Кому та як проводиться дексаметазонова проба. Лабораторна діагностика ендогенного гіперкортицизму Нічний переважний тест з 1 мг дексаметазону

Тест придушення дексаметазону переважно використовується для діагностики синдрому Кушинга. Синдром Кушінга вказує на те, що у вас аномально високий рівень кортизолу. Кортизол – це стероїдний гормон, який виробляється організмом під час високого рівня стресу. (Аномально низькі рівні кортизолу можуть бути ознакою хвороби Аддісона, яка не діагностується цим тестом.)

UsesWhat тестові адреси

Тест на пригнічення дексаметазону вимірює, як ваш рівень кортизолу залежить від прийому дексаметазону. Дексаметазон - це штучний кортикостероїд, подібний до людини, що виробляється природним чином своїми наднирниками. скасувати, щоб замінити природний хімікат, якщо ваше тіло не виробляє достатньої кількості його. Його також можна призначити як протизапальний засіб, який використовується для лікування артриту та різних захворюванькрові, нирок та очей.

Ваші надниркові залози розташовані на верхній частині нирок. На додаток до виробництва кортизолу вони виробляють стероїдні гормони, такі як:

• андрогени, які є чоловічими статевими гормонами
• кортизол
• епінефрін
• норадреналін

Тест також використовується для визначення того, наскільки добре надниркові залози реагувати на адренокортикотропний гормон (АКТГ). АКТГ - це гормон, що виробляється гіпофізом головного мозку. Він має низку функцій, включаючи виробництво кортикостероїдів. Занадто багато АКТГ може спричинити синдром Кушинга. У здорової людини, коли гіпофізаз робить менше АКТГ, надниркові залози роблять менше кортизолу. Дексаметазон повинен зменшувати кількість АКТГ, яка потім має зменшувати кількість кортизолу.

Якщо ви зараз приймаєте дексаметазон кортикостероїдів, ваш лікар може рекомендувати тест придушення дексаметазону, щоб визначити, як він впливає на рівень кортизолу в крові.

Дексаметазон знімає запалення, пов'язане з артритом та тяжкою алергією, серед інших умов. Коли ви приймаєте дексаметазон, дуже схожий на кортизол, він повинен зменшити кількість АКТГ, що виділяється у вашу кров. Якщо рівень кортизолу високий після прийому дексаметазону, це ознака ненормального стану.

Підготовка Підготовка до тесту

Перед тестом ваш лікар скаже вам припинити прийом певних рецептурних препаратівякі можуть вплинути на результати. До них відносяться:

• таблетки для боротьби з народжуваністю
• барбітурати
• фенітоїн, який використовується для лікування судом
• кортикостероїдів
• естрогенів
• спіронолактону, який використовується для лікування застійних цирозів, асцитів чи нирок
• тетрациклін, який є антибіотиком

Процедура. Як відбувається тест?

Два варіанти тесту придушення дексаметазону - це тест із низькою дозою та тест із високою дозою. Обидві форми тесту можуть бути виконані протягом ночі або протягом триденного періоду. Стандартний тест для обох – це тест, який охоплює три дні. Під час обох форм тесту ваш лікар дасть вам певну кількість дексаметазону та пізніше вимірює рівень вашого кортизолу. Також потрібний зразок крові.

Зразок крові

Кров буде намальована з вени усередині вашої нижньої руки або задньої частини вашої руки. По-перше, ваш лікар протріть сайт антисептиком. Вони можуть обернути еластичну стрічку навколо верхньої частини вашої руки, щоб вени набухали кров'ю, роблячи її помітнішою. Потім ваш лікар вставляє тонку голку у вену та збирає зразок крові у трубку, прикріплену до голки. Смужку знімають, а марлю наносять на сайт, щоб запобігти подальшій кровотечі.

Тест на нічну дозу з низькою дозою

• Ваш лікар дасть вам 1 міліграм дексаметазону у 11 p. м.
• Вони нарисують зразок крові на 8 а. м. наступного ранку, щоб перевірити рівень кортизолу.

Стандартний тест із низькою дозою

• Ви збираєте зразки сечі протягом трьох днів і зберігаєте їх у 24-годинних колекційних пляшках.
• На другий день ваш лікар дасть вам 0,5 міліграм орального дексаметазону кожні шість годин протягом 48 годин.

Тест на нічну дозу з високою дозою

• Ваш лікар вимірятиме рівень вашого кортизолу вранці в тесті.
• Вам дадуть 8 міліграм дексаметазону в 11 p. м.
• Ваш лікар візьме зразок крові на 8 а. м. для виміру рівня кортизолу.

Стандартний тест із високою дозою

• Ви збиратимете зразки сечі протягом трьох днів і зберігатимете їх у 24-годинних контейнерах.
• На другий день ваш лікар дасть вам 2 міліграми орального дексаметазону кожні 6 годин протягом 48 годин.

РезультатиОтримання результатів

Аномальний результат тесту з низькою дозою може вказувати на те, що ви маєте надмірне вивільнення кортизолу. Це називається синдромом Кушінга. Цей розлад може бути викликаний пухлиною надниркових залоз, пухлиною гіпофіза або пухлиною в іншому місці вашого тіла, яке виробляє АКТГ. Результати тесту з високою дозою можуть допомогти виділити причину синдрому Кушінга.

Високий рівень кортизолу також може бути викликаний рядом інших станів, таких як:

• серцевий напад
• серцева недостатність
• бідна дієта
• сепсис
• надактивна щитовидна залоза> нервова анорексія
• депресія
• необроблений діабет
• алкоголізм
• Ризики Які ризики тесту?

Як і за будь-якого кровообігу, існує мінімальний ризик незначних синців на ділянці голки. У поодиноких випадках волога може стати роздутою після натягування крові. Цей стан, відомий як флебіт, можна обробляти теплим компресом кілька разів на день. Постійна кровотеча може бути проблемою, якщо у вас розлад кровотечі або ви приймаєте розріджувачі крові, такі як варфарин (кумадин) або аспірин.

Після тесту. Після тесту

Навіть із аномально високим результатом ваш лікар може рекомендувати подальші тести для діагностики синдрому Кушинга. Якщо цей розлад буде діагностовано, вам нададуть відповідні ліки для контролю високого рівня кортизолу.

Якщо рак викликає високий рівень кортизолу, ваш лікар рекомендує подальші тести для визначення типу раку та відповідного лікування.

Якщо ваш високий рівень кортизолу спричинений іншими розладами, ваш лікар може рекомендувати інший курс лікування.

Для діагностики депресії використовують дексаметазоновий тест. Він ґрунтується на тому, що при депресії підвищується рівень кортикостероїдів та кортизолу. Після введення 1мг. дексаметазону, зменшується кількість АКТГ (адренокортикотропного гормону), а рівень кортизолу залишається високим.

У таблиці надана інформація про фізіологічній основідексаметазонового тесту.

У 80-ті роки минулого століття дексаметазоновий тест використовувався частіше. Його чутливість становила 44%, а специфічність -93% при депресії (Arana та Baldessarini). Якщо у пацієнтів були інші психічні розлади, то показники специфічності знижувалися. При панічних атакахта тривозі до 88,2%, при шизофренії – 86,9%, алкоголізмі – 80%.

Ряд дослідників фіксували позитивні результати дексаметазонового тесту при обсесивно-компульсивний розлад.

Стать і вік не впливали на показники дексаметазонового тесту, але в осіб похилого віку його значення могли бути вищими.

Антипсихотики, антидепресанти, препарати літію не впливають на результати тесту, а барбітурати, бензодіазепіни, протисудомні засобиможуть призвести до хибно-позитивного результату.

При алкогольне сп'янінняі прийом кофеїну також відзначаються хибнопозитивні результати.

Аналогічні дані бувають при пухлини головного мозку, цукровому діабеті, хворобі Аддісона, Іценко-Кушинга, серцево-судинної недостатності, інфекційних захворюваннях, травми, вагітності. Це показник того, що дексаметазоновий тест має відносну специфічність.

Але все ж показники дексаметазонового тесту нормалізуються при виході з депресії, а його підвищені показникиможуть відображати негативний прогноз та підвищений ризиксуїциду.

Велике діагностичне значеннядексаметазоновий тест має при психотичної депресіїта біполярному афективному розладі.

Чутливість тесту пов'язана зі спадковою схильністю до депресії. Біохімічною основою тесту є зміна чутливості рецепторів до глюкокортикоїдів, що призводить до низькому рівнюАКТГ у відповідь на введення кортикотропін-релізинг фактора. Також відсутній пригнічуючий ефект рівня кортизолу при введенні дексаметазону ( синтетичного глюкокортикоїду). Таким чином, незважаючи на деякі недоліки дексаметазоновий тест може використовуватися при лікуванні депресії.

Ендогенний гіперкортицизмабо синдром Кушинга – це комплекс клінічних симптомів, які обумовлені тривалим впливом кортикостероїдів на організм внаслідок їх надлишкової ендогенної продукції Ендогенний гіперкортицизм може бути АКТГ-залежним (найчастіше) та АКТГ-незалежним (АКТГ адренокортикотропний гормон). Найбільш частою причиноюАКТГ-залежного гіперкортицизму є кортикотропінома гіпофіза (хвороба Кушинга або гіперкортицизм центрального генезу), рідше – ектопічна продукція АКТГ пухлиною або, вкрай рідко, ектопічна продукція кортикотропін-рилізинг-гормону. У більшості випадків причиною захворювання на АКТГ-незалежний гіперкортицизм служить пухлина кори наднирника (кортикостерома або рідше адренокортикальний рак). Розглянемо основні засади та тести лабораторної діагностики ендогенного гіперкортицизму.

Запам'ятайте!На практиці найчастішою причиною розвитку клінічних ознакгіперкортицизму є екзогенний прийом глюкокортикоїдів, у зв'язку з чим перед проведенням діагностичних дослідженьпричини розвитку ендогенного гіперкортицизму вкрай важливо виключити:
по-перше, можливі варіантипопадання в організм кортикостероїдних препаратів;
по-друге, псевдокушінгоїдні стани (інакше - функціональний гіперкортицизм), які супроводжуються гіперкортизолемією без розвитку яскравих клінічних ознак гіперкортицизму (депресія та ін. психічні розлади, алкоголізм, ожиріння, гіпоталамічний синдром, некомпенсований цукровий діабет, захворювання печінки, вагітність)

Згідно з рекомендаціями Європейського товариства ендокринологів (2008) обстеження на наявність ендогенного гіперкортицизму призначається в наступних випадках :
наявність патологічних станів, які не відповідають віку: остеопороз, артеріальна гіпертензіяу молодих;
наявність кількох прогресуючих патологічних симптомів, які патогномонічні для гіперкортицизму (наприклад, диспластичне ожиріння, трофічні зміни шкірних покривів, проксимальна міопатія - м'язова слабкістьта атрофія м'язів, порушення менструального циклута зниження лібідо як наслідки вторинного гіпогонадизму, гірсутизм та ін.)
поява багряних стрій шириною понад 1 см;
поєднання порушення зростання та збільшення маси тіла у дітей;
наявність інциденталоми (новоутворення надниркового залози, яке випадково виявлено методами дослідження, що виконуються з іншими діагностичними цілями).

Для визначення підвищеної продукції кортизолу в організмі (прояв гіперкортицизму) використовують такі лабораторні [діагностичні] тести:

(1 ) Нічний переважний тест з 1 мг дексаметазону(або ПТД1). В основі проби лежить пригнічення секреції АКТГ і, як наслідок, зниження продукції кортизолу у відповідь на прийом дексаметазону. Попередня підготовка не потрібна. Можливе амбулаторне проведення тесту за умови впевненості в тому, що пацієнт прийме таблетки вчасно. Методика проведення: пацієнт приймає 1 мг дексаметазону о 23.00, о 8 - 9 годині наступного ранку беруть кров для дослідження рівня кортизолу. У нормі рівень кортизолу пригнічується менш ніж межі норми для даної лабораторії, зазвичай менше 5 мкг/дл (<3 мкг/дл по рекомендациям других авторов) или 140 (100) нмоль/л. Однако ряд исследователей предлагают использовать более жесткие критерии: снижение кортизола должно быть менее 1,8 мкг/дл (50 нмоль/л).

(2 ) 48-годинний переважний тест з 2 мг на день дексаметазону.(або ПТД2). Деякі автори вважають за краще використовувати цей тест як скринінговий, особливо при підозрі на псевдокушінгоїдний стан, а також для виключення субклінічного синдрому Кушинга. Методика проведення: дексаметазон призначається по 0,5 мг кожні 6 годин протягом 48 годин, кортизол визначають о 9 годині ранку на 3-й день (через 6 годин після прийому останньої таблетки дексаметазону). У нормі рівень кортизолу становить менше 1,8 мкг/дл (50 нмоль/л).

(3 ) Дослідження рівня вільного кортизолу у слині у вечірній час(Дворазове визначення). У нормі рівні кортизолу в слині 23 - 24 год не перевищують 145 нг/дл (4 нмоль/л) при використанні твердофазного імуноферментного аналізу (ELISA) або мас-спектрометрії.

(4 ) Визначення вмісту вільного кортизолу в сечі(Дворазове визначення). Пацієнтам слід пояснити правила збору добової сечі: перша порція сечі після сну не збирається, а збираються всі наступні, включаючи ранкову порцію другого дня. Посуд для збирання сечі необхідно тримати в холодильнику, але не заморожувати. Тест має високу чутливість (95%), але низьку специфічність (вважається, що якщо за добу екскретується 250 мкг кортизолу, то наявність ендогенного гіперкортицизму не викликає сумнівів).

(5 ) Дослідження рівня кортизолу крові о 23.00 год.(застосовують як додатковий тест у разі прийому пацієнтом протисудомних препаратів, а також у разі сумнівних результатів при ПТД1, та при дослідженні вмісту кортизолу добової сечі). Вимірювання кортизолу сироватки в нічний час (23.00) можна проводити під час сну (кров має бути взята не пізніше ніж через 5 - 10 хв після прокидання, попередня катетеризація полегшує цю процедуру) або у стані неспання. Рівень кортизолу в сироватці крові понад 207 нмоль/л (7,5 мкг/дл) під час неспання або більше 50 нмоль/л (1,8 мкг/дл) у пробі, взятій під час сну, характерний для ендогенного гіперкортицизму (синдрому Кушинга ).

(6 ) Комбінований тест: ПТД2 + стимуляція кортикотропін-рилізинг-гормону(може бути використаний при сумнівних результатах визначення вільного кортизолу в добовій сечі, а також результатів, отриманих під час ПТД1 та ПТД2. Методика проведення: дексаметазон приймають по 0,5 мг кожні 6 годин протягом 48 годин (початок прийому з 12.00 дня), кортикотропін-рилізинг-гормону в дозі 1 мкг/кг (максимально 100 мкг) вводять внутрішньовенно о 8.00 (через 2 години після прийому останньої дози дексаметазону) Рівень кортизолу в крові визначають через 15 мг/д. 38 нмоль/л) підтверджує діагноз ендогенного гіперкортицизму (слід зауважити, що в даний час препарати кортикотропін-рилізинг-гормону в РФ не зареєстровані).

У нормі рівень кортизолу у плазмів ранній ранковий годинник (6-8 год) становить 5-25 мкг% і поступово падає нижче 10 мкг% до вечора (18 год і пізніше). У хворих із синдромом Кушинга ранковий рівень кортизолу зазвичай підвищений і не виявляє нормального зниження; в результаті вечірній рівень кортизолу виявляється вищим за норму і загальна добова його продукція зростає. Дані одноразового визначення кортизолу важко інтерпретувати через епізодичність його секреції, що визначає широкий розкид нормальних показників. У осіб із вродженим збільшенням вмісту транскортину (кортикостероїдзв'язуючого глобуліну) рівень кортизолу в плазмі, що визначається, може бути підвищеним, але у них зберігається нормальний добовий ритм секреції цього гормону.

Найбільш інформативним сечовим показником є екскреція вільного кортизолу,яка при синдромі Кушінг істотно зростає; при ожирінні вона підвищується значно меншою мірою (норма - 20-100 мкг/24 год).

Дексаметазоновий тест.Вже давно як скринінг-тест при синдромі Кушинга використовують визначення рівня кортизолу в плазмі о 7-8 годині ранку наступного дня після прийому 1 мг дексаметазону внутрішньо о 11-12 годині вечора. У більшості здорових людей ранковий рівень кортизолу в плазмі падає до 5 мкг% і нижче, тоді як у більшості хворих на негіпофізарний синдром Кушинга секреція кортизолу не пригнічується.

У здорових людей прийом дексаметазону внутрішньо по 0,5 мг кожні 6 годин протягом 2 днів ("низька доза") призводить до гальмування секреції АКТГ. В результаті екскреція вільного кортизолу із сечею на другу добу падає нижче 10 нг/добу. У хворих на хворобу Кушинга секреція АКТГ щодо резистентна до придушення і тому екскреція вільного кортизолу з сечею не буде настільки явно знижуватися. При збільшенні дози дексаметазону до 2 мг внутрішньо кожні 6 годин протягом 2 днів ("висока доза") екскреція вільного кортизолу із сечею падає принаймні на 50% від вихідної. У хворих з пухлиною надниркової залози продукція кортизолу не залежить від АКТГ і тому дексаметазон не має гальмівного ефекту. У хворих з ектопічним АКТГ-синдромом продукція АКТГ негіпофізарною пухлиною майже зовсім не реагує на дексаметазон і внаслідок цього вміст стероїдів у сечі не змінюється. За допомогою дексаметазонового тесту розмежовують гіпофізарну патологію та інші форми синдрому Кушінга.

Більш чутливий варіант тесту полягає в внутрішньовенне введеннядексаметазону з постійною швидкістю 1 мг/год. протягом 7 год.При хворобі Кушинга концентрація кортизолу в плазмі падає при цьому на сьому годину не менше ніж на 7 нг%. У хворих з пухлиною надниркової залози або ектопічним АКТГ-синдромом такий ефект відсутній.

Якщо дексаметазоновий тест вказує на пухлину надниркових залоз або ектопічний АКТГ-синдром, то ці два стани можна розмежувати, визначаючи концентрацію АКТГ у плазмі.При ектопічному АКТГ-синдромі рівень цього гормону в плазмі повинен бути істотно підвищеним (зазвичай більше 200 пг/мл), а при синдромі Кушинга внаслідок пухлини надниркового залози - зниженим настільки, що не піддається визначенню (за винятком тих рідкісних випадків, коли пухлина надниркового залози продукує ). При хворобі Кушинга рівень АКТГ у плазмі зазвичай помірно підвищений (75-200 пг/мл). На ектопічну секрецію АКТГ як причину синдрому Кушинга вказують і інші лабораторні дані, у тому числі гіпокаліємічний алкалоз з рівнем К+ нижче 3,0 мекв/л і концентрацією НСО3+ вище 30 мекв/л, вміст кортизолу в сироватці о 9 год ранку вище 200 мкг% та екскреція вільного кортизолу із сечею вище 450 мкг/24 год.

Корисну інформацію про етіологію синдрому Кушинга часто дає нічний. метірапоновий тест.При хворобі Кушинга, зумовленої гіпофізарною гіперпродукцією АКТГ, рівень сполуки S (11-дезоксикортизолу) у плазмі значно зростає, а при пухлині надниркового залозу або ектопічному АКТГ-синдромі такий приріст відсутній. Необхідно визначати загальна кількістьстероїдів, що продукуються, оскільки мети-рапон блокує 11-гідроксилювання кортизолу. Тому, щоб переконатися, що метирапон стимулював загальну продукцію стероїдів, а не просто привів до заміни кортизолу на 11-дезоксикортизол, визначають рівні кортизолу та сполуки S разом.

Менш інформативним диференціально-діагностичним тестом при синдромі Кушинга є проба із стимуляцією АКТГ.При хворобі Кушинга інфузія 50 ОД АКТГ протягом 8 годин призводить до 2-5-кратного підвищення екскреції кортизолу з сечею, оскільки мають місце двостороння гіперплазія надниркових залоз та їх гіперчутливість через хронічний надлишок екзогенного АКТГ. Однак стимуляція АКТГ викликає явне і часом значне підвищення рівня кортизолу в плазмі та сечі та приблизно 50% випадків аденом наднирника. Ракова пухлинанадниркових залоз, як правило, не реагує на АКТГ.

За допомогою КРГ-тестузазвичай розмежовують гіпертицизм, пов'язаний з ектопічною секрецією АКТГ або гіперсекретуючою пухлиною надниркового залози, при якому реакція відсутня, та гіпофізарну форму хвороби Кушинга, при якій ця реакція нормальна або посилена. Однак результати КРГ-тесту іноді виявляється важко інтерпретувати через сильне перекривання показників у нормі та патології. Найбільш інформативний цей тест у поєднанні з позитивними результатамитіста з дексаметазоном на пригнічення секреції.

Після того, як гіперфункція надниркових залоз встановлена, хворих з синдромом Кушинга слід піддати КТ або, краще, МРТ-сканування для виявлення пухлини гіпофіза, а також ретельному обстеженню для виявлення ознак негіпофізарної АКТГ-продупіруючої пухлини. Відрізнити гіперплазію від аденоми або раку вдається шляхом сканування надниркових залоз після прийому холестеролу, міченого радіоактивним йодом; однак методом вибору, якщо біохімічні тести вказують на наявність пухлини надниркових залоз, є КТ-сканування (у цьому випадку МРТ не має переваг перед КТ) області надниркових залоз.

ред. Н. Аліпов

"Діагностика синдрому Кушинга" - стаття з розділу

Велика та мала дексаметазонові проби є важливим діагностичним інструментом, який використовується лікарями-ендокринологами. Ці функціональні тести дозволяють встановити наявність надлишкового виробництва кортизолу, і навіть передбачувану причину цього явища. Їх проведення необхідно з тієї причини, що аналіз визначення базального рівня кортизолу є малоінформативним дослідженням. Для проведення проб та отримання достовірних результатів необхідно дотримуватись ряду певних вимог.

Мала дексаметазонова проба

Малою ця проба називається через низьку дозу препарату, що використовується при її проведенні. На даний момент застосовується модифікація цього методу, яка носить назву нічний переважний тест із Дексаметазоном. Ця проба показує наявність підвищеного виробництва кортизолу та використовується при виявленні у пацієнта симптомів, підозрілих на гіперкортицизм:

• специфічний (кушінгоїдний) тип ожиріння - тонкі рукита ноги, перерозподіл жиру з відкладенням його у верхній половині тулуба;
• багряні стрії;
• місяцеподібна особа;
• артеріальна гіпертензія;
• порушення менструального циклу та безпліддя у жінок.

Гіперкортицизм виникає в результаті автономного виробництва кортизолу корою надниркових залоз (кортикостерома, гіперплазія кори) або при стимуляції синтезу речовини високим рівнемадренокортикотропного гормону (АКТГ) при аденомі гіпофіза (хвороба Кушинга) або ектопованому АКТГ-синдромі (аномальний синтез АКТГ поза гіпофізом, що виникає найчастіше при дрібноклітинному ракулегені).

Розлади у сфері гінекології зустрічаються лише за хвороби Кушинга. При цій патології, окрім підвищення рівня кортизолу, розвивається гіперандрогенія – збільшення кількості чоловічих гормоніву крові жінки.

Методика проведення

Тест проводиться в амбулаторних або стаціонарних умов. Специфічна підготовка до нього не потрібна. Жінкам цю пробу можна проводити будь-якого дня менструального циклу. Перед тестом, щоб уникнути недостовірних результатівбажано скасувати такі медикаменти:

• барбітурати за 1 добу;
• протисудомні за 1 добу;
• Рифампіцин за 1 добу;
• комбіновані оральні контрацептивиза 6 тижнів до проведення тесту.

Пацієнту необхідно прийняти о 23:00 дві таблетки Дексаметазону, які містять 1 мг. діючої речовини. О 8:00 наступного дня проводиться забір крові з визначенням рівня кортизолу.

Інтерпретація результатів

У нормі така доза Дексаметазону пригнічує секрецію адренокортикотропного гормону гіпофізу. В результаті знижується його стимулюючий вплив на синтез кортизолу. З цієї причини у здорових людей після проведення нічного переважного тесту рівень кортизолу о 8 годині ранку наступного дня не перевищує 50 нмоль/л. Таку пробу називають позитивною.

Якщо показники вищі за 50 нмоль/л, тест є негативним, що свідчить про наявність гіперкортицизму, проте не дозволяє встановити його природу. Для визначення ймовірної причини проводиться велика дексаметазонова проба.

Розшифровку результатів тесту має здійснювати лікар-ендокринолог.

Велика дексаметазонова проба

Показанням для проведення цього дослідження є негативний нічний переважний тест. Невелика доза Дексаметазону (1 мг) у здорової людини призводить до придушення синтезу АКТГ. За наявності аденоми гіпофіза, яка виробляє надмірну кількість речовини, цього немає.