Halaman 28 dari 41

Metode operasi caesar di segmen bawah rahim, yang diusulkan oleh L. A. Gusakov (1939), paling luas di negara kita. Operasi tersebut merupakan modifikasi dari metode Doerfler yang sudah lama digunakan di luar negeri hingga mulai digantikan dengan operasi caesar retrovesika.
DI DALAM bentuk modern Cara operasi caesar menurut L. A. Gusakov adalah sebagai berikut. Transeksi dilakukan seperti biasa - menengah bawah atau Pfannekstiel. Setelah memagari rongga perut dengan serbet, melebarkan dan memperbaiki luka di dinding perut dengan cermin suprapubik lebar dan retraktor, ditemukan bagian bergerak dari lipatan vesikouterina, yang terhubung secara longgar ke rahim (sebaiknya dengan pinset). Di tengah-tengah antara dua pinset yang mengangkat lipatan peritoneum, dipotong dengan gunting (atau pisau bedah). Kemudian salah satu cabang gunting dimasukkan di bawah peritoneum dan lipatan vesikouterina dibedah ke samping, sejajar. batas atas kandung kemih, menjauh 2 cm darinya, peritoneum dibedah dengan cara yang sama ke arah lain. Poin operasi ini pada dasarnya sama persis dengan operasi caesar retrovesikal. Namun, di masa depan, kandung kemih tidak terlepas; pada tingkat pembukaan lipatan vesikouterina yang sama, setelah pergeseran kecil (1-2 cm) lapisan peritoneum ke atas dan ke bawah dengan pisau bedah dalam arah melintang, dibuat sayatan. dibuat di dinding rahim ke kantung ketuban, dan sisipan dimasukkan ke dalam sayatan jari telunjuk kedua tangan dan luka di rahim dibuka secara blak-blakan. Tahapan operasi selanjutnya: pengangkatan anak, tempat anak, penjahitan luka di rahim, dll, dilakukan dengan menggunakan metode yang dijelaskan di atas.
Melakukan operasi caesar setinggi lipatan vesikouterina tanpa memisahkan kandung kemih tidak dapat sepenuhnya memuaskan. Cara ini hanya baik pada kala satu atau awal kala dua persalinan, bila kepala janin terletak di segmen bawah rahim sesuai dengan tingkat sayatannya. Selain itu, pada akhir kehamilan atau bahkan lebih awal, dengan metode pembukaan rahim ini, peregangan sayatan rahim dengan jari menjadi lebih sulit dan selanjutnya lebih sulit untuk menjahit luka rahim karena perbedaan ketebalan tepinya. sayatan - tepi bawah, milik segmen bawah, lebih tipis, dan tepi atas, milik tubuh rahim, setelah kontraksi menjadi lebih tebal. Namun yang terpenting, dengan letak sayatan rahim yang standar, ketinggiannya tidak dapat diubah tergantung pada ketinggian berdiri bagian presentasi janin.
Operasi caesar dengan sayatan memanjang pada isthmus uteri tidak memiliki kelebihan dibandingkan dengan yang melintang. Sayatan memanjang dapat dibuat setelah pelepasan kandung kemih yang signifikan dan hampir lengkap, ketika segmen bawah sepanjang ketinggiannya dapat diakses untuk intervensi. Tanpa kondisi ini, mustahil bisa mengeluarkan bayi melalui lubang kecil di dalam rahim. Jika pembukaan rahim diperbesar ke arah atas atau dilakukan tanpa pelepasan kandung kemih (yang sama saja pada hasil akhirnya), maka yang dipotong bukanlah tanah genting, melainkan badan rahim, dan badan rahim. operasi caesar menjadi kopral dengan segala ciri bawaannya.

Operasi caesar adalah salah satu topik paling mendesak di kalangan ibu hamil. Ada ibu hamil yang takut dengan operasi ini, ada pula yang berpendapat bahwa operasi caesar lebih mudah dan aman daripada melahirkan mandiri. Ada juga wanita yang percaya bahwa operasi caesar bisa dilakukan sesuka hati.

Mitos apa saja yang ada tentang operasi caesar? Dan di mana kebenarannya disembunyikan?

Mitos No. 1. Operasi caesar dapat dilakukan atas permintaan wanita.

Ini adalah kesalahpahaman yang sangat umum dan sama sekali tidak berdasar. Dokter melakukan operasi caesar hanya jika persalinan spontan tidak mungkin dilakukan atau berbahaya bagi wanita atau janin. Operasi caesar tidak dilakukan berdasarkan permintaan.

Bagaimanapun, komplikasi bisa timbul selama dan setelah operasi. Misalnya, ada risiko tinggi pendarahan, infeksi, pecahnya jahitan, dll. Setelah perut operasi caesar sakit dan tertarik pada area jahitan, tubuh membutuhkan waktu lebih lama untuk pulih dibandingkan setelah melahirkan mandiri.

Operasi tersebut juga tidak memberikan efek terbaik pada janin. Alam menyediakan persalinan spontan, dan operasi caesar untuk bayi merupakan stres tambahan. Selama operasi, janin tidak melewati jalan lahir dan tidak mengalami perbedaan tekanan, yang sangat diperlukan untuk mulai bernapas secara penuh, “menghidupkan” kerja sistem pencernaan, dll.

Mitos No. 2. Jauh sebelum operasi caesar Anda harus pergi ke rumah sakit bersalin.

Jika dokter memutuskan bahwa operasi caesar diindikasikan untuk ibu hamil, maka tentu saja perlu mempersiapkan operasinya. Namun jauh sebelum tanggal yang disayangi, tidak perlu lagi ke rumah sakit bersalin seperti dulu. Segala pemeriksaan dan pemeriksaan yang diperlukan dapat dilakukan di klinik antenatal. Anda harus tiba di rumah sakit bersalin sehari sebelum operasi.

Seorang wanita hamil harus melakukan tindakan umum dan tes biokimia darah, tes urin umum, koagulogram, USG, kardiotokografi (CTG) dan elektrokardiogram (EKG). Untuk memastikan bahwa tes tidak “terlambat”, Anda harus mulai melakukannya antara minggu ke 36 dan 38 kehamilan.

Mitos No. 3. Jika ibu hamil menderita rabun, ia akan menjalani operasi caesar.

Hal ini tidak lebih dari sekedar mitos, karena miopia sendiri bukan merupakan indikasi untuk operasi caesar. Pembedahan diperlukan untuk “masalah penglihatan” yang sangat berbeda: meningkat tekanan intraokular dan patologi retina. Wanita hamil tidak boleh mengejan dalam kasus seperti ini, karena ketegangan dapat menyebabkan penurunan penglihatan atau bahkan kehilangan penglihatan.

Namun jika masalah pada retina ringan, dan tidak ada kerusakan selama kehamilan, dokter mata bahkan mungkin mengizinkan Anda untuk melahirkan sendiri. Benar, Anda masih belum bisa mendorong sepenuhnya. Untuk mencegah wanita mengejan saat janin bergerak melalui jalan lahir, dia diberikan anestesi epidural. Setelah penyuntikan di daerah pinggang, seluruh area dibius. Bagian bawah tubuh, dan wanita yang bersalin tidak merasakan usaha apapun.

Mitos No. 4. Jika janin “berbaring” dengan ujung panggul menghadap ke bawah, selalu dilakukan operasi caesar

Faktanya, dengan presentasi sungsang, janin bisa dilahirkan secara mandiri. Dokter memikirkan operasi caesar jika ada komplikasi kehamilan (patologi janin atau penyakit pada ibu hamil) selain posisi bayi yang salah. Misalnya, pembedahan diperlukan jika janin memiliki berat badan besar (lebih dari 3,6 kg), wanita memiliki panggul sempit, dan sebagainya.

Mitos No. 5: Operasi caesar selalu dilakukan dengan anestesi umum.

Tak hanya ibu hamil saja yang takut dengan anestesi, namun banyak pula pasien yang hendak menjalani operasi. Ibu hamil takut tidak “bangun” setelah dibius, obat-obatan akan berdampak buruk pada bayinya, dan juga tidak bisa melihat anaknya segera setelah lahir. Ketakutan, tentu saja, sangat dilebih-lebihkan, tetapi tidak bisa disebut sepenuhnya tidak berdasar.

Jika sebelumnya semua operasi caesar dilakukan dengan anestesi umum, kini 90% operasi dilakukan dengan anestesi tulang belakang. Obat anestesi disuntikkan ke saluran tulang belakang di daerah pinggang, dan wanita tersebut tidak lagi merasakan sakit di bawah tempat suntikan.

Keuntungan anestesi tulang belakang yang pertama adalah wanita dalam keadaan sadar dan dapat melihat bayinya segera setelah lahir. Keuntungan penting kedua adalah obat pereda nyeri tidak masuk ke aliran darah dan tidak membahayakan janin. Anestesi umum dilakukan hanya untuk indikasi ketat atau jika tulang belakang sangat melengkung, dan anestesi tulang belakang tidak dapat dilaksanakan.

Mitos nomor 6. Setelah operasi caesar, bekas luka kasar tetap ada di kulit.

Saat ini, sayatan kulit paling sering “dijahit” dengan jahitan kosmetik. Dalam hal ini, benang masuk ke dalam kulit, dan tepi luka hanya disambung dari luar. Untuk jahitan seperti itu, digunakan benang yang larut sendiri dan tidak perlu dilepas. Setelah sembuh, hanya terlihat garis putih tipis di kulit, yang terletak di perbatasan tumbuhnya rambut di area “intim”. Jadi pasca operasi caesar tidak ada larangan memakai baju renang terbuka.

Mitos 7. Setelah operasi, ibu dan bayinya yang baru lahir dirawat intensif hingga dipulangkan

Faktanya, wanita tersebut hanya dirawat intensif selama 12-24 jam pertama setelah operasi, kemudian dia dan bayinya dipindahkan ke bangsal biasa di bagian nifas. DI DALAM perawatan intensif Ahli anestesi, dengan menggunakan instrumen khusus, memantau denyut nadi, tekanan, laju pernapasan, dan meresepkan obat penghilang rasa sakit untuk ibu muda tersebut. Dan dokter spesialis kebidanan-ginekologi rutin melakukan pemeriksaan jahitan pasca operasi, memastikan rahim berkontraksi dengan baik dan keluarnya cairan pascapersalinan dalam jumlah normal. Pemantauan yang cermat tersebut diperlukan untuk memastikan bahwa risiko komplikasi setelah operasi dapat diminimalkan.

Mitos No. 8. Jika Anda pernah menjalani operasi caesar satu kali, maka diperlukan operasi untuk kelahiran berikutnya.

Pernyataan ini tidak sepenuhnya benar. Ketika seorang dokter memutuskan untuk melahirkan sendiri seorang wanita dengan bekas luka di rahimnya atau melakukan operasi caesar, ia memperhitungkan indikasi operasi pertama dan kondisi bekas luka itu sendiri. Misalnya saja jika pada kehamilan pertama Anda dilakukan operasi caesar karena panggul yang sangat sempit, maka kali ini Anda tidak bisa melakukannya tanpa operasi, karena penyebabnya belum hilang. Jika alasan operasi pertama adalah janin terletak melintang di rahim atau berukuran besar, namun sekarang posisinya kepala menunduk dan sudah ukuran normal, maka persalinan mandiri dapat dilakukan. Benar, kehamilan akan berjalan tanpa komplikasi, dan bekas luka di rahim harus padat dan meregang dengan baik.

Irina Isaeva

Sayatan pada dinding perut anterior dari pubis sampai pusar atau menurut Pfannenstiel dengan bukaan melintang pada kulit, jaringan lemak subkutan dan aponeurosis.

Dilatasi tumpul otot rektus abdominis dan diseksi longitudinal peritoneum parietal.

Lipatan uterovesikal dibedah dalam arah melintang dan dipisahkan ke arah kandung kemih, memperlihatkan segmen bawah rahim.

Sayatan melintang dibuat dengan pisau bedah di segmen bawah rahim dan jari telunjuk kedua tangan dibentangkan secara tumpul ke samping dengan arah melintang.

Operator, dengan tangannya dimasukkan di antara kepala janin dan segmen bawah rahim, membengkokkan dan dengan hati-hati mengarahkan kepala janin ke dalam luka, melepaskan bahu janin di bagian kepala, kemudian seluruh janin di bagian ketiak, berusaha menjaga anak tetap di dalam. sejajar dengan rahim agar tidak mengganggu perfusi darah pada tali pusat dan aliran darah secara umum, kemudian tali pusat dijepit dan disilangkan serta plasenta dipisahkan dan dikeluarkan dari rahim dengan tangan.

Sayatan pada rahim dijahit dengan jahitan vicryl kontinu satu baris modifikasi Reverden. Peritonisasi dilakukan dengan jahitan kontinu menggunakan lipatan uterovesikal dan lapisan serosa rahim.

Setelah revisi rongga perut, peritoneum parietal, aponeurosis dan kulit dinding perut anterior dijahit dengan jahitan kontinu menggunakan jahitan sutra terpisah.

Kontraindikasi operasi caesar

fokus infeksi lokal, regional, terpencil;

kondisi somatik seorang wanita ketika intervensi bedah dapat mengancam jiwa;

adanya janin mati (tidak adanya tanda-tanda vital pada ibu).

Amniotomi.

Varietas – sederhana, awal, tinggi

Indikasi(saat melahirkan):

Kelemahan tenaga kerja (untuk tujuan penguatan)

Kantung ketuban datar (gejala inkoordinasi)

Varian plasenta previa yang tidak lengkap

Sebelum operasi obstetri (rotasi klasik, forceps obstetrik, ekstraksi janin melalui ujung panggul, operasi penghancuran janin)

Untuk anak kembar (sebelum kelahiran janin kedua)

Saat melahirkan pada wanita dengan gestosis jangka panjang, dengan nilai tekanan darah tinggi)

Dengan PONRP dan dataran rendah

Pecahnya cairan ketuban yang tertunda

Polihidramnion

Indikasi (untuk wanita hamil) untuk tujuan menginduksi persalinan – serviks dewasa!

Kontraindikasi:

Presentasi bokong (kaki murni)

Varian sentral dari plasenta previa

Posisi janin melintang

Presentasi lingkar tali pusat dan bagian kecil janin

Relatif – perlekatan membran pembuluh tali pusat

Mempersiapkan seorang wanita:

Ruangan khusus untuk pemeriksaan vagina

Perawatan alat kelamin luar dengan disinfektan. larutan, beryodium

Dalam 30-40 menit - antispasmodik (karena AMR berubah dalam waktu singkat dan BMD mungkin terganggu + pencegahan emboli dengan cairan ketuban).

Dokter– mencuci tangan seperti hendak operasi – dengan klorheksidin.

Peralatan– cabang penjepit peluru.

Teknik:

Kami melakukan pemeriksaan vagina (kami memeriksa apakah ada kondisi untuk perkembangan persalinan)

Kami memasukkan instrumen dengan ketat di sepanjang jari dan membukanya di tengah.

Tinggiamniotomi (dengan polihidramnion).

Mendengarkan detak jantung janin

Asisten, dengan menggunakan manuver Leopold ke-4, memegang kepala di atas pintu masuk panggul (karena takut janin akan berpindah ke posisi melintang)

Kantung ketuban - di sisi belakang ostium uteri, eksentrik.

Keluarkan air sebanyak mungkin lebih lambat(kami takut terpisah)

Setelah kepala ditekan, kami menyebarkan selaput di luar tepi faring bagian dalam, jika tidak maka selaput akan meregang di kepala

Dengarkan detak jantung janin

Amankan kepala di pintu masuk dengan rol dari samping

Kami dipindahkan ke bangsal prenatal hanya dengan brankar

Pada masa prenatal - tirah baring, miring, sesuai dengan posisi

Lebih awalamniotomi (saat ostium uteri terbuka 3-4 cm)

Indikasi:

1. Penyakit pada sistem kardiovaskular, ginjal

   Kelemahan tenaga kerja

   Ailamazyan E.K. Kebidanan. - Sankt Peterburg, 1987

   Bodyazhina V.I., Zhmakin K.N. Kebidanan. - M., 1998

   Knyazeva T.P., Bloshchinskaya I.A. Panggul sempit secara anatomis dalam kebidanan modern (rekomendasi pendidikan dan metodologi untuk mahasiswa tahun ke-6 Fakultas Kedokteran - Khabarovsk, 2000

   Malinovsky M.S. Kebidanan operatif. - M., 1974

   Pestrikova T.Yu., Bloshchinskaya I.A., Knyazeva T.P. Operasi caesar dalam kebidanan modern (instruksi pendidikan dan metodologis untuk mahasiswa tahun ke-6 Fakultas Kedokteran tentang ekstrakurikuler dan pekerjaan kelas mandiri - Khabarovsk, 2000

   Chernukha E.A. Blok umum. – M., 1996.

   KULIAH 14 BAGIAN SESAR DALAM OBSTETRI MODERN. PENATALAKSANAAN IBU HAMIL DENGAN LUKA RAHIM

   KULIAH 14 BAGIAN SESAR DALAM OBSTETRI MODERN. PENATALAKSANAAN IBU HAMIL DENGAN LUKA RAHIM

   operasi caesar- operasi persalinan: pengangkatan janin dan plasenta yang masih hidup dengan cara memotong rahim. Ini adalah operasi persalinan yang paling umum dalam kebidanan modern.

   Operasi caesar dalam bedah perut merupakan salah satu operasi bedah perut yang paling kuno. Dalam perkembangannya melalui banyak tahapan yang masing-masing mengalami peningkatan teknik pelaksanaannya. Operasi caesar melampaui semua frekuensi eksekusi lainnya operasi perut, bahkan operasi usus buntu dan perbaikan hernia digabungkan. Misalnya, di Rusia diproduksi dengan frekuensi 13,1%. Menurut statistik asing, kawasan Eropa ditandai dengan tingkat operasi caesar sebesar 12-18%. Insiden operasi ini di Amerika Serikat pada tahun 2002 adalah 26,1%, angka tertinggi yang pernah tercatat di Amerika Serikat. Selama 10 tahun terakhir, jumlah operasi telah meningkat sekitar 1,5-2 kali lipat.

   Pada zaman dahulu, operasi caesar dilakukan atas perintah hukum agama terhadap seorang wanita yang meninggal saat melahirkan, karena menguburkannya dengan janin dalam kandungan tidak dapat diterima. Saat itu, operasi caesar dilakukan oleh orang yang bahkan tidak memiliki pendidikan kedokteran.

   Pada akhir abad ke-16 – awal abad ke-17. Operasi ini mulai dilakukan pada wanita yang masih hidup. Informasi pertama yang dapat dipercaya tentang pelaksanaannya oleh ahli bedah Jerman I. Trautmann berasal dari tahun 1610. Dokter kandungan Perancis terkenal Franrois Mauriceau menulis pada saat itu bahwa “melakukan operasi caesar sama saja dengan membunuh seorang wanita.” Ini adalah periode pra-antiseptik dalam bidang kebidanan. Saat itu, belum ada indikasi dan kontraindikasi operasi yang berkembang, tidak ada anestesi yang digunakan, dan dinding rahim tidak dijahit setelah janin dikeluarkan. Melalui luka yang tidak dijahit, isi rahim masuk ke rongga perut sehingga menyebabkan peritonitis dan sepsis yang menjadi penyebab kematian.

   Wanita yang dioperasi meninggal dalam 100% kasus karena pendarahan dan penyakit septik.

   Di Rusia, operasi caesar pertama dilakukan pada tahun 1756 oleh Erasmus, yang kedua pada tahun 1796 oleh Sommer, keduanya dengan hasil yang baik. Hingga tahun 1880 (menurut A.Ya. Krassovsky), hanya 12 operasi caesar yang dilakukan di Rusia.

   Penggunaan asepsis dan antisepsis dalam berbagai metode pereda nyeri di bidang kebidanan, pengenalan dan perbaikan jahitan uterus mengurangi angka kematian ibu pada akhir abad ke-19. sampai 20%. Oleh karena itu, indikasi untuk operasi ini mulai berkembang secara bertahap, dan kemudian menjadi mapan dalam praktik sehari-hari para dokter kandungan dan ginekolog.

   Setidaknya ada tiga penjelasan mengenai asal usul istilah “operasi caesar”.

   1. Menurut legenda, Julius Caesar dilahirkan dengan cara ini.

   2. Nama operasi ini diambil dari kode hukum raja Romawi legendaris Numa Pompilius yang hidup pada abad ke-8. SM. (lex regia, dan di era kaisar - lex caesar). Aturan tersebut antara lain mengharuskan setiap wanita hamil yang meninggal tanpa izin harus memotong anaknya sebelum dimakamkan (operasi caesar; Nama Jerman "Kaiserschnitt")

   3. "Operasi caesar" adalah terjemahan istilah yang salah ektio caesar." Kata "operasi caesar" berasal dari ab utero caeso(Pliny). Anak yang lahir melalui operasi ini dipanggil "caesone" yang berarti "memotong". Kata bagian berasal dari kata kerja seco- potong, dan kata operasi caesar adalah akar yang sama dengan kata-katanya caesura, excisio, sunat dan berasal dari kata kerja caedere- memotong. Jadi, terjemahan yang tepat "operasi caesar" seharusnya terdengar seperti “bagian pemotongan” (tautologi).

   Salah satu ciri ilmu kebidanan modern adalah meluasnya indikasi operasi caesar karena perkembangan dan peningkatan ilmu kebidanan, anestesiologi, resusitasi, neonatologi, pelayanan transfusi darah, farmakologi, asepsis dan antiseptik, serta penggunaan antibiotik baru. jangkauan luas tindakan, bahan jahitan baru dan faktor lainnya.

   Alasan peningkatan frekuensi operasi caesar (Gbr. 92, 93) adalah sebagai berikut: peningkatan jumlah primigravida di atas usia 30 tahun; pengenalan metode diagnostik modern ke dalam praktik kebidanan untuk mempelajari kondisi ibu dan janin selama kehamilan dan persalinan; perluasan indikasi operasi caesar untuk presentasi sungsang, parah

   Beras. 92. Tingkat operasi caesar

   

   Beras. 93. Operasi caesar dan tingkat persalinan per vias naturales setelah operasi caesar pada tahun 1989-2002. di USA

   maks gestosis, kehamilan prematur; tidak menggunakan forceps rongga dan ekstraktor vakum; peningkatan jumlah wanita hamil dengan berbagai patologi ekstragenital dan ginekologi; peningkatan jumlah wanita hamil dengan bekas luka di rahim setelah operasi caesar; peningkatan perawatan intensif pada bayi baru lahir; kurangnya kualifikasi dokter spesialis obstetri dan ginekologi dalam hal penatalaksanaan persalinan yang rasional; faktor sosio-ekonomi dan demografi.

   Namun perluasan indikasi operasi caesar untuk mengurangi angka kematian perinatal hanya dapat dibenarkan sampai batas tertentu. Peningkatan frekuensi pembedahan yang tidak wajar tidak disertai dengan penurunan lebih lanjut angka kematian perinatal, namun menimbulkan ancaman serius terhadap kesehatan dan kehidupan seorang wanita (Tabel 20), terutama jika kontraindikasi terhadap pembedahan diremehkan. Risiko komplikasi ibu saat melahirkan secara abdominal meningkat 10 kali lipat atau lebih, dan risiko kematian ibu meningkat 4-9 kali lipat.

   Tabel 20

   Angka kematian ibu setelah operasi caesar dan persalinan pervaginam di Inggris, 1994–1996. (Hall dan Bewley, 1999)

   Masalah operasi caesar diputuskan sesuai dengan kondisi ibu hamil dan janin. Saat ini, daftar indikasi pembedahan telah berubah secara signifikan, yang baru telah muncul: kehamilan setelah fertilisasi in vitro dan transfer embrio, stimulasi ovulasi, dll. Banyak penulis membedakan antara indikasi dari ibu dan janin, tetapi pembagian ini sebagian besar tidak sama. sewenang-wenang.

   Indikasi operasi caesar selama kehamilan

   Plasenta previa lengkap.

   Plasenta previa tidak lengkap dengan perdarahan hebat.

   Solusio prematur dari plasenta yang letaknya normal dengan perdarahan hebat dan adanya penderitaan intrauterin pada janin.

   Inkonsistensi bekas luka di rahim setelah operasi caesar atau operasi rahim lainnya.

   Dua atau lebih bekas luka di rahim setelah operasi caesar.

   Pelvis sempit secara anatomis II- derajat III penyempitan (konjugat sejati 9 cm atau kurang), tumor atau kelainan bentuk tulang panggul.

   Kondisi setelah operasi pada sendi pinggul dan panggul.

   Malformasi rahim dan vagina.

   Tumor serviks dan organ rongga panggul lainnya menghalangi jalan lahir.

   Fibroid uterus besar multipel, degenerasi kelenjar mioma, lokasi kelenjar yang rendah (serviks).

   Bentuk gestosis yang parah tanpa adanya efek terapi dan jalan lahir yang tidak siap.

   Penyakit ekstragenital yang parah (penyakit pada sistem kardiovaskular, penyakit sistem saraf, miopia tinggi, terutama rumit, dll).

   Penyempitan bekas luka pada leher rahim dan vagina setelah operasi plastik pada leher rahim dan vagina, setelah penjahitan fistula genitourinari dan enterogenital.

   Bekas luka di perineum pasca penjahitan robekan derajat tiga pada persalinan sebelumnya.

   Varises parah di vagina dan vulva.

   Posisi janin melintang.

   Kembar siam.

   Presentasi sungsang janin dikombinasikan dengan kepala memanjang, dengan berat janin lebih dari 3600 g dan kurang dari 1500 g, atau dengan perubahan anatomi tubuh.

   Presentasi sungsang atau posisi janin ke-1 melintang pada kehamilan ganda.

   Tiga atau lebih janin dalam kasus kehamilan ganda.

   Fertilisasi in vitro dan transfer embrio, inseminasi buatan jika terdapat riwayat obstetri dan ginekologi yang rumit.

   Hipoksia janin kronis, hipotrofi janin, tidak dapat menerima terapi obat.

   Usia primigravida di atas 30 tahun, dikombinasikan dengan patologi obstetri dan ekstragenital.

   Riwayat infertilitas jangka panjang yang dikombinasikan dengan faktor-faktor lain yang memberatkan.

   Penyakit hemolitik pada janin akibat jalan lahir yang tidak siap.

   Kehamilan lewat waktu yang dikombinasikan dengan riwayat ginekologi atau obstetri yang terbebani, jalan lahir yang tidak siap, dan kurangnya efek induksi persalinan.

   Kanker ekstragenital dan kanker serviks.

   Eksaserbasi infeksi virus herpes pada saluran genital.

   Indikasi operasi caesar saat melahirkan

   Pelvis sempit secara klinis.

   Air ketuban pecah dini dan kurang efek induksi persalinan.

   Anomali persalinan yang tidak dapat menerima terapi obat.

   Pelepasan plasenta yang normal atau letaknya rendah, mengancam atau baru jadi ruptur uteri.

   Presentasi dan prolaps tali pusat dengan jalan lahir yang tidak dipersiapkan.

   Penyisipan dan presentasi kepala janin yang salah (tampak depan, anterior wajah, tampak posterior posisi jahitan sagital lurus tinggi).

   Keadaan kesakitan dan kematian mendadak seorang wanita bersalin dengan janin yang masih hidup. Operasi caesar sering dilakukan untuk gabungan, kompleks

   indikasi. Komplikasi tersebut merupakan kombinasi dari beberapa komplikasi kehamilan dan persalinan, yang masing-masing secara individual tidak menjadi indikasi untuk operasi caesar, namun jika digabungkan, komplikasi tersebut menimbulkan ancaman nyata untuk kehidupan janin jika terjadi persalinan pervaginam.

   Yang menarik adalah studi tentang lokasi operasi caesar pada kelahiran prematur. Indikasi utama untuk perut

   persalinan jangka panjang pada yang terakhir - bentuk gestosis parah, presentasi janin sungsang, solusio plasenta prematur, plasenta previa, insufisiensi plasenta parah. Untuk mencapai hasil yang baik, diperlukan pelayanan neonatal yang berkualitas yang memungkinkan Anda merawat bayi berat lahir rendah.

   Operasi caesar selama kehamilan biasanya dilakukan di secara terencana, lebih jarang - masuk keadaan darurat(pendarahan selama plasenta previa, kegagalan bekas luka rahim, dll.), dan saat melahirkan, sebagai suatu peraturan, indikasi darurat. Lebih dari separuh operasi dilakukan sesuai rencana (54,5%), yang menunjukkan diagnosis prenatal yang baik terhadap kondisi janin, gambaran anatomi panggul, patologi obstetrik dan ekstragenital yang memerlukan persalinan perut.

   Struktur indikasi pembedahan berbeda untuk persalinan terencana dan darurat. Ya kapan operasi caesar yang direncanakan indikasi yang paling umum adalah usia primigravida di atas 30 tahun yang dikombinasikan dengan patologi obstetrik dan ekstragenital; bekas luka di rahim setelah operasi caesar; presentasi sungsang janin; gawat janin.

   Pada operasi caesar saat melahirkan indikasinya seringkali berupa gawat janin; anomali persalinan; panggul yang sempit secara klinis; perdarahan yang disebabkan oleh solusio plasenta prematur.

   Perlu ditegaskan: dalam memutuskan persalinan secara abdominal, Anda harus selalu memikirkan fungsi generatif ibu di masa depan, terutama jika ini adalah operasi pertamanya.

   Cadangan pengurangan frekuensi operasi caesar - peningkatan manajemen persalinan pervaginam menggunakan sistem pelacakan dan pengobatan modern, pengembangan metode manajemen persalinan pervaginam yang cermat dengan adanya bekas luka di rahim setelah operasi caesar di segmen bawah.

   Aksioma E.V. Cragin (1916) “sekali operasi caesar, selalu operasi caesar” sudah tidak berlaku lagi karena mengacu pada masa dilakukannya operasi caesar badan, dan saat ini operasi caesar terutama dilakukan di segmen bawah rahim dengan sayatan melintang. di mana kondisi pembentukan bekas luka di rahim lebih menguntungkan. Perlu diketahui: angka kejadian ruptur uteri pasca operasi caesar badan cukup tinggi yaitu sekitar 12%.

   Peran khusus dalam hasil operasi (baik untuk ibu dan janin) dimainkan oleh kontraindikasi dan kondisi pelaksanaannya.

   Saat ini sudah banyak ketentuan yang direvisi. Hal ini terutama disebabkan oleh peningkatan teknik bedah, penggunaan bahan jahitan baru, penggunaan antibiotik spektrum luas, peningkatan anestesi, peningkatan pemantauan intensif pada periode pasca operasi, dll.

   Kontraindikasi sebelum persalinan melalui perut adalah kondisi janin yang tidak menguntungkan (kematian intrauterin, prematuritas dalam, kelainan bentuk janin, hipoksia janin intrauterin yang parah atau berkepanjangan, di mana lahir mati atau kematian janin dini tidak dapat dikesampingkan), adanya potensi atau infeksi yang signifikan secara klinis (interval anhidrat lebih dari 12 jam), persalinan lama (lebih dari 24 jam), pemeriksaan vagina dalam jumlah besar (lebih dari lima), kontrol pemantauan intrauterin, peningkatan suhu tubuh selama persalinan di atas 37,5 ° C (korioamnionitis, dll.) , upaya persalinan pervaginam yang gagal (ekstraksi vakum janin, forsep obstetrik). Namun, kontraindikasi ini hanya relevan jika operasi dilakukan untuk kepentingan janin; hal ini tidak diperhitungkan jika ada indikasi vital dari pihak ibu (misalnya, perdarahan yang berhubungan dengan solusio plasenta, dll.).

   Pertanyaan tentang metode persalinan dalam kondisi infeksi laten atau infeksi klinis pada janin yang hidup dan hidup masih kontroversial hingga saat ini. Baru-baru ini, dengan tidak adanya kondisi untuk persalinan cepat melalui jalan lahir alami, dengan adanya infeksi laten atau infeksi yang nyata secara klinis, sejumlah penulis mendukung persalinan melalui perut. Disarankan untuk menggunakan sejumlah metode untuk mencegah perkembangan proses infeksi pada periode pasca operasi. Ini termasuk operasi caesar intraperitoneal dengan antibiotik spektrum luas dan drainase luka; pembatasan sementara rongga perut sebelum pembukaan rahim; operasi caesar ekstraperitoneal; pengangkatan rahim setelah operasi caesar.

   Kondisi untuk melakukan operasi caesar adalah sebagai berikut. 1. Janin yang hidup dan dapat hidup. Kondisi ini tidak selalu memungkinkan; misalnya, jika terjadi bahaya yang mengancam kehidupan seorang wanita (perdarahan dengan plasenta previa lengkap, solusio prematur pada letak plasenta yang normal, ruptur uteri, dll.), operasi caesar dilakukan dengan janin yang mati dan tidak dapat hidup. 2. Saya setuju

   wanita-wanita ini untuk operasi (jika tidak ada indikasi vital). 3. Kandung kemih kosong (disarankan menggunakan kateter permanen). 4) Tidak ada gejala infeksi saat melahirkan.

   Salah satu kondisi yang diperlukan, seperti halnya intervensi bedah lainnya, adalah pilihan waktu yang optimal, yaitu. saat ketika persalinan melalui perut tidak akan menjadi intervensi yang terlalu terburu-buru atau, sebaliknya (bahkan lebih buruk lagi), operasi keputusasaan. Pertama-tama, ini penting bagi janin, tetapi juga mempengaruhi hasil yang menguntungkan untuk ibu.

   Untuk keberhasilan operasi, penting untuk memiliki dokter spesialis yang berpengalaman, ruang operasi yang dilengkapi dengan personel yang diperlukan dan peralatan steril, serta ahli anestesi dan neonatologi yang berkualifikasi tinggi, terutama jika operasi caesar dilakukan untuk kepentingan pasien. janin.

   Persiapan pra operasi. Operasi caesar bisa direncanakan (50-60%) atau darurat. Jika direncanakan, sehari sebelumnya mereka memberikan makan siang ringan (sup encer, kaldu dengan roti putih, bubur), untuk makan malam - teh manis, enema diberikan di malam hari, dan obat tidur diresepkan di malam hari. Di pagi hari juga diberikan enema (2 jam sebelum dimulainya intervensi), bila perlu dilakukan perban elastis. anggota tubuh bagian bawah, dan sebelum operasi - auskultasi detak jantung janin, kateterisasi kandung kemih.

   Jika operasi caesar merupakan keadaan darurat, maka ketika perut sudah penuh, perut terlebih dahulu dikosongkan melalui selang dan, jika tidak ada kontraindikasi (perdarahan, ruptur uteri, dll), diberikan enema. Dalam kasus seperti itu, ahli anestesi harus mewaspadai kemungkinan regurgitasi isi lambung yang asam Maskapai penerbangan dan perkembangan sindrom Mendelssohn. Di meja operasi, seperti pada kasus pertama, perlu mendengarkan detak jantung janin dan melakukan kateterisasi kandung kemih.

   Hasil operasi caesar, seperti banyak operasi lainnya, bergantung pada pelaksanaan tepat waktu; metode dan ruang lingkup; kondisi pasien; kualifikasi ahli bedah; dukungan anestesiologis; penyediaan obat-obatan; kehadiran bahan jahitan; darah dan komponennya, agen infus; instrumen dan perlengkapan teknis klinik; manajemen periode pasca operasi.

   Terlepas dari kesederhanaan teknisnya, operasi caesar harus diklasifikasikan sebagai operasi yang rumit. intervensi bedah(terutama operasi caesar berulang) dengan tingginya insiden komplikasi selama operasi dan pada periode pasca operasi.

   Metode pereda nyeri selama operasi caesar, mereka dipilih dengan mempertimbangkan kondisi ibu hamil, ibu bersalin, janin, apakah operasi tersebut direncanakan atau mendesak, dan ketersediaan ahli anestesi-resusitasi yang berkualifikasi. Selain itu, obat pereda nyeri harus aman bagi ibu dan janin.

   Jenis anestesi yang paling tepat untuk operasi caesar adalah tulang belakang atau epidural (digunakan pada hampir 90% kasus). Dalam situasi darurat, ketika pereda nyeri yang cepat diperlukan, anestesi endotrakeal dengan nitrous oxide yang dikombinasikan dengan neuroleptik dan analgesik digunakan. Saat melakukan anestesi umum, harus diingat bahwa tidak lebih dari 10 menit harus berlalu dari awal anestesi hingga ekstraksi janin.

   Teknik operasi caesar.

   Operasi caesar perut (seksio caesar abdominalis):

   Metode intraperitoneal - operasi caesar dengan pembukaan rongga perut (operasi caesar klasik, operasi caesar badan, operasi caesar di segmen bawah rahim dengan sayatan melintang yang dimodifikasi oleh Eltsov-Strelkov, Stark; operasi caesar istmik-kopral);

   Metode operasi caesar perut dengan pembatasan sementara rongga perut;

   Metode operasi caesar perut tanpa membuka rongga perut - operasi caesar ekstraperitoneal.

   Operasi caesar vagina menurut Dursen (operasi caesar vaginalis). Tergantung pada apakah rongga perut dibuka atau tidak, operasi caesar intraperitoneal atau ekstraperitoneal dibedakan. Metode operasi tergantung pada situasi obstetrik spesifik dan penguasaan teknik operasi oleh ahli bedah.

   Metode operasi caesar yang paling rasional saat ini dianggap di seluruh dunia sebagai operasi pada segmen bawah rahim dengan sayatan melintang (94-99%).

   Keuntungan pemotongan rahim segmen bawah dengan sayatan melintang adalah sebagai berikut.

   1. Operasi dilakukan pada bagian tertipis dinding rahim (segmen bawah), sehingga sejumlah kecil serat otot masuk ke dalam sayatan. Ketika segmen bawah dan leher berbelit-belit dan terbentuk, jahitan pasca operasi menurun tajam, dan bekas luka kecil yang tipis terbentuk di lokasi sayatan.

   2. Seluruh operasi berlangsung dengan sedikit kehilangan darah, bahkan ketika area plasenta memasuki sayatan. Dalam kasus ini, pembuluh darah yang melebar dan berdarah dapat diikat secara terpisah.

   3. Dengan metode ini, dimungkinkan untuk melakukan peritonisasi yang ideal pada luka rahim yang dijahit akibat lipatan vesikouterina (plica vesicoutina).

   4. Dalam hal ini, sayatan peritoneum parietal dan visceral tidak bersamaan, sehingga kemungkinan terbentuknya perlengketan rahim dengan dinding perut anterior kecil.

   5. Risiko ruptur uteri pada kehamilan berikutnya dan persalinan normal adalah minimal, karena dalam banyak kasus terbentuk bekas luka yang lengkap.

