Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդություն (GERD): Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդությունը առաջնային օղակի բժշկի պրակտիկայում Ըստ բարդությունների առկայության - Լոս Անջելեսի դասակարգում

Նախ և առաջ կարելի է ենթադրել, որ հիվանդությունը զարգանում է ԳԷՀ-ի համար սովորական պաթոգենետիկ ճանապարհով (ստամոքսի պարունակության վերադարձ դեպի կերակրափող), սակայն կերակրափողի լորձաթաղանթը մնում է անփոփոխ՝ տեղական պաշտպանիչ գործոնների բարձր արդյունավետության պատճառով: Մեր հետազոտության ընթացքում pH-ի ամենօրյա մոնիտորինգի շնորհիվ հնարավոր եղավ հաստատել գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսի (ԳԷՌ) առկայությունը ԳԷՌԷն-ի էնդոսկոպիկ բացասական ձևով հիվանդների 63,2%-ի մոտ, ինչը համընկնում է գրականության տվյալների հետ: Բուժման մարտավարությունն այս դեպքում անվիճելի է և համապատասխանում է ԳԷԴ-ի ախտանշանները թեթևացնելու ավանդական մոտեցմանը։
Հարցեր են ծագում, եթե ախտորոշումը հնարավոր չէ հաստատել։ GER-ի բացակայության նման բարձր տոկոսը (36.8%), ըստ pH մոնիտորինգի, կարող է մասամբ պայմանավորված լինել երկու հանգամանքով. նախ՝ pH մոնիտորինգը նախատեսված չէ թույլ թթվային և թույլ ալկալային ռեֆլյուքսները հայտնաբերելու համար, որոնք կարող են առաջացնել ախտանիշ (դա հնարավոր է միայն. pH-ի մոնիտորինգը, ցավոք, ներկայումս հասանելի չէ գործող բժիշկների լայն շրջանակի համար); երկրորդը, գործոնների առկայությունը, որոնք նվազեցնում են մեթոդի ախտորոշիչ արժեքը (հնարավոր անհատական ​​արձագանք ռեֆլյուքսին, երբ այն բնութագրվում է ընդունված «նորմայի» սահմաններում, կերակրափողի pH սենսորի սխալ տեղակայում, հետազոտության ընթացքում հիվանդի սահմանափակող վարքագիծը): Ելնելով վերոգրյալից՝ պետք է ընդունել, որ փաստագրված պաթոլոգիական թթվային ԳԷՀ-ի առկայությունը ախտորոշման չափանիշ է, սակայն դրա բացակայությունը չի բացառում ԳԷՌ-ը:
Լրացուցիչ տեղեկություններ կարելի է ստանալ կերակրափողի մանոմետրիա կատարելով։ Ինչպես ամենօրյա pH մոնիտորինգը, կերակրափողի մանոմետրիան մեթոդ է, որը թույլ է տալիս լրացուցիչ տվյալներ ստանալ հիվանդության մասին, մինչդեռ դրանց առկայությունը հաստատում է ախտորոշումը, և դրա բացակայությունը չի հակասում դրան: 250 հիվանդի հետազոտելիս սահմանել ենք հայտնաբերման հաճախականությունը և կլինիկական նշանակությունՇարժիչային անոմալիաներ (հակառեֆլյուքսային արգելքի (ARB) ֆունկցիայի խանգարում և կերակրափողի անբավարար մաքրում): Մասնավորապես, ցածր LES ճնշում է գրանցվել հիվանդների 26,8%-ի մոտ։ Հիվանդության էնդոսկոպիկորեն բացասական ձևով հիվանդներին և ռեֆլյուքս-էզոֆագիտով ԳԷՌՀ-ով հիվանդներին համեմատելիս վերջիններիս մոտ հայտնաբերվել է միջին ցածր LES ճնշում (13,8±7,3՝ 16,2±8,2 մմ Hg, p=0,022): Քանի որ LES ճնշման նվազումը ռեֆլյուքսի պատճառներից մեկն է, այս տվյալները անուղղակիորեն հաստատում են այրոցի ոչ ռեֆլյուքսային մեխանիզմների առկայությունը էնդոսկոպիկորեն բացասական ԳԷՀ-ով հիվանդների մոտ:
Վերջին տարիներին մեծ ուշադրություն է դարձվում կերակրափողի գերզգայունությանը, երբ գնահատվում է ԳԷԴ-ի ախտանիշների զարգացումը: Ենթադրվում է, որ այս հատկությունը հայտնվում է հիվանդների հոգե-հուզական ոլորտում խանգարումների հետ կապված: Մեր դիտարկումները ոչ միայն հաստատում են GERD-ով հիվանդների մոտ մտավոր ադապտացիոն խանգարումների զգալի հաճախականության մասին տվյալները, այլ նաև ցույց են տալիս, որ այրոցով հիվանդների 9,1%-ի մոտ հոգեկան անբավարարությունը անկախ գործոն է կլինիկական պատկերի ձևավորման և դրա առաջացման պատճառ: պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորներով (PPIs) հիվանդության բուժման անարդյունավետությունը: Այս իրավիճակը բնութագրվում է այսպես կոչված «արատավոր շրջանի» զարգացմամբ, երբ մտավոր ադապտացիայի խախտումը նպաստում է կերակրափողի գերզգայունության ձևավորմանը՝ նվազագույն ազդեցություններին արձագանքելու հակումով, իսկ ընդգծված կլինիկական ախտանշանները խորացնում են մտավոր խանգարումը։ հարմարվողականություն. ԳԷՌՀ-ով հիվանդների էմոցիոնալ ոլորտի մանրամասն ուսումնասիրությունը չհաջողվեց բացահայտել միայն այս հիվանդությանը բնորոշ որևէ հատուկ անոմալիա:
Ամփոփելու համար կարելի է ասել, որ ներկա փուլում ԳԷՀ-ի էնդոսկոպիկ բացասական ձևի ախտորոշման անվիճելի չափանիշ գոյություն չունի բուժման ընտրության հարցում որոշիչ փաստը ԳԷՀ-ի առկայության որոշումն է. Այս հարցը կարող է լուծվել ex juvantibus թերապիայի միջոցով՝ հակասեկրետային դեղամիջոցի կիրառմամբ: Սա իսկապես հնարավոր է, սակայն, ինչպես ցույց են տալիս ուսումնասիրությունները, PPI-ի առաջին չափաբաժինը լիովին ազատում է այրոցը հիվանդների միայն 30%-ի մոտ, մինչդեռ մեծամասնության դեպքում այրոցի ինտենսիվությունը բուժման առաջին 2 օրվա ընթացքում չի նվազում: Այս առումով, այս հարցը լուծելու համար հետաքրքրություն են ներկայացնում ալգինատները՝ ակնկալվող արագ գործողությամբ դեղեր:
Ալգինաթթվի պատրաստուկները, բանավոր ընդունվելիս, ավելի շուտ ֆիզիկական, քան քիմիական ազդեցություն. Դրանք մեկուսացված բնական պոլիսախարիդային պոլիմերներ են շագանակագույն ջրիմուռներ, հիմնականում Laminaria hyperborea. Ստամոքսի թթվային միջավայրում ալգինային թթուները նստում են, ինչի արդյունքում առաջանում է ոչ ներծծվող ալգինատ գել։ Ածխաթթու գազը, որը ձևավորվում է դեղամիջոցի մեջ ներառված նատրիումի բիկարբոնատի և աղաթթվի փոխազդեցությունից, ավարտում է լաստանավի ձևավորումը («ալգինատե լաստանավ»), որը լողում է ստամոքսի պարունակության մակերեսին որպես շարժական չեզոք լցոն և ընտրողաբար մտնում է կերակրափող նախքան կամ ստամոքսի պարունակության փոխարեն GER-ի դրվագների ժամանակ: Ապահովելով արագ հակառեֆլյուքսային ազդեցություն՝ այս հատկությունը կարող է օգտագործվել որպես GERD-ի ախտորոշիչ չափանիշ:
Այս ենթադրությունը ստուգելու համար ալգինատներ են նշանակվել 52 հիվանդի (Աղյուսակ 1): Հիվանդության կլինիկական դրսևորումները մինչև բուժումը ներկայացված են Աղյուսակ 2-ում:
Բոլոր հիվանդները դեղը ստացել են մեկ անգամ (Գավիսկոն 20 մլ չափաբաժինով կամ Գավիսկոն ֆորտե 10 մլ չափաբաժինով), երբ նրանք զգացել են այրոց: Նշանակված դեղամիջոցն ընդունելուց հետո առաջնային (հանգստացնող) ազդեցության առաջացման ժամանակը չափվել է վայրկյանաչափի միջոցով: Միևնույն ժամանակ, 43 հիվանդ (82,7%) նշել են ալգինատի ընդունման ազդեցությունը որպես «ակնթարթային»: 9 հիվանդի մոտ (17,3%) ալգինատը նաև թարմացնող (հանգստացնող) ազդեցություն է թողել, սակայն հիվանդների կողմից այն չի դիտարկվել որպես «ակնթարթային»: Այս էֆեկտը նկարագրելու համար մենք օգտագործեցինք «հետաձգված» տերմինը. առաջին թարմացնող ազդեցությունը այս հիվանդների մոտ տեղի է ունեցել 3-7 րոպե հետո: Համեմատական ​​բնութագրերԱլգինատների մեկ դոզայի «ակնթարթային» և «հետաձգված» ազդեցություն ունեցող հիվանդները ներկայացված են Աղյուսակ 3-ում:
Ինչպես հետևում է Աղյուսակ 3-ի տվյալներից, «անմիջական» էֆեկտի համեմատ «հետաձգված» էֆեկտ ունեցող հիվանդների խմբում նշվել է զգալիորեն ավելի բարձր միջին տարիք և մարմնի զանգվածի ինդեքս: Այրոցների ծանրությունը, որը գնահատվել է և՛ առաջացման հաճախականությունը, պատմության տեւողությունը և ինտենսիվությունը, և՛ հաշվի առնելով դրա ինտենսիվությունը Լիկերտի սանդղակի վրա, էականորեն չի տարբերվել երկու համեմատվող խմբերում: Լիկերտի սանդղակի վրա GERD-ի այլ ախտանիշների գնահատումը նույնպես համադրելի էր, բացառությամբ օդինոֆագիայի, որն ավելի արտահայտված էր ալգինատների «հետաձգված» ազդեցությամբ խմբում:
Հետագա վերլուծություններ են իրականացվել՝ պարզելու հիվանդների հոգեկան վիճակի առանձնահատկությունները: Առաջին հերթին գնահատվել է հոգեախտորոշիչ թեստավորման արդյունքների հավաստիությունը։ SMOL թեստը համարվել է անվստահելի, եթե գնահատման սանդղակներով (L, F, K) գերազանցվել է 70 T միավորի մակարդակը:
Հիվանդների հոգեկան վիճակը SMOL-ի տվյալների համաձայն վերլուծելիս համեմատվել է ալգինատների «ուշացած» և «ակնթարթային» ազդեցություն ունեցող հիվանդների SMOL-ի միջին պրոֆիլները, ինչպես նաև տարբերակների հաճախականության նույնականացում և գնահատում: այս խմբերի հիվանդների մոտ մտավոր անբավարարություն:
Միջին SMOL պրոֆիլները գնահատելիս նշվեց, որ ալգինատների «հետաձգված» ազդեցությամբ հիվանդների պրոֆիլն ավելի բարձր է, քան «անմիջական» էֆեկտ ունեցող հիվանդների պրոֆիլը, մինչդեռ մի շարք սանդղակների վրա (1, 2, 3, 7): և 9) տարբերությունները հասել են զգալի մակարդակի: Այս նկարը ցույց է տալիս հիվանդների այս խմբի մոտ նևրոտիկ ռեակցիաների ավելի հաճախականությունը:
Երկու խմբերի հիվանդների անհատական ​​բնութագրերի գնահատումը բացահայտեց ալգինատների «հետաձգված» ազդեցությամբ հիվանդների հետևյալ բնութագրերը.
- գրաֆիկներում 1-ին սանդղակի բարձրացումը 70 T-ի մակարդակից ավելի հաճախ է եղել, ինչը հիպոքոնդրիակային համախտանիշի ախտորոշիչ նշան է (հիվանդների 37,5%-ը՝ «ակնթարթ» ունեցող խմբի հիվանդների 7,5%-ի համեմատ: ազդեցություն, p = 0,07 );
- 1-ին և 3-րդ սանդղակների վրա պրոֆիլի միաժամանակյա աճ է գրանցվել (համապատասխանաբար 25 և 2,5%, p = 0,11), ինչը ցույց է տալիս հիվանդության տարբեր ասպեկտների հետ կապված դժվարություններ ցուցադրելու ցանկություն.
- ավելի հաճախ արձանագրվել է պրոֆիլի անկում 9-րդ սանդղակի վրա՝ 2-րդ սանդղակի պրոֆիլի միաժամանակյա աճով (համապատասխանաբար 37,5 և 27,5%, p = 0,88), որն արտացոլում է դեպրեսիվ միտումները տեղի ունեցողի և ընկալման մեջ: հիվանդների վարքագիծը.
Վերը նկարագրված բոլոր փոփոխությունները վերաբերում են մտավոր հարմարվողականության խանգարման նշաններին: Ամփոփելու համար կարելի է ասել, որ թեև մտավոր ադապտացիայի խանգարումների տեսակների տարբերություններն անվստահելի են, ընդհանուր առմամբ, այս կամ այն ​​ձևով մտավոր անհամապատասխանությունը նշվել է բոլոր հիվանդների մոտ (100%) ալգինատների «հետաձգված» ազդեցությամբ և միայն Դեղերի «անմիջական» ազդեցություն ունեցող հիվանդների 37.5% -ը (p = 0.005):
Ալգինատների «հետաձգված» և «ակնթարթային» ազդեցություն ունեցող հիվանդների մոտ հիվանդության հոգեբանական ռեակցիաները: Աղյուսակ 4-ում ներկայացված LOBI հարցաշարի տվյալները ցույց են տալիս, որ հիվանդների հետազոտական ​​խմբերը չեն տարբերվել ոչ ադեկվատ հաճախականությամբ: հոգեբանական ռեակցիաներհիվանդության նկատմամբ, մինչդեռ պաթոլոգիական արձագանքի կառուցվածքում կային որակական տարբերություններ (հիպերնոզոգնոզ և հիպոնոսոգնոզ ռեակցիաներ): «Հետաձգված» էֆեկտ ունեցող հիվանդներին ավելի շատ բնորոշ են հիպերնոզագնոզիկ ռեակցիաները (50 ընդդեմ 32,5%, p>0,05), հիմնականում ցրված և խառը տիպի, ինչը վկայում է նրանց հիվանդության նկատմամբ մտավոր ադապտացիայի ընդգծված խանգարման մասին: Նրանց սպեկտրում գերակշռում էր հիպոքոնդրիականությունը (կենտրոնացում սուբյեկտիվ ցավոտ և այլնի վրա տհաճ սենսացիաներ), զգայունություն (չափազանց անհանգստություն հնարավոր անբարենպաստ տպավորությամբ, որը կարող են թողնել հիվանդները և նրանց հիվանդությունը ուրիշների վրա), անհանգստություն (շարունակական անհանգստություն և կասկածամտություն), եսակենտրոնություն («հիվանդության մեջ քաշվել»), նևրաստենիզմ (վարքագիծ, որը նման է դյուրագրգիռ թուլությանը), Միևնույն ժամանակ, հիպոնոսագնոզիկ ռեակցիաները, որոնք ցույց են տալիս ոչ միայն հիվանդության դրսևորումները չֆիքսելու, այլ նույնիսկ հիվանդության բուն փաստը (անոսոգնոզիա) հերքելու ցանկությունը, ավելի բնորոշ էին «ակնթարթային» էֆեկտ ունեցող հիվանդների համար: ալգինատների (50 ընդդեմ 37.5%, p>0, 05):
Գավիսկոնի մեկ դոզայի (ալգինատ թեստ) ախտորոշիչ արժեքի գնահատում ԳԷՌ-ի նույնականացման համար՝ համեմատելով թեստի արդյունքը կլինիկական և գործիքային հետազոտության տվյալների հետ, իրականացվել է այրոցով 123 հիվանդի մոտ: GERD-ի ախտորոշման համար ալգինատե թեստի ախտորոշիչ արժեքը բնութագրող պարամետրերը ներկայացված են Աղյուսակ 5-ում:
Ներկայացված տվյալները ցույց են տալիս ալգինատով սուր դեղաբանական թեստի կիրառման հնարավորությունը որպես սկրինինգային թեստ ԳԷՌ-ի ախտորոշման ժամանակ: Ալգինատե թեստը, ունենալով բարձր զգայունություն (96,7%) և սպեցիֆիկություն (87,7%), զգալիորեն նվազեցնում է ախտորոշման որոնման ժամանակը և նվազեցնում այս տարածված հիվանդության ախտորոշման ծախսերը։ Ելնելով ալգինատի մեկ դոզանով այրոցը վերացնելու արդյունավետությունից՝ հիվանդներին կարելի է բաժանել երկու խմբի՝ թեթևացած և մշտական ​​այրոցով: Առաջին դեպքում բժիշկը կարող է վստահ լինել, որ այրոցը հիմնականում ռեֆլյուքսային բնույթ է կրում, ուստի արդյունավետ կլինի PPI-ի ստանդարտ թերապիան կամ ալգինատներով (Gaviscon) բուժման կուրսը հիվանդության էնդոսկոպիկորեն բացասական ձևի համար: Այրոցի բացակայությունը կամ թերի վերացումը հիվանդի խորը գործիքային հետազոտության պատճառ է հանդիսանում։ Մեծ է հավանականությունը, որ նման հիվանդների մոտ էական դեր են խաղում այրոցի սենսացիայի ձևավորման ոչ ռեֆլյուքսային մեխանիզմները, մասնավորապես կերակրափողի գերզգայունությունը՝ կապված հոգեկան անբավարարության հետ։ Այս կլինիկական իրավիճակներում ցուցված է համապարփակ հետազոտություն, ներառյալ էնդոսկոպիայի և pH մոնիտորինգի հետ մեկտեղ հոգեախտորոշիչ թեստավորում: Բուժման ուղղումը (ռացիոնալ հոգեթերապիա և հոգեֆարմակոթերապիա) հնարավորություն է տալիս արագացնել այս խմբի հիվանդների վիճակի փոխհատուցման ձեռքբերումը: 3. Tytgat G.N., McColl K., Tack J. et al. Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության բուժման նոր ալգորիթմ // Ալիմենտ. Ֆարմակոլ. Այնտեղ 2008. Հատ. 27. R. 249-256.
4. Զայցեւ Վ.Պ. MINI-MULT հոգեբանական թեստի տարբերակ // Հոգեբանական ամսագիր. 1981. No 3. P. 118-123.
5. Լիճկո Ա.Է. Հոգեբանական ախտորոշման և ուղղման մեթոդները կլինիկայում. Լ., 1983։
6. Կոստինա Լ.Մ. Անհանգստության ախտորոշման մեթոդներ. Սանկտ Պետերբուրգ: Rech, 2002. 198 p.
7. Լազեբնիկ Լ.Բ. Այրոց և գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսային հիվանդություն. խնդիրներ և լուծումներ // Բուժական արխիվ. 2008. No 2. P. 5-11.
8. Fass R. Կենտրոնացված կլինիկական վերանայում. noneroseve reflux հիվանդություն // Medscape Gastroenterol. 2001. Հատ. 3. R. 1-13.
9. Sarkar S., Aziz Q., Woolf C.J. ալ. Կենտրոնական զգայունության ներդրումը ոչ սրտային կրծքավանդակի ցավի զարգացմանը // Lancet. 2000. Հատ. 356. R. 1154-1159 թթ.
10. Trimble K.C., Pryde A., Heading R.C. Իջեցված կերակրափողի զգայական շեմերը սիմպտոմատիկ, բայց ոչ ավելցուկային գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսով հիվանդների մոտ. ապացույց ԳՕԴ-ում ներքին օրգանների զգայունության սպեկտրի մասին // Աղիքներ. 1995. Հատ. 37. R. 7-12.
11. McDonald-Haile J., Bradley L.A., Bailey M.A. et al. Հանգստացնող պարապմունքները նվազեցնում են ախտանշանների հաղորդումները և թթվային ազդեցությունը գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդությամբ հիվանդների մոտ // Գաստրոէնտերոլոգիա. 1994. Հատ. 107. Ռ 61-69.
12. Fass R., Malagon I., Naliboff B. et al. Համառոտ. հոգեբանորեն առաջացած սթրեսի ազդեցությունը էրոզիվ էզոֆագիտով և ոչ էրոզիվ ռեֆլյուքսով հիվանդների ախտանիշների ընկալման և ինքնավար նյարդային համակարգի արձագանքի վրա // Գաստրոէնտերոլոգիա. 2000. Հատ. 118.A637, #3250.

Դասախոսությունը ներկայացնում է ժամանակակից տվյալներ գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության համաճարակաբանության, էթիոլոգիայի և պաթոգենեզի վերաբերյալ։ Դիտարկվում են հիվանդության կլինիկական դրսևորումները և հիմնական ախտանիշների դիֆերենցիալ ախտորոշումը։ Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսային հիվանդության ախտորոշման և բուժման խնդիրները ուրվագծված են կլինիկական առաջարկություններին համապատասխան։

Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսային հիվանդությունը առաջնային բուժօգնության բժշկի պրակտիկայում

Դասախոսությունում ներկայացված են գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության համաճարակաբանության, էթիոլոգիայի և պաթոգենեզի վերաբերյալ ժամանակակից տվյալները: Նկարագրված են հիմնական ախտանիշների կլինիկական դրսևորումները և դիֆերենցիալ ախտորոշումը: Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսային հիվանդության ախտորոշման և բուժման հարցերը ներկայացված են կլինիկական առաջարկությունների հիման վրա:

Չնայած ժամանակակից գաստրոէնտերոլոգիայի նվաճումներին, թթվային հիվանդությունների ախտորոշման, բուժման և կանխարգելման խնդիրները, որոնք ներառում են գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդությունը (ԳԷՀ), դեռևս գրավում են պրակտիկ բժիշկների ուշադրությունը: Թթվային հիվանդություններով հիվանդները կազմում են առաջնային խնամքի բժշկի կողմից այցելվող հիվանդների զգալի մասը, և այդ պայմանների ախտորոշումը և դիֆերենցիալ ախտորոշումը հաճախակի խնդիր է ինչպես ինտերնիստների, այնպես էլ ընդհանուր պրակտիկայում:

GERD-ի նշանակությունը որոշվում է ոչ միայն նրա աճող տարածվածությամբ, այլև ընթացքի ծանրությամբ. Հիվանդության արտաէզոֆագալ դրսևորումները ցույց են տալիս, որ ԳԷՀ-ի տարածվածությունը հասնում է 40-50%-ի: Սրտամկանի այրոցը, որը ԳԷՀ-ի առաջատար ախտանիշն է, հայտնաբերվում է զարգացած երկրների բնակչության 20-40%-ի մոտ և դիտվում է ԱՄՆ-ում 25 մլն մարդու մոտ: GERD-ով տառապող հիվանդների թվի զգալի աճով հիվանդների կեսից ավելին ախտորոշվում է դրա էնդոսկոպիկ բացասական ձևով, և նշվում է կյանքի որակի զգալի վատթարացում: Այրոցի ծանրությունը չի փոխկապակցվում էզոֆագիտի ծանրության հետ: Ըստ Ա.Վ. Կալինինը, հիվանդների մոտ, ովքեր գանգատվում էին այրոցից, էնդոսկոպիան հայտնաբերում է էրոզիվ էզոֆագիտ միայն 7-10% դեպքերում: Ռուսական ուսումնասիրությունների համաձայն՝ ԳԷՌՀ-ի հաճախականությունը (սրտի այրոց և/կամ թթու փորկապության առկայություն շաբաթը մեկ անգամ կամ ավելի հաճախ վերջին 12 ամիսների ընթացքում) կազմել է 23,6%: Հարկ է նշել, որ հաճախակի այրոցը (շաբաթը մեկ կամ ավելի) հանդիսանում է կերակրափողի ադենոկարցինոմայի զարգացման անկախ ռիսկի գործոն, իսկ 20 տարի և ավելի հիվանդության տևողության դեպքում կերակրափողի քաղցկեղի առաջացման վտանգը մեծանում է 44 անգամ:

GERD-ի սահմանումըցույց է տալիս, որ սա հիվանդություն է, որը բնութագրվում է հեռավոր կերակրափողի լորձաթաղանթում բորբոքային փոփոխությունների զարգացմամբ և/կամ բնորոշ կլինիկական ախտանիշներով՝ ստամոքսի/կամ տասներկումատնյա աղիքի պարունակության կրկնակի ռեֆլյուքսով կերակրափող: Ժամանակակից հայեցակարգ GERD-ն ընդունվել է 2006 թվականին, երբ հրապարակվեց Մոնրեալի սահմանման և դասակարգման զեկույցը: գաստրոէզոֆագալռեֆլյուքսհիվանդություններ» .

Էթիոլոգիա և պաթոգենեզ: GERD-ի պաթոգենեզի առաջատար գործոնը, ինչպես և այլ թթվային կախված պաթոլոգիաների դեպքում, ագրեսիայի և կերակրափողի լորձաթաղանթի առաջինի նկատմամբ պաշտպանվածության գործոնների անհավասարակշռությունն է: Հիվանդներին կառավարելիս պետք է հաշվի առնել, որ դեպքերի ճնշող մեծամասնությունում հիմնական գործոնը (93%) կերակրափողի ավելորդ թթվացման գործոնն է, իսկ լեղու ռեֆլյուքսը կազմում է ընդամենը 7%: Ընդհանուր առմամբ, GERD-ի զարգացման մեխանիզմներն են կերակրափողի ստորին սֆֆինտերի հիպոթենզիան, հիաթալ ճողվածքի առկայությունը, որը հանգեցնում է ԼԵՍ-ի անատոմիական ձախողման, ռեֆլյուքսի վնասակար հետևանքներին, կերակրափողի մաքրման դանդաղեցմանը, ծավալային (կերակրափողի երկրորդային պերիստալտիկայի խանգարում, որն ապահովում է կերակրափողի հեռացումը ռեֆլյուքսից) և քիմիական (թքի արտադրության և բիկարբոնատների մակարդակի նվազում): Կարևորը կերակրափողի լորձաթաղանթի (SM) դիմադրության նվազումն է, ստամոքսի շարժողական ֆունկցիայի խանգարումը, տասներկումատնյա աղիքի դիոդենոստազը և ներորովայնային ճնշման բարձրացումը LES-ի տոնայնությունը գերազանցող մակարդակի: Նախատրամադրող գործոնները ներառում են ավելորդ քաշը, հղիությունը, սննդային գործոնները (ճարպային, տապակած մթերքների, շոկոլադի, սուրճի, ալկոհոլի, համեմունքների, մրգային հյութերի և այլնի սպառման ավելացում), դեղամիջոցների ընդունումը ( հանգստացնող միջոցներ, հակադեպրեսանտներ, կալցիումի անտագոնիստներ, հակաքոլիներգիկներ, β-բլոկլերներ, թեոֆիլին, նիտրատներ, գլյուկագոն, գլյուկոկորտիկոստերոիդներ):

Կլինիկական դասակարգումԳԵՐԴ. Համաձայն հիվանդությունների միջազգային դասակարգման, X վերանայման, ԳԷՌԴ-ը պատկանում է K21 կատեգորիայի և բաժանվում է Էզոֆագիտով ԳԵՐԴ (K 21.0) և առանց էզոֆագիտի (K 21.1) ԳԵՐԴ: Գործնական աշխատանքի համար առանձնանում է ոչ էրոզիվ ռեֆլյուքս հիվանդությունը (NERD), որը ԳԷՀ-ի ընդհանուր կառուցվածքում կազմում է 60-65%, իսկ էրոզիվ էզոֆագիտը (էրոզիվ ռեֆլյուքս հիվանդություն)՝ 30-35%։ NERD-ի մասին խոսվում է, երբ առկա է էնդոսկոպիկորեն բացասական տարբերակ՝ կերակրափողի կլինիկական տվյալների և pH-մետրիայի տվյալների առկայության դեպքում, որոնք հաստատում են պաթոլոգիական գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսը (GER) կամ, ըստ EGD-ի, կատարային էզոֆագիտ: 4-ից պակաս կամ 7-ից ավելի 5 րոպե տևողությամբ, օրվա ընթացքում 50-ից ավելի դրվագներով կերակրափողի pH-ով ռեֆլյուքսները համարվում են պաթոլոգիական ԳԵՐ: ընդհանուր տևողությունըավելի քան 1 ժամ և գոյություն ունի առնվազն 3 ամիս:

Ռեֆլյուքսային էզոֆագիտը բնութագրելու համար օգտագործվում է Լոս Անջելեսի դասակարգումը: (1994): Ա աստիճան - կերակրափողի լորձաթաղանթի (MS) մեկ կամ մի քանի արատ՝ առնվազն 5 մմ երկարությամբ, որոնցից ոչ մեկը չի տարածվում կերակրափողի 2-ից ավելի ծալքերի վրա. B աստիճան - կերակրափողի լորձի մեկ կամ մի քանի արատ, 5 մմ-ից ավելի երկարությամբ, որոնցից ոչ մեկը չի տարածվում լորձաթաղանթի 2-ից ավելի ծալքերի վրա. C աստիճան - կերակրափողի արատներ, որոնք տարածվում են մինչև կերակրափողի 2 ծալքեր և ավելի, որոնք միասին զբաղեցնում են կերակրափողի շրջագծի 75%-ից պակասը. աստիճան D - կերակրափողի լորձաթաղանթի արատները զբաղեցնում են կերակրափողի շրջագծի առնվազն 75%-ը:

Ախտորոշման օրինակ՝ GERD, 2-րդ ծանրության ռեֆլյուքսային էզոֆագիտ:

Կլինիկական պատկերդրսևորվում է կերակրափողով (այրոց, օդինոֆագիա, բերանում թթվի զգացում, թթվայնության կամ օդի փորկապություն, դիսֆագիա, կրծքավանդակի հետևում ցավ, սիֆոիդ պրոցեսի եզրին, ցավ էպիգաստրում, զկռտոց, փսխում, վաղաժամ զգացում հագեցվածություն) և արտաերեսոֆագային դրսևորումներ: Ի թիվս կերակրափողային դրսևորումներով, հիմնական նշանակությունը այրոցն է, որն առաջանում է ուտելուց, գազավորված ըմպելիքներ խմելուց, ալկոհոլից, ֆիզիկական սթրեսի ժամանակ, մարմինը թեքելուց կամ հորիզոնական դիրքում, ավելի հաճախ՝ գիշերը, որը կարող է հանգստանալ հանքային ջրերի և հակաթթվային դեղամիջոցների ընդունմամբ։ Extraesophageal (ատիպիկ) ախտանշանները հիմնականում ներկայացված են բողոքներով, որոնք վկայում են գործընթացում բրոնխոթոքային, սրտանոթային համակարգերի, ատամնաբուժական պաթոլոգիայի և ԼՕՌ օրգանների ներգրավվածության մասին՝ այսպես կոչված ԳԷՌԴ-ի «դիմակների»: Սրտի, բրոնխո-թոքային, քրոնիկական օտորինոլարինգոլոգիական և ատամնաբուժական պաթոլոգիաներին բնորոշ գանգատներով հիվանդների զգալի մասը դիմում է «նեղ» մասնագետներին. Այնուամենայնիվ, նրանք կարող են չունենալ էզոֆագիտի բնորոշ ախտանիշներ, որոնք կարող են ենթադրել ԳԷՌԴ:

Դեպի բրոնխոթոքային դրսեւորումներներառում են քրոնիկ հազ, հատկապես գիշերային ժամերին, օբստրուկտիվ հիվանդությունթոքեր, թոքաբորբ, պարոքսիզմալ քնի apnea. Գրական տվյալները վկայում են բրոնխիալ ասթմայի ռիսկի բարձրացման մասին, իսկ GER-ի ավելացումը կարող է վատթարացնել բրոնխիալ ասթմայի ընթացքը դեպքերի մեկ քառորդում: Պաթոլոգիական GER-ը համարվում է ասթմայի նոպաների հրահրիչ, հիմնականում գիշերային ժամերին, քանի որ նվազում է կուլ տալու շարժումների հաճախականությունը և մեծանում է թթվի ազդեցությունը կերակրափողի լորձաթաղանթի վրա, ինչը հանգեցնում է բրոնխոսպազմի զարգացմանը միկրոասպիրացիայի և նեյրոռեֆլեքսային մեխանիզմի պատճառով:

Քրոնիկ հազի առաջնային օղակի բժշկի ախտորոշման ռազմավարությունը.անհրաժեշտ հիվանդին բացառել անգիոտենզին փոխակերպող ֆերմենտի ինհիբիտորներ ընդունելուց և ծխելուց, շնչառական օրգանների ռադիոգրաֆիայից. Պետք է կատարվի ԼՕՌ օրգանների հետազոտություն, պարանազային սինուսների ռադիոգրաֆիա, բրոնխոդիլացնողով սպիրոգրաֆիա, էնդոսկոպիա և 24-ժամյա pH-մետրիա։

Դեպի սրտանոթային դրսեւորումներԳԷՌԴ-ը վերաբերում է կրծքավանդակի ցավին, որը նման է անգինա պեկտորիսին, որը առաջանում է կերակրափողի հիպերմոտորային դիսկինեզիայից (երկրորդային էզոֆագոսպազմ):

Կրծքավանդակի ցավի կլինիկական առանձնահատկությունները՝ կապված ռեֆլյուքսի հետ. բնույթով այրվում են, տեղայնացված են կրծոսկրի հետևում, չեն ճառագայթում, կապված են սննդի ընդունման, գերսնման, սննդակարգի սխալների հետ, առաջանում են մարմնի դիրքը փոխելու ժամանակ (կռվել, հորիզոնական դիրք), նվազում են ալկալային ընդունելուց հետո: հանքային ջրեր, հակաթթվային կամ հակասեկրետորային դեղամիջոցներ, զուգակցվում են այրոցի և/կամ դիսֆագիայի հետ։ Քանի որ GERD-ի սրտային «դիմակը» միջնորդվում է n. vagus, cardialgia հաճախ զուգորդվում դրսեւորումներով վեգետատիվ դիսֆունկցիա- տախիառիթմիա, ջերմության և ցրտի զգացում, գլխապտույտ, հուզական անկայունություն. Դիֆերենցիալ ախտորոշումն իրականացվում է սրտի իշեմիկ հիվանդության (ՍՍՀ) և դրա դրսևորումը՝ անգինա պեկտորիս, որի ժամանակ ցավի տևողությունը 1-2 րոպե է, ցավն ունի բնորոշ ճառագայթում, հրահրվում է ֆիզիկական ակտիվությամբ և թեթևանում է նիտրոգլիցերինով։ . Կորոնար արտրի հիվանդության ստուգումը ներառում է կորոնարոգրաֆիա, Հոլտեր ԷՍԳ մոնիտորինգ, հեծանվային էրգոմետրիա և սթրեսային էխոկարդիոգրաֆիա:

Օտոլարինգոլոգիական GERD ախտանիշներամենաբազմաթիվն ու բազմազանը: Դրանք ներառում են ցավի զգացում, կոմա, կոկորդում օտար մարմին, կոկորդի ցավ, «կոկորդը մաքրելու» ցանկություն, խռպոտություն և պարոքսիզմալ հազ։ Բացի այդ, ԳԷՌԴ-ը կարող է առաջացնել կրկնվող սինուսիտ, միջին ականջի բորբոքում, ֆարինգիտ և լարինգիտ, որոնք չեն ենթարկվում ստանդարտ թերապիայի: Այս ախտանիշների առաջացման մեխանիզմը կապված է ֆարինգոլարինգային ռեֆլյուքսի հետ, որն առաջանում է ԳԷՌ-ով, որը ներթափանցում է վերին կերակրափողի սֆինտերի միջով:

Ատամնաբուժական «դիմակը» ներկայացված է լեզվի, այտերի և այտերի այրման զգացումով. համի սենսացիաներ, ատամի էմալի պաթոլոգիական քայքայում, կրկնվող կարիես։

GERD-ով հիվանդների 10-20%-ի մոտ զարգանում է Բարեթի կերակրափողը, ձեռքբերովի վիճակ, որը ԳԷՀ-ի բարդություն է, որը զարգանում է կերակրափողի ստորին հատվածի քայքայված շերտավորված շերտավոր էպիթելի սյունակային էպիթելիով (Barrett-ի էպիթելի) փոխարինման արդյունքում: որը նախատրամադրում է կերակրափողի ադենոկարցինոմայի զարգացմանը: Բարեթի կերակրափողի առաջացման ռիսկի գործոններ՝ այրոց շաբաթական ավելի քան 2 անգամ, արական սեռ, ախտանիշների տեւողությունը՝ ավելի քան 5 տարի։

GERD-ի ախտորոշումհիմնված է հիմնականում հիվանդի գանգատների վրա, իսկ գործիքային մեթոդները (EGD, 24-ժամյա pH-մետրիա) լրացուցիչ են կամ հաստատում են ախտորոշումը: Կլինիկական առաջարկությունների համաձայն, պարտադիր է լաբորատոր թեստերներառում է ընդհանուր արյան ստուգում, մեզի թեստ, արյան խմբի որոշում և Rh գործոն: Գործիքային հետազոտության մեթոդներ՝ մեկ EGDS, կերակրափողի լորձաթաղանթի բիոպսիա բարդ ԳԷՀ-ի դեպքում (խոցեր, նեղացումներ, Բարրետի կերակրափող), կերակրափողի և ստամոքսի ռենտգեն հետազոտություն, եթե առկա է հիտալային ճողվածք, նեղացում, կերակրափողի ադենոկարցինոմա: կասկածելի NERD), կերակրափողի լորձաթաղանթի բիոպսիա բարդ ԳԷՀ-ում: Լրացուցիչ մեթոդներին ներառում է 24-ժամյա ներէզոֆագեալ pH-մետրիա, ներէզոֆագեալ մանոմետրիա, որովայնի օրգանների ուլտրաձայնային հետազոտություն, ԷՍԳ, հեծանվային էրգոմետրիա, պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորի թեստ (PPI թեստ): PPI թեստի անցկացման հնարավորությունը և իրագործելիությունը պայմանավորված է NERD-ի բարձր տարածվածությամբ և կարող է խաղալ զննման դեր. էֆեկտի բացակայությունը կամ ախտանիշների արագ կրկնությունը PPI-ի օգտագործումը դադարեցնելուց հետո ստիպում է մտածել լրացուցիչ հետազոտական ​​մեթոդների անհրաժեշտության մասին (էնդոսկոպիա, pH-մետրիա և այլն):

Դիֆերենցիալ ախտորոշումիրականացվում է կերակրափողի պեպտիկ խոցով և նեղացումով, գաստրոէզոֆագային քաղցկեղով, կերակրափողի դիվերտիկուլումով, ախալազիա կարդիայով, ախալազիայով և կրիկոֆարինգիալ մկանների սպազմով, ֆարինգոէզոֆագալ դիսկինեզիայով, իդիոպաթիկ ցրված կերակրափողի սպազմով, ինչպես նաև առաջնային դիվերտիկուլյոզով անգինա, սրտամկանի ինֆարկտ), բրոնխոթոքային պաթոլոգիա, ԼՕՌ հիվանդություններ - օրգաններ

Հաշվի առնելով առաջնային օղակի բժշկի, հատկապես ընդհանուր պրակտիկանտի աշխատանքի առանձնահատկությունները, անհրաժեշտ է կենտրոնանալ կերակրափողի հիվանդությունների հիմնական ախտանիշներից մեկի դիֆերենցիալ ախտորոշման վրա. դիսֆագիա(կուլ տալու դժվարություն, բերանի խոռոչով սննդի ֆարինքս կամ կերակրափող անցնելու խանգարման զգացում): Տարբերում են օրոֆարինգային և կերակրափողի դիսֆագիա։

Oropharyngeal dysphagia-ն բնութագրվում է կերակրափողի մեջ սննդի հոսքի խախտմամբ և ուղեկցվում է սննդի վերադարձով դեպի բերանի կամ քթի խոռոչ: Նման դիսֆագիայի պաթոգենետիկ մեխանիզմները ներառում են կուլ տալու սկզբնական փուլում ներգրավված գծավոր մկանների թուլությունը, քիթ-կոկորդը և կոկորդը փակելու անկարողությունը և կերակրափողի վերին սֆինտերի թերի թուլացումը: Հիվանդը կուլ է տալիս, հազում է, թքում է թուքը, նա պետք է ջանքեր գործադրի հաջող կուլ տալու համար, և հնարավոր է ձգտում։ Նման դիսֆագիան կարող է առաջանալ նյարդաբանական և նյարդամկանային հիվանդությունների հետևանքով, որոնք խանգարում են կուլ տալուն՝ ինսուլտներով, բազմակի և ամիոտրոֆիկ կողային սկլերոզով, բոտուլիզմով, պարկինսոնիզմով, բուլբարային կաթվածով, պոլիոմիելիտով, սիրինոմիելիայով, միաստենիա գրավիսով, միոպաթիայով, ալկոհոլիզմով և շաքարային դիաբետով։ նյարդաբանության դրսևորում. Որոշ կոլագենոզներ (դերմատոմիոզիտ) գծավոր մկանների վնասման պատճառով կարող են առաջացնել նաև դիսֆագիա: Բորբոքային հիվանդությունները կարող են լինել նաև բերանային դիսֆագիայի պատճառ. սուր ֆարինգիտ, որն առաջացնում է ցավ և այտուց կոկորդում, որը ժամանակավորապես դժվարացնում է կուլը։ Oropharyngeal dysphagia-ի ավելի հազվադեպ պատճառներն են կոկորդի քաղցկեղը, պարատոնզիլյար թարախակույտը, պարոտիտը, սուր թիրոիդիտը և օրոֆարնքսի ճառագայթային վնասը: Կեղևի և կերակրափողի արատների դեպքում դիսֆագիան կարող է կապված լինել կեղևի ստորին հատվածի Zenker diverticulum-ի հետ, որը տեղի է ունենում տարեց մարդկանց մոտ, ովքեր դժգոհում են դժվար և ցավոտ կուլ տալուց, համառ հազից, երբեմն պարանոցի կողային ուռուցիկությունից, որը նվազում է ռեգուրգիտացիայից հետո: սնունդ և լորձ: Կրիկոֆարինգային մկանների իդիոպաթիկ դիսֆունկցիան կասկածվում է, երբ կա սննդի կուլ տալու խախտում, երբ նյարդաբանական, դեգեներատիվ կամ բորբոքային պրոցեսներ կոկորդում և կերակրափողում չեն հայտնաբերվում։

կերակրափողի դիսֆագիա նկատվում է նորմալ կուլ տալու ժամանակ, բայց կերակրափողի միջոցով պինդ կամ հեղուկ սննդի խաթարված անցումով ստամոքս և բնութագրվում է սնունդը կուլ տալուց 2-5 վայրկյան հետո կուշտության, «կոմայի» և ցավի զգացումով։ կրծքավանդակը. Շատ հիվանդներ կարող են ճշգրիտ նշել բոլուսի պահպանման մակարդակը: Երկու խումբ կա պաթոլոգիական պայմաններառաջացնելով կերակրափողի դիսֆագիա: Սրանք կերակրափողի շարժունակության խանգարումներ են (շարժական դիսֆագիա) և նրա լույսի մեխանիկական նեղացումը (մեխանիկական դիսֆագիա): . Շարժիչային դիսֆագիան առաջանում է ինչպես պինդ, այնպես էլ հեղուկ սնունդ ուտելիս և բնութագրվում է այրոցով, կրծքավանդակի ցավով, որը հիշեցնում է անգինա պեկտորիս, ձգտում, քաշի կորուստ և հաճախ ռեգուրգիացիա: Այս տեսակի դիսֆագիայի պատճառներն են ախալազիան, կերակրափողի ցրված սպազմը, կերակրափողի սկլերոդերման։ Մեխանիկական դիսֆագիան առաջանում է կերակրափողի լույսի փոփոխության հանգեցնող գործոններով՝ ներքին նեղացում կամ արտաքին սեղմում։ Ամենից հաճախ մեխանիկական դիսֆագիան առաջանում է կերակրափողի թիթեղաբջջային քաղցկեղով և դրա մետաստատիկ ախտահարումներով (ավելի հաճախ՝ կրծքագեղձի քաղցկեղ, թոքերի քաղցկեղ, լիմֆոմաներ և լեյկոզ), կերակրափողի պեպտիկ և այլ բարորակ նեղացումներ՝ առաջացնելով առաջադեմ դիսֆագիա, որը զարգանում է հիմնականում, երբ. փորձում է կուլ տալ պինդ սնունդը և նվազում է սնունդը ջրով խմելիս: Դիսֆագիայի պատճառ կարող է լինել նաև վարակիչ, հատկապես քենդիդալ և հերպեսային էզոֆագիտ, որը հաճախ առաջանում է առանց բերանի խոռոչի վրա ազդելու։ Ավելի հաճախ քենդիդային էզոֆագիտը զարգանում է իմունային համակարգի ընդգծված թուլացմամբ՝ հակաբիոտիկներ, գլյուկոկորտիկոիդներ ընդունող մարդկանց և շաքարախտով հիվանդների մոտ։ Երբեմն պինդ սնունդը կուլ տալու դժվարություններ են առաջանում վաղ նշանկերակրափողային հանգույցի տարածքում լույսի նեղացումը լորձաթաղանթի օղակի ձևավորման պատճառով (Շատսկու օղակ): Դիսֆագիան մշտական ​​չէ, բնորոշ դեպքերում այն ​​ի հայտ է գալիս միս կուլ տալիս՝ այսպես կոչված «բիֆսթեյքի համախտանիշը»: Արգանդի վզիկի կերակրափողում շարակցական հյուսվածքի կպչունությունը, որը զուգորդվում է սննդի մեջ երկաթի և այլ նյութերի պակասի հետ (Plummer-Vinson կամ Paterson-Kelly սինդրոմ), կապված աճի զարգացման հետ: squamous բջջային carcinomaկերակրափողը և կոկորդը նույնպես կարող են դիսֆագիա առաջացնել: Վերջինիս պաթոգենեզն այս սինդրոմում անհասկանալի է, սակայն այն հաճախ անհետանում է երկաթի հավելումներով և սննդային այլ խանգարումների շտկմամբ՝ նույնիսկ առանց թաղանթի ոչնչացման։ Կուլ տալու խանգարում կերակրափողի դիսֆունկցիայի պատճառով նկատվում է բազմաթիվ համակարգային հիվանդությունների դեպքում՝ Կրոնի հիվանդություն, սարկոիդոզ, Բեհչետի հիվանդություն, պեմֆիգոիդ և էպիդերմոլիզ վեզիկա: Երբեմն դիսֆագիան ի հայտ է գալիս կոճղի վագոտոմիայից կամ ռեֆլյուքսային էզոֆագիտի ֆոնդոպլիկացիայից հետո:

Դիսֆագիայի պատճառը կարող է լինել կերակրափողի սեղմումը դրսից՝ արյունատար անոթներով՝ աջ ենթակլավյան զարկերակի ատիպիկ ծագմամբ:

Globus hystericus-ը համարվում է հիստերիկ ծագման դիսֆագիայի դրսևորում և դրսևորվում է որպես կոկորդում խրված գնդիկի սենսացիա։ Սակայն կուլ տալու ակտի փաստացի իրականացման ժամանակ դժվարություններ չեն նկատվում։ Որոշ դեպքերում այս ախտանիշի ի հայտ գալը կապված է կա՛մ ռեգիոնալ պարեստեզիայի տարածքի առկայության, կա՛մ լարինգոֆարինգի կամ կերակրափողի սպազմի զարգացման հետ:

Հոսպիտալացման ցուցումներ. Հիվանդները հոսպիտալացվում են հակառեֆլյուքսային բուժման համար՝ հիվանդության բարդ ընթացքի, ինչպես նաև համարժեք դեղորայքային թերապիայի անարդյունավետության դեպքում, վիրաբուժական միջամտության (ֆունդոպլիկացիա)՝ դեղորայքային և էնդոսկոպիկ կամ անարդյունավետության դեպքում։ վիրաբուժական միջամտություններԷզոֆագիտի բարդությունների առկայության դեպքում՝ նեղացում, Բարրետի կերակրափող, արյունահոսություն։

Բուժում. GERD թերապիայի նպատակներն են կլինիկական ախտանիշների թեթևացումը, էրոզիայի բուժումը, կյանքի որակի բարելավումը, բարդությունների կանխարգելումը կամ վերացումը և ռեցիդիվների կանխարգելումը: Բուժումը հիմնականում ներառում է ոչ դեղորայքային մեթոդներ.

Կենսակերպի փոփոխություններ.դադարեցնել ծխելը, նորմալացնել մարմնի քաշը, հետևել սննդակարգին՝ բացառելով կծու, թթու, ճարպային մթերքները, համեմունքները, գազ առաջացնող մթերքները, գազավորված ըմպելիքները, սուրճը, ալկոհոլը, շոկոլադը, սոխը, սխտորը, լոլիկը, ցիտրուսային մրգերը: Հիվանդներին խորհուրդ է տրվում ուտել ոչ ուշ, քան քնելուց մի քանի ժամ առաջ, ուտելուց հետո 1,5-2 ժամ չպառկել, կիպ հագուստ կրել և ամուր գոտիներ կրել, իսկ հնարավորության դեպքում հիվանդներին պետք է խորհուրդ տալ բացառել վարժությունները չընդունել դեղամիջոցներ, որոնք բացասաբար են ազդում կերակրափողի լորձաթաղանթի վրա և նվազեցնում են ԼԵՍ-ի տոնուսը. մահճակալ 15-20 սմ.

Դեղորայքային թերապիա GERD-ի համարնախատեսում է դեղերի երեք խմբի նշանակում՝ հակասեկրետոր, հակաթթուներ և պրոկինետիկներ: Բելի կանոնի համաձայն, կերակրափողի էրոզիայի բուժումը տեղի է ունենում դեպքերի 80-90%-ում, եթե հնարավոր է օրվա ընթացքում կերակրափողի pH-ը պահպանել > 4-ից առնվազն 16-22 ժամ։ Հետևաբար, պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորները (PPIs) առաջին ընտրությունն են: Գաստրոէնտերոլոգիայի կլինիկական առաջարկությունների համաձայն, էրոզիվ ռեֆլյուքս հիվանդության բուժման տևողությունը կախված է հիվանդության փուլից: Մեկ էրոզիայի դեպքում (Ա և Բ փուլեր) բուժումը կատարվում է 4 շաբաթ, բազմակի էրոզիայի դեպքում՝ (C և D փուլեր)՝ 8 շաբաթ։ Օգտագործվում են օմեպրազոլ 20-40 մգ/օր, լանսոպրազոլ 30-60 մգ/օր, ռաբեպրազոլ 20 մգ/օր, պանտոպրազոլ 40-80 մգ/օր, էսոմեպրազոլ 40 մգ/օր: PPI-ի կրկնակի չափաբաժին կամ բուժման տևողության ավելացում (մինչև 12 շաբաթ կամ ավելի) անհրաժեշտ է, եթե էրոզիայի ապաքինման դինամիկան բավականաչափ արագ չէ կամ արտաէզոֆագալ դրսևորումների առկայության դեպքում: GERD-ի էրոզիվ ձևերի պահպանման թերապիան իրականացվում է ստանդարտ կամ կես դոզայով 26 շաբաթ, իսկ հիվանդության բարդ ընթացքի դեպքում՝ 52 շաբաթ: NERD-ի համար PPI-ները նշանակվում են օրական մեկ անգամ (20 մգ օմեպրազոլ, 30 մգ լանսոպրազոլ, 20-40 մգ պանտոպրազոլ, 20 մգ ռաբեպրազոլ, 20 մգ էսոմեպրազոլ) 4-6 շաբաթվա ընթացքում: Հետագա բուժումն իրականացվում է ստանդարտ կամ կես դոզայով «ըստ պահանջի» ռեժիմով: H-2 արգելափակումների օգտագործումը պակաս արդյունավետ է:

Հակաթթուները օգտագործվում են որպես ախտանշանային միջոց հազվադեպ այրոցը թեթևացնելու համար, 15 մլ կասեցում օրական 3 անգամ ուտելուց 1,5 ժամ հետո և գիշերը մինչև ախտանշանների անհետացումը (միջինը 2 շաբաթ): Ռեֆլյուքսային էզոֆագիտի դեպքում տասներկումատնյա աղիքի պարունակությունը կերակրափող ռեֆլյուքսով, ըստ կլինիկական առաջարկությունների, օգտագործվում է ուրսոդեօքսիխոլաթթու 250-350 մգ/օր: պրոկինետիկայի հետ համատեղ: Ըստ պահանջի թերապիա՝ PPI-ի ընդունումը, երբ ի հայտ են գալիս ԳԷՀ-ի ախտանիշները, օգտագործվում է էնդոսկոպիկ բացասական ռեֆլյուքս հիվանդության դեպքում:

Հակասեկրետորային թերապիայի տևողության հետ կապված, անհրաժեշտ է անդրադառնալ հնարավորին կողմնակի ազդեցությունները IPP. Ստամոքսահյութի պատնեշային հատկությունների զգալի նվազման պատճառով պայմաններ են ստեղծվում զարգացման համար պատեհապաշտական ​​ֆլորաինչպես աղեստամոքսային տրակտի պրոքսիմալ, այնպես էլ հեռավոր հատվածներում: Բարձրացված ռիսկ աղիքային վարակներներառյալ Clostridium difficile-ի հետ կապված լուծը: Ծանր հիպոքլորհիդրիայի պայմաններում H. pylori-ի միգրացիան զարգանում է antrum-ից դեպի ստամոքսի մարմին՝ ատրոֆիկ գաստրիտի ձևավորմամբ, որը Correa կասկադի առաջին քայլն է։ Այս առումով, ԳԷՀ-ով բոլոր հիվանդները, որոնք ունեն PPI-ների երկարատև օգտագործումը, պետք է հետազոտվեն H. pylori-ի համար և, եթե արդյունքը դրական է, անցնեն վերացման թերապիայի կուրս: Մի շարք ուսումնասիրություններ ցույց են տալիս շնչառական համակարգի վարակների ավելի հաճախակի առաջացում՝ թթվայնության խիստ ճնշմամբ: Ապացուցված է, որ PPI-ների երկարատև օգտագործումը նաև մեծացնում է օստեոպորոտիկ կոտրվածքների վտանգը, ինչը, հավանաբար, կապված է կալցիումի անբավարար կլանման հետ: Մեկ տարուց ավելի PPI-ների բարձր չափաբաժինների ընդունումը 1,9 անգամ ավելացնում է ազդրի կոտրվածքների վտանգը: Որոշ աղբյուրներ հաղորդում են հեպատոպաթիայի զարգացումը PPI-ների երկարատև օգտագործմամբ: PPI-ների անցանկալի ազդեցությունները ներառում են վիտամին C-ի ներգաստրային կոնցենտրացիայի նվազում, հատկապես կենսաբանորեն ակտիվ հակաօքսիդանտ ձևով, ինչպես նաև PPI-ների ազդեցությունը վակուոլային H + -ATPase-ի վրա, որը որոշում է բազմաթիվ կենսաքիմիական գործընթացներ մարդու մարմնում: Այսպիսով, չնայած ԳԷՀ-ի բուժման մեջ PPI-ների անկասկած արդյունավետությանը, պետք է հաշվի առնել դրա հնարավոր բացասական ազդեցությունը ընդհանուր առմամբ մարդու առողջության վրա: Պրոկինետիկները («Cerucal», «Domperidone», «Cisapride», «Itopride») բարձրացնում են կերակրափողի ստորին սփինտերի տոնուսը, արագացնում են ստամոքսի դատարկումը, մեծացնում են կերակրափողի մաքրումը և օգտագործվում են այլ խմբերի դեղամիջոցների հետ միասին. Որոշ պրոկինետիկներ (Cisapride) սահմանափակ օգտագործում են սրտի թունավորության պատճառով:

Հիվանդի կրթություն.Առաջին շփման բժիշկն է` ընդհանուր պրակտիկանտը, տեղային թերապևտը, ով մեծ դեր ունի հիվանդին կրթելու և սանիտարական դաստիարակչական աշխատանք իրականացնելու գործում: «ԳԷՌՀ հիվանդների համար դպրոցների» կազմակերպումը ռացիոնալ է։ Հիվանդներին բացատրվում է, որ ԳԷՌԴ-ը քրոնիկ հիվանդություն է, որը պահանջում է երկարատև սպասարկման թերապիա PPI-ներով՝ բարդությունները կանխելու համար: Ակտիվորեն բացատրեք ոչ դեղորայքային բուժման կարևորությունը ԳԷՀ-ի և ապրելակերպի միջամտությունների համար: Անհրաժեշտ է հիվանդներին տեղեկացնել ԳԷՀ-ի և «տագնապային ախտանիշների» հնարավոր բարդությունների մասին՝ առաջադեմ դիսֆագիա կամ օդինոֆագիա, արյունահոսություն, քաշի կորուստ, հազ կամ ասթմայի նոպաներ, կրծքավանդակի ցավ, հաճախակի փսխում. Երկարատև անվերահսկելի ռեֆլյուքսի ախտանիշներով հիվանդներին պետք է բացատրել էնդոսկոպիայի անհրաժեշտությունը՝ բարդությունները բացահայտելու համար (Բարեթի կերակրափող), իսկ դրանց առկայության դեպքում՝ պարբերական էնդոսկոպիայի անհրաժեշտությունը՝ բիոպսիայով և հյուսվածաբանական հետազոտությամբ:

GERD-ի բուժման հիմնական խնդիրներն են հակասեկրետային դեղամիջոցների մեծ չափաբաժիններ նշանակելու և երկարաժամկետ հիմնական (առնվազն 4-8 շաբաթ) և պահպանման (6-12 ամիս) անհրաժեշտությունը: թերապիա. Եթե ​​այս պայմանները չկատարվեն, ապա հիվանդության կրկնության հավանականությունը շատ մեծ է։ Բազմաթիվ հետազոտություններ ցույց են տվել, որ հիվանդների 80%-ի մոտ, ովքեր չեն ստանում համապատասխան աջակցող բուժում, մոտակա 26 շաբաթվա ընթացքում ռեցիդիվ է զարգանում, իսկ մեկ տարվա ընթացքում ռեցիդիվը 90-98% է: Այսպիսով, առաջնային խնամքի բժիշկ է պահանջվում ինտեգրված մոտեցում GERD-ով հիվանդների կառավարմանը՝ ապահովելով թերապիայի արդյունավետությունը, համբերությունը և հաստատակամությունը: Չափազանց կարևոր է հիվանդի կրթությունը, ներառյալ ոչ դեղորայքային բուժման մեթոդները:

Լ.Տ. Պիմենով, Տ.Վ. Սավելևա

Իժեւսկայապետությունբժշկականակադեմիան

Պիմենով Լեոնիդ Տիմոֆեևիչ — Բժշկական գիտությունների դոկտոր, պրոֆեսոր,

Ընդհանուր պրակտիկայի և ներքին բժշկության ամբիոնի վարիչ՝ շտապ բժշկության կուրսով

Գրականություն:

1. Կալինին Ա.Վ. Վերին աղեստամոքսային տրակտի թթվային կախված հիվանդություններ. Սեկրեցիայի խանգարումների դեղորայքային ուղղում. Կլինիկական հեռանկարներ գաստրոէնտերոլոգիայում, հեպատոլոգիա 2002 թ. 2։16–22։

2. Իսակով Վ.Ա. GERD-ի համաճարակաբանություն. Արևելք և Արևմուտք: Փորձագետ եւ սեպ. գաստրոէնտերոլոգիա. 2004 թ. 5։2–6։

3. Lundell L. Առաջընթացներ գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության բուժման ռազմավարություններում: EAGE ասպիրանտուրայի դասընթաց. Ժնև, 2002. P. 13-22:

4. Մաեւ Ի.Վ., Տրուխմանով Ա.Ս. Ոչ էրոզիվ ռեֆլյուքսային հիվանդություն ժամանակակից գաստրոէնտերոլոգիայի տեսանկյունից. կլինիկական առանձնահատկությունները և ազդեցությունը հիվանդների կյանքի որակի վրա. Ռուսական բժշկական ամսագիր 2004 թ. 12 (23): 1344-1348 թթ.

5. Կալինին Ա.Վ. Վերին աղեստամոքսային տրակտի թթվային կախված հիվանդություններ. Սեկրեցիայի խանգարումների դեղորայքային ուղղում. Կլինիկական հեռանկարներ գաստրոէնտերոլոգիայում, հեպատոլոգիա 2002 թ. 2։16–22։

6. Lazebnik L.B., Bordin D.S., Masharova A.A., b Հասարակություն այրոցի դեմ: Փորձարարական և կլինիկական գաստրոէնտերոլոգիա 2007 թ. 4։5–10։

7. Roshchina T.V. Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսային հիվանդություն բրոնխիալ ասթմայով հիվանդների մոտ. բժշկական գիտությունների թեկնածու. Մ., 2002: 21 էջ

8. Իվաշկին Վ.Տ. Գաստրոէնտերոլոգիա. Կլինիկական ուղեցույցներ. Էդ. Վ.Տ. Իվաշկինա. 2-րդ հրատ., rev. և լրացուցիչ M.: GEOTAR-Media, 2009. 208 p.

9. Վակիլ Ն., վան Զանտեն Ս.Վ., Կահրիլաս Պ., Դենտ Ջ., Ջոնս Ռ. և Գլոբալ կոնսենսուսի խումբը: Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության Մոնրեալի սահմանումը և դասակարգումը. ապացույցների վրա հիմնված համաշխարհային կոնսենսուս: Ամ. J. Gastroenterol. 2006 թ. 101: 1900-1920 թթ.

10. Իվաշկին Վ.Տ., Շեպտուլին Ա.Ա. Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության ախտորոշում և բուժում. ձեռնարկ բժիշկների համար. Մ., 2005. 30 էջ.

11. Maev I.V., Samsonov A.A., Trukhmanov A.S., et al. Հակացիդային Maalox-ի օգտագործման դրական փորձը նոր ախտորոշված ​​ոչ էրոզիվ ռեֆլյուքս հիվանդությամբ: Ռուսական բժշկական ամսագիր 2008 թ. 2: 50-55:

13. Ստրեմուխով Ա.Ա. կերակրափողի հիվանդությունների առաջատար ախտանշանները. Ընտանեկան բժշկության տեղեկագիր 2005; 2 (04): 12-17.

14. Targownic L.E., Lix L.M., Prior H.J. Պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորների օգտագործումը և օստեոպորոզի հետ կապված կոտրվածքների ռիսկը: Can Med Assoc J 2008; 179: 319-326։

Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդությունն է պաթոլոգիական գործընթաց, որը վերին աղեստամոքսային տրակտի շարժիչային ֆունկցիայի վատթարացման հետեւանք է։ Այն առաջանում է ռեֆլյուքսի հետևանքով. կարող է առաջանալ նաև ստամոքսի կամ տասներկումատնյա աղիքի պարունակության պարբերաբար կրկնվող ռեֆլյուքս դեպի կերակրափող, որի արդյունքում վնասվում է կերակրափողի լորձաթաղանթը և կարող է առաջանալ նաև ծածկող օրգանների (կոկորդ, կոկորդ, շնչափող, բրոնխներ) վնաս: Ինչպիսի՞ հիվանդություն է սա, որո՞նք են պատճառները և ախտանիշները, ինչպես նաև GERD-ի բուժումը, մենք կանդրադառնանք այս հոդվածում:

GERD - ինչ է դա:

GERD (գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսային հիվանդություն) ստամոքսի (ստամոքս-աղիքային) պարունակության վերադարձն է կերակրափողի լույս: Ռեֆլյուքսը կոչվում է ֆիզիոլոգիական, եթե այն հայտնվում է ուտելուց անմիջապես հետո և ակնհայտ անհանգստություն չի պատճառում մարդուն։ Սա նորմալ է ֆիզիոլոգիական երևույթ, եթե այն երբեմն առաջանում է ուտելուց հետո և չի ուղեկցվում տհաճ սուբյեկտիվ սենսացիաներով։

Բայց եթե նման ռեֆլյուքսները շատ են, և դրանք ուղեկցվում են կերակրափողի լորձաթաղանթի բորբոքումով կամ վնասումով, էքստրակերզոֆագալ ախտանիշներով, ապա սա արդեն հիվանդություն է։

GERD-ը տեղի է ունենում բոլոր տարիքային խմբերում, երկու սեռերի, ներառյալ երեխաների մոտ; հիվանդացությունը մեծանում է տարիքի հետ:

Դասակարգում

Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության երկու հիմնական ձև կա.

• ոչ էրոզիվ (էնդոսկոպիկորեն բացասական) ռեֆլյուքսային հիվանդություն (NERD) - տեղի է ունենում դեպքերի 70% -ում;
• (RE) - հիվանդացության մակարդակը կազմում է ԳԷՀ ախտորոշումների ընդհանուր թվի մոտ 30%-ը:

Մասնագետները առանձնացնում են կերակրափողի ռեֆլյուքսային վնասի չորս աստիճան.

1. Գծային պարտություն– նկատվում են լորձաթաղանթի բորբոքման առանձին հատվածներ և դրա մակերեսի վրա էրոզիայի օջախներ։
2. Դրենային վնասվածք- բացասական գործընթացը տարածվում է մեծ մակերեսի վրա մի քանի օջախների միաձուլման պատճառով շարունակական բորբոքված տարածքներում, բայց լորձաթաղանթի ամբողջ տարածքը դեռ ծածկված չէ վնասվածքով:
3. Շրջանաձև ախտահարում– բորբոքման գոտիները և էրոզիայի օջախները ծածկում են կերակրափողի ամբողջ ներքին մակերեսը։
4. Ստենոզային վնասվածք– կերակրափողի ներքին մակերեսի ամբողջական վնասման ֆոնին արդեն իսկ առաջանում են բարդություններ.

Պատճառները

Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության զարգացման հիմնական պաթոգենետիկ սուբստրատը բուն գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսն է, այսինքն՝ ստամոքսի պարունակության ռետրոգրադ վերադարձը կերակրափող: Ռեֆլյուքսն առավել հաճախ զարգանում է կերակրափողի և ստամոքսի սահմանին գտնվող սֆինտերի անբավարարության պատճառով։

Հետևյալ գործոնները նպաստում են հիվանդության զարգացմանը.

• Անկում ֆունկցիոնալ կարողությունկերակրափողի ստորին սփինտեր (օրինակ, կերակրափողի քայքայման պատճառով հիաթալ ճողվածքի պատճառով);
• Ստամոքս-աղիքային պարունակության վնասակար հատկությունները (հիդրոքլորային թթվի, ինչպես նաև պեպսինի, լեղաթթուների պարունակության պատճառով);
• Ստամոքսի դատարկման խանգարումներ;
• ներորովայնային ճնշման բարձրացում;
• Հղիություն;
• Ծխելը;
• Ավելորդ քաշը;
• կերակրափողի մաքրման նվազում (օրինակ, թքի, ինչպես նաև կերակրափողի լորձի բիկարբոնատների չեզոքացման ազդեցության նվազման պատճառով);
• Դեղորայքի ընդունում, որոնք նվազեցնում են հարթ մկանների տոնուսը (կալցիումի ալիքների արգելափակումներ, բետա-ագոնիստներ, հակասպազմոդիկներ, նիտրատներ, M-հակահոլիներգիկներ, լեղու պարունակող ֆերմենտային պատրաստուկներ):

GERD-ի զարգացմանը նպաստող գործոններն են.

• վերին մարսողական տրակտի շարժիչային ֆունկցիաների խանգարումներ,
• հիպերացիդոտիկ պայմաններ,
• կրճատվել է պաշտպանիչ գործառույթկերակրափողի լորձաթաղանթ.

Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության ախտանիշները

Երբ գտնվում է կերակրափողում, ստամոքսի պարունակությունը (սնունդ, աղաթթու, մարսողական ֆերմենտներ) գրգռում է լորձաթաղանթը, ինչը հանգեցնում է բորբոքման զարգացմանը։

Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսի հիմնական ախտանշանները հետևյալն են.

• այրոց;
• belching թթու եւ գազ;
• սուր կոկորդի ցավ;
• անհանգստություն ստամոքսի փոսում;
• ճնշում, որն առաջանում է ուտելուց հետո, որը մեծանում է ուտելուց հետո, որը նպաստում է լեղու և թթվի արտադրությանը:

Բացի այդ, ստամոքսից թթուն, մտնելով կերակրափող, բացասաբար է անդրադառնում տեղային հյուսվածքների իմունիտետի վրա՝ ազդելով ոչ միայն կերակրափողի, այլև քթանցքի վրա։ GERD-ով տառապող մարդը հաճախ բողոքում է խրոնիկական ֆարինգիտից:

GERD հաճախ տեղի է ունենում ատիպիկ կլինիկական դրսևորումներով.

• կրծքավանդակի ցավ (սովորաբար ուտելուց հետո, ավելի վատ՝ կռանալիս),
• ուտելուց հետո ստամոքսի ծանրությունը,
• հիպերսալիվացիա (թքի ավելացում) քնի ժամանակ,
• բերանի տհաճ հոտ,
• խռպոտություն.

Ախտանիշներն ի հայտ են գալիս և ուժեղանում ուտելուց, ֆիզիկական ակտիվությունից, հորիզոնական դիրքում և նվազում ուղղահայաց դիրք, ալկալային հանքային ջրեր ընդունելուց հետո։

Էզոֆագիտով GERD-ի նշանները

Ռեֆլյուքս հիվանդությունը կերակրափողում կարող է առաջացնել հետևյալ ռեակցիաները.

• բորբոքային գործընթաց,
• պատերի վնասումը խոցերի տեսքով,
• ռեֆլյուքսատի հետ շփվող երեսպատման շերտի ձևափոխումը առողջ օրգանի համար անսովոր ձևի.
• կերակրափողի ստորին հատվածի նեղացում.

Եթե ​​վերոնշյալ ախտանշանները 2 ամսվա ընթացքում ի հայտ են գալիս շաբաթական 2 անգամից ավելի, ապա հետազոտության համար պետք է դիմել բժշկի։

GERD երեխաների մոտ

Երեխաների մոտ ռեֆլյուքս հիվանդության առաջացման հիմնական պատճառը ստորին սֆինտերի անհասությունն է, որը խանգարում է ստամոքսից սննդի տարհանմանը կերակրափող։

GERD-ի զարգացմանը նպաստող այլ պատճառներ մանկություն, ներառում է.

• կերակրափողի ֆունկցիոնալ անբավարարություն;
• ստամոքսի արտահոսքի տրակտի նեղացում;
• կերակրափողի վիրահատությունից հետո վերականգնման ժամանակահատվածը;
• ստամոքսի հեռացման վիրահատություններ;
• լուրջ վնասվածքների հետևանքները;
• ուռուցքաբանական պրոցեսներ;
• դժվար ծննդաբերություն;
• բարձր ներգանգային ճնշում.

Երեխայի մոտ GERD-ի ընդհանուր ախտանիշները հետևյալն են.

• հաճախակի burping կամ burping;
• վատ ախորժակ;
• ցավ ստամոքսում;
• երեխան չափազանց քմահաճ է կերակրման ժամանակ.
• հաճախակի փսխում կամ փսխում;
• զկռտոց;
• շնչառության դժվարություն;
• հաճախակի հազ, հատկապես գիշերը.

Երեխաների գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության բուժումը կախված կլինի ախտանիշներից, տարիքից և ընդհանուր առողջական վիճակից: Զարգացումը կանխելու համար այս հիվանդությաներեխայի մոտ ծնողները պետք է ուշադիր հետևեն նրա սննդակարգին:

Բարդություններ

Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդությունը կարող է առաջացնել հետևյալ բարդություններըմարմնում:

• կերակրափողի նեղացում;
• կերակրափողի լորձաթաղանթի խոցային վնասվածքներ;
• արյունահոսություն;
• Բարեթի համախտանիշի ձևավորում - կերակրափողի շերտավորված շերտավոր էպիթելի ամբողջական փոխարինում (մետապլազիա) ստամոքսի սյունակային էպիթելով (էպիթելային մետապլազիայով կերակրափողի քաղցկեղի ռիսկը մեծանում է 30-40 անգամ);
• էզոֆագիտի չարորակ դեգեներացիա.

Ախտորոշում

Բացի նկարագրված ախտորոշման մեթոդներից, կարևոր է այցելել հետևյալ մասնագետներին.

• սրտաբան;
• թոքաբան;
• օտորինոլարինգոլոգ;
• վիրաբույժի խորհրդատվությունն անհրաժեշտ է շարունակվող դեղորայքային բուժման անարդյունավետության, մեծ դիֆրագմատիկ ճողվածքների առկայության կամ բարդությունների դեպքում։

Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսը ախտորոշելու համար օգտագործվում են հետևյալ մեթոդները.

• կերակրափողի էնդոսկոպիկ հետազոտություն, որը թույլ է տալիս բացահայտել բորբոքային փոփոխությունները, էրոզիաները, խոցերը և այլ պաթոլոգիաները.
• ամենօրյա մոնիտորինգթթվայնությունը (pH) կերակրափողի ստորին հատվածում: Նորմալ մակարդակ pH-ը պետք է լինի 4-ից 7-ի սահմաններում, ապացույցների փոփոխությունները կարող են ցույց տալ հիվանդության պատճառը.
• ռադիոգրաֆիա - թույլ է տալիս հայտնաբերել խոցեր, էրոզիա և այլն;
• կերակրափողի սփինտերների մանոմետրիկ հետազոտություն - կատարվում է դրանց տոնայնությունը գնահատելու համար.
• սինտիգրաֆիա ռադիոակտիվ նյութերի օգտագործմամբ - կատարվում է կերակրափողի մաքրումը գնահատելու համար;
• բիոպսիա - կատարվում է, եթե կասկածվում է Բարեթի կերակրափողը.
• ԷՍԳ և ամենօրյա ԷՍԳ մոնիտորինգ; ուլտրաձայնային հետազոտությունորովայնի օրգաններ.

Իհարկե, ոչ բոլոր մեթոդներն են օգտագործվում ճշգրիտ ախտորոշման համար: Ամենից հաճախ բժշկին անհրաժեշտ են միայն հիվանդի հետազոտության և հարցազրույցի ընթացքում ձեռք բերված տվյալները, ինչպես նաև FEGDS-ի եզրակացությունը:

Ռեֆլյուքս հիվանդության բուժում

Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության բուժումը կարող է լինել դեղորայքով կամ վիրահատությամբ: Անկախ GERD-ի փուլից և ծանրությունից, թերապիայի ընթացքում անհրաժեշտ է մշտապես պահպանել որոշակի կանոններ.

1. Ուտելուց հետո մի պառկեք կամ առաջ մի թեքվեք։
2. Մի հագեք կիպ հագուստ, կորսետներ, ամուր գոտիներ, վիրակապեր, դա հանգեցնում է ներորովայնային ճնշման բարձրացման:
3. Քնել անկողնու վրա, որի մեջ բարձրացված է այն հատվածը, որտեղ գտնվում է գլուխը։
4. Գիշերը մի կերեք, խուսափեք մեծ քանակությամբ սնունդ ընդունելուց, շատ տաք սնունդ մի կերեք։
5. Հրաժարվեք ալկոհոլից և ծխելուց:
6. Սահմանափակեք ճարպերի, շոկոլադի, սուրճի և ցիտրուսային մրգերի օգտագործումը, քանի որ դրանք նյարդայնացնում են և նվազեցնում LES ճնշումը:
7. Նիհարեք, եթե գեր եք։
8. Դադարեցրեք դեղամիջոցների ընդունումը, որոնք առաջացնում են ռեֆլյուքս: Դրանք ներառում են հակասպազմոլիտիկներ, β-բլոկլերներ, պրոստագլանդիններ, հակաքոլիներգիկ դեղամիջոցներ, հանգստացնողներ, նիտրատներ, հանգստացնողներ, կալցիումի ալիքների ինհիբիտորներ:

Դեղորայք GERD-ի համար

Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության դեղորայքային բուժումն իրականացվում է գաստրոէնտերոլոգի կողմից։ Թերապիան տևում է 5-ից 8 շաբաթ (երբեմն բուժման կուրսը տևում է մինչև 26 շաբաթ), և իրականացվում է դեղերի հետևյալ խմբերի օգտագործմամբ.

1. Հակասեկրետորային նյութեր (հակաթթուներ)ունեն կերակրափողի մակերեսի վրա աղաթթվի բացասական ազդեցությունը նվազեցնելու գործառույթ։ Ամենատարածվածներն են՝ Maalox, Gaviscon, Almagel։
2. Որպես պրոկինետիկՕգտագործվում է Motilium. Կատարալային կամ էնդոսկոպիկ բացասական էզոֆագիտի բուժման կուրսը տևում է մոտ 4 շաբաթ, էրոզիվ էզոֆագիտի դեպքում՝ 6-8 շաբաթ, եթե ազդեցություն չկա, բուժումը կարող է շարունակվել մինչև 12 շաբաթ և ավելի։
3. Վիտամինային պատրաստուկների ընդունումներառյալ վիտամին B5 և U՝ կերակրափողի լորձաթաղանթը վերականգնելու և օրգանիզմն ընդհանուր առմամբ ամրացնելու համար։

GERD-ը, ի թիվս այլ բաների, կարող է առաջացնել. անհավասարակշիռ դիետա. Ահա թե ինչու դեղորայքային բուժումպետք է ապահովվի պատշաճ սնուցմամբ.

Ժամանակին նույնականացմամբ և ապրելակերպի առաջարկություններին համապատասխանությամբ (ԳԷՌԴ-ի ոչ դեղորայքային բուժման միջոցառումներ) կանխատեսումը բարենպաստ է: Երկար, հաճախ կրկնվող ընթացքի դեպքում՝ կանոնավոր ռեֆլյուքսներով, բարդությունների զարգացմամբ և Բարեթի կերակրափողի ձևավորմամբ, կանխատեսումը նկատելիորեն վատանում է։

Վերականգնման չափանիշը կլինիկական ախտանիշների և էնդոսկոպիկ արդյունքների անհետացումն է: Հիվանդության բարդացումները և ռեցիդիվները կանխելու և բուժման արդյունավետությունը վերահսկելու համար անհրաժեշտ է պարբերաբար այցելել բժշկի, թերապևտի կամ գաստրոէնտերոլոգի, առնվազն 6 ամիսը մեկ անգամ, հատկապես աշնանը և գարնանը և անցնել հետազոտություններ։

Վիրաբուժական բուժում (վիրահատություն)

Կան տարբեր տեխնիկահիվանդության վիրաբուժական բուժում, բայց ընդհանուր առմամբ դրանց էությունը հանգում է կերակրափողի և ստամոքսի բնական պատնեշի վերականգնմանը։

Վիրաբուժական բուժման ցուցումները հետևյալն են.

• GERD-ի բարդություններ (կրկնվող արյունահոսություն, նեղացում);
• պահպանողական թերապիայի անարդյունավետություն; հաճախակի ասպիրացիոն թոքաբորբ;
• Բարեթի համախտանիշի ախտորոշում բարձր աստիճանի դիսպլազիայով;
• GERD-ով երիտասարդ հիվանդների երկարատև հակառեֆլյուքսային թերապիայի կարիքը:

Դիետա GERD-ի համար

Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության դիետան զբաղեցնում է հիմնական ուղղություններից մեկը արդյունավետ բուժում. Էզոֆագիտով տառապող հիվանդները պետք է հետևեն հետևյալ սննդային առաջարկություններին.

1. Բացառեք ճարպային մթերքները ձեր սննդակարգից.
2. Առողջ մնալու համար խուսափեք տապակած և կծու ուտելիքներից։
3. Եթե ​​դուք հիվանդ եք, խորհուրդ չի տրվում սուրճ կամ թունդ թեյ խմել դատարկ ստամոքսին։
4. Կերակրափողի հիվանդությունների հակված մարդկանց խորհուրդ չի տրվում օգտագործել շոկոլադ, լոլիկ, սոխ, սխտոր, անանուխ. այս մթերքները նվազեցնում են ստորին սփինտերի տոնուսը:

Այսպիսով, GERD-ով հիվանդի մոտավոր օրական սննդակարգը հետևյալն է (տես ամենօրյա մենյու).

Որոշ բժիշկներ կարծում են, որ գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդությամբ հիվանդների համար սննդակարգի այս կանոններն ու առողջ ապրելակերպն ավելի կարևոր են, քան այն մթերքները, որոնցից կազմված է ճաշացանկը։ Պետք է նաև հիշել, որ սննդակարգին պետք է մոտենալ՝ հաշվի առնելով սեփական զգացմունքները։

Ժողովրդական միջոցներ

Այլընտրանքային բժշկությունը ներառում է մեծ թվով բաղադրատոմսեր, կոնկրետի ընտրությունը կախված է մարդու մարմնի անհատական ​​հատկանիշներից: Բայց ժողովրդական միջոցները չեն կարող հանդես գալ որպես առանձին թերապիա, դրանք ներառված են թերապևտիկ միջոցառումների ընդհանուր համալիրում.

1. Չիչխանի կամ մասուրի յուղընդունել մեկ թեյի գդալ օրական մինչև երեք անգամ;
2. Ռեֆլյուքսային հիվանդությամբ հիվանդի տնային բժշկության կաբինետը պետք է պարունակի հետևյալ չորացրած խոտաբույսերը՝ կեչու կեղև, կիտրոնի բալասան, կտավատի սերմեր, օրեգանո, Սուրբ Հովհաննեսի զավակ։ Կարելի է թուրմ պատրաստել՝ մի երկու ճաշի գդալ խոտաբույսից եռման ջրով լցնելով թերմոսի մեջ և թողնելով, որ այն մնա առնվազն մեկ ժամ, կամ մի բուռ բուժիչ բույսը եռման ջրի մեջ ավելացնելով, կաթսան հանել վառարանից։ ծածկել կափարիչով և թող եփվի:
3. Մանրացված սոսին տերեւները(2 ճ.գ.), Սուրբ Հովհաննեսի զավակ (1 ճ.գ.) Տեղադրել էմալապատ տարայի մեջ, լցնել եռման ջուր (500 մլ)։ Կես ժամ անց թեյը պատրաստ է խմելու։ Ըմպելիքը կարող եք երկար ընդունել՝ առավոտյան կես բաժակ։
4. ԳԷԴ-ի բուժումը ժողովրդական միջոցներով ներառում է ոչ միայն բուսական բժշկություն, այլև հանքային ջրերի օգտագործում: Դրանք պետք է օգտագործվեն հիվանդության դեմ պայքարի վերջին փուլում կամ ռեմիսիաների ժամանակ՝ արդյունքները համախմբելու համար։

Կանխարգելում

Որպեսզի երբեք չհանդիպեք տհաճ հիվանդության, կարևոր է միշտ ուշադրություն դարձնել ձեր սննդակարգին. մի՛ չափազանցեք ուտել, սահմանափակեք անառողջ մթերքների օգտագործումը և վերահսկեք ձեր մարմնի քաշը:

Եթե ​​այս պահանջները բավարարվեն, ԳԷՀ-ի վտանգը նվազագույնի կհասցվի: Ժամանակին ախտորոշումը և համակարգված բուժումը կարող են կանխել հիվանդության առաջընթացը և կյանքին սպառնացող բարդությունների զարգացումը։

Հաճախակի այրոցը կարող է ցույց տալ GERD-ի առկայությունը: Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդությունը մարսողական համակարգի խրոնիկ, կրկնվող բնույթի անսարքության տեսակ է, որի ժամանակ տեղի է ունենում ստամոքսի հյութի և/կամ լեղու կանոնավոր վերադարձ դեպի կերակրափող:

Նման խանգարումները հաճախ առաջացնում են բարդություններ՝ քիմիական և ֆերմենտային այրվածքների, էրոզիայի, պեպտիկ խոցի, Բարրետի կերակրափողի և քաղցկեղի տեսքով։

Հիվանդության նշաններն այն ախտանիշներն են, որոնք բաժանվում են երկու կատեգորիայի՝ կերակրափողային և էքստրակերզոֆագալային: Առաջին տեսակը ներառում է այնպիսի դրսևորումներ, ինչպիսիք են այրոցը, որն ուղեկցվում է այրվող զգացողությամբ, փորկապությամբ և բերանում դառը կամ թթու համով։ Ավելի քիչ տարածված են սրտխառնոցն ու ծանրությունը ստամոքսում, ցավը սնունդը կուլ տալուց հետո (ոդինոֆագիա): Երկրորդ կատեգորիան ներառում է այնպիսի ցավոտ դրսևորումներ, ինչպիսիք են կրկնվող բրոնխիտը և թոքաբորբը (բրոնխոթոքային), կոկորդի և կոկորդի բորբոքումը քրոնիկական բնույթի (օտոր-լարինգոլոգիական), կարիեսը (ատամնաբուժական), սրտի ցավը (սրտի), ինքնավար խանգարումների տեսակները (նյարդաբանական), փոփոխություններ: արյան կազմի մեջ (անեմիկ).

ԼՐԱՑՈՒՑԻՉ ՏԵՂԵԿՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ! Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսը կամ կարճ GER-ը միշտ չէ, որ պաթոլոգիա է: Շատ դեպքերում այրոցն առաջանում է առողջ մարդկանց մոտ։

Եթե ​​ախտանիշը հազվադեպ է ի հայտ գալիս և արագ անցնում, ապա անհանգստանալու կարիք չկա, քանի որ այն համարվում է ֆիզիկական նորմ։

Այրոցի և անհարմարության առաջացման վրա ազդող գործոններ

Կան բազմաթիվ պատճառներ, թե ինչու է մարսողական համակարգը խափանում: Դրանք ներառում են.

• քրոնիկ սթրես, դեպրեսիա;
• հասանելիություն վատ սովորություններ(ծխելը, մեծ քանակությամբ ալկոհոլ խմելը, չափից շատ ուտելը);
• մարմնի ավելցուկային քաշը, ներառյալ հղիության ընթացքում (հատկապես վերջին փուլերում);
• անառողջ սննդակարգ, որտեղ սննդի մեջ նախապատվությունը տրվում է ճարպային, կծու և ապխտած սննդին.
• որոշ մթերքների չափից ավելի օգտագործում՝ սուրճ, թունդ թեյ, սև հաց, թարմ թխած ապրանքներ, լոլիկ և լոլիկ պարունակող ուտեստներ, շոկոլադ, անանուխ, գազավորված ըմպելիքներ;
• ստամոքսի թթվայնության բարձրացում;
• որոշակի դեղամիջոցների բուժման կուրս անցնելը, որոնք տալիս են նմանատիպ կողմնակի ազդեցություն.
• հանգիստ, որը բաղկացած է ուտելուց անմիջապես հետո պառկելուց;
• հետվիրահատական ​​հետևանքներ;
• Մշտական ​​աշխատանք, որը ներառում է հաճախակի կռում;
• անհարմար կիպ հագուստ (գոտիներ, կորսետներ):

Բժիշկները տարիներ շարունակ փորձում են տալ ճշգրիտ սահմանումայս հիվանդությունը. Սա բարդ խնդիր է, քանի որ այրոցը տեղի է ունենում նաև առողջ մարդկանց մոտ՝ առանց անհանգստություն պատճառելու կամ մարմնի աշխատանքի վրա բացասաբար ազդելու։

GERD-ի դասակարգում

Ընդհանուր ընդունված դասակարգում չկա, ուստի տարբեր երկրների բժիշկներն օգտագործում են իրենց համար առավել հարմար դասակարգումը։

GERD-ի դասակարգումն ըստ ծանրության (ICD-10)

Ամենապարզը համարվում է ըստ ICD-10-ի (հիվանդությունների միջազգային դասակարգում, տասներորդ վերանայում), որտեղ ԳԷՌԴ-ը բաժանված է երկու կատեգորիայի.

• առանց էզոֆագիտի(հետազոտության ժամանակ չի հայտնաբերվում բորբոքային պրոցեսներկերակրափողի լորձաթաղանթում, տեղի է ունենում դեպքերի 70% -ում);
• էզոֆագիտով(բորբոքումով լորձաթաղանթ, որը հստակ երևում է էնդոսկոպիայի ժամանակ, հանդիպում է դեպքերի 30%-ում):

GERD-ի էնդոսկոպիկ դասակարգում (Սավարի-Միլլերի դասակարգում)

1978 թվականին Սավարին և Միլլերը առաջարկեցին դասակարգման այս տեսակը, որը ներառում է 4 փուլ՝ կախված առաջացող բարդությունների դրսևորումից։

• 1-ին փուլ.Այն անցնում է գործնականում առանց բարդությունների։ Երբեմն նկատվում են մեկուսացված էրոզիաներ և կարմրության տարածքներ: Բայց հետազոտության ընթացքում կերակրափողի լորձաթաղանթի փոփոխությունները ամենից հաճախ չեն նկատվում, և բժիշկը ախտորոշում է և նշանակում բուժման ռեժիմ՝ կենտրոնանալով ի հայտ եկած ախտանիշների վրա։
• 2-րդ փուլ.Այս փուլը վկայում է խրոնիկական այրոցի մասին։ Առաջանում են էրոզիա կամ էքսուդատիվ ախտահարումներ, որոնք զբաղեցնում են կերակրափողի 10-50%-ը։ Նրանք չեն զբաղեցնում այս տարածքի ամբողջ շրջագիծը, բայց կարող են միաձուլվել միմյանց հետ:
• 3-րդ փուլ.Հիվանդության ընթացքը բնութագրվում է էրոզիվ կամ էքսուդատիվ վնասվածքներով, որոնք զբաղեցնում են կերակրափողի ամբողջ շրջագիծը: Ի լրումն այրոցի ստանդարտ դրսեւորումների, կարող է առաջանալ կրծքավանդակի ցավ: Գիշերային հարձակումները սովորական երեւույթ են:
• 4-րդ փուլ.Այս փուլում զարգանում են ծանր բարդություններ։ Խրոնիկ արյունահոսող խոցը ազդում է հյուսվածքի խորը շերտերի վրա: Կերակրափողի լորձաթաղանթի մասերը փոխարինվում են աղիքային էպիթելով (Բարեթի կերակրափող):

Բարդությունների առկայության հիման վրա - Լոս Անջելեսի դասակարգում

Այս դասակարգումը առաջացել է 1994 թ. Այն հիմնված է տեսանելի վնասի ճշգրիտ նկարագրության և կերակրափողի լորձաթաղանթի վրա դրա բաշխման վրա, որն օգնում է պրակտիկանտներին արագ հաստատել ախտորոշումը և նշանակել բուժում: Ըստ Լոս Անջելեսի դասակարգման՝ ԳԷՌԴ-ի չորս աստիճան կա.

1. Աստիճան Ա.Բազմակողմանի հետազոտության արդյունքում հայտնաբերվում են կերակրափողի լորձաթաղանթի վրա ազդող մեկ կամ մի շարք էրոզիաներ, խոցեր՝ մինչև 5 մմ երկարությամբ։ Այս արատներից յուրաքանչյուրը ազդում է լորձաթաղանթի ոչ ավելի, քան երկու ծալքերի վրա:
2. Բ դասարանԱյս փուլում նկատվում են կերակրափողի լորձաթաղանթի մեկ կամ մի քանի վնասվածքներ՝ էրոզիայի կամ. խոցային դրսեւորումներ, որի երկարությունը 5 մմ-ից ավելի է։ Յուրաքանչյուր թերություն տարածվում է լորձաթաղանթի 2 ծալքերի վրա։
3. Գ դասարանԱյս փուլում նկատվում է կերակրափողի լորձաթաղանթի վնասում՝ մեկ կամ մի շարք էրոզիայի կամ խոցերի տեսքով, որոնց երկարությունը գերազանցում է 5 մմ-ը։ Յուրաքանչյուր թերություն գտնվում է լորձաթաղանթի երկու կամ ավելի ծալքերի վրա։ Վնասվածքներն ընդգրկում են կերակրափողի շրջագծի 75%-ից պակաս:
4. Դ դասարանԱյս փուլում նկատվում են կերակրափողի լորձաթաղանթի մի շարք լուրջ վնասվածքներ՝ էրոզիայի կամ խոցային դրսևորումների տեսքով։ Կերակրափողի շրջագիծը վնասված է առնվազն 75%-ով։

Դասակարգումն ըստ Savary-Viku-ի

Այս դասակարգումը ընդհանուր պատկերացում է տալիս հիվանդության զարգացման փուլերի մասին, սակայն օգտագործվում է նաև բժշկական պրակտիկայում:

• Փուլ 0.կերակրափողի ներքին շերտերը վնասված չեն։ Հիվանդությունը բնութագրվում է միայն սիմպտոմատիկ դրսեւորումներով։
• Փուլ 1.Էնդոսկոպիկ հետազոտությունը որոշում է ծանր կարմրությունմազանոթների լայնացման (էրիթեմա) և կերակրափողի հյուսվածքի այտուցվածության պատճառով։
• Փուլ 2.Բնորոշվում է էրոզիայի և խոցերի տեսքով մանր և մակերեսային արատների ձևավորմամբ։
• Փուլ 3.Էնդոսկոպիկ հետազոտությամբ հայտնաբերվում են հյուսվածքների խորը վնասվածքներ՝ կլորացված ձևի էրոզիվ փոփոխությունների տեսքով։ Այս թերության պատճառով լորձաթաղանթի ռելիեֆը կարող է փոխվել և նմանվել ուղեղային ոլորուններին:
• Փուլ 4.Բնութագրվում է մակերեսային ծանր վնասվածքներով՝ խոցերի և էրոզիայի տեսքով, որոնք լուրջ բարդություններ են կրում։

GERD-ի բարդություններ

ԿԱՐԵՎՈՐ! Ախտանիշների անտեսումը և ժամանակին բուժման բացակայությունը ԳԵՐԴ-ը դարձնում են քրոնիկ հիվանդություն, որը կարող է հանգեցնել լուրջ հետևանքների:

Դրանք ներառում են.

• կերակրափողի պեպտիկ խոց;
• կերակրափողի նեղացում;
• Բարրետի կերակրափող;
• կերակրափողի քաղցկեղ.

Վիճակագրության համաձայն՝ հիվանդության լուրջ բարդություններ նկատվում են դեպքերի 30-40%-ում։

կերակրափողի խոց (պեպտիկ).Ստամոքսահյութի լորձաթաղանթին պարբերաբար ներթափանցելու դեպքում առաջանում են այրվածքներ: Մակերեւույթի սկզբնական թերությունները էրոզիաներն են: Եթե ​​բացասական ազդեցությունը կերակրափողի լորձաթաղանթի վրա շարունակվում է, ապա հյուսվածքային փոփոխությունները տեղի են ունենում ավելի խորը մակարդակով։ Ամենից հաճախ ախտահարվում է օրգանի ստորին երրորդը։

կերակրափողի նեղացում.Եթե ​​բուժում չկա, կամ ԳԷՌԴ-ը բավականին ագրեսիվ է, կարող է զարգանալ այնպիսի բարդություն, ինչպիսին է կերակրափողի նեղացումը: Դա տեղի է ունենում մկանային հյուսվածքը շարակցական հյուսվածքով փոխարինելու և սպիների առաջացման պատճառով: Նման աննորմալ կառուցվածքի դեպքում օրգանի լույսը զգալի չափով նվազում է տրամագծով։ Ֆիզիոլոգիական նորմայդպիսի մաքրությունը 2-3 սմ է (3-4 սմ կարող է հասնել, երբ ձգվում է):

Բարեթի կերակրափող կամ Բարրետի մետապլազիա:Սա նախաքաղցկեղային վիճակի անվանումն է, որը կապված է կերակրափողի մակերեսային լորձաթաղանթի հարթ շերտի (էպիթելի) փոխարինման հետ, որը նորմալ է առողջ մարդու համար՝ աղիներին ավելի բնորոշ գլանաձեւ շերտով։

Մետապլազիան գործընթաց է, երբ օրգանի լորձաթաղանթի մակերեսային շերտը ամբողջությամբ փոխարինվում է մեկ այլով։ Դա դիսպլազիայի պրեկուրսոր վիճակ է, որը բնութագրվում է կառուցվածքային փոփոխություններբջիջները.

Այս հիվանդությունը հատուկ ախտանիշներՈչ Դրսևորումները նույնն են, ինչ գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության դեպքում։

Բարեթի կերակրափողը պահանջում է ուշադիր մոնիտորինգ, քանի որ դա նախաքաղցկեղային վիճակ է: Այն բնութագրվում է չարորակ և արագ զարգացող ուռուցքի զարգացման միտումով։ Այս հիվանդությունը բնորոշ է 45 տարեկանից բարձր տղամարդկանց։ Հազվադեպ է առաջանում՝ բնակչության 1%-ը։

կերակրափողի քաղցկեղ.Այս հիվանդությանը բնորոշ են կերակրափողի չարորակ նորագոյացությունները։ Ընդհանուր վիճակագրության համաձայն՝ կերակրափողի քաղցկեղը քաղցկեղային հիվանդությունների շարքում զբաղեցնում է 6-րդ տեղը։

Զարգացման վաղ փուլերում ախտանշանները նույնական են գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդությանը, ուստի հիվանդությունը սովորաբար ախտորոշվում է կերակրափողի քաղցկեղի արդեն 2-3 փուլերում: Այս ժամանակահատվածում ամենատարածված դրսեւորումը դիսֆագիան է։ Այն արտահայտվում է սկզբնական փուլում՝ կրծոսկրի հետևում քերծվածքով։ Նաև տարածված զգացողություն կա, կարծես սնունդը կպչում է կերակրափողի պատերին: Մարդու մարմնում կերակրափողի անցանելիությունը պարբերաբար ձախողվում է, ուստի ուտելիքը կուլ տալու գործընթացում անհարմարության զգացումը հազվադեպ չէ:

Դիսֆագիայի չորս աստիճան կա.

• 1-ին աստիճան.Այս փուլում մարդու համար պինդ սնունդը (միս, հաց) դժվարությամբ է անցնում կերակրափողով։
• 2-րդ աստիճան.Կերակրափողը լավ չի դիմանում ավելի թեթև մթերքների տեղափոխմանը` հացահատիկի և խյուսի տեսքով:
• 3-րդ աստիճան.Հեղուկը լավ չի անցնում կերակրափողով։
• 4-րդ աստիճան.Կերակրափողը չի կարողանում կատարել իր գործառույթը, և կա ամբողջական խցանումներ։

Մեկ այլ ախտանիշ, որը հայտնվում է ուշ փուլերՀիվանդությունները ցավոտ սենսացիաներ են: Նրանք կարող են լինել մշտական ​​կամ պարբերական: բնավորություն. Նրանք կարող են նաև բաժանվել անկախ կամ ուտելու գործընթացից առաջացած:

Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսային հիվանդություն (ռեֆլյուքս էզոֆագիտ)

Ներկայումս «գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսային հիվանդություն» (GERD) տերմինը պետք է նշանակի կերակրափողի հեռավոր հատվածի բնորոշ ախտանիշների և (կամ) բորբոքային վնասվածքի զարգացում ստամոքսի և (կամ) տասներկումատնյա աղիքի պարունակության կրկնակի վերադարձի պատճառով կերակրափող: Կան այնպիսի հասկացություններ, ինչպիսիք են «էնդոսկոպիկ դրական գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդությունը» և «էնդոսկոպիկ բացասական գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդությունը»: Առաջին դեպքում առաջանում է ռեֆլյուքսային էզոֆագիտ, իսկ երկրորդում՝ էզոֆագիտի էնդոսկոպիկ դրսեւորումներ չկան։ Էնդոսկոպիկ բացասական գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության դեպքում ախտորոշումը հաստատվում է տիպիկ կլինիկական պատկերի հիման վրա՝ հաշվի առնելով հետազոտության այլ մեթոդներից ստացված տվյալները (ռենտգեն, pH-մետրիկ և մանոմետրիկ):

GERD-ի բարդություններից է «Բարեթի կերակրափողը»՝ բարակ աղիքի մետապլաստիկ էպիթելի առաջացումը հեռավոր կերակրափողի լորձաթաղանթում՝ պոտենցիալ նախաքաղցկեղային վիճակ:

ԳԷՀ-ի տարածվածությունը մեծահասակների մոտ կազմում է մինչև 40%:

Արևմտյան Եվրոպայում և ԱՄՆ-ում լայնածավալ համաճարակաբանական հետազոտությունները ցույց են տալիս, որ մարդկանց 40%-ը մշտապես (տարբեր հաճախականությամբ) ունենում է այրոց՝ ԳԷՌ-ի հիմնական ախտանիշը: Վերին մարսողական տրակտի էնդոսկոպիկ հետազոտություն անցած մարդկանց մոտ տարբեր ծանրության էզոֆագիտ հայտնաբերվում է դեպքերի 12-16%-ում։ Բարեթի կերակրափողը զարգանում է էզոֆագիտով հիվանդների 15-20%-ի մոտ։

Ռեֆլյուքսային էզոֆագիտի պատճառները

Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդությունը համարվում է ավանդական հասկացությունների շրջանակներում որպես թթվային կախված հիվանդությունների խմբի անբաժանելի մաս, քանի որ ստամոքսի աղաթթուն հիմնական պաթոգենետիկ գործոնն է GERD-ի ախտանիշների և մորֆոլոգիական դրսևորումների զարգացման մեջ: Ռեֆլյուքսի յուրաքանչյուր դրվագ հանդիսանում է կերակրափողի ստորին սֆինտերի անբավարարության դրսեւորում։

GERD-ին նախատրամադրող գործոնները ներառում են ստամոքսի շարժունակության թուլացում մինչև գաստրոպարեզ, թքի արտադրության նվազում (Սյոգրենի հիվանդություն) և կերակրափողի խոլիներգիկ նյարդայնացման խանգարում: GERD-ի զարգացման մեջ որոշակի դեր է հատկացվում Helicobacter pylori միկրոօրգանիզմներին, որոնց առկայությունը ստամոքսի կարդի լորձաթաղանթում բացասաբար է անդրադառնում ռեֆլյուքսային էզոֆագիտի ընթացքի վրա։

GERD-ի ընդհանուր պատճառը դիֆրագմատիկ ճողվածքն է, պեպտիկ պեպտիկ խոցստամոքսի և տասներկումատնյա աղիքի, ստամոքսի ֆունկցիոնալ դիսպեպսիա (խոցային և ոչ խոցային դիսպեպսիա): Կոֆեին, ցիտրուսային մրգեր, ալկոհոլ, կաթ, լոլիկ, դրանցից պատրաստված մթերք պարունակող ըմպելիքները, ծովաբողկը, սոխը, սխտորը, պղպեղը և այլ համեմունքներ պարունակող ըմպելիքները մեծացնում են ստամոքսի թթվայնությունը՝ գրգռելով նրա լորձաթաղանթը և նվազեցնում կերակրափողի ստորին սֆինտերի տոնուսը։

GERD-ի հիմնական ռիսկի գործոններն են՝ սթրեսը, կեցվածքը (մարմնի երկարատև կռում), գիրություն, հղիություն, ծխելը, դիֆրագմատիկ ճողվածքը, դեղամիջոցները՝ կալցիումի անտագոնիստները, բետա-բլոկլերները, հակաքոլիներգիկ միջոցները:

Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության պաթոգենեզը (ռեֆլյուքս էզոֆագիտ)

Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդությունը զարգանում է հետևյալի պատճառով.

1) հակառեֆլյուքսային արգելքի ֆունկցիայի նվազում, որը կարող է առաջանալ տարբեր ձևերով.

Ճնշման առաջնային նվազում կերակրափողի ստորին սփինտերում (LES)

LES-ի ինքնաբուխ թուլացման դրվագների քանակի ավելացում: LES-ի ինքնաբուխ (կամ անցողիկ) թուլացման մեխանիզմները դեռ ամբողջությամբ պարզված չեն: Այս թուլացումների դերը ֆիզիոլոգիական պայմաններում պարզ է՝ ստամոքսը կուլ տված օդից ազատելը։ Հնարավոր է, դա կախված է խոլիներգիկ ազդեցության խախտումից կամ ազոտի օքսիդի արգելակող ազդեցության աճից.

Դրա ամբողջական կամ մասնակի ոչնչացումը, օրինակ՝ հիաթալ ճողվածքով.

2) կերակրափողի մաքրման նվազում.

Քիմիական - թքի և կերակրափողի լորձի բիկարբոնատների չեզոքացնող ազդեցության նվազման պատճառով

Ծավալային - երկրորդային պերիստալտիկայի արգելակման և պատի տոնուսի նվազման պատճառով կրծքայինկերակրափող.

Թվարկված խանգարումները կերակրափողի մաքրման նվազեցման պայմաններ են ստեղծում աղաթթվի և պեպսինի, երբեմն էլ լեղաթթուների երկարատև շփման համար կերակրափողի լորձաթաղանթի հետ:

3) ռեֆլյուքսատի (հիդրոքլորային թթու, պեպսին, լեղաթթուներ) վնասակար հատկություններ.

4) կերակրափողի լորձաթաղանթի անկարողությունը դիմակայելու վնասակար ազդեցություններին.

Հիվանդության ծանրությունը կախված կլինի ռեֆլյուքսատի վնասակար հատկություններից և կերակրափողի լորձաթաղանթի առանձնահատկություններից, որոնք բաղկացած են այս վնասակար ազդեցությանը դիմակայելու անկարողությունից: Լորձաթաղանթի պաշտպանության նախաէպիթելային մակարդակը կարող է խաթարվել թքում բիկարբոնատների պարունակության նվազման պատճառով:

5) ստամոքսի դատարկման խանգարումներ.

6) ավելացել է ներորովայնային ճնշումը.

Ստորին կերակրափողի սֆինտերի անբավարարության այլ պատճառներից են՝ սկլերոդերման, հղիությունը, ծխելը, հարթ մկանների տոնայնությունը իջեցնող դեղամիջոցների օգտագործումը (նիտրատներ, կալցիումի ալիքների արգելափակումներ, բետա-ադրեներգիկ նյութեր, ամինոֆիլինի), վիրահատությունև այլն:

Այսպիսով, պաթոֆիզիոլոգիական տեսանկյունից ԳԷՌԴ-ը թթվային կախված հիվանդություն է, որը զարգանում է վերին մարսողական տրակտի շարժիչ ֆունկցիայի առաջնային խանգարման ֆոնի վրա։

Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության ախտանիշները (ռեֆլյուքսային էզոֆագիտ)

Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության բնորոշ ախտանշանները՝ այրոց, փորկապություն, ռեգուրգիտացիա, սննդի ցավոտ և դժվար անցում, ցավոտ են հիվանդների համար, զգալիորեն վատթարացնում են նրանց կյանքի որակը և նվազեցնում արդյունավետ աշխատանքը: Հատկապես զգալիորեն կրճատվում է գիշերային ախտանշաններով ԳԵՐԴ-ով հիվանդների կյանքի որակը:

Այրոց - կերակրափողի երկայնքով կրծոսկրի հետևում այրվող սենսացիան, որը տարածվում է պարանոցի վրա, ամենաբնորոշ ախտանիշն է, հանդիպում է հիվանդների 83%-ի մոտ և դրսևորվում է ստամոքսի թթվային (4-ից պակաս pH) պարունակության երկարատև շփման պատճառով կերակրափողի լորձաթաղանթի հետ: Հատկանշական համար այս ախտանիշըդրա ուժեղացումն է սննդակարգի, ալկոհոլի, գազավորված ըմպելիքների, ֆիզիկական սթրեսի, կռվելու և հորիզոնական դիրքի սխալներով:

Belching-ը, որպես GERD-ի առաջատար ախտանիշներից մեկը, բավականին տարածված է և հանդիպում է հիվանդների 52%-ի մոտ: Հիվանդները կարող են բողոքել կերած սննդի փորկապությունից, թթվային, հնարավոր է դառը և լճացած պարունակության տհաճ հոտից: Այս երեւույթները սովորաբար սրվում են գազավորված ըմպելիքներ ուտելուց կամ խմելուց հետո։

Սննդի ռեգուրգիտացիան, որը նկատվում է ԳԷՀ-ով որոշ հիվանդների մոտ, աճում է ֆիզիկական ծանրաբեռնվածության և ռեգուրգիտացիան նպաստող դիրքերում:

Սրտամկանի, փորկապության և սննդի վերադարձի հետ մեկտեղ հիվանդները դժգոհում են ցավից և կուլ տալու դժվարությունից, որոնք առաջանում են կերակրափողի միջով անցնելիս (ոդինոֆագիա՝ ցավոտ կուլ, դիսֆագիա՝ կուլ տալու դժվարություն): Այս ախտանիշների բնորոշ առանձնահատկությունը նրանց ընդհատվող բնույթն է: Դիսֆագիայի հիմքը կերակրափողի հիպերմոտորային դիսկինեզիան է, որը խաթարում է նրա պերիստալտիկ ֆունկցիան։ Ավելի համառ դիսֆագիայի ի հայտ գալը և այրոցի միաժամանակյա նվազումը կարող են վկայել կերակրափողի նեղացման մասին:

Այնպիսի երևույթներ, ինչպիսիք են ավելացել salivation- ռեֆլյուքսի ժամանակ պաշտպանական ռեակցիա, բերանի տհաճ համ՝ թթվայնության (մետաղական համ) կամ դառնության զգացում։

GERD-ի ամենաբնորոշ ախտանիշներից է ցավն էպիգաստրային շրջանում, որը հայտնվում է սիֆոիդ պրոցեսի պրոեկցիայում ուտելուց անմիջապես հետո և ուժեղանում է թեք շարժումներով։

GERD-ի արտաէզոֆագեալ դրսևորումները ներառում են կրծքավանդակի ցավ, անգինանման ցավ և բրոնխոթոքային բարդություններ:

Ոչ կորոնար ծագման կրծքավանդակի ցավը շատ դեպքերում կապված է կերակրափողի պաթոլոգիայի հետ: Հետազոտությունները ցույց են տվել, որ կրծքավանդակի ցավից բողոքող հիվանդների շրջանում հետազոտվածների 70%-ը չունի կորոնար պաթոլոգիա, իսկ կրծքավանդակի ցավը կապված է էզոֆագոսպազմի կամ ռեֆլյուքս-էզոֆագիտի հետ։

GERD-ի բրոնխոթոքային դրսևորումները ներառում են քրոնիկ հազ, բրոնխո-օբստրուկցիա, թոքաբորբ և դիսֆոնիա: Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսը հայտնաբերվում է բրոնխիալ ասթմայով հիվանդների 30-90%-ի մոտ՝ նախատրամադրելով բրոնխիալ ասթմայի ավելի ծանր ընթացքի։ Բրոնխիալ օբստրուկցիայի զարգացման ընդհանուր ընդունված պատճառներն են՝ 1) ռեֆլեքսային մեխանիզմը. 2) միկրոասպիրացիա. Բրոնխո-թոքային դրսևորումները կարող են լինել գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսի միակ կլինիկական նշանը և առաջացնել բրոնխիալ ասթմայի բուժման անբավարար արդյունավետություն:

Օբյեկտիվ հետազոտության տվյալները շատ սակավ են. հայտնաբերվում է բերանի չորություն (քսերոտոմիա), ստամոքսի հիպերսեկրեցիայի հետևանքով հաճախ հիպերտրոֆացված սնկային պապիլաներ, ավելի հազվադեպ՝ ձախ կամ աջ ֆրենիկուս, ախտանիշ՝ արտահայտված լարինգիտով և զուգորդված խռպոտության հետ:

Խրոնիկ բրոնխիտի տեսքով ԳԷՀ-ի արտաէզոֆագային դրսևորումների դեպքում թոքերում լսվում են կրկնվող թոքաբորբ, բրոնխոսպազմ, չոր, շնչափող, խոնավ միջին և բարակ պղպջակային խայթոցներ, ալվեոլային կրեպիտուս և արտաշնչման երկարացում: Retrosternal ցավի առկայության դեպքում սրտի գործունեության հաճախականության և ռիթմի խախտումներ չկան, երբ չկա սրտանոթային պաթոլոգիա:

GERD-ի բարդությունները ներառում են կերակրափողի նեղացում և արյունահոսություն կերակրափողի խոցից: GERD-ի ամենաէական բարդությունը Բարեթի կերակրափողն է, որը ներառում է կերակրափողի լորձաթաղանթում բարակ աղիքի մետապլաստիկ էպիթելի առաջացում: Բարրետի կերակրափողը նախաքաղցկեղային վիճակ է:

Արագ առաջադեմ դիսֆագիան և քաշի կորուստը կարող են վկայել ադենոկարցինոմայի զարգացման մասին, սակայն այս ախտանիշները հայտնվում են միայն հիվանդության վերջին փուլերում, ուստի կերակրափողի քաղցկեղի կլինիկական ախտորոշումը սովորաբար հետաձգվում է:

Ռեֆլյուքսային էզոֆագիտի ախտորոշում

Գործիքային ախտորոշման հիմնական մեթոդներն են՝ էնդոսկոպիկ հետազոտությունը, ներերակային pH-ի 24-ժամյա մոնիտորինգը, ռենտգեն հետազոտությունը և կերակրափողի շարժիչ ֆունկցիայի հետազոտությունը։

Էնդոսկոպիկ հետազոտություն. Այն հիվանդների մոտ, ովքեր գանգատվում են այրոցից, էնդոսկոպիկ հետազոտությունն ամենից հաճախ բացահայտում է տարբեր ծանրության ռեֆլյուքսային էզոֆագիտի նշաններ: Լորձաթաղանթի գերարյունություն և թուլություն (կատառալային էզոֆագիտ), էրոզիա և խոցեր (տարբեր ծանրության էրոզիվ էզոֆագիտ՝ 1-ից 4 փուլեր՝ կախված վնասվածքի տարածքից), էքսուդատի, ֆիբրինի կամ նշանների առկայություն։ հայտնաբերվում են արյունահոսություն. Ըստ Savary-Miller-ի էզոֆագիտի 4 փուլ կա.

1) դիստալ կերակրափողի էրիթեմա և անհատական ​​ոչ միաձուլվող էրոզիա.

2) էրոզիաներ, որոնք միաձուլվում են, բայց չեն ծածկում լորձաթաղանթի ամբողջ մակերեսը.

3) կերակրափողի ստորին երրորդի խոցային և օղակաձև ախտահարում.

4) կերակրափողի քրոնիկ խոց, ստենոզ, Բարրետի կերակրափող՝ կերակրափողի լորձաթաղանթի գլանաձեւ մետապլազիա.

Բացի այդ, կարող է լինել ստամոքսի լորձաթաղանթի պրոլապս դեպի կերակրափող, հատկապես կոկորդային շարժումներով, կերակրափողի իրական կրճատում կերակրափողի հանգույցի տեղակայմամբ դիֆրագմայից զգալիորեն վերև, և ստամոքսի կամ տասներկումատնյա աղիքի պարունակության վերադարձ դեպի կերակրափող: Էզոֆագոսկոպիայի ժամանակ կարդիի փակման գործառույթը գնահատելը բավականին դժվար է, քանի որ այն կարող է մի փոքր ռեֆլեքսային կերպով բացվել՝ ի պատասխան էնդոսկոպի ներդրման և օդային ինֆլյացիայի։

Շատ դեպքերում բջջային մակարդակում կլինիկական ախտանշանները և մորֆոլոգիական փոփոխությունները չեն ուղեկցվում էզոֆագիտի առկայությամբ (էնդոսկոպիկորեն բացասական ԳԷՀ):

Մանոմետրիա. Կերակրափողի շարժիչային ֆունկցիայի ուսումնասիրությունը թույլ է տալիս ուսումնասիրել կերակրափողի պատի շարժման և նրա սփինտերների գործունեության ցուցանիշները։ GERD-ով մանոմետրիկ հետազոտությունը բացահայտում է կերակրափողի ստորին սֆֆինտերի ճնշման նվազում, հիաթալ ճողվածքի առկայություն, սփինտերի անցողիկ թուլացումների քանակի ավելացում և կերակրափողի պատի պերիստալտիկ կծկումների ամպլիտուդայի նվազում։ .

կերակրափողի pH-մետրիկ ուսումնասիրություն. GERD-ի ախտորոշման հիմնական մեթոդը pH-մետրիան է: Ուսումնասիրությունը կարող է իրականացվել ինչպես ամբուլատոր հիմունքներով, այնպես էլ հիվանդանոցային պայմաններում: GERD ախտորոշելու համար pH թեստի արդյունքները գնահատվում են ընդհանուր ժամանակով, որի ընթացքում pH-ն ընդունում է 4 միավորից պակաս արժեքներ՝ օրական ռեֆլյուքսների ընդհանուր քանակով. 5 րոպեից ավելի ռեֆլյուքսների քանակը; ըստ ամենաերկար ռեֆլյուքսի տեւողության.

24-ժամյա pH չափումն ունի ամենաբարձր զգայունությունը(88-95%) GERD-ի և դեղերի անհատական ​​ընտրության նույնականացման գործում:

Ռենտգեն հետազոտություն. Կերակրափողի ռենտգեն հետազոտությունը կարող է ցույց տալ հիաթալ ճողվածքի, կերակրափողի նեղացման, ցրված էզոֆագոսպազմի առկայություն և որպես այդպիսին բացահայտել ռեֆլյուքսը: Այս ուսումնասիրությունն օգտագործվում է ԳԷՀ-ի ախտորոշման սքրինինգի համար:

GERD-ի ախտորոշման ժամանակ կարող են օգտագործվել այնպիսի մեթոդներ, ինչպիսիք են բիլիմետրիան, ցինտիգրաֆիան և Բեռնշտեյնի թեստը: Բիլիմետրիան թույլ է տալիս ստուգել ալկալային (լեղու) ռեֆլյուքսը, սցինտիգրաֆիան բացահայտում է կերակրափողի շարժիչ-էվակուացիոն ֆունկցիայի խախտում: Այս տեխնիկան օգտագործվում է բարձր մասնագիտացված հաստատություններում: Բերնշտեյնի թեստը բաղկացած է կերակրափող 0,1 N HC1 լուծույթի ներարկումից, որը ռեֆլյուքս հիվանդության դեպքում հանգեցնում է բնորոշ ախտանիշների ի հայտ գալուն։ Այս թեստը կարող է օգտակար լինել էնդոսկոպիկ բացասական գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության ախտորոշման համար:

Քրոմոէնդոսկոպիայի ներդրումը հնարավորություն կտա բացահայտել կերակրափողի էպիթելիում մետապլաստիկ և դիսպլաստիկ փոփոխությունները՝ լորձաթաղանթին քսելով նյութեր, որոնք տարբեր կերպ ներկում են առողջ և հիվանդ հյուսվածքները:

Կերակրափողի էնդոսկոպիկ ուլտրաձայնային հետազոտությունը էնդոֆիտ աճող ուռուցքների հայտնաբերման հիմնական տեխնիկան է:

Դիֆերենցիալ ախտորոշում

Կրծքավանդակի ցավը կարող է առաջանալ սրտանոթային համակարգի, միջաստինի, շնչառական օրգանների, մարսողության, կողոսկրերի, կրծքավանդակի և այլնի տարբեր հիվանդություններով: կերակրափողի ցավի դիֆերենցիալ ախտորոշումը հիմնված է դրանց առաջացման առանձնահատկությունների և մեխանիզմների վրա, ինչը հնարավորություն է տալիս տարբերակել դրանք: այլ ծագման ցավից, առաջին հերթին հերթ անգինա պեկտորիսի համար:

Ցավի առաջացման մեջ հիմնական դերը խաղում են կերակրափողի շարժունակության խանգարումները։ Կերակրափողի դիսկինեզիան, հատկապես դրա ցրված սպազմը, կերակրափողի ստորին սփինտերի հիպերտոնիան, կերակրափողի ստորին երրորդի ոչ մղվող քաոսային կծկումները, այսպես կոչված, «Շչելկունչիկ կերակրափողը», կարող են ուղեկցվել սուր սպաստիկ ցավի տեսքով: Նմանատիպ մեխանիզմառաջացնում է ցավային համախտանիշի առաջացում ախալազիա սրտում. սննդի բոլուսի ճանապարհին չբացվող սրտի սֆինտերի տեսքով խոչընդոտը առաջացնում է կերակրափողի կծկումների ավելացում, որն ուղեկցվում է ցավի տեսքով:

Ցավի մեխանիզմի երկրորդ գործոնը գաստրոէզոֆագալ ռեֆլյուքսն է (GER), որի դեպքում ստամոքսահյութի, իսկ երբեմն էլ տասներկումատնյա աղիքի պարունակության պեպտիկ ագրեսիան կարևոր է, եթե ԳԷՀ-ի հետ կա նաև տասներկումատնյա աղիքի ռեֆլյուքս: Արդյունքում առաջացող ռեֆլյուքսային էզոֆագիտը կարող է ուղեկցվել կրծքավանդակի ցավով:

Բացի այդ, GER-ի դեպքում կերակրափողի պատերը ձգվում են, ինչը նույնպես ցավ է առաջացնում։ Հիմնական բանն այն է, որ GER-ը հաճախ հիպերմոտորային դիսկինեզիայի և դրա հետ կապված սպաստիկ ցավի պատճառ է հանդիսանում: Ցավի այս մեխանիզմը նկատվում է գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսային հիվանդությամբ (GERD) ունեցող հիվանդների 60%-ի մոտ:

Ցանկացած էթիոլոգիայի էզոֆագիտ՝ պեպտիկ, կանդիդոզ, հերպես, կոնգրեսիվ (եթե տրանսէզոֆագալ անցումը խանգարվում է ախալազիա կարդիայով, ստրուկտուրայով, կերակրափողի ուռուցքով հիվանդների մոտ) կարող է առաջացնել նաև կրծքավանդակի ցավ: Կախված առաջացման մեխանիզմից՝ ցավի բնույթը տարբերվում է։

Սպաստիկ ցավերը կերակրափողի դիսկինեզիայով պարոքսիզմային բնույթ ունեն։ Դրանք կարող են լինել այրվող, սեղմող, պատռվող, տեղայնացված կրծոսկրի հետևում, երբեմն ճառագում են դեպի պարանոց, ծնոտ, մեջք, ձեռքեր, հատկապես դեպի ձախ, ուղեկցվելով վեգետատիվ դրսևորումներով (ջերմության զգացում, քրտնարտադրություն, մարմնի դող): Այս ցավերն առաջանում են առանց սննդի ընդունման հետ հստակ կապի, դրանք կարող են առաջանալ ուտելուց հետո, և գիշերը հանգստի ժամանակ և հուզմունքի ժամանակ, ինչպես նաև կարող են հանգստանալ նիտրոգլիցերինի, մեկ կում ջրի, պրոկինետիկայի և ցավազրկողների միջոցով:

GERD-ի դեպքում նկատվում են նաև այլ ցավեր՝ ոչ հարձակվող, սրվում են հորիզոնական դիրքում և մարմինն առաջ թեքելիս, թեթևանում են մարմնի դիրքը փոխելով և հակաթթվային դեղամիջոցներ ընդունելով։

Կերակրափողի ցավը կարող է լինել մշտական, ձանձրալի կամ այրվող: Նմանատիպ ռետրոստերնալ ցավեր նկատվում են ցանկացած էթիոլոգիայի էզոֆագիտի (պեպտիկ, հերպեսային, կենդիդալ), կերակրափողի խոցերի, կերակրափողի երկարատև լճացման դեպքում տրանսէզոֆագալ անցման դեպքում ախալազիա կարդիայով հիվանդների մոտ, ուռուցքով կամ կերակրափողի ստրիկտուրայով: Երբեմն էզոֆագիտի և կերակրափողի խոցերի դեպքում ցավն առաջանում է միայն կուլ տալու ժամանակ (ոդինոֆագիա), կախված է սննդի բնույթից և ուժեղանում է թթու, կծու, շատ տաք կամ շատ սառը սնունդ ուտելիս։

Աերոֆագիայի դեպքում նկատվում է կրծքավանդակի յուրահատուկ ցավ՝ զուգորդված էպիգաստրում լցվածության և օդի պակասի զգացումով։ Այս ցավն անհետանում է փորկապությունից հետո:

IN կլինիկական պրակտիկակերակրափողի պաթոլոգիայի հետևանքով առաջացած ցավը պետք է տարբերվի մեկ այլ ծագման ցավից՝ սրտամկանի ինֆարկտով, դիսեկցիոն աորտայի անևրիզմայով, թոքային էմբոլիայի, ինքնաբուխ պնևմոթորաքսով:

Հետադիմացկուն ցավով հիվանդի կյանքին սպառնացող վտանգի նշանների բացակայությունը չի բացառում դրա աղբյուրը որոշելու անհրաժեշտությունը: Հատկապես մեծ դժվարություններ են առաջանում կերակրափողի ցավի դիֆերենցիալ ախտորոշման ժամանակ անգինա պեկտորիսով։

Պսեւդոկորոնար (անգինանման) ցավ կերակրափողի հիվանդությունների ժամանակ նկատվում է հիվանդների 20-60%-ի մոտ, ինչը հաճախ հանգեցնում է սխալ ախտորոշման։ Կրծքավանդակի ցավի դեպքում կատարված կորոնարոգրաֆիան դեպքերի 30%-ում չի բացահայտում կորոնար զարկերակների փոփոխությունները: Մյուս կողմից, տարեց հիվանդների մոտ ԳԷՌԴ և իշեմիկ հիվանդությունսիրտ (CHD). Այս դեպքում ցավը կարող է ունենալ կորոնար և կեղծ կորոնար բնույթ։

Կերակրափողի պաթոլոգիայի դեպքում ցավը կախված է ոչ միայն կերած սննդի ծավալից, այլև դրա բնույթից (սուր, շատ սառը կամ տաք): Դրանք կարող են տևել ավելի երկար, քան անգինայի նոպաները և կարող են դադարեցվել մարմնի դիրքը փոխելով, մի կում ջուր խմելով կամ հակաթթվային դեղամիջոցներով: Անգինայի դեպքում, վիսցերո-վիսցերալ ռեֆլեքսների պատճառով, կարող են դիտվել փորկապություն և սրտխառնոց, ինչպես կերակրափողի ցավի դեպքում, սակայն անգինայի դեպքում նշվում է դեպրեսիվ հոգեկան վիճակ (վախ մոտալուտ մահից), շնչահեղձություն և թուլություն, ինչը բնորոշ չէ: կերակրափողի հիվանդությունների համար.

Եթե ​​ըստ կլինիկական նշաններԵթե ​​հնարավոր չէ պարզել ցավի բնույթը, ապա հիվանդը նախ պետք է բացառի կորոնար շնչերակ հիվանդությունը։ Դա անելու համար պարզեք կորոնար արտրի հիվանդության ռիսկի գործոնների առկայությունը (տարիքը, սեռը, ժառանգականությունը, զարկերակային գերճնշում, հիպերլիպիդեմիա և այլն), բացահայտեք սրտանոթային համակարգի վնասման նշանները (ձախ փորոքի հիպերտրոֆիա, սրտի ձայների փոփոխություններ, խշշոցներ): ) Կիրառվում են կորոնար արտրի հիվանդության ախտորոշման գործիքային մեթոդներ՝ ամենօրյա ԷՍԳ մոնիտորինգ, հեծանվային էրգոմետրիա, էխոկարդիոգրաֆիա (հանգստի և մարզման ժամանակ), ռադիոնուկլիդային հետազոտություններ (սրտամկանի պերֆուզիոն սինտիգրաֆիա), իսկ եթե այդ մեթոդները տեղեկատվական չեն՝ կորոնարոգրաֆիա:

Ծանր կորոնար պաթոլոգիայի բացառումը թույլ է տալիս ավելի մանրակրկիտ հետազոտել կերակրափողը։

Դիֆերենցիալ ախտորոշման մատչելի և հուսալի մեթոդ, որը հայտնվել է վերջերս, ռաբեպրազոլի թեստն է՝ համապատասխան ախտանիշների անհետացում (ցավ կրծքավանդակում կամ բրոնխոթոքային դրսևորումներ) 20 մգ ռաբեպրազոլ ընդունելուց հետո 24 ժամվա ընթացքում։ Այս մեթոդը հիմնված է ռաբեպրազոլի եզակի ունակության վրա, ի տարբերություն այլ պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորների, 24 ժամվա ընթացքում ազատելու ԳԷՌՀ-ի ախտանիշները:

Դասակարգում. Համաձայն Լոս Անջելեսի դասակարգման, որը հաստատվել է Գաստրոէնտերոլոգիայի համաշխարհային կազմակերպության կողմից 1994 թվականին, էզոֆագիտը ներառում է միայն կերակրափողի այն փոփոխությունները, որոնցում լորձաթաղանթի ամբողջականությունը վնասվում է էրոզիայի կամ խոցի տեսքով: Էդեմը և անոթային օրինաչափության բարձրացումը հիմք չեն տալիս էզոֆագիտի ախտորոշմանը: Դրան համապատասխան, ըստ էնդոսկոպիկ հետազոտությունների, առաջարկվել է նոր դասակարգում, որը ներառում է հիվանդության մեկ այլ ձև՝ ոչ էրոզիվ ռեֆլյուքսային հիվանդություն.

1. Ոչ էրոզիվ ռեֆլյուքսային հիվանդություն (էնդոսկոպիկորեն բացասական ԳԷՀ):

2. Էրոզիվ ռեֆլյուքսային հիվանդություն (էնդոսկոպիկորեն դրական ԳԷՌԴ).

5 մմ-ից պակաս տրամագծով մեկուսացված էրոզիա;

5 մմ-ից ավելի տրամագծով մեկուսացված էրոզիաներ;

Միաձուլվող էրոզիա լորձաթաղանթի երկու ծալքերի միջև;

Էրոզիա լորձաթաղանթի ողջ շրջագծի երկայնքով;

3. Բարդություններ՝ խոց, նեղացում, Բարեթի կերակրափող։

Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության բուժում (ռեֆլյուքս էզոֆագիտ)

Բուժումը պետք է ուղղված լինի ռեֆլյուքսի նվազեցմանը, ռեֆլյուքսի վնասակար հատկությունների նվազեցմանը, կերակրափողի մաքրման բարելավմանը և կերակրափողի լորձաթաղանթի պաշտպանությանը: Ներկայումս GERD-ի բուժման հիմնական սկզբունքները հետևյալն են. GERD-ի բուժումը պահանջում է դեղերի կամ դրանց համակցությունների բարձր չափաբաժիններ: Եթե ​​հիվանդին չի նշանակվում պահպանման բուժում, ապա մեկ տարվա ընթացքում էրոզիվ էզոֆագիտի ռեցիդիվների հավանականությունը կազմում է 90%: Սրանից բխում էպարտադիր անհրաժեշտություն

պահպանման բուժում. Էրոզիվ էզոֆագիտի արդյունավետ բուժման ժամկետը 8-12 շաբաթ է: Այսինքն՝ բուժման հիմնական կուրսը պետք է լինի առնվազն մեկ ամիս, իսկ հետո հիվանդը պետք է 6-12 ամիս սպասարկող բուժում ստանա։

Հիվանդները պետք է խուսափեն չափից շատ ուտելուց և չուտեն քնելուց առաջ:

Մահճակալի գլուխը հենարաններով բարձրացնելը զգալիորեն նվազեցնում է ռեֆլյուքսի ինտենսիվությունը։ Հիվանդները պետք է նախազգուշացվեն կերակրափողի ստորին սֆֆինտերի տոնուսը իջեցնող դեղամիջոցներ ընդունելու անցանկալիության մասին (թեոֆիլին, պրոգեստերոն, հակադեպրեսանտներ, նիտրատներ, կալցիումի անտագոնիստներ, լեղ պարունակող ֆերմենտային պատրաստուկներ) և կարող են ինքնին առաջացնել բորբոքում (ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղեր): դոքսիցիկլին, քինիդին):

Պետք է խուսափել որովայնի մկանների լարումից, կռանալուց, ամուր գոտիներ կրելուց, գոտիներ և այլն։

Թմրամիջոցների բուժումը ներառում է դեղերի հայտնի խմբեր:

1. Հակաթթուները և ալգինատները արդյունավետ են չափավոր և հազվադեպ ախտանիշների բուժման համար, հատկապես այն ախտանիշները, որոնք առաջանում են ապրելակերպի առաջարկությունների խախտումից: Օգտագործվում են երեք սերնդի չներծծվող հակաթթուներ՝ 1-ին սերունդ՝ ֆոսֆոլուգել, ​​2-րդ սերունդ՝ ալյումին-մագնեզիումային հակաթթուներ (Maalox, melanta, megalac, almagel), 3-րդ սերունդ՝ ալյումինամագնեզիումային հակաթթուներ՝ ալգինաթթվի հետ համատեղ (topapkan-topaal): Ալգինատներ, ստեղծում հաստ փրփուրստամոքսի պարունակության մակերեսին, ռեֆլյուքսի յուրաքանչյուր դրվագով նրանք վերադառնում են կերակրափող՝ ապահովելով թերապևտիկ ազդեցություն. Նախ, հակաօքսիդների պարունակության պատճառով նրանք ունեն թթու չեզոքացնող ազդեցություն, և երկրորդ, երբ մտնում են կերակրափող, ձևավորում են պաշտպանիչ թաղանթ, որը ստեղծում է pH գրադիենտ լորձաթաղանթի և կերակրափողի լույսի միջև և պաշտպանում է լորձաթաղանթը: ստամոքսահյութի ագրեսիվ ազդեցությունից.

Հակաթթուները պետք է հաճախակի ընդունվեն՝ օրական 1-2 հաբ կամ 1-2 դեղաչափով փաթեթ, սովորաբար ուտելուց 1,5-2 ժամ հետո, 30-40 րոպե և գիշերը, կախված ախտանիշների ծանրությունից: GERD-ի բուժման մեջ ամենաարդյունավետը 2-րդ սերնդի ալյումին-մագնեզիումային չներծծվող հակաթթուներն են:

2. Պրոկինետիկները հանգեցնում են կերակրափողի նորմալ ֆիզիոլոգիական վիճակի վերականգնմանը, արդյունավետորեն բարձրացնում են կերակրափողի ստորին սփինտերի տոնուսը, ուժեղացնում են կերակրափողի պերիստալտիկան և բարելավում կերակրափողի մաքրումը: Պրոկինետիկ դեղամիջոցները Motilium և Coordinax (cisapride, Prepulsid) դեղեր են պաթոգենետիկ բուժում GERD, նորմալացնում է վերին մարսողական տրակտի շարժիչ գործառույթը: Motilium-ը նաև հանգեցնում է ստամոքսի նորմալ ֆիզիոլոգիական վիճակի վերականգնմանը, վերականգնելով նրա ակտիվ պերիստալտիկան և բարելավում է անտրոդոդենալ համակարգումը:

Կատարալ էզոֆագիտի առկայության դեպքում էնդոսկոպիկ բացասական ԳԷՀ-ի բուժման ժամանակ Motilium-ը նշանակվում է 10 մգ օրական 4 անգամ, Կոորդինաքսը՝ 10 մգ օրական 2 անգամ: Դրանք օգտագործվում են համալիր թերապիաէրոզիվ էզոֆագիտ պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորների հետ միասին:

Այսպիսով, պրոկինետիկան, լինելով գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսի պաթոգենետիկ բուժման միջոց, պետք է օգտագործվի չափավոր ախտանիշների բուժման մեջ էնդոսկոպիկ բացասական ԳԷՀ-ի և կատարալային էզոֆագիտի ֆոնի վրա՝ որպես մոնոթերապիա և որպես պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորների հետ համատեղ համալիր թերապիայի մաս:

3. Էրոզիվ էզոֆագիտի առկայության դեպքում անհրաժեշտ է նշանակել պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորներ։ Պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորները շատ արդյունավետ կերպով վերահսկում են pH մակարդակը կերակրափողի ստորին երրորդում: Կերակրափողի լորձաթաղանթի հետ թթվի շփման ժամանակի նվազման պատճառով հիվանդության ախտանիշները նվազում են ինտենսիվությամբ և արագ (առաջին 2 օրվա ընթացքում) անհետանում։ Թթվային արտադրության այս հզոր արգելակումը հիմնական գործոնն է կերակրափողի լորձաթաղանթի էրոզիվ և խոցային վնասվածքների բուժման համար ԳԷՀ-ով հիվանդների մոտ: Պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորները պետք է լինեն նախընտրելի բուժում ծանր էզոֆագիտի բուժման համար, իսկ բուժման ընթացքը պետք է լինի առնվազն 8 շաբաթ:

Omeprazole, Pariet (rabeprazole) օգտագործվում է 20 մգ դեղաչափով օրական մեկ անգամ ութ շաբաթ անընդմեջ:

6-12 ամիս սպասարկող թերապիայի բացարձակ ցուցում է 3-րդ և 4-րդ աստիճանի ռեֆլյուքսային էզոֆագիտը՝ ըստ SavaryMiller-ի, պեպտիկ խոցերի, կերակրափողի նեղացումների և Բարրետի կերակրափողի զարգացումը։

4. Վիրաբուժական բուժում. Եթե ​​անարդյունավետ է պահպանողական բուժումՎերջին տարիներին GERD-ի համար օգտագործվում է լապարոսկոպիկ Nissen ֆոնդոպլաստիկան, որը տալիս է հետվիրահատական ​​մահացության ավելի ցածր ցուցանիշներ, ավելի արագ վերականգնում, համեմատած ավանդական բաց (տրանսթորասիկ) ֆոնդոպլաստիկայի և 90% դեպքերում լավ երկարաժամկետ արդյունքներ:

Ավանդական արևելյան բժշկության մեթոդներով բուժման վերաբերյալ խորհրդատվությունը (ակուպրեսուրա, մանուալ թերապիա, ասեղնաբուժություն, բուսական բժշկություն, տաոսական հոգեթերապիա և այլ ոչ դեղորայքային բուժման մեթոդներ) իրականացվում է Սանկտ Պետերբուրգի Կենտրոնական թաղամասում (7-10 րոպե ոտքով Վլադիմիրսկայայից/): Դոստոևսկայա մետրոյի կայարան), հետ 9.00-ից 21.00, առանց ճաշի և հանգստյան օրերին.

Վաղուց հայտնի է, որ հիվանդությունների բուժման լավագույն արդյունքը ձեռք է բերվում «արևմտյան» և «արևելյան» մոտեցումների համակցված կիրառմամբ։ Բուժման ժամանակը զգալիորեն կրճատվում է, հիվանդության կրկնության հավանականությունը նվազում է. Քանի որ «արևելյան» մոտեցումը, բացի հիմքում ընկած հիվանդության բուժմանն ուղղված տեխնիկայից, մեծ ուշադրություն է դարձնում արյան, ավշի, արյունատար անոթների, մարսողական համակարգի, մտքերի և այլնի «մաքրմանը», հաճախ դա նույնիսկ անհրաժեշտ պայման է:

Խորհրդատվությունն անվճար է և ձեզ ոչ մի բանի չի պարտավորեցնում։ նրա վրա Ձեր լաբորատոր և գործիքային հետազոտության մեթոդների բոլոր տվյալները շատ ցանկալի ենվերջին 3-5 տարիների ընթացքում։ Ձեր ժամանակից ընդամենը 30-40 րոպե ծախսելով՝ դուք կսովորեք բուժման այլընտրանքային մեթոդներին, կսովորեք Ինչպե՞ս կարող եք բարձրացնել արդեն նշանակված թերապիայի արդյունավետությունը:, և, ամենակարևորը, այն մասին, թե ինչպես կարող եք ինքներդ պայքարել հիվանդության դեմ: Դուք կարող եք զարմանալ, թե ինչպես տրամաբանորեն կկառուցվի ամեն ինչ, և հասկանալով էությունն ու պատճառները. խնդիրը հաջողությամբ լուծելու առաջին քայլը: