Farmakoterapijas jautājumi grūtniecības un zīdīšanas laikā ir ļoti aktuāli. Ievērojams skaits grūtniecības komplikāciju, kā arī ekstragenitālās slimības. tās laikā sastapts, pieprasījums zāļu terapija, bieži vien daudzkomponentu. Tas pats attiecas uz laktācijas periodu.

Tajā pašā laikā daudzi ģimenes ārsti un šauru specialitāšu ārsti pilnībā neapzinās, cik bīstamas ir noteiktas zāles grūtniecei, viņas auglim un zīdainim. Arī farmaceiti bieži izsniedz medikamentus, neņemot vērā iepriekš minēto. Šādu izsitumu darbību sekas var būt negatīvas. Tam jākļūst par nemainīgu noteikumu jebkuras specialitātes ārstiem un farmaceitiem (farmaceitu) pirms zāļu izrakstīšanas (pārdošanas) jebkura medikamentus sievietei reproduktīvā vecumā, nepieciešams noskaidrot grūtniecības vai laktācijas esamību vai neesamību. Grūtniecība ir īpašs sievietes stāvoklis, kas prasa pastiprinātu piesardzību, parakstot medikamentus. Līdzsvars starp riska pakāpi un iespējamo ieguvumu no zāļu izrakstīšanas ir galvenā farmakoterapijas problēma grūtniecības laikā. Ārstnieciskās vielas var iedalīt trīs grupās (Karpovs O.I., Zaicevs A.A., 1998):
1) Neiekļūt placentā, tādējādi neradot tiešu kaitējumu auglim;
2) Iekļūt placentā, bet ne noslogot kaitīga ietekme uz augļiem;
3) Iesūcas caur placentu un uzkrājas augļa audos, un tāpēc pastāv risks to sabojāt.

Lielākā daļa zāļu iekļūst placentā difūzijas un (vai) aktīvā transporta dēļ. Iespiešanās efektivitāte ir atkarīga no vairākiem faktoriem (lipīdos šķīstošo zāļu daļiņu lieluma, jonizācijas pakāpes un saistīšanās ar olbaltumvielām, placentas membrānas biezuma un asins plūsmas ātruma placentā). Palielinoties gestācijas vecumam, palielinās zāļu transplacentārās difūzijas pakāpe augļa asinsritē un augļa šķidrumā. Zāļu embriotoksiskās īpašības lielā mērā ir atkarīgas no augļa intrauterīnās attīstības perioda un zāļu farmakoloģiskās aktivitātes un devas.

Zāļu ievadīšana prasa īpašu uzmanību un piesardzību pirmajās grūtniecības nedēļās un perinatālajā periodā. Vienmēr ir jāizvērtē attiecības starp iespējamais risks komplikācijas un paredzamā zāļu pozitīvā iedarbība. Papildus embriotoksiskai lietošanai zāļu terapija ir pilns ar teratogēnas iedarbības izpausmi, kas ietver ne tikai organisko, bet arī jaundzimušo parādīšanos funkcionālās novirzes. Ceļā uz attīstību iedzimtas anomālijas var rasties ģenētisku traucējumu, dzemdes anomāliju, infekciju (īpaši vīrusu), augļa traumu, hormonu vai vitamīnu deficīta (īpaši folijskābe), dažādi fizikālie faktori(pārkaršana, pārmērīga ultravioletā starojuma iedarbība, starojuma iedarbība), kā arī smēķēšana, alkohola un narkotiku lietošana.

Strauji augošie augļa orgāni ir ļoti neaizsargāti pret toksisku iedarbību, ko izraisa vairāku šūnu dalīšanās. Organisma veidošanās laikā audi aug visātrāk. Šajā fāzē narkotiku vai vīrusu kaitīgā iedarbība var ietvert šūnu savienojumu iznīcināšanu, šūnu deformāciju un to normālas augšanas pārtraukšanu. Narkotikas var izraisīt aizkavēšanos vispārējā vai garīgajā attīstībā, kas var izpausties bērnībā. Pēc embrioģenēzes perioda beigām vairs nav jābaidās no attīstības defektu rašanās. Ja zālēm ir toksiska iedarbība uz agri embrija attīstības stadijā, tad tas radīs visbīstamākās sekas nedzimušam bērnam.

Izšķir šādus kritiskos periodus embrija dzīvē, t.i. kad viņš ir visjutīgākais pret narkotiku kaitīgo iedarbību:
1) No ieņemšanas brīža līdz 11 dienām pēc tās.
2) No 11. dienas līdz 3. nedēļai, kad auglim sākas organoģenēze. Defekta veids ir atkarīgs no gestācijas vecuma. Pēc jebkura orgāna vai sistēmas veidošanās pabeigšanas to attīstībā traucējumi netiek novēroti.
3) No 4. līdz 9. nedēļai, kad saglabājas aizkavētas augļa attīstības risks, bet teratogēnais efekts praktiski vairs neparādās.
4) Augļa periods: no 9. nedēļas līdz bērna piedzimšanai. Šajā augšanas periodā strukturālie defekti, kā likums, nenotiek, tomēr iespējami postnatālo funkciju traucējumi un dažādas uzvedības novirzes.

Amerikas Federālā pārtikas un zāļu komisija (FDA) piedāvā šādu visu zāļu klasifikāciju:

A kategorija — zāles ir pilnīgi nekaitīgas auglim, t.i. nav pierādījumu par to ietekmi uz iedzimtu anomāliju sastopamību vai kaitīgo ietekmi uz augli (piemēram, daudzi vitamīni);

B kategorija - Eksperimenti ar dzīvniekiem nav atklājuši nekādu kaitīgu ietekmi, taču nav veikti kontroles pētījumi grūtniecēm. Šajā kategorijā ietilpst arī zāles, kas ir kaitīgas dzīvniekiem, bet ne cilvēkiem (piemēram, penicilīns, digoksīns, epinefrīns);

C kategorija - pētījumi ar dzīvniekiem liecina par teratogēnu vai embriotoksisku iedarbību zāles auglim, taču nav veikti kontrolēti pētījumi ar cilvēkiem. Pastāv aizdomas, ka tie var izraisīt atgriezeniskus bojājumus farmakoloģiskās īpašības, bet neizraisot iedzimtu anomāliju attīstību.Šīs zāles var lietot tikai tādos apstākļos, kad ieguvumi no to lietošanas atsver iespējamo risku auglim (tostarp furosemīds, verapamils, beta blokatori).

KategorijaD- zāles, kas izraisa vai ir aizdomas, ka tās var izraisīt iedzimtas anomālijas vai neatgriezeniskus bojājumus auglim. Risks auglim ir jāsalīdzina ar iespējamo ieguvumu no šo zāļu lietošanas, kas noteiktos apstākļos var atsvērt risku.

KategorijaX - Pētījumi ar dzīvniekiem un cilvēkiem ir parādījuši skaidru risku auglim, kas saistīts ar augsta riska iedzimtu anomāliju attīstība vai augļa pastāvīgs bojājums. To nedrīkst lietot laikā; nav ieteicams sievietēm, kuras vēlas grūtniecību (jo šīs zāles ir iespējams lietot grūtniecības “ļoti agrīnā” stadijā, t.i., pirms sieviete uzzina par grūtniecības esamību)

Tāpēc grūtniecības laikā vēlams izvairīties no medikamentu izrakstīšanas, ja vien nav absolūtu indikāciju to lietošanai.Klasiskais apgalvojums ir patiess: galvenā kontrindikācija ir indikāciju neesamība. Ja sievietei reproduktīvā vecumā jāsaņem zāļu terapija, nepieciešama uzticama kontracepcija.

Racionāli un efektīva pielietošana medikamentu lietošana grūtniecības laikā, pēc O. I. Karpova un A. A. Zaiceva (1998) domām, paredz šādu nosacījumu izpildi:

1. Ir nepieciešams lietot zāles tikai ar pierādītu drošumu lietošanai grūtniecības laikā, ar zināmiem vielmaiņas ceļiem, lai nodrošinātu iespējamos blakus efekti.
2. Jāņem vērā grūtniecības ilgums. Tā kā embrioģenēzes galīgās pabeigšanas laiku nav iespējams noteikt, zāļu lietošana jāatliek līdz 5. grūtniecības mēnesim.
3. Ārstēšanas laikā rūpīgi jāuzrauga mātes un augļa stāvoklis.

Ja slimības ārstēšana grūtniecei rada noteiktu risku auglim, ārstam pacientam ir sīki jāizskaidro visi šādas ārstēšanas pozitīvie un negatīvie aspekti.

Zāļu lietošana laktācijas laikā arī nav bez zināmām problēmām. Ir labi zināms, ka medikamentiem, ko lieto barojoša sieviete, ir farmakoloģiska ietekme uz bērnu. Ja pieaugušajiem ir cieša korelācija starp zāļu devu un ķermeņa svaru, un daudzos gadījumos zāļu deva ir vienāda jebkuram vecumam, bērniem ir jāņem vērā dažāda vecuma tipiskās īpašības. bērnības periodi. Piemēram, jaundzimušo periodu raksturo funkcionāls un morfoloģisks nenobriedums, zīdainim raksturīgs straujš svara un garuma pieaugums, paaugstināts ūdens saturs organismā, pārejošs antivielu deficīta sindroms un pastiprināta vielmaiņa u.c. Tāpēc medikamentu izrakstīšanai sievietēm, kas baro bērnu ar krūti, obligāti jānodrošina pilnīga zīdītā bērna drošība.

Turpmākajās tabulās ir oficiāli dati no noteiktu zāļu ražotājiem par to lietošanas iespēju grūtniecības un zīdīšanas laikā. Šie dati dažkārt var būt pretrunā ar citiem avotiem.

“JĀ” - uzņēmums atļauj lietot zāles.
“NĒ” - zāļu lietošana ir kontrindicēta.
“AR UZMANĪBU” - zāles lieto tikai saskaņā ar dzīvības pazīmes.

1. tabula. ZĀĻU LIETOŠANAS IESPĒJA GRŪTNIECĪBAS UN ZĪDĪŠANAS LAIKĀ

FARMAKOLOĢISKĀ GRUPA UN ZĀĻU NOSAUKUMS		GRŪTNIECĪBA		LAKTĀCIJA
Antiaritmiskie līdzekļi
		UZMANĪGI
Amiodarons (kordarons)
Kālija preparāti (kālija hlorīds, panangīns, asparkāms)
Lidokaīns		UZMANĪGI		UZMANĪGI
Novokaīna amīds
Ritmonorm
Etacizīns
Antitrombocītu līdzekļi un antikoagulanti		UZMANĪGI
Netiešie antikoagulanti (pelentāns, fenilīns)
Dipiridamols (zvani)		UZMANĪGI
Pentoksifilīns (trentāls, agapurīns)		NĒ (saskaņā ar dažiem literatūras datiem, atļauts, ja ir pārliecinoši pierādījumi)
Streptokināze un citas zāles sistēmiskai trombolīzei (avelizīns, kabikināze)
Fraksiparīns		UZMANĪGI		UZMANĪGI
Antihipertensīvie līdzekļi
Apresīns
Guanetidīns (oktadīns)
Diazoksīds (hiperstats)
Klonidīns (hemitons, katapresāns)		UZMANĪGI		UZMANĪGI
Metildopa (aldomets, dopegits)		UZMANĪGI
Papaverīns
Prazosīns (minipres)
Rauwolfia alkaloīdi (rezerpīns, raunatīns) un tos saturoši preparāti (adelfāns, brinerdīns, kristepīns, sinepres, trirezīds u.c.)
Fentolamīns (Regitīns)		UZMANĪGI		UZMANĪGI
Beta blokatori Atenolols		UZMANĪGI		UZMANĪGI
Labetolols		UZMANĪGI
Metoprolols
Nadolols (Korgard)
Oksprenols (Trazicor)
Pindolols (putotājs)
Propranolols (anaprilīns, obzidāns)		UZMANĪGI		UZMANĪGI
Kalcija kanālu blokatori (Ca antagonisti) Verapamils ​​(izoptīns, finoptīns, lekoptīns, falikards utt.)		UZMANĪGI		UZMANĪGI
Diltiazems (kardils)
Isradipīns (lomīrs)		UZMANĪGI
Nifedipīns (adalāts, korinfars, kordafēns, fenigidīns utt.)		UZMANĪGI
Lipīdu līmeni pazeminošas zāles Atromid, lovastatīns, mevacor, zokor utt.
Holestipols (holestīds)
Holestiramīns
Diurētiskie līdzekļi Amilorīds		UZMANĪGI
Acetazolamīds (diakarbs, fonurīts)		NĒ - 1. trimestrī
Spironolaktons (aldaktons, verošpirons)		NĒ - 3. trimestrī
Triamterēns
Furosemīds (Lasix, Urix, Difurex)
Hlortiazīds (hipotiazīds)		NĒ - 1. trimestrī
Hlortalidons (higrotons)		UZMANĪGI		UZMANĪGI
Etakrīnskābe (uregīts)
AKE inhibitori(kaptoprils, kapotēns, enalaprils, enaps utt.)
Nitrāti Izosorbīda dinitrāts (izocets, kardikets, nitrosorbīds)		UZMANĪGI		UZMANĪGI
Nitroglicerīns
Nātrija nitroprussīds
Simpatomimētiskie līdzekļi Dobutamīns, dobutrekss, dopamīns, dopamīns		UZMANĪGI		UZMANĪGI
Izoproterenols (izadrīns)
Norepinefrīns (norepinefrīns)
Fenilefrīns (mezatons; Coldrex tipa zāļu sastāvdaļa
Adrenalīns (epinefrīns)		UZMANĪGI
Zāles, kas ietekmē smadzeņu asinsriti un uzlabo smadzeņu vielmaiņu Nimodipīns (Nimotops)		UZMANĪGI		UZMANĪGI
Cinnarizīns (stugerons)
Aminalons, gammalons
Instenon		UZMANĪGI		UZMANĪGI
Glutamīnskābe
Nātrija hidroksibutirāts (GHB)
Pikamilons
Piracetāms (nootropils)
Encefabols (piritinols)
Cerebrolizīns
Sirds glikozīdi(strofantīns, digoksīns, korglikons utt.)				UZMANĪGI
Citi vazoaktīvi līdzekļi
Vilkābele
Sulfokamfokaīns
Solcoseryl (actovegin)
Fosfokreatīns (neotons)
Detralex
Bronhodilatatori Eufillīns		UZMANĪGI		UZMANĪGI
Orciprenalīns (alupents, astmas līdzeklis)
Salbutamols
Terbutalīns (brikanils)
Fenoterols (Berotec)
	Mukolītiskie un atkrēpošanas līdzekļi Ambroksols (lazolvāns)		NĒ - 1. trimestrī
	Amonija hlorīds
	Acetilcisteīns (ACC)
	Bromheksīns		NĒ - 1. trimestrī
	Pretklepus līdzekļi		UZMANĪGI	UZMANĪGI
	Glaucīns (glauvents)
	Okseladīns (pakseladīns, tusuprex)
	Libeksīns
	Antialerģiskas zāles Astemizols (Gistalong)
	Difenhidramīns (difenhidramīns)
	Klemastīns (tavegils)		UZMANĪGI	UZMANĪGI
	Loratadīns (klaritīns)
	Prometazīns (diprazīns, pipolfēns)
	Terfenadīns (Treksils)
	Hloropiramīns (suprastīns)
	Kromolīna nātrijs (intāls)		JĀ - ieelpojot; NĒ - iekšķīgi
	Inhalējamie kortikosteroīdi(beklometazons, bekotīds utt.)
	N-2 - histamīna blokatori Ranitidīns (Histac)		UZMANĪGI	UZMANĪGI
	Famotidīns (kvamatels, ulfamīds)
	Cimetidīns (histodils)
	Protonu sūkņa bloķētājs omeprazols (omez)
	M-antiholīnerģiskie līdzekļi Atropīna sulfāts		UZMANĪGI	UZMANĪGI
	Hiosciamīns (Belladonna ekstrakts)		UZMANĪGI	UZMANĪGI
	Hioscīna butilbromīds (buskopāns)		UZMANĪGI	UZMANĪGI
	Pirenzipīns (gastrils, g astrocepīns)		NĒ - 1. trimestris
	Antacīdi De-nol (proyaz)
	Sukralftāts (venters) Antacīdi (Almagel, Maalox, Gestid, Phospholugel, Rennie uc)
	ProkinētikaKuņģa-zarnu trakta Domperidons (Motilium)
	Metoklopramīds (cerukāls, raglāns)			UZMANĪGI
	Cisaprīds
	Pretcaurejas līdzekļi Aktivētā ogle
	Attapulgīts (kaopektāts)
	Diosmektīts (smektīts)
	Hilak-forte
	Loperamils ​​(imodijs)		NĒ - 1. trimestrī
	Salazopiridazīns (sulfasalazīns)
	Caurejas līdzekļi Bisakodils		UZMANĪGI	UZMANĪGI
	rīcineļļa
	Magnija hidroksīds
	Guttalax
	Regulax		UZMANĪGI
	Pretvemšanas līdzekļi Doksilamīns (donormīns)
	Ondasetrons (Zofran)		UZMANĪGI	UZMANĪGI
	Tropisterone (navobāna)		UZMANĪGI	UZMANĪGI
	Doksilamīns (donormils)
	Zarnu mikrofloras regulatori (eubiotikas) ( Bifikols, bififorms, kolibakterīns, laktobakterīns, linekss, baktisubtils, bifidumbakterīns, flonivīns)
	Choleretic aģenti(allohols, holenzīms).
	Multienzīmu preparāti(festāls, gremošanas, mezims, trienzīms utt.)
	Hepatoprotektori
			NĒ - 1. trimestris
	Silibinīns (silibor, karsil, legalon)
	Essentiale, lipostabil
	Antienzīmi(Gordox, Trasylol, Contrical utt.)		UZMANĪGI	UZMANĪGI
	Prostaglandīni(misoprostols)
	Antihiperglikēmiskie līdzekļi
	Perorālie hipoglikēmiskie līdzekļi
	Zāles, kas regulē vairogdziedzera darbību Levotiroksīns (L-tiroksīns)
	Trijodtironīns (tirokombs)
	Merkazolils Kālija jodīds		UZMANĪGI
	Antigonadotropās zāles Danazols (danons)
	Klomifēns, klostilbegīts
	Tamoksifēns (zitazonijs)
	Dzimumhormonu preparāti Estrogēni un estrogēnu saturoši produkti
	Didrogesterons (duphastons)
	Medroksiprogesterons (Provera, Depo-Provera)
	Vitamīni(Visi)
	Dzelzs sulfāta preparāti (aktiferīns, tardiferons, ferogradumets utt.)
	Zāles, kas ietekmē centrālo nervu sistēmu Nātrija valproāts (Depakine, Convulex)
	Karbamazepīns (tegretols, finlepsīns)		UZMANĪGI	UZMANĪGI
	Magnija sulfāts
	Primidons (heksamidīns)		UZMANĪGI
	Trimetīns
	Fenitoīns (difenīns)		UZMANĪGI	UZMANĪGI
	Etosuksimīds (Suxilep)
	Antidepresanti Amitriptilīns (triptizols, Elivel)		UZMANĪGI - 1. trimestris
	Desipramīns (petilils)		UZMANĪGI
	Doksepīns
	Imipramīns (imisīns, melipramīns)
	Klomipramīns (anafranils)
	Sertralīns (Zoloft)		UZMANĪGI	UZMANĪGI
	Nortriptilīns		UZMANĪGI
	Pirazidols
	Fluoracizīns
	Fluoksetīns (Prozac)
	Barbiturāti Amobarbitāls, pentobarbitāls (etamināls nātrijs)
	Fenobarbitāls (un to saturoši medikamenti: bellaspons, valokordīns, bellatamināls, sedalgīns utt.)		UZMANĪGI
	Benzodiazepīni Alprazolāms (kasadāns)
	Diazepāms (Relanium, Seduxen, Sibazon, Faustan, Reladorm)		UZMANĪGI	UZMANĪGI
	Klonazepāms (antelepsīns)
	Lorazepāms		UZMANĪGI	UZMANĪGI
	Midazolāms (dormicum)		UZMANĪGI	UZMANĪGI
	Nitrazepāms (radedorms, eunoktīns)		UZMANĪGI
	Oksazepāms (nozepāms, tazepāms)
	Temazepāms (signopāms)
	Triazolāms
	Fenazepāms
	Flunitrazepāms (Rohypnol)
	Trunxen
	Hlordiazepoksīds (Elēns)
	Neiroleptiskie līdzekļi Alimemezīns (teralēns)
	Haloperidols (senorm)
	Droperidols
	Tizercin
	Neuleptil
	Etaperazīns
	Piportil
	Propazīns
	Meterazīns		UZMANĪGI	UZMANĪGI
	Majeptils
	Tioridazīns (Melleril, Ridazine, Sonapax)
	Triftazīns (stelazīns)
	Flufenazīns (Moditen)		UZMANĪGI
	Hlorpromazīns (aminazīns)		UZMANĪGI	UZMANĪGI
	Pretparkinsonisma līdzekļi Bromokriptīns (Parlodel)
	Levodopa (Nakom, Sinemet)
	Parkopan (ciklodols)
	Sedatīvi līdzekļi
	Baldriāns
	Meprobamāts
	CNS stimulanti(kofeīns)			UZMANĪGI
	Nenarkotiskie pretsāpju līdzekļi(pretdrudža līdzekļi) Analgin (un zāles, kas to satur: tempalgin, toralgin, renalgan utt.)
	Paracetamols
	Fenacetīns		UZMANĪGI	UZMANĪGI
	Ketorolaks (ketanovs)
	Narkotiskie pretsāpju līdzekļi un to antagonisti Buprenorfīns (bez pildspalvas, norfin)		JĀ; NĒ - ja uz ilgu laiku	UZMANĪGI
	Butorfanols (moradols)		NĒ; izmanto tikai, lai sagatavotos dzemdībām
			JĀ; NĒ - ja uz ilgu laiku	UZMANĪGI
	Naloksons		UZMANĪGI
	Pentazocīns (Fortral)		NĒ - 1. trimestrī
	Tramadols (tramal)		UZMANĪGI
	Promedols		JĀ; NĒ - ja uz ilgu laiku	UZMANĪGI
	Fentanils		UZMANĪGI	UZMANĪGI
	Glikokortikosteroīdi Betametazons
	Hidrokortizons
	Deksametazons		UZMANĪGI	UZMANĪGI
	Kortizons		UZMANĪGI	UZMANĪGI
	Prednizolons, prednizons, metilprednizolons		UZMANĪGI	UZMANĪGI
	Triamcinolons (kenacort, berlicort, kenalog, polkortolons)		UZMANĪGI	UZMANĪGI
	Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (NPL)
	Acetilsalicilskābe (aspirīns)		NĒ - 1. un 3. trimestris	UZMANĪGI
	Diklofenaks (ortofen, revodina, voltaren)		UZMANĪGI	UZMANĪGI
	Ibuprofēns (Brufēns)
	Indometacīns (metindols)		UZMANĪGI	UZMANĪGI
	Ketoprofēns (ketonāls)		NĒ - 1. un 3. trimestris
	Meloksikāms (movalis)
	Naproksīns (naproksēns)		UZMANĪGI	UZMANĪGI
	Piroksikāms		NĒ - 3. trimestrī
			NĒ - 1. un 3. trimestrī
	Fenilbutazons (butadions)
	Pretpodagras zāles Allopurinols (milurīts)
	Probenecīds (benemīds)
	Pretmikrobu līdzekļi Antibiotikas Azlocilīns		UZMANĪGI	UZMANĪGI
	Amoksicilīns (ospamokss, flemoksīns, hikoncils)		UZMANĪGI	UZMANĪGI
	Amoksicilīns + klavulānskābe (amoksiklavs, augmentīns)		UZMANĪGI	UZMANĪGI
	Ampicilīns
	Benzilpenicilīns
	Retarpen (ekstensilīns)
	Karbenicilīns
	Kloksacilīns
	Oksacilīns
	Piperacilīns
	Tikarcilīns		UZMANĪGI	UZMANĪGI
	Cefadroksils (Duracef)
	Cefazolīns (kefzols, reflins, cefamezīns)
	Cefaleksīns
	Cefalotīns (keflīns)
	Cefapirīns (cefatreksils)
	Cefradīns
	Cefaclor (Vercef)
	Cefamandole (mandole)
	Cefoksitīns
	Cefotetāns
	Cefuroksīms (zinacefs, zinnats, ketocefs)
	Moksalaktāms
	Cefiksīms
	cefodisims
	Cefoperazons (cefobids)
	Cefotaksīms (klaforāns)
	Cefpiramīds
	Ceftazidīms (Fortum)
	Ceftriaksons (lendacīns, longacefs, rocefīns)
	Cefepīms (maksimīms)
	Cefpirom (keiten)
	Imipinēms (tienam)
	Meropenēms (meronēms)		UZMANĪGI
	Aztreonāms (azaktāms)		UZMANĪGI	UZMANĪGI
	Amikacīns
	Gentamicīns			UZMANĪGI
	Kanamicīns		UZMANĪGI	UZMANĪGI
	Neomicīns		UZMANĪGI
	Netilmicīns (netromicīns)		UZMANĪGI	UZMANĪGI
	Streptomicīns		UZMANĪGI	UZMANĪGI
	Tobramicīns (brulamicīns)		UZMANĪGI	UZMANĪGI
	Doksiciklīns (Vibramicīns, Unidox)		NĒ - 2. trimestrī	UZMANĪGI
	Metaciklīns (rondomicīns)			UZMANĪGI
	Tetraciklīns			UZMANĪGI
	Azitromicīns (sumamed)		UZMANĪGI	UZMANĪGI
	Josamicīns (vilprafēns)		UZMANĪGI	UZMANĪGI
	Klaritromicīns (klacids)		UZMANĪGI	UZMANĪGI
	Midekamicīns (macropen)
	Oleandomicīns		UZMANĪGI
	Roksitromicīns (Rulids)
	Spiramicīns (rovamicīns)
	Eritromicīns		UZMANĪGI	UZMANĪGI
	Rifamicīns
	Rifampicīns (benemicīns, rifadīns)
	Klindamicīns (Dalacīns C)
	Linkomicīns
	Hloramfenikols (hloramfenikols)
	Vankomicīns		UZMANĪGI
	Spektinomicīns (trobicīns)
	Fosfomicīns (fosfocīns)		UZMANĪGI	UZMANĪGI
	Mupirocīns (Bactroban)
	Fusafungīns (bioparokss)
	Vienkomponentu sulfonamīdi(sulgīns, sulfadimetoksīns, sulfadimezīns, norsulfazols, etazols utt.)		UZMANĪGI
	Ko-trimoksazols(trimetoprims + metoksazols) Baktrims, berlocīds, biseptols, groseptols, oriprims, sumetrolim)
	Fluorhinoloni(maksavīns, norfloksacīns, nolicīns, norbaktīns, norilets, zanocīns, ofloksacīns, tarivid, abaktāls, pefloksacīns, tsiprinols, tsiprobajs, tsiprolets, ciprofloksacīns, tsifrans, enoksacīns)
	Hinolīni Oksolīnskābe (gramurīns)
	Nitroksolīns (5 NOK)		NĒ - 3. trimestrī
	Nalidiksīnskābe (nevigramons, negrams)		NĒ - 1. trimestrī
	Pipemidīnskābe (palīns, pimidels)		NĒ -!th un 3 trimestrī
	Nitrofurāni Furacilīns
	Nitrofurantoīns (furadonīns)
	Nifuratels (makmirors)
	Furazidīns (furagīns)
	Furazolidons
	Prettuberkulozes zāles Izoniazīds
	Pirazinamīds
	Protionamīds
	Ftivazid
	Etambutols		UZMANĪGI	UZMANĪGI
	Etionamīds
	Pretprotozāli līdzekļi Plaquenils		NĒ - 3. trimestrī	UZMANĪGI
	Metronidazols (metrogils, nidazols, trichopolum, flagyl, Klion D)		NĒ - 1. trimestrī
	Ornidazols (tiberāls)		UZMANĪGI
	Tenonitrazols (atrican-250)
	Tinidazols (fazizīns)		NĒ - 1. trimestrī
	Hlorokvīns (delagils)
	Pretsēnīšu līdzekļi Amfotericīns B
	Grizeofulvīns
	Itrakonazols (orungāls)		UZMANĪGI	UZMANĪGI
	Ketokonazols (nizorāls)
	Klotrimazols (Canesten)		NĒ - 1. trimestrī
	Mikonazols (Daktarīns)		UZMANĪGI	UZMANĪGI
	Natamicīns (pimafucīns)
	Naftifīns (eksoderils)
	Nistatīns			UZMANĪGI
	Terbinafīns (Lamisil)		UZMANĪGI
	Flukonazols (Diflucan)
	Pretvīrusu produkti Aciklovirs (Virolex, Zovirax, herpevīrs)		UZMANĪGI	UZMANĪGI
	Remantadīns		UZMANĪGI
	Ribavirīns (virazols)
	Zidovudīns (cidovudīns), retrovīrs

LITERATŪRA

1. "Dzemdniecība un ginekoloģija", red. V. Beks, 3. izd., tulk. no angļu valodas M. 1997, 743 lpp.
2. Bobevs D.Ivanova I. “Jaundzimušā slimības”, 3.izd., tulk. no bulgāru valodas Sofija, 1982, 296 lpp.
3. Bratanov B. “Klīniskā pediatrija”, sējums 2.trans. no bulgāru valodas Sofija, 1983, 523 lpp.
4. Dževesons P.J., Čau A.V. “Antimikrobiālo zāļu farmakokinētika grūtniecības laikā” grāmatā “Reproduktīvā veselība”, 2.sējums, 232.-354.lpp., tulk. no angļu valodas.1988.
5. Karpovs O.I. ,Zaicevs A.A. “Narkotiku lietošanas risks grūtniecības un zīdīšanas laikā”, Sanktpēterburga, 1998, 352 lpp.
6. Kumerle H.P. (red.) “Klīniskā farmakoloģija grūtniecības laikā” 2 sējumos, M. 1987.
7. Maškovskis M.D. “Zāles” 2 sējumos, izd. 13, Harkova, 1997, 1152 lpp.
8. Serovs V.N., Strižakovs A.N. Markins S.A. “Praktiskā dzemdniecība” M. 1989. 512 lpp.
9. Tarakhovskis M.L., Mihaiļenko E.T. (red.) “Farmakoterapija dzemdniecībā un ginekoloģijā”, Kijeva, 1985, 216 lpp.

6. NODAĻA. KLĪNISKĀS FARMAKOLOĢIJAS ĪPAŠĪBAS GRŪTNIECĪBĀM, MĀTIŅĀM, KURIEM MĀTIES MĀTIES MĀTIES, JAUNdzimušiem un veciem cilvēkiem

6. NODAĻA. KLĪNISKĀS FARMAKOLOĢIJAS ĪPAŠĪBAS GRŪTNIECĪBĀM, MĀTIŅĀM, KURIEM MĀTIES MĀTIES MĀTIES, JAUNdzimušiem un veciem cilvēkiem

GRŪTNIEKU KLĪNISKĀS FARMAKOLOĢIJAS ĪPAŠĪBAS

Plašā zāļu lietošana grūtnieču ārstēšanā ir objektīva realitāte, ko nosaka novērotā reproduktīvā vecuma sieviešu veselības pasliktināšanās un pirmdzimto vidējā vecuma pieaugums. Grūtnieču ārstēšanai paredzēto zāļu lietošanas drošības problēmas sarežģītību lielā mērā nosaka tas, ka zāles var ietekmēt gan dzimumšūnu veidošanās un funkcionēšanas procesus, gan pašu grūtniecības daudzpakāpju procesu (apaugļošanu, implantācija, embrioģenēze, fetoģenēze). Neskatoties uz to, ka neviens medikaments netiek ieviests praksē bez eksperimentālas to teratogenitātes novērtēšanas, vismaz 3% no visām iedzimtajām malformācijām ir saistītas ar narkotiku lietošanu. Tas ir saistīts ar faktu, ka medikamentu teratogēno iedarbību uz cilvēkiem ir grūti prognozēt, pamatojoties uz eksperimentāliem datiem, kas iegūti ar dzīvniekiem (piemēram, eksperimenti neatklāja patiesā teratogēna talidomīda* teratogēno iedarbību). Šobrīd aptuveni 60-80% grūtnieču lieto medikamentus (pretvemšanas līdzekļus, pretsāpju līdzekļus, miegazāles, nomierinošos līdzekļus, diurētiskos līdzekļus, antibiotikas, antacīdus, antihistamīna līdzekļus, atkrēpošanas līdzekļus u.c.). Atsevišķos gadījumos polifarmācijas dēļ (vidēji grūtniece lieto četrus medikamentus, neskaitot multivitamīnus un dzelzs preparātus) nav iespējams noteikt anomāliju vaininieku. Turklāt šo nopietno narkotiku izraisīto komplikāciju identificēšanu sarežģī citi iespējamie augļa attīstības anomāliju cēloņi (piemēram, vīrusu infekcijas, arodslimības, alkoholisms utt.).

Pamatojoties uz klīnisko un eksperimentālo pētījumu datiem, zāles tiek iedalītas atkarībā no riska pakāpes auglim (6-1. tabula) kategorijās no A (nav riska pierādījumu) līdz D (risks pierādīts), un tiek izdalīta arī X kategorija. (absolūti kontrindicēts grūtniecēm). PM

6-2 tabula. Grūtniecības laikā absolūti kontrindicētas zāles (X kategorija)

D kategorijas zālēm ir nepieciešamā terapeitiskā iedarbība, bet priekšroka tiek dota noteiktas situācijas jāievada kopā ar citām zālēm ar līdzīgām farmakoloģiskajām īpašībām (bet nav iekļautas D kategorijā), un tikai veselības apsvērumu dēļ tās var ordinēt grūtniecēm (6-3. tabula).

6-3 tabula. Zāles ar teratogēnu iedarbību (D kategorija)

Tabulas beigas. 6-3

Grūtniecības kritiskie periodi

Intrauterīnā attīstībā ir kritiski periodi, kam raksturīga paaugstināta jutība pret teratogēno iedarbību, ieskaitot zāles.

Sākotnējais intrauterīnās attīstības periods. No apaugļošanas brīža līdz blastocistas implantācijai (1. grūtniecības beigas, 2. grūtniecības nedēļas sākums). Šajā periodā tiek novērots maksimālais zāļu embriotoksiskās iedarbības risks, kas visbiežāk izpaužas embrija nāvē pirms grūtniecības iestāšanās.

Embrioģenēzes periods (no 16. dienas pēc apaugļošanas līdz 8. intrauterīnās attīstības nedēļas beigām). Zāļu nelabvēlīgā iedarbība izpaužas kā teratogenitāte un embriotoksicitāte, ar iespējamu iedzimtu anomāliju rašanos, embriju nāvi, spontānu abortu un priekšlaicīgas dzemdības. Organoģenēzes un placentācijas periodā visjutīgākā attīstības fāze ir pirmās 3-6 nedēļas pēc apaugļošanas (embrionālo orgānu veidošanās periods). Dažādu orgānu bojājumu kritiskie periodi atšķiras audu diferenciācijas laika atšķirību dēļ.

Fetoģenēzes periods (no 9. intrauterīnās attīstības nedēļas līdz dzemdībām), kura laikā zāļu iedarbība var izraisīt augļa augšanas palēnināšanos. Tomēr nevar pilnībā izslēgt specifisku ietekmi, jo attīstās acu, ausu, zobu un centrālā nervu sistēma

aizņem ievērojamu daļu no augļa perioda. Zāļu vai citu vielu iedarbībai augļa periodā var būt ilgstoša ietekme uz uzvedības reakciju un garīgo attīstību bērns.

Zāļu farmakokinētikas iezīmes grūtniecēm

Sūkšanas īpašības. Grūtniecības laikā samazinās kuņģa kontraktilās un sekrēcijas funkcijas, kas noved pie lēnākas slikti šķīstošo zāļu uzsūkšanās. Tajā pašā laikā citu zāļu uzsūkšanās var palielināties, jo palielinās zarnās pavadītais laiks, ko izraisa tā motilitātes samazināšanās. Individuālās atšķirības zāļu absorbcijā grūtniecēm ir atkarīgas no grūtniecības ilguma un stāvokļa sirds un asinsvadu sistēmu, kuņģa-zarnu trakta un zāļu fizikāli ķīmiskās īpašības.

Izplatīšanas iezīmes. Grūtniecības laikā cirkulējošo asiņu tilpuma, ūdens, tauku daudzuma, glomerulārās filtrācijas un olbaltumvielu satura izmaiņas plazmā ietekmē zāļu izplatīšanās ātrumu un efektivitāti.

Ekstracelulārā šķidruma tilpuma, cirkulējošās asins tilpuma, nieru asinsrites un glomerulārās filtrācijas palielināšanās grūtniecei, kā arī zāļu iekļūšana auglī un amnija šķidrumā izraisa dažu zāļu koncentrācijas samazināšanos asinīs. grūtnieču plazma (salīdzinājumā ar sievietēm, kas nav grūtnieces).

Grūtniecības laikā un agrīnā pēcdzemdību periodā (no 15. grūtniecības nedēļas līdz 2 nedēļām pēc dzemdībām) tika novērota zāļu saistīšanās ar plazmas olbaltumvielām, galvenokārt albumīniem, samazināšanās, kas ir saistīta ar to daudzuma samazināšanos (15 -30%), konkurence par saistīšanos ar olbaltumvielām starp zālēm un nepiesātinātajām taukskābēm, kuru koncentrācija grūtniecības laikā ievērojami palielinās. Saistīšanās ar olbaltumvielām pakāpes samazināšanās noved pie tā, ka zāļu brīvās frakcijas koncentrācija ievērojami palielinās (piemēram, diazepāms - vairāk nekā 3 reizes).

Metabolisma iezīmes. Grūtniecības laikā tiek novērotas daudzvirzienu izmaiņas daudzu aknu enzīmu aktivitātē, kas iesaistīti zāļu metabolisma I un II fāzē, un vairākiem enzīmiem šī aktivitāte mainās atkarībā no grūtniecības ilguma (piemēram, citohroma P-aktivitāte). 450 3A4 izoenzīms tiek palielināts visā grūtniecības periodā). Citohroma P-450 1A2 izoenzīma aktivitātes samazināšanās izraisa kofeīna pussabrukšanas perioda pakāpenisku palielināšanos (grūtniecības pirmajā trimestrī tas palielinās

vēnas 5,3 stundas, II - 12 stundas un III - 18 stundas). Aknu metabolisma intensitāti ietekmē hormonālās regulācijas izmaiņas, sirds izsviedes un aknu asinsrites attiecība.

Audzēšanas iezīmes. Sakarā ar ievērojamu glomerulārās filtrācijas ātruma palielināšanos grūtniecēm (70%) un olbaltumvielu saistīšanās pakāpes samazināšanos, palielinās zāļu eliminācija. Grūtniecības beigās nieru eliminācijas ātrumu būtiski ietekmē ķermeņa stāvoklis. Patoloģiska grūtniecība ievieš papildu izmaiņas farmakokinētikā

Zāļu farmakokinētikas iezīmes placentā

Galvenā ksenobiotiku apmaiņa starp māti un augli galvenokārt notiek caur placentu. Placentas attīstība sākas pirmajā grūtniecības nedēļā, diferencējoties trofoblastam, kas rodas no apaugļotas olšūnas virsmas šūnu slāņa. Grūtniecības laikā placentā notiek funkcionālas izmaiņas, kas ļauj veikt vielu apmaiņu starp augli un māti. Ir pierādīts, ka placenta morfoloģiski un funkcionāli pilda orgāna lomu, kas ir atbildīgs par augļa zāļu transportēšanu, metabolismu un izdalīšanos (sakarā ar šo sistēmu nenobriedumu augļa intrauterīnās attīstības laikā). Iepriekšējais pieņēmums, ka placentas barjera nodrošina augļa dabisku aizsardzību pret eksogēno vielu iedarbību, ir patiess tikai ierobežotā mērā. Fizioloģiskos un patoloģiskos apstākļos placentas metabolisms ir aktīva placentas membrānas funkcija, kas selektīvi kontrolē ksenobiotiku pārvietošanos caur to.

Placenta veic daudzas funkcijas, piemēram, gāzu apmaiņu, barības vielu un atkritumu transportēšanu un hormonu ražošanu, darbojoties kā aktīvs endokrīnais orgāns, kas ir vitāli svarīgs veiksmīgai grūtniecībai. Tādas barības vielas kā glikoze, aminoskābes un vitamīni iziet cauri placentai caur speciālo transporta mehānismi, kas rodas sincitiotrofoblasta apikālās membrānas mātes daļā un bazālās membrānas augļa daļā. Tajā pašā laikā vielmaiņas produktu izvadīšana no augļa asinsrites sistēmas caur placentu mātes asinsrites sistēmā notiek arī, izmantojot īpašus transporta mehānismus. Dažiem savienojumiem placenta kalpo kā aizsargbarjera auglim, kas attīstās, novēršot dažādu ksenobiotiku pāreju no mātes uz augli.

Citiem tas atvieglo pāreju gan uz augli, gan no tā, parasti darbojoties kā ksenobiotiska detoksikācijas sistēma.

Zāļu transportēšana placentā

Ir zināmi 5 transplacentālās apmaiņas mehānismi: pasīvā pārnešana, aktīvais transports, atvieglota difūzija, fagocitoze un pinocitoze. Pēdējie divi mehānismi ir relatīvi nozīmīgi zāļu transportēšanā placentā, un lielākajai daļai zāļu ir raksturīgs aktīvs transports.

Pasīvā difūzija- vielmaiņas forma placentā, kas ļauj zāļu molekulai pārvietoties pa koncentrācijas gradientu. Pasīvās difūzijas ceļā caur placentu pārnesto zāļu daudzums ir atkarīgs no to koncentrācijas mātes asins plazmā, zāļu fizikāli ķīmiskajām īpašībām un placentas. Pasīvā difūzija ir raksturīga mazmolekulārām, taukos šķīstošām, pārsvarā nejonizētām zāļu formām. Tomēr pasīvās difūzijas ātrums ir tik zems, ka līdzsvara koncentrācija mātes un augļa asinīs nav noteikta. Tikai tā zāļu daļa, kas nav saistīta ar olbaltumvielām, var brīvi izkliedēties pa placentu. Zāļu saistīšanās ar plazmas olbaltumvielām maina kopējo koncentrāciju augļa un mātes asins plazmā. Vairāku mātes slimību (piemēram, preeklampsijas) gadījumā samazinās to proteīnu skaits, kas saista zāles, kā rezultātā palielinās zāļu transportēšana uz augli. Pārnešanas ātrums caur placentu galvenokārt ir atkarīgs no konkrētas zāles nejonizētās formas koncentrācijas noteiktā asins pH, lipīdu šķīdības un molekulārā izmēra. Taukos šķīstošās vielas nejonizētā veidā caur placentu viegli izkliedējas augļa asinīs (fenazons, tiopentāls). Zāles, kuru molekulmasa pārsniedz 500 daltonus, bieži vien pilnībā neiziet cauri placentai (piemēram, dažādi heparīni). Atšķirība starp augļa un mātes pH ietekmē brīvās zāļu frakcijas augļa/mātes koncentrācijas attiecību. Normālos apstākļos augļa pH praktiski neatšķiras no mātes pH. Dzemdību laikā augļa pH var ievērojami samazināties, kā rezultātā samazinās svarīgāko zāļu izvadīšana no augļa uz māti (piemēram, augļa lidokaīna koncentrācija ir augstāka, kas var izraisīt nevēlamas sekas auglim vai jaundzimušajam).

Aktīvs transports Zāļu ievadīšana caur placentas membrānu ir raksturīga zālēm, kas pēc struktūras ir līdzīgas endogēnām vielām un ir atkarīgas ne tikai no molekulas lieluma, bet arī no nesējvielas (transportera) klātbūtnes. Aktīvie zāļu transportētāji atrodas vai nu apikālās membrānas mātes daļā, vai augļa membrānā

bazālās membrānas daļas, kur tās transportē zāles sincitiotrofoblastā vai no tā.

Placenta satur dažādus transportētājus, kas izvada zāles no placentas mātes vai augļa asinsrites sistēmā, kā arī transportētājus, kas pārvieto substrātus gan placentā, gan ārā no tās. Ir transportieri, kas regulē zāļu pārvietošanos tikai placentā. Tiek uzskatīts, ka placentas transportētāju veids un izmaiņas to aktivitātē un izpausmē grūtniecības laikā var būt svarīgi, lai modulētu zāļu ietekmes uz augli efektivitāti un toksicitāti.

Transporteri, kas izvada zāles no placentas, ir P glikoproteīns, proteīnu saime, kas saistīta ar multirezistenci un krūts vēža rezistences proteīnu. Šo transportētāju substrāts ir plaša spektra Narkotikas: daži citostatiķi, pretvīrusu zāles, zāles, kas ietekmē centrālo nervu sistēmu, sirds un asinsvadu zāles.

Tagad ir pierādīts, ka gēnam, kas kodē glikoproteīnu P, ir polimorfisms, kas var izraisīt izmaiņas tā aktivitātē, kā rezultātā palielinās zāļu iedarbības pakāpe uz augli.

Zāļu metabolisms placentā

Citohroms P-450 ir enzīmu grupa, kas iesaistīta steroīdu hormonu sintēzē un katabolismā, daudzu zāļu un toksisku vielu metabolismā. Citohroma P-450 placentas izoenzīmi atrodas trofoblastu šūnu endoplazmatiskajā retikulumā. Grūtniecības laikā tiek novērotas daudzvirzienu izmaiņas zāļu metabolisma I fāzes izoenzīmu (CYP1A1, 2E1, 3A4, 3A5, 3A7 un 4B1) un II fāzes enzīmu (UDP-glikuroniltransferāzes uc) aktivitātē placentā. Citohroma P-450 izoenzīmu veids, daudzums un aktivitāte atšķiras atkarībā no grūtniecības perioda un mātes veselības. Lielākā daļa citohroma P-450 izoenzīmu tiek ekspresēti pirmajā grūtniecības trimestrī, kad ir vislielākā iespējamība tikt pakļautam teratogēniem. Dažādi mātes un vides faktori var ietekmēt to enzīmu aktivitāti, kas placentā metabolizē zāles (piemēram, mātēm, kuras lieto narkotikas, alkoholu vai smēķē, ir samazināts zāļu metabolisms placentā).

Zāļu farmakokinētikas iezīmes auglim

Sūkšanas īpašības. Ksenobiotiku apmaiņa starp māti un augli galvenokārt notiek caur placentu. Turklāt PM

uzsūcas caur augļa ādu vai caur gremošanas traktu no norītā amnija šķidruma. Uzsūkto zāļu daudzums būs atkarīgs no uzsūktā amnija šķidruma tilpuma (grūtniecības beigās tas ir 5-7 ml/h). Sakarā ar agrīnu glikuroniltransferāzes aktivitātes parādīšanos tievās zarnas gļotādā, konjugāti, kas izdalās caur augļa nierēm, var tikt reabsorbēti, kas izraisa dažu zāļu recirkulāciju un to iedarbības uz augli pagarināšanos.

Izplatīšanas iezīmes. Raksturīgi, ka agrīnās grūtniecības stadijās zāļu izplatīšana mēdz būt vienmērīgāka nekā vēlākos posmos.

Hidrofilajām zālēm ir lielāks izkliedes tilpums, savukārt lipofīlās zāles uzkrājas galvenokārt grūtniecības pēdējā trimestrī.

Zāles saistās ar asins plazmas olbaltumvielām mazākā mērā, jo olbaltumvielu saturs augļa asins plazmā ir zemāks nekā grūtnieces un jaundzimušā asinīs. Turklāt grūtnieces asins plazmas proteīnu saistīšanās spējas samazināšanās (konkurences attiecības ar endogēniem substrātiem - hormoniem, brīvajām taukskābēm) var būtiski ietekmēt zāļu izplatību grūtnieces-placentas-augļa sistēmā. . Tas palielina zāļu brīvās frakcijas saturu un palielina to iedarbības risku auglim, ko pasliktina tā asinsrites īpatnības. Pēc placentas izkļūšanas zāles nonāk nabas vēnā, no kuras 60-80% asiņu nonāk aknās. portāla vēna, un apmēram 20-40% nokļūst caur šuntu (ductus venosus) apakšējā dobajā vēnā un sasniedz sirdi un smadzenes, apejot aknas. BBB auglim nav pilnībā attīstīts, tāpēc zāļu koncentrācija cerebrospinālajā šķidrumā un smadzenēs var sasniegt tādas pašas vērtības kā šo zāļu koncentrācija asins plazmā.

Metabolisma iezīmes. Zāļu metabolisms auglim ir lēnāks nekā pieaugušajiem. Zāļu mikrosomu oksidēšanā iesaistīto enzīmu aktivitāte tiek konstatēta jau pirmā trimestra beigās, tomēr tie ir aktīvāki attiecībā uz endogēnām vielām. Ksenobiotiku biotransformācijas orgāni auglim (dilstošā nozīmes secībā) ir virsnieru dziedzeri, aknas, aizkuņģa dziedzeris un dzimumdziedzeri. Metabolisma laikā dažas zāles oksidējas līdz epoksīdiem, kas vairumā gadījumu izraisa zāļu teratogēno iedarbību. Citohroma P-450 koncentrācija virsnieru dziedzeros ir augstāka nekā aknās. Dažādi citohroma P-450 izoenzīmi iegūst funkcionālu aktivitāti dažādos augļa intrauterīnās attīstības laikos, kas izraisa atšķirīgu oksidatīvo spēju attiecībā pret

dažādu narkotiku lietošana, kas dažkārt klasificēta kā viena vielu grupa. Piemēram, teofilīns iziet vielmaiņas transformācijas agrāk un ātrāk nekā kofeīns. Tika atklāta unikāla augļa aknu audu spēja metilēt teofilīnu, pārvēršot to kofeīnā. Citi enzīmi un fermentatīvie procesi auglim atpaliek funkcionālajā aktivitātē. Sulfātu konjugācijas izplatība pirmsdzemdību periodā var būt hormonālas ietekmes sekas grūtniecības laikā. Zāļu biotransformācija, saistoties ar glikuronskābi, ir ierobežota, tās trūkumu daļēji kompensē sulfācija.

Audzēšanas iezīmes. Nieru zemā funkcionālā brieduma pakāpe augļa periodā izraisa to atšķirības no pieaugušo nieru darbības attiecībā uz lielāko daļu zāļu izdalīšanos. Sakarā ar ievērojami samazinātu asins plūsmu auglim, filtrācijas ātrums un aktīvā tubulārā sekrēcija ir zema.

Zāles, kas nonāk amnija šķidrumā, var iekļūt augļa kuņģa-zarnu traktā un atkal uzsūkties zarnās. Galvenais izdales orgāns lielākajai daļai augļa vielmaiņas produktu un zāļu ir placenta.

Zāļu farmakodinamikas iezīmes auglim

Jautājums par augļa ķermeņa receptoru jutīgumu pret zālēm nav pietiekami pētīts. Pastāv viedoklis, ka jau maksimums agrīnās stadijas Augļa attīstības laikā parādās receptori, kas ir jutīgi pret zāļu iedarbību. Zāļu ietekmes uz augli smagums nosaka zāļu transplacentālās kustības ātrumu, grūtniecības ilgumu un mātes, augļa un placentas metabolisma īpašības.

Receptoru nobriešana augļa orgānos notiek plkst dažādi datumi intrauterīnā attīstība. Piemēram, 12-24 nedēļu grūtniecības periodā β-adrenerģiskie receptori darbojas, bet α-adrenerģiskie receptori joprojām ir neaktīvi.

Īpaši jautājumi par narkotiku lietošanu grūtniecēm

Pretmikrobu zāles. Veiktie farmakoepidemioloģiskie pētījumi liecina, ka vidējais pretmikrobu zāļu izrakstīšanas biežums grūtniecēm ir 12,3%. Nepieciešamība izrakstīt pretmikrobu zāles var rasties pat tad, ja mātei nav infekcijas slimību, kā arī ja auglim attīstās infekcijas slimības vai ir augsts to rašanās risks. Piemēram, toksoplazmozes profilakse un terapija auglim ar spiramicīnu, HIV infekcijas profilakse ar pretretrovīrusu zālēm.

Lielākajai daļai pretmikrobu zāļu ir zema molekulmasa un tās viegli šķērso placentu, radot augļa asinīs terapeitisko koncentrāciju, kas ir salīdzināma ar mātes zāļu koncentrāciju. Pretmikrobu zāļu klasifikācija atbilstoši augļa drošības pakāpei ir parādīta tabulā. 6-4.

6-4 tabula. Pretmikrobu zāļu klasifikācija pēc drošības kategorijām lietošanai grūtniecēm

Penicilīni (īpaši pussintētiskie) un cefalosporīni iekļūst placentā, radot terapeitisku koncentrāciju augļa audos (parasti tiem nav toksiskas ietekmes uz augli). Penicilīnu spēja iekļūt placentas barjerā ir apgriezti saistīta ar saistīšanās pakāpi ar plazmas olbaltumvielām.

Makrolīdi (eritromicīns, roksitromicīns, azitromicīns) slikti iekļūst placentā un rada zemu koncentrāciju augļa asinsrites sistēmā. Attiecībā uz pētītajiem makrolīdiem, lietojot grūtniecēm, augļa anomāliju biežums nepalielinājās.

Streptomicīns ātri iziet cauri placentai (tā koncentrācija augļa asinīs ir aptuveni 50% no satura grūtnieces asinīs) un var izraisīt neirotoksisku (tostarp ototoksisku) efektu un izraisīt dažādus kaulu struktūras traucējumus. skelets.

Grūtniecības pēdējā trimestrī sulfonamīdus (īpaši ilgstošas ​​darbības) nedrīkst ordinēt, jo tie intensīvi saistās ar plazmas olbaltumvielām, izspiež bilirubīnu un jaundzimušajiem var izraisīt dzelti. Turklāt sulfonamīdi (kā arī nitrofurāni) var izraisīt hemolītisko anēmiju bērniem ar glikozes-6-fosfāta dehidrogenāzes deficītu. Ko-trimoksazols var traucēt folijskābes metabolismu gan mātei, gan bērnam.

Metronidazolu un trimetoprimu grūtniecības pirmajā trimestrī neizmanto, jo pastāv augsts embriotoksicitātes risks.

Pretiekaisuma līdzekļus, ja nepieciešams, ieteicams lietot nelielās devās un īslaicīgi. Mazas acetilsalicilskābes devas (40-150 mg/dienā) tiek uzskatītas par samērā drošām. Lietojot NPL vēlīnā grūtniecības laikā, prostaglandīnu sintēzes inhibīcijas un attiecīgi dzemdību pavājināšanās dēļ ir iespējamas komplikācijas, kas izpaužas kā pēctermiņa grūtniecība, asiņošana auglim un grūtniecei, priekšlaicīga ductus arteriosus slēgšana ar plaušu hipertensijas veidošanās. Pēdējo bieži izraisa spēcīgi NPL, piemēram, indometacīns un diklofenaks (6.-5. tabula).

6-5 tabula. Blakusparādības un pretiekaisuma līdzekļu lietošana grūtniecības laikā

Pretvemšanas zāles. Agrīnas gestozes simptomi ir konstatēti 80% grūtnieču sliktas dūšas un vemšanas veidā no rīta. Šie simptomi parādās 4. grūtniecības nedēļā un izzūd (visbiežāk spontāni) 12.-14. nedēļā. Apmēram 20% grūtnieču turpina

Visā grūtniecības laikā Jums var būt slikta dūša un vemšana. Parasti šim stāvoklim nav nepieciešama zāļu terapija. Ja vemšana izraisa smagu dehidratāciju, svara zudumu un metaboliskās acidozes attīstību, farmakoterapija ir drošāka grūtniecei un auglim. Izslēdzot centrālās nervu sistēmas un kuņģa-zarnu trakta organiskās slimības, tiek nozīmēts piridoksīns (50-100 mg/dienā), bieži kombinācijā ar prometazīnu (10-25 mg/dienā), metoklopramīdu (10 mg IM vai 5 mg IV ik pēc 6. stundas). Metoklopramīds galvenokārt tiek nozīmēts neārstējamai vemšanai un, kā likums, tikai grūtniecības beigās.

Neiroleptiskie līdzekļi un trankvilizatori. Hlorpromazīns, ko dažos gadījumos lieto gestozes ārstēšanai, iekļūst placentas barjerā (tā koncentrācija augļa asinīs ir aptuveni 50% no satura mātes asinīs), tam nav teratogēnas iedarbības, bet var būt hepatotoksiska iedarbība un izraisīt retinopātiju. . Miega traucējumu gadījumā grūtniecēm diazepāmu var ordinēt mērenās devās, taču pēdējās grūtniecības nedēļās to nelieto (jaundzimušajam var izraisīt elpošanas nomākumu).

Antihipertensīvie līdzekļi parakstīts, ja diastoliskais asinsspiediens paaugstinās virs 90 mm Hg. Metildopu un dažus selektīvos β-blokatorus (metoprololu) var lietot nelielās devās. Propranolols grūtniecei var paaugstināt dzemdes tonusu, samazināt sirds izvade, izraisa placentas hipotrofiju, savukārt auglim, izejot caur placentu nemainītā veidā, izraisa bradikardiju, hipoksiju, hipoglikēmiju, hiperbilirubinēmiju un samazina kompensējošo tahikardiju, reaģējot uz hipoksiju. Magnija sulfāta parenterāla ievadīšana grūtniecei pirms dzemdībām var izraisīt skeleta muskuļu tonusa samazināšanos un smagu letarģiju jaundzimušajam. Tiazīdu grupas diurētiskie līdzekļi var izraisīt trombocitopēniju un elektrolītu līdzsvara traucējumus.

Hormonālās zāles. Estrogēnus un progestīnus nedrīkst lietot pirmajos 4 grūtniecības mēnešos, jo pastāv sirds un ekstremitāšu attīstības traucējumu risks un pseidohermafrodītisma iespēja vīriešu dzimuma auglim. Hormonālo kontracepcijas līdzekļu teratogēno iedarbību raksturo kā VACTERL sindromu (mugurkaula, anālā, sirds, trahejas, barības vada, nieru anomālijas un ekstremitāšu patoloģiska struktūra). Glikokortikoīdu teratogēnā iedarbība izpaužas kā kataraktas un virsnieru hipoplāzijas attīstība, taču to blakusparādību risks auglim ir nesalīdzināmi mazāks par ieguvumu grūtniecei ar smagām sistēmiskām saistaudu slimībām vai bronhiālo astmu.

Anestēzijas līdzekļi, narkotiskie pretsāpju līdzekļi, miegazāles.

Dietilēteris, hloroforms, slāpekļa oksīds*, iekļūstot placentā, var izraisīt elpošanas centra nomākšanu auglim, un tāpēc tos nav ieteicams lietot sāpju mazināšanai dzemdību un ķeizargrieziena laikā. Morfīns, barbiturāti un benzodiazepīni arī ātri iziet cauri placentas barjerai un nomāc augļa elpošanas centru (to koncentrācija augļa centrālajā nervu sistēmā ir augstāka nekā grūtniecēm). Ja grūtniece ļaunprātīgi lieto šīs zāles, tās var izraisīt abstinences sindromu jaundzimušajam.

Antikoagulanti. Heparīna nātrijs nešķērso placentu, un vajadzības gadījumā to ieteicams lietot grūtniecēm. Netiešie antikoagulanti šķērso placentu nemainītā veidā un var izraisīt asiņošanu auglim pat tad, ja nav simptomu hemorāģiskais sindroms grūtniecei. Grūtniecības pirmajā trimestrī netiešie antikoagulanti var izraisīt embriotoksisku un teratogēnu iedarbību (deguna hipoplāzija, roku saīsināšana, īsi pirksti, acu atrofija, katarakta, kaulu attīstības anomālijas).

Vitamīni un augu preparāti. Hipo- un hipervitaminoze var izraisīt augļa attīstības traucējumus. B2 vitamīna deficīts izraisa ekstremitāšu attīstības anomālijas, šķelšanos cietās aukslējas; A vitamīns - aukslēju šķeltne un anencefālija; folijskābe - sirds un asinsvadu sistēmas, redzes orgānu malformācijas (mikro- un anoftalmija, katarakta); C vitamīns (kā arī tā pārpalikums) - grūtniecības pārtraukšana (C vitamīna deficīts izraisa arī palielinātu kapilāru caurlaidību un audu elpošanas traucējumus); E vitamīna deficīts - embrija attīstības traucējumi un tā nāve (jaundzimušajiem tiek konstatētas smadzeņu, acu un skeleta kaulu anomālijas).

Ārstniecības augi. UZ ārstniecības augi, kuru preparātus nav ieteicams lietot grūtniecēm, jo ​​satur pirolizidīna alkaloīdus, kam piemīt teratogēna iedarbība, piemēram, bārbele, melnais glāze, fumārija, parastais kadiķis, jūras brūnaļģes, vērmeles, vērmeles.

Pretepilepsijas līdzekļi. Pretepilepsijas līdzekļu lietošana grūtniecības laikā palielina iedzimtu anomāliju biežumu auglim 2-3 reizes, salīdzinot ar populāciju kopumā (centrālās nervu sistēmas, sirds un dzimumorgānu anomālijas, intrauterīnās augšanas aizkavēšanās, dažādas strukturālas anomālijas). sejas galvaskauss - īss, seglu deguns). Pretepilepsijas terapija grūtniecības laikā jāveic ar vienu medikamentu minimāli efektīvās devās, kontrolējot zāļu koncentrāciju serumā.

asins mute un pirmsdzemdību diagnostikas testi(Ultraskaņa, amniocentēze, α-fetoproteīns utt.). Mēneša laikā pirms dzimšanas ieteicama folijskābes (augļa nervu caurules defektu profilaksei) un K* vitamīna uzņemšana pirms koncentrēšanās (hemorāģiskā sindroma profilaksei jaundzimušajam).

Hipoglikēmiskās zāles. Grūtniecības laikā priekšroka tiek dota insulīna preparātiem. Sulfonilurīnvielas atvasinājumi ir drošāki nekā biguanīdi. Tomēr to lietošana jāpārtrauc 4 dienas pirms gaidāmajām dzemdībām, lai izvairītos no hipoglikēmijas attīstības jaundzimušajam. Hipoglikēmiskās zāles perorālai lietošanai grūtniecēm lieto, ja tās bija efektīvas pirms grūtniecības, ja hiperglikēmija attīstījās grūtniecības laikā. cukura diabēts, kas iepriekš tika kontrolēts ar diētu, ja hiperglikēmija pirmo reizi tika konstatēta grūtniecības laikā un netiek kontrolēta ar diētu.

Farmakoterapijas principi grūtniecēm

Izrakstot zāles grūtniecēm, jāņem vērā šādi faktori.

Neviena narkotika (pat par vietējais pielietojums) nevajadzētu uzskatīt par absolūti drošām auglim, jo ​​lielākā daļa zāļu, kuru molekulmasa ir līdz 1 kDa, iziet cauri placentai, un dažos gadījumos tās, kurām ir liela molekulmasa, pinocitozes un citu transporta mehānismu dēļ. Placentas caurlaidība palielinās par 32-35 grūtniecības nedēļām. Stresa situācijas un gestoze var palielināt placentas caurlaidību. Ar cukura diabētu, preeklampsiju un arteriālo hipertensiju grūtniecības beigās ir relatīvs placentas asinsrites ātruma samazināšanās, kas, no vienas puses, ierobežo zāļu plūsmu uz augli un, no otras puses, samazina to. saturs izplūstošajās asinīs.

Potenciālajam ieguvumam no zāļu lietošanas jāpārsniedz iespējamais risks grūtniecei un auglim, ko rada to blakusparādības.

Zāļu farmakodinamiskā iedarbība grūtniecēm un auglim var ievērojami atšķirties.

Pastāv saistība starp grūtniecības stadiju un zāļu iedarbību.

Dažām zālēm var būt aizkavēta nelabvēlīga ietekme uz augli.

Zāļu farmakokinētikas izmaiņas sievietēm grūtniecības laikā nosaka nepieciešamību atbilstoši pielāgot vienreizējo devu, lietošanas biežumu un lietošanas veidu.

Zāļu darbības ilgums auglim (ieskaitot nevēlamas sekas) ievērojami vairāk nekā sievietēm, kas ir saistīts ar to zemo inaktivācijas un izdalīšanās ātrumu.

Zāļu koncentrāciju auglim ietekmē:

Zāļu dozēšanas režīms - vienreizēja deva, lietošanas biežums, ievadīšanas veids, mērķis, ārstēšanas ilgums;

Kuņģa-zarnu trakta, sirds un asinsvadu sistēmas, aknu, grūtnieces un augļa nieru, placentas funkcionālais stāvoklis;

Zāļu fizikāli ķīmiskās īpašības - molekulmasa, lipofilitāte, jonizācija, saistīšanās ar asins plazmas olbaltumvielām, sadalījums;

Zāļu farmakokinētikas iezīmes auglim.

Īpatnības klīniskā farmakoloģija sievietēm laktācijas periodā

Lielākā daļa zāļu, ko lieto barojoša māte, izdalās ar pienu. Bieži vien, lietojot zīdīšanas zāles, īpaši ilgstoši, ar šauru terapeitisko diapazonu, bērniem var rasties nevēlamas reakcijas (6.-6. tabula). Vairākas zāles (piemēram, tās, kas ietekmē prolaktīna sekrēciju, piena dziedzera asins piegādes intensitāti) var samazināt vai pat apturēt laktāciju, kas, protams, arī vairumā gadījumu ir nelabvēlīga. Zāļu iekļūšanu pienā pavada saistīšanās ar olbaltumvielām un tauku pilieniem. Galvenie mehānismi zāļu pārnešanai no mātes asins plazmas pienā ir difūzija, pinocitoze un apikālā sekrēcija. Nejonizētās molekulas, īpaši tās ar mazu molekulmasu (līdz 200 Da), viegli nonāk pienā, bet viegli jonizējušās, cieši saistītas ar plazmas olbaltumvielām - vāji. Vāji sārmi lielākā mērā nekā vājās skābes uzkrājas pienā, kura pH ir zemāks nekā asins plazmā. Lai samazinātu zāļu uzņemšanu bērna ķermenī ar mātes pienu, ieteicams veikt ilgu pārtraukumu starp zāļu lietošanu un zīdīšanu. Zāļu daudzums, kas jaundzimušā organismā nonāk kopā ar pienu, parasti ir 1-2% no mātes uzņemtās devas. Tāpēc lielākā daļa no tām ir salīdzinoši drošas bērniem (nevar izslēgt zāļu sensibilizējošas iedarbības iespējamību). Tomēr ir zāles, kuru lietošana barojošām mātēm ir kontrindicēta, un, ja to lietošana ir nepieciešama, zīdīšana jāpārtrauc (6.-7. tabula). Jāņem vērā arī jaundzimušo individuālā jutība pret konkrētām zālēm. Piemēram, dažas sulfonamīda zāles nelielā daudzumā izdalās pienā, bet var izraisīt hemolītisko anēmiju jaundzimušajiem ar glikozes-6-fosfāta dehidrogenāzes deficītu. Zāles, kas nonāk pienā daudzumos

Apstākļos, kad tie ir salīdzinoši droši jaundzimušajam, ja ir traucēta aknu vai nieru darbība, tie uzkrājas mātes organismā un palielinās to koncentrācija mātes pienā. Piemēram, ar hronisku nieru mazspēju (CRF) mātei streptomicīna galvenā metabolīta dihidrostreptomicīna koncentrācija mātes pienā palielinās 25 reizes.

6-6 tabula. Zāļu blakusparādības bērnam, ja to lieto barojoša māte

Tabulas beigas. 6-6

6-7 tabula. Narkotiku terapija sievietēm, kas baro bērnu ar krūti

Tabulas beigas. 6-7

JAUNdzimušo KLĪNISKĀS FARMAKOLOĢIJAS ĪPAŠĪBAS

Augļa periodā zāļu metabolisma un izvadīšanas sistēmas nav pietiekami perfektas, sasniedzot pieaugušo funkcionēšanas līmeni tikai noteiktos mēnešos pēc dzimšanas (6.-8. tabula).

6-8 tabula. Brieduma līmenis dažādas sistēmas jaundzimušā ķermenis atkarībā no vecuma

Sūkšana. Jaundzimušajiem, īpaši priekšlaicīgi dzimušiem, ievērojami samazinās sālsskābes sekrēcija, kuņģa iztukšošanās ātrums parasti ir lēns un briedumu sasniedz tikai 6-8 mēnešus.

Peristaltikas intensitāte un līdz ar to arī barības izkļūšanas ātrums caur zarnām vairumā gadījumu ir neprognozējams un tikai nelielai daļai jaundzimušo ir atkarīgs no barošanas veida. Viss iepriekš minētais izraisa būtiskas atšķirības zāļu uzsūkšanās pakāpē un ātrumā dažādu vecuma periodu bērniem. Piemēram, jaundzimušajiem līdz 15 dienām tiek novērota fenitoīna, rifampicīna, ampicilīna un cefaleksīna uzsūkšanās aizkavēšanās. Digoksīna un diazepāma uzsūkšanās nav būtiski atkarīga no vecuma. Zāļu ar augstu aknu klīrensu (piemēram, propranololu) biopieejamība jaundzimušajiem var būt mazāka nekā vecākiem bērniem, un tiek novērotas būtiskas individuālas atšķirības.

Papildus fizioloģiskiem faktoriem zāļu uzsūkšanos var ietekmēt arī dažādi patoloģiski apstākļi. Ar caureju tiek traucēta ampicilīna uzsūkšanās, un ar steatoreju tiek traucēta taukos šķīstošo vitamīnu uzsūkšanās. Zāļu uzsūkšanās pēc intramuskulāras ievadīšanas galvenokārt ir atkarīga no asins piegādes muskuļiem un noteiktu patoloģisku stāvokļu (piemēram, tūskas) klātbūtnes, un tāpēc tā ir ļoti atšķirīga.

Transdermāli ievadot zāles jaundzimušajiem, to absorbcijai jābūt intensīvākai nekā pieaugušajiem. Tāpēc, piemēram, ja ir nepieciešama lokāla glikokortikoīdu ievadīšana, tiek izvēlēts vismazāk toksiskais medikaments. Borskābe, kas ir daļa no daudziem pūderiem, var uzsūkties caur ādu un izraisīt caureju, saasināt dzeloņu karstumu un dažas citas ādas slimības. Pat caur veselu jaundzimušo ādu var uzsūkties anilīna atvasinājumi (atrodams veļas krāsās), izraisot methemoglobinēmiju.

Zāļu izplatīšana. Zāļu izplatības atšķirības dažādu vecuma grupu bērniem ir atkarīgas no relatīvā ūdens satura (priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem - 86% no ķermeņa svara, pilngadīgiem - 75%, līdz 1. dzīves gada beigām - aptuveni 65). %), par zāļu spēju saistīties ar olbaltumvielām un audu receptoriem, asinsrites apstākļiem, histagemas barjeru caurlaidības pakāpi (piemēram, asins-smadzeņu barjeras caurlaidība lielākajai daļai lipofīlo zāļu ir ievērojami palielināta). Tādējādi jaundzimušo smadzenēs morfīna koncentrācija ir augstāka nekā vecākiem bērniem. Acidoze, hipoksija un hipotermija arī veicina šo zāļu ātrāku iekļūšanu centrālajā nervu sistēmā, un tāpēc tos gandrīz nekad neizmanto anestezioloģiskā praksē jaundzimušajiem, un bērniem vecumā no 6 mēnešiem līdz vienam gadam tos lieto mazākās devās.

Ar acidozi (ļoti raksturīgi slimiem bērniem) zāļu izplatība parasti tiek būtiski mainīta: palielinās skābo zāļu uzsūkšanās audos un samazinās sārmainās zāles (pH ietekme uz vāju elektrolītu jonizācijas pakāpi). Acetilsalicilskābes toksiskā iedarbība bērniem tiek novērota biežāk nekā pieaugušajiem, jo, samazinoties asins pH, salicilātu jonizācijas pakāpe samazinās, kā rezultātā palielinās to iekļūšana caur audu barjerām. Palielinoties urīna pH līmenim, palielinās salicilātu nieru klīrenss.

Jaundzimušajiem ārpusšūnu šķidruma tilpums ir aptuveni 45% (priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem - līdz 50%) no ķermeņa masas, savukārt bērniem vecumā no 4 līdz 6 mēnešiem - 30%, 1 gads - 25%; Tiek atzīmēta arī tā intensīvā ikdienas apmaiņa (zīdainim tiek apmainīti 56% ārpusšūnu šķidruma, pieaugušajam - tikai 14%). Tas atvieglo hidrofilo zāļu ātru iekļūšanu ekstracelulārajā šķidrumā un to tikpat ātru izvadīšanu. Tajā pašā laikā jaundzimušajiem ir samazināts tauku daudzums: priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem tie veido aptuveni 3% no kopējā ķermeņa svara, pilngadīgiem zīdaiņiem - 12% (salīdzinot ar 30% bērniem vecumā no 1 gada un 18% jauniem veseliem zīdaiņiem). cilvēki). Tā kā zāļu sadalījums starp ekstracelulāro šķidrumu un tauku depo notiek atbilstoši to lipo- un hidrofilitātei, šīm zāļu īpašībām ir vadošā loma zāļu izplatīšanā. Zāles, kas labi šķīst ūdenī un nedaudz saistās ar olbaltumvielām, intensīvi iekļūst ekstracelulārajā šķidrumā, un to koncentrācija asinīs samazinās. Tāpēc dažreiz ir ieteicams dozēt zāles (piemēram, sulfonamīdus, benzilpenicilīnu, amoksicilīnu), pamatojoties uz ārpusšūnu šķidrumu, nevis kopējo ķermeņa masu. Ar dehidratāciju vai šoku tiek samazināts ārpusšūnu šķidruma tilpums, un palielinās ūdenī šķīstošo zāļu koncentrācija asins plazmā, līdz ar to palielinās blakusparādību iespējamība.

Daudzu zāļu (digoksīns, pretkrampju līdzekļi, sedatīvi līdzekļi, trankvilizatori) izkliedes tilpums bērniem ir lielāks nekā pieaugušajiem. Izkliedes tilpumam (pretstatā pusperiodam) nav tādas pašas skaidras atkarības no vecuma, un šis rādītājs sasniedz pieaugušo vērtības ātrāk nekā pusperiods.

Saistīšanās ar plazmas olbaltumvielām. Jaundzimušajiem, salīdzinot ar pieaugušajiem, zāļu saistīšanās ar asins plazmas olbaltumvielām ir mazāka (līdz ar to zāļu brīvās frakcijas koncentrācija ir augstāka), jo viņiem ir mazāk asins plazmas olbaltumvielu (īpaši albumīnu), pastāv kvalitatīvas atšķirības olbaltumvielu saistīšanās spēja, kā arī augsta brīvo taukskābju, bilirubīna un hormonu koncentrācija (iekļuva organismā pirmsdzemdību periodā)

Riode), kas konkurē ar zālēm par saistīšanos ar plazmas olbaltumvielām. Albumīnu saturs, to saistīšanās spēja, kā arī Kopā olbaltumvielas sasniedz pieaugušo līmeni 1. dzīves gada beigās. Zāļu saistīšanās traucējumi ar olbaltumvielām bieži tiek novēroti jaundzimušajiem un bērniem ar acidozi, urēmiju, nefrotisko sindromu, ar nepietiekamu olbaltumvielu uzņemšanu ar pārtiku, kā arī saindēšanās gadījumā ar noteiktām zālēm. Pašas zāles var arī traucēt endogēno vielu saistīšanos ar olbaltumvielām. Tādējādi salicilāti un lielākā daļa sulfonamīdu, kas aktīvi saistās ar plazmas albumīnu, izspiež bilirubīnu. Palielinoties nekonjugētā bilirubīna koncentrācijai asins plazmā, rodas dzelte; bilirubīns viegli iekļūst BBB (īpaši acidozes, hipotermijas, hipoglikēmijas fona). Šī mijiedarbība var palielināt bilirubīna encefalopātijas risku jaundzimušajam. Ūdenī šķīstošiem K vitamīna atvasinājumiem ir līdzīga ietekme uz bilirubīna savienojumu ar plazmas olbaltumvielām.

Zāļu metabolisms

Tāpat kā pieaugušajiem, galvenais orgāns, kas atbild par zāļu metabolismu jaundzimušajiem, ir aknas. Tā kā citohroma P-450 sistēma pilnībā attīstās tikai dzimšanas brīdī, tā darbojas lēnāk nekā pieaugušajiem. I fāzes reakcijas, kā arī metilēšana tiek samazinātas dzimšanas brīdī. Tas izraisa dažādu metabolītu veidošanos jaundzimušajiem. Piemēram, jaundzimušie, salīdzinot ar pieaugušajiem, metabolizē aptuveni 30% teofilīna par kofeīnu. Lielākā daļa I fāzes reakcijas enzīmu sasniedz pieaugušo līmeni 6 mēnešos, un alkohola dehidrogenāzes aktivitāte parādās 2 mēnešos, sasniedzot pieaugušo līmeni pēc 5 gadiem (6-8. tabula).

Sintētiskās II fāzes reakcijas ir atbildīgas par endogēno vielu un daudzu eksogēno vielu noņemšanu. Glikuronizācijas ceļa nenobriedums var izraisīt Greja sindroma attīstību jaundzimušajiem, kuri saņem hloramfenikolu. Priekšlaicīgi un pilngadīgi jaundzimušie mirst no šī sindroma, jo attīstās anēmija un asinsvadu kolapss, ko izraisa augsta nekonjugētā hloramfenikola koncentrācija, kura pussabrukšanas periods šiem pacientiem ir 26 stundas, salīdzinot ar 4 stundām vecākiem bērniem.

Jaundzimušajiem konjugācijas reakcijas ir intensīvākas nekā pieaugušajiem. Piemēram, bērniem paracetamols tiek izvadīts galvenokārt sulfāta konjugāta veidā, bet pieaugušajiem kā glikuronīds. II fāzes reakcijas fermenti sasniedz pieaugušo līmeni no 3 līdz 6 dzīves mēnešiem.

Oksidatīvā hidroksilēšana jaundzimušajiem (īpaši priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem) norit lēni, un tāpēc fenobarbitāla, lidokaīna, fenitoīna un diazepāma izdalīšanās ir strauji samazināta. Tādējādi diazepāma pusperiods samazinās līdz ar vecumu (38-120 stundas priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem, 22-46 stundas pilngadīgiem jaundzimušajiem un 15-21 stunda bērniem vecumā no 1 līdz 2 gadiem). Šo farmakokinētisko īpašību dēļ jaundzimušajiem tiek novērota ievērojama zāļu un tā metabolītu uzkrāšanās, ja grūtniecēm īsi pirms dzimšanas tiek nozīmēts diazepāms. Estera hidrolīzes intensitāte ir samazināta arī jaundzimušajiem, jo ​​esterāžu aktivitāte ir atkarīga no vecuma. Tas izskaidro elpošanas nomākumu un bradikardiju jaundzimušajiem, ja dzemdību anestēzijai izmanto vietējos anestēzijas līdzekļus.

Papildus ar vecumu saistītajām metabolisma fizioloģiskajām īpašībām ir arī citi faktori, kas ietekmē zāļu biotransformācijas ātrumu jaundzimušajiem.

Zāļu metabolisma ātrums ir atkarīgs arī no to saistīšanās ar plazmas olbaltumvielām: piemēram, vāja fenitoīna saistīšanās palielina tā metabolisma ātrumu.

Vairākas slimības un patoloģiski stāvokļi papildus ietekmē zāļu biotransformāciju un attiecīgi ietekmē to farmakodinamisko iedarbību vai pat izmaina to farmakodinamisko iedarbību, kas apgrūtina jaundzimušo racionālu farmakoterapiju. Lielākajai daļai zāļu pussabrukšanas periods ir pagarināts agrā bērnībā, kas nosaka nepieciešamību samazināt zāļu devu vai palielināt intervālu starp devām. Maksimālais zāļu pussabrukšanas perioda pieaugums tiek novērots priekšlaicīgi dzimušiem jaundzimušajiem, pēc tam tas pakāpeniski samazinās, sasniedzot 50% no vērtības pieaugušajiem pēc 1-2 mēnešiem.

Izvadīšana. Nieru asins plūsmas ātrums, glomerulārā filtrācija un tubulārā sekrēcija ir samazināta pilngadīgiem un priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem. Tādēļ ir jāsamazina dozēšanas režīma biežums, īpaši jaundzimušajiem, kas jaunāki par 3-4 nedēļām. Tādējādi vecākiem bērniem aminoglikozīdus izraksta ik pēc 8 stundām, pilngadīgiem zīdaiņiem ik pēc 12 stundām un priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem ik pēc 24 stundām. Glomerulārās filtrācijas ātrums pilngadīgiem zīdaiņiem ir aptuveni 50% no pieaugušā līmeņa, sasniedzot to līdz 1 dzīves gadam. Nieru asins plūsmas ātrums sasniedz pieaugušo līmeni no 5 līdz 12 mēnešiem. Tubulārās sekrēcijas funkcionēšanas briedums iestājas vēlāk nekā glomerulārā filtrācija. Jaundzimušajiem tiek samazināta organisko anjonu, piemēram, benzilpenicilīna, furosemīda un indometacīna, izdalīšanās. Tubulārā sekrēcija un reabsorbcija sasniedz pieaugušo līmeni līdz 7 dzīves gadiem.

nē. Pastāv saikne starp elektrolītu izdalīšanos un šī procesa hormonālās regulēšanas postnatālo attīstību. Par iemeslu zemai urīna koncentrācijai jaundzimušajiem tiek uzskatīts nevis antidiurētiskā hormona trūkums, bet gan receptoru zemā jutība pret to. Augsts aldosterona un renīna līmenis jaundzimušo asinīs ir kompensējoša reakcija uz receptoru jutības samazināšanos pret šiem hormoniem. Veicot, jāņem vērā ūdens un elektrolītu izdalīšanās iezīmes jaundzimušā periodā infūzijas terapija un diurētisko līdzekļu ievadīšana. Elektrolītu, īpaši nātrija bikarbonāta, lietošana jāierobežo, jo jaundzimušajiem ir samazināta nātrija izdalīšanās. Pirmajās 3 dzīves dienās ieteicams izvairīties no nātrija ievadīšanas, un kālija ievadīšana ir pieļaujama tikai tad, ja nieres darbojas normāli. Ņemot vērā ūdens un elektrolītu aiztures tendenci, jaundzimušajiem ir indicēta diurētisko līdzekļu ievadīšana, īpaši infūzijas terapijas laikā. Tomēr, ņemot vērā nieru transporta sistēmu nenobriedumu un nepietiekamo zāļu piegādi, lai nieru kanāliņi Lai nodrošinātu diurētisko efektu, tiazīdu grupas diurētisko līdzekļu deva ir jāpalielina, salīdzinot ar devām pieaugušajiem. Furosemīda vai citu cilpas diurētisko līdzekļu iedarbība nav saistīta ar zāļu uzkrāšanos kanāliņu šūnās. Tomēr jāņem vērā, ka jaundzimušajam, pateicoties samazinātai filtrācijai un tubulārajai sekrēcijai, furosemīda pusperiods ir 8 reizes garāks nekā pieaugušajiem un ir 4-9 stundas (pieaugušajiem 30-70 minūtes).

KLĪNISKĀS FARMAKOLOĢIJAS ĪPAŠĪBAS

ZĀLES VECĀKIEM CILVĒKIEM

Geriatriskā farmakoloģija ir klīniskās farmakoloģijas sadaļa, kas pēta dozēšanas principus un zāļu mijiedarbības raksturlielumus gados vecākiem un gados vecākiem pacientiem, kā arī veidus, kā palielināt viņu organisma rezistenci pret zāļu nevēlamo ietekmi. Šīs vecuma grupas pacientu farmakoterapiju apgrūtina vairāku slimību klātbūtne un attiecīgi dažādu medikamentu lietošana, paaugstināts zāļu blakusparādību risks (pacientiem pēc 60 gadu vecuma tās tiek novērotas 1,5 reizes biežāk nekā jauniešiem), izmaiņas zāļu farmakokinētikā un farmakodinamikā gados vecākiem cilvēkiem. Nevēlamu zāļu reakciju rašanās var būt saistīta arī ar to, ka pacients sajaucis zāles, lietoja papildu devu utt.

Zāļu farmakokinētikas iezīmes gados vecākiem cilvēkiem

Sūkšana. Gados vecākiem cilvēkiem ir raksturīga progresējoša kuņģa un zarnu hipokinēzija. Kuņģa evakuācijas funkcijas samazināšanās noved pie lēnākas zāļu iekļūšanas tievā zarnā. Tas ir īpaši svarīgi, lietojot zāles ar īsu pussabrukšanas periodu un skābes izturīgas zāles. Uzsūkšanās ātruma samazināšanās var būt saistīta arī ar atrofiskām izmaiņām kuņģa un zarnu gļotādā un asinsrites samazināšanos kuņģa-zarnu traktā. Gados vecākiem pacientiem bieži rodas ahlorhidrija, kas var izraisīt dažu zāļu, piemēram, tetraciklīnu, šķīdības samazināšanos un netieši samazināt to biopieejamību. Lielākajai daļai difūzijas ceļā absorbēto zāļu uzsūkšanās praktiski nemainās, savukārt ar aktīvo transportu absorbēto zāļu (piemēram, kalcija, dzelzs, vitamīnu u.c.) absorbcijas līmenis var samazināties.

Zāļu uzsūkšanās samazināšanās tiek novērota arī ar intramuskulāra injekcija, kas var izraisīt terapeitiskā efekta iestāšanās ātruma samazināšanos. Iemesli tam var būt asins plūsmas samazināšanās skeleta muskuļos un samazināšanās fiziskā aktivitāte gados vecākiem pacientiem.

Izplatīšana. Hipoalbuminēmija, medikamentus saistošo olbaltumvielu daudzuma samazināšanās, muskuļu masas samazināšanās, tauku masas palielināšanās un ūdens samazināšanās audos maina zāļu izplatību gados vecākiem cilvēkiem un attiecīgi arī zāļu farmakokinētiku (tabula). 6-9). Ir zināms ar vecumu saistīts albumīna koncentrācijas samazinājums (apmēram 20%), jo samazinās to sintēzes ātrums aknās. Šīs izmaiņas ietekmē brīvās zāļu frakcijas koncentrāciju vairākām zālēm ar augstu saistīšanās spēju (fenitoīns, varfarīns, promedols*), kas var izraisīt blakusparādību rašanos, parakstot standarta devas.

Lielākajai daļai zāļu izplatīšanās ātruma samazināšanās notiek asins plūsmas ātruma pasliktināšanās un asins piegādes samazināšanās dēļ. dažādi orgāni un audos asinsvadu sklerozes un sirdsdarbības samazināšanās dēļ.

Vielmaiņa. Samazināta asins piegāde aknām, to proteīnu sintezēšanas un detoksikācijas funkcijas izraisa zemāku zāļu metabolisma intensitāti gados vecākiem cilvēkiem. Reakciju intensitāte

I fāzes metabolisms samazinās līdz ar vecumu, konjugācijas reakcijas

II fāze nemainās. Rūpīgi kontrolētā pētījumā tika konstatēta būtiska pusperioda atkarība

diazepāms no vecuma. 20 gadu vecumā pussabrukšanas periods bija 20 stundas. Šī vērtība pieauga lineāri un sasniedza 90 stundas 80 gadus veciem pacientiem (6.-10. tabula). Šis pusperioda pieauguma modelis līdz ar vecumu saglabājas visu laiku. medikamentu skaits, kas ir saistīts ar metabolisma un klīrensa samazināšanos LS vai abiem kopā (skatīt 6.-10. tabulu).

6-9 tabula. Dažas ar vecumu saistītas izmaiņas, kas ietekmē zāļu farmakokinētiku

6-10 tabula. Dažu zāļu pussabrukšanas periods jauniem un gados vecākiem cilvēkiem

Izvadīšana. Nieru izdalīšanās funkcija pasliktinās līdz ar vecumu. Tas ir saistīts ar nieru asinsrites samazināšanos, glomerulārās filtrācijas, kanāliņu sekrēcijas samazināšanos, kā arī daudzuma samazināšanos.

nefroni. Ir konstatēts, ka cilvēkiem, sākot no 20 gadu vecuma, nieru darbība samazinās par 10% katriem nākamajiem 10 dzīves gadiem. Tas jāņem vērā, izvēloties dozēšanas shēmu zālēm, kuras galvenokārt izdalās caur nierēm (piemēram, penicilīns, digoksīns). Gados vecākiem cilvēkiem pat normāla kreatinīna koncentrācija ne vienmēr norāda uz normālu nieru ekskrēcijas funkciju. Ņemot vērā aknu metabolisma pavājināšanos un pavājinātu nieru ekskrēcijas funkciju, gados vecākiem cilvēkiem zāļu sākotnējās devas jāsamazina par 30-50%.

Zāļu farmakodinamikas iezīmes gados vecākiem cilvēkiem

Gados vecākiem pacientiem, lietojot, piemēram, sirds glikozīdus, glikokortikoīdus, nitrātus, adrenomimetikus un adrenerģiskos blokatorus, dažus antihipertensīvos līdzekļus, pretsāpju līdzekļus, var attīstīties grūti prognozējamas, netipiskas, ievadīto zāļu daudzumam neatbilstošas ​​un pat paradoksālas reakcijas, barbiturāti, benzodiazepīnu trankvilizatori, pretparkinsonisma un pretepilepsijas līdzekļi. To veicina izmaiņas receptoru blīvumā vai jutīgumā, samazinātas fiziskās aktivitātes, kuņģa-zarnu trakta darbības traucējumi, hipovitaminoze, audu asins piegādes pasliktināšanās u.c. Tā rezultātā, piemēram, barbiturāti bieži izraisa apziņas traucējumus vai paradoksālu uzbudinājumu, nitrāti un prokainamīds - spēcīgāku asinsspiediena pazemināšanos un iespējamu smadzeņu asinsrites pasliktināšanos nekā pusmūža pacientiem, narkotiskie pretsāpju līdzekļi - ātrāku elpošanas un elpošanas sistēmas nomākšanu. vemšanas centru stimulēšana.

Delīrijs un kognitīvie traucējumi ir bieži sastopami gados vecākiem pieaugušajiem, ja viņiem tiek nozīmētas psihotropās zāles. Zāļu blakusparādību risks palielinās, ja pacients saņem vairākas zāles, un, ja tiek parakstīti vairāk nekā 6 zāļu veidi, tas palielinās 14 reizes.

Farmakoterapijas principi gados vecākiem cilvēkiem

Jautājums par konkrētu zāļu izrakstīšanu jāizlemj tikai pēc visaptverošas analīzes par to ietekmi uz vecāka gadagājuma pacienta ķermeni, vadoties pēc šādiem principiem.

Jāņem vērā gados vecāku cilvēku paaugstinātā jutība pret zālēm (īpaši sirds glikozīdiem, antihipertensīviem līdzekļiem, trankvilizatoriem, antidepresantiem), kā arī pacienta garīgais stāvoklis un sociālie faktori.

Zāļu dozēšanas shēmai jābūt stingri individuālai. Ārstēšanas sākumā zāles tiek parakstītas devās, kas ir aptuveni 2 reizes mazākas nekā

nekā pusmūža pacientiem. Pēc tam, pakāpeniski palielinot devu, tiek noteikta zāļu individuālā tolerance. Sasniedzot terapeitiskais efekts devu samazina līdz uzturēšanai (parasti tā ir mazāka par pusmūža pacientiem paredzēto devu).

Ja iespējams, jāizvairās no šķidru zāļu formu perorālas lietošanas, jo redzes asuma samazināšanās un roku trīces dēļ gados vecākiem pacientiem ir grūtības tos ievadīt.

Stacionāros apstākļos medicīnas personāls būtu jādod Īpaša uzmanība uzraudzīt parakstīto zāļu savlaicīgu lietošanu, jo pacienti var aizmirst lietot nākamo zāļu devu vai lietot to atkārtoti.

Izrakstot vairākas zāles, jāņem vērā, ka vecāka gadagājuma vecums- riska faktors bīstamai zāļu mijiedarbībai. Devu shēmai jābūt balstītai uz pieredzi, zināšanām par izmaiņām farmakokinētikā, slimības raksturu un to orgānu un audu fizioloģisko stāvokli, kas iesaistīti zāļu adsorbcijā, izplatīšanā, metabolismā un izdalīšanā.

Nepieciešamība izrakstīt zāļu terapiju sievietēm, kas baro bērnu ar krūti, mūsdienās nebūt nav reta situācija. Un, ja ir akūta slimība viegla pakāpe gravitācija vai hroniska patoloģija daļējas remisijas stāvoklī varat mēģināt iztikt bez medikamentiem, tad gadījumos dzīvībai bīstami vai mātes veselība, šī iespēja pat netiek apspriesta. Neviens ārsts neatstās pacientu ar strutojošu mastītu un sepses draudiem bez antibiotiku terapijas vai sievieti ar progresējošu makroprolaktinomu bez bromokriptīna. Šādās situācijās Ukrainas ārsti parasti iesaka izvairīties no zīdīšanas. Vai šāds ieteikums vienmēr ir pamatots? Izrādās, ka nē. Attīstītajās valstīs, kur mākslīgā barošana netiek uzskatīta par cienīgu alternatīvu dabiskajai barošanai, šāda formāla pieeja jau sen ir atmesta. Eiropas eksperti ne tikai pieļauj, bet arī stingri iesaka saglabāt laktāciju vairumā gadījumu, kad tiek ārstēta barojoša māte. Lai to izdarītu, jums jāzina zāļu izrakstīšanas pamatprincipi zīdīšanas laikā, kā arī jāspēj izvēlēties optimālo medikamentu.

Par to savā ziņojumā krievu XIV ietvaros nacionālais kongress“Cilvēks un medicīna” (Maskava, 16. aprīlis) stāstīja Ludmila Stakelberga (Berlīnes Farmakovigilances centrs)

un embrionālā toksicitāte).

Galvenie informācijas avoti ārstam, novērtējot laktācijas laikā izrakstīto zāļu drošumu, ir zāļu lietošanas instrukcija, farmakoloģiskās uzziņu grāmatas, rokasgrāmatas par klīnisko farmakoloģiju un terapiju. Vairumā gadījumu ar šo informāciju nepietiek, lai ārsts sniegtu pilnīgu un visaptverošu konsultāciju pacientam zīdīšanas laikā. Tāpēc pirms vairākiem gadiem Berlīnes Farmakovigilances un augļa toksicitātes centrā tika izveidots zvanu centrs, kura uzdevums ir sniegt konsultācijas mediķiem, kā arī pašām grūtniecēm un sievietēm, kas baro bērnu ar krūti, medikamentozās terapijas jautājumos. Kādi jautājumi visbiežāk interesē mūsu pacientus?

Analizējot 2006.gadā centrā saņemtos zvanus (kopā 11 286 zvani), konstatējām, ka aptuveni 63% jautājumu ir saistīti ar medikamentu lietošanu grūtniecības laikā, 35% laktācijas laikā un 2% par bērna tēva medikamentu lietošanu. Visbiežāk uzdotie jautājumi bija par psihotropo, antihistamīna, pretiekaisuma, hormonālo, antibakteriālas zāles un pretsāpju līdzekļi.

Kā novērtēt konkrētas zāles drošumu un to lietošanas iespēju zīdīšanas laikā? Protams, to nosaka zāļu farmakokinētiskās īpašības. Turklāt iekšā šajā gadījumā farmakokinētika tiek pētīta no trīskomponentu modeļa viedokļa: māte - piena dziedzeris - bērns.

Pirmkārt, tiek ņemts vērā zāļu iekļūšanas ceļš mātes ķermenī, izplatīšanās, metabolisms un izdalīšanās. Tikpat svarīgs faktors ir vielmaiņas īpašības piena dziedzeros, pārejas pienā pakāpe un mehānisms (pasīvi, ar nesēja palīdzību, aktīvi). Zāļu nonākšanu mātes pienā veicina šādas īpašības: zema molekulmasa, zema disociācijas pakāpe, sārmaina vide, laba šķīdība taukos, zema proteīnu saistīšanās pakāpe. Jāatceras, ka pirmajās divās līdz trīs dienās pēc piedzimšanas piena dziedzeru struktūra ir tāda, ka vielas ar lielu molekulmasu (imūnglobulīni, lipīdi utt.) var iekļūt pienā, lai gan tas nerada briesmas, ko rada mazais jaunpiena daudzums.

Jāņem vērā arī zāļu farmakokinētika bērna organismā: perorālā biopieejamība, vielmaiņa, izplatīšanās bērna ķermenī, iespiešanās iespēja caur hematohistoloģiskām barjerām un izdalīšanās ceļi.

Perorālā biopieejamība attiecas uz zāļu spēju sasniegt sistēmisku cirkulāciju pēc perorālas lietošanas. Zāles ar nenozīmīgu perorālo uzsūkšanos vai praktiski neuzsūcas no kuņģa-zarnu trakta, vai tiek neitralizēti aknās pirms nonākšanas sistēmiskajā cirkulācijā. Zāles ar praktiski nulles perorālo uzsūkšanos ir insulīns, infliksimabs, gentamicīns, omeprazols, ceftriaksons, heparīns un enoksaparīns.

Tādējādi mēs varam izcelt zema riska zāļu galvenās īpašības zīdīšanas laikā:

- īss pussabrukšanas periods;

- neaktīvi vai ātri izvadīti metabolīti;

- zema relatīvā deva;

- zems toksiskuma potenciāls;

- zema perorālā biopieejamība.

Risku bērnam mātes medikamentozās terapijas laikā palīdz novērtēt divi visplašāk izmantotie rādītāji - relatīvā bērnības deva un zāļu koncentrācijas attiecība mātes pienā un bērna plazmā. Relatīvā bērna deva tiek saprasta kā mātes deva dienas devu medikamenti procentos, aprēķina uz kilogramu mātes ķermeņa svara, ko bērns saņems ar pilnu zīdīšanu dienas laikā, pamatojoties uz bērna ķermeņa svaru.

Zāļu koncentrācijas attiecību mātes pienā un zīdaiņa plazmā izmanto, lai novērtētu zāļu uzkrāšanos vai atšķaidīšanu pienā attiecībā pret mātes plazmu.

Ir vairāki veidi, kā samazināt zāļu terapijas risku barojošai mātei. Dažos gadījumos ir iespējams atlikt ārstēšanu uz vēlāku laiku vai vispār pārtraukt zāļu lietošanu. Ja nav iespējams pārtraukt zāļu izrakstīšanu, ārstam, protams, jāizvēlas zāles, kas minimāli nonāk mātes pienā. Dažām slimībām optimāls risinājums var būt zāļu formas vai lietošanas metodes maiņa, piemēram, inhalācijas, nevis tablešu formas utt.

Viens no svarīgākajiem zāļu terapijas principiem laktācijas laikā ir pauze starp barošanu, kamēr tiek sasniegta maksimālā koncentrācija. aktīvā viela mātes asins plazmā un pienā. Ja ārstēšanas režīms atļauj, zāles jālieto pirms bērna ilgākā miega perioda, vairumā gadījumu vakarā. Ja mātei nav iespējams atteikties no ārstēšanas un zāļu risks bērnam pārsniedz zīdīšanas ieguvumus, viņa izmanto vai nu īslaicīgu pauzi, vai atteikšanos barot bērnu ar mātes pienu.

Vislielākā piesardzība, ārstējot ar krūti barojošām mātēm, jāievēro šādos gadījumos: jaundzimušo periods, priekšlaicīgi dzimuši bērni, slimi bērni, lielu devu lietošana vai ilgstoša ārstēšana.

Vēlos vērst uzmanību uz situācijām, kurās, neskatoties uz valdošo viedokli par nepieciešamību atteikties no zīdīšanas, tik drastisks solis nav nepieciešams. Mūsu pieredze liecina, ka laktāciju var saglabāt, ja vietējā anestēzija, hormonālo kontracepcijas līdzekļu, bromokriptīna, kabergolīna, tetraciklīnu, sulfonamīdu, kotrimoksazola, glikokortikosteroīdu, heparīna un zemas molekulmasas heparīnu, perorālo antikoagulantu lietošana (profilaktiska K vitamīna ievadīšana jaundzimušajam pirmajās 4 dzīves nedēļās, 1 mg 3 reizes nedēļā ir nepieciešams).

Literatūras datu un statistikas rādītāju analīze ļauj secināt, ka ārsti mēdz pārvērtēt blakusefekts mātes zāļu terapija uz bērna ķermeņa. Tādējādi Ito et al. (1993), izpētot barojošās mātes lietoto medikamentu ietekmi uz bērniem (bērnu-mātes pāru skaits - 838), konstatēja, ka tikai 11% gadījumu bērnam ir viegli simptomi (uz antibiotiku terapijas fona -" mīksts krēsls", psihotropo zāļu lietošana - sedācija, antihistamīna līdzekļi - uzbudināmība utt.). Nevienam no bērniem nebija nopietnas mātes zāļu terapijas blakusparādības.

Analizējot simts atsauces mūsdienu literatūrā par blakusparādību rašanos bērniem, kas baro bērnu ar krūti, ārstējot mātes, Anderson et al. konstatēja, ka ir iespējama saikne starp simptomiem un medikamentiem 47 gadījumos un iespējama saikne 53 gadījumos. 3 gadījumos bija nāves gadījumi, un visos gadījumos tika lietotas psihotropās zāles, un bērniem bija papildus nozīmīgi faktori risks. Vēršu uzmanību, ka 78 bērni no simts bija jaunāki par 2 mēnešiem (63 bija jaundzimušie), un tikai četri bija vecāki par 6 mēnešiem.

Viens no nāves gadījumi bērnu pēc zāļu terapijas mātei aprakstīja Koren et al. (Lancets, 2006). Pēc pretsāpju terapijas saistībā ar epiziotomiju (paracetamols 1000 mg 2 reizes dienā + kodeīns 60 mg 2 reizes dienā) mātei bija miegainības stāvoklis. No 2. dienas zāļu deva tika samazināta uz pusi, bet bērnam sākās sūkšanas refleksa pavājināšanās, bet no 7. dienas - letarģija. 12. dienā tika novērota pelēka āda, bet 13. dienā tika paziņota bērna nāve. Pēc mortem tika noteikta morfīnu aktīvā metabolīta kodeīna koncentrācija asinīs un pienā, kas bija attiecīgi 70 un 87 ng/ml. Bērnam un mātei tika konstatēts CYP2D6 enzīma ģimenes polimorfisms, kam sekoja intensīva īpaši ātra kodeīna metabolisma attīstība par morfīnu.

Visproblemātiskākā medikamentu grupa, ko lieto zīdīšanas laikā, ir psihotropās zāles. Tomēr stingrā ārsta uzraudzībā laktāciju var uzturēt daudzu neiropsihisku slimību gadījumā. Balstoties uz mūsu pieredzi, drošākās pretepilepsijas zāles bērnam ir gabapentīns, valproāts, levetiracetāms un vigabatrīns.

Mēs uzskatām, ka barojoša māte vajadzības gadījumā var lietot antidepresantus. Daudziem tricikliskajiem antidepresantiem un selektīviem serotonīna atpakaļsaistes inhibitoriem ir zema relatīvā deva (izņēmums ir doksepīns un fluoksetīns, kurus nedrīkst lietot zīdīšanas laikā).

Mūsu uzkrātie dati ļauj secināt, ka no neiroleptiskiem līdzekļiem kā monoterapiju var lietot fenotiazīnus, klozapīnu, risperidonu, kvetiapīnu un olanzapīnu. Mātei litija preparātu lietošanas laikā var ļaut barot bērnu ar mātes pienu tikai tad, ja vecāki uzstāj, jo litijam ir ilgs pussabrukšanas periods (17-24 stundas, jaundzimušajiem līdz 96 stundām), zema molekulmasa, nulles saistīšanās. plazmas olbaltumvielām un 100% perorālu biopieejamību. Šajā gadījumā ir nepieciešama pastāvīga medicīniska uzraudzība un regulāra litija koncentrācijas noteikšana bērna plazmā.

Izrakstot benzodiazepīnus, jāizvēlas zāles ar īsu pussabrukšanas periodu un jālieto mazās devās īsu laiku. Vislabvēlīgākās īpašības ir tādām zālēm kā oksazepāms (zema šķīdība taukos, relatīvā deva mazāka par 1%) un lormetazepāms (relatīvā deva 0,04%, saistīšanās pakāpe ar plazmas olbaltumvielām 88%, neaktīvs metabolīts).

Izrakstot pretepilepsijas un antipsihotiskos līdzekļus zīdīšanas laikā, jāatceras vairāki pamatnoteikumi. Parasti monoterapiju ar šīm zālēm bērni labi panes. Kad kombinētā terapija ir stingri jāievēro individuāla pieeja ar pastāvīgu bērna stāvokļa uzraudzību. Jābrīdina māmiņa, ka, parādoties mazākajiem simptomiem, jākonsultējas ar ārstu un, ja iespējams, jānosaka aktīvās vielas koncentrācija bērna asins serumā.

Līdztekus kombinētai terapijai ar psihotropām zālēm diezgan problemātiski ir izrakstīt tādus medikamentus kā citostatiķi, radionuklīdi un jodu saturošas kontrastvielas zīdīšanas laikā, kā arī jodu saturošu antiseptisku līdzekļu lietošana uz lielas ķermeņa virsmas. Katrā konkrētā gadījumā lēmums tiek pieņemts individuāli, daudzos gadījumos var būt nepieciešama īslaicīga vai pastāvīga zīdīšanas pārtraukšana.

Praktizējošam ārstam ir svarīgi zināt, kādas zāles no visbiežāk izrakstītajām zāļu grupām jāizvēlas, ārstējot barojošu māti. Var lietot nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus: ibuprofēnu, flurbiprofēnu, diklofenaku, mefenamīnskābi. Tie nonāk pienā nelielos daudzumos, tiem ir īss pussabrukšanas periods un veidojas neaktīvi metabolīti. Salicilātu, ketoprofēna, fenbufēna (aktīvo metabolītu), naproksēna, piroksikāma ( ilgs periods pusperiods), indometacīns (mainīgs pussabrukšanas periods enterohepātiskās cirkulācijas dēļ).

Plkst sāpju sindroms Izvēles zāles zīdīšanas laikā var būt paracetamols (kombinācijas ar kodeīnu, kofeīnu), ibuprofēns, acetilsalicilskābe (atsevišķos gadījumos), migrēnas gadījumā - sumatriptāns. Antibakteriālas terapijas nolūkos var ordinēt penicilīnus, cefalosporīnus, eritromicīnu, roksitromicīnu.

Pētnieku grupa pētīja metronidazola drošību mātēm, kas baro bērnu ar krūti. Aktīvās vielas koncentrācijas attiecība mātes pienā un bērna plazmā ir 0,9. Lietojot vienreizēju 2 g per os devu vai ilgstošu terapiju 1,2 mg/dienā, aktīvās vielas koncentrācija pienā, mērot pēc 2-4 stundām, vidēji bija 21 mcg/ml, maksimālā bija 46 mkg/ml (Erickson , 1981; Heisterberg, 1983; Passmore, 1988). Relatīvā deva nepārsniedza 20% (vidēji 12%) un atbilda metronidazola devai bērniem. Starp 60 novērotajiem mātes un bērna pāriem netika konstatēts neviens specifiskas toksicitātes gadījums. Tādējādi veiktais pētījums ļauj ieteikt turpināt barošana ar krūti, lietojot metronidazolu vakarā pēc pēdējās barošanas.

Bronhiālās astmas ārstēšanai barojošām mātēm var lietot inhalējamos glikokortikoīdus, beta-2-adrenerģiskos agonistus, kromonus, teofilīnu, ar alerģiskas slimības- loratadīns, cetirizīns.

Izrakstot zāļu terapiju sievietei, kas baro bērnu ar krūti, jāņem vērā arī zāļu ietekme uz laktāciju. Vairākas zāles ir dopamīna antagonisti un stimulē prolaktīna sekrēciju un laktāciju. Tie ir antipsihotiskie līdzekļi (fenotiazīni, haloperidols, risperidons, levosulpirīds), α-metildopa, domperidons, metoklopramīds, rezerpīns. Ergotamīna atvasinājumi (bromokriptīns, kabergolīns, lizurīds, metilergometrīns), amfetamīni, diurētiskie līdzekļi un estrogēni rada pretēju efektu.

Apkopojot visu iepriekš minēto, mēs varam noteikt zāļu terapijas pamatprincipus laktācijas laikā. Pirmkārt, jāatceras, ka informācijas trūkums par konkrētas zāles panesamību zīdīšanas laikā nenozīmē bīstamības neesamību. Turklāt regulāri parādās jaunu pētījumu rezultāti par šādas terapijas drošību, un laika gaitā var mainīties ieteikumi par zāļu lietošanu sievietēm, kas baro bērnu ar krūti.

Tomēr nevajadzētu pārspīlēt situāciju. Toksiskas reakcijas bērniem mātes narkotiku ārstēšanas laikā parādās diezgan reti un vairumā gadījumu ir vieglas. Pašlaik eksperti uzsver, ka nepieciešamība pēc pauzes laktācijas laikā rodas reti, un atsevišķos gadījumos notiek atteikšanās no zīdīšanas. Lielākajai daļai terapeitiskās indikācijas Ir izvēlētas zāles, kas ir praktiski drošas zīdainim. Ja iespējams, jāveic monoterapija; ar ilgstošu ārstēšanas kursu zāles jālieto vakarā pēc pēdējās barošanas.

Vairāk Detalizēta informācija Par Berlīnes farmakovigilances un embrionālās toksicitātes centra darbu var uzzināt tīmekļa vietnē: www.embryotox.de.

L. Stakelberga
Sagatavoja Natālija Miščenko

IN klīniskā prakseĢimenes ārsts bieži sastopas ar situācijām, kad barojošai māmiņai nepieciešams nozīmēt medikamentozo terapiju, kas nereti noved pie dilemmas: vai ir iespējams turpināt zīdīšanu (ZF), lietojot izrakstītos medikamentus, vai, lietojot medikamentus, pastāv risks mazulim un laktācijai, vai, viss Vai jums jāpārtrauc zīdīšana? Ilgu laiku tā ticēja

Lietojot lielāko daļu medikamentu, barojošai mātei vismaz uz laiku jāpārtrauc barošana ar krūti. Šāda pieeja bija saistīta ar informācijas trūkumu par zāļu farmakokinētiku, jo īpaši par to uzkrāšanās pakāpi mātes pienā, kā arī informācijas trūkumu par vairuma zāļu ietekmi uz zīdaini.

Ņemot vērā zīdīšanas neapšaubāmos ieguvumus gan bērnam, gan mātei, šim jautājumam vienmēr ir pievērsta liela uzmanība. Tā 1983. gadā Amerikas Pediatrijas akadēmija pirmo reizi publicēja informāciju par medikamentu lietošanu zīdīšanas laikā, ņemot vērā to ietekmi uz māti, mazuli un pašu laktācijas procesu. Šī informācija tiek pastāvīgi papildināta un atjaunināta, un šodien, par laimi, daudzas nepilnības ir aizpildītas. Viens no autoritatīvākajiem tiešsaistes resursiem, kurā var atrast izsmeļošu informāciju par šo jautājumu, ir LactMed datubāze, ko izmanto ārsti no visas pasaules, un mēs aicinām to darīt arī mūsu pašmāju kolēģus.

Starp citu, jāņem vērā, ka ukraiņu un krievu instrukcijās par narkotikām informācija var krasi atšķirties no starptautiskajiem ieteikumiem un bieži satur aizliegumu lietot laktācijas laikā, savukārt pasaulē ir uzkrāta liela pozitīva pieredze šo zāļu lietošanā sievietes, kas baro bērnu ar krūti. Visbiežāk tas ir saistīts ar faktu, ka ražotājam vai izplatītājam nav ekonomiski izdevīgi iziet visas procedūras, lai saņemtu atļauju zāļu lietošanai zīdīšanas laikā.

2013. gada augustā tika izdota atjaunināta Amerikas Pediatrijas akadēmijas publikācija, kurā uzsvērts, ka vairumā gadījumu zīdīšana jāturpina uz medikamentozās terapijas fona un barošanas pārtraukšana var būt attaisnojama tikai noteiktās situācijās: lietojot antidepresantus, anksiolītiskos līdzekļus. , antipsihotiskie līdzekļi, opioīdu pretsāpju līdzekļi, citostatiskie līdzekļi, radiofarmaceitiskie līdzekļi (piemēram, I 131), zāles narkomānijas ārstēšanai. Nav ieteicams barot bērnu ar krūti ārstniecības augi, ņemot vērā, ka ārstniecības augu preparātos bieži sastopamas nepieņemamas pesticīdu un smago metālu sāļu koncentrācijas, turklāt to ietekme uz bērna organismu ir grūti prognozējama, ņemot vērā sarežģīto sastāvu. Ir aprakstīti nāves gadījumi, lietojot ārstniecības augu yohimbe un dažus citus.

Kopumā ir atzīts, ka ārsti iesaka nevajadzīgi bieži pārtraukt zīdīšanu, vienlaikus lietojot lielāko daļu zāļu (tostarp antibiotikas un pat vakcīnas, izņemot baku vakcīnu un dzeltenais drudzis) ir pieņemams un drošs.

Ģimenes ārsts Sergejs Makarovs

Šajā periodā izrakstīto zāļu farmakokinētiskajām īpašībām ir būtiska nozīme efektīvas un drošas farmakoterapijas īstenošanai pēcdzemdību periodā. Saskaņā ar P. J. Lewis (1982) datiem 2/3 no visiem grūtniecēm klīniski lietotajiem medikamentiem tiek lietoti pēcdzemdību periodā. Maksimālais zāļu daudzums, kas nonāk mātes pienā, nepārsniedz 1-2% no devas, ko ievada sieviete, kas baro bērnu ar krūti, un tāpēc, iespējams, neietekmē bērna ķermeni.

Zāļu un to metabolītu iekļūšanu mātes pienā ietekmē tie paši faktori, kas to iekļūšanu caur citām lipīdu membrānām. Zāles, kas atrodas barojošas sievietes ķermenī, nonāk pienā caur piena dziedzeru epitēlija šūnām. Epitēlija lipīdu membrāna ir barjera starp viegli sārmainu seruma asinis un mātes pienu, kam ir nedaudz skāba reakcija.

Zāļu pārnešana no asinīm mātes pienā ir atkarīga no zāļu molekulmasas, to ķīmiskajām īpašībām, disociācijas konstantes, šķīdības lipīdos, jonizācijas pakāpes (pKa), saistīšanās pakāpes ar olbaltumvielām sievietes asins serumā un mātes pienā. , un mātes piena pH vērtību. Mātes piena pH līmenis svārstās no 6,35 līdz 7,65. Šīs svārstības var būtiski ietekmēt zāļu izdalīšanās līmeni mātes pienā.

Zemas molekulmasas zāles pasīvās difūzijas ceļā nonāk mātes pienā; augstāka pārejas pakāpe ir raksturīga nejonizētām zālēm, kas šķīst lipīdos. Daļēji jonizēto zāļu izkļūšana caur membrānu ir atkarīga no barotnes pH un M/P koeficienta (M ir zāļu koncentrācija mātes pienā; P ir koncentrācija plazmā). Konstatēts, ka zālēm, kurām ir skāba reakcija, M/P koeficients ir zemāks nekā sārmains [Soradi I., 1980].

Nejonizētas taukos šķīstošas ​​vielas ar minimālu spēju saistīties ar plazmas olbaltumvielām labāk izkliedējas mātes pienā. Lai zāles no asinīm nonāktu piena dziedzera alveolārajās šūnās, tām ir jāiziet cauri kapilāru endotēlijai, intersticiālajam šķidrumam un šūnu membrānām. Tā kā nejonizētās zāļu molekulas ir taukos šķīstošas, un tauki ir galvenā sastāvdaļašūnu membrānas, zāles ar zemu molekulmasu (mazāk nekā 200 Da), nejonizētas un ar augstu šķīdību lipīdos (piemēram, antipirīns) var ātri nonākt no asinīm mātes pienā.

Tātad, saskaņā ar Ph. O. Andersens (1979) kopā ar mātes pienu bērna organisms saņem tādas zāles kā indometacīns, hloramfenikola grupas antibiotikas, benzilpenicilīns, tetraciklīni, sulfonamīdi, nalidiksīnskābe, neodikumarīns, rezerpīns, aminazīns un citi fenotiazīna atvasinājumi, pretkrampju līdzekļi, .

Svarīgi ir arī tādi faktori kā asins plūsmas līmenis piena dziedzerī, ikdienas mātes piena ražošana, tā tauku un olbaltumvielu sastāvs, kā arī bērna barošanas un mātes, kas lieto zāles, sakritība.

Vadošais, bet ne vienmēr izšķirošais faktors ir zāļu koncentrācijas attiecība mātes pienā un mātes serumā. Zāļu nelabvēlīga ietekme uz zīdaini parasti tiek novērota gadījumos, kad šis koeficients ir ≥1. Tomēr tas nenozīmē, ka blakusparādībām noteikti ir jānotiek noteiktā proporcijā. Zāļu daudzums, kas ar mātes pienu nonāk mazulim, ir atkarīgs no zāļu uzsūkšanās pakāpes mātes gremošanas traktā. Piemēram, digoksīns, kuram ir salīdzinoši augsta M/P attiecība, netiek konstatēts bērna asinīs toksiskā koncentrācijā. Tajā pašā laikā dažas ārstnieciskas vielas, kurām šis koeficients ir zems, bērniem var izraisīt nevēlamas reakcijas.