Metakarpofalangeální klouby a jejich patologie. Léčba uzavřených zlomenin článků prstů Proximální falanga palce nohy

Falanga lidského prstu má 3 části: proximální, hlavní (střední) a koncovou (distální). Na distální části nehtové falangy je jasně viditelná tuberosita nehtu. Všechny prsty jsou tvořeny 3 falangami, nazývanými hlavní, střední a hřebík. Jedinou výjimkou jsou palce, které se skládají ze 2 článků prstů. Nejtlustší falangy prstů tvoří palce a nejdelší prostředníčky.

Naši vzdálení předkové byli vegetariáni. Maso nebylo součástí jejich jídelníčku. Jídlo bylo nízkokalorické, takže veškerý čas trávili na stromech a získávali potravu v podobě listů, mladých výhonků, květů a plodů. Prsty na rukou a nohou byly dlouhé, s dobře vyvinutým úchopovým reflexem, díky kterému se držely na větvích a obratně šplhaly po kmenech. V horizontální projekci však prsty zůstaly neaktivní. Dlaně a chodidla bylo obtížné otevřít do ploché roviny s prsty široce roztaženými. Úhel otevření nepřesáhl 10-12°.

V určité fázi jeden z primátů vyzkoušel maso a zjistil, že toto jídlo je mnohem výživnější. Najednou měl čas vnímat svět kolem sebe. O svůj objev se podělil se svými bratry. Naši předkové se stali masožravci a sestupovali ze stromů na zem a vstávali na nohy.

Maso se však muselo nakrájet. Pak jeden muž vynalezl vrtulník. Lidé dnes stále aktivně používají upravené verze vrtulníku. V procesu výroby tohoto nástroje a práce s ním se lidem začaly měnit prsty. Na pažích se staly pohyblivými, aktivními a silnými, ale na nohou se zkrátily a ztratily pohyblivost.

V prehistorických dobách měly lidské prsty na rukou a nohou téměř moderní vzhled. Úhel otevření prstů na dlani a chodidle dosáhl 90°. Lidé se naučili provádět složité manipulace, hrát na hudební nástroje, kreslit, kreslit, věnovat se cirkusovému umění a sportu. Všechny tyto činnosti se odrazily ve formování kosterního základu prstů.

Vývoj byl umožněn díky speciální struktuře lidské ruky a nohy. Z technického hlediska je celá „sklopná“. Malé kosti jsou spojeny klouby do jediného a harmonického tvaru.

Chodidla a dlaně se staly pohyblivými, nelámou se při provádění otáčivých a otočných pohybů, vyklenutí a torzi. Prsty na rukou a nohou moderní muž může lisovat, otevírat, trhat, řezat a provádět další složité manipulace.

Anatomie je základní věda. Stavba ruky a zápěstí je téma, které zajímá nejen lékaře. Jeho znalost je nezbytná pro sportovce, studenty a další kategorie lidí.

U lidí mají prsty na rukou a nohou, navzdory znatelným vnějším rozdílům, stejnou strukturu falangy. Na základně každého prstu jsou dlouhé trubkovité kosti zvané falangy.

Prsty a ruce mají stejnou strukturu. Skládají se ze 2 nebo 3 falangů. Jeho střední část se nazývá tělo, spodní část se nazývá základna nebo proximální konec a horní část se nazývá trochlea nebo distální konec.

Každý prst (kromě palce) se skládá ze 3 falangů:

• proximální (hlavní);
• průměrný;
• distální (nehet).

Palec se skládá ze 2 falangů (proximální a nehtový).

Tělo každé falangy prstů má zploštělou horní část zad a malé boční hřebeny. Tělo má živný otvor, který prochází do kanálu směřujícího od proximálního konce k distálnímu konci. Proximální konec je zesílený. Obsahuje vyvinuté kloubní plochy, které zajišťují spojení s ostatními články prstů a s kostmi metakarpu a nohy.

Distální konec 1. a 2. falanga má hlavu. Na 3. falangě to vypadá jinak: konec je špičatý a má hrbolatý, drsný povrch na zadní straně. Spojení s kostmi metakarpu a chodidla je tvořeno proximálními falangami. Zbývající falangy prstů poskytují spolehlivé spojení kosti prstů k sobě.

Někdy se výsledkem stává deformovaná falanga prstu patologické procesy vyskytující se v lidském těle.

Pokud se na falangách prstů objeví kulaté zesílení a prsty se stanou jako paličky a nehty se změní na ostré drápy, pak má osoba pravděpodobně nemoc vnitřní orgány, který může zahrnovat:

• srdeční vady;
• plicní dysfunkce;
• infekční endokarditida;
• difuzní struma, Crohnova choroba ( vážné onemocnění gastrointestinální trakt);
• lymfom;
• cirhóza jater;
• ezofagitida;
• myeloidní leukemie.

Pokud se takové příznaky objeví, měli byste se okamžitě poradit s lékařem, protože v pokročilém stavu se tato onemocnění mohou stát vážnou hrozbou pro vaše zdraví a dokonce i život. Stává se, že deformace článků prstů na rukou a nohou je doprovázena nesnesitelnou, dotěrnou bolestí a pocitem ztuhlosti ruky a nohy. Tyto příznaky naznačují, že jsou postiženy interfalangeální klouby.

Mezi onemocnění, která postihují tyto klouby, patří:

• deformující osteoartróza;
• dnavá artritida;
• revmatoidní artritida;
• psoriatická artritida.

V žádném případě byste se neměli léčit sami, protože kvůli negramotné terapii můžete zcela ztratit pohyblivost prstů, což výrazně sníží kvalitu vašeho života. Lékař předepíše vyšetření, která určí příčiny onemocnění.

Určení příčin vám umožní provést přesnou diagnózu a předepsat léčebný režim. Pokud jsou přísně dodržována všechna lékařská doporučení, prognóza takových onemocnění bude pozitivní.

Pokud se na falangách vašich prstů objeví bolestivé hrbolky, pak se u vás aktivně rozvíjí dna, artritida, artróza nebo se nahromadily usazené soli. Charakteristický rys Tato onemocnění jsou považována za zhutnění v oblasti kuželů. Velmi alarmující příznak, protože se jedná o zhutnění, které vede k imobilizaci prstů. S takovou klinikou byste měli jít k lékaři, aby mohl předepsat terapeutický režim, sestavit soubor gymnastických cvičení, předepsat masáže, aplikace a další fyzioterapeutické procedury.

Poranění kloubů a kostních struktur

Kdo z nás si nepřitiskl prsty na dveře, neuhodil si nehty kladivem nebo nespadl na nohy nějaký těžký předmět? Často takové incidenty vedou ke zlomeninám. Tato zranění jsou velmi bolestivá. Téměř vždy je komplikuje skutečnost, že křehké tělo falangy se rozpadá na mnoho fragmentů. Někdy může být příčinou zlomeniny chronické onemocnění, které ničí kostní strukturu falangy. Mezi taková onemocnění patří osteoporóza, osteomyelitida a další závažné poškození tkání. Pokud máte vysoké riziko vzniku takové zlomeniny, měli byste se starat o své ruce a nohy, protože léčba takových zlomenin falangů je obtížná a nákladná záležitost.

Traumatické zlomeniny mohou být podle charakteru poškození uzavřené nebo otevřené (s traumatickými rupturami a poškozením tkáně). Po podrobném vyšetření a rentgenovém snímku traumatolog zjistí, zda se fragmenty posunuly. Na základě získaných výsledků se ošetřující lékař rozhodne, jak toto zranění ošetřit. Oběti s otevřenou zlomeninou vždy jdou k lékaři. Pohled na takovou zlomeninu je totiž velmi nevzhledný a člověka děsí. Ale lidé se často snaží vydržet uzavřené zlomeniny falangy. Máte uzavřenou zlomeninu, pokud po úrazu:

• bolest při palpaci (dotek);
• otok prstů;
• omezení pohybů;
• subkutánní krvácení;
• deformace prstů.

Okamžitě jděte k traumatologovi a nechte se léčit! Uzavřené zlomeniny prstů mohou být doprovázeny luxacemi falang, poškozením šlach a vazů, takže se bez pomoci specialisty neobejdete.

Pravidla pro poskytování první pomoci

Pokud je falanga poškozena, i když je to jen modřina, měli byste okamžitě použít dlahu nebo těsný polymerový obvaz. Jako pneumatika může být použita jakákoli hustá deska (dřevěná nebo plastová). Lékárny dnes prodávají latexové dlahy, které dobře fixují zlomené kosti. Spolu s dlahou můžete použít sousední zdravý prst. Chcete-li to provést, pevně je obvažte nebo přilepte náplastí. To znehybní zraněnou falangu a umožní vám klidně pracovat rukou. To také pomůže zabránit uvolnění úlomků kostí.

Konzervativní léčba (nosení těsných obvazů a sádry) u zlomenin trvá asi 3-4 týdny. Během této doby traumatolog dvakrát rentgenové vyšetření(ve dnech 10 a 21). Po odstranění sádry se po dobu šesti měsíců provádí aktivní vývoj prstů a kloubů.

Krása rukou a nohou je určena správným tvarem falangů prstů. O ruce a nohy je třeba pravidelně pečovat.

Lidská ruka má složitou strukturu a provádí různé jemné pohyby. Je to pracovní orgán a v důsledku toho je častěji poškozen než jiné části těla.

Úvod.

Ve struktuře úrazů převažují průmyslové (63,2 %), domácnosti (35 %) a pouliční (1,8 %) úrazy. Průmyslová poranění jsou obvykle otevřená a tvoří 78 % všech otevřených poranění horních končetin. Poškození pravé ruky a prstů je 49 % a levé – 51 %. Otevřená poranění ruky jsou v 16,3 % případů provázena kombinovaným poškozením šlach a nervů v důsledku jejich blízké anatomické lokalizace. Úrazy a nemoci ruky a prstů vedou k narušení jejich funkce, dočasné ztrátě schopnosti pracovat a často k invaliditě postiženého. Následky poranění ruky a prstů tvoří více než 30 % struktury postižení v důsledku poškození pohybového aparátu. Ztráta jednoho nebo více prstů vede k profesním a psychickým potížím. Vysoké procento invalidity v důsledku poranění ruky a prstů je vysvětlováno nejen závažností poranění, ale také nesprávnou nebo včasnou diagnózou a volbou léčebné taktiky. Při léčbě této skupiny pacientů by se mělo usilovat o obnovení nejen anatomické integrity orgánu, ale také jeho funkce. Operační léčba úrazů se provádí podle individuální plán a v souladu s níže uvedenými zásadami.

Vlastnosti léčby pacientů se zraněními a onemocněními ruky.

Anestézie.

Hlavní podmínkou pro provedení jemného zásahu na ruce je adekvátní úleva od bolesti. Lokální infiltrační anestezii lze použít pouze u povrchových defektů, její použití je omezeno na palmární ploše ruky z důvodu nízké pohyblivosti kůže.

Ve většině případů se při operacích rukou provádí kondukční anestezie. Blokování hlavních nervových kmenů ruky lze provést na úrovni zápěstí, loketního kloubu, axilární a krční oblasti. K operaci prstů stačí anestezie podle Obersta-Lukasheviche nebo blok na úrovni intermetakarpálních prostor (viz obr. 1).

Obr. 1 Místa vpichu anestetika během kondukční anestézie horní končetina.

Na úrovni prstů a zápěstí je nutné se vyvarovat používání dlouhodobých anestetik (lidokain, marcain), protože v důsledku prodloužené resorpce léčiva může dojít ke stlačení neurovaskulárních svazků a vzniku tunelové syndromy a v některých případech nekróza prstu. U těžkých poranění rukou by měla být použita anestezie.

Krvácení operačního pole.

Mezi krví nasáklými tkáněmi není možné rozlišit cévy, nervy a šlachy ruky a použití tamponů k odstranění krve z operačního pole poškozuje kluzný aparát. Krvácení je proto povinné nejen u větších zásahů na ruce, ale i při ošetřování drobných poranění. K prokrvení ruky se na horní třetinu předloktí nebo dolní třetiny ramene přiloží elastický gumový obvaz nebo pneumatická manžeta, ve které je vstřikován tlak na 280-300 mm Hg, což je výhodnější, protože snižuje riziko paralýzy nervů. Před jejich použitím je vhodné přiložit na dříve zvednutou paži elastický gumový obvaz, který pomáhá vytlačit značnou část krve z paže. K operaci prstu stačí přiložit gumový turniket na jeho základnu. Pokud chirurgický zákrok trvá déle než 1 hodinu, je nutné při zvednuté končetině na několik minut uvolnit vzduch z manžety a poté ji znovu naplnit.

Kožní řezy na ruce.

Epidermis na ruce tvoří složitou síť linií, jejichž směr je dán různými pohyby prstů. Na palmárním povrchu kůže ruky je mnoho rýh, vrásek a záhybů, jejichž počet není konstantní. Některé z nich, které mají specifickou funkci a jsou orientačními body hlubších anatomických útvarů, se nazývají primární kožní útvary (obr. 2).

Obr. 2 Primární kožní útvary ruky.

1-distální palmární drážka, 2-proximální palmární drážka. 3-interfalangeální rýhy, 4-palmární karpální rýhy, 5-interdigitální rýhy, 6-interfalangeální rýhy

Ze základny hlavních žlábků vybíhají svisle svazky pojivové tkáně k palmární aponeuróze a ke šlachovým pochvám. Tyto drážky jsou „klouby“ kůže ruky. Drážka hraje roli kloubní osy a sousední oblasti provádějí pohyby kolem této osy: přibližování se k sobě - ​​flexe, oddalování - extenze. Vrásky a záhyby jsou rezervoáry pohybu a přispívají ke zvětšení povrchu kůže.

Racionální kožní řez by měl během pohybu podléhat minimálnímu natahování. V důsledku neustálého natahování okrajů rány dochází k hyperplazii pojivové tkáně, vznik hrubých jizev, jejich vrásnění a v důsledku toho dermatogenní kontraktura. Řezy kolmé na rýhy procházejí největší změnou s pohybem, zatímco řezy rovnoběžné s rýhami se hojí s minimálním zjizvením. Existují oblasti pokožky rukou, které jsou neutrální z hlediska protahování. Takovou oblastí je středostranná čára (obr. 3), podél které se neutralizuje protahování v opačných směrech.

Obr. 3 Mediální laterální linie prstu.

Optimální řezy na ruce jsou tedy ty, které jsou rovnoběžné s primárními kožními útvary. Není-li možné takový přístup k poškozeným konstrukcím zajistit, je nutné zvolit nejsprávnější přípustný typ řezu (obr. 4):

1. řez rovnoběžný s brázdami je doplněn přímým nebo obloukovitým nesprávným směrem,

2. řez je veden podél neutrální linie,

3. řez kolmý na drážky je doplněn plastem ve tvaru Z,

4. Řez protínající primární kožní útvary by měl být obloukový nebo ve tvaru Z, aby se přerozdělily tahové síly.

Rýže. 4A-Optimální řezy na ruce,B-Z-plastický

Pro optimální primární chirurgickou léčbu poranění ruky je nutné rozšířit rány přídavnými a prodlužovacími řezy správným směrem (obr. 5).

Obr. 5 Přídavné a prodlužovací řezy na ruce.

Atraumatická chirurgická technika.

Operace ruky je operace skluzných ploch. Chirurg si musí být vědom dvou nebezpečí: infekce a traumatu, které nakonec vedou k fibróze. Aby se tomu zabránilo, používá se speciální technika, kterou Bunnel nazval atraumatickou. Pro realizaci této techniky je nutné dodržovat nejpřísnější asepse, používat pouze ostré nástroje a tenký šicí materiál a neustále tkáň zvlhčovat. Je třeba se vyvarovat traumatu tkání pinzetou a svorkami, protože v místě komprese se tvoří mikronekróza, která vede k jizvení a zanechává cizí tělesa v ráně ve formě dlouhých konců ligatur a velkých uzlů. Je důležité vyhnout se použití suchých tampónů k zastavení krvácení a přípravě tkáně a také zabránit zbytečné drenáži rány. Okraje kůže by měly být spojeny s minimálním napětím a bez narušení prokrvení laloku. Obrovská role ve vývoji infekční komplikace Roli hraje tzv. „časový faktor“, protože příliš dlouhé operace vedou k „únavě“ tkání a snížení jejich odolnosti vůči infekci.

Po atraumatickém zásahu si tkáně zachovávají svůj charakteristický lesk a strukturu a během procesu hojení dochází jen k minimální tkáňové reakci

Imobilizace ruky a prstů.

Lidská ruka je v neustálém pohybu. Stacionární stav je pro ruku nepřirozený a vede k vážným následkům. Nečinná ruka zaujímá klidovou polohu: mírná extenze v kloubu zápěstí a flexe v kloubech prstů, abdukce palce. Ruka zaujímá klidovou polohu, leží na vodorovné ploše a visí (obr. 6)

Obr.6 Ruka v klidové poloze

Ve funkční poloze (akční poloze) je extenze v zápěstním kloubu 20, ulnární abdukce 10, flexe v metakarpofalangeálních kloubech 45, v proximálních interfalangeálních kloubech - 70, v distálních interfalangeálních kloubech - 30, první metakarpální kost je ve stavu opozice a velký Prst tvoří neúplné písmeno „O“ s ukazováčkem a prostředníčkem a předloktí zaujímá polohu uprostřed mezi pronací a supinací. Výhodou funkčního postavení je, že vytváří nejpříznivější výchozí pozici pro působení jakékoli svalové skupiny. Poloha článků prstů závisí na poloze kloubu zápěstí. Flexe v zápěstním kloubu způsobuje extenzi prstů a extenze flexi (obr. 7).

Obr.7 Funkční poloha ruky.

Ve všech případech, při absenci vynucených okolností, je nutné imobilizovat ruku ve funkční poloze. Znehybnění prstu v rovné poloze je nenapravitelná chyba a vede v krátké době ke ztuhnutí kloubů prstů. Tato skutečnost je vysvětlena speciální strukturou kolaterálních vazů. Vybíhají distálně a palmárně od bodů rotace. V narovnané poloze prstu se tedy vazy uvolní, v ohnuté poloze se napnou (obr. 8).