   Operasi caesar Kopral meskipun banyak kekurangannya, obat ini masih digunakan untuk perlengketan parah di segmen bawah rahim setelah operasi caesar sebelumnya; menyatakan pembuluh mekar vena di segmen bawah atau adanya kelenjar mioma besar di segmen bawah rahim; adanya bekas luka yang rusak setelah operasi caesar sebelumnya; plasenta previa lengkap dengan peralihannya ke dinding anterior rahim; janin prematur dan segmen bawah rahim yang belum berkembang; kembar siam; posisi janin melintang. Operasi caesar badan saat ini digunakan dalam kasus di mana segera setelah operasi caesar perlu dilakukan amputasi supravaginal atau histerektomi (sesuai indikasi: fibroid rahim multipel, rahim Couveler). Selain itu, metode ini digunakan pada pasien yang meninggal atau sekarat dengan janin yang masih hidup. Selama operasi caesar badan, sayatan dibuat di dinding perut anterior antara pubis dan pusar, rahim tidak dikeluarkan dari rongga perut; Dengan demikian, sayatan di rahim dan sayatan di dinding perut anterior bertepatan satu sama lain, yang menyebabkan proses perekatan, dan sayatan di badan rahim menyebabkan bekas luka yang tidak kompeten pada kehamilan berikutnya.

   Dalam kasus kehamilan prematur dan segmen bawah rahim tidak melebar, hal ini dapat dilakukan operasi caesar istmik-kopral.

   Saat ini, untuk melakukan operasi caesar, dinding perut anterior biasanya dibuka dengan sayatan suprapubik melintang menurut Pfannenstiel (kadang menurut Joel-Cohen) dan lebih jarang dengan sayatan memanjang antara pubis dan pusar (Gbr. 94). Sayatan di dinding perut harus cukup untuk melakukan operasi dan mengeluarkan anak dengan hati-hati.

   Beras. 94. Sayatan dinding perut anterior pada operasi caesar

   Sayatan pada rahim dibuat sesuai dengan metode L.A. Gusakova. Pada daerah segmen bawah rahim, dibuat sayatan kecil melintang 2 cm di bawah tinggi sayatan lipatan vesikouterina untuk membuka rongga rahim, kemudian jari telunjuk kedua tangan dengan hati-hati meregangkan tepi rahim. luka hingga 10-12 cm dengan arah melintang. Dalam beberapa kasus, sayatan yang dimodifikasi oleh Derfler digunakan: setelah diseksi kecil segmen bawah rahim (2 cm) dibuat dengan pisau bedah, sayatan diperluas ke kanan dan kiri garis tengah secara melengkung dengan gunting sesuai ukuran yang diinginkan. Saat membuat sayatan rahim di segmen bawah, Anda harus sangat berhati-hati agar tidak melukai ikatan pembuluh darah dan kepala janin dengan pisau bedah.

   Selama operasi caesar di segmen bawah rahim dengan sayatan melintang, pelepasan kandung kemih sebesar 5-7 cm tidak dilakukan, terutama karena risiko perdarahan dari jaringan paravesikal dan kemungkinan cedera pada kandung kemih.

   Aspirasi tradisional yang terkenal untuk mengurangi durasi intervensi menjadi dasar pengembangan metode Stark (operasi Misgav-Ladach) pada tahun 1994. Hanya kombinasi dari beberapa teknik terkenal dan pengecualian beberapa tahap opsional yang memungkinkan kita untuk menyebut operasi ini sebagai modifikasi baru dari operasi caesar, yang memiliki sejumlah keunggulan (ekstraksi janin yang cepat; pengurangan yang signifikan dalam: durasi operasi perut. persalinan, kehilangan darah, kebutuhan penggunaan obat penghilang rasa sakit pasca operasi, kejadian paresis usus, frekuensi dan tingkat keparahan komplikasi pasca operasi lainnya; penghematan yang signifikan pada bahan jahitan).

   Berkat mereka, serta kesederhanaannya, metode Stark dengan cepat mendapatkan popularitas.

   Momen persalinan perut selanjutnya adalah pengangkatan janin dari rahim. Pentingnya hal ini ditentukan oleh fakta bahwa pada sekitar sepertiga kasus, operasi dilakukan demi kepentingan janin.

   Ekstraksi janin tergantung pada presentasi dan posisi janin di dalam rahim.

   Ya kapan presentasi kepala Tangan kiri (jari II-V) biasanya dimasukkan ke dalam rongga rahim sehingga permukaan telapak tangan berdekatan dengan kepala janin, kepala digenggam dan diputar hati-hati dengan bagian belakang kepala ke anterior, kemudian asisten menekan ringan pada bagian belakang kepala. fundus rahim, dan ahli bedah menggerakkan kepala ke anterior dengan tangan dimasukkan ke dalam rahim, dalam hal ini kepala diluruskan, dan dikeluarkan dari rahim. Kemudian jari telunjuk dimasukkan ke dalam ketiak dan janin dikeluarkan. Untuk mengeluarkan kepala janin dari rongga rahim, Anda dapat menggunakan sendok tang obstetrik (Gbr. 95).

   Saat ini, untuk mencegah komplikasi infeksi pasca operasi selama operasi caesar, ahli anestesi memberikan ibu secara intravena (jika dia tidak memiliki intoleransi antibiotik) salah satu antibiotik spektrum luas (biasanya sefalosporin).

   
   Beras. 95. Ekstraksi kepala janin pada operasi caesar di segmen bawah rahim: I - ekstraksi kepala janin dengan tangan; II - ekstraksi kepala janin menggunakan sendok menggunakan tang obstetri.

   Setelah mengeluarkan anak, untuk mengurangi kehilangan darah selama operasi, 1 ml larutan metilergometrin 0,02% disuntikkan ke otot rahim dan infus 1 ml (5 unit) oksitosin dimulai. Bila terjadi gangguan pada sistem hemostasis (hipokoagulasi), pemberian plasma beku segar. Selain itu, perlu untuk memegang tepi luka, terutama di area sudut, dengan klem Mikulicz.

   Apakah plasenta terlepas secara mandiri atau dipisahkan dengan tangan, bagaimanapun juga, pemeriksaan selanjutnya pada dinding rahim dengan tangan diperlukan untuk menyingkirkan adanya sisa-sisa sel telur yang telah dibuahi, fibroid rahim submukosa, septum di dalam rahim dan patologi lainnya. Terkadang diperlukan pemeriksaan instrumental (menggunakan kuret) pada rahim.

   Saat melakukan operasi caesar secara terencana sebelum permulaan persalinan dan tidak ada keyakinan akan patensi saluran serviks, Anda harus melewatinya dengan jari Anda, dan kemudian mengganti sarung tangan.

   Teknik menjahit rahim sangatlah penting. Faktanya adalah bahwa di antara penyebab kematian setelah operasi caesar, salah satu tempat pertama ditempati oleh peritonitis, yang berkembang terutama karena kegagalan jahitan pada rahim.

   Sangat penting Mereka memiliki teknik menjahit rahim dan bahan jahitan. Perbandingan tepi luka yang benar merupakan salah satu syarat pencegahan komplikasi infeksi, kekuatan bekas luka.

   Bahan jahitan harus digunakan steril, tahan lama, non-reaktif, nyaman bagi ahli bedah, universal untuk semua jenis operasi, hanya berbeda ukurannya tergantung pada kekuatan yang dibutuhkan. Vicryl, dexon, monocryl, poliamida, dll. memiliki sifat-sifat ini.

   Bahan jahitan tradisional dalam praktik kebidanan, catgut, karena kapilaritasnya yang tinggi dan kemampuannya menyebabkan reaksi inflamasi dan alergi pada jaringan, tidak lagi dapat memenuhi persyaratan bedah modern.

   Dianggap bijaksana untuk menerapkan jahitan satu baris yang terus menerus (Vicryl? 1 atau 0, Dexon? 1 atau 0, dll.) pada rahim dengan tusukan mukosa dan peritonisasi selanjutnya oleh lipatan vesikouterina (Gbr. 96). Keuntungan dari jahitan satu baris terdiri dari lebih sedikit gangguan pada trofisme jaringan, lebih sedikit bahan jahitan di area jahitan, lebih banyak perkembangan yang langka pembengkakan pada periode pasca operasi, pengurangan durasi operasi, konsumsi bahan jahitan lebih sedikit. Dua terus menerus-

   jahitan baris (Gbr. 97) disarankan untuk digunakan jika terjadi varises parah di area segmen bawah rahim dan dengan peningkatan perdarahan.

   Selama operasi caesar badan (Gbr. 98), jahitan kontinu dua baris (Vicryl, Dexon, dll.) biasanya diterapkan.

   Pada akhir peritonisasi, dilakukan pemeriksaan rongga perut, di mana perlu memperhatikan kondisi pelengkap rahim, dinding posterior rahim, usus buntu dan organ lainnya. Ketika penjahitan lapis demi lapis pada dinding perut anterior dilakukan, jahitan “kosmetik” intradermal kontinu dengan bahan jahitan sintetis yang dapat diserap biasanya diterapkan pada kulit.

   Segera setelah operasi, di meja operasi, vagina harus dibersihkan, yang membantu kelancaran periode pasca operasi. Penting untuk memperhatikan warna urin (campuran darah!) dan kuantitasnya.

   Jika terjadi infeksi yang potensial dan signifikan secara klinis, janin yang hidup dan dapat hidup, dan jika tidak ada kondisi untuk persalinan pervaginam, disarankan untuk melakukan operasi caesar ekstraperitoneal menggunakan metode Morozov (Gbr. 99). Dengan metode ini, dinding perut (kulit, subkutan jaringan lemak, aponeurosis) dibuka dengan sayatan suprapubik melintang (menurut Pfannenstiel) sepanjang 12-13 cm, otot rektus abdominis dibelah secara tumpul, dan otot piramidal dibelah secara tajam. Kemudian otot rektus kanan dikupas secara tumpul dari jaringan preperitoneal dan ditarik ke kanan dengan cermin. pengupasan tulang rusuk kanan rahim dan lipatan peritoneum. Deteksi lipatan ini dibantu oleh perpindahan jaringan (sel preperitoneal

   Beras. 96. Penerapan jahitan kontinu satu baris selama operasi caesar

   Beras. 97. Menjahit sayatan rahim selama operasi caesar: a - jahitan otot-otot; b - jahitan otot-otot; c - peritonisasi lipatan vesikouterina (plica vesicoutina).

   Beras. 98. Menerapkan jahitan terus menerus pada sayatan rahim selama operasi caesar badan:

   a - jahitan mukomuskular; b - jahitan seromuskular; c - jahitan serosa abu-abu.

   tunas, peritoneum) ke kiri dan atas; Alhasil, lipatan tersebut terentang membentuk “sayap”. Selain itu, ia memiliki lebih banyak warna putih. Agak di bawah lipatan peritoneum, mereka secara blak-blakan memisahkan bagian yang lepas jaringan ikat ke fasia intrapelvis. Untuk menemukan tempat terlepasnya ma-

   Beras. 99. Operasi caesar ekstraperitoneal (modifikasi oleh V.N. Morozov) a - paparan lipatan vesikouterina; b - terkelupasnya lipatan vesikouterina dari segmen bawah rahim; c - pemaparan segmen bawah rahim dan pemilihan lokasi sayatan; 1 - lipatan peritoneum; 2 - ligamen umbilikalis-rahim medial; 3 - ligamen umbilikalis lateral; 4 - lipatan vesikouterina; 5 - kandung kemih; 6 - otot rektus abdominis (kiri); 7 - segmen bawah rahim;

   Untuk lipatan yang tepat, carilah “segitiga” yang dibentuk dari atas oleh lipatan peritoneum, dari dalam oleh ligamen lateral vesico-umbilical atau dinding lateral puncak kandung kemih, dan dari luar oleh tulang rusuk kandung kemih. rahim. Kemudian fasia intrapelvis dibuka dengan gunting atau pinset dan dua jari dilewatkan di bawah lipatan vesikouterina dan puncak kandung kemih ke tulang rusuk kiri rahim.

   Untuk pemaparan terbaik pada segmen bawah rahim, jari-jari direntangkan ke samping, ke bawah dan terutama ke atas hingga tempat perlekatan intim peritoneum ke rahim. “Jembatan” yang dibentuk oleh lipatan vesikouterina dan puncak kandung kemih ditarik ke kiri dengan cermin dan segmen bawah rahim terlihat. Pembukaan segmen bawah rahim dan pengeluaran janin dilakukan sesuai dengan teknik operasi caesar biasa, namun sebelum mengeluarkan anak, spekulum samping yang menahan otot rektus abdominis kanan harus dilepas, dan spekulum yang menahan otot rektus abdominis kanan harus dilepas. Lipatan vesikouterina dan bagian atas kandung kemih harus dibiarkan di tempatnya, sehingga memudahkan akses ke segmen bawah dan mengurangi trauma pada kandung kemih. Jahitan Vicryl dan Dexon satu baris (lebih jarang dua baris) diterapkan pada sayatan di rahim. Dinding perut anterior direstorasi lapis demi lapis.

