Rumah Bau mulut Operasi caesar menurut Gusakov. Operasi caesar menurut Gusakov - persalinan perut Operasi caesar menurut Gusakov

Bau mulut

Operasi caesar menurut Gusakov. Operasi caesar menurut Gusakov - persalinan perut Operasi caesar menurut Gusakov

KULIAH 14 BAGIAN SESAR DALAM OBSTETRI MODERN. PENATALAKSANAAN IBU HAMIL DENGAN LUKA RAHIM

operasi caesar- operasi persalinan: pengangkatan janin dan plasenta yang masih hidup dengan cara memotong rahim. Ini adalah operasi persalinan yang paling umum dalam kebidanan modern.

Operasi caesar dalam bedah perut merupakan salah satu operasi bedah perut yang paling kuno. Dalam perkembangannya melalui banyak tahapan yang masing-masing mengalami peningkatan teknik pelaksanaannya. Operasi caesar melampaui semua frekuensi eksekusi lainnya operasi perut, bahkan operasi usus buntu dan perbaikan hernia digabungkan. Misalnya, di Rusia diproduksi dengan frekuensi 13,1%. Menurut statistik asing, kawasan Eropa ditandai dengan tingkat operasi caesar sebesar 12-18%. Insiden operasi ini di Amerika Serikat pada tahun 2002 adalah 26,1%, angka tertinggi yang pernah tercatat di Amerika Serikat. Selama 10 tahun terakhir, jumlah operasi telah meningkat sekitar 1,5-2 kali lipat.

Pada zaman dahulu, operasi caesar dilakukan atas perintah hukum agama terhadap seorang wanita yang meninggal saat melahirkan, karena menguburkannya dengan janin dalam kandungan tidak dapat diterima. Saat itu, operasi caesar dilakukan oleh orang yang bahkan tidak memiliki pendidikan kedokteran.

Pada akhir abad ke-16 - awal abad ke-17. Operasi ini mulai dilakukan pada wanita yang masih hidup. Informasi pertama yang dapat dipercaya tentang pelaksanaannya oleh ahli bedah Jerman I. Trautmann berasal dari tahun 1610. Dokter kandungan Perancis terkenal Franrois Mauriceau menulis pada saat itu bahwa “melakukan operasi caesar sama saja dengan membunuh seorang wanita.” Ini adalah periode pra-antiseptik dalam bidang kebidanan. Saat itu, belum ada indikasi dan kontraindikasi operasi yang dikembangkan, anestesi tidak digunakan, dan dinding rahim tidak dijahit setelah janin dikeluarkan. Melalui luka yang tidak dijahit, isi rahim masuk ke rongga perut sehingga menyebabkan peritonitis dan sepsis yang menjadi penyebab kematian.

Wanita yang dioperasi meninggal dalam 100% kasus karena pendarahan dan penyakit septik.

Di Rusia, operasi caesar pertama dilakukan pada tahun 1756 oleh Erasmus, yang kedua pada tahun 1796 oleh Sommer, keduanya dengan hasil yang menguntungkan. Hingga tahun 1880 (menurut A.Ya. Krassovsky), hanya 12 operasi caesar yang dilakukan di Rusia.

Penggunaan asepsis dan antisepsis dalam kebidanan berbagai metode menghilangkan rasa sakit, pengenalan dan perbaikan jahitan rahim mengurangi angka kematian ibu pada akhir abad ke-19. hingga 20%. Oleh karena itu, indikasi untuk operasi ini mulai berkembang secara bertahap, dan kemudian menjadi mapan dalam praktik sehari-hari para dokter kandungan dan ginekolog.

Setidaknya ada tiga penjelasan mengenai asal usul istilah “operasi caesar”.

1. Menurut legenda, Julius Caesar dilahirkan dengan cara ini.

2. Nama operasi ini diambil dari kode hukum raja Romawi legendaris Numa Pompilius yang hidup pada abad ke-8. SM (lex regia, dan di era kaisar - lex caesar). Aturan tersebut antara lain mengharuskan setiap wanita hamil yang meninggal tanpa izin harus memotong anaknya sebelum dimakamkan (operasi caesar; Nama Jerman "Kaiserschnitt")

3. "Operasi caesar" adalah terjemahan istilah yang salah ektio caesar." Kata "operasi caesar" berasal dari ab utero caeso(Pliny). Anak yang lahir melalui operasi ini dipanggil "caesone" yang berarti "memotong". Kata bagian berasal dari kata kerja seco- potong, dan kata operasi caesar adalah akar yang sama dengan kata-katanya caesura, excisio, sunat dan berasal dari kata kerja caedere- memotong. Dengan demikian, terjemahan yang tepat "operasi caesar" seharusnya terdengar seperti “bagian pemotongan” (tautologi).

Salah satu ciri ilmu kebidanan modern adalah perluasan indikasi operasi caesar melalui pengembangan dan peningkatan ilmu kebidanan, anestesiologi, resusitasi, neonatologi, pelayanan transfusi darah, farmakologi, asepsis dan antisepsis, serta penggunaan antibiotik baru. jangkauan luas tindakan, baru bahan jahitan dan faktor lainnya.

Alasan peningkatan frekuensi operasi caesar (Gbr. 92, 93) adalah sebagai berikut: peningkatan jumlah primigravida di atas usia 30 tahun; pengenalan metode diagnostik modern ke dalam praktik kebidanan untuk mempelajari kondisi ibu dan janin selama kehamilan dan persalinan; perluasan indikasi operasi caesar untuk presentasi sungsang, parah

Beras. 92. Tingkat operasi caesar

Beras. 93. Operasi caesar dan angka kelahiran per vias naturales setelah operasi caesar pada tahun 1989-2002. di AS

maks gestosis, kehamilan prematur; tidak menggunakan forceps rongga dan ekstraktor vakum; peningkatan jumlah wanita hamil dengan berbagai patologi ekstragenital dan ginekologi; peningkatan jumlah wanita hamil dengan bekas luka di rahim setelah operasi caesar; peningkatan perawatan intensif pada bayi baru lahir; kurangnya kualifikasi dokter spesialis obstetri dan ginekologi dalam hal penatalaksanaan persalinan yang rasional; faktor sosio-ekonomi dan demografi.

Namun perluasan indikasi operasi caesar untuk mengurangi angka kematian perinatal hanya dapat dibenarkan sampai batas tertentu. Peningkatan frekuensi pembedahan yang tidak wajar tidak disertai dengan penurunan lebih lanjut angka kematian perinatal, namun menimbulkan ancaman serius terhadap kesehatan dan kehidupan seorang wanita (Tabel 20), terutama jika kontraindikasi terhadap pembedahan diremehkan. Risiko komplikasi ibu saat melahirkan secara abdominal meningkat 10 kali lipat atau lebih, dan risiko kematian ibu meningkat 4-9 kali lipat.

Tabel 20

Angka kematian ibu setelah operasi caesar dan persalinan pervaginam di Inggris, 1994–1996. (Hall dan Bewley, 1999)

Masalah operasi caesar diputuskan sesuai dengan kondisi ibu hamil dan janin. Saat ini, daftar indikasi pembedahan telah berubah secara signifikan, yang baru telah muncul: kehamilan setelah fertilisasi in vitro dan transfer embrio, stimulasi ovulasi, dll. Banyak penulis membedakan antara indikasi dari ibu dan janin, tetapi pembagian ini sebagian besar tidak sama. sewenang-wenang.

Indikasi operasi caesar selama kehamilan

Plasenta previa lengkap.

Plasenta previa tidak lengkap dengan perdarahan hebat.

Solusio prematur dari plasenta yang letaknya normal dengan perdarahan hebat dan adanya penderitaan intrauterin pada janin.

Inkonsistensi bekas luka di rahim setelah operasi caesar atau operasi rahim lainnya.

Dua atau lebih bekas luka di rahim setelah operasi caesar.

Secara anatomis panggul sempit II- derajat III penyempitan (konjugat sejati 9 cm atau kurang), tumor atau kelainan bentuk tulang panggul.

Kondisi setelah operasi pada sendi pinggul dan panggul.

Malformasi rahim dan vagina.

Tumor serviks dan organ rongga panggul lainnya menghalangi jalan lahir.

Fibroid multipel rahim ukuran besar, degenerasi nodus mioma, letak nodus yang rendah (serviks).

Bentuk gestosis yang parah tanpa adanya efek terapi dan jalan lahir yang tidak siap.

Penyakit ekstragenital yang parah (penyakit pada sistem kardiovaskular, penyakit sistem saraf, miopia tinggi, terutama rumit, dll).

Penyempitan bekas luka pada leher rahim dan vagina setelah operasi plastik pada leher rahim dan vagina, setelah penjahitan fistula genitourinari dan enterogenital.

Bekas luka di perineum pasca penjahitan robekan derajat tiga pada persalinan sebelumnya.

Varises parah di vagina dan vulva.

Posisi janin melintang.

Kembar siam.

Presentasi sungsang janin dikombinasikan dengan kepala memanjang, dengan berat janin lebih dari 3600 g dan kurang dari 1500 g, atau dengan perubahan anatomi tubuh.

Presentasi sungsang atau posisi janin ke-1 melintang pada kehamilan ganda.

Tiga atau lebih janin dalam kasus kehamilan ganda.

Fertilisasi in vitro dan transfer embrio, inseminasi buatan jika ada riwayat obstetri dan ginekologi yang rumit.

Hipoksia janin kronis, hipotrofi janin, tidak dapat menerima terapi obat.

Usia primigravida di atas 30 tahun, dikombinasikan dengan patologi obstetri dan ekstragenital.

Riwayat infertilitas jangka panjang yang dikombinasikan dengan faktor-faktor lain yang memberatkan.

Penyakit hemolitik pada janin akibat jalan lahir yang tidak siap.

Kehamilan lewat waktu yang dikombinasikan dengan riwayat ginekologi atau obstetrik yang terbebani, jalan lahir yang tidak siap, dan kurangnya efek induksi persalinan.

Kanker ekstragenital dan kanker serviks.

Eksaserbasi infeksi virus herpes pada saluran genital.

Indikasi operasi caesar saat melahirkan

Pelvis yang sempit secara klinis.

Cairan ketuban pecah dini dan kurangnya efek induksi persalinan.

Anomali aktivitas tenaga kerja, tidak dapat menerima terapi obat.

Pelepasan plasenta yang normal atau letaknya rendah, mengancam atau baru jadi ruptur uteri.

Presentasi dan prolaps tali pusat dengan jalan lahir yang tidak dipersiapkan.

Penyisipan dan presentasi kepala janin yang salah (tampak depan, anterior wajah, tampak posterior posisi jahitan sagital lurus tinggi).

Keadaan kesakitan dan kematian mendadak pada seorang wanita bersalin dengan janin yang masih hidup. Operasi caesar sering dilakukan untuk gabungan, kompleks

indikasi.

Komplikasi tersebut merupakan gabungan dari beberapa komplikasi kehamilan dan persalinan, yang masing-masing secara individual tidak menjadi indikasi untuk operasi caesar, namun jika digabungkan, komplikasi tersebut menimbulkan ancaman nyata bagi kehidupan janin jika terjadi persalinan pervaginam.

Yang menarik adalah studi tentang lokasi operasi caesar pada kelahiran prematur. Indikasi utama untuk perut

persalinan jangka panjang pada yang terakhir - bentuk gestosis parah, presentasi janin sungsang, solusio plasenta prematur, plasenta previa, insufisiensi plasenta parah. Untuk mencapai hasil yang baik, diperlukan pelayanan neonatal yang berkualitas yang memungkinkan Anda merawat bayi berat lahir rendah. Operasi caesar selama kehamilan biasanya dilakukan di secara terencana, lebih jarang - masuk keadaan darurat (pendarahan selama plasenta previa, kegagalan bekas luka rahim, dll.), dan saat melahirkan, sebagai suatu peraturan, indikasi darurat.

Lebih dari separuh operasi dilakukan sesuai rencana (54,5%), yang menunjukkan diagnosis prenatal yang baik terhadap kondisi janin, gambaran anatomi panggul, patologi obstetri dan ekstragenital yang memerlukan persalinan perut. Struktur indikasi pembedahan berbeda untuk persalinan terencana dan darurat. Ya kapan operasi caesar yang direncanakan

indikasi yang paling umum adalah usia primigravida di atas 30 tahun yang dikombinasikan dengan patologi obstetri dan ekstragenital; bekas luka di rahim setelah operasi caesar; presentasi sungsang janin; gawat janin. Pada operasi caesar saat melahirkan

indikasinya seringkali berupa gawat janin; anomali persalinan; panggul yang sempit secara klinis; perdarahan yang disebabkan oleh solusio plasenta prematur.

Perlu ditegaskan: dalam memutuskan persalinan secara abdominal, Anda harus selalu memikirkan fungsi generatif ibu di masa depan, terutama jika ini adalah operasi pertamanya. Cadangan operasi caesar - peningkatan manajemen persalinan pervaginam menggunakan sistem pelacakan dan pengobatan modern, pengembangan metode manajemen persalinan pervaginam yang cermat dengan adanya bekas luka di rahim setelah operasi caesar di segmen bawah.

Aksioma E.V. Cragin (1916) “sekali operasi caesar, selalu operasi caesar” sudah tidak berlaku lagi karena mengacu pada masa dilakukannya operasi caesar badan, dan saat ini operasi caesar terutama dilakukan di segmen bawah rahim dengan sayatan melintang. di mana kondisi pembentukan bekas luka di rahim lebih menguntungkan. Perlu diketahui: angka kejadian ruptur uteri pasca operasi caesar badan cukup tinggi yaitu sekitar 12%.

Peran khusus dalam hasil operasi (baik untuk ibu dan janin) dimainkan oleh kontraindikasi dan kondisi pelaksanaannya.

Saat ini sudah banyak ketentuan yang direvisi. Hal ini terutama disebabkan oleh peningkatan teknik bedah, penggunaan bahan jahitan baru, penggunaan antibiotik spektrum luas, peningkatan anestesi, dan peningkatan pemantauan intensif pada pasien. periode pasca operasi dll.

Kontraindikasi sebelum persalinan melalui perut adalah kondisi janin yang tidak menguntungkan (kematian intrauterin, prematuritas dalam, kelainan bentuk janin, hipoksia janin intrauterin yang parah atau berkepanjangan, di mana lahir mati atau kematian janin dini tidak dapat dikesampingkan), adanya potensi atau infeksi yang signifikan secara klinis (interval anhidrat lebih dari 12 jam), persalinan yang berkepanjangan(lebih dari 24 jam), sejumlah besar pemeriksaan vagina (lebih dari lima), kontrol monitor intrauterin, peningkatan suhu tubuh selama persalinan di atas 37,5°C (korioamnionitis, dll), upaya persalinan pervaginam yang gagal (ekstraksi vakum janin, forsep obstetri). Namun, kontraindikasi ini hanya relevan bila operasi dilakukan untuk kepentingan janin; mereka tidak diperhitungkan jika ada indikasi vital dari pihak ibu (misalnya, perdarahan yang berhubungan dengan solusio plasenta, dll.).

Pertanyaan tentang metode persalinan dalam kondisi infeksi laten atau yang terlihat secara klinis pada janin yang hidup dan hidup masih kontroversial hingga saat ini. DI DALAM akhir-akhir ini dengan tidak adanya kondisi untuk persalinan cepat melalui jalan lahir alami, dengan adanya infeksi laten atau infeksi yang nyata secara klinis, sejumlah penulis mendukung persalinan melalui perut. Disarankan untuk menggunakan sejumlah metode untuk mencegah perkembangan proses infeksi pada periode pasca operasi. Ini termasuk operasi caesar intraperitoneal dengan antibiotik spektrum luas dan drainase luka;

pembatasan sementara rongga perut sebelum pembukaan rahim; operasi caesar ekstraperitoneal; pengangkatan rahim setelah operasi caesar. Ketentuan

untuk melakukan operasi caesar adalah sebagai berikut. 1. Janin yang hidup dan dapat hidup. Kondisi ini tidak selalu memungkinkan; misalnya, jika terjadi bahaya yang mengancam kehidupan seorang wanita (pendarahan dengan plasenta previa lengkap, solusio prematur plasenta yang letaknya normal, ruptur uteri, dll.), operasi caesar dilakukan dengan janin yang mati dan tidak dapat hidup. 2. Saya setuju

wanita-wanita ini untuk operasi (jika tidak ada indikasi vital). 3. Kandung kemih kosong (disarankan menggunakan kateter permanen). 4) Tidak ada gejala infeksi saat melahirkan. Salah satu kondisi yang diperlukan

, seperti halnya intervensi bedah lainnya, adalah pilihan waktu yang optimal, yaitu. saat ketika persalinan melalui perut tidak akan menjadi intervensi yang terlalu terburu-buru atau, sebaliknya (bahkan lebih buruk lagi), operasi keputusasaan. Hal ini terutama penting bagi janin, tetapi juga mempengaruhi hasil yang baik bagi ibu.

Untuk keberhasilan operasi, penting untuk memiliki dokter spesialis yang berpengalaman, ruang operasi yang dilengkapi dengan personel yang diperlukan dan peralatan steril, serta ahli anestesi dan neonatologi yang berkualifikasi tinggi, terutama jika operasi caesar dilakukan untuk kepentingan pasien. janin. Persiapan pra operasi. Operasi caesar bisa direncanakan (50-60%) atau darurat. Jika direncanakan, sehari sebelumnya mereka memberikan makan siang ringan (sup encer, kaldu dengan roti putih, bubur), untuk makan malam - teh manis, enema diberikan di malam hari, dan obat tidur diresepkan di malam hari. Di pagi hari, enema juga diberikan (2 jam sebelum dimulainya intervensi), dan jika perlu, dilakukan pembalut elastis. anggota tubuh bagian bawah

Jika operasi caesar merupakan keadaan darurat, maka ketika perut sudah penuh, perut terlebih dahulu dikosongkan melalui selang dan, jika tidak ada kontraindikasi (perdarahan, ruptur uteri, dll), diberikan enema. Dalam kasus seperti itu, ahli anestesi harus mewaspadai kemungkinan regurgitasi isi lambung yang asam saluran pernafasan dan perkembangan sindrom Mendelssohn. Di meja operasi, seperti pada kasus pertama, perlu mendengarkan detak jantung janin dan melakukan kateterisasi kandung kemih.

Hasil operasi caesar, seperti banyak operasi lainnya, bergantung pada pelaksanaan tepat waktu; metode dan ruang lingkup; kondisi pasien; kualifikasi ahli bedah; dukungan anestesiologis; penyediaan obat-obatan; kehadiran bahan jahitan; darah dan komponennya, agen infus; instrumen dan perlengkapan teknis klinik; manajemen periode pasca operasi.

Terlepas dari kesederhanaan teknisnya, operasi caesar harus diklasifikasikan sebagai prosedur bedah yang kompleks (terutama operasi caesar berulang) dengan tingginya insiden komplikasi selama operasi dan pada periode pasca operasi.

Metode pereda nyeri untuk operasi caesar dipilih dengan mempertimbangkan kondisi ibu hamil, ibu bersalin, janin, apakah operasinya terencana atau mendesak, dan ketersediaan ahli anestesi-resusitasi yang berkualifikasi. Selain itu, obat pereda nyeri harus aman bagi ibu dan janin.

Jenis anestesi yang paling tepat untuk operasi caesar adalah tulang belakang atau epidural (digunakan pada hampir 90% kasus). Dalam situasi darurat, ketika pereda nyeri yang cepat diperlukan, anestesi endotrakeal dengan nitrous oxide yang dikombinasikan dengan neuroleptik dan analgesik digunakan. Saat melakukan anestesi umum, harus diingat bahwa tidak lebih dari 10 menit harus berlalu dari awal anestesi hingga ekstraksi janin.

Teknik operasi caesar.

Operasi caesar perut (seksio caesar abdominalis):

Metode intraperitoneal - operasi caesar dengan pembukaan rongga perut (operasi caesar klasik, operasi caesar badan, operasi caesar di segmen bawah rahim dengan sayatan melintang yang dimodifikasi oleh Eltsov-Strelkov, Stark; operasi caesar istmik-kopral);

Metode operasi caesar perut dengan pembatasan sementara rongga perut;

Metode operasi caesar perut tanpa membuka rongga perut - operasi caesar ekstraperitoneal.

Operasi caesar vagina menurut Dursen (operasi caesar vaginalis). Tergantung pada apakah rongga perut dibuka atau tidak, operasi caesar intraperitoneal atau ekstraperitoneal dibedakan. Metode operasi tergantung pada situasi obstetrik spesifik dan penguasaan teknik operasi oleh ahli bedah.

