مسائل مربوط به دارودرمانی در دوران بارداری و شیردهی بسیار مرتبط است. تعداد قابل توجهی از عوارض بارداری و همچنین بیماری های خارج تناسلی. در طول آن مواجه می شوند، تقاضا دارودرمانی، اغلب چند جزئی. همین امر در مورد دوره شیردهی نیز صدق می کند.

در عین حال، بسیاری از پزشکان عمومی و پزشکان تخصص های محدود از خطرات برخی داروها برای یک زن باردار، جنین او و کودک شیرده کاملاً بی اطلاع هستند. داروسازان نیز اغلب بدون در نظر گرفتن موارد فوق، داروها را تجویز می کنند. عواقب چنین اقدامات بثورات می تواند منفی باشد. قبل از تجویز (فروش) باید برای پزشکان هر تخصص و داروسازان (داروسازان) به یک قانون تغییر ناپذیر تبدیل شود. هرداروها برای یک زن در سن باروری، لازم است وجود یا عدم وجود حاملگی یا شیردهی را مشخص کند. بارداری یک وضعیت خاص یک زن است که نیاز به احتیاط بیشتری در تجویز داروها دارد. تعادل بین میزان خطر و فواید بالقوه تجویز دارو مشکل اصلی دارودرمانی در دوران بارداری است. مواد دارویی را می توان به سه گروه تقسیم کرد (Karpov O.I., Zaitsev A.A., 1998):
1) به جفت نفوذ نکنید، بنابراین باعث آسیب مستقیم به جنین نمی شود.
2) نفوذ به جفت، اما عدم تحرک تاثیر مضربه میوه؛
3) از جفت نفوذ می کند و در بافت های جنین تجمع می یابد و بنابراین خطر آسیب به جفت وجود دارد.

بیشتر داروها به دلیل انتشار و (یا) انتقال فعال به جفت نفوذ می کنند. کارایی نفوذ به عوامل مختلفی بستگی دارد (اندازه ذرات داروی محلول در چربی، درجه یونیزاسیون و اتصال پروتئین، ضخامت غشای جفت و سرعت جریان خون در جفت). با افزایش سن حاملگی، میزان انتشار داروها از طریق جفت در جریان خون جنین و مایع آمنیوتیک افزایش می یابد. خواص جنینی داروها تا حد زیادی به دوره رشد داخل رحمی جنین و فعالیت فارماکولوژیک و دوز دارو بستگی دارد.

تجویز داروها نیاز به توجه و احتیاط ویژه در هفته های اول بارداری و پری ناتال دارد. همیشه ارزیابی رابطه بین خطر احتمالیعوارض و اثر مثبت مورد انتظار دارو. علاوه بر استفاده از جنین سمی دارودرمانیمملو از تظاهرات یک اثر تراتوژنیک است که شامل ظهور نه تنها ارگانیک بلکه در یک نوزاد تازه متولد شده نیز می شود. ناهنجاری های عملکردی. به سوی توسعه ناهنجاریهای مادرزادیممکن است ناشی از اختلالات ژنتیکی، ناهنجاری‌های رحمی، عفونت‌ها (به ویژه ویروسی)، ضربه جنین، کمبود هورمون یا ویتامین (به ویژه اسید فولیک)، مختلف عوامل فیزیکی(گرم شدن بیش از حد، قرار گرفتن در معرض بیش از حد اشعه ماوراء بنفش، قرار گرفتن در معرض تابش) و همچنین مصرف سیگار، الکل و مواد مخدر.

اندام های جنینی که به سرعت در حال رشد هستند به دلیل تقسیمات سلولی متعدد در برابر اثرات سمی بسیار آسیب پذیر هستند. بافت ها در طول تشکیل اندام سریع ترین رشد می کنند. در این مرحله، اثرات مخرب داروها یا ویروس ها ممکن است شامل تخریب اتصالات سلولی، تغییر شکل سلول ها و توقف رشد طبیعی آنها باشد. مواد مخدر می تواند باعث تأخیر در رشد عمومی یا ذهنی شود که می تواند در دوران کودکی خود را نشان دهد. پس از پایان دوره جنین زایی، دیگر ترسی از بروز نقص رشدی وجود ندارد. اگر دارو اثر سمی بر روی زودمرحله رشد جنین، خطرناک ترین عواقب را برای جنین به همراه خواهد داشت.

دوره های بحرانی زیر در زندگی جنین متمایز می شود، یعنی: زمانی که او به اثرات مخرب داروها بیشترین حساسیت را دارد:
1) از لحظه لقاح تا 11 روز پس از آن.
۲) از روز یازدهم تا هفته سوم که اندام زایی در جنین شروع می شود. نوع نقص بستگی به سن حاملگی دارد. پس از تکمیل تشکیل هر اندام یا سیستم، اختلالی در رشد آنها مشاهده نمی شود.
3) بین هفته های 4 و 9، زمانی که خطر تاخیر در رشد جنین باقی می ماند، اما اثر تراتوژن عملا دیگر ظاهر نمی شود.
4) دوره جنینی: از هفته نهم تا تولد کودک. در طول این دوره رشد، نقص ساختاری، به عنوان یک قاعده، رخ نمی دهد، با این حال، اختلال در عملکرد پس از زایمان و ناهنجاری های مختلف رفتاری ممکن است.

کمیسیون غذا و داروی فدرال آمریکا (FDA) طبقه بندی زیر را از همه داروها ارائه می دهد:

دسته A -داروها برای جنین کاملاً بی ضرر هستند، یعنی. هیچ مدرکی دال بر تأثیر آنها بر بروز ناهنجاری های مادرزادی یا اثرات مخرب بر روی جنین (به عنوان مثال، بسیاری از ویتامین ها) وجود ندارد.

دسته B -آزمایشات روی حیوانات هیچ اثر مضری را نشان نداده است، اما هیچ مطالعه کنترلی در زنان باردار وجود ندارد. این دسته همچنین شامل داروهایی می شود که برای حیوانات مضر هستند اما برای انسان مضر نیستند (به عنوان مثال، پنی سیلین، دیگوکسین، اپی نفرین).

دسته C -مطالعات حیوانی اثرات تراتوژنیک یا جنینی را نشان داده است داروهابر روی جنین، اما هیچ مطالعه کنترل شده ای بر روی انسان انجام نشده است خواص داروییاین داروها را فقط در شرایطی می توان استفاده کرد که مزایای استفاده از آنها بیشتر از خطر بالقوه برای جنین باشد (اینها شامل فوروزماید، وراپامیل، بتابلوکرها هستند).

دسته بندیD- داروهایی که باعث ایجاد ناهنجاری های مادرزادی یا آسیب غیرقابل برگشت به جنین می شوند یا مشکوک به ایجاد آن هستند. خطر برای جنین باید با مزایای بالقوه استفاده از این دارو سنجیده شود، که در شرایط خاص ممکن است بر خطر آن بیشتر باشد.

دسته بندیایکس - مطالعات حیوانی و انسانی خطر آشکاری را برای جنین نشان داده است ریسک بالاایجاد ناهنجاری های مادرزادی یا آسیب دائمی به جنین. برای زنانی که مایل به باردار شدن هستند، نباید از آن استفاده کرد (زیرا ممکن است این دارو در مراحل "خیلی اولیه" بارداری، یعنی قبل از اینکه زن متوجه وجود بارداری شود)

بنابراین، توصیه می شود از تجویز داروها در دوران بارداری خودداری کنید، مگر اینکه نشانه های مطلقی برای استفاده از آنها وجود داشته باشد. اگر زنی در سنین باروری باید تحت درمان دارویی قرار گیرد، پیشگیری از بارداری قابل اعتماد ضروری است.

منطقی و کاربرد موثرداروها در دوران بارداری، طبق نظر O.I. Karpov و A.A. Zaitsev (1998)، مستلزم تحقق شرایط زیر است:

1. استفاده از داروها فقط با ایمنی ثابت شده برای استفاده در دوران بارداری، با مسیرهای متابولیک شناخته شده، ضروری است تا موارد احتمالی فراهم شود. اثرات جانبی.
2. مدت زمان بارداری باید در نظر گرفته شود. از آنجایی که نمی توان مدت زمان تکمیل نهایی جنین زایی را تعیین کرد، استفاده از داروها باید به ماه پنجم بارداری موکول شود.
3. در طول درمان، نظارت دقیق بر وضعیت مادر و جنین ضروری است.

اگر درمان بیماری در یک زن باردار خطر خاصی برای جنین به همراه داشته باشد، پزشک باید تمام جنبه های مثبت و منفی چنین درمانی را با جزئیات به بیمار توضیح دهد.

استفاده از داروها در دوران شیردهی نیز بدون مشکل نیست. به خوبی شناخته شده است که داروهایی که توسط یک زن شیرده استفاده می شود تأثیر دارویی روی کودک دارد. در حالی که در بزرگسالان ارتباط نزدیکی بین دوز دارو و وزن بدن وجود دارد و در بسیاری از موارد دوز دارو برای هر سنی یکسان است، در کودکان لازم است ویژگی‌های معمول سنین مختلف در نظر گرفته شود. دوره های کودکی به عنوان مثال، دوره نوزادی با عدم بلوغ عملکردی و مورفولوژیکی مشخص می شود: یک نوزاد با افزایش سریع وزن و طول، افزایش محتوای آب در بدن، سندرم کمبود آنتی بادی گذرا و افزایش متابولیسم و ​​غیره مشخص می شود. بنابراین، تجویز دارو برای زنان شیرده لزوماً باید ایمنی کامل کودک شیرده را تضمین کند.

جداول زیر حاوی اطلاعات رسمی از تولید کنندگان داروهای خاص در مورد امکان استفاده از آنها در دوران بارداری و شیردهی است. این داده ها ممکن است گاهی با منابع دیگر ناسازگار باشد.

"بله" - شرکت اجازه استفاده از دارو را می دهد.
"NO" - استفاده از دارو منع مصرف دارد.
"با احتیاط" - دارو فقط بر اساس استفاده می شود علائم حیاتی.

