Syok septik termasuk dalam kelompok syok. Apa itu syok septik, penyebab dan bahayanya

Sepsis merupakan suatu proses patologis yang didasarkan pada reaksi tubuh yang bersifat umum (sistemik).
peradangan terhadap infeksi berbagai sifat (bakteri, virus, jamur).

Sinonim: septikemia, septikopiemia.

KODE ICD10
Kegunaan prinsip etiologi, yang menjadi dasar klasifikasi sepsis menurut ICD10, dari sudut pandang pengetahuan modern dan nyata praktek klinis tampaknya terbatas. Fokus pada bakteremia sebagai tanda diagnostik utama dengan ekskresi patogen yang rendah dari darah, serta durasi yang signifikan dan intensitas tenaga kerja dari penelitian mikrobiologi tradisional membuat penggunaan praktis secara luas menjadi tidak mungkin. klasifikasi etiologi(Tabel 31-1).

Tabel 31-1. Klasifikasi sepsis menurut ICD-10

EPIDEMIOLOGI

Tidak ada data domestik yang tersedia. Menurut perhitungan, lebih dari 700.000 kasus sepsis berat didiagnosis setiap tahunnya, yaitu. sekitar 2000 kasus setiap hari. Syok septik terjadi pada 58% kasus sepsis berat.

Pada saat yang sama, sepsis adalah penyebab utama kematian di departemen tersebut perawatan intensif profil non-koroner dan menempati peringkat ke-11 di antara semua penyebab kematian. Data prevalensi sepsis di berbagai negara sangat bervariasi: di AS - 300 kasus per 100.000 penduduk (Angus D., 2001), di Prancis - 95 kasus per 100.000 penduduk (Episepsis, 2004), di Australia dan Selandia Baru - 77 per 100.000 penduduk (ANZICS, 2004).

Sebuah studi prospektif kohort epidemiologi multisenter yang melibatkan 14,364 pasien di 28 unit perawatan intensif di Eropa, Israel dan Kanada menemukan bahwa pasien dengan sepsis menyumbang 17,4% kasus (sepsis, sepsis berat, syok septik) dari semua pasien yang dirawat melalui tahap perawatan intensif. ; Selain itu, pada 63,2% kasus, penyakit ini menjadi komplikasi infeksi di rumah sakit.

PENCEGAHAN

Pencegahan sepsis terdiri dari diagnosis tepat waktu dan pengobatan penyakit yang mendasari dan menghilangkan sumber infeksi.

PENYARINGAN

Metode skrining untuk mendiagnosis pasien dengan fokus infeksi lokal dapat dianggap sebagai kriteria sindrom sistemik reaksi inflamasi(lihat Klasifikasi).

KLASIFIKASI

Klasifikasi sepsis saat ini didasarkan pada kriteria diagnostik dan klasifikasi yang diusulkan oleh konferensi konsensus American College of Chest Physicians dan Society of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM). Masalah terminologi dan klasifikasi sepsis dipertimbangkan dan disetujui pada Konferensi Konsensus Kaluga (2004) (Tabel 31-2).

Tabel 31-2. Klasifikasi dan kriteria diagnostik sepsis

Proses patologis	Tanda-tanda klinis dan laboratorium
Sindrom respon inflamasi sistemik - reaksi sistemik tubuh terhadap pengaruh berbagai macam iritasi yang kuat (infeksi, trauma, pembedahan dan dll.)	Ditandai dengan dua atau lebih hal berikut: suhu ≥38 °C atau ≤36 °C Denyut jantung ≥90 per menit RR >20 per menit atau hiperventilasi (PaCO2 ≤32 mmHg) leukosit darah >12 atau<4x109/мл, или количество незрелых formulir >10%
Sepsis adalah sindrom respon inflamasi sistemik terhadap invasi mikroorganisme	Adanya fokus infeksi dan dua atau lebih tanda sindrom respon inflamasi sistemik
Sepsis parah	Sepsis dikombinasikan dengan disfungsi organ, hipotensi, gangguan perfusi jaringan (peningkatan konsentrasi laktat, oliguria, gangguan kesadaran akut)
Syok septik	Sepsis berat dengan tanda-tanda hipoperfusi jaringan dan organ serta hipotensi arteri yang tidak dapat dihilangkan dengan bantuan terapi infus dan membutuhkan pemberian katekolamin
Definisi tambahan
Sindrom disfungsi organ multipel	Disfungsi pada dua sistem atau lebih
Syok septik refrakter	Hipotensi arteri persisten, meskipun infus memadai, penggunaan dukungan inotropik dan vasopresor

Peradangan lokal, sepsis, sepsis berat dan kegagalan organ multipel merupakan mata rantai dalam satu rantai respon tubuh terhadap peradangan akibat infeksi mikroba. Sepsis berat dan syok septik (identik dengan toksik menular) merupakan bagian penting dari sindrom respon inflamasi sistemik tubuh terhadap infeksi dan merupakan konsekuensi dari perkembangan peradangan sistemik dengan berkembangnya disfungsi sistem dan organ.

BAKTERIEMIA DAN SEPSIS

Bakteremia (adanya infeksi dalam aliran darah sistemik) adalah salah satu manifestasi sepsis yang mungkin terjadi, tetapi tidak wajib. Tidak adanya bakteremia seharusnya tidak mempengaruhi diagnosis dengan adanya kriteria sepsis di atas. Bahkan dengan kepatuhan yang paling cermat terhadap teknik pengambilan sampel darah dan penggunaan teknologi modern untuk menentukan mikroorganisme pada pasien yang sakit paling parah, frekuensinya hasil positif, sebagai suatu peraturan, tidak melebihi 45%. Deteksi mikroorganisme dalam aliran darah tanpa konfirmasi laboratorium klinis mengenai sindrom inflamasi sistemik harus dianggap sebagai bakteremia sementara. Signifikansi klinis dari bakteremia dapat mencakup hal-hal berikut:

• memastikan diagnosis dan menentukan etiologi proses infeksi;
• bukti mekanisme perkembangan sepsis (misalnya infeksi terkait kateter);
• alasan pemilihan rejimen pengobatan antibiotik;
• menilai efektivitas terapi.

Peran reaksi berantai polimerase dalam diagnosis bakteremia dan interpretasi hasil masih belum jelas untuk penggunaan praktis. Adanya proses infeksi yang dicurigai atau dikonfirmasi ditegakkan berdasarkan tanda-tanda berikut:

• deteksi leukosit dalam cairan tubuh yang biasanya steril;
• perforasi organ berongga;
• tanda-tanda radiografi pneumonia, adanya dahak bernanah;
• sindrom klinis di mana kemungkinan terjadinya proses infeksi tinggi.

ETIOLOGI

Saat ini, yang paling utama pusat kesehatan frekuensi sepsis gram positif dan gram negatif kira-kira sama. Sepsis yang disebabkan oleh flora jamur seperti Candida tidak terkecuali. Risiko terjadinya meningkat secara signifikan pada pasien dengan indeks keparahan tinggi kondisi umum, tinggal lama di unit perawatan intensif (lebih dari 21 hari), dengan nutrisi parenteral total, menerima glukokortikoid; pasien dengan disfungsi ginjal berat yang memerlukan detoksifikasi ekstrakorporeal.

Etiologi sepsis ginekologi ditentukan oleh sumber infeksi:

Sumber vagina:
―Peptostreptococcus spp.;
―Bakteroides bivus;
―Streptokokus grup B;
―Gardnerella vagina;
-Mycoplasma hominis;
-S. aureus.

Sumber usus:
-E. koli;
-Enterococcus spp.;
―Enterobakter spp.;
-Clostridium spp.;
-Bakteroides fragilis;
- Candida spp.

Menular secara seksual:
―Neisseria gonorrhoeae;
―Klamidia trachomatis.

Hematogen:
―Listeria monocytogenes;
―Campylobacter spp.;
―Streptokokus Grup A.

PATOGENESIS

Perkembangan kerusakan sistem organ pada sepsis terutama disebabkan oleh penyebaran yang tidak terkendali fokus utama peradangan menular mediator proinflamasi yang berasal dari endogen dengan aktivasi selanjutnya di bawah pengaruh makrofag, neutrofil, limfosit dan sejumlah sel lain di organ dan jaringan lain, dengan pelepasan sekunder zat endogen serupa, kerusakan endotel dan penurunan perfusi organ dan pengiriman oksigen. Penyebaran mikroorganisme mungkin tidak ada sama sekali atau mungkin bersifat jangka pendek dan sulit dideteksi. Namun, bahkan dalam situasi seperti itu, pelepasan sitokin proinflamasi pada jarak yang jauh dari lesi mungkin terjadi. Ekso dan endotoksin bakteri juga dapat mengaktifkan hiperproduksi sitokin dari makrofag, limfosit, dan endotel.

Efek total yang diberikan oleh mediator membentuk sindrom respon inflamasi sistemik. Dalam perkembangannya, tiga tahapan utama mulai dibedakan.

tahap pertama. Produksi sitokin lokal sebagai respons terhadap infeksi.

Tempat khusus di antara mediator inflamasi ditempati oleh jaringan sitokin, yang mengontrol proses reaktivitas imun dan inflamasi. Produsen utama sitokin adalah sel T dan makrofag yang teraktivasi, serta, pada tingkat yang berbeda-beda, jenis leukosit lainnya, sel endotel venula pascakapiler, trombosit dan Berbagai jenis sel stroma. Sitokin bekerja terutama pada lokasi peradangan dan pada wilayah organ limfoid yang merespons, yang pada akhirnya melakukan serangkaian aktivitas. fungsi pelindung, berpartisipasi dalam proses penyembuhan luka dan melindungi sel-sel tubuh dari mikroorganisme patogen.

tahap ke-2. Pelepasan sejumlah kecil sitokin ke dalam sirkulasi sistemik.

Sejumlah kecil mediator dapat mengaktifkan makrofag, trombosit, pelepasan molekul adhesi dari endotel, dan produksi hormon pertumbuhan. Reaksi fase akut yang berkembang dikendalikan oleh mediator pro-inflamasi (interleukin IL1, IL6, IL8, tumor necrosis factor α, dll.) dan antagonis endogennya, seperti IL4, IL10, IL13, reseptor larut untuk TNFα dan lain-lain, yang disebut anti -mediator inflamasi. Dengan menjaga keseimbangan dan hubungan terkontrol antara mediator pro dan anti inflamasi di dalam tubuh kondisi normal prasyarat diciptakan untuk penyembuhan luka, penghancuran mikroorganisme patogen, dan pemeliharaan homeostasis. Perubahan adaptif sistemik selama peradangan akut termasuk reaktivitas stres pada sistem neuroendokrin, demam, pelepasan neutrofil ke dalam sirkulasi dari depot vaskular dan sumsum tulang, peningkatan leukositopoiesis pada peradangan akut. sumsum tulang, hiperproduksi protein fase akut di hati, perkembangan bentuk respon imun umum.

tahap ke-3. Generalisasi respon inflamasi.

Dalam kasus peradangan parah atau kegagalan sistemik, beberapa jenis sitokin: TNFα, IL1, IL6, IL10, TGFβ, INFγ (dengan infeksi virus) - dapat menembus ke dalam sirkulasi sistemik dan terakumulasi di sana dalam jumlah yang cukup untuk mewujudkan efek jangka panjangnya. Jika sistem pengaturan tidak mampu mempertahankan homeostatis, efek destruktif sitokin dan mediator lain mulai mendominasi, yang menyebabkan terganggunya permeabilitas dan fungsi endotel kapiler, permulaan sindrom koagulasi vaskular diseminata, dan pembentukan fokus jauh dari pembekuan darah. peradangan sistemik, dan perkembangan disfungsi organ tunggal dan multipel. Rupanya, setiap gangguan homeostatis yang dirasakan dapat berperan sebagai faktor kerusakan sistemik. sistem imun sebagai sesuatu yang merusak atau berpotensi merusak.

Pada tahap sindrom respons inflamasi sistemik ini, dari sudut pandang interaksi mediator pro dan antiinflamasi, dua periode dapat dibedakan secara kondisional. Periode awal yang pertama adalah periode hiperinflamasi, ditandai dengan pelepasan sitokin proinflamasi dan oksida nitrat konsentrasi sangat tinggi, yang disertai dengan perkembangan syok dan pembentukan awal sindrom kegagalan organ multipel (MOF). Namun, sudah masuk saat ini pelepasan kompensasi sitokin antiinflamasi terjadi, laju sekresinya, konsentrasinya dalam darah dan jaringan secara bertahap meningkat seiring dengan penurunan paralel kandungan mediator inflamasi.

Respons kompensasi anti-inflamasi berkembang, dikombinasikan dengan penurunan aktivitas fungsional sel-sel yang memiliki kompetensi imun—suatu periode “kelumpuhan imun”. Pada beberapa pasien, karena penentuan genetik atau diubah oleh faktor lingkungan luar reaktivitas, pembentukan reaksi anti-inflamasi yang stabil segera dicatat.

Mikroorganisme gram positif tidak mengandung endotoksin dalam membran selnya dan menyebabkan reaksi septik melalui mekanisme lain. Faktor pemicu respon septik dapat berupa komponen dinding sel seperti peptidoglikan dan asam teikoat, protein stafilokokus A dan protein streptokokus M yang terletak di permukaan sel, glikokaliks, dan eksotoksin. Dalam hal ini, reaksi kompleks sebagai respons terhadap invasi mikroorganisme gram positif lebih kompleks. Mediator proinflamasi utama adalah TNFα. Peran penting TNFα dalam perkembangan sepsis dikaitkan dengan efek biologis dari mediator ini: meningkatkan sifat prokoagulan endotel, aktivasi adhesi neutrofil, induksi sitokin lain, stimulasi katabolisme, demam dan sintesis “fase akut”. ” protein. Generalisasi efek merusak dimediasi oleh distribusi luas reseptor TNFα dan kemampuan sitokin lain untuk melepaskannya. Dari sudut pandang praktis, penting bahwa laju reaksi kaskade septik meningkat tajam dalam kondisi hipoksia karena ekspresi reseptor sitokin pada permukaan sel.

Dalam asal usulnya akut insufisiensi vaskular, yang mendasari sindrom syok septik, peran utama diberikan pada oksida nitrat, yang konsentrasinya meningkat puluhan kali lipat sebagai akibat dari stimulasi makrofag oleh TNFα, IL1, IFN, dan selanjutnya sekresi oksida nitrat dilakukan oleh sel otot polos pembuluh darah, dan monosit itu sendiri diaktifkan di bawah pengaruhnya. Dalam kondisi normal, oksida nitrat bertindak sebagai neurotransmitter dan terlibat dalam vasoregulasi dan fagositosis. Merupakan karakteristik bahwa gangguan mikrosirkulasi pada sepsis bersifat heterogen: zona dilatasi digabungkan dengan area vasokonstriksi. Faktor risiko terjadinya syok septik - penyakit onkologis, tingkat keparahan kondisi pasien pada skala SOFA lebih dari 5 poin, penyakit paru obstruktif kronik, usia tua.

Akibat disfungsi hati, ginjal, dan usus, faktor perusak baru muncul di bagian distal sitokin. Ini termasuk produk antara dan akhir dari metabolisme normal dalam konsentrasi tinggi (laktat, urea, kreatinin, bilirubin), komponen dan efektor sistem pengaturan yang terakumulasi dalam konsentrasi patologis (kallikreininin, koagulasi, fibrinolitik), produk metabolisme yang menyimpang (aldehida, keton, lebih tinggi alkohol ), zat yang berasal dari usus seperti indole, skatole, putrescine.

GAMBARAN KLINIS

Gambaran klinis sepsis terdiri dari Gambaran klinis sindrom respon inflamasi sistemik (takikardia, demam atau hipotermia, dispnea, leukositosis atau leukopenia dengan pergeseran rumus leukosit) dan berbagai sindrom karakteristik disfungsi organ (ensefalopati septik, syok septik, gagal napas akut, jantung, ginjal, hati).

Ensefalopati septik paling sering merupakan akibat dari edema serebral dan dapat dikaitkan dengan perkembangan sindrom respon inflamasi sistemik dan perkembangan syok septik, hipoksia, penyakit penyerta(aterosklerosis serebral, kecanduan alkohol atau obat-obatan, dll.). Manifestasi ensefalopati septik bervariasi - kegelisahan, agitasi, agitasi psikomotor dan sebaliknya, lesu, apatis, lesu, pingsan, koma.

Munculnya gagal napas akut pada sepsis paling sering dikaitkan dengan perkembangan cedera paru akut atau sindrom gangguan pernapasan akut, kriteria diagnostiknya adalah hipoksemia, infiltrat bilateral pada radiografi, penurunan rasio tekanan parsial oksigen dalam darah arteri terhadap fraksi oksigen inspirasi (PaO2/FiO2) di bawah 300, tidak ada tanda-tanda kegagalan ventrikel kiri.

Perkembangan syok septik ditandai dengan gangguan sirkulasi perifer akibat berkembangnya dilatasi kapiler tempat tidur vaskular. Kulit memperoleh warna marmer, akrosianosis berkembang; biasanya panas saat disentuh, kelembapan tinggi, keringat berlebih, ekstremitas hangat, dan titik pembuluh darah melambat saat menekan bantalan kuku. DI DALAM tahap akhir syok septik (fase syok “dingin”) anggota badan terasa dingin saat disentuh. Gangguan hemodinamik pada syok septik ditandai dengan penurunan tekanan darah yang tidak dapat dinormalisasi selama terapi infus, takikardia, penurunan tekanan vena sentral dan tekanan baji kapiler paru. Kegagalan pernafasan berkembang, oliguria, ensefalopati, dan manifestasi lain dari disfungsi banyak organ berkembang.

Penilaian disfungsi organ pada sepsis dilakukan berdasarkan kriteria di bawah ini (Tabel 31-3).

