Постоянни бивши Режими на електрокардиостимулация (ECS) и тяхното кодиране Как правилно да опишем ритъма на пейсмейкъра

Имплантируем пейсмейкър

Пейсмейкър (БИВШИЯТ), или изкуствен пейсмейкър (IPV)– медицинско изделие, предназначено да влияе върху ритъма на сърцето. Основната задача на пейсмейкърите е да поддържат или налагат сърдечна честота при пациент, чието сърце или не бие достатъчно бързо, или има електрофизиологично прекъсване на връзката между предсърдията и вентрикулите (атриовентрикуларен блок). Има и специални (диагностични) външни пейсмейкъри за провеждане на стрес функционални тестове.

История на създаването на пейсмейкъри

Способността на електрическите импулси да предизвикват мускулни контракции е забелязана за първи път от италианеца Алесандро Волта. По-късно руските физиолози Ю. М. Чаговец и Н. Е. Введенски изследват въздействието на електрическите импулси върху сърцето и предлагат възможността за тяхното използване за лечение на някои сърдечни заболявания. През годината Hyman G. създава първия в света външен пейсмейкър и го използва в клиниката за лечение на пациент, страдащ от рядък пулс и загуба на съзнание. Тази комбинация е известна като атака на Morgagni-Edams-Stokes (MES).

През годината американските кардиохирурзи Калахан и Бигълоу използваха пейсмейкър за лечение на пациентката след операция, тъй като тя разви пълен напречен сърдечен блок с рядък ритъм и пристъпи на MES. Това устройство обаче имаше голям недостатък - беше разположено извън тялото на пациента и импулсите към сърцето се пренасяха през жици през кожата.

Тази година шведски учени (по-специално Rune Elmqvist) създадоха имплантируем, тоест изцяло под кожата, пейсмейкър. (Siemens-Elema). Първите стимуланти бяха краткотрайни: експлоатационният им живот варираше от 12 до 24 месеца.

В Русия историята на сърдечната стимулация датира от годината, когато академик А. Н. Бакулев се обърна към водещите дизайнери на страната с предложение за разработване на медицински изделия. И тогава в Бюрото за проектиране на прецизно инженерство (KBTM) - водещо предприятие в отбранителната промишленост, ръководено от A. E. Nudelman - започна първото разработване на имплантируем ECS (A. A. Richter, V. E. Belgov). През декември 1961 г. първият руски стимулатор ЕХ-2 („Комар“) е имплантиран от академик А. Н. Бакулев на пациент с пълен атриовентрикуларен блок. EKS-2 беше в експлоатация с лекари повече от 15 години, спаси живота на хиляди пациенти и се утвърди като един от най-надеждните и миниатюрни стимулатори от този период в света.

Показания за употреба

• Синдром на болния синус

Техники за стимулиране

Външен темп

Външна сърдечна стимулация може да се използва за първоначално стабилизиране на пациента, но не изключва имплантирането на постоянен пейсмейкър. Техниката включва поставяне на две стимулаторни пластини върху повърхността на гръдния кош. Единият от тях обикновено се намира в горната част на гръдната кост, вторият е отляво на гърба, почти на нивото на последните ребра. Когато електрическият разряд преминава между две пластини, той предизвиква свиване на всички мускули, разположени по пътя му, включително сърцето и мускулите гръдна стена.

Пациент с външен стимулатор не трябва да се оставя без надзор за дълги периоди от време. Ако пациентът е в съзнание, този тип стимулация ще причини дискомфорт поради честото свиване на мускулите на гръдната стена. В допълнение, стимулирането на мускулите на гръдната стена не означава стимулиране на сърдечния мускул. Като цяло методът не е достатъчно надежден, така че се използва рядко.

Временна ендокардна стимулация (TECS)

Стимулирането се извършва чрез сонда-електрод, поставена по протежение на централната венозен катетърв кухината на сърцето. Операцията по инсталиране на сондата-електрод се извършва при стерилни условия, най-добрият варианте да се използват стерилни комплекти за еднократна употреба за това, включително самата сонда-електрод и средствата за нейното доставяне. Дистален крайЕлектродът се поставя в дясното предсърдие или дясната камера. Проксималният край е оборудван с два универсални терминала за свързване към всеки подходящ външен стимулатор.

Временната кардиостимулация често се използва за спасяване живота на пациента, вкл. като първа стъпка преди имплантиране на постоянен пейсмейкър. При определени обстоятелства (например в случай на остър инфаркт на миокарда с преходни ритъмни и проводни нарушения или в случай на временни ритъмни/проводни нарушения поради предозиране на лекарства), пациентът няма да бъде прехвърлен на постоянна стимулация след временна стимулация.

Имплантиране на постоянен пейсмейкър

Имплантирането на постоянен пейсмейкър е малко нещо операция, извършва се в катетерна лаборатория. Пациентът не е осигурен обща анестезия, се извършва само локална анестезия в хирургичната зона. Операцията включва няколко етапа: разрез на кожата и подкожната тъкан, изолиране на една от вените (най-често - глава, тя е същата v.cephalica), преминаване през вена на един или повече електроди в камерите на сърцето под рентгенов контрол, проверка на параметрите на инсталираните електроди с помощта на външно устройство (определяне на прага на стимулация, чувствителност и др.), фиксиране на електродите в вена, формиране подкожна тъканлегло за тялото на пейсмейкъра, свързване на стимулатора към електродите, зашиване на раната.

Обикновено тялото на стимулатора се поставя под подкожната мастна тъкан на гръдния кош. В Русия е обичайно да се имплантират стимулатори отляво (дясна ръка) или отдясно (левичари и в редица други случаи - например при наличие на кожни белези отляво), въпреки че въпросът за настаняването се решава във всеки случай индивидуално. Външната обвивка на стимулатора рядко предизвиква отхвърляне, т.к направен е от титан или специална сплав, която е инертна към тялото.

Трансезофагеална стимулация

За диагностични цели понякога се използва и методът на трансезофагеалната стимулация (TEPS), наричан иначе неинвазивно електрофизиологично изследване на сърцето. Тази техника се използва при пациенти със съмнение за дисфункция на синусовия възел, при пациенти с преходни нарушения на атриовентрикуларната проводимост, пароксизмални ритъмни нарушения, съмнение за наличие на допълнителни пътеки (АРП), а понякога и като заместител на велоергометъра или тредмил теста.

Изследването се провежда на празен стомах. Пациентът лежи на дивана. През носа (по-рядко през устата) в хранопровода се вкарва специална дву- или триполюсна електродна сонда; тази сонда се монтира в хранопровода на нивото, където лявото предсърдие влиза в контакт с хранопровода. В това положение се провежда стимулация с импулси на напрежение, обикновено от 5 до 15 V; близостта на лявото предсърдие до хранопровода позволява налагането на ритъм на сърцето.

Като пейсмейкър се използват специални устройства за външен пейсмейкър, като TEEKSP.

Стимулирането се провежда според различни методиза различни цели. По принцип има повишена стимулация (честоти, близки до честотите на естествения ритъм), честа (от 140 до 300 имп/мин), свръхчеста (от 300 до 1000 имп/мин), а също и програмирана (в случая , се дава не „непрекъсната поредица” от стимули, а техните групи („пакети”, „залпове”, по английска терминология избухване) с различни честоти, програмирани чрез специален алгоритъм).

Трансезофагеалната стимулация е безопасен диагностичен метод, тъй като ефектът върху сърцето е краткотраен и спира мигновено при изключване на стимулатора. Стимулация с честота над 170 импулса/мин се извършва за 1-2 секунди, което също е доста безопасно.

Диагностичната ефективност на TEES за различни заболявания варира. Следователно изследването се провежда само според строги показания. В случаите, когато TEES не предоставя пълна и/или изчерпателна информация, пациентът трябва да се подложи на инвазивно EPI на сърцето, което е много по-трудно и скъпо, извършва се в катетерна лаборатория и включва поставянето на катетър-електрод в сърдечната кухина.

Методът на трансезофагеална електрическа стимулация понякога се използва за лечение: облекчаване на пароксизмално предсърдно трептене (но не и предсърдно мъждене) или някои видове суправентрикуларни пароксизмални тахикардии.

Основни функции на пейсмейкъра

Пейсмейкърът е малко, запечатано стоманено устройство. Кутията съдържа батерията и микропроцесора. Всички съвременни стимулатори възприемат собствената електрическа активност (ритъм) на сърцето и ако настъпи пауза или друго нарушение на ритъма/проводимостта за определено време, устройството започва да генерира импулси за стимулиране на миокарда. В противен случай, ако има адекватен естествен ритъм, пейсмейкърът не генерира импулси. Преди това тази функция се наричаше „при поискване“ или „при поискване“.

Импулсната енергия се измерва в джаули, но на практика се използва скала за напрежение (във волтове) за имплантируеми пейсмейкъри и скала за напрежение (във волтове) или ток (в ампери) за външни стимулатори.

Има имплантируеми пейсмейкъри с функция за честотна адаптация. Те са оборудвани със сензор, който усеща физическата активност на пациента. Най-често сензорът е акселерометър, сензор за ускорение. Има обаче и сензори, които определят физическата активност в съответствие с минутната вентилация или промените в параметрите на електрокардиограмата (QT интервал) и някои други. Информацията за движението на човешкото тяло, получена от сензора, след обработка от процесора на стимулатора, контролира честотата на стимулацията, позволявайки тя да бъде адаптирана към нуждите на пациента по време на физическа активност.

Някои модели пейсмейкъри могат частично да предотвратят появата на аритмии (предсърдно мъждене и трептене, пароксизмална суправентрикуларна тахикардия и др.) благодарение на специални режими на стимулация, вкл. overdrive pecing (принудително увеличаване на ритъма спрямо собствения ритъм на пациента) и други. Но е доказано, че ефективността на тази функция е ниска, поради което наличието на пейсмейкър в общ случайне гарантира премахване на аритмии.

Съвременните пейсмейкъри могат да натрупват и съхраняват данни за сърдечната функция. Впоследствие лекарят с помощта на специално компютърно устройство - програматор може да разчете тези данни и да анализира сърдечния ритъм и неговите нарушения. Това помага да се предпише адекватно лечение с лекарстваи изберете подходящи параметри на стимулация. Работата на имплантиран пейсмейкър с програматор трябва да се проверява поне веднъж на 6 месеца, понякога и по-често.

Система за етикетиране на стимуланти

Пейсмейкърите са еднокамерни (за стимулиране само на камерата или само на предсърдието), двукамерни (за стимулиране както на предсърдието, така и на камерата) и трикамерни (за стимулиране на дясното предсърдие и двете камери). Освен това се използват имплантируеми кардиовертер дефибрилатори.

Тази година беше разработена система от трибуквени кодове за описание на функциите на стимулантите. Според разработчика кодът беше наречен ICHD (Intersociety Commission on Heart Disease).

Впоследствие създаването на нови модели пейсмейкъри доведе до появата на петбуквения код на ICHD и трансформирането му след това в петбуквен код за имплантируеми системи за електрическо въздействие върху сърдечния ритъм - пейсмейкъри, кардиовертери и дефибрилатори в съответствие с препоръките на British Pacing and Electrophysiology Group – BREG) и Северноамериканското дружество по пейсинг и електрофизиология (NASPE). Крайният текущ код се извиква NASPE/BREG (NBG).

В Русия традиционно се използва нещо като комбинирано кодиране: за режими на стимулация, които нямат честотна адаптация, се използва трибуквеният код ICHD, а за режими с честотна адаптация - първите 4 букви от NASPE / BREG (NBG) се използва код.

Според кода NBG:

Обозначенията в тази таблица са съкращения на английски думи A – atrium, V – ventricle, D – dual, I – inhibition, S – single (в позиции 1 и 2), T – triggering, R – rate-adaptive.

Например, според тази система ДДСще означава: стимулатор в режим на откриване на предсърден ритъм и камерна стимулация в режим на биоконтрол, без честотна адаптация.

Най-често срещаните режими на стимулация: VVI– еднокамерна камерна стимулация при поискване ( според старата руска номенклатура "R-инхибирана вентрикуларна стимулация"),VVIR AAI– еднокамерна предсърдна стимулация при поискване ( според старата руска номенклатура „P-инхибирана предсърдна стимулация“),AAIR– същото с честотната адаптация, DDD– двукамерна атриовентрикуларна биоконтролирана стимулация, DDDR– същото с честотната адаптация. Нарича се последователна стимулация на предсърдието и вентрикула последователен.

VOO/DOO – асинхронна вентрикуларна стимулация/асинхронна последователна стимулация (в клинична практикане се прилага като константа; възниква в специални случаи на работа на стимулатора, например по време на магнитен тест или при наличие на външни електромагнитни смущения. Трансезофагеалната сърдечна стимулация най-често се извършва в режим AOO (формално това не противоречи на стандартните обозначения, въпреки че предсърдието за ендокардна стимулация е предназначено да бъде дясно, а за TEES - ляво)).

Съвсем очевидно е, че например стимулатор тип DDD може по принцип да бъде превключен програмно в режим VVI или VAT. По този начин NBG кодът отразява както фундаменталната способност на даден пейсмейкър, така и режим на работаустройство във всеки един момент. (Например: IVR тип DDD, работещ в режим AAI). Двукамерните стимулатори от чуждестранни и някои местни производители имат, наред с други неща, функция за „превключване на режима“ (режим на превключване - стандартен международно наименование). Така например, ако се развие предсърдно мъждене при пациент с имплантиран IVR в режим DDD, стимулаторът преминава в режим DDIR и т.н. Това се прави, за да се гарантира безопасността на пациента.

Редица производители на IVR разширяват тези правила за кодиране за своите стимуланти. Например Sorin Group използва режим за IVR от типа Symphony, обозначен като AAIsafeR(и AAIsafeR–R). Medtronic определя принципно подобен режим за своите IVR Versa и Adapta AAI<=>DDDи т.н.

Бивентрикуларна пейсинг (BVP, бивентрикуларна пейсинг)

При някои сърдечни заболявания е възможна ситуация, когато предсърдията, дясната и лявата камера се свиват асинхронно. Такава асинхронна работа води до намаляване на работата на сърцето като помпа и води до развитие на сърдечна недостатъчност и циркулаторна недостатъчност.

При тази техника (BVP) стимулиращите електроди се поставят в дясното предсърдие и към миокарда на двете камери. Един електрод се намира в дясното предсърдие, в дясната камера електродът се намира в неговата кухина и се доставя в лявата камера през венозния синус.

Този вид стимулация се нарича още сърдечна ресинхронизираща терапия(CRT).

Чрез избор на параметри за последователна стимулация на атриума и лявата и дясната камера в някои случаи е възможно да се елиминира диссинхронията и да се подобри помпената функция на сърцето. Като правило, за да изберете наистина адекватни параметри за такива устройства, е необходимо не само да препрограмирате и наблюдавате пациента, но и едновременно да наблюдавате ехокардиографията (с определяне на параметрите сърдечен дебит, вкл. VTI – обемен интеграл на скоростта на кръвния поток).

В днешно време могат да се използват комбинирани устройства, които осигуряват функции на PCT, ICD и, разбира се, стимулация при брадиаритмии. Въпреки това, цената на такива устройства все още е много висока, което ограничава тяхното използване.

Имплантируеми кардиовертер-дефибрилатори (ICD, IKVD)

Спиране на кръвообращението при пациент може да възникне не само когато сърдечният пейсмейкър спре или когато се развият нарушения на проводимостта (блокади), но също и когато камерно мъждене или камерна тахикардия.

Ако човек е изложен на висок риск от спиране на кръвообращението поради тази причина, се имплантира кардиовертер-дефибрилатор. В допълнение към функцията за стимулиране на нарушения на брадисистолния ритъм, той има функцията да прекъсва камерното мъждене (както и камерното трептене, камерната тахикардия). За целта след разпознаване опасно състояние, кардиовертер-дефибрилаторът доставя шок от 12 до 35 J, който в повечето случаи възстановява нормален ритъм, или поне спира животозастрашаващи ритъмни нарушения. Ако първият шок е бил неефективен, устройството може да го повтори до 6 пъти. В допълнение, съвременните ICD, в допълнение към самото освобождаване от отговорност, могат да използват различни схемиприлагане на честа и залпова стимулация, както и програмирана стимулация с различни параметри. В много случаи това прави възможно спирането на животозастрашаващи аритмии без прилагане на шок. Така освен клиничния ефект се постига по-голям комфорт за пациента (без болезнено изпускане) и пестене на батерията на апарата.

Опасност от пейсмейкър

Пейсмейкърът е високотехнологично устройство, което включва много съвременни технически и софтуерни решения. В него вкл. осигуряване на многостепенна охрана.

Когато се появят външни смущения под формата на електромагнитни полета, стимулаторът преминава в асинхронен режим на работа, т.е. спира да реагира на тези смущения.

С развитието на нарушения на тахисистолния ритъм, двукамерният стимулатор превключва режимите, за да осигури камерна стимулация с безопасна честота.

Когато батерията е изтощена, стимулаторът деактивира някои от вградените си функции, за да осигури животоспасяваща стимулация (VVI) за известно време, докато батерията бъде сменена.

Освен това се използват и други механизми за осигуряване безопасността на пациентите.

През последните години в медиите широко се обсъжда възможността за умишлено причиняване на вреда на пациент с пейсмейкър, който има възможност за дистанционен обмен с програмиста. По принцип такава възможност съществува, което убедително е показано. Все пак имайте предвид:

• Повечето от използваните в момента чуждестранни и всички домашни пейсмейкъри изискват тесен контакт с главата на програмиста за програмиране, т.е. изобщо не е податлив на дистанционно влияние;
• потенциалният хакер трябва да има на разположение информация за обменните кодове с пейсмейкъра, които са технологична тайна на производителя. Опитът да се повлияе на стимулатора без тези кодове ще доведе до факта, че, както при всяка друга недетерминирана намеса, той ще премине в асинхронен режим и изобщо ще престане да възприема външна информация и следователно няма да причини вреда;
• самите възможности за въздействие на стимулатора върху сърцето са структурно ограничени от съображения за безопасност;
• хакерът трябва да знае, че този пациент има стимулант като цяло, определена марка в частност, и че специфични ефекти са вредни за този пациент поради здравословното му състояние.

По този начин опасността от такова нападение върху пациента изглежда ниска. Вероятно производителите на IVR ще предприемат допълнителни мерки за криптографска защита на протоколите за отдалечен обмен.

Неизправност на пейсмейкъра

По принцип, както всяко друго устройство, пейсмейкърът може да се провали. Въпреки това, като се има предвид високата надеждност на съвременната микропроцесорна технология и наличието на дублирани системи за безопасност в стимулатора, това се случва изключително рядко, вероятността от повреда е стотни от процента. Вероятността отказът да причини вреда на пациента е още по-малка. Трябва да попитате Вашия лекар как ще се прояви неуспехът на даден стимулант и какво да направите в този случай.

Въпреки това, самото наличие на чуждо тяло в тялото – особено електронно устройство – все още изисква от пациента да спазва определени мерки за безопасност.

Правила за поведение на пациент с пейсмейкър

Всеки пациент с пейсмейкър трябва да спазва определени ограничения.