جدول 1. امکان استفاده از داروها در دوران بارداری و شیردهی

گروه فارماکولوژیک و نام دارو		بارداری		شیردهی
داروهای ضد آریتمی
		با دقت
آمیودارون (کوردارون)
آماده سازی پتاسیم (کلرید پتاسیم، پانانگین، آسپارکام)
لیدوکائین		با دقت		با دقت
نووکائین آمید
ریتمونورم
اتاسیزین
عوامل ضد پلاکت و ضد انعقاد		با دقت
داروهای ضد انعقاد غیر مستقیم (پلنتان، فنیلین)
دی پیریدامول (سنگ زنگ)		با دقت
پنتوکسی فیلین (ترنتال، آگاپورین)		خیر (طبق برخی از داده های ادبیات، در صورت وجود شواهد قانع کننده مجاز است)
استرپتوکیناز و سایر داروها برای ترومبولیز سیستمیک (اولیسین، کابیکیناز)
فراکسیپارین		با دقت		با دقت
داروهای ضد فشار خون
آپرسین
گوانتیدین (اکتادین)
دیازوکساید (هیپراستات)
کلونیدین (هیتون، کاتاپرسان)		با دقت		با دقت
متیل دوپا (آلدومت، دوپگیت)		با دقت
پاپاورین
پرازوسین (minipres)
آلکالوئیدهای راوولفیا (رزرپین، راوناتین) و فرآورده های حاوی آنها (آدلفان، برینردین، کریستپین، سینپرس، تریرزید و غیره)
فنتولامین (رجیتین)		با دقت		با دقت
مسدود کننده های بتا آتنولول		با دقت		با دقت
لابتولول		با دقت
متوپرولول
نادولول (کورگرد)
اکسپرنول (ترازیکور)
پیندولول (همزن)
پروپرانولول (آناپریلین، ابزیدان)		با دقت		با دقت
مسدود کننده های کانال کلسیم (آنتاگونیست های کلسیم) وراپامیل (ایزوپتین، فینوپتین، لکوپتین، فالیکارد و غیره)		با دقت		با دقت
دیلتیازم (کاردیل)
اسرادیپین (لومیر)		با دقت
نیفدیپین (ادالت، کورینفار، کوردافن، فنیژیدین و غیره)		با دقت
داروهای کاهنده چربیآترومید، لوواستاتین، mevacor، zokor و غیره
کلستیپول (کلستید)
کلستیرامین
دیورتیک ها آمیلوراید		با دقت
استازولامید (دیاکارب، فونوریت)		خیر - در سه ماهه اول
اسپیرونولاکتون (آلداکتون، وروشپیرون)		خیر - در سه ماهه سوم
تریامترن
فوروزماید (Lasix، Urix، Difurex)
کلروتیازید (هیپوتیازید)		خیر - در سه ماهه اول
کلرتالیدون (هیگروتن)		با دقت		با دقت
اسید اتاکرینیک (اورژیت)
مهارکننده های ACE(کاپتوپریل، کاپوتن، انالاپریل، اناپ و غیره)
نیترات ها ایزوسورباید دینیترات (ایزوست، کاردیکات، نیتروسوربید)		با دقت		با دقت
نیتروگلیسیرین
نیتروپروساید سدیم
عوامل سمپاتومیمتیک دوبوتامین، دوبوترکس، دوپامین، دوپامین		با دقت		با دقت
ایزوپروترنول (ایزدرین)
نوراپی نفرین (نوراپی نفرین)
فنیل افرین (مزاتون؛ جزء داروهای نوع Coldrex
اپی نفرین (آدرنالین)		با دقت
داروهایی که بر جریان خون مغزی تأثیر می گذارد و متابولیسم مغز را بهبود می بخشد نیمودیپین (نیموتوپ)		با دقت		با دقت
سیناریزین (Stugeron)
آمینالون، گامالون
اینستنون		با دقت		با دقت
اسید گلوتامیک
سدیم هیدروکسی بوتیرات (GHB)
پیکامیلون
پیراستام (نوتروپیل)
انسفابول (پیریتینول)
سربرولیزین
گلیکوزیدهای قلبی(استروفانتین، دیگوکسین، کورگلیکون و غیره)				با دقت
سایر عوامل وازواکتیو
زالزالک
سولفوکمفوکائین
Solcoseryl (Actovegin)
فسفوکراتین (نئوتون)
دترالکس
برونکودیلاتورها یوفیلین		با دقت		با دقت
اورسیپرنالین (آلوپنت، آسماپنت)
سالبوتامول
تربوتالین (بریکانیل)
فنوترول (بروتک)
	عوامل موکولیتیک و خلط آور آمبروکسل (لازولوان)		خیر - در سه ماهه اول
	کلرید آمونیوم
	استیل سیستئین (ACC)
	برومهگزین		خیر - در سه ماهه اول
	ضد سرفه		با دقت	با دقت
	گلوسین (گلاونت)
	Oxeladin (paxeladin, توسوپرکس)
	لیبکسین
	داروهای ضد حساسیت آستمیزول (گیستالونگ)
	دیفن هیدرامین (دیفن هیدرامین)
	کلماستین (تاوگیل)		با دقت	با دقت
	لوراتادین (کلاریتین)
	پرومتازین (دیپرازین، پیپلفن)
	ترفنادین (ترکسیل)
	کلروپیرامین (سوپراستین)
	کرومولین سدیم (داخلی)		بله - استنشاق نه - به صورت خوراکی
	کورتیکواستروئیدهای استنشاقی(بکلومتازون، بکوتاید و غیره)
	N-2 - مسدود کننده های هیستامین رانیتیدین (هیستاک)		با دقت	با دقت
	فاموتیدین (کواماتل، اولفامید)
	سایمتیدین (هیستودیل)
	مسدود کننده پمپ پروتونامپرازول (امز)
	M-آنتی کولینرژیک آتروپین سولفات		با دقت	با دقت
	هیوسیامین (عصاره بلادونا)		با دقت	با دقت
	هیوسین بوتیل بروماید (بوسکوپان)		با دقت	با دقت
	پیرنزیپین (گاستریل، گرم آستروسپین)		نه - سه ماهه اول
	آنتی اسیدها د-نول (proyaz)
	سوکرالفتات (ونتر) آنتی اسیدها (Almagel، Maalox، Gestid، Phospholugel، Rennie و غیره)
	پروکینتیکدستگاه گوارش دومپریدون (Motilium)
	متوکلوپرامید (سروکال، راگلان)			با دقت
	سیزاپراید
	ضد اسهال کربن فعال
	آتاپولژیت (کائوپکتات)
	دیوسمکتیت (اسمکتیت)
	هیلاک فورته
	لوپرامیل (ایمودیوم)		خیر - در سه ماهه اول
	سالازوپیریدازین (سولفاسالازین)
	ملین ها بیزاکودیل		با دقت	با دقت
	روغن کرچک
	هیدروکسید منیزیم
	گوتالاکس
	رگلاکس		با دقت
	ضد استفراغ دوکسیلامین (دونورمین)
	اونداسترون (زوفران)		با دقت	با دقت
	تروپیسترون (ناووبان)		با دقت	با دقت
	دوکسیلامین (دونورمیل)
	تنظیم کننده میکرو فلور روده (یوبیوتیک ها) (بیفیکول، بیفیفرم، کولی باکترین، لاکتوباکترین، لینکس، باکتیسوبتیل، بیفیدومباکترین، فلونیوین)
	عوامل کلرتیک(آلوکول، کولنزیم).
	داروهای چند آنزیمی(فستال، هضم، مزیم، تری آنزیم و غیره)
	محافظ های کبدی
			نه - سه ماهه اول
	سیلیبینین (سیلیبور، کارسیل، لالون)
	Essentiale، lipostabil
	آنتی آنزیم ها(گوردکس، تراسیلول، کنتریکال و غیره)		با دقت	با دقت
	پروستاگلاندین ها(میزوپروستول)
	داروهای ضد قند خون
	داروهای خوراکی کاهنده قند خون
	داروهایی که عملکرد تیروئید را تنظیم می کنند لووتیروکسین (ال تیروکسین)
	تری یدوتیرونین (تیروکومب)
	مرکازولیل یدید پتاسیم		با دقت
	داروهای آنتی گونادوتروپیک دانازول (دانون)
	کلومیفن، کلوستیل بژیت
	تاموکسیفن (زیتازونیوم)
	آماده سازی هورمون های جنسی استروژن ها و محصولات حاوی استروژن
	دیدروژسترون (دوفاستون)
	مدروکسی پروژسترون (Provera، Depo-Provera)
	ویتامین ها(همه)
	آماده سازی سولفات آهن (اکتیفرین، تاردیفرون، فروگرادومت و غیره)
	داروهای مؤثر بر سیستم عصبی مرکزی والپروات سدیم (دپاکین، کونولکس)
	کاربامازپین (تگرتول، فینپسین)		با دقت	با دقت
	سولفات منیزیم
	پریمیدون (هگزامیدین)		با دقت
	تری متین
	فنی توئین (دیفنین)		با دقت	با دقت
	اتوسوکسیماید (Suxilep)
	داروهای ضد افسردگی آمی تریپتیلین (تریپتیزول، الیول)		با دقت - سه ماهه اول
	دزیپرامین (پتیلیل)		با دقت
	داکسپین
	ایمی پرامین (ایمیسین، ملیپرامین)
	کلومیپرامین (آنافرانیل)
	سرترالین (Zoloft)		با دقت	با دقت
	نورتریپتیلین		با دقت
	پیرازیدول
	فلوروآسیزین
	فلوکستین (پروزاک)
	باربیتورات ها آموباربیتال، پنتوباربیتال (اتامینال سدیم)
	فنوباربیتال (و داروهای حاوی آن: بلاسپون، والوکوردین، بلاتامینال، سدالگین و غیره)		با دقت
	بنزودیازپین ها آلپرازولام (کاسادان)
	دیازپام (Relanium، Seduxen، Sibazon، Faustan، Reladorm)		با دقت	با دقت
	کلونازپام (آنتلپسین)
	لورازپام		با دقت	با دقت
	میدازولام (دورمیکوم)		با دقت	با دقت
	نیترازپام (راددرم، یونوکتین)		با دقت
	اگزازپام (نوزپام، تازپام)
	تمازپام (سیگنوپام)
	تریازولام
	فنازپام
	فلونیترازپام (روهیپنول)
	ترونکسن
	کلردیازپوکساید (Elenium)
	داروهای اعصاب الیمذین (ترالن)
	هالوپریدول (سنورم)
	دروپریدول
	تیزرسین
	Neuleptil
	اتاپرازین
	پیپورتیل
	پروپازین
	مترازین		با دقت	با دقت
	ماجپتیل
	تیوریدازین (Melleril، Ridazine، Sonapax)
	تریفتازین (استلازین)
	فلوفنازین (Moditen)		با دقت
	کلرپرومازین (آمینازین)		با دقت	با دقت
	داروهای ضد پارکینسون بروموکریپتین (پارلودل)
	لوودوپا (Nakom، Sinemet)
	پارکوپان (سیکلودول)
	آرام بخش ها
	والرین
	مپروبامات
	محرک های CNS(کافئین)			با دقت
	مسکن های غیر مخدر(ضد تب) آنالژین (و داروهای حاوی آن: تمپلگین، تورالگین، رنالگان و غیره)
	پاراستامول
	فناستین		با دقت	با دقت
	کتورولاک (کتانوف)
	مسکن های مخدرو آنتاگونیست های آنها بوپرنورفین (بدون قلم، نورفین)		آره؛ نه - اگر برای مدت طولانی	با دقت
	بوتورفانول (moradol)		نه فقط برای آماده شدن برای زایمان استفاده می شود
			آره؛ نه - اگر برای مدت طولانی	با دقت
	نالوکسان		با دقت
	پنتازوسین (فورترال)		خیر - در سه ماهه اول
	ترامادول (ترامال)		با دقت
	پرومدول		آره؛ نه - اگر برای مدت طولانی	با دقت
	فنتانیل		با دقت	با دقت
	گلوکوکورتیکواستروئیدها بتامتازون
	هیدروکورتیزون
	دگزامتازون		با دقت	با دقت
	کورتیزون		با دقت	با دقت
	پردنیزولون، پردنیزون، متیل پردنیزولون		با دقت	با دقت
	تریامسینولون (کناکورت، برلیکورت، کنالوگ، پولکورتولون)		با دقت	با دقت
	داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDs)
	اسید استیل سالیسیلیک (آسپرین)		خیر - سه ماهه 1 و 3	با دقت
	دیکلوفناک (اورتوفن، رودینا، ولتارن)		با دقت	با دقت
	ایبوپروفن (بروفن)
	ایندومتاسین (متیندول)		با دقت	با دقت
	کتوپروفن (کتونال)		خیر - سه ماهه 1 و 3
	ملوکسیکام (مووالیس)
	ناپروکسین (ناپروکسن)		با دقت	با دقت
	پیروکسیکام		خیر - در سه ماهه سوم
			خیر - در سه ماهه 1 و 3
	فنیل بوتازون (بوتادیون)
	داروهای ضد نقرس آلوپورینول (میلوریت)
	پروبنسید (بنمید)
	عوامل ضد میکروبی آنتی بیوتیک ها آزلوسیلین		با دقت	با دقت
	آموکسی سیلین (اسپاموکس، فلموکسین، هیکونسیل)		با دقت	با دقت
	آموکسی سیلین + اسید کلاوولانیک (آموکسی کلاو، آگمنتین)		با دقت	با دقت
	آمپی سیلین
	بنزیل پنی سیلین
	رتارپن (اکستنسیلین)
	کاربنی سیلین
	کلوکساسیلین
	اگزاسیلین
	پیپراسیلین
	تیکارسیلین		با دقت	با دقت
	سفادروکسیل (دوراسف)
	سفازولین (کفزول، رفلین، سفامزین)
	سفالکسین
	سفالوتین (کفلین)
	سفاپیرین (سفاترکسیل)
	سفرادین
	سفاکلر (Vercef)
	سفاماندول (ماندول)
	سفوکسیتین
	سفوتتان
	سفوروکسیم (زیناسف، زینات، کتوسف)
	موکسالاکتام
	سفیکسیم
	سفودیسم
	سفوپرازون (سفوبید)
	سفوتاکسیم (کلافوران)
	سفپیرامید
	سفتازیدیم (Fortum)
	سفتریاکسون (لنداسین، لونگاسف، روسفین)
	سفپیم (ماکسیپیم)
	سفپیرم (کیتن)
	ایمیپینم (tienam)
	مروپنم (مرونم)		با دقت
	آزترونام (آزکتام)		با دقت	با دقت
	آمیکاسین
	جنتامایسین			با دقت
	کانامایسین		با دقت	با دقت
	نئومایسین		با دقت
	نتیل مایسین (نترومایسین)		با دقت	با دقت
	استرپتومایسین		با دقت	با دقت
	توبرامایسین (برولامایسین)		با دقت	با دقت
	داکسی سایکلین (ویبرامایسین، یونیدوکس)		خیر - در سه ماهه دوم	با دقت
	متاسیکلین (روندومایسین)			با دقت
	تتراسایکلین			با دقت
	آزیترومایسین (sumamed)		با دقت	با دقت
	جوزامایسین (ویلپرافن)		با دقت	با دقت
	کلاریترومایسین (کلاسید)		با دقت	با دقت
	میدکامایسین (ماکروپن)
	اولاندومایسین		با دقت
	روکسی ترومایسین (رولید)
	اسپیرامایسین (روامایسین)
	اریترومایسین		با دقت	با دقت
	ریفامایسین
	ریفامپیسین (بنمیسین، ریفادین)
	کلیندامایسین (دالاسین C)
	لینکومایسین
	کلرامفنیکل (کلرامفنیکل)
	وانکومایسین		با دقت
	اسپکتینومایسین (تروبیسین)
	فسفومایسین (فسفوسین)		با دقت	با دقت
	موپیروسین (باکتروبن)
	فوزافونگین (بیوپاراکس)
	سولفونامیدهای تک جزئی(سولگین، سولفادیمتوکسین، سولفادیمزین، نورسولفازول، اتازول و غیره)		با دقت
	کوتریموکسازول(تری متوپریم + متوکسازول) باکترم، برلوسید، بیسپتول، گروسپتول، اوریپریم، سومترولیم)
	فلوروکینولون ها(ماکساوین، نورفلوکساسین، نولیسین، نورباکتین، نورلت، زانوسین، افلوکساسین، تاریوید، آباکتال، پفلوکساسین، سیپرینول، سیپروبای، سیپرولت، سیپروفلوکساسین، تسیفران، انوکساسین)
	کینولین ها اکسولینیک اسید (گرامورین)
	نیتروکسولین (5-NOK)		خیر - در سه ماهه سوم
	نالیدیکسیک اسید (نویگرامون، نگرام)		خیر - در سه ماهه اول
	پیپمیدیک اسید (پالین، پیمیدل)		خیر - در سه ماهه سوم و سوم بارداری
	نیتروفوران ها فوراسیلین
	نیتروفورانتوئین (فورادونین)
	Nifuratel (makmiror)
	فورازیدین (فوراگین)
	فورازولیدون
	داروهای ضد سل ایزونیازید
	پیرازین آمید
	پروتیونامید
	فتیوازید
	اتامبوتول		با دقت	با دقت
	اتیونامید
	عوامل ضد پروتوزوئال پلاکونیل		خیر - در سه ماهه سوم	با دقت
	مترونیدازول (متروژیل، نیدازول، تریکوپلوم، فلاژیل، کلیون دی)		خیر - در سه ماهه اول
	اورنیدازول (تیبرال)		با دقت
	تنونیترازول (atrican-250)
	تینیدازول (فازیژین)		خیر - در سه ماهه اول
	کلروکین (دلاژیل)
	عوامل ضد قارچ آمفوتریسین B
	گریزئوفولوین
	ایتراکونازول (اورنگال)		با دقت	با دقت
	کتوکونازول (نیزورال)
	کلوتریمازول (Canesten)		خیر - در سه ماهه اول
	میکونازول (داکتارین)		با دقت	با دقت
	ناتامایسین (پیمافوسین)
	نفتیفین (Exoderil)
	نیستاتین			با دقت
	تربینافین (لامیزیل)		با دقت
	فلوکونازول (دیفلوکان)
	محصولات آنتی ویروس آسیکلوویر (Virolex، Zovirax، هرپویر)		با دقت	با دقت
	رمانتادین		با دقت
	ریباویرین (ویرازول)
	زیدوودین (سیدوودین)، رتروویر

ادبیات

1. "مامایی و زنان"، ویرایش. V. Beck, 3rd ed., trans. از انگلیسی M. 1997, 743 p.
2. Bobev D. Ivanova I. "بیماری های نوزادان"، ویرایش سوم، ترجمه. از بلغاری صوفیه، 1982، 296 ص.
3. Bratanov B. "Clinical Pediatrics" جلد 2.trans. از بلغاری صوفیه، 1983، 523 ص.
4. Jeveson P.J., Chau A.W. «فارماکوکینتیک داروهای ضد میکروبی در دوران بارداری» در کتاب «سلامت باروری» جلد 2، ص 232-354، ترجمه. از انگلیسی.1988.
5. کارپوف O.I. زایتسف A.A. "خطر استفاده از داروها در دوران بارداری و شیردهی"، سن پترزبورگ، 1998، 352 ص.
6. Kumerle H.P. (ویرایش) «فارماکولوژی بالینی در دوران بارداری» در 2 جلد، M. 1987.
7. ماشکوفسکی M.D. «داروها» در 2 جلد، چاپ. 13، خارکف، 1997، 1152 ص.
8. Serov V.N.، Strizhakov A.N. Markin S.A. "Practical Obstetrics" M. 1989. 512 ص.
9. تاراخوفسکی M.L.، Mikhailenko E.T. (ویرایش) "دارو درمانی در مامایی و زنان"، کیف، 1985، 216 ص.

