Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe- Ten zabieg medyczny, który jest używany z diagnostyką i cel terapeutyczny u pacjentów z patologią układu oskrzelowo-płucnego. Technika przeprowadzenia tej manipulacji polega na umyciu drzewa oskrzelowego specjalnym roztworem, a następnie jego usunięciu. Jeśli zabieg jest wykonywany w celach diagnostycznych, to badania laboratoryjne usunięte wody popłuczne.
Wskazania
Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe jest przepisywane jako dodatkowe badania w celu wyjaśnienia natury i przyczyny patologii układu oddechowego.
Badanie jest wskazane w diagnostyce:
- rozsiane procesy w płucach (sarkoidoza, gruźlica, azbestoza, zwłókniające się zapalenie pęcherzyków płucnych);
- nowotwory złośliwe (w tym zmiany przerzutowe);
- ogniskowe procesy patologiczne nieznana etiologia(przedłużające się i nawracające zapalenie płuc, którego nie można leczyć lekami);
- chroniczny procesy zapalne w oskrzelach (przewlekłe zapalenie oskrzeli, astma oskrzelowa).
Zabieg jest przeciwwskazany u pacjentów z choroby współistniejące na etapie dekompensacji.
Wartość diagnostyczna
Popłuczyny uzyskane z powierzchni oskrzeli i pęcherzyków płucnych wykorzystywane są do badań mikrobiologicznych, biochemicznych, immunologicznych i cytologicznych. W niektórych przypadkach badanie cytologiczne woda do płukania może nawet zastąpić biopsję. Najbardziej pouczające kompleksowa realizacja testy laboratoryjne.
W niektórych przypadkach niemożliwe jest ustalenie prawidłowej diagnozy bez badania płukania oskrzelowo-pęcherzykowego. Pozwala wiarygodnie potwierdzić rozpoznanie śródpiersia w postaci sarkoidozy. Nie ma zmian radiologicznych w tej patologii ze względu na specyficzną lokalizację zajętych węzłów chłonnych.
Przygotowanie
Działania przygotowawcze:
- Pacjent musi przejść wszystkie zlecone badania, aby lekarz prowadzący miał pełny obraz stanu zdrowia pacjenta i mógł rozpoznać choroby współistniejące.
- Lekką kolację należy spożyć na 10-12 godzin przed płukaniem (aby zapobiec aspiracji treści żołądkowej).
- W dniu badania obowiązuje całkowity zakaz palenia (może to spowodować zniekształcenie wyniku).
- Na 2-3 godziny przed badaniem przyjmuje się środki uspokajające.
- Bezpośrednio przed rozpoczęciem manipulacji należy opróżnić pęcherz moczowy i jelita.
Pacjenci cierpiący na astmę oskrzelową muszą mieć przy sobie inhalator rozszerzający oskrzela, ponieważ ta procedura może wywołać atak skurczu oskrzeli.
Lekarz indywidualnie decyduje, czy czasowo zrezygnować leki z których podmiot korzysta na bieżąco.
Technika
Podczas bronchoskopii wykonuje się płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe. Badanie można przeprowadzić przy użyciu bronchoskopu sztywnego (w znieczuleniu ogólnym) oraz przy użyciu bronchoskopu giętkiego światłowodowego (w znieczuleniu ogólnym). znieczulenie miejscowe).
Druga metoda jest bardziej preferowana, ponieważ nie wymaga ogólne znieczulenie i jest lepiej tolerowany przez pacjentów.
Technika składa się z następujących kroków:
- Zapewniona jest odpowiednia ulga w bólu. Jeśli planowane jest badanie przy użyciu sztywnego bronchoskopu, zrobi to anestezjolog ogólne znieczulenie. W przypadku stosowania elastycznego bronchoskopu światłowodowego na błony śluzowe jamy ustnej i gardła rozpylane są środki miejscowo znieczulające. Znieczulenie miejscowe pozwala uniknąć bolesnego dyskomfortu podczas badania, a także pomaga stłumić odruch wymiotny i kaszel, co może skomplikować zabieg.
- Badanie przeprowadza się w pozycji siedzącej lub leżącej na kanapie. Po przyjęciu przez pacjenta wymaganej pozycji specjalista powoli wprowadza bronchoskop do dróg oddechowych przez przewód nosowy lub Jama ustna. Przy właściwym znieczuleniu pacjent nie odczuwa dyskomfortu ani bólu.
- Za pomocą sprzętu wideo bada się błony śluzowe dróg oddechowych i identyfikuje odchylenia od normy.
- Przez specjalny cewnik podgrzewa się do temperatury Ludzkie ciało(37-39°C) roztwór izotoniczny. Wtryskiwana ciecz jest następnie odsysana za pomocą elektrycznego ekstraktora próżniowego. Całkowita objętość użytego roztworu wynosi 150-300 mililitrów (w zależności od ilości materiału potrzebnego do badania laboratoryjne). Roztwór soli wstrzykuje się małymi porcjami (10-30 mililitrów), natomiast wcześniej wstrzykniętą ciecz całkowicie zasysa się.
- Usuniętą wodę po przemyciu umieszcza się w sterylnym pojemniku i przesyła do laboratorium. Powstałe wymazy należy przechowywać w temperaturze poniżej 5°C nie dłużej niż 2 godziny od momentu pobrania. Do przechowywania i transportu materiału nie należy używać pojemników szklanych, gdyż w takich warunkach niektóre elementy komórkowe ulegają zniszczeniu.
- Laboratorium bada skład komórkowy materiału otrzymanego z błon śluzowych oskrzeli i przestrzeni pęcherzykowych. Rachunkowość całkowity komórki, procent różnych elementów komórkowych, identyfikuje się komórki atypowe.
- Podczas badania mikrobiologicznego identyfikuje się różne bakterie (prątki gruźlicy, pneumokoki, Pseudomonas aeruginosa i inne).
- Badanie biochemiczne wody do mycia określa jakościową i ilościową zawartość różnych substancje chemiczne oraz obecność i aktywność funkcjonalną enzymów i substancji biologicznie czynnych.
Dekodowanie wyników
U pacjentów z ostrym ropnym zapaleniem oskrzeli lub miąższu płuc badanie cytologiczne wykaże znaczny wzrost liczby neutrofili.
Na gruźliczą etiologię procesu wskazuje umiarkowany wzrost liczby limfocytów przy jednoczesnym zmniejszeniu liczby makrofagów pęcherzykowych.
W przypadku astmy oskrzelowej zostaną wykryte zmiany charakterystyczne dla procesu alergicznego (wzrost liczby eozynofilów 10-15 razy).
Wykrycie nietypowych elementów komórkowych w badanym materiale wskazuje na ich obecność nowotwór złośliwy lub zmiany przerzutowe w płucach.
W przypadku hemosyderozy zostaną wykryte specyficzne hemosyderofagi.
W przypadku azbestozy widoczne będą mikroskopijne nagromadzenia cząstek pyłu azbestowego zwane ciałami azbestowymi.
Na badania bakteriologiczne powstały materiał umieszcza się na specjalnych pożywkach. W obecności patogenów w plwocinie uzyskany zostanie wzrost kolonii drobnoustrojów. Oprócz tego określana jest wrażliwość wyhodowanej flory bakteryjnej na antybiotyki, co pomaga lekarzowi w doborze najbardziej odpowiedniego schematu leczenia dla każdego indywidualnego pacjenta.
Zidentyfikowany podczas analiza biochemiczna umyć wodę zwiększona aktywność enzym elastaza wskazuje na rozwój rozedmy płuc lub pneumosklerozy. Dane te mają szczególną wartość na początkowych etapach rozwoju proces patologiczny, ponieważ inne metody nie mogą jeszcze wykryć żadnych zmian. Pomiary aktywności proteaz różnią się w przypadku wielu chorób i są wartościowe jedynie w połączeniu z innymi danymi.
Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe jest cenną metodą diagnostyki patologii układu oskrzelowo-płucnego. Manipulacja jest dobrze tolerowana przez wszystkich pacjentów i wiąże się z niskim ryzykiem powikłań. Zaletą tej metody jest to, że pozwala ona na identyfikację maksymalnie wielu patologii wczesne stadia rozwój.
Badania mikrobiologiczne i immunologiczne BS i ALS powinno być wykonywane w takim samym zakresie jak badanie plwociny i przy podobnych wskazaniach. Największą wartość diagnostyczną mają BS i ALS w ocenie stopnia stanu zapalnego tchawicy drzewo oskrzelowe, Na nowotwory płuc i z proteinozą płuc. Obecnie prowadzone są badania biochemiczne i immunologiczne supernatantu BS i BAS oraz badania osadu komórkowego. Jednocześnie oblicza się żywotność komórek BS i BAL, cytogram, przeprowadza się badania cytochemiczne komórek BAL oraz ocenę cytobakterioskopową. W Ostatnio opracowano metodę obliczania wzoru makrofagów płynu BAL podczas różne choroby układ oskrzelowo-płucny. Badanie BAL pozwala, poprzez pomiar napięcia powierzchniowego i badanie składu fosfolipidowego środka powierzchniowo czynnego, ocenić stan układu środków powierzchniowo czynnych w płucach.
Część oskrzelowa płukania oskrzelowo-pęcherzykowego wykorzystywane do prowadzenia badań jakościowych i ilościowych badania mikrobiologiczne. Ponadto zmiany w składzie komórkowym BS mogą determinować ciężkość reakcja zapalna w drzewie oskrzelowym. Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Pulmonologów następujący skład BS jest typowy dla normy:
Ma wysoką wartość diagnostyczną tylko w przypadku niektórych chorób płuc. Do chorób śródmiąższowych, w których badanie składu komórkowego ALS może być przydatne, zalicza się histiocytozę X, w której komórki Langerhansa pojawiają się z charakterystycznymi ciałkami X w cytoplazmie, określonymi w badaniu mikroskopem elektronowym (wg immunofenotypu są to komórki CD1+). Za pomocą BAS można potwierdzić obecność krwotoku płucnego. Badanie ALS jest wskazane w diagnostyce proteinozy pęcherzykowej, która charakteryzuje się obecnością substancji pozakomórkowej, którą można dobrze określić za pomocą światła (reakcja PIR) i mikroskopia elektronowa. W tej chorobie BAL jest nie tylko postępowaniem diagnostycznym, ale także terapeutycznym.
Na śródmiąższowe choroby płuc spowodowane wdychaniem cząstek pyłu, za pomocą badań BAS można jedynie potwierdzić narażenie na czynnik pyłowy. Specyficzna diagnostyka zakażenie berylem można przeprowadzić poprzez badanie funkcjonalnej aktywności proliferacyjnej komórek ALS w odpowiedzi na działanie soli berylu. W przypadku azbestozy ciała krzemianowe można znaleźć w BAS w postaci charakterystycznych włókien - tak zwanych ciał „gruczołowych”. Takie ciała azbestowe to włókna azbestowe z zagregowaną hemosyderyną, ferrytyną i glikoproteiną. Dlatego dobrze barwią się podczas przeprowadzania reakcji CHIC i barwienia Perls. Opisane włókna w praniu można wykryć zarówno zewnątrz-, jak i wewnątrzkomórkowo. U osób, które miały nieprofesjonalny kontakt z azbestem, stwierdza się niezwykle rzadko ciała azbestowe, a stężenie tych cząstek w BAS nie przekracza 0,5 ml. Ciała pseudoazbestowe, opisywane w przypadku pylicy płuc związanej z ekspozycją na węgiel, aluminium, włókna szklane itp., można również znaleźć w ALS.
Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe jest metodą z wyboru w przypadku konieczności pobrania materiału z dolnych partii płuc u pacjentów z chorobami immunosupresyjnymi. Jednocześnie udowodniono skuteczność badania w wykrywaniu czynników zakaźnych. Zatem czułość płynu BAL w diagnostyce zakażenia Pneumocystis według niektórych danych przekracza 95%.
W przypadku innych chorób badanie ALS nie jest wysoce specyficzny, ale może dostarczyć dodatkowych informacji w kompleksie danych klinicznych, radiologicznych, funkcjonalnych i laboratoryjnych. Zatem przy rozproszonym krwawieniu pęcherzykowym w BAS można wykryć wolne i fagocytowane erytrocyty i syderofagi. Stan ten może wystąpić w przypadku różnych chorób, np. ALS skuteczna metoda w celu wykrycia rozlanego krwawienia nawet przy braku krwioplucia, gdy rozpoznanie tego schorzenia jest niezwykle trudne. Należy pamiętać, że rozlany krwotok pęcherzykowy należy różnicować z rozlanym uszkodzeniem pęcherzyków płucnych – zespołem niewydolności oddechowej dorosłych, w którym w popłuczynach pojawiają się także syderofagi.
Jeden z najpoważniejszych problemy diagnostyki różnicowej- diagnostyka idiopatycznego włókniającego zapalenia pęcherzyków płucnych. Rozwiązując ten problem, badanie cytologiczne ALS pozwala wykluczyć inne śródmiąższowe choroby płuc. Zatem wzrost odsetka neutrofili i eozynofili w ALS nie stoi w sprzeczności z rozpoznaniem idiopatycznego zapalenia pęcherzyków płucnych. Znaczący wzrost liczby limfocytów nie jest typowy dla tej choroby, w takich przypadkach należy pomyśleć o egzogennym alergicznym zapaleniu pęcherzyków płucnych lub innym leczniczym lub zawodowym zapaleniu pęcherzyków płucnych.
Badanie cytologiczne ALS jest czułą metodą w diagnostyce egzogennego alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych. Wysoki odsetek limfocytów, obecność komórek plazmatycznych i komórki tuczne, a także pieniste makrofagi w połączeniu z danymi anamnestycznymi i laboratoryjnymi umożliwiają zdiagnozowanie tej nozologii. Możliwe jest, że w ALS mogą pojawić się eozynofile lub olbrzymie komórki wielojądrowe. Wśród limfocytów dominują komórki o immunofenotypie CD3+/CD8+/CD57+/CD16-. Należy jednak pamiętać, że w późna faza choroby, kilka miesięcy po wystąpieniu choroby, wraz z supresorami, liczba komórek pomocniczych T zaczyna rosnąć. Inne metody badawcze pozwalają wykluczyć inne choroby, w których występuje wzrost liczby limfocytów - choroby kolagenowe, polekowe zapalenie płuc, zarostowe zapalenie oskrzelików z organizującym zapaleniem płuc lub krzemicą.
Na sarkoidozę odnotowano także wzrost odsetka limfocytów, jednakże wykazano, że dla tej szczególnej postaci nozologicznej charakterystyczny jest stosunek limfocytów pomocniczych do supresorowych (CD4+/CD8+) powyżej 4 (czułość tego znaku według różnych autorów jest od 55 do 95%, specyficzność - do 88%). W ALS u pacjentów z sarkoidozą można również znaleźć olbrzymie komórki wielojądrowe typu „ciała obcego”.
Do leczniczego zapalenia pęcherzyków płucnych zmiany morfologiczne w płucach mogą być zróżnicowane, pęcherzykowe zespół krwotoczny lub zarostowe zapalenie oskrzelików z organizującym się zapaleniem płuc. W składzie komórkowym ALS obserwuje się wzrost liczby eozynofili, neutrofili i limfocytów, a czasami możliwy jest łączny wzrost tych komórek. Jednak najczęściej w przypadku polekowego zapalenia pęcherzyków płucnych opisuje się wzrost liczby limfocytów, wśród których zwykle dominują komórki cytotoksyczne supresorowe (CD8+). Niezwykle wysoka zawartość neutrofili występuje z reguły podczas przyjmowania leku przeciwdepresyjnego nomifenzyny, szczególnie w ciągu pierwszych 24 godzin.W tym przypadku udział neutrofili w BAS może osiągnąć 80%, po czym następuje spadek w ciągu 2 dni do 2% jednocześnie zwiększa się udział limfocytów w wypłukaniu. Podobne obserwacje opisano w przypadku egzogennego alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych. Podczas przyjmowania amiodaronu i rozwijającego się polekowego zapalenia pęcherzyków płucnych (tzw. „płuco amiodaronu”) dochodzi do specyficznych zmian w BAS, charakteryzujących się pojawieniem się dużej liczby pienistych makrofagów. Jest to bardzo czuły, ale mało specyficzny objaw: te same makrofagi można znaleźć w innych chorobach, w tym w egzogennym alergicznym zapaleniu pęcherzyków płucnych i zarostowym zapaleniu oskrzelików z organizującym się zapaleniem płuc. Te same makrofagi można znaleźć u osób przyjmujących amiodaron, ale bez rozwoju zapalenia pęcherzyków płucnych. Wynika to z faktu, że substancja ta zwiększa zawartość fosfolipidów, szczególnie w fagocytach.
Płukanie diagnostyczne oskrzelowo-pęcherzykowe jest metodą badawczą polegającą na ekstrakcji elementów komórkowych, białek i innych substancji z powierzchni najmniejszych oskrzeli i pęcherzyków płucnych poprzez wypełnienie podsegmentu płuc roztworem izotonicznym i następczą aspirację. Diagnostyczne subsegmentowe płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe wykonuje się zazwyczaj podczas bronchofibroskopii w znieczuleniu miejscowym, po przyłożeniu bronchofibroskopu do ujścia oskrzela subsegmentowego. Przez kanał bronchofiberskopu do oskrzela subsegmentowego wkrapla się 50-60 ml roztworu izotonicznego. Płyn wydobywający się ze światła oskrzeli, będący popłuczynami oskrzelowo-pęcherzykowymi, jest zasysany przez kanał bronchofiberskopu do plastikowego kubka. Wkraplanie i aspirację powtarza się 2-3 razy. W zasysanej cieczy, oczyszczonej ze śluzu poprzez filtrację przez gazę, bada się skład komórkowy i białkowy oraz aktywność funkcjonalną makrofagów pęcherzykowych. Aby zbadać skład komórkowy, popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe odwirowuje się. Z osadu przygotowuje się rozmazy i barwi je hematoksyliną-eozyną lub Romanowskim. Diagnostyczne płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe jest coraz częściej stosowane w celu określenia aktywności procesów rozsianych w płucach. Oznaką dużej aktywności idiopatycznego włóknistego zapalenia pęcherzyków płucnych jest znaczny wzrost liczby neutrofili w popłuczynach oskrzelowo-pęcherzykowych, a w sarkoidozie i egzogennym alergicznym zapaleniu pęcherzyków płucnych - wzrost liczby limfocytów.
PŁUKANIE LECZNICZE OSTRZAŁOWE
Metoda leczenia chorób płuc polegająca na dooskrzelowym podaniu dużej ilości roztworu izotonicznego i wypłukaniu skrzepów śluzu, białka i innej zawartości małych oskrzeli i pęcherzyków płucnych. Terapeutyczne płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe można wykonać za pomocą bronchoskopu lub rurki dotchawiczej o podwójnym świetle. Zabieg zazwyczaj wykonywany jest w znieczuleniu. Sztuczna wentylacja płuc odbywa się metodą iniekcyjną. Roztwór izotoniczny wkrapla się kolejno do każdego oskrzela płatowego lub segmentowego przez kontrolowany cewnik i natychmiast aspiruje wraz z wypłukaną lepką wydzieliną i skrzepami śluzu. Technikę bronchoskopową częściej stosuje się u chorych na astmę oskrzelową w stanie astmatycznym. Do przemywania oskrzeli stosuje się 500-1500 ml roztworu izotonicznego. Zwykle możliwe jest zassanie około 1/3 - 1/2 wstrzykniętej objętości cieczy. Wskazania do terapeutycznego płukania oskrzelowo-pęcherzykowego u pacjentów z astmą oskrzelową rzadko pojawiają się, ponieważ zestaw innych środków terapeutycznych zwykle pomaga złagodzić stan astmatyczny.
Lecznicze płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe przez dwuświatłową rurkę dotchawiczą wykonuje się w przypadku jednego płuca sztuczna wentylacja. Do światła rurki intubacyjnej do oskrzela głównego wprowadza się cewnik, przez który przeprowadza się wkraplanie i aspirację roztworu izotonicznego. Jednorazowo do płuc wstrzykuje się 1000–1500 ml roztworu i zasysa się z powrotem 90–95% objętości wstrzykniętego płynu. Procedurę powtarza się kilka razy. Całkowita objętość wtryskiwanego płynu waha się od 3-5 do 40 litrów. Całkowite płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe przez rurkę dotchawiczą o podwójnym świetle jest najskuteczniejszą metodą leczenia idiopatycznej proteinozy pęcherzykowej.
Informator w Pulmonologii / wyd. N. V. Putova, G. B. Fedoseeva, A. G. Khomenko - L.: Medycyna
Obecnie bronchoskopia światłowodowa jest rutynowym standardem procedura diagnostyczna, co pozwala na bezpośrednie badanie górnych i dolnych dróg oddechowych. Gdy endoskop przesuwa się przez nosogardło i tchawicę, duże oskrzela mogą z łatwością określić ilość śluzu, a także stopień obrzęku błony śluzowej i skurcz oskrzeli. Oprócz badania światła dróg oddechowych, jedną z największych zalet bronchoskopii jest możliwość pobrania wycinków z dużych i małych dróg oddechowych oraz pęcherzyków płucnych. Powstałe próbki są następnie analizowane pod kątem składników komórkowych i niekomórkowych.
W ostatnie lata w przypadku podejrzenia rozsianego choroba zapalna płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe (BAL) przy użyciu endoskopu lub specjalnej rurki stało się nieco bardziej popularne niż tradycyjne metody pobieranie próbek, np. aspiracja tchawicza. Przez wiele lat uważano, że pobranie próbek z dolnej tchawicy dostarcza reprezentatywnych informacji na temat stanu pęcherzyków płucnych i małych dróg oddechowych, ponieważ wolne komórki dróg oddechowych z obwodowych płuc są ostatecznie przepłukiwane w kierunku tchawicy w celu usunięcia.
Jednakże obszerne studium przypadku młodych koni sportowych o słabych wynikach związanych z patologią dolnych dróg oddechowych wykazało, że badania cytologiczne i wyniki bakteriologiczne wykazują słabą korelację pomiędzy próbkami uzyskanymi metodą aspiracji tchawiczej i próbkami uzyskanymi metodą BAL. Badania wykazały, że liczba różnych komórek w preparatach cytologicznych z aspiratów z tchawicy i BAL od tego samego konia znacznie się różniła. Sugeruje to, że próbki płynu tchawiczego mogą nie odzwierciedlać dokładnie populacji komórek i wydzielin występujących w małych drogach oddechowych i pęcherzykach płucnych. Jest to ważne, ponieważ nietolerancja wysiłku, zapalne uszkodzenie dróg oddechowych i nadreaktywność są powiązane z chorobą małych dróg oddechowych i najlepsza metoda diagnoza to cytologia z BAL. Ponadto posiew bakteryjny aspiratów z tchawicy dał więcej wyników pozytywne rezultaty niż w przypadku hodowli BAL przeprowadzonej w tym samym przypadku. Zatem, Dolna część Tchawica najwyraźniej zawiera normalną florę bakteryjną, która może być nieobecna w małych drogach oddechowych i pęcherzykach płucnych. Z tych powodów BAL staje się coraz bardziej popularnym narzędziem do oceny stanu zapalnego dystalnych (małych) dróg oddechowych w porównaniu z pobieraniem próbek metodą aspiracji tchawiczej.
Aby uzasadnić wartość zróżnicowanej liczebności komórek w płynie BAL jako dodatkowego narzędzia diagnostycznego do oceny układu oddechowego, oprócz rutynowego badania klinicznego, potrzebne są inne pomiary ilościowe. Zespół rozedmy płuc był szczegółowo badany w ciągu ostatnich dwudziestu lat, a kilka laboratoriów badawczych na całym świecie wyraźnie wykazało wysoką korelację między różnicowaniem komórek BAL a czynnością płuc i testami prowokacji oskrzelowej histaminą u koni z rozedmą płuc. Podobnie scharakteryzowana w ostatnich latach czynność płuc u młodych koni użytkowych z niezakaźną chorobą zapalną dróg oddechowych (IAD) jest zgodna z ustaleniami dotyczącymi przydatności diagnostycznej płukania oskrzelowo-pęcherzykowego.
Celem tego rozdziału jest omówienie zastosowania techniki płukania oskrzelowo-pęcherzykowego jako narzędzia do identyfikacji i charakteryzacji stanu zapalnego w płucach koni cierpiących na rozsianą patologię płuc, taką jak IAD u młodych koni użytkowych i zespół rozedmy płuc u dorosłych zwierząt. Ponadto pokrótce omówiono wirusowe i bakteryjne choroby płuc pod kątem diagnostyki za pomocą płukania oskrzelowo-pęcherzykowego.
WSKAZANIA DO PŁUKANIA OSZUSZKO-pęcherzykowego
Zapalenie dolnych dróg oddechowych u koni może rozwinąć się z powodu różne powody. Konie w każdym wieku mogą cierpieć na zakaźne (bakteryjne/wirusowe) i niezakaźne IAD i mogą wykazywać różnorodne objawy kliniczne, fizjologiczne i objawy patologiczne. W dużym prospektywnym badaniu 2-3-letnich koni czystej krwi trenujących kaszel i wydzielina z nosa zajęły drugie miejsce, zaraz po kulawiznie, jako najczęstsze objawy. powszechny powód brakujące dni treningowe. Niezakaźna IAD jest najczęstszą patologią układu oddechowego występującą zarówno u młodych, jak i dorosłych koni użytkowych.
Dominującą cechą IAD jest niedrożność dróg oddechowych wynikająca z gromadzenia się wydzieliny, pogrubienia ścian dróg oddechowych, przekształcenia dróg oddechowych i ostatecznie w zaawansowanych przypadkach utraty zdolności do utrzymania średnicy światła małych dróg oddechowych. Nadreaktywność dróg oddechowych jest konsekwencją procesu zapalnego i prowadzi do dalszej niedrożności na skutek skurczu oskrzeli i innych zaburzeń czynnościowych. U zdrowych koni skurcz oskrzeli występuje w odpowiedzi na wdychanie aerozolu histaminy o stężeniu 16 mg/ml. Natomiast u starszych koni z rozedmą, zwężenie oskrzeli występuje w przypadku wdychanego stężenia histaminy mniejszego niż 8 mg/ml. U koni wyczynowych w wieku od 2 do 5 lat z IAD zwężenie oskrzeli występuje w odpowiedzi na wdychaną histaminę w stężeniach tak niskich jak 2 do 3 mg/ml, co wskazuje na jeszcze większą nadreaktywność dróg oddechowych. Ta ciężka nadreaktywność dróg oddechowych koreluje ze zwiększonym poziomem komórek zapalnych w próbkach BAL, dlatego też BAL jest niezwykle użytecznym narzędziem do badania natury i podstaw zapalnej choroby dróg oddechowych.
Częstość występowania niskiej wydajności z powodu problemów z Układ oddechowy, jest znacząca, zwłaszcza u koni wyścigowych. Do częstych nieprawidłowości układu oddechowego w tej populacji zwierząt zalicza się IAD, krwotok płucny wywołany wysiłkiem fizycznym i dysfunkcję górnych dróg oddechowych. W tym kontekście IAD w znaczący sposób przyczynia się do gorszych wyników sportowych, przerwania wyścigów lub treningów, a ostatecznie do przedwczesnego zakończenia kariery sportowej. Badanie histologiczne wycinków płuc starszych koni (>10 lat) ujawniło znaczną częstość występowania niezakaźnego IAD w tej grupie wiekowej. Dlatego IAD odgrywa znaczącą rolę w zdrowiu i wydajności wszystkich koni. grupy wiekowe i dyscyplin sportowych. Bronchoskopia i płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe w celu określenia charakteru i zasięgu takiego zapalenia są niezwykle ważne w celu ustalenia odpowiedniego leczenia i rokowania w każdym przypadku.
Mniej powszechnymi patologiami, ale istotnymi także dla koni wyczynowych w każdym wieku, są septyczne choroby płuc, takie jak ropnie płuc i wysięk parapłucny. Ropnie lokalizują się zwykle w części czaszkowej prawego lub lewego płata ogonowego płuc. Choroby te można łatwo rozpoznać klinicznie ze względu na obecność podniesiona temperatura ciała, anoreksja i ból przy palpacji klatka piersiowa. Podejrzenie oskrzelowego zapalenia płuc lub ropnia płuc potwierdza się za pomocą prześwietlenia rentgenowskiego. Jednakże bronchoskopia nadal ma wartość u tych pacjentów, zarówno ze względów diagnostycznych, jak i terapeutycznych. Podczas bronchoskopii w dolnej części tchawicy można łatwo wykryć czerwonobrązową wydzielinę śluzową. Ostrożnie przesuwając endoskop dalej wokół tego zbioru, uważając, aby nie zakłócić tej wydzieliny, często możliwe jest prześledzenie smugi odbarwionej wydzieliny śluzowo-ropnej i zidentyfikowanie konkretnego segmentowego źródła oskrzeli. Następnie za pomocą kanału biopsyjnego bronchoskopu można wprowadzić do konkretnego oskrzela cewnik polietylenowy w celu pobrania sterylnej próbki wydzieliny do kultura bakteryjna i analizę cytologiczną. Po zakończeniu tej procedury do chorego oskrzela można podać niewielką objętość płynu (około 200–250 ml w 2 lub 3 wstrzyknięciach) i natychmiast zaaspirować w celu usunięcia nadmiaru wysięku. Proces ten nazywany jest „toaletą” dróg oddechowych, a nie płukaniem oskrzelowo-pęcherzykowym. Procedura ta zapewnia korzyści terapeutyczne poprzez zmniejszenie ataku bakterii i zmniejszenie przeciążenia wysiękowego w dotkniętym obszarze płuc. Po ostatecznym odessaniu płynu, a przed wyjęciem endoskopu, można miejscowo wstrzyknąć w dotknięty obszar dawkę rozpuszczonego antybiotyku. Procedurę tę można powtarzać codziennie lub co drugi dzień jako element leczenia bakteryjnego zapalenia płuc w połączeniu z terapią ogólnoustrojową.
PROCEDURA PŁUKANIA OSTROSKO-pęcherzykowego
BAL można wykonać u większości koni w łagodnej sedacji (ksylazyna 0,3-0,5 mg/kg iv lub romifidyna 0,03-0,05 mg/kg iv) i znieczuleniu dróg oddechowych za pomocą znieczulenie miejscowe(0,4% roztwór lidokainy bez epinefryny). Zabieg ten można wykonać za pomocą bronchoskopu o długości 1,8–2 m lub specjalnej rurki BAL (Bivona Medical Technologies, Gary, Ind.). Kiedy bronchoskop lub rurka BAL styka się z tchawicą, dotarcie do rozwidlenia tchawicy zwykle wywołuje kaszel. Dlatego na tym etapie warto podać 60-100 ml podgrzanego roztworu lidokainy (0,4% bez adrenaliny) w celu odczulenia receptorów kaszlowych znajdujących się w rozwidleniu.Po tej infuzji endoskop lub rurkę BAL należy ostrożnie, bez nadmiernego siła (określana stopniem oporu dalszego postępu) jest wprowadzana głębiej. Wstępnie ogrzaną sól fizjologiczną (200-300 ml) szybko podaje się do płuc, a następnie aspiruje.
Całkowitą objętość roztworu soli fizjologicznej do infuzji należy podzielić na dwa oddzielne bolusy, starając się uzyskać jak najwięcej płynu pomiędzy każdym bolusem. Ogólnie rzecz biorąc, powrót 40-60% całkowitej objętości infuzji wskazuje na zadowalający BAL. U koni z zaawansowaną chorobą zbierane są małe objętości i występuje mniejsza tendencja do występowania mniejszej ilości piany (środka powierzchniowo czynnego). Próbki płynu BAL są następnie łączone i przechowywane na lodzie, jeśli przetwarzanie nie jest możliwe w ciągu 1 godziny od otrzymania. Płyn należy ocenić makroskopowo, aby zidentyfikować wszelkie kłaczkowate pozostałości lub przebarwienia. Jedną lub dwie probówki z surowicą lub EDTA napełnia się płynem VAL i odwirowuje (1500 obr/min przez 10 minut); Po usunięciu supernatantu z kropli osadu przygotowuje się rozmazy, które następnie suszy się na powietrzu. Przygotowując rozmazy, szkiełka należy szybko wysuszyć na powietrzu za pomocą małego wentylatora stołowego, aby dobrze zachować morfologię komórek. Przygotowane w ten sposób rozmazy można przechowywać w temperaturze pokojowej do 8-10 miesięcy z niewielkimi zmianami komórkowymi. Wyschnięte na powietrzu rozmazy można barwić barwnikami Diff-Qnik, Wright-Giemsa, May Grmnwald, Leishman lub Gram w celu interpretacji składników komórkowych i niekomórkowych. Profil komórkowy i morfologia mogą dostarczyć wskazówek co do charakteru uszkodzenia dróg oddechowych, zapalenia i odpowiedzi immunologicznej płuc na infekcję lub obce antygeny.
RÓŻNICOWE ZLICZANIE KOMÓREK W BAL I ICH INTERPRETACJA
W terenie objętość podawanego płynu często się zmienia i waha się od 60 do 300 ml sterylnej soli fizjologicznej na VAL. Dodatkowo u koni z silnym skurczem oskrzeli objętość odciąganego płynu może być znacznie zmniejszona. Z powodu tych okoliczności efekt rozcieńczenia utrudnia dokładne zliczenie całkowitej liczby komórek jądrzastych, a biorąc pod uwagę szeroki zakres wartości TaKoii, liczba ta ma niewielką wartość kliniczną w interpretacji stanów zapalnych płuc i uważa się, że nie mają wartości diagnostycznej.
Z drugiej strony, rozcieńczenie nie ma w dużej mierze wpływu na zróżnicowaną liczebność typów komórek i jest cenne przy charakteryzowaniu patologicznych wzrostów w określonych populacjach komórek. Zatem za pomocą różnicowego liczenia komórek można zidentyfikować charakterystyczne cechy septycznych, nieseptycznych i wirusowych chorób zapalnych dróg oddechowych, co pomaga w podjęciu decyzji o podejściu terapeutycznym w każdym konkretnym przypadku. Ustalono zakresy wartości dla zróżnicowanej liczebności komórek BAL u koni zdrowych, koni z rozedmą płuc i koni wyczynowych o słabych wynikach. W każdej z odpowiednich grup występują charakterystyczne cechy cytologiczne.
Różnicowe liczenie komórek u zdrowych koni
Zakresy zróżnicowanej liczby komórek BAL ustalono pobierając próbki BAL od koni nie cierpiących na choroby układu oddechowego, co potwierdzono różne metody. obejmujące badanie kliniczne, badanie czynności płuc i, w niektórych przypadkach, brak nadreaktywności dróg oddechowych w odpowiedzi na prowokację oskrzeli aerozolem histaminy (ryc. 8.2-1). U młodych koni (6-letnich) populacja neutrofilów może wynosić średnio do 15% zdrowych zwierząt (na podstawie opisanych powyżej metod diagnostycznych), przy odpowiadającym zmniejszeniu odsetka populacji makrofagów i limfocytów.
Odchylenia w różnicowej liczbie komórek
Zespół rozedmy płuc jest powszechnie rozpoznawaną chorobą układu oddechowego u dorosłych koni o charakterystycznym przebiegu objawy kliniczne, nieprawidłowe wyniki badań czynności płuc i nadreaktywność dróg oddechowych. Konie z zaostrzeniem rozedmy płuc mają co najmniej 23% neutrofili w płynie BAL (ryc. 8.2-2). Jednakże w takich przypadkach neutrofile często stanowią ponad jedną trzecią zróżnicowanej liczebności wszystkich komórek zapalnych i odgrywają główną rolę w zespół kliniczny oraz wspomnianą nadreaktywność dróg oddechowych. Próbki cytologiczne BAL pochodzące od koni z rozedmą płuc często mają bogate tło śluzowe z wieloma nietoksycznymi i apoptotycznymi (starzejącymi się) neutrofilami. uwięziony w tym śluzie. W płynie BAL koni chorych na rozedmę płuc, oprócz zwiększonej liczby neutrofili, następuje także znaczny wzrost całkowitej liczby komórek tucznych, eozynofilów, limfocytów, makrofagów i komórki nabłonkowe. Komórki te należy rozpoznać i ocenić oddzielnie od neutrofili. Liczba złuszczonych komórek nabłonkowych zwykle wzrasta w wyniku uszkodzenia błony śluzowej na skutek ciężkiego stanu zapalnego.U koni cierpiących na rozedmę płuc, oprócz wyższych składników komórkowych gruczołów, stosuje się struktury niekomórkowe, takie jak cewki Kurschmanna, często występują w preparatach BAL, co wskazuje na przewlekłą, nieseptyczną chorobę zapalną dróg oddechowych.
WNIOSEK
BAL wyraźnie staje się potężnym, uzupełniającym narzędziem diagnostycznym, pomagającym w diagnostyce klinicznych i subklinicznych chorób dolnych dróg oddechowych, takich jak niezakaźna choroba zapalna dróg oddechowych u młodych koni wyczynowych i nawracająca niedrożność dróg oddechowych, czyli rozedma płuc, u starszych koni. Zróżnicowaną liczebność komórek w płynie BAL u zdrowych koni ustalono wyraźnie przy użyciu ogólnie przyjętych, standardowych procedur, a wszelkie odchylenia profili cytologicznych od normalne wartości może pomóc w rozpoznaniu szerokiego zakresu nieseptycznych stanów zapalnych.Chociaż obecnie lekarze przepisują określone metody leczenia w oparciu o cytologię różnicową komórek BAL, większa wiedza na temat różnych chorób w przyszłości może pozwolić lekarzom zajmującym się koniami na dostarczaniu trenerom i sportowcom dokładniejszych informacji prognostycznych dotyczących chorób układu oddechowego. i właściciele. Ponadto u większości młodych i dorosłych koni sportowych występuje duża ilość białej wydzieliny śluzowo-ropnej drogi oddechowe a znacznie zwiększony odsetek neutrofili w różnicowaniu komórkowym nie pozwala na wykrycie procesu septycznego. Takie przypadki wskazują raczej na nieseptyczną chorobę zapalną dróg oddechowych.
