տուն Հեռացում Հիպի փոխարինման բարդություններ. Որքա՞ն կտևեն ջերմությունն ու ցավը էնդոպրոթեզավորումից հետո: Sciatic նյարդային նյարդաբանություն

Հեռացում

Հիպի փոխարինման բարդություններ. Որքա՞ն կտևեն ջերմությունն ու ցավը էնդոպրոթեզավորումից հետո: Sciatic նյարդային նյարդաբանություն

71422 0

Հիպ արտրոպլաստիկայի ինտենսիվ զարգացումը, այս վիրահատության բարձր վերականգնողական ներուժի հետ մեկտեղ, ուղեկցվում է վիրաբուժական հատվածում խորը վարակի դեպքերի թվի աճով, որը կազմում է, ըստ տեղական և արտասահմանյան հեղինակների, 0,3%-ից մինչև 1%: առաջնային արթրոպլաստիկայի ժամանակ, իսկ 40% և ավելի՝ վերանայման ժամանակ։ Բուժում վարակիչ բարդություններՆման վիրահատությունից հետո գործընթացը երկար է և պահանջում է թանկարժեք դեղամիջոցների և նյութերի օգտագործում:

Զարգացած հիվանդների բուժման խնդիրներ վարակիչ պրոցես ազդրի փոխարինումից հետո, շարունակում են մնալ մասնագետների քննարկման թեմա։ Ժամանակին լիովին անընդունելի էր համարվում վարակված տարածքի մեջ էնդոպրոթեզի տեղադրումը: Այնուամենայնիվ, իմպլանտների հետ կապված վարակի պաթոֆիզիոլոգիայի զարգացող ըմբռնումը, ինչպես նաև վիրաբուժական տեխնիկայի առաջընթացը հնարավոր դարձրեցին հաջող արթրոպլաստիկա այս պայմաններում:

Վիրաբույժների մեծ մասը համաձայն է, որ էնդոպրոթեզային բաղադրիչների հեռացումը և վերքի մանրակրկիտ մաքրումը հիվանդի բուժման կարևոր սկզբնական փուլն է: Այնուամենայնիվ, ինչ վերաբերում է այն մեթոդներին, որոնք կարող են վերականգնել ֆունկցիոնալ վիճակհամատեղ առանց ցավի և կրկնվող վարակի նվազագույն ռիսկով, դեռևս համաձայնություն չկա:

Դասակարգում

Արդյունավետ դասակարգման համակարգի օգտագործումը կարևոր է բուժման արդյունքները համեմատելիս և բուժման ամենահարմար տարբերակը որոշելիս:

Առաջարկվող դասակարգման համակարգերի բոլոր բազմազանությամբ, բացակայությունը միջազգային համակարգՊարենդոպրոթեզային վարակի ախտորոշման և հետագա բուժման չափանիշները ցույց են տալիս, որ էնդոպրոթեզավորումից հետո վարակիչ բարդությունների բուժումը բավականին վատ ստանդարտացված է:

Խորը վարակի ամենատարածված դասակարգումը ազդրի տոտալ արթրոպլաստիկայից հետո՝ ըստ Մ.Վ. Քովենթրի - R.H, Fitzgerald, որի հիմնական չափանիշը վարակի դրսևորման ժամանակն է (վիրահատության և վարակիչ գործընթացի առաջին դրսևորման միջև ընկած ժամանակահատվածը): Ելնելով այս չափանիշից՝ հեղինակները առանձնացրել են խորը վարակի երեք հիմնական կլինիկական տեսակներ. 1996 թվականին Դ.Թ. Ցուկայաման և այլոք այս դասակարգմանը ավելացրել են IV տիպ, որը սահմանվում է որպես դրական ներվիրահատական մշակույթ: Պարենդոպրոթեզային վարակի այս տեսակը վերաբերում է էնդոպրոթեզի մակերեսի ասիմպտոմատիկ բակտերիալ գաղութացմանը, որն արտահայտվում է նույն պաթոգեն օրգանիզմի մեկուսացմամբ երկու կամ ավելի նմուշների դրական ներվիրահատական մշակույթների տեսքով:

Կովենտրի-Ֆիցջերալդ-Ցուկայամա (Coventry-Fitzgerald-Tsukayama) հետո խորը վարակի դասակարգում

	Վարակման տեսակը	Դրսեւորման ժամանակը
Ի	Սուր հետվիրահատական	Առաջին ամսվա ընթացքում
II	Ուշ քրոնիկ	Մեկ ամսից մինչև մեկ տարի
III	Սուր հեմատոգեն	Մեկ կամ ավելի տարի անց
IV	Դրական ներվիրահատական մշակույթ	2-5 ներվիրահատական նմուշների դրական կուլտուրաներ

Կախված վարակի տեսակից՝ հեղինակները խորհուրդ են տվել բուժման որոշակի մարտավարություն։ Այսպիսով, I տիպի վարակի դեպքում վերանայումը նեկեկտոմիայով, պոլիէթիլենային ներդիրի փոխարինումը և էնդոպրոթեզի մնացած բաղադրիչների պահպանումը համարվում է արդարացված։ Հեղինակները կարծում են, որ II տիպի վարակի դեպքում պարտադիր նեկրոսէկտոմիայի հետ վերանայման ժամանակ անհրաժեշտ է էնդոպրոթեզի հեռացում, իսկ III տիպի պարենդոպրոթեզային վարակով հիվանդների դեպքում կարելի է փորձել պահպանել այն։ Իր հերթին, եթե ախտորոշվում է դրական ներվիրահատական կուլտուրա, բուժումը կարող է լինել պահպանողական՝ վեց շաբաթվա ընթացքում ճնշող պարենտերալ հակաբիոտիկ թերապիա:

Պարենդոպրոթեզային վարակի պաթոգենեզի առանձնահատկությունները

Պարաենդոպրոթեզային վարակ է հատուկ դեպքիմպլանտների հետ կապված վարակը և անկախ պաթոգեն ներթափանցման ուղուց, զարգացման ժամանակն ու կլինիկական դրսևորումների ծանրությունը հատուկ է էնդոպրոստետիկայի համար: Այս դեպքում ինֆեկցիոն պրոցեսի զարգացման առաջատար դերը տրվում է միկրոօրգանիզմներին և բիոգեն և աբիոգեն մակերեսները գաղութացնելու նրանց կարողությանը։

Միկրոօրգանիզմները կարող են գոյություն ունենալ մի քանի ֆենոտիպային վիճակներում՝ բակտերիաների կպչուն-կենսաթաղանթային ձև (կենսաթաղանթ), ազատ ապրող-պլանկտոնային ձև (լուծույթի մեջ կասեցված), լատենտ-սպոր:

Պարենդոպրոթեզային վարակներ առաջացնող մանրէների պաթոգենության հիմքը իմպլանտների մակերեսների վրա հատուկ բիոֆիլմեր (բիոֆիլմեր) ձևավորելու նրանց կարողությունն է։ Այս փաստի ըմբռնումը չափազանց կարևոր է ռացիոնալ բուժման մարտավարությունը որոշելու համար:

Իմպլանտի բակտերիալ գաղութացման երկու այլընտրանքային մեխանիզմ կա. Առաջինը բակտերիաների և արհեստական մակերևույթի միջև ուղղակի ոչ հատուկ փոխազդեցության միջոցով է, որը ծածկված չէ հյուրընկալող սպիտակուցներով՝ էլեկտրաստատիկ դաշտի, մակերևութային լարվածության ուժերի, Waan der Wiels ուժերի, հիդրոֆոբության և ջրածնային կապերի պատճառով: Ապացուցված է, որ իմպլանտին առկա է մանրէների ընտրովի կպչունություն՝ կախված այն նյութից, որից այն պատրաստված է: Սենտ շտամների կպչունություն epidermidis-ը ավելի լավ է առաջանում էնդոպրոթեզի պոլիմերային մասերում, իսկ Սբ. aureus - դեպի մետաղ:

Երկրորդ մեխանիզմում նյութը, որից պատրաստվում է իմպլանտը, պատված է հյուրընկալող սպիտակուցներով, որոնք գործում են որպես ընկալիչներ և լիգանդներ, որոնք կապում են օտար մարմինը և միկրոօրգանիզմը: Հարկ է նշել, որ բոլոր իմպլանտները ենթարկվում են այսպես կոչված ֆիզիոլոգիական փոփոխությունների, ինչի արդյունքում իմպլանտը գրեթե ակնթարթորեն պատվում է պլազմայի սպիտակուցներով, հիմնականում՝ ալբումինով։

Բակտերիաների կպչումից և միաշերտի ձևավորումից հետո տեղի է ունենում միկրոգաղութների ձևավորում՝ պարփակված արտաբջջային պոլիսախարիդային մատրիցով (EPM) կամ գլիկոկալիքսով (EPM ստեղծվում է հենց բակտերիաների կողմից): Այսպիսով, ձևավորվում է բակտերիալ բիոֆիլմ: EPM-ը պաշտպանում է բակտերիաներից իմմունային համակարգ, խթանում է մոնոցիտները՝ ստեղծելու պրոստագլանդին E, որը ճնշում է T-լիմֆոցիտների բազմացումը, B-լիմֆոցիտների բլաստոգենեզը, իմունոգլոբուլինի արտադրությունը և քիմոտաքսիսը։ Բակտերիալ բիոֆիլմերի ուսումնասիրությունները ցույց են տալիս, որ դրանք ունեն բարդ եռաչափ կառուցվածք, շատ նման է կազմակերպությանը բազմաբջիջ օրգանիզմ. Միևնույն ժամանակ, հիմնական կառուցվածքային միավորբիոֆիլմը միկրոգաղութ է, որը բաղկացած է բակտերիալ բջիջներից (15%), որոնք փակված են EPM-ում (85%):

Կենսաթաղանթի ձևավորման ժամանակ նախ տեղի է ունենում աերոբ միկրոօրգանիզմների կպչում, և երբ այն հասունանում է, խորը շերտերում պայմաններ են ստեղծվում անաէրոբ միկրոօրգանիզմների զարգացման համար։ Պարբերաբար, որոշակի չափի հասնելով կամ արտաքին ուժերի ազդեցության տակ, կենսաֆիլմի առանձին բեկորներ պոկվում են դրանց հետագա տարածմամբ այլ վայրերում:

Իմպլանտների հետ կապված վարակի պաթոգենեզի, հակաբակտերիալ դեղամիջոցների նկատմամբ կպչուն բակտերիաների բարձր դիմադրության, պահպանողական մարտավարության անիմաստության, ինչպես նաև էնդոպրոթեզի պահպանմամբ վերանայման միջամտությունների լույսի ներքո II տիպի պարաէնդոպրոթեզային վարակով հիվանդների մոտ նոր գիտելիքների լույսի ներքո: -III, պարզ եղիր.

Պարենդոպրոթեզային վարակի ախտորոշում

Ցանկացած վարակիչ գործընթացի նույնականացումը ներառում է մի շարք ընթացակարգերի մեկնաբանում, ներառյալ կլինիկական, լաբորատոր և գործիքային հետազոտությունները:

Պարենդոպրոթեզային վարակի ախտորոշումը դժվար չէ, եթե առկա են բորբոքման դասական կլինիկական ախտանիշներ (սահմանափակ այտուց, տեղային զգայունություն, տեղային ջերմություն, մաշկի հիպերմինիա, դիսֆունկցիա) համակարգային բորբոքային արձագանքման համախտանիշի հետ համատեղ, որը բնութագրվում է չորսից առնվազն երկուսի առկայությամբ: կլինիկական նշաններջերմաստիճանը 38°C-ից բարձր կամ 36°C-ից ցածր; սրտի հաճախությունը րոպեում 90-ից ավելի զարկ; շնչառության հաճախականությունը րոպեում 20-ից ավելի շնչառություն; լեյկոցիտների թիվը 12x10-ից բարձր է կամ 4x10-ից ցածր, կամ չհասունացած ձևերի թիվը գերազանցում է 10%-ը։

Այնուամենայնիվ, բնակչության իմունոկենսաբանական ռեակտիվության զգալի փոփոխությունները, որոնք առաջացել են ինչպես շրջակա միջավայրի բազմաթիվ գործոնների ալերգենիկ ազդեցությամբ, այնպես էլ տարբեր թերապևտիկ և կանխարգելիչ միջոցառումների (պատվաստանյութեր, արյան փոխներարկում և արյան փոխարինիչներ, դեղամիջոցներ և այլն) լայն կիրառմամբ, հանգեցրել են. այն փաստը, որ ջնջվել է կլինիկական պատկերըվարակիչ պրոցեսը, ինչը դժվարացնում է ժամանակին ախտորոշումը:

Գործնական տեսանկյունից պարենդոպրոթեզային վարակի ախտորոշման համար ամենառացիոնալ է թվում դրա օգտագործումը ստանդարտ սահմանումներվիրաբուժական տեղամասի վարակի դեպքեր (SSI), որոնք մշակվել են ԱՄՆ-ում Հիվանդությունների վերահսկման և կանխարգելման կենտրոնի (CDC) կողմից Ներհիվանդանոցային վարակների վերահսկման ազգային (NNIS) ծրագրի համար: CDC չափորոշիչները ոչ միայն ԱՄՆ-ի փաստացի ազգային չափորոշիչն են, այլ նաև գործնականում անփոփոխ են օգտագործվում աշխարհի շատ երկրներում՝ ապահովելով, մասնավորապես, տվյալների համեմատության հնարավորությունը միջազգային մակարդակով:

Ելնելով այս չափանիշներից՝ SSI-ները բաժանվում են երկու խմբի՝ վիրահատական կտրվածքի (վիրաբուժական վերք) և օրգան/խոռոչի վարակներ։ Incision SSI-ները, իրենց հերթին, բաժանվում են մակերեսային (պաթոլոգիական գործընթացում ներգրավված են միայն մաշկը և ենթամաշկային հյուսվածքները) և խորը վարակների։

Չափանիշներ մակերեսային SSI-ի համար

Վարակումը տեղի է ունենում վիրահատությունից մինչև 30 օր հետո և տեղայնացված է մաշկի և ենթամաշկային հյուսվածքների կտրվածքի տարածքում: Ախտորոշման չափանիշը առնվազն մեկն է թվարկված նշաններ:

թարախային արտահոսք մակերեսային կտրվածքից՝ լաբորատոր հաստատմամբ կամ առանց դրա.
միկրոօրգանիզմների մեկուսացում մակերեսային կտրվածքի տարածքից ասեպտիկ կերպով ստացված հեղուկից կամ հյուսվածքից.
վարակի ախտանիշների առկայություն՝ ցավ կամ քնքշություն, սահմանափակ այտուց, կարմրություն, տեղային ջերմություն, եթե վերքից կուլտուրան բացասական արդյունք չի տալիս:
Մակերեւութային կտրվածքի ախտորոշումը կատարվել է վիրաբույժի կամ ներկա բժիշկի կողմից:

Կարի թարախակույտը գրանցված չէ որպես SSI (նվազագույն բորբոքում կամ արտահոսք սահմանափակվում է կարի նյութի ներթափանցման կետերով):

Չափանիշներ խորը SSI

Վարակումը տեղի է ունենում վիրահատությունից մինչև 30 օր հետո, եթե չկա իմպլանտ, կամ ոչ ուշ, քան մեկ տարի, եթե կա: Հիմքեր կան ենթադրելու, որ վարակը կապված է այս վիրահատական միջամտության հետ և տեղայնացված է կտրվածքի հատվածի խորը փափուկ հյուսվածքներում (օրինակ՝ ֆասսիալ և մկանային շերտերում): Ախտորոշման չափանիշը հետևյալ նշաններից առնվազն մեկն է.

թարախային արտահոսք կտրվածքի խորքից, բայց ոչ վիրահատական հատվածի օրգանից/խոռոչից.
Վերքի ինքնաբուխ հեռացում կամ վիրաբույժի կողմից դիտավորյալ բացում հետևյալ նշաններով. ջերմություն (> 37,5°C), տեղայնացված քնքշություն, բացառությամբ այն դեպքերի, երբ վերքի կուլտուրան բացասական է.
ուղղակի զննման ժամանակ, կրկնակի վիրահատության, հիստոպաթոլոգիական կամ ռադիոլոգիական հետազոտության ժամանակ խորը կտրվածքի տարածքում հայտնաբերվել է թարախակույտ կամ վարակի այլ նշաններ.
Խորը կտրվածքի SSI-ի ախտորոշումը կատարվել է վիրաբույժի կամ այլ ներկա բժիշկի կողմից:

Ինֆեկցիան, որը ներառում է ինչպես խորը, այնպես էլ մակերեսային կտրվածքներ, նշվում է որպես խորը կտրվածք SSI:

Լաբորատոր հետազոտություն

Լեյկոցիտների քանակը ծայրամասային արյան մեջ

Ձեռքով հաշվելու ժամանակ նեյտրոֆիլների քանակի ավելացում առանձին տեսակներլեյկոցիտները, հատկապես, երբ լեյկոցիտային բանաձևի փոփոխությունը դեպի ձախ և հայտնաբերվում է լիմֆոցիտոպենիա, նշանակում է վարակիչ վարակի առկայություն: Այնուամենայնիվ, պարենդոպրոթեզային վարակի քրոնիկական ընթացքի դեպքում ախտորոշման այս ձևը ոչ տեղեկատվական է և այնքան էլ գործնական նշանակություն չունի։ Այս պարամետրի զգայունությունը 20%, սպեցիֆիկությունը 96% է: Միաժամանակ դրական արդյունքների կանխատեսելիության մակարդակը կազմում է 50%, իսկ բացասականներինը՝ 85%։

Էրիտրոցիտների նստվածքի արագությունը (ESR)

ESR թեստը չափում է կարմիր արյան բջիջների ֆիզիոլոգիական արձագանքը ագլյուտինացմանը, երբ այն խթանվում է սպիտակուցային ռեակտիվների կողմից սուր փուլում: Որպես կանոն, այս մեթոդը օգտագործվում է օրթոպեդիայում, երբ ախտորոշվում է վարակիչ ախտահարում և հետագայում այն վերահսկվում: Նախկինում 35 մմ/ժամ ESR արժեքը օգտագործվել է որպես էնդոպրոթեզի ասեպտիկ և սեպտիկ թուլացման միջև դիֆերենցիալ շեմի չափանիշ՝ 98% զգայունությամբ և 82% յուրահատկությամբ։

Պետք է հաշվի առնել, որ այլ գործոններ (ուղեկցող վարակիչ հիվանդություններ, կոլագենային անոթային վնասվածքներ, անեմիա, վերջերս վիրահատություն, մի շարք չարորակ հիվանդություններ և այլն)։ Հետևաբար, նորմալ ESR մակարդակը կարող է օգտագործվել որպես վարակիչ վնասվածքի բացակայության վկայություն, մինչդեռ դրա աճը վարակի առկայությունը բացառելու ճշգրիտ ցուցանիշ չէ:

Այնուամենայնիվ, ESR թեստը կարող է նաև օգտակար լինել կրկնվող արթրոպլաստիկայից հետո քրոնիկական վարակի որոշման համար: Եթե ESR-ի մակարդակը 30 մմ/ժ-ից ավելի է տոտալ էնդոպրոթեզի փոխարինման երկփուլ պրոցեդուրայից վեց ամիս անց, ապա քրոնիկական վարակի առկայությունը կարելի է ենթադրել 62% ճշգրտությամբ:

C- ռեակտիվ սպիտակուց(SRB)

CRP-ն պատկանում է սուր փուլի սպիտակուցներին և առկա է հենաշարժական համակարգի վնասվածքներով և հիվանդություններ ունեցող հիվանդների արյան շիճուկում, որոնք ուղեկցվում են սուր բորբոքումով, ոչնչացմամբ և նեկրոզով և հատուկ թեստ չէ հոդերի փոխարինման ենթարկված հիվանդների համար: Որպես պերի-էնդոպրոթեզային վարակ զարգացած հիվանդի սկրինինգ թեստ, CRP թեստը շատ արժեքավոր գործիք է, քանի որ այն տեխնիկապես դժվար չէ և մեծ ֆինանսական ծախսեր չի պահանջում: CRP-ի մակարդակը նվազում է ինֆեկցիոն պրոցեսի դադարեցումից անմիջապես հետո, ինչը, իր հերթին, չի առաջանում ESR-ով: Բարձրացված մակարդակ ESR-ը կարող է պահպանվել հաջող վիրահատությունից հետո մինչև մեկ տարի՝ մինչև նորմալ մակարդակի վերադառնալը, մինչդեռ CRP-ի մակարդակը վերադառնում է նորմալ վիրահատությունից հետո երեք շաբաթվա ընթացքում: Ըստ տարբեր հեղինակների՝ այս ցուցանիշի զգայունությունը հասնում է 96%-ի, իսկ սպեցիֆիկությունը՝ 92%-ի։

Մանրէաբանական ուսումնասիրություններ

Մանրէաբանական հետազոտությունը ներառում է հարուցչի նույնականացում (միկրոֆլորայի որակական կազմը), հակաբակտերիալ դեղամիջոցների նկատմամբ նրա զգայունության որոշումը, ինչպես նաև քանակական բնութագրերը (մանրէաբանական մարմինների քանակը հյուսվածքներում կամ վերքի պարունակության մեջ):

Արժեքավոր ախտորոշիչ տեխնիկան, որը թույլ է տալիս արագ պատկերացում կազմել վարակիչ պրոցեսի հավանական էթոլոգիայի մասին, մանրադիտակն է ստացված նյութի գրամ գունավորմամբ: Այս ուսումնասիրությունը բնութագրվում է ցածր զգայունությամբ (մոտ 19%), բայց բավականին բարձր սպեցիֆիկությամբ (մոտ 98%): Ուսումնասիրության ենթակա են վերքի արտահոսքը ֆիստուլների և վերքի արատների առկայության դեպքում, հոդերի սպիրացիայի ժամանակ ստացված բովանդակությունը, էնդոպրոթեզը շրջապատող հյուսվածքների նմուշները և պրոթեզային նյութը: Մաքուր մշակույթի մեկուսացման հաջողությունը մեծապես կախված է հավաքման, փոխադրման, սննդանյութերի վրա նյութի պատվաստման կարգից, ինչպես նաև վարակիչ գործընթացի տեսակից: Այն հիվանդների մոտ, որոնց վիրաբուժական բուժումը ներառում էր իմպլանտներ, մանրէաբանական հետազոտությունտալիս է վարակի հայտնաբերման ցածր մակարդակ: Հետազոտության հիմնական նյութը վերքի արատներից, ֆիստուլներից և հոդերի ձգտման ժամանակ ստացված պարունակությունից արտանետումն է։ Քանի որ իմպլանտների հետ կապված ինֆեկցիաների դեպքում բակտերիաները հիմնականում կպչուն բիոֆիլմերի տեսքով են, դրանք չափազանց դժվար է հայտնաբերել սինովիալ հեղուկում:

Բացի ստանդարտից մանրէաբանական հետազոտությունՄշակվել են հյուսվածքային կուլտուրայի նմուշներ, մոլեկուլային կենսաբանական մակարդակով անալիզի ժամանակակից մեթոդներ։ Այսպիսով, պոլիմերազային շղթայական ռեակցիայի (PCR) օգտագործումը կորոշի բակտերիալ դեզօքսիռիբոնուկլեինաթթվի կամ ռիբոնուկլեինաթթվի առկայությունը հյուսվածքներում: Մշակույթի նմուշը տեղադրվում է հատուկ միջավայրում, որտեղ այն անցնում է զարգացման ցիկլ՝ դեզօքսիռիբոնուկլեինաթթվի շղթաների բացահայտման և պոլիմերացման նպատակով (պահանջվում է 30-40 ցիկլերի անընդմեջ անցում): Ստացված դեզօքսիռիբոնուկլեինաթթվի հաջորդականությունները մի շարք ստանդարտ հաջորդականությունների հետ համեմատելով՝ կարելի է բացահայտել վարակիչ պրոցեսի պատճառ հանդիսացող միկրոօրգանիզմը։ Չնայած նրան PCR մեթոդԱյն ունի բարձր զգայունություն և ցածր սպեցիֆիկություն: Սա բացատրում է կեղծ դրական պատասխաններ ստանալու հնարավորությունը և դադարեցված վարակիչ պրոցեսը կլինիկական ակտիվ վարակից տարբերելու դժվարությունը:

Գործիքային ուսումնասիրություններ

Ռենտգենյան դիֆրակցիա

Կան շատ քիչ հատուկ ռադիոլոգիական նշաններ, որոնք կարող են օգտագործվել վարակը բացահայտելու համար, և դրանցից ոչ մեկը պերիպրոթեզային վարակի համար պաթոգոմոնիկ չէ: Կան երկու Ռենտգեն նշան, որոնք, թեև հնարավոր չեն դարձնում ախտորոշել վարակիչ պրոցեսի առկայությունը, սակայն ենթադրում են դրա գոյությունը՝ պերիոստեալ ռեակցիա և օստեոլիզ։ Այս նշանների արագ ի հայտ գալը հաջող վիրահատությունից հետո, դրա համար տեսանելի պատճառների բացակայության դեպքում, պետք է մեծացնի կասկածները հնարավոր վարակիչ վնասվածքի վերաբերյալ: Այս դեպքում ռենտգեն հսկողությունը պարտադիր է, քանի որ միայն նախորդ ռադիոգրաֆիայի համեմատությամբ լավ որակկարելի է դատել գործերի իրական վիճակի մասին։

Պարէնդոպրոթեզային վարակի ֆիստուլային ձևերի դեպքում հետազոտության պարտադիր մեթոդ է ռենտգեն ֆիստուլոգրաֆիան, որը հնարավորություն է տալիս ճշտել ֆիստուլային տրակտների գտնվելու վայրը, թարախային արտահոսքի տեղայնացումը և դրանց կապը ոսկորների քայքայման օջախների հետ։ Կոնտրաստային ռենտգեն ֆիստուլոգրաֆիայի հիման վրա կարող է իրականացվել պարենդոպրոթեզային վարակի մակերեսային և խորը ձևերի դիֆերենցիալ ախտորոշում։

Հիվանդ Պ., 39 տարեկան, ձախ ազդրային հոդի և ձախ ազդրի ռենտգեն ֆիստուլոգրաֆիա.
Ախտորոշում. III տիպի պարենդոպրոթեզային վարակ; ազդրի ստորին երրորդի ֆիստուլա, հետվիրահատական սպին անձեռնմխելի է, առանց բորբոքման նշանների:

Մագնիսական ռեզոնանսային հետազոտություն

Մագնիսական ռեզոնանսային տոմոգրաֆիայի հետազոտությունները համարվում են լրացուցիչ և օգտագործվում են պարենդոպրոթեզային վարակով հիվանդներին հետազոտելիս՝ սովորաբար ներպալվիկ թարախակույտերի ախտորոշման, դրանց չափը և տարածման չափը կոնքի ներսում պարզելու նպատակով: Նման ուսումնասիրությունների արդյունքները օգնում են նախավիրահատական պլանավորմանը և մեծացնում են էնդոպրոթեզի կրկնակի փոխարինման ժամանակ բարենպաստ արդյունքի հույսերը:

Ռադիոիզոտոպների սկանավորում

Ռադիոիզոտոպների սկանավորումը տարբեր ռադիոդեղագործական միջոցների միջոցով (Tc-99m, In-111, Ga-67) բնութագրվում է ցածր տեղեկատվական պարունակությամբ, բարձր գնով և աշխատատար հետազոտություններով: Ներկայումս չի խաղում կարևոր դերվիրահատված հոդի տարածքում վարակիչ պրոցես ախտորոշելիս.

Ուլտրաձայնային էխոգրաֆիա (ուլտրաձայնային)

Ուլտրաձայնային հետազոտությունը արդյունավետ է որպես սկրինինգի մեթոդ, հատկապես այն դեպքերում, երբ վարակի հավանականությունը մեծ է, իսկ ավանդական ազդրային ասպիրացիան բացասական է: Նման իրավիճակներում ուլտրաձայնը օգնում է որոշել վարակված հեմատոմայի կամ թարախակույտի գտնվելու վայրը և կրկնակի պունկցիայի դեպքում ստանալ պաթոլոգիական պարունակության անհրաժեշտ նմուշները։

Աջ ազդրային հոդի ուլտրաձայնային հետազոտություն, հիվանդ Բ., 81 տ.
Ախտորոշում. II տիպի պարենդոպրոթեզային վարակ: Չափավոր արտահոսքի ուլտրաձայնային նշաններ աջ ազդրային հոդի պարանոցի պրոեկցիայում՝ սահմանափակված կեղծ պարկուճով, V մինչև 23 սմ 3

Աորտոանգկոգրաֆիա

Այս ուսումնասիրությունը փոխլրացնող է, բայց կարող է չափազանց կարևոր լինել նախավիրահատական պլանավորման համար ացետաբուլյար հատակի արատներով և էնդոպրոթեզի ացետաբուլյար բաղադրիչի միգրացիայի մեջ դեպի կոնքի խոռոչ: Նման ուսումնասիրությունների արդյունքները օգնում են խուսափել վիրահատության ընթացքում լուրջ բարդություններից։

3. հիվանդի աորտոգրաֆիա, 79 տարեկան.
Ախտորոշում. III տիպի պարենդոպրոթեզային վարակ; անկայունություն, ձախ ազդրային հոդի տոտալ էնդոպրոթեզի բաղադրիչների տարանջատում, ացետաբուլումի հատակի արատ, էնդոպրոթեզի ացետաբուլյար բաղադրիչի միգրացիա կոնքի խոռոչ։

Պարենդոպրոթեզային վարակով հիվանդների բուժման ընդհանուր սկզբունքներ

Պարէնդոպրոթեզային վարակով հիվանդների վիրաբուժական բուժումն ընդհանուր առմամբ արտացոլում է էնդոպրոթեզավորման ոլորտում առաջընթացը:

Նախկինում բուժման մարտավարությունը հիմնականում նույնն էր բոլոր հիվանդների համար և մեծապես կախված էր վիրաբույժի տեսակետից և փորձից:

Այնուամենայնիվ, այսօր բուժման տարբերակների բավականին լայն շրջանակ կա՝ հաշվի առնելով ընդհանուր վիճակհիվանդը, նրա մարմնի արձագանքը պաթոլոգիական գործընթացի զարգացմանը, վարակի դրսևորման ժամանակին, էնդոպրոթեզի բաղադրիչների ամրագրման կայունությանը, վարակիչ վնասվածքի տարածվածությանը, մանրէաբանական պաթոգենի բնույթին, դրա զգայունություն հակամանրէային դեղամիջոցների նկատմամբ, վիրահատված հոդի տարածքում ոսկորների և փափուկ հյուսվածքների վիճակը:

Պարէնդոպրոթեզային վարակի վիրաբուժական բուժման տարբերակներ

Պարէնդոպրոթեզային վարակի հաստատված փաստի դեպքում վիրաբուժական մարտավարությունը որոշելիս գլխավորը էնդոպրոթեզի պահպանման կամ վերատեղադրման հնարավորության մասին որոշում կայացնելն է։ Այս դիրքից նպատակահարմար է առանձնացնել վիրաբուժական միջամտությունների չորս հիմնական խմբեր.

I - վերանայում էնդոպրոթեզի պահպանմամբ;
II - մեկ փուլային, երկաստիճան կամ եռաստիճան էնդոպրոթեզիայով.
III - այլ պրոցեդուրաներ. վերանայում էնդոպրոթեզի հեռացմամբ և ռեզեկցիոն արթրոպլաստիկա; էնդոպրոթեզի հեռացման և VCT-ի կիրառմամբ; էնդոպրոթեզի հեռացում և ոչ ազատ մկանային-կմախքային կամ մկանային պլաստիկ վիրահատություն։
IV - ցրվածություն:

Արհեստական կոնքազդրային հոդի տարածքի վերանայման տեխնիկա

Անկախ կոնքազդրային հոդի փոխարինումից հետո վարակի զարգացման ժամկետներից, վիրաբուժական բուժումը որոշելիս անհրաժեշտ է պահպանել արհեստական ազդրային հոդի տարածքի վերանայման հետևյալ սկզբունքները՝ օպտիմալ հասանելիություն, տեսողական գնահատում: պաթոլոգիական փոփոխություններփափուկ հյուսվածքներում և ոսկորներում, էնդոպրոթեզի բաղադրիչների վերանայում (որը չի կարող ամբողջությամբ իրականացվել առանց արհեստական հոդի տեղահանման), բաղադրիչների կամ ամբողջ էնդոպրոթեզի պահպանման կամ հեռացման ցուցումների որոշում, ոսկրային ցեմենտի հեռացման մեթոդներ, դրենաժ և փակում: վիրաբուժական վերք.

Մուտքը կատարվում է հին հետվիրահատական սպիի միջոցով: Նախ, ներկ (փայլուն կանաչի ալկոհոլային լուծույթ ջրածնի պերօքսիդի հետ միասին) ներարկվում է ֆիստուլի (կամ վերքի արատ) մեջ՝ օգտագործելով ներարկիչին միացված կաթետեր: Այն դեպքերում, երբ ֆիստուլներ չկան, հնարավոր է ներկ լուծույթ ներարկել թարախային ֆոկուսի ծակման ժամանակ։ Ներկանյութի ներարկումից հետո ազդրային հոդի մեջ կատարվում են պասիվ շարժումներ, որոնք բարելավում են վերքի խորքում գտնվող հյուսվածքի ներկումը։

Վերքը ստուգվում է՝ կենտրոնանալով ներկանյութի լուծույթի տարածման վրա։ Փափուկ հյուսվածքների տեսողական գնահատումը ներառում է վերջիններիս այտուցվածության ծանրության, դրանց գույնի և հետևողականության փոփոխության, փափուկ հյուսվածքների ջոկատի բացակայությունը կամ առկայությունը և դրա ծավալի ուսումնասիրությունը։ Գնահատվում է վիրահատական վերքի հեղուկ պաթոլոգիական պարունակության բնույթը, գույնը, հոտը և ծավալը: Մանրէաբանական հետազոտության համար վերցվում են պաթոլոգիական պարունակության նմուշներ։

Եթե suppuration-ի պատճառը կապաններն են, ապա վերջիններս կտրվում են շրջակա հյուսվածքների հետ միասին։ Այս դեպքերում (արհեստական հոդի տարածք ներկերի հոսքի բացակայության դեպքում) էնդոպրոթեզի վերանայումը նպատակահարմար չէ:

Մեկուսացված էպիֆասիալ հեմատոմաների և թարախակույտերի դեպքում արյան կամ թարախի տարհանումից և վերքի եզրերի հեռացումից հետո կատարվում է արհեստական ազդրային հոդի տարածքի պունկցիա՝ բացառելու ոչ արտահոսող հեմատոմաները կամ ռեակտիվ բորբոքային էքսուդատը: Եթե դրանք հայտնաբերվեն, ապա վերքի ամբողջական զննում է իրականացվում ամբողջ խորության վրա:

Էնդոպրոթեզի բացահայտումից հետո գնահատվում է արհեստական հոդերի բաղադրիչների կայունությունը: Ացետաբուլյար բաղադրիչի և պոլիէթիլենային շերտի կայունությունը գնահատվում է սեղմման, ձգման և պտույտի ուժերով: Բաղադրիչի ամրացման ուժը ացետաբուլում որոշվում է պրոթեզի բաժակի մետաղական շրջանակի եզրին ճնշմամբ: Բաժակի շարժունակության և (կամ) դրա տակից հեղուկի (ներկանյութի լուծույթ, թարախ) բացակայելու դեպքում պրոթեզի ացետաբուլյար բաղադրիչը համարվում է կայուն։

Հաջորդ քայլը էնդոպրոթեզի գլխի տեղահանումն է և ազդրային բաղադրիչի կայունությունը որոշելը՝ տարբեր կողմերից դրա վրա ուժեղ ճնշում գործադրելով, միաժամանակ պտտվող և ձգողական շարժումներ կատարելով։ Էնդոպրոթեզի ոտքի պաթոլոգիական շարժունակության բացակայության դեպքում ոսկրածուծի տարածությունից հեղուկի (ներկանյութի լուծույթ, թարախ) արտազատում. femurբաղադրիչը համարվում է կայուն:

Էնդոպրոթեզի բաղադրիչների կայունության մոնիտորինգից հետո կատարվում է վերքի կրկնակի հետազոտություն՝ հնարավոր թարախային արտահոսքերը հայտնաբերելու նպատակով, ոսկրային կառուցվածքների վիճակի գնահատում, մանրակրկիտ նեկեկտոմիա, վիրահատական վերքի եզրերի հեռացում։ վերքի վերամշակում հակասեպտիկ լուծույթներով և պարտադիր վակուումով: Հաջորդ փուլը ներառում է պոլիէթիլենային ներդիրի փոխարինում, էնդոպրոթեզի գլխի տեղակայում և վերքի վերամշակում հակասեպտիկ լուծույթներով՝ պարտադիր վակուումով։

Վերքի դրենաժն իրականացվում է վարակիչ պրոցեսի խորությանը, տեղայնացմանը և ծավալին համապատասխան, ինչպես նաև հաշվի առնելով պաթոլոգիական բովանդակության տարածման հնարավոր ուղիները: Ջրահեռացման համար օգտագործվում են տարբեր տրամագծերի պերֆորացված պոլիվինիլքլորիդային խողովակներ: Դրենաժների ազատ ծայրերը հանվում են փափուկ հյուսվածքների առանձին ծակումների միջոցով և ամրացվում մաշկին առանձին ընդհատված կարերով։ Վերքի վրա կիրառվում է ասեպտիկ վիրակապ՝ հակասեպտիկ լուծույթով։

Էնդոպրոթեզի բաղադրիչների պահպանմամբ վերանայում

Վաղ տեղային վարակիչ բարդությունների առաջացման գործում մեծ դեր է խաղում հետվիրահատական հեմատոմա: Բոլոր հիվանդների մոտ նկատվում է փափուկ հյուսվածքների և բաց ոսկրային մակերեսի արյունահոսություն վիրահատությունից հետո առաջին 1-2 օրվա ընթացքում: Հեմատոմաների հաճախականությունը տոտալ արթրոպլաստիկայից հետո, ըստ տարբեր հեղինակների, կազմում է 0,8-ից 4,1%: Նման զգալի տատանումները բացատրվում են առաջին հերթին այս բարդության նկատմամբ վերաբերմունքի տարբերությամբ և դրա վտանգի թերագնահատմամբ։ Կ.Վ. Zilkens et al-ը կարծում է, որ հեմատոմաների մոտ 20%-ը վարակվում է։ Հեմատոմաների կանխարգելման հիմնական մեթոդը հյուսվածքների զգույշ վարումն է, զգույշ կարելը և հետվիրահատական վերքի համարժեք դրենաժը և արդյունավետ հեմոստազը:

Վարակված հետվիրահատական հեմատոմայով կամ ուշ հեմատոգեն ինֆեկցիայով հիվանդներին ավանդաբար բուժում են բաց դեբրիդինգով և պրոթեզների պահպանմամբ և պարենտերալ հակամանրէային թերապիայով՝ առանց էնդոպրոթեզային բաղադրիչների հեռացման:

Ըստ տարբեր հեղինակների, այս տեսակի վիրաբուժական միջամտության հաջողության աստիճանը տատանվում է 35-ից 70%, ընդ որում բարենպաստ արդյունքները շատ դեպքերում դիտվում են վերանայման ժամանակ միջինում առաջին 7 օրվա ընթացքում, իսկ անբարենպաստները՝ 23 օրվա ընթացքում:

Էնդոպրոթեզը պահպանելով վերանայում կատարելը հիմնավորված է I տիպի պարաենդոպրոթեզային վարակի դեպքում։ Հիվանդներ, ովքեր ցուցված են այս մեթոդըբուժումը պետք է համապատասխանի հետևյալ չափանիշներին. 1) վարակի դրսևորումը չպետք է գերազանցի 14-28 օրը. 2) ս sepsis-ի նշանների բացակայություն. 3) վարակի սահմանափակ տեղական դրսեւորումներ (վարակված հեմատոմա); 4) էնդոպրոթեզի բաղադրիչների կայուն ամրացում. 5) հաստատված էթոլոգիական ախտորոշում. 6) բարձր զգայուն մանրէաբանական ֆլորա. 7) երկարատև հակամանրէային թերապիայի հնարավորությունը.

Թերապևտիկ մարտավարությունը վերանայման ժամանակ՝ պահպանելով էնդոպրոթեզի բաղադրիչները

Վերանայում:

պոլիէթիլենային երեսպատման, էնդոպրոթեզի գլխի փոխարինում։

Parenteral հակաբակտերիալ թերապիա 3-շաբաթյա դասընթաց (ստացիոնար).

Սուպրեսիվ բանավոր հակաբիոտիկ թերապիա՝ 4-6 շաբաթական դասընթաց (ամբուլատոր):

Վերահսկում. կլինիկական վերլուծությունարյուն, C- ռեակտիվ սպիտակուց, ֆիբրինոգեն - առնվազն ամիսը մեկ անգամ վիրահատությունից հետո առաջին տարվա ընթացքում, հետագայում `ըստ ցուցումների:

Կլինիկական օրինակ. Հիվանդ Ս., 64 տ. Ախտորոշումը՝ աջակողմյան կոքսարթրոզ։ Վիճակը աջ ազդրային հոդի տոտալ էնդոպրոթեզավորումից հետո 1998թ. Աջ ազդրային հոդի տոտալ էնդոպրոթեզավորման ասեպտիկ անկայունություն ացետաբուլյար բաղադրիչի ասեպտիկ անկայունություն. 2004 թվականին կատարվել է աջ ազդրի հոդի ռեէնդոպրոստեզիա (ացետաբուլյար բաղադրիչի փոխարինում)։ Դրենաժների հեռացում - վիրահատությունից հետո երկրորդ օրը: Նշվել է հեմատոմայի ինքնաբուխ տարհանում վերքի արատից աջ ազդրի հատվածում հեռացված դրենաժի տեղում: Արտահոսքի մանրէաբանական ուսումնասիրության արդյունքների հիման վրա հայտնաբերվել է ոսկեգույն ստաֆիլոկոկի աճ հակաբակտերիալ դեղամիջոցների նկատմամբ զգայունության լայն սպեկտրով: Ախտորոշում. I տիպի պարենդոպրոթեզային վարակ: Հիվանդը ենթարկվել է աջ ազդրի հոդի և աջ ազդրի հատվածի վարակիչ ֆոկուսի վերանայման, սանիտարական մաքրման և դրենաժի՝ պահպանելով էնդոպրոթեզի բաղադրիչները։ Վերանայումից հետո 3 տարվա ընթացքում վարակիչ պրոցեսի կրկնություն չի գրանցվել։

Էնդոպրոթեզի պահպանման հետ կապված վերանայումների անբավարար արդյունքների պատճառները.

հետվիրահատական հեմատոմաների վաղ արմատական համապարփակ բուժման բացակայությունը.
վերանայման ժամանակ էնդոպրոթեզը տեղահանելուց հրաժարվելը.
պոլիէթիլենային ներդիրների փոխարինումից հրաժարվելը (էնդոպրոթեզի գլխի փոխարինում);
չբացահայտված մանրէաբանական գործակալի աուդիտ;
էնդոպրոթեզի պահպանում հյուսվածքներում տարածված թարախային պրոցեսի դեպքում.
կրկնակի վերանայման ժամանակ էնդոպրոթեզը պահպանելու փորձ՝ վարակիչ պրոցեսի կրկնության դեպքում.
ճնշող հակաբակտերիալ թերապիա իրականացնելուց հրաժարվելը հետվիրահատական շրջան.

Չնայած ներս վերջին տարիներըԱռանց էնդոպրոթեզի հեռացման վիրաբուժական բուժումով հիվանդների բուժման մեջ որոշակի հաջողություններ են գրանցվել, հատկապես III տիպի պարաենդոպրոթեզային վարակով հիվանդների բուժման մեջ և հանգեցնում է բարենպաստ արդյունքի միայն որոշակի պայմաններում. պայմանների հավաքածու.

Վերամշակում մեկ փուլով վերաէնդոպրոթեզիայով

1970 թվականին Հ.Վ. Բուխհոլցն առաջարկել է պերիպրոթեզային վարակի նոր բուժում՝ պրոթեզների փոխարինման մեկ փուլային պրոցեդուրա՝ օգտագործելով հակաբիոտիկներով բեռնված պոլիմեթիլմետակրիլատ ոսկրային ցեմենտ: 1981 թվականին նա հրապարակել է իր տվյալները առաջնային վերաէնդոպրոթեզավորման արդյունքների վերաբերյալ այս տեսակի պաթոլոգիայով 583 հիվանդի օրինակով։ Մակարդակ բարենպաստ արդյունքներայս պրոցեդուրան կատարելուց հետո կազմել է 77%: Այնուամենայնիվ, մի շարք հետազոտողներ հանդես են գալիս բուժման այս մեթոդի ավելի զգույշ կիրառմամբ՝ վկայակոչելով դեպքերի 42%-ի դեպքում վարակիչ պրոցեսի կրկնության մասին տվյալները։

Մեկ փուլով վերանայման արթրոպլաստիկա կատարելու հնարավորության ընդհանուր չափանիշներ.

թունավորման ընդհանուր դրսևորումների բացակայություն; վարակի սահմանափակ տեղական դրսևորումներ;

բավարար քանակությամբ առողջ ոսկրային հյուսվածք;

հաստատված էթոլոգիական ախտորոշում; բարձր զգայուն գրամ-դրական մանրէաբանական ֆլորա;

ճնշող հակամանրէային թերապիայի հնարավորությունը;

էնդոպրոթեզավորման բաղադրիչների և՛ կայունությունը, և՛ անկայունությունը:

Կլինիկական օրինակ.

Հիվանդ Մ, 23 տարեկան, ախտորոշմամբ անչափահաս ռևմատոիդ արթրիտ, գործունեություն I, viscero-articular form; երկկողմանի կոքսարթրոզ; ցավային սինդրոմ; համակցված կոնտրակտուրա. 2004 թվականին կատարվել է վիրաբուժական միջամտություն՝ աջ ազդրային հոդի տոտալ էնդոպրոստեզիա, սպինոտոմիա, ադուկտորոտոմիա։ Հետվիրահատական շրջանում նշվել է ֆիբրիլային տենդ, լաբորատոր հետազոտությունները ցույց են տվել միջին ծանրության լեյկոցիտոզ, իսկ ESR-ը եղել է 50 մմ/ժ: Աջ ազդրային հոդի պունկցիայի մանրէաբանական հետազոտության արդյունքում պարզվել է Escherichia coli-ի աճ: Հիվանդը տեղափոխվել է թարախային վիրաբուժության բաժանմունք՝ պարենդոպրոթեզային վարակ) տիպի ախտորոշմամբ։ Հիվանդը ենթարկվել է վերանայման, սանիտարական մաքրման, աջ ազդրային հոդի տարածքում վարակիչ ֆոկուսի դրենաժի և աջ ազդրային հոդի վերաէնդոպրոթեզավորման: Վերանայումից հետո 1 տարի 6 ամիսների ընթացքում ձախ ազդրի հոդի տոտալ էնդոպրոթեզավորում չի արձանագրվել:

Անկասկած, էնդոպրոթեզի մեկ փուլով փոխարինումը գրավիչ է, քանի որ այն կարող է պոտենցիալ նվազեցնել հիվանդի հիվանդացությունը, նվազեցնել բուժման ծախսերը և խուսափել վերավիրահատության ժամանակ տեխնիկական դժվարություններից: Ներկայումս էնդոպրոթեզի մեկ փուլով կրկնակի փոխարինումը սահմանափակ դեր է խաղում պարենդոպրոթեզային վարակով հիվանդների բուժման մեջ և օգտագործվում է միայն մի շարք որոշակի պայմանների առկայության դեպքում: Բուժման այս տեսակը կարող է օգտագործվել տարեց հիվանդների բուժման համար, ովքեր արագ բուժման կարիք ունեն և ովքեր չեն կարող հանդուրժել երկրորդ վիրահատությունը, եթե կրկնակի իմպլանտացիան կատարվի երկու փուլով:

Վերամշակում երկաստիճան վերաէնդոպրոթեզիայով

Երկու փուլային վերանայման արթրոպլաստիկա, ըստ վիրաբույժների մեծամասնության, պարաենդոպրոթեզային վարակով հիվանդների բուժման նախընտրելի ձևն է: Այս տեխնիկան օգտագործելիս հաջող արդյունքի հավանականությունը տատանվում է 60-ից 95%:

Երկու փուլով վերանայումը ներառում է էնդոպրոթեզի հեռացում, վարակի զգույշ վիրաբուժական հեռացում, այնուհետև միջանկյալ շրջան՝ 2-8 շաբաթ ճնշող հակաբիոտիկ թերապիայի կուրսով և երկրորդ վիրահատության ժամանակ նոր էնդոպրոթեզի տեղադրում:

Երկաստիճան էնդոպրոթեզի փոխարինման ժամանակ ամենադժվար պահերից մեկը երկրորդ փուլն իրականացնելու ճշգրիտ ընտրությունն է։ Իդեալում, համատեղ վերակառուցումը չպետք է իրականացվի չլուծված վարակիչ գործընթացի առկայության դեպքում: Այնուամենայնիվ, բեմադրության փուլի օպտիմալ տեւողությունը որոշելու համար օգտագործվող տվյալների մեծ մասը էմպիրիկ է: II փուլի տևողությունը տատանվում է 4 շաբաթից մինչև մեկ կամ ավելի տարի: Ուստի որոշում կայացնելիս էական դեր է խաղում հետվիրահատական շրջանի ընթացքի կլինիկական գնահատումը։

Եթե ծայրամասային արյան անալիզները (ESR, CRP, ֆիբրինոգեն) կատարվում են ամսական, ապա դրանց արդյունքները կարող են շատ օգտակար լինել վերջնական վիրահատության ժամկետները որոշելու համար: Եթե հետվիրահատական վերքը ապաքինվել է առանց բորբոքման նշանների, և բուժման միջանկյալ փուլում վերը նշված ցուցանիշները նորմալացել են, ապա անհրաժեշտ է իրականացնել երկրորդ փուլը. վիրաբուժական բուժում.

Առաջին գործողության վերջնական փուլում հնարավոր է օգտագործել տարբեր տեսակներհակաբիոտիկներով ներծծված ոսկրային ցեմենտ (ALBC-Artibiotic-Loadet Bone Cement) օգտագործող spacers:

Ներկայումս օգտագործվում են հետևյալ միջակայքերը.

Ամբողջությամբ ALBC-ից պատրաստված բլոկաձև միջատները ծառայում են հիմնականում ացետաբուլումի մեռած տարածությունը լցնելու համար;
Medullary spacers, որոնք հանդիսանում են մոնոլիտ ALBC ձող, որը տեղադրված է ազդրոսկրի մեդուլյար ջրանցքի մեջ.
Հոդակապ միջատները (PROSTALAC), որոնք ճշգրտորեն հետևում են էնդոպրոթեզի բաղադրիչների ձևին, պատրաստված են ALBC-ից:

Տրոքլեարային և մեդուլյար միջատների հիմնական թերությունը ֆեմուրի մոտիկ տեղաշարժն է:

Հիվանդ Պ., 48 տ. աջ ազդրային հոդի ռենտգեն.Ախտորոշում. I տիպի պարենդոպրոթեզային վարակ, խորը ձև, կրկնվող ընթացք: Վիճակը համակցված տրոխլեար-մեդուլյար միջակայքի տեղադրումից հետո: Ֆեմուրի պրոքսիմալ տեղաշարժ.

Էնդոպրոթեզի նախապես ընտրված նոր ազդրային բաղադրիչը կամ վերջերս հեռացվածը կարող է օգտագործվել որպես միջանցք: Վերջինս վիրահատության ընթացքում ստերիլիզացվում է։ Acetabular բաղադրիչը հատուկ արտադրված է ALBC-ից:

Ընտրանքներ հոդակապ միջատների համար:

Երկաստիճան վերանայման արթրոպլաստիկայի հնարավորության ընդհանուր չափանիշներ.

շրջակա հյուսվածքների լայնածավալ վնաս, անկախ էնդոպրոթեզի բաղադրիչների կայունությունից.
կայուն էնդոպրոթեզը պահպանելու նախորդ փորձի ձախողումը.
կայուն էնդոպրոթեզավորում գրամ-բացասական կամ բազմադիմացկուն մանրէաբանական ֆլորայի առկայության դեպքում;
ճնշող հակամանրէային թերապիայի հնարավորությունը.

Բուժական մարտավարություն երկփուլ կրկնվող արթրոպլաստիկայի ժամանակ

I փուլ - վերանայում.

վերքի մանրակրկիտ վիրաբուժական բուժում;

էնդոպրոթեզի, ցեմենտի բոլոր բաղադրիչների հեռացում;

հոդակապային միջակայքի տեղադրում

ALBC;

պարենտերալ հակաբակտերիալ թերապիա (երեքշաբաթյա դասընթաց):

Միջանկյալ շրջան՝ ամբուլատոր դիտարկում, ճնշող բանավոր հակաբիոտիկ թերապիա (8 շաբաթյա կուրս):

II փուլ - ռեէնդոպրոթեզավորում, պարենտերալ հակաբակտերիալ թերապիա (երկշաբաթյա կուրս):

Ամբուլատոր շրջան՝ ճնշող բանավոր հակաբիոտիկ թերապիա (8 շաբաթյա կուրս):

Երկաստիճան վերանայման արթրոպլաստիկայի կլինիկական օրինակ՝ օգտագործելով համակցված տրոխլեար-մեդուլյար միջակայք:

Հիվանդ Տ., 59 տ. 2005 թվականին աջ ազդրային հոդի տոտալ արթրոպլաստիկա է կատարվել աջ ազդրի պարանոցի պսեւդարտրոզի համար։ Հետվիրահատական շրջանն անցավ առանց միջադեպերի. Վիրահատությունից 6 ամիս անց ախտորոշվել է II տիպի պարենդոպրոթեզային վարակ։ Թարախային վիրաբուժության բաժանմունքում կատարվել է վիրահատություն՝ տոտալ էնդոպրոթեզի հեռացում, ռեվիզիա, սանիտարական մաքրում, աջ ազդրային հոդի թարախային ֆոկուսի դրենաժ՝ համակցված տրոխլեար-մեդուլյար սփեյսերի տեղադրմամբ։ Կմախքի ձգում 4 շաբաթ: Հետվիրահատական շրջանն անցավ առանց միջադեպերի. Վերանայումից երեք ամիս անց կատարվել է աջ ազդրային հոդի վերաէնդոպրոթեզավորում։ Հետվիրահատական շրջանն անցնում է առանց միջադեպերի։ Երկարատև հսկողության դեպքում վարակիչ գործընթացի կրկնության նշաններ չկան:

Երկու փուլային վերանայման արթրոպլաստիկայի կլինիկական օրինակ՝ օգտագործելով հոդակապ միջադիր:

56-ամյա հիվանդ Տ.-ն 2004 թվականին վիրահատվել է աջակողմյան կոքսարթրոզով։ Կատարվել է աջ ազդրային հոդի տոտալ էնդոպրոստեզիա։ Հետվիրահատական շրջանն անցավ առանց միջադեպերի. Վիրահատությունից 9 ամիս անց ախտորոշվել է II տիպի պարենդոպրոթեզային վարակ: Թարախային վիրաբուժության բաժանմունքում կատարվել է վիրահատություն՝ տոտալ էնդոպրոթեզի հեռացում, վերանայում, սանիտարական մաքրում, աջ ազդրային հոդի թարախային ֆոկուսի դրենաժ՝ հոդակապ (հոդավոր) սփեյսերի տեղադրմամբ։ Հետվիրահատական շրջանն անցնում է առանց բարդությունների։ Վերանայումից երեք ամիս անց կատարվել է աջ ազդրային հոդի վերաէնդոպրոթեզավորում։ Հետվիրահատական շրջանն անցնում է առանց միջադեպերի։ 14 ամսվա ընթացքում ինֆեկցիոն պրոցեսի կրկնության նշաններ չեն հայտնաբերվել։

Վերանորոգում եռաստիճան վերանայման արթրոպլաստիկայով

Հազվադեպ չէ, երբ վիրաբույժը բախվում է ոսկրային զգալի կորստի կամ մոտակա ազդրային մասում կամ ացետաբուլումում: Ոսկրածուծի փոխպատվաստումը, որը հաջողությամբ օգտագործվել է ընդհանուր էնդոպրոթեզավորման ասեպտիկ վերափոխման համար, չպետք է օգտագործվի, եթե առաջիկա վիրահատության տարածքում վարակ կա: Հազվագյուտ դեպքերում հիվանդը կարող է էնդոպրոթեզի փոխարինում անցնել երեք փուլով. Բուժման այս տեսակը ներառում է էնդոպրոթեզային բաղադրիչների հեռացում և վնասվածքի մանրակրկիտ մաքրում, որին հաջորդում է բուժման առաջին միջանկյալ փուլը՝ օգտագործելով պարենտերալ հակամանրէային թերապիա: Վարակիչ գործընթացի նշանների բացակայության դեպքում ոսկրային փոխպատվաստումն իրականացվում է երկրորդ վիրաբուժական փուլում։ Պարենտերալ հակամանրէային թերապիայի կիրառմամբ բուժման երկրորդ միջանկյալ փուլից հետո կատարվում է վիրաբուժական բուժման երրորդ՝ վերջին փուլը՝ մշտական էնդոպրոթեզի տեղադրում։ Քանի որ բուժման այս մեթոդը սահմանափակ է կիրառվում, դա այդպես է այս պահինՍտույգ տվյալներ չկան բարենպաստ արդյունքների տոկոսի մասին։

Վերջին տարիներին արտասահմանյան գիտական գրականության մեջ հայտնվել են զեկույցներ այն մասին հաջող բուժումայս պաթոլոգիան օգտագործելով երկաստիճան կրկնվող արթրոպլաստիկա: Ահա մեր սեփական նմանատիպ կլինիկական դիտարկումներից մեկը:

Կլինիկական օրինակ.