فصل 6. ویژگی های فارماکولوژی بالینی در مادران باردار، شیرده، نوزادان و سالمندان

فصل 6. ویژگی های فارماکولوژی بالینی در مادران باردار، شیرده، نوزادان و سالمندان

ویژگی های فارماکولوژی بالینی در زنان باردار

استفاده گسترده از داروها در درمان زنان باردار یک واقعیت عینی است که با وخامت مشاهده شده در سلامت زنان در سنین باروری و افزایش میانگین سنی مادران باردار مشخص می شود. پیچیدگی مشکل ایمنی استفاده از داروها برای درمان زنان باردار تا حد زیادی با این واقعیت تعیین می شود که داروها می توانند هم بر فرآیندهای تشکیل و عملکرد سلول های زایای و هم بر روند چند مرحله ای خود بارداری تأثیر بگذارند (لقاح، لانه گزینی، جنین زایی، جنین زایی). علیرغم این واقعیت که هیچ دارویی بدون ارزیابی تجربی تراتوژنیسیته آن وارد عمل نمی شود، حداقل 3 درصد از همه ناهنجاری های مادرزادی با مصرف مواد مخدر مرتبط هستند. این به این دلیل است که پیش‌بینی اثرات تراتوژنیک داروها در انسان بر اساس داده‌های تجربی به‌دست‌آمده روی حیوانات دشوار است (به عنوان مثال، آزمایش‌ها تراتوژنیسیته تراتوژن واقعی تالیدومید* را نشان ندادند). در حال حاضر حدود 60 تا 80 درصد زنان باردار از داروها (ضد تهوع، مسکن، خواب آور، آرام بخش، ادرارآور، آنتی بیوتیک، آنتی اسید، آنتی هیستامین، خلط آور و ...) استفاده می کنند. در برخی موارد به دلیل پلی فارماسی (به طور متوسط ​​یک خانم باردار چهار دارو بدون احتساب مولتی ویتامین ها و مکمل های آهن مصرف می کند) نمی توان مقصر ناهنجاری ها را مشخص کرد. علاوه بر این، شناسایی این عوارض جدی داروها با وجود سایر علل احتمالی ناهنجاری های رشد جنین (به عنوان مثال، عفونت های ویروسی، خطرات شغلی، اعتیاد به الکل و غیره) پیچیده است.

بر اساس داده های مطالعات بالینی و تجربی، داروها بر اساس درجه خطر برای جنین (جدول 6-1) به دسته های A (بدون شواهد خطر) تا D (خطر اثبات شده) تقسیم می شوند و دسته X نیز متمایز می شود. (برای زنان باردار مطلقاً منع مصرف دارد). PM

جدول 6-2.داروهایی که در دوران بارداری کاملاً منع مصرف دارند (دسته X)

داروهای طبقه بندی شده به عنوان دسته D دارای اثر درمانی لازم هستند، اما ترجیح می دهند موقعیت های خاصباید به داروهای دیگر با خواص دارویی مشابه (اما در دسته D قرار نمی گیرند) داده شود و فقط به دلایل بهداشتی می توان آنها را برای زنان باردار تجویز کرد (جدول 6-3).

جدول 6-3.داروهای با اثرات تراتوژنیک (دسته D)

انتهای جدول 6-3

دوره های بحرانی بارداری

در رشد داخل رحمی، دوره های بحرانی وجود دارد که با افزایش حساسیت به اثرات تراتوژنیک از جمله داروها مشخص می شود.

دوره اولیه رشد داخل رحمی. از لحظه لقاح تا لانه گزینی بلاستوسیست (پایان هفته اول، آغاز هفته دوم بارداری). در این دوره، حداکثر خطر اثرات سمی جنینی داروها مشاهده می شود که اغلب خود را در مرگ جنین قبل از ایجاد بارداری نشان می دهد.

دوره جنین زایی (از روز شانزدهم پس از لقاح تا پایان هفته هشتم رشد داخل رحمی). اثر نامطلوب داروها با تراتوژنیسیته و سمیت جنینی با احتمال بروز ناهنجاری های مادرزادی، مرگ جنین، سقط خود به خود و زایمان زودرس آشکار می شود. در طول دوره اندام زایی و جفت، حساس ترین مرحله رشد 3-6 هفته اول پس از لقاح (دوره تشکیل اندام جنینی) است. دوره های بحرانی آسیب به اندام های مختلف به دلیل تفاوت های زمانی در تمایز بافت متفاوت است.

دوره جنین زایی (از هفته نهم رشد داخل رحمی تا تولد) که در طی آن اثر داروها می تواند باعث کندی رشد جنین شود. با این حال، اثرات خاص را نمی توان به طور کامل رد کرد، زیرا رشد چشم ها، گوش ها، دندان ها و سیستم عصبی مرکزی

بخش قابل توجهی از دوره جنینی را اشغال می کند. قرار گرفتن در معرض داروها یا مواد دیگر در طول دوره جنینی ممکن است اثرات طولانی مدتی بر پاسخ های رفتاری داشته باشد رشد ذهنیکودک.

ویژگی های فارماکوکینتیک داروها در زنان باردار

ویژگی های مکشدر دوران بارداری، عملکردهای انقباضی و ترشحی معده کاهش می یابد که منجر به جذب کندتر داروهای کم محلول می شود. در عین حال، جذب سایر داروها ممکن است در نتیجه افزایش زمان سپری شده در روده ناشی از کاهش تحرک آن افزایش یابد. تفاوت های فردی در جذب دارو در زنان باردار به مدت زمان بارداری و شرایط بستگی دارد سیستم قلبی عروقی، دستگاه گوارش و خواص فیزیکوشیمیایی داروها.

ویژگی های توزیعدر دوران بارداری، تغییرات در حجم خون در گردش، مقدار آب، چربی، فیلتراسیون گلومرولی و محتوای پروتئین در پلاسما بر سرعت و کارایی توزیع دارو تأثیر می‌گذارد.

افزایش حجم مایع خارج سلولی، حجم خون در گردش، جریان خون کلیوی و فیلتراسیون گلومرولی در یک زن باردار و همچنین ورود داروها به داخل جنین و مایع آمنیوتیک منجر به کاهش غلظت برخی داروها در خون می شود. پلاسمای زنان باردار (در مقایسه با زنان غیر باردار).

در دوران بارداری و در اوایل دوره پس از زایمان (از هفته پانزدهم بارداری تا 2 هفته پس از تولد)، کاهش اتصال داروها به پروتئین های پلاسما، در درجه اول آلبومین ها، مشاهده شد که به دلیل کاهش مقدار آنها است (15). -30 درصد، رقابت برای اتصال با پروتئین ها بین داروها و اسیدهای چرب غیراشباع، که غلظت آن در دوران بارداری به طور قابل توجهی افزایش می یابد. کاهش میزان اتصال به پروتئین ها منجر به این واقعیت می شود که غلظت بخش آزاد داروها به طور قابل توجهی افزایش می یابد (به عنوان مثال دیازپام - بیش از 3 برابر).

ویژگی های متابولیسم.در طول بارداری، تغییرات چند جهته در فعالیت بسیاری از آنزیم های کبدی درگیر در فازهای I و II متابولیسم دارو مشاهده می شود و برای تعدادی از آنزیم ها این فعالیت بسته به مدت بارداری متفاوت است (به عنوان مثال، فعالیت سیتوکروم P-). ایزوآنزیم 450 3A4 در کل دوره بارداری افزایش می یابد). کاهش فعالیت ایزوآنزیم سیتوکروم P-450 1A2 منجر به افزایش تدریجی نیمه عمر کافئین می شود (در سه ماهه اول بارداری افزایش می یابد.

رگها 5.3 ساعت، در II - 12 ساعت و در III - 18 ساعت). شدت متابولیسم کبدی تحت تأثیر تغییرات در تنظیم هورمونی، نسبت برون ده قلبی و جریان خون کبدی است.

ویژگی های پرورش.در نتیجه افزایش قابل توجه میزان فیلتراسیون گلومرولی در زنان باردار (70%) و کاهش میزان اتصال به پروتئین، حذف دارو افزایش می یابد. در اواخر بارداری، میزان دفع کلیوی به طور قابل توجهی تحت تأثیر وضعیت بدن است. حاملگی پاتولوژیک تغییرات بیشتری را در فارماکوکینتیک ایجاد می کند

ویژگی های فارماکوکینتیک داروها در جفت

تبادل اصلی بیگانه‌بیوتیک‌ها بین مادر و جنین عمدتاً از طریق جفت انجام می‌شود. رشد جفت در هفته اول بارداری از طریق تمایز تروفوبلاست آغاز می شود که از لایه سلولی سطحی تخمک بارور شده منشأ می گیرد. در دوران بارداری، جفت دستخوش تغییرات عملکردی می شود که امکان تبادل مواد بین جنین و مادر را فراهم می کند. نشان داده شده است که جفت از نظر مورفولوژیکی و عملکردی نقش عضوی را ایفا می کند که مسئول انتقال، متابولیسم و ​​دفع داروها برای جنین است (به دلیل عدم بلوغ این سیستم ها در طول رشد داخل رحمی جنین). فرض قبلی مبنی بر اینکه سد جفتی از جنین در برابر قرار گرفتن در معرض مواد برون زا محافظت طبیعی می کند، تنها تا حد محدودی درست است. تحت شرایط فیزیولوژیکی و پاتولوژیک، متابولیسم جفت یک عملکرد فعال از غشای جفت است که کنترل انتخابی بر عبور بیگانه‌بیوتیک‌ها از طریق آن اعمال می‌کند.

جفت وظایف متعددی مانند تبادل گاز، انتقال مواد مغذی و مواد زائد و تولید هورمون ها را انجام می دهد و به عنوان یک اندام غدد درون ریز فعال که برای بارداری موفق حیاتی است، عمل می کند. چنین مواد مغذیچگونه گلوکز، اسیدهای آمینه و ویتامین ها از طریق جفت عبور می کنند مکانیسم های حمل و نقلکه در قسمت مادری غشای آپیکال و قسمت جنینی غشای پایه سینسیتیوتروفوبلاست رخ می دهد. در عین حال، حذف محصولات متابولیک از سیستم گردش خون جنین از طریق جفت به سیستم گردش خون مادر نیز از طریق مکانیسم های حمل و نقل ویژه انجام می شود. برای برخی از ترکیبات، جفت به عنوان یک سد محافظ برای جنین در حال رشد عمل می کند و از عبور بیگانه بیگانه های مختلف از مادر به جنین جلوگیری می کند.

برای دیگران، عبور آنها را هم به جنین و هم از جنین تسهیل می کند و به طور کلی به عنوان یک سیستم سم زدایی بیگانه بیگانه عمل می کند.

انتقال دارو در جفت

5 مکانیسم شناخته شده برای تبادل جفتی وجود دارد: انتقال غیرفعال، انتقال فعال، انتشار تسهیل شده، فاگوسیتوز و پینوسیتوز. دو مکانیسم آخر در انتقال داروها در جفت اهمیت نسبی دارند و بیشتر داروها با انتقال فعال مشخص می شوند.

انتشار غیرفعال- شکلی از متابولیسم در جفت که به مولکول دارو اجازه می دهد در امتداد گرادیان غلظت حرکت کند. مقدار داروهایی که از طریق انتشار غیرفعال از طریق جفت منتقل می شوند به غلظت آنها در پلاسمای خون مادر، خواص فیزیکی و شیمیایی دارو و جفت بستگی دارد. انتشار غیرفعال مشخصه داروها با وزن مولکولی کم، محلول در چربی و عمدتاً غیریونیزه است. با این حال، سرعت انتشار غیرفعال آنقدر کم است که غلظت تعادلی در خون مادر و جنین برقرار نمی شود. فقط بخشی از داروها که به پروتئین متصل نیستند می توانند آزادانه در جفت منتشر شوند. اتصال داروها به پروتئین های پلاسما باعث تغییر غلظت کل در پلاسمای خون جنین و مادر می شود. در تعدادی از بیماری های مادر (مثلاً پره اکلامپسی)، تعداد پروتئین هایی که به داروها متصل می شوند کاهش می یابد که منجر به افزایش انتقال دارو به جنین می شود. سرعت انتقال در جفت عمدتاً به غلظت شکل غیریونیزه یک داروی خاص در pH خون معین، حلالیت چربی و اندازه مولکولی بستگی دارد. مواد محلول در چربی به شکل غیر یونیزه به راحتی از طریق جفت به خون جنین (فنازون، تیوپنتال) منتشر می شود. داروهایی با وزن مولکولی بیش از 500 دالتون اغلب به طور کامل از جفت عبور نمی کنند (به عنوان مثال، هپارین های مختلف). تفاوت بین pH جنین و مادر بر نسبت غلظت جنین به مادر برای کسر داروی آزاد تأثیر می گذارد. در شرایط عادی، pH جنین عملاً با pH مادر تفاوتی ندارد. در طول زایمان، pH جنین ممکن است به طور قابل توجهی کاهش یابد و در نتیجه دفع داروهای ضروری از جنین به مادر کاهش یابد (به عنوان مثال، غلظت لیدوکائین جنین بالاتر است، که ممکن است باعث ایجاد عوارض جانبی در جنین یا نوزاد شود).

حمل و نقل فعالانتقال دارو از طریق غشای جفت برای داروهایی که از نظر ساختاری شبیه به مواد درون زا هستند، معمول است و نه تنها به اندازه مولکول، بلکه به وجود یک ماده حامل (ناقل کننده) نیز بستگی دارد. انتقال دهنده های فعال دارو یا در قسمت مادری غشای آپیکال یا روی غشای جنین قرار دارند.

قسمت هایی از غشای پایه که در آن داروها را به داخل یا خارج از سینسیتیوتروفوبلاست منتقل می کنند.

جفت حاوی ناقل‌های مختلفی است که داروها را از جفت به داخل سیستم گردش خون مادر یا جنین دفع می‌کند، و همچنین ناقل‌هایی است که بسترها را هم به داخل و هم از جفت خارج می‌کنند. انتقال دهنده هایی وجود دارند که حرکت داروها را فقط به داخل جفت تنظیم می کنند. اعتقاد بر این است که نوع انتقال دهنده ها در جفت و تغییر در فعالیت و بیان آنها در دوران بارداری ممکن است برای تعدیل اثربخشی و سمیت اثرات داروها بر روی جنین مهم باشد.

ناقل هایی که داروها را از جفت حذف می کنند، گلیکوپروتئین P، خانواده ای از پروتئین های مرتبط با مقاومت چند دارویی و پروتئین مقاوم به سرطان سینه هستند. بستر این ترانسپورترها می باشد طیف گسترده ایداروها: برخی از سیتواستاتیک ها، داروهای ضد ویروسی، داروهای مؤثر بر سیستم عصبی مرکزی، داروهای قلبی عروقی.

اکنون نشان داده شده است که ژن کد کننده گلیکوپروتئین P دارای پلی مورفیسم است که می تواند منجر به تغییراتی در فعالیت آن شود و منجر به افزایش درجه قرار گرفتن جنین در معرض دارو شود.