Metode operasi caesar yang paling rasional saat ini dianggap di seluruh dunia sebagai operasi pada segmen bawah rahim dengan sayatan melintang (94-99%).

Keuntungan pemotongan rahim segmen bawah dengan sayatan melintang adalah sebagai berikut.

1. Operasi dilakukan pada bagian tertipis dinding rahim (segmen bawah), sehingga sejumlah kecil serat otot masuk ke dalam sayatan. Saat segmen bawah dan leher berbelit-belit dan terbentuk jahitan pasca operasi berkurang tajam, dan bekas luka kecil dan tipis terbentuk di lokasi sayatan.

2. Seluruh operasi berlangsung dengan sedikit kehilangan darah, bahkan ketika area plasenta memasuki sayatan. Dalam kasus ini, pembuluh darah yang melebar dan berdarah dapat diikat secara terpisah.

3. Dengan metode ini, dimungkinkan untuk melakukan peritonisasi yang ideal pada luka rahim yang dijahit akibat lipatan vesikouterina (plica vesicoutina).

4. Dalam hal ini, sayatan peritoneum parietal dan visceral tidak bersamaan, sehingga kemungkinan terbentuknya perlengketan rahim dengan dinding perut anterior kecil.

5. Risiko ruptur uteri pada kehamilan berikutnya dan persalinan normal adalah minimal, karena dalam banyak kasus terbentuk bekas luka yang lengkap.

Operasi caesar Kopral meskipun banyak kekurangannya, obat ini masih digunakan untuk perlengketan parah di segmen bawah rahim setelah operasi caesar sebelumnya; varises yang diucapkan di segmen bawah atau adanya kelenjar mioma besar di segmen bawah rahim; adanya bekas luka yang rusak setelah operasi caesar sebelumnya; plasenta previa lengkap dengan peralihannya ke dinding anterior rahim; janin prematur dan segmen bawah rahim yang belum berkembang; kembar siam; posisi janin melintang. Operasi caesar badan saat ini digunakan dalam kasus di mana segera setelah operasi caesar perlu dilakukan amputasi supravaginal atau histerektomi (sesuai indikasi: fibroid rahim multipel, rahim Couveler). Selain itu, metode ini digunakan pada pasien yang meninggal atau sekarat dengan janin yang masih hidup. Selama operasi caesar badan, sayatan dibuat di dinding perut anterior antara pubis dan pusar, rahim tidak dikeluarkan dari rongga perut; Dengan demikian, sayatan di rahim dan sayatan di dinding perut anterior bertepatan satu sama lain, yang menyebabkan proses perekatan, dan sayatan di badan rahim menyebabkan bekas luka yang tidak kompeten pada kehamilan berikutnya.

Dalam kasus kehamilan prematur dan segmen bawah rahim tidak melebar, hal ini dapat dilakukan operasi caesar istmik-kopral.

Saat ini, untuk melakukan operasi caesar, dinding perut anterior biasanya dibuka dengan sayatan suprapubik melintang menurut Pfannenstiel (kadang menurut Joel-Cohen) dan lebih jarang dengan sayatan memanjang antara pubis dan pusar (Gbr. 94). Sayatan di dinding perut harus cukup untuk melakukan operasi dan mengeluarkan anak dengan hati-hati.

Beras. 94. Sayatan dinding perut anterior pada operasi caesar

Sayatan pada rahim dibuat sesuai dengan metode L.A. Gusakova. Pada daerah segmen bawah rahim, dibuat sayatan kecil melintang 2 cm di bawah tinggi sayatan lipatan vesikouterina untuk membuka rongga rahim, kemudian jari telunjuk kedua tangan dengan hati-hati meregangkan tepi rahim. luka hingga 10-12 cm dengan arah melintang. Dalam beberapa kasus, sayatan yang dimodifikasi oleh Derfler digunakan: setelah diseksi kecil segmen bawah rahim (2 cm) dibuat dengan pisau bedah, sayatan diperluas ke kanan dan kiri garis tengah dengan arah melengkung ke atas. dengan gunting sesuai ukuran yang diinginkan. Saat membuat sayatan rahim di segmen bawah, Anda harus sangat berhati-hati agar tidak melukai ikatan pembuluh darah dan kepala janin dengan pisau bedah.

Selama operasi caesar di segmen bawah rahim dengan sayatan melintang, pelepasan kandung kemih sebesar 5-7 cm tidak dilakukan, terutama karena risiko perdarahan dari jaringan paravesikal dan kemungkinan cedera pada kandung kemih.

Aspirasi tradisional yang terkenal untuk mengurangi durasi intervensi menjadi dasar pengembangan metode Stark (operasi Misgav-Ladach) pada tahun 1994. Hanya kombinasi dari beberapa teknik terkenal dan pengecualian beberapa tahap opsional yang memungkinkan kita untuk menyebut operasi ini sebagai modifikasi baru dari operasi caesar, yang memiliki sejumlah keunggulan (ekstraksi janin yang cepat; pengurangan yang signifikan dalam: durasi operasi perut. persalinan, kehilangan darah, kebutuhan penggunaan obat penghilang rasa sakit pasca operasi, kejadian paresis usus, frekuensi dan tingkat keparahan komplikasi pasca operasi lainnya; penghematan yang signifikan pada bahan jahitan).

Berkat mereka, serta kesederhanaannya, metode Stark dengan cepat mendapatkan popularitas.

Momen persalinan perut selanjutnya adalah pengangkatan janin dari rahim. Pentingnya hal ini ditentukan oleh fakta bahwa pada sekitar sepertiga kasus, operasi dilakukan demi kepentingan janin.

Ekstraksi janin tergantung pada presentasi dan posisi janin di dalam rahim.

Ya kapan presentasi kepala Tangan kiri (jari II-V) biasanya dimasukkan ke dalam rongga rahim sehingga permukaan telapak tangan berdekatan dengan kepala janin, kepala digenggam dan diputar hati-hati dengan bagian belakang kepala ke anterior, kemudian asisten menekan ringan pada bagian belakang kepala. fundus rahim, dan ahli bedah menggerakkan kepala ke anterior dengan tangan dimasukkan ke dalam rahim, dalam hal ini kepala diluruskan, dan dikeluarkan dari rahim. Kemudian jari telunjuk dimasukkan ke dalam ketiak dan janin dikeluarkan. Untuk mengeluarkan kepala janin dari rongga rahim, Anda dapat menggunakan sendok tang obstetrik (Gbr. 95).

Saat ini, untuk mencegah komplikasi infeksi pasca operasi selama operasi caesar, ahli anestesi memberikan ibu secara intravena (jika dia tidak memiliki intoleransi antibiotik) salah satu antibiotik spektrum luas (biasanya sefalosporin).

Beras. 95. Ekstraksi kepala janin pada operasi caesar di segmen bawah rahim: I - ekstraksi kepala janin dengan tangan; II - ekstraksi kepala janin menggunakan sendok menggunakan tang obstetri.

Setelah mengeluarkan anak, untuk mengurangi kehilangan darah selama operasi, 1 ml larutan metilergometrin 0,02% disuntikkan ke otot rahim dan infus 1 ml (5 unit) oksitosin dimulai. Bila terjadi gangguan pada sistem hemostasis (hipokoagulasi), pemberian plasma beku segar. Selain itu, perlu untuk memegang tepi luka, terutama di area sudut, dengan klem Mikulicz.

Apakah plasenta terlepas secara mandiri atau dipisahkan dengan tangan, bagaimanapun juga, pemeriksaan selanjutnya pada dinding rahim dengan tangan diperlukan untuk menyingkirkan adanya sisa-sisa sel telur yang telah dibuahi, fibroid rahim submukosa, septum di dalam rahim dan patologi lainnya. Terkadang diperlukan pemeriksaan instrumental (menggunakan kuret) pada rahim.

Saat melakukan operasi caesar secara terencana sebelum permulaan persalinan dan tidak ada keyakinan akan patensi saluran serviks, Anda harus mengopernya dengan jari Anda, lalu mengganti sarung tangan.

Teknik menjahit rahim sangatlah penting. Faktanya adalah bahwa di antara penyebab kematian setelah operasi caesar, salah satu tempat pertama ditempati oleh peritonitis, yang berkembang terutama karena kegagalan jahitan pada rahim.

Teknik penjahitan rahim dan bahan jahitan sangat penting. Perbandingan tepi luka yang benar merupakan salah satu syarat pencegahan komplikasi infeksi dan kekuatan bekas luka.

Bahan jahitan harus digunakan steril, tahan lama, non-reaktif, nyaman bagi ahli bedah, universal untuk semua jenis operasi, hanya berbeda ukurannya tergantung pada kekuatan yang dibutuhkan. Vicryl, dexon, monocryl, poliamida, dll. memiliki sifat-sifat ini.

Bahan jahitan tradisional dalam praktik kebidanan, catgut, karena kapilaritasnya yang tinggi dan kemampuannya menyebabkan reaksi inflamasi dan alergi pada jaringan, tidak lagi dapat memenuhi persyaratan bedah modern.

Dianggap bijaksana untuk menerapkan jahitan satu baris yang terus menerus (Vicryl? 1 atau 0, Dexon? 1 atau 0, dll.) pada rahim dengan tusukan mukosa dan peritonisasi selanjutnya oleh lipatan vesikouterina (Gbr. 96). Keuntungan dari jahitan satu baris terdiri dari lebih sedikit gangguan pada trofisme jaringan, lebih sedikit bahan jahitan di area jahitan, lebih sedikit terjadinya edema pada periode pasca operasi, pengurangan durasi operasi, dan lebih sedikit konsumsi bahan jahitan. Dua terus menerus-

jahitan baris (Gbr. 97) disarankan untuk digunakan dalam kasus varises yang parah di daerah segmen bawah rahim dan dengan peningkatan perdarahan.

Selama operasi caesar badan (Gbr. 98), jahitan kontinu dua baris (Vicryl, Dexon, dll.) biasanya diterapkan.

Pada akhir peritonisasi, rongga perut diperiksa, di mana perlu memperhatikan kondisi pelengkap rahim, dinding posterior rahim, lampiran berbentuk cacing dan organ lainnya. Ketika penjahitan lapis demi lapis pada dinding perut anterior dilakukan, jahitan “kosmetik” intradermal kontinu dengan bahan jahitan sintetis yang dapat diserap biasanya diterapkan pada kulit.

Segera setelah operasi, di meja operasi, vagina harus dibersihkan, yang membantu kelancaran periode pasca operasi. Penting untuk memperhatikan warna urin (campuran darah!) dan kuantitasnya.

Jika terjadi infeksi yang potensial dan signifikan secara klinis, janin yang hidup dan dapat hidup, dan jika tidak ada kondisi untuk persalinan pervaginam, disarankan untuk melakukan operasi caesar ekstraperitoneal menggunakan metode Morozov (Gbr. 99). Dengan metode ini, dinding perut (kulit, subkutan jaringan lemak, aponeurosis) dibuka dengan sayatan suprapubik melintang (menurut Pfannenstiel) sepanjang 12-13 cm, otot rektus abdominis dibelah secara tumpul, dan otot piramidal dibelah secara tajam. Kemudian otot rektus kanan dikupas secara tumpul dari jaringan preperitoneal dan ditarik ke kanan dengan cermin. pengupasan tulang rusuk kanan rahim dan lipatan peritoneum. Deteksi lipatan ini dibantu oleh perpindahan jaringan (sel preperitoneal

Beras. 96. Penerapan jahitan kontinu satu baris selama operasi caesar

Beras. 97. Menjahit sayatan rahim selama operasi caesar: a - jahitan otot-otot; b - jahitan otot-otot; c - peritonisasi lipatan vesikouterina (plica vesicoutina).

Beras. 98. Menerapkan jahitan terus menerus pada sayatan rahim selama operasi caesar badan:

a - jahitan mukomuskular; b - jahitan seromuskular; c - jahitan serosa abu-abu.

tunas, peritoneum) ke kiri dan atas; Alhasil, lipatan tersebut terentang membentuk “sayap”. Selain itu, ia memiliki lebih banyak putih. Agak di bawah lipatan peritoneum, mereka secara blak-blakan memisahkan bagian yang lepas jaringan ikat ke fasia intrapelvis. Untuk menemukan tempat terlepasnya ma-

Beras. 99. Operasi caesar ekstraperitoneal (modifikasi oleh V.N. Morozov) a - paparan lipatan vesikouterina; b - terkelupasnya lipatan vesikouterina dari segmen bawah rahim; c - pemaparan segmen bawah rahim dan pemilihan lokasi sayatan; 1 - lipatan peritoneum; 2 - ligamen umbilikalis-rahim medial; 3 - ligamen umbilikalis lateral; 4 - lipatan vesikouterina; 5 - kandung kemih; 6 - otot rektus abdominis (kiri); 7 - segmen bawah rahim;

Untuk lipatan yang tepat, carilah “segitiga” yang dibentuk dari atas oleh lipatan peritoneum, dari dalam oleh ligamen lateral vesico-umbilical atau dinding lateral puncak kandung kemih, dan dari luar oleh tulang rusuk kandung kemih. rahim. Kemudian fasia intrapelvis dibuka dengan gunting atau pinset dan dua jari dilewatkan di bawah lipatan vesikouterina dan puncak kandung kemih ke tulang rusuk kiri rahim.

Untuk pemaparan terbaik pada segmen bawah rahim, jari-jari direntangkan ke samping, ke bawah dan terutama ke atas hingga tempat perlekatan intim peritoneum ke rahim.

“Jembatan” yang dibentuk oleh lipatan vesikouterina dan puncak kandung kemih ditarik ke kiri dengan cermin dan segmen bawah rahim terlihat. Pembukaan segmen bawah rahim dan pengeluaran janin dilakukan sesuai dengan teknik operasi caesar biasa, namun sebelum mengeluarkan anak, spekulum samping yang menahan otot rektus abdominis kanan harus dilepas, dan spekulum yang menahan otot rektus abdominis kanan harus dilepas. Lipatan vesikouterina dan bagian atas kandung kemih harus dibiarkan di tempatnya, sehingga memudahkan akses ke segmen bawah dan mengurangi trauma pada kandung kemih. Jahitan Vicryl dan Dexon satu baris (lebih jarang dua baris) diterapkan pada sayatan di rahim. Dinding perut anterior direstorasi lapis demi lapis. Pengurangan frekuensi komplikasi pasca operasi

Sanitasi jalan lahir pra operasi (plivasept, furatsilin, dll.) dan profilaksis antibiotik rasional selama operasi dan selama 24 jam setelahnya dipromosikan.

Obat terbaik untuk penggunaan profilaksis harus dipertimbangkan penisilin dan sefalosporin spektrum luas, yang mempengaruhi agen penyebab utama komplikasi infeksi dan memiliki toksisitas rendah terhadap ibu dan janin. Untuk mencegah perkembangan endometritis, dengan etiologi di mana bakteri anaerob yang tidak membentuk spora memainkan peran besar, disarankan untuk menggabungkan obat ini dengan metronidazol atau lincomycin atau klindamisin.

Selama persalinan perut, antibiotik diberikan kepada wanita bersalin selama operasi setelah tali pusat dijepit. Hal ini menyebabkan terciptanya konsentrasi terapeutik obat di jaringan yang dioperasi bahkan selama operasi dan melindungi janin dari efek samping. Sejumlah penelitian menunjukkan bahwa efektivitas pencegahan infeksi pada pemberian antibiotik pada ibu bersalin sebelum dan sesudah penjepitan tali pusat kurang lebih sama; ini lebih jelas dibandingkan dengan pemberian pasca operasi. Ketidakefektifan penggunaan antibiotik preventif setelah operasi dijelaskan oleh kurangnya tingkat terapeutik obat dalam jaringan selama kolonisasi dan reproduksi mikroorganisme selanjutnya di dalamnya. Selain itu, iskemia pada area jahitan dan hipertonisitas uterus selanjutnya menyebabkan penurunan kandungan antibiotik pada jaringan yang dioperasi.

Kebanyakan peneliti merekomendasikan penggunaan profilaksis gunakan metode pemberian antibiotik secara intravena, di mana obat dengan cepat mencapai jaringan yang rusak. Konsentrasi obat yang tinggi dalam jaringan juga dapat dicapai dengan penggunaan antibiotik lokal menggunakan irigasi atau irigasi rongga rahim dan lapisan sayatan, namun metode ini tidak terlalu populer di kalangan spesialis.

Hampir semua antibiotik yang digunakan untuk mengobati endometritis setelah operasi caesar, sampai taraf tertentu, direkomendasikan untuk pencegahannya. Ini:

sefalosporin generasi III 1 g setelah penjepitan tali pusat, kemudian setelah 8 dan (jika perlu) setelah 16 jam secara intravena;

Memperbaiki kombinasi penisilin dengan inhibitor β -laktamase (augmentin);

Karbapenem (imipenem - cilastatin) 0,5 g setelah tali pusat dijepit, kemudian secara intravena setelah 8 jam (dengan risiko infeksi yang sangat tinggi).

Pilihan antibiotik untuk profilaksis tampaknya optimal, karena efektif melawan bakteri aerob dan anaerob, memiliki efek bakterisidal, berdifusi dengan baik ke dalam jaringan, dan tidak menyebabkan komplikasi samping yang serius.

Perlu ditekankan: hanya operasi caesar yang dilakukan dengan benar secara teknis, apa pun tekniknya, yang menjamin hasil yang baik dan kelancaran periode pasca operasi.

Manajemen periode pasca operasi. Di akhir operasi, rasa dingin dan berat segera diberikan ke perut bagian bawah selama 2 jam, karena bahaya perdarahan hipotonik pada periode awal pasca operasi, hal ini diindikasikan pemberian intravena 1 ml (5 unit) oksitosin atau 1 ml larutan metilergometrin 0,02% dalam 500 ml larutan natrium klorida isotonik, khusus untuk wanita golongan risiko tinggi perkembangan perdarahan.

Dalam 2 hari pertama setelah operasi, terapi infus-transfusi dilakukan. Jumlah cairan yang diberikan adalah 1000-1500 ml.

Untuk mencegah pneumonia, latihan pernapasan diindikasikan. Dalam kasus yang tidak rumit, antibiotik tidak boleh digunakan. Namun, jika terdapat risiko penyakit menular pasca operasi, dianjurkan untuk meresepkan antibiotik spektrum luas.

Pereda nyeri pada periode pasca operasi: tidak diresepkan pada hari 1-3 setelah operasi. analgesik narkotika: analgin 50% - 2,0 ml, baralgin 5,0 ml 1-3 kali sehari; jika tidak efektif - analgesik narkotika: promedol 2% 1 ml, omnopon 2% 1 ml.

Pada periode pasca operasi, fungsi kandung kemih dan usus juga perlu dipantau secara cermat. Untuk merangsang aktivitas yang terakhir, pada hari ke-3 setelah operasi, 20-40 ml larutan natrium klorida 10% diberikan secara intravena, 0,5-1 ml larutan proserin 0,05% diberikan secara subkutan dan setelah 30 menit enema pembersihan diberikan.

Untuk meningkatkan aktivitas kontraktil rahim dan mencegah perdarahan pada periode pasca operasi, 0,5-1 ml larutan oksitosin diberikan secara subkutan 2 kali sehari. Jika sekresi lokia tidak mencukupi, terutama selama pembedahan sebelum permulaan persalinan, 2 ml larutan no-spa disuntikkan secara subkutan 30 menit sebelum pemberian oksitosin.

Wanita nifas diperbolehkan bangun pada akhir hari pertama (jika tidak ada kontraindikasi), dan berjalan pada hari ke-2. Bangun pagi pasien pada periode pasca operasi merupakan salah satu cara untuk mencegah paresis usus, gangguan saluran kemih, pneumonia, dan tromboemboli.

Dalam 2-3 hari pertama, jahitan pasca operasi dirawat setiap hari dengan etil alkohol 70° dan stiker aseptik dipasang. Jika tidak ada kontraindikasi pada ibu dan anak, menyusui dapat diperbolehkan.

Pada hari ke-2 setelah operasi, tes darah dan urin, penentuan waktu pembekuan darah, dan dalam beberapa kasus, diperlukan tes koagulogram dan tes darah biokimia.

Untuk memperjelas kondisi jahitan, mengidentifikasi kemungkinan peradangan dan perubahan lain pada rahim pada periode pasca operasi, USG diindikasikan pada hari ke-5. Wanita biasanya dipulangkan pada hari ke 7-8 setelah operasi.