Հիվանդ Կ., 45 տ. 1989 թվականին վիրահատություն է կատարվել աջակողմյան հետվնասվածքային կոքսարթրոզի համար։ Հետագայում կատարվել է կրկնակի էնդոպրոթեզավորում՝ ընդհանուր էնդոպրոթեզի բաղադրիչների անկայունության պատճառով։ Ոսկրային անբավարարություն՝ ըստ AAOS համակարգի՝ ացետաբուլում՝ Ill դաս, ազդրոսկր՝ III դաս: 2004 թվականին էնդոպրոթեզի ացետաբուլյար բաղադրիչի անկայունության պատճառով կատարվել է ռեէնդոպրոթեզավորում։ Վաղ հետվիրահատական շրջանում ախտորոշվել է I տիպի պարենդոպրոթեզային վարակ։ Թարախային վիրաբուժության բաժանմունքում կատարվել է վիրահատություն՝ տոտալ էնդոպրոթեզի հեռացում, վերանայում, սանիտարական մաքրում, աջ ազդրային հոդի թարախային ֆոկուսի դրենաժ՝ հոդակապ (հոդավոր) սփեյսերի տեղադրմամբ։ Հետվիրահատական շրջանն անցնում է առանց բարդությունների։ Վերանայումից երեք ամիս անց կատարվել է աջ ազդրային հոդի ռեէնդոպրոթեզավորում, ոսկրային ավտոմատ և ալոպլաստիկա։ Հետվիրահատական շրջանն անցավ առանց միջադեպերի. 1 տարվա ընթացքում ինֆեկցիոն պրոցեսի կրկնության նշաններ չեն հայտնաբերվել։

Այլ վիրաբուժական ընթացակարգեր

Ցավոք, միշտ չէ, որ հնարավոր է պահպանել էնդոպրոթեզը կամ իրականացնել փուլային վերաէնդոպրոթեզավորում։ Այս իրավիճակում վիրաբույժները պետք է դիմեն էնդոպրոթեզի հեռացմանը:

Էնդոպրոթեզի հեռացման բացարձակ ցուցումներ.

sepsis;
էնդոպրոթեզը վիրահատական ճանապարհով պահպանելու բազմաթիվ անհաջող փորձեր, ներառյալ մեկ և երկու փուլով էնդոպրոթեզավորման տարբերակները.
հակամանրէային դեղամիջոցների նկատմամբ ծանր ուղեկցող պաթոլոգիա կամ պոլիալերգիա ունեցող անձանց հետագա վերաէնդոպրոթեզավորման վիրահատության անհնարինությունը.
էնդոպրոթեզի բաղադրիչների անկայունությունը և հիվանդի կտրականապես հրաժարվելը վերէնդոպրոթեզավորումից:

Եթե կան էնդոպրոթեզի հեռացման բացարձակ ցուցումներ, և այս կամ այն պատճառով անհնար է նորից էնդոպրոթեզավորում իրականացնել վարակիչ ֆոկուսի ախտահանմանն ուղղված վիրահատության վերջին փուլում (բացառություն են կազմում «սեպսիսով հիվանդները»), մեթոդը. Մեր ինստիտուտի աշխատակիցները առաջարկել և իրականացրել են վիրահատություններ, որոնց հետ մեկտեղ ռեզեկցիոն արթրոպլաստիկա է իրականացվում. դրա թեք կամ լայնակի օստեոտոմիայից և հետագա մեդիալիզացիայից հետո կամ ոսկրային դեմինալիզացված փոխպատվաստման վրա;

Հիպ դիզարտիկուլացիան կարող է անհրաժեշտ լինել, երբ առկա է քրոնիկ, կրկնվող վարակ, որն անմիջական վտանգ է ներկայացնում հիվանդի կյանքի համար, կամ երբ առկա է վերջույթների ֆունկցիայի լուրջ կորուստ:

Որոշ դեպքերում, քրոնիկ կրկնվող վարակի դեպքում, որը պահպանվում է ընդհանուր էնդոպրոթեզի հեռացումից հետո ոսկրային-փափուկ հյուսվածքի զգալի մնացորդային խոռոչներով հիվանդների մոտ, անհրաժեշտ է դառնում դիմել պլաստիկ վիրաբուժության ոչ ազատ կղզու մկանային փեղկով:

Ոչ անվճար պլաստիկ վիրաբուժության մեթոդ՝ ազդրի կողային մկանից կղզու մկանային փեղկով

Հակացուցումներ:

sepsis;
վարակիչ գործընթացի սուր փուլ; վնասվածքին նախորդող պաթոլոգիական պրոցեսները և (կամ) նախկինում կատարված վիրաբուժական միջամտությունները ստացողի տարածքում, ինչը անհնարին է դարձնում անոթային առանցքային կապոցը և (կամ) մկանային փեղկը մեկուսացնելը.
կենսական օրգանների և համակարգերի ֆունկցիայի դեկոմպենսացիա՝ ուղեկցող պաթոլոգիայի պատճառով:

Գործողության տեխնիկա.

Նախքան վիրահատության մեկնարկը, ազդրի մաշկի վրա նշվում է ուղիղ և լայնակի կողային մկանների միջև միջմկանային տարածության պրոեկցիան: Այս պրոյեկցիան գործնականում համընկնում է ուղիղ գծի հետ, որը գծված է վերին առաջի iliac ողնաշարի և patella-ի արտաքին եզրի միջև: Այնուհետև որոշվում և մաշկի վրա նշվում են այն սահմանները, որոնցում գտնվում է կափույրը մատակարարող արյունը։ Կտրում է կատարվում հին հետվիրահատական սպիի հեռացմամբ՝ ֆիստուլային տրակտների նախնական ներկումով փայլուն կանաչի լուծույթով։ Ըստ ընդհանուր ընդունված մեթոդներԿատարվում է թարախային ֆոկուսի զննում և սանիտարական մաքրում էնդոպրոթեզի, ոսկրային ցեմենտի և բոլոր տուժած հյուսվածքների բաղադրիչների պարտադիր հեռացմամբ: Վերքը առատորեն լվանում են հակասեպտիկ լուծույթներով։ Որոշեք վիրահատության ընթացքում ձևավորված ոսկրային և փափուկ հյուսվածքների խոռոչների չափը, հաշվարկեք օպտիմալ չափսերմկանային փեղկ.

Վիրահատական կտրվածքը տարածվում է դիստալ մասում: Մաշկ-ենթամաշկային փեղկի մոբիլիզացիան կատարվում է միջմկանային տարածության նախատեսված ելուստին: Նրանք մտնում են բացը, կեռիկներով հրելով մկանները: Նախատեսված տարածքում հայտնաբերվում են լայնակի կողային մկանը մատակարարող անոթներ: Ափսեի կեռիկները հետ են քաշում ուղիղ ազդրային մկանը միջակ: Այնուհետև մեկուսացված է կափարիչի անոթային պեդիկուլը՝ ազդրային կողային շրջանաձև զարկերակի և երակի իջնող ճյուղերը մոտակա ուղղությամբ 10-15 սմ-ով մինչև ազդրի կողային շրջանաձև անոթային կապոցի հիմնական կոճղերը: Այս դեպքում բոլոր մկանային ճյուղերը, որոնք ձգվում են նշված անոթային պեդիկուլից մինչև vastus intermedius մկանները, կապվում և հատվում են: Կղզու մկանային փեղկը ձևավորվում է վերակառուցման առաջադրանքներին համապատասխան չափերով: Այնուհետև ընտրված հյուսվածքային համալիրն անցնում է պրոքսիմալ ֆեմուրի վրայով և տեղադրվում է ացետաբուլումի տարածքում ձևավորված խոռոչի մեջ: Մկանային կափույրը կարվում է արատի եզրերին:

Վիրահատական վերքը ցամաքեցնում են ծակած պոլիվինիլքլորիդային խողովակներով և կարում են շերտերով։

Կլինիկական օրինակ.

Հիվանդ Շ., 65 տ. 2000 թվականին ձախ ազդրի հոդի տոտալ էնդոպրոթեզավորում է կատարվել ձախակողմյան կոքսարթրոզի համար։ Հետվիրահատական շրջանում ախտորոշվել է I տիպի պարաենդոպրոթեզային վարակ, և ինֆեկցիոն ֆոկուսը վերանայվել է ձախ ազդրային հոդի էնդոպրոթեզի պահպանմամբ։ Վերանայումից 3 ամիս անց վարակի կրկնություն է առաջացել։ Հետագա պահպանողական և վիրաբուժական միջոցառումները, ներառյալ ձախ կոնքազդրային հոդի ընդհանուր էնդոպրոթեզի հեռացումը, չհանգեցրին վարակի թեթևացման 2003թ.-ին իրականացվեց վերանայում ոչ անվճար պլաստիկ վիրահատությամբ՝ ազդրի կողային մկանից կղզու մկանով: . Հետվիրահատական շրջանն անցնում է առանց միջադեպերի։ 4 տարվա ընթացքում ինֆեկցիոն պրոցեսի կրկնության նշաններ չեն հայտնաբերվել։

Ներկայումս կա շարունակական միտում ինչպես ազդրի փոխարինման վիրահատությունների թվի աճի, այնպես էլ այդ վիրահատությունների տարբեր տեսակի բարդությունների աճի ուղղությամբ: Արդյունքում առողջապահական համակարգի բեռը մեծանում է։ Կարևոր է գտնել այս բարդությունների բուժման ծախսերը նվազեցնելու ուղիներ՝ միաժամանակ պահպանելով և բարելավելով տրամադրվող խնամքի որակը: Պարէնդոպրոթեզային վարակով հիվանդների բուժման արդյունքների վերաբերյալ բազմաթիվ հետազոտությունների տվյալները դժվար է վերլուծել, քանի որ հիվանդներին իմպլանտացրել են. Տարբեր տեսակներէնդոպրոթեզներ ինչպես պոլիմեթիլմետակրիլատի օգտագործմամբ, այնպես էլ առանց դրա: Չկան հավաստի վիճակագրական տվյալներ վերանայման պրոցեդուրաների քանակի կամ էնդոպրոթեզի փոխարինման նախորդող ինֆեկցիոն պրոցեսի ռեցիդիվների քանակի վերաբերյալ, հաճախ հաշվի չեն առնվում ուղեկցող պաթոլոգիայի բնույթը.

Այնուամենայնիվ, երկփուլային ռեիմպլանտացիան ցույց է տալիս վարակի մաքրման ամենաբարձր մակարդակը և համարվում է «ոսկե ստանդարտ» պերիպրոթեզային վարակով հիվանդների բուժման համար: Հոդակապ սփեյսերների օգտագործման մեր փորձը ցույց է տվել բուժման այս մեթոդի առավելությունները, քանի որ սանմաքրման և հակաբիոտիկների պահեստի ստեղծման հետ մեկտեղ այն ապահովում է ոտքի երկարության, ազդրային հոդի շարժումների և նույնիսկ որոշ կարողությունների պահպանում։ վերջույթին աջակցելու համար.

Այսպիսով, բժշկության ժամանակակից զարգացումները հնարավորություն են տալիս ոչ միայն պահպանել իմպլանտները տեղային վարակիչ պրոցեսի պայմաններում, այլ անհրաժեշտության դեպքում կատարել ինֆեկցիոն պրոցեսի դադարեցմանը զուգահեռ փուլային վերականգնողական գործողություններ։ Վերաէնդոպրոթեզավորման բարձր բարդության պատճառով այս տեսակի վիրահատությունը պետք է կատարվի միայն մասնագիտացված օրթոպեդիկ կենտրոններում՝ պատրաստված վիրահատական թիմով, համապատասխան սարքավորումներով և գործիքներով:

Ռ.Մ. Տիխիլովը, Վ.Մ. Շապովալովը
RNIITO իմ. Ռ.Ռ. Վրեդենա, Սանկտ Պետերբուրգ

Հիպ արտրոպլաստիկայի ինտենսիվ զարգացումը, այս վիրահատության բարձր վերականգնողական ներուժի հետ մեկտեղ, ուղեկցվում է վիրաբուժական հատվածում խորը վարակի դեպքերի թվի աճով, որը կազմում է, ըստ տեղական և արտասահմանյան հեղինակների, 0,3%-ից մինչև 1%: առաջնային արթրոպլաստիկայի ժամանակ, իսկ 40% և ավելի՝ վերանայման ժամանակ։ Այս տեսակի վիրահատությունից հետո վարակիչ բարդությունների բուժումը երկար գործընթաց է, որը պահանջում է թանկարժեք դեղամիջոցների և նյութերի օգտագործում:

Վիրաբույժների մեծ մասը համաձայն է, որ էնդոպրոթեզային բաղադրիչների հեռացումը և վերքի մանրակրկիտ մաքրումը հիվանդի բուժման կարևոր սկզբնական փուլն է: Այնուամենայնիվ, դեռևս չկա կոնսենսուս այն մեթոդների վերաբերյալ, որոնք կարող են վերականգնել հոդի ֆունկցիոնալ վիճակը առանց ցավի և կրկնվող վարակի նվազագույն ռիսկով:

Դասակարգում

Առաջարկվող դասակարգման համակարգերի ողջ բազմազանությամբ, պարենդոպրոթեզային վարակի ախտորոշման և հետագա բուժման համար չափանիշների միջազգային համակարգի բացակայությունը ցույց է տալիս, որ էնդոպրոթեզավորումից հետո վարակիչ բարդությունների բուժումը բավականին վատ ստանդարտացված է:

Կովենտրի-Ֆիցջերալդ-Ցուկայամա (Coventry-Fitzgerald-Tsukayama) հետո խորը վարակի դասակարգում

Պարենդոպրոթեզային վարակի պաթոգենեզի առանձնահատկությունները

Պարէնդոպրոթեզային վարակը իմպլանտների հետ կապված վարակի հատուկ դեպք է և, անկախ հարուցիչի մուտքի ուղուց, զարգացման ժամանակից և կլինիկական դրսևորումների ծանրությունից, այն հատուկ է էնդոպրոթեզիային: Այս դեպքում ինֆեկցիոն պրոցեսի զարգացման առաջատար դերը տրվում է միկրոօրգանիզմներին և բիոգեն և աբիոգեն մակերեսները գաղութացնելու նրանց կարողությանը։

Բակտերիաների կպչումից և միաշերտի ձևավորումից հետո տեղի է ունենում միկրոգաղութների ձևավորում՝ պարփակված արտաբջջային պոլիսախարիդային մատրիցով (EPM) կամ գլիկոկալիքսով (EPM ստեղծվում է հենց բակտերիաների կողմից): Այսպիսով, ձևավորվում է բակտերիալ բիոֆիլմ: EPM-ը պաշտպանում է բակտերիաները իմունային համակարգից, խթանում է մոնոցիտները՝ ստեղծելով պրոստագլանդին E, որը ճնշում է T-լիմֆոցիտների բազմացումը, B-լիմֆոցիտների բլաստոգենեզը, իմունոգլոբուլինի արտադրությունը և քիմոտաքսիսը: Բակտերիալ բիոֆիլմերի ուսումնասիրությունները ցույց են տալիս, որ դրանք ունեն բարդ եռաչափ կառուցվածք, շատ նման է բազմաբջիջ օրգանիզմի կազմակերպմանը: Այս դեպքում բիոֆիլմի հիմնական կառուցվածքային միավորը միկրոգաղութն է, որը բաղկացած է բակտերիալ բջիջներից (15%), որոնք փակված են EPM-ում (85%):

Պարենդոպրոթեզային վարակի ախտորոշում

Պարենդոպրոթեզային վարակի ախտորոշումը դժվար չէ, եթե առկա են բորբոքման դասական կլինիկական ախտանիշներ (սահմանափակ այտուց, տեղային զգայունություն, տեղային ջերմություն, մաշկի հիպերմինիա, դիսֆունկցիա) համակարգային բորբոքային արձագանքման համախտանիշի հետ համատեղ, որը բնութագրվում է չորսից առնվազն երկուսի առկայությամբ: կլինիկական նշաններ՝ 38°C-ից բարձր կամ 36°C-ից ցածր ջերմաստիճան; սրտի հաճախությունը րոպեում 90-ից ավելի զարկ; շնչառության հաճախականությունը րոպեում 20-ից ավելի շնչառություն; լեյկոցիտների թիվը 12x10-ից բարձր է կամ 4x10-ից ցածր, կամ չհասունացած ձևերի թիվը գերազանցում է 10%-ը։

Այնուամենայնիվ, բնակչության իմունոկենսաբանական ռեակտիվության զգալի փոփոխությունները, որոնք առաջացել են ինչպես շրջակա միջավայրի բազմաթիվ գործոնների ալերգենիկ ազդեցությամբ, այնպես էլ տարբեր թերապևտիկ և կանխարգելիչ միջոցառումների (պատվաստանյութեր, արյան փոխներարկում և արյան փոխարինիչներ, դեղամիջոցներ և այլն) լայն կիրառմամբ, հանգեցրել են. այն փաստը, որ ինֆեկցիոն գործընթացի կլինիկական պատկերը մշուշոտ է, ինչը դժվարացնում է ժամանակին ախտորոշումը:

Գործնական տեսանկյունից, պերի-էնդոպրոթեզային վարակի ախտորոշման համար առավել ռացիոնալ է թվում օգտագործել վիրաբուժական տեղանքի վարակի (SSI) դեպքերի ստանդարտ սահմանումները, որոնք մշակվել են ԱՄՆ-ում Հիվանդությունների վերահսկման և կանխարգելման կենտրոնների (CDC) կողմից: Ներհիվանդանոցային վարակների հսկողության (NNIS) ազգային ծրագիրը: CDC չափորոշիչները ոչ միայն ԱՄՆ-ի փաստացի ազգային չափորոշիչն են, այլ նաև գործնականում անփոփոխ են օգտագործվում աշխարհի շատ երկրներում՝ ապահովելով, մասնավորապես, տվյալների համեմատության հնարավորությունը միջազգային մակարդակով:

Չափանիշներ մակերեսային SSI-ի համար

Վարակումը տեղի է ունենում վիրահատությունից մինչև 30 օր հետո և տեղայնացված է մաշկի և ենթամաշկային հյուսվածքների կտրվածքի տարածքում: Ախտորոշման չափանիշը հետևյալ նշաններից առնվազն մեկն է.

