Šī informācija ir paredzēta veselības aprūpes un farmācijas speciālistiem. Pacienti nedrīkst izmantot šo informāciju kā medicīnisku padomu vai ieteikumus.
Medicīniskā taktika pret nezināmas izcelsmes akūtu drudzi
Vaņukovs Dmitrijs Anatoļjevičs
Drudzis ir ķermeņa temperatūras paaugstināšanās virs 37 ° C, mērot padusē, un 37,5 0 C mutē vai taisnajā zarnā. Ja drudzis ilgst līdz 2 nedēļām, to sauc par akūtu, ja tas ilgst vairāk nekā 2 nedēļas, to sauc par hronisku.
Termoregulācijas procesi
Ķermenis vienmēr uztur līdzsvaru starp siltuma veidošanos (kā visu vielmaiņas procesi) un siltuma zudumi (caur ādu, plaušām, fekālijām un urīnu). Šos procesorus regulē hipotalāma siltuma centrs, kas darbojas kā termostats. Kad temperatūra paaugstinās, hipotalāms dod komandu vazodilatācijai un svīšanai. Kad temperatūra pazeminās, tiek saņemta komanda sašaurināt ādas traukus un muskuļu trīci.
Drudzis ir dažādu stimulu rezultāts, kas pārvērš hipotalāmu, lai uzturētu temperatūru augstākā līmenī nekā parasti. Piemēram, viņš bija “ieprogrammēts” 35.–37. līmenim, bet sāka strādāt 37.–39. līmenī.
Endogēnais pirogēns ir zemas molekulmasas proteīns, ko ražo organismā. Daži audzēji spēj autonomi ražot endogēnu pirogēnu (piemēram, hipernefromu), un tāpēc klīniskajā attēlā būs drudzis.
Hipotalāmu stimulēšana var būt saistīta nevis ar pirogēniem, bet ar endokrīnās sistēmas (tirotoksikoze, feohromocitoma) vai autonomās nervu sistēmas disfunkciju (neirocirkulācijas distonija, neirozes), ar noteiktu medikamentu ietekmi (penicilīni un sulfonamīdi, salicilāti, metiluracils, novokainamīds, antihistamīni).
Centrālas izcelsmes drudzi izraisa tiešs hipotalāma termiskā centra kairinājums akūtas cerebrovaskulāras avārijas, audzēja vai traumatiskas smadzeņu traumas rezultātā.
Diagnostikas taktika
Pati drudzis reti ir dzīvībai bīstams. Bet banālas elpceļu infekcijas aizsegā var slēpt nopietnas slimības, kurām nepieciešama specifiska terapija (piemēram, difterija, akūta pneimonija, HIV infekcijas febrilā fāze utt.).
Dažos gadījumos temperatūras paaugstināšanos pavada raksturīgas sūdzības un/vai objektīvi simptomi, kas ļauj nekavējoties orientēties pacienta diagnostikā un ārstēšanā. Taču bieži, īpaši sākumā, pirmajā pārbaudē drudža cēlonis netiek atklāts. Tad par lēmumu pieņemšanas pamatu kļūst pacienta veselības stāvoklis pirms saslimšanas un slimības dinamika.
1. Akūts drudzis uz pilnīgas veselības fona
Ja drudzis rodas uz pilnīgas veselības fona, īpaši jaunam vai pusmūža cilvēkam, vairumā gadījumu var pieņemt akūtu elpceļu vīrusu infekciju ar spontānu atveseļošanos 5-10 dienu laikā. Diagnozējot ARVI, jāņem vērā, ka ar infekciozo drudzi vienmēr ir sūdzības (cefalģija, mialģija, drebuļi utt.) un dažāda smaguma katarālie simptomi. Pēc anamnēzes savākšanas un fiziskās apskates pēc 2-3 dienām ir paredzēta obligāta atkārtota pārbaude, un vairumā gadījumu nav jāveic testi (izņemot ikdienas temperatūras mērījumus).
Atkārtoti pārbaudot pēc 2-3 dienām, ir iespējamas šādas situācijas:
2. Akūts drudzis ar izmainītu fonu
Ja temperatūra paaugstinās uz esošas patoloģijas vai pacienta nopietna stāvokļa fona, pašatveseļošanās iespēja ir maza. Nekavējoties tiek nozīmēta pārbaude (diagnostikas minimums ietver vispārējus asins un urīna testus, krūškurvja rentgenu). Šādiem pacientiem tiek veikta arī regulārāka, bieži vien ikdienas, uzraudzība, kuras laikā tiek noteiktas indikācijas hospitalizācijai. Galvenās iespējas:
3. Akūts drudzis pacientiem, kas vecāki par 60 gadiem
Akūts drudzis gados vecākiem un seniliem cilvēkiem vienmēr ir nopietna situācija, jo funkcionālo rezervju samazināšanās dēļ šādiem pacientiem ātri var attīstīties akūti traucējumi, piemēram, delīrijs, sirds un. elpošanas mazspēja. Tādēļ šādiem pacientiem nepieciešama tūlītēja laboratoriskā un instrumentālā izmeklēšana un indikāciju noteikšana hospitalizācijai. Jāņem vērā vēl viens svarīgs apstāklis: šajā vecumā klīniskās izpausmes var būt asimptomātiskas un netipiskas.
Vairumā gadījumu drudzim vecumdienās ir infekcioza etioloģija. Galvenie infekcijas un iekaisuma procesu cēloņi vecumdienās:
Retāk sastopamie drudža cēloņi vecumdienās ir herpes zoster, erysipelas, meningoencefalīts, podagra, polymyalgia rheumatica un, protams, akūtas elpceļu vīrusu infekcijas, īpaši epidēmijas periodos.
Ārstēšanas taktika
Nezināmas izcelsmes akūta drudža ārstēšanas taktika ir parādīta zemāk esošajā tabulā.
| Ārstēšana nav nepieciešama | Norādīti pretdrudža līdzekļi | Norādīti antibakteriālie līdzekļi |
|
Īslaicīgs drudzis (līdz 4 dienām) Apmierinošs stāvoklis Drudzis radās uz pilnīgas veselības fona Jauns un pusmūžs |
Temperatūrā virs 38 0 C: bērni līdz 5 gadu vecumam, asinsrites un elpošanas orgānu slimības, nervu sistēma Temperatūrā virs 41 0 C visiem pacientiem |
Uzticamas zīmes infekcijas process Imūndeficīts Smags vispārējais stāvoklis Vecāka gadagājuma un senils vecums |
1. Nav nepieciešama ārstēšana
Akūta, nezināmas izcelsmes drudža gadījumā jauniem pacientiem un apmierinošā stāvoklī parasti nav nepieciešama regulāra pretdrudža un antibakteriālo līdzekļu lietošana, jo tie praktiski neietekmē slimības prognozi un ilgumu. Šādiem pacientiem nepieciešams ērts režīms, pietiekams un daudzveidīgs uzturs, kā arī saspringto pienākumu likvidēšana. Ārstam ir tikai jāuzrauga slimības attīstība; ir iespējams izrakstīt pretvīrusu zāles.
Lūdzu, ņemiet vērā, ka:
2. Pretdrudža līdzekļu izrakstīšana
Ir svarīgi atcerēties šādus punktus:
Pretdrudža līdzekļu izrakstīšana ir pamatota šādos gadījumos:
Visbiežāk lietotie pretdrudža līdzekļi ir acetilsalicilskābe, ibuprofēns un paracetamols.
3. Pretmikrobu terapija
Ja drudzis ir saistīts ar bakteriāla infekcija, tad nepieciešama atbilstoša antibakteriālā terapija, bet īslaicīgai temperatūrai tās parasti netiek nozīmētas.
Izņēmums ir pacienti ar lielu infekcijas procesa iespējamību vai imūndeficīta klātbūtni, pacienti ar smagu vispārējo stāvokli, bieži vien vecumā.
Priekšroka jādod antibiotikām plaša spektra darbības:
Literatūra
- V.P. Pomerancevs. Akūti nezināmas izcelsmes febrili stāvokļi ambulatorajā praksē.- un. Terapeitiskais arhīvs, 1993.
- UZ. Geppe. Par jautājumu par antipirētisko līdzekļu lietošanu bērniem.- un. Klīniskā farmakoloģija un terapija, 2000.
- I. Brjazgunovs. Infekcioza un neinfekcioza hipertermija.- "Medicīnas laikraksts", 2001
- A.L. Vertkins. Diagnostikas algoritms un vadības taktika pacientiem ar drudzi pirmsslimnīcas posms. - http://cito.medcity.ru/sreports.html
“Balto” hipertermiju raksturo šādas pazīmes: bāla, “marmoraina” āda, cianotisks nagu pamatnes un lūpu tonis, sim-tom “ balts plankums"pozitīvs. Ekstremitātes parasti ir aukstas;
Tiek atzīmēta pārmērīga tahikardija, pastiprināta elpošana un bērna uzvedības traucējumi (vienaldzība, letarģija, iespējams uzbudinājums, delīrijs utt.). Pretdrudža līdzekļu iedarbība uz “balto” hipertermiju ir nepietiekama.
Neatliekamā aprūpe
Saskaņā ar ieteikumiem pretdrudža terapija jāveic sākotnēji veseliem bērniem, kuru ķermeņa temperatūra pārsniedz 38,5 °C. Tomēr, ja bērnam ir drudzis, neatkarīgi no hipertermijas smaguma pakāpes, stāvoklis pasliktinās, parādās drebuļi, mialģija, slikta veselība, bālums. āda un citas izpausmes, nekavējoties jānosaka pretdrudža terapija.
Bērniem no “drudža komplikāciju attīstības riska grupas” ir jāparaksta pretdrudža zāles “sarkanā” temperatūrā virs 38 ° C un “baltā” temperatūrā - pat pie drudža. Šajā grupā ietilpst bērni, kuriem anamnēzē ir febrili krampji, centrālās nervu sistēmas patoloģijas, hroniskas slimības sirds un plaušas, iedzimtas vielmaiņas slimības.
"Sarkanās" hipertermijas ārstēšana
- Fiziskās dzesēšanas metodes.
- Bērnam jābūt neaizsegtam un jānodrošina piekļuve svaigam ūdenim.
gars. - Izrakstīt daudz šķidruma (0,5-1 litri vairāk nekā vecuma normas)
Mēs). - Var pūst bērnu ar ventilatoru, uzklāt vēsu
slapjš pārsējs uz pieres, auksts (ledus) lielu trauku zonā
uz galvas (10-15 cm attālumā), veiciet degvīna etiķi-
rubdowns (degvīns, 6% etiķa šķīdums, vienāds ūdens
lieli apjomi) ar vates tamponu; procedūru var atkārtot
2-3 reizes.
- Pretdrudža zāles. Var ievadīt paraceta iekšpusē
viņi saka devā 10-15 mg/kg vai rektāli svecītēs - 15-20 mg/kg; ibupro-
fēns vienā devā 5-10 mg/kg. - Ja ķermeņa temperatūra nesamazinās 30-45 minūšu laikā, tas ir nepieciešams
dimo intramuskulāri injicē pretdrudža maisījumu: 50% analgin šķīdumu
0,1 ml/dzīves gadā (lietojot līdz 1 gadam 0,01 ml/kg), 2,5% Pi- šķīdums
polfēns (diprazīns) 0,1-0,15 ml/dzīves gadā, bet ne vairāk kā 2 ml (līdz 1 gadam
jā, lietot 0,01 ml/kg). Ir pieļaujama zāļu kombinācija
produkti vienā šļircē. Ja efekta nav pēc 30-60 min.
Pretdrudža maisījuma lietošanu var atkārtot.
"Baltās" hipertermijas ārstēšana
"Baltās" hipertermijas gadījumā vienlaikus ar pretdrudža līdzekļiem perorāli vai intramuskulāri ievada vazodilatatorus: papaverīnu vai (2% papaverīna šķīdumu lieto devā 0,1-0,2 ml dzīves gadā vai noshpa šķīdumu devā 0,1 ml gadā dzīve). Papildus var lietot 0,25% droperidola šķīdumu devā 0,1-0,2 ml/kg IM. Pēc mikrocirkulācijas normalizēšanas tiek izmantotas fiziskās dzesēšanas metodes.
Hipertermiskā sindroma gadījumā ķermeņa temperatūra tiek kontrolēta ik pēc 30-60 minūtēm. Pēc ķermeņa temperatūras pazemināšanās līdz 37,5 °C terapeitiskie hipotermijas pasākumi tiek pārtraukti, jo nākotnē tā var samazināties bez papildu iejaukšanās.
Bērni ar hipertermisko sindromu, kā arī ar neārstējamu “balto” drudzi pēc ārstēšanas neatliekamā palīdzība nepieciešams hospitalizēt. Slimnīcas nodaļas un etiotropās terapijas izvēle ir atkarīga no pamata patoloģiskā procesa rakstura un smaguma pakāpes, kas izraisīja drudzi.
Tā kā ir pierādīta saistība ar Reja sindroma attīstību pacientiem ar gripu un citām vīrusu infekcijām, acetilsalicilskābi ir aizliegts lietot drudža mazināšanai bērniem līdz 15 gadu vecumam. Daudzu valstu atteikšanās lietot analgīnu (metamizolu), īpaši perorālai lietošanai, ir saistīta ar agranulocitozes attīstības risku.
Terapeitiskā taktika akūta drudža gadījumā ir parādīta tabulā zemāk.
| Ārstēšana nav nepieciešama | Norādīti pretdrudža līdzekļi | Norādīti pretmikrobu līdzekļi |
|---|---|---|
| Īslaicīgs drudzis (līdz 4 dienām). Apmierinošs vispārējais stāvoklis. | Temperatūrā virs 38 0 C: bērni līdz 5 gadu vecumam, dekompensētas asinsrites un elpošanas orgānu, nervu sistēmas slimības, psihozes, demence, stāvoklis pēc operācijas. | Uzticamas infekcijas procesa vai imūndeficīta pazīmes. |
| Drudzis radās uz pilnīgas veselības fona. Jauns un pusmūžs | Temperatūrā virs 41 0 C - visiem pacientiem. | Smags vispārējais stāvoklis. Vecāka gadagājuma un senils vecums. |
1. Nav nepieciešama ārstēšana
Akūta drudža gadījumā jauniem pacientiem bez komplicējošiem faktoriem un ar apmierinošu vispārējo stāvokli parastā pretdrudža un pretmikrobu zāļu lietošana parasti nav indicēta, jo tā praktiski neietekmē slimības prognozi un ilgumu. Šādiem pacientiem jānodrošina ērts režīms, pietiekams un daudzveidīgs uzturs, kā arī jānovērš saspringti pienākumi. Ārstam ir tikai jāuzrauga slimības attīstība; ir iespējams izrakstīt pretvīrusu zāles.
Lūdzu, ņemiet vērā, ka:
- Pirmkārt, pats drudzis reti ir dzīvībai bīstams. Parasti infekcijas slimību gadījumā, ja temperatūra netiek pazemināta, tā nepārsniedz 41 0 C. Piemēram, ar akūtām elpceļu infekcijām temperatūra virs 40,5 0 C tiek novērota tikai 0,1-0,3% pacientu.
- Otrkārt, jums jāatceras, ka drudzis ir ķermeņa aizsargreakcija, tāpēc ne vienmēr ir ieteicams censties normalizēt ķermeņa temperatūru. Infekciju laikā uz paaugstinātas temperatūras fona vīrusu un baktēriju vairošanās tiek nomākta, un temperatūrā virs 38 0 C tas ir 2-3 reizes aktīvāks nekā zemas kvalitātes vai normālas ķermeņa temperatūras apstākļos.
- Treškārt, pretdrudža zāles var izraisīt negatīvas blakusparādības (piemēram, gastroduodenāla asiņošana, agranulocitoze, Reja sindroms).
- Un, visbeidzot, drudzis var kalpot kā vienīgais slimības simptoms, un pretdrudža terapija “izplūdina” attēlu un veicina vēlāku etiotropās ārstēšanas izrakstīšanu.
2. Pretdrudža līdzekļu izrakstīšana
Ir svarīgi atcerēties šādus punktus:
- Pretdrudža zāļu kurss nekad nav parakstīts!
- Ja izraksta antibiotikas, tad papildus pretdrudža līdzekļus nelieto!
- Fiziskās dzesēšanas metodes (ventilatora strūkla, beršana ar siltu ūdeni vai spirtu) parasti ir neefektīvas, un bez iepriekšējas (30 minūtes pirms procedūras) pretdrudža līdzekļu lietošanas ir kontrindicētas, jo tās izraisa turpmāku temperatūras paaugstināšanos.
Pretdrudža līdzekļu izrakstīšana ir pamatota šādos gadījumos:
- Drudzis virs 41 0 C (iespējams nervu sistēmas bojājums).
- Drudzis virs 38 0 C pacientiem ar dekompensētām sirds un asinsvadu vai bronhopulmonālās sistēmas slimībām, kuru gaita var pasliktināties paaugstināta skābekļa pieprasījuma rezultātā.
- Drudzis virs 38 0 C collas pēcoperācijas periods; pret psihozēm (tostarp alkoholiskiem) un senils demenci; bērniem līdz 5 gadu vecumam (drudža lēkmju attīstības risks).
- Slikta tolerance pret jebkāda līmeņa drudzi.
Visbiežāk lietotie pretdrudža līdzekļi ir acetilsalicilskābe, ibuprofēns un paracetamols.
Aspirīns (acetilsalicilskābe) ir efektīvs pretdrudža līdzeklis. 1999. gadā Krievijas Farmakoloģiskā komiteja iekļāva kontrindikāciju sadaļā norādījumus par aspirīna lietošanu akūtu vīrusu infekciju ārstēšanai bērniem līdz 15 gadu vecumam, ņemot vērā Reja sindroma, letālas toksiskas encefalopātijas, attīstības risku. Ātro aspirīna formu lietošana nenovērš zāļu sistēmisko iedarbību uz “aizsargājošo” prostaglandīnu sintēzi kuņģa gļotādā un nesamazina kuņģa-zarnu trakta asiņošanas risku, bet tikai samazina zāļu lokālo kairinošo iedarbību uz kuņģa gļotāda. Aspirīns netiek parakstīts, ja ir augsts asiņošanas risks, vienlaikus ar antikoagulantiem vai grūtniecības laikā.
Paracetamols ir vienīgais pretdrudža līdzeklis, kas apstiprināts lietošanai bērniem no 3 mēnešu vecuma. Tās ir izvēles zāles drudža ārstēšanai. Paracetamola darbība sākas pēc 30-60 minūtēm un ilgst 4 stundas. Atšķirībā no ibuprofēna un citiem nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem, paracetamolam ir galvenokārt centrālā darbība, nenomāc prostaglandīnu sintēzi ārpus centrālās nervu sistēmas, tāpēc neizraisa nevēlamas reakcijas, piemēram, kuņģa eroziju, gastroduodenālo asiņošanu, aspirīna astmu. Paracetamols ir daļa no sarežģītām zālēm (Coldrex, Lorraine, Panadol, Solpadeine, Theraflu, Fervex). Bēdīgi slavenā paracetamola hepatotoksicitāte rodas tikai ar vienu lielu zāļu devu (140 mg/kg).
Ibuprofēns. Ibuprofēna pretdrudža iedarbība ir salīdzināma ar paracetamola iedarbību, taču tā ilgst ilgāk. Atšķirībā no paracetamola, tas var izraisīt ādas reakcijas un traucējumus. kuņģa-zarnu trakta, pasliktina bronhiālās astmas gaitu. Tāpēc ibuprofēnu uzskata par 2. rindas pretdrudža līdzekli; to lieto paracetamola nepanesības vai ierobežotas efektivitātes gadījumos. Bez ārsta uzraudzības ibuprofēnu var parakstīt bērniem, kas vecāki par 1 gadu.
Metamizola nātrijs(analgīns) ir aizliegts lietot vairāk nekā 30 valstīs un izņemts no farmācijas tirgus, jo tas veicina agranulocitozes attīstību (pētījumos šī komplikācija attīstījās vidēji 1 no 1700 pacientiem). Krievijā tas nav aizliegts, taču 2000. gadā Krievijas Farmakoloģiskā komiteja ieviesa ierobežojumus: bērniem līdz 12 gadu vecumam lietot tikai pēc ārsta norādījuma, un ārstēšanas ilgums bez ārsta uzraudzības nedrīkst pārsniegt 3 dienas. Drudža gadījumā to bieži lieto parenterāli kā daļu no lītiskā maisījuma ar difenhidramīnu (pēdējais darbojas kā pretdrudža sinerģists).
3. Pretmikrobu terapija
Ja drudzis ir saistīts ar bakteriālu infekciju, tad nepieciešama atbilstoša pretmikrobu terapija (parasti īslaicīga drudža gadījumā to neparedz). Jautājums par antimikrobiālo terapiju noteikti tiek izvirzīts pacientiem ar lielu infekcijas procesa iespējamību vai imūndeficīta klātbūtni, pacientiem ar smagu vispārējo stāvokli, gados vecākiem un seniliem pacientiem.
Priekšroka jādod plaša spektra antibiotikām:
- aizsargāti aminopenicilīni: amoksicilīns ar klavulānskābi (amoksiklavs, augmentīns),
- fluorhinoloni (ofloksacīns, ciprofloksacīns, pefloksacīns, sparfloksacīns),
- II paaudzes makrolīdi (roksitromicīns, klaritromicīns, azitromicīns).
Avoti
- Brjazgunovs I. Infekcioza un neinfekcioza hipertermija. - “Medicīnas Avīze”, 2001, Nr.89 un 90.
- Vertkins A.L. Diagnostikas algoritms un taktika, lai ārstētu pacientus ar drudzi pirmsslimnīcas stadijā. - 2003. - http://cito.medcity.ru/sreports.html
- Geppe N.A. Par jautājumu par antipirētisko līdzekļu lietošanu bērniem. - un. Clinical Pharmacology and Therapeutics, 2000, 9 (5), 51.-53. lpp.
- Mērtags Dž. Ārstu katalogs vispārējā prakse . Per. no angļu valodas - M.: “Praktika”, 1998. - 1230 lpp. (45. nod. Drudzis – 453.-461. lpp.).
- Pomerancevs V.P. Akūti nezināmas izcelsmes febrili stāvokļi ambulatorajā praksē. - un. Terapeitiskais arhīvs, 1993, 6.nr., 77.-80.lpp.
- Tabalins V.A., Osmanovs I.M., Dlins V.V. Antipirētisko līdzekļu lietošana bērnībā. - un. Clinical Pharmacology and Therapeutics, 2003, 12 (1), 61.–63. lpp.
Vispārīgi diagnostikas principi
ārkārtas apstākļi bērniem
Nepieciešamība pēc produktīva kontakta ar vecākiem vai aizbildņiem, lai savāktu anamnēzi un nodrošinātu bērna mierīgu stāvokli pārbaudes laikā.
Cik svarīgi ir saņemt atbildes uz šādiem jautājumiem:
iemesls, lai meklētu neatliekamo medicīnisko palīdzību;
slimības vai traumas apstākļi;
slimības ilgums;
bērna stāvokļa pasliktināšanās laiks;
līdzekļi un medikamenti, kas iepriekš lietoti pirms NMP ārsta ierašanās.
Nepieciešamība pilnībā izģērbt bērnu istabas temperatūrā ar labu apgaismojumu.
Aseptikas noteikumu ievērošana, izmeklējot bērnu, obligāti valkājot tīru halātu virs formas tērpa, vienreizējās lietošanas ķirurģiskās maskas, īpaši, ja tiek nodrošināta jaundzimušo aprūpe.
NMP ārsta taktiskās darbības
Lēmums par bērna atstāšanu mājās ar obligātu aktīva izsaukuma pārsūtīšanu uz klīniku tiek pieņemts, ja:
slimība neapdraud pacienta dzīvību un neradīs invaliditāti;
bērna stāvoklis ir stabilizējies un joprojām ir apmierinošs;
Bērna materiālie un dzīves apstākļi ir apmierinoši un viņam tiek garantēta nepieciešamā aprūpe, kas izslēdz draudus viņa dzīvībai.
Lēmums par bērna hospitalizāciju, ja:
slimības raksturs un smagums apdraud pacienta dzīvību un var izraisīt invaliditāti;
nelabvēlīga slimības prognoze, neapmierinoša sociālā vide un pacienta vecuma īpatnības liecina par ārstēšanu tikai stacionārā;
Nepieciešama pastāvīga pacienta medicīniskā uzraudzība.
Bērna hospitalizācija jāveic tikai neatliekamās palīdzības ārsta pavadībā.
4. Rīcība hospitalizācijas atteikuma gadījumā:
ja NMP ārsta veiktie ārstniecības pasākumi ir neefektīvi, un bērns dekompensācijas stāvoklī paliek mājās vecāku vai aizbildņu atteikuma dēļ hospitalizēt, tad par to jāziņo vecākajam ODS ārstam un jārīkojas. viņa norādījumi;
jebkurš atteikums veikt apskati, medicīnisko aprūpi vai hospitalizāciju ir jāieraksta NMPD ārsta vizītkartē un jāparaksta bērna vecākam vai aizbildnim;
ja bērna pacients vai vecāks (vai aizbildnis) nevēlas noformēt atteikumu no hospitalizācijas likumā noteiktajā formā, tad nepieciešams piesaistīt vismaz divus lieciniekus un protokolēt atteikumu;
hospitalizācijas atteikuma un bērna stāvokļa pasliktināšanās iespējamības gadījumā ir jānodrošina ārstēšanas turpināšana mājās ar pediatra aktīviem dinamiskiem apmeklējumiem poliklīnikā vai neatliekamās palīdzības ārstam.
Jebkurai medicīniskai iejaukšanās formai ir nepieciešama vienošanās ar bērna vecākiem (aizbildņiem), pamatojoties uz informētas brīvprātīgas piekrišanas principu saskaņā ar Krievijas Federācijas tiesību aktu pamatiem par pilsoņu veselības aizsardzību, 31., 32., 61. pantu. .
Bērnu pārvadāšanas iezīmes
Pie samaņas esošus un vidēji smagus bērnus pārvadā ar vienu pavadošo personu. Mazi bērni tiek turēti rokās vai klēpī. Pneimonijas, bronhiālās astmas, stenozējoša laringotraheīta gadījumā, svešķermeņi augšējos elpceļos, pēc pārciestas plaušu tūskas bērni tiek turēti stāvus. Šajos gadījumos vecāki bērni tiek pārvadāti uz nestuvēm ar paceltu galvgali. Bērni īpaši smagā stāvoklī, kad nepieciešami reanimācijas pasākumi, tiek pārvadāti atsevišķi no vecākiem.
Lai izvairītos no infekcijas ievešanas medicīnas iestādē, ārsts pirms bērna ievešanas neatliekamās palīdzības nodaļa, jājautā slimnīcas medicīniskajam personālam par karantīnas pieejamību konkrētai infekcijai.
Jaundzimušie bērni, priekšlaicīgi dzimuši bērni vai ar jebkādu patoloģiju no dzemdību namā vai transportē no dzīvokļiem ātrās palīdzības mašīnā ar rokām. Bērnam jābūt ietītam siltā segā, pārklāta ar apsildes spilventiņiem, kuru ūdens temperatūra ir 40-50 Cº (tajā pašā laikā starp sildīšanas spilventiņiem un bērna ķermeni jābūt pietiekamam auduma slānim), jo šie bērni , nepietiekamas termoregulācijas funkcijas dēļ, ir īpaši jutīgi pret dzesēšanu. Pa ceļam jāraugās, lai regurgitācijas laikā nenotiktu vemšanas aspirācija. Lai to izdarītu, turiet bērnu rokās līdz pusei un vemšanas laikā novietojiet viņu vertikālā stāvoklī. Pēc vemšanas jums ir jātīra bērna mute, izmantojot gumijas balonu.
