V některých případech již při mikroskopování zkušebního vzorku (do 1-2 hodin po odběru materiálu) je laboratorní lékař schopen učinit předpoklad o identifikaci patogena. Tyto údaje poskytují významnou pomoc při výběru optimálního antimikrobiálního činidla, protože bakteriologický výzkum, který umožňuje izolovat patogen ze specifického biologického substrátu, vyžaduje mnohem více času (od 2 dnů nebo více); Kromě toho je ke stanovení citlivosti izolovaného mikroba na antibakteriální činidla nezbytná určitá doba. Předepisování antibakteriálních léků je však nejčastěji naléhavé, takže lékař obvykle musí vybrat antibakteriální látku, aniž by čekal na výsledky bakteriologické studie. V tomto případě se při výběru antimikrobiálního léku musí lékař zaměřit na nejpravděpodobnější etiologii podezřelého onemocnění. Komunitní pneumonii tedy nejčastěji způsobuje pneumokok.
Proto lze jako empirickou antibakteriální terapii použít léky účinné proti Streptococcus pneumoniae - peniciliny, makrolidy atd. U meningokokové infekce je lékem volby penicilin; na akutní infekce ledvin a močových cest je nejvhodnější volit cefalosporiny generací P-III, inhibitory chráněné peniciliny nebo fluorochinolony, protože nejčastěji izolovaným patogenem této patologie je E. coli (dříve používaný ampicilin ztratil účinnost v důsledku vznik velkého počtu kmenů E, coli rezistentních na ampicilin).
V těžkých případech onemocnění, pokud je jeho etiologie nejasná a může být způsobeno různými patogeny (pneumonie, sepse atd.), je nutné předepsat nouzovou antibiotickou terapii s použitím několika antimikrobiálních látek. V budoucnu, po izolaci patogenu, můžete přejít na monoetiotropní terapii. Kombinovaná etiotropní terapie se používá také v případech asociace dvou a více patogenů, za přítomnosti slabě citlivých kmenů mikroorganismů, kdy jsou antibiotika kombinována v očekávání synergického účinku a zesíleného baktericidního účinku. Změna antibakteriálního léku z důvodu jeho neúčinnosti je možná nejdříve po 2-3 celých dnech léčby, protože účinnost antimikrobiální terapie nelze před tímto obdobím posoudit.
Při výběru antimikrobiálního činidla je nutné vzít v úvahu lokalizaci patologického procesu. V případě, že se zánětlivé ložisko nachází za biologickou bariérou (BBB, hematooční bariéra apod.), je nutné, aby lék dobře pronikl přes biologickou bariéru a vytvořil potřebnou koncentraci v lézi. Například použití chloramfenikolu nebo co-trimoxazolu, a to i v obvyklé denní dávce, umožňuje vytvořit terapeutickou koncentraci antimikrobiálního činidla v CSF. Pro dosažení požadované koncentrace penicilinů, fluorochinolonů, cefalosporinů třetí generace nebo meropenemu je nutné použít maximální dávky tyto léky; makrolidy, amioglykosidy, cefalosporiny první generace a linkosamidy špatně pronikají do BBB i v přítomnosti zánětu v mozkových plenách.
Proto i přes citlivost některých patogenů hnisavých meningitid na tato antibiotika je jejich použití k léčbě hnisavé meningitidy nevhodné. Na bronchitidu je lepší předepisovat léky, které dobře pronikají do sputa (např. amoxicilin vytváří ve sputu mnohem vyšší a stabilnější koncentrace než ampicilin a amioglykosidy do sputa dostatečně nepronikají).
Stůl 9-1. Empirická antibiotika pro běžné infekce
Stůl 9-2. Zkratky pro tabulku. 9-1
Některé druhy antibiotik
Léky označené (H) se buď převážně používají, nebo mají zvláštní výhody pro použití u neurochirurgických pacientů.
peniciliny
Většina z nich není účinná proti Pseudomonas aeruginosa (dokonce i nejúčinnější anti-pseudomonas peniciliny jsou slabší než cefalosporiny 3. generace).
Perorální peniciliny
dikloxacilin
PNC RO je nejúčinnější proti stafylokokům. Pro MUSD použijte IV vankomycin.
L Dospělí: 125-500 mg PO každých 6 hodin před jídlem. Děti: 12,5–50 mg/kg/d PO rozděleno každých 6 hodin.
Cloxacilin
Méně aktivní než dikloxacilin. Levnější; přítomnost potravy v žaludku neovlivňuje absorpci.
L 250-500 mg PO nebo IM každých 6 hodin.
H Amoxicilin + kyselina klavulanová (Augmentin®)
Dobrá droga RO. Má dobré antianaerobní a antistafylokokové účinky. Jídlo neovlivňuje absorpci. Dostupné formuláře jsou uvedeny v tabulce. 9-3.
L Dospělí: 250 nebo 500 mg PO každých 8 hodin (Poznámka: použijte vhodné 250 nebo 500 mg tablety, abyste se vyhnuli dvojnásobné dávce klavulanátu). Děti: 20-40 mg/kg/den amoxicilinu rozdělených každých 8 hodin.
Stůl 9-3. Dostupné formy Augmentinu®
Ampicilin a amoxicilin
Dříve používané místo PNC-G pro H. chřipku, v současnosti izolované kmeny jsou na ně citlivé pouze v ~65 % případů. Může být účinný u kmenů Gram(-) při infekcích močových cest.
Penicilin G (PNC G)
Lék volby pro léčbu streptokokových infekcí (včetně β-streptokoka). Nevýhody: 1) pod vlivem se rozkládá žaludeční šťávy, 2) je zničen penicilinázou, 3) způsobuje alergické reakce u ~ 10 % populace.
L Nízká dávka: 2,4 milionu jednotek/den.
L Velká dávka: 24 milionů jednotek/den; na normální funkci ledvin, lze jej podávat minimálně každé 4 hodiny. Velká dávka pro děti: 200 000-300 000 jednotek/kg/den.
Nafcillin (Unipen®), oxacilin (Bactocil®)
Nafcillin a oxacilin jsou podobné. Při použití oxacilinu je neutropenie pozorována méně často.
L Dospělí: 1 g IV každé 4 hodiny (střední infekce); až 2 g každé 4 hodiny (závažná infekce).
Tikarcilin (Ticar®)
L Dospělí: 3 g IV (x2 hodiny) každé 4 hodiny (celkem 250-300 mg/kg/den). Poznámka: Obsahuje 5,2-6,5 mEq Na/g. děti (
Tikarcilin + kyselina klavulanová (Timentin®)
Nemá žádné zvláštní výhody. Tikarcilin není příliš silné antipseudomonas a klavulanát není zvláště užitečný při zvyšování antipseudomonas aktivity.
Zásobování: ampule 3 g tikarcilinu + 0,1 g klavulanátu.
L 3 g tikarcilinu + 0,1 g klavulanátu IV každých 4-6 hodin (obvykle psáno jako „3,1 g IV každé 4 hodiny“) nebo 6 + 0,2 g každých 6 hodin.
Ampicilin + sulbaktam (Unasyn®)
Dobrý lék proti H. chřipce a S. aureus pozitivní na β-laktamázu. Nemá dostatečnou aktivitu proti Pseudomonas aeruginosa.
L Dospělí: 1-3 g ampicilinu IV každých 6 hodin (vyrábí se v poměru 1 g ampicilinu k 0,5 g sulbaktamu).
Stůl 9-4. Klasifikace cefalosporinů
Cefalosporiny
Skupiny a jednotlivé názvy cefalosporinů jsou uvedeny v tabulce. 9-4. Ze 4. generace cefalosporinů je ve Spojených státech schválen pouze cefipim (Maxipime®).
Aktivita dalších generací léků proti streptokokům a Staphylococcus aureus produkujícím pecicilinázu postupně klesá. Léky 3. generace mají zvýšenou aktivitu proti enterobakteriím a zejména rezistentním Pseudomonas aeruginosa.
Žádný lék nemá dostatečnou aktivitu proti enterokokům (Strep. faecalis), MIC (minimální inhibiční koncentrace ≥2 µg/ml) nebo koaguláza-negativním stafylokokům, penicilin-rezistentním S. pneumoniae a Listeria monocytogenes.
Perorální cefalosporiny
Cefradin (Velocef®) a cefalexin (Keflex®)
Podobné léky. Slabý účinek proti stafylokokům (je lepší použít dikloxacilin).
Cefaclor (Ceclor®), cefixim (Suprax®)
Mají podobnou aktivitu. Lépe působí proti H. chřipce, špatně proti stafylokokům, ale jsou dražší než dva předchozí léky. Indikace: chronická indolentní sinusitida u pacienta s alergií na PNC.
Cefpodoxim (Vantin®)
Má dobrou účinnost proti stafylokokům citlivým na meticilin, S. pneumonia a H. influenza.
L Dospělí: pro kožní infekce 400 mg PO každých 12 hodin x 7-14 dní U nekomplikovaných močových infekcí 100 mg PO každých 12 hodin x 7 dní. Děti: na akutní zánět středního ucha střední ucho 10 mg/kg PO každých 24 hodin x 5-10 dní.
Zásobování: tablety 100 a 200 mg, perorální suspenze 50 mg/5 ml a 100 mg/5 ml.
Cefdinir (Omnicef®)
Podobné jako cefpodixim.
L Dospělí: 300 mg PO každých 12 hodin nebo 600 mg PO q.d. Děti: 7 mg/kg PO každých 12 hodin nebo 14 mg/kg PO každých 24 hodin.
Zásobování: tobolky 300 mg a suspenze 125 mg/5 ml.
cefalosporiny 1. generace
Dobrá účinnost proti stafylokokům a koaguláza-negativním streptokokům. Slabý účinek proti enterokokům, koaguláza-negativním stafylokokům (výjimka: lze použít na koaguláza-negativní Staph. epidermatis), anaerobům (výjimka: lze použít na klostridie), H. flu, Enterobacter, serrati, Pseudomonas aeruginosa. ~75-85 % kmenů E. coli zůstává citlivých na tato léčiva.
N Cefazolin (Ancef®, Kefzol®)
Dobrý lék na předoperační profylaxi. Byla potvrzena vysoká koncentrace v mozku. Špatně proniká do mozkomíšního moku (proto není vhodný při meningitidě). Výhody oproti jiným cefalosporinům: dosahují vysoké plazmatické hladiny (80 µg/ml), velký čas poločas (1,8 hodiny) (lze podávat každých 8 hodin).
L Dospělí: 1 g IV každých 8 hodin Děti: 0-7 dní → 40 mg/kg/den rozděleno každých 12 hodin; kojenci → 60 mg/kg/den rozdělených každých 8 hodin; děti → 80 mg/kg/den rozdělených každých 6 hodin.
Cefapirin (Cefadyl®), cefalothin (Keflin®), cefradin (Velocef®)
Tyto tři léky jsou ve skutečnosti zaměnitelné.
L Pro bypass: 25 mg/kg (až 1 g) IV před operací a 6 hodin po ní.
L Pro všeobecné použití: 10-20 mg/kg IV každých 6 hodin.
cefalosporiny 2. generace
Mají o něco větší aktivitu proti B. fragils a Gram (-) tyčinkám. Není tak dobrý proti H. chřipce jako léky 3. generace. Slabá aktivita proti Pseudomonas aeruginosa a většině enterobacterů. Žádné z léčiv neproniká do centrálního nervového systému v dostatečném množství (špatně tam proniká i cefuroxim, který je v této skupině nejlepší). Žádný z léků této skupiny se již nedoporučuje k léčbě meningitidy.
Cefuroxim (Zinacef®)
L 75 mg/kg IV každých 8 hodin (až 1,5 g IV každých 8 hodin).
cefalosporiny 3. generace
Mají stejnou aktivitu jako aminoglykosidy proti E. coli, Klebsiella a Proteus. Pouze ceftazidim má dostatečnou aktivitu proti Pseudomonas aeruginosa. Dobré léky na „závažné“ infekce (např. meningitida, endokarditida nebo osteomyelitida). PD: průjem (pseudomembranózní kolitida), krvácivá diatéza, rozvoj superinfekcí (Enterobacter, rezistentní Pseudomonas aeruginosa, enterokoky, plísně).
N ceftazidim (Fortaz®)
Účinné při nozokomiálních nákazách. Jeden z nejlepší drogy k léčbě infekce Pseudomonas aeruginosa (velké dávky jsou dobře snášeny). Nemá dostatečnou aktivitu proti stafylokokům. Dobře proniká do centrálního nervového systému. PD: při dlouhodobém užívání se může vyvinout neutropenie (například při léčbě osteomyelitidy).
L Dospělí: 1-2 g IV nebo IM každých 6-8 hodin (u život ohrožujících infekcí 1 g každých 8 hodin). Děti: 0-4 týdny → 60 mg/kg/den rozdělených každých 12 hodin; děti → 150 mg/kg/den rozdělených každých 8 hodin (maximálně 6 g/den).
N Ceftriaxon (Rocefin®)
Dobře proniká do CSF; používá se také při infekcích centrálního nervového systému pozdní fáze Lymeská nemoc. Dlouhý poločas umožňuje podávání každých 12-24 hod. Na rozdíl od většiny cefalosporinů je eliminace do značné míry závislá na játrech, takže při selhání ledvin lze použít ve stejné dávce. Má synergický účinek s aminoglykosidy. PD: může způsobit zahuštění žluči.
L Dospělí: 1 g IV jednou denně (lze podávat každých 12 hodin). Celková denní dávka Děti (pro léčbu meningitidy): Počáteční dávka je 75 mg/kg/den, poté 100 mg/kg/den rozdělená každých 12 hodin.
Cefotaxim (Claforan®)
L Dospělí: od 1 g IV každých 8-12 hodin (u nekomplikovaných středně závažných infekcí) do 2 g každé 4 hodiny (u život ohrožujících infekcí). Děti: pro léčbu meningitidy: 50 mg/kg IV každých 6 hodin; všechna ostatní onemocnění: ve věku 0-7 dní, 50 mg/kg IV každých 12 hodin; během 7 dnů: 50 mg/kg každých 12 hodin.
moxalaktam (Moxam®)
Vynikající lék na léčbu anaerobních infekcí včetně centrálního nervového systému. Obecné použití je omezeno na problémy související se srážením krve, ale ty jsou pozorovány pouze při velmi vysokých dávkách; proto by měl být lék používán s opatrností při léčbě závažných anaerobních infekcí. PD: Při použití v nadměrných dávkách moxalaktam potlačuje tvorbu protrombinu v játrech (pro prevenci hypotrombinémie předepište vitamín K 10 mg/týden) a způsobuje dysfunkci krevních destiček u dospělých v dávce >4 g/d x >3 d (monitorování koagulace parametry jsou vyžadovány při překročení těchto dávek a termínech).
L Dospělí: od 1 g IV každých 8 hodin do 2 g každé 4 hodiny (viz PD výše). Děti: ve věku 0-7 dní, 50 mg/kg IV každých 12 hodin; během 7 dnů: 50 mg/kg každých 8 hodin.
Makrolidy, vankomycin, chloramfenikol
N Vancomycin®
Lékem volby při stafylokokové infekci v případech, kdy se jedná o MUZS (pokud ne, pak jsou nejlepší výsledky při použití PUSP) nebo kdy je pacient alergický na PNC nebo jeho deriváty. Při léčbě infekce způsobené Staphylococcus aureus rezistentní vůči různé drogy může být vyžadován další rifampin. Slabý účinek proti G(-) organismům. Dlouhý poločas rozpadu.
L Dospělí: u těžké infekce začněte s 1 g IV každých 8 hodin. Snažte se dosáhnout maximálních koncentrací 20-40 µg/kg (toxicita >50; ototoxicita a nefrotoxicita, které jsou obvykle reverzibilní, se vyskytují při maximálních koncentracích >200 µg/kg) A minimální koncentrace 5-10 (toxický, pokud >10).
PO dávka pro pseudomembranózní kolitidu: 125 mg PO qid po dobu 7 až 10 dnů (některé zdroje doporučují delší léčbu, ale není to nutné).
Děti: ve věku 0-7 dní, 50 mg/kg/den rozdělených každých 12 hodin; během 7 dnů: → 45 mg/kg/den rozdělených každých 12 hodin.
Clindamycin (Cleocin®)
Účinný proti Gram(+) kokům (dobře se vstřebávají z trávicího traktu, lze použít k léčbě RO, špatně proniká do CSF), anaerobům, Bacteroides fragilis, Toxoplasma gondii. Má bakteriostatický (ale ne baktericidní) účinek proti většině patogenů, proto se zřídka používá samostatně (lze použít v kombinaci s rifampinem pro RO léčbu stafylokokových infekcí ran).
L PO: 150-450 mg každých 6 hodin IV nebo IM: 150-900 mg každých 8 hodin.
Zásobování: tobolky 75, 160 a 300 mg.
Chloramfenikol (Chloromycetin®)
Účinné proti Gram(+) a Gram(-) kokům. Dobře proniká do mozkomíšního moku (i s nezanícenými membránami). Formulář RO je obtížné získat v USA.
L Dospělí: PO: 250-750 mg každých 6 hodin (tuto formu může být velmi obtížné najít volný prodej v USA). IV: 50 mg/kg/den rozdělených každých 6 hodin. Děti: 0-7 d → 25 mg/kg/d PO nebo IV jednou denně. Kojenci → 50 mg/kg/d PO nebo IV rozdělených každých 12 hodin Děti (pro meningitidu) → 100 mg/kg/d IV rozděleně každých 6 hodin.
Aminoglykosidy
Při intravenózním podání proniká do mozkomíšního moku pouze amikacin v dostatečném množství (a to pouze za přítomnosti zánětu membrán). Monoterapie není vhodná pro jakoukoli infekci. Jsou dobrými doplňkovými léky pro boj se stafylokoky a gram (-) bacily, včetně citlivých Pseudomonas aeruginosa. Nedostatečná účinnost proti streptokokům. Všechny léky mají oto- a nefrotoxické účinky, které však bývají pozorovány při dlouhodobém užívání (>8 dní). Mají rychlejší účinek než β-laktamy, takže s nimi můžete začít léčit sepsi a poté po ∼2-3 dnech přejít na cefalosporiny. Aktivita se zvyšuje v alkalickém prostředí a klesá v kyselém prostředí, stejně jako v přítomnosti hnisu a/nebo anaerobů (proto mohou být neúčinné pro léčbu infekce v ráně, pro tento účel mohou být účinnější fluorochinolony).
Dávky jsou založeny na ideální tělesné hmotnosti. Po 3. podání je třeba stanovit hladinu léčiva v krvi a upravit dávku. V případě selhání ledvin se MUSÍ snížit dávky všech léků.
Gentamicin (Garamycin®)
L Dospělí: při normální funkci ledvin je počáteční dávka 2 mg/kg IV, poté udržovací dávky 1-1,6 mg/kg každých 8 hodin Monitorujte hladinu léku (požadovaná maximální hladina >4 µg/ml, min - Endolumbální podání: 4 mg každých 12 hodin
Tobramycin (Nebcin®)
Nejlepší aminoglykosid pro léčbu Pseudomonas aeruginosa (ale ne tak dobrý jako ceftazidim).
L Dospělí: při normální funkci ledvin je počáteční dávka 2 mg/kg IV, poté udržovací dávky 1-1,6 mg/kg každých 8 hodin. Pro věk >60 litrů stejné dávky, ale každých 12 hodin. Sledujte a upravujte hladiny léku ( požadovaná maximální hladina 7,5-10 µg/ml, min -
amikacin
Má větší aktivitu proti Gram(-)bacilům než gentamicin a tobramycin.
L Dospělí: s normální funkcí ledvin, 15 mg/kg/d IV, rozděleno každých 8 hodin. Pro věk >60 litrů stejná dávka, ale každých 12 hodin. Sledujte a upravujte hladinu léku (požadovaná maximální hladina 15-30 µg/ml ) .
Sulfonamidy
Trimethoprim/sulfamethoxazol (Bactrim®, Septra®)
Pozn.: v případě selhání ledvin by měla být dávka snížena (bez ohledu na způsob podání). Efektivní pro dlouhodobou nízkodávkovou terapii močové infekce (např. u pacienta se zavedeným močovým katétrem).
L Dospělí: při močové infekci 1 dvojitá dávka (160 mg TMP + 800 mg SMZ) PO každých 12 hod. Suspenze obsahuje 40 mg TMP + 200 mg SMZ v 5 ml (1 čajová lžička); proto je ekvivalentní dávka 20 ml každých 12 hod. Maximální denní dávka: 320 mg TMP + 1600 mg SMZ.
L Děti: při infekci močových cest a zánětu středního ucha 8-10 mg/kg/d TMP PO každých 12 hodin.
L IV (ne pro věk, každých 5 ml obsahuje 80 mg TMP + 400 mg SMZ; je třeba rozmíchat ve 125 ml 5% roztoku glukózy (při omezení objemu vstřikované tekutiny lze použít 75 ml) , ale zároveň by měl být úvod x2 hodiny).Dávka se určuje podle obsahu TMP.U těžké močové infekce: 8-10 mg/kg/d (max 60 ml/d), rozděleno po 6, 8 nebo 12 hodin dle vaší volby x 14 dní Pro pneumonii způsobenou Pneumocystis carinii (pentamidin je lékem volby u pacientů s AIDS): 15-20 mg/kg/den rozdělených každých 6 nebo 8 hodin x ≤14 dní.
karbapenemy
Jediným dostupným lékem je v současnosti thienamycin. Ke snížení nefrotoxicity se dodává ve formě imipenemu (kombinace thienamycinu s cilastatinem, inhibitorem renálních enzymů).
N Imipenem-cilastatin (Primaxin®)
AB s nejširším spektrem účinku. Dobrý lék pro všeobecné použití, ale neproniká dobře do CSF. Velmi dobrá aktivita proti anaerobům. Některé problémy při použití v případě MUUS, MUX, nepseudomonas nebo korynebakterií. Vzhledem ke vzniku určité rezistence se doporučuje používat pouze tehdy, je-li to skutečně nutné, aby se zabránilo selekci rezistentních kmenů.
PD: POZOR: Záchvaty jsou známým vedlejším účinkem imipenem-cilastatinu a objevily se v některých případech, kdy byly u pacientů s poruchou funkce ledvin použity velké dávky léku (kde bylo nutné snížení dávky). Zvýšené riziko se může objevit u pacientů se sníženým záchvatovým prahem. Může se objevit enterokolitida způsobená C. difficile. Neměl by být kombinován s deriváty PNC nebo cefalosporiny.
L Dospělí: 0,5-1 g IV x 30 min každých 6 hodin (pro snížení rizika záchvatů nepřekračujte dávku 500 mg po dobu 6 hodin, kromě některých neobvyklých situací). Děti: 0-7 dní → 50 mg/kg/den rozděleno každých 12 hodin Věk 3 roky → 60 mg/kg/d IV rozděleno každých 6 hodin.
Monobaktamy
Aztreonam (Azactam®)
Výhody jsou menší. Spektrum účinku je podobné jako u gentamicinu, ale toxicita je menší. Potlačuje pouze aerobní Gram(-) druhy, často účinný proti β-laktam-rezistentním enterobakteriím. Průměrný účinek proti Pseudomonas aeruginosa (∼ jako kombinace β-laktamu AB + aminoglykosid).
Fluorochinolony
Velmi dobrá účinnost proti H. chřipce, Bramhamelle, enterobakteriím, Gram (-) bacilům. Docela dobrý proti Pseudomonas aeruginosa, koaguláza-pozitivnímu stafylokoku. Nespolehlivý proti streptokokům (např. pneumokoková meningitida), MUZS, MUKS. Nedoporučuje se pro starší lidi
Ciprofloxacin (Cipro®)
Ačkoli má ciprofloxacin proto-pseudomonasový účinek, jeho samotné použití není dostatečné pro pseudomonasové infekce měkkých tkání (např. infekce ran). Absorpce při PO podání ↓ při současném užívání léků, jako jsou antacida (např. Maalox®), sukralfát (Carafate®) nebo vitamíny a minerály. Těmto účinkům se lze vyhnout, pokud jsou tyto léky podávány 6 hodin před nebo 2 hodiny po ciprofloxacinu. Ranitidin neovlivňuje biologickou dostupnost léčiva. Ciproflocasacin prodlužuje poločas teofylinu a může vést ke zvýšeným hladinám.
L 500 mg PO každých 12 hodin (u těžké infekce: 750 mg PO každých 12 hodin). IV: 400 mg IV každých 12 hodin (podávat x 60 minut). RO je žádoucí s výjimkou případů, kdy jej nelze použít (účinnost je stejná, ale IV forma je dražší). Zásobování: tablety 250, 500 a 750 mg.
Ofloxacin (Floxin®)
Podobně jako ciprofloxacin. L 400 mg PO každých 12 hodin.
Greenberg. Neurochirurgie
Používá se ke zničení existující infekce. Racionální antibiotická terapie zahrnuje výběr léků na základě citlivosti izolované kultury. Někdy není možné okamžitě určit původce infekce a výběr antibiotik závisí na rozhodnutí. Vychází z konkrétního pozorování, přesněji řečeno z bakteriologické anamnézy (například předchozí infekce močových cest) nebo zdroje infekce (žaludeční vřed nebo perforovaná divertikulitida).
Empirická antibiotická terapie by měla být nahrazena specifickou antibiotickou terapií ihned po stanovení citlivosti bakteriální kultury, zvláště pokud infekce nereaguje na empirickou terapii.
Účel profylaktické použití Antibiotika slouží k prevenci povrchových a hlubokých infekcí ran v pooperačním období. Bylo zjištěno, že jediná dávka antibiotika podaná do 1 hodiny před incizí snižuje riziko infekce rány u čistých kontaminovaných a kontaminovaných ran.
Klasifikace operačních ran
- Clean - biopsie prsu; , operován atraumaticky
- Čistě kontaminované - na gastrointestinálním traktu, močovém měchýři, gynekologických orgánech. Žádná hrubá kontaminace, minimálně traumatická technika
- Kontaminovaný - perforovaný, resekce tlustého střeva a kolektomie pro divertikulitidu, perforovaný střevní vřed, trauma s perforací dutého orgánu
- Špinavé - traumatické rány, popáleniny staré 72 hodin, volná perforace tlustého střeva
Mechanická příprava střeva kromě perorálních a intravenózních antibiotik také snižuje riziko pooperační infekce rány plánované operace na dvojtečka. Při dlouhodobých chirurgických zákrocích je nutná opakovaná empirická terapie antibiotiky s krátkým poločasem pro trvalé udržení jejich adekvátních hladin ve tkáních. Výběr antibiotika závisí na orgánu, na kterém se intervence provádí. Antibiotická profylaxe je standardní praxí u operačních ran 2., 3. a 4. stupně, stejně jako u ran 1. stupně pomocí protéz, syntetické síťky nebo cévních štěpů. Ačkoli neexistují žádné důkazy o přínosu antibiotik u ran 1. stupně, bylo zjištěno, že potenciální přínos empirického použití antibiotik převažuje nad poškozením možný vývoj infekce rány v přítomnosti syntetické protézy.
Profylaktické empirické antibiotické režimy pro určité obecné chirurgické výkony
- Elektivní cholecystektomie - cefalosporiny první generace (Gram +/-)
- Cholecystektomie pro akutní cholecystitida- cefalosporiny druhé nebo třetí generace (Gram -)
- Chirurgické zákroky na žaludku a proximálním tenkém střevě - cefalosporiny druhé generace (Gram+ a orální anaeroby)
- Chirurgické zákroky na dolním tenkém střevě a tlustém střevě - ampicilin/amikacin/metronidazol nebo cefalosporin druhé generace (Gram - a anaeroby)
- Oprava kýly endoprotézou - cefalosporin první generace (Gram + Staphylococcus aureus)
Pro cenovou nabídku: Nonikov V.E. Komunitní pneumonie: empirická antibakteriální terapie // Rakovina prsu. 2003. č. 22. S. 1268
Centrální klinická nemocnice MC UD prezidenta Ruska, Moskva
P Neumonie je jedním z nejčastějších onemocnění a ve struktuře úmrtnosti ve vyspělých zemích zaujímá 4.–5. Úmrtnost na pneumonii je 2–5 %, u starších osob se zvyšuje na 15–20 %. starý věk. Základ účinná léčba pneumonie je způsobena antibakteriální chemoterapií a při výběru léku je rozhodující správný úsudek o povaze onemocnění.
Rozšířila se čistě pragmatická diferenciace pneumonie na pneumonii získanou v komunitě, která se vyvinula mimo zdi nemocnice, a nozokomiální nebo nemocniční pneumonii. Takové podmíněné rozdělení pneumonie je přesto oprávněné, protože jejich etiologická činidla se liší. O místě rozvoje zápalu plic si lékař může udělat úsudek ihned po odběru anamnézy a učinit tak informovanější volbu antibakteriální činidlo.
Etiologická diagnostika, klinické situace a jejich rozbor Komunitní pneumonie je obvykle způsobena pneumokoky, streptokoky a Haemophilus influenzae. V posledních letech vzrostl epidemiologický význam takových agens, jako jsou legionely, mykoplazmata, chlamydie a pneumocystis. U mladých lidí je pneumonie častěji způsobena monoinfekcí a u lidí starších 60 let - asociacemi patogenů, z nichž 3/4 jsou reprezentovány kombinací grampozitivní a gramnegativní flóry.
U osob pobývajících v gerontologických ústavech nebo nedávno propuštěných z nemocnice se zvyšuje pravděpodobnost pneumonie způsobené stafylokoky a gramnegativními bacily.
K identifikaci patogenu se tradičně provádí bakteriologické vyšetření sputa . Nejpřesvědčivější údaje jsou z kultur sputa získaných před zahájením léčby. Bakteriologický výzkum vyžaduje čas a jeho výsledky lze získat za 3–4 dny. Indikativní metodou je mikroskopie nátěru ze sputa obarveného Gramovým barvivem. Tato technika je obecně dostupná, netrvá dlouho a může pomoci při výběru antibiotika. Aby se zabránilo kontaminaci, mělo by se sputum po vypláchnutí úst vykašlat do sterilní nádoby a kultivace na médiu by měla být provedena do 2 hodin po oddělení sputa.
Zjištění citlivosti izolované mikroflóry na antibiotika může být pro lékaře dobrým pomocníkem zejména v případech, kdy byla úvodní terapie neúčinná. Výsledky bakteriologického vyšetření mohou být zkresleny předchozí antibakteriální terapií. K etiologickému dešifrování virové, chlamydiové, mykoplazmové a legionelové pneumonie se obvykle používají tzv. nekulturní metody. Specifické protilátky proti těmto patogenům se stanovují pomocí nepřímé imunofluorescenční reakce (IRIF), komplement fixační reakce (CFR) nebo modernějších metod - ELISA test (detekce specifických protilátek třídy IgM IgG, IgA až mykoplazmata a chlamydie). Důkazem je 4násobné zvýšení titrů protilátek v párových sérech (pomocí RSC a RNIF), nebo jediná detekce zvýšených titrů specifických protilátek třída IgM(test ELISA). V současné době se vyrábějí soupravy pro stanovení antigenů legionel, pneumokoků a Haemophilus influenzae v moči. Bohužel tyto metody rychlé diagnostiky jsou drahé.
Je zvykem zvýraznit řada klinických situací, kdy je pneumonie častěji způsobena určitými agens. V osobách Mladá , nezatíženo průvodní onemocnění pneumonie je často způsobena pneumokoky, mykoplazmaty a chlamydiemi. U osob starších 60 let V případě zápalu plic se ze sputa obvykle izolují pneumokoky a Haemophilus influenzae. V případě předchozích plicně-kardiálních onemocnění, zejména u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí, jsou pravděpodobnými patogeny pneumokoky, Haemophilus influenzae a moraxella. Vývoj zápalu plic v souvislosti s rodinnou epidemií ARVI alarmující, pokud jde nejen o virovou povahu onemocnění, ale také o takové agens, jako jsou mykoplazma a chlamydie. V kontaktu s ptáky vysoká pravděpodobnost chlamydiové infekce. Přítomnost pneumonie horního laloku vyžaduje objasnění možných kontaktů s pacienty s tuberkulózou a vyloučení této specifické infekce. U aspiračního syndromu jsou často příčinou zápalu plic anaeroby. U alkoholiků Často se vyvíjí pneumonie způsobená Klebsiellou a dalšími gramnegativními bacily. Drogově závislí mají často případy plicní tuberkulózy, stafylokokové a anaerobní pneumonie. Pro lidi nakažené virem HIV Typická je pneumocystová pneumonie a mykobakterióza. U dlouhodobě imobilizovaných pacientů (mrtvice, zlomeniny kyčle) je pneumonie často způsobena streptokoky, stafylokoky a gramnegativními bacily.
Události roku 2003 ukázaly na možnost rozvoje epidemických ohnisek způsobených původci, kterým nebyl dříve přikládán významnější význam.
Klinická data Diagnóza pneumonie je obvykle založena na takových příznacích, jako je horečka až febrilní a subfebrilní hladiny, kašel (obvykle s tvorbou sputa). Méně časté jsou zimnice, pleurální bolest a dušnost. Na lobární pneumonie jsou odhaleny známky konsolidace plicní tkáně - zkrácení poklepového zvuku, bronchiální dýchání, zvýšené chvění hlasu. Nejčastěji auskultace odhalí místní jemné chrochtání nebo charakteristický jev crepitus. Starší a senilní lidé nemusí mít klasické projevy zápalu plic. Může se objevit horečka, hypotermie, zmatenost, dušnost (nebo kombinace těchto příznaků).
Při vyšetřování pacientů je třeba pečlivě zaznamenávat nebezpečné příznaky: dušnost, hypotenze, oligurie, těžká bradykardie/tachykardie, zmatenost. Přítomnost septických ložisek výrazně mění diagnózu a charakter léčby: meningitida, mozkový absces, artritida, perikarditida, endokarditida, peritonitida, pleurální empyém.
Mimoplicní projevy pomáhají pochopit podstatu onemocnění. Pro mykoplazmózu jsou tedy charakteristické bulózní otitis a polymorfní erytém, erythema nodosum je častý u tuberkulózy, retinitida je typická pro cytomegalovirová infekce a toxoplazmóza, kožní vyrážkyčasté u spalniček a planých neštovic.
Objektivní kritéria pro diagnostiku Důkazní je rentgenové vyšetření
, u kterých může být zjištěná patologie charakteristická pro určité patogeny (tabulka 1). Infiltrativní změny mohou být lobární a multilobární, což je typické pro bakteriální pneumonie (včetně pneumokokových, legionelových, způsobených anaeroby, plísněmi) a mykobakteriózy včetně plicní tuberkulózy. Difuzní oboustranná infiltrace je typická pro patogeny jako je chřipkový virus, pneumokok, stafylokok, legionella. Fokální a multifokální infiltrace může být homogenní (pneumokok, legionella) nebo nehomogenní (stafylokok, viry, mykoplazma). Kombinace infiltrativních a intersticiálních změn je typická pro pneumonii virového, mykoplazmatického a pneumocystového charakteru. Intersticiální změny mohou být miliární (mycobacterium tuberculosis, salmonela, plísně) nebo retikulární (viry, pneumocystis, mykoplazmata, chlamydie). Kombinace infiltrativních nebo intersticiálních změn v kombinaci s lymfadenopatií je zcela typická pro plicní tuberkulózu a pneumonii způsobenou plísněmi, mykoplazmaty, chlamydiemi, viry spalniček a planých neštovic. U pneumonie však mohou radiografické změny chybět. K tomu dochází na samém počátku onemocnění, s dehydratací, těžkou neutropenií, stejně jako s pneumocystovou etiologií onemocnění.
Rentgen plic odhalí komplikace, jako je tvorba abscesu a exsudativní pleurisy. CT vyšetření (CT) plic je opodstatněné pouze při provádění diferenciální diagnostiky (pokud je konvenční rentgenový snímek neinformativní) a pro přesnější posouzení možné komplikace. CT umožňuje detekovat časné infiltrativní a intersticiální změny, když standardní rentgen ještě není průkazný. Jasně jsou identifikovány dutiny, lymfadenopatie, pleurální výpotek a multifokální změny.
Typické údaje studie leukocytárního vzorce , detekce leukocytózy více než 10,0x1000/μl, posun vzorce leukocytů doleva, toxická granularita neutrofilů.
Dobře známé komplikace pneumonie (pleurisy, tvorba abscesů, respirační selhání, akutní cévní insuficience, myokarditida, akutní selhání ledvin) lze aktuálně doplnit. Někteří pacienti mají bakteriémii (to znamená, že etiologickou diagnózu lze potvrdit hemokulturou). Častěji se vyskytuje s hektickou horečkou a zimnicí.
V klinické praxi je důležité rozlišovat mezi těžkou pneumonií, která zahrnuje následující klinické příznaky:
Bilaterální, multilobární nebo abscesová pneumonie;
Rychlá progrese procesu (zvýšení infiltrační zóny o 50 % nebo více během 48 hodin od pozorování);
Těžké respirační selhání;
Těžká vaskulární insuficience vyžadující použití presorických aminů;
Leukopenie méně než 4,0 nebo hyperleukocytóza více než 20,0x1000/μl s počtem nezralých neutrofilů větším než 10 %;
Oligurie nebo projevy akutního selhání ledvin.
V těžkých případech pneumonie jsou často diagnostikovány život ohrožující projevy jako infekčně toxický šok, distres syndrom, syndrom diseminované intravaskulární koagulace a multiorgánové selhání.
Antibakteriální terapie Je důležité, aby lékař mohl posoudit klinickou situaci (epidemiologické, klinické a radiologické rysy, předchozí onemocnění, rizikové faktory) mnohem dříve, než jsou získána laboratorní data o etiologickém faktoru. I v podmínkách moderní klinické nemocnice lze pouze u poloviny pacientů s pneumonií spolehlivě dešifrovat etiologii a etiologická diagnóza může trvat až 10-14 dní (maximální doba pro izolaci hemokultury nebo stanovení protilátek v párových sérech ). Proto je volba antibiotika první volby téměř vždy prováděna empiricky. Lékař se rozhoduje na základě znalosti anamnézy alergie, epidemiologické a klinické situace a spektra účinku antibiotika.
K léčbě pneumonie způsobené pneumokoky, peniciliny A aminopeniciliny (ampicilin, amoxicilin). Optimální antibiotika pro potlačení intracelulárních agens - legionella, mykoplazma, chlamydie jsou makrolidy (erythromycin, josamycin, klarithromycin, midecamycin, roxithromycin, spiramycin) a azalidy (azithromycin). Makrolidy jsou také alternativními léky pro léčbu streptokokových (pneumokokových) infekcí u lidí alergických na b-laktamové léky. Pro stejné indikace jako makrolidy lze předepsat tetracykliny (doxycyklin), ale je třeba vzít v úvahu častou rezistenci grampozitivní flóry na tento lék.
Pokud lze předpokládat, že příčinou pneumonie je smíšená flóra, je logické použít zesílené aminopeniciliny (amoxicilin/klavulanát, ampicilin/sulbaktam) nebo cefalosporiny třetí generace (cefotaxim, ceftriaxon).
K potlačení stafylokokové infekce lze použít amoxicilin/klavulanát a fluorochinolony (ofloxacin, ciprofloxacin). Přípustná je kombinace b-laktamových antibiotik a fluorochinolonů. Kmeny stafylokoků rezistentní na meticilin jsou obvykle horší než vankomycin.
Při léčbě pneumonie způsobené gramnegativními mikroorganismy, aminoglykosidy (gentamicin, amikacin) a fluorochinolony . V těžkých případech je možné použít kombinace aminoglykosidů s fluorochinolony. Zvláštní obtíže mohou nastat při léčbě pneumonie způsobené Pseudomonas aeruginosa a dalšími multirezistentními mikroorganismy. Typicky jsou předepisovány antipseudomonální cefalosporiny (ceftazidim), cefalosporiny čtvrté generace (cefepim), karbapenemy (meropenem) nebo kombinace těchto antibiotik s fluorochinolony nebo aminoglykosidy.
Ve vztahu k anaerobní flóře, často zodpovědné za aspirační pneumonii, jsou aktivní metronidazol, klindamycin, cefepim, karbapenemy . Pneumocystis pneumonie se nejlépe léčí co-trimoxazolem (Biseptol).
V případě těžkého zápalu plic je hospitalizace indikována u všech pacientů a na odděleních (blokech) intenzivní péče jsou odesíláni pacienti s víceorgánovými poruchami, kteří potřebují mechanickou ventilaci a infuzní terapii. Je nutné zdůraznit, že v případě nestabilní hemodynamiky, infekčně-toxického šoku by měl být krevní tlak zvýšen co nejrychleji, protože čím déle hypotenze trvá, tím výraznější jsou víceorgánové poruchy a tím vyšší je mortalita. Ke stabilizaci hemodynamiky se používá infuzní terapie, zavádění presorických aminů a (podle vitálních indikací) vysoké dávky kortikosteroidů. V takových situacích by měla být antibakteriální terapie prováděna výhradně intravenózně. U septické pneumonie, která se vyznačuje vysokou mortalitou, je extrémně důležitá včasná chemoterapie, což znamená použití antibakteriálních látek do hodiny od diagnózy.
Zásadní nutností v takových situacích je potlačení všech možných patogenů zápalu plic, protože pokud dojde k chybě ve výběru antibiotika, může být výsledek terapie fatální. V léčbě komunitní pneumonie je zcela oprávněné předepisovat antibiotika s nejširším spektrem účinku, jako jsou karbapenemy nebo cefalosporiny 3-4 generace v kombinaci s makrolidy. Následně, když se stav pacienta zlepší, klinická situace nebo původce pneumonie se vyjasní, se objem antibakteriální chemoterapie sníží na potřebné minimum. Tento přístup k léčbě těžké pneumonie je obecně přijímán a začal se formulovat jako taktika pro deeskalaci antibakteriální terapie.
Získání distribuce postupná antibakteriální terapie , navržený tak, aby zajistil vysokou účinnost léčby a zároveň snížil její náklady. Léčba začíná parenterálním (obvykle intravenózním) užíváním antibiotik po dobu 2-3 dnů. Pokud se stav pacienta zlepší, léčba pokračuje perorálním antibiotikem. Takovou terapii nelze použít při sepsi, meningitidě, endokarditidě nebo špatné absorpci. Použití antibakteriálních chemoterapeutických léků v režimu postupné terapie umožňuje zajistit účinná terapie, což je ve srovnání s parenterálním podáváním antibiotik ekonomicky výhodnější.
U nekomplikované pneumonie je délka antibakteriální terapie 7–10 dní a celkové trvání léčba - 2-3 týdny. Komplexní léčba zápalu plic, která je založena na včasné účinné chemoterapii, obvykle zajistí uzdravení.
Průběh a výsledek pneumonie jsou do značné míry určovány volbou antibakteriálního činidla pro počáteční terapii. Aby byla antibakteriální terapie účinná a racionální, je ideální předepsat antimikrobiální lék, který je nejaktivnější proti identifikovanému patogenu.
V posledních letech je velký zájem o fluorochinolony nejnovější generace, které zahrnují levofloxacin a moxifloxacin, schválené pro použití v Rusku. Tyto fluorochinolony, zvané respirační, na rozdíl od léků předchozích generací (ofloxacin, ciprofloxacin) účinně potlačují grampozitivní mikroorganismy. Levofloxacin a moxifloxacin jsou vysoce účinné proti grampozitivním mikroorganismům: streptokokům, pneumokokům, stafylokokům, listeriím, korynebakteriím a jsou méně schopné tlumit enterokoky. Antibakteriální léky této skupiny mají také vysokou aktivitu proti většině gramnegativních bakterií: Haemophilus influenzae, Moraxella, Acinetobacter, Enterobacter, Citrobacter a gonokok. Účinnost těchto léků proti Pseudomonas aeruginosa a coli a Klebsiella.
Respirační fluorochinolony jsou vysoce účinné proti intracelulárním mikroorganismům – Legionella, mykoplazma, chlamydie. Potlačují také Mycobacterium tuberculosis a některé anaeroby.
Moderní programy antibakteriální terapie (tab. 2) určily své místo v první linii léků používaných v léčbě komunitně získané pneumonie. Levofloxacin a moxifloxacin se doporučují pro ambulantní a ústavní léčbu komunitní pneumonie. Nové generace fluorochinolonů se dobře vstřebávají a mají vysokou biologickou dostupnost (levofloxacin až 99 %, moxifloxacin až 92 %). To vytváří vysoké koncentrace léčiv v bronchiální sliznici, alveolárních makrofázích a plicním parenchymu, překračující koncentrace v krevním séru, což je důležité pro léčbu bronchopulmonálních infekcí.
Levofloxacin a moxifloxacin jsou obecně dobře snášeny. V menší míře než ostatní fluorochinolony se vyznačují hepato- a fototoxicitou a prodloužením QT intervalu. Nejčastější (7–12 %) vedlejší efekty Fluorochinolony nové generace jsou doprovázeny projevy z gastrointestinálního traktu (nauzea, dyspepsie). Při porovnání snášenlivosti levofloxacinu a moxifloxacinu je třeba poznamenat, že levofloxacin má lepší bezpečnostní profil, pokud jde o výskyt nežádoucích účinků z gastrointestinálního traktu, kůže a centrálního nervového systému. .
Uvedené léky by neměly být předepisovány osobám s příznaky alergie na jakékoli chinolony, dětem, pacientům s epilepsií, těhotným ženám, kojícím matkám a dětem. Je důležité, aby farmakokinetika léků umožňovala jejich použití jednou denně. Léky jsou v Rusku registrovány v parenterální a perorální formě, což umožňuje jejich použití v různých léčebných režimech. Při léčbě komunitní pneumonie (ambulantní i hospitalizační) mírné až střední závažnosti levofloxacin předepisováno perorálně 500 mg 1krát denně po dobu 7-14 (průměrně 10) dnů. V nemocničním prostředí se k léčbě těžké pneumonie používá postupný terapeutický režim. V takových případech je levofloxacin předepsán intravenózně, 500 mg každých 24 hodin. Lék se podává intravenózně po dobu 1-3 dnů a poté pokračuje perorální léčba levofloxacinem 500 mg jednou denně po dobu 7-14 dnů. Ve stejných režimech se také používá moxifloxacin, jehož jednotlivá denní dávka je 400 mg.
Propuknutí epidemie „SARS“ (2003) V první polovině roku 2003 se úsilí specialistů z mnoha zemí soustředilo na etiologické dekódování, diagnostiku, léčbu a protiepidemická opatření v souvislosti s epidemií „atypické pneumonie“, která začala v jihovýchodní Asii. Nemoc byla označena jako SARS – těžký akutní respirační syndrom
(těžký akutní respirační syndrom) a ve většině případů se projevuje zápalem plic. Zpočátku byl SARS považován za chřipku, poté za respirační chlamydie a později byl identifikován etiologický agens - koronavirus. Hlavními cestami přenosu infekce byly kapénky ve vzduchu a kontakt v domácnosti. Inkubační doba 2-10 dní.
Onemocnění začalo klinikou akutního respiračního onemocnění a projevilo se (u osob s prokázanou koronavirovou povahou) vysoká horečka(100 %), kašel (100 %), dušnost (100 %). Častými příznaky byly zimnice (83 %), myalgie (83 %) a řídká stolice (67 %). Ve vrcholné fázi onemocnění vykazovala většina pacientů charakteristické klinické příznaky zápalu plic, což bylo potvrzeno rentgenem. U 50-75 % pacientů byla pneumonie fokální, u některých pacientů intersticiální, stejně jako multilobární. Mezi laboratorní příznaky patří leukopenie (17-34 %), lymfopenie (54-89 %), trombocytopenie (17-45 %), hyperenzymemie (ALT, LDH, CPK).
Těžký průběh SARS byl obvykle způsoben přidáním distress syndromu k pneumonii, a proto 10–20 % pacientů vyžadovalo léčbu. umělá ventilace plíce. U některých pacientů se objevily srdeční arytmie, trombóza a hemolýza a rozvoj myokarditidy. Úmrtnost byla 5-7%.
V první fázi propuknutí byla pozdě nasazena antibiotika a běžně se používaly makrolidy a/nebo protichřipkový lék oseltamivir. Od poloviny března byl široce používán protokol (tab. 3), který předepisoval časnou antibiotickou terapii levofloxacinem 500 mg/den. Pro děti, dospívající a těhotné ženy byly doporučeny vysoké dávky klarithromycinu (500 mg dvakrát denně) v kombinaci s amoxicilinem/klavulanátem (375 mg každých 8 hodin). Tento režim splňuje standard pro léčbu komunitní pneumonie blíže neurčené povahy. Pokud nedojde k žádnému účinku antibakteriální terapie nebo k rozvoji distress syndromu, je do léčebného programu zařazen ribavirin a glukokortikoidy.
Je třeba poznamenat, že popsaná antibakteriální terapie v kombinaci s ribavirinem byla ve Spojených státech amerických dříve než v jiných zemích doporučena pro podávání všem febrilním pacientům přijíždějícím do 2 týdnů ze zemí jihovýchodní Asie. Předběžná analýza epidemie SARS neumožňuje spolehlivě hovořit o etiotropní povaze prováděné terapie. Nicméně ve Spojených státech, kde byla terapie používána nejčasněji, nebyla zaznamenána žádná úmrtí na SARS, ačkoli frekvence distress syndromu s pneumonií byla stejná jako v regionech s 10% úmrtností na toto onemocnění.
Klinické zkušenosti ukazují, že empirická antibakteriální terapie pneumonie by měla být časná a zaměřená na potlačení širokého spektra potenciálních etiologických agens. Z správná volba Antibakteriální léky první linie do značné míry určují výsledky léčby.
Literatura:1. Nonikov V.E. Antibakteriální chemoterapie v pneumologii // Vrach.- 2000.- č. 10.- str. 12-14
2. Nonikov V.E. Antibakteriální léčba pneumonie v nemocnici // Russian Medical Journal - 2001. - t 9. - č. 21. - str. 923-929
3. Nonikov V.E. Empirická chemoterapie pneumonie // Kreml Medicine.- Clinical Bulletin.- 2001.- No. 1.- str. 8-12
4. Bartlett J., Dowell S., Mandel L. a kol. Praktické pokyny pro léčbu komunitní pneumonie u dospělých // Clinical Infection Diseases.- 2000.- V. 31.- pp. 347-382
5. Reese R., Betts R., Gumustop B. Handbook of Antibiotics // Lippincott Williams & Wilkins. - 2000. - 610 s.
6. So L., Lau A., Yam L. a kol. Pokyny pro léčbu SARS // Lancet.- 2003.- Vol. 361.- # 9369.- str. 1615-1617
7. Míč P; Mandell L; Niki Y; Tillotson G. Srovnávací tolerance novějších fluorochinolonových antibakteriálních látek. Drug Saf listopad 1999; 21(5): 407-421
Empirická a etiotropní preskripce antibiotik
Antibiotika (z druhého řeckého ?nfYa - proti + vYapt - život) jsou látky přírodního nebo polosyntetického původu, které potlačují růst živých buněk, nejčastěji prokaryotických nebo prvoků. Některá antibiotika mají silný inhibiční účinek na růst a množení bakterií a zároveň nezpůsobují relativně malé nebo žádné poškození buněk makroorganismu, a proto se používají jako léčiva. Některá antibiotika se používají jako cytostatika při léčbě rakoviny. Antibiotika obvykle nenapadají viry, a proto nejsou užitečná při léčbě onemocnění způsobených viry (např. chřipka, hepatitida A, B, C, plané neštovice, herpes, zarděnky, spalničky). Na velké viry však působí i řada antibiotik, především tetracykliny. V současné době v klinické praxi existují tři zásady pro předepisování antibakteriálních léků:
- 1. Etiotropní terapie;
- 2. Empirická terapie;
- 3. Profylaktické použití AMP.
Etiotropní terapie je cílené použití antimikrobiálních léků, založené na izolaci původce infekce od zdroje infekce a stanovení jeho citlivosti na antibiotika. Získání správných údajů je možné pouze při kompetentní realizaci všech fází bakteriologického výzkumu: od odběru klinického materiálu, jeho transportu do bakteriologické laboratoře, identifikace patogenu až po stanovení jeho citlivosti na antibiotika a interpretaci získaných výsledků.
Druhým důvodem určujícím nutnost stanovení citlivosti mikroorganismů na antibakteriální léky- jde o získávání epidemiologických/epizootických údajů o struktuře a odolnosti infekčních agens. V praxi se tyto údaje využívají při empirické preskripci antibiotik a také při tvorbě nemocničních formulářů. Empirická terapie je použití antimikrobiálních léků před získáním informací o patogenu a jeho citlivosti na tyto léky. Empirická preskripce antibiotik je založena na znalosti přirozené citlivosti bakterií, epidemiologických údajích o rezistenci mikroorganismů v regionu či nemocnici a také na výsledcích kontrolovaných klinické testy. Nepochybnou výhodou empirické preskripce antibiotik je možnost rychlého zahájení terapie. Navíc tento přístup eliminuje náklady na provádění další výzkum. V případě neúčinnosti probíhající antibakteriální terapie, infekcí, kdy je obtížné odhadnout patogen a jeho citlivost na antibiotika, mají tendenci provádět etiotropní terapii. Nejčastěji v ambulantní fázi péče zdravotní péče pro nedostatek bakteriologických laboratoří se používá empirická antibakteriální terapie, která vyžaduje od lékaře celou řadu opatření a každé jeho rozhodnutí určuje účinnost předepsané léčby.
Existují klasické principy racionální empirické antibiotické terapie:
- 1. Patogen musí být citlivý na antibiotikum;
- 2. Antibiotikum musí vytvářet terapeutické koncentrace v místě infekce;
- 3. Nemůžete kombinovat baktericidní a bakteriostatická antibiotika;
- 4. Antibiotika s podobnými vedlejšími účinky by se neměla užívat společně.
Algoritmus pro předepisování antibiotik je série kroků, které umožňují, od tisíců registrovaných antimikrobiální látky vyberte jeden nebo dva, které splňují kritéria účinnosti:
Prvním krokem je sestavení seznamu nejpravděpodobnějších patogenů.
V této fázi se pouze předkládá hypotéza, které bakterie by mohly způsobit onemocnění u konkrétního pacienta. Obecné požadavky„Ideální“ metodou pro identifikaci patogenů je rychlost a snadnost použití, vysoká citlivost a specificita a nízká cena. Zatím se však nepodařilo vyvinout metodu, která by všechny tyto podmínky splňovala. V současné době Gramovo barvení, vyvinuté na konci 19. století, do značné míry splňuje výše uvedené požadavky a je široce používáno jako rychlá metoda předběžné identifikace bakterií a některých hub. Gramovo barvení umožňuje určit tinktoriální vlastnosti mikroorganismů (tj. schopnost vnímat barvivo) a určit jejich morfologii (tvar).
Druhým krokem je sestavení seznamu antibiotik, která jsou účinná proti patogenům, které byly v první fázi podezřelé. K tomu se z vytvořeného pasu rezistence v souladu s patologií vyberou mikroorganismy, které nejúplněji splňují vlastnosti uvedené v prvním kroku.
Třetím krokem je hodnocení antibiotik aktivních proti pravděpodobným patogenům z hlediska jejich schopnosti vytvářet terapeutické koncentrace v místě infekce. Lokalizace infekce je extrémní důležitý bod při rozhodování nejen o výběru konkrétního AMP. Aby byla zajištěna účinnost terapie, musí koncentrace AMP v místě infekce dosáhnout adekvátní úrovně (ve většině případů alespoň rovné MIC (minimální inhibiční koncentrace) vůči patogenu). Koncentrace antibiotik několikanásobně vyšší než MIC zpravidla poskytují vyšší klinickou účinnost, ale u některých lézí je často obtížné jich dosáhnout. Neschopnost vytvořit koncentrace rovnající se minimální inhibiční koncentraci přitom nevede vždy ke klinické neúčinnosti, protože subinhibiční koncentrace AMP mohou způsobit morfologické změny, odolnost vůči opsonizaci mikroorganismů a také vést ke zvýšené fagocytóze a intracelulární lýze mikroorganismů. bakterie v polymorfonukleárních buňkách.leukocyty. Většina specialistů v oblasti infekční patologie se však domnívá, že optimální antimikrobiální terapie by měla vést k vytvoření koncentrací AMP v ohniscích infekce, které přesahují MIC pro patogen. Ne všechny léky například pronikají do orgánů chráněných histohematickými bariérami (mozek, nitrooční sféra, varlata).
Čtvrtým krokem je zohlednění faktorů souvisejících s pacientem – věk, funkce jater a ledvin, fyziologický stav. Věk pacienta a druh zvířete jsou jedním z významných faktorů při výběru AMP. To například u pacientů s vysokou koncentrací žaludeční šťávy způsobuje zejména zvýšení absorpce perorálních penicilinů. Dalším příkladem je snížená funkce ledvin. V důsledku toho musí být dávky léků, jejichž hlavní cestou eliminace jsou ledviny (aminoglykosidy atd.), náležitě upraveny. Řada léků navíc není schválena pro použití v určitých věkových skupinách (například tetracykliny u dětí do 8 let atd.). Genetické a metabolické vlastnosti mohou mít také významný dopad na použití nebo toxicitu některých AMP. Například rychlost konjugace a biologické inaktivace isoniazidu je určena geneticky. Takzvané „rychlé acetylátory“ se nejčastěji vyskytují u asijské populace, „pomalé“ - v USA a severní Evropě.
Sulfonamidy, chloramfenikol a některé další léky mohou způsobit hemolýzu u pacientů s deficitem glukózo-6-fosfátdehydrogenázy. Určité obtíže přináší i výběr léků u březích a laktujících zvířat. Předpokládá se, že všechny AMP jsou schopny procházet placentou, ale stupeň průniku mezi nimi se výrazně liší. V důsledku toho jim použití AMP u těhotných žen poskytuje přímý dopad pro ovoce. Navzdory téměř úplnému nedostatku klinicky prokázaných údajů o teratogenním potenciálu antibiotik u lidí zkušenosti ukazují, že většina penicilinů, cefalosporinů a erythromycinu je bezpečná pro použití u těhotných žen. Přitom např. metronidazol působil u hlodavců teratogenně.
Téměř všechny AMP přecházejí do mateřského mléka. Množství léčiva, které pronikne do mléka, závisí na stupni jeho ionizace, molekulové hmotnosti, rozpustnosti ve vodě a lipidech. Ve většině případů je koncentrace AMP v mateřském mléce poměrně nízká. I nízké koncentrace některých léků však mohou vést k nepříznivým následkům pro mládě. Například i malé koncentrace sulfonamidů v mléce mohou vést ke zvýšení hladiny nekonjugovaného bilirubinu v krvi (vytěsnění z jeho spojení s albuminem. Schopnost jater a ledvin pacienta metabolizovat a eliminovat použité AMP je jedna z nejdůležitějších faktorů při rozhodování o jejich předepisování, zejména pokud jsou vysoké koncentrace léku v séru nebo v tkáni potenciálně toxické. U většiny léků je v případě poruchy funkce ledvin nutná úprava dávky. U jiných léků (např. erythromycin) úprava dávky Výjimkou z výše uvedených pravidel jsou léky s dvojí cestou eliminace (např. cefoperazon), u nichž je úprava dávky nutná pouze v případě kombinovaného poškození funkce jater a ledvin.
Pátým krokem je výběr AMP na základě závažnosti infekčního procesu. Antimikrobiální látky mohou mít baktericidní nebo bakteriostatický účinek v závislosti na hloubce jejich účinku na mikroorganismus. Baktericidní účinek vede ke smrti mikroorganismu, takto působí např. beta-laktamová antibiotika a aminoglykosidy. Bakteriostatický účinek spočívá v dočasném potlačení růstu a množení mikroorganismů (tetracykliny, sulfonamidy). Klinická účinnost bakteriostatických látek závisí na aktivní účasti na destrukci mikroorganismů vlastními obrannými mechanismy hostitele.
Kromě toho může být bakteriostatický účinek reverzibilní: když se lék vysadí, mikroorganismy obnoví svůj růst a infekce opět vyvolá klinické projevy. Proto by se bakteriostatická činidla měla používat déle, aby byla zajištěna konstantní terapeutická hladina koncentrace léčiva v krvi. Bakteriostatické léky by neměly být kombinovány s baktericidními léky. To je vysvětleno skutečností, že baktericidní činidla jsou účinná proti aktivně se vyvíjejícím mikroorganismům a zpomalení jejich růstu a reprodukce statickými prostředky vytváří rezistenci mikroorganismů vůči baktericidním činidlům. Na druhou stranu kombinace dvou baktericidních látek je obvykle velmi účinná. Na základě výše uvedeného se u těžkých infekčních procesů upřednostňují léky, které mají baktericidní mechanismus účinku a mají tedy rychlejší farmakologický účinek. U lehkých forem lze použít bakteriostatické AMP, u kterých bude farmakologický účinek opožděn, což vyžaduje pozdější posouzení klinické účinnosti a delší kúry farmakoterapie.
Šestý krok - ze seznamu antibiotik sestaveného ve druhém, třetím, čtvrtém a pátém kroku se vyberou léky splňující bezpečnostní požadavky. Nežádoucí nežádoucí účinky (ADR) se vyvinou v průměru u 5 % pacientů léčených antibiotiky, což v některých případech vede k delší době léčby, zvýšeným nákladům na léčbu a dokonce ke smrti. Například použití erytromycinu u těhotných žen ve třetím trimestru způsobuje výskyt pylorických spazmů u novorozence, což následně vyžaduje invazivní metody vyšetření a korekce výsledných nežádoucích reakcí. Pokud se nežádoucí účinky vyvinou při použití kombinace AMP, je extrémně obtížné určit, který lék je způsobuje.
Sedmým krokem je, že mezi léky, které jsou vhodné z hlediska účinnosti a bezpečnosti, jsou upřednostňovány léky s užším antimikrobiálním spektrem. Tím se snižuje riziko rezistence patogenů.
Osmý krok – ze zbývajících antibiotik se vyberou AMP s nejoptimálnější cestou podání. Orální podání léku je přijatelné u středně závažných infekcí. Parenterální podání je často nezbytné u akutních infekčních stavů vyžadujících urgentní léčbu. Poškození některých orgánů vyžaduje speciální cesty podání, například do míšního kanálu při meningitidě. V souladu s tím lékař při léčbě konkrétní infekce stojí před úkolem určit nejoptimálnější cestu podání pro konkrétního pacienta. Pokud je zvolena specifická cesta podání, lékař si musí být jistý, že AMP je užíván přesně podle předpisu. Například absorpce některých léků (například ampicilinu) je významně snížena, pokud se užívají s jídlem, zatímco u fenoxymethylpenicilinu taková závislost pozorována není. Současné užívání antacidů nebo léků obsahujících železo navíc výrazně snižuje vstřebávání fluorochinolonů a tetracyklinů v důsledku tvorby nerozpustných sloučenin – chelátů. Ne všechny AMP však mohou být podávány perorálně (například ceftriaxon). K léčbě pacientů se závažnými infekcemi se navíc častěji používá parenterální podávání léků, což umožňuje dosáhnout vyšších koncentrací. Ano, cefotaxim sodná sůl lze účinně použít intramuskulárně, protože tento způsob podávání dosahuje svých terapeutických koncentrací v krvi. V extrémně vzácných případech je při léčbě meningitidy způsobené multirezistentními kmeny možné intratekální nebo intraventrikulární podání některých AMP (například aminoglykosidů, polymyxinů), které špatně pronikají hematoencefalickou bariérou. Intramuskulární a intravenózní podávání antibiotik zároveň umožňuje dosáhnout terapeutických koncentrací v pleurální, perikardiální, peritoneální nebo synoviální dutině. V důsledku toho se podávání léků přímo do výše uvedených oblastí nedoporučuje.
Devátým krokem je výběr AMP, u kterých je akceptovatelná možnost použití postupné antibakteriální terapie. Nejjednodušší způsob, jak dosáhnout zaručeného vložení správné antibiotikum pacient - jedná se o parenterální podání svědomitým lékařem. Je lepší používat léky, které jsou účinné při podávání jednou nebo dvakrát. Parenterální způsob podávání je však dražší než orální podávání, je plný postinjekčních komplikací a je pro pacienty nepohodlný. Takové problémy lze obejít, pokud jsou k dispozici perorální antibiotika, která splňují předchozí požadavky. V tomto ohledu je zvláště důležité použití krokové terapie - dvoustupňové použití antiinfekčních léků s přechodem z parenterální na zpravidla perorální cestu podáním co možná nejvíce. krátká doba s přihlédnutím ke klinickému stavu pacienta. Hlavní myšlenkou krokové terapie je zkrátit dobu parenterálního podávání antiinfekčního léku, což může vést k výraznému snížení nákladů na léčbu, zkrácení doby hospitalizace při zachování vysoké klinické účinnosti terapie. Existují 4 možnosti krokové terapie:
- - Já - možnost. Stejné antibiotikum se předepisuje parenterálně i perorálně, perorální antibiotikum má dobrou biologickou dostupnost;
- - II - Stejné antibiotikum je předepisováno parenterálně i perorálně - perorální lék má nízkou biologickou dostupnost;
- - III - Různá antibiotika jsou předepisována parenterálně a perorálně - perorální antibiotikum má dobrou biologickou dostupnost;
- - IV - Různá antibiotika jsou předepisována parenterálně a perorálně - perorální lék má nízkou biologickou dostupnost.
Z teoretického hlediska je ideální první možnost. Druhá možnost postupné terapie je přijatelná u mírných nebo středně závažných infekcí, kdy je patogen vysoce citlivý na použité perorální antibiotikum a pacient není imunokompromitován. V praxi se nejčastěji používá třetí možnost, protože ne všechna parenterální antibiotika jsou perorální. Je oprávněné použít perorální antibiotikum alespoň stejné třídy jako parenterální léčivo ve druhé fázi krokové terapie, protože použití antibiotik jiné třídy může způsobit klinickou neúčinnost kvůli rezistenci patogenů, neekvivalentním dávkám nebo novým nežádoucí reakce. Důležitým faktorem postupné terapie je načasování převedení pacienta na orální cestu podávání antibiotik, vodítkem mohou být stadia infekce. Během léčby existují tři fáze infekčního procesu:
- - I. stadium trvá 2-3 dny a je charakterizováno nestabilním klinickým obrazem, patogen a jeho citlivost na antibiotika jsou obvykle neznámé, antibakteriální terapie je empirického charakteru, nejčastěji je předepisován širokospektrální lék;
- - Ve fázi II klinický obraz stabilizuje nebo zlepšuje, lze stanovit patogen a jeho citlivost, což umožňuje korekci terapie;
- - Ve stadiu III dochází k zotavení a může být dokončena antibakteriální terapie.
Jsou identifikována klinická, mikrobiologická a farmakologická kritéria pro převedení pacienta do druhého stupně postupné terapie.
Výběr optimálního antibiotika pro postupnou terapii není jednoduchý úkol. Existují určité vlastnosti „ideálního“ perorálního antibiotika pro druhou fázi krokové terapie:
- - Perorální antibiotikum je stejné jako parenterální;
- - Prokázaná klinická účinnost při léčbě tohoto onemocnění;
- - Dostupnost různých perorálních forem (tablety, roztoky atd.);
- - Vysoká biologická dostupnost;
- - Nepřítomnost lékové interakce na úrovni sání;
- - Dobrá snášenlivost při perorálním podání;
- - Dlouhý interval dávkování;
- - Nízké náklady.
Při výběru perorálního antibiotika je nutné vzít v úvahu jeho spektrum účinku, farmakokinetické vlastnosti, interakce s jinými léky, snášenlivost a také spolehlivé údaje o jeho klinické účinnosti v léčbě konkrétního onemocnění. Jedno antibiotikum je indikátorem biologické dostupnosti.
Přednost by měla být dána léku s největší biologickou dostupností, s tím je třeba počítat při stanovení dávky. Při předepisování antibiotika si lékař musí být jistý, že jeho koncentrace v místě infekce překročí minimální inhibiční koncentraci (MIC) pro patogen. Spolu s tím je třeba vzít v úvahu farmakodynamické parametry, jako je doba, po kterou koncentrace zůstává nad MIC, plocha pod farmakokinetickou křivkou, plocha pod farmakokinetickou křivkou nad MIC a další. Po zvolení perorálního antibiotika a převedení pacienta do druhého stupně stupňovité terapie je nutné pokračovat v dynamickém sledování jeho klinického stavu, tolerance antibiotik a adherence k terapii. Stupňovitá terapie přináší klinické a ekonomické výhody jak pro pacienta, tak pro zdravotnické zařízení. Přínosy pro pacienta jsou spojeny se snížením počtu injekcí, což zpříjemňuje léčbu a snižuje riziko poinjekčních komplikací – flebitida, postinjekční abscesy, infekce spojené s katetrem. Krokovou terapii lze tedy použít v jakékoli lékařské ústavy, nepředstavuje další investice a náklady, ale vyžaduje pouze změnu obvyklých přístupů lékařů k antibakteriální léčbě.
Desátý krok – ze zbývajících antibiotik vyberte to nejlevnější. S výjimkou benzylpenicilinu, sulfonamidů a tetracyklinů jsou AMP drahé léky. V důsledku toho může iracionální používání kombinací vést k výraznému a neodůvodněnému zvýšení nákladů na terapii pacienta.
Jedenáctým krokem je zajištění dostupnosti správný lék. Pokud se předchozí a následující kroky týkají lékařských záležitostí, pak zde často vznikají organizační problémy. Pokud se tedy lékař nesnaží přesvědčit lidi, na kterých závisí dostupnost požadovaných léků, pak všechny dříve popsané kroky nejsou nutné.
Dvanáctým krokem je stanovení účinnosti antibiotické terapie. Hlavní metodou hodnocení účinnosti antimikrobiální terapie u konkrétního pacienta je monitorování klinické příznaky a známky onemocnění 3. den („pravidlo 3. dne“). Jeho podstatou je druhý nebo třetí den posoudit, zda má pacient pozitivní dynamiku. Můžete například vyhodnotit, jak se chová teplotní křivka. U některých antibiotik (např. aminoglykosidů) se doporučuje monitorování sérových koncentrací, aby se zabránilo rozvoji toxických účinků, zejména u pacientů s poruchou funkce ledvin.
Třináctým krokem je nutnost kombinované antimikrobiální terapie. Nehledě na to, že většina infekční choroby lze úspěšně léčit jedním lékem, existují určité indikace pro předepisování kombinované terapie.
Kombinací několika AMP je možné získat různé účinky in vitro proti konkrétnímu mikroorganismu:
- - Aditivní (indiferentní) efekt;
- - Synergismus;
- - Antagonismus.
Uvádí se, že aditivní účinek existuje, pokud je aktivita AMP v kombinaci ekvivalentní jejich celkové aktivitě. Potenciovaný synergismus znamená, že aktivita léčiv v kombinaci je větší než jejich celková aktivita. Pokud jsou dva léky antagonisté, pak je jejich aktivita v kombinaci nižší ve srovnání s odděleným použitím. Možné možnosti farmakologického účinku kombinovaného použití antimikrobiálních léků. V závislosti na mechanismu účinku lze všechny AMP rozdělit do tří skupin:
- - Skupina I - antibiotika, která narušují syntézu mikrobiální stěny během mitózy. (Peniciliny, cefalosporiny, karbapenemy (thienam, meropenem), monobaktamy (aztreonam), ristomycin, glykopeptidová léčiva (vankomycin, teikoplanin));
- - Skupina II - antibiotika narušující funkci cytoplazmatické membrány (Polymyxiny, polyenová léčiva (nystatin, levorin, amfotericin B), aminoglykosidy (kanamycin, gentamin, netilmicin), glykopeptidy);
- - Skupina III - antibiotika narušující syntézu proteinů a nukleových kyselin (chloramfenikol, tetracyklin, linkosamidy, makrolidy, rifampicin, fusidin, griseofulvin, aminoglykosidy).
Při společném předepisování antibiotik ze skupiny I dochází k synergismu podle typu součtu (1 + 1 = 2).
Antibiotika skupiny I lze kombinovat s léky skupiny II a jejich účinky jsou potencovány (1 + 1 = 3), nelze je však kombinovat s léky Skupina III, které narušují dělení mikrobiálních buněk. Antibiotika skupiny II lze kombinovat mezi sebou a s léky skupiny I a III. Všechny tyto kombinace jsou však potenciálně toxické a součet terapeutického účinku způsobí součet toxického účinku. Antibiotika skupiny III lze vzájemně kombinovat, pokud ovlivňují různé ribozomální podjednotky a účinky se sčítají.
Ribozomální podjednotky:
- - Levomycetin - 50 S podjednotka;
- - linkomycin - 50 S podjednotka;
- - Erythromycin - 50 S podjednotka;
- - Azithromycin - 50 S podjednotka;
- - Roxithromycin - 50 S podjednotka;
- - Fusidin - 50 S podjednotka;
- - Gentamicin - 30 S podjednotka;
- - Tetracyklin - 30 S podjednotka.
V opačném případě, pokud dva AMP působí na stejnou ribozomální podjednotku, dochází k indiferenci (1 + 1 = 1) nebo antagonismu (1 + 1 = 0,75).
Čtrnáctým krokem je pokračovat v terapii nebo ji případně upravit. Pokud je v předchozím kroku identifikována pozitivní dynamika, léčba pokračuje. Pokud ne, pak je potřeba antibiotika změnit.
Výměna jednoho AMP za jiný je oprávněná v následujících případech:
- - pokud je léčba neúčinná;
- - v případě rozvoje nežádoucích účinků, které ohrožují zdraví nebo život pacienta a které jsou způsobeny antibiotiky;
- - při užívání léků, které mají omezení délky užívání, například aminoglykosidy.
V některých případech je nutné přehodnotit celou taktiku managementu pacienta včetně upřesnění diagnózy. Pokud si potřebujete vybrat nový lék, měli byste se vrátit ke kroku číslo jedna a znovu vytvořit seznam mikrobů, které jsou podezřelé. Do této doby mohou přijít mikrobiologické výsledky. Pomohou, pokud laboratoř byla schopna identifikovat patogeny a existuje důvěra v kvalitu analýz. Ani dobrá laboratoř však nedokáže patogeny vždy izolovat a pak je sestavování seznamu pravděpodobných patogenů opět spekulativní. Poté se opakují všechny ostatní kroky, od prvního do dvanáctého. To znamená, že algoritmus selekce antibiotik funguje v uzavřeném cyklu, dokud trvá potřeba předepisovat antimikrobiální látky. Připomínám, že při změně AMP je nejjednodušší jej změnit, ale nejobtížnější je pochopit, proč vznikla potřeba změnit AMP (výrazné interakce AMP s jinými léky, nedostatečný výběr, nízká compliance pacienta, nízké koncentrace v poškozených orgánech atd.).
Závěr
Na papíře vypadá algoritmus velmi těžkopádně, ale ve skutečnosti, s trochou praxe, celý tento řetězec myšlenek prochází myslí rychle a téměř automaticky. bakteriální terapie antibiotiky
K některým krokům při předepisování antibiotik přirozeně nedochází myšlenkově, ale vyžadují skutečnou interakci mezi několika lidmi, například mezi lékařem a majitelem.
Ale sestavené včas správný plán léčba pomáhá snižovat materiálové náklady a urychlit rekonvalescenci pacienta s minimálními vedlejšími účinky užívání těchto léků.