Tabel 31-3. Kriteria disfungsi organ pada sepsis

Sistem/organ	Kriteria klinis dan laboratorium
Sistem kardiovaskular	Tekanan darah sistolik ≤90 mm Hg. atau tekanan darah rata-rata ≤70 mm Hg. selama minimal 1 jam, meskipun hipovolemia telah dikoreksi
sistem saluran kencing	Diuresis<0,5 мл/(кг · ч) в течение 1 ч при адекватном объёмном восполнении или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения
Sistem pernapasan	PaO2/FiO2 ≤250 atau adanya infiltrat bilateral pada radiografi, atau kebutuhan ventilasi mekanis
Hati	Peningkatan kadar bilirubin di atas 20 µmol/l selama 2 hari atau peningkatan kadar transaminase dua kali atau lebih
Sistem koagulasi	Jumlah trombosit<100x109/л или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3 дней, или увеличение протромбинового времени выше нормы
Disfungsi metabolisme	pH ≤7,3 defisiensi basa ≥5,0 mEq/plasma laktat 1,5 kali lebih tinggi dari normal
SSP	Skor Glasgow kurang dari 15

DIAGNOSA

Anamnesa

Data anamnesis untuk sepsis paling sering dikaitkan dengan adanya fokus infeksi yang tidak bersih pada organ panggul (endometritis, peritonitis, infeksi luka, aborsi kriminal) dan sumber lain (pneumonia - 50%, infeksi perut - 19% dari semua penyebab sepsis berat, pielonefritis, endokarditis, infeksi THT, dll.).

PENYIDIKAN FISIK

Tujuan utama dari penelitian ini adalah untuk menentukan sumber infeksi. Dalam hal ini, metode standar pemeriksaan ginekologi dan klinis umum digunakan. Tidak ada gejala sepsis yang patognomonik (spesifik). Diagnosis sepsis didasarkan pada kriteria respon inflamasi sistemik dan adanya fokus infeksi. Kriteria fokus infeksi - satu atau lebih tanda:

• leukosit dalam cairan biologis yang biasanya steril;
• perforasi organ berongga;
• Tanda-tanda rontgen pneumonia yang dikombinasikan dengan dahak bernanah;
• adanya sindrom infeksi risiko tinggi (khususnya kolangitis).

PENELITIAN LABORATORIUM

Diagnosis laboratorium didasarkan pada pengukuran jumlah leukosit (kurang dari 4 atau lebih dari 12x109/l), penampakan bentuk imatur (lebih dari 10%), penilaian derajat disfungsi organ (kreatinin, bilirubin, gas darah arteri).

Spesifisitas tinggi untuk memastikan diagnosis sepsis etiologi bakteri adalah penentuan konsentrasi prokalsitonin dalam plasma darah (peningkatan di atas 0,5-1 ng/ml khusus untuk sepsis, di atas 5,5 ng/ml - untuk sepsis berat etiologi bakteri - sensitivitas 81%, spesifisitas 94%). Peningkatan ESR,

Karena spesifisitasnya yang rendah, protein sreaktif tidak dapat dianggap sebagai penanda diagnostik sepsis.

Hasil kultur darah negatif tidak menyingkirkan kemungkinan sepsis. Darah untuk pengujian mikrobiologi harus dikumpulkan sebelum antibiotik diresepkan. Pengambilan sampel minimal yang diperlukan adalah dua sampel yang diambil dari vena ekstremitas atas dengan selang waktu 30 menit. Yang optimal adalah mengambil tiga sampel darah, yang secara signifikan meningkatkan kemungkinan mendeteksi bakteremia. Jika perlu, bahan dikumpulkan untuk pemeriksaan mikrobiologi dari sumber infeksi yang dicurigai ( cairan serebrospinal, urin, sekresi lebih rendah saluran pernafasan dll.).

PENELITIAN INSTRUMENTAL

Metode diagnostik instrumental mencakup semua metode yang diperlukan untuk mengidentifikasi sumber infeksi. Metode diagnostik instrumental ditentukan dalam setiap kasus tertentu oleh spesialis khusus. Untuk mengidentifikasi sumber infeksi rongga rahim, dilakukan USG rahim dan histeroskopi; untuk mengidentifikasi sumber di rongga perut (pelengkap rahim) - USG perut, tomografi komputer, pencitraan resonansi magnetik, laparoskopi.

DIAGNOSA DIFERENSIAL

Diagnosis banding sepsis mencakup hampir semua penyakit yang disertai takikardia, sesak napas, hipotensi, leukositosis, dan disfungsi organ. Paling sering dalam praktik dokter kandungan-ginekologi, diagnosis banding dilakukan dengan kondisi berikut:

• gestosis;
• emboli paru;
• gagal jantung akut;
• infark miokard akut, syok kardiogenik;
• edema paru;
• atelektasis paru;
• pneumotoraks, hidrotoraks;
• eksaserbasi penyakit paru obstruktif kronik;
• gagal ginjal akut;
• kerusakan hati toksik;
• ensefalopati toksik;
• emboli cairan ketuban.

Kriteria diagnostik diferensial yang mengkonfirmasi sepsis adalah konsentrasi prokalsitonin dalam plasma darah di atas 0,5 ng/ml, untuk sepsis berat - di atas 5,5 ng/ml.

INDIKASI KONSULTASI DENGAN SPESIALIS LAINNYA

Jika tanda-tanda disfungsi organ muncul, konsultasi dengan ahli anestesi dan resusitasi diindikasikan. Jika tidak ada sumber infeksi, konsultasi dengan spesialis khusus (terapis, ahli saraf, otorhinolaryngologist, dokter gigi, ahli urologi, spesialis penyakit menular).

CONTOH RUMUSAN DIAGNOSA

Endometritis. Sepsis. Gagal napas akut.

PERLAKUAN

Terapi intensif yang efektif untuk sepsis hanya mungkin dilakukan dengan sanitasi bedah lengkap dari sumber infeksi dan terapi antimikroba yang memadai. Terapi antimikroba awal yang tidak memadai merupakan faktor risiko independen kematian pada pasien sepsis. Pada saat yang sama, mempertahankan kehidupan pasien, mencegah dan menghilangkan disfungsi organ tidak mungkin dilakukan tanpa terapi intensif yang ditargetkan. Seringkali muncul pertanyaan tentang ekstirpasi rahim, terutama bila sudah meleleh secara bernanah, atau tentang menghilangkan formasi tubo-ovarium yang mengandung nanah.

Tujuan utama terapi ini adalah untuk mengoptimalkan transportasi oksigen dalam kondisi peningkatan konsumsi oksigen, karakteristik sepsis berat dan syok septik. Arah pengobatan ini dilaksanakan melalui dukungan hemodinamik dan pernapasan. Aspek lain dari perawatan intensif juga memainkan peran penting: dukungan nutrisi, terapi imunoreplacement, koreksi gangguan hemokoagulasi, pencegahan trombosis vena dalam dan komplikasi tromboemboli, pencegahan stress maag dan perdarahan gastrointestinal pada pasien sepsis.

TERAPI ANTIBAKTERI

Kita perlu memulainya terapi antibakteri pada jam-jam pertama setelah diagnosis sepsis ditegakkan, berdasarkan prinsip-prinsip berikut:

• spektrum patogen yang diduga tergantung pada lokasi fokus utama;
• tingkat resistensi patogen nosokomial menurut pemantauan mikrobiologi dari institusi medis tertentu;
• kondisi terjadinya sepsis - didapat dari komunitas atau nosokomial;
• tingkat keparahan kondisi pasien, dinilai dengan adanya kegagalan organ multipel atau APACHE II.

Efektivitas terapi antibiotik dinilai tidak lebih awal dari setelah 48-72 jam.

DUKUNGAN HEMODINAMIKA

Terapi infus merupakan salah satu tindakan awal untuk menjaga hemodinamik dan terutama curah jantung. Tujuan utama terapi infus pada pasien sepsis adalah: pemulihan perfusi jaringan yang memadai, normalisasi metabolisme sel, koreksi gangguan homeostasis, pengurangan konsentrasi mediator kaskade septik dan metabolit toksik.

Lokalisasi fokus utama	Sifat infeksi	pengobatan lini pertama	Pengobatan alternatif
Perut	Diakuisisi oleh komunitas	Amoksisilin + asam klavulanat +/– aminoglikosida Sefotaksim + metronidazol Ceftriaxone + metronidazol	Ampisilin/sulbaktam +/– aminoglikosidaLevofloxacin + metronidazolMoxifloxacinOfloxacin + metronidazolPefloxacin + metronidazolTicarcillin + asam klavulanatCefuroxime + metronidazolErtapenem
	SAKIT AP Nosokomial<15, без ПОН	Cefepime +/– metronidazol Cefoperazone/sulba ktam	ImipenemLevofloxacin + metronidazolMeropenemCeftazidime + metronidazolCiprofloxacin + metronidazol
	NosocomialAP ACHE >15 dan/atau MODS	Imipenem Meropenem	Cefepime + metronidazoleCefoperazone/sulbactam +/– amikasinCiprofloxacin + metronidazole +/– amikasin
Paru-paru	Pneumonia nosokomial di luar ICU	Levofloxacin Cefotaxime Ceftr iaxone	ImipenemMeropenemOfloxacinPefloxacinCef epiErtapenem
	Pneumonia nosokomial di ICU, APACHE<15, без ПОН	Cefepime Ceftazidime + amikasin	ImipenemMeropenemCefoperazone/sulbactam +/– amikasinCiprofloxacin +/– amikasin
	Pneumonia nosokomial di ICU, APACHE >15 dan/atau MODS	Imipenem Meropenem	Sefepime +/– amikasin
Ginjal	Diakuisisi oleh komunitas	Ofloxacin Cefotaxime Ceftriac tidur	LevofloxacinMoxifloxacinCiprofloxacin
	Nosokomial	LevofloxacinOfloxacinCipro floxacin	ImipenemMeropenemCefepime
Terkait kateter		Vankomisin Linezolid	Oksasilin + gentamisin Cefazolin + gentamisin Rifampisin + ciprofloxacin (co-trimoxazole) Asam fusidat + ciprofloxacin (co-trimoxazole)

Dalam kasus sepsis dengan MODS dan syok septik, perlu diupayakan untuk segera mencapai (6 jam pertama setelah masuk) nilai target parameter berikut: tekanan vena sentral 8–12 mm Hg, tekanan darah rata-rata lebih dari 65 mm Hg, diuresis 0,5 ml/(kgxh), hematokrit lebih dari 30%, saturasi darah pada vena cava superior atau atrium kanan tidak kurang dari 70%. Penggunaan algoritma ini meningkatkan kelangsungan hidup pada syok septik dan sepsis berat. Volume terapi infus harus dijaga agar tekanan baji di kapiler paru tidak melebihi tekanan plasma koloid-onkotik (untuk menghindari edema paru) dan disertai dengan peningkatan curah jantung. Penting untuk mempertimbangkan parameter yang mencirikan fungsi pertukaran gas paru-paru - PaO2 dan PaO2/FiO2, dinamika gambar x-ray.

Untuk terapi infus sebagai bagian dari terapi intensif yang ditargetkan untuk sepsis dan syok septik, digunakan larutan infus kristaloid dan koloid dengan hasil yang hampir sama. Semua media infus mempunyai kelebihan dan kekurangannya masing-masing. Dengan mempertimbangkan hasil studi eksperimental dan klinis yang tersedia hingga saat ini, tidak ada alasan untuk memberikan preferensi pada media infus mana pun.

Komposisi kualitatif program infus harus ditentukan oleh karakteristik pasien: derajat hipovolemia, fase sindrom koagulasi intravaskular diseminata, adanya edema perifer dan kadar albumin darah, serta tingkat keparahan cedera paru akut.

Pengganti plasma (dekstrans, sediaan gelatin, pati hidroksietil) diindikasikan untuk defisiensi volume darah sirkulasi yang parah. Pati hidroksietil dengan berat molekul 200/0,5 dan 130/0,4 memiliki potensi keunggulan dibandingkan dekstrans karena risiko pelepasan membran yang lebih rendah dan kurangnya efek signifikan secara klinis pada hemostasis. Transfusi albumin akan berguna hanya jika kadar albumin menurun hingga kurang dari 20 g/l dan tidak ada bukti “kebocoran” ke dalam interstitium. Penggunaan plasma beku segar diindikasikan untuk koagulopati konsumsi dan penurunan potensi koagulasi darah. Menurut sebagian besar ahli, konsentrasi hemoglobin minimum untuk pasien dengan sepsis berat harus berada pada kisaran 90–100 g/L. Penggunaan sel darah merah donor secara lebih luas harus dibatasi karena tingginya risiko terjadinya berbagai komplikasi (cedera paru akut, reaksi anafilaksis, dll).

Tekanan perfusi yang rendah memerlukan pemberian segera obat-obatan yang meningkatkan tonus pembuluh darah dan/atau fungsi inotropik jantung. Dopamin atau norepinefrin adalah obat pilihan pertama untuk mengoreksi hipotensi pada pasien syok septik.

Dobutamin harus dipertimbangkan sebagai obat pilihan untuk meningkatkan curah jantung dan pengiriman oksigen pada tingkat preload normal atau tinggi. Karena efek dominannya pada reseptor 1, dobutamin, lebih besar daripada dopamin, berkontribusi terhadap peningkatan indikator ini.

DUKUNGAN PERNAPASAN

Paru-paru sejak dini menjadi salah satu organ target pertama yang terlibat dalam proses patologis pada sepsis.

Gagal napas akut adalah salah satu komponen utama disfungsi banyak organ. Manifestasi klinis dan laboratoriumnya pada sepsis berhubungan dengan sindrom cedera paru akut, dan dengan perkembangan proses patologis- sindrom kesulitan pernapasan akut. Indikasi ventilasi buatan pada paru-paru pada sepsis berat ditentukan oleh perkembangan kegagalan pernapasan parenkim: ketika indeks pernapasan menurun di bawah 200, intubasi trakea dan permulaan bantuan pernapasan diindikasikan. Jika indeks pernafasan di atas 200, pembacaan ditentukan secara individual. Adanya kesadaran yang memadai, tidak adanya biaya kerja pernapasan yang tinggi, takikardia parah (denyut jantung hingga 120 per menit), normalisasi aliran darah vena dan SaO2 >90% dengan latar belakang dukungan oksigen untuk pernapasan spontan memungkinkan kita untuk menahan diri. dari pemindahan ke ventilasi buatan, tetapi bukan dari pemantauan ketat terhadap dinamika kondisi pasien. Tingkat saturasi oksigen darah yang optimal (sekitar 90%) dapat dipertahankan dengan menggunakan berbagai teknik terapi oksigen (masker wajah, kateter hidung) menggunakan konsentrasi oksigen tidak beracun (FiO2<0,6). Больным с тяжёлым сепсисом противопоказано применение неинвазивной респираторной поддержки.

Penting untuk mematuhi konsep ventilasi buatan paru-paru yang aman, yang menurutnya invasif rendah jika kondisi berikut terpenuhi: tekanan puncak saluran napas di bawah 35 cm H2O, fraksi oksigen inspirasi di bawah 60%, volume tidal kurang dari 10 ml/kg, rasio inspirasi tidak terbalik terhadap pernafasan. Pemilihan parameter siklus pernafasan dilakukan sampai kriteria kecukupan ventilasi paru buatan tercapai: PaO2 lebih dari 60 mm Hg, SaO2 lebih dari 93%, PvO2 35–45 mm Hg, SvO2 lebih dari 55%.

DUKUNGAN GIZI

Perkembangan sindrom MOF pada sepsis biasanya disertai dengan manifestasi hipermetabolisme. Dalam situasi ini, pemenuhan kebutuhan energi terjadi karena rusaknya struktur seluler seseorang, yang memperburuk disfungsi organ yang ada dan meningkatkan endotoksikosis. Dukungan nutrisi dianggap sebagai metode untuk mencegah perkembangan malnutrisi parah (defisiensi energi protein) dengan latar belakang hiperkatabolisme dan hipermetabolisme yang parah, yang merupakan karakteristik metabolik paling khas dari reaksi inflamasi umum yang berasal dari infeksi. Dimasukkannya nutrisi enteral di kompleks

terapi intensif mencegah translokasi mikroflora dari usus, perkembangan disbiosis, meningkatkan aktivitas fungsional enterosit dan sifat pelindung selaput lendir, mengurangi tingkat endotoksikosis dan risiko komplikasi infeksi sekunder.

Saat memberikan dukungan nutrisi, disarankan untuk fokus pada rekomendasi berikut:

• nilai energi makanan: 25–30 kkal/(kgxhari);
• protein: 1,3–2,0 g/(kgxhari);
• glukosa: 30–70% kalori non-protein, menjaga tingkat glikemik di bawah 6,1 mmol/L;
• lipid: 15–20% kalori non-protein.

Inisiasi dukungan nutrisi dini dalam waktu 24-36 jam lebih efektif dibandingkan memulai terapi intensif dalam 3-4 hari.

Hal ini terutama berlaku untuk protokol pemberian makanan melalui selang enteral secara dini dan lambat.

Untuk sintesis protein endogen yang efisien, penting untuk menjaga rasio metabolisme kalori non-protein/nitrogen total dalam kisaran 1 g nitrogen hingga 110–130 kilokalori. Karbohidrat tidak boleh diberikan dengan dosis lebih dari 6 g/(kg x hari) karena terdapat risiko terjadinya hiperglikemia dan aktivasi proses katabolik pada otot rangka. Untuk pemberian emulsi lemak parenteral, dianjurkan pemberian sepanjang waktu. Penting untuk memberikan preferensi pada emulsi lemak generasi ke-2 seperti MCT/LST, yang menunjukkan tingkat pemanfaatan yang lebih tinggi dari aliran darah dan oksidasi pada pasien dengan sepsis berat.

Kontraindikasi terhadap dukungan nutrisi:

• sindrom syok refrakter (dosis dopamin lebih dari 15 mcg/(kgxmin) dan tekanan darah sistolik kurang dari 90 mmHg);
• intoleransi terhadap media pendukung nutrisi;
• hipoksemia arteri yang parah dan sulit diatasi;
• hipovolemia parah yang tidak terkoreksi;
• asidosis metabolik dekompensasi.