متابولیسم داروها در جفت

سیتوکروم P-450 نشان دهنده گروهی از آنزیم های دخیل در سنتز و کاتابولیسم هورمون های استروئیدی، متابولیسم تعداد زیادی دارو و مواد سمی است. ایزوآنزیم های جفت سیتوکروم P-450 در شبکه آندوپلاسمی سلول های تروفوبلاست وجود دارد. در طول بارداری، تغییرات چند جهته در فعالیت ایزوآنزیم های فاز I (CYP1A1، 2E1، 3A4، 3A5، 3A7 و 4B1) و آنزیم های فاز II (UDP-glucuronyltransferase و غیره) متابولیسم دارو در جفت مشاهده می شود. نوع، مقدار و فعالیت ایزوآنزیم های سیتوکروم P-450 بسته به دوره بارداری و سلامت مادر متفاوت است. بیشتر ایزوآنزیم های سیتوکروم P-450 در سه ماهه اول بارداری، زمانی که بیشترین احتمال مواجهه با تراتوژن ها وجود دارد، بیان می شوند. عوامل مختلف مادری و محیطی می توانند بر فعالیت آنزیم هایی که داروها را در جفت متابولیزه می کنند تأثیر بگذارند (به عنوان مثال، متابولیسم دارو در جفت مادرانی که مواد مخدر، الکل یا سیگار مصرف می کنند کاهش می یابد).

ویژگی های فارماکوکینتیک داروها در جنین

ویژگی های مکشتبادل بیگانه‌بیوتیک‌ها بین مادر و جنین عمدتاً از طریق جفت انجام می‌شود. علاوه بر این، PM

از طریق پوست جنین یا از طریق دستگاه گوارش از مایع آمنیوتیک بلعیده شده جذب می شود. مقدار داروی جذب شده به حجم مایع آمنیوتیک جذب شده بستگی دارد (در پایان بارداری 5-7 میلی لیتر در ساعت). با توجه به ظهور اولیه فعالیت گلوکورونیل ترانسفراز در مخاط روده کوچک، کونژوگه های دفع شده توسط کلیه های جنین می توانند دوباره جذب شوند که منجر به گردش مجدد برخی داروها و طولانی شدن اثر آنها بر روی جنین می شود.

ویژگی های توزیعبه طور معمول، در مراحل اولیه بارداری، توزیع داروها نسبت به مراحل بعدی یکنواخت تر است.

داروهای هیدروفیلیک حجم بیشتری از توزیع دارند، در حالی که داروهای چربی دوست عمدتاً در سه ماهه آخر بارداری تجمع می یابند.

داروها به میزان کمتری به پروتئین های پلاسمای خون متصل می شوند، زیرا محتوای پروتئین در پلاسمای خون جنین کمتر از خون یک زن باردار و نوزاد است. علاوه بر این، کاهش ظرفیت اتصال پروتئینی پلاسمای خون یک زن باردار (روابط رقابتی با سوبستراهای درون زا - هورمون ها، اسیدهای چرب آزاد) می تواند تأثیر قابل توجهی بر توزیع داروها در سیستم باردار-جفت- جنین داشته باشد. . این منجر به افزایش محتوای کسر آزاد داروها می شود و خطر قرار گرفتن آنها در معرض جنین را افزایش می دهد که با ویژگی های گردش خون آن تشدید می شود. داروها پس از عبور از جفت وارد ورید نافی می شوند که 60 تا 80 درصد خون از طریق آن به کبد می رسد. ورید پورتالو حدود 40-20 درصد از طریق شانت (مجرای وریدی) وارد ورید اجوف تحتانی شده و با دور زدن کبد به قلب و مغز می رسد. BBB در جنین به طور کامل رشد نکرده است، بنابراین غلظت یک دارو در مایع مغزی نخاعی و در مغز می تواند به همان مقادیر غلظت این دارو در پلاسمای خون برسد.

ویژگی های متابولیسم.متابولیسم داروها در جنین کندتر از بزرگسالان است. فعالیت آنزیم های دخیل در اکسیداسیون میکروزومی داروها قبلاً در پایان سه ماهه اول تشخیص داده شده است ، با این حال ، آنها در رابطه با مواد درون زا فعال تر هستند. اندام‌های تبدیل بیگانه بیگانه‌بیوتیک‌ها در جنین (به ترتیب اهمیت) غدد فوق کلیوی، کبد، پانکراس و غدد جنسی هستند. در طی متابولیسم، برخی از داروها به اپوکسید اکسید می شوند که در بیشتر موارد باعث اثر تراتوژنیک داروها می شود. غلظت سیتوکروم P-450 در غدد فوق کلیوی بیشتر از کبد است. ایزوآنزیم های مختلف سیتوکروم P-450 در زمان های مختلف در طول رشد داخل رحمی جنین فعالیت عملکردی پیدا می کنند که باعث ایجاد ظرفیت اکسیداتیو متفاوت در رابطه با

استفاده از داروهای مختلف که گاهی به عنوان یک گروه از مواد طبقه بندی می شوند. به عنوان مثال، تئوفیلین زودتر و سریعتر از کافئین دچار تغییرات متابولیک می شود. توانایی منحصر به فرد بافت کبد جنین در متیله کردن تئوفیلین کشف شد و آن را به کافئین تبدیل کرد. سایر آنزیم ها و فرآیندهای آنزیمی در جنین در فعالیت عملکردی عقب هستند. شیوع کونژوگاسیون سولفات در دوران بارداری ممکن است نتیجه تأثیرات هورمونی در دوران بارداری باشد. تبدیل زیستی داروها با اتصال به گلوکورونیک اسید محدود است.

ویژگی های پرورش.درجه پایین بلوغ عملکردی کلیه ها در دوره جنینی منجر به تفاوت آنها با عملکرد کلیه بزرگسالان در رابطه با دفع اکثر داروها می شود. به دلیل کاهش قابل توجه جریان خون در جنین، میزان فیلتراسیون و ترشح لوله فعال کم است.

داروهایی که وارد مایع آمنیوتیک می شوند می توانند وارد دستگاه گوارش جنین شده و مجدداً در روده جذب شوند. اندام اصلی دفعی بیشتر محصولات و داروهای متابولیک جنین جفت است.

ویژگی های فارماکودینامیک داروها در جنین

سوال درباره حساسیت گیرنده های بدن جنین به داروها به اندازه کافی مورد مطالعه قرار نگرفته است. یک نظر وجود دارد که در حال حاضر حداکثر مراحل اولیهدر طول رشد جنین، گیرنده های حساس به عمل داروها ظاهر می شوند. شدت اثر یک دارو بر روی جنین، سرعت حرکت دارو از طریق جفت، مدت زمان بارداری و ویژگی های متابولیسم در مادر، جنین و جفت را تعیین می کند.

بلوغ گیرنده ها در اندام های جنین رخ می دهد تاریخ های مختلفرشد داخل رحمی به عنوان مثال، در یک دوره بارداری 12-24 هفته، گیرنده های β-آدرنرژیک کار می کنند، در حالی که گیرنده های α-آدرنرژیک هنوز غیرفعال هستند.

مسائل خاص استفاده از داروها در زنان باردار

داروهای ضد میکروبی.مطالعات فارماکوپیدمیولوژیک انجام شده نشان می دهد که میانگین فراوانی تجویز داروهای ضد میکروبی در زنان باردار 12.3 درصد است. نیاز به تجویز داروهای ضد میکروبی ممکن است حتی در صورت عدم وجود بیماری های عفونی در مادر و در صورت ایجاد بیماری های عفونی در جنین یا خطر بالای بروز آنها ایجاد شود. به عنوان مثال، پیشگیری و درمان توکسوپلاسموز در جنین با اسپیرامایسین، پیشگیری از عفونت HIV با داروهای ضد رتروویروسی.

اکثر داروهای ضد میکروبی وزن مولکولی پایینی دارند و به راحتی از جفت عبور می کنند و غلظت های درمانی در خون جنین ایجاد می کنند که با غلظت داروی مادر قابل مقایسه است. طبقه بندی داروهای ضد میکروبی بر اساس درجه ایمنی برای جنین در جدول ارائه شده است. 6-4.

جدول 6-4.طبقه بندی داروهای ضد میکروبی بر اساس دسته های ایمنی برای استفاده در زنان باردار

پنی سیلین ها (مخصوصاً نیمه مصنوعی) و سفالوسپورین ها به جفت نفوذ می کنند و غلظت درمانی در بافت های جنین ایجاد می کنند (معمولاً اثر سمی روی جنین ندارند). توانایی پنی سیلین ها برای نفوذ به سد جفتی با میزان اتصال به پروتئین های پلاسما رابطه معکوس دارد.

ماکرولیدها (اریترومایسین، روکسی ترومایسین، آزیترومایسین) به خوبی به جفت نفوذ می کنند و غلظت کمی در سیستم گردش خون جنین ایجاد می کنند. با توجه به ماکرولیدهای مورد مطالعه، هیچ افزایشی در بروز ناهنجاری های جنینی هنگام استفاده در زنان باردار مشاهده نشد.

استرپتومایسین به سرعت از جفت عبور می کند (غلظت آن در خون جنین حدود 50 درصد محتوای خون زن باردار است) و می تواند اثر نوروتوکسیک (از جمله اتوتوکسیک) داشته باشد و باعث اختلالات مختلف در ساختار استخوان شود. اسکلت.

در سه ماهه آخر بارداری، سولفونامیدها (به ویژه انواع طولانی اثر) نباید تجویز شوند، زیرا آنها به شدت به پروتئین های پلاسما متصل می شوند، بیلی روبین را جابجا می کنند و می توانند باعث زردی در نوزادان شوند. علاوه بر این، سولفونامیدها (و همچنین نیتروفوران ها) می توانند باعث کم خونی همولیتیک در کودکان مبتلا به کمبود گلوکز-6-فسفات دهیدروژناز شوند. کوتریموکسازول می تواند متابولیسم اسید فولیک را در مادر و کودک مختل کند.

مترونیدازول و تری متوپریم در سه ماهه اول بارداری به دلیل خطر بالای سمیت جنینی استفاده نمی شود.

در صورت لزوم، استفاده از داروهای ضد التهابی در دوزهای کم و برای دوره های کوتاه توصیه می شود. دوزهای پایین اسید استیل سالیسیلیک (40-150 میلی گرم در روز) نسبتاً بی خطر در نظر گرفته می شود. هنگام استفاده از NSAID ها در اواخر بارداری، به دلیل مهار سنتز پروستاگلاندین ها و بر این اساس، تضعیف زایمان، عوارضی به شکل بارداری پس از ترم، خونریزی در جنین و زن باردار، بسته شدن زودرس مجرای شریانی با تشکیل فشار خون ریوی مورد دوم اغلب توسط NSAIDهای قوی مانند ایندومتاسین و دیکلوفناک ایجاد می شود (جدول 6-5).

جدول 6-5.عوارض جانبی و استفاده از داروهای ضد التهاب در دوران بارداری

داروهای ضد استفراغ.علائم بارداری زودرس در 80 درصد زنان باردار به صورت تهوع و استفراغ در صبح مشاهده می شود. این علائم در هفته چهارم بارداری ظاهر می شوند و در هفته 12 تا 14 (اغلب به صورت خود به خود) از بین می روند. حدود 20 درصد از زنان باردار ادامه می دهند

ممکن است در طول بارداری حالت تهوع و استفراغ داشته باشید. معمولاً برای این بیماری نیازی به درمان دارویی نیست. اگر استفراغ منجر به کم آبی شدید، کاهش وزن و ایجاد اسیدوز متابولیک شود، درمان دارویی برای زن باردار و جنین بی خطرتر است. پس از حذف بیماری های ارگانیک سیستم عصبی مرکزی و دستگاه گوارش، پیریدوکسین (50-100 میلی گرم در روز) اغلب همراه با پرومتازین (10-25 میلی گرم در روز)، متوکلوپرامید (10 میلی گرم IM یا 5 میلی گرم وریدی هر 6 بار) تجویز می شود. ساعت ها). متوکلوپرامید عمدتاً برای استفراغ غیرقابل درمان و به عنوان یک قاعده فقط در اواخر بارداری تجویز می شود.

داروهای اعصاب و آرام بخش.کلرپرومازین که در برخی موارد برای درمان ژستوز استفاده می شود، به سد جفت نفوذ می کند (غلظت آن در خون جنین حدود 50 درصد محتوای خون مادر است)، اثر تراتوژنیک ندارد، اما می تواند اثر هپاتوتوکسیک داشته باشد و باعث رتینوپاتی شود. . برای اختلالات خواب، برای زنان باردار می توان دیازپام را در دوزهای متوسط ​​تجویز کرد، اما در هفته های آخر بارداری از آن استفاده نمی شود (می تواند باعث تضعیف تنفسی در نوزاد شود).

داروهای ضد فشار خونزمانی که فشار خون دیاستولیک بیش از 90 میلی متر جیوه افزایش یابد تجویز می شود. متیل دوپا و برخی از بتابلوکرهای انتخابی (متوپرولول) را می توان در دوزهای کم استفاده کرد. پروپرانولول در یک زن باردار می تواند تن رحم را افزایش دهد، کاهش دهد برون ده قلبی، باعث هیپوتروفی جفت می شود و در جنین با عبور بدون تغییر از جفت باعث برادی کاردی، هیپوکسی، هیپوگلیسمی، هیپربیلی روبینمی و کاهش تاکی کاردی جبرانی در پاسخ به هیپوکسی می شود. تجویز تزریقی سولفات منیزیم به یک زن باردار قبل از زایمان می تواند منجر به کاهش تون عضلات اسکلتی و بی حالی شدید در نوزاد شود. دیورتیک های تیازیدی می توانند باعث ترومبوسیتوپنی و عدم تعادل الکترولیت شوند.

داروهای هورمونیبه دلیل خطر اختلال در رشد قلب و اندام ها و احتمال بروز هرمافرودیتیسم کاذب در جنین پسر، نباید از استروژن ها و پروژستین ها در 4 ماه اول بارداری استفاده شود. اثر تراتوژنیک داروهای ضد بارداری هورمونی به عنوان سندرم VACTERL (مهره‌ها، مقعد، قلبی، نای، مری، ناهنجاری‌های کلیوی و ساختار غیرطبیعی اندام‌ها) توصیف می‌شود. اثر تراتوژنیک گلوکوکورتیکوئیدها با ایجاد آب مروارید و هیپوپلازی آدرنال آشکار می شود، اما خطر عوارض جانبی آنها برای جنین به طور غیرقابل مقایسه ای کمتر از سود یک زن باردار با بیماری های شدید بافت همبند سیستمیک یا آسم برونش است.

داروهای بیهوشی، مسکن های مخدر، قرص های خواب.

دی اتیل اتر، کلروفرم، اکسید نیتروژن*، با نفوذ به جفت، می توانند باعث فرورفتگی مرکز تنفسی در جنین شوند و به همین دلیل برای تسکین درد هنگام زایمان و سزارین توصیه نمی شوند. مورفین، باربیتورات ها و بنزودیازپین ها نیز به سرعت از سد جفت عبور کرده و مرکز تنفسی جنین را تحت فشار قرار می دهند (غلظت آنها در سیستم عصبی مرکزی جنین بیشتر از زنان باردار است). اگر خانم باردار از این داروها سوءمصرف کند، ممکن است باعث ایجاد سندرم ترک در نوزاد شود.

