Poporodní krvácení. Klasifikace

Definice 1

Poporodní krvácení je ztráta více než 0,5 litru krve porodními cestami po porodu a více než jeden litr po porodu. císařský řez.

Ve většině případů se odhaduje ztráta krve přibližně 500 ml, což znamená podhodnocení skutečného obrazu ztráty krve. Za fyziologickou se běžně považuje ztráta krve do 0,5 % tělesné hmotnosti ženy.

Krvácení se může rozvinout po normálním i patologickém porodu.

Těžká ztráta krve vede k

• rozvoj akutní anémie u rodící ženy;
• narušení fungování životně důležitých orgánů (plíce, mozek, ledviny);
• vazospazmus přední hypofýzy a rozvoj Sheehanova syndromu.

Klasifikace krvácení v poporodním období podle doby výskytu:

• časné krvácení se objeví do 24 hodin po porodu;
• v časném poporodním období - dvě hodiny po porodu;
• pozdní krvácení se objeví po 24 hodinách po porodu;
• v pozdním poporodním období - do 42 dnů po porodu.

Klasifikace Světové zdravotnické organizace identifikuje následující typy krvácení:

• primární poporodní;
• sekundární poporodní období;
• opožděné oddělení a uvolnění placenty.

Krvácení v časném poporodním období

Definice 2

Krvácení, ke kterému dochází v časném poporodním období, se nazývá patologické krvácející z genitálií ženy během prvních dvou hodin po porodu. Vyskytuje se u 2–5 % porodů.

Hlavní příčiny krvácení v časném poporodním období:

• hypotenze a atonie dělohy;
• patologie systému koagulace krve, zhoršená hemostáza, koagulopatie;
• poranění měkkých tkání porodních cest;
• iracionální podávání léků (dlouhodobé užívání spazmolytik a tokolytik). léky, antikoagulancia, dezagreganty, masivní infuze roztoků).

Krvácení v pozdním poporodním období

V pozdním poporodním období dochází ke krvácení do dvou hodin a do 42 dnů po porodu. Častěji pozdní krvácení po porodu se objeví 7-12 dní po porodu.

Při normální involuci a normálním stavu matky trvá děložní krvácení v poporodním období až 3-4 dny, je tmavé barvy a v mírném množství. Krvavý výtok je pozorován až týden.

Příčiny pozdního poporodního krvácení jsou různé:

• poruchy v procesech endometriální epitelizace a involuce dělohy;
• benigní nebo maligní onemocnění dělohy (rakovina děložního čípku, submukózní děložní fibroidy);
• retence částí placenty v děloze;
• snížená kontraktilita dělohy;
• neúplná ruptura dělohy;
• poporodní infekce;
• selhání jizvy po císařském řezu;
• chorionepitheliom;
• placentární polyp;
• vrozené kuugolopatie;
• retence částí placenty v děloze;
• odmítnutí mrtvé tkáně po porodu;
• dehiscence okrajů rány po císařském řezu.

Klinické projevy pozdního krvácení:

• krvavý výtok z dělohy, hojný nebo skromný, se vyvíjí postupně, může být periodický nebo konstantní;
• bolest v celém břiše nebo podbřišku - bolest, křeče, konstantní nebo opakující se;
• Při infekci se zvyšuje pocení, objevují se bolesti hlavy, zimnice a stoupá tělesná teplota.

Při masivním krvácení se rozvíjí syndrom diseminované intravaskulární koagulace nebo hemoragický šok. V přítomnosti infekční proces objeví se tachykardie, výtok krve získává nepříjemný zápach, bolest v dolní části břicha a žena po porodu má horečku.

Aby se zabránilo poporodnímu krvácení, je nutné rychle identifikovat ženy s rizikem krvácení:

• s hyperextenzí dělohy;
• mnohorodý;
• mít v anamnéze potrat;
• mající vrozené koagulopatie a zánětlivá onemocnění pohlavních orgánů;
• s preeklampsií.

Dotýká se rysů fyziologie, hormonální regulace a biochemických procesů reprodukčního systému mužů a žen. Samostatně je diskutována problematika antikoncepce, onemocnění mužských pohlavních žláz a varlat, neplodnosti a snížené plodnosti. Samostatná kapitola je věnována sexuální dysfunkci u mužů a žen.

3 290 R




Adresář pokrývá široké spektrum problémů (od hormonální antikoncepce a sterilizace až po gynekologickou onkologii), rozmanitost patologických stavů, se kterými se gynekolog ve své praxi setkává, způsoby jejich diagnostiky a léčby. Informační bohatost knihy zároveň naznačuje, že v ní budou moci získat ucelené informace a aktuální doporučení i lékaři jiných odborností.

1 640 R




Klinická část knihy zkoumá všechny hlavní endokrinní poruchy, se kterými se setkáváme v gynekologické praxi; jsou kombinovány do syndromů (například syndromy výtoku bradavek, androgenizace, amenorea, postmenopauzální osteoporóza atd.) nebo diskutovány samostatně (například endometrióza), některé kapitoly pojednávají o aspektech gynekologické endokrinologie, které nejsou dosud dostatečně prozkoumány (např. , patologie štítná žláza).

2 620 R




Kniha předkládá moderní teoretické představy o etiologii, patogenezi a patomorfologii gestózy na základě zobecnění údajů světové literatury a výsledků vlastního výzkumu. Patogenetická terapie a prevence gestózy jsou podloženy na základě teoretických konceptů.

1 690 R




Tato příručka poskytuje informace o etiologii a patogenezi většiny nitroděložních infekcí, jejich diagnostice, léčbě těhotných žen s různými infekcemi v trimestru těhotenství, během porodu a v poporodním období a indikacích k ukončení těhotenství.

850 R




Šetří čas při přípravě na akreditaci. Hotové algoritmy pro akreditaci.

2 590 R




Hysteroskopie: indikace, kontraindikace, příprava na studii, vybavení, techniky. Hysteroskopický obraz je normální. Varianty hysteroskopického obrazu u intrauterinní patologie. Léčba hlavních forem intrauterinní patologie.

1 690 R




Toto je průvodce-atlas o patologii těhotenství, porodnické patologii a, co je důležité, o vrozených vývojových vadách a nejčastějších dědičných chorobách u dětí. Jeden z mála atlasů o vrozených vadách u dětí, který představuje bohatý klinický materiál, a co je zvláště cenné, je skvěle ilustrován kvalitními fotografiemi.

2 790 R




Jsou uvedeny algoritmy lékařských opatření při diagnostice, léčbě a prevenci těchto infekcí, které porodníkovi-gynekologovi umožní rychle činit informovaná klinická rozhodnutí. Zvláštní pozornost je věnována organizaci práce na prevenci infekčních onemocnění v porodnické nemocnici, prevenci, včasné diagnostice a léčbě vzniklých komplikací.

2 890 R




Kniha obsahuje širokou škálu modern laboratorní výzkum a klinický a diagnostický význam jejich změn u různých onemocnění, stavů a ​​syndromů. Výzkumné indikátory a markery jsou seskupeny podle typu: proteiny „akutní fáze“, minerální, pigmentové, lipidové a další metabolismy; enzymy, hormony, infekční markery, nádorové markery atd.

776 R




Monografie je určena urologům, mikrobiologům, klinickým farmakologům, porodníkům-gynekologům, ale i badatelům působícím v této vědní oblasti.

3 099 R




Léčebné režimy jsou kombinovány s popisem léků, nejčastějších chyb a způsobů jejich prevence a nápravy. Samostatné části knihy jsou věnovány endokrinním, zánětlivým a infekční chorobyženské genitálie, patologie mléčných žláz, používání různých metod antikoncepce

2 290 R




Zvláštní důraz je kladen na analýzu logiky sekvenční analýzy a použití dalších ultrazvukových technik (CD, ED, 3D, elastografie a elastometrie) kromě standardního vyšetření prsní tkáně ve stupních šedi. Potřeba multiparametrického přístupu k ultrazvukovému hodnocení stavu žláz je opodstatněná. Je ukázáno využití systému BI-RADS při závěrečném souhrnném hodnocení rizik malignity nádorů prsu

3 190 R




Věnováno léčbě neplodnosti u žen v pozdním reprodukčním věku. Kniha obsahuje informace o vlastnostech léčby neplodnosti, a to i na pozadí onemocnění, jako jsou děložní myomy a genitální endometrióza, dále o programech asistované reprodukce u žen v pozdním reprodukčním věku a o zásadách řízení takových pacientek během těhotenství a porod. Samostatná kapitola je věnována novým buněčným technologiím v reprodukční medicíně.

1 880 R




Jsou zahrnuty nové informace o vztahu ukazatelů mikrocenózy, celkové a lokální imunity u zánětlivých onemocnění pohlavních orgánů. Velká pozornost je věnována diagnostice a taktice zvládání nejčastějších onemocnění v gynekologické praxi, problematice potratů infekčního původu a vzniku nitroděložní infekce.

1 850 R




Jsou formulovány moderní principy diagnostiky a léčby a uvedeny algoritmy pro management pacientů s hormonálními poruchami v reprodukčním systému. Účelem této knihy je shrnout a prezentovat nejnovější údaje v oblasti endokrinní gynekologie pro praktiky různých profilů.

2 290 R




Kniha nastiňuje základy kardiotokografie a patofyziologie plodu, pravidla používání terminologie, uvádí běžné chyby spojené s vybavením a interpretací kardiotokogramů, poskytuje data z klinických studií a relevantní klinické scénáře. V tomto vydání byla přidána kapitola věnovaná testování způsobilosti specialistů, kteří si zvyšují svou kvalifikaci

2 790 R




Podrobně je uvedena klinická charakteristika léků používaných k anestezii těhotných žen a rodících žen. Zvláštní pozornost je věnována anesteziologické podpoře císařského řezu a anestezii drobných porodnických operací a komplikacím anesteziologické péče. Je zvažována problematika intenzivní péče pro děložní poporodní krvácení, pozdní gestózu a další akutní stavy v porodnictví.

2 390 R




Praktický průvodce ambulantní péčí zahrnuje materiály z nejdůležitějších oblastí porodnictví a gynekologie, gynekologické endokrinologie a gynekologické onkologie. Problematika etiologie, patogeneze a diagnostiky patologických stavů je podrobně diskutována ve světle nejnovějších poznatků domácích i zahraničních autorů. Prezentovány jsou moderní metody prevence a terapie v porodnictví a gynekologii.

2 190 R




Kniha podrobně pokrývá problematiku obecné a onkologické gynekologie, reprodukční endokrinologie a neplodnosti, antikoncepce a plánování rodičovství, dětskou a dorostovou gynekologii, urogynekologii aj. Jednotlivé kapitoly odhalují psychologické aspekty gynekologie, problematiku domácího týrání a sexuálního násilí.

2 790 R




Kniha podrobně pokrývá základy reprodukce, normální porodnictví, diagnostiku a taktiku zvládání různých komplikací v těhotenství a porodu a urgentní stavy v porodnictví. Pozornost je v těhotenství věnována extragenitálním onemocněním (včetně chirurgických). Samostatná kapitola je věnována novorozenecké resuscitaci a péči o děti z rizikových skupin.

2 690 R




V současné době dochází k případům, kdy student měsíc po složení státních zkoušek jde na kliniku a musí vykonávat funkci dětského lékaře. Dlouhá léta studoval pediatrii, ale z toho jen 10 dní - oftalmologii; Lékaři pracující s dětmi mají zároveň mnohem větší odpovědnost, na rozdíl od lékařů pracujících s dospělými pacienty, za stav zrakového systému novorozence - nezralý, jemný, vyvíjející se, velmi zranitelný, bohatý na vrozené odstranitelné a nenapravitelné patologie, anomálie.

1 590 R




Kniha pojednává o základních principech zvládání pacientů se stížnostmi na bolest, nejčastějších příčinách bolesti a nejčastějších metodách jejího zvládání a uvádí četné příklady z praxe. Samostatná část je věnována invazivním metodám léčby bolesti pod skiaskopickou kontrolou.

2 890 R




Praktická příručka může být užitečná odborníkům, kteří se potýkají s problémy diagnostiky, léčby a rehabilitace septických pacientů, včetně pacientů s onemocněním reprodukčního systému.

790 R




Knihu napsali lékaři různých odborností pro porodníky a gynekology. Nastiňuje moderní představy o anémii, její prevalenci různé typy toto onemocnění a jejich dopad na stav reprodukčního systému žen.

1 890 R




V tomto Atlasu jsou jasně strukturovány a srozumitelně vysvětleny všechny aspekty studie – od pravidel pro organizaci pracovního procesu až po nejjemnější nuance kolposkopických snímků pro různá onemocnění děložního čípku. Toto je krátký, ale nejúplnější kurz kolposkopie, průvodce pro lékaře.

2 790 R




Praktická příručka může být užitečná porodníkům-gynekologům, pediatrům, rodinným lékařům a dalším specialistům, kteří se potýkají s problémy tvorby laktace, hypogalaktie, laktostázy a dalších patologických stavů, které vznikají během laktace, stejně jako s problematikou antikoncepce u kojících matek.

1 290 R




Kniha pojednává o charakteristikách a variantách průběhu migrény u žen a strategických přístupech k léčbě a prevenci tohoto onemocnění v různá období jejich životy. Kniha je určena pro neurology, porodníky-gynekology, terapeuty, praktické lékaře a další specialisty, kteří se přímo podílejí na léčbě žen s migrenózními záchvaty.

1 590 R




Zvláštní pozornost je věnována metodice ultrazvukové vyšetření anatomické struktury plodu v časném těhotenství, úloha echografie při screeningu běžných chromozomálních syndromů a také vícečetných těhotenství. Druhá část knihy je věnována podrobnému ultrazvukovému vyšetření orgánů a systémů plodu (centrální nervový systém, oblast obličeje a krku, hrudník, srdce a velké cévy, gastrointestinální trakt, urogenitální systém, kostra), placenty a pupečníku. šňůra za normálních a patologických stavů. Zvažují se algoritmy pro diagnostiku některých genetických, včetně chromozomálních, syndromů.

4 990 R




Indikace a kontraindikace pro tuto operaci; podmínky, za kterých je vhodné jej vyrábět. Jsou zvažovány problémy optimální chirurgické a anesteziologické podpory operace, prevence a léčby. pooperační komplikace, intenzivní péče a resuscitace novorozenců po porodu břicha.

1 990 R




Účelem této publikace je seznámit lékaře se specifiky IVF programů pro některá gynekologická a endokrinní onemocnění. Kniha je určena porodníkům a gynekologům, jak praktickým lékařům, tak pracovníkům IVF klinik, endokrinologům a specialistům, kteří se vzdělávají a zvyšují si kvalifikaci.

1 790 R




Kniha zkoumá kontroverzní situace spojené s přítomností intrauterinní patologie, onemocnění štítné žlázy a infekce HIV. Rozšíření indikací pro použití metod asistované reprodukce za účelem dosažení otěhotnění vedlo k tomu, že více než třetina pacientek s různými gynekologickými, endokrinními a jinými onemocněními vyžaduje „nestandardní“ řešení při přípravě na IVF programy a při samotná léčba

1 890 R




Klinické metody diagnostika Laboratorní diagnostické metody. Instrumentální diagnostické metody. Chirurgické metody léčby. Antikoncepce. Patologie reprodukčního systému v dětství a dospívání. Endokrinní poruchy v reprodukčním období. Neplodné manželství. Klinické formy zánětlivá onemocnění pánevních orgánů.

2 790 R




Specialisté, kteří na knize pracovali, jsou přesvědčeni, že po přečtení prezentovaných informací nebudou mít čtenáři žádné otázky ohledně léčby poruch reprodukčního systému. Kniha „Diabetes Mellitus a reprodukční systém“ bude užitečná pro reprodukční specialisty, gynekology, diabetology a endokrinology.

2 190 R




Nemoci a patologické stavy spojené s těhotenstvím, porodem a poporodním obdobím jsou plně hrazeny. Dále jsou popsána onemocnění, včetně infekčních, která jsou nejvýznamnější z hlediska svého vlivu na zdraví matky a dítěte, a jsou uvedeny moderní metody léčby a prevence těchto onemocnění. Samostatně jsou diskutovány příčiny a způsoby boje s prenatálním a poporodním krvácením.

4 590 R




2 190 R




Jsou publikovány nejúplnější údaje o léčbě kožních onemocnění a sexuálně přenosných infekcí. První část poskytuje podrobné informace o obecných zásadách léčby kožních a pohlavně přenosných chorob. 2. díl příručky popisuje způsoby léčby (se základy kliniky a etiopatogeneze) kožních onemocnění - více než 500 nozologických forem

3 890 R




Příručka se skládá ze dvou částí, které nastiňují teoretickou a klinickou problematiku lékařské genetiky. V první části jsou uvedeny nejnovější údaje o teoretických otázkách lékařské genetiky. Informace o organizaci a funkcích genomu, genů a chromozomů jsou podávány formou srozumitelnou lékařům, avšak bez zbytečného zjednodušování. Druhá část představuje problematiku klinické genetiky, konkrétně metody diagnostiky dědičných onemocnění (od klinické úrovně až po sekvenování DNA a RNA)

3 590 R




Kniha je věnována patogenezi, prevenci a léčbě řady život ohrožujících stavů v moderní perinatologii: masivních porodnických krvácení způsobených primárními poruchami hemostatického systému; anafylaktoidní syndrom v těhotenství; prenatální péče a vedení těhotenství.

2 790 R




Manuál obsahuje přes 1400 echogramů a 264 klipů, které jsou fragmenty skutečných ultrazvukových vyšetření. Každý klip je doplněn komentáři označujícími přístup, rovinu skenování a popis zobrazované oblasti. Pro sebevzdělávání jsou uvedeny testovací kontrolní otázky a vizuální úkoly s odpověďmi pro sebekontrolu.

2 990 R




Kniha obsahuje informace o právní podpoře ambulantní porodnické a gynekologické péče, organizaci práce prenatální poradna, NEMOCNICE denní pobyt, o zvláštnostech organizace dětské gynekologické péče, o prevenci, diagnostice a léčbě nejčastějších onemocnění vyskytujících se u dívek a žen všech věkových skupin.

3 499 R




Určeno všem zúčastněným porodníkům-gynekologům uzdravovací proces: od ambulantních až po specializované high-tech služby, včetně vedoucích lékařských organizací a jejich zástupců plánujících a nakupujících léky (léky)

2 099 R




Obsahuje popisy léčivých přípravků na ruském farmaceutickém trhu a sekci „Parafarmaceutika“, která zahrnuje doplňky stravy, lékařské produkty, terapeutická výživa A léčivá kosmetika. Informační stránky výrobních společností obsahují kontaktní údaje, seznam léčiv, jejich klasifikaci a další informace.

2 399 R




Věnováno jednomu z hlavních problémů moderní gynekologie – neplodnosti spojené s endometriózou. Hlavním cílem knihy bylo upozornit na všechny existující kontroverzní problémy. V nestandardním klíči kontraverzí (části „Pro“, „Et contra“, „Hledisko“) jsou uvedeny informace o prevalenci, etiologii a patogenezi neplodnosti způsobené endometriózou, z hlediska důkazů, svět shrnuty zkušenosti z diagnostiky, konzervativních a chirurgických metod léčby.

1 699 R




Tréninkový manuál uvádí základní údaje o hlavních ukazatelích kardiotokografie, nastiňuje jejich patofyziologické a klinické charakteristiky a také jejich diagnostickou hodnotu. Je popsán způsob využití kardiotokografie v těhotenství a při porodu. Je nastíněna technika pro automatizovanou analýzu kardiotokogramu.

1 690 R




Ilustrovaný atlasový průvodce kolposkopií a cervikální patologií, který představuje kolposkopický obraz ve spojení s histopatologií, která poskytuje úplné pochopení morfologického obrazu a klinické diagnózy. Kniha poskytuje aktualizované informace o ústřední roli lidského papilomaviru ve vývoji rakoviny děložního čípku a HPV vakcín pro její prevenci.

3 199 R




IVF u pacientů infikovaných HIV. Algoritmus pro předběžné vyšetření a přípravu pacientů infikovaných HIV na programy IVF. Algoritmus pro provoz embryologické laboratoře při léčbě HIV infikovaných pacientů.

1 790 R




Otázky teorie a praxe ultrazvukové diagnostiky mimoděložního těhotenství. Pozornost je věnována významu rizikových faktorů onemocnění, moderním diagnostickým algoritmům pro těhotenství neznámé lokalizace. Všechny známé ultrazvukové známky mimoděložního těhotenství jsou podrobně vyšetřovány v závislosti na jeho lokalizaci a také na stupni naléhavosti klinické situace.

2 290 R




Je prezentována problematika prenatální diagnostiky a managementu těhotenství u různých typů dvojčat. Jsou popsány znaky screeningu chromozomální patologie plodu během vícečetného těhotenství a také taktika vedení těhotenství při detekci chromozomálního onemocnění nebo malformace u jednoho z plodů.

2 399 R




Ve vašich rukou je kniha, která odpovídá na otázky, kterým čelí zdravotníci, když se snaží poskytovat důkladné, racionální a účinné lékařské rady.

2 390 R




Metody vyšetření mléčných žláz: samovyšetření, dotazníky, elektrická impedanční tomomamografie, radiotermometrie, ale i tradiční metody klinického vyšetření. Vlastnosti bezdávkových radiologických digitálních technologií - ultrazvuk počítačová tomografie(USCT), magnetická rezonance (MRI), laserová tomomamografie.

1 190 R




Stručný průvodce klíčovými problémy diagnostiky onemocnění vnitřních orgánů. Všechny sekce jsou prezentovány formou obrazového materiálu - stručných strukturních logických diagramů (algoritmů). Obsah knihy je podřízen jednotnému schématu, což značně usnadňuje možnost rychlé práce s knihou a rychlého vyhledání příznaku či syndromu.

539 R




Pokyny zahrnují podrobnou diskuzi o jejich problémech, včetně analýzy důvodů selhání léčby spojeného s primární nebo získanou rezistencí.

1 590 R




Učebnice podává moderní informace o epidemiologii, etiopatogenezi, diagnostice a léčbě neplodnosti způsobené imunitní reakce proti spermiím

1 190 R




Informace o tom, jak velká je rozmanitost forem mozkových lézí u dětí, jak se tyto léze liší od mozkové patologie u dospělých a jaká je role infekcí, hypoxie, porodního traumatu a dalších faktorů v jejich vzniku. Text doprovází více než 450 barevných ilustrací (fotografie, schémata a grafy)

2 190 R




Ultrazvuk, echohysterografie, MSCT, MRI, PET/CT. Vagína a vulva. Anatomie pochvy a vulvy. Vrozené poruchy. Vaginální atrézie. Přerostlá panenská blána. Vaginální přepážka. Benigní novotvary. Leiomyom vagíny. Hemangiom vulvy. Vaginální paragangliom. Zhoubné novotvary. Rakovina pochvy. Leiomyosarkom vagíny.

4 290 R




Taz. Ultrazvukové vyšetření: technologie a anatomie. Hysterosalpingografie. Infuzní sonohysterografie. Počítačová tomografie: technologie výzkumu a anatomie. Magnetická rezonance: technologie výzkumu a anatomie. Pozitronová emisní tomografie/počítačová tomografie: technologie výzkumu a zobrazovací funkce

4 290 R




V první řadě mluvíme o nezhoubných onemocněních a prevenci rakoviny prsu. Všechny léky navržené pro léčbu onemocnění prsu jsou přezkoumávány z pohledu medicíny založené na důkazech a současných postupů pro poskytování zdravotní péče, klinická doporučení. Kniha představuje moderní vědecké a praktické přístupy k diagnostice, léčbě a prevenci nenádorových onemocnění mléčných žláz, hodnocení rizikových faktorů a zaměřuje se na zavedení mamografického screeningu jako jednoho z nejdůležitějších způsobů detekce nádorových onemocnění v včasným způsobem.

1 890 R




Nemoci urogenitálního systému a jejich vztah k urogenitálním infekcím. Podle etiologie patogeneze jak nejčastějších - cystitida, uretritida, prostatitida, tak vzácnější patologie, doprovázené dezorganizací epitelu - uretrální polypy, leukoplakie močového měchýře.

1 390 R




Chronická bolest v podbřišku je běžnou stížností pacientů. Jedním z nejvíce nepříjemných a depresivních faktorů je neznámá příčina pánevní bolesti. Kniha umožňuje komplexní přístup k diagnostice a úspěšnější léčbě syndromu chronické pánevní bolesti.

1 290 R




Jsou uvedeny racionální léčebné režimy. Samostatné části knihy jsou věnovány problematice korekce bolestivého syndromu, infekčním komplikacím v onkourologii a klinickým studiím. Moderní léčebné režimy jsou kombinovány s popisem léků, rozborem nejčastějších chyb a také způsoby jejich prevence a nápravy.

1 290 R




Podrobně jsou diskutovány všechny aspekty protokolu ultrazvukového screeningu ve druhém trimestru těhotenství. Zvláštní pozornost je věnována ultrazvukové fetometrii, vyšetření placenty, plodové vody a pupečníku. Podrobně je představena problematika ultrazvukové anatomie plodu ve 2. trimestru těhotenství s normálním vývojem a různými vrozenými vadami. Samostatná kapitola je věnována echografickým markerům chromozomálních abnormalit u plodu.

Moderní antibiotická terapie infekcí dolních močových cest u žen ve schématech a tabulkách




Publikace je věnována moderní přístupy k antibakteriální léčbě nekomplikovaných infekcí dolních močových cest. Je prezentován algoritmus pro diagnostiku akutní cystitidy a rysy léčby infekcí dolních močových cest u těhotných žen.

990 R




Aktuální ustanovení ultrazvukové diagnostiky v gynekologii na základě konsenzu mezinárodních skupin odborníků na morfologickou ultrazvukovou analýzu dělohy, hlubokou endometriózu, nádory endometria a vaječníků.

3 099 R




Základní ustanovení pro provádění screeningové studie ve 30.–34. týdnu těhotenství. Podrobně jsou diskutovány všechny aspekty protokolu ultrazvukového screeningu ve třetím trimestru těhotenství. Zvláštní pozornost je věnována ultrazvukové fetometrii

3 280 R




Soubor klinických protokolů zahrnuje hlavní nosologické formy a klinické situace, se kterými se setkáváme v praktické práci lékařů porodnické nemocnice. Protokoly jsou sestaveny na základě aktuálních regulačních dokumentů Ministerstva zdravotnictví Ruské federace

1 190 R




Sbírka klinických protokolů zahrnuje hlavní nosologické formy a klinické situace, se kterými se setkáváme v praktické práci lékařů v prenatálních poradnách a gynekologických nemocnicích. Protokoly jsou sestaveny na základě aktuálních regulačních dokumentů Ministerstva zdravotnictví Ruské federace

1 090 R




Věnuje se patogenezi, etiologii, diagnostice a léčbě syndromu polycystických ovarií (PCOS), jako nejčastějšího endokrinního onemocnění u žen v reprodukčním věku. Dáno Detailní popis rysy fyziologie ženského reprodukčního systému. Je věnována značná pozornost diferenciální diagnostika PCOS a morfologické změny ve vaječnících.

1 150 R




Jsou nastíněny moderní koncepty patogeneze endometrioidního onemocnění. Jsou jmenovány indikace pro použití speciálních výzkumných metod, nastíněna technika různých metod chirurgické léčby a možnosti konzervativní fáze terapie.

1 350 R




Kniha využívá tradiční formu prezentace materiálu pro sérii „Tajemství“ formou otázek a odpovědí. Probíraná problematika zahrnuje stručné informace o teoretických základech ultrazvuku, ale převážnou část publikace zabírají praktická doporučení pro jeho využití v diagnostice. Současně jsou zvažovány specifické otázky praktického významu týkající se určitých onemocnění a patologických stavů, z nichž některé jsou zřídka diskutovány ve zvláštních oblastech periodika a monografie.

2 899 R




Podrobně jsou popsány rysy vývoje embrya a plodu v závislosti na trimestru těhotenství. Jsou uvedeny údaje o formování jeho vyvíjejících se orgánů a systémů. Dále jsou popsány komplikace, které se vyskytují v různých obdobích těhotenství, jejich rizikové faktory, etiologie, patogeneze, klasifikace, diagnostika, léčba a prevence.

1 690 R




Jsou popsány metody urgentní esofagogastroduodenoskopie, kolonoskopie, bronchoskopie a laparoskopie, endoskopický obraz různých urgentních patologií gastrointestinálního traktu a tracheobronchiálního stromu, orgánů. břišní dutina a malá pánev, stejně jako hlavní chirurgické zákroky prováděné pomocí endoskopu u dětí různých věkových skupin.

1 999 R




Pokyny popisují téměř všechny vrozené srdeční vady, které lze u plodu diagnostikovat, dále léčbu fetálních arytmií a screeningová ultrazvuková vyšetření v prvním trimestru těhotenství. Přehledu pravděpodobných výsledků každého z nich je věnována samostatná kapitola vrozené vady srdce. Údaje jsou založeny na studii téměř 4 000 plodů se srdečními abnormalitami.

3 520 R




Doporučení pro provádění ultrazvukem řízených biopsií, využívání ultrazvuku k zajištění přístupu k různým orgánům a strukturám, při diagnostických a terapeutických intervenčních výkonech, instalaci drénů a také při sonohysterografii. Podrobně jsou popsány klíčové výkony, jako je biopsie štítné a mléčné žlázy, povrchových lymfatických uzlin, sonohysterografie, muskuloskeletální a další intervence.

2 750 R




Prezentována je optimální taktika léčby pacientek s gynekologickými a urologickými patologiemi, které jsou doprovázeny chronickou pánevní bolestí, pomocí moderních radiačních a endoskopických metod. Jsou navržena základní doporučení pro léčbu pacientů se syndromem chronické pánevní bolesti.

652 R




Jsou zahrnuty aspekty hysteroskopie, fluorescenční diagnostiky, hysteroresektoskopie pro intrauterinní endometriální patologii.

1 180 R




Údaje na moderní léčba zánětlivá onemocnění, endokrinní a reprodukční poruchy. Kapitola o děložních myomech přináší nové informace o etiologii, patogenezi a metodách léčby tohoto onemocnění.

990 R




Obsahuje informace o otázkách, jako je antikoncepce, sexuální dysfunkce, hyperplastické procesy endometria, postmenopauzální osteoporóza, obezita a reprodukční systém, genitální herpetická infekce, děložní myomy, aplikované aspekty funkční morfologie hráze a pánevního dna, gynekologická endokrinologie.

1 410 R




Obsahuje informace o problematice dětské a dorostové gynekologie, základní diagnostické a léčebné techniky, rozhodovací algoritmy ve zdravotnictví. Vývojové poruchy reprodukčního systému. Dynamika fyziologie puberty. Metody vyšetřování dospívajících dívek.

2 690 R




Podrobně jsou uvedeny informace z klasického porodnictví o fyziologickém a komplikovaném průběhu těhotenství a porodu a porodnických operacích. Jsou prezentovány moderní údaje o patogenezi, léčbě a prevenci nejčastějších komplikací těhotenství.

1 260 R




Průvodce obsahuje aktuální a aktuální informace o diagnostice a léčbě závažných onemocnění prsu. Pokrývá hlavní aspekty mamologie. Příručka reflektující konsensus v aktuálních otázkách moderní diagnostiky a léčby onemocnění prsu.

3 199 R




Jsou uvedeny informace o hlavních charakteristikách stavu reprodukčního zdraví žen a srovnávací globální lékařské ukazatele. Autoři identifikovali prioritní faktory ovlivňující reprodukční funkci u žen a formulovali možnosti jejího zlepšení. Hlavní klinické aspekty porodnických a gynekologických patologií jsou zvažovány s ohledem na moderní vědecké údaje o jejich účinné léčbě a prevenci.

1 099 R




Jsou nastíněny hlavní důvody ukončení těhotenství, diagnostika, taktika přípravy na těhotenství a základní principy vedení a léčby v těhotenství. Velká pozornost je věnována takovým aspektům, jako jsou endokrinní příčiny ztráty těhotenství, včetně senzibilizace na hormony.

2 150 R




880 R




Jsou popsány hlavní genetické formy trombofilie a mechanismy rozvoje trombózy a tromboembolie za přítomnosti trombofilních stavů. Jsou zvažovány patogenetické mechanismy výskytu trombohemoragických komplikací u pacientů se syndromem diseminované intravaskulární koagulace, dysplazií pojiva a maligními novotvary.

2 350 R




Etiologie, patogeneze, klinický obraz, diagnostika a léčba onemocnění gonád způsobených endokrinní poruchy. Jsou shrnuty aktuální údaje o klinickém obrazu, diagnostice a léčbě syndromu polycystických ovarií. Zabývá se problematikou patogeneze, klinického obrazu, diagnostiky a léčby pacientek s menopauzálním syndromem a postvariektomickým syndromem.

1 990 R




Moderní údaje o etiologii, molekulární patogenezi, chirurgické a medikamentózní léčbě karcinomu vaječníků. Genetické a epigenetické poruchy mění ovariální epitel a byla identifikována řada markerů, které slouží jako diagnostické i prognostické faktory tohoto onemocnění.

1 090 R




Ultrazvuk, MRI, PET/CT. Děloha. Úvod a přehled anatomie dělohy. Změny související s věkem. Atrofie endometria. Vrozené poruchy. Anomálie ve vývoji Müllerových kanálků. Hypoplazie/ageneze dělohy. Jednorohá děloha. Dvojitá děloha (uterus didelphys). Dvourohá děloha. Intrauterinní přepážka. Sedlová děloha. Abnormality vývoje dělohy spojené s expozicí diethylstilbestrolu. Vrozené děložní cysty. Zánět/infekce

3 390 R




Jsou popsány nejen maligní a benigní novotvary, ale také základní prekancerózní onemocnění, stejně jako hydatidiformní moly a trofoblastické onemocnění. Pro každou lokalizaci nádoru (prs, vejcovod, děložní hrdlo, tělo dělohy, vaječník) je podrobně popsán klinický obraz, diagnóza a možnosti chirurgické, medikamentózní a radiační léčby.

750 R




Zvažovány jsou otázky související s moderními principy diagnostiky, charakteristikami klinického průběhu, léčbou a prevencí nejčastějších onemocnění vnitřních orgánů v porodnické praxi.

Kniha podrobně pojednává o epidemiologii, rizikových faktorech, etiologii, patogenezi a také o rysech klinických projevů a moderní schopnosti diagnostika bakteriální vaginózy. Jsou popsány nové možnosti etiotropní a patogenetické terapie a prevence bakteriální vaginózy.

2 440 R




Aktuální údaje o neplodnosti a endometrióze zevního genitálu. Poprvé jsou představeny algoritmy pro chirurgickou léčbu endometriózy zevního genitálu a protokoly pro použití argon plazmové koagulace.

1 190 R




Ukázka skutečné anatomie a přístupný popis operačních technik, nejdůležitějších provozních a technických jemností, které jsou pro práci praktikujících chirurgů tak nezbytné.

11 900 R




Zvažována je problematika prevence a nápravy chyb u nádorů vaječníků ve stádiích léčby před přijetím do specializované onkologické ambulance. Je ukázána proveditelnost použití komplexu morfologických, morfometrických a imunohistochemických studií k predikci recidivy hraničního ovariálního tumoru. Jsou navržena doporučení pro optimální sledování vyléčených žen, možnost včasné diagnostiky a terapeutická opatření pro recidivu nádoru.

940 R




Moderní údaje o etiologii, patogenezi, klinickém průběhu, diagnostice a léčbě benigních a borderline nádorů vaječníků. Materiál je prezentován v souladu s Mezinárodní klasifikací nemocí a přidružených zdravotních problémů.

Krvácení v poporodním a časném poporodním období

Co je krvácení v poporodním a časném poporodním období -

Krvácení po porodu (ve třetí době porodní) a v časných poporodních obdobích může nastat v důsledku narušení procesů odlučování placenty a výtoku z placenty, snížené kontraktilní aktivity myometria (hypo- a atonie dělohy), traumatického poškození porodních cest a poruch hemokoagulačního systému .

Ztráta krve do 0,5 % tělesné hmotnosti je považována za fyziologicky přijatelnou během porodu. Objem krevní ztráty větší než tento indikátor by měl být považován za patologický a ztráta krve 1 % nebo více je klasifikována jako masivní. Kritická ztráta krve je 30 ml na 1 kg tělesné hmotnosti.

Hypotonické krvácení je způsobena stavem dělohy, kdy dochází k výraznému snížení jejího tonusu a výraznému snížení v kontraktilita a vzrušivost. Při hypotenzi dělohy myometrium neadekvátně reaguje na sílu podnětu na mechanické, fyzikální a léčivé vlivy. V tomto případě lze pozorovat období střídavého poklesu a obnovení tonusu dělohy.

Atonické krvácení je výsledkem úplné ztráty tonusu, kontraktilní funkce a excitability nervosvalových struktur myometria, které jsou ve stavu paralýzy. V tomto případě není myometrium schopno zajistit dostatečnou poporodní hemostázu.

Z klinického hlediska je však třeba považovat rozdělení poporodního krvácení na hypotonické a atonické za podmíněné, neboť lékařská taktika primárně nezáleží na tom, o jaký druh krvácení se jedná, ale na masivnosti krevní ztráty, rychlosti krvácení, účinnosti konzervativní léčby a rozvoji syndromu diseminované intravaskulární koagulace.

Co vyvolává / Příčiny krvácení v poporodních a časných poporodních obdobích:

Přestože se hypotonické krvácení vždy rozvine náhle, nelze jej považovat za neočekávané, protože každé specifické klinické pozorování odhalí určité rizikové faktory pro rozvoj této komplikace.

• Fyziologie poporodní hemostázy

Hemochoriální typ placenty určuje fyziologický objem krevní ztráty po oddělení placenty ve třetí době porodní. Tento objem krve odpovídá objemu mezivilózního prostoru, nepřesahuje 0,5 % tělesné hmotnosti ženy (300-400 ml krve) a neovlivňuje negativně stav poporodní ženy.

Po oddělení placenty se otevírá rozsáhlá, bohatě vaskularizovaná (150-200 spirálních tepen) subplacentární oblast, která vytváří reálné riziko rychlé ztráty velkého objemu krve. Poporodní hemostáza v děloze je zajištěna jak kontrakcí hladkých svalových elementů myometria, tak tvorbou trombu v cévách placentárního místa.

Intenzivní retrakce svalových vláken dělohy po oddělení placenty v poporodním období přispívá ke stlačení, stočení a stažení spirálních tepen do tloušťky svalu. Současně začíná proces tvorby trombu, jehož vývoj je usnadněn aktivací koagulačních faktorů krevních destiček a plazmy a vlivem prvků fetálního vajíčka na proces hemokoagulace.

Na začátku tvorby trombu jsou volné sraženiny volně vázány na cévu. Snadno se odlupují a jsou vyplavovány průtokem krve, když se rozvine děložní hypotenze. Spolehlivé hemostázy je dosaženo 2-3 hodiny po vytvoření hustých, elastických fibrinových krevních sraženin, pevně spojených s cévní stěnou a pokrývajících jejich defekty, což výrazně snižuje riziko krvácení při sníženém tonusu dělohy. Po vytvoření takových krevních sraženin se riziko krvácení snižuje se snížením tonusu myometria.

V důsledku toho může izolované nebo kombinované porušení prezentovaných složek hemostázy vést k rozvoji krvácení v poporodním a časném poporodním období.

• Poruchy poporodní hemostázy

Poruchy v hemokoagulačním systému mohou být způsobeny:

• změny hemostázy, které existovaly před těhotenstvím;
• poruchy hemostázy v důsledku komplikací těhotenství a porodu (předporodní úmrtí plodu a jeho prodloužená retence v děloze, gestóza, předčasné odloučení placenty).

Poruchy kontraktility myometria vedoucí k hypo- a atonickému krvácení jsou spojeny s z různých důvodů a může nastat jak před začátkem porodu, tak i během porodu.

Všechny rizikové faktory pro rozvoj děložní hypotenze lze navíc rozdělit do čtyř skupin.

• Faktory určované charakteristikou sociobiologického stavu pacienta (věk, socioekonomický status, profese, závislosti a návyky).
• Faktory určené premorbidním pozadím těhotné ženy.
• Faktory určené zvláštnostmi průběhu a komplikacemi tohoto těhotenství.
• Faktory spojené s charakteristikou průběhu a komplikací těchto porodů.

V důsledku toho lze za předpoklady snížení tonusu dělohy ještě před začátkem porodu považovat následující:

• Věk 30 let a starší je nejvíce ohrožený hypotenzí dělohy, zejména u prvorodiček.
• K rozvoji poporodního krvácení u studentek přispívá vysoká psychická zátěž, emoční stres a přepětí.
• Parita porodů nemá rozhodující vliv na četnost hypotonického krvácení, protože patologická ztráta krve u prvorodiček je pozorována stejně často jako u multipar.
• Dysfunkce nervový systém, cévní tonus, endokrinní rovnováha, homeostáza voda-sůl (edém myometria) v souvislosti s různými extragenitálními onemocněními (přítomnost nebo exacerbace zánětlivých onemocnění; patologie kardiovaskulárního, bronchopulmonálního systému; onemocnění ledvin, jater, štítné žlázy, diabetes mellitus), gynekologická onemocnění, endokrinopatie, poruchy metabolismu tuků atd.
• Dystrofické, jizevnaté, zánětlivé změny v myometriu, způsobující výměnu významné části svalová tkáň pojivové dělohy, v důsledku komplikací po předchozích porodech a potratech, operacích na děloze (přítomnost jizvy na děloze), chronické a akutní zánětlivé procesy, nádory dělohy (děložní myomy).
• Nedostatečnost neuromuskulárního aparátu dělohy na pozadí infantilismu, abnormálního vývoje dělohy a hypofunkce vaječníků.
• Komplikace tohoto těhotenství: prezentace plodu koncem pánevním, FPN, hrozící potrat, previa nebo nízké umístění placenty. Těžké formy pozdní gestózy jsou vždy doprovázeny hypoproteinémií, zvýšenou permeabilitou cévní stěna, rozsáhlé krvácení do tkání a vnitřních orgánů. Závažné hypotonické krvácení v kombinaci s gestózou je tedy příčinou smrti u 36 % rodících žen.
• Nadměrné roztažení dělohy v důsledku velkého plodu, vícečetné těhotenství, polyhydramnion.

Nejčastější příčiny dysfunkce myometria, které vznikají nebo se zhoršují během porodu, jsou následující.

Deplece nervosvalového aparátu myometria v důsledku:

• nadměrně intenzivní porod (rychlý a rychlý porod);
• nekoordinace práce;
• vleklý porod (slabost porodu);
• iracionální podávání uterotonických léků (oxytocin).

Je známo, že oxytocin v terapeutických dávkách vyvolává krátkodobé, rytmické kontrakce těla a děložního fundu, nemá významný vliv na tonus dolního segmentu dělohy a je rychle zničen oxytocinázou. V tomto ohledu je pro udržení kontraktilní aktivity dělohy zapotřebí její dlouhodobé nitrožilní kapání.

Dlouhodobé užívání oxytocinu pro vyvolání porodu a porodní stimulaci může vést k blokádě nervosvalového aparátu dělohy, což má za následek jeho atonii a následnou imunitu vůči lékům stimulujícím stahy myometria. Zvyšuje se riziko embolie plodovou vodou. Stimulační účinek oxytocinu je méně výrazný u vícerodiček a žen nad 30 let. Současně byla zaznamenána přecitlivělost na oxytocin u pacientů s diabetes mellitus a s patologií diencefalické oblasti.

Chirurgický porod. Frekvence hypotenzního krvácení po chirurgickém porodu je 3-5krát vyšší než po vaginálním porodu. V tomto případě může být hypotenzní krvácení po chirurgickém porodu způsobeno různými důvody:

• komplikace a onemocnění, která způsobila chirurgický porod (slabost porodu, placenta previa, gestóza, somatické choroby, klinicky úzká pánev, anomálie porodu);
• stresové faktory v souvislosti s operací;
• vliv léků proti bolesti, které snižují tonus myometria.

Je třeba si uvědomit, že operativní porod nejen zvyšuje riziko rozvoje hypotonického krvácení, ale vytváří předpoklady pro vznik hemoragického šoku.

Poškození nervosvalového aparátu myometria v důsledku vstupu tromboplastických látek s prvky oplodněného vajíčka (placenta, membrány, plodová voda) nebo produktů infekčního procesu (chorioamnionitida) do cévního systému dělohy. V některých případech může být klinický obraz způsobený embolií plodovou vodou, chorioamnionitidou, hypoxií a jinou patologií neostrý, abortivní povahy a projevující se především hypotonickým krvácením.

Užívání léků během porodu, které snižují tonus myometria (léky proti bolesti, sedativa a antihypertenziva, tokolytika, trankvilizéry). Je třeba poznamenat, že při předepisování těchto a dalších léků během porodu zpravidla není vždy zohledněn jejich relaxační účinek na tonus myometria.

V poporodním a časném poporodním období může být pokles funkce myometria za jiných z výše uvedených okolností způsoben:

• hrubý, nucený management poporodního a časného poporodního období;
• husté připojení nebo placenta accreta;
• retence částí placenty v dutině děložní.

Hypotonické a atonické krvácení může být způsobeno kombinací několika těchto důvodů. Pak krvácení nabývá svého nejnebezpečnějšího charakteru.

Kromě vyjmenovaných rizikových faktorů rozvoje hypotonického krvácení předchází jejich vzniku také řada nedostatků v managementu rizikových těhotných jak v těhotenské poradně, tak v porodnici.

Je třeba zvážit komplikující předpoklady pro rozvoj hypotonického krvácení během porodu:

• dyskoordinace porodu (více než 1/4 pozorování);
• slabost porodu (až 1/5 pozorování);
• faktory vedoucí k hyperextenzi dělohy (velký plod, polyhydramnion, vícečetné těhotenství) - až 1/3 pozorování;
• vysoký traumatismus porodních cest (až 90 % pozorování).

Názor, že smrti v důsledku porodnického krvácení nelze zabránit, je hluboce mylný. V každém konkrétním případě je zaznamenána řada taktických chyb, kterým lze předejít, spojených s nedostatečným pozorováním a včasnou a neadekvátní terapií. Hlavní chyby vedoucí ke smrti pacientů na hypotonické krvácení jsou následující:

• neúplné vyšetření;
• podcenění stavu pacienta;
• nedostatečná intenzivní péče;
• opožděná a nedostatečná náhrada ztráty krve;
• ztráta času při použití neúčinných konzervativních metod zastavení krvácení (často opakovaně) a v důsledku toho - pozdní operace - odstranění dělohy;
• porušení chirurgické techniky (dlouhá operace, poranění sousedních orgánů).

Patogeneze (co se stane?) během krvácení v poporodním a časném poporodním období:

Hypotonické nebo atonické krvácení se zpravidla vyvíjí v přítomnosti určitých morfologických změn v děloze, které předcházejí této komplikaci.

Při histologickém vyšetření preparátů dělohy odstraněných v důsledku hypotonického krvácení téměř všechna pozorování vykazují známky akutní anémie po masivní ztrátě krve, které se vyznačují bledostí a tupostí myometria, přítomností ostře dilatovaných rozevíraných krevních cév, nepřítomností krve buňky v nich nebo přítomnost akumulace leukocytů v důsledku redistribuce krve.

Významný počet vzorků (47,7 %) odhalil patologické prorůstání choriových klků. Současně byly mezi svalovými vlákny nalezeny choriové klky pokryté syncytiálním epitelem a jednotlivé buňky choriového epitelu. V reakci na zavedení prvků chorionu, cizích svalové tkáni, dochází k lymfocytární infiltraci ve vrstvě pojivové tkáně.

Výsledky morfologických studií ukazují, že ve velkém počtu případů je hypotenze dělohy funkční povahy a krvácení bylo možné předejít. Avšak v důsledku traumatického vedení porodu, prodloužené stimulace porodu, opakované

manuální vstup do poporodní dělohy, intenzivní masáž „dělohy na pěst“, velké množství červených krvinek s prvky hemoragické impregnace, mezi svalovými vlákny jsou pozorovány mnohočetné mikrotrhliny děložní stěny, což snižuje kontraktilitu dělohy myometrium.

Chorioamnionitida nebo endomyometritida během porodu, zjištěná v 1/3 případů, mají extrémně nepříznivý vliv na kontraktilitu dělohy. Mezi nepravidelně umístěnými vrstvami svalových vláken v edematózní pojivové tkáni je zaznamenána bohatá lymfoleukocytová infiltrace.

Charakteristickými změnami jsou také edematózní otoky svalových vláken a edematózní uvolnění intersticiální tkáně. Přetrvávání těchto změn ukazuje na jejich roli při zhoršování kontraktility dělohy. Tyto změny jsou nejčastěji důsledkem anamnézy porodnických a gynekologických onemocnění, somatických onemocnění a gestóz, vedoucích k rozvoji hypotonického krvácení.

Následkem toho je často defektní kontraktilní funkce dělohy způsobena morfologickými poruchami myometria, které vznikly v důsledku zánětlivých procesů a patologického průběhu tohoto těhotenství.

A pouze v ojedinělých případech se v důsledku toho rozvine hypotonické krvácení organická onemocnění děloha - mnohočetné myomy, rozsáhlá endometrióza.

Příznaky krvácení v poporodním a časném poporodním období:

Krvácení dovnitř nástupnické období

Hypotonie dělohy často začíná již v poporodním období, které má zároveň delší průběh. Nejčastěji v prvních 10-15 minutách po narození plodu nejsou pozorovány žádné intenzivní stahy dělohy. Při externím vyšetření je děloha ochablá. Její horní limit umístěné na úrovni pupku nebo mnohem výše. Je třeba zdůraznit, že pomalé a slabé kontrakce dělohy s její hypotenzí nevytvářejí vhodné podmínky pro retrakci svalových vláken a rychlé odloučení placenty.

Ke krvácení během tohoto období dochází, pokud došlo k částečnému nebo úplnému oddělení placenty. Obvykle to však není trvalé. Krev se uvolňuje v malých částech, často se sraženinami. Když se placenta oddělí, první části krve se hromadí v děložní dutině a pochvě a tvoří sraženiny, které se neuvolňují v důsledku slabé kontraktilní aktivity dělohy. Takové nahromadění krve v děloze a pochvě může často vytvářet falešný dojem, že nedochází ke krvácení, v důsledku čehož terapeutická opatření může být zahájeno pozdě.

V některých případech může být krvácení v poporodním období způsobeno zadržením oddělené placenty v důsledku inkarcerace její části v rohu děložním nebo cervikálním spasmem.

Cervikální spazmus vzniká v důsledku patologické reakce sympatická divize plexus pelvic nervus v reakci na poranění porodních cest. Přítomnost placenty v dutině děložní při normální dráždivosti jejího nervosvalového systému vede ke zvýšeným kontrakcím, a pokud je překážkou uvolnění placenty spasmem děložního čípku, dochází ke krvácení. Odstranění cervikálního spasmu je možné pomocí antispasmodických léků s následným uvolněním placenty. Jinak v narkóze by mělo být provedeno ruční odstranění placenty s kontrolou poporodní dělohy.

Poruchy odtoku placenty jsou nejčastěji způsobeny bezdůvodnými a hrubými manipulacemi s dělohou při předčasném pokusu o odtok placenty nebo po podání velkých dávek uterotonických léků.

Krvácení v důsledku patologického uchycení placenty

Decidua je funkční vrstva endometria, která se během těhotenství mění a dále se skládá z bazální (umístěné pod implantovaným oplodněným vajíčkem), kapsulárního (pokrývá oplodněné vajíčko) a parietálního (zbytek decidua vystýlající dutinu děložní) .

V bazální decidua jsou kompaktní a houbovité vrstvy. Bazální lamina placenty je tvořena z kompaktní vrstvy umístěné blíže chorionu a cytotrofoblastu klků. Jednotlivé choriové klky (kotvové klky) pronikají do houbovité vrstvy, kde jsou fixovány. Při fyziologickém oddělení placenty dochází k jejímu oddělení od stěny dělohy na úrovni houbovité vrstvy.

Porušení odloučení placenty je nejčastěji způsobeno jejím pevným uchycením nebo akrecí a ve vzácnějších případech vrůstáním a klíčením. Tyto patologické stavy jsou založeny na výrazné změně struktury houbovité vrstvy bazální decidua nebo její částečné nebo úplné absenci.

Patologické změny v houbovité vrstvě mohou být způsobeny:

• dříve utrpěl zánětlivé procesy v děloze po porodu a potratu, specifické léze endometria (tuberkulóza, kapavka atd.);
• hypotrofie nebo atrofie endometria po chirurgických zákrocích (císařský řez, konzervativní myomektomie, děložní kyretáž, manuální oddělení placenty u předchozích porodů).

Je také možné implantovat oplodněné vajíčko do oblastí s fyziologickou hypotrofií endometria (v oblasti isthmu a děložního čípku). Pravděpodobnost patologického uchycení placenty se zvyšuje s malformacemi dělohy (septum v děloze), stejně jako v přítomnosti submukózních myomatózních uzlin.

Nejčastěji dochází k pevnému uchycení placenty (placenta adhaerens), kdy choriové klky pevně srůstají s patologicky změněnou nedostatečně vyvinutou houbovitou vrstvou bazální decidua, což má za následek porušení odlučování placenty.

Dochází k částečnému hustému úponu placenty (placenta adhaerens partialis), kdy patologický charakter úponu mají pouze jednotlivé laloky. Méně časté je úplné husté uchycení placenty (placenta adhaerens totalis) - po celé ploše placenty.

Placenta accreta je způsobena částečnou nebo úplnou absencí houbovité vrstvy decidua v důsledku atrofických procesů v endometriu. V tomto případě choriové klky sousedí přímo se svalovou vrstvou nebo někdy pronikají do její tloušťky. Existuje částečná placenta accreta (placenta accreta partialis) a úplná placenta accreta totalis.

Mnohem méně časté jsou tak závažné komplikace, jako je vrůstání klků (placenta increta), kdy choriové klky pronikají do myometria a narušují jeho strukturu, a vrůstání (placenta percreta) klků do myometria do značné hloubky, až k viscerálnímu peritoneu. .

U těchto komplikací závisí klinický obraz procesu odlučování placenty ve třetí době porodní na stupni a povaze (úplné nebo částečné) narušení placenty.

Při částečném těsném uchycení placenty a při částečném placenta accreta v důsledku jejího fragmentovaného a nerovnoměrného oddělení vždy dochází ke krvácení, které začíná od okamžiku, kdy jsou normálně připojené oblasti placenty odděleny. Stupeň krvácení závisí na narušení kontraktilní funkce dělohy v místě úponu placenty, protože část myometria v projekci neoddělených částí placenty a v blízkých oblastech dělohy se nestahuje ve správném rozsahu. podle potřeby k zastavení krvácení. Stupeň oslabení kontrakce se velmi liší, což určuje klinický obraz krvácení.

Kontraktilní aktivita dělohy mimo úpon placenty většinou zůstává na dostatečné úrovni, v důsledku čehož může být krvácení po relativně dlouhou dobu nevýznamné. U některých žen během porodu se porušení myometriální kontrakce může rozšířit na celou dělohu a způsobit hypo- nebo atonii.

Při úplném těsném připojení placenty a úplné placenty accreta a nepřítomnosti jejího nuceného oddělení od děložní stěny nedochází ke krvácení, protože není narušena integrita intervilózního prostoru.

Diferenciální diagnostika různých patologických forem úponu placenty je možná pouze při jejím manuálním oddělení. Kromě toho je třeba tyto patologické stavy odlišit od normálního úponu placenty v tubárním úhlu dvourohé a dvojité dělohy.

Pokud je placenta pevně přichycena, je zpravidla vždy možné zcela oddělit a odstranit všechny části placenty rukou a zastavit krvácení.

V případě placenta accreta dochází při pokusu o ruční oddělení k silnému krvácení. Placenta odchází po částech a není zcela oddělena od stěny dělohy, některé laloky placenty zůstávají na stěně dělohy. Rychle se rozvíjí atonické krvácení, hemoragický šok a syndrom diseminované intravaskulární koagulace. V tomto případě je pro zastavení krvácení možné pouze odstranění dělohy. Obdobné východisko z této situace je možné i při vrůstání a růstu klků do tloušťky myometria.

Krvácení v důsledku zadržení částí placenty v dutině děložní

V jedné z možností může být poporodní krvácení, které obvykle začíná ihned po výtoku placenty, způsobeno zadržením jejích částí v dutině děložní. Mohou to být lalůčky placenty, části membrány, které brání normálním kontrakcím dělohy. Důvodem retence částí placenty je nejčastěji částečná placenta accreta a také nesprávné vedení třetí doby porodní. Při pečlivém vyšetření placenty po porodu se nejčastěji bez větších obtíží odhalí defekt v tkáních placenty, membránách a přítomnost prasklých cév umístěných podél okraje placenty. Identifikace takových vad nebo dokonce pochybnost o celistvosti placenty slouží jako indikace k urgentnímu manuálnímu vyšetření poporodní dělohy s odstraněním jejího obsahu. Tato operace se provádí i v případě, že při zjištění defektu v placentě nedochází ke krvácení, protože se jistě objeví později.

Je nepřijatelné provádět kyretáž děložní dutiny, tato operace je velmi traumatická a narušuje procesy tvorby trombu v cévách placentární oblasti.

Hypo- a atonické krvácení v časném poporodním období

Ve většině případů v časném poporodním období začíná krvácení jako hypotonické a až následně se rozvíjí děložní atonie.

Jeden z klinická kritéria Rozdíl mezi atonickým a hypotonickým krvácením je v účinnosti opatření zaměřených na posílení kontraktilní aktivity myometria nebo v nedostatečném účinku jejich použití. Takové kritérium však ne vždy umožňuje objasnit stupeň poškození kontraktilní aktivity dělohy, protože neúčinnost konzervativní léčby může být způsobena závažným narušením hemokoagulace, která se v řadě případů stává hlavním faktorem.

Hypotonické krvácení v časném poporodním období je často důsledkem pokračující děložní hypotenze pozorované ve třetí době porodní.

Je možné rozlišit dvě klinické varianty děložní hypotenze v časném poporodním období.

Možnost 1:

• krvácení je od samého počátku hojné, doprovázené masivní ztrátou krve;
• děloha je ochablá, pomalu reaguje na zavedení uterotonických léků a manipulace zaměřené na zvýšení kontraktility dělohy;
• Hypovolemie rychle postupuje;
• rozvíjí se hemoragický šok a syndrom diseminované intravaskulární koagulace;
• změny v životně důležitých orgánech ženy po porodu se stávají nevratnými.

Možnost 2:

• počáteční krevní ztráta je malá;
• dochází k opakovaným krvácením (krev se uvolňuje v dávkách 150-250 ml), která se střídají s epizodami dočasného obnovení tonusu dělohy se zastavením nebo oslabením krvácení v reakci na konzervativní léčbu;
• dochází k dočasné adaptaci matky na rozvíjející se hypovolémii: krevní tlak zůstává v normálních hodnotách, dochází k určité bledosti kůže a mírné tachykardii. Při velké ztrátě krve (1000 ml a více) za dlouhou dobu jsou tedy příznaky akutní anémie méně výrazné a žena se s tímto stavem vyrovnává lépe než při rychlé ztrátě krve ve stejném nebo i menším množství, kdy kolaps a smrt se může vyvinout rychleji.

Je třeba zdůraznit, že stav pacienta závisí nejen na intenzitě a délce krvácení, ale také na celkovém počátečním stavu. Pokud je tělesná síla ženy po porodu vyčerpaná a reaktivita těla snížena, pak i mírný nadbytek fyziologická norma ztráta krve může způsobit závažný klinický obraz, pokud již zpočátku došlo ke snížení objemu krve (anémie, gestóza, onemocnění kardiovaskulárního systému, porucha metabolismu tuků).

Při nedostatečné léčbě v počátečním období děložní hypotenze progredují poruchy její kontraktilní aktivity a slábne odpověď na terapeutická opatření. Zároveň se zvyšuje objem a intenzita krevních ztrát. V určité fázi se krvácení výrazně zvyšuje, stav rodící ženy se zhoršuje, rychle se zvyšují příznaky hemoragického šoku a rozvíjí se syndrom diseminované intravaskulární koagulace, který se brzy dostává do fáze hypokoagulace.

Indikátory hemokoagulačního systému se odpovídajícím způsobem mění, což naznačuje výraznou spotřebu koagulačních faktorů:

• klesá počet krevních destiček, koncentrace fibrinogenu a aktivita faktoru VIII;
• spotřeba protrombinu a zvýšení trombinového času;
• zvyšuje se fibrinolytická aktivita;
• objevují se degradační produkty fibrinu a fibrinogenu.

Při mírné počáteční hypotenzi a racionální léčbě lze hypotonické krvácení zastavit během 20-30 minut.

Při těžké děložní hypotenzi a primárních poruchách v hemokoagulačním systému v kombinaci se syndromem diseminované intravaskulární koagulace se prodlužuje doba krvácení a zhoršuje se prognóza pro značnou náročnost léčby.

Při atonii je děloha měkká, ochablá, se špatně definovanými obrysy. Fundus dělohy dosahuje xiphoidního výběžku. Hlavním klinickým příznakem je trvalé a silné krvácení. Čím větší je plocha placenty, tím větší je ztráta krve během atonie. Velmi rychle se rozvíjí hemoragický šok, jehož komplikace (multiorgánové selhání) jsou příčinou smrti.

Posmrtné vyšetření odhalí akutní anémii, krvácení pod endokardem, někdy výrazné krvácení v oblasti pánve, otoky, městnání a atelektázu plic, dystrofické a nekrobiotické změny v játrech a ledvinách.

Diferenciální diagnostika krvácení v důsledku děložní hypotenze by měla být provedena u traumatických poranění tkání porodních cest. V druhém případě bude pozorováno krvácení (různé intenzity) s hustou, dobře staženou dělohou. Stávající poškození tkání porodních cest je identifikováno při vyšetření pomocí zrcátka a adekvátně eliminováno s adekvátní úlevou od bolesti.

Léčba krvácení v poporodním a časném poporodním období:

Řízení nástupnického období při krvácení

• Měli byste se držet vyčkávací taktiky pro zvládání poporodního období.
• Fyziologická doba poporodního období by neměla přesáhnout 20-30 minut. Po této době se pravděpodobnost samovolného odloučení placenty snižuje na 2–3 % a prudce se zvyšuje možnost krvácení.
• V okamžiku erupce hlavičky se rodící ženě podá intravenózně 1 ml metylergometrinu na 20 ml 40% roztoku glukózy.
• Intravenózní aplikace methylergometrinu způsobuje dlouhodobé (po dobu 2-3 hodin) normotonické kontrakce dělohy. V moderním porodnictví je methylergometrin lékem volby pro medikamentózní profylaxi během porodu. Doba jeho podání by se měla shodovat s okamžikem vyprazdňování dělohy. Intramuskulární aplikace methylergometrinu k prevenci a zastavení krvácení nemá smysl kvůli ztrátě časového faktoru, protože lék se začíná absorbovat až po 10-20 minutách.
• Provádí se katetrizace močového měchýře. V tomto případě často dochází ke zvýšené kontrakci dělohy, doprovázené oddělením placenty a výtokem placenty.
• Zahájí se intravenózní kapací aplikace 0,5 ml methylergometrinu spolu s 2,5 jednotkami oxytocinu ve 400 ml 5% roztoku glukózy.
• Současně je zahájena infuzní terapie k adekvátnímu doplnění patologických krevních ztrát.
• Určete příznaky oddělení placenty.
• Když se objeví známky odloučení placenty, je placenta izolována pomocí jedné ze známých metod (Abuladze, Crede-Lazarevich).

Opakované a opakované použití zevních metod pro uvolnění placenty je nepřijatelné, protože to vede k výraznému narušení kontraktilní funkce dělohy a rozvoji hypotonického krvácení v časném poporodním období. Navíc při slabosti vazivového aparátu dělohy a jeho dalších anatomických změnách může hrubé použití takových technik vést k inverzi dělohy, doprovázené těžkým šokem.

• Pokud se po 15-20 minutách po zavedení uterotonických léků neobjeví známky odloučení placenty nebo nedojde-li k efektu z použití zevních metod pro uvolnění placenty, je nutné oddělit placentu ručně a uvolnit placentu . Výskyt krvácení při absenci známek oddělení placenty je indikací pro tento postup, bez ohledu na dobu, která uplynula po narození plodu.
• Po oddělení placenty a odstranění placenty se vyšetřují vnitřní stěny dělohy, aby se vyloučily další lalůčky, zbytky placentární tkáně a membrány. Současně jsou odstraněny parietální krevní sraženiny. Manuální odlučování placenty a vypouštění placenty, i když není doprovázeno velkou krevní ztrátou (průměrná krevní ztráta 400–500 ml), vedou ke snížení objemu krve v průměru o 15–20 %.
• Pokud jsou detekovány známky placenty accreta, měly by být pokusy o její manuální oddělení okamžitě zastaveny. Jedinou léčbou této patologie je hysterektomie.
• Pokud se po manipulaci neobnoví tonus dělohy, podávají se další uterotonická činidla. Po stažení dělohy je ruka vyjmuta z děložní dutiny.
• V pooperačním období se sleduje stav tonusu dělohy a pokračuje se v podávání uterotonických léků.

Léčba hypotonického krvácení v časném poporodním období

Hlavním znakem, který určuje výsledek porodu během poporodního hypotonického krvácení, je objem ztracené krve. Mezi všemi pacienty s hypotonickým krvácením je objem krevní ztráty rozdělen hlavně následovně. Nejčastěji se pohybuje od 400 do 600 ml (až 50 % pozorování), méně často - před uzbeckými pozorováními se krevní ztráty pohybují od 600 do 1500 ml, u 16-17 % se krevní ztráty pohybují od 1500 do 5000 ml i více.

Léčba hypotonického krvácení je primárně zaměřena na obnovení dostatečné kontraktilní aktivity myometria na pozadí adekvátní infuzně-transfuzní terapie. Pokud je to možné, měla by být zjištěna příčina hypotonického krvácení.

Hlavní úkoly v boji proti hypotonickému krvácení jsou:

• zastavit krvácení co nejrychleji;
• prevence rozvoje masivní ztráty krve;
• obnovení deficitu BCC;
• zabránit poklesu krevního tlaku pod kritickou úroveň.

Dojde-li k hypotonickému krvácení v časném poporodním období, je nutné dodržet přísné pořadí a rozfázování opatření k zástavě krvácení.

Schéma pro boj s hypotenzí dělohy se skládá ze tří fází. Je určen pro pokračující krvácení, a pokud bylo krvácení zastaveno v určité fázi, pak je účinek schématu omezen na tuto fázi.

První etapa. Pokud ztráta krve přesáhne 0,5% tělesné hmotnosti (v průměru 400-600 ml), přejděte do první fáze boje proti krvácení.

Hlavní úkoly první etapy:

• zastavit krvácení bez větší ztráty krve;
• poskytovat infuzní terapii adekvátní v čase a objemu;
• provádět přesné účtování ztráty krve;
• neumožňují deficit kompenzace krevní ztráty větší než 500 ml.

Opatření první fáze boje proti hypotonickému krvácení

• Vyprázdnění močového měchýře katetrem.
• Dávkovaná jemná zevní masáž dělohy po dobu 20-30 s každou 1 minutu (při masáži je třeba se vyvarovat hrubých manipulací vedoucích k masivnímu vstupu tromboplastických látek do krevního oběhu matky). Vnější masáž dělohy se provádí následovně: přes přední břišní stěna Fundus dělohy je pokryt dlaní pravé ruky a jsou prováděny krouživé masážní pohyby bez použití síly. Děloha zhoustne, krevní sraženiny, které se v děloze nahromadily a brání jejímu stahu, se jemným tlakem na děložní dno odstraní a v masáži se pokračuje až do úplného stažení dělohy a zastavení krvácení. Pokud se po masáži děloha nestáhne nebo se stáhne a poté se opět uvolní, pak pokračujte dalšími opatřeními.
• Lokální hypotermie (přikládání ledového obkladu na 30-40 minut v intervalech 20 minut).
• Punkce/katetrizace velkých cév pro infuzně-transfuzní terapii.
• Intravenózní kapací aplikace 0,5 ml methylergometrinu s 2,5 jednotkami oxytocinu ve 400 ml 5-10% roztoku glukózy rychlostí 35-40 kapek/min.
• Doplnění krevní ztráty v souladu s jejím objemem a reakcí těla.
• Současně se provádí manuální vyšetření poporodní dělohy. Po ošetření zevního genitálu matky a rukou chirurga, v celkové anestezii, s rukou vloženou do děložní dutiny, jsou vyšetřeny stěny dělohy, aby se vyloučilo poranění a přetrvávající zbytky placenty; odstranit krevní sraženiny, zejména sraženiny ve stěně, které zabraňují kontrakci dělohy; provést audit integrity stěn dělohy; je třeba vyloučit malformaci dělohy nebo nádor dělohy (příčinou krvácení je často myomatózní uzel).

Všechny manipulace s dělohou musí být prováděny opatrně. Hrubé zásahy na děloze (masáž na pěsti) výrazně narušují její kontraktilní funkci, vedou k rozsáhlým hemoragiím v tloušťce myometria a přispívají ke vstupu tromboplastických látek do krevního řečiště, což negativně ovlivňuje hemostatický systém. Je důležité posoudit kontraktilní potenciál dělohy.

Při manuálním vyšetření se provádí biologický test kontraktility, při kterém se intravenózně aplikuje 1 ml 0,02% roztoku metylergometrinu. Pokud dojde k účinné kontrakci, kterou lékař ucítí rukou, je výsledek léčby považován za pozitivní.

Účinnost manuálního vyšetření poporodní dělohy výrazně klesá v závislosti na prodloužení doby děložní hypotenze a velikosti krevních ztrát. Proto je vhodné tuto operaci provést v časném stadiu hypotonického krvácení, ihned po zjištění nedostatečného účinku užívání uterotonických léků.

Manuální vyšetření poporodní dělohy má další důležitou výhodou, neboť umožňuje včasné odhalení ruptury dělohy, která může být v některých případech skryta obrazem hypotonického krvácení.

• Prohlídka porodních cest a sešití všech ruptur děložního čípku, poševních stěn a hráze, pokud existují. Na zadní stěnu děložního hrdla v blízkosti vnitřního os se aplikuje příčná sutura katgutu.
• Intravenózní aplikace vitamino-energetického komplexu pro zvýšení kontraktilní aktivity dělohy: 100-150 ml 10% roztoku glukózy, kyselina askorbová 5% - 15,0 ml, glukonát vápenatý 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboxyláza 200 mg.

Neměli byste počítat s účinností opakovaného manuálního vyšetření a masáže dělohy, pokud při prvním použití nebylo dosaženo požadovaného účinku.

Pro boj s hypotonickým krvácením jsou nevhodné a nedostatečně odůvodněné takové léčebné metody, jako je aplikace svorek na parametrium ke stlačení děložních cév, sevření laterálních částí dělohy, tamponáda dělohy apod. Navíc nepatří k patogeneticky podloženým metodám. léčby a neposkytují spolehlivou hemostázu, jejich použití vede ke ztrátě času a opožděnému použití skutečně nezbytných metod k zástavě krvácení, což přispívá ke zvýšené ztrátě krve a závažnosti hemoragického šoku.

Druhá fáze. Pokud se krvácení nezastaví nebo se znovu obnoví a činí 1-1,8 % tělesné hmotnosti (601-1000 ml), pak byste měli přistoupit k druhé fázi boje proti hypotonickému krvácení.

Hlavní úkoly druhé etapy:

• zastavit krvácení;
• zabránit větší ztrátě krve;
• vyhnout se nedostatku kompenzace ztráty krve;
• udržovat objemový poměr vstříknuté krve a krevních náhrad;
• zabránit přechodu kompenzované ztráty krve na dekompenzovanou;
• normalizovat reologické vlastnosti krve.

Opatření druhé fáze boje proti hypotonickému krvácení.

• 5 mg prostin E2 nebo prostenon se injikuje do tloušťky dělohy přes přední břišní stěnu 5-6 cm nad děložní os, což podporuje dlouhodobou účinnou kontrakci dělohy.
• Intravenózně se podává 5 mg prostinu F2a zředěného ve 400 ml krystaloidního roztoku. Je třeba připomenout, že dlouhodobé a masivní užívání uterotonických látek může být neúčinné, pokud masivní krvácení pokračuje, protože hypoxická děloha („šoková děloha“) nereaguje na podané uterotonické látky v důsledku vyčerpání svých receptorů. V tomto ohledu jsou primárními opatřeními pro masivní krvácení doplnění krevních ztrát, odstranění hypovolémie a úprava hemostázy.
• Infuzně-transfuzní terapie se provádí při rychlosti krvácení a v souladu se stavem kompenzačních reakcí. Podávají se krevní složky, plazmu substituující onkoticky aktivní léky (plazma, albumin, protein), koloidní a krystaloidní roztoky izotonické s krevní plazmou.

V této fázi boje s krvácením, kdy se ztráta krve blíží 1000 ml, byste měli otevřít operační sál, připravit dárce a být připraveni na nouzovou transsekci. Všechny manipulace se provádějí v přiměřené anestezii.

S obnovenou skrytou kopií je to indikováno intravenózní podání 40% roztok glukózy, korglykonu, pananginu, vitamínů C, B1 B6, hydrochloridu kokarboxylázy, ATP a také antihistaminik (difenhydramin, suprastin).

Třetí etapa. Pokud se krvácení nezastaví, ztráta krve dosáhla 1000-1500 ml a pokračuje, obecný stav stav poporodní ženy se zhoršil, což se projevuje formou přetrvávající tachykardie, arteriální hypotenze, pak je nutné přistoupit ke třetí fázi, zastavení poporodního hypotonického krvácení.

Charakteristickým rysem této fáze je chirurgická intervence k zastavení hypotonického krvácení.

Hlavní úkoly třetí etapy:

• zastavení krvácení odstraněním dělohy před rozvojem hypokoagulace;
• prevence nedostatku náhrady za ztrátu krve větší než 500 ml při zachování objemového poměru podané krve a krevních náhrad;
• včasná kompenzace respirační funkce (ventilace) a ledvin, která umožňuje stabilizaci hemodynamiky.

Opatření třetí fáze boje proti hypotonickému krvácení:

Při nekontrolovaném krvácení se zaintubuje trachea, zahájí se mechanická ventilace a zahájí se transekce v endotracheální anestezii.

• Odstranění dělohy (exstirpace dělohy vejcovody) se provádí na pozadí intenzivní komplexní léčby pomocí adekvátní infuzní a transfuzní terapie. Tento objem operace je způsoben tím, že povrch rány děložního čípku může být zdrojem intraabdominálního krvácení.
• Pro zajištění chirurgické hemostázy v chirurgické oblasti, zejména na pozadí syndromu diseminované intravaskulární koagulace, se provádí ligace vnitřních ilických tepen. Pak pulzní tlak v pánevních cévách klesá o 70%, což přispívá k prudkému poklesu průtoku krve, snižuje krvácení z poškozených cév a vytváří podmínky pro fixaci krevních sraženin. Za těchto podmínek se hysterektomie provádí za „suchých“ podmínek, což snižuje celkové množství krevních ztrát a snižuje vstup tromboplastinových látek do systémového oběhu.
• Během operace by měla být břišní dutina drénována.

U exsangvinovaných pacientů s dekompenzovanou krevní ztrátou se operace provádí ve 3 fázích.

První etapa. Laparotomie s dočasnou hemostázou přiložením svorek na hlavní děložní cévy (vzestupná část uterinní tepny, ovariální tepna, oblá vazivová tepna).

Druhá fáze. Provozní pauza, kdy jsou na 10-15 minut zastaveny všechny manipulace v dutině břišní, aby se obnovily hemodynamické parametry (zvýšení krevního tlaku na bezpečnou úroveň).

Třetí etapa. Radikální zastavení krvácení – exstirpace dělohy s vejcovody.

V této fázi boje se ztrátou krve je nutná aktivní vícesložková infuzně-transfuzní terapie.

Základní principy boje proti hypotonickému krvácení v časném poporodním období jsou tedy následující:

• zahájit všechny činnosti co nejdříve;
• vzít v úvahu počáteční zdravotní stav pacienta;
• přísně dodržujte sled opatření k zastavení krvácení;
• všechna přijatá léčebná opatření musí být komplexní;
• vyloučit opakované používání stejných metod boje proti krvácení (opakované manuální vstupy do dělohy, přemístění svorek atd.);
• aplikovat moderní adekvátní infuzně-transfuzní terapii;
• používat pouze intravenózní způsob podávání léků, protože za současných okolností je absorpce v těle prudce snížena;
• vyřešit otázku chirurgického zákroku včas: operace by měla být provedena před rozvojem trombohemoragického syndromu, jinak často již nezachrání ženu po porodu fatální výsledek;
• nedovolte, aby krevní tlak dlouhodobě klesal pod kritickou úroveň, což může vést k nevratným změnám životně důležitých orgánů (mozková kůra, ledviny, játra, srdeční sval).

Podvázání a. iliaca interna

V některých případech není možné zastavit krvácení v místě řezu nebo patologického procesu a pak je nutné podvázat hlavní cévy zásobující tuto oblast v určité vzdálenosti od rány. Abychom pochopili, jak provést tuto manipulaci, je nutné připomenout anatomické rysy struktury těch oblastí, kde bude provedena ligace cév. Nejprve byste se měli zaměřit na podvázání hlavní cévy, která zásobuje krví ženské genitálie, vnitřní kyčelní tepny. Břišní aorta na úrovni obratle LIV je rozdělena na dvě (pravou a levou) společné ilické tepny. Obě společné kyčelní tepny probíhají od středu ven a dolů podél vnitřního okraje m. psoas major. Před sakroiliakálním kloubem se společná kyčelní tepna dělí na dvě cévy: tlustší zevní ilickou tepnu a tenčí vnitřní kyčelní tepnu. Potom vnitřní kyčelní tepna jde svisle dolů, do středu podél posterolaterální stěny pánevní dutiny a po dosažení většího ischiatického foramenu se rozděluje na přední a zadní větve. Z přední větve arteria iliaca interna odcházejí: arteria pudendalis interna, arteria uterine, arteria umbilikální, arteria vesicalis inferior, arteria rektální prostřední, arteria glutealis inferior, přivádějící krev do pánevních orgánů. Z zadní větev Z a. iliaca interna odcházejí tyto tepny: iliopsoas, laterální sakrální, obturátor, superior gluteal, které zásobují krví stěny a svaly pánve.

Ligace a. iliaca interna se nejčastěji provádí při poškození děložní tepny při hypotonickém krvácení, ruptuře dělohy nebo rozšířené exstirpaci dělohy a přívěsků. K určení umístění vnitřní ilické tepny se používá promontorium. Přibližně 30 mm od ní protíná hraniční čáru a. iliaca interna, která sestupuje do pánevní dutiny s ureterem podél sakroiliakálního skloubení. K podvázání a. iliaca interna se vypreparuje zadní parietální pobřišnice od promontora směrem dolů a ven, pak se pomocí pinzety a rýhované sondy tupě oddělí a. iliaca communis a po ní se oddělí místo jejího rozdělení na zevní a zevní. jsou nalezeny vnitřní ilické tepny. Nad tímto místem se shora dolů a zvenčí dovnitř táhne světlý provazec močovodu, který je snadno rozpoznatelný růžová barva, schopnost stahovat se (peristalt) při dotyku a vydávat charakteristický praskavý zvuk při sklouznutí z prstů. Ureter se zatáhne mediálně a vnitřní kyčelní tepna se imobilizuje z membrány pojivové tkáně, podváže se katgutovou nebo lavsanovou ligaturou, která se zavede pod cévu pomocí Deschampsovy jehly s tupým koncem.

Deschampsova jehla by měla být zaváděna velmi opatrně, aby svým hrotem nepoškodila doprovodnou vnitřní ilickou žílu, která v tomto místě prochází z boku a pod stejnojmennou tepnou. Ligaturu je vhodné aplikovat ve vzdálenosti 15-20 mm od místa rozdělení arteria iliaca communis na dvě větve. Bezpečnější je, když není podvázána celá vnitřní kyčelní tepna, ale pouze její přední větev, ale její izolace a umístění závitu pod ní je technicky mnohem obtížnější než podvázání hlavního kmene. Po umístění ligatury pod vnitřní kyčelní tepnu se Deschampsova jehla stáhne zpět a nit se zaváže.

Poté lékař přítomný u operace zkontroluje pulsaci tepen na dolních končetinách. Pokud dojde k pulzaci, pak je vnitřní kyčelní tepna stlačena a lze zavázat druhý uzel; pokud nedojde k pulzaci, pak je podvázána zevní kyčelní tepna, takže je třeba rozvázat první uzel a znovu hledat vnitřní kyčelní tepnu.

Pokračování krvácení po ligaci ilické tepny je způsobeno fungováním tří párů anastomóz:

• mezi tepnami iliopsoas, vycházejícími ze zadního kmene a. iliaca interna, a tepnami lumbálními, odbočujícími z břišní aorty;
• mezi postranními a středními sakrálními tepnami (první vychází ze zadního kmene a. iliaca interna a druhá je nepárová větev břišní aorty);
• mezi střední rektální tepnou, která je větví a. iliaca interna, a horní rektální tepnou, která vychází z a. mesenterica inferior.

Při správném podvázání a. iliaca interna fungují první dva páry anastomóz, které zajišťují dostatečné prokrvení dělohy. Třetí pár se připojuje pouze v případě neadekvátně nízkého podvázání a. iliaca interna. Striktní bilateralita anastomóz umožňuje jednostranné podvázání a. iliaca interna v případě ruptury dělohy a poškození jejích cév na jedné straně. A. T. Bunin a A. L. Gorbunov (1990) se domnívají, že při podvázání a. iliaca interna se krev dostává do jejího lumen přes anastomózy iliopsoas a laterálních sakrálních arterií, ve kterých má průtok krve opačný směr. Po podvázání a. iliaca interna začnou okamžitě fungovat anastomózy, ale krev procházející malými cévami ztrácí své arteriální reologické vlastnosti a její charakteristiky se blíží venózní. V pooperačním období zajišťuje anastomotický systém dostatečné prokrvení dělohy, dostatečné pro normální vývoj následné těhotenství.

Prevence krvácení v poporodním a časném poporodním období:

Včasná a adekvátní léčba zánětlivých onemocnění a komplikací po chirurgických gynekologických zákrocích.

Racionální vedení těhotenství, prevence a léčba komplikací, které vznikají. Při registraci těhotné na prenatální poradně je nutné identifikovat vysoce rizikovou skupinu pro možnost krvácení.

Úplné vyšetření by mělo být provedeno pomocí moderních instrumentálních (ultrazvuk, Doppler, echografické funkční hodnocení stavu fetoplacentárního systému, CTG) a laboratorních výzkumných metod a také konzultovat těhotné ženy s příslušnými odborníky.

V těhotenství je nutné usilovat o udržení fyziologického průběhu gestačního procesu.

Ženy s rizikem krvácení preventivní akce v ambulantním prostředí se skládají z organizování racionálního režimu odpočinku a výživy, provádění zdravotních procedur zaměřených na zvýšení neuropsychické a fyzické stability těla. To vše přispívá k příznivému průběhu těhotenství, porodu a poporodního období. Způsob fyziopsychoprofylaktické přípravy ženy na porod by neměl být opomíjen.

Během těhotenství se pečlivě sleduje povaha jeho průběhu a možná porušení jsou okamžitě identifikována a odstraněna.

Všechny těhotné ženy s rizikem rozvoje poporodního krvácení, aby mohly provést poslední fázi komplexní prenatální přípravy, 2-3 týdny před porodem, musí být hospitalizovány v nemocnici, kde je vypracován jasný plán vedení porodu a provede se příslušné předběžné vyšetření těhotné ženy.

Při vyšetření se posuzuje stav fetoplacentárního komplexu. Pomocí ultrazvuku se studuje funkční stav plodu, zjišťuje se umístění placenty, její struktura a velikost. V předvečer porodu si hodnocení stavu hemostatického systému pacienta zaslouží vážnou pozornost. Krevní komponenty pro případnou transfuzi by měly být také připraveny předem, a to metodami autodárcovství. V nemocnici je nutné vybrat skupinu těhotných k plánovanému provedení císařského řezu.

K přípravě těla na porod, prevenci porodních anomálií a zamezení zvýšené krevní ztráty blíže k očekávanému termínu porodu je nutné připravit tělo na porod, a to i pomocí přípravků s prostaglandinem E2.

Kvalifikované vedení porodu se spolehlivým posouzením porodnické situace, optimální regulace porodu, adekvátní úleva od bolesti (dlouhodobá bolest vyčerpává rezervní síly organismu a narušuje kontraktilní funkci dělohy).

Všechny porody by měly být prováděny za monitorování srdce.

Během procesu vaginálního porodu je nutné sledovat:

• povaha kontraktilní aktivity dělohy;
• korespondence mezi velikostí přítomné části plodu a pánve matky;
• posun prezentující části plodu v souladu s rovinami pánve v různých fázích porodu;
• stavu plodu.

Pokud se vyskytnou porodní anomálie, měly by být včas odstraněny, a pokud se nedostaví žádný účinek, problém by měl být naléhavě vyřešen ve prospěch operativního porodu podle příslušných indikací.

Všechny uterotonické léky musí být předepisovány přísně diferencovaně a podle indikací. V tomto případě musí být pacient pod přísným dohledem lékařů a zdravotnického personálu.

Správné zvládnutí poporodního a poporodního období s včasným užíváním uterotonických léků, včetně metylergometrinu a oxytocinu.

Na konci druhé doby porodní se intravenózně podá 1,0 ml methylergometrinu.

Po narození dítěte se močový měchýř vyprázdní katetrem.

Pečlivé sledování pacientky v časném poporodním období.

Když se objeví první známky krvácení, je nutné přísně dodržovat fáze opatření k boji proti krvácení. Důležitý faktor při poskytování účinná pomoc s masivním krvácením je jasná a specifická distribuce funkční odpovědnosti mezi všemi zdravotnickými pracovníky porodnického oddělení. Všechno porodnické ústavy musí mít dostatečné zásoby krevních složek a krevních náhrad pro adekvátní infuzní a transfuzní léčbu.

Které lékaře byste měli kontaktovat, pokud máte krvácení v placentě a časné poporodní období:

trápí tě něco? Chcete se dozvědět podrobnější informace o Krvácení v poporodním a časném poporodním období, jeho příčinách, příznacích, způsobech léčby a prevence, průběhu onemocnění a dietě po něm? Nebo potřebujete kontrolu? Můžeš domluvit si schůzku s lékařem– klinika Eurolaboratoř vždy k vašim službám! Nejlepší lékaři Vyšetří vás, prostudují vnější příznaky a pomohou identifikovat onemocnění podle příznaků, poradí vám a poskytnou potřebnou pomoc a stanoví diagnózu. můžete také zavolejte lékaře domů. Klinika Eurolaboratoř otevřeno pro vás nepřetržitě.

Jak kontaktovat kliniku:
Telefonní číslo naší kliniky v Kyjevě: (+38 044) 206-20-00 (multikanál). Sekretářka kliniky vybere vhodný den a čas pro návštěvu lékaře. Jsou uvedeny naše souřadnice a směr

Je to způsobeno tím, že tuto patologii působí jako hlavní a přímá příčina smrti u 60–70 % žen. Z toho vyplývá, že poporodní krvácení je jedním z nejdůležitějších míst v systému mateřské úmrtnosti. Mimochodem, je třeba poznamenat, že vedoucí roli mezi porodnickými krváceními zaujímají hypotonická, která se otevírají po porodu v prvních 4 hodinách.

Možné důvody

Hlavními důvody možného hypotonického krvácení mohou být: atonie a hypotenze dělohy, špatná srážlivost krve, část místa miminka, která neopustila dutinu děložní, poranění měkkých tkání v porodních cestách.

Co je hypotenze dělohy

Hypotonie dělohy je stav, kdy se výrazně snižuje tonus a jeho schopnost kontrahovat. Díky přijatým opatřením a pod vlivem látek, které stimulují kontraktilní funkci, se sval začne stahovat, i když často síla kontraktilní reakce není rovna síle nárazu. Z tohoto důvodu se vyvíjí hypotonické krvácení.

Atonie

Atonie dělohy je stav, kdy léky zaměřené na stimulaci dělohy na ni nemohou mít žádný vliv. Přístroj nervosvalového systému dělohy je ve stavu paralýzy. Tento stav se nevyskytuje často, ale může způsobit vážné krvácení.

Provokující faktory krvácení

Příčiny hypotonického a atonického krvácení mohou být různé. Jedním z hlavních důvodů je vyčerpání organismu, tzn. centrální nervový systém vlivem dlouhého a bolestivého porodu slábne, přetrvávající porod slábne, navíc může být příčinou rychlý porod a užívání oxytocinu. Mezi další příčiny patří těžká gestóza (nefropatie, eklampsie) a hypertenze. Poporodní hypotenzní krvácení je velmi nebezpečné.

Dalším důvodem může být méněcennost dělohy na anatomické úrovni: špatný vývoj a malformace dělohy; různé fibroidy; přítomnost jizev na děloze po předchozích operacích; onemocnění způsobená záněty nebo potraty, které nahradily významnou část svalové tkáně pojivovou tkání.

Důsledky časného hypotonického krvácení jsou navíc: dysfunkce dělohy, tzn. jeho těžké protažení v důsledku polyhydramnia, přítomnost více než jednoho plodu, pokud je plod velký; previa a nízké připojení placenty.

Hypotenze nebo atonie

Krvácení hypotonického a atonického charakteru se může objevit jako důsledek kombinace několika výše uvedených důvodů. V tomto případě krvácení trvá déle než nebezpečná postava. Vzhledem k tomu, že při prvních příznacích může být obtížné najít rozdíl mezi hypotonickým a atonickým krvácením, bylo by správné použít první definici a diagnostikovat děložní atonii, pokud by přijatá opatření byla neúčinná.

Jaký je důvod zastavení krvácení?

Zastavení krvácení, které bylo způsobeno odtržením placenty a porodem placenty, se obvykle vysvětluje dvěma hlavními faktory: retrakce myometria a tvorba trombů v cévách placenty. Zvýšená retrakce myometria vede ke stlačení a stočení žilních cév a stažení spirálních tepen do tloušťky děložní svaloviny. Poté začíná tvorba trombu, což je usnadněno procesem srážení krve. Proces tvorby krevních sraženin může trvat poměrně dlouho, někdy i několik hodin.

Rodící ženy, u kterých je vysoké riziko časného poporodního hypotonického krvácení, musí být pečlivě anestetizovány, protože kontrakce, které jsou doprovázeny silná bolest, vést k narušení centrálního nervového systému a nezbytných vztahů mezi subkortikálními formacemi a v souladu s tím i mozkovou kůrou. V důsledku toho je možné porušení generické dominanty, které je doprovázeno ekvivalentními změnami v děloze.

Klinicky se takové krvácení projevuje tak, že často může začít v poporodním období a pak přecházet v krvácení v časném poporodním období.

Klinické varianty hypotenze

M. A. Repina (1986) identifikoval dvě klinické varianty děložní hypotenze. Podle této teorie je u první možnosti od samého začátku ztráta krve obrovská. Děloha se stává ochablou, atonickou a vykazuje slabou odezvu na podávání léků, které podporují její kontrakci. Rychle se rozvíjí hypovolemie, začíná hemoragický šok a často se objevuje syndrom diseminované intravaskulární koagulace.

Ve druhé verzi teorie je ztráta krve nevýznamná, klinický obraz je charakteristický pro hypotonický stav dělohy: opakovaná ztráta krve se střídá s krátkodobou regenerací myometriálního tonu a dočasným zastavením krvácení v důsledku konzervativní léčby ( jako je zavedení kontrakčních látek, vnější masáž dělohy). V důsledku relativně malých opakovaných krevních ztrát si žena začne přechodně zvykat na progredující hypovolémii: krevní tlak mírně klesá, objevuje se bledá kůže a viditelné sliznice, dochází k mírné tachykardii.

V důsledku kompenzovaných částečných krevních ztrát zůstává nástup hypovolémie často bez povšimnutí lékařů. Když byla léčba v počáteční fázi děložní hypotenze neúčinná, její narušená kontraktilní funkce začíná progredovat, reakce na terapeutické účinky jsou krátkodobé a objem krevní ztráty se zvyšuje. V určité fázi se krvácení začne výrazně zvyšovat, což vede k prudkému zhoršení stavu pacienta a začnou se rozvíjet všechny známky hemoragického šoku a syndromu diseminované intravaskulární koagulace.

Určení účinnosti opatření první fáze by mělo být relativně rychlé. Pokud na 10-15 minut. Pokud se děloha špatně stahuje a hypotonické krvácení v poporodním období se nezastaví, je třeba okamžitě provést manuální vyšetření dělohy a provést masáž dělohy na pěst. Na základě praktických porodnických zkušeností pomáhá včasné manuální vyšetření dělohy, její čištění od nahromaděných krevních sraženin a následné masírování pěstí k zajištění správné děložní hemostázy a předchází velkým krevním ztrátám.

Významné informace, které určují nutnost vhodného manuálního vyšetření dělohy při hypotonickém krvácení v časném poporodním období, uvádí M. A. Repin ve vlastní monografii „Bleeding in Obstetric Practice“ (1986). Podle jejích pozorování je u těch, kteří na něj zemřeli, přibližná doba od začátku krvácení do manuálního vyšetření dutiny děložní v průměru 50-70 minut. Navíc skutečnost, že tato operace neměla žádný efekt a přetrvávání hypotonického stavu myometria svědčí nejen o pozdním provedení operace, ale také o nepravděpodobné prognóze zástavy krvácení i při použití jiných konzervativní metody léčby.

Způsob upínání podle N. S. Baksheeva

Při druhém stadiu je nutné používat techniky, které přispívají alespoň k sebemenšímu snížení průtoku krve dělohou, čehož lze dosáhnout tlakem prstů na aortu, sevřením parametria, podvázáním velkých cév atd. Dnes mezi z mnoha metod, nejoblíbenější je svorková metoda podle N. S. Baksheeva, díky které se v mnoha případech podařilo zastavit hypotonické děložní krvácení, což následně pomohlo vyhnout se operaci k odstranění dělohy.

Metoda N. S. Baksheeva se používá, když objem ztráty krve není příliš velký (ne více než 700-800 ml). Délka přítomnosti svorek na parametrech by neměla být delší než 6 hod. V případech, kdy se za přítomnosti aplikovaných svorek alespoň v malém množství nezastaví krvácení, je nutné zvážit otázku odstranění dělohy včas. Tato operace se nazývá supravaginální amputace nebo hysterektomie. Hysterektomie provedená včas je nejspolehlivější metodou k zastavení hypotenzního krvácení po porodu.

Včasná a nezbytná opatření

To je způsobeno rizikem krvácivých poruch. Při potírání děložní hypotenze a také při obnově hemodynamiky je tedy nutné pečlivě sledovat povahu krevních sraženin, které se tvoří u pacienta a které vytékají z genitálního traktu, a také výskyt petechiálních kožních krvácení, zejména v místě vpichu.

Pokud se objeví sebemenší příznaky hypofibrinogenemie, začíná okamžité podávání léků, které zvyšují koagulační vlastnosti krve. Když v tomto případě vyvstane otázka o povinné operaci odstranění dělohy, je nutná exstirpace, nikoli amputace dělohy. To je vysvětleno skutečností, že pravděpodobně zbývající cervikální pahýl může sloužit jako pokračování dovádění patologického procesu, pokud dojde k poruše srážení krve. A zastavení hypotonického krvácení musí být včasné.

• Krvavý výtok z genitálního traktu o objemu více než 400 ml. Barva výtoku se liší od šarlatové po tmavě červenou v závislosti na příčině krvácení. Mohou být přítomny krevní sraženiny. Krev vytéká nárazově, přerušovaně. Ke krvácení dochází ihned po narození dítěte nebo po několika minutách, v závislosti na příčině.
• Závratě, slabost, bledost kůže a sliznic, tinitus.
• Ztráta vědomí.
• Snížený krevní tlak, častý, sotva znatelný puls.
• Dlouhodobá absence uvolnění placenty (baby place) - více než 30 minut po narození dítěte.
• „Nedostatek“ částí placenty při jejím vyšetření po porodu.
• Děloha je ochablá při palpaci (palpaci), určená na úrovni pupku, to znamená, že se nestahuje ani nezmenšuje.

formuláře

Existují 3 stupně závažnosti stavu matky v závislosti na objemu ztracené krve:

• mírný stupeň (objem krevní ztráty až 15% celkového objemu cirkulující krve) - dochází ke zvýšení pulsu matky, mírnému poklesu krevního tlaku;
• průměrný stupeň (objem krevní ztráty 20-25%) – krevní tlak je snížen, puls je častý. Objevují se závratě a studený pot;
• těžké (objem krevní ztráty 30-35%) - krevní tlak je prudce snížen, puls je častý, sotva znatelný. Vědomí je zakalené, množství moči produkované ledvinami klesá;
• extrémně těžké (objem krevní ztráty více než 40%) - krevní tlak je prudce snížen, puls je častý, sotva znatelný. Vědomí se ztrácí, nedochází k pomočování.

Příčiny

Příčiny krvácení z genitálního traktu v poporodním období jsou:

• (narušení integrity tkání, pochvy, (tkáň mezi vchodem do pochvy a řitní otvor);
• (patologické uchycení placenty):
  • husté uchycení placenty (uchycení placenty v bazální vrstvě děložní stěny (hlubší než deciduální (kde by normálně mělo dojít k uchycení) vrstva děložní sliznice);
  • placenta accreta (připojení placenty ke svalové vrstvě stěny dělohy);
  • placenta accreta (placenta prorůstá do svalová vrstva více než polovina jeho tloušťky);
  • klíčení placenty (placenta prorůstá svalovou vrstvou a proniká do nejvzdálenější vrstvy dělohy - serózní);

• hypotenze dělohy (svalová vrstva dělohy se slabě stahuje, což brání zastavení krvácení a oddělení a uvolnění placenty);
• dědičné a získané vady systému srážení krve.

Příčiny krvácení z genitálního traktu v časném poporodním období jsou:

• hypotenze nebo atonie dělohy (svalová vrstva dělohy se stahuje slabě nebo se nestahuje vůbec);
• retence částí placenty (části placenty se neoddělily od dělohy ve třetí době porodní);
• (porucha systému srážení krve s intravaskulární tvorbou trombů (krevních sraženin) a krvácením).

Faktory vedoucí k výskytu výše popsaných těhotenských komplikací mohou být:

• těžké (komplikace těhotenství, doprovázené edémem, zvýšeným krevním tlakem a poruchou funkce ledvin);
• (narušení uteroplacentárního průtoku krve na úrovni nejmenších cév);
• (hmotnost plodu více než 4000 gramů).

Během porodu:

• iracionální užívání uterotonik (léky stimulující stahy dělohy);
• :
  • slabost porodu (kontrakce dělohy nevedou k dilataci děložního čípku a pohybu plodu podél porodních cest);
  • intenzivní pracovní činnost.

Diagnostika

• Analýza anamnézy a stížností - kdy (jak je to dávno) se objevil krvavý výtok z genitálního traktu, jeho barva, množství, co předcházelo jeho výskytu.
• Rozbor porodnické a gynekologické anamnézy (přeneseno gynekologická onemocnění, chirurgické výkony, těhotenství, porod, jejich rysy, výsledky, rysy průběhu tohoto těhotenství).
• Celkové vyšetření těhotné, stanovení jejího krevního tlaku a pulsu, palpace (pohmat) dělohy.
• Vnější gynekologické vyšetření– pomocí rukou a palpace lékař určí tvar dělohy a napětí její svalové vrstvy.
• Vyšetření děložního čípku ve zrcátku – lékař pomocí poševního zrcátka vyšetří děložní čípek na poranění a ruptury.
• Ultrazvukové vyšetření (ultrazvuk) dělohy - tato metoda vám umožňuje určit přítomnost částí placenty (místo pro miminko) a umístění pupeční šňůry, celistvost stěn dělohy.
• Manuální vyšetření děložní dutiny umožňuje objasnit přítomnost neodstraněných částí placenty. Lékař vloží ruku do děložní dutiny a prohmatá její stěny. Pokud jsou nalezeny zbývající části placenty, jsou odstraněny ručně.
• Inspekce uvolněné placenty na integritu a přítomnost tkáňových defektů.

Léčba krvácení v poporodním a časném poporodním období

Hlavním cílem léčby je zastavit krvácení, život ohrožující matka.

Konzervativní léčba, bez ohledu na dobu krvácení, by měla být zaměřena na:

• léčba základního onemocnění, které způsobilo krvácení;
• zastavení krvácení pomocí inhibitorů fibrinolýzy (léky, které zastavují přirozené rozpouštění krevních sraženin);
• potírání následků krevní ztráty (nitrožilní podávání vodných a koloidních roztoků ke zvýšení krevního tlaku).

Intenzivní péče v podmínkách jednotka intenzivní péče nutné v případě vážného stavu těhotné ženy a plodu. V případě potřeby proveďte:

• transfuze krevních složek (s významnou ztrátou krve způsobenou oddělením);
• mechanická ventilace matčiných plic (pokud není schopna udržet adekvátní dýchací funkce na vlastní pěst).

Pokud je příčinou krvácení prodloužená nebo retence částí placenty, hypotenze nebo atonie dělohy (slabá nebo chybějící svalová kontrakce), provádí se následující:

• manuální vyšetření děložní dutiny (lékař prohlíží děložní dutinu rukou, aby zjistil přítomnost neodstraněných částí placenty);
• manuální oddělení placenty (lékař rukou odděluje placentu od dělohy);
• masáž dělohy (lékař rukou vsunutou do děložní dutiny masíruje její stěny, čímž stimuluje její kontrakci a zastavuje krvácení);
• podávání uterotonik (léků podporujících kontrakci dělohy).

Pokud ztráta krve přesáhne 1000 ml, je třeba ukončit konzervativní léčbu a přijmout následující opatření:

• ischemie dělohy (sevření cév zásobujících dělohu);
• hemostatické (hemostatické) stehy na děloze;
• embolizace (zavedení částic do cévy, které brání průtoku krve) děložních tepen.

Operace k odstranění dělohy se provádí v zájmu záchrany života ženy, pokud není možné zastavit děložní krvácení.

Pokud je příčinou krvácení, pak se provádějí rekonstrukční operace (šití,).

Komplikace a důsledky

• Kuvelerova děloha - mnohočetná krvácení do tloušťky stěny dělohy, její nasáknutí krví.
• – závažné narušení systému srážení krve s výskytem mnohočetných trombů (krevních sraženin) a krvácení.
• Hemoragický šok (progresivní narušení životních funkcí nervového systému, oběhového a dýchacího systému v důsledku ztráty významného množství krve).
• Sheehanův syndrom () je ischemie (nedostatek krevního zásobení) hypofýzy (žláza s vnitřní sekrecí, která reguluje fungování většiny endokrinních žláz v těle) s rozvojem nedostatečnosti její funkce (nedostatek produkce hormonů).
• Smrt matky.

Prevence krvácení v poporodním a časném poporodním období

Prevence porodnického krvácení zahrnuje několik metod:

• plánování těhotenství, včasná příprava na něj (detekce a léčba chronická onemocnění před těhotenstvím, prevence nechtěného těhotenství);
• včasná registrace těhotné ženy na prenatální klinice (do 12 týdnů těhotenství);
• pravidelné návštěvy (1x měsíčně v 1. trimestru, 1x za 2-3 týdny ve 2. trimestru, 1x za 7-10 dní ve 3. trimestru);
• zmírnění zvýšeného svalového napětí dělohy v těhotenství pomocí tokolytik (léky snižující svalové napětí dělohy);
• včasná detekce a léčba (komplikace těhotenství, doprovázené edémem, zvýšeným krevním tlakem a poruchou funkce ledvin);
• dodržování těhotné diety (s mírným obsahem sacharidů a tuků (vyjma tučných a smažených jídel, mouky, sladkostí) a dostatkem bílkovin (maso a mléčné výrobky, luštěniny)).
• Léčebný tělocvik pro těhotné (menší fyzická aktivita 30 minut denně - dechová cvičení, chůze, strečink).
• Racionální vedení porodu:
  • posouzení indikací a kontraindikací pro vaginální porod nebo císařský řez;
  • adekvátní užívání uterotonik (léky, které stimulují děložní kontrakce);
  • vyloučení nepřiměřené palpace dělohy a přetažení pupečníku v poporodním období;
  • provedení epizio- nebo perineotomie (disekce ženského perinea (tkáň mezi vchodem do pochvy a řitním otvorem) lékařem jako preventivní opatření proti ruptuře hráze);
  • vyšetření uvolněné placenty na integritu a přítomnost tkáňových defektů;
  • podávání uterotonik (léky stimulující svalové kontrakce dělohy) v časném poporodním období.