KONTROL Glikemik

Aspek penting dari perawatan intensif kompleks untuk sepsis berat adalah pemantauan kadar glikemik secara konstan dan terapi insulin. Tingkat glikemia yang tinggi dan kebutuhan terapi insulin merupakan faktor hasil yang kurang baik pada pasien yang didiagnosis sepsis. Oleh karena itu, perlu diupayakan untuk menjaga kadar glikemik dalam kisaran 4,5–6,1 mmol/l. Pada tingkat glikemik lebih dari 6,1 mmol/l, infus insulin (dengan dosis 0,5–1 U/jam) harus diberikan untuk mempertahankan normoglikemia (4,4–6,1 mmol/l). Pantau konsentrasi glukosa setiap 1-4 jam tergantung pada situasi klinis. Saat algoritma ini dijalankan, peningkatan tingkat kelangsungan hidup yang signifikan secara statistik dicatat.

GLUCOCORTICOID

Glukokortikoid untuk sepsis digunakan untuk indikasi berikut:

• penggunaan glukokortikoid dosis tinggi dalam pengobatan syok septik tidak tepat karena kurangnya efek terhadap peningkatan kelangsungan hidup dan peningkatan risiko infeksi di rumah sakit;
• penambahan hidrokortison dalam dosis 240-300 mg/hari selama 5-7 hari pada terapi kompleks syok septik memungkinkan untuk mempercepat momen stabilisasi hemodinamik, penarikan dukungan vaskular dan meningkatkan kelangsungan hidup pada populasi pasien dengan adrenal relatif bersamaan. ketidakcukupan.

Penting untuk meninggalkan resep empiris prednisolon dan deksametason yang kacau. Dengan tidak adanya bukti laboratorium mengenai perkembangan insufisiensi adrenal relatif, penggunaan hidrokortison dengan dosis 300 mg / hari (untuk 3-6 suntikan) harus digunakan pada syok septik refrakter atau bila perlu pemberian dosis tinggi. vasopresor untuk mempertahankan hemodinamik yang efektif. Efektivitas hidrokortison pada syok septik terutama dapat dikaitkan dengan mekanisme kerja glukokortikoid berikut dalam kondisi peradangan sistemik: aktivasi penghambat faktor nuklir dan koreksi insufisiensi adrenal relatif. Pada gilirannya, penghambatan aktivitas faktor nuklir menyebabkan penurunan sintesis NO sintetase yang dapat diinduksi (nitric oxide adalah vasodilator endogen paling kuat), serta pembentukan sitokin proinflamasi, siklooksigenase, dan molekul adhesi.

PROTEIN AKTIF C

Salah satu manifestasi khas sepsis adalah pelanggaran koagulasi sistemik (aktivasi kaskade koagulasi dan penghambatan fibrinolisis), yang pada akhirnya menyebabkan hipoperfusi dan disfungsi organ. Efek protein C yang diaktifkan pada sistem inflamasi diwujudkan melalui beberapa mekanisme:

• pengurangan perlekatan selektin ke leukosit, yang disertai dengan pelestarian integritas endotel vaskular, yang memainkan peran penting dalam perkembangan peradangan sistemik;
• penurunan pelepasan sitokin dari monosit;
• menghalangi pelepasan TNFα dari leukosit;
• penghambatan produksi trombin, yang mempotensiasi respon inflamasi.

Efek antikoagulan, profibrinolitik dan antiinflamasi disebabkan oleh:

• degradasi faktor Va dan VIIIa, yang menyebabkan penekanan pembentukan trombus;
• aktivasi fibrinolisis karena penekanan inhibitor aktivator plasminogen;
• efek antiinflamasi langsung pada sel endotel dan neutrofil;
• perlindungan endotelium dari apoptosis.

Pemberian protein C teraktivasi (drotrecogin alfa [diaktifkan]) dengan dosis 24 mcg/(kg · h) selama 96 jam mengurangi risiko kematian sebesar 19,4%.

INFUS IMUNOGLOBULIN

Kelayakan meresepkan infus imunoglobulin (IgG dan IgG + IgM) dikaitkan dengan kemampuannya untuk membatasi efek berlebihan sitokin proinflamasi, meningkatkan pembersihan endotoksin dan superantigen stafilokokus, menghilangkan alergi, dan meningkatkan efek antibiotik betalaktam. Penggunaan imunoglobulin sebagai bagian dari terapi penggantian imun pada sepsis berat dan syok septik saat ini diakui sebagai satu-satunya metode imunokoreksi yang benar-benar terbukti meningkatkan kelangsungan hidup pada sepsis. Efek terbaik tercatat bila menggunakan kombinasi IgG dan IgM. Regimen dosis standar adalah memberikan 3–5 ml/(kg · hari) selama tiga hari berturut-turut. Hasil optimal dengan penggunaan imunoglobulin diperoleh pada fase awal syok (“warm shock”) dan pada pasien dengan sepsis berat dan indeks keparahan APACHE II berkisar 20-25 poin.

PENCEGAHAN TROMBOSIS VENA DALAM

Data yang tersedia saat ini mengkonfirmasi bahwa pencegahan trombosis vena dalam mempunyai dampak yang signifikan terhadap hasil pengobatan pada pasien dengan sepsis. Untuk tujuan ini, baik heparin tak terfraksi maupun sediaan heparin dengan berat molekul rendah dapat digunakan. Keuntungan utama dari sediaan heparin dengan berat molekul rendah adalah insiden komplikasi hemoragik yang lebih rendah, efek yang lebih sedikit pada fungsi trombosit, tindakan yang berkepanjangan, yaitu kemungkinan pemberian tunggal per hari.

PENCEGAHAN STRES PADA SALURAN GASTROINTESTINAL

Arah ini memainkan peran penting dalam mendapatkan hasil yang baik dalam pengelolaan pasien dengan sepsis berat dan syok septik, karena mortalitas pada pasien dengan perdarahan akibat stres gastrointestinal bervariasi dari 64 hingga 87%. Angka kejadian stress ulkus tanpa pencegahan pada pasien kondisi kritis dapat mencapai 52,8%. Penggunaan profilaksis penghambat reseptor H2 dan penghambat pompa proton mengurangi risiko komplikasi sebanyak 2 kali atau lebih. Arah utama pencegahan dan pengobatan adalah menjaga pH di atas 3,5 (sampai 6,0). Selain itu, efektivitas penghambat pompa proton lebih tinggi dibandingkan penggunaan H2 blocker. Perlu ditekankan bahwa selain obat-obatan di atas, nutrisi enteral juga berperan penting dalam pencegahan stress ulkus.

TERAPI PENGGANTI GINJAL

Gangguan fungsi ginjal menyebabkan dekompensasi kegagalan organ yang cepat karena peningkatan endotoksemia yang disebabkan oleh perkembangan sindrom respon inflamasi sistemik, sitolisis masif, proteinolisis patologis, yang mengarah pada perkembangan gangguan sektor air yang parah dengan kerusakan endotel umum, gangguan hemokoagulasi dan fibrinolisis, peningkatan permeabilitas dasar kapiler dan, pada akhirnya, dekompensasi cepat (atau manifestasi) kegagalan organ (edema otak, cedera paru akut, sindrom distres, syok distributif, dan gagal jantung, hati, dan usus akut).

Perbedaan utama antara terisolasi gagal ginjal(akut atau kronis) dari gagal ginjal akut pada MODS - dalam spektrum endotoksin yang terbentuk dan terakumulasi dalam tubuh. Pada gagal ginjal terisolasi, mereka diwakili oleh zat dengan berat molekul rendah (kurang dari 1000 D) - urea, indol, fenol, poliamina, neopterin, amonia, asam urat. Zat-zat ini dapat dihilangkan secara efektif dengan hemodialisis. Dengan MODS, zat dengan berat molekul sedang dan tinggi (lebih dari 1000 D) ditambahkan ke spektrum racun dengan berat molekul rendah yang dijelaskan di atas, yang mencakup semua zat aktif biologis yang terbentuk sebagai hasil dari reaksi inflamasi sistemik - TNFα, interleukin, leukotrien, tromboksan, oligopeptida, komponen komplemen. Untuk zat ini, hemodialisis tidak efektif, dan preferensi diberikan pada perpindahan massa konvektif, yang digunakan dalam hemofiltrasi, dan kombinasi dua metode yang dijelaskan di atas untuk hemodiafiltrasi. Metode ini memungkinkan, meskipun dengan beberapa syarat, untuk menghilangkan zat dengan berat molekul hingga 100.000 D. Ini termasuk protein plasma, termasuk imunoglobulin, kompleks imun yang bersirkulasi yang mengandung komplemen dan mioglobin, meskipun pembersihan senyawa kimia ini jauh lebih tinggi. saat menggunakan metode filtrasi plasma.

Meskipun terdapat bukti patofisiologi modalitas pengobatan yang disebutkan di atas, saat ini belum ada penelitian besar dan terkontrol yang mendukung terapi penggantian ginjal sebagai bagian integral dari terapi bertarget untuk sepsis berat. Selain itu, bahkan ketika menggunakan metode yang paling dibuktikan secara patogenetik - hemofiltrasi vena berkepanjangan (kecepatan 2 l/jam selama 48 jam) - tidak ada penurunan IL6, IL8, TNFα dalam darah dan tidak ada penurunan angka kematian. Dalam hal ini, penggunaannya dalam praktik luas belum dibenarkan dan hanya diindikasikan pada perkembangan gagal ginjal akut.

RAMALAN

Kematian pada sepsis berat adalah sekitar 20% dengan disfungsi organ tunggal, dan meningkat menjadi 80-100% dengan keterlibatan empat organ atau lebih.

BIBLIOGRAFI
Infeksi bedah perut: gambaran klinis, diagnosis, terapi antimikroba: kerja praktek. tangan / Diedit oleh V.S. Savelyeva, B.R. Gelfand. - M.: Literra, 2006. - 168 hal.
Gelfand B.R., Kirienko P.A., Grinenko T.F. dan lain-lain Anestesiologi dan perawatan intensif: kerja praktek. tangan / Di bawah umum ed.B.R. Gelfand. - M.: Literra, 2005. - 544 hal.
Sepsis di awal abad ke-21. Klasifikasi, konsep diagnostik klinis dan pengobatan. Diagnosis patoanatomi: kerja praktek. tangan - M.: Literra, 2006. - 176 hal.
Infeksi bedah: kerja praktek. tangan / Ed. I.A. Eryukhina dkk.: ed. 2e, jalur dan tambahan - M.: Literra, 2006. - 736 hal.
Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. Definisi sepsis dan kegagalan organ serta pedoman penggunaan terapi inovatif pada sepsis: komite konferensi konsensus ACCP/SCCM // Chest. - 1992. - Jil. 101. - Hal.1644–1655.

David C.Dale, Robert G.Petersdorf G. Petersdorf)

Definisi. Syok septik ditandai dengan perfusi jaringan yang tidak mencukupi akibat bakteremia, paling sering disebabkan oleh bakteri enterik gram negatif. Kebanyakan pasien mengalami hipotensi, oliguria, takikardia, takipnea, dan demam. Kegagalan peredaran darah disebabkan oleh kerusakan sel dan jaringan yang menyebar, serta stagnasi darah di dasar mikrosirkulasi.

Etiologi dan epidemiologi. Syok septik dapat disebabkan oleh mikroorganisme gram positif, terutama stafilokokus, pneumokokus, dan streptokokus, namun lebih sering berkembang dengan bakteremia akibat infeksi patogen gram negatif. Ini termasuk Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacteriaceae lainnya, Proteus, Pseudomonas aeruginosa dan Serratia. Penyebab penting syok septik juga termasuk bakteremia akibat infeksi meningokokus atau bakteroid anaerob gram negatif. Dalam kasus bakteremia yang disebabkan oleh patogen gram negatif, sindrom syok tidak disebabkan oleh penetrasi bakteri ke dalam aliran darah, melainkan berkembang di bawah pengaruh racun mikroba. Racun yang paling banyak dipelajari saat ini adalah endotoksin, yang merupakan zat yang bersifat lipopolisakarida pada dinding bakteri.

Bakteremia gram negatif dan syok septik berkembang terutama pada pasien rawat inap, biasanya dengan latar belakang penyakit yang mendasarinya, di mana penetrasi agen infeksi ke dalam darah dicatat. Faktor predisposisinya antara lain diabetes melitus, sirosis, leukemia, limfoma atau karsinoma stadium lanjut, agen kemoterapi antineoplastik dan imunosupresan, serta berbagai prosedur pembedahan dan infeksi pada saluran kemih, saluran empedu, dan saluran cerna. Kelompok khusus meliputi bayi baru lahir, ibu hamil dan orang lanjut usia dengan gangguan saluran kemih akibat kelainan prostat. Insiden sepsis akibat bakteremia Gram-negatif semakin meningkat dan kini dilaporkan 12 per 1000 pasien rawat inap di beberapa rumah sakit besar di perkotaan. Seiring dengan faktor-faktor tersebut, meluasnya penggunaan antibiotik, glukokortikoid, kateter intravena, pelembab udara dan peralatan rumah sakit lainnya, serta meningkatnya harapan hidup pasien dengan penyakit kronis, berkontribusi terhadap peningkatan skala masalah serius ini (Bab 84 dan 85).

Patogenesis, anatomi dan fisiologi manusia patologis. Sebagian besar bakteri penyebab sepsis gram negatif adalah bakteri komensal umum pada saluran pencernaan, yang kemudian dapat menyebar ke jaringan di sekitarnya, misalnya pada peritonitis akibat perforasi usus buntu, atau dapat bermigrasi dari perineum ke uretra. atau kandung kemih. Bakteremia gram negatif biasanya berkembang dengan latar belakang infeksi primer lokal pada saluran genitourinari dan saluran empedu, saluran pencernaan atau paru-paru, dan lebih jarang dengan latar belakang infeksi pada kulit, tulang dan sendi. Pada pasien dengan luka bakar dan leukemia, titik masuk infeksi seringkali adalah kulit atau paru-paru. Dalam banyak kasus, terutama pada pasien dengan penyakit yang melemahkan, sirosis dan kanker, sumber utama infeksi tidak dapat diidentifikasi. Jika bakteremia menyebabkan kerusakan metastasis pada area tubuh yang jauh, maka abses klasik akan terbentuk di dalamnya. Namun, lebih sering, hasil otopsi pada sepsis gram negatif menunjukkan fokus utama infeksi dan kerusakan organ target, yaitu: edema, perdarahan dan pembentukan membran hialin di paru-paru, nekrosis tubular atau kortikal pada ginjal, nekrosis fokal ginjal. miokardium, ulserasi superfisial pada saluran mukosa gastrointestinal, pembekuan darah di kapiler banyak organ.

Mekanisme dasar patofisiologi. Syok septik berkembang sebagai akibat dari dampak produk bakteri pada membran sel dan komponen sistem pembekuan darah dan komplemen, yang menyebabkan peningkatan koagulasi, kerusakan sel dan gangguan aliran darah, terutama mikrosirkulasi. Bukti eksperimental dari pemberian bakteri dan endotoksin menunjukkan bahwa banyak dari reaksi ini dimulai secara bersamaan; Sebagian besar gagasan modern tentang patofisiologi syok septik didasarkan pada hasil studi pengaruh endotoksin bakteri dan komponen toksiknya, lipid A.

Endotoksin dan produk bakteri lainnya mengaktifkan fosfolipase membran sel, yang menyebabkan pelepasan asam arakidonat dan merangsang sintesis dan pelepasan leukotrien, protaglandin, dan tromboksan. Sel yang mengandung fosfolipase A2 (misalnya neutrofil, monosit, trombosit) juga memproduksi faktor pengaktif trombosit (PAF). Mediator inflamasi ini mempunyai efek besar pada tonus vasomotor, permeabilitas pembuluh darah kecil, dan agregasi leukosit dan trombosit. Misalnya, tromboksan A 2 dan prostaglandin F 2 a menyebabkan penyempitan pembuluh darah paru yang nyata, leukotrien C4 dan D4 meningkatkan permeabilitas pembuluh darah kecil, dan leukotrien B4 dan PAF meningkatkan agregasi dan aktivasi neutrofil. Meskipun aksi berlawanan dan interaksi zat-zat ini merupakan proses yang sangat kompleks, efek kumulatifnya terhadap perkembangan syok tampaknya cukup signifikan (Bab 68, “Prostaglandin dan Eikosanoid”).

Mikroorganisme mengaktifkan jalur komplemen klasik, dan endotoksin mengaktifkan jalur alternatif; Selain itu, kedua jalur tersebut mengarah pada pembentukan C3a dan C5a, yang mempengaruhi agregasi leukosit dan trombosit serta tonus pembuluh darah. Aktivasi komplemen, pembentukan leukotrien, dan efek langsung endotoksin pada neutrofil menyebabkan penumpukan sel inflamasi tersebut di paru, melepaskan enzimnya dan menghasilkan radikal asam toksik yang merusak endotel paru dan menyebabkan sindrom gangguan pernapasan akut. Aktivasi sistem koagulasi menyebabkan pembentukan trombin dan pembentukan bekuan darah di mikrovaskular banyak jaringan.

Bakteri gram negatif atau endotoksin merangsang pelepasan katekolamin dan glukokortikoid dari kelenjar adrenal, histamin dari sel mast, dan serotonin dari trombosit. Sekresi opioid di sistem saraf pusat, pembentukan bradikinin dari kininogen, dan produksi arachidonat vasoaktif terjadi secara bersamaan di banyak sel. Takikardia, hipotensi, dan gangguan peredaran darah adalah akibat dari efek gabungan zat. Inhibitor dan antagonisnya digunakan secara klinis untuk mengubah perjalanan syok septik. Sekarang diketahui bahwa injeksi glukokortikosteroid sebelum pemberian endotoksin pada hewan percobaan memberikan efek perlindungan, yang diyakini berhubungan dengan menghalangi pelepasan asam arakidonat dari membran sel. Jika endotoksin diberikan terlebih dahulu, efek setelah injeksi glukokortikoid tidak terlalu terasa. Sekresi opioid, misalnya b-endorfin dan enkephalin, mungkin memainkan peran penting dalam terjadinya syok. Beberapa hasil percobaan menunjukkan bahwa nalokson, suatu antagonis opiat, secara signifikan meningkatkan fungsi dari sistem kardiovaskular.