داروهای ضد انعقادهپارین سدیم از جفت عبور نمی کند و در صورت لزوم مصرف آن در زنان باردار توصیه می شود. داروهای ضد انعقاد غیر مستقیم بدون تغییر از جفت عبور می کنند و حتی در صورت عدم وجود علائم می توانند باعث خونریزی در جنین شوند. سندرم هموراژیکدر یک زن باردار در سه ماهه اول بارداری، داروهای ضد انعقاد غیرمستقیم می توانند اثرات جنینی و تراتوژنیک (هیپوپلازی بینی، کوتاه شدن بازوها، انگشتان کوتاه، آتروفی چشم، آب مروارید، اختلالات رشد استخوان) ایجاد کنند.

ویتامین ها و فرآورده های گیاهی.هیپو و هیپرویتامینوز می تواند منجر به اختلالات رشد جنین شود. کمبود ویتامین B2 باعث ناهنجاری های رشد اندام، شکافتن می شود کام سخت; ویتامین A - شکاف کام و آنسفالی؛ اسید فولیک - ناهنجاری های سیستم قلبی عروقی، اندام های بینایی (میکرو و آنوفتالمی، آب مروارید). ویتامین C (و همچنین بیش از حد آن) - خاتمه بارداری (کمبود ویتامین C همچنین منجر به افزایش نفوذپذیری مویرگی و اختلال در تنفس بافتی می شود). کمبود ویتامین E - اختلال در رشد جنین و مرگ آن (در نوزادان، ناهنجاری های مغز، چشم و استخوان های اسکلتی مشاهده می شود).

گیاهان دارویی.به گیاهان داروییفرآورده های آن به دلیل دارا بودن آلکالوئیدهای پیرولیزیدین که دارای اثر تراتوژن هستند، برای زنان باردار توصیه نمی شود، شامل زرشک، کوهوش سیاه، فوماریا، ارس معمولی، کلپ دریایی، افسنطین و پنیر است.

داروهای ضد صرع.استفاده از داروهای ضد صرع در دوران بارداری، بروز ناهنجاری های مادرزادی را در جنین 2 تا 3 برابر نسبت به کل جمعیت افزایش می دهد (ناهنجاری های سیستم عصبی مرکزی، قلب و اندام های تناسلی، تاخیر رشد داخل رحمی، ناهنجاری های ساختاری مختلف جمجمه صورت - بینی کوتاه و زینی). درمان ضد صرع در دوران بارداری باید با یک دارو، در دوزهای کم اثر، تحت کنترل غلظت دارو در سرم انجام شود.

دهان از خون و قبل از تولد تست های تشخیصی(سونوگرافی، آمنیوسنتز، آلفا فتوپروتئین و غیره). مصرف پیش تغلیظ اسید فولیک (جلوگیری از نقص لوله عصبی در جنین) و ویتامین K* در یک ماه قبل از تولد (پیشگیری از سندرم هموراژیک در نوزاد) توصیه می شود.

داروهای هیپوگلیسمی.در دوران بارداری، ترجیح به آماده سازی انسولین داده می شود. مشتقات سولفونیل اوره ایمن تر از بیگوانیدها هستند. با این حال، استفاده از آنها باید 4 روز قبل از تولد مورد انتظار متوقف شود تا از ایجاد هیپوگلیسمی در نوزاد جلوگیری شود. داروهای کاهنده قند خون برای تجویز خوراکی در زنان باردار در صورتی استفاده می شود که قبل از بارداری موثر بوده باشند، در صورتی که هیپرگلیسمی در طی آن ایجاد شود. دیابت قندیاگر قند خون برای اولین بار در دوران بارداری تشخیص داده شود و با رژیم غذایی کنترل نشود، قبلاً با رژیم غذایی کنترل می شد.

اصول دارودرمانی برای زنان باردار

هنگام تجویز دارو برای زنان باردار باید به فاکتورهای زیر توجه کرد.

نه یک دارو (حتی برای برنامه محلی) نباید برای جنین کاملاً بی خطر در نظر گرفته شود، زیرا اکثر داروهای با وزن مولکولی تا 1 کیلو دالتون از جفت عبور می کنند، و در برخی موارد آنهایی که وزن مولکولی زیادی دارند، به دلیل پینوسیتوز و سایر مکانیسم های انتقال. نفوذپذیری جفت در هفته 32-35 بارداری افزایش می یابد. موقعیت های استرس زا و بارداری می تواند نفوذپذیری جفت را افزایش دهد. با دیابت، پره اکلامپسی و فشار خون شریانی در اواخر بارداری، کاهش نسبی در سرعت جریان خون جفت وجود دارد که از یک طرف جریان داروها را به جنین محدود می کند و از طرف دیگر باعث کاهش آن می شود. محتوای موجود در خون خروجی

فواید بالقوه استفاده از داروها باید از خطر احتمالی عوارض جانبی آنها برای زن باردار و جنین بیشتر باشد.

اثرات فارماکودینامیک داروها در زنان باردار و جنین می تواند به طور قابل توجهی متفاوت باشد.

بین مرحله بارداری و تاثیر داروها رابطه وجود دارد.

برخی از داروها ممکن است اثرات نامطلوب تاخیری روی جنین داشته باشند.

تغییر در فارماکوکینتیک داروها در زنان در دوران بارداری نیاز به تنظیم مناسب دوز واحد، دفعات تجویز و مسیر مصرف را تعیین می کند.

مدت اثر دارو در جنین (از جمله اثرات ناخواسته) به طور قابل توجهی بیشتر از زنان است که به دلیل سرعت کم غیرفعال شدن و دفع آنهاست.

غلظت داروها در جنین تحت تأثیر موارد زیر است:

رژیم دوز دارو - تک دوز، دفعات تجویز، مسیر تجویز، هدف، مدت درمان.

وضعیت عملکردی دستگاه گوارش، سیستم قلبی عروقی، کبد، کلیه های زن باردار و جنین، جفت؛

خواص فیزیکی و شیمیایی داروها - وزن مولکولی، چربی دوستی، یونیزاسیون، اتصال به پروتئین های پلاسمای خون، توزیع.

ویژگی های فارماکوکینتیک داروها در جنین.

ویژگی های خاص فارماکولوژی بالینیدر زنان شیرده

اکثر داروهای مصرف شده توسط مادر شیرده در شیر دفع می شود. اغلب، هنگام استفاده از داروهای پرستاری، به ویژه برای مدت طولانی، با محدوده درمانی محدود، ممکن است واکنش های نامطلوب در کودکان رخ دهد (جدول 6-6). تعدادی از داروها (به عنوان مثال، داروهایی که بر ترشح پرولاکتین، شدت خون رسانی به غده پستانی تأثیر می گذارند) می توانند شیردهی را کاهش دهند یا حتی آن را متوقف کنند که البته در بیشتر موارد نیز نامطلوب است. عبور دارو به شیر با اتصال آن به پروتئین ها و قطرات چربی همراه است. مکانیسم های اصلی انتقال دارو از پلاسمای خون مادر به شیر عبارتند از انتشار، پینوسیتوز و ترشح آپیکال. مولکول های غیر یونیزه، به ویژه آنهایی که وزن مولکولی کمی دارند (تا 200 دا)، به راحتی وارد شیر می شوند، اما به راحتی یونیزه می شوند، به طور محکم به پروتئین های پلاسما متصل می شوند - ضعیف. قلیاهای ضعیف بیشتر از اسیدهای ضعیف در شیر جمع می شوند که PH پایین تری نسبت به پلاسمای خون دارد. برای کاهش مصرف داروها از طریق شیر مادر به بدن کودک، توصیه می شود بین مصرف دارو و شیردهی فاصله طولانی داشته باشید. مقدار داروهایی که همراه با شیر وارد بدن نوزاد می شود معمولاً 2-1 درصد دوز مصرفی مادر است. بنابراین، اکثر آنها برای کودکان نسبتاً بی خطر هستند (احتمال ایجاد اثر حساس کننده داروها را نمی توان رد کرد). اما داروهایی وجود دارند که برای استفاده در مادران شیرده منع مصرف دارند و در صورت لزوم، شیردهی باید قطع شود (جدول 6-7). حساسیت فردی نوزادان به یک داروی خاص نیز باید در نظر گرفته شود. به عنوان مثال، برخی از داروهای سولفونامید به مقدار کم در شیر دفع می شوند اما می توانند باعث کم خونی همولیتیک در نوزادان مبتلا به کمبود گلوکز-6-فسفات دهیدروژناز شوند. داروهایی که به مقدار زیاد وارد شیر می شوند

در شرایطی که برای نوزاد نسبتاً ایمن است، اگر عملکرد کبد یا کلیه مختل شود، در بدن مادر جمع می‌شوند و غلظت آنها در شیر مادر افزایش می‌یابد. به عنوان مثال، با نارسایی مزمن کلیه (CRF) در مادر، غلظت متابولیت اصلی استرپتومایسین، دی هیدرو استرپتومایسین، در شیر مادر 25 برابر افزایش می یابد.

جدول 6-6.عوارض جانبی داروها در کودک هنگام مصرف توسط مادر شیرده

انتهای جدول 6-6

جدول 6-7.دارودرمانی در زنان شیرده

انتهای جدول 6-7

ویژگی های فارماکولوژی بالینی در نوزادان

در دوره جنینی، سیستم های متابولیسم و ​​دفع داروها به اندازه کافی کامل نیستند و تنها در ماه های خاصی پس از تولد به سطح عملکرد بزرگسالان می رسند (جدول 6-8).

جدول 6-8.سطح بلوغ سیستم های مختلفبدن نوزاد بسته به سن

مکش.در نوزادان، به ویژه نوزادان نارس، ترشح اسید کلریدریک به میزان قابل توجهی کاهش می یابد، سرعت تخلیه معده معمولاً کند است و تنها در 6-8 ماهگی به بلوغ می رسد.

شدت پریستالسیس و در نتیجه سرعت عبور غذا از روده در بیشتر موارد غیرقابل پیش بینی است و فقط در بخش کمی از نوزادان به ماهیت تغذیه بستگی دارد. همه موارد فوق باعث تفاوت قابل توجهی در میزان و میزان جذب دارو در کودکان در دوره های سنی مختلف می شود. به عنوان مثال در نوزادان تا 15 روز تاخیر در جذب فنی توئین، ریفامپیسین، آمپی سیلین و سفالکسین مشاهده می شود. جذب دیگوکسین و دیازپام به طور قابل توجهی به سن بستگی ندارد. فراهمی زیستی داروهایی با کلیرانس کبدی بالا (مثلاً پروپرانولول) در نوزادان ممکن است کمتر از کودکان بزرگتر باشد و تفاوت های فردی قابل توجهی ذکر شده است.

علاوه بر عوامل فیزیولوژیکی، جذب دارو می تواند تحت تأثیر شرایط پاتولوژیک مختلف نیز قرار گیرد. با اسهال، جذب آمپی سیلین مختل می شود و با استئاتوره، جذب ویتامین های محلول در چربی مختل می شود. جذب داروها پس از تجویز عضلانی عمدتاً به خون رسانی به عضلات و وجود شرایط پاتولوژیک خاص (به عنوان مثال ادم) بستگی دارد و بنابراین بسیار متفاوت است.

هنگام تجویز ترانس درمال داروها به نوزادان، جذب آنها باید شدیدتر از بزرگسالان باشد. بنابراین، برای مثال، اگر تجویز موضعی گلوکوکورتیکوئیدها ضروری باشد، کمترین داروی سمی انتخاب می شود. اسید بوریککه بخشی از بسیاری از پودرها است، می تواند از طریق پوست جذب شود و باعث اسهال، تشدید گرمازدگی و برخی بیماری های پوستی دیگر شود. حتی از طریق پوست دست نخورده نوزادان، مشتقات آنیلین (که در رنگ های روی پارچه کتانی یافت می شود) می تواند جذب شود و باعث متهموگلوبینمی شود.

توزیع دارو.تفاوت در توزیع داروها در کودکان گروه های سنی مختلف به محتوای نسبی آب بستگی دارد (در نوزادان نارس - 86٪ وزن بدن، در نوزادان ترم - 75٪، تا پایان سال اول زندگی - حدود 65٪). ٪، در مورد توانایی دارو برای اتصال به پروتئین ها و گیرنده های بافت، شرایط گردش خون، درجه نفوذپذیری موانع هیستاژما (به عنوان مثال، نفوذپذیری سد خونی مغزی برای اکثر داروهای چربی دوست به طور قابل توجهی افزایش می یابد). بنابراین، در مغز نوزادان، غلظت مورفین بیشتر از کودکان بزرگتر است. اسیدوز، هیپوکسی و هیپوترمی نیز به نفوذ سریعتر این داروها به سیستم عصبی مرکزی کمک می کند و بنابراین تقریباً هرگز در عمل بیهوشی در نوزادان استفاده نمی شود و در کودکان 6 ماهه تا یک ساله در دوزهای پایین تر استفاده می شود.

با اسیدوز (بسیار معمول برای کودکان بیمار)، توزیع داروها به طور کلی به طور قابل توجهی تغییر می کند: جذب داروهای اسیدی توسط بافت ها افزایش می یابد و داروهای قلیایی کاهش می یابد (اثر pH بر درجه یونیزاسیون الکترولیت های ضعیف). اثرات سمی اسید استیل سالیسیلیک در کودکان بیشتر از بزرگسالان مشاهده می شود، زیرا با کاهش pH خون، درجه یونیزاسیون سالیسیلات ها کاهش می یابد که منجر به افزایش نفوذ آنها از طریق موانع بافتی می شود. با افزایش pH ادرار، کلیرانس کلیه سالیسیلات ها افزایش می یابد.

در نوزادان، حجم مایع خارج سلولی تقریباً 45٪ (در نوزادان نارس - تا 50٪) وزن بدن است، در حالی که در کودکان 4-6 ماهه - 30٪، 1 سال - 25٪. تبادل شدید روزانه آن نیز ذکر شده است (در یک نوزاد، 56٪ از مایع خارج سلولی مبادله می شود، در بزرگسالان - فقط 14٪). این امر نفوذ سریع داروهای آبدوست به مایع خارج سلولی و به همان اندازه سریع حذف آنها را تسهیل می کند. در عین حال، میزان چربی نوزادان تازه متولد شده کاهش یافته است: تقریباً 3٪ از وزن کل بدن در نوزادان نارس، 12٪ در نوزادان ترم (در مقایسه با 30٪ در کودکان یک ساله و 18٪ در نوزادان سالم است. مردم). از آنجایی که توزیع داروها بین مایع خارج سلولی و انبار چربی مطابق با لیپو و آب دوستی آنها انجام می شود، این خواص داروها نقش اصلی را در توزیع داروها ایفا می کنند. داروهایی که در آب بسیار محلول هستند و کمی به پروتئین ها متصل می شوند به شدت به مایع خارج سلولی نفوذ می کنند و غلظت آنها در خون کاهش می یابد. بنابراین، گاهی اوقات توصیه می شود که داروها (به عنوان مثال، سولفونامیدها، بنزیل پنی سیلین، آموکسی سیلین) بر اساس مایع خارج سلولی، و نه بر اساس وزن کل بدن، دوز شوند. با کم آبی یا شوک، حجم مایع خارج سلولی کاهش می یابد و غلظت داروهای محلول در آب در پلاسمای خون افزایش می یابد و در نتیجه احتمال عوارض جانبی افزایش می یابد.

