По-често се причинява кървене в ранния следродилен период. Кървене в ранния следродилен период

Има състояния, при които рискът от следродилен кръвоизлив е по-висок, отколкото без него. Анализът на статистическата информация показа, че такова кървене се появява по-често в следните ситуации.

• Следродилни кръвоизливи, аборти, спонтанни аборти, случили се в миналото. Това означава, че жената е склонна към кървене, което означава, че рискът ще бъде по-висок.
• Късна токсикоза. В случай на прееклампсия има високо артериално наляганеи нарушаване на бъбреците, в резултат на което съдовете стават по-крехки и лесно се разрушават.
• Голям плод. Поради натиска на такъв плод по време на раждането, стените на матката могат да бъдат наранени, което се проявява чрез кървене след раждането на детето. Освен това матката е преразтегната и следователно се свива по-зле.
• Полихидрамнион (голямо количество амниотична течност). Механизмът е приблизително същият като при голям плод.
• Многоплодна бременност. Тук е подобно.
• Лейомиома на матката. Това доброкачествен тумор, която дава клиника за кървене. И раждането може да го провокира.
• Белег на матката. След операции (обикновено цезарово сечение) остава белег, който е слабо звено в стената на матката. Следователно след раждането на детето може да се получи разкъсване на това място.
• DIC синдром. В резултат на това явление се нарушава функцията на кръвосъсирването. След раждането винаги се наблюдава нараняване и кървене, но при дисеминирана интраваскуларна коагулация кървенето не спира.
• Тромбоцитопатии. Това са придобити или вродени заболявания, при които тромбоцитите, участващи в съсирването на кръвта, не могат да изпълняват задълженията си поради наличието на дефекти в тях.

Механизъм на развитие на следродилен кръвоизлив

След раждането на детето вътрематочното налягане рязко спада и празната матка също рязко се свива (следродилни контракции). Размерът на плацентата не отговаря на така свитата матка и тя започва да се отделя от стените.

Продължителността на отделянето на плацентата и нейното освобождаване директно зависи от свиването на матката. Обикновено евакуацията настъпва приблизително 30 минути след раждането. Забавената плацентарна евакуация показва висока вероятност от следродилен кръвоизлив.

Когато плацентата се отдели от стените на матката, кръвоносните съдове се увреждат. Забавеното раждане на плацентата показва слаба контракция. Това означава, че съдовете не могат да се стеснят и кървенето не спира. Също така причината за кървенето може да бъде непълното отделяне на плацентата от стените поради нейното прилепване или прищипване на части в матката.

Следродилно кървене при нараняване на меките тъкани се получава само при тяхното разкъсване. При заболявания на кръвта кръвоносните съдове не могат да издържат дори на незначителни увреждания. И тъй като по време на раждането винаги възниква съдово увреждане, кървенето след раждането ще продължи дълго време, което изисква незабавни действия за спиране на кървенето.

Видове следродилни кръвоизливи

В акушерската практика е обичайно да се разграничават два основни вида кървене:

• Кървенето в ранния следродилен период означава, че кръвта се отделя в първите 2 часа след раждането. Най-опасният, тъй като е трудно да се отстрани причината.
• В късния следродилен период - след 2 часа и до 1,5-2 месеца.

Е, тъй като това е кървене, разделянето става поради появата му. Тоест, кървене поради:

• слабо свиване на матката,
• забавено отделяне и освобождаване на части от плацентата,
• заболявания на кръвта,
• нараняване на матката.

Те също така определят внезапно кървене, което започва веднага след раждането на детето в големи количества (загубата на кръв достига повече от 1 литър в минута) и налягането бързо пада. Друг тип се характеризира с освобождаване на кръв на малки порции с постепенно увеличаване на загубата на кръв. Спира и след това започва.

Причини за кървене след раждане

По принцип кървенето е освобождаване на кръв от съдовете. Това явление се наблюдава, когато кръвоносните съдове са увредени, тяхната цялост е нарушена отвътре или системите не могат да спрат кървенето. Следователно основните причини за следродилни кръвоизливи са 4 основни групи.

Слаба контракция на матката

Тъй като основният брой съдове е в матката, когато се свие, съдовете се стесняват и кръвта спира. Ако матката се свие недостатъчно, кръвоносните съдове не се стесняват и кръвта продължава да се отделя. Това се случва при преразтягане на матката от голям плод, при полихидрамнион, претоварване на жената, пълен пикочен мехур или бързо раждане на детето.

При използване на спазмолитици, продължително и изтощено раждане, мускулите на матката се превъзбуждат и изтощават, което води до спадане на нейния тонус.

Различни видове възпаление на матката, рак и ендокринни заболяванияводят до влошаване на способността на мускулите на матката да се свиват ефективно.

Психичните разстройства (тежка възбудимост, страх за състоянието на детето) или силна болка също могат да доведат до недостатъчно свиване на матката.

Травма при раждане

Увреждането на матката възниква поради голям плод поради бързо раждане, използване на акушерски форцепс, тесен тазпри бременна жена или с полихидрамнион. Такива наранявания включват разкъсване на матката, цервикалния канал, перинеума и областта на клитора.

Нарушено преминаване на плацентата

Невъзможността за пълно отделяне на плацентата от стените и нейното освобождаване или задържане на части (пъпна връв, мембрани) на този орган в матката.

Болести на кръвта

Те включват хемофилия, тромбоцитопения, коагулопатия. Веществата, които участват в спирането на кървенето, са повредени или липсват изобщо. IN нормални условиятези нарушения може да не се появят, но раждането става тласък за появата на кървене.

Може да има и опция, когато кървенето е възникнало поради разминаване на шевовете. Това може да се подозира при извършена операция, например цезарово сечение, при което винаги се прилагат шевове. Също така развитие инфекциозни усложненияна мястото на зашиване може да отслаби нишката и при натоварване да доведе до нейното разкъсване.

Симптоми на следродилен кръвоизлив

Как изглежда клинична картинаследродилен кръвоизлив? Как можете да ги различите? Тук има някои особености в зависимост от причината за кървенето и периода на възникване.

Признаци на следродилен кръвоизлив в ранния период (първите 2 часа)

Практиката показва, че загубата на кръв от около 250-300 ml не представлява опасност или вреда за живота. Тъй като защитните сили на тялото компенсират тази загуба. Ако загубата на кръв е повече от 300 ml, това се счита за кървене.

Забавено отделяне или освобождаване на части от плацентата

Основният симптом е появата на кървене веднага след началото на евакуацията на части от плацентата. Кръвта тече или в непрекъснат поток, или, което се случва по-често, се отделя на отделни порции.

Кръвта обикновено е тъмна на цвят и съдържа малки съсиреци. Понякога се случва отворът на цервикалния канал на матката да се затвори и кървенето сякаш спира. Но всъщност положението е обратното или дори по-лошо. Въпросът е, че в в такъв случайкръвта се натрупва в матката. Матката се увеличава по размер, свива се слабо и ако я масажирате, излиза голям кръвен съсирек и кървенето се възобновява.

Общото състояние на майката постепенно се влошава. Това се проявява чрез следните симптоми:

• бледност на кожата и видимите лигавици,
• постепенно понижаване на кръвното налягане,
• повишен сърдечен ритъм и дишане.

Също така е възможно части от плацентата да се прищипят в областта фалопиева тръба. Това може да се определи чрез дигитален преглед, по време на който ще се усети издатина.

Слаба контракция на матката

След раждането на дете матката трябва нормално да се свие, което ще доведе до вазоконстрикция и ще предотврати развитието на кървене. При липса на такъв процес поради горните причини спирането на кървенето е много проблематично.

Прави се разлика между хипотония и атония на матката. Хипотонията се проявява чрез слабо свиване на матката, което не е достатъчно, за да стесни кръвоносните съдове. Атонията е пълната липса на функция на матката. Съответно такова кървене се нарича хипотонично и атонично. Загубата на кръв може да варира от 60 ml до 1,5 l. и още.

Матката губи своя нормален тонус и контрактилитет, но все още е в състояние да реагира с контракции на прилагането на лекарства или физически стимули. Кръвта не се отделя постоянно, а на вълни, тоест на малки порции. Матката е слаба, контракциите й са редки и кратки. А след масаж тонусът се възстановява относително бързо.

Понякога могат да се образуват големи съсиреци, които блокират входа на матката и като че ли кървенето спира. Това води до увеличаване на размера му и влошаване на състоянието на жената.

Продължителната хипотония е рядка, но може да прерасне в атония. Тук матката вече не реагира на никакви дразнители и кървенето се характеризира с непрекъснато силно течение. Жената се чувства още по-зле и може да получи рязко понижаване на кръвното налягане и дори смърт.

Кървене поради заболявания на кръвта

Характерен признак на такова кървене е нормалният тонус на матката. В този случай изтича рядка кръв без съсиреци, няма признаци на нараняване или увреждане. Друг симптом, показващ заболяване на кръвта, е образуването на хематоми или кръвоизливи на мястото на инжектиране. Изтеклата кръв не се съсирва дълго време или изобщо не се съсирва, тъй като необходимите вещества за това не са налични в необходимото количество.

Кръвоизливи могат да възникнат не само на местата на инжектиране, но и в вътрешни органи, стомаха, червата, тоест навсякъде. Тъй като обемът на загубата на кръв се увеличава, рискът от смърт се увеличава.

В случай на DIC (изчерпване на съсирващи вещества), това води до образуване на кръвни съсиреци и запушване на повечето малки съдове в бъбреците, надбъбречните жлези, черния дроб и други органи. Ако се дължи здравеопазване, тогава тъканите и органите просто ще започнат да се разпадат и умират.

Всичко това се проявява със следните симптоми:

• кръвоизливи под кожата и лигавиците,
• силно кървене на местата на инжектиране, хирургични рани, матка,
• появата на мъртви кожни участъци,
• кръвоизливи във вътрешните органи, което се проявява в нарушение на техните функции,
• признаци на увреждане на централната нервна система (загуба, депресия на съзнанието и др.).

Кървене поради нараняване

Честа проява в такава ситуация ще бъде разкъсване на меките тъкани на гениталния тракт. В този случай се наблюдават характерни признаци:

• появата на кървене веднага след раждането на бебето,
• яркочервена кръв
• матката е плътна на допир,
• при преглед се визуализира мястото на разкъсването.

Когато перинеалната тъкан се разкъса, има лека загуба на кръв и не представлява никаква заплаха. Въпреки това, ако шийката на матката или клиторът се разкъсат, кървенето може да бъде сериозно и животозастрашаващо.

Признаци на кървене в късния период (от 2 часа до 2 месеца)

Обикновено такова кървене се усеща приблизително 7-12 дни след раждането.

Кръвта може да се отдели еднократно и силно или в малки количества, но няколко пъти и кървенето може да продължи няколко дни. Матката може да бъде мека или може да бъде плътна, болезнена и не болезнена. Всичко зависи от причината.

Задържането на части от плацентата създава благоприятен фон за пролиферация на бактерии и развитие на инфекция, която след това ще се прояви характерни симптомивъзпалителен процес.

Диагностика на следродилен кръвоизлив

Как изглежда диагнозата следродилен кръвоизлив? Как лекарите определят вида на кървенето? В действителност диагнозата и лечението се извършват едновременно, защото това състояниепредставлява заплаха за живота на пациента. Особено когато има обилно кървене, диагнозата обикновено остава на заден план, тъй като най-важното е да спрете кървенето. Но сега ще говорим конкретно за диагностика.

Тук основната задача е да се открие причината за кървенето. Диагнозата се основава на клиничната картина, тоест кога е започнало кървенето, какъв е цветът на кръвта, наличието на съсиреци, количеството, характера и т.н.

Първото нещо, на което обръщате внимание, е времето на кървене. Тоест, когато се е случило: веднага след раждането, няколко часа по-късно или като цяло, например на 10-ия ден. Това е важен момент. Например, ако има кървене веднага след раждането, тогава проблемът може да е заболяване на кръвта, разкъсване на тъкан или недостатъчен мускулен тонус на матката. И други опции автоматично изчезват.

Характерът и количеството на кървенето са вторият по важност признак. Като анализирате тези симптоми, можете да спекулирате за възможната причина, степента на увреждането, колко тежко е кървенето и да правите прогнози.