Syok septik disertai dengan kerusakan dan kematian sel akibat paparan langsung terhadap endotoksin dan produk lain yang berasal dari bakteri, paparan tidak langsung terhadap mediator endogen, dan anoksia jaringan. Endotelium vaskular sangat rentan terhadap efek ini; data eksperimen menunjukkan kerusakan difus, vakuolisasi dan deskuamasi sel-sel ini. Anoksia dan pelepasan hormon (misalnya katekolamin, glukagon, insulin, glukokortikoid) menyebabkan perubahan tajam kondisi metabolisme jaringan dari perubahan aerobik ke anaerobik dan metabolisme lemak, katabolisme protein, hipoglikemia, asidosis laktat. Banyak dampak klinis dari syok septik disebabkan oleh perubahan metabolik ini.

Gangguan hemodinamik. Pada tahap awal perkembangan syok, darah terakumulasi di dasar kapiler, dan protein plasma bocor ke cairan interstitial. Hal ini pada gilirannya menyebabkan penurunan tajam volume efektif darah yang bersirkulasi, penurunan curah jantung, serta hipotensi arteri sistemik. Selanjutnya aktivitas sistem saraf simpatis meningkat, pembuluh darah menyempit dan secara selektif menurunkan aliran darah ke pembuluh darah, organ dalam dan kulit. Jika perfusi organ vital yang tidak adekuat terus berlanjut, terjadi asidosis metabolik dan kerusakan organ padat yang parah, dan syok menjadi ireversibel. Pada manusia, ginjal dan paru-paru sangat sensitif terhadap endotoksin; dalam hal ini, oliguria dan takipnea, dan dalam beberapa kasus, edema paru, berkembang lebih dulu. Secara umum, pada tahap awal syok, kerusakan jantung dan otak lebih sedikit, sehingga gagal jantung dan koma merupakan manifestasi akhir dari sindrom syok. Ada juga bukti eksperimental bahwa setelah masuknya bakteri gram negatif hidup di sekitar dasar kapiler organ sensitif, terjadi pirau arteriovaskular yang signifikan pada darah. Hal ini meningkatkan anoksia jaringan. Dalam beberapa kasus, sel-sel yang rusak tampaknya tidak dapat menggunakan oksigen yang tersedia. Akibat keseluruhan dari perfusi jaringan yang tidak mencukupi adalah penurunan drastis perbedaan oksigen arteriovenosa (AV) dan acidemia laktat.

Pada syok septik stadium awal, biasanya hal pertama yang dilakukan adalah melebarkan pembuluh darah dan meningkatkan curah jantung, menurunkan resistensi pembuluh darah sistemik dan menurunkan tekanan vena sentral, serta meningkatkan volume sekuncup. Sebaliknya, pada tahap selanjutnya, vasokonstriksi mendominasi dengan peningkatan resistensi sistemik, penurunan curah jantung, penurunan tekanan vena sentral, dan penurunan volume sekuncup. Saat memeriksa kelompok besar pasien dengan syok septik, jenis kelainan klinis dan laboratorium tertentu diidentifikasi: 1) curah jantung tidak berubah, volume darah, laju sirkulasi, tekanan vena sentral tidak berubah atau meningkat, nilai pH tidak berubah atau meningkat, penurunan resistensi pembuluh darah perifer; kulit terasa hangat dan kering; meskipun terjadi hipotensi, oliguria, dan acidemia laktat, prognosisnya umumnya baik; diyakini bahwa syok dalam kasus ini disebabkan oleh pirau darah melalui anastomosis arteriovenosa, yang menyebabkan gangguan perfusi organ vital; 2) volume darah rendah dan tekanan vena sentral, hematokrit tinggi, peningkatan resistensi pembuluh darah perifer, curah jantung rendah, hipotensi, oliguria dengan peningkatan sedang kadar laktat darah dan pH tidak berubah atau sedikit meningkat; ada kemungkinan bahwa sebelum berkembangnya bakteremia, pasien ini mengalami hipovolemia, dan prognosisnya cukup baik asalkan volume darah intravaskular dipulihkan, pengobatan dengan antibiotik yang tepat, eliminasi atau drainase lesi septik dan pemberian obat vasoaktif; 3) volume darah tidak berubah, tekanan vena sentral tinggi, curah jantung tidak berubah atau tinggi, penurunan resistensi pembuluh darah perifer dengan latar belakang asidosis metabolik yang parah, oliguria, dan kadar laktat darah yang sangat tinggi, menunjukkan perfusi jaringan yang tidak mencukupi atau pengambilan oksigen yang tidak mencukupi; meskipun tangan dan kaki pasien ini hangat dan kering, prognosis pada kasus ini tidak baik; 4) volume darah rendah, tekanan vena sentral dan curah jantung, asidosis metabolik dekompensasi parah dan acidemia laktat; tangan dan kaki pasien ini terasa dingin saat disentuh dan sianotik. Prognosis dalam kasus ini sangat tidak baik.

Data ini menunjukkan tahapan syok septik yang berbeda: dari hiperventilasi, alkalosis respiratorik, vasodilatasi peningkatan atau perubahan curah jantung pada tahap awal hingga penurunan perfusi dengan acidemia laktat dan asidosis metabolik, curah jantung rendah, serta sedikit perbedaan oksigen AV dalam tahap akhir yang tidak dapat diubah, tahap syok. Selain itu, pada beberapa pasien, korelasi antara akibat syok dan gangguan hemodinamik kecil.

Komplikasi. Gangguan proses koagulasi. Kebanyakan pasien dengan syok septik mengalami kekurangan sejumlah faktor koagulasi karena peningkatan konsumsinya. Sindrom ini disebut koagulasi intravaskular diseminata (DIC). Patogenesisnya terdiri dari aktivasi sistem koagulasi intrinsik oleh faktor XII (faktor Hageman), diikuti oleh pengendapan trombosit perekat fibrin pada trombus kapiler yang terbentuk sebagai hasil reaksi Schwarzmann umum. Terbentuknya massa trombosit yang direkatkan dengan fibrin merupakan ciri khas DIC, ditandai dengan penurunan kadar faktor II, V dan VIII, penurunan jumlah fibrinogen dan trombosit. Fibrinolisis sedang dapat terjadi dengan munculnya produk pembelahan. Kelainan koagulasi ini terjadi dalam derajat yang berbeda-beda pada sebagian besar pasien syok septik, namun secara klinis biasanya tidak terjadi perdarahan, meskipun perdarahan terkadang terjadi karena trombositopenia atau defisiensi faktor pembekuan. Konsekuensi yang lebih serius dari koagulasi intravaskular diseminata yang progresif adalah pembentukan trombus kapiler, khususnya di paru-paru. Jika tidak ada tanda-tanda perdarahan, koagulopati tidak memerlukan pengobatan khusus dan sembuh secara spontan setelah syok diobati.

Kegagalan pernapasan. Penyebab kematian terpenting pada pasien syok antara lain gagal napas, terutama setelah koreksi gangguan hemodinamik. Faktor penting dalam terjadinya gagal napas akut (GGA) adalah edema paru, perdarahan, atelektasis, pembentukan membran hialin dan pembentukan trombus kapiler. Edema paru yang parah dapat disebabkan oleh peningkatan permeabilitas kapiler yang nyata. Hal ini dapat berkembang tanpa adanya gagal jantung. Kegagalan pernapasan dapat terjadi dan memburuk bahkan setelah masalah lain teratasi. Tingkat surfaktan paru menurun seiring dengan penurunan fungsi pernafasan paru secara progresif.

Gagal ginjal. Oliguria berkembang tahap awal syok dan mungkin disebabkan oleh penurunan volume darah intravaskular dan perfusi ginjal yang tidak mencukupi. Jika yang terakhir ini tidak mencukupi, nekrosis tubular akut berkembang. Kadang-kadang terjadi nekrosis kortikal, mirip dengan yang terjadi pada fenomena Schwartzmann umum.

Gagal jantung. Banyak pasien dengan syok septik mengalami gagal jantung, meskipun mereka tidak menderita penyakit jantung sebelum timbulnya syok. Berdasarkan data eksperimen, diyakini bahwa gagal jantung berkembang di bawah pengaruh zat yang terbentuk sebagai akibat aktivitas enzim lisosom di zona iskemia jaringan. Zat ini disebut faktor depresi miokard (FDM). Secara fungsional, patologi memanifestasikan dirinya sebagai kegagalan ventrikel kiri, yang dibuktikan dengan peningkatan tekanan di ventrikel kiri pada akhir diastol.

Pelanggaran fungsi organ lain. Ulserasi superfisial pada selaput lendir saluran cerna sering terdeteksi, yang dimanifestasikan oleh perdarahan, serta disfungsi hati berupa hipoprotrombinemia, hipoalbuminemia, dan penyakit kuning sedang.

Manifestasi klinis dan data laboratorium. Bakteremia akibat infeksi patogen gram negatif biasanya dimulai secara akut dengan menggigil, demam, mual, muntah, diare, dan sujud. Ketika syok berkembang, takikardia, takipnea, hipotensi bergabung dengan mereka, lengan dan kaki pasien menjadi dingin saat disentuh dan pucat, seringkali sianosis, pasien lesu, dan muncul oliguria. Syok yang disebabkan oleh patogen gram negatif mudah didiagnosis dengan gambaran klinis yang jelas, namun terkadang tanda klinisnya bisa kabur, terutama pada orang lanjut usia, pasien yang lemah atau anak-anak. Hipotensi yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya, peningkatan kebingungan dan disorientasi, atau hiperventilasi mungkin merupakan satu-satunya petunjuk untuk diagnosis syok septik. Beberapa pasien mengalami hipotermia, dan tidak adanya demam seringkali membuat penyakitnya sulit dikenali. Penyakit kuning yang terkadang muncul menandakan adanya infeksi saluran empedu, hemolisis intravaskular, atau hepatitis toksik. Ketika syok berlanjut, oliguria menetap, dan tanda-tanda gagal jantung dan pernapasan serta koma mulai meningkat. Kematian biasanya diakibatkan oleh edema paru, anoksemia umum sekunder akibat gagal napas, aritmia jantung, koagulasi intravaskular diseminata disertai perdarahan, anoksia serebral, atau kombinasi dari faktor-faktor tersebut. .

Temuan laboratorium sangat bervariasi dan dalam banyak kasus bergantung pada penyebab sindrom syok, serta stadium syok. Hematokrit sering kali meningkat dan, ketika volume darah yang bersirkulasi pulih, menjadi kurang dari normal. Leukositosis biasanya diamati (jumlah leukosit 15-30 10 9 / l) dengan pergeseran jumlah darah putih ke kiri. Namun, jumlah leukosit mungkin berada dalam batas normal, dan beberapa pasien mengalami leukopenia. Jumlah trombosit biasanya menurun, dan waktu protrombin serta waktu tromboplastin parsial dapat berubah, yang mencerminkan konsumsi faktor pembekuan.

Tidak ada perubahan spesifik yang diamati pada urin. Pada awalnya, kepadatan spesifiknya tinggi; jika oliguria berlanjut, isostenuria berkembang. Nitrogen urea darah (BUN) dan kadar kreatinin meningkat dan bersihan kreatinin menurun.

Penentuan tekanan osmotik urin dan plasma secara bersamaan dapat digunakan untuk mengenali potensi gagal ginjal. Jika tekanan osmotik urin melebihi 400 mOsmol, dan rasio tekanan osmotik urin terhadap plasma melebihi 1,5, fungsi ginjal tetap terjaga dan oliguria kemungkinan besar disebabkan oleh penurunan volume darah yang bersirkulasi. Sebaliknya, tekanan osmotik kurang dari 400 mOsmol dan rasio tekanan urin terhadap plasma kurang dari 1,5 mengindikasikan gagal ginjal. Bersamaan dengan ini, azotemia prerenal dapat dinilai dengan indikator seperti kadar natrium urin kurang dari 20 mol/L, rasio kreatinin urin terhadap serum lebih dari 40, atau rasio nitrogen urea darah terhadap kreatinin serum lebih dari 20. Jenis gangguan elektrolit sangat bervariasi, namun terdapat kecenderungan hiponatremia dan hipokloremia. Kadar kalium serum mungkin tinggi, rendah, atau dalam kisaran normal. Konsentrasi bikarbonat biasanya rendah, dan kadar laktat darah meningkat. Nilai pH hati yang rendah dan tingginya kadar laktat di dalamnya adalah salah satu tanda paling pasti dari kurangnya perfusi jaringan.

Pada permulaan syok endotoksin, alkalosis respiratorik ditentukan, dimanifestasikan oleh PCO2 yang rendah dan pH darah arteri yang tinggi, mungkin sebagai akibat dari anoksemia progresif dan pembuangan karbon dioksida dengan latar belakang hiperventilasi paru, yang bertujuan untuk mengkompensasi acidemia laktat. Ketika syok berkembang, asidosis metabolik berkembang. Anoksemia sering diucapkan, dengan p o2 di bawah 70 mm Hg. Seni. EKG biasanya menunjukkan penurunan segmen ST, gelombang negatif T dan berbagai jenis aritmia, yang dapat menyebabkan kesalahan diagnosis infark miokard.

Sebelum pengobatan dimulai pada pasien dengan syok septik, patogen terdeteksi dalam kultur darah, namun bakteremia mungkin tidak konsisten. dan hasil kultur darah mungkin negatif dalam beberapa kasus. Selain itu, hasil penelitian bakteriologis mungkin terdistorsi, karena banyak pasien yang berhasil mengonsumsi obat antimikroba pada saat pemeriksaan. Hasil negatif tidak menyingkirkan diagnosis syok septik. Hasil kultur bahan dari lokasi utama infeksi dapat membantu menegakkan diagnosis, namun mungkin terdistorsi oleh pengaruh kemoterapi sebelumnya. Kemampuan endotoksin untuk membekukan darah kepiting tapal kuda Limulus merupakan dasar uji endotoksemia, namun tidak tersedia untuk digunakan secara luas dan oleh karena itu penggunaan klinisnya terbatas.

Diagnosa. Jika pasien menggigil, demam, dan fokus infeksi yang jelas teridentifikasi, syok septik tidak sulit dikenali. Namun, tidak satupun dari tanda-tanda ini mungkin muncul. Pada orang lanjut usia dan terutama pada pasien yang lemah, infeksinya mungkin tidak disertai demam. Pada pasien yang tidak mengalami perubahan radiologis pada paru-parunya, namun mengalami kebingungan dan disorientasi akibat hiperventilasi yang penyebabnya tidak jelas, perlu dipikirkan syok septik. Paling sering dikacaukan dengan penyakit seperti emboli paru, infark miokard, tamponade jantung, diseksi aorta, dan perdarahan “diam”.

Mengalir. Dasar pengobatan rasional untuk syok sepatis adalah pemantauan pasien secara cermat. Pencatatan data klinis secara terus menerus sangat berguna. Di samping tempat tidur pasien, sangat penting untuk memantau empat indikator utama:

1. Keadaan aliran darah paru (dan sebaiknya fungsi ventrikel kiri) dipantau menggunakan kateter Swan-Ganz. Tekanan di pembuluh darah paru berada di atas 15-18 cm air. Seni. menunjukkan stagnasi. Jika kateter Swan-Ganz tidak tersedia, tekanan vena sentral (CVP) harus diukur. Memasukkan kateter ke dalam vena besar atau ke dalam atrium kanan memungkinkan seseorang memperoleh data akurat tentang hubungan antara kondisi ventrikel kanan dengan volume darah yang bersirkulasi, sehingga memungkinkan untuk mengatur volume cairan yang disuntikkan. Tekanan vena sentral di atas 12-14 mmH2O. Seni. menunjukkan beberapa bahaya jika terus memberikan cairan dan risiko terjadinya edema paru mendadak. Sangat penting untuk memastikan aliran darah melalui kateter bebas dan kateter tidak berada di ventrikel kanan. Setiap pasien dengan syok septik harus dipasang kateter Swan-Ganz atau CVP.

2. Tekanan nadi memungkinkan Anda memperkirakan volume sekuncup jantung.

3. Penyempitan pembuluh darah kulit menunjukkan resistensi pembuluh darah perifer, meskipun tidak sepenuhnya mencerminkan gangguan aliran darah di ginjal, otak atau usus.

4. Pengukuran volume urin yang dikeluarkan setiap jam memungkinkan Anda memantau tingkat aliran darah di organ dalam dan tingkat perfusinya. Hal ini biasanya memerlukan pemasangan kateter urin yang menetap.

Indikator yang terdaftar cukup mencerminkan kondisi pasien dengan syok septik dan memungkinkan pengobatan yang rasional. Hasil pengukuran tidak langsung tekanan darah jangan biarkan penentuan keadaan hemodinamik secara akurat, karena dalam kasus ini perfusi organ vital mungkin memadai pada pasien dengan hipotensi; sebaliknya, beberapa pasien yang tekanan darahnya dalam batas normal mungkin mengalami stagnasi darah dan aliran darah yang tidak mencukupi di pembuluh organ dalam. Pengukuran tekanan darah langsung mungkin berguna, namun tidak diperlukan dalam praktiknya. Jika memungkinkan, pasien ini harus dirawat di unit perawatan intensif di rumah sakit yang dilengkapi laboratorium untuk menentukan pH darah arteri, gas darah, kadar laktat, serta fungsi ginjal dan kadar elektrolit darah.

Perlakuan. Mempertahankan fungsi pernafasan. Pada banyak pasien dengan syok septik, tanduk darah arteri berkurang secara nyata. Dalam hal ini, penting bagi mereka sejak awal untuk memastikan pernapasan bebas dan suplai oksigen melalui kateter hidung, masker, atau trakeostomi. Ventilasi sudah disediakan pada tahap awal syok untuk mencegah perkembangan asidosis dan hipoksia.

Pemulihan volume darah yang bersirkulasi. Berfokus pada tekanan vena sentral atau tekanan pada pembuluh darah paru, perlu dilakukan pemulihan volume darah yang bersirkulasi dengan memberikan darah (untuk anemia), plasma atau larutan koloid lainnya. Untuk tujuan ini, lebih baik menggunakan albumin serum manusia, serta larutan elektrolit yang sesuai, terutama dekstrosa dalam larutan natrium klorida isotonik dan bikarbonat (yang terakhir memiliki keunggulan dibandingkan laktat dalam pengobatan pasien dengan asidosis). Dalam kebanyakan kasus, bikarbonat diberikan untuk membuat pH darah menjadi sekitar 7,2-7,3, tetapi tidak lebih tinggi. Jumlah cairan yang dibutuhkan untuk pengobatan bisa jauh melebihi volume darah normal dan mencapai 8-12 liter hanya dalam beberapa jam. Cairan dalam jumlah besar mungkin diperlukan bahkan ketika indeks jantung berada dalam kisaran normal. Jika terjadi hipotensi, oliguria bukan merupakan kontraindikasi untuk pemberian cairan intensif terus menerus. Untuk mencegah edema paru bila tekanan vena sentral mencapai kurang lebih 10-12 cm air. Seni., dan tekanan di arteri pulmonalis adalah 16-18 cm air. Art., furosemide harus diberikan untuk meningkatkan diuresis.

Pengobatan dengan antibiotik. Sebelum memulai pengobatan, kultur darah dan cairan terkait serta eksudat harus dilakukan. Obat-obatan harus diberikan secara intravena, dan disarankan untuk menggunakan antibiotik bakterisida. Setelah hasil kultur darah dan tes sensitivitas diperoleh, salah satu antibiotik yang sesuai yang direkomendasikan untuk infeksi tertentu, yang dibahas pada Bab 1, harus diresepkan. 88. Dengan tidak adanya data tentang patogen, terapi awal harus didasarkan pada prinsip pemilihan obat dengan maksimal jangkauan luas tindakan dan efektif melawan infeksi oleh patogen yang paling mungkin. Analisis data klinis dapat sangat membantu dalam pemilihan awal agen antimikroba. Misalnya, jika seorang wanita muda menderita disuria, menggigil, nyeri di sisi perut, dan syok septik, kemungkinan besar bakteremianya disebabkan oleh Escherichia coli. Pada pasien dengan luka bakar, penyebab sepsis gram negatif kemungkinan besar adalah bakteri Pseudomonas aeruginosa. Selama epidemi influenza, obat harus dipilih berdasarkan pengaruhnya terhadap Staphylococcus aureus, karena obat ini sering menyebabkan superinfeksi bakteri yang parah dan pneumonia.

Jika etiologi syok septik belum diketahui, pengobatan dengan gentamisin (atau tobramisin) dan sefalosporin atau preparat penisilin yang resisten terhadap penisilinase harus diberikan secara bersamaan; Banyak dokter menambahkan karbenisilin pada obat ini. Karena efek toksik pada bagian vestibular dari pasangan saraf kranial VIII, gentamisin, makamramycin, dan aminoglikosida lainnya harus diresepkan dengan hati-hati pada pasien dengan oliguria. Jika dicurigai adanya infeksi bacteroides, kloramfenikol (kloramfenikol), 7-klorlinkomisin (klindamisin), atau karbenisilin dapat ditambahkan ke obat ini. Setelah menerima hasil kultur, perubahan yang diperlukan dilakukan pada pengobatan.

Intervensi bedah. Banyak pasien dengan syok septik mengalami abses, infark atau nekrosis usus, radang kandung empedu, infeksi rahim, pionefrosis, atau proses inflamasi fokal lainnya yang memerlukan drainase atau pengangkatan melalui pembedahan. Biasanya, agar berhasil mengobati pasien syok, intervensi bedah diperlukan, bahkan dalam kasus di mana kondisinya sangat parah. Pembedahan tidak boleh ditunda untuk menstabilkan kondisinya, karena dalam kasus ini kondisinya akan terus memburuk hingga fokus septik diangkat atau dikeringkan.

Obat vasoaktif. Biasanya, syok septik disertai dengan stimulasi maksimal reseptor alfa-adrenergik, sehingga agen pressor yang bekerja dengan menstimulasi reseptor tersebut (norepinefrin, levarterinol, dan metaraminol) umumnya tidak diindikasikan. Untuk syok septik, dua kelompok obat telah terbukti efektif: stimulan reseptor beta (terutama isoproterenol dan dopamin) dan penghambat reseptor alfa (fenoksibenzamin dan fentolamin).

Dopamin hidroklorida banyak digunakan untuk mengobati pasien syok. Tidak seperti agen vasoaktif lainnya, obat ini meningkatkan aliran darah ginjal dan filtrasi glomerulus, ekskresi natrium, dan keluaran urin. Efeknya diamati ketika obat dosis rendah diberikan (1-2 mcg/kg per 1 menit). Pada dosis 2-10 mcg/(kg·menit) merangsang reseptor beta otot jantung dengan peningkatan curah jantung berikutnya, tetapi tanpa meningkatkan detak jantung atau tekanan darah, dengan dosis 10-20 mcg/(kg min) itu sedikit merangsang reseptor alfa, diikuti dengan peningkatan tekanan darah. Pada dosis lebih dari 20 mcg/(kg min-), stimulasi reseptor alfa menjadi dominan, sedangkan efek vasokonstriktor dapat menetralkan efek dopaminergik pada pembuluh ginjal dan organ dalam lainnya. Pengobatan harus dimulai dengan dosis 2-5 mcg/(kg·menit) dengan peningkatan lebih lanjut sampai keluaran urin meningkat dan tekanan darah menjadi normal. Pada kebanyakan pasien, dosis 20 mcg/(kg min-) atau kurang efektif. Reaksi yang merugikan termasuk aritmia ektopik, mual dan muntah, dan terkadang takikardia. Mereka biasanya mendatar ketika dosis obat dikurangi.

Isoproterenol melawan kejang pembuluh arteri dan vena di mikrovaskular melalui efek vasodilator langsung. Selain itu, ia mempunyai efek inotropik langsung pada jantung. Curah jantung meningkat dengan merangsang miokardium dan mengurangi beban kerja jantung akibat penurunan resistensi pembuluh darah perifer. Rata-rata, untuk orang dewasa, dosis isoproterenol adalah 2-8 mcg/menit. Ketika diberikan, aritmia ventrikel dapat terjadi, dan dalam kasus di mana pemberian cairan tidak sesuai dengan tingkat penurunan vasospasme, tanda-tanda syok dapat meningkat.

Phenoxybenzamine, suatu agen adrenolitik, mempengaruhi tekanan vena sentral dengan mengurangi resistensi pembuluh darah dan meningkatkan efisiensi aliran darah. Dengan demikian, hal itu menyebabkan redistribusi darah. Aliran keluarnya dari paru-paru meningkat, edema paru menurun dan pertukaran gas meningkat, tekanan vena sentral dan tekanan diastolik sisa di ventrikel kiri menurun, curah jantung meningkat, dan penyempitan pembuluh vena perifer menurun. Obat ini dianjurkan untuk diberikan secara intravena dengan dosis 0,2-2 mg/kg. Dosis kecil dapat diberikan dalam aliran, dan dosis besar selama 40-60 menit. Pada saat yang sama, cairan harus diberikan untuk mengkompensasi peningkatan kapasitas pembuluh vena, jika tidak, syok akan meningkat. Phenoxybenzamine (tidak disetujui oleh Food and Drug Administration untuk tujuan ini pada saat publikasi) tidak tersedia untuk penggunaan klinis, dan pengalaman dengan phentolamine tidak cukup untuk merekomendasikannya untuk penggunaan klinis secara luas.

Pengobatan dengan diuretik dan glikosida jantung. Sangat penting untuk menjaga keluaran urin untuk mencegah nekrosis tubulus ginjal. Setelah volume darah yang bersirkulasi pulih, diuretik harus diresepkan, sebaiknya furosemid, sehingga jumlah urin yang dikeluarkan setiap jam melebihi 30-40 ml/jam. Pasien yang tetap mengalami hipotensi meskipun tekanan vena sentral atau tekanan pembuluh darah paru meningkat dapat memperoleh manfaat dari digoksin, namun harus diberikan dengan hati-hati karena seringnya terjadi perubahan keseimbangan asam basa, hiperkalemia, dan disfungsi ginjal pada syok septik.

Glukokortikoid. Banyak data eksperimen mendukung obat kortikosteroid untuk manifestasi endotoksemia dan syok septik. Steroid tampaknya melindungi membran sel dari kerusakan akibat endotoksin, mencegah transformasi asam arakidonat menjadi turunan vasoaktifnya, dan mengurangi agregasi trombosit dan pelepasan enzim dari leukosit ke ruang ekstraseluler. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa steroid juga dapat secara langsung mengurangi resistensi pembuluh darah perifer. Karena kompleksitas gambaran klinis pada pasien dengan syok endotoksik, cukup sulit untuk membuktikan efektivitas obat steroid tanpa syarat. Beberapa penelitian terkontrol menunjukkan efektivitas metilprednisolon (30 mg/kg) atau deksametason (3 mg/kg) bila diberikan pada tanda pertama syok. Dalam kasus kondisi pasien yang sangat serius, obat tersebut diberikan kembali dengan dosis yang sama setelah 4 jam.Hasil penelitian ini dan pengalaman spesialis di banyak pusat menunjukkan dukungan terhadap pemberian awal steroid dosis besar dibandingkan waktu yang relatif singkat (24-48 jam). Pada tahap akhir syok septik, steroid mungkin tidak efektif. Pengobatan jangka panjang dengan obat ini dikaitkan dengan masalah serius, seperti hiperglikemia, perdarahan gastrointestinal, dll., dan oleh karena itu penggunaannya harus dihindari.

Perawatan lainnya. Untuk perdarahan, darah lengkap, plasma beku segar, kriopresipitat, atau massa trombosit harus ditransfusikan, tergantung pada penyebab gangguan perdarahan. Nalokson, penghambat sintesis prostaglandin, dan prostasiklin sedang dalam tahap studi eksperimental. Penggunaan heparin untuk koagulasi intravaskular diseminata masih kontroversial dan kontroversial. Pengobatan pasien bakteremia akibat patogen gram negatif dengan terapi oksigen hiperbarik belum membuahkan hasil yang pasti.

Prognosis dan pencegahan penyakit. Penggunaan metode pengobatan ini setidaknya menjamin kelangsungan hidup sementara bagi sebagian besar pasien. Efektivitasnya dibuktikan dengan: .1) koreksi fungsi otak dan perbaikan kondisi umum; 2) mengurangi keparahan sianosis perifer; 3) menghangatkan kulit tangan dan kaki; 4) volume urin 40-50 ml/jam; 5) peningkatan tekanan nadi; 6) normalisasi tekanan vena sentral dan tekanan pada arteri pulmonalis; 7) peningkatan tekanan darah.

Namun, hasil akhirnya bergantung pada sejumlah faktor lain. Pertama, dari kemungkinan menghilangkan sumber infeksi melalui pembedahan atau penggunaan antibiotik. Prognosis untuk infeksi saluran kemih, aborsi septik, abses perut, fistula gastrointestinal atau bilier, serta abses subkutan atau anorektal lebih baik dibandingkan lesi primer yang terlokalisasi di kulit atau paru-paru. Namun, selama operasi ekstensif pada organ perut, dilakukan untuk alasan penyelamatan nyawa. kesaksiannya, dia selalu sangat serius. Kedua, hasilnya tergantung pada paparan patogen di masa lalu. Pada pasien dengan infeksi saluran kemih kronis, bakteremia jarang dipersulit oleh syok yang disebabkan oleh patogen gram negatif, kemungkinan karena patogen tersebut mengembangkan toleransi terhadap endotoksin bakteri. Ketiga, penyakit yang mendasarinya penting. Jika seorang pasien dengan limfoma atau leukemia mengalami syok septik selama eksaserbasi penyakit hematologi yang parah, mereka jarang dapat bertahan hidup; sebaliknya, ketika remisi hematologi tercapai, kemungkinan keberhasilan pengobatan syok lebih besar. Pada pasien dengan penyakit jantung dan diabetes mellitus yang sudah ada sebelumnya, prognosis syok septik juga kurang baik. Keempat, status metabolisme itu penting. Bentuk asidosis metabolik dan acidemia laktat yang parah, apapun status jantungnya, berhubungan dengan prognosis yang buruk. Kelima, insufisiensi paru, meskipun parameter hemodinamik sudah normal, juga memiliki prognosis yang buruk.

Angka kematian keseluruhan pada syok septik tetap pada angka 50%, namun seiring dengan membaiknya pemantauan kondisi pasien dan pengobatannya lebih berbasis fisiologis, prognosisnya akan menjadi lebih baik.

Hasil pengobatan syok septik yang tidak memuaskan bukan disebabkan oleh kurangnya antibiotik atau obat vasoaktif yang efektif. Tentu saja, kendala utama keberhasilan pengobatan adalah keterlambatan dalam memulai pengobatan yang tepat. Syok septik biasanya terlambat diketahui dan terlalu sering terjadi setelah terjadi perubahan yang tidak dapat diubah. Karena 70% pasien yang berisiko terkena syok septik dirawat di rumah sakit sebelum mereka menunjukkan tanda-tanda syok, maka penting untuk memantau kondisi mereka secara ketat, mengobati infeksi dengan cepat dan dini, dan melakukan prosedur pembedahan yang tepat sebelum komplikasi yang parah terjadi. Sangat penting untuk mencegah infeksi pada kateter vena dan urin, yang dapat menjadi pintu masuk bagi patogen gram negatif yang menyebabkan sepsis, dan untuk melepaskan kateter ini pada semua pasien secepat mungkin pada kesempatan pertama. Terdapat bukti awal bahwa pengobatan dini untuk syok septik menghasilkan prognosis yang lebih baik. Akhirnya, efek perlindungan antiserum pada hewan percobaan dapat digunakan dalam pengobatan manusia.

Sepsis, yang merupakan masalah medis utama saat ini, terus menjadi salah satu penyebab utama kematian, meskipun terdapat berbagai penemuan dalam patogenesis penyakit ini dan penerapan prinsip pengobatan baru. Komplikasi sepsis yang parah adalah syok septik.

Syok septik adalah proses patofisiologi kompleks yang terjadi sebagai akibat dari tindakan faktor ekstrem yang terkait dengan masuknya patogen atau toksinnya ke dalam aliran darah, yang, bersama dengan kerusakan jaringan dan organ, menyebabkan ketegangan berlebihan pada mekanisme adaptasi nonspesifik. dan disertai dengan hipoksia, hipoperfusi jaringan, dan gangguan metabolisme yang parah.

Beberapa mediator kerusakan endotel yang terlibat dalam reaksi septik adalah:

• faktor nekrotikan tumor (TNF);
• interleukin (IL-1, IL-4, IL-6, IL-8);
• faktor pengaktif trombosit (PAF);
• leukotrien (B4, C4, D4, E4);
• tromboksan A2;
• prostaglandin (E2, E12);
• prostasiklin;
• gamma interferon.

Seiring dengan mediator kerusakan endotel yang disebutkan di atas, banyak mediator endogen dan eksogen lainnya yang terlibat dalam patogenesis sepsis dan syok septik, yang menjadi komponen respon inflamasi.

Mediator potensial dari respon inflamasi septik:

• endotoksin;
• eksotoksin, bagian dari dinding sel bakteri gram negatif;
• pelengkap, produk metabolisme asam arakidonat;
• leukosit polimorfonuklear, monosit, makrofag, trombosit;
• histamin, molekul adhesi sel;
• kaskade koagulasi, sistem fibrinolitik;
• metabolit oksigen beracun dan radikal bebas lainnya;
• sistem kalikrein-kinin, katekolamin, hormon stres.

Dalam patogenesis syok septik, kaitan terpenting adalah gangguan mikrosirkulasi. Hal ini disebabkan tidak hanya oleh vasokonstriksi, tetapi juga oleh penurunan signifikan dalam keadaan agregat darah dengan pelanggaran sifat reologinya dan perkembangan sindrom koagulasi intravaskular diseminata (DIC) atau sindrom trombohemorrhagic. Syok septik menyebabkan gangguan pada semua sistem metabolisme. Metabolisme karbohidrat, protein dan lemak terganggu, dan pemanfaatan sumber energi normal - glukosa dan asam lemak - sangat terhambat. Dalam hal ini, terjadi katabolisme protein otot yang nyata. Secara umum, metabolisme bergeser ke jalur anaerobik.

Dengan demikian, patogenesis syok septik didasarkan pada gangguan regulasi humoral, metabolisme, hemodinamik, dan transportasi oksigen yang mendalam dan progresif. Keterkaitan gangguan-gangguan ini dapat mengarah pada pembentukan lingkaran setan dengan hilangnya kemampuan adaptif tubuh. Mencegah berkembangnya lingkaran setan ini adalah tujuan utama perawatan intensif bagi pasien syok septik.

Gambaran klinis syok septik

Perubahan fungsi organ vital di bawah pengaruh faktor perusak syok septik membentuk proses patologis yang dinamis, yang gejala klinisnya terungkap dalam bentuk disfungsi sistem saraf pusat, pertukaran gas paru, sirkulasi perifer dan sentral, dan selanjutnya berupa kerusakan organ.

Terobosan infeksi dari sumber peradangan atau masuknya endotoksin ke dalam aliran darah memicu mekanisme utama syok septik, di mana efek pirogenik dari infeksi dan, yang terpenting, endotoksin terwujud. Hipertermia di atas 38-39 °C dan menggigil merupakan tanda kunci dalam diagnosis syok septik. Sangat sering, demam progresif bertahap dari tipe sibuk atau tidak teratur, mencapai nilai ekstrem dan tidak seperti biasanya untuk usia tertentu (40-41 ° C pada pasien usia lanjut), serta polipnea dan gangguan peredaran darah sedang, terutama takikardia (denyut jantung lebih banyak dari 90 per menit), dianggap sebagai reaksi terhadap trauma dan pembedahan. Terkadang gejala seperti itu menjadi dasar diagnosis infeksi lokal. Namun, fase syok septik ini disebut “normotensi hangat” dan seringkali tidak terdiagnosis. Saat mempelajari hemodinamik sentral, rezim sirkulasi darah hiperdinamik ditentukan (CI lebih dari 5 l/mnt/m2) tanpa gangguan transportasi oksigen (RTC 800 ml/mnt/m2 atau lebih), yang khas untuk tahap awal syok septik.