թարախային արտահոսք մակերեսային կտրվածքից՝ լաբորատոր հաստատմամբ կամ առանց դրա.
միկրոօրգանիզմների մեկուսացում մակերեսային կտրվածքի տարածքից ասեպտիկ կերպով ստացված հեղուկից կամ հյուսվածքից.
վարակի ախտանիշների առկայություն՝ ցավ կամ քնքշություն, սահմանափակ այտուց, կարմրություն, տեղային ջերմություն, եթե վերքից կուլտուրան բացասական արդյունք չի տալիս:
Մակերեւութային կտրվածքի ախտորոշումը կատարվել է վիրաբույժի կամ ներկա բժիշկի կողմից:

Չափանիշներ խորը SSI

թարախային արտահոսք կտրվածքի խորքից, բայց ոչ վիրահատական հատվածի օրգանից/խոռոչից.
Վերքի ինքնաբուխ հեռացում կամ վիրաբույժի կողմից դիտավորյալ բացում հետևյալ նշաններով. ջերմություն (> 37,5°C), տեղայնացված քնքշություն, բացառությամբ այն դեպքերի, երբ վերքի կուլտուրան բացասական է.
ուղղակի զննման ժամանակ, կրկնակի վիրահատության, հիստոպաթոլոգիական կամ ռադիոլոգիական հետազոտության ժամանակ խորը կտրվածքի տարածքում հայտնաբերվել է թարախակույտ կամ վարակի այլ նշաններ.
Խորը կտրվածքի SSI-ի ախտորոշումը կատարվել է վիրաբույժի կամ այլ ներկա բժիշկի կողմից:

Ինֆեկցիան, որը ներառում է ինչպես խորը, այնպես էլ մակերեսային կտրվածքներ, նշվում է որպես խորը կտրվածք SSI:

Լաբորատոր հետազոտություն

Լեյկոցիտների քանակը ծայրամասային արյան մեջ

Լեյկոցիտների որոշ տեսակների ձեռքով հաշվման ժամանակ նեյտրոֆիլների քանակի աճը, հատկապես, երբ լեյկոցիտային բանաձևի փոփոխությունը դեպի ձախ և հայտնաբերվում է լիմֆոցիտոպենիա, նշանակում է վարակիչ վարակի առկայություն: Այնուամենայնիվ, պարենդոպրոթեզային վարակի քրոնիկական ընթացքի դեպքում ախտորոշման այս ձևը ոչ տեղեկատվական է և այնքան էլ գործնական նշանակություն չունի։ Այս պարամետրի զգայունությունը 20%, սպեցիֆիկությունը 96% է: Միաժամանակ դրական արդյունքների կանխատեսելիության մակարդակը կազմում է 50%, իսկ բացասականներինը՝ 85%։

Էրիտրոցիտների նստվածքի արագությունը (ESR)

Պետք է հաշվի առնել, որ ESR մակարդակի բարձրացման վրա կարող են ազդել նաև այլ գործոններ (ուղեկցող վարակիչ հիվանդություններ, կոլագենային անոթային վնասվածքներ, անեմիա, վերջերս վիրահատություններ, մի շարք չարորակ հիվանդություններ և այլն): Հետևաբար, նորմալ ESR մակարդակը կարող է օգտագործվել որպես վարակիչ վնասվածքի բացակայության վկայություն, մինչդեռ դրա աճը վարակի առկայությունը բացառելու ճշգրիտ ցուցանիշ չէ:

C- ռեակտիվ սպիտակուց (CRP)

CRP-ն պատկանում է սուր փուլի սպիտակուցներին և առկա է հենաշարժական համակարգի վնասվածքներով և հիվանդություններ ունեցող հիվանդների արյան շիճուկում, որոնք ուղեկցվում են սուր բորբոքումով, ոչնչացմամբ և նեկրոզով և հատուկ թեստ չէ հոդերի փոխարինման ենթարկված հիվանդների համար: Որպես պերի-էնդոպրոթեզային վարակ զարգացած հիվանդի սկրինինգ թեստ, CRP թեստը շատ արժեքավոր գործիք է, քանի որ այն տեխնիկապես դժվար չէ և մեծ ֆինանսական ծախսեր չի պահանջում: CRP-ի մակարդակը նվազում է ինֆեկցիոն պրոցեսի դադարեցումից անմիջապես հետո, ինչը, իր հերթին, չի առաջանում ESR-ով: ESR-ի բարձր մակարդակը կարող է պահպանվել հաջող վիրահատությունից հետո մինչև մեկ տարի, մինչև նորմալ մակարդակի վերադառնալը, մինչդեռ CRP-ի մակարդակը վերադառնում է նորմալ վիրահատությունից հետո երեք շաբաթվա ընթացքում: Ըստ տարբեր հեղինակների՝ այս ցուցանիշի զգայունությունը հասնում է 96%-ի, իսկ սպեցիֆիկությունը՝ 92%-ի։

Մանրէաբանական ուսումնասիրություններ

Արժեքավոր ախտորոշիչ տեխնիկան, որը թույլ է տալիս արագ պատկերացում կազմել վարակիչ պրոցեսի հավանական էթոլոգիայի մասին, մանրադիտակն է ստացված նյութի գրամ գունավորմամբ: Այս ուսումնասիրությունը բնութագրվում է ցածր զգայունությամբ (մոտ 19%), բայց բավականին բարձր սպեցիֆիկությամբ (մոտ 98%): Ուսումնասիրության ենթակա են վերքի արտահոսքը ֆիստուլների և վերքի արատների առկայության դեպքում, հոդերի սպիրացիայի ժամանակ ստացված բովանդակությունը, էնդոպրոթեզը շրջապատող հյուսվածքների նմուշները և պրոթեզային նյութը: Մաքուր մշակույթի մեկուսացման հաջողությունը մեծապես կախված է հավաքման, փոխադրման, սննդանյութերի վրա նյութի պատվաստման կարգից, ինչպես նաև վարակիչ գործընթացի տեսակից: Այն հիվանդների մոտ, որոնց վիրաբուժական բուժումը ներառում էր իմպլանտներ, մանրէաբանական հետազոտությունը ապահովում է վարակի հայտնաբերման ցածր աստիճան: Հետազոտության հիմնական նյութը վերքի արատներից, ֆիստուլներից և հոդերի ձգտման ժամանակ ստացված պարունակությունից արտանետումն է։ Քանի որ իմպլանտների հետ կապված ինֆեկցիաների դեպքում բակտերիաները հիմնականում կպչուն բիոֆիլմերի տեսքով են, դրանք չափազանց դժվար է հայտնաբերել սինովիալ հեղուկում:

Բացի հյուսվածքային կուլտուրաների նմուշների ստանդարտ մանրէաբանական հետազոտությունից, մշակվել են մոլեկուլային կենսաբանական մակարդակով անալիզի ժամանակակից մեթոդներ։ Այսպիսով, պոլիմերազային շղթայական ռեակցիայի (PCR) օգտագործումը կորոշի բակտերիալ դեզօքսիռիբոնուկլեինաթթվի կամ ռիբոնուկլեինաթթվի առկայությունը հյուսվածքներում: Մշակույթի նմուշը տեղադրվում է հատուկ միջավայրում, որտեղ այն անցնում է զարգացման ցիկլ՝ դեզօքսիռիբոնուկլեինաթթվի շղթաների բացահայտման և պոլիմերացման նպատակով (պահանջվում է 30-40 ցիկլերի անընդմեջ անցում): Ստացված դեզօքսիռիբոնուկլեինաթթվի հաջորդականությունները մի շարք ստանդարտ հաջորդականությունների հետ համեմատելով՝ կարելի է բացահայտել վարակիչ պրոցեսի պատճառ հանդիսացող միկրոօրգանիզմը։ Թեև PCR մեթոդը շատ զգայուն է, այն ունի փոքր առանձնահատկություն: Սա բացատրում է կեղծ դրական պատասխաններ ստանալու հնարավորությունը և դադարեցված վարակիչ պրոցեսը կլինիկական ակտիվ վարակից տարբերելու դժվարությունը:

Գործիքային ուսումնասիրություններ

Ռենտգենյան դիֆրակցիա

Կան շատ քիչ հատուկ ռադիոլոգիական նշաններ, որոնք կարող են օգտագործվել վարակը բացահայտելու համար, և դրանցից ոչ մեկը պերիպրոթեզային վարակի համար պաթոգոմոնիկ չէ: Գոյություն ունեն երկու ճառագայթաբանական նշաններ, որոնք թեև հնարավոր չեն դարձնում ախտորոշել վարակիչ պրոցեսի առկայությունը, սակայն հուշում են դրա գոյությունը՝ պերիոստեալ ռեակցիա և օստեոլիզ։ Այս նշանների արագ ի հայտ գալը հաջող վիրահատությունից հետո, դրա համար տեսանելի պատճառների բացակայության դեպքում, պետք է մեծացնի կասկածները հնարավոր վարակիչ վնասվածքի վերաբերյալ: Այս դեպքում ռենտգեն հսկողությունը պարտադիր է, քանի որ միայն նախորդ լավ որակի ռադիոգրաֆիայի համեմատությամբ կարելի է դատել գործերի իրական վիճակը:

Հիվանդ Պ., 39 տարեկան, ձախ ազդրային հոդի և ձախ ազդրի ռենտգեն ֆիստուլոգրաֆիա. Ախտորոշում. III տիպի պարենդոպրոթեզային վարակ; ազդրի ստորին երրորդի ֆիստուլա, հետվիրահատական սպին անձեռնմխելի է, առանց բորբոքման նշանների:

Մագնիսական ռեզոնանսային հետազոտություն

Ռադիոիզոտոպների սկանավորում

Ռադիոիզոտոպների սկանավորումը տարբեր ռադիոդեղագործական միջոցների միջոցով (Tc-99m, In-111, Ga-67) բնութագրվում է ցածր տեղեկատվական պարունակությամբ, բարձր գնով և աշխատատար հետազոտություններով: Ներկայումս այն կարևոր դեր չի խաղում վիրահատված հոդի տարածքում վարակիչ պրոցեսի ախտորոշման գործում։

Ուլտրաձայնային էխոգրաֆիա (ուլտրաձայնային)

Աջ ազդրային հոդի ուլտրաձայնային հետազոտություն, հիվանդ Բ., 81 տ. Ախտորոշում. II տիպի պարենդոպրոթեզային վարակ: Չափավոր արտահոսքի ուլտրաձայնային նշաններ աջ ազդրային հոդի պարանոցի պրոեկցիայում՝ սահմանափակված կեղծ պարկուճով, V մինչև 23 սմ 3:

Աորտոանգկոգրաֆիա

3. հիվանդի աորտոգրաֆիա, 79 տարեկան.Ախտորոշում. III տիպի պարենդոպրոթեզային վարակ; անկայունություն, ձախ ազդրային հոդի տոտալ էնդոպրոթեզի բաղադրիչների տարանջատում, ացետաբուլումի հատակի արատ, էնդոպրոթեզի ացետաբուլյար բաղադրիչի միգրացիա կոնքի խոռոչ։

Պարենդոպրոթեզային վարակով հիվանդների բուժման ընդհանուր սկզբունքներ

Այնուամենայնիվ, այսօր կա բուժման տարբերակների բավականին լայն ընտրություն, որոնք հաշվի են առնում հիվանդի ընդհանուր վիճակը, նրա մարմնի արձագանքը պաթոլոգիական գործընթացի զարգացմանը, վարակի դրսևորման ժամանակը, ախտորոշման կայունությունը: էնդոպրոթեզի բաղադրիչները, վարակիչ վնասվածքի տարածվածությունը, մանրէաբանական պաթոգենի բնույթը, նրա զգայունությունը հակամանրէային դեղամիջոցների նկատմամբ, վիրահատված հոդի տարածքում ոսկորների և փափուկ հյուսվածքների վիճակը:

Պարէնդոպրոթեզային վարակի վիրաբուժական բուժման տարբերակներ

I - վերանայում էնդոպրոթեզի պահպանմամբ;
II - մեկ փուլային, երկաստիճան կամ եռաստիճան էնդոպրոթեզիայով.
III - այլ պրոցեդուրաներ. վերանայում էնդոպրոթեզի հեռացմամբ և ռեզեկցիոն արթրոպլաստիկա; էնդոպրոթեզի հեռացման և VCT-ի կիրառմամբ; էնդոպրոթեզի հեռացում և ոչ ազատ մկանային-կմախքային կամ մկանային պլաստիկ վիրահատություն։
IV - ցրվածություն:

Արհեստական կոնքազդրային հոդի տարածքի վերանայման տեխնիկա

Անկախ կոնքազդրային հոդի փոխարինումից հետո վարակի զարգացման ժամանակաշրջանից, վիրաբուժական բուժումը որոշելիս անհրաժեշտ է պահպանել արհեստական ազդրային հոդի տարածքի վերանայման հետևյալ սկզբունքները. էնդոպրոթեզի բաղադրիչների վերանայում (որը չի կարող ամբողջությամբ իրականացվել առանց արհեստական հոդի տեղահանման), բաղադրիչների կամ ամբողջ էնդոպրոթեզի պահպանման կամ հեռացման ցուցումների որոշում, ոսկրային ցեմենտի հեռացման մեթոդներ, դրենաժ և վիրահատական վերքը փակելու եղանակներ։

Հաջորդ քայլը էնդոպրոթեզի գլխի տեղահանումն է և ազդրային բաղադրիչի կայունությունը որոշելը՝ տարբեր կողմերից դրա վրա ուժեղ ճնշում գործադրելով, միաժամանակ պտտվող և ձգողական շարժումներ կատարելով։ Էնդոպրոթեզի ոտքի պաթոլոգիական շարժունակության կամ ազդրի մեդուլյար տարածությունից հեղուկի (ներկանյութի լուծույթ, թարախ) արտազատման դեպքում բաղադրիչը համարվում է կայուն։

Էնդոպրոթեզի բաղադրիչների պահպանմամբ վերանայում

Էնդոպրոթեզը պահպանելով վերանայում կատարելը հիմնավորված է I տիպի պարաենդոպրոթեզային վարակի դեպքում։ Այն հիվանդները, որոնց համար ցուցված է բուժման այս մեթոդը, պետք է համապատասխանեն հետևյալ չափանիշներին. 1) վարակի դրսևորումը չպետք է գերազանցի 14-28 օրը. 2) ս sepsis-ի նշանների բացակայություն. 3) վարակի սահմանափակ տեղական դրսեւորումներ (վարակված հեմատոմա); 4) էնդոպրոթեզի բաղադրիչների կայուն ամրացում. 5) հաստատված էթոլոգիական ախտորոշում. 6) բարձր զգայուն մանրէաբանական ֆլորա. 7) երկարատև հակամանրէային թերապիայի հնարավորությունը.

Թերապևտիկ մարտավարությունը վերանայման ժամանակ՝ պահպանելով էնդոպրոթեզի բաղադրիչները

պոլիէթիլենային երեսպատման, էնդոպրոթեզի գլխի փոխարինում։

Պարենտերալ հակաբակտերիալ թերապիա՝ 3-շաբաթյա կուրս (ստացիոնար):

Սուպրեսիվ բանավոր հակաբիոտիկ թերապիա՝ 4-6 շաբաթական դասընթաց (ամբուլատոր):

Վերահսկում. արյան կլինիկական թեստ, C- ռեակտիվ սպիտակուց, ֆիբրինոգեն - առնվազն ամիսը մեկ անգամ վիրահատությունից հետո առաջին տարվա ընթացքում, այնուհետև, ինչպես նշված է:

Հիվանդ Ս., 64 տ. Ախտորոշում. պարենդոպրոթեզային վարակի տեսակ I.ա — աջ ազդրային հոդի ռենտգենոգրաֆիա՝ վերաէնդոպրոթեզավորումից առաջ, բ — ռենտգեն ֆիստուլոգրաֆիա՝ աջ ազդրային հոդի վերաէնդոպրոթեզավորումից հետո 14-րդ օրը. գ - աուդիտը կատարելուց հետո. դ - վերքի արատ հեռավոր դրենաժի վայրում. դ - գործողության փուլ (ընդարձակ ենթաֆասցիոն հեմատոմա); f, g - վիրաբուժական բուժման արդյունքը վերանայումից հետո 16-րդ օրը՝ էնդոպրոթեզի բաղադրիչների պահպանմամբ։

Էնդոպրոթեզի պահպանման հետ կապված վերանայումների անբավարար արդյունքների պատճառները.

հետվիրահատական հեմատոմաների վաղ արմատական համապարփակ բուժման բացակայությունը.
վերանայման ժամանակ էնդոպրոթեզը տեղահանելուց հրաժարվելը.
պոլիէթիլենային ներդիրների փոխարինումից հրաժարվելը (էնդոպրոթեզի գլխի փոխարինում);
չբացահայտված մանրէաբանական գործակալի աուդիտ;
էնդոպրոթեզի պահպանում հյուսվածքներում տարածված թարախային պրոցեսի դեպքում.
կրկնակի վերանայման ժամանակ էնդոպրոթեզը պահպանելու փորձ՝ վարակիչ պրոցեսի կրկնության դեպքում.
հետվիրահատական շրջանում ճնշող հակաբիոտիկ թերապիա իրականացնելուց հրաժարվելը.

Չնայած վերջին տարիներին որոշակի հաջողություններ են գրանցվել պարենդոպրոթեզային վարակով հիվանդների վիրաբուժական հեռացման միջոցով առանց էնդոպրոթեզը հեռացնելու, ընդհանուր համաձայնությունն այն է, որ այս մեթոդն անարդյունավետ է, հատկապես III տիպի պարենդոպրոթեզային վարակով հիվանդների բուժման մեջ և հանգեցնում է բարենպաստ հիվանդության: արդյունքը միայն որոշակի պայմանների դեպքում:

Վերամշակում մեկ փուլով վերաէնդոպրոթեզիայով

1970 թվականին Հ.Վ. Բուխհոլցն առաջարկել է պերիպրոթեզային վարակի նոր բուժում՝ պրոթեզների փոխարինման մեկ փուլային պրոցեդուրա՝ օգտագործելով հակաբիոտիկներով բեռնված պոլիմեթիլմետակրիլատ ոսկրային ցեմենտ: 1981 թվականին նա հրապարակել է իր տվյալները առաջնային վերաէնդոպրոթեզավորման արդյունքների վերաբերյալ այս տեսակի պաթոլոգիայով 583 հիվանդի օրինակով։ Այս պրոցեդուրաների հաջողության մակարդակը կազմել է 77%: Այնուամենայնիվ, մի շարք հետազոտողներ հանդես են գալիս բուժման այս մեթոդի ավելի զգույշ կիրառմամբ՝ վկայակոչելով դեպքերի 42%-ի դեպքում վարակիչ պրոցեսի կրկնության մասին տվյալները։

Մեկ փուլով վերանայման արթրոպլաստիկա կատարելու հնարավորության ընդհանուր չափանիշներ.

թունավորման ընդհանուր դրսևորումների բացակայություն; վարակի սահմանափակ տեղական դրսևորումներ;
բավարար քանակությամբ առողջ ոսկրային հյուսվածք;
հաստատված էթոլոգիական ախտորոշում; բարձր զգայուն գրամ-դրական մանրէաբանական ֆլորա;
ճնշող հակամանրէային թերապիայի հնարավորությունը;
էնդոպրոթեզավորման բաղադրիչների և՛ կայունությունը, և՛ անկայունությունը:

Կլինիկական օրինակ. Հիվանդ M, 23 տարեկան, ախտորոշվել է անչափահաս ռևմատոիդ արթրիտ, ակտիվություն I, viscero-articular ձև; երկկողմանի կոքսարթրոզ; ցավային սինդրոմ; համակցված կոնտրակտուրա. 2004 թվականին կատարվել է վիրաբուժական միջամտություն՝ աջ ազդրային հոդի տոտալ էնդոպրոստեզիա, սպինոտոմիա, ադուկտորոտոմիա։ Հետվիրահատական շրջանում նշվել է ֆիբրիլային տենդ, լաբորատոր հետազոտությունները ցույց են տվել միջին ծանրության լեյկոցիտոզ, իսկ ESR-ը եղել է 50 մմ/ժ: Աջ ազդրային հոդի պունկցիայի մանրէաբանական հետազոտության արդյունքում պարզվել է Escherichia coli-ի աճ: Հիվանդը տեղափոխվել է թարախային վիրաբուժության բաժանմունք՝ պարենդոպրոթեզային վարակ) տիպի ախտորոշմամբ։ Հիվանդը ենթարկվել է վերանայման, սանիտարական մաքրման, աջ ազդրային հոդի տարածքում վարակիչ ֆոկուսի դրենաժի և աջ ազդրային հոդի վերաէնդոպրոթեզավորման: Վերանայումից հետո 1 տարի 6 ամիսների ընթացքում ձախ ազդրի հոդի տոտալ էնդոպրոթեզավորում չի արձանագրվել:

Հիվանդ Մ., 23 տ. Ախտորոշում. I տիպի պարենդոպրոթեզային վարակ:Աջ ազդրային հոդի ռենտգեն. ա - էնդոպրոթեզավորումից առաջ, բ - էնդոպրոթեզավորումից և վարակի ախտորոշումից հետո, գ - վերանայումից և կրկնակի մեկ փուլով էնդոպրոթեզավորումից հետո; դ - զ. հետվիրահատական վերքի պատկերը վերանայումից առաջ; d, g, h, i - գործողության փուլերը; ժ - լավ հաստատված հետվիրահատական սպի, վերանայումից 1,5 տարի անց մեկ փուլով կրկնվող արթրոպլաստիկայով:

Վերամշակում երկաստիճան վերաէնդոպրոթեզիայով

Եթե ծայրամասային արյան անալիզները (ESR, CRP, ֆիբրինոգեն) կատարվում են ամսական, ապա դրանց արդյունքները կարող են շատ օգտակար լինել վերջնական վիրահատության ժամկետները որոշելու համար: Եթե հետվիրահատական վերքը ապաքինվել է առանց բորբոքման նշանների, իսկ բուժման միջանկյալ փուլում վերը նշված ցուցանիշները վերադարձել են նորմալ, ապա անհրաժեշտ է իրականացնել վիրաբուժական բուժման երկրորդ փուլ։

Առաջին վիրահատության վերջնական փուլում հնարավոր է օգտագործել հակաբիոտիկներով ներծծված ոսկրային ցեմենտ (ALBC-Artibiotic-Loadet Bone Cement) օգտագործվող տարբեր տեսակի սփեյսերներ:

Ներկայումս օգտագործվում են հետևյալ միջակայքերը.

Ամբողջությամբ ALBC-ից պատրաստված բլոկաձև միջատները ծառայում են հիմնականում ացետաբուլումի մեռած տարածությունը լցնելու համար;
Medullary spacers, որոնք հանդիսանում են մոնոլիտ ALBC ձող, որը տեղադրված է ազդրոսկրի մեդուլյար ջրանցքի մեջ.
Հոդակապ միջատները (PROSTALAC), որոնք ճշգրտորեն հետևում են էնդոպրոթեզի բաղադրիչների ձևին, պատրաստված են ALBC-ից:

Տրոքլեարային և մեդուլյար միջատների հիմնական թերությունը ֆեմուրի մոտիկ տեղաշարժն է:

Երկաստիճան վերանայման արթրոպլաստիկայի հնարավորության ընդհանուր չափանիշներ.

շրջակա հյուսվածքների լայնածավալ վնաս, անկախ էնդոպրոթեզի բաղադրիչների կայունությունից.
կայուն էնդոպրոթեզը պահպանելու նախորդ փորձի ձախողումը.
կայուն էնդոպրոթեզավորում գրամ-բացասական կամ բազմադիմացկուն մանրէաբանական ֆլորայի առկայության դեպքում;
ճնշող հակամանրէային թերապիայի հնարավորությունը.

Բուժական մարտավարություն երկփուլ կրկնվող արթրոպլաստիկայի ժամանակ

I փուլ - վերանայում.

վերքի մանրակրկիտ վիրաբուժական բուժում;
էնդոպրոթեզի, ցեմենտի բոլոր բաղադրիչների հեռացում;
հոդակապային միջակայքի տեղադրում
ALBC;
պարենտերալ հակաբակտերիալ թերապիա (երեքշաբաթյա դասընթաց):

Միջանկյալ շրջան՝ ամբուլատոր դիտարկում, ճնշող բանավոր հակաբիոտիկ թերապիա (8 շաբաթյա կուրս):

II փուլ - ռեէնդոպրոթեզավորում, պարենտերալ հակաբակտերիալ թերապիա (երկշաբաթյա կուրս):

Ամբուլատոր շրջան՝ ճնշող բանավոր հակաբիոտիկ թերապիա (8 շաբաթյա կուրս):

Հիվանդ Տ., 58 տ. Ախտորոշում. II տիպի պարենդոպրոթեզային վարակ:ա, բ — աջ ազդրային հոդի ռենտգեն ֆիստուլոգրաֆիա; գ — վիճակը համակցված տրոխլեար-մեդուլյար միջատասպանի տեղադրումից հետո. դ - վիրահատության փուլ, արհեստական հոդի տարածքում լայնածավալ վարակ. դ — կմախքի ձգում հետվիրահատական վաղ շրջանում. ե — ռադիոգրաֆիա մշտական էնդոպրոթեզի տեղադրումից հետո. g - լավ հաստատված հետվիրահատական սպի է վերանայումից 6 ամիս անց երկաստիճան կրկնվող էնդոպրոստետիկայի միջոցով. h, i - կլինիկական արդյունք վիրաբուժական բուժման երկրորդ փուլից հետո.

Երկու փուլային վերանայման արթրոպլաստիկայի կլինիկական օրինակ՝ օգտագործելով հոդակապ միջադիր:

Հիվանդ Տ., 56 տ. Ախտորոշում. II տիպի պարենդոպրոթեզային վարակ.ա — աջ ազդրային հոդի ռադիոգրաֆիա մինչև տոտալ արթրոպլաստիկա; բ, գ - ռեիտգենոֆիստուլոգրաֆիա; d, e, f - գործողության փուլերը; g - ռադիոգրաֆիա՝ հոդակապ սփեյսերի տեղադրումից հետո. h — մշտական էնդոպրոթեզի տեղադրումից հետո. և - կլինիկական արդյունք առաջին փուլից 3 ամիս հետո; ժ - բուժման երկրորդ փուլի ավարտից 14 ամիս անց.

Վերանորոգում եռաստիճան վերանայման արթրոպլաստիկայով

Հազվադեպ չէ, երբ վիրաբույժը բախվում է ոսկրային զգալի կորստի կամ մոտակա ազդրային մասում կամ ացետաբուլումում: Ոսկրածուծի փոխպատվաստումը, որը հաջողությամբ օգտագործվել է ընդհանուր էնդոպրոթեզավորման ասեպտիկ վերափոխման համար, չպետք է օգտագործվի, եթե առաջիկա վիրահատության տարածքում վարակ կա: Հազվագյուտ դեպքերում հիվանդը կարող է էնդոպրոթեզի փոխարինում անցնել երեք փուլով. Բուժման այս տեսակը ներառում է էնդոպրոթեզային բաղադրիչների հեռացում և վնասվածքի մանրակրկիտ մաքրում, որին հաջորդում է բուժման առաջին միջանկյալ փուլը՝ օգտագործելով պարենտերալ հակամանրէային թերապիա: Վարակիչ գործընթացի նշանների բացակայության դեպքում ոսկրային փոխպատվաստումն իրականացվում է երկրորդ վիրաբուժական փուլում։ Պարենտերալ հակամանրէային թերապիայի կիրառմամբ բուժման երկրորդ միջանկյալ փուլից հետո կատարվում է վիրաբուժական բուժման երրորդ՝ վերջին փուլը՝ մշտական էնդոպրոթեզի տեղադրում։ Քանի որ բուժման այս մեթոդը կիրառվում է սահմանափակ չափով, ներկայումս չկան ճշգրիտ տվյալներ բարենպաստ արդյունքների տոկոսի վերաբերյալ:

Վերջին տարիներին արտասահմանյան գիտական գրականության մեջ հայտնվել են զեկույցներ այս պաթոլոգիայի հաջող բուժման մասին՝ օգտագործելով երկփուլ կրկնվող արթրոպլաստիկա։ Ահա մեր սեփական նմանատիպ կլինիկական դիտարկումներից մեկը:

Կլինիկական օրինակ.

Հիվանդ Կ., 45 տ. Ախտորոշում. պարենդոպրոթեզային վարակի տեսակ I.ա — աջ ազդրային հոդի ռենտգենոգրաֆիա նախքան վերաէնդոպրոթեզավորումը, բ — նորից էնդոպրոթեզավորումից հետո, գ — հոդակապ սփեյսերի տեղադրումից հետո. դ, ե, զ — ոսկրային ավտոմատ և ալոպլաստիկայով մշտական տոտալ էնդոպրոթեզի տեղադրման վիրահատության փուլեր. է - աջ ազդրային հոդի ռենտգենոգրաֆիա վիրաբուժական բուժման երկրորդ փուլից 1 տարի անց՝ h, i - կլինիկական արդյունք բուժման երկրորդ փուլի ավարտից հետո։

Այլ վիրաբուժական միջամտություններ

Էնդոպրոթեզի հեռացման բացարձակ ցուցումներ.

sepsis;
էնդոպրոթեզը վիրահատական ճանապարհով պահպանելու բազմաթիվ անհաջող փորձեր, ներառյալ մեկ և երկու փուլով էնդոպրոթեզավորման տարբերակները.
հակամանրէային դեղամիջոցների նկատմամբ ծանր ուղեկցող պաթոլոգիա կամ պոլիալերգիա ունեցող անձանց հետագա վերաէնդոպրոթեզավորման վիրահատության անհնարինությունը.
էնդոպրոթեզի բաղադրիչների անկայունությունը և հիվանդի կտրականապես հրաժարվելը վերէնդոպրոթեզավորումից:

Ոչ անվճար պլաստիկ վիրաբուժության մեթոդ՝ ազդրի կողային մկանից կղզու մկանային փեղկով

Հակացուցումներ:

sepsis;
վարակիչ գործընթացի սուր փուլ; վնասվածքին նախորդող պաթոլոգիական պրոցեսները և (կամ) նախկինում կատարված վիրաբուժական միջամտությունները ստացողի տարածքում, ինչը անհնարին է դարձնում անոթային առանցքային կապոցը և (կամ) մկանային փեղկը մեկուսացնելը.
կենսական օրգանների և համակարգերի ֆունկցիայի դեկոմպենսացիա՝ ուղեկցող պաթոլոգիայի պատճառով:

Գործողության տեխնիկա. Նախքան վիրահատության մեկնարկը, ազդրի մաշկի վրա նշվում է ուղիղ և լայնակի կողային մկանների միջև միջմկանային տարածության պրոեկցիան: Այս պրոյեկցիան գործնականում համընկնում է ուղիղ գծի հետ, որը գծված է վերին առաջի iliac ողնաշարի և patella-ի արտաքին եզրի միջև: Այնուհետև որոշվում և մաշկի վրա նշվում են այն սահմանները, որոնցում գտնվում է կափույրը մատակարարող արյունը։ Կտրում է կատարվում հին հետվիրահատական սպիի հեռացմամբ՝ ֆիստուլային տրակտների նախնական ներկումով փայլուն կանաչի լուծույթով։ Համաձայն ընդհանուր ընդունված մեթոդների, իրականացվում է թարախային ֆոկուսի զննում և սանիտարական մաքրում էնդոպրոթեզի, ոսկրային ցեմենտի և բոլոր տուժած հյուսվածքների բաղադրիչների պարտադիր հեռացմամբ: Վերքը առատորեն լվանում են հակասեպտիկ լուծույթներով։ Որոշվում են վիրահատության ընթացքում ձևավորված ոսկրային և փափուկ հյուսվածքների խոռոչների չափերը, հաշվարկվում են մկանային փեղկի օպտիմալ չափերը։

Վիրահատական վերքը ցամաքեցնում են ծակած պոլիվինիլքլորիդային խողովակներով և կարում են շերտերով։


	.

Կլինիկական օրինակ.

Հիվանդ Շ, 65 տ. Ախտորոշում. I տիպի պարենդոպրոթեզային վարակ, կրկնվող ընթացք.ա, բ — ձախ ազդրային հոդի ռենտգեն ֆիստուլոգրաֆիա մինչև վերանայումը, գ — տոտալ էնդոպրոթեզի հեռացումից հետո. d, e, f, g — վերանայման փուլեր՝ օգտագործելով ոչ ազատ պլաստիկ վիրահատություն՝ ազդրի կողային մկանից կղզու մկանային փեղկով. h — ձախ ազդրային հոդի ռենտգենոգրաֆիա վերանայումից 4 տարի անց՝ ոչ ազատ մկանային պլաստիկայով; իսկ, ժ - կլինիկական արդյունք.

Ներկայումս կա շարունակական միտում ինչպես ազդրի փոխարինման վիրահատությունների թվի աճի, այնպես էլ այդ վիրահատությունների տարբեր տեսակի բարդությունների աճի ուղղությամբ: Արդյունքում առողջապահական համակարգի բեռը մեծանում է։ Կարևոր է գտնել այս բարդությունների բուժման ծախսերը նվազեցնելու ուղիներ՝ միաժամանակ պահպանելով և բարելավելով տրամադրվող խնամքի որակը: Դժվար է վերլուծել պարենդոպրոթեզային վարակով հիվանդների բուժման արդյունքների վերաբերյալ բազմաթիվ հետազոտությունների տվյալները, քանի որ հիվանդներին տեղադրվել են տարբեր տեսակի էնդոպրոթեզներ՝ ինչպես պոլիմեթիլ մետակրիլատի օգտագործմամբ, այնպես էլ առանց դրա: Չկան հավաստի վիճակագրական տվյալներ վերանայման պրոցեդուրաների քանակի կամ էնդոպրոթեզի փոխարինման նախորդող ինֆեկցիոն պրոցեսի ռեցիդիվների քանակի վերաբերյալ, հաճախ հաշվի չեն առնվում ուղեկցող պաթոլոգիայի բնույթը.

Ռ.Մ. Տիխիլովը, Վ.Մ. Շապովալովը
RNIITO իմ. Ռ.Ռ. Վրեդենա, Սանկտ Պետերբուրգ

Ուսումնասիրությունները ցույց են տալիս, որ ազդրի փոխարինումից հետո բարդությունները զարգանում են երիտասարդների 1%-ի և տարեց հիվանդների 2,5%-ի մոտ: Չնայած զարգացման չնչին հավանականությանը բացասական հետևանքներ, դրանք կարող են ազդել յուրաքանչյուրի վրա, և հատկապես նրանց, ովքեր խստորեն չեն հետևել վերականգնողական ծրագրին։

Մարդու մարմնում էնդոպրոթեզի դիրքի պատկերը.

