Sepsis. Müalicə

Hazırda ABŞ-da sepsisin tezliyi ildə minlərlə hadisəyə bərabərdir və ölüm halları minlərlə nəfərə çatır (Angus D. C, 2001). Bəzi məlumatlara görə, sepsis keçirən xəstələrin 82% -i 8 ildən sonra ölür və proqnozlaşdırılan ömür uzunluğu 5 ildir (Quartin A. A.).

Sepsis xəstənin qanında canlı bakteriyaların olması ("bakteremiya") deyil, daha çox sitokinlərin ana hüceyrələrdən (makrofaqlar, neytrofillər) stimullaşdırılması ilə əlaqəli humoral və hüceyrə reaksiyalarının "şəlaləsinin" nəticəsidir. bakterial toksinlər

Proinflamatuar sitokinlərin, şiş nekrozu faktorunun, interleykinlərin və digər agentlərin (komplemanın aktivləşdirilməsi məhsulları, vazokonstriktorlar və dilatorlar, endorfinlər) sərbəst buraxılması sistemik iltihabın yayılmasının mərkəzi həlqəsi olan damar endotelinə zərərli təsir göstərir. damar yatağının sərhədləri və hədəf orqanlara mənfi təsirləri.

Qan dövranına daxil olan toksik bakterial məhsullar sistemli müdafiə mexanizmlərini aktivləşdirir. Sonradan makrofaqlar ümumiləşdirilmiş infeksiyanın qarşısını almağa yönəlmiş antiinflamatuar sitokinlər IL 10, IL 4, IL 13, həll olunan TNF reseptorlarını və başqalarını ifraz etməyə başlayır.

Sepsis sistemli ümumiləşdirilmiş iltihab reaksiyasının formalaşmasına əsaslanan lezyonun müxtəlif ilkin lokalizasiyası ilə hər hansı bir yoluxucu xəstəliyin inkişafının bir mərhələsi (mərhələsi) olan patoloji prosesdir. Klinik Kemoterapistlər və Mikrobioloqların Konfransı (2001)

Cərrahi sepsis ilkin fokusda infeksion agentlərlə immun müdafiə faktorları arasında əlaqənin kəskin pozulması nəticəsində baş verən, sonuncunun uğursuzluğuna, ikincili immunçatışmazlığa və homeostazın pozulmasına səbəb olan ağır ümumi infeksion-toksik xəstəlikdir. (İrinli cərrahiyyədə diaqnostika və müalicə standartlarına dair konfrans (2001)

Torakal Cərrahlar və Reanimasiya Həkimləri Cəmiyyətinin ACCP/SCCM Təsnifatı və Terminologiyası (R. Bone et al. 1992) Bakteremiya qanda canlı bakteriyaların olması (Şərh: bakteriemiya isteğe bağlı əlamətdir və meyar kimi qəbul edilməməlidir. sepsis üçün, lakin bakteriemiyanın aşkarlanması, sepsisdən şübhələnən xəstələrdə infeksiya mənbəyinin davamlı axtarışı üçün bir səbəb kimi xidmət etməlidir.

2. Sistemli İltihabi Cavab Sindromu (SIRS). Bu, cərrahi infeksiya və ya qeyri-infeksion xarakterli (travma, yanıq, işemiya və s.) toxuma zədələnməsinin formalarından biri olan və klinik cəhətdən ən azı iki (CS üç üçün) olması ilə xarakterizə olunan patoloji vəziyyətdir. aşağıdakı əlamətlərdən:

38,5 °C və ya 90 vuruş/dəq. 3. Tənəffüs dərəcəsi > 20/dəqiqə və ya PaCO2 38,5 °C və ya 90 döyüntü/dəq. 3. Tənəffüs dərəcəsi > 20/dəqiqə və ya PaCO2 11 1. Bədən istiliyi > 38,5 °C və ya 90 döyüntü/dəq. 3. Tənəffüs dərəcəsi > 20/dəqiqə və ya PaCO2 38,5 °C və ya 90 döyüntü/dəq. 3. Tənəffüs dərəcəsi > 20/dəqiqə və ya PaCO2 38,5 °C və ya 90 döyüntü/dəq. 3. Tənəffüs tezliyi > 20/dəqiqə və ya PaCO2 38,5 °C və ya 90 döyüntü/dəq. 3. Tənəffüs dərəcəsi > 20/dəqiqə və ya PaCO2 38,5 °C və ya 90 döyüntü/dəq. 3. Tənəffüs dərəcəsi > 20/dəqiqə və ya PaCO2 title="1. Bədən istiliyi > 38,5 °C və ya 90 döyüntü/dəq. 3. Tənəffüs dərəcəsi > 20/dəqiqə və ya PaCO2

4. Ağır sepsis Orqan disfunksiyası, hipoperfuziya və ya hipotenziya ilə əlaqəli sepsis. Perfuziya pozğunluqlarına aşağıdakılar daxil ola bilər: laktik asidoz, oliquriya, şüurun kəskin pozulması. Sistolik hipotansiyon arterial təzyiq 90 mm Hg-dən azdır. İncəsənət. və ya onun 40 mm Hg-dən çox azalması. İncəsənət. hipotenziyanın digər səbəbləri olmadıqda adi səviyyədən.

Orqan disfunksiyasının klinik və laborator əlamətləri (aşağıdakılardan biri kifayətdir): homeostaz sistemində disfunksiya (istehlak koaqulopatiyası): fibrinogenin deqradasiyası məhsulları > 1/40; dimerlər > 2; protrombin indeksi 0,176 µmol/l; sidikdə natrium 34 µmol/l; AST, ALAT və ya qələvi fosfataz səviyyələrində 2 dəfə və ya daha çox artım yuxarı hədd normalar; MSS funksiyasının pozulması: 1/40; dimerlər > 2; protrombin indeksi 1/40; dimerlər > 2; protrombin indeksi 0,176 µmol/l; sidikdə natrium 34 µmol/l; AST, ALAT və ya qələvi fosfataz səviyyələrində normanın yuxarı həddindən 2 dəfə və ya daha çox artım; MSS funksiyasının pozulması: 1/40; dimerlər > 2; protrombin indeksi 1/40; dimerlər > 2; protrombin indeksi uk-badge="" uk-margin-small-right="">

Birincisi, ilkin diqqətin vəziyyəti ilə əlaqəli olan iltihab prosesinin bir komplikasiyasıdır. Bu tip sepsis əsasən bir komplikasiya kimi qəbul edilir və diaqnozun sonunda təqdim olunur. Misal üçün: açıq sınıq baldır sümükləri, baldır və budun geniş anaerob flegmonası, sepsis.

Sepsisin ikinci klinik variantı, septikopemiya nadir bir xəstəlik və ya ağırlaşmadır, o zaman müəyyən meyar metastatik ocaqların meydana gəlməsidir. Diaqnozu tərtib edərkən, belə hallarda "sepsis" sözü irəli sürülür, sonra lezyonların lokalizasiyası göstərilir.

Sepsisin qiymətləndirilməsini standartlaşdırmaq və tədqiqatlar arasında müqayisə edilə bilən nəticələr əldə etmək üçün SAPS və APACHE kimi şiddət qiymətləndirmə sistemlərinin istifadəsi tövsiyə olunur. Orqan disfunksiyasının diaqnozu və onun şiddətinin qiymətləndirilməsi minimum klinik və laboratoriya parametrləri ilə böyük məlumat dəyərinə malik MODS və SOFA qiymətləndirmə şkalalarından istifadə etməklə aparılmalıdır.

85%); - mərkəzi sinir sisteminin disfunksiyası (80%); -leykositoz (>85%) və qan sayının sola dəyişməsi (90%-ə qədər); - anemiya (80-100%); - hipoproteinemiya (80%); - toksik miokardit" title=" Sepsisin simptomları polimorfizmlə xarakterizə olunur. O, özünü göstərir: - qızdırma (>85%); - mərkəzi sinir sisteminin disfunksiyası (80%); - leykositoz ( > 85% və qan sayının sola dəyişməsi (90% -ə qədər) - anemiya (80-100%) - hipoproteinemiya (80%);" class="link_thumb"> 28 !} Sepsisin simptomları polimorfikdir. Özünü göstərir: -qızdırma (>85%); - mərkəzi sinir sisteminin disfunksiyası (80%); -leykositoz (>85%) və qan sayının sola dəyişməsi (90%-ə qədər); - anemiya (80-100%); - hipoproteinemiya (80%); - toksik miokardit (80%-ə qədər); - artan ESR(>85%); - ilkin diqqət xəstələrin 100%-də aşkar edilir. -Xəstələrin 40%-də tənəffüs çətinliyi sindromu, 11%-də DIC sindromu aşkar edilir. 85%); - mərkəzi sinir sisteminin disfunksiyası (80%); -leykositoz (>85%) və qan sayının sola dəyişməsi (90%-ə qədər); - anemiya (80-100%); - hipoproteinemiya (80%); - toksik miokardit "> 85%); - mərkəzi sinir sisteminin disfunksiyası (80%); - leykositoz (> 85%) və qan sayının sola sürüşməsi (90% -ə qədər); - anemiya (80-100) - hipoproteinemiya (80% -ə qədər); xəstələrin %-i, - 11%-də DİK sindromu." 85%); - mərkəzi sinir sisteminin disfunksiyası (80%); -leykositoz (>85%) və qan sayının sola dəyişməsi (90%-ə qədər); - anemiya (80-100%); - hipoproteinemiya (80%); - toksik miokardit" title=" Sepsisin simptomları polimorfizmlə xarakterizə olunur. O, özünü göstərir: - qızdırma (>85%); - mərkəzi sinir sisteminin disfunksiyası (80%); - leykositoz ( > 85% və qan sayının sola dəyişməsi (90% -ə qədər) - anemiya (80-100%) - hipoproteinemiya (80%);"> title="Sepsisin simptomları polimorfikdir. Özünü göstərir: -qızdırma (>85%); - mərkəzi sinir sisteminin disfunksiyası (80%); -leykositoz (>85%) və qan sayının sola dəyişməsi (90%-ə qədər); - anemiya (80-100%); - hipoproteinemiya (80%); - toksik miokardit"> !}

Sepsisin törədicisi demək olar ki, bütün patogen və fürsətçi bakteriyalar ola bilər. Sepsisin ən çox yayılmış törədicisi Stafilokok cinsidir. Bakteremiya zamanı qandan əsasən S.aureus (15,1%), E.coli (14,5%), S.epidermidis (10,8%), digər koaqulaza-mənfi stafilokokklar (7,0%), S.pneumoniae (5,9%) yetişdirilir. , P. aeruginosa (5,3%), K. pneumoniae (5,3%). Aşağı virulent mikroorqanizmlər iki və ya daha çox material nümunəsindən təcrid olunduqda patogenlər kimi əhəmiyyətlidir. Son illərdə xolesterolun etiologiyasında saprofit stafilokokların, enterokokların və göbələklərin rolunun artması istiqamətində müəyyən dəyişikliklər baş vermişdir.

Septik şok, transkapilyar metabolizmin pozulmasına səbəb olan mürəkkəb metabolik və immunoloji reaksiyalar nəticəsində hemodinamik pozğunluqların görünüşündən əvvəl inkişaf edən dekompensasiya edilmiş çoxlu orqan çatışmazlığının nəticəsidir.

Sepsis terapiyasının ən vacib cəhəti bütün qeyri-həyata toxumaların çıxarılması, adekvat drenaj, tikiş və ya müxtəlif növ plastik cərrahiyyə istifadə edərək yara səthlərinin erkən bağlanması ilə aktiv cərrahi müalicə prinsiplərinə uyğun olaraq birincili və ikincili irinli ocaqların sanitarlaşdırılmasıdır. .

1. Effektivliyi geniş klinik təcrübə ilə təsdiqlənmiş üsullar - adekvat antibiotik terapiyası; - tənəffüs dəstəyi. (spontan tənəffüs üçün ventilyator və ya oksigen dəstəyi). -İnfuziya-transfuziya və detoksifikasiya terapiyası. -qida dəstəyi. - kəskin böyrək çatışmazlığı üçün hemodializ.

3. İstifadəsi patogenetik cəhətdən əsaslandırılmış, lakin effektivliyi sübuta əsaslanan təbabət nöqteyi-nəzərindən təsdiqlənməmiş üsullar və preparatlar: heparin terapiyası antioksidanlar proteaz inhibitorları karioplazma pentoksifillin uzun müddətli hemofiltrasiya kortikosteroidlər monoklonal antikor terapiyası rekombinant antitrombin III albumin

4. Təcrübədə geniş istifadə edilən, lakin onların effektivliyinin əsaslandırılmış sübutu olmadan istər eksperimental, istərsə də klinikada üsullar: hemosorbsiya, limfosorbsiya, qanın natrium hipoxlorit ilə dolayı elektrokimyəvi oksidləşməsi, ultrabənövşəyi şüalanma, qan, limfa, plazmanın venadaxili infuziyası, ozonlu infuziya. kristalloidlərin məhlulları, endolimfatik antibiotik terapiyası, ksenoperfusatın infuziyası.

Sepsis- yunan mənşəli söz, parçalanma, çürümə mənasını verir. Müxtəlif klinikalarda və xüsusən də müxtəlif ölkələr, fərqlidir. Avropa və Amerikada 15-20% hallarda rast gəlinir və reanimasiya şöbələrində ölümlərin əsas səbəblərindən biridir, lakin Rusiyada bütün cərrahi xəstəliklərin 1% -dən azını təşkil edir.

Xəstəlik və ölüm göstəricilərindəki bu fərq tibbi xidmətin keyfiyyətindəki fərqlərlə deyil, təsnifat və təriflərin uyğunsuzluğu ilə izah olunur.

Etiologiyası

Sepsis səbəb ola bilər müxtəlif növlər bakteriya, virus və ya göbələklər. Xəstəliyin ən çox yayılmış bakterial formaları.

Əksər böyük tibb mərkəzlərində qram-müsbət və qram-mənfi sepsisin tezliyi təxminən eyni görünür.

Patogenez

Sepsisin əsas tetikleyicisi bakteriya və ya bakteriya hüceyrə fraqmentlərinin makrofaglar və neytrofillərlə qarşılıqlı əlaqəsidir. Həddindən artıq mikrob yükünün təsiri altında iltihab vasitəçiləri - hematopoetik hüceyrələr tərəfindən sintez edilən kiçik protein-peptid məlumat molekulları olan sitokinlər onlardan ayrılaraq qan dövranına daxil olurlar. sümük iliyi.

Təsir mexanizminə görə, sitokinlər iltihablı reaksiyanın mobilizasiyasını təmin edən iltihab əleyhinə (IL-1, IL-6, IL-8, şiş nekrozu faktoru - TNF-a və s.) və antiinflamatuarlara bölünə bilər. -iltihablı, iltihabın inkişafını məhdudlaşdıran (IL-4, IL -10, IL-13, TNF-a üçün həll olunan reseptorlar və s.). İltihabi reaksiyanın ümumiləşdirilməsində əsas rol digər iltihab vasitəçilərinin köməyi ilə sistem dövriyyəsində toplana bilən sitokin TNF-a-ya aiddir.

Bakteriya hüceyrələrinin sayı nə qədər çox olarsa və onların virulentliyi nə qədər yüksək olarsa, sitokinlərin sərbəst buraxılması prosesi bir o qədər aktiv olur. Onlar hiperkoaqulyasiyaya səbəb olan, bədən istiliyinin artmasına, qanda iltihablı dəyişikliklərə səbəb olan vazodilatasiya, hipovolemiya və toxuma işemiyasına səbəb olan iltihaba sistemli reaksiyanın mövcudluğunu və şiddətini təyin edirlər.

Hipovolemiya və toxuma işemiyası orqanların hipoperfuziyası, normal metabolizmin aralıq məhsullarının (laktat, sidik cövhəri, kreatinin, bilirubin), pozğun metabolizm məhsullarının (aldehidlər, ketonlar) həddindən artıq yığılmasına və nəticədə çoxlu orqan çatışmazlığına və ölümünə səbəb olur.

Patogenezdə septik şok TNF-a və IL-1 tərəfindən makrofaqların stimullaşdırılması nəticəsində baş verən azot oksidinin həddindən artıq konsentrasiyası böyük rol oynayır.

Həddindən artıq mikrob yükü də immunoloji dəyişikliklərə səbəb olur. İstilik şoku zülalları işemik hüceyrələrdə sintez olunur, T-limfositlərin funksiyasını pozur və onların ölümünü sürətləndirir. B limfositlərinin fəaliyyəti azalır, bu da immunoqlobulinlərin sintezini azaltmağa kömək edir.

Beləliklə, sepsisin meydana gəlməsində əsas patogenetik amillər çox sayda bakteriya, onların virulentliyi və bədənin müdafiə qabiliyyətinin tükənməsidir.

Sepsisin müasir təsnifatı

Hal-hazırda sepsis adətən şiddətinə görə və infeksiyanın giriş nöqtəsindən asılı olaraq bölünür.

Şiddətinə görə:

• sepsis infeksion mənşəli iltihaba sistemli cavabdır; ən çox orta ağırlıq vəziyyətinə uyğundur; hipotansiyon və ya orqan disfunksiyasının olmaması;
• ağır sepsis və ya sepsis sindromu - ən azı bir orqanın disfunksiyası və ya 90 mm Hg-dən az hipotenziya ilə iltihaba sistemli cavab. İncəsənət.; xəstənin ciddi vəziyyətinə uyğundur;
• septik şok - hipovolemiyanın adekvat korreksiyasına baxmayaraq davam edən hipotenziya ilə sepsis; son dərəcə şiddətli vəziyyətə uyğun gəlir.

İnfeksiyanın giriş qapısından asılı olaraq: cərrahi, ginekoloji, uroloji, odontogen, badamcıq, yara və s.

Klinik şəkil

Sepsis zamanı müşahidə olunan patoloji proseslər demək olar ki, bütün orqan və sistemlərə təsir göstərir.

Termorequlyasiyanın pozulması hipertermi, hektik qızdırma, titrəmə titrəmələri şəklində özünü göstərir. Terminal mərhələsində bədən istiliyinin normadan aşağı düşməsi tez-tez müşahidə olunur.

Mərkəzi sinir sistemindəki dəyişikliklər - psixi vəziyyətin pozulması - disorientasiya, yuxululuq, çaşqınlıq, təşviş və ya süstlük şəklində özünü göstərir. Koma mümkündür, lakin tipik deyil.

Kənardan ürək-damar sistemi Taxikardiya, vazokonstriksiya ilə birlikdə vazodilatasiya, damar tonunun azalması, qan təzyiqinin azalması, miokardın depressiyası və ürək çıxışının azalması müşahidə olunur.

Tənəffüs sistemindən nəfəs darlığı, tənəffüs alkalozu, tənəffüs əzələlərinin zəifləməsi, ağciyərlərdə diffuz infiltratlar, ağciyər ödemi üstünlük təşkil edir. Şiddətli sepsisdə böyüklərdə tənəffüs çətinliyi sindromu tez-tez ağciyərlərdə qaz mübadiləsinə mane olan interstisial ödem şəklində inkişaf edir.

Böyrəklərdə baş verən dəyişikliklər hipoperfuziya, böyrək borularının zədələnməsi, azotemiya və oliquriya şəklində özünü göstərir. Qaraciyər və dalaqda patoloji proseslər sarılıq, bilirubin və transaminazların səviyyəsinin artması şəklində özünü göstərir. Obyektiv və ilə instrumental tədqiqat hepatomeqaliya və splenomeqaliya müşahidə olunur.

Mədə-bağırsaq traktının ürəkbulanma, qusma, ishal ilə sepsisə reaksiyası və qarın ağrısı görünür və ya pisləşir. Bu hallarda peritonitin həddindən artıq diaqnozu təhlükəlidir, çünki qarın simptomlarının ilkin və ya ikincil olduğunu müəyyən etmək, xüsusən də bu yaxınlarda qarın orqanlarında əməliyyat keçirmiş bir xəstədə olduqca çətin ola bilər.

Qanda xarakterik dəyişikliklər: neytrofil leykositoz və leykosit formulasının sola sürüşməsi, neytrofillərin vakuollaşması və zəhərli dənəvərliyi, trombositopeniya, eozinopeniya, azalma serum dəmir, hipoproteinemiya. Sistemli laxtalanmanın pozulması laxtalanma şəlaləsinin aktivləşməsi və fibrinolizin inhibəsi şəklində baş verir ki, bu da mikrosirkulyasiya pozğunluqlarını və orqan hipoperfuziyasını ağırlaşdırır.

Klinik şəkil sepsis mikrob florasının təbiətindən asılıdır: qram-müsbət daha tez-tez ürək-damar sisteminin pozulmasına səbəb olur, məsələn yoluxucu endokarditürək klapanlarının zədələnməsi ilə, qram-mənfi - hektik qızdırma, titrəmə, mədə-bağırsaq traktının ikincil zədələnməsi.

Metastatik abseslər bədənin demək olar ki, hər hansı bir hissəsində, o cümlədən beyin toxumasında, beyin qişalarında, ağciyərlərdə və plevrada, oynaqlarda baş verə bilər. Abseslər böyükdürsə, müvafiq orqanın zədələnməsinin əlavə simptomları görünür.

Septik şok- sistolik qan təzyiqi 90 mmHg-dən aşağı olan hipotenziya ilə sepsis. İncəsənət. və adekvat maye reanimasiyasına baxmayaraq orqan hipoperfuziyası. Bu, sepsisli hər dördüncü xəstədə baş verir, ən çox qram-mənfi flora və anaerob mikroorqanizmlər (Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Bacteroides) səbəb olur.

Xarici ədəbiyyatda septik şok infeksiyanın təsiri altında çoxlu miqdarda toksinlərin və bioloji aktiv maddələrin ayrılması nəticəsində yaranan hipoperfuziya nəticəsində bədən toxumalarının qeyri-kafi miqdarda oksigen alması vəziyyəti kimi müəyyən edilir.

Hipoksiya çoxlu orqan çatışmazlığının inkişafının ən vacib səbəbidir. Şokun xarakterik klinik mənzərəsi, bir qayda olaraq, sepsisi çox çətinlik çəkmədən tanımağa imkan verir.

Sepsis diaqnozu

Sepsis diaqnozu sistemik iltihabi cavab sindromunun (SIRS) və SIRS-ə səbəb olan bir yoluxucu agentin (bakterial, viral və ya göbələk) mövcudluğunu nəzərdə tutur.

Aşağıdakı 4 əlamətdən iki və ya daha çoxu mövcud olduqda SIRS diaqnozu qoyulur:

• temperatur - 38°-dən çox və ya 36°C-dən az;
• taxikardiya - dəqiqədə 90-dan çox vuruş;
• tənəffüs dərəcəsi - dəqiqədə 20-dən çox;
• qan leykositlərinin sayı 12-109/l-dən çox və ya 4-109/l-dən az, zolaq formaları - 10%-dən çox.

Yoluxucu agent müəyyən edilir fərqli yollar. Laboratoriya diaqnostikası prokalsitonin, C-reaktiv zülal, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-a: sistemli iltihabın müəyyən markerlərinə əsaslanır.

Prokalsitonin, sepsisin ən təsirli göstəricisidir; Sağlam insanlarda prokalsitoninin səviyyəsi 0,5 ng/ml-dən çox deyil.

Onun 0,5-2,0 ng/ml diapazonunda olan dəyərləri sepsisi istisna etmir, lakin inflamatuar sitokinlərin infeksion agentin iştirakı olmadan sərbəst buraxıldığı şəraitin nəticəsi ola bilər: geniş travma, ağır əməliyyat nəticəsində , yanıqlar, kiçik hüceyrəli ağciyər xərçəngi, medullar xərçəngi qalxanvarı vəzi. Əgər dəyər 2 ng/ml-dən çox olarsa, sepsis və ya ağır sepsis, 10 ng/ml-dən çox isə ağır sepsis və ya septik şok diaqnozu qoyulma ehtimalı yüksəkdir.

Mikrobioloji diaqnostika. Bakterioloji müayinə yalnız qan deyil, həm də yaralardan, drenajlardan, kateterlərdən, endotrakeal və traxeostomiya borularından alınan materialdan aparılır. Nəticələr bir-biri ilə müqayisə edilir. Materiallar başlamazdan əvvəl alınır antibakterial terapiya.

Bir nümunə zamanı götürülən qanın optimal miqdarı 10 ml-dir. Qan üç dəfə, temperatur yüksəlişinin zirvəsində, 30-60 dəqiqəlik fasilə ilə müxtəlif venalardan alınır. Əgər venadaxili kateter varsa, ondan həm qan, həm də venipunktur yolu ilə alınır müqayisəli təhlil və kateterlə əlaqəli sepsisin istisna edilməsi. Venöz tədqiqatın effektivliyi və arterial qan eyni.

Standart kommersiya kulturası qablarından istifadə pambıq çubuqla möhürlənmiş borulardan daha effektivdir. Dərinin saprofitləri olan mikroorqanizmlər təcrid olunarsa, mədəniyyətin təkrarlanması tövsiyə olunur. Etioloji diaqnozun qoyulması üçün yalnız eyni saprofitin təkrar təcrid olunması kifayət hesab edilməlidir.

Mikrob artımının olmaması klinik diaqnozu inkar etmir. İltihaba qarşı sistemli reaksiya olmadığı halda mikrob artımının olması sepsis diaqnozu üçün əsas vermir.

Patoloji diaqnoz. Miokardda, qaraciyərdə, böyrəklərdə, ağciyərlərdə orqan çatışmazlığı və nəticədə ağır sepsis üçün xarakterik olan hüceyrə nekrozu müşahidə oluna bilər.

Qaraciyərdə hepatositlərin nekrozu, endotel hüceyrələrinin və Kupfer hüceyrələrinin sayının azalması, böyrəklərdə boru nekrozu ilə kortikal işemiya, ağciyərlərdə interstisial formada yetkin tənəffüs çatışmazlığı sindromunun şəkli var. ödem, alveolların divarlarının leykosit infiltrasiyası və damar endotelinin genişlənmiş hüceyrələrarası boşluqları.

Böyrəküstü vəzilər korteksin nekrozu və medullanın tıkanması, həmçinin orqanın mərkəzində erkən avtoliz ilə xarakterizə olunur. Bədənin kompensasiyaedici reaksiyaları sümük iliyinin hiperplaziyası və ön hipofiz bezində bazofillərin sayının artması şəklində özünü göstərə bilər.

Müxtəlif orqanların damarlarında tez-tez kiçik səpələnmiş qan laxtaları, mədə-bağırsaq traktının ocaqlı nekrozları və xoraları, həmçinin DIC üçün xarakterik olan seroz boşluqlara qanaxmalar və qanaxmalar aşkar edilir.

Toxuma mikroflorasının tədqiqi mikrobların ölümdən sonra yayılmasının olmadığı postulatına əsaslanır: cəsəd lazımi qaydada saxlanılırsa, onlar yalnız həyat boyu mövcud olduqları yerlərdə tapılır. Septik zədələnmələrin toxumaları, dalaq, qaraciyər, ağciyərlər, böyrəklər, bağırsaq parçaları, miokard və s.

Ən azı 3 × 3 sm ölçülü parçalar sabitlənir, hazırlanmış parafin bölmələri hematoksilin-eozin ilə, daha ətraflı araşdırma üçün isə Azur-P-eozin və ya Gram ilə boyanır və CHIC reaksiyasından istifadə edərək işlənir. Tipik əlamət septik fokus - mikroorqanizmlərin yığılması ətrafında neytrofilik infiltrasiya. Mikroorqanizmlərin növünü dəqiq müəyyən etmək üçün kriostat və ya parafin bölmələrini luminescent antimikrob serumlarla müalicə etmək üstünlük təşkil edir.

Qan testi aşağıdakı kimi aparılır. Kadavra qanı kəllə boşluğunu açmadan əvvəl alınır. Döş sümüyü çıxarıldıqdan və ürəyin boşluqlarından perikard açıldıqdan sonra qida mühitinə peyvənd etmək üçün steril şprisə 5 ml qan çəkilir. Diaqnoz qan zərdabında prokalsitoninin səviyyəsini təyin etməklə də effektivdir.

Proqnoz əlamətləri

Sepsisdə ölüm ehtimalının qiymətləndirilməsini obyektivləşdirmək üçün APACHE II (Kəskin Fiziologiya və Xroniki Sağlamlığın Qiymətləndirilməsi) şkalası ən informativdir, yəni. kəskin və xroniki funksional dəyişiklikləri qiymətləndirmək üçün şkala.

Həm orqan çatışmazlığını qiymətləndirmək (məsələn, MODS şkalası), həm də ölüm riskini proqnozlaşdırmaq (SAPS şkalası və s.) üçün kritik şəraitdə istifadə edilən digər tərəzilər də var. Bununla belə, SAPS balı APACHE II balından daha az informativdir və SOFA çoxlu orqan disfunksiyası balı klinik cəhətdən MODS balından daha mənalı və istifadəsi asandır.

Müalicə

Cərrahi müalicə daxildir:

• infeksiya mənbəyinin aradan qaldırılması (boş orqanlarda qüsurların aradan qaldırılması, integumentar toxuma qüsurlarının bağlanması və s.); infeksiya mənbəyini aradan qaldırmaq mümkün olmadıqda, infeksiya mənbəyi söndürülür (proksimal stoma, bypass anastomoz) və/və ya ayrılır (tamponların yerləşdirilməsi, drenaj köpük sistemi);
• yaraların sanitarlaşdırılması, nekrektomiya (ozonlaşdırılmış məhlulların istifadəsi və hiperbarik oksigenləşmə - irinli yaraların anaerob patogenlərlə sanitarlaşdırılmasının vacib komponenti);
• yad cisimlərin, implantların, yoluxmuş drenlərin və kateterlərin çıxarılması; ətrafdakı yumşaq toxumaların infeksiyası olmadıqda, bələdçi boyunca yoluxmuş kateteri və ya drenajı əvəz etmək mümkündür;
• irinli yaraların və boşluqların kifayət qədər drenajı;
• sarğılar.

Bakterioloji tədqiqatın nəticəsini almadan əvvəl antibiotik seçimi aşağıdakılardan asılıdır:

• infeksiya mənbəyinin olması və yeri haqqında;
• cəmiyyətdən və ya xəstəxanadan əldə edilən infeksiyanın sepsisə səbəb olub-olmaması;
• xəstəliyin şiddəti (sepsis, ağır sepsis və ya septik şok);
• əvvəlki antibiotik terapiyasından;
• antibakterial dərmanlara fərdi dözümlülük.

Sepsis üçün antibiotik terapiyası üçün karbapenemlər, aminoqlikozidlərlə birlikdə sefalosporinlər, qlikopeptidlər və ftorxinolonlar linkosamidlər və ya metronidazol ilə birlikdə ən böyük əhəmiyyət kəsb edir.

Karbapenemlər(ertapenem, imipenem, meropenem) mikrob əleyhinə fəaliyyətin ən geniş spektri ilə xarakterizə olunur və ən ağır hallarda - sepsis sindromu və septik şokda istifadə olunur.

İmipenemdən imtina yalnız iki halda - meningitlə - mümkün mənfi reaksiyalara görə (əvəzində meropenem ilə müalicə mümkündür) və karbapenemlərə həssas olmayan mikrofloranın (məsələn, metisillinə davamlı stafilokok - MRSA) olması ilə əsaslandırılır. Pseudomonas aeruginosa-ya qarşı təsirsiz olan Ertapenem daha çox cəmiyyətdən qaynaqlanan infeksiyalar üçün təyin edilir.

Sefalosporinlər Müalicədə 3-cü və 4-cü nəsil geniş istifadə olunur fərqli növlər sepsis. Onların anaerob mikroorqanizmlərə qarşı zəif aktivliyi nəzərə alınmalı və metronidazol və ya linkosamidlərlə birləşdirilməlidir.

Aminoqlikozidlər və metronidazol ilə 3-cü nəsil sefalosporinlərdən istifadə etmək məqsədəuyğundur. Enterobacteriaceae və Klebsiella səbəb olduğu sepsis üçün sefepimlə (4-cü nəsil) müalicə daha rasionaldır.

Qlikopeptidlər(vankomisin və teikoplanin) MRSA kimi nozokomial qram-müsbət infeksiyanın səbəb olduğu sepsis üçün təyin edilir. Vankomisinə davamlı stafilokoklar üçün rifampisin və linezolid istifadə olunur.

Linezolid MRSA, E. faecium, klostridial infeksiyaya qarşı vankomisinə oxşar fəaliyyətə malikdir, lakin vankomisinlə müsbət müqayisədə qram-mənfi anaeroblara, xüsusən də bakterioidlərə, fusobakteriyalara təsir göstərir. Qram-mənfi floranın geniş spektri ilə linezolidi 3-4-cü nəsil sefalosporinlər və ya ftorxinolonlarla birləşdirmək məsləhətdir.

Ftorxinolonlar qram-mənfi floraya qarşı yüksək aktivdir, lakin anaeroblara qarşı qeyri-aktivdir, buna görə də onlar tez-tez metronidazol ilə birlikdə təyin edilir. Onların linezolid ilə birləşməsi əlverişlidir. Son illərdə qram-müsbət bakteriyalara (levofloksasin) qarşı daha böyük aktivliyə malik 2-ci nəsil ftorxinolonlardan daha tez-tez istifadə olunur ki, bu da sepsisə monoterapiyaya imkan verir.

Polimiksin Bçox davamlı suşlar da daxil olmaqla geniş spektrli mikroorqanizmlərə qarşı aktivdir. Neyro- və nefrotoksiklik səbəbindən əvvəllər istifadə edilməyən çoxdan məlum olan dərman indi digər antibakterial dərmanlara davamlı xəstəxana infeksiyaları ilə mübarizə vasitəsi kimi tövsiyə olunur. Polimiksin B ilə sütunlar vasitəsilə hemoperfuziya aparıldıqda toksiklik zərərsizləşdirilir.

Tez-tez ardıcıl olaraq təyin olunan kaspofungin, flukonazol və amfoterisin B (orijinal və ya liposomal formada) sepsisin göbələk formalarının müalicəsində təsirli olur.

Ekstrakorporal detoksifikasiya

Hemofiltrasiya- filtrasiya və konveksiya vasitəsilə yarımkeçirici membran vasitəsilə ekstrakorporal dövran edən qandan əsasən orta molekullu maddələrin və mayelərin çıxarılması.

Hemofiltrdən keçməyən iri molekullar onun tərəfindən sorula bilər, lakin aşağı molekullu toksinlər kifayət qədər miqdarda xaric olunmur, bu da kəskin böyrək çatışmazlığında hemofiltrasiyadan effektiv istifadənin qarşısını alır. Bundan əlavə, metod antibiotiklərin dozalarının tənzimlənməsini tələb edir, çünki onların bəziləri bədəndən xaric olur.

Hemodializ- aşağı molekulyar ağırlıqlı toksinlərin və mayenin yarımkeçirici membran vasitəsilə ekstrakorporal dövran edən qandan dializat məhluluna çıxarılması üsulu. Böyrək çatışmazlığının inkişafı üçün istifadə olunur.

Hemodiafiltrasiya- hemofiltrasiya və hemodializin kombinasiyası olan üsul. Həm əvəzedici ilə qanın filtrasiyası, həm də toksinlərin yarıkeçirici membran vasitəsilə filtrasiya ötürülməsi istifadə olunur.

İzolyasiya edilmiş ultrafiltrasiya- yüksək keçirici membranlar vasitəsilə konveksiya nəticəsində xəstənin bədənindən artıq mayenin çıxarılması. Ağciyər ödemi ilə ürək çatışmazlığı üçün istifadə olunur. İnfuzion terapiyanın imkanlarını genişləndirir.

İmmunokorreksiya.Ən effektiv IgM ilə zənginləşdirilmiş insan immunoqlobulinlərinin hazırlanmasıdır. Bu preparatın 1 ml tərkibində 6 mq IgA, 38 mq IgG və 6 mq IgM var.

İnfuzion terapiya- sepsisin müalicəsinin tərkib hissəsidir. Hipovolemiya plazma əvəzedici və su-elektrolit məhlulları ilə düzəldilir. Gündə 3 litrdən çox mayenin verilməsini tələb edən ağır hipovolemiya vəziyyətində aortadaxili infuziyalar məsləhət görülür.

Transfuzion terapiya dərmanlar və qan komponentləri ilə anemiya, leykopeniya, trombositopeniya və disproteinemiyanı düzəltmək üçün həyata keçirilir. Qırmızı qan hüceyrələrinin transfuziyası üçün göstərici hemoglobinin 70 q/l-dən aşağı düşməsidir.

Qanın reoloji xüsusiyyətlərinin yaxşılaşdırılması, DIC sindromunun müalicəsi. Heparin orta hesabla 5 min ədəd idarə olunur. gündə üç dəfə və ya gündə bir dəfə aşağı molekulyar ağırlıqlı heparinlər, antiplatelet agentləri (Aspirin, Curantil, Trental). Aktivləşdirilmiş zülal C-nin (Sigris) 24 mkq/kq/saat dozada 96 saat ərzində qəbulu təkcə trombin istehsalının ləngiməsi və fibrinolizin aktivləşməsi ilə əlaqədar deyil, həm də birbaşa təsir nəticəsində ölüm riskini əhəmiyyətli dərəcədə azaldır (19,4%). endotel hüceyrələrinə antiinflamatuar və qoruyucu təsir göstərir.

İnotropik dəstəkürək fəaliyyəti monoterapiya şəklində və ya bu dərmanların birləşməsi şəklində Norepinefrin, Dobutamin, Dopaminin vaxtında istifadəsindən ibarətdir.

Oksigen terapiyası, süni ventilyasiya ağciyərlər (ventilyatorlar) qan oksigenləşməsinin optimal səviyyəsini saxlamağa yönəldilmişdir. Tənəffüs dəstəyinə göstərişlər səmərəsiz spontan tənəffüs, septik şok və psixi vəziyyətin pozulmasıdır.

Standart gelgit həcmi və yüksək müsbət son ekspiratuar təzyiq ilə ventilyasiya alveolyar makrofaqlar tərəfindən əlavə sitokinlərin buraxılmasına səbəb ola bilər. Buna görə, azaldılmış gelgit həcmi (1 kq bədən çəkisi üçün 6 ml) və müsbət ekspiratuar təzyiq (10-15 sm su sütunu) ilə mexaniki ventilyasiya istifadə olunur.

Köməkçi tənəffüsün üstünlük verilən rejimi. Ağciyərlərin ventilyasiyası vaxtaşırı meylli vəziyyətdə aparılır ki, bu da işləməyən alveolların qaz mübadiləsində iştirakına kömək edir.

Enteral qidalanma sepsis üçün - qida dəstəyinin üstünlük verilən üsulu. Yemək maye, əzilmiş formada verilir və maye sıyıqlar yaxşı həzm olunur; Enteral qidalanma üçün balanslaşdırılmış qarışıqlardan istifadə etmək rahatdır. Bununla belə, ağır bağırsaq parezi ilə və əməliyyatdan sonrakı erkən dövrdə qida maddələrinin parenteral tətbiqinə müraciət etmək lazımdır.

Parenteral qidalanma ilə qlükoza bədənin enerji ehtiyacının təxminən 50% -ni ödəməlidir. Bundan əlavə, amin turşularının və yağ emulsiyalarının məhlulları infuziya edilir. Gündəlik ehtiyacı qarşılayan balanslaşdırılmış dərmanların rahat damcı tətbiqi qida maddələri(məsələn, mərkəzi kabin).

Stress mədə-duodenal xoraların dərmanla qarşısının alınması, 3-7 gün ərzində gündə 2 dəfə 40 mq Omeprazolun venadaxili təyin edilməsi zamanı ən təsirli olur. Hiperasid şəraitdə Sukralfat göstərilir - 6 saat ərzində xora səthini örtən bir yapışqan qoruyucu maddə yaratmaq üçün turşu mühitdə polimerləşən bir qastroprotektor.

Mədə-bağırsaq traktının parezi halında, nazogastrik intubasiya lazımdır, mədədən durğun məzmunun vaxtında çıxarılması kəskin xora və ya eroziyadan mədə qanaxmasına səbəb ola bilər;

Steroid hormonlarının istifadəsi ilə bağlı vahid tövsiyələr yoxdur. Xəstədə adrenal çatışmazlıq yoxdursa, bir çox müəllif onları istifadə etməkdən imtina edir. Eyni zamanda, adrenal çatışmazlıq tez-tez ağır sepsisdə və demək olar ki, həmişə septik şokda baş verir. Bu hallarda hidrokortizon tətbiqinə üstünlük verilir.

Perspektivlər

Hazırda həyata keçirilir klinik sınaqlar bakterial endotoksini inhibə edən yeni dərmanlar - lipopolisakkarid. Onların arasında Talaktoferin (rekombinant laktoferrin), rekombinant qələvi fosfataza və lipopolisaxaridlərin adsorbsiyası üçün yeni hemofiltrlər effektivdir.

Şiş nekrozu faktorunun fraqmentinə antikor olan CytoFab və monositlərin səthində spesifik Toll-bənzər reseptorları sıxışdıran statinlər kimi iltihab reaksiyalarının kaskadını düzəldən dərmanlar hazırlanır. Təcrübələr göstərdi ki, antiinflamatuar sitokinlərin ifadəsi estrogen reseptorlarının stimullaşdırılması ilə azalır, lakin klinik tədqiqatlar hələ aparılmamışdır.

Rekombinant preparatlar - antitrombin və trombomodulin - hələ də təcrübədə - sepsis zamanı çoxlu orqan çatışmazlığının inkişafında əhəmiyyətli rol oynayan hiperkoaqulyasiya və yayılmış damardaxili laxtalanma sindromunu düzəltmək üçün istifadə olunur.

Ulinastatin (serin proteaz inhibitoru) və timozin alfa-1 birləşməsinin immunomodulyator təsiri öyrənilməkdə davam edir və mezenximal kök hüceyrələrin tətbiqi və differensiallaşdırılması imkanları araşdırılır. Bu, həddindən artıq mikrob yükü ilə əlaqəli immunosupressiyanın qarşısını almağa kömək edə bilər.

Mühazirə 12

İrinli infeksiya və onunla birlikdə sepsis problemi böyük aktuallıq kəsb edir. Bu, ilk növbədə, irinli infeksiyaya yoluxmuş xəstələrin sayının artması, onun ümumiləşdirilməsi tezliyi, eləcə də onunla bağlı ölüm hallarının son dərəcə yüksək olması (35-69%-ə qədər) ilə bağlıdır.

Bu vəziyyətin səbəbləri yaxşı məlumdur və bir çox ekspertlər onları həm makroorqanizmin reaktivliyində, həm də antibakterial terapiyanın təsiri altında mikrobların bioloji xassələrində baş verən dəyişikliklərlə əlaqələndirirlər.

Ədəbiyyata görə fikir birliyi kritik məsələlər sepsis problemləri. Xüsusilə:

Sepsisin terminologiyası və təsnifatında fikir ayrılığı var;

Nəhayət, sepsisin nə olduğuna qərar verilməyib - xəstəlik və ya irinli prosesin ağırlaşması;

Sepsisin klinik gedişi fərqli olaraq təsnif edilir.

Yuxarıda göstərilənlərin hamısı sepsis probleminin bir çox aspektlərinin əlavə öyrənilməsini tələb etdiyini açıq şəkildə vurğulayır.

Hekayə."Sepsis" termini ildə təqdim edilmişdir tibbi təcrübə 4-cü əsrdə sepsis anlayışını bədənin öz toxumasının çürüməsi məhsulları ilə zəhərlənməsi kimi təyin edən Aristotel tərəfindən. Sepsis doktrinasının formalaşdığı bütün dövr ərzində inkişafı tibb elminin ən son nailiyyətlərini əks etdirir.

1865-ci ildə N.I.Pirogov, hətta antiseptiklər dövründən əvvəl təklif etdi məcburi iştirak müəyyən aktiv amillərin septik prosesinin inkişafında, bədənə nüfuz etməsi septisemi inkişaf etdirə bilər.

19-cu əsrin sonu bakteriologiyanın çiçəklənməsi, piogen və çürük floranın kəşfi ilə əlamətdar oldu. Sepsisin patogenezində yalnız qanqren fokusundan qana daxil olan kimyəvi maddələrin səbəb olduğu çürük zəhərlənməni (sapremiya və ya ikoremiya), qanın özündə əmələ gələn kimyəvi maddələrin səbəb olduğu çürük infeksiyadan ona daxil olan və orada olan bakteriyalardan ayırmağa başladılar. Bu zəhərlənmələrə “septisemiya”, əgər qanda irinli bakteriyalar da varsa, “septikopemiya” adlanırdı.

XX əsrin əvvəllərində septik fokus konsepsiyası irəli sürüldü (Şotmüller), sepsis doktrinasının patogenetik əsaslarını bu baxımdan nəzərdən keçirdi. Bununla belə, Schottmuller sepsisin bütün inkişaf prosesini ilkin fokusun formalaşmasına və ondan gələn mikrobların passiv mövcud olan makroorqanizmə təsirinə qədər azaldır.

1928-ci ildə İ.V.Davydovski makrobioloji nəzəriyyə hazırladı, ona görə sepsis müxtəlif mikroorqanizmlərin və onların toksinlərinin qan dövranına daxil olmasına orqanizmin qeyri-spesifik reaksiyası ilə müəyyən edilən ümumi yoluxucu xəstəlik kimi təqdim edildi.

XX əsrin ortaları sepsisi “klinik-bakterioloji” konsepsiya hesab edən sepsisin bakterioloji nəzəriyyəsinin inkişafı ilə əlamətdar oldu. Bu nəzəriyyə N.D.Strazhesko (1947) tərəfindən dəstəkləndi. Bakterioloji konsepsiyanın tərəfdarları bakteriemiyanı sepsisin ya daimi, ya da aralıqlı spesifik əlaməti hesab edirdilər. Zəhərli konsepsiyanın ardıcılları, mikrob işğalının rolunu rədd etmədən, ilk növbədə, xəstəliyin klinik təzahürlərinin şiddətinin səbəbini gördülər. Bədənin toksinlərlə zəhərlənməsi zamanı "sepsis" termininin "toksik septisemiya" termini ilə əvəz edilməsi təklif edildi.

Gürcüstan SSR-nin 1984-cü ilin mayında Tbilisidə keçirilən sepsis üzrə Respublika konfransında “sepsisologiya” elminin yaradılmasının zəruriliyi haqqında fikir bildirildi. Bu konfransda sepsis anlayışının tərifi qızğın müzakirələrə səbəb oldu. Sepsisi orqanizmin limfoid sisteminin dekompensasiyası (S.P.Qureviç), orqanizmə daxil olan toksinlərin intensivliyi ilə orqanizmin detoksifikasiya qabiliyyəti arasında uyğunsuzluq kimi müəyyən etmək təklif edilmişdir (A.N.Ardamatski). M.I.Lytkin sepsisin aşağıdakı tərifini verdi: sepsis, infeksiyaya qarşı müdafiə qüvvələrinin azalması səbəbindən orqanizmin ilkin fokusdan kənar infeksiyanı yatırmaq qabiliyyətini itirdiyi ümumiləşdirilmiş bir infeksiyadır.

Əksər tədqiqatçılar hesab edirlər ki, sepsis mikroorqanizmlər və onların toksinləri tərəfindən törədilən yoluxucu xəstəliyin ümumiləşdirilmiş formasıdır. ikincil immun çatışmazlığı. Bu xəstələr üçün antibakterial terapiya məsələləri bu gün müəyyən qədər işlənmiş hesab olunur, eyni zamanda immunokorreksiya üçün bir çox meyarlar qeyri-müəyyən olaraq qalır.

Fikrimizcə, bu patoloji prosesə aşağıdakı tərif verilə bilər: sepsis- ağır qeyri-spesifik iltihablı xəstəlik onun qoruyucu qüvvələrinin kəskin pozulması nəticəsində çoxlu miqdarda zəhərli elementlərin (mikrobların və ya onların toksinlərinin) qan dövranına daxil olması zamanı baş verən bütün bədənin.

Sepsisin törədicisi. Sepsisin törədicisi demək olar ki, bütün mövcud patogen və fürsətçi bakteriyalar ola bilər. Çox vaxt sepsisin inkişafında stafilokoklar, streptokoklar, Pseudomonas aeruginosa, Proteus bakteriyaları, anaerob floranın bakteriyaları və bakterioidlər iştirak edir. Xülasə statistik məlumatlara görə, stafilokoklar sepsisin bütün hallarının 39-45% -də sepsisin inkişafında iştirak edir. Bu, stafilokokların patogen xüsusiyyətlərinin şiddəti ilə əlaqədardır ki, bu da onların müxtəlif zəhərli maddələr - hemolizinlər, leykotoksinlər, dermonekrotoksinlər, enterotoksinlər kompleksi istehsal etmək qabiliyyəti ilə bağlıdır.

Giriş qapısı sepsisdə mikrob faktorunun bədən toxumasına daxil olduğu yer nəzərdə tutulur. Adətən bunlar dəri və ya selikli qişaların zədələnməsidir. Bədənin toxumalarına daxil olduqdan sonra, mikroorqanizmlər onların yeridildiyi ərazidə iltihab prosesinin inkişafına səbəb olur, buna ümumiyyətlə adlanır. əsas septik fokus. Belə ilkin ocaqlar müxtəlif yaralar (travmatik, cərrahi) və yumşaq toxumaların yerli irinli prosesləri (çıbanlar, karbunkullar, abseslər) ola bilər. Daha az hallarda sepsisin inkişafı üçün əsas diqqət xroniki irinli xəstəliklərdir (tromboflebit, osteomielit, trofik xoralar) və endogen infeksiya (tonzillit, sinüzit, diş qranuloma və s.).

Çox vaxt əsas diqqət mikrob amilinin daxil olduğu yerdədir, lakin bəzən mikrobların yeridilmə yerindən uzaqda yerləşə bilər (hematogen osteomielit - sümükdə fokusun yeridilmə yerindən uzaqda olması). mikrob).

Son illərdə aparılan tədqiqatların göstərdiyi kimi, orqanizmin yerli patoloji prosesə ümumi iltihabi reaksiyası baş verdikdə, xüsusən də bakteriyalar qana daxil olduqda, orqanizmin müxtəlif toxumalarında müxtəlif nekroz sahələri əmələ gəlir ki, bu da ayrı-ayrı mikrobların və mikrobların yerləşdiyi yerə çevrilir. assosiasiyalar məskunlaşır ki, bu da inkişafa gətirib çıxarır ikincili irinli ocaqlar, yəni. inkişaf septik metastazlar.

Bu inkişaf patoloji proses sepsis üçün - ilkin septik fokus – zəhərli maddələrin qana daxil olması – sepsis kimi sepsisin təyin edilməsinə səbəb olmuşdur ikinci dərəcəli xəstəlikləri və bəzi mütəxəssislər buna əsaslanaraq sepsisi hesab edirlər fəsadəsas irinli xəstəlik.

Eyni zamanda, bəzi xəstələrdə septik proses sepsisin inkişaf mexanizmini izah edə bilməyən xarici görünən birincil fokus olmadan inkişaf edir. Bu tip sepsis adlanır ilkin və ya kriptogenik. Klinik praktikada bu tip sepsis nadirdir.

Sepsis etiopatogenetik xüsusiyyətlərinə görə cərrahi qrupa aid olan xəstəliklərdə daha çox rast gəlindiyindən ədəbiyyatda bu anlayış təsbit edilmişdir. cərrahi sepsis.

Ədəbiyyat məlumatları sepsisin etioloji xüsusiyyətlərinin bir sıra adlarla tamamlandığını göstərir. Belə ki, sepsis sonradan yaranan ağırlaşmalardan sonra inkişaf edə bilər cərrahi əməliyyatlar, reanimasiya vasitələri və diaqnostik prosedurlar, belə sepsis adlandırmaq təklif olunur nazokomial(xəstəxana müəssisəsində əldə edilmiş) və ya Yatrogenik.

Sepsisin təsnifatı. Buna görə sepsisin inkişafında əsas rolƏdəbiyyatda, xüsusən də xarici ədəbiyyatda mikrob faktoru rol oynayır, sepsisi ona səbəb olan mikrobun növünə görə ayırmaq adətdir: stafilokok, streptokok, kolibacillar, psevdomonas və s. Sepsisin bu bölgüsü mühüm praktiki əhəmiyyətə malikdir, çünki bu proses üçün terapiyanın xarakterini müəyyən edir. Bununla birlikdə, sepsisin klinik mənzərəsi olan bir xəstənin qanından patogeni təcrid etmək həmişə mümkün deyil və bəzi hallarda xəstənin qanında bir neçə mikroorqanizmlərin birləşməsinin mövcudluğunu müəyyən etmək mümkündür. Və nəhayət, sepsisin klinik gedişi təkcə patogendən və onun dozasından deyil, böyük dərəcədə xəstənin bədəninin bu infeksiyaya reaksiyasının təbiətindən (ilk növbədə onun immun qüvvələrinin zəifləmə dərəcəsi), həmçinin bir sıra digər amillər - müşayiət olunan xəstəliklər, xəstənin yaşı, makroorqanizmin ilkin vəziyyəti. Bütün bunlar deməyə imkan verir ki, sepsisi yalnız patogenin növünə görə təsnif etmək irrasionaldır.

Sepsisin təsnifatı inkişaf amilinin sürətinə əsaslanır klinik əlamətlər xəstəliklər və onların təzahürlərinin şiddəti. Patoloji prosesin klinik gedişatının növünə görə sepsis adətən aşağıdakılara bölünür: fulminant, kəskin, yarımkəskin və xroniki.

Sepsis ilə patoloji prosesin iki növü mümkün olduğundan - ikincili irinli ocaqların əmələ gəlməsi olmadan və bədənin müxtəlif orqan və toxumalarında irinli metastazların meydana gəlməsi ilə sepsis, klinik praktikada şiddəti müəyyən etmək üçün bunu nəzərə almaq adətdir. sepsis. Buna görə metastazsız sepsis fərqlənir - septisemiya və metastazlı sepsis - septikopemiya.

Beləliklə, sepsisin təsnifat strukturunu aşağıdakı sxemdə təqdim etmək olar. Bu təsnifat sepsisin hər bir fərdi vəziyyətində həkimə xəstəliyin etiopatogenezini təqdim etməyə və düzgün müalicə planını seçməyə imkan verir.

Çoxsaylı eksperimental tədqiqatlar və klinik müşahidələr göstərdi ki, sepsisin inkişafı üçün aşağıdakılar böyük əhəmiyyət kəsb edir: 1-xəstənin orqanizminin sinir sisteminin vəziyyəti; 2- onun reaktivliyinin vəziyyəti və 3- patoloji prosesin yayılması üçün anatomik və fizioloji şərait.

Beləliklə, müəyyən edilmişdir ki, neyrotənzimləyici proseslərin zəifləməsi olan bir sıra şəraitdə sepsisin inkişafına xüsusi meyl var. Mərkəzi sinir sistemində dərin dəyişiklikləri olan insanlarda sepsis sinir sisteminin disfunksiyası olmayan insanlara nisbətən daha tez-tez inkişaf edir.

Sepsisin inkişafına xəstənin bədəninin reaktivliyini azaldan bir sıra amillər kömək edir. Bu amillərə aşağıdakılar daxildir:

Yaralanma nəticəsində inkişaf edən və mərkəzi sinir sisteminin disfunksiyası ilə müşayiət olunan şok vəziyyəti;

Yaralanma ilə müşayiət olunan əhəmiyyətli qan itkisi;

Xəstənin bədənində və ya zədələnməsində iltihablı prosesin inkişafından əvvəl olan müxtəlif yoluxucu xəstəliklər;

Qidalanma, vitamin çatışmazlığı;

Endokrin və metabolik xəstəliklər;

Xəstənin yaşı (uşaqlar və yaşlı insanlar septik prosesdən daha asan təsirlənir və ona daha az dözürlər).

Sepsisin inkişafında rol oynayan anatomik və fizioloji şərtlərdən danışarkən qeyd etməliyik. aşağıdakı amillər:

1 – birincil fokusun ölçüsü (birincil fokus nə qədər böyükdürsə, bədənin intoksikasiyasının inkişaf ehtimalı, infeksiyanın qan dövranına daxil olması, eləcə də mərkəzi sinir sisteminə təsir);

2 – ilkin fokusun lokalizasiyası (diqqətin böyük venoz xətlərə yaxın yerləşməsi sepsisin inkişafına kömək edir - baş və boyun yumşaq toxumaları);

3 – ilkin fokusun yerləşdiyi nahiyəyə qan tədarükünün xarakteri (birincil fokusun yerləşdiyi toxumanın qan tədarükü nə qədər pis olarsa, sepsisin inkişafı ehtimalı bir o qədər çox olar);

4 - orqanlarda retikuloendotelial sistemin inkişafı (inkişaf etmiş RES olan orqanlar infeksiyadan daha tez azad olur və onlarda irinli infeksiya daha az inkişaf edir).

İrinli xəstəliyi olan bir xəstədə bu amillərin olması həkimə bu xəstədə sepsisin inkişafı ehtimalı barədə xəbərdarlıq etməlidir. Ümumi rəyə görə, bədənin reaktivliyinin pozulması yerli irinli infeksiyanın asanlıqla ümumiləşdirilmiş formasına - sepsisə keçə biləcəyi fondur.

Sepsisli xəstəni effektiv müalicə etmək üçün bu patoloji proses zamanı onun orqanizmində baş verən dəyişiklikləri yaxşı bilmək lazımdır (diaqram).

Sepsisdə əsas dəyişikliklər aşağıdakılarla əlaqələndirilir:

1- hemodinamik pozğunluqlar;

2- tənəffüs problemləri;

3- qaraciyər və böyrək funksiyasının pozulması;

4- orqanizmin daxili mühitində fiziki və kimyəvi dəyişikliklərin inkişafı;

5- periferik qanda pozğunluqlar;

6- orqanizmin immunoloji sistemində dəyişikliklər.

Hemodinamik pozğunluqlar. Sepsisdə hemodinamik pozğunluqlar mərkəzi yer tutur. Sepsisin ilk klinik əlamətləri ürək-damar sisteminin pozulması ilə əlaqədardır. Bu pozğunluqların şiddəti və şiddəti bakterial intoksikasiya, metabolik proseslərin dərinliyi, hipovolemiya dərəcəsi və bədənin kompensasiya və adaptiv reaksiyaları ilə müəyyən edilir.

Sepsisdə bakterial intoksikasiyanın mexanizmləri "kiçik çıxış sindromu" anlayışına birləşdirilir ki, bu da xəstənin bədənində ürək çıxışının və həcmli qan axınının sürətlə azalması, tez-tez kiçik nəbz, solğun və mərmərli dəri tonu ilə xarakterizə olunur. qan təzyiqində azalma. Bunun səbəbi miokardın kontraktil funksiyasının azalması, dövran edən qan həcminin (CBV) azalması və damar tonunun azalmasıdır. Bədənin ümumi irinli intoksikasiyası zamanı qan dövranının pozulması o qədər tez inkişaf edə bilər ki, klinik olaraq bu, bir növ şok reaksiyası - "toksik-infeksion şok" kimi ifadə edilir.

Damar reaksiyasızlığının görünüşü mikrobların və mikrobların çürümə məhsullarının mərkəzi sinir sisteminə və periferik tənzimləmə mexanizmlərinə təsiri ilə əlaqəli neyrohumoral nəzarətin itirilməsi ilə də asanlaşdırılır.

hemodinamik pozğunluqlar ( aşağı ürək çıxışı, mikrosirkulyasiya sistemində staz) hüceyrə hipoksiyasının fonunda və metabolik pozğunluqlar, qanın özlülüyünün artmasına, ilkin trombun əmələ gəlməsinə gətirib çıxarır ki, bu da öz növbəsində mikrosirkulyasiya pozğunluqlarının - DIC sindromunun inkişafına səbəb olur ki, bu da ağciyərlərdə və böyrəklərdə ən çox özünü göstərir. "Şok ağciyər" və "şok böyrək" şəkli inkişaf edir.

Nəfəs alma problemləri. "Şok ağciyər" inkişafına qədər irəliləyən tənəffüs çatışmazlığı sepsisin bütün klinik formaları üçün xarakterikdir. Tənəffüs çatışmazlığının ən bariz əlamətləri sürətli nəfəs alma və dərinin siyanozu ilə nəfəs darlığıdır. Onlar ilk növbədə tənəffüs mexanizminin pozulmasından qaynaqlanır.

Ən tez-tez sepsisdə tənəffüs çatışmazlığının inkişafı xəstələrin 96% -ində baş verən pnevmoniya, həmçinin trombositlərin aqreqasiyası ilə diffuz damardaxili laxtalanmanın inkişafı və ağciyər kapilyarlarında qan laxtalarının əmələ gəlməsi (DIC sindromu) səbəb olur. Tənəffüs çatışmazlığının daha nadir səbəbi, ağır hipoproteinemiya ilə qan dövranında onkotik təzyiqin əhəmiyyətli dərəcədə azalması səbəbindən ağciyər ödeminin inkişafıdır.

Buna əlavə etmək lazımdır ki, sepsisin septikopiemiya şəklində baş verdiyi hallarda ağciyərlərdə ikincili abseslərin əmələ gəlməsi səbəbindən tənəffüs çatışmazlığı inkişaf edə bilər.

Xarici tənəffüsün pozulması sepsis zamanı qanın qaz tərkibində dəyişikliklərə səbəb olur - arterial hipoksiya inkişaf edir və pCO 2 azalır.

Qaraciyər və böyrəklərdə dəyişikliklər sepsisdə onlar tələffüz olunur və toksik-infeksion hepatit və nefrit kimi təsnif edilir.

Toksik-infeksion hepatit sepsis hallarının 50-60% -ində baş verir və klinik olaraq sarılığın inkişafı ilə özünü göstərir. Sepsis zamanı qaraciyərin zədələnməsi toksinlərin qaraciyər parenximasına təsiri, həmçinin qaraciyər perfuziyasının pozulması ilə izah olunur.

Böyrək funksiyasının pozulması sepsisin patogenezi və klinik təzahürləri üçün böyük əhəmiyyət kəsb edir. Sepsisi olan xəstələrin 72%-də toksik nefrit baş verir. Sepsis zamanı böyrək toxumasında inkişaf edən iltihabi proseslə yanaşı, böyrəklərin disfunksiyası onlarda inkişaf edən DİK sindromu, eləcə də yuxtomedulyar zonada vazodilatasiya nəticəsində baş verir ki, bu da glomerulda sidik ifrazının sürətini azaldır.

Disfunksiya Sepsisli xəstənin bədəninin həyati orqan və sistemləri və bunun nəticəsində metabolik proseslərin pozulması görünüşünə səbəb olur. fiziki-kimyəvi dəyişikliklər xəstənin bədəninin daxili mühitində.

Bu vəziyyətdə aşağıdakılar baş verir:

a) Asidoza və alkaloza doğru turşu-əsas vəziyyətinin (ALS) dəyişməsi.

b) Plazma bufer tutumunun disfunksiyasına səbəb olan ağır hipoproteinemiyanın inkişafı.

c) İnkişaf edən qaraciyər çatışmazlığı hipoproteinemiyanın inkişafını ağırlaşdırır, hiperbilirubinemiyaya, hiperglisemiya ilə özünü göstərən karbohidrat mübadiləsinin pozulmasına səbəb olur. Hipoproteinemiya protrombin və fibrinogen səviyyəsinin azalmasına səbəb olur ki, bu da koaqulopatik sindromun (DIC sindromu) inkişafı ilə özünü göstərir.

d) Böyrək funksiyasının pozulması turşu-qələvi balansının pozulmasına kömək edir və təsir edir su-elektrolit mübadiləsi. Kalium-natrium mübadiləsi xüsusilə təsirlənir.

Periferik qan pozğunluqları sepsisin obyektiv diaqnostik meyarı hesab olunur. Bu vəziyyətdə xarakterik dəyişikliklər həm qırmızı, həm də ağ qan formulunda aşkar edilir.

Sepsisi olan xəstələrdə ağır anemiya var. Sepsisli xəstələrin qanında qırmızı qan hüceyrələrinin sayının azalmasının səbəbi həm toksinlərin təsiri altında qırmızı qan hüceyrələrinin birbaşa parçalanması (hemoliz), həm də toksinlərin təsiri nəticəsində eritropoezin inhibə edilməsidir. hematopoetik orqanlarda (sümük iliyi).

Xəstələrin ağ qan formulunda sepsisdə xarakterik dəyişikliklər qeyd olunur. Bunlara daxildir: neytrofil sürüşmə ilə leykositoz, leykosit formulasının kəskin "cavanlaşması" və leykositlərin zəhərli dənəvərliyi. Məlumdur ki, leykositoz nə qədər yüksək olarsa, orqanizmin infeksiyaya reaksiyasının aktivliyi bir o qədər aydın olur. Leykositlərin formulunda aşkar dəyişikliklər də müəyyən proqnostik əhəmiyyətə malikdir - leykositoz nə qədər aşağı olarsa, sepsisdə əlverişsiz nəticənin olma ehtimalı bir o qədər yüksəkdir.

Sepsis zamanı periferik qanda dəyişiklikləri nəzərdən keçirərkən, yayılmış damardaxili laxtalanmaya (DIC) diqqət yetirmək lazımdır. Bu orqanın damarlarında mikrosirkulyasiyanın blokadasına, trombotik proseslərə və qanaxmalara, toxuma hipoksiyasına və asidoza səbəb olan damardaxili qanın laxtalanmasına əsaslanır.

Sepsisdə DİK sindromunun inkişafının tətik mexanizmi ekzogen (bakterial toksinlər) və endogen (toxuma tromboblastları, toxumaların çürüməsi məhsulları və s.) amillərdir. Toxuma və plazma ferment sistemlərinin aktivləşdirilməsi də böyük rol oynayır.

DIC sindromunun inkişafında hər birinin öz klinik və laboratoriya mənzərəsi olan iki mərhələ fərqlənir.

Birinci mərhələ damardaxili laxtalanma və onun əmələ gələn elementlərinin aqreqasiyası (hiperkoaqulyasiya, plazma ferment sistemlərinin aktivləşməsi və mikrodamarların blokadası) ilə xarakterizə olunur. Qan müayinəsi zamanı laxtalanma müddətinin qısalması qeyd olunur, plazmada heparinə tolerantlıq və protrombin indeksi artır, fibrinogen konsentrasiyası artır.

In ikinci mərhələ laxtalanma mexanizmləri tükənir. Bu dövrdə qan çox sayda fibrinoliz aktivatorunu ehtiva edir, lakin qanda antikoaqulyantların görünüşünə görə deyil, antikoaqulyant mexanizmlərin tükənməsinə görə. Klinik olaraq bu, tam qanın laxtalanmasına, fibrinogenin miqdarının və protrombin indeksinin dəyərinin azalmasına qədər fərqli hipokoaqulyasiya ilə özünü göstərir. Trombositlərin və qırmızı qan hüceyrələrinin məhv edilməsi var.

İmmunitet dəyişiklikləri. Sepsisi makro və mikroorqanizmlər arasında mürəkkəb əlaqənin nəticəsi hesab edərək, infeksiyanın genezisi və ümumiləşdirilməsində aparıcı rolun orqanizmin müdafiə qüvvələrinin vəziyyətinə verdiyini vurğulamaq lazımdır. Bədənin infeksiyaya qarşı müdafiəsinin müxtəlif mexanizmlərindən mühüm rol immun sisteminə aiddir.

Çoxsaylı tədqiqatların göstərdiyi kimi, kəskin septik proses immun sisteminin müxtəlif hissələrində əhəmiyyətli kəmiyyət və keyfiyyət dəyişiklikləri fonunda inkişaf edir. Bu fakt sepsisin müalicəsində məqsədyönlü immunoterapiya tələb edir.

Son nəşrlərdə qeyri-spesifik müqavimət və bəzi xəstəliklərə selektiv həssaslıq səviyyəsindəki dalğalanmalar haqqında məlumatlar ortaya çıxdı. yoluxucu xəstəliklər ABO sisteminə görə müəyyən qan qrupları olan şəxslər. Ədəbiyyata görə sepsis ən çox A(II) və AB(IV) qan qrupları olan insanlarda, daha az hallarda isə O(1) və B(III) qan qrupları olan insanlarda inkişaf edir. Qeyd olunur ki, A(II) və AB(IV) qan qrupu olan insanlarda qan zərdabının bakterisid aktivliyi aşağı olur.

Müəyyən edilmiş korrelyativ əlaqə, infeksiyanın inkişafına həssaslığını və gedişatının şiddətini proqnozlaşdırmaq üçün insanların qan qrupunun təyin edilməsinin klinik asılılığını göstərir.

Sepsisin klinikası və diaqnozu. Cərrahi sepsisin diaqnozu aşağıdakı məqamlara əsaslanmalıdır: septik fokusun olması, klinik şəkil və qan mədəniyyəti.

Bir qayda olaraq, əsas fokus olmayan sepsis olduqca nadirdir. Buna görə də, müəyyən bir klinik şəkil ilə bədəndə hər hansı bir iltihab prosesinin olması həkimi xəstədə sepsisin inkişafı ehtimalını qəbul etməyə məcbur etməlidir.

Kəskin sepsis aşağıdakı klinik təzahürlərlə xarakterizə olunur: cüzi dalğalanmalarla yüksək bədən istiliyi (40-41 0 C-ə qədər); artan ürək dərəcəsi və nəfəs; şiddətli üşümə, bədən istiliyində artımdan əvvəl; qaraciyərin və dalağın ölçüsünün artması; tez-tez dəri və sklera və anemiya icteric rəngsizləşmə görünüşü. Əvvəlcə yaranan leykositoz sonradan qanda leykositlərin sayının azalması ilə əvəz oluna bilər. Qan kulturaları bakteriya hüceyrələrini aşkar edir.

Xəstədə metastatik piyemik fokusların aşkar edilməsi septisemiya mərhələsinin septikopiemiya mərhələsinə keçidini aydın şəkildə göstərir.

Biri ümumi simptomlar sepsisdə olur istilik xəstənin bədəni, üç növdür: dalğalı, remitting və davamlı yüksək. Temperatur əyrisi adətən sepsisin növünü əks etdirir. Sepsisdə açıq bir temperatur reaksiyasının olmaması olduqca nadirdir.

Davamlı yüksək temperatur septik prosesin ağır gedişi üçün xarakterikdir, fulminant sepsis, septik şok və ya son dərəcə ağır kəskin sepsis ilə irəlilədikcə baş verir.

Göndərmə növü irinli metastazlarla sepsisdə temperatur əyrisi müşahidə olunur. İnfeksiya yatırıldıqda və irinli fokus aradan qaldırıldıqda xəstənin bədən istiliyi azalır və formalaşdıqda artır.

Dalğa növü temperatur əyrisi subakut sepsisdə, nəzarət etmək mümkün olmadıqda baş verir yoluxucu proses və irinli ocaqları kökündən çıxarın.

Yüksək temperatur kimi sepsisin bir əlaməti haqqında danışarkən, bu simptomun xəstənin bədəninin zəif qoruyucu reaksiyası ilə kifayət qədər aktiv şəkildə baş verən hər hansı bir yerli iltihab prosesini müşayiət edən ümumi irinli intoksikasiya üçün də xarakterik olduğunu nəzərə almaq lazımdır. Bu barədə əvvəlki mühazirədə ətraflı danışılmışdı.

Bu mühazirədə aşağıdakı sual üzərində dayanmaq lazımdır: irinli iltihabi prosesi olan, orqanizmin ümumi reaksiyası ilə müşayiət olunan xəstədə intoksikasiya vəziyyəti nə vaxt septik vəziyyətə keçir?

İ.V. Davydovskinin konsepsiyası (1944,1956). irinli-rezorptiv qızdırma"normal orqanizmin" yerli irinli infeksiyanın fokusuna normal ümumi reaksiyası kimi, sepsisdə isə bu reaksiya xəstənin irinli infeksiyaya reaksiyasının dəyişməsindən qaynaqlanır.

İrinli-rezorbtiv qızdırma dedikdə, irinli fokusdan (irinli yara, irinli iltihablı ocaq) toxuma çürüməsi məhsullarının rezorbsiya edilməsi nəticəsində baş verən və ümumi hadisələrlə (38 0 C-dən yuxarı temperatur, titrəmə, ümumi simptomlar) baş verən sindrom başa düşülür. intoksikasiya və s.). Eyni zamanda, irinli-rezorbtiv qızdırma ümumi şiddət hadisələri ilə tam uyğunluq ilə xarakterizə olunur. patoloji dəyişikliklər yerli epidemiyada. Sonuncu nə qədər aydın olarsa, iltihabın ümumi əlamətlərinin təzahürü bir o qədər aktivdir. İrinli-rezorptiv qızdırma adətən pisləşmədən baş verir ümumi vəziyyət, yerli fokus bölgəsində iltihab prosesinin artması olmadıqda. Yerli infeksiya mənbəyinin radikal cərrahi müalicəsindən sonra (adətən 7 günə qədər) yaxın günlərdə nekroz ocaqları çıxarılarsa, sızma və irinli ciblər açılırsa, iltihabın ümumi simptomları kəskin şəkildə azalır və ya tamamilə yox olur.

Radikal cərrahiyyə və antibakterial terapiyadan sonra irinli-rezorptiv qızdırma əlamətlərinin göstərilən müddətdə keçmədiyi və taxikardiya davam etdiyi hallarda sepsisin ilkin mərhələsi haqqında düşünmək lazımdır. Qan mədəniyyətləri bu fərziyyəni təsdiq edəcəkdir.

İrinli iltihablı proses, yüksək hərarət, taxikardiya, xəstənin ümumi ağır vəziyyəti və intoksikasiya simptomları üçün intensiv ümumi və yerli terapiyaya baxmayaraq 15-20 gündən çox davam edərsə, sepsisin ilkin fazasını müalicəyə keçirmək barədə düşünmək lazımdır. mərhələ aktiv proses- septisemiya.

Beləliklə, irinli-rezorptiv qızdırma xəstənin bədəninin ona ümumi reaksiyası ilə yerli irinli infeksiya və sepsis arasında aralıq prosesdir.

Sepsis əlamətlərini təsvir edərkən, daha ətraflı şəkildə dayanmalısınız ikincili, metastatik irinli fokusların görünüşünün simptomu Xəstənin qanında bakteriya aşkar edilə bilməsə belə, sepsis diaqnozunu qəti şəkildə təsdiqləyir.

Yiringli metastazların təbiəti və onların lokalizasiyası əsasən xəstəliyin klinik mənzərəsinə təsir göstərir. Eyni zamanda, xəstənin bədənində irinli metastazların lokalizasiyası müəyyən dərəcədə patogenin növündən asılıdır. Beləliklə əgər Staphylococcus aureus ilkin fokusdan dəriyə, beyinə, böyrəklərə, endokardlara, sümüklərə, qaraciyərə, xayalara, sonra enterokoklara və viridans streptokoklara - yalnız endokardlara metastaz verə bilər.

Metastatik xoralar xəstəliyin klinik mənzərəsi, laboratoriya məlumatları və xüsusi tədqiqat metodlarının nəticələri əsasında diaqnoz qoyulur. Yumşaq toxumalarda irinli ocaqlar nisbətən asanlıqla tanınır. Ağciyərlərdə və qarın boşluğunda xoraları müəyyən etmək üçün rentgen və ultrasəs üsullarından geniş istifadə olunur.

Qan mədəniyyətləri. Xəstənin qanından irinli infeksiyanın törədicinin yetişdirilməsi sepsisin yoxlanılmasında ən vacib məqamdır. Müxtəlif müəlliflərə görə qandan aşılanan mikrobların faizi 22,5%-dən 87,5%-ə qədərdir.

Sepsisin ağırlaşmaları. Cərrahi sepsis olduqca müxtəlif şəkildə baş verir və içindəki patoloji proses xəstənin bədəninin demək olar ki, bütün orqanlarına və sistemlərinə təsir göstərir. Ürək, ağciyər, qaraciyər, böyrək və digər orqanların zədələnməsi o qədər tez-tez baş verir ki, bu, sepsis sindromu hesab olunur. Tənəffüs, qaraciyər-böyrək çatışmazlığının inkişafı, ağırlaşmadan daha çox ciddi xəstəliyin məntiqi sonudur. Bununla belə, sepsis zamanı əksər mütəxəssislər septik şok, zəhərli kaxeksiya, eroziv qanaxma və yayılmış damardaxili laxtalanma sindromunun ikinci mərhələsinin inkişafı zamanı baş verən qanaxma kimi ağırlaşmalar ola bilər.

Septik şok- ölüm nisbəti halların 60-80% -ə çatan sepsisin ən ağır və təhlükəli ağırlaşması. O, sepsisin istənilən mərhələsində inkişaf edə bilər və onun baş verməsi aşağıdakılardan asılıdır: a) ilkin fokusda irinli iltihab prosesinin güclənməsi; b) ilkin infeksiyaya başqa mikroorqanizm florasının əlavə edilməsi; c) xəstənin bədənində başqa bir iltihab prosesinin baş verməsi (xroniki olanın kəskinləşməsi).

Septik şokun klinik mənzərəsi olduqca aydındır. Bu, klinik əlamətlərin qəfil başlanğıcı və onların şiddətinin həddindən artıq dərəcəsi ilə xarakterizə olunur. Ədəbiyyat məlumatlarını ümumiləşdirərək, xəstədə septik şokun inkişafından şübhələnməyə imkan verən aşağıdakı simptomları müəyyən edə bilərik: 1- xəstənin ümumi vəziyyətinin qəfil kəskin pisləşməsi; 2 – qan təzyiqinin 80 mm Hg-dən aşağı düşməsi; 3 - ağır nəfəs darlığının, hiperventilyasiyanın, tənəffüs alkalozunun və hipoksiyanın görünüşü; 4 – diurezin kəskin azalması (gündə 500 ml sidikdən aşağı); 5 – xəstənin görünüşü nöropsikiyatrik pozğunluqlar– apatiya, adinamiya, həyəcan və ya psixi pozğunluqlar; 6 - baş verməsi allergik reaksiyalar- eritematoz səpgilər, petechiae, dərinin soyulması; 7 – dispeptik pozğunluqların inkişafı – ürəkbulanma, qusma, ishal.

Sepsisin başqa bir ciddi komplikasiyasıdır "yara tükənməsi", N.I. Pirogov tərəfindən "travmatik tükənmə" kimi təsvir edilmişdir. Bu ağırlaşma sepsis zamanı uzun müddətli irinli-nekrotik prosesə əsaslanır ki, bu prosesdən toxumaların çürüməsi məhsullarının və mikrob toksinlərinin sorulması davam edir. Bu zaman toxumaların parçalanması və irinlənməsi nəticəsində toxumalarda zülal itkisi baş verir.

Eroziv qanaxma bir qayda olaraq, damar divarının məhv edildiyi septik fokusda baş verir.

Sepsisdə bu və ya digər ağırlaşmanın görünüşü ya patoloji prosesin qeyri-adekvat müalicəsini, ya da mikrob amilinin yüksək virulentliyi ilə bədənin müdafiəsinin kəskin şəkildə pozulmasını göstərir və xəstəliyin əlverişsiz nəticəsini göstərir.

Cərrahi sepsisin müalicəsi - cərrahiyyənin çətin problemlərindən birini təmsil edir və onun nəticələri indiyə qədər cərrahları çox az qane edirdi. Sepsis üçün ölüm nisbəti 35-69% təşkil edir.

Sepsis zamanı xəstənin bədənində baş verən patofizyoloji pozğunluqların mürəkkəbliyini və müxtəlifliyini nəzərə alaraq, bu patoloji prosesin müalicəsi xəstəliyin etiologiyası və patogenezi nəzərə alınmaqla hərtərəfli aparılmalıdır. Bu tədbirlər kompleksi mütləq iki nöqtədən ibarət olmalıdır: yerli müalicə əsas diqqət cərrahi müalicəyə əsaslanan və ümumi müalicə , bədənin həyati orqan və sistemlərinin funksiyasını normallaşdırmağa, infeksiyaya qarşı mübarizəyə, homeostaz sistemlərinin bərpasına, orqanizmdə immun proseslərin artırılmasına yönəlmişdir (cədvəl).

Məqalənin məzmunu

Sepsis(qan zəhərlənməsi) müxtəlif patogenlər, xüsusən də ilkin yerli irinli fokusda mövcud olan mikroorqanizmlər tərəfindən törədilən ümumi qeyri-spesifik irinli infeksiyadır. Sepsis patojenin növündən asılı olmayaraq tipik klinik təzahürlərə malikdir, ağır kursa malikdir və yerli anatomik və morfoloji dəyişikliklərə nisbətən intoksikasiya təzahürlərinin üstünlük təşkil etməsi və yüksək ölümlə xarakterizə olunur. Sepsisin müasir anlayışı, əsasən, bu patologiyanın təriflərinə və əlaqədar şərtlərə əsaslanır. səhiyyə.

Sepsis və əlaqəli şərtlərin tərifləri (Chicago Consensus of Experts, 1991, ABŞ):

İnfeksiya- normal olaraq steril olan mikroorqanizmlərin toxumalarına nüfuz etməsinə bədənin iltihablı reaksiyasından ibarət insanlara xas olan bir fenomen.
Bakteremiya- qanda vizuallaşdırılmış (mikroskop altında vizual olaraq aşkar edilə bilən) bakteriyaların olması.
Sistemli iltihabi cavab sindromu (SIRS)- təzahürü aşağıdakı yollardan ən azı ikisində baş verən müxtəlif travmatik amillərə bədənin sistemli iltihablı reaksiyası:
- bədən istiliyinin 38 ° C-dən çox artması və ya 36 ° C-dən aşağı düşməsi;
- taxikardiya dəqiqədə 90-dan çox döyüntü;
- tənəffüs tezliyi 1 dəqiqədə 20-dən çox və ya PCo2 32 - qanda leykositlərin sayı 12,109/l-dən çox və ya 4,109/l-dən azdır və ya onların leykosit formulunda yetişməmiş formalarının 10%-dən çoxu; Qan.
Sepsis- SIRS, bədəndə infeksiya ocağının yaranması ilə əlaqədardır.
Ağır sepsis- orqan disfunksiyası, hipoperfuziya və arterial hipotenziya ilə müşayiət olunan sepsis. Hipoperfüzyon və perfuziya pozğunluqları laktik asidoz, oliquriya və ya bunlarla məhdudlaşmır. kəskin pozğunluqlar mərkəzi sinir sisteminin funksiyaları.
Septik şok- hətta intensiv adekvat infuziya terapiyası ilə aradan qaldırılmayan arterial hipotenziya ilə müşayiət olunan sepsis və laktik asidoz, oliquriya və ya mərkəzi sinir sisteminin funksiyalarının kəskin pozğunluqları ilə məhdudlaşmayan perfuziya pozğunluqları. İnotrop və ya vazopressor preparatları qəbul edən xəstələrdə perfuziya pozğunluqlarının olmasına baxmayaraq, hipotenziya olmaya bilər.
Hipotansiyon(arterial hipotenziya) sistolik qan təzyiqinin 90 mm Hg olduğu qan dövranı vəziyyətidir. İncəsənət. və ya 40 mmHg azalır. İncəsənət. əsas səviyyədən (başqası olmadıqda aşkar səbəblər hipotenziya üçün).
Çoxlu Orqan Disfunksiya Sindromu (MODS)- tibbi müdaxilə olmadan homeostazı saxlamaq mümkün olmayan kəskin xəstəlikləri olan xəstələrdə orqan funksiyasının pozulması.
Ukraynada sepsis hallarının dəqiq statistikası məlum deyil. ABŞ-da hər il 300-400 min bu xəstəliyə yoluxma halı qeydə alınır. Septik şok ən çox qalır ümumi səbəb reanimasiya şöbələrində xəstələrin ölümü, xəstələrin 40% -ində inkişaf edir. İntensiv müalicəyə baxmayaraq, sepsisdə ölüm 50-60% -ə çatır, çünki sepsis üç əsas amilin - mikroorqanizmin, həmçinin makroorqanizmin yerli və sistemli qoruyucu mexanizmlərinin qarşılıqlı təsiri nəticəsində inkişaf edir. Bu xəstəliyin artması ilə əlaqəli əsas amillər bunlardır:
- yaraların uyğun olmayan erkən müalicəsi - infeksiya üçün potensial giriş nöqtələri və deyil adekvat müalicə irinli cərrahi infeksiya (çıbanlar, abseslər, felon və s.) və kəskin və ya cərrahi patologiyalar (appendisit, xolesistit, pankreatit və s.);
- immun sistemini zəiflədən getdikcə intensivləşən onkoloji kimyaterapiya, hormonal və şüa terapiyasının istifadəsi;
- orqan transplantasiyası və iltihabi xəstəliklərin müalicəsində kortikosteroidlərin və immunosupressiv terapiyanın istifadəsi;
- immunitet müdafiəsində qüsurları olan xəstələrin sağ qalma nisbətinin artırılması, yəni problemli yeni doğulmuşlar, yaşlılar və qocalıq, diabet və xərçəng xəstələri, donor orqanlarının alıcıları, MODS və ya qranulositopeniya xəstələri;
- invazivlərin intensiv istifadəsi tibbi məhsullar- protezlər, inhalyasiya cihazları, damardaxili və uroloji kateterlər;
- ambulator xəstələr tərəfindən antibiotiklərin çox vaxt nəzarətsiz istifadəsi, bu da onların orqanizmində aqressiv antibiotiklərə davamlı floranın yaranması və inkişafı üçün əlverişli şərait yaradır (həm modifikasiyalar, həm də mutasiyalar vasitəsilə).
Sepsis yoxdur inkubasiya müddəti, lakin mütləq infeksiya üçün bir giriş qapısı var, bu, bədənə nüfuz etdiyi dəri və selikli qişaların zədələnməsi və birincil fokus (infeksiyanın toxumaya nüfuz etməsi nəticəsində yaranan iltihab yeri - abses, flegmonalar, çibanlar). , kəskin cərrahi patologiya). Makroorqanizmin humoral və hüceyrə müdafiə mexanizmlərini dəf edərək, çoxlu sayda yüksək virulent patogenlər toxumalarda çoxalır və daim qan dövranına yeni bakteriya və toksinlər buraxırsa (septisemiyaya səbəb olur) və ya qandan istifadə edərkən sepsisin olması təsdiqlənə bilər. nəqli kimi dövriyyə, digər orqanlarda yeni irinli ocaqlar əmələ gətirir (metastatik infeksiyaya səbəb olur - septikopemiya).
Hər iki halda xəstəliyin klinik gedişatının şiddəti toksikozdan, yəni xəstənin qanında bakterial toksinlərin olması ilə əlaqədardır.
Hər hansı bir mikroorqanizm növü septik sindromun və ya septik şokun inkişafına səbəb ola biləcəyinə baxmayaraq, əksər hallarda bu patoloji qram-mənfi bakteriyalardan qaynaqlanır. Reanimasiya şöbəsində olan xəstələrdə əsas septik amillərin üçlüyü Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus və koaqulaz-mənfi stafilokokklar ilə təmsil olunur. Escherichia coli ən çox bu xəstələrin sidik kanalından becərilir. Müasir tədqiqatçılar həmçinin qram-müsbət, əsasən stafilokok florasının səbəb olduğu sepsis hallarının artdığını qeyd edirlər. Anaerob infeksiyaların sepsisə səbəb olma ehtimalı azdır. Anaerob sepsis, bir qayda olaraq, qarın içi və ya çanaq yoluxucu ocaqların olması səbəbindən bədənə ciddi ziyan vuran şəxslərdə baş verir.

Sepsisin patogenezi

Sepsisin patogenezi olduqca mürəkkəbdir. Sepsis mikroorqanizmlərin çoxalmağa davam etdiyi yerli fokusda olan infeksiyanın təbii davamı kimi inkişaf edir. Sepsisin əsas təşəbbüskarı iltihaba səbəb olan endotoksin və ya bakterial mənşəli digər məhsulların bakteriyalar tərəfindən istehsalı və ya sərbəst buraxılmasıdır. Endotoksin öz hüceyrələrində hərəkət edir insan bədəni(leykositlər, trombositlər, endotel hüceyrələri) aktiv şəkildə iltihab vasitəçiləri və immun müdafiənin qeyri-spesifik və spesifik komponentlərinin məhsullarını istehsal etməyə başlayır. Nəticədə, simptomları hipo- və ya hipertermi, taxikardiya, taxipne, leykositoz və ya leykopeniya olan sistemik iltihablı cavab sindromu meydana gəlir. Bu vasitəçilərin əsas hədəfi damar endoteliyası olduğundan, onun birbaşa və ya dolayı zədələnməsi, damar spazmı və ya parezi və ya qan axınının intensivliyinin azalması qan mikrosirkulyasiyasının pozulmasında özünü göstərən kapilyar keçiriciliyin artması sindromunun inkişafına səbəb olur. bütün vacib sistemlərdə və orqanlarda, hipotenziyanın irəliləməsi, hipoperfuziya və ya həyat üçün vacib olan fərdi və ya bir neçə bədən sisteminin disfunksiyası. Mikrosirkulyasiyanın pozulması və çatışmazlığı sepsisin təbii patogenetik sonluğudur, çoxlu orqan çatışmazlığı sindromunun inkişafına və ya irəliləməsinə və çox vaxt xəstənin ölümünə səbəb olur. Əksər tədqiqatçılar hesab edirlər ki, sepsisin gecikmiş və ya qeyri-adekvat müalicəsi bu mexanizmlərin iltihabın əsas mənbəyinin vəziyyətindən və patogen mikroorqanizmlər tərəfindən endotoksin istehsalından asılı olmayaraq irəliləməyə başlayır.

Sepsisin təsnifatı

Sepsisin təsnifatı onun etiologiyasına (bakterial qram-müsbət, bakterial qram-mənfi, bakterial anaerob, göbələk), infeksiya ocağının mövcudluğuna (diqqəti aşkar etmək mümkün olmayan ilkin kriptogenik və ikincil) əsaslanır. ilkin fokus aşkar edilir), bu fokusun lokalizasiyası (cərrahi, mamalıq-ginekoloji, uroloji, otogen və s.), onun yaranma səbəbi (yara, əməliyyatdan sonrakı, doğuşdan sonrakı və s.), görünmə vaxtı (erkən - inkişaf edir. lezyonun baş verdiyi andan 2 həftə ərzində, gec - fokusun meydana gəldiyi andan 2 həftə sonra inkişaf edir), klinik kurs (fulminant, kəskin, yarımkəskin, xroniki, septik şok) və forması (toksemiya, septisemiya, septikopemiya) .

Sepsis klinikası

Sepsisin klinik mənzərəsi son dərəcə müxtəlifdir, xəstəliyin formasından və klinik gedişindən, törədicinin etiologiyasından və virulentliyindən asılıdır. Kəskin sepsisin klassik əlamətləri hiper və ya hipotermiya, taxikardiya, taxipnea, xəstənin ümumi vəziyyətinin pisləşməsi, mərkəzi sinir sisteminin disfunksiyası (həyəcan və ya inhibə), hepatosplenomeqaliya, bəzən sarılıq, ürəkbulanma, qusma, ishal, anemiya, leykositoz və ya leykositozdur. və trombositopeniya. Metastatik infeksiya ocaqlarının aşkarlanması sepsisin septikopiemiya mərhələsinə keçidini göstərir. Qızdırma sepsisin ən çox yayılmış, bəzən yeganə təzahürüdür. Hipotermiya bəzi xəstələrdə sepsisin erkən əlaməti ola bilər, məsələn, qidalanmayanlar və ya immunosupressiya olanlar, narkomanlar, alkoqoldan sui-istifadə edənlər, diabet xəstələri və kortikosteroidlərdən istifadə edənlər. Buna görə də yadda saxlamaq lazımdır ki, nə aşağı, nə də normal bədən istiliyi sepsis və septik şok diaqnozunu istisna etmək üçün əsas ola bilməz.
Eyni zamanda, sepsisli xəstələrdə qan mikrosirkulyasiyasının və həyati vacib sistemlərin və orqanların, xüsusən də ürək-damar funksiyalarının pozulması nəticəsində yaranan bir sıra klinik təzahürlər (hipotenziya, dövran edən qan həcminin azalması, taxikardiya, kardiomiopatiya, toksik miokardit, kəskin ürək-damar çatışmazlığı) müşahidə olunur. ), tənəffüs (taxipne, hiperventilyasiya, tənəffüs çətinliyi sindromu, pnevmoniya, ağciyər absesi), qaraciyər (hepatomeqaliya, zəhərli hepatit, sarılıq), sidik (azotemiya, oliquriya, toksik nefrit, kəskin böyrək çatışmazlığı) və mərkəzi sinir sistemi (baş ağrısı, əsəbilik, ensefalopatiya, koma, delirium).
Laboratoriya testləri sepsisli xəstələrdə çoxsaylı hematoloji (neytrofilik leykositoz, leykosit formulasının sola sürüşməsi, leykopeniya, vakuolizasiya və ya leykositlərin zəhərli dənəvərliyi, anemiya, trombositopeniya) və biokimyəvi (bilirubinemiya, qanda hipoprotemiya, azprotemiya səviyyəsinin artması) aşkar edə bilər. ALAT, ASAT və qələvi fosfatazanın, sərbəst dəmirin miqdarının azalması və s.) dəyişir. Disseminasiya olunmuş damardaxili laxtalanma sindromunun və turşu-əsas pozğunluqlarının (metabolik asidoz, tənəffüs alkalozu) inkişaf əlamətlərini də müəyyən etmək mümkündür. Qanın bakterioloji müayinəsi (kultura) zamanı onun tərkibində patogen bakteriyalar aşkar edilir.
Sepsisi olan bir xəstənin sağ qalması üçün yeganə şərt erkən adekvat müalicədir.

Sepsis diaqnozu

Həkimlərin əsas vəzifəsi sepsisə və onun erkən diaqnozuna qarşı daim diqqətli olmaqdır. Sepsis diaqnozunun əsas istiqamətləri:
1. Xəstədə SIRS üçün klassik dörd meyardan ən azı ikisinin müəyyən edilməsi (hipo- və ya hipertermiya; taxikardiya; taxipnea; leykopeniya, leykositoz və ya leykosit formulasının sola sürüşməsi).
2. Xəstənin ilkin infeksiya mənbəyinin müəyyən edilməsi (irinli yara, furunkul, flegmona, abses və s.).
Xəstədə SIRS meyarlarının və ilkin infeksiya mənbəyinin müəyyən edilməsi sepsisdən şübhələnməyə əsas verir və buna görə də onu təcili olaraq cərrahiyyə şöbəsinə yerləşdirib intensiv müalicəyə başlayın.
İltihabi və ya irinli xəstəliyi olan bir xəstədə SIRS üçün klinik meyarların olmaması onun idarə olunan gedişatını və infeksiyanın ümumiləşməyəcəyini göstərir.
Cərrahi xəstədə (cərrahi xəstəlikləri olan və ya əməliyyatlardan sonra) SIRS əlamətlərinin olduğu, lakin infeksiya fokusunun əlamətləri olmadığı hallarda sepsisə diaqnoz qoymaq ən çətindir.
Bu vəziyyətdə diaqnoz hərtərəfli və təcili olmalıdır. Komplekslik ilkin infeksiya mənbəyinin lokalizasiyasını müəyyən etmək üçün ən geniş spektrli tədqiqatlardan istifadəni nəzərdə tutmalıdır - həm instrumental (radioqrafiya, kompüter tomoqrafiyası və maqnit rezonans görüntüləmə, exokardioqrafiya, ultrasəs) və invaziv (bədənin və boşluqların şübhəli sahələrinin ponksiyonu). , vaginal və rektal müayinələr, laparoskopiya, endoskopiya, diaqnostik əməliyyatlar). Təcililik bu araşdırmaları mümkün qədər tez başa çatdırmaq deməkdir. Sepsis diaqnozu üçün laboratoriya və funksional tədqiqatların müstəqil əhəmiyyəti yoxdur, lakin onlar sistem və orqanların zədələnmə dərəcəsini, intoksikasiyanın dərinliyini və müvafiq müalicəni seçmək üçün zəruri olan bir sıra parametrləri müəyyən etməyə imkan verir. Bakterioloji tədqiqat qan xəstələrin təxminən 60% -də sepsisin törədicini müəyyən etməyə imkan verir. Əkin üçün material günün müxtəlif vaxtlarında, tercihen qızdırma zirvəsində alınmalıdır. Bakterioloji diaqnoz üçün qan üç dəfə alınmalıdır. Eyni zamanda, xatırlamaq lazımdır ki, qanda patogen bakteriyaların olmaması sepsisin inkişafını istisna etmir - Nystrom (Nystrom, 1998) görə bakteriemiya olmadan qondarma sepsis.
Sepsisin tam müalicəsinə başlamaq üçün əsas onun dörd əlamətindən ikisinin müəyyən edilməsidir. Bundan əlavə, intensiv müalicə zamanı xəstənin daha dərin müayinəsi aparılmalıdır.

Sepsisin müalicəsi

Sepsisin müalicəsi yalnız cərrahi xəstəxanada aparılmalıdır. Paralel olaraq iki istiqamətdə aparılmalıdır:
- həm ilkin yerli infeksiya ocaqlarının cərrahi müalicəsini, həm də antibiotiklər və immunostimulyatorların köməyi ilə ümumiləşdirilmiş infeksiyanın dərman müalicəsini əhatə edən sepsisin özünün müalicəsi;
- sepsis zamanı baş verən simptomların və sindromların (hipo- və hipertermiya, ürək-damar və tənəffüs çatışmazlığı, mərkəzi sinir sisteminin disfunksiyası və s.) aradan qaldırılması.

Sepsisli xəstələrin müalicəsi

Standart terapiya:
Antibakterial terapiya sepsis patogenlərini məhv etməyə yönəlmişdir
(mono-, ikiqat və ya üçlü antibiotik terapiyası).
İmmunoterapiya (xəstəyə xüsusi antibakterial serumların və immunostimulyatorların verilməsi).
Cərrahiyyə:
abseslərin açılması və drenajı;
yoluxmuş implantların, protezlərin və kateterlərin çıxarılması;
nekrektomiya.
Şok və orqan çatışmazlığının müalicəsi:
ürək-damar və metabolik pozğunluqların aradan qaldırılması;
həcminə və tərkibinə uyğundur infuziya terapiyası(giriş duzlu məhlullar, qan əvəzediciləri, qanköçürmə);
ürək-damar və antiinflamatuar dərmanların, antiplatelet agentlərinin, vitaminlərin və antioksidanların qəbulu);
oksigen terapiyası (hiperbarik oksigenləşmə);
detoksifikasiya (hemosorbsiya, hemodializ, plazmaferez, enterosorbsiya).
Sepsisin müalicəsində istifadə olunan dərmanlar:
Patogen spesifik:
antiendotoksin;
poliklonal antiendotoksik serum;
anti-qram-müsbət hüceyrə divarı maddəsi;
antifungal hüceyrə divarı maddəsi.
Patogen spesifik antibiotiklər:
Vasitəçilər üçün xüsusi:
antimediatorlar (antihistaminiklər və antiserotonin dərmanları, anti-TNF, anti-IL-l, anti-PAF);
monoklonal antikorlar;
reseptor antaqonistləri.
Polivalent antiseptik təsirli preparatlar:
ibuprofen;
pentoksifilin;
asetilsistein (ACC);
laktoferrin;
polimiksin B.
Sepsisin müalicəsində əhəmiyyətli irəliləyişlərə baxmayaraq, sepsis, septik şok və çoxlu orqan çatışmazlığı olan xəstələr son dərəcə yüksək ölüm göstəriciləri olan klinik qrup olaraq qalırlar. SIRS-in sürətli aşkarlanması və erkən intensiv kompleks terapiyanın istifadəsi sepsisdə ölümü təxminən 25% azaldır. Sepsisli xəstələrin müalicəsinin nəticələrinin daha da yaxşılaşdırılması əsasən yenilərinin inkişafı ilə əlaqələndirilir təsirli dərmanlar, sepsisin əsas patogenetik amillərinin - toksinlərin və iltihab vasitəçilərinin mənfi təsirini maneə törətməyə imkan verir.

Orta hesabla, xəstəxanaya yerləşdirilən 1000 xəstədən 1-13-də sepsis inkişaf edir. Reanimasiya şöbələrində 3-5,5% -dən 17% -ə çata bilər.

Tərif patoloji şərtlər sepsis ilə əlaqələndirilir.

Bakteremiya qanda canlı bakteriyaların olmasıdır (mikrobioloji hadisə).

Sistemli iltihablı cavab sindromu aşağıdakı simptomlardan iki və ya daha çoxu ilə özünü göstərən müxtəlif ağır toxuma zədələrinə sistemli iltihablı cavabdır:

Temperatur 38,5 o C-dən çox və ya 36,5 o C-dən az;

Taxikardiya 90 vuruşdan çox.

Tənəffüs sürəti dəqiqədə 20-dən çoxdur. və ya PaCO 2 32 mmHg-dən azdır.

Leykositlərin sayı 1 mm 3-də 12000-dən çox, 4000-dən az və ya neytrofillərin 10% -dən çoxu.

Sepsis infeksiyaya qarşı sistemli iltihablı cavabdır (infeksiya ocağının mövcudluğunda SVR sindromu).

Ağır sepsis orqan disfunksiyası, hipoperfuziya və ya hipotenziya ilə əlaqəli sepsisdir. Perfuziyanın pozulması laktik asidoz, oliquriya, şüurun kəskin pozulması və s.

Hipotansiyon sistolik qan təzyiqinin 90-dan aşağı olması və ya hipotansiyonun digər səbəbləri olmadıqda adi səviyyədən 40-dan çox azalmasıdır.

Septik şok katexolaminlərin istifadəsini tələb edən hipovolemiya + perfuziya pozğunluqlarının (laktik asidoz, oliquriya və ya kəskin şüurun pozulması) adekvat korreksiyasına baxmayaraq davam edən hipotenziya ilə sepsisdir.

Çox orqan disfunksiyası sindromu ağır vəziyyətdə olan bir xəstədə orqanların disfunksiyasıdır (müalicə olmadan öz-özünə homeostazı saxlamaq mümkün deyil).

İlkin sepsis (kriptojenik)

İkinci dərəcəli sepsis irinli fokus fonunda inkişaf edir)

Lokalizasiyaya görəəsas diqqət cərrahi (kəskin və xroniki cərrahi xəstəliklər, xəsarətlər, diaqnostik prosedurlar, fəsadlar cərrahi müdaxilələr), ginekoloji, uroloji, otogen, odontogen, nozokomial (ürək qapaqları, damar protezləri, oynaqlar, qan damarlarında kateterlər və s.)

Patogen növünə görə: stafilokokk, streptokokk, kolibasilyar, anaerob. Qram-müsbət, qram-mənfi.

Giriş qapısı infeksiya yeridir (adətən zədələnmiş toxuma).

Əsas diqqət infeksiya yerində yaranan və sonradan sepsis mənbəyi kimi xidmət edən iltihab sahəsidir. Bəzi hallarda, limfadenit səbəbiylə əsas diqqət giriş qapısı ilə üst-üstə düşməyə bilər.

İkinci dərəcəli ocaqlar - orqan və toxumalarda piyemik ocaqların əmələ gəlməsi ilə infeksiyanın ilkin fokusdan kənara yayılması. Əvvəllər Cruvelier-in embolik nəzəriyyəsi. İndi - hiperfermentemiya - kapilyar dövranın pozulması - zəhərli zülalların sərbəst buraxılması ilə leykositlərin miqrasiyası - nekroz - infeksiya.

Patogenlər

Əvvəllər, 30-50-ci illərdə - əsasən streptokokk, sonra stafilokokk və qram-mənfi mikroflora. Daha tez-tez sepsisə monokultura səbəb olur (təxminən 90%), mikrobların birləşməsi əsas diqqət mərkəzində ola bilər.

Birincil fokusun mikroflorasına əsaslanaraq, sepsisin törədicinin təbiətini mühakimə etmək həmişə mümkün deyil (məsələn, ilkin fokusda qram-mənfi flora var, qanda qram-müsbətdir).

Klinik şəkil əsasən patogenin xüsusiyyətləri ilə müəyyən edilir.

Staphylococcus fibrini laxtalanma və toxumalarda yerləşdirmə qabiliyyətinə malikdir - 95% hallarda tez piyemik lezyonların meydana gəlməsinə səbəb olur.

Streptococcus fibrinolitik xüsusiyyətlərə malikdir - nadir hallarda piemiyaya səbəb olur (35%).

E. coli – əsasən zəhərli təsir göstərir.

Göy-yaşıl irin çubuq - metastatik ocaqlar az, kiçik, tez-tez epikardın, plevranın, böyrək kapsulunun altında lokallaşdırıldığı halda, stafilokok sepsisində ocaqlar iri və yumşaq toxumalarda, ağciyərlərdə, böyrəklərdə, sümük iliyində lokallaşdırılır.

Açıq-aşkar sərxoşedici təsirə görə qram-mənfi flora halların 2/3-də septik şokun inkişafına səbəb olur.

Əksər hallarda qan mikroblar üçün çoxalma yeri deyil.

Mikrobların xüsusiyyətlərinə əlavə olaraq, sepsisin gedişatına mikrob orqanlarının özlərinin sayı böyük təsir göstərir - 5-də 10-dan çox.

Cərrahi sepsisin simptomları.

Əsas diqqət - 100%

intoksikasiya - 100%

Müsbət təkrar qan mədəniyyətləri - 80%

38 - 90% -dən yuxarı temperatur - üç növ: davamlı, remitting, dalğa kimi

taxikardiya - 80%

Toksik miokardit, zəhərli hepatit, nefrit, titrəmə, periferik ödem.

Diaqnostika.

Diaqnozun əsasını klinik mənzərə təşkil edir.

Piyemik ocaqları axtarın.

Yaralardan və ya fistulalardan, irinli fokus toxumasından, həmçinin (iltihab ocaqlarının mümkün lokalizasiyasından asılı olaraq) sidik, onurğa beyni mayesi, bəlğəm, plevra və qarın boşluğundan ekssudatdan çıxan qanın mikrobioloji (keyfiyyət və kəmiyyət) müayinəsi vacibdir. və s.

SAPS, APACHE, SOFA inteqrasiya sistemləri əsasında qəbul zamanı və reanimasiya zamanı xəstənin vəziyyətinin şiddətinin obyektiv qiymətləndirilməsi aparılmalıdır.

Cərrahi sepsisli xəstənin müayinə və müalicəsi reanimasiya şöbəsində cərrah və reanimatoloq tərəfindən birlikdə aparılmalıdır.

Cərrahiyyə.

Birincili və ikincili irinli ocaqların cərrahi müalicəsi.

Qeyri-yaşayışlı toxumanın tam kəsilməsi;

Tam axın drenajı;

lezyonların antiseptiklərlə yuyulması;

Yaranı daha əvvəl tikişlərlə və ya dəri peyvəndi ilə bağlamaq mümkündür - gündə 10% sahəsi olan yaradan 1500 ml su buxarlanır.

İntensiv terapiya.

İntensiv terapiya üsullarını iki qrupa bölmək olar

Klinik praktikada və ya perspektiv nəzarət edilən randomizə edilmiş sınaqlarda effektivliyi sübut edilmiş (ölümdə əhəmiyyətli azalma) prioritet üsullar:

Antimikrobiyal terapiya;

infuziya və transfuziya terapiyası;

Süni qidalanma dəstəyi (enteral və parenteral qidalanma). Gündə 4000 kkal tələb olunur.

Tənəffüs dəstəyi.

İstifadəsi patogenetik cəhətdən məqsədəuyğun görünən, lakin ümumiyyətlə qəbul edilməyən əlavə üsullar.

venadaxili immunoqlobulinlərlə əvəzedici immunoterapiya (Ig G, IgM+IgG);

Ekstrakorporal detoksifikasiya (hemo-, plazmafiltrasiya);

Septik prosesin monitorinqi.

Reanimasiya zamanı xəstənin dinamik monitorinqi üç istiqamətdə aparılmalıdır:

Əsas infeksiya mənbəyinin vəziyyətinin və yenilərinin yaranmasının monitorinqi.

Sistemli iltihablı cavab sindromunun gedişatının qiymətləndirilməsi (xəstələrin vəziyyətinin şiddətinin bal qiymətləndirilməsi).

Ayrı-ayrı orqan və sistemlərin funksional faydalılığının təhlili.