Seiring berjalannya waktu, fase klinis syok septik ini digantikan oleh fase “hipotensi hangat”, yang ditandai dengan peningkatan maksimum suhu tubuh, menggigil, dan perubahan kondisi mental pasien (kegembiraan, kecemasan, perilaku yang tidak pantas, dan terkadang psikosis). Saat memeriksa pasien, kulit terasa hangat, kering, hiperemik atau merah muda. Gangguan pernafasan dinyatakan sebagai hiperventilasi, yang selanjutnya menyebabkan alkalosis pernafasan dan kelelahan otot pernafasan. Ada takikardia hingga 120 denyut per menit atau lebih, yang dikombinasikan dengan pengisian nadi yang baik dan hipotensi (Adsist< 100 мм рт.ст.). Гипотензия скорее умеренная и обыч­но не привлекает внимание врачей. Уже в этой стадии септического шока выявляются признаки неспособности системы кровообращения обеспе­чить потребность тканей в кислороде и питательных веществах, а также создать возможность детоксикации и удаления токсичных метаболитов. Для того чтобы поддержать адекватность перфузии тканей и избежать анаэробного окисления, больным необходим более высокий уровень DO 2 (15 мл/мин/кг вместо 8-10 мл/мин/кг в норме). Однако в этой стадии септического шока даже повышенный СВ (СИ 4,3-4,6 л/мин/м 2) не обес­печивает должной потребности в кислороде.

Seringkali, perubahan hemodinamik dan pernapasan dikombinasikan dengan gangguan nyata pada fungsi saluran pencernaan: gangguan dispepsia, nyeri (terutama di perut bagian atas), diare, yang dapat dijelaskan oleh kekhasan metabolisme serotonin, perubahan awal aliran darah di area pembuluh darah celiac dan aktivasi mekanisme sentral mual dan muntah. Pada fase syok septik ini terjadi penurunan diuresis, terkadang mencapai tingkat oliguria (output urin kurang dari 25 ml/jam).

Gambaran klinis syok septik stadium akhir ditandai dengan gangguan kesadaran, gangguan berat pertukaran gas paru, kegagalan sirkulasi perifer dan sentral, patologi organ dengan tanda-tanda gagal hati dan ginjal. Manifestasi eksternal dari tahap syok septik ini disebut “hipotensi dingin”. Saat memeriksa pasien, perhatian tertuju pada kesadaran yang semakin gelap, hingga berkembangnya koma; kulit pucat; akrosianosis, terkadang signifikan; Oligoanuria. Takipnea parah (lebih dari 40 napas per menit) dikombinasikan dengan perasaan kekurangan udara, yang tidak berkurang bahkan dengan terapi oksigen; Penghirupan biasanya melibatkan otot tambahan.

Menggigil dan hipertermia digantikan oleh penurunan suhu tubuh, seringkali dengan penurunan kritis hingga angka di bawah normal. Suhu kulit di bagian distal, bahkan saat disentuh, jauh lebih rendah dari biasanya. Penurunan suhu tubuh disertai dengan reaksi vegetatif yang nyata berupa keringat berlebih. Tangan dan kaki yang dingin, sianotik pucat, dan basah adalah salah satu gejala patognomonik dari perjalanan infeksi umum yang tidak menguntungkan. Pada saat yang sama, tanda-tanda relatif penurunan aliran balik vena terungkap dalam bentuk kehancuran jaringan subkutan vena perifer. Sering, 130-160 per menit, pengisian lemah, terkadang aritmia, denyut nadi dikombinasikan dengan penurunan kritis tekanan darah sistemik, seringkali dengan amplitudo denyut nadi kecil.

Tanda paling awal dan jelas dari kerusakan organ adalah disfungsi ginjal progresif dengan gejala parah seperti azotemia dan peningkatan oligoanuria (diuresis kurang dari 10 ml/jam).

Lesi pada saluran pencernaan memanifestasikan dirinya dalam bentuk obstruksi usus dinamis dan perdarahan gastrointestinal, yang dapat terjadi pada gambaran klinis syok septik bahkan dalam kasus yang bukan berasal dari peritoneum. Kerusakan hati ditandai dengan munculnya penyakit kuning dan hiperbilirubinemia.

Secara umum diterima bahwa suplai oksigen ke tubuh cukup memadai bila konsentrasi hemoglobin >100 g/l, SaO 2 > 90% dan SI>2,2 l/mnt/m2. Namun, pada pasien dengan redistribusi aliran darah perifer dan pirau perifer yang parah, suplai oksigen, bahkan dengan indikator ini, mungkin tidak mencukupi, mengakibatkan hipoksia dengan hutang oksigen yang tinggi, yang merupakan karakteristik tahap hipodinamik syok septik. Konsumsi oksigen yang tinggi oleh jaringan dikombinasikan dengan transportasi jaringan yang rendah menunjukkan kemungkinan hasil yang tidak menguntungkan, sedangkan peningkatan konsumsi oksigen dikombinasikan dengan peningkatan transportasinya merupakan tanda yang menguntungkan untuk hampir semua jenis syok.

Kebanyakan dokter percaya bahwa kriteria diagnostik objektif utama untuk sepsis adalah perubahan darah tepi dan gangguan metabolisme.

Paling perubahan karakteristik darah: leukositosis (12 x 10 9 /l) dengan pergeseran neutrofil, “peremajaan” tajam formula leukosit dan granularitas toksik leukosit. Pada saat yang sama, kita harus ingat tentang nonspesifisitas kelainan parameter darah tepi tertentu, ketergantungannya pada homeostasis peredaran darah, gambaran klinis penyakit yang terus berubah dan pengaruh faktor terapeutik. Secara umum diterima bahwa kriteria obyektif karakteristik syok septik mungkin berupa leukositosis dengan peningkatan indeks leukosit keracunan (LII>10) dan trombositopenia. Kadang-kadang dinamika reaksi leukosit bersifat bergelombang: leukositosis awal digantikan oleh leukopenia, bertepatan dengan gangguan mental dan dispepsia, munculnya polipnea, dan kemudian terjadi peningkatan leukositosis yang cepat lagi. Namun bahkan dalam kasus ini, nilai LII semakin meningkat. Indikator ini dihitung dengan menggunakan rumus [Kalf-Kalif Ya.Ya., 1943]:

dimana C - neutrofil tersegmentasi, P - neutrofil pita, Yu - muda, Mi - mielosit, Pl - sel plasma, Mo - monosit. Li - limfosit, E - eosinofil.

Nilai normal indeks berfluktuasi sekitar 1. Peningkatan LII menjadi 4-9 menunjukkan adanya komponen bakteri yang signifikan dalam keracunan endogen, sedangkan peningkatan indeks yang moderat menjadi 2-3 menunjukkan keterbatasan proses infeksi atau kerusakan jaringan yang dominan. Leukopenia dengan LII tinggi selalu merupakan gejala syok septik yang mengkhawatirkan.

Pada tahap akhir syok septik dengan studi hematologi Biasanya, anemia sedang (Hb 90-100 g/l), hiperleukositosis hingga 40×10 9 /l dan lebih tinggi dengan peningkatan LII maksimum hingga 20 atau lebih terdeteksi. Kadang-kadang jumlah eosinofil meningkat, yang mengurangi LII, meskipun ada pergeseran yang jelas dalam formula leukosit ke arah bentuk neutrofil yang belum matang. Leukopenia tanpa adanya pergeseran neutrofil dapat diamati. Saat menilai reaksi leukosit, perlu diperhatikan penurunan konsentrasi absolut limfosit, yang bisa 10 kali atau lebih di bawah nilai normal.

Di antara data pemantauan laboratorium standar, indikator yang mencirikan keadaan homeostasis metabolik patut mendapat perhatian. Diagnosis gangguan metabolisme yang paling umum didasarkan pada pemantauan perubahan CBS, gas darah dan penilaian konsentrasi laktat dalam darah. Biasanya, sifat dan bentuk gangguan CBS, serta tingkat laktat, bergantung pada tingkat keparahan dan tahap perkembangan syok. Terdapat korelasi yang cukup jelas antara konsentrasi laktat dan endotoksin dalam darah, terutama pada syok septik.

Saat memeriksa CBS darah pada tahap awal syok septik, asidosis metabolik terkompensasi atau subkompensasi sering ditentukan dengan latar belakang hipokapnia dan level tinggi laktat, konsentrasinya mencapai 1,5-2 mmol/l atau lebih. Pada tahap awal septikemia, alkalosis respiratorik sementara merupakan ciri yang paling khas. Beberapa pasien mengalami alkalosis metabolik. Pada tahap akhir perkembangan syok septik, asidosis metabolik menjadi tidak terkompensasi dan, akibat defisiensi basa, seringkali melebihi 10 mmol/l. Tingkat asidemia laktat mencapai 3-4 mmol/l atau lebih dan merupakan kriteria reversibilitas syok septik. Sebagai aturan, penurunan yang signifikan pada PaO 2, SaO 2 dan, akibatnya, penurunan kapasitas oksigen darah ditentukan. Perlu ditekankan bahwa tingkat keparahan asidosis sangat berkorelasi dengan prognosis.

Dalam diagnosis dan pengobatan syok septik, penentuan secara dinamis indikator hemodinamik sentral (MOS, SV, SI, OPSS, dll.) dan transportasi oksigen (a-V - perbedaan oksigen, CaO 2, PaO 2) menjadi semakin penting. , SaO 2), yang memungkinkan Anda menilai dan menentukan tahap syok dan cadangan kompensasi tubuh. SI, dikombinasikan dengan faktor lain yang mencirikan karakteristik transportasi oksigen dalam tubuh dan metabolisme jaringan, berfungsi sebagai kriteria tidak hanya untuk efektivitas suplai oksigen, tetapi juga untuk panduan dalam prognosis syok septik dan pilihan arah utama terapi intensif. untuk gangguan peredaran darah dengan manifestasi yang identik dari proses patologis ini - hipotensi dan tingkat diuresis yang rendah.

Kecuali penelitian fungsional, diagnosis termasuk mengidentifikasi faktor etiologi- identifikasi patogen dan studi sensitivitasnya terhadap obat antibakteri. Mengadakan pemeriksaan bakteriologis darah, urin, eksudat luka, dll. Tes biologis digunakan untuk memeriksa tingkat keparahan endotoksemia. Klinik mendiagnosis defisiensi imun berdasarkan tes umum: limfosit T dan B, transformasi ledakan, tingkat imunoglobulin dalam serum darah.

Kriteria diagnostik syok septik:

• adanya hipertermia (suhu tubuh >38-39 °C) dan menggigil. Pada pasien lanjut usia, hipotermia paradoks (suhu tubuh<36 °С);
• gangguan neuropsikiatri (disorientasi, euforia, agitasi, pingsan);
• sindrom gangguan peredaran darah hiper atau hipodinamik. Manifestasi klinis : takikardia (denyut jantung = 100-120 per menit), Adsist< 90 мм рт.ст. или его снижение на 40 мм рт.ст. и более от среднего в отсутствие других причин гипотензии;
• gangguan mikrosirkulasi (kulit dingin, pucat, terkadang sedikit atau sangat kuning);
• takipnea dan hipoksemia (denyut jantung>20 per menit atau PaCO 2<32 мм рт.ст., акроцианоз);
• oligoanuria, keluaran urin - kurang dari 30 ml/jam (atau kebutuhan untuk menggunakan diuretik untuk mempertahankan diuresis yang cukup);
• muntah, diare;
• jumlah leukosit >12,0 10 9 /l, 4,0 10 9 /l atau bentuk belum matang >10%, LII >9-10;
• kadar laktat >2 mmol/l.

Beberapa dokter mengidentifikasi tiga serangkai gejala yang menjadi tanda awal syok septik: gangguan kesadaran (perubahan perilaku dan disorientasi); hiperventilasi, ditentukan oleh mata, dan adanya fokus infeksi dalam organisme.

DI DALAM tahun terakhir menemukan aplikasi yang luas skala penilaian untuk kegagalan organ yang berhubungan dengan sepsis dan syok (skala SOFA - Penilaian Kegagalan Organ Terkait Sepsis) (Tabel 17.1). Skala ini, yang diadopsi oleh Masyarakat Perawatan Intensif Eropa, diyakini objektif, dapat diakses dan mudah untuk menilai disfungsi organ dan sistem selama perkembangan dan perkembangan syok septik.

Tabel 17.1.

SkalaSOFA

Nilai	Indeks	1	2	3	4
Oksigenasi	PaO2/FiO2,	<400	<300	<200	<100
Pembekuan	Trombosit	<150 10 9 /л	<100 10 9 /л	<50 10 9 /л	<20 10 9 /л
Hati	Bilirubin,	1,2-1,9	2,0-5,9	6,0-11,9 (102-204)	>12
Sistem kardiovaskular	Hipotensi atau derajat dukungan inotropik	KEBUN<70 мм рт.ст.	Dopamin < 5 atau dobuta-min (dosis apa pun)	Dopamin >5* atau adrenalin<0,1* или норадре-налин < 0,1*	Dopamin >15* atau adrenalin >0,1* norepinefrin >0,1*
SSP	Skor Skala Koma Glasgow, dalam poin	13-14	10-12	6-9	<6
Ginjal	Kreatinin, mg/dl, µmol/l. Kemungkinan oliguria	1,2-1,9 (110-170)	2,0-3,4 (171-299)	3.5-4.9 (300-440) atau<500 мл мочи/сут	> 5,0 (>440) atau<200 мл мочи/сут

Dosis kardiotonik dalam mg per 1 kg berat badan per 1 menit setidaknya

Disfungsi setiap organ (sistem) dinilai secara terpisah, dinamis, setiap hari, dengan latar belakang terapi intensif.

Perlakuan.

Kompleksitas patogenesis syok septik menentukan pendekatan multikomponen terhadap terapi intensifnya, karena pengobatan kegagalan satu organ saja tidak realistis. Hanya dengan pendekatan pengobatan terpadu seseorang dapat mengharapkan keberhasilan yang relatif.

Perawatan intensif harus dilakukan dalam tiga arah mendasar. Pertama dalam hal waktu dan signifikansi - penghapusan faktor etiologi utama atau penyakit yang memicu dan mempertahankan proses patologis. Jika sumber infeksi tidak dihilangkan, terapi modern apa pun tidak akan efektif. Kedua - Pengobatan syok septik tidak mungkin dilakukan tanpa koreksi gangguan yang umum terjadi pada sebagian besar kondisi kritis: hemodinamik, pertukaran gas, gangguan hemorheologi, hemokoagulasi, pergeseran air-elektrolit, insufisiensi metabolisme, dll. Ketiga - dampak langsung pada fungsi organ yang terkena, hingga prostetik sementara, harus dimulai sejak dini, sebelum berkembangnya perubahan yang tidak dapat diubah.

Terapi antibakteri, koreksi imun, dan perawatan bedah syok septik yang memadai penting dalam memerangi infeksi. Pengobatan dini dengan antibiotik harus dimulai sebelum kultur diisolasi dan diidentifikasi. Hal ini sangat penting terutama pada pasien dengan gangguan imunitas, dimana penundaan pengobatan lebih dari 24 jam dapat mengakibatkan hasil yang tidak menguntungkan. Untuk syok septik, dianjurkan untuk segera menggunakan antibiotik parenteral spektrum luas. Pilihan antibiotik biasanya ditentukan oleh faktor-faktor berikut: kemungkinan patogen dan sensitivitasnya terhadap antibiotik; penyakit yang mendasari; status kekebalan pasien dan farmakokinetik antibiotik. Biasanya, kombinasi antibiotik digunakan, yang memastikan aktivitasnya yang tinggi melawan berbagai mikroorganisme sebelum hasil pengujian mikrobiologi diketahui. Kombinasi sefalosporin generasi ke-3-4 (Longacef, Rocephin, dll.) dengan aminoglikosida (gentamisin atau amikasin) sering digunakan. Dosis gentamisin untuk pemberian parenteral adalah 5 mg/kg/hari, amikasin - 10-15 mg/kg berat badan. Longacef memiliki waktu paruh yang panjang, sehingga dapat digunakan sekali sehari hingga 4 g, Rocephin - hingga 2 g sekali sehari. Antibiotik yang mempunyai waktu paruh pendek harus diresepkan dalam dosis harian yang besar. Claforan (150-200 mg/kg/hari), ceftazidime (hingga 6 g/hari) dan sefalosporin (160 mg/kg/hari) banyak digunakan. Saat merawat pasien dengan fokus septik di rongga perut atau panggul, Anda dapat menggunakan kombinasi gentamisin dan ampisilin (50 mg/kg per hari) atau lincomycin. Jika dicurigai adanya infeksi gram positif, vankomisin (vancocin) sering digunakan hingga 2 g/hari. Jika sensitivitas terhadap antibiotik ditentukan, terapi dapat diubah. Dalam kasus di mana mikroflora dapat diidentifikasi, pilihan obat antimikroba menjadi mudah. Dimungkinkan untuk menggunakan monoterapi dengan antibiotik yang memiliki spektrum aksi sempit.

Dalam beberapa kasus, bersama dengan antibiotik, antiseptik yang kuat dapat dimasukkan dalam kombinasi obat antibakteri: dioksidin hingga 0,7 g/hari, metronidazol (Flagyl) hingga 1,5 g/hari, solafur (Furagin) hingga 0,3-0,5 g/hari hari Kombinasi tersebut sebaiknya digunakan dalam kasus di mana sulit untuk mengharapkan efektivitas yang memadai dari antibiotik konvensional, misalnya dengan terapi antibiotik jangka panjang sebelumnya.

Kaitan penting dalam pengobatan syok septik adalah penggunaan obat-obatan yang meningkatkan sifat kekebalan tubuh. Pasien diberikan gamma globulin atau poliglobulin, serum antitoksik spesifik (antistaphylococcal, antipseudomonas).

Terapi intensif yang kuat tidak akan berhasil kecuali infeksinya dihilangkan melalui pembedahan. Pembedahan darurat bisa menjadi penting pada tahap apa pun. Drainase dan pengangkatan sumber peradangan diperlukan. Intervensi bedah harus rendah trauma, sederhana dan cukup dapat diandalkan untuk memastikan penghilangan mikroorganisme, racun, dan produk pembusukan jaringan pada awal dan selanjutnya dari lesi. Penting untuk terus memantau munculnya fokus metastasis baru dan menghilangkannya.