Drudzis
Drudzis (febris, pireksija) - Šī ir ķermeņa aizsargājoša-adaptīvā reakcija, kas rodas, reaģējot uz patogēnu stimulu iedarbību, un to raksturo termoregulācijas procesu pārstrukturēšana, kas izraisa ķermeņa temperatūras paaugstināšanos, stimulējot ķermeņa dabisko reaktivitāti.
Klasifikācija:
Atkarībā no paduses temperatūras paaugstināšanās pakāpes:
Subfebrīls 37,2-38,0 C.
Mērens febrils 38,1-39,0 C.
Augsts febrils 39,1-40,1 C.
Pārmērīga (hipertermija) virs 40,1 C.
Klīniskās iespējas:
"Sarkanais" ("rozā") drudzis.
"Baltais" ("bāls") drudzis.
Hipertensīvs sindroms .
Ķermeņa temperatūras samazināšana ir nepieciešama šādos gadījumos:
bērniem līdz 3 mēnešu vecumam. dzīve ķermeņa temperatūrā virs 38,0 o C;
iepriekš veseliem bērniem vecumā no 3 mēnešiem līdz 6 gadiem ar ķermeņa temperatūru virs 39,0 o C;
bērniem ar sirds un plaušu slimībām, kas ir potenciāli bīstamas AHF un ARF attīstībai, ķermeņa temperatūrā virs 38,5 o C.
mērens febrils drudzis (vairāk nekā 38,0 C) bērniem ar konvulsīvo sindromu (jebkuras etioloģijas), kā arī centrālās nervu sistēmas slimībām, kas ir potenciāli bīstamas šī sindroma attīstībai:
visi bālā drudža gadījumi 38,0 C vai vairāk temperatūrā.
Rozā drudzis- ķermeņa temperatūras paaugstināšanās, kad siltuma pārnese atbilst siltuma ražošanai, klīniski tas izpaužas ar normālu bērna uzvedību un labsajūtu, sārtu vai vidēji hiperēmisku ādas krāsu, mitru un siltu uz tausti, paātrinātu sirdsdarbību un elpošanu. atbilst temperatūras paaugstināšanai (par katru grādu virs 37 C. elpas trūkums palielinās par 4 elpas vilcieniem minūtē, un tahikardija - par 20 sitieniem minūtē). Tas ir prognostiski labvēlīgs drudža variants.
Bāls drudzis- ķermeņa temperatūras paaugstināšanās, kad siltuma pārnese būtisku perifērās cirkulācijas traucējumu dēļ nav atbilstoša siltuma ražošanai, drudzis iegūst neadekvātu gaitu. Klīniski ir bērna stāvokļa un pašsajūtas traucējumi, pastāvīgi drebuļi, bāla āda, akrocianoze, aukstas pēdas un plaukstas, tahikardija, elpas trūkums. Šīs klīniskās izpausmes norāda uz patoloģisku drudža gaitu, ir prognostiski nelabvēlīgas un tieši norāda uz neatliekamās palīdzības nepieciešamību pirmshospitalijas stadijā.
Hipertensīvs sindroms -ārkārtīgi nopietns stāvoklis, ko izraisa bāls drudzis kombinācijā ar toksisku centrālās nervu sistēmas bojājumu; bāla drudža klīnika ar smadzeņu simptomiem un dažādas pakāpes apziņas traucējumiem.
|
1. Pārbaudes apjoms |
|
Sūdzības Paaugstināta ķermeņa temperatūra. Galvassāpes Autonomie traucējumi. |
|
Anamnēze Slimības sākuma laiks Hipertermijas raksturs (dienas temperatūras svārstības, maksimālā vērtība, efekts pretdrudža zāles- ja lieto) Iepriekšējās slimības Vienlaicīgas patoloģijas noteikšana; alerģijas vēsture. |
|
Pārbaude Vispārējā stāvokļa novērtējums. Dzīvības funkciju (elpošana, hemodinamika) novērtējums. Plaušu auskultācija. Ādas pārbaude. Elpošanas ātruma, asinsspiediena, sirdsdarbības ātruma mērīšana, Sat O 2, ķermeņa temperatūra; Drudža veida noteikšana. |
|
2. Medicīniskās aprūpes apjoms |
|
Neatliekamā palīdzība rozā drudža gadījumā Fiziskās dzesēšanas metodes: atvērt bērnu, eksponēt pēc iespējas vairāk, nodrošināt piekļuvi svaigam gaisam, izvairoties no caurvēja, ūdens vismaz 37,0 C, noslaucīt ar mitru tamponu, ļaut bērnam nožūt, atkārtot 2-3 reizes ar 10-15 minūšu intervālu , pūš ar ventilatoru, vēss slapjš pārsējs uz pieres, auksts uz lielo trauku zonas. Pretdrudža zāļu intramuskulāra ievadīšana, ja hipertermija neapstājas 30 minūšu laikā: 50% metamizola nātrija sāls (Analgin) šķīdums 0,01 ml/kg pirmā vecuma bērniem dzīves gadi, virs viena gada - 0,1 ml/gadā kombinācijā ar 1% difenhidramīna (Difenhidramīna) šķīdumu 0,01 ml/kg bērniem pirmajā dzīves gadā, vecākiem par 1 gadu - 0,1 ml/gadā, bet ne vairāk kā 1 ml. vai Clemastine (Suprastin), Hloropiramīns (Tavegil) 2% - 0,1-0,15 ml. uz 1 dzīves gadu, bet ne vairāk kā 1,0 ml. ES esmu. Turpināt fiziskās dzesēšanas metodes. Neatliekamā palīdzība bāla drudža gadījumā Paracetamols iekšķīgi vienā devā 10-15 mg/kg. Nikotīnskābe iekšķīgi vienā devā 0,05 mg/kg berzējiet ekstremitāšu un rumpja ādu, uzklājiet uz kājām siltu sildīšanas spilventiņu. pretdrudža zāļu intramuskulāra ievadīšana, ja hipertermija neapstājas 30 minūšu laikā: 50% metamizola nātrija sāls (Analgin) šķīdums 0,01 ml/kg bērniem pirmajā dzīves gadā, vecākiem par vienu gadu - 0,1 ml/gadā kombinācijā ar 1% difenhidramīna (difenhidramīna) šķīdumu 0,01 ml/kg bērniem. pirmais dzīves gads, virs 1 gada - 0,1 ml/gadā, bet ne vairāk kā 1 ml vai Clemastine (Suprastin), Chloropyramine (Tavegil) 2% - 0,1-0,15 ml. uz 1 dzīves gadu, bet ne vairāk kā 1,0 ml. Papaverīns 2% - līdz 1 gadam - 0,1-0,2 ml, virs 1 gada - 0,2 ml/dzīves gadā vai No-spa 0,05 ml/kg IM. Hipertermiskā sindroma ārkārtas ārstēšana un taktika: Nodrošina venozo piekļuvi. Infūzijas terapija - 0,9% nātrija hlorīda vai 5% glikozes šķīdums - 20 ml/kg/stundā. Pret krampjiem - Diazepāms (Relanium) 0,3-0,5 mg/kg IV. 50% Metamizole Sodium (Analgin) šķīdums 0,01 ml/kg bērniem pirmajā dzīves gadā (no 3 mēnešiem), vecākiem par vienu gadu - 0,1 ml/gadā kombinācijā ar 1% difenhidramīna (difenhidramīna) šķīdumu 0,01 ml/ kg bērniem no pirmā dzīves gada, vecākiem par 1 gadu - 0,1 ml/gadā, bet ne vairāk kā 1 ml vai Clemastine (Suprastin), Chloropyramine (Tavegil) 2% - 0,1-0,15 ml. uz 1 dzīves gadu, bet ne vairāk kā 1,0 ml. Papaverine 2% - līdz 1 gadam - 0,1-0,2 ml, virs 1 gada - 0,2 ml/dzīves gadā vai No-spa 0,05 ml/kg (ar piesardzību bradikardijas gadījumā) i.m. Ja 30 minūšu laikā efekta nav, intravenozi ievada Droperidol 0,25% -0,1 ml/kg. Skābekļa terapija. |
|
● Zvaniet reanimācijas brigādei: Spontānas elpošanas neefektivitāte (vajadzība pēc trahejas intubācijas un mehāniskās ventilācijas); Apziņas traucējumi saskaņā ar GCS 8 balles vai mazāk; Nestabīli centrālie hemodinamikas parametri. Neapturams drudzis. |
|
3. Darbības kritēriji |
|
Stāvokļa stabilizācija |
|
Pilnīga drudža mazināšana |
|
Nav vitālo funkciju traucējumu |
|
Piegāde specializētā medicīnas iestādē |
|
4. Brigāžu taktiskās darbības |
|
Bērni ar “balto” vai nepārtrauktu drudzi vai drudža un konvulsīvā sindroma kombināciju ir pakļauti hospitalizācijai. Temperatūrā 39,5 C un augstāk bērni nav pārvadājami! Vismaz 10-15 minūtes pirms ierašanās neatliekamās palīdzības nodaļā - informēt par transportu smags pacients, ārsti no specializētās nodaļas, norādot vecumu un veikto terapiju. Pavaddokumentā jānorāda: attiecīgā brīža smaguma pakāpe sākotnējā pārbaude, RR, pulss, asinsspiediens, ķermeņa temperatūra, veikta terapija. |
Catad_tema Pediatrija - raksti
Drudzis bērniem: Diferenciāldiagnoze, terapeitiskā taktika
I.N. Zaharova,T.M.Tvorogova
Drudzis joprojām ir viens no galvenajiem iemesliem, kāpēc jāmeklē neatliekamā palīdzība. medicīniskā aprūpe pediatrijas praksē.
Tiek atzīmēts, ka ķermeņa temperatūras paaugstināšanās bērniem ir ne tikai viens no biežākajiem ārsta apmeklējuma iemesliem, bet arī galvenais iemesls nekontrolētai dažādu medikamentu lietošanai. zāles. Tajā pašā laikā dažādi nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (salicilāti, pirazolons un para-aminofenola atvasinājumi) tradicionāli tiek izmantoti kā pretdrudža zāles jau daudzus gadus. Tomēr 70. gadu beigās parādījās pārliecinoši pierādījumi, ka salicilskābes atvasinājumu izmantošana vīrusu infekcijas bērniem var pavadīt Reja sindroma attīstība. Ņemot vērā, ka Reja sindromam ir raksturīga ārkārtīgi nelabvēlīga prognoze (mirstība - līdz 80%, augsts risks saslimt ar nopietniem neiroloģiskiem un kognitīviem traucējumiem izdzīvojušajiem), 80. gadu sākumā ASV tika nolemts ieviest aizliegumu salicilātu lietošana bērniem gripas un akūtu elpceļu vīrusu infekciju gadījumā.un vējbakām. Turklāt visas bezrecepšu zāles, kas satur salicilātus, sāka marķēt ar brīdinājumu, ka to lietošana bērniem ar gripu un vējbakām var izraisīt Reja sindroma attīstību. Tas viss veicināja ievērojamu Reja sindroma sastopamības samazināšanos Amerikas Savienotajās Valstīs. Tātad, ja pirms aspirīna lietošanas ierobežošanas bērniem (1980.gadā) reģistrēti 555 gadījumi. no šīs slimības, tad jau 1987. gadā - tikai 36, bet 1997. gadā - tikai 2 Reja sindroma gadījumi. Tajā pašā laikā uzkrājās dati par citu pretdrudža līdzekļu nopietnām blakusparādībām un nevēlamām blakusparādībām. Tādējādi amidopirīns, ko pēdējās desmitgadēs bieži lietoja pediatri, arī tika izslēgts no nomenklatūras tā augstās toksicitātes dēļ. zāles. Pārliecinoši pierādījumi, ka analgin (dipirons, metamizols) var negatīvi ietekmēt Kaulu smadzenes, inhibējot hematopoēzi, līdz pat letālas agranulocitozes attīstībai, veicināja krasus tā izmantošanas ierobežojumus medicīnas praksē daudzās pasaules valstīs.
Nopietna zinātnisko pētījumu rezultātu analīze, kuros pētīta dažādu pretsāpju un pretdrudža līdzekļu salīdzinošā efektivitāte un drošība bērniem, ir izraisījusi ievērojamu pretdrudža zāļu samazināšanos, kas apstiprināta lietošanai pediatrijas praksē. Pašlaik bērniem ar drudzi kā drošas un efektīvas pretdrudža zāles oficiāli ieteicams lietot tikai paracetamolu un ibuprofēnu. Tomēr, neskatoties uz skaidriem Pasaules Veselības organizācijas ieteikumiem par pretdrudža līdzekļu izvēli un lietošanu drudža ārstēšanai bērniem, vietējie pediatri joprojām bieži turpina lietot acetilsalicilskābi un analgīnu.
Drudža attīstība
Pirms aktīvās ieviešanas medicīnas prakse pretdrudža un antibakteriāliem līdzekļiem, febrilas reakcijas gaitas īpašību analīzei bija svarīga diagnostiskā un prognostiskā vērtība. Vienlaikus tika noteiktas specifiskas drudža pazīmes daudzām infekcijas slimībām (vēdertīfs, malārija, tīfs utt.). Tajā pašā laikā S. P. Botkins tālajā 1885. gadā vērsa uzmanību uz drudža vidējo īpašību konvencionalitāti un abstraktumu. Turklāt ir jāņem vērā fakts, ka drudža raksturs ir atkarīgs ne tikai no patogēna patogenitātes, pirogenitātes un tā invāzijas masveida vai aseptisku iekaisuma procesu smaguma pakāpes, bet arī no individuālā vecuma un pacienta reaktivitātes konstitucionālās īpašības un viņa fona apstākļi.
Drudzi parasti novērtē pēc ķermeņa temperatūras paaugstināšanās pakāpes, drudža perioda ilguma un temperatūras līknes rakstura:
Atkarībā no temperatūras paaugstināšanās pakāpes:
Atkarībā no drudža perioda ilguma:
Jāpiebilst, ka šobrīd, sakarā ar plašs pielietojums jau ir pieejamas etiotropās (antibakteriālās) un simptomātiskās (pretdrudža) zāles agrīnās stadijas infekcijas slimība, tipiskas temperatūras līknes praksē ir reti redzamas.
Drudža klīniskie varianti un tā bioloģiskā nozīme
Analizējot temperatūras reakciju, ļoti svarīgi ir ne tikai novērtēt tās paaugstināšanās apjomu, ilgumu un svārstības, bet arī salīdzināt to ar bērna stāvokli un slimības klīniskajām izpausmēm. Tas ne tikai ievērojami atvieglos diagnostikas meklēšanu, bet arī ļaus izvēlēties pareizā taktika pacienta novērošana un ārstēšana, kas galu galā noteiks slimības prognozi.
Īpaša uzmanība jāpievērš siltuma pārneses procesu atbilstības klīniskajiem ekvivalentiem paaugstināts līmenis siltuma ražošana, jo atkarībā no individuālās īpašības un fona apstākļi, drudzis, pat ar tādu pašu hipertermijas līmeni, bērniem var rasties atšķirīgi.
Izcelt "rozā" un "bāli" drudža varianti. Ja, paaugstinoties ķermeņa temperatūrai, siltuma pārnese atbilst siltuma ražošanai, tad tas norāda uz atbilstošu drudža gaitu. Klīniski tas izpaužas "rozā" drudzis. Šajā gadījumā tiek novērota normāla bērna uzvedība un apmierinoša pašsajūta, āda ir sārta vai vidēji hiperēmija, mitra un silta uz tausti. Tas ir prognostiski labvēlīgs drudža variants.
Ja bērnam ar rozā ādu un drudzi nav svīšanas, ir jārada aizdomas par smagu dehidratāciju vemšanas un caurejas dēļ.
Gadījumā, ja, paaugstinoties ķermeņa temperatūrai, siltuma pārnese būtisku perifērās cirkulācijas traucējumu dēļ ir nepietiekama siltuma ražošanai, drudzis iegūst neadekvātu gaitu. Iepriekš minētais tiek novērots citā variantā - "bāls" drudzis. Klīniski tiek novēroti bērna stāvokļa un labklājības traucējumi, drebuļi, bālums, marmorēšana, sausa āda, akrocianoze, aukstas pēdas un plaukstas, tahikardija. Šīs klīniskās izpausmes liecina par prognostiski nelabvēlīgu drudža gaitu un ir tieša norāde uz nepieciešamību pēc neatliekamās palīdzības.
Viena no nelabvēlīgās drudža gaitas klīniskajām iespējām ir hipertermiskais sindroms. Pirmo reizi šī patoloģiskā stāvokļa simptomi tika aprakstīti 1922. gadā. (L. Ombredanne, 1922).
Bērniem agrīnā vecumā hipertermiskā sindroma attīstība lielākajā daļā gadījumu ir saistīta ar infekciozs iekaisums kopā ar toksikozi. Drudža attīstība uz akūtu mikrocirkulācijas vielmaiņas traucējumu fona, kas ir toksikozes pamatā (spazmas, kam seko kapilāru paplašināšanās, arteriovenoza šuntēšana, trombocītu un eritrocītu nogulsnes, pastiprināta metaboliskā acidoze, hipoksija un hiperkapnija, transmineralizācija utt.), noved pie patoloģiskā procesa saasināšanās. Termoregulācijas dekompensācija notiek ar strauju siltuma ražošanas pieaugumu, nepietiekami samazinātu siltuma pārnesi un pretdrudža zāļu iedarbības trūkumu.
Hipertermiskais sindroms, atšķirībā no adekvāta (“labvēlīga”, “rozā”) drudža, prasa steidzamu kompleksas neatliekamās terapijas izmantošanu.
Parasti ar hipertēmisku sindromu temperatūra paaugstinās līdz augstiem skaitļiem (39-39,50 C un vairāk). Tomēr jāatceras, ka pamats hipertemiskā sindroma nošķiršanai atsevišķā temperatūras reakcijas variantā ir nevis ķermeņa temperatūras paaugstināšanās līdz noteiktiem skaitļiem, bet gan klīniskās pazīmes drudža gaita. Tas ir saistīts ar faktu, ka atkarībā no bērnu individuālā vecuma un premorbid īpašībām, vienlaicīgas slimības tāda paša līmeņa hipertermija var novērot ar dažādas iespējas drudža gaita. Šajā gadījumā noteicošais faktors drudža laikā ir nevis hipertermijas pakāpe, bet gan termoregulācijas atbilstība - siltuma pārneses procesu atbilstība siltuma ražošanas līmenim.
Tādējādi Hipertēmiskais sindroms jāuzskata par patoloģisku drudža variantu, kurā notiek strauja un neadekvāta ķermeņa temperatūras paaugstināšanās, ko pavada traucēta mikrocirkulācija, vielmaiņas traucējumi un pakāpeniski pieaugoša dzīvībai svarīgo orgānu un sistēmu disfunkcija.
Kopumā drudža bioloģiskā nozīme ir palielināt ķermeņa dabisko reaktivitāti. Ķermeņa temperatūras paaugstināšanās izraisa fagocitozes intensitātes palielināšanos, interferona sintēzes palielināšanos, limfocītu transformācijas palielināšanos un antivielu ģenēzes stimulāciju. Paaugstināta ķermeņa temperatūra novērš daudzu mikroorganismu (koku, spirohetu, vīrusu) vairošanos.
Tomēr drudzis, tāpat kā jebkura nespecifiska aizsarg-adaptīvā reakcija, kad kompensācijas mehānismi ir izsmelti vai ir hipertermiskā variantā, var izraisīt smagu patoloģisku stāvokļu attīstību.
Jāņem vērā, ka atsevišķi saasināta premorbīta faktori var būtiski ietekmēt drudža nelabvēlīgo seku attīstību. Tādējādi bērniem ar nopietnām sirds un asinsvadu un elpošanas sistēmas slimībām drudzis var izraisīt šo sistēmu dekompensācijas attīstību. Bērniem ar centrālās nervu sistēmas patoloģijām (perinatālā encefalopātija, hematocerebrospinālā šķidruma sindroms, epilepsija utt.) drudzis var izraisīt krampju lēkmes attīstību. Bērna vecums ir ne mazāk svarīgs patoloģisko stāvokļu attīstībai drudža laikā. Kā jaunāks bērns, jo bīstamāka viņam ir strauja un būtiska temperatūras paaugstināšanās dēļ augsta riska progresīva attīstība vielmaiņas traucējumi, smadzeņu tūska, transmineralizācija un dzīvībai svarīgo funkciju traucējumi.
Patoloģisku stāvokļu diferenciāldiagnoze, ko pavada drudzis.
Ķermeņa temperatūras paaugstināšanās ir nespecifisks simptoms, kas rodas daudzu slimību un patoloģiski apstākļi. Veicot diferenciāldiagnozi, jums jāpievērš uzmanība:
Drudzis jaundzimušajiem un bērniem pirmajos trīs mēnešos nepieciešama rūpīga medicīniska uzraudzība. Tātad, ja jaundzimušam bērnam pirmajā dzīves nedēļā parādās drudzis, ir jāizslēdz dehidratācijas iespēja pārmērīga svara zuduma rezultātā, kas biežāk sastopama bērniem, kas dzimuši ar lielu dzimšanas svaru. Šādos gadījumos ir indicēta rehidratācija. Jaundzimušajiem un bērniem pirmajos dzīves mēnešos var būt temperatūras paaugstināšanās pārkaršanas un pārmērīga uzbudinājuma dēļ.
Līdzīgas situācijas bieži rodas priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem un bērniem, kas dzimuši ar morfofunkcionālas nenobrieduma pazīmēm. Tajā pašā laikā gaisa vanna palīdz ātri normalizēt ķermeņa temperatūru.
Drudža kombinācija ar individuālu klīniskie simptomi un viņa iespējamie iemesli ir norādīti 1. tabulā.
Sastādot tabulu, mēs izmantojām daudzu gadu klīniskos novērojumus un Krievijas Medicīnas pēcdiploma izglītības akadēmijas Pediatrijas katedras darbinieku pieredzi, kā arī literatūras datus.
1. tabula Iespējamie drudža cēloņi kombinācijā ar atsevišķiem klīniskiem simptomiem
| Simptomu komplekss | Iespējamie iemesli |
| Drudzis, ko papildina rīkles, rīkles un mutes dobuma bojājumi | akūts faringīts; akūts tonsilīts, iekaisis kakls, akūts adenoidīts, difterija, aftozs stomatīts, retrofaringeāls abscess |
| Drudzis + rīkles bojājums, kā infekcijas un somatisko slimību simptomu komplekss. | Vīrusu infekcijas: Infekciozā mononukleoze, gripa, adenovīrusa infekcija, enterovīrusa herpangina, masalas, mutes un nagu sērga. Mikrobu slimības: tularēmija, listerioze, pseidotuberkuloze. Asins slimības: agranulocitoze-neitropēnija, akūta leikēmija |
| Drudzis, kas saistīts ar klepu | Gripa, paragripa, garais klepus, adenovīrusu infekcija, akūts laringīts. Bronhīts, pneimonija, pleirīts, plaušu abscess, tuberkuloze |
| Drudzis + izsitumi kombinācijā ar šīm slimībām raksturīgiem simptomiem | Bērnības infekcijas (masalas, skarlatīns utt.); tīfs un paratīfs; jersinioze; toksoplazmoze (iedzimta, iegūta) akūtā fāzē; narkotiku alerģijas; eksudatīvā multiformā eritēma; difūzās slimības saistaudi(SLE, JRA, dermatomiozīts); sistēmisks vaskulīts(Kavasa-ki slimība utt.) |
| Drudzis kopā ar hemorāģiskiem izsitumiem | Akūta leikēmija; hemorāģiskie drudži (Tālo Austrumu, Krimas uc); akūta forma histiocitoze X; infekciozs endokardīts; meningokoku infekcija; Voterhausa-Frideriksona sindroms; trombocitopēniskā purpura; hipoplastiskā anēmija; hemorāģisks vaskulīts. |
| Drudzis + mezglainā eritēma | Nodosum eritēma kā slimība; tuberkuloze, sarkoidoze, Krona slimība |
| Drudzis un lokāls perifēro pieaugums limfmezgli kā daļu no šo slimību simptomu kompleksiem | Limfadenīts; erysipelas; retrofaringeāls abscess; rīkles difterija; skarlatīns, tularēmija; kaķu skrāpējumu slimība; Kapoši sindroms |
| Drudzis ar vispārēju limfmezglu palielināšanos | Limfodenopātija vīrusu infekciju dēļ: masaliņas, vējbakas, enterovīrusu infekcijas, adenovīrusu infekcija, infekciozā mononukleoze; bakteriālām infekcijām: listerioze, tuberkuloze; vienšūņu izraisītām slimībām: leišmanioze, toksoplazmoze; Kavasaki slimība; ļaundabīgas limfomas (limfogranulomatoze, ne-Hodžkina limfomas, limfosarkoma). |
| Drudzis, sāpes vēderā | Saindēšanās ar pārtiku, dizentērija, jersinioze; akūts apendicīts; Krona slimība, čūlainais kolīts, kuņģa-zarnu trakta audzēji; akūts pankreatīts; pielonefrīts, urolitiāzes slimība; tuberkuloze ar mezenterisko mezglu bojājumiem. |
| Drudzis + splenomegālija | Hematoonkoloģiskās slimības (akūta leikēmija utt.); endokardīts, sepse; SLE; tuberkuloze, bruceloze, infekciozā mononukleoze, vēdertīfs. |
| Drudzis + caureja kombinācijā ar šo slimību simptomiem | Pārtikas izraisītas slimības, dizentērija, enterovīrusa infekcijas (ieskaitot rotavīrusu); pseidotuberkuloze, mutes un nagu sērga; nespecifisks čūlainais kolīts, Krona slimība; kolagenoze (sklerodermija, dermatomiozīts); sistēmisks vaskulīts; |
| Drudzis, kas saistīts ar meningeālo sindromu | Meningīts, encefalīts, poliomielīts; gripa; vēdertīfs un vēdertīfs; Q drudzis. |
| Drudzis kopā ar dzelti | Hemolītiskā anēmija. Aknu dzelte: hepatīts, holangīts. Leptospiroze. Jaundzimušo sepse; citomegalovīrusa infekcija. Prehepatiskā dzelte: akūts holecistīts; |
| Drudzis galvassāpes | Gripa, meningīts, encefalīts, meningoencefalīts, tīfs un vēdertīfs |
No 1. tabulā sniegtajiem datiem izriet, ka iespējamie drudža cēloņi ir ļoti dažādi, tāpēc tikai rūpīga anamnēzes savākšana, klīnisko datu analīze kombinācijā ar padziļinātu mērķtiecīgu izmeklēšanu ļaus ārstējošajam ārstam noteikt konkrēto cēloni. no drudža un diagnosticēt slimību.
Pretdrudža zāles pediatrijas praksē.
Pretdrudža līdzekļi (pretsāpju līdzekļi-pretdrudža līdzekļi)
- ir vienas no visbiežāk lietotajām zālēm medicīnas praksē.
Zāles, kas pieder pie nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu (NPL) grupas, piemīt pretdrudža iedarbība.
NPL terapeitiskās iespējas tika atklātas, kā tas bieži notiek, ilgi pirms tika izprasts to darbības mehānisms. Tā 1763. gadā R.E.Stouns sagatavoja pirmo zinātnisko ziņojumu par no vītola mizas iegūtas zāles pretdrudža iedarbību. Pēc tam tika konstatēts, ka aktīvs aktīvais princips Vītolu miza satur salicīnu. Pakāpeniski sintētiskie salicīna analogi (nātrija salicilāts un acetilsalicilskābe) terapeitiskajā praksē pilnībā aizstāja dabiskos savienojumus.
Pēc tam salicilātiem papildus pretdrudža iedarbībai bija pretiekaisuma un pretsāpju iedarbība. Tajā pašā laikā tika sintezēti citi ķīmiskie savienojumi, vienā vai otrā pakāpē, kam ir līdzīgi terapeitiskie efekti(paracetamols, fenacetīns utt.).
Zāles, kurām raksturīga pretiekaisuma, pretdrudža un pretsāpju iedarbība un kas nav glikokortikoīdu analogi, sāka klasificēt kā nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus.
NPL darbības mehānisms, kas sastāv no prostaglandīnu sintēzes nomākšanas, tika izveidots tikai mūsu gadsimta 70. gadu sākumā.
Pretdrudža zāļu darbības mehānisms
Pretsāpju-pretdrudža līdzekļu pretdrudža iedarbība balstās uz prostaglandīnu sintēzes inhibēšanas mehānismiem, samazinot ciklooksigenāzes aktivitāti.
Prostaglandīnu avots ir arahidonskābe, kas veidojas no fosfolipīdiem šūnu membrānu. Ciklooksigenāzes (COX) iedarbībā arahidonskābe tiek pārvērsta cikliskos endoperoksīdos, veidojot prostaglandīnus, tromboksānu un prostaciklīnu. Papildus COX arahidonskābe tiek pakļauta fermentatīvai darbībai, veidojot leikotriēnus.
IN normāli apstākļi arahidonskābes vielmaiņas procesu aktivitāti stingri regulē organisma fizioloģiskās vajadzības pēc prostaglandīniem, prostaciklīna, tromboksāna un leikotriēniem. Tiek atzīmēts, ka ciklisko endoperoksīdu fermentatīvo transformāciju vektora virziens ir atkarīgs no šūnu veida, kurās notiek arahidonskābes metabolisms. Tādējādi tromboksāni veidojas trombocītos no lielākās daļas ciklisko endoperoksīdu. Asinsvadu endotēlija šūnās galvenokārt veidojas prostaciklīns.
Turklāt ir konstatēts, ka ir 2 COX izoenzīmi. Tātad, pirmais - COX-1 darbojas normāli apstākļi, virzot arahidonskābes vielmaiņas procesus uz īstenošanai nepieciešamo prostaglandīnu veidošanos fizioloģiskās funkcijasķermeni. Otrs ciklooksigenāzes izoenzīms COX-2 veidojas tikai iekaisuma procesos citokīnu ietekmē.
COX-2 bloķēšanas rezultātā ar nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem samazinās prostaglandīnu veidošanās. Prostaglandīnu koncentrācijas normalizēšana traumas vietā noved pie iekaisuma procesa aktivitātes samazināšanās un sāpju uztveršanas (perifēra efekta) likvidēšanas. Ciklooksigenāzes bloķēšanu ar NPL centrālajā nervu sistēmā pavada prostaglandīnu koncentrācijas samazināšanās cerebrospinālajā šķidrumā, kas izraisa ķermeņa temperatūras normalizēšanos un pretsāpju efektu (centrālā darbība).
Tādējādi, iedarbojoties uz ciklooksigenāzi un samazinot prostaglandīnu sintēzi, nesteroīdajiem pretiekaisuma līdzekļiem ir pretiekaisuma, pretsāpju un pretdrudža iedarbība.
Pediatrijas praksē kā pretdrudža zāles jau daudzus gadus tradicionāli tiek lietoti dažādi nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (salicilāti, pirazolons un para-aminofenola atvasinājumi). Tomēr līdz mūsu gadsimta 70. gadiem bija uzkrāts liels daudzums pārliecinošu datu par augsto blakusparādību rašanās risku un nevēlamas sekas lietojot daudzas no tām. Ir pierādīts, ka salicilskābes atvasinājumu lietošana vīrusu infekciju ārstēšanai bērniem var būt saistīta ar Reja sindroma attīstību. Tika iegūti arī ticami dati par analgina un amidopirīna augsto toksicitāti. Tas viss ir novedis pie tā, ka ir ievērojami samazinājies apstiprināto pretdrudža zāļu skaits lietošanai pediatrijas praksē. Tādējādi daudzās pasaules valstīs amidopirīns un analgīns tika izslēgti no nacionālajām farmakopejām, un acetilsalicilskābes lietošana bērniem bez īpašām indikācijām nebija ieteicama.
Šo pieeju atbalstīja arī PVO eksperti, pēc kuru ieteikumiem Acetilsalicilskābi nedrīkst lietot kā pretsāpju-pretdrudža līdzekli bērniem līdz 12 gadu vecumam.
Ir pierādīts, ka no visiem pretdrudža līdzekļiem tikai paracetamols un ibuprofēns pilnībā atbilst augstas terapeitiskās efektivitātes un drošības kritērijiem un tos var ieteikt lietošanai pediatrijas praksē.
2. tabula Pretdrudža zāles, kas apstiprinātas lietošanai bērniem
Pielietojums pediatrijas praksē analgin (metamizols) kā pretdrudža un pretsāpju līdzeklis ir pieļaujams tikai noteiktos gadījumos:
Tātad šobrīd Bērniem ar drudzi oficiāli ieteicams lietot tikai paracetamolu un ibuprofēnu kā drošākās un efektīvākās pretdrudža zāles. Jāņem vērā, ka ibuprofēnam atšķirībā no paracetamola, bloķējot ciklooksigenāzi gan centrālajā nervu sistēmā, gan iekaisuma vietā, ir ne tikai pretdrudža, bet arī pretiekaisuma iedarbība, pastiprinot tā pretdrudža iedarbību.
Ibuprofēna un paracetamola antipirētiskās aktivitātes pētījums parādīja, ka, lietojot salīdzināmas devas, ibuprofēnam ir lielāka pretdrudža efektivitāte. Konstatēts, ka ibuprofēna pretdrudža efektivitāte vienā devā 5 mg/kg ir augstāka nekā paracetamola devā 10 mg/kg.
Mēs veicām salīdzinošu pētījumu par ibuprofēna terapeitisko (pretdrudža) efektivitāti un panesamību ( Ibufēns-suspensija, PolPharma, Polija) un paracetamols (Calpol) pret drudzi 60 bērniem vecumā no 13 līdz 36 mēnešiem, kuri cieš no akūtas elpceļu infekcijas.
Ķermeņa temperatūras izmaiņu dinamikas analīze bērniem, kuru sākotnējais drudzis ir mazāks par 38,50 C (drudža lēkmju attīstības riska grupa), parādīja, ka pētīto zāļu pretdrudža iedarbība sāka attīstīties 30 minūšu laikā pēc to ievadīšanas. . Tika atzīmēts, ka drudža samazināšanās ātrums bija izteiktāks, lietojot Ibufen. Vienreizēja ibufēna deva, salīdzinot ar paracetamolu, arī izraisīja ātrāku ķermeņa temperatūras normalizēšanos. Tika atzīmēts, ka, ja Ibufen lietošana izraisīja ķermeņa temperatūras pazemināšanos līdz 370 C līdz 1 stundas novērošanas beigām, tad bērniem no salīdzināšanas grupas temperatūras līkne sasniedza norādītās vērtības tikai 1,5-2 stundas pēc uzņemšanas. Calpol. Pēc ķermeņa temperatūras normalizēšanas pretdrudža iedarbība no vienas Ibufen devas saglabājās nākamās 3,5 stundas, savukārt, lietojot Calpol, tā ilga 2,5 stundas.
Pētot salīdzināmo zāļu pretdrudža iedarbību bērniem ar sākotnējo ķermeņa temperatūru virs 38,50C, tika konstatēts, ka, lietojot vienu ibuprofēna devu, drudža samazināšanās bija intensīvāka, salīdzinot ar kalpolu. Pamatgrupas bērniem ķermeņa temperatūras normalizēšanās tika novērota 2 stundas pēc Ibufen lietošanas, savukārt salīdzināšanas grupā bērniem turpinājās zemas pakāpes un febrils drudzis. Ibufēna pretdrudža iedarbība pēc drudža samazināšanas saglabājās visu novērošanas periodu (4,5 stundas). Tajā pašā laikā lielākajai daļai bērnu, kas saņēma Calpol, temperatūra ne tikai nepazeminājās līdz normālam līmenim, bet arī atkal paaugstinājās, sākot ar 3. novērošanas stundu, kas prasīja atpakaļuzņemšana pretdrudža zāles nākotnē.
Izteiktākā un ilgstošāka ibuprofēna pretdrudža iedarbība, ko mēs novērojām, salīdzinot ar salīdzināmām paracetamola devām, atbilst dažādu autoru pētījumu rezultātiem. Ibuprofēna izteiktāka un ilgstošāka pretdrudža iedarbība ir saistīta ar tā pretiekaisuma iedarbību, pastiprinot pretdrudža darbību. Tiek uzskatīts, ka tas izskaidro ibuprofēna efektīvāko pretdrudža un pretsāpju iedarbību salīdzinājumā ar paracetamolu, kam nav būtiskas pretiekaisuma aktivitātes.
Ibufēns bija labi panesams, un netika reģistrētas nekādas blakusparādības vai nevēlamas blakusparādības. Tajā pašā laikā kalpola lietošanu 3 bērniem papildināja alerģiskas eksantēmas parādīšanās, ko mazināja antihistamīna līdzekļi.
Tādējādi mūsu pētījumi ir parādījuši augstu pretdrudža efektivitāti un labu zāļu panesamību. Ibufēns suspensijas (ibuprofēns) - drudža mazināšanai bērniem ar akūtām elpceļu infekcijām.
Mūsu rezultāti pilnībā atbilst literatūras datiem, kas norāda uz ibuprofēna augsto efektivitāti un labu panesamību. Tika atzīmēts, ka īslaicīgai ibuprofēna lietošanai ir tikpat zems blakusparādību risks kā paracetamolam, kas pamatoti tiek uzskatīts par vismazāk toksisko starp visiem pretsāpju un pretdrudža līdzekļiem.
Gadījumos, kad klīniskie un anamnēzes dati liecina par pretdrudža terapijas nepieciešamību, nepieciešams ievērot PVO speciālistu ieteikumus, izrakstot efektīvākos un drošākos medikamentus - ibuprofēnu un paracetamolu. Tiek uzskatīts, ka ibuprofēnu var izmantot kā sākotnējo terapiju gadījumos, kad paracetamola lietošana ir kontrindicēta vai neefektīva (FDA, 1992).
Ieteicams vienreizējas devas: paracetamols - 10-15 mg/kg ķermeņa svara, ibuprofēns - 5-10 mg/kg . Lietojot bērniem paredzētās zāļu formas (suspensijas, sīrupus), nepieciešams lietot tikai iepakojumos iekļautās mērkarotes. Tas ir saistīts ar faktu, ka, lietojot mājās gatavotas tējkarotes, kuru tilpums ir par 1-2 ml mazāks, faktiski tiek samazināta bērna saņemtā zāļu deva. Atkārtoti izmantot pretdrudža zāles ir iespējamas ne agrāk kā 4-5 stundas pēc pirmās devas.
Paracetamols ir kontrindicēts
plkst nopietnas slimības aknas, nieres, hematopoētiskie orgāni, kā arī glikozes-6-dehidrogenāzes deficīts.
paracetamola vienlaicīga lietošana ar babriturātiem, pretkrampju līdzekļi un rifampicīns palielina hepatotoksiskas iedarbības risku.
Ibuprofēns ir kontrindicēts
ar kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas saasināšanos, aspirīna triāde, smagi pārkāpumi aknas, nieres, asinsrades orgāni, kā arī redzes nerva slimības.
Jāņem vērā, ka ibuprofēns palielina digoksīna toksicitāti. Vienlaicīgi lietojot ibuprofēnu ar kāliju aizturošiem diurētiskiem līdzekļiem, var attīstīties hiperkaliēmija. Vienlaicīga ibuprofēna lietošana ar citiem diurētiskiem līdzekļiem un antihipertensīviem līdzekļiem vājina to iedarbību.
Tikai gadījumos, kad pirmās rindas pretdrudža zāļu (paracetamola, ibuprofēna) perorāla vai rektāla ievadīšana nav iespējama vai nepraktiska, ir indicēta metamizola (analgīna) parenterāla ievadīšana. Šajā gadījumā vienreizējas metamizola (analgīna) devas nedrīkst pārsniegt 5 mg/kg (0,02 ml 25% analgin šķīduma uz 1 kg ķermeņa svara) zīdaiņiem un 50-75 mg/gadā (0,1-0,15 ml 50% analgin) šķīdums dzīves gadā) bērniem, kas vecāki par vienu gadu . Jāatzīmē, ka pārliecinošu pierādījumu parādīšanās par metamizola (analgīna) kaitīgo ietekmi uz kaulu smadzenēm (smagākos gadījumos līdz pat letālas agranulocitozes attīstībai!) veicināja tā lietošanas krasu ierobežošanu.
Nosakot “bālo” drudzi, ir ieteicams kombinēt pretdrudža zāļu lietošanu ar vazodilatatoriem (papaverīns, dibazols, papazols) un fiziskās dzesēšanas metodes. Šajā gadījumā vienreizējas izvēles zāļu devas ir standarta (paracetamols - 10-15 mg/kg, ibuprofēns - 5-10 mg/kg). No vazodilatatoriem papaverīnu visbiežāk lieto vienā devā 5-20 mg atkarībā no vecuma.
Pastāvīga drudža gadījumā, ko papildina veselības stāvokļa pārkāpums un toksikozes pazīmes, kā arī hipertermisks sindroms, pretdrudža, vazodilatatoru un vazodilatatoru kombinācija. antihistamīna līdzekļi. Intramuskulārai ievadīšanai ir pieļaujama šo zāļu kombinācija vienā šļircē. Šīs zāles lieto šādās vienreizējās devās.
50% analgin šķīdums:
2,5% diprazīna (pipolfēna) šķīdums:
2% papaverīna hidrohlorīda šķīdums:
Bērni ar hipertermisko sindromu, kā arī ar neārstējamu “bālu drudzi” pēc neatliekamās palīdzības jā hospitalizē.
Īpaši jāatzīmē, ka kursa pretdrudža lietošana ir nepieņemama bez nopietnas drudža cēloņu meklēšanas. Tas palielina bīstamību diagnostikas kļūdas(“izlaižot” nopietnu infekcijas un iekaisuma slimību simptomus, piemēram, pneimoniju, meningītu, pielonefrītu, apendicītu utt.). Gadījumos, kad bērns saņem antibakteriālo terapiju, arī regulāra pretdrudža līdzekļu lietošana nav pieļaujama, jo var veicināt nepamatotu kavēšanos, pieņemot lēmumu, vai aizstāt antibiotiku. Tas izskaidrojams ar to, ka viens no agrākajiem un objektīvākajiem pretmikrobu līdzekļu terapeitiskās efektivitātes kritērijiem ir ķermeņa temperatūras pazemināšanās.
Jāuzsver, ka “neiekaisuma drudzis” netiek kontrolēts ar pretdrudža līdzekļiem, tāpēc tos nevajadzētu parakstīt. Tas kļūst saprotams, jo ar “neiekaisuma drudzi” pretsāpju līdzekļiem-pretdrudža līdzekļiem nav pielietojuma punktu (“mērķu”), jo ciklooksigenāzei un prostaglandīniem nav nozīmīgas lomas šo hipertermiju ģenēzē.
Tātad, apkopojot iepriekš minēto, racionāla drudža terapijas taktika bērniem ir šāda:
- Bērniem jālieto tikai drošas pretdrudža zāles.
- Izvēles zāles pret drudzi bērniem ir paracetamols un ibuprofēns.
- Analgin izrakstīšana ir iespējama tikai izvēlēto zāļu nepanesības gadījumā vai ja nepieciešama pretdrudža zāļu parenterāla ievadīšana.
- Pretdrudža līdzekļu izrakstīšana zemas pakāpes drudža gadījumā ir indicēta tikai riska grupas bērniem.
- Pretdrudža zāļu izrakstīšana veseliem bērniem ar labvēlīgu temperatūras reakciju ir indicēta drudzim >390 C.
- "Bāla" drudža gadījumā ir indicēta pretsāpju-pretdrudža + vazodilatatora zāļu kombinācija (ja norādīts, antihistamīns).
- Racionāla pretdrudža līdzekļu lietošana samazinās to blakusparādību un nevēlamo blakusparādību rašanās risku.
- Pretsāpju-pretdrudža līdzekļu kursa lietošana pretdrudža nolūkos ir nepieņemama.
- Pretdrudža zāļu lietošana ir kontrindicēta “neiekaisuma drudža” (centrālas, neirohumorālas, refleksu, vielmaiņas, ārstnieciskas u.c.) gadījumā.
Literatūra
1. Mazurins A.V., Voroncovs I.M. Bērnu slimību propedeitika. - M.: Medicīna, 1986. - 432 lpp.
2. Ekskursija A.F. Bērnu slimību propedeitika. - Ed. 5., pievieno. un apstrādāts - L.: Medicīna, 1967. - 491 lpp.
3. Šabalovs N.P. Neonatoloģija. 2 sējumos. - Sanktpēterburga: Speciālā literatūra, 1995.
4. Brjazgunovs I.P., Sterligovs L.A. Nezināmas izcelsmes drudzis maziem un vecākiem bērniem // Pediatrija. - 1981. - Nr.8. - 54. lpp.
5. Atkins E. Drudža patoģenēze // Fiziol. Rev. - 1960. - 40. - 520 - 646/
6. Oppenheim J., Stadler B., Sitaganian P. et al. Interleikīna īpašības -1. -Pabarots. Proc. - 1982. - Nr.2. - R. 257 - 262.
7. Saper C.B., Breder C.D. Endogēni pirogēni CNS: loma febrila reakcijā. - Prog. Brain Res. - 1992. - 93. - 419. - 428. lpp.
8. Foreman J.C. Piroģenēze // Nākamā imūnfarmakoloģijas grāmata. - Blackwel Scientific Publications, 1989.
9. Veselkins N.P. Drudzis // BME/ Ch. ed. B.V. Petrovskis - M., Padomju enciklopēdija, 1980. - T.13. - 217. - 226. lpp.
10. Cibulkins E.B. Drudzis // Bīstami apstākļi bērniem. - Sanktpēterburga: Speciālā literatūra, 1994. - 153. - 157. lpp.
11. Čeburkins A.V. Klīniskā nozīme temperatūras reakcija bērniem. - M., 1992. - 28 lpp.
12. Čeburkins A.V. Patoģenētiskā terapija un akūtas infekciozas toksikozes profilakse bērniem. - M., 1997. - 48 lpp.
13. Andruščuks A.A. Drudža stāvokļi, hipertermisks sindroms // Patoloģiskie sindromi pediatrijā. - K.: Veselība, 1977. - P.57 - 66.
14. Zernovs N.G., Tarasovs O.F. Drudža semiotika // Bērnu slimību semiotika. - M.: Medicīna, 1984. - 97. - 209. lpp.
15. Hertl M. Diferenciāldiagnoze pediatrijā.- Novosibirska, 1998. - 2. sēj. - P 291-302.