Клиничната картина позволява само да се подозира възможна причина. Но в повечето случаи, въз основа на опита, лекарите могат да поставят диагноза. В съмнителни случаи се извършва гинекологичен преглед за потвърждаване на диагнозата. В този случай можете:

• оценете тонуса и способността за свиване на матката,
• определяне на болезнеността, формата и плътността на матката,
• откриване на източника на кървене, мястото на разкъсване на тъкан поради нараняване, заседнали или прикрепени части от плацентата.

Задържане на плацентата

Обикновено плацентата винаги се изследва след всяко раждане. След това се използват специални тестове, които са необходими за откриване на дефекти в плацентата.

Ако се установи, че части от плацентата остават в маточната кухина, се извършва мануален преглед. Извършва се, ако има съмнение за нарушение на целостта на плацентата, независимо дали има кървене или не. Тъй като външното кървене може да не се вижда. Този метод се използва и за търсене на възможни дефекти след хирургични процедури.

Процедурата изглежда така:

• Едната ръка се вкарва в маточната кухина, а другата се поставя от външната страна на корема за контрол.
• С ръката, която е вътре, се изследва състоянието на стените на матката и лигавицата и се оценява за наличие на остатъци от плацентата.
• След това се отстраняват меките части, плоските огнища на лигавицата.
• Ако се открият остатъци от тъкан, които се простират до стената на матката, тогава масажирайте тази област с външната ръка. Ако това са останки от след раждането, тогава те лесно се отделят.
• След това матката се масажира с две ръце, свити в юмрук, прилага се окситоцин, за да се увеличи свиването на органа, плюс антибиотици, за да се предотврати инфекция.

Слаба контракция на матката

В този случай гинекологичният преглед позволява да се постави диагноза. В този случай матката ще бъде слаба, почти няма да има контракции. Но ако го стимулирате с лекарства (окситоцин) или масажирате матката, тонусът се повишава относително.

Също така, за да се потвърди диагнозата следродилен кръвоизлив, се вземат предвид фактори, които могат да доведат до такова състояние (прекомерно разтягане на матката от голям плод, несъответствие между размера на плода и ширината на таза на жената, полихидрамнион и др. .).

Травма при раждане

Диагнозата на кървене от разкъсване на тъкан не е трудна. Това се случва при продължително раждане, полихидрамнион и несъответствие между размера на плода и параметрите на таза на жената. И ако на фона на тези фактори се появи кървене, тогава лекарите този видпърво се подозира кървене. За да се потвърди фактът на нараняване и да се открие зоната на кървене, се извършва гинекологичен преглед с помощта на спекулум.

Болести на кръвта

Тук диагнозата е проста в един случай, но много трудна в друг. Когато бременна жена постъпи в болница, се правят стандартни кръвни изследвания, при които могат да се открият ниски нива на съсирващи вещества (тромбоцити, фибриноген). Тоест тези, които лесно се идентифицират.

Но може да се окаже, че причината е вроден дефект на коагулационната система. Тогава поставянето на диагноза е трудно. За да се потвърди такова заболяване, е необходимо да се подложат на специални, скъпи тестове и да се проведе генетичен тест.

Имаше случаи, когато пациентката получи следродилен кръвоизлив, който беше много трудно да се спре. И лекарите не можаха да намерят причината. И едва след спирането жената призна, че има вродено заболяване на кръвта. Ето защо трябва да кажете цялата информация на Вашия лекар.

Друг важен аспект на диагнозата е спешното лабораторно изследване:

• За хемоглобина. Необходимо е да се открие анемия след кървене. Тъй като в този случай тялото винаги изразходва хемоглобин и ако има недостиг, органите и тъканите получават недостатъчно количество кислород. Ако се открие липса на хемоглобин, тогава се провежда подходяща терапия.
• Коагулограма. Това е определяне на количеството вещества, които участват в съсирването на кръвта.
• Кръвна група и Rh фактор. Те са необходими за преливане на правилния тип кръв в случай на тежко кървене.

Лечение на следродилен кръвоизлив

Какви действия предприемат лекарите по време на кървене? Как изглежда предоставянето на здравни грижи? Прекомерното кървене е животозастрашаващо. Следователно всичко се прави бързо и ясно според инструкциите, а изборът на тактика зависи от причината за кървенето. Основната задача е първо да спрете кървенето и след това да премахнете причината за него.

Неотложна помощ

Алгоритъмът на действията изглежда така:

• На една от вените се поставя катетър за бързо инжектиране фармакологични препарати. Това действие се дължи и на факта, че при голяма загуба на кръв кръвното налягане пада и вените се свиват. В резултат на това те ще бъдат трудни за уцелване.
• Пикочният мехур се изчиства от урина с помощта на уринарен катетър. Това ще премахне натиска върху матката и ще подобри нейната контракция.
• Оценява се обемът на загубената кръв, кръвното налягане и тежестта на ситуацията. Ако загубите повече от 1 литър. кръв, се използва интравенозна капкова инфузия на физиологични разтвори за компенсиране на загубата на кръв. В последния случай се използват донорски кръвопреливания, а при ниско кръвно налягане се прилагат подходящи медикаменти.
• Въвеждат се средства за засилване на контракциите на матката. Това ще притисне кръвоносните съдове и леко ще спре притока на кръв. Но за продължителността на ефекта на лекарството.
• Извършва се инструментално изследване на маточната кухина.
• Освен това медицинската помощ зависи от причината и тактиката се избира индивидуално според ситуацията.

Лечение на слаби контракции на матката

Лечението на следродилния кръвоизлив в този случай се основава на борбата с хипотонията и предотвратяването на развитието на атония. Това означава, че е необходимо да се стимулира и възобнови нормалното функциониране на мускулите на матката. Има 4 начина да направите това:

лекарства. Вече го споменахме. Това е първият и най-често използван метод. Специални лекарства се инжектират интравенозно или в цервикалната област, за да се засили контракцията. Страничните ефекти при предозиране са влошаване на органните контракции и повишаване или понижаване на кръвното налягане.

Механични. Тук се използва масаж. Първо се прави лек масаж от коремната страна за около 60 секунди, докато се появи контракция. След това те упражняват натиск отгоре с ръка върху областта на матката, за да освободят кръвен съсирек. Това насърчава по-добро свиване. Ако това се окаже неефективно, тогава едната ръка се вкарва в матката, другата ляга на корема и се прави външно-вътрешен масаж. След това се поставят конци върху цервикалния канал за свиване на матката и спиране на кървенето.

Физически. Това включва методи, които повишават тонуса на матката с помощта на електрически ток или студ. В първия случай се поставят електроди на стомаха в областта на таза и се прилага лек ток. Тази процедура е безболезнена. Във втория случай върху долната част на корема се поставя торбичка с лед за 30-40 минути. или използвайте тампон, навлажнен с етер за анестезия. Когато етерът се изпари, околните тъкани рязко се охлаждат, а студът предизвиква свиване и стесняване на кръвоносните съдове.

Тампонада на матката. Този метод се използва рядко, в случай на неефективност на предишните и при подготовка за операция. Тук се използват марлени тампони, които се вкарват в маточната кухина, за да се образуват кръвни съсиреци. Но има висок риск от инфекциозни усложнения.

Друг временен начин за спиране на кървенето може да бъде притискането на коремната аорта към гръбначния стълб с юмрук, тъй като маточните съдове се простират от аортата.

Хирургични методи на лечение

Когато хипотонията на матката се е превърнала в атония и е невъзможно да се спре кървенето с помощта на горните методи, те се обръщат към хирургическа интервенция. Атонията е, когато матката вече не реагира на никакви дразнители и кървенето може да бъде спряно само с инвазивни средства.

Първо, пациентът се поставя под обща анестезия. Същността на операцията се основава на разрязване на корема и получаване на достъп до матката и съдовете, които участват в нейното кръвоснабдяване, последвано от отстраняване на този орган. Операцията се извършва на 3 етапа:

• Прищипване на кръвоносните съдове. Тук се използват скоби върху артериите на матката и яйчниците. Ако състоянието на жената се нормализира, преминете към следващия етап.
• Лигиране на кръвоносни съдове. Матката се изважда хирургична рана, намерете необходимите артерии чрез характерна пулсация, завържете ги с конци и ги отрежете. След това настъпва рязка липса на кръв в матката, което води до нейното свиване. Тази процедураизползва се като временна мярка, когато лекарят не знае как да извърши екстирпация (отстраняване) на матката. Но трябва да се премахне. На помощ идва лекар, който знае как се извършва тази операция.
• Екстирпация на матката. Най-радикалният метод за борба с такова кървене. Тоест органът е напълно отстранен. Това е единственият начин да се спаси животът на жената.

Лечение на заболявания на кръвта

Тъй като в този случай веществата, необходими за коагулацията, често отсъстват, тогава по най-добрия начинЩе има кръвопреливане. Това се дължи на факта, че донорската кръв ще съдържа необходимите вещества.

Използва се директно интравенозно приложение на фибриноген, който участва в образуването на кръвни съсиреци. Използва се и специално вещество, което намалява функционирането на антикоагулантната система. Всички тези мерки максимално допринасят за осигуряването на тялото с всичко необходимо за спиране на кървенето.

Лечение на нараняване

В този случай основната причина за кървене ще бъде разкъсването на меките тъкани, което означава, че терапията ще се основава на зашиване на увредените тъкани. Процедурата трябва да се извърши след отстраняване на плацентата.

Лечение на задържана плацента

Остатъците от плацентата се отстраняват ръчно или с инструменти. Кой метод ще избере лекарят зависи от периода на кървене.

Ако загубата на кръв настъпи веднага след раждането или на първия ден, тогава се използва ръчно разделяне. Вторият метод се използва в случай на кървене на 5-6 дни, тъй като матката вече е значително намаляла по размер.

Необходима е обща анестезия. При ръчния метод ръката влиза в маточната кухина и части от плацентата се отделят от нейните стени. Останките се издърпват с другата ръка за пъпната връв и се отстраняват. С вътрешната ръка стената на матката се проверява отново за наличие на останали части от плацентата.

При инструментално отделениепо същество всичко е същото, само тук маточната кухина е кюрирана. Първо, шийката на матката се разширява със специални огледала, след което се поставя хирургическа лъжица, стените се изстъргват и остатъците се отстраняват.

След лечение и отстраняване на причината се извършва корекция патологични състояниявъзникнали поради загуба на кръв. При малка кръвозагуба (около 500-700 ml) се капват физиологични разтвори. Ако обемът е повече от 1 литър, налейте донорска кръв. В случай на анемия ( ниско нивохемоглобин) се предписват добавки с желязо, тъй като именно от него се образува хемоглобинът.

Възможни усложнения на кръвоизлив след раждането

Ако кървенето след раждането е силно и не се предоставят навреме правилни грижи, може да настъпи хеморагичен шок. Това е животозастрашаващо усложнение, когато кръвното налягане спадне рязко. Последица от защитната реакция на организма към липса на кръв.

Цялата останала кръв отива към основните органи (мозък, сърце, бели дробове). Поради това всички други органи и тъкани страдат от липса на кръвоснабдяване. Настъпва недостатъчност на черния дроб, бъбреците и след това тяхната недостатъчност. Защитен механизъмсе износва, кръвта се връща, което води до липса на кръв в мозъка и в резултат на това смърт.

При хеморагичен шок обратното броене е за секунди, така че терапията трябва да се проведе незабавно. Незабавно спрете кървенето по всякакъв начин, използвайте изкуствена вентилация. Прилагат се лекарства, които повишават кръвното налягане, нормализират метаболизма и се прелива дарена кръв, тъй като липсата на кръв е причината за това състояние.

Как да предотвратим развитието на следродилен кръвоизлив

Лекарите са пряко ангажирани в профилактиката. Още при първото приемане в предродилната консултация се извършва пълен преглед на бременната жена за наличие на фактори, които увеличават вероятността от следродилен кръвоизлив и се определя рискът от появата му.

Например, един от рисковете е плацента превия (неправилно прикрепване). Ето защо за превенция се препоръчва раждането на дете чрез цезарово сечение.

След раждането гениталният тракт се изследва внимателно. Жената е под активно наблюдение в продължение на 2 часа. При наличие на рискови фактори след раждането се прилага окситоцин, за да се поддържа матката в добра форма.

След като родилката бъде изписана от болницата и това не е по-рано от 15-20 дни, ще бъде извършен систематичен преглед от лекари в предродилната клиника. Защото понякога такива жени изпитват сериозни усложнения: нарушения на хормоналния баланс (аменорея, следродилна смърт на хипофизната жлеза, атрофия на гениталните органи). Откриването на ранните симптоми ще позволи ефективно лечение.

Погрижете се за здравето си и идвайте по-често на консултации със специалисти, за да идентифицирате проблема предварително и да го разрешите, като обсъдите подходящата тактика с Вашия лекар.

внимание!Тази статия е публикувана само с информационна цел и при никакви обстоятелства не представлява научен материал или медицински съвет и не трябва да служи като заместител на лична консултация с професионален лекар. За диагностика, диагностика и лечение се обърнете към квалифицирани лекари!

Брой прочитания: Дата на публикуване:

КРЪВЕНИЕ ПРЕЗ ПЕРИОДА НА ПРОСЛЕДВАНЕ

Причините за кървене в третия етап на раждане са:

1) нарушение на отделянето и отделянето на плацентата от матката;

2) наранявания на меките тъкани на родовия канал;

3) наследствени и придобити нарушения на хемостазата.

Специална роля в забавеното отделяне на плацентата играят различни видове патологично прикрепване на плацентата към стената на матката: тясно прикрепване (плацента прилепнала),пълно или частично (фиг. 60), истинско нарастване (плацента акрета),Пълна или частична. Пълната плацента акрета е изключително рядка.

Най-често патологичното прилепване на плацентата, нейното плътно прилепване, е когато има патологична промяна в спонгиозния слой на децидуата, при което по време на физиологично раждане плацентата се отделя от стената на матката. В резултат на възпалителни или различни

Ориз. 60.Частично плътно прикрепване на плацентата

Дистрофичните промени причиняват дегенерация на гъбестия слой в белези, поради което разкъсването на тъканите в него в третия етап на раждането е невъзможно и плацентата не се отделя.

В някои случаи промяната в децидуата е значителна, компактният слой е недоразвит, спонгиозният и базалният слой атрофират и липсва зона на фибриноидна дегенерация. При такива условия кателидоните (един или повече) на плацентата са в непосредствена близост до мускулния слой на матката (плацента акрета)или понякога проникват в дебелината му. В този случай говорим за истинско увеличение. В зависимост от степента на врастване на власинките в мускулната обвивка на матката има плацента инкрета,когато поникне мускулен слой, И placenta percreta- кълняемост на вълните по цялата дебелина на мускулния и серозния слой на матката. Вероятността от плацента акрета се увеличава, ако се намира в областта на следоперативния белег или в долния сегмент на матката, както и с малформации на матката, неоплазми на матката.

Разпознаването на форми на патологично прикрепване на плацентата е възможно само при ръчно изследване на матката, за да се отдели плацентата. Ако има плътно прикрепване на плацентата, обикновено е възможно да се отстранят всички нейни части на ръка. При истинска placenta accreta е невъзможно да се отдели плацентата от стената на матката, без да се наруши целостта на матката. Често истинска placenta accreta се установява при патоморфологично и хистологично изследване на матката.

Нарушаването на отделянето и освобождаването на плацентата може да бъде причинено от прикрепването на плацентата: в долния сегмент на матката, в ъгъла или по страничните стени на матката, върху преградата, където мускулите са по-малко завършени и е необходима достатъчна контрактилна активност за отделяне на плацентата не може да се развие.

Причината за кървене може да бъде не само нарушение на отделянето на плацентата, но и нарушение на отделянето на плацентата, което се наблюдава при дискоординация на маточните контракции. В този случай е възможно вече отделената плацента да се задържи в матката поради прищипването й в някой от маточните ъгли или в долния сегмент поради тяхната контракция и спазъм. Матката често придобива формата на „пясъчен часовник“, което затруднява освобождаването на плацентата.

Тази патология се наблюдава при неправилно управление на следродовия период. Ненавременни, ненужни манипулации, гр.

бойно улавяне на матката или груб контрол върху отделянето на плацентата, масаж на матката, опити за изтласкване на плацентата по Crede-Lazarevich при липса на признаци на отделяне на плацентата, привличане на пъпната връв, прилагане на големи дози утеротоничните лекарства могат да нарушат физиологичния ход на третия етап на раждане. При преждевременно компресиране на матката ретроплацентарният хематом се изстисква с ръка, което обикновено допринася за отделянето на плацентата.

Клинична картина.Ако отделянето на плацентата и отделянето на плацентата са нарушени, възниква кървене от гениталния тракт. Кръвта изтича като на тласъци, временно спира, понякога кръвта се натрупва във влагалището и след това се освобождава в съсиреци; кървенето се увеличава, когато се използват външни методи за отделяне на плацентата. Задържането на кръв в матката и влагалището създава погрешно впечатление за липса на кървене, в резултат на което се забавят мерките, насочени към идентифицирането и спирането му. Външният преглед на матката не показва признаци на отделяне на плацентата. Общото състояние на родилката се определя от степента на кръвозагубата и може бързо да се промени. При липса на навременна помощ се развива хеморагичен шок.

Кървенето понякога се причинява от травма на меките тъкани на родовия канал. Те се наблюдават по-често при разкъсвания или отделяне на цервикални тъкани, когато клоните на цервикалните съдове навлизат в тях. В този случай кървенето започва веднага след раждането на детето, може да бъде масивно и да допринесе за развитието на хеморагичен шок и смъртта на родилката, ако не бъде разпознато навреме. Разкъсванията в областта на клитора, където има голяма мрежа от венозни съдове, също често са придружени от тежко кървене. Възможно е също кървене от стените на влагалището или от увредени вени. Разкъсванията на перинеума или вагиналните стени рядко причиняват масивно кървене, ако големите клонови съдове не са повредени а. vaginalisили а. Пуденда.Изключение правят високите вагинални разкъсвания, които проникват в форникса.

Ако няма признаци на отделяне на плацентата, ръчното отделяне на плацентата и освобождаването на плацентата под анестезия се извършват в рамките на 30 минути на фона на въвеждането на контрахиращи агенти (фиг. 61).

Ако се подозира истинска плацента акрета, е необходимо да се спрат опитите за нейното отделяне и да се извърши ампутация, екстирпация или резекция на областта на акрета.

Ориз. 61.Ръчно отделяне на плацентата и освобождаване на плацентата

Стените на матката се изследват внимателно, за да се идентифицират допълнителни лобули, остатъци от плацентарна тъкан и мембрани. В същото време кръвните съсиреци се отстраняват. След отстраняване на плацентата матката обикновено се свива, плътно стискайки ръката. Ако тонусът на матката не се възстанови, тогава допълнително се прилагат утеротонични лекарства и се извършва външно-вътрешен дозиран масаж на матката на юмрука.

Ако се подозира истинска плацента акрета, е необходимо да се спре отделянето й и да се извърши ампутация или екстирпация на матката. Последствията от прекомерното усърдие при опит за ръчно отстраняване на плацентата могат да бъдат масивно кървене и разкъсване на матката.

Диагностика.Основни клинични прояви: кървене се появява веднага след раждането на детето; въпреки кървенето, матката е плътна, добре свита, кръвта тече от гениталния тракт в течен поток от ярък цвят.

Лечение.Терапевтичните мерки трябва да бъдат ясно насочени към отделяне на плацентата и освобождаване на плацентата.

Последователност от мерки при кървене в третия етап на раждането

1. Катетеризация на пикочния мехур.

2. Пункция или катетеризация на улнарната вена.

3. Определяне на признаци на отделяне на плацентата:

1) ако признаците са положителни, плацентата се изолира според Crede-Lazarevich или Abuladze;

2) ако няма ефект от използването на външни методи за освобождаване на плацентата, е необходимо ръчно отделяне на плацентата и освобождаване на плацентата.

3) ако няма ефект, е показана долна средна лапаротомия, въвеждане на средства за свиване на матката в миометриума и лигиране на маточните съдове. Ако кървенето продължи по време на прилагането на средства за свиване на матката и плазма за коригиране на хемостазата, е показана хистеректомия след лигиране на вътрешните илиачни артерии.

4. Кървенето от разкъсвания на шийката на матката, клитора, перинеума и влагалището се спира чрез възстановяване на целостта на тъканите.

кървене в ранния следродилен период

Причините за кървене, което започва след раждането на плацентата, са разкъсвания на матката или меките тъкани на родовия канал, нарушения на хемостазата, както и задържане на части от плацентата в маточната кухина (лобули на плацентата, мембрани), което предотвратява нормалното свиване на матката и насърчава кървенето. Диагнозата се основава на щателно изследване на плацентата веднага след раждането, за да се определи тъканният дефект. Ако се открие дефект в тъканите на плацентата, мембраните, както и съдовете, разположени по ръба на плацентата и откъснати в точката на прехода им към мембраните (може да има отделена допълнителна лобула, задържана в маточната кухина) ), или ако възникне съмнение относно целостта на плацентата, е необходимо спешно да се извърши ръчно изследване на матката и да се изтрие нейното съдържание.

Хипотонично и атонично кървене.Чести причини за кървене в ранния следродилен период са хипотонията и атонията на матката. Хипотонията на матката се разбира като състояние, при което има значително намаляване на нейния тонус и намаляване на контрактилитета; мускулите на матката реагират на различни дразнители, но степента на реакциите е неадекватна на силата на дразнене. Хипотонията на матката е обратимо състояние. При атония на матката миометриумът напълно губи своя тонус и контрактилитет. Атонията на матката е изключително рядка, но може да бъде източник на масивно кървене. Причини за хипотония и атония на матката: малформации на матката, фиброиди, дистрофични промени в мускулите, преразтягане на матката по време на бременност и раждане (многоплодна бременност, полихидрамнион, голям плод), бързо или продължително раждане със слаба работа, наличие на обширна плацентарна област, особено в

долен сегмент, напреднала или млада възраст, невроендокринна недостатъчност. Тежките форми на хипотония и масивно кървене обикновено се комбинират с нарушена хемостаза, което се проявява като DIC синдром. Масивното кървене може да е проява на полиорганна недостатъчност. В същото време, на фона на микроциркулаторна недостатъчност, се развиват исхемични и дистрофични промени и кръвоизливи в мускулите на матката, характеризиращи развитието на шоков маточен синдром.

Клинична картина.Основният симптом на хипотонията на матката е кървенето. При преглед матката е отпусната, голям размер. При извършване на външен масаж на матката от нея се отделят кръвни съсиреци, след което тонусът на матката се възстановява, но след това отново е възможна хипотония. При атония матката е мека, тестена, контурите й не са дефинирани. Фундусът на матката достига до мечовидния процес. Появява се продължително и силно кървене. Клиничната картина на хеморагичния шок се развива бързо.

Диагностикане създава затруднения. Първоначално кръвта се отделя със съсиреци, впоследствие губи способността си да се съсирва. При атония матката не реагира на механични стимули, докато при хипотония се наблюдават слаби контракции в отговор на механични стимули.

Мерките за спиране на кървенето се провеждат на фона на инфузионно-трансфузионна терапия (Таблица 16) и включват следното.

1. Изпразване на пикочния мехур.

2. При кръвозагуба над 350 ml, през предната коремна стенаизвършва външен масаж на матката. В същото време се прилагат утеротонични лекарства. На долна частНа корема се поставя пакет с лед.

3. При продължително кървене и кръвозагуба над 400 ml се извършва ръчно изследване на матката под анестезия, както и дозиран външно-вътрешен масаж на матката на юмрука, като венозно се прилагат утеротоници с простагландини. След като матката се свие, ръката се отстранява от матката.

4. Ако кървенето продължи, чийто обем е 1000-1200 ml, трябва да се реши въпросът за хирургично лечение и отстраняване на матката. Не можете да разчитате на повторно прилагане на утеротонични лекарства, ръчен преглед и масаж на матката, ако те са били неефективни за първи път. Загубено време при повтаряне на тези методи

Додов води до увеличаване на загубата на кръв и влошаване на състоянието на майката след раждането, кървенето става масивно, хемостазата се нарушава, развива се хеморагичен шок и прогнозата за пациента става неблагоприятна.

Таблица 16

Протокол за инфузионно-трансфузионно лечение на акушерски кръвоизливи

В процеса на подготовка за операция се използват редица мерки: притискане на коремната аорта към гръбначния стълб през предната коремна стена, прилагане на скоби на Бакшеев към шийката на матката; На страничните стени се поставят 3-4 инструмента за аборт, матката се измества надолу.

Ако операцията се извършва бързо със загуба на кръв не повече от 1300-1500 ml и комплексната терапия позволява стабилизиране на жизнените функции важни системи, можете да се ограничите до суправагинална ампутация на матката. При продължително кървене и развитие на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация и хеморагичен шок са показани хистеректомия, дренаж на коремната кухина и лигиране на вътрешните илиачни артерии. Обещаващ метод е спиране на кървенето чрез емболизация на маточните съдове.

Предотвратяване на кървене в следродилния период

1. Навременно лечение на възпалителни заболявания, борба с абортите и повтарящи се спонтанни аборти.

2. Правилно водене на бременността, профилактика на гестоза и усложнения на бременността.

3. Правилно водене на раждането: компетентна оценка на акушерската ситуация, оптимално регулиране на раждането. Облекчаване на болката по време на раждане и навременно решаване на проблема с хирургичното раждане.

4. Профилактично приложение на утеротонични лекарства от момента на прорязване на главата, внимателно наблюдение в следродовия период. Особено в първите 2 часа след раждането.

5. Задължително изпразване на пикочния мехур след раждането на детето, лед на долната част на корема след раждането на плацентата, периодичен външен масаж на матката. Внимателно отчитане на кръвозагубата и оценка общо състояниежени след раждане.

Маточно следродилно кървене - този термин се използва най-често сред родилките, ако има кърваво изпусканепри завършване на раждането. Много хора се паникьосват, защото нямат представа колко дълго може да продължи такова кървене, каква интензивност на изхвърлянето може да се счита за нормална и как да разпознаят къде е нормалното проявление и къде е патологията.

За да се изключат подобни ситуации, лекарят или акушер-гинекологът трябва да проведе разговор с нея в навечерието на изписването на жената, в който тя обяснява продължителността и особеностите на следродилния период, а също така насрочва планирано посещение при гинеколога, обикновено след 10 дни.

Характеристики на следродилния период

Продължителност на следродилното кървене

При нормалното протичане на този период кръвотечението обикновено може да се наблюдава за не повече от 2-3 дни. Това естествен процес, което в гинекологията обикновено се нарича лохия.

Както много хора знаят, раждането завършва с раждането на плацентата, с други думи, мястото на бебето се откъсва от вътрешната обвивка на матката и се извежда през родовия канал. Съответно, в процеса на авулзия се образува ранева повърхност със значителни размери, заздравяването на която отнема време. Лохията е секрет от рана, който може да се отдели от рана на вътрешната обвивка на матката, преди да зарасне.

В първите дни след раждането на детето лохиите се появяват като кръв с парченца децидуа. Освен това, когато матката се свива и се връща към предишния си размер, тъканната течност и кръвната плазма се добавят към секретите, а слузът с левкоцити и частиците от децидуата също продължават да се отделят. Следователно, два дни след раждането, изхвърлянето се превръща в кърваво-серозно, а след това напълно серозно. Цветът също се променя: от кафяво и ярко червено първоначално става жълтеникав.

Заедно с цвета на изхвърлянето, неговата интензивност също се променя към намаляване. Прекратяването на отделянето се наблюдава до 5-6 седмица. Ако секрецията продължи, засили се или стане по-кървава, трябва незабавно да се консултирате с лекар.

Промени в матката и шийката на матката

Самата матка и нейната шийка също претърпяват етап на промяна. Следродилният период продължава средно около 6-8 седмици. През това време вътрешната повърхност на раната в матката зараства, а самата матка се свива до стандартни размери(пренатално), освен това се образува образуването на шийката на матката.

Най-изразеният стадий на инволюция (обратно развитие) на матката настъпва през първите 2 седмици след раждането. В края на първия ден след раждането фундусът на матката може да се напипа в областта на пъпа и след това, благодарение на нормалната перисталтика, матката ежедневно се спуска с 2 сантиметра (ширината на един пръст).

Тъй като височината на дъното на органа намалява, други параметри на матката също намаляват. Той става по-тесен в диаметър и се сплесква. Около 10 дни след раждането фундусът на матката пада под границите на срамните кости и престава да се палпира през предната коремна стена. При гинекологичен преглед може да се установи, че матката е с размер на 9-10 седмица от бременността.

Паралелно с този процес протича образуването на шийката на матката. Цервикалният канал постепенно се стеснява и след 72 часа става проходим само за един пръст. Първо се затваря вътрешният фаринкс, а след това външният фаринкс. Пълното затваряне на вътрешния фаринкс става в рамките на 10 дни, докато външният фаринкс изисква 16-20 дни.

Как се нарича кръвоизлив след раждането?

Ако кървенето настъпи 2 часа или през следващите 42 дни след раждането, то се нарича късно.

Ако се регистрира интензивна загуба на кръв в рамките на два часа или веднага след раждането, тогава се нарича ранна.

Следродилният кръвоизлив е опасен акушерски усложнения, което може да причини смъртта на родилка.

Тежестта на кървенето зависи от количеството на загубата на кръв. Здравата родилка губи около 0,5% от телесното си тегло по време на раждането, докато при гестоза, коагулопатия и анемия тази цифра пада до 0,3% от телесното тегло. Ако в ранния следродилен период се загуби повече кръв (от изчисленото количество), се говори за ранен следродилен кръвоизлив. Изисква незабавни реанимационни мерки, а в някои случаи се налага хирургическа намеса.

Причини за следродилно кървене

Има много причини за кървене в ранния и късния следродилен период.

Хипотония или атония на матката

Това е един от основните фактори, провокиращи кървене. Хипотонията на матката е състояние, при което се наблюдава намаляване на тонуса и контрактилитета на органа. При атония контрактилната активност и тонусът на матката са рязко намалени или липсват напълно, докато матката е в парализирано състояние. За щастие, атонията е много рядко явление, но е много опасно поради развитието на масивно кървене, което не може да се лекува с консервативна терапия. Кървенето, което е свързано с нарушен тонус на матката, се развива в ранния период след раждането. Намаляването на тонуса на матката може да бъде причинено от един от следните фактори:

загуба на миометриума при наличие на дегенеративни, възпалителни или цикатрициални промени, способност за нормално свиване;

силна умора на мускулните влакна, която може да бъде причинена от бързо, бързо или продължително раждане, нерационално използване на съкращаващи вещества;

прекомерно преразтягане на матката, което се наблюдава при наличие на голям плод, многоплодна бременност или полихидрамнион.

Следните фактори водят до развитие на атония или хипотония:

DIC синдром от всякаква етиология (емболия на амниотична течност, анафилактичен, хеморагичен шок);

хронични екстрагенитални заболявания, гестоза;

аномалии на плацентата (отлепване или предлежание);

аномалии на родовите сили;

усложнения при бременност;

патологични състояния на матката:

• свръхразширение на матката по време на бременност (полихидрамнион, голям плод);

  структурно-дистрофични промени (голям брой раждания в историята, възпаление);

  постоперативни възли на матката;

  дефекти в развитието;

  миоматозни възли;

ранна възраст.

Нарушения на отделянето на плацентата

След периода на изгонване на плода започва третият период (сукцесионен), през който плацентата се отделя от маточната стена и излиза през родовия канал. Веднага след раждането на плацентата започва ранният следродилен период, който продължава, както бе споменато по-горе, 2 часа. Този период е най-опасният, така че се изисква специално внимание не само от родилката, но и от медицинския персонал на родилното отделение. След раждането мястото на бебето се изследва за неговата цялост, за да се изключи наличието на останки в матката. Такива остатъчни ефекти могат впоследствие да причинят масивно кървене, месец след раждането, на фона на абсолютното здраве на жената.

Казус: през нощта в отделение по хирургияпристигна млада жена с дете на един месецкойто се разболя. По време на операцията на детето майката започнала обилно кървене, поради което сестрите веднага извикали гинеколог без консултация с хирург. От разговор с пациентката се установява, че раждането е преди месец, тя се е чувствала добре преди това, а отделянето отговаря на нормата по продължителност и интензитет. Тя имаше среща в предродилната клиника 10 дни след раждането и всичко беше наред, а кървенето според нея беше причината за стреса поради заболяването на детето. При гинекологичен преглед се установи, че матката е увеличена до 9-10 седмици, мека, чувствителна на палпация. Придатъци без патологии. Цервикалният канал позволява свободно един пръст да премине през него и изхвърля кръв и парчета плацентарна тъкан. Наложи се спешен кюретаж, при който се отстраняват лобули от плацентата. След процедурата жената е предписана инфузионна терапия, добавки с желязо (хемоглобинът, естествено, беше понижен), антибиотици. Изписана е в задоволително състояние.

За съжаление, такова кървене, което се появява месец след раждането, е доста често явление. Разбира се, в такива случаи цялата вина пада върху лекаря, който е родил детето. Защото е пропуснал, че плацентата е лишена от определен дял или по принцип е допълнителен лоб, който съществува отделно от мястото на детето, и не е взел необходимите мерки в такива случаи. Но както казват акушер-гинеколозите: „Няма плацента, която да не може да се сгъне“. С други думи, липсата на лобула, особено допълнителна, е много лесно да се пропусне, но си струва да запомните, че лекарят е само човек, а не рентгенов апарат. В добро родилни домовеКогато родилката се изписва, тя се подлага на ултразвуково сканиране на матката, но за съжаление такива устройства не се предлагат навсякъде. Колкото до пациентката, тя пак щеше да има кървене, само че в конкретния случай то беше провокирано от силен стрес.

Травми на родовия канал

Акушерската травма играе важна роля в развитието на следродилен кръвоизлив (обикновено в първите няколко часа). Ако се появи обилно изпускане с кръв от родовия канал, акушерът трябва преди всичко да изключи увреждане на гениталния тракт. Целостта може да бъде компрометирана в:

• маточна шийка;

  влагалището.

Понякога руптурата на матката е толкова дълга (степен 3 и 4), че се разпространява в долния сегмент на матката и влагалищните сводове. Разкъсванията могат да възникнат спонтанно, по време на процеса на експулсиране на плода (например с бързо раждане), или поради медицински манипулации, които се използват при екстракцията на детето (апликация на вакуумен ескохлеатор, акушерски форцепс).

След цезарово сечение кървенето може да бъде причинено от нарушение на техниката при налагане на конци (например отделяне на конци на матката, пропуснат незашит съд). В допълнение към това, в постоперативен периодМоже да се появи кървене, провокирано от предписването на антикоагуланти (намаляват съсирването на кръвта) и антиагреганти (разреждат кръвта).

Разкъсването на матката може да бъде причинено от следните фактори:

тесен таз;

стимулиране на труда;

акушерски манипулации (вътрематочна или външна ротация на плода);

използване на вътрематочни контрацептиви;

аборти и кюртаж;

белези по матката в резултат на предишни хирургични интервенции.

Болести на кръвта

Различни патологии на кръвта, които са свързани с нарушения на коагулацията, също трябва да се считат за един от факторите, провокиращи появата на кървене. Те включват:

хипофибриногенемия;

болест на фон Вилербранд;

хемофилия.

Също така е невъзможно да се изключи кървене, причинено от чернодробни заболявания (много от коагулационните фактори се произвеждат от черния дроб).

Клинична картина

Ранното следродилно кървене е свързано с нарушен контрактилитет и тонус на матката, така че през първите няколко часа след раждането жената трябва да остане под строг надзор от медицинския персонал на родилната зала. Всяка жена трябва да знае, че не трябва да спи 2 часа след раждането. Факт е, че силно кървене може да се отвори във всяка минута и не е факт, че наблизо ще присъства лекар или акушер. Атоничното и хипотоничното кървене възникват по два начина:

кървенето веднага е масивно. В такива случаи матката е отпусната и отпусната, нейните граници не са определени. Няма ефект от външен масаж, контракционни лекарства и мануален контрол на матката. Поради наличието на висок риск от усложнения (хеморагичен шок, синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация), родилката трябва да бъде оперирана незабавно;

кървенето има вълнообразен характер. Матката периодично се свива и след това се отпуска, така че кръвта се отделя на порции, по 150-300 ml. Външният масаж на матката и контрактилните лекарства имат положителен ефект. Но в определен момент кървенето се увеличава, състоянието на пациента рязко се влошава и се появяват описаните по-горе усложнения.

Възниква въпросът: как може да се определи наличието на такава патология, когато една жена е у дома? На първо място, трябва да запомните, че общият обем на изхвърлянето (лохия) през целия период на възстановяване (6-8 седмици) трябва да бъде в рамките на 0,5-1,5 литра. Наличието на всяко отклонение от нормата е причина незабавно да се свържете с гинеколог:

Секреция с неприятна миризма

Остра или гнойна миризма на изхвърляне и дори с кръв след 4 дни от раждането показва, че се е развил възпалителен процес в матката или ендометрит. В допълнение към изпускането, наличието на болка в долната част на корема или висока температура също може да ви алармира.

Силно кървене

Появата на такова изхвърляне, особено ако лохията вече е придобила жълтеникав или сивкав цвят, трябва да тревожи и предупреди жената. Такова кървене може да бъде незабавно или периодично, а в изхвърлянето може да има кръвни съсиреци. Кръвта в изхвърлянето може да промени цвета си от ярко алено до тъмно. Общото здраве на пациента също страда. Появяват се замаяност, слабост, учестено дишане и сърдечен ритъм, жената може да почувства постоянно втрисане. Наличието на такива симптоми показва наличието на остатъци от плацентата в матката.

Силно кървене

Ако възникне достатъчно масивно кървене, трябва незабавно да се обадите на линейка. За да определите независимо степента на интензивност на кървенето, трябва да вземете предвид броя на подложките, сменени в рамките на един час; ако има няколко от тях, трябва да посетите лекар. В такива случаи е забранено да отидете на гинеколог сами, тъй като има голяма вероятност да загубите съзнание точно на улицата.

Спиране на отделянето

Също така не може да се изключи такъв сценарий като внезапно спиране на изхвърлянето; това също не може да се счита за норма. Това състояние изисква медицинска помощ.

Следродилното кървене може да продължи не повече от 7 дни и е подобно на обилна менструация. Ако има някакво отклонение от времето на спиране на изхвърлянето, младата майка трябва да бъде предпазлива и да потърси съвет от лекар.

Лечение

След раждането на плацентата се предприемат редица мерки за предотвратяване на развитието на ранен следродилен кръвоизлив.

Родилката е оставена в родилна зала

Намиране на жена в родилно отделениев рамките на 2 часа след края на раждането е необходимо, за да се вземат навреме спешни мерки при евентуално кървене. През този период жената е под наблюдение медицински персонал, който следи пулса и кръвното налягане, количеството кървене, следи състоянието и цвета на кожата. Както бе споменато по-горе, допустимата загуба на кръв по време на раждане не трябва да надвишава 0,5% от общото телесно тегло (около 400 ml). Ако е налице обратното, това състояние трябва да се разглежда като следродилен кръвоизлив и да се вземат мерки за отстраняването му.

Изпразване на пикочния мехур

След като раждането приключи, урината се отстранява от тялото чрез катетър. Това е необходимо за пълното изпразване на пикочния мехур, който, когато е пълен, може да окаже натиск върху матката. Такова налягане може да попречи на нормалната контрактилна активност на органа и в резултат на това да провокира кървене.

Проверка на плацентата

След раждането на бебето акушерът трябва задължителенпрегледайте го, за да изключите или потвърдите целостта на плацентата, да определите наличието на нейните допълнителни лобули, както и възможното им отделяне и задържане в маточната кухина. Ако има съмнение за целостта, извършете ръчно изследване на матката под анестезия. По време на прегледа лекарят извършва:

ръчен масаж на матката на юмрук (много внимателно);

отстраняване на кръвни съсиреци, мембрани и остатъци от плацента;

преглед за руптура и други наранявания на матката.

Прилагане на утеротоници

След раждането на бебето лекарства, които свиват матката (метилергометрин, окситоцин), се прилагат интравенозно и понякога интрамускулно. Те предотвратяват развитието на атония на матката и повишават нейната контрактилност.

Изследване на родовия канал

Доскоро изследването на родовия канал след раждане се извършваше само ако жената ражда за първи път. Днес тази манипулация е задължителна за всички родилки, независимо от броя на ражданията в анамнезата. По време на прегледа се установява целостта на влагалището и шийката на матката, клитора и меките тъкани на перинеума. Ако има разкъсвания, те се зашиват под местна упойка.

Алгоритъм на действие при наличие на ранен следродилен кръвоизлив

Ако се наблюдава повишено кървене през първите два часа след края на раждането (500 ml или повече), лекарите извършват следните мерки:

външен масаж на маточната кухина;

студенина в долната част на корема;

интравенозно приложение на утеротоници в повишени дози;

изпразване на пикочния мехур (при условие, че това не е направено преди това).

За да извършите масаж, поставете ръката си върху дъното на матката и внимателно извършвайте притискащи и отпускащи движения, докато тя се свие напълно. Тази процедура не е много приятна за жената, но е доста поносима.

Ръчен масаж на матката

Провежда се под обща анестезия. Ръката се вкарва в маточната кухина и след преглед на стените на органа се стиска в юмрук. В същото време другата ръка отвън извършва масажиращи движения.

Тампонада на задния влагалищен свод

Тампон, напоен с етер, се вкарва в задния вагинален форникс, което води до свиване на матката.

Ако горните мерки не дадат резултат, кървенето се засили и достигне обем от 1 литър, се решава въпросът за спешна операция. В същото време се извършва интравенозно приложение на плазма, разтвори и кръвни продукти за възстановяване на загубата на кръв. Използвани хирургични интервенции:

лигиране на илиачната артерия;

лигиране на яйчникови артерии;

лигиране на маточните артерии;

екстракция или ампутация на матката (според случая).

Спиране на кървенето в късния следродилен период

Късно следродилно кървене възниква поради задържане на части от мембраните и плацентата в маточната кухина, по-рядко кръвни съсиреци. Алгоритъмът за оказване на помощ е следният:

незабавна хоспитализация на пациента в гинекологичния отдел;

подготовка за кюретаж на матката (прилагане на контракционни лекарства, инфузионна терапия);

извършване на кюретаж на маточната кухина и екстирпация на останалата плацента със съсиреци (под анестезия);

лед върху долната част на корема за 2 часа;

по-нататъшна инфузионна терапия и, ако е необходимо, трансфузия на кръвни продукти;

предписване на антибиотици;

предписване на витамини, добавки с желязо, утеротоници.

Предотвратяване на следродилни кръвоизливи от родилката

За да се предотврати появата на кървене в по-късните етапи след раждането, младата майка може да следва следните инструкции:

Гледайте пикочния си мехур.

Необходимо е редовно да изпразвате пикочния мехур, за да избегнете препълване, това е особено вярно през първите дни след раждането. По време на престоя си в родилния дом е необходимо да ходите до тоалетна на всеки 3 часа, дори и да няма позиви. У дома също трябва да уринирате навреме и да не допускате препълване на пикочния мехур.

Хранене на бебето при поискване.

Честото поставяне на бебето на гърдата позволява не само да се установи и засили психологическият и физически контакт между детето и майката. Дразненето на зърната провокира синтеза на екзогенен окситонцин, който стимулира контрактилната активност на матката и увеличава отделянето (естествено изпразване на матката).

Легнете по корем.

Хоризонталното положение спомага за по-добро изтичане на секрети и повишена контрактилна активност на матката.

Студ в долната част на корема.

Ако е възможно, родилката трябва да прилага лед в долната част на корема, поне 4 пъти на ден. Студът насърчава контракциите на матката и провокира контрактилната активност на кръвоносните съдове на вътрешната обвивка на матката.

Лекция 8

КРЪВЕНИЕ СЛЕД И РАННО

СЛЕДРАДОВ ПЕРИОД

1. Кървене в следродилния период.

2. Кървене в ранния следродилен период.

3. Патогенеза на кървенето.

4. Терапия.

5. Литература.

В съвременното акушерство кървенето остава една от основните причини за майчина смъртност. Те не само усложняват хода на бременността, раждането и следродовия период, но и водят до развитие на невроендокринна патология в дългосрочен план от живота на жената.

Всяка година 127 000 жени по света умират от кървене. Това представлява 25% от всички майчински смъртни случаи. В Русия кървенето е водеща причина за смърт при пациенти и представлява 42% от смъртните случаи, свързани с бременност, раждане и следродилен период. Освен това в 25% от случаите кървенето е единствената причина за неблагоприятен изход на бременността.

Причини за смъртност:

· забавена неадекватна хемостаза;

· неправилна инфузионно-трансфузионна тактика;

· нарушение на етапността и последователността на акушерската помощ.

Физиологично бременността никога не е придружена от кървене. В същото време хемохориалният тип човешка плацентация предопределя известно количество кръвозагуба в третия етап на раждането. Нека разгледаме механизма на нормалната плацентация.

Оплодената яйцеклетка навлиза в маточната кухина на стадия морула, заобиколена от всички страни от трофобласт. Трофобластните клетки имат способността да отделят протеолитичен ензим, поради което оплодената яйцеклетка, в контакт с маточната лигавица, се прикрепя към нея, разтваря подлежащите области на децидуалната тъкан и в рамките на 2 дни настъпва нидация. С напредването на нидацията се увеличават протеолитичните свойства на цитотрофобласта. Разрушаването на децидуата на 9-ия ден от онтогенезата води до образуването на празнини, съдържащи майчина кръв, излята от разрушените съдове. От 12-13-ия ден съединителната тъкан започва да расте в първичните въси, а след това и в съдовете. Образуват се вторични и след това третични власинки. Обменът на газ и храненето на плода ще зависят от правилното образуване на вили. хранителни вещества. Оформя се основният орган на бременността - плацентата. Основната му анатомо-физиологична единица е плацентон.Компонентите му са котилидон и курункул. Котилидон- това е плодната част на плацентона, тя се състои от стволови власинки с множество клони, съдържащи плодни съдове. Обемът им е локализиран в повърхностно-компактния слой на ендометриума, където свободно плават в междувилозните пространства, изпълнени с майчина кръв. За да се осигури фиксирането на плацентата към стената на матката, има "котвени" власинки, които проникват в по-дълбокия, гъбест слой на ендометриума. Те са значително по-малко от основните вили и се разкъсват по време на отделянето на плацентата от стената на матката в следродовия период. Разхлабеният гъбест слой лесно се движи с рязко намаляване на маточната кухина, докато броят на откритите котвени вълни не е голям, което намалява загубата на кръв. По време на нормална плацентация хорионните въси никога не проникват в базалния слой на ендометриума. От този слой ендометриумът ще се прероди в бъдеще.

По този начин нормалната плацентация гарантира на жената в бъдеще нормалното функциониране на най-важния орган - матката.

От майчината повърхност всеки котиледон съответства на определен участък от децидуата - къдрица.На дъното му се отваря спирална артерия, която кръвоснабдява лакуната. Те са отделени една от друга с непълни прегради - септи. По този начин кухините на междинните пространства - curuncles - комуникират. Общият брой на спиралните артерии достига 150-200. От момента на образуване на плацентата спиралните артерии, приближаващи се до междинното пространство, под влияние на трофобласта губят своите мускулни елементи и губят способността си да се свиват, без да реагират на всички вазопресори. Луменът им се увеличава от 50 до 200 микрона, а до края на бременността до 1000 микрона. Това явление се нарича "физиологична денервация на матката." Този механизъм е необходим за поддържане на кръвоснабдяването на плацентата на постоянно оптимално ниво. При повишаване на системното налягане кръвоснабдяването на плацентата не намалява.

Процесът на инвазия на трофобласта завършва до 20-та седмица от бременността. До този момент маточно-плацентарната верига съдържа 500-700 ml кръв, фетално-плацентарната верига - 200-250 ml.

По време на физиологичния ход на бременността системата матка-плацента-плод е затворена. Майчината и феталната кръв не се смесват и не изтичат. Кървенето възниква само ако връзката между плацентата и стената на матката е нарушена; обикновено се появява в третия етап на раждането, когато обемът на матката рязко намалява. Площта на плацентата не се свива през цялата бременност и раждане. След изгонването на плода и пукването на задните води вътрематочното налягане рязко намалява. В малък участък от плацентарната област в гъбестия слой, котвите се разкъсват и кървенето започва от откритите спирални артерии. Изложена е зоната на плацентата, която е васкуларизирана повърхност на раната. В тази зона се отварят 150-200 спирални артерии, крайните участъци на които нямат мускулна стена и създават опасност от голяма загуба на кръв. В този момент започва да действа механизмът на миотампонада. Мощните контракции на мускулните слоеве на матката водят до механично затваряне на устията на кървящите съдове. В този случай спиралните артерии се усукват и се изтеглят в дебелината на маточния мускул.

На втория етап се изпълнява механизмът на тромботампонада. Състои се от интензивно образуване на съсиреци в компресирани спирални артерии. Процесите на коагулация на кръвта в областта на мястото на плацентата се осигуряват от голямо количество тъканен тромбопластин, образуван по време на разкъсването на плацентата. Скоростта на образуване на съсиреци в този случай надвишава скоростта на образуване на тромби в системното кръвообращение с 10-12 пъти.

По този начин, в следродилния период, хемостазата се извършва на първия етап чрез ефективна миотампонада, която зависи от свиването и прибирането на миометриалните влакна, и пълна тромботампонада, която е възможна при нормално състояние на хемостатичната система на родилната жена.

Отнема 2 часа за окончателното образуване на плътен тромб и сравнително надеждното му фиксиране върху съдовата стена. В тази връзка продължителността на ранния следродилен период, през който съществува риск от кървене, се определя от този период от време.

При нормалното протичане на последователния период обемът на загубената кръв е равен на обема на междинното пространство и не надвишава 300-400 ml. Като се има предвид тромбозата на плацентарното легло, обемът на външната загуба на кръв е 250-300 ml и не надвишава 0,5% от телесното тегло на жената. Този обем не влияе на състоянието на родилката, поради което в акушерството съществува понятието „физиологична загуба на кръв“.

Това е нормален механизъм на плацентация и протичане на следродовия и ранния следродилен период. При плацентационните механизми водещият симптом е кървене.

Нарушения на механизма на плацентация

Причините за нарушаване на механизма на плацентация са патологични промени в ендометриума, настъпили преди бременността:

1. Хронична възпалителни процесив ендометриума (остър или хроничен ендомиометрит).

2. Дистрофични промени в миометриума в резултат на чести аборти, спонтанни аборти с кюретаж на стените на маточната кухина, особено усложнени от последващи възпалителни усложнения.

3. Дистрофични промени в миометриума при многораждали жени.

4. Непълноценност на ендометриума по време на инфантилизъм.

5. Промени в ендометриума при бременни жени с миома на матката, особено с субмукозна локализация на възли

6. Непълноценност на ендометриума поради неправилно развитие на матката.

Кървене в следродилния период

Нарушаване на процесите на отделяне на плацентата

Плътно прикрепване на плацентата

Истинска плацента акрета

Хипотонично състояние на матката

Местоположение на плацентата в един от ъглите на матката

Руптура на матката, мек родов канал

Ø Нарушение на отделената плацента

Ø DIC синдром

Ø Нерационално водене на следродовия период (издърпване на пъпната връв - обръщане на матката, ненавременна употреба на утеротоници).

При промени в ендометриума, чиято същност е изтъняване или пълно отсъствиегъбест слой, има четири възможни варианта за патологично прикрепване на плацентата.

1. плацентаadhaerens– фалшиво завъртане на плацентата. Възниква при рязко изтъняване на гъбестия слой на ендометриума. Отделянето на плацентата е възможно само при механично разрушаване на вилите в компактния слой. Анкерните въси проникват в базалния слой и са локализирани близо до мускулния слой. Плацентата сякаш се „залепва“ за стената на матката и липсата на гъбест слой води до факта, че след изпразването на матката няма прекъсване на връзката между плацентата и стената на матката.

2. плацентаaccraeta - истинска ротация на плацентата. При пълното отсъствие на гъбестия слой на ендометриума хорионните въси, нарастващи през базалния слой, проникват в мускулната тъкан. В този случай не настъпва разрушаване на миометриума, но ръчното отделяне на плацентата от маточната стена е невъзможно.

3. плацентаincraeta – по-дълбока инвазия на хорионните въси, придружена от проникването им в дебелината на миометриума с разрушаване на мускулните влакна, възниква при пълна атрофия на ендометриума, в резултат на тежки септични усложнения след раждане, след аборт, както и възникващи дефекти на ендометриума. по време на хирургични интервенции на матката. В този случай основният слой на ендометриума губи способността си да произвежда антиензими, които обикновено пречат на хорионните въси да проникнат по-дълбоко от гъбестия слой. Опитът за отделяне на такава плацента води до масивна травма на ендометриума и фатално кървене. Единственият начин да го спрете е да премахнете органа заедно с акретната плацента.

4. плацентаpercraeta– рядко, хорионните въси прорастват в стената на матката до серозната обвивка и я разрушават. Вилите се оголват и започва обилно интраабдоминално кървене. Тази патология е възможна, когато плацентата е прикрепена към зоната на белега, където ендометриумът напълно липсва и миометриумът почти не се изразява, или когато оплодената яйцеклетка е нидирана в рудиментарния маточен рог.

Ако възникне нарушение на прикрепването на плацентата в някоя част от мястото на плацентата, това е частично анормално прикрепване на плацентата. След раждането на плода започват нормални процеси на отделяне на плацентата в непроменени области, което е придружено от загуба на кръв. Колкото по-голяма е площта на откритата плацентарна област, толкова по-голяма е тя. Плацентата хлътва в област, която не се е отделила, необичайно е прикрепена, не позволява на матката да се свие и няма признаци за отделяне на плацентата. Липсата на миотампонада води до кървене при липса на признаци на отделяне на плацентата. Това е следродилно кървене, методът за спирането му е операцията за ръчно отделяне и освобождаване на плацентата. Операцията се извършва под обща анестезия. Операцията продължава не повече от 1-2 минути, но изисква бързо въвеждане на пациента в състояние на анестезия, т.к. всичко се случва на фона на неудържимо кървене. По време на операцията е възможно да се определи вида на патологията на плацентацията и дълбочината на инвазия на власинките в стената на матката. При Pl adharens плацентата лесно се отделя от стената на матката, т.к работите във функционалния слой на ендометриума. При Pl accraeta не е възможно да се отдели плацентата в тази област - участъци от тъканта висят от стената на матката, а кървенето се засилва и започва да става обилно. При Pl incraeta опитите за отстраняване на плацентарната тъкан водят до образуване на дефекти, ниши в мускула на матката и кървенето става заплашително. Ако плацентата е частично здраво закрепена, човек не трябва да упорства в опитите си да отдели неразделящите се участъци на плацентата и да продължи към хирургични методилечение. Никога не трябва да се правят опити за изолиране на плацентата при липса на признаци на отделяне на плацентата в условия на следродилно кървене.

Клиничната картина при пълно плътно прилепване на плацентата е изключително рядка. В следродилния период няма нарушение на целостта на междинните пространства, няма признаци на отделяне на плацентата и кървене. В тази ситуация времето за изчакване е 30 минути. Ако през това време няма признаци на отделяне на плацентата и няма кървене, диагнозата тотално имплантиране на плацентата става очевидна. Тактика - активно отделяне на плацентата и освобождаване на плацентата. Видът на аномалиите на плацентацията се определя по време на операцията. В този случай загубата на кръв надвишава физиологичната, т.к отделянето става в рамките на компактния слой.

КРЪВЕНИЕ В СЛЕДНИЯ ПЕРИОД.

ЗАДЪРЖАНЕ НА БЕБЕШКОТО СТОЛЧЕ И НЕГОВИТЕ ЧАСТИ В КУХИНАТА НА МАТКАТА

Кървенето, което се появява след раждането на плода, се нарича кървене в следродовия период. Получава се при забавяне на детска седалка или части от нея. По време на физиологичния ход на наследствения период матката след раждането на плода намалява по обем и рязко се свива, плацентарната област намалява по размер и става по-малка от размера на плацентата. По време на следродилните контракции мускулните слоеве на матката се прибират в областта на плацентата, поради което гъбестият слой на децидуата се разкъсва. Процесът на отделяне на плацентата е пряко свързан със силата и продължителността на процеса на ретракция. Максималната продължителност на следродилния период обикновено е не повече от 30 минути.

Следродилен кръвоизлив.

Според времето на възникване се делят на ранни - настъпват в първите 2 часа след раждането и късни - след това време и до 42-ия ден след раждането.

Ранно следродилно кървене.

Причините за ранно следродилно кървене могат да бъдат:

А. хипо- и атония на матката

b. наранявания на родовия канал

V. коагулопатия.

Хипотония на матката- това е състояние, при което тонусът и контрактилитетът на матката са рязко намалени. Под въздействието на мерки и средства, които стимулират съкратителната дейност на матката, мускулите на матката се свиват, въпреки че често силата на съкратителната реакция не съответства на силата на удара.

Атония на матката- това е състояние, при което лекарствата, които стимулират матката, нямат никакъв ефект върху нея. Нервно-мускулният апарат на матката е в състояние на парализа. Атонията на матката е рядка, но причинява масивно кървене.

Причини за развитие на хипотония на матката в ранния следродилен период. Мускулните влакна губят способността си да се свиват нормално в три случая:

1. Прекомерно преразтягане: това се улеснява от полихидрамниони, многоплодна бременност и наличие на голям плод.

2. Прекомерна умора на мускулните влакна. Тази ситуация се наблюдава при продължителен период на раждане, с нерационално използване на големи дози тономоторни лекарства, с бързо и бързо раждане, в резултат на което настъпва изтощение. Позволете ми да ви напомня, че раждането трябва да се счита за бързо, ако продължава по-малко от 6 часа за първескиня и по-малко от 4 часа за многораждала. Раждането се счита за бързо, ако продължава по-малко от 4 часа за родилка за първи път и по-малко от 2 часа за многораждала жена.

3. Мускулът губи способността си да се съкращава нормално в случай на структурни промени от белези, възпалителен или дегенеративен характер. Прекарани остри и хронични възпалителни процеси, засягащи миометриума, белези на матката от различен произход, миома на матката, многобройни и чести кюретации на стените на маточната кухина, при многораждали жени и с кратки интервали между ражданията, при родилки с прояви на инфантилност, аномалии в развитието на половите органи.

Водещият синдром е кървенето, при липса на оплаквания. Обективното изследване разкрива намаляване на тонуса на матката, определено чрез палпация през предната коремна стена, и леко увеличение поради натрупването на съсиреци и течна кръв в нейната кухина. Външното кървене, като правило, не съответства на количеството загуба на кръв. Когато матката се масажира, течността изтича през предната коремна стена. тъмна кръвсъс съсиреци. Общи симптомизависи от дефицита на BCC. При намаляване с повече от 15% започват прояви на хеморагичен шок.

Има два клинични варианта на ранно следродилно хипотонично кървене:

1. Кървенето е обилно от самото начало, понякога на струя. Матката е отпусната, атонична, ефектът от терапевтични меркикраткосрочен

2. Първоначалната кръвозагуба е малка. Матката периодично се отпуска, загубата на кръв постепенно се увеличава. Кръвта се губи на малки порции - 150-200 ml, което позволява на тялото на родилката да се адаптира за определен период от време. Тази опция е опасна, тъй като относително задоволителното здравословно състояние на пациента дезориентира лекаря, което може да доведе до неадекватна терапия. На определен етап кървенето започва бързо да се увеличава, състоянието се влошава рязко и DIC синдромът започва да се развива интензивно.

Диференциална диагнозахипотонично кървене се извършва с травматични наранявания на родовия канал. За разлика от хипотоничното кървене при травма на родовия канал, матката е плътна и добре свита. Изследването на шийката на матката и влагалището с помощта на огледала и ръчното изследване на стените на маточната кухина потвърждават диагнозата разкъсвания на меките тъкани на родовия канал и кървене от тях.

Има 4 основни групи методи за борба с кървенето в ранния следродилен период.

1. Методите, насочени към възстановяване и поддържане на контрактилната активност на матката, включват:

Употребата на окситотични лекарства (окситоцин), ерготаминови лекарства (ерготал, ерготамин, метилергометрин и др.). Тази група лекарства дава бързо, мощно, но доста краткотрайно свиване на мускулите на матката.

Масаж на матката през предната коремна стена. Тази манипулация трябва да се извършва дозирано, внимателно, без прекомерно грубо и продължително излагане, което може да доведе до освобождаване на тромбопластични вещества в кръвта на майката и да доведе до развитие на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация.

Студенина в долната част на корема. Продължителното студено дразнене рефлекторно поддържа тонуса на маточната мускулатура.

2. Механично дразнене на рефлексните зони на влагалищния свод и шийката на матката:

Тампонада на задния влагалищен свод с етер.

При наличие на оборудване се извършва електротонизация на матката.

Изброените рефлексни ефекти върху матката се извършват като допълнителни, спомагателни методи, които допълват основните и се извършват само след операцията за ръчно изследване на стените на маточната кухина.

Операцията за ръчно изследване на стените на маточната кухина се отнася до методите на рефлексно въздействие върху маточния мускул. Това е основният метод, който трябва да се извърши веднага след набор от консервативни мерки.

Задачи, които се решават по време на операцията за ръчно изследване на маточната кухина:

n изключване на травма на матката (пълна и непълно разкъсване). В този случай те спешно преминават към хирургични методи за спиране на кървенето.

n отстраняване на остатъците от оплодената яйцеклетка, задържани в маточната кухина (плацентни лобули, мембрани).

n отстраняване на кръвни съсиреци, натрупани в маточната кухина.

Последният етап на операцията е масаж на матката с юмрук, съчетаващ механични и рефлекторни методи за въздействие върху матката.

3. Механични методи.

Включете ръчна компресия на аортата.

Захващане на параметри по Бакшеев.

В момента се използва като временна мярка за печелене на време в подготовка за хирургически методи за спиране на кървенето.

4. Хирургични оперативни методи. Те включват:

n клампиране и превързване страхотни съдове. До тях се прибягва в случай на технически затруднения при извършване на цезарово сечение.

n хистеректомия – ампутация и екстирпация на матката. Сериозни, осакатяващи операции, но, за съжаление, единствените правилни мерки при масивно кървене, позволяващи надеждна хемостаза. В този случай изборът на обема на операцията е индивидуален и зависи от акушерската патология, която е причинила кървенето, и състоянието на пациента.

Суправагиналната ампутация на матката е възможна при хипотонично кървене, както и при истинска ротация на плацентата с високо разположена плацентарна платформа. В тези случаи този обем ви позволява да премахнете източника на кървене и да осигурите надеждна хемостаза. Въпреки това, когато клиничната картина на синдрома на дисеминирана интраваскуларна коагулация се е развила в резултат на масивна загуба на кръв, обхватът на операцията трябва да бъде разширен до проста екстирпация на матката без придатъци с допълнителен двоен дренаж на коремната кухина.

Екстирпацията на матката без придатъци е показана в случаи на цервикално-истмусно местоположение на плацентата с масивно кървене, с PONRP, матка на Couveler с признаци на DIC, както и при всяка масивна кръвозагуба, придружена от DIC.

Тоалетка Art Iliaca interna. Този метод се препоръчва като независим метод, предхождащ или дори заместващ хистеректомията. Този метод се препоръчва като краен етап в борбата с кървенето при напреднала дисеминирана вътресъдова коагулация след хистеректомия и липса на достатъчна хемостаза.

При всяко кървене успехът на предприетите мерки за спиране на кървенето зависи от навременната и рационална инфузионно-трансфузионна терапия.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечението на хипотонично кървене е комплексно. Започва незабавно, като в същото време се вземат мерки за спиране на кървенето и попълване на загубата на кръв. Терапевтичните манипулации трябва да започнат с консервативни, ако те са неефективни, веднага преминете към оперативни методи, до трансекция и отстраняване на матката. всичко манипулации и мерки за спиране на кървенетотрябва да се извършва в строго определен ред без прекъсване и да е насочена към повишаване на тонуса и контрактилитета на матката.

Системата за борба с хипотоничното кървене включва три етапа.

Първи етап: Загубата на кръв надвишава 0,5% от телесното тегло, средно 401-600 ml.

Основната задача на първия етап е да спре кървенето, да предотврати голяма загуба на кръв, да предотврати недостиг на компенсация за загуба на кръв, да поддържа обемното съотношение на приложената кръв и кръвни заместители равно на 0,5-1,0, компенсацията е 100%.

Дейности на първия етап Борбата с кървенето се свежда до следното:

1) изпразване на пикочния мехур с катетър, терапевтичен дозиран масаж на матката през коремната стена за 20-30 секунди. след 1 минута, локална хипотермия (лед върху стомаха), интравенозно приложение на кристалоиди (солни разтвори, концентрирани разтвори на глюкоза);

2) едновременно интравенозно приложение на 0,5 ml метилергометрин и окситоцин. в една спринцовка, последвано от капково приложение на тези лекарства в същата доза със скорост 35-40' капки. за минута в рамките на 30-40 минути;

3) ръчно изследване на матката за определяне на целостта на стените й, отстраняване на париетални кръвни съсиреци и масаж на матката с две ръце;

4) изследване на родовия канал, зашиване на разкъсвания;

5) интравенозно приложение на витаминно-енергиен комплекс за повишаване на контрактилната активност на матката: 100-150 ml. 40% разтвор на глюкоза, 12-15 единици инсулин (подкожно), 10 ml. 5% разтвор на аскорбинова киселина, 10 мл. разтвор на калциев глюконат, 50-100 mg. кокарбоксилаза хидрохлорид.

Ако няма ефект, увереност в спирането на кървенето, а също и при загуба на кръв, равна на 500 ml, трябва да се започне кръвопреливане.

Ако кървенето не спре или се възобнови по време на бременност, незабавно преминете към втория етап от борбата с хипотоничното кървене.

Ако кървенето продължи, преминете към третия етап.

Трети етап: превишаване на загубата на кръв маситела, т.е. 1001-1500 мл.

Основните задачи на третия етап на борбата с хипотоничното кървене: отстраняване на матката преди развитието хипокоагулация,предотвратяване на дефицит на възстановяване загуба на кръвповече от 500 мл., поддържане на обемното съотношение на приетата кръв и кръвозаместители: 1, навременна компенсация на дихателната функция (вентилатор)и бъбреците, което позволява стабилизиране хемодинамика.Компенсация за загуба на кръв от 200.

Събития от третия етап .

В случай на неконтролирано кървене, интубацияанестезия с механична вентилация, трансекция, временно спиране на кървенето с цел нормализиране хемодинамичниИ коагулацияиндикатори (прилагане на скоби към ъглите на матката, основите на широките връзки, истмиченчаст от тръбите, собствените връзки на яйчниците и кръглите връзки на матката).

Изборът на обхвата на операцията (ампутация или хистеректомия) се определя от темпото, продължителността, обема загуба на кръв,състояние на системите хемостаза.По време на разработката DIC синдромТрябва да се извърши само хистеректомия.

Не препоръчвам да използвате позицията Тренделенбург,което рязко влошава белодробната вентилация и функция сърдечно-съдова система, многократно мануално изследване и остъргвам наливанематочна кухина, репозициониране на терминали, едновременно приложение на големи количества лекарства тономотордействия.

Тампонада на матката и конец Lositskaya като методи за борба с кръвоизлив след раждането са премахнати от гамата средства като опасни и подвеждащи лекаря относно истинския размер загуба на кръви тонус на матката, в комуникации, с което оперативната намеса се оказва закъсняла.

Патогенеза на хеморагичния шок

Водещо място в развитието на тежък шок принадлежи на диспропорцията между обема на кръвта и капацитета на съдовото легло.

Дефицитът на BCC води до намаляване на венозното връщане и сърдечния дебит. Сигналът от стойностните рецептори на дясното предсърдие навлиза във вазомоторния център и води до освобождаване на катехоламини. Периферният вазоспазъм възниква главно във венозната част на съдовете, т.к Именно тази система съдържа 60-70% от кръвта.

Преразпределение на кръвта. При жена след раждане това се постига чрез освобождаване на кръв в кръвообращението от маточната верига, съдържаща до 500 ml кръв.

Преразпределението на течността и преминаването на извънсъдовата течност в кръвния поток е автохемодилуция. Този механизъм компенсира загубата на кръв до 20% от кръвния обем.

В случаите, когато загубата на кръв надвишава 20% от bcc, тялото не е в състояние да възстанови съответствието между bcc и съдовото легло, използвайки своите резерви. Кръвозагубата навлиза в декомпенсирана фаза и настъпва централизация на кръвообращението. За да се увеличи венозното връщане, артериовенозните шънтове се отварят и кръвта, заобикаляйки капилярите, навлиза в венозна система. Този тип кръвоснабдяване е възможно за органи и системи: кожа, подкожна тъкан, мускули, черва и бъбреци. Това води до намаляване на капилярната перфузия и хипоксия на тъканите на тези органи. Обемът на венозното връщане се увеличава леко, но за да се осигури адекватен сърдечен дебит, тялото е принудено да увеличи сърдечната честота - в клиниката, заедно с леко понижение на систолното кръвно налягане с повишено диастолно кръвно налягане, се появява тахикардия. Ударният обем се увеличава, а остатъчната кръв във вентрикулите на сърцето намалява до минимум.

Тялото не може да работи в този ритъм дълго време и настъпва тъканна хипоксия в органите и тъканите. Отваря се мрежа от допълнителни капиляри. Обемът на съдовото легло се увеличава рязко с дефицит на bcc. Възникналото несъответствие води до спадане на кръвното налягане до критични стойности, при които тъканната перфузия в органите и системите практически спира. При тези условия перфузията се поддържа в жизненоважни органи. Когато кръвното налягане в големите съдове се понижи до 0, кръвотокът в мозъка и коронарните артерии се поддържа.

При условия на вторично намаляване на обема на кръвта и ниско кръвно налягане поради рязко намаляване на ударния обем в капилярната мрежа възниква "синдром на утайка" ("утайка"). Залепването на образуваните елементи се случва с образуването на микросъсиреци и тромбоза на микроваскулатурата. Появата на фибрин в кръвния поток активира системата за фибринолиза - плазминогенът се превръща в плазмин, който разгражда фибриновите нишки. Проходимостта на кръвоносните съдове се възстановява, но съсиреците, които се образуват отново и отново, абсорбирайки кръвни фактори, водят до изчерпване на системата за коагулация на кръвта. Агресивният плазмин, който не намира достатъчно количество фибрин, започва да разгражда фибриногена - в периферната кръв, заедно с продуктите на разграждане на фибрин, се появяват продукти на разграждане на фибриноген. DIC навлиза в стадия на хипокоагулация. Почти лишена от коагулационни фактори, кръвта губи способността си да се съсирва. В клиниката се появява кървене с некоагулираща кръв, което на фона на множествена органна недостатъчност води до смърт на тялото.

Диагнозата на акушерския хеморагичен шок трябва да се основава на ясни и достъпни критерии, които биха позволили да се улови моментът, когато относително лесно обратимата ситуация се декомпенсира и се приближава към необратима. За да направите това, трябва да бъдат изпълнени две условия:

n кръвозагубата трябва да се определи възможно най-точно и надеждно

n трябва да има обективна индивидуална оценка на реакцията на пациента към тази кръвозагуба.

Комбинацията от тези два компонента ще даде възможност за избор правилен алгоритъмдействия за спиране на кървенето и съставяне на оптимална програма за инфузионно-трансфузионна терапия.

В акушерската практика се дава точна дефиниция на кръвозагубата страхотна цена. Това се дължи на факта, че всяко раждане е съпроводено със загуба на кръв, а кървенето е внезапно, обилно и изисква бързо и правилно действие.

В резултат на многобройни изследвания са разработени средни обеми на кръвозагуба в различни акушерски ситуации. (пързалка)

По време на вагинално раждане, визуален метод за оценка на загубата на кръв с помощта на мерителни съдове. Този метод, дори и за опитни специалисти, дава 30% грешки.

Определяне на загубата на кръв по хематокрит, представена от формулите на Мур: В тази формула, вместо индикатора за хематокрит, е възможно да се използва друг показател - съдържанието на хемоглобин на тези параметри става реално само 2-3 дни след постигане на пълно; разреждане на кръвта.

Формулата на Нелсън се основава на хематокрит. Достоверен е в 96% от случаите, но е информативен само след 24 часа. Необходимо е да се знае началният хематокрит.

Съществува взаимозависимост между показателите за кръвна плътност, хематокрит и обем на кръвозагуба (слайд)

При определяне на интраоперативна загуба на кръв се използва гравиметричен метод, който включва претегляне на хирургическия материал. Неговата точност зависи от интензивността на кръвоснабдяването на операционното бельо. Грешката е в рамките на 15%.

В акушерската практика най-приемливи са визуалният метод и формулата на Liebov. Съществува определена връзка между телесното тегло и bcc. За жените BCC е 1/6 от телесното тегло. За физиологична загуба на кръв се приема 0,5% от телесното тегло. Тази формула е приложима за почти всички бременни жени, с изключение на пациентките, които страдат от затлъстяване и имат тежки формигестоза. Кръвозагуба от 0,6-0,8 се отнася за патологично компенсирана, 0,9-1,0 - патологично декомпенсирана и повече от 1% - масивна. Такава оценка обаче е приложима само в комбинация с клинични данни, които се основават на оценка на признаците и симптомите на развиващ се хеморагичен шок с помощта на кръвно налягане, пулс, хематокрит и изчисляване на индекса на Altgover.

Индексът на Altgover е съотношението на сърдечната честота към систолното кръвно налягане. Обикновено не надвишава 0,5.

Успехът на мерките за борба с кървенето се определя от навременността и пълнотата на мерките за възстановяване на миотампонадата и осигуряване на хемостаза, но също така и от навременната и добре изградена програма за инфузионно-трансфузионна терапия. Три основни компонента:

1. обем на инфузия

2. състав на инфузионна среда

3. скорост на инфузия.

Обемът на инфузията се определя от обема на записаната кръвозагуба. При загуба на кръв от 0,6-0,8% от телесното тегло (до 20% от bcc), тя трябва да бъде 160% от обема на загубата на кръв. При 0,9-1,0% (24-40% bcc) – 180%. При масивна загуба на кръв - повече от 1% от телесното тегло (повече от 40% от bcc) - 250-250%.

Съставът на инфузионната среда става по-сложен с увеличаване на загубата на кръв. При 20% дефицит на bcc, колоиди и кристалоиди в съотношение 1: 1 кръвта не се прелива. При 25-40% от bcc - 30-50% от кръвозагубата е кръв и нейните препарати, останалото е колоиди: кристалоиди - 1:1. Ако загубата на кръв е повече от 40% от bcc, 60% е кръв, съотношението кръв: FFP е 1:3, останалото е кристалоиди.

Скоростта на инфузия зависи от стойността на систоличното кръвно налягане. Когато кръвното налягане е под 70 mm Hg. Изкуство. – 300 ml/min, при показания 70-100 mm Hg – 150 ml/min, след това обичайната скорост на инфузия под контрола на централното венозно налягане.

Предотвратяване на кървене в следродилния период

1. Навременно лечение на възпалителни заболявания, борба с абортите и повтарящи се спонтанни аборти.

2. Правилно водене на бременността, профилактика на гестоза и усложнения на бременността.

3. Правилно водене на раждането: компетентна оценка на акушерската ситуация, оптимално регулиране на раждането. Облекчаване на болката по време на раждане и навременно решаване на проблема с хирургичното раждане.

4. Профилактично приложение на утеротонични лекарства от момента на прорязване на главата, внимателно наблюдение в следродовия период. Особено в първите 2 часа след раждането.

Задължително изпразване на пикочния мехур след раждането на детето, лед върху долната част на корема след раждането на плацентата, периодичен външен масаж на матката. Внимателно отчитане на загубената кръв и оценка на общото състояние на родилката.

1. Акушерство / изд. Г.М. Савелиева. – М.: Медицина, 2000 (15), 2009 (50)

2. Гинекология/Изд. Г.М. Савелиева, В.Г. Бреусенко.-М., 2004

3. Акушерство. Части 1,2, 3/Изд. В.Е. Радзински.-М., 2005.

4. Акушерство от десет учители/Изд. С. Кембъл.-М., 2004.

5. Практически умения по акушерство и гинекология/Л.А. Съпрун.-Мн., 2002.

6. Сметник В.П. Неоперативна гинекология.-М., 2003

1. Бохман Ю.В. Ръководство по онкогинекология.-СПб., 2002
2. Практически справочник за акушер-гинеколог / Ю.В. Цвелев и др., 2001 г
3. Практическа гинекология: (Клинични лекции)/Изд. В И. Кулакова и В.Н. Прилепской.-М., 2002
4. Ръководство за практически занятия по гинекология/Изд. Ю.В. Цвелев и Е.Ф. Кира.-СПб., 2003
5. Хачкурузов С.Г. Ехографияпо време на ранна бременност.-М., 2002
6. Ръководство по ендокринна гинекология/Изд. ЯЖТЕ. Вихляева.-М., 2002.

Това се дължи на факта, че тази патология е основната и непосредствена причина за смърт при 60-70% от жените. От това следва, че следродилният кръвоизлив е едно от най-важните места в системата на майчината смъртност. Между другото, отбелязва се, че водеща роля сред акушерските кръвотечения заемат хипотоничните, които се отварят след раждането през първите 4 часа.

Възможни причини

Основните причини за възможно хипотонично кървене могат да бъдат: атония и хипотония на матката, лошо съсирване на кръвта, част от бебешкото място, което не е напуснало маточната кухина, нараняване на меките тъкани в родовия канал.

Какво е хипотония на матката

Хипотонията на матката е състояние, при което тонусът и способността й да се свива рязко намаляват. Благодарение на предприетите мерки и под въздействието на агенти, които стимулират контрактилната функция, мускулът започва да се свива, въпреки че често силата на контрактилната реакция не е равна на силата на удара. Поради тази причина се развива хипотонично кървене.

Атония

Атонията на матката е състояние, при което лекарствата, насочени към стимулиране на матката, не могат да окажат никакъв ефект върху нея. Апаратът на нервно-мускулната система на матката е в състояние на парализа. Това състояние не се среща често, но може да причини тежко кървене.

Провокиращи фактори за кървене

Причините за хипотонично и атонично кървене могат да бъдат различни. Една от основните причини е изтощението на тялото, т.е. централната отслабва нервна системапоради продължително и болезнено раждане, упоритото раждане отслабва, освен това причината може да бъде бързо раждане и употребата на окситоцин. Други причини включват тежка гестоза (нефропатия, еклампсия) и хипертония. Следродилното хипотензивно кървене е много опасно.

Следващата причина може да бъде непълноценност на матката на анатомично ниво: лошо развитие и малформации на матката; различни фиброиди; наличието на белези по матката след предишни операции; заболявания, причинени от възпаление или заместване на аборти съединителната тъканзначителна част от мускула.

В допълнение, последствията от ранното хипотонично кървене са: дисфункция на матката, т.е. силното му разтягане в резултат на полихидрамнион, наличие на повече от един плод, ако плодът е голям; превия и ниско прикрепване на плацентата.

Хипотония или атония

Кървене от хипотоничен и атоничен характер може да възникне в резултат на комбинация от няколко от горните причини. В този случай кървенето отнема повече от опасен характер. Въз основа на факта, че при първите симптоми може да бъде трудно да се установи разликата между хипотонично и атонично кървене, би било правилно да се използва първото определение и да се диагностицира атония на матката, ако предприетите мерки са неефективни.

Каква е причината за спиране на кървенето?

Спирането на кървенето, причинено от отлепване на плацентата и раждането на плацентата, обикновено се обяснява с два основни фактора: ретракция на миометриума и образуване на тромби в съдовете на плацентата. Повишената ретракция на миометриума води до компресия и усукване венозни съдове, спиралните артерии също се изтеглят в дебелината на маточния мускул. След това започва образуването на тромби, което се улеснява от процеса на съсирване на кръвта. Процесът на образуване на кръвен съсирек може да продължи доста дълго време, понякога няколко часа.

Родилките, които са изложени на висок риск от ранно следродилно хипотонично кървене, трябва да бъдат внимателно анестезирани, поради факта, че контракциите, които са придружени от силна болка, водят до нарушаване на централната нервна система и необходимите взаимоотношения между подкоровите образувания и, съответно мозъчната кора. В резултат на това е възможно нарушение на генеричната доминанта, което е придружено от еквивалентни промени в матката.

Клинично такова кървене се проявява във факта, че често може да започне в следродовия период и след това да се превърне в кървене в ранния следродилен период.

Клинични варианти на хипотония

M.A. Repina (1986) идентифицира два клинични варианта на хипотония на матката. Според тази теория при първия вариант от самото начало кръвозагубата е огромна. Матката става отпусната, атонична и проявява слаб отговор на прилагането на лекарства, които насърчават нейната контракция. Бързо се развива хиповолемия, започва хеморагичен шок и често се появява синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация.

Във втората версия на теорията загубата на кръв е незначителна, клиничната картина е характерна за хипотонично състояние на матката: многократната загуба на кръв се редува с краткотрайна регенерация на тонуса на миометриума и временно спиране на кървенето в резултат на консервативно лечение ( като въвеждане на контрактилни средства, външен масаж на матката). В резултат на сравнително малки повторни кръвозагуби, жената започва временно да свиква с прогресивна хиповолемия: кръвното налягане леко намалява, появяват се бледа кожа и видими лигавици и се появява лека тахикардия.

В резултат на компенсирани фракционни кръвозагуби, появата на хиповолемия често остава незабелязана медицински работници. Когато лечението в началния стадий на хипотония на матката е неефективно, нейната нарушена контрактилна функция започва да прогресира и реакциите към терапевтичен ефект, обемът на кръвозагубата се увеличава. На определен етап кървенето започва да се увеличава значително, което води до рязко влошаване на състоянието на пациента и започват да се развиват всички признаци на хеморагичен шок и синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация.

Определянето на ефективността на мерките на първия етап трябва да бъде относително бързо. Ако за 10-15 мин. Ако матката се свива слабо и хипотоничното кървене в следродилния период не спира, тогава трябва незабавно да се извърши ръчен преглед на матката и да се приложи масаж на матката на юмрука. Въз основа на практически акушерски опит, навременното ръчно изследване на матката, почистването й от натрупани кръвни съсиреци и след това масажирането с юмрук спомага за осигуряване на правилна маточна хемостаза и предотвратява тежка загуба на кръв.

Значителна информация, която определя необходимостта от подходящо ръчно изследване на матката в случай на хипотонично кървене в ранния следродилен период, е предоставена от M. A. Repin в собствената му монография „Кървене в акушерската практика“ (1986). По нейни наблюдения при починалите от него приблизителното време от началото на кървенето до ръчното изследване на маточната кухина е средно 50-70 минути. В допълнение, фактът, че няма ефект от тази операция и персистирането на хипотоничното състояние на миометриума показват не само, че операцията е извършена късно, но и малко вероятна прогноза за спиране на кървенето дори при използването на други консервативни методилечение.

Метод на затягане според Н. С. Бакшеев

По време на втория етап е необходимо да се използват техники, които допринасят за поне най-малкото намаляване на притока на кръв към матката, което може да се постигне чрез натискане на аортата с пръст, затягане на параметриума, лигиране на големите съдове и др. Днес сред много методи, най-популярният е методът на затягане според Н. С. Бакшеев, благодарение на когото в много случаи е възможно да се спре хипотонията кървене от матката, което от своя страна помогна да се избегне операция за отстраняване на матката.

Методът на Н. С. Бакшеев се използва, когато обемът на загубата на кръв не е твърде голям (не повече от 700-800 ml). Продължителността на присъствието на скобите по параметрите не трябва да бъде повече от 6 часа. В случаите, когато при наличие на поставени скоби кървенето не спира, поне в малки количества, е необходимо да се обмисли въпросът за. премахване на матката навреме. Тази операциясе нарича суправагинална ампутация или хистеректомия. Хистеректомията, направена навреме, е най-надеждният метод за спиране на хипотоничното кървене след раждане.

Навременни и необходими мерки

Това се дължи на риска от нарушения на кръвосъсирването. По този начин, когато се бори с хипотонията на матката, както и за възстановяване на хемодинамиката, е необходимо внимателно да се следи естеството на образуваните кръвни съсиреци в пациента, които текат от гениталния тракт, както и появата на петехиални кожни кръвоизливи, особено на мястото на инжектиране.

Ако се появят и най-малките симптоми на хипофибриногенемия, започва незабавно приложение на лекарства, които повишават коагулационните свойства на кръвта. Когато в този случай възниква въпросът за задължителната операция за отстраняване на матката, се налага екстирпация, а не ампутация на матката. Това се обяснява с факта, че вероятно останалото пънче на шийката на матката може да служи като продължение на лудуването патологичен процесако имате нарушение на кръвосъсирването. И спирането на хипотоничното кървене трябва да бъде навременно.