Untuk kepentingan koreksi homeostasis yang optimal, dokter harus secara bersamaan memberikan koreksi terhadap berbagai perubahan patologis. Dipercaya bahwa untuk tingkat konsumsi oksigen yang memadai, SI harus dijaga minimal 4,5 l/menit/m2, sedangkan tingkat DO2 harus lebih dari 550 ml/menit/m2. Tekanan perfusi jaringan dapat dianggap pulih jika tekanan darah rata-rata minimal 80 mm Hg, dan resistensi pembuluh darah perifer sekitar 1200 dyne s/(cm 5 m2). Pada saat yang sama, vasokonstriksi berlebihan harus dihindari, yang pasti akan menyebabkan penurunan perfusi jaringan.

Melakukan terapi untuk memperbaiki hipotensi dan menjaga sirkulasi darah sangat penting pada syok septik, karena gangguan peredaran darah merupakan salah satu gejala utama syok. Solusi pertama dalam situasi ini adalah mengembalikan volume pembuluh darah yang memadai. Pada awal terapi, cairan dapat diberikan secara intravena dengan kecepatan 7 ml/kg berat badan selama 20-30 menit. Perbaikan hemodinamik diamati ketika tekanan pengisian ventrikel normal dan tekanan darah rata-rata pulih. Transfusi larutan koloidal perlu dilakukan, karena larutan ini lebih efektif mengembalikan volume dan tekanan onkotik.

Penggunaan larutan hipertonik tidak diragukan lagi merupakan hal yang menarik, karena larutan tersebut dapat dengan cepat mengembalikan volume plasma dengan mengekstraksinya dari interstitium. Mengembalikan volume intravaskular dengan kristaloid saja memerlukan peningkatan infus sebanyak 2-3 kali lipat. Pada saat yang sama, mengingat porositas kapiler, hidrasi berlebihan pada ruang interstisial berkontribusi pada pembentukan edema paru. Darah ditransfusikan sedemikian rupa untuk menjaga kadar hemoglobin dalam kisaran 100-120 g/l atau hematokrit 30-35%. Total volume terapi infus adalah 30-45 ml/kg berat badan, dengan mempertimbangkan parameter klinis (SBP, CVP, diuresis) dan laboratorium.

Pengisian kembali cairan yang cukup sangat penting untuk meningkatkan pengiriman oksigen ke jaringan. Indikator ini dapat dengan mudah diubah dengan mengoptimalkan kadar CO dan hemoglobin. Saat melakukan terapi infus, diuresis harus minimal 50 ml/jam. Jika, setelah pengisian volume cairan, tekanan tetap rendah, dopamin dengan dosis 10-15 mcg/kg/menit atau dobutamin dengan dosis 0,5-5 mcg/(kg-menit) digunakan untuk meningkatkan CO. Jika hipotensi menetap, koreksi dapat dilakukan dengan adrenalin dengan dosis 0,1-1 mcg/kg/menit. Efek vasopresor adrenergik epinefrin mungkin diperlukan pada pasien dengan hipotensi persisten terhadap dopamin atau pada mereka yang hanya berespon terhadap dosis tinggi. Karena risiko penurunan transportasi dan konsumsi oksigen, adrenalin dapat dikombinasikan dengan vasodilator (nitrogliserin 0,5-20 mcg/kg/menit, nanipruss 0,5-10 mcg/kg/menit). Vasokonstriktor yang kuat, seperti norepinefrin 1 hingga 5 mcg/kg/menit atau dopamin lebih dari 20 mcg/kg/menit, harus digunakan untuk mengobati vasodilatasi parah yang terlihat pada syok septik.

Vasokonstriktor dapat mempunyai efek berbahaya dan harus digunakan untuk mengembalikan resistensi pembuluh darah perifer ke batas normal 1100-1200 dyne s/cm 5 m2 hanya setelah mengoptimalkan volume volume darah. Digoksin, glukagon, kalsium, antagonis saluran kalsium harus digunakan secara individual.

Terapi pernapasan diindikasikan untuk pasien dengan syok septik. Dukungan pernapasan meringankan beban pada sistem DO 2 dan mengurangi biaya oksigen untuk bernapas. Pertukaran gas ditingkatkan dengan oksigenasi darah yang baik, sehingga terapi oksigen, memastikan patensi jalan napas dan meningkatkan fungsi drainase pohon trakeobronkial selalu diperlukan. PaOz harus dipertahankan pada tingkat minimal 60 mm Hg, dan saturasi hemoglobin minimal 90%. Pilihan metode pengobatan gagal napas akut pada syok septik tergantung pada derajat gangguan pertukaran gas di paru-paru, mekanisme perkembangannya dan tanda-tanda beban berlebihan pada alat pernafasan. Dengan berkembangnya gagal napas, metode pilihannya adalah ventilasi mekanis dalam mode PEEP.

Perhatian khusus dalam pengobatan syok septik diberikan untuk meningkatkan hemosirkulasi dan mengoptimalkan mikrosirkulasi. Untuk tujuan ini digunakan media infus reologi (reopolyglucin, plasmasteril, HAES-steril, reogluman), serta chime, complamin, trental, dll.

Asidosis metabolik dapat dikoreksi jika pH di bawah 7,2. namun, posisi ini masih kontroversial, karena natrium bikarbonat dapat memperburuk asidosis (pergeseran EDV ke kiri, asimetri ion, dll.).

Selama terapi intensif, gangguan koagulasi harus dihilangkan, karena syok septik selalu disertai sindrom koagulasi intravaskular diseminata.

Tampaknya tindakan terapeutik yang paling menjanjikan adalah tindakan tersebut

ditujukan pada awal, awal, rangkaian syok septik. Dianjurkan untuk menggunakan antioksidan (tokoferol, ubiquinon) sebagai pelindung kerusakan struktur sel, dan untuk menghambat protease darah - obat antienzim (gordox - 300.000-500.000 unit, contrical - 80.000-150.000 unit, trasylol - 125.000-200.000 unit). Penting juga untuk menggunakan obat-obatan yang melemahkan efek faktor humoral syok septik - antihistamin (suprastin, tavegil) dalam dosis maksimum.

Penggunaan glukokortikoid pada syok septik merupakan salah satu isu kontroversial dalam pengobatan kondisi ini. Banyak peneliti percaya bahwa perlu meresepkan kortikosteroid dosis besar, tetapi hanya sekali. Dalam setiap kasus, diperlukan pendekatan individual, dengan mempertimbangkan status imunologi pasien, tahap syok, dan tingkat keparahan kondisi. Kami percaya bahwa penggunaan steroid dengan potensi dan durasi kerja yang tinggi, yang memiliki efek samping yang lebih ringan, dapat dibenarkan. Obat-obatan tersebut antara lain kortikosteroid deksametason dan betametason.

Dalam kondisi terapi infus, selain tugas menjaga keseimbangan air-elektrolit, masalah pasokan energi dan plastik juga harus teratasi. Nutrisi energi harus minimal 200-300 g glukosa (dengan insulin) per hari. Kandungan kalori total nutrisi parenteral adalah 40-50 kkal/kg berat badan per hari. Nutrisi parenteral multikomponen dapat dimulai hanya setelah pasien pulih dari syok septik.

K.Martin dkk. (1992) mengembangkan skema koreksi hemodinamik pada syok septik, yang memberikan terapi efektif untuk gangguan peredaran darah dan transportasi oksigen dan dapat digunakan dalam praktik.

Koreksi hemodinamik yang rasional.

Tugas terapeutik mendasar berikut harus diselesaikan dalam waktu 24-48 jam.

Perlu:

• SI tidak kurang dari 4,5 l/(min-m2);
• tingkat MELAKUKAN 2 tidak kurang dari 500 ml/(min-m2);
• tekanan darah rata-rata minimal 80 mm Hg;
• OPSS dalam 1100-1200 dyne-sDcm^m 2).

Jika memungkinkan:

• tingkat konsumsi oksigen minimal 150 ml/(min-m2);
• diuresis tidak kurang dari 0,7 ml/(kg/jam).

Ini membutuhkan:

1) mengisi kembali volume darah ke nilai normal, memastikan Pa02 dalam darah arteri minimal 60 mm Hg, saturasi minimal 90%, dan kadar hemoglobin 100-120 g/l;

2) jika CI minimal 4,5 l/(min-m2), Anda dapat membatasi diri pada monoterapi dengan norepinefrin dengan dosis 0,5-5 mcg/kg/menit. Jika tingkat SI di bawah 4,5 l/(min-m2), dobutamin tambahan diberikan;

3) jika CI awalnya kurang dari 4,5 l/(min-m2), pengobatan dengan dobutamin harus dimulai dengan dosis 0,5-5 mcg/(kg-min). Norepinefrin ditambahkan bila tekanan darah rata-rata tetap kurang dari 80 mmHg;

4) dalam situasi yang meragukan, disarankan untuk memulai dengan norepinefrin, dan, jika perlu, melengkapi terapi dengan dobutamin;

5) epinefrin, isoproterenol, atau inodilator dapat dikombinasikan dengan dobutamin untuk mengontrol kadar CO; untuk memperbaiki BPSS, dopamin atau adrenalin dapat dikombinasikan dengan norepinefrin;

6) dalam kasus oliguria, gunakan furosemid atau dopamin dosis kecil (1-3 mcg/kg-menit);

7) setiap 4-6 jam perlu dilakukan pemantauan parameter pengangkutan oksigen, serta menyesuaikan pengobatan sesuai dengan tujuan akhir terapi;

8) penghentian dukungan vaskular dapat dimulai setelah 24-36 jam stabilisasi. Dalam beberapa kasus, mungkin diperlukan waktu beberapa hari untuk menghentikan obat vaskular secara menyeluruh, terutama norepinefrin. Pada hari-hari pertama, pasien, selain kebutuhan fisiologis harian, harus menerima 1000-1500 ml cairan sebagai kompensasi atas vasodilatasi yang terjadi setelah penghentian agonis α.

Dengan demikian, syok septik adalah proses patofisiologis yang agak rumit yang memerlukan pendekatan mental dibandingkan pendekatan formula dalam diagnosis dan pengobatan. Kompleksitas dan keterkaitan proses patologis, keragaman mediator pada syok septik menimbulkan banyak masalah dalam memilih terapi yang memadai untuk komplikasi berat dari banyak penyakit ini.

Dikirim oleh J. Gomez dkk. (1995), kematian pada syok septik. meskipun terapi intensif rasional, angkanya 40-80 %.

Munculnya metode imunoterapi dan diagnostik yang menjanjikan membuka pilihan pengobatan baru yang meningkatkan hasil syok septik. Hasil yang menggembirakan diperoleh dengan menggunakan antibodi monoklonal terhadap inti endotoksin dan faktor nekrosis tumor.

Pada tahun 2016, definisi baru tentang sepsis dan syok septik. Karena data yang ada mengenai epidemiologi, prognosis, dan pengobatan berhubungan dengan kondisi yang didiagnosis berdasarkan definisi yang digunakan sebelumnya, dan karena istilah yang sebelumnya digunakan “sepsis berat” dalam nomenklatur baru adalah “sepsis”, dalam pedoman edisi ini konsep-konsep ini digunakan secara paralel ( , ). Definisi baru tidak mencakup istilah "infeksi" - di bawah ini disajikan dalam pengertian tradisional.

Tabel 18.8-1. Definisi dan kriteria diagnostik sepsis dan syok septik

Definisi dan kriteria	Sebelumnya (1991, 2001)	Usulan Baru (2016)
	SIRS akibat infeksi	disfungsi organ yang mengancam jiwa yang disebabkan oleh disregulasi respon tubuh terhadap infeksi; respon ini mengakibatkan kerusakan organ dan jaringan (sesuai dengan konsep sebelumnya yaitu "sepsis berat")
sepsis berat	sepsis yang menyebabkan kegagalan atau disfungsi organ (atau sistem organ →lihat di bawah); setara dengan konsep “sepsis” dalam nomenklatur baru	padanannya adalah "sepsis" lihat di atas
kriteria diagnostik disfungsi organ	digunakan untuk mendiagnosis sepsis berat ()	digunakan untuk mendiagnosis sepsis - peningkatan skor SOFA secara tiba-tiba sebesar ≥2 poin ()a, jika ada atau dicurigai adanya infeksi
syok septik	suatu bentuk sepsis berat dengan kegagalan sirkulasi akut yang ditandai dengan hipotensi persisten (tekanan darah sistolik<90 мм рт. ст., средние <65 мм рт. ст. или снижение систолического давления на >40 mmHg Art.) meskipun terapi infus tepat (dengan kebutuhan untuk menggunakan vasopresor di masa depan)	sepsis, dimana kelainan peredaran darah, seluler dan metabolik sangat parah sehingga meningkatkan angka kematian secara signifikan didiagnosis jika, meskipun telah diberikan terapi cairan yang tepat, kondisi berikut tetap ada: 1) hipotensi yang memerlukan penggunaan vasopresor untuk mempertahankan tekanan arteri rata-rata ≥65 mm Hg. Art., dan 2) konsentrasi laktat plasma >2 mmol/l (18 mg/dl)
skala yang diusulkan untuk deteksi dini pasien dengan peningkatan risiko kematian	tidak ditentukan, kriteria CVS dan disfungsi organ digunakan, serta kriteria yang diperluas untuk mendiagnosis sepsis yang mencakup keduanya ()	Skor Quick SOFA (qSOFA) - ≥2 dengan gejala sebagai berikut: 1) gangguan kesadaran b 2) tekanan darah sistolik ≤100 mm Hg. Seni. 3) frekuensi pernapasan ≥22/menit
menentukan tingkat keparahan respon inflamasi	digunakan dalam definisi sepsis - SIRS, yaitu ≥2 dari gejala berikut: 1) suhu tubuh>38 °C atau<36 °C 2) denyut jantung >90/menit 3) frekuensi pernapasan >20/menit atau PaCO2<32 мм рт. ст. 4) jumlah leukosit >12.000/µl atau<4000/мкл, или >	tidak diperlihatkan (telah diketahui bahwa respons inflamasi hanyalah salah satu dan bukan komponen terpenting dari respons tubuh terhadap infeksi; penekanan diberikan pada disfungsi organ, yang menunjukkan bahwa hal ini secara signifikan meningkatkan risiko kematian)
a Pada pasien tanpa disfungsi organ akut, skor SOFA biasanya 0. b hasil penilaian Skala Koma Glasgow (→)<15 баллов c Mungkin tidak ada pada pasien yang memakai β-blocker. PaCO2 - tekanan parsial karbon dioksida dalam darah arteri, SIRS - sindrom respon inflamasi sistemik berdasarkan: Obat Perawatan Intensif. 2003; 29:530–538, juga JAMA. 2016; 315:801–810. doi:10.1001/jama.2016.0287

Tabel 18.8-2. Kriteria diagnostik tradisional untuk disfungsi organ terkait sepsis

1) hipoperfusi jaringan yang berhubungan dengan sepsis atau 2) gangguan fungsi organ atau sistem organ akibat infeksi, yaitu ≥1 s gangguan fungsi sebagai berikut: a) hipotensi yang disebabkan oleh sepsis b) konsentrasi laktat >ULN c) diuresis<0,5 мл/кг/ч в течение >2 jam meskipun terapi cairan sudah tepat d) PaO2/FiO2<250 мм рт. ст., если легкие не являются очагом инфицирования, либо <200 мм рт. ст., если легкие являются очагом инфицирования e) kreatininemia >176,8 µmol/l (2 mg/dl) f) bilirubinemia >34,2 µmol/l (2 mg/dl) e) jumlah trombosit<100 000/мкл g) koagulopati (INR >1,5)

a Kriteria yang diusulkan sebelumnya untuk diagnosis sepsis berat. FiO2 adalah konsentrasi oksigen di udara inspirasi, dinyatakan dalam pecahan desimal, ULN adalah batas atas normal, PaO2 adalah tekanan parsial oksigen dalam darah arteri

Tabel 18.8-3. Skor disfungsi organ terkait sepsis (SOFA)a

Organ atau sistem	Hasil
sistem pernapasan
PaO2/FiO2, mmHg Seni. (kPa)				<200 (26,7)б	<100 (13,3)б
pembekuan darah
jumlah trombosit, × 103/µl
hati
bilirubinemia, µmol/l (mg/dl)		20–32 (1,2–1,9)	33–101 (2,0–5,9)	102–204 (6,0–11,9)
sistem sirkulasi	SBP ≥70 mmHg.	KEBUN<70 мм рт.ст.	dobutamin (dosis berapa pun) atau dopamin<5в	norepinefrin ≤0,1 atau adrenalin ≤0,1, atau dopamin 5,1–15v	norepinefrin >0,1 atau adrenalin >0,1, atau dopamin >15v
sistem saraf
Skala Koma Glasgow
ginjal
kreatininemia, µmol/l (mg/dl) atau diuresis, ml/hari		110–170 (1,2–1,9)	171–299 (2,0–3,4)	300–440 (3,5–4,9)
dan kalkulator dalam bahasa Polandia - http://www.mp.pl/oit/wpraktyce/show.html?id=57427 b selama ventilasi buatan paru-paru dalam dosis katekolamin yang diberikan dalam mcg/kg/menit dan digunakan selama ≥1 jam FiO2 - konsentrasi oksigen di udara inspirasi, dinyatakan sebagai pecahan desimal, MAP - tekanan arteri rata-rata, PaO2 - tekanan parsial oksigen dalam darah arteri berdasarkan: Obat Perawatan Intensif. 1996; 22:707–710

Infeksi merupakan respon peradangan terhadap mikroorganisme pada jaringan, cairan, atau rongga tubuh yang normalnya steril.

Infeksi yang dikonfirmasi secara mikrobiologis- isolasi mikroorganisme patogen (atau penentuan antigen atau materi genetiknya) dari cairan tubuh atau jaringan yang biasanya steril.

Kecurigaan klinis terhadap infeksi- adanya gejala klinis yang sangat mengindikasikan adanya infeksi, misalnya. leukosit pada cairan sistemik tubuh yang normalnya steril (kecuali darah), perforasi organ dalam, radiografi menunjukkan gambaran pneumonia disertai keluarnya cairan bernanah dari saluran pernapasan, luka yang terinfeksi.

