Por lo general, la apendicitis aguda ocurre entre los 3 y 4 años de edad, más a menudo entre los 8 y 13 años. Ocurre de forma más grave, más violenta, debido a la riqueza del apéndice en tejido linfoide y al subdesarrollo del epiplón mayor y a las propiedades plásticas menos pronunciadas del peritoneo, por lo que el proceso no es propenso a la delimitación. En los niños predominan las formas destructivas, después de 24 horas se produce perforación en el 50%: peritonitis difusa + intoxicación grave. El diagnóstico se complica por el hecho de que los niños tienen dificultades para localizar el dolor y es difícil identificarlo. síntomas específicos, los niños son agresivos, posan del lado derecho. Vómitos frecuentes, taquicardia. Tensión local en los músculos de la pared abdominal.
En mujeres embarazadas.
En el primer trimestre el curso es normal. Dificultades en el diagnóstico en el segundo trimestre, porque el útero agrandado desplaza el proceso hacia los pisos superiores del canal lateral. No hay síntomas típicos. Dolor en el hipocondrio derecho, simulando un ataque de colecistitis aguda o cólico hepático. Si el proceso está detrás del útero, entonces hay dolor en la región lumbar. De gran valor son el síntoma de Voskresensky (pasar la palma a lo largo del ASP desde el borde costal derecho hacia abajo - dolor), Mendel, Shchetkin-Blumberg, Michelson (aumento del dolor en la mitad derecha del abdomen en una posición del lado derecho, debido a presión del útero sobre el foco inflamatorio en la apendicitis destructiva). Los leucocitos son normales.
En la vejez.
La baja prevalencia se explica por la edad. cambios atróficos en el proceso, que a menudo es completamente reemplazado por tejido cicatricial. A menudo con una clínica borrosa. El dolor es menos pronunciado, difuso, hinchazón abdominal, la tensión en los músculos abdominales es menos pronunciada. Aumento de temperatura, leucocitosis. A menudo solicitud tardía- la aparición de infiltrados, abscesos.
Características del flujo. apendicitis aguda en niños:
- Apendicitis aguda en niños es raro debido al hecho de que el apéndice hasta los 7 años tiene forma de embudo y tiene un aparato linfoide poco desarrollado;
Dolor de intensidad pronunciada, constante, mal localizado, se extiende principalmente por todo el abdomen;
El síndrome dispéptico más pronunciado y persistente: náuseas, vómitos, heces sueltas;
Los signos de intoxicación general aparecen más rápidamente: aumento de la temperatura corporal a 38-40 ° C, debilidad general, adinamia, deshidratación, leucocitosis al 16-12-109 con un desplazamiento de la fórmula hacia la izquierda;
El proceso inflamatorio destructivo en el apéndice progresa rápidamente y se extiende por toda la cavidad abdominal (epplón mayor poco desarrollado);
El diagnóstico diferencial a menudo debe realizarse con miocarditis, invasión helmíntica, mesadenitis aguda, peritonitis neumocócica hematógena y toxicosis capilar.
en personas ancianos y vejez Características del curso de la apendicitis aguda. están determinados por una reactividad reducida del cuerpo y una tendencia a cambios rápidos y destructivos en el apéndice.
Subjetivo (dolor abdominal, síndrome dispéptico) y objetivo (fiebre, dolor local, tensión muscular en la pared abdominal, irritación peritoneal) signos de apendicitis aguda Se expresa moderada o débilmente, mientras que el proceso inflamatorio en el apéndice a menudo se observa en la etapa destructiva, es decir. el cuadro clínico de la enfermedad no se corresponde con los cambios patológicos y anatómicos en el apéndice.
La leucocitosis en sangre periférica es menos pronunciada o incluso dentro de los límites normales con un cambio pronunciado en la fórmula de leucocitos hacia la izquierda.
Características del curso de la apendicitis aguda en mujeres embarazadas. están determinados por las características del desarrollo y las posibles complicaciones del embarazo según el momento (trimestres).
Primer trimestre - curso de la apendicitis aguda en el embarazo sin complicaciones en la mayoría de los casos típico. Es necesario diferenciar las siguientes complicaciones: toxicosis temprana de una mujer embarazada, aborto espontáneo, embarazo ectópico. La verificación del diagnóstico es posible basándose en el análisis de los resultados de la anamnesis obstétrica, el examen vaginal, la punción de la bóveda vaginal posterior y la ecografía de los órganos pélvicos.
Segundo trimestre - curso de apendicitis aguda, por regla general, típico.
Tercer trimestre: en un embarazo sin complicaciones, debido al posible desplazamiento del ciego con el apéndice por el útero embarazado hacia arriba, es posible estirar la pared abdominal anterior disposición del dolor abdominal en la apendicitis aguda, dificultades para determinar la tensión de los músculos abdominales, signos de irritación del peritoneo. La información más fiable se puede obtener palpando al paciente mientras está acostado sobre su lado izquierdo. Diferenciar la apendicitis aguda ocurre con pielitis del lado derecho de una mujer embarazada, toxicosis tardía, parto prematuro. Para verificar el diagnóstico utilice ultrasonografía riñón, tracto urinario, órganos pélvicos, cateterismo ureteral, examen de orina.
: de un año a 3 - 0,6 por 1.000; de 4 a 7: 2,6 por 1.000; 13 años - 8 por 1000.
Características anatómicas y fisiológicas de la región ileocecal y del apéndice en niños..
La alta movilidad del ciego en menores de tres años debido al largo mesenterio y la alteración del proceso de desarrollo embrionario tiene un impacto significativo en las manifestaciones clínicas de la enfermedad.
En los niños del primer año de vida, la válvula apendicular está ausente o poco desarrollada, lo que provoca el libre paso del contenido intestinal del apéndice al ciego, la incapacidad de formar cálculos fecales y procesos estancados en el apéndice.
Variabilidad de la localización del apéndice: posición descendente (35%); posición medial y mediana (26%); posición retrocecal (20%); Posición lateral (15%), que provoca una variedad de síntomas en los niños.
En niños menores de tres años apéndice forma de cono, que no contribuye a la aparición estancamiento y la rareza de la enfermedad a esta edad.
Delgadez de la pared del apéndice y mal desarrollo. capas musculares provocar un desarrollo más temprano de apendicitis aguda en niños menores de 3 años.
Desarrollo insuficiente del aparato folicular del apéndice, que juega un papel importante en la patogénesis de la apendicitis.
La presencia de anastomosis entre vasos linfáticos intestino ileocecal con sistema linfático órganos internos la cavidad abdominal y el espacio retroperitoneal, creando las condiciones para la generalización del proceso inflamatorio por vía linfática.
Inmadurez morfofuncional de los plexos nerviosos del apéndice, especialmente en niños edad más joven, lo que explica la gravedad de la apendicitis aguda en niños en los primeros años de vida.
El subdesarrollo del epiplón en los niños en los primeros años de vida provoca generalización. proceso inflamatorio con apendicitis complicada.
Abundante aporte sanguíneo al peritoneo, su rápida implicación en el proceso inflamatorio, con baja capacidad para delimitar el proceso inflamatorio y alta capacidad de absorción.
Patogenia de la apendicitis aguda en niños.
Hay dos teorías que explican el mecanismo de desarrollo de la inflamación en el apéndice: la teoría neurovascular y la teoría del estancamiento.
La teoría neurovascular explica la aparición de apendicitis aguda mediante alteraciones en el tracto gastrointestinal y en los impulsos viscero-viscerales, que afectan el trofismo vascular del apéndice. El espasmo de los músculos lisos y los vasos sanguíneos provoca una alteración de la nutrición de la pared del apéndice hasta la necrosis. La permeabilidad de la membrana mucosa a la microflora cambia con el posterior desarrollo de la inflamación.
La teoría del estancamiento explica el desarrollo de la apendicitis aguda por la obstrucción del apéndice por el contenido intestinal, seguida de un aumento de la presión en su luz, un deterioro del drenaje linfático y la inflamación del tejido del apéndice. La violación del flujo venoso en condiciones de alta presión intraluminal y edema conduce a isquemia de la membrana mucosa e invasión de la microflora.
Patología.
En los niños se caracteriza por una membrana serosa edematosa e hiperémica. Microscópicamente se detectan defectos de la mucosa recubiertos de fibrina y leucocitos.
En los niños aparece inflamación purulenta todas las capas del apéndice. Macroscópicamente, el proceso es hiperémico, tenso y engrosado, cubierto de fibrina. La infiltración microcirculatoria de todas las capas del apéndice se determina microscópicamente y en la membrana mucosa se observan ulceraciones, supuración y rechazo parcial.
En los niños, se caracteriza por profundos cambios destructivos en toda la pared del apéndice. Macroscópicamente, el proceso está engrosado, de color gris oscuro, con superposiciones purulentas-fibrinosas. Microscópicamente: necrosis de las paredes del proceso.
Signos de apendicitis aguda en niños.
En el abdomen de carácter permanente, que surge gradualmente, con localización en la región epigástrica o región periumbilical, pasando a la región ilíaca derecha, sin desaparecer durante el sueño.
El vómito de carácter reflejo, una o dos veces, no alivia.
Reacción de temperatura hasta 38 °C.
Discrepancia entre pulso y temperatura: con un aumento de la temperatura corporal de un grado, la frecuencia del pulso aumenta de 8 a 10 por minuto.
La disfunción intestinal se manifiesta en forma de retención de heces.
Tensión de los músculos de la pared abdominal durante la palpación.
El síntoma de Filatov es un aumento del dolor a la palpación en la región ilíaca derecha.
Dolor en la región ilíaca derecha a la palpación profunda del abdomen.
Un síntoma positivo de Shchetkin-Blumberg es el aumento del dolor en el abdomen después de una palpación profunda gradual seguida de la retirada de la mano de la pared abdominal.
Características de los síntomas de apendicitis aguda en niños según la edad.
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Características de la apendicitis aguda en niños de los primeros tres años..
El curso clínico es más severo, con predominio síntomas comunes debido a reacciones indiferenciadas sistema nervioso niño al proceso inflamatorio.
fracaso para niño pequeño localizar con precisión el dolor abdominal debido a una madurez morfofuncional insuficiente de las estructuras corticales del cerebro.
El desarrollo más temprano de formas destructivas de apendicitis con generalización de la inflamación en toda la cavidad abdominal se debe a una serie de características anatómicas y fisiológicas.
La capacidad de involucrar a otros órganos en el proceso patológico con el desarrollo temprano de trastornos metabólicos, hemodinámicos y microcirculatorios.
Cambios en el comportamiento del niño: alteraciones del sueño, inquietud, llanto, negativa a comer.
Vómitos, que se repiten.
Aumento de la temperatura corporal hasta 38-39 °C.
Trastornos de las heces: entre el 12 y el 70% de los niños tienen heces blandas. En casos de retención de heces está indicado un enema de limpieza, que facilita el diagnóstico.
El examen del abdomen durante el sueño fisiológico o inducido por fármacos le permite determinar siguientes síntomas: tensión pasiva de los músculos de la pared abdominal, dolor en la región ilíaca derecha, síntoma de “levantar la pierna derecha y empujar con el brazo derecho” a la palpación, síntoma de Shchetkin-Blumberg.
En casos dudosos, el tacto rectal está indicado en todos los niños, ya que ayuda al diagnóstico diferencial con otras enfermedades.
En sangre periférica: hiperleucocitosis.
Diagnóstico de apendicitis aguda en niños.
Los diagnósticos de laboratorio concluyen en el estudio. análisis general sangre. Un aumento en el número de leucocitos en la sangre periférica a 10.000-12.000 indica la presencia de un proceso inflamatorio.
Se realiza un tacto rectal en casos de diagnóstico dudoso para identificar signos de apendicitis aguda de la localización pélvica, excluir enfermedades de los órganos pélvicos en las niñas y excluir la posibilidad de formaciones tumorales en el espacio retroperitoneal.
Examen de ultrasonido de la cavidad abdominal, los riñones y los órganos genitales en niñas:
Signos directos de apendicitis aguda:
En sección longitudinal: una estructura tubular con un extremo ciego en un lado:
En sección transversal: un síntoma "objetivo";
El diámetro exterior es más de 6 mm;
El espesor de la pared del proceso es superior a 2 mm;
Estructura heterogénea del apéndice, incompresible bajo compresión.
Signos indirectos de apendicitis aguda:
Presencia de líquido libre alrededor del apéndice;
La presencia de líquido libre en la pelvis;
Engrosamiento de la pared del ciego;
Paresia intestinal.
Tratamiento de la apendicitis aguda en niños.
Si después del examen inicial es imposible confirmar o descartar el diagnóstico de apendicitis aguda, se realiza observación diagnóstica en el departamento quirúrgico con exámenes repetidos cada 2-3 horas, durante 12 horas, después de lo cual se confirma el diagnóstico de apendicitis aguda. Se excluye la apendicitis o se toma la decisión de realizar una laparoscopia diagnóstica.
Etapas del tratamiento:
Prescrito 30 minutos antes de la cirugía a todos los niños para prevenir complicaciones postoperatorias de la herida. Durante la cirugía, los antibióticos se administran según las indicaciones según el grado del proceso inflamatorio:
El acceso a los cavidad abdominal según Volkovich-Dyakonov;
Detección del apéndice y evaluación de cambios inflamatorios (catarral, flemonoso, gangrenoso, perforado);
Apendectomía:
Eliminación del exudado inflamatorio de la cavidad abdominal mediante succión eléctrica;
Sutura de la herida quirúrgica con la aplicación de una sutura cosmética para formas no complicadas de apendicitis.
Si se detecta apendicitis catarral, está indicado un examen adicional de la cavidad abdominal: examen del mesenterio del intestino delgado para detectar la presencia de mesadenitis, revisión íleon Para comprobar la presencia del divertículo de Meckel, se realiza un examen de los apéndices uterinos en las niñas.
Apendicitis aguda después de la cirugía.
Modo motor temprano.
Alimentación enteral temprana.
Antibióticos para la apendicitis aguda en niños.
No indicado para apendicitis no complicada (flemonosa);
En apendicitis gangrenosa realizado dentro de las 24-48 horas;
Con apendicitis perforada, se realiza dentro de los 5 días.
Control de la cavidad abdominal al día 3-4 y antes del alta del departamento quirúrgico.
Los puntos se retiran después de 7-8 días.
El artículo fue preparado y editado por: cirujanoLa apendicitis aguda es una de las enfermedades quirúrgicas agudas más comunes de los órganos abdominales. La apendicectomía representa del 60 al 80% de todas las operaciones urgentes en pacientes con este grupo de enfermedades. La mortalidad posoperatoria en la apendicitis aguda se reduce en Últimamente es 0,2—0,3% ( formas simples la inflamación es prácticamente no letal). Según el Instituto de Investigación de Medicina de Emergencia que lleva su nombre. N.V. Sklifosovsky, con apendicitis destructiva, la tasa de mortalidad es del 1%, y más de la mitad de las muertes ocurren entre personas mayores de 60 años (B.A. Petrov, 1975).
El curso de la apendicitis aguda se caracteriza por una serie de características. Un proceso inflamatorio agudo que aumenta gradualmente y que cursa con síntomas de peritonitis local no se extiende más allá del área ileocecal durante 1 a 2 días. Sin embargo, últimamente se han vuelto más frecuentes los casos en los que se desarrollan cambios destructivos en el apéndice vermiforme en las primeras horas después del inicio de la enfermedad. La peritonitis generalizada ocurre con bastante rapidez. Con altas propiedades plásticas del peritoneo, en los primeros 2-4 días en la región ileocecal puede aparecer un infiltrado del epiplón, asas intestinales y peritoneo parietal fusionados alrededor del área de inflamación. El infiltrado apendicular puede resolverse en 3 a 6 semanas o infectarse (en términos diferentes), que, a su vez, está plagado de la ruptura del absceso y su vaciado en la cavidad abdominal (también es posible la apertura espontánea del absceso hacia la luz intestinal, vejiga). Complicación grave la apendicitis destructiva aguda es la pileflebitis.
Como muestra la experiencia clínica, los mejores resultados del tratamiento quirúrgico de la apendicitis aguda se observan en pacientes operados dentro de las primeras 6 a 12 horas desde el inicio de la enfermedad. Cuanto más tarde se realice la operación, más probable será la aparición de complicaciones y la aparición de fallecidos. Por lo tanto, todos los pacientes con apendicitis aguda, independientemente de la duración de la enfermedad, están sujetos a atención inmediata. Tratamiento quirúrgico. La excepción son las personas ingresadas tarde, en quienes se determina un infiltrado apendicular denso bien delimitado sin signos de supuración (A. I. Krakovsky, A. N. Ut-kina, 1981; V. F. Egiazaryan et al., 1984, etc.).
En la mayoría de los pacientes ingresan en los primeros 3 días. desde el inicio de la enfermedad el cuadro clínico es típico, por lo que establecer un diagnóstico no resulta difícil. En otros pacientes, el diagnóstico puede resultar extremadamente difícil. Esto se debe a que la apendicitis aguda tiene signos similares a otros procesos patológicos y, además, puede ocurrir de forma atípica.
A menudo hay que diferenciar la apendicitis aguda de las enfermedades ginecológicas: inflamación aguda y derecha de los apéndices uterinos, torsión del quiste ovárico, apoplejía ovárica, embarazo ectópico (G. F. Rychkovsky, 1978; S. M. Lutsenko, N. S. Lutsenko, 1979; V. N. Butsenko et al. al., 1984, etc.). Durante un embarazo normal, debido a la mezcla del ciego hacia atrás y hacia arriba, en caso de apendicitis aguda, el dolor se localizará en la parte superior del abdomen. Esto se puede configurar diagnóstico erróneo colecistitis aguda o pancreatitis y en su lugar se prescribió tratamiento conservador Cirugía de emergencia.
Pueden ocurrir errores al diferenciar la apendicitis aguda de enfermedades del sistema digestivo como colecistitis aguda, pancreatitis aguda, exacerbación de úlceras gástricas y duodenales, perforación de úlceras, inflamación del divertículo ileal, ileítis terminal. En la colecistitis aguda, acompañada de hepatitis, con un agrandamiento significativo del hígado, inflamado. vesícula biliar se desplaza a la región ilíaca derecha, donde se siente el mayor dolor. Además, en la colecistitis aguda, el derrame infectado, que desciende por el canal lateral derecho, también se acumula en la región ilíaca derecha y provoca un dolor intenso en esta zona. De manera similar, en la pancreatitis aguda se puede acumular derrame en la región ilíaca derecha. En las úlceras perforadas de estómago o duodeno, especialmente las cubiertas, el contenido de los órganos huecos también desciende por el canal lateral derecho, provocando dolor, mientras que en las secciones superiores el dolor disminuye debido a que el orificio de perforación está cubierto. El divertículo y el íleon terminal se encuentran en la zona donde se ubica el apéndice y su inflamación puede confundirse fácilmente con una apendicitis aguda.
A menudo, las manifestaciones de la apendicitis aguda se parecen a los síntomas de las enfermedades urológicas: cálculos renales cuando el cálculo se encuentra en la parte distal del uréter derecho, vago. riñón derecho con una torcedura del uréter.
En niños menores de 4 años, la apendicitis aguda puede ocurrir con una reacción de dolor difuso y temperatura corporal elevada, así como otros fenómenos generales característicos de la mayoría de las enfermedades no solo de los órganos abdominales, sino también del tórax. sistema genitourinario etc. En las primeras horas de la enfermedad, los niños se muestran caprichosos e inquietos. A medida que aumenta la intoxicación, se vuelven adinámicos. En los niños, la destrucción del apéndice y la peritonitis se desarrollan más rápidamente. U 12 % Los niños experimentan diarrea, lo que crea dificultades de diagnóstico adicionales.
Es posible que las personas mayores y seniles no presenten ningún síntoma característico de apendicitis aguda, y la enfermedad sólo se detecta cuando se desarrolla una peritonitis general.
Según nuestros datos, la incidencia de apendicitis aguda en personas de ambos sexos de 15 a 19 años es la más alta: 114,9 por 10.000 habitantes, en niños de 1 a 4 años: 11,4, en personas de 60 a 69 años: 29,7. , 70 años y más: 15,8; en niños menores de 1 año (el grupo de pacientes más "peligroso" en términos de errores de diagnóstico), la incidencia es baja: 3,48.
En pacientes de cualquier edad, especialmente niños, la neumonía del lóbulo inferior derecho puede confundirse con un ataque de apendicitis aguda. En algunos pacientes con diabetes mellitus Se puede observar un cuadro clínico de “falso abdomen agudo” con síntomas vagos.
Pueden surgir dificultades en el diagnóstico de apendicitis aguda con una ubicación atípica del apéndice. Cuando está en la posición media, los bucles adyacentes participan rápidamente en el proceso. intestino delgado, y el cuadro clínico es agudo. obstrucción intestinal. La apendicitis se diagnostica durante la cirugía.
Con una ubicación retrocecal del apéndice, especialmente si está ubicado retroperitonealmente o incrustado en adherencias, no hay fenómenos de irritación peritoneal en la región ilíaca derecha típicos de la apendicitis aguda. El dolor puede irradiarse a la zona del riñón e incluso pueden desarrollarse fenómenos disúricos, por lo que un ataque de apendicitis aguda puede considerarse cólico renal. Para aclarar el diagnóstico en tales casos, se realiza una urografía excretora.
Hay casos extremadamente raros de ubicación del apéndice en el lado izquierdo. Al mismo tiempo, se describió un caso de localización habitual del proceso en un paciente con dextracardia (S. N. Lukashov, 1981).
En pacientes con apendicitis aguda ingresados 3-4 días o más después del inicio de la enfermedad, las dificultades diagnósticas son de diferente naturaleza. Si un paciente presenta signos de peritonitis difusa, está sujeto a tratamiento quirúrgico de emergencia y la fuente de la peritonitis se identifica durante la cirugía. Si un paciente ingresa con un infiltrado apendicular, generalmente no hay síntomas de irritación peritoneal; se palpa una formación densa, claramente delimitada, dolorosa e inmóvil en la región ilíaca derecha. La anamnesis característica no deja dudas sobre el diagnóstico de infiltrado apendicular, que requiere hospitalización. tratamiento conservador. Cuando el infiltrado apendicular supura, la leucocitosis aumenta bruscamente y la fórmula leucocitaria se desplaza hacia la izquierda, la temperatura corporal se vuelve agitada, el infiltrado es muy doloroso, aumenta de tamaño y, a veces, es posible identificar un síntoma de hinchazón. Los pacientes con infiltrado apendicular supurante están sujetos a tratamiento quirúrgico de emergencia. El absceso se abre con mayor frecuencia desde el abordaje extraperitoneal lateral derecho o se utiliza el acceso a través de la vagina o el recto, dependiendo del ajuste y la presencia de adherencias a estos órganos.
Las estadísticas de apendicitis aguda están influenciadas por las complicaciones que surgen de la presencia, especialmente en pacientes de edad avanzada, de diversas enfermedades concomitantes que pueden empeorar o entrar en la etapa de descompensación. Estos incluyen insuficiencia cardiovascular, neumonía, insuficiencia renal, tromboembolismo y diabetes.
Consideramos necesario detenernos especialmente en la cuestión del tratamiento de los pacientes que padecen apendicitis aguda en el contexto de diabetes mellitus.
La realización de una cirugía en estos pacientes está asociada con la necesidad de utilizar insulina simple, que también se prescribe a pacientes que recibieron medicamentos orales antes de la cirugía. medicamentos hipoglucemiantes. La dosis de insulina depende del contenido de glucosa en sangre y orina, que se determina al menos 3 veces al día.
Otra característica es que los pacientes con diabetes mellitus, incluso con apendicitis no complicada, periodo postoperatorio Se deben prescribir antibióticos, ya que tienen un mayor riesgo de complicaciones purulentas.
Según los estudios de mercado realizados en la República Socialista Soviética de Ucrania en 1981, en la estructura de complicaciones con resultado de muerte, la proporción de peritonitis resultó ser la más alta: 42%. Aparentemente esto se debe a que la peritonitis se desarrolla en casos avanzados, con intervenciones quirúrgicas tardías, así como con errores en la técnica quirúrgica.
En segundo lugar, después de la peritonitis, se encuentran las complicaciones tromboembólicas (14,5%). Aunque la probabilidad de desarrollar tromboembolismo después de operaciones tardías también es mayor, en gran medida estas complicaciones deberían estar asociadas con una subestimación de la presencia de afecciones tromboembólicas en los pacientes y, como consecuencia, con la falta de una prevención adecuada.
En tercer lugar está la insuficiencia cardiovascular: 9,2%. La base para prevenir las complicaciones de la apendicitis aguda es el diagnóstico oportuno y preciso de la apendicitis aguda y, no menos importante, de las enfermedades concomitantes. Para ello es necesario utilizar todas las técnicas de diagnóstico disponibles, que se reducen a lo siguiente.
1. Recopilación cuidadosa de anamnesis y aclaración de las quejas del paciente. La entrevista con el paciente comienza con el conocimiento de la duración de la enfermedad. El tiempo indicado por el paciente queda registrado en los documentos médicos.
La apendicitis aguda se caracteriza por dolor agudo en el abdomen, inicialmente en la región epigástrica, en el ombligo o (con menos frecuencia) en todo el abdomen. Pronto el dolor se localiza en la región ilíaca derecha. Los síntomas prodrómicos suelen estar ausentes; a veces la enfermedad va precedida de debilidad general. A menudo se produce un ataque de dolor por la noche. El dolor aumenta gradualmente, es constante y se intensifica al toser. Asegúrese de averiguar la presencia de ataques de dolor similares en el pasado y su duración. Determinar si el paciente ha experimentado dolor sordo en la región ilíaca derecha al caminar o correr rápido (típico de la apendicitis crónica recurrente en el período interictal). Averigüe si hay náuseas, si ha habido vómitos (en la apendicitis aguda, es posible que no se produzcan vómitos), si hay retención de heces y gases (generalmente la hay, especialmente a partir del segundo o tercer día). La diarrea ocurre muy raramente, una vez (en los niños ocurre con bastante frecuencia). Se debe preguntar al paciente si recientemente ha tenido gripe o dolor de garganta (factores de riesgo), y también averiguar la presencia de enfermedades que puedan simular una apendicitis aguda (nefrolitiasis y colelitiasis, úlcera péptica estómago y duodeno, diabetes, colitis, en mujeres - enfermedades ginecológicas). Comprobar si existe algún fenómeno disúrico o enfermedades concomitantes.
La disminución del dolor unas horas después del inicio de un ataque intenso, especialmente en pacientes de edad avanzada, es posible en caso de que se desarrollen cambios destructivos.
2. Examen del estado de los órganos respiratorios y del sistema cardiovascular, determinación del pulso, presión arterial (si es necesario, realizar un ECG). La presencia de respiración debilitada o sibilancias durante la auscultación de los pulmones y otros posibles trastornos detectados mediante percusión y auscultación requieren una radiografía de los pulmones para excluir (o confirmar) la patología pulmonar. Es necesario saber si el paciente tiene un defecto cardíaco o arritmia. Compruebe la presencia de venas varicosas, cambios tróficos, tromboflebitis de las extremidades inferiores (a menudo en personas mayores). En pacientes ancianos y seniles con aterosclerosis generalizada, el dolor abdominal que simula una apendicitis aguda puede deberse a un espasmo de los vasos abdominales. Por tanto, para diferenciar el dolor, al paciente se le administra nitroglicerina. Este último reduce el dolor asociado con el vasoespasmo y no cambia la intensidad del dolor durante la fase aguda. enfermedades quirúrgicas, incluso en la apendicitis aguda.
3. Exploración abdominal. Durante el examen, se determina la configuración del abdomen (en la apendicitis, generalmente no se modifica) y la participación de la pared abdominal anterior en el acto de respirar. En la apendicitis aguda, su mitad derecha, especialmente la región ilíaca, puede quedarse atrás o no participar en el acto de respirar. El abdomen puede estar ligeramente distendido. A la palpación se determina la tensión en los músculos de la región ilíaca derecha, pero con una ubicación atípica del apéndice, puede tener una localización diferente (si la apendicitis aguda se complica con peritonitis, toda la pared abdominal anterior está tensa).
Se han descrito una gran cantidad de síntomas de dolor característicos de la apendicitis aguda. El mayor reconocimiento en la clínica es el síntoma de Rovsing (con un empujón, golpeando con la mano izquierda en la región ilíaca izquierda, correspondiente a la ubicación de la sección descendente colon con la mano derecha, presione el segmento suprayacente del colon; un síntoma se considera positivo si el dolor en la región ilíaca derecha se intensifica); El síntoma de Sitkovsky (aumento del dolor en la región ilíaca derecha cuando el paciente se coloca sobre el lado izquierdo), así como el síntoma de deslizamiento de Voskresensky (movimiento rápido y oblicuo hacia el área del ciego a través de la camisa estirada del II-IV dedos mano derecha el cirujano causa aumento del dolor en la región ilíaca derecha). El síntoma de Shchetkin-Blumberg tiene una importancia excepcional (indica, como el síntoma de Voskresensky, inflamación del peritoneo). Se produce al presionar lentamente los dedos en la parte delantera. pared abdominal y luego retirando rápidamente la mano. Un síntoma se considera positivo si se produce dolor al retirar la mano. Al determinar este síntoma, el médico debe indicar la extensión del dolor y su gravedad. Cabe recordar que este síntoma puede estar ausente o ser leve si el apéndice se localiza retrocecalmente, incluso con cambios destructivos en él. Sin embargo, en enfermedades agudas de la cavidad abdominal como inflamación de los apéndices uterinos, enfermedad de Crohn, inflamación del divertículo ileal, colecistitis aguda (con vejiga descendente), úlcera perforada, puede ser síntoma positivo Shchetkin-Blumberg exactamente en la región ilíaca derecha.
En pacientes con sospecha de apendicitis aguda, es imperativo determinar el síntoma de Pasternatsky en ambos lados (la aparición de dolor al golpear la parte inferior de la espalda con la mano en el área donde se encuentran los riñones). Si sospecha la presencia enfermedades urologicas Simulando el cuadro clínico de apendicitis aguda, el paciente debe someterse a una prueba de cloroetilo según Borisov (desaparición del dolor en el cólico renal después de la irrigación de la zona lumbar con cloroetilo) o a un bloqueo según Lorin-Epstein (con la introducción de 40-60 ml de solución de novocaína al 0,25% en la zona seminal (cordón en hombres y ligamento redondo del útero en mujeres, el dolor disminuye con el cólico renal y permanece sin cambios con la apendicitis aguda). Si es necesario, se realizan urgentemente una urografía y otros estudios para establecer un diagnóstico.
Se requiere tacto rectal (presencia de dolor local en el lado derecho en apendicitis aguda, saliente de la pared rectal en presencia de derrame), y en mujeres, tacto vaginal.
Al realizar todos estos estudios, es necesario prestar atención a Estado general y el comportamiento del paciente: al inicio de la apendicitis aguda, el estado general sigue siendo bastante satisfactorio (a excepción de los niños en los primeros años de vida), luego puede empeorar progresivamente a medida que se desarrolla la peritonitis, cuando los pacientes intentan moverse menos, ya que el movimiento aumenta el dolor. La lengua está inicialmente húmeda, pero al día 2 o 3 se vuelve seca o seca y cubierta con una capa blanca. La hiperemia de la faringe es posible, ya que la apendicitis aguda, especialmente en niños, a menudo se combina con dolor de garganta.
entre los obligatorios investigación de laboratorio Se refiere a un análisis de sangre. Se determinan el contenido de leucocitos, la fórmula de leucocitos y la VSG (la apendicitis aguda se caracteriza inicialmente por leucocitosis moderada, un desplazamiento de la fórmula de leucocitos hacia la izquierda, aneosinofilia o eosinopenia, VSG normal). También se realiza un análisis de orina (para diagnóstico diferencial cólico renal derecho, pielitis, pielocistitis, etc.). A la hora de valorar el análisis obtenido hay que recordar que en la apendicitis aguda no suele haber cambios en la orina, pero con la ubicación retrocecal del apéndice, cuando está adyacente al uréter, puede haber cambios que no están asociados a la función renal. patología.
Muchos autores recomiendan medir la piel (la apendicitis aguda se caracteriza por una temperatura más alta en la región ilíaca derecha en comparación con la izquierda) y temperatura rectal(El gradiente entre las temperaturas de la piel y el recto en la apendicitis aguda es superior a 1°C). Para diagnosticar la apendicitis aguda, también se utilizan una cámara termográfica y una termografía de cristal líquido (A. A. Lobenko et al., 1982, etc.).
De acuerdo a vistas modernas, todos los pacientes con signos de patología quirúrgica aguda de los órganos abdominales deben ser sometidos a un examen de rayos X al ingresar al hospital (ver pág. 17). Según V.G. Polezhaev y coautores (1984), si se sospecha apendicitis aguda, está indicado un examen de rayos X 12 horas después del inicio de la enfermedad.
Como señalan M.K. Shcherbatenko y E.A. Beresneva (1977, 1981), en la apendicitis catarral aguda no es posible detectar cambios radiológicos.
Con el infiltrado apendicular, se puede detectar un nivel horizontal de líquido ubicado fuera de la luz intestinal, más a menudo en el canal lateral derecho fuera del ciego, o en una radiografía, en radiografías tomadas con el paciente en posición vertical o en una laterografía. llevado a cabo en posicion horizontal paciente, se determina una acumulación de pequeñas burbujas de gas en el contexto de un oscurecimiento limitado, localizado en la proyección del apéndice.
En casos de diagnóstico complejos, junto con el examen radiológico, la laparoscopia puede ser de gran ayuda (V.N. Chetverikova, E.P. Poladko, 1982, etc.).
Un porcentaje importante de las complicaciones de la apendicitis aguda están asociadas a errores cometidos durante la cirugía, así como a errores en el manejo de los pacientes en el postoperatorio.
I. M. Matyashin, Yu. V. Baltaitis (1977) analizaron 1.146 casos de muertes por apendicitis aguda ocurridas en instituciones médicas de la República Socialista Soviética de Ucrania durante varios años. Observaron que la mayoría de los pacientes (70%) fueron operados dentro de las primeras 4 horas de la hospitalización y los resultados desfavorables se debieron principalmente a errores técnicos y tácticos durante la cirugía. Uno de los errores más comunes fue la elección incorrecta del método para aliviar el dolor. La mayoría de los pacientes con apendicitis aguda no complicada pueden ser operados anestesia local. En presencia de peritonitis, es necesaria anestesia general. Este último también está indicado para pacientes que se espera que tengan dificultades para realizar la operación debido a características constitucionales o a la gravedad del proceso patológico.
Como ya se mencionó anteriormente, establecer un diagnóstico de apendicitis aguda es una indicación absoluta de cirugía de emergencia, independientemente de la forma de la enfermedad, la edad del paciente o el tiempo transcurrido desde el inicio de la enfermedad. Las únicas excepciones pueden ser los pacientes con un infiltrado denso, inmóvil y bien delimitado.
En pacientes con enfermedades concomitantes(infarto de miocardio, ictus, descompensación circulatoria, neumonía, etc.), en quienes la cirugía puede ser más peligrosa que la propia enfermedad, la cuestión de Intervención quirúrgica lo decide un consejo de médicos, de forma individual. Con una duración corta de la enfermedad, control médico y de laboratorio calificado, está permitido utilizar frío, antihistamínicos, antiespasmódicos, antibióticos. Los pacientes con apendicitis destructiva acompañada de peritonitis están sujetos a cirugía incondicional, aunque el riesgo de cirugía es muy alto.
El embarazo, sin excluir su primera mitad, cuando se borra el cuadro clínico de apendicitis aguda, no constituye contraindicación para la cirugía una vez establecido el diagnóstico. Dado que los cambios en el apéndice pueden no corresponder manifestaciones externas enfermedad, la espera es especialmente peligrosa.
El abordaje quirúrgico clásico es la incisión de Volkovich-Dyakonov. La longitud de la incisión debe ser de al menos 8 cm, mientras que la incisión en la piel aumenta en proporción al grosor del tejido adiposo subcutáneo. El uso de pequeñas incisiones quirúrgicas durante la apendicectomía es un grave error en la técnica quirúrgica.
Como regla general, la apendicectomía debe realizarse mediante el método en bolsa de tabaco. En este caso, el muñón del apéndice se venda con catgut y se sumerge en una sutura en bolsa de tabaco, aplicada con seda o nailon. Se liga el mesenterio del apéndice con material no absorbible, en porciones si es necesario.
Un aspecto importante de la operación es la hemostasia cuidadosa. El cirujano no tiene derecho a cerrar la cavidad abdominal si no tiene absoluta confianza en la detención confiable del sangrado (la hemostasia se controla mediante la introducción de hisopos de gasa, incluso en la cavidad pélvica). El éxito del tratamiento depende a menudo del drenaje racional de la cavidad abdominal. En la apendicitis aguda, el drenaje está indicado si se detecta peritonitis (según reglas generales teniendo en cuenta la prevalencia del proceso); con cambios destructivos en el apéndice con presencia de derrame inflamatorio (ver Capítulo 2).
La extirpación del apéndice siempre debe estar justificada. La llamada apendicectomía incidental durante otras intervenciones es inaceptable. La apendicectomía con el apéndice sin cambios es una intervención peligrosa, ya que suele ir acompañada de complicaciones graves asociadas con la apertura de la luz intestinal y la formación de adherencias.
Si no hay cambios macroscópicos en el apéndice, entonces es necesaria una revisión. departamento terminal intestino delgado a una distancia de al menos 1-1,5 m del ciego para excluir inflamación del divertículo ileal o ileítis terminal.
En la ileítis terminal (enfermedad de Crohn), debido a una inflamación inespecífica, el íleon terminal está engrosado, hinchado, hiperémico, hay pequeñas hemorragias en la membrana serosa y puede liberarse exudado fibrinoso. Se examina cuidadosamente el área inflamada del intestino y se inyecta una solución antibiótica en el mesenterio intestinal. Algunos cirujanos cosen herida quirúrgica La mayoría deja un microirrigador para administrar antibióticos después de la cirugía, lo cual es más apropiado.
Con la inflamación del divertículo ileal a una distancia de aproximadamente 60 cm del ángulo ileocecal (son posibles fluctuaciones de 20 cm a 1,5 m), se encuentra una protuberancia en el íleon, generalmente de 4 a 6 cm de largo y con un diámetro de 1 g. (o menos) al ancho del íleon (ocasionalmente hay divertículos de longitud considerable). Se pueden observar: cambios catarrales, flemonosos, gangrenosos en las paredes del divertículo o su perforación. Se debe extirpar el divertículo ileal inflamado. Cuando el diámetro de la base es inferior a 1 cm se utiliza una técnica similar a la apendicectomía. Con una base más amplia, la diverticulectomía se realiza como una resección del intestino en forma de cono o corte. Si el diámetro de la base excede la mitad del diámetro del intestino, se recomienda una resección circular del intestino con anastomosis terminoterminal. ¡Con catarro! manda.
Debe prestar atención al estado de los apéndices uterinos y del colon. En el diagnóstico diferencial durante la cirugía, la naturaleza del exudado es importante (gris verdoso, a menudo pegajoso, con trozos de comida, que se vuelve azul cuando se agrega una gota de yodo, con una úlcera perforada; con una mezcla de bilis, con patología de la vesícula biliar). ; hemorrágico - con pancreatitis, obstrucción intestinal, estrangulación intestinal en hernia, isquemia e infarto del intestino). En casos dudosos, el exudado se envía para análisis de laboratorio urgentes. En todos los casos en los que se prevé el uso de antibióticos, el contenido de las tiras abdominales se envía a un laboratorio bacteriológico para determinar la naturaleza de la microflora y seleccionar un antibiótico. Por lo tanto, siempre debe haber tubos de ensayo esterilizados en el quirófano.
La peritonitis purulenta descubierta durante una cirugía comunitaria requiere un tratamiento adecuado.
La herida posoperatoria se sutura firmemente en caso de apendicitis catarral aguda. En presencia de derrame purulento, tejido adiposo subcutáneo pronunciado, cuando existe un peligro real de supuración, los bordes de la piel de la herida y el tejido adiposo no se suturan (suturas primarias retardadas o secundarias). Con tejido adiposo subcutáneo significativamente desarrollado, muchos autores recomiendan drenarlo desde las esquinas con un manojo de hilos de seda durante 1 a 2 días antes de suturar la herida. después de la cirugía o use ungüentos solubles en agua para prevenir la supuración.
Es recomendable aplicar un peso sobre la herida inmediatamente después de la cirugía. Al día siguiente de la cirugía, se debe cambiar el vendaje.
Anteriormente señalábamos la necesidad de drenar el infiltrado apendicular supurante. Si no se puede alcanzar el absceso a través del abordaje lateral extraperitoneal derecho (en el ala ilion), a través del recto (el infiltrado no se fusiona con él) o a través de la vagina, luego se abre mediante una incisión oblicua intraperitoneal típica. Para prevenir la infección de la cavidad abdominal, antes de abrir el absceso, cierre cuidadosamente el lugar de la intervención prevista con servilletas de gasa.
La cirugía para un paciente con apendicitis aguda es sólo el comienzo del tratamiento. Algunos pacientes con apendicitis aguda complicada son enviados a la unidad de cuidados intensivos después de la cirugía.
Actividades de promoción diagnóstico oportuno y la prevención de complicaciones postoperatorias, incluye control físico diario y, si es necesario, radiológico del estado de los órganos del tórax, consulta con un terapeuta. Las mejores medidas para prevenir el desarrollo de neumonía son levantarse temprano (entre 1 y 2 días), ejercicios de respiración y masajes en el pecho.
Pacientes con venas varicosas venas superficiales de la pierna, para prevenir complicaciones tromboembólicas, es necesario vendar las extremidades con vendas elásticas incluso antes de la cirugía (en personas mayores y seniles, vendar las extremidades ayuda a estabilizar los parámetros hemodinámicos). Si se detectan niveles elevados del sistema de coagulación sanguínea antes de la cirugía, se debe prescribir 12 horas después de la cirugía. inyección intramuscular heparina (5000 unidades cada 6 horas).
Cambiar el vendaje el primer y tercer día después de la cirugía ayuda a reducir la cantidad de complicaciones posoperatorias de la herida. Si hay hinchazón de los bordes de la herida, enrojecimiento o aumento de la temperatura corporal, ya al tercer día después de la operación, se retiran una o dos suturas, se separan los bordes de la herida en esta zona y se prescribe la cita. Están indicadas 2-3 sesiones UHF. Es obligatorio vaciar el hematoma o el llamado seroma. Si se detecta un infiltrado profundo en la herida, están indicados métodos de tratamiento fisioterapéutico. Si se detecta secreción purulenta en la herida, se retiran todas las suturas y se separan los bordes de la herida. y el paciente está aislado en salas especialmente designadas o en un departamento para pacientes con complicaciones purulentas.
En la mayoría de los pacientes con un postoperatorio sin problemas, las suturas deben retirarse al quinto día. Sólo en pacientes ancianos, debilitados u obesos se retiran entre el día 7 y 8.
La retirada temprana de las suturas (en los días 3-4) y el alta temprana ayudan a reducir la cantidad de complicaciones purulentas. En caso de apendicitis aguda no complicada, los pacientes jóvenes y de mediana edad pueden ser dados de alta 3-4 días después de la cirugía (las suturas se retiran en la clínica). Antes del alta, es necesario repetir los análisis clínicos de sangre y orina. Si hay un ligero aumento de la temperatura corporal, se requiere repetir el tacto rectal (para excluir un absceso o infiltrado en la pelvis). Un aumento en la VSG también puede indicar una complicación en desarrollo. Después del alta del hospital, el paciente debe presentarse en la clínica a más tardar al tercer día. La frecuencia de los exámenes posteriores del paciente en la clínica no debe exceder los 5 días. La presencia incluso de un infiltrado leve requiere la prescripción de métodos de tratamiento fisioterapéutico. En el caso de la aparición de fístulas de ligadura, supuración tardía, que no se puede tratar en 5 a 7 días, es necesario volver a derivar al paciente al hospital. hospital.
La apendicitis aguda es la enfermedad más insidiosa entre todas las patologías urgentes. Con él, no sólo los jóvenes, sino también los especialistas calificados cometen errores. Por tanto, si un paciente se queja de dolor abdominal, el médico debe descartar primero una apendicitis aguda.
Evaluación del curso de la apendicitis aguda. en los niños se complica por una progresión más rápida fenómenos inflamatorios y síntomas menos graves.
Además, el niño no sabe cómo denunciarlos a tiempo. Se observó una reacción más violenta de los niños a la infección y una menor resistencia a ella. La posición del apéndice en la cavidad abdominal y en relación con la parte ileocecal del intestino en los niños es menos típica que en los adultos.
Más a menudo apéndice vermiforme en niños Ubicado en la región lumbar derecha y debajo del hígado, especialmente en niños menores de 3 años. La posición del proceso depende de la ubicación del ciego y de la relación con el colon ascendente. La diversidad de la posición del apéndice aumenta con las variantes de rotación intestinal, inclinación, hundimiento y rotación a lo largo del eje de la parte ileocecal del intestino (A. R. Shurinok).
En niños menores de 5 años la parte inicial del proceso apendicular en el 80% de los casos se ubica por encima de la línea umbilical-espinosa, mientras que en el 80% de los adultos la base del proceso se encuentra por debajo de esta línea.
De este modo, Puntos Mack Burney y Lanza no tengo mucho valor diagnóstico para la apendicitis aguda en niños (V. E. Deineka).
Gran glándula, que es oportuna " señales" sobre el proceso inflamatorio y trata de limitarlo; en recién nacidos y niños pequeños está poco desarrollado.
A los 6 meses, su borde inferior 3,5 cm por encima del ombligo, a los 2 años - 2 cm por encima del ombligo, a los 10 años - 1 cm por debajo. El rápido desarrollo del epiplón ocurre durante la pubertad (F.I. Walker, S.R. Slutskaya).
A ese tiempo ciego desciende significativamente más bajo de acuerdo con el crecimiento del colon ascendente.
Diagnóstico de apendicitis aguda. presenta dificultades particulares en bebés y niños pequeños infancia(A. P. Biezin, S. D. Ternevsky, A. R. Shurinok, A. F. Dronov, Swenson, Grob).
Enfermedad A menudo se reconoce sólo después de la perforación (según Gross, en el 77-90% de los casos).
Se debería notar cansancio síntomas clínicos, frecuencia relativa de diarrea. Un estado general grave con toxicosis acompaña a la perforación seguida de peritonitis difusa, que es especialmente grave en un niño pequeño. La delimitación del proceso inflamatorio es difícil debido al desarrollo insuficiente del epiplón.
Con localización lateral y retrocecal del proceso. La apendicitis aguda suele presentarse de forma latente con síntomas leves. El dolor se localiza en la espalda y el costado y se detecta mediante palpación de la zona lumbar. Durante un proceso inflamatorio cerca del músculo iliopsoas, se produce una flexión forzada. miembro inferior en la articulación de la cadera derecha.
Recepción especial palpación el infiltrado cerca del músculo iliopsoas se puede identificar más fácilmente. En la posición del niño del lado sano, cuando se extiende el miembro inferior, el músculo iliopsoas se tensa. Para identificar la tensión en el músculo iliopsoas, se utiliza la prueba de Yavorsky.
En Ubicación del proceso inflamado. en la pelvis pequeña desde el principio faltan todos síntomas habituales: vómitos, tensión protectora de los músculos, dolor.
Si perforación no ocurre, entonces la enfermedad puede pasar bajo la apariencia de malestar o indigestión.
Desarrollo de infiltrado inflamatorio. o un absceso alrededor del apéndice en las inmediaciones del recto se manifiesta por una necesidad dolorosa de defecar (tenesmo), la temperatura aumenta, se eliminan heces mucosas blandas, es decir, se observa un cuadro de enterocolitis. Cuando el infiltrado inflamatorio se localiza cerca de la vejiga, aparece dolor al orinar y leucocitos en la orina, es decir, se crea un cuadro de cistitis.
Típico señales apendicitis aguda con vómitos, tensión de los músculos protectores, dolor se produce con la transición de la inflamación de la cavidad pélvica a la cavidad abdominal. A menudo síntomas locales aparecen a la izquierda: la llamada apendicitis del lado izquierdo (Grob), que se explica características anatómicasórganos pélvicos.
El tacto rectal en tales casos es fundamental.
A pesar del pobre desarrollo epiplón mayor, en niños a partir del tercer año de vida son frecuentes los casos de apendicitis aguda cubierta. Puede ocurrir de dos maneras. En la primera opción, con el apéndice cubierto por el epiplón, inicialmente no hay síntomas que indiquen la presencia de un proceso inflamatorio en la cavidad abdominal. Aparecen más tarde, cuando irrumpen en la cavidad abdominal. En la segunda opción, se observa un curso de dos fases: después de los vómitos y el dolor al inicio de la enfermedad, estos síntomas desaparecen rápidamente.
Sin embargo pronto, al cabo de unos días, vuelven a aparecer una vez que el proceso inflamatorio se ha extendido a la cavidad abdominal.
Apendicitis aguda a menudo ocurre en el contexto de la infancia de algunos niños. enfermedades infecciosas: sarampión, escarlatina, así como amigdalitis e influenza. En estos casos, los vómitos y el dolor abdominal se confunden inicialmente con síntomas de la primera enfermedad. La apendicitis aguda se reconoce después de la perforación, con el desarrollo de peritonitis.