   Pengurangan frekuensi komplikasi pasca operasi Sanitasi jalan lahir pra operasi (plivasept, furatsilin, dll.) dan profilaksis antibiotik rasional selama operasi dan selama 24 jam setelah dipromosikan.

   Sebagian besar peneliti menganggap rasional untuk menggunakan antibiotik profilaksis selama operasi caesar hanya pada wanita bersalin dengan risiko tinggi terkena infeksi, serta dengan gestosis, anemia, gangguan metabolisme lemak, dll. Kombinasi beberapa faktor risiko meningkatkan kemungkinan berkembangnya komplikasi infeksi.

   Obat terbaik untuk penggunaan profilaksis harus dipertimbangkan penisilin dan sefalosporin spektrum luas, yang mempengaruhi agen penyebab utama komplikasi infeksi dan memiliki toksisitas rendah terhadap ibu dan janin. Untuk mencegah perkembangan endometritis, dengan etiologi di mana bakteri anaerob yang tidak membentuk spora memainkan peran besar, disarankan untuk menggabungkan obat ini dengan metronidazol atau lincomycin atau klindamisin.

   Selama persalinan perut, antibiotik diberikan kepada wanita bersalin selama operasi setelah tali pusat dijepit. Hal ini menyebabkan terciptanya konsentrasi terapeutik obat di jaringan yang dioperasi bahkan selama operasi dan melindungi janin dari efek samping. Sejumlah penelitian menunjukkan bahwa efektivitas pencegahan infeksi pada pemberian antibiotik pada ibu bersalin sebelum dan sesudah penjepitan tali pusat kurang lebih sama; ini lebih jelas dibandingkan dengan pemberian pasca operasi. Ketidakefektifan penggunaan antibiotik preventif setelah operasi dijelaskan oleh kurangnya tingkat terapeutik obat dalam jaringan selama kolonisasi dan reproduksi mikroorganisme selanjutnya di dalamnya. Selain itu, iskemia pada area jahitan dan hipertonisitas uterus selanjutnya menyebabkan penurunan kandungan antibiotik pada jaringan yang dioperasi.

   Kebanyakan peneliti merekomendasikan penggunaan metode pemberian antibiotik intravena untuk penggunaan profilaksis, di mana obat akan cepat mencapainya jaringan yang rusak. Konsentrasi obat yang tinggi dalam jaringan dapat dicapai dengan aplikasi lokal antibiotik menggunakan irigasi atau irigasi rongga rahim, lapisan sayatan, namun metode ini tidak terlalu populer di kalangan spesialis.

   Hampir semua antibiotik yang digunakan untuk mengobati endometritis setelah operasi caesar, sampai taraf tertentu, direkomendasikan untuk pencegahannya. Ini:

   sefalosporin generasi III 1 g setelah penjepitan tali pusat, kemudian setelah 8 dan (jika perlu) setelah 16 jam secara intravena;

   Memperbaiki kombinasi penisilin dengan inhibitor β -laktamase (augmentin);

   Karbapenem (imipenem - cilastatin) 0,5 g setelah tali pusat dijepit, kemudian setelah 8 jam secara intravena (dengan sangat berisiko tinggi infeksi).

   Pemilihan antibiotik untuk profilaksis tampaknya optimal, karena efektif melawan bakteri aerob dan anaerob, memiliki efek bakterisidal, berdifusi dengan baik ke dalam jaringan, dan tidak menyebabkan komplikasi samping yang serius.

   Perlu ditekankan: hanya operasi caesar yang dilakukan dengan benar secara teknis, apa pun tekniknya, yang menjamin hasil yang baik dan kelancaran periode pasca operasi.

   Manajemen periode pasca operasi. Di akhir operasi, rasa dingin dan berat segera diberikan ke perut bagian bawah selama 2 jam, karena bahaya perdarahan hipotonik pada periode awal pasca operasi, hal ini diindikasikan pemberian intravena 1 ml (5 unit) oksitosin atau 1 ml larutan metilergometrin 0,02% dalam 500 ml larutan natrium klorida isotonik, terutama bagi wanita yang berisiko tinggi mengalami perdarahan.

   Dalam 2 hari pertama setelah operasi, terapi infus-transfusi dilakukan. Jumlah cairan yang diberikan adalah 1000-1500 ml.

   Untuk mencegah pneumonia, hal ini diindikasikan latihan pernapasan. Dalam kasus yang tidak rumit, antibiotik tidak boleh digunakan. Namun jika ada risiko pasca operasi penyakit menular Dianjurkan untuk meresepkan antibiotik spektrum luas.

   Pereda nyeri pada periode pasca operasi: pada hari ke 1-3 setelah operasi, analgesik non-narkotika diresepkan: analgin 50% - 2,0 ml, baralgin 5,0 ml 1-3 kali sehari; jika tidak efektif - analgesik narkotika: promedol 2% 1 ml, omnopon 2% 1 ml.

   Pada periode pasca operasi, fungsi kandung kemih dan usus juga perlu dipantau secara cermat. Untuk merangsang aktivitas yang terakhir, pada hari ke-3 setelah operasi, 20-40 ml larutan natrium klorida 10% diberikan secara intravena, 0,5-1 ml larutan proserin 0,05% diberikan secara subkutan dan setelah 30 menit enema pembersihan diberikan.

   Untuk meningkatkan aktivitas kontraktil rahim dan mencegah perdarahan pada periode pasca operasi, 0,5-1 ml larutan oksitosin diberikan secara subkutan 2 kali sehari. Jika sekresi lokia tidak mencukupi, terutama selama pembedahan sebelum permulaan persalinan, 2 ml larutan no-spa disuntikkan secara subkutan 30 menit sebelum pemberian oksitosin.

   Wanita nifas diperbolehkan bangun pada akhir hari pertama (jika tidak ada kontraindikasi), dan berjalan pada hari ke-2. Bangun pagi pasien pada periode pasca operasi merupakan salah satu cara untuk mencegah paresis usus, gangguan saluran kemih, pneumonia, dan tromboemboli.

   Dalam 2-3 hari pertama, jahitan pasca operasi dirawat setiap hari pada suhu 70° etil alkohol dan tempelkan stiker aseptik. Jika tidak ada kontraindikasi pada ibu dan anak, menyusui dapat diperbolehkan.

   Pada hari ke-2 setelah operasi, tes darah dan urin, penentuan waktu pembekuan darah, dan dalam beberapa kasus, tes darah koagulogram dan biokimia diperlukan.

   Untuk memperjelas kondisi jahitan, mengidentifikasi kemungkinan peradangan dan perubahan lain pada rahim pada periode pasca operasi, USG diindikasikan pada hari ke-5. Wanita biasanya dipulangkan pada hari ke 7-8 setelah operasi.

   Saat ini perhatian besar dikhususkan untuk isu-isu adaptasi bayi baru lahir setelah operasi caesar dan penerapan tindakan resusitasi tepat waktu. Pada anak-anak yang diangkat melalui operasi caesar yang direncanakan, gangguan dapat terjadi karena penurunan kemampuan adaptif sirkulasi otak(ensefalopati), sistem pernapasan berupa sindrom gangguan pernapasan, atelektasis primer, sindrom aspirasi, takipnea transien, serta ikterus konjugatif. Alasannya adalah tidak adanya faktor mekanis dan metabolik yang diperlukan janin selama persalinan perut yang direncanakan, yang mempengaruhinya selama persalinan. Sebagai tanggapan, pelepasan hormon stres yang kuat (adrenalin, norepinefrin, dopamin, dll) terjadi di tubuh janin, membantu anak mengatasi pengaruh negatif dan lebih mudah menanggung proses adaptasi terhadap kehidupan di luar kandungan.

   Operasi caesar merupakan faktor risiko intrapartum bagi janin dan bayi baru lahir. Terkadang intervensi bedah itu sendiri tidak berbahaya, karena janin dapat terluka saat dikeluarkan. Tidak setengah-

   Anestesi juga sepenuhnya aman. Sekitar 70% bayi baru lahir setelah persalinan perut memerlukan bantuan (dalam jumlah yang bervariasi), terutama selama operasi elektif, yang memberikan dasar untuk merekomendasikan penggunaan operasi caesar yang lebih luas (jika situasi obstetri memungkinkan) setelah permulaan persalinan.

   Namun, ketika berbicara tentang efek pembedahan pada janin dan bayi baru lahir, kita harus mempertimbangkan latar belakang pramorbid, kondisi awal janin dan adanya patologi obstetri atau ekstragenital parah yang menjadi indikasi persalinan abdominal.

   Komplikasi, kesulitan dan kesalahan selama operasi caesar mungkin terjadi pada semua tahap.

   Saat sayatan melintang pada kulit, jaringan subkutan dan aponeurosis menurut Pfannenstiel, salah satu komplikasi yang paling umum adalah pendarahan dari pembuluh darah dinding perut anterior (pembuluh lemak subkutan, arteri otot internal - A A. nutriciae, a.a. epigastrika superfisialis).

   Seringkali, ahli bedah, ketika membedah dinding perut anterior, membatasi diri hanya dengan menerapkan klem pada pembuluh darah yang berdarah, tanpa mengikatnya. Pada akhir operasi, perdarahan setelah pelepasan klem, sebagai suatu peraturan, tidak diamati, namun, pada periode pasca operasi, perdarahan dapat berlanjut dengan pembentukan hematoma subkutan yang luas. Oleh karena itu, diperlukan hemostasis yang hati-hati sebelum membuka rongga perut.

   Selain itu, saat membuat sayatan Pfannenstiel, aponeurosis dipotong dengan gunting, dan sering terjadi pendarahan di sudut sayatan. Penyebabnya pada sayatan semilunar aponeurosis adalah diseksi cabang A. epigastrika superfisialis, yang, menuju lapisan posterior aponeurosis dan berdekatan dengannya, beranastomosis cukup luas dengan arteri internal kecil. Cedera yang tidak terdeteksi dapat menyebabkan pembentukan hematoma yang luas dan terkadang fatal pada periode pasca operasi, terletak di jaringan antara fasia transversal dan otot-otot dinding perut anterior, dan terkadang menempati seluruh ruang suprapubik.

   Ketika aponeurosis terlepas ke arah pusar dan rahim, sering terjadi pelanggaran integritas A A. nutrisi pendarahan yang menyebabkan pembentukan hematoma subgaleal. Frekuensi hematoma subgaleal yang didiagnosis dengan USG dan memerlukan evakuasi adalah 0,76%. Oleh karena itu, bila aponeurosis terlepas ke samping, maka perlu dilakukan ligasi yang efektif A A. nutrisi. Terutama menyeluruh

   hemostasis saat membuka dinding perut anterior diperlukan untuk gangguan pada sistem pembekuan darah dan varises.

   Dalam semua kasus operasi caesar, dalam waktu 1,5-2 jam setelah operasi pada area tersebut bidang bedah oleskan kompres es.

   Dengan sayatan garis tengah memanjang, biasanya tidak terjadi pendarahan. Kesulitan-kesulitan tertentu ditemui selama transeksi berulang, terutama ketika beberapa transeksi telah dilakukan. Jadi, jika transeksi dilakukan di masa lalu karena obstruksi usus atau patologi bedah lainnya, maka penyolderan usus atau omentum ke dinding perut anterior dan cedera selama operasi mungkin terjadi.

   Setiap dokter kandungan-ginekologi harus mengingat kemungkinan cedera pada organ di sekitarnya (kandung kemih, ureter, usus), dan jika terjadi cedera, diagnosis tepat waktu dan ambil tindakan yang tepat. Kandung kemih biasanya rusak saat peritoneum dibuka, terutama saat diseksi perut berulang, saat diseksi lipatan vesikouterina peritoneum, pemisahan kandung kemih dari rahim saat terjadi perlengketan, saat akses ekstraperitoneal saat mencoba hemostasis karena perdarahan yang disebabkan oleh pemanjangan peritoneum. sayatan ke dalam ikatan pembuluh darah atau leher rahim.

   Ureter biasanya rusak ketika sayatan diperluas ke dalam ikatan pembuluh darah, dengan penerapan klem hemostatik dan penjahitan yang tidak terkontrol. Untuk orientasi yang lebih baik, terutama selama transeksi berulang, dianjurkan untuk memasukkan kateter permanen ke dalam kandung kemih. Dalam semua kasus yang meragukan, sebelum menjahit rongga perut, ahli bedah harus mengisi kandung kemih dengan larutan metilen biru dalam larutan natrium klorida isotonik atau menyuntikkan larutan metilen biru secara intravena.

   Luka kandung kemih dijahit dua baris dengan vicryl atau catgut. Kerusakan kandung kemih selama 10 tahun terakhir terjadi pada 0,14%, cedera pada usus - pada 0,06% kasus.

   Seringkali, cedera pada sistem saluran kemih tidak terjadi selama operasi, tetapi selama histerektomi setelah operasi caesar.

