Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB). Gastroezofagealna refluksna bolest u praksi ljekara primarne zdravstvene zaštite Prema prisutnosti komplikacija - klasifikacija u Los Angelesu

Prije svega, može se pretpostaviti da se bolest razvija uobičajenim patogenetskim putem za GERB (refluks želučanog sadržaja u jednjak), ali sluznica jednjaka ostaje nepromijenjena zbog visoke efikasnosti lokalnih zaštitnih faktora. U našem istraživanju, zahvaljujući svakodnevnom praćenju pH vrednosti, bilo je moguće potvrditi prisustvo gastroezofagealnog refluksa (GER) kod 63,2% pacijenata sa endoskopski negativnim oblikom GERB-a, što se poklapa sa literaturnim podacima. Taktika liječenja u ovom slučaju je neosporna i odgovara tradicionalnom pristupu ublažavanju simptoma GERB-a.
Postavljaju se pitanja ako se dijagnoza ne može potvrditi. Tako visok postotak (36,8%) odsustva GER-a prema podacima praćenja pH može dijelom biti posljedica dvije okolnosti: prvo, pH praćenje nije namijenjeno otkrivanju slabo kiselih i slabo alkalnih refluksa koji mogu uzrokovati simptome (ovo je jedino moguće kada se vrši ispitivanje impedancije, nažalost, trenutno nije dostupno širokom spektru ljekara); drugo, prisustvo faktora koji umanjuju dijagnostičku vrijednost metode (moguća individualna reakcija na refluks kada se karakteriše u okviru prihvaćene „norme“, nepravilna lokacija pH senzora jednjaka, restriktivno ponašanje pacijenta tokom studije). Na osnovu prethodno navedenog, treba priznati da je prisustvo dokumentovanog patološkog kiselog GER-a kriterijum za dijagnozu, ali njegovo odsustvo ne isključuje GERB.
Dodatne informacije se mogu dobiti izvođenjem manometrije jednjaka. Kao i dnevno praćenje pH vrednosti, i manometrija jednjaka je metoda koja omogućava dobijanje dodatnih podataka o bolesti, pri čemu njihovo prisustvo potvrđuje dijagnozu, a njeno odsustvo joj ne protivreči. Pregledom 250 pacijenata utvrdili smo učestalost otkrivanja i klinički značaj motoričke abnormalnosti (disfunkcija antirefluksne barijere (ARB) i neadekvatan klirens jednjaka). Konkretno, nizak LES pritisak je zabilježen kod 26,8% pacijenata. Prilikom poređenja pacijenata sa endoskopski negativnim oblikom bolesti i GERB-om sa refluksnim ezofagitisom, kod potonjih je otkriven niži prosječni LES pritisak (13,8±7,3 naspram 16,2±8,2 mmHg, p=0,022). Budući da je smanjenje LES pritiska jedan od uzroka refluksa, ovi podaci indirektno potvrđuju prisustvo nerefluksnih mehanizama žgaravice kod pacijenata sa endoskopski negativnim GERB-om.
Posljednjih godina se velika pažnja poklanja preosjetljivosti jednjaka pri procjeni razvoja simptoma GERB-a. Pretpostavlja se da se ovo svojstvo javlja u vezi s poremećajima u psihoemocionalnoj sferi pacijenata. Naša zapažanja ne samo da potvrđuju podatke o značajnoj učestalosti poremećaja mentalne adaptacije kod pacijenata sa GERB-om, već ukazuju i na to da je kod 9,1% pacijenata sa žgaravicom psihička neprilagođena samostalan faktor u formiranju kliničke slike i razlog neefikasnost liječenja bolesti inhibitorima protonske pumpe (PPI). Ovu situaciju karakterizira razvoj tzv. „začaranog kruga“, kada kršenje mentalne adaptacije doprinosi stvaranju preosjetljivosti jednjaka sa tendencijom reagiranja na minimalne utjecaje, a izraženi klinički simptomi pogoršavaju poremećaj mentalnog stanja. adaptacija. Detaljna studija emocionalne sfere pacijenata sa GERB-om nije uspela da identifikuje nikakve specifične abnormalnosti karakteristične samo za ovu bolest.
Sumirajući, možemo reći da ne postoji neosporan dijagnostički kriterij za dijagnosticiranje endoskopski negativnog oblika GERB-a u sadašnjoj fazi, odlučujuća činjenica u izboru liječenja je utvrđivanje prisustva GERB-a. Ovaj problem se može riješiti ex juvantibus terapijom - primjenom antisekretornog lijeka. Ovo je zaista moguće, međutim, kako pokazuju studije, prva doza IPP potpuno ublažava žgaravicu kod samo 30% pacijenata, dok kod većine, intenzitet žgaravice nema tendenciju smanjivanja tokom prva 2 dana liječenja. U tom smislu, za rješavanje ovog problema, interesantni su alginati - lijekovi sa očekivanim brzim djelovanjem.
Preparati alginske kiseline, kada se uzimaju oralno, imaju fizički, a ne izlaganje hemikalijama. Oni su prirodni polisaharidni polimeri izolirani iz smeđe alge, uglavnom Laminaria hyperborea. U kiseloj sredini želuca alginske kiseline se talože, što rezultira stvaranjem neupijajućeg alginatnog gela. Ugljični dioksid nastao interakcijom natrijevog bikarbonata uključenog u lijek sa hlorovodoničnom kiselinom dovršava formiranje splava (“alginatnog splava”), koji pluta na površini želudačnog sadržaja kao pokretno neutralno punilo i selektivno ulazi u jednjak prije ili umjesto sadržaja želuca tokom epizoda GER-a. Pružajući brzi antirefluksni učinak, ovo svojstvo se može koristiti kao dijagnostički kriterij za GERB.
Za proveru ove pretpostavke alginati su propisani za 52 pacijenta (Tabela 1). Kliničke manifestacije bolesti prije liječenja prikazane su u tabeli 2.
Svi pacijenti su primili lijek jednokratno (Gaviscon u dozi od 20 ml ili Gaviscon forte u dozi od 10 ml) kada su osjetili žgaravicu. Vrijeme početka primarnog (smirujućeg) efekta nakon uzimanja propisanog lijeka mjereno je štopericom. Istovremeno, 43 pacijenta (82,7%) su istakla efekat uzimanja alginata kao „instant“. Kod 9 pacijenata (17,3%) alginat je dao i osvježavajući (umirujući) efekat, ali ga pacijenti nisu ocijenili kao „instant“. Da bismo opisali ovaj efekat, koristili smo izraz „odloženo“: prvi osvežavajući efekat kod ovih pacijenata se desio nakon 3-7 minuta. Uporedne karakteristike pacijenti sa "trenutnim" i "odgođenim" efektima jedne doze alginata prikazani su u tabeli 3.
Kao što proizilazi iz podataka u tabeli 3, u grupi pacijenata sa „odgođenim“ efektom u odnosu na „neposredan“ efekat, zabeležena je značajno veća prosečna starost i indeks telesne mase. Ozbiljnost žgaravice, procijenjena kako uzimajući u obzir učestalost pojavljivanja, trajanje anamneze i intenzitet, tako i uzimajući u obzir njen intenzitet na Likertovoj skali, nije se značajno razlikovala u dvije upoređene grupe. Procjena ostalih simptoma GERB-a na Likertovoj skali također je bila uporediva, s izuzetkom odinofagije, koja je bila izraženija u grupi sa “odgođenim” efektom alginata.
Provedena je dalja analiza kako bi se utvrdile karakteristike psihičkog statusa pacijenata. Prije svega, ocijenjena je pouzdanost rezultata psihodijagnostičkog testiranja. SMOL test se smatrao nepouzdanim ako je nivo od 70 T bodova bio prekoračen na skali ocenjivanja (L, F, K).
Prilikom analize mentalnog statusa pacijenata prema podacima SMOL-a, urađeno je poređenje prosječnih profila SMOL-a pacijenata sa „odloženim“ i „instant“ efektima alginata, kao i identifikacija i procjena učestalosti varijanti. mentalne neprilagođenosti kod pacijenata ovih grupa.
Prilikom procjene prosječnih SMOL profila uočeno je da je profil pacijenata sa “odgođenim” efektom alginata veći od profila pacijenata sa “trenutnim” efektom, dok je na više skala (1, 2, 3, 7 i 9) razlike su dostigle značajan nivo. Ova slika ukazuje na veću učestalost neurotičnih reakcija u ovoj grupi pacijenata.
Procjenom individualnih karakteristika pacijenata u dvije grupe otkrivene su sljedeće karakteristike pacijenata sa “odgođenim” djelovanjem alginata:
- na grafikonima je češći porast 1. skale iznad nivoa od 70 T-skora, što je dijagnostički znak hipohondrijalnog sindroma (37,5% pacijenata u poređenju sa 7,5% pacijenata u grupi sa „instant” efekat, p = 0,07 );
- češće je uočeno istovremeno povećanje profila na 1. i 3. skali (25 i 2,5%, respektivno, p = 0,11), što ukazuje na želju da se pokažu teškoće povezane sa različitim aspektima bolesti;
- češće je došlo do smanjenja profila na 9. skali uz istovremeno povećanje profila na 2. skali (37,5 i 27,5%, respektivno, p = 0,88), što odražava depresivne tendencije u percepciji onoga što se dešava i ponašanje pacijenata.
Sve gore opisane promjene su znakovi poremećene mentalne adaptacije. Sumirajući, možemo reći da iako su razlike u tipovima poremećaja mentalne adaptacije nepouzdane, općenito je mentalna neprilagođena u ovom ili onom obliku zabilježena kod svih pacijenata (100%) sa “odgođenim” efektom alginata i to samo u 37,5% pacijenata sa “trenutnim” dejstvom lekova (p = 0,005).
Psihološke reakcije na bolest kod pacijenata sa "odgođenim" i "trenutnim" efektima alginata. Podaci iz LOBI upitnika prikazani u tabeli 4 ukazuju da se ispitivane grupe pacijenata nisu razlikovale po učestalosti neadekvatnih psihološke reakcije na bolest, dok su postojale kvalitativne razlike u strukturi patološkog odgovora (hipernozognozičke i hiponozognozičke reakcije). Bolesnike sa “odgođenim” efektom više su karakterizirale hipernozognozičke reakcije (50 prema 32,5%, p>0,05), uglavnom difuznog i mješovitog tipa, što ukazuje na izraženo oštećenje mentalne adaptacije u odnosu na njihovu bolest. Njihovim spektrom je dominirala hipohondrija (koncentracija na subjektivno bolno i drugo neprijatne senzacije), osjetljivost (pretjerana zabrinutost zbog mogućeg nepovoljnog utiska koji pacijenti i njihova bolest mogu ostaviti na druge), anksioznost (stalna zabrinutost i sumnjičavost), egocentričnost („povlačenje u bolest“), neurasteničnost (ponašanje slično razdražljivoj slabosti), itd. Istovremeno, hiponozognozičke reakcije, koje ukazuju na želju ne samo da se ne fiksiraju na manifestacije bolesti, već čak i da se negira samu činjenicu bolesti (anozognozija), bile su tipičnije za pacijente sa "instant" efektom. alginata (50 prema 37,5%, p>0, 05).
Procjena dijagnostičke vrijednosti pojedinačne doze Gaviscon-a (alginatni test) za identifikaciju GERB-a upoređivanjem rezultata testa sa podacima kliničkog i instrumentalnog pregleda izvršena je kod 123 bolesnika sa žgaravicom. Parametri koji karakterišu dijagnostičku vrijednost alginatnog testa za dijagnosticiranje GERB-a prikazani su u tabeli 5.
Prikazani podaci pokazuju mogućnost primjene akutnog farmakološkog testa sa alginatom kao skrining testa u dijagnostici GERB-a. Alginatni test, koji ima visoku osjetljivost (96,7%) i specifičnost (87,7%), značajno skraćuje vrijeme dijagnostičke pretrage i smanjuje troškove dijagnosticiranja ove rasprostranjene bolesti. Na osnovu efikasnosti otklanjanja žgaravice jednom dozom alginata, pacijenti se mogu podijeliti u dvije grupe: sa ublaženom žgaravicom i upornom žgaravicom. U prvom slučaju, doktor može biti siguran da je žgaravica uglavnom refluksne prirode, pa će standardna terapija IPP ili tretman alginatima (Gaviscon) za endoskopski negativan oblik bolesti biti učinkovit. Izostanak ili nepotpuno ublažavanje žgaravice razlog je za dubinski instrumentalni pregled pacijenta. Postoji velika vjerovatnoća da kod takvih pacijenata značajnu ulogu igraju nerefluksni mehanizmi formiranja osjećaja žgaravice, a posebno preosjetljivost jednjaka povezana s mentalnom neprilagođenošću. U ovim kliničkim situacijama indiciran je sveobuhvatan pregled, uključujući, uz endoskopiju i praćenje pH vrijednosti, psihodijagnostičko testiranje. Korekcija tretmana (racionalna psihoterapija i psihofarmakoterapija) nam omogućava da ubrzamo postizanje kompenzacije za stanje pacijenata ove grupe. 3. Tytgat G.N., McColl K., Tack J. et al. Novi algoritam za liječenje gastroezofagealne refluksne bolesti // Aliment. Pharmacol. Ther. 2008. Vol. 27. R. 249-256.
4. Zaitsev V.P. Varijanta psihološkog testa MINI-MULT // Psihološki časopis. 1981. br. 3. str. 118-123.
5. Ličko A.E. Metode psihološke dijagnostike i korekcije u klinici. L., 1983.
6. Kostina L.M. Metode za dijagnosticiranje anksioznosti. Sankt Peterburg: Reč, 2002. 198 str.
7. Lazebnik L.B. Žgaravica i gastroezofagealna refluksna bolest: problemi i rješenja // Terapijski arhiv. 2008. br. 2. str. 5-11.
8. Fass R. Fokusirani klinički pregled: nonerosive refluksne bolesti // Medscape Gastroenterol. 2001. Vol. 3. R. 1-13.
9. Sarkar S., Aziz Q., Woolf C.J. at al. Doprinos centralne senzibilizacije razvoju nesrčane boli u grudima // Lancet. 2000. Vol. 356. R. 1154-1159.
10. Trimble K.C., Pryde A., Naslov R.C. Sniženi ezofagealni senzorni pragovi kod pacijenata sa simptomatskim, ali ne i prekomjernim gastroezofagealnim refluksom: dokazi za spektar visceralne osjetljivosti u GORD // Gut. 1995. Vol. 37. R. 7-12.
11. McDonald-Haile J., Bradley L.A., Bailey M.A. et al. Trening opuštanja smanjuje izvješća o simptomima i izloženost kiselini kod pacijenata s gastroezofagealnom refluksnom bolešću // Gastroenterologija. 1994. Vol. 107. R. 61-69.
12. Fass R., Malagon I., Naliboff B. et al. Sažetak: učinak psihološki izazvanog stresa na percepciju simptoma i odgovor autonomnog nervnog sistema pacijenata sa erozivnim ezofagitisom i neerozivnom refluksnom bolešću // Gastroenterologija. 2000. Vol. 118.A637,#3250.