حجم توزیع بسیاری از داروها (دیگوکسین، ضد تشنج، آرام بخش، آرام بخش) در کودکان بیشتر از بزرگسالان است. حجم توزیع (برخلاف نیمه عمر) وابستگی واضحی به سن ندارد و این شاخص سریعتر از نیمه عمر به مقادیر بزرگسالان می رسد.

اتصال به پروتئین های پلاسمادر نوزادان، در مقایسه با بزرگسالان، اتصال داروها به پروتئین های پلاسمای خون کمتر است (بنابراین، غلظت کسر آزاد داروها بیشتر است)، از آنجایی که آنها پروتئین های پلاسمای خون کمتری دارند (به ویژه آلبومین ها)، تفاوت های کیفی در آنها وجود دارد. توانایی اتصال پروتئین ها و همچنین غلظت بالای اسیدهای چرب آزاد، بیلی روبین و هورمون ها (در دوران بارداری وارد بدن می شود)

Riode)، رقابت با داروها برای اتصال به پروتئین های پلاسما. محتوای آلبوم، ظرفیت اتصال آنها، و همچنین جمعپروتئین ها در پایان سال اول زندگی به سطح بزرگسالان می رسد. اختلال در اتصال داروها به پروتئین ها اغلب در نوزادان و کودکان مبتلا به اسیدوز، اورمی، سندرم نفروتیک، با دریافت ناکافی پروتئین از غذا و همچنین در صورت مسمومیت با داروهای خاص مشاهده می شود. خود داروها همچنین می توانند اتصال مواد درون زا به پروتئین ها را مختل کنند. بنابراین، سالیسیلات ها و بیشتر سولفونامیدها که به طور فعال به آلبومین پلاسما متصل می شوند، بیلی روبین را جایگزین می کنند. هنگامی که غلظت بیلی روبین غیر کونژوگه در پلاسمای خون افزایش می یابد، بیلی روبین به راحتی به BBB نفوذ می کند (به ویژه در پس زمینه اسیدوز، هیپوترمی، هیپوگلیسمی). این تداخل ممکن است خطر انسفالوپاتی بیلی روبین را در نوزاد افزایش دهد. مشتقات محلول در آب ویتامین K تأثیر مشابهی بر اتصال بیلی روبین با پروتئین های پلاسما دارند.

متابولیسم داروها

همانند بزرگسالان، اندام اصلی مسئول متابولیسم دارو در نوزادان، کبد است. از آنجایی که سیستم سیتوکروم P-450 تنها در زمان تولد به طور کامل توسعه می یابد، عملکرد آن کندتر از بزرگسالان است. واکنش های فاز I و همچنین متیلاسیون در بدو تولد کاهش می یابد. این منجر به تشکیل متابولیت های مختلف در نوزادان می شود. به عنوان مثال، نوزادان تقریباً 30٪ از تئوفیلین را در مقایسه با بزرگسالان به کافئین متابولیزه می کنند. اکثر آنزیم های واکنش فاز I تا 6 ماهگی به سطح بزرگسالان می رسند و فعالیت الکل دهیدروژناز تا 2 ماه ظاهر می شود و تا 5 سال به سطح بزرگسالان می رسد (جدول 6-8).

واکنش های فاز II مصنوعی مسئول حذف مواد درون زا و بسیاری از مواد برون زا هستند. نابالغی مسیر گلوکورونیداسیون ممکن است منجر به ایجاد سندرم گری در نوزادان دریافت کننده کلرامفنیکل شود. نوزادان نارس و ترم به دلیل ایجاد کم خونی و کلاپس عروقی به دلیل غلظت بالای کلرامفنیکل غیر کونژوگه که نیمه عمر آن در این بیماران 26 ساعت است در حالی که در کودکان بزرگتر 4 ساعت است، در اثر این سندرم جان خود را از دست می دهند.

در نوزادان، واکنش های کونژوگاسیون شدیدتر از بزرگسالان است. به عنوان مثال، در کودکان، پاراستامول در درجه اول به عنوان یک مزدوج سولفاته و در بزرگسالان به عنوان یک گلوکورونید دفع می شود. آنزیم های واکنش فاز II بین 3 تا 6 ماهگی به سطوح بزرگسالان می رسند.

هیدروکسیلاسیون اکسیداتیو در نوزادان (به ویژه نوزادان نارس) به کندی انجام می شود و بنابراین دفع فنوباربیتال، لیدوکائین، فنی توئین و دیازپام به شدت کاهش می یابد. بنابراین، نیمه عمر دیازپام با افزایش سن کاهش می یابد (38-120 ساعت در نوزادان نارس، 22-46 ساعت در نوزادان ترم و 15-21 ساعت در کودکان 1-2 ساله). با توجه به این ویژگی های فارماکوکینتیک، تجمع قابل توجهی از دارو و متابولیت های آن در نوزادان مشاهده می شود که دیازپام کمی قبل از تولد برای زنان باردار تجویز می شود. شدت هیدرولیز استر در نوزادان نیز کاهش می یابد، زیرا فعالیت استرازها به سن بستگی دارد. این همان چیزی است که افسردگی تنفسی و برادی کاردی را در نوزادان تازه متولد شده توضیح می دهد، زمانی که از بی حس کننده های موضعی برای بیهوشی زایمان استفاده می شود.

علاوه بر ویژگی های فیزیولوژیکی متابولیسم مرتبط با سن، عوامل دیگری نیز وجود دارد که بر سرعت تبدیل زیستی داروها در نوزادان تأثیر می گذارد.

سرعت متابولیسم داروها به اتصال آنها به پروتئین های پلاسما نیز بستگی دارد: به عنوان مثال، اتصال ضعیف فنی توئین منجر به افزایش سرعت متابولیسم آن می شود.

تعدادی از بیماری ها و شرایط پاتولوژیک تأثیر بیشتری بر تبدیل زیستی داروها دارند و بر این اساس، قدرت آنها را تحت تأثیر قرار می دهند یا حتی اثرات فارماکودینامیک آنها را تغییر می دهند، که درمان دارویی منطقی نوزادان را پیچیده می کند. نیمه عمر بیشتر داروها در اوایل کودکی طولانی می شود که نیاز به کاهش دوز دارو یا افزایش فاصله بین دوزها را تعیین می کند. حداکثر افزایش نیمه عمر داروها در نوزادان نارس مشاهده می شود، سپس به تدریج کاهش می یابد و پس از 1-2 ماه به 50 درصد مقدار در بزرگسالان می رسد.

دفع.سرعت جریان خون کلیوی، فیلتراسیون گلومرولی و ترشح لوله ای در نوزادان ترم و نارس کاهش می یابد. بنابراین، دفعات رژیم دوز، به ویژه در نوزادان کمتر از 3-4 هفته، باید کاهش یابد. بنابراین آمینوگلیکوزیدها برای کودکان بزرگتر هر 8 ساعت، برای نوزادان ترم هر 12 ساعت و برای نوزادان نارس هر 24 ساعت یکبار تجویز می شوند. میزان فیلتراسیون گلومرولی نوزادان ترم حدود 50 درصد از سطح بزرگسالان است که در 1 سال زندگی به آن می رسد. میزان جریان خون کلیوی بین 5 تا 12 ماهگی به سطح بزرگسالان می رسد. بلوغ عملکرد ترشح لوله ای دیرتر از فیلتراسیون گلومرولی است. در نوزادان، دفع آنیون های آلی مانند بنزیل پنی سیلین، فوروزماید و ایندومتاسین کاهش می یابد. ترشح و بازجذب لوله ای تا 7 سال زندگی به سطح بزرگسالان می رسد.

هیچ کدام. بین دفع الکترولیت ها و ایجاد تنظیم هورمونی این فرآیند پس از زایمان ارتباط وجود دارد. دلیل غلظت کم ادرار در نوزادان، کمبود هورمون آنتی دیورتیک نیست، بلکه حساسیت پایین گیرنده ها به آن است. سطوح بالای آلدوسترون و رنین در خون نوزادان واکنش جبرانی به کاهش حساسیت گیرنده ها به این هورمون ها است. ویژگی های دفع آب و الکترولیت ها در دوره نوزادی باید در هنگام انجام در نظر گرفته شود. تزریق درمانیو تجویز دیورتیک ها استفاده از الکترولیت ها، به ویژه بی کربنات سدیم، باید محدود شود زیرا دفع سدیم در نوزادان کاهش می یابد. توصیه می شود در 3 روز اول زندگی از مصرف سدیم خودداری شود و تجویز پتاسیم تنها در صورت عملکرد طبیعی کلیه ها مجاز است. با توجه به تمایل به حفظ آب و الکترولیت ها، تجویز دیورتیک ها به نوزادان به ویژه در طول درمان انفوزیون نشان داده شده است. با این حال، با توجه به نابالغی سیستم های انتقال کلیه و عرضه ناکافی دارو به لوله های کلیویبرای ایجاد اثر دیورتیک، دوز دیورتیک های تیازیدی باید در مقایسه با دوز در بزرگسالان افزایش یابد. اثر فوروزماید یا سایر دیورتیک های حلقه با تجمع دارو در سلول های لوله ای ارتباطی ندارد. با این حال، باید در نظر داشت که در یک نوزاد به دلیل کاهش فیلتراسیون و ترشح لوله ای، نیمه عمر فوروزماید 8 برابر بیشتر از بزرگسالان و 4-9 ساعت (در بزرگسالان 30-70 دقیقه) است.

ویژگی های فارماکولوژی بالینی

داروها در افراد مسن

فارماکولوژی سالمندان بخشی از فارماکولوژی بالینی است که اصول دوز و ویژگی های تداخل داروها را در بیماران مسن و سالخورده و همچنین راه های افزایش مقاومت بدن آنها در برابر اثرات نامطلوب داروها را مطالعه می کند. دارودرمانی بیماران در این گروه سنی به دلیل وجود چندین بیماری پیچیده است، و بر این اساس، استفاده از داروهای مختلف، افزایش خطر عوارض جانبی دارویی (در بیماران بالای 60 سال 1.5 برابر بیشتر از بیماران مشاهده می شود. افراد جوان)، تغییرات در فارماکوکینتیک و فارماکودینامیک داروها در افراد مسن. بروز واکنش های دارویی نامطلوب نیز ممکن است به این دلیل باشد که بیمار دارو را مخلوط کرده، دوز اضافی مصرف کرده و غیره.

ویژگی های فارماکوکینتیک داروها در افراد مسن

مکش.افراد مسن با هیپوکینزی پیشرونده معده و روده مشخص می شوند. کاهش عملکرد تخلیه معده منجر به ورود کندتر داروها به معده می شود روده کوچک. این امر هنگام استفاده از داروهای با نیمه عمر کوتاه و داروهای مقاوم به اسید از اهمیت ویژه ای برخوردار است. کاهش سرعت جذب ممکن است به دلیل تغییرات آتروفیک در غشای مخاطی معده و روده و کاهش جریان خون در دستگاه گوارش باشد. در بیماران مسن اغلب آکلرهدریا ایجاد می شود که می تواند باعث کاهش حلالیت برخی داروها مانند تتراسایکلین ها و کاهش غیرمستقیم فراهمی زیستی آنها شود. جذب اکثر داروهای جذب شده توسط انتشار تقریباً بدون تغییر باقی می ماند، در حالی که سطح جذب داروهای جذب شده توسط انتقال فعال (به عنوان مثال، کلسیم، آهن، ویتامین ها و غیره) ممکن است کاهش یابد.

کاهش جذب دارو نیز با مشاهده می شود تزریق عضلانی، که ممکن است باعث کاهش سرعت شروع اثر درمانی شود. دلایل این امر ممکن است کاهش جریان خون در عضلات اسکلتی و کاهش آن باشد فعالیت بدنیبیماران مسن

توزیع.هیپوآلبومینمی، کاهش میزان پروتئین های متصل کننده به داروها، کاهش توده عضلانی، افزایش توده چربی و کاهش آب در بافت ها باعث تغییر توزیع دارو در افراد مسن و بر این اساس، فارماکوکینتیک داروها می شود (جدول 6-9). کاهش مربوط به سن (حدود 20٪) در غلظت آلبومین به دلیل کاهش سرعت سنتز کبدی آنها شناخته شده است. این تغییرات بر غلظت کسر داروی آزاد برای تعدادی از داروها با ظرفیت اتصال بالا (فنی توئین، وارفارین، پرومدول*) تأثیر می گذارد که می تواند منجر به ایجاد عوارض جانبی هنگام تجویز دوزهای استاندارد شود.

کاهش سرعت توزیع بیشتر داروها به دلیل بدتر شدن سرعت جریان خون، کاهش عرضه خون رخ می دهد. اندام های مختلفو بافت ها به دلیل اسکلروز عروق خونی و کاهش برون ده قلبی.

متابولیسم.کاهش خون رسانی به کبد، سنتز پروتئین و عملکردهای سم زدایی آن باعث کاهش شدت متابولیسم دارو در افراد مسن می شود. شدت واکنش ها

متابولیسم فاز I با افزایش سن کاهش می یابد، واکنش های کونژوگاسیون

فاز دوم تغییر نمی کند. در یک مطالعه به دقت کنترل شده، وابستگی قابل توجهی از نیمه عمر وجود داشت

دیازپام از سن در سن 20 سالگی، نیمه عمر 20 ساعت بود. این مقدار در بیماران 80 ساله به 90 ساعت افزایش یافت (جدول 6-10). تعداد داروها، که به دلیل کاهش متابولیسم و ​​کلیرانس LS یا هر دو با هم است (جدول 6-10 را ببینید).

جدول 6-9.مقداری تغییرات مرتبط با سن، بر فارماکوکینتیک داروها تأثیر می گذارد

جدول 6-10.نیمه عمر برخی داروها در افراد جوان و مسن

دفع.عملکرد دفعی کلیه ها با افزایش سن بدتر می شود. این با کاهش جریان خون کلیوی، فیلتراسیون گلومرولی، ترشح لوله‌ای و همچنین کاهش مقدار آن همراه است.

نفرون ها مشخص شده است که در افرادی که از 20 سالگی شروع می شود، عملکرد کلیه به ازای هر 10 سال بعدی زندگی 10 درصد کاهش می یابد. این باید هنگام انتخاب یک رژیم دوز برای داروهایی که عمدتاً از طریق کلیه ها دفع می شوند (به عنوان مثال پنی سیلین، دیگوکسین) در نظر گرفته شود. در افراد مسن، حتی غلظت طبیعی کراتینین همیشه نشان دهنده عملکرد طبیعی دفع کلیه نیست. با توجه به پایین بودن متابولیسم کبدی و کاهش عملکرد دفعی کلیه ها، دوز اولیه دارو در سالمندان باید 30 تا 50 درصد کاهش یابد.