Sindrom disfungsi organ multipel (MODS)- disfungsi organ yang parah selama penyakit akut, menunjukkan ketidakmungkinan mempertahankan homeostasis tanpa intervensi terapeutik.

Bakteremia - bakteri hidup dalam darah. Viremia - virus mampu bereplikasi di dalam darah. Fungemia - jamur hidup di dalam darah (kandidemia - jamur Candida hidup di dalam darah).

Jenis mikroorganisme tidak menentukan jalannya sepsis, karena mikroba tidak boleh ada di dalam darah. Dalam kebanyakan kasus, tidak ada kelainan imun yang sudah ada sebelumnya, meskipun hal ini merupakan faktor risiko sepsis.

Infeksi dan peradangan penyebab sepsis awalnya menyerang berbagai organ, termasuk rongga perut (misalnya peritonitis, kolangitis, pankreatitis akut), sistem saluran kemih (pielonefritis), saluran pernapasan (pneumonia), sistem saraf pusat (infeksi saraf), perikardium, tulang dan sendi. , kulit dan jaringan subkutan (luka akibat trauma, luka tekan dan luka pasca operasi), sistem reproduksi (termasuk infeksi blastokista). Sumber infeksi seringkali tersembunyi (misalnya gigi dan jaringan periodontal, sinus paranasal, amandel, kandung empedu, sistem reproduksi, abses organ dalam).

Faktor risiko iatrogenik: kanula dan kateter vaskular, kateter kandung kemih, drainase, prostesis dan perangkat implan, ventilasi mekanis, nutrisi parenteral, transfusi cairan dan produk darah yang terkontaminasi, luka dan luka baring, gangguan kekebalan akibat pengobatan farmakologis dan terapi radiasi, dll.

Patogenesis

Sepsis merupakan respon abnormal tubuh terhadap infeksi yang melibatkan komponen mikroorganisme dan endotoksin, serta mediator respon inflamasi yang dihasilkan oleh tubuh inang (sitokin, kemokin, eicosanoid, dll, yang menyebabkan SIRS) dan zat yang merusak. sel (misalnya, radikal bebas oksigen).

Syok septik (hipotensi dan hipoperfusi jaringan) adalah konsekuensi dari reaksi inflamasi yang disebabkan oleh mediator inflamasi: pengisian pembuluh darah yang tidak mencukupi - hipovolemia relatif (pelebaran pembuluh darah dan penurunan resistensi pembuluh darah perifer) dan absolut (peningkatan permeabilitas pembuluh darah), lebih jarang - penurunan miokard kontraktilitas (biasanya pada syok septik, curah jantung meningkat, asalkan pembuluh darah terisi cairan dalam jumlah yang cukup). Hipotensi dan hipoperfusi menyebabkan penurunan pengiriman oksigen ke jaringan dan hipoksia. Akhirnya, penurunan pengiriman dan konsumsi oksigen meningkatkan metabolisme anaerobik dalam sel dan menyebabkan asidosis laktat. Unsur lain dari syok septik: sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS), gagal ginjal akut, gangguan kesadaran akibat iskemia sistem saraf pusat dan efek mediator inflamasi, gangguan saluran pencernaan - obstruksi usus paralitik akibat iskemia dan kerusakan ke selaput lendir, yang menyebabkan pergerakan bakteri dari lumen saluran pencernaan ke dalam darah (translokasi bakteri) dan perdarahan (gastropati hemoragik dan ulkus stres →, kolitis iskemik →), gagal hati akut →, penurunan cadangan adrenal (adrenal relatif ketidakcukupan).

GAMBAR KLINIS DAN ALAMINYA

Gejala sepsis →Definisi dan. Gejala lain bergantung pada organ yang pertama kali terkena. Jika perkembangan infeksi tidak dihentikan pada tahap awal sepsis, maka gejala disfungsi organ lain mulai muncul: sistem pernafasan (gagal pernafasan akut - ARDS; →) sistem kardiovaskular (hipotensi, syok) dan ginjal (cedera ginjal akut, awalnya prerenal →), serta gangguan hemostasis (DIC →; awalnya biasanya trombositopenia) dan gangguan metabolisme (asidosis laktat). Jika pengobatan yang efektif tidak dimulai, syok akan bertambah parah, terjadi kegagalan banyak organ, dan kematian pun terjadi.

Tabel 18.8-4. Kriteria diagnostik yang diperluas dan konsekuensi sepsis

adanya infeksi (dikonfirmasi atau dicurigai) dan beberapa kriteria berikut

indikator umum – suhu tubuh >38 °C atau<36 °C – takikardia >90/menit – takipnea >30/menit (atau ventilasi buatan paru-paru) – gangguan status mental – edema signifikan atau keseimbangan cairan positif (>20 ml/kg/hari) – hiperglikemia (>7,7 mmol/l), tanpa adanya diabetes melitus

indikator inflamasi – leukositosis >12.000/μl atau leukopenia (jumlah sel darah putih<4000/мкл) – adanya >10% bentuk neutrofil yang belum matang – protein C-reaktif >2 deviasi standar dari rata-rata – prokalsitonin >2 penyimpangan dari nilai rata-rata

parameter hemodinamik dan parameter perfusi jaringan – penurunan tekanan darah (sistolik<90 мм рт. ст., среднее <70 мм рт. ст., падение систолического на >40 mmHg Seni. pada orang dengan hipertensi arteri) – konsentrasi laktat serum > batas atas norma – memperlambat pengisian kapiler

gejala disfungsi organ yang muncul dan meningkat – hipoksemia (PaO2 /FiO2<300 мм рт. ст., а если имеются первичные заболевания дыхательной системы <200) – oliguria akut (diuresis<0,5 мл/кг/ч в течение >2 jam, meskipun resusitasi cairan memadai) – peningkatan kreatininemia sebesar >44,2 µmol/l (0,5 mg/dl) dalam waktu 48 jam – gangguan hemostasis (jumlah trombosit<100 000/мкл, МНО >1,5, aPTT >60 dtk) – konsentrasi bilirubin total dalam plasma darah >70 µmol/l (4 mg/dl) – lumpuh obstruksi usus(peristaltik tidak terdengar)

DIAGNOSA

Metode penelitian tambahan

1. Penelitian laboratorium: untuk menilai derajat disfungsi organ (gasometri darah arteri dan vena, konsentrasi laktat plasma [ditentukan dalam beberapa jam setelah timbulnya sepsis berat], studi hemostasis, tes fungsi ginjal dan hati), serta intensitasnya proses inflamasi(hitung darah lengkap, CRP atau prokalsitonin [PCT], sekarang jauh lebih jarang dibandingkan ESR; penurunan PCT mungkin menunjukkan pengurangan durasi terapi antibiotik pada pasien dengan diagnosis infeksi, dan hasil PCT negatif mungkin membenarkan keputusan untuk menghentikan terapi antibiotik. terapi antibiotik empiris pada pasien yang dicurigai sepsis, namun infeksi kemudian tidak dikonfirmasi).

2. Studi mikrobiologi

1) darah - ≥2 sampel, termasuk ≥1 dari vena yang ditusuk secara terpisah dan satu dari setiap kateter vaskular yang dimasukkan >48 jam; Semua sampel harus dibiakkan untuk mengidentifikasi patogen aerobik dan anaerobik;

2) lainnya tergantung pada etiologi yang diharapkan - bahan dari saluran pernapasan, urin, dll. cairan biologis(misalnya cairan serebrospinal, cairan pleura), noda atau sekret luka.

3. Studi pencitraan: radiografi (terutama paru-paru), USG dan CT (terutama rongga perut).

Kriteria diagnostik

Diindikasikan untuk melakukan terapi etiotropik dan simtomatik secara paralel. Prognosisnya terutama bergantung pada pemberian antibiotik dan cairan yang cepat. Algoritme tindakan awal (disebut kumpulan tugas) → .

Tabel 18.8-5. T. N. "paket tantangan" menurut Kampanye Surviving Sepsis

Dalam 3 jam: 1) menentukan konsentrasi laktat dalam darah 2) mengambil sampel darah untuk dikultur (sebelum menggunakan antibiotik) 3) menggunakan antibiotik spektrum luas 4) infus larutan kristaloid 30 mL/kg jika terjadi hipotensi atau jika konsentrasi laktat darah ≥4 mmol/L (36 mg/dL).

Dalam waktu 6 jam: 5) gunakan vasokonstriktor (untuk hipotensi yang tidak responsif terhadap resusitasi cairan awal) untuk mempertahankan tekanan arteri rata-rata (MAP) ≥65 mmHg. Seni. 6) dengan hipotensi arteri persisten, meskipun telah dilakukan resusitasi cairan (MAP<65 мм рт. ст.), или если начальная концентрация лактата составляет ≥4 ммоль/л (36 мг/дл), занесите в документацию обновлённую оценку волемии и тканевой перфузии, выполненную по одной из следующих методик: a) penilaian fungsi vital dan pemeriksaan objektif sistem peredaran darah dan pernapasan, dengan penilaian pengisian kapiler, denyut nadi dan kondisi kulit b) melakukan 2 studi berikut: CVP, Scv O2, ekokardiografi samping tempat tidur pada sistem peredaran darah, penilaian dinamis terhadap respons terhadap pemuatan cairan menggunakan elevasi ekstremitas bawah dalam posisi terlentang, atau menggunakan terapi infus percobaan 7) tentukan kembali konsentrasi laktat jika awalnya meningkat.

CVP - tekanan vena sentral, Scv O2 - saturasi oksigen hemoglobin dalam darah dari vena cava superior

Terapi etiotropik

1. Terapi antimikroba: awal (empiris), sesegera mungkin, yaitu dalam waktu 1 jam (setiap jam penundaan meningkatkan angka kematian), tetapi sebelum ini (kecuali hal ini memungkinkan dan tidak memperlambat pengobatan lebih dari 45 menit), perlu mengumpulkan bahan yang sesuai untuk pengujian mikrobiologi (→ Diagnosis). Gunakan ≥1 antibiotik IV spektrum luas; memperhitungkan aktivitas melawan faktor etiologi yang paling mungkin terjadi (bakteri, jamur, virus), penetrasi ke dalam sumber infeksi, serta sensitivitas lokal mikroorganisme. Dalam kasus syok septik, pada tahap awal dianjurkan untuk menggunakan ≥2 antibiotik dari kelompok berbeda yang aktif melawan bakteri patogen yang paling mungkin terjadi. Penggunaan rutin ≥2 antibiotik dari kelompok berbeda yang menargetkan patogen yang dicurigai atau dikonfirmasi sama tidak dianjurkan untuk sepsis atau bakteremia yang berhubungan dengan neutropenia, atau untuk infeksi berat dengan bakteremia atau sepsis tanpa syok. Meskipun dalam situasi ini penggunaan terapi antibiotik kombinasi untuk memperluas spektrum aksi antibakteri tidak dikecualikan (yaitu, penggunaan ≥2 antibiotik dari kelompok berbeda yang aktif melawan ≥2 bakteri yang dikonfirmasi atau dicurigai). Terapi antibiotik kombinasi (dalam pengertian yang diberikan di atas, yaitu ditujukan pada satu patogen) biasanya digunakan ketika infeksi Pseudomonas atau Acinetobacter dicurigai atau dikonfirmasi (taktik ini direkomendasikan terutama untuk strain yang resisten terhadap antibiotik), serta pada syok. dengan bakteremia S. pneumoniae (dalam situasi lain digunakan antibiotik β-laktam dengan makrolida). Kondisi pasien harus dinilai setiap hari untuk kemungkinan beralih ke terapi antibiotik dengan spektrum yang lebih sempit atau monoterapi. Untuk syok septik, modifikasi ini direkomendasikan selama beberapa hari seiring dengan tercapainya perbaikan klinis dan tanda-tanda resolusi infeksi; ini berlaku untuk terapi kombinasi (menargetkan patogen yang sama), baik empiris maupun spesifik, bergantung pada sensitivitas patogen. Terapi khusus (dalam banyak kasus monoterapi) berdasarkan sensitivitas antibiotik harus digunakan sedini mungkin. Saat memberi dosis, karakteristik farmakokinetik dan farmakodinamik obat harus diperhitungkan, misalnya:

1) penggunaan dosis jenuh yang besar - misalnya. vankomisin;

2) dosis obat tertentu berdasarkan berat badan atau konsentrasi serum - aminoglikosida dan vankomisin;

3) pertimbangan masalah pemberian obat IV secara terus menerus atau jangka panjang, efeknya tergantung waktu, dimana konsentrasinya di atas MIC - terutama antibiotik -laktam;

4) pemberian obat 1-r/d, yang efeknya tergantung pada konsentrasi maksimumnya, dan memiliki efek pasca-antibiotik yang jelas - aminoglikosida;

5) sifat obat pada pasien sepsis atau syok septik - misalnya. Peningkatan volume distribusi antibiotik hidrofilik dan filtrasi glomerulus (klirens ginjal), yang terjadi terutama pada pasien yang menjalani resusitasi dengan larutan, menyarankan penggunaan dosis yang lebih tinggi. Durasi pengobatan: biasanya 7-10 hari (lebih lama jika respons terhadap pengobatan lambat, sumber infeksi tidak dapat dihilangkan sepenuhnya, neutropenia → atau gangguan kekebalan lainnya, beberapa mikroorganisme, bakteremia S. aureus; pengobatan yang lebih singkat mungkin diperlukan pada beberapa pasien , terutama dengan perbaikan klinis yang cepat setelah sanitasi sumber infeksi yang terletak di rongga perut atau berhubungan dengan urosepsis, serta pielonefritis tanpa komplikasi [yaitu tanpa kelainan anatomis]). Peran penentuan kadar prokalsitonin dalam mengurangi durasi terapi antibiotik →lihat. lebih tinggi.

2. Menghilangkan sumber penularan- jaringan atau organ yang terinfeksi (misalnya kandung empedu, segmen usus yang nekrotik), kateter (kateter intravena, yang dapat menjadi sumber infeksi, harus dilepas segera setelah akses vaskular baru diperoleh), prostesis dan perangkat yang ditanamkan; drainase abses, empiema dan fokus infeksi lainnya. Intervensi yang paling tidak invasif namun efektif lebih disukai (misalnya, jika memungkinkan, melakukan drainase abses perkutan daripada bedah). Dalam kasus nekrosis pankreas yang terinfeksi, intervensi bedah diperkirakan akan tertunda.

Pengobatan simtomatik

Wajib untuk sepsis (menurut terminologi sebelumnya - sepsis berat) dan syok septik.

1. Tindakan awal anti guncangan: inisiasi cepat, terutama pemberian solusi IV → lihat di bawah, serta evaluasi efektivitas setidaknya sama pentingnya dengan taktik menurut algoritma individu dan pencapaian parameter target. Yang paling penting, selain perbaikan kondisi klinis umum (dan parameter sederhana seperti detak jantung, tekanan darah, saturasi oksigen hemoglobin arteri, laju pernapasan, suhu tubuh, diuresis), dianggap penurunan (normalisasi) peningkatan konsentrasi laktat pada pasien dengan hipoperfusi, dan juga mencapai tekanan arteri rata-rata ≥65 mm. rt. Seni. untuk syok septik (jika vasokonstriktor digunakan →lihat di bawah). Sebelumnya, dianjurkan untuk mencapai tekanan vena sentral “normal” (CVP; 8-12 mm Hg, tekanan arteri rata-rata ≥65 mm Hg, diuresis spontan ≥0,5 ml/kg/jam) dalam 6 jam pertama sejak dimulainya pengobatan. dan saturasi hemoglobin darah vena sentral dengan oksigen (vena cava superior, SvO2) ≥70% atau darah vena campuran ≥65%.Pedoman SSC saat ini tidak secara langsung mencantumkan semua tujuan ini, meskipun pengukuran parameter ini dapat berfungsi untuk menilai klinis Namun disarankan untuk melakukan penilaian hemodinamik lebih lanjut (seperti penilaian jantung, misalnya ekokardiografi) jika terdapat keraguan mengenai jenis syok (misalnya syok kardiogenik dapat terjadi bersamaan dengan syok septik), dan preferensi diberikan pada penggunaan parameter hemodinamik dinamis (bukan statis) untuk memprediksi respons terhadap transfusi → Jika, setelah mencapai target tekanan arteri rata-rata (setelah transfusi dan penggunaan vasopresor) dalam beberapa jam pertama, terjadi penurunan konsentrasi laktat (atau target tingkat saturasi oksigen sebesar hemoglobin vena) tidak tercapai, kesesuaian harus dipertimbangkan, tergantung pada keadaan (frekuensi denyut jantung, fungsi ventrikel kiri, respon terhadap cairan, kadar hemoglobin), ≥1 dari yang berikut: transfusi cairan lebih lanjut, transfusi sel darah merah untuk mencapai hematokrit ≥30%, penggunaan dobutamin (maks. dosis 20 mcg/kg/menit).

2. Pengobatan gangguan sistem kardiovaskular

1) pengisian dasar pembuluh darah yang benar dengan larutan - pada pasien dengan hipoperfusi jaringan dan dugaan hipovolemia Infus harus dimulai dengan ≥30 mL kristaloid/kg masuk selama 3 jam pertama, dengan pemantauan simultan untuk tanda-tanda hipervolemia. Beberapa pasien mungkin memerlukan transfusi cairan dalam jumlah besar segera (atau lambat). Cairan dalam jumlah besar (misalnya >30 ml/kg) harus diberikan dalam porsi (misalnya 200–500 ml), dan respons terhadap pengobatan harus dinilai setiap kali mereka ditransfusikan (lihat juga). Pedoman SSC (2016) tidak menunjukkan keunggulan kristaloid seimbang dibandingkan NaCl 0,9% (tetapi umumnya lebih memilih larutan seimbang, terutama ketika diperlukan pemberian IV dalam jumlah besar →), tetapi lebih memilih kristaloid dibandingkan larutan agar-agar. Namun, larutan yang terakhir ini tidak mempunyai kontraindikasi yang sama dengan larutan hidroksietil pati (HES). Dianjurