Sarkoidosis - gejala, diagnosis dan pengobatan. Sarkoidosis: manifestasi klinis, rekomendasi pengobatan Rekomendasi sarkoidosis

Sarkoidosis, disebut juga sarkoid, adalah penyakit yang melibatkan kumpulan sel inflamasi abnormal (granuloma) yang dapat membentuk nodul di berbagai organ. Granuloma paling sering ditemukan di paru-paru atau kelenjar getah bening terkait, namun organ mana pun dapat terpengaruh. Sarkoidosis tampaknya disebabkan oleh reaksi kekebalan terhadap infeksi atau pemicu lain (disebut antigen, yang mungkin berasal dari lingkungan) yang berlanjut bahkan setelah infeksi primer atau antigen lain hilang dari tubuh. Dalam kebanyakan kasus, penyakit ini dapat disembuhkan tanpa intervensi medis, namun dalam beberapa kasus menyebabkan efek jangka panjang atau mengancam jiwa dan memerlukan intervensi medis, paling sering dengan pengobatan. 1 alpha, 25(OH)2 vitamin D3 adalah penyebab utamanya tingkat tinggi kalsium dalam darah pada sarkoidosis dan diproduksi secara berlebihan oleh granuloma sarkoid. Interferon gamma, diproduksi oleh makrofag teraktivasi dan limfosit, memainkan peran penting dalam sintesis 1 alfa, 25(OH)2 vitamin D3.

... menggambarkan perubahan kulit yang sama, tetapi tidak terkait dengan radang dingin. Dalam sejumlah karyanya pada tahun 1914-1917. Schaumann menunjukkan sifat sistemik dari penyakit ini. (Beck, limfogranulomatosis jinak, granuloma jinak) Pada tahun 1889, Besnier menjelaskan perubahan kulit yang terlokalisasi...

Pengobatan biasanya ditujukan untuk meringankan gejala sehingga tidak secara langsung mengubah perjalanan penyakit. Perawatan tersebut biasanya terdiri dari obat anti inflamasi seperti ibuprofen atau aspirin. Ketika kondisi ini berkembang hingga menjadi progresif dan/atau mengancam jiwa, pengobatan paling sering melibatkan steroid seperti prednison atau prednisolon. Selain itu, obat-obatan yang paling umum digunakan untuk mengobati kanker dan menekan sistem kekebalan tubuh, seperti metotreksat, azathioprine, dan leflunomide, dapat digunakan. Angka kematian rata-rata kurang dari 5% pada kasus yang tidak diobati.

Di Amerika Serikat, penyakit ini paling sering menyerang orang-orang keturunan Eropa Utara (terutama Skandinavia atau Islandia) atau Afrika/Afrika-Amerika yang berusia 20–29 tahun, meskipun orang-orang dari ras atau kelompok umur apa pun dapat terkena penyakit ini. Jepang memiliki prevalensi sarkoidosis yang lebih rendah dibandingkan Amerika Serikat, meskipun pada orang-orang ini penyakitnya cenderung lebih agresif dan jantungnya sering terkena. Di Jepang, kejadian puncak terjadi pada usia yang berbeda - 25-40 tahun. Penyakit ini berkembang kira-kira 2 kali lebih sering pada wanita, yang seringkali lebih agresif. Sarkoid di negara berkembang sering salah didiagnosis sebagai TBC karena gejalanya sering menyerupai TBC.

Tanda dan gejala

Sarkoidosis adalah penyakit inflamasi sistemik yang dapat menyerang organ mana pun, meskipun tidak menunjukkan gejala dan ditemukan secara kebetulan pada sekitar 5% kasus. Gejala khas biasanya tidak jelas dan termasuk kelelahan (tidak hilang dengan tidur; terjadi pada 66% kasus), penurunan berat badan, kurang energi, nyeri dan nyeri sendi (yang terjadi pada sekitar 70% kasus), radang sendi (14-38%). individu) ), mata kering, lutut bengkak, penglihatan kabur, sesak napas, batuk kering, atau kulit pecah-pecah. Dalam kasus yang lebih jarang, orang mungkin mengalami batuk darah. Gejala kulit berkisar dari ruam dan nodul (benjolan kecil) hingga eritema, granuloma annulare, atau lupus pernio. Sarkoidosis dan kanker dapat menyerupai satu sama lain sehingga sulit untuk dibedakan.

Kombinasi eritema nodosum, limfadenopati hilus bilateral, dan nyeri sendi disebut sindrom Löfgren, yang memiliki prognosis yang relatif baik. Bentuk penyakit ini lebih sering terjadi pada pasien Skandinavia.

Maskapai penerbangan

Saat ini, lokalisasi di paru-paru dianggap sebagai manifestasi sarkoidosis yang paling umum. Setidaknya 90% korban mengalami keterlibatan paru. Secara umum, hampir 50% kasus mengalami kelainan paru permanen dan 5-15% mengalami fibrosis progresif pada parenkim paru. Sarkoidosis paru pada dasarnya adalah penyakit paru interstisial di mana peradangan melibatkan alveoli, bronkus, dan pembuluh darah kecil. Pemeriksaan fisik pada kasus akut dan subakut biasanya menunjukkan ronki kering. Setidaknya 5% orang akan menderita hipertensi arteri pulmonal. Lebih jarang, gangguan pada saluran pernapasan bagian atas (termasuk laring, faring, sinus paranasal) dapat terjadi, yang terjadi pada 5-10% kasus.

Sarkoidosis paru dapat dibagi menjadi empat tahap. Tahap 0 – tanpa keterlibatan intrathoracic. Tahap I – kelenjar getah bening hilus bilateral. Tahap II – parenkim paru. Tahap III – infiltrat paru dengan fibrosis. Stadium IV merupakan penyakit paru stadium akhir dengan fibrosis paru dan pembentukan rongga.

Kulit

Penyakit ini menyerang kulit pada 9-37% individu. Setelah paru-paru, kulit merupakan organ kedua yang paling sering terkena penyakit ini. Lesi kulit yang paling umum termasuk eritema nodosum, plak, erupsi makulopapular, lupus pernio, dan nodul subkutan. Tidak diperlukan pengobatan karena lesi biasanya sembuh secara spontan dalam waktu 2-4 minggu. Meski tidak sedap dipandang, sarkoidosis kulit jarang menimbulkan masalah serius. Sarkoidosis kulit kepala bermanifestasi sebagai kerontokan rambut yang menyebar atau fokal.

Mata

Kerusakan mata terjadi pada sekitar 10-90% kasus. Manifestasi pada mata termasuk uveitis, uveoparotitis, dan peradangan retina, yang dapat menyebabkan hilangnya ketajaman penglihatan atau kebutaan. Manifestasi paling umum dari sarkoidosis oftalmik adalah uveitis. Kombinasi uveitis anterior, gondok, kelumpuhan saraf kranial VII, dan demam disebut demam uveoparotid atau sindrom Heerford. Perkembangan nodul scleral yang berhubungan dengan sarkoidosis telah diamati.

Jantung

Prevalensi keterlibatan jantung pada penyakit ini bervariasi dan sangat bergantung pada ras. Jadi, di Jepang, lebih dari 25% penderita sarkoidosis mengalami gejala penyakit jantung, sedangkan di Amerika Serikat dan Eropa hanya sekitar 5% kasus yang mengalami penyakit jantung. Pada otopsi di Amerika, kejadian penyakit jantung adalah sekitar 20-30%, sedangkan di Jepang - 60%. Manifestasi sarkoidosis jantung dapat berkisar dari gangguan konduksi tanpa gejala hingga aritmia ventrikel yang fatal. Kelainan konduksi paling sering terjadi sebagai manifestasi sarkoidosis jantung dan mungkin termasuk blok jantung total. Selain gangguan konduksi, aritmia ventrikel juga sering terjadi, terjadi pada sekitar 23% penderita penyakit jantung. Kematian jantung mendadak akibat aritmia ventrikel atau blok jantung total merupakan komplikasi sarkoidosis jantung yang jarang terjadi. Kardiosarkoidosis dapat menyebabkan fibrosis, pembentukan granuloma, atau penumpukan cairan di interstitium jantung, atau kombinasi dari dua penyebab pertama.

Sistem saraf

Penyakit ini dapat menyerang area mana pun sistem saraf. Sarkoidosis yang mempengaruhi sistem saraf dikenal sebagai neurosarcoidosis. Saraf kranial paling sering terkena, terhitung sekitar 5-30% kasus neurosarcoidosis, dan kelumpuhan saraf wajah perifer, seringkali bilateral, adalah manifestasi sarkoid sistem saraf yang paling umum. Ini terjadi secara tiba-tiba dan biasanya bersifat sementara. Keterlibatan SSP terjadi pada 10-25% kasus. Manifestasi umum neurosarkoidosis lainnya termasuk disfungsi saraf optik, disfungsi palatal, edema papil, perubahan neuroendokrin, gangguan pendengaran, gangguan hipotalamus dan hipofisis, meningitis kronis, dan neuropati perifer. Myelopathy, lesi sumsum tulang belakang, terjadi pada sekitar 16-43% kasus neurosarcoidosis dan sering dikaitkan dengan prognosis buruk untuk subtipe neurosarcoidosis. Pada gilirannya, kelumpuhan wajah dan meningitis akut yang disebabkan oleh sarkoidosis cenderung memiliki prognosis yang paling baik. Temuan umum lainnya pada sarkoidosis dengan keterlibatan neurologis adalah neuropati serat otonom atau sensorik kecil. Sarkoidosis neuroendokrin menyumbang sekitar 5-10% kasus neurosarkoidosis dan dapat menyebabkan diabetes insipidus, perubahan siklus menstruasi dan disfungsi hipotalamus. Yang terakhir ini dapat menyebabkan perubahan suhu tubuh, suasana hati, dan kadar prolaktin.

Sistem endokrin dan eksokrin

Pada sarkoid, kadar prolaktin sering meningkat, dan pada 3-32% kasus terjadi hiperprolaktinemia. Hal ini sering menyebabkan amenore, galaktorea, atau mastitis non-nifas pada wanita. Hal ini juga sering menyebabkan peningkatan 1,25-dihidroksi vitamin D, suatu metabolit aktif vitamin D yang biasanya dihidrolisis di ginjal, namun pada pasien dengan sarkoidosis, hidroksilasi vitamin D dapat terjadi di luar ginjal, khususnya di dalam sel kekebalan. ditemukan pada granuloma yang dibentuk oleh ginjal dengan penyakit. 1 alpha, 25(OH)2D3 merupakan penyebab utama hiperkalsemia pada sarkoidosis dan diproduksi secara berlebihan oleh granuloma sarkoid. Interferon gamma, diproduksi oleh makrofag teraktivasi dan limfosit, memainkan peran penting dalam sintesis 1 alfa, 25(OH)2D3. Hiperkalsiuria (ekskresi kalsium berlebihan dalam urin) dan hiperkalsemia (peningkatan kalsium dalam darah) diamati pada<10% людей и, вероятно, происходят от повышенного производства 1,25-дигидрокси витамина D. Дисфункция щитовидной железы наблюдается у 4,2-4,6% больных.

Pembesaran kelenjar parotis terjadi pada sekitar 5-10% individu. Biasanya, keterlibatan bersifat dua arah. Kelenjar ini paling sering tidak nyeri, tetapi elastis dan halus. Kemungkinan mulut kering; penyakit ini jarang menyerang kelenjar eksokrin lainnya. Mata, kelenjarnya, atau kelenjar parotis terpengaruh pada 20-50% kasus.

Sistem gastrointestinal dan genitourinari

Keterlibatan GI yang bergejala terjadi pada kurang dari 1% individu (tidak termasuk hati), dan kondisi ini paling sering menyerang lambung, meskipun usus kecil atau besar juga dapat terpengaruh pada sebagian kecil kasus. Studi otopsi menemukan keterlibatan gastrointestinal pada kurang dari 10% orang. Kasus-kasus ini kemungkinan besar mirip dengan penyakit Crohn, penyakit granulomatosa yang lebih umum menyerang usus. Pada otopsi, hampir 1-3% orang mempunyai bukti keterlibatan pankreas. Keterlibatan ginjal yang bergejala hanya terjadi pada 0,7% kasus, meskipun bukti otopsi mengenai keterlibatan ginjal ditemukan pada 22% orang, dan ini hanya terjadi pada kasus penyakit kronis. Keterlibatan gejala pada ginjal biasanya bermanifestasi dalam bentuk nefrokalsinosis, diikuti oleh nefritis interstisial granulomatosa, yang bermanifestasi dalam bentuk penurunan bersihan kreatinin dan penurunan proteinuria. Yang lebih jarang, epididimis, prostat, ovarium, saluran tuba, rahim atau vulva mungkin terpengaruh, dalam kasus terakhir, gatal pada vulva dapat terjadi. Dalam 5% kasus, otopsi menunjukkan keterlibatan testis. Pada pria, sarkoidosis dapat menyebabkan infertilitas.

Sekitar 70% orang menderita granuloma di hati, meskipun hanya 20-30% kasus yang menunjukkan tes fungsi hati abnormal yang mencerminkan fakta ini. Pada 5-15% orang, hepatomegali terdeteksi, yaitu pembesaran hati. Hanya 5-30% kasus kerusakan hati yang menunjukkan gejala. Biasanya, perubahan ini mencerminkan pola kolestatik dan mencakup peningkatan kadar alkali fosfatase (tes fungsi hati abnormal yang paling umum pada sarkoidosis), sedangkan bilirubin dan aminotransferase hanya sedikit meningkat. Penyakit kuning jarang terjadi.

Perubahan hematologi dan imunologi

CBC yang abnormal sering terjadi, mencakup lebih dari 50% kasus, namun tidak bersifat diagnostik. Limfopenia adalah kelainan hematologi yang paling umum pada sarkoidosis. Anemia terjadi pada sekitar 20% penderita sarkoid. Leukopenia lebih jarang terjadi dan terjadi pada lebih sedikit orang, namun jarang bersifat serius. Trombositopenia dan anemia hemolitik cukup jarang terjadi. Dengan tidak adanya splenomegali, leukopenia mungkin mencerminkan keterlibatan sumsum tulang, namun mekanisme yang paling umum adalah redistribusi sel T darah ke tempat penyakit. Temuan nonspesifik lainnya termasuk monositosis, yang terjadi pada sebagian besar kasus sarkoid, dan peningkatan enzim hati atau alkali fosfatase. Penderita sarkoidosis seringkali memiliki kelainan imunologi, seperti alergi terhadap tes antigen seperti Candida atau produk protein murni (PPD). Hipergammaglobulinemia poliklonal juga merupakan kelainan imunologi yang cukup umum pada penyakit ini.

Pembesaran kelenjar getah bening sering terjadi pada sarkoidosis dan terjadi pada 15% pasien. Ukuran kelenjar getah bening intrathoracic meningkat pada 75-90% orang. Biasanya mencakup kelenjar hilus, namun kelenjar paratrakeal paling sering terkena. Limfadenopati perifer sangat umum terjadi, terutama melibatkan kelenjar getah bening serviks (biasanya kepala dan leher), aksila, epitroklear, dan inguinalis. Sekitar 75% kasus terjadi dengan keterlibatan mikroskopis pada limpa, dan hanya pada 5-10% kasus splenomegali benar-benar muncul.

Tulang, sendi dan otot

Keterlibatan tulang pada sarkoidosis tercatat pada 1-13% kasus. Pada 5-15% kasus, penyakit ini menyerang jaringan tulang, sendi atau otot.

Video tentang sarkoidosis

Penyebab sarkoidosis

Penyebab pasti penyakit ini masih belum jelas. Hipotesis yang ada saat ini adalah bahwa pada individu dengan kerentanan genetik, sarkoidosis disebabkan oleh perubahan respon imun setelah terpapar oleh lingkungan, pekerjaan, atau agen infeksi. Dalam beberapa kasus, pengobatan dengan inhibitor TNF seperti etanercept dapat dimulai.

Genetik

Warisan sarkoidosis bervariasi berdasarkan ras; misalnya, sekitar 20% orang Afrika-Amerika yang mengidap penyakit ini memiliki anggota keluarga yang mengidapnya, sedangkan angka untuk orang kulit putih Amerika adalah sekitar 5%. Studi kerentanan genetik telah mengidentifikasi banyak kandidat gen, namun hanya sedikit yang dikonfirmasi dalam penelitian lebih lanjut, dan penanda genetik yang dapat diandalkan masih belum diketahui. Saat ini kandidat yang paling menarik adalah gen BTNL2. Sejumlah alel risiko HLA-DR juga sedang dipelajari. Pada sarkoidosis persisten, haplotipe HLA HLA-B7-DR15 dikaitkan dengan penyakit, atau gen lain di antara kedua lokus ini dikaitkan. Pada penyakit yang tidak stabil, ditemukan hubungan genetik yang kuat dengan HLA-DR3-DQ2.

Menular

Beberapa agen infeksi tampaknya berhubungan secara signifikan dengan sarkoidosis, namun tidak satupun dari hubungan yang diketahui dapat dianggap cukup spesifik untuk menunjukkan peran penyebab langsung. Agen infeksi utama yang terlibat termasuk mikobakteri, jamur, Borrelia, dan rickettsia. Sebuah meta-analisis baru-baru ini yang meneliti peran mikobakteri dalam sarkoidosis menemukan bahwa mereka terdapat pada 26,4% kasus, namun meta-analisis juga mengidentifikasi kemungkinan bias publikasi, sehingga hasilnya memerlukan konfirmasi lebih lanjut. Mycobacterium tuberkulosis katalase peroksidase telah diidentifikasi sebagai kemungkinan katalis antigen sarkoidosis. Penularan penyakit melalui transplantasi organ juga telah dilaporkan.

autoimun

Hubungan gangguan autoimun telah diamati berulang kali. Mekanisme pasti dari hubungan ini tidak diketahui, namun beberapa bukti mendukung hipotesis bahwa hal ini disebabkan oleh melimpahnya limfokin Th1. Tes hipersensitivitas kulit tertunda digunakan untuk mengukur perkembangan.

Patofisiologi

Peradangan granulomatosa ditandai terutama oleh akumulasi monosit, makrofag dan limfosit T teraktivasi, dengan peningkatan produksi mediator inflamasi utama, TNF, IFN-γ, IL-2, IL-8, IL-10, IL-12, IL- 18, IL-23 dan TGF-β, menunjukkan respon imun yang dimediasi Th1. Sarkoidosis memiliki efek paradoks pada proses inflamasi. Hal ini ditandai dengan peningkatan aktivasi makrofag dan sel T pembantu CD4, yang menyebabkan percepatan peradangan, namun respon imun terhadap rangsangan antigenik seperti tuberkulin ditekan. Keadaan hiper dan hipofungsi simultan yang paradoks ini menunjukkan keadaan energi. Anergi juga mungkin bertanggung jawab atas peningkatan risiko infeksi dan kanker.

Sel T pengatur di pinggiran granuloma sarkoid tampaknya menekan sekresi IL-2, yang mungkin menyebabkan keadaan alergi, mencegah respons memori spesifik antigen. Badan Schaumann yang ditemukan pada sarkoidosis adalah inklusi kalsium dan protein di dalam sel raksasa Langhans, sebagai bagian dari granuloma.

Meskipun TNF tampaknya memainkan peran penting dalam pembentukan granuloma (didukung oleh temuan bahwa pada model hewan pembentukan granuloma mikobakteri, penghambatan produksi TNF atau IFN-γ menghambat pembentukan granuloma), sarkoidosis dapat dan masih terjadi pada manusia yang diobati dengan antagonis TNF. seperti etanercept. Kemungkinan sel B juga berperan dalam patofisiologi penyakit ini. Kadar antigen HLA kelas I terlarut dan ACE serum lebih tinggi pada individu dengan sarkoidosis. Demikian pula, rasio sel T CD4/CD8 pada lavage bronkoalveolar cenderung lebih tinggi pada individu dengan sarkoid paru (biasanya >3,5), meskipun dalam beberapa kasus mungkin normal atau bahkan sangat rendah. Tingkat ACE umumnya berkorelasi dengan beban granuloma secara keseluruhan.

Sarkoidosis juga telah dilaporkan sebagai bagian dari sindrom pemulihan kekebalan HIV, yaitu, ketika orang menerima pengobatan untuk HIV, sistem kekebalan tubuh mereka dipulihkan dan sebagai hasilnya, sistem kekebalan tubuh mulai menyerang antigen infeksi oportunistik yang ditangkap sebelum pemulihan tersebut, dan reaksi kekebalan yang diakibatkannya. menyebabkan kerusakan pada jaringan sehat.

Diagnostik

Diagnosis sarkoidosis ditegakkan dengan eksklusi karena tidak ada tes khusus untuk kondisi ini. Sinar-X dapat digunakan untuk menyingkirkan sarkoidosis jika muncul dengan gejala paru. dada, CT dada, CT biopsi, PET, mediastinoskopi, biopsi paru terbuka, bronkoskopi dengan biopsi, USG endobronkial dan USG endoskopi dengan FNC kelenjar getah bening mediastinum. Jaringan dari biopsi kelenjar getah bening dilakukan flow cytometry untuk menyingkirkan kemungkinan kanker dan pewarnaan khusus (pewarnaan AFB dan pewarnaan Gomori methenamine silver) untuk menyingkirkan mikroorganisme dan jamur.

Penanda serum sarkoidosis termasuk serum amiloid A, reseptor interleukin 2 terlarut, lisozim, enzim pengubah angiotensin, dan glikoprotein KL-6. Enzim pengonversi angiotensin dalam darah digunakan untuk memantau sarkoidosis. Cairan BAL mungkin menunjukkan peningkatan (setidaknya 3,5 kali lipat) rasio sel T CD4/CD8, yang menunjukkan (tetapi bukan bukti) sarkoid paru. Setidaknya dalam satu penelitian, rasio tingkat CD4/CD8 dan TNF sputum yang diinduksi berkorelasi dengan rasio dalam cairan lavage.

Diagnosis bandingnya meliputi penyakit metastasis, limfoma, emboli septik, nodul reumatoid, granulomatosis dengan poliangiitis, cacar air, TBC dan infeksi atipikal seperti kompleks mikobakteri, sitomegalovirus dan kriptokokus. Sarkoidosis paling sering dikacaukan dengan penyakit neoplastik, seperti limfoma, atau kelainan yang juga ditandai dengan peradangan granulomatosa pada sel mononuklear, seperti penyakit mikobakteri dan jamur.

Perubahan pada rontgen dada dibagi menjadi empat tahap:

• Tahap 1: limfadenopati hilar
• Tahap 2: limfadenopati hilar dan infiltrat retikulonodular
• Tahap 3: infiltrat paru bilateral
• Tahap 4: sarkoidosis fibrokistik, biasanya dengan retraksi payudara, perubahan kistik dan bulosa

Meskipun orang-orang dengan temuan rontgen stadium 1 biasanya mempunyai penyakit reversibel akut atau subakut, orang-orang dengan stadium 2 dan 3 sering kali mempunyai penyakit kronis dan progresif; model-model ini tidak mewakili “tahapan” sarkoidosis yang berurutan. Dalam hal ini, selain untuk tujuan epidemiologi, klasifikasi sinar-X ini terutama bertujuan untuk kepentingan sejarah.

Pada sarkoidosis pada orang kulit putih, limfadenopati toraks dan eritema nodosum adalah gejala awal yang paling sering dilaporkan. Dalam populasi ini merupakan alat yang berguna diagnosa yang benar adalah biopsi otot betis. Adanya granuloma epiteloid nonkaseosa pada spesimen otot gastrocnemius merupakan bukti pasti adanya sarkoidosis, begitu pula penyakit tuberkuloid dan jamur lainnya yang sangat jarang ditemukan pada otot ini secara histologis.

Klasifikasi

Para ahli telah mengidentifikasi jenis sarkoidosis berikut:

• berbentuk lingkaran
• eritroderma
• ichthyosoform
• hipopigmentasi
• Sindrom Löfgren
• lupus pernio
• morfeaform
• berlendir
• neurosarkoidosis
• populer
• sarkoidosis bekas luka
• subkutan
• sistemik
• ulkus

Pengobatan sarkoidosis

Kebanyakan orang (>75%) hanya memerlukan pengobatan simtomatik dengan obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) seperti ibuprofen atau aspirin. Pada orang dengan gejala paru, kecuali gangguan pernafasan sangat parah, sarkoidosis paru dipantau secara aktif, biasanya tanpa terapi selama 2 sampai 3 bulan; jika peradangan tidak mereda secara spontan, terapi dimulai. Kortikosteroid, biasanya prednisolon atau prednisolon, telah menjadi pengobatan standar selama bertahun-tahun. Pada beberapa pasien, pengobatan tersebut dapat memperlambat atau membalikkan perkembangan penyakit, namun orang lain tidak merespons terhadap terapi steroid. Penggunaan kortikosteroid untuk penyakit ringan masih kontroversial karena dalam banyak kasus penyakit ini sembuh secara spontan. Meskipun penggunaannya tersebar luas, bukti yang mendukung penggunaan kortikosteroid masih lemah.

Gejala yang parah biasanya diobati dengan kortikosteroid, meskipun obat hemat steroid seperti azathioprine, metotreksat, asam mikofenolat, dan leflunomy sering digunakan sebagai alternatif. Dari jumlah tersebut, metotreksat adalah yang paling banyak digunakan dan dipelajari. Methotrexate dianggap sebagai pengobatan lini pertama untuk neurosarcoidosis, seringkali dikombinasikan dengan kortikosteroid. Pengobatan jangka panjang dengan obat ini dikaitkan dengan kerusakan hati pada 10% orang, dan oleh karena itu dapat menjadi masalah yang signifikan pada orang dengan kerusakan hati, sehingga memerlukan pemantauan rutin melalui tes fungsi hati. Selain itu, metotreksat dapat menyebabkan toksisitas paru (kerusakan paru-paru), meskipun hal ini jarang terjadi dan lebih sering mengacaukan leukopenia akibat sarkoidosis. Karena masalah keamanan ini, metotreksat sering direkomendasikan untuk dikombinasikan dengan asam folat untuk mencegah toksisitas. Pengobatan dengan azathioprine juga dapat menyebabkan kerusakan hati. Leflunomide digunakan sebagai pengganti metotreksat, mungkin karena dianggap mengurangi toksisitas paru. Asam mikofenolat telah berhasil digunakan dalam bentuk penyakit vaskular, neurosarcoidosis (terutama dengan keterlibatan sistem saraf pusat; efektif minimal pada miopati) dan sarkoidosis paru.

Karena granuloma disebabkan oleh akumulasi sel sistem kekebalan tubuh, khususnya sel T, terdapat beberapa keberhasilan dengan imunosupresan (siklofosfamid, cladribine, chlorambucil, cyclosporine), agen imunomodulator (pentoxifylline dan thalidomide), dan faktor nekrosis anti tumor (misalnya infliximab). , etanercept), golimumab dan adalimumab).

Dalam uji klinis, siklosporin yang dikombinasikan dengan prednison tidak menunjukkan manfaat yang signifikan dibandingkan prednison saja pada orang dengan sarkoidosis paru, meskipun terdapat bukti peningkatan toksisitas akibat penambahan siklosporin pada steroid, termasuk infeksi. neoplasma ganas(kanker), hipertensi dan disfungsi ginjal. Demikian pula, klorambusil dan siklofosfamid jarang digunakan dalam pengobatan sarkoidosis karena tingkat toksisitasnya yang tinggi, terutama potensinya menyebabkan keganasan. Dalam uji klinis, infliximab telah berhasil digunakan untuk mengobati sarkoidosis paru pada beberapa orang. Etanercept, di sisi lain, gagal menunjukkan kemanjuran yang signifikan pada orang dengan sarkoidosis vaskular dalam beberapa uji klinis. Demikian pula, golimumab tidak menunjukkan manfaat pada individu dengan sarkoidosis paru. Satu uji klinis adalimumab menunjukkan respons terhadap pengobatan pada sekitar setengah subjek, yang juga dapat dilihat dengan infliximab, tetapi karena adalimumab dapat ditoleransi dengan lebih baik, maka adalimumab mungkin lebih baik daripada infliximab.

Asam ursodeoksikolat telah berhasil digunakan untuk mengobati kasus yang melibatkan hati. Thalidomide juga telah berhasil diuji sebagai pengobatan untuk lupus pernio yang sulit disembuhkan dalam uji klinis, yang mungkin terkait dengan aktivitas anti-TNFnya, meskipun efektivitasnya terhadap sarkoidosis paru tidak diamati dalam uji klinis. Penyakit kulit ini berhasil diobati dengan obat antimalaria (seperti klorokuin dan hidroksiklorokuin) dan antibiotik tetrasiklin, minosiklin. Obat antimalaria juga menunjukkan efektivitas dalam mengobati hiperkalsemia dan neurosarkoidosis terkait sarkoidosis. Namun, penggunaan obat antimalaria dalam jangka panjang dibatasi oleh potensinya menyebabkan kebutaan permanen dan, oleh karena itu, oleh perlunya pemeriksaan oftalmologis secara teratur. Toksisitas ini umumnya lebih sedikit pada hidroksiklorokuin dibandingkan dengan klorokuin, meskipun hidroksiklorokuin dapat mengganggu homeostasis glukosa.

Baru-baru ini, inhibitor fosfodiesterase 4 (PDE4) selektif, seperti apremilast (turunan thalidomide), roflumilast, dan inhibitor PDE4 yang kurang subtipe selektif, pentoxifylline, telah diuji untuk pengobatan sarkoidosis. Hasil yang sukses dicapai dalam pengobatan sarkoidosis kulit dengan apremilast dalam penelitian label terbuka kecil. Pentoxifylline telah berhasil digunakan untuk mengobati penyakit akut, meskipun penggunaannya dibatasi oleh toksisitas gastrointestinal (terutama mual, muntah, diare). Kasus-kasus klinis telah mendukung efektivitas rituximab, antibodi monoklonal anti-CD20, dan saat ini sedang diselidiki. uji klinis Atorvastatin sebagai pengobatan sarkoidosis. penghambat ACE, telah dilaporkan menginduksi remisi sarkoidosis kulit dan perbaikan bentuk paru, termasuk peningkatan fungsi paru-paru, remodeling parenkim paru, dan pencegahan fibrosis paru dalam satu studi seri kasus. Patch nikotin diketahui memiliki efek antiinflamasi pada pasien sarkoidosis, meskipun efek modifikasi penyakit memerlukan penelitian lebih lanjut. Perawatan antimikobakteri (obat yang membunuh mikobakteri, agen penyebab tuberkulosis dan kusta) juga telah terbukti efektif dalam mengobati sarkoidosis kulit kronis dalam satu uji klinis. Sebuah penelitian kecil juga mencoba quercetin untuk pengobatan sarkoid paru dengan beberapa keberhasilan awal.

Karena sifatnya yang tidak biasa, pengobatan sarkoidosis pada saluran reproduksi pria masih kontroversial. Oleh karena itu, diagnosis bandingnya mencakup kanker testis, sehingga beberapa ahli merekomendasikan orkiektomi meskipun terdapat bukti adanya sarkoidosis pada organ lain. Pendekatan baru menyarankan biopsi testis, adneksa, dan reseksi lesi terbesar.

Ramalan

Penyakit ini dapat sembuh secara spontan atau menjadi kronis, dengan eksaserbasi dan remisi. Pada beberapa individu hal ini dapat berkembang menjadi fibrosis paru dan kematian. Sekitar setengah dari kasus hilang tanpa pengobatan atau dapat diatasi dalam waktu 12-36 bulan, dan sebagian besar dalam waktu 5 tahun. Namun dalam beberapa kasus, penyakit ini dapat bertahan selama beberapa dekade. Dua pertiga orang dengan kondisi ini mencapai remisi dalam waktu 10 tahun setelah diagnosis. Bila jantung terkena, prognosis umumnya kurang baik, meskipun kortikosteroid tampaknya efektif dalam meningkatkan konduksi atrioventrikular. Prognosisnya cenderung lebih buruk pada orang Amerika keturunan Afrika dibandingkan dengan orang Amerika berkulit putih. Bagi penderita penyakit ini, risiko terkena kanker meningkat secara signifikan, khususnya kanker paru-paru, limfoma, dan organ lain yang terkena sarkoidosis. Pada sindrom sarkoidosis-limfoma, sarkoid disertai dengan perkembangan kelainan limfoproliferatif seperti limfoma non-Hodgkin. Hal ini dapat dikaitkan dengan kelainan imunologi utama yang terjadi pada sarkoidosis. Hal ini juga dapat terjadi setelah kanker atau terjadi bersamaan dengan kanker. Leukemia sel rambut, leukemia myeloid akut, dan leukemia myeloid akut telah dilaporkan berhubungan dengan sarkoidosis.

Epidemiologi

Sarkoidosis paling sering menyerang orang dewasa muda dari kedua jenis kelamin, meskipun penelitian melaporkan lebih banyak kasus terjadi pada wanita. Insiden tertinggi terjadi pada orang berusia di bawah 40 tahun dan mencapai puncaknya pada kelompok usia 20-29 tahun; puncak kedua diamati pada wanita di atas 50 tahun.

Sarkoid terjadi di seluruh dunia pada semua ras dengan rata-rata kejadian 16,5 per 100.000 pria dan 19 per 100.000 wanita. Penyakit ini paling umum terjadi di negara-negara Nordik, dan kejadian tahunan tertinggi (60 per 100.000) ditemukan di Swedia dan Islandia. Di Inggris, prevalensinya adalah 16 per 100.000. Di AS, penyakit ini lebih sering terjadi pada orang keturunan Afrika dibandingkan orang kulit putih, dengan tingkat kejadian tahunan masing-masing 35,5 dan 10,9 per 100.000. Sarkoidosis lebih jarang terjadi di Amerika Selatan, India, Spanyol, Kanada, dan Filipina. Mungkin ada sensitivitas yang lebih tinggi terhadap sarkoidosis pada pasien dengan penyakit celiac. Ada hubungan antara kedua gangguan tersebut.

Selain itu, pengelompokan musiman diamati pada individu yang terkena sarkoidosis. Di Yunani, sekitar 70% kasus didiagnosis pada bulan Maret dan Mei setiap tahunnya, di Spanyol sekitar 50% didiagnosis antara bulan April dan Juni, dan di Jepang penyakit ini terutama didiagnosis pada bulan Juni dan Juli.

Perbedaan prevalensi di seluruh dunia mungkin setidaknya sebagian disebabkan oleh kurangnya program skrining di beberapa wilayah di dunia, dan tidak terlihat oleh adanya penyakit granulomatosa lain seperti tuberkulosis, yang dapat mengganggu diagnosis sarkoidosis di tempat penyakit tersebut umum terjadi. Selain itu, mungkin terdapat perbedaan tingkat keparahan penyakit antara orang-orang dari berbagai negara. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa gejala penyakit ini mungkin lebih parah dan menyebar pada orang keturunan Afrika dibandingkan orang kulit putih, yang lebih mungkin menderita penyakit tanpa gejala. Manifestasinya tampaknya sedikit berbeda tergantung pada ras dan jenis kelamin. Eritema lebih sering terjadi pada pria dibandingkan wanita dan pada ras kulit putih dibandingkan ras lain. Orang Jepang lebih mungkin mengalami lesi mata dan jantung.

Sarkoidosis lebih sering terjadi pada pekerjaan tertentu, termasuk petugas pemadam kebakaran, pendidik, personel militer, orang yang bekerja di industri yang menggunakan pestisida, penegak hukum, dan tenaga medis. Setahun setelah serangan 11 September, prevalensi sarkoidosis meningkat empat kali lipat (menjadi 86 kasus per 100.000).

Cerita

Penyakit ini pertama kali dijelaskan pada tahun 1877 oleh dokter kulit Jonathan Hutchinson sebagai suatu kondisi yang menyebabkan ruam merah pada wajah, lengan dan tangan. Pada tahun 1888, dokter kulit lainnya, Ernest Besnier, menciptakan istilah “lupus yang memburuk”. Kemudian pada tahun 1892, histologi lupus pernio ditentukan. Pada tahun 1902, lesi tulang pertama kali dijelaskan oleh sekelompok tiga dokter. Antara tahun 1909 dan 1910 Uveitis pertama kali dijelaskan pada sarkoidosis, dan kemudian pada tahun 1915, Dr. Schaumann mencatat bahwa ini adalah kondisi sistemik. Pada tahun yang sama, keterlibatan paru juga dijelaskan. Pada tahun 1937, demam uveoparotid pertama kali dijelaskan, dan pada tahun 1941, sindrom Löfgren. Pada tahun 1958, Konferensi Internasional Pertama tentang Sarkoidosis diadakan di London, dan pada tahun 1961 acara serupa diadakan di Amerika Serikat di Washington, DC. Penyakit ini juga disebut penyakit Besnier-Beck atau penyakit Besnier-Beck-Schaumann.

Sarkoidosis dalam masyarakat dan budaya

Asosiasi Sarkoidosis dan Penyakit Granulomatosa Lainnya Dunia (WASOG) adalah organisasi dokter yang terlibat dalam diagnosis dan pengobatan penyakit ini dan kondisi terkait. WASOG menerbitkan jurnal Sarkoidosis, Vaskulitis dan Penyakit Paru Difus. Selain itu, Yayasan Penelitian Sarkoidosis (FSR) berdedikasi untuk mendukung penelitian ilmiah mengenai penyakit ini dan kemungkinan pengobatannya.

Ada kekhawatiran bahwa tim penyelamat yang bekerja di reruntuhan World Trade Center berisiko lebih tinggi terkena sarkoidosis.

Pada tahun 2014, sebuah surat kepada jurnal medis Inggris Lancet mencatat bahwa pemimpin Revolusi Prancis Maximilien Robespierre menderita sarkoidosis, dan menyatakan bahwa kondisi tersebut menyebabkan kondisinya semakin memburuk selama menjabat sebagai pemimpin Pemerintahan Teror.

Etimologi

Kata "sarkoidosis" berasal dari kata Yunani sarcο - "daging", akhiran -eidos, yang berarti "tipe", "menyerupai" atau "serupa", dan -sis, akhiran umum, dalam bahasa Yunani yang berarti "keadaan". Jadi keseluruhan kata tersebut berarti "keadaan yang menyerupai daging mentah". Kasus sarkoidosis pertama diketahui di Skandinavia pada akhir abad ke-19. sebagai entitas patologis baru, bermanifestasi sebagai nodul kulit yang menyerupai sarkoma kulit, itulah asal mula nama aslinya.

Kehamilan

Sarkoidosis umumnya tidak mengganggu keberhasilan kehamilan dan persalinan; peningkatan kadar estrogen selama periode ini bahkan mungkin memiliki efek imunomodulator positif ringan. Dalam kebanyakan kasus, perjalanan penyakit tidak bergantung pada kehamilan, dengan perbaikan pada beberapa kasus dan perburukan gejala pada kasus yang sangat jarang terjadi, meskipun perlu dicatat bahwa sejumlah obat imunosupresif (seperti metotreksat, siklofosfamid, azathioprine) digunakan dalam pengobatan. sarkoidosis resisten kortikosteroid bersifat teratogenik.

Sarkoidosis adalah penyakit sistemik dimana granuloma sel epitel terbentuk di berbagai organ. Granuloma biasanya muncul di paru-paru, kelenjar getah bening pada bronkus dan mediastinum, namun organ lain juga dapat terpengaruh: hati, mata, kulit, lebih jarang - jantung, limpa, tulang, otot.

Gejala klinis tergantung pada lokasi dan tingkat keparahan lesi granulomatosa. Ekspresi gejala paru dapat berkisar dari tidak ada sampai sesak napas parah dan (jarang) gagal napas.

• Epidemiologi

  Sarkoidosis terjadi terutama antara usia 20 dan 40 tahun. Lebih umum terjadi di negara-negara utara. Prevalensi maksimum di negara-negara Skandinavia mencapai 60 pasien per 100.000 penduduk. Di Rusia, menurut Lembaga Penelitian Tuberkulosis Akademi Ilmu Kedokteran Rusia, prevalensi sarkoidosis pada tahun 2001 adalah 11,5 orang per 100.000 penduduk. Di Amerika Serikat, sebagian besar warga Amerika keturunan Afrika terkena dampaknya (prevalensi berkisar antara 5 hingga 100 per 100.000 penduduk).

• Klasifikasi
  • Bentuk klinis dan radiologi dasar
    • Sarkoidosis kelenjar getah bening intratoraks.
    • Sarkoidosis paru-paru dan kelenjar getah bening intratoraks.
    • Sarkoidosis paru-paru.
    • Sarkoidosis pada sistem pernapasan dengan kerusakan organ lain.
  • Tahapan sarkoidosis
    • Tahap 0 - tidak ada perubahan pada rontgen dada (5% kasus).
    • Tahap 1 - limfadenopati toraks, parenkim paru tidak berubah (50%).
    • Tahap 2 - limfadenopati pada akar paru-paru dan mediastinum dalam kombinasi dengan patologi parenkim paru (30%).
    • Tahap 3 - patologi parenkim paru tanpa limfadenopati (15%).
    • Tahap 4 - fibrosis paru ireversibel (20%).

• kode ICD-10
  • Sarkoidosis D86.
  • Sarkoidosis paru D86.0.
  • Sarkoidosis kelenjar getah bening D86.1.
  • Sarkoidosis paru-paru dengan sarkoidosis kelenjar getah bening D86.2.
  • Sarkoidosis kulit D86.3.
  • Sarkoidosis lokalisasi spesifik dan gabungan lainnya D86.8.
  • Sarkoidosis, tidak dijelaskan D86.9.

Perlakuan

• Rencana pengobatan

  Sejumlah besar pasien yang menderita sarkoidosis mengalami remisi spontan. Pasien dengan perjalanan penyakit tanpa gejala atau dengan manifestasi klinis ringan menjalani observasi dinamis dan studi kontrol berulang: rontgen dada, tes fungsi pernapasan eksternal, skrining lesi ekstrapulmonal (pemeriksaan darah klinis dan biokimia umum, EKG, USG hati dan ginjal, pemeriksaan oleh dokter mata).

  Jika tidak ada gangguan pada organ dalam (hati, ginjal, jantung) dan tanda-tanda kerusakan endobronkial paru (perubahan obstruktif fungsi pernafasan), pengobatan dapat dimulai dengan penggunaan inhalasi GCS - budesonide (atau setara) dalam dosis harian minimal 1200 mcg dalam bentuk aerosol dosis terukur atau melalui nebulizer.

  Dalam situasi lain (ketika hati, ginjal, jantung terlibat dalam proses tersebut), serta ketika terapi inhalasi tidak efektif, penggunaan GCS secara sistemik diindikasikan.

  Dosis awal tablet prednisolon (atau setara) yang biasa adalah 40 mg/hari.

  Jika diinginkan efek terapeutik yang cepat, misalnya dengan eksaserbasi parah yang berkembang pesat, Anda dapat memulai dengan 60 mg/hari. Perbaikan gambaran klinis diamati dalam 2-4 minggu. Peningkatan fungsi paru - dalam 4-12 minggu. Jika dinamikanya positif, dosis harian prednisolon dikurangi secara bertahap menjadi 10-15 mg/hari dan pengobatan dilanjutkan dengan dosis ini selama 6 sampai 12 bulan.

  Jika prednisolon dosis tinggi tidak dapat ditoleransi dengan baik, pengobatan dapat dimulai dengan 15 mg/hari, namun rejimen ini mungkin tidak efektif dan memerlukan peningkatan dosis atau penguatan dengan obat lain.

  • Durasi pengobatan yang optimal tidak diketahui. Penghentian pengobatan sebelum waktunya atau pengurangan dosis yang terlalu cepat dapat menyebabkan penyakit kambuh.
    • Pasien memerlukan pengobatan terlepas dari stadium penyakitnya, jika ada
    • Gejala yang semakin meningkat.
    • Membatasi aktivitas fisik.
    • Indikator fungsi fisik terganggu atau memburuk secara signifikan.
    • Kemunduran gambaran rontgen paru (pembentukan gigi berlubang, fibrosis paru, peningkatan granuloma, tanda hipertensi pulmonal).
    • Keterlibatan jantung, mata, dan sistem saraf dalam proses patologis.

Gangguan fungsi atau kegagalan ginjal dan hati. Untuk kutipan:

Sarkoidosis dalam pemahaman modernnya adalah granulomatosis multiorgan sel epiteloid yang sifatnya tidak diketahui. Sarkoidosis terjadi di semua negara di dunia, mempengaruhi orang-orang dari segala usia, ras dan jenis kelamin, namun lebih sering diamati pada orang dewasa berusia 20-40 tahun, pada orang Afrika-Amerika dan penduduk negara-negara Skandinavia. Gejala dan tingkat keparahan bervariasi berdasarkan jenis kelamin dan ras, dengan sarkoidosis lebih parah pada orang Amerika keturunan Afrika dibandingkan pada orang Kaukasia. Manifestasi ekstrapulmonal bervariasi antar populasi: Orang Amerika keturunan Afrika lebih cenderung menderita uveitis kronis, orang Eropa Utara lebih cenderung mengalami lesi kulit yang menyakitkan, dan orang Jepang lebih cenderung mengalami lesi jantung dan mata. Di Rusia, tidak ada karakteristik etnis dari perjalanan sarkoidosis yang dicatat; manifestasi penyakit intrathoracic mendominasi.

Perjanjian internasional pertama tentang sarkoidosis, yang diterbitkan pada tahun 1999, masih relevan hingga saat ini. Metode modern diagnostik memungkinkan untuk menegakkan diagnosis dengan akurasi yang cukup tinggi. Namun pengobatan penyakit ini masih menjadi bahan perdebatan, yang hasilnya adalah satu ringkasan umum: jika kita tidak mengetahui penyebab penyakit dan tidak mampu mempengaruhinya, maka pengobatan harus ditujukan untuk mencegah atau mengendalikannya. kerusakan organ, menghilangkan gejala dan meningkatkan kualitas hidup pasien. Saat meresepkan pengobatan, perlu mempertimbangkan manfaat yang diharapkan dengan kemungkinan efek samping (AE) dan konsekuensi jangka panjang.

Peradangan granulomatosa di paru-paru dapat terjadi karena berbagai alasan, di antaranya adalah adanya antigen spesifik yang memicu respons granulomatosa. Paradoksnya, prototipe reaksi tersebut adalah tuberkulosis paru, di mana antigen pemicunya adalah mikroorganisme. Tidak ada keraguan bahwa tujuan pengobatan TBC adalah untuk menghancurkan patogen dan membersihkan makroorganisme darinya. Pengobatan peradangan granulomatosa pada tuberkulosis dengan obat imunosupresif antigranulomatosa kecil kemungkinannya akan berhasil. Bahaya nyata berkembangnya tuberkulosis pada pasien yang menerima infliximab menegaskan posisi ini.

Penatalaksanaan pasien dengan sarkoidosis, biasanya, dilakukan dengan partisipasi ahli paru, dan jika terjadi manifestasi ekstrapulmoner, memerlukan pendekatan multidisiplin. Pasien perlu berkonsultasi dengan dokter mata untuk kerusakan mata, ahli jantung untuk kerusakan jantung, ahli saraf untuk kerusakan sistem saraf, ahli nefrologi untuk kerusakan ginjal, dll. Saat ini, para ahli sarkoidosis internasional menyadari bahwa sebagian besar pasien dengan sarkoidosis tidak memerlukan pengobatan. , padahal ada pasien yang pasti membutuhkan terapi.

Saat menilai efektivitas pengobatan, penting untuk memilih dengan benar parameter yang akan kita andalkan saat menilai aktivitas proses dan memprediksi kemungkinan eksaserbasi dan kambuh. Sebagai kriteria penilaian obyektif, digunakan penurunan pola radiasi dan fungsi pernapasan (kapasitas vital paksa dan difusivitas karbon monoksida), peningkatan sesak napas, dan peningkatan kebutuhan akan terapi sistemik. Ketika terapi imunosupresif dihentikan, tingkat kekambuhan sarkoidosis berkisar antara 13 hingga 75%. Kebanyakan penelitian tidak secara jelas mendefinisikan eksaserbasi. Ada risiko tinggi bahwa eksaserbasi sarkoidosis disalahartikan sebagai kekambuhan.

Sebuah artikel ulasan baru-baru ini diterbitkan di mana penulis menunjukkan bahwa eksaserbasi sarkoidosis mungkin bukan kekambuhan sarkoidosis yang sebenarnya, melainkan situasi di mana penyakit ini benar-benar bertahan dan respons klinis hanyalah perbaikan sementara sebagai respons terhadap terapi imunosupresif yang sedang berlangsung. Karena kita tidak mengetahui antigen mana yang menyebabkan sarkoidosis, sulit untuk menentukan apakah antigen tersebut telah dihilangkan dari tubuh dan apakah penyakit tersebut benar-benar telah mengalami remisi. Penelitian yang sama menekankan bahwa penanda inflamasi granulomatosa aktif pada sarkoidosis yang sebelumnya tersedia, termasuk enzim pengubah angiotensin serum, hasil pemindaian gallium-67, analisis cairan lavage bronkoalveolar, sering berubah di bawah pengaruh terapi yang efektif dan tidak dapat menjadi prediktor kekambuhan, terutama gallium. penyerapan 67, yang dengan cepat ditekan dengan penggunaan glukokortikosteroid (GCS), terlepas dari efeknya pada sarkoidosis itu sendiri.

Sebagai kriteria modern dan andal untuk aktivitas proses dan efektivitas terapi, diusulkan untuk mengevaluasi tingkat reseptor interleukin (IL)-2 terlarut dalam serum darah dan hasil tomografi emisi positron (PET) dengan 18F-fluorodeoxyglucose (FDG). Sebuah penelitian yang baru-baru ini diterbitkan menunjukkan kelayakan pemantauan pasien dengan sarkoidosis dengan menilai tingkat reseptor IL-2 terlarut dan FDG PET. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengkonfirmasi poin-poin ini, namun hasilnya mungkin memiliki signifikansi klinis dan finansial yang lebih besar. FDG PET adalah penelitian yang mahal, namun penggunaan metode ini secara bijaksana akan memungkinkan dokter membatasi penggunaan rejimen pengobatan lain yang lebih mahal atau lebih berpotensi membahayakan. Selain itu, peningkatan kadar reseptor IL-2 terlarut yang terus-menerus dan perubahan pada pemindaian FDG PET mendukung gagasan bahwa banyak eksaserbasi sarkoidosis sebenarnya merupakan manifestasi dari sarkoidosis kronis, yang sebagian ditekan oleh terapi imunosupresif, dan remisi penyakit yang sebenarnya tidak tercapai. .

Pada tahun 2013, Asosiasi Internasional Sarkoidosis dan Granulomatosis Paru (WASOG) mengembangkan pedoman konsensus untuk pengobatan sarkoidosis, posisi utamanya disajikan di bawah ini.

Obat yang digunakan untuk mengobati sarkoidosis

GCS dianggap sebagai obat lini pertama untuk pasien sarkoidosis yang memerlukan pengobatan. Pada kebanyakan pasien, kortikosteroid oral mengurangi peradangan sistemik, sehingga memperlambat, menghentikan dan bahkan mencegah kerusakan organ. GCS dapat diresepkan sebagai monoterapi atau dikombinasikan dengan obat lain. Dosis harian yang dianjurkan bervariasi dari 3 sampai 40 mg/hari (dan hanya dengan terapi denyut 1000 mg sekali) dengan pengurangan setidaknya 9-12 bulan. Konsekuensi dari penggunaan GCS mungkin diabetes melitus, hipertensi arteri, penambahan berat badan, katarak, glaukoma. Dengan penggunaan GCS jangka panjang, dianjurkan untuk mengidentifikasi dan mengobati osteoporosis serta menjalani pemeriksaan oleh dokter mata. Penting juga untuk memantau tekanan darah, berat badan, glukosa darah, dan kepadatan tulang. Kortikosteroid topikal atau suntikan ke daerah yang terkena direkomendasikan untuk lesi kulit; untuk uveitis, obat tetes mata diresepkan. Kortikosteroid inhalasi mungkin berguna dalam kasus hiperreaktivitas bronkus dan sindrom batuk yang terbukti.

Hidroksiklorokuin. Dalam pengobatan sarkoidosis, obat antimalaria ini paling efektif pada kasus lesi kulit, sendi dan hiperkalsemia dengan dosis 200-400 mg/hari. Saat mengonsumsi hydroxychloroquine, gangguan penglihatan, perubahan hati dan kulit mungkin terjadi. Karena oculotoksisitas (makulotoksisitas) setiap 6 bulan. Pemeriksaan oleh dokter mata diindikasikan. Obat antimalaria lain, klorokuin, digunakan untuk mengobati sarkoidosis kulit dan paru. Dibandingkan dengan hidroksiklorokuin, obat ini lebih mungkin menyebabkan efek samping gastrointestinal dan mata sehingga lebih jarang digunakan.

Metotreksat saat ini merupakan salah satu obat pengganti steroid yang paling banyak dipelajari dan sering diresepkan untuk sarkoidosis. Dibandingkan dengan agen sitotoksik lain yang digunakan pada sarkoidosis, obat ini sangat efektif, toksik rendah, dan biaya rendah. Metotreksat adalah antagonis struktural enzim terkait asam folat. Enzim yang paling penting adalah dihidrofolat reduktase. Tergantung pada asam folat enzim terlibat dalam sintesis DNA dan RNA. Jalur pengaruh metotreksat pada penyakit inflamasi hanya diketahui sebagian (mekanisme kerjanya antiinflamasi, imunomodulator, dan antiproliferatif). Pada tahun 2013, para ahli WASOG mengembangkan rekomendasi untuk penggunaan metotreksat pada sarkoidosis dan tidak hanya menerbitkannya, tetapi juga membuat aplikasi seluler untuk ponsel cerdas dan tablet yang memungkinkan Anda menggunakan pedoman tersebut dan melengkapinya dengan kasus klinis Anda sendiri.

1) obat lini kedua:

• ketika refrakter terhadap steroid;
• untuk reaksi merugikan yang disebabkan oleh steroid;
• sebagai cara mengurangi dosis steroid;

2) obat lini pertama sebagai terapi mono atau kombinasi dengan steroid.

Obat ini terutama sering direkomendasikan oleh para ahli untuk neurosarcoidosis. Untuk sarkoidosis, metotreksat diminum dengan dosis 2,5-15 mg seminggu sekali. Untuk neurosarcoidosis dan sarcoidosis jantung dan mata, dosisnya bisa sampai 25 mg 1 kali per minggu. Pemberian subkutan mungkin disarankan jika terjadi intoleransi atau respons yang tidak memadai. Untuk efek samping gastrointestinal, termasuk mucositis, dianjurkan agar dosis oral dibagi menjadi 2 bagian selama periode 12 jam. Obat ini beracun bagi hati dan sistem darah serta dapat menyebabkan fibrosis paru. Ini diekskresikan terutama melalui urin. Setiap 1-3 bulan. Penting untuk melakukan tes darah klinis umum, tes fungsi hati dan ginjal. Penyesuaian dosis atau peralihan ke obat lain diperlukan jika terjadi gagal ginjal (kreatinin serum >1,5; laju filtrasi glomerulus<50 мл/мин). Для снижения токсичности назначают внутрь фолиевую кислоту в дозе 5 мг 1 р./нед. через 24 ч после приема метотрексата либо ежедневно 1 мг.

Azatioprin. Pakar WASOG mencatat bahwa ada sejumlah penelitian yang menunjukkan bahwa azathioprine sama efektifnya dengan metotreksat dalam mengobati sarkoidosis. Ini digunakan untuk kontraindikasi pengobatan metotreksat, seperti disfungsi ginjal atau hati. Obat ini diresepkan dengan dosis 50-200 mg/hari. Efek samping berikut mungkin terjadi saat mengonsumsi azathioprine: reaksi dari darah dan saluran pencernaan, pencernaan yg terganggu, sariawan, mialgia, kelemahan, penyakit kuning dan penglihatan kabur. Telah terbukti bahwa azathioprine lebih mungkin menyebabkan infeksi oportunistik dan kecenderungan keganasan dibandingkan metotreksat. Beberapa dokter merekomendasikan untuk menilai tingkat tiopirin S-metiltransferase sebelum resep pertama azathioprine, karena kekurangannya meningkatkan risiko terjadinya reaksi toksik. Yang lain merekomendasikan melakukan hitung darah lengkap pada minggu ke-2 dan ke-4. setelah memulai pengobatan. Setiap 1-3 bulan. Tes darah klinis umum, tes fungsi hati dan ginjal harus dilakukan.

Mycophenolate mofetil dikembangkan untuk mencegah penolakan transplantasi dan saat ini diresepkan untuk sejumlah penyakit autoimun dan inflamasi, termasuk rheumatoid arthritis dan lupus nephritis. Beberapa pengamatan menunjukkan efektivitasnya dalam pengobatan sarkoidosis. Dosis yang dianjurkan adalah 500-1500 mg 2 kali sehari. Reaksi merugikan yang terkait dengan mikofenolat mofetil termasuk diare, leukopenia, sepsis, dan muntah. Dibandingkan dengan azathioprine, penggunaannya lebih sering disertai dengan infeksi oportunistik dan keganasan. Direkomendasikan minimal 3 bulan sekali. melakukan tes darah klinis umum, tes fungsi hati dan ginjal.

Leflunomide adalah agen sitotoksik yang digunakan sebagai monoterapi atau dalam kombinasi dengan metotreksat untuk mengobati rheumatoid arthritis. Pada sarkoidosis, indikasi penggunaannya antara lain lesi pada mata dan paru-paru. Dosis yang dianjurkan adalah 10-20 mg/hari. Reaksi dari sistem darah dan hepatotoksisitas mungkin terjadi. Meskipun pengalaman dengan obat ini terbatas, obat ini mungkin merupakan alternatif bagi pasien yang tidak toleran terhadap metotreksat. Untuk memantau toleransi, dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan klinis umum darah, pemeriksaan fungsi hati dan ginjal setiap 1-3 bulan. Jika terjadi reaksi toksik yang parah, cholestyramine diresepkan.

Karena toksisitasnya yang tinggi, siklofosfamid biasanya disediakan untuk pasien dengan sarkoidosis parah yang refrakter terhadap metotreksat dan azathioprine. Beberapa pengamatan menunjukkan bahwa siklofosfamid efektif pada neurosarcoidosis parah yang resisten terhadap jenis pengobatan lain, termasuk kortikosteroid intravena dan terapi dengan obat yang menekan aktivitas faktor nekrosis tumor (anti-TNF). Reaksi yang merugikan termasuk mual, muntah, anoreksia, alopecia, jerawat, leukopenia, sariawan, hiperpigmentasi kulit dan kelemahan. Yang lebih jarang terjadi adalah efek yang lebih parah seperti sistitis hemoragik dan peningkatan risiko kanker. Dibandingkan dengan pemberian obat oral setiap hari, pemberian intravena intermiten kurang toksik. Seperti halnya penggunaan imunosupresan lainnya, pemantauan harus mencakup hitung darah klinis lengkap, tes fungsi hati dan ginjal setiap 1-3 bulan. Urinalisis dilakukan setiap bulan karena risiko kanker kandung kemih.

Infliximab. Infliximab infus penghambat TNF-α disetujui untuk digunakan pada penyakit inflamasi tertentu, termasuk rheumatoid arthritis dan penyakit Crohn. Sejumlah kecil penelitian jangka pendek menunjukkan bahwa infliximab mengurangi gejala sarkoidosis pada pasien yang refrakter terhadap pengobatan lain. Menyarankan

3-5 mg/kg awalnya setelah 2 minggu, lalu setiap

4-8 minggu Infliximab dapat menyebabkan reaksi alergi, peningkatan risiko infeksi, terutama tuberkulosis, perburukan gagal jantung kongestif, dan peningkatan risiko keganasan. Reaksi infus yang parah, termasuk anafilaksis, dapat terjadi. Infliximab juga meningkatkan risiko terkena infeksi dan jenis kanker tertentu, penyakit autoimun, dan penyakit demielinasi. Sebelum memulai penggunaan infliximab, tes kulit tuberkulin Mantoux dianjurkan; jika ada tanda-tanda infeksi aktif, tes ini tidak digunakan. Saat merawat pasien sarkoidosis dengan infliximab, penghentian obat kemungkinan besar akan menyebabkan kekambuhan.

Amalimumab. Adalimumab penghambat TNF (injeksi subkutan) disetujui untuk digunakan pada rheumatoid dan bentuk arthritis tertentu lainnya. Sejumlah pengamatan menunjukkan bahwa adalimumab mengurangi manifestasi sarkoidosis. Dosis yang dianjurkan adalah 40-80 mg setiap 1-2 minggu. Adalimumab dapat menyebabkan berbagai efek samping, antara lain sakit perut, mual, diare, pencernaan yg terganggu, sakit kepala, ruam, gatal-gatal, faringitis, sinusitis, sakit tenggorokan, reaksi alergi, peningkatan risiko infeksi terutama tuberkulosis, perburukan gagal jantung kongestif, peningkatan risiko penyakit jantung kongestif. keganasan. Reaksi lokal di tempat suntikan telah dijelaskan. Adalimumab juga meningkatkan risiko berkembangnya jenis kanker tertentu, penyakit autoimun, dan penyakit demielinasi. Adalimumab dapat diresepkan untuk pasien yang telah berhasil diobati dengan infliximab dan telah mengembangkan antibodi. Sebelum memulai penggunaan adalimumab, dianjurkan tes kulit tuberkulin; jika ada tanda-tanda infeksi aktif, tidak digunakan.

Pentoxifylline. Obat ini telah terdaftar untuk pengobatan klaudikasio intermiten, dan pada sarkoidosis dengan dosis 1200-2000 mg/hari dapat digunakan untuk mengurangi dosis GCS. AE utamanya adalah mual, yang umum terjadi pada dosis yang digunakan untuk mengobati sarkoidosis.

Turunan tetrasiklin. Minocycline dan doxycycline telah menunjukkan sifat positif dalam pengobatan sarkoidosis kulit. Tidak ada rekomendasi pasti yang diberikan. Kedua obat tersebut dapat menyebabkan mual, dan minocycline dapat menyebabkan hepatitis dan pusing.

Makrolida. Sejumlah penelitian menunjukkan efektivitas azitromisin dengan penggunaan jangka panjang (3 bulan atau lebih). Kombinasi azitromisin, levofloxacin, rifampisin dan etambutol (“regimen CLEAR”) sedang dipelajari, namun penelitian tersebut belum selesai.

Fitur pengobatan sarkoidosis dari berbagai lokalisasi

Sarkoidosis paru-paru. Pendekatan untuk mengobati pasien dengan sarkoidosis paru bergantung pada adanya gejala penyakit dan tingkat keparahan manifestasinya serta gangguan fungsional. Pasien tanpa gejala dengan stadium radiasi sarkoidosis 0 atau I tidak memerlukan pengobatan. Pakar asing mencatat bahwa tidak ada alasan yang cukup untuk menggunakan GCS pada pasien sarkoidosis stadium II-IV tanpa sesak napas. Jika fungsi pernafasan pasien normal atau sedikit berkurang, mereka dapat tetap diawasi. Sekitar 70% dari pasien ini tetap stabil atau membaik secara spontan. Pada pasien sarkoidosis stadium 0 dan I dengan sesak napas, dianjurkan dilakukan ekokardiografi untuk mengetahui penyebab sesak napas, termasuk penyebab jantung. Computed tomography sinar-X resolusi tinggi dapat mendeteksi perubahan pada parenkim paru-paru yang tidak terlihat pada rontgen dada. Jika adanya gagal jantung kongestif atau hipertensi pulmonal belum terbukti, penggunaan GCS harus dipertimbangkan.

GCS tetap menjadi obat pilihan pertama untuk tanda-tanda kerusakan parenkim paru akibat gagal napas. Dosis awal adalah 20-40 mg prednisolon atau setaranya. Pasien yang menerima GCS harus berada di bawah pengawasan dokter setiap

1-3 bulan Tergantung pada kondisi pasien pada kunjungan tersebut, dosisnya dapat dikurangi. Setelah 3-6 bulan. dosis GCS harus dikurangi ke tingkat fisiologis - misalnya, prednisolon menjadi 10 mg/hari atau kurang. Jika pengurangan tersebut tidak cukup untuk pengendalian yang efektif atau timbul reaksi toksik akibat penggunaan kortikosteroid, pengobatan tambahan dengan obat pengganti steroid seperti metotreksat atau azathioprine harus dipertimbangkan. Kedua obat ini digunakan hingga 6 bulan. untuk menilai efektivitasnya, yang biasanya tinggi (2/3 pasien). Ada pembenaran tertentu untuk kombinasi 2 sitostatika. Leflunomide juga dapat digunakan dalam kombinasi dengan metotreksat. Jika tidak ada respon terhadap prednisolon yang dikombinasikan dengan agen sitotoksik, dokter harus mengevaluasi apakah fase keterlibatan paru bersifat reversibel (granuloma atau fibrosis).

Selain itu, dokter harus mewaspadai adanya hipertensi pulmonal sebagai penyebab dispnea. Ada juga penyebab sesak napas di luar paru, seperti anemia, gagal jantung, obesitas, penyakit sistemik lainnya, dan sindrom kelelahan. Tes jalan kaki 6 menit atau tes latihan kardiopulmoner dapat membantu mengidentifikasi apa yang sebenarnya terjadi selama berolahraga. Penting untuk mengidentifikasi pasien yang diindikasikan untuk mendapatkan dukungan oksigen.

Semua obat ini efektif dalam mengobati proses inflamasi di paru-paru, namun tidak menyebabkan pembalikan fibrosis. Efeknya biasanya terlihat dalam waktu 3-6 bulan. dari saat meresepkan salah satu obat.

Sarkoidosis jantung terjadi pada 5-20% kasus sarkoidosis. Kelangsungan hidup pasien ini berkorelasi langsung dengan pemeliharaan fungsi normal ventrikel kiri. Tidak ada perbedaan kelangsungan hidup pasien selama 5 tahun bila diobati dengan prednisolon dengan dosis lebih dari 30 mg/hari atau kurang dari dosis tersebut. Banyak pasien dengan kardiomiopati stadium lanjut dan sarkoidosis kronis memerlukan terapi untuk mengurangi perkembangan disfungsi jantung. Agen sitotoksik sering digunakan untuk mengurangi dosis kortikosteroid pada pasien dengan penurunan fraksi ejeksi ventrikel kiri (kurang dari 50%) yang memerlukan dosis harian prednisolon lebih besar dari 10 mg untuk menstabilkan fungsi jantung. Peran inhibitor TNF-α masih belum jelas, karena jenis terapi ini dapat memperburuk gagal jantung kongestif dan kardiomiopati non-sarkoid. Namun, penelitian yang dilakukan pada kelompok kecil pasien menunjukkan efek positif obat ini pada sarkoidosis jantung. Indikasi untuk implantasi profilaksis defibrilator atau alat pacu jantung saat ini sedang dikembangkan. Efektivitas ablasi frekuensi radio untuk pencegahan aritmia jantung pada sarkoidosis belum ditentukan, dan pengalaman penggunaannya terbatas. Karena keterlibatan jantung akibat sarkoidosis seringkali menyebar, menentukan lokasi ablasi seringkali tidak mungkin dilakukan. Alat pacu jantung permanen direkomendasikan untuk blok jantung yang parah.

Transplantasi jantung diindikasikan untuk pasien dengan sarkoidosis jantung yang parah; transplantasi ini memberikan kelangsungan hidup yang baik dibandingkan dengan transplantasi untuk lesi jantung lainnya, meskipun proses granulomatosa kambuh mungkin terjadi pada jantung yang ditransplantasikan.

Keterlibatan mata menyumbang 11% dari seluruh kasus sarkoidosis. Sarkoidosis mempengaruhi setiap bagian mata, termasuk kelenjar lakrimal, permukaan mata, segmen anterior dan posterior. Perawatan tergantung pada manifestasi spesifik dan tingkat keparahannya.

Penanganan uveitis dilakukan oleh dokter spesialis mata yang bekerja sama dengan dokter spesialis paru atau reumatologi yang menangani sarkoidosis sistemik. Uveitis anterior sering diobati dengan obat tetes mata yang mengandung kortikosteroid untuk menekan peradangan, obat tetes yang menyebabkan kelumpuhan akomodasi, untuk menghilangkan rasa sakit dan mencegah berkembangnya bekas luka intraokular. Dalam beberapa kasus, suntikan kortikosteroid periokular dan implan kortikosteroid kerja panjang intraokular digunakan. Namun, penggunaan implan lebih sering disertai dengan perkembangan katarak dan glaukoma dan saat ini sedang diteliti. Dalam kasus yang parah, infliximab mungkin efektif.

Untuk uveitis posterior dan panuveitis, terapi sistemik biasanya digunakan. Kortikosteroid sistemik efektif dalam mengendalikan peradangan baik pada tahap awal maupun akhir. Jika lebih dari 10 mg prednisolon diperlukan untuk mengendalikan penyakit, maka obat pengganti steroid harus digunakan: metotreksat, azathioprine, mycophenolate mofetil. Pengalaman terkini menunjukkan bahwa antibodi monoklonal anti-TNF infliximab atau adalimumab juga efektif. Untuk uveitis apa pun, termasuk sarkoidosis, kedua obat tersebut efektif jika refrakter terhadap jenis pengobatan lain.

Neurosarcoidosis menyumbang sekitar 5-15% kasus sarkoidosis. Manifestasi neurologis sarkoidosis termasuk neuropati saraf kranial, kerusakan pada meningen (meningitis akut dan kronis), hidrosefalus, lesi parenkim pada sistem saraf pusat (endokrinopati, lesi menempati ruang, ensefalo/vaskulopati, kejang dan kelainan sumsum tulang belakang), neuropati perifer dan miopati.

Kortikosteroid sistemik direkomendasikan untuk terapi lini pertama. Untuk menghindari komplikasi dengan penggunaan GCS jangka panjang, dianjurkan untuk melengkapi pengobatan dengan sitostatika pada tahap awal pengobatan untuk pasien yang kemungkinan besar memerlukan terapi jangka panjang. Untuk pasien dengan penyakit akut dan berat, metilprednisolon dosis tinggi diberikan secara intravena selama 3 hari atau diberikan terapi anti-TNF. Infliximab juga digunakan untuk pengobatan neurosarcoidosis kronis atau sebagai “jembatan” sampai efek terapi anti inflamasi tercapai, yang biasanya memakan waktu 2-3 bulan. Infus infliximab diberikan setiap 2-8 minggu. atau pada interval yang lebih lama sesuai indikasi klinis. Mycophenolate dan cyclophosphamide telah menunjukkan efektivitasnya dalam kasus neurosarcoidosis tertentu yang refrakter terhadap kortikosteroid.

Lesi kulit terjadi pada 25% pasien dengan sarkoidosis. Meskipun sarkoidosis kulit tidak mengancam jiwa, penyakit ini dapat menyebabkan masalah kosmetik signifikan yang berdampak signifikan terhadap kualitas hidup. Jika pasien hanya mengalami sedikit perubahan lokal, maka penggunaan krim GCS atau suntikan GCS ke area yang terkena akan efektif. Jika lesi tidak merespons pengobatan topikal atau penyakit kulit menjadi lebih luas, beberapa terapi sistemik mungkin diperlukan. Kortikosteroid sistemik biasanya digunakan untuk mencapai efek cepat. Namun karena risiko efek samping, obat lain harus dipertimbangkan untuk pengobatan jangka panjang. Hydroxychloroquine seringkali menjadi obat penurun steroid pilihan pertama. Di antara sitostatika, respons terbaik dapat diperoleh dengan penggunaan metotreksat. Dalam beberapa kasus ringan, turunan tetrasiklin efektif.

Dalam kasus sarkoidosis kulit yang sangat parah, infliximab dapat digunakan. Dalam beberapa kasus, klorokuin dan thalidomide digunakan. Pendekatan pengobatan berbagai bentuk sarkoidosis kulit berbeda-beda. Pada lupus pernio, menurut penelitian retrospektif besar, terapi anti-TNF secara signifikan lebih efektif dibandingkan sitostatika dan antimalaria, dan obat-obatan tersebut harus dianggap sebagai obat lini kedua dalam pengobatan bentuk khusus sarkoidosis kulit ini. Namun, terapi anti-TNF dikaitkan dengan toksisitas yang lebih besar, dan rasio risiko/manfaat harus dipertimbangkan ketika menangani proses kronis ini.

Sarkoidosis hati terjadi dengan kejadian berkisar antara 11% (berdasarkan gejala) hingga 80% (berdasarkan biopsi hati). Kebanyakan pasien dengan sarkoidosis hati tidak memerlukan pengobatan. Ini adalah pasien tanpa gejala atau dengan tes fungsi hati sedikit meningkat, tidak ada bukti kolestasis (nilai bilirubin normal) dan fungsi sintetik hati normal, tanpa hepatomegali pada pemeriksaan fisik dan/atau radiologi. Alasan untuk memulai terapi sistemik untuk sarkoidosis hati adalah ketika nilai tes fungsi hati meningkat lebih dari 3 kali batas atas normal, bahkan tanpa adanya gejala. Obat lini pertama biasanya kortikosteroid sistemik. Jika respon terhadap GCS tidak mencukupi, maka digunakan sitostatika. Penggunaan yang paling banyak dipelajari dalam situasi ini adalah azathioprine. Methotrexate dan leflunomide lebih mungkin menyebabkan reaksi hepatotoksik. Namun, azathioprine juga memiliki hepatotoksisitas sehingga memerlukan tes fungsi hati dan pemantauan. Untuk mengatasi gejala kolestasis, seperti penyakit kuning dan gatal-gatal, asam ursodecholic dapat digunakan dengan dosis 10 mg/kg/hari. Sayangnya, meski sudah diobati, sirosis dapat berkembang dan bahkan memerlukan transplantasi hati.

Splenomegali lebih sering terjadi pada sarkoidosis dibandingkan hepatomegali, namun seringkali tidak memerlukan pengobatan bila terdeteksi dan dapat sembuh secara spontan. Data yang menjadi dasar rekomendasi pengobatan terbatas, namun indikasi untuk memulai terapi obat termasuk hipersplenisme dengan sitopenia atau infark limpa. Kortikosteroid sistemik memberikan hasil yang baik. Biasanya, splenektomi tidak dilakukan.

Nefropati pada sarkoidosis paling sering bermanifestasi sebagai nefritis interstitial, peradangan granulomatosa atau tanda patologis lainnya seperti nefropati membranosa, glomerulonefritis proliferatif atau sabit, glomerulosklerosis fokal dan bahkan nefropati IgA dapat terjadi.

Karena hanya ada sedikit pembenaran untuk rekomendasi terapeutik, ketika gagal ginjal terdeteksi, prednisolon dimulai dengan dosis 40 mg/hari dengan pengurangan dosis bertahap, seperti yang direkomendasikan untuk sarkoidosis organ lain. Fungsi ginjal biasanya membaik, meskipun kadar kreatinin normal tidak selalu tercapai. Dalam kasus yang jarang terjadi, transplantasi ginjal mungkin diperlukan.

Peningkatan produksi 1,25-(OH)2-vitamin D3 oleh makrofag paru dan granuloma dapat menyebabkan peningkatan penyerapan kalsium. Akibatnya, hal ini menyebabkan hiperkalsemia pada sekitar 5% pasien dengan sarkoidosis, hiperkalsiuria lebih sering terjadi. Nefrokalsinosis dapat berkembang karena hiperkalsemia dan/atau hiperkalsiuria yang persisten dan menyebabkan gagal ginjal. Untuk hiperkalsemia yang lebih parah (Ca >11 mg/dl) atau nefrolitiasis, prednisolon biasanya diresepkan dengan dosis

20-40mg/hari. Penurunan kadar hiperkalsemia biasanya terjadi dengan cepat, yaitu setelah 1-2 bulan. Anda dapat mulai mengurangi dosis GCS. Pada hiperkalsemia dan hiperkalsiuria, suplemen dan resep vitamin D harus dihindari. Ketoconazole tidak memiliki efek langsung pada granuloma sarkoid, namun menekan metabolisme vitamin D dan dapat digunakan sebagai terapi tambahan untuk hiperkalsemia dan hiperkalsiuria.

Kualitas hidup penderita sarkoidosis menurun tidak hanya karena kerusakan organ tertentu, tetapi juga karena kelelahan, tekanan psikologis, dan nyeri, terutama bila menjadi kronis. Terapi khusus untuk kondisi ini belum dikembangkan, namun pengobatan proses lokalisasi utama, sebagai suatu peraturan, memperbaiki kondisi pasien. Pada saat yang sama, beberapa penelitian menunjukkan bahwa kelelahan dapat dikaitkan dengan penggunaan prednisolon. Gejala yang sebelumnya tidak dapat dijelaskan seperti kelelahan, nyeri, dan penurunan fungsi kognitif dapat - setidaknya sebagian - disebabkan oleh neuropati serat kecil. Paradoksnya adalah obat anti inflamasi mungkin tidak efektif pada kondisi ini, sedangkan efek tertentu dicapai dengan penggunaan gabapentin.

Data yang disajikan mencerminkan pendekatan asing terhadap pengobatan pasien dengan sarkoidosis, yang dalam beberapa hal mungkin berbeda dari pendekatan dalam negeri. Pedoman klinis Rusia untuk pengelolaan pasien sarkoidosis pada akhir tahun 2013 disiapkan oleh para ahli dari Masyarakat Pernafasan Rusia dan tersedia secara gratis di situs web www.pulmonology.ru.

Literatur

1. Hunninghake G.W., Costabel U., Ando M. dkk. Pernyataan tentang sarkoidosis // Amer. J.Krit. Perawatan Med. 1999. Jil. 160(2). R.736-755.
2. Ramiro S., Gaujoux-Viala C., Nam J.L. dkk. Keamanan DMARD sintetik dan biologis: tinjauan literatur sistematis yang menginformasikan pembaruan rekomendasi EULAR tahun 2013 untuk pengelolaan rheumatoid arthritis // Ann. Selesma. Dis. 2014. Jil. 73(3). R.529-535.
3. Baughman R., Drent M., Judson M., Maier L., Moller D., Rossman M., pedoman pengobatan Stern B. Sarkoidosis // http://www.sarcoidosisprotocol.org 06/02/2014.
4. Baughman R.P., Judson M.A. Sarkoidosis kambuh: apa saja penyakitnya dan dapatkah kita memprediksi siapa yang akan tertular? //Eur. pernafasan. J.2014.Jil. 43(2). R.337-339.
5. Vorselaars A.D.M., Verwoerd A., van Moorsel C.H.M. dkk. Prediksi kekambuhan setelah penghentian terapi infliximab pada sarkoidosis parah // Eur. pernafasan. J.2014.Jil. 43(2). R.602-609.
6. Cremers J.P., Drent M., Bast A., Shigemitsu H., Baughman R.P., Valeyre D., Sweiss N.J., Jansen T.L. Rekomendasi Asosiasi Sarkoidosis Dunia dan Gangguan Granulomatosa Lainnya yang berbasis bukti multinasional untuk penggunaan metotreksat pada sarkoidosis: mengintegrasikan penelitian literatur sistematis dan pendapat ahli ahli sarkoidologi di seluruh dunia // Curr. Pendapat. bubur kertas. medis. 2013. Jil. 19 (5). R.545-561.
7. Park M.K., Fontana Jr., Babaali H., Gilbert-McClain L.I., Stylianou M., Joo J., Moss J., Manganiello V.C. Efek hemat steroid pentoxifylline pada sarkoidosis paru // Sarkoidosis Vasc. Paru-paru Difus. Dis. 2009. Jil. 26(2). R.121-131.

Sarkoidosis (D86), Sarkoidosis Paru (D86.0)

Pulmonologi

Informasi umum

Deskripsi singkat

Kementerian Kesehatan Federasi Rusia
Masyarakat Pernafasan Rusia

Diagnosis dan pengobatan sarkoidosis(Pedoman Klinis Konsensus Federal)

DEFINISI

Sarkoidosis adalah penyakit inflamasi sistemik yang tidak diketahui asalnya, ditandai dengan pembentukan granuloma non-kaseosa, keterlibatan multisistem dengan frekuensi keterlibatan berbagai organ tertentu, dan aktivasi sel T di tempat peradangan granulomatosa dengan pelepasan berbagai kemokin dan sitokin. , termasuk faktor nekrosis tumor (TNF-alpha). Tanda-tanda klinis sarkoidosis bervariasi, dan kurang spesifik tes diagnostik mempersulit diagnosis non-invasif. Variasi dalam gambaran penyakit ini menunjukkan bahwa sarkoidosis memiliki lebih dari satu penyebab, yang mungkin berkontribusi terhadapnya berbagai pilihan perjalanan penyakit (fenotipe).

Klasifikasi

Fenotip (varian khusus saja) sarkoidosis
1. Berdasarkan lokalisasi
A. Klasik, dengan dominasi lesi intratoraks (paru).
B. Dengan dominasi lesi ekstrapulmoner
C. Digeneralisasikan
2. Menurut ciri-ciri alirannya
A. Dengan timbulnya penyakit yang akut (sindrom Löfgren, Heerfordt-Waldenström, dll.)
B. Dengan perjalanan yang awalnya kronis.
C. Kambuh.
D. Sarkoidosis pada anak di bawah usia 6 tahun.
e. Sarkoidosis refrakter terhadap pengobatan.

Saat ini, sarkoidosis dada dibagi menjadi 5 stadium (dari 0 hingga IV). Klasifikasi ini digunakan di sebagian besar pekerjaan luar negeri dan beberapa pekerjaan rumah tangga dan termasuk dalam perjanjian internasional.

Panggung	gambar sinar-X	Frekuensi kejadian
TAHAP 0	Tidak ada perubahan pada rontgen dada.	5%
TAHAP I	Limfadenopati pada kelenjar getah bening intratoraks; parenkim paru tidak berubah.	50%
TAHAP II	Limfadenopati pada kelenjar getah bening intratoraks; perubahan patologis pada parenkim paru.	30%
TAHAP III	Patologi parenkim paru tanpa limfadenopati kelenjar getah bening hilus.	15%
TAHAP IV	Fibrosis paru yang ireversibel.	20%

Konsep tahapan pada sarkoidosis respiratorik sangat sewenang-wenang; peralihan penyakit secara berurutan dari satu tahap ke tahap lainnya jarang diamati. Tahap 0 hanya menunjukkan tidak adanya kerusakan pada paru-paru dan kelenjar getah bening intratoraks, namun tidak mengecualikan sarkoidosis di lokasi lain. Dalam hal ini, bentuk sarkoidosis klinis dan radiologis harus dibedakan: sarkoidosis kelenjar getah bening bagian atas, sarkoidosis kelenjar getah bening bagian atas dan paru-paru, sarkoidosis paru, serta sarkoidosis pada sistem pernapasan, dikombinasikan dengan lesi tunggal pada organ lain. dan sarkoidosis umum. Untuk menggambarkan perjalanan penyakit, digunakan konsep fase aktif (perkembangan), fase regresi (spontan atau di bawah pengaruh pengobatan) dan fase stabilisasi (fase diam). Komplikasi termasuk stenosis bronkus, atelektasis, gagal jantung paru dan paru. Pneumosklerosis, emfisema paru, termasuk. perubahan bulosa dan berserat pada akar.

Untuk mengkarakterisasi perjalanan penyakit, digunakan konsep sarkoidosis progresif, stasioner (stabil) dan berulang. Jika dibiarkan secara alami, sarkoidosis dapat mengalami kemunduran, tetap diam, berkembang dalam tahap awal (bentuk) atau dengan transisi ke tahap berikutnya atau dengan generalisasi, dan berlanjut dalam gelombang.

Dalam Klasifikasi Penyakit Internasional revisi ke-10, sarkoidosis diklasifikasikan sebagai penyakit darah, organ hematopoietik, dan gangguan imunologi:

ICD-10:

D50- DKELAS 89AKU AKU AKU. Penyakit darah, organ hematopoietik dan kelainan tertentu yang melibatkan mekanisme kekebalan tubuh

D86 Sarkoidosis
D86.0 Sarkoidosis paru
D86.1 Sarkoidosis kelenjar getah bening.
D86.2 Sarkoidosis paru dengan sarkoidosis kelenjar getah bening
D86.3 Sarkoidosis kulit
D86.8 Sarkoidosis lokasi spesifik dan gabungan lainnya
Iridosiklitis pada sarkoidosis +(H22.1*)
Kelumpuhan saraf kranial multipel pada sarkoidosis +(G53.2*)

Sarkoidosis:
atropati +(M14.8*)
miokarditis +(I41.8*)
miositis +(M63.3*)

D86.9 Sarkoidosis, tidak dijelaskan.

Etiologi dan patogenesis

MORFOLOGI SARCOIDOSIS

Substrat morfologi sarkoidosis adalah granuloma sel epiteloid - akumulasi kompak fagosit mononuklear - makrofag dan sel epiteloid, dengan atau tanpa adanya sel berinti raksasa, limfosit, dan granulosit. Proses transformasi dan diferensiasi sel diatur oleh sitokin - protein dengan berat molekul rendah yang diproduksi oleh sel-sel sistem kekebalan.

Lebih sering daripada organ lain, sarkoidosis mempengaruhi paru-paru dan kelenjar getah bening intratoraks (hingga 90% kasus). Setiap granuloma pada sarkoidosis melewati beberapa tahap perkembangan: 1) awal - akumulasi makrofag, kadang-kadang dengan campuran histiosit, limfosit, neutrofil, 2) granuloma dengan akumulasi sel epiteloid di tengah dan makrofag di sepanjang pinggiran, 3) granuloma epiteloid-limfositik 4) munculnya sel berinti raksasa (sel “benda asing” pertama, dan selanjutnya sel Pirogov-Lanhhans), 5) nekrosis sel awal di tengah granuloma akibat piknosis inti, munculnya badan apoptosis, nekrosis sel epitel, 6) fibrinoid sentral, granular, nekrosis koagulasi, 7) granuloma dengan fibrosis parsial, kadang-kadang menyerupai amiloid; bila diwarnai dengan perak, serat retikulin terlihat, 8) granuloma hialinisasi. Namun, spesimen biopsi hampir selalu menunjukkan granuloma pada berbagai tahap perkembangan, dan tidak ada korespondensi antara tahap klinis, radiologi, dan morfologi dari proses pada sarkoidosis.

Proses pengorganisasian granuloma dimulai dari pinggiran, yang memberikan tampilan “bercap” yang jelas. Penulis dalam negeri membedakan tiga tahap pembentukan granuloma - proliferatif, granulomatosa, dan fibrous-hialinosa. Granuloma pada sarkoidosis biasanya berukuran lebih kecil dibandingkan pada tuberkulosis dan tidak ditandai dengan fusi. Dengan sarkoidosis, nekrosis sentral dapat terjadi pada 35% kasus, namun biasanya berbentuk titik dan visualisasinya buruk. Dalam hal ini, di tengah granuloma mungkin terdapat akumulasi detritus seluler dan sel raksasa nekrotik. Fokus nekrobiotik kecil atau sel apoptosis tunggal tidak boleh dianggap sebagai fibrosis. DI DALAM tahap awal pembentukan nekrosis, neutrofil dapat dideteksi. Granuloma sarkoid sembuh dengan ciri fibrosis konsentris atau sebagai badan hialin homogen. Berbeda dengan sarkoidosis, granuloma tuberkulosis sembuh dalam bentuk bekas luka linier atau berbentuk bintang, atau akumulasi limfohistiositik tetap berada di tempatnya.

Monosit, makrofag jaringan, dan sel epiteloid memiliki asal usul yang sama dan termasuk dalam sistem fagositik mononuklear. Sel epiteloid lebih besar dari makrofag, ukurannya 25-40 mikron, memiliki inti yang terletak di tengah atau eksentrik dengan nukleolus dan heterokromatin. Sejumlah besar limfosit di jaringan paru-paru pada sarkoidosis sebagian besar diwakili oleh sel T. Limfosit biasanya banyak dan terlihat jelas pada bagian histologis di sepanjang pinggiran granuloma.

Sel raksasa dibentuk oleh fusi fagosit mononuklear, namun aktivitas fagositiknya rendah. Pada awalnya, sel raksasa mengandung inti yang terletak secara acak - sel tipe "benda asing"; kemudian inti bergeser ke pinggiran, yang merupakan karakteristik sel Pirogov-Lanhhans; Terkadang sel raksasa mungkin mengandung inklusi dalam sitoplasma, seperti badan asteroid, badan Schaumann, atau struktur kristaloid.

Inklusi asteroid juga ditemukan di sitoplasma sel raksasa di berbagai granulomatosis. Pada granuloma sarkoid, mereka terdeteksi pada 2-9% pasien. Badan Hamazaki-Wesenberg juga ditemukan pada sarkoidosis. Badan-badan ini ditemukan di granuloma, di daerah sinus perifer kelenjar getah bening di dalam sel raksasa dan di ekstraseluler. Mereka juga disebut benda kuning atau spiral. Ini adalah struktur oval, bulat atau memanjang berukuran 0,5-0,8 mikron, mengandung lipofuscin. Struktur kristaloid seperti celah (seperti jarum), yang merupakan kristal kolesterol, terjadi pada lebih dari 17% pasien dengan sarkoidosis. Juga pada sarkoidosis, keberadaan sentrosfer dijelaskan - kelompok vakuola tertentu di sitoplasma sel raksasa. Ketika diwarnai dengan hematoxylin dan eosin, struktur ini mungkin menyerupai jamur.

Saat memeriksa spesimen biopsi bronkus dan paru-paru pada penyakit granulomatosa, lesi yang menyebar dengan vaskulitis, perivaskulitis, dan peribronkitis biasanya terdeteksi; granuloma paling sering terlokalisasi di septa interalveolar; terkadang diagnosis diperumit dengan berkembangnya fibrosis. Lesi granulomatosa pada bronkus dan bronkiolus pada sarkoidosis sering terjadi dan dijelaskan pada 15-55% pasien. Dalam hal ini, selaput lendir bronkus mungkin tidak berubah; dalam beberapa pengamatan, ia menebal, terjadi edema, dan terjadi hiperemia. Sebuah studi tentang bronkobiopsi mengkonfirmasi adanya granuloma di dinding bronkus pada 44% dengan selaput lendir yang tidak berubah dan pada 82% dengan endoskopi. perubahan yang terlihat. Lesi granulomatosa pada bronkus dapat menyebabkan bronkokonstriksi yang selanjutnya berkembang menjadi atelektasis. Bronkokonstriksi juga dapat dikaitkan dengan perkembangan fibrosis dan, sangat jarang, dengan kompresi bronkus oleh pembesaran kelenjar getah bening.

Keterlibatan vaskular dalam sirkulasi paru merupakan temuan umum; kejadian angiitis granulomatosa dapat mencapai 69%. Pada beberapa pengamatan, munculnya granuloma pada dinding pembuluh darah disebabkan oleh tumbuhnya granuloma dari jaringan paru perivaskular, namun pada kebanyakan kasus, granuloma awalnya terbentuk di dinding pembuluh darah. Dalam kasus yang jarang terjadi, granuloma sarkoid ditemukan di intima pembuluh darah.
Dipercaya bahwa perkembangan alveolitis mendahului pembentukan granuloma. Alveolitis pada sarkoidosis ditandai dengan adanya infiltrasi inflamasi di interstitium paru, dan 90% komposisi seluler diwakili oleh limfosit.

ETIOLOGI SARCOIDOSIS
Saat ini tidak ada pedoman yang memberikan informasi pasti tentang etiologi penyakit ini, sehingga membatasinya pada sejumlah hipotesis.

Hipotesis terkait faktor infeksi. Faktor infeksi pada sarkoidosis dianggap sebagai pemicu: stimulasi antigenik yang terus-menerus dapat menyebabkan disregulasi produksi sitokin pada individu yang memiliki kecenderungan genetik. Berdasarkan hasil penelitian yang dipublikasikan di seluruh dunia, pemicu sarkoidosis dapat berupa:
- myocobacteria (bentuk klasik dan dapat disaring)
- Chlamydophila pneumoniae ;
- Borrelia burgdorferi- agen penyebab penyakit Lyme;
- Propionibacterium jerawat bakteri komensal pada kulit dan usus orang sehat;
- jenis virus tertentu: virus hepatitis C, virus herpes, virus JC (John Cunningham).
Pentingnya teori pemicu dikonfirmasi oleh kemungkinan penularan sarkoidosis dari hewan ke hewan dalam percobaan, selama transplantasi organ pada manusia.

Hipotesis lingkungan. Menghirup debu atau asap logam dapat menyebabkan perubahan granulomatosa di paru-paru, mirip dengan sarkoidosis. Debu aluminium, barium, berilium, kobalt, tembaga, emas, logam tanah jarang (lantanida), titanium dan zirkonium mempunyai kemampuan merangsang pembentukan granuloma. Studi internasional ACCESS menemukan peningkatan risiko sarkoidosis di antara orang-orang yang bekerja di industri yang terpapar debu organik, terutama mereka yang berkulit putih. Peningkatan risiko sarkoidosis tercatat di antara pekerja yang bekerja dengan bahan konstruksi dan berkebun, serta di kalangan guru. Risiko sarkoidosis juga lebih tinggi pada orang yang bekerja dan melakukan kontak dengan anak-anak. Ada penelitian terisolasi yang menghubungkan sarkoidosis dengan menghirup bubuk toner. Peneliti Amerika mencatat bahwa ada penelitian yang cukup meyakinkan yang menunjukkan bahwa debu pertanian, jamur, pekerjaan di kebakaran dan dinas militer yang berhubungan dengan kontak dengan campuran debu dan asap merupakan faktor risiko perkembangan sarkoidosis.

Merokok pada sarkoidosis memiliki dua efek berbeda. Secara umum, sarkoidosis jauh lebih jarang terjadi pada perokok, namun perokok yang menderita sarkoidosis memiliki nilai fungsi paru yang lebih rendah, perubahan interstisial lebih sering terjadi, dan tingkat neutrofil dalam cairan BAL lebih tinggi. Pada perokok berat, diagnosis terlambat ditegakkan karena sarkoidosis tersembunyi oleh gejala lain.

Hipotesis terkait dengan hereditas. Prasyarat untuk kemungkinan kerentanan bawaan terhadap sarkoidosis termasuk kasus keluarga penyakit ini, yang pertama kali dijelaskan di Jerman pada dua saudara perempuan pada tahun 1923. Anggota keluarga penderita sarkoidosis beberapa kali lebih mungkin terkena sarkoidosis dibandingkan orang lain dalam populasi yang sama. Studi multisenter ACCESS (A Case-Control Etiology Study of Sarcoidosis) menunjukkan bahwa di antara kerabat tingkat pertama dan kedua dari pasien dengan sarkoidosis, risiko penyakit ini jauh lebih tinggi dibandingkan populasi umum. Di Amerika Serikat, sarkoidosis familial terjadi pada 17% kasus di antara orang Afrika-Amerika dan 6% di antara orang kulit putih. Fenomena sarkoidosis familial mengakui adanya penyebab genetik tertentu.

Kemungkinan besar faktor keturunan adalah:
- lokus kromosom yang bertanggung jawab atas antigen leukosit dari kompleks histokompatibilitas utama manusia (HLA);
- polimorfisme gen faktor nekrosis tumor - TNF-alpha;
- polimorfisme gen enzim pengonversi antiotensin (ACE);
- polimorfisme gen reseptor vitamin D (VDR);
- gen lain (masih ada publikasi tersendiri).

Peran makrofag dan limfosit, sitokin kunci. Dasar imunopatogenesis sarkoidosis paru adalah reaksi hipersensitivitas tipe lambat (DTH). Jenis peradangan imun ini mewakili fase efektor dari respons seluler tertentu. Reaksi klasik HRT mencakup proses imunoreaktivitas berikut: aktivasi endotel vaskular oleh sitokin, rekrutmen monosit dan limfosit dari aliran darah dan jaringan ke tempat HRT, aktivasi fungsi makrofag alveolar oleh limfokin, eliminasi antigen penyebab. dan kerusakan jaringan akibat produk sekresi makrofag dan limfosit yang diaktifkan. Organ efektor peradangan yang paling umum pada sarkoidosis adalah paru-paru; lesi pada kulit, jantung, hati, mata dan organ dalam lainnya juga dapat diamati.

Pada fase akut perkembangan HRT, antigen yang bertahan di dalam tubuh dan sulit dihancurkan merangsang sekresi IL-12 oleh makrofag. Aktivasi limfosit T oleh sitokin ini menyebabkan penekanan fungsi limfosit Th2 yang mensekresi sitokin dan peningkatan sekresi IFN-γ, TNF-α, IL-3, GM-CSF oleh limfosit Th1, yang mengaktifkan makrofag/monosit, berkontribusi tidak hanya stimulasi produksinya, tetapi juga migrasinya dari aliran darah ke tempat peradangan. Kegagalan menghilangkan stimulus antigenik menyebabkan makrofag berdiferensiasi menjadi sel epiteloid yang mensekresi TNF-α. Selanjutnya, beberapa sel epiteloid bergabung membentuk sel raksasa berinti banyak.
Jenis peradangan granulomatosa, yang didasarkan pada reaksi HRT, ditandai dengan aktivasi sel pembantu T tipe 1. Salah satu sitokin kunci untuk menginduksi respon imun seluler di paru-paru adalah IL-12. Interaksi IL-12 dengan reseptor spesifik pada membran permukaan limfosit menyebabkan aktivasi sintesis g-INF dan pengembangan klon sel Th1.

Perjalanan sarkoidosis yang progresif ditandai dengan indikator berikut:

1. Tingkat kemokin yang tinggi di BALF dan supernatan sel BALF - kemokin CXC (MIP-1, MCP-1, RANTES), serta kemokin CC - IL-8. Kemokin inilah yang bertanggung jawab atas perekrutan sel efektor inflamasi ke dalam jaringan paru-paru.
2. Peningkatan kadar ekspresi IL-2 dan INF-g, serta CXCR3, CCR5, IL-12R, IL-18R oleh limfosit CD4+ BALF.
3. Tingkat sintesis TNF-a oleh makrofag alveolar memiliki nilai prognostik terbesar. Dengan menggunakan kriteria ini, dimungkinkan untuk mengidentifikasi sekelompok pasien yang penyakitnya akan berkembang dalam waktu dekat dan mungkin memasuki tahap pembentukan pneumofibrosis.

Epidemiologi

EPIDEMIOLOGI SARCOIDOSIS

Deteksi sarkoidosis erat kaitannya dengan tingkat pengetahuan dokter tentang tanda-tanda penyakit ini, karena sarkoidosis dianggap sebagai “peniru hebat”. Bentuk penyakit intratoraks paling sering terdeteksi selama pemeriksaan fluorografi dan radiografi, setelah itu pasien segera dirujuk ke dokter spesialis mata (untuk menyingkirkan tuberkulosis) dan/atau ke ahli paru untuk pemeriksaan dan observasi lebih lanjut. Saat datang dengan keluhan, manifestasi sarkoidosis artikular, kulit, mata, neurologis (lokalisasi lain - lebih jarang) paling sering terdeteksi. Proses diagnosis sarkoidosis masih jauh dari sempurna, dan hingga tahun 2003, ketika semua pasien dengan sarkoidosis berada di bawah pengawasan dokter spesialis penyakit dalam, setiap pasien ketiga menjalani uji coba terapi anti-tuberkulosis dan hampir semua menerima terapi pencegahan dengan isoniazid. Saat ini, praktik ini dianggap tidak rasional.

Morbiditas sarkoidosis di Rusia belum cukup dipelajari; menurut publikasi yang tersedia, jumlahnya berkisar antara 2 hingga 7 per 100 ribu populasi orang dewasa.

Prevalensi sarkoidosis di Rusia bervariasi dari 22 hingga 47 per 100 ribu populasi orang dewasa dan bergantung pada ketersediaan pusat dan spesialis. Di Kazan pada tahun 2002, skrining aktif pertama terhadap pasien ini dilakukan, prevalensinya adalah 64,4 per 100 ribu. Prevalensi sarkoidosis di kalangan orang Afrika-Amerika mencapai 100 per 100 ribu, di negara-negara Skandinavia - 40-70 per 100 ribu penduduk, dan di Korea, Cina, negara-negara Afrika, Australia - sarkoidosis jarang terjadi. Ada ciri-ciri etnis dalam manifestasi penyakit ini - lesi kulit yang sering terjadi pada pasien kulit hitam, tingginya prevalensi sarkoidosis jantung dan neurosarkoidosis - di Jepang. Prevalensi sarkoidosis familial adalah 1,7% di Inggris, 9,6% di Irlandia dan hingga 14% di negara lain, 3,6% di Finlandia dan 4,3% di Jepang. Risiko terbesar terkena sarkoidosis ditemukan pada saudara kandung, disusul paman, lalu kakek dan nenek, lalu orang tua. Di Tatarstan, kasus sarkoidosis familial berjumlah 3%.

Hasil fatal akibat sarkoidosis di Rusia relatif jarang terjadi - dari 0,3% dari semua yang diamati dan hingga 7,4% pada pasien penyakit kronis. Penyebabnya terutama gagal jantung paru, neurosarcoidosis, sarkoidosis jantung, dan selama terapi imunosupresif - sebagai akibat dari penambahan infeksi nonspesifik dan tuberkulosis. Kematian akibat sarkoidosis tidak lebih dari 5-8%. Di AS, angka kematian akibat sarkoidosis adalah 0,16-0,25 per 100 ribu orang dewasa. Kematian akibat sarkoidosis pada sampel referensi mencapai 4,8%, lebih dari 10 kali lipat dibandingkan sampel populasi (0,5%). Dalam sampel referensi, kortikosteroid diresepkan 7 kali lebih sering dibandingkan populasi, dan faktor ini sangat berkorelasi dengan kematian. Hal ini mengarah pada kesimpulan bahwa penggunaan steroid yang berlebihan pada sarkoidosis dapat berdampak buruk pada prognosis penyakit ini.

Diagnostik

DIAGNOSA KLINIS

Riwayat (paparan faktor lingkungan dan pekerjaan, gejala)
Pemeriksaan fisik
Rontgen polos organ dada dalam proyeksi frontal dan lateral
RCT organ dada
Pengujian fungsi pernapasan: spirometri dan DLco
Analisis klinis darah: darah putih, darah merah, trombosit
Kandungan serum darah: kalsium, enzim hati (ALAT, AST, ALP), kreatinin, nitrogen urea darah
Analisis umum air seni
EKG (Pemantauan Holter jika diindikasikan)
Pemeriksaan oleh dokter spesialis mata
Tes kulit tuberkulin

Pengumpulan anamnesis, pengaduan. Pasien dengan sarkoidosis akut menggambarkan kondisi mereka dengan paling jelas: Sindrom Löfgren, yang mudah dikenali berdasarkan demam akut, eritema nodosum, artritis akut pada pergelangan kaki, dan limfadenopati hilus bilateral, terlihat jelas pada foto polos dada langsung dan lateral.

Kelemahan. Frekuensi kelelahan dan kelelahan bervariasi dari 30% hingga 80% tergantung pada usia, jenis kelamin, ras dan mungkin tidak mempunyai korelasi langsung dengan kerusakan organ tertentu yang terlibat dalam proses granulomatosa.

Rasa sakit dan ketidaknyamanan di dada adalah gejala umum dan tidak dapat dijelaskan. Nyeri dada pada sarkoidosis tidak memiliki hubungan langsung dengan sifat dan tingkat perubahan yang terdeteksi bahkan pada RCT. Pasien sering merasakan rasa tidak nyaman di punggung, rasa terbakar di daerah interskapula, dan rasa berat di dada selama masa aktif penyakit. Rasa sakitnya bisa terlokalisasi di tulang, otot, persendian dan tidak memiliki tanda-tanda khas.

Dispnea mungkin punya berbagai alasan- asal paru, sentral, metabolik dan jantung. Paling sering, ini merupakan tanda peningkatan gangguan restriktif dan penurunan kapasitas difusi paru-paru. Saat merinci keluhannya, pasien biasanya mengkarakterisasi sesak napas sebagai perasaan kekurangan udara, dan dokter menentukan apakah itu inspirasi, ekspirasi, atau campuran.

Batuk dengan sarkoidosis biasanya kering. Pembesaran kelenjar getah bening intrathoracic mungkin disebabkan oleh sindrom kompartemen. Pada saat yang sama tahap akhir batuk merupakan akibat dari perubahan interstisial yang luas di paru-paru, dan relatif jarang - akibat kerusakan pada pleura.

Demam- karakteristik perjalanan akut sindrom Löfgren atau sindrom Heerfordt-Waldenström - "demam uveoparotid", ketika pasien, bersamaan dengan demam, mengalami pembesaran kelenjar getah bening parotis, uveitis anterior, dan kelumpuhan saraf wajah (Bell's palsy). Insiden demam pada sarkoidosis bervariasi dari 21% hingga 56%.

Sindrom sendi paling menonjol pada sindrom Löfgren, tetapi dapat terjadi sebagai gejala independen. Nyeri dan bengkak dapat terjadi pada pergelangan kaki, jari tangan dan kaki, dan lebih jarang terjadi pada sendi lain, termasuk tulang belakang. Sindrom sendi dibagi menjadi akut, yang dapat hilang tanpa konsekuensi, dan kronis, yang menyebabkan kelainan bentuk sendi.

Penurunan ketajaman penglihatan dan/atau penglihatan kabur- mungkin merupakan tanda penting uveitis sarkoidosa, yang memerlukan pemeriksaan oftalmologis wajib dan pengobatan aktif.

Sensasi tidak menyenangkan dari hati, jantung berdebar atau bradikardia, perasaan tidak teratur - mungkin merupakan tanda kerusakan jantung akibat sarkoidosis, yang merupakan salah satu manifestasi paling serius dari penyakit ini, yang menyebabkan kematian jantung mendadak. Menurut manifestasi klinis sarkoidosis pada sistem kardiovaskular, tiga sindrom utama dibedakan: nyeri (kardialgik), aritmia (manifestasi gangguan ritme dan konduksi) dan sindrom kegagalan peredaran darah. Varian seperti infark dan miokard dari perjalanan sarkoidosis jantung juga telah dijelaskan. Diagnosis sarkoidosis jantung ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan instrumental dan, jika memungkinkan, biopsi.

Keluhan neurologis bervariasi. Bell's palsy, kelumpuhan saraf wajah unilateral, dianggap patognomonik untuk sarkoidosis, yang dianggap sebagai tanda prognosis yang baik. Gangguan otak memanifestasikan dirinya dalam sarkoidosis stadium lanjut, karena neurosarcoidosis dapat tidak menunjukkan gejala untuk waktu yang cukup lama. Keluhannya tidak spesifik: rasa berat di daerah oksipital, penurunan daya ingat terhadap kejadian terkini, sakit kepala yang semakin meningkat seiring berjalannya waktu, gejala meningeal tidak ada peningkatan suhu tubuh, paresis sedang pada ekstremitas. Pada sarkoidosis dengan kerusakan otak “volumetrik”, kejang epileptiform dan perubahan mental terjadi. Ada beberapa kasus yang menyerupai serangan stroke yang diikuti dengan defisit neurologis yang parah. Besarnya kerusakan neurologis ditentukan oleh kematian sel saraf dan rusaknya koneksi interneuronal antar neuron yang masih hidup.

Inspeksi merupakan aspek penting dalam diagnosis sarkoidosis, karena kulit cukup sering terkena dan dapat dilakukan biopsi. Eritema nodosum merupakan tanda yang penting namun tidak spesifik, biopsinya tidak memiliki nilai diagnostik. Nodul, plak, perubahan makulopapular, lupus pernio, sarkoidosis cicatricial khusus untuk sarkoidosis. Manifestasi sarkoidosis kulit kemungkinan besar terjadi di area kulit yang mungkin masuknya benda asing (bekas luka, bekas luka, tato, dll). Deteksi perubahan kulit dan pemeriksaan histologisnya terkadang dapat menghindari operasi diagnostik endoskopi atau terbuka. Deteksi kelenjar ludah yang membesar (gondongan) sangat penting secara klinis pada sarkoidosis anak kecil.

Pemeriksaan fisik mungkin tidak mendeteksi patologi paru bahkan dengan perubahan nyata pada rontgen dada. Palpasi dapat menunjukkan kelenjar getah bening perifer yang tidak menimbulkan rasa sakit, bergerak, membesar (biasanya serviks dan inguinal), serta benjolan subkutan - sarkoid Darier-Roussy. Perubahan steto-akustik terjadi pada sekitar 20% pasien dengan sarkoidosis. Penting untuk menilai ukuran hati dan limpa. Tanda-tanda klinis yang jelas dari gagal napas relatif jarang terdeteksi pada sarkoidosis organ pernapasan, sebagai aturan, dalam kasus perkembangan perubahan pneumosklerotik yang nyata dan stadium IV.

Kerusakan organ dan sistem pada sarkoidosis

Kerusakan paru-paru pada sarkoidosis adalah yang paling umum, manifestasinya menjadi dasar rekomendasi ini.

Perubahan kulit pada sarkoidosis terjadi dengan frekuensi 25% hingga 56%. Perubahan kulit pada sarkoidosis dapat dibagi menjadi reaktif - eritema nodosum, yang terjadi pada akut dan bawah. kursus akut penyakit, dan sarkoidosis kulit itu sendiri merupakan kelainan polimorfik spesifik yang sulit dikenali secara visual dan memerlukan biopsi.
Eritema nodosum ( Eritema nodosum ) adalah vaskulitis dengan kerusakan destruktif-proliferatif primer pada arteriol, kapiler, dan venula. Infiltrasi histiositik perivaskular diamati di dermis. Tanda-tanda panniculitis septum diamati. Septa lemak subkutan menebal dan disusupi oleh sel-sel inflamasi, yang meluas ke area periseptal lobulus lemak. Penebalan septa disebabkan oleh edema, perdarahan dan infiltrasi neutrofil. Penanda histopatologis eritema nodosum adalah adanya apa yang disebut granuloma radial Miescher - sejenis necrobiosis lipoidica - yang terdiri dari kelompok nodular histiosit kecil yang tersusun secara radial di sekitar celah sentral. Eritema nodosum tidak mengandung granuloma sarkoid, biopsi unsur-unsurnya tidak memiliki signifikansi diagnostik. Pada sarkoidosis, eritema nodosum sering bermanifestasi sebagai bagian dari sindrom Löfgren, sehingga disarankan melakukan radiografi polos langsung pada proyeksi frontal dan lateral untuk mengidentifikasi atau menyingkirkan limfadenopati hilus.
Biasanya, kelenjar eritema nodosum mengalami kemunduran secara spontan dalam beberapa minggu, dan sering kali istirahat dan tirah baring saja sudah cukup sebagai pengobatan. Aspirin, NSAID, dan kalium iodida membantu meredakan nyeri dan mengatasi sindrom ini. Kortikosteroid sistemik dapat dengan cepat menghilangkan manifestasi eritema nodosum. Kita tidak boleh melupakan kemungkinan besar remisi sarkoidosis secara spontan, dan eritema nodosum itu sendiri bukan merupakan indikasi untuk meresepkan SCS untuk sarkoidosis.

Sarkoidosis pada kulit terjadi dengan frekuensi 10-30% atau hampir setiap 3 pasien dengan sarkoidosis sistemik, sehingga pemeriksaan menyeluruh pada kulit pasien dengan sarkoidosis menjadi sangat penting. Lesi kulit mungkin merupakan manifestasi pertama penyakit ini. Nodul, plak, perubahan makulopapular, lupus pernio, sarkoidosis cicatricial khusus untuk sarkoidosis. Manifestasi yang jarang termasuk lichenoid, psoriasiform, bisul, angiolupoid, ichthyosis, alopecia, makula hipopigmentasi, lesi kuku, dan sarkoidosis subkutan. Sarkoidosis juga dapat bermanifestasi sebagai plak induratif berbentuk cincin - granuloma annulare. Bentuk sarkoidosis kulit berikut ini dibedakan: khas secara klinis - sarkoid kulit Beck - nodular besar, nodular kecil, dan infiltratif difus; lupus pernio dari Besnier-Thenesson, angiolupoid Broca-Pautrier; sarkoid Darrieus-Roussy subkutan dan bentuk yang tidak lazim- sarkoid berbintik, lichenoid, mirip psoriasis, serta bentuk campuran - nodular kecil dan nodular besar, nodular kecil dan subkutan, nodular kecil dan angiolupoid, infiltrasi difus dan subkutan.
Plak sarkoidosis biasanya terlokalisasi secara simetris pada kulit batang tubuh, bokong, tungkai dan wajah, tidak menimbulkan rasa sakit, berbatas jelas, area pemadatan kulit menonjol dengan warna keunguan kebiruan di sepanjang pinggiran dan atrofi, lebih pucat di bagian tengah. Plak merupakan salah satu manifestasi sistemik sarkoidosis kronis, dikombinasikan dengan splenomegali, kerusakan paru-paru dan kelenjar getah bening perifer, bertahan lama dan memerlukan pengobatan. Pemeriksaan histologis plak memiliki nilai diagnostik yang tinggi.
Gambaran histologis sarkoidosis kulit paling sering ditandai dengan adanya granuloma sel epiteloid “telanjang”, yaitu, tanpa reaksi inflamasi di sekitar dan di dalam granuloma, tanpa kaseasi (nekrosis fibrinoid dapat terjadi); tersedianya berbagai nomor sel raksasa tipe Pirogov-Langhans dan tipe benda asing; epidermis tidak berubah atau atrofi. Semua tanda ini digunakan dalam diagnosis banding sarkoidosis kulit dan lupus tuberkulosis.
Lupus pernio (Lupus pernio) - lesi kronis pada kulit hidung, pipi, telinga dan jari. Perubahan yang paling umum terjadi pada kulit hidung, pipi dan telinga, dan lebih jarang terjadi pada dahi, anggota badan dan bokong, menyebabkan cacat kosmetik yang serius dan dengan demikian menyebabkan penderitaan psikologis yang signifikan bagi pasien; Area kulit yang terkena menebal, berwarna merah, ungu atau ungu karena banyaknya pembuluh darah di area perubahan. Penyakit ini kronis, biasanya kambuh di musim dingin. Lupus pernio biasanya merupakan salah satu komponen sarkoidosis sistemik kronis dengan kerusakan pada paru-paru, tulang, dan mata; tidak hilang secara spontan, seringkali resisten terhadap intervensi terapeutik dan bedah, dan dapat digunakan sebagai penanda efektivitas pengobatan sarkoidosis sistemik.
Sarkoidosis kulit akut biasanya sembuh secara spontan, sedangkan sarkoidosis kulit kronis menyebabkan kerusakan estetika dan memerlukan pengobatan. Aplikasi lokal GCS dalam bentuk salep, krim dan suntikan intradermal triamsinolone acetonide (3-10 mg/ml) efektif untuk lesi kulit terbatas tanpa manifestasi sistemik yang jelas, ketika GCS sistemik tidak digunakan atau dosisnya harus dikurangi. Lesi kulit yang parah dan sarkoidosis menyeluruh yang melibatkan kulit merupakan indikasi untuk terapi sistemik, termasuk steroid sistemik, metotreksat, dan obat antimalaria.

Kerusakan organ penglihatan pada sarkoidosis dianggap paling berbahaya, memerlukan perhatian dokter dan pengobatan, karena penilaian kondisi yang tidak memadai dan terapi yang diberikan sebelum waktunya dapat menyebabkan penurunan yang signifikan dan bahkan kehilangan penglihatan. Mata terkena sarkoidosis pada sekitar 25-36% kasus. 75% diantaranya menderita uveitis anterior, 25-35% menderita uveitis posterior. Ada lesi pada konjungtiva, sklera dan iris. Kerusakan mata memerlukan terapi aktif, lokal dan sistemik. Lesi mata yang tidak diobati dapat menyebabkan kebutaan. Sarkoidosis adalah kemungkinan penyebab proses inflamasi jangka panjang pada saluran pembuluh darah mata. 1,3-7,6% pasien dengan uveitis kronis dan uveoretinitis memiliki etiologi sarkoid. 13,8% uveitis granulomatosa kronis bersifat sarkoid. Dengan sarkoidosis okular, 80% memiliki kelainan sistemik (kelenjar parotis dan submandibular, kelenjar getah bening pada akar paru-paru, patologi sistem kerangka, hati, limpa, kulit dan selaput lendir). Uveitis adalah salah satu komponen dari sindrom Heerfordt-Waldenström atau “demam uveoparotid”, karakteristik sarkoidosis, ketika pasien, bersamaan dengan demam, mengalami pembesaran kelenjar getah bening parotis, uveitis anterior, dan kelumpuhan wajah (Bell's palsy).
Ketika uveitis dalam bentuk apa pun terdeteksi, pemantauan jangka panjang terhadap pasien diperlukan, karena sarkoidosis sistemik dapat dideteksi dalam 11 tahun ke depan. Selain itu, jika uveitis mendahului diagnosis sarkoidosis selama 1 tahun atau lebih, sarkoidosis harus dianggap kronis. Penderita sarkoidosis disarankan untuk menjalani pemeriksaan tahunan oleh dokter spesialis mata dengan penentuan ketajaman penglihatan dan pemeriksaan dengan slit lamp. Anak-anak di bawah usia 5 tahun ditandai dengan trias klinis uveitis, lesi kulit, dan arthritis. Keterlibatan saraf optik oleh sarkoidosis jarang terjadi tetapi merupakan indikasi pengobatan jangka panjang dengan kortikosteroid.

Sarkoidosis kelenjar getah bening perifer (LN), palpasi yang dapat diakses terjadi pada setiap pasien keempat. Lebih sering, prosesnya melibatkan kelenjar getah bening serviks posterior dan anterior, supraklavikula, ulnaris, aksila, dan inguinal. Kelenjar getah bening sangat elastis, tidak melunak dan tidak membentuk fistula. Munculnya sarkoidosis pada kelenjar getah bening perifer atau keterlibatannya dalam proses tersebut merupakan tanda prognostik yang buruk. Perjalanan penyakit dalam kasus ini bisa berulang. Pemeriksaan histologis kelenjar getah bening yang diangkat dan deteksi granuloma sel tunggal epitel di dalamnya memerlukan perbandingan dengan klinik dan kerusakan organ lain untuk diagnosis banding sarkoidosis dan reaksi sarkoid.

Kerusakan limpa pada sarkoidosis. Pada sarkoidosis, terjadi splenomegali - pembesaran limpa, dan hipersplenisme - pembesaran limpa dengan peningkatan jumlah elemen seluler di sumsum tulang dan penurunan elemen pembentuk dalam darah tepi (sel darah merah, leukosit atau trombosit). Insiden keterlibatan limpa bervariasi dari 10% hingga 40%. Perubahan dideteksi dengan pemeriksaan USG, MRI dan CT dan merupakan dasar untuk diagnosis banding dengan penyakit neoplastik dan penyakit menular. Perubahan pada limpa bersifat fokus atau fokus, ukuran organ bertambah (splenomegali homogen).
Splenomegali dapat muncul secara klinis dengan rasa tidak nyaman dan nyeri pada perut. Efek sistemik mungkin termasuk trombositopenia dengan purpura dan agranulositosis. Sarkoidosis dapat mempengaruhi limpa dan tulang tengkorak tanpa patologi intratoraks; kasus splenomegali dan hipersplenisme telah dijelaskan pada pasien dengan sarkoidosis banyak organ.
Biopsi jarum pada limpa (informatif mencapai 83%) di bawah kendali tomografi komputer atau pencitraan ultrasonografi sulit dilakukan jika ukuran area yang diubah kecil. Ini bisa berbahaya jika lesi terletak dekat hilus atau terlokalisasi di pinggiran. Dalam kasus splenomegali masif dengan manifestasi sistemik yang jelas, splenektomi dilakukan. Terkadang splenektomi memiliki efek menguntungkan pada perjalanan sarkoidosis. Lesi limpa pada sarkoidosis paling sering sensitif terhadap pengobatan SCS.

Sarkoidosis sistem hematopoietik. Granuloma merupakan temuan yang jarang ditemukan pada biopsi sumsum tulang dan dapat dikaitkan dengan berbagai penyakit menular dan tidak menular. Dalam konteks ini, sarkoidosis adalah yang paling banyak kemungkinan penyebabnya terjadinya granuloma di sumsum tulang. Granuloma juga dapat terjadi sekunder, disebabkan oleh penggunaan obat (mielopati toksik), serta mielopati yang disebabkan oleh infeksi HIV. Dalam kasus ini, granuloma berukuran kecil, berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya dan sulit dikenali. Untuk mengidentifikasi mikroorganisme diperlukan pewarnaan khusus. Granuloma annular fibrin (granuloma seperti cincin) merupakan ciri khas demam Q, namun dapat terjadi pada kondisi reaktif, setelah terapi obat, dan selama penyakit menular lainnya seperti penyakit Lyme. Salah satu manifestasi granuloma sumsum tulang non-kaseosa mungkin berupa demam yang tidak diketahui asalnya yang dikombinasikan dengan limfopenia. Paling sering, kerusakan pada sistem hematopoietik terdeteksi pada sarkoidosis beberapa organ.

Kerusakan ginjal dengan sarkoidosis itu terjadi pada 15-30% pasien. Spektrum tanda-tanda klinis, yang disebabkan oleh keterlibatan ginjal pada sarkoidosis, cukup luas - mulai dari proteinuria subklinis hingga sindrom nefrotik parah, gangguan tubulointerstisial, dan gagal ginjal. Kerusakan ginjal pada sarkoidosis disebabkan oleh perubahan akibat pembentukan granuloma dan reaksi mirip sarkoid nonspesifik, termasuk ketidakseimbangan elektrolit dan, yang terpenting, gangguan metabolisme kalsium. Granuloma di ginjal paling sering terlokalisasi di korteks.
Kontribusi penting terhadap perkembangan nefropati pada sarkoidosis dibuat oleh gangguan metabolisme kalsium, hiperkalsemia, dan hiperkalsiuria. Nefrolitiasis kalsium terdeteksi pada 10-15% pasien dengan sarkoidosis; pada beberapa pasien, kalsifikasi hilang ketika metabolisme kalsium menjadi normal.
Perlu diingat bahwa deteksi granuloma sel epiteloid di ginjal itu sendiri tidak secara pasti memastikan diagnosis sarkoidosis, karena penyakit ini juga dapat terjadi pada penyakit lain, misalnya infeksi, nefropati akibat obat, dan penyakit rematik.

Kerusakan pada sistem muskuloskeletal pada sarkoidosis sering terjadi, terutama dalam bentuk sindrom artikular, sedangkan lesi pada tulang dan otot lebih jarang didiagnosis.
Kerusakan sendi pada sarkoidosis, itu termasuk dalam kompleks gejala sindrom Löfgren. Angka kejadian sindrom artikular pada sarkoidosis akut mencapai 88%. Paling sering, arthritis terlokalisasi di pergelangan kaki, lutut dan siku, dan arthritis sering disertai dengan eritema nodosum. Manifestasi klinis hilang dalam beberapa minggu, perubahan kronis atau erosif sangat jarang terjadi dan selalu disertai manifestasi sistemik sarkoidosis. Manifestasi rematik sarkoidosis, bersama dengan arthritis, dapat disertai pembengkakan jaringan lunak yang berdekatan dengan sendi, tenosinovitis, daktilitis, kerusakan tulang, dan miopati. Ada 2 jenis radang sendi, berbeda pada masing-masing jenisnya kursus klinis dan ramalan. Artritis akut pada sarkoidosis sering kali sembuh secara spontan dan tanpa gejala sisa. Artritis kronis, meskipun lebih jarang terjadi, dapat berkembang dan menyebabkan kelainan bentuk sendi. Dalam kasus ini, perubahan proliferasi dan inflamasi terjadi pada sinovium, dan granuloma non-kaseosa terjadi pada separuh pasien. Diagnosis banding paling sering dilakukan dengan rheumatoid arthritis.
Sarkoidosis tulang terjadi dengan frekuensi yang bervariasi di berbagai negara - dari 1% hingga 39%. Yang paling umum adalah osteitis sistoid asimtomatik pada tulang kecil tangan dan kaki. Lesi litik jarang terjadi, terlokalisasi pada badan vertebra, tulang panjang, panggul, dan skapula, dan biasanya disertai lesi viseral. Dalam diagnosis, radiografi, CT sinar-X, MRI, PET, pemindaian radioisotop bersifat informatif, namun hanya biopsi tulang yang memungkinkan kita untuk berbicara dengan yakin tentang adanya granulomatosis. Kerusakan pada tulang jari dimanifestasikan oleh kista tulang falang terminal dan distrofi kuku paling sering, kombinasi ini merupakan tanda sarkoidosis kronis. Gambaran skintigrafinya mirip dengan metastasis tulang multipel.
Kerusakan pada tulang tengkorak Ini jarang terjadi dan memanifestasikan dirinya sebagai formasi seperti kista pada rahang bawah, sangat jarang - dalam bentuk kerusakan tulang tengkorak.
Lesi tulang belakang dimanifestasikan oleh nyeri punggung, perubahan litik dan destruktif pada tulang belakang, dan mungkin mirip dengan ankylosing spondylitis.
Sarkoidosis otot dimanifestasikan oleh pembentukan kelenjar getah bening, miositis granulomatosa, dan miopati. Diagnosis dipastikan dengan elektromiografi. Biopsi otot menunjukkan adanya infiltrasi sel mononuklear dengan pembentukan granuloma non-kaseosa.

Sarkoidosis organ THT dan rongga mulut menyumbang 10-15% kasus sarkoidosis.
Sarkoidosis sinonasal terjadi lebih sering daripada lokalisasi sarkoidosis lainnya di organ THT. Kerusakan pada hidung dan sinus paranasal pada sarkoidosis terjadi pada 1-4% kasus. Sarkoidosis hidung dimanifestasikan oleh gejala nonspesifik: hidung tersumbat, rinorea, pengerasan kulit pada selaput lendir, mimisan, nyeri hidung, dan gangguan indra penciuman. Pemeriksaan endoskopi pada mukosa hidung paling sering menunjukkan gambaran rinosinusitis kronis dengan nodus pada septum dan/atau pada turbinat hidung, dengan pembentukan krusta; Lokalisasi perubahan mukosa yang paling khas adalah septum hidung dan turbinat superior. Dalam kasus yang jarang terjadi, dengan sarkoidosis, kerusakan septum hidung, sinus, dan langit-langit diamati, yang menciptakan masalah diagnostik diferensial yang serius dan memerlukan verifikasi diagnosis histologis wajib.
Sarkoidosis amandel terjadi sebagai manifestasi sarkoidosis umum, lebih jarang sebagai patologi independen. Ini dapat bermanifestasi sebagai pembesaran amandel palatina unilateral atau bilateral tanpa gejala, di jaringan yang, setelah tonsilektomi, terdeteksi granuloma non-kaseosa yang merupakan karakteristik sarkoidosis.
Sarkoidosis laring(0,56-8,3%) seringkali merupakan manifestasi dari sarkoidosis sistemik multiorgan dan dapat menyebabkan gejala seperti disfonia, disfagia, batuk, dan terkadang peningkatan pernapasan akibat penyumbatan pada saluran pernapasan bagian atas. saluran pernafasan. Sarkoidosis laring dapat dideteksi dengan laringoskopi langsung atau tidak langsung: jaringan bagian atas laring berubah secara simetris, jaringan pucat, bengkak dan mirip dengan jaringan epiglotis. Anda dapat mendeteksi pembengkakan dan eritema pada selaput lendir, granuloma dan kelenjar getah bening. Diagnosis akhir dipastikan dengan biopsi. Sarkoidosis laring dapat menyebabkan obstruksi jalan napas yang mengancam jiwa. Steroid inhalasi dan/atau sistemik mungkin diresepkan pada awalnya, namun jika gejalanya menetap dan/atau terjadi masalah saluran napas bagian atas, kortikosteroid dapat disuntikkan ke area yang terkena. Dalam kasus yang parah, trakeotomi, terapi radiasi dosis rendah, dan eksisi bedah digunakan.
Sarkoidosis telinga mengacu pada lokalisasi penyakit yang langka dan biasanya dikombinasikan dengan lokalisasi penyakit lainnya. Sarkoidosis telinga dimanifestasikan oleh gangguan pendengaran, telinga berdenging, tuli, dan gangguan vestibular. Kerusakan pada telinga dapat dikombinasikan dengan kerusakan kelenjar ludah, seringkali disertai paresis dan kelumpuhan saraf wajah. Sarkoidosis dapat menyebabkan gangguan pendengaran sensorineural dengan tingkat keparahan yang bervariasi. Kasus kerusakan pada telinga tengah dan gangguan pendengaran konduktif telah dilaporkan. Granuloma diidentifikasi di telinga tengah selama timpanotomi diagnostik. Proses granulomatosa menyebabkan nekrosis pada inkus telinga bagian dalam dan mengelilingi saraf chorda tympani. Keterlibatan telinga pada sarkoidosis bisa serupa dengan banyak penyakit telinga lainnya. Sarkoidosis tidak dicurigai, dan manifestasi penyakit intrathoracic mungkin tidak ada atau tidak diketahui. Kombinasi kerusakan beberapa organ membantu mencurigai adanya sarkoidosis telinga.
Sarkoidosis pada mulut dan lidah Penyakit ini tidak umum dan dapat bermanifestasi sebagai pembengkakan dan ulserasi pada selaput lendir mulut, lidah, bibir, dan gusi. Sarkoidosis orofaringeal dapat menyebabkan apnea tidur obstruktif sebagai satu-satunya manifestasi penyakit ini. Sama seperti sarkoidosis lokalisasi lainnya, lesi pada rongga mulut dan lidah dapat bersifat terisolasi atau bermanifestasi penyakit sistemik. Sarkoidosis pada rongga mulut dan lidah menimbulkan masalah diagnostik diferensial. Dalam kasus konfirmasi histologis sarkoidosis pada rongga mulut dan lidah, pemeriksaan lebih lanjut pada pasien diperlukan, yang bertujuan untuk mencari lokalisasi sarkoidosis lain atau sumber reaksi mirip sarkoid. Dalam kasus kerusakan organ multipel yang parah, pemberian kortikosteroid sistemik biasanya diperlukan; dalam kasus kerusakan terisolasi, penggunaan obat antiinflamasi lokal mungkin cukup.

Sarkoidosis jantung adalah salah satu manifestasi penyakit yang mengancam jiwa, terjadi pada 2-18% pasien dengan sarkoidosis. Perjalanan sarkoidosis jantung ditandai dengan otonomi tertentu, tidak bersamaan dengan fase proses di paru-paru dan kelenjar getah bening intratoraks. Ada yang fulminan (kematian jantung mendadak, varian mirip infark, syok kardiogenik), progresif cepat (dengan meningkatnya keparahan manifestasi hingga tingkat kritis selama maksimal 1-2 tahun) dan varian sarkoidosis jantung yang progresif lambat (kronis, dengan kekambuhan dan perbaikan). Prediktor independen kematian adalah kelas fungsional kegagalan sirkulasi (NC, menurut klasifikasi New York), ukuran akhir diastolik ventrikel kiri (LV), dan adanya takikardia ventrikel berkelanjutan. Penanda laboratorium Saat ini tidak ada obat khusus untuk sarkoidosis jantung. Peran peningkatan peptida natriuretik tipe A dan B pada pasien dengan fraksi ejeksi normal dibahas. Tingkat enzim spesifik jantung dan troponin sangat jarang meningkat. Pada pasien dengan sarkoidosis jantung, peningkatan titer antibodi terhadap miokardium telah dijelaskan tanpa menentukan kisaran kuantitatifnya. Frekuensi deteksi patologi EKG secara signifikan bergantung pada sifat granulomatosis di jantung: 42% untuk tipe mikroskopis dan 77% untuk infiltrasi granulomatosa luas. Untuk memperjelas diagnosis, lakukan skintigrafi miokard dengan radiofarmasi perfusi, MRI jantung dengan peningkatan kontras tertunda dengan gadolinium dietil pentaasetat, PET.

Neurosarkoidosis
Lesi pada sistem saraf terjadi pada 5-10% kasus. Manifestasi klinis neurosarcoidosis berikut ini dibedakan:
1. Kerusakan saraf kranial.
2. Kerusakan selaput otak.
3. Disfungsi hipotalamus.
4. Lesi pada otak.
5. Lesi pada jaringan sumsum tulang belakang.
6. Sindrom kejang.
7. Neuropati perifer.
8. Miopati.
Proses granulomatosa pada sarkoidosis melibatkan setiap bagian sistem saraf pusat dan perifer, secara individu atau dalam berbagai kombinasi. Pasien mengeluh sakit kepala kronis yang bersifat tumpul, tidak terlalu akut, dan terkadang bersifat migrain; sedang, jarang intens, pusing, biasanya dalam posisi vertikal badan; bergoyang saat berjalan, terkadang selama beberapa tahun; kantuk di siang hari yang konstan. Tempat dominan dalam gejala neurologis objektif ditempati oleh disfungsi alat analisa: vestibular, gustatory, auditory, visual, olfactory. Dalam pemeriksaan pasien, studi CT dan MRI adalah yang paling penting. Sarkoidosis kelenjar hipofisis dapat bermanifestasi sebagai disfungsi dan impotensi. Banyak gejala nonspesifik pada sarkoidosis mungkin mengindikasikan kerusakan pada serabut saraf kecil (neuropati serabut kecil), yang manifestasinya pada 33% kasus adalah impotensi. Data klinis, pengujian sensitivitas kuantitatif, dan biopsi kulit menunjukkan bahwa neuropati serat kecil merupakan temuan umum pada sarkoidosis. Sebagai aturan, pasien dengan neurosarcoidosis memerlukan pengobatan aktif dengan SCS dan imunosupresan.

Sarkoidosis dalam ginekologi

Sarkoidosis pada saluran kemih. Sarkoidosis uretra pada wanita terjadi pada kasus yang terisolasi dan dimanifestasikan oleh penurunan kekuatan aliran urin.

Sarkoidosis pada genitalia eksterna adalah kondisi yang sangat langka yang bermanifestasi sebagai perubahan nodular pada vulva dan kulit daerah perianal

Sarkoidosis ovarium dan rahim. Manifestasi paling berbahaya dari sarkoidosis rahim adalah pendarahan pascamenopause. Diagnosis biasanya ditegakkan secara tidak sengaja setelah pemeriksaan histologis bahan yang diperoleh selama kuretase atau pengangkatan rahim.

Kerusakan tuba falopi pada sarkoidosis, hal ini sangat jarang terjadi pada wanita dengan kerusakan banyak organ.

Sarkoidosis payudara sering terdeteksi pada pemeriksaan dugaan kanker payudara. Hal ini didiagnosis dengan biopsi dari formasi padat dan tidak menimbulkan rasa sakit di kelenjar susu berdasarkan identifikasi beberapa granuloma non-kaseosa.
Dengan demikian, sarkoidosis tidak boleh dianggap sebagai suatu kondisi yang sering dan serius mengganggu fungsi reproduksi wanita. Dalam kebanyakan kasus, kehamilan dapat diselamatkan, namun dalam setiap kasus, masalahnya harus diselesaikan secara individual, dan perlindungan terhadap wanita hamil harus dilakukan oleh dokter klinik antenatal dan spesialis sarkoidosis.

Sarkoidosis dalam urologi.
Sarkoidosis testis dan pelengkapnya dapat terjadi baik dengan lesi intratoraks, dengan manifestasi ekstratoraks lainnya, dan tanpa lesi tersebut. Sarkoidosis testis dan pelengkapnya dapat dikombinasikan dengan onkopatologi di lokasi yang sama, atau reaksi granulomatosa dapat menyertai proses tumor, bukan merupakan tanda sarkoidosis.
Sarkoidosis prostat menimbulkan kesulitan dalam diagnosis banding dengan kanker prostat, karena dapat disertai dengan peningkatan kadar PSA.
Pendapat tentang pengobatan aktif sarkoidosis urogenital pada pria masih ambigu: mulai dari penggunaan awal glukokortikosteroid untuk mencegah perkembangan infertilitas pria hingga observasi bertahun-tahun tanpa pengobatan dan konsekuensi serius; impotensi pada penderita sarkoidosis kemungkinan besar disebabkan oleh kerusakan kelenjar pituitari dan neuropati serat halus.

Kerusakan sistem pencernaan pada sarkoidosis

Sarkoidosis kelenjar ludah(6%) harus dibedakan dari perubahan sialadenitis kronis, tuberkulosis, penyakit cakaran kucing, aktinomikosis, dan sindrom Sjogren. Ini memanifestasikan dirinya sebagai pembengkakan bilateral pada kelenjar ludah parotis, yang biasanya disertai dengan kerusakan pada organ lain. Terjadi sebagai bagian dari sindrom karakteristik - Heerfordt-Waldenström) , bila pasien mengalami demam, pembesaran kelenjar parotis, uveitis anterior, dan kelumpuhan wajah (Bell's palsy).

Sarkoidosis esofagus sangat jarang dan sulit untuk mendiagnosis lokalisasi. Divertikula traksi lebih sering terjadi pada peradangan granulomatosa pada kelenjar getah bening mediastinum; akalasia sekunder akibat sarkoidosis esofagus dijelaskan.
Sarkoidosisperut lebih sering terjadi sebagai gastritis granulomatosa, dapat menyebabkan terbentuknya tukak dan perdarahan lambung, formasi mirip polip pada gastroskopi. Pada semua pasien, pemeriksaan histologis spesimen biopsi menunjukkan granuloma sel epiteloid non-kaseosa.
Sarkoidosis usus baik yang tipis maupun yang tebal disajikan dalam literatur melalui deskripsi kasus individual yang dikonfirmasi oleh studi histologis spesimen biopsi. Dapat dikombinasikan dengan limfadenopati abdominal terbatas dan masif.
Sarkoidosis hati disebut sebagai lokalisasi penyakit yang sering terjadi (66-80% kasus), seringkali terjadi secara laten. Beberapa perubahan fokus dengan penurunan kepadatan telah dijelaskan di hati dan limpa pada RCT organ perut, bahkan dengan rontgen dada normal. Sindrom hepatopulmoner (HPS), yang ditandai dengan tiga serangkai patologi hati yang parah, hipoksemia arteri, dan dilatasi pembuluh darah intrapulmoner, jarang terjadi pada sarkoidosis. Sarkoidosis hati menyebabkan sirosis dan hipertensi portal hanya pada 1% kasus.
Pankreas Penyakit ini jarang terpengaruh dan perubahannya mungkin menyerupai kanker. Nyeri perut terjadi pada 2/3 pasien dengan sarkoidosis pankreas, dan limfadenopati hilar terjadi pada 3/4 kasus. Kadar lipase yang meningkat secara kronis mungkin merupakan salah satu tanda utama untuk menyingkirkan sarkoidosis. Dalam beberapa kasus, diabetes melitus dapat berkembang akibat infiltrasi sarkoidosis pada pankreas.

STUDI FUNGSIONAL
Metode yang wajib dan cukup informatif adalah spirometri. Dari seluruh kompleks pemeriksaan spirometri, sebaiknya digunakan spirometri ekspirasi paksa dengan penentuan volume (FVC, FEV 1 dan rasionya FEV 1 / FVC%) dan kecepatan volumetrik - puncak (POV), dan sesaat pada tingkat 25%, 50% dan 75% dari awal masa berlaku paksa (MOE 25, MOE 50 dan MOE 75). Selain itu, disarankan untuk menentukan kecepatan volumetrik rata-rata pada area dari 25% hingga 75% FVC (SOS 25-75). Spirometri harus dilakukan setidaknya sekali setiap 3 bulan selama fase aktif proses dan setiap tahun selama masa tindak lanjut.

Metode penting kedua adalah mengukur kapasitas difusi paru-paru metode napas tunggal untuk menilai tingkat penyerapan karbon monoksida ( DLCo). Teknik ini biasanya tersedia di pusat paru atau diagnostik.
Penilaian kepatuhan paru, berdasarkan pengukuran tekanan intraesophageal dan transdiaphragmatic, tidak direkomendasikan untuk digunakan secara luas, namun dapat digunakan di pusat-pusat yang terlibat dalam diagnosis sarkoidosis untuk menilai dinamika kondisi pasien dengan proses interstisial yang parah di paru-paru. .

Hasil studi fungsi pernapasan paru (RPF) pada sarkoidosis sangat heterogen. Pada stadium I, keadaan alat pernafasan tetap utuh dalam waktu yang lama. Ketika sarkoidosis berkembang, terjadi perubahan yang merupakan karakteristik lesi paru interstisial dan limfadenopati hilus. Kebanyakan pasien dengan sarkoidosis progresif mengalami gangguan restriktif, namun granuloma yang terletak di endobronkial dapat menyebabkan perkembangan obstruksi bronkial yang ireversibel. Jenis gangguan tidak berkorelasi erat dengan stadium sarkoidosis (kecuali stadium IV). Jadi, pada pasien dengan sarkoidosis stadium III, kedua jenis gangguan fungsi pernapasan eksternal dijelaskan - dengan dominasi obstruksi dan dengan dominasi restriksi.

Perubahan yang membatasi dengan sarkoidosis intratoraks progresif, hal ini terutama disebabkan oleh peningkatan fibrosis jaringan paru-paru dan pembentukan “paru-paru sarang lebah”. Penurunan VC (FVC) selama penelitian dinamis menunjukkan perlunya terapi aktif atau koreksi pengobatan. Untuk mendiagnosis sindrom restriktif secara akurat, perlu dilakukan plethysmography tubuh dengan penilaian kapasitas paru total (TLC) dan volume residu (RR).

Sindrom obstruktif pada tahap awal dimanifestasikan oleh penurunan hanya pada MOS 75. Sekitar setengah dari pasien mengalami penurunan MOC 50 dan MOC 75 bersamaan dengan penurunan DLco. Tes klasik dengan bronkodilator akting pendek pada pasien dengan sarkoidosis hasilnya negatif; penggunaan SCS tidak meningkatkan respon terhadap bronkodilator. Beberapa pasien mungkin mengalami perbaikan obstruksi setelah pengobatan dengan SCS atau metotreksat. Hiperreaktivitas bronkus, dibuktikan dengan tes metakolin, sering menyertai sarkoidosis endobronkial.
Untuk menilai keamanan dan reversibilitas keadaan fungsional paru-paru selama observasi dan pengobatan, FVC (VC) dan DLco adalah yang paling informatif.

Kapasitas difusi paru-paru (DLCo) - indikator yang termasuk dalam standar pemeriksaan wajib penyakit paru interstitial (menyebar, menyebar). Pada sarkoidosis, DLco adalah parameter yang sangat informatif dan dinamis. Infiltrasi seluler dapat merusak lapisan kapiler dan menyebabkan gangguan pertukaran gas yang reversibel. Lebih sering, gangguan kapasitas difusi pada pasien terjadi pada penyakit stadium II, III dan IV, dengan penyebaran fokus sarkoid dan perkembangan pneumofibrosis.

Gangguan pertukaran gas pada sarkoidosis dapat dideteksi dengan mengukur saturasi oksigen darah (saturasi, Sa0 2) selama tes jalan kaki 6 menit (6MWT). Pada pasien dengan sarkoidosis stadium II atau lebih tinggi, 6MWD dapat dikurangi. Faktor yang membatasi jarak ini adalah FVC, saturasi saat berolahraga, dan status kesehatan pernapasan yang dinilai sendiri.

Pelanggaran fungsi pernafasan sentral dan gangguan otot. Paru-paru terpengaruh pada sebagian besar kasus sarkoidosis, namun kegagalan pernafasan belum tentu merupakan akibat dari kerusakan pada paru-paru itu sendiri. Gangguan regulasi pernapasan dengan hipoksemia yang memerlukan dukungan ventilasi mungkin disebabkan oleh neurosarcoidosis (hal ini harus diperhitungkan ketika saturasi berkurang pada pasien dengan sarkoidosis). Penurunan parameter spirometri juga mungkin disebabkan oleh kerusakan otot akibat sarkoidosis. Tekanan mulut maksimum selama inspirasi (PImax) dan selama ekspirasi (PEmax) berkurang pada setiap pasien ketiga dengan sarkoidosis.

Tes stres jantung paru merupakan indikator yang lebih sensitif deteksi dini penyakit paru-paru dibandingkan tes fungsi paru pada pasien dengan sarkoidosis. Perubahan pertukaran gas selama berolahraga mungkin merupakan metode paling sensitif untuk mencerminkan prevalensi sarkoidosis pada tahap awal. Pada sarkoidosis terjadi penurunan kapasitas aerobik maksimal (VO2max) sebesar 20-30%. Hal ini terjadi pada pasien dengan fungsi pernafasan normal dan terganggu, sehingga mekanisme fenomena ini tidak jelas. Penjelasan mengenai hipoventilasi dapat mencakup kelemahan otot atau penurunan stimulus dari sistem saraf pusat.

METODE VISUALISASI

Karena kesulitan dalam pengenalan klinis dan laboratorium sarkoidosis di berbagai organ, peran yang menentukan dalam diagnosisnya adalah metode pencitraan medis, yang meliputi teknik sinar-X tradisional, computerized tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI), dan metode radionuklida. , pemeriksaan USG(USG), termasuk USG endoskopi dengan biopsi jarum halus pada kelenjar getah bening.

Teknik sinar-X tradisional penting kapan diagnosis utama sarkoidosis intrathoracic - verifikasi fluorografi dan radiografi polos dalam dua proyeksi. Radiografi tetap penting dalam pemantauan dinamis dan evaluasi efektivitas pengobatan. Teknik sinar-X khusus, seperti tomografi linier, teknik kontras, dan teknik fungsional sinar-X kini telah kehilangan signifikansi praktisnya dan digantikan oleh computerized tomography (CT). Hasil rontgen pasien dengan sarkoidosis intratoraks menunjukkan pembesaran simetris pada kelenjar getah bening di akar paru-paru dan/atau perubahan interstitial fokal bilateral di paru-paru. Terdapat perbedaan karakteristik antara kondisi pasien yang relatif memuaskan dan prevalensi proses patologis dalam foto. Harus diingat bahwa gambaran radiologis sarkoidosis yang atipikal mungkin terjadi - pembesaran unilateral kelenjar getah bening atau kelenjar getah bening mediastinum atas, penyebaran unilateral, fokus, infiltrat, rongga, bula. Pada 5-10% kasus sarkoidosis, tidak ada perubahan sama sekali pada paru-paru pada radiografi.
Metode sinar-X, meskipun tetap menjadi yang terdepan dalam deteksi primer patologi paru, secara bertahap kehilangan signifikansinya dalam mengkarakterisasi penyakit paru. Selain itu, apa yang disebut tahapan radiologi yang menjadi dasar klasifikasi sarkoidosis tidak mencerminkan kronologi prosesnya; mereka lebih tepat disebut jenis atau varian dari jalannya proses. Hal ini menjadi sangat jelas ketika tomografi komputer sinar-X digunakan secara luas dalam diagnosis dan pemantauan pasien dengan sarkoidosis.

Tomografi terkomputasi saat ini merupakan metode paling akurat dan spesifik untuk mendiagnosis sarkoidosis intrathoracic dan extrapulmonary.
Saat ini, dua teknologi CT digunakan dalam diagnosis sarkoidosis. Yang pertama adalah studi langkah demi langkah tradisional, di mana irisan tomografi tipis individu (1-2 mm) dipisahkan satu sama lain dengan jarak 10-15 mm. Penelitian semacam itu dapat dilakukan pada tomografi apa pun. Ini memungkinkan Anda memperoleh gambaran rinci tentang struktur anatomi terkecil jaringan paru-paru dan mengidentifikasi perubahan patologis minimal di dalamnya. Kerugian dari teknologi langkah demi langkah adalah gambaran parenkim paru yang selektif, ketidakmungkinan membangun reformasi dua dan tiga dimensi, sulitnya menilai struktur jaringan lunak dan pembuluh darah mediastinum, yang mana perlu dilakukan terlebih dahulu serangkaian tomogram standar dengan ketebalan 8-10 mm.

Munculnya multi-slice CT (MSCT) telah mengubah pendekatan diagnosis patologi paru secara signifikan. Tomograf dengan detektor multi-baris memungkinkan satu berkas sinar-X dibagi menjadi beberapa lapisan tomografi, dari 4 hingga 300 atau lebih. Keunggulan MSCT adalah kemampuannya untuk memperoleh serangkaian irisan tomografi yang berdekatan dengan ketebalan 0,5 - 1 mm. Hasil pemindaian spiral dengan MSCT adalah kemampuan membangun reformasi dua dan tiga dimensi, serta HRCT dan CT angiografi secara simultan.

Sarkoidosis ditandai dengan pembesaran kelenjar getah bening di semua kelompok mediastinum sentral dan akar paru-paru, yang secara radiografi dimanifestasikan oleh perluasan bilateral bayangan mediastinum dan akar paru-paru, dan polisiklikitas konturnya. . Kelenjar getah bening berbentuk bulat atau bulat telur, struktur homogen, kontur halus dan jernih, tanpa infiltrasi perifokal dan sklerosis. Dengan peningkatan yang signifikan pada kelenjar getah bening, menyebabkan kompresi eksternal pada bronkus, perubahan karakteristik gangguan hipoventilasi dan atelektasis dapat muncul di paru-paru. Namun, perubahan seperti itu lebih jarang terjadi dibandingkan dengan tuberkulosis atau kerusakan tumor pada kelenjar getah bening. Dengan perjalanan kronis jangka panjang, kalsifikasi muncul pada struktur kelenjar getah bening pada sepertiga pasien. Yang terakhir pada gambar CT tampak sebagai inklusi berkapur multipel, bilateral, monolitik, berbentuk tidak teratur yang terletak jauh dari bronkus di tengah kelenjar getah bening.

Tanda sarkoidosis yang paling khas adalah penyebaran yang bersifat campuran, fokal, dan interstisial. Kebanyakan yang besar menunjukkan polimorfisme perubahan fokus. Beberapa fokus kecil terletak di sepanjang berkas bronkovaskular, celah interlobar, pleura kosta, dan di septa interlobular, menyebabkan penebalan struktur interstitial paru-paru yang tidak merata (“berbentuk manik”). Jenis distribusi fokus sepanjang interstitium paru didefinisikan pada CT sebagai perilimfatik, yaitu. lesi timbul dan divisualisasikan sepanjang perjalanan pembuluh limfatik. Tidak seperti penyakit lain dengan distribusi fokus serupa, seperti karsinomatosis limfogen, pada sarkoidosis, perubahan fokus dalam kombinasi dengan ikatan peribronkial dan pervaskular mendominasi, sementara penebalan septa interlobular dan intralobular diamati pada tingkat yang jauh lebih rendah. Salah satu manifestasi sarkoidosis aktif pada HRCT mungkin berupa gejala “ground glass” dengan tingkat dan lokalisasi yang bervariasi. Substrat morfologi gejala ground glass adalah banyak fokus kecil yang tidak dapat dibedakan pada HRCT sebagai formasi independen atau, dalam kasus yang lebih jarang, “ground glass” yang sebenarnya diamati sebagai manifestasi penebalan difus septa interalveolar akibat alveolitis. Perubahan tersebut harus dibedakan dari tuberkulosis diseminata limfogen, alveolitis alergi, dan pneumonia interstitial deskuamatif.

