KULIAH 14 BAGIAN SESAR DALAM OBSTETRI MODERN. PENATALAKSANAAN IBU HAMIL DENGAN LUKA RAHIM

KULIAH 14 BAGIAN SESAR DALAM OBSTETRI MODERN. PENATALAKSANAAN IBU HAMIL DENGAN LUKA RAHIM

operasi caesar - operasi persalinan: pengangkatan janin dan plasenta yang masih hidup dengan cara memotong rahim. Ini adalah operasi persalinan yang paling umum dalam kebidanan modern.

Operasi caesar dalam bedah perut merupakan salah satu operasi bedah perut yang paling kuno. Dalam perkembangannya melalui banyak tahapan yang masing-masing mengalami peningkatan teknik pelaksanaannya. Frekuensi operasi caesar melampaui semua operasi perut lainnya, bahkan operasi usus buntu dan perbaikan hernia digabungkan. Misalnya, di Rusia diproduksi dengan frekuensi 13,1%. Menurut statistik asing, kawasan Eropa ditandai dengan tingkat operasi caesar sebesar 12-18%. Insiden operasi ini di Amerika Serikat pada tahun 2002 adalah 26,1%, angka tertinggi yang pernah tercatat di Amerika Serikat. Selama 10 tahun terakhir, jumlah operasi telah meningkat sekitar 1,5-2 kali lipat.

Pada zaman dahulu, operasi caesar dilakukan atas perintah hukum agama terhadap seorang wanita yang meninggal saat melahirkan, karena menguburkannya dengan janin dalam kandungan tidak dapat diterima. Saat itu, operasi caesar dilakukan oleh orang yang bahkan tidak memiliki pendidikan kedokteran.

Pada akhir abad ke-16 – awal abad ke-17. Operasi ini mulai dilakukan pada wanita yang masih hidup. Informasi pertama yang dapat dipercaya tentang pelaksanaannya oleh ahli bedah Jerman I. Trautmann berasal dari tahun 1610. Dokter kandungan Perancis terkenal Franrois Mauriceau menulis pada saat itu bahwa “melakukan operasi caesar sama saja dengan membunuh seorang wanita.” Ini adalah periode pra-antiseptik dalam bidang kebidanan. Saat itu, belum ada indikasi dan kontraindikasi operasi yang berkembang, tidak ada anestesi yang digunakan, dan dinding rahim tidak dijahit setelah janin dikeluarkan. Melalui luka yang tidak dijahit, isi rahim masuk ke rongga perut sehingga menyebabkan peritonitis dan sepsis yang menjadi penyebab kematian.

Wanita yang dioperasi meninggal dalam 100% kasus karena pendarahan dan penyakit septik.

Di Rusia, operasi caesar pertama dilakukan pada tahun 1756 oleh Erasmus, yang kedua pada tahun 1796 oleh Sommer, keduanya dengan hasil yang menguntungkan. Hingga tahun 1880 (menurut A.Ya. Krassovsky), hanya 12 operasi caesar yang dilakukan di Rusia.

Penggunaan asepsis dan antisepsis dalam kebidanan berbagai metode menghilangkan rasa sakit, pengenalan dan perbaikan jahitan rahim mengurangi angka kematian ibu pada akhir abad ke-19. sampai 20%. Oleh karena itu, indikasi untuk operasi ini mulai berkembang secara bertahap, dan kemudian menjadi mapan dalam praktik sehari-hari para dokter kandungan dan ginekolog.

Setidaknya ada tiga penjelasan mengenai asal usul istilah “operasi caesar”.

1. Menurut legenda, Julius Caesar dilahirkan dengan cara ini.

2. Nama operasi ini diambil dari kode hukum raja Romawi legendaris Numa Pompilius yang hidup pada abad ke-8. SM. (lex regia, dan di era kaisar - lex caesar). Aturan tersebut antara lain mengharuskan setiap wanita hamil yang meninggal tanpa izin harus memotong anaknya sebelum dimakamkan (operasi caesar; Nama Jerman "Kaiserschnitt")

3. "Operasi caesar" adalah terjemahan istilah yang salah ektio caesar." Kata "operasi caesar" berasal dari ab utero caeso(Pliny). Anak yang lahir melalui operasi ini dipanggil "caesone" yang berarti "memotong". Kata bagian berasal dari kata kerja seco- potong, dan kata operasi caesar adalah akar kata yang sama dengan kata-katanya caesura, excisio, sunat dan berasal dari kata kerja caedere- memotong. Jadi, terjemahan yang tepat "operasi caesar" seharusnya terdengar seperti “bagian pemotongan” (tautologi).

Salah satu ciri kebidanan modern adalah meluasnya indikasi operasi caesar karena perkembangan dan peningkatan ilmu kebidanan, anestesiologi, resusitasi, neonatologi, pelayanan transfusi darah, farmakologi, asepsis dan antiseptik, penggunaan antibiotik baru berspektrum luas, bahan jahitan baru dan faktor lainnya.

Alasan peningkatan frekuensi operasi caesar (Gbr. 92, 93) adalah sebagai berikut: peningkatan jumlah primigravida di atas usia 30 tahun; pengenalan metode diagnostik modern ke dalam praktik kebidanan untuk mempelajari kondisi ibu dan janin selama kehamilan dan persalinan; perluasan indikasi operasi caesar untuk presentasi sungsang, parah

Beras. 92. Tingkat operasi caesar

Beras. 93. Operasi caesar dan angka kelahiran per vias naturales setelah operasi caesar pada tahun 1989-2002. di USA

maks gestosis, kehamilan prematur; tidak menggunakan forceps rongga dan ekstraktor vakum; peningkatan jumlah wanita hamil dengan berbagai patologi ekstragenital dan ginekologi; peningkatan jumlah wanita hamil dengan bekas luka di rahim setelah operasi caesar; peningkatan perawatan intensif pada bayi baru lahir; kurangnya kualifikasi dokter spesialis obstetri dan ginekologi dalam hal penatalaksanaan persalinan yang rasional; faktor sosial-ekonomi dan demografi.

Namun perluasan indikasi operasi caesar untuk mengurangi angka kematian perinatal hanya dapat dibenarkan sampai batas tertentu. Peningkatan frekuensi pembedahan yang tidak wajar tidak disertai dengan penurunan lebih lanjut angka kematian perinatal, namun menimbulkan ancaman serius terhadap kesehatan dan kehidupan seorang wanita (Tabel 20), terutama jika kontraindikasi terhadap pembedahan diremehkan. Risiko komplikasi ibu saat melahirkan secara abdominal meningkat 10 kali lipat atau lebih, dan risiko kematian ibu meningkat 4-9 kali lipat.

Tabel 20

Angka kematian ibu setelah operasi caesar dan persalinan pervaginam jalan lahir di Inggris Raya pada tahun 1994-1996. (Hall dan Bewley, 1999)

Masalah operasi caesar diputuskan sesuai dengan kondisi ibu hamil dan janin. Saat ini, daftar indikasi pembedahan telah berubah secara signifikan, yang baru bermunculan: kehamilan setelah fertilisasi in vitro dan transfer embrio, stimulasi ovulasi, dll. Banyak penulis membedakan antara indikasi dari ibu dan janin, tetapi pembagian ini sebagian besar tidak sama. sewenang-wenang.

Indikasi operasi caesar selama kehamilan

Plasenta previa lengkap.

Plasenta previa tidak lengkap dengan perdarahan hebat.

Solusio prematur dari plasenta yang letaknya normal dengan perdarahan hebat dan adanya penderitaan intrauterin pada janin.

Inkonsistensi bekas luka di rahim setelah operasi caesar atau operasi rahim lainnya.

Dua atau lebih bekas luka di rahim setelah operasi caesar.

Secara anatomi panggul sempit Penyempitan derajat II-III (konjugat sejati 9 cm atau kurang), tumor atau kelainan bentuk tulang panggul.

Kondisi pasca operasi pada sendi panggul dan panggul.

Malformasi rahim dan vagina.

Tumor serviks dan organ rongga panggul lainnya menghalangi jalan lahir.

Fibroid uterus besar multipel, degenerasi kelenjar mioma, lokasi kelenjar yang rendah (serviks).

Bentuk gestosis yang parah tanpa adanya efek terapi dan jalan lahir yang tidak siap.

Penyakit ekstragenital yang parah (penyakit dari sistem kardiovaskular, penyakit sistem saraf, miopia tinggi, terutama rumit, dll).

Penyempitan bekas luka pada leher rahim dan vagina setelah operasi plastik pada leher rahim dan vagina, setelah penjahitan fistula genitourinari dan enterogenital.

Bekas luka di perineum pasca penjahitan robekan derajat tiga pada persalinan sebelumnya.

Varises parah di vagina dan vulva.

Posisi janin melintang.

Kembar siam.

Presentasi sungsang janin dikombinasikan dengan kepala memanjang, dengan berat janin lebih dari 3600 g dan kurang dari 1500 g, atau dengan perubahan anatomi tubuh.

Presentasi sungsang atau posisi janin ke-1 melintang pada kehamilan ganda.

Tiga atau lebih janin dalam kasus kehamilan ganda.

Fertilisasi in vitro dan transfer embrio, inseminasi buatan jika terdapat riwayat obstetri dan ginekologi yang rumit.

Hipoksia janin kronis, hipotrofi janin, tidak dapat menerima terapi obat.

Usia primigravida di atas 30 tahun, dikombinasikan dengan patologi obstetri dan ekstragenital.

Riwayat infertilitas jangka panjang yang dikombinasikan dengan faktor-faktor lain yang memberatkan.

Penyakit hemolitik pada janin akibat jalan lahir yang tidak siap.

Kehamilan lewat waktu yang dikombinasikan dengan riwayat ginekologi atau obstetri yang terbebani, jalan lahir yang tidak siap, dan kurangnya efek induksi persalinan.

Kanker ekstragenital dan kanker serviks.

Eksaserbasi infeksi virus herpes pada saluran genital.

Indikasi operasi caesar saat melahirkan

Pelvis yang sempit secara klinis.

Cairan ketuban pecah dini dan kurangnya efek induksi persalinan.

Anomali persalinan yang tidak dapat menerima terapi obat.

Pelepasan plasenta yang normal atau letaknya rendah, mengancam atau baru jadi ruptur uteri.

Presentasi dan prolaps tali pusat dengan jalan lahir yang tidak dipersiapkan.

Penyisipan dan presentasi kepala janin yang salah (tampak depan, anterior wajah, tampak posterior posisi jahitan sagital lurus tinggi).

Keadaan kesakitan dan kematian mendadak ibu bersalin dengan janin hidup. Operasi caesar sering dilakukan untuk gabungan, kompleks

indikasi. Komplikasi tersebut merupakan gabungan dari beberapa komplikasi kehamilan dan persalinan, yang masing-masing secara individual tidak menjadi indikasi untuk operasi caesar, namun jika digabungkan, komplikasi tersebut menimbulkan ancaman nyata bagi kehidupan janin jika terjadi persalinan pervaginam.

Yang menarik adalah studi tentang lokasi operasi caesar pada kelahiran prematur. Indikasi utama untuk perut

persalinan jangka panjang pada yang terakhir - bentuk gestosis parah, presentasi janin sungsang, solusio plasenta prematur, plasenta previa, insufisiensi plasenta parah. Untuk mencapai hasil yang baik, diperlukan pelayanan neonatal yang berkualitas yang memungkinkan Anda merawat bayi berat lahir rendah.

Operasi caesar selama kehamilan biasanya dilakukan di secara terencana, lebih jarang - masuk keadaan darurat(pendarahan selama plasenta previa, kegagalan bekas luka rahim, dll.), dan saat melahirkan, sebagai suatu peraturan, indikasi darurat. Lebih dari separuh operasi dilakukan sesuai rencana (54,5%), yang menunjukkan diagnosis prenatal yang baik terhadap kondisi janin, gambaran anatomi panggul, patologi obstetrik dan ekstragenital yang memerlukan persalinan perut.

Struktur indikasi pembedahan berbeda untuk persalinan terencana dan darurat. Ya kapan operasi caesar yang direncanakan indikasi yang paling umum adalah usia primigravida di atas 30 tahun yang dikombinasikan dengan patologi obstetri dan ekstragenital; bekas luka di rahim setelah operasi caesar; presentasi sungsang janin; gawat janin.

Pada operasi caesar saat melahirkan indikasinya seringkali berupa gawat janin; anomali persalinan; panggul yang sempit secara klinis; perdarahan yang disebabkan oleh solusio plasenta prematur.

Perlu ditegaskan: dalam memutuskan persalinan secara abdominal, Anda harus selalu memikirkan fungsi generatif ibu di masa depan, terutama jika ini adalah operasi pertamanya.

Cadangan pengurangan frekuensi operasi caesar - peningkatan manajemen persalinan pervaginam menggunakan sistem pelacakan dan pengobatan modern, pengembangan metode manajemen persalinan pervaginam yang cermat dengan adanya bekas luka di rahim setelah operasi caesar di segmen bawah.

Aksioma E.V. Cragin (1916) “sekali operasi caesar, selalu operasi caesar” sudah tidak berlaku lagi karena mengacu pada masa ketika operasi caesar badan dilakukan dan operasi caesar sekarang banyak dilakukan di segmen bawah rahim dengan sayatan melintang, di mana kondisi pembentukan bekas luka di rahim lebih menguntungkan. Perlu diketahui: angka kejadian ruptur uteri pasca operasi caesar badan cukup tinggi yaitu sekitar 12%.

Peran khusus dalam hasil operasi (baik untuk ibu dan janin) dimainkan oleh kontraindikasi dan kondisi pelaksanaannya.

Saat ini sudah banyak ketentuan yang direvisi. Hal ini terutama disebabkan oleh peningkatan teknik bedah, penggunaan bahan jahitan baru, penggunaan antibiotik spektrum luas, peningkatan anestesi, peningkatan pemantauan intensif pada periode pasca operasi, dll.

Kontraindikasi sebelum persalinan melalui perut adalah kondisi janin yang tidak menguntungkan (kematian intrauterin, prematuritas dalam, kelainan bentuk janin, hipoksia janin intrauterin yang parah atau berkepanjangan, di mana lahir mati atau kematian janin dini tidak dapat dikesampingkan), adanya potensi atau infeksi yang signifikan secara klinis (interval anhidrat lebih dari 12 jam), persalinan yang berkepanjangan(lebih dari 24 jam), pemeriksaan vagina dalam jumlah besar (lebih dari lima), kontrol pemantauan intrauterin, peningkatan suhu tubuh selama persalinan di atas 37,5°C (korioamnionitis, dll), upaya persalinan pervaginam yang gagal (ekstraksi vakum janin, forsep obstetrik). Namun, kontraindikasi ini hanya relevan bila operasi dilakukan untuk kepentingan janin; mereka tidak diperhitungkan jika ada indikasi vital dari pihak ibu (misalnya, perdarahan yang berhubungan dengan solusio plasenta, dll.).

Pertanyaan tentang metode persalinan dalam kondisi infeksi laten atau infeksi klinis pada janin yang hidup dan hidup masih kontroversial hingga saat ini. DI DALAM Akhir-akhir ini dengan tidak adanya kondisi untuk persalinan cepat melalui jalan lahir alami, dengan adanya infeksi laten atau infeksi yang nyata secara klinis, sejumlah penulis mendukung persalinan melalui perut. Disarankan untuk menggunakan sejumlah metode untuk mencegah perkembangan proses infeksi pada periode pasca operasi. Ini termasuk operasi caesar intraperitoneal dengan antibiotik spektrum luas dan drainase luka; pembatasan sementara rongga perut sebelum pembukaan rahim; operasi caesar ekstraperitoneal; pengangkatan rahim setelah operasi caesar.

Kondisi untuk melakukan operasi caesar adalah sebagai berikut. 1. Janin yang hidup dan dapat hidup. Kondisi ini tidak selalu memungkinkan; misalnya, jika terjadi bahaya yang mengancam kehidupan seorang wanita (pendarahan dengan plasenta previa lengkap, solusio prematur pada letak plasenta yang normal, ruptur uteri, dll.), operasi caesar dilakukan dengan janin yang mati dan tidak dapat hidup. 2. Saya setuju

wanita-wanita ini untuk operasi (jika tidak ada indikasi vital). 3. Kandung kemih kosong (disarankan menggunakan kateter permanen). 4) Tidak ada gejala infeksi saat melahirkan.

Salah satu kondisi yang diperlukan, seperti halnya intervensi bedah lainnya, adalah pemilihan waktu yang optimal, yaitu. saat ketika persalinan perut Ini bukanlah intervensi yang terlalu tergesa-gesa atau, sebaliknya (bahkan lebih buruk lagi), operasi keputusasaan. Hal ini terutama penting bagi janin, tetapi juga mempengaruhi hasil yang baik bagi ibu.

Untuk keberhasilan operasi, penting untuk memiliki dokter spesialis yang berpengalaman, ruang operasi yang dilengkapi dengan personel yang diperlukan dan peralatan steril, serta ahli anestesi dan neonatologi yang berkualifikasi tinggi, terutama jika operasi caesar dilakukan untuk kepentingan pasien. janin.

Persiapan pra operasi. Operasi caesar bisa direncanakan (50-60%) atau darurat. Jika direncanakan, sehari sebelumnya mereka memberikan makan siang ringan (sup encer, kaldu dengan roti putih, bubur), untuk makan malam - teh manis, enema diberikan di malam hari, dan obat tidur diresepkan di malam hari. Di pagi hari juga diberikan enema (2 jam sebelum dimulainya intervensi), bila perlu dilakukan perban elastis. anggota tubuh bagian bawah, dan sebelum operasi - auskultasi detak jantung janin, kateterisasi kandung kemih.

Jika operasi caesar merupakan keadaan darurat, maka ketika perut sudah penuh, perut terlebih dahulu dikosongkan melalui selang dan, jika tidak ada kontraindikasi (perdarahan, ruptur uteri, dll), diberikan enema. Dalam kasus seperti itu, ahli anestesi harus mewaspadai kemungkinan regurgitasi isi lambung yang asam ke saluran pernapasan dan berkembangnya sindrom Mendelssohn. Di meja operasi, seperti pada kasus pertama, perlu mendengarkan detak jantung janin dan melakukan kateterisasi kandung kemih.

Hasil operasi caesar, seperti banyak operasi lainnya, bergantung pada pelaksanaan tepat waktu; metode dan ruang lingkup; kondisi pasien; kualifikasi ahli bedah; dukungan anestesiologis; penyediaan obat-obatan; kehadiran bahan jahitan; darah dan komponennya, agen infus; instrumen dan perlengkapan teknis klinik; manajemen periode pasca operasi.

Terlepas dari kesederhanaan teknisnya, operasi caesar harus diklasifikasikan sebagai prosedur bedah yang kompleks (terutama operasi caesar berulang) dengan tingginya insiden komplikasi selama operasi dan pada periode pasca operasi.

Metode pereda nyeri selama operasi caesar, mereka dipilih dengan mempertimbangkan kondisi ibu hamil, ibu bersalin, janin, apakah operasi tersebut direncanakan atau mendesak, dan ketersediaan ahli anestesi-resusitasi yang berkualifikasi. Selain itu, obat pereda nyeri harus aman bagi ibu dan janin.

Jenis anestesi yang paling tepat untuk operasi caesar adalah tulang belakang atau epidural (digunakan pada hampir 90% kasus). Dalam situasi darurat, ketika pereda nyeri yang cepat diperlukan, anestesi endotrakeal dengan nitrous oxide yang dikombinasikan dengan neuroleptik dan analgesik digunakan. Saat melakukan anestesi umum, harus diingat bahwa tidak lebih dari 10 menit harus berlalu dari awal anestesi hingga ekstraksi janin.

Teknik operasi caesar.

Operasi caesar perut (seksio caesar abdominalis):

Metode intraperitoneal - operasi caesar dengan pembukaan rongga perut (operasi caesar klasik, operasi caesar badan, operasi caesar di segmen bawah rahim dengan sayatan melintang yang dimodifikasi oleh Eltsov-Strelkov, Stark; operasi caesar istmik-kopral);

Metode operasi caesar perut dengan pembatasan sementara rongga perut;

Metode operasi caesar perut tanpa membuka rongga perut - operasi caesar ekstraperitoneal.

Operasi caesar vagina menurut Dursen (operasi caesar vaginalis). Tergantung pada apakah rongga perut dibuka atau tidak, operasi caesar intraperitoneal atau ekstraperitoneal dibedakan. Metode operasi tergantung pada situasi obstetrik spesifik dan penguasaan teknik operasi oleh ahli bedah.

Metode operasi caesar yang paling rasional saat ini dianggap di seluruh dunia sebagai operasi pada segmen bawah rahim dengan sayatan melintang (94-99%).

Keuntungan pemotongan rahim segmen bawah dengan sayatan melintang adalah sebagai berikut.

1. Operasi dilakukan pada bagian tertipis dinding rahim (segmen bawah), sehingga sejumlah kecil serat otot masuk ke dalam sayatan. Saat segmen bawah dan leher berbelit-belit dan terbentuk jahitan pasca operasi berkurang tajam, dan bekas luka kecil dan tipis terbentuk di lokasi sayatan.

2. Seluruh operasi berlangsung dengan sedikit kehilangan darah, bahkan ketika area plasenta memasuki sayatan. Dalam kasus ini, pembuluh darah yang melebar dan berdarah dapat diikat secara terpisah.

3. Dengan metode ini, dimungkinkan untuk melakukan peritonisasi yang ideal pada luka rahim yang dijahit akibat lipatan vesikouterina (plika vesicoutina).

4. Dalam hal ini, sayatan peritoneum parietal dan visceral tidak bersamaan, sehingga kemungkinan terbentuknya perlengketan rahim dengan dinding perut anterior kecil.

5. Risiko ruptur uteri pada kehamilan berikutnya dan persalinan normal adalah minimal, karena dalam banyak kasus terbentuk bekas luka yang lengkap.

Operasi caesar Kopral meskipun banyak kekurangannya, obat ini masih digunakan untuk perlengketan parah di segmen bawah rahim setelah operasi caesar sebelumnya; varises yang diucapkan di segmen bawah atau adanya kelenjar mioma besar di segmen bawah rahim; adanya bekas luka yang rusak setelah operasi caesar sebelumnya; plasenta previa lengkap dengan peralihannya ke dinding anterior rahim; janin prematur dan segmen bawah rahim yang belum berkembang; kembar siam; posisi janin melintang. Operasi caesar badan saat ini digunakan dalam kasus di mana segera setelah operasi caesar perlu dilakukan amputasi supravaginal atau histerektomi (sesuai indikasi: fibroid rahim multipel, rahim Couveler). Selain itu, metode ini digunakan pada pasien yang meninggal atau sekarat dengan janin yang masih hidup. Selama operasi caesar badan, sayatan dibuat di dinding perut anterior antara pubis dan pusar, rahim tidak dikeluarkan dari rongga perut; Dengan demikian, sayatan di rahim dan sayatan di dinding perut anterior bertepatan satu sama lain, yang menyebabkan proses perekatan, dan sayatan di badan rahim menyebabkan bekas luka yang tidak kompeten pada kehamilan berikutnya.

Dalam kasus kehamilan prematur dan segmen bawah rahim tidak melebar, hal ini dapat dilakukan operasi caesar istmik-kopral.

Saat ini, untuk melakukan operasi caesar, dinding perut anterior biasanya dibuka dengan sayatan suprapubik melintang menurut Pfannenstiel (kadang menurut Joel-Cohen) dan lebih jarang dengan sayatan memanjang antara pubis dan pusar (Gbr. 94). Sayatan di dinding perut harus cukup untuk melakukan operasi dan mengeluarkan anak dengan hati-hati.

Beras. 94. Sayatan dinding perut anterior pada operasi caesar

Sayatan pada rahim dibuat sesuai dengan metode L.A. Gusakova. Pada daerah segmen bawah rahim, dibuat sayatan kecil melintang 2 cm di bawah tinggi sayatan lipatan vesikouterina untuk membuka rongga rahim, kemudian jari telunjuk kedua tangan dengan hati-hati meregangkan tepi rahim. luka hingga 10-12 cm dengan arah melintang. Dalam beberapa kasus, sayatan yang dimodifikasi oleh Derfler digunakan: setelah diseksi kecil segmen bawah rahim (2 cm) dibuat dengan pisau bedah, sayatan diperluas ke kanan dan kiri garis tengah secara melengkung dengan gunting sesuai ukuran yang diinginkan. Saat membuat sayatan rahim di segmen bawah, Anda harus sangat berhati-hati agar tidak melukai ikatan pembuluh darah dan kepala janin dengan pisau bedah.

Selama operasi caesar di segmen bawah rahim dengan sayatan melintang, pelepasan kandung kemih sebesar 5-7 cm tidak dilakukan, terutama karena risiko perdarahan dari jaringan paravesikal dan kemungkinan cedera pada kandung kemih.

Aspirasi tradisional yang terkenal untuk mengurangi durasi intervensi menjadi dasar pengembangan metode Stark (operasi Misgav-Ladach) pada tahun 1994. Hanya kombinasi dari beberapa teknik terkenal dan pengecualian beberapa tahap opsional yang memungkinkan kita untuk menyebut operasi ini sebagai modifikasi baru dari operasi caesar, yang memiliki sejumlah keunggulan (ekstraksi janin yang cepat; pengurangan yang signifikan dalam: durasi operasi perut. persalinan, kehilangan darah, kebutuhan penggunaan obat penghilang rasa sakit pasca operasi, kejadian paresis usus, frekuensi dan tingkat keparahan komplikasi pasca operasi lainnya; keluar lebih awal; penghematan bahan jahitan yang signifikan).

Berkat mereka, serta kesederhanaannya, metode Stark dengan cepat mendapatkan popularitas.

Momen persalinan perut selanjutnya adalah pengangkatan janin dari rahim. Pentingnya hal ini ditentukan oleh fakta bahwa pada sekitar sepertiga kasus, operasi dilakukan demi kepentingan janin.

Ekstraksi janin tergantung pada presentasi dan posisi janin di dalam rahim.

Ya kapan presentasi kepala Tangan kiri (jari II-V) biasanya dimasukkan ke dalam rongga rahim sehingga permukaan telapak tangan berdekatan dengan kepala janin, kepala digenggam dan diputar hati-hati dengan bagian belakang kepala ke anterior, kemudian asisten menekan ringan pada bagian belakang kepala. fundus rahim, dan ahli bedah menggerakkan kepala ke anterior dengan tangan dimasukkan ke dalam rahim, dalam hal ini kepala diluruskan, dan dikeluarkan dari rahim. Kemudian jari telunjuk dimasukkan ke dalam ketiak dan janin dikeluarkan. Untuk mengeluarkan kepala janin dari rongga rahim, Anda dapat menggunakan sendok tang obstetrik (Gbr. 95).

Saat ini, untuk mencegah komplikasi infeksi pasca operasi selama operasi caesar, ahli anestesi memberikan ibu secara intravena (jika dia tidak memiliki intoleransi antibiotik) salah satu antibiotik spektrum luas (biasanya sefalosporin).

Beras. 95. Ekstraksi kepala janin pada operasi caesar di segmen bawah rahim: I - ekstraksi kepala janin dengan tangan; II - ekstraksi kepala janin menggunakan sendok menggunakan tang obstetri.

Setelah mengeluarkan anak, untuk mengurangi kehilangan darah selama operasi, 1 ml larutan metilergometrin 0,02% disuntikkan ke otot rahim dan infus 1 ml (5 unit) oksitosin dimulai. Bila terdapat gangguan pada sistem hemostasis (hipokoagulasi), diindikasikan pemberian plasma beku segar. Selain itu, perlu untuk memegang tepi luka, terutama di area sudut, dengan klem Mikulicz.

Apakah plasenta terlepas secara mandiri atau dipisahkan dengan tangan, bagaimanapun juga, pemeriksaan selanjutnya pada dinding rahim dengan tangan diperlukan untuk menyingkirkan adanya sisa-sisa sel telur yang telah dibuahi, fibroid rahim submukosa, septum di dalam rahim dan patologi lainnya. Terkadang diperlukan pemeriksaan instrumental (menggunakan kuret) pada rahim.

Saat melakukan operasi caesar secara terencana sebelum permulaan persalinan dan tidak ada keyakinan pada patensi saluran serviks, Anda harus mengopernya dengan jari Anda, dan kemudian mengganti sarung tangan.

Teknik menjahit rahim sangatlah penting. Faktanya adalah bahwa di antara penyebab kematian setelah operasi caesar, salah satu tempat pertama ditempati oleh peritonitis, yang berkembang terutama karena kegagalan jahitan pada rahim.

Sangat penting memiliki teknik menjahit rahim, bahan jahitan. Perbandingan tepi luka yang benar merupakan salah satu syarat pencegahan komplikasi infeksi, kekuatan bekas luka.

Bahan jahitan harus digunakan steril, tahan lama, non-reaktif, nyaman bagi ahli bedah, universal untuk semua jenis operasi, hanya berbeda ukurannya tergantung pada kekuatan yang dibutuhkan. Vicryl, dexon, monocryl, poliamida, dll. memiliki sifat-sifat ini.

Bahan jahitan tradisional dalam praktik kebidanan, catgut, karena kapilaritasnya yang tinggi dan kemampuannya menyebabkan reaksi inflamasi dan alergi pada jaringan, tidak lagi dapat memenuhi persyaratan bedah modern.

Dianggap bijaksana untuk menerapkan jahitan satu baris yang membungkus terus menerus (Vicryl? 1 atau 0, Dexon? 1 atau 0, dll.) pada rahim dengan tusukan mukosa dan peritonisasi selanjutnya oleh lipatan vesikouterina (Gbr. 96). Keuntungan dari jahitan satu baris terdiri dari lebih sedikit gangguan pada trofisme jaringan, lebih sedikit bahan jahitan di area jahitan, lebih banyak perkembangan yang langka pembengkakan pada periode pasca operasi, pengurangan durasi operasi, konsumsi bahan jahitan lebih sedikit. Dua terus menerus-

jahitan baris (Gbr. 97) disarankan untuk digunakan jika terjadi varises parah di area segmen bawah rahim dan dengan peningkatan perdarahan.

Selama operasi caesar badan (Gbr. 98), jahitan kontinu dua baris (Vicryl, Dexon, dll.) biasanya diterapkan.

Pada akhir peritonisasi, rongga perut diperiksa, di mana perlu memperhatikan kondisi pelengkap rahim, dinding posterior rahim, usus buntu dan organ lainnya. Ketika penjahitan lapis demi lapis pada dinding perut anterior dilakukan, jahitan “kosmetik” intradermal kontinu dengan bahan jahitan sintetis yang dapat diserap biasanya diterapkan pada kulit.

Segera setelah operasi, di meja operasi, vagina harus dibersihkan, yang berkontribusi pada kelancaran periode pasca operasi. Penting untuk memperhatikan warna urin (campuran darah!) dan kuantitasnya.

Jika terjadi infeksi yang potensial dan signifikan secara klinis, janin yang hidup dan dapat hidup, dan jika tidak ada kondisi untuk persalinan pervaginam, disarankan untuk melakukan operasi caesar ekstraperitoneal menggunakan metode Morozov (Gbr. 99). Dengan cara ini dinding perut (kulit, lemak subkutan, aponeurosis) dibuka dengan sayatan suprapubik melintang (menurut Pfannenstiel) sepanjang 12-13 cm, otot rektus abdominis dibelah dengan otot tumpul, dan otot piramidal - cara yang tajam. Kemudian otot rektus kanan dikupas secara tumpul dari jaringan preperitoneal dan ditarik ke kanan dengan cermin. Tulang rusuk kanan rahim dan lipatan peritoneum terlihat. Deteksi lipatan ini dibantu oleh perpindahan jaringan (sel preperitoneal

Beras. 96. Penerapan jahitan kontinu satu baris selama operasi caesar

Beras. 97. Menjahit sayatan rahim selama operasi caesar: a - jahitan otot-otot; b - jahitan otot-otot; c - peritonisasi lipatan vesikouterina (plika vesicoutina).

Beras. 98. Menerapkan jahitan terus menerus pada sayatan rahim selama operasi caesar badan:

a - jahitan mukomuskular; b - jahitan seromuskular; c - jahitan serosa abu-abu.

tunas, peritoneum) ke kiri dan atas; Alhasil, lipatan tersebut terentang membentuk “sayap”. Selain itu warnanya lebih putih. Agak di bawah lipatan peritoneum, jaringan ikat longgar dipisahkan secara tumpul ke fasia intrapelvis. Untuk menemukan tempat terlepasnya ma-

Beras. 99. Operasi caesar ekstraperitoneal (modifikasi oleh V.N. Morozov) a - paparan lipatan vesikouterina; b - terkelupasnya lipatan vesikouterina dari segmen bawah rahim; c - pemaparan segmen bawah rahim dan pemilihan lokasi sayatan; 1 - lipatan peritoneum; 2 - ligamen umbilikalis-rahim medial; 3 - ligamen umbilikalis lateral; 4 - lipatan vesikouterina; 5 - kandung kemih; 6 - otot rektus abdominis (kiri); 7 - segmen bawah rahim;

Untuk lipatan yang tepat, carilah “segitiga” yang dibentuk dari atas oleh lipatan peritoneum, dari dalam oleh ligamen lateral vesico-umbilical atau dinding lateral puncak kandung kemih, dan dari luar oleh tulang rusuk kandung kemih. rahim. Kemudian fasia intrapelvis dibuka dengan gunting atau pinset dan dua jari dilewatkan di bawah lipatan vesikouterina dan puncak kandung kemih ke tulang rusuk kiri rahim.

Untuk pemaparan terbaik pada segmen bawah rahim, jari-jari direntangkan ke samping, ke bawah dan terutama ke atas hingga tempat perlekatan intim peritoneum ke rahim. “Jembatan” yang dibentuk oleh lipatan vesikouterina dan puncak kandung kemih ditarik ke kiri dengan cermin dan segmen bawah rahim terlihat. Pembukaan segmen bawah rahim dan pengeluaran janin dilakukan sesuai dengan teknik operasi caesar biasa, namun sebelum mengeluarkan anak, spekulum samping yang menahan otot rektus abdominis kanan harus dilepas, dan spekulum yang menahan otot rektus abdominis kanan harus dilepas. Lipatan vesikouterina dan bagian atas kandung kemih harus dibiarkan di tempatnya, sehingga memudahkan akses ke segmen bawah dan mengurangi trauma pada kandung kemih. Jahitan Vicryl dan Dexon satu baris (lebih jarang dua baris) diterapkan pada sayatan di rahim. Dinding perut anterior direstorasi lapis demi lapis.

Sanitasi jalan lahir pra operasi (plivasept, furatsilin, dll.) dan profilaksis antibiotik rasional selama operasi dan selama 24 jam setelahnya berkontribusi mengurangi kejadian komplikasi pasca operasi.

Sebagian besar peneliti menganggap rasional untuk menggunakan antibiotik profilaksis selama operasi caesar hanya pada wanita bersalin dengan risiko tinggi terkena infeksi, serta dengan gestosis, anemia, gangguan metabolisme lemak, dll. Kombinasi beberapa faktor risiko meningkatkan kemungkinan berkembangnya komplikasi infeksi.

Obat terbaik untuk penggunaan profilaksis harus dipertimbangkan penisilin dan sefalosporin spektrum luas, yang mempengaruhi agen penyebab utama komplikasi infeksi dan memiliki toksisitas rendah terhadap ibu dan janin. Untuk mencegah perkembangan endometritis, dengan etiologi di mana bakteri anaerob yang tidak membentuk spora memainkan peran besar, disarankan untuk menggabungkan obat ini dengan metronidazol atau lincomycin atau klindamisin.

Selama persalinan perut, antibiotik diberikan kepada wanita bersalin selama operasi setelah tali pusat dijepit. Hal ini menyebabkan terciptanya konsentrasi terapeutik obat di jaringan yang dioperasi bahkan selama operasi dan melindungi janin dari efek samping. Sejumlah penelitian menunjukkan bahwa efektivitas pencegahan infeksi pada pemberian antibiotik pada ibu bersalin sebelum dan sesudah penjepitan tali pusat kurang lebih sama; ini lebih jelas dibandingkan dengan pemberian pasca operasi. Ketidakefektifan penggunaan antibiotik preventif setelah operasi dijelaskan oleh kurangnya tingkat terapeutik obat dalam jaringan selama kolonisasi dan reproduksi mikroorganisme selanjutnya di dalamnya. Selain itu, iskemia pada area jahitan dan hipertonisitas uterus selanjutnya menyebabkan penurunan kandungan antibiotik pada jaringan yang dioperasi.

Kebanyakan peneliti merekomendasikan penggunaan metode pemberian antibiotik intravena untuk tujuan profilaksis, di mana obat tersebut dengan cepat mencapai jaringan yang rusak. Konsentrasi obat yang tinggi dalam jaringan dapat dicapai dengan aplikasi lokal antibiotik menggunakan irigasi atau irigasi rongga rahim, lapisan sayatan, namun metode ini tidak terlalu populer di kalangan spesialis.

Hampir semua antibiotik yang digunakan untuk mengobati endometritis setelah operasi caesar, sampai taraf tertentu, direkomendasikan untuk pencegahannya. Ini:

sefalosporin generasi III 1 g setelah penjepitan tali pusat, kemudian setelah 8 dan (jika perlu) setelah 16 jam secara intravena;

Memperbaiki kombinasi penisilin dengan inhibitor β -laktamase (augmentin);

Karbapenem (imipenem - cilastatin) 0,5 g setelah tali pusat dijepit, kemudian secara intravena setelah 8 jam (dengan risiko infeksi yang sangat tinggi).

Pilihan antibiotik untuk profilaksis tampaknya optimal, karena efektif melawan bakteri aerob dan anaerob, memiliki efek bakterisidal, berdifusi dengan baik ke dalam jaringan, dan tidak menyebabkan komplikasi samping yang serius.

Perlu ditekankan: hanya operasi caesar yang dilakukan dengan benar secara teknis, apa pun tekniknya, yang menjamin hasil yang baik dan kelancaran periode pasca operasi.

Manajemen periode pasca operasi. Di akhir operasi, rasa dingin dan berat segera diberikan ke perut bagian bawah selama 2 jam.Karena risiko perdarahan hipotonik pada periode awal pasca operasi, pemberian intravena 1 ml (5 unit) oksitosin atau 1 ml a Larutan metilergometrin 0,02% dalam 500 ml larutan natrium klorida isotonik diindikasikan, terutama pada wanita yang berisiko tinggi mengalami perdarahan.

Dalam 2 hari pertama setelah operasi, terapi infus-transfusi dilakukan. Jumlah cairan yang diberikan adalah 1000-1500 ml.

Untuk mencegah pneumonia, latihan pernapasan diindikasikan. Dalam kasus yang tidak rumit, antibiotik tidak boleh digunakan. Namun jika ada risiko pasca operasi penyakit menular Dianjurkan untuk meresepkan antibiotik spektrum luas.

Pereda nyeri pada periode pasca operasi: tidak diresepkan pada hari 1-3 setelah operasi. analgesik narkotika: analgin 50% - 2,0 ml, baralgin 5,0 ml 1-3 kali sehari; jika tidak efektif - analgesik narkotika: promedol 2% 1 ml, omnopon 2% 1 ml.

Pada periode pasca operasi, fungsi kandung kemih dan usus juga perlu dipantau secara cermat. Untuk merangsang aktivitas yang terakhir, pada hari ke-3 setelah operasi, 20-40 ml larutan natrium klorida 10% diberikan secara intravena, 0,5-1 ml larutan proserin 0,05% diberikan secara subkutan dan setelah 30 menit enema pembersihan diberikan.

Untuk meningkatkan aktivitas kontraktil rahim dan mencegah perdarahan pada periode pasca operasi, 0,5-1 ml larutan oksitosin diberikan secara subkutan 2 kali sehari. Jika sekresi lokia tidak mencukupi, terutama selama pembedahan sebelum permulaan persalinan, 2 ml larutan no-spa disuntikkan secara subkutan 30 menit sebelum pemberian oksitosin.

Wanita nifas diperbolehkan bangun pada akhir hari pertama (jika tidak ada kontraindikasi), dan berjalan pada hari ke-2. Bangun pagi pasien pada periode pasca operasi merupakan salah satu cara untuk mencegah paresis usus, gangguan saluran kemih, pneumonia, dan tromboemboli.

Dalam 2-3 hari pertama, jahitan pasca operasi dirawat setiap hari pada suhu 70° etil alkohol dan tempelkan stiker aseptik. Jika tidak ada kontraindikasi pada ibu dan anak, menyusui dapat diperbolehkan.

Pada hari ke-2 setelah operasi, tes darah dan urin, penentuan waktu pembekuan darah, dan dalam beberapa kasus, diperlukan tes koagulogram dan tes darah biokimia.

Untuk memperjelas kondisi jahitan, mengidentifikasi kemungkinan peradangan dan perubahan lain pada rahim pada periode pasca operasi, USG diindikasikan pada hari ke-5. Wanita biasanya dipulangkan pada hari ke 7-8 setelah operasi.

Saat ini, banyak perhatian diberikan pada isu-isu adaptasi bayi baru lahir setelah operasi caesar dan penerapan tindakan resusitasi tepat waktu. Pada anak yang diangkat melalui operasi caesar elektif, karena penurunan kemampuan adaptif, gangguan sirkulasi serebral (ensefalopati), sistem pernapasan berupa sindrom gangguan pernapasan, atelektasis primer, sindrom aspirasi, takipnea transien, serta penyakit kuning konjugasi dapat terjadi. dilihat. Alasannya adalah tidak adanya faktor mekanis dan metabolik yang diperlukan janin selama persalinan perut yang direncanakan, yang mempengaruhinya selama persalinan. Sebagai tanggapan, pelepasan hormon stres yang kuat (adrenalin, norepinefrin, dopamin, dll.) terjadi di tubuh janin, membantu anak mengatasi pengaruh negatif dan lebih mudah menjalani proses adaptasi terhadap kehidupan di luar kandungan.

Operasi caesar merupakan faktor risiko intrapartum bagi janin dan bayi baru lahir. Terkadang intervensi bedah itu sendiri tidak berbahaya, karena janin dapat terluka saat dikeluarkan. Tidak setengah-

Anestesi juga sepenuhnya aman. Sekitar 70% bayi baru lahir setelah persalinan perut memerlukan bantuan (dalam jumlah yang bervariasi), terutama selama operasi elektif, yang memberikan dasar untuk merekomendasikan penggunaan operasi caesar yang lebih luas (jika situasi obstetri memungkinkan) setelah permulaan persalinan.

Namun, ketika berbicara tentang efek pembedahan pada janin dan bayi baru lahir, kita harus mempertimbangkan latar belakang pramorbid, kondisi awal janin, dan adanya patologi obstetri atau ekstragenital parah yang menjadi indikasi persalinan abdominal.

Komplikasi, kesulitan dan kesalahan selama operasi caesar mungkin terjadi pada semua tahap.

Dengan diseksi melintang pada kulit, jaringan subkutan dan aponeurosis menurut Pfannenstiel, salah satu komplikasi yang paling umum adalah pendarahan dari pembuluh darah dinding perut anterior (pembuluh lemak subkutan, arteri otot internal - A A. nutriciae, a.a. epigastrika superfisialis).

Seringkali, ahli bedah, ketika membedah dinding perut anterior, membatasi diri hanya dengan menerapkan klem pada pembuluh darah yang berdarah, tanpa mengikatnya. Pada akhir operasi, perdarahan setelah pelepasan klem, sebagai suatu peraturan, tidak diamati, namun pada periode pasca operasi, perdarahan dapat berlanjut dengan pembentukan hematoma subkutan yang luas. Oleh karena itu, diperlukan hemostasis yang hati-hati sebelum membuka rongga perut.

Selain itu, saat membuat sayatan Pfannenstiel, aponeurosis dipotong dengan gunting, dan sering terjadi pendarahan di sudut sayatan. Penyebabnya pada sayatan semilunar aponeurosis adalah diseksi cabang A. epigastrika superfisialis, yang, menuju lapisan posterior aponeurosis dan berdekatan dengannya, beranastomosis cukup luas dengan arteri internal kecil. Cedera yang tidak terdeteksi dapat menyebabkan pembentukan hematoma yang luas dan terkadang fatal pada periode pasca operasi, terletak di jaringan antara fasia transversal dan otot-otot dinding perut anterior, dan terkadang menempati seluruh ruang suprapubik.

Ketika aponeurosis terlepas ke arah pusar dan rahim, sering terjadi pelanggaran integritas A A. nutrisi pendarahan yang menyebabkan pembentukan hematoma subgaleal. Frekuensi hematoma subgaleal yang didiagnosis dengan USG dan memerlukan evakuasi adalah 0,76%. Oleh karena itu, bila aponeurosis terlepas ke samping, maka perlu dilakukan ligasi yang efektif A A. nutrisi. Terutama menyeluruh

hemostasis saat membuka dinding perut anterior diperlukan untuk gangguan pada sistem pembekuan darah dan varises.

Dalam semua kasus operasi caesar, dalam waktu 1,5-2 jam setelah operasi pada area tersebut bidang bedah oleskan kompres es.

Dengan sayatan garis tengah memanjang, biasanya tidak terjadi pendarahan. Kesulitan-kesulitan tertentu ditemui selama transeksi berulang, terutama bila beberapa transeksi telah dilakukan. Jadi, jika transeksi dilakukan di masa lalu karena obstruksi usus atau patologi bedah lainnya, maka penyolderan intim usus atau omentum ke dinding perut anterior dan cedera selama operasi mungkin terjadi.

Setiap dokter kandungan-ginekolog harus mengingat kemungkinan cedera pada organ di sekitarnya (kandung kemih, ureter, usus), dan jika terjadi cedera, diagnosis tepat waktu dan ambil tindakan yang tepat. Kandung kemih biasanya rusak saat peritoneum dibuka, terutama saat diseksi perut berulang, saat diseksi lipatan vesikouterina peritoneum, pemisahan kandung kemih dari rahim saat terjadi perlengketan, saat akses ekstraperitoneal saat mencoba hemostasis karena perdarahan yang disebabkan oleh pemanjangan peritoneum. sayatan ke dalam ikatan pembuluh darah atau leher rahim.

Ureter biasanya rusak ketika sayatan diperluas ke dalam ikatan pembuluh darah, dengan penerapan klem hemostatik dan penjahitan yang tidak terkontrol. Untuk orientasi yang lebih baik, terutama selama transeksi berulang, dianjurkan untuk memasukkan kateter permanen ke dalam kandung kemih. Dalam semua kasus yang meragukan, sebelum menjahit rongga perut, ahli bedah harus mengisi kandung kemih dengan larutan metilen biru dalam larutan natrium klorida isotonik atau menyuntikkan larutan metilen biru secara intravena.

Luka kandung kemih dijahit dua baris dengan vicryl atau catgut. Kerusakan kandung kemih selama 10 tahun terakhir terjadi pada 0,14%, cedera pada usus - pada 0,06% kasus.

Seringkali, cedera pada sistem saluran kemih tidak terjadi selama operasi, tetapi selama histerektomi setelah operasi caesar.

Komplikasi operasi caesar yang paling umum adalah pendarahan yang terjadi saat rahim dipotong. Untuk menghindarinya atau mengurangi frekuensi kehilangan darah, perlu dilakukan pemilihan tempat yang optimal memotong. Selama operasi caesar badan dengan diseksi longitudinal pada tubuh rahim, perdarahan selalu signifikan, terutama jika plasenta terletak di dinding anterior. Oleh karena itu, kapan

Jika perlu membedah rahim dengan sayatan memanjang, preferensi diberikan pada sayatan isthmic-corporal. Setelah membuka rahim dengan sayatan memanjang, pembesarannya ke ukuran yang diperlukan ke atas dan ke bawah harus dilakukan dengan gunting di bawah kendali dua jari, yang dimasukkan ke dalam rongga rahim, sehingga mengurangi risiko kerusakan pada janin dan mengurangi kehilangan darah.

Rasional dari sudut pandang anatomi adalah sayatan melintang rahim di daerah segmen bawah, di zona “avaskular”, di mana struktur anatomi rahim, termasuk jaringan pembuluh darahnya, paling sedikit terluka. Namun, bahkan dengan sayatan ini, pendarahan mungkin terjadi karena cedera pada arteri koroner tanah genting, serta kerusakan pada pembuluh darah pleksus vena varises. Jika tidak mungkin untuk memilih area avaskular, dianjurkan untuk menekan dinding rahim ke bagian presentasi janin dengan jari atau tamper di atas dan di bawah sayatan yang dimaksud, sehingga mencapai kompresi pembuluh darah dan mengurangi perdarahan. Jika pendarahan tidak memungkinkan Anda untuk mengontrol kedalaman sayatan rahim, maka Anda harus melubangi rahim secara tumpul dengan jari-jari Anda di lokasi sayatan, untuk menghindari kerusakan pada bagian presentasi janin.

Memperluas sayatan pada segmen bawah rahim ke arah lateral, baik secara tumpul maupun tajam, dapat merusak ikatan pembuluh darah dan menyebabkan perdarahan yang mengancam jiwa. Kadang-kadang sayatan melintang pada segmen bawah rahim diperpanjang tidak hanya ke arah lateral, tetapi juga ke bawah, menuju serviks, di bawah kandung kemih. Paling sering, hal ini terjadi selama operasi darurat, dengan pembukaan penuh serviks, dengan tingkat sayatan rahim yang rendah, posisi bagian presentasi janin yang rendah, dengan janin besar, selama rotasi janin dalam posisi nya. posisi melintang, atau melanggar teknik menghilangkan bagian presentasi, serta selama manipulasi kasar.

Setelah janin dikeluarkan dari rahim ketika plasenta belum lepas, klem Mikulicz dipasang pada sudut sayatan dan tepi atas dan bawah luka pada rahim yang berdarah, dan 1 ml metilergometrin disuntikkan ke dalam otot rahim. Jika tidak mungkin menemukan pembuluh darah yang berdarah, dianjurkan untuk mengeluarkan rahim dari rongga perut dan melakukan hemostasis di bawah kendali visual.

Salah satu komplikasi yang tidak menyenangkan dari diseksi uterus adalah cedera pada bagian presentasi janin, yang hanya disebutkan sekilas dalam literatur. Hal ini cenderung terhadap: adanya segmen bawah yang tipis; berdarah

selama sayatan, rahim; kekurangan cairan ketuban; pelanggaran teknik membuka rahim. Ada bahaya besar terjadinya cedera seperti itu bila wajah janin diputar ke anterior.

Selama operasi caesar, kesulitan dan komplikasi mungkin timbul selama pengangkatan kepala janin. Mereka diamati ketika kepala tinggi di atas pintu masuk panggul atau sangat rendah, terutama sering ketika rahim dibedah dengan sayatan melintang di segmen bawah. Jika kepala terletak tinggi di atas sayatan, dan tidak dapat diturunkan dan dikeluarkan, maka kaki janin perlu ditemukan, diputar dengan hati-hati, dan dikeluarkan. Sangat sulit untuk mengeluarkan janin bila letak kepalanya rendah (dengan segmen besar di bidang pintu masuk atau di bagian luas rongga panggul). Jika tidak memungkinkan untuk mengeluarkan kepala secara bebas dengan cara biasa, maka sebaiknya bantu dokter bedah dengan mengeluarkan kepala dari vagina. Hal ini secara signifikan mengurangi trauma pada janin, kemungkinan perluasan sayatan ke samping dan cedera pada ikatan pembuluh darah.

Jika kepala janin tidak dapat diangkat pada operasi caesar pada segmen bawah rahim dengan sayatan melintang, diperbolehkan membedah rahim ke atas dalam bentuk huruf “T” terbalik. Kesulitan dalam mengeluarkan kepala janin juga disebabkan oleh kurangnya diseksi dinding perut anterior dan kurangnya relaksasi (ketika kepala sudah dikeluarkan dari rahim), serta ketidakpatuhan terhadap teknik pengangkatan. Dalam hal ini, perlu untuk memperluas yang sudah ada atau membuat sayatan tambahan di dinding perut anterior.

Pada tahap pengangkatan plasenta selama operasi, berbagai komplikasi dapat diamati, banyak di antaranya tidak dapat diprediksi sebelumnya.

Kebanyakan dokter kandungan mendukung pemisahan plasenta secara manual dan pelepasan plasenta selama operasi. Pemisahan plasenta secara manual dapat mengungkapkan: perlekatan dan pertambahan yang erat; septum rahim; rahim bicornuate atau pelana; penipisan dinding rahim atau pecahnya dan ciri-ciri lainnya.

Plasenta akreta sejati, rahim Couveler dengan pelanggaran fungsi kontraktilnya merupakan indikasi pengangkatan rahim.

Dalam kasus perdarahan dari septum di dalam rahim (yang sering terjadi jika plasenta menempel padanya), eksisi septum dan penjahitan permukaan perdarahan diindikasikan.

Komplikasi utama setelah pengangkatan plasenta adalah pendarahan, yang dapat disebabkan oleh hipo atau atonia rahim, suatu pelanggaran pada sistem pembekuan darah.

Tindakan untuk menghentikan pendarahan dari rahim setelah pengangkatan plasenta:

Pijat rahim;

Menghilangkan bekuan darah;

Pengenalan agen uterotonika ke dalam ketebalan miometrium dan secara intravena;

Transfusi plasma beku segar;

Ligasi pembuluh darah rahim;

Jika pengobatan tidak efektif, rahim akan diangkat.

Salah satu komplikasi penjahitan luka pada rahim adalah penjahitan kandung kemih yang tidak cukup terlepas dari segmen bawah.

Kesalahan serius selama operasi adalah menjahit tepi atas sayatan segmen bawah rahim ke dinding posteriornya. Kesalahan ini mungkin terjadi karena tepi bawah berkontraksi dan berada di bawah kandung kemih, terutama jika sayatan dibuat sangat rendah. Dinding belakang Rahim berkontraksi dan menonjol dalam bentuk bantalan, sehingga disalahartikan sebagai tepi bawah luka. Untuk menghindari hal ini, segera setelah janin dikeluarkan, bahkan sebelum plasenta dikeluarkan, klem Mikulicz dipasang pada sudut luka dan tepi sayatan (atas dan bawah).

Pertanyaan tentang indikasi untuk memperluas cakupan pembedahan hingga histerektomi selama operasi caesar dan pada periode pasca operasi menjadi rumit. Indikasi utama pengangkatan rahim adalah perdarahan yang tidak merespon terapi konservatif, fibroid rahim multipel (degenerasi kelenjar mioma), rahim Couveler dengan gangguan kontraktilitas. Insiden histerektomi setelah operasi caesar sangat bervariasi, dari 2,16 hingga 9,2%.

Masalah ruang lingkup intervensi bedah untuk fibroid rahim, yang sering menyertai kehamilan, masih kontroversial. Data ilmiah yang diperoleh dan akumulasi pengalaman klinis memungkinkan untuk mengembangkan indikasi miomektomi konservatif selama operasi caesar. Ini termasuk nodus miomatosa subserosa bertangkai, lokasi nodus di area dugaan sayatan segmen bawah rahim, dan adanya nodus intramural yang besar.

Pertanyaan tentang sterilisasi selama operasi caesar diputuskan oleh ibu hamil itu sendiri. Dasar dari operasi semacam itu hanyalah permohonan terdokumentasi dari perempuan tersebut, yang dibuat dan diajukan secara tertulis.

Peran penting dalam mengurangi kesakitan dan kematian ibu selama persalinan perut dimainkan oleh tindakan yang benar dan tepat waktu untuk mencegah berbagai komplikasi pada periode awal pasca operasi, di antaranya perdarahan adalah yang paling umum.

Jika perdarahan terjadi pada periode awal pasca operasi, kesempatan untuk menghentikan perdarahan harus diambil dengan cara konservatif, termasuk pengosongan kandung kemih tepat waktu; pijatan luar rahim; pemberian obat uterotonika secara intravena; pengosongan rahim secara digital atau instrumental (dengan ruang operasi penuh dan dengan anestesi intravena); pemberian obat uterotonika ke dalam serviks dan intravena; terapi infus-transfusi (plasma beku segar, dll) Efektivitas terapi ini adalah 82,4%. Jika tidak efektif, relaparotomi dan histerektomi diindikasikan.

Yang paling tidak menguntungkan dan akibat yang berbahaya persalinan perut - komplikasi purulen-septik, yang sering menjadi penyebab kematian ibu setelah operasi.

Insiden komplikasi inflamasi pasca operasi berkisar antara 3,3 hingga 54,3%. Dalam struktur morbiditas pasca operasi, salah satu tempat pertama ditempati oleh endometritis, yang jika tidak ada pencegahan dan pengobatan yang memadai, sering kali berubah menjadi sumber infeksi umum.

Penampilan di tahun terakhir antibiotik spektrum luas generasi baru memungkinkan pencegahan dan pengobatan efektif komplikasi infeksi parah pasca operasi.

Saat ini, kematian akibat infeksi harus dipertimbangkan sebagai akibat dari operasi caesar dengan adanya kontraindikasi, ketika memilih metode bedah dan bahan jahitan yang tidak memadai, dengan teknik bedah yang buruk dan manajemen periode pasca operasi yang tidak memadai. Metode yang diterima secara umum dan terbaik untuk mencegah perkembangan infeksi setelah operasi caesar adalah pemberian antibiotik spektrum luas secara intravena intraoperatif (setelah penjepitan tali pusat) diikuti dengan pemberiannya setelah 6 dan 12 jam atau 12 dan 24 jam. infeksi yang potensial atau signifikan secara klinis, pasien terus menerima antibiotik sesuai dengan metode yang berlaku umum.

Seringkali kematian ibu saat operasi caesar disebabkan oleh perdarahan yang tidak tepat waktu dan volume yang tidak mencukupi

intervensi bedah, penggantian kehilangan darah yang tidak memadai; seringkali - bentuk gestosis parah yang tidak dapat menerima terapi konservatif (walaupun penyebab langsung kematian dalam kasus ini adalah pendarahan otak, edema serebral, kegagalan banyak organ).

Dengan demikian, cadangan untuk mengurangi angka kematian ibu selama operasi caesar adalah: pencegahan berkembangnya komplikasi purulen-septik; perawatan anestesi yang memadai; intervensi bedah yang tepat waktu dan memadai dan penggantian kehilangan darah selama perdarahan; penyelesaian tepat waktu dari masalah persalinan perut tanpa adanya efek terapi konservatif dalam bentuk gestosis parah.

Cadangan untuk mengurangi kehilangan anak perinatal selama kehamilan dan persalinan termasuk meningkatkan dan menemukan kemampuan diagnostik untuk menilai kondisi janin, meningkatkan proporsi operasi caesar yang direncanakan dan mengurangi jumlah operasi darurat, serta penyediaan tepat waktu dari perawatan neonatologis yang berkualitas. .

Resusitasi primer pada bayi baru lahir setelah operasi caesar penting dilakukan. Seringkali dokter kandungan meremehkan pentingnya transfusi plasenta dan, setelah mengangkat bayi yang dikeluarkan tinggi-tinggi, melewati tali pusat. Kadang-kadang depresi anestesi janin yang dinilai secara salah menjadi indikasi penggunaan tindakan resusitasi besar-besaran yang tidak dapat dibenarkan, termasuk tindakan agresif.

Operasi caesar sebelumnya memiliki dampak tertentu pada fungsi reproduksi wanita selanjutnya: mereka mungkin mengalami infertilitas, keguguran berulang, gangguan siklus menstruasi. Oleh karena itu, diperlukan kinerja teknis operasi yang tepat waktu dan benar, manajemen periode pasca operasi yang tepat, dan tindak lanjut di masa mendatang.

Kehamilan dengan adanya bekas luka di rahim seringkali terjadi dengan kegagalan bekas luka, ancaman keguguran, dan insufisiensi plasenta. Wanita hamil dengan bekas luka di rahim harus berada di bawah pengawasan medis yang cermat dan ditempatkan di rumah sakit terlebih dahulu (2 minggu sebelum kelahiran). Pilihan metode persalinan bagi ibu hamil ini harusnya perhatian khusus, hal ini masih menjadi bahan perdebatan. Kelahiran spontan pada pasien tersebut harus ditangani oleh spesialis yang paling berkualifikasi tinggi, di rumah sakit dengan anestesiologi, neonatologi, dan layanan lainnya yang berfungsi terus-menerus.

Meskipun terdapat cukup banyak perkembangan ilmiah dan rekomendasi praktis mengenai penatalaksanaan kehamilan dan persalinan pada wanita dengan bekas luka di rahim, permasalahan ini masih jauh dari solusi akhir. Hal ini terutama berlaku untuk observasi apotik terhadap kontingen wanita hamil ini, identifikasi gejala kegagalan bekas luka rahim pada berbagai tahap kehamilan, waktu yang optimal rawat inap untuk kehamilan normal dan rumit dan, terakhir, untuk metode melahirkan wanita dengan bekas luka di rahim (ulangi operasi caesar atau persalinan pervaginam).

Saat menangani wanita hamil dengan bekas luka di rahim di klinik antenatal, perhatian khusus harus diberikan pada hal-hal berikut. Pada kunjungan pertama pasien untuk membuat janji, perlu untuk menilai kondisi bekas luka pasca operasi berdasarkan anamnesis, kutipan rinci dari rumah Sakit bersalin(yang harus menunjukkan metode pemeriksaan bekas luka pada periode awal pasca operasi), memperoleh informasi tentang pemeriksaan bekas luka di luar kehamilan (metode histeroskopi dan ultrasonografi). Bukti kegagalan bekas luka menjadi dasar penghentian kehamilan hingga 12 minggu. Dalam hal ini, wanita tersebut harus diberitahu tentang komplikasi (hingga ruptur uteri) selama kehamilan berlanjut dan indikasi penting untuk penghentian kehamilan.

Hampir semua dokter kandungan melakukan kesalahan besar, sejak awal kehamilan mereka mengarahkan semua wanita yang memiliki bekas luka di rahim untuk menjalani operasi persalinan kedua. Penelitian telah menunjukkan, persalinan normal pada wanita seperti itu tidak hanya mungkin dilakukan, tetapi juga dianjurkan. Operasi caesar berulang dengan bekas luka penuh harus menjadi alternatif persalinan spontan, dan bukan sebaliknya.

Selain melakukan pemeriksaan kebidanan secara rutin pada kunjungan ibu hamil selanjutnya ke klinik antenatal, dokter kandungan harus memberikan perhatian khusus terhadap keluhan pasien bekas luka rahim: pertama-tama, nyeri, lokasinya, sifat, intensitas, durasi, hubungannya dengan aktivitas fisik; tentang sifat keluarnya cairan dari saluran genital (dengan adanya bekas luka, plasentasi rendah sering terjadi di sepanjang dinding anterior rahim). Pada setiap kunjungan, bekas luka pada rahim harus dipalpasi melalui dinding anterior perut. Lebih mudah untuk menentukan kondisi bekas luka di area tubuh rahim, tetapi jauh lebih sulit bila terlokalisasi di segmen bawah rahim. Dalam kasus pop-

sayatan suprapubik sungai pada dinding perut anterior, palpasi bekas luka menjadi sulit karena perubahan sikatrik pada kulit, jaringan subkutan, aponeurosis, dan letak kandung kemih yang tinggi. Namun demikian, nyeri pada palpasi dalam di daerah suprapubik (di daerah bekas luka di rahim), terutama yang lokal, dapat menunjukkan inferioritas bekas luka, dan pasien harus segera dirawat di rumah sakit, terlepas dari kondisinya. tahap kehamilan, untuk pemeriksaan lebih detail dan untuk mengatasi masalah kemungkinan perpanjangan kehamilan.

Pecahnya rahim di sepanjang bekas luka yang terletak di segmen bawah, menurut sebagian besar peneliti, terjadi jauh lebih jarang selama kehamilan dibandingkan setelah operasi caesar badan. Namun, selama observasi apotik pada ibu hamil dengan bekas luka setelah operasi caesar, diperlukan pemantauan terus-menerus terhadap kondisi bekas luka rahim, yang dilakukan sejak minggu ke-32 kehamilan dengan menggunakan USG (sebelum periode ini kandungan informasi dari metode ini minimal), serta kondisi janin, fungsi sistem fetoplasenta, letak plasenta dalam kaitannya dengan ostium uteri interna dan bekas luka.

Selama kehamilan normal, USG pada wanita dengan bekas luka di rahim harus dilakukan setidaknya tiga kali (saat pendaftaran, pada 24-28 minggu dan pada 34-37 minggu). Sangat sulit untuk menilai konsistensi bekas luka rahim secara sonografi sebelum usia kehamilan 34-36 minggu. Namun, informasi tambahan yang diperoleh dari ekografi dapat sangat membantu dokter dalam memilih taktik lebih lanjut. Anda harus memperhatikan nada rahim, kondisi os internal serviks, tempat plasentasi, kesesuaian ukuran janin dengan usia kehamilan tertentu, ketinggian kandung kemih, dll. Jika ada ancaman keguguran pada paruh pertama kehamilan, rawat inap segera di rumah sakit diperlukan, di mana, setelah pemeriksaan menyeluruh terhadap wanita tersebut, terapi “penghematan” yang memadai ditentukan.

Frekuensi ancaman aborsi dengan adanya bekas luka di rahim, menurut berbagai penulis, berkisar antara 16,8 hingga 34%. Diperlukan diagnosis banding yang cermat terhadap patologi ini dengan kegagalan bekas luka. Diagnosis harus diklarifikasi hanya di rumah sakit, dengan observasi dinamis, berdasarkan gejala klinis, data USG, dan efek terapi yang ditujukan untuk memperpanjang kehamilan. Gejala klinis utama dari kegagalan bekas luka rahim adalah nyeri lokal di segmen bawah.

Jika efek terapi “hemat” positif, pasien dapat keluar dari rumah sakit di bawah pengawasan dokter di klinik antenatal. Jika terjadi kegagalan pada bekas luka rahim, ibu hamil harus dirawat di rumah sakit hingga melahirkan. Pemantauan ultrasonografi terhadap kondisi bekas luka sebaiknya dilakukan setiap 5-7 hari.

Plasentasi sangat penting dalam memprediksi hasil kehamilan pada wanita dengan bekas luka di rahim. Ketika plasenta terletak di sepanjang dinding anterior, terutama di area bekas luka rahim, risiko kegagalan yang terakhir sangat tinggi. Wanita seperti itu perlu mendapat perhatian paling dekat, mereka diindikasikan untuk rawat inap terencana pada usia kehamilan 24-28 minggu, bahkan dengan perjalanan penyakit yang menguntungkan. Invasi vili korionik disertai dengan pelepasan enzim proteolitik yang merusak jaringan ikat dan otot, dan menyebabkan berkembangnya bekas luka uterus yang tidak kompeten. Pada wanita hamil seperti itu, risiko ruptur uteri (sebagai aturan, tanpa adanya gejala yang menunjukkan adanya risiko) sangat tinggi, sering terjadi solusio plasenta, sindrom pembatasan pertumbuhan intrauterin, dan terminasi kehamilan.

Wanita memerlukan rawat inap segera jika plasenta terletak di dinding anterior dengan peningkatan tonus uterus, jika rasa sakit yang mengganggu perut bagian bawah, serangan mual atau lemas, sering atau nyeri saat buang air kecil. Saat melakukan terapi yang mempertahankan kehamilan, perlu diingat bahwa sejumlah obat yang mengandung inhibitor prostaglandin sintetase (baralgin, aspirin, indometasin, trigan, maxigan, dll) meningkatkan ambang sensitivitas nyeri dengan ancaman ruptur uteri sepanjang bekas luka. Komplikasi yang sering terjadi pada wanita hamil dengan plasenta yang terletak di area bekas luka rahim adalah berkembangnya insufisiensi plasenta dan, sebagai akibatnya, hipoksia dan malnutrisi pada janin. Saat memeriksa janin, perlu untuk memantau kesesuaian ukurannya dengan tahap kehamilan tertentu dan melakukan pengukuran aliran darah Doppler di pembuluh tali pusat dan aorta.

Semua ibu hamil dengan bekas luka di rahim disarankan untuk menjalani rawat inap terencana pada usia kehamilan 37-38 minggu. Sebelum dikirim ke rumah sakit, pertanyaan tentang kemungkinan metode persalinan didiskusikan dengan setiap wanita. Dokter harus menjelaskan secara rinci manfaat dan risiko operasi caesar dan persalinan spontan. Keputusan untuk menyampaikan secara spontan hanya dapat diambil jika

data anamnesis yang jelas dan hasil metode penelitian tambahan, dengan perjalanan kehamilan yang tidak rumit. Riwayat harus mencakup rincian:

a) operasi caesar sebelumnya; keterangan tersebut diambil dari kutipan rumah sakit tempat operasi dilakukan, atau dari riwayat kelahiran, jika persalinan sebelumnya dilakukan di institusi yang sama;

b) studi tentang bekas luka rahim yang dilakukan di luar kehamilan dan selama kehamilan ini;

c) paritas (apakah terjadi persalinan spontan sebelum operasi caesar pertama);

d) jumlah kehamilan antara operasi caesar dan kehamilan sebenarnya, hasilnya (aborsi, keguguran, komplikasi);

e) adanya anak hidup, bayi lahir mati dan kematian anak setelah kelahiran sebelumnya;

f) selama kehamilan saat ini.

Setelah pemeriksaan menyeluruh terhadap wanita hamil dan diagnosis kondisi janin, pertanyaan tentang metode persalinan diputuskan.

Metode untuk mempelajari kondisi bekas luka di rahim selama kehamilan praktis terbatas pada satu hal - pemindaian ultrasound. USG menjadi paling informatif dan praktis sejak usia kehamilan 35 minggu.

Banyak karya penulis dalam dan luar negeri yang dikhususkan untuk pengembangan kriteria USG untuk konsistensi bekas luka di rahim setelah operasi caesar.

Tanda-tanda ekoskopik dari kegagalan bekas luka rahim yang terletak di segmen bawah rahim tidak hanya mencakup ketebalan bekas luka secara keseluruhan, melainkan keseragamannya. Banyak penulis percaya bahwa bekas luka dengan ketebalan lebih dari 0,4 cm dapat diklasifikasikan sebagai bekas luka lengkap, dan kurang dari 0,4 cm - cacat. Bekas luka dengan penipisan lokal, terlepas dari ketebalan keseluruhannya, dianggap cacat. Penelitian menunjukkan bahwa bekas luka yang “tebal” juga tidak efektif. Terlepas dari kelengkapan anatominya (ketebalan totalnya biasanya 0,7-0,9 cm), unsur-unsurnya mendominasi di dalamnya. jaringan ikat(inferioritas morfologis), dan persalinan pada wanita tersebut akibat distosia serviks (inferioritas fungsional) berakhir dengan pembedahan berulang.

Sangat penting bagi seorang wanita untuk menyetujui satu atau beberapa metode persalinan, terutama kelahiran spontan, jika memungkinkan.

kita. Mendapatkan persetujuan ibu hamil untuk melakukan operasi caesar berulang tidaklah terlalu sulit.

Banyak peneliti, berdasarkan pengalaman pribadi, sampai pada kesimpulan bahwa dengan bekas luka rahim yang kuat dan kondisi ibu hamil dan janin yang memuaskan, persalinan pervaginam tidak hanya mungkin dan disarankan, tetapi juga lebih disukai daripada operasi caesar berulang. Tugas yang paling penting dan sulit adalah pemilihan ibu hamil dengan bekas luka di rahim untuk kelahiran spontan.

Mengenai waktu optimal untuk kehamilan berikutnya, harus dikatakan bahwa tidak ada konsensus dalam literatur mengenai masalah ini. Kebanyakan dokter kandungan percaya bahwa seorang wanita harus hamil dan melahirkan 2-3 tahun setelah operasi caesar.

Mempelajari ciri morfologi bekas luka rahim pada waktu yang berbeda setelah operasi, dokter menemukan: setelah 3-6 bulan, ototisasi bekas luka jarang terjadi. Selama periode ini, sebagai suatu peraturan, jaringan granulasi muda, atrofi dan deformasi kumpulan otot, dan kolagenisasi yang nyata pada selubung otot argyrophilic terdeteksi. 6-12 bulan setelah operasi caesar, regenerasi miometrium secara lengkap juga tidak diamati. Hal ini didominasi oleh fenomena myofibrosis difus. 2-3 tahun setelah operasi, persiapan mikro dari area bekas luka menunjukkan tanda-tanda miofibrosis difus, pengerasan dan kolagenisasi selubung otot argyrophilic. Perubahan serupa diamati kemudian setelah operasi caesar. Akibatnya, setelah melahirkan melalui pembedahan, terjadi inferioritas organik dan fungsional pada dinding rahim.

Dalam setiap kasus tertentu, pendekatan individual untuk memilih metode penyampaian diperlukan berdasarkan hasil seluruh rangkaian pemeriksaan yang dijelaskan di atas.

Tidak lebih dari satu bekas luka pada rahim di segmen bawah rahim.

Ukuran panggul normal.

Tidak ada bekas luka lain di rahim.

Tidak ada penipisan lokal pada bekas luka.

Tidak adanya nyeri lokal pada segmen bawah rahim.

Penempatan di luar area bekas luka.

Perjalanan operasi caesar pertama dan periode pasca operasi yang tidak rumit.

Buah kurang dari 4000 g.

Tidak adanya patologi ekstragenital dan lainnya yang merupakan indikasi untuk operasi caesar pertama.

Penatalaksanaan persalinan di institusi kebidanan besar oleh dokter kandungan yang berkualifikasi tinggi.

Kemungkinan penempatan ruang operasi yang cepat (10-15 menit) untuk operasi caesar darurat.

Bekas luka uterus yang terbentuk dengan baik tanpa adanya komplikasi kehamilan atau patologi ekstragenital (indikasi independen untuk operasi caesar) memberikan alasan untuk memutuskan taktik persalinan yang mendukung persalinan pervaginam di bawah kendali klinis dan pemantauan yang cermat dan dengan ruang operasi yang siap untuk segera. persalinan bedah jika terjadi komplikasi saat melahirkan.

Operasi caesar berulang adalah operasi yang secara teknis lebih kompleks. Dalam pelaksanaannya, pada beberapa kasus timbul kesulitan pada saat membuka rongga perut, pada saat membedah rahim, pada saat mengeluarkan kepala janin, atau pada saat menjahit luka rahim. Hal ini mungkin disebabkan oleh adanya bekas luka kulit di dinding perut anterior yang menyatu dengan jaringan di bawahnya, atau perlengketan intraperitoneal yang mempersulit akses ke rahim. Adhesi terjadi antara rahim dan dinding perut anterior, antara peritoneum parietal dan omentum, antara omentum, lengkung usus dan kandung kemih. Setelah operasi caesar, kandung kemih sering tergeser ke atas akibat peritonisasi atau karena perlengketan. Akibat perubahan hubungan anatomi normal selama operasi caesar berulang, cedera pada kandung kemih dan usus sering terjadi.

Selama pengangkatan kepala, terutama janin besar, karena kerasnya dan minimalnya ekstensibilitas jaringan parut pada segmen bawah, dapat terjadi ruptur uteri pada satu atau kedua arah dengan kerusakan pada ikatan pembuluh darah, disertai dengan perdarahan masif. yang memerlukan perluasan cakupan intervensi bedah hingga amputasi atau histerektomi.

Salah satu komplikasi seriusnya adalah ligasi atau diseksi ureter saat melakukan hemostasis pada jaringan parametrium.

Karena gangguan aktivitas kontraktil rahim, perdarahan hipotonik sering terjadi pada operasi caesar berulang. Selain itu, metode konservatif untuk menghentikannya seringkali tidak efektif, sehingga memaksa seseorang untuk melakukan ligasi pembuluh darah rahim atau pengangkatan rahim.

Tingginya tingkat komplikasi pasca operasi caesar berulang juga mengharuskan dokter spesialis kandungan untuk lebih berhati-hati dalam melakukan operasi ini. Insiden endometritis (akibat gangguan involusi uterus), serta peritonitis dan obstruksi usus, secara signifikan lebih tinggi dibandingkan setelah operasi caesar pertama.

Ketika mempelajari hasil jangka panjang dari operasi caesar berulang, ditemukan bahwa wanita bertahun-tahun setelah operasi memiliki berbagai keluhan. 25% di antaranya mengalami nyeri berkala di perut, di area jahitan, dan di punggung bawah. Pada 4,2% wanita, hernia pasca operasi atau pembentukan fusi kasar jahitan kulit dengan jaringan di bawahnya terdeteksi.

Hampir separuh wanita yang fungsi menstruasinya tidak berubah setelah operasi caesar pertama mengalami berbagai kelainan berupa polimenore atau oligomenore setelah operasi kedua.

Penyimpangan posisi rahim setelah operasi berulang ditemukan pada hampir separuh wanita. Lebih sering ternyata ditarik ke atas, lebih jarang - digeser ke samping atau ke belakang.

Persalinan berulang melalui perut seharusnya lebih dibenarkan daripada yang pertama. Dalam kondisi modern, hanya adanya bekas luka di rahim setelah operasi caesar tidak dapat menyebabkan operasi berulang!!!

Indikasi untuk operasi ulang biasanya sebagai berikut: penyakit ekstragenital yang parah (karena itu, operasi caesar pertama biasanya dilakukan), situasi obstetrik yang ekstrim (solusi dan previa plasenta, ruptur uteri yang telah dimulai dan terjadi). Indikasi absolutnya antara lain adanya bekas luka pada rahim setelah operasi caesar badan, dua atau lebih bekas luka pada rahim setelah pembedahan, letak plasenta pada daerah bekas luka, kegagalan bekas luka pada rahim menurut klinis dan data ekoskopi. Risiko ruptur uteri selama persalinan spontan dalam situasi ini meningkat berkali-kali lipat.

Oleh karena itu, operasi caesar berulang pada wanita hamil dengan bekas luka di rahim tidak dapat menjadi metode pilihan untuk melahirkan pasien tersebut. Persalinan pervaginam lebih disukai. Namun harus dilakukan di institusi kebidanan yang besar.

Institute, dokter kandungan berkualifikasi tinggi dengan pemantauan terus-menerus terhadap kondisi ibu dan janin, dengan kesiapan 15 menit untuk ditempatkan di ruang operasi, kateter permanen di vena dan adanya plasma beku segar dalam jumlah yang cukup (setidaknya 1000ml). Tenaga medis yang terlatih harus mengambil bagian dalam persalinan wanita bersalin dengan bekas luka di rahim, dan kontak dekat antara dia dan wanita bersalin diperlukan.

Persalinan per vias naturales pada wanita hamil dengan bekas luka di rahim, mereka dikontraindikasikan jika terjadi komplikasi operasi caesar pertama, presentasi sungsang janin, bekas luka rahim menengah ke bawah, janin besar, kembar. Risiko ruptur uteri meningkat dua kali lipat jika berat janin >4000 g.

Persalinan wanita dengan rahim yang dioperasi harus dilakukan pada usia kehamilan 38-39 minggu, dengan menggunakan induksi persalinan dengan bantuan prostaglandin atau oksitosin. Sejumlah penulis merekomendasikan persalinan spontan terprogram pada wanita dengan bekas luka di rahim menggunakan amniotomi untuk induksi persalinan selama kehamilan cukup bulan dan serviks matang. Peluang keberhasilan persalinan melalui jalan lahir alami pada wanita dengan rahim yang dioperasi meningkat dengan permulaan persalinan spontan, serta dengan induksi persalinan dengan latar belakang kesiapan biologis tubuh ibu hamil untuk melahirkan. Analisis komparatif frekuensi ruptur uteri tergantung pada metode induksi persalinan atau permulaan persalinan spontan diberikan pada Tabel. 21.

Tabel 21

Insiden dan risiko relatif ruptur uteri selama persalinan pada wanita hamil dengan bekas luka di rahim (Lydon-Rochelle et al., 2001)

Penatalaksanaan yang diharapkan dengan pemantauan yang cermat terhadap sifat persalinan, kondisi bekas luka rahim dan janin sangat dianjurkan. Untuk tujuan ini, tokografi eksternal dan internal, pemantauan jantung janin secara konstan atau pemantauan pH digunakan. Tidak adanya keluhan ibu bersalin tentang nyeri lokal di segmen bawah rahim antara kontraksi atau saat palpasi, aktivitas persalinan yang teratur dicatat secara klinis dan selama tokografi, dan kondisi normal janin selama pemantauan menunjukkan konsistensi bekas luka.

Dengan tidak adanya persalinan teratur setelah amniotomi atau ketika persalinan spontan melemah, wanita dengan bekas luka di rahim harus menyelesaikan salah satu pertanyaan penting dan belum sepenuhnya terselesaikan tentang kemungkinan penggunaan agen kontraksi rahim.

Saat melahirkan, 11,7-20% wanita bersalin dengan rahim yang dioperasi menunjukkan kelemahan dalam persalinan. Dengan pemberian oksitosin, risiko ruptur uteri meningkat (Gbr. 100), sehingga sikap terhadap penggunaan oksitosin harus dipertimbangkan kembali. Keberhasilan persalinan pervaginam pada wanita dengan bekas luka di rahim dikaitkan dengan penolakan penggunaan oksitosin.

Penggunaan prostaglandin untuk induksi persalinan juga meningkatkan risiko ruptur uteri dari 0,5% pada persalinan spontan menjadi 2,9% pada induksi persalinan dengan prostaglandin.

Beras. 100. Risiko ruptur uteri per 1000 wanita yang melahirkan dengan bekas luka di rahim

Selama persalinan pervaginam pada wanita setelah operasi caesar, perhatian besar harus diberikan pada pereda nyeri yang memadai sebagai tindakan penting yang bertujuan untuk menghilangkan stres persalinan dan memungkinkan dokter kandungan menilai secara objektif reaksi ibu terhadap kontraksi. Anestesi epidural adalah metode yang paling banyak digunakan untuk menghilangkan rasa sakit saat melahirkan pada wanita dengan rahim yang dioperasi.

Meskipun terdapat perubahan sikap terhadap persalinan spontan pada wanita hamil dengan bekas luka di rahim dan jumlah kelahiran yang terus meningkat, taktik ini tetap berisiko dan masih merupakan alternatif yang lemah bagi banyak dokter kandungan dibandingkan operasi caesar berulang.

Sayatan pada dinding perut anterior dari pubis sampai pusar atau menurut Pfannenstiel dengan bukaan melintang pada kulit, jaringan lemak subkutan dan aponeurosis.

Dilatasi tumpul otot rektus abdominis dan diseksi longitudinal peritoneum parietal.

Lipatan uterovesikal dibedah dalam arah melintang dan dipisahkan ke arah kandung kemih, memperlihatkan segmen bawah rahim.

Sayatan melintang dibuat dengan pisau bedah di segmen bawah rahim dan jari telunjuk kedua tangan dibentangkan secara tumpul ke samping dengan arah melintang.

Operator, dengan tangannya dimasukkan di antara kepala janin dan segmen bawah rahim, membengkokkan dan dengan hati-hati mengarahkan kepala janin ke dalam luka, melepaskan bahu janin di bagian kepala, kemudian seluruh janin di bagian ketiak, berusaha menjaga anak tetap di dalam. sejajar dengan rahim agar tidak mengganggu perfusi darah pada tali pusat dan aliran darah secara umum, kemudian tali pusat dijepit dan disilangkan serta plasenta dipisahkan dan dikeluarkan dari rahim dengan tangan.

Sayatan pada rahim dijahit dengan jahitan vicryl kontinu satu baris modifikasi Reverden. Peritonisasi dilakukan dengan jahitan kontinu menggunakan lipatan uterovesikal dan lapisan serosa rahim.

Setelah revisi rongga perut, peritoneum parietal, aponeurosis dan kulit dinding perut anterior dijahit dengan jahitan kontinu menggunakan jahitan sutra terpisah.

Kontraindikasi operasi caesar

fokus infeksi lokal, regional, terpencil;

kondisi somatik seorang wanita ketika intervensi bedah dapat mengancam jiwa;

adanya janin mati (tanpa adanya tanda-tanda vital pada ibu).

Amniotomi.

Varietas – sederhana, awal, tinggi

Indikasi(saat melahirkan):

Kelemahan tenaga kerja (untuk tujuan penguatan)

Kantung ketuban datar (gejala inkoordinasi)

Varian plasenta previa yang tidak lengkap

Sebelum operasi obstetri (rotasi klasik, forceps obstetrik, ekstraksi janin melalui ujung panggul, operasi penghancuran janin)

Untuk anak kembar (sebelum kelahiran janin kedua)

Saat melahirkan pada wanita dengan gestosis jangka panjang, dengan nilai tekanan darah tinggi)

Dengan PONRP dan dataran rendah

Pecahnya cairan ketuban yang tertunda

Polihidramnion

Indikasi (untuk wanita hamil) untuk tujuan menginduksi persalinan – serviks dewasa!

Kontraindikasi:

Presentasi bokong (kaki murni)

Varian sentral dari plasenta previa

Posisi janin melintang

Presentasi lingkar tali pusat dan bagian kecil janin

Relatif – perlekatan membran pembuluh tali pusat

Mempersiapkan seorang wanita:

Ruangan khusus untuk pemeriksaan vagina

Perawatan alat kelamin luar dengan disinfektan. larutan, beryodium

Dalam 30-40 menit - antispasmodik (karena AMF berubah dalam waktu singkat dan BMD mungkin terganggu + pencegahan emboli dengan cairan ketuban).

Dokter– mencuci tangan seperti hendak operasi – dengan klorheksidin.

Peralatan– cabang penjepit peluru.

Teknik:

Kami melakukan pemeriksaan vagina (kami memeriksa apakah ada kondisi untuk perkembangan persalinan)

Kami memasukkan instrumen dengan ketat di sepanjang jari dan membukanya di tengah.

Tinggiamniotomi (dengan polihidramnion).

Mendengarkan detak jantung janin

Asisten, dengan menggunakan manuver Leopold ke-4, memegang kepala di atas pintu masuk panggul (karena takut janin akan berpindah ke posisi melintang)

Kantung ketuban - di sisi belakang ostium uteri, eksentrik.

Keluarkan air sebanyak mungkin lebih lambat(kami takut terpisah)

Setelah kepala ditekan, kami menyebarkan selaput di luar tepi faring bagian dalam, jika tidak maka selaput akan meregang di kepala

Dengarkan detak jantung janin

Amankan kepala di pintu masuk dengan rol dari samping

Kami dipindahkan ke bangsal prenatal hanya dengan brankar

Pada masa prenatal – tirah baring, menyamping, sesuai dengan posisi

Lebih awalamniotomi (saat ostium uteri terbuka 3-4 cm)

Indikasi:

1. Penyakit pada sistem kardiovaskular, ginjal

   Kelemahan tenaga kerja

   Ailamazyan E.K. Kebidanan. - Sankt Peterburg, 1987

   Bodyazhina V.I., Zhmakin K.N. Kebidanan. - M., 1998

   Knyazeva T.P., Bloshchinskaya I.A. Panggul sempit secara anatomis dalam kebidanan modern (rekomendasi pendidikan dan metodologi untuk mahasiswa tahun ke-6 Fakultas Kedokteran) - Khabarovsk, 2000

   Malinovsky M.S. Kebidanan operatif. - M., 1974

   Pestrikova T.Yu., Bloshchinskaya I.A., Knyazeva T.P. Operasi caesar dalam kebidanan modern (instruksi pendidikan dan metodologis untuk mahasiswa tahun ke-6 Fakultas Kedokteran tentang ekstrakurikuler dan pekerjaan kelas mandiri) - Khabarovsk, 2000

   Chernukha E.A. Blok umum. – M., 1996.

   Metode operasi caesar di segmen bawah rahim, yang diusulkan oleh L. A. Gusakov (1939), paling luas di negara kita. Operasi tersebut merupakan modifikasi dari metode Doerfler yang sudah lama digunakan di luar negeri hingga mulai digantikan dengan operasi caesar retrovesika.
   Dalam bentuknya yang modern, teknik operasi caesar menurut L. A. Gusakov adalah sebagai berikut. Transeksi dilakukan seperti biasa - menengah bawah atau Pfannekstiel. Setelah memagari rongga perut dengan serbet, melebarkan dan memperbaiki luka di dinding perut dengan cermin suprapubik lebar dan retraktor, ditemukan bagian bergerak dari lipatan vesikouterina, yang terhubung secara longgar ke rahim (sebaiknya dengan pinset). Di tengah-tengah antara dua pinset yang mengangkat lipatan peritoneum, dipotong dengan gunting (atau pisau bedah). Kemudian salah satu cabang gunting dimasukkan di bawah peritoneum dan lipatan vesikouterina dibedah ke samping, sejajar dengan batas atas kandung kemih, berjarak 2 cm darinya.Peritoneum dibedah dengan cara yang sama ke arah lain. Poin operasi ini pada dasarnya sama persis dengan operasi caesar retrovesikal. Namun, di masa depan, pelepasan kandung kemih tidak dilakukan; pada tingkat pembukaan lipatan vesikouterina yang sama, setelah pergeseran kecil (1-2 cm) lapisan peritoneum ke atas dan ke bawah dengan pisau bedah dalam arah melintang, sebuah dilakukan sayatan pada dinding rahim sampai ke kantung ketuban, jari telunjuk keduanya dimasukkan ke dalam tangan sayatan dan luka pada rahim dibuka secara tumpul. Tahapan operasi selanjutnya: pengangkatan anak, tempat anak, menjahit luka di rahim, dll. - dilakukan dengan menggunakan metode yang dijelaskan di atas.
   Melakukan operasi caesar setinggi lipatan vesikouterina tanpa memisahkan kandung kemih tidak dapat sepenuhnya memuaskan. Cara ini hanya baik pada kala satu atau awal kala dua persalinan, ketika kepala janin terletak di segmen bawah rahim sesuai dengan tingkat sayatannya. Selain itu, pada akhir kehamilan atau bahkan lebih awal, dengan metode pembukaan rahim ini, peregangan sayatan rahim dengan jari menjadi lebih sulit dan selanjutnya lebih sulit untuk menjahit luka rahim karena perbedaan ketebalan tepinya. sayatan - tepi bawah, milik segmen bawah, lebih tipis, dan tepi atas, milik tubuh rahim, setelah kontraksi menjadi lebih tebal. Namun yang terpenting, dengan letak sayatan rahim yang standar, ketinggiannya tidak dapat diubah tergantung pada ketinggian berdiri bagian presentasi janin.
   Operasi caesar dengan sayatan memanjang pada isthmus uteri tidak memiliki kelebihan dibandingkan dengan yang melintang. Sayatan memanjang dapat dibuat setelah pelepasan kandung kemih yang signifikan dan hampir lengkap, ketika segmen bawah sepanjang ketinggiannya dapat diakses untuk intervensi. Tanpa kondisi ini, mustahil bisa mengeluarkan bayi melalui lubang kecil di dalam rahim. Jika pembukaan rahim diperbesar ke arah atas atau dilakukan tanpa pelepasan kandung kemih (yang sama saja pada hasil akhirnya), maka yang dipotong bukanlah tanah genting, melainkan badan rahim, dan badan rahim. operasi caesar menjadi kopral dengan segala ciri bawaannya.

   Video: Operasi Caesar

   
   Perhatian, hanya HARI INI!

   luka pada dinding perut, cermin suprapubik lebar dan retraktor digunakan untuk menemukan (sebaiknya dengan pinset) bagian lipatan vesikouterina yang dapat digerakkan, terhubung secara longgar ke rahim. Di tengah-tengah antara dua pinset yang mengangkat lipatan peritoneum, dipotong dengan gunting (atau pisau bedah). Kemudian salah satu cabang gunting dimasukkan di bawah peritoneum dan lipatan vesikouterina dibedah ke samping, sejajar dengan batas atas kandung kemih, berjarak 2 cm darinya.Peritoneum dibedah dengan cara yang sama ke arah lain. Poin operasi ini pada dasarnya sama dengan operasi caesar retrovesikal.

   Tingkat persalinan perut

   Berbicara tentang seringnya penggunaan operasi caesar, seseorang tidak boleh hanya mempertimbangkan data dari masing-masing institusi, atau ketika membandingkannya, mengkritik ilmuwan tertentu dan mengutip otoritas pihak lain sebagai bukti. Jumlah kasus intervensi bedah ini dipengaruhi oleh banyak faktor: tingkat perawatan rumah sakit untuk kehamilan dan persalinan di suatu daerah atau di republik, berat jenis inferioritas obstetrik pada wanita yang dirawat di rumah sakit yang bersiap menjadi ibu dan wanita yang melahirkan di bangsal bersalin tertentu, instruksi pengobatan yang diterima secara umum, kualifikasi dokter, beban kerja fasilitas bersalin, profilnya, dll. Selain itu, disarankan untuk memahami fakta bahwa pengembangan sistem untuk mengatur dan menyediakan perawatan medis yang dapat diakses oleh penduduk, misalnya, memberikan perawatan medis saat melahirkan, mencerminkan tahap pertumbuhan ekonomi masyarakat. republik. Di luar negeri, beberapa faktor lain juga ditambahkan ke faktor-faktor ini: kepemilikan bangsal bersalin oleh pemerintah kota atau mungkin badan usaha perorangan, posisi dagang dan, mungkin, ras perempuan yang melahirkan. Hal ini menunjukkan adanya keragaman indikator tidak hanya di beberapa negara, namun juga di negara tertentu.

   Mengapa angka yang diberikan tidak dapat menggambarkan situasi mengenai frekuensi sebenarnya dari kasus operasi kelahiran buatan saat ini? Sebuah metode yang secara eksklusif didasarkan pada data statistik untuk mempelajari sejumlah besar proses kelahiran di wilayah maju yang luas, dengan cara tertentu, dapat menghilangkan perbedaan tersebut dan menentukan angka perkiraan yang mencerminkan kasus persalinan buatan sebagai metode persalinan untuk periode tertentu yang penting secara historis. waktu.

   Namun, jangan pertimbangkan frekuensinya sama sekali operasi perut Juga tidak perlu melahirkan di rumah sakit bersalin terpisah. Berpihak pada penyelenggara persalinan, hendaknya tetap tidak acuh ketika di rumah sakit besar yang lengkap dengan staf medis yang berkualitas, frekuensi operasi kelahiran buatan menjadi sama dengan di bangsal bersalin kecil.

   Baik di luar negeri maupun di negara kita, pers memberikan perhatian yang cukup besar terhadap peningkatan frekuensi operasi caesar selama beberapa dekade terakhir, karena peningkatan yang signifikan dalam hasil pribadi dari prosedur tersebut bagi wanita dalam persalinan. Jika kita membandingkan angka-angka tersebut, kepastian ini hanya sebagian saja yang benar. Sejak saat persalinan melalui perut sudah termasuk di dalamnya kegiatan medis, frekuensi operasi ini di republik-republik Eropa dan Amerika Serikat secara tradisional tinggi, di republik-republik Uni Soviet - tidak signifikan.

   
   kembali Berikutnya Dalam beberapa tahun terakhir, ketertarikan para peneliti terhadap masalah operasi caesar dijelaskan oleh perubahan strategi obstetrik dan perluasan indikasi persalinan bedah, serta peningkatan jumlah ibu hamil dengan bekas luka di rahim. Di Rusia, terjadi peningkatan tahunan pada angka operasi caesar sekitar 1%. Jadi, pada tahun 1997, menurut Kementerian Kesehatan Federasi Rusia, angka ini adalah 10,1%, pada tahun 2006 - 18,4%.

   Salah satu faktor penting dalam peningkatan angka operasi caesar selama dua dekade terakhir adalah operasi dilakukan demi kepentingan terbaik bagi janin. Beberapa korelasi dapat dicatat antara peningkatan angka operasi caesar dan penurunan angka kematian perinatal dari 15,8% pada tahun 1985 menjadi 12,08% pada tahun 2002 dan 11,27% pada tahun 2006. Saat ini, tidak ada yang meragukan peran operasi caesar dalam mengurangi angka kematian perinatal dan, bahkan lebih sedikit lagi, angka kesakitan bayi. Namun, jelas bahwa meningkatkan frekuensi operasi caesar tidak dapat menyelesaikan masalah.

   Masalah operasi caesar pada kehamilan prematur patut mendapat perhatian khusus. Ketika usia kehamilan mencapai 34 minggu, operasi caesar bukanlah operasi pilihan, dan dilakukan terutama untuk alasan darurat di pihak ibu. Selama tahap kehamilan ini, terjadi ekspansi segmen bawah rahim yang tidak mencukupi. Untuk janin dengan masa kehamilan 26-32 minggu dan berat janin hingga 1500 g, sifat sayatan pada rahim sangat penting ketika persalinan yang hati-hati. Saat ini, indikasi baru untuk pembedahan telah muncul, yang frekuensinya cukup tinggi (10,6%) - ini adalah kehamilan yang diinduksi setelah fertilisasi in vitro.

   Peningkatan frekuensi persalinan perut menciptakan masalah baru- Penatalaksanaan kehamilan dan persalinan pada wanita dengan bekas luka di rahim. Isu persalinan pervaginam mandiri setelah operasi caesar telah dibicarakan di negara kita sejak tahun 60an. Menurut data modern, 30 hingga 60% wanita hamil yang telah menjalani operasi caesar dapat melahirkan sendiri dengan hasil yang baik bagi ibu dan janinnya.
   Meskipun penggunaannya tersebar luas, operasi caesar tergolong operasi kompleks dengan tingginya insiden komplikasi pasca operasi - 3,3% -54,4%, yang juga terkait dengan teknik intervensi.

   Saat ini telah diketahui berbagai modifikasi operasi caesar, yang berbeda dalam cara akses ke rahim, ciri-ciri sayatan dan penjahitan luka. Pilihan teknik tertentu ditentukan oleh prasyarat obyektif, yang meliputi usia kehamilan, ciri presentasi dan ukuran janin, adanya bekas luka dan patologi yang menyertainya rahim (fibroid rahim, proses infeksi dll.), serta pilihan dokter bedah, bergantung pada sekolah kedokteran tradisional dan pengalamannya sendiri.

   Saat ini, untuk melakukan operasi caesar, terutama digunakan transseksi melintang menurut Pfannen-Stiel, Joel-Cohen, Cohen, atau sayatan inferomedian. Sayatan melintang mulai diperkenalkan ke dalam praktik obstetri dan ginekologi di pergantian XIX-XX berabad-abad setelah J. Pfannenstiel (1887) membuktikan penurunan frekuensi pembentukan hernia pasca operasi saat menggunakan sayatan suprapubik. Kebanyakan peneliti menganggap disarankan untuk melakukan laparotomi Pfannenstiel. Saat melakukan teknik ini, sayatan dibuat di sepanjang garis lipatan kulit suprapubik.

   Saat ini banyak pendukung laparotomi menurut Joel-Cohen yang pertama kali dijelaskan pada tahun 1972. Pada modifikasi ini, laparotomi dilakukan dengan sayatan kulit melintang linier superfisial 2-2,5 cm di bawah garis penghubung tulang belakang anterosuperior. tulang iliaka. Dengan menggunakan pisau bedah, sayatan dibuat lebih dalam di sepanjang garis tengah pada jaringan lemak subkutan, sayatan aponeurosis, kemudian dipotong ke samping dengan ujung gunting lurus di bawah jaringan lemak subkutan. Dokter bedah dan asisten secara bersamaan memisahkan hipodermik jaringan lemak dan otot rektus abdominis dengan traksi bilateral sepanjang garis sayatan kulit. Peritoneum dibuka dengan jari telunjuk dengan arah melintang.

   Sayatan J. Joel-Cohen berbeda dengan sayatan Pfannenstiel pada tingkat yang lebih tinggi, lurus dan tidak melengkung, aponeurosis tidak terlepas, dan peritoneum dibuka dengan arah melintang. Karena tingkat sayatan yang lebih tinggi dan penggunaan teknik penyebaran jaringan tumpul di sudut sayatan, cabang-cabang pembuluh epigastrik pudendal dan superfisial serta pembuluh darah yang menembus otot rektus abdominis dari aponeurosis, yang biasanya rusak selama Laparotomi Pfannenstiel, tetap utuh. Seperti yang ditunjukkan oleh penelitian V. Stark (1994), akses ini dilakukan dengan cepat, praktis tidak disertai pendarahan dan menciptakan kondisi yang memadai untuk melakukan operasi caesar. Namun, sayatan Joel-Cohen secara kosmetik lebih rendah dibandingkan sayatan Pfannenstiel.

   Saat ini, dokter kandungan dalam melakukan laparotomi tidak hanya mengandalkan ukuran dan lokasi pendekatan bedah, tetapi juga dari faktor waktu. Laparotomi menurut Cohen, berbeda dengan Pfannenstiel, melibatkan masuknya sebagian tumpul ke dalam rongga perut (pembukaan aponeurosis dengan metode akut), yang menyebabkan pengurangan yang signifikan dalam durasi operasi dan penurunan waktu sebelum pencabutan. dari janin.

   Pembukaan lipatan vesiko-rahim yang kemudian diikuti pengelupasan dan perpindahan kandung kemih sebelum membuat sayatan pada rahim merupakan pencegahan cederanya dan memberikan kondisi peritonisasi luka rahim setelah penjahitan. Ketentuan ini diperkenalkan ke dalam praktik kebidanan pada akhir abad ke-18, ketika frekuensi komplikasi infeksi cukup tinggi, dan diasumsikan bahwa peritoneum menciptakan penghalang yang cukup untuk mencegah penyebaran infeksi. Kini telah terbukti bahwa pengecualian tahap operasi caesar ini tidak menyebabkan peningkatan kejadian infeksi dan perlengketan pada periode pasca operasi, namun dikombinasikan dengan pengurangan durasi operasi, mengurangi risiko cedera kandung kemih. , dan mengurangi kebutuhan analgesik.

   Pada tahun 1912, Kronig mengusulkan untuk membuat sayatan vertikal selama CS, dan Kerr pada tahun 1926 - membuat sayatan melintang di segmen bawah rahim. Saat ini, sayatan melintang yang paling dikenal adalah di segmen bawah rahim. Dipercaya bahwa ini dilakukan di sepanjang serat otot yang terletak melingkar di segmen bawah dan oleh karena itu lebih bersifat anatomis, dan kegunaan bekas luka yang terbentuk memberikan frekuensi divergensi terendah pada kehamilan berulang. Biasanya dilakukan setelah membuka lipatan vesikouterina dan menggeser kandung kemih secara blak-blakan. Ketidaksepakatan yang ada, sebagai suatu peraturan, berkaitan dengan teknik memperluas sayatan pada rahim ke arah lateral: ini bisa berupa diseksi tajam dengan gunting (menurut Derfler) atau pelebaran otot tumpul (menurut Gusakov).

   Saat menggunakan metode Derfler untuk mendekati segmen bawah rahim setelah laparotomi, sayatan melintang peritoneum dibuat di sepanjang lipatan vesikouterina dan peritoneum dengan kandung kemih digeser secara tumpul ke bawah sehingga segmen bawah rahim terlihat. Kemudian dibuat sayatan melintang rahim sepanjang 2-3 cm, di bawah kendali jari-jari yang dimasukkan ke dalam luka dan di bawah kendali visual, sayatan diperbesar dengan gunting secara melengkung ke arah lateral.

   Menurut pendukung teknik Derfler, keuntungan dari diseksi akut adalah kemampuannya untuk menghitung dengan benar ukuran dan arah sayatan, tidak terlalu menimbulkan trauma pada jaringan rahim (dibandingkan diseksi). jaringan otot rahim secara blak-blakan menurut Gusakov), yang menghindari kerusakan pada pembuluh darah rahim dan memastikan akses yang lebih baik ke kepala janin, mengurangi risiko cedera. Namun, melakukan sayatan Derfler sulit dilakukan jika terjadi perdarahan hebat selama diseksi uterus, misalnya dengan varises atau lokalisasi plasenta di area pembentukan aperture.

   Teknik L.A. Setelah sayatan melintang pada segmen bawah rahim, pelebaran luka dapat dilakukan dengan cara tumpul menyebar ke arah horizontal menggunakan jari telunjuk. Para pendukung teknik ini mencatat bahwa teknik ini relatif mudah, cepat dan aman untuk dilakukan.

   AL Rodrigues dkk. (1994), dalam penilaian perbandingan diseksi tumpul dan tajam pada segmen bawah, tidak menemukan adanya perbedaan dalam kemudahan mengeluarkan anak, jumlah kehilangan darah dan kejadian endometritis pasca operasi.

   Histerotomi dengan sayatan vertikal pada badan rahim, yang dilakukan secara akut, menyebabkan cedera pada lapisan otot (diseksi melintang), disertai perdarahan yang signifikan, kesulitan peritonisasi luka dan terbentuknya bekas luka yang tidak kompeten pada kehamilan berikutnya.

   Untuk mengurangi risiko cedera pada bayi baru lahir dengan berat badan lahir rendah sangat penting ditempelkan pada sayatan vertikal rahim di daerah segmen bawah rahim. Selama operasi caesar isthmic-corporal (sebelumnya istilah “operasi caesar di segmen bawah rahim dengan sayatan memanjang”), sebelum histerotomi, lipatan vesicouterine dibuka, diikuti dengan pemisahan kandung kemih dan rahim dibedah. garis tengah di segmen bawah, bergerak ke badan rahim. Pada tahap penjahitan, jahitan dua baris terus menerus diterapkan pada luka rahim, diikuti dengan peritonisasi lipatan vesikouterina. Menurut N. Mordel (1993), penilaian komparatif operasi caesar pada segmen bawah rahim, yang dilakukan dengan sayatan melintang atau memanjang, tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam kejadian komplikasi dan kematian perinatal. Belum diketahui kaitannya dengan ruptur uteri di sepanjang bekas luka.

   A. N. Strizhakov dkk. (2004) menyoroti sayatan vertikal rahim di segmen bawah, mengingat lebih aman terhadap kerusakan pada ikatan pembuluh darah lateral. Untuk melakukannya, mereka merekomendasikan untuk melepaskan segmen bawah dari lipatan vesikouterina dengan cara yang sama seperti pada operasi caesar dengan sayatan melintang. Kemudian sayatan dimulai pada segmen bagian bawah, dimana pisau bedah digunakan untuk membuka rahim secara memanjang pada area kecil dan memperbesarnya dengan gunting ke atas hingga mencapai ukuran yang cukup untuk mengeluarkan janin. Menurut penulis, pada sebagian besar kasus, sayatan pada badan rahim tidak perlu dilanjutkan (sayatan isthmic-corporal).

   Mereka merekomendasikan penggunaannya jika dicurigai ada kesulitan dalam mengeluarkan bayi melalui sayatan melintang dan pada kasus janin prematur untuk mengurangi risiko cedera. Penulis lain mengusulkan untuk membuat sayatan pada segmen bawah 1,0-1,5 cm di atas lipatan vesico-uterine, panjang 2-3 cm, hingga kedalaman 0,5 cm, diikuti dengan perforasi tumpul uterus hingga kantung ketuban dan memperbesar lubang di dalamnya. dinding rahim sekaligus mengencerkan serosa, serabut otot dan mukosa dalam arah memanjang (atas dan bawah) hingga 10-12 cm. Membentuk lubang (aperture) pada dinding rahim sepanjang batas atas segmen bawah memungkinkan Anda untuk mengontrol ukuran luka, mengurangi risiko cedera pada kandung kemih, ikatan pembuluh darah rahim, mengurangi jumlah kehilangan darah, mencegah kemungkinan kerusakan janin dengan pisau bedah, memperbaiki kondisi ekstraksi janin. Hal ini menciptakan kondisi optimal untuk regenerasi (pengurangan luka dan koaptasi yang baik akibat involusi pascapersalinan uterus), yang merupakan jaminan kelengkapan restorasi segmen bawah.

   Demi kepentingan janin, sayatan "parabola" pada segmen bawah juga diusulkan, yang dilakukan 1-2 cm di atas lipatan vesikouterina dengan perpanjangan akut sayatan melintang kecil dari sudutnya di kedua sisi sepanjang pembuluh darah rahim. Disarankan untuk membuat sayatan ini tanpa membuka kantung ketuban, yang menurut penulis lain dapat mengurangi risiko cedera saat mengeluarkan janin prematur.

   Selain kelebihan pembedahan segmen bawah rahim dengan sayatan melintang dibandingkan dengan kopral dan istmik-kopral, komplikasi yang terkait dengan penjahitan luka pada rahim juga diamati. Salah satu komplikasi selama operasi adalah penjahitan kandung kemih jika pelepasan segmen bawah rahim tidak mencukupi. Ketika jahitan diterapkan pada sudut sayatan pada rahim, terutama dengan varises, kerusakan pada dinding vena mungkin terjadi dengan pembentukan hematoma intraligamentary. Selain itu, salah satu komplikasi seriusnya adalah penjahitan tepi atas luka segmen bawah rahim ke dinding posteriornya.

   Jika ada risiko tinggi terjadinya komplikasi infeksi pasca operasi, teknik operasi caesar digunakan; memungkinkan untuk mengurangi kemungkinan penyebaran infeksi: operasi caesar dengan pembatasan sementara rongga perut dan operasi caesar ekstraperitoneal.

   Dalam beberapa tahun terakhir, muncul pendukung untuk mengeluarkan rahim dari rongga perut (eksteriorisasi) setelah mengeluarkan janin dan plasenta. Mereka percaya bahwa mengeluarkan rahim dari rongga perut akan memudahkan penjahitan luka, meningkatkan kontraksi rahim dan mengurangi jumlah kehilangan darah. Beberapa dokter kandungan percaya bahwa hal ini tidak boleh dilakukan, kecuali dalam kasus pendarahan hebat dari sudut sayatan rahim selama perluasannya, saat melakukan miomektomi konservatif. Penulis lain percaya bahwa ketika rahim diangkat ke dalam luka, tingkat sayatan lebih tinggi dari jantung, yang menciptakan gradien hidrostatik yang mendorong emboli udara pada vena uterus.

   Tidak ada kesamaan pandangan mengenai cara menjahit luka di rahim. Beberapa penulis percaya bahwa luka di rahim harus dijahit dengan jahitan dua baris, yang lain dengan jahitan satu baris. Ada perbedaan pandangan mengenai pertanyaan apakah akan menusuk selaput lendir saat menjahit atau tidak. Tidak ada konsensus mengenai jahitan mana yang harus dipasang pada rahim - jahitan kontinu atau jahitan terpisah.

   Metode yang paling umum hingga tahun 80-an abad terakhir adalah penerapan jahitan otot-otot terpisah dalam dua lapisan. Beberapa penulis menganggap lebih hemostatik jika menggunakan jahitan otot-mukosa saat menjahit baris pertama. Dalam karyanya, VI Eltsov-Strelkov (1980) menunjukkan bahwa salah satu alasan utama pelanggaran kekencangan jahitan otot-otot dua baris adalah lokasi simpul baris pertama antara permukaan kontak potongan. , dan tidak adanya jahitan pada mukosa rahim tidak memberikan kekuatan jahitan yang diperlukan secara umum. L.S.

   Persiainov (1976) juga menggunakan simpul pengikat baris pertama menuju rongga rahim, namun jahitan melewati semua lapisan, baris kedua dijahit dengan jahitan catgut terpisah berbentuk U. Untuk mengurangi kejadian infeksi jahitan dan risiko berkembangnya bekas luka endometriosis, M.D. Seyradov (1998) menerapkan jahitan otot-mukosa lantai pertama menggunakan benang yang diisi di kedua ujungnya pada dua pemegang jarum. Sejumlah penulis, setelah mempelajari perjalanan periode pasca operasi ketika menjahit rahim dengan jahitan terpisah dalam dua dan satu baris, sampai pada kesimpulan bahwa frekuensi keseluruhan komplikasi inflamasi ketika menjahit dengan jahitan satu baris adalah 1,5-2 kali. lebih rendah.

   Namun, jahitan kontinu telah digunakan selama lebih dari 20 tahun dan dianggap sama efektifnya saat menjahit luka rahim. Saat ini, jahitan mukomuskular “luka” atau “furrier” (menurut Schmieden) yang terus menerus digunakan. Pilihan terakhir berbeda karena jarum dimasukkan dari sisi rongga rahim. Dalam hal ini, penjahitan luka dua baris digunakan. DALAM DAN. Kulakov dkk. (2004) menyarankan penempatan jahitan baris kedua di antara jahitan baris pertama. Baris kedua dapat diaplikasikan dengan jahitan terpisah atau jahitan kontinu. Pendukung penerapan jahitan terus menerus pada luka rahim berpendapat posisi mereka dengan kemudahan pelaksanaan dan pengurangan waktu operasi dengan tetap menjaga kekencangan dan hemostasis yang baik, mengurangi jumlah total bahan jahitan, yang mengurangi aktivitas reaksi inflamasi dan meningkatkan kualitas. proses regenerasi reparatif.

   Saat ini, penjahitan rahim pada operasi caesar dalam satu lapisan lebih banyak digunakan. Dasar penggunaan teknik ini adalah kenyataan bahwa seringnya penjahitan menciptakan area hipoksia jaringan dengan gangguan fungsi sel miometrium, yang mengganggu jalannya proses reparatif. Selain itu, dengan teknik penjahitan luka dua lapis, baris pertama jahitan dibenamkan ke dalam, yang menyebabkan penyempitan rongga rahim pada tingkat ini dan menghambat aliran keluar lokia secara alami, yang merupakan predisposisi perkembangan. proses inflamasi. Dalam hal ini, sejumlah penulis merekomendasikan untuk menjahit luka setelah operasi caesar dengan jahitan otot-otot satu baris atau jahitan mukomuskular menggunakan benang sintetis yang dapat diserap. Diusulkan untuk merestorasi segmen bawah menggunakan jahitan intramukosa serosa-otot satu baris yang terus menerus terjalin.

   Cukup sering, dalam proses menjahit luka di segmen bawah rahim, jahitan kontinu dengan tumpang tindih pengunci digunakan, yang mencegah benang mengendur. Pada saat yang sama, diyakini bahwa jahitan yang tumpang tindih meningkatkan iskemia dan kerusakan jaringan. Ada data berbeda yang membandingkan hasil jangka panjang dari penjahitan rahim dalam satu dan dua lapisan.

   D. Ciuman dkk. (1994), berdasarkan pemeriksaan histologis bekas luka 2-7 tahun setelah operasi caesar, sampai pada kesimpulan bahwa dengan penjahitan rahim satu lapis, vaskularisasi dan rasio otot dan jaringan ikat di area bekas luka jauh lebih baik. . V.M. Winkler dkk. (1992) pada materi klinis besar menunjukkan bahwa insiden morbiditas pasca operasi yang lebih rendah terjadi pada jahitan satu lapis. Bekas luka pada kelompok ini memiliki vaskularisasi yang lebih baik, dan karakteristik fungsionalnya yang baik dibuktikan dengan tingkat ruptur yang rendah (1 observasi per 536 operasi caesar).

   Pada kelompok wanita ke-8 (256 kasus) dengan penjahitan uterus dua lapis, terdapat 2 kasus ruptur uteri di sepanjang bekas luka; studi histerosalpinografi antara kehamilan menunjukkan frekuensi cacat pengisian yang lebih tinggi di area ini. Namun menurut S. Durnwald (2003), dengan penjahitan rahim satu lapis, risiko terbentuknya “jendela” pada bekas luka pada saat melahirkan dapat meningkat.

   Dengan demikian, ketentuan utama dari 9 metode penjahitan rahim yang diusulkan saat ini adalah pengurangan baris dan kontinuitas penerapan jahitan rahim. Saat ini digunakan bahan jahitan yang tahan lama, non-reaktif, mudah diserap, nyaman bagi ahli bedah, universal untuk semua jenis operasi, hanya berbeda ukurannya tergantung kekuatan yang dibutuhkan. Bahan jahitan modern berkontribusi terhadap kualitas regenerasi reparatif jahitan pada rahim. Namun, perubahan jaringan dinding rahim di sekitar benang tidak spesifik dan terdiri dari edema jaringan, kongesti pembuluh darah, dan infiltrasi polimorfoseluler awal. Dalam percobaan M.E. Shlyapnikova (2004) ketika benang ditanamkan di dekat endometrium, infiltrasi menempati area yang luas, dan jaringan yang berdekatan dengan saluran jahitan menunjukkan tanda-tanda edema parah dan kemacetan mikrovaskular.

   Dasar untuk melakukan peritonisasi uterus diletakkan oleh karya Sanger selama operasi caesar klasik lebih dari 100 tahun yang lalu. Penutupan luka dengan peritoneum visceral selama CS dengan sayatan vertikal di segmen bawah rahim diperkenalkan pada tahun 1912 oleh Kronig, dan sejak tahun 1926 Kerr memindahkan posisi ini ke operasi dengan sayatan melintang.

   Saat ini, peritonisasi sayatan rahim pada operasi caesar menggunakan lipatan vesikouterina peritoneum masih menjadi tahap tradisional dalam operasi ini. Banyak pendukung peritonalisasi dan penjahitan peritoneum ketika memulihkan dinding perut anterior percaya bahwa penjahitan peritoneum diperlukan untuk mengembalikan anatomi dan membandingkan jaringan untuk penyembuhan yang lebih baik, memulihkan penghalang peritoneum untuk mengurangi risiko divergensi luka dan pembentukan perlengketan.Namun teknik penjahitan uterus dalam satu baris sudah menggunakan jahitan kontinyu dengan peritonisasi simultan. Pada saat yang sama, dalam literatur modern terdapat karya yang secara ilmiah menyangkal perlunya peritonisasi rahim selama operasi caesar di segmen bawah.

   Kembali di tahun 80an. Penelitian telah dilakukan yang membuktikan bahwa jumlah perlengketan yang terbentuk di lokasi pembedahan berkorelasi langsung dengan kuantitas dan kualitas bahan jahitan. Menjahit peritoneum menyebabkan kerusakan tambahan pada penutupnya, gangguan vaskularisasi dengan iskemia, yang berkontribusi pada perkembangan proses perekat.

   Pendekatan prinsip tidak menjahit peritoneum selama operasi caesar dikembangkan lebih lanjut dalam karya M. Stark (1995) dan D. Hull (1991). Penulis menyajikan hasil operasi dimana peritoneum visceral dan parietal tidak dijahit. Pada saat yang sama, keuntungan dari pendekatan ini dicatat: pengurangan waktu operasi, kebutuhan penggunaan obat penghilang rasa sakit pasca operasi, kejadian paresis usus, dan keluarnya cairan lebih awal. M. Stark memberikan pengamatan operasi caesar berulang pada wanita yang tidak menjalani penjahitan selaput serosa selama operasi pertama. Pada pengamatan ini, peritoneum menutupi segmen bawah rahim secara merata, tidak ditemukan tanda-tanda perlengketan.

   Dalam studi oleh A.N. Strizhakova dkk. (1995) selama laparoskopi 6-8 jam setelah operasi, diucapkan tanda-tanda awal pemulihan lapisan serosa rahim dan peritoneum parietal, menegaskan bahwa penjahitan peritoneum parietal dan visceral setelah operasi caesar tidak diperlukan untuk proses normal periode pasca operasi dan penyembuhan luka.

   Saat ini banyak pendukung operasi caesar pada segmen bawah rahim sebagaimana dimodifikasi oleh M. Stark (1994), yang menganjurkan: membedah dinding perut anterior menurut metode Joel Cohen, setelah membuka peritoneum, membedah vesicouterine. lipat tanpa menggeser kandung kemih, membuat sayatan ruas bawah rahim dengan arah melintang, setelah mengeluarkan janin dan mengeluarkan plasenta, mengeluarkan rahim dari rongga perut. Luka rahim diperbaiki dengan jahitan vicryl satu baris kontinu menggunakan metode Reverden. Peritonisasi jahitan pada rahim tidak dilakukan. Peritoneum dan otot-otot dinding perut anterior tidak dijahit, jahitan vicryl kontinu menurut Reverden ditempatkan pada aponeurosis. Penulis yang menggunakan metode ini menunjukkan penurunan waktu operasi, jumlah kehilangan darah dan tingkat keparahan nyeri pasca operasi.

   Oleh karena itu, dalam beberapa tahun terakhir, teknik operasi caesar mengalami perubahan. Pemilihan lokasi sayatan pada rahim direncanakan dengan mempertimbangkan data morfologi fungsional rahim, perubahan struktur tanah genting, dan kondisi segmen bawah selama kehamilan dan persalinan. Teknik operasi caesar digunakan pada segmen bawah tanpa pelepasan kandung kemih, dan metode diseksi uterus pada segmen bawah di atas lipatan vesikouterina. Kemampuan metode ini membantu memperbaiki kondisi ekstraksi janin, dan akibatnya, mengurangi trauma, mengurangi risiko kerusakan kandung kemih dan gangguan fungsinya pada periode pasca operasi.

   Involusi uterus yang cepat pada periode pasca operasi dengan pilihan lokasi sayatan yang memadai dan bahan jahitan modern mengoptimalkan proses regenerasi reparatif jahitan dan mengurangi frekuensi pasca melahirkan. penyakit radang. Kualifikasi ahli bedah, teknik bedah, dan bahan jahitan modern masih berperan Pemeran utama dalam meningkatkan hasil bedah.