   Komplikasi operasi caesar yang paling umum adalah pendarahan yang terjadi saat rahim dipotong. Untuk menghindarinya atau mengurangi frekuensi kehilangan darah, perlu dilakukan pemilihan tempat yang optimal memotong. Selama operasi caesar badan dengan diseksi longitudinal pada tubuh rahim, perdarahan selalu signifikan, terutama jika plasenta terletak di dinding anterior. Oleh karena itu, kapan

   Jika perlu membedah rahim dengan sayatan memanjang, preferensi diberikan pada sayatan isthmic-corporal. Setelah membuka rahim dengan sayatan memanjang, pembesarannya ke ukuran yang diperlukan ke atas dan ke bawah harus dilakukan dengan gunting di bawah kendali dua jari, yang dimasukkan ke dalam rongga rahim, sehingga mengurangi risiko kerusakan pada janin dan mengurangi kehilangan darah.

   Rasional dari sudut pandang anatomi adalah sayatan melintang rahim di daerah segmen bawah, di zona “avaskular”, di mana struktur anatomi rahim, termasuk jaringan pembuluh darahnya, paling sedikit terluka. Namun, bahkan dengan sayatan ini, pendarahan mungkin terjadi karena cedera pada arteri koroner tanah genting, serta kerusakan pada pembuluh darah pleksus vena varises. Jika tidak mungkin untuk memilih area avaskular, dianjurkan untuk menekan dinding rahim ke bagian presentasi janin dengan jari atau tamper di atas dan di bawah sayatan yang dimaksud, sehingga mencapai kompresi pembuluh darah dan mengurangi perdarahan. Jika pendarahan tidak memungkinkan Anda untuk mengontrol kedalaman sayatan rahim, maka Anda harus melubangi rahim secara tumpul dengan jari-jari Anda di lokasi sayatan, untuk menghindari kerusakan pada bagian presentasi janin.

   Menambah sayatan pada segmen bawah rahim secara lateral dengan cara tumpul atau tajam dapat menyebabkan kerusakan bundel pembuluh darah dan menyebabkan pendarahan yang mengancam jiwa. Kadang-kadang sayatan melintang pada segmen bawah rahim diperpanjang tidak hanya ke arah lateral, tetapi juga ke bawah, menuju serviks, di bawah kandung kemih. Paling sering ini terjadi selama operasi di sangat, dengan pembukaan serviks yang lengkap, dengan tingkat sayatan yang rendah pada rahim, dengan posisi bagian presentasi janin yang rendah, dengan janin yang besar, dengan rotasi janin dalam posisi melintang atau dengan pelanggaran posisi teknik menghilangkan bagian presentasi, serta dengan manipulasi kasar.

   Setelah janin dikeluarkan dari rahim ketika plasenta belum lepas, klem Mikulicz dipasang pada sudut sayatan dan tepi atas dan bawah luka pada rahim yang berdarah, dan 1 ml metilergometrin disuntikkan ke dalam otot rahim. Jika tidak mungkin menemukan pembuluh darah yang berdarah, dianjurkan untuk mengeluarkan rahim dari rongga perut dan melakukan hemostasis di bawah kendali visual.

   Salah satu komplikasi yang tidak menyenangkan dari diseksi uterus adalah cedera pada bagian presentasi janin, yang hanya disebutkan sekilas dalam literatur. Hal ini cenderung terhadap: adanya segmen bawah yang tipis; berdarah

   selama sayatan, rahim; kekurangan cairan ketuban; pelanggaran teknik membuka rahim. Ada bahaya besar terjadinya cedera seperti itu bila wajah janin diputar ke anterior.

   Selama operasi caesar, kesulitan dan komplikasi mungkin timbul selama pengangkatan kepala janin. Mereka diamati ketika kepala tinggi di atas pintu masuk panggul atau sangat rendah, terutama sering ketika rahim dibedah dengan sayatan melintang di segmen bawah. Jika kepala terletak tinggi di atas sayatan, dan tidak dapat diturunkan dan dikeluarkan, maka kaki janin perlu ditemukan, diputar dengan hati-hati, dan dikeluarkan. Sangat sulit untuk mengeluarkan janin bila letak kepalanya rendah (dengan segmen besar di bidang pintu masuk atau di bagian luas rongga panggul). Jika tidak memungkinkan untuk mengeluarkan kepala secara bebas dengan cara biasa, maka sebaiknya bantu dokter bedah dengan mengeluarkan kepala dari vagina. Hal ini secara signifikan mengurangi trauma pada janin, kemungkinan perluasan sayatan ke samping dan cedera pada ikatan pembuluh darah.

   Jika kepala janin tidak dapat diangkat pada operasi caesar pada segmen bawah rahim dengan sayatan melintang, diperbolehkan membedah rahim ke atas dalam bentuk huruf “T” terbalik. Kesulitan dalam mengeluarkan kepala janin juga disebabkan oleh kurangnya diseksi dinding perut anterior dan kurangnya relaksasi (ketika kepala sudah dikeluarkan dari rahim), serta ketidakpatuhan terhadap teknik pengangkatan. Dalam hal ini, perlu untuk memperluas yang sudah ada atau membuat sayatan tambahan di dinding perut anterior.

   Pada tahap pengangkatan plasenta selama operasi, berbagai komplikasi dapat diamati, banyak di antaranya tidak dapat diprediksi sebelumnya.

   Kebanyakan dokter kandungan mendukung pemisahan plasenta secara manual dan pelepasan plasenta selama operasi. Pemisahan plasenta secara manual dapat mengungkapkan: perlekatan dan pertambahan yang erat; septum rahim; rahim bicornuate atau pelana; penipisan dinding rahim atau pecahnya dan ciri-ciri lainnya.

   Plasenta akreta sejati, rahim Couveler dengan pelanggaran fungsi kontraktilnya merupakan indikasi pengangkatan rahim.

   Dalam kasus perdarahan dari septum di dalam rahim (yang sering terjadi jika plasenta menempel padanya), eksisi septum dan penjahitan permukaan perdarahan diindikasikan.

   Komplikasi utama setelah pengangkatan plasenta adalah pendarahan, yang dapat disebabkan oleh hipo atau atonia rahim, suatu pelanggaran pada sistem pembekuan darah.

   Tindakan untuk menghentikan pendarahan dari rahim setelah pengangkatan plasenta:

   Pijat rahim;

   Menghilangkan bekuan darah;

   Pengenalan agen uterotonika ke dalam ketebalan miometrium dan secara intravena;

   Transfusi plasma beku segar;

   Ligasi pembuluh darah rahim;

   Jika pengobatan tidak efektif, rahim akan diangkat.

   Salah satu komplikasi penjahitan luka pada rahim adalah penjahitan kandung kemih yang tidak cukup terlepas dari segmen bawah.

   Kesalahan serius selama operasi adalah menjahit tepi atas sayatan segmen bawah rahim ke dinding posteriornya. Kesalahan ini mungkin terjadi karena tepi bawah berkontraksi dan berada di bawah kandung kemih, terutama jika sayatan dibuat sangat rendah. Dinding posterior rahim berkontraksi dan menonjol dalam bentuk bantalan; Untuk menghindari hal ini, segera setelah janin dikeluarkan, bahkan sebelum plasenta dikeluarkan, klem Mikulicz dipasang pada sudut luka dan tepi sayatan (atas dan bawah).

   Pertanyaan tentang indikasi untuk memperluas cakupan pembedahan hingga histerektomi selama operasi caesar dan pada periode pasca operasi menjadi rumit. Indikasi utama pengangkatan rahim adalah perdarahan yang tidak merespon terapi konservatif, fibroid rahim multipel (degenerasi kelenjar mioma), rahim Couveler dengan gangguannya kontraktilitas. Insiden histerektomi setelah operasi caesar sangat bervariasi, dari 2,16 hingga 9,2%.

   Masalah volume masih menjadi perdebatan intervensi bedah dengan fibroid rahim, yang sering menyertai kehamilan. Data ilmiah yang diperoleh dan akumulasi pengalaman klinis memungkinkan untuk mengembangkan indikasi miomektomi konservatif selama operasi caesar. Ini termasuk nodus miomatosa subserosa bertangkai, lokasi nodus di area dugaan sayatan segmen bawah rahim, dan adanya nodus intramural yang besar.

   Pertanyaan tentang sterilisasi selama operasi caesar diputuskan oleh ibu hamil itu sendiri. Dasar dari operasi semacam itu hanyalah permohonan terdokumentasi dari perempuan tersebut, yang dibuat dan diajukan secara tertulis.

   Peran penting dalam mengurangi kesakitan dan kematian ibu selama persalinan perut dimainkan oleh tindakan yang benar dan tepat waktu untuk mencegah berbagai komplikasi pada periode awal pasca operasi, di antaranya perdarahan adalah yang paling umum.

   Jika perdarahan terjadi pada periode awal pasca operasi, kesempatan untuk menghentikan perdarahan harus diambil dengan cara konservatif, termasuk pengosongan kandung kemih tepat waktu; pijatan luar rahim; pemberian obat uterotonika secara intravena; pengosongan rahim secara digital atau instrumental (dengan ruang operasi penuh dan dengan anestesi intravena); pemberian obat uterotonika ke dalam serviks dan intravena; terapi infus-transfusi (plasma beku segar, dll) Efektivitas terapi ini adalah 82,4%. Jika tidak efektif, relaparotomi dan histerektomi diindikasikan.

   Yang paling tidak menguntungkan dan akibat yang berbahaya persalinan perut - komplikasi purulen-septik, yang sering menjadi penyebab kematian ibu setelah operasi.

   Insiden komplikasi inflamasi pasca operasi berkisar antara 3,3 hingga 54,3%. Dalam struktur morbiditas pasca operasi, salah satu tempat pertama ditempati oleh endometritis, yang jika tidak ada pencegahan dan pengobatan yang memadai, sering kali berubah menjadi sumber infeksi umum.

   Penampilan di tahun terakhir antibiotik spektrum luas generasi baru memungkinkan pencegahan dan pengobatan efektif komplikasi infeksi parah pasca operasi.

   Saat ini, kematian akibat infeksi harus dipertimbangkan sebagai akibat dari operasi caesar dengan adanya kontraindikasi, ketika memilih metode bedah dan bahan jahitan yang tidak memadai, dengan teknik bedah yang buruk dan manajemen periode pasca operasi yang tidak memadai. Metode yang diterima secara umum dan terbaik untuk mencegah perkembangan infeksi setelah operasi caesar adalah pemberian antibiotik spektrum luas secara intravena intraoperatif (setelah penjepitan tali pusat) diikuti dengan pemberiannya setelah 6 dan 12 jam atau 12 dan 24 jam infeksi yang potensial atau signifikan secara klinis, pasien terus menerima antibiotik sesuai dengan metode yang berlaku umum.

   Seringkali kematian ibu saat operasi caesar disebabkan oleh perdarahan yang tidak tepat waktu dan volume yang tidak mencukupi

   intervensi bedah, penggantian kehilangan darah yang tidak memadai; seringkali - bentuk gestosis parah yang tidak dapat menerima terapi konservatif (walaupun penyebab langsung kematian dalam kasus ini adalah pendarahan otak, edema serebral, kegagalan banyak organ).

   Dengan demikian, cadangan untuk mengurangi angka kematian ibu selama operasi caesar adalah: pencegahan berkembangnya komplikasi purulen-septik; perawatan anestesi yang memadai; intervensi bedah yang tepat waktu dan memadai dan penggantian kehilangan darah selama perdarahan; penyelesaian tepat waktu dari masalah persalinan perut tanpa adanya efek terapi konservatif dalam bentuk gestosis parah.

   Cadangan untuk mengurangi kehilangan anak perinatal selama kehamilan dan persalinan - meningkatkan dan menemukan kemampuan diagnostik untuk menilai kondisi janin, meningkatkan berat jenis operasi yang direncanakan operasi caesar dan pengurangan jumlahnya operasi darurat, serta penyediaan perawatan neonatologis yang berkualitas secara tepat waktu.

   Resusitasi primer pada bayi baru lahir setelah operasi caesar penting dilakukan. Seringkali dokter kandungan meremehkan pentingnya transfusi plasenta dan, setelah mengangkat bayi yang dikeluarkan tinggi-tinggi, melewati tali pusat. Kadang-kadang depresi anestesi janin yang dinilai secara salah menjadi indikasi penggunaan tindakan resusitasi besar-besaran yang tidak dapat dibenarkan, termasuk tindakan agresif.

   Operasi caesar sebelumnya memiliki dampak tertentu pada fungsi reproduksi wanita selanjutnya: mereka mungkin mengalami infertilitas, keguguran berulang, gangguan siklus menstruasi. Oleh karena itu, diperlukan kinerja teknis operasi yang tepat waktu dan benar, manajemen periode pasca operasi yang tepat, dan tindak lanjut di masa mendatang.

   Kehamilan dengan adanya bekas luka di rahim sering terjadi dengan ketidakmampuan bekas luka, ancaman keguguran, dan insufisiensi plasenta. Wanita hamil dengan bekas luka di rahim harus berada di bawah pengawasan medis yang cermat dan ditempatkan di rumah sakit terlebih dahulu (2 minggu sebelum kelahiran). Pemilihan metode persalinan bagi ibu hamil ini harus mendapat perhatian khusus; hal ini masih menjadi bahan perdebatan. Kelahiran spontan pada pasien tersebut harus ditangani oleh spesialis yang paling berkualifikasi tinggi, di rumah sakit dengan anestesiologi, neonatologi, dan layanan lainnya yang berfungsi terus-menerus.

   Meskipun terdapat cukup banyak perkembangan ilmiah dan rekomendasi praktis mengenai penatalaksanaan kehamilan dan persalinan pada wanita dengan bekas luka di rahim, namun permasalahannya masih jauh dari harapan. keputusan akhir. Hal ini terutama berlaku untuk observasi apotik terhadap kontingen wanita hamil ini, identifikasi gejala kegagalan bekas luka rahim pada berbagai tahap kehamilan, waktu yang optimal rawat inap untuk kehamilan normal dan rumit dan, terakhir, untuk metode melahirkan wanita dengan bekas luka di rahim (ulangi operasi caesar atau persalinan pervaginam).

   Saat menangani wanita hamil dengan bekas luka di rahim di klinik antenatal, perhatian khusus harus diberikan pada hal-hal berikut. Pada kunjungan pertama pasien untuk membuat janji, perlu untuk menilai kondisi bekas luka pasca operasi berdasarkan anamnesis, kutipan rinci dari rumah Sakit bersalin(yang harus menunjukkan metode pemeriksaan bekas luka pada periode awal pasca operasi), memperoleh informasi tentang pemeriksaan bekas luka di luar kehamilan (metode histeroskopi dan ultrasonografi). Bukti kegagalan bekas luka menjadi dasar penghentian kehamilan hingga 12 minggu. Dalam hal ini, wanita tersebut harus diberitahu tentang komplikasi (hingga ruptur uteri) selama kehamilan berlanjut dan tanda-tanda vital untuk terminasi kehamilan.

   Hampir semua dokter kandungan mengizinkan kesalahan besar, sudah sejak tahap awal kehamilan, mengarahkan semua wanita dengan bekas luka di rahim untuk mengulangi persalinan melalui pembedahan. Penelitian telah menunjukkan, persalinan normal pada wanita seperti itu tidak hanya mungkin dilakukan, tetapi juga dianjurkan. Operasi caesar berulang dengan bekas luka penuh harus menjadi alternatif persalinan spontan, dan bukan sebaliknya.

   Selain melakukan pemeriksaan kebidanan secara rutin pada kunjungan ibu hamil selanjutnya ke klinik antenatal, dokter kandungan harus memberikan perhatian khusus terhadap keluhan pasien dengan bekas luka di rahim: pertama-tama, nyeri, lokasinya, sifat, intensitas, durasi, hubungannya dengan aktivitas fisik; tentang sifat keluarnya cairan dari saluran genital (jika ada bekas luka, plasentasi rendah sering terjadi di sepanjang dinding anterior rahim). Pada setiap kunjungan, bekas luka pada rahim harus dipalpasi melalui dinding anterior perut. Lebih mudah untuk menentukan kondisi bekas luka di area tubuh rahim, tetapi jauh lebih sulit bila terlokalisasi di segmen bawah rahim. Dalam kasus pop-

   sayatan suprapubik sungai pada dinding perut anterior, palpasi bekas luka menjadi sulit karena perubahan sikatrik pada kulit, jaringan subkutan, aponeurosis, dan letak kandung kemih yang tinggi. Namun demikian, nyeri pada palpasi dalam di daerah suprapubik (di daerah bekas luka di rahim), terutama yang lokal, dapat menunjukkan inferioritas bekas luka, dan pasien harus segera dirawat di rumah sakit, terlepas dari kondisinya. tahap kehamilan, untuk pemeriksaan lebih detail dan untuk mengatasi masalah kemungkinan perpanjangan kehamilan.

   Pecahnya rahim di sepanjang bekas luka yang terletak di segmen bawah, menurut sebagian besar peneliti, terjadi jauh lebih jarang selama kehamilan dibandingkan setelah operasi caesar badan. Namun, selama observasi apotik pada ibu hamil dengan bekas luka setelah operasi caesar, diperlukan pemantauan terus-menerus terhadap kondisi bekas luka rahim, yang dilakukan sejak minggu ke-32 kehamilan dengan menggunakan USG (sebelum periode ini kandungan informasi dari metode ini minimal), serta kondisi janin, fungsi sistem fetoplasenta, letak plasenta dalam kaitannya dengan ostium uteri interna dan bekas luka.

   Selama kehamilan normal, USG pada wanita dengan bekas luka di rahim harus dilakukan setidaknya tiga kali (saat pendaftaran, pada 24-28 minggu dan pada 34-37 minggu). Sangat sulit untuk menilai konsistensi bekas luka rahim secara sonografi sebelum usia kehamilan 34-36 minggu. Namun, informasi tambahan yang diperoleh dari ekografi dapat sangat membantu dokter dalam memilih taktik lebih lanjut. Anda harus memperhatikan nada rahim, kondisi os internal serviks, tempat plasentasi, kesesuaian ukuran janin dengan usia kehamilan tertentu, tinggi kandung kemih, dll. Jika ada ancaman keguguran pada paruh pertama kehamilan, rawat inap segera di rumah sakit diperlukan, di mana, setelah pemeriksaan menyeluruh terhadap wanita tersebut, terapi “penghematan” yang memadai ditentukan.

   Frekuensi ancaman aborsi dengan adanya bekas luka di rahim, menurut berbagai penulis, berkisar antara 16,8 hingga 34%. Diperlukan diagnosis banding yang cermat terhadap patologi ini dengan kegagalan bekas luka. Diagnosis harus diklarifikasi hanya di rumah sakit, dengan observasi dinamis, berdasarkan gejala klinis, data USG, dan efek terapi yang ditujukan untuk memperpanjang kehamilan. Utama gejala klinis kegagalan bekas luka rahim adalah nyeri lokal di segmen bawah.

   Jika efek terapi “hemat” positif, pasien dapat keluar dari rumah sakit di bawah pengawasan dokter di klinik antenatal. Jika terjadi kegagalan pada bekas luka rahim, ibu hamil harus dirawat di rumah sakit hingga melahirkan. Pemantauan ultrasonografi terhadap kondisi bekas luka sebaiknya dilakukan setiap 5-7 hari.

   Plasentasi sangat penting dalam memprediksi hasil kehamilan pada wanita dengan bekas luka di rahim. Ketika plasenta terletak di sepanjang dinding anterior, terutama di area bekas luka rahim, risiko kegagalan yang terakhir sangat tinggi. Wanita seperti itu perlu diberi perhatian paling besar; rencana rawat inap pada usia kehamilan 24-28 minggu, bahkan dengan dia kursus yang menguntungkan. Invasi vili korionik disertai dengan pelepasan enzim proteolitik yang merusak jaringan ikat dan otot, dan menyebabkan berkembangnya bekas luka uterus yang tidak kompeten. Pada wanita hamil seperti itu, risiko ruptur uteri (sebagai aturan, tanpa adanya gejala yang menunjukkan adanya risiko) sangat tinggi; solusio plasenta letak rendah, sindrom pembatasan pertumbuhan intrauterin, dan penghentian kehamilan sering terjadi.

   Wanita memerlukan rawat inap segera jika plasenta terletak di dinding anterior dengan peningkatan tonus uterus, jika rasa sakit yang mengganggu perut bagian bawah, serangan mual atau lemas, sering atau nyeri saat buang air kecil. Saat melakukan terapi yang mempertahankan kehamilan, perlu diingat bahwa sejumlah obat yang mengandung inhibitor prostaglandin sintetase (baralgin, aspirin, indometasin, trigan, maxigan, dll) meningkatkan ambang sensitivitas nyeri dengan ancaman ruptur uteri sepanjang bekas luka. Komplikasi yang sering terjadi pada wanita hamil dengan plasenta yang terletak di area bekas luka rahim adalah berkembangnya insufisiensi plasenta dan, sebagai akibatnya, hipoksia dan malnutrisi pada janin. Saat memeriksa janin, perlu untuk memantau kesesuaian ukurannya dengan tahap kehamilan tertentu dan melakukan pengukuran aliran darah Doppler di pembuluh tali pusat dan aorta.

   Semua ibu hamil dengan bekas luka di rahim disarankan untuk menjalani rawat inap terencana pada usia kehamilan 37-38 minggu. Sebelum dikirim ke rumah sakit, masalahnya metode yang mungkin pengiriman. Dokter Anda harus menjelaskan secara rinci manfaat dan risiko operasi caesar dan persalinan spontan. Keputusan untuk menyampaikan secara spontan hanya dapat diambil jika

   data anamnesis yang jelas dan hasil metode penelitian tambahan, dengan perjalanan kehamilan yang tidak rumit. Riwayat harus mencakup rincian:

   a) operasi caesar sebelumnya; keterangan tersebut diambil dari kutipan rumah sakit tempat operasi dilakukan, atau dari riwayat kelahiran, jika persalinan sebelumnya dilakukan di institusi yang sama;

   b) studi tentang bekas luka rahim yang dilakukan di luar kehamilan dan selama kehamilan ini;

   c) paritas (apakah terjadi persalinan spontan sebelum operasi caesar pertama);

   d) jumlah kehamilan antara operasi caesar dan kehamilan sebenarnya, hasilnya (aborsi, keguguran, komplikasi);

   e) adanya anak hidup, bayi lahir mati dan kematian anak setelah kelahiran sebelumnya;

   e) selama kehamilan saat ini.

   Setelah pemeriksaan komprehensif wanita hamil dan mendiagnosis kondisi janin, masalah cara persalinan teratasi.

   Metode untuk mempelajari kondisi bekas luka di rahim selama kehamilan praktis terbatas pada satu hal - pemindaian ultrasound. USG menjadi paling informatif dan praktis sejak usia kehamilan 35 minggu.

   Banyak karya penulis dalam dan luar negeri yang dikhususkan untuk pengembangan kriteria USG untuk konsistensi bekas luka di rahim setelah operasi caesar.

   Tanda-tanda ekoskopik dari kegagalan bekas luka rahim yang terletak di segmen bawah rahim tidak hanya mencakup ketebalan bekas luka secara keseluruhan, melainkan keseragamannya. Banyak penulis percaya bahwa bekas luka dengan ketebalan lebih dari 0,4 cm dapat diklasifikasikan sebagai bekas luka lengkap, dan kurang dari 0,4 cm - cacat. Bekas luka dengan penipisan lokal, terlepas dari ketebalan keseluruhannya, dianggap cacat. Penelitian menunjukkan, bekas luka yang “tebal” juga tidak efektif. Meskipun secara anatomis lengkap (ketebalan total biasanya 0,7-0,9 cm), elemen jaringan ikat mendominasi di dalamnya (inferioritas morfologis), dan persalinan pada wanita tersebut karena distosia serviks (inferioritas fungsional) berakhir dengan pengulangan. operasi.

   Sangat penting bagi seorang wanita untuk menyetujui satu atau beberapa metode persalinan, terutama kelahiran spontan, jika memungkinkan.

   kita. Mendapatkan persetujuan ibu hamil untuk melakukan operasi caesar berulang tidaklah terlalu sulit.

   Banyak peneliti, berdasarkan pengalaman pribadi, sampai pada kesimpulan bahwa dengan bekas luka rahim yang kuat dan kondisi ibu hamil dan janin yang memuaskan, persalinan pervaginam tidak hanya mungkin dan disarankan, tetapi juga lebih disukai daripada operasi caesar berulang. Tugas yang paling penting dan sulit adalah pemilihan ibu hamil dengan bekas luka di rahim untuk kelahiran spontan.

   Mengenai waktu optimal untuk kehamilan berikutnya, harus dikatakan bahwa tidak ada konsensus dalam literatur mengenai masalah ini. Kebanyakan dokter kandungan percaya bahwa seorang wanita harus hamil dan melahirkan 2-3 tahun setelah operasi caesar.

   Mempelajari ciri-ciri morfologi bekas luka rahim pada waktu yang berbeda setelah operasi, dokter menemukan: setelah 3-6 bulan, ototisasi bekas luka jarang terjadi. Selama periode ini, sebagai suatu peraturan, jaringan granulasi muda, atrofi dan deformasi kumpulan otot, dan kolagenisasi yang nyata pada selubung otot argyrophilic terdeteksi. 6-12 bulan setelah operasi caesar, regenerasi miometrium secara lengkap juga tidak diamati. Hal ini didominasi oleh fenomena myofibrosis difus. 2-3 tahun setelah operasi, persiapan mikro dari area bekas luka menunjukkan tanda-tanda miofibrosis difus, pengerasan dan kolagenisasi selubung otot argyrophilic. Perubahan serupa diamati kemudian setelah operasi caesar. Akibatnya, setelah melahirkan melalui pembedahan, terjadi inferioritas organik dan fungsional pada dinding rahim.

   Dalam setiap kasus tertentu, hal ini diperlukan pendekatan individu hingga pemilihan metode penyampaian berdasarkan hasil seluruh rangkaian pemeriksaan yang dijelaskan di atas.

   Tidak lebih dari satu bekas luka pada rahim di segmen bawah rahim.

   Ukuran panggul normal.

   Tidak ada bekas luka lain di rahim.

   Tidak ada penipisan lokal pada bekas luka.

   Tidak adanya nyeri lokal pada segmen bawah rahim.

   Penempatan di luar area bekas luka.

   Perjalanan operasi caesar pertama dan periode pasca operasi yang tidak rumit.

   Buah kurang dari 4000 g.

   Tidak adanya patologi ekstragenital dan lainnya yang merupakan indikasi untuk operasi caesar pertama.

   Penatalaksanaan persalinan di institusi kebidanan besar oleh dokter kandungan yang berkualifikasi tinggi.

   Kemungkinan penempatan ruang operasi yang cepat (10-15 menit) untuk operasi caesar darurat.

   Bekas luka uterus yang terbentuk dengan baik tanpa adanya komplikasi kehamilan atau patologi ekstragenital (indikasi independen untuk operasi caesar) memberikan alasan untuk memutuskan taktik persalinan yang mendukung persalinan pervaginam di bawah kendali klinis dan pemantauan yang cermat dan dengan ruang operasi yang siap untuk segera. persalinan bedah jika terjadi komplikasi saat melahirkan.

   Operasi caesar berulang adalah operasi yang secara teknis lebih kompleks. Dalam pelaksanaannya, pada beberapa kasus timbul kesulitan pada saat membuka rongga perut, pada saat membedah rahim, pada saat mengeluarkan kepala janin, atau pada saat menjahit luka rahim. Hal ini mungkin disebabkan oleh adanya bekas luka kulit di dinding perut anterior yang menyatu dengan jaringan di bawahnya, atau perlengketan intraperitoneal yang mempersulit akses ke rahim. Adhesi terjadi antara rahim dan dinding perut anterior, antara peritoneum parietal dan omentum, antara omentum, lengkung usus dan kandung kemih. Setelah operasi caesar, kandung kemih sering tergeser ke atas akibat peritonisasi atau karena perlengketan. Akibat perubahan hubungan anatomi normal selama operasi caesar berulang, cedera pada kandung kemih dan usus sering terjadi.

   Selama pengangkatan kepala, terutama janin besar, karena kerasnya dan minimalnya ekstensibilitas jaringan parut pada segmen bawah, dapat terjadi ruptur uteri pada satu atau kedua arah dengan kerusakan pada ikatan pembuluh darah, disertai dengan perdarahan masif. yang memerlukan perluasan cakupan intervensi bedah hingga amputasi atau histerektomi.

   Salah satu komplikasi seriusnya adalah ligasi atau diseksi ureter saat melakukan hemostasis pada jaringan parametrium.

   Karena gangguan aktivitas kontraktil rahim, perdarahan hipotonik sering terjadi pada operasi caesar berulang. Selain itu, metode konservatif untuk menghentikannya seringkali tidak efektif, sehingga memaksa seseorang untuk melakukan ligasi pembuluh darah rahim atau pengangkatan rahim.

   Tingginya tingkat komplikasi pasca operasi caesar berulang juga mengharuskan dokter spesialis kandungan untuk lebih berhati-hati dalam melakukan operasi ini. Frekuensi endometritis (akibat gangguan involusi uterus), serta peritonitis, obstruksi usus jauh lebih tinggi dibandingkan setelah operasi caesar pertama.

   Saat mempelajari hasil jangka panjang dari operasi caesar berulang, ditemukan bahwa wanita, bertahun-tahun setelah operasi, mengalami hal ini berbagai keluhan. 25% di antaranya mengalami nyeri berkala di perut, di area jahitan, dan di punggung bawah. Pada 4,2% wanita, hernia pasca operasi atau terbentuknya fusi kasar jahitan kulit dengan jaringan di bawahnya.

   Hampir separuh wanita yang fungsi menstruasinya tidak berubah setelah operasi caesar pertama mengalami berbagai kelainan berupa polimenore atau oligomenore setelah operasi kedua.

   Penyimpangan posisi rahim setelah operasi berulang ditemukan pada hampir separuh wanita. Lebih sering ternyata ditarik ke atas, lebih jarang - digeser ke samping atau ke belakang.

   Persalinan berulang melalui perut seharusnya lebih dibenarkan daripada yang pertama. Dalam kondisi modern, hanya adanya bekas luka di rahim setelah operasi caesar tidak dapat menyebabkan operasi berulang!!!

   Indikasi untuk operasi ulang biasanya sebagai berikut: penyakit ekstragenital yang parah (karena itu, operasi caesar pertama biasanya dilakukan), situasi obstetri yang ekstrim (solusi dan previa plasenta, ruptur uteri yang telah dimulai dan terjadi). Indikasi absolutnya antara lain adanya bekas luka pada rahim setelah operasi caesar badan, dua atau lebih bekas luka pada rahim setelah pembedahan, letak plasenta pada daerah bekas luka, kegagalan bekas luka pada rahim menurut klinis dan data ekoskopi. Risiko ruptur uteri selama persalinan spontan dalam situasi ini meningkat berkali-kali lipat.

   Oleh karena itu, operasi caesar berulang pada wanita hamil dengan bekas luka di rahim tidak dapat menjadi metode pilihan untuk melahirkan pasien tersebut. Persalinan pervaginam lebih disukai. Namun harus dilakukan di institusi kebidanan yang besar.

   Institute, dokter kandungan berkualifikasi tinggi dengan pemantauan terus-menerus terhadap kondisi ibu dan janin, dengan kesiapan 15 menit untuk ditempatkan di ruang operasi, kateter permanen di vena dan adanya plasma beku segar dalam jumlah yang cukup (setidaknya 1000ml). Orang yang terlatih harus mengambil bagian dalam persalinan pada wanita dengan bekas luka di rahim. staf medis, dan diperlukan kontak dekat antara dia dan wanita yang akan melahirkan.

   Persalinan per vias naturales pada wanita hamil dengan bekas luka di rahim, mereka dikontraindikasikan jika terjadi komplikasi operasi caesar pertama, presentasi janin sungsang, bekas luka rahim menengah ke bawah, janin besar, kembar. Risiko ruptur uteri meningkat dua kali lipat jika berat janin >4000 g.

   Persalinan wanita dengan rahim yang dioperasi harus dilakukan pada usia kehamilan 38-39 minggu, dengan menggunakan induksi persalinan dengan bantuan prostaglandin atau oksitosin. Sejumlah penulis merekomendasikan persalinan spontan terprogram pada wanita dengan bekas luka di rahim menggunakan amniotomi untuk induksi persalinan selama kehamilan cukup bulan dan serviks matang. Peluang keberhasilan persalinan melalui jalan lahir alami pada wanita dengan rahim yang dioperasi meningkat dengan permulaan persalinan spontan, serta dengan induksi persalinan dengan latar belakang kesiapan biologis tubuh ibu hamil untuk melahirkan. Analisis perbandingan frekuensi ruptur uteri tergantung pada metode induksi persalinan atau permulaan persalinan spontan diberikan dalam tabel. 21.

   Tabel 21

   Insiden dan risiko relatif ruptur uteri selama persalinan pada wanita hamil dengan bekas luka di rahim (Lydon-Rochelle et al., 2001)

   Penatalaksanaan yang diharapkan dengan pemantauan yang cermat terhadap sifat persalinan, kondisi bekas luka rahim dan janin sangat dianjurkan. Untuk tujuan ini, tokografi eksternal dan internal, pemantauan jantung janin secara konstan atau pemantauan pH digunakan. Tidak adanya keluhan ibu bersalin tentang nyeri lokal pada segmen bawah rahim di antara kontraksi atau pada saat palpasi, persalinan teratur dicatat secara klinis dan dengan tokografi, dan kondisi normal janin selama pemantauan menunjukkan konsistensi bekas luka.

   Dengan tidak adanya persalinan teratur setelah amniotomi atau ketika persalinan spontan melemah, wanita dengan bekas luka di rahim harus menyelesaikan salah satu pertanyaan penting dan belum sepenuhnya terselesaikan tentang kemungkinan penggunaan agen kontraksi rahim.

   Saat melahirkan, 11,7-20% wanita bersalin dengan rahim yang dioperasi menunjukkan kelemahan dalam persalinan. Dengan pemberian oksitosin, risiko ruptur uteri meningkat (Gbr. 100), sehingga sikap terhadap penggunaan oksitosin harus dipertimbangkan kembali. Keberhasilan persalinan pervaginam pada wanita dengan bekas luka di rahim dikaitkan dengan penolakan penggunaan oksitosin.

   Penggunaan prostaglandin untuk induksi persalinan juga meningkatkan risiko ruptur uteri dari 0,5% pada persalinan spontan menjadi 2,9% pada induksi persalinan dengan prostaglandin.

   Beras. 100. Risiko ruptur uteri per 1000 wanita yang melahirkan dengan bekas luka di rahim

   Selama persalinan pervaginam pada wanita setelah operasi caesar, perhatian besar harus diberikan pada pereda nyeri yang memadai sebagai tindakan penting yang bertujuan untuk menghilangkan stres persalinan dan memungkinkan dokter kandungan menilai secara objektif reaksi ibu terhadap kontraksi. Anestesi epidural adalah metode yang paling banyak digunakan untuk menghilangkan rasa sakit saat melahirkan pada wanita dengan rahim yang dioperasi.

   Meskipun terdapat perubahan sikap terhadap persalinan spontan pada wanita hamil dengan bekas luka di rahim dan jumlah kelahiran yang terus meningkat, taktik ini tetap berisiko dan masih merupakan alternatif yang lemah bagi banyak dokter kandungan dibandingkan operasi caesar berulang.

   Metode operasi caesar di segmen bawah rahim, yang diusulkan oleh L. A. Gusakov (1939), paling luas di negara kita. Operasi tersebut merupakan modifikasi dari metode Doerfler yang sudah lama digunakan di luar negeri hingga mulai digantikan dengan operasi caesar retrovesika.
   Dalam bentuknya yang modern, teknik operasi caesar menurut L. A. Gusakov adalah sebagai berikut. Transeksi dilakukan seperti biasa - menengah bawah atau Pfannekstiel. Setelah memagari rongga perut dengan serbet, melebarkan dan memperbaiki luka di dinding perut dengan cermin suprapubik lebar dan retraktor, ditemukan bagian bergerak dari lipatan vesikouterina, yang terhubung secara longgar ke rahim (sebaiknya dengan pinset). Di tengah-tengah antara dua pinset yang mengangkat lipatan peritoneum, dipotong dengan gunting (atau pisau bedah). Kemudian salah satu cabang gunting dimasukkan di bawah peritoneum dan lipatan vesikouterina dibedah ke samping, sejajar dengan batas atas kandung kemih, berjarak 2 cm darinya. Peritoneum dibedah dengan cara yang sama ke arah lain. Poin operasi ini pada dasarnya sama persis dengan operasi caesar retrovesikal. Namun, di masa depan, pelepasan kandung kemih tidak dilakukan; pada tingkat pembukaan lipatan vesikouterina yang sama, setelah pergeseran kecil (1-2 cm) lapisan peritoneum ke atas dan ke bawah dengan pisau bedah dalam arah melintang, sebuah prosedur dilakukan. dilakukan sayatan pada dinding rahim sampai ke kantung ketuban, jari telunjuk keduanya dimasukkan ke dalam tangan sayatan dan luka pada rahim dibuka secara tumpul. Tahapan operasi selanjutnya: pengangkatan anak, tempat anak, penjahitan luka di rahim, dll, dilakukan dengan menggunakan metode yang dijelaskan di atas.
   Melakukan operasi caesar setinggi lipatan vesikouterina tanpa memisahkan kandung kemih tidak dapat sepenuhnya memuaskan. Cara ini hanya baik pada kala satu atau awal kala dua persalinan, bila kepala janin terletak di segmen bawah rahim sesuai dengan tingkat sayatannya. Selain itu, pada akhir kehamilan atau bahkan lebih awal, dengan metode pembukaan rahim ini, peregangan sayatan rahim dengan jari menjadi lebih sulit dan selanjutnya lebih sulit untuk menjahit luka rahim karena perbedaan ketebalan tepinya. sayatan - tepi bawah, milik segmen bawah, lebih tipis, dan tepi atas, milik tubuh rahim, setelah kontraksi menjadi lebih tebal. Namun yang terpenting, dengan letak sayatan rahim yang standar, ketinggiannya tidak dapat diubah tergantung pada ketinggian berdiri bagian presentasi janin.
   Operasi caesar dengan sayatan memanjang pada isthmus uteri tidak memiliki kelebihan dibandingkan dengan yang melintang. Sayatan memanjang dapat dibuat setelah pelepasan kandung kemih yang signifikan dan hampir lengkap, ketika segmen bawah sepanjang ketinggiannya dapat diakses untuk intervensi. Tanpa kondisi ini, mustahil bisa mengeluarkan bayi melalui lubang kecil di dalam rahim. Jika pembukaan rahim diperbesar ke arah atas atau dilakukan tanpa pelepasan kandung kemih (yang sama saja pada hasil akhirnya), maka yang dipotong bukanlah tanah genting, melainkan badan rahim, dan badan rahim. operasi caesar menjadi kopral dengan segala ciri bawaannya.

   Video: Operasi Caesar

   
   Perhatian, hanya HARI INI!