Ազդի փոխարինումից հետո բարդությունները պայմանավորված են ոչ պատշաճ հետվիրահատական խնամքով և հիվանդանոցից դուրս գրվելուց հետո ֆիզիկական ակտիվությամբ: Երկրորդ պատճառը վիրաբույժի սխալներն են։ Եվ երրորդ՝ սա թերի նախավիրահատական հետազոտություն է, որի հետևանքով թաքնված վարակները (նուշագեղձեր, ցիստիտ և այլն) չեն բուժվել բժշկական օգնություն- վիրաբուժական և վերականգնողական բուժում.

Ցավը կարող է տարբեր լինել, կա «լավ» ցավ՝ չափավոր ֆիզիկական ակտիվությունից հետո։ Եվ կա մի «վատ», որը խոսում է հրատապ ախտորոշման կարիք ունեցող խնդիրների մասին։

Բարդությունների վիճակագրությունը որպես տոկոս

Ազդրի հոդի պրոթեզը տեղադրելու վիրահատությունը միակ մեթոդն է, որը հիվանդին «վերադարձնում է» ոտքի, թեթևացնում է թուլացնող ցավն ու սահմանափակ աշխատունակությունը և թույլ է տալիս նրան վերականգնել առողջությունը։ ֆիզիկական ակտիվությունը. Հազվադեպ են տեղի ունենում իմպլանտացիայի հետ կապված տհաճ պաթոլոգիական իրավիճակներ, որոնց մասին պետք է տեղեկացնել հիվանդին: Ըստ շարունակվող պատահականացված վերահսկվող փորձարկումների՝ ստացվել են հետևյալ տվյալները.

Պրոթեզի գլխի տեղաշարժը զարգանում է դեպքերի մոտավորապես 1,9%-ում.
սեպտիկ պաթոգենեզ - 1,37%;
թրոմբոէմբոլիզմ– 0,3%;
Պերիպրոստեզի կոտրվածքը տեղի է ունենում դեպքերի 0.2%-ում:

Դրանք զարգանում են ոչ թե վիրաբույժի, այլ հենց հիվանդի մեղքով, ով ապաքինման ավարտից հետո չի շարունակել վերականգնումը կամ չի պահպանել հատուկ ֆիզիկական ռեժիմ։ Վիճակի վատթարացումը տեղի է ունենում արդեն տանը, երբ կլինիկայում գտնվող բժիշկների կողմից չկա ուշադիր հսկողություն։

Ոչ մի օրթոպեդիկ, նույնիսկ հարուստ և անբասիր աշխատանքային փորձով, չի կարող 100%-ով կանխատեսել, թե կոնկրետ մարմինն ինչպես կվարվի մկանային-կմախքային համակարգի նման բարդ մանիպուլյացիաներից հետո և լիարժեք երաշխիք տա հիվանդին, որ ամեն ինչ կանցնի հարթ և առանց միջադեպերի:

Ցավի տարբերակում` նորմալ, թե ոչ

Ցավը ազդրի փոխարինումից հետո կնկատվի մեջ վաղ շրջան, քանի որ դիակը ողջ է մնացել ծանր օրթոպեդիկ վիրահատությունից։ Առաջին 2-3 շաբաթվա ընթացքում ցավոտ սինդրոմը մարմնի բնական արձագանքն է վերջին վիրաբուժական վնասվածքին, որը շեղում չի համարվում։

Քանի դեռ վիրաբուժական վնասվածքը չի ապաքինվել, մկանային կառուցվածքները վերադառնում են նորմալ, մինչև ոսկորները և էնդոպրոթեզը դառնան մեկ կինեմատիկական օղակ, մարդը որոշ ժամանակ կզգա անհանգստություն: Հետևաբար, նշանակվում է լավ ցավազրկող, որն օգնում է ավելի հեշտությամբ հաղթահարել վաղ ցավոտ ախտանիշները և ավելի լավ կենտրոնանալ բուժման և վերականգնողական գործունեության վրա:

Վիրահատությունից հետո լավ բուժվող կար: Այն հարթ է, գունատ և արտահոսք չունի։

Ցավոտ սենսացիաները պետք է տարբերվեն ու հետազոտվեն՝ դրանցից որն է նորմալ, որն իրական սպառնալիք։ Դա կարող է անել վիրահատող վիրաբույժը: Հիվանդի խնդիրն է տեղեկացնել օրթոպեդիկ բժշկին, եթե կան անհարմար նշաններ:

Ռիսկի հիմնական գործոնները

Վիրահատական միջամտությունը չի բացառում բարդությունները, ընդ որում՝ լուրջ։ Հատկապես, եթե սխալներ են թույլ տրվել ներերակային և/կամ հետվիրահատական շրջանում։ Նույնիսկ փոքր սխալները վիրահատության կամ վերականգնման ժամանակ մեծացնում են ազդրի անբավարար արթրոպլաստիկայի հավանականությունը: Կան նաև ռիսկի գործոններ, որոնք մեծացնում են օրգանիզմի նկատմամբ զգայունությունը հետվիրահատական հետևանքներև հաճախ դառնում նրանց պատճառ.

անձի առաջադեմ տարիքը;
ծանր ուղեկցող հիվանդությունօրինակ՝ շաքարային դիաբետ, ռևմատոիդ էթիոլոգիայի արթրիտ, փսորիազ, կարմիր գայլախտ;
ցանկացած նախկին վիրաբուժական միջամտություն «հայրենի» հոդի վրա, որն ուղղված է դիսպլազիայի, ազդրի կոտրվածքների, կոքսարթրոզի դեֆորմացիաների (օստեոսինթեզ, օստեոտոմիա և այլն) բուժմանը.
վերաէնդոպրոթեզավորում, այսինքն՝ ազդրային հոդի կրկնակի փոխարինում;
տեղական բորբոքում և թարախային օջախներ հիվանդի պատմության մեջ.

Հարկ է նշել, որ կոնքազդրային հոդի փոխարինումից հետո տարեցներն ավելի հակված են բարդությունների, և հատկապես՝ 60-ն անց: Բացի հիմնական հիվանդությունից, տարեց հիվանդներն ունեն ուղեկցող պաթոլոգիաներ, որոնք կարող են բարդացնել վերականգնման ընթացքը, օրինակ՝ նվազեցնել դիմադրողականությունը: վարակ. Նվազեցված է վերականգնողական և վերականգնողական գործառույթների ներուժը, մկանային կապանային համակարգի թուլությունը, օստեոպորոզային նշանները և ստորին վերջույթների լիմֆովենային անբավարարությունը:

Տարեցների համար ավելի դժվար է վերականգնվել, բայց դա կարելի է հաջողությամբ անել։

Հետևանքների բուժման հայեցակարգ և մեթոդներ

Ավելի լավ հասկանալու համար ազդրի փոխարինումից հետո բարդությունների ախտանիշները կներկայացվեն ստորև՝ աղյուսակում: Առաջին կասկածելի նշանների դեպքում բժշկին արագ այցը կօգնի խուսափել անբարենպաստ իրադարձությունների առաջընթացից, իսկ որոշ իրավիճակներում՝ փրկել իմպլանտն առանց վերանայման վիրահատության: Որքան կլինիկական պատկերը զարգացած լինի, այնքան ավելի դժվար կլինի արձագանքել թերապևտիկ ուղղմանը:

Էնդոպրոթեզի տեղահանումներ և ենթաբլյուքսացիաներ

Բացասական ավելցուկն առաջանում է պրոթեզավորումից հետո առաջին տարում։ Սա ամենատարածված պաթոլոգիական վիճակն է, երբ ազդրային բաղադրիչը տեղաշարժվում է ացետաբուլյար տարրի նկատմամբ, ինչի արդյունքում էնդոպրոթեզի գլխի և բաժակի բաժանումը: Սադրիչ գործոններն են ավելորդ ծանրաբեռնվածությունը, մոդելի ընտրության և իմպլանտի տեղադրման սխալները (տեղադրման անկյունում արատներ), հետին վիրաբուժական մոտեցման կիրառումը և վնասվածքը:

Ֆեմուրային բաղադրիչի տեղահանում ռենտգենում.

Ռիսկի խումբը ներառում է ազդրի կոտրվածքներով, դիսպլազիայով, նյարդամկանային պաթոլոգիաներով, գիրությամբ, հոդերի գերշարժունակությամբ, Էլերսի համախտանիշով և 60 տարեկանից բարձր հիվանդներով: Անհատները, ովքեր նախկինում վիրահատվել են բնական կոնքազդրային հոդի վրա, նույնպես հատկապես խոցելի են տեղահանման համար: Տեղահանումը պահանջում է ոչ վիրահատական կրճատում կամ բաց վերանորոգում: Ժամանակին բուժման դեպքում էնդոպրոթեզի գլուխը կարող է կարգավորվել փակ եղանակով` անզգայացման տակ: Եթե խնդիրը շարունակվի, բժիշկը կարող է կրկնակի վիրահատություն նշանակել՝ էնդոպրոթեզը նորից տեղադրելու համար:

Պարապրոթեզային վարակ

Երկրորդ ամենատարածված երեւույթը, որը բնութագրվում է տեղադրված իմպլանտի տարածքում ծանր թարախային-բորբոքային պրոցեսների ակտիվացմամբ։ Վարակիչ անտիգենները ներմուծվում են ներվիրահատական ճանապարհով ոչ բավարար ստերիլ վիրաբուժական գործիքների միջոցով (հազվադեպ) կամ միջամտությունից հետո դրանք արյան միջոցով շարժվում են ցանկացած խնդրահարույց օրգանից, որն ունի պաթոգեն մանրէաբանական միջավայր (հաճախ): Վերքի տարածքի վատ բուժումը կամ վատ բուժումը (շաքարախտի դեպքում) նույնպես նպաստում են բակտերիաների զարգացմանն ու տարածմանը:

Վիրահատական վերքից դուրս գալը վատ նշան է։

Թարախային ֆոկուսը վնասակար ազդեցություն է ունենում էնդոպրոթեզի ամրացման ուժի վրա՝ առաջացնելով դրա թուլացում և անկայունություն։ Պիոգեն միկրոֆլորան դժվար է բուժվում և, որպես կանոն, պահանջում է իմպլանտի հեռացում և երկար ժամանակ հետո նորից տեղադրում։ Բուժման հիմնական սկզբունքը վարակի տեսակը որոշելու թեստն է, երկարատև հակաբիոտիկ թերապիան և վերքի առատ լվացումը հակասեպտիկ լուծույթներով։

Սլաքները ցույց են տալիս վարակիչ բորբոքման տարածքները, հենց այսպիսի տեսք ունեն ռենտգենի վրա:

թրոմբոէմբոլիզմ (ԹԷ)

PE - ճյուղերի կամ հիմնական բեռնախցիկի կրիտիկական արգելափակում թոքային զարկերականջատված արյան թրոմբ, որը ձևավորվել է ստորին վերջույթի խորը երակներում իմպլանտացիայից հետո՝ արյան ցածր շրջանառության պատճառով՝ ոտքի սահմանափակ շարժունակության հետևանքով: Թրոմբոզի մեղավորներն են վաղ վերականգնման և անհրաժեշտ դեղորայքային բուժման բացակայությունը, անշարժ վիճակում երկար մնալը։

Բժշկության զարգացման այս փուլում այս բարդությունը բավականին հաջող է վերաբերվում:

Թոքերի լույսի արգելափակումը վտանգավոր է ճակատագրականՀետևաբար, հիվանդը անմիջապես հոսպիտալացվում է վերակենդանացման բաժանմունք, որտեղ, հաշվի առնելով թրոմբոցային համախտանիշի ծանրությունը՝ թրոմբոլիտիկայի և արյան մակարդումը նվազեցնող դեղամիջոցների ընդունում, NMS և մեխանիկական օդափոխություն, էմբոլեկտոմիա և այլն։

Պերիպրոթեզային կոտրվածք

Սա ցողունի հատվածում ազդրի ամբողջականության խախտում է անկայուն և կայուն պրոթեզով, որը տեղի է ունենում վիրահատությունից հետո կամ վիրահատությունից հետո ցանկացած ժամանակ (մի քանի օր, ամիս կամ տարի): Կոտրվածքներն ավելի հաճախ առաջանում են ոսկրային խտության նվազման պատճառով, սակայն կարող են լինել արհեստական հոդ տեղադրելուց առաջ ոսկրային ջրանցքի ոչ կոմպետենտ զարգացման հետևանք կամ ֆիքսման սխալ ընտրված մեթոդ: Թերապիան, կախված վնասի տեսակից և ծանրությունից, բաղկացած է օստեոսինթեզի մեթոդներից մեկի կիրառումից։ Ոտքը, անհրաժեշտության դեպքում, փոխարինվում է ավելի հարմար կոնֆիգուրացիայով:

Իմպլանտի ձախողումը տեղի է ունենում շատ հազվադեպ:

Sciatic նյարդային նյարդաբանություն

Նեյրոպաթիկ սինդրոմը ախտահարում է peroneal նյարդային, կառուցվածքում ներառված խոշոր sciatic նյարդային, որը կարող է առաջանալ պրոթեզավորումից հետո ոտքի երկարացմամբ, առաջացած հեմատոմայի ճնշումով նյարդային գոյացության վրա կամ, ավելի հազվադեպ, վիրաբույժի անզգույշ գործողությունների պատճառով ներվիրահատական վնասով։ Նյարդերի վերականգնումն իրականացվում է միջոցով էթոլոգիական բուժումվիրահատության օպտիմալ մեթոդը կամ ֆիզիկական վերականգնման օգնությամբ:

Երբ աշխատում է անփորձ վիրաբույժը, ազդրային նյարդերի վնասվածքի վտանգ կա:

Ախտանիշները աղյուսակում

Համախտանիշ	Ախտանիշներ
Պրոթեզի տեղահանում (համապատասխանության խախտում):	Պարոքսիզմալ ցավ մկանային սպազմազդրի հոդի մեջ՝ սրված շարժումներով; ստատիկ դիրքում ցավի սրությունը այնքան էլ ինտենսիվ չէ. ամբողջ ստորին վերջույթի հարկադիր հատուկ դիրքը; Ժամանակի ընթացքում ոտքը կարճանում է, առաջանում է կաղություն։
Տեղական վարակիչ գործընթաց	Ուժեղ ցավ, այտուց, կարմրություն և հոդերի վրա փափուկ հյուսվածքների հիպերտերմիա, վերքից արտահոսք; մարմնի ընդհանուր ջերմաստիճանի բարձրացում, ցավի պատճառով ոտքի վրա ոտք դնելու անկարողություն, շարժիչային գործառույթների խանգարում; Վերքից թարախային արտահոսք՝ ընդհուպ մինչև ֆիստուլի առաջացում, նկատվում է զարգացած ձևերով։
Թրոմբոզ և թոքային էմբոլիա (թրոմբոէմբոլիա)	Հիվանդ վերջույթի երակային գերբնակվածությունը կարող է լինել ասիմպտոմատիկ, ինչը կարող է հանգեցնել արյան թրոմբի անկանխատեսելի բաժանման. թրոմբոզով, վերջույթների այտուցվածությամբ, հագեցվածության և ծանրության զգացումով և ոտքի ցավոտ ցավով (ուժեղանում են ծանրաբեռնվածությամբ կամ դիրքի փոփոխությամբ) կարող են դիտվել տարբեր ծանրության աստիճանով. PE-ն ուղեկցվում է շնչառության, ընդհանուր թուլության, գիտակցության կորստով, իսկ կրիտիկական փուլում՝ մարմնի մաշկի կապույտ գունաթափումով, շնչահեղձությամբ և նույնիսկ մահով:
Պերիպրոստետիկ ոսկորների կոտրվածք	Սուր ցավային հարձակում, արագ աճող տեղային այտուց, մաշկի կարմրություն; ճռճռոց ձայն՝ քայլելիս կամ խնդրահարույց տարածքը շոշափելիս. սուր ցավ առանցքային բեռով շարժվելիս, փափուկ կառույցների քնքշություն պալպացիայի ժամանակ; ոտքի դեֆորմացիա և հիփ հոդի անատոմիական ուղենիշների հարթություն; ակտիվ շարժումների անհնարինությունը.
Փոքր տիբիալ նյարդի նյարդաբանություն	վերջույթի թմրություն ազդրի կամ ոտքի տարածքում; կոճ թուլություն (ոտքի անկման համախտանիշ); վիրահատված ոտքի ոտքի և մատների շարժիչ գործունեության արգելակում; ցավի բնույթը, ինտենսիվությունը և տեղայնացումը կարող են փոփոխական լինել:

Կանխարգելիչ միջոցառումներ

Ազդրի փոխարինումից հետո բարդությունները շատ ավելի հեշտ է կանխարգելել, քան դրանից հետո աշխատատար և երկարատև բուժում անցնել դրանցից ազատվելու համար: Իրավիճակի անբավարար զարգացումը կարող է զրոյացնել վիրաբույժի բոլոր ջանքերը։ Թերապիան միշտ չէ, որ տալիս է դրական ազդեցություն և ակնկալվող արդյունք, հետևաբար առաջատար կլինիկաները ապահովում են համապարփակ պերիվիրահատական ծրագիր՝ առկա բոլոր հետևանքների կանխարգելման համար:

Ինֆեկցիաները բուժվում են հակաբիոտիկներով, որոնք ինքնին բավականին վնասակար են օրգանիզմի համար։

Նախավիրահատական փուլում ախտորոշում են կատարվում օրգանիզմի վարակների, ներքին օրգանների հիվանդությունների, ալերգիաների և այլնի դեպքում, եթե բորբոքային և վարակիչ գործընթացներԴեկոմպենսացիայի փուլում գտնվող քրոնիկական հիվանդությունները, օպերատիվ միջոցառումները չեն սկսվի այնքան ժամանակ, քանի դեռ հայտնաբերված վարակների օջախները չեն բուժվել, երակային-անոթային խնդիրները ընդունելի մակարդակի չեն իջեցվել, իսկ մյուս հիվանդությունները՝ կայուն ռեմիսիայի վիճակի։

Ներկայումս գրեթե բոլոր իմպլանտները պատրաստված են հիպոալերգեն նյութերից։

Եթե կա ալերգիկ ռեակցիաների նախատրամադրվածություն, ապա այս փաստը հետազոտվում և հաշվի է առնվում, քանի որ դրանից է կախված դեղամիջոցների, էնդոպրոթեզավորման նյութերի և անզգայացման տեսակը: Ամբողջ վիրաբուժական գործընթացը և հետագա վերականգնումը հիմնված են ներքին օրգանների և համակարգերի առողջական վիճակի, տարիքային չափանիշների և քաշի գնահատման վրա: Հիպ հոդերի փոխարինումից հետո բարդությունների ռիսկը նվազագույնի հասցնելու համար պրոֆիլակտիկան իրականացվում է պրոցեդուրայից առաջ և ընթացքում, վիրահատությունից հետո, ներառյալ երկարատև ժամանակահատվածը: Համապարփակ կանխարգելիչ մոտեցում.

վարակիչ աղբյուրի թմրամիջոցների վերացում, քրոնիկական հիվանդությունների ամբողջական փոխհատուցում.
Ցածր մոլեկուլային քաշի հեպարինների որոշակի չափաբաժիններ նշանակելը 12 ժամ առաջ՝ թրոմբոցային իրադարձությունների կանխարգելման նպատակով, վիրահատությունից հետո որոշ ժամանակ շարունակվում է.
լայն սպեկտրի հակաբիոտիկների օգտագործումը, որոնք ակտիվ են պաթոգենների լայն խմբի դեմ, առաջիկա ազդրի փոխարինումից մի քանի ժամ առաջ և մի քանի օր առաջ.
տեխնիկապես անթերի վիրաբուժական միջամտություն՝ նվազագույն վնասվածքով, խուսափելով արյան զգալի կորստից և հեմատոմաների առաջացումից.
իդեալական պրոթեզային կառուցվածքի ընտրություն, որն ամբողջությամբ համընկնում է իրական ոսկրային կապի անատոմիական պարամետրերին, ներառյալ դրա ճիշտ ամրագրումը ճիշտ կողմնորոշման անկյան տակ, ինչը ապագայում երաշխավորում է իմպլանտի կայունությունը, ամբողջականությունը և գերազանց ֆունկցիոնալությունը.
հիվանդի վաղ ակտիվացում՝ ոտքի լճացման, մկանային ատրոֆիայի և կոնտրակտների կանխարգելման նպատակով, ներառումը առաջին օրվանից վարժություն թերապիայի դասերև ֆիզիոթերապևտիկ պրոցեդուրաներ (էլեկտրոմոստիմուլյացիա, մագնիսական թերապիա և այլն), շնչառական վարժություններ, ինչպես նաև վիրաբուժական վերքի բարձրորակ խնամք;
հիվանդին տեղեկացնել բոլոր հնարավոր բարդությունների, ֆիզիկական ակտիվության թույլատրելի և անընդունելի տեսակների, նախազգուշական միջոցների և ֆիզիկական թերապիայի վարժությունների կանոնավոր կատարման անհրաժեշտության մասին:

Հիվանդի հաղորդակցությունը մեծ դեր է խաղում հաջող բուժման մեջ: բժշկական անձնակազմ. Ահա թե ինչ է կոչվում ծառայություն, քանի որ երբ հիվանդը լիովին հրահանգված է, նա ավելի լավ է ընկալում իր մարմնում տեղի ունեցող գործընթացները։

Հիվանդը պետք է գիտակցի, որ վիրահատության արդյունքը և ապաքինման հաջողությունը կախված են ոչ միայն բժիշկների պրոֆեսիոնալիզմի աստիճանից, այլև իրենից։ Խուսափեք ազդրի փոխարինումից հետո անցանկալի բարդություններիրական, բայց միայն մասնագետների առաջարկությունների անբասիր պահպանմամբ:

Բժշկությունը զարգանում է ժամանակի հետ, և նրա հայտնագործությունները թույլ են տվել մարդուն վերականգնել ստորին վերջույթների ակտիվությունը՝ վնասված հոդը պրոթեզով փոխարինելով։ Այս վիրահատությունը կարող է թեթևացնել ցավն ու անհանգստությունը, վերականգնել ոտքերի նորմալ շարժունակությունը և օգնել կանխել հաշմանդամությունը: Բայց պատահում է, որ տարբեր բարդություններ են առաջանում, որոնք պահանջում են ազդրի փոխարինում։ Անոմալիաներ կարող են առաջանալ այն պատճառով, որ պրոթեզը չի արմատավորվել, բժիշկը սխալվել է, վարակ է տեղի ունեցել կամ վերականգնման պրոցեդուրաները սխալ են իրականացվել։

[Թաքցնել]

Ցավային սինդրոմներ

Հոդը փոխարինելիս ցավն անխուսափելիորեն կառաջանա, քանի որ սա ստանդարտ հետվիրահատական համախտանիշ է։ Բայց միայն այն դեպքում, եթե հիվանդն ունի անտանելի ցավ և վիրահատությունից հետո այն տևում է ավելի քան երկու շաբաթ, ապա դա այլևս նորմալ չէ: Նման իրավիճակում դուք պետք է գնաք հիվանդանոց և դիմեք ձեր բժշկին:

Ցավը կարող է նաև ուղեկցվել ուղեկցող ախտանիշներ. Սա ջերմաստիճանի բարձրացում է, արյունահոսության, թրմման և այտուցի առաջացում: Այս նշանները վկայում են նաեւ օրգանիզմում պաթոլոգիական պրոցեսների զարգացման մասին։

Կան որոշակի թվով բարդություններ, որոնք կարող են զարգանալ էնդոպրոթեզավորումից հետո և առաջացնել նմանատիպ ախտանիշներ։ Դրանք ներառում են.

իմպլանտի մերժում;
վիրահատության ընթացքում վարակի ներթափանցումը վերքի մեջ;
էնդոպրոթեզը շարժվել է;
պերիպրոստետիկ կոտրվածք;
պրոթեզի տեղահանումներ կամ ենթաբլյուքսացիաներ;
խորը երակների թրոմբոզ;
ոտքի երկարության փոփոխություն;
նյարդաբանություն;
արյան կորուստ

Աճուկների ցավը

Սա հազվագյուտ բարդություն է։ Ցավը աճուկում առաջանում է վիրահատական միջամտության կողմում։ Այս ախտանիշն առաջանում է էնդոպրոթեզին մարմնի բացասական արձագանքից, նյութի նկատմամբ ալերգիայից։ Ցավը հաճախ առաջանում է, եթե արհեստական հոդը գտնվում է առաջի ացետաբուլումի մոտ:

Հատուկ ֆիզիկական վարժությունները թեթևացնում են ցավը և օգնում են ձեզ ընտելանալ իմպլանտին: Երբ պարզվում է, որ այս մեթոդն անարդյունավետ է, կատարվում է ռեվիզիոն էնդոպրոթեզավորում։

Մեջքի ստորին հատվածում

Ցավային սինդրոմը առաջանում է գոտկային հատվածում, եթե հիվանդը ունի օստեոխոնդրոզ: Ավելի կոնկրետ՝ մեջքի ստորին հատվածը սկսում է ցավել, երբ այս հիվանդությունը վատանում է։ Սրացումը հրահրում է վերջույթների դասավորվածությունը, որն իրականացվել է վիրահատությունից հետո։

Նրանք, ովքեր տալիս են ծնկներին

Կարող է լինել վերջույթների ցավեր, որոնք ճառագայթում են դեպի ծնկը: Այն հատկապես զգացվում է ոտքերը պտտելիս կամ դրանց վրա ծանր բեռ դնելիս։ Երբ էնդոպրոթեզավորումից հետո ձեր ոտքը ցավում է, պատճառը հեշտ է որոշել: Ցավ - հստակ նշանպրոթեզի ազդրային բաղադրիչի անկայունությունը.

Անկայունությունը զարգանում է պրոթեզի և ոսկորի միջև միկրոշարժումների պատճառով։ Սա հանգեցնում է նրան, որ պրոթեզը թուլանում է: Ֆեմուրի տարբեր տարրեր, ինչպիսիք են ցողունը (ազդրային բաղադրիչ) կամ ծաղկաբաժակը (ացետաբուլյար բաղադրիչ), կարող են թուլանալ:

Կաղություն և այտուցվածություն

Կաղությունը հաճախ առաջանում է արթրոպլաստիկայի պրոցեդուրայից հետո։ Հետևյալ դեպքերը հրահրում են դրա զարգացումը.

Այն հիվանդները, ովքեր ունեցել են ազդրային պարանոցի կամ ոտքի կոտրվածք, բավականին ենթակա են այնպիսի բարդությունների, ինչպիսին է մեկ ոտքի կարճացումը: Այս անոմալիան կաղության նախապայման է։
Երկարատև մնալը առանց շարժման առաջացնում է վերջույթի մկանների ատրոֆիա և կաղության պատճառ։

Հետվիրահատական շրջանում՝ ստորին վերջույթներերկար ժամանակ մնալ հանգստի վիճակում, և նկատվում են այնպիսի բարդություններ, ինչպիսիք են ոտքերի այտուցը։ Մասնավորապես, վերջույթներում խանգարվում է արյան շրջանառությունը և նյութափոխանակությունը, ինչը այտուցների և այտուցների սադրիչ է. ցավոտ սենսացիաներ. Նրանք ազատվում են այս ախտանիշից՝ ընդունելով միզամուղներ և ոտքերը մի փոքր բարձր պահելով։ Նաև կոմպրեսների օգտագործումը այտուցը թեթևացնելու և պարզ վարժություններ կատարելու համար:

Ոտքերի անհավասար երկարություններ

Ազդրի փոխարինումից հետո սիմետրիայի կամ ոտքի երկարության կորուստը բավականին հազվադեպ երեւույթ է: Այս անոմալիայի պատճառը կարող է լինել ազդրի պարանոցի վնասվածքը: Եթե խախտվում է ոսկրերի վերականգնման տեխնիկան, հնարավոր է ախտահարված ոտքի երկարության փոփոխություն։

Այս բարդությունը կարելի է հաղթահարել վիրահատության օգնությամբ, որի ընթացքում ոսկրային հյուսվածքոտքերի երկարությունը հավասարեցնելու համար։ Հիվանդները և բժիշկները հազվադեպ են դիմում այս տարբերակին: Ամենից հաճախ խնդիրը լուծվում է հատուկ ներդիրների, կոշիկի աստառների կամ ներբանների և կրունկների տարբեր բարձրություններով անսովոր կոշիկների միջոցով: Բայց նման կոշիկները պատրաստվում են պատվերով։

Նեյրոպաթիա

Նեյրոպաթիկ սինդրոմը պերոնեային նյարդի ախտահարում է, որը մեծ սիսատիկ նյարդի կառուցվածքի մի մասն է։ Այս պաթոլոգիան առաջանում և հրահրվում է պրոթեզավորման պրոցեդուրայից հետո ոտքի երկարացմամբ և առաջացած հեմատոմայի ճնշմամբ նյարդային արմատի վրա։ Հազվադեպ է վիրաբույժի անզգույշ գործողությունների պատճառով ներվիրահատական վնասի պատճառ: Նյարդը վերականգնվում է էթիոլոգիական թերապիայի, օպտիմալ վիրաբուժական տեխնիկայի կամ ֆիզիկական վերականգնման միջոցով:

Էնդոպրոթեզային վարակ

Հոդի փոխարինման վայրում թարախային գոյացումը համարվում է շատ վտանգավոր բարդություն։ Սովորաբար դժվար է բուժել։ Թերապիան պահանջում է մեծ նյութական ծախսեր: Եվ այս պաթոլոգիան սովորաբար բուժվում է կրկնակի վիրահատության միջոցով:

Այս պաթոլոգիայի ախտանիշները կարող են դրսևորվել հետևյալ կերպ.

այն տեղը, որտեղ գտնվում է վիրաբուժական սպիը, դառնում է կարմիր և ուռչում.
կարը դանդաղորեն լավանում է, և դրա ծայրերը շեղվում են և ձևավորում են ֆիստուլ;
վերքից ազատվում է շիճուկային կամ թարախային հեղուկ.
հետվիրահատական վերքը տհաճ հոտ է գալիս;
հիվանդը դժգոհում է ոտքի ցավից, որը կարող է շատ ուժեղ լինել, այնքան, որ կարող է առաջացնել ցավոտ ցնցում և անշարժացում;
պրոթեզն ինքնին դառնում է անկայուն։

Այս վարակը շատ արագ է զարգանում։ Անժամանակ կամ ոչ ադեկվատ թերապիան հրահրում է պաթոլոգիայի վերադասակարգումը քրոնիկ օստեոմիելիտի: Բուժումը երկար ժամանակ է պահանջում։ Իմպլանտը կարող է փոխարինվել միայն այն դեպքում, երբ հիվանդը լիովին հաղթահարել է վարակը։

Որպես այս բարդության կանխարգելիչ միջոց, իմպլանտի փոխարինումից անմիջապես հետո հիվանդին նշանակվում է հակաբիոտիկ թերապիայի կուրս: Երկու-երեք օր հարբած են։

Ջերմաստիճանի բարձրացում

Էնդոպրոթեզավորման վիրահատությունը հաճախ հրահրում է հիպերթերմիայի առաջացում կամ մարմնի ընդհանուր ջերմային վիճակի բարձրացում։ Հիվանդները հաճախ դժգոհում են նաև տեղական ջերմաստիճանի բարձրացումից այն հատվածում, որտեղ տեղադրվել է իմպլանտը: Լինում են իրավիճակներ, երբ ջերմաստիճանը բարձրանում է վիրահատությունից առաջացած սթրեսի պատճառով, և լինում են իրավիճակներ, երբ դրա պատճառը բորբոքումն է կամ վարակը։

Սովորաբար այն նվազեցնելու համար հակաջրիտի միջոցներ են ընդունում։ Երբ դա հրահրում է ինչ-որ պաթոլոգիա, ջերմաստիճանը վերացնելը բավարար չէ, պետք է հաղթահարել պատճառը։

Իմպլանտի տեղահանում և ենթաբլյուքսացիա

Այս ավելցուկը կարող է առաջանալ պրոթեզավորումից հետո առաջին տարում: Այս պայմանը առաջատարն է իր տարածվածությամբ: Պաթոլոգիան բնութագրվում է ազդրային տարրի տեղաշարժով ացետաբուլյար տարրի նկատմամբ: Սրա պատճառով պրոթեզի բաժակի և գլխի միջև տարանջատում կա:

Սադրիչ գործոններն են աննորմալ ծանրաբեռնվածությունը, վնասվածքները, ընտրված մոդելի և էնդոպրոթեզի տեղադրման սխալները և հետին վիրաբուժական մոտեցման օգտագործումը: Տեղահանումը սովորաբար կրճատվում է առանց վիրահատության կամ բաց կրճատման միջոցով: Եթե ժամանակին դիմեք մասնագետի, ապա իմպլանտի գլուխը կարգավորվում է փակ եղանակով, հիվանդն այս պահին գտնվում է անզգայացման մեջ։ Ընդլայնված իրավիճակներում բժիշկը նշանակում է կրկնակի վիրահատություն՝ պրոթեզը նորից տեղադրելու համար:

Պերիպրոթեզային կոտրվածք

Կոտրվածք ունեցող մարդկանց կարելի է համարել ռիսկային խմբի մեջ ազդրային պարանոց, ավելորդ քաշ, դիսպլազիա, նյարդամկանային անոմալիաներ, հոդերի շարժունակության բարձրացում և Էլերսի համախտանիշ: Եվ նաև վաթսուն տարեկանից բարձր տարիքի մարդկանց մոտ մեծ է պերիպրոթեզային կոտրվածքի առաջացման հավանականությունը։ Այս անոմալիան, որի դեպքում խախտվում է ազդրի ամբողջականությունը կայուն կամ անկայուն պրոթեզով ոտքի ամրացման տարածքի մոտ, տեղի է ունենում ներվիրահատական ճանապարհով: Այն կարող է առաջանալ վիրահատությունից հետո բացարձակապես ցանկացած ժամանակ (մի քանի օր, ամիս կամ տարի հետո):

Կոտրվածքը հաճախ առաջանում է ոսկրերի խտության նվազման պատճառով: Բայց դա կարող է առաջանալ նաև արհեստական հոդ տեղադրելուց առաջ ոսկրային ջրանցքի ոչ կոմպետենտ զարգացմամբ: Կամ պատճառը կարող է լինել ֆիքսման սխալ ընտրված մեթոդը: Բուժումը կախված է վնասվածքի տեսակից և ծանրությունից: Սովորաբար օգտագործվում է օստեոսինթեզի մեթոդներից մեկը. Ոտքը, անհրաժեշտության դեպքում, փոխարինվում է այնպիսիով, որն ավելի հարմար է կոնֆիգուրացիայի մեջ:

Խորը երակային թրոմբոզ

Վիրահատությունից հետո ընկած ժամանակահատվածում ֆիզիկական ակտիվության նվազումը հրահրում է արյան լճացում, ինչը հանգեցնում է թրոմբոցի: Եվ հետո ամեն ինչ կախված է նրանից, թե որքան մեծ է արյան թրոմբը և որտեղ է այն տանում արյան հոսքը: Դրա պատճառով կարող են առաջանալ հետևյալ հետևանքները՝ թոքային էմբոլիա, ոտքերի գանգրենա, սրտի կաթված և այլն։

Այս պաթոլոգիան պետք է հնարավորինս շուտ կանխել: Հոդերի իմպլանտացիայից հետո արդեն երկրորդ օրը նշանակվում են հակակոագուլյանտներ։

Արյան կորուստ

Կոնքի հոդի փոխարինման վիրահատության ժամանակ կամ պրոցեդուրայից որոշ ժամանակ անց հնարավոր է արյունահոսություն: Պատճառը կարող է լինել բժշկի սխալը կամ ցանկացած անզգույշ շարժում կամ արյունը նոսրացնող դեղամիջոցների չարաշահում: Հետվիրահատական շրջանում թրոմբոզը կանխելու համար նշանակվում են հակակոագուլյանտներ:

Երբեմն հենց այս նախազգուշական միջոցը կարող է հակառակ արդյունք տալ: Այն կարող է կանխարգելիչ միջոցառումները մի բարդությունից վերածել մյուս բարդության։ Արյան պաշարները վերականգնելու համար հիվանդին անհրաժեշտ է արյան փոխներարկում։

Էնդոպրոթեզի տեղաշարժը

Կոնքի համատեղ իմպլանտը կարող է տեղաշարժվել շարժունակության խանգարման և հետվիրահատական առաջարկությունների պատճառով: Խստիվ արգելվում է վերջույթները խաչել կամ դրանք բարձր բարձրացնել։ Տեղաշարժը առաջացնում է ուժեղ ցավ և անհանգստություն:

Իմպլանտի ձախողում

Մարմինը մերժում է տեղադրված պրոթեզշատ հազվադեպ, քանի որ վիրահատությունից առաջ միշտ ստուգում են մարմնի բջիջների զգայունությունը այն նյութի նկատմամբ, որից պատրաստված է պրոթեզը։ Այն իրավիճակներում, երբ նյութը հարմար չէ, այն փոխարինվում և նորից փորձարկվում է: Գործընթացն իրականացվում է այնքան ժամանակ, մինչև ընտրվի համապատասխան նյութ, որը կհամապատասխանի հյուսվածքներին: