(ošetřovatelská diagnostika) začíná rozborem dat získaných při vyšetření a identifikací potíží pacienta, tzn. obtíže, které mu brání v dosažení optimálního zdravotního stavu v jakékoli dané situaci, včetně nemoci a procesu umírání. Tyto obtíže se týkají především uspokojování základních životních potřeb pacienta.
Aby byla analýza informací o pacientech konstruktivní a cílená, je nutné dodržovat určité zásady. Při studiu dat získaných při ošetřovatelském vyšetření je nutné:.
1. Identifikujte potřeby, jejichž uspokojování bylo narušeno.
2. Identifikujte faktory přispívající k resp způsobující onemocnění, trauma (prostředí pacienta, osobní okolnosti atd.).
3. Zjistěte silné stránky a slabé stránky pacienta, pomáhá předcházet jeho problémům nebo je rozvíjet.
4. Jasně pochopte, zda se schopnosti pacienta postupem času rozšíří nebo budou stále omezenější.
Obtíže při formulaci ošetřovatelské diagnózy
Nemoc přináší do života člověka mnoho problémů, ale ne všechny se stanou předmětem ošetřovatelská intervence. Jako ošetřovatelské diagnózy lze formulovat pouze ty problémy pacienta, jejichž řešení je v kompetenci sestry. Například zvracení (zdravotní problém) by nebylo ošetřovatelskou diagnózou, protože jej nelze metodami korigovat ošetřovatelská péče. A riziko aspirace ze zvratků je ošetřovatelská diagnóza, jelikož tomuto problému lze předejít jednáním sestry.
Jak je uvedeno v kapitole 10 tohoto učební pomůcka, při formulaci ošetřovatelské diagnózy se u nás MKCHT nepoužívá.
Abychom pochopili, jak přesně je problém pacienta identifikován a jak je správně formulována ošetřovatelská diagnóza, je třeba zkontrolovat následující.
1. Souvisí zvažovaný problém s nedostatkem sebeobsluhy?
- Například říhání nelze považovat za ošetřovatelskou diagnózu, protože problém nesouvisí s deficitem sebepéče. Pacientovy potíže s dýcháním horizontální pozice spojené s deficitem sebeobsluhy a mohou být odstraněny ošetřujícím personálem. Na jejím základě je formulována ošetřovatelská diagnóza.
2. Jak jasná je formulovaná diagnóza pacientovi?
- Například „nepohodlí“ je nesprávně formulovaná ošetřovatelská diagnóza, protože neodráží konkrétní problém pacienta. „Psychické nepohodlí spojené s nutností močit na mísu“ je příkladem dobře formulované ošetřovatelské diagnózy.
3. Bude formulovaná diagnóza základem plánování? ošetřovatelské úkony?
- Například „zhoršení nálady pacienta“ nelze nazvat ošetřovatelskou diagnózou, protože není jasné, jaká by měla být ošetřovatelská intervence; správná formulace by byla: „snížená nálada spojená s deficitem obvyklé komunikace“.
Často stejný problém může být způsoben úplně z různých důvodů Přirozeně, že ošetřovatelská diagnóza bude v každém případě formulována jinak. Zamýšlená ošetřovatelská intervence bude adekvátní, pokud je známa příčina, protože právě ta dává ošetřovatelské péči správný směr. Pokud má pacient obavy z možné infekce při parenterálním podání léky a úzkost spojená s potřebou vnější péče doma, ošetřovatelské diagnózy a akce se budou lišit. V prvním případě je potřeba, aby ošetřující personál demonstrativně splnil požadavky asepse a antisepse, ve druhém pak zjistil, kdo z příbuzných se bude o pacienta starat a zapojí ho do řešení problému.
4. Bude zjištěný problém problémem pacienta?
- Problémem je například neodůvodněné odmítnutí postupu ošetřovatelský personál, nikoli pacient; nemělo by být považováno za ošetřovatelskou diagnózu. Strach spojený s možností infekce pacienta při parenterálním podávání léků je správně stanovená ošetřovatelská diagnóza, neboť odráží problém pacienta.
5. Identifikuje prohlášení ošetřovatelské diagnózy pouze jeden problém pacienta?
- Například náprava problému omezené pohyblivosti pacienta je spojena s celou řadou úkolů, jejichž řešení může být mimo kompetenci ošetřujícího personálu. Je třeba předvídat následky tento stát a poskytnout pacientovi potřebnou ošetřovatelskou péči. Bylo by správné vyzdvihnout řadu ošetřovatelských diagnóz souvisejících s omezením hybnosti pacienta, např. „riziko vzniku proleženin“, „deficit sebeobsluhy“ apod. Při formulaci ošetřovatelských diagnóz je třeba uvést, že pacient neví, neumí, nerozumí, a to ho také znepokojuje. Potíže pacienta mohou být spojeny nejen s úrazem nebo nemocí, ale také s prováděnou léčbou, situací na oddělení, nedůvěrou v zdravotnický personál, rodinné nebo profesní vztahy.
Úkolem ošetřovatelské diagnózy je tedy identifikovat všechny současné nebo možné budoucí problémy pacienta na cestě k jeho pohodlnému, harmonickému stavu; určit, co je pro pacienta v danou chvíli nejvíce znepokojující; formulovat ošetřovatelskou diagnózu a snažit se v mezích svých kompetencí plánovat činnosti ošetřovatelské péče.
Klasifikace problémů pacientů
V rámci ošetřovatelský proces nemyslet na nemoc, ale možné reakce reakce pacienta na nemoc a stav. Tyto reakce mohou být:
- fyziologické (retence stolice spojená s adaptací na nemocniční podmínky);
- psychologické (podcenění závažnosti vlastního stavu; úzkost způsobená nedostatkem informací o nemoci);
- duchovní (volba nových životních priorit v souvislosti s nemocí; problém dobrovolné smrti na pozadí nevyléčitelné nemoci; problémy vztahů s příbuznými vznikající v souvislosti s nemocí);
- sociální (sebeizolace spojená s infekcí HIV).
Problém pacienta a na jeho základě formulovaná ošetřovatelská diagnóza se může týkat nejen pacienta, ale také jeho rodiny, týmu, ve kterém pracuje a/nebo studuje, a státních služeb, zejména Sociální pomoc postižení lidé Například za problém pacienta, jako je „sociální izolace spojená s omezenou pohyblivostí“, mohou být vinni jak rodinní příslušníci, tak stát.
Podle doby výskytu se ošetřovatelské diagnózy (problémy pacientů) dělí na stávající a potenciální. existující (nedostatek chuti k jídlu, bolest hlavy a závratě, strach, úzkost, průjem, nedostatek sebepéče atd.) se vyskytují v tento moment, "Tady a teď". Možné problémy (riziko vdechnutí zvratků, riziko dehydratace v důsledku nekontrolovatelného zvracení a průjmu, vysoké riziko infekce spojené s chirurgický zákrok a snížená imunita, riziko vzniku proleženin apod.) se může objevit kdykoliv. Jejich výskyt je třeba předvídat a předcházet mu úsilím zdravotnického personálu.
U jednoho onemocnění může být zpravidla více ošetřovatelských diagnóz. Na arteriální hypertenze nejpravděpodobnějšími příznaky jsou bolest hlavy, závratě, úzkost, podcenění vlastního stavu, nedostatek znalostí o nemoci a vysoké riziko komplikací. Lékař zjistí příčiny, nastíní plán a předepíše léčbu a ošetřující personál pomůže pacientovi přizpůsobit se a žít s chronické onemocnění.
Při ošetřovatelské diagnostice jsou zohledněny všechny problémy pacienta, které může ošetřující personál odstranit nebo napravit. Poté jsou seřazeny podle důležitosti a řešeny počínaje těmi nejdůležitějšími. Při stanovování priorit lze využít pyramidu potřeb A. Maslowa. Je třeba mít na paměti, že pokud nedojde k žádné nouzi fyzické poruchy ohrožení zdraví a života pacienta může být porušením uspokojování jeho psychických, sociálních a duchovních potřeb.
Ošetřovatelské diagnózy jsou klasifikovány podle významnosti:
- k těm primárním, tzn. ty hlavní, podle názoru především samotného pacienta, jsou spojeny s ohrožením života a vyžadují pohotovostní péče;
- střední - neohrožuje život, ale přispívá ke zhoršení onemocnění a zvyšuje riziko komplikací;
- menší - nesouvisí přímo s onemocněním nebo prognózou.
Pacient by se měl, kdykoli je to možné, podílet na upřednostňování seskupování diagnóz. Neshody mezi pacientem a zdravotnickým personálem v této otázce lze řešit přímou diskusí. V případě závažného porušení pacientova psychického a emocionálního stavu musí ošetřující personál převzít odpovědnost za výběr primárních diagnóz. Diagnóza „riziko sebevraždy“ je tedy často stanovena bez účasti pacienta nebo za účasti jeho příbuzných.
Když pacient poprvé přišel léčebný ústav, nebo když je jeho stav nestabilní a rychle se mění, je lepší se stanovením diagnóz počkat, dokud se situace nevyjasní a sesbírají se úplné spolehlivé informace. Předčasné závěry mohou vést k nesprávné diagnóze a tím i k neúčinné ošetřovatelské péči.
Vše výše uvedené napomáhá ke správné ošetřovatelské diagnóze. Často se však setkáváme s problémy pacientů, jejichž příčiny nelze určit. Některé problémy nelze analyzovat, takže stačí uvést symptom: anorexie, úzkost atd. Některá onemocnění jsou způsobena nepříznivými životní okolnosti, jako je ztráta zaměstnání popř milovaného člověka. Po podrobném objasnění těchto okolností může ošetřující personál účinně pomoci pacientovi vyrovnat se s jejich následky.
Příklad. Na kardiologické oddělení byl přijat 65letý pacient s vleklým záchvatem anginy pectoris. Během vyšetření zdravotní sestřička zjistí, že před měsícem ztratil manželku a nyní zůstal sám, syn bydlí daleko a navštěvuje ho jen zřídka. Pacient říká: „Zůstal jsem sám se svým žalem. Srdce mě bolí a bolí." Stejně mocná je touha a schopnost sestry pochopit a sdílet smutek osamělého staršího člověka medikamentózní terapie dopad.
Příklady prohlášení o problémech pacienta
Pro účely zobecnění, konkretizace a upevnění poznatků získaných po přečtení předchozích oddílů učebnice v tab. V této části jsou uvedeny příklady formulace některých ošetřovatelských diagnóz pacientů.
Pacienti mohou kontaktovat léčebný ústav nejen k identifikaci povahy patologie, vyšetření a léčby, ale také k udržení a upevnění zdraví. Podpora lidského zdraví a prevence nemocí zaujímá v činnosti ošetřujícího personálu stále významnější místo a stává se jednou z nejdůležitějších oblastí jeho práce. Při plánování ošetřovatelského procesu je v tomto případě nutné řešit problémy, které jsou spojeny s nutností změnit postoj pacienta ke zdraví, výživě, navyklému životnímu stylu, intenzitě fyzického a psychický stres, s následky prožitých traumat. Například, stresové situace Fyzická nečinnost, přejídání, kouření jsou považovány za rizikové faktory pro vznik řady onemocnění a především arteriální hypertenze zpět v mládí jejichž komplikace vedou k invaliditě popř úmrtí. Ošetřovatelský personál patří mezi hlavní zaměstnance zdravotně-rehabilitačních škol, kde hlavní náplní práce je naučit pacienty dodržovat zdravý životní styl.
Stůl. Možnosti formulace problémů pacientů a jejich hodnocení
Příklad řešení problému k identifikaci a formulaci problémů pacientů
V chirurgické oddělení Korikova E.V., 45 let, byla přijata do nemocnice s diagnózou exacerbace chronická cholecystitida, hole-taz". Přivezeno sanitkou z domova v doprovodu manžela. Stěžuje si na silné bolesti v pravém podžebří vyzařující do zad: „Nikdy mě tolik nebolelo. Nemůžu vystát tu bolest. Doktor si myslí, že ano žlučník».
Doma jsem si vzal dvě tablety analginu, ale nepomohlo to a začalo se mi dělat nevolno. Spojuje výskyt bolesti s příjmem tučná jídla. Tvrdí, že za posledních pět let přibrala 10 kg na váze, nedrží dietu a z mastných a mastných jídel se jí dělá nevolno a někdy i zvrací. Jí pravidelně, občas něco sní v noci. Říká, že podobných záchvatů bylo loni několik, bolest trvala několik hodin a sama odezněla. Nežádal jsem o pomoc. Léky většinou neužívá. Alergická anamnéza je bezvýznamná, špatné návyky popírá. Projevuje úzkost z hospitalizace, nikdy předtím nebyl léčen v nemocnici. Rodina má tři školáky. Žijí v pohodlném bytě.
Objektivně: normální stavba těla, zvýšená výživa, tělesná hmotnost - 95 kg, výška - 168 cm, správná hmotnost - 66-74 kg. Kůže má normální barvu, nedochází k otokům. Teplota - 37 °C. Dechová frekvence je 28 za minutu, říká, že nepociťuje žádné potíže s dýcháním; Tepová frekvence - 96 za minutu, rytmický puls, dobrá náplň. Zná situaci, je obratná, na otázky odpovídá kvalifikovaně a srozumitelně. Chová se neklidně, v očích má slzy, ruce se mu třesou.
Je nutné analyzovat shromážděné informace, identifikovat problémy pacienta, formulovat ošetřovatelské diagnózy a seřadit je podle důležitosti.
Algoritmus pro řešení problému.
1. Zdroj subjektivních a objektivních informací v v tomto případě- pacientka sama.
2. Údaje získané při vyšetření umožňují sestře identifikovat porušení potřeb výživy, dýchání (dechová frekvence - 28 za minutu, srdeční frekvence - 96 za minutu), fyzické a psychické bezpečnosti.
3. Důvodem porušení potřeb pacienta a výskytem zdravotních problémů je exacerbace chronické cholecystitidy vyvolané příjmem tučných jídel.
4. Žádné návštěvy lékaře, i přes záchvaty bolesti, které pacienta obtěžovaly minulý rok, nedodržování diety svědčí o tom, že podceňuje svůj zdravotní stav. Přiměřená reakce pacienta na hospitalizaci a informace o školácích dávají právo doufat v úspěšný výsledek onemocnění, vytvářejí motiv pro udržení zdravého životního stylu pacienta a prevenci exacerbací.
5. Ošetřovatelské diagnózy (problémy pacienta).
Silné bolesti v pravém podžebří s ozářením do zad, potvrzené tachykardií, tachypnoe, neklidným chováním, třesem rukou, pláčem, způsobené exacerbací chronické cholecystitidy v důsledku špatné stravy.
- Složení odráží individuální problém pacienta a poskytuje pokyny pro péči ke snížení bolesti.
Úzkost z hospitalizace kvůli nedostatku zkušeností v nemocnici.
- Formulace odráží individuální problém pacienta a poskytuje směr péče směřující k rychlé adaptaci pacienta na podmínky nemocnice.
Riziko opakovaných exacerbací spojené s nedostatkem znalostí o vaší nemoci.
- Formulace odráží jednotlivý problém pacienta, identifikovaný na základě historie života a nemoci, a zahrnuje zahrnutí edukačních opatření pacienta do plánu ošetřovatelské péče.
Změněná nadměrná výživa pacientky spojená s podceňováním vlastního zdravotního stavu.
- Formulace reflektuje jeden problém pacienta a udává směr ošetřovatelské péči o hubnutí.
Primární diagnóza v tomto případě zní silná bolest. Pouze snížením nebo odstraněním bolestivé pocity pacientka, můžete ji učinit plnohodnotnou účastnicí ošetřovatelského procesu. Pak byste měli začít řešit méně závažné problémy: snížit úzkost pacientky z hospitalizace a doplnit její znalosti o nemoci a nebezpečí nadměrné výživy.
Identifikované a formulované problémy - ošetřovatelské diagnózy - jsou evidovány v souladu s prioritami v plánu ošetřovatelské péče NIB.
ZÁVĚRY
- v první fázi začněte analýzou údajů získaných během průzkumu.
- Na druhém stupni jsou identifikovány problémy pacienta a na jejich základě jsou formulovány ošetřovatelské diagnózy. Jedná se o problémy pacienta, které brání dosažení optimálního zdravotního stavu, jejichž řešení je v kompetenci ošetřujícího personálu.
- Potíže pacienta mohou souviset nejen s úrazem nebo nemocí, ale také s léčebným postupem, situací na oddělení, nedůvěrou ke zdravotnickému personálu, rodinnými či profesními vztahy.
- Ošetřovatelské diagnózy se mohou měnit denně a dokonce i v průběhu dne. Ošetřovatelská diagnóza se liší od lékařské diagnózy. Lékař určí příčiny, nastíní plán a předepíše léčbu, ošetřující personál pomáhá pacientovi adaptovat se a žít s chronickým onemocněním.
- Problémy pacienta jsou rozděleny na existující a potenciální podle doby výskytu. V současné době probíhají ty stávající. Výskyt potenciálních je třeba předvídat a předcházet mu úsilím zdravotnického personálu.
- Na pozadí jednoho onemocnění může mít pacient několik problémů a může být formulováno několik ošetřovatelských diagnóz.
- Ošetřující personál si musí pamatovat, že pokud nedojde k mimořádným fyzickým poruchám, ohrožení zdraví a života pacienta může být porušením uspokojování jeho psychických, sociálních, duchovních potřeb.
- Ošetřovatelské diagnózy se dělí podle důležitosti na primární, intermediární a sekundární. Kdykoli je to možné, měl by být pacient zapojen do stanovení prioritních diagnóz. Když mu jeho stav nebo věk nedovolí aktivně se účastnit ošetřovatelského procesu, měli by se do stanovení priorit zapojit příbuzní nebo blízcí.
- Při formulaci ošetřovatelské diagnózy je vhodné uvést důvody, které vedly k potížím. Jednání ošetřujícího personálu by mělo směřovat především k odstranění těchto příčin.
- Ošetřovatelské diagnózy musí být zaznamenány v NIB, v plánu ošetřovatelské péče.
Základy ošetřovatelství: učebnice. - M. : GEOTAR-Media, 2008. Ostrovskaya I.V., Shirokova N.V.
Jakmile sestra začne analyzovat data získaná při vyšetření, nastává druhá etapa ošetřovatelského procesu – identifikace potíží pacienta a formulace ošetřovatelské diagnózy.
Problémy pacientů- Jedná se o problémy, které u pacienta existují a brání mu v dosažení optimálního zdravotního stavu v jakékoli dané situaci, včetně stavu nemoci a procesu umírání. V této fázi je formulován klinický úsudek sestry, který popisuje povahu stávající nebo potenciální reakce pacienta na onemocnění.
Účel ošetřovatelské diagnostiky je vývoj individuální plán péči o pacienta, aby se pacient a jeho rodina mohli přizpůsobit změnám, které vznikly v důsledku zdravotních problémů. Na začátku této fáze sestra identifikuje potřeby, jejichž uspokojení je u tohoto pacienta narušeno. Porušení potřeb vede k problémům pro pacienta.
Podle charakteru reakce pacienta na onemocnění a jeho stavu se rozlišují ošetřovatelské diagnózy:
1) fyziologický , například nedostatečná nebo nadměrná výživa, inkontinence moči;
2) psychologický například úzkost o svůj stav, nedostatek komunikace, volného času nebo podpory rodiny;
3) duchovní, problémy spojené s představami člověka o jeho životních hodnotách, jeho náboženství, hledání smyslu života a smrti;
4) sociální , společenská izolace, konfliktní situace v rodině finanční nebo domácí problémy spojené se zdravotním postižením, změnou místa bydliště.
Podle času se problémy dělí na existující A potenciál . Existující problémy probíhají v tuto chvíli, jsou to problémy „tady a teď“. Například bolest hlavy, nedostatek chuti k jídlu, závratě, strach, úzkost, nedostatek sebeobsluhy atd. Potenciální problémy v tuto chvíli neexistují, ale mohou nastat kdykoli. Výskyt těchto problémů je třeba předvídat a předcházet jim úsilím zdravotnického personálu. Například riziko aspirace ze zvratků, riziko infekce spojené s operací a snížením imunity, riziko vzniku proleženin atp.
Zpravidla je u pacienta registrováno několik problémů současně, lze tedy rozdělit existující a potenciální problémy přednost- ty, které jsou pro život pacienta nejvýznamnější a vyžadují prioritní rozhodnutí, a Méně důležitý- jehož rozhodnutí může být odloženo.
Priority jsou:
1) nouzové podmínky;
2) problémy, které jsou pro pacienta nejbolestivější;
3) problémy, které mohou vést ke zhoršení stavu pacienta nebo rozvoji komplikací;
4) problémy, jejichž řešení vede k současnému řešení jiných existujících problémů;
5) problémy, které omezují pacientovu schopnost sebeobsluhy.
Prioritních ošetřovatelských diagnóz by mělo být málo (ne více než 2-3).
Diagnostika je navržena tak, aby určila problémy, které pacient pociťuje, a faktory, které k těmto problémům přispívají nebo je způsobují.
Jakmile jsou informace shromážděny, měly by být analyzovány, aby se určily pacientovy zjevné a latentní neuspokojené potřeby péče. Je nutné zjistit schopnost pacienta zajistit sebeobsluhu, domácí péči, případně potřebu ošetřovatelské intervence. K tomu sestra potřebuje určitou úroveň odborné znalosti, schopnost formulovat ošetřovatelskou diagnózu.
Ošetřovatelská diagnóza- jedná se o klinický úsudek sestry, který popisuje povahu stávající nebo potenciální reakce pacienta na onemocnění a jeho stav (problémy), s uvedením důvodů takové reakce, a kterému může sestra samostatně předcházet nebo je řešit.
Prioritní záležitost : bolest hlavy v týlní oblasti.
Ošetřovatelská diagnóza: bolest hlavy v týlní oblasti v důsledku vysokého krevního tlaku.
Krátkodobý cíl: Po 4 dnech léčby bude pacient pociťovat méně bolesti hlavy.
Dlouhodobý cíl: Pacient bude v době propuštění bez bolesti hlavy.
| Plán | Motivace |
| Samostatné zásahy 1. Vytvořit tělesný a duševní klid. | Ke snížení účinku dráždivých látek na centrální nervový systém |
| 2. Poskytněte základní verzi standardní stravy s limitem soli do 5 g/den. | Ke snížení krevního tlaku |
| 3. Zajistěte zvýšenou polohu v posteli. | Ke snížení průtoku krve do mozku a srdce. |
| 4. Proveďte rozhovory s pacientem: o eliminaci rizikových faktorů ( nadváha, diety, eliminace špatné návyky), o důležitosti systematického užívání antihypertenziv a návštěvy lékaře. | K normalizaci krevního tlaku a prevenci komplikací. |
| 5. Vyškolte pacienta a jeho příbuzné v určování krevního tlaku a rozpoznávání prvních příznaků hypertenzní krize a poskytnout jako první první pomoc během hypertenzní krize. | |
| Pro zjištění zadržování tekutin v těle. | |
| 7. Poskytněte přístup čerstvý vzduch větráním místnosti po dobu 20 minut 3x denně. | K obohacení vzduchu kyslíkem. |
| 8. Sledujte stav pacienta, vzhled, hodnota krevního tlaku. | |
| 2. Připravte pacienta a doprovázejte ho instrumentální studie(EKG, EchoCG, monitorování krevního tlaku). | |
| Závislé intervence 1. Zajistit správný a včasný příjem antihypertenziv (diuretika, ACE inhibitory, antagonisté vápníku, beta-blokátory) podle předpisu lékaře. | Pro účinnou léčbu. |
Prioritní záležitost : zadržování tekutin (edém, ascites).
Ošetřovatelská diagnóza: zadržování tekutin (edém ascites) v důsledku zvýšeného tlaku v velký kruh krevní oběh
Krátkodobý cíl: otok pacienta se zmenší dolní končetiny a velikost břicha do konce týdne.
Dlouhodobý cíl: pacient prokáže znalosti o dietě, vypočítává denní výdej moči v době propuštění.
Ošetřovatelský intervenční plán
| Plán | Motivace |
| Samostatné intervence 1. Poskytnout základní verzi standardní stravy s omezením soli na 5 g/den a tekutin (denní diuréza +400 ml). | Pro snížení otoku. |
| 3. Zajistěte, aby byl pacient vážen jednou za 3 dny. | Pro kontrolu snížení zadržování tekutin v těle. |
| 4. Sledujte denní diurézu a vodní bilanci | Pro kontrolu dynamiky edému. |
| 5. Zajistěte přístup na čerstvý vzduch větráním místnosti po dobu 20 minut 3x denně. | K obohacení vzduchu kyslíkem |
| 6. Zajistěte péči o pokožku a sliznice. | Pro prevenci proleženin. |
| 7. Vést rozhovory s pacientem: o nutnosti dodržovat dietu, neustále užívat léky (srdeční glykosidy, diuretika, ACE inhibitory). | Aby se zabránilo zhoršení stavu pacienta a vzniku komplikací.. |
| 8. Proškolit pacienta a jeho příbuzné v určování krevního tlaku, pulsu a sledování denní diurézy a vodní bilance. | Ke sledování stavu pacienta a brzká detekce komplikace. |
| 9. Sledujte stav pacienta, vzhled, puls, krevní tlak. | Pro včasná diagnóza a včasné poskytnutí neodkladné péče v případě komplikací. |
| Vzájemné intervence 1. Připravte pacienta a vyzvedněte jej biologický materiál na laboratorní test: obecná analýza krev, moč, biochemická analýza krev. | K diagnostice stavu pacienta |
| K diagnostice stavu pacienta. | |
| Závislé intervence 1. Zajistit správný a včasný příjem léků (diuretika, ACE inhibitory, antagonisté kalcia, beta-blokátory, srdeční glykosidy) dle ordinace lékaře. | Pro účinnou léčbu. |
| 2. Provádějte oxygenoterapii 3x denně po dobu 30 minut (dle předpisu lékaře) | Ke snížení hypoxie. |
Prioritní problém: dušnost.
Ošetřovatelská diagnóza: dušnost v důsledku zvýšeného tlaku v plicním oběhu.
Krátkodobý cíl: Pacient zaznamená sníženou dušnost po 3 dnech léčby.
Dlouhodobý cíl: Pacient bude v době propuštění bez dušnosti.
Ošetřovatelský intervenční plán
| Plán | Motivace |
| Nezávislé intervence 1. Poskytněte základní standardní stravu s omezením soli na 5 g/den. a kapaliny do 1 litru. | Ke snížení dušnosti. |
| 2. Zajistěte zvýšenou polohu v posteli. | Ke snížení průtoku krve do srdce. |
| 3. Zajistěte časté větrání místnosti. | Chcete-li obohatit vzduch kyslíkem, snižte hypoxii |
| 4. Vést rozhovory s pacientem: o racionální výživě, důležitosti systematického užívání léků a návštěvy lékaře. | Aby se zabránilo progresi srdečního selhání. |
| 5. Vyškolte pacienta a jeho příbuzné v určování krevního tlaku, počítání tepu, dechové frekvence a měření denní diurézy. | Pro dynamické sledování a prevenci komplikací. |
| 6. Sledujte denní diurézu a vodní bilanci. | Ke správné vodní bilanci. |
| 7. Sledujte stav pacienta, vzhled, krevní tlak, puls, dechovou frekvenci. | Pro včasnou diagnostiku a včasné poskytnutí neodkladné péče v případě komplikací. |
| Vzájemné intervence 1. Připravte pacienta a odeberte biologický materiál pro laboratorní vyšetření: obecný krevní test, test moči, biochemický krevní test. | K diagnostice stavu pacienta |
| 2. Připravte pacienta a doprovázejte jej na instrumentální vyšetření (EKG, EchoCG). | K diagnostice stavu pacienta. |
| Závislé intervence 1. Zajistit správný a včasný příjem léků (diuretika, ACE inhibitory, antagonisté kalcia, beta-blokátory) dle ordinace lékaře. | Pro účinnou léčbu. |
| 2. Proveďte oxygenoterapii | Ke snížení hypoxie |
Fyziologické problémy pacientů:
· bolest (včetně chronické bolesti) místní, generalizovaná, vyzařující;
· dehydratace;
· poruchy chuti;
· poruchy spánku (ospalost, nespavost);
· slabost;
únava (nesnášenlivost fyzická aktivita);
· porucha polykání;
· riziko aspirace;
· zrakové postižení;
· zmatenost;
· ztráta vědomí;
· zhoršení paměti;
· porušení citlivost kůže;
· patologický stav kůže;
porušení integrity kůže;
· poškození ústní sliznice;
· zvýšit lymfatické uzliny;
· zadržování moči;
· časté a/nebo bolestivé močení;
· únik moči;
· riziko těhotenských komplikací;
· porušení tělesného diagramu (porucha pohyblivosti);
· riziko následků imobility;
· porucha chůze;
· snížená úroveň hygieny (nedostatek svépomocných dovedností);
· nedostatek sebeobsluhy při mytí, péči o části těla, fyziologické funkce, oblékání, stravování, pití.
Psycho-emocionální problémy pacienta:
· porušení řečové komunikace;
· porušení sebeúcty, včetně pocitů viny;
· porušení osobní identity;
· pocit opuštěnosti;
· znechucení vůči sobě nebo ostatním;
· vysoká úroveňúzkost;
· strach z nakažení blízkých;
· ztráta kontroly nad situací po odborné stránce a dalších aspektech;
· bezmocnost;
· neúčinné mechanismy zvládání stresu (strach, apatie, deprese);
· ztráta naděje;
· pocit bezmoci;
Potíže s ovládáním emocí;
· nedostatek komunikace;
· nedůvěra ke zdravotnickému personálu;
· strach ze smrti;
· pocit falešného studu;
· závislost na příbuzných, zdravotnících a dalších osobách;
· popření nemoci;
· nedodržení režimových požadavků;
Přílišná starost o vlastní fyzické zdraví;
Nadměrná starost o svůj vzhled;
· riziko sebepoškozování;
· reakce na změnu prostředí.
Sociální a každodenní problémy pacientů:
· společenská izolace;
· omezení práv (současných i potenciálních);
· porušení rodinné komunikace, včetně odmítnutí pacienta rodinou (porušení modelu rodinné vztahy);
· finanční potíže, včetně potřeby značných dodatečných nákladů;
vysoké riziko infekce ostatních;
· porušování sociálních komunikací.
Veškeré informace o pacientovi musí být předány lékaři, který pacientovi poskytuje asistenci, včetně psychologické pomoci.
Sestra provádí zákroky, které zaznamenává do grafu ošetřovatelské péče. Mapa ošetřovatelského procesu může být uložena na nočním stolku pacienta, může si do ní sám pacient nebo jeho pečující zapisovat své problémy, které probírá se sestrou. Sestra by si měla zapsat pacientovy problémy v jeho jazyce, aby s ním bylo snazší o nich v budoucnu diskutovat.
Například, starší žena s diagnózou chronická brucelóza, artróza - artróza ramenních kloubů, neustále pláče. Ukazuje se, že to, co ji znepokojuje až k slzám, tolik ne fyzická bolest v kloubech, jak velká nemožnost z důvodu omezených pohybů v pravá ruka modli se k Bohu. Sestra píše: „Nemůže se zkřížit kvůli bolesti a omezenému pohybu vpravo ramenní kloub"a určuje narušené potřeby ženy: chronická bolest v pravém rameni, omezení pohybu, pocit bezmoci, pocit viny z neschopnosti vyhovět." náboženské obřady v souladu s pravoslavnou vírou.
Mapa ošetřovatelského procesu je v kruhu předávána od jedné sestry ve službě druhé sestře (oddělení, služba) a každá sestra, která začne znovu pracovat, se napojí na ošetřovatelský proces a probere s pacientem dynamiku jeho problémů, které již zaznamenala předchozí sestra. A každá sestra si stanoví pořadí ošetřovatelských intervencí a racionálně ji rozděluje pracovní doba, kromě všech skutečných problémů pacienta, zapíše jeho prioritní problémy, které by neměly být více než dva nebo tři.
Prioritou mohou být skutečné i potenciální problémy.
Mezi prioritní problémy patří 1) všechny nouzové stavy, například delirium pacienta s akutním jaterním selháním, které zkomplikovalo průběh virová hepatitida V; 2) pro pacienta momentálně nejbolestivější problémy, např. opakované průjmy v důsledku salmonelózy; 3) problémy, které mohou vést k různým komplikacím a zhoršení stavu pacienta, například riziko rozvoje perforace střeva u pacienta břišní tyfus; 4) problémy, jejichž řešení vede k vyřešení řady dalších problémů, například snížení strachu z nadcházející střevní kolonoskopie zlepšuje náladu a spánek pacienta; 5) problémy, které omezují pacientovu schopnost sebeobsluhy.
§ 5. Etapa plánování péče o infekčního pacienta
Plán ošetřovatelské péče je podrobný výčet odborných činností sestry nutných k dosažení ošetřovatelských cílů.
Ošetřovatelskou péči je nutné plánovat společně s pacientem, který musí souhlasit se všemi plánovanými činnostmi navrženými sestrou, které mu musí být srozumitelné. Sestra připraví pacienta na úspěch v uzdravení. Vysvětluje mu nutnost stanovení cílů ošetřovatelské intervence a společně s ním určuje způsoby, jak jich dosáhnout.
cílová– to je očekávané specifikum pozitivní výsledek ošetřovatelská intervence u každého zjištěného problému pacienta. Cíl musí být konkrétní a realistický. Musí být formulován tak, aby byl srozumitelný pro pacienta a jeho blízké.
Nejprve sestra za účasti pacienta nebo jeho příbuzných podílejících se na péči o vážně infekčního pacienta určí prioritu řešení jeho zjištěných problémů. Určuje časový rámec pro dosažení cíle. Na základě časového rámce pro dosažení se rozlišují krátkodobé (méně než týden) a dlouhodobé cíle (týdny, měsíce).
Každý z cílů ošetřovatelské péče obsahuje 1) provedení nebo jednání, 2) charakteristiku času, místa, vzdálenosti, 3) stavu (s pomocí někoho, něčeho).
Například prioritním problémem infekčního pacienta je dušení. Cílem je (akce) zajistit dostatečný přísun kyslíku do těla pacienta až do obnovení funkce dýchání (čas) pomocí proudění vzduchu a kapalného kyslíku (stav).
Dále sestra na základě standardů ošetřovatelské praxe volí cesty k dosažení cíle a zdůvodňuje je. Vytvoření personalizovaného plánu péče vyžaduje, aby sestra byla flexibilní při uplatňování standardů péče v praxi. Pokud správně argumentuje svým názorem, může plán doplnit o akce, které standard nepředpokládá.
Výsledkem plánu je vypracování mapy ošetřovatelského procesu.
Datum přidání: 2015-05-19 | Zobrazení: 5352 | Porušení autorských práv
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 31 | | | | | | | | | | | | | | |
Ve druhém kroku ošetřovatelského procesu sestra identifikuje pacientovy problémy. Tuto fázi lze také nazvat
ošetřovatelská diagnostika stavu pacienta. Tato přezdívka formuluje klinický úsudek sestry, který popisuje povahu stávající nebo potenciální reakce pacienta na onemocnění a jeho stav s požadovanou indikací. pravděpodobná příčina takovou reakci. Tato reakce může být způsobena nemocí, změnami životní prostředí, terapeutická opatření, životní podmínky, změny v dynamickém vzorci chování pacienta, osobní okolnosti.
Pojem „ošetřovatelská diagnóza“ se poprvé objevil ve Spojených státech v polovině 50. let 20. století. Oficiálně byl přijat a uzákoněn v roce 1973. Seznam sesterských diagnóz je uveden v referenční literatuře. Ta musí každou diagnózu zdůvodnit ve vztahu ke konkrétnímu pacientovi.
Cílem ošetřovatelského hodnocení je vypracovat individualizovaný plán péče tak, aby se pacient a rodina mohli přizpůsobit změnám způsobeným zdravotními problémy. Na začátku této fáze sestra identifikuje potřeby, jejichž uspokojení je u tohoto pacienta narušeno. Porušení potřeb vede k tomu, že se u pacienta rozvinou potíže, jejichž klasifikaci ukazuje Obr. 8.4.
Všechny problémy se dělí na existující (reálné, aktuální), přítomné již v době vyšetření a potenciální (komplikace), jejichž vzniku lze předejít za předpokladu organizace kvalitní ošetřovatelské péče.
Zpravidla je u pacienta registrováno několik problémů současně, proto lze existující i potenciální problémy rozdělit na prioritní - nejvýznamnější
Problémy
1
Stávající potenciál
Priorita Sekundární Priorita Sekundární
Fyziologické psychosociální
Rýže. 8.4. Stanovení problémů pacienta (ošetřovatelská diagnostika)
tion)
důležité pro život pacienta a vyžadující prioritní rozhodnutí a sekundární - jehož rozhodnutí může být odloženo. Priority jsou:
Problémy, které jsou pro pacienta nejbolestivější;
Problémy, které mohou vést ke zhoršení stavu pacienta nebo rozvoji komplikací;
Problémy, jejichž řešení vede k současnému řešení jiných existujících problémů;
Problémy, které omezují pacientovu schopnost sebeobsluhy.
V závislosti na míře narušených potřeb se pacientovy problémy dělí na fyziologické, psychologické, sociální a duchovní. Ne vždy však sestra dokáže vzhledem ke své kompetenci řešit všechny typy problémů, proto je v praxi zvykem dělit je na fyziologické a psychosociální.
Fyziologické problémy jsou bolest, respirační selhání, vysoké riziko udušení, srdeční selhání, snížená výměna plynů, hypertermie (přehřátí organismu), neúčinná termoregulace, porucha (porucha) tělesného diagramu, chronická zácpa, průjem, narušená celistvost tkání, nedostatečná očista dýchací trakt, snížená fyzická pohyblivost, riziko porušení celistvosti kůže, riziko infekce tkání, smyslové změny (sluchové, chuťové, svalově-kloubní, čichové, hmatové, zrakové).
Psychologické problémy může existovat nedostatek znalostí (o nemoci, zdravým způsobemživota atd.), strach, úzkost, neklid, apatie, deprese, potíže s ovládáním emocí, nedostatek podpory rodiny, komunikace, nedůvěra ke zdravotnickému personálu, nedostatek pozornosti k nenarozenému dítěti, strach ze smrti, pocity falešného studu, falešné vina před blízkými kvůli své nemoci, nedostatek vnějších vjemů, bezmoc, beznaděj. Sociální problémy projevují se sociální izolací, obavami o finanční situaci v souvislosti se zdravotním postižením, nedostatkem volného času a obavami o svou budoucnost (zaměstnání, umístění).
Přítomnost existujících problémů u pacientů přispívá ke vzniku potenciálních, což vyžaduje, aby sestra pacienta neustále sledovala a prováděla kvalitní ošetřovatelská opatření k jejich prevenci. Mezi potenciální problémy patří rizika:
Výskyt proleženin, hypostatické pneumonie, vznik kontraktur u imobilního pacienta;
Porušení cerebrální oběh s vysokým krevním tlakem;
Pády a zranění u pacientů se závratěmi;
Výskyt popálenin během hygienické koupele u pacienta s poruchami citlivosti;
Zhoršení stavu v důsledku nesprávného užívání léků;
Rozvoj dehydratace u pacienta se zvracením nebo častým zvracením
řídká stolice.
Po vyšetření, identifikaci problémů pacienta a stanovení priorit přechází sestra do třetí fáze ošetřovatelského procesu – plánování ošetřovatelská péče.
Plánování ošetřovatelské intervence
Ve třetí fázi ošetřovatelského procesu sestra sestavuje plán ošetřovatelské péče o pacienta s motivací pro své jednání. Zobecněný model plánu péče je uveden na Obr. 8.5.
Plán ošetřovatelské péče je podrobný výčet konkrétních činností sestry nezbytných k dosažení ošetřovatelských cílů. Plánování ošetřovatelské péče se provádí s povinná účast trpěliví. Opatření plánu musí být pacientovi jasná a musí s nimi souhlasit. Nejprve sestra určí cíle intervence a jejich prioritu.
Vytvoření plánu ošetřovatelské péče
prioritou řešení identifikovaných problémů
Stanovení cílů:
1) krátkodobé;
2) dlouhodobé
Výběr způsobu řešení cíle
Zdůvodnění způsobu dosažení cíle
Písemné pokyny pro péči
Rýže. 8.5. Stanovení cílů a plánování ošetřovatelských intervencí
Cílem je očekávaný konkrétní pozitivní výsledek ošetřovatelské intervence pro každý z identifikovaných problémů pacienta. Cíle péče podléhají následujícím požadavkům;
Neměla by být formulována specifičnost, korespondence s problémem pacienta, například cíl „pacient se bude cítit lépe“;
Realita, dosažitelnost – nereálné cíle by se neměly předvídat;
Časový rámec pro dosažení cíle – existují dva typy cílů: krátkodobé (méně než 1 týden) a dlouhodobé (týdny, měsíce);
Formulace z hlediska ošetřovatelské (spíše než lékařské) kompetence;
Prezentace v pojmech srozumitelných pro pacienta, jeho příbuzné a ostatní zdravotnických pracovníků a servisním personálem.
Ve formulaci cíle ošetřovatelské péče musí být uveden úkon, který je třeba provést, doba potřebná k provedení úkonu, místo, vzdálenost a podmínka provedení úkonu. Například prioritním problémem pacienta je nedostatečné polykání. Cílem v tomto případě bude zajistit (působit) dostatečný přísun tekutin a potravy do těla pacienta do doby obnovení polykací funkce (čas) pomocí sondy (stav).
Po stanovení cíle sestra sestaví plán, jak jej dosáhnout. Přitom se musí řídit standardy ošetřovatelské praxe, které jsou navrženy pro práci v typické situaci, a nikoli s konkrétním pacientem. Při tvorbě individuálního plánu péče je tedy po sestře požadována schopnost flexibilně aplikovat standard na reálnou situaci. Má právo doplnit plán o akce, které norma nestanoví, pokud může argumentovat svým názorem. Když je plán vypracován, sestra doplňuje tabulku ošetřovatelského procesu. Můžete použít formulář uvedený v tabulce. 8.2, což umožňuje jednotnost kompletace, důslednost, návaznost a kontrolu kvality ošetřovatelské péče.
