Խրոնիկ օբստրուկտիվ հիվանդության էթիոլոգիա. Թոքերի քրոնիկ օբստրուկտիվ հիվանդություն

COPD-ի պաթոգենետիկ հիմքը հետևյալն է.

¾ քրոնիկ բորբոքային գործընթաց շնչառական ուղիներըթոքային պարենխիման և արյան անոթները, ներառյալ էքսուդատիվ, արտադրողական և սկլերոտիկ պրոցեսների փուլերը.

¾ օքսիդատիվ սթրես;

¾ անհավասարակշռություն պրոտեոլիզի համակարգում:

COPD-ում համակարգային բորբոքային պատասխանի հայեցակարգը համեմատաբար նոր է: Վրա վաղ փուլերըհիվանդությունները, շնչառական ուղիների բորբոքային պրոցեսը, որը հրահրվում է ծխախոտի ծխով և արդյունաբերական աղտոտիչներով, կարող են շրջելի լինել: Սակայն ժամանակի ընթացքում շնչուղիների բորբոքումը ստանում է քրոնիկ, մշտական ​​ընթացք: COPD-ում բորբոքման հիմնական տեղայնացումը փոքր շնչուղիներն են, սակայն ակտիվ բորբոքումն առկա է նաև մեծ բրոնխներում, թոքային պարենխիմում և թոքային անոթներում: COPD-ի ժամանակ տարածված հայտնաբերումն է ծայրամասային արյան բորբոքային մարկերների մակարդակի բարձրացումը՝ C-ռեակտիվ սպիտակուց, ֆիբրինոգեն, լեյկոցիտներ, IL-1β, IL-6, IL-8, ուռուցքային նեկրոզ գործոն՝ TNFα (1): , 2). Տեղական և համակարգային բորբոքումների միջև կապն իրականացվում է հետևյալով.

1. Սթրեսից առաջացած ցիտոկինների և ազատ ռադիկալների թողարկումը բրոնխոթոքային համակարգից դեպի համակարգային շրջանառություն.

2. ծայրամասային արյան լեյկոցիտների ակտիվացում;

3. խթանում Ոսկրածուծիև լյարդը՝ բորբոքային բջիջների կողմից թողարկված պրոբորբոքային միջնորդների կողմից:

Այս օրգանների խթանումը հանգեցնում է արյան սպիտակ բջիջների, թրոմբոցիտների, CRP-ի և ֆիբրինոգենի էլ ավելի մեծ արտադրության: Այնուամենայնիվ, COPD-ում համակարգային բորբոքման ճշգրիտ մեխանիզմները լավ հասկանալի չեն:

COPD-ով հիվանդների մոտ բորբոքային պատասխանի սրությունը մեծանում է, քանի որ հիվանդությունը զարգանում է, իսկ FEV 1-ը նվազում է:

Օքսիդատիվ սթրեսը զարգանում է նեյտրոֆիլների հզոր արտազատմամբ՝ հետագայում օդուղիներում ազատ թթվածնային ռադիկալների չափազանց մեծ քանակի արտազատմամբ, որոնք վնասակար ազդեցություն ունեն թոքերի բոլոր կառուցվածքային բաղադրիչների վրա: Հետագայում դա հանգեցնում է թոքային պարենխիմայի, շնչառական ուղիների և թոքային անոթների անդառնալի փոփոխությունների: Հյուսվածքների և սպիտակուցային բաղադրիչների կառուցվածքի փոփոխությունները, որոնք առաջանում են օքսիդանտներով, հանգեցնում են իմունային պատասխանի խաթարմանը, բրոնխի հարթ մկանների կծկվող հատկություններին, β-ադրեներգիկ ընկալիչների ֆունկցիային, բրոնխի սեկրեցների արտադրության խթանմանը, ակտիվացմանը: մաստ բջիջներթոքային անոթների թափանցելիության բարձրացում, α 1-պրոտեինազի ինհիբիտորի և սեկրետորային լեյկոպրոտեազի ինհիբիտորի ապաակտիվացում։

Օքսիդատիվ սթրեսի հետևանքով առաջացած լուրջ խանգարումները նպաստում են COPD-ի առաջընթացին, հաճախակի սրացումներին և ավելացմանը շնչառական անբավարարություն.

Պրոտեազների և հակապրոտեազների անհավասարակշռությունը նույնպես նպաստում է COPD-ով հիվանդների թոքերի հյուսվածքի անդառնալի փոփոխությունների: COPD-ում պրոթեզերոնների և հակապրոտեազների անհավասարակշռությունը կարող է առաջանալ պրոթեզերոնի գերարտադրության և հակապրոտեզերների ակտիվության ճնշման պատճառով: Թոքերում պրոթեզերոնի աղբյուրները բորբոքման անմիջական մասնակիցներն են՝ մակրոֆագներն ու նեյտրոֆիլները և որոշ չափով բրոնխի էպիթելը։ Առավել ուսումնասիրված պրոթեզերոնը նեյտրոֆիլ էլաստազն է (NE), որը մասնակցում է թոքերի պարենխիմայի արտաբջջային մատրիցայի սպիտակուցների՝ էլաստինի, կոլագենի, ֆիբրոնեկտինի, լամինինի, պրոտեոգլիկանների բնական քայքայմանը: NE-ն լորձաթաղանթի սեկրեցիայի և լորձաթաղանթների հիպերպլազիայի հզոր ինդուկտոր է: Նա նույնպես ակտիվ բաղադրիչվարակիչ պաշտպանություն, որը մասնակցում է բակտերիալ պատի սպիտակուցային կառուցվածքների քայքայմանը: Նեյտրոֆիլներից NE-ի արտազատումը արտաբջջային տարածություն տեղի է ունենում տարբեր նյութերի ազդեցությամբ՝ ցիտոկիններ (TNFα, IL8), լիպոպոլիսախարիդներ, բակտերիաների պատի բեկորներ։

Հակապրոտեազների խումբը, որը դիմադրում է պրոթեզերոնի կործանարար գործողությանը, ներառում է ալֆա-ոն հակատրիպսին (AAT), α 2 - մակրոգլոբուլին, ցիստատիններ, սեկրետորային լեյկոպրոտեինազի ինհիբիտորներ և հյուսվածքային ինհիբիտորներ: ԱԱԹ-ի ունակության կորուստը՝ չեզոքացնելու NE-ի ավելցուկային քանակությունը, հանգեցնում է թոքերի առաձգական շրջանակի վնասմանը և էմֆիզեմայի զարգացմանը: Գոյություն ունեն էմֆիզեմայի երկու հիմնական տեսակ, որոնք կարող են ձևավորվել ասինուսի ներսում.

1. ցենտրիացինար, որն ուղեկցվում է շնչառական բրոնխիոլների ընդլայնմամբ և ոչնչացմամբ;

2. panacinar, հանգեցնում է ամբողջ acinus-ի ոչնչացմանը:

Ցենտրիասինար էմֆիզեման առավել բնորոշ է COPD-ին և հաճախ ձևավորվում է թոքերի վերին հատվածներում: Պանացինար էմֆիզեման ավելի հաճախ հանդիպում է ալֆա-1 հակատրիպսինի անբավարարությամբ հիվանդների մոտ և տեղայնացված է թոքերի ստորին հատվածում: Հիվանդության վաղ փուլերում այս փոփոխությունները մանրադիտակային են և կարող են հայտնաբերվել պատահական հյուսվածաբանական հետազոտություններով: Հետագայում, երբ հիվանդությունը զարգանում է, դրանք կարող են վերածվել մակրոսկոպիկ ախտահարումների՝ բուլլայների ձևավորմամբ (1-ից 5 սմ տրամագծով):

Այսպիսով, բորբոքումը, օքսիդատիվ սթրեսը և պրոտեոլիզի համակարգի անհավասարակշռությունը դեր են խաղում COPD-ի զարգացման մեջ (նկ. 1):

Նկ.1. COPD-ի պաթոգենեզը

Կլինիկական և մորֆոլոգիական ախտանիշների դրսևորման որոշակի փուլ կա. հիվանդությունը սկսվում է լորձի հիպերսեկրեցմամբ, որին հաջորդում է թարթիչավոր էպիթելի դիսֆունկցիան, զարգանում է բրոնխի խցանում, որը հանգեցնում է թոքային էմֆիզեմայի, գազափոխանակության խանգարման, շնչառական անբավարարության, թոքերի: հիպերտոնիա և թոքաբորբի զարգացում:

Ներկայացված տվյալները ցույց են տալիս, որ, ըստ էթիոպաթոգենեզի և մորֆոլոգիայի, COPD-ը քրոնիկ բրոնխիտի և էմֆիզեմայի հետևանք է առաջադեմ անդառնալի բրոնխո-օբստրուկտիվ համախտանիշով:

12. Կլինիկական պատկեր.Կլինիկական պատկերը COPD բնութագրվում է նույն տեսակի կլինիկական դրսևորումներ- հազ և շնչահեղձություն՝ չնայած այն կազմող հիվանդությունների տարասեռությանը։ Դրանց ծանրության աստիճանը կախված է հիվանդության փուլից, հիվանդության առաջընթացի տեմպերից և բրոնխի ծառի վնասման գերակշռող մակարդակից։ COPD ախտանիշների առաջընթացի և ծանրության արագությունը կախված է էթոլոգիական գործոնների ազդեցության ինտենսիվությունից և դրանց գումարումից: Այսպիսով, American Thoracic Society-ի ստանդարտները շեշտում են, որ COPD-ով հիվանդների մոտ առաջին կլինիկական ախտանիշների ի հայտ գալուն սովորաբար նախորդում է օրական առնվազն 20 ծխախոտ ծխելը 20 տարի կամ ավելի: Առաջին նշանները, որոնցով հիվանդները սովորաբար դիմում են բժշկի, հազն ու շնչահեղձությունն են, որոնք երբեմն ուղեկցվում են շնչափողով և խորխի արտադրությամբ։ Այս ախտանիշներն ավելի ցայտուն են արտահայտվում առավոտյան։ Ամենավաղ ախտանիշը, որն ի հայտ է գալիս 40-50 տարեկանում, հազն է։ Այդ ժամանակ, ցուրտ սեզոններին, սկսում են առաջանալ շնչառական վարակի դրվագներ, որոնք սկզբում կապված չեն մեկ հիվանդության հետ։ Ֆիզիկական ծանրաբեռնվածության ժամանակ զգացվող շնչահեղձությունը առաջանում է միջինը հազի սկսվելուց 10 տարի անց։ Այնուամենայնիվ, որոշ դեպքերում հիվանդությունը կարող է սկսվել շնչառության պակասից: Առավոտյան թուքը արտազատվում է փոքր քանակությամբ (հազվադեպ ավելի քան 60 մլ/օր) և ունի լորձաթաղանթային բնույթ։ Վարակիչ բնույթի սրացումները դրսևորվում են հիվանդության բոլոր նշանների վատթարացմամբ, թարախային խորխի առաջացմամբ և դրա քանակի ավելացմամբ։ Պետք է ընդգծել, որ բրոնխոթոքային վարակը, թեև տարածված է, բայց սրման միակ պատճառը չէ։ Դրա հետ մեկտեղ հիվանդության սրացումները հնարավոր են էկզոգեն վնասակար գործոնների ազդեցության կամ անբավարար ֆիզիկական ակտիվության պատճառով: Այս դեպքերում շնչառական համակարգի վարակի նշանները նվազագույն են: COPD-ի առաջընթացին զուգահեռ սրացումների միջև ընդմիջումները կրճատվում են: Շնչառության պակասը կարող է շատ տարբեր լինել՝ սովորական ֆիզիկական ակտիվության ժամանակ օդի պակասի զգացումից մինչև շնչառական ծանր անբավարարություն:

13. Օբյեկտիվ հետազոտություն. COPD-ով հիվանդների օբյեկտիվ ուսումնասիրության արդյունքները կախված են բրոնխի խանգարման և էմֆիզեմայի ծանրությունից: Հիվանդության առաջընթացի հետ հազը ուղեկցվում է շնչափողով, որն առավել նկատելի է արագ արտաշնչումով։ Աուսկուլտացիան հաճախ բացահայտում է տարբեր տեմբրերի չոր ռալեր: Բրոնխի խանգարման և էմֆիզեմայի առաջընթացի հետ մեկտեղ կրծքավանդակի առաջի-հետևի չափը մեծանում է: Ծանր էմֆիզեմայով հիվանդի արտաքին տեսքը փոխվում է, հայտնվում է տակառաձև կրծքավանդակ (մեծացում առջևի մասի ուղղությամբ): Կրծքավանդակի ընդլայնման և կլավիկուլների վերև տեղաշարժի պատճառով պարանոցը հայտնվում է կարճ և հաստ, վերկլավիկուլյար ֆոսաները դուրս են ցցված (լցված թոքերի ընդլայնված գագաթներով): Կրծքավանդակը հարվածելիս նշվում է հարվածային հարվածային ձայն։ Ծանր էմֆիզեմայի դեպքում սրտի բացարձակ բթությունը կարող է ամբողջությամբ չորոշվել։ Թոքերի եզրերը տեղաշարժված են դեպի ներքև, սահմանափակվում է նրանց շարժունակությունը շնչառության ժամանակ։ Արդյունքում լյարդի փափուկ, ցավազուրկ եզրը կարող է դուրս պրծնել կողային կամարի եզրի տակից, թեև դրա չափերը նորմալ են։ Սահմանափակվում է դիֆրագմայի շարժունակությունը, փոխվում է լսողական պատկերը. առաջանում է շնչառության թուլացում, շնչառության սրությունը նվազում է, արտաշնչումը երկարանում է։

COPD-ի ծանրության որոշման օբյեկտիվ մեթոդների զգայունությունը ցածր է: Դասական նշանները ներառում են շնչափողություն և արտաշնչման երկարացում (ավելի քան 5 վայրկյան), որոնք վկայում են բրոնխի խանգարման մասին: Այնուամենայնիվ, օբյեկտիվ հետազոտության արդյունքները լիովին չեն արտացոլում հիվանդության ծանրությունը, իսկ կլինիկական ախտանիշների բացակայությունը չի բացառում COPD-ի առկայությունը հիվանդի մոտ: Այլ նշաններ, ինչպիսիք են անհամակարգումը շնչառական շարժումներ, կենտրոնական ցիանոզը, նույնպես չեն բնութագրում շնչուղիների խցանման աստիճանը։ Մեղմ COPD-ի դեպքում շնչառական պաթոլոգիան սովորաբար չի հայտնաբերվում: Միջին ծանրության հիվանդություն ունեցող հիվանդների մոտ շնչառական համակարգը հետազոտելիս կարող են հնչել չոր ծակոտիներ կամ թեթևակի թուլացած շնչառություն (էմֆիզեմայի նշան), սակայն այս ախտանշանները չեն կարող որոշել շնչուղիների խցանման ծանրությունը: Օբստրուկցիայի հետադարձելի բաղադրիչի կորստով գերակշռում են շնչառական անբավարարության մշտական ​​նշանները, ավելանում է թոքային հիպերտոնիան և ձևավորվում է քրոնիկական թոքաբորբ: Ֆիզիկական զննման ժամանակ դժվար է հայտնաբերել փոխհատուցվող թոքաբորբի նշանները: Հիվանդության առաջընթացի հետ նկատվում է սկզբում անցողիկ, իսկ հետո մշտական ​​հիպոքսիա և հիպերկապնիա, հաճախ մեծանում է արյան մածուցիկությունը, որն առաջանում է երկրորդական պոլիցիտեմիայի հետևանքով։ Զարգանում է դեկոմպենսացված թոքաբորբ: Ծանր COPD-ով հիվանդներին բնորոշ է շնչառության վատթարացումը, ցրված ցիանոզը և մարմնի քաշի կորուստը:

Հիվանդության երկու կլինիկական ձև կա՝ էմֆիզեմատոզ և բրոնխիտ։

Էմֆիզեմատոզ ձև(տեսակ) COPD-ը հիմնականում կապված է պանացինար էմֆիզեմայի հետ: Նման հիվանդներին փոխաբերական իմաստով անվանում են «վարդագույն փչակներ», քանի որ բրոնխների վաղաժամ արտաշնչման փլուզումը հաղթահարելու համար արտաշնչումը կատարվում է սեղմված շրթունքներով և ուղեկցվում է մի տեսակ փքվածությամբ։ IN կլինիկական պատկերըհանգստի ժամանակ գերակշռում է շնչահեղձությունը՝ թոքերի դիֆուզիոն մակերեսի նվազման պատճառով։ Նման հիվանդները սովորաբար նիհար են, նրանց հազը հաճախ չոր է կամ փոքր քանակությամբ հաստ ու մածուցիկ խորխով։ Դեմքի երանգը վարդագույն է, քանի որ... Արյան բավարար թթվածնացումը պահպանվում է հնարավորինս մեծացնելով օդափոխությունը: Օդափոխման սահմանը հասնում է հանգստի ժամանակ, և հիվանդները շատ վատ են հանդուրժում ֆիզիկական ակտիվությունը: Թոքային հիպերտոնիան չափավոր է, քանի որ միջալվեոլային միջնապատերի ատրոֆիայի հետևանքով առաջացած զարկերակային շերտի կրճատումը էական արժեքների չի հասնում: Թոքային սիրտ երկար ժամանակփոխհատուցվել է. Այսպիսով, COPD-ի էմֆիզեմատոզ տեսակը բնութագրվում է շնչառական անբավարարության գերակշռող զարգացմամբ:

Բրոնխիտիկ ձև(տեսակ) նկատվում է ցենտրիացինային էմֆիզեմայի ժամանակ: Մշտական ​​հիպերսեկրեցիան առաջացնում է դիմադրության բարձրացում ինհալացիայի և արտաշնչման ժամանակ, ինչը նպաստում է օդափոխության զգալի խանգարմանը: Իր հերթին, օդափոխության կտրուկ նվազումը հանգեցնում է ալվեոլներում O 2-ի պարունակության զգալի նվազմանը, պերֆուզիոն-դիֆուզիոն հարաբերությունների և արյան շունտավորման հետագա խախտմանը: Սա առաջացնում է ցրված ցիանոզի բնորոշ կապույտ երանգ այս կատեգորիայի հիվանդների մոտ: Նման հիվանդները գեր են, և կլինիկական պատկերում գերակշռում է հազը` առատ խորխի արտադրությամբ: Ցրված պնևմոսկլերոզը և արյան անոթների ջնջումը հանգեցնում են թոքաբորբի արագ զարգացմանը և դրա դեկոմպենսացմանը: Դրան նպաստում է մշտական ​​թոքային հիպերտոնիան, զգալի հիպոքսեմիան, էրիթրոցիտոզը և մշտական ​​թունավորումը բրոնխներում արտահայտված բորբոքային պրոցեսի պատճառով:

Երկու ձևերի նույնականացումը կանխատեսող նշանակություն ունի. Այսպիսով, էմֆիզեմատոզ տեսակի հետ ավելին ուշ փուլերթոքային սրտի դեկոմպենսացիա տեղի է ունենում COPD-ի բրոնխիտի տարբերակի համեմատ: Կլինիկական պայմաններում խառը տիպի հիվանդություններով հիվանդներն ավելի հաճախ են հանդիպում:

Այսպիսով, COPD- ն բնութագրվում է դանդաղ, աստիճանական սկիզբով, հիվանդության զարգացումը և առաջընթացը տեղի է ունենում ռիսկի գործոնների ազդեցության տակ: COPD-ի առաջին նշաններն են հազը և շնչահեղձությունը, մյուս նշաններն ի հայտ են գալիս ավելի ուշ, երբ հիվանդությունը զարգանում է:

COPD- ի պաթոլոգիական փոփոխություններըառաջանում են խոշոր (աճառային) և փոքր բրոնխներում (բրոնխիոլներ), ինչպես նաև թոքերի հյուսվածքներում և արյունատար անոթներում։ COPD-ի զարգացման հիմքը տարբեր մասնիկների, գազերի և ծխելու ազդեցության տակ անընդհատ առաջադեմ բորբոքումն է։ Թոքերն ունեն բավականին հզոր պաշտպանիչ մեխանիզմներ և ունակ են մասամբ վերականգնել վնասված կառույցները։ Այս մեխանիզմները կախված են գենետիկական գործոններից (a1-անտիտրիպսինի անբավարարություն) կամ տարբեր արտաքին գործոնների ազդեցությունից (վարակներ, արտաքին միջավայրի աերոզոլային աղտոտում), ինչը հանգեցնում է քրոնիկ բորբոքման՝ թոքային կառուցվածքների վնասների վերականգնման պարբերական մասնակի շրջաններով:

Կենտրոնական շնչուղիներ

Նրանց առնչվում ենշնչափող, աճառային բրոնխներ, փոքր բրոնխներ - բրոնխիոլներ 2-ից 4 մմ տրամագծով:
Սրանց մեջ կառույցներըբորբոքային բջիջների համալիրը հայտնաբերվում է էպիթելի հաստությամբ, գեղձի խողովակների պատերին և ենթամեկուսային շերտի գեղձերի պատերին։ Բորբոքային ինֆիլտրատներում գերակշռում են մակրոֆագները և CO8+T լիմֆոցիտները։ Կենտրոնական շնչուղիների բորբոքումն ուղեկցվում է գավաթային բջիջների հիպերպլազիայով և թիթեղաբջջային մետապլազիայով՝ դիսպլազիայով, թարթիչավոր բջիջների թարթիչների վնասումով և դիսֆունկցիայով, ինչը հանգեցնում է լորձաթաղանթների մաքրման խանգարմանը:

Առաջանում են ատրոֆիայի տարածքներև տարբեր ծանրության դիսպլազիա: Միաժամանակ լայնացումով զարգանում է ենթամեկուսային շերտի գեղձերի հիպերտրոֆիան և հիպերպլազիան։ արտազատվող խողովակներգեղձերը և դրանց հեղեղումը մեծ քանակությամբ գլիկոպրոտեիններ պարունակող լորձով, որը կլինիկորեն դրսևորվում է թուքի քանակի ավելացմամբ։ Նկուղային թաղանթի հաստությունը, որպես կանոն, չի փոխվում։ Բրոնխների մկանային լորձաթաղանթի միոցիտների հիպերպլազիա և հիպերտրոֆիա նկատվում է COPD-ի զարգացման առաջին փուլերում, որին հաջորդում են դիստրոֆիան և ատրոֆիան հիվանդության առաջընթացի ընթացքում: Լորձաթաղանթի և ենթամեկուսային շերտի շերտավոր շերտում մեծանում է ֆիբրոբլաստների բազմացումը և շարակցական հյուսվածքի ծավալը, առաջանում են լիմֆոիդ կուտակումներ։

Հաճախակի առաջանում է դեգեներացիա և կալցիֆիկացումբրոնխների աճառային թիթեղները. Պատի անոթների անատոմիական փոքր քանակի պատճառով PMN-ների ներթափանցումը միշտ նվազագույն է, ավելի հաճախ այդ բջիջները հայտնաբերվում են էպիթելիում և ավելի մեծ քանակությամբ էպիթելի մակերեսին և բրոնխների լույսում: Գավաթային բջիջների հիպերպլազիայի և ենթամեկուսային գեղձերի հիպերտրոֆիայի զարգացման մեխանիզմները դեռևս անհայտ են, սակայն կենդանիների փորձերը ցույց են տվել, որ գրգռիչները, մասնավորապես ծխախոտի ծուխը, կարող են նման փոփոխություններ առաջացնել: Կենտրոնական շնչուղիներում տեղի ունեցող փոփոխությունները կլինիկորեն դրսևորվում են հազով և արտադրվող խորքի ծավալի ավելացմամբ։ Վերը նկարագրված փոփոխությունները կարող են առաջանալ միայն մեծ բրոնխներում՝ ինքնուրույն կամ ծայրամասային շնչուղիների (փոքր բրոնխներում) և թոքերի հյուսվածքի վնասման հետ միասին։

Ծայրամասային շնչուղիներ

Դրանք ներառում են բրոնխիոլներ 2 մմ-ից պակաս տրամագծով: Վաղ առանձնահատկությունների փոփոխություններ արտաքին շնչառություն COPD-ում դրանք փոխկապակցված են բրոնխիոլների կառուցվածքային փոփոխությունների հետ և շատ նման են այն փոփոխություններին, որոնք նկարագրված են կենտրոնական շնչուղիներում, հատկապես արտահայտված սրման ժամանակաշրջաններում: Այս պաթոհիստոլոգիական փոփոխությունները բաղկացած են էքսուդատիվ բորբոքումից՝ հեղուկ քրտնարտադրության և բջջային տարրերի միգրացիայից արյան անոթների լույսերից դեպի բրոնխիոլների պատեր՝ պան- կամ մեզոբրոնխիոլիտի զարգացմամբ: Էպիթելիում գավաթային բջիջների թիվն ավելանում է, որը սովորաբար կազմում է էպիթելի բոլոր բջիջների միայն 1%-ը; էպիթելի շերտավոր մետապլազիա, ատրոֆիա կամ տարբեր տարբերակներդիսպլազիա. Բրոնխիտի սրման ժամանակ հայտնաբերվում է պատի այտուցվածություն և լորձի հիպերսեկրեցիա՝ բրոնխիոլների լուսանցքների խցանմամբ։ COPD-ում նկատված ամենակարևոր ախտահիստոլոգիական նշանը բրոնխիոլների լուսանցքների առաջադեմ նեղացումն է։

Ծխախոտի ծխի քրոնիկ ազդեցությունըև այլ գրգռիչները հանգեցնում են էպիթելիի և բրոնխիոլի ամբողջ պատի կառուցվածքային տարրերի վնասման և վերականգնման կրկնվող ցիկլերի: Վնասը առաջանում է բրոնխիոլների էպիթելի վրա թունավոր մասնիկների և գազերի ուղղակի կամ անուղղակի ազդեցության կամ հակաբորբոքային միջնորդների և ցիտոկինների ազդեցության տակ։ Չնայած բրոնխիոլների պատերի վերականգնման մեխանիզմները լավ չեն հասկացվում, ենթադրվում է, որ վերականգնման գործընթացների խախտումը հանգեցնում է ծայրամասային շնչուղիների կառուցվածքի և ֆունկցիայի փոփոխության: Ներկայումս զգալի առաջնահերթություն է տրվում ծխախոտի ծխին, որը վնասում է վերականգնման համակարգը և դրանով իսկ նպաստում ամբողջ թոքերի հյուսվածքի կառուցվածքային վերակազմավորմանը։ Նույնիսկ նորմալ վերականգնման մեխանիզմների դեպքում բրոնխիոլների պատերին առաջանում է ֆիբրոբլաստիկ ռեակցիա, ինչը հանգեցնում է բրոնխիոլների պատերի շարակցական հյուսվածքի ավելացմանը. շնչառություն.

Ծայրամասային շնչուղիներմեծ ներդրում ունենալ արտաքին շնչառության դիսֆունկցիայի մեջ, ինչը հանգեցնում է բրոնխների դիմադրության բարձրացմանը: Այս մակարդակում օդուղիների խցանումը հանգեցնում է շնչառական բրոնխիոլների, ալվեոլային խողովակների և պարկերի ընդլայնմանը, որն ուղեկցվում է ալվեոլների «ծանծաղուտով» և թոքերի ալվեոլային մակերեսի նվազմամբ: Արդյունքում խախտվում է օդափոխություն-պերֆուզիա հարաբերակցությունը և նկատվում է միջալվեոլային միջնապատերի առաձգական շրջանակի կորուստ, որն էլ հանդիսանում է թոքային էմֆիզեմայի զարգացման պատճառ։ Բրոնխիոլների պատերին ֆիբրոզը բնութագրվում է մեզենխիմային բջիջների (ֆիբրոբլաստներ և միոֆիբրոբլաստներ) և արտաբջջային շարակցական հյուսվածքի մատրիցով կուտակումով: Այս գործընթացը կարգավորվում է բորբոքային էֆեկտոր բջիջների միջնորդների միջոցով, որոնց թվում գերակշռում են մոնոնուկլեար ֆագոցիտները։ Բացի այդ, այս գործընթացում զգալի դեր են խաղում էպիթելային բջիջները:

Թեմայի բովանդակությունը «Քրոնիկ օբստրուկտիվ հիվանդությունթոքեր (COPD)՝ էթիոլոգիա (պատճառներ), պաթոֆիզիոլոգիա, ախտորոշում, քրոնիկ բրոնխիտի բուժում։

COPD-ի պաթոգենեզը (զարգացումը):

Ծխախոտի ծխի և թունավոր գազերի ազդեցությունը գրգռիչ ազդեցություն է ունենում բրոնխի էպիթելիում տեղակայված վագուս նյարդի գրգռիչ ընկալիչների վրա, ինչը հանգեցնում է ինքնավար նյարդային համակարգի խոլիներգիկ մեխանիզմների ակտիվացմանը, որոնք իրականացվում են բրոնխոսպաստիկ ռեակցիաներով:
Հիվանդության զարգացման առաջին փուլում ռիսկի գործոնների ազդեցության տակ բրոնխների թարթիչավոր էպիթելի թարթիչների շարժումը խաթարվում է այնքան ժամանակ, մինչև դրանք ամբողջությամբ դադարեն։ Էպիթելի մետապլազիան զարգանում է թարթիչավոր էպիթելի բջիջների կորստով և գավաթային բջիջների քանակի ավելացմամբ։ Բրոնխիալ սեկրեցիայի կազմը փոխվում է (մեծանում է նրա մածուցիկությունը և կպչունությունը), ինչը խաթարում է զգալիորեն նոսրացած թարթիչների շարժումը։ Բրոնխներում նկատվում է լորձաթաղանթային տրանսպորտի խախտում, ինչը նպաստում է լորձաթաղանթի առաջացմանը՝ առաջացնելով փոքր շնչուղիների շրջափակում և հետագայում օպտիմալ պայմաններ ստեղծելով միկրոօրգանիզմների գաղութացման համար։
Էթիոլոգիական գործոնների (ռիսկի գործոնների) ազդեցության հիմնական հետևանքը հատուկ քրոնիկ բորբոքում, որի բիոմարկերը նեյտրոֆիլն է։ Նեյտրոֆիլների հետ միասին բորբոքման առաջացմանն ու իրականացմանը մասնակցում են մակրոֆագները և T-լիմֆոցիտները։ Սադրիչ գործոնների ազդեցության տակ արյան մեջ շրջանառվող նեյտրոֆիլները մեծ քանակությամբ կենտրոնանում են թոքերում և հանդիսանում են ազատ ռադիկալների, կենսաբանորեն ակտիվ նյութերի և ֆերմենտների հիմնական աղբյուրը։ Նեյտրոֆիլներն արտազատում են մեծ քանակությամբ միելոպերօքսիդազ, նեյտրոֆիլ էլաստազ և մետալոպրոտեազներ, որոնք ինտերլեյկինների և ուռուցքային նեկրոզ գործոնի հետ միասին հանդիսանում են COPD-ի բորբոքման հիմնական միջնորդները: Շնչառական ուղիներում նեյտրոֆիլների բարձր կոնցենտրացիայի պայմաններում խախտվում է «պրոտեոլիզ-հակապրոտեոլիզ» և «օքսիդանտ-հակաօքսիդանտներ» համակարգերի հավասարակշռությունը։ Զարգանում է «օքսիդատիվ սթրես», որն իր հերթին նպաստում է շնչուղիներում մեծ քանակությամբ ազատ ռադիկալների արտազատմանը։ «Օքսիդատիվ սթրեսի» պատճառով տեղական պրոթեզերոնի ինհիբիտորները սպառվում են, ինչը, նեյտրոֆիլների կողմից մեծ քանակությամբ պրոթեզերոնների արտազատման հետ մեկտեղ, հանգեցնում է ալվեոլների առաձգական ստրոմայի խաթարմանը, ներգրավվածությանը. պաթոլոգիական գործընթացթոքային պարենխիման և էմֆիզեմայի զարգացումը.
Բորբոքային մեխանիզմների ամբողջ համալիրը հանգեցնում է COPD-ին բնորոշ երկու հիմնական պրոցեսների ձևավորմանը՝ բրոնխի խանգարման խանգարում և կենտրոնաձև, պանլոբուլային էմֆիզեմայի զարգացում։ COPD-ով հիվանդների մոտ բրոնխի խանգարումը ձևավորվում է շրջելի (հարթ մկանների սպազմ, լորձաթաղանթի այտուցվածություն - լորձի հիպերսեկրեցիա) և անշրջելի (փոքր բրոնխների և բրոնխիոլների արտաշնչման փլուզման ձևավորում, պերիբրոնխիալ ֆիբրոզ և էմֆիզեմային մեխանիկական փոփոխություններով: ) բաղադրիչներ. COPD-ի զարգացման առաջին փուլերում բրոնխի խանգարումը ձևավորվում է հիմնականում շրջելի բաղադրիչի պատճառով: Քանի որ հիվանդությունը զարգանում է, բրոնխի խանգարման խանգարման առաջատար բաղադրիչը դառնում է անդառնալի բաղադրիչ: COPD-ի և ԿԲ-ի զարգացման հիմնական տարբերությունն այն է, որ էմֆիզեմը ոչ թե բարդություն է, այլ հիվանդության դրսևորում, որը զարգանում է շնչուղիներում տեղի ունեցող փոփոխություններին զուգահեռ։
Էմֆիզեմայի զարգացումը հանգեցնում է անոթային ցանցի նվազմանը թոքային հյուսվածքի այն հատվածներում, որոնք ի վիճակի չեն գազի փոխանակման, ինչը հանգեցնում է օդափոխության-պերֆուզիայի խիստ խանգարումների: Ստեղծվում են պայմաններ թոքային զարկերակի ավազանում ճնշումը բարձրացնելու համար։ Այս փուլում թոքային հիպերտոնիան ձևավորվում է կոր pulmonale-ի հետագա զարգացմամբ։
COPD-ին բնորոշ ախտաբանական փոփոխությունները հայտնաբերվում են 9-17-րդ սերնդի աճառային (ավելի քան 2 մմ տրամագծով) և հեռավոր բրոնխներում (2 մմ-ից պակաս) և ասիններում, ներառյալ շնչառական բրոնխիոլները, ալվեոլային խողովակները, պարկերը, ալվեոլային պատը: ինչպես թոքային զարկերակներում, վենուլներում և մազանոթներում: Այսպիսով, COPD-ն բնութագրվում է շնչառական տրակտի, թոքային պարենխիմայի և արյան անոթների քրոնիկական բորբոքային գործընթացի զարգացմամբ, որի դեպքում շնչառական օրգանների տարբեր անատոմիական կառույցներում հայտնաբերվում են նեյտրոֆիլների, մակրոֆագների և T-լիմֆոցիտների ավելացված քանակ:

COPD-ի պաթոգենեզը որոշում է թոքերի բավականին վտանգավոր հիվանդության զարգացումը, որը հղի է լուրջ բարդություններով: Հիվանդությունը հրատապ խնդիր է իր տարածվածության և մարդու հաշմանդամության վտանգի պատճառով: Աշխարհի բազմաթիվ գիտական ​​կենտրոններ ուսումնասիրում են հիվանդությունը և դրա դեմ պայքարի մեթոդները։

ԱՀԿ-ն մշակել է մի շարք չափանիշներ, որոնք կօգնեն գնահատել հիվանդության ծանրությունը: COPD-ի հաստատված պաթոգենեզը օգնում է ճիշտ օգտագործել այս չափանիշները և մշակել հիվանդների բուժման, կանխարգելման և վերականգնման սխեմա:

Հիվանդության էությունը

Թոքերի քրոնիկ օբստրուկտիվ հիվանդությունը (COPD) հիվանդություն է, որն առաջացնում է շնչառական ուղիներում օդի հոսքի անդառնալի կրճատում: Հոսքի փոփոխությունը անընդհատ շարժվում է դեպի իր սահմանափակությունը և պայմանավորված է թոքային բորբոքային հյուսվածքների արձագանքով ազդեցությանը. տարբեր մասնիկներև գազ։ Պաթոլոգիան սկզբում առաջանում է բրոնխի լորձաթաղանթում, որտեղ, ի պատասխան պաթոգեն ազդեցությունների, փոխվում է ֆերմենտների սեկրեցումը. մեծանում է լորձի արտադրությունը և խանգարվում է բրոնխի սեկրեցների տարանջատումը։ Այս գործընթացին ավելանում է վարակը, որը հանգեցնում է մի շարք ռեֆլեքսային ռեակցիաների, որոնք, ի վերջո, հանգեցնում են բրոնխների, բրոնխիոլների և ալվեոլների կործանարար երևույթների:

Վերադարձ դեպի բովանդակություն

Հիվանդության էթիոլոգիա

COPD-ի էթիոլոգիան և պաթոգենեզը հիմնված են գենետիկական գործոնների և շրջակա միջավայրի ազդեցությունից առաջացած գործոնների փոխադարձ ազդեցության մեխանիզմի վրա:

Հիվանդության պատճառաբանության հարցը դեռևս գիտնականների միջև բանավեճի և քննարկման փուլում է։

Պատճառները, որոնք կասկածներ չեն հարուցում հուսալիության վերաբերյալ, ներառում են ներքին պարամետրերը՝ ալֆա-անտիտրիպսինի բացակայություն; արտաքին ազդեցությունները– ծխելը և մասնագիտական ​​գործունեության մեջ օգտագործվող վնասակար նյութերը (կադմիում, սիլիցիում և այլն):

Հավանականության բարձր աստիճանով COPD-ի էթիոլոգիան պայմանավորված է հետևյալ պատճառներով՝ ներքին-ծննդյան պաթոլոգիա, մասնավորապես վաղաժամ, բրոնխի հիպերակտիվություն, ժառանգականություն, բարձրացված մակարդակ IgG; արտաքին - վնասակար կեղտեր օդում, ապրելակերպի և սննդակարգի, պասիվ ծխելու, հատկապես մանկության մեջ:

Ծխելը ճանաչվում է որպես հիվանդության զարգացման հիմնական սադրիչ գործոն, և COPD-ով ծխող հիվանդների համամասնությունը հասնում է հիվանդության գրանցված բոլոր դեպքերի 80%-ին։ Այս հիվանդությամբ առաջացած շնչահեղձությունը ծխողների մոտ ի հայտ է գալիս մոտ 40 տարեկանում, ինչը գրեթե 15 տարի շուտ է, քան չծխողների մոտ։

COPD-ի երկրորդ ամենատարածված պատճառը մասնագիտական ​​գործոնն է, որն առաջանում է սիլիցիում և կադմիում պարունակող փոշու ներշնչմամբ:

Այս առումով ամենաշատը վտանգավոր արտադրությունհամարվում է հանքարդյունաբերությունը, իսկ առավելագույն ռիսկային խմբում ներառված մասնագիտություններն են՝ հանքագործները, բետոնագործները, մետալուրգները և երկաթուղու աշխատողները. բանվորներ, որոնք ներգրավված են միջուկի, հացահատիկի և բամբակի մշակման մեջ:

Վերադարձ դեպի բովանդակություն

Հիվանդության պաթոգենեզը

COPD-ի պաթոգենեզը հիմնված է հետևյալ բնորոշ գործընթացների վրա, ինչպիսիք են բորբոքային պատասխանը, պրոտեինազի և հակապրոտեինազային անհավասարակշռությունը և օքսիդատիվ սթրեսը:

Խրոնիկ բնույթի բորբոքային պրոցեսը տարածվում է շնչառական համակարգի, պարենխիմայի և թոքային անոթների մեծ մասի վրա։ Բորբոքման քրոնիկ ընթացքը հանգեցնում է թոքերի հյուսվածքի աստիճանական ոչնչացմանը և անդառնալի պաթոլոգիաներին: Պաթոգենեզի մնացած երկու գործընթացները նույնպես պայմանավորված են բորբոքային պատասխանի զարգացմամբ՝ արտաքին և ներքին գործոնների ազդեցության հետ միասին։

Բորբոքային ռեակցիաների արդյունքում նկատվում է, այսպես կոչված, բորբոքային բջիջների՝ նեյտրոֆիլների, մակրոֆագների և T-լիմֆոցիտների կոնցենտրացիայի զգալի աճ՝ առաջացնելով պաթոգեն անհավասարակշռություն։ Այսպիսով, նեյտրոֆիլները մեծացնում են տարբեր տեսակի պրոտեինազների սեկրեցումը: Մակրոֆագները արտազատում են ուռուցքային նեկրոզի գործոնը, լեյկոտրիենը և T-լիմֆոցիտները նպաստում են ալվեոլային էպիթելի բջիջների ցիտոլիզին։

COPD-ի զարգացման մեջ ամենակարևոր դերը խաղում են ուռուցքային նեկրոզի գործոնը և ինտերլեյկինը, որոնք ակտիվորեն ոչնչացնում են թոքերի կառուցվածքը և մեծացնում նեյտրոֆիլ բորբոքումը:

Բորբոքման ժամանակ ակտիվորեն ձևավորվում են օքսիդանտներ, որոնք կարող են ոչնչացնել սպիտակուցները, ճարպերը և նուկլեինաթթուները, որոնք առաջացնում են բջիջների մահ։

Օքսիդատիվ սթրեսի արդյունքում ավելանում է պրոտեինազի անհավասարակշռությունը։ Նրա ազդեցության տակ հայտնաբերվում է շրջելի բնույթի բրոնխների խցանում։

Վերադարձ դեպի բովանդակություն

Պաթոլոգիական ֆիզիոլոգիա

COPD-ի պաթոգենեզը զարգանում է այնպիսի պաթոլոգիական խանգարումների առաջացման ուղղությամբ, ինչպիսիք են լորձի ավելցուկ արտադրությունը, թարթիչների ֆունկցիայի խանգարումը, բրոնխի խանգարումը, պարենխիմայի և էմֆիզեմայի ոչնչացումը, գազի փոխանակման խանգարումը, թոքային հիպերտոնիան, «թոքային սրտի» առաջացումը, համակարգային պաթոլոգիաները: .

Հիվանդության առաջընթացի ընթացքում պետք է նշել պաթոլոգիական ֆիզիոլոգիայի հետևյալ հիմնական տարրերը.

1. Օդի հոսքի սահմանափակում, հոսքի խոչընդոտներ. Պաթոգենեզի պրոցեսները հանգեցնում են բրոնխի խցանման, որը արտաշնչման ժամանակ խոչընդոտներ է ստեղծում հոսքի համար. արդյունքում առաջացող հիպերինֆլյացիան հանգեցնում է ներշնչվող օդի ծավալի նվազմանը, շնչառության և վաղաժամ հոգնածության, ինչը, իր հերթին, խաթարում է շնչառական մկանների կծկվող ֆունկցիաները։
2. Գազափոխանակության անոմալիա. զարգանում է հիպոքսեմիա և հիպերկապնիա, կուտակվում է ածխաթթու գազ և վատանում է թթվածնի փոխադրումը:
3. Լորձի ավելցուկ արտադրություն. հանգեցնում է լորձաթաղանթով բնորոշ հազի:
4. Թոքային հիպերտոնիա. առաջանում է փոքր թոքային զարկերակների սպազմից և զարգանում է COPD-ի վերջին փուլերում. Թոքային հիպերտոնիայի առաջընթացը հանգեցնում է աջի ատրոֆի սրտի փորոքև «թոքային սրտի» առաջացումը:
5. Շնչառական դրսևորումների սրացում. հրահրված է վիրուսային կամ բակտերիալ վարակի ավելացումով, արտաքին գործոնների (վնասակար օդի բաղադրիչներ) ազդեցության միջոցով. բորբոքային ռեակցիան ուժեղանում է, օդի հոսքը էլ ավելի է նվազում հիպերինֆլյացիայի ավելացման և հոսքի շարժմանը դիմադրության նոր աղբյուրների առաջացման պատճառով. օդափոխության անհավասարակշռությունը կարող է հանգեցնել բարդ հիպոքսիայի. COPD-ի շնչառական դրսևորումների սրումը կարող է պայմանավորված լինել նաև սրտի անբավարարությամբ և թոքաբորբով:
6. Համակարգային խանգարումներ. շնչառական ռիթմի խանգարումները և հիպերինֆլյացիան ազդում են աշխատանքի վրա սրտանոթային համակարգիև օրգանիզմում նյութափոխանակությունը, որը հանգեցնում է այլ հիվանդությունների (իշեմիա, շաքարախտ, դեպրեսիա և այլն) առաջացմանը, զգալի նվազում. մկանային տոնովև կախեքսիա:

Առողջապահության նախարարության և սոցիալական զարգացումՌԴ

GOU DPO «Բժիշկների խորացված վերապատրաստման ինստիտուտ»

Ընդհանուր բժշկական պրակտիկայի բաժին

Գլուխ Բժշկական գիտությունների ամբիոնի դոկտոր, պրոֆեսոր Արտեմևա Է.Գ.

«Թոքերի քրոնիկ օբստրուկտիվ հիվանդություն».

Ավարտեց՝ բժիշկ-պրակտիկանտ Մարիա Վլադիմիրովնա Կլյաչկինան

Ստուգել է` բժշկական գիտությունների դոկտոր, պրոֆեսոր Ելենա Գենադիևնա Արտեմևա

Չեբոկսարի, 2011 թ

1.Սահմանում

.Համաճարակաբանություն

.Էթիոլոգիա

.Պաթոգենեզ

.Պաթոմորֆոլոգիա

.Կլինիկական պատկեր

.Դասակարգում

.Ախտորոշում

.Բուժում և կանխարգելում

.Վերականգնողական գործունեություն

.Կանխատեսում

Օգտագործված գրականության ցանկ

1. Սահմանում

Վերջին 15-20 տարիների ընթացքում աշխարհի տարբեր երկրներում նկատվել է թոքերի քրոնիկ օբստրուկտիվ հիվանդության (COPD) դեպքերի զգալի աճ: 2000 թվականի սեպտեմբերին Եվրոպական շնչառական ընկերության հաջորդ համագումարում հրապարակվեց GOLD (Թոքերի քրոնիկ օբստրուկտիվ հիվանդության գլոբալ նախաձեռնություն) փաստաթղթի նախագիծը՝ ԱՀԿ փորձագետների աշխատանքի արդյունքը COPD-ի խնդրի վերաբերյալ, որը բազմիցս վերանայվել է հաջորդ տարիները։ Այն սահմանում է COPD որպես «...հիվանդություն, որը բնութագրվում է մասնակի անդառնալի սահմանափակմամբ օդի հոսքը. Օդի հոսքի սահմանափակումը սովորաբար առաջադեմ է և պայմանավորված է աննորմալությամբ բորբոքային ռեակցիաթոքերի հյուսվածք տարբեր պաթոգեն մասնիկների և գազերի կողմից գրգռման համար» (GOLD-2006): GOLD-2007-ի համաձայն՝ COPD-ի հիմնական ախտորոշիչ չափանիշներն են՝ կլինիկական (հազ, խորխի արտադրություն, շնչահեղձություն), անամնիստիկ (ռիսկի գործոնների առկայություն) և ֆունկցիոնալ (հետբրոնխոդիլացնող FEV1 80%-ից պակաս կանխատեսվածի հետ միասին: FEV1/VC հարաբերակցությունը 70%-ից պակաս: «COPD» տերմինը ներկայումս ներառում է քրոնիկ օբստրուկտիվ բրոնխիտ, քրոնիկ թարախային օբստրուկտիվ բրոնխիտ, թոքային էմֆիզեմա (երկրորդական, առաջանում է որպես թոքերի մորֆոլոգիական փոփոխություն՝ բրոնխի երկարատև անանցանելիության հետևանքով), պնևմոսկլերոզ, թոքային հիպերտոնիա, քրոնիկական կոր pulmonale։ Այս հասկացություններից յուրաքանչյուրն արտացոլում է մորֆոլոգիական և ֆունկցիոնալ փոփոխությունների առանձնահատկությունները տարբեր փուլեր COPD Հիվանդությունը հրատապ խնդիր է, քանի որ հիվանդության հետևանքները սահմանափակ ֆիզիկական կատարողականություն և հիվանդների հաշմանդամություն են:

2. Համաճարակաբանություն

Ռուսաստանում, համաճարակաբանական մարկերների օգտագործմամբ հաշվարկների արդյունքների համաձայն, ենթադրաբար կա մոտ 11 միլիոն հիվանդ, և ըստ պաշտոնյայի. բժշկական վիճակագրություն- մոտ 1 մլն Այս անհամապատասխանությունը պայմանավորված է նրանով, որ հիվանդությունը ախտորոշվում է ուշ փուլերում, երբ բուժումը թույլ չի տալիս դանդաղեցնել անշեղորեն առաջացող պաթոլոգիական գործընթացը։ Սա բացատրում է COPD-ով հիվանդների մահացության բարձր մակարդակը: Եվրոպական շնչառական միության տվյալներով՝ դեպքերի միայն 25%-ն է ժամանակին ախտորոշվում։ Վերջին տարիներին նկատվում է հիվանդացության աճի համաշխարհային միտում. 1990-1997 թվականներին դրա արժեքն աճել է 25%-ով տղամարդկանց մոտ և 69%-ով կանանց մոտ:

խանգարող թոքերի գլյուկոկորտիկոիդ պրոտեինազ

3. Էթիոլոգիա

Եվրոպական շնչառական միությունը տրամադրում է ռիսկի գործոնների հետևյալ դասակարգումը` կախված դրանց նշանակությունից.

Գործոնների նշանակության հավանականությունը Արտաքին գործոններ Ներքին գործոններ հաստատված Ծխելը Մասնագիտական ​​վտանգներ (կադմիում, սիլիցիում) անբավարարություն α1- հակատրիպսին Բարձր շրջակա միջավայրի աղտոտվածություն (SO2, NO2, O3) Մասնագիտական ​​վտանգներ Ցածր սոցիալ-տնտեսական կարգավիճակ Պասիվ ծխելը մանկության շրջանում Վաղաժամ հասունություն Բարձր մակարդակ IgE Բրոնխիալ հիպերակտիվություն Հիվանդության ընտանեկան բնույթը Հնարավոր ադենովիրուսային վարակ Վիտամին C-ի անբավարարություն Գենետիկ նախատրամադրվածություն (արյան A (II), IgA-ի բացակայություն)

Ռիսկի հիմնական գործոնը (դեպքերի 80-90%-ը) ծխելն է։ COPD-ից մահացության մակարդակն ամենաբարձրն է ծխողների շրջանում, որոնց մոտ ավելի արագ են զարգանում շնչուղիների խցանումը և շնչահեղձությունը: Սակայն COPD-ի առաջացման և առաջընթացի դեպքեր նկատվում են նաև չծխողների մոտ։ Շնչառության պակասը ի հայտ է գալիս մոտ 40 տարեկանում ծխողների մոտ, իսկ 13-15 տարի անց՝ չծխողների մոտ։ Համաշխարհային վիճակագրության (ԱՀԿ) տվյալներով. Ռուսաստանի Դաշնությունծխած սիգարետների քանակով աշխարհում 4-րդ տեղում է (Չինաստանից, ԱՄՆ-ից և Ճապոնիայից հետո)։ Ռուսաստանի բնակիչների շրջանում ծխախոտի ծխելու տարածվածությունը բավականին բարձր է, և վերջին 15 տարում այս ցուցանիշի աճ է նկատվում։

Ցուցանիշ ծխող մարդ(ICC) հիմնական ցուցանիշն է, որն օգտագործվում է ծխելու հաճախականությունը հաշվարկելու համար: Այն հաշվարկվում է հետևյալ կերպ՝ օրական ծխած սիգարետների քանակը x տարվա մեջ անձը ծխած ամիսների թիվը (սովորաբար 12): Կան տվյալներ, այդ թվում՝ հայրենական բժշկությունից, որոնք թույլ են տալիս օգտագործել այս ցուցանիշը՝ գնահատելու COPD-ի զարգացման հավանականությունը։

* ICC > 120 - ծխելը հանգեցնում է քրոնիկ օբստրուկտիվ բրոնխիտի:

* ICC > 160 - ծխելը վտանգ է ներկայացնում COPD-ի համար:

* ICC > 240 - ծխելը անխուսափելիորեն հանգեցնում է COPD-ի զարգացմանը:

ICI-ն անուղղակիորեն կախված է նաև ծխելու տևողությունից, մինչդեռ այն գոտին, որը երաշխավորված վնաս է հասցնում օրգանիզմին, համարվում է ICI՝ 60-ից մինչև 720 միջակայքում:

Մասնագիտական ​​գործոններ.

Մասնագիտական ​​ամենավնասակար գործոնները կադմիում և սիլիցիում պարունակող փոշիներն են: Հանքարդյունաբերությունը առաջին տեղն է զբաղեցնում COPD-ի զարգացման մեջ: Բարձր ռիսկային մասնագիտություններ. հանքագործներ, ցեմենտի հետ շփվող շինարարներ, մետաղագործական (հալած մետաղների գոլորշիների պատճառով) և ցելյուլոզայի և թղթի արդյունաբերության աշխատողներ, երկաթուղային աշխատողներ, հացահատիկի և բամբակի վերամշակման մեջ ներգրավված աշխատողներ: Ռուսաստանում ածխահանքերի մեջ մեծ թվով մարդիկ կան փոշու էթիոլոգիայի թոքերի հիվանդություններով, ներառյալ փոշու բրոնխիտը: Ծխելը մեծացնում է փոշու բացասական ազդեցությունը։

Ժառանգական նախատրամադրվածություն

Ժառանգականության դերը հաստատվում է այն փաստով, որ ոչ բոլոր երկարաժամկետ ծխողները հիվանդանում են COPD-ով: Առավել ուսումնասիրված գենետիկ ռիսկի գործոնը հազվագյուտ ժառանգական խանգարումն է α1- հակատրիպսին (A1AT), որն արգելակում է սերինային պրոտեինազները համակարգային շրջանառության մեջ: ԱՄՆ-ում մրսածությամբ հիվանդների մոտ A1AT-ի բնածին դեֆիցիտ է հայտնաբերվել դեպքերի 1%-ից պակասում։

4. Պաթոգենեզ

COPD-ի պաթոգենեզում ամենամեծ դերըՀետևյալ գործընթացները խաղում են.

Բորբոքային գործընթաց,

Թոքերում պրոտեինազների և հակապրոտեինազների անհավասարակշռություն,

Օքսիդատիվ սթրես.

Քրոնիկ բորբոքումն ազդում է շնչառական ուղիների, պարենխիմայի և թոքերի արյունատար անոթների բոլոր մասերի վրա: Ժամանակի ընթացքում բորբոքային գործընթացը քայքայում է թոքերը և հանգեցնում անդառնալիության պաթոլոգիական փոփոխություններ. Ֆերմենտների անհավասարակշռությունը և օքսիդատիվ սթրեսը կարող են առաջանալ բորբոքման, շրջակա միջավայրի կամ գենետիկ գործոնների հետևանքով:

COPD-ի պաթոգենեզում կարևորունի թոքերի տեղական պաշտպանիչ համակարգի դիսֆունկցիա. Այս համակարգը ներկայացված է ոչ հատուկ և հատուկ մեխանիզմներով: Ոչ սպեցիֆիկ պաշտպանական մեխանիզմների, մասնավորապես, ֆագոցիտոզի գործողությունն ուղղված է ցանկացած օտար գործակալի դեմ, մինչդեռ կոնկրետ մեխանիզմներն իրականացվում են տեղական իմունային պատասխանի գործոնների միջոցով։ Թոքերի տեղական պաշտպանիչ համակարգի մի քանի մասեր կան.

mucociliary ապարատ - թարթիչավոր բջիջներ և լորձի ռեոլոգիական հատկություններ;

հումորալ կապ - իմունոգլոբուլիններ, լիզոզիմ, լակտոֆերին, հակապրոտեզերներ, կոմպլեմենտ, ինտերֆերոն;

բջջային կապ - ալվեոլային մակրոֆագներ (AM), նեյտրոֆիլներ և լիմֆոցիտներ, ինչպես նաև բրոնխո-կապված լիմֆոիդ հյուսվածք (BALT):

Հիվանդության զարգացման առաջատար օղակը լորձաթաղանթային ապարատի շարժասանդուղքի ֆունկցիայի խախտումն է, որը հիմնականն է. պաշտպանական մեխանիզմշնչառական ուղիները. Հայտնի է, որ բրոնխի մաքրման արդյունավետությունը կախված է բրոնխի սեկրեցների ռեոլոգիական հատկություններից, թարթիչային ապարատի համակարգված աշխատանքից և բրոնխի պատերի հարթ մկանների կծկումից։

Երկարատև ծխելը խաթարում է լորձաթաղանթային ապարատի շարժասանդուղքի ֆունկցիան: Լորձի հիպերսեկրեցիա (ամենավաղներից մեկը COPD- ի նշաններ) առաջանում է ծխախոտի ծխի և տարբեր տեսակի աղտոտիչների ազդեցության տակ։ Այս դեպքում հիպերսեկրեցիան զուգակցվում է բրոնխային սեկրեցների ռեոլոգիական հատկությունների փոփոխության հետ, որոնք դառնում են ավելի մածուցիկ և խիտ սիալո-, սուլֆո- և ֆուկոմուկինների ավելացման պատճառով: Մածուցիկ խորխը, ծխախոտի ծուխը, աղտոտիչները, վիրուսային և բակտերիալ տոքսինները ճնշում են թարթիչների ֆունկցիան և միևնույն ժամանակ հանգեցնում են թարթիչավոր բջիջների ֆունկցիայի խաթարման՝ բրոնխի լույսից ավելորդ մուկինների վերաներծծման պատճառով:

Բրոնխային սեկրեցների viscoelastic հատկությունների փոփոխությունը ուղեկցվում է վերջինիս կազմի զգալի որակական փոփոխություններով. նվազում է սեկրեցիայում տեղական իմունիտետի ոչ սպեցիֆիկ բաղադրիչների պարունակությունը, որոնք ունեն հակավիրուսային և հակամանրէային ակտիվություն՝ ինտերֆերոն, լակտոֆերին և լիզոզիմ: Սրա հետ մեկտեղ նվազում է սեկրետորային IgA-ի պարունակությունը։ Այս ամենը հանգեցնում է լորձաթաղանթային տրանսպորտի խաթարմանը, լորձաթաղանթային անբավարարության զարգացմանը, բրոնխների լույսում լորձի կուտակմանը և դրա հետագա վարակմանը մանրէաբանական ֆլորայով։

Լորձաթաղանթների մաքրման խանգարումը և տեղական իմունային անբավարարության առկայությունը օպտիմալ պայմաններ են ստեղծում միկրոօրգանիզմների գաղութացման համար: Հաստ և մածուցիկ բրոնխային լորձը՝ մանրէասպան ներուժի նվազեցմամբ, լավ հիմք է տարբեր միկրոօրգանիզմների (վիրուսներ, բակտերիաներ, սնկեր) համար: Որոշակի պայմաններում այս հիվանդները զգում են շնչառական վարակի ակտիվացում: Սա կարող է լինել ավտոֆլորայի վերաակտիվացման հետևանք կամ պնևմոտրոպ միկրոօրգանիզմներով սուպերինֆեկցիայի հետևանք, որի նկատմամբ COPD-ով հիվանդները խիստ զգայուն են:

Բրոնխներում լորձաթաղանթային տրանսպորտի խաթարմանը զուգահեռ ձևավորվում է այսպես կոչված «օքսիդատիվ սթրես» (օքսիդանտ ակտիվության բարձրացման և հակաօքսիդանտ ակտիվության նվազման համադրություն), որը նպաստում է բորբոքման ժամանակ նեյտրոֆիլների ակտիվացմանը: Ակտիվացված նեյտրոֆիլները թթվածնի ազատ ռադիկալների (սուպերօքսիդ, ջրածնի պերօքսիդ, հիպոքլորային թթու) հիմնական աղբյուրն են շնչառական ուղիներում; Բացի այդ, նրանք ունեն միելոպերօքսիդազի, նեյտրոֆիլ էլաստազի ակտիվության բարձրացում շրջանառվող արյան մեջ, որոնք մեծ քանակությամբ կենտրոնանում են թոքերի մեջ՝ ձգանման գործոնների ազդեցության տակ (ծխախոտի ծուխը առաջացնում է նեյտրոֆիլների միգրացիա դեպի շնչուղիների տերմինալ հատված): COPD-ում նկատվում է նեյտրոֆիլների, մակրոֆագների և T-լիմֆոցիտների քանակի աճ, հիմնականում՝ CD8+:

Նեյտրոֆիլներ. Խորխուղի մեջ բրոնխոալվեոլային լվացումհայտնաբերվում է ակտիվացված նեյտրոֆիլների քանակի ավելացում: Նրանց դերը COPD-ում դեռ պարզ չէ: Առանց COPD ծխողները նույնպես ունեն խորխի նեյտրոֆիլիա: Ստացված թուքը հետազոտելիս որոշվում է միելոպերօքսիդազի և մարդու նեյտրոֆիլ լիպոկաինի կոնցենտրացիան, ինչը ցույց է տալիս նեյտրոֆիլների ակտիվացումը: Սրացման ժամանակ ավելանում է նաև նեյտրոֆիլների քանակը բրոնխոալվեոլային լվացման ժամանակ։ Նեյտրոֆիլներն արտազատում են պրոտեինազներ՝ նեյտրոֆիլ էլաստազ, նեյտրոֆիլ կաթեպսին G և նեյտրոֆիլ պրոտեինազ-3։

Մակրոֆագները հայտնաբերվում են խոշոր և փոքր բրոնխներում, թոքերի պարենխիմայում, ինչպես նաև էմֆիզեմայի առաջացման ժամանակ ալվեոլային պատի քայքայման վայրերում, որը բացահայտվում է խորքի և լվացման հյուսվածաբանական հետազոտությամբ, բրոնխի բիոպսիայով և առաջացած խորքի ուսումնասիրությամբ։ Մակրոֆագներն ազատում են ուռուցքային նեկրոզի գործոնը α ( TNF- α), ինտերլեյկին 8 (IL-8), լեյկոտրիեն B4 (LTB4), որը նպաստում է նեյտրոֆիլների, լիմֆոցիտների քիմոտաքսիսին: Բրոնխի բիոպսիայում հայտնաբերված CD8+ բջիջները արտազատում են պերֆորին, գրանզիմ B և TNF- α, այս գործակալները առաջացնում են ալվեոլային էպիթելի բջիջների ցիտոլիզ և ապոպտոզ:

Էոզինոֆիլներ. Էոզինոֆիլ կատիոնային պեպտիդի և էոզինոֆիլ պերօքսիդազի մակարդակները COPD հիվանդների ինդուկտիվ թուքում բարձրանում են: Սա ցույց է տալիս նրանց ներկայության հնարավորությունը: Սա չի կարող կապված լինել էոզինոֆիլիայի հետ. նեյտրոֆիլ էլաստազի ակտիվության բարձրացումը կարող է առաջացնել էոզինոֆիլների դեգրանուլյացիա, երբ դրանց թիվը նորմալ է:

Էպիթելայն բջիջներ. Քթի և բրոնխի էպիթելի բջիջների ազդեցությունը օդի աղտոտիչներին, ինչպիսիք են ազոտի երկօքսիդը (NO2), օզոնը (O3), դիզելային արտանետվող գազերը, հանգեցնում են բորբոքային միջնորդների սինթեզին և ազատմանը (էիկոզանոիդներ, ցիտոկիններ, [կպչուն մոլեկուլներ] և այլն): Էպիթելային բջիջների կողմից E-selectin adhesion-ի մոլեկուլների գործունեության կարգավորման խախտում կա, որոնք պատասխանատու են գործընթացում նեյտրոֆիլների ներգրավման համար: Միևնույն ժամանակ, COPD-ով հիվանդներից ստացված բրոնխի էպիթելի բջիջների կուլտուրայի սեկրեցումը առաջացնում է ավելի քիչ քանակությամբ բորբոքային միջնորդներ (TNF- α կամ IL-8), քան ոչ ծխողների կամ առանց COPD ծխողների նմանատիպ մշակույթները:

Բորբոքման միջնորդներ.

Ուռուցքային նեկրոզային գործոնը ամենամեծ դերն է խաղում COPD-ում α ( TNF- α), ինտերլեյկին 8 (IL-8), լեյկոտրիեն-B4 (LTV4): Նրանք ունակ են ոչնչացնել թոքերի կառուցվածքը և պահպանել նեյտրոֆիլ բորբոքումը։ Նրանց պատճառած վնասը հետագայում խթանում է բորբոքումը` արտաբջջային մատրիցից քիմոտակտիկ պեպտիդներ ազատելով:

LTV4-ը նեյտրոֆիլային քիմոտաքսիսի հզոր գործոն է: Դրա պարունակությունը COPD-ով հիվանդների թուքում ավելացել է։ LTB4-ի արտադրությունը վերագրվում է ալվեոլային մակրոֆագներին:

IL-8-ը մասնակցում է նեյտրոֆիլների ընտրովի հավաքագրմանը և, հնարավոր է, սինթեզվում է մակրոֆագների, նեյտրոֆիլների և էպիթելային բջիջների կողմից: Բարձր կոնցենտրացիաներով առկա է COPD հիվանդներից առաջացած խորխի և լվացման մեջ:

TNF- α ակտիվացնում է տրանսկրիպցիոն գործոնը միջուկային գործոն-κB (NF-κB), որն իր հերթին ակտիվացնում է էպիթելային բջիջների և մակրոֆագների IL-8 գենը։ TNF- α որոշվում է խորքի բարձր կոնցենտրացիաներում, ինչպես նաև COPD-ով հիվանդների մոտ բրոնխային բիոպսիաներում: Ծանր քաշի կորստով հիվանդների մոտ շիճուկ TNF-ի մակարդակը. α ավելացել է, ինչը ցույց է տալիս գործոնի հնարավոր մասնակցությունը կախեքսիայի զարգացմանը:

Այլ գործակալներ նույնպես ներգրավված են COPD-ի բորբոքման մեջ: Ստորև ներկայացնում ենք դրանցից մի քանիսը.

Միջնորդների կրճատ գործառույթ Ուսումնական նյութ Ո՞ր խմբում է ավելացել ուսումնասիրվող նյութի պարունակությունը Վերահսկիչ խումբ Մակրոֆագ քեմոտակտիկ սպիտակուց-1MCP-1 Մոնոցիտների ներգրավում, մակրոֆագների հավաքագրումԲրոնխոալվեոլներ: lavage COPD հիվանդներ, ծխողներՉծխողներ, նախկին ծխողներ Մակրոֆագի բորբոքային պրոտեին-1 βMIP-1β Մոնոցիտների, T-լիմֆոցիտների ներգրավում Բրոնխոալվեոլներ: lavage COPD հիվանդներ Չծխողներ, ծխողներ, նախկին ծխողներ Մակրոֆագի բորբոքային պրոտեին-1 αMIP-1α Մոնոցիտների, T-լիմֆոցիտների ներգրավումը Էպիթելային բջիջներում Հիվանդներ COPD-ով Ծխողներ Գրանուլոցիտ-մակրոֆագային գաղութը խթանող գործոն GM-CSF Խթանում է նեյտրոֆիլների, էոզինոֆիլների, մոնոցիտների և մակրոֆագների բրոնխիալների ակտիվությունը: lavage COPD-ով հիվանդների պարունակությունը մեծանում է Տրանսֆորմիրի սրացման հետ: աճի գործոն - βTGF-β Ճնշում է բնական մարդասպան բջիջների ակտիվությունը, նվազեցնում է B և T լիմֆոցիտների տարածումը էպիթելային բջիջներում, էոզինոֆիլներում, ֆիբրոբլաստներում: sputumՀիվանդներ COPD

COPD-ի ախտաֆիզիոլոգիական փոփոխությունները ներառում են հետևյալ պաթոլոգիական փոփոխությունները.

ü լորձի գերսեկրեցիա,

ü թարթիչային դիսֆունկցիան,

ü թոքերի հիպերինֆլյացիա,

ü պարենխիմայի և էմֆիզեմայի ոչնչացում,

ü գազի փոխանակման խանգարումներ,

ü թոքային հիպերտոնիա,

ü թոքային սիրտ.

Բրոնխիալ խանգարումը COPD-ով հիվանդների մոտ ձևավորվում է շրջելի և անդառնալի բաղադրիչների պատճառով: Հետադարձելի բաղադրիչը ձևավորվում է հարթ մկանների սպազմի, բրոնխի լորձաթաղանթի այտուցման և լորձի հիպերսեկրեցիայի հետևանքով, որն առաջանում է հակաբորբոքային միջնորդների լայն շրջանակի (IL-8, ուռուցքային նեկրոզ գործոն) արտազատման ազդեցության տակ, նեյտրոֆիլ պրոտեազներ և ազատ ռադիկալներ): Բրոնխիալ խանգարման անդառնալի բաղադրիչը որոշվում է զարգացող էմֆիզեմայի, էպիթելային հիպերպլազիայի, հարթ մկանային բջիջների հիպերտրոֆիայի և պերիբրոնխիալ ֆիբրոզի միջոցով: Թոքերի առաձգական հատկությունների խախտման պատճառով ձևավորվում է շնչառության փոփոխության մեխանիզմը և արտաշնչման կոլապսը, որը բրոնխի անդառնալի խանգարման կարևորագույն պատճառն է։ Պերիբրոնխիալ ֆիբրոզը քրոնիկ բորբոքման հետևանք է. ավելի քիչ ազդում է անշրջելի բաղադրիչի ձևավորման վրա, քան էմֆիզեմը: Էմֆիզեմայի զարգացումը հանգեցնում է անոթային ցանցի կրճատմանը թոքային հյուսվածքի այն հատվածներում, որոնք ունակ չեն գազի փոխանակման: Սրա արդյունքում արյան հոսքը վերաբաշխվում է թոքային հյուսվածքի մնացած հատվածներում, և առաջանում են ընդգծված օդափոխության-պերֆուզիայի խանգարումներ։ Օդափոխում-պերֆուզիա հարաբերությունների անհավասարությունը մեկն է կարևոր տարրեր COPD- ի պաթոգենեզը. Վատ օդափոխվող տարածքների պերֆուզիան հանգեցնում է զարկերակային թթվածնացման նվազմանը, անբավարար պերֆուզացված տարածքների չափից ավելի օդափոխությունը հանգեցնում է մեռած տարածության օդափոխության ավելացման և CO2-ի արտազատման ուշացման: Քրոնիկ հիպոքսիան հանգեցնում է փոխհատուցվող էրիթրոցիտոզի՝ երկրորդային պոլիկիտեմիայի՝ արյան մածուցիկության համապատասխան բարձրացմամբ և միկրոշրջանառության խանգարմամբ, ինչը խորացնում է օդափոխություն-պերֆուզիոն անհամապատասխանությունները։ COPD-ի պաթոգենեզի կարևոր բաղադրիչը շնչառական մկանների հոգնածությունն է, որն իր հերթին նվազեցնում է շնչառության աշխատանքը և խորացնում օդափոխության խանգարումները։ Այսպիսով, անհավասար օդափոխության և օդափոխություն-պերֆուզիոն հարաբերությունների խախտման պատճառով զարգանում է զարկերակային հիպոքսիա։ COPD-ի արդյունքը նախամազանոթ թոքային հիպերտոնիայի զարգացումն է, որն առաջանում է փոքր թոքային զարկերակների և ալվեոլային անոթների անոթների կծկմամբ՝ ալվեոլային հիպոքսիայի հետևանքով։ Աստիճանաբար զարգանում է սրտի աջ փորոքի հիպերտրոֆիան։ Ձևավորվում է քրոնիկ թոքային սրտի համախտանիշ. դեկոմպենսացիայի դեպքում այն ​​դրսևորվում է սկզբում որպես անցողիկ, ապա մշտական ​​աջ փորոքի անբավարարություն:

5. Պաթոմորֆոլոգիա

Այն հիմնված է բորբոքային պրոցեսի վրա, որն ազդում է թոքային հյուսվածքի բոլոր կառուցվածքների վրա՝ բրոնխներ, բրոնխիոլներ, ալվեոլներ, թոքային անոթներ։

Մորֆոլոգիական փոփոխությունները բնութագրվում են էպիթելային մետապլազիայով, էպիթելի թարթիչների մահով, լորձ արտազատող ենթամեկուսային գեղձերի հիպերտրոֆիայով և շնչուղիների պատի հարթ մկանների բազմացմամբ։ Այս ամենը հանգեցնում է լորձի հիպերսեկրեցիայի, թուքի առաջացման, բրոնխների դրենաժային ֆունկցիայի խախտման։ Բրոնխների նեղացումն առաջանում է ֆիբրոզի հետեւանքով։ Թոքերի պարենխիմային վնասը բնութագրվում է կենտրոնաձև էմֆիզեմայի զարգացմամբ, ալվեոլար-մազանոթ թաղանթի փոփոխություններով և դիֆուզիոն կարողությունների խախտմամբ, ինչը հանգեցնում է հիպոքսեմիայի զարգացմանը:

Շնչառական մկանների դիսֆունկցիան և ալվեոլային հիպովենտիլացումը հանգեցնում են քրոնիկ հիպերկապնիայի, անոթային սպազմի, թոքային զարկերակների վերափոխման՝ անոթային պատի խտացումով և արյան անոթների լույսի նվազմամբ։ Թոքային հիպերտոնիան և անոթային վնասը հանգեցնում են թոքային կորիզի ձևավորմանը: Թոքերի առաջադեմ ձևաբանական փոփոխությունները և դրա հետ կապված շնչառական դիսֆունկցիան հանգեցնում են հազի, խորխի հիպերսեկրեցիայի և շնչառական անբավարարության զարգացմանը:

6. Կլինիկական պատկեր

Հազ - մեծ մասը վաղ ախտանիշհիվանդություններ. Այն հաճախ թերագնահատվում է հիվանդների կողմից՝ ակնկալելով ծխելը և աղտոտող նյութերի ազդեցությունը: Հիվանդության առաջին փուլերում այն ​​դրսևորվում է սպորադիկորեն, բայց ավելի ուշ՝ ամեն օր, երբեմն՝ միայն գիշերը։ Սրացումից դուրս հազը, որպես կանոն, չի ուղեկցվում խորխի արտադրությամբ։ Երբեմն հազ չի նկատվում բրոնխի խանգարման սպիրոմետրիկ ապացույցների առկայության դեպքում:

Խորխը հիվանդության համեմատաբար վաղ ախտանիշն է: IN նախնական փուլերըայն արձակվում է փոքր քանակությամբ, սովորաբար առավոտյան և ունի լորձաթաղանթային բնույթ։ Թարախային, առատ խորխը հիվանդության սրացման նշան է։

Շնչառությունը տեղի է ունենում հազից մոտավորապես 10 տարի ուշ, և սկզբում նշվում է միայն զգալի և ինտենսիվ ֆիզիկական ակտիվության դեպքում՝ ուժեղանալով. շնչառական վարակներ. Շնչառության շնչառությունը հաճախ խառը տիպի է, արտաշնչման շնչառությունը ավելի քիչ տարածված է: Հետագա փուլերում շնչահեղձությունը տատանվում է նորմալ ֆիզիկական ակտիվության ժամանակ շնչահեղձության զգացումից մինչև շնչառական ծանր անբավարարություն և ժամանակի ընթացքում ավելի է սրվում: Նա պատահում է ընդհանուր պատճառայցելելով բժշկի.

Շնչառության պակասի ծանրությունը գնահատելու համար առաջարկվել է Բժշկական հետազոտական ​​խորհրդի (MRC) շնչառության սանդղակը, որը Ֆլետչերի սանդղակի փոփոխությունն է.

Բժշկական հետազոտությունների խորհրդի (MRC) Dyspnea Scale

աստիճան Խստություն Նկարագրություն 0 Ոչ Շնչառություն միայն շատ ինտենսիվ վարժությունների ժամանակ 1 Թեթև շնչառություն արագ քայլելիս կամ թեթևակի բարձրանալիս 2 Չափավոր շնչառության պակասը ստիպում է ձեզ ավելի դանդաղ քայլել, քան նույն տարիքի մարդիկ. ամեն 100 մետրը 4 Շատ սուր Շնչառությունը թույլ չի տալիս դուրս գալ տնից կամ հայտնվում է հագուստը փոխելիս.

Կլինիկական ձևեր. Հիվանդության խորացված փուլում COPD հետազոտելիս բացահայտվում է կլինիկական պատկերի 2 տեսակ՝ էմֆիզեմատոզ և բրոնխիտ։ Հիմնական տարբերությունները ներկայացված են աղյուսակում.

COPD-ի կլինիկական տարբերակները.

Նշան Բրոնխիտիկ տիպ Էմֆիզեմատոզ տիպի հարաբերակցությունը հազի և շնչահեղձության միջև գերակշռում է հազը գերակշռում է շնչահեղձությունը գերակշռում է բրոնխի խանգարումը ավելի քիչ արտահայտված Հիպերվենտիլացիա մեղմ արտահայտված խիստ ցիանոզ ցրված կապույտ վարդագույն-մոխրագույն Թոքային սիրտ վաղ տարիքում Պոլիկիտեմիա հաճախ ոչ շատ հազվադեպ Fatxial արդյունքը երիտասարդ տարիքում ծերության մեջ

COPD-ի էմֆիզեմատոզ ձևը հիմնականում կապված է պանացինար էմֆիզեմայի հետ: Նման հիվանդներին փոխաբերական իմաստով անվանում են «վարդագույն փչակներ», քանի որ բրոնխների վաղաժամ արտաշնչման փլուզումը հաղթահարելու համար արտաշնչումը կատարվում է սեղմված շրթունքներով և ուղեկցվում է մի տեսակ փքվածությամբ։ Կլինիկական պատկերում գերակշռում է շնչառությունը հանգստի ժամանակ՝ գազերի դիֆուզիայի համար թոքերի մակերեսի նվազման պատճառով։ Նման հիվանդները սովորաբար նիհար են, նրանց հազը հաճախ չոր է կամ փոքր քանակությամբ հաստ ու մածուցիկ խորխով։ Դեմքի երանգը վարդագույն է, քանի որ արյան բավարար թթվածնացումը պահպանվում է հնարավորինս մեծացնելով օդափոխությունը: Օդափոխության սահմանն արդեն հասել է հանգստի ժամանակ, և հիվանդները շատ վատ են հանդուրժում ֆիզիկական ակտիվությունը: Թոքային հիպերտոնիան չափավոր է արտահայտված, քանի որ միջալվեոլային միջնապատերի ատրոֆիայի հետևանքով առաջացած զարկերակային շերտի կրճատումը էական արժեքների չի հասնում։ Այսպիսով, COPD-ի էմֆիզեմատոզ տեսակը բնութագրվում է շնչառական անբավարարության գերակշռող զարգացմամբ:

COPD-ի բրոնխիտ ձևի դեպքում նկատվում է մշտական ​​հիպերսեկրեցիա, որն առաջացնում է դիմադրության բարձրացում ինհալացիայի և արտաշնչման ժամանակ, ինչը նպաստում է օդափոխության զգալի խանգարմանը: Իր հերթին, օդափոխության կտրուկ նվազումը հանգեցնում է ալվեոլներում պարունակության զգալի նվազման, պերֆուզիոն-դիֆուզիոն հարաբերակցության և արյան շունտավորման հետագա խախտման: Սա առաջացնում է ցրված ցիանոզի բնորոշ կապույտ երանգ այս կատեգորիայի հիվանդների մոտ: Նման հիվանդները գեր են, և կլինիկական պատկերում գերակշռում է հազը` առատ խորխի արտադրությամբ: Ցրված պնևմոսկլերոզը և արյան անոթների լույսի ջնջումը, զգալի հիպոքսեմիան, էրիթրոցիտոզը և մշտական ​​թոքային հիպերտոնիան հանգեցնում են թոքաբորբի արագ զարգացմանը և դրա դեկոմպենսացմանը: Ավելի հաճախ վերը նշված տեսակները համակցվում են նույն հիվանդի մոտ, սակայն հաճախ կարելի է նշել էմֆիզեմատոզ կամ բրոնխիտ բաղադրիչի գերակշռությունը։

Հիվանդության փուլ.

COPD-ի սրումը առնվազն երկու օր անընդմեջ առողջության վատթարացում է, որը տեղի է ունենում սուր: Սրացումը բնութագրվում է հազի ավելացմամբ, թուքի քանակի և կազմի ավելացմամբ և շնչահեղձության ավելացմամբ։ Սրացման ժամանակ թերապիան փոփոխվում է և ավելացվում են այլ դեղամիջոցներ։ Ստորև ներկայացված են որոշ աշխատանքային խմբերի չափանիշները.

COPD-ի սրման չափանիշներ

Anthonisen et al. չափանիշներ, 1987 BTS (British Thoracic Society) չափանիշներ, 1997 Աշխատանքային խմբի չափանիշներ, 2000 Հիմնական չափանիշներ. ՍուլոցՀազի ավելացում Սրտի հաճախականության կամ շնչառության հաճախականության ավելացում 20%-ով կամ ավելի Թոքի քանակի ավելացում Թքի «թարախակալման» ավելացում Շնչառության ավելացում Սուլոց Կրծքավանդակի խցանում Հեղուկի պահպանում Շնչառական նշաններ Շնչառության պակասի ավելացում. շնչառություն Համակարգային նշաններ Մարմնի ջերմաստիճանի բարձրացում Սրտի հաճախականության բարձրացում Գիտակցության խանգարում

Սրացումն ախտորոշվում է մի շարք չափանիշների հիման վրա. Անտոնիսեն և այլք: Գոյություն ունեն նաև COPD-ի սրման 3 տեսակ.

ü I տիպի սրացում - բոլոր երեք հիմնական չափանիշների համադրություն.

ü II տիպի սրացում - երեք հիմնական չափանիշներից երկուսի առկայություն.

ü III տիպի սրացում - մեկ հիմնական չափանիշի համադրություն մեկ կամ մի քանի աննշան չափանիշներով:

COPD-ի բարդությունները.

ü սուր կամ քրոնիկ շնչառական անբավարարություն;

ü երկրորդական պոլիկիտեմիա;

ü քրոնիկ թոքային սրտի հիվանդություն;

ü սրտային անբավարարություն;

ü թոքաբորբ;

ü ինքնաբուխ պնևմոթորաքս;

ü pneumomediastinum.

Ախտորոշման ձևակերպում

Միջազգային GOLD ծրագրի համաձայն (2003 թ.) COPD-ով հիվանդների մոտ անհրաժեշտ է նշել հիվանդության փուլը և հիվանդության ծանրությունը, ընթացքի տարբերակը, հիվանդի վիճակը (սրացում կամ ռեմիսիա), այնուհետև նշել. բարդություններ, որոնք առաջացել են հիվանդության զարգացման ընթացքում.

Ախտորոշման օրինակ.

COPD, գերակշռող բրոնխիտի տեսակ, IV փուլ, ծայրահեղ ծանր, սրացում, քրոնիկ թարախային բրոնխիտ, սրացում։ Քրոնիկ դեկոմպենսացված թոքային սիրտ, N III, DN III.

7. Դասակարգում

Խստության շերտավորում (փուլ)

Շերտավորումը հիմնված է երկու չափանիշների վրա՝ կլինիկական, ներառյալ հազը, խորխի արտադրությունը և շնչառությունը, և ֆունկցիոնալ՝ հաշվի առնելով շնչուղիների խցանման անշրջելիության աստիճանը։ Նաև COPD-ի զարգացման վտանգը նախկինում տարբերվում էր որպես հիվանդության 0 փուլ, սակայն վերջին GOLD տեքստերում այս կատեգորիան լքված էր, քանի որ անբավարար ապացույցներ չկան այն մասին, որ «հիվանդության զարգացման ռիսկ» ունեցող հիվանդները (քրոնիկ հազ, խորխի արտադրություն) նորմալ շնչառական ֆունկցիայի թեստեր) Զարգանում է COPD I փուլ: Տրված FEV1 արժեքները հետբրոնխոդիլացնող են, այսինքն՝ ծանրությունը գնահատվում է բրոնխի անցանելիության ցուցանիշներով՝ բրոնխոդիլացնողի ինհալացիաից հետո.

I փուլ. Թեթև

ü

ü FEV1 կանխատեսվածի ավելի քան 80%-ը

ü Քրոնիկ ախտանիշների առկայությունը կամ բացակայությունը (հազ, խորք)

FEV1-ը մնում է միջին վիճակագրական նորմայի սահմաններում, իսկ FEV1-ի և FVC-ի հարաբերակցությունը դառնում է ակնկալվող արժեքի 70%-ից ցածր: Այս ցուցանիշը արտացոլում է բրոնխիալ խանգարման վաղ դրսևորումը, որը հայտնաբերվում է սպիրոմետրիայի միջոցով: Այն բնութագրում է արտաշնչման կառուցվածքի փոփոխությունը, այսինքն՝ հարկադիր արտաշնչման 1-ին վայրկյանի ընթացքում հիվանդը արտաշնչում է միջին վիճակագրական նորմայի ցուցիչը, սակայն FVC-ի հետ կապված այս տոկոսը նորմայից նվազում է մինչև 70, ինչը բացահայտում է. արտաքին շնչառության ֆունկցիայի անհատական ​​խախտում.

II փուլ. Միջին

ü FEV1/FVC կանխատեսվածի 70%-ից պակաս

ü FEV1-ը կանխատեսել է 80%-ից պակաս

ü

Սա այն փուլն է, որտեղ հիվանդները փնտրում են բժշկական օգնությունշնչառության կամ հիվանդության սրացման պատճառով այն բնութագրվում է օբստրուկտիվ խանգարումների աճով (FEV1-ը կազմում է ակնկալվող արժեքների 50-80%-ը): Նկատվում է հիվանդության ախտանիշների ավելացում և ֆիզիկական ակտիվության ժամանակ ի հայտ եկած շնչահեղձություն։

III փուլ. Ծանր

ü FEV1/FVC կանխատեսվածի 70%-ից պակաս

ü FEV1 կանխատեսվել է 50%-ից պակաս

ü Քրոնիկ ախտանիշների առկայությունը կամ բացակայությունը (հազ, խորխ, շնչառություն)

Բնութագրվում է օդի հոսքի սահմանափակման հետագա աճով (FEV1-ը պահանջվող արժեքների 30-50%-ն է), շնչահեղձության աճով և հաճախակի սրացումներով։

IV փուլ. Չափազանց ծանր

ü FEV1/FVC կանխատեսվածի 70%-ից պակաս

ü FEV1 30%-ից պակաս կանխատեսված կամ 50%-ից պակաս՝ քրոնիկ շնչառական անբավարարության հետ համատեղ

Այս փուլում կյանքի որակը զգալիորեն վատթարանում է, և սրացումները կարող են կյանքին վտանգ ներկայացնել: Հիվանդությունը դառնում է հաշմանդամ. Բնութագրվում է ծայրահեղ ծանր բրոնխի խանգարումով (FEV1< 30% от должных величин или < 50% при наличии дыхательной недостаточности).

COPD-ն առաջանում է, առաջանում և զարգանում է գործիքային եղանակով որոշված ​​զգալի ֆունկցիոնալ խանգարումների հայտնվելուց շատ առաջ: Այս ընթացքում բրոնխների բորբոքումը հանգեցնում է կոպիտ անդառնալի մորֆոլոգիական փոփոխությունների, ուստի այս շերտավորումը չի լուծում վաղ ախտորոշումև բուժման մեկնարկի ժամանակը:

8. Ախտորոշում

COPD-ի ախտորոշումը հիմնված է անամնեզական տվյալների, կլինիկական դրսևորումների և թոքային օդափոխության ֆունկցիայի ուսումնասիրության արդյունքների վրա: Հիվանդությունը սովորաբար զարգանում է միջին տարիքում և դանդաղ է զարգանում։ Ռիսկի գործոնները ներառում են ծխելու սովորությունը, մասնագիտական ​​վտանգները, մթնոլորտային աղտոտվածություն, տան ջեռուցման սարքերի ծուխը, խոհանոցի գոլորշիները, քիմիական գրգռիչները։ Հիմնական կլինիկական դրսեւորումներն են՝ հազը խորխով և շնչահեղձություն։ Հազը և սակավ խորքի արտադրությունը կարելի է նկատել միայն առավոտյան։ Սովորաբար հազը տեղի է ունենում ամբողջ օրվա ընթացքում, ավելի քիչ՝ միայն գիշերը։ Թոքի քանակը սովորաբար փոքր է, սրացումներից դուրս՝ լորձաթաղանթային է, իսկ երկարատև հազից հետո խորխը հաճախ առանձնանում է։ Շնչառության պակասը սովորաբար զարգանում է ժամանակի ընթացքում: Այն ուժեղանում է ֆիզիկական ակտիվությամբ, խոնավ եղանակին, սրացումների ժամանակ։ Հիվանդին զննելիս լսվում են տարբեր տեմբրերի ցրված չոր ռալեր։ Երբեմն թոքերում լսողական երևույթները չեն հայտնաբերվում, և դրանք բացահայտելու համար անհրաժեշտ է հիվանդին խնդրել հարկադիր արտաշնչում կատարել։ COPD-ի հետագա փուլերում կան Կլինիկական նշաններթոքային էմֆիզեմա (կրծքավանդակի առջևի մասի մեծացում, միջքաղաքային տարածությունների լայնացում, հարվածային հարվածների ժամանակ արկղային ձայն): Քրոնիկ շնչառական անբավարարության և թոքային հիպերտոնիայի զարգացման հետ մեկտեղ նշվում են «տաք» ակրոցիանոզ և պարանոցի այտուցված երակներ: Ոսկու ախտորոշման ստանդարտը թոքային օդափոխության ֆունկցիայի ուսումնասիրության ժամանակ մասնակի անդառնալի բրոնխի խանգարման նույնականացումն է: Առաջին վայրկյանում հարկադիր արտաշնչման ծավալը (FEV1) նվազում է և նվազում, քանի որ հիվանդությունը զարգանում է: Օբստրուկտիվ օդափոխության խանգարումների հետադարձելիությունը գնահատելու համար կատարվում է դեղաբանական հետազոտություն: Նախնական FEV1 արժեքը համեմատվում է նույն պարամետրի հետ սիմպաթոմիմետիկ (400 մկգ) կամ հակաքոլիներգիկ (80 մկգ) կամ գործողության տարբեր մեխանիզմների բրոնխոդիլատորների համակցությունից 30-45 րոպե անց: FEV-ի ավելացումը 15-12%-ով կամ 200 մլ կամ ավելիով ցույց է տալիս բրոնխի խանգարման հետադարձելիությունը: Բրոնխիալ ասթմայի դեպքում այն ​​տարածված է բարձր շահույթօդի ծավալները, իսկ COPD-ում դրանք նվազագույն են: Այս նմուշը ներառված է չափանիշների մեջ դիֆերենցիալ ախտորոշում COPD

9. Բուժում և կանխարգելում

COPD-ի բուժման նպատակներն են.

ü հիվանդության վատթարացման կանխարգելում,

ü վարժությունների հանդուրժողականության բարելավում,

ü նախազգուշացում և բարդությունների բուժում,

ü սրացումների կանխարգելում և բուժում,

ü մահացության նվազեցում.

Կանխարգելիչ գործողություններ.

.Ծխելը թողնելու համար

Հաստատվել է, որ ծխելը թողնելը կարող է դանդաղեցնել բրոնխի խանգարման աճը։ Հետևաբար, ծխախոտից կախվածության բուժումը կարևոր է COPD-ով տառապող բոլոր հիվանդների համար: Այս դեպքում ամենաարդյունավետը բժշկական անձնակազմի հետ զրույցներն են (անհատական ​​և խմբակային) և դեղորայքային բուժումը: Ծխախոտից կախվածության բուժման երեք ծրագիր կա՝ կարճ (1-3 ամիս), երկարաժամկետ (6-12 ամիս) և ծխելու ինտենսիվությունը նվազեցնելու ծրագիր:

Նշանակել դեղերխորհուրդ է տրվում այն ​​հիվանդներին, որոնց հետ բժշկի զրույցները բավականաչափ արդյունավետ չեն եղել: Օրական 10 ծխախոտից պակաս ծխող մարդկանց, դեռահասների և հղի կանանց մոտ դրանց օգտագործման նկատմամբ պետք է զգույշ մոտեցում ցուցաբերել: Նիկոտինի փոխարինող թերապիայի հակացուցումներն են՝ անկայուն անգինա, տասներկումատնյա աղիքի չբուժված պեպտիկ խոց, վերջերս սուր սրտի կաթվածսրտամկանի և ուղեղի անոթային վթար.

Հիվանդների տեղեկացվածության բարձրացումը թույլ է տալիս նրանց բարձրացնել իրենց կատարողականությունը, բարելավել իրենց առողջությունը, զարգացնել հիվանդությունը հաղթահարելու կարողությունը և բարձրացնել սրացումների բուժման արդյունավետությունը: Հիվանդների կրթության ձևերը տարբեր են՝ տպագիր նյութերի տարածումից մինչև սեմինարների և կոնֆերանսների անցկացում: Ամենաարդյունավետը ինտերակտիվ թրեյնինգն է, որն իրականացվում է փոքր սեմինարով։

.Մասնագիտական ​​գործոնների դեմ պայքար

Շնչառական տրակտի վնասվածքի զարգացմանը հանգեցնող մասնագիտական ​​վտանգների դեմ պայքարը բաղկացած է միջոցառումների երկու խմբից.

տրամադրում անձնական պաշտպանությունշնչառական օրգաններ;

նվազեցնելով վնասակար նյութերի կոնցենտրացիան աշխատանքային տարածքի օդում տարբեր տեխնոլոգիական միջոցառումների միջոցով:

Այս մեթոդներից յուրաքանչյուրը կանխում է վնասակար նյութերի ներթափանցումը մարդու օրգանիզմ՝ դրանով իսկ նվազեցնելով COPD-ի առաջացման վտանգը:

COPD-ի բուժում

COPD-ի բուժման ծրագրերը որոշվում են հիվանդության փուլով, ախտանիշների ծանրությամբ, բրոնխի խանգարման ծանրությամբ, սրացումների հաճախականությամբ և ծանրությամբ, շնչառական անբավարարության և այլ բարդությունների առկայությամբ և ուղեկցող հիվանդություններով: COPD-ի բոլոր փուլերում Հատուկ ուշադրությունկենտրոնանում է ռիսկի գործոնների վերացման, հիվանդների կրթության, կանխարգելիչ և վերականգնողական միջոցառումների վրա:

Կայուն COPD-ով հիվանդների կառավարման հիմնական սկզբունքները հետևյալն են.

ü Բուժման ծավալը մեծանում է, քանի որ հիվանդության ծանրությունը մեծանում է: Նրա նվազումը COPD, ի տարբերություն բրոնխիալ ասթմա, որպես կանոն, անհնար է։

ü Դեղորայքային թերապիաօգտագործվում է բարդությունների կանխարգելման և ախտանշանների սրությունը նվազեցնելու, սրացումների հաճախականությունն ու սրությունը, ֆիզիկական վարժությունների հանդուրժողականությունը և հիվանդների կյանքի որակը բարձրացնելու համար:

ü Պետք է նկատի ունենալ, որ առկա դեղամիջոցներից և ոչ մեկը չի ազդում բրոնխի խանգարման նվազման արագության վրա, ինչը տարբերակիչ հատկանիշ COPD

ü Բրոնխոդիլատորները կենտրոնական նշանակություն ունեն COPD-ի բուժման համար: Նրանք նվազեցնում են բրոնխիալ խանգարման հետադարձելի բաղադրիչի ծանրությունը: Այս միջոցներն օգտագործվում են ըստ պահանջի կամ կանոնավոր հիմունքներով:

ü Ինհալացիոն գլյուկոկորտիկոիդները ցուցված են ծանր և ծայրահեղ ծանր COPD-ի դեպքում (1 վրկ-ում հարկադիր արտաշնչման ծավալով (FEV 1) կանխատեսված և հաճախակի սրացումների 50%-ից պակասը, սովորաբար երեքից ավելի վերջին երեք տարում կամ մեկ-երկու տարվա ընթացքում, որոնք բուժվում են բանավոր ստերոիդներով և հակաբիոտիկներով:

ü Համակցված թերապիա ինհալացիոն գլյուկոկորտիկոիդներով և β 2- ադրեներգիկ ագոնիստներ երկարատև դերասանությունունի նշանակալի լրացուցիչ ազդեցությունթոքերի ֆունկցիայի վրա և կլինիկական ախտանիշներ COPD համեմատած յուրաքանչյուր դեղամիջոցի հետ մոնոթերապիայի հետ: Սրացումների հաճախականության և կյանքի որակի վրա ամենամեծ ազդեցությունը դիտվում է FEV-ով COPD-ով հիվանդների մոտ 1<50% от должного. Эти препараты предпочтительно назначать в ингаляционной форме, содержащей их фиксированные комбинации (салметерол/флутиказон пропионат, формотерол/будесонид).

ü Պլանշետային գլյուկոկորտիկոիդների երկարատև օգտագործումը խորհուրդ չի տրվում համակարգային կողմնակի ազդեցությունների ռիսկի պատճառով:

ü COPD-ի բոլոր փուլերում ֆիզիկական պատրաստվածության ծրագրերը բարձր արդյունավետություն ունեն՝ մեծացնելով վարժությունների հանդուրժողականությունը և նվազեցնելով շնչառության և հոգնածության ծանրությունը:

ü Շնչառական անբավարարություն ունեցող հիվանդներին թթվածնի երկարատև ընդունումը (օրական ավելի քան 15 ժամ) մեծացնում է նրանց գոյատևումը:

Բրոնխոդիլատորներ.Դրանք ներառում են β 2- ադրեներգիկ ագոնիստներ, հակաքոլիներգիկներ և թեոֆիլին: COPD-ի համար բրոնխոդիլացնող թերապիայի սկզբունքները հետևյալն են.

ü Բրոնխոդիլատորների ընդունման նախընտրելի ուղին ինհալացիա է:

ü Բրոնխոդիլատորների կարճաժամկետ ընդունումից հետո թոքերի ֆունկցիայի փոփոխությունները դրանց երկարաժամկետ արդյունավետության ցուցիչ չեն: FEV-ի համեմատաբար փոքր աճ 1կարող է զուգակցվել թոքերի ծավալների զգալի փոփոխությունների հետ, ներառյալ թոքերի մնացորդային ծավալի նվազումը, որն օգնում է նվազեցնել շնչառության ծանրությունը հիվանդների մոտ:

ü Ընտրություն միջև β 2- ադրենոմիմետիկները, հակաքոլիներգիկ միջոցները, թեոֆիլինը կախված են դրանց առկայությունից, հիվանդների անհատական ​​զգայունությունից իրենց գործողությունների նկատմամբ և կողմնակի ազդեցությունների բացակայությունից: Սրտանոթային համակարգի ուղեկցող հիվանդություններ ունեցող տարեց հիվանդների մոտ (կորոնար անոթային հիվանդություն, սրտի ռիթմի խանգարում, զարկերակային հիպերտոնիա և այլն) նախընտրելի են հակաքոլիներգիկները՝ որպես առաջին շարքի դեղամիջոցներ։

ü Քսանտինները արդյունավետ են COPD-ի համար, սակայն կողմնակի ազդեցությունների զարգացման հնարավորության պատճառով դրանք դասակարգվում են որպես «երկրորդ շարքի» դեղամիջոցներ: Դրանք նշանակելիս խորհուրդ է տրվում չափել թեոֆիլինի կոնցենտրացիան արյան մեջ։ Պետք է ընդգծել, որ միայն երկարատև գործող թեոֆիլինները (բայց ոչ ամինոֆիլինը և թեոֆեդրինը) դրական ազդեցություն ունեն COPD-ի ընթացքի վրա։

ü Երկարատև ինհալացիոն բրոնխոդիլատորներն ավելի հարմար են, բայց նաև ավելի թանկ, քան կարճ գործողները:

ü Երկարատև գործող բրոնխոդիլատորներով (թիոտրոպիում բրոմիդ, սալմետերոլ և ֆորմոտերոլ) կանոնավոր բուժումը ցուցված է միջին, ծանր և ծայրահեղ ծանր COPD-ի դեպքում:

ü Մի քանի բրոնխոդիլատորների համակցություն (օրինակ՝ հակախոլիներգիկ և β 2- ադրեներգիկ ագոնիստներ, հակաքոլիներգիկներ և թեոֆիլիններ, β 2-ադրեներգիկ ագոնիստներ և թեոֆիլիններ) կարող են բարձրացնել արդյունավետությունը և նվազեցնել կողմնակի ազդեցությունների հավանականությունը՝ համեմատած մեկ դեղամիջոցով մոնոթերապիայի հետ:

COPD-ի ինհալացիոն թերապիա (D. Tashkin, CHEST, 2004)

COBL փուլ Ինհալացիոն թերապիա 1 Կարճ գործող բրոնխոդիլատորներ ըստ անհրաժեշտության (ipratropium, fenoterol, salbutamol և/կամ դրանց համակցություններ) 2 Tiotropium + fenoterol կամ salbutamol ըստ անհրաժեշտության Salmeterol կամ formoterol + ipratropium, fenoterol կամ դրանց համակցությունը 3 Tiotropium + salmeterol + small dos for մեթիլքսանտիններ (անբավարար ազդեցության դեպքում) Սալմետ Էրոլ կամ ֆորմոտերոլ (եթե ազդեցությունը անբավարար է + թիոտրոպիում և/կամ սալբուտամոլ կամ ֆենոտերոլ և/կամ մեթիլքսանտինների փոքր չափաբաժիններ) 4 տիոտրոպիում + սալմետերոլ կամ ֆորմոտերոլ + ինհալացիոն ստերոիդներ (սալբուտամոլ կամ ֆենոտեր)

Ավանդաբար COPD-ի բուժման հիմնական բրոնխոդիլատորներն են հակաքոլիներգիկներ.M-հակախոլիներգիկ միջոցները արգելափակում են տրախեոբրոնխի հարթ մկանների մուսկարինային ընկալիչները և ճնշում են բրոնխի ռեֆլեքսային կծկումը, ինչպես նաև կանխում են թափառող նյարդի զգայական մանրաթելերի ացետիլխոլինի միջնորդավորված խթանումը, երբ ենթարկվում են տարբեր գործոնների, դրանով իսկ ապահովելով բրոնխոդիլացնող և կանխարգելիչ ազդեցություն: Այս խմբից լայնորեն կիրառվում են ipratropium bromide և tiotropium bromide (երկարատև գործող դեղամիջոց): Ipratropium bromide-ը ատրոպինի չորրորդական իզոպրոպիլային ածանցյալ է: Իպրատրոպիումի բրոմիդի 40 մկգ (2 ինհալացիա) մեկ դոզայից հետո ազդեցությունը սկսվում է 20-40 րոպե հետո, առավելագույնը հասնում է 60 րոպեից և տևում 5-6 ժամ: Դեղամիջոցը այն չափաբաժիններով, որոնք ունեն բրոնխոդիլացնող ազդեցություն, չի ներթափանցում կենտրոնական նյարդային համակարգ, ավելի փոքր չափով արգելակում է թքագեղձերի սեկրեցումը, չի ազդում շնչափողի թարթիչավոր էպիթելի շարժողական գործունեության վրա և չի փոխում արյան ճնշումը և սիրտը: տոկոսադրույքը. Տիոտրոպիումի բրոմիդը կապվում է M1-, M3- և ավելի փոքր չափով խոլիներգիկ ընկալիչների M2 ենթատիպերի հետ. M1- և M3-ընկալիչների հետ կապի կես կյանքը տիոտրոպիում բրոմիդի համար կազմում է համապատասխանաբար 14,6 և 34,7 ժամ: M2 ընկալիչները՝ ընդամենը 3,6 ժամ։Համապատասխանաբար, թիոտրոպիում բրոմիդի և քոլինոռեսեպտորների միջև կապի տևողությունը թույլ է տալիս այն օգտագործել օրական մեկ անգամ։ Ունենալով ցածր համակարգային ներծծում շնչառական ուղիներից (կես կյանքը չի գերազանցում 1 ժամը) այն գործնականում չի առաջացնում ատրոպինանման կողմնակի բարդություններ:

b2-ագոնիստներարագորեն ազդում է բրոնխի խանգարման վրա՝ կարճ ժամանակում բարելավելով հիվանդների ինքնազգացողությունը: β2-ագոնիստների երկարատև օգտագործմամբ զարգանում է դիմադրություն դրանց նկատմամբ, դեղերի ընդունման ընդմիջումից հետո վերականգնվում է դրանց բրոնխոդիլացնող ազդեցությունը: β2-ադրեներգիկ խթանիչների արդյունավետության նվազումը և, որպես հետևանք, բրոնխի խանգարման վատթարացումը կապված են β2-ադրեներգիկ ընկալիչների անզգայացման և դրանց խտության նվազման հետ՝ ագոնիստների երկարատև ազդեցության պատճառով, ինչպես նաև « վերադարձի համախտանիշ», որը բնութագրվում է ծանր բրոնխոսպազմով: «Rebound սինդրոմը» պայմանավորված է բրոնխների b2-ադրեներգիկ ընկալիչների շրջափակմամբ նյութափոխանակության արտադրանքներով և բրոնխիալ ծառի դրենաժային ֆունկցիայի խախտմամբ՝ «թոքային փակման» համախտանիշի զարգացման պատճառով: COPD-ում β2-ագոնիստների օգտագործման հակացուցումներն են՝ գերզգայունությունը դեղամիջոցի որևէ բաղադրիչի նկատմամբ, տախիառիթմիա, սրտի արատներ, աորտայի ստենոզ, հիպերտրոֆիկ կարդիոմիոպաթիա, դեկոմպենսացված շաքարային դիաբետ, թիրեոտոքսիկոզ, գլաուկոմա, վտանգված աբորտ: Դեղերի այս խումբը պետք է հատկապես ուշադիր օգտագործվի սրտի ուղեկցող պաթոլոգիա ունեցող տարեց հիվանդների մոտ:

Կարճ գործող (սալբուտամոլ, ֆենոտերոլ) և երկարատև (ֆորմոտերոլ, սալմետերոլ) b2-ագոնիստների առանձնահատկությունները.

b2-Ագոնիստ Դոզան Ֆարմակոդինամիկա Կողմնակի ազդեցություն Սալբուտամոլ Չափված դոզան ինհալատոր 100 մկգ/ինհալացիոն դոզան 100-200 մկգ/6-8 ժամ (առավելագույնը 800-1200 մկգ օրական) Դիշալեր 200-400 մկգ/մկգ/6-40 մկգ. ժամ (առավելագույնը 1600 մկգ/օր Nebulizer 2,5-5,0 մգ յուրաքանչյուր 6 ժամը մեկ: Գործողության սկիզբը` 5-10 րոպե Առավելագույն ազդեցությունը` 30-90 րոպե Ազդեցության տևողությունը` 3-6 ժամ Ամենահաճախ հանդիպող կողմնակի ազդեցությունները. Սարսուռ Գլխացավ Ագիտացիա Հիպոթենզիա Տաք բռնկումներ Հիպոկալեմիա: Տախիկարդիա Գլխապտույտ Ֆենոտերոլ Չափված դոզան ինհալատոր 100 մկգ/ինհալացիոն դոզան 100-200 մկգ/6-8 ժամ (առավելագույնը 800-1200 մկգ օրական) Nebulizer 0,5-1,25 մգ յուրաքանչյուր 6 ժամը Ազդեցության սկիզբը՝ 5-90 րոպե առավելագույն ազդեցություն. րոպե Ազդեցության տևողությունը՝ 3-6 ժամ Կողմնակի ազդեցությունների մոնիտորինգ Ախտանիշների վերլուծություն Արյան ճնշման վերահսկում Սրտի զարկերի վերահսկում Էլեկտրոլիտի հսկողություն Ֆորմոտերոլ 12 մկգ/պատիճ 12 մկգ/12 ժամ (առավելագույնը 48 մկգ/օր) Գործողության սկիզբը՝ 10-20 րոպե Ազդեցության տևողությունը. 12 ժամ Salmeterol Չափված դոզան ինհալատոր 25 մկգ/ինհալացիոն դոզան 25-50 մկգ/12 ժամ (առավելագույնը 100 մկգ/24 ժ) Diskhaler 50 մկգ/բլիստեր 50 մկգ/12 ժ Քննարկել 50 մկգ/1 մկգ/50 ժ դոզա գործողություն՝ 10-2 րոպե Ազդեցության տևողությունը՝ 12 ժ

Մեթիլքսանտիններավելացվում է թերապիայի, երբ դեղերի առաջին երկու խմբերը անբավարար արդյունավետ են, դրանք նվազեցնում են համակարգային թոքային հիպերտոնիան և ուժեղացնում շնչառական մկանների աշխատանքը:

Գլյուկոկորտիկոիդներ.Այս դեղամիջոցներն ունեն ընդգծված հակաբորբոքային ակտիվություն, չնայած COPD-ով հիվանդների մոտ այն զգալիորեն ավելի քիչ է արտահայտված, քան ասթմայով հիվանդների մոտ: COPD-ի սրացումները բուժելու համար օգտագործվում են համակարգային ստերոիդների կարճ (10-14 օր) դասընթացներ: Այս դեղերի երկարատև օգտագործումը խորհուրդ չի տրվում կողմնակի ազդեցությունների ռիսկի պատճառով (միոպաթիա, օստեոպորոզ և այլն):

Ցույց է տրվել, որ դրանք ոչ մի ազդեցություն չունեն COPD-ով հիվանդների մոտ բրոնխային խցանման աստիճանական նվազման վրա: Դրանց բարձր չափաբաժինները (օրինակ՝ ֆլուտիկազոն պրոպիոնատ 1000 մկգ/օր) կարող են բարելավել հիվանդների կյանքի որակը և նվազեցնել ծանր և ծայրահեղ ծանր COPD-ի սրման հաճախականությունը:

COPD-ում շնչուղիների բորբոքման հարաբերական ստերոիդային դիմադրության պատճառները ինտենսիվ հետազոտության առարկա են: Դա կարող է պայմանավորված լինել այն հանգամանքով, որ կորտիկոստերոիդները մեծացնում են նեյտրոֆիլների կյանքի տևողությունը՝ արգելակելով նրանց ապոպտոզը: Գլյուկոկորտիկոիդների նկատմամբ դիմադրողականության հիմքում ընկած մոլեկուլային մեխանիզմները լավ հասկանալի չեն: Եղել են հաղորդումներ ծխելու և ազատ ռադիկալների ազդեցության տակ ստերոիդների գործողության թիրախ հանդիսացող հիստոնային դեացետիլազի ակտիվության նվազման մասին, ինչը կարող է նվազեցնել գլյուկոկորտիկոիդների արգելակող ազդեցությունը «բորբոքային» գեների և տրանսկրիպցիայի վրա։ թուլացնել դրանց հակաբորբոքային ազդեցությունը.

Վերջերս նոր տվյալներ են ձեռք բերվել համակցված դեղամիջոցների արդյունավետության վերաբերյալ (ֆլուտիկազոն պրոպիոնատ/սալմետերոլ 500/50 մկգ, 1 ինհալացիա օրական 2 անգամ և բուդեսոնիդ/ֆորմոտերոլ 160/4,5 մկգ, 2 ինհալացիա օրական 2 անգամ, բուդեսոնիդ/սալբուտամոլ 10։ 200 մգկ 2 ինհալացիա օրական 2 անգամ) ծանր և ծայրահեղ ծանր COPD-ով հիվանդների մոտ: Ապացուցված է, որ դրանց երկարատև (12 ամիս) ընդունումը բարելավում է բրոնխի անցանելիությունը, նվազեցնում է ախտանիշների սրությունը, բրոնխոդիլատորների անհրաժեշտությունը, չափավոր և ծանր սրացումների հաճախականությունը, ինչպես նաև բարելավում է հիվանդների կյանքի որակը՝ համեմատած մոնոթերապիայի հետ: ինհալացիոն գլյուկոկորտիկոիդներ, β 2- երկարատև գործող ադրեներգիկ ագոնիստներ և պլացեբո:

Մուկոլիտիկներ(mucoregulators, mucokinetics) ցուցված են կայուն COPD ունեցող հիվանդների շատ սահմանափակ խմբի համար և օգտագործվում են մածուցիկ խորխի առկայության դեպքում. դրանք էապես չեն ազդում հիվանդության ընթացքի վրա։ COPD-ի սրացումը կանխելու համար խոստումնալից է մուկոլիտիկների (N-ացետիլցիստեին, ամբրոքսոլ) երկարատև օգտագործումը։

Պատվաստանյութեր. Գրիպի դեմ պատվաստումը նվազեցնում է COPD-ով հիվանդների սրացումների և մահացության սրությունը մոտավորապես 50%-ով: Սպանված կամ անակտիվացված գրիպի կենդանի վիրուսներ պարունակող պատվաստանյութերը սովորաբար իրականացվում են մեկ անգամ հոկտեմբերին՝ նոյեմբերի առաջին կեսին:

Այս միկրոօրգանիզմի 23 վիրուսային սերոտիպ պարունակող թոքաբորբի պատվաստանյութի արդյունավետության վերաբերյալ տվյալներ չկան COPD-ով հիվանդների մոտ: Այնուամենայնիվ, որոշ մասնագետներ խորհուրդ են տալիս օգտագործել այն այս հիվանդության դեպքում՝ թոքաբորբի կանխարգելման համար:

Եթե ​​շնչահեղձությունը ուժեղանում է, խորքի քանակը մեծանում է, և նշանակվում է դրա թարախային բնույթ. հակաբակտերիալ թերապիա. COPD-ի վարակիչ սրացումների էթոլոգիապես նշանակալի միկրոօրգանիզմներն են Streptococcus (Str.) pneumoniae, Haemophilus (H.) influenzae, Moraxella (M.) catarrhalis: Ելնելով COPD-ի սրացումների ժամանակ կլինիկական իրավիճակից, հնարավոր է մանրէաբանական սպեկտրի մոտավոր որոշումը: Թեթև սրացումների դեպքում կլինիկական նշանակալի միկրոօրգանիզմներն են՝ H. influenzae (ոչ տիպային և ոչ պարկուճված ձևեր), S. pneumoniae, M. catarrhalis: Ավելի ծանր սրացումներով և անբարենպաստ պրոգնոստիկ գործոնների առկայությամբ (ծանր բրոնխային օբստրուկցիա, շնչառական անբավարարություն, ուղեկցող պաթոլոգիաների դեկոմպենսացիա և այլն), որոնք հաճախ պահանջում են հոսպիտալացում վերակենդանացման բաժանմունքներում, վերը նշված միկրոօրգանիզմների համամասնությունը նվազում է, մինչդեռ β-լակտամազներ արտադրող H. influenzae աճում է. գրամ-բացասական բակտերիաներ, մասնավորապես Enterobacteriaceae ընտանիքի տարբեր ներկայացուցիչներ:

Հակաբակտերիալ միջոցներ, որոնք օգտագործվում են COPD-ի սրացումները բուժելու համար:

Հակաբակտերիալ միջոց Գործողության սպեկտրը Առավելությունները Թերությունները Բետա-լակտամներ. Ampicillin Amoxicillin Co-amoxiclav Գրամ-դրական և գրամ-բացասական ֆլորա Դեղորայքը հայտնի է, թունավոր ազդեցությունները հազվադեպ են, բերանի ձևերը մատչելի են: Հնարավոր չէ ճնշել միկոպլազման և քրոնիկական ստրակտիոզը: զգայնացում բետա-լակտամների նկատմամբ Մակրոլիդներ. Ազիտրոմիցին Կլարիտրոմի ցին Միդեկամիցին Ռոքսիտրոմիցին Սպիրամիցին Էրիտրոմիցին Գրամ-դրական ֆլորա, միկոպլազմա, քլամիդիա Պատրաստուկները լավ հայտնի են, թունավոր և ալերգիկ ռեակցիաները հազվադեպ են, թոքերի մեջ առաջանում են բարձր հյուսվածքային կոնցենտրացիաներ, թոքերի երկարատև ազդեցություն: Ցածր ակտիվություն Haemophilus influenzae-ի և moraxella-ի դեմ (ազիտրոմիցինը և կլարիտրոմիցինը ավելի ակտիվ են) Հնարավոր են դիմադրողական շտամներ Ֆտորկինոլոններ՝ օֆլոքասին Ցիպրոֆլոքասին Ֆտորոքինոլոններ 3-4 սերունդ. կոնցենտրացիաները թոքերում, ալերգիկ ռեակցիաները հազվադեպ են, օգտագործվում են օրական մեկ անգամ: Թունավոր ռեակցիաները հազվադեպ են, արժեքը ավելի բարձր է, քան նախորդ սերիայի ընդհանուր ֆտորխինոլոնները. Տետրացիկլիններ. գործողություն. Դեղը հայտնի է, թունավոր և ալերգիկ ռեակցիաները հազվադեպ են: Մատչելի Գրամ-դրական և գրամ-բացասական ֆլորայի հաճախ դիմացկուն շտամներ

Թթվածնային թերապիա

Հայտնի է, որ շնչառական անբավարարությունը COPD-ով հիվանդների մահվան հիմնական պատճառն է: Հիպոքսեմիայի ուղղումը թթվածնի մատակարարման միջոցով պաթոգենետիկորեն հիմնված բուժման մեթոդ է: Կան կարճաժամկետ և երկարաժամկետ թթվածնային թերապիա: Առաջինը օգտագործվում է COPD-ի սրացումների համար։ Երկրորդը օգտագործվում է ծայրահեղ ծանր COPD-ի դեպքում (FEV-ով 1<30% от должного) постоянно или ситуационно (при физической нагрузке и во время сна). Целью оксигенотерапии является увеличение парциального напряжения кислорода (РаO260 մմ Hg-ից ոչ ցածր զարկերակային արյան մեջ. Արվեստ. կամ հագեցվածություն (SaO 2) ոչ պակաս, քան 90% հանգստի, ֆիզիկական ակտիվության և քնի ժամանակ.

Կայուն COPD-ի դեպքում նախընտրելի է շարունակական երկարատև թթվածնային թերապիա: Ապացուցված է, որ այն մեծացնում է COPD-ով հիվանդների գոյատևումը, նվազեցնում է շնչառության ծանրությունը, թոքային հիպերտոնիայի առաջընթացը, նվազեցնում է երկրորդային էրիթրոցիտոզը, քնի ժամանակ հիպոքսեմիայի դրվագների հաճախականությունը, բարձրացնում է ֆիզիկական վարժությունների հանդուրժողականությունը, կյանքի որակը և նյարդահոգեբանական վիճակը: հիվանդների կարգավիճակը.

Ծայրահեղ ծանր COPD ունեցող հիվանդների մոտ երկարատև թթվածնային թերապիայի ցուցումներ (FEV-ով 1< 30% от должного или менее 1,5 л):

ü RaO 2պարտքի 55%-ից պակաս, SaО 288%-ից ցածր հիպերկապնիայով կամ առանց դրա;

ü RaO 2- 55-60% ժամկետանց, SaO 2- 89% թոքային հիպերտոնիայի, ծայրամասային այտուցի առկայության դեպքում, որը կապված է թոքաբորբի դեկոմպենսացիայի կամ պոլիկիտեմիայի (հեմատոկրիտի ավելի քան 55%) հետ:

Երկարատև թթվածնային բուժումը պետք է իրականացվի օրական առնվազն 15 ժամ: Գազի հոսքի արագությունը սովորաբար կազմում է 1-2 լ/րոպե, անհրաժեշտության դեպքում այն ​​կարող է ավելացվել մինչև 4 լ/րոպե։ Երբեք չի կարելի թթվածնային թերապիա նշանակել այն հիվանդներին, ովքեր շարունակում են ծխել կամ տառապում են ալկոհոլիզմից:

Որպես թթվածնի աղբյուրներ օգտագործվում են սեղմված գազի բալոններ, թթվածնի կոնցենտրատորներ և հեղուկ թթվածնի բալոններ։ Թթվածնի կոնցենտրատորներն ամենատնտեսողն ու հարմարն են տնային օգտագործման համար:

Թթվածինը հիվանդին մատակարարվում է դիմակների, ռնգային կանուլաների և տրանստրախեալ կաթետերի միջոցով: Ամենահարմարն ու լայնորեն կիրառվողը քթի կանուլաներն են, որոնք թույլ են տալիս հիվանդին ստանալ թթվածին-օդ խառնուրդ 30-40% O2-ով։ Հարկ է նշել, որ թթվածնային թերապիան COPD-ով հիվանդների բուժման ամենաթանկ մեթոդներից մեկն է: Դրա ներդրումն առօրյա կլինիկական պրակտիկայում ամենահրատապ բժշկական և սոցիալական խնդիրներից մեկն է Ռուսաստանում:

10. Վերականգնողական գործունեություն

Վերականգնումը COPD-ով հիվանդների անհատական ​​խնամքի բազմամասնագիտական ​​ծրագիր է, որը նախատեսված է բարելավելու նրանց ֆիզիկական, սոցիալական հարմարվողականությունը և ինքնավարությունը: Դրա բաղադրիչներն են ֆիզիկական պատրաստվածությունը, հիվանդների կրթությունը, հոգեթերապիան և հավասարակշռված սնուցումը:

Մեր երկրում դա ավանդաբար ներառում է առողջարանային-առողջարանային բուժումը։ Թոքերի վերականգնումը պետք է նշանակվի միջին, ծանր և ծայրահեղ ծանր COPD-ի դեպքում: Ապացուցված է, որ այն բարելավում է հիվանդների աշխատունակությունը, կյանքի որակը և գոյատևումը, նվազեցնում է շնչառությունը, հոսպիտալացումների հաճախականությունն ու տևողությունը, ինչպես նաև ճնշում է անհանգստությունն ու դեպրեսիան: Վերականգնման ազդեցությունը մնում է դրա ավարտից հետո: Օպտիմալ են դասերը հիվանդների հետ փոքր (6-8 հոգի) խմբերով` տարբեր ոլորտների մասնագետների մասնակցությամբ 6-8 շաբաթվա ընթացքում:

Վերջին տարիներին մեծ ուշադրություն է դարձվել ռացիոնալ սնուցմանը, քանի որ քաշի կորուստը (> 10% 6 ամսվա ընթացքում կամ > 5% վերջին ամսվա ընթացքում) և հատկապես կորուստը. մկանային զանգված COPD-ով հիվանդների մոտ կապված է բարձր մահացության հետ: Նման հիվանդներին պետք է խորհուրդ տալ բարձր կալորիականությամբ դիետա՝ բարձր սպիտակուցային պարունակությամբ և չափաբաժիններով ֆիզիկական ակտիվությամբ, որն ունի անաբոլիկ ազդեցություն:

11. Կանխատեսում

Վերականգնման կանխատեսումն անբարենպաստ է։ Հիվանդությունը բնութագրվում է կայուն առաջադիմական ընթացքով, որը հանգեցնում է վաղ հաշմանդամության զարգացմանը և կյանքի տեւողության նվազմանը: COPD-ի բարդություններն են՝ սուր կամ քրոնիկ շնչառական անբավարարություն, երկրորդային պոլիկիտեմիա, քրոնիկական թոքաբորբ, ինտենսիվ սրտի անբավարարություն, թոքաբորբ, ինքնաբուխ պնևմոթորաքս, պնևմոմեդիաստինում: Կանխատեսումը գնահատելու համար որոշիչ դեր են խաղում հետևյալ պարամետրերը. սադրիչ գործոնները վերացնելու ունակությունը, հիվանդի հավատարմությունը բուժմանը, սոցիալ-տնտեսական պայմանները: Անբարենպաստ պրոգնոստիկ նշաններն են COPD-ի հետ ուղեկցվող ծանր հիվանդությունները, սրտի և շնչառական անբավարարության զարգացումը, տարեց տարիքհիվանդ.