Sarcoidosis: síntomas, diagnóstico y tratamiento. Sarcoidosis: manifestaciones clínicas, recomendaciones de tratamiento Recomendaciones de sarcoidosis

sarcoidosis, también llamada sarcoide, es una enfermedad que involucra acumulaciones anormales de células inflamatorias (granulomas) que pueden formar nódulos en varios órganos. Los granulomas se encuentran con mayor frecuencia en los pulmones o en los ganglios linfáticos asociados, pero cualquier órgano puede verse afectado. La sarcoidosis parece ser causada por una respuesta inmune a una infección o algún otro desencadenante (llamado antígeno, que puede provenir del medio ambiente) que continúa incluso después de que la infección primaria u otro antígeno haya desaparecido del cuerpo. En la mayoría de los casos se cura sin intervención medica, pero en algunos casos causa efectos a largo plazo o pone en peligro la vida y requiere intervención médica, generalmente con medicamentos. 1 alfa, 25(OH)2 vitamina D3 es la causa principal nivel alto calcio en la sangre en la sarcoidosis y lo producen en exceso los granulomas sarcoides. El interferón gamma, producido por macrófagos y linfocitos activados, desempeña un papel importante en la síntesis de 1 alfa, 25 (OH) 2 vitamina D3.

... describió los mismos cambios en la piel, pero no asociados con congelación. En varias obras de 1914-1917. Schaumann mostró la naturaleza sistémica de esta enfermedad. (Beck, linfogranulomatosis benigna, granuloma benigno) En 1889, Besnier describió cambios en la piel localizados...

El tratamiento suele estar destinado a aliviar los síntomas y, por tanto, no cambia directamente el curso de la enfermedad. Este tratamiento suele consistir en fármacos antiinflamatorios como el ibuprofeno o la aspirina. Cuando la afección se desarrolla hasta el punto de ser progresiva y/o poner en peligro la vida, el tratamiento suele incluir esteroides como la prednisona o la prednisolona. Además, se pueden utilizar los medicamentos que se utilizan con mayor frecuencia para tratar el cáncer y suprimir el sistema inmunológico, como el metotrexato, la azatioprina y la leflunomida. La tasa de mortalidad promedio es inferior al 5% en los casos no tratados.

En los Estados Unidos, la enfermedad afecta con mayor frecuencia a personas de ascendencia africana o afroamericana del norte de Europa (especialmente escandinavos o islandeses) de entre 20 y 29 años, aunque pueden verse afectadas personas de cualquier raza o grupo de edad. Japón tiene una prevalencia de sarcoidosis menor que Estados Unidos, aunque en estas personas la enfermedad tiende a ser más agresiva y el corazón suele verse afectado. En los japoneses, la incidencia máxima se produce a otra edad: entre 25 y 40 años. La enfermedad se desarrolla aproximadamente 2 veces más a menudo en mujeres, en quienes suele adoptar un curso más agresivo. En los países en desarrollo, el sarcoide a menudo se diagnostica erróneamente como tuberculosis porque sus síntomas a menudo se parecen a los de la tuberculosis.

Signos y síntomas

La sarcoidosis es una enfermedad inflamatoria sistémica que puede afectar a cualquier órgano, aunque puede ser asintomática y se descubre de forma incidental en aproximadamente el 5% de los casos. Los síntomas característicos suelen ser vagos e incluyen fatiga (que no se alivia con el sueño; presente en el 66% de los casos), pérdida de peso, falta de energía, dolor y dolor en las articulaciones (que ocurre en aproximadamente el 70% de los casos), artritis (14-38% de los casos). de individuos) ), ojos secos, rodillas hinchadas, visión borrosa, dificultad para respirar, tos seca y laceración de la piel. En casos más raros, las personas pueden toser sangre. Los síntomas cutáneos varían desde erupciones y nódulos (pequeñas protuberancias) hasta eritema, granuloma anular o lupus pernio. La sarcoidosis y el cáncer pueden imitarse entre sí, lo que dificulta su diferenciación.

La combinación de eritema nudoso, linfadenopatía hiliar bilateral y dolor articular se denomina síndrome de Löfgren y tiene un pronóstico relativamente favorable. Esta forma de la enfermedad es mucho más común en pacientes escandinavos.

Vías aéreas

Hoy en día, la localización en los pulmones se considera la manifestación más común de sarcoidosis. Al menos el 90% de las víctimas experimentan afectación pulmonar. En general, casi el 50% de los casos desarrollan trastornos pulmonares permanentes y entre el 5 y el 15% desarrollan fibrosis progresiva del parénquima pulmonar. La sarcoidosis pulmonar es principalmente una enfermedad pulmonar intersticial en la que la inflamación afecta los alvéolos, los bronquios y los vasos sanguíneos pequeños. La exploración física en los casos agudos y subagudos suele revelar estertores secos. Al menos el 5% de las personas sufrirán hipertensión arterial pulmonar. Con menos frecuencia, puede haber alteraciones en el tracto respiratorio superior (incluidas la laringe, la faringe y los senos paranasales), lo que ocurre en el 5 al 10% de los casos.

La sarcoidosis pulmonar se puede dividir en cuatro etapas. Estadio 0: sin afectación intratorácica. Estadio I: ganglios linfáticos hiliares bilaterales. Estadio II: parénquima pulmonar. Estadio III: infiltrados pulmonares con fibrosis. El estadio IV es una enfermedad pulmonar terminal con fibrosis pulmonar y formación de vacíos.

Cuero

La enfermedad afecta la piel en entre el 9% y el 37% de las personas. Después de los pulmones, la piel es el segundo órgano más afectado. Las lesiones cutáneas más comunes incluyen eritema nudoso, placas, erupciones maculopapulares, lupus pernio y nódulos subcutáneos. No se requiere tratamiento ya que las lesiones suelen resolverse espontáneamente en un plazo de 2 a 4 semanas. Aunque puede resultar antiestética, la sarcoidosis cutánea rara vez causa problemas graves. La sarcoidosis del cuero cabelludo se manifiesta como una pérdida de cabello difusa o focal.

Ojos

El daño ocular ocurre en aproximadamente el 10-90% de los casos. Las manifestaciones oftálmicas incluyen uveítis, uveoparotitis e inflamación de la retina, que pueden provocar pérdida de agudeza visual o ceguera. La manifestación más común de la sarcoidosis oftálmica es la uveítis. La combinación de uveítis anterior, paperas, parálisis del VII par craneal y fiebre se denomina fiebre uveoparotídea o síndrome de Heerford. Se ha observado el desarrollo de un nódulo escleral asociado a sarcoidosis.

Corazón

La prevalencia de afectación cardíaca en esta enfermedad varía y depende en gran medida de la raza. Así, en Japón, más del 25% de las personas con sarcoidosis experimentan afectación cardíaca sintomática, mientras que en Estados Unidos y Europa sólo alrededor del 5% de los casos tienen afectación cardíaca. En las autopsias realizadas en Estados Unidos, la incidencia de afectación cardíaca es de aproximadamente el 20-30%, mientras que en Japón es del 60%. Las manifestaciones de la sarcoidosis cardíaca pueden variar desde alteraciones de la conducción asintomáticas hasta arritmias ventriculares mortales. Las anomalías de la conducción ocurren con mayor frecuencia como manifestaciones cardíacas de sarcoidosis y pueden incluir bloqueo cardíaco completo. Además de las alteraciones de la conducción, a menudo se desarrollan arritmias ventriculares, que ocurren en aproximadamente el 23% de los individuos con enfermedad cardíaca. La muerte cardíaca súbita debida a arritmia ventricular o bloqueo cardíaco completo es una complicación poco común de la sarcoidosis cardíaca. La cardiosarcoidosis puede provocar fibrosis, formación de granulomas o acumulación de líquido en el intersticio cardíaco, o una combinación de los dos primeros.

Sistema nervioso

La enfermedad puede afectar a cualquiera de las zonas. sistema nervioso. La sarcoidosis que afecta al sistema nervioso se conoce como neurosarcoidosis. Los nervios craneales son los más comúnmente afectados y representan alrededor de 5 a 30% de los casos de neurosarcoidosis, y la parálisis del nervio facial periférico, a menudo bilateral, es la manifestación más común del sarcoide en el sistema nervioso. Ocurre repentinamente y suele ser temporal. La afectación del SNC está presente en el 10-25% de los casos. Otras manifestaciones comunes de la neurosarcoidosis incluyen disfunción del nervio óptico, disfunción del paladar, papiledema, cambios neuroendocrinos, discapacidad auditiva, trastornos hipotalámicos y pituitarios, meningitis crónica y neuropatía periférica. La mielopatía, una lesión de la médula espinal, ocurre en aproximadamente el 16-43% de los casos de neurosarcoidosis y a menudo se asocia con un mal pronóstico de los subtipos de neurosarcoidosis. A su vez, la parálisis facial y la meningitis aguda causada por sarcoidosis suelen tener el pronóstico más favorable. Otro hallazgo común en la sarcoidosis con afectación neurológica es la neuropatía de pequeñas fibras autonómicas o sensoriales. La sarcoidosis neuroendocrina representa alrededor del 5-10% de los casos de neurosarcoidosis y puede causar diabetes insípida, cambios ciclo menstrual y disfunción hipotalámica. Esto último puede provocar cambios en la temperatura corporal, el estado de ánimo y los niveles de prolactina.

Sistemas endocrino y exocrino.

En el sarcoide, los niveles de prolactina a menudo aumentan y en el 3-32% de los casos se observa hiperprolactinemia. Esto a menudo resulta en amenorrea, galactorrea o mastitis no puerperal en las mujeres. También suele provocar un aumento de la 1,25-dihidroxi vitamina D, un metabolito activo de la vitamina D que normalmente se hidroliza en los riñones, pero en pacientes con sarcoidosis, la hidroxilación de la vitamina D puede ocurrir fuera de los riñones, específicamente dentro de las células inmunes. encontrado en granulomas formados por el riñón con enfermedad. El 1 alfa, 25(OH)2D3 es la principal causa de hipercalcemia en la sarcoidosis y se produce en exceso en los granulomas sarcoides. El interferón gamma, producido por macrófagos y linfocitos activados, desempeña un papel importante en la síntesis de 1 alfa, 25(OH)2D3. Se observan hipercalciuria (excreción excesiva de calcio en la orina) e hipercalcemia (aumento de calcio en la sangre) en<10% людей и, вероятно, происходят от повышенного производства 1,25-дигидрокси витамина D. Дисфункция щитовидной железы наблюдается у 4,2-4,6% больных.

El agrandamiento de la glándula parótida ocurre en aproximadamente el 5-10% de los individuos. Por regla general, la participación es bidireccional. En la mayoría de los casos, la glándula no es dolorosa, sino elástica y lisa. Posible sequedad de boca; la enfermedad rara vez afecta a otras glándulas exocrinas. Los ojos, sus glándulas o las glándulas parótidas se ven afectados en un 20-50% de los casos.

Sistemas gastrointestinal y genitourinario.

La afectación gastrointestinal sintomática ocurre en menos del 1% de las personas (excluyendo el hígado) y la afección afecta con mayor frecuencia al estómago, aunque el intestino delgado o grueso también puede verse afectado en un pequeño porcentaje de los casos. Los estudios de autopsia han encontrado afectación gastrointestinal en menos del 10% de las personas. Es probable que estos casos imiten la enfermedad de Crohn, una enfermedad granulomatosa más común que afecta los intestinos. En la autopsia, casi entre el 1% y el 3% de las personas tienen evidencia de afectación pancreática. La afectación renal sintomática ocurre sólo en el 0,7% de los casos, aunque en la autopsia se encuentran pruebas de afectación renal en el 22% de las personas, y esto ocurre exclusivamente en casos de enfermedad crónica. La afectación sintomática de los riñones suele manifestarse en forma de nefrocalcinosis, seguida de nefritis intersticial granulomatosa, que se manifiesta en forma de disminución del aclaramiento de creatinina y disminución de la proteinuria. Con menor frecuencia, pueden verse afectados el epidídimo, la próstata, los ovarios, las trompas de Falopio, el útero o la vulva, en este último caso puede producirse picor vulvar. En el 5% de los casos, la autopsia revela afectación testicular. En los hombres, la sarcoidosis puede provocar infertilidad.

Alrededor del 70% de las personas tienen granulomas en el hígado, aunque sólo entre el 20 y el 30% de los casos muestran pruebas anormales de la función hepática que reflejan este hecho. En el 5-15% de las personas se detecta hepatomegalia, es decir, agrandamiento del hígado. Sólo entre el 5 y el 30% de los casos de daño hepático son sintomáticos. Por lo general, estos cambios reflejan un patrón colestásico e incluyen niveles elevados de fosfatasa alcalina (la prueba de función hepática anormal más común en la sarcoidosis), mientras que la bilirrubina y la aminotransferasa están sólo ligeramente elevadas. La ictericia es rara.

Cambios hematológicos e inmunológicos.

Los hemogramas anormales son comunes y representan más del 50% de los casos, pero no son diagnósticos. La linfopenia es la anomalía hematológica más común en la sarcoidosis. La anemia ocurre en aproximadamente el 20% de las personas con sarcoide. La leucopenia es menos común y ocurre incluso en menos personas, pero rara vez es grave. La trombocitopenia y la anemia hemolítica son bastante raras. En ausencia de esplenomegalia, la leucopenia puede reflejar afectación de la médula ósea, pero el mecanismo más común es la redistribución de las células T sanguíneas hacia los sitios de la enfermedad. Otros hallazgos inespecíficos incluyen monocitosis, que ocurre en la mayoría de los casos de sarcoide, y aumento de las enzimas hepáticas o de la fosfatasa alcalina. Las personas con sarcoidosis suelen tener anomalías inmunológicas, como alergias a pruebas de antígenos como Candida o producto proteico purificado (PPD). La hipergammaglobulinemia policlonal también es una anomalía inmunológica bastante común en esta enfermedad.

Los ganglios linfáticos agrandados son comunes en la sarcoidosis y ocurren en el 15% de los pacientes. El tamaño de los ganglios intratorácicos aumenta en el 75-90% de las personas. Esto generalmente incluye los ganglios hiliares, pero los ganglios paratraqueales son los más afectados. La linfadenopatía periférica es muy común y afecta especialmente a los ganglios cervicales (generalmente la cabeza y el cuello), axilares, epitrocleares e inguinales. Alrededor del 75% de los casos ocurren con afectación microscópica del bazo, y sólo en el 5-10% de los casos aparece esplenomegalia.

Huesos, articulaciones y músculos.

La afectación ósea en la sarcoidosis se observa en 1-13% de los casos. En el 5-15% de los casos, la enfermedad afecta el tejido óseo, articular o muscular.

Vídeo sobre sarcoidosis.

Causas de la sarcoidosis

La causa exacta de la enfermedad aún no está clara. La hipótesis de trabajo actual es que en individuos con susceptibilidad genética, la sarcoidosis es causada por cambios en la respuesta inmune después de la exposición a un agente ambiental, ocupacional o infeccioso. En algunos casos se puede iniciar tratamiento con inhibidores del TNF como etanercept.

Genético

La heredabilidad de la sarcoidosis varía según la raza; por ejemplo, alrededor del 20% de los afroamericanos con la enfermedad tienen un miembro de la familia con ella, mientras que la tasa para los estadounidenses blancos es de alrededor del 5%. Los estudios de susceptibilidad genética han identificado muchos genes candidatos, pero sólo unos pocos han sido confirmados en estudios posteriores y aún se desconocen marcadores genéticos confiables. Actualmente, el candidato más interesante es el gen BTNL2. También se están estudiando varios alelos de riesgo del HLA-DR. En la sarcoidosis persistente, el haplotipo HLA HLA-B7-DR15 está asociado con la enfermedad, o está asociado otro gen entre estos dos loci. En la enfermedad inestable, se observó una fuerte asociación genética con HLA-DR3-DQ2.

Infeccioso

Varios agentes infecciosos parecen estar asociados significativamente con la sarcoidosis, pero ninguna de las asociaciones conocidas puede considerarse lo suficientemente específica como para sugerir un papel causal directo. Los principales agentes infecciosos implicados incluyen micobacterias, hongos, Borrelia y rickettsia. Un metanálisis reciente que examinó el papel de las micobacterias en la sarcoidosis encontró que estaban presentes en el 26,4% de los casos, pero el metanálisis también identificó un posible sesgo de publicación, por lo que los resultados necesitan mayor confirmación. Se ha identificado a la catalasa peroxidasa de Mycobacterium tuberculosis como un posible catalizador del antígeno de sarcoidosis. También se ha informado de transmisión de la enfermedad mediante trasplante de órganos.

autoinmune

La asociación de trastornos autoinmunes se ha observado repetidamente. Se desconoce el mecanismo exacto de esta relación, pero algunas evidencias apoyan la hipótesis de que es consecuencia de la abundancia de linfocinas Th1. Se utilizaron pruebas de hipersensibilidad cutánea tardía para medir la progresión.

Fisiopatología

La inflamación granulomatosa se caracteriza principalmente por la acumulación de monocitos, macrófagos y linfocitos T activados, con aumento de la producción de los principales mediadores inflamatorios, TNF, IFN-γ, IL-2, IL-8, IL-10, IL-12, IL- 18, IL-23 y TGF-β, que indican una respuesta inmune mediada por Th1. La sarcoidosis tiene un efecto paradójico sobre los procesos inflamatorios. Se caracteriza por una mayor activación de macrófagos y células T auxiliares CD4, lo que conduce a una inflamación acelerada, pero se suprime la respuesta inmune a la estimulación antigénica como la tuberculina. Este estado paradójico de hiper e hipofunción simultáneas sugiere un estado de anergia. La anergia también puede ser responsable de un mayor riesgo de infecciones y cáncer.

Las células T reguladoras en la periferia de los granulomas sarcoides parecen suprimir la secreción de IL-2, lo que presumiblemente induce un estado de anergia, previniendo respuestas de memoria específicas de antígeno. Los cuerpos de Schaumann que se encuentran en la sarcoidosis son inclusiones de calcio y proteínas dentro de las células gigantes de Langhans, como parte de un granuloma.

Aunque el TNF parece desempeñar un papel importante en la formación de granulomas (respaldado por el hallazgo de que en modelos animales de formación de granulomas micobacterianos, la inhibición de la producción de TNF o IFN-γ inhibe la formación de granulomas), la sarcoidosis puede ocurrir y todavía ocurre en seres humanos tratados con antagonistas de TNF. como el etanercept. Es probable que las células B también desempeñen un papel en la fisiopatología de esta enfermedad. Los niveles séricos de antígenos HLA clase I solubles y de ECA son más elevados en individuos con sarcoidosis. De manera similar, la proporción de células T CD4/CD8 en el lavado broncoalveolar tiende a ser mayor en individuos con sarcoide pulmonar (por lo general >3,5), aunque puede ser normal o incluso anormalmente baja en algunos casos. Se ha descubierto que los niveles de ECA generalmente se correlacionan con la carga general de granuloma.

La sarcoidosis también ha sido reportada como parte del síndrome de reconstitución inmune del VIH, es decir, cuando las personas reciben tratamiento para el VIH, su sistema inmunológico se restaura y como resultado, comienza a atacar a los antígenos de infección oportunista capturados antes de dicha restauración, y la reacción inmune resultante. causa daño al tejido sano.

Diagnóstico

El diagnóstico de sarcoidosis se realiza por exclusión porque no existen pruebas específicas para esta afección. Se pueden utilizar radiografías para descartar sarcoidosis si se presenta con síntomas pulmonares. pecho, TC de tórax, biopsia por TC, PET, mediastinoscopia, biopsia de pulmón abierto, broncoscopia con biopsia, ecografía endobronquial y ecografía endoscópica con FNC del ganglio linfático mediastínico. El tejido de las biopsias de ganglios linfáticos se somete tanto a citometría de flujo para descartar cáncer como a tinciones especiales (tinción AFB y tinción de plata y metenamina de Gomori) para descartar microorganismos y hongos.

Los marcadores séricos de sarcoidosis incluyen amiloide A sérico, receptor de interleucina 2 soluble, lisozima, enzima convertidora de angiotensina y glicoproteína KL-6. La enzima convertidora de angiotensina en la sangre se utiliza para controlar la sarcoidosis. El líquido BAL puede mostrar una proporción elevada (al menos 3,5 veces) de células T CD4/CD8, lo que sugiere (pero no prueba) sarcoide pulmonar. En al menos un estudio, la proporción de niveles de CD4/CD8 y TNF en el esputo inducido se correlacionó con la proporción en el líquido de lavado.

El diagnóstico diferencial incluye enfermedad metastásica, linfoma, embolia séptica, nódulos reumatoides, granulomatosis con poliangeítis, varicela, tuberculosis e infecciones atípicas como complejo micobacteriano, citomegalovirus y criptococos. La sarcoidosis se confunde con mayor frecuencia con enfermedades neoplásicas, como el linfoma, o con trastornos también caracterizados por inflamación granulomatosa de células mononucleares, como enfermedades micobacterianas y fúngicas.

Los cambios en una radiografía de tórax se dividen en cuatro etapas:

• Etapa 1: linfadenopatía hiliar
• Estadio 2: linfadenopatía hiliar e infiltrados reticulonodulares
• Etapa 3: infiltrados pulmonares bilaterales
• Etapa 4: sarcoidosis fibroquística, generalmente con retracción mamaria, cambios quísticos y ampollosos.

Aunque las personas con hallazgos radiológicos en etapa 1 generalmente tienen formas reversibles agudas o subagudas de la enfermedad, las personas con etapas 2 y 3 a menudo tienen una enfermedad crónica y progresiva; Estos modelos no representan “etapas” secuenciales de sarcoidosis. En este sentido, además de con fines epidemiológicos, esta clasificación de rayos X tiene un interés principalmente histórico.

En la sarcoidosis en personas de raza blanca, la linfadenopatía torácica y el eritema nudoso son los síntomas iniciales notificados con mayor frecuencia. En esta población una herramienta útil en diagnóstico correcto Es una biopsia del músculo de la pantorrilla. La presencia de granulomas epitelioides no caseosos en muestras de músculo gastrocnemio es evidencia definitiva de sarcoidosis, al igual que otras enfermedades tuberculoides y fúngicas que son extremadamente raras en este músculo desde el punto de vista histológico.

Clasificación

Los expertos han identificado los siguientes tipos de sarcoidosis:

• anular
• eritrodérmico
• ictiosoformo
• hipopigmentado
• síndrome de lofgren
• lupus pernio
• morfeaforma
• baboso
• neurosarcoidosis
• papular
• sarcoidosis cicatricial
• subcutáneo
• sistémico
• ulcerativo

Tratamiento de la sarcoidosis

La mayoría de las personas (>75%) sólo requieren tratamiento sintomático con fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE), como ibuprofeno o aspirina. En personas con síntomas pulmonares, a menos que el compromiso respiratorio sea devastador, se vigila activamente la sarcoidosis pulmonar, por lo general sin tratamiento durante 2 a 3 meses; si la inflamación no cede espontáneamente, se inicia la terapia. Los corticosteroides, generalmente prednisolona o prednisolona, ​​han sido el tratamiento estándar durante muchos años. En algunos pacientes, dicho tratamiento puede retardar o revertir la progresión de la enfermedad, pero otras personas no responden a la terapia con esteroides. El uso de corticosteroides para la enfermedad leve es controvertido porque en muchos casos la enfermedad se resuelve espontáneamente. A pesar de su uso generalizado, la evidencia que respalda el uso de corticosteroides es, en el mejor de los casos, débil.

Los síntomas graves suelen tratarse con corticosteroides, aunque a menudo se utilizan como alternativa agentes ahorradores de esteroides como azatioprina, metotrexato, ácido micofenólico y leflunomía. De estos, el metotrexato es el más utilizado y estudiado. El metotrexato se considera el tratamiento de primera línea para la neurosarcoidosis, a menudo en combinación con corticosteroides. El tratamiento a largo plazo con este medicamento se asocia con daño hepático en el 10% de las personas y, por lo tanto, puede ser un problema importante en personas con daño hepático, requiriendo un control regular mediante pruebas de función hepática. Además, el metotrexato puede causar toxicidad pulmonar (daño pulmonar), aunque esto es bastante raro y puede confundir más a menudo con la leucopenia debida a la sarcoidosis. Debido a estos problemas de seguridad, a menudo se recomienda combinar metotrexato con ácido fólico para prevenir la toxicidad. El tratamiento con azatioprina también puede causar daño hepático. La leflunomida se utiliza como sustituto del metotrexato, posiblemente debido a su supuesta toxicidad pulmonar reducida. El ácido micofenólico se ha utilizado con éxito en la forma vascular de la enfermedad, la neurosarcoidosis (especialmente con afectación del sistema nervioso central; mínimamente eficaz en la miopatía) y la sarcoidosis pulmonar.

Debido a que los granulomas son causados ​​por acumulaciones de células del sistema inmunológico, particularmente células T, ha habido cierto éxito con inmunosupresores (ciclofosfamida, cladribina, clorambucilo, ciclosporina), agentes inmunomoduladores (pentoxifilina y talidomida) y factor de necrosis antitumoral (p. ej., infliximab). , etanercept), golimumab y adalimumab).

En un ensayo clínico, la ciclosporina en combinación con prednisona no mostró beneficios significativos sobre la prednisona sola en personas con sarcoidosis pulmonar, aunque hay evidencia de una mayor toxicidad debido a la adición de ciclosporina a los esteroides, incluidas las infecciones. neoplasmas malignos(cáncer), hipertensión y disfunción renal. De manera similar, el clorambucilo y la ciclofosfamida rara vez se usan en el tratamiento de la sarcoidosis debido a su alto grado de toxicidad, particularmente su potencial para causar malignidad. En ensayos clínicos, el infliximab se ha utilizado con éxito para tratar la sarcoidosis pulmonar en varias personas. Etanercept, por otro lado, no logró demostrar una eficacia significativa en personas con sarcoidosis vascular en un par de ensayos clínicos. De manera similar, golimumab no mostró beneficios en personas con sarcoidosis pulmonar. Un ensayo clínico de adalimumab mostró una respuesta al tratamiento en aproximadamente la mitad de los sujetos, lo que también se puede observar con infliximab, pero dado que adalimumab se tolera mejor, puede ser preferible a infliximab.

El ácido ursodesoxicólico se ha utilizado con éxito para tratar casos que afectan al hígado. La talidomida también se ha probado con éxito como tratamiento para el lupus pernio refractario en un ensayo clínico, lo que puede estar relacionado con su actividad anti-TNF, aunque no se observó su eficacia contra la sarcoidosis pulmonar en un ensayo clínico. La enfermedad de la piel se puede tratar con éxito con antipalúdicos (como cloroquina e hidroxicloroquina) y el antibiótico tetraciclina, minociclina. Los fármacos antipalúdicos también han demostrado eficacia en el tratamiento de la hipercalcemia y la neurosarcoidosis relacionadas con la sarcoidosis. Sin embargo, el uso a largo plazo de medicamentos antipalúdicos está limitado por su potencial de causar ceguera irreversible y, por lo tanto, por la necesidad de exámenes oftalmológicos regulares. Esta toxicidad es generalmente menor con la hidroxicloroquina que con la cloroquina, aunque la hidroxicloroquina puede interferir con la homeostasis de la glucosa.

Recientemente, se han probado inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa 4 (PDE4), como apremilast (un derivado de la talidomida), roflumilast y un inhibidor de la PDE4 menos selectivo, la pentoxifilina, para el tratamiento de la sarcoidosis. Se lograron resultados exitosos en el tratamiento de la sarcoidosis cutánea con apremilast en un pequeño estudio abierto. La pentoxifilina se ha utilizado con éxito para tratar enfermedades agudas, aunque su uso está en gran medida limitado por su toxicidad gastrointestinal (principalmente náuseas, vómitos y diarrea). Los casos clínicos han respaldado la eficacia del rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20, y actualmente están bajo investigación. ensayo clínico Atorvastatina como tratamiento para la sarcoidosis. inhibidores de la ECA, se ha informado que inducen la remisión de la sarcoidosis cutánea y mejoras en la forma pulmonar, incluida una mejor función pulmonar, remodelación del parénquima pulmonar y prevención de la fibrosis pulmonar en un estudio de serie de casos. Se ha descubierto que los parches de nicotina tienen efectos antiinflamatorios en pacientes con sarcoidosis, aunque los efectos modificadores de la enfermedad requieren más estudios. Los tratamientos antimicobacterianos (medicamentos que matan las micobacterias, los agentes causantes de la tuberculosis y la lepra) también han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la sarcoidosis cutánea crónica en un ensayo clínico. Un pequeño estudio también probó la quercetina para el tratamiento del sarcoide pulmonar con cierto éxito inicial.

Debido a su naturaleza inusual, el tratamiento de la sarcoidosis del tracto reproductivo masculino es controvertido. Así, el diagnóstico diferencial incluye el cáncer testicular, por lo que algunos expertos recomiendan la orquiectomía incluso si hay evidencia de sarcoidosis en otros órganos. El nuevo abordaje sugirió biopsia del testículo, sus anexos y resección de la lesión más grande.

Pronóstico

La enfermedad puede resolverse espontáneamente o volverse crónica, con exacerbaciones y remisiones. En algunos individuos puede progresar a fibrosis pulmonar y muerte. Aproximadamente la mitad de los casos desaparecen sin tratamiento o pueden resolverse en un plazo de 12 a 36 meses, y la mayoría en 5 años. Sin embargo, en algunos casos la enfermedad puede persistir durante varias décadas. Dos tercios de las personas con esta afección logran la remisión dentro de los 10 años posteriores al diagnóstico. Cuando está afectado el corazón, el pronóstico suele ser menos favorable, aunque los corticosteroides parecen ser eficaces para mejorar la conducción auriculoventricular. El pronóstico es generalmente menos favorable para los afroamericanos en comparación con los estadounidenses blancos. Para las personas con esta enfermedad, el riesgo de desarrollar cáncer aumenta significativamente, en particular cáncer de pulmón, linfoma y otros órganos afectados por la sarcoidosis. En el síndrome de sarcoidosis-linfoma, el sarcoide se acompaña del desarrollo de trastornos linfoproliferativos como el linfoma no Hodgkin. Esto puede atribuirse a las principales anomalías inmunológicas que se producen en la sarcoidosis. También puede ocurrir después del cáncer o ocurrir simultáneamente con el cáncer. Se ha informado que la leucemia de células pilosas, la leucemia mieloide aguda y la leucemia mieloide aguda están asociadas con la sarcoidosis.

Epidemiología

La sarcoidosis afecta con mayor frecuencia a adultos jóvenes de ambos sexos, aunque los estudios han informado más casos en mujeres. La incidencia es mayor en personas menores de 40 años y alcanza su punto máximo en el grupo de edad de 20 a 29 años; el segundo pico se observa en mujeres mayores de 50 años.

El sarcoide ocurre en todo el mundo en todas las razas con una incidencia promedio de 16,5 por 100.000 hombres y 19 por 100.000 mujeres. La enfermedad es más común en los países nórdicos y la incidencia anual más alta (60 por 100.000) se encuentra en Suecia e Islandia. En el Reino Unido, la prevalencia es de 16 por 100.000. En Estados Unidos, la enfermedad es más común en personas de ascendencia africana que en blancos, con tasas de incidencia anual de 35,5 y 10,9 por 100.000, respectivamente. La sarcoidosis es menos común en América del Sur, India, España, Canadá y Filipinas. Puede haber una mayor sensibilidad a la sarcoidosis en pacientes con enfermedad celíaca. Se ha sugerido una conexión entre los dos trastornos.

Además, se observa agrupación estacional en individuos afectados por sarcoidosis. En Grecia, alrededor del 70% de los casos se diagnostican cada año en marzo y mayo, en España alrededor del 50% se diagnostica entre abril y junio, y en Japón la enfermedad se diagnostica principalmente en junio y julio.

Las diferencias en la prevalencia a nivel mundial pueden deberse, al menos en parte, a la falta de programas de detección en algunas regiones del mundo, y quedan oscurecidas por la presencia de otras enfermedades granulomatosas como la tuberculosis, que pueden interferir con el diagnóstico de sarcoidosis donde son comunes. Además, puede haber diferencias en la gravedad de la enfermedad entre personas de diferentes nacionalidades. Algunos estudios sugieren que los síntomas de la enfermedad pueden ser más graves y difusos en personas de ascendencia africana que en personas de raza blanca, que tienen más probabilidades de padecer la enfermedad asintomática. Las manifestaciones parecen variar ligeramente según la raza y el género. El eritema es mucho más común en hombres que en mujeres y en personas de raza blanca que en otras razas. Los japoneses tienen más probabilidades de sufrir lesiones oculares y cardíacas.

La sarcoidosis es más común entre determinadas ocupaciones, incluidos bomberos, educadores, personal militar, personas que trabajan en industrias que utilizan pesticidas, agentes del orden y personal médico. En el año siguiente a los ataques del 11 de septiembre, la prevalencia de sarcoidosis se cuadruplicó (a 86 casos por 100.000).

Historia

La enfermedad fue descrita por primera vez en 1877 por el dermatólogo Jonathan Hutchinson como una afección que causaba una erupción roja y elevada en la cara, los brazos y las manos. En 1888, otro dermatólogo, Ernest Besnier, acuñó el término “lupus agravado”. Posteriormente, en 1892, se determinó la histología del lupus pernio. En 1902, las lesiones óseas fueron descritas por primera vez por un grupo de tres médicos. Entre 1909 y 1910 La uveítis se describió por primera vez en la sarcoidosis y luego, en 1915, el Dr. Schaumann señaló que se trataba de una afección sistémica. En el mismo año también se describió afectación pulmonar. En 1937 se describió por primera vez la fiebre uveoparotídea y, en 1941, el síndrome de Löfgren. En 1958 se celebró en Londres la Primera Conferencia Internacional sobre Sarcoidosis y en 1961 se celebró un evento similar en Estados Unidos, en Washington, DC. También se llama enfermedad de Besnier-Beck o enfermedad de Besnier-Beck-Schaumann.

La sarcoidosis en la sociedad y la cultura.

La Asociación Mundial de Sarcoidosis y Otras Enfermedades Granulomatosas (WASOG) es una organización de médicos involucrados en el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad y afecciones relacionadas. WASOG publica la revista Sarcoidosis, Vasculitis y Enfermedades Pulmonares Difusas. Además, la Fundación para la Investigación de la Sarcoidosis (FSR) se dedica a apoyar la investigación científica sobre la enfermedad y sus posibles tratamientos.

Existía la preocupación de que los rescatistas que trabajaban entre los escombros del World Trade Center tuvieran un mayor riesgo de sarcoidosis.

En 2014, una carta a la revista médica británica Lancet señaló que el líder revolucionario francés Maximilien Robespierre sufría de sarcoidosis y sugirió que la condición hizo que se deteriorara notablemente durante su tiempo como jefe del Reino del Terror.

Etimología

La palabra "sarcoidosis" proviene de Palabra griega sarcο - "carne", el sufijo -eidos, que significa "tipo", "parecido" o "similar", y -sis, un sufijo común, que en griego significa "estado". Por tanto, toda la palabra significa "un estado parecido a la carne cruda". Los primeros casos de sarcoidosis reconocidos en Escandinavia a finales del siglo XIX. como una nueva entidad patológica, que se manifiesta como nódulos cutáneos que se asemejan a sarcomas cutáneos, de ahí el origen del nombre original.

El embarazo

La sarcoidosis generalmente no interfiere con el embarazo y el parto exitosos; el aumento de los niveles de estrógeno durante este período puede incluso tener un leve efecto inmunomodulador positivo. En la mayoría de los casos, el curso de la enfermedad es independiente del embarazo, con mejoría en algunos casos y empeoramiento de los síntomas en casos muy raros, aunque cabe señalar que varios fármacos inmunosupresores (como metotrexato, ciclofosfamida, azatioprina) utilizados en La sarcoidosis resistente a los corticosteroides es teratogénica.

La sarcoidosis es una enfermedad sistémica en la que se forman granulomas de células epiteliales en varios órganos. Los granulomas suelen aparecer en los pulmones, los ganglios linfáticos de los bronquios y el mediastino, pero también pueden verse afectados otros órganos: hígado, ojos, piel y, con menos frecuencia, corazón, bazo, huesos y músculos.

Los síntomas clínicos dependen de la ubicación y la gravedad de la lesión granulomatosa. expresividad síntomas pulmonares puede variar desde ninguno hasta dificultad para respirar grave y (rara vez) insuficiencia respiratoria.

• Epidemiología

  La sarcoidosis ocurre principalmente entre las edades de 20 y 40 años. Más común en los países del norte. La prevalencia máxima en los países escandinavos es de hasta 60 pacientes por 100.000 habitantes. En Rusia, según el Instituto de Investigación de Tuberculosis de la Academia Rusa de Ciencias Médicas, la prevalencia de sarcoidosis en 2001 fue de 11,5 personas por 100.000 habitantes. En Estados Unidos, los afroamericanos son los más afectados (la prevalencia oscila entre 5 y 100 por 100.000 habitantes).

• Clasificación
  • Formas clínicas y radiológicas básicas.
    • Sarcoidosis de los ganglios linfáticos intratorácicos.
    • Sarcoidosis de los pulmones y ganglios linfáticos intratorácicos.
    • Sarcoidosis de los pulmones.
    • Sarcoidosis del sistema respiratorio con daño a otros órganos.
  • Etapas de la sarcoidosis
    • Etapa 0: sin cambios en la radiografía de tórax (5% de los casos).
    • Etapa 1: linfadenopatía torácica, el parénquima pulmonar no cambia (50%).
    • Etapa 2: linfadenopatía de las raíces de los pulmones y mediastino en combinación con patología del parénquima pulmonar (30%).
    • Etapa 3: patología del parénquima pulmonar sin linfadenopatía (15%).
    • Etapa 4: fibrosis pulmonar irreversible (20%).

• código ICD-10
  • Sarcoidosis D86.
  • Sarcoidosis pulmonar D86.0.
  • Sarcoidosis de los ganglios linfáticos D86.1.
  • Sarcoidosis de los pulmones con sarcoidosis de los ganglios linfáticos D86.2.
  • Sarcoidosis de la piel D86.3.
  • Sarcoidosis de otras localizaciones especificadas y combinadas D86.8.
  • Sarcoidosis, no especificada D86.9.

Tratamiento

• Plan de tratamiento

  Un gran número de pacientes que padecen sarcoidosis experimentan remisiones espontáneas. Los pacientes con curso asintomático o con manifestaciones clínicas leves se someten a observación dinámica y estudios de control repetidos: radiografía de tórax, prueba de función. respiración externa, cribado de lesiones extrapulmonares (análisis de sangre clínicos y bioquímicos generales, ECG, ecografía del hígado y riñones, exámenes realizados por un oftalmólogo).

  En ausencia de trastornos de los órganos internos (hígado, riñones, corazón) y signos de daño pulmonar endobronquial (cambios obstructivos en la función respiratoria), el tratamiento puede comenzar con uso por inhalación GCS: budesonida (o equivalente) en una dosis diaria de al menos 1200 mcg en forma de aerosol de dosis medida o mediante un nebulizador.

  En otras situaciones (cuando el hígado, los riñones y el corazón están involucrados en el proceso), así como cuando la terapia de inhalación es ineficaz, está indicado el uso sistémico de GCS. La dosis inicial habitual de comprimidos de prednisolona (o equivalente) es de 40 mg/día.

  Cuando se desea un efecto terapéutico rápido, por ejemplo, con una exacerbación grave que progresa rápidamente, se puede comenzar con 60 mg/día. Se observa una mejora del cuadro clínico en 2-4 semanas. Mejora de la función pulmonar: en 4 a 12 semanas. Si la dinámica es positiva, la dosis diaria de prednisolona se reduce gradualmente a 10-15 mg/día y el tratamiento se continúa con esta dosis durante 6 a 12 meses.

  Si las dosis altas de prednisolona no se toleran bien, se puede iniciar el tratamiento con 15 mg/día, pero este régimen puede ser ineficaz y requerir un aumento de la dosis o un refuerzo con otros fármacos.

  Se desconoce la duración óptima del tratamiento. La interrupción prematura del tratamiento o la reducción excesivamente rápida de la dosis pueden provocar una recaída de la enfermedad.

  • Los pacientes requieren tratamiento independientemente del estadio de la enfermedad, si hay
    • Síntomas crecientes.
    • Limitar la actividad física.
    • Indicadores de función física significativamente deteriorados o deteriorados.
    • Deterioro de la imagen radiológica de los pulmones (formación de caries, fibrosis pulmonar, aumento de granulomas, signos de hipertensión pulmonar).
    • Implicación del corazón, ojos y sistema nervioso en el proceso patológico.
    • Función deteriorada o insuficiencia de los riñones y el hígado.

Para cotización: Vizel A.A., Vizel I.Yu. Sarcoidosis: documentos y recomendaciones de conciliación internacional // RMJ. 2014. N° 5. pág.356

La sarcoidosis en su comprensión moderna es una granulomatosis multiorgánica de células epitelioides de naturaleza desconocida. La sarcoidosis ocurre en todos los países del mundo y afecta a personas de cualquier edad, raza y sexo, pero se observa con mayor frecuencia en adultos de entre 20 y 40 años, afroamericanos y residentes de países escandinavos. Los síntomas y la gravedad varían según el género y la raza, siendo la sarcoidosis más grave en los afroamericanos que en los caucásicos. Las manifestaciones extrapulmonares varían entre las poblaciones: los afroamericanos tienen más probabilidades de tener uveítis crónica, los europeos del norte tienen más probabilidades de tener lesiones cutáneas dolorosas y los japoneses tienen más probabilidades de tener lesiones cardíacas y oculares. En Rusia, no se observaron características étnicas del curso de la sarcoidosis, predominan las manifestaciones intratorácicas de la enfermedad.

El primer acuerdo internacional sobre sarcoidosis, publicado en 1999, sigue siendo relevante en la actualidad. Métodos modernos Los diagnósticos permiten establecer un diagnóstico con una precisión suficientemente alta. Sin embargo, el tratamiento de esta enfermedad es objeto de constantes debates, cuyo resultado es un resumen general: si no conocemos la causa de la enfermedad y no somos capaces de influir en ella, entonces el tratamiento debe estar dirigido a prevenir o controlar daño orgánico, aliviando los síntomas y mejorando la calidad de vida de los pacientes. Al prescribir el tratamiento, es necesario sopesar los beneficios esperados con los posibles eventos adversos (EA) y las consecuencias a largo plazo.

La inflamación granulomatosa en los pulmones puede ocurrir por muchas razones, entre las que se encuentra la presencia de un antígeno específico que induce una respuesta granulomatosa. Paradójicamente, el prototipo de tal reacción es la tuberculosis pulmonar, en la que el microorganismo es el antígeno provocador. No hay duda de que el objetivo del tratamiento de la tuberculosis es destruir el patógeno y limpiarlo del macroorganismo. Es poco probable que el tratamiento de la inflamación granulomatosa en la tuberculosis con fármacos inmunosupresores antigranulomatosos tenga éxito. El peligro real de desarrollar tuberculosis en pacientes que reciben infliximab confirma esta posición.

El tratamiento de los pacientes con sarcoidosis suele realizarse con la participación de un neumólogo y, en caso de manifestaciones extrapulmonares, requiere un enfoque multidisciplinario. El paciente debe consultar a un oftalmólogo por daño ocular, a un cardiólogo por daño cardíaco, a un neurólogo por afectación del sistema nervioso, a un nefrólogo por daño renal, etc. Hoy en día, los expertos internacionales en sarcoidosis reconocen que una proporción importante de pacientes con sarcoidosis no requieren tratamiento. , mientras que hay pacientes que definitivamente requieren terapia.

A la hora de evaluar la eficacia del tratamiento, es importante seleccionar correctamente los parámetros en los que nos basaremos a la hora de evaluar la actividad del proceso y predecir probables exacerbaciones y recaídas. Como criterios objetivos de evaluación se utilizan el deterioro del patrón de radiación y la función respiratoria (capacidad vital forzada y difusividad del monóxido de carbono), aumento de la dificultad para respirar y mayor necesidad de terapia sistémica. Cuando se suspende el tratamiento inmunosupresor, la tasa de recaída de la sarcoidosis oscila entre el 13 y el 75%. La mayoría de los estudios no definen claramente la exacerbación. Existe un alto riesgo de que una exacerbación de la sarcoidosis se confunda con una recaída.

Recientemente se publicó un artículo de revisión en el que los autores señalaron que las exacerbaciones de la sarcoidosis pueden no ser verdaderas recaídas de la sarcoidosis, sino más bien una situación en la que la enfermedad en realidad persiste y la respuesta clínica es sólo una mejoría temporal en respuesta a la terapia inmunosupresora en curso. Como no sabemos qué antígeno causa la sarcoidosis, es difícil determinar si este antígeno ha sido eliminado del organismo y si la enfermedad realmente ha entrado en remisión. El mismo trabajo enfatiza que los marcadores previamente disponibles de inflamación granulomatosa activa en la sarcoidosis, incluida la enzima convertidora de angiotensina sérica, los resultados de la exploración con galio-67 y el análisis del líquido de lavado broncoalveolar, a menudo cambian bajo la influencia de una terapia efectiva y no pueden predecir una recaída, especialmente el galio. -67 67, que se suprime rápidamente con el uso de glucocorticosteroides (GCS), independientemente del efecto sobre la sarcoidosis en sí.

Como criterios modernos y fiables para la actividad del proceso y la eficacia de la terapia, se propone evaluar el nivel del receptor de interleucina (IL)-2 soluble en el suero sanguíneo y el resultado de la tomografía por emisión de positrones (PET) con 18F-fluorodesoxiglucosa. (FDG). Un estudio publicado recientemente demostró la viabilidad de controlar a los pacientes con sarcoidosis mediante la evaluación de los niveles del receptor de IL-2 soluble y la PET con FDG. Se necesitan más estudios para confirmar estos puntos, pero sus resultados pueden tener una mayor importancia clínica y financiera. La PET con FDG es un estudio costoso, pero el uso sensato de este método permitirá a los médicos limitar el uso de otros regímenes de tratamiento más costosos o potencialmente dañinos. Además, los niveles persistentemente elevados del receptor de IL-2 soluble y los cambios en las exploraciones PET con FDG respaldan la idea de que muchas exacerbaciones de la sarcoidosis son en realidad una manifestación de la sarcoidosis crónica, que se suprime parcialmente con la terapia inmunosupresora y no se logra la remisión real de la enfermedad. .

En 2013, la Asociación Internacional de Sarcoidosis y Granulomatosis Pulmonar (WASOG) desarrolló directrices de consenso para el tratamiento de la sarcoidosis, cuyas posiciones clave se presentan a continuación.

Medicamentos utilizados para tratar la sarcoidosis.

Los GCS se consideran fármacos de primera línea para pacientes con sarcoidosis para quienes está indicado el tratamiento. En la mayoría de los pacientes, los corticosteroides orales reducen la inflamación sistémica, lo que ralentiza, detiene e incluso previene el daño a los órganos. GCS se puede prescribir como monoterapia o en combinación con otros medicamentos. La dosis diaria recomendada varía de 3 a 40 mg/día (y sólo con terapia de pulsos 1000 mg una vez) con una reducción durante al menos 9-12 meses. Las consecuencias del uso de GCS pueden ser diabetes, hipertensión arterial, aumento de peso, cataratas, glaucoma. Con el uso prolongado de GCS, se recomienda identificar y tratar la osteoporosis y someterse a un examen por parte de un oftalmólogo. También es necesario controlar la presión arterial, el peso corporal, la glucosa en sangre y la densidad ósea. Para las lesiones cutáneas se recomiendan corticosteroides tópicos o inyecciones en el área afectada; para la uveítis, se recetan gotas para los ojos. Los corticosteroides inhalados pueden ser útiles en casos de hiperreactividad bronquial comprobada y síndrome de tos.

Hidroxicloroquina. En el tratamiento de la sarcoidosis, este fármaco antipalúdico es más eficaz en casos de lesiones cutáneas, articulares e hipercalcemia a dosis de 200-400 mg/día. Al tomar hidroxicloroquina, es posible que se produzcan alteraciones de la visión, cambios en el hígado y la piel. Por oculotoxicidad (maculotoxicidad) cada 6 meses. Está indicado un examen por parte de un oftalmólogo. Otro fármaco antipalúdico, la cloroquina, se utiliza para tratar la sarcoidosis cutánea y pulmonar. Es más probable que cause eventos adversos gastrointestinales y oculares que la hidroxicloroquina y, por lo tanto, se usa con menos frecuencia.

El metotrexato es actualmente uno de los fármacos sustitutivos de esteroides más estudiados y recetados con más frecuencia para la sarcoidosis. En comparación con otros agentes citotóxicos utilizados en la sarcoidosis, este fármaco es muy eficaz, poco tóxico y de bajo costo. El metotrexato es un antagonista estructural de las enzimas relacionadas con el ácido fólico. La enzima más importante es la dihidrofolato reductasa. Depende de ácido fólico Las enzimas participan en la síntesis de ADN y ARN. La vía de influencia del metotrexato sobre las enfermedades inflamatorias se conoce sólo parcialmente (los mecanismos de acción son antiinflamatorios, inmunomoduladores y antiproliferativos). En 2013, los expertos de WASOG desarrollaron directrices para el uso de metotrexato en la sarcoidosis y no solo las publicaron, sino que también crearon una aplicación móvil para teléfonos inteligentes y tabletas que permite utilizar las directrices y complementarlas con sus propios casos clínicos.

1) fármaco de segunda línea:

• cuando es refractario a los esteroides;
• para reacciones adversas causadas por esteroides;
• como medio para reducir la dosis de un esteroide;

2) fármaco de primera línea como terapia mono o combinada con esteroides.

Los expertos recomiendan especialmente este medicamento para la neurosarcoidosis. Para la sarcoidosis, el metotrexato se toma por vía oral en una dosis de 2,5 a 15 mg una vez a la semana. Para la neurosarcoidosis y la sarcoidosis del corazón y los ojos, las dosis pueden ser de hasta 25 mg 1 vez por semana. Se puede sugerir la administración subcutánea en casos de intolerancia o respuesta inadecuada. Para eventos adversos gastrointestinales, incluida mucositis, se recomienda dividir la dosis oral en 2 partes durante un período de 12 horas. El fármaco es tóxico para el hígado y el sistema sanguíneo y puede provocar fibrosis pulmonar. Se excreta principalmente por la orina. Cada 1-3 meses. Es necesario realizar un análisis de sangre clínico general, pruebas de función hepática y renal. Es necesario ajustar la dosis o cambiar a otro fármaco en caso de insuficiencia renal (creatinina sérica >1,5; tasa de filtración glomerular<50 мл/мин). Для снижения токсичности назначают внутрь фолиевую кислоту в дозе 5 мг 1 р./нед. через 24 ч после приема метотрексата либо ежедневно 1 мг.

Azatioprina. Los expertos de WASOG señalaron que existe un número limitado de estudios que demuestran que la azatioprina es tan eficaz como el metotrexato en el tratamiento de la sarcoidosis. Se utiliza para contraindicaciones del tratamiento con metotrexato, como disfunción renal o hepática. El medicamento se prescribe en una dosis de 50 a 200 mg/día. Al tomar azatioprina pueden producirse los siguientes efectos secundarios: reacciones sanguíneas y del tracto gastrointestinal, dispepsia, úlceras orales, mialgia, debilidad, ictericia y visión borrosa. Se ha demostrado que la azatioprina tiene más probabilidades que el metotrexato de provocar infecciones oportunistas y tendencia a la malignidad. Algunos médicos recomiendan evaluar el nivel de tiopirina S-metiltransferasa antes de la primera prescripción de azatioprina, ya que su deficiencia aumenta el riesgo de desarrollar reacciones tóxicas. Otros recomiendan realizar un hemograma completo a las 2 y 4 semanas. después de iniciar el tratamiento. Cada 1-3 meses. Se debe realizar un análisis clínico general de sangre, pruebas de función hepática y renal.

El micofenolato de mofetilo se desarrolló para prevenir el rechazo de trasplantes y actualmente se prescribe para una serie de enfermedades autoinmunes e inflamatorias, incluidas la artritis reumatoide y la nefritis lúpica. Algunas observaciones han demostrado su eficacia en el tratamiento de la sarcoidosis. Las dosis recomendadas son 500-1500 mg 2 veces al día. Las reacciones adversas asociadas con el micofenolato de mofetilo incluyen diarrea, leucopenia, sepsis y vómitos. En comparación con la azatioprina, su uso suele ir acompañado de infecciones oportunistas y enfermedades malignas. Recomendado al menos cada 3 meses. realizar un análisis de sangre clínico general, pruebas de función hepática y renal.

La leflunomida es un agente citotóxico que se utiliza en monoterapia o en combinación con metotrexato para tratar la artritis reumatoide. En la sarcoidosis, las indicaciones para su uso incluyen lesiones de los ojos y los pulmones. Las dosis recomendadas son 10-20 mg/día. Son posibles reacciones del sistema sanguíneo y hepatotoxicidad. Aunque la experiencia con este fármaco es limitada, puede ser una alternativa para pacientes intolerantes al metotrexato. Para controlar la tolerancia, se recomienda realizar un análisis de sangre clínico general y pruebas de función hepática y renal cada 1 a 3 meses. Si se desarrolla una reacción tóxica grave, se prescribe colestiramina.

Debido a su alta toxicidad, la ciclofosfamida suele reservarse para pacientes con sarcoidosis grave refractaria al metotrexato y azatioprina. Algunas observaciones han demostrado que la ciclofosfamida es eficaz en la neurosarcoidosis grave que es resistente a otros tipos de tratamiento, incluidos los corticosteroides intravenosos y la terapia con fármacos que suprimen la actividad del factor de necrosis tumoral (anti-TNF). Las reacciones adversas incluyen náuseas, vómitos, anorexia, alopecia, acné, leucopenia, úlceras orales, hiperpigmentación de la piel y debilidad. Menos comunes son los efectos más graves, como la cistitis hemorrágica y un mayor riesgo de cáncer. En comparación con la administración oral diaria del fármaco, la administración intravenosa intermitente es menos tóxica. Al igual que con el uso de otros inmunosupresores, el seguimiento debe incluir un hemograma clínico completo y pruebas de función hepática y renal cada 1 a 3 meses. El análisis de orina se realiza mensualmente debido al riesgo de cáncer de vejiga.

Infliximab. La infusión del inhibidor del TNF-α infliximab está aprobada para su uso en ciertas enfermedades inflamatorias, incluidas la artritis reumatoide y la enfermedad de Crohn. Un pequeño número de estudios a corto plazo han demostrado que el infliximab reduce los síntomas de la sarcoidosis en pacientes refractarios a otros tratamientos. Recomendar

3-5 mg/kg inicialmente después de 2 semanas, luego cada

4-8 semanas El infliximab puede provocar reacciones alérgicas, un mayor riesgo de infecciones, especialmente tuberculosis, agravamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva y un mayor riesgo de cáncer. Puede producirse una reacción grave a la perfusión, incluida anafilaxia. El infliximab también aumenta el riesgo de desarrollar infecciones y algunos tipos de cáncer, enfermedades autoinmunes y enfermedades desmielinizantes. Antes de iniciar el uso de infliximab se recomienda la prueba cutánea de tuberculina de Mantoux, en caso de signos de infección activa no se utiliza. Cuando se trata a pacientes con sarcoidosis con infliximab, es muy probable que suspender el medicamento provoque una recaída.

Amalimumab. El inhibidor del TNF adalimumab (inyección subcutánea) está aprobado para su uso en artritis reumatoide y algunas otras formas. Un número limitado de observaciones sugiere que adalimumab reduce las manifestaciones de sarcoidosis. Las dosis recomendadas son de 40 a 80 mg cada 1 a 2 semanas. Adalimumab puede causar varios eventos adversos, incluyendo dolor abdominal, náuseas, diarrea, dispepsia, dolor de cabeza, erupción cutánea, picazón, faringitis, sinusitis, dolor de garganta, reacciones alérgicas, mayor riesgo de infecciones, especialmente tuberculosis, agravamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva, mayor riesgo de malignidad. Se han descrito reacciones locales en el lugar de la inyección. Adalimumab también aumenta el riesgo de desarrollar ciertos tipos de cáncer, enfermedades autoinmunes y enfermedades desmielinizantes. Adalimumab se puede recetar a pacientes que han sido tratados con éxito con infliximab y han desarrollado anticuerpos. Antes de iniciar el uso de adalimumab se recomienda una prueba cutánea de tuberculina, si hay signos de infección activa no se utiliza.

Pentoxifilina. El fármaco está registrado para el tratamiento de la claudicación intermitente y, en la sarcoidosis, se puede utilizar en dosis de 1200 a 2000 mg/día para reducir la dosis de GCS. El EA principal son las náuseas, que son comunes en las dosis utilizadas para tratar la sarcoidosis.

Derivados de tetraciclina. La minociclina y la doxiciclina han mostrado propiedades positivas en el tratamiento de la sarcoidosis cutánea. No se proporcionan recomendaciones exactas. Ambos medicamentos pueden provocar náuseas y la minociclina puede provocar hepatitis y mareos.

Macrólidos. Varios estudios indican la eficacia de la azitromicina con un uso prolongado (3 meses o más). Se está estudiando una combinación de azitromicina, levofloxacina, rifampicina y etambutol (“régimen CLEAR”), pero los estudios no se han completado.

Características del tratamiento de la sarcoidosis de diferentes localizaciones.

Sarcoidosis de los pulmones. El enfoque para el tratamiento de pacientes con sarcoidosis pulmonar depende de la presencia de síntomas de la enfermedad y de la gravedad de sus manifestaciones y deterioro funcional. Los pacientes asintomáticos con estadios de radiación de sarcoidosis 0 o I no requieren tratamiento. Los expertos extranjeros señalan que no existe razón suficiente para utilizar GCS en pacientes con sarcoidosis en estadio II-IV sin dificultad para respirar. Si los pacientes tienen una función respiratoria normal o ligeramente reducida, pueden permanecer bajo observación. Alrededor del 70% de estos pacientes permanecen estables o mejoran espontáneamente. En pacientes con sarcoidosis en estadio 0 e I con dificultad para respirar, se recomienda realizar una ecocardiografía para determinar las causas de la dificultad para respirar, incluidas las causas cardíacas. La tomografía computarizada de rayos X de alta resolución puede detectar cambios en el parénquima pulmonar que no son visibles en una radiografía de tórax. Si no se ha demostrado la presencia de insuficiencia cardíaca congestiva o hipertensión pulmonar, se debe considerar el uso de GCS.

Los GCS siguen siendo los fármacos de primera elección para los signos de daño al parénquima pulmonar en caso de insuficiencia respiratoria. La dosis inicial es de 20 a 40 mg de prednisolona o su equivalente. El paciente que recibe GCS debe estar bajo supervisión de un médico cada

1-3 meses Dependiendo del estado del paciente en estas visitas, se podrá reducir la dosis. Después de 3-6 meses. la dosis de GCS debe reducirse a un nivel fisiológico, por ejemplo, prednisolona a 10 mg/día o menos. Si dicha reducción no es suficiente para un control eficaz o si se han desarrollado reacciones tóxicas por el uso de corticosteroides, se debe considerar un tratamiento adicional con medicamentos de reemplazo de esteroides como metotrexato o azatioprina. Ambos medicamentos se usan por hasta 6 meses. para valorar su eficacia, que suele ser elevada (2/3 de los pacientes). Existen ciertas justificaciones para combinar 2 citostáticos. La leflunomida también se puede utilizar en combinación con metotrexato. Si no hay respuesta a la prednisolona en combinación con agentes citotóxicos, el médico debe evaluar si la fase de lesión pulmonar es reversible (granuloma o fibrosis).

Además, el médico debe ser consciente de la presencia de hipertensión pulmonar como causa de disnea. También existen causas extrapulmonares de dificultad para respirar, como anemia, insuficiencia cardíaca, obesidad, otras enfermedades sistémicas y síndrome de fatiga. Una prueba de caminata de 6 minutos o una prueba de ejercicio cardiopulmonar pueden ayudar a identificar qué sucede exactamente durante el ejercicio. Es necesario identificar a los pacientes a los que se les indica soporte con oxígeno.

Todos estos medicamentos son eficaces en el tratamiento de procesos inflamatorios en los pulmones, pero no provocan la reversión de la fibrosis. El efecto suele ser visible en un plazo de 3 a 6 meses. desde el momento de prescribir uno de los medicamentos.

La sarcoidosis cardíaca ocurre en el 5-20% de los casos de sarcoidosis. La supervivencia de estos pacientes se correlaciona directamente con la preservación de la función ventricular izquierda normal. No hay diferencias en la supervivencia del paciente a lo largo de 5 años cuando se trata con prednisolona en una dosis superior a 30 mg/día o inferior a esta dosis. Muchos pacientes con miocardiopatía avanzada y sarcoidosis crónica requieren terapia para reducir la progresión de la disfunción cardíaca. Los agentes citotóxicos se utilizan a menudo para reducir la dosis de corticosteroides en pacientes con una disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (menos del 50%) que requieren una dosis diaria de prednisolona superior a 10 mg para estabilizar la función cardíaca. El papel de los inhibidores del TNF-α aún no está claro, ya que este tipo de terapia puede empeorar la insuficiencia cardíaca congestiva y la miocardiopatía no sarcoide. Sin embargo, los estudios realizados en pequeños grupos de pacientes muestran un efecto positivo de estos fármacos en la sarcoidosis cardíaca. Actualmente se están desarrollando indicaciones para la implantación profiláctica de un desfibrilador o marcapasos. No se ha determinado la eficacia de la ablación por radiofrecuencia para la prevención de arritmias cardíacas en la sarcoidosis y la experiencia con su uso es limitada. Debido a que la afectación cardíaca por sarcoidosis suele ser difusa, a menudo es imposible determinar el sitio de ablación. Se recomiendan marcapasos permanentes para el bloqueo cardíaco grave.

El trasplante de corazón está indicado para pacientes con sarcoidosis cardíaca grave; proporciona una buena supervivencia en comparación con los trasplantes por otras lesiones cardíacas, aunque es posible la recurrencia del proceso granulomatoso en el corazón trasplantado.

La afectación ocular representa el 11% de todos los casos de sarcoidosis. La sarcoidosis afecta cualquier parte del ojo, incluidas las glándulas lagrimales, la superficie ocular y los segmentos anterior y posterior. El tratamiento depende de las manifestaciones específicas y su gravedad.

La uveítis es tratada por un oftalmólogo en colaboración con un neumólogo o reumatólogo que trata la sarcoidosis sistémica. La uveítis anterior a menudo se trata con gotas para los ojos con corticosteroides para suprimir la inflamación, gotas que provocan parálisis de la acomodación, para aliviar el dolor y prevenir el desarrollo de cicatrices intraoculares. En algunos casos, se utilizan inyecciones perioculares de corticosteroides e implantes intraoculares de corticosteroides de acción prolongada. Sin embargo, el uso de implantes suele ir acompañado del desarrollo de cataratas y glaucoma y actualmente está en estudio. En casos graves, el infliximab puede resultar eficaz.

Para la uveítis posterior y la panuveítis, generalmente se utiliza la terapia sistémica. Los corticosteroides sistémicos son eficaces para controlar la inflamación tanto en las etapas iniciales como tardías. Si se requieren más de 10 mg de prednisolona para controlar la enfermedad, se deben usar medicamentos de reemplazo con esteroides: metotrexato, azatioprina, micofenolato de mofetilo. La experiencia reciente sugiere que los anticuerpos monoclonales anti-TNF infliximab o adalimumab también son eficaces. Para cualquier uveítis, incluida la sarcoidosis, ambos fármacos son eficaces cuando son refractarios a otros tipos de tratamiento.

La neurosarcoidosis representa aproximadamente del 5 al 15% de los casos de sarcoidosis. Las manifestaciones neurológicas de la sarcoidosis incluyen neuropatía. nervios craneales, daño a las meninges (meningitis aguda y crónica), hidrocefalia, lesiones parenquimatosas del sistema nervioso central (endocrinopatías, lesiones ocupantes de espacio, encefalo/vasculopatía, convulsiones y anomalías de la médula espinal), neuropatías periféricas y miopatías.

Se recomiendan corticosteroides sistémicos como tratamiento de primera línea. Para evitar complicaciones con el uso prolongado de GCS, se recomienda complementar el tratamiento con citostáticos en las primeras etapas del tratamiento para aquellos pacientes que tienen más probabilidades de requerir una terapia a largo plazo. Para los pacientes con enfermedad aguda y grave, se administran dosis altas de metilprednisolona por vía intravenosa durante 3 días o se administra terapia anti-TNF. El infliximab también se utiliza para el tratamiento de la neurosarcoidosis crónica o como “puente” hasta que se consigue el efecto de la terapia antiinflamatoria, que suele ser de 2 a 3 meses. Las infusiones de infliximab se administran cada 2 a 8 semanas. o en intervalos más largos según esté clínicamente indicado. El micofenolato y la ciclofosfamida han demostrado su eficacia en casos seleccionados de neurosarcoidosis refractaria a los corticosteroides.

Las lesiones cutáneas ocurren en el 25% de los pacientes con sarcoidosis. Aunque la sarcoidosis cutánea no pone en peligro la vida, puede causar importantes problemas estéticos que tienen un impacto significativo en la calidad de vida. Si el paciente tiene pocos cambios locales, entonces es eficaz usar crema de GCS o inyecciones de GCS en el área afectada. Si las lesiones no responden al tratamiento tópico o la enfermedad de la piel es más extensa, es posible que se necesite alguna terapia sistémica. Los corticosteroides sistémicos se suelen utilizar para lograr un efecto rápido. Pero debido al riesgo de efectos secundarios, se deben considerar otros medicamentos para el tratamiento a largo plazo. La hidroxicloroquina suele ser el fármaco de primera elección para reducir los esteroides. Entre los citostáticos, la mejor respuesta se puede obtener con el uso de metotrexato. En algunos casos leves, los derivados de tetraciclina son eficaces.

En casos extremadamente graves de sarcoidosis cutánea, se puede utilizar infliximab. En algunos casos se utilizan cloroquina y talidomida. Los enfoques para el tratamiento de diferentes formas de sarcoidosis cutánea son diferentes. En el lupus pernio, según grandes estudios retrospectivos, la terapia anti-TNF es significativamente más eficaz que los citostáticos y los antimaláricos, y deberían considerarse fármacos de segunda línea en el tratamiento de esta forma especial de sarcoidosis cutánea. Sin embargo, la terapia anti-TNF se asocia con una mayor toxicidad, debiendo sopesarse la relación riesgo/beneficio a la hora de tratar este proceso crónico.

La sarcoidosis hepática ocurre con una incidencia que oscila entre el 11% (según los síntomas) y el 80% (según la biopsia hepática). La mayoría de los pacientes con sarcoidosis hepática no requieren tratamiento. Se trata de pacientes asintomáticos o con pruebas de función hepática ligeramente elevadas, sin signos de colestasis (valores de bilirrubina normales) y función sintética hepática normal, sin hepatomegalia al examen físico y/o radiológico. La justificación para iniciar una terapia sistémica para la sarcoidosis hepática es cuando los valores de las pruebas de función hepática aumentan más de 3 veces el límite superior normal, incluso en ausencia de síntomas. Los fármacos de primera línea suelen ser los corticosteroides sistémicos. Si la respuesta a GCS es insuficiente, se utilizan citostáticos. El uso más estudiado en esta situación es la azatioprina. Es más probable que el metotrexato y la leflunomida causen reacciones hepatotóxicas. Sin embargo, la azatioprina también tiene hepatotoxicidad, lo que requiere pruebas y monitorización de la función hepática. Para tratar los síntomas de la colestasis, como la ictericia y el picor, se puede utilizar ácido ursodecólico en una dosis de 10 mg/kg/día. Desafortunadamente, a pesar del tratamiento, la cirrosis puede progresar e incluso llevar a la necesidad de un trasplante de hígado.

La esplenomegalia es más común en la sarcoidosis que la hepatomegalia, pero a menudo no requiere tratamiento cuando se detecta y puede resolverse espontáneamente. Los datos en los que basar las recomendaciones de tratamiento son limitados, pero las indicaciones para iniciar el tratamiento farmacológico incluyen hiperesplenismo con citopenia o infarto esplénico. Los corticosteroides sistémicos dan buenos resultados. Por lo general, no se realiza la esplenectomía.

La nefropatía en la sarcoidosis se manifiesta con mayor frecuencia como nefritis intersticial, inflamación granulomatosa u otros signos patológicos como nefropatía membranosa, glomerulonefritis proliferativa o semilunar, glomeruloesclerosis focal e incluso nefropatía por IgA.

Dado que las recomendaciones terapéuticas tienen poca justificación, cuando se detecta insuficiencia renal se inicia prednisolona a 40 mg/día con reducción gradual de la dosis, como se recomienda en la sarcoidosis de otros órganos. La función renal suele mejorar, aunque es posible que no siempre se alcancen niveles normales de creatinina. En casos raros, puede ser necesario un trasplante de riñón.

El aumento de la producción de 1,25-(OH)2-vitamina D3 por los macrófagos y granulomas pulmonares puede provocar un aumento de la absorción de calcio. Como resultado, esto conduce a hipercalcemia en aproximadamente el 5% de los pacientes con sarcoidosis; la hipercalciuria es algo más común. La nefrocalcinosis puede desarrollarse debido a hipercalcemia y/o hipercalciuria persistente y provocar insuficiencia renal. Para hipercalcemia más grave (Ca >11 mg/dl) o nefrolitiasis, generalmente se prescribe prednisolona en una dosis de

20-40 mg/día. Una disminución en el nivel de hipercalcemia generalmente ocurre rápidamente y después de 1 a 2 meses. puede comenzar a reducir la dosis de GCS. En la hipercalcemia y la hipercalciuria, se deben evitar los suplementos y las recetas de vitamina D. El ketoconazol no tiene un efecto directo sobre el granuloma sarcoide, pero suprime el metabolismo de la vitamina D y puede usarse como tratamiento complementario para la hipercalcemia y la hipercalciuria.

La calidad de vida de los pacientes con sarcoidosis se reduce no sólo por el daño en órganos específicos, sino también por la fatiga, el malestar psicológico y el dolor, especialmente cuando se vuelven crónicos. No se ha desarrollado una terapia específica para estas afecciones, pero el tratamiento del proceso de localización principal, por regla general, mejora la condición del paciente. Al mismo tiempo, algunos estudios sugieren que la fatiga podría estar asociada con el uso de prednisolona. Hasta ahora, síntomas inexplicables como fatiga, dolor y disminución de la función cognitiva podían explicarse, al menos en parte, por la neuropatía de fibras pequeñas. La paradoja es que los medicamentos antiinflamatorios pueden resultar ineficaces en esta afección, mientras que se logró cierto efecto con el uso de gabapentina.

Los datos presentados reflejan el enfoque extranjero para el tratamiento de pacientes con sarcoidosis, que en varios aspectos puede diferir del nacional. Las directrices clínicas rusas para el tratamiento de pacientes con sarcoidosis de finales de 2013 fueron preparadas por expertos de la Sociedad Respiratoria Rusa y están disponibles gratuitamente en el sitio web www.pulmonology.ru.

Literatura

1. Hunninghake GW, Costabel U., Ando M. et al. Declaración sobre sarcoidosis // Amer. J. Crit. Cuidado médico. 1999. vol. 160(2). R. 736-755.
2. Ramiro S., Gaujoux-Viala C., Nam J.L. et al. Seguridad de los FAME sintéticos y biológicos: una revisión sistemática de la literatura que informa la actualización de 2013 de las recomendaciones EULAR para el tratamiento de la artritis reumatoide // Ann. Reuma. Dis. 2014. vol. 73(3). R. 529-535.
3. Baughman R., Drent M., Judson M., Maier L., Moller D., Rossman M., Stern B. Pautas de tratamiento de la sarcoidosis // http://www.sarcoidosisprotocol.org 06/02/2014.
4. Baughman R.P., Judson MA. Recaídas de sarcoidosis: ¿qué son y podemos predecir quién las padecerá? //EUR. Respira. J. 2014. vol. 43(2). R. 337-339.
5. Vorselaars A.D.M., Verwoerd A., van Moorsel C.H.M. et al. Predicción de recaída tras la interrupción del tratamiento con infliximab en sarcoidosis grave // ​​Eur. Respira. J. 2014. vol. 43(2). R. 602-609.
6. Cremers J.P., Drent M., Bast A., Shigemitsu H., Baughman R.P., Valeyre D., Sweiss N.J., Jansen T.L. Recomendaciones multinacionales de la Asociación Mundial de Sarcoidosis y Otros Trastornos Granulomatosos basadas en evidencia para el uso de metotrexato en la sarcoidosis: integración de la investigación bibliográfica sistemática y la opinión de expertos de sarcoidólogos de todo el mundo // Curr. Opinión. Pulma. Medicina. 2013. vol. 19(5). R. 545-561.
7. Park M.K., Fontana Jr., Babaali H., Gilbert-McClain L.I., Stylianou M., Joo J., Moss J., Manganiello V.C. Efectos ahorradores de esteroides de la pentoxifilina en la sarcoidosis pulmonar // Sarcoidosis Vasc. Pulmón difuso. Dis. 2009. vol. 26(2). R. 121-131.

Sarcoidosis (D86), Sarcoidosis pulmonar (D86.0)

Neumología

información general

Breve descripción

Ministerio de Salud de la Federación Rusa
Sociedad respiratoria rusa

Diagnóstico y tratamiento de la sarcoidosis.(Pautas clínicas de consenso federal)

DEFINICIÓN

sarcoidosis es una enfermedad inflamatoria sistémica de origen desconocido, caracterizada por la formación de granulomas no caseosos, afectación multisistémica con cierta frecuencia de afectación de diversos órganos y activación de células T en el lugar de la inflamación granulomatosa con liberación de diversas quimiocinas y citocinas. , incluido el factor de necrosis tumoral (TNF-alfa). Los signos clínicos de la sarcoidosis son variados y la falta de información específica pruebas de diagnóstico complica el diagnóstico no invasivo. La variación en la presentación de esta enfermedad sugiere que la sarcoidosis tiene más de una causa, lo que puede contribuir a varias opciones curso (fenotipos) de la enfermedad.

Clasificación

Fenotipos (variantes especiales del curso) de sarcoidosis.
1. Por localización
a. Clásico, con predominio de lesiones intratorácicas (pulmonares)
b. Con predominio de lesiones extrapulmonares.
C. generalizado
2. Según las características del flujo
a. Con un inicio agudo de la enfermedad (síndromes de Löfgren, Heerfordt-Waldenström, etc.)
b. De curso inicialmente crónico.
C. Recaída.
d. Sarcoidosis en niños menores de 6 años.
mi. Sarcoidosis refractaria al tratamiento.

Actualmente, la sarcoidosis del tórax se divide en 5 etapas (de 0 a IV). Esta clasificación se utiliza en la mayoría de las obras extranjeras y algunas nacionales y está incluida en el acuerdo internacional.

Escenario	imagen de rayos x	Frecuencia ocurrencia
ETAPA 0	No hay cambios en la radiografía de tórax.	5%
ETAPA I	Linfadenopatía de los ganglios linfáticos intratorácicos; el parénquima pulmonar no cambia.	50%
ETAPA II	Linfadenopatía de los ganglios linfáticos intratorácicos; cambios patológicos en el parénquima pulmonar.	30%
ETAPA III	Patología del parénquima pulmonar sin adenopatías de los ganglios linfáticos hiliares.	15%
ETAPA IV	Fibrosis pulmonar irreversible.	20%

El concepto de etapas en la sarcoidosis respiratoria es bastante arbitrario; rara vez se observa la transición secuencial de la enfermedad de una etapa a otra. El estadio 0 indica sólo la ausencia de daño a los pulmones y a los ganglios linfáticos intratorácicos, pero no excluye la sarcoidosis de otra localización. En este sentido, se deben distinguir las formas clínicas y radiológicas de sarcoidosis: sarcoidosis de los ganglios linfáticos superiores, sarcoidosis de los ganglios linfáticos superiores y de los pulmones, sarcoidosis pulmonar, así como sarcoidosis del sistema respiratorio, combinada con una sola lesión de otros órganos. y sarcoidosis generalizada. Para describir el curso de la enfermedad se utilizan los conceptos de fase activa (progresión), fase de regresión (espontánea o bajo la influencia del tratamiento) y fase de estabilización (fase estacionaria). Las complicaciones incluyen estenosis bronquial, atelectasia, insuficiencia pulmonar y cardíaca pulmonar. Neumoesclerosis, enfisema pulmonar, incl. cambios ampollosos y fibrosos en las raíces.

Para caracterizar el curso de la enfermedad se utiliza el concepto de sarcoidosis progresiva, estacionaria (estable) y recurrente. Si se deja su curso natural, la sarcoidosis puede retroceder, permanecer estacionaria, progresar dentro de la etapa inicial (forma) o con la transición a la siguiente etapa o con generalización y avanzar en oleadas.

En la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima revisión, la sarcoidosis se clasifica como una enfermedad de la sangre, los órganos hematopoyéticos y los trastornos inmunológicos:

CIE-10:

D50- DCLASE 89III. Enfermedades de la sangre, órganos hematopoyéticos y ciertos trastornos que afectan al mecanismo inmunológico.

D86 Sarcoidosis
D86.0 Sarcoidosis pulmonar
D86.1 Sarcoidosis de los ganglios linfáticos.
D86.2 Sarcoidosis de los pulmones con sarcoidosis de los ganglios linfáticos
D86.3 Sarcoidosis de la piel
D86.8 Sarcoidosis de otras localizaciones especificadas y combinadas
Iridociclitis en sarcoidosis +(H22.1*)
Parálisis de múltiples pares craneales en sarcoidosis +(G53.2*)

Sarcoidosis:
atropatía +(M14.8*)
miocarditis +(I41.8*)
miositis +(M63.3*)

D86.9 Sarcoidosis, no especificada.

Etiología y patogénesis.

MORFOLOGÍA DE LA SARCOIDOSIS

El sustrato morfológico de la sarcoidosis es el granuloma de células epitelioides, una acumulación compacta de fagocitos mononucleares, macrófagos y células epitelioides, con o sin presencia de células gigantes multinucleadas, linfocitos y granulocitos. Los procesos de transformación y diferenciación celular están regulados por citocinas, proteínas de bajo peso molecular producidas por las células del sistema inmunológico.

Con más frecuencia que otros órganos, la sarcoidosis afecta los pulmones y los ganglios linfáticos intratorácicos (hasta el 90% de los casos). Cada granuloma en la sarcoidosis pasa por varias etapas de desarrollo: 1) temprano: una acumulación de macrófagos, a veces con una mezcla de histiocitos, linfocitos, neutrófilos, 2) un granuloma con una acumulación de células epitelioides en el centro y macrófagos en la periferia, 3) granuloma epitelioide-linfocítico 4) aparición de células gigantes multinucleadas (primero células de “cuerpo extraño” y posteriormente células de Pirogov-Lanhhans), 5) necrosis celular temprana en el centro del granuloma debido a picnosis de los núcleos, aparición de cuerpos apoptóticos, necrosis de células epiteliales, 6) fibrinoide central, granular, necrosis por coagulación, 7) granuloma con fibrosis parcial, que a veces recuerda al amiloide; cuando se tiñe con plata, se revelan fibras de reticulina, 8) granuloma hialinizante. Sin embargo, las muestras de biopsia casi siempre revelan granulomas en diversas etapas de desarrollo y no existe correspondencia entre las etapas clínicas, radiológicas y morfológicas del proceso en la sarcoidosis.

El proceso de organización de los granulomas comienza desde la periferia, lo que les da una apariencia claramente definida y "estampada". Los autores nacionales distinguen tres etapas en la formación de granulomas: proliferativa, granulomatosa y fibrohialinosa. Los granulomas en la sarcoidosis suelen ser de menor tamaño que en la tuberculosis y no se caracterizan por fusión. Con la sarcoidosis, se puede desarrollar necrosis central en el 35% de los casos, sin embargo, generalmente es puntiaguda y mal visualizada. En este caso, en el centro del granuloma puede haber una acumulación de detritos celulares y células gigantes necróticas. Los focos necrobióticos pequeños o las células apoptóticas únicas no deben considerarse fibrosis. EN etapa inicial formación de necrosis, se pueden detectar neutrófilos. Los granulomas sarcoides curan mediante fibrosis concéntrica característica o como cuerpos hialinos homogéneos. A diferencia de la sarcoidosis, los granulomas tuberculosos se curan en forma de cicatrices lineales o estrelladas, o en su lugar permanecen acumulaciones linfohistiocíticas.

Los monocitos, los macrófagos tisulares y las células epitelioides tienen un origen común y pertenecen al sistema fagocítico mononuclear. Las células epitelioides son más grandes que los macrófagos, su tamaño es de 25 a 40 µm, tienen un núcleo ubicado central o excéntricamente con nucléolos y heterocromatina. Un número significativo de linfocitos en el tejido pulmonar en la sarcoidosis está representado predominantemente por células T. Los linfocitos suelen ser numerosos y claramente visibles en los cortes histológicos a lo largo de la periferia de los granulomas.

Las células gigantes se forman mediante la fusión de fagocitos mononucleares, sin embargo, su actividad fagocítica es baja. Al principio, las células gigantes contienen núcleos ubicados aleatoriamente, células del tipo "cuerpo extraño", posteriormente los núcleos se desplazan hacia la periferia, lo cual es característico de las células de Pirogov-Lanhhans. A veces, las células gigantes pueden contener inclusiones en el citoplasma, como cuerpos de asteroides, cuerpos de Schaumann o estructuras cristaloides.

También se encuentran inclusiones de asteroides en el citoplasma de células gigantes en diversas granulomatosis. En los granulomas sarcoideos se detectan en 2-9% de los pacientes. Los cuerpos de Hamazaki-Wesenberg también se encuentran en la sarcoidosis. Estos cuerpos se encuentran en granulomas, en las áreas de los senos periféricos de los ganglios linfáticos dentro de las células gigantes y extracelularmente. También se les llama cuerpos amarillos o espirales. Se trata de estructuras ovaladas, redondas o alargadas que miden entre 0,5 y 0,8 micrones y que contienen lipofuscina. Las estructuras cristaloides en forma de hendiduras (en forma de agujas), que son cristales de colesterol, se presentan en más del 17% de los pacientes con sarcoidosis. También en la sarcoidosis se describe la presencia de centrosferas, grupos definidos de vacuolas en el citoplasma de las células gigantes. Cuando se tiñen con hematoxilina y eosina, estas estructuras pueden parecerse a hongos.

Al examinar muestras de biopsia de bronquios y pulmones en enfermedades granulomatosas, por regla general, se detecta una lesión diseminada con vasculitis, perivasculitis y peribronquitis; Los granulomas se localizan con mayor frecuencia en los tabiques interalveolares; a veces el diagnóstico se complica por el desarrollo de fibrosis. Las lesiones granulomatosas de los bronquios y bronquiolos en la sarcoidosis son frecuentes y se describen en el 15-55% de los pacientes. En este caso, es posible que la membrana mucosa de los bronquios no se modifique, en varias observaciones se espesa, se produce edema e hiperemia. Un estudio de broncobiopsias confirma la presencia de granulomas en la pared bronquial en un 44% con mucosa inalterada y en un 82% con endoscopia. cambios visibles. Las lesiones granulomatosas de los bronquios pueden provocar broncoconstricción con el posterior desarrollo de atelectasia. La broncoconstricción también puede estar asociada con el desarrollo de fibrosis y, muy raramente, con la compresión de los bronquios por el agrandamiento de los ganglios linfáticos.

La afectación vascular de la circulación pulmonar es un hallazgo común; la incidencia de angeítis granulomatosa puede alcanzar el 69%. En algunas observaciones, la aparición de granulomas en la pared del vaso se debe al crecimiento de granulomas a partir del tejido pulmonar perivascular, pero en la mayoría de los casos los granulomas se forman inicialmente en la pared del vaso. En casos raros, se encuentran granulomas sarcoideos en la íntima del vaso.
Se cree que el desarrollo de alveolitis precede a la formación de granulomas. La alveolitis en la sarcoidosis se caracteriza por la presencia de infiltración inflamatoria en el intersticio del pulmón, estando el 90% de la composición celular representada por linfocitos.

ETIOLOGÍA DE LA SARCOIDOSIS
Actualmente, ninguna guía proporciona información precisa sobre la etiología de esta enfermedad, limitándolas a una serie de hipótesis.

Hipótesis relacionadas con factores infecciosos.. El factor de infección en la sarcoidosis se considera un desencadenante: la estimulación antigénica constante puede provocar una desregulación de la producción de citoquinas en un individuo genéticamente predispuesto. Según los resultados de estudios publicados en todo el mundo, los desencadenantes de la sarcoidosis pueden incluir:
- miocobacterias (formas clásicas y filtrables)
- Chlamydophila pneumoniae ;
-Borrelia burgdorferi- agente causante de la enfermedad de Lyme;
- Propionibacterium acnes bacterias comensales de la piel y los intestinos de una persona sana;
- ciertos tipos de virus: virus de la hepatitis C, virus del herpes, virus JC (John Cunningham).
La importancia de la teoría del desencadenante se ve confirmada por la posibilidad de transmisión de la sarcoidosis de un animal a otro en experimentos durante el trasplante de órganos en humanos.

Hipótesis ambientales. La inhalación de polvo metálico o humo puede provocar cambios granulomatosos en los pulmones, similares a la sarcoidosis. Los polvos de aluminio, bario, berilio, cobalto, cobre, oro, metales de tierras raras (lantánidos), titanio y circonio tienen la capacidad de estimular la formación de granulomas. El estudio internacional ACCESS encontró un mayor riesgo de sarcoidosis entre las personas empleadas en industrias expuestas al polvo orgánico, especialmente aquellas de piel blanca. Se observó un mayor riesgo de sarcoidosis entre los trabajadores que trabajaban con materiales de construcción y jardinería, así como entre los profesores. El riesgo de sarcoidosis también fue mayor entre las personas que trabajaron en contacto con niños. Se han realizado estudios aislados que relacionan la sarcoidosis con la inhalación de polvo de tóner. Los investigadores estadounidenses señalaron que existen estudios bastante convincentes que indican que el polvo agrícola, el moho, el trabajo en incendios y el servicio militar asociado con el contacto con mezclas de polvo y humo son factores de riesgo para el desarrollo de sarcoidosis.

Fumar en la sarcoidosis tiene dos efectos diferentes. En general, la sarcoidosis fue significativamente menos común entre los fumadores; sin embargo, los fumadores que padecían sarcoidosis tenían valores más bajos de función pulmonar, los cambios intersticiales eran más comunes y el nivel de neutrófilos en el líquido BAL era mayor. En los fumadores empedernidos, el diagnóstico se realiza tarde porque la sarcoidosis queda oculta tras otros síntomas.

Hipótesis relacionadas con la herencia. Los requisitos previos para una posible susceptibilidad hereditaria a la sarcoidosis incluyen casos familiares de esta enfermedad, el primero de los cuales se describió en Alemania en dos hermanas en 1923. Los familiares de personas con sarcoidosis tienen varias veces más probabilidades de desarrollar sarcoidosis que otras personas de la misma población. El estudio multicéntrico ACCESS (A Case-Control Etiology Study of Sarcoidosis) demostró que entre los familiares de primer y segundo nivel de un paciente con sarcoidosis, el riesgo de padecer la enfermedad es significativamente mayor que en la población general. En Estados Unidos, la sarcoidosis familiar ocurre en 17% de los casos entre afroamericanos y 6% entre blancos. El fenómeno de la sarcoidosis familiar admite la presencia de causas genéticas específicas.

Más probable factores hereditarios son:
- loci cromosómicos responsables de los antígenos leucocitarios del complejo mayor de histocompatibilidad (HLA) humano;
- polimorfismo de genes del factor de necrosis tumoral - TNF-alfa;
- polimorfismo del gen de la enzima convertidora de antiotensina (ACE);
- polimorfismo del gen del receptor de vitamina D (VDR);
- otros genes (todavía hay publicaciones separadas).

El papel de los macrófagos y los linfocitos, citoquinas clave. La base de la inmunopatogénesis de la sarcoidosis pulmonar es una reacción de hipersensibilidad de tipo retardado (DTH). Este tipo de inflamación inmune representa la fase efectora de una respuesta celular específica. La reacción clásica de la TRH incluye los siguientes procesos de inmunorreactividad: activación del endotelio vascular por citocinas, reclutamiento de monocitos y linfocitos del torrente sanguíneo y los tejidos al sitio de la TRH, activación de las funciones de los macrófagos alveolares por linfocinas, eliminación del antígeno y tejido causantes. daño por productos de secreción de macrófagos y linfocitos activados. El órgano efector de inflamación más común en la sarcoidosis son los pulmones; también se pueden observar lesiones en la piel, el corazón, el hígado, los ojos y otros órganos internos.

En la fase aguda del desarrollo de la TRH, un antígeno que persiste en el cuerpo y es difícil de destruir estimula la secreción de IL-12 por los macrófagos. La activación de los linfocitos T por esta citocina conduce a la supresión de la función secretora de citocinas de los linfocitos Th2 y a un aumento de la secreción de IFN-γ, TNF-α, IL-3, GM-CSF por parte de los linfocitos Th1, que activan los macrófagos/monocitos, contribuyendo no sólo a la estimulación de su producción, sino también a su migración desde el torrente sanguíneo al lugar de la inflamación. La falta de eliminación del estímulo antigénico hace que los macrófagos se diferencien en células epitelioides que secretan TNF-α. Posteriormente, algunas células epitelioides se fusionan para formar células gigantes multinucleadas.
El tipo de inflamación granulomatosa, que se basa en la reacción de la TRH, se caracteriza por la activación de las células T auxiliares tipo 1. Una de las citoquinas clave para inducir una respuesta inmune celular en los pulmones es la IL-12. La interacción de IL-12 con receptores específicos en la membrana superficial de los linfocitos conduce a la activación de la síntesis de g-INF y al desarrollo de un clon de células Th1.

El curso progresivo de la sarcoidosis se caracteriza por los siguientes indicadores:

1. Altos niveles de quimiocinas en BALF y en los sobrenadantes de células BALF: quimiocinas CXC (MIP-1, MCP-1, RANTES), así como quimiocina CC - IL-8. Son estas quimiocinas las responsables del reclutamiento de células efectoras inflamatorias en el tejido pulmonar.
2. Aumento de los niveles de expresión de IL-2 e INF-g, así como CXCR3, CCR5, IL-12R, IL-18R por los linfocitos CD4+ de BALF.
3. El nivel de síntesis de TNF-a por los macrófagos alveolares tiene el mayor valor pronóstico. Con este criterio, es posible identificar un grupo de pacientes en los que la enfermedad progresará en un futuro próximo y puede entrar en la etapa de formación de neumofibrosis.

Epidemiología

EPIDEMIOLOGÍA DE LA SARCOIDOSIS

La detección de la sarcoidosis está estrechamente relacionada con el nivel de conocimiento de los médicos sobre los signos de esta enfermedad, ya que la sarcoidosis es considerada la “gran imitadora”. Las formas intratorácicas de la enfermedad se detectan con mayor frecuencia durante un examen fluorográfico y radiográfico, después de lo cual el paciente es enviado inmediatamente a un ftisiatra (para descartar tuberculosis) y/o a un neumólogo para un examen y observación más detallados. Cuando se presentan quejas, con mayor frecuencia se detectan manifestaciones articulares, cutáneas, oculares, neurológicas (otras localizaciones, con menos frecuencia) de sarcoidosis. El proceso de diagnóstico de sarcoidosis está lejos de ser perfecto y hasta 2003, cuando todos los pacientes con sarcoidosis estaban bajo la supervisión de médicos, uno de cada tres pacientes se sometió a una terapia antituberculosa de prueba y casi todos recibieron terapia preventiva con isoniazida. Actualmente, esta práctica se reconoce como irracional.

Morbosidad La sarcoidosis en Rusia no ha sido suficientemente estudiada, según las publicaciones disponibles, oscila entre 2 y 7 por 100 mil de la población adulta.

Predominio La sarcoidosis en Rusia varía de 22 a 47 por 100 mil habitantes adultos y depende de la disponibilidad de centros y especialistas. En Kazán, en 2002, se realizó el primer cribado activo de estos pacientes, la prevalencia fue de 64,4 por 100 mil. La prevalencia de sarcoidosis entre los afroamericanos alcanza 100 por 100 mil, en los países escandinavos, entre 40 y 70 por 100 mil habitantes. y en Corea, China, países africanos y Australia, la sarcoidosis es rara. En Japón hay características étnicas en la manifestación de la enfermedad (frecuentes lesiones cutáneas entre pacientes de raza negra, alta prevalencia de sarcoidosis cardíaca y neurosarcoidosis). La prevalencia de sarcoidosis familiar fue del 1,7% en el Reino Unido, del 9,6% en Irlanda y hasta del 14% en otros países, del 3,6% en Finlandia y del 4,3% en Japón. El mayor riesgo de desarrollar sarcoidosis se encontró en los hermanos, seguidos por los tíos, luego los abuelos y luego los padres. En Tartaristán los casos de sarcoidosis familiar ascendieron al 3%.

Las muertes por sarcoidosis en Rusia son relativamente raras: desde el 0,3% de todos los pacientes observados hasta el 7,4% de los pacientes con enfermedades crónicas. Su causa es principalmente insuficiencia cardíaca pulmonar, neurosarcoidosis, sarcoidosis cardíaca y durante la terapia inmunosupresora, como consecuencia de la combinación de una infección inespecífica y tuberculosis. La mortalidad por sarcoidosis no supera el 5-8%. En Estados Unidos, la tasa de mortalidad por sarcoidosis es de 0,16 a 0,25 por cada 100 mil adultos. La mortalidad por sarcoidosis en las muestras de referencia alcanza el 4,8%, más de 10 veces la de la muestra de población (0,5%). En la muestra de referencia, los corticosteroides se recetaron 7 veces más que en la población, y este factor estuvo altamente correlacionado con la mortalidad. Esto llevó a la conclusión de que el uso excesivo de esteroides en la sarcoidosis puede afectar negativamente al pronóstico de esta enfermedad.

Diagnóstico

DIAGNOSTICO CLINICO

Historia (exposición a factores ambientales y ocupacionales, síntomas)
Examen físico
Radiografía simple de los órganos del tórax en proyecciones frontal y lateral.
ECA de los órganos del tórax.
Pruebas de función respiratoria: espirometría y DLco.
Análisis clínico sangre: sangre blanca, sangre roja, plaquetas
Contenido de suero sanguíneo: calcio, enzimas hepáticas (ALAT, AST, ALP), creatinina, nitrógeno ureico en sangre.
Análisis general orina
ECG (monitoreo Holter si está indicado)
Examen por un oftalmólogo.
Pruebas cutáneas de tuberculina

Recopilación de anamnesis, quejas.. Los pacientes con sarcoidosis aguda describen su condición de manera más vívida: síndrome de lofgren, que se reconoce fácilmente por fiebre aguda, eritema nudoso, artritis aguda de los tobillos y linfadenopatía hiliar bilateral, claramente visible en una radiografía simple de tórax directa y lateral.

Debilidad. La frecuencia de cansancio y fatiga varía del 30% al 80% dependiendo de la edad, sexo, raza y puede no tener una correlación directa con el daño a ciertos órganos involucrados en el proceso granulomatoso.

Dolor y malestar en el pecho son síntomas comunes e inexplicables. El dolor torácico en la sarcoidosis no tiene una relación directa con la naturaleza y el alcance de los cambios detectados incluso en los ECA. Los pacientes a menudo notan molestias en la espalda, ardor en el área interescapular y pesadez en el pecho durante todo el período activo de la enfermedad. El dolor puede localizarse en los huesos, músculos, articulaciones y no presenta ningún signo característico.

disnea puede tener varias razones- origen pulmonar, central, metabólico y cardíaco. Muy a menudo, es un signo de un aumento de los trastornos restrictivos y una disminución de la capacidad de difusión de los pulmones. Al detallar la queja, el paciente suele caracterizar la dificultad para respirar como una sensación de falta de aire, y el médico especifica si es inspiratoria, espiratoria o mixta.

Tos con sarcoidosis suele estar seco. Cuando los ganglios linfáticos intratorácicos aumentan de tamaño, puede deberse a un síndrome compartimental. Al mismo tiempo en últimas etapas la tos es consecuencia de cambios intersticiales extensos en los pulmones y, relativamente raramente, consecuencia de daño a la pleura.

Fiebre- característico del curso agudo del síndrome de Löfgren o del síndrome de Heerfordt-Waldenström - "fiebre uveoparotídea", cuando el paciente, junto con la fiebre, tiene agrandamiento de los ganglios linfáticos parótidos, uveítis anterior y parálisis del nervio facial (parálisis de Bell). La incidencia de fiebre en la sarcoidosis varía del 21% al 56%.

síndrome articular más pronunciado en el síndrome de Löfgren, pero puede ocurrir como un síntoma independiente. Puede producirse dolor e hinchazón en los tobillos, los dedos de las manos y de los pies y, con menos frecuencia, en otras articulaciones, incluida la columna. El síndrome articular se divide en agudo, que puede transcurrir sin consecuencias, y crónico, que provoca la deformación de las articulaciones.

Disminución de la agudeza visual y/o visión borrosa.- Pueden haber signos importantes de uveítis sarcoidosa, que requiere un examen oftalmológico obligatorio y un tratamiento activo.

Sensaciones desagradables del corazón., palpitaciones o bradicardia, sensación de irregularidades, pueden ser un signo de daño cardíaco debido a la sarcoidosis, que es una de las manifestaciones más graves de esta enfermedad y que conduce a la muerte súbita cardíaca. Según las manifestaciones clínicas de la sarcoidosis del sistema cardiovascular, se distinguen tres síndromes principales: dolor (cardiálgico), arrítmico (manifestaciones de ritmo y alteraciones de la conducción) y síndrome de insuficiencia circulatoria. También se han descrito variantes miocárdicas y de tipo infarto del curso de la sarcoidosis cardíaca. El diagnóstico de sarcoidosis cardíaca se basa en los resultados de exámenes instrumentales y, si es posible, de una biopsia.

Quejas neurológicas variado. La parálisis de Bell, una parálisis unilateral del nervio facial, se considera patognomónica de la sarcoidosis, lo que se considera un signo de pronóstico favorable. Trastornos cerebrales se manifiestan en etapas avanzadas de la sarcoidosis, ya que la neurosarcoidosis puede ser asintomática durante bastante tiempo. Las molestias son inespecíficas: sensación de pesadez en la región occipital, disminución de la memoria para los acontecimientos actuales, dolores de cabeza que aumentan con el tiempo, síntomas meníngeos sin aumento de la temperatura corporal, paresia moderada de las extremidades. En la sarcoidosis con daño cerebral "volumétrico", se desarrollan convulsiones epileptiformes y cambios mentales. Ha habido casos de inicio similar a un accidente cerebrovascular seguido de déficits neurológicos graves. El volumen de daño neurológico está determinado por la muerte de las células nerviosas y la destrucción de las conexiones interneuronales entre las neuronas supervivientes.

Inspección Es un aspecto crítico del diagnóstico de sarcoidosis, ya que la piel se ve afectada con bastante frecuencia y se puede realizar una biopsia. El eritema nudoso es un signo importante pero inespecífico, su biopsia no tiene valor diagnóstico. Los nódulos, placas, cambios maculopapulares, lupus pernio y sarcoidosis cicatricial son específicos de la sarcoidosis. Las manifestaciones de la sarcoidosis cutánea es probable que se produzcan en zonas de la piel por donde pueden haber entrado cuerpos extraños (cicatrices, cicatrices, tatuajes, etc.). La detección de cambios en la piel y su examen histológico a veces puede evitar operaciones de diagnóstico endoscópicas o abiertas. La detección de glándulas salivales agrandadas (paperas) es de gran importancia clínica en la sarcoidosis de niños más pequeños.

Examen físico Es posible que no detecte patología pulmonar incluso con cambios pronunciados en las radiografías de tórax. La palpación puede revelar ganglios linfáticos periféricos agrandados, móviles e indoloros (generalmente cervicales e inguinales), así como bultos subcutáneos: sarcoides de Darier-Roussy. Los cambios estetoacústicos ocurren en aproximadamente el 20% de los pacientes con sarcoidosis. Es importante valorar el tamaño del hígado y del bazo. Los signos clínicos evidentes de insuficiencia respiratoria se detectan en la sarcoidosis de los órganos respiratorios con relativa poca frecuencia, como regla general, en el caso del desarrollo de cambios neumoescleróticos pronunciados y en el estadio IV.

Daño a órganos y sistemas en la sarcoidosis.

Daño pulmonar en la sarcoidosis es el más común, sus manifestaciones forman la base de estas recomendaciones.

Cambios en la piel en la sarcoidosis. ocurren con una frecuencia del 25% al ​​56%. Los cambios cutáneos en la sarcoidosis se pueden dividir en reactivos: eritema nudoso, que ocurre durante la fase aguda y sub curso agudo Las enfermedades y la sarcoidosis cutánea en sí son trastornos polimórficos específicos que son difíciles de reconocer visualmente y requieren una biopsia.
Eritema nudoso ( Eritema nudoso ) Es una vasculitis con daño primario destructivo-proliferativo de arteriolas, capilares y vénulas. En la dermis se observa infiltración histiocítica perivascular. Se observan signos de paniculitis septal. Los tabiques grasos subcutáneos están engrosados ​​e infiltrados por células inflamatorias, que se extienden a las áreas periseptales de los lóbulos grasos. El engrosamiento de los tabiques es causado por edema, hemorragia e infiltración de neutrófilos. El marcador histopatológico del eritema nudoso es la presencia de los llamados granulomas radiales de Miescher, un tipo de necrobiosis lipoídica, que consisten en grupos nodulares bien definidos de pequeños histiocitos dispuestos radialmente alrededor de una hendidura central. El eritema nudoso no contiene granulomas sarcoides, la biopsia de sus elementos no tiene importancia diagnóstica.. En la sarcoidosis, el eritema nudoso suele manifestarse como parte del síndrome de Löfgren, por lo que es aconsejable realización de radiografía simple directa en proyecciones frontal y lateral para identificar o excluir linfadenopatía hiliar.
Por lo general, los ganglios del eritema nudoso regresan espontáneamente en unas pocas semanas y, a menudo, el simple reposo y el reposo en cama son un tratamiento suficiente. La aspirina, los AINE y el yoduro de potasio ayudan a aliviar el dolor y resolver el síndrome. Los corticosteroides sistémicos pueden eliminar rápidamente las manifestaciones del eritema nudoso. No debemos olvidarnos de la alta probabilidad de remisión espontánea de la sarcoidosis, y el eritema nudoso en sí no es una indicación para prescribir SCS para la sarcoidosis.

Sarcoidosis de la piel ocurre con una frecuencia del 10-30% o casi uno de cada tres pacientes con sarcoidosis sistémica, lo que hace que un examen exhaustivo de la piel de un paciente con sarcoidosis sea muy importante. Las lesiones cutáneas pueden ser la primera manifestación notable de la enfermedad. Los nódulos, placas, cambios maculopapulares, lupus pernio y sarcoidosis cicatricial son específicos de la sarcoidosis. Las manifestaciones raras incluyen liquenoides, psoriasiformes, úlceras, angiolupoide, ictiosis, alopecia, máculas hipopigmentadas, lesiones ungueales y sarcoidosis subcutánea. La sarcoidosis también puede manifestarse como placas anulares indurativas: granuloma anular. Se distinguen las siguientes formas de sarcoidosis cutánea: clínicamente típica - sarcoide cutáneo de Beck - nodular grande, nodular pequeño e infiltrante difuso; lupus pernio de Besnier-Thenesson, angiolupoide de Broca-Pautrier; sarcoides subcutáneos de Darrieus-Roussy y formas atípicas- sarcoides manchados, liquenoides, similares a la psoriasis, así como formas mixtas: nodulares pequeños y nodulares grandes, nodulares pequeños y subcutáneos, nodulares pequeños y angiolupoideos, infiltrantes difusos y subcutáneos.
Placas de sarcoidosis generalmente localizados simétricamente en la piel del torso, las nalgas, las extremidades y la cara, son áreas elevadas, indoloras, claramente definidas, de compactación de la piel de un color violáceo-azulado en la periferia y otras atróficas y más pálidas en el centro. Las placas son una de las manifestaciones sistémicas de la sarcoidosis crónica, combinadas con esplenomegalia, daño a los pulmones y los ganglios linfáticos periféricos, persisten durante mucho tiempo y requieren tratamiento. El examen histológico de la placa tiene un alto valor diagnóstico.
El cuadro histológico de la sarcoidosis cutánea se caracteriza con mayor frecuencia por la presencia de un granuloma de células epitelioides "desnudo", es decir, sin reacción inflamatoria alrededor y dentro del granuloma, sin caseificación (puede producirse necrosis fibrinoide); disponibilidad varios numeros células gigantes del tipo Pirogov-Langhans y del tipo cuerpo extraño; epidermis sin cambios o atrófica. Todos estos signos se utilizan en el diagnóstico diferencial de la sarcoidosis cutánea y el lupus tuberculoso.
Lupus pernio (Lupus pernio) - lesiones crónicas de la piel de la nariz, mejillas, orejas y dedos. Los cambios más comunes se producen en la piel de la nariz, las mejillas y las orejas, y con menor frecuencia en la frente, las extremidades y las nalgas; provocan graves defectos estéticos y, por tanto, un importante sufrimiento psicológico a los pacientes. Las zonas afectadas de la piel se engrosan y se colorean de rojo, violeta o violeta debido a la gran cantidad de vasos sanguíneos en la zona del cambio. La enfermedad es crónica, habitualmente con recaídas en invierno. El lupus pernio, por regla general, es uno de los componentes de la sarcoidosis sistémica crónica con daño a los pulmones, los huesos y los ojos; no desaparece espontáneamente, a menudo es resistente a las intervenciones terapéuticas y quirúrgicas y puede usarse como marcador. de la eficacia del tratamiento de la sarcoidosis sistémica.
La sarcoidosis cutánea aguda suele resolverse espontáneamente, mientras que la sarcoidosis cutánea crónica causa daño estético y requiere tratamiento. La aplicación local de GCS en forma de ungüentos, cremas e inyecciones intradérmicas de acetónido de triamsinolona (3-10 mg/ml) es eficaz para lesiones cutáneas limitadas sin manifestaciones sistémicas pronunciadas, cuando no se utilizan GCS sistémicos o se debe reducir su dosis. Las lesiones cutáneas graves y la sarcoidosis generalizada que afecta a la piel son indicaciones de tratamiento sistémico, que incluye esteroides sistémicos, metotrexato y antipalúdicos.

Daño al órgano de la visión en la sarcoidosis. se consideran los más peligrosos y requieren la atención de los médicos y el tratamiento, ya que una evaluación inadecuada de la afección y una terapia prescrita inoportunamente pueden provocar una disminución significativa e incluso la pérdida de la visión. Los ojos se ven afectados en la sarcoidosis en aproximadamente el 25-36% de los casos. El 75% de ellos tiene uveítis anterior, el 25-35% tiene uveítis posterior. Hay lesiones de la conjuntiva, la esclerótica y el iris. El daño ocular requiere terapia activa, local y sistémica. Las lesiones oculares no tratadas pueden provocar ceguera. La sarcoidosis es una posible causa de procesos inflamatorios a largo plazo en el tracto vascular de los ojos. Entre el 1,3 y el 7,6% de los pacientes con uveítis crónica y uveoretinitis tienen una etiología sarcoide. El 13,8% de las uveítis granulomatosas crónicas son sarcoides. Con la sarcoidosis ocular, el 80% presenta trastornos sistémicos (glándulas parótidas y submandibulares, ganglios linfáticos de las raíces de los pulmones, patología del sistema esquelético, hígado, bazo, piel y membranas mucosas). La uveítis es un componente del síndrome de Heerfordt-Waldenström o “fiebre uveoparotídea”, característica de la sarcoidosis, cuando el paciente, junto con la fiebre, presenta agrandamiento de los ganglios linfáticos parótidos, uveítis anterior y parálisis facial (parálisis de Bell).
Cuando se detecta uveítis de cualquier naturaleza es necesario un seguimiento a largo plazo del paciente, ya que la sarcoidosis sistémica se puede detectar en los próximos 11 años. Además, si la uveítis precedió al diagnóstico de sarcoidosis por 1 año o más, la sarcoidosis debe considerarse crónica. Se recomienda a los pacientes con sarcoidosis que se sometan a un examen anual por parte de un oftalmólogo con determinación de la agudeza visual y examen con lámpara de hendidura. Los niños menores de 5 años se caracterizan por una tríada clínica de uveítis, lesiones cutáneas y artritis. La afectación del nervio óptico por sarcoidosis es poco común, pero es una indicación de tratamiento a largo plazo con corticosteroides.

Sarcoidosis de los ganglios linfáticos periféricos (LN), la palpación accesible ocurre en uno de cada cuatro pacientes. Más a menudo, el proceso involucra los ganglios linfáticos cervicales posteriores y anteriores, supraclaviculares, cubitales, axilares e inguinales. Los ganglios linfáticos son densamente elásticos, no se ablandan y no forman fístulas. La aparición de sarcoidosis en ganglios linfáticos periféricos o su afectación en el proceso es un signo de mal pronóstico. El curso de la enfermedad en este caso puede ser recurrente. El examen histológico del ganglio linfático extirpado y la detección de granulomas de células epiteliales en él requiere una comparación con la clínica y el daño a otros órganos para el diagnóstico diferencial de sarcoidosis y reacción sarcoide.

Daño al bazo en la sarcoidosis. En la sarcoidosis, se produce esplenomegalia (agrandamiento del bazo) e hiperesplenismo (agrandamiento del bazo con un aumento en el número de elementos celulares en la médula ósea y una disminución en los elementos formados en la sangre periférica (glóbulos rojos, leucocitos o plaquetas). La incidencia de afectación esplénica varía del 10% al 40%. Los cambios se detectan mediante ecografía, resonancia magnética y tomografía computarizada y son la base para el diagnóstico diferencial con enfermedades neoplásicas e infecciosas. Los cambios en el bazo tienen el carácter de focos o focos, el tamaño del órgano aumenta (esplenomegalia homogénea).
La esplenomegalia puede presentarse clínicamente con malestar y dolor abdominal. Los efectos sistémicos pueden incluir trombocitopenia con púrpura y agranulocitosis. La sarcoidosis puede afectar el bazo y los huesos del cráneo sin patología intratorácica; se han descrito casos de esplenomegalia e hiperesplenismo en pacientes con sarcoidosis multiorgánica.
La biopsia con aguja del bazo (el contenido de información alcanza el 83%) bajo el control de una tomografía computarizada o una ecografía es difícil si el tamaño de las áreas modificadas es pequeño. Puede ser peligroso si la lesión se localiza cerca del hilio o en la periferia. En caso de esplenomegalia masiva con manifestaciones sistémicas pronunciadas, se realiza una esplenectomía. A veces, la esplenectomía tiene un efecto beneficioso sobre el curso de la sarcoidosis. Las lesiones esplénicas en la sarcoidosis suelen ser sensibles al tratamiento con EME.

sarcoidosis sistema hematopoyético. Los granulomas son un hallazgo poco común en la biopsia de médula ósea y pueden asociarse con una amplia gama de trastornos infecciosos y no infecciosos. En este contexto, la sarcoidosis es la más causa probable aparición de granulomas en la médula ósea. Los granulomas también pueden ocurrir de forma secundaria, causados ​​​​por la ingesta de medicamentos (mielopatía tóxica), así como con mielopatía causada por la infección por VIH. En estos casos, los granulomas son pequeños, asociados a la enfermedad subyacente y difíciles de reconocer. Para identificar microorganismos se necesita una tinción especial. Los granulomas anulares de fibrina (granulomas en forma de anillo) son típicos de la fiebre Q, pero pueden ocurrir en condiciones reactivas, después de una terapia con medicamentos y durante otras enfermedades infecciosas como la enfermedad de Lyme. Una de las manifestaciones de los granulomas no caseificantes de la médula ósea puede ser fiebre de origen desconocido en combinación con linfopenia. Muy a menudo, el daño al sistema hematopoyético se detecta en la sarcoidosis multiorgánica.

Daño en el riñón con sarcoidosis ocurre en 15-30% de los pacientes. Rango signos clínicos, causada por la afectación renal en la sarcoidosis, es bastante amplia: desde proteinuria subclínica hasta síndrome nefrótico grave, trastornos tubulointersticiales e insuficiencia renal. El daño renal en la sarcoidosis es causado por cambios debidos a la formación de granulomas y reacciones inespecíficas de tipo sarcoide, incluidos desequilibrios electrolíticos y, sobre todo, trastornos del metabolismo del calcio. Los granulomas en los riñones se localizan con mayor frecuencia en la corteza.
Una contribución importante al desarrollo de la nefropatía en la sarcoidosis la realizan los trastornos del metabolismo del calcio, la hipercalcemia y la hipercalciuria. La nefrolitiasis cálcica se detecta en 10-15% de los pacientes con sarcoidosis, en algunos pacientes las calcificaciones desaparecen cuando se normaliza el metabolismo del calcio.
Hay que tener en cuenta que la detección de granulomas de células epitelioides en los riñones por sí sola no confirma definitivamente el diagnóstico de sarcoidosis, ya que también puede ocurrir en otras enfermedades, por ejemplo, infecciones, nefropatía inducida por fármacos y enfermedades reumáticas.

Daño al sistema musculoesquelético. en la sarcoidosis ocurre a menudo, principalmente en forma de síndrome articular, mientras que las lesiones de huesos y músculos se diagnostican con mucha menos frecuencia.
Daño articular en la sarcoidosis se incluye en el complejo sintomático del síndrome de Löfgren. La incidencia del síndrome articular en la sarcoidosis aguda alcanza el 88%. Muy a menudo, la artritis se localiza en los tobillos, las rodillas y los codos, y la artritis suele ir acompañada de eritema nudoso. Las manifestaciones clínicas desaparecen en unas pocas semanas, los cambios crónicos o erosivos han sido extremadamente raros y siempre van acompañados de manifestaciones sistémicas de sarcoidosis. Las manifestaciones reumáticas de la sarcoidosis, junto con la artritis, pueden ir acompañadas de hinchazón de los tejidos blandos adyacentes a la articulación, tenosinovitis, dactilitis, daño óseo y miopatía. Hay 2 tipos de artritis, que se diferencian en curso clínico y pronóstico. La artritis aguda en la sarcoidosis a menudo se resuelve espontáneamente y sin secuelas. La artritis crónica, aunque menos común, puede progresar y provocar deformidades en las articulaciones. En este caso, se producen cambios proliferativos e inflamatorios en la membrana sinovial y en la mitad de los pacientes se producen granulomas no caseificantes. El diagnóstico diferencial se realiza con mayor frecuencia con la artritis reumatoide.
Sarcoidosis de huesos ocurre con frecuencia variable en diferentes países: del 1% al 39%. La más común es la osteítis cistoide asintomática de los huesos pequeños de las manos y los pies. Las lesiones líticas eran raras, se localizaban en los cuerpos vertebrales, los huesos largos, la pelvis y la escápula, y generalmente iban acompañadas de lesiones viscerales. En el diagnóstico, la radiografía, la tomografía computarizada con rayos X, la resonancia magnética, la PET y la exploración con radioisótopos son informativas, pero solo una biopsia ósea nos permite hablar con confianza sobre la presencia de granulomatosis. El daño a los huesos de los dedos se manifiesta por quistes óseos de las falanges terminales y distrofia ungueal; en la mayoría de los casos, esta combinación es un signo de sarcoidosis crónica. La imagen gammagráfica es similar a la de metástasis óseas múltiples.
Daño a los huesos del cráneo. Es raro y se manifiesta como formaciones similares a quistes en la mandíbula inferior, muy raramente, en forma de destrucción de los huesos del cráneo.
Lesiones espinales Se manifiesta por dolor de espalda, cambios líticos y destructivos en las vértebras y puede ser similar a la espondilitis anquilosante.
Sarcoidosis muscular Se manifiesta por la formación de ganglios, miositis granulomatosa y miopatía. El diagnóstico se confirma mediante electromiografía. La biopsia muscular revela la presencia de infiltración de células mononucleares con formación de granulomas no caseificantes.

Sarcoidosis de órganos otorrinolaringológicos y cavidad bucal. Representa del 10 al 15% de los casos de sarcoidosis.
Sarcoidosis nasosinusal Ocurre con más frecuencia que otras localizaciones de sarcoidosis en los órganos otorrinolaringológicos. El daño a la nariz y los senos paranasales en la sarcoidosis ocurre en 1-4% de los casos. La sarcoidosis de la nariz se manifiesta por síntomas inespecíficos: congestión nasal, rinorrea, costras en las membranas mucosas, hemorragias nasales, dolor nasal y alteración del sentido del olfato. El examen endoscópico de la mucosa nasal revela con mayor frecuencia un cuadro de rinosinusitis crónica con ganglios en el tabique y/o en los cornetes nasales, con formación de costras; se pueden detectar pequeños nódulos sarcoideos. La localización más típica de cambios en la membrana mucosa es el tabique nasal y el cornete superior. En casos raros, con sarcoidosis, se observa destrucción del tabique nasal, los senos nasales y el paladar, lo que crea graves problemas de diagnóstico diferencial y requiere una verificación histológica obligatoria del diagnóstico.
Sarcoidosis de las amígdalas Ocurre como una manifestación de sarcoidosis generalizada, y mucho menos como una patología independiente. Puede manifestarse como un agrandamiento asintomático unilateral o bilateral de las amígdalas palatinas, en cuyo tejido, tras la amigdalectomía, se detectaron granulomas no caseificantes característicos de la sarcoidosis.
Sarcoidosis de la laringe(0,56-8,3%) es a menudo una manifestación de sarcoidosis sistémica multiorgánica y puede provocar síntomas como disfonía, disfagia, tos y, en ocasiones, aumento de la respiración debido a la obstrucción de la parte superior. tracto respiratorio. La sarcoidosis de la laringe se puede detectar mediante laringoscopia directa o indirecta: los tejidos de la parte superior de la laringe cambian simétricamente, el tejido está pálido, hinchado y similar al tejido de la epiglotis. Se pueden detectar hinchazón y eritema de la mucosa, granulomas y ganglios. El diagnóstico final se confirma mediante biopsia. La sarcoidosis de la laringe puede provocar una obstrucción de las vías respiratorias potencialmente mortal. Inicialmente se pueden recetar esteroides inhalados y/o sistémicos, pero si los síntomas persisten y/o se producen problemas en las vías respiratorias superiores, se pueden inyectar corticosteroides en el área afectada. En casos graves, se utilizan traqueotomía, radioterapia en dosis bajas y escisión quirúrgica.
Sarcoidosis del oído se refiere a localizaciones raras de la enfermedad y generalmente se combina con otras localizaciones de la enfermedad. La sarcoidosis del oído se manifiesta por pérdida de audición, zumbidos en los oídos, sordera y trastornos vestibulares. El daño al oído puede combinarse con daño a las glándulas salivales, a menudo acompañado de paresia y parálisis del nervio facial. La sarcoidosis puede causar pérdida auditiva neurosensorial de diversa gravedad. Se han notificado casos de daños en el oído medio y pérdida de audición conductiva. Los granulomas se identifican en el oído medio durante la timpanotomía diagnóstica. El proceso granulomatoso causa necrosis del yunque del oído interno y rodea la cuerda del tímpano. La afectación del oído en la sarcoidosis puede ser similar a muchas otras enfermedades del oído. No se sospecha sarcoidosis y las manifestaciones intratorácicas de la enfermedad pueden estar ausentes o pasar desapercibidas. Una combinación de daño a varios órganos ayuda a sospechar sarcoidosis del oído.
Sarcoidosis de la boca y la lengua. No es común y puede manifestarse como hinchazón y ulceración de la mucosa de la boca, lengua, labios y encías. La sarcoidosis orofaríngea puede provocar apnea obstructiva del sueño como única manifestación de la enfermedad. Al igual que con la sarcoidosis de otras localizaciones, las lesiones de la cavidad bucal y la lengua pueden ser aisladas o una manifestación. Enfermedad sistémica. La sarcoidosis de la cavidad bucal y la lengua crea problemas de diagnóstico diferencial. En caso de confirmación histológica de sarcoidosis de la cavidad bucal y la lengua, es necesario un examen más detenido del paciente, con el objetivo de buscar otras localizaciones de sarcoidosis o la fuente de una reacción similar a la sarcoide. En caso de daño multiorgánico grave, por regla general se requiere la administración de corticosteroides sistémicos; en caso de daño aislado, puede ser suficiente el uso local de medicamentos antiinflamatorios.

Sarcoidosis del corazón es una de las manifestaciones potencialmente mortales de la enfermedad y ocurre en 2-18% de los pacientes con sarcoidosis. El curso de la sarcoidosis cardíaca se caracteriza por una cierta autonomía, que no coincide con las fases del proceso en los pulmones y los ganglios linfáticos intratorácicos. Los hay fulminantes (muerte súbita cardíaca, variante tipo infarto, shock cardiogénico), rápidamente progresiva (con una gravedad creciente de las manifestaciones hasta nivel crítico durante un máximo de 1-2 años) y variantes de sarcoidosis cardíaca lentamente progresivas (crónicas, con recaídas y mejoras). Los predictores independientes de mortalidad son la clase funcional de insuficiencia circulatoria (NC, según la clasificación de Nueva York), el tamaño telediastólico del ventrículo izquierdo (VI) y la presencia de taquicardia ventricular sostenida. Marcadores de laboratorio Actualmente no existen fármacos específicos para la sarcoidosis cardíaca. Se discute el papel del aumento de los péptidos natriuréticos tipo A y B en pacientes con fracción de eyección normal. El nivel de enzimas y troponinas específicas del corazón aumenta en muy raras ocasiones. En pacientes con sarcoidosis cardíaca se ha descrito un aumento del título de anticuerpos contra el miocardio sin especificar el rango cuantitativo. Frecuencia de detección de patología ECG. Depende significativamente de la naturaleza de la granulomatosis en el corazón: 42% para el tipo microscópico y 77% para la infiltración granulomatosa extensa. Para aclarar el diagnóstico, realizar gammagrafía miocárdica con radiofármacos de perfusión, resonancia magnética cardíaca con realce retardado de contraste con dietilpentaacetato de gadolinio, PET.

Neurosarcoidosis
Las lesiones del sistema nervioso ocurren en el 5-10% de los casos. Se distinguen las siguientes manifestaciones clínicas de neurosarcoidosis:
1. Daño a los nervios craneales.
2. Daño a las membranas del cerebro.
3. Disfunción hipotalámica.
4. Lesiones del cerebro.
5. Lesiones del tejido de la médula espinal.
6. Síndrome convulsivo.
7. Neuropatía periférica.
8. Miopatía.
El proceso granulomatoso en la sarcoidosis involucra cualquier parte del sistema nervioso central y periférico, individualmente o en varias combinaciones. Los pacientes se quejan de dolores de cabeza crónicos de naturaleza sorda, mucho menos aguda y, a veces, migrañosa; mareos moderados, rara vez intensos, generalmente en posición vertical cuerpos; balancearse al caminar, a veces durante varios años; somnolencia diurna constante. El lugar dominante en los síntomas neurológicos objetivos lo ocupa la disfunción de los analizadores: vestibular, gustativo, auditivo, visual, olfativo. Al examinar a los pacientes, los estudios de tomografía computarizada y resonancia magnética son de gran importancia. La sarcoidosis de la glándula pituitaria puede manifestarse como disfunción e impotencia. Muchos síntomas inespecíficos de la sarcoidosis pueden indicar daño a las fibras nerviosas pequeñas (neuropatía de fibras pequeñas), cuya manifestación en el 33% de los casos es impotencia. Los datos clínicos, las pruebas de sensibilidad cuantitativa y las biopsias de piel sugieren que la neuropatía de fibras pequeñas es un hallazgo común en la sarcoidosis. Como regla general, los pacientes con neurosarcoidosis requieren un tratamiento activo con SCS e inmunosupresores.

Sarcoidosis en ginecología.

Sarcoidosis del tracto urinario.. La sarcoidosis de la uretra en mujeres ocurrió en casos aislados y se manifestó por una disminución en la fuerza del chorro de orina.

Sarcoidosis de los genitales externos. Es una afección muy rara que se manifiesta como cambios nodulares en la vulva y la piel del área perianal.

Sarcoidosis de ovarios y útero.. La manifestación más peligrosa de la sarcoidosis del útero es el sangrado en la posmenopausia. El diagnóstico suele realizarse accidentalmente después del examen histológico del material obtenido durante el legrado o la extirpación del útero.

Daño a las trompas de Falopio en la sarcoidosis fue extremadamente raro en mujeres con daño orgánico múltiple.

Sarcoidosis de la mama A menudo se detecta durante un examen en busca de sospecha de cáncer de mama. Se diagnostica mediante biopsia de una formación densa e indolora en la glándula mamaria basándose en la identificación de múltiples granulomas no caseificantes.
De este modo, La sarcoidosis no debe considerarse una afección que frecuente y gravemente afecte la función reproductiva de la mujer.. En la mayoría de los casos, el embarazo se puede salvar, pero en cada caso el problema debe resolverse individualmente y el cuidado de la mujer embarazada debe ser realizado tanto por los médicos de la clínica prenatal como por los especialistas en sarcoidosis.

Sarcoidosis en urología.
Sarcoidosis de testículos y apéndices. Puede ocurrir tanto con lesiones intratorácicas, con otras manifestaciones extratorácicas, como sin ellas. La sarcoidosis del testículo y sus apéndices puede combinarse con oncopatología de la misma localización, o puede acompañarse de una reacción granulomatosa. proceso tumoral, no siendo un signo de sarcoidosis.
Sarcoidosis de la próstata Crea dificultades en el diagnóstico diferencial con el cáncer de próstata, ya que puede ir acompañado de niveles elevados de PSA.
La opinión sobre el tratamiento activo de la sarcoidosis urogenital en hombres es ambigua: desde el uso temprano de glucocorticosteroides para prevenir el desarrollo de la infertilidad masculina hasta muchos años de observación sin tratamiento y consecuencias graves; Es muy probable que la impotencia en pacientes con sarcoidosis sea consecuencia de daño a la glándula pituitaria y neuropatía de fibras pequeñas.

Daño al sistema digestivo en la sarcoidosis.

Sarcoidosis de las glándulas salivales.(6%) deben diferenciarse de los cambios en la sialoadenitis crónica, la tuberculosis, la enfermedad por arañazo de gato, la actinomicosis y el síndrome de Sjogren. Se manifiesta como una inflamación bilateral de las glándulas salivales parótidas, que suele ir acompañada de daño a otros órganos. Ocurre como parte de un síndrome característico: Heerfordt-Waldenström) , cuando el paciente presenta fiebre, agrandamiento de las glándulas parótidas, uveítis anterior y parálisis facial (parálisis de Bell).

Sarcoidosis del esófago localización extremadamente rara y difícil de diagnosticar. Los divertículos por tracción son más comunes con la inflamación granulomatosa de los ganglios linfáticos mediastínicos; se describe acalasia secundaria debido a sarcoidosis del esófago.
sarcoidosisestómago Ocurre más a menudo como gastritis granulomatosa, puede provocar la formación de úlceras y sangrado gástrico, formaciones similares a los pólipos durante la gastroscopia. En todos los pacientes, el examen histológico de las muestras de biopsia revela granulomas de células epitelioides no caseificantes.
Sarcoidosis del intestino Tanto los delgados como los gruesos se presentan en la literatura mediante descripciones de casos individuales confirmados por estudios histológicos de muestras de biopsia. Puede combinarse con linfadenopatía abdominal limitada y masiva.
Sarcoidosis del hígado Se denomina localización frecuente (66-80% de los casos) de la enfermedad, que a menudo ocurre de forma latente. Se han descrito múltiples cambios focales de densidad reducida en el hígado y el bazo en ECA de los órganos abdominales, incluso con una radiografía de tórax normal. El síndrome hepatopulmonar (SPH), caracterizado por una tríada de patología hepática grave, hipoxemia arterial y dilatación vascular intrapulmonar, fue poco frecuente en la sarcoidosis. La sarcoidosis hepática provoca cirrosis e hipertensión portal en sólo el 1% de los casos.
Páncreas Rara vez se ve afectado y los cambios pueden parecerse al cáncer. El dolor abdominal ocurre en 2/3 de los pacientes con sarcoidosis pancreática y la linfadenopatía hiliar en 3/4 de los casos. Los niveles de lipasa crónicamente elevados pueden ser uno de los signos principales para descartar sarcoidosis. En algunos casos, la diabetes mellitus puede desarrollarse como resultado de la infiltración sarcoidosis del páncreas.

ESTUDIOS FUNCIONALES
Un método obligatorio y bastante informativo es espirometría. De todo el complejo de exámenes espirométricos, se debe utilizar la espirometría espiratoria forzada con determinación de volúmenes (FVC, FEV 1 y su relación FEV 1 / FVC%) y velocidades volumétricas: pico (POV) e instantánea al nivel del 25%. 50% y 75% desde el inicio del vencimiento forzoso (MOE 25, MOE 50 y MOE 75). Además, es recomendable determinar la velocidad volumétrica promedio en el área del 25% al ​​75% FVC (SOS 25-75). La espirometría debe realizarse al menos una vez cada 3 meses durante la fase activa del proceso y anualmente durante el seguimiento.

El segundo método importante es medir capacidad de difusión de los pulmones Método de respiración única para evaluar el grado de absorción de monóxido de carbono ( DLco). Esta técnica suele estar disponible en centros pulmonares o de diagnóstico.
La evaluación de la distensibilidad pulmonar, basada en la medición de la presión intraesofágica y transdiafragmática, no se recomienda para un uso generalizado, pero puede usarse en centros involucrados en el diagnóstico de sarcoidosis para evaluar la dinámica de la condición de pacientes con un proceso intersticial pronunciado en los pulmones. .

Resultados de los estudios de función respiratoria pulmonar (FPR) en sarcoidosis muy heterogéneo. En la etapa I, el estado del aparato respiratorio permanece intacto durante mucho tiempo. A medida que avanza la sarcoidosis, se producen cambios que son característicos tanto de las lesiones pulmonares intersticiales como de la linfadenopatía hiliar. La mayoría de los pacientes con sarcoidosis progresiva desarrollan trastornos restrictivos, pero los granulomas ubicados endobronquialmente pueden provocar el desarrollo de una obstrucción bronquial irreversible. El tipo de deterioro no se correlaciona estrictamente con el estadio de la sarcoidosis (con excepción del estadio IV). Así, en pacientes con sarcoidosis en estadio III, se describen ambos tipos de disfunción de la respiración externa, con predominio de obstrucción y con predominio de restricción.

Cambios restrictivos En la sarcoidosis intratorácica progresiva, se deben principalmente al aumento de la fibrosis del tejido pulmonar y a la formación de un “pulmón en forma de panal”. Una disminución de VC (FVC) durante un estudio dinámico indica la necesidad de terapia activa o corrección del tratamiento. Para diagnosticar con precisión el síndrome restrictivo, es necesario realizar una pletismografía corporal con evaluación de la capacidad pulmonar total (TLC) y el volumen residual (RR).

síndrome obstructivo en primeras etapas se manifiesta por una disminución solo en MOS 75. Aproximadamente la mitad de los pacientes tienen MOC 50 y MOC 75 reducidos en combinación con una disminución de DLco. Prueba clásica con broncodilatador. acción corta en pacientes con sarcoidosis es negativo, el uso de SCS no mejora la respuesta a un broncodilatador. Algunos pacientes pueden experimentar una mejoría en la obstrucción después del tratamiento con SCS o metotrexato. La hiperreactividad bronquial, demostrada mediante una prueba de metacolina, suele acompañar a la sarcoidosis endobronquial.
Para evaluar la seguridad y reversibilidad del estado funcional de los pulmones durante la observación y el tratamiento, FVC (VC) y DLco son los más informativos.

Capacidad de difusión de los pulmones (DLco) - un indicador que está incluido en el estándar de examen obligatorio para enfermedades pulmonares intersticiales (difusas, diseminadas). En la sarcoidosis, la DLco es un parámetro muy informativo y dinámico. La infiltración celular puede deformar el lecho capilar y provocar alteraciones reversibles en el intercambio gaseoso. Más a menudo, los trastornos de la capacidad de difusión en pacientes ocurren en las etapas II, III y IV de la enfermedad, con diseminación de focos sarcoides y desarrollo de neumofibrosis.

Trastornos del intercambio gaseoso en la sarcoidosis. se puede detectar midiendo la saturación de oxígeno en sangre (saturación, Sa0 2) durante la prueba de caminata de 6 minutos (6MWT). En pacientes con sarcoidosis en estadio II o superior, se puede reducir la 6MWD. Los factores que limitaron esta distancia fueron la FVC, la saturación durante el ejercicio y el estado de salud respiratoria autoevaluado.

Violaciones de la función respiratoria central y trastornos musculares.. Los pulmones se ven afectados en la mayoría de los casos de sarcoidosis, pero la insuficiencia respiratoria no es necesariamente consecuencia del daño a los pulmones en sí. La alteración de la regulación respiratoria con hipoxemia que requiere soporte ventilatorio puede deberse a neurosarcoidosis (esto debe tenerse en cuenta cuando se reduce la saturación en pacientes con sarcoidosis). Una disminución de los parámetros de espirometría también puede ser consecuencia del daño muscular por sarcoidosis. La presión oral máxima durante la inspiración (PImax) y durante la espiración (PEmax) se reduce en uno de cada tres pacientes con sarcoidosis.

Pruebas de esfuerzo cardiopulmonar son indicadores más sensibles detección temprana enfermedades pulmonares que las pruebas de función pulmonar en pacientes con sarcoidosis. Los cambios en el intercambio gaseoso durante el ejercicio pueden ser el método más sensible para reflejar la prevalencia de la sarcoidosis en sus primeras etapas. En la sarcoidosis, hay una disminución de la capacidad aeróbica máxima (VO2max) entre un 20 y un 30%. Esto se observó en pacientes con función respiratoria tanto normal como alterada, lo que hace que el mecanismo de este fenómeno no esté claro. Las explicaciones de la hipoventilación podrían incluir debilidad muscular o disminución del estímulo del sistema nervioso central.

MÉTODOS DE VISUALIZACIÓN

Debido a las dificultades de reconocimiento clínico y de laboratorio de la sarcoidosis en diversos órganos, un papel decisivo en su diagnóstico corresponde a los métodos de imágenes médicas, que incluyen técnicas tradicionales de rayos X, tomografía computarizada (CT), resonancia magnética (MRI) y métodos con radionúclidos. , ultrasonografía(ultrasonido), incluido el ultrasonido endoscópico con biopsia con aguja fina de los ganglios linfáticos.

Técnicas tradicionales de rayos X. importante cuando diagnóstico primario sarcoidosis intratorácica: fluorografía de verificación y radiografía simple en dos proyecciones. La radiografía conserva su importancia en el seguimiento dinámico y la evaluación de la eficacia del tratamiento. Las técnicas especiales de rayos X, como la tomografía lineal, las técnicas de contraste y las técnicas funcionales de rayos X, ahora han perdido su importancia práctica y han sido reemplazadas por la tomografía computarizada (TC). Una radiografía de un paciente con sarcoidosis intratorácica revela un agrandamiento simétrico de los ganglios linfáticos de las raíces de los pulmones y/o cambios intersticiales focales bilaterales en los pulmones. Existe una discrepancia característica entre el estado relativamente satisfactorio del paciente y la prevalencia del proceso patológico en las fotografías. Debe recordarse que es posible un cuadro radiológico atípico de sarcoidosis: agrandamiento unilateral de los ganglios linfáticos mediastínicos superiores o ganglios linfáticos, diseminación unilateral, focos, infiltrados, cavidades, ampollas. En el 5-10% de los casos de sarcoidosis, no se observa ningún cambio en los pulmones en las radiografías.
El método de rayos X, aunque mantiene un lugar destacado en la detección primaria de patología pulmonar, está perdiendo gradualmente su importancia en la caracterización de la enfermedad pulmonar. Además, las llamadas etapas radiológicas que forman la base para la clasificación de la sarcoidosis no reflejan la cronología del proceso, se denominan más exactamente tipos o variantes del curso del proceso. Esto se hizo especialmente evidente cuando la tomografía computarizada por rayos X se utilizó ampliamente en el diagnóstico y seguimiento de pacientes con sarcoidosis.

tomografía computarizada Actualmente es el método más preciso y específico para diagnosticar la sarcoidosis intratorácica y extrapulmonar.
Actualmente, se utilizan dos tecnologías de TC en el diagnóstico de la sarcoidosis. El primero de ellos es un estudio tradicional paso a paso, en el que los cortes tomográficos finos individuales (1-2 mm) se separan entre sí por una distancia de 10-15 mm. Este estudio se puede realizar en cualquier tomógrafo. Le permite obtener una imagen detallada de las estructuras anatómicas más pequeñas del tejido pulmonar e identificar cambios patológicos mínimos en el mismo. La desventaja de la tecnología paso a paso es la imagen selectiva del parénquima pulmonar, la imposibilidad de construir reformas bidimensionales y tridimensionales, la dificultad de evaluar las estructuras de los tejidos blandos y vasos sanguineos mediastino, para lo cual es necesario realizar primero una serie de tomografías estándar con un espesor de 8-10 mm.

La llegada de la TC multicorte (TCMC) ha cambiado significativamente el enfoque para diagnosticar la patología pulmonar. Los tomógrafos con detector de varias filas permiten dividir un haz de rayos X en varias capas tomográficas, de 4 a 300 o más. La ventaja de la TCMC es la capacidad de obtener una serie de cortes tomográficos adyacentes con un espesor de 0,5 a 1 mm. El resultado de la exploración en espiral con MSCT es la capacidad de construir reformas bidimensionales y tridimensionales, así como la TCAR y la angiografía por TC simultáneas.

La sarcoidosis se caracteriza por un agrandamiento de los ganglios linfáticos de todos los grupos del mediastino central y las raíces de los pulmones, que se manifiesta radiológicamente por una expansión bilateral de la sombra del mediastino y las raíces de los pulmones, y la policiclicidad de sus contornos. . Los ganglios linfáticos tienen forma esférica u ovoide, estructura homogénea, contornos suaves y claros, sin infiltración perifocal ni esclerosis. Con un aumento significativo de los ganglios linfáticos, que provoca compresión externa de los bronquios, pueden aparecer cambios característicos de hipoventilación y trastornos atelectásicos en los pulmones. Sin embargo, estos cambios se observan con mucha menos frecuencia que con la tuberculosis o el daño tumoral a los ganglios linfáticos. Con un curso crónico prolongado, aparecen calcificaciones en la estructura de los ganglios linfáticos en un tercio de los pacientes. Estos últimos en la imagen de TC aparecen como múltiples inclusiones calcáreas, bilaterales, monolíticas y de forma irregular, ubicadas lejos de los bronquios en el centro de los ganglios linfáticos.

El signo más característico de la sarcoidosis es la diseminación de carácter mixto, focal e intersticial. La mayoría de los grandes muestran polimorfismo de cambios focales. Se localizan múltiples focos pequeños a lo largo de los haces broncovasculares, las fisuras interlobares, la pleura costal y los tabiques interlobulares, lo que provoca un engrosamiento desigual (“en forma de cuentas”) de las estructuras intersticiales de los pulmones. Este tipo de distribución de focos a lo largo del intersticio pulmonar se define en TC como perilinfático, es decir Las lesiones surgen y se visualizan a lo largo del curso de los vasos linfáticos. A diferencia de otras enfermedades con una distribución similar de focos, como la carcinomatosis linfógena, en la sarcoidosis predominan los cambios focales en combinación con acoplamientos peribronquiales y pervasculares, mientras que el engrosamiento de los tabiques interlobulares e intralobulillares se observa en mucha menor medida. Una de las manifestaciones de sarcoidosis activa en la TCAR puede ser un síntoma de “vidrio esmerilado” de diversa extensión y localización. El sustrato morfológico del síntoma del vidrio esmerilado es una multitud de focos diminutos que son indistinguibles en la TCAR como formaciones independientes o, en casos más raros, se observa un verdadero "vidrio esmerilado" como una manifestación de engrosamiento difuso de los tabiques interalveolares debido a la alveolitis. Estos cambios deben diferenciarse de la tuberculosis diseminada linfógena, la alveolitis alérgica y la neumonía intersticial descamativa.

El curso crónico recurrente de la sarcoidosis se caracteriza por la aparición de polimorfismo de cambios focales, en forma de aumento del tamaño de las lesiones, deformación de sus contornos y fusión en pequeñas zonas de consolidación. Al mismo tiempo, se determinan diversos grados de gravedad de la infiltración y la esclerosis de las estructuras intersticiales de los pulmones. Alrededor de los bronquios del lóbulo superior se forman conglomerados de tejidos blandos más o menos grandes, inseparables de las estructuras anatómicas de la raíz. En la estructura de las masas de tejidos blandos se ven luces deformadas de los bronquios. Los conglomerados peribronquiales se diseminan profundamente hacia el tejido pulmonar a lo largo de los haces broncovasculares. En tales infiltrados se pueden formar caries.

La cuarta etapa de la sarcoidosis intratorácica se caracteriza por una transformación fibrosa del tejido pulmonar en diversos grados con la formación de pleuroneumocirrosis, cambios distróficos, el desarrollo de pulmón en panal o enfisema. En la mayoría de los casos, se forman extensas áreas de neumosclerosis en el tejido pulmonar en forma de zonas de compactación del tejido pulmonar con espacios de aire de los bronquios dilatados y deformados visibles en ellas. Estos cambios suelen observarse en los lóbulos superiores, en la región basal. El volumen de los lóbulos superiores disminuye. Lo que conduce a la inflamación de las partes cortical y supradiafragmática de los pulmones y, en los casos más graves, a la formación de enfisema ampolloso y pulmón en forma de panal.

Imagen de resonancia magnética(MRI) en pacientes con sarcoidosis tiene capacidades de diagnóstico similares a la CT para detectar linfadenopatía hiliar. Pero al evaluar el estado del parénquima pulmonar, la resonancia magnética es significativamente inferior a la tomografía computarizada y, por lo tanto, no tiene valor diagnóstico independiente. La resonancia magnética es informativa en la sarcoidosis neuro y cardíaca.

De métodos de radionúclidos Los estudios de sarcoidosis respiratoria utilizan gammagrafía pulmonar de perfusión con MMA-Tc-99m y gammagrafía pulmonar positiva con citrato de Ga-67. Los métodos gammagráficos son importantes. valor diagnóstico caracterizar alteraciones en la microcirculación pulmonar y la función de los ganglios linfáticos, tanto en el área de localización del proceso como en partes intactas del pulmón, nos permiten aclarar la prevalencia y el grado de actividad. proceso inflamatorio en pacientes con diversos cursos de sarcoidosis respiratoria.
Sin embargo, la prueba con radionúclidos no es un método de diagnóstico nosológico y un resultado positivo de la neumoscintigrafía con citrato Ga-67 no es diagnóstico de sarcoidosis, ya que se encuentra una mayor acumulación de radiofármacos en los pulmones y VLN en tumores, lesiones metastásicas, diversas enfermedades inflamatorias y granulomatosas. enfermedades y tuberculosis.

Tomografía de emisión de positrones(PET) es uno de los métodos relativamente nuevos diagnóstico radiológico. El indicador más común es la 18-fluoro-2-dioxiglucosa (18FDG). Además, la clínica utiliza radiofármacos etiquetados con 13N y 15O. En la sarcoidosis, la PET permite obtener información confiable sobre la actividad del proceso y, en combinación con métodos de imágenes anatómicas (CT, MRI), identificar la localización del aumento de la actividad metabólica, es decir, la topografía de la sarcoidosis activa. El tratamiento con prednisolona suprimió la actividad inflamatoria hasta tal punto que fue indetectable mediante PET.

Examen de ultrasonido endoscópico junto con la biopsia por aspiración transesofágica con aguja fina de los ganglios linfáticos mediastínicos, actualmente se está convirtiendo en el método más prometedor para el diagnóstico diferencial de las linfadenopatías. La imagen ecográfica endoscópica de los ganglios linfáticos en la sarcoidosis tiene algunas características distintivas: los ganglios linfáticos están bien delimitados entre sí; la estructura de los ganglios es isoecoica o hipoecoica con flujo sanguíneo atípico. Sin embargo, estas características no permiten diferenciar el daño a los ganglios linfáticos en la sarcoidosis de la tuberculosis o el tumor.

Diagnóstico radiológico de la sarcoidosis extrapulmonar. La ecografía suele revelar múltiples ganglios hipoecoicos, que se localizan tanto en el hígado como en el bazo. En algunos pacientes, los exámenes por TC no sólo confirmarán los cambios hepatolienales, sino que también detectarán pequeños cambios focales e infiltrados en ambos pulmones, con o sin linfadenopatía hiliar. Las tomografías computarizadas generalmente muestran hepatomegalia con contornos suaves u ondulados y heterogeneidad difusa del parénquima. Al contrastar, se pueden detectar pequeños focos de baja densidad en la estructura del hígado. En la mayoría de los casos, también se detecta esplenomegalia y ganglios linfáticos agrandados en el ligamento hepatoduodenal, en el hilio del hígado y el bazo y en el tejido peripancreático. Los cambios en la TC en enfermedades granulomatosas son inespecíficos y requieren verificación morfológica.

En la sarcoidosis cardíaca, la ecografía revela lesiones únicas en el miocardio, incluido el tabique interventricular, que miden 3-5 mm. Las lesiones en el corazón pueden calcificarse con el tiempo. Un ECG puede registrar extrasístoles y alteraciones de la conducción. Con la resonancia magnética, en el área afectada del corazón puede haber un aumento en la intensidad de la señal en las imágenes ponderadas en T-2 y después del contraste en las imágenes ponderadas en T-1. En casos raros, en la TC, la sarcoidosis cardíaca puede manifestarse como áreas de engrosamiento del miocardio que acumulan débilmente el medio de contraste, pero este signo es inespecífico y sólo puede considerarse junto con datos clínicos y de laboratorio.
En la neurosarcoidosis, la resonancia magnética revela hidrocefalia, dilatación de las cisternas basales, granulomas únicos o múltiples, isointenso en tomografías ponderadas en T-1 e hiperintenso en imágenes ponderadas en T-2 con buena mejora de la señal después del contraste. La localización típica de los sarcoides es el hipotálamo y el área del quiasma óptico. Es posible la trombosis vascular con microinfartos. La resonancia magnética es especialmente sensible para las lesiones meníngeas.

La sarcoidosis de huesos y articulaciones aparece en radiografías y radiografías como cambios quísticos o líticos. La resonancia magnética para síntomas musculoesqueléticos revela infiltración de huesos grandes y pequeños, signos de osteonecrosis, artritis, infiltración de tejidos blandos, formaciones de masas en diversas ubicaciones, miopatía y formaciones nodulares en los músculos. Es importante que de aquellos pacientes en quienes se detectaron lesiones óseas en la resonancia magnética, Examen de rayos x mostró cambios similares en sólo el 40% de los casos.

MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO INVASIVOS
La sarcoidosis pulmonar requiere un diagnóstico diferencial con una serie de enfermedades pulmonares, que se basa en la verificación morfológica del diagnóstico. Esto permite proteger a estos pacientes de la quimioterapia antituberculosa o de la quimioterapia con fármacos antitumorales prescritas con mayor frecuencia de forma irrazonable. La terapia con esteroides sistémicos utilizada según lo indicado para la sarcoidosis también debe usarse solo en presencia de un diagnóstico morfológicamente confirmado, para no causar una progresión brusca de la enfermedad en personas con un diagnóstico erróneo de sarcoidosis.
La sarcoidosis se refiere a enfermedades en las que solo el estudio del material tisular permite obtener datos significativos para el diagnóstico, a diferencia de la tuberculosis y algunas enfermedades oncológicas pulmones, cuando es posible examinar las secreciones naturales (esputo) en busca de células patógenas o tumorales.

Idealmente, el diagnóstico de sarcoidosis se establece cuando los datos clínicos y radiológicos están respaldados por la identificación de granulomas de células epitelioides no caseificantes (sin necrosis) en una biopsia de tejido pulmonar y/o ganglio linfático y/o mucosa bronquial.
En pacientes con sarcoidosis pulmonar, la verificación morfológica del diagnóstico debe realizarse en todos los casos inmediatamente después de identificar cambios radiológicos en los ganglios linfáticos del mediastino y/o del tejido pulmonar, independientemente de su presencia o ausencia. manifestaciones clínicas. Cuanto más agudo sea el proceso y más corta sea su duración, mayor será la probabilidad de obtener una biopsia que contenga estructuras típicas de esta enfermedad (granulomas de células epitelioides no caseificantes y células de cuerpo extraño).
En la práctica mundial (incluida la Federación de Rusia), se considera aconsejable utilizar los siguientes métodos de biopsia para diagnosticar la sarcoidosis pulmonar:

Broncoscopia:
· Biopsia pulmonar transbronquial (BTB). Se realiza durante la broncoscopia con micropinzas especiales, que se mueven hacia el espacio subpleural bajo control radiológico o sin él y toman una biopsia del tejido pulmonar allí. Como regla general, se lleva a cabo en presencia de diseminación en el tejido pulmonar, pero en pacientes con sarcoidosis es bastante efectivo incluso con tejido pulmonar radiológicamente intacto.
· Biopsia con aguja transbronquial clásica de ganglios linfáticos intratorácicos - KCHIB VGLU (sinónimo aspiración con aguja transbronquial (VHLN), abreviatura internacional TBNA). Se lleva a cabo durante la broncoscopia con agujas especiales, el lugar de punción a través de la pared bronquial y la profundidad de penetración se seleccionan de antemano según los datos de la tomografía computarizada. Se lleva a cabo solo con un aumento significativo en el VGLU de ciertos grupos.
· Punción endoscópica con aguja fina de ganglios linfáticos mediastínicos bajo control endosonográfico. Se lleva a cabo durante la endoscopia con un broncoscopio ultrasónico o un gastroscopio ultrasónico con agujas especiales, la “focalización” y la punción en sí se controlan mediante ecografía [EUSbook 2013]. Úselo solo para VGLU agrandadas. Existen los siguientes tipos de biopsias que se utilizan para la sarcoidosis pulmonar:

♦ Biopsia por aspiración transbronquial con aguja fina guiada por ecografía endobronquial EBUS-TTAB (abreviatura internacional - EBUS-TBNA) . Realizado durante la broncoscopia utilizando un broncoscopio ultrasónico.
♦ Biopsia por aspiración con aguja fina bajo control de endosonografía EUS-FNA (abreviatura internacional - EUS-FNA) (transesofágica mediante gastroscopio ultrasónico). Se realiza durante la esofagoscopia con un gastroscopio ultrasónico.
♦ Biopsia por aspiración con aguja fina bajo control de endosonografía EUS-b-FNA (abreviatura internacional - EUS-b-FNA) (transesofágica mediante broncoscopio ultrasónico). Se lleva a cabo durante la esofagoscopia con un broncoscopio ultrasónico.
· Biopsia directa de la mucosa bronquial (biopsia directa). La morderse la membrana mucosa se realiza durante la broncoscopia. Se utiliza sólo en presencia de cambios en la mucosa característicos de la sarcoidosis.
· Biopsia con cepillo de la mucosa bronquial (biopsia con cepillo). Se realiza la escarificación y se retira la capa de mucosa bronquial con un cepillo especial. Se utiliza sólo en presencia de cambios mucosos característicos de la sarcoidosis.
· El lavado broncoalveolar (BAL), para obtener lavado broncoalveolar (sinónimo: líquido de lavado broncoalveolar), se realiza durante la broncoscopia inyectando y aspirando solución salina en el espacio broncoalveolar. La proporción de subpoblaciones de linfocitos tiene valor diagnóstico, pero el citograma se utiliza principalmente para determinar la actividad de la sarcoidosis.

Quirúrgico métodosbiopsia

Toracotomía Con biopsia pulmón Y intratorácico linfático nodos .
La llamada "biopsia abierta" actualmente se usa extremadamente raramente debido a su naturaleza traumática, más a menudo se usa su versión más suave: la minitoracotomía, que también permite extirpar fragmentos del pulmón y ganglios linfáticos de cualquier grupo.
Durante la operación se utiliza anestesia endotraqueal y toracotomía anterolateral a través del cuarto o quinto espacio intercostal, lo que proporciona un abordaje óptimo de los elementos de la raíz pulmonar.
Indicaciones Para este tipo de intervención quirúrgica, en la etapa preoperatoria es imposible clasificar el proceso en el tejido pulmonar y los ganglios linfáticos mediastínicos como benigno. Los casos sospechosos son sombras redondas asimétricas aisladas en combinación con linfadenopatía mediastínica, que a menudo son manifestaciones de un proceso blastomatoso en personas mayores de 50 años. En tales casos, el diagnóstico de sarcoidosis respiratoria es un hallazgo histológico dentro de los muros de las instituciones oncológicas.
Relativo contraindicaciones Como ocurre con cualquier cirugía abdominal, el estado de los sistemas cardiovascular y respiratorio es inestable. enfermedades graves hígado, riñones, coagulopatía, diabetes mellitus descompensada, etc.
La toracotomía se acompaña de un largo período de recuperación postoperatoria. En la mayoría de los casos, los pacientes se quejan de dolor en el área de la cicatriz postoperatoria, una sensación de entumecimiento en el dermatoma a lo largo del nervio intercostal dañado, que persiste hasta por seis meses y, en algunos casos, de por vida.
La toracotomía proporciona el mejor acceso a los órganos del tórax, pero siempre se debe realizar una evaluación de riesgos. anestesia general, traumatismo quirúrgico, hospitalización prolongada. Las complicaciones típicas de la toracotomía son el hemotórax, el neumotórax, la formación de fístulas broncopleurales y fístulas pleurotorácicas. Mortalidad por este tipo. Intervención quirúrgica Según diversas fuentes, oscila entre el 0,5 y el 1,8%.

Videotoracoscopia/ video- asistido toracoscopia (IVA).
Existen los siguientes tipos de intervenciones intratorácicas mínimamente invasivas:
· Operaciones videotoracoscópicas, en las que se insertan un toracoscopio e instrumentos combinados con una cámara de video en la cavidad pleural a través de toracopuertos,
· Operaciones con soporte videoasistido, cuando combinan minitoracotomía (4-6 cm) y toracoscopia, que permite una doble visión de la zona operada y el uso de instrumentos tradicionales.
Estos métodos de intervenciones mínimamente invasivas redujeron significativamente la duración de la hospitalización de los pacientes y el número de complicaciones postoperatorias.
Contraindicaciones absolutas para videotoracoscopia son la obliteración de la cavidad pleural - fibrotórax, la hemodinámica inestable y el estado de shock del paciente.
Contraindicaciones relativas son: imposibilidad de ventilación separada de los pulmones, toracotomías previas, gran volumen de daño pleural, coagulopatía, radioterapia previa para tumores de pulmón y planes de resección pulmonar en el futuro.

mediastinoscopia

El procedimiento es poco traumático, muy informativo en presencia de grupos agrandados de ganglios linfáticos disponibles para inspección y tiene un costo significativamente menor que la toracotomía y la videotoracoscopia.

Contraindicaciones absolutas: contraindicaciones para la anestesia, cifosis extrema torácico columna vertebral, presencia de traqueotomía (después de laringectomía); síndrome de vena cava superior, esternotomía previa, mediastinoscopia, aneurisma aórtico, deformidades traqueales, lesiones graves de la médula espinal cervical, radioterapia del mediastino y órganos del cuello.

Algoritmo de uso de biopsias:
· primero, si hay cambios en la mucosa bronquial, se realizan biopsias endoscópicas (broncoscópicas o transesofágicas): biopsia directa y biopsia con cepillo de áreas de la mucosa. Si se identifican VLN agrandadas que están disponibles para biopsia por aspiración, también se realizan CCIP VLN o EBUS-TBNA y/o EUS-b-FNA transesofágica.
· las biopsias quirúrgicas se realizan sólo en aquellos pacientes en los que los métodos endoscópicos no lograron obtener material significativo para el diagnóstico, lo que representa aproximadamente el 10% de los pacientes con sarcoidosis. Más a menudo se trata de resección VATS, como la operación menos traumática, con menos frecuencia biopsia abierta clásica e incluso menos mediastinoscopia (debido al pequeño número de grupos VGLU disponibles).
Puntos positivos uso de técnicas endoscópicas: posibilidad de realizarlas de forma ambulatoria, bajo anestesia local o sedación; realizar varios tipos de biopsias de diferentes grupos de ganglios linfáticos y diferentes áreas del pulmón y bronquios en un estudio; baja tasa de complicaciones. Costo significativamente menor que las biopsias quirúrgicas.
Puntos negativos: pequeño tamaño de la biopsia, suficiente para estudios citológicos, pero no siempre para estudios histológicos.
Contraindicación para todo tipo biopsias endoscópicas Todas estas son contraindicaciones para la broncoscopia y, además, una violación del sistema de coagulación sanguínea, la presencia de un proceso infeccioso en los bronquios, acompañado de secreción purulenta.
Indicadores de eficacia de las biopsias endoscópicas, incluidos los comparativos.

Biopsia pulmonar transbronquial(NBL) es la biopsia recomendada para la sarcoidosis. El rendimiento diagnóstico depende en gran medida de la experiencia del procedimiento realizado y del número de biopsias, y también conlleva el riesgo de neumotórax y hemorragia.
El nivel diagnóstico general de sarcoidosis fue significativamente mejor con EBUS-TBNA que con PBL (p<0,001). Но анализ с учетом стадии процесса показал, что эта разница за счет пациентов с 1 стадией процесса - у них диагностирован саркоидоз по EBUS-TBNA в 90,3% (обнаружены неказеозные гранулёмы и/или эпителиоидные клетки), при ЧБЛ у 32,3% пациентов (pag<0.001). У пациентов со II стадии каждый метод имеет 100% диагностическую эффективность при отсутствии осложнений. Частота ятрогенного пневмоторакса составляет 0,97% (из них 0,55% требующего дренирования плевральной полости) и частота кровотечений 0,58%.

Biopsia con aguja transbronquial clásica ganglios linfáticos intratorácicos: KIB VGLU tiene un valor diagnóstico de hasta el 72% en pacientes con sarcoidosis pulmonar en etapa 1, sensibilidad - 63,6%, especificidad - 100%, valor predictivo positivo - 100%, valor predictivo negativo - 9,1%.

Biopsia por aspiración transesofágica con aguja fina mediante USE-FNA guiada por endosonografía (UES- PAAF) YUES- b- PAAF tienen un valor diagnóstico muy alto y han reducido drásticamente el número de mediastenoscopias y biopsias abiertas en el diagnóstico de la sarcoidosis pulmonar. Este tipo de biopsias se utilizan sólo cuando los ganglios linfáticos mediastínicos adyacentes al esófago están afectados.

Aspiración transbronquial con aguja fina La biopsia guiada por ecografía endobronquial EBUS-TBNA es un método razonable para evaluar el estado de los linfáticos intratorácicos en ausencia de complicaciones graves. Con su ayuda, es posible diagnosticar la sarcoidosis, especialmente en la etapa I, cuando hay adenopatía, pero no hay manifestaciones radiológicas en el tejido pulmonar. La comparación de los resultados de la biopsia moderna guiada por ecografía - EBUS-TBNA y la mediastinoscopia para la patología mediastínica demostró una alta concordancia de métodos (91%; Kappa - 0,8, intervalo de confianza del 95%: 0,7-0,9). La especificidad y el valor predictivo positivo de ambos métodos fueron del 100%. La sensibilidad, el valor predictivo negativo y la precisión diagnóstica fueron del 81%, 91%, 93% y 79%, 90%, 93%, respectivamente. Al mismo tiempo, no hay complicaciones con EBUS - TBNA y con mediastinoscopia - 2,6%.

Biopsia directa de la mucosa bronquial (biopsia directa) y biopsia con cepillo de la mucosa bronquial (biopsia con cepillo). Durante la broncoscopia, en 22 - 34% de los pacientes en la fase activa de la sarcoidosis pulmonar, se revelan cambios en la mucosa bronquial característicos de esta enfermedad: vasos tortuosos (ectasia vascular), formaciones blanquecinas únicas o múltiples en forma de nódulos y placas, áreas isquémicas de la mucosa (manchas isquémicas). Con tales cambios en el 50,4% de los pacientes, y con la mucosa sin cambios, en el 20%, es posible identificar granulomas no caseificantes y/o células epitelioides en la muestra de biopsia.

Lavado broncoalveolar, La biopsia líquida se realiza en pacientes con sarcoidosis durante el diagnóstico y durante el tratamiento. Así, la relación CD4/CD8 > 3,5 es característica de la sarcoidosis y ocurre en el 65,7% de los pacientes con sarcoidosis en estadio 1-2. Se utiliza un citograma endopulmonar de lavado broncoalveolar obtenido como resultado del BAL para caracterizar la actividad de la sarcoidosis pulmonar y la efectividad del tratamiento: con un proceso activo, la proporción de linfocitos alcanza el 80%, con la estabilización disminuye al 20%.

Diagnóstico de laboratorio

Diagnóstico de laboratorio

Interpretación de resultados de laboratorio y pruebas adicionales.
Análisis de sangre clínico

puede estar dentro de los límites normales. Inespecífico y al mismo tiempo importante es el aumento de la VSG, que es más pronunciado en las variantes agudas de la sarcoidosis. Los cambios ondulatorios en la VSG o un aumento moderado son posibles durante mucho tiempo con un curso crónico y asintomático de la enfermedad. Es posible un aumento del número de leucocitos en la sangre periférica en la sarcoidosis aguda y subaguda. Los signos de actividad también incluyen linfopenia. La interpretación de un análisis de sangre clínico debe realizarse teniendo en cuenta la terapia que se está realizando. Cuando se utilizan esteroides sistémicos, la VSG disminuye y aumenta el número de leucocitos en sangre periférica y desaparece la linfopenia. Durante la terapia con metotrexato, el control de la cantidad de leucocitos y linfocitos es un criterio para la seguridad del tratamiento (al mismo tiempo que se evalúan los valores de aminotransferasas: ALT y AST). La leucopenia y la linfopenia en combinación con un aumento de ALT y AST son indicaciones para la interrupción del metotrexato.

Trombocitopenia en la sarcoidosis se produce con daño al hígado, el bazo y la médula ósea, lo que requiere exámenes adicionales adecuados y diagnóstico diferencial con la púrpura trombocitopénica autoinmune.

Evaluación de la función renal incluye una prueba general de orina, determinación de creatinina, nitrógeno ureico en sangre.

Enzima convertidora de angiotensina (ACE). En las enfermedades granulomatosas, la estimulación local de los macrófagos conduce a una secreción anormal de ECA. La determinación de la actividad de la ECA en la sangre tarda entre 5 y 10 minutos. Al extraer sangre de una vena para este estudio, no se debe aplicar un torniquete durante demasiado tiempo (más de 1 minuto), ya que esto distorsionará los resultados. 12 horas antes de la extracción de sangre, el paciente no debe beber ni comer. La base para determinar la ECA es el método radioinmune. Para personas mayores de 20 años se consideran normales valores de 18 a 67 unidades por litro (u/l). En las personas más jóvenes, los niveles de ECA fluctúan significativamente y esta prueba no se suele utilizar. Con un grado suficiente de certeza, un proceso pulmonar puede definirse como sarcoidosis sólo cuando la actividad sérica de la ECA alcanza más del 150% de lo normal. Un aumento de la actividad de la ECA en el suero sanguíneo debe interpretarse como un marcador de la actividad de la sarcoidosis y no como un criterio de diagnóstico significativo.

Proteína C-reactiva- una proteína de la fase aguda de la inflamación, un indicador sensible del daño tisular durante la inflamación, necrosis y lesión. Normalmente menos de 5 mg/l. Su aumento es característico del síndrome de Löfgren y otras variantes del curso agudo de la sarcoidosis de cualquier localización.

Niveles de calcio en sangre y orina.. Los niveles normales de calcio sérico son los siguientes: general 2,0—2,5 mmol/l, ionizado 1,05-1,30 mmol/l; en orina - 2,5 - 7,5 mmol/día; en el líquido cefalorraquídeo - 1,05 - 1,35 mmol/l; en saliva - 1,15 - 2,75 mmol/l. La hipercalcemia en la sarcoidosis se considera una manifestación de sarcoidosis activa, causada por la sobreproducción de la forma activa de vitamina D (1,25-dihidroxivitamina D3 o 1,25(OH)2D3) por los macrófagos en el sitio de la reacción granulomatosa. La hipercalciuria es mucho más común. La hipercalcemia y la hipercalciuria con sarcoidosis establecida son motivo para iniciar el tratamiento. En este sentido, conviene tener cuidado con los complementos nutricionales y complejos vitamínicos que contengan altas dosis de vitamina D.

Prueba de Kveim-Silzbach. Desglose de Kveim Se llama inyección intradérmica de tejido de un ganglio linfático afectado por sarcoidosis, en respuesta a la cual en pacientes con sarcoidosis se forma una pápula, tras la biopsia de la cual se encuentran granulomas característicos. Louis Silzbach mejoró esta prueba utilizando una suspensión del bazo. Actualmente, no se recomienda el uso generalizado de la prueba y puede utilizarse en centros bien equipados dedicados específicamente al diagnóstico de sarcoidosis. Este procedimiento puede introducir un agente infeccioso si el antígeno está mal preparado o mal controlado.

prueba de tuberculina está incluido en la lista de investigación primaria obligatoria en recomendaciones tanto internacionales como nacionales. La prueba de Mantoux con 2 TE PPD-L en sarcoidosis activa da resultado negativo. Al tratar SCS en pacientes con sarcoidosis que previamente fueron infectados con tuberculosis, la prueba puede resultar positiva. Una prueba de Mantoux negativa tiene una alta sensibilidad para diagnosticar sarcoidosis. La vacunación BCG realizada en la infancia no tiene correlación con la reacción a la tuberculina en los adultos. La anergia a la tuberculina en la sarcoidosis no se asocia con la sensibilidad a la tuberculina en la población general. Una prueba de Mantoux positiva (pápula de 5 mm o más) en un caso sospechoso de sarcoidosis requiere un diagnóstico diferencial muy cuidadoso y la exclusión de tuberculosis concomitante. La importancia de Diaskintest (inyección intradérmica del alérgeno recombinante de la tuberculosis - proteína CPF10-ESAT6) en la sarcoidosis no se ha establecido definitivamente, pero en la mayoría de los casos su resultado es negativo.

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Sabemos que se trata de una granulomatosis sin caso, podemos reconocerla con un alto grado de probabilidad durante un examen radiológico, hemos estudiado bien el síndrome de Löfgren... Sin embargo, no sabemos qué causa esta enfermedad, por lo que todas las intervenciones terapéuticas son dirigido al efecto y no a la causa. En tal situación, cualquier medicamento o cualquier otra intervención médica debe, en primer lugar, guiarse por el principio de "no causar daño". Por tanto, es necesario determinar dónde y cuándo se debe tratar a los pacientes con sarcoidosis.

¿Dónde tratar?

Si se quiere mantener la importancia del papel principal del servicio de tuberculosis en la detección temprana de la sarcoidosis intratorácica, entonces debería reconsiderarse la estancia de estos pacientes en los hospitales de tuberculosis. Como mínimo, es inhumano tratar a un paciente sin tuberculosis con hormonas y citostáticos en la misma clínica que a pacientes de cuyo esputo se cultivan en el 30-50% de los casos micobacterias resistentes a los fármacos antituberculosos. En las instituciones antituberculosas, a los pacientes con sarcoidosis a menudo se les recetan medicamentos tuberculostáticos con fines preventivos o de diagnóstico diferencial, lo que crea nuevos problemas.

Si un médico especialista en tuberculosis quiere protegerse de una demanda de un paciente, debe obtener el consentimiento informado del paciente, que establece claramente el riesgo de contraer tuberculosis.

Hace bastante tiempo, los fisiopediatras propusieron mantener registros de los niños con sarcoidosis en los dispensarios antituberculosos durante el período de diagnóstico diferencial (grupo de registro 0) y luego observarlos con un pediatra local, realizando ciclos repetidos de tratamiento en los hospitales infantiles. También se propone cancelar el octavo grupo de registro de dispensarios en instituciones antituberculosas y transferir información sobre pacientes con sarcoidosis a la clínica del lugar de residencia.

Esta pregunta sigue abierta; en realidad, algunos pacientes todavía están bajo el patrocinio de los médicos y reciben isoniazida junto con prednisolona, ​​mientras que otros son observados en centros o institutos de neumología. Nuestra experiencia demuestra la conveniencia de realizar el seguimiento de los pacientes en centros de diagnóstico multidisciplinares, donde todos los estudios no invasivos necesarios se pueden realizar en 2-3 días en hospitales de día. La verificación citológica e histológica del diagnóstico se realiza mejor en los departamentos torácicos de los dispensarios de oncología.

Los departamentos de neumología en las condiciones modernas a menudo están llenos de pacientes con neumonía destructiva grave, y la estancia de pacientes no infecciosos allí no es menos peligrosa que en las instituciones antituberculosas.

En nuestra opinión, el tratamiento de pacientes con sarcoidosis se realiza mejor de forma ambulatoria, concentrando a estos pacientes en centros regionales (regionales, regionales, republicanos) bajo la supervisión de 1 a 2 especialistas por región. En casos excepcionales (menos del 10%), los pacientes deben ser hospitalizados en departamentos especializados: con neurosarcoidosis - en el departamento de neurología, con sarcoidosis cardíaca - en el departamento de cardiología, con nefrosarcoidosis - en el departamento de nefrología, etc. Estos pacientes requieren atención altamente calificada y métodos de seguimiento costosos, que sólo están disponibles para estos especialistas en "órganos". Así, observamos a 3 pacientes con sarcoidosis cardíaca a los que se les realizó monitorización Holter y a un adolescente con neurosarcoidosis que fue tratado en el departamento de neurocirugía bajo el control de imágenes por resonancia magnética (MRI) del cerebro. En este caso, el principal consultor fue un fisiopulmonólogo que se ocupa constantemente de la sarcoidosis. Cabe recordar una vez más que, según la CIE_10, la sarcoidosis se clasifica en la clase “Enfermedades de la sangre, de los órganos hematopoyéticos y ciertos trastornos que afectan al mecanismo inmunológico”.

¿Cuándo iniciar el tratamiento?

La experiencia nacional y mundial en el seguimiento de pacientes con sarcoidosis indica que hasta el 70% de los casos recientemente identificados pueden ir acompañados de una remisión espontánea. Por tanto, es aconsejable respetar el acuerdo internacional de 1999, según el cual el seguimiento de los pacientes con sarcoidosis debe ser más intensivo durante los dos primeros años tras el diagnóstico para determinar el pronóstico y la necesidad de tratamiento. Para la etapa I, la observación una vez cada 6 meses es suficiente. Para las etapas II, III, IV, esto debe hacerse con más frecuencia (cada 3 meses). La intervención terapéutica está indicada para pacientes con enfermedad grave, activa o progresiva. Después de suspender el tratamiento, todos los pacientes, independientemente del estadio radiológico, deben permanecer en observación durante al menos 3 años. No será necesaria una monitorización tardía hasta que surjan nuevos síntomas (los antiguos empeoren) o aparezcan manifestaciones extrapulmonares de la enfermedad. La etapa I asintomática estable no requiere tratamiento, pero requiere observación a largo plazo (al menos una vez al año). Los pacientes con un curso persistente en las etapas II, III y IV, independientemente de si se prescribe tratamiento o no, también requieren un seguimiento a largo plazo al menos una vez al año. Los pacientes en quienes la remisión fue provocada por la prescripción de glucocorticosteroides (GCS) requieren más atención, debido a la mayor frecuencia de exacerbaciones y recaídas entre ellos. En pacientes con remisión espontánea, la progresión de la enfermedad o las recaídas son raras. Los pacientes con manifestaciones extrapulmonares graves requieren observación a largo plazo, independientemente de la etapa radiográfica del proceso.

Las opiniones sobre los síntomas que requieren tratamiento con esteroides o citotóxicos siguen siendo controvertidas. En pacientes con manifestaciones de la enfermedad como lesiones cutáneas, uveítis anterior o tos, se utilizan corticosteroides tópicos (cremas, gotas, inhalaciones). El tratamiento sistémico de GCS se lleva a cabo en pacientes con lesiones sistémicas en presencia de quejas crecientes. La terapia hormonal sistémica es absolutamente necesaria en casos de afectación cardíaca, afectación del sistema nervioso, hipercalcemia y lesiones oculares que no responden a la terapia local. El uso de tratamiento sistémico de GCS para otras manifestaciones extrapulmonares y para daño pulmonar, según la mayoría de los médicos, está indicado sólo cuando los síntomas progresan. Los pacientes con cambios persistentes en los pulmones (infiltración) o deterioro progresivo de la función respiratoria (capacidad vital y DLCO), incluso en ausencia de otros síntomas, requieren tratamiento sistémico con corticosteroides.

Al decidir iniciar la terapia hormonal, el médico debe sopesar el peligro previsto de reacciones adversas con el beneficio esperado para el paciente. Recientemente, hemos comenzado el tratamiento con regímenes alternativos y suaves, y esto da resultados alentadores.

¿Cómo tratar?

Muchos estudios han demostrado que los tratamientos cortos con hormona adrenocorticotrópica o corticosteroides pueden tener un efecto beneficioso sobre los cambios infiltrativos detectados en las radiografías, y el tratamiento a largo plazo con hormonas corticotrópicas conduce a la resolución de los granulomas, lo que se ha demostrado en biopsias repetidas. El uso de corticosteroides por vía oral suele aliviar los síntomas respiratorios, mejorar la imagen radiológica y la función pulmonar (FPR). Sin embargo, después del cese del tratamiento, con bastante frecuencia se produce la reanudación de los síntomas y el deterioro radiológico (en algunos grupos, se observaron recaídas dentro de los 2 años posteriores al final del tratamiento en más de 1/3 de los pacientes).

Los principales fármacos para el tratamiento de la sarcoidosis: corticosteroides sistémicos; corticosteroides inhalados; metotrexato; cloroquina e hidroxicloroquina; pentoxifilina, infliximab; antioxidantes.

Sistema GCS

Los principales fármacos utilizados para tratar la sarcoidosis son la prednisolona y otros corticosteroides: metilprednisolona, ​​triamcinolona, ​​dexametasona, betametasona en dosis equivalentes a 20 a 40 mg de prednisolona. Jomenko A.G. et al. recomiendan prescribir 20 a 40 mg de prednisolona durante 2 a 3 meses, luego reducir gradualmente la dosis durante 3 a 4 meses a 1/4 de comprimido durante 4 días (a 5 mg cada 2 semanas), dosis de mantenimiento (5 a 10 mg) uso desde varios meses hasta 1–1,5 años. Para la terapia de mantenimiento, se prefiere la prednisolona. A los pacientes se les recomiendan dietas enriquecidas con proteínas y potasio, vitaminas, diuréticos, restricción de la ingesta de líquidos, sal de mesa y alimentos picantes. Se han desarrollado esquemas de terapia intermitente.

Kostina Z.I. et al., recomiendan prednisolona o metilprednisolona 25-30 mg/día con una reducción de 5 mg cada 3-4 semanas (ciclo general 2200-2500 mg) en combinación con otros fármacos no hormonales. Borísov S.E. y Kupavtseva E.A. informan una experiencia positiva en el tratamiento de pacientes con sarcoidosis con GCS oral a una dosis inicial de 0,5 mg/kg al día.

Pequeñas dosis de GCS (hasta 7,5 mg/día) en combinación con delagil y vitamina E causaron reacciones adversas 2 a 3 veces menos frecuentes, pero fueron ineficaces en pacientes con infiltrados, lesiones confluentes, áreas de hipoventilación, diseminaciones masivas y problemas respiratorios. función (especialmente obstructiva), con sarcoidosis bronquial.

Existen recomendaciones para realizar la terapia de pulsos en pacientes con sarcoidosis recién diagnosticada y con un curso recurrente de la enfermedad. La técnica consiste en prescribir prednisolona a una dosis de 5 mg/kg por vía intravenosa (por 200 ml de solución isotónica de cloruro de sodio a razón de 40 a 60 gotas por minuto) tres veces con un intervalo de 3 días y por vía oral a una dosis de 0,5 mg/kg por día durante 2 días después de cada inyección intravenosa. Después de la terapia de pulsos, la dosis diaria de prednisolona se reduce gradualmente de 0,5 a 0,25 mg/kg durante un mes, luego la dosis se reduce semanalmente de 2,5 mg a 0,15 mg/kg. La terapia de mantenimiento con esta dosis se continúa por hasta 6 meses.

En el síndrome de Löfgren, el uso de corticosteroides sistémicos sólo se recomienda en casos extremos. Este tipo de enfermedad en la mayoría de los casos tiene buen pronóstico, aunque su presentación clínica preocupa mucho al paciente y asusta al médico. Es recomendable utilizar antiinflamatorios no esteroides, pentoxifilina, vitamina E.

Corticosteroides inhalados

La mejora continua de los corticosteroides inhalados (CSI) se lleva a cabo para el tratamiento del asma bronquial, lo que en la mayoría de los casos permite controlar la enfermedad. Los resultados del uso de ICS en la sarcoidosis son menos optimistas. Sin embargo, podemos estar de acuerdo con la opinión de que en la sarcoidosis pulmonar sin daño sistémico es aconsejable comenzar con ICS.

Ilkovich M.M. y otros demostraron que la inhalación de 500 mcg de flunisolida 2 veces al día en pacientes con sarcoidosis en estadios I y II durante 5 meses conduce a una dinámica radiológica del proceso significativamente positiva en comparación con los pacientes no tratados, y a una disminución de la presión sistólica en el sistema pulmonar. artería. Según los investigadores, la ventaja de los ICS se debe no sólo a la ausencia de los efectos secundarios característicos de los fármacos sistémicos, sino también a un efecto directo sobre el órgano diana. Se observó la viabilidad del uso secuencial y combinado de corticosteroides inhalados y sistémicos para la sarcoidosis en estadio II y superiores. También tenemos experiencia positiva en el control a largo plazo de la sarcoidosis en estadio II utilizando flunisolida inhalada. El personal del Hospital St. George (Londres) realizó un metanálisis de los datos bibliográficos sobre el uso de GCS en la sarcoidosis pulmonar. El tratamiento incluyó a 66 pacientes adultos con sarcoidosis pulmonar verificada histológicamente que recibieron budesonida ICS en una dosis de 0,8 a 1,2 mg/día. Se ha demostrado que en las formas leves de sarcoidosis, especialmente con tos intensa, el uso de budesonida durante 6 meses es prometedor. Al mismo tiempo, no se observó ningún efecto significativo sobre la imagen radiológica.

metotrexato

Este fármaco fue desarrollado y bien estudiado en reumatología. Pertenece al grupo de los antimetabolitos y es estructuralmente similar al ácido fólico. La eficacia terapéutica y las reacciones tóxicas que se producen durante el tratamiento con metotrexato están determinadas en gran medida por las propiedades antifolato del fármaco. Hay muchos estudios en la literatura que describen el tratamiento exitoso de la sarcoidosis con metotrexato. En dosis bajas (7,5 a 15 mg una vez por semana), el metotrexato está indicado para el tratamiento de formas refractarias de sarcoidosis, especialmente aquellas que afectan el sistema musculoesquelético y la piel.

Tenemos experiencia limitada en el tratamiento de pacientes con sarcoidosis en estadio II-III con este fármaco con alta eficacia (en el 75% de los casos). Con el tratamiento a largo plazo, incluso con pequeñas dosis de metotrexato, se requiere monitorización de la función hepática y biopsia hepática para duraciones de tratamiento de más de 12 meses.

Cloroquina e hidroxicloroquina

La cloroquina y la hidroxicloroquina se han utilizado ampliamente durante mucho tiempo para la sarcoidosis. En estudios nacionales, la cloroquina (Delagil) a menudo se recomienda en las primeras etapas de la sarcoidosis, antes de la prescripción de hormonas. Sharma O.P. demostró la eficacia del fosfato de cloroquina en la neurosarcoidosis en pacientes tolerantes o intolerantes a GCS. El método de diagnóstico y observación más informativo resultó ser la resonancia magnética con agentes de contraste a base de gadolinio.

La hidroxicloroquina (Plaquenil) 200 mg en días alternos durante 9 meses puede ser útil para el tratamiento de la sarcoidosis cutánea y la hipercalcemia. Ambos fármacos pueden provocar daños visuales irreversibles, lo que requiere un seguimiento constante por parte de un oftalmólogo.

Antagonistas del TNF

El factor de necrosis tumoral (TNF) juega un papel importante en la formación de granulomas y la progresión de la sarcoidosis. Por ello, en los últimos años se han estudiado intensamente fármacos que reducen la actividad de esta citoquina. Estos incluyen la pentoxifilina, la talidomida notoriamente teratogénica, y el infliximab, anticuerpos monoclonales quiméricos que inhiben específicamente el TNF.

Tenemos experiencia positiva en el tratamiento de pacientes con sarcoidosis en estadio II con pentoxifilina. La figura ilustra el efecto del tratamiento con pentoxifilina (200 mg 3 veces al día después de las comidas) en combinación con vitamina E durante 1 año. Baughman R.P. y Baja E.E. Infliximab se recomienda para la sarcoidosis crónica resistente en presencia de lupus pernio.

Antioxidantes

En la sarcoidosis, se ha establecido una fuerte intensificación de las reacciones de los radicales libres en el contexto del agotamiento del suministro de antioxidantes del cuerpo. Este hecho es la base para el uso de antioxidantes, entre los que se prescribe con mayor frecuencia tocoferol (vitamina E). En la práctica doméstica, la administración intravenosa de tiosulfato de sodio se ha utilizado durante muchos años, pero hasta la fecha no se han realizado estudios que demuestren de manera confiable su efecto en el curso de la sarcoidosis. La N-acetilcisteína (ACC, fluimucil) también tiene propiedades antioxidantes.

Otras drogas y métodos.

En el tratamiento de la sarcoidosis se utilizan fármacos de varios grupos, como azatioprina (citostático e inmunosupresor), ciclofosfamida (fármaco antineoplásico con un fuerte efecto inmunosupresor), ciclosporina A (inmunosupresor que inhibe las reacciones de la inmunidad celular y humoral), colchicina ( alcaloide), isotretinoína (dermatoprotector), ketoconazol (fármaco fungicida y antiandrogénico) y muchos otros. Todos estos requieren más investigación en estudios controlados.

Merece especial atención la experiencia del Instituto Central de Investigación sobre Tuberculosis de la Academia Rusa de Ciencias Médicas, cuyos empleados utilizan con éxito métodos extracorpóreos para tratar la sarcoidosis. En caso de recaídas repetidas de sarcoidosis y una cantidad significativa de complejos inmunes en la sangre, está indicada la plasmaféresis. La modificación extracorpórea de los linfocitos (EML) con prednisolona afecta más activamente el proceso intersticial en el tejido pulmonar, lo que lleva a una reducción significativa de las manifestaciones de alveolitis, y la EML con ciclosporina, por el contrario, tiene un mayor efecto sobre el proceso granulomatoso. El mecanismo de acción de la EML es indirecto, mediante una disminución de la actividad funcional de los linfocitos T y la supresión de la síntesis de citocinas proinflamatorias.

La terapia dietética en ayunas durante 10 a 14 días tiene un efecto estimulante sobre la corteza suprarrenal, un efecto antioxidante y modula el estado inmunológico. Es más eficaz en pacientes con sarcoidosis pulmonar en estadios I y II con una duración de la enfermedad de no más de 1 año. Para quienes están enfermos, el ayuno durante un período más prolongado está indicado como método auxiliar en combinación con GCS.

En los últimos años, el trasplante de pulmón se ha convertido en una operación real en muchos países del mundo. Las indicaciones para el trasplante pueden incluir formas graves de sarcoidosis pulmonar en estadios III a IV. La supervivencia después del trasplante de pulmón durante el primer año es de hasta el 80%, dentro de 4 años, hasta el 60%. La lucha contra el rechazo de los trasplantes es importante. Clínicas de EE. UU., Gran Bretaña, Noruega y Francia tienen experiencia positiva en el trasplante de pulmón para la sarcoidosis.

Conclusión

La cuestión del lugar y los métodos de tratamiento de la sarcoidosis sigue abierta. El nivel actual de desarrollo de la ciencia médica solo proporciona control sobre los síntomas, pero aún no hay evidencia convincente de que algún método terapéutico pueda cambiar el curso de la sarcoidosis.

Los neumólogos, reumatólogos, ftisiatras, inmunólogos y especialistas de muchas otras ramas de la medicina tienen mucho trabajo por hacer para desentrañar la etiología de la sarcoidosis y buscar pistas para su tratamiento.

Referencias

1. Amineva L.Kh. Diagnóstico, tratamiento y seguimiento de pacientes con sarcoidosis: Resumen de tesis. ...candó. Miel. Ciencia. Ufá, 1999.

2. Borisov S.E., Kupavtseva E.A. // Se sentó. científico tr., dedicado 80 aniversario del Instituto de Investigación de Fisiopulmonología MMA que lleva su nombre. A ELLOS. Sechenov. M., 1998. pág.62.

3. Ilkovich M.M. y otros // ter. archivo. 1996. No. 3. Pág. 83.

4. Ilkovich M.M. y otros // Neumología. 1999. No. 3. Pág. 71.

5. Kostina Z.I. y otros // Probl. tubo 1995. N° 3. P.34.

6. Lebedeva L.V., Olyanishin V.N. // Problema tubo 1982. N° 7. Pág. 37.

7. Ozerova L.V. y otros // Probl. tubo 1999. No. 1. Pág. 44.

8. Romanov V.V. // Problema tubo 2001. No. 3. Pág. 45.

9. Jomenko A.G. y otros La sarcoidosis como granulomatosis sistémica. M., 1999.

10. Shilova M.V. y otros // Probl. tubo 2001. No. 6. P. 6.

11. Baughman R.P., Baja E.E. // Sarcoidosis Vasc. Enfermedad pulmonar difusa. 2001. V. 18. No. 1. Pág. 70.

12. Belfer M.H., Stevens R.W. // Amer. Familia. Médico. 1998. V. 58. No. 9. P. 2041.

13. Hunninghake G.W. et al. // Amer. J. Crit. Cuidado médico. 1999. V. 160. P. 736.

14. Paramothayan N.S., Jones P.W. // Sistema de base de datos Cochrane. Rdo. 2000. N° 2. CD 001114.

15. Sharma O.P. //Arco. Neurol. 1998. V. 55. No. 9. P. 1248.

16. Winterbauer R.H. et al. // Clin. Pecho medio. 1997. V. 18. No. 4. Pág. 843.

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