• НЕ се излагайте на мощни магнитни и електромагнитни полета, микровълнови полета, както и директно излагане на магнити в близост до мястото на имплантиране.
• НЕ се излагайте на електрически ток.
• НЕ правете ядрено-магнитен резонанс (MRI).
• ЗАБРАНЕНО е използването на повечето физиотерапевтични методи (нагряване, магнитна терапия и др.) и много козметични интервенции, свързани с електрическо въздействие (конкретният списък трябва да се провери с козметолози).
• ЗАБРАНЕНО Е за извършване ехография(ултразвук), като лъчът е насочен към тялото на стимулатора.
• ЗАБРАНЕНО е да удряте гръдния кош в областта, където е имплантиран стимулаторът, или да се опитвате да изместите устройството под кожата.
• ЗАБРАНЕНО е използването на монополярна електрокоагулация по време на хирургични интервенции (включително ендоскопски), използването на биполярна коагулация трябва да бъде максимално ограничено и в идеалния случай да не се използва изобщо.

Препоръчително е да не носите мобилен или друг безжичен телефон по-близо 20–30 смкъм стимулатора, трябва да го държите в другата ръка. Също така е по-добре да поставите аудиоплейъра не близо до стимулатора. Можете да използвате компютър и подобни устройства, вкл. преносим.Можете да извършвате всякакви рентгенови изследвания, вкл. компютърна томография (CT) Можете да работите вкъщи или на място, да използвате инструменти, вкл. електрически инструменти, при условие че са в добро работно състояние (така че няма риск от токов удар, използването на перфоратори и електрически бормашини, както и косачки за трева). Косенето и цепенето на дърва на ръка трябва да се извършва с повишено внимание и трябва да се избягва, ако е възможно. Можете да се занимавате с физическо възпитание и спорт, като избягвате контактно-травматичните видове и избягвате горепосоченото механично въздействие върху зоната на стимулатора. Големи натоварвания на раменния пояс. През първите 1-3 месеца след имплантирането е препоръчително да се ограничат движенията на ръката от страната на имплантирането, като се избягват внезапни повдигания над хоризонталната линия и внезапни отвличания встрани. След 2 месеца тези ограничения обикновено се премахват. Плуването е разрешено.

Контрол в магазините и летищата ( "рамка") по същество не могат да повредят стимулатора, но е препоръчително или изобщо да не минавате през тях (за което трябва да покажете на охраната картата на собственика на пейсмейкъра), или да намалите престоя си в района на ​техният ефект е сведен до минимум.

Пациент с пейсмейкър трябва незабавно да посети лекар, за да провери устройството с програматор. Силно препоръчително е да знаете за себе си: марката (името) на имплантираното устройство, датата и причината за имплантирането.

Пейсмейкър на ЕКГ

Работата на пейсмейкър значително променя картината на електрокардиограмата (ЕКГ). В същото време работещият стимулатор променя формата на комплексите на ЕКГ по такъв начин, че става невъзможно да се прецени нещо от тях. По-специално, работата на стимулант може да маскира исхемични промении инфаркт на миокарда. От друга страна, защото съвременните стимулатори работят „при поискване“; липсата на признаци на работа на стимулатора на електрокардиограмата не означава, че тя е нарушена. Въпреки че често има случаи, когато медицинският персонал, а понякога и лекарите, без основателни причини, казват на пациента „стимулаторът ви не работи“, което силно дразни пациента. В допълнение, дългосрочното присъствие на стимулация на дясната камера също променя формата на собствените си ЕКГ комплекси, понякога симулиращи исхемични промени. Това явление се нарича "синдром на Chatterje" (по-правилно, Chatterjee, кръстен на известния кардиолог Kanu Chatterjee).

Така: интерпретацията на ЕКГ при наличие на пейсмейкър е трудна и изисква специално обучение; ако се подозира остра сърдечна патология (исхемия, инфаркт), тяхното присъствие / отсъствие трябва да се потвърди с други методи (обикновено лабораторни). Критерият за правилна/неправилна работа на стимулатора често не е редовно ЕКГ, а тест с програматор и в някои случаи 24-часово ЕКГ мониториране.

ЕКГ заключение при пациент с пейсмейкър

При ЕКГ описаниепри пациент с имплантиран IVR е показано следното:

• наличие на пейсмейкър;
• режимът му на работа, ако това е известно или недвусмислено (трябва да се има предвид, че двукамерните стимулатори имат различни режими на работа, преходът между които може да се извършва непрекъснато, включително удар до удар, т.е. във всяка контракция);
• описание на вашите собствени комплекси (ако има такива) според стандартите на редовна ЕКГ (необходимо е да се посочи с преписа, че интерпретацията се извършва с помощта на вашите собствени комплекси);
• преценка за нарушение на IVR („увреждане на функцията за откриване“, „увреждане на функцията на стимулация“, „нарушение електронна схема“), ако има основания за това.

При описване на дневната ЕКГ при пациент с IVR се посочва следното:

• съотношение на ритмите (колко време е записан всеки ритъм, включително IVR ритъма в режим...);
• честоти на ритъма според обичайните правила за описване на Холтер монитор;
• стандартно декодиране на данните от монитора;
• информация за установени нарушения на работата на IVR („нарушение на функцията за откриване“, „нарушение на функцията за стимулиране“, „нарушение на електронната схема“), ако има основания за това, всички видове установени нарушения и в случай на малък брой епизоди, всички епизоди трябва да бъдат илюстрирани в заключение разпечатка на ЕКГ фрагментив описания момент. Ако няма признаци на дисфункция на функцията IVR, е допустимо да се напише „не са установени признаци на дисфункция на функцията IVR“.

Трябва да се има предвид, че когато се анализира работата на съвременните IVR, редица функции (хистерезис, псевдо-Wenckebach, превключване на режима и други реакции на тахикардия, MVP и др.) Могат да симулират неправилна работа на стимулатора. освен това няма начиниразграничете правилната от неправилната работа с помощта на ЕКГ. Лекарят по функционална диагностика, ако няма специално обучение по програмиране на стимулатори и не разполага с изчерпателни данни за програмираните режими на този конкретен IVR за даден пациент, няма право да прави окончателни преценки относно адекватността на работата на IVR (с изключение на случаите на очевидна дисфункция на устройството). В случай на съмнение пациентите трябва да бъдат насочени за консултация на мястото на програмиране/верификация на IVR.

За обозначаване на режима на пейсмейкър се използва код от три или пет букви (Таблица 230.3).

Първата буква показва коя камера се стимулира (A - Atrium - предсърдие, V - Ventricle - камера, D - Dual - както предсърдие, така и камера);

Втората буква показва коя активност на камерата се усеща (A, Y или D); Ако пейсмейкърът не е конфигуриран да усеща електрическа активност, буквата се заменя с нула.

Третата буква показва типа отговор на възприеманата активност (I - Inhibition - блокиране, T - Triggering - стартиране, D - Dual - както блокиране, така и стартиране, 0 - без отговор).

IN напоследъкзапочна да използва допълнителни четвърта и пета букви. Четвъртата буква се използва за обозначаване на типа настройка на пейсмейкъра: буквата R (R - Rate-adaptive - адаптивен) означава, че пейсмейкърът може да увеличи честотата на пейсмейкъра в отговор на промените двигателна активностили параметри, зависещи от нивото на натоварване.

Петата буква показва дали пейсмейкърът е в състояние да спре тахиаритмиите чрез бърза и ултра-честа стимулация, извършване на кардиоверсия и дефибрилация.

В съответствие с описания код, режимът VVIR означава следното: стимулиращият и сензиращият електрод са разположени в дясната камера и когато възникне спонтанна камерна активност, нейната стимулация се блокира.

И в двата режима честотата на стимулация варира в зависимост от нивото на физическа активност, което осигурява увеличаване на сърдечната честота в съответствие с физиологични нужди. Това се постига чрез факта, че адаптивните пейсмейкъри имат сензори за отчитане на мускулна активност, дихателна честота, телесна температура, насищане на хемоглобина с кислород, продължителност на QT интервала и други параметри.

По принцип адаптивните пейсмейкъри са необходими, когато автоматизмът на синусовия възел е нарушен; проучванията показват, че те подобряват капацитета за упражнения (и оплакванията) в по-голяма степен от конвенционалните устройства за стимулиране с фиксирана скорост.

Повечето съвременни пейсмейкъри, включително работещите в режим VVI, са адаптивни (VVIR).

Изборът на пейсмейкър и режим на пейсмейкър се определя от състоянието на пациента и вида на брадиаритмията.

Най-често срещаните EX режими са DDD и VVI.

DDD режимът е по-подходящ за по-млади, физически активни хора с нормална функциясинусов възел или преходни смущения и постоянен или преходен AV блок висока степен. Това е най-физиологичният режим, тъй като е най-добре адаптиран към възприемането на собствената активност на синусовия възел и имитира нормалната последователност на възбуждане на предсърдията и вентрикулите. Поради това толерантността към упражнения при използване на режим DDD е по-висока, отколкото при други режими. Използва се и при първоначално нарушена хемодинамика (когато предсърдното изпомпване е много значително) и при

Понастоящем електрическата сърдечна стимулация се използва все по-често при лечението на ритъмни и проводни нарушения от различен произход. С развитието на прогреса имплантируемите пейсмейкъри (ECS) също се подобряват: еднокамерните пейсмейкъри, които работят в асинхронен режим, са заменени от двукамерни стимулатори, които осигуряват необходимата честота на ритъма. Най-новите модели ECS са сложни устройства с широки възможности за програмиране на техните функции. В същото време с усложняването на технологията за сърдечна стимулация се разширяват както нейните възможности за контролиране на ритъма на пациентите, така и трудностите при интерпретирането на функционирането на постоянните пейсмейкъри, записани на ЕКГ.

Тълкуване на резултатите ежедневно наблюдениеЕлектрокардиограмата (SM ECG) играе важна роля при оценката на функционирането на имплантираното устройство, което спомага за компетентното управление на пациента. Опитахме се да анализираме SM ЕКГ при пациенти, които не са открили никакви дисфункции по време на стандартен ЕКГ запис и разпит на имплантирани устройства.

По време на SM ЕКГ бяха оценени следните параметри на пейсмейкъра:

1. Ефективност, т.е. съответствие на шипове и признаци на възбуждане на сърдечните камери.
2. Отсъствието или наличието на смущения във възприемането (откриване) от който и да е канал (хипо- или свръхчувствителност).
3. Нарушения на ритъма, свързани с работата на пейсмейкъра.
4. Промени в програмираните параметри на стимулация.

SM ЕКГ се извършва на система Siemens. Прегледани са 124 пациенти на възраст от 23 до 80 години, от които 69 мъже и 55 жени. Показания за инсталиране на пейсмейкър са дисфункция на синусовия възел (SSND, преходна недостатъчност на синусовия възел) с развитие на синкоп и циркулаторна недостатъчност - при 48 пациенти; атриовентрикуларни блокове от 2-3 степен, вродени или придобити (включително след радиочестотна аблация на AV възела при пароксизмални суправентрикуларни тахикардии) - при 58 пациенти 16 изследвани са с комбинирано увреждане на синусовия и AV възел. На двама пациенти е имплантиран кардиовертер-дефибрилатор (ICD) за пароксизми на камерна тахикардия (VT).

63 субекта са имали еднокамерна стимулация и са имплантирани домашни устройства EKS-300, EKS-500, EKS-501, EKS-511, EKS-532, EKS-3000. 60 пациенти са имали двукамерна стимулация: устройства Sigma и Kappa от Medtronic; “Pikos”, “Axios”, “Kairos”, “Metros”, “Ergos” от Biotronik, “Vita 2”, “Selection” от Vitatron и домашния апарат EKS-4000. При един пациент е имплантиран бивентрикуларен пейсмейкър "InSync" на Medtronic.

При всички прегледани пациенти, при запис на обичайния ЕКГ аномалии ECS не беше открит в работата. При SM ЕКГ ефективна стимулация е при 119 пациенти (96%), епизоди на неефективна камерна стимулация (фиг. 1) - при 3 пациенти (2%) и епизоди на неефективна предсърдна стимулация - при 3 пациенти (2%) активирането на пейсмейкъра при различни пациенти се различава: от единични до 100% от наложените комплекси. Въпреки това, дори SM ЕКГ позволява само да се констатират фактите за нарушения на стимулацията, но не посочва техните причини, от които може да има няколко: дислокация на електрода, неговото разрушаване, изтощаване на батерията, повишен праг на стимулация и др.

Може да бъде причинено и нарушение на възприемането на биопотенциалите от който и да е канал (хипо-, свръхчувствителност). поради различни причини: биосигнали с неадекватна амплитуда, дислокация на електрода, неговото разрушаване, разреждане на батерията, прекомерно възприемане на миопотенциали, откриване на P или T вълни от вентрикуларния канал, откриване на R, T или U вълни от предсърдния канал и др. Съвременните пейсмейкъри могат на усещане на предсърдна и/или камерна активност. Нарастващата сложност на системите е насочена към осигуряване на атриовентрикуларна (AV) синхронизация, елиминиране на отрицателните електронни взаимодействия между каналите на пейсмейкъра и неблагоприятните взаимодействия между наложените и спонтанните ритми.

Намаляване на чувствителността във всеки канал е установено при 32 пациенти (25,6%), включително хипосенсинг на P-вълна с еднокамерна предсърдна стимулация (фиг. 2), хипосенсинг на R-вълна с еднокамерна вентрикуларна стимулация, хипосенсинг на P-вълна с двукамерна стимулация (фиг. 3), хипосенсинг на R-вълната с двукамерна стимулация, хипосенсинг както на P-, така и на R-вълните с двукамерна стимулация. Тези нарушения на чувствителността са, според нашите данни, най-честият тип дисфункция на стимулиращите системи. В този случай ограниченото информационно съдържание за определяне на амплитудата на ендокардния сигнал по време на стандартното програмиране на пейсмейкъра (в легнало положение) става очевидно. Небрежен физическа дейностпациент с ЕКГ мониторинг ви позволява да диагностицирате неадекватно програмиране на параметрите и предопределя по-точен индивидуален избор на индикатори и полярност (моно- или биполярна) чувствителност на устройствата.

Хиперсенсинг в един от каналите е открит при 19 пациенти (15,3%). Това се проявява чрез откриване на потенциали гръден мускулпредсърдния канал на пейсмейкъра (фиг. 4) или откриване на миопотенциали от вентрикуларния канал, което причинява инхибиране на изхода на следващия вентрикуларен стимул и появата на паузи в работата на пейсмейкъра (фиг. 5). При 12 пациенти (9,7%) причината за повишена чувствителност на вентрикуларния канал с развитието на паузи в работата на пейсмейкъра са различни технически нарушения.

Въз основа на описаните по-горе наблюдения, ние провеждаме тестове с натоварване на раменния пояс по време на първоначалното програмиране на параметрите на чувствителност на имплантирания пейсмейкър. Докато е в легнало положение, пациентът под ЕКГ мониториране упражнява натиск в различни посоки върху ръката на лекаря. В този случай възпроизводимостта на инхибирането на миопотенциала достига 85% в сравнение със SM ЕКГ. Това помага за по-адекватно програмиране на параметрите на чувствителността на EX каналите и, ако е необходимо и възможно, превключване на детекцията в биполярен режим. Тази техника ни позволява да гарантираме адекватността и надеждността на функционирането на пейсмейкъра по отношение на предотвратяване на хемодинамично значими паузи и предотвратяване на възможни синкопни и пресинкопни състояния, свързани с феномена на откриване на активност на скелетната мускулатура от устройството.

Говорейки за прекомерно откриване, трябва да се вземе предвид и възможността каналът на предсърдния пейсмейкър да усети камерната активност (както стимулирана, така и спонтанна камерна контракция), което може да доведе до „забавяне“ на устройството. Базовият интервал на предсърдния канал се задейства от усетената вентрикуларна активност. Това нарушение може да се наблюдава по-често, когато предсърдният активен фиксиращ електрод е позициониран в областта на долната трета на междупредсърдната преграда. Потенциално възможният обратен вариант на прекомерна чувствителност (възприемане на предсърдния стимул (кръстосано преследване) от вентрикуларния канал с потенциално развитие на вентрикуларна асистолия) никога не беше отбелязан от нас с фабричните настройки на „слепия период“ и чувствителността на вентрикуларния канал и е възможно само при неадекватно програмиране на тези параметри.

Аритмиите могат да бъдат спонтанни или свързани с работата на пейсмейкъра; последният обикновено се нарича пейсмейкър. От аритмиите, свързани с работа на пейсмейкър, камерна екстрасистола на пейсмейкър е открита при 1 пациент (0,8%). Те помагат да се разграничи камерната екстрасистола, причинена от основното заболяване, от тази, причинена от стимулация следните критерии: идентичност на всички екстрасистолни комплекси, записани след наложените; стабилност на интервала на сцепление; изчезване на екстрасистол след изключване на пейсмейкъра. При 4 пациенти (3,2%) са установени пароксизми на „пейсмейкърна“ тахикардия (ПМТ) на фона на запазена вентрикулоатриална (ВА) проводимост (фиг. 6). Наличието на VA проводимост без развитие на "ехо контракции" по време на камерна стимулация може да не доведе до никакви нежелани събития и понякога предотвратява развитието на суправентрикуларни аритмии. Но с двукамерна стимулация, запазената VA проводимост може да създаде основата за развитието на кръгов PMT.

Алоритмията на пейсмейкъра беше успешно коригирана чрез намаляване на енергийните параметри на стимула. Що се отнася до медиираната от пейсмейкър тахикардия с „безкрайна верига“, в повечето случаи тя лесно се предотвратява чрез адекватно удължаване на предсърдната рефрактерност, което гарантира, че ретроградно проведената камерна активност възниква по време на периода на липса на отговор на предсърдния канал. Определянето на продължителността на ретроградната VA проводимост е от особено значение при липсата на пейсмейкърна функция за автоматично спиране на „пейсмейкърна” тахикардия, което прави появата й хемодинамично опасна.

В допълнение към честотата, с която се стимулират камерите, бяха оценени и други програмирани параметри: продължителността на AV забавянето, функцията на хистерезис (увеличаване на основния интервал на стимулация за поддържане на спонтанния ритъм), реакцията на натоварването на честотно-адаптивния стимулатори, поведението на пейсмейкъра при достигане на горната граница на проследяващата честота (горна граница на проследяване), автоматично превключване на режима.

Оптималното AV забавяне трябва да осигури синхронизиране на предсърдната и камерната систола в покой и по време на натоварване. При адаптивно към скоростта двукамерно пейсиране при 8 пациенти (6,5%) AV забавянето варира в зависимост от сърдечната честота, но в рамките на програмирания интервал (динамично AV забавяне). В много съвременни пейсмейкъри в режим DDD се установява хистерезис на AV забавяне, при което AV интервалът се съкращава автоматично с програмирано количество при превключване на атриовентрикуларната стимулация към P-синхронизирана камерна стимулация.

Хистерезисната функция по време на вентрикуларна стимулация (увеличаване на основния интервал на стимулация за поддържане на спонтанния ритъм) е включена при 4 субекта (3,2%). Стойностите на хистерезис, открити по време на SM ЕКГ, също съответстват на програмираните параметри (фиг. 7).

Когато честотата на предсърдния ритъм надвишава горната граница на честотата на проследяване, провеждането на предсърдни импулси към вентрикулите може да се промени, както следва: а) възниква режим на разделяне (проводимост 2: 1, 3: 1 и т.н.); б) има провеждане на периодични издания на Венкебах. Такова провеждане при превишаване на горната граница на проследяващата честота е установено при 8 пациенти (6,5%), както в режим „разделяне“ (фиг. 8), така и в периодичен режим на Wenckebach (фиг. 9).

За да се избегне проследяването на бърз предсърден ритъм, съвременните устройства имат функция за автоматично превключване на режима. Когато е включен, ако честотата на предсърдния ритъм надвишава програмираната, стимулаторът автоматично ще премине в режим на работа с липса на реакция на задействане на предсърдната активност (VVI, VDI, DDI). Задействане на тази функция по време на СМ ЕКГ е установено при 3 субекта (2.4%), 2 от тях са с пароксизми на предсърдно мъждене-трептене (фиг. 10), 1 е с предсърдна екстрасистола и ускорен предсърден ритъм (фиг. 11).

В много съвременни устройства има така наречената функция за превантивна камерна стимулация, насочена срещу инхибиране на камерния канал чрез кръстосано усещане („вентрикуларна безопасна стимулация“). Когато предсърдното отвеждане е близо до вентрикуларното, предсърдният стимул може да бъде открит от вентрикуларния канал, причинявайки инхибиране на изходния вентрикуларен импулс. За да се предотврати това, беше определен специален прозорец за откриване след периода на камерна сляпота. Ако се открие активност в такъв прозорец, се предполага, че е имало неадекватно усещане на предсърдния стимул и пейсмейкърът, вместо да го потиска, задейства изхода на камерния импулс в края на скъсения AV интервал. SM ЕКГ при един пациент (уред Vitatron) разкрива активиране на функцията за превантивна камерна стимулация (фиг. 12).

От спонтанните ритъмни нарушения могат да се отбележат: суправентрикуларен екстрасистол - при 26 (21%), пароксизми на надкамерна тахикардия (СВТ) - 11 (8,9%) и постоянна форма SVT – при 5 пациенти (4%). Вентрикуларен екстрасистол с различна степен на градация според Lown е отбелязан при 50 пациенти (40,3%), от които 6 (4,8%), без ICD, са имали пароксизми на VT (фиг. 13).

ICD се имплантират при камерни тахиаритмии и представляват двукамерен пейсмейкър с антитахикардични функции (електрическа стимулация и шок). В зависимост от вида на ритъмното нарушение, методът за отстраняването му автоматично се променя ( различни видовеантитахикардична стимулация, различна мощност на разреждане). При анализ на 24-часовата ЕКГ при 2 пациенти с ICD (1,6%), единият от тях имаше единична камерна екстрасистола, така че устройството не беше включено, второто имаше пароксизми на VT, облекчени от електрическа стимулация (фиг. 14) .

Постоянна форма на предсърдно мъждене-трептене е регистрирана при 16 (12,9%), пароксизми на предсърдно мъждене-трептене - при 12 пациенти (9,7%), от които 4 имат имплантиран еднокамерен стимулатор и 8 имат двукамерен стимулатор . При предсърдно мъждене ЕКГ картината зависи от програмираната чувствителност на пейсмейкъра: ако надвишава амплитудата на най-високите вълни на мъждене, тогава последните не се откриват и атриовентрикуларната стимулация възниква на основната честота, докато няма предсърден отговор, защото те са в рефрактерен период.

Ако чувствителността на пейсмейкъра е по-голяма от най-ниската, но по-малка от най-високата вълна на фибрилация, тогава при отсъствието на функцията за „превключване на режима“ някои от вълните се откриват и P(f)-синхронизирана камерна стимулация възниква с честота не по-висока от горната граница, докато някои от вълните не се откриват и след това неефективните предсърдни стимули се доставят с основна скорост (фиг. 15). И накрая, ако чувствителността на пейсмейкъра е по-малка от най-ниските вълни, тогава за да се предотврати често камерно пейсиране, устройството работи в режим VVI.

Много пациенти са имали комбинация от различни ритъмни нарушения. На 19 пациенти (15,3%) с установени нарушения в работата на пейсмейкъра след препрограмиране и смяна на пейсмейкъра (електрод) е направена контролна СМ ЕКГ. По този начин SM ЕКГ играе важна роля при идентифицирането на различни нарушения във функционирането на пейсмейкъра, както и съпътстващи спонтанни аритмии, като помага на клиницистите да ги елиминират своевременно, като по този начин подобряват качеството на живот на пациентите.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ботоногов С.В., Борисова И.М. Ролята на Холтер ЕКГ мониториранепри ранно идентифициране на нарушения на сърдечната стимулация постоперативен период. Бюлетин по аритмология. 2003, 32, стр. 32-33.
2. Григоров С.С.. Вотчал Ф.Б., Костилева О.В. Електрокардиограма с изкуствен сърдечен пейсмейкър. М. Медицина, 1990.
3. Егоров Д.Ф., Гордеев О.Л. Динамично наблюдение на възрастни пациенти с имплантирани пейсмейкъри. Ръководство за лекари. Санкт Петербург, 2004.
4. Кушаковски M.S. Сърдечни аритмии. С-П., Фолио, 1998, с. 111-123.
5. Мюжика Дж., Егоров Д.Ф., Серж Баролд. Нови перспективи в кардиостимулацията. Санкт Петербург, Силван, 1995 г.
6. Трешкур Е.В., Порядина И.И., Юзвинкевич С.А. и т.н. Трудности при интерпретирането на промените в ЕКГ, които възникват по време на физическо натоварване при пациенти с пейсмейкъри. Прогрес в биомедицинските изследвания. 1998, февруари, том 3, стр. 67–73.
7. Трешкур Т.В., Камшилова Е.А.. Гордеев О.Л. Електрокардиопасинга в клиничната практика. С-П., Инкарт, 2002г.
8. Юзвинкевич С.А., Хирманов В.Н. Програмиране на атриовентрикуларното забавяне като метод на електрокардиотерапия. Напредък в биомедицинските изследвания. 1998, февруари, том 3, стр. 48-55.

По време на сърдечна стимулация средният QRS вектор (сърдечната ос) във фронталната равнина отразява местоположението и страната на стимулацията.

Опции за стимулиране.

• за дяснокамерна стимулация- върха или изходната част на панкреаса,
• за бивентрикуларна стимулация- Само LV пейсинг, само RV пейсинг или бивентрикуларен пейсинг.

За първоначално определяне на източника на стимулация е достатъчно да се изследват комплексите в отвеждания I и III.

• Стимулирането на апикалните части на сърцето води до появата на отрицателна (или предимно отрицателна) конкордантност в гръдните отвеждания.

• Стимулирането на базалните части на сърцето води до поява на положителна конкордантност в гръдните отвеждания.

Малко за потенциалните клиенти.

Когато фронтът на деполяризацията е насочен към положителния полюс на отвеждането, на ЕКГ се изобразява положително отклонение (това всеки знае).
Тоест, колкото по-близо е източникът на ритъм до положителния полюс на отвеждането, толкова по-отрицателен ще бъде комплексът в това отвеждане.

Странични изводи.
Положителният електрод на отвеждания I, aVL, V5 и V6 е разположен от лявата страна на тялото. Следователно положително отклонение на QRS в тези отвеждания предполага активиране отдясно наляво и, обратно, отрицателно отклонение в тези отвеждания показва активиране отляво надясно (т.е. източник в латералното сърце (LV) се проявява чрез отрицателни комплекси в страничните проводници).

Отвеждащият aVL, освен че е вляво, е по-добър от отвеждане I. Следователно, по-горните (базални) места на активиране на миокарда са насочени встрани от aVL, причинявайки отрицателна QRS деформация, въпреки че отвеждащият I може да остане положителен.

Същата ситуация е и с проводниците V5-V6. Въпреки че техните положителни електроди също са отляво (от страната) на сърцето, тяхното местоположение е по-ниско и по-апикално от отвеждания I. Следователно, когато източникът на стимулация е разположен апикално, отвеждането V6 показва рязко отрицателно отклонение, докато отвежданията I и aVL показват положително отклонение.
По този начин източникът на ритъма (пейсинг) може да бъде по-добре картографиран върху 12-каналната ЕКГ.

По-ниски води.
Ориентацията на положителния електрод на отвеждания II и III е отдолу, с отвеждане II по-наляво и отвеждане III повече вдясно. Следователно, стимулирането на апикалните части на сърцето причинява отрицателно QRS отклонение в тези отвеждания, но стимулирането на върха на дясната камера ще се прояви като по-отрицателен комплекс в отвеждане III, стимулиране на върха на лявата камера в отвеждане II (тази разлика е важна при стимулация на LV).

Подобни модели се прилагат за десния и горния потенциал.
Прави води- положителни оловни електроди са разположени в дясната половина на тялото (поне вдясно от средната линия): aVR (дясна и горна част), V1 (дясна и предна част), III (дясна и долна част).
Превъзходни води- aVR (горна и дясна част), aVL (горна и лява част).

В литературата и в тази статия по-долу доминиращата R вълна в отвеждане V1 често се нарича " модел на десен бедрен блок ", но този термин е потенциално грешен, отразява активирането на миокарда от задната към предната част и не е свързано със забавяне на проводимостта, също се появява, когато електродът V1 е разположен твърде високо. Ако високите R вълни се простират до V3-V4, тогава най-вероятно електродът на пейсмейкъра не се намира в панкреаса.

Стимулация на дясната камера.

• Стимулация на върха на дясната камерапричинява отклонение на сърдечната ос рязко наляво (отрицателни комплекси в II. III, aVF), отрицателна конкордантност на QRS комплексите в гръдните отвеждания.

Според някои източници екстремното апикално или относително ляво разположение на електрода в изходния тракт на RV може да доведе до модел на блокада на десния сноп или положителен конкорданс, както и отрицателен комплекс в електрода I, което може неправилно да се тълкува като левокамерна стимулация. Въпреки че това има известен смисъл, подобни открития не се подкрепят от други проучвания (по-специално Barold).

Моделът на апикална стимулация е най-често срещаният, трябва да го запомните добре, това ще ви позволи бързо да разпознаете неговите вариации.

• Стимулация на изходния тракт на дясната камеравинаги причинява положително отклонение на QRS в отвеждания I и aVL, нормално или леко отклонение на сърдечната ос наляво, предимно положително съответствие на QRS комплексите в отвежданията на гръдния кош с различни степениположително отклонение във V5-V6. В долните отвеждания II, III, aVF комплексите стават положителни. Висока R вълна в отвеждане III може също да бъде погрешно изтълкувана като левокамерна стимулация.

Понякога малка r вълна в отвеждане V1 се открива при стимулиране на базалните части на RV, но изолирано това не показва по-ранно активиране на LV или смущения в проводимостта в RV.

Стимулация на лявата камера.

За преминаване на електрода в лявата камера се използват три вени - предна интервентрикуларна, постеролатерална и средна сърдечна вена.

• Стимулация през предната интервентрикуларна вена (LAV).

Стимулационният вектор е насочен отпред надолу (т.е. от предните води към долните).
Характерни промени са: положително отклонение във II, III, aVF. Положително отклонение във V1 с PNPG блок.
Ако се използва един от страничните притоци на тази вена, тогава отвеждане I става отрицателно и отвеждане III става по-голямо от II.

За да се разграничи дали електродът е поставен по-апикално или по-базално, се използват апикални проводници V4-V6 и базално водят aVR. При апикално местоположение проводниците V4-V6 стават отрицателни, с базално местоположение - aVR.

• Стимулация през постеролатералната вена.

Стимулационният вектор се насочва от задните и долните отвеждания (II, III, aVF отрицателни), както и от страничните отвеждания (I отрицателни).

Дали комплексите ще бъдат отрицателни в други странични отвеждания aVL, V5 и V6, зависи от местоположението на източника на активиране - повече базални участъци са отрицателни в aVL, повече апикални участъци са отрицателни във V5-V6.

• Стимулация през средната вена на сърцето.

Стимулационният вектор се насочва от долната задна стена на сърцето. Това води до рязко негативни комплекси в отвеждания II, III, aVF. Ако за стимулация се използват странични притоци, това води до появата на негативен комплекс в отвеждане I.

Бивентрикуларна стимулация.

Въпреки че позицията на сърдечната ос варира сред пациентите в популацията, за всеки индивид, сърдечната ос по време на бивентрикуларна стимулация винаги е над и между осите на стимулация на дясната и лявата камера.

Води I и III.

• Отрицателните стойности на QRS в отвеждания I и III показват бивентрикуларна стимулация.

Прехвърляне от бивентрикуларна стимулация на дясната камераотразено в увеличението Положителност на QRS в отвеждане I. Въпреки че осите могат да започват и завършват на различни места, винаги има изместване на оста наляво.
Същото се случва и с водят IIIпо време на прехода бивентрикуларна стимулация на лявата камера.

• Промените в сърдечната ос във фронталната равнина могат да показват загуба на улавяне на електрода на една от вентрикулите.

Тоест, ако внезапно QRS в отвеждане I или III стане положителен - помислете за загуба на сцепление върху една от вентрикулите!

Промените в полярността на стимулите от пейсмейкъра са патологични, ако присъстват в повече от едно отвеждане.

Следователно първоначално вентрикулите имат различни прагове на стимулация електролитни нарушения, миокардната исхемия може да причини преходна загуба на поглъщане в едната камера (обикновено лявата камера, която има по-висок праг на пейсинг) и да не засегне другата.

Бележката за бивентрикуларната стимулация трябва да бъде продължена...
http://areatu.blogspot.ru/2015/01/blog-post_19.html