Saat ini perhatian besar dikhususkan untuk isu-isu adaptasi bayi baru lahir setelah operasi caesar dan penerapan tindakan resusitasi tepat waktu. Pada anak yang diangkat melalui operasi caesar elektif, karena penurunan kemampuan adaptif, gangguan sirkulasi serebral (ensefalopati), sistem pernapasan berupa sindrom gangguan pernapasan, atelektasis primer, sindrom aspirasi, takipnea transien, serta penyakit kuning konjugasi dapat terjadi. dilihat. Alasannya adalah tidak adanya faktor mekanis dan metabolik yang diperlukan janin selama persalinan perut yang direncanakan, yang mempengaruhinya selama persalinan. Sebagai tanggapan, pelepasan hormon stres yang kuat (adrenalin, norepinefrin, dopamin, dll.) terjadi di tubuh janin, membantu anak mengatasi pengaruh negatif dan lebih mudah menjalani proses adaptasi terhadap kehidupan di luar kandungan.

Operasi caesar merupakan faktor risiko intrapartum bagi janin dan bayi baru lahir. Terkadang intervensi bedah itu sendiri tidak berbahaya, karena janin dapat terluka saat dikeluarkan. Tidak setengah-

Anestesi juga sepenuhnya aman. Sekitar 70% bayi baru lahir setelah melahirkan melalui perut memerlukan bantuan (dalam jumlah yang bervariasi), terutama selama operasi terencana, sehingga memberikan alasan untuk merekomendasikan lebih banyak bantuan. aplikasi yang luas Operasi caesar (jika situasi kebidanan memungkinkan) setelah permulaan persalinan.

Namun, ketika berbicara tentang efek pembedahan pada janin dan bayi baru lahir, kita harus mempertimbangkan latar belakang pramorbid, kondisi awal janin dan adanya patologi obstetri atau ekstragenital parah yang menjadi indikasi persalinan abdominal.

Komplikasi, kesulitan dan kesalahan selama operasi caesar mungkin terjadi pada semua tahap.

Dengan diseksi melintang pada kulit, jaringan subkutan dan aponeurosis menurut Pfannenstiel, salah satu komplikasi yang paling umum adalah pendarahan dari pembuluh darah dinding perut anterior (pembuluh lemak subkutan, arteri otot internal - A A. nutriciae, a.a. epigastrika superfisialis).

Seringkali, ahli bedah, ketika membedah dinding perut anterior, membatasi diri hanya dengan menerapkan klem pada pembuluh darah yang berdarah, tanpa mengikatnya. Pada akhir operasi, perdarahan setelah pelepasan klem, sebagai suatu peraturan, tidak diamati, namun pada periode pasca operasi, perdarahan dapat berlanjut dengan pembentukan hematoma subkutan yang luas. Oleh karena itu, diperlukan hemostasis yang hati-hati sebelum membuka rongga perut.

Selain itu, saat membuat sayatan Pfannenstiel, aponeurosis dipotong dengan gunting, dan sering terjadi pendarahan di sudut sayatan. Penyebabnya pada sayatan semilunar aponeurosis adalah diseksi cabang A. epigastrika superfisialis, yang, menuju lapisan posterior aponeurosis dan berdekatan dengannya, beranastomosis cukup luas dengan arteri internal kecil. Cedera yang tidak terdeteksi dapat menyebabkan pembentukan hematoma yang luas dan terkadang fatal pada periode pasca operasi, terletak di jaringan antara fasia transversal dan otot-otot dinding perut anterior, dan terkadang menempati seluruh ruang suprapubik.

Ketika aponeurosis terlepas ke arah pusar dan rahim, sering terjadi pelanggaran integritas A A. nutrisi pendarahan yang menyebabkan pembentukan hematoma subgaleal. Frekuensi hematoma subgaleal yang didiagnosis dengan USG dan memerlukan evakuasi adalah 0,76%. Oleh karena itu, bila aponeurosis terlepas ke samping, maka perlu dilakukan ligasi yang efektif A A. nutrisi. Terutama menyeluruh

hemostasis saat membuka dinding perut anterior diperlukan untuk gangguan pada sistem pembekuan darah dan varises.

Dalam semua kasus operasi caesar, dalam waktu 1,5-2 jam setelah operasi pada area tersebut bidang bedah oleskan kompres es.

Dengan sayatan garis tengah memanjang, biasanya tidak terjadi pendarahan. Kesulitan-kesulitan tertentu ditemui selama transeksi berulang, terutama bila beberapa transeksi telah dilakukan. Jadi, jika transeksi dilakukan di masa lalu karena obstruksi usus atau patologi bedah lainnya, maka penyolderan intim usus atau omentum ke dinding perut anterior dan cedera selama operasi mungkin terjadi.

Setiap dokter kandungan-ginekologi harus mengingat kemungkinan cedera pada organ di sekitarnya (kandung kemih, ureter, usus), dan jika terjadi cedera, diagnosis tepat waktu dan ambil tindakan yang tepat. Kandung kemih biasanya rusak saat peritoneum dibuka, terutama saat diseksi perut berulang, saat diseksi lipatan vesikouterina peritoneum, pemisahan kandung kemih dari rahim saat terjadi perlengketan, saat akses ekstraperitoneal saat mencoba hemostasis karena perdarahan yang disebabkan oleh pemanjangan peritoneum. sayatan ke dalam ikatan pembuluh darah atau leher rahim

Ureter biasanya rusak ketika sayatan diperluas ke dalam ikatan pembuluh darah, dengan penerapan klem hemostatik dan penjahitan yang tidak terkontrol. Untuk orientasi yang lebih baik, terutama selama transeksi berulang, dianjurkan untuk memasukkan kateter permanen ke dalam kandung kemih. Dalam semua kasus yang meragukan, sebelum menjahit rongga perut, ahli bedah harus mengisi kandung kemih dengan larutan metilen biru dalam larutan natrium klorida isotonik atau menyuntikkan larutan metilen biru secara intravena.

Luka kandung kemih dijahit dua baris dengan vicryl atau catgut. Kerusakan kandung kemih selama 10 tahun terakhir terjadi pada 0,14%, cedera pada usus - pada 0,06% kasus.

Seringkali, cedera pada sistem saluran kemih tidak terjadi selama operasi, tetapi selama histerektomi setelah operasi caesar.

Komplikasi operasi caesar yang paling umum adalah pendarahan yang terjadi saat rahim dipotong. Untuk menghindarinya atau mengurangi frekuensi kehilangan darah, perlu dilakukan pemilihan tempat yang optimal memotong. Selama operasi caesar badan dengan diseksi longitudinal pada tubuh rahim, perdarahan selalu signifikan, terutama jika plasenta terletak di dinding anterior. Oleh karena itu, kapan

Jika perlu membedah rahim dengan sayatan memanjang, preferensi diberikan pada sayatan isthmic-corporal. Setelah membuka rahim dengan sayatan memanjang, pembesarannya ke ukuran yang diperlukan ke atas dan ke bawah harus dilakukan dengan gunting di bawah kendali dua jari, yang dimasukkan ke dalam rongga rahim, sehingga mengurangi risiko kerusakan pada janin dan mengurangi kehilangan darah.

Rasional dari sudut pandang anatomi adalah sayatan melintang rahim di daerah segmen bawah, di zona “avaskular”, di mana struktur anatomi rahim, termasuk jaringan pembuluh darahnya, paling sedikit terluka. Namun, bahkan dengan sayatan ini, pendarahan mungkin terjadi karena cedera pada arteri koroner tanah genting, serta kerusakan pada pembuluh darah pleksus vena varises. Jika tidak mungkin untuk memilih area avaskular, dianjurkan untuk menekan dinding rahim ke bagian presentasi janin dengan jari atau tamper di atas dan di bawah sayatan yang dimaksud, sehingga mencapai kompresi pembuluh darah dan mengurangi perdarahan. Jika pendarahan tidak memungkinkan Anda untuk mengontrol kedalaman sayatan rahim, maka Anda harus melubangi rahim secara tumpul dengan jari-jari Anda di lokasi sayatan, untuk menghindari kerusakan pada bagian presentasi janin.

Menambah sayatan pada segmen bawah rahim secara lateral dengan cara tumpul atau tajam dapat menyebabkan kerusakan bundel pembuluh darah dan menyebabkan pendarahan yang mengancam jiwa. Kadang-kadang sayatan melintang pada segmen bawah rahim diperpanjang tidak hanya ke arah lateral, tetapi juga ke bawah, menuju serviks, di bawah kandung kemih. Paling sering ini terjadi selama operasi di sangat, dengan pembukaan serviks yang lengkap, dengan tingkat sayatan yang rendah pada rahim, dengan posisi bagian presentasi janin yang rendah, dengan janin yang besar, dengan rotasi janin dalam posisi melintang atau dengan pelanggaran posisi teknik menghilangkan bagian presentasi, serta dengan manipulasi kasar.

Setelah janin dikeluarkan dari rahim ketika plasenta belum lepas, klem Mikulicz dipasang pada sudut sayatan dan tepi atas dan bawah luka pada rahim yang berdarah, dan 1 ml metilergometrin disuntikkan ke dalam otot rahim. Jika tidak mungkin menemukan pembuluh darah yang berdarah, dianjurkan untuk mengeluarkan rahim dari rongga perut dan melakukan hemostasis di bawah kendali visual.

Salah satu komplikasi yang tidak menyenangkan dari diseksi uterus adalah cedera pada bagian presentasi janin, yang hanya disebutkan sekilas dalam literatur. Hal ini cenderung terhadap: adanya segmen bawah yang tipis; perdarahan

selama sayatan, rahim; kekurangan cairan ketuban; pelanggaran teknik membuka rahim. Ada bahaya besar terjadinya cedera seperti itu bila wajah janin diputar ke anterior.

Selama operasi caesar, kesulitan dan komplikasi mungkin timbul selama pengangkatan kepala janin. Mereka diamati ketika kepala tinggi di atas pintu masuk panggul atau sangat rendah, terutama sering ketika rahim dibedah dengan sayatan melintang di segmen bawah. Jika kepala terletak tinggi di atas sayatan, dan tidak dapat diturunkan dan dikeluarkan, maka kaki janin perlu ditemukan, diputar dengan hati-hati, dan dikeluarkan. Sangat sulit untuk mengeluarkan janin bila letak kepalanya rendah (dengan segmen besar di bidang pintu masuk atau di bagian luas rongga panggul). Jika tidak memungkinkan untuk mengeluarkan kepala secara bebas dengan cara biasa, maka sebaiknya bantu dokter bedah dengan mengeluarkan kepala dari vagina. Hal ini secara signifikan mengurangi trauma pada janin, kemungkinan perluasan sayatan ke samping dan cedera pada ikatan pembuluh darah.

Jika kepala janin tidak dapat diangkat pada operasi caesar pada segmen bawah rahim dengan sayatan melintang, diperbolehkan membedah rahim ke atas dalam bentuk huruf “T” terbalik. Kesulitan dalam mengeluarkan kepala janin juga disebabkan oleh kurangnya diseksi dinding perut anterior dan kurangnya relaksasi (ketika kepala sudah dikeluarkan dari rahim), serta ketidakpatuhan terhadap teknik pengangkatan. Dalam hal ini, perlu untuk memperluas yang sudah ada atau membuat sayatan tambahan di dinding perut anterior.

Pada tahap pengangkatan plasenta selama operasi, berbagai komplikasi dapat diamati, banyak di antaranya tidak dapat diprediksi sebelumnya.

Kebanyakan dokter kandungan mendukung pemisahan plasenta secara manual dan pelepasan plasenta selama operasi. Pemisahan plasenta secara manual dapat mengungkapkan: perlekatan dan pertambahan yang erat; septum rahim; rahim bicornuate atau pelana; penipisan dinding rahim atau pecahnya dan ciri-ciri lainnya.

Plasenta akreta sejati, rahim Couveler dengan pelanggaran fungsi kontraktilnya merupakan indikasi pengangkatan rahim.

Dalam kasus perdarahan dari septum di dalam rahim (yang sering terjadi jika plasenta menempel padanya), eksisi septum dan penjahitan permukaan perdarahan diindikasikan.

Komplikasi utama setelah pengangkatan plasenta adalah pendarahan, yang dapat disebabkan oleh hipo atau atonia rahim, suatu pelanggaran pada sistem pembekuan darah.

Tindakan untuk menghentikan pendarahan dari rahim setelah pengangkatan plasenta:

Pijat rahim;

Menghilangkan bekuan darah;

Pengenalan agen uterotonika ke dalam ketebalan miometrium dan secara intravena;

Transfusi plasma beku segar;

Ligasi pembuluh darah rahim;

Jika pengobatan tidak efektif, rahim akan diangkat.

Salah satu komplikasi penjahitan luka pada rahim adalah penjahitan kandung kemih yang tidak cukup terlepas dari segmen bawah.

Kesalahan serius selama operasi adalah menjahit tepi atas sayatan segmen bawah rahim ke dinding posteriornya. Kesalahan ini mungkin terjadi karena tepi bawah berkontraksi dan berada di bawah kandung kemih, terutama jika sayatan dibuat sangat rendah. Dinding posterior rahim berkontraksi dan menonjol dalam bentuk bantalan; disalahartikan sebagai tepi bawah luka. Untuk menghindari hal ini, segera setelah janin dikeluarkan, bahkan sebelum plasenta dikeluarkan, klem Mikulicz dipasang pada sudut luka dan tepi sayatan (atas dan bawah).

Pertanyaan tentang indikasi untuk memperluas cakupan pembedahan hingga histerektomi selama operasi caesar dan pada periode pasca operasi menjadi rumit. Indikasi utama pengangkatan rahim adalah perdarahan yang tidak dapat menerima terapi konservatif, fibroid rahim multipel (degenerasi kelenjar mioma), rahim Couveler yang melanggar fungsinya. kontraktilitas. Insiden histerektomi setelah operasi caesar sangat bervariasi, dari 2,16 hingga 9,2%.

Masalah ruang lingkup intervensi bedah untuk fibroid rahim, yang sering menyertai kehamilan, masih kontroversial. Data ilmiah yang diperoleh dan akumulasi pengalaman klinis memungkinkan untuk mengembangkan indikasi miomektomi konservatif selama operasi caesar. Ini termasuk nodus miomatosa subserosa bertangkai, lokasi nodus di area dugaan sayatan segmen bawah rahim, dan adanya nodus intramural yang besar.

Pertanyaan tentang sterilisasi selama operasi caesar diputuskan oleh ibu hamil itu sendiri. Dasar dari operasi semacam itu hanyalah permohonan terdokumentasi dari perempuan tersebut, yang dibuat dan diajukan secara tertulis.

Peran penting dalam mengurangi kesakitan dan kematian ibu selama persalinan perut dimainkan oleh tindakan yang benar dan tepat waktu untuk mencegah berbagai komplikasi pada periode awal pasca operasi, di antaranya perdarahan adalah yang paling umum.

Jika perdarahan terjadi pada periode awal pasca operasi, kesempatan untuk menghentikan perdarahan harus diambil dengan cara konservatif, termasuk pengosongan kandung kemih tepat waktu; pijatan luar rahim; pemberian obat uterotonika secara intravena; pengosongan rahim secara digital atau instrumental (dengan ruang operasi penuh dan dengan anestesi intravena); pemberian obat uterotonika ke dalam serviks dan intravena; terapi infus-transfusi (plasma beku segar, dll) Efektivitas terapi ini adalah 82,4%. Jika tidak efektif, relaparotomi dan histerektomi diindikasikan.

Akibat yang paling tidak menguntungkan dan berbahaya dari persalinan pervaginam adalah komplikasi purulen-septik, yang seringkali menjadi penyebab kematian ibu setelah operasi.

Insiden komplikasi inflamasi pasca operasi berkisar antara 3,3 hingga 54,3%. Dalam struktur morbiditas pasca operasi, salah satu tempat pertama ditempati oleh endometritis, yang jika tidak ada pencegahan dan pengobatan yang memadai, sering kali berubah menjadi sumber infeksi umum.

Munculnya antibiotik spektrum luas generasi baru dalam beberapa tahun terakhir memungkinkan untuk mencegah dan secara efektif mengobati komplikasi infeksi pasca operasi yang parah.

Saat ini, kematian akibat infeksi harus dipertimbangkan sebagai akibat dari operasi caesar dengan adanya kontraindikasi, pilihan metode bedah dan bahan jahitan yang tidak memadai, teknik bedah yang buruk dan manajemen periode pasca operasi yang tidak memadai. Metode yang diterima secara umum dan terbaik untuk mencegah perkembangan infeksi setelah operasi caesar adalah pemberian antibiotik spektrum luas secara intravena intraoperatif (setelah penjepitan tali pusat) diikuti dengan pemberiannya setelah 6 dan 12 jam atau 12 dan 24 jam infeksi yang potensial atau signifikan secara klinis, pasien terus menerima antibiotik sesuai dengan metode yang berlaku umum.

Seringkali kematian ibu saat operasi caesar disebabkan oleh perdarahan yang tidak tepat waktu dan volume yang tidak mencukupi

intervensi bedah, penggantian kehilangan darah yang tidak memadai; sering - bentuk gestosis parah yang tidak dapat diterima terapi konservatif(walaupun penyebab langsung kematian dalam kasus ini adalah pendarahan otak, edema serebral, dan kegagalan banyak organ).

Dengan demikian, cadangan untuk mengurangi angka kematian ibu selama operasi caesar adalah: pencegahan berkembangnya komplikasi purulen-septik; perawatan anestesi yang memadai; intervensi bedah yang tepat waktu dan memadai dan penggantian kehilangan darah selama perdarahan; penyelesaian tepat waktu dari masalah persalinan perut tanpa adanya efek terapi konservatif dalam bentuk gestosis parah.

Cadangan untuk mengurangi kehilangan anak perinatal selama kehamilan dan persalinan - meningkatkan dan menemukan kemampuan diagnostik untuk menilai kondisi janin, meningkatkan berat jenis operasi caesar yang direncanakan dan pengurangan jumlah operasi darurat, serta penyediaan perawatan neonatologis yang memenuhi syarat secara tepat waktu.

Resusitasi primer pada bayi baru lahir setelah operasi caesar penting dilakukan. Seringkali dokter kandungan meremehkan pentingnya transfusi plasenta dan, setelah mengangkat bayi yang dikeluarkan tinggi-tinggi, melewati tali pusat. Kadang-kadang depresi anestesi janin yang dinilai secara salah menjadi indikasi penggunaan tindakan resusitasi besar-besaran yang tidak dapat dibenarkan, termasuk tindakan agresif.

Operasi caesar sebelumnya memiliki dampak tertentu pada fungsi reproduksi wanita selanjutnya: mereka mungkin mengalami infertilitas, keguguran berulang, gangguan siklus menstruasi. Oleh karena itu, diperlukan kinerja teknis operasi yang tepat waktu dan benar, manajemen periode pasca operasi yang tepat, dan observasi klinis lebih lanjut.

Kehamilan dengan adanya bekas luka di rahim sering terjadi dengan ketidakmampuan bekas luka, ancaman keguguran, dan insufisiensi plasenta. Wanita hamil dengan bekas luka di rahim harus berada di bawah pengawasan medis yang cermat dan ditempatkan di rumah sakit terlebih dahulu (2 minggu sebelum kelahiran). Pilihan metode persalinan bagi ibu hamil ini harusnya perhatian khusus, hal ini masih menjadi bahan perdebatan. Kelahiran spontan pada pasien tersebut harus ditangani oleh spesialis yang paling berkualifikasi tinggi, di rumah sakit dengan anestesiologi, neonatologi, dan layanan lainnya yang berfungsi terus-menerus.

Meskipun terdapat cukup banyak perkembangan ilmiah dan rekomendasi praktis mengenai penatalaksanaan kehamilan dan persalinan pada wanita dengan bekas luka di rahim, namun permasalahannya masih jauh dari harapan. keputusan akhir. Hal ini terutama berlaku untuk observasi apotik pada kontingen wanita hamil ini, identifikasi gejala kegagalan bekas luka rahim pada berbagai tahap kehamilan, periode rawat inap yang optimal untuk kehamilan normal dan komplikasi dan, terakhir, metode persalinan untuk wanita dengan bekas luka rahim ( ulangi operasi caesar atau persalinan pervaginam).

Saat menangani wanita hamil dengan bekas luka di rahim di klinik antenatal, perhatian khusus harus diberikan pada hal-hal berikut. Pada pertemuan pertama pasien, perlu untuk menilai kondisi bekas luka pasca operasi berdasarkan riwayat kesehatan, ekstrak rinci dari rumah sakit bersalin (yang harus menunjukkan metode pemeriksaan bekas luka pada periode awal pasca operasi), dan memperoleh informasi tentang pemeriksaan. bekas luka di luar kehamilan (metode histeroskopi dan USG). Bukti kegagalan bekas luka menjadi dasar penghentian kehamilan hingga 12 minggu. Dalam hal ini, wanita tersebut harus diberitahu tentang komplikasi (hingga ruptur uteri) selama kehamilan berlanjut dan indikasi penting untuk penghentian kehamilan.

Hampir semua dokter kandungan melakukan kesalahan besar, sudah dengan tanggal awal kehamilan, mengarahkan semua wanita dengan bekas luka di rahim untuk mengulangi persalinan melalui pembedahan. Penelitian telah menunjukkan, persalinan normal pada wanita seperti itu tidak hanya mungkin dilakukan, tetapi juga dianjurkan. Operasi caesar berulang dengan bekas luka penuh harus menjadi alternatif persalinan spontan, dan bukan sebaliknya.

Selain melakukan pemeriksaan kebidanan secara rutin pada kunjungan ibu hamil selanjutnya ke klinik antenatal, dokter kandungan harus memberikan perhatian khusus terhadap keluhan pasien bekas luka rahim: pertama-tama, nyeri, lokasinya, sifat, intensitas, durasi, hubungannya dengan aktivitas fisik; tentang sifat keluarnya cairan dari saluran genital (dengan adanya bekas luka, plasentasi rendah sering terjadi di sepanjang dinding anterior rahim). Pada setiap kunjungan, bekas luka pada rahim harus dipalpasi melalui dinding anterior perut. Lebih mudah untuk menentukan kondisi bekas luka di area tubuh rahim, tetapi jauh lebih sulit bila terlokalisasi di segmen bawah rahim. Dalam kasus pop-

sayatan suprapubik sungai pada dinding perut anterior, palpasi bekas luka diperumit oleh perubahan sikatrik pada kulit, jaringan subkutan, aponeurosis, dan letak kandung kemih yang tinggi. Namun demikian, nyeri pada palpasi dalam di daerah suprapubik (di daerah bekas luka di rahim), terutama yang lokal, dapat menunjukkan inferioritas bekas luka, dan pasien harus segera dirawat di rumah sakit, terlepas dari kondisinya. tahap kehamilan, untuk pemeriksaan lebih rinci dan penyelesaian pertanyaan tentang kemungkinan perpanjangan kehamilan.

Pecahnya rahim di sepanjang bekas luka yang terletak di segmen bawah, menurut sebagian besar peneliti, terjadi jauh lebih jarang selama kehamilan dibandingkan setelah operasi caesar badan. Namun, selama observasi apotik pada ibu hamil dengan bekas luka setelah operasi caesar, diperlukan pemantauan terus-menerus terhadap kondisi bekas luka rahim, yang dilakukan sejak minggu ke-32 kehamilan dengan menggunakan USG (sebelum periode ini kandungan informasi dari metode ini minimal), serta kondisi janin, fungsi sistem fetoplasenta, letak plasenta dalam kaitannya dengan ostium uteri interna dan bekas luka.

Selama kehamilan normal, USG pada wanita dengan bekas luka di rahim harus dilakukan setidaknya tiga kali (saat pendaftaran, pada 24-28 minggu dan pada 34-37 minggu). Sangat sulit untuk menilai konsistensi bekas luka rahim secara sonografi sebelum usia kehamilan 34-36 minggu. Namun, informasi tambahan yang diperoleh dari ekografi dapat sangat membantu dokter dalam memilih taktik lebih lanjut. Anda harus memperhatikan nada rahim, kondisi os internal serviks, tempat plasentasi, kesesuaian ukuran janin dengan usia kehamilan tertentu, ketinggian kandung kemih, dll. Jika ada ancaman keguguran pada paruh pertama kehamilan, rawat inap segera di rumah sakit diperlukan, di mana, setelah pemeriksaan menyeluruh terhadap wanita tersebut, terapi “penghematan” yang memadai ditentukan.

Frekuensi ancaman aborsi dengan adanya bekas luka di rahim, menurut berbagai penulis, berkisar antara 16,8 hingga 34%. Diperlukan diagnosis banding yang cermat terhadap patologi ini dengan kegagalan bekas luka. Klarifikasi diagnosis sebaiknya dilakukan hanya di rumah sakit, dengan observasi dinamis, berdasarkan gejala klinis, data USG, efek terapi yang ditujukan untuk memperpanjang kehamilan. Utama gejala klinis kegagalan bekas luka rahim adalah nyeri lokal di segmen bawah.

Jika efek terapi “hemat” positif, pasien dapat keluar dari rumah sakit di bawah pengawasan dokter di klinik antenatal. Jika terjadi kegagalan pada bekas luka rahim, ibu hamil harus dirawat di rumah sakit hingga melahirkan. Pemantauan ultrasonografi terhadap kondisi bekas luka sebaiknya dilakukan setiap 5-7 hari.

Plasentasi sangat penting dalam memprediksi hasil kehamilan pada wanita dengan bekas luka di rahim. Ketika plasenta terletak di sepanjang dinding anterior, terutama di area bekas luka rahim, risiko kegagalan yang terakhir sangat tinggi. Wanita seperti itu perlu mendapat perhatian paling dekat; mereka diindikasikan untuk rawat inap yang direncanakan pada usia kehamilan 24-28 minggu, bahkan dengan dia kursus yang menguntungkan. Invasi vili korionik disertai dengan pelepasan enzim proteolitik yang merusak jaringan ikat dan otot, dan menyebabkan berkembangnya bekas luka uterus yang tidak kompeten.

Pada wanita hamil seperti itu, risiko ruptur uteri (biasanya tanpa adanya gejala yang menunjukkan adanya risiko) sangat tinggi; solusio plasenta letak rendah, sindrom pembatasan pertumbuhan intrauterin, dan terminasi kehamilan sering terjadi. Wanita memerlukan rawat inap segera jika plasenta terletak di dinding anterior peningkatan nada rahim, kapan rasa sakit yang mengganggu

perut bagian bawah, serangan mual atau lemas, sering atau nyeri saat buang air kecil. Saat melakukan terapi yang mempertahankan kehamilan, perlu diingat bahwa sejumlah obat yang mengandung inhibitor prostaglandin sintetase (baralgin, aspirin, indometasin, trigan, maxigan, dll) meningkatkan ambang sensitivitas nyeri dengan ancaman ruptur uteri sepanjang masa. bekas luka. Komplikasi yang sering terjadi pada wanita hamil dengan plasenta yang terletak di area bekas luka rahim adalah berkembangnya insufisiensi plasenta dan, sebagai akibatnya, hipoksia dan malnutrisi pada janin. Saat memeriksa janin, perlu untuk memantau kesesuaian ukurannya dengan tahap kehamilan tertentu dan melakukan pengukuran aliran darah Doppler di pembuluh tali pusat dan aorta.

data anamnesis yang jelas dan hasil metode penelitian tambahan, dengan perjalanan kehamilan yang tidak rumit. Riwayat harus mencakup rincian:

a) operasi caesar sebelumnya; keterangan tersebut diambil dari kutipan rumah sakit tempat operasi dilakukan, atau dari riwayat kelahiran, jika persalinan sebelumnya dilakukan di institusi yang sama;

b) studi tentang bekas luka rahim yang dilakukan di luar kehamilan dan selama kehamilan ini;

c) paritas (apakah terjadi persalinan spontan sebelum operasi caesar pertama);

d) jumlah kehamilan antara operasi caesar dan kehamilan sebenarnya, hasilnya (aborsi, keguguran, komplikasi);

e) adanya anak hidup, bayi lahir mati dan kematian anak setelah kelahiran sebelumnya;

f) selama kehamilan saat ini.

Setelah pemeriksaan menyeluruh terhadap wanita hamil dan diagnosis kondisi janin, pertanyaan tentang metode persalinan diputuskan.

Metode untuk mempelajari kondisi bekas luka di rahim selama kehamilan praktis terbatas pada satu hal - pemindaian ultrasound. USG menjadi paling informatif dan praktis sejak usia kehamilan 35 minggu.

Banyak karya penulis dalam dan luar negeri yang dikhususkan untuk pengembangan kriteria USG untuk konsistensi bekas luka rahim setelah operasi caesar.

Tanda-tanda ekoskopik dari kegagalan bekas luka rahim yang terletak di segmen bawah rahim tidak hanya mencakup ketebalan bekas luka secara keseluruhan, melainkan keseragamannya. Banyak penulis percaya bahwa bekas luka dengan ketebalan lebih dari 0,4 cm dapat diklasifikasikan sebagai bekas luka lengkap, dan kurang dari 0,4 cm - cacat. Bekas luka dengan penipisan lokal, terlepas dari ketebalan keseluruhannya, dianggap cacat. Penelitian menunjukkan bahwa bekas luka yang “tebal” juga tidak efektif. Meskipun secara anatomis lengkap (ketebalan totalnya biasanya 0,7-0,9 cm), elemen jaringan ikat mendominasi di dalamnya (inferioritas morfologis), dan persalinan pada wanita tersebut karena distosia serviks (inferioritas fungsional) berakhir dengan pengulangan. operasi.

Sangat penting bagi seorang wanita untuk menyetujui satu atau beberapa metode persalinan, terutama kelahiran spontan, jika memungkinkan.

kita. Mendapatkan persetujuan ibu hamil untuk melakukan operasi caesar berulang tidaklah terlalu sulit.

Banyak peneliti, berdasarkan pengalaman pribadi sampai pada kesimpulan bahwa dengan bekas luka yang kuat di rahim, kondisi ibu hamil dan janin yang memuaskan, persalinan melalui jalan lahir tidak hanya mungkin dan disarankan, tetapi juga lebih disukai daripada operasi caesar berulang. Tugas yang paling penting dan sulit adalah pemilihan ibu hamil dengan bekas luka di rahim untuk kelahiran spontan.

Mengenai waktu optimal untuk kehamilan berikutnya, harus dikatakan bahwa tidak ada konsensus dalam literatur mengenai masalah ini. Kebanyakan dokter kandungan percaya bahwa seorang wanita harus hamil dan melahirkan 2-3 tahun setelah operasi caesar.

Mempelajari ciri-ciri morfologi bekas luka rahim pada waktu yang berbeda setelah operasi, dokter menemukan: setelah 3-6 bulan, ototisasi bekas luka jarang terjadi. Selama periode ini, sebagai suatu peraturan, jaringan granulasi muda, atrofi dan deformasi kumpulan otot, dan kolagenisasi yang nyata pada selubung otot argyrophilic terdeteksi. 6-12 bulan setelah operasi caesar, regenerasi miometrium secara lengkap juga tidak diamati. Hal ini didominasi oleh fenomena myofibrosis difus. 2-3 tahun setelah operasi, mikroslide dari area bekas luka menunjukkan tanda-tanda miofibrosis difus, pengerasan dan kolagenisasi selubung otot argyrophilic. Perubahan serupa diamati kemudian setelah operasi caesar. Akibatnya, setelah melahirkan melalui pembedahan, terjadi inferioritas organik dan fungsional pada dinding rahim.

Dalam setiap kasus tertentu, hal ini diperlukan pendekatan individu hingga pemilihan metode penyampaian berdasarkan hasil seluruh rangkaian pemeriksaan yang dijelaskan di atas.

Tidak lebih dari satu bekas luka pada rahim di segmen bawah rahim.

Ukuran panggul normal.

Tidak ada bekas luka lain di rahim.

Tidak ada penipisan lokal pada bekas luka.

Tidak adanya nyeri lokal pada segmen bawah rahim.

Penempatan di luar area bekas luka.

Perjalanan operasi caesar pertama dan periode pasca operasi yang tidak rumit.

Buah kurang dari 4000 g.

Tidak adanya patologi ekstragenital dan lainnya yang merupakan indikasi untuk operasi caesar pertama.

Penatalaksanaan persalinan di institusi kebidanan besar oleh dokter kandungan yang berkualifikasi tinggi.

Kemungkinan penempatan ruang operasi yang cepat (10-15 menit) untuk operasi caesar darurat.

Bekas luka uterus yang terbentuk dengan baik tanpa adanya komplikasi kehamilan atau patologi ekstragenital (indikasi independen untuk operasi caesar) memberikan alasan untuk memutuskan taktik persalinan yang mendukung persalinan pervaginam di bawah kendali klinis dan pemantauan yang cermat dan dengan ruang operasi yang siap untuk segera. persalinan bedah jika terjadi komplikasi saat melahirkan.

Operasi caesar berulang adalah operasi yang secara teknis lebih kompleks. Dalam pelaksanaannya, pada beberapa kasus timbul kesulitan pada saat membuka rongga perut, pada saat membedah rahim, pada saat mengeluarkan kepala janin, atau pada saat menjahit luka rahim. Hal ini mungkin disebabkan oleh adanya bekas luka kulit di dinding perut anterior yang menyatu dengan jaringan di bawahnya, atau perlengketan intraperitoneal yang mempersulit akses ke rahim. Adhesi terjadi antara rahim dan dinding perut anterior, antara peritoneum parietal dan omentum, antara omentum, lengkung usus dan kandung kemih. Setelah operasi caesar, kandung kemih sering tergeser ke atas akibat peritonisasi atau karena perlengketan. Akibat perubahan hubungan anatomi normal selama operasi caesar berulang, cedera pada kandung kemih dan usus sering terjadi.

Selama pengangkatan kepala, terutama janin besar, karena kerasnya dan minimalnya ekstensibilitas jaringan parut pada segmen bawah, dapat terjadi ruptur uteri pada satu atau kedua arah dengan kerusakan pada ikatan pembuluh darah, disertai dengan perdarahan masif. yang memerlukan perluasan cakupan intervensi bedah hingga amputasi atau histerektomi.

Salah satu komplikasi seriusnya adalah ligasi atau diseksi ureter saat melakukan hemostasis pada jaringan parametrium.

Karena gangguan aktivitas kontraktil rahim, perdarahan hipotonik sering terjadi pada operasi caesar berulang. Selain itu, metode konservatif untuk menghentikannya seringkali tidak efektif, sehingga memaksa seseorang untuk melakukan ligasi pembuluh darah rahim atau pengangkatan rahim.

Tingginya tingkat komplikasi pasca operasi caesar berulang juga mengharuskan dokter spesialis kandungan untuk lebih berhati-hati dalam melakukan operasi ini. Frekuensi endometritis (akibat gangguan involusi uterus), serta peritonitis, obstruksi usus jauh lebih tinggi dibandingkan setelah operasi caesar pertama.

Saat mempelajari hasil jangka panjang dari operasi caesar berulang, ditemukan bahwa wanita, bertahun-tahun setelah operasi, mengalami hal ini berbagai keluhan. 25% di antaranya mengalami nyeri berkala di perut, di area jahitan, dan di punggung bawah. Pada 4,2% wanita, hernia pasca operasi atau pembentukan fusi kasar jahitan kulit dengan jaringan di bawahnya terdeteksi.

Hampir separuh wanita yang fungsi menstruasinya tidak berubah setelah operasi caesar pertama mengalami berbagai kelainan berupa polimenore atau oligomenore setelah operasi kedua.

Penyimpangan posisi rahim setelah operasi berulang ditemukan pada hampir separuh wanita. Lebih sering ternyata ditarik ke atas, lebih jarang - digeser ke samping atau ke belakang.

Persalinan berulang melalui perut seharusnya lebih dibenarkan daripada yang pertama. Dalam kondisi modern, hanya adanya bekas luka di rahim setelah operasi caesar tidak dapat menyebabkan operasi berulang!!!

Indikasi untuk operasi ulang biasanya sebagai berikut: penyakit ekstragenital yang parah (karena itu, operasi caesar pertama biasanya dilakukan), situasi obstetrik yang ekstrim (solusi dan previa plasenta, ruptur uteri yang telah dimulai dan terjadi). Indikasi absolutnya antara lain adanya bekas luka pada rahim setelah operasi caesar badan, dua atau lebih bekas luka pada rahim setelah pembedahan, letak plasenta pada daerah bekas luka, kegagalan bekas luka pada rahim menurut klinis dan data ekoskopi. Risiko ruptur uteri selama persalinan spontan dalam situasi ini meningkat berkali-kali lipat.

Oleh karena itu, operasi caesar berulang pada wanita hamil dengan bekas luka di rahim tidak dapat menjadi metode pilihan untuk melahirkan pasien tersebut. Persalinan pervaginam lebih disukai. Namun harus dilakukan di institusi kebidanan yang besar.

Institute, dokter kandungan berkualifikasi tinggi dengan pemantauan terus-menerus terhadap kondisi ibu dan janin, dengan kesiapan 15 menit untuk ditempatkan di ruang operasi, kateter permanen di vena dan adanya plasma beku segar dalam jumlah yang cukup (setidaknya 1000ml). Tenaga medis yang terlatih harus mengambil bagian dalam persalinan wanita bersalin dengan bekas luka di rahim, dan kontak dekat antara dia dan wanita bersalin diperlukan.

Persalinan per vias naturales pada wanita hamil dengan bekas luka di rahim, mereka dikontraindikasikan jika terjadi komplikasi operasi caesar pertama, presentasi janin sungsang, bekas luka rahim menengah ke bawah, janin besar, kembar. Risiko ruptur uteri meningkat dua kali lipat pada berat janin >4000 g.

Persalinan wanita dengan rahim yang dioperasi harus dilakukan pada usia kehamilan 38-39 minggu, dengan menggunakan induksi persalinan dengan bantuan prostaglandin atau oksitosin. Sejumlah penulis merekomendasikan persalinan spontan terprogram pada wanita dengan bekas luka di rahim menggunakan amniotomi untuk induksi persalinan selama kehamilan cukup bulan dan serviks matang. Peluang keberhasilan persalinan melalui jalan lahir alami pada wanita dengan rahim yang dioperasi meningkat dengan permulaan persalinan spontan, serta dengan induksi persalinan dengan latar belakang kesiapan biologis tubuh ibu hamil untuk melahirkan. Analisis komparatif frekuensi ruptur uteri tergantung pada metode induksi persalinan atau permulaan persalinan spontan diberikan dalam tabel. 21.

Tabel 21

Insiden dan risiko relatif ruptur uteri selama persalinan pada wanita hamil dengan bekas luka di rahim (Lydon-Rochelle et al., 2001)

Penatalaksanaan yang diharapkan dengan pemantauan yang cermat terhadap sifat persalinan, kondisi bekas luka rahim dan janin sangat dianjurkan. Untuk tujuan ini, tokografi eksternal dan internal, pemantauan jantung janin secara konstan atau pemantauan pH digunakan. Tidak adanya keluhan ibu bersalin tentang nyeri lokal pada segmen bawah rahim di antara kontraksi atau pada saat palpasi, persalinan teratur dicatat secara klinis dan dengan tokografi, dan kondisi normal janin selama pemantauan menunjukkan konsistensi bekas luka.

Dengan tidak adanya persalinan teratur setelah amniotomi atau ketika persalinan spontan melemah, wanita dengan bekas luka di rahim harus menyelesaikan salah satu pertanyaan penting dan belum sepenuhnya terselesaikan tentang kemungkinan penggunaan agen kontraksi rahim.

Saat melahirkan, 11,7-20% wanita bersalin dengan rahim yang dioperasi menunjukkan kelemahan dalam persalinan. Dengan pemberian oksitosin, risiko ruptur uteri meningkat (Gbr. 100), sehingga sikap terhadap penggunaan oksitosin harus dipertimbangkan kembali. Keberhasilan persalinan pervaginam pada wanita dengan bekas luka di rahim dikaitkan dengan penolakan penggunaan oksitosin.

Penggunaan prostaglandin untuk tujuan induksi persalinan juga meningkatkan risiko ruptur uteri dari 0,5% pada persalinan spontan menjadi 2,9% pada induksi persalinan dengan prostaglandin.

Beras. 100. Risiko ruptur uteri per 1000 wanita yang melahirkan dengan bekas luka di rahim

Selama persalinan pervaginam pada wanita setelah operasi caesar, perhatian besar harus diberikan pada pereda nyeri yang memadai sebagai tindakan penting yang bertujuan untuk menghilangkan stres persalinan dan memungkinkan dokter kandungan menilai respons ibu terhadap kontraksi secara objektif. Anestesi epidural adalah metode yang paling banyak digunakan untuk menghilangkan rasa sakit saat melahirkan pada wanita dengan rahim yang dioperasi.

Meskipun terdapat perubahan sikap terhadap persalinan spontan pada wanita hamil dengan bekas luka di rahim dan jumlah kelahiran yang terus meningkat, taktik ini tetap berisiko dan masih merupakan alternatif yang lemah bagi banyak dokter kandungan dibandingkan operasi caesar berulang.