Predavanje predstavlja savremene podatke o epidemiologiji, etiologiji i patogenezi gastroezofagealne refluksne bolesti. Razmatraju se kliničke manifestacije bolesti i diferencijalna dijagnoza glavnih simptoma. Pitanja dijagnoze i liječenja gastroezofagealne refluksne bolesti su istaknuta u skladu s kliničkim smjernicama.

Gastroezofagealna refluksna bolest u praksi ljekara primarne zdravstvene zaštite

U predavanju su predstavljeni savremeni podaci o epidemiologiji, etiologiji i patogenezi gastroezofagealne refluksne bolesti. Opisane su kliničke manifestacije i diferencijalna dijagnoza glavnih simptoma. Pitanja dijagnostike i liječenja gastroezofagealne refluksne bolesti postavljaju se prema kliničkim preporukama.

Unatoč dostignućima moderne gastroenterologije, problemi dijagnostike, liječenja i prevencije bolesti uzrokovanih kiselinom, među kojima je i gastroezofagealna refluksna bolest (GERB), i dalje privlače pažnju liječnika. Pacijenti sa bolestima uzrokovanim kiselinom čine značajan dio pacijenata koje pregledaju ljekari primarne zdravstvene zaštite, a dijagnoza i diferencijalna dijagnoza ovih stanja čest je zadatak u praksi kako internista tako i liječnika opće prakse.

Značaj GERB-a određen je ne samo njegovom rastućom rasprostranjenošću, već i težinom njegovog toka: povećanjem broja komplikovanih oblika (čireva, strikture jednjaka), razvojem Barrettovog jednjaka kao prekanceroznog stanja i ekstraezofagealne manifestacije bolesti Podaci iz epidemioloških studija pokazuju da je prevalencija GERB-a visoka i dostiže 40-50%. Žgaravica, vodeći simptom GERB-a, detektuje se u 20-40% populacije razvijenih zemalja i uočava se kod 25 miliona ljudi u Sjedinjenim Državama. Uz značajno povećanje broja pacijenata oboljelih od GERB-a, više od polovice pacijenata dijagnosticira njegov endoskopski negativan oblik, a uočava se značajno pogoršanje kvalitete života. Ozbiljnost žgaravice nije u korelaciji sa težinom ezofagitisa. Prema A.V. Kalinin, kod pacijenata koji su se žalili na žgaravicu, endoskopija otkriva erozivni ezofagitis samo u 7-10% slučajeva. Prema ruskim studijama, incidencija GERB-a (prisustvo žgaravice i/ili kiselog podrigivanja jednom sedmično ili češće tokom posljednjih 12 mjeseci) iznosila je 23,6%. Treba napomenuti da je česta žgaravica (jednom sedmično ili više) nezavisan faktor rizika za nastanak adenokarcinoma jednjaka, a uz trajanje bolesti od 20 godina ili više, rizik od razvoja karcinoma jednjaka se povećava 44 puta.

Definicija GERB-a ukazuje da se radi o bolesti koju karakterizira razvoj upalnih promjena na sluznici distalnog jednjaka i/ili karakteristični klinički simptomi zbog ponovljenog refluksa želučanog/ili duodenalnog sadržaja u jednjak. Moderan koncept GERD je usvojen 2006. godine, kada je objavljen Montrealski izvještaj o definiciji i klasifikaciji. gastroezofagealnirefluksbolesti" .

Etiologija i patogeneza. Vodeći faktor u patogenezi GERB-a je, kao i kod drugih kiselinsko zavisnih patologija, neravnoteža između faktora agresije i zaštite sluzokože jednjaka prema prvima. Pri liječenju bolesnika treba imati u vidu da je u ogromnoj većini slučajeva glavni faktor (93%) faktor prekomjerne acidifikacije jednjaka, a refluks žuči čini samo 7%. Generalno, mehanizmi za nastanak GERB-a su hipotenzija donjeg ezofagealnog sfinktera (LES), prisustvo hiatalne kile, što dovodi do anatomskog zatajenja LES-a, štetni efekti refluksa, usporavanje volumetrijskog klirensa jednjaka (oštećenje sekundarne peristaltike jednjaka, koja osigurava oslobađanje jednjaka od refluksa) i kemijske (smanjenje proizvodnje sline i razine bikarbonata). Bitno je smanjenje otpora sluzokože (SM) jednjaka, poremećena motorička funkcija želuca, duodenostaza i povećanje intraabdominalnog pritiska do nivoa koji prelazi tonus LES. Predisponirajući faktori su prekomjerna tjelesna težina, trudnoća, nutritivni faktori (povećana konzumacija masne, pržene hrane, čokolade, kafe, alkohola, začina, voćnih sokova itd.), uzimanje lijekova ( sedativi, antidepresivi, antagonisti kalcija, antiholinergici, β-blokatori, teofilin, nitrati, glukagon, glukokortikosteroidi).

Klinička klasifikacija GERB. Prema Međunarodnoj klasifikaciji bolesti, X revizija, GERB pripada kategoriji K21 i dijeli se na GERB sa ezofagitisom (K 21.0) i GERB bez ezofagitisa (K 21.1). Za praktični rad izdvaja se neerozivna refluksna bolest (NERD), koja u opštoj strukturi GERB-a iznosi 60-65%, i erozivni ezofagitis (erozivna refluksna bolest) - 30-35%. O NERD se govori kada postoji endoskopski negativna varijanta u prisustvu kliničkih podataka i podataka pH-metrije jednjaka koji potvrđuju patološki gastroezofagealni refluks (GER) ili, prema EGD, kataralni ezofagitis. Refluksi sa pH u jednjaku manjim od 4 ili većim od 7, koji traju duže od 5 minuta, više od 50 epizoda u toku dana, smatraju se patološkim GER. ukupno trajanje više od 1 sata i postoji najmanje 3 mjeseca.

Za karakterizaciju refluksnog ezofagitisa koristi se klasifikacija iz Los Angelesa. (1994): stepen A - jedan ili više defekta sluzokože (MS) jednjaka dužine najmanje 5 mm, od kojih se nijedan ne proteže na više od 2 nabora jednjaka; stepen B - jedan ili više defekata sluzi jednjaka dužine više od 5 mm, od kojih se nijedan ne proteže na više od 2 nabora sluznice; stepen C - defekti sluznice jednjaka, koji se protežu na 2 nabora sluznice ili više, koji zajedno zauzimaju manje od 75% obima jednjaka; stepen D - defekti sluznice jednjaka zauzimaju najmanje 75% obima jednjaka.

Primjer dijagnoze: GERB, refluksni ezofagitis 2. težine.

Klinička slika izražena jednjakom (žgaravica, odinofagija, osjećaj kiseline u ustima, podrigivanje kiselim ili zrakom, disfagija, bol iza grudne kosti, na rubu ksifoidnog nastavka, bol u epigastriju, štucanje, povraćanje, osjećaj ranog sitost) i ekstraezofagealne manifestacije. Među ezofagealni manifestacije, glavni značaj ima žgaravica koja se javlja nakon jela, pijenja gaziranih pića, alkohola, tokom fizičkog stresa, naginjanja tijela ili u horizontalnom položaju, češće noću, a koja se može ublažiti uzimanjem mineralne vode i antacida. Ekstraezofagealni (atipične) simptome uglavnom predstavljaju tegobe koje upućuju na uključivanje bronhopulmonalnog, kardiovaskularnog sistema, dentalne patologije i ORL organa u proces – tzv. „maske“ GERB-a. Značajan broj pacijenata sa tegobama karakterističnim za srčane, bronhopulmonalne, kronične otorinolaringološke i stomatološke patologije obraća se „uskim“ specijalistima; međutim, možda nemaju tipične simptome ezofagitisa koji bi ukazivali na GERB.

Za bronhopulmonalne manifestacije uključuju hronični kašalj, posebno noćni, opstruktivni bolest pluća, pneumonija, paroksizmalna apneja u snu. Literarni podaci ukazuju na povećan rizik od bronhijalne astme, a dodatak GER-a može pogoršati tok bronhijalne astme u četvrtini slučajeva. Patološki GER se smatra okidačem za napade astme, uglavnom noću, jer se smanjuje učestalost gutanja i povećava djelovanje kiseline na sluznicu jednjaka, što uzrokuje razvoj bronhospazma zbog mikroaspiracije i neurorefleksnog mehanizma.

Dijagnostička strategija liječnika primarne zdravstvene zaštite za hronični kašalj: neophodno isključivanje pacijenta od uzimanja inhibitora angiotenzin konvertujućeg enzima i pušenja, radiografija respiratornih organa; potrebno je uraditi pregled ORL organa, radiografiju paranazalnih sinusa, spirografiju sa bronhodilatatorom, endoskopiju i 24-časovnu pH-metriju.

Za kardiovaskularne manifestacije GERB se odnosi na bol u grudima, sličan angini pektoris, koji je rezultat hipermotorne diskinezije jednjaka (sekundarni ezofagospazam).

Kliničke karakteristike bola u grudima povezanog s refluksom: pekuće su prirode, lokalizovane iza grudne kosti, ne zrače, povezane su sa unosom hrane, prejedanjem, greškama u ishrani, javljaju se pri promeni položaja tela (savijanje, horizontalni položaj), smanjuju se nakon uzimanja alkalne mineralne vode, antacidi ili antisekretorni lijekovi, kombinirani su sa žgaravicom i/ili disfagijom. Pošto je srčana „maska“ GERB-a posredovana preko n. vagus, kardialgija se često kombinira s manifestacijama autonomna disfunkcija- tahiaritmija, osjećaj vrućine i zimice, vrtoglavica, emocionalna labilnost. Diferencijalna dijagnoza se provodi sa koronarnom bolešću srca (CHD) i njenom manifestacijom - anginom pektoris, trajanje bola je 1-2 minute, bol ima karakteristično zračenje, provociran je fizičkom aktivnošću, a ublažava se nitroglicerinom. Verifikacija koronarne arterijske bolesti uključuje koronarografiju, Holter EKG praćenje, biciklergometriju i stres ehokardiografiju.

Otorinolaringološki Simptomi GERB-a najbrojniji i najraznovrsniji. To uključuje osjećaj bola, komu, strano tijelo u grlu, upalu grla, želju da se "pročisti grlo", promuklost i paroksizmalni kašalj. Osim toga, GERB može uzrokovati ponavljajuće upale sinusa, upale srednjeg uha, faringitis i laringitis koji nisu podložni standardnoj terapiji. Mehanizam nastanka ovih simptoma povezan je sa faringolaringealnim refluksom, koji je uzrokovan GER-om, penetrirajući proksimalno kroz gornji ezofagealni sfinkter.

Zubnu „masku“ predstavlja osećaj peckanja jezika, obraza i oštećenih senzacije ukusa, patološko uništavanje zubne cakline, recidivirajući karijes.

10-20% pacijenata sa GERB-om razvije Barrettov jednjak, stečeno stanje koje je komplikacija GERB-a, nastalo kao rezultat zamjene uništenog slojevitog skvamoznog epitela donjeg dijela jednjaka stupastim epitelom (Barrettov epitel), što predisponira nastanku adenokarcinoma jednjaka. Faktori rizika za razvoj Baretovog jednjaka: žgaravica više od 2 puta sedmično, muški spol, trajanje simptoma više od 5 godina.

Dijagnoza GERB-a bazira se prvenstveno na tegobama pacijenta, a instrumentalne metode (EGD, 24-satna pH-metrija) su dodatne ili potvrđuju dijagnozu. Prema kliničkim preporukama, obavezno laboratorijska istraživanja uključuju opći test krvi, test urina, određivanje krvne grupe i Rh faktora. Instrumentalne metode istraživanja: pojedinačni EGDS, biopsija sluzokože jednjaka u slučaju komplikovanog GERB-a (čirevi, strikture, Barrettov jednjak), rendgenski pregled jednjaka i želuca ako je hijatalna hernija, striktura, adenokarcinoma sumnja na NERD), biopsiju sluznice jednjaka kod komplikovanog GERB-a. Na dodatne metode uključuju 24-satnu intraezofagealnu pH-metriju, intraezofagealnu manometriju, ultrazvuk trbušnih organa, EKG, ergometriju na biciklu, test inhibitora protonske pumpe (PPI test). Mogućnost i izvodljivost provođenja PPI testa je zbog visoke prevalencije NERD-a i može igrati ulogu skrininga: nedostatak efekta ili brzo ponavljanje simptoma nakon prestanka primjene PPI navodi na razmišljanje o potrebi za dodatnim metodama istraživanja (endoskopija, pH-metrija, itd.).

Diferencijalna dijagnoza izvedeno sa peptičkim ulkusom i strikturom jednjaka, gastroezofagealnim karcinomom, divertikulumom jednjaka, ahalazijom kardije, ahalazijom i spazmom krikofaringeusnog mišića, faringoezofagealnom diskinezijom, idiopatskom difuznom ezofagealnom bolešću, kao i primarnom difuznom ezofagealnom bolešću ina, infarkt miokarda) , bronhopulmonalna patologija, bolesti ORL -organa

Uzimajući u obzir specifičnosti rada ljekara primarne zdravstvene zaštite, posebno liječnika opće prakse, potrebno je fokusirati se na diferencijalnu dijagnozu jednog od glavnih simptoma bolesti jednjaka - disfagija(otežano gutanje, osjećaj opstrukcije u prolazu hrane kroz usnu šupljinu u ždrijelo ili jednjak). Postoje orofaringealna i ezofagealna disfagija.

Orofaringealnu disfagiju karakterizira kršenje protoka hrane u jednjak i popraćeno je refluksom hrane u usnu ili nosnu šupljinu. Patogenetski mehanizmi takve disfagije uključuju slabost prugasto-prugastih mišića uključenih u početnu fazu gutanja, nemogućnost zatvaranja nazofarinksa i larinksa i nepotpuno opuštanje gornjeg sfinktera jednjaka. Pacijent se začepi, kašlje, pljuje pljuvačku, mora se potruditi da uspješno proguta, a aspiracija je moguća. Takva disfagija može nastati kao posljedica neuroloških i neuromišićnih bolesti koje ometaju čin gutanja: kod moždanog udara, multiple i amiotrofične lateralne skleroze, botulizma, parkinsonizma, bulbarne paralize, poliomijelitisa, siringomijelije, mijastenije gravis, miopatije i alkoholizma manifestacija neuropatije. Neke kolagenoze (dermatomiozitis) zbog oštećenja prugasto-prugastih mišića također mogu uzrokovati disfagiju. Uzroci orofaringealne disfagije mogu biti i upalne bolesti: akutni faringitis, što uzrokuje bol i otok u grlu koji privremeno otežava gutanje. Ređi uzroci orofaringealne disfagije su rak larinksa, paratonzilarni apsces, zaušnjaci, akutni tiroiditis i radijacijsko oštećenje orofarinksa. Uz malformacije ždrijela i jednjaka, disfagija može biti povezana s donjim faringealnim Zenkerovim divertikulumom, koji se javlja kod starijih osoba koje se žale na otežano i bolno gutanje, uporan kašalj, ponekad izbočenje na bočnoj strani vrata, koje se smanjuje regurgitacijom hranu i sluz. Sumnja se na idiopatsku disfunkciju krikofaringealnog mišića kada postoji poremećaj gutanja hrane, kada se ne otkriju neurološki, degenerativni ili upalni procesi u ždrijelu i jednjaku.

Disfagija jednjaka uočeno tokom normalnog čina gutanja, ali sa poremećenim prolazom čvrste ili tečne hrane kroz jednjak u želudac i karakteriše se pojavom, 2-5 sekundi nakon gutanja hrane, osećaja sitosti, „kome“ i bola u grudne kosti. Mnogi pacijenti mogu precizno naznačiti nivo zadržavanja bolusa. Postoje dvije grupe patološka stanja uzrokujući disfagiju jednjaka. To su poremećaji pokretljivosti jednjaka (motorna disfagija) i mehaničko suženje njegovog lumena (mehanička disfagija) . Motorna disfagija se javlja kada se jede i čvrsta i tečna hrana, a karakterizira je žgaravica, bol u grudima koji podsjeća na anginu pektoris, aspiracija, gubitak težine i često regurgitacija. Uzroci ove vrste disfagije su ahalazija, difuzni spazam jednjaka, sklerodermija jednjaka. Mehanička disfagija uzrokovana je čimbenicima koji dovode do promjena u lumenu jednjaka: unutrašnje suženje ili vanjska kompresija. Mehanička disfagija najčešće je uzrokovana skvamoznim karcinomom jednjaka i njegovim metastatskim lezijama (češće - karcinom dojke, karcinom pluća, limfomi i leukemije), peptičkim i drugim benignim strikturama jednjaka, koje uzrokuju progresivnu disfagiju, uglavnom kada, pokušava progutati čvrstu hranu i smanjuje se kada pijete hranu s vodom. Uzrok disfagije može biti i infektivni, posebno kandidozni i herpetički ezofagitis, koji se često javlja bez zahvatanja usne šupljine. Češće se kandidski ezofagitis razvija uz izraženo slabljenje imunološkog sistema: kod osoba koje uzimaju antibiotike, glukokortikoide i kod pacijenata sa dijabetesom. Ponekad se javljaju povremene poteškoće pri gutanju čvrste hrane rani znak sužavanje lumena u području ezofagogastričnog spoja zbog formiranja prstena sluzokože (Schatskyjev prsten). Disfagija nije konstantna, u tipičnim slučajevima se javlja pri gutanju mesa - tzv. „sindrom bifteka“. Adhezije vezivnog tkiva u cervikalnom jednjaku, u kombinaciji sa nedostatkom gvožđa i drugih supstanci u hrani (Plummer-Vinson ili Paterson-Kelly sindrom), povezane sa povećanim razvojem karcinom skvamoznih ćelija jednjak i ždrijelo također mogu uzrokovati disfagiju. Patogeneza potonjeg kod ovog sindroma je nejasna, ali često nestaje suplementacijom željeza i korekcijom drugih poremećaja u ishrani, čak i bez razaranja membrane. Oštećenje gutanja zbog disfunkcije jednjaka uočava se kod mnogih sistemskih bolesti - Crohnove bolesti, sarkoidoze, Behčetove bolesti, pemfigoida i epidermolize vezica. Ponekad se disfagija pojavljuje nakon trunkalne vagotomije ili nakon fundoplikacije zbog refluksnog ezofagitisa.

Uzrok disfagije može biti kompresija jednjaka izvana krvnim sudovima - s atipičnim porijeklom desne subklavijske arterije.

Globus hystericus se smatra manifestacijom disfagije histeričnog porijekla i manifestira se kao osjećaj zaglavljene knedle u grlu. Međutim, tokom same realizacije čina gutanja nisu uočene poteškoće. U nekim slučajevima, pojava ovog simptoma povezana je ili s prisutnošću područja regionalne parestezije, ili s razvojem laringofaringealnog ili ezofagealnog spazma.

Indikacije za hospitalizaciju. Bolesnici se hospitalizuju na antirefluksnu terapiju u slučaju komplikovanog toka bolesti, kao i u slučaju neefikasnosti adekvatne terapije lekovima, radi hirurške intervencije (fundoplikacije) u slučaju neefikasnosti medikamentne terapije i endoskopske ili hirurške intervencije u prisustvu komplikacija ezofagitisa: striktura, Barrettov jednjak, krvarenje.

Tretman. Ciljevi terapije GERB-a su ublažavanje kliničkih simptoma, zarastanje erozija, poboljšanje kvaliteta života, prevencija ili otklanjanje komplikacija i prevencija recidiva. Liječenje prvenstveno uključuje metode koje se ne koriste lekovima.

Promjene u životnom stilu: prestanak pušenja, normalizacija tjelesne težine, pridržavanje dijete koja isključuje ljutu, kiselu, masnu hranu, začine, proizvode koji izazivaju plinove, gazirana pića, kafu, alkohol, čokoladu, luk, bijeli luk, paradajz, citrusno voće. Bolesnike treba savjetovati da jedu najkasnije nekoliko sati prije spavanja, ne smiju ležati nakon jela 1,5-2 sata, nositi usku odjeću i uske pojaseve, a pacijente treba savjetovati ako je moguće , da ne uzimate lekove koji negativno utiču na sluznicu jednjaka i smanjuju tonus LES: nitrate, antagoniste kalcijuma, antispazmodike, progesteron, antidepresive, teofilin, nesteroidne antiinflamatorne lekove, a takođe podižu glavu krevet za 15-20 cm.

Terapija lijekovima za GERB predviđa propisivanje tri grupe lijekova: antisekretornih sredstava, antacida i prokinetika. Prema Bellovom pravilu, zarastanje erozija jednjaka dolazi u 80-90% slučajeva ako je moguće održavati pH u jednjaku > 4 tokom dana najmanje 16-22 sata. Stoga su inhibitori protonske pumpe (PPI) prvi izbor. U skladu s kliničkim preporukama za gastroenterologiju, trajanje liječenja erozivne refluksne bolesti ovisi o stadijumu bolesti. Za pojedinačne erozije (stadijum A i B) tretman se sprovodi 4 nedelje, za višestruke erozije - (stadijum C i D) - 8 nedelja. Koriste se omeprazol 20-40 mg/dan, lansoprazol 30-60 mg/dan, rabeprazol 20 mg/dan, pantoprazol 40-80 mg/dan, esomeprazol 40 mg/dan. Dvostruka doza PPI ili produženje trajanja liječenja (do 12 sedmica ili više) je potrebno ako dinamika zacjeljivanja erozija nije dovoljno brza ili u prisustvu ekstraezofagealnih manifestacija. Terapija održavanja erozivnih oblika GERB-a provodi se u standardnoj ili polovičnoj dozi 26 sedmica, a za složeni tok bolesti - 52 sedmice. Za NERD, PPI se propisuju jednom dnevno (20 mg omeprazola, 30 mg lansoprazola, 20-40 mg pantoprazola, 20 mg rabeprazola, 20 mg esomeprazola) tokom 4-6 sedmica. Daljnji tretman se provodi u standardnoj ili polovičnoj dozi u režimu „na zahtjev“. Upotreba H-2 blokatora je manje efikasna.

Antacidi se koriste kao simptomatski lijek za ublažavanje rijetke žgaravice, 15 ml suspenzije 3 puta dnevno 1,5 sata nakon jela i noću dok se simptomi ne povuku (prosječno 2 sedmice). Za refluksni ezofagitis sa refluksom duodenalnog sadržaja u jednjak, prema kliničkim preporukama, koristi se ursodeoksiholna kiselina 250-350 mg/dan. u kombinaciji sa prokineticima. Terapija na zahtjev – uzimanje PPI kada se pojave simptomi GERB-a – koristi se za endoskopski negativnu refluksnu bolest.

U vezi s trajanjem antisekretorne terapije, potrebno je zadržati se na mogućim nuspojave IPP. Zbog značajnog smanjenja barijernih svojstava želučanog soka stvaraju se uslovi za razvoj oportunistička flora kako u proksimalnom tako iu distalnom dijelu gastrointestinalnog trakta. Povećan rizik crijevne infekcije, uključujući dijareju povezanu s Clostridium difficile. U uslovima teške hipohlorhidrije, migracija H. pylori se razvija iz antruma u telo želuca sa formiranjem atrofičnog gastritisa, što je prvi korak kaskade Correa. S tim u vezi, sve bolesnike sa GERB-om uz dugotrajnu primjenu IPP-a treba pregledati na H. pylori i, ako je rezultat pozitivan, podvrgnuti kursu eradikacijske terapije. Brojna istraživanja ukazuju na češću pojavu infekcija respiratornog sistema sa teškom supresijom kiseline. Takođe se pokazalo da dugotrajna upotreba PPI povećava rizik od osteoporotskih fraktura, što je vjerovatno povezano s malapsorpcijom kalcija. Uzimanje visokih doza PPI duže od godinu dana povećava rizik od prijeloma kuka za 1,9 puta. Neki izvori navode razvoj hepatopatije uz dugotrajnu upotrebu PPI. Neželjeni efekti PPI uključuju smanjenje intragastrične koncentracije vitamina C, posebno u biološki aktivnom antioksidativnom obliku, kao i dejstvo IPP na vakuolarnu H + -ATPazu, koja određuje mnoge biohemijske procese u ljudskom tijelu. Stoga, uprkos nesumnjivoj efikasnosti IPP-a u liječenju GERB-a, treba uzeti u obzir njegov mogući negativan utjecaj na ljudsko zdravlje općenito. Prokinetici (“Cerucal”, “Domperidone”, “Cisapride”, “Itopride”) povećavaju tonus donjeg sfinktera jednjaka, ubrzavaju pražnjenje želuca, povećavaju klirens jednjaka i koriste se u kombinaciji s lijekovima drugih grupa; Neki od prokinetika (Cisapride) imaju ograničenu upotrebu zbog kardiotoksičnosti.

Edukacija pacijenata. Upravo je doktor prvog kontakta – ljekar opće prakse, lokalni terapeut – taj koji ima veliku ulogu u edukaciji pacijenata i obavljanju sanitarno-obrazovnog rada. Organizacija „Škola za obolele od GERB-a” je racionalna. Pacijentima je objašnjeno da je GERB kronična bolest koja zahtijeva dugotrajnu terapiju održavanja IPP-ima kako bi se spriječile komplikacije. Aktivno objasniti važnost nemedikamentoznih tretmana za GERB i intervencije u načinu života. Pacijente je potrebno informirati o mogućim komplikacijama GERB-a i „alarmnim simptomima“: progresivna disfagija ili odinofagija, krvarenje, gubitak težine, kašalj ili napadi astme, bol u grudima, često povraćanje. Pacijentima s dugotrajnim nekontroliranim simptomima refluksa treba objasniti potrebu za endoskopijom radi utvrđivanja komplikacija (Baretov jednjak), a ako su prisutne, potrebu za periodičnom endoskopijom uz biopsiju i histološki pregled.

Glavni problemi u liječenju GERB-a su potreba za propisivanjem velikih doza antisekretornih lijekova i provođenjem dugotrajnog glavnog (najmanje 4-8 sedmica) i održavanja (6-12 mjeseci) terapija. Ako ovi uvjeti nisu ispunjeni, vjerovatnoća recidiva bolesti je vrlo visoka. Brojne studije su pokazale da 80% pacijenata koji ne primaju adekvatnu potpornu terapiju razvije relaps u narednih 26 sedmica, a u roku od godinu dana vjerovatnoća relapsa je 90-98%. Stoga je potreban ljekar primarne zdravstvene zaštite Kompleksan pristup liječenju pacijenata sa GERB-om, osiguravajući efikasnost terapije, strpljenje i istrajnost. Edukacija pacijenata, uključujući metode liječenja bez lijekova, izuzetno je važna.

L.T. Pimenov, T.V. Savelyeva

Izhevskayastanjemedicinskiakademija

Pimenov Leonid Timofejevič — Doktor medicinskih nauka, prof.

Šef Odjeljenja ljekara opšte prakse i interne medicine sa kursom urgentne medicine

književnost:

1. Kalinin A.V. Bolesti gornjeg gastrointestinalnog trakta zavisne od kiseline. Korekcija sekretornih poremećaja lijekovima. Kliničke perspektive u gastroenterologiji, Hepatologija 2002; 2: 16-22.

2. Isakov V.A. Epidemiologija GERB-a: Istok i Zapad. Ekspert i klin. gastroenterologija. 2004; 5:2-6.

3. Lundell L. Napredak u strategijama liječenja gastroezofagealne refluksne bolesti. EAGE Postdiplomski kurs. Ženeva, 2002. str. 13-22.

4. Maev I.V., Trukhmanov A.S. Neerozivna refluksna bolest iz perspektive moderne gastroenterologije: kliničke karakteristike i utjecaj na kvalitetu života pacijenata. Ruski medicinski časopis 2004; 12 (23): 1344-1348.

5. Kalinin A.V. Bolesti gornjeg gastrointestinalnog trakta zavisne od kiseline. Korekcija sekretornih poremećaja lijekovima. Kliničke perspektive u gastroenterologiji, Hepatologija 2002; 2: 16-22.

6. Lazebnik L.B., Bordin D.S., Masharova A.A., b Društvo protiv žgaravice. Eksperimentalna i klinička gastroenterologija 2007; 4:5-10.

7. Roshchina T.V. Gastroezofagealna refluksna bolest u bolesnika s bronhijalnom astmom: sažetak. dis... kandidat medicinskih nauka. M., 2002. 21 str.

8. Ivaškin V.T. gastroenterologija: Kliničke smjernice. Ed. V.T. Ivashkina. 2. izdanje, rev. i dodatne M.: GEOTAR-Media, 2009. 208 str.

9. Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P., Dent J., Jones R. i Global Consensus Group. Montrealska definicija i klasifikacija gastroezofagealne refluksne bolesti: globalni konsenzus zasnovan na dokazima. Am. J. Gastroenterol. 2006; 101: 1900-1920.

10. Ivaškin V.T., Šeptulin A.A. Dijagnoza i liječenje gastroezofagealne refluksne bolesti: priručnik za liječnike. M., 2005. 30 str.

11. Maev I.V., Samsonov A.A., Trukhmanov A.S., et al. Ruski medicinski časopis 2008; 2: 50-55.

13. Stremoukhov A.A. Vodeći simptomi bolesti jednjaka. Bilten porodične medicine 2005; 2 (04): 12-17.

14. Targownic L.E., Lix L.M., prethodnik H.J. Upotreba inhibitora protonske pumpe i rizik od prijeloma povezanih s osteoporozom. Can Med Assoc J 2008; 179: 319-326.

Gastroezofagealna refluksna bolest je patološki proces, što je posljedica pogoršanja motoričke funkcije gornjeg gastrointestinalnog trakta. Nastaje kao posljedica refluksa - redovito ponavljanog refluksa želudačnog ili duodenalnog sadržaja u jednjak, što rezultira oštećenjem sluznice jednjaka, a može doći i do oštećenja organa koji se nalaze iznad (larinks, ždrijelo, dušnik, bronhi). O kakvoj se bolesti radi, koji su uzroci i simptomi, kao i liječenje GERB-a - to ćemo pogledati u ovom članku.

GERB - šta je to?

GERB (gastroezofagealna refluksna bolest) je refluks želučanog (gastrointestinalnog) sadržaja u lumen jednjaka. Refluks se naziva fiziološkim ako se pojavi odmah nakon jela i ne uzrokuje očitu nelagodu osobi. Ovo je normalno fiziološki fenomen, ako se javlja povremeno nakon jela i nije praćena neugodnim subjektivnim osjećajima.

Ali ako takvih refluksa ima mnogo i oni su praćeni upalom ili oštećenjem sluznice jednjaka, te ekstraezofagealnim simptomima, onda je to već bolest.

GERB se javlja u svim starosnim grupama, kod oba pola, uključujući i djecu; incidencija raste s godinama.

Klasifikacija

Postoje dva glavna oblika gastroezofagealne refluksne bolesti:

• neerozivna (endoskopski negativna) refluksna bolest (NERD) - javlja se u 70% slučajeva;
• (RE) - stopa incidencije je oko 30% od ukupnog broja dijagnoza GERB-a.

Stručnjaci razlikuju četiri stepena refluksnog oštećenja jednjaka:

1. Linearni poraz– uočavaju se pojedinačna područja upale sluznice i žarišta erozije na njenoj površini.
2. Drain lezija– negativni proces se širi na veliku površinu zbog spajanja nekoliko žarišta u kontinuirana upaljena područja, ali još nije cijelo područje sluznice prekriveno lezijom.
3. Cirkularna lezija– zone upale i žarišta erozije pokrivaju cijelu unutrašnju površinu jednjaka.
4. Stenozirajuća lezija– na pozadini potpunog oštećenja unutrašnje površine jednjaka, komplikacije se već javljaju.

Uzroci

Glavni patogenetski supstrat za nastanak gastroezofagealne refluksne bolesti je sam gastroezofagealni refluks, odnosno retrogradni refluks želudačnog sadržaja u jednjak. Refluks se najčešće razvija zbog nesposobnosti sfinktera koji se nalazi na granici jednjaka i želuca.

Sljedeći faktori doprinose razvoju bolesti:

• Odbij funkcionalna sposobnost donji sfinkter jednjaka (na primjer, zbog destrukturiranja jednjaka zbog hiatalne kile);
• Štetna svojstva gastrointestinalnog sadržaja (zbog sadržaja hlorovodonične kiseline, kao i pepsina, žučnih kiselina);
• Poremećaji pražnjenja želuca;
• Povećan intraabdominalni pritisak;
• Trudnoća;
• Pušenje;
• Prekomjerna težina;
• Smanjen klirens jednjaka (na primjer, zbog smanjenja neutralizirajućeg učinka sline, kao i bikarbonata sluzi jednjaka);
• Uzimanje lijekova koji smanjuju tonus glatkih mišića (blokatori kalcijumskih kanala, beta-agonisti, spazmolitici, nitrati, M-antiholinergici, preparati enzima koji sadrže žuč).

Faktori koji doprinose razvoju GERB-a su:

• poremećaji motoričkih funkcija gornjeg probavnog trakta,
• hiperacidotična stanja,
• smanjena zaštitna funkcija sluzokože jednjaka.

Simptomi gastroezofagealne refluksne bolesti

Kada uđe u jednjak, sadržaj želuca (hrana, hlorovodonične kiseline, digestivni enzimi) iritiraju sluznicu, što dovodi do razvoja upale.

Glavni simptomi gastroezofagealnog refluksa su sljedeći:

• žgaravica;
• podrigivanje kiseline i gasa;
• akutna upala grla;
• nelagodnost u predelu stomaka;
• pritisak koji se javlja nakon jela, koji se povećava nakon jedenja hrane koja potiče proizvodnju žuči i kiseline.

Osim toga, kiselina iz želuca, koja ulazi u jednjak, negativno utječe na lokalni imunitet tkiva, utječući ne samo na jednjak, već i na nazofarinks. Osoba koja boluje od GERB-a često se žali na hronični faringitis.

GERB se često javlja s atipičnim kliničkim manifestacijama:

• bol u grudima (obično nakon jela, pogoršan pri savijanju),
• težina u stomaku nakon jela,
• hipersalivacija (pojačana salivacija) tokom spavanja,
• zadah,
• promuklost.

Simptomi se javljaju i intenziviraju nakon jela, fizičke aktivnosti, u horizontalnom položaju i smanjuju se vertikalni položaj, nakon uzimanja alkalnih mineralnih voda.

Znakovi GERB-a sa ezofagitisom

Refluksna bolest u jednjaku može uzrokovati sljedeće reakcije:

• upalni proces,
• oštećenje zidova u obliku čireva,
• modifikacija sloja obloge u kontaktu s refluksatom u oblik neuobičajen za zdrav organ;
• suženje donjeg dela jednjaka.

Ako se gore navedeni simptomi javljaju više od 2 puta sedmično tokom 2 mjeseca, potrebno je konsultovati ljekara radi pregleda.

GERB kod djece

Glavni razlog za razvoj refluksne bolesti kod djece je nezrelost donjeg sfinktera, koji onemogućava evakuaciju hrane iz želuca natrag u jednjak.

Ostali razlozi koji doprinose razvoju GERB-a u djetinjstvo, odnosi se:

• funkcionalna insuficijencija jednjaka;
• sužavanje izlaznog trakta želuca;
• period oporavka nakon operacije na jednjaku;
• operacije resekcije želuca;
• posljedice teških ozljeda;
• onkološki procesi;
• težak porođaj;
• visok intrakranijalni pritisak.

Uobičajeni simptomi GERB-a kod djeteta su sljedeći:

• često podrigivanje ili podrigivanje;
• slab apetit;
• bol u stomaku;
• dijete je pretjerano hirovita tokom hranjenja;
• često povraćanje ili povraćanje;
• štucanje;
• otežano disanje;
• čest kašalj, posebno noću.

Liječenje gastroezofagealne refluksne bolesti kod djece ovisi o simptomima, dobi i cjelokupnom zdravstvenom stanju. Kako bi se spriječio razvoj ove bolesti kod djeteta roditelji trebaju pažljivo pratiti njegovu ishranu.

Komplikacije

Gastroezofagealna refluksna bolest može uzrokovati sledeće komplikacije u organizmu:

• striktura jednjaka;
• ulcerativne lezije sluznice jednjaka;
• krvarenje;
• formiranje Barrettovog sindroma - potpuna zamjena (metaplazija) slojevitog skvamoznog epitela jednjaka stupastim epitelom želuca (rizik od raka jednjaka s epitelnom metaplazijom povećava se 30-40 puta);
• maligna degeneracija ezofagitisa.

Dijagnostika

Pored opisanih dijagnostičkih metoda, važno je posjetiti sljedeće specijaliste:

• kardiolog;
• pulmolog;
• otorinolaringolog;
• kirurga, njegova konsultacija je neophodna u slučaju neefikasnosti tekućeg liječenja lijekovima, prisutnosti velikih dijafragmalnih kila ili u slučaju komplikacija.

Za dijagnosticiranje gastroezofagealnog refluksa koriste se sljedeće metode:

• endoskopski pregled jednjaka, koji omogućuje identifikaciju upalnih promjena, erozija, čireva i drugih patologija;
• dnevno praćenje kiselost (pH) u donjem dijelu jednjaka. Normalni nivo pH bi trebao biti između 4 i 7, promjene u dokazima mogu ukazivati ​​na uzrok bolesti;
• radiografija - omogućava vam da otkrijete čireve, erozije itd.;
• manometrijski pregled sfinktera jednjaka - radi procene njihovog tonusa;
• scintigrafija pomoću radioaktivnih supstanci - radi se za procjenu klirensa jednjaka;
• biopsija - izvodi se ako se sumnja na Barrettov jednjak;
• EKG i dnevno praćenje EKG-a; ultrasonografija trbušne organe.

Naravno, ne koriste se sve metode za tačnu dijagnozu. Najčešće su doktoru potrebni samo podaci dobijeni tokom pregleda i intervjua pacijenta, kao i zaključak FEGDS-a.

Liječenje refluksne bolesti

Liječenje gastroezofagealne refluksne bolesti može biti lijekovima ili kirurškim zahvatom. Bez obzira na stadijum i težinu GERB-a, tokom terapije potrebno je stalno pridržavati se određenih pravila:

1. Nemojte ležati niti se naginjati naprijed nakon jela.
2. Nemojte nositi usku odjeću, korzete, uske pojaseve, zavoje - to dovodi do povećanja intraabdominalnog pritiska.
3. Spavajte na krevetu u kojem je dio gdje se nalazi glava podignut.
4. Ne jedite noću, izbegavajte obilne obroke, nemojte jesti prevruću hranu.
5. Ostavite alkohol i pušenje.
6. Ograničite konzumaciju masti, čokolade, kafe i citrusa, jer oni iritiraju i smanjuju LES pritisak.
7. Smršavite ako ste gojazni.
8. Prestanite uzimati lijekove koji uzrokuju refluks. Tu spadaju antispazmodici, β-blokatori, prostaglandini, antiholinergici, trankvilizatori, nitrati, sedative, inhibitori kalcijumskih kanala.

Lijekovi za GERB

Liječenje gastroezofagealne refluksne bolesti provodi gastroenterolog. Terapija traje od 5 do 8 nedelja (ponekad tok lečenja traje i do 26 nedelja) i sprovodi se korišćenjem sledećih grupa lekova:

1. Antisekretorni agensi (antacidi) imaju funkciju smanjenja negativnog djelovanja klorovodične kiseline na površinu jednjaka. Najčešći su: Maalox, Gaviscon, Almagel.
2. Kao prokinetik Koristi se Motilium. Tok liječenja kataralnog ili endoskopski negativnog ezofagitisa traje oko 4 sedmice, erozivnog ezofagitisa 6-8 sedmica, ako nema efekta, liječenje se može nastaviti do 12 sedmica ili duže.
3. Uzimanje vitaminskih suplemenata, uključujući vitamin B5 i U u cilju obnavljanja sluzokože jednjaka i općenito jačanja organizma.

GERB može uzrokovati, između ostalog, neuravnotežena ishrana. Zbog toga liječenje lijekovima mora biti podržan pravilnom ishranom.

Uz pravovremenu identifikaciju i poštovanje preporuka o načinu života (mjere nemedikamentoznog liječenja GERB-a), prognoza je povoljna. U slučaju dugotrajnog, često recidivnog tijeka s redovitim refluksima, razvojem komplikacija i formiranjem Barrettovog jednjaka, prognoza se značajno pogoršava.

Kriterijum za oporavak je nestanak kliničkih simptoma i endoskopskih nalaza. Da bi se spriječile komplikacije i recidivi bolesti, pratila efikasnost liječenja, potrebno je redovno posjećivati ​​ljekara, terapeuta ili gastroenterologa, najmanje jednom u 6 mjeseci, posebno u jesen i proljeće, i podvrgavati se pregledima.

Hirurško liječenje (operacija)

Postoji razne tehnike kirurško liječenje bolesti, ali općenito se njihova suština svodi na obnavljanje prirodne barijere između jednjaka i želuca.

Indikacije za hirurško liječenje su sljedeće:

• komplikacije GERB-a (ponovljena krvarenja, strikture);
• neučinkovitost konzervativne terapije; česta aspiraciona pneumonija;
• dijagnosticiranje Barrettovog sindroma s displazijom visokog stupnja;
• potreba mladih pacijenata sa GERB-om za dugotrajnom antirefluksnom terapijom.

Dijeta za GERB

Dijeta za gastroezofagealnu refluksnu bolest zauzima jedan od glavnih pravaca efikasan tretman. Bolesnici koji boluju od ezofagitisa trebaju se pridržavati sljedećih prehrambenih preporuka:

1. Izbacite masnu hranu iz svoje ishrane.
2. Da biste ostali zdravi, izbjegavajte prženu i začinjenu hranu.
3. Ako ste bolesni, ne preporučuje se piti kafu ili jak čaj na prazan želudac.
4. Ljudima sklonim bolestima jednjaka ne preporučuje se konzumiranje čokolade, paradajza, luka, češnjaka, mente: ovi proizvodi smanjuju tonus donjeg sfinktera.

Dakle, približna dnevna ishrana pacijenta sa GERB-om je sledeća (vidi dnevni meni):

Neki liječnici smatraju da su za pacijente s dijagnozom gastroezofagealne refluksne bolesti ova pravila ishrane i zdrav način života važnija od namirnica od kojih je sastavljen jelovnik. Takođe treba da zapamtite da svojoj prehrani morate pristupiti uzimajući u obzir svoja osećanja.

Narodni lijekovi

Alternativna medicina uključuje veliki broj recepata, izbor određenog zavisi od individualnih karakteristika ljudskog organizma. Ali narodni lijekovi ne mogu djelovati kao zasebna terapija, oni su uključeni u opći kompleks terapijskih mjera.

1. Ulje krkavine ili šipka: uzimati po jednu kašičicu do tri puta dnevno;
2. Kućna apoteka bolesnika sa refluksnom bolešću treba da sadrži sljedeće osušene biljke: kora breze, matičnjak, sjemenke lana, origano, kantarion. Uvarak možete pripremiti tako da par kašika biljke prelijete kipućom vodom u termosicu i ostavite da odstoji najmanje sat vremena, ili ako u kipuću vodu dodate šaku ljekovite biljke, maknite šerpu sa šporeta. pokriti poklopcem i ostaviti da se kuha.
3. Zdrobljeni listovi trputca(2 supene kašike), kantarion (1 kašika) Stavite u emajliranu posudu, prelijte kipućom vodom (500 ml). Nakon pola sata, čaj je spreman za piće. Napitak možete uzimati dugo, pola čaše ujutru.
4. Liječenje GERB-a narodnim lijekovima uključuje ne samo biljnu terapiju, već i korištenje mineralnih voda. Treba ih koristiti u završnoj fazi borbe protiv bolesti ili tokom remisija kako bi se konsolidirali rezultati.

Prevencija

Kako se nikada ne biste susreli s neugodnom bolešću, važno je uvijek paziti na prehranu: nemojte se prejedati, ograničiti konzumaciju nezdrave hrane i pratiti svoju tjelesnu težinu.

Ako su ovi zahtjevi ispunjeni, rizik od GERB-a će biti minimiziran. Pravovremena dijagnoza i sistematski tretman mogu spriječiti napredovanje bolesti i razvoj po život opasnih komplikacija.

Česta žgaravica može ukazivati ​​na prisustvo GERB-a. Gastroezofagealna refluksna bolest je vrsta poremećaja u radu probavnog sistema kronične, rekurentne prirode, kod koje dolazi do redovnog refluksa želudačnog soka i/ili žuči u jednjak.

Takvi poremećaji često uzrokuju komplikacije u obliku kemijskih i enzimskih opekotina, erozija, peptičkih ulkusa, Barrettovog jednjaka i raka.

Znakovi bolesti su simptomi koji se dijele u dvije kategorije: ezofagealni i ekstraezofagealni. Prvi tip uključuje manifestacije poput žgaravice, praćene osjećajem peckanja, podrigivanja i gorkog ili kiselog okusa u ustima. Ređe su mučnina i težina u stomaku, bol nakon gutanja hrane (odinofagija). Druga kategorija uključuje bolne manifestacije kao što su rekurentni bronhitis i pneumonija (bronhopulmonalna), upala larinksa i ždrijela kronične prirode (otolaringološka), karijes (zubni), srčani bol (srčani), vrste autonomnih poremećaja (neurološki), promjene u sastavu krvi (anemija).

DODATNE INFORMACIJE! Gastroezofagealni refluks, ili skraćeno GER, nije uvijek patologija. U mnogim slučajevima žgaravica se javlja kod zdravih ljudi.

Ako se simptom pojavljuje rijetko i brzo nestaje, onda ne morate brinuti, jer se smatra fizičkom normom.

Faktori koji utiču na pojavu žgaravice i nelagode

Mnogo je razloga zbog kojih probavni sistem ne radi. To uključuje:

• hronični stres, depresija;
• Dostupnost loše navike(pušenje, pijenje velikih količina alkohola, prejedanje);
• prekomjerna tjelesna težina, uključujući i tijekom trudnoće (posebno u posljednjim fazama);
• nezdrava ishrana, gdje se prednost u hrani daje masnoj, začinjenoj i dimljenoj hrani;
• prekomjerna konzumacija određenih namirnica: kafa, jak čaj, crni hljeb, svježa peciva, paradajz i jela koja sadrže paradajz, čokolada, menta, gazirana pića;
• povećana kiselost želuca;
• podvrgavanje kursu lečenja određenim lekovima koji daju sličan neželjeni efekat;
• odmor, koji se sastoji od ležanja odmah nakon jela;
• postoperativne posljedice;
• Konstantan rad koji uključuje često savijanje;
• neudobna uska odjeća (kaiševi, korzeti).

Doktori godinama pokušavaju da daju precizna definicija ovu bolest. Ovo je težak zadatak, jer se žgaravica javlja i kod zdravih ljudi, a da ne uzrokuje nelagodu ili štetno utiče na funkcionisanje organizma.

Klasifikacija GERB-a

Ne postoji općeprihvaćena klasifikacija, pa liječnici iz različitih zemalja koriste onu koja im je prikladnija.

Klasifikacija GERB-a prema težini (ICD-10)

Najjednostavniji se smatra prema ICD-10 (međunarodna klasifikacija bolesti, deseta revizija), gdje je GERB podijeljen u dvije kategorije:

• bez ezofagitisa(tokom pregleda nije otkriven upalnih procesa u mukoznoj membrani jednjaka, javlja se u 70% slučajeva);
• sa ezofagitisom(sluzokoža sa upalom, koja je jasno vidljiva tokom endoskopije, javlja se u 30% slučajeva).

Endoskopska klasifikacija GERB-a (Savary-Miller klasifikacija)

Savary i Miller su 1978. godine predložili ovu vrstu klasifikacije, koja uključuje 4 faze u zavisnosti od manifestacije komplikacija koje nastaju.

• 1. faza. Prolazi praktički bez komplikacija. Ponekad se uočavaju izolirane erozije i područja crvenila. Ali tijekom pregleda, promjene na sluznici jednjaka najčešće se ne primjećuju, a liječnik postavlja dijagnozu i propisuje režim liječenja, fokusirajući se na simptome koji se pojavljuju.
• 2. faza. Ova faza ukazuje na hroničnu žgaravicu. Pojavljuju se erozije ili eksudativne lezije koje zauzimaju od 10 do 50% jednjaka. Oni ne zauzimaju cijeli obim ovog područja, ali se mogu spajati jedni s drugima.
• 3. faza. Proces bolesti karakteriziraju erozivne ili eksudativne lezije koje zauzimaju cijeli obim jednjaka. Pored standardnih manifestacija žgaravice, može se javiti i bol u grudima. Noćni napadi su uobičajena pojava.
• 4. faza. U ovoj fazi razvijaju se teške komplikacije. Kronični čir koji krvari zahvaća duboke slojeve tkiva. Dijelovi sluznice jednjaka zamjenjuju se crijevnim epitelom (Barrettov jednjak).

Na osnovu prisutnosti komplikacija - klasifikacija Los Angelesa

Ova klasifikacija nastala je 1994. godine. Bazira se na preciznom opisu vidljivog oštećenja i njegove distribucije na sluznici jednjaka, što praktičarima pomaže da brzo postave dijagnozu i prepišu liječenje. Prema klasifikaciji iz Los Anđelesa, postoje četiri stepena GERB-a:

1. Stepen A. Sveobuhvatnim pregledom otkriva se jedna ili više erozija, čireva dužine do 5 mm, koji zahvataju sluznicu jednjaka. Svaki od ovih nedostataka zahvaća najviše dva nabora sluzokože.
2. Razred B U ovoj fazi uočava se jedna ili više lezija sluzokože jednjaka u obliku erozija ili ulcerozne manifestacije, čija je dužina veća od 5 mm. Svaki defekt se proteže na 2 nabora sluzokože.
3. Razred C U ovoj fazi uočava se oštećenje sluznice jednjaka u obliku jedne ili više erozija ili ulkusa čija dužina prelazi 5 mm. Svaki defekt se nalazi na dva ili više nabora sluzokože. Lezije pokrivaju manje od 75% obima jednjaka.
4. Ocjena D U ovoj fazi uočava se niz ozbiljnih lezija sluznice jednjaka u obliku erozija ili ulcerativnih manifestacija. Obim jednjaka je oštećen za najmanje 75%.

Klasifikacija prema Savary-Viku

Ova klasifikacija daje opću ideju o fazama razvoja bolesti, ali se također koristi u medicinskoj praksi.

• Faza 0. Unutrašnji slojevi jednjaka nisu oštećeni. Bolest karakteriziraju samo simptomatske manifestacije.
• Faza 1. Endoskopski pregled utvrđuje jako crvenilo zbog proširenja kapilara (eritema) i oticanja tkiva jednjaka.
• Faza 2. Karakterizira ga stvaranje malih i plitkih defekata u vidu erozija i čireva.
• Faza 3. Endoskopski pregled otkriva duboke lezije tkiva u obliku erozivnih promjena zaobljenog oblika. Reljef sluznice može se promijeniti zbog ovog defekta i postati sličan cerebralnim zavojima.
• Faza 4. Karakteriziraju ga teške površinske lezije u obliku ulkusa i erozija koje nose ozbiljne komplikacije.

Komplikacije GERB-a

BITAN! Ignoriranje simptoma i nedostatak pravovremenog liječenja čini GERB kroničnom bolešću koja može dovesti do ozbiljnih posljedica.

To uključuje:

• peptički ulkus jednjaka;
• striktura jednjaka;
• Barrettov jednjak;
• karcinom jednjaka.

Prema statističkim podacima, ozbiljne komplikacije bolesti se javljaju u 30-40% slučajeva.

Ulkus jednjaka (peptički). Redovnim izlaganjem želučanog soka sluznici dolazi do opekotina. Početni površinski defekti su erozije. Ako se negativni utjecaj na sluznicu jednjaka nastavi, dolazi do promjena tkiva na dubljem nivou. Najčešće je zahvaćena donja trećina organa.

Striktura jednjaka. Ako se ne liječi ili je GERB prilično agresivan, može se razviti komplikacija kao što je suženje jednjaka. To se događa zbog zamjene mišićnog tkiva vezivnim tkivom i stvaranja ožiljaka. S takvom abnormalnom strukturom, lumen organa značajno se smanjuje u promjeru. Fiziološka norma takav razmak je 2-3 cm (3-4 cm može doseći kada se rastegne).

Barrettov jednjak ili Barrettova metaplazija. Ovo je naziv prekanceroznog stanja povezanog sa zamjenom ravnog sloja površinske sluznice jednjaka (epitela), što je norma za zdravu osobu, s cilindričnim slojem, karakterističnijim za crijeva.

Metaplazija je proces u kojem se površinski sloj sluznice nekog organa u potpunosti zamjenjuje drugim. To je stanje prekursora displazije, koje karakterizira strukturne promjenećelije.

Ova bolest specifični simptomi br. Manifestacije su iste kao kod gastroezofagealne refluksne bolesti.

Baretov jednjak zahtijeva pažljivo praćenje jer je to prekancerozno stanje. Karakterizira ga sklonost razvoju malignog tumora koji brzo napreduje. Ova bolest je tipična za muškarce starije od 45 godina. Rijetko se javlja - 1% populacije.

Karcinom jednjaka. Ovu bolest karakteriziraju maligne neoplazme jednjaka. Prema opštoj statistici, rak jednjaka zauzima 6. mjesto među oboljenjima od raka.

U ranim fazama razvoja simptomi su identični gastroezofagealnoj refluksnoj bolesti, pa se bolest obično dijagnosticira već u 2-3 stadijumu karcinoma jednjaka. U ovom periodu najčešća manifestacija je disfagija. Izražava se u početnoj fazi češanjem iza grudne kosti. Takođe je uobičajen osjećaj kao da se hrana lijepi za zidove jednjaka. Prohodnost jednjaka u ljudskom tijelu periodično pokvari, pa osjećaj nespretnosti u procesu gutanja hrane nije neuobičajen.

Postoje četiri stepena disfagije:

• 1. stepen. U ovoj fazi, čvrsta hrana (meso, hleb) teško prolazi kroz jednjak.
• 2. stepen. Jednjak ne podnosi dobro transport lakših namirnica u obliku žitarica i pirea.
• 3. stepen. Tečnost ne prolazi dobro kroz jednjak.
• 4. stepen. Jednjak ne može obavljati svoju funkciju i postoji potpuna opstrukcija.

Još jedan simptom koji se pojavljuje na kasne faze Bolesti su bolne senzacije. Mogu biti trajne ili periodične. karakter. Također se mogu podijeliti na samostalne ili proizašle iz procesa ishrane.

Gastroezofagealna refluksna bolest (refluksni ezofagitis)

Trenutno pod pojmom "gastroezofagealna refluksna bolest" (GERB) treba podrazumijevati razvoj karakterističnih simptoma i (ili) upalnog oštećenja distalnog dijela jednjaka zbog ponovljenog refluksa želučanog i (ili) duodenalnog sadržaja u jednjak. Postoje koncepti kao što su “endoskopski pozitivna gastroezofagealna refluksna bolest” i “endoskopski negativna gastroezofagealna refluksna bolest”. U prvom slučaju nastaje refluksni ezofagitis, au drugom nema endoskopskih manifestacija ezofagitisa. Kod endoskopski negativne gastroezofagealne refluksne bolesti dijagnoza se postavlja na osnovu tipične kliničke slike, uzimajući u obzir podatke dobivene drugim metodama istraživanja (rendgenskim, pH-metričkim i manometrijskim).

Jedna od komplikacija GERB-a je “Barrettov jednjak” – pojava metaplastičnog epitela tankog crijeva u sluznici distalnog jednjaka – potencijalno prekancerozno stanje.

Prevalencija GERB-a kod odraslih je i do 40%.

U zapadnoj Evropi i SAD, opsežna epidemiološka istraživanja pokazuju da 40% ljudi stalno (sa različitim učestalostima) ima žgaravicu – glavni simptom GERB-a. Među ljudima koji se podvrgavaju endoskopskom pregledu gornjeg probavnog trakta, ezofagitis različite težine otkriva se u 12-16% slučajeva. Barrettov jednjak se razvija u 15-20% pacijenata s ezofagitisom.

Uzroci refluksnog ezofagitisa

Gastroezofagealna refluksna bolest se u okviru tradicionalnih shvatanja smatra sastavnim dijelom grupe bolesti ovisnih o kiselini, budući da je želučana hlorovodonična kiselina glavni patogenetski faktor u razvoju simptoma i morfoloških manifestacija GERB-a. Svaka epizoda refluksa je manifestacija insuficijencije donjeg sfinktera jednjaka.

Faktori predispozicije za GERB uključuju oslabljeni motilitet želuca do gastropareze, smanjenu proizvodnju pljuvačke (Sjögrenova bolest) i poremećenu kolinergičku inervaciju jednjaka. Određenu ulogu u razvoju GERB-a imaju mikroorganizmi Helicobacter pylori, čija prisutnost u sluznici kardije želuca negativno utječe na tok refluksnog ezofagitisa.

Čest uzrok GERB-a je dijafragmatska kila, peptička peptički ulkusželudac i dvanaestopalačno crijevo, gastrična funkcionalna dispepsija (dispepsija slična čiru i nečir). Pića koja sadrže kofein, agrumi, alkohol, mlijeko, paradajz, proizvodi od njih, ren, luk, bijeli luk, paprika i drugi začini povećavaju proizvodnju kiseline u želucu, iritiraju njegovu sluznicu i smanjuju tonus donjeg sfinktera jednjaka.

Glavni faktori rizika za GERB su: stres, držanje (produženo savijanje), gojaznost, trudnoća, pušenje, dijafragmatska kila, lekovi: antagonisti kalcijuma, beta blokatori, antiholinergici.

Patogeneza gastroezofagealne refluksne bolesti (refluksni ezofagitis)

Gastroezofagealna refluksna bolest nastaje zbog:

1) smanjena funkcija antirefluksne barijere koja se može javiti na različite načine:

Primarno smanjenje pritiska u donjem ezofagealnom sfinkteru (LES)

Povećan broj epizoda spontanog opuštanja LES-a. Mehanizmi spontane (ili prolazne) relaksacije LES još nisu u potpunosti shvaćeni. Uloga ovih relaksacija u fiziološkim uslovima je jasna – oslobađanje želuca od progutanog vazduha. Možda to ovisi o kršenju kolinergičkog utjecaja ili o povećanju inhibitornog učinka dušikovog oksida;

Potpuno ili djelomično uništenje, na primjer s hijatalnom hernijom;

2) smanjen klirens jednjaka:

Hemijski - zbog smanjenja neutralizirajućeg učinka sline i bikarbonata sluzi jednjaka

Volumetrijski - zbog inhibicije sekundarne peristaltike i smanjenog tonusa zida torakalni jednjak.

Navedeni poremećaji smanjenog klirensa jednjaka stvaraju uslove za produženi kontakt hlorovodonične kiseline i pepsina, a ponekad i žučne kiseline sa mukoznom membranom jednjaka.

3) štetna svojstva refluksata (hlorovodonična kiselina, pepsin, žučne kiseline);

4) nesposobnost sluzokože jednjaka da izdrži štetne efekte.

Ozbiljnost bolesti ovisit će o štetnim svojstvima refluksata i karakteristikama sluzokože jednjaka, koje se sastoje u nesposobnosti da se odupru ovom štetnom dejstvu. Preepitelni nivo zaštite sluzokože može biti narušen zbog smanjenja sadržaja bikarbonata u pljuvački.

5) smetnje u pražnjenju želuca;

6) povećan intraabdominalni pritisak.

Ostali uzroci insuficijencije donjeg sfinktera jednjaka uključuju sklerodermu, trudnoću, pušenje, korištenje lijekova koji smanjuju tonus glatkih mišića (nitrati, blokatori kalcijumskih kanala, beta-adrenergički agensi, aminofilin), hirurška intervencija i tako dalje.

Dakle, sa patofiziološkog gledišta, GERB je bolest ovisna o kiselini koja se razvija u pozadini primarnog poremećaja motoričke funkcije gornjeg probavnog trakta.

Simptomi gastroezofagealne refluksne bolesti (refluksni ezofagitis)

Karakteristični simptomi gastroezofagealne refluksne bolesti - žgaravica, podrigivanje, regurgitacija, bolan i otežan prolaz hrane - su bolni za pacijente, značajno pogoršavaju kvalitetu njihovog života i smanjuju efektivne performanse. Kvaliteta života pacijenata sa GERB-om s noćnim simptomima posebno je značajno smanjena.

Žgaravica - osjećaj žarenja iza prsne kosti duž jednjaka, koji se širi na vrat - najkarakterističniji je simptom, javlja se kod 83% pacijenata i javlja se zbog dugotrajnog kontakta kiselog (pH manji od 4) želučanog sadržaja sa sluznicom jednjaka. Karakteristično za ovaj simptom je njegovo intenziviranje greškama u ishrani, pijenju alkohola, gaziranih pića, fizičkim stresom, savijanju i u horizontalnom položaju.

Podrigivanje, kao jedan od vodećih simptoma GERB-a, prilično je česta pojava i nalazi se kod 52% pacijenata. Pacijenti se mogu žaliti na podrigivanje hrane, kiselinu, eventualnu gorčinu i neprijatan miris ustajalog sadržaja. Ove pojave se obično intenziviraju nakon jela ili pijenja gaziranih pića.

Regurgitacija hrane, uočena kod nekih pacijenata sa GERB-om, povećava se s fizičkim naporom i u položajima koji potiču regurgitaciju.

Uz žgaravicu, podrigivanje i regurgitaciju hrane, pacijenti se žale na bol i otežano gutanje koji se javljaju prilikom prolaska hrane kroz jednjak (odynophagia – bolno gutanje, disfagija – otežano gutanje). Karakteristična karakteristika ovih simptoma je njihova povremena priroda. Osnova disfagije je hipermotorna diskinezija jednjaka, koja narušava njegovu peristaltičku funkciju. Pojava trajnije disfagije i istovremeno smanjenje žgaravice mogu ukazivati ​​na stvaranje strikture jednjaka.

Takve pojave kao povećana salivacija- odbrambena reakcija tokom refluksa, neprijatan ukus u ustima - osećaj kiselosti (metalni ukus) ili gorčine.

Jedan od najkarakterističnijih simptoma GERB-a je bol u epigastričnoj regiji, koji se javlja u projekciji ksifoidnog nastavka ubrzo nakon jela i pojačava se kosim pokretima.

Ekstraezofagealne manifestacije GERB-a uključuju bol u grudima, bol nalik angini i bronhopulmonalne komplikacije.

Bol u grudima nekoronarnog porijekla je u većini slučajeva povezan s patologijom jednjaka. Istraživanja su pokazala da među pacijentima koji se žale na bol u grudima, 70% pregledanih nema koronarnu patologiju, a bol u grudima je povezana s ezofagospazmom ili refluksnim ezofagitisom.

Bronhopulmonalne manifestacije GERB-a uključuju hronični kašalj, bronho-opstrukciju, upalu pluća i disfoniju. Gastroezofagealni refluks se detektuje kod 30-90% pacijenata sa bronhijalnom astmom, predisponirajući za teži tok bronhijalne astme. Opšteprihvaćeni razlozi za nastanak bronhijalne opstrukcije kod GERB-a su: 1) refleksni mehanizam; 2) mikroaspiracija. Bronhopulmonalne manifestacije mogu biti jedini klinički znak gastroezofagealnog refluksa i uzrokovati nedovoljnu efikasnost liječenja bronhijalne astme.

Podaci objektivnog pregleda su vrlo oskudni: otkrivaju se suha usta (kserotomija), često hipertrofirane gljivične papile jezika kao posljedica želučane hipersekrecije, rjeđe lijevi ili desni frenikus, simptom izražen u laringitisu i u kombinaciji sa promuklošću.

U slučaju ekstraezofagealnih manifestacija GERB-a u obliku kroničnog bronhitisa, u plućima se čuju recidivirajuća pneumonija, bronhospazam, suhoća, piskanje, vlažni srednje- i fino-mjehurasti hripavi, alveolarni crepitus i produženje izdisaja. U prisustvu retrosternalne boli, nema poremećaja u učestalosti i ritmu srčane aktivnosti kada nema kardiovaskularne patologije.

Komplikacije GERB-a uključuju strikture jednjaka i krvarenje iz čireva jednjaka. Najznačajnija komplikacija GERB-a je Baretov jednjak, koji uključuje pojavu metaplastičnog epitela tankog crijeva u sluznici jednjaka. Baretov jednjak je prekancerozno stanje.

Brzo progresivna disfagija i gubitak težine mogu ukazivati ​​na razvoj adenokarcinoma, ali se ovi simptomi javljaju tek u kasnim stadijumima bolesti, pa se klinička dijagnoza karcinoma jednjaka obično kasni.

Dijagnoza refluksnog ezofagitisa

Glavne metode instrumentalne dijagnostike uključuju: endoskopski pregled, 24-satno praćenje intraezofagealnog pH, rendgenski pregled i ispitivanje motoričke funkcije jednjaka.

Endoskopski pregled. Kod pacijenata koji se žale na žgaravicu, endoskopski pregled najčešće otkriva znakove refluksnog ezofagitisa različite težine. Hiperemija i labavost sluzokože (kataralni ezofagitis), erozije i čirevi (erozivni ezofagitis različite težine - od 1. do 4. faze - u zavisnosti od područja lezije), prisustvo eksudata, fibrina ili znakova otkriveno je krvarenje. Postoje 4 stadijuma ezofagitisa prema Savary-Milleru:

1) eritem distalnog jednjaka i pojedinačne nekonfluentne erozije;

2) erozije koje se spajaju, ali ne pokrivaju celu površinu sluzokože;

3) ulcerozna lezija donje trećine jednjaka i prstenasta lezija;

4) hronični čir jednjaka, stenoza, Baretov jednjak - cilindrična metaplazija sluzokože jednjaka.

Osim toga, može doći do prolapsa želučane sluznice u jednjak, posebno kod grčećih pokreta, pravog skraćivanja jednjaka s lokacijom ezofagogastričnog spoja znatno iznad dijafragme i refluksa želučanog ili duodenalnog sadržaja u jednjak. Prilično je teško procijeniti funkciju zatvaranja kardije tijekom ezofagoskopije, jer se može lagano refleksno otvoriti kao odgovor na uvođenje endoskopa i insuflaciju zraka.

U mnogim slučajevima kliničke simptome i morfološke promjene na ćelijskom nivou ne prati prisustvo ezofagitisa (endoskopski negativan GERB).

Manometrija. Proučavanje motoričke funkcije jednjaka omogućava nam proučavanje pokazatelja kretanja zida jednjaka i aktivnosti njegovih sfinktera. Kod GERB-a, manometrijska studija otkriva smanjenje pritiska donjeg sfinktera jednjaka, prisustvo hijatalne kile, povećanje broja prolaznih relaksacija sfinktera i smanjenje amplitude peristaltičkih kontrakcija zida jednjaka. .

pH-metrijska studija jednjaka. Glavna metoda za dijagnosticiranje GERB-a je pH-metrija. Studija se može provesti i ambulantno i u bolničkom okruženju. Za dijagnozu GERB-a, rezultati pH testiranja procjenjuju se ukupnim vremenom tokom kojeg pH uzima vrijednosti manje od 4 jedinice, ukupan broj refluksa dnevno; broj refluksa koji traje više od 5 minuta; prema trajanju najdužeg refluksa.

24-časovno mjerenje pH ima najveća osetljivost(88-95%) u identifikaciji GERB-a i individualnom izboru lijekova.

rendgenski pregled. Rendgenski pregled jednjaka može ukazati na prisustvo hiatalne kile, strikture jednjaka, difuznog ezofagospazma i identificirati refluks kao takav. Ova studija se koristi za skrining dijagnozu GERB-a.

U dijagnostici GERB-a mogu se koristiti metode kao što su bilimetrija, scintigrafija i Bernstein test. Bilometrija vam omogućava da provjerite alkalni (žučni) refluks, scintigrafija otkriva kršenje motorno-evakuacijske funkcije jednjaka. Ove tehnike se koriste u visoko specijalizovanim institucijama. Bernsteinov test se sastoji od infuzije 0,1 N otopine HC1 u jednjak, što u slučaju refluksne bolesti dovodi do pojave tipičnih simptoma. Ovaj test može biti koristan u dijagnosticiranju endoskopski negativne gastroezofagealne refluksne bolesti.

Uvođenje kromoendoskopije može omogućiti identifikaciju metaplastičnih i displastičnih promjena u epitelu jednjaka primjenom tvari na sluznicu koje različito boje zdravo i bolesno tkivo.

Endoskopski ultrazvučni pregled jednjaka je glavna tehnika za identifikaciju endofitski rastućih tumora.

Diferencijalna dijagnoza

Bol u grudima se može javiti kod različitih oboljenja kardiovaskularnog sistema, medijastinuma, organa za disanje, probave, rebara, grudne kosti itd. Diferencijalna dijagnoza bolova u jednjaku zasniva se na karakteristikama i mehanizmima njihovog nastanka, što omogućava njihovo razlikovanje. od bolova drugog porekla, prvo red za anginu pektoris.

Glavnu ulogu u nastanku boli imaju poremećaji pokretljivosti jednjaka. Diskinezija jednjaka, posebno njegov difuzni spazam, hipertenzija donjeg ezofagealnog sfinktera, nepropulzivne haotične kontrakcije donje trećine jednjaka, tzv. „jednjak orašara“ mogu biti praćene pojavom jakog spastičnog bola. Sličan mehanizam uzrokuje pojavu sindroma boli kod ahalazije kardije: prepreka u obliku srčanog sfinktera koji se ne otvara duž putanje bolusa hrane uzrokuje pojačanu kontrakciju jednjaka, praćenu pojavom boli.

Drugi faktor u mehanizmu boli je gastroezofagealni refluks (GER), kod kojeg je važna peptička agresija želučanog soka, a ponekad i duodenalnog sadržaja ako uz GER postoji i duodenogastrični refluks. Nastali refluksni ezofagitis može biti praćen bolom u grudima.

Osim toga, kod GER-a dolazi do istezanja zidova jednjaka, što također uzrokuje bol. Glavna stvar je da je GER često uzrok hipermotorne diskinezije i povezane spastične boli. Ovaj mehanizam boli se opaža kod 60% pacijenata sa gastroezofagealnom refluksnom bolešću (GERB).

Ezofagitis bilo koje etiologije - peptički, kandidijazni, herpetički, kongestivni (ako je poremećen transezofagealni prolaz kod pacijenata sa ahalazijom kardijom, strikturama, tumorima jednjaka) - također može uzrokovati bol u grudima. U zavisnosti od mehanizma nastanka, priroda boli varira.

Spastični bolovi s diskinezijom jednjaka su paroksizmalne prirode. Mogu biti pekuće, pritiskajuće, trgajuće, lokalizirane iza grudne kosti, ponekad zrače u vrat, vilicu, leđa, ruke, posebno lijevo, praćene vegetativnim manifestacijama (osjećaj vrućine, znojenja, drhtanja u tijelu). Ovi bolovi se javljaju bez jasne veze sa unosom hrane, mogu se javiti i nakon jela, i noću u mirovanju, i tokom uzbuđenja, a mogu se ublažiti nitroglicerinom, gutljajem vode, prokineticima i analgeticima.

Kod GERB-a se uočavaju i drugi bolovi - nenapadajući, pojačani u horizontalnom položaju i pri savijanju tijela naprijed, ublažavaju se promjenom položaja tijela i uzimanjem antacida.

Bol u jednjaku može biti stalan, tup ili pekući. Slični retrosternalni bolovi se javljaju kod ezofagitisa bilo koje etiologije (peptički, herpetički, kandidozni), čira na jednjaku, dugotrajne stagnacije u jednjaku u slučaju transezofagealnog prolaza kod pacijenata sa ahalazijom kardije, sa tumorom ili strikturom jednjaka, divertikulitis. Ponekad kod ezofagitisa i čira na jednjaku bol se javlja samo prilikom gutanja (odinofagija), zavisi od prirode hrane, a pojačava se pri jedenju kisele, začinjene, veoma vruće ili veoma hladne hrane.

Neobičan bol u grudima, u kombinaciji sa osjećajem punoće u epigastriju i nedostatkom zraka, uočen je sa aerofagijom. Ovaj bol nestaje nakon podrigivanja.

IN kliničku praksu bol uzrokovan patologijom jednjaka mora se razlikovati od bola drugog porijekla - s infarktom miokarda, disecirajućom aneurizmom aorte, plućnom embolijom, spontanim pneumotoraksom.

Odsutnost znakova opasnosti po život pacijenta s retrosternalnom boli ne isključuje potrebu utvrđivanja njenog izvora. Posebno velike poteškoće nastaju u diferencijalnoj dijagnozi boli u jednjaku s anginom pektoris.

Pseudokoronarna (slična angini) bol u bolestima jednjaka uočava se kod 20-60% pacijenata, što često dovodi do pogrešne dijagnoze. Koronarna angiografija rađena za bol u grudima ne otkriva promjene na koronarnim arterijama u 30% slučajeva. S druge strane, kod starijih pacijenata, GERB i ishemijska bolest srce (CHD). U ovom slučaju bol može biti koronarne i pseudokoronarne prirode.

Kod patologije jednjaka, bol ne ovisi samo o količini pojedene hrane, već i o njenoj prirodi (oštra, vrlo hladna ili vruća). Mogu trajati duže od napada angine i mogu se zaustaviti promjenom položaja tijela, gutljajem vode ili antacida. Kod angine, zbog viscero-visceralnih refleksa, može se uočiti podrigivanje i mučnina, kao i kod bolova u jednjaku, ali kod angine se primjećuje depresivno psihičko stanje (strah od predstojeće smrti), otežano disanje i slabost, što nije tipično. za bolesti jednjaka.

Ako prema kliničkih znakova Ako nije moguće razjasniti prirodu boli, pacijent mora prvo isključiti koronarnu arterijsku bolest. Da biste to učinili, saznajte prisutnost faktora rizika za koronarnu bolest srca (dob, spol, naslijeđe, arterijska hipertenzija, hiperlipidemija itd.), utvrdite znakove oštećenja kardiovaskularnog sistema (hipertrofija lijeve komore, promjene srčanih tonova, šumovi ). Koriste se instrumentalne metode za dijagnostiku koronarne bolesti: dnevno praćenje EKG-a, biciklergometrija, ehokardiografija (u mirovanju i tokom vježbanja), radionuklidne studije (perfuzijska scintigrafija miokarda), a ako ove metode nisu informativne, koronarna angiografija.

Isključivanje teške koronarne patologije omogućava detaljnije ispitivanje jednjaka.

Pristupačna i pouzdana metoda diferencijalne dijagnoze, koja se pojavila u U poslednje vreme, je rabeprazol test - nestanak odgovarajućih simptoma (bol u grudima ili bronhopulmonalne manifestacije) u roku od 24 sata nakon početka uzimanja 20 mg rabeprazola. Ova metoda se zasniva na jedinstvenoj sposobnosti rabeprazola, za razliku od drugih inhibitora protonske pumpe, da ublaži simptome GERB-a u roku od 24 sata.

Klasifikacija. Prema klasifikaciji iz Los Angelesa, koju je odobrila Svjetska gastroenterološka organizacija 1994. godine, ezofagitis uključuje samo one promjene na jednjaku kod kojih dolazi do oštećenja integriteta sluzokože u vidu erozija ili ulkusa. Otok i povećan vaskularni uzorak ne daju osnovu za dijagnozu ezofagitisa. U skladu s tim, prema endoskopskim studijama, predložena je nova klasifikacija koja uključuje još jedan oblik bolesti - neerozivnu refluksnu bolest:

1. Neerozivna refluksna bolest (endoskopski negativan GERB).

2. Erozivna refluksna bolest (endoskopski pozitivan GERB):

Izolovane erozije prečnika manjeg od 5 mm;

Izolovane erozije prečnika većeg od 5 mm;

Konfluentne erozije između dva nabora sluzokože;

Erozija duž cijelog obima sluznice; 3. Komplikacije - čir, striktura, Baretov jednjak.

Liječenje gastroezofagealne refluksne bolesti (refluksni ezofagitis)

Liječenje treba biti usmjereno na smanjenje refluksa, smanjenje štetnih svojstava refluksata, poboljšanje klirensa jednjaka i zaštitu sluznice jednjaka.

Trenutno, glavni principi liječenja GERB-a su sljedeći. Liječenje GERB-a zahtijeva visoke doze lijekova ili njihove kombinacije. Ako pacijentu nije propisana terapija održavanja, tada je vjerojatnost recidiva erozivnog ezofagitisa u roku od godinu dana 90%. Stoga obavezna potreba tretman održavanja. Vremenski okvir za efikasno liječenje erozivnog ezofagitisa je 8-12 sedmica. Odnosno, osnovni tok lečenja treba da bude najmanje mesec dana, a zatim pacijent treba da prima terapiju održavanja 6-12 meseci.

Promjene u načinu života su osnova efikasnog antirefluksnog liječenja kod većine pacijenata. Prije svega, potrebno je eliminirati pušenje i normalizirati tjelesnu težinu, izbjegavati konzumiranje kiselih voćnih sokova, namirnica koje povećavaju stvaranje plinova, kao i masti, čokolade, kafe, bijelog luka, luka, paprike, izbjegavati konzumiranje alkohola, jako ljuto, ljuto ili hladnu hranu i gazirana pića.

Pacijenti treba da izbegavaju prejedanje i ne treba da jedu pre spavanja.

Podizanje uzglavlja kreveta s osloncima značajno smanjuje intenzitet refluksa. Bolesnike treba upozoriti na nepoželjnost uzimanja lijekova koji smanjuju tonus donjeg sfinktera jednjaka (teofilin, progesteron, antidepresivi, nitrati, antagonisti kalcija, enzimski pripravci koji sadrže žuč), a sami mogu uzrokovati upalu (nesteroidni protuupalni lijekovi , doksiciklin, kinidin).

Neophodno je izbjegavati naprezanje trbušnih mišića, savijanje, nošenje uskih pojaseva, pojaseva i sl.

Liječenje lijekovima uključuje dobro poznate grupe lijekova.

1. Antacidi i alginati su efikasni u liječenju umjerenih i rijetkih simptoma, posebno onih koji nastaju kršenjem preporuka o načinu života. Koriste se neapsorptivni antacidi tri generacije: 1. generacija - fosfolugel, 2. generacija - aluminijum-magnezijum antacidi (Maalox, melanta, megalac, almagel), 3. generacija - aluminijum-magnezijum antacidi u kombinaciji sa alginskom kiselinom (topapkan-topa). Alginati, stvaranje gusta pena na površini sadržaja želuca, sa svakom epizodom refluksa vraćaju se u jednjak, osiguravajući terapeutski efekat. Prvo, zbog sadržaja antacida djeluju neutralizirajuće kiseline, a drugo, kada uđu u jednjak, stvaraju zaštitni film koji stvara pH gradijent između sluznice i lumena jednjaka i štiti sluznicu. od agresivnog uticaja želudačnog soka.

Antacide treba uzimati često, 1-2 tablete ili 1-2 dozirana paketića dnevno, obično 1,5-2 sata nakon jela, 30-40 minuta i noću, u zavisnosti od težine simptoma. Najefikasniji u liječenju GERB-a su aluminijum-magnezijum neapsorbirajući antacidi 2. generacije.

2. Prokinetici dovode do vraćanja normalnog fiziološkog stanja jednjaka, efikasno povećavaju tonus donjeg sfinktera jednjaka, pojačavaju peristaltiku jednjaka i poboljšavaju klirens jednjaka. Prokinetički lijekovi Motilium i Coordinax (cisaprid, Prepulsid) su lijekovi patogenetski tretman GERB, normalizira motoričku funkciju gornjeg probavnog trakta. Motilium također dovodi do vraćanja normalnog fiziološkog stanja želuca, vraćanja njegove aktivne peristaltike i poboljšavanja antroduodenalne koordinacije.

U liječenju endoskopski negativnog GERB-a u prisustvu kataralnog ezofagitisa, motilium se propisuje u dozi od 10 mg 4 puta dnevno, koordinaks - 10 mg 2 puta dnevno. Koriste se u kompleksna terapija erozivni ezofagitis zajedno sa inhibitorima protonske pumpe.

Stoga, prokinetiku, kao sredstvo patogenetskog liječenja gastroezofagealnog refluksa, treba koristiti u liječenju umjerenih simptoma na pozadini endoskopski negativnog GERB-a i kataralnog ezofagitisa kao monoterapija i kao dio kompleksne terapije zajedno s inhibitorima protonske pumpe.

3. U prisustvu erozivnog ezofagitisa potrebno je propisati inhibitore protonske pumpe. Inhibitori protonske pumpe veoma efikasno kontrolišu nivo pH u donjoj trećini jednjaka. Zbog smanjenja vremena kontakta kiseline sa sluznicom jednjaka, simptomi bolesti smanjuju intenzitet i brzo (unutar prva 2 dana) nestaju. Ovo snažno suzbijanje proizvodnje kiseline glavni je faktor za zacjeljivanje erozivnih i ulcerativnih lezija sluznice jednjaka kod pacijenata sa GERB-om. Inhibitori protonske pumpe bi trebali biti tretman izbora za liječenje teškog ezofagitisa, a tok liječenja bi trebao biti najmanje 8 sedmica.

Omeprazol, Pariet (rabeprazol) se koristi u dozi od 20 mg jednom dnevno osam uzastopnih sedmica.

Apsolutna indikacija za terapiju održavanja u trajanju od 6-12 mjeseci je refluksni ezofagitis 3. i 4. stepena po SavaryMilleru, razvoj peptičkih ulkusa, striktura jednjaka i Barrettovog jednjaka.

4. Hirurško liječenje. Ako je neefikasna konzervativno liječenje Poslednjih godina za GERB se koristi laparoskopska Nissen fundoplastika, koja daje niže stope postoperativnog mortaliteta, bržu rehabilitaciju u odnosu na tradicionalnu otvorenu (transtorakalnu) fundoplastiku i u 90% slučajeva dobre dugoročne rezultate.

Konsultacije o liječenju metodama tradicionalne orijentalne medicine (akupresura, manualna terapija, akupunktura, biljna medicina, taoistička psihoterapija i druge metode nemedikamentoznog liječenja) obavljaju se u Centralnoj četvrti Sankt Peterburga (7-10 minuta hoda od Vladimirske/ Stanica metroa Dostojevskaja), sa Od 9.00 do 21.00, bez ručkova i vikendom.

Odavno je poznato da se najbolji učinak u liječenju bolesti postiže kombinovanom primjenom “zapadnog” i “istočnog” pristupa. Vrijeme liječenja se značajno smanjuje, smanjuje se vjerojatnost recidiva bolesti. Budući da „istočni“ pristup, pored tehnika koje imaju za cilj liječenje osnovne bolesti, veliku pažnju poklanja „čišćenju“ krvi, limfe, krvnih sudova, probavnog trakta, misli itd. – često je to čak i neophodan uslov.

Konsultacije su besplatne i ni na šta Vas ne obavezuju. na njoj Svi podaci iz vaših laboratorijskih i instrumentalnih metoda istraživanja su vrlo poželjni u poslednjih 3-5 godina. Provodeći samo 30-40 minuta svog vremena naučićete o alternativnim metodama lečenja, naučiti Kako možete povećati efikasnost već propisane terapije?, i, što je najvažnije, o tome kako se sami možete boriti protiv bolesti. Možda ćete se iznenaditi koliko će sve biti logično strukturirano, a razumijevanje suštine i razloga - prvi korak ka uspješnom rješavanju problema!