ویژگی های فارماکودینامیک داروها در افراد مسن

در بیماران مسن، ممکن است در هنگام استفاده از گلیکوزیدهای قلبی، گلوکوکورتیکوئیدها، نیترات ها، آدرنومیمتیک ها و مسدود کننده های آدرنرژیک، برخی از داروهای ضد فشار خون، مسکن ها، واکنش های غیرقابل پیش بینی دشوار، غیر معمول، ناکافی به مقدار داروهای تجویز شده و حتی واکنش های متناقض ایجاد شود. باربیتورات ها، آرام بخش های بنزودیازپین، داروهای ضد پارکینسون و ضد صرع. این با تغییر در تراکم یا حساسیت گیرنده ها، کاهش فعالیت بدنی، اختلال در عملکرد دستگاه گوارش، هیپوویتامینوز، بدتر شدن خون رسانی به بافت ها و غیره تسهیل می شود. در نتیجه، برای مثال، باربیتورات ها اغلب باعث اختلال در هوشیاری یا تحریک متناقض، نیترات ها و پروکائین آمید - کاهش شدیدتر فشار خون و بدتر شدن احتمالی گردش خون مغزی نسبت به بیماران میانسال، مسکن های مخدر - تضعیف سریع دستگاه تنفسی و تحریک مراکز استفراغ

هنگام تجویز داروهای روانگردان، هذیان و اختلال شناختی در افراد مسن شایع است. خطر عوارض دارویی زمانی که بیمار چندین دارو دریافت می کند افزایش می یابد و زمانی که بیش از 6 نوع دارو تجویز می شود، 14 برابر افزایش می یابد.

اصول دارودرمانی در سالمندان

مسئله تجویز یک داروی خاص باید تنها پس از تجزیه و تحلیل جامع تأثیر آن بر بدن یک بیمار مسن، با هدایت اصول زیر تعیین شود.

افزایش حساسیت افراد مسن به داروها (به ویژه به گلیکوزیدهای قلبی، داروهای ضد فشار خون، آرام بخش ها، داروهای ضد افسردگی) و همچنین وضعیت روانی و عوامل اجتماعی بیمار ضروری است.

رژیم دوز دارو باید کاملاً فردی باشد. در ابتدای درمان، داروها در دوزهای تقریباً 2 برابر کمتر از آن تجویز می شوند

نسبت به بیماران میانسال سپس با افزایش تدریجی دوز، تحمل فردی دارو ایجاد می شود. به محض رسیدن اثر درمانیدوز به نگهداری کاهش می یابد (به عنوان یک قاعده، کمتر از دوز تجویز شده برای بیماران میانسال است).

در صورت امکان، از تجویز خوراکی اشکال دارویی مایع خودداری شود، زیرا به دلیل کاهش دید بینایی و لرزش دست، بیماران مسن در دوز مصرفی آنها مشکل دارند.

در شرایط ثابت پرسنل پزشکیباید داده شود توجه ویژهنظارت بر مصرف به موقع داروهای تجویز شده، زیرا بیماران ممکن است مصرف دوز بعدی دارو را فراموش کنند یا دوباره آن را مصرف کنند.

هنگام تجویز چندین دارو باید در نظر گرفت که سن مسن- عامل خطر برای تداخلات دارویی خطرناک. رژیم دوز باید بر اساس تجربه، دانش تغییرات در فارماکوکینتیک، ماهیت بیماری و وضعیت فیزیولوژیکی اندام ها و بافت های دخیل در جذب، توزیع، متابولیسم و ​​دفع داروها باشد.

نیاز به تجویز دارو درمانی برای زنان شیرده در عصر ما به هیچ وجه نادر نیست. و اگر در بیماری حاد باشد درجه خفیفجاذبه یا آسیب شناسی مزمندر حالت بهبودی نسبی، می توانید سعی کنید بدون دارو با آن مقابله کنید. سپس در موارد تهدیدات زندگییا سلامت مادر، این احتمال حتی مطرح نیست. هیچ پزشکی بیمار مبتلا به ورم پستان چرکی و تهدید سپسیس را بدون درمان آنتی بیوتیکی یا زن مبتلا به ماکروپرولاکتینومای پیشرونده را بدون بروموکریپتین رها نمی کند. در چنین شرایطی، پزشکان اوکراینی معمولاً اجتناب از شیردهی را توصیه می کنند. آیا چنین توصیه ای همیشه موجه است؟ معلوم است که نه. در کشورهای توسعه یافته که تغذیه مصنوعی جایگزین مناسبی برای تغذیه طبیعی تلقی نمی شود، مدت هاست که چنین رویکرد رسمی کنار گذاشته شده است. کارشناسان اروپایی نه تنها اجازه می دهند، بلکه اکیداً حفظ شیردهی را در اکثر موارد درمان دارویی برای مادر شیرده توصیه می کنند. برای این کار باید اصول اولیه تجویز داروها در دوران شیردهی را بدانید و همچنین بتوانید داروی بهینه را انتخاب کنید.

در مورد این در گزارش خود در چارچوب چهاردهم روسیه کنگره ملی«انسان و پزشکی» (مسکو، 16 آوریل) توسط لیودمیلا استکلبرگ (مرکز نظارت بر داروسازی برلین) گفته شد.

و سمیت جنینی).

منابع اصلی اطلاعات برای پزشک هنگام ارزیابی ایمنی داروهای تجویز شده در دوران شیردهی دستورالعمل استفاده از دارو است. کتاب های مرجع فارماکولوژی، کتابچه راهنمای فارماکولوژی و درمان بالینی. در اغلب موارد این اطلاعات برای اینکه پزشک در دوران شیردهی به بیمار مشاوره کامل و جامع بدهد کافی نیست. بنابراین، چندین سال پیش، یک مرکز تماس در مرکز برلین برای مراقبت دارویی و سمیت جنین ایجاد شد که وظیفه آن ارائه مشاوره به پزشکان و همچنین خود زنان باردار و شیرده در مورد مسائل دارویی است. چه سوالاتی بیشتر مورد توجه بیماران ما است؟

با تجزیه و تحلیل تماس های دریافتی مرکز در سال 2006 (در مجموع 11286 تماس)، دریافتیم که حدود 63 درصد از سؤالات مربوط به مصرف دارو در دوران بارداری، 35 درصد در دوران شیردهی و 2 درصد در مورد مصرف دارو توسط پدر کودک است. متداول ترین سوالات در مورد ایمنی روانگردان، آنتی هیستامین، ضد التهاب، هورمونی، داروهای ضد باکتریو داروهای ضد درد

چگونه می توان ایمنی یک داروی خاص و امکان استفاده از آن را در دوران شیردهی ارزیابی کرد؟ البته این با ویژگی های فارماکوکینتیک دارو مشخص می شود. علاوه بر این، در در این موردفارماکوکینتیک از دیدگاه یک مدل سه جزئی مورد مطالعه قرار می گیرد: مادر - غده پستانی - کودک.

اول از همه، مسیر ورود دارو به بدن مادر، توزیع، متابولیسم و ​​دفع آن در نظر گرفته می شود. یک عامل به همان اندازه مهم، ویژگی های متابولیسم در غده پستانی، درجه و مکانیسم انتقال به شیر (منفعلانه، با کمک یک حامل، به طور فعال) است. انتقال داروها به شیر مادر با خواص زیر تسهیل می شود: وزن مولکولی کم، درجه تفکیک کم، محیط قلیاییحلالیت خوب در چربی، درجه کم اتصال به پروتئین. لازم به یادآوری است که در دو تا سه روز اول پس از تولد، ساختار غدد پستانی به گونه‌ای است که موادی با وزن مولکولی زیاد (ایمونوگلوبولین‌ها، لیپیدها و غیره) می‌توانند به شیر نفوذ کنند، هرچند که این امر باعث ایجاد مشکل نمی‌شود. خطر به دلیل مقدار کمی آغوز تولید شده است.

فارماکوکینتیک دارو در بدن کودک نیز باید در نظر گرفته شود: فراهمی زیستی خوراکی، متابولیسم، توزیع در بدن کودک، امکان نفوذ از طریق موانع خونی و راه های دفع.

فراهمی زیستی خوراکی به توانایی دارو برای رسیدن به گردش خون سیستمیک پس از مصرف خوراکی اشاره دارد. داروهایی با جذب خوراکی ناچیز یا عملاً جذب نشده از دستگاه گوارش، یا قبل از ورود به گردش خون سیستمیک در کبد خنثی می شوند. داروهایی با جذب خوراکی تقریباً صفر عبارتند از: انسولین، اینفلیکسیماب، جنتامایسین، امپرازول، سفتریاکسون، هپارین و انوکساپارین.

بنابراین، می‌توانیم ویژگی‌های اصلی داروهای کم خطر در دوران شیردهی را برجسته کنیم:

- نیمه عمر کوتاه؛

- متابولیت های غیر فعال یا به سرعت دفع می شوند.

- دوز نسبی کم؛

- پتانسیل سمی کم؛

- فراهمی زیستی خوراکی کم

دو شاخص پرکاربرد به ارزیابی خطر برای کودک در طول درمان دارویی مادر کمک می کند - دوز نسبی دوران کودکی و نسبت غلظت دارو در شیر مادر و پلاسمای کودک. دوز نسبی کودک بخشی از دوز مادر است دوز روزانهداروها بر حسب درصد محاسبه شده به ازای هر کیلوگرم وزن بدن مادر که کودک با شیردهی کامل در طول روز بر اساس وزن بدن کودک دریافت می کند.

نسبت غلظت دارو در شیر مادر به پلاسمای نوزاد برای ارزیابی تجمع یا رقیق شدن یک دارو در شیر نسبت به پلاسمای مادر استفاده می شود.

راه های مختلفی برای به حداقل رساندن خطر دارودرمانی برای مادر شیرده وجود دارد. در برخی موارد، می توان درمان را به تاریخ بعدی موکول کرد یا مصرف داروها را به طور کامل قطع کرد. در مواقعی که امکان قطع تجویز دارو وجود ندارد، طبعاً پزشک باید داروهایی را انتخاب کند که کمترین میزان ورود به شیر مادر را دارند. برای برخی از بیماری ها، راه حل بهینه ممکن است تغییر شکل یا روش مصرف دارو باشد، به عنوان مثال، استنشاق به جای اشکال قرص و غیره.

یکی از مهمترین اصول درمان دارویی در دوران شیردهی، مکث بین شیردهی تا رسیدن به حداکثر غلظت است. ماده شیمیایی فعالدر پلاسمای خون مادر و شیر. اگر رژیم درمانی اجازه می دهد، دارو باید قبل از طولانی ترین دوره خواب کودک، در بیشتر موارد در عصر مصرف شود. هنگامی که امتناع مادر از درمان غیرممکن است و خطر دارو برای کودک بیش از مزایای شیردهی است، آنها به مکث موقت یا امتناع از تغذیه کودک با شیر مادر متوسل می شوند.

بیشترین احتیاط هنگام درمان دارویی برای مادر شیرده باید در موارد زیر رعایت شود: دوره نوزادی، نوزادان نارس، کودکان بیمار، استفاده از دوزهای بالا یا درمان طولانی مدت.

من می خواهم توجه خود را به موقعیت هایی جلب کنم که علی رغم نظر غالب در مورد لزوم ترک شیردهی، چنین اقدام شدیدی ضروری نیست. تجربه ما نشان می دهد که شیردهی را می توان با بی حسی موضعیاستفاده از داروهای ضد بارداری هورمونی، بروموکریپتین، کابرگولین، تتراسایکلین ها، سولفونامیدها، کوتریموکسازول، گلوکوکورتیکواستروئیدها، هپارین و هپارین های با وزن مولکولی کم، داروهای ضد انعقاد خوراکی (تجویز پیشگیرانه ویتامین K به نوزاد در 4 هفته اول زندگی، بار در هفته لازم است).

تجزیه و تحلیل داده های ادبیات و شاخص های آماری به ما این امکان را می دهد که نتیجه بگیریم که پزشکان تمایل دارند بیش از حد تخمین بزنند عوارض جانبیدرمان دارویی مادر بر بدن کودک بنابراین، ایتو و همکاران. (1993)، با مطالعه تأثیر داروهای مصرف شده توسط مادر شیرده بر روی کودکان (تعداد جفت های کودک-مادر - 838)، دریافت که تنها در 11٪ موارد علائم خفیف در کودک وجود دارد (در مقابل پس زمینه آنتی بیوتیک درمانی). -” یک صندلی نرم"، استفاده از داروهای روانگردان - آرام بخش، آنتی هیستامین ها - تحریک پذیری و غیره). هیچ یک از کودکان هیچ عارضه جانبی شدیدی را از درمان دارویی مادر تجربه نکردند.

اندرسون و همکاران با تجزیه و تحلیل صد مرجع در ادبیات امروزی در مورد بروز عوارض جانبی در کودکان شیرده در طول درمان مادران. دریافتند که ارتباط احتمالی بین علائم و دارو در 47 مورد و ارتباط احتمالی در 53 مورد وجود دارد. در 3 مورد وجود داشت فوت‌شدگانو در همه موارد از داروهای روانگردان استفاده شد و کودکان اضافی داشتند عوامل مهمخطر. توجه شما را به این نکته جلب می کنم که از هر صد کودک 78 کودک زیر 2 ماه (63 نوزاد تازه متولد شده) و تنها چهار کودک بالای 6 ماه بودند.

یکی از فوت‌شدگانکودک پس از درمان دارویی برای مادر توسط کورن و همکاران توصیف شد. (لانست، 2006). پس از درمان ضد درد در ارتباط با اپیزیوتومی (پاراستامول 1000 میلی گرم 2 بار در روز + کدئین 60 میلی گرم 2 بار در روز)، مادر حالت خواب آلودگی را تجربه کرد. از روز دوم، دوز دارو به نصف کاهش یافت، اما کودک شروع به تضعیف رفلکس مکیدن کرد و از روز هفتم - بی حالی. در روز دوازدهم، پوست خاکستری مشاهده شد و در روز سیزدهم مرگ کودک اعلام شد. پس از مرگ، غلظت متابولیت فعال مورفین کدئین در خون و شیر به ترتیب 70 و 87 نانوگرم در میلی لیتر تعیین شد. در کودک و مادر، پلی مورفیسم خانوادگی آنزیم CYP2D6 با ایجاد متابولیسم فوق سریع شدید کدئین به مورفین ایجاد شد.

مشکل سازترین گروه از داروهایی که در دوران شیردهی استفاده می شود، داروهای روانگردان هستند. با این وجود، تحت نظارت دقیق پزشکی، شیردهی می تواند در بسیاری از بیماری های عصبی-روانی حفظ شود. بر اساس تجربه ما، ایمن ترین داروهای ضد صرع برای کودک گاباپنتین، والپروات، لوتیراستام و ویگاباترین هستند.

ما معتقدیم که یک مادر شیرده می تواند در صورت لزوم از داروهای ضد افسردگی استفاده کند. بسیاری از داروهای ضد افسردگی سه حلقه‌ای و مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین دارای دوز نسبی پایینی هستند (دوکسپین و فلوکستین استثنا هستند که نباید در دوران شیردهی مصرف شوند).

داده‌هایی که جمع‌آوری کرده‌ایم به ما امکان می‌دهد نتیجه بگیریم که در بین داروهای اعصاب، فنوتیازین‌ها، کلوزاپین، ریسپریدون، کوتیاپین و اولانزاپین می‌توانند به عنوان تک‌درمانی استفاده شوند. تنها در صورت اصرار والدین می توان به مادر اجازه داد که نوزاد را با شیر مادر تغذیه کند در حالی که داروهای لیتیومی مصرف می کند، زیرا لیتیوم نیمه عمر طولانی دارد (17-24 ساعت، تا 96 ساعت در نوزادان)، وزن مولکولی کم، اتصال صفر دارد. به پروتئین های پلاسما و 100٪ فراهمی زیستی خوراکی. در این مورد، نظارت مداوم پزشکی و تعیین منظم غلظت لیتیوم در پلاسمای کودک ضروری است.

هنگام تجویز بنزودیازپین ها، داروهایی با نیمه عمر کوتاه باید انتخاب شده و در دوزهای پایین برای مدت کوتاهی استفاده شوند. مطلوب ترین خواص داروهایی مانند اگزازپام (حلالیت کم چربی، دوز نسبی کمتر از 1٪) و لورمتازپام (دوز نسبی 0.04٪، درجه اتصال به پروتئین پلاسما 88٪)، متابولیت غیر فعال است.

هنگام تجویز داروهای ضد صرع و ضد روان پریشی در دوران شیردهی، باید چندین قانون اساسی را به خاطر بسپارید. به طور معمول، تک درمانی با این داروها به خوبی توسط کودکان تحمل می شود. چه زمانی درمان ترکیبیباید به شدت رعایت شود رویکرد فردیبا نظارت مداوم بر وضعیت کودک. لازم است به مادر هشدار داده شود که در صورت بروز کوچکترین علائم، لازم است با پزشک مشورت شود و در صورت امکان، غلظت ماده فعال در سرم خون کودک تعیین شود.

علاوه بر درمان ترکیبی با داروهای روانگردان، تجویز داروهایی مانند سیتواستاتیک، رادیونوکلئیدها و مواد حاجب حاوی ید در دوران شیردهی و همچنین استفاده از ضد عفونی کننده های حاوی ید در سطح وسیعی از بدن کاملاً مشکل ساز است. در هر مورد خاص، تصمیم گیری به صورت جداگانه در بسیاری از موارد ممکن است قطع موقت یا دائمی شیردهی ضروری باشد.

برای یک پزشک متخصص مهم است که بداند کدام داروها از متداول ترین گروه های دارویی تجویز شده باید هنگام درمان یک مادر شیرده انتخاب شود. می توان از داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی استفاده کرد: ایبوپروفن، فلوربیپروفن، دیکلوفناک، مفنامیک اسید. آنها به مقدار کم وارد شیر می شوند، نیمه عمر کوتاهی دارند و شکل می گیرند متابولیت های غیر فعال. استفاده از سالیسیلات ها، کتوپروفن، فنبوفن (متابولیت های فعال)، ناپروکسن، پیروکسیکام ( یک دوره طولانینیمه عمر)، ایندومتاسین (نیمه عمر متغیر به دلیل گردش خون روده ای).

در سندرم دردداروهای انتخابی در دوران شیردهی ممکن است پاراستامول (ترکیب با کدئین، کافئین)، ایبوپروفن، اسید استیل سالیسیلیک (در موارد جداگانه)، برای میگرن - سوماتریپتان باشد. به منظور درمان ضد باکتریایی، می توان پنی سیلین ها، سفالوسپورین ها، اریترومایسین، روکسی ترومایسین را تجویز کرد.

گروهی از محققان ایمنی مترونیدازول را در مادران شیرده مطالعه کردند. نسبت غلظت ماده فعال در شیر مادر و پلاسمای نوزاد 0.9 است. هنگام مصرف دوز واحد 2 گرم در هر OS یا درمان طولانی مدت 1.2 میلی گرم در روز، غلظت ماده فعال در شیر پس از 4-2 ساعت به طور متوسط ​​21 میکروگرم در میلی لیتر و حداکثر 46 میکروگرم در میلی لیتر بود (اریکسون). هایستربرگ، 1983، پاسمور، 1988). دوز نسبی از 20٪ (متوسط ​​12٪) تجاوز نکرد و با دوز مترونیدازول در کودکان مطابقت داشت. در میان 60 جفت مادر-کودک مشاهده شده، هیچ مورد سمیت خاصی مشاهده نشد. بنابراین، تحقیقات انجام شده به ما اجازه می دهد تا ادامه را توصیه کنیم شیر دادناستفاده از مترونیدازول در عصر بعد از آخرین تغذیه.

برای درمان آسم برونش در مادر شیرده می توان از گلوکوکورتیکوئیدهای استنشاقی، آگونیست های بتا-2-آدرنرژیک، کرومون ها، تئوفیلین با بیماری های آلرژیک- لوراتادین، ستیریزین.

هنگام تجویز دارو درمانی برای یک زن شیرده، باید تأثیر داروها بر شیردهی را نیز در نظر گرفت. تعدادی از داروها آنتاگونیست دوپامین هستند و ترشح پرولاکتین و شیردهی را تحریک می کنند. اینها شامل داروهای ضد روان پریشی (فنوتیازین ها، هالوپریدول، ریسپریدون، لووسولپیراید)، α-متیل دوپا، دومپریدون، متوکلوپرامید، رزرپین است. مشتقات ارگوتامین (بروموکریپتین، کابرگولین، لیسوراید، متیل‌لرگومترین)، آمفتامین‌ها، دیورتیک‌ها و استروژن‌ها اثر معکوس دارند.

با جمع بندی تمام موارد فوق، می توان اصول اولیه درمان دارویی در دوران شیردهی را تعیین کرد. اولا، باید به خاطر داشت که عدم اطلاعات در مورد تحمل یک داروی خاص در دوران شیردهی به معنای عدم وجود خطر نیست. علاوه بر این، نتایج مطالعات جدید در مورد ایمنی چنین درمانی مرتباً در حال ظهور است و توصیه‌ها برای استفاده از داروها در زنان شیرده ممکن است در طول زمان تغییر کند.

با این حال، نباید شرایط را بیش از حد دراماتیک کنید. واکنش های سمی در کودکان در طول درمان دارویی مادر به ندرت ظاهر می شود و در بیشتر موارد خفیف است. در حال حاضر، متخصصان تاکید می کنند که نیاز به مکث در دوران شیردهی به ندرت اتفاق می افتد و امتناع از شیردهی در موارد جداگانه رخ می دهد. برای اکثر نشانه های درمانیداروهای انتخابی وجود دارد که عملاً برای نوزادی که با شیر مادر تغذیه می شود بی خطر هستند. در صورت امکان، تک درمانی باید با یک دوره طولانی درمان انجام شود، دارو باید در عصر، پس از آخرین تغذیه مصرف شود.

بیشتر اطلاعات دقیقشما می توانید در مورد کار مرکز برلین برای مراقبت دارویی و سمیت جنینی در وب سایت: www.embryotox.de اطلاعات کسب کنید.

L. Stackelberg
تهیه شده توسط ناتالیا میشچنکو

که در عمل بالینیپزشک خانواده اغلب با شرایطی مواجه می شود که یک مادر شیرده نیاز به تجویز دارو درمانی دارد، که اغلب منجر به یک دوراهی می شود: آیا ادامه شیردهی (BF) در حین مصرف داروهای تجویز شده امکان پذیر است، آیا هنگام استفاده از داروها خطری برای نوزاد و شیردهی وجود دارد؟ یا، همه آیا باید شیردهی را متوقف کنید؟ برای مدت طولانیاعتقاد بر این بود که

هنگام استفاده از اکثر داروها، مادر شیرده باید حداقل به طور موقت شیردهی را قطع کند. این رویکرد به دلیل فقدان اطلاعات در مورد فارماکوکینتیک داروها به ویژه میزان تجمع آنها در شیر مادر و همچنین کمبود اطلاعات در مورد اثرات بیشتر داروها بر روی نوزاد بود.

با توجه به فواید بدون شک شیردهی هم برای کودک و هم برای مادر، همواره به این موضوع توجه زیادی شده است. بنابراین، در سال 1983، آکادمی اطفال آمریکا برای اولین بار اطلاعاتی را در مورد استفاده از داروها برای شیردهی با در نظر گرفتن تأثیر آنها بر مادر، نوزاد و خود فرآیند شیردهی منتشر کرد. این اطلاعات به طور مداوم تکمیل و به روز می شود و خوشبختانه امروزه جای خالی بسیاری پر شده است. یکی از معتبرترین منابع آنلاین که می توانید اطلاعات جامعی در این زمینه پیدا کنید، پایگاه LactMed است که توسط پزشکان سراسر دنیا استفاده می شود و ما همکاران داخلی خود را نیز به انجام این کار تشویق می کنیم.

به هر حال، لازم به ذکر است که در دستورالعمل های اوکراینی و روسی برای داروها، اطلاعات ممکن است به شدت با توصیه های بین المللی متفاوت باشد و اغلب حاوی ممنوعیت استفاده در دوران شیردهی است، در حالی که جهان تجربیات مثبت زیادی در استفاده از این داروها جمع آوری کرده است. زنان شیرده این اغلب به دلیل این واقعیت است که از نظر اقتصادی برای تولید کننده یا توزیع کننده صرفه جویی در تمام مراحل برای دریافت مجوز برای استفاده از دارو در دوران شیردهی ندارد.

در آگوست 2013، یک نشریه به روز شده از آکادمی اطفال آمریکا منتشر شد، که تأکید می کند در بیشتر موارد، شیردهی باید در پس زمینه دارودرمانی ادامه یابد و توقف تغذیه ممکن است فقط در شرایط خاصی توجیه شود: هنگام مصرف داروهای ضد افسردگی، داروهای ضد اضطراب. ، داروهای ضد روان پریشی، داروهای ضد درد، سیتواستاتیک، رادیوداروها (به عنوان مثال، I 131)، داروهایی برای درمان اعتیاد به مواد مخدر. برای شیردهی توصیه نمی شود گیاهان داروییبا در نظر گرفتن اینکه اغلب غلظت‌های غیرقابل قبول آفت‌کش‌ها و نمک‌های فلزات سنگین در داروهای گیاهی یافت می‌شود، به‌علاوه، با توجه به ترکیب پیچیده‌ای که دارند، پیش‌بینی تأثیر آنها بر بدن کودک دشوار است. موارد مرگ و میر هنگام استفاده از گیاه یوهیمبه و برخی دیگر توصیف شده است.

به طور کلی، تشخیص داده شده است که پزشکان توصیه می کنند که اغلب اوقات شیردهی را به طور غیر ضروری متوقف کنید، در حالی که استفاده از اکثر داروها (از جمله آنتی بیوتیک ها و حتی واکسن ها، به استثنای واکسن آبله و آبله). تب زرد) قابل قبول و ایمن است.

پزشک عمومی سرگئی ماکاروف

ویژگی های فارماکوکینتیک داروهای تجویز شده در این دوره برای اجرای دارو درمانی موثر و ایمن در دوره پس از زایمان از اهمیت اساسی برخوردار است. طبق گفته P. J. Lewis (1982)، 2/3 از تمام داروهای مورد استفاده بالینی در زنان باردار در دوره پس از زایمان استفاده می شود. حداکثر مقدار داروهایی که وارد شیر مادر می شود از 1-2٪ دوز تجویز شده برای یک زن شیرده تجاوز نمی کند و بنابراین احتمالاً هیچ تأثیری بر بدن کودک ندارد.

ورود داروها و متابولیت های آنها به شیر مادر تحت تأثیر همان عواملی است که عبور آنها از سایر غشاهای لیپیدی انجام می شود. این دارو که در بدن یک زن شیرده است از طریق سلول های اپیتلیال غدد پستانی وارد شیر می شود. غشای لیپیدی اپیتلیال یک مانع بین کمی قلیایی است خون سرمو شیر مادر که واکنش کمی اسیدی دارد.

انتقال دارو از خون به شیر مادر بستگی به وزن مولکولی داروها، خواص شیمیایی آنها، ثابت تفکیک، حلالیت در لیپیدها، درجه یونیزاسیون (pKa)، میزان اتصال به پروتئین های سرم خون و شیر مادر دارد. و مقدار pH شیر مادر. سطح pH شیر مادر بین 6.35 تا 7.65 متغیر است. این نوسانات می تواند به طور قابل توجهی بر میزان دفع داروها در شیر مادر تأثیر بگذارد.

داروهای با وزن مولکولی کم با انتشار غیرفعال به شیر مادر منتقل می شوند. درجه بالاتر انتقال مشخصه داروهای غیریونیزه ای است که محلول در چربی هستند. عبور داروهای نیمه یونیزه شده از غشاء به pH محیط و ضریب M/P بستگی دارد (M غلظت دارو در شیر مادر، P غلظت پلاسما است). مشخص شده است که ضریب M/P برای داروهایی که واکنش اسیدی دارند کمتر از یک واکنش قلیایی است [Soradi I., 1980].

مواد محلول در چربی غیریونیزه با حداقل توانایی برای اتصال به پروتئین های پلاسما بهتر در شیر مادر منتشر می شوند. برای اینکه دارو از خون وارد سلول های آلوئولی غده پستانی شود، باید از اندوتلیوم مویرگی، مایع بینابینی و غشای سلولی عبور کند. از آنجایی که مولکول های غیریونیزه دارو محلول در چربی هستند و چربی نیز محلول است جزء اصلیغشاهای سلولی، داروهایی با وزن مولکولی کم (کمتر از 200 Da)، غیریونیزه و با حلالیت چربی بالا (مثلا آنتی پیرین) می توانند به سرعت از خون به شیر مادر منتقل شوند.

بنابراین، با توجه به Ph. O. Andersen (1979)، همراه با شیر مادر، بدن کودک داروهایی مانند ایندومتاسین، آنتی بیوتیک های گروه کلرامفنیکل، بنزیل پنی سیلین، تتراسایکلین ها، سولفونامیدها، نالیدیکسیک اسید، نئودیکومارین، رزرپین، آمینازین و سایر داروهای ضد روانگردان، فنوتازین دریافت می کند. .

عواملی مانند میزان جریان خون در غده پستانی، تولید روزانه شیر مادر، ترکیب چربی و پروتئین آن و همچنین همزمانی زمان تغذیه کودک و مادر مصرف کننده دارو نیز مهم است.

پیشرو، اما نه همیشه عامل تعیین کنندهنسبت غلظت دارو در شیر مادر و سرم مادر است. معمولاً در مواردی که این ضریب ≥1 باشد، اثر نامطلوب دارو بر روی نوزاد مشاهده می شود. با این حال، این بدان معنا نیست که عوارض جانبی لزوماً باید در یک نسبت مشخص رخ دهد. مقدار دارویی که از شیر مادر به نوزاد می رسد بستگی به میزان جذب دارو در دستگاه گوارش مادر دارد. به عنوان مثال، دیگوکسین، که نسبت M/P نسبتا بالایی دارد، در غلظت سمی در خون کودک شناسایی نمی‌شود. در عین حال، برخی از مواد دارویی که این ضریب برای آنها پایین است، می تواند باعث ایجاد واکنش های نامطلوب در کودکان شود.