Operasi caesar adalah salah satu operasi bedah perut tertua. Operasi persalinan ini, di mana janin dan plasenta dikeluarkan melalui sayatan buatan di dalam rahim, saat ini merupakan intervensi bedah yang umum, frekuensinya berkisar antara 25 hingga 17%. Operasi ini melewati banyak tahapan dalam perkembangannya. Pada zaman dahulu, operasi ini dilakukan pada wanita yang sudah meninggal oleh orang-orang yang tidak memiliki pendidikan kedokteran. Pada tahun 1521, Rousseau (Prancis) membuktikan pelaksanaan operasi ini pada seorang wanita yang masih hidup. Operasi caesar pertama yang diketahui secara pasti dilakukan pada wanita yang masih hidup Ahli bedah Italia Christian Bayon pada tahun 1540 dan ahli bedah Jerman Trautmann pada tahun 1610, namun sayatan pada rahim tidak dijahit, hasil operasi selalu berakibat fatal. Sejak akhir abad ke-16 dan awal abad ke-17, isu operasi caesar telah berkembang di Jerman, Perancis, Italia, Belanda, dll. Di Rusia, operasi caesar pertama dilakukan pada tahun 1756 oleh Erasmus, yang kedua pada tahun 1796. oleh Sommer - keduanya dengan hasil yang menguntungkan. Operasi caesar ketiga dilakukan oleh Richter di Moskow pada tahun 1842. Hingga tahun 1880 (menurut A.Ya. Krassovsky), hanya ada 12 operasi caesar di Rusia. Operasi ini dilakukan sebagai upaya terakhir, ketika patologi saat melahirkan sudah sangat parah, 100% wanita meninggal karena pendarahan dan infeksi septik. Ini terjadi sebelum periode antiseptik dalam kebidanan. Pada tahun-tahun itu, tidak ada indikasi dan kontraindikasi yang jelas untuk pembedahan, dan tidak ada anestesi yang digunakan. Akibat luka pada rahim yang tidak dijahit, isinya masuk ke rongga perut sehingga menyebabkan peritonitis dan sepsis yang menjadi penyebab tingginya angka kematian. Kehrer adalah orang pertama yang menggunakan penjahitan luka rahim pada tahun 1881

Kemajuan dalam bidang bedah dan anestesiologi, perbaikan teknik transfusi darah dan penemuan baru antibiotik yang efektif menyebabkan penurunan tajam angka kematian ibu. Operasi ini telah menjadi praktik sehari-hari para dokter spesialis obstetri dan ginekologi.

Morbiditas dan mortalitas ibu lebih bergantung pada faktor-faktor yang menyebabkan pembedahan dibandingkan pada operasi itu sendiri. Angka kematian ibu sebesar 0,2%.

Kematian perinatal. Tingkat rendah kematian perinatal tercatat di negara-negara di mana dokter banyak menggunakan operasi caesar, terutama dengan berat janin rendah (700-1500 g). Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap penurunan angka kematian perinatal:

Memantau kondisi janin;

Penggunaan hormon steroid dan agen tokolitik;

Peralatan modern;

-personel yang berkualifikasi.

INDIKASI

Risiko terhadap kehidupan dan kesehatan seorang wanita selama operasi caesar adalah 12 kali lebih tinggi dibandingkan saat melahirkan secara normal. Oleh karena itu, operasi caesar dilakukan secara ketat sesuai indikasi. Indikasi untuk operasi ini dibagi menjadimutlak Dan relatif. Indikasi mutlaknya antara lain keadaan dimana tidak mungkin mengeluarkan janin melalui jalan lahir alami, atau persalinan yang membahayakan nyawa ibu akibat komplikasi kehamilan dan persalinan. Indikasi relatif meliputi keadaan dimana kelahiran anak yang hidup dan sehat melalui jalan lahir normal dianggap diragukan.

Bacaan mutlak

- Plasenta previa lengkap.

Panggul yang benar-benar sempit.

Perbedaan klinis antara ukuran panggul wanita dan kepala janin.

Plasenta previa tidak lengkap dengan jalan lahir yang tidak siap dan pendarahan hebat.

Solusio prematur dari plasenta yang letaknya normal dengan jalan lahir yang tidak siap dan pendarahan.

Tumor organ panggul yang menghambat kelahiran anak.

Jaringan parut yang parah pada leher rahim dan vagina.

Ruptur uterus yang mengancam atau baru terjadi.

Preeklamsia parah dengan pengobatan konservatif yang tidak efektif dan jalan lahir yang tidak siap.

Ketidakmampuan bekas luka rahim.

Kanker ekstragenital dan kanker serviks.

Patologi ekstragenital yang serius (misalnya, ablasi retina, miopia rumit, penyakit parah pada sistem kardiovaskular).

Pembacaan relatif

- Kelainan persalinan dengan terapi konservatif yang tidak efektif.

Presentasi bokong yang dikombinasikan dengan patologi obstetri lain, usia primigravida di atas 30 tahun, atau riwayat obstetri yang terbebani.

Posisi janin melintang tanpa adanya kondisi untuk persalinan pervaginam.

Penyisipan dan presentasi janin yang salah.

Malformasi rahim.

Hipoksia janin intrauterin, terapi konservatif yang tidak efektif

Presentasi dan prolaps tali pusat.

Infertilitas jangka panjang dikombinasikan dengan patologi lain.

Kehamilan lewat waktu ketika ibu pertama kali berusia di atas 30 tahun dikombinasikan dengan patologi kebidanan.

Inseminasi buatan dikombinasikan dengan patologi apa pun.

Kehamilan ganda dengan posisi janin pertama atau kedua melintang, kedua janin presentasi sungsang, atau hipoksia intrauterin.

KONTRAINDIKASI

- Kematian janin intrauterin.

Keadaan terminal.

Deformitas atau prematuritas parah pada janin.

Penyakit menular akut pada seorang wanita.

Persalinan lama (lebih dari 24 jam).

Sejumlah besar pemeriksaan vagina.

Tidak dianjurkan untuk melakukan operasi caesar setelah upaya penerapan forsep obstetrik dan ekstraksi vakum gagal karena tingginya risiko melahirkan anak yang terluka dan infeksi pada ibu.

SYARAT UNTUK SESI SESAR

- Janin dalam keadaan hidup dan layak (tidak selalu layak dengan indikasi mutlak).

Wanita tersebut menyetujui operasi (jika tidak ada indikasi vital).

Wanita hamil tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi.

Ada dua jenis operasi caesar dengan akses perut.

Operasi caesar ekstraperitoneal digunakan untuk amnionitis untuk menghindari infeksi pada rongga perut. Metode ini praktis ditinggalkan setelah diperkenalkannya antibiotik yang efektif dan karena seringnya terjadi kerusakan pada kandung kemih dan ureter selama intervensi ini.

Operasi caesar trans-(intra)peritoneal . Saat ini ini adalah akses utama.

Mempersiapkan pasien

Jika Ht pasien kurang dari 30%, dilakukan terapi infus untuk mengkompensasi kekurangan cairan. Penting untuk mempersiapkan kemungkinan transfusi darah selama operasi. Kandung kemih wanita harus dikosongkan. Profilaksis antibiotik sering dilakukan. Untuk mengurangi keasaman isi lambung, digunakan antasida (untuk meringankan konsekuensi kemungkinan aspirasi muntahan selama anestesi). Penting untuk memberi tahu pasien secara rinci tentang pereda nyeri dan sifat operasi serta mendapatkan persetujuannya.

Anestesi

Dapat bersifat umum atau regional (tulang belakang atau epidural). Anestesi umum seringkali menyebabkan penurunan kondisi janin yang signifikan, oleh karena itu, saat melakukan anestesi umum, interval waktu dari awal anestesi hingga ekstraksi janin tidak boleh lebih dari 10 menit. Tingkat kemunduran kondisi anak berbanding lurus dengan durasinya anestesi umum. Dalam hal ini (untuk mengurangi durasi persalinan), persiapan lapangan bedah harus dilakukan sebelum dimulainya anestesi umum.

Kemajuan operasi

Palpasi rahim dan janin

Diseksi dinding perut

Sayatan dinding perut dapat dilakukan pada garis tengah (inferomedian) atau suprapubik dengan arah melintang (sayatan Pfannenstiel). Yang terakhir ini memberikan efek kosmetik yang lebih baik, namun membutuhkan lebih banyak waktu untuk melakukannya, memberikan lebih sedikit kesempatan untuk akses luas dan disertai dengan kehilangan darah yang lebih besar. Tahap selanjutnya adalah pemisahan lipatan vesikouterina peritoneum, pemaparan segmen bawah rahim. Sayatan rahim dibuat sesuai indikasi atau pilihan ahli bedah.

Sayatan pada dinding rahim

Bagian sepanjang Kerr - Gusakov(melintang rendah) saat ini paling banyak digunakan. Sayatan dibuat pada bagian rahim yang tidak berkontraksi (segmen bawah), yang mengurangi kemungkinan pecahnya atau perbedaan tepi bekas luka pada kehamilan berikutnya. Jahitannya sejajar dengan serat otot dan terletak tepat di belakang lipatan vesikouterina peritoneum. Kerugiannya adalah risiko kerusakan pembuluh darah di sepanjang tepi rahim.

Bagian memanjang sepanjang Selhaaymu(isthmicocorporal) dimulai di segmen bawah rahim dan berlanjut ke badan rahim.

Bagian sepanjang Sanger(klasik, atau kopral, sekarang jarang digunakan) - sayatan memanjang pada permukaan anterior rahim. Indikasi: kanker serviks dan formasi patologis di segmen bawah rahim (fibroid); kadang-kadang digunakan untuk posisi janin melintang, kegagalan bekas luka memanjang pada rahim setelah operasi caesar badan sebelumnya, jika diperlukan pengangkatan rahim selanjutnya, dan selama operasi pada wanita yang sekarat. Ini adalah pemotongan paling sederhana dan tercepat, tetapi sering terjadi saat menggunakannya komplikasi: perlengketan pasca operasi; perdarahan; penyembuhan luka yang buruk; perbedaan bekas luka selama kehamilan dan kelahiran berikutnya.

Persalinan bayi dan pemisahan plasenta

Anak tersebut dikeluarkan dengan hati-hati dengan tangan atau menggunakan tang atau ekstraktor vakum. Rahim sering dikeluarkan dari rongga perut untuk tujuan pemijatan, pemeriksaan pelengkap, dan visualisasi sayatan saat menjahit. Untuk mengurangi kehilangan darah, zat kontraksi uterus (oksitosin, metilergometrin, dll.) disuntikkan ke dalam otot rahim. Setelah pemisahan plasenta, pemeriksaan manual pada rongga rahim diperlukan untuk mendiagnosis fibroid submukosa atau untuk menghilangkan sisa-sisa sel telur yang telah dibuahi. Pemeriksaan instrumental dilakukan untuk amnionitis, kehamilan hingga 28 minggu, dll.

Menjahit sayatan di rahim

Metode penjahitan dengan jahitan dua lantai sangat umum. Eltsov-Strelkov menggunakan bahan jahitan yang dapat diserap. Jahitan pertama dilakukan bergantian pada sisi kanan dan kiri pada sudut luka. Jahitan baris pertama dilakukan dengan memasukkan jarum dari sisi selaput lendir dan menangkap lapisan kecil miometrium dari salah satu tepi luka. Kemudian, dari tepi yang lain, suntikan dilakukan dari sisi miometrium dan jarum ditusukkan ke dalam rongga rahim, menangkap endometrium. Hal ini memastikan bahwa saat mengikat, benang simpul tetap berada di rongga rahim, dan bukan di antara tepi luka yang sebanding (saluran catgut “cair” tidak terbentuk pada ketebalan miometrium). Baris berikutnya (muskuloskeletal diterapkan secara tradisional). Lipatan vesikouterina peritoneum dijahit dengan jahitan kontinu yang dapat diserap.

Menjahit dinding perut anterior

Peritoneum parietal dijahit dengan jahitan catgut kontinu. Biasanya benang yang sama digunakan untuk menyambung otot rektus abdominis. Aponeurosis dijahit dengan benang yang lebih kuat, atau dengan jahitan kontinu atau jahitan sutra (lavsan) terpisah. Pisahkan jahitan catgut pada lemak subkutan. Pada kulit - jahitan catgut subkutan kontinu atau jahitan sutra terpisah Donati .

Dalam 4-5 tahun terakhir, sejumlah inovasi telah dikemukakan dalam teknik operasi caesar. Prasyarat untuk ini adalah beberapa penelitian yang dengan jelas membuktikan, khususnya, bahwa tidak adanya penjahitan peritoneum visceral dan parietal selama produksi operasi ginekologi tidak menimbulkan komplikasi tambahan pasca operasi, dan bahkan secara signifikan mengurangi kemungkinan perlengketan di rongga perut. Prasyarat lainnya adalah meluasnya penggunaan bahan jahitan sintetis yang dapat diserap dalam praktik bedah, dan sehubungan dengan ini, semakin seringnya penggunaan jahitan kontinu satu baris saat menjahit sayatan pada rahim selama operasi caesar.

McKinney dan Young dalam penelitiannya memberikan data sebagai berikut: rata-rata ahli bedah dengan pengalaman 30 tahun beroperasi pada populasi dengan tingkat infeksi HIV 0,01% memiliki risiko terinfeksi sebesar 1%. Dalam hal ini, pembedahan menyambut baik segala modifikasi teknik pembedahan yang mengurangi waktu pembedahan dan bekerja dengan benda yang menusuk dan memotong.

Semua hal di atas, serta aspirasi tradisional yang terkenal untuk mengurangi durasi operasi, menjadi dasar pengembangan modifikasi operasi caesar pada tahun 1994, yang sekarang dikenal sebagai operasi caesar. Telanjang. Ketika mempertimbangkan masing-masing tahapan operasi ini, kami tidak akan menemukan sesuatu yang baru, dan hanya kombinasi beberapa teknik terkenal dan pengecualian beberapa tahapan opsional yang memungkinkan kami untuk menyebut operasi ini sebagai modifikasi baru yang memiliki sejumlah keunggulan. dibandingkan dengan metode konvensional. Ini termasuk ekstraksi janin yang cepat, pengurangan durasi operasi yang signifikan, pengurangan kehilangan darah, kebutuhan obat penghilang rasa sakit pasca operasi, kejadian paresis usus, pengurangan frekuensi dan tingkat keparahan komplikasi pasca operasi lainnya, keluarnya lebih awal dan penghematan. dalam bahan jahitan. Karena kelebihan ini, serta kesederhanaan metode Stark itu sendiri, operasi ini dengan cepat mendapatkan popularitas.

KOMPLIKASI

Komplikasi terjadi pada kurang dari 5% dari seluruh operasi caesar. Dengan operasi terencana, jumlah komplikasi pasca operasi 2-5 kali lebih sedikit dibandingkan dengan operasi darurat. Komplikasi yang mungkin terjadi adalah endometritis, peritonitis, salpingitis, infeksi luka, perdarahan, atelektasis paru, trombosis vena dalam, emboli paru, komplikasi anestesi (misalnya sindrom Mendelssohn).

Konsekuensi jangka panjang dari operasi caesar

Bekas luka di rahim akibat operasi caesar mempersulit jalannya kehamilan dan kelahiran berikutnya. Insiden ruptur uteri setelah operasi caesar (1957) adalah 8,3% pada sayatan melintang rendah, 12,9% pada sayatan istmik-kopral, dan 18,2% pada sayatan klasik. Saat ini, ruptur uteri terjadi dengan frekuensi sebagai berikut: dengan sayatan di segmen bawah rahim - 1%, dengan sayatan klasik - 2%.

ANAK MELALUI SALURAN KELAHIRAN ALAMI SETELAH operasi caesar DALAM RIWAYAT

Operasi caesar yang relatif aman, pemantauan kondisi janin, dan tingkat teknologi bedah modern memungkinkan pasien dengan riwayat operasi caesar untuk melahirkan melalui jalan lahir pervaginam.

ANTIBIOTIKOPROFILAXIS

Merupakan praktik umum untuk meresepkan antibiotik profilaksis untuk operasi caesar. Antibiotik dapat diberikan sebelum kelahiran dan setelah ligasi tali pusat. Dalam kasus operasi caesar elektif, antibiotik biasanya tidak digunakan. Namun bila ketuban pecah, risiko komplikasi infeksi pasca operasi meningkat tajam; dalam kasus seperti itu, penggunaan antibiotik diindikasikan. Penisilin dan sefalosporin paling sering digunakan karena toksisitasnya yang rendah dan spektrum kerjanya yang luas.

MANAJEMEN PASCA OPERASI

Hari pertama - diet 0, perut dingin, latihan pernafasan, dibiarkan duduk di tempat tidur.

hari ke-2- diet 0, diperbolehkan bangun. Untuk mencegah paresis usus, 40 ml larutan hipertonik diberikan secara intravena sekali sehari, 1 ml larutan proserin 0,05% secara subkutan 2 kali sehari, enema hipertensi, cerucal (2 ml), ubretide.

hari ke-3- diet 1, bisa jalan kaki, bikin jahitan toilet.

Untuk 6-7 hari terapi antibakteri, terapi simtomatik, terapi infus sesuai indikasi. Dipulangkan selama 8-9 hari dengan rekomendasi yang sesuai.

Operasi caesar adalah operasi di mana bayi dilahirkan dalam keadaan yang disebut jalan atas", melalui sayatan pada dinding anterior perut dan rahim.

Berkat penemuan umat manusia ini, penyelamatan kehidupan dan kesehatan menjadi mungkin jumlah yang sangat besar bayi baru lahir dan wanita.

Saat ini, operasi caesar merupakan yang terbanyak operasi yang sering. Jumlah wanita yang melahirkan dengan cara ini terus bertambah setiap tahunnya.

Di dunia, setiap 5 wanita melahirkan melalui operasi caesar. Di beberapa negara setiap detik. Brasil memimpin dalam hal ini.

Teknik bedah ditingkatkan dari tahun ke tahun. Hal ini menjadi semakin aman. Saat ini, operasi caesar paling sering dilakukan menurut Gusakov.

Sedikit sejarah

Operasi caesar dilakukan pada zaman dahulu, tetapi nenek moyang kita tidak tahu cara menjahit rahim dan perut. Wanita biasanya meninggal setelah operasi semacam itu. Karena alasan ini, operasi sangat jarang dilakukan.

Menarik! Penjahitan rahim pertama kali digunakan di Perancis pada tahun 1769.

Butuh waktu dua abad lagi untuk melakukan trial and error agar operasi caesar bisa menjadi bagian dari praktik kebidanan dan terkadang menjadi penyelamat bagi banyak ibu dan bayi.

Penggunaan antibiotik setelah operasi berhasil mengatasi sebagian besar komplikasi infeksi. Hingga pertengahan abad ke-20, operasi caesar badan dilakukan.

Dalam hal ini rahim dibedah sepanjang dinding anterior sepanjang garis tengah dengan sayatan vertikal sepanjang 12 cm. Di sini dinding rahim paling tebal dan terdapat banyak pembuluh darah besar. Metode ini traumatis.

Bekas luka setelah operasi caesar tidak dapat dipertahankan. Artinya pada kehamilan berikutnya akan ada kemungkinan besar terjadinya ruptur uteri. Oleh karena itu, operasi caesar saat ini sangat jarang dilakukan dengan menggunakan metode ini.

Hanya jika tidak mungkin dilakukan di segmen bawah. Misalnya karena varises yang besar atau perlengketan. Atau timbul kesulitan dalam mengeluarkan janin: bayi terletak di seberang rahim, Kembar siam- kembar siam.

Kapan sebaiknya operasi caesar dilakukan?

Belakangan ini, indikasi untuk operasi caesar semakin meluas. Ada indikasi absolut - bila penolakan operasi akan menyebabkan kematian atau gangguan kesehatan wanita atau anak, dan indikasi relatif bila persalinan alami mungkin, tapi ada risikonya.

Operasi caesar seringkali dilakukan karena beberapa indikasi. Misalnya, kombinasi: janin besar dengan berat lebih dari 4 kg pada wanita primipara berusia di atas 30 tahun mungkin merupakan indikasi untuk pembedahan, meskipun secara individual tidak.

Operasi caesar wajib dilakukan jika ada Hambatan yang menghambat persalinan normal :

plasenta previa lengkap atau sebagian, ketika plasenta menghalangi jalan lahir;
tumor pada vagina atau kandung kemih, tulang panggul, fibroid rahim, yang lokasinya tidak memungkinkan terjadinya persalinan secara alami;
setelah operasi serviks;
ketika panggul wanita lebih sempit dari kepala janin. Seringkali tidak mungkin untuk mengkorelasikan ukuran panggul dan kepala janin terlebih dahulu; hal ini menjadi jelas hanya saat melahirkan.
jika diperlukan pemindahan anak dengan cepat, karena penundaan akan menyebabkan kematiannya. Pertama-tama, ini adalah pendarahan akibat solusio plasenta, ruptur uteri;
hilangnya tali pusar;
hipoksia janin - saat anak berada berbagai alasan kekurangan oksigen;
malposisi. Pada kehamilan cukup bulan, posisi bayi dengan kepala menunduk, inilah kunci keberhasilan persalinan alami. Dalam hal ini, kepala ditekuk sebanyak mungkin dan ditekan dengan dagu ke dada, tetapi ada kalanya kepala tidak ditekuk. Dalam kasus seperti itu, persalinan alami sulit dan terkadang tidak memungkinkan. Jika ia berbaring dengan pantat menghadap ke bawah, maka ada risiko cedera pada anak dan jalan lahir, sehingga semakin banyak dilakukan operasi caesar. Terkadang anak-anak yang mobile ditempatkan melintang di dalam rahim. Kelahiran alami seperti itu tidak mungkin terjadi.

Beberapa penyakit pada ibu tidak memungkinkannya untuk melahirkan sendiri. Penyakit pada sistem saraf, mata, jantung, sistem kerangka, dll.

Jika terdapat bekas luka di rahim setelah operasi caesar atau operasi lainnya, maka saat melahirkan kemungkinan besar akan terjadi ruptur uteri di sepanjang bekas luka tersebut yang diikuti dengan pendarahan hebat. Oleh karena itu, wanita seperti itu biasanya menjalani operasi.

Kembar identik juga sebaiknya dilahirkan melalui operasi caesar saja. Mereka memiliki satu plasenta untuk dua orang dan pembuluh yang sama tempat si kembar menerima oksigen dan nutrisi. Dengan timbulnya kontraksi, pembuluh darah menjadi kejang dan satu anak menerima nutrisi secara berlebihan, sehingga merampas anak lainnya. Keduanya sangat berbahaya bagi kehidupan anak-anak.

Oleh karena itu, wanita tersebut dioperasi sebelum timbulnya kontraksi.

Preeklampsia dan eklamsia pada wanita

Kehamilan setelah IVF atau jika seorang wanita sudah lama menderita infertilitas.

Kapan tidak menjalani operasi caesar:

Jika bayi sudah meninggal, operasi caesar tidak dianjurkan.
Jika seorang wanita mengalami infeksi, kemungkinan besar terjadinya komplikasi setelah operasi; operasi semacam itu juga tidak dianjurkan.

Anestesi

Saat ini, tidak hanya kebidanan, tetapi juga anestesiologi berkembang pesat. Sebelumnya digunakan anestesi umum. Di saat yang sama, anak tersebut juga mendapat satu dosis obat bius.

Saat ini, jika tidak ada kontraindikasi, mereka menggunakannya anestesi tulang belakang. Suntikan diberikan ke saluran tulang belakang. Sensitivitas di bawah pinggang menghilang, namun wanita tersebut tetap sadar.

Hal ini memungkinkan ibu untuk segera mengenal bayinya. Selain itu, jumlah obat yang mempengaruhi anak juga berkurang.

Dinding perut anterior dipotong sejajar dengan pubis dan 2 cm di atasnya. Selanjutnya, kulit dijahit dengan jahitan kosmetik (masalah penerapan jahitan kosmetik diputuskan secara individual, terutama jika wanita hamil kelebihan berat badan). Setelah penyembuhan, jahitannya hampir tidak terlihat.

Otot-otot tidak berkontraksi, tetapi dipindahkan ke samping, yang penting untuk pemulihan nadanya selanjutnya. Rahim dipotong dengan sayatan melintang menurut Gusakov di bagian bawahnya. Di sini dinding rahim paling tipis, dan pembuluh darah juga lebih tipis.

Sayatan kecil dibuat, dan kemudian dengan dua jari telunjuk sayatan direntangkan ke samping hingga 12 cm. Semua ini memungkinkan Anda mengurangi pendarahan dan dengan cepat melanjutkan ke tahap utama operasi - mengeluarkan anak.

Jika Anda melakukan operasi caesar di segmen bawah rahim menurut Derfler, maka setelah sayatan kecil di rahim, dindingnya dipotong dengan gunting, yang memungkinkan Anda mengontrol panjang dan arah sayatan, serta bypass. dan tidak merusak kapal besar.

Dilakukan selama kehamilan prematur. Bekas luka di rahim tahan lama. Setelah membuat sayatan di rahim, dokter mengeluarkan bayi tersebut dengan tangan. Memotong tali pusar. Selanjutnya, plasenta dan selaput dikeluarkan.

Rahim dan dinding perut anterior dijahit. Operasi memakan waktu rata-rata 30-40 menit.

Operasi caesar memiliki komplikasi

Sayangnya, tidak ada yang sempurna dan tidak ada obat untuk semua penyakit. Operasi caesar juga memiliki komplikasi tersendiri. Itulah sebabnya para dokter di seluruh dunia khawatir bahwa setiap tahun semakin banyak perempuan yang melahirkan “jalan atas”.

Penting! Dokter kandungan takut akan pendarahan, yang terkadang berakhir dengan pengangkatan rahim dan bahkan kematian wanita tersebut. Organ di sekitarnya mungkin rusak: kandung kemih, usus atau ovarium, saluran tuba. Bekas luka tetap ada di rahim.

Pada kehamilan berikutnya, rahim yang dioperasi akan jauh lebih sulit untuk melahirkan anak, dan kemungkinan besar wanita tersebut harus menjalani operasi kedua. Berkat antibiotik modern infeksi tidak terlalu menimbulkan ancaman. Tapi itu selalu ada.

Ada juga konsekuensi tersendiri, seperti perlengketan, endometriosis, dan infertilitas. Pada anak-anak, kolonisasi usus dengan mikroorganisme bermanfaat dan pembentukan kekebalan terganggu, karena tidak ada kontak dengan jalan lahir ibu. Mereka lebih mungkin menderita penyakit paru-paru.

Sayangnya, saat menjalani operasi caesar, Anda tidak bisa langsung menempelkan bayi ke payudara setelah lahir. Dan ini sangat penting untuk keterikatan emosional ibu dan anak.

Operasi caesar (CS) adalah operasi persalinan dimana janin dan plasenta dikeluarkan melalui sayatan yang dibuat di dalam rahim.

Operasi caesar adalah salah satu operasi yang paling umum dalam praktik kebidanan, yang merupakan prosedur darurat yang harus diketahui oleh setiap dokter kandungan-ginekolog, dan terkadang operasi caesar harus dilakukan oleh dokter spesialis apa pun yang ahli dalam teknik bedah.

Dalam kebidanan modern, operasi caesar memiliki sangat penting, karena selama kehamilan dan persalinan yang rumit memungkinkan Anda untuk menjaga kesehatan dan kehidupan ibu dan anak. Namun, setiap intervensi bedah dapat menimbulkan konsekuensi buruk yang serius baik pada periode pasca operasi [pendarahan, infeksi, emboli paru (PE), emboli OM, peritonitis] dan selama kehamilan berikutnya (perubahan bekas luka di area sayatan rahim, plasenta. previa, plasenta akreta sejati). Dalam struktur indikasi operasi caesar, urutan pertama saat ini ditempati oleh bekas luka di rahim setelah operasi caesar sebelumnya. Meskipun metode operasi caesar yang lebih baik telah digunakan dalam praktik kebidanan dan penggunaan bahan jahitan berkualitas tinggi, komplikasi operasi pada ibu terus tercatat. Operasi caesar dapat berdampak pada fungsi reproduksi wanita selanjutnya (kemungkinan berkembangnya infertilitas, keguguran berulang, ketidakteraturan menstruasi). Selain itu, selama operasi caesar, tidak selalu mungkin untuk menjaga kesehatan anak, terutama pada kasus keguguran parah, pascamaturitas, penyakit menular pada janin, atau hipoksia berat.

Seorang dokter spesialis apa pun harus mengetahui indikasi operasi caesar dan mampu menilai secara objektif manfaat operasi caesar bagi ibu dan anak, dengan mempertimbangkan kemungkinan dampak buruk operasi terhadap kesehatan. tubuh wanita dan kapan indikasi darurat di pihak ibu, lakukan operasi caesar.

Meskipun kemungkinan komplikasi Operasi caesar, frekuensi operasi ini di seluruh dunia terus meningkat, yang menimbulkan kekhawatiran yang wajar bagi para dokter kandungan di semua negara. Di Rusia, frekuensi operasi caesar pada tahun 1995 adalah 10,2%, pada tahun 2005 - 17,9%, dan di Moskow angkanya masing-masing sebesar 15,4% dan 19,2% (dengan fluktuasi dari 11,3 hingga 28,6%). Di AS pada tahun 2003, 27,6% operasi dilakukan (pada tahun 2004 - 29,1%), di Kanada pada tahun 2003 - 24%, di Italia - 32,9%, di Prancis - 18%.

Peningkatan frekuensi operasi caesar di Rusia dan Moskow dikombinasikan dengan penurunan angka kematian perinatal (PM): di Rusia pada tahun 2001 sebesar 1,28%, dan pada tahun 2005 - 1,02% (di Moskow angka ini pada periode yang sama menurun dari 1,08 hingga 0,79%). Tentu saja, indikator PS tidak hanya bergantung pada frekuensi persalinan bedah, tetapi juga pada optimalisasi penanganan kehamilan dengan komplikasi, persalinan, resusitasi dan menyusui bayi prematur dan anak dengan berat badan sangat rendah, serta pengobatannya. anak yang lahir dengan penyakit intrauterin.

Peningkatan frekuensi operasi caesar pada kebidanan modern disebabkan oleh alasan obyektif.

· Peningkatan jumlah primigravida berusia di atas 35 tahun.
· Penerapan bayi tabung secara intensif (sering diulang).
· Peningkatan riwayat operasi caesar.
· Peningkatan kejadian perubahan sikatrik pada rahim setelah miomektomi dilakukan melalui akses laparoskopi.
· Perluasan indikasi operasi caesar demi kepentingan janin.

Sampai batas tertentu lebih banyak sering Operasi caesar difasilitasi dengan penggunaan metode objektif untuk memperoleh informasi tentang kondisi janin, yang memungkinkan diagnosis berlebihan (pemantauan jantung janin, USG, pelviometri sinar-X).

KLASIFIKASI OPERASI SESAR

Akses bedah untuk operasi caesar biasanya laparotomi (perut, dinding perut, kemungkinan retroperitoneal) dan vagina. Untuk mengekstraksi janin yang layak, hanya laparotomi yang dilakukan, dan untuk janin yang tidak dapat hidup (dari usia kehamilan 17 hingga 22 minggu), akses perut dan vagina dapat dilakukan. Operasi caesar vagina saat ini praktis tidak dilakukan karena kesulitan teknis dan seringnya komplikasi. Terlepas dari aksesnya, operasi caesar yang dilakukan sebelum 17-22 minggu disebut operasi caesar minor. Operasi caesar kecil dilakukan dengan tujuan terminasi dini kehamilan karena alasan medis dan, sebagai aturan, akses perut sekarang lebih sering digunakan dalam praktik kebidanan.

Tergantung pada lokasi sayatan di rahim, jenis operasi caesar berikut ini saat ini dibedakan.

· Operasi caesar korporat dengan sayatan korpus uteri di garis tengah.
· Isthmicocorporeal dengan sayatan uterus sepanjang garis tengah, sebagian pada segmen bawah dan sebagian lagi pada corpus uteri.
· Pada segmen bawah rahim, dibuat sayatan melintang dengan pelepasan kandung kemih.
· Pada segmen bawah rahim dengan sayatan melintang tanpa pelepasan kandung kemih.

Selain metode CS yang dijelaskan di atas, diusulkan bahwa dalam kasus rahim yang terinfeksi, dibedah di segmen bawah dengan isolasi sementara rongga perut (peritoneum parietal setelah diseksi melintang dijahit ke lapisan atas rahim. lipatan vesicouterine) atau melakukan CS ekstraperitoneal (pemaparan segmen bawah rahim dengan pelepasan peritoneum parietal dan lipatan vesicouterine setelah abduksi otot rektus abdominis kanan ke kanan). Saat ini terima kasih kepada berkualitas tinggi Obat antibakteri dan bahan jahitan tidak diperlukan untuk metode ini.

INDIKASI OPERASI SESAR

Indikasi operasi caesar dibagi menjadi absolut dan relatif. Daftar indikasi absolut berbeda dari satu penulis ke penulis lainnya dan terus berubah, karena banyak indikasi yang dulu dianggap relatif kini dianggap absolut.

Untuk membakukan indikasi operasi caesar, disarankan untuk membaginya menjadi 3 kelompok utama (daftar tersebut mencakup indikasi yang berhubungan dengan risiko tinggi terhadap kesehatan dan kehidupan ibu dan anak).

· Indikasi operasi caesar elektif selama kehamilan.
- Plasenta previa lengkap.
- Kegagalan bekas luka rahim (setelah operasi caesar, miomektomi, perforasi rahim, pengangkatan tanduk rudimenter, eksisi sudut rahim selama kehamilan tuba).
- Dua atau lebih bekas luka di rahim.
- Obstruksi jalan lahir sampai lahirnya anak (pelvis sempit secara anatomis derajat penyempitan II atau lebih, kelainan bentuk tulang panggul, tumor rahim, ovarium, organ panggul).
- Simfisitis parah.
- Janin diduga besar (berat badan janin lebih dari 4500 g).
- Penyempitan sikatrik yang parah pada leher rahim dan vagina.
- Kehadiran dalam riwayat medis operasi plastik pada leher rahim, vagina, penjahitan fistula genitourinari dan enterogenital, ruptur perineum derajat tiga.
- Presentasi sungsang, dengan berat badan janin lebih dari 3600–3800 g (tergantung ukuran panggul pasien) atau kurang dari 2000 g, ekstensi kepala derajat tiga menurut USG, presentasi sungsang campuran.
- Pada kehamilan ganda: presentasi sungsang janin pertama dengan bayi kembar pada ibu yang baru pertama kali melahirkan, kembar tiga (atau lebih janin), kembar siam.
- Kembar monokorionik dan monoamniotik.
- Neoplasma ganas.
- Fibroid rahim multipel dengan adanya kelenjar getah bening besar, terutama di segmen bawah rahim, malnutrisi pada kelenjar getah bening.
- Posisi janin melintang stabil.
- Bentuk yang parah gestosis, eklamsia dengan terapi yang tidak efektif.
- FGR derajat III, jika pengobatannya efektif.
- Miopia tinggi dengan perubahan fundus.
- Herpes genital akut (ruam pada area genital luar).
- Riwayat transplantasi ginjal.
- Kematian atau kecacatan seorang anak pada kelahiran sebelumnya.
- IVF, terutama yang berulang, dengan adanya komplikasi tambahan.

· Indikasi untuk operasi caesar darurat selama kehamilan.
- Semua varian plasenta previa, berdarah.
- PONRP.
- Mengancam, dimulai, terjadi ruptur uteri di sepanjang bekas luka.
- Hipoksia janin akut.
- Penyakit ekstragenital, memburuknya kondisi ibu hamil.
- Keadaan kesakitan atau kematian mendadak pada seorang wanita di hadapan janin yang masih hidup.

· Indikasi operasi caesar darurat saat melahirkan sama dengan saat hamil. Selain itu, operasi caesar mungkin diperlukan jika komplikasi berikut ini persalinan
- Gangguan aktivitas kontraktil rahim yang tidak dapat diperbaiki (kelemahan, inkoordinasi).
- Panggul secara klinis sempit.
- Prolaps tali pusat atau bagian kecil janin dengan presentasi kepala janin.
- Ruptur uterus yang terancam, mulai atau sudah selesai.
- Presentasi kaki janin.

Jika terdapat indikasi untuk operasi caesar, dokter dapat memutuskan untuk melakukan persalinan pervaginam, namun pada saat yang sama ia memikul tanggung jawab moral dan terkadang hukum jika terjadi akibat yang tidak menguntungkan bagi ibu dan janin.

Jika selama kehamilan teridentifikasi indikasi untuk operasi caesar, sebaiknya operasi dilakukan sesuai rencana, karena telah terbukti frekuensi komplikasi pada ibu dan anak jauh lebih sedikit dibandingkan dengan intervensi darurat. Namun, terlepas dari waktu operasi, masalah kesehatan pada janin tidak selalu dapat dicegah, karena kondisinya dapat berubah sebelum operasi. Kombinasi prematuritas atau postmaturitas dengan hipoksia janin sangat tidak menguntungkan. Sayatan yang tidak memadai pada rahim juga dapat menyebabkan cedera pada janin prematur dan janin lewat waktu (kerusakan pada sumsum tulang belakang dan otak).

Operasi caesar juga dilakukan untuk indikasi gabungan, yaitu. dengan adanya kombinasi beberapa komplikasi kehamilan dan persalinan, yang masing-masing secara individual tidak dianggap sebagai alasan untuk melakukan operasi caesar, tetapi secara bersama-sama dianggap sebagai ancaman nyata untuk kehidupan janin dalam kasus persalinan pervaginam (kehamilan lewat waktu, kelahiran pada ibu pertama kali di atas 30 tahun, lahir mati atau riwayat keguguran, infertilitas jangka panjang sebelumnya, janin besar, presentasi sungsang, dll. ).

Bila seorang ibu bersalin mengalami komplikasi tersebut, maka dilakukan operasi caesar untuk mencegah penyakit pada bayi baru lahir dan kematiannya.

Untuk alasan ini, laporan institusi bersalin di antara indikasi operasi caesar, kolom “riwayat obstetri yang rumit” dimasukkan (hasil yang tidak menguntungkan bagi janin atau bayi baru lahir pada kelahiran sebelumnya, riwayat infertilitas, IVF, usia wanita primipara 35 tahun ke atas, keguguran berulang, dll.) .

Saat menilai kinerja rumah sakit kebidanan atau dokter yang melakukan operasi caesar, lebih disarankan untuk mempertimbangkan totalitas semua faktor yang mempersulit kehamilan dan persalinan, dengan menyoroti faktor utama.

KONTRAINDIKASI OPERASI SESAR

Peran khusus dalam hasil operasi caesar bagi ibu dan janin dimainkan oleh penentuan kontraindikasi dan kondisi untuk persalinan bedah. Saat melakukan operasi caesar, kontraindikasi berikut harus dipertimbangkan.
· Kematian janin dalam kandungan atau kelainannya yang tidak sesuai dengan kehidupan.
· Hipoksia janin karena tidak adanya indikasi mendesak untuk operasi caesar dari pihak ibu dan keyakinan akan kelahiran anak yang hidup (satu detak jantung) dan dapat hidup.

Ketika penting indikasi penting Kontraindikasi ibu untuk operasi caesar tidak boleh diperhitungkan.

KONDISI OPERASI

· Janin hidup dan layak. Jika terjadi bahaya, mengancam nyawa wanita (perdarahan dengan plasenta previa lengkap, PONRP, ruptur uteri, posisi janin melintang lanjut dan kelainan lainnya), operasi caesar juga dilakukan pada janin yang mati dan tidak dapat hidup.
· Wanita tersebut harus memberikan persetujuan atas operasi tersebut.

PERSIAPAN OPERASI SESAR

Selama operasi yang direncanakan, sehari sebelumnya, seorang wanita harus makan siang "ringan" (sup encer, kaldu dengan roti putih, bubur), dan di malam hari - teh manis dengan kerupuk. Enema pembersihan diresepkan pada malam sebelum dan pagi hari operasi (2 jam sebelum dimulainya).

Dalam kasus operasi darurat, ketika perut sudah penuh, perut dikosongkan melalui selang dan enema ditentukan (jika tidak ada kontraindikasi, seperti pendarahan, ruptur uteri, dll.). Pasien diberi minuman 30 ml larutan natrium sitrat 0,3 molar untuk mencegah regurgitasi isi lambung ke saluran pernapasan (sindrom Mendelssohn). Sebelum anestesi, premedikasi dilakukan. Kateter dimasukkan ke dalam kandung kemih. Di meja operasi, perlu mendengarkan detak jantung janin.

Saat melakukan operasi caesar, Anda harus mengingat tindakan pencegahannya tim operasi(bahaya tertular sifilis, AIDS, hepatitis B dan C, serta infeksi virus lainnya). Untuk mencegah penyakit-penyakit di atas, dianjurkan untuk memakai masker dan/atau kacamata pelindung plastik, sarung tangan ganda karena bahaya tertusuk jarum selama operasi. Anda juga dapat menggunakan sarung tangan khusus “chain mail”.

METODE PENGHILANGAN NYERI

Pereda nyeri tergantung pada kualifikasi ahli anestesi.

· Anestesi regional dianggap sebagai metode pilihan untuk pembedahan elektif. Jika diperlukan persalinan cepat, dilakukan anestesi tulang belakang atau gabungan anestesi tulang belakang dan epidural.

· Jika tidak mungkin melakukan anestesi regional, maka digunakan anestesi gabungan umum (anestesi endotrakeal). Sebelum memulai anestesi gabungan umum, pencegahan aspirasi isi lambung diperlukan: 30 ml larutan natrium sitrat 0,3 molar secara oral, ranitidin 50 mg dan metoklopramid 10 mg intravena. Setelah oksigenasi, dilakukan induksi anestesi (natrium thiopental dengan dosis 4-6 mg/kg berat badan). Untuk tujuan relaksasi otot, suxamethonium klorida diberikan secara intravena dengan dosis 1,5 mg/kg berat badan dan kemudian dilakukan intubasi trakea. Ventilasi mekanis dilakukan dalam mode ventilasi normal dengan dinitrogen oksida dan oksigen dalam jumlah yang sama, dan setelah mengeluarkan janin, dinitrogen oksida harus mengandung oksigen 2 kali lebih banyak. Setelah restorasi memadai tonus otot, pernapasan dan kesadaran menghasilkan ekstubasi.

· Anestesi infiltrasi lokal sangat jarang digunakan sebagai anestesi untuk operasi caesar.
Selama operasi, perlu untuk memantau kehilangan darah dengan hati-hati, menggantinya dengan pemberian larutan kristaloid. Dalam kasus kehilangan banyak darah, transfusi komponen darah dalam bentuk plasma beku segar dan lebih jarang sel darah merah diresepkan di bawah kendali konsentrasi Hb dan Ht.

Dianjurkan untuk mengambil darah sebelum operasi caesar. Selama plasmapheresis, sel darah merah dikembalikan ke aliran darah, dan plasma disimpan dan, jika perlu, ditransfusikan selama operasi (pasien menerima plasma beku segar miliknya sendiri). Saat ini, jika diperkirakan terjadi kehilangan darah dalam jumlah besar (dengan plasenta previa, rotasi plasenta yang sebenarnya), disarankan untuk menggunakan alat untuk infus ulang darah autologus intraoperatif, yang dengannya Anda dapat mengumpulkan darah yang hilang selama operasi, mencuci sel darah merah dan memperkenalkan mereka ke dalam aliran darah. Operasi caesar di rumah sakit kebidanan dilakukan di ruang operasi oleh dokter spesialis yang mengetahui teknik transeksi perut. Hanya oleh tanda-tanda vital dan ketidakmungkinan mengangkut ibu hamil atau wanita bersalin, operasi dapat dilakukan di ruangan yang tidak sesuai, namun sesuai dengan aturan asepsis dan antiseptik.

Selama operasi, disarankan untuk memiliki ahli neonatologi yang mengetahui cara melakukan resusitasi, terutama pada kasus kerusakan janin intrauterin atau prematuritas.

ANESTESI UNTUK BAGIAN SESAR

Meskipun penurunan secara umum tingkat MS, angka kematian yang disebabkan oleh anestesi, hampir tetap pada tingkat yang sama. Dalam praktek kebidanan diantara intervensi bedah dilakukan dengan menggunakan anestesi, mayoritas kematian terjadi karena operasi caesar. Dari jumlah tersebut, pada 73% kasus, kematian pasien terjadi karena kesulitan yang berhubungan dengan intubasi, aspirasi isi lambung ke dalam pohon trakeobronkial, dan perkembangan pulmonitis aspirasi. Risiko kematian dengan anestesi umum beberapa kali lebih tinggi dibandingkan dengan anestesi regional.

Anestesi dapat menyebabkan kematian karena alasan lain (patologi jantung, preeklamsia dan eklamsia, perdarahan dan koagulopati, dll.).

Saat memilih metode anestesi, Anda harus mempertimbangkan:
· adanya faktor risiko (usia ibu, riwayat obstetrik dan anestesi yang rumit, kelahiran prematur, plasenta previa atau PONRP, sindrom kompresi aortocaval, preeklamsia, diabetes gestasional, patologi ekstragenital yang menyertai, obesitas, komplikasi kehamilan sebelumnya atau saat ini);
· tingkat keparahan perubahan pada tubuh ibu yang berhubungan dengan kehamilan;
· kondisi janin;
· sifat operasi yang akan datang (berdasarkan urgensinya, operasi tersebut dibagi menjadi terencana dan darurat, yang terakhir bersifat mendesak atau mendesak);
· pelatihan profesional dan pengalaman ahli anestesi, ketersediaan peralatan anestesi yang sesuai dan pemantauan kondisi ibu dan janin;
· keinginan pasien.

Untuk membuat keputusan yang tepat dan memilih metode anestesi tertentu, Anda perlu mengetahui kelebihan dan kekurangan masing-masing metode tersebut. Untuk operasi CS terencana atau mendesak, anestesi regional (epidural atau tulang belakang) lebih aman.

TEKNIK OPERASIONAL

Terlepas dari kesederhanaan teknis operasi caesar, operasi ini diklasifikasikan sebagai intervensi bedah yang kompleks (terutama operasi caesar berulang).

Metode operasi caesar yang paling rasional saat ini adalah operasi pada segmen bawah rahim dengan sayatan melintang. Namun, mungkin saja (sangat jarang) membuat sayatan memanjang di rahim sepanjang garis tengah.

Selama operasi caesar, 3 jenis akses digunakan melalui dinding perut anterior (lihat Gambar 141).

Gambar 14-1. Metode diseksi dinding perut anterior menurut Pfannenstiel.

· Sayatan garis tengah inferior.
· Sayatan Pfannenstiel.
· Sayatan Joel-Cohen.

Keputusan untuk memilih metode laparotomi untuk operasi caesar harus dibuat secara individual dalam setiap kasus, dipandu oleh jumlah akses ke rahim, urgensi operasi, kondisi dinding perut (ada atau tidaknya bekas luka). di dinding perut anterior di perut bagian bawah), dan keterampilan profesional. Selama operasi caesar, disarankan untuk menggunakan benang sintetis yang dapat diserap: vicryl, dexon, monocryl atau catgut berlapis krom.

Pilihan diseksi dinding perut anterior tidak bergantung pada sayatan pada rahim. Dengan sayatan inferomedian pada dinding perut anterior, dinding rahim dapat dibedah dengan cara apa pun, dan dengan sayatan Pfannenstiel, operasi caesar isthmicocorporeal atau corporal dapat dilakukan. Namun, dengan operasi caesar badan, sayatan inferomedian lebih sering dibuat; dengan sayatan melintang di segmen bawah rahim dengan pembukaan lipatan vesikouterina, dilakukan diseksi Pfannenstiel dengan sayatan melintang di segmen bawah tanpa pembukaan; lipatan vesikouterina, pendekatan Joel-Cohen digunakan.

Dengan tidak adanya pengalaman bedah yang memadai, metode paling sederhana untuk membuka dinding perut adalah sayatan inferomedian.

Operasi caesar Kopral

Dianjurkan untuk melakukan operasi caesar badan hanya untuk indikasi yang ketat.

· Perlengketan parah dan kurangnya akses ke segmen bawah rahim.
· Varises parah di segmen bawah rahim.
· Kegagalan bekas luka memanjang pada rahim setelah operasi caesar badan sebelumnya.
· Kebutuhan untuk pengangkatan rahim selanjutnya.
· Janin prematur dan segmen bawah rahim tidak melebar.
· Kembar siam.
· Posisi janin melintang lanjut.
· Adanya janin hidup pada wanita yang sekarat.
· Dokter kurang mempunyai keahlian untuk melakukan operasi caesar pada segmen bawah rahim.

Operasi caesar badan biasanya dilakukan dengan pembukaan dinding perut anterior melalui sayatan inferomedian. Dengan sayatan inferomedian, dokter bedah menggunakan pisau bedah untuk membedah kulit dan jaringan subkutan hingga aponeurosis di sepanjang garis tengah perut dari pubis hingga pusar. Selanjutnya, sayatan memanjang kecil dibuat di aponeurosis dengan pisau bedah, kemudian diperluas dengan gunting ke arah pubis dan pusar (Gbr. 141, a).

Pembukaan peritoneum harus dilakukan dengan lebih hati-hati, memulai sayatan lebih dekat ke pusar, karena selama kehamilan puncak kandung kemih mungkin terletak tinggi. Kemudian, di bawah kendali visual, sayatan peritoneum diperluas ke bawah, tidak mencapai kandung kemih.

Perhatian khusus harus diberikan untuk membuka peritoneum selama transeksi berulang, jika terjadi penyakit perekat karena risiko cedera pada usus, kandung kemih, dan omentum. Setelah peritoneum dibuka, luka bedah dipisahkan dari rongga perut dengan popok steril.

Selama operasi caesar badan, badan rahim harus dibedah secara ketat di sepanjang garis tengah, untuk itu rahim harus diputar agak pada porosnya sehingga garis potongan berada pada jarak yang sama dari kedua ligamen bundar (biasanya rahim sedikit). diputar ke kiri pada akhir kehamilan). Sayatan pada rahim dibuat sepanjang minimal 12 cm searah dari lipatan vesikouterina ke fundus. Sayatan yang lebih pendek menyebabkan kesulitan dalam mengeluarkan kepala janin. Anda dapat memperdalamnya terlebih dahulu di sepanjang garis diseksi rahim ke selaput janin pada jarak 3-4 cm, dan kemudian, dengan menggunakan gunting di bawah kendali jari-jari yang dimasukkan, tambah panjang diseksi. Sayatan pada badan rahim selalu disertai dengan pendarahan yang banyak, sehingga bagian operasi ini harus dilakukan secepat mungkin. Selanjutnya kantung ketuban dibuka menggunakan salah satunya jari telunjuk tangan, atau menggunakan pisau bedah. Dengan memasukkan tangan ke dalam rongga rahim, bagian presentasi dikeluarkan, dan kemudian seluruh janin. Tali pusar dipotong di antara klem dan bayi diserahkan kepada bidan. Untuk meningkatkan aktivitas kontraktil rahim dan mempercepat pemisahan plasenta, 5 unit oksitosin disuntikkan lebih sering secara intravena atau lebih jarang ke dalam otot rahim. Untuk mencegah penularan penyakit pasca melahirkan meresepkan antibakteri intravena obat spektrum aksi yang luas.

Klem Mikulich diterapkan pada tepi luka yang berdarah. Plasenta dikeluarkan dengan menarik tali pusat dan dilakukan pemeriksaan manual pada rahim.

Jika ada keraguan bahwa plasenta telah terlepas seluruhnya, gunakan kuret tumpul untuk memeriksa dinding bagian dalam rahim.

Selama operasi caesar yang direncanakan, sebelum permulaan persalinan, disarankan untuk melewati ostium bagian dalam serviks dengan jari telunjuk Anda (setelah itu perlu mengganti sarung tangan).

Sayatan pada rahim dijahit dengan jahitan terpisah dua baris (vicryl, monocryl, catgut berlapis krom, polisorb dan lain-lain. bahan sintetis). Nilai yang bagus mempunyai teknik penjahitan rahim dan bahan jahitan.

Perbandingan tepi luka yang benar merupakan salah satu syarat untuk pencegahan komplikasi infeksi operasi, kekuatan bekas luka, yang penting untuk pencegahan ruptur uteri pada kehamilan dan persalinan berikutnya.

Berjarak 1 cm dari sudut atas dan bawah luka, untuk kenyamanan penjahitan sayatan rahim, satu jahitan vicryl yang diikat dipasang melalui semua lapisan, menggunakannya sebagai “pemegang”. Saat jahitan ini ditarik, luka pada rahim akan terlihat jelas. Selanjutnya, jahitan ditempatkan pada selaput lendir dan lapisan otot dengan penangkapan sebagian otot dan penjahitan pada seromuskuler lapisan atas, yang bisa berkelanjutan. Ada pendapat tentang perlunya lapisan ke-3 [seroserous (peritonisasi)], namun, sebagai aturan, saat ini tidak diterapkan. Saat menjahit tepi luka rahim, perbandingan yang baik sangatlah penting (Gbr. 142).

Beras. 14-2. Skema operasi caesar kopral. Penerapan jahitan 2 baris terus menerus pada rahim selama CS kopral.

Setelah operasi selesai, pelengkap rahim, usus buntu dan organ perut di dekatnya harus diperiksa.

Setelah melakukan toileting rongga perut dan menilai kondisi rahim yang seharusnya padat dan berkontraksi, mereka mulai menjahit dinding perut.

Penjahitan sayatan dinding perut anterior dengan sayatan median bawah dilakukan lapis demi lapis: pertama, jahitan tipis kontinu (Vicryl No. 2/0) diaplikasikan pada peritoneum dengan benang sintetis (Vicryl No. 2/0) ) dalam arah memanjang (dari bawah ke atas), kemudian jahitan terpisah diterapkan pada otot rektus abdominis. Saat membuat sayatan memanjang di dinding perut, aponeurosis dijahit dengan benang sintetis (Vicryl No. 0, Nuralon) atau sutra, menggunakan jahitan terpisah setiap 1-1,5 cm, atau jahitan Reverden kontinu. Jika benang sintetis tidak tersedia, sutra harus digunakan. Jahitan sintetis tipis terpisah (3/0) ditempatkan pada jaringan subkutan, dan staples atau jahitan sutra terpisah ditempatkan pada sayatan kulit.

Operasi caesar isthmicocorporeal

Selama operasi caesar isthmicocorporal, lipatan vesikouterina pertama kali dibuka dalam arah melintang, dan kandung kemih digeser ke bawah secara tumpul. Rahim dibuka sepanjang garis tengah baik di segmen bawah (1 cm dari kandung kemih) dan di badan rahim. Panjang total sayatan adalah 10–12 cm. Tahapan operasi selanjutnya tidak berbeda dengan operasi caesar badan.

Operasi caesar di segmen bawah rahim dengan sayatan melintang dengan pelepasan kandung kemih

Dalam operasi ini, dinding perut anterior sering dibuka dengan sayatan Pfannenstiel suprapubik melintang. Dengan sayatan ini, hernia pasca operasi jarang berkembang, memiliki efek kosmetik yang menguntungkan, dan setelah operasi, pasien bangun lebih awal, yang membantu mencegah tromboflebitis dan komplikasi lainnya.

Sayatan melintang melengkung sepanjang 15–16 cm dibuat di sepanjang lipatan suprapubik (Gbr. 141, b). Kulit dan jaringan subkutan dibedah. Aponeurosis yang terbuka dibedah dengan sayatan arkuata 3-4 cm di atas sayatan kulit (Gbr. 143, lihat sisipan berwarna, 144).

Beras. 14-3. Operasi caesar di segmen bawah rahim dengan pelepasan kandung kemih. a - diseksi aponeurosis;

Beras. 14-3. Operasi caesar di segmen bawah rahim dengan pelepasan kandung kemih. b, c - pelepasan aponeurosis.

Beras. 14-4. Operasi caesar di segmen bawah rahim dengan pelepasan kandung kemih: a - diseksi aponeurosis;

Beras. 14-4. Operasi caesar pada segmen bawah rahim dengan solusio kandung kemih : b

Beras. 14-4. Operasi caesar di segmen bawah rahim dengan pelepasan kandung kemih: c - pelepasan aponeurosis.

Aponeurosis yang dibedah dikupas dari otot rektus dan otot perut miring hingga ke pubis dan hingga cincin pusar.

Aponeurosis yang terpisah ditarik ke arah pubis dan pusar. Otot rektus abdominis dipisahkan dengan jari dalam arah memanjang. Mengingat batas atas kandung kemih (bahkan dalam keadaan kosong) pada akhir kehamilan (dan terutama saat melahirkan) berada 5-6 cm di atas pubis, maka kehati-hatian harus dilakukan saat membuka peritoneum parietal, terutama saat masuk kembali ke rongga perut. . Peritoneum dibuka dengan pisau bedah secara membujur sejauh 1-2 cm, kemudian dengan gunting dipotong setinggi pusar dan ke bawah tidak mencapai kandung kemih 1-2 cm. Selanjutnya rahim dibuka, dan dengan gunting masuk garis tengah lipatan vesikouterina dibuka 2-3 cm di atasnya menempel pada kandung kemih dan membedahnya dalam arah melintang, tidak mencapai kedua ligamen bundar rahim sejauh 1 cm. Puncak kandung kemih dipisahkan secara tumpul (Gbr. 145, 146, lihat sisipan berwarna), dipindahkan ke bawah dan dipegang dengan cermin.

Beras. 14-5. Operasi caesar di segmen bawah rahim dengan pelepasan kandung kemih. Detasemen kandung kemih.

Beras. 14-6. Operasi caesar dengan sayatan melintang di segmen bawah rahim dengan pelepasan kandung kemih. Detasemen kandung kemih.

Beras. 14-7. Operasi caesar di segmen bawah rahim dengan pelepasan kandung kemih. Diseksi segmen bawah rahim dan pelebaran luka menggunakan jari.

Setinggi ruas besar kepala, dengan hati-hati (agar tidak melukai kepala), dibuat sayatan melintang kecil di segmen bawah rahim. Sayatan diperluas dengan jari telunjuk kedua tangan (menurut Gusakov) (Gbr. 147, 148, lihat sisipan berwarna) ke titik ekstrem pinggiran kepala, yang sesuai dengan diameter terbesarnya (10–12 cm) .

Beras. 14-8. Operasi caesar dengan sayatan melintang di segmen bawah rahim dengan pelepasan kandung kemih.

Diseksi segmen bawah rahim dan pelebaran luka menggunakan jari.

Kadang-kadang, jika kepala sulit diangkat (lokasinya rendah, ukurannya besar), luka di rahim bisa meluas hingga ke ligamen bundar, tetapi hal ini penuh dengan pendarahan yang signifikan. Untuk mencegah situasi seperti ini, dianjurkan bahwa daripada melebarkan tepi luka secara tumpul (dengan jari), buatlah sayatan melengkung dengan gunting melengkung dengan ujung tumpul ke arah agak ke atas (sayatan Derfler).

Jika kantung ketuban tidak dibuka pada saat pembedahan rahim, maka kantung ketuban dibuka dengan pisau bedah, dan selaput dibelah dengan jari.

Kemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim tangan kiri, ambil kepala janin, tekuk dengan hati-hati, putar dengan bagian belakang kepala ke dalam luka (Gbr. 149, 1410, lihat sisipan berwarna).

Beras. 14-9. Operasi caesar di segmen bawah rahim dengan pelepasan kandung kemih. Pengangkatan kepala janin.

Gambar.Gambar. 14-10. Operasi caesar dengan sayatan melintang di segmen bawah rahim dengan pelepasan kandung kemih. Pengangkatan kepala janin.

Asisten menekan fundus rahim dengan ringan. Dengan menarik perlahan dengan kedua tangan, satu bahu ditarik secara berurutan ke belakang kepala, lalu bahu lainnya, setelah itu jari-jari dimasukkan ke dalam. ketiak dan buahnya diekstraksi. Jika sulit mengeluarkan kepala janin, alih-alih menggunakan tangan, Anda bisa meletakkan sendok tang di bawah kutub bawah kepala dan, dengan sedikit menekan fundus rahim, mengeluarkan kepala dari rahim. Pada presentasi sungsang, janin dikeluarkan melalui lipatan inguinalis atau pedikel. Dalam kasus posisi janin melintang, dikeluarkan kakinya, kemudian kepalanya dikeluarkan dari rongga rahim dengan menggunakan teknik yang identik dengan teknik Morisot-Levre.

Jika upaya untuk mengeluarkan kepala tidak berhasil, disarankan untuk meningkatkan akses ke rahim dengan membedahnya 2-3 cm ke arah bawah [sayatan menyerupai huruf T terbalik (sayatan jangkar)].

Tali pusar dipotong di antara klem dan bayi diberikan kepada bidan. Setelah melewati tali pusat, obat antibakteri spektrum luas diberikan secara intravena kepada ibu untuk tujuan profilaksis. Untuk mengurangi kehilangan darah selama operasi, 5 unit oksitosin disuntikkan secara intravena, lebih jarang ke otot rahim. Afterbirth dikeluarkan dengan menarik tali pusar. Tepi luka perlu digenggam, terutama di area sudut, dengan klem Mikulicz. Selanjutnya, pemeriksaan manual pada dinding rahim diindikasikan untuk menyingkirkan adanya sisa-sisa plasenta dan selaput janin, fibroid rahim submukosa, septum di dalam rahim dan kondisi patologis lainnya.

Jika Anda tidak yakin dengan patensi saluran serviks, Anda harus melewatinya dengan jari Anda, lalu mengganti sarung tangan.

Kebanyakan dokter kandungan menganggap lebih baik memasang jahitan Reverden satu baris kontinu pada sayatan rahim (Gbr. 14-11, lihat sisipan berwarna), tetapi jahitan terpisah dapat digunakan pada jarak tidak lebih dari 1 cm.

Beras. 14-11. Operasi caesar dengan sayatan melintang di segmen bawah rahim dengan pelepasan kandung kemih. Penerapan jahitan satu baris kontinu menurut Reverden.

Peritonisasi dilakukan dengan menggunakan lipatan vesikouterina. Pada akhir peritonisasi, rongga perut diperiksa, di mana perlu memperhatikan kondisi pelengkap rahim, dinding belakang rahim, usus buntu dan organ perut lainnya.

Saat menjahit pendekatan Pfannenstiel, jahitan kontinu ditempatkan pada sayatan peritoneum dari atas ke bawah, pada otot rektus abdominis - jahitan kontinu (Vicryl No. 3/0), pada aponeurosis yang terbuka melintang - jahitan terpisah atau jahitan kontinu menurut Reverden (Vicryl No. 0), pada jaringan subkutan - jahitan tipis terpisah, untuk sayatan kulit - baik staples atau jahitan kosmetik internal.

Operasi caesar di segmen bawah rahim dengan sayatan melintang tanpa pelepasan kandung kemih

Dalam beberapa tahun terakhir, varian CS, yang disebut metode Stark, telah mendapatkan popularitas di Eropa dan negara kita.

Metode ini juga digunakan di rumah sakit Amerika MisgavLadach, yang membuat skema (“Partitura”) untuk pekerjaan ahli bedah dan asisten selama operasi caesar hingga tahap penjahitan. luka bedah(Tabel 142) dan setelah lahirnya plasenta (Tabel 143).

Tabel 14-2. Skema kerja dokter bedah dan asisten pada CS menggunakan metode Stark (sebelum tahap penjahitan luka bedah)

Tahap operasi	Tindakan peserta operasi
Tahap operasi	Ahli bedah	Asisten
Laparotomi menurut Joel-Cohen	Sayatan melintang pada kulit sepanjang 15 cm
	Diseksi melintang serat dan aponeurosis (4–5 cm)
	Penghapusan jaringan lemak subkutan dengan jari dan gunting
	Membuka peritoneum dengan jari dan merentangkannya dengan jari dalam arah melintang
		Pengenalan cermin lebar
Otopsi rahim	Penghapusan kemungkinan rotasi tubuh rahim
Otopsi rahim	Sayatan rahim sepanjang 3–4 cm di bagian tengah atas segmen bawah dan pelebaran luka menurut Gusakov	Mempertahankan rahim di garis tengah
Kelahiran janin	Memasukkan telapak tangan ke dalam rongga rahim dan meletakkannya di dasar tulang oksipital kepala janin
		Menghapus cermin
	Pengangkatan kepala janin dengan oksiput anterior ke dalam sayatan rahim dengan fleksi kepala maksimal
	Menekan tangan melalui perut ke fundus uteri dengan arah yang bertepatan dengan sumbu janin
	Pengangkatan tubuh janin dengan tekanan terus menerus dari telapak tangan suprauterus
	Dengan memasukkan jari telunjuk ke ketiak, tubuh janin dikeluarkan	Memasang klem dan memotong tali pusat
	Menyerahkan bayi baru lahir ke bidan
Kelahiran plasenta	Dengan menarik tali pusat secara perlahan, hal ini mendorong lahirnya plasenta, dan jika ada kesulitan, ia akan memisahkan plasenta secara manual dan melepaskan plasenta.	Menarik tali pusar

Tabel 14-3. Skema kerja ahli bedah dan asisten selama CS menggunakan metode Stark (setelah lahirnya plasenta)

Tahap operasi	Tindakan peserta operasi
Tahap operasi	Ahli bedah	saya asisten	II asisten
Menjahit sayatan dengan bungkus		Pengenalan cermin
	Untuk menjahit sayatan rahim, bisa dikeluarkan dari rongga perut atau dibiarkan di dalamnya	Pisahkan tepi luka sehingga dokter bedah dapat memeriksa sudut luka	Keringkan bagian sudut luka di rahim dengan cara disuntik dengan jarum
	Dengan menggunakan benang vicryl yang panjang, sudut luka kontralateral dijahit, menangkap endometrium dan seluruh ketebalan miometrium.
		Ikat benang menjadi 4 simpul
			Memotong ujung pendek benang
	Melanjutkan penjahitan dengan jahitan Reverden yang berkesinambungan	Memimpin utasnya	Keringkan tepi sayatan sebelum disuntik
	Suntikan dan tusukan terakhir pada area sudut ipsilateral luka pada rahim
		Ikat benang menjadi 4 simpul	Potong ujung benang
Inspeksi toilet		Menghapus cermin
	Memposisikan ulang tubuh rahim ke dalam rongga perut
	Melakukan pemeriksaan rahim, pelengkap rahim dan toilet perut dengan menggunakan tuffer pada forsep
	Menerima tempat jarum dengan jarum dan pinset terisi dari perawat operasi	Mengeringkan sudut luka pada aponeurosis yang berlawanan dengan ahli bedah	Dilator Farabefar membuka sudut luka pada aponeurosis yang berlawanan dengan sudut ahli bedah
	Dengan menggunakan benang vicryl yang panjang, sudut kontralateral aponeurosis dijahit	Ikat benang menjadi 4 simpul	Memotong ujung pendek benang
	Melanjutkan penjahitan aponeurosis dengan jahitan kontinu menurut Pendeta	Memimpin utasnya	Keringkan tepi sayatan sebelum melakukan penyuntikan, buka luka, tunjukkan tepi aponeurosis bersamaan dengan penyuntikan jarum selanjutnya
Menjahit dinding perut anterior	Suntikan dan tusukan terakhir pada area sudut ipsilateral luka aponeurosis		Mengungkapkan sudut luka dari sisi dokter bedah
		Ikat benang menjadi 4 simpul
	Beberapa jahitan tipis terpisah ditempatkan pada jaringan subkutan		Potong ujung benang
	Kulit dijahit menurut salah satu opsi berikut:
	Jahitan kosmetik subkutan berkelanjutan	Memimpin utasnya
	Kurung logam
	Penerapan 4 jahitan terpisah yang tidak dapat diserap pada kulit dan jaringan menurut Donati	Ikatan simpul
Akhir operasi	Tempelkan stiker aseptik pada luka kulit yang dijahit
Akhir operasi	Melakukan pemeriksaan vagina pada vagina dengan menggunakan tuffers	Rentangkan kedua kaki pasien yang tertekuk

Saat melakukan operasi caesar dengan metode Stark (pada segmen bawah rahim dengan sayatan melintang tanpa pelepasan kandung kemih), sayatan pada dinding perut anterior dibuat dengan menggunakan metode Joel-Cohen. Opsi CS ini memiliki sejumlah keunggulan.

· Ekstraksi janin cepat.
· Pengurangan waktu operasi yang signifikan.
· Mengurangi kehilangan darah.
· Mengurangi kebutuhan obat penghilang rasa sakit pasca operasi.
· Mengurangi kejadian paresis usus, frekuensi dan tingkat keparahan komplikasi pasca operasi lainnya.

Pada operasi caesar modifikasi ini, laparotomi dilakukan dengan jahitan superfisial lurus penampang kulit 2–3 cm di bawah garis yang menghubungkan spina iliaka anterior superior (Gbr. 141, c; 1412, lihat sisipan warna).

Dengan menggunakan pisau bedah, sayatan diperdalam di sepanjang garis tengah jaringan subkutan dan pada saat yang sama sayatan aponeurosis. Kemudian aponeurosis dibedah ke samping di bawah lemak subkutan dengan ujung gunting lurus yang sedikit terbuka. Dokter bedah dan asistennya menggerakkan otot rektus abdominis ke samping dengan melakukan traksi sepanjang garis sayatan kulit. Peritoneum dibuka dengan jari telunjuk. Dalam hal ini, tidak ada ancaman cedera pada kandung kemih. Sayatan pada rahim sepanjang 12 cm dibuat di sepanjang lipatan vesikouterina tanpa membukanya terlebih dahulu. Pengangkatan bagian presentasi dan plasenta dilakukan dengan cara yang sama seperti metode diseksi rahim lainnya.

Beras. 14-12. Metode diseksi dinding perut anterior: menurut Joel-Cohen.

Luka rahim dijahit dengan jahitan vicryl satu baris kontinu. Interval antar suntikan adalah 1–1,5 cm.

Untuk mencegah melemahnya ketegangan benang, digunakan tumpang tindih Reverden. Peritonisasi jahitan pada rahim tidak dilakukan. Peritoneum dan otot dinding perut anterior tidak perlu dijahit. Jahitan kontinu ditempatkan pada aponeurosis dengan vicryl menurut Reverden (vicryl No. 0), dan jahitan tipis terpisah ditempatkan pada jaringan subkutan (vicryl No. 3). Kulit ditutup dengan jahitan kosmetik subkutan atau menggunakan staples. Suatu pilihan dimungkinkan ketika jahitan terpisah ditempatkan pada sayatan kulit dengan sutra (3-4 jahitan per sayatan), menggunakan koaptasi tepi luka menurut Donati.

Operasi caesar berulang dilakukan pada bekas luka lama dengan eksisinya.
Segera setelah operasi, pemeriksaan vagina harus dilakukan di meja operasi, gumpalan darah harus dikeluarkan dari vagina dan, jika mungkin, dari bagian bawah rahim, dan vagina harus dibersihkan, yang berkontribusi pada kelancaran. perjalanan periode postpartum.

KOMPLIKASI OPERASI SESAR

Komplikasi mungkin terjadi pada semua tahap operasi.

· Selama diseksi melintang pada kulit, jaringan subkutan dan aponeurosis menurut Pfannenstiel, salah satu komplikasi yang paling umum adalah perdarahan dari pembuluh darah dinding perut anterior, yang pada periode pasca operasi dapat menyebabkan pembentukan hematoma subaponeurotik.

· Salah satu komplikasi dari operasi caesar, terutama yang berulang, adalah cedera pada organ di sekitarnya: kandung kemih, ureter, dan usus.

· Komplikasi operasi caesar yang paling umum adalah pendarahan.
- Dapat terjadi selama diseksi uterus jika sayatan diperluas ke sisi lateral dan ikatan pembuluh darah terluka. Komplikasi yang sangat serius adalah pendarahan yang disebabkan oleh hipotensi atau atonia uteri, suatu pelanggaran pada sistem pembekuan darah.
- Untuk mencegah kehilangan banyak darah pasca operasi caesar, perlu dilakukan pemantauan ketat terhadap kondisi ibu nifas (warna kulit, denyut nadi, tekanan darah) pada siang hari dan terutama memantau kondisi rahim dan keluarnya darah dari saluran kelamin. .
- Jika terjadi pendarahan pada periode awal pasca operasi, sebaiknya coba hentikan pendarahan dengan menggunakan cara konservatif: pemijatan luar rahim, evakuasi instrumental rahim, pemberian obat uterotonika secara intravena, terapi infus-transfusi menggunakan plasma beku segar. Jika tidak ada efek, relaparotomi diindikasikan. Dianjurkan untuk memulai operasi dengan ligasi bilateral arteri iliaka interna. Kurangnya efek dianggap sebagai indikasi histerektomi. Hasil yang baik dalam menghentikan pendarahan rahim diperoleh dengan embolisasi arteri uterina. Selama transfusi terapi infus Untuk memulihkan kehilangan darah dan mencegah (serta mengobati) sindrom koagulasi intravaskular diseminata, penggunaan plasma beku segar dan, jika diindikasikan, sel darah merah, efektif.

· Akibat buruk dari persalinan abdominal adalah komplikasi purulen-septik, yang dapat menyebabkan kematian ibu setelah operasi. Saat ini, kematian akibat infeksi harus dianggap sebagai akibat dari kondisi latar belakang wanita tersebut (infeksi), kesalahan selama operasi, dan kualifikasi bedah dokter yang tidak memadai. Pasca operasi komplikasi infeksi dapat bermanifestasi sebagai endometritis, tromboflebitis, nanah luka. Peritonitis adalah infeksi paling parah dan mengancam jiwa seorang wanita.

Saat melakukan operasi caesar secara terencana, frekuensi komplikasi pasca operasi adalah 2-3 kali lebih sedikit dibandingkan dengan operasi darurat, oleh karena itu perlu diupayakan, jika ada indikasi, untuk pelaksanaan operasi caesar yang direncanakan secara tepat waktu.

FITUR MANAJEMEN PASCA OPERASI

Jika operasi dilakukan dengan menggunakan anestesi regional, maka anak dibaringkan di dada ibu selama 5-10 menit segera setelah perawatan awal. Kontraindikasi terhadap hal ini adalah prematuritas ekstrim dan kelahiran dengan asfiksia. Setelah operasi, obat dingin segera diberikan ke perut bagian bawah selama 2 jam. Pada periode awal pasca operasi, pemberian 5 unit oksitosin atau dinoprost secara intravena diindikasikan, terutama bagi wanita yang berisiko tinggi mengalami perdarahan.

Pada hari pertama setelah operasi dilakukan terapi infus dan transfusi. Larutan diberikan untuk meningkatkan sifat reologi darah, memberikan preferensi pada larutan kristaloid. Jumlah keseluruhan cairan yang diberikan ditentukan tergantung pada data awal, volume kehilangan darah dan diuresis. Obat uterotonika digunakan, dan, jika diindikasikan, obat penghilang rasa sakit, antikoagulan (tidak lebih awal dari 8-12 jam setelah operasi) dan obat antibakteri.

Fungsi kandung kemih dan usus harus dipantau secara ketat. Untuk mencegah paresis usus setelah terapi infus, metoklopramid dan neostigmin metil sulfat digunakan 1-2 hari setelah operasi, dan kemudian enema pembersihan diresepkan.

Jika tidak ada kontraindikasi dari pihak ibu dan anak, maka pemberian ASI dapat diperbolehkan pada hari ke 1-2 setelah operasi.

Luka pasca operasi dibersihkan setiap hari dengan larutan etil alkohol 95% dan dipasang stiker aseptik. Untuk mengetahui kondisi luka dan kemungkinan peradangan dan perubahan lain pada rahim pada periode pasca operasi, USG ditentukan pada hari ke 5. Jahitan atau staples dari dinding perut anterior dilepas 6-7 hari setelah operasi, dan 7-8 hari setelah operasi, ibu nifas dapat dipulangkan ke rumah di bawah pengawasan dokter di klinik antenatal.

Metode operasi caesar di segmen bawah rahim, yang diusulkan oleh L. A. Gusakov (1939), paling luas di negara kita. Operasi tersebut merupakan modifikasi dari metode Doerfler yang digunakan di luar negeri untuk waktu yang lama hingga mulai digantikan dengan operasi caesar retrovesikal.
Dalam bentuknya yang modern, teknik operasi caesar menurut L. A. Gusakov adalah sebagai berikut. Transeksi dilakukan seperti biasa - menengah bawah atau Pfannekstiel. Setelah memagari rongga perut dengan serbet, melebarkan dan memperbaiki luka dinding perut dengan cermin suprapubik lebar dan retraktor, ditemukan bagian bergerak dari lipatan vesikouterina, yang terhubung secara longgar ke rahim (sebaiknya dengan pinset). Di tengah-tengah antara dua pinset yang mengangkat lipatan peritoneum, dipotong dengan gunting (atau pisau bedah). Kemudian salah satu cabang gunting dimasukkan di bawah peritoneum dan lipatan vesikouterina dibedah ke samping, sejajar dengan batas atas kandung kemih, berjarak 2 cm darinya. Peritoneum dibedah dengan cara yang sama ke arah lain. Poin operasi ini pada dasarnya sama persis dengan operasi caesar retrovesikal. Namun, di masa depan, pelepasan kandung kemih tidak dilakukan; pada tingkat pembukaan lipatan vesikouterina yang sama, setelah pergeseran kecil (1-2 cm) lapisan peritoneum ke atas dan ke bawah dengan pisau bedah dalam arah melintang, sebuah prosedur dilakukan. dilakukan sayatan pada dinding rahim sampai ke kantung ketuban, jari telunjuk keduanya dimasukkan ke dalam tangan sayatan dan luka pada rahim dibuka secara tumpul. Tahapan operasi selanjutnya: pengangkatan anak, tempat anak, menjahit luka di rahim, dll. - dilakukan dengan menggunakan metode yang dijelaskan di atas.
Melakukan operasi caesar setinggi lipatan vesikouterina tanpa memisahkan kandung kemih tidak dapat sepenuhnya memuaskan. Cara ini hanya baik pada kala satu atau awal kala dua persalinan, bila kepala janin terletak di segmen bawah rahim sesuai dengan tingkat sayatannya. Selain itu, pada akhir kehamilan atau bahkan lebih awal, dengan metode pembukaan rahim ini, peregangan sayatan rahim dengan jari menjadi lebih sulit dan selanjutnya lebih sulit untuk menjahit luka rahim karena perbedaan ketebalan tepinya. sayatan - tepi bawah, yang termasuk segmen bawah, lebih tipis, dan tepi atas, yang sudah menjadi bagian tubuh rahim, menjadi lebih tebal setelah berkontraksi. Namun yang terpenting, dengan letak sayatan rahim yang standar, ketinggiannya tidak dapat diubah tergantung pada ketinggian berdiri bagian presentasi janin.
Operasi caesar dengan sayatan memanjang pada isthmus uteri tidak memiliki kelebihan dibandingkan dengan yang melintang. Sayatan memanjang dapat dibuat setelah pelepasan kandung kemih yang signifikan dan hampir lengkap, ketika segmen bawah sepanjang ketinggiannya dapat diakses untuk intervensi. Tanpa kondisi ini, mustahil bisa mengeluarkan bayi melalui lubang kecil di dalam rahim. Jika lubang di rahim membesar ke arah atas atau diproduksi tanpa pelepasan kandung kemih (yaitu hasil akhir hal yang sama), maka bukan lagi tanah genting yang dipotong, melainkan badan rahim, dan operasi caesar menjadi kopral dengan segala ciri bawaannya.

Video: Operasi Caesar

Perhatian, hanya HARI INI!

Operasi caesar menurut Gusakov. Operasi caesar menurut Gusakov - persalinan perut Operasi caesar menurut Gusakov

KULIAH 14 BAGIAN SESAR DALAM OBSTETRI MODERN. PENATALAKSANAAN IBU HAMIL DENGAN LUKA RAHIM

Sedikit sejarah

Kapan sebaiknya operasi caesar dilakukan?

Preeklampsia dan eklamsia pada wanita

Anestesi

Operasi caesar memiliki komplikasi

KLASIFIKASI OPERASI SESAR

INDIKASI OPERASI SESAR

KONTRAINDIKASI OPERASI SESAR

KONDISI OPERASI

PERSIAPAN OPERASI SESAR

METODE PENGHILANGAN NYERI

ANESTESI UNTUK BAGIAN SESAR

TEKNIK OPERASIONAL

Operasi caesar Kopral

Operasi caesar isthmicocorporeal

Operasi caesar di segmen bawah rahim dengan sayatan melintang dengan pelepasan kandung kemih

KOMPLIKASI OPERASI SESAR

FITUR MANAJEMEN PASCA OPERASI

Video: Operasi Caesar

Baru di situs

Interpretasi apartemen impian dalam buku mimpi Miller

Resep oatmeal malas dalam toples

Amsal dan ucapan Amerika Ucapan Amerika dengan terjemahan

Interpretasi Mimpi. Mengapa anda bermimpi tentang koridor?

Membuat sup kentang

Paling Populer

Lihat apa itu "TYUR" di kamus lain Dewa Tyur dalam mitologi Skandinavia

Presentasi dengan topik "wilayah alami - Ural" Presentasi geografi dengan topik Ural

Kecerdasan buatan: apa yang dijanjikan kepada kita dan apa risikonya terhadap AI dalam seni

Pekerjaan penelitian di bidang astronomi

Esai berdasarkan buku oleh Robert Kiyosaki “Rich Dad Poor Dad Robert Kiyosaki pemikiran cerdas

BAGIAN POPULER