8 Biomechanika kolaterálních vazů Obr.

Proto, když je prst fixován v natažené poloze, vaz se zmenšuje. Pokud je poškozen pouze jeden prst, zbytek by měl zůstat volný.

Zlomeniny distální falanga.

Anatomie.

Přepážky pojivové tkáně, táhnoucí se od kosti ke kůži, tvoří buněčnou strukturu a podílejí se na stabilizaci zlomeniny a minimalizaci posunu úlomků (obr. 9).

R je.9 Anatomická struktura nehtová falanga:1 - úpon kolaterálních vazů,2- přepážky pojivové tkáně,3-laterální mezikostní vaz.

Na druhé straně, hematom, který se vyskytuje v uzavřených prostorech pojivové tkáně, je příčinou syndromu praskající bolesti, který doprovází poškození nehtové falangy.

Šlachy extenzoru a hlubokého flexoru prstu, připojené k bázi distální falangy, nehrají roli v posunu fragmentů.

Klasifikace.

Existují tři hlavní typy zlomenin (podle Kaplana L.): podélné, příčné a třískové (typ skořápky) (obr. 10).

Rýže. 10 Klasifikace zlomenin nehtové falangy: 1-podélné, 2-příčné, 3-rozmělněné.

Podélné zlomeniny ve většině případů nejsou doprovázeny posunem fragmentů. Příčné zlomeniny báze distální falangy jsou doprovázeny úhlovým posunem. Rozmělněné zlomeniny zahrnují distální falangu a jsou často spojeny s poraněním měkkých tkání.

Léčba.

Nedislokované a rozdrobené zlomeniny se léčí konzervativně. K imobilizaci se používají palmární nebo dorzální dlahy po dobu 3-4 týdnů. Při aplikaci dlahy je nutné ponechat proximální interfalangeální kloub volný (obr. 11).

Obr. 11 Dlahy používané k imobilizaci nehtové falangy

Příčné zlomeniny s úhlovým posunem lze léčit buď konzervativně, popř operativní metoda– uzavřená repozice a osteosyntéza tenkým Kirschnerovým drátem (obr. 12).

Obr. 12 Osteosyntéza nehtové falangy tenkým Kirschnerovým drátem: A, B - fáze operace, C - Finální typ osteosyntézy.

Zlomeniny hlavních a střední falangy.

Posun falangeálních fragmentů je primárně určen svalovou trakcí. Při nestabilních zlomeninách hlavní falangy jsou fragmenty posunuty pod úhlem směrem dozadu. Proximální fragment zaujímá ohnuté postavení v důsledku tahu mezikostních svalů připojených k bázi falangy. Distální fragment neslouží jako připojovací bod pro šlachy a k jeho hyperextenzi dochází v důsledku trakce centrální části extenzorové šlachy prstu, která je připojena k bázi střední falangy (obr. 13).

13 Mechanismus posunu úlomků ve zlomeninách hlavní falangy Obr

V případě zlomenin střední falangy je nutné vzít v úvahu dvě hlavní struktury, které ovlivňují posun úlomků: střední část šlachy extenzoru, připojená k základně falangy zezadu, a šlachu povrchového flexoru. , připojený k palmárnímu povrchu falangy (obr. 14)

Obr. 14. Mechanismus posunu úlomků ve zlomeninách střední falangy

Zvláštní pozornost je třeba věnovat zlomeninám s rotačním posunem, které je nutné odstraňovat zvlášť opatrně. V ohnuté poloze nejsou prsty vzájemně rovnoběžné. Podélné osy prstů směřují ke kosti lopatkové (obr. 15)

Když jsou falangy zlomené posunutím, prsty se protínají, což ztěžuje fungování. U pacientů s falangeálními zlomeninami je flexe prstů často z důvodu bolesti nemožná, takže rotační posun lze určit podle umístění nehtových plotének v semiflektované poloze prstů (obr. 16).

Obr.16 určení směru podélná osa prsty s falangeálními zlomeninami

Je nesmírně důležité, aby se zlomenina zhojila bez trvalé deformace. Pochvy šlach flexorů procházejí v palmární rýze falangů prstů a jakákoliv nepravidelnost brání klouzání šlach.

Léčba.

Nedislokované nebo impaktované zlomeniny lze ošetřit pomocí tzv. dynamického dlahování. Poškozený prst je fixován k sousednímu a začínají se časné aktivní pohyby, které brání rozvoji ztuhlosti kloubů. Dislokované zlomeniny vyžadují uzavřenou repozici a fixaci sádrou (obr. 17)

obr. 17 použití sádrové dlahy při zlomeninách článků prstů

Pokud po repozici zlomenina není stabilní, fragmenty nelze držet dlahou, je nutná perkutánní fixace tenkými Kirschnerovými dráty (obr. 18).

18 Osteosyntéza článků prstů pomocí Kirschnerových drátů Obr

Pokud zavřená repozice není možná, je indikována otevřená repozice s následnou osteosyntézou falangy pletacími jehlami, šrouby a dlahami (obr. 19).

19 Fáze osteosyntézy článků prstů pomocí šroubů a dlahy Obr

U intraartikulárních zlomenin, stejně jako u tříštivých zlomenin, poskytuje nejlepší výsledek léčby použití externích fixačních zařízení.

Zlomeniny záprstních kostí.

Anatomie.

Záprstní kosti nejsou umístěny ve stejné rovině, ale tvoří oblouk ruky. Klenba zápěstí se stýká s klenbou ruky a tvoří půlkruh, který je dokončen do úplného kruhu prvním prstem. Tímto způsobem se konečky prstů dotýkají v jednom bodě. Pokud se klenba ruky oploští v důsledku poškození kostí nebo svalů, vytvoří se traumatická plochá ruka.

Klasifikace.

V závislosti na anatomické lokalizaci poškození se rozlišují: zlomeniny hlavy, krku, diafýzy a spodiny záprstní kosti.

Léčba.

Zlomeniny hlavičky metakarpu vyžadují otevřenou repozici a fixaci tenkými Kirschnerovými dráty nebo šrouby, zejména v případě intraartikulární zlomeniny.

Zlomeniny metakarpálního krčku jsou častým poraněním. Zlomenina krčku páté záprstní kosti, jako nejběžnější, se nazývá „boxerova zlomenina“ nebo „zlomenina bojovníka“. Takové zlomeniny se vyznačují posunutím pod úhlem otevřeným do dlaně a jsou nestabilní v důsledku destrukce záprstní kosti. palmární kortikální vrstva (obr. 20)

20 Zlomenina krčku metakarpu s destrukcí palmární kortikální ploténky Obr

Při konzervativní léčbě imobilizací sádrovou dlahou většinou není možné posun eliminovat. Deformace kosti nemá významný vliv na funkci ruky, zůstává pouze malá kosmetická vada. K efektivní eliminaci posunu fragmentů se používá uzavřená repozice a osteosyntéza dvěma křížícími se Kirschnerovými dráty nebo transfixace dráty do přilehlé záprstní kosti. Tato metoda vám umožňuje zahájit včasné pohyby a vyhnout se ztuhlosti kloubů ruky. Dráty lze odstranit 4 týdny po operaci.

Zlomeniny diafýzy záprstních kostí jsou doprovázeny výrazným posunem úlomků a jsou nestabilní. Při přímé síle většinou dochází k příčným zlomeninám, při nepřímé síle ke zlomeninám šikmým. Přemístění úlomků vede k následujícím deformacím: vytvoření úhlu otevřeného do dlaně (obr. 21)

21 Mechanismus posunu úlomků při zlomenině záprstní kosti Obr.

Zkrácení záprstní kosti, hyperextenze v záprstním kloubu působením šlach extenzorů, flexe v interfalangeálních kloubech způsobená posunem mezikostních svalů, které v důsledku zkrácení záprstních kůstek již nejsou schopny výkonu. funkce rozšíření. Konzervativní léčba v sádrové dlaze ne vždy eliminuje posun úlomků. U transverzálních zlomenin je nejúčinnější transfixace čepy na přilehlou záprstní kost nebo intramedulární seosyntéza čepem (obr. 22)

22 Typy osteosyntézy záprstní kosti: 1- s pletacími jehlicemi, 2- s dlahou a šrouby Obr.

U šikmých zlomenin se osteosyntéza provádí pomocí AO minidlah. Tyto metody osteosyntézy nevyžadují další imobilizaci. Aktivní pohyby prstů jsou možné od prvních dnů po operaci po ústupu otoku a snížení bolesti.

Zlomeniny spodiny záprstních kostí jsou stabilní a nepředstavují obtíže při léčbě. K zhojení zlomeniny zcela postačuje imobilizace dorzální dlahou dosahující až do výše hlav záprstních kůstek na tři týdny.

Zlomeniny první záprstní kosti.

Jedinečná funkce prvního prstu vysvětluje jeho zvláštní postavení. Většina zlomenin prvního metakarpu jsou zlomeniny spodiny. Podle Green D.P. Tyto zlomeniny lze rozdělit do 4 typů a pouze dvě z nich (Bennettova zlomenina-dislokace a Rolandova zlomenina) jsou intraartikulární (obr. 23).

Rýže. 23 Klasifikace zlomenin spodiny I. záprstní kosti: 1 - Bennettova zlomenina, 2 - Rolandova zlomenina, 3,4 - mimokloubní zlomeniny spodiny I. záprstní kosti.

Pro pochopení mechanismu poranění je nutné vzít v úvahu anatomii prvního karpometakarpálního kloubu. První karpometakarpální kloub je sedlový kloub tvořený spodinou první záprstní kosti a trapézovou kostí. Na stabilizaci kloubu se podílejí čtyři hlavní vazy: přední šikmý, zadní šikmý, intermetakarpální a dorzální radiální (obr. 24).

24 Anatomie prvního metakarpofalangeálního kloubu Obr

Volární část báze prvního metakarpu je poněkud prodloužená a je místem úponu předního šikmého vazu, který je klíčový pro stabilitu kloubu.

Pro nejlepší vizualizaci kloubu je zapotřebí rentgenové vyšetření v tzv. „pravé“ předozadní projekci (Robertova projekce), kdy je ruka v poloze maximální pronace (obr. 25).

Obr.25 Robertova projekce

Léčba.

Bennettova zlomenina-dislokace je důsledkem přímého poranění subflexního metakarpu. Zároveň se to stane
dislokace a malý fragment volární kosti trojúhelníkového tvaru zůstává na místě díky síle předního šikmého vazu. Záprstní kost je v důsledku trakce m. abductor longus posunuta na radiální stranu a dozadu (obr. 26).

Obr. 26 Bennettův zlomenino-dislokační mechanismus

Nejspolehlivější metodou léčby je uzavřená repozice a perkutánní fixace Kirschnerovými dráty do druhého metakarpu nebo do trapézové kosti nebo trapézové kosti (obr. 27).

27 Osteosyntéza pomocí Kirschnerových drátů Obr.

K repozici se provádí trakce na prst, abdukce a opozice první záprstní kosti, v okamžiku, kdy je vyvinut tlak na spodinu kosti a repozice. V této poloze jsou jehly zasunuty. Po operaci se provádí imobilizace v sádrové dlaze po dobu 4 týdnů, poté se dlaha a dráty odstraní a začíná rehabilitace. Pokud není možná zavřená repozice, přistupují k otevřené repozici, po které je možná osteosyntéza jak pomocí Kirschnových drátů, tak pomocí tenkých 2mm AO šroubů.

Rolandova zlomenina je intraartikulární zlomenina tvaru T nebo Y a lze ji klasifikovat jako tříštivou zlomeninu. Prognóza obnovení funkce u tohoto typu poranění je obvykle nepříznivá. Při přítomnosti velkých fragmentů je indikována otevřená repozice a osteosyntéza pomocí šroubů nebo drátů. Pro zachování délky záprstní kosti se používají zevní fixační prostředky nebo transfixace na druhou záprstní kost v kombinaci s vnitřní fixací. V případě komprese spodiny záprstní kosti je nutný primární kostní štěp. Pokud není možné chirurgicky obnovit kongruenci kloubních povrchů, stejně jako u starších pacientů, je indikována funkční metoda léčby: imobilizace na minimální dobu, aby bolest ustoupila, a poté včasné aktivní pohyby.

Mimokloubní zlomeniny třetího typu jsou nejvzácnější zlomeniny první záprstní kosti. Takové zlomeniny dobře reagují na konzervativní léčbu – imobilizaci v sádrové dlaze v hyperextenzní poloze v metakarpofalangeálním kloubu na 4 týdny. Šikmé zlomeniny s dlouhou linií zlomeniny mohou být nestabilní a vyžadují perkutánní osteosyntézu pomocí drátů. Otevřená repozice u těchto zlomenin se používá extrémně zřídka.

Zlomeniny scaphoideu

Zlomeniny scaphoideu tvoří až 70 % všech zlomenin zápěstí. Vznikají při pádu na nataženou ruku v důsledku hyperextenze. Podle Russe se rozlišují horizontální, příčné a šikmé zlomeniny scaphoidea. (obr. 28)

Rozpoznat tyto zlomeniny může být docela obtížné. Důležitá je lokální bolest při tlaku na oblast anatomické tabatěrky, bolest při dorzální flexi ruky a také rentgen v přímé projekci s určitou supinací a ulnární abdukcí ruky.

Konzervativní léčba.

Indikováno pro zlomeniny bez posunutí úlomků. Sádrová imobilizace v obvazu zakrývajícím palec na 3-6 měsíců. Sádrové obvazy se mění každých 4-5 týdnů. K posouzení konsolidace je nutné provést postupné radiografické studie a v některých případech MRI (obr. 29).

29 1- MRI snímek zlomeniny scaphoidea Obr.2- imobilizace pro zlomeniny scaphoideu

Chirurgická léčba.

Otevřená redukce a šroubová fixace.

Scaphoidní kost je obnažena přístupem podél palmárního povrchu. Poté se jím prostrčí vodicí kolík, kterým se prostrčí šroub. Nejčastěji používaným šroubem je Herbert, Acutrak, AO. Po osteosyntéze sádrová imobilizace na 7 dní (obr. 30)

30 Osteosyntéza scaphoideum šroubem Obr

Nesjednocení scaphoideus kosti.

Pro nesrůsty scaphoideus se používá kostní štěp podle Matti-Russe. Touto technikou se ve fragmentech vytvoří žlábek, do kterého se umístí spongiózní kost odebraná z hřebene kyčelního nebo z distálního radia (D.P. Green) (obr. 31). Sádrová imobilizace 4-6 měsíců.

Obr. 31 Kostní štěp pro nesjednocení scaphoidea.

Lze použít i fixaci šroubem s kostním štěpem nebo bez něj.

Poškození malých kloubů ruky.

Poškození distálního interfalangeálního kloubu.

Dislokace nehtové falangy jsou poměrně vzácné a obvykle se vyskytují na dorzální straně. Častěji jsou dislokace nehtové falangy doprovázeny avulzními zlomeninami úponových míst šlach hlubokého flexoru nebo extenzoru prstu. V čerstvých případech se provádí otevřená redukce. Po repozici se kontroluje laterální stabilita a test hyperextenze nehtové falangy. Pokud není stabilita, provádí se transartikulární fixace nehtové falangy čepem po dobu 3 týdnů, poté se čep odstraní.V opačném případě imobilizace distálního interfalangeálního kloubu v sádrové dlaze nebo speciální dlaze na 10- Je uvedeno 12 dní. V případech, kdy od úrazu uplynuly více než tři týdny, je nutné přistoupit k otevřené repozici s následnou transartikulární fixací čepem.

Poranění proximálního interfalangeálního kloubu.

Mezi malými klouby ruky zaujímá zvláštní místo proximální interfalangeální kloub. I když v ostatních článcích prstu nedochází k žádnému pohybu, při zachovaných pohybech v proximálním interfalangeálním kloubu zůstává funkce ruky uspokojivá. Při léčbě pacientů je nutné počítat s tím, že proximální interfalangeální kloub je náchylný ke ztuhnutí nejen při úrazech, ale i při delší imobilizaci i zdravého kloubu.

Anatomie.

Proximální interfalangeální klouby mají blokový tvar a jsou zpevněny kolaterálními vazy a palmárním vazem.

Léčba.

Poškození kolaterálních vazů.

K poranění postranních vazů dochází v důsledku působení laterální síly na narovnaný palec u nohy, nejčastěji k vidění při sportu. Radiální radiální vaz je zraněn častěji než ulnární vaz. Poranění postranních vazů diagnostikovaná 6 týdnů po poranění by měla být považována za stará. Pro stanovení diagnózy je důležité zkontrolovat laterální stabilitu a provést zátěžovou radiografii. Při posuzování výsledků těchto testů je nutné se zaměřit na míru laterálního pohybu zdravých prstů. K léčbě tohoto typu poranění se používá metoda elastického dlahování: poraněný prst se fixuje k sousednímu na 3 týdny při částečné ruptuře vazu a na 4-6 týdnů při úplném přetržení, poté se prst šetří. doporučeno ještě 3 týdny (např. vyhýbání se sportovním aktivitám).(obr. 32)

32 Elastické dlahování při poranění postranních vazů Obr

Během období imobilizace aktivní pohyby v kloubech zraněný prst Nejen, že nejsou kontraindikovány, ale jsou naprosto nezbytné. Při léčbě této skupiny pacientů je nutné vzít v úvahu následující skutečnosti: v naprosté většině případů dochází k obnovení plného rozsahu pohybu, přičemž bolest přetrvává řadu měsíců, zvětšení objemu kloubu u některých pacientů přetrvává život.

Dislokace střední falangy.

Existují tři hlavní typy dislokací střední falangy: dorzální, palmární a rotační (rotační). Pro diagnostiku je důležité pořídit rentgenové snímky každého poškozeného prstu zvlášť v přímých a přísně laterálních projekcích, protože šikmé projekce jsou méně vypovídající (obr. 33).

33 RTG snímek pro dorzální luxace střední falangy Obr.

Nejčastějším typem poranění je dorzální luxace. Je snadné ho odstranit, často to dělají sami pacienti. K ošetření postačí elastické dlahování po dobu 3-6 týdnů.

Při palmární dislokaci je možné poškození centrální části šlachy extenzoru, což může vést ke vzniku deformity „boutonniere“ (obr. 34).

34 Boutonnierova deformita prstu Obr

K prevenci této komplikace se používá dorzální dlaha, která fixuje pouze proximální interfalangeální kloub po dobu 6 týdnů. V období imobilizace jsou prováděny pasivní pohyby v distálním interfalangeálním kloubu (obr. 35)

35 Prevence deformace typu boutonniere Obr

Rotační subluxace je snadno zaměnitelná s palmární subluxací. Na striktně laterálním rentgenovém snímku prstu můžete vidět laterální projekci pouze jedné falangy a šikmou projekci druhé (obr. 36).

36 Rotační dislokace střední falangy Obr.

Důvodem tohoto poškození je, že kondyl hlavy hlavní falangy spadá do smyčky tvořené centrální a laterální částí šlachy extenzoru, která je intaktní (obr. 37).

37 rotační dislokační mechanismus Obr

Redukce se provádí podle Eatonovy metody: po anestezii se prst flektuje v metakarpofalangeálním a proximálním interfalangeálním kloubu a poté se opatrně rotuje hlavní falanga (obr. 38).

38 Redukce rotační dislokace podle Eatona Obr

Ve většině případů není zavřená repozice účinná a je nutné sáhnout k otevřené repozici. Po repozici se provádí elastické dlahování a časné aktivní pohyby.

Zlomeniny a dislokace střední falangy.

Zpravidla dochází ke zlomenině palmárního fragmentu kloubní plochy. Toto kloubní destruktivní poranění lze úspěšně léčit včasná diagnóza. Nejjednodušší, neinvazivní a efektivní metodou léčby je použití dorzální extenční zajišťovací dlahy (obr. 39), aplikované po redukci luxace a umožňující aktivní flexi prstu. Plná repozice vyžaduje flexi prstu v proximálním interfalangeálním kloubu. Repozice se hodnotí pomocí laterálního rentgenového snímku: přiměřenost repozice se posuzuje podle kongruence intaktní dorzální části kloubní plochy středního článku a hlavy proximálního článku. Při posuzování rentgenového snímku pomáhá tzv. V-sign, navržený Terri Light (obr. 40)

Obr. 39 Dlaha blokující dorzální extenzi Obr.

Obr.40 V-znak pro posouzení kongruence kloubní plochy.

Dlaha se přikládá na 4 týdny a týdně se prodlužuje o 10-15 stupňů.

Poškození metakarpofalangeálních kloubů.

Anatomie.

Metakarpofalangeální klouby jsou kondylární klouby, které umožňují spolu s flexí a extenzí addukci, abdukci a krouživé pohyby. Stabilitu kloubu zajišťují kolaterální vazy a palmární ploténka, které dohromady tvoří krabicový tvar (obr. 41)

41 Ligamentózní aparát metakarpofalangeálních kloubů Obr

Kolaterální vazy se skládají ze dvou svazků – vlastního a přídatného. Kolaterální vazy jsou více napjaté při flexi než při extenzi. Palmární ploténky prstů 2-5 jsou navzájem spojeny hlubokým příčným metakarpálním vazem

Léčba.

Existují dva typy dislokace prstů: jednoduché a složité (neredukovatelné). Pro diferenciální diagnostiku luxací je nutné pamatovat na následující známky komplexní luxace: na rentgenovém snímku je osa hlavní falangy a záprstní kosti rovnoběžná, sezamské kůstky mohou být umístěny v kloubu a deprese kůže na palmárním povrchu ruky na bázi prstu. Jednoduchá dislokace může být snadno korigována jemným tlakem na hlavní falangu bez nutnosti trakce. Odstranění komplexní dislokace je možné pouze chirurgicky.

Poškození nehtového lůžka.

Hřeb dodává při úchopu tvrdost distální falangy, chrání špičku prstu před poraněním, hraje důležitou roli ve funkci hmatu a ve vnímání estetického vzhledu člověka. Poranění nehtového lůžka patří mezi nejčastější poranění ruky a provází otevřené zlomeniny distální falangy a poranění měkkých tkání prstů.

Anatomie.

Nehtové lůžko je vrstva dermis, která leží pod nehtovou ploténkou.

Rýže. 42 Anatomická stavba nehtového lůžka

Kolem nehtové ploténky jsou tři hlavní zóny tkáně. Nehtová řasa (střecha matrice), pokrytá epiteliální výstelkou - eponychium, zabraňuje nekontrolovanému růstu nehtu nahoru a do stran, směřuje jej distálně. V proximální třetině nehtového lůžka se nachází tzv. germinální matrix, která zajišťuje růst nehtu. Rostoucí část nehtu je ohraničena bílým půlměsícem - dírkou. Pokud je tato oblast poškozena, dochází k výraznému narušení růstu a tvaru nehtové ploténky. Distálně k jamce je sterilní matrice, která těsně přiléhá k periostu distální falangy, což umožňuje posun nehtové ploténky při jejím růstu, a tak hraje roli při formování tvaru a velikosti nehtu. Poškození sterilní matrice je doprovázeno deformací nehtové ploténky.

Nehet roste průměrnou rychlostí 3-4 mm za měsíc. Po poranění se distální posun nehtu na 3 týdny zastaví a poté růst nehtu pokračuje stejnou rychlostí. V důsledku zpoždění se proximálně od místa poranění vytvoří ztluštění, které přetrvává 2 měsíce a postupně se ztenčuje. Než se po úrazu vytvoří normální nehtová ploténka, trvá to asi 4 měsíce.

Léčba.

Nejčastějším poraněním je subungvální hematom, který se klinicky projevuje hromaděním krve pod nehtovou ploténkou a je často doprovázen silnými bolestmi pulzujícího charakteru. Léčebnou metodou je perforace nehtové ploténky v místě hematomu ostrým nástrojem nebo koncem kancelářské sponky nahřáté nad ohněm. Tato manipulace je bezbolestná a okamžitě uvolňuje napětí a v důsledku toho bolest. Po evakuaci hematomu se na prst aplikuje aseptický obvaz.

Po odtržení části nebo celé nehtové ploténky bez poškození nehtového lůžka je oddělená ploténka zpracována a umístěna na místo, zajištěna stehem (obr. 43).

43 Refixace nehtové ploténky Obr

Nehtová ploténka je přirozená dlaha pro distální falangu, vodič pro růst nových nehtů a zajišťuje hojení nehtového lůžka s vytvořením hladkého povrchu. Pokud dojde ke ztrátě nehtové ploténky, lze ji nahradit umělým nehtem vyrobeným z tenké polymerové destičky, která v budoucnu zajistí bezbolestné převazy.

Rány nehtového lůžka jsou nejsložitějším poraněním, vedoucím dlouhodobě k výrazné deformaci nehtové ploténky. Takové rány podléhají pečlivé primární chirurgické léčbě s minimální excizí měkké tkáně, přesným porovnáním fragmentů nehtového lůžka a suturou tenkým (7\0, 8\0) šicím materiálem. Odstraněná nehtová ploténka je po ošetření refixována. V pooperační období imobilizace falangy je nutná po dobu 3-4 týdnů, aby se zabránilo jejímu zranění.

Poškození šlachy.

Výběr metody rekonstrukce šlach se provádí s přihlédnutím k době, která uplynula od úrazu, prevalenci změn jizev podél šlach a stavu kůže v místě operace. Šití šlachy je indikováno, když je možné spojit poškozený konec šlachy a měkká tkáň v oblasti operace je v normálním stavu. Jedná se o primární suturu šlachy, prováděnou do 10-12 dnů po úrazu při nepřítomnosti známek infekce v oblasti rány a její nařezanosti, a odloženou suturu, která se aplikuje do 12 dnů až 6 týdnů po poranění pod méně příznivé podmínky (tržné rány a pohmožděniny).rány). V mnoha případech více pozdní obdobíšití je nemožné kvůli retrakci svalu a výskytu výrazné diastázy mezi konci šlachy. Všechny typy šlachových stehů lze rozdělit do dvou hlavních skupin – snímatelné a ponořené (obr. 44).

44 Typy šlachových stehů (a - Bunnell, b - Verdun, c - Cuneo) d - aplikace nitrotrupového stehu, e, f - aplikace adaptačních stehů Obr. Fáze šití v kritické zóně.

Odnímatelné stehy, navržené v roce 1944 Bunnellem S., se používají k fixaci šlachy ke kosti a v oblastech, kde rané pohyby nejsou tak nutné. Steh se odstraní poté, co šlacha dostatečně pevně srostla s tkání v místě fixace. Ponorné švy zůstávají v tkáních a nesou mechanické zatížení. V některých případech se používají další stehy, které zajistí dokonalejší vyrovnání konců šlach. Ve starých případech, stejně jako u primárního defektu, je indikována plastika šlachy (tendoplastika). Zdrojem šlachového autoštěpu jsou šlachy, jejichž odstranění nezpůsobuje výrazné funkční a kosmetické poruchy, např. šlacha m. palmaris longus, povrchový flexor prstů, dlouhý extenzor prstů na nohou, m. plantaris .

Poškození šlach flexorů prstů.

Anatomie.

Flexe 2-5 prstů se provádí díky dvěma dlouhým šlachám - povrchní, připojené k základně střední falangy a hluboké, připojené k základně distální falangy. Flexe 1. prstu se provádí šlachou dlouhého flexoru 1. prstu. Šlachy flexorů jsou umístěny v úzkých, složitě tvarovaných osteofibrózních kanálcích, které mění svůj tvar v závislosti na poloze prstu (obr. 45).

45 Změna tvaru osteofibrózních kanálků 2-5 prstů ruky při jejich ohnutí Obr.

V místech největšího tření mezi palmární stěnou kanálků a povrchem šlach jsou šlachy obklopeny synoviální membránou, která tvoří pouzdro. Šlachy hlubokých digitálních flexorů jsou připojeny přes bederní svaly k aparátu šlach extenzorů.

Diagnostika.

Při poškození šlachy hlubokého flexoru prstu a fixaci středního článku je flexe hřebu nemožná, při kombinovaném poškození obou šlach není možná ani flexe středního článku.

Rýže. 46 Diagnostika poranění šlach flexorů (1, 3 – hluboká, 2, 4 – obě)

Flexe hlavní falangy je možná díky kontrakci mezikostních a bederních svalů.

Léčba.

Existuje pět zón ruky, ve kterých anatomické rysy ovlivňují techniku ​​a výsledky primární sutury šlachy.

Obr.47 Kartáčové zóny

V zóně 1 prochází osteofibrózním kanálem pouze šlacha hlubokého flexoru, takže její poškození je vždy izolované. Šlacha má malý rozsah pohybu, centrální konec je často zadržován mezotenonem a lze ji snadno odstranit bez výrazného rozšíření poškozené oblasti. Všechny tyto faktory určují dobré výsledky při aplikaci primární sutury šlachy. Nejčastěji používaný transoseální šlachový steh je odstraněn. Je možné použít zapuštěné švy.

V zóně 2 se protínají šlachy povrchových a hlubokých ohýbačů prstů, šlachy k sobě těsně přiléhají a mají velký rozsah pohybu. Výsledky sutury šlach jsou často neuspokojivé z důvodu adhezí jizev mezi kluznými plochami. Tato zóna se nazývá kritická nebo „země nikoho“.

Vzhledem k zúženosti osteofibrózních kanálků není vždy možné sešít obě šlachy, v některých případech je nutné excidovat povrchovou šlachu flexoru prstu a přiložit suturu pouze na šlachu hlubokého flexoru. Ve většině případů se tak vyhnete kontrakturám prstů a významně neovlivníte funkci flexe.

V zóně 3 jsou šlachy flexorů sousedních prstů odděleny neurovaskulárními svazky a lumbrikálními svaly. Proto jsou poranění šlach v této oblasti často doprovázena poškozením těchto struktur. Po sešití šlachy je nutná sutura digitálních nervů.

V zóně 4 jsou šlachy flexorů umístěny v karpálním tunelu spolu se středním nervem, který je umístěn povrchově. Poranění šlach v této oblasti jsou poměrně vzácná a jsou téměř vždy kombinována s poškozením středního nervu. Operace zahrnuje disekci příčného karpálního vazu, suturu šlach hlubokých digitálních flexorů a excizi povrchových šlach flexorů.

V zóně 5 končí synoviální pochvy, šlachy sousedních prstů procházejí těsně u sebe a když je ruka sevřena v pěst, pohybují se spolu. Proto jizvatá fúze šlach mezi sebou nemá prakticky žádný vliv na míru ohnutí prstů. Výsledky sutury šlach v této oblasti jsou obvykle dobré.

Pooperační management.

Prst se znehybní pomocí dorzální sádrové dlahy po dobu 3 týdnů. Od druhého týdne, po odeznění otoku a snížení bolesti v ráně, se provádí pasivní flexe prstu. Po odstranění sádrové dlahy začínají aktivní pohyby.

Poškození šlach extenzorů prstů.

Anatomie.

Na tvorbě extenzorového aparátu se podílí šlacha společného extenzorového prstu a šlacha mezikostního a bederního svalu, spojené mnoha postranními vazy, tvořícími šlachovo-aponeurotický úsek (obr. 48, 49)

48 Stavba extenzorového aparátu ruky: 1 - Trojúhelníkový vaz, 2 - úponový bod šlachy extenzoru, 3 - boční spojení postranního vazu, 4 - ploténka nad středním kloubem, 5 - spirální vlákna, 5 - Obr. střední svazek šlachy dlouhého extenzoru, 7 - boční svazek šlachy dlouhého extenzoru, 8 - úpon šlachy dlouhého extenzoru na hlavní falangu, 9 - ploténka nad hlavním kloubem, 10 a 12 - šlacha dlouhého extenzoru, 11 - lumbrikální svaly, 13 - mezikostní svaly.

Rýže. 49 Extenzory prstů a ruky.

Je třeba si uvědomit, že ukazováček a malíček mají kromě společného také šlachu extenzoru. Střední svazky extenzorové šlachy prstů jsou připojeny k základně střední falangy a prodlužují ji a boční svazky jsou připojeny ke šlachám malých svalů ruky, připojeny k základně nehtové falangy a provádějí funkce rozšíření posledně jmenovaného. Extenzorová aponeuróza na úrovni metakarpofalangeálního a proximálního interfalangeálního kloubu tvoří fibrokartilaginózní ploténku podobnou čéšce. Funkce malých svalů ruky závisí na stabilizaci hlavní falangy extenzorovým prstem. Při ohnutí hlavní falangy působí jako flexory a při natažení se spolu s extenzorovými prsty stávají extenzory distálních a středních falang.

O dokonalé extenzorově-flexní funkci prstu tedy můžeme hovořit pouze tehdy, pokud všechny anatomické struktury. Přítomnost takto složitého propojení prvků do určité míry napomáhá samovolnému hojení částečného poškození extenzorového aparátu. Kromě toho přítomnost postranních vazů povrchu extenzoru prstu zabraňuje kontrakci šlachy při poškození.

Diagnostika.

Charakteristická poloha, kterou prst zaujímá v závislosti na úrovni poškození, umožňuje rychle stanovit diagnózu (obr. 50).

50 Diagnostika poškození šlach extenzoru Obr

extenzorů v úrovni distální falangy, prst zaujímá flekční polohu v distálním interfalangeálním kloubu. Tato deformace se nazývá „paličkový prst“. Ve většině případů čerstvých poranění je účinná konzervativní léčba. K tomu musí být prst fixován v hyperextendované poloze v distálním interfalangeálním kloubu pomocí speciální dlahy. Míra hyperextenze závisí na úrovni pohyblivosti kloubu pacienta a neměla by způsobovat nepohodlí. Zbývající články prstu a ruky musí zůstat volné. Doba imobilizace je 6-8 týdnů. Použití dlah však vyžaduje neustálé sledování polohy prstu, stavu prvků dlahy a také pacientovo pochopení úkolu, který před ním stojí, proto v některých případech transartikulární fixace nehtové falangy s po stejnou dobu je možná pletací jehla. Chirurgická léčba je indikována při odtržení šlachy od místa jejího úponu s výrazným fragmentem kosti. V tomto případě se provádí transoseální sutura šlachy extenzoru s fixací fragmentu kosti.

Při poškození šlach extenzorů na úrovni střední falangy je současně poškozen trojúhelníkový vaz a postranní svazky šlachy se rozbíhají v palmárním směru. Nenarovnávají se tedy, ale ohýbají střední falangu. V tomto případě se hlava hlavní falangy pohybuje dopředu mezerou v extenzorovém aparátu, jako tlačítko přecházející do smyčky. Prst zaujímá polohu ohnutý v proximálním interfalangeálním kloubu a hyperextendovaný v distálním interfalangeálním kloubu. Tato deformace se nazývá „boutonniere“. U tohoto typu poranění je nutná chirurgická léčba - sešití poškozených elementů s následnou imobilizací na 6-8 týdnů.

Léčba poranění v úrovni hlavní falangy, metakarpofalangeálních kloubů, metakarpu a zápěstí je pouze chirurgická - primární sutura šlachy s následnou imobilizací ruky v extenzi v zápěstí a metakarpofalangeálních kloubech a mírná flexe v interfalangeálních kloubech pro a. období 4 týdnů s následným rozvojem pohybů.

Poškození nervů ruky.

Ruka je inervována třemi hlavními nervy: středním, ulnárním a radiálním. Ve většině případů je hlavním senzorickým nervem ruky střední nerv a hlavním motorickým nervem n. ulnaris, inervující svaly eminence malíku, mezikostní, 3 a 4 bederní sval a m. adductor pollicis. Důležité klinický význam má motorickou větev n. medianus, která vychází z jeho laterální kožní větve bezprostředně po výstupu z karpálního tunelu. Tato větev inervuje krátký flexor 1. prstu, stejně jako krátký abduktor a protilehlé svaly Mnoho. svaly ruky mají dvojitou inervaci, která do té či oné míry zachovává funkci těchto svalů, pokud je poškozen jeden z nervových kmenů. Povrchová větev radiálního nervu je nejméně významná, poskytuje pocit dorzu ruky. Pokud jsou oba digitální nervy poškozeny ztrátou citlivosti, pacient nemůže používat prsty a dochází k jejich atrofii.

Diagnóza poškození nervů by měla být stanovena před operací, protože po anestezii to není možné.

Šití nervů ruky vyžaduje použití mikrochirurgických technik a adekvátního šicího materiálu (6\0-8\0 závit). Při čerstvých poraněních měkkých a kostní tkáně, načež začnou sešívat nerv (obr. 51)

51 Epineurální sutura nervu Obr

Končetina je fixována v poloze, která poskytuje nejmenší napětí na linii stehu po dobu 3-4 týdnů.

Defekty měkkých tkání ruky.

Normální funkce rukou je možná pouze v případě, že je pokožka neporušená. Každá jizva vytváří překážku pro její realizaci. Kůže v oblasti jizvy má sníženou citlivost a snadno se poškodí. Proto jeden z nejdůležitější úkoly operace ruky má zabránit tvorbě jizev. Toho je dosaženo umístěním primárního stehu na kůži. Pokud z důvodu kožního defektu nelze provést primární suturu, je nutná plastová náhrada.

U povrchových defektů je spodina rány představována dobře zásobenými tkáněmi – podkožní tuková tkáň, sval nebo fascie. V těchto případech poskytuje dobré výsledky transplantace nevaskularizovaných kožních štěpů. V závislosti na velikosti a umístění defektu se používají chlopně dělené nebo plné tloušťky. Nezbytnými podmínkami pro úspěšné přihojení štěpu jsou: dobré prokrvení spodiny rány, absence infekce a těsný kontakt štěpu s přijímacím lůžkem, který je zajištěn přiložením tlakového obvazu (obr. 52)

Obr52 Fáze přikládání tlakového obvazu

Obvaz se odstraní 10. den.

Na rozdíl od povrchových defektů je u hlubokých ran dno rány tkáň s relativně nízkým krevním zásobením – šlachy, kosti, kloubní pouzdro. Z tohoto důvodu je použití nevaskularizovaných laloků v těchto případech neúčinné.

Nejčastějším poškozením jsou tkáňové defekty nehtové falangy. Existuje mnoho metod, jak je zakrýt chlopněmi zásobenými krví. Při odchlípení distální poloviny nehtové falangy je účinná plastická operace s trojúhelníkovými posuvnými laloky, které se tvoří na palmárních nebo laterálních plochách prstu (obr. 53).

53 Plastická operace s trojúhelníkovou posuvnou chlopní pro kožní defekt nehtové falangy Obr

54 Plastická operace pomocí palmární digitální posuvné chlopně Obr

Trojúhelníkové oblasti kůže jsou spojeny s prstem stopkou sestávající z tukové tkáně. Pokud je defekt měkkých tkání rozsáhlejší, pak se používá palmární digitální posuvná klapka (obr. 54)

U defektů v mase nehtové falangy se široce používají zkřížené laloky ze sousedního delšího prstu (obr. 55) a také kožní tukový lalok palmární plochy ruky.

Obr.55 Plastická operace s použitím kožního tukového laloku z palmárního povrchu ruky.

Nejzávažnější typ defektu tkáně ruky nastává, když je kůže stažena z prstů jako rukavice. V tomto případě může být kostra a šlachový aparát zcela zachován. Pro poškozený prst se vytvoří tubulární lalok na pedicelu (Filatovův ostrý dřík), při skeletonizaci celé ruky se provádí plastická operace pomocí kožních tukových laloků z přední stěny břišní (obr. 56).

56 Plastická operace skalpované rány střední falangy Filatovovým „ostrým“ dříkem Obr.

Stenóza šlachové kanálky.

Patogeneze degenerativně-zánětlivých onemocnění šlachových kanálků není plně prostudována. Nejčastěji jsou postiženy ženy ve věku 30-50 let. Predisponujícím faktorem je statické a dynamické přetížení ruky.

De Quervainova nemoc

Postiženy jsou 1 osteofibrózní kanál a šlachy dlouhého m. abductor pollicis a jeho procházející krátký m. extenzor.

Nemoc je charakterizována bolestí v oblasti styloidního procesu, přítomností bolestivého těsnění na něm, pozitivní symptom Finkelstein: ostrá bolest v oblasti styloidního výběžku radia, ke kterému dochází při ulnární abdukci ruky, s 1 prstem předem ohnutým a fixovaným (obr. 57)

57 Finkelsteinův příznak Obr

Rentgenové vyšetření umožňuje vyloučit další onemocnění zápěstního kloubu, stejně jako identifikovat lokální osteoporózu apexu styloidního procesu a ztvrdnutí měkkých tkání nad ním.

Léčba.

Konzervativní terapie zahrnuje lokální podávání steroidních léků a imobilizaci.

Chirurgická léčba je zaměřena na dekompresi 1 kanálu disekcí jeho střechy.

Po anestezii se přes bolestivou bulku provede kožní řez. Těsně pod kůží je dorzální větev radiálního nervu, musí být opatrně zatažena dozadu. Pasivními pohyby palcem se vyšetřuje 1 kanál a místo stenózy. Poté se pomocí sondy opatrně vypreparuje dorzální vaz a jeho částečná excize. Poté se šlachy odkryjí a zkontrolují, aby nic nebránilo jejich klouzání. Operace končí pečlivou hemostázou a sešitím rány.

Stenózní ligamentitida prstencových vazů.

Prstencové vazy šlachových pochev flexorových prstů jsou tvořeny ztluštěním vazivového pouzdra a nacházejí se na úrovni diafýzy proximálních a středních falang a také nad metakarpofalangeálními klouby.

Stále není jasné, co je primárně postiženo – prstencový vaz nebo jím procházející šlacha. V každém případě je pro šlachu obtížné klouzat prstencovým vazem, což vede k „luknutí“ prstu.

Diagnostika není obtížná. Pacienti sami vykazují „lusknutí prstu“, bolestivá boule je nahmatána na úrovni skřípnutí.

Chirurgická léčba poskytuje rychlý a dobrý účinek.

Řez se provádí podle pravidel popsaných v části „Přístup k ruce“. Obnaží se zesílený prstencový vaz. Ten se vyřízne podél rýhované sondy a jeho zesílená část se vyřízne. Volnost klouzání šlachy se posuzuje podle flexe a extenze prstu. V případě starých procesů může být nutné dodatečné otevření šlachové pochvy.

Dupuytrenova kontraktura.

Dupuytrenova kontraktura (onemocnění) se rozvíjí v důsledku jizevnaté degenerace palmární aponeurózy s tvorbou hustých podkožních provazců.

Trpí většinou starší muži (5 % populace).

Diagnostika většinou nezpůsobuje obtíže. Onemocnění se obvykle vyvíjí během několika let. Tvoří se prameny, které jsou nebolestivé, na palpaci husté a způsobují omezení aktivní i pasivní extenze prstů. Nejčastěji bývá postižen 4. a 5. prst, často jsou postiženy obě ruce. (Obr.58)

58 Dupuytrenova kontraktura 4 prstů pravé ruky Obr.

Etiologie a patogeneze.

Není přesně známo. Hlavní teorie jsou traumatické, dědičné. Existuje souvislost s proliferací endoteliálních buněk cév palmární aponeurózy a snížením obsahu kyslíku, což vede k aktivaci fibroplastických procesů.

Často v kombinaci s Ledderhose nemocí (zjizvení plantární aponeurózy) a fibroplastickou indurací penisu (Peyronieho nemoc).

Anatomie palmární aponeurózy.

1. m. palmaris brevis.2. m. palmaris longus.3. volární karpální ligament communis.4. volární karpální vaz proprius.5. Palmární aponeuróza.6. Šlacha palmární aponeurózy.7. Příčný palmární vaz.8. pochvy a vazy mm. flexorových svalů.9. šlacha m. flexor carpi ulnaris.10. šlacha m. flexor carpi radialis.

Palmární aponeuróza má tvar trojúhelníku, jehož vrchol směřuje proximálně a je do něj vetkána šlacha m. palmaris longus. Základna trojúhelníku se rozpadá na svazky vedoucí ke každému prstu, které se protínají s příčnými svazky. Palmární aponeuróza je úzce spojena s kostrou ruky a je oddělena od kůže tenkou vrstvou podkožní tukové tkáně.

Klasifikace.

V závislosti na závažnosti klinických projevů existují 4 stupně Dupuytrenovy kontraktury:

1. stupeň – charakterizovaný přítomností zhutnění pod kůží, které neomezuje extenzi prstů. V tomto stupni pacienti obvykle zaměňují tuto hrudku za „namin“ a zřídka konzultují lékaře.

2. stupeň. V tomto stupni je extenze prstu omezena na 30 0

3. stupeň. Omezení prodloužení z 30 0 na 90 0.

4. stupeň. Deficit prodloužení přesahuje 90 0 .

Léčba.

Konzervativní terapie je neúčinná a lze ji doporučit pouze v I. stupni a jako fázi předoperační přípravy.

Hlavní metodou léčby Dupuytrenovy kontraktury je chirurgický zákrok.

Pro toto onemocnění bylo navrženo velké množství operací. Nejdůležitější jsou:

Aponeurektomie– excize zjizvené palmární aponeurózy. Vyrábí se z několika příčných řezů, které jsou provedeny podle pravidel popsaných v části „řezy na ruce“. Řetězce změněné palmární aponeurózy se izolují a vyříznou subkutánně. To může poškodit společné digitální nervy, takže tento krok musí být prováděn s maximální opatrností. Při excizi aponeurózy se prst postupně odstraňuje z flekční polohy. Kůže se sešije bez pnutí a přiloží tlakový obvaz, který zabrání vzniku hematomu. Pár dní po operaci začnou prsty posouvat do extenzní polohy pomocí dynamických dlah.

Poranění horních končetin

Nejčastějším poraněním horní končetiny jsou zlomeniny radia v dolní třetině...

Nejčastějšími poraněními horní končetiny jsou zlomeniny radia v dolní třetině (radius v typické lokalizaci) a zlomeniny v horní třetině humeru (chirurgický krček)

Falangy lidských prstů mají tři části: proximální, hlavní (střední) a koncovou (distální). Na distální části nehtové falangy je jasně viditelná tuberosita nehtu. Všechny prsty jsou tvořeny třemi falangami, nazývanými hlavní, střední a hřebík. Jedinou výjimkou jsou palce - skládají se ze dvou falangů. Nejtlustší falangy prstů tvoří palce a nejdelší prostředníčky.

Struktura

Falangy prstů jsou krátké trubkovité kosti a mají vzhled malé podlouhlé kosti ve tvaru půlválce s konvexní částí obrácenou k hřbetu ruky. Na koncích falangů jsou kloubní plochy, které se podílejí na tvorbě interfalangeálních kloubů. Tyto spoje mají tvar podobný kvádru. Mohou provádět extenze a flexe. Klouby jsou dobře zpevněny kolaterálními vazy.

Vzhled falangů prstů a diagnostika nemocí

U některých chronických onemocnění vnitřních orgánů jsou falangy prstů modifikovány a nabývají vzhledu „bubenických paliček“ (kulovité ztluštění terminálních falang) a nehty začínají připomínat „hodinkové brýle“. Takové modifikace jsou pozorovány u chronických plicních onemocnění, cystické fibrózy, srdečních vad, infekční endokarditidy, myeloidní leukémie, lymfomu, ezofagitidy, Crohnovy choroby, jaterní cirhózy, difuzní strumy.

Zlomenina falangy prstu

Zlomeniny falangů prstů se nejčastěji vyskytují v důsledku přímého úderu. Zlomenina nehtové ploténky falang je obvykle vždy rozdrobená.

Klinický obraz: falanga prstů bolí, otéká, omezuje se funkce poraněného prstu. Pokud je zlomenina posunuta, pak se deformace falangy stává jasně viditelnou. V případě zlomenin falangů prstů bez posunutí je někdy mylně diagnostikováno podvrtnutí nebo posunutí. Pokud tedy falanga prstu bolí a oběť spojuje tuto bolest se zraněním, měli byste určitě rentgenové vyšetření(fluoroskopie nebo radiografie ve dvou projekcích), což umožňuje stanovit správnou diagnózu.

Léčba zlomeniny falangy prstů bez posunu je konzervativní. Na tři týdny se aplikuje hliníková dlaha nebo sádrový odlitek. Poté je předepsána fyzioterapeutická léčba, masáže a cvičební terapie. Plná pohyblivost poškozeného prstu se obvykle obnoví do měsíce.

V případě posunuté zlomeniny článků prstů se provádí srovnání kostních fragmentů (repozice) pod lokální anestezie. Poté se na měsíc přiloží kovová dlaha nebo sádrový odlitek.

Pokud je nehtová falanga zlomená, je imobilizována kruhovou sádrou nebo lepicí náplastí.

Falangy prstů bolí: příčiny

Dokonce nejvíce malé klouby v lidském těle mohou být interfalangeální klouby postiženy nemocemi, které zhoršují jejich pohyblivost a jsou doprovázeny nesnesitelnými bolestmi. Mezi taková onemocnění patří artritida (revmatoidní, dnavá, psoriatická) a deformující osteoartróza. Pokud se tato onemocnění neléčí, pak časem vedou k rozvoji těžké deformace poškozených kloubů, úplnému narušení jejich motorické funkce a atrofii svalů prstů a rukou. Ačkoli klinický obraz Tato onemocnění jsou podobná, jejich léčba je odlišná. Pokud tedy falangy vašich prstů bolí, neměli byste se sami léčit. Pouze lékař po provedení nezbytného vyšetření může stanovit správnou diagnózu a předepsat potřebnou terapii.

Falangy lidských prstů mají tři části: proximální, hlavní (střední) a konečnou (distální). Na distální části nehtové falangy je jasně viditelná tuberosita nehtu. Všechny prsty jsou tvořeny třemi falangami, nazývanými hlavní, střední a hřebík. Jedinou výjimkou jsou palce - skládají se ze dvou falangů. Nejtlustší falangy prstů tvoří palce a nejdelší prostředníčky.

Struktura

Články prstů patří ke krátkým tubulárním kostem a mají vzhled malé podlouhlé kosti ve tvaru půlválce, s konvexní částí obrácenou k hřbetu ruky. Na koncích falangů jsou kloubní plochy, které se podílejí na tvorbě interfalangeálních kloubů. Tyto spoje mají tvar podobný kvádru. Mohou provádět extenze a flexe. Klouby jsou dobře zpevněny kolaterálními vazy.

Vzhled falangů prstů a diagnostika nemocí

U některých chronických onemocnění vnitřních orgánů jsou falangy prstů modifikovány a nabývají vzhledu „bubenických paliček“ (kulovité ztluštění terminálních falang) a nehty začínají připomínat „hodinkové brýle“. Takové modifikace jsou pozorovány u chronických plicních onemocnění, cystické fibrózy, srdečních vad, infekční endokarditidy, myeloidní leukémie, lymfomu, ezofagitidy, Crohnovy choroby, jaterní cirhózy, difuzní strumy.

Zlomenina falangy prstu

Zlomeniny falangy prstů se nejčastěji vyskytují v důsledku přímého úderu. Zlomenina nehtové ploténky falang je obvykle vždy rozdrobená.

Klinický obraz: falanga prstů bolí, otéká, omezuje se funkce poraněného prstu. Pokud je zlomenina posunuta, pak se deformace falangy stává jasně viditelnou. V případě zlomenin falangů prstů bez posunutí je někdy mylně diagnostikováno podvrtnutí nebo posunutí. Pokud tedy falanga prstu bolí a oběť spojuje tuto bolest se zraněním, je nutné rentgenové vyšetření (fluoroskopie nebo radiografie ve dvou projekcích), které umožňuje stanovit správnou diagnózu.

Léčba zlomeniny falangy prstů bez posunu je konzervativní. Na tři týdny se aplikuje hliníková dlaha nebo sádrový odlitek. Poté je předepsána fyzioterapeutická léčba, masáže a cvičební terapie. Plná pohyblivost poškozeného prstu se obvykle obnoví do měsíce.

V případě posunuté zlomeniny falangů prstů se provádí srovnání kostních fragmentů (repozice) v lokální anestezii. Poté se na měsíc přiloží kovová dlaha nebo sádrový odlitek.

Pokud je nehtová falanga zlomená, je imobilizována kruhovou sádrou nebo lepicí náplastí.

Falangy prstů bolí: příčiny

I ty nejmenší klouby v lidském těle – interfalangeální klouby – mohou být postiženy nemocemi, které zhoršují jejich pohyblivost a provázejí je ukrutné bolesti. Mezi taková onemocnění patří artritida (revmatoidní, dnavá, psoriatická) a deformující osteoartróza. Pokud se tato onemocnění neléčí, pak časem vedou k rozvoji těžké deformace poškozených kloubů, úplnému narušení jejich motorické funkce a atrofii svalů prstů a rukou. Navzdory skutečnosti, že klinický obraz těchto onemocnění je podobný, jejich léčba je odlišná. Proto, pokud máte bolesti ve falangách prstů, neměli byste se sami léčit. Pouze lékař po provedení nezbytného vyšetření může stanovit správnou diagnózu a předepsat potřebnou terapii.

Dislokace falangů prstů tvoří 0,5 až 2 % všech poranění ruky. Nejčastěji se luxace vyskytují v proximálním interfalangeálním kloubu – asi 60 %. Dislokace se vyskytují v metakarpofalangeálních a distálních interfalangeálních kloubech s přibližně stejnou frekvencí. Dislokace v kloubech prstů jsou častěji pozorovány na pravé ruce u lidí v produktivním věku v důsledku domácího traumatu.

Dislokace v proximálních interfalangeálních kloubech. Proximální interfalangeální kloub je charakterizován dvěma typy poranění:

1) dislokace zadní, přední, boční;

2) dislokace zlomeniny.

K zadním dislokacím dochází, když je proximální interfalangeální kloub hyperextendován. Toto poranění je charakterizováno rupturou volární ploténky nebo kolaterálních vazů.

Laterální dislokace jsou důsledkem působení sil abduktorů nebo adduktorů na prst při natažení prstu. Radiální kolaterální vaz je poškozen mnohem častěji než ulnární vaz. Zpravidla u tohoto poranění dochází ke spontánní redukci. Redukce čerstvých laterálních a zadních luxací často není obtížná a provádí se uzavřeným způsobem.

K přední dislokaci dochází v důsledku kombinovaných sil – adduktoru nebo abdukce – a přední síly, která posunuje základnu střední falangy dopředu. V tomto případě je centrální svazek šlachy extenzoru oddělen od jejího připojení ke střední falangě. Palmární dislokace se vyskytují mnohem méně často než jiné, protože přední stěna pouzdra obsahuje hustou vláknitou desku, která zabraňuje vzniku tohoto poškození.

Klinicky u tohoto typu poranění v akutním období může otok a bolest maskovat stávající deformitu nebo dislokaci. U pacientů s laterálními dislokacemi je při vyšetření zaznamenána bolest během houpacího testu a citlivost při palpaci na laterální straně kloubu. Laterální nestabilita svědčící o úplné ruptuře.

Radiograficky se při přetržení kolaterálního vazu nebo při silném otoku odhalí malý fragment kosti na bázi střední falangy.

U zlomeniny-dislokací dochází k dorzální subluxaci středního článku se zlomeninou palmárního rtu středního článku, která může postihnout až 1/3 kloubní plochy.

Dislokace v distálních interfalangeálních kloubech.

Distální interfalangeální klouby jsou stabilní ve všech polohách, protože nosný aparát tvoří husté akcesorní kolaterální vazy napojené na vazivovou ploténku na vnější palmární straně. Zde jsou možné i luxace, a to jak na dorzální, tak na palmární straně. Redukce čerstvých dislokací nepředstavuje žádné významné potíže. Jedinou nepříjemností je krátká páka pro redukci, kterou představuje nehtová falanga. Redukce starých dislokací v interfalangeálních kloubech je mnohem obtížnější, protože kontraktura se rychle rozvíjí se změnami v okolních tkáních a organizací krvácení v kloubu. Proto je nutné uchýlit se k různým metodám chirurgické léčby.

Dislokace v metakarpofalangeálních kloubech.

Metakarpofalangeální klouby jsou kondylární klouby, které se kromě flexe a extenze vyznačují laterálním pohybem nejméně 30° při prodloužení kloubu. Díky svému tvaru je tento kloub stabilnější ve flexi, kdy jsou kolaterální vazy napnuté, než v extenzi, což umožňuje laterální pohyb kloubu. Nejčastěji je postižen první prst.

U chronických dislokací falangů prstů je hlavní metodou léčby aplikace kompresně-distrakčních zařízení. Často je tato metoda kombinována s otevřenou redukcí. V ostatních případech, pokud je repozice nemožná a kloubní plochy jsou zničeny, se provádí artrodéza kloubu ve funkčně výhodné poloze. Používá se také artroplastika pomocí biologických a syntetických podložek.

Léčba metakarpálních zlomenin

Hlavní metody obnovení funkce kloubů prstů jsou otevřené a uzavřené repozice fragmentů v co nejdříve po úrazu, artroplastika s použitím různých auto-, homo- a aloplastických materiálů, ošetření pomocí zevních fixačních zařízení různého provedení. V poslední době, s rozvojem mikrochirurgické technologie, mnoho autorů navrhuje použití vaskularizovaných štěpů, jako je transplantace kloubů zásobených krví, pro totální a subtotální destrukci kloubních povrchů. Tyto operace jsou však zdlouhavé, což je pro pacienta nepříznivé, mají vysoké procento cévních komplikací a následná rehabilitační léčba je obtížná z důvodu delší imobilizace.

Při neoperativní léčbě zlomenin a zlomenin-dislokací je nejběžnější metodou použití sádrových obvazů, torzí a zařízení s dlahou. V klinické praxi se používá imobilizace dlahami a kruhovými sádrovými obvazy. V poslední době se stále více používají různé druhy plastových obvazů.

Doba imobilizace sádrovými obvazy pro zlomeniny a luxace článků prstů a záprstních kostí ruky je 4-5 týdnů.

Při provádění otevřené repozice nebo přestavby fragmentů falangů a metakarpálních kostí ruky se pro osteosyntézu široce používají různé extraosseální a intraoseální fixátory různých velikostí - tyče, špendlíky, pletací jehlice, šrouby z různých materiálů.

Obzvláště velké obtíže vznikají při léčbě složitých nitrokloubních zlomenin - hlavice i spodiny kostí v jednom kloubu, s mnohočetnými tříštivými zlomeninami, provázenými rupturami pouzdra a vazivového aparátu kloubu a vedoucími k luxaci nebo subluxaci. Často jsou tato poranění doprovázena interpozicí kostních úlomků s kloubní blokádou. Autoři dále nabízejí různé léčebné metody: aplikace zevních fixačních pomůcek, primární artrodéza poškozeného kloubu. Nejúčinnější chirurgická léčba spočívá v otevřené repozici a spojování úlomků různými fixativy.

Existuje názor, že v případě těžkých poranění kloubů prstů ruky by se integrita kloubních povrchů neměla obnovovat, ale kloub by měl být uzavřen primární artrodézou, protože vytvoření váhonosného prstu přičemž fixace poraněného kloubu ve funkčně výhodné poloze přispívá k rychlejší a úplnější rehabilitaci pacienta, jehož profese není spojena s jemnými diferencovanými pohyby ruky. Artrodéza je široce používána u poranění distálních interfalangeálních kloubů. Tato operace má přednost i u chronických poranění kloubů s výrazným poškozením kloubních ploch.

V posledním desetiletí bylo popsáno mnoho technických řešení souvisejících s modernizací stávajících a vytvářením nových modelů kompresně-distrakčních a pantově-distrakčních zařízení.

M.A. Boyarshinov vyvinul metodu pro upevnění fragmentů falangy prstu strukturou vyrobenou z pletacích jehel, která je namontována takto. Proximálním fragmentem falangy blíže k bazi se protáhne příčně Kirschnerův drát, stejným fragmentem, ale blíže k linii lomu, se protáhne tenký drát a distálním fragmentem se také protáhne pár tenkých drátů. Vyčnívající konce Kirschnerova drátu, procházející proximálním fragmentem na bázi falangy, 3-5 mm od kůže, jsou ohnuté v distálním směru pod úhlem 90° a umístěny podél prstu. Ve vzdálenosti 1 cm od distálního konce poškozené falangy jsou konce jehly opět ohnuté k sobě pod úhlem 90° a stočené dohromady. V důsledku toho je vytvořen jednorovinný tuhý rám. K němu jsou připevněny tenké pletací jehlice s účinkem komprese nebo rozptýlení redukovaných fragmentů falangy. V závislosti na místě a povaze zlomeniny se může technika zavádění drátů lišit. U příčných a podobných zlomenin používáme fixaci úlomků na přechodu formou zámku pomocí zahnutých pletacích jehel ve tvaru L podle E.G. Gryaznukhin.

K odstranění kontraktury prstů v obou interfalangeálních kloubech lze použít externí zařízení typu I.G. Korshunov, vybavený přídavným lichoběžníkovým rámem vyrobeným z pletacích jehel Kirschner a párem šroubů z horní části rámu. Vnější zařízení se skládá ze dvou oblouků o průměru 3-3,5 cm; v oblasti konců oblouku jsou otvory: o průměru 0,7-0,8 mm - pro držení pletacích jehel a o průměru 2,5 mm - pro závitové tyče spojující oblouky mezi sebou. Jeden oblouk je fixován pletací jehlou k proximální falangě, druhý ke střední falangě. Jehla je protažena distální falangou na úrovni základny hřebu, konce jehly jsou ohnuty ke konci falangy a spojeny dohromady. Výsledný rám je připevněn k páru šroubů vnějšího trapézového rámu. V tomto případě lze mezi pár šroubů a rám umístit pružinu upevňující koncovou falangu pro šetrnější a účinnější trakci.

Pomocí párů šroubů se provádí distrakce a extenze falang v prvních 4-5 dnech rychlostí 1 mm/den, poté až 2 mm/den do úplné extenze a vytvoření diastázy v interfalangeálních kloubech do 5 mm. . Narovnání prstů je dosaženo během 1-1/2 týdne. Distrakce interfalangeálních kloubů se udržuje po dobu 2-4 týdnů. a déle v závislosti na závažnosti a délce kontraktur. Nejprve se uvolní distální falanga a vyvine se distální interfalangeální kloub. Po obnovení aktivních pohybů distální falangy dochází k uvolnění proximálního interfalangeálního kloubu. Proveďte závěrečná rehabilitační opatření.

Při použití chirurgické léčby a osteosyntézy technikou AO se doporučuje časný nástup pohybů v operované ruce. Ale v budoucnu je nutné provést opakovanou operaci k odstranění kovových konstrukcí. Současně při fixaci fragmentů pomocí pletacích jehel jejich odstranění nepředstavuje žádné technické potíže.

V otropedotraumatologické praxi je široce používáno pouze několik zařízení, která mají originalitu a zásadně významné rozdíly: Ilizarov, Gudushauri, kloubové a přemístěné Volkov-Oganesyanovy přístroje, „zátěžové“ a „tuhé“ Kalnberzovy přístroje, Tkačenkovo ​​„rámeček“ přístroj. Mnoho návrhů bylo použito pouze autory a nenašlo široké uplatnění v chirurgii ruky.

Hlavní výhodou Ilizarovova aparátu je rozmanitost možností uspořádání a také jednoduchá technologie výroby prvků aparátu. Mezi nevýhody tohoto zařízení patří vícepoložkový charakter stavebnice; složitost a trvání procesů montáže, aplikace a výměny prvků na pacientovi; možnost pevných posuvů v zařízení; potíže při odstraňování rotačních posunů; omezené možnosti přesně řízeného a přísně dávkovaného přemístění hardwaru.

Při použití distrakčních pomůcek je třeba vzít v úvahu poměrně dlouhou dobu léčby a nemožnost kompletní obnovy kloubních ploch. V důsledku toho je rozsah jejich použití pro různé typy poškození kloubů prstů omezený.

Pro obnovení kloubní pohyblivosti se od 40. let minulého století široce používají kovové a plastové konstrukce k náhradě různých částí kloubů, kloubních konců i celých kloubů. Řešení problému endoprotetiky kloubů prstů se ubíralo dvěma hlavními směry:

vývoj kloubních endoprotéz;

vytváření endoprotéz z elastických materiálů.

Povinnou součástí komplexu rekonstrukční léčby pacientů s poraněním kostí ruky je pooperační rehabilitace, která zahrnuje pohybovou terapii a soubor fyzioterapeutických opatření. Restorativní léčba využívá soubor opatření, v poslední době se aktivně využívá fototerapie. Tyto postupy pomáhají zlepšit trofismus, snížit otoky a bolest.

Ztráta prvního prstu vede ke snížení funkce ruky o 40–50 %. Problém jeho obnovy je aktuální i dnes, přestože se tím chirurgové zabývají již více než sto let.

První kroky tímto směrem patřily francouzským chirurgům. V roce 1852 provedl P. Huguier poprvé plastickou operaci ruky, později nazývanou falangizace. Smyslem této operace je prohloubit první mezideskovou mezeru bez zvětšení délky 1 nosníku. Tímto způsobem byl obnoven pouze stisk klíče. V roce 1886 Ouernionprez vyvinul a provedl operaci založenou na zcela novém principu – přeměně druhého prstu na první.Této operaci se říkalo pollicizace. V roce 1898 provedl rakouský chirurg S. Nicoladom poprvé dvoustupňovou transplantaci druhého prstu na noze. V roce 1906 F. Krause použil k transplantaci první palec u nohy, považoval jej za vhodnější tvarem a velikostí, a v roce 1918 I. Joyce znovu vysadil palec na opačné ruce, aby nahradil ztracený palec. Metody založené na principu dvoufázové transplantace na dočasném vyživovacím pediklu nejsou pro technickou náročnost, nízké funkční výsledky a dlouhodobou imobilizaci v nucené poloze příliš využívány.

Metoda kožní-kostní rekonstrukce prvního prstu ruky je dána také vznikem C. Nicoladoniho, který podrobně vyvinul a popsal operační techniku, ale poprvé v roce 1909 metodu Nicoladoni použil K. Noesske. U nás V.G. Shchipachev v roce 1922 provedl falangizaci metakarpálních kostí.

B.V. Pariah ve své monografii vydané v roce 1944 systematizoval všechny v té době známé metody rekonstrukce a navrhl klasifikaci založenou na zdroji plastového materiálu. V roce 1980 V.V. Azolov doplnil tuto klasifikaci o nové, modernější metody rekonstrukce prvního prstu: distrakční prodloužení prvního paprsku pomocí externích fixačních zařízení a mikrochirurgické metody volné transplantace tkáňových komplexů.

S rozvojem mikrochirurgie bylo možné znovu zasadit zcela odříznuté prsty. Je zřejmé, že replantace poskytuje nejúplnější obnovu funkce ve srovnání s jakoukoli rekonstrukční operací, a to i při zkrácení a případné ztrátě pohybu v kloubech prstů.

Všechny moderní metody obnovy prvního prstu ruky lze rozdělit následovně.

plast s místními tkáněmi:

plast s posunutými chlopněmi;

křížový plast;

plastové chlopně na cévním pediklu:

plastická chirurgie podle Kholeviče;

plastická chirurgie podle Littlera;

radiálně otočená klapka;

2) plastická chirurgie na dálku:

na dočasné krmné noze:

ostrý kmen Filatov;

plastická chirurgie podle Blokhin-Conyers;

bezplatná transplantace tkáňových komplexů mikrochirurgickou technikou:

klapka prvního meziprstního prostoru nohy;

další krví zásobené tkáňové komplexy.

Metody, které obnovují délku segmentu:

heterotopická replantace;

policizace;

Transplantace druhého prstu:

transplantace segmentu prvního prstu.

Metody, které nezvětšují délku segmentu:

falangizace.

Metody, které zvyšují délku segmentu:

1) metody využívající tkáně poraněné ruky:

prodloužení distrakčního segmentu;

policizace;

rekonstrukce kůže-kost s radiálně otočeným lalokem kůže-kost;

2) vzdálená plastická chirurgie s využitím volné transplantace tkáňových komplexů pomocí mikrochirurgických technik:

transplantace prstu druhé ruky;

transplantace druhého prstu na noze;

transplantace segmentu III palce nohy;

jednostupňová rekonstrukce kůže-kost pomocí volného laloku kůže-kost.

Kritériem pro primární a sekundární zotavení je doba, která uplynula od zranění. Přijatelné doby jsou v tomto případě maximální doby, během kterých je možná replantace, tj. 24 hodin.

Základní požadavky na obnovený první prst jsou následující:

dostatečná délka;

stabilní kůže;

citlivost;

mobilita;

přijatelný vzhled;

schopnost růst u dětí.

Volba metody pro jeho obnovení závisí na míře ztráty; kromě toho berou v úvahu pohlaví, věk, profesi, přítomnost poškození jiných prstů, zdravotní stav pacienta, stejně jako jeho přání a schopnosti chirurga. . Tradičně se má za to, že absence nehtové falangy 5. prstu je kompenzovaným poraněním a chirurgická léčba není indikována. Ztráta nehtové falangy prvního prstu je však ztráta 3 cm na její délku a v důsledku toho snížení funkční schopnosti prstu a ruky jako celku, konkrétně neschopnost uchopit malé předměty pomocí konečky prstů. Navíc v dnešní době stále více pacientů chce mít plnohodnotnou ruku po estetické stránce. Jedinou přijatelnou metodou rekonstrukce je v tomto případě transplantace části prvního prstu.

Délka pahýlu prvního paprsku je určujícím faktorem při volbě chirurgické léčebné metody.

V roce 1966 v USA N. Buncke jako první provedl úspěšnou simultánní transplantaci prvního prstu na ruce u opice s mikrovaskulárními anastomózami a Cobben v roce 1967 jako první provedl podobnou operaci na klinice. Technikou provádění této operace, indikacemi, kontraindikacemi, funkčními výsledky a důsledky výpůjčky prvního prstu z nohy se v průběhu dalších dvou desetiletí podrobně zabývalo mnoho autorů, a to i u nás. Studie ukázaly, že z funkčního a kosmetického hlediska první prst téměř úplně odpovídá prvnímu prstu na ruce. Co se týče funkce dárcovské nohy, názory chirurgů se liší. N. Buncke a kol. a T. Mau, kteří provedli biomechanické studie nohou, dospěli k závěru, že ztráta prvního prstu nevede k významným omezením chůze. Poznamenali však, že prodloužené hojení dárcovské rány je možné v důsledku špatného přihojení volného kožního štěpu a je také možná tvorba hrubých hypertrofických jizev na dorzu nohy. Tyto problémy lze podle autorů minimalizovat dodržováním pravidel přesné techniky při izolaci prstu na noze a uzavírání defektu dárce a také správným pooperačním managementem.

Speciální studie provedené jinými autory prokázaly, že v konečné fázi došlapu na první prst spadne až 45 % tělesné hmotnosti. Po amputaci může dojít k laterální nestabilitě mediální části nohy v důsledku dysfunkce plantární aponeurózy. Když je tedy hlavní falanga prvního prstu posunuta do polohy dorzální flexe, tělesná hmotnost se přesune k hlavě první metatarzální kosti. V tomto případě dochází k protažení plantární aponeurózy a mezikostní svaly přes sezamské kosti stabilizují metatarzofalangeální kloub a zvednou podélnou klenbu nohy. Po ztrátě prvního prstu na noze a zejména báze jeho proximální falangy se účinnost tohoto mechanismu snižuje. Osa zátěže je posunuta laterálně k hlavám II a III metatarzálních kostí, což u mnoha pacientů vede k rozvoji metatarzalgie. Proto je vhodné při odběru prvního prstu buď ponechat spodinu jeho proximální falangy, nebo pevně přišít šlachy krátkých svalů a aponeurózu k hlavici první metatarzální kosti.

Transplantace prvního prstu podle Bunckeho

Předoperační plánování.

Předoperační vyšetření by mělo zahrnovat klinické zhodnocení prokrvení nohy: stanovení tepenné pulzace, dopplerografii a arteriografii ve dvou projekcích. Angiografie pomáhá dokumentovat přiměřenost krevního zásobení nohy přes zadní tibiální tepnu. Kromě toho by měla být provedena ruční arteriografie, pokud existují jakékoli pochybnosti o stavu potenciálních recipientních cév.

Arteria dorsalis pedis je pokračováním arteria tibialis anterior, která prochází hluboko pod závěsným vazem v úrovni hlezenního kloubu. Dorzální tepna nohy se nachází mezi šlachami m. extensor hallucis longus mediálně a extensor digitorum longus laterálně. Tepnu doprovázejí angažované žíly. Hluboký peroneální nerv umístěné laterálně od tepny. Hřbetní tepna nohy prochází přes kosti tarzu a uvolňuje mediální a laterální tarzální tepny a tvoří arteriální oblouk na bázi metatarzálních kostí, který probíhá v laterálním směru. Druhá, třetí a čtvrtá dorzální metatarzální tepna jsou větvemi arteriálního oblouku a procházejí podél dorzálního povrchu odpovídajících dorzálních mezikostních svalů.

První dorzální metatarzální tepna je pokračováním dorzální tepny nohy. Obvykle se nachází na dorzální ploše prvního dorzálního mezikostního svalu a zásobuje kůži dorza nohy, první a druhou metatarzální kůstku a mezikostní svaly. V oblasti prvního meziprstního prostoru je první dorzální metatarzální tepna rozdělena alespoň na dvě větve, z nichž jedna prochází hluboko ke šlaše dlouhého extenzoru prvního prstu, zásobující mediální plochu prvního prstu, a další pobočkové dodávky sousední strany I a II prsty na nohou.

Hluboká plantární větev vychází z dorzální tepny nohy na úrovni báze první metatarzální kosti a směřuje k plantární ploše nohy mezi hlavicemi prvního dorzálního mezikostního svalu. Spojuje se s mediální plantární tepnou a tvoří plantární arteriální oblouk. Hluboká plantární tepna také poskytuje větve na mediální straně prvního prstu. První plantární metatarzální tepna je pokračováním hluboké plantární tepny, která se nachází v prvním intermetatarzálním prostoru a z plantární strany zásobuje přilehlé strany prvního a druhého prstu.

Podle skupiny studií chybí arteria dorsalis pedis v 18,5 % případů. Výživa ze systému přední tibiální tepny je zajištěna v 81,5 % případů. Z toho ve 29,6 % je převážně dorzální typ krevního zásobení, ve 22,2 % – převážně plantární a ve 29,6 % – smíšený. Ve 40,7 % případů se tedy jednalo o plantární typ prokrvení prvního a druhého prstu nohy.

Žilní odtok se provádí žilami dorza nohy, které ústí do dorzálního žilního oblouku a tvoří větší a menší safénový systém. K dalšímu odtoku dochází přes žíly doprovázející dorzální tepnu nohy.

Hřbet prstů je inervován povrchovými větvemi n. peroneus a první interdigitální prostor je inervován větví hlubokého n. peronealis a plantární povrch prstů I-II digitálními větvemi n. plantaris medialis. . Všechny tyto nervy lze použít k reinervaci transplantovaných komplexů.

Obvykle se palec používá na stejnojmenné straně, zvláště pokud je zapotřebí další kožní roubování k pokrytí prstu na ruce, které lze odebrat z nohy spolu s transplantovaným prstem. Problém nedostatku měkkých tkání v oblasti příjemce lze vyřešit tradičními plastickými metodami, jako je štěpování volné kůže, štěpování chlopní na stopkách a štěpování komplexu volné tkáně před nebo během rekonstrukce prstu.

Výtok na noze

Před operací je vyznačen průběh velké safény a dorzální tepny na noze. Přiložte škrtidlo na spodní část nohy. Na hřbetu nohy je veden přímý, zakřivený nebo klikatý řez podél hřbetní tepny nohy, přičemž jsou zachovány safény, hřbetní tepna nohy a její pokračování - první dorzální metatarzální tepna. Pokud je přítomna první dorzální metatarzální arterie a nachází se povrchově, pak je sledována v distálním směru a všechny laterální větve jsou podvázány. Pokud je dominantní tepna plantární metatarzální tepna, pak disekce začíná z prvního interdigitálního prostoru v proximálním směru, přičemž se provede podélný řez na plantáru pro širší pohled na hlavičku metatarzu. Izolace v proximálním směru pokračuje, dokud není tepna dostatečně dlouhá. Někdy je nutné k mobilizaci plantární metatarzální tepny rozdělit příčný intermetatarzální vaz. Pokud není možné určit, která céva je dominantní, pak extrakce začíná v prvním intermetatarzálním prostoru a provádí se v proximálním směru. V prvním interdigitálním prostoru se podváže tepna k druhému prstu a sleduje se první intermetatarzální tepna, dokud není jasné, jak ji izolovat – od dorzálního nebo plantárního přístupu. Cévní svazek není zkřížený, dokud není zajištěna možnost prokrvení prstu přes něj a dokud není dokončena příprava ruky k transplantaci.

Dorzální tepna nohy je vedena ke krátkému extenzoru prvního prstu, je zkřížena, hluboký peroneální nerv, umístěný laterálně od dorzální tepny nohy, je vyvýšen a obnažen. Hluboký peroneální nerv je izolován, aby byl obnoven s přijímajícím nervem ruky. První metatarzální tepna je vedena do meziprstního prostoru, zachovává všechny větve směřující k prvnímu prstu a podvazuje ostatní. Povrchové žíly jsou izolovány a mobilizovány k získání dlouhého žilního pediklu. V prvním interdigitálním prostoru je plantární prstový nerv izolován podél laterálního povrchu prstu a oddělen od prstového nervu jdoucího do druhého prstu opatrným rozdělením společného digitálního nervu. Stejným způsobem je plantární nerv izolován na mediální ploše prvního prstu a mobilizován co nejvíce. Délka uvolněných nervů závisí na požadavcích přijímající oblasti. Někdy může být vyžadováno štěpování nervů. Určete přibližně potřebnou délku šlach na ruce. Šlacha extensor digitorum longus je rozdělena na úrovni závěsného vazu nebo v případě potřeby více proximálně. Pro izolaci dlouhé šlachy flexoru dostatečné délky se na chodidle provede další řez. Na úrovni chodidla, mezi šlachou dlouhého flexoru prvního prstu a šlachami flexoru ostatních prstů, jsou propojky, které brání její izolaci od řezu za kotníkem. Prst je izolován od metatarzofalangeálního kloubu. Pokud je nutné obnovit metakarpofalangeální kloub na ruce, můžete vzít kloubní pouzdro spolu s prstem.

Plantární povrch hlavice I. metatarzální kosti by měl být zachován, ale její dorzální část lze sejmout prstem, pokud je provedena šikmá osteotomie hlavice. Po odstranění turniketu se na noze pečlivě provede hemostáza. Po podvázání cév štěpu a jejich protnutí se prst přenese na ruku. Rána na noze je drénována a šita.

Příprava štětce.

Operace začíná přiložením turniketu na předloktí. K přípravě místa příjemce jsou obvykle nutné dva řezy. Zakřivený řez se provede z dorzoradiálního povrchu pahýlu prvního prstu dlaní podél thenarového záhybu a v případě potřeby se protáhne do distální části předloktí, čímž se otevře karpální tunel. Řez se provede podél hřbetu ruky v projekci anatomické tabatěrky a pokračuje až ke konci pahýlu prstu. Jsou izolovány a mobilizovány šlachy dlouhého a krátkého extenzoru prvního prstu, dlouhý abduktorový sval prvního prstu, vena cephalica a její větve, arteria radialis a její koncová větev, povrchový nervus radialis a jeho větve.

Pahýl prvního prstu je izolovaný. Od palmární incize se mobilizují digitální nervy k prvnímu prstu, šlacha dlouhého flexoru, adduktor prvního prstu a krátký abduktorový sval, pokud je to možné, a také palmární digitální tepny, pokud jsou vhodné pro anastomózu. Nyní je turniket odstraněn a je provedena pečlivá hemostáza.

Vlastní transplantace palce nohy na ruku.

Adaptuje se spodina hlavní falangy palce a pahýl hlavní falangy palce, osteosyntéza se provádí Kirschnerovými dráty.

Šlachy flexoru a extenzoru jsou opraveny tak, aby v co největší míře vyrovnaly síly na transplantovaný prst. T. Mau a kol. navrhl schéma rekonstrukce šlachy.

Kontroluje se přítok recipientní radiální tepnou a mezi a. dorsalis pedis a a. radialis se provádí anastomóza.

Anastomóza se provádí mezi cefalickou žílou a velkou safénou nohy. Obvykle stačí jedna arteriální a jedna venózní anastomóza. Postranní plantární nerv palce nohy a ulnární digitální nerv palce nohy jsou sešity epineurálně, stejně jako mediální plantární nerv palce nohy s radiálním nervem palce nohy. Pokud je to možné, lze povrchové větve radiálního nervu přišít na větev hlubokého peroneálního nervu. Rána se sešije bez tahu a drénuje pryžovými absolventy. V případě potřeby se používá plastická operace s bezplatným kožním štěpem. Imobilizace se provádí sádrovým obvazem, aby nedošlo ke stlačení transplantovaného prstu v obvazu a byla zajištěna kontrola stavu jeho prokrvení.

Transplantace fragmentu prvního prstu nohy

V roce 1980 W. Morrison popsal volný vaskularizovaný komplexní komplex tkání z prvního prstu na noze, „obalení“ tradičního nevaskularizovaného kostního štěpu z hřebene kyčelní kosti pro rekonstrukci ztraceného prvního prstu.

Tento lalok zahrnuje nehtovou ploténku, dorzální, laterální a plantární kůži prvního prstu a je považován za indikovaný pro rekonstrukci prvního prstu, pokud je ztracen v nebo distálně od metakarpofalangeálního kloubu.

Výhody této metody jsou:

obnovení délky, plné velikosti, pocitu, pohybu a vzhledu ztraceného prstu;

je nutná pouze jedna operace;

zachování kostry prstu;

minimální narušení chůze a drobné poškození dárcovské nohy.

Nevýhody jsou:

nutnost účasti dvou týmů;

potenciální ztráta celé chlopně v důsledku trombózy;

schopnosti kostní resorpce;

nepřítomnost interfalangeálního kloubu rekonstruovaného prstu;

možnost dlouhodobého hojení rány dárce v důsledku odmítnutí volného kožního štěpu;

nemožnost použití u dětí z důvodu nedostatku růstové kapacity.

Stejně jako u všech mikrovaskulárních operací nohy je třeba předoperačně posoudit přiměřenost první dorzální metatarzální tepny. U těch nohou, kde chybí, může být vyžadován plantární přístup k izolaci první plantární metatarzální tepny. Před operací je nutné změřit délku a obvod prvního prstu zdravé ruky. Palec se používá na stejné straně k zajištění přišití laterálního plantárního nervu k ulnárnímu digitálnímu nervu ruky. Na urychlení operace se podílejí dva chirurgické týmy. Jeden tým izoluje komplex na chodidle, zatímco druhý připravuje ruku, odebírá kostní štěp z hřebene kyčelního kloubu a fixuje jej.

Operační technika

Kožní tuková lalok je izolována tak, že je celý první prst skeletonizován, s výjimkou pruhu kůže na mediální straně a distální špičce prstu. Distální konec tohoto proužku by měl sahat téměř k laterálnímu okraji nehtové ploténky. Šířka tohoto proužku je určena množstvím kůže potřebné k tomu, aby odpovídalo velikosti normálního ukazováčku. Obvykle se nechává 1 cm široký pruh, chlopeň by neměla sahat příliš proximálně ke kořeni prvního prstu. Mezi prsty nechte dostatek kůže, aby bylo možné ránu zašít. Zaznamená se směr první dorzální metatarzální tepny. Spuštěním nohy a použitím žilního turniketu se označí příslušné hřbetní žíly nohy.

Mezi I a II metatarzálními kostmi se provede podélný řez. Je identifikována dorzální tepna nohy. Poté se izoluje distálně k první dorzální metatarzální tepně. Pokud se první dorzální metatarzální tepna nachází hluboko v interdigitálním prostoru nebo pokud je plantární digitální tepna dominantní pro první prst, proveďte plantární řez v prvním meziprstním prostoru. Laterální digitální tepna je izolována v prvním interdigitálním prostoru a její izolace pokračuje proximálně lineárním řezem. Cévní větve k druhému prstu jsou podvázány, přičemž všechny větve jsou zachovány až k chlopni. Větev hlubokého peroneálního nervu je trasována vedle laterální digitální tepny k prvnímu prstu a nerv je rozdělen proximálně tak, aby jeho délka odpovídala požadavkům recipientní zóny.

Hřbetní žíly vedoucí k chlopni jsou izolované. Boční větve se koagulují, aby se získal cévní pedikl požadované délky. Pokud je použita plantární metatarzální tepna, může vyžadovat plastickou operaci s žilním štěpem k získání cévního pediklu požadované délky.

Jakmile je neurovaskulární pedikl izolován, průřez u kořene palce, aby nedošlo k poškození žíly odvádějící chlopeň. Klapka na noze je zvednutá, rozvinutá a identifikován laterální plantární nerv. cévní svazek. Mediální neurovaskulární svazek je izolován a mobilizován, přičemž je zachováno jeho spojení s mediálním kožním lalokem.

Lalok na noze je oddělen pod nehtovou ploténkou pečlivou subperiostální disekcí, aby nedošlo k poškození matrice nehtové ploténky. Pomocí chlopně se odstraní přibližně 1 cm tuberosity nehtové falangy pod nehtovou ploténkou. Paratenon na šlaše dlouhého extenzoru prvního prstu je zachován, aby byla zajištěna možnost provedení plastické operace s volným rozštěpeným kožním štěpem. Plantární část laloku se zvedne a ponechává podkožní tkáň podél plantárního povrchu prstu. Laterální plantární digitální nerv je odříznut od společného digitálního nervu na příslušné úrovni. Pokud laterální plantární digitální tepna není hlavní vyživovací tepnou chlopně, pak je koagulována a rozdělena.

V této fázi si lalok zachovává své spojení s nohou pouze díky cévnímu svazku, který se skládá z a. dorzalis digital, která je větví první dorzální metatarzální arterie, a žil ústících do systému velké safény v. noha. Odstraňte turniket a ujistěte se, že je chlopeň zásobena krví. Obnovení průtoku krve do chlopně může trvat 30 až 60 minut. Zabalení ubrouskem namočeným v teplém izotonickém roztoku chloridu sodného nebo roztoku lidokainu může pomoci zmírnit přetrvávající vazospasmus. Když klapka zrůžoví a příprava štětce je dokončena, na cévy se přiloží mikroklipy, podvážejí se a rozdělí. Plastická operace prvního prstu na noze se pečlivě provádí pomocí děleného kožního štěpu. Odstranění 1 cm distální falangy umožňuje ovinutí mediálního laloku kůže kolem horní části prstu. Volně dělený kožní štěp pokrývá plantární, dorzální a laterální povrch prstu. W. Morrison navrhl použít k překrytí defektu dárce na prvním prstu křížovou plastiku, ale obvykle to není nutné.

Příprava štětce.

Tým pro přípravu ruky by měl také odebrat spongiózní kortikální štěp z hřebene kyčelního kloubu a oříznout jej na velikost zdravého prstu. Normálně se špička prvního prstu ruky přidá ke druhému prstu 1 cm proximálně od proximálního interfalangeálního článku druhého prstu. Na ruce jsou dvě zóny, které vyžadují přípravu. Jedná se o dorzoradiální povrch těsně distálně od anatomické tabatěrky a přímo od amputačního pahýlu. Pod turniketem v prvním meziprstním prostoru se provede podélný řez. Jsou identifikovány a mobilizovány dvě nebo více dorzálních žil ruky. Mezi prvním dorzálním mezikostním svalem a svalem adduktorem digit I, a. radialis. Je identifikován povrchový radiální nerv. Arteriální pedikl je mobilizován a izolován proximálně k úrovni zamýšlené anastomózy na úrovni metakarpálního nebo metakarpofalangeálního kloubu.

Kůže na pahýlu prvního prstu se nařízne přímým řezem napříč jejím hrotem od mediomediální k mediolaterální linii, přičemž se izoluje dorzální a palmární subperiostální lalok o velikosti asi 1 cm. Izoluje se a vyřízne neurom loketního digitálu. Konec pahýlu se osvěží pro osteosyntézu štěpem. V pahýlu hlavní falangy prvního prstu nebo v záprstní kosti se vytvoří prohlubeň, do které se umístí kostní štěp a ten se pak fixuje Kirschnerovými dráty, šroubem nebo minidlahou se šrouby. Lalok je obtočen kolem kosti tak, že její laterální strana leží na ulnární straně kostního štěpu. Pokud je kostní štěp příliš velký, je nutné jej zmenšit na požadovanou velikost. Klapka je fixována na místě přerušenými stehy tak, aby byla nehtová ploténka umístěna podél zadní části a neurovaskulárního svazku v prvním intermetakarpálním prostoru. Pomocí optického zvětšení se pomocí závitu 9/0 nebo 10/0 umístí epineurální sutura na ulnární digitální nerv prvního prstu a laterální plantární nerv palce nohy. Vlastní digitální tepna prstu se přišije k první dorzální metatarzální tepně chlopně. Obnovit arteriální přítok a hřbetní žíly jsou sešity. Hluboký peroneální nerv je přišit k větvi povrchového radiálního nervu. Rána se sešije bez napětí a prostor pod chlopní se odvodní, aniž by se drenáž umístila do blízkosti anastomóz. Poté se přiloží volný obvaz a sádra, aby nedošlo ke stlačení prstu, a konec se ponechá na pozorování prokrvení.

Pooperační management se provádí podle obvyklé techniky vyvinuté pro všechny mikrochirurgické operace. Aktivní pohyby prstů začínají po 3 týdnech. Jakmile se rána na noze zahojí, je pacientovi umožněno chodit s oporou o nohu. Není potřeba žádná speciální obuv.

Osteoplastická rekonstrukce prstu

Komplexní ostrovní radiální předloktí.

Tato operace má následující výhody: dobré prokrvení kůže a kostního štěpu; pracovní plocha prstu je inervována transplantací ostrůvkové chlopně na neurovaskulárním pediklu; jednostupňová metoda; nedochází k resorpci kostní části štěpu.

Mezi nevýhody operace patří výrazná kosmetická vada po odebrání laloku z předloktí a možnost zlomeniny radia v distální třetině.

Před operací se provádí angiografie ke zjištění viability loketní tepny a povrchového palmárního oblouku, který zajišťuje prokrvení všech prstů poraněné ruky. Identifikace převládajícího krevního zásobení a. radialis nebo absence ulnární tepny vylučuje možnost provedení této operace v autorově verzi, ale je možná bezplatná transplantace komplexu tkání ze zdravé končetiny.

Operace se provádí pod turniketem. Klapka je zvednuta z palmární a dorzální radiální plochy předloktí, její základna je umístěna několik centimetrů proximálně ke styloidnímu výběžku radia. Lalok by měl být 7-8 cm dlouhý a 6-7 cm široký.Po preparaci distální části pahýlu prvního prstu se zvedne lalok na bázi a. radialis a jejích souběžných žil. Je třeba věnovat zvláštní pozornost tomu, aby nedošlo k poranění kožních větví radiálního nervu nebo k narušení přívodu krve do radia těsně proximálně k výběžku styloidu. Identifikují se malé větve a. radialis, směřující do m. pronator quadratus a dále do periostu radia. Tyto cévy jsou pečlivě mobilizovány a chráněny, poté je provedena radiální osteotomie a radiální fragment je elevován pomocí kostních nástrojů. Délka štěpu se může lišit v závislosti na délce pahýlu prvního prstu a plánovaném prodloužení. Kostní štěp by měl obsahovat kortikokancelní fragment laterální části radia, který je široký alespoň 1,5 cm a měl by být vyvýšen, aby se zachovalo cévní spojení se štěpem. Radiální cévy jsou podvázány proximálně a celá chlopeň je mobilizována jako komplexní komplex na úroveň anatomické tabatěrky. Šlachy abduktor digitorum longus a extensor digitorum brevis se uvolní proximálně přeříznutím distální části prvního dorzálního závěsného vazu. Složitý kožní kostní štěp je pak pod těmito šlachami veden dozadu do distální rány pahýlu prvního prstu. Kostní štěp je fixován k první záprstní kosti s houbovitou částí v poloze proti druhému prstu. Fixace se provádí pomocí podélných nebo šikmých pletacích jehel nebo pomocí minidesky. Distální konec štěpu je zpracován tak, aby měl hladký tvar. Kožní část laloku je pak obalena kolem štěpu a zbývající části záprstní kosti nebo hlavní falangy.

V této fázi se ostrůvková chlopeň na vaskulárním pediklu zvedne z ulnární strany třetího nebo čtvrtého prstu a umístí se na palmární povrch kostního štěpu, aby byla zajištěna citlivost. K překrytí defektu dárcovského prstu se používá kožní štěp v plné tloušťce. Po dokončení svalového pokrytí defektu poloměru se z přední části stehna odebere kožní štěp v dělené tloušťce nebo v plné tloušťce, aby se pokryla dárcovská oblast předloktí. Po sejmutí turniketu je nutné sledovat prokrvení obou chlopní a při potížích provést revizi cévního pediklu.

Přiloží se sádrový obvaz a ponechá se dostatek ploch chlopní otevřených, aby bylo zajištěno neustálé sledování jejich prokrvení. Imobilizace se udržuje po dobu 6 týdnů nebo déle, dokud se neobjeví známky konsolidace.

Transplantace druhého prstu na noze.

První úspěšná transplantace Druhý prst na noze v pozici druhého prstu na noze provedli čínští chirurgové Yang Dong-Yue a Chen Zhang-Wei v roce 1966. Druhý prst je zásobován krví jak z první, tak z druhé dorzální metatarzální tepny, které vycházejí z dorzální tepny nohy a první a druhá plantární metatarzální tepna vycházející z hlubokého plantárního oblouku. První dorzální metatarzální tepna prochází prvním intermetatarzálním prostorem. Zde se dělí na dorzální digitální tepny, jdoucí k prvnímu a druhému prstu. Hluboká větev dorzální tepny nohy probíhá mezi první a druhou metatarzální kostí, spojuje se s laterální plantární tepnou a tvoří hluboký plantární oblouk. První a druhá plantární metatarzální tepna vycházejí z hlubokého plantárního oblouku. Na plantárním povrchu každého interdigitálního prostoru se plantární tepna rozvětvuje a tvoří plantární digitální tepny k sousedním prstům. První interdigitální prostor obsahuje digitální cévy prvního a druhého prstu. Druhý prst se transplantuje buď na první dorzální metatarzální tepnu, která vychází z dorzální tepny nohy, jako vyživovací tepnu, nebo na první plantární metatarzální tepnu, která vychází z hlubokého plantárního oblouku. Existují varianty anatomie cév prstů na nohou, kdy je druhý prst zásobován krví především ze systému dorzální tepny nohy a plantární klenby. V závislosti na anatomických rysech může být identifikace palce na noze jednoduchá nebo složitá. Na základě techniky navržené S. Poncberem v roce 1988 byla vyvinuta metoda izolace druhého prstu, která umožňuje izolovat všechny cévy zásobující druhý prst na noze od dorzálního přístupu.

Izolace štěpu na noze. Pro transplantaci je výhodný prst ze stejné strany, protože normálně prsty na noze mají odchylku k laterální straně, a proto je snazší orientovat transplantovaný prst na dlouhé prsty. Před operací se zjišťuje pulzace na dorzální tepně nohy a označí se průběh tepny a velké safény. Poté se na končetinu přiloží turniket.

Na dorzu nohy se provede zakřivený řez v projekci dorzální tepny nohy a prvního intermetatarzálního prostoru. Na základně druhého prstu je proveden hraniční řez k vyříznutí trojúhelníkových chlopní podél zadního a plantárního povrchu nohy. Velikost vyříznutých chlopní se může lišit. Po oddělení kůže a zajištění širokého přístupu k dorzálním strukturám nohy jsou žíly pečlivě izolovány - od velké safény v úrovni hlezenního kloubu až po základnu trojúhelníkové chlopně na druhém prstu. Šlacha krátkého extenzoru prvního prstu je zkřížena a zatažena, načež je dorzální tepna nohy izolována v požadované délce proximálně a distálně k bázi první metatarzální kosti. Na této úrovni definuji! přítomnost první dorzální metatarzální tepny a její průměr. Pokud má první dorzální metatarzální arterie průměr větší než 1 mm, musí být vedena k základně druhého prstu nohy. Po izolaci a transekci extenzorových šlach druhého prstu se provede subperiostální osteotomie druhé metatarzální kosti v oblasti její báze, mezikostní svaly se odloupnou a druhá metatarzální kost se zvedne flexí v metatarzofalangeu. kloub. To umožňuje široký přístup k plantárním cévám a sledování hluboké větve spojující tepnu dorsalis pedis s plantárním obloukem. Z plantárního oblouku jsou sledovány a hodnoceny plantární metatarzální tepny vedoucí k druhému prstu nohy. Mediální plantární digitální tepna druhého prstu má typicky velký průměr a vychází z první plantární metatarzální tepny v prvním interdigitálním prostoru kolmo k ose prstu. Při této variantě anatomie první plantární metatarzální tepna, vycházející z plantárního oblouku, jde do prvního intermetatarzálního prostoru a jde pod hlavu první metatarzální kosti, kde vydává postranní větve k plantárnímu povrchu plantárního prostoru. prvním prstem. Lze ji izolovat až po překřížení intermetatarzálního vazu a svalů připojených k laterální straně hlavice I. metatarzální kosti. Izolace je usnadněna napětím nádoby na pryžovém držáku. Po mobilizaci tepny jsou větve směřující k prvnímu prstu koagulovány a zkříženy. V případě potřeby lze izolovat druhou plantární metatarzální tepnu probíhající ve druhém intermetatarzálním prostoru. Poté se izolují společné digitální plantární nervy, oddělí se svazky vedoucí k sousedním prstům a digitální nervy druhého prstu se zkříží. Šlachy flexorů druhého prstu jsou izolované a zkřížené. Po překročení cév vedoucích ke třetímu prstu zůstává druhý prst spojen s chodidlem pouze tepnou a žílou. Odstraňte turniket. Je potřeba počkat plné zotavení průtok krve v prstu.

Výběr štětce. Přiložte turniket na předloktí. Koncem pahýlu prvního paprsku se provede řez s pokračováním na hřbet a palmární povrch ruky. Jsou identifikovány všechny struktury, které je třeba obnovit:

dorzální safény;

extenzory prvního prstu;

šlacha dlouhého flexoru prvního prstu;

palmární digitální nervy;

přijímací tepna;

odstraňte jizvy a koncovou desku pahýlu prvního paprsku.

Po odstranění turniketu se kontroluje přítomnost přítoku přes přijímající tepnu.

Transplantace štěpu do ruky. Štěp je připraven k osteosyntéze. Tento okamžik operace závisí na úrovni defektu prvního prstu ruky. Pokud je první metakarpofalangeální kloub intaktní, odstraní se druhá metatarzální kost a odstraní se chrupavka a kortikální ploténka báze hlavní falangy druhého prstu. Pokud je pahýl v úrovni metakarpofalangeálního kloubu, jsou možné 2 možnosti - obnovení kloubu a artrodéza. Při provádění artrodézy se štěp připraví tak, jak je popsáno výše. Při obnově kloubu se provádí šikmá osteotomie metatarzální kosti pod hlavičkou v úrovni úponu pouzdra metatarzofalangeálního kloubu pod úhlem 130°, otevřeného na plantární stranu. To umožňuje eliminovat tendenci k hyperextenzi v kloubu po transplantaci prstu na ruku, protože metatarzofalangeální kloub je anatomicky extenzorový kloub. Navíc taková osteotomie umožňuje zvýšit rozsah flexe v kloubu.

Pokud je v úrovni záprstní kosti pahýl prvního prstu, ponechává se potřebná délka záprstní kosti jako součást štěpu. Po přípravě štěpu se provádí osteosyntéza pomocí Kirschnerových drátů. Dodatečně fixujeme distální interfalangeální kloub druhého prstu pletací jehlou ve stavu extenze, abychom vyloučili možnost rozvoje flekční kontraktury prstu. Při provádění osteosyntézy je nutné orientovat transplantovaný prst na stávající dlouhé prsty ruky, aby bylo možné provést špetkový úchop. Dále se sešijí šlachy extenzorů, nezbytnou podmínkou je, aby byl prst v plné extenzi. Šlachy flexorů se pak sešijí. Sutura je umístěna s mírným napětím na centrálním konci šlachy dlouhého flexoru, aby se zabránilo rozvoji flekční kontraktury prstu. Poté se provedou anastomózy tepny a žíly a nervy se sešijí epineurálně. Při šití rány je nutné vyvarovat se napětí kůže, aby se předešlo možnosti stlačení cév. Při transplantaci prstu s metatarzofalangeálním kloubem se nejčastěji nedaří zakrýt boční plochy v oblasti kloubu. V takové situaci se nejčastěji využívá plastická operace s volným kožním štěpem v plné tloušťce. Válce nejsou k těmto roubům připevněny.

Pokud dojde k deformaci jizvy v oblasti pahýlu prvního paprsku na ruce nebo se plánuje transplantace prstu s metatarzální kostí, může být zapotřebí další kožní štěp, který lze provést buď před transplantací prstu, nebo při čas operace. Imobilizace se provádí sádrou.

Šití dárcovské rány na noze. Po pečlivé hemostáze se intermetatarzální vaz obnoví a transekované svaly se přišijí k prvnímu prstu. Metatarzální kosti se spojí a fixují Kirschnerovými dráty. Poté se rána snadno sešije bez napětí. Prostor mezi I a II metatarzálními kostmi je drénován. Imobilizace se provádí pomocí sádry na zadní straně nohy a chodidla.

Pooperační management se provádí jako u každé mikrochirurgické operace.

Imobilizace ruky je zachována, dokud nedojde ke konsolidaci, v průměru 6 týdnů. Od 5. do 7. dne po operaci můžete pod dohledem lékaře zahájit opatrné aktivní pohyby transplantovaného prstu v obvazu. Po 3 týdnech se odstraní čep fixující distální interfalangeální kloub. Imobilizace chodidla se provádí po dobu 3 týdnů, poté se pletací jehlice odstraní a sádrový obvaz se odstraní. Do 3 měsíců. Po operaci se pacientovi nedoporučuje dávat plnou váhu na nohu. Do 6 měsíců. Po operaci se doporučuje bandážování nohou, aby se zabránilo plochosti přednoží.

Pollicizace

Operace tkáňové transpozice, při které se jeden z prstů poškozené ruky změní na první prst, má více než stoletou historii.

První zpráva o skutečné polizaci druhého prstu s izolací neurovaskulárního svazku a popis transplantační techniky patří Gossetovi. Nezbytnou podmínkou úspěšné polizace je odchod odpovídajících společných palmárních digitálních tepen z povrchového arteriálního oblouku.

Anatomické studie prokázaly, že ve 4,5 % případů některé nebo všechny běžné digitální tepny vycházejí z hlubokého arteriálního oblouku. V tomto případě musí chirurg vybrat dárcovský prst, ke kterému vycházejí společné palmární digitální tepny z povrchového arteriálního oblouku. Pokud z hlubokého arteriálního oblouku vycházejí všechny běžné palmární digitální tepny, pak může chirurg provést transpozici 2. prstu, který je v tomto případě na rozdíl od ostatních prstů pohyblivý.

Pollicizace druhého prstu. Pod turniketem jsou plánovány chlopně kolem základny druhého prstu a nad druhou záprstní kostí. Řez ve tvaru rakety je veden kolem základny druhého prstu, počínaje dlaní na úrovni proximální rýhy prstu a pokračuje kolem prstu a spojuje se řezem ve tvaru V nad střední částí záprstní kosti s ohyb sahající k základně záprstní kosti, kde se laterálně odchyluje k oblasti pahýlu I záprstní kosti.

Kožní laloky se pečlivě izolují a odstraní se zbytky druhé záprstní kosti. Dlaň obsahuje neurovaskulární svazky k druhému prstu a šlachy flexorů. Digitální tepna k radiální straně třetího prstu je identifikována a rozdělena za bifurkaci společné digitální tepny. Opatrně oddělte svazky společného digitálního nervu k prstům II a III.

Na zadní straně je několik dorzálních žil izolováno od druhého prstu, mobilizováno a podvazuje všechny boční větve, které brání jeho pohybu. Přetne se příčný intermetakarpální vaz a rozdělí se mezikostní svaly. Mobilizují se šlachy extenzorů druhého prstu. Dále se průběh operace mění v závislosti na délce pahýlu prvního paprsku. Pokud je sedlový kloub zachován, pak je druhý prst izolován v metakarpofalangeálním kloubu a resekována báze hlavní falangy, tedy hlavní falanga druhého prstu bude plnit funkci první záprstní kosti. Při absenci sedlového kloubu je zachována pouze kost polygonální, pak se resekuje záprstní kost pod hlavičkou, tedy jako sedlový kloub bude sloužit druhý záprstní kloub. Druhý prst nyní zůstává na neurovaskulárních svazcích a šlachách a je připraven k transplantaci.

K osteosyntéze se připravuje první záprstní kost nebo, pokud je malá nebo chybí, kost polygonální. Dřeňový kanál pahýlu první záprstní nebo trapézové kosti se rozšíří a malý kostní čep odebraný z odstraněné části druhé záprstní kosti se zavede do spodiny proximální falangy druhého prstu, jakmile je přeneseny do nové polohy a fixovány Kirschnerovými dráty. Je důležité umístit pohybovaný prst do polohy dostatečné abdukce, opozice a pronace. Pokud je to možné, přišijí se šlachy extenzoru druhého prstu k mobilizovanému pahýlu dlouhého extenzoru prvního prstu. Protože je druhý prst znatelně zkrácen, může být někdy nutné zkrátit šlachy flexorů na druhý prst. Turniket se odstraní a posoudí se životaschopnost posunutého prstu. Kožní rána se sešije po posunutí laterální chlopně meziprstního prostoru do nové štěrbiny mezi posunutým prstem a prostředníkem.

Imobilizace prvního paprsku se udržuje po dobu 6-8 týdnů, dokud nedojde k fúzi. Při ztrátě funkce thenarových svalů a zachování uspokojivých rotačních pohybů v sedlovém kloubu jsou možné další chirurgické zákroky, včetně zkrácení šlach flexorů, tenolýzy extenzorů a opponenoplastiky.

Pollicizace čtvrtého prstu.

Pod turniketem začíná palmární řez v úrovni distálního palmárního záhybu, pokračuje na každé straně čtvrtého prstu přes meziprstní prostory a napojuje se distálně nad čtvrtou záprstní kostí přibližně v úrovni jejího středu. Řez pak pokračuje k základně IV metakarpální kosti.

Laloky jsou odděleny a zvednuty a prostřednictvím palmární incize jsou identifikovány a mobilizovány neurovaskulární svazky. Ligace ulnární digitální arteriální větve ke třetímu prstu a radiální digitální arteriální větve k pátému prstu se provádí těsně distálně od bifurkace společné digitální tepny ve třetím a čtvrtém interdigitálním prostoru, v tomto pořadí. Pod mikroskopem jsou společné digitální nervy na prstech III a IV a na prstech IV a V opatrně rozděleny, což je nutné k pohybu prstu dlaní bez napětí na digitální nervy nebo poškození nervů na prstech III a V. V prsty.

Příčné intermetakarpální vazy jsou vypreparovány na každé straně, přičemž je ponechána dostatečná délka, aby bylo možné oba vazy spojit po transplantaci čtvrtého prstu. Šlacha extenzoru čtvrtého prstu je rozdělena na úrovni báze čtvrté záprstní kosti a mobilizována distálně k bázi proximální falangy. Záprstní kost se uvolní od mezikostních svalů na ní připojených a šlachy krátkých svalů ke čtvrtému prstu jsou zkříženy distálně. Poté se provede osteotomie IV metakarpální kosti na úrovni základny a odstraní se. Šlachy flexorů jsou mobilizovány do středu dlaně a veškerá zbývající měkká tkáň připojená ke čtvrtému prstu je rozdělena v rámci přípravy na její průchod podkožním tunelem v dlani.

První metakarpální kost je připravena pro transplantaci čtvrtého prstu, a pokud je krátká nebo chybí, pak se kloubní povrch polygonální kosti odstraní na houbovitou substanci. V první záprstní nebo trapézové kosti lze vytvořit kanál pro zavedení kostního čepu při fixaci transplantovaného prstu. Řez se provede v proximálním směru podél zadní části první záprstní kosti k identifikaci a mobilizaci pahýlu šlachy dlouhého extenzoru prvního prstu. Jizvy v oblasti pahýlu prvního prstu jsou odstraněny a po transplantaci prstu zůstává dobře zásobená kůže k pokrytí rány.

Pod kůží palmárního povrchu ruky je vytvořen tunel, který vede čtvrtý prst k pahýlu prvního paprsku. Prst je pečlivě veden tunelem. V nové poloze se prst otočí o 100° podél podélné osy, aby se dosáhlo uspokojivé polohy s minimálním napětím na nervově cévní snopce. Kloubní povrch proximální falangy čtvrtého prstu se odstraní a kost se vymodeluje tak, aby se získala požadovaná délka prstu. Fixace se provádí pomocí Kirschnerových drátů. Použití kostního intramedulárního kolíku přes kontaktní místo kosti není nutné.

Operace je ukončena sešitím šlachy extenzoru čtvrtého prstu distálním pahýlem dlouhého extenzoru prvního prstu. Šlachová sutura se provádí s dostatečným napětím, dokud není dosaženo plné extenze čtvrtého prstu v proximálním a distálním interfalangeálním kloubu. Zbytek šlachy krátkého abduktorového svalu prvního prstu navazuje na radiální straně se zbytkem šlach mezikostních svalů čtvrtého prstu. Někdy je možné sešít zbytek šlachy adduktoru s pahýly šlach krátkých svalů podél ulnární strany transplantovaného prstu. Vzhledem k tomu, že odtok krve se provádí převážně dorzálními žilami a při izolaci prstu a jeho průchodu tunelem je nutné je překřížit, je často nutné obnovit žilní odtok sešitím žil transplantovaného prstu. žíly dorza ruky v nové poloze. Turniket je poté odstraněn, aby se řídilo zásobování krví a hemostáza.

Dárcovská rána se sešije po obnovení příčného intermetakarpálního vazu třetího a pátého prstu.

V prvním meziprstním prostoru se rána sešije, aby nedošlo k rozštěpení ruky. Při šití rány na kořeni transplantovaného prstu může být nutné provést několik Z-plastik, aby se zabránilo vytvoření kruhové kompresivní jizvy, která zhoršuje prokrvení transplantovaného prstu.

Imobilizace je udržována až do spojení kosti, přibližně 6-8 týdnů. Pohyby čtvrtého prstu začínají po 3-4 týdnech, i když při fixaci destičkou mohou pohyby začít dříve.

Dvoustupňová metoda pollicizace.

Je založena na metodě „prefabrikace“, která spočívá v postupné mikrochirurgické transplantaci krví zásobeného tkáňového komplexu včetně cévního svazku s okolní fascií do zamýšlené dárcovské oblasti, aby se vytvořila nová cévní spojení mezi tímto cévním svazkem a budoucí tkáňový komplex. Fascie obklopující cévní svazek obsahuje velké množství drobných cévek, které do 5.-6. dne po transplantaci prorůstají do okolních tkání a vytvářejí spojení s cévní sítí recipientní oblasti. Metoda „prefabrikace“ umožňuje vytvořit nový cévní svazek požadovaného průměru a délky.

Dvoustupňová pollicizace může být indikována v případě poranění ruky, která vylučují možnost klasické pollicizace v důsledku poškození povrchového arteriálního oblouku nebo společných digitálních tepen.

Operační technika. První fází je vytvoření cévního pediklu vybraného dárcovského prstu. Příprava štětce. Na dlani jsou vyříznuty jizvy. Podél palmárního povrchu hlavní falangy dárcovského prstu se provede řez, který je spojen s řezem v dlani. Poté se podél zadní části hlavní falangy dárcovského prstu provede malý podélný řez. Kůže se opatrně sloupne podél bočních ploch hlavní falangy prstu, aby se vytvořilo lůžko pro fascii. Dále se provede řez v projekci budoucích přijímajících cév v oblasti „anatomické tabatěrky“. Cévy příjemce jsou mobilizovány a připraveny na anastomózu.

Tvorba fasciální chlopně. Radiální fasciokutánní lalok z druhé končetiny se používá k tomu, aby kromě vytvoření cévního pediklu dárcovského prstu nahradil defekt na palmární ploše ruky. Lze použít jakýkoli fasciální lalok s axiálním prokrvením. Podrobnosti operace jsou známy. Délka vaskulárního pediklu chlopně se v každém konkrétním případě určuje měřením od okraje defektu nebo báze dárcovského prstu, pokud není defekt, pak k cévám příjemce.

Tvorba vaskulárního pediklu dárcovského prstu. Klapka je umístěna na dlani poraněné ruky tak, že distální fasciální část chlopně prochází pod kůží hlavní falangy dárcovského prstu v předem vytvořeném tunelu, je obalena kolem hlavní falangy a přišita k sobě v palmární řez. Pokud je na ruce kožní defekt, pak jej nahrazuje kožní část laloku. Cévní stopka laloku je přivedena na místo přijímajících cév pomocí dodatečné incize spojující anastomickou oblast a palmární ránu. Poté se provedou anastomózy na tepnách a žilách chlopně a recipientních cévách. Rána se sešije a drénuje. Imobilizace se provádí sádrou po dobu 3 týdnů.

Druhá fáze. Vlastně pollicizace prstu dárce do polohy prvního prstu. Příprava pařezu. Vyříznou se jizvy na konci pahýlu, ten se osvěží pro přípravu na osteosyntézu a kůže se mobilizuje. Rozlišují se šlachy extenzorů prvního prstu a hřbetní žíly.

Na palmární ploše jsou mobilizovány digitální nervy a šlacha dlouhého flexoru prvního prstu.

Izolace dárcovského prstu na cévním pediklu. Zpočátku, na palmárním povrchu, před aplikací turniketu, je průběh cévního pediklu zaznamenán pulzací. Na základně dárcovského prstu se provede kožní řez s vyříznutými trojúhelníkovými chlopněmi na hřbetu a palmárním povrchu. Na dorzální ploše prstu jsou izolovány safény a po označení jsou zkříženy. Šlacha extenzoru prstu je rozdělena. Řez se provede podél palmárního povrchu od špičky trojúhelníkové chlopně podél označeného cévního pediklu. Samotné digitální nervy jsou pečlivě izolovány. Disartikulace prstu v metakarpofalangeálním kloubu se provádí disekcí kloubního pouzdra a přeříznutím šlach krátkých svalů. Prst se zvedne na nový cévní pedikl tak, že se opatrně izoluje ve směru pahýlu prvního prstu.

Izolace vaskulárního pediklu pokračuje, dokud není izolována dostatečná délka pro rotaci bez napětí. V této fázi je škrtidlo odstraněno a je kontrolováno prokrvení prstu. Řez podél palmárního povrchu pahýlu prvního paprsku je spojen s řezem na dlani v oblasti identifikovaného vaskulárního pediklu.

Cévní pedikl se rozvine a umístí do řezu.

Upevnění dárcovského prstu na místějáprst. Provádí se resekce kloubního povrchu báze hlavní falangy dárcovského prstu. Prst se otočí o 100-110° v palmárním směru, aby se palmární povrch dárcovského prstu umístil proti zbývajícím dlouhým prstům.

Osteosyntéza se provádí pomocí Kirschnerových drátů, snaží se neomezovat pohyby v interfalangeálních kloubech transplantovaného prstu. Šlachy extenzorů a flexorů jsou obnoveny a samotné digitální nervy jsou sešity epineurálně. Při známkách žilní nedostatečnosti se pod mikroskopem aplikují anastomózy na 1-2 žíly dárcovského prstu a žíly dorzální plochy pahýlu prvního prstu.

Na dorzálním povrchu pahýlu se provede kožní řez k umístění trojúhelníkové chlopně, aby se zabránilo kruhové kompresivní jizvě.

Rána se sešije a drénuje. Imobilizace se provádí sádrovým odlitkem, dokud nedojde ke konsolidaci.

| Ruka | Prsty na ruce | Hrudky na dlani | Ruční linky | Slovník | články

Tato část zkoumá postupně každý prst a analyzuje faktory, jako je délka, šířka, znaky a falangy každého prstu jednotlivě. Každý prst je spojen s konkrétní planetou, z nichž každá je zase spojena s klasickou mytologií. Každý prst je považován za vyjádření různých aspektů lidského charakteru. Falangy jsou délky prstů mezi klouby. Každý prst má tři falangy: hlavní, střední a počáteční. Každá falanga je spojena se speciálním astrologickým symbolem a odhaluje určité osobnostní rysy.

První nebo ukazováček. Ve starořímském panteonu byl Jupiter nejvyšším božstvem a vládcem světa – ekvivalent starořeckého boha Dia. Plně v souladu s tím je prst nesoucí jméno tohoto boha spojen s egem, vůdčími schopnostmi, ambicemi a postavením ve světě.

Druhý neboli prostřední prst. Saturn je považován za otce Jupitera a odpovídá starořeckému bohu Kronosovi, bohu času. Saturnův prst je spojen s moudrostí, smyslem pro zodpovědnost a obecně životní pozice, například zda je člověk šťastný nebo ne.

Třetí, neboli prsteníček. Apollo, bůh slunce a mládí ve starověké římské mytologii; PROTI Starověké Řecko měla odpovídající božstvo se stejným jménem. Vzhledem k tomu, že bůh Apollón je spojován s hudbou a poezií, Apollónův prst odráží lidskou kreativitu a pocit pohody.

Čtvrtý prst nebo malíček. Merkur, mezi Řeky bůh Hermes, posel bohů, a tento prst je prstem sexuální komunikace; vyjadřuje, jak je člověk jasný, tedy zda je vlastně tak upřímný, jak o sobě říká.

Definice falangů

Délka. K určení falangů palmista zvažuje faktory, jako je jeho délka ve srovnání s jinými falangy a celková délka. Obecně platí, že délka falangy odráží, jak výrazný je člověk v určité oblasti. Nedostatečná délka svědčí o nedostatku inteligence.

Šířka. Důležitá je také šířka. Šířka falangy udává, jak zkušený a praktický je člověk v daném oboru. Čím širší je prst, tím aktivněji člověk používá speciální funkce vedené touto falangou.

Marks

Jedná se o svislé čáry. Typicky toto je dobrá znamení, protože usměrňují energii falangy, ale příliš mnoho drážek může indikovat stres.

Pruhy jsou vodorovné čáry napříč falangou, které mají opačný účinek než drážky: předpokládá se, že blokují energii uvolněnou falangou.

Zlomeniny středních a proximálních článků prstů mají mnoho společného jak v mechanismech poškození, tak v léčbě, což nám umožňuje posuzovat je společně, ale s přihlédnutím k jejich odlišnostem.
NA proximální falangašlachy nejsou připojeny. Některé šlachy, které probíhají v její blízkosti, však mohou léčbu zlomenin zkomplikovat. Zlomeniny proximálních článků bývají úhlově deformovány směrem k dlani v důsledku převahy tahu mezikostních svalů nad šlachami extenzorů.

Zlomeniny středních článků prstů jsou méně časté než proximální, protože většina poškozující síly působící podél osy prstu je absorbována proximální falangou. Vede to k časté zlomeniny a dislokace proximálních, ale ne středních falang. Většina zlomenin střední falangy se vyskytuje v její nejslabší části – diafýze. Je důležité poznamenat, že povrchová šlacha flexoru je připojena téměř k celému palmárnímu povrchu falangy, zatímco inzerce šlachy extenzoru je omezena na proximální část dorzální plochy.
Šlacha flexor superficialis rozdvojené a připojené k laterálnímu a mediálnímu okraji kosti.

Mezikostní svaly a jejich vztah k extenzi šlach extenzorů

Mít široké okolí přílohy, povrchový flexor vyvíjí významnou sílu, což vede k deformaci při zlomenině střední falangy. Například zlomenina báze střední falangy má obvykle za následek posunutí distálního fragmentu směrem k dlani, zatímco zlomenina diafýzy je obvykle doprovázena posunutím fragmentů pod úhlem otevřeným na dorzální stranu.

Poslední anatomický rys , což je třeba vzít v úvahu, je přítomnost chrupavčité ploténky na palmární straně báze střední falangy. Intraartikulární zlomeniny mohou být komplikovány posunem této chrupavčité ploténky.

Klasifikace zlomenin proximálních a středních článků prstů

Zlomeniny proximálních a středních článků prstů rozdělena do tří typů. Zlomeniny typu I jsou stabilní bez posunu a mohou být ošetřeny lékařem pohotovostní péče. Zlomeniny typu II mohou být posunuty, po repozici mohou zůstat stabilní nebo nestabilní. Pacienti se zlomeninami typu II by měli být odesláni k léčbě k ortopedovi. Zlomeniny typu III jsou nestabilní a často komplikované rotačním posunem. Jsou redukovány chirurgicky.

Tito pacienti vyžadují opatrnost vyšetření s fixací nervové funkce distálně od místa zlomeniny. Při léčbě zlomenin tohoto typu je třeba identifikovat a korigovat rotační posun. Rotační deformita může být podezřelá, když ne všechny prsty sevřené pěsti směřují ke scaphoideu. Další diagnostickou metodou je porovnání směru linií nehtové ploténky na každé ruce. Normálně bude linie nehtové ploténky nataženého prostředníku pravé ruky probíhat ve stejné rovině jako linie prostředníku levé ruky. Při rotačním posunutí nebudou tyto čáry rovnoběžné.
Rotační posuv lze zjistit porovnáním průměru úlomky kostí falanga. Mělo by to být podezřelé v případě asymetrie těchto fragmentů.

Při rotačním posunutí nejsou linie nehtových plotének paralelní ve srovnání s nehtovými ploténkami na prstech nezraněné ruky

Léčba zlomenin středních a proximálních článků prstů

Při léčbě zlomenin středních a proximálních článků prstů Existují dva základní principy:
1. Prst by nikdy neměl být znehybněn v plném natažení. Prst by měl být imobilizován ve funkčně výhodné poloze: 50° flexe v metakarpofalangeálním kloubu a 15-20° flexe v interfalangeálních kloubech, aby se zabránilo rigiditě a kontrakturám. Pokud je stabilní fixace fragmentů možná pouze s plnou extenzí, pak je nutná vnitřní fixace pro imobilizaci ve flekčním postavení. Ve flekční poloze jsou nataženy kolaterální vazy, které usnadňují repozici.
2. Sádra by nikdy neměla být umístěna proximálně k distální palmární rýze. Pokud je nutná širší imobilizace, je třeba použít rýhovanou dlahu, která zachytí přilehlý zdravý prst spolu s poraněným prstem, nebo sádrovou dlahu s tažným zařízením.

Existují tři známé léčebné metody zlomeniny středních a proximálních článků prstů. Výběr závisí na typu zlomeniny, její stabilitě a zkušenostech lékaře.

Dynamické dlahování. Tato léčebná metoda zahrnuje fixaci poškozeného prstu spolu se sousedním zdravým. To umožňuje maximální využití ruky při raném pohybu a zabraňuje ztuhnutí. Metoda je indikována pouze u stabilních neposunutých zlomenin, stejně jako u stabilních příčných nebo impaktovaných zlomenin. Neměl by se používat u zlomenin s úhlovým nebo rotačním posunem. Aplikace sádrových odlitků, dlah a tažných zařízení.

Tyto metody používají převážně pouze ortopedi nebo chirurgové (s výjimkou rýhovaných dlah). Rýhovaná dlaha se používá u stabilních zlomenin, které nevyžadují tah a nejsou komplikované rotačním nebo úhlovým posunem. Drážkovaná dlaha poskytuje imobilizaci spolehlivější než dynamické dlahování. Trakční přístroje se používají u komplikovaných zlomenin a používají se zpravidla až po konzultaci s ortopedem.

Vnitřní fixace. Vnitřní fixace Kirschnerovým drátem se obvykle provádí u nestabilních nebo intraartikulárních avulzních zlomenin, kdy je vyžadována přesná repozice.