Perjalanan sarkoidosis kronis yang kambuh ditandai dengan munculnya polimorfisme perubahan fokal, dalam bentuk peningkatan ukuran lesi, deformasi konturnya dan penggabungan menjadi zona konsolidasi kecil. Seiring dengan ini, berbagai tingkat keparahan infiltrasi dan sklerosis pada struktur interstitial paru-paru ditentukan. Konglomerat jaringan lunak yang kurang lebih besar terbentuk di sekitar lobus atas bronkus, tidak dapat dipisahkan dari struktur anatomi akar. Dalam struktur massa jaringan lunak, lumen bronkus yang cacat terlihat. Konglomerat peribronkial menyebar jauh ke dalam jaringan paru-paru di sepanjang ikatan bronkovaskular. Dalam infiltrat seperti itu, rongga bisa terbentuk.

Tahap keempat sarkoidosis intratoraks ditandai dengan transformasi fibrosa jaringan paru-paru dengan berbagai tingkat dengan pembentukan pleuropneumocirrhosis, perubahan degeneratif, perkembangan paru-paru sarang lebah atau emfisema. Dalam kebanyakan kasus, area pneumosklerosis yang luas terbentuk di jaringan paru-paru dalam bentuk zona pemadatan jaringan paru-paru dengan celah udara bronkus yang melebar dan berubah bentuk terlihat di dalamnya. Perubahan seperti itu biasanya terlihat di lobus atas, di daerah basal. Volume lobus atas berkurang. Yang menyebabkan pembengkakan pada bagian kortikal dan supradiafragma paru-paru, dan dalam kasus yang paling parah - hingga pembentukan emfisema bulosa dan paru-paru sarang lebah.

Pencitraan resonansi magnetik(MRI) pada pasien sarkoidosis memiliki kemampuan diagnostik yang mirip dengan CT dalam mendeteksi limfadenopati hilar. Namun dalam menilai kondisi parenkim paru, MRI secara signifikan lebih rendah daripada CT dan oleh karena itu tidak memiliki nilai diagnostik independen. MRI informatif dalam sarkoidosis neuro dan jantung.

Dari metode radionuklida Studi untuk sarkoidosis pernafasan menggunakan skintigrafi paru perfusi dengan MMA-Tc-99m dan skintigrafi paru positif dengan Ga-67 sitrat. Metode skintigrafi itu penting nilai diagnostik untuk mengkarakterisasi gangguan pada mikrosirkulasi paru-paru dan fungsi kelenjar getah bening, baik di area lokalisasi proses maupun di bagian paru-paru yang utuh, memungkinkan kita untuk memperjelas prevalensi dan tingkat aktivitas proses inflamasi pada pasien dengan berbagai perjalanan sarkoidosis pernapasan.
Namun, pengujian radionuklida bukanlah metode diagnosis nosologis dan hasil positif pneumoscintigrafi dengan Ga-67 sitrat bukan diagnostik untuk sarkoidosis, karena peningkatan akumulasi radiofarmasi di paru-paru dan VLN ditemukan pada tumor, lesi metastasis, berbagai inflamasi dan granulomatosa. penyakit, dan TBC.

Tomografi emisi positron(PET) adalah salah satu metode yang relatif baru diagnostik radiologi. Indikator yang paling umum adalah 18-fluoro-2-dioxyglucose (18FDG). Selain itu, klinik ini menggunakan radiofarmasi berlabel 13N dan 15O. Pada sarkoidosis, PET memungkinkan seseorang memperoleh informasi yang dapat dipercaya tentang aktivitas proses, dan dalam kombinasi dengan metode pencitraan anatomi (CT, MRI) untuk mengidentifikasi lokalisasi peningkatan aktivitas metabolisme, yaitu topografi sarkoidosis aktif. Pengobatan dengan prednisolon menekan aktivitas inflamasi sedemikian rupa sehingga tidak terdeteksi oleh PET.

Pemeriksaan USG endoskopi dengan biopsi aspirasi jarum halus transesofageal pada kelenjar getah bening mediastinum, saat ini menjadi metode yang paling menjanjikan untuk diagnosis banding limfadenopati. Gambaran ekografik endoskopi kelenjar getah bening pada sarkoidosis memiliki beberapa ciri khas: kelenjar getah bening berbatas tegas satu sama lain; struktur kelenjar getah bening isoechoic atau hypoechoic dengan aliran darah atipikal. Namun, gambaran ini tidak memungkinkan untuk membedakan kerusakan kelenjar getah bening pada sarkoidosis dengan tuberkulosis atau tumor.

Diagnosis radiasi sarkoidosis ekstrapulmoner. Ultrasonografi biasanya menunjukkan beberapa kelenjar hipoekoik, yang terlokalisasi di hati dan limpa. Pada beberapa pasien, pemeriksaan CT tidak hanya mengkonfirmasi perubahan hepatolienal, tetapi juga mendeteksi perubahan fokus kecil dan infiltrat di kedua paru, dengan atau tanpa limfadenopati hilar. Tomogram terkomputasi, biasanya, menunjukkan hepatomegali dengan kontur halus atau bergelombang dan heterogenitas parenkim yang menyebar. Ketika kontras, fokus kecil dengan kepadatan rendah dapat dideteksi dalam struktur hati. Dalam kebanyakan kasus, splenomegali dan pembesaran kelenjar getah bening di ligamen hepatoduodenal, di hilum hati dan limpa, dan di jaringan peripankreatik juga terdeteksi. Perubahan CT pada penyakit granulomatosa tidak spesifik dan memerlukan verifikasi morfologi.

Pada sarkoidosis jantung, USG menunjukkan lesi tunggal di miokardium, termasuk di septum interventrikular, berukuran 3-5 mm. Lesi di jantung bisa menjadi kalsifikasi seiring berjalannya waktu. EKG dapat mencatat ekstrasistol dan gangguan konduksi. Dengan MRI, pada area jantung yang terkena, mungkin terjadi peningkatan intensitas sinyal pada gambar berbobot T-2 dan setelah kontras pada gambar berbobot T-1. Dalam kasus yang jarang terjadi, pada CT, sarkoidosis jantung dapat bermanifestasi sebagai area penebalan miokard yang mengumpulkan zat kontras dengan lemah, namun tanda ini tidak spesifik dan hanya dapat dipertimbangkan bersama dengan data klinis dan laboratorium.
Pada neurosarcoidosis, MRI menunjukkan hidrosefalus, dilatasi tangki basal, granuloma tunggal atau ganda, isointens pada tomogram berbobot T-1 dan hiperintens pada gambar berbobot T-2 dengan peningkatan sinyal yang baik setelah kontras. Lokalisasi khas sarkoid adalah hipotalamus dan area kiasma optikum. Trombosis vaskular dengan stroke mikro mungkin terjadi. MRI sangat sensitif untuk lesi meningeal.

Sarkoidosis tulang dan sendi muncul pada radiografi dan sinar-X sebagai perubahan kistik atau litik. MRI untuk gejala muskuloskeletal menunjukkan infiltrasi tulang kecil dan besar, tanda-tanda osteonekrosis, arthritis, infiltrasi jaringan lunak, formasi yang menempati ruang di berbagai lokasi, miopati dan formasi nodular pada otot. Penting bagi pasien yang lesi tulangnya terdeteksi pada MRI, Pemeriksaan rontgen menunjukkan perubahan serupa hanya pada 40% kasus.

METODE DIAGNOSTIK INVASIF
Sarkoidosis paru memerlukan diagnosis banding dengan sejumlah penyakit paru, yang didasarkan pada verifikasi morfologi diagnosis. Hal ini memungkinkan untuk melindungi pasien tersebut dari kemoterapi anti-tuberkulosis yang paling sering diresepkan secara tidak masuk akal atau kemoterapi dengan obat antitumor. Terapi steroid sistemik yang digunakan sesuai indikasi untuk sarkoidosis juga harus digunakan hanya jika ada diagnosis yang dikonfirmasi secara morfologis, agar tidak menyebabkan perkembangan penyakit yang tajam pada orang dengan diagnosis sarkoidosis yang salah.
Sarkoidosis mengacu pada penyakit di mana hanya studi tentang bahan jaringan yang memungkinkan seseorang memperoleh data diagnostik yang signifikan, tidak seperti tuberkulosis dan beberapa penyakit lainnya. penyakit onkologis paru-paru, bila memungkinkan untuk memeriksa sekret alami (dahak) untuk mencari sel patogen atau tumor.

Idealnya, diagnosis sarkoidosis ditegakkan ketika data klinis dan radiologis didukung oleh identifikasi granuloma sel epiteloid non-kaseosa (tanpa nekrosis) pada biopsi jaringan paru-paru dan/atau kelenjar getah bening dan/atau mukosa bronkus.
Pada pasien dengan sarkoidosis paru, verifikasi morfologi diagnosis harus dilakukan dalam semua kasus segera setelah identifikasi perubahan radiologis pada kelenjar getah bening mediastinum dan/atau jaringan paru, terlepas dari ada atau tidaknya manifestasi klinis. Semakin akut prosesnya dan semakin pendek durasinya, semakin besar kemungkinan diperolehnya biopsi yang mengandung struktur khas penyakit ini (granuloma sel epiteloid non-kaseosa dan sel benda asing).
Dalam praktik dunia (termasuk di Federasi Rusia), disarankan untuk menggunakan metode biopsi berikut untuk mendiagnosis sarkoidosis paru:

Bronkoskopi:
· Biopsi paru transbronkial (TBL). Hal ini dilakukan selama bronkoskopi dengan mikronipper khusus, yang bergerak ke ruang subpleural di bawah kendali sinar-X atau tanpanya dan melakukan biopsi jaringan paru-paru di sana. Biasanya, hal ini dilakukan dengan adanya penyebaran di jaringan paru-paru, namun pada pasien dengan sarkoidosis, hal ini cukup efektif bahkan dengan jaringan paru-paru yang utuh secara radiologis.
· Biopsi jarum transbronkial klasik pada kelenjar getah bening intratoraks - KCHIB VGLU (sinonim aspirasi jarum transbronkial (VHLN, singkatan internasional TBNA). Ini dilakukan selama bronkoskopi dengan jarum khusus; lokasi tusukan melalui dinding bronkus dan kedalaman penetrasi dipilih terlebih dahulu sesuai dengan data tomografi komputer. Hal ini dilakukan hanya dengan peningkatan VGLU kelompok tertentu yang signifikan.
· Tusukan jarum halus endoskopi pada kelenjar getah bening mediastinum di bawah kendali endosonografi. Ini dilakukan selama endoskopi dengan bronkoskop ultrasonografi atau gastroskop ultrasonografi dengan jarum khusus, “penargetan” dan tusukan itu sendiri dikendalikan oleh pemindaian ultrasonografi [EUSbook 2013]. Gunakan hanya untuk VGLU yang diperbesar. Ada jenis biopsi berikut yang digunakan untuk sarkoidosis paru:

♦ Biopsi aspirasi jarum halus transbronkial dipandu oleh sonografi endobronkial EBUS-TTAB (singkatan internasional - EBUS-TBNA) . Dilakukan selama bronkoskopi menggunakan bronkoskop ultrasonografi.
♦ Biopsi aspirasi jarum halus di bawah kendali endosonografi EUS-FNA (singkatan internasional - EUS-FNA) (transesophageal menggunakan gastroskop ultrasonik). Ini dilakukan selama esofagoskopi dengan gastroskop ultrasonik.
♦ Biopsi aspirasi jarum halus di bawah kendali endosonografi EUS-b-FNA (singkatan internasional - EUS-b-FNA) (transesophageal menggunakan bronkoskop ultrasonik). Ini dilakukan selama esofagoskopi dengan bronkoskop ultrasonik.
· Biopsi langsung pada mukosa bronkus (biopsi langsung). Menggigit selaput lendir dilakukan selama bronkoskopi. Ini hanya digunakan jika ada perubahan pada karakteristik mukosa sarkoidosis.
· Biopsi sikat pada mukosa bronkus (brush biopsy). Skarifikasi dilakukan dan lapisan mukosa bronkus dihilangkan dengan sikat khusus. Ini hanya digunakan jika ada perubahan mukosa yang merupakan karakteristik sarkoidosis.
· Bronchoalveolar lavage (BAL), untuk memperoleh bronchoalveolar lavage (sinonim - cairan lavage bronchoalveolar), dilakukan selama bronkoskopi dengan menyuntikkan dan mengaspirasi saline ke dalam ruang bronkoalveolar. Rasio subpopulasi limfosit memiliki nilai diagnostik, namun sitogram terutama digunakan untuk menentukan aktivitas sarkoidosis.

Bedah metodebiopsi

Torakotomi Dengan biopsi paru-paru Dan intratoraks limfatik node .
Apa yang disebut "biopsi terbuka" saat ini sangat jarang digunakan karena sifatnya yang traumatis; versi yang lebih lembut, minithoracotomy, lebih sering digunakan, yang juga memungkinkan untuk menghilangkan fragmen paru-paru dan kelenjar getah bening dari kelompok mana pun.
Selama operasi, anestesi endotrakeal digunakan dan torakotomi anterolateral melalui ruang interkostal ke-4 atau ke-5 digunakan, yang memberikan pendekatan optimal terhadap elemen akar paru.
Indikasi Untuk jenis intervensi bedah ini, pada tahap pra operasi tidak mungkin untuk mengklasifikasikan proses di jaringan paru-paru dan kelenjar getah bening mediastinum sebagai proses jinak. Kasus yang mencurigakan adalah bayangan bulat asimetris terisolasi yang dikombinasikan dengan limfadenopati mediastinum, yang seringkali merupakan manifestasi dari proses blastomatosa pada orang yang berusia di atas 50 tahun. Dalam kasus seperti itu, diagnosis sarkoidosis pernapasan adalah temuan histologis di dalam dinding institusi onkologis.
Relatif kontraindikasi seperti halnya operasi perut lainnya, kondisi kardiovaskular, sistem pernapasan tidak stabil, penyakit serius hati, ginjal, koagulopati, diabetes mellitus dekompensasi, dll.
Torakotomi disertai dengan masa pemulihan pasca operasi yang lama. Pasien dalam banyak kasus mengeluh nyeri di area bekas luka pasca operasi, rasa mati rasa pada dermatom di sepanjang saraf interkostal yang rusak, yang berlangsung hingga enam bulan dan, dalam beberapa kasus, seumur hidup.
Torakotomi memberikan akses terbaik ke organ dada, namun penilaian risiko harus selalu dilakukan anestesi umum, trauma bedah, rawat inap yang berkepanjangan. Komplikasi khas torakotomi adalah hemothorax, pneumothorax, pembentukan fistula bronkopleural, dan fistula pleurothoracic. Kematian akibat tipe ini intervensi bedah Menurut berbagai sumber berkisar antara 0,5 hingga 1,8%.

Videotorakoskopi/ video- dibantu torakoskopi (PPN).
Ada jenis intervensi intrathoracic minimal invasif berikut ini:
· Operasi videothoracoscopic, di mana thoracoscope dan instrumen yang dikombinasikan dengan kamera video dimasukkan ke dalam rongga pleura melalui thoracoports,
· Operasi dengan dukungan bantuan video, yang menggabungkan mini-torakotomi (4-6 cm) dan torakoskopi, yang memungkinkan pandangan ganda pada area yang dioperasikan dan penggunaan instrumen tradisional.
Metode intervensi invasif minimal ini secara signifikan mengurangi lama rawat inap pasien dan jumlah komplikasi pasca operasi.
Kontraindikasi absolut untuk videotorakoskopi adalah obliterasi rongga pleura - fibrothorax, hemodinamik tidak stabil dan keadaan syok pasien.
Kontraindikasi relatif adalah: ketidakmungkinan ventilasi paru-paru secara terpisah, torakotomi sebelumnya, kerusakan pleura dalam jumlah besar, koagulopati, terapi radiasi sebelumnya untuk tumor paru-paru dan rencana reseksi paru-paru di masa depan.

Mediastinoskopi

Prosedur ini tidak menimbulkan trauma, sangat informatif dengan adanya pembesaran kelompok kelenjar getah bening yang tersedia untuk pemeriksaan, dan biayanya jauh lebih rendah dibandingkan torakotomi dan videotorakoskopi.

Kontraindikasi absolut: kontraindikasi anestesi, kyphosis ekstrim dada tulang belakang, adanya trakeostomi (setelah laringektomi); sindrom vena cava superior, sternotomi sebelumnya, mediastinoskopi, aneurisma aorta, kelainan bentuk trakea, lesi parah pada sumsum tulang belakang leher, terapi radiasi pada mediastinum dan organ leher.

Algoritma penggunaan biopsi:
· Pertama, dilakukan biopsi endoskopi (bronkoskopi atau transesofageal), jika terdapat perubahan pada mukosa bronkus - biopsi langsung dan biopsi sikat pada area mukosa. Jika VLN yang membesar teridentifikasi dan tersedia untuk biopsi aspirasi, VLN CCIP atau EBUS-TBNA dan/atau EUS-b-FNA transesofagus juga dilakukan.
· biopsi bedah dilakukan hanya pada pasien yang metode endoskopinya gagal memperoleh bahan diagnostik yang signifikan, yaitu sekitar 10% pasien dengan sarkoidosis. Lebih sering ini adalah reseksi VATS, sebagai operasi yang paling tidak menimbulkan trauma, lebih jarang biopsi terbuka klasik, dan bahkan lebih jarang mediastinoskopi (karena sedikitnya jumlah kelompok VGLU yang tersedia).
Poin positif penggunaan teknik endoskopi: kemampuan untuk melakukan rawat jalan, dengan anestesi lokal atau sedasi; melakukan beberapa jenis biopsi dari kelompok kelenjar getah bening yang berbeda dan area paru-paru dan bronkus yang berbeda dalam satu penelitian; tingkat komplikasi yang rendah. Biaya yang jauh lebih rendah dibandingkan biopsi bedah.
Poin negatif: ukuran sampel biopsi yang kecil, yang cukup untuk pemeriksaan sitologi, tetapi tidak selalu untuk pemeriksaan histologis.
Kontraindikasi untuk semua jenis biopsi endoskopi semuanya merupakan kontraindikasi untuk bronkoskopi dan tambahan - pelanggaran sistem pembekuan darah, adanya proses infeksi di bronkus, disertai dengan keluarnya cairan bernanah
Indikator efektivitas biopsi endoskopi, termasuk biopsi komparatif.

Biopsi paru transbronkial(NBL) adalah biopsi yang direkomendasikan untuk sarkoidosis. Hasil diagnostik sangat bergantung pada pengalaman pelaku dan jumlah biopsi, dan juga membawa risiko pneumotoraks dan pendarahan.
Tingkat diagnostik keseluruhan untuk sarkoidosis secara signifikan lebih baik dengan EBUS-TBNA dibandingkan dengan PBL (hal<0,001). Но анализ с учетом стадии процесса показал, что эта разница за счет пациентов с 1 стадией процесса - у них диагностирован саркоидоз по EBUS-TBNA в 90,3% (обнаружены неказеозные гранулёмы и/или эпителиоидные клетки), при ЧБЛ у 32,3% пациентов (P<0.001). У пациентов со II стадии каждый метод имеет 100% диагностическую эффективность при отсутствии осложнений. Частота ятрогенного пневмоторакса составляет 0,97% (из них 0,55% требующего дренирования плевральной полости) и частота кровотечений 0,58%.

Biopsi jarum transbronkial klasik kelenjar getah bening intratoraks - KIB VGLU memiliki nilai diagnostik hingga 72% pada pasien dengan sarkoidosis paru stadium 1, sensitivitas - 63,6%, spesifisitas - 100%, nilai prediksi positif - 100%, nilai prediksi negatif - 9,1%.

Biopsi aspirasi jarum halus transesofageal dengan EUS-FNA yang dipandu endosonografi (UE- FNA) DanUE- B- FNA memiliki nilai diagnostik yang sangat tinggi dan telah secara drastis mengurangi jumlah mediastenoscopies dan biopsi terbuka dalam diagnosis sarkoidosis paru. Jenis biopsi ini hanya digunakan bila kelenjar getah bening mediastinum yang berdekatan dengan esofagus terpengaruh.

Aspirasi jarum halus transbronkial biopsi yang dipandu oleh sonografi endobronkial EBUS-TBNA adalah metode yang masuk akal untuk menilai kondisi limfatik intrathoracic tanpa adanya komplikasi yang parah. Dengan bantuannya, sarkoidosis dapat didiagnosis, terutama pada stadium I, bila terdapat adenopati, namun tidak ada manifestasi radiologis pada jaringan paru-paru. Perbandingan hasil biopsi yang dipandu sonografi modern - EBUS-TBNA dan mediastinoskopi untuk patologi mediastinum membuktikan kesesuaian yang tinggi antar metode (91%; Kappa - 0,8, interval kepercayaan 95% 0,7-0,9). Spesifisitas dan nilai prediksi positif untuk kedua metode adalah 100%. Sensitivitas, nilai prediksi negatif, dan akurasi diagnostik masing-masing adalah 81%, 91%, 93% dan 79%, 90%, 93%. Pada saat yang sama, tidak ada komplikasi dengan EBUS - TBNA, dan dengan mediastinoskopi - 2,6%.

Biopsi langsung pada mukosa bronkus (direct biopsy) dan biopsi sikat pada mukosa bronkus (brush biopsy). Selama bronkoskopi, pada 22 - 34% pasien dalam fase aktif sarkoidosis paru, perubahan karakteristik mukosa bronkus dari penyakit ini terungkap: pembuluh darah yang berliku-liku (ektasia vaskular), formasi keputihan tunggal atau ganda dalam bentuk nodul dan plak, area iskemik pada mukosa (bintik iskemik). Dengan perubahan seperti itu pada 50,4% pasien, dan dengan mukosa yang tidak berubah - pada 20%, granuloma non-kaseosa dan/atau sel epiteloid dapat diidentifikasi pada spesimen biopsi.

Bilas bronkoalveolar, biopsi cair dilakukan pada pasien dengan sarkoidosis selama diagnosis dan selama pengobatan. Dengan demikian, rasio CD4/CD8 > 3,5 merupakan karakteristik sarkoidosis, dan terjadi pada 65,7% pasien sarkoidosis stadium 1-2. Sitogram endopulmoner lavage bronkoalveolar yang diperoleh sebagai hasil BAL digunakan untuk mengkarakterisasi aktivitas sarkoidosis paru dan efektivitas pengobatan: dengan proses aktif, proporsi limfosit mencapai 80%, dengan stabilisasi menurun hingga 20%.

Diagnostik laboratorium

Diagnostik laboratorium

Interpretasi hasil laboratorium dan tes tambahan
Tes darah klinis

mungkin dalam batas normal. Nonspesifik dan sekaligus penting adalah peningkatan ESR, yang paling menonjol pada varian sarkoidosis akut. Perubahan ESR yang seperti gelombang atau peningkatan sedang mungkin terjadi dalam jangka waktu lama dengan perjalanan penyakit yang kronis dan tanpa gejala. Peningkatan jumlah leukosit dalam darah tepi mungkin terjadi pada sarkoidosis akut dan subakut. Tanda-tanda aktivitas juga termasuk limfopenia. Interpretasi tes darah klinis harus dilakukan dengan mempertimbangkan terapi yang dilakukan. Saat menggunakan steroid sistemik, LED menurun dan jumlah leukosit darah tepi meningkat, dan limfopenia menghilang. Selama terapi metotreksat, pemantauan jumlah leukosit dan limfosit merupakan kriteria keamanan pengobatan (bersamaan dengan penilaian nilai aminotransferase - ALT dan AST). Leuko- dan limfopenia dalam kombinasi dengan peningkatan ALT dan AST merupakan indikasi penghentian metotreksat.

Trombositopenia pada sarkoidosis terjadi dengan kerusakan hati, limpa dan sumsum tulang, yang memerlukan pemeriksaan tambahan yang tepat dan diagnosis banding dengan purpura trombositopenik autoimun.

Penilaian fungsi ginjal meliputi tes urin umum, penentuan kreatinin, nitrogen urea darah.

Enzim pengubah angiotensin (ACE). Pada penyakit granulomatosa, stimulasi lokal makrofag menyebabkan sekresi ACE abnormal. Penentuan aktivitas ACE dalam darah membutuhkan waktu 5-10 menit. Saat mengambil darah dari vena untuk penelitian ini, sebaiknya jangan memasang tourniquet terlalu lama (lebih dari 1 menit), karena akan merusak hasil. 12 jam sebelum pengambilan darah, pasien tidak boleh minum atau makan. Dasar penentuan ACE adalah metode radioimun. Untuk orang yang berusia di atas 20 tahun, nilai 18 hingga 67 unit per liter (u/l) dianggap normal. Pada orang yang lebih muda, kadar ACE berfluktuasi secara signifikan dan tes ini biasanya tidak digunakan. Dengan tingkat kepastian yang cukup, proses paru dapat didefinisikan sebagai sarkoidosis hanya jika aktivitas ACE serum mencapai lebih dari 150% normal. Peningkatan aktivitas ACE dalam serum darah harus ditafsirkan sebagai penanda aktivitas sarkoidosis, dan bukan kriteria diagnostik yang signifikan.

protein C-reaktif- protein fase peradangan akut, indikator sensitif kerusakan jaringan selama peradangan, nekrosis, dan cedera. Biasanya kurang dari 5 mg/l. Peningkatannya merupakan karakteristik sindrom Löfgren dan varian lain dari perjalanan akut sarkoidosis di lokasi mana pun.

Kadar kalsium dalam darah dan urin. Kadar kalsium serum yang normal adalah sebagai berikut: umum 2,0—2,5 mmol/l, terionisasi 1,05-1,30 mmol/l; dalam urin - 2,5 -- 7,5 mmol/hari; dalam cairan serebrospinal - 1,05 - 1,35 mmol/l; dalam air liur - 1,15 - 2,75 mmol/l. Hiperkalsemia pada sarkoidosis dianggap sebagai manifestasi sarkoidosis aktif, yang disebabkan oleh kelebihan produksi bentuk aktif vitamin D (1,25-dihidroksivitamin D3 atau 1,25(OH)2D3) oleh makrofag di tempat reaksi granulomatosa. Hiperkalsiuria lebih sering terjadi. Hiperkalsemia dan hiperkalsiuria dengan sarkoidosis yang sudah mapan adalah alasan untuk memulai pengobatan. Dalam hal ini, Anda harus berhati-hati dengan suplemen nutrisi dan vitamin kompleks yang mengandung vitamin D dosis tinggi.

Tes Kveim-Silzbach. Kerusakan Kveim disebut injeksi jaringan intradermal dari kelenjar getah bening yang terkena sarkoidosis, sebagai respons terhadap pembentukan papula pada pasien dengan sarkoidosis, setelah biopsi ditemukan granuloma yang khas. Louis Silzbach menyempurnakan tes ini dengan menggunakan suspensi limpa. Saat ini, tes ini tidak direkomendasikan untuk digunakan secara luas dan dapat digunakan di pusat-pusat yang memiliki peralatan lengkap yang khusus terlibat dalam diagnosis sarkoidosis. Prosedur ini dapat memasukkan agen infeksius jika antigennya tidak dipersiapkan dengan baik atau tidak terkontrol dengan baik.

Tes tuberkulin termasuk dalam daftar penelitian primer wajib baik dalam rekomendasi internasional maupun dalam negeri. Tes Mantoux dengan 2 TE PPD-L pada sarkoidosis aktif memberikan hasil negatif. Saat merawat SCS pada pasien sarkoidosis yang sebelumnya pernah terinfeksi tuberkulosis, hasil tesnya mungkin menjadi positif. Tes Mantoux negatif memiliki sensitivitas tinggi untuk mendiagnosis sarkoidosis. Vaksinasi BCG yang dilakukan pada masa kanak-kanak tidak ada hubungannya dengan reaksi tuberkulin pada orang dewasa. Anergi tuberkulin pada sarkoidosis tidak berhubungan dengan sensitivitas tuberkulin pada populasi umum. Tes Mantoux yang positif (papula 5 mm atau lebih) pada kasus dugaan sarkoidosis memerlukan diagnosis banding yang sangat hati-hati dan menyingkirkan tuberkulosis yang menyertai. Pentingnya Diaskintest (injeksi intradermal alergen tuberkulosis rekombinan - protein CPF10-ESAT6) pada sarkoidosis belum diketahui secara pasti, namun dalam banyak kasus hasilnya negatif.

Perawatan di luar negeri

Dapatkan perawatan di Korea, Israel, Jerman, Amerika

Dapatkan saran tentang wisata medis

Perawatan di luar negeri

Dapatkan saran tentang wisata medis

Kita tahu bahwa ini adalah granulomatosis tanpa kasus, kita dapat mengenalinya dengan tingkat kemungkinan yang tinggi selama pemeriksaan sinar-X, kita telah mempelajari sindrom Löfgren dengan baik... Namun, kita tidak mengetahui apa penyebab penyakit ini, sehingga semua intervensi terapeutik dilakukan. ditujukan pada akibat, dan bukan pada sebab. Dalam situasi seperti ini, pengobatan atau intervensi medis apa pun pertama-tama harus dipandu oleh prinsip “jangan membahayakan”. Oleh karena itu, perlu ditentukan di mana dan kapan pasien sarkoidosis harus dirawat.

Di mana harus berobat?

Jika peran utama layanan TBC dalam deteksi dini sarkoidosis intrathoracic ingin mempertahankan pentingnya hal ini, maka masa tinggal pasien ini di rumah sakit TBC harus dipertimbangkan kembali. Paling tidak, tidak manusiawi untuk merawat pasien tanpa tuberkulosis dengan hormon dan sitostatika di klinik yang sama dengan pasien yang dahaknya pada 30-50% kasus dibiakkan mikobakteri yang resisten terhadap obat anti tuberkulosis. Di lembaga anti tuberkulosis, pasien sarkoidosis sering diberi resep obat tuberkulostatik untuk tujuan pencegahan atau diagnostik diferensial, yang menimbulkan masalah baru.

Jika seorang dokter TBC ingin melindungi dirinya dari tuntutan pasien, maka ia harus mendapatkan informed consent dari pasien, yang dengan jelas menyatakan risiko tertular TBC.

Dahulu kala, dokter spesialis penyakit anak mengusulkan untuk menyimpan catatan anak-anak dengan sarkoidosis di apotik anti-tuberkulosis selama periode diagnosis banding (kelompok registrasi 0), dan kemudian mengamati mereka dengan dokter anak setempat, melakukan pengobatan berulang di rumah sakit anak. Diusulkan juga untuk membatalkan pendaftaran apotik kelompok ke-8 di lembaga anti tuberkulosis, dan mentransfer informasi tentang pasien sarkoidosis ke klinik di tempat tinggal.

Pertanyaan ini tetap terbuka, pada kenyataannya beberapa pasien masih di bawah naungan dokter spesialis penyakit dalam dan menerima isoniazid bersama dengan prednisolon, sedangkan sebagian lainnya diamati di pusat atau institut pulmonologi. Pengalaman kami menunjukkan kelayakan pemantauan pasien di pusat diagnostik multidisiplin, di mana semua penelitian non-invasif yang diperlukan dapat dilakukan dalam 2-3 hari di rumah sakit harian. Verifikasi diagnosis sitologis dan histologis paling baik dilakukan di departemen toraks apotik onkologi.

Bagian pulmonologi dalam kondisi modern seringkali dipenuhi pasien dengan pneumonia destruktif yang parah, dan tinggalnya pasien tidak menular di sana tidak kalah berbahayanya dengan di institusi anti tuberkulosis.

Perawatan pasien dengan sarkoidosis, menurut pendapat kami, paling baik dilakukan secara rawat jalan, dengan memusatkan pasien ini di pusat regional (regional, regional, republik) di bawah pengawasan 1-2 spesialis per wilayah. Dalam kasus luar biasa (kurang dari 10%), pasien harus dirawat di rumah sakit di departemen khusus: dengan neurosarcoidosis - di departemen neurologis, dengan sarkoidosis jantung - di departemen kardiologis, dengan nefrosarcoidosis - di departemen nefrologi, dll. Pasien-pasien ini memerlukan perawatan yang sangat berkualitas dan metode pemantauan yang mahal, yang hanya tersedia bagi spesialis “organ” tersebut. Jadi, kami mengamati 3 pasien dengan sarkoidosis jantung yang menjalani pemantauan Holter, dan seorang remaja dengan neurosarcoidosis yang dirawat di departemen bedah saraf di bawah kendali magnetic resonance imaging (MRI) otak. Dalam hal ini, seorang ahli phthisiopulmonologist, yang selalu menangani sarkoidosis, bertindak sebagai konsultan terkemuka. Perlu diingat sekali lagi bahwa, menurut ICD_10, sarkoidosis diklasifikasikan dalam kelas “Penyakit darah, organ hematopoietik, dan kelainan tertentu yang melibatkan mekanisme kekebalan”.

Kapan memulai pengobatan?

Pengalaman di seluruh dunia dan domestik dalam memantau pasien dengan sarkoidosis menunjukkan bahwa hingga 70% kasus yang baru diidentifikasi dapat disertai dengan remisi spontan. Oleh karena itu, disarankan untuk mematuhi perjanjian internasional tahun 1999, yang menyatakan bahwa pemantauan pasien dengan sarkoidosis harus paling intensif selama dua tahun pertama setelah diagnosis untuk menentukan prognosis dan kebutuhan pengobatan. Untuk tahap I, observasi setiap 6 bulan sekali sudah cukup. Untuk stadium II, III, IV sebaiknya dilakukan lebih sering (setiap 3 bulan). Intervensi terapeutik diindikasikan untuk pasien dengan penyakit yang parah, aktif atau progresif. Setelah penghentian pengobatan, semua pasien, apapun stadium radiologinya, harus diobservasi setidaknya selama 3 tahun. Pemantauan yang terlambat tidak diperlukan sampai gejala baru muncul (gejala lama memburuk) atau manifestasi penyakit di luar paru muncul. Tahap I tanpa gejala yang stabil tidak memerlukan pengobatan, tetapi memerlukan observasi jangka panjang (minimal setahun sekali). Pasien dengan perjalanan penyakit yang persisten pada stadium II, III dan IV, terlepas dari apakah pengobatan diresepkan atau tidak, juga memerlukan pemantauan jangka panjang setidaknya setahun sekali. Pasien yang remisinya disebabkan oleh resep glukokortikosteroid (GCS) memerlukan perhatian lebih, karena frekuensi eksaserbasi dan kekambuhan yang lebih tinggi di antara mereka. Pada pasien dengan remisi spontan, perkembangan atau kekambuhan penyakit jarang terjadi. Pasien dengan manifestasi ekstrapulmonal yang serius memerlukan observasi jangka panjang, terlepas dari tahap radiografi prosesnya.

Pendapat mengenai gejala yang memerlukan terapi steroid atau sitotoksik masih kontroversial. Pada pasien dengan manifestasi penyakit seperti lesi kulit, uveitis anterior atau batuk, kortikosteroid topikal (krim, tetes, inhalasi) digunakan. Pengobatan sistemik GCS dilakukan pada pasien dengan lesi sistemik dengan adanya keluhan yang semakin meningkat. Terapi hormonal sistemik mutlak diperlukan pada kasus keterlibatan jantung, keterlibatan sistem saraf, hiperkalsemia, dan lesi mata yang tidak merespons terapi lokal. Penggunaan pengobatan sistemik GCS untuk manifestasi ekstrapulmonal lainnya dan kerusakan paru-paru, menurut sebagian besar dokter, hanya diindikasikan ketika gejalanya berkembang. Pasien dengan perubahan paru-paru yang persisten (infiltrasi) atau penurunan fungsi pernapasan yang progresif (kapasitas vital dan DLCO), meskipun tidak ada gejala lain, memerlukan pengobatan sistemik dengan kortikosteroid.

Ketika memutuskan untuk memulai terapi hormonal, dokter harus mempertimbangkan perkiraan bahaya reaksi merugikan dengan manfaat yang diharapkan bagi pasien. Baru-baru ini, kami telah memulai pengobatan dengan pengobatan alternatif yang lembut, dan ini memberikan hasil yang menggembirakan.

Bagaimana cara mengobatinya?

Banyak penelitian menunjukkan bahwa pengobatan jangka pendek dengan hormon adrenokortikotropik atau kortikosteroid dapat memberikan efek menguntungkan pada perubahan infiltratif yang terdeteksi pada radiografi, dan pengobatan jangka panjang dengan hormon kortikotropik menyebabkan resolusi granuloma, yang telah dibuktikan dengan biopsi berulang. Penggunaan kortikosteroid per os biasanya meredakan gejala pernafasan, memperbaiki gambaran rontgen dan fungsi paru (RPF). Namun, setelah penghentian pengobatan, gejala kembali muncul dan kerusakan radiologis cukup sering terjadi (pada beberapa kelompok, kekambuhan dalam waktu 2 tahun setelah akhir terapi diamati pada lebih dari 1/3 pasien).

Obat utama untuk pengobatan sarkoidosis: kortikosteroid sistemik; kortikosteroid inhalasi; metotreksat; klorokuin dan hidroksiklorokuin; pentoxifylline, infliximab; antioksidan.

Sistem GCS

Obat utama yang digunakan untuk mengobati sarkoidosis adalah prednisolon dan kortikosteroid lainnya: metilprednisolon, triamsinolon, deksametason, betametason dengan dosis setara dengan 20-40 mg prednisolon. Khomenko A.G. dkk. merekomendasikan untuk meresepkan 20–40 mg prednisolon selama 2–3 bulan, kemudian secara bertahap mengurangi dosis selama 3–4 bulan sebanyak 1/4 tablet selama 4 hari (sebanyak 5 mg setiap 2 minggu), dosis pemeliharaan (5–10). mg) penggunaan dari beberapa bulan hingga 1–1,5 tahun. Untuk terapi pemeliharaan, prednisolon lebih disukai. Pasien dianjurkan diet yang diperkaya protein dan potasium, vitamin, diuretik, pembatasan asupan cairan, garam meja, dan makanan pedas. Skema untuk terapi intermiten telah dikembangkan.

Kostina Z.I. dkk. merekomendasikan prednisolon atau metilprednisolon 25-30 mg/hari dengan pengurangan 5 mg setiap 3-4 minggu (obat umum 2200-2500 mg) dalam kombinasi dengan obat non-hormonal lainnya. Borisov S.E. dan Kupavtseva E.A. melaporkan pengalaman positif dalam merawat pasien sarkoidosis dengan GCS oral dengan dosis awal 0,5 mg/kg setiap hari.

GCS dosis kecil (hingga 7,5 mg/hari) dikombinasikan dengan delagil dan vitamin E menyebabkan efek samping 2-3 kali lebih jarang, namun tidak efektif pada pasien dengan infiltrat, lesi konfluen, area hipoventilasi, penyebaran masif, dan gangguan pernafasan. fungsi ( terutama obstruktif), dengan sarkoidosis bronkial.

Ada rekomendasi untuk melakukan terapi denyut nadi pada pasien dengan sarkoidosis yang baru didiagnosis dan dengan perjalanan penyakit yang berulang. Tekniknya terdiri dari peresepan prednisolon dengan dosis 5 mg/kg secara intravena (per 200 ml larutan natrium klorida isotonik dengan kecepatan 40-60 tetes per menit) tiga kali dengan selang waktu 3 hari dan secara oral dengan dosis 0,5 mg/kg per hari selama 2 hari setelah setiap injeksi intravena. Setelah terapi nadi, dosis harian prednisolon dikurangi secara bertahap dari 0,5 menjadi 0,25 mg/kg selama sebulan, kemudian dosis dikurangi setiap minggu sebesar 2,5 mg menjadi 0,15 mg/kg. Terapi pemeliharaan dengan dosis ini dilanjutkan hingga 6 bulan.

Pada sindrom Löfgren, penggunaan kortikosteroid sistemik hanya disarankan dalam kasus yang ekstrim. Jenis penyakit ini dalam banyak kasus memiliki prognosis yang baik, meskipun gambaran klinisnya sangat mengkhawatirkan pasien dan membuat takut dokter. Dianjurkan untuk menggunakan obat antiinflamasi nonsteroid, pentoxifylline, vitamin E.

Kortikosteroid inhalasi

Perbaikan berkelanjutan pada kortikosteroid inhalasi (ICS) dilakukan untuk pengobatan asma bronkial, yang dalam banyak kasus memungkinkan penyakit dikendalikan. Hasil penggunaan ICS pada sarkoidosis kurang optimis. Namun, kami setuju dengan pendapat bahwa untuk sarkoidosis paru tanpa kerusakan sistemik, disarankan untuk memulai dengan ICS.

Ilkovich M.M. et al. menunjukkan bahwa menghirup flunisolide 500 mcg 2 kali sehari pada pasien dengan sarkoidosis stadium I dan II selama 5 bulan menyebabkan dinamika proses sinar-X yang positif secara signifikan dibandingkan dengan pasien yang tidak diobati, dan penurunan tekanan sistolik di paru-paru. pembuluh darah. Menurut peneliti, keunggulan ICS tidak hanya dikaitkan dengan tidak adanya efek samping yang khas dari obat sistemik, tetapi juga dengan efek langsung pada organ target. Kelayakan penggunaan kortikosteroid inhalasi dan sistemik secara berurutan dan gabungan untuk sarkoidosis stadium II dan lebih tinggi telah dicatat. Kami juga memiliki pengalaman positif dalam pengendalian jangka panjang sarkoidosis stadium II menggunakan flunisolide inhalasi. Staf di Rumah Sakit St. George (London) melakukan meta-analisis data literatur mengenai penggunaan GCS pada sarkoidosis paru. Perawatan ini mencakup 66 pasien dewasa dengan sarkoidosis paru yang diverifikasi secara histologis yang menerima ICS budesonide dengan dosis 0,8-1,2 mg/hari. Telah terbukti bahwa pada sarkoidosis ringan, terutama dengan batuk parah, penggunaan budesonide selama 6 bulan cukup menjanjikan. Pada saat yang sama, tidak ada pengaruh signifikan yang dicatat pada gambar x-ray.

Metotreksat

Obat ini dikembangkan dan dipelajari dengan baik di bidang reumatologi. Itu milik kelompok antimetabolit dan secara struktural mirip dengan asam folat. Kemanjuran terapeutik dan reaksi toksik yang terjadi selama pengobatan dengan metotreksat sangat ditentukan oleh sifat antifolat obat tersebut. Ada banyak penelitian dalam literatur yang menjelaskan keberhasilan pengobatan sarkoidosis dengan metotreksat. Dalam dosis rendah (7,5-15 mg seminggu sekali), metotreksat diindikasikan untuk pengobatan bentuk sarkoidosis yang sulit disembuhkan, terutama yang mempengaruhi sistem muskuloskeletal dan kulit.

Kami memiliki pengalaman terbatas dalam merawat pasien dengan sarkoidosis stadium II-III dengan obat ini dengan efisiensi tinggi (dalam 75% kasus). Dengan pengobatan jangka panjang, bahkan dengan metotreksat dosis kecil, pemantauan fungsi hati dan biopsi hati diperlukan untuk jangka waktu pengobatan lebih dari 12 bulan.

Klorokuin dan hidroksiklorokuin

Klorokuin dan hidroksiklorokuin telah lama digunakan secara luas untuk sarkoidosis. Dalam penelitian di dalam negeri, klorokuin (Delagil) sering direkomendasikan pada tahap awal sarkoidosis, sebelum pemberian resep hormon. Sharma O.P. menunjukkan efektivitas klorokuin fosfat pada neurosarcoidosis pada pasien yang toleran terhadap GCS atau intoleransi terhadap GCS. Metode diagnosis dan observasi yang paling informatif ternyata adalah MRI menggunakan zat kontras berbasis gadolinium.

Hydroxychloroquine (Plaquenil) 200 mg setiap hari selama 9 bulan mungkin berguna untuk pengobatan sarkoidosis kulit dan hiperkalsemia. Kedua obat tersebut dapat menyebabkan kerusakan penglihatan permanen, sehingga memerlukan pemantauan terus-menerus oleh dokter mata.

Antagonis TNF

Faktor nekrosis tumor (TNF) memainkan peran penting dalam pembentukan granuloma dan perkembangan sarkoidosis. Oleh karena itu, dalam beberapa tahun terakhir, obat yang mengurangi aktivitas sitokin ini telah dipelajari secara intensif. Ini termasuk pentoxifylline, thalidomide yang terkenal teratogenik, dan infliximab, antibodi monoklonal chimeric yang secara spesifik menghambat TNF.

Kami memiliki pengalaman positif dalam merawat pasien sarkoidosis stadium II dengan pentoxifylline. Gambar tersebut menggambarkan efek pengobatan dengan pentoxifylline (200 mg 3 kali sehari setelah makan) yang dikombinasikan dengan vitamin E selama 1 tahun. Baughman R.P. dan E.E. Infliximab direkomendasikan untuk sarkoidosis resisten kronis dengan adanya lupus pernio.

Antioksidan

Pada sarkoidosis, peningkatan tajam reaksi radikal bebas terjadi dengan latar belakang penipisan pasokan antioksidan tubuh. Fakta ini menjadi dasar penggunaan antioksidan, di antaranya tokoferol (vitamin E) yang paling sering diresepkan. Dalam praktik rumah tangga, pemberian natrium tiosulfat intravena telah digunakan selama bertahun-tahun, namun sampai saat ini belum ada penelitian yang dilakukan untuk membuktikan secara andal pengaruhnya terhadap perjalanan sarkoidosis. N-acetylcysteine ​​​​(ACC, fluimucil) juga memiliki sifat antioksidan.

Obat dan metode lain

Dalam pengobatan sarkoidosis, obat-obatan dari berbagai kelompok digunakan, seperti azathioprine (sitostatik dan imunosupresan), siklofosfamid (obat antineoplastik dengan efek imunosupresif yang kuat), siklosporin A (imunosupresan yang menghambat reaksi imunitas seluler dan humoral), colchicine ( alkaloid), isotretinoin (dermatoprotektor), ketoconazole (obat fungisida dan antiandrogenik) dan banyak lainnya. Semua ini memerlukan penyelidikan lebih lanjut dalam studi terkontrol.

Pengalaman Institut Penelitian Pusat Tuberkulosis dari Akademi Ilmu Kedokteran Rusia patut mendapat perhatian khusus, yang karyawannya berhasil menggunakan metode ekstrakorporeal untuk mengobati sarkoidosis. Dalam kasus kekambuhan sarkoidosis berulang dan sejumlah besar kompleks imun dalam darah, plasmapheresis diindikasikan. Modifikasi limfosit ekstrakorporeal (EML) dengan prednisolon paling aktif mempengaruhi proses interstisial di jaringan paru-paru, menyebabkan penurunan signifikan dalam manifestasi alveolitis, dan EML dengan siklosporin, sebaliknya, memiliki efek lebih besar pada proses granulomatosa. Mekanisme kerja EML tidak langsung, melalui penurunan aktivitas fungsional limfosit T dan penekanan sintesis sitokin proinflamasi.

Terapi diet puasa selama 10-14 hari mempunyai efek stimulasi pada korteks adrenal, efek antioksidan, dan memodulasi status imunologi. Ini paling efektif pada pasien dengan sarkoidosis paru stadium I dan II dengan durasi penyakit tidak lebih dari 1 tahun. Bagi yang sakit, puasa dalam jangka waktu yang lebih lama diindikasikan sebagai metode tambahan yang dikombinasikan dengan GCS.

Dalam beberapa tahun terakhir, transplantasi paru-paru telah menjadi operasi nyata di banyak negara di dunia. Indikasi untuk transplantasi mungkin termasuk bentuk sarkoidosis paru stadium III-IV yang parah. Kelangsungan hidup setelah transplantasi paru-paru pada tahun pertama mencapai 80%, dalam waktu 4 tahun – hingga 60%. Perjuangan melawan penolakan transplantasi sangatlah penting. Klinik di AS, Inggris Raya, Norwegia, dan Prancis memiliki pengalaman positif dalam transplantasi paru-paru untuk sarkoidosis.

Kesimpulan

Pertanyaan tentang tempat dan metode pengobatan sarkoidosis tetap terbuka. Tingkat perkembangan ilmu kedokteran saat ini hanya memberikan kendali atas gejala, namun masih belum ada bukti yang meyakinkan bahwa metode terapi apa pun dapat mengubah perjalanan penyakit sarkoidosis.

Ahli paru, reumatologi, dokter spesialis mata, ahli imunologi, dan spesialis di banyak cabang kedokteran lainnya memiliki banyak pekerjaan yang harus dilakukan untuk mengungkap etiologi sarkoidosis dan mencari petunjuk pengobatannya.

Referensi

1. Amineva L.Kh. Diagnosis, pengobatan dan tindak lanjut pasien sarkoidosis: Abstrak tesis. ... cand. Sayang. Sains. Ufa, 1999.

2. Borisov S.E., Kupavtseva E.A. // Duduk. ilmiah tr., berdedikasi Peringatan 80 tahun Lembaga Penelitian Phthisiopulmonology MMA dinamai demikian. MEREKA. Sechenov. M., 1998.Hal.62.

3. Ilkovich M.M. dan lainnya // Ter. arsip. 1996. Nomor 3. Hal. 83.

4. Ilkovich M.M. dan lain-lain // Pulmonologi. 1999. Nomor 3. Hal. 71.

5. Kostina Z.I. dan lainnya // Masalah. tabung 1995. Nomor 3. Hal.34.

6. Lebedeva L.V., Olyanishin V.N. // Masalah tabung 1982. Nomor 7. Hal. 37.

7. Ozerova L.V. dan lainnya // Masalah. tabung 1999. No.1.Hal.44.

8. Romanov V.V. // Masalah tabung 2001. Nomor 3. Hal. 45.

9. Khomenko A.G. dan lain-lain. M., 1999.

10. Shilova M.V. dan lainnya // Masalah. tabung 2001. Nomor 6. Hal. 6.

11. Baughman R.P., E.E. // Sarkoidosis Vask. Dis Paru Difus. 2001.V.18.No.1.Hal.70.

12. Belfer M.H., Stevens R.W. // Amer. keluarga. Dokter. 1998.V.58.No.9.Hal.2041.

13. Hunninghake G.W. dkk. // Amer. J.Krit. Perawatan Med. 1999.V.160.Hal.736.

14. Paramothayan N.S., Jones P.W. // Sistem Basis Data Cochrane. Putaran. 2000. Nomor 2. CD 001114.

15. Sharma O.P. //Lengkungan. saraf. 1998.V.55.No.9.P.1248.

16. Winterbauer R.H. dkk. // Klinik. Obat Dada. 1997.V.18.No.4.Hal.843.

Pulmonologi