घर प्रोस्थेटिक्स और इम्प्लांटेशन बड़ी ग्रहणी पैपिला. प्रमुख ग्रहणी पैपिला की जांच

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बड़ी ग्रहणी पैपिला. प्रमुख ग्रहणी पैपिला की जांच

- इस समूह घातक ट्यूमरग्रहणी के साथ पित्त और अग्न्याशय नलिकाओं के जंक्शन पर स्थित है। इस क्षेत्र में सबसे आम नियोप्लाज्म में से एक।

ट्यूमर वेटर के पैपिला, आंत के ग्रहणी खंड या नलिकाओं के ऊतकों से बनता है। कब काआक्रामक नहीं है, इसलिए कैंसर के ऑपरेशन योग्य होने पर इसका पता लगाने का मौका है। अंकुरण और मेटास्टेसिस कैंसर की गतिशीलता को बदल देते हैं और रोग का पूर्वानुमान खराब कर देते हैं।

प्रमुख पैपिला कैंसर की महामारी विज्ञान इंगित करता है बढ़ा हुआ स्तरजनसंख्या के कुछ हिस्सों में रुग्णता कम स्तरजीवन, जहां आंत के ग्रहणी खंड के श्लेष्म झिल्ली के संपर्क में आने की संभावना बढ़ जाती है हानिकारक कारक(शराबबंदी, खराब पोषण). रूस में, घटना 0.2-1% है, जो हेपेटोबिलरी ट्यूमर का 40% है। समस्या की तात्कालिकता विकृति विज्ञान का पता लगाने के समय और किए गए सर्जिकल हस्तक्षेप की तकनीकी जटिलता में निहित है, जो शारीरिक विशेषताओं से जुड़ी है।

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प्रमुख ग्रहणी पैपिला के कैंसर के प्रकार

प्रमुख ग्रहणी पैपिला के कैंसर के प्रकारों को इसके गठन के स्थान के आधार पर वर्गीकृत किया जाता है। से संरचनाएँ हैं:

. ग्रहणी पैपिला;
. आंतों का उपकला;
. नलिकाओं

साइटोलॉजिकल चित्र आपको यह निर्धारित करने की अनुमति देता है कि यह सौम्य है या घातक। कोशिका विज्ञान कैंसर के प्रकारों को अलग करता है:

. एडेनोकार्सिनोमा (स्किरहस, ट्यूबलर, पैपिलरी);
. ठोस;
. छोटी कोशिका;
. अविभाज्य.

प्रमुख पैपिला के कैंसर के प्रकार विकास पैटर्न से निर्धारित होते हैं:

. एक्सोफाइटिक, या पॉलीपस - अधिक बार होता है, फैलने की दर कम होती है;
. एंडोफाइटिक, या घुसपैठिया - तेजी से बढ़ता है, जो लगातार पीलिया की विशेषता है।

वेटर के प्रमुख ग्रहणी या पैपिला के कैंसर के चरण का निर्धारण टीएनएम वर्गीकरण के अनुसार गहन जांच के बाद किया जाता है, जो कैंसर का विवरण, इसके स्थानीयकरण और प्रसार के बारे में जानकारी प्राप्त करने के लिए किया जाता है। निदान करने और निष्कर्ष निकालने के लिए, एक्स-रे, अल्ट्रासाउंड तस्वीरें, डिजिटल तस्वीरेंगणना या चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग।

प्रमुख ग्रहणी पैपिला का कैंसर, लक्षण और संकेत फोटो के साथ

प्रमुख ग्रहणी पैपिला के कैंसर के नैदानिक पाठ्यक्रम को प्री-आइक्टेरिक और आइक्टेरिक अवधियों में विभाजित किया गया है। शुरुआत स्पर्शोन्मुख है। चूंकि गठन को विकसित होने में लंबा समय लगता है और धीरे-धीरे बढ़ता है, इसलिए प्रारंभिक चरण में कोई स्पष्ट लक्षण नहीं होते हैं। इसके सबसे पहले लक्षणों का पता तब चलता है जब ट्यूमर का आकार बढ़ जाता है या बड़े ग्रहणी निपल में अल्सर, जलन और सूजन विकसित हो जाती है। एक अग्रदूत की तरह दर्द सिंड्रोमदाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम के क्षेत्र में, बाद में होता है।

प्रारंभिक दृश्यमान अभिव्यक्ति रंग में परिवर्तन है त्वचा, जो सिस्टिक डक्ट के संपीड़न से जुड़ा है और प्रारंभिक बाहरी परीक्षा के दौरान दिखाई देता है। पूरे शरीर में (त्वचा और श्लेष्म झिल्ली सहित) पीलिया के लक्षण अन्य समान विकृति पर संदेह करते हैं: हैजांगाइटिस, कोलेसिस्टिटिस (अक्सर महिलाओं में होता है)। उन्हें अलग करने के लिए, आपको अपने चिकित्सा इतिहास का सावधानीपूर्वक अध्ययन करने की आवश्यकता है।

यदि पीलिया के कारण प्रकट होता है सूजन प्रक्रियाऔर बड़े ग्रहणी पैपिला की सूजन, दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में दर्द शुरू हो जाता है, और बुखार प्रकट होता है। पित्ताशय के क्षेत्र में एक गांठ उभर आती है (कौरवोइज़ियर का लक्षण), पेशाब गहरा हो जाता है और मल हल्का हो जाता है। आमतौर पर, सूजनरोधी थेरेपी सूजन से राहत दिलाती है और पीलिया धीरे-धीरे गायब हो जाता है।

यदि अग्न्याशय की विर्सुंग वाहिनी अवरुद्ध हो जाती है, तो लक्षण अग्नाशयशोथ के समान होते हैं - एक विशिष्ट जलन और गंभीर कमर दर्द के साथ। लीवर बड़ा हो गया है, जिसका पता उंगलियों के टकराने से लगता है और छूने पर दर्द होता है। मल में चर्बी के दाग पाए जाते हैं और अल्सरेटिव बदलाव के साथ खून के निशान दिखाई देते हैं।

रोगी की देर से आने वाली शिकायतों में शामिल हैं: बिना कमजोरी शारीरिक गतिविधि, नशा, जो तेज़ नाड़ी, निम्न श्रेणी के बुखार, श्वसन विफलता (सांस की तकलीफ), वजन घटाने, कैशेक्सिया द्वारा व्यक्त किया जाता है। प्रमुख पैपिला के कैंसरग्रस्त ट्यूमर के विघटन से रक्तस्राव होता है, जो घातक होता है।

प्रमुख ग्रहणी पैपिला के कैंसर के एटियलजि का पर्याप्त अध्ययन नहीं किया गया है। एक धारणा है कि इस क्षेत्र की उच्च ऑन्कोपैथोजेनेसिटी इसके साथ जुड़ी हुई है कार्यात्मक विशेषताएं. पित्त और अग्नाशयी एंजाइम, जो कैंसर का कारण बनते हैं, यहां सबसे अधिक आक्रामक हैं।

कैंसर के मुख्य कारणों में शामिल हैं:

. आयु - वृद्ध लोग प्रभावित होते हैं; यह किशोरों में बहुत कम होता है।
. वंशागति। ऐसी बीमारियाँ जो विरासत में मिली हैं और दुर्दमता (पारिवारिक पॉलीपोसिस) को भड़काती हैं, साथ ही एक जीन के उत्परिवर्तन जो डीएनए क्षति को रोकते हैं या एक ऑन्कोलॉजिकल प्रक्रिया को ट्रिगर कर सकते हैं (उदाहरण के लिए, के-रास जीन)।
. बुरी आदतें(धूम्रपान, शराब). अधिक बार ट्यूमर पुरुषों में पाया जाता है, लेकिन महिला शराबबंदीयह प्रमुख ग्रहणी पैपिला के कैंसर के गठन की संभावना भी पैदा करता है।
. खाने में विकार। लड़कियां जिस उपवास और आहार की आदी हैं, उससे उनमें विटामिन की कमी हो जाती है और श्लेष्म झिल्ली और प्रतिरक्षा की प्राकृतिक सुरक्षा कम हो जाती है।
. हेल्मिंथियासिस (जिआर्डियासिस, शिस्टोसोमियासिस)। हेल्मिंथ म्यूकोसल कोशिकाओं को नुकसान पहुंचाते हैं, जो घातकता को बढ़ावा देते हैं। वे हवाई बूंदों से संक्रमित नहीं हो सकते हैं, लेकिन यदि संक्रमित व्यक्ति स्वच्छता बनाए नहीं रखता है तो अपशिष्ट जल और घरेलू वस्तुओं पर गिरने वाला मानव मल संक्रामक होता है। जिआर्डियासिस के साथ, तालाबों में तैरते समय, जानवरों के माध्यम से संक्रमण होता है। जिआर्डिया, रोग का प्रेरक एजेंट, प्रमुख पैपिला, सामान्य पित्त नली और पित्ताशय की परत वाले श्लेष्म उपकला में प्रवेश करता है।
. मनोदैहिक - भावनात्मक अनुभव, तनाव, अधिक काम।
. विकिरण.
. के लिए काम रासायनिक उत्पादन(एस्बेस्टस, पेंट और वार्निश के संपर्क में)।

प्रमुख ग्रहणी पैपिला के कैंसर के चरण

प्रमुख ग्रहणी पैपिला के कैंसर का चरण इसकी व्यापकता, मेटास्टेसिस को दर्शाता है, चाहे यह इलाज योग्य हो या नहीं। डॉक्टर के लिए रोगी प्रबंधन रणनीति चुनने के लिए यह सब आवश्यक है। विकास के चरण:

. 0- सीटू में कार्सिनोमा;
. 1 - केवल प्रमुख पैपिला शामिल है;
. 2 - दीवार में उभार है ग्रहणी, लिम्फ नोड्स का एकल घाव;
. 3 - मेटास्टेस पड़ोसी, आसपास के ऊतकों और लिम्फ नोड्स को प्रभावित करते हैं;
. 4 - ऑन्कोलॉजिकल प्रक्रिया दूर के अंगों को मेटास्टेसिस करती है।

शुरुआती चरणों में, पहले या दूसरे, जीवित रहने की संभावना अधिक होती है, जीवित रहने की दर 80-90% होती है। यदि ऑन्कोलॉजी का इलाज नहीं किया जाता है, तो कैंसर तीसरे चरण में चला जाता है, लेकिन फिर भी लड़ना शुरू करना ही समझदारी है। पांच साल तक जीवित रहने की दर 5-10% है, और 40-50% रोगियों में नैदानिक छूट के बाद पुनरावृत्ति होती है।

यदि चौथी (और अंतिम) डिग्री का पता लगाया जाता है, तो मृत्यु दर, दुर्भाग्य से, 100% है। प्रमुख ग्रहणी पैपिला का कैंसर पहले से ही लाइलाज, उन्नत, निष्क्रिय है। रोगी की स्थिति को कम करने में सहायता के लिए सहायता में उपशामक हस्तक्षेप शामिल है, पूर्वानुमान प्रतिकूल है। मृत्यु कैंसर से नहीं, बल्कि उसके परिणामों और जटिलताओं से होती है।

केवल जांच द्वारा प्रमुख ग्रहणी पैपिला के कैंसर का निदान करना अप्रभावी है, क्योंकि लक्षण यकृत, अग्न्याशय और पित्ताशय की बीमारियों से मिलते जुलते हैं। यही बात कुछ नैदानिक और प्रयोगशाला परीक्षणों पर भी लागू होती है, इसलिए निर्धारित करना सुनिश्चित करें:

. मल और मूत्र की जाँच करना;
. रक्त, एंजाइमों की जैव रासायनिक संरचना का विश्लेषण;
. ट्यूमर मार्कर परीक्षण;
. ग्रहणी सामग्री की जांच.

आप प्रमुख ग्रहणी पैपिला के संदिग्ध ट्यूमर की जांच कर सकते हैं और मेटास्टेस की पहचान कर सकते हैं वाद्य विधियाँपरीक्षाएं. आमतौर पर किया जाता है:

. अल्ट्रासाउंड;
. कंट्रास्ट रेडियोग्राफी- ग्रहणी क्षेत्र को भरने में दोष दिखाता है;
. प्रतिगामी कोलेजनोग्राफी;
. सेलुलर संरचना निर्धारित करने के लिए प्रमुख पैपिला की बायोप्सी के साथ ग्रहणी संबंधी एंडोस्कोपी;
. सीटी;
. एमआरआई;
. पीईटी-सीटी।

दवा अभी तक इसका पता नहीं लगा पाई है प्रभावी उपायकैंसर के खिलाफ, लेकिन इसका मतलब यह नहीं है कि प्रमुख ग्रहणी पैपिला के कैंसर को हराया नहीं जा सकता। सर्जरी के कई प्रभावी तरीके पहले ही विकसित हो चुके हैं सर्जिकल हस्तक्षेप: व्हिपल ऑपरेशन, या पेट, ग्रहणी और का आंशिक उच्छेदन सूखेपन, अग्न्याशय का सिर, सामान्य पित्त नली, जब सभी प्रभावित लिम्फ नोड्स हटा दिए जाते हैं। शल्य चिकित्सा संबंधी व्यवधानरिकवरी की ओर ले जाता है, आपको ट्यूमर से छुटकारा पाने, प्रक्रिया को रोकने की अनुमति देता है। विकिरण और कीमोथेरेपी का उपयोग सर्जरी की तैयारी और उसके बाद किया जाता है क्योंकि वे ट्यूमर के विकास को धीमा कर देते हैं।

के लिए मतभेद शल्य चिकित्सा, जब कैंसर बढ़ गया है या फिर से उभर आया है, और कैंसर रोगी की स्थिति गंभीर है, तो ऑन्कोलॉजिस्ट को रणनीति बदलने के लिए मजबूर होना पड़ता है। ऐसी स्थितियों में, डॉक्टर के कार्यों का उद्देश्य पीड़ा को कम करना और दर्द की शुरुआत से पहले राहत प्रदान करना है घातक परिणाम. आमतौर पर लेने के लिए निर्धारित है मादक दर्दनाशक, दर्द निवारक, शामक।

प्रमुख ग्रहणी पैपिला के कैंसर की रोकथाम

प्रमुख ग्रहणी पैपिला के कैंसर से बचना हमेशा संभव नहीं होता है, लेकिन किसी भी मामले में अपनी जीवनशैली को बदलने की दृढ़ता से अनुशंसा की जाती है:

. स्वस्थ भोजन;
. तनाव से बचें;
. शराब, धूम्रपान को छोड़ दें;
. नींद और दैनिक दिनचर्या में सुधार;
. व्यायाम;
. जठरांत्र संबंधी मार्ग के रोगों का समय पर इलाज करें।

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बीडीडीसी में एक जटिल स्फिंक्टर उपकरण होता है, जिसमें सामान्य पित्त नली के मुंह के चारों ओर स्थित एक शक्तिशाली गोलाकार मांसपेशी परत होती है, मुख्य अग्न्याशय वाहिनी के मुंह के चारों ओर एक कम शक्तिशाली मांसपेशी परत होती है, साथ ही एम्पुला के चारों ओर गोलाकार और अनुदैर्ध्य रूप से चलने वाले फाइबर होते हैं। . बीडीके के स्तर पर डिस्टल सामान्य पित्त नली (सीबीडी) में मांसपेशियों के निर्माण की कार्यप्रणाली - ओड्डी का तथाकथित स्फिंक्टर, जो अग्नाशयी उत्सर्जन और पित्त के प्रवाह की दर को नियंत्रित करता है - इन स्रावों के प्रवेश के लिए महत्वपूर्ण है ग्रहणी में. बीएसडीके एक सक्शन पंप के सिद्धांत पर काम करता है, जो हर 6-12 सेकंड में लयबद्ध रूप से खुलता है। शीशी की विश्राम अवधि आने वाले रस की मात्रा पर निर्भर करती है: इसे दोगुना किया जा सकता है। बीडीके के स्फिंक्टर तंत्र की लयबद्ध कार्यप्रणाली ग्रहणी सामग्री को नलिकाओं में प्रवेश करने से रोकती है, साथ ही पित्त को अग्नाशय वाहिनी में प्रवेश करने से रोकती है।

30% मामलों में, एक अतिरिक्त अग्न्याशय वाहिनी, जिसे सेंटोरिनी वाहिनी कहा जाता है, बीडीडीसी से 3-4 सेमी ऊपर खुलती है। यह आम तौर पर अग्न्याशय वाहिनी के साथ एनास्टोमोसिस द्वारा जुड़ा होता है, जो शारीरिक भिन्नताओं के साथ बताता है कि विकसित होने की कोई 100% संभावना नहीं है एक्यूट पैंक्रियाटिटीजजब बीडीडीसी किसी पत्थर, निशान या ट्यूमर द्वारा अवरुद्ध हो जाता है। शारीरिक रूप से, सामान्य पित्त नली और अग्नाशयी नलिका के टर्मिनल खंडों के बीच संबंध भिन्न हो सकते हैं। ए. रॉबसन (1904) के अनुसार, रिश्ते चार प्रकार के होते हैं:

टाइप I- दोनों नलिकाएं एक साथ आंत में प्रवाहित होती हैं, जिससे एक सामान्य एम्पुला बनता है। इस प्रकार के साथ, ओड्डी का स्फिंक्टर अंत में दोनों नलिकाओं को ढकता है और संकुचन के दौरान उन्हें पूरी तरह से बंद कर देता है। यह प्रकार 55% मामलों में होता है;
टाइप II- दोनों नलिकाएं ग्रहणी के पास जुड़ती हैं। इस मामले में, कोई सामान्य एम्पुला नहीं होता है, और नलिकाओं के मुंह प्रमुख ग्रहणी पैपिला के क्षेत्र में, आंतों के म्यूकोसा में विलीन हो जाते हैं। यह प्रकार 33.6% मामलों में देखा जाता है;
तृतीय प्रकार- सामान्य पित्त वाहिकाऔर अग्नाशयी वाहिनी 3-4 मिमी की दूरी पर एक दूसरे से अलग-अलग ग्रहणी में प्रवाहित होती है। इस प्रकार के मामले लगभग 4% हैं;
चतुर्थ प्रकार- दोनों नलिकाएं प्रमुख ग्रहणी पैपिला से काफी दूरी पर एक दूसरे में विलीन हो जाती हैं।

ग्रहणी के अग्न्याशय और रेट्रोपरिटोनियल खंड पेरिटोनियल मूल के प्रावरणी के बिस्तर में स्थित हैं। पीछे की दीवारयह टॉल्ड्ट प्रावरणी से बना है, और पूर्वकाल बृहदान्त्र के स्तरित मेसेंटरी (या इसके डेरिवेटिव) से बना है। इस बिस्तर में संयोजी ऊतक फाइबर फेशियल शीट को शिथिल रूप से जोड़ता है, जो इसमें योगदान देता है तेजी से प्रसारविनाशकारी अग्नाशयशोथ में बिस्तर के भीतर ही, साथ ही इसके साथ संचार करने वाले दाएं और बाएं पैराकोलन में रिसाव होता है। धारियों का आकार फेशियल पत्तियों के स्थान पर निर्भर करता है। जब विनाश का फोकस अग्न्याशय के सिर में स्थानीयकृत होता है, तो एक्सयूडेट, पहले अग्नाशयी डुओडेनल कॉम्प्लेक्स के भीतर रहता है, फिर, बिना किसी विशेष बाधा के, सही पैराकोलन में उतर सकता है, यानी टॉल्ड के प्रावरणी के बीच स्थित अंतराल में पीछे और आरोही बृहदान्त्र और उसकी मेसेंटरी सामने की ओर। जब विनाश का ध्यान अग्न्याशय के शरीर के मध्य भाग में स्थानीयकृत होता है, तो अनुप्रस्थ मेसेंटरी की जड़ के मध्य भाग में द्रव जमा हो सकता है। COLONऔर छोटी आंत की मेसेंटरी की शुरुआत। इस मामले में, ग्रहणी का रेट्रोपेरिटोनियल लिगामेंट दाएं पैराकोलोन में फैलने से रोकता है (बॉन्डार्चुक ओ.आई., 1992)। जब विनाश का फोकस अग्न्याशय के बाएं हिस्से में स्थानीयकृत होता है, तो एक्सयूडेट बाएं पैराकोलन में फैल सकता है। यदि पूरी ग्रंथि प्रभावित होती है, तो एक्सयूडेट इन सभी स्थानों पर कब्जा कर सकता है।

पैराकोलन की दो परतों के बीच अंतर करना आवश्यक है: पूर्वकाल और पश्च। वे टॉल्ड्ट प्रावरणी द्वारा अलग हो गए हैं। पीछे वाले हिस्से का वर्णन स्ट्रोमबर्ग द्वारा किया गया है, उस पर उसका नाम है और इसमें शामिल है मोटा टिश्यू. पूर्वकाल पैराकोलन का वर्णन ओ.आई. द्वारा किया गया था। बॉन्डार्चुक (1992)। पूर्वकाल पैराकोलन पीछे की ओर टॉल्ड्ट प्रावरणी से घिरा होता है, और पूर्वकाल में उनकी निश्चित मेसेंटरी के साथ आरोही या अवरोही बृहदान्त्र से घिरा होता है। यह ढीले संयोजी ऊतक फाइबर से भरा होता है और, पीछे के पैराकोलोन के विपरीत, उस बिस्तर के साथ संचार करता है जिसमें ग्रहणी और अग्न्याशय स्थित होते हैं। इसीलिए पूर्वकाल पैराकोलन में मल के फैलने की अबाधित संभावना बनी रहती है।

यदि हम अग्न्याशय-ग्रहणी क्षेत्र की फेसिअल परतों पर विचार करते हैं, जो पीछे से आगे की ओर जाती हैं, तो हम उनकी घटना के निम्नलिखित क्रम को निर्धारित कर सकते हैं:

प्रावरणी;
टॉल्ड्ट प्रावरणी (प्राथमिक पार्श्विका पेरिटोनियम);
ग्रहणी और अग्न्याशय (प्राथमिक आंत पेरिटोनियम) की प्रावरणी की पिछली परत;
पैनक्रिएटिकोडोडोडेनल कॉम्प्लेक्स (प्राथमिक आंत पेरिटोनियम) की स्वयं की प्रावरणी की पूर्वकाल परत।

वर्णित फेशियल संरचनाओं के अलावा, किसी को ग्रहणी के निचले रेट्रोपेरिटोनियल लिगामेंट की उपस्थिति को ध्यान में रखना चाहिए, जो आंत के निचले क्षैतिज भाग की निचली सतह और छोटी आंत की मेसेंटरी की जड़ के बीच फैला हुआ है। यह त्रिकोणीय आकारमुक्त दाहिने किनारे वाला एक स्नायुबंधन बीच के कोण को भरता है तलग्रहणी और सबसे ऊपर का हिस्साछोटी आंत।

एम.आई. प्रुडकोव और ए.एम. शुलुत्को (2001), सर्जिकल रणनीति के हितों से, सेलुलर ऊतक स्थान को कई क्षेत्रों में विभाजित करने का प्रस्ताव करते हैं: पेरिपेंक्रिएटिक सेलुलर ऊतक, जो अग्न्याशय के सीधे संपर्क में है, और रेट्रोपेरिटोनियल सेलुलर ऊतक स्थान, सशर्त रूप से रीढ़ और मेसेंटरी द्वारा विभाजित है बृहदान्त्र के बाएँ ऊपरी चतुर्थांश, बाएँ निचले चतुर्थांश, दाएँ ऊपरी चतुर्थांश, निचले दाएँ चतुर्थांश और उनके संयोजन में। आकार में सबसे जटिल दायां ऊपरी चतुर्थांश है, जिसमें अग्न्याशय के सिर के चारों ओर स्थित ऊतक, हेपेटोडोडोडेनल लिगामेंट के साथ-साथ यकृत और रीढ़ की हड्डी के बाएं लोब के बीच छोटे ओमेंटम के नीचे एक संकीर्ण रेट्रोपेरिटोनियल स्थान शामिल है।

ए.जी. क्राइगर (2004) रेट्रोपेरिटोनियल ऊतक को 6 क्षेत्रों में विभाजित करने का सुझाव देते हैं:

पहला क्षेत्र - मीडियास्टिनल ऊतक;
दूसरा क्षेत्र - रेट्रोपेरिटोनियल स्पेस का क्षेत्र, ऊपरी बाईं ओर डायाफ्राम द्वारा सीमित, रीढ़ की हड्डी मध्य और पार्श्व में उदर भित्तिपार्श्वतः, नीचे अनुप्रस्थ तल द्वारा। अग्न्याशय के शरीर और पूंछ के क्षेत्र में पैरापेंक्रिएटिक ऊतक, बृहदान्त्र के मेसेंटरी का हिस्सा और छोटी आंत की मेसेंटरी शामिल है;
तीसरा क्षेत्र - अवरोही बृहदान्त्र के पेरिकोलिक ऊतक शामिल हैं;
चौथा क्षेत्र - अग्न्याशय के सिर के पास फाइबर और बृहदान्त्र की मेसेंटरी का हिस्सा और छोटी आंत की मेसेंटरी;
5वां क्षेत्र - आरोही बृहदान्त्र के पेरीकोलिक ऊतक शामिल हैं;
ज़ोन 6 सैक्रोइलियक जोड़ों के नीचे का क्षेत्र है, जो पेल्विक ऊतक द्वारा दर्शाया जाता है।

अग्न्याशय का अपना कोई बड़ा भाग नहीं होता धमनी वाहिकाएँ. वह रक्त की आपूर्ति की जाती हैयकृत, प्लीहा और ऊपरी मेसेन्टेरिक धमनियों से कई शाखाएँ। सिर, शरीर और पूंछ के लिए रक्त आपूर्ति के स्रोत अलग-अलग हैं। गैस्ट्रोडोडोडेनल धमनी (ए. गैस्ट्रोडुओडेनलिस) हेपेटोडोडोडेनल लिगामेंट के बाएं किनारे पर हेपेटिक धमनी से निकलती है, जो दाहिनी गैस्ट्रोएपिप्लोइका धमनी (ए. गैस्ट्रोएपिप्लोइका डेक्सट्रा) और बेहतर पैनक्रिएटिकोडोडोडेनल धमनी (ए. पैनक्रिएटिकोडोडोडेनलिस सुपीरियर) में विभाजित होती है, जो कि अपने आप ही कतार दो शाखाओं में विभाजित हो जाती है और अग्न्याशय की पूर्वकाल और पीछे की सतहों के साथ एक पूर्ण चाप बनाती है। अवर अग्न्याशय ग्रहणी धमनी ऊपरी से निकलती है मेसेन्टेरिक धमनी(ए. मेसेन्टेरिका सुपीरियर) और एक पूर्वकाल और भी है पश्च शाखा. ये धमनियाँ अग्न्याशय के सिर को घेरे रहती हैं। शरीर और पूंछ को प्लीहा धमनी से शाखाओं द्वारा रक्त की आपूर्ति की जाती है। रक्त शिराओं के माध्यम से प्रणाली में प्रवाहित होता है पोर्टल नस. नसें या तो सीधे पोर्टल शिरा में प्रवाहित होती हैं, या प्लीहा और सुपीरियर मेसेन्टेरिक शिराओं में, एक ही नाम की धमनियों के समानांतर चलती हैं। अग्न्याशय का स्थान, पित्त प्रणाली के साथ इसकी वाहिनी प्रणाली का घनिष्ठ संबंध, पेट और ग्रहणी से सटे, बड़ी शाखाएं सीलिएक डिक्कीऔर पोर्टल शिरा इन संरचनाओं की भागीदारी के लिए स्थितियां बनाती है पैथोलॉजिकल प्रक्रियाएं, अंग में घटित होना। इसके विपरीत, निकटवर्ती संवहनी क्षेत्रों में होने वाले संचार संबंधी विकार अनिवार्य रूप से अग्न्याशय की संरचना और कार्य को प्रभावित करते हैं।

अग्न्याशय को रक्त की आपूर्ति (अर्ध-योजनाबद्ध)।
1 - ट्रंकस सीलियाकस; 2 - ए. हेपेटिका कम्युनिस; 3 - ए. गैस्ट्रोडुओडेनलिस; 4 - ए. पैन्क्रियाटिकोडुओडेनलिस सुपीरियर पोस्टीरियर;
5 - ए. अग्नाशयकोडुओडेनलिस सुपीरियर पूर्वकाल; 6 - ए. अग्न्याशय डुओडेनलिस अवर; ए - आर. पूर्वकाल, बी - आर। पश्च;
7 - ए. लीनालिस; 8 - ए. अग्न्याशय पृष्ठीय; 9 - ए. अग्नाशय अवर; 10:00 पूर्वाह्न। कौडे अग्नाशय;
11 - ए. मेसेन्टेरिका सुपीरियर; 12 - ए. अग्नाशय मैग्ना.

अग्न्याशय की लसीका वाहिकाएँग्रहणी, पित्ताशय और सामान्य पित्त नली की लसीका वाहिकाओं के साथ एनास्टोमोज, जो एक अंग से दूसरे अंग में संक्रमण के संक्रमण में भूमिका निभाता है। व्यापक नेटवर्क लसीका वाहिकाओं, अग्न्याशय के इंटरस्टिटियम को सीधे वक्ष वाहिनी प्रणाली में प्रवाहित करने से एक महत्वपूर्ण पुनर्वसन क्षेत्र बनता है। इससे, ऊतक टूटने वाले उत्पाद जैविक रूप से होते हैं सक्रिय पदार्थऔर अग्नाशयी एंजाइम आंत में स्रावित नहीं होते हैं जो तेजी से परिसंचारी रक्त में प्रवेश करते हैं, फेफड़ों को नुकसान पहुंचाते हैं और छोटे और फेफड़ों के माइक्रोसिरिक्युलेशन को प्रभावित करते हैं। महान वृत्तरक्त परिसंचरण पुनर्वसन का दूसरा मार्ग पोर्टल शिरा प्रणाली के माध्यम से होता है। यह ये विशेषताएं हैं जो गंभीर के तीव्र विकास को सुनिश्चित करती हैं अंतर्जात नशा, जो प्राथमिकता अंग क्षति (फेफड़े, यकृत, मायोकार्डियम) और निर्धारित करता है सामान्य प्रतिक्रियाएँअग्नाशयी आक्रामकता के कारकों के आगमन के जवाब में शरीर।

अग्न्याशय का संरक्षणपैरासिम्पेथेटिक और सिम्पैथेटिक द्वारा किया जाता है तंत्रिका तंत्रओह, इस अंग के कार्यों पर तंत्रिका प्रभावों की प्रत्यक्ष भागीदारी सुनिश्चित करना। सहानुभूति तंतु मुख्य रूप से स्वर के नियमन में शामिल होते हैं रक्त वाहिकाएंअग्न्याशय, और पैरासिम्पेथेटिक - इसकी एक्सोक्राइन गतिविधि में, मुख्य रूप से एंजाइमों के स्राव में। अग्न्याशय सहानुभूतिपूर्ण और पैरासिम्पेथेटिक तंत्रिका तंत्र के विरोधी प्रभाव को प्रदर्शित नहीं करता है। ग्रंथि के ठीक पीछे स्थित तथाकथित सीलिएक या सोलर प्लेक्सस (प्लेक्सस सीलियाकस) में एकजुट तंत्रिका संरचनाओं की प्रचुरता, तीव्र नोसिसेप्टिव आवेगों, न्यूरोवैगेटिव और हेमोडायनामिक विकारों, पेट और आंतों के मोटर-निकासी विकारों की संभावना पैदा करती है।

एक्सोक्राइन, या एक्सोक्राइन, अग्न्याशय की गतिविधिएंजाइम और बाइकार्बोनेट से भरपूर अग्नाशयी रस के स्राव में कमी आती है, जो भोजन को कणों में विभाजित करना सुनिश्चित करता है जिसे आंतों में अवशोषित किया जा सकता है। स्राव को इकोबोलिक (एंजाइमों और अमीनो एसिड का स्राव) और हाइड्रोकाइनेटिक (पानी, बाइकार्बोनेट, क्लोराइड और अन्य इलेक्ट्रोलाइट्स का स्राव) में विभाजित किया गया है। सामान्य तौर पर, एक्सोक्राइन गतिविधि 1.5-2 लीटर तक अग्नाशयी रस के ग्रहणी में रिलीज होने से प्रकट होती है, जिसकी मूल पीएच प्रतिक्रिया 8.4-8.8 होती है और इसमें 15 एंजाइम होते हैं जो सभी के पाचन को सुनिश्चित कर सकते हैं। पोषक तत्व, भोजन से आने वाले: प्रोटियोलिटिक (एंडोपेप्टिडेज़: ट्रिप्सिन, काइमोट्रिप्सिन, इलास्टेज, कोलेजनेज़, इंटरमीडिएट एंडोपेप्टिडेज़; एक्सोपेप्टिडेज़: कार्बोक्सीपेप्टिडेज़ ए और बी, एमिनोपेप्टिडेज़; न्यूक्लीज़: राइबोन्यूक्लिज़, डीऑक्सीराइबोन्यूक्लिज़), लिपोलिटिक (लाइपेज़, फॉस्फोलिपेज़ ए और बी, कोलेस्ट्रॉल एस्टरेज़, लिपोप्रोटीन लाइपेज़) , एस्टर मूल बातें ), ग्लाइकोलाइटिक (ए-एमाइलेज)।

पानी, बाइकार्बोनेट और मुख्य अग्न्याशय एंजाइमों (एमाइलेज, लाइपेज, ट्रिप्सिन) का स्राव या तो न्यूरोवैगेटिव तरीके से नियंत्रित होता है - के माध्यम से पैरासिम्पेथेटिक इन्नेर्वतिओन(प्रणाली वेगस तंत्रिका), या विनोदी - एंटरोहोर्मोन के प्रभाव में। प्रवेश आमाशय रसग्रहणी में हाइड्रोक्लोरिक एसिड युक्त, अग्नाशयी रस के स्राव को तेजी से उत्तेजित करता है, जिसे ग्रहणी के श्लेष्म झिल्ली में सेक्रेटिन के गठन द्वारा समझाया जाता है, जो अग्न्याशय के रस और बाइकार्बोनेट के तरल भाग की रिहाई का कारण बनता है और कार्रवाई को प्रबल करता है एक अन्य एंटरोहोर्मोन - कोलेसीस्टोकिनिन (पैनक्रोज़ाइमिन), जो बदले में एंजाइमों के स्राव और रिहाई को उत्तेजित करता है। प्रोटीन और वसा के प्रभाव में कोलेसीस्टोकिनिन-पैनक्रोज़ाइमिन के स्राव का आहार सक्रियण ग्रहणी की श्लेष्मा झिल्ली के माध्यम से भी होता है। इस एंटरोहोर्मोन की क्रिया एसिनर कोशिकाओं पर इसके सीधे प्रभाव और अग्न्याशय पर इसके ट्रॉफिक प्रभाव द्वारा की जाती है। अंत में, इसका अग्न्याशय पर उत्तेजक प्रभाव पड़ता है पेप्टाइड हार्मोनगैस्ट्रिन, जो सामान्य रूप से प्रकाश कोशिकाओं में उत्पन्न होता है कोटरपेट। गैस्ट्रिन की क्रिया मुख्य रूप से अप्रत्यक्ष रूप से हाइड्रोक्लोरिक एसिड के स्राव की उत्तेजना के माध्यम से की जाती है; यह, कोलेसीस्टोकिनिन-पैनक्रोज़ाइमिन की तरह, अग्न्याशय के ट्राफिज्म में सुधार करता है।

एंजाइमों का उत्पादन एसिनर कोशिकाओं में होता है, रस और इलेक्ट्रोलाइट्स का तरल भाग डक्टल कोशिकाओं द्वारा निर्मित होता है, और म्यूकोइड द्रव अग्न्याशय वाहिनी की श्लेष्म कोशिकाओं द्वारा निर्मित होता है। कोशिकाओं से, एंजाइम लोब्यूल्स के अंतरकोशिकीय स्थानों, वाहिनी प्रणाली और रक्त में भी प्रवेश करते हैं। रक्त में प्रवेश करने वाले एंजाइमों की गतिविधि सामान्य स्थितियाँएक स्थायी अर्थ है. अग्न्याशय एंटीएंजाइम (एंजाइम अवरोधक) भी पैदा करता है जो अग्न्याशय रस की गतिविधि को विनियमित करने में भाग लेते हैं।

प्रोटीयोलाइटिक एंजाइम निष्क्रिय चरण में ग्रहणी में प्रवेश करते हैं। ट्रिप्सिनोजेन ग्रहणी की श्लेष्मा झिल्ली द्वारा स्रावित एंटरोकिनेस द्वारा सक्रिय होता है और सक्रिय ट्रिप्सिन में बदल जाता है। ट्रिप्सिन मृत और क्षतिग्रस्त कोशिकाओं द्वारा स्रावित कैल्शियम लवण, बैक्टीरिया और साइटोकिनेज द्वारा भी सक्रिय होता है। काइमोट्रिप्सिनोजेन और कार्बोक्सीपेप्टिडेज़ केवल ट्रिप्सिन की उपस्थिति में सक्रिय होते हैं। लाइपेज निष्क्रिय अवस्था में भी जारी होता है। पित्त के प्रभाव में तथा पित्त अम्लयह सक्रिय हो जाता है और तटस्थ वसा को तोड़ देता है वसा अम्लऔर ग्लिसरीन. एमाइलेज सक्रिय अवस्था में जारी होता है। यह कार्बोहाइड्रेट के पाचन में शामिल होता है। एमाइलेज़ न केवल अग्न्याशय द्वारा, बल्कि लार द्वारा भी निर्मित होता है पसीने की ग्रंथियों, यकृत और फुफ्फुसीय एल्वियोली।

प्रोटियोलिटिक एंजाइम (प्रोटीज) न केवल पाचन में भाग लेते हैं, बल्कि एक किनिनोजेनेज प्रभाव भी रखते हैं, जिससे प्लाज्मा और ऊतक किनिनोजेन्स से वासोएक्टिव पॉलीपेप्टाइड्स (किनिन) का निर्माण होता है। किनिन प्रणाली क्रियान्वित होती है हास्य विनियमनहेमोडायनामिक्स, रक्त जमावट, फाइब्रिनोलिसिस, स्रावी प्रक्रिया और गुर्दे का कार्य। एंजाइमों का कार्य अत्यंत विशिष्ट होता है। खाने के लगभग 2-5 मिनट बाद अग्न्याशय का रस ग्रहणी में तीव्रता से निकलना शुरू हो जाता है। उच्चतम वोल्टेज स्रावी गतिविधिग्रंथियां पाचन की अवधि के दौरान, खाने के लगभग 1-3 घंटे बाद होती हैं, जो अग्न्याशय में रक्त की आपूर्ति में वृद्धि से पहले होती है। ये हालात हैं बडा महत्वतीव्र अग्नाशयशोथ के रोगजनन में। उपवास करने से जूस की मात्रा और उसमें मौजूद एंजाइमों की सांद्रता में कमी आ जाती है।

शिक्षाविद् आई.पी. के कार्य पावलोवा और उनके छात्रों ने पाया कि विभिन्न संरचना वाले खाद्य पदार्थ अलग-अलग मात्रा और एंजाइम सामग्री के अग्नाशयी रस की रिहाई का कारण बनते हैं। अग्नाशयी स्राव का सबसे शक्तिशाली प्रेरक एजेंट हाइड्रोक्लोरिक एसिड, साथ ही अन्य एसिड है, और एसिड एकाग्रता जितनी अधिक होगी, रस का पृथक्करण उतना ही अधिक होगा। उच्च अम्लता वाली गैस्ट्रिक सामग्री, ग्रहणी में प्रवेश करने पर, कम अम्लता वाली गैस्ट्रिक सामग्री की तुलना में अधिक प्रचुर मात्रा में अग्नाशयी स्राव उत्पन्न करेगी। इस पैटर्न को ध्यान में रखते हुए, एपी के विकास के दौरान, H2 रिसेप्टर ब्लॉकर्स और/या H+-, K+-ATPase अवरोधकों के साथ सक्रिय एंटासिड थेरेपी का उपयोग अग्न्याशय के कार्यात्मक आराम को बनाने के लिए किया जाता है।

अंतःस्रावी गतिविधिअग्न्याशयइसका एहसास मुख्य रूप से लैंगरहैंस के द्वीपों में होता है, जो अधिकतर इसकी पूंछ में स्थित होते हैं। द्वीपों का आकार प्रायः गोलाकार होता है। एक वयस्क में, उनका व्यास 120-600 माइक्रोन होता है, उनकी संख्या औसतन लगभग 1.5 मिलियन होती है, और उनका कुल द्रव्यमान अग्न्याशय के कुल द्रव्यमान का 1-3.5% होता है। आइलेट्स में कई प्रकार की कोशिकाएं होती हैं, जो एक संयोजी ऊतक झिल्ली से घिरी होती हैं और प्रचुर मात्रा में आपूर्ति की जाती हैं रक्त कोशिकाएंऔर तंत्रिका तंतु. आइलेट्स की बीटा कोशिकाएं हार्मोन इंसुलिन का स्राव करती हैं, अल्फा कोशिकाएं ग्लूकागन का उत्पादन करती हैं, डी कोशिकाएं सोमैटोस्टैटिन का उत्पादन करती हैं, और पीपी कोशिकाएं अग्नाशयी पॉलीपेप्टाइड का उत्पादन करती हैं। लिपोकेन और कैलिकेरिन का भी उत्पादन किया जाता है।

इंसुलिन रक्त में ग्लूकोज की सांद्रता को कम करता है, यकृत में ग्लाइकोजन के जमाव और ऊतकों द्वारा इसके अवशोषण को बढ़ावा देता है। ग्लूकागन एक इंसुलिन विरोधी है; यह यकृत में ग्लाइकोजन के टूटने और रक्त में ग्लूकोज की रिहाई का कारण बनता है। उनका स्राव रक्त में ग्लूकोज की सांद्रता से निर्धारित होता है।

लिपोकेन यकृत में वसा चयापचय और वसा जमाव को नियंत्रित करता है; कैलिकेरिन एक संवहनी हार्मोन है जो रक्त परिसंचरण के नियमन में भाग लेता है: रक्त वाहिकाओं को फैलाता है, कम करता है धमनी दबाव, बढ़ती है मिनट की मात्रादिल. कुछ लेखक कैलिकेरिन को प्रोटीज़ एंजाइम के रूप में वर्गीकृत करते हैं और इसे हार्मोन एंजाइम कहते हैं। उत्पादन की प्रकृति और स्थान, साथ ही लिपोकेन और कैलिकेरिन की भूमिका को अभी तक पूरी तरह से समझा नहीं जा सका है, लेकिन अग्न्याशय के कार्य के साथ उनका संबंध स्पष्ट है।

विनियमन स्रावी कार्यअग्न्याशय तीन परस्पर संबंधित तंत्रों द्वारा संचालित होता है: इंट्रासेल्युलर, तंत्रिका और हार्मोनल। घबराया हुआ और हार्मोनल तंत्रअग्नाशयी रस स्राव के तीन चरणों में महसूस किया जाता है: जटिल प्रतिवर्त, गैस्ट्रिक और आंत। स्राव की वातानुकूलित प्रतिवर्त उत्तेजनाएं भोजन की दृष्टि और गंध हैं, और वातानुकूलित प्रतिवर्त उत्तेजनाएं चबाने और निगलने की प्रक्रिया हैं। गैस्ट्रिक चरणस्राव पेट में भोजन के प्रवेश से जुड़ा होता है। इसकी जलन और खिंचाव, विशेष रूप से पाइलोरिक भाग, अग्न्याशय द्वारा पानी और एंजाइमों की रिहाई को बढ़ावा देता है। यह गैस्ट्रिक म्यूकोसा द्वारा स्रावित गैस्ट्रिन की क्रिया के कारण होता है। आंतों का चरण हास्य कारकों द्वारा प्रदान किया जाता है: सेक्रेटिन और कोलेसीस्टोकिनिन (पैनक्रोज़ाइमिन)। वे समीपस्थ छोटी आंत की श्लेष्मा झिल्ली द्वारा स्रावित होते हैं।

तीव्र अग्नाशयशोथ के विकास के दौरान अग्न्याशय द्वारा स्रावित एंजाइमों, प्रोएंजाइमों, अवरोधकों और उत्तेजक पदार्थों के बीच जटिल संबंध एक जटिल, अभी तक पर्याप्त रूप से अध्ययन नहीं की गई प्रतिक्रिया ("चयापचय दुःस्वप्न") बनाते हैं, जो न केवल गहरा उल्लंघनपाचन और चयापचय की प्रक्रियाओं के साथ-साथ ग्रंथि ऊतक और आसपास के ऊतकों और अंगों के स्व-पाचन में भी अपरिवर्तनीय परिवर्तन होते हैं जिन्हें ठीक करना मुश्किल होता है।

प्रमुख ग्रहणी पैपिला(समानार्थी शब्द: प्रमुख ग्रहणी पैपिला, वेटर का पैपिला, वेटर का निपल; अव्य. पैपिला डुओडेनी मेजर) - लगभग ग्रहणी के अवरोही भाग के मध्य में श्लेष्म झिल्ली के अनुदैर्ध्य गुना के अंत में स्थित 2 मिमी से 2 सेमी तक की ऊंचाई में एक अर्धगोलाकार, शंकु के आकार या चपटा ऊंचाई के रूप में एक संरचनात्मक संरचना पाइलोरस से 12-14 सेमी नीचे। 80% मामलों में, यह ग्रहणी के लुमेन में खुलता है जिसमें से एक द्वार पित्त और अग्नाशयी नलिकाओं के लिए सामान्य होता है। लगभग 20% मामलों में, अग्न्याशय वाहिनी 2-4 सेमी ऊपर खुलती है।

ओड्डी का स्फिंक्टर वेटर के पैपिला में स्थित होता है, जो ग्रहणी में पित्त और अग्नाशयी रस के प्रवाह को नियंत्रित करता है और आंतों की सामग्री को पित्त और अग्न्याशय नलिकाओं में प्रवेश करने से रोकता है।

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प्रमुख ग्रहणी पैपिला की विशेषता बताने वाला एक अंश

- सेंट पीटर्सबर्ग के लिए? - उसने दोहराया, जैसे समझ नहीं रही हो। लेकिन, राजकुमारी मरिया के चेहरे पर उदास भाव देखकर उसने अपनी उदासी का कारण अनुमान लगाया और अचानक रोने लगी। "मैरी," उसने कहा, "मुझे सिखाओ कि क्या करना है।" मुझे बुरा होने का डर है. तुम जो कहोगे, मैं करूँगा; मुझे पढ़ाएं…
- तुम उससे प्यार करते हो?
"हाँ," नताशा फुसफुसाई।
-तुम किस बारे में रो रहे हो? "मैं तुम्हारे लिए खुश हूं," राजकुमारी मरिया ने नताशा की इन आंसुओं की खुशी को पूरी तरह से माफ करते हुए कहा।
- यह जल्द ही नहीं होगा, किसी दिन। सोचो कितनी खुशी होगी जब मैं उसकी पत्नी बनूंगी और तुम निकोलस से शादी करोगी।
– नताशा, मैंने तुमसे इस बारे में बात न करने के लिए कहा था। हम आपके बारे में बात करेंगे.
वे चुप थे.
- लेकिन सेंट पीटर्सबर्ग क्यों जाएं! - नताशा ने अचानक कहा, और उसने तुरंत खुद को उत्तर दिया: - नहीं, नहीं, ऐसा ही होना चाहिए... हाँ, मैरी? इसे ऐसा होना चाहिए...

बारहवें वर्ष से अब तक सात वर्ष बीत चुके हैं। यूरोप का अशांत ऐतिहासिक समुद्र इसके तटों पर बस गया है। यह शांत लग रहा था; लेकिन मानवता को गति देने वाली रहस्यमयी ताकतें (रहस्यमय इसलिए क्योंकि उनकी गति निर्धारित करने वाले कानून हमारे लिए अज्ञात हैं) काम करती रहीं।
इस तथ्य के बावजूद कि ऐतिहासिक समुद्र की सतह गतिहीन लगती थी, मानवता समय की गति की तरह लगातार चलती रही। मुड़ा हुआ, विघटित विभिन्न समूहमानव चंगुल; राज्यों के बनने-बिगड़ने के कारणों तथा जन-आन्दोलनों की रूपरेखा तैयार की गई।
ऐतिहासिक समुद्र, पहले की तरह नहीं, एक किनारे से दूसरे किनारे तक झोंकों द्वारा निर्देशित होता था: यह गहराई में उबलता था। ऐतिहासिक शख्सियतें, पहले की तरह नहीं, लहरों में एक किनारे से दूसरे किनारे तक दौड़ती थीं; अब वे एक ही स्थान पर घूमते हुए प्रतीत हो रहे थे। ऐतिहासिक शख्सियतें, जो पहले सैनिकों के प्रमुख के रूप में युद्धों, अभियानों, लड़ाइयों के आदेशों के साथ जनता के आंदोलन को प्रतिबिंबित करती थीं, अब राजनीतिक और कूटनीतिक विचारों, कानूनों, ग्रंथों के साथ उभरते आंदोलन को प्रतिबिंबित करती हैं...
इतिहासकार ऐतिहासिक शख्सियतों की इस गतिविधि को प्रतिक्रिया कहते हैं।
इन ऐतिहासिक शख्सियतों की गतिविधियों का वर्णन करते हुए, जो उनकी राय में, जिसे वे प्रतिक्रिया कहते हैं, उसका कारण थे, इतिहासकार उनकी कड़ी निंदा करते हैं। सभी मशहूर लोगउस समय के, अलेक्जेंडर और नेपोलियन से लेकर स्टेल, फोटियस, शेलिंग, फिचटे, चेटौब्रिआंड आदि तक, उनके सख्त फैसले से पहले गुजरते हैं और उन्हें बरी कर दिया जाता है या निंदा की जाती है, यह इस बात पर निर्भर करता है कि उन्होंने प्रगति या प्रतिक्रिया में योगदान दिया है या नहीं।

सबसे अच्छी शोध पद्धति इंट्राऑपरेटिव कोलेजनियोग्राफी है। यदि इंट्राऑपरेटिव कोलेजनियोग्राफी के दौरान रेडियोपैक पदार्थ का ग्रहणी में और डिस्टल सामान्य पित्त नली के एक संकीर्ण खंड के माध्यम से मुक्त मार्ग होता है, जिसे रेडियोग्राफ़ पर स्पष्ट रूप से देखा जा सकता है, तो वेटर के पैपिला की वाद्य जांच आवश्यक नहीं है। एक तीव्र स्क्रीन के साथ, ओड्डी और उसके स्फिंक्टर कार्यात्मक अवस्था. हालाँकि, यदि सामान्य पित्त नली से पथरी निकालने के लिए कोलेडोकोटॉमी करना आवश्यक है, तो सामान्य उपस्थिति के बावजूद, प्रमुख ग्रहणी पैपिला की एक वाद्य परीक्षा आमतौर पर की जाती है। शारीरिक संरचनाऔर इंट्राऑपरेटिव कोलेजनियोग्राफी द्वारा कार्य की पुष्टि की गई।

यदि कोलेजनोग्राफिक परीक्षा के दौरानओड्डी के स्फिंक्टर के शारीरिक और कार्यात्मक विचलन और बड़े ग्रहणी पैपिला में गला घोंटने वाले पत्थरों की उपस्थिति का पता चला; इसका वाद्य संशोधन आवश्यक है।

अनुसंधान के लिए प्रमुख ग्रहणी पैपिलारबर, प्लास्टिक या रेशम से बने जैतून के आकार के प्रोब का उपयोग करना अधिक सुरक्षित है। नरम रबर और सख्त धातु जांच की तुलना में प्लास्टिक या रेशम जांच अर्ध-कठोर होती हैं। धातु जांच का उपयोग केवल असाधारण मामलों में किया जा सकता है, क्योंकि वे सामान्य पित्त नली और प्रमुख ग्रहणी पैपिला को घायल कर सकते हैं। यदि मेटल बेक्स डाइलेटर्स का उपयोग किया जाता है (उनके नाम के बावजूद, क्योंकि वे मूल रूप से पैपिला को फैलाने के लिए डिज़ाइन किए गए थे), तो उन्हें केवल जांच के रूप में उपयोग किया जाना चाहिए, न कि डाइलेटर्स के रूप में।

यह आम तौर पर स्वीकार किया जाता है कि यदि 3 मिमी बेक्स डाइलेटर को इसके माध्यम से पारित किया जाता है तो कोई सख्ती नहीं होती है। पैपिला को विस्तारित करने की बिल्कुल भी आवश्यकता नहीं है, क्योंकि, एक नियम के रूप में, यह बहुत जल्द ही अपनी पिछली स्थिति में लौट आता है, और पैपिला पर चोट लगने से ऐंठन, सूजन, हेमेटोमा और यहां तक कि टूटना भी हो सकता है। दूसरी ओर, बलपूर्वक पैपिला का विस्तार करने के प्रयासों से खतरनाक झूठे मार्ग का निर्माण हो सकता है। एक जांच जो ग्रहणी में आसानी से पारित हो गई है, उसे अपनी धैर्य की पुन: पुष्टि करने के लिए अनावश्यक रूप से कई बार वेटर के पैपिला के माध्यम से पारित नहीं किया जाना चाहिए। यह उसे घायल करने के लिए काफी है, जिससे ऐंठन, सूजन और रुकावट हो सकती है।

वाद्य के क्षण में वाटर के पैपिला का अध्ययनयह निर्धारित करना आवश्यक है कि क्या जांच उपकरण पैपिला के लुमेन से होकर गुजरा है या क्या इस उपकरण द्वारा पैपिला को बाहर धकेल दिया गया है। इन अंतरों को स्थापित करने के लिए उपयोग करें निम्नलिखित मानदंडरेटिंग:

1. यदि जांच पैपिला के लुमेन से होकर गुजरी है, तो यह इसके विपरीत ग्रहणी की दीवार को फैला देती है, जिससे यह आभास होता है कि इसने इसे लगभग छिद्रित कर दिया है। यदि धातु जांच का उपयोग किया जाता है, तो 1919 में वाल्ज़ेल द्वारा वर्णित विशिष्ट चमकदार धातु का रंग दिखाई देता है। यदि जांच पैपिला को आगे की ओर धकेलती है तो वाल्ज़ेल का संकेत प्रकट नहीं होता है।

2. यदि जांच पैपिला से होकर गुजरी है, तो इसका सिरा ग्रहणी के लुमेन में स्वतंत्र रूप से घूमता है; जब यह पैपिला को बाहर धकेलता है तो यह नहीं देखा जाता है।

3. यदि जांच पैपिला से होकर गुजरती है, तो यह आमतौर पर उस स्तर से 4-5 सेमी नीचे होती है जिस पर प्रमुख ग्रहणी पैपिला पाया जाता है।

4. जांच को टटोलने पर, यह स्थापित हो जाता है कि यह ऊतक से घिरा नहीं है, बल्कि ग्रहणी के लुमेन में स्वतंत्र रूप से स्थित है।

बाहर ले जाना ग्रहणी पैपिला का पुनरीक्षण, यह याद रखना चाहिए कि कुछ रोगियों में डिस्टल सामान्य पित्त नली का लुमेन संकुचित खंड (इंट्रापैरिएटल खंड) के लुमेन के अनुरूप नहीं होता है। संकुचित खंड के लुमेन में सामान्य पित्त नली के खंड के संबंध में एक विलक्षण या पार्श्व स्थिति होती है, जो व्यास में व्यापक होती है और इसके ऊपर स्थित होती है। नतीजा यह होता है कि जब जांच आसानी से पार हो जाती है दूरस्थ अनुभागसामान्य पित्त नली पार्श्व में स्थित एक संकुचित खंड तक पहुँचती है। यह सीधे इस खंड के लुमेन में प्रवेश नहीं करता है, बल्कि इसकी दीवार से टकराता है। उसी समय, सर्जन सोचता है कि यह संकुचन बड़ी डुओनल पैपिला है, जो पूरी तरह सच नहीं है।

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प्रमुख ग्रहणी पैपिला की विशेषता बताने वाला एक अंश

- तो आप इस "पत्र", साइमन को कैसे समझा सकते हैं? - राडन ने लगातार दोहराया।
- मैंने आपको पहले ही बताया था, मुझे नहीं पता! - नाइट ने नाराजगी से कहा। "मैंने, मूर्ख, जितनी जल्दी हो सके तुम्हें ढूंढने की कोशिश की।" और कृतज्ञता में मुझे अविश्वास मिला! मुझे लगता है, ईर्ष्या आपकी आँखों पर छा रही है। नहीं तो तुम मेरा इतना नाहक अपमान न करते!
क्रोधित साइमन अपने हाथों में कागज का एक छोटा सा सफेद टुकड़ा लिए हुए था, जो साफ-सुथरे बड़े धावों से ढका हुआ था - मैग्डलीन का कथित "पत्र" ... बाकी सभी लोग स्पष्ट रूप से भ्रमित थे - वे एक-दूसरे को इतने लंबे समय से जानते थे कि यह था किसी अपने के विश्वासघात पर विश्वास करना वास्तव में असंभव है... लेकिन फिर, ऐसा क्यों हुआ?! आख़िरकार, वास्तव में किसी महत्वपूर्ण बात पर चर्चा करते समय मारिया ने कभी भी उनमें से किसी एक को भी अलग नहीं किया! वे हमेशा हर चीज़ में एक साथ काम करते थे। और इस "संदेश" ने कैथर्स की पूरी शिक्षा को उल्टा कर दिया, और मैग्डलीन ने इतने लंबे समय तक जो सिखाया था उसका अर्थ नाटकीय रूप से बदल दिया। क्या यह वास्तव में समझ से परे और कम से कम अजीब नहीं था?
- हमें माफ कर दो, साइमन, हम तुम्हें दोष नहीं देना चाहते। लेकिन परिस्थितियाँ बहुत अस्पष्ट हैं। - मंदिर के शूरवीरों में से एक ने संयमित ढंग से कहा। - आप ठीक उसी समय मारिया के पास कैसे पहुंचे जब वह यह मनहूस संदेश लिख रही थी? और जब वे मारे गए तो आप पवित्र गुफा में कैसे पहुंचे?! - और थोड़ा शांत होकर उन्होंने कहा: - क्या उसने कुछ कहा?
- नहीं, मैंने नहीं कहा... मैंने तो बस इसे आप सभी को पढ़कर सुनाने के लिए कहा था। -साइमन ने नाराजगी से कहा। - यदि वह मरी नहीं होती, तो क्या यह सचमुच अजीब लगता!? और क्या यह मेरी गलती है कि मैं वहां था? अगर मैंने उन्हें नहीं पाया होता, तो शायद अब भी आपको पता नहीं चलता कि उनके साथ ऐसा हुआ था!
सत्य को जाने बिना उसकी निंदा करना बहुत कठिन था। ये सभी रेडोमिर के शूरवीर थे। सबसे करीबी लड़ने वाले दोस्त, जो एक साथ एक खतरनाक और लंबी यात्रा से गुजरे थे... लेकिन टेंपलर्स ने सकारात्मक रूप से सोचने की कितनी भी कोशिश की, जो हुआ वह चिंताजनक था - सब कुछ बहुत ही असामान्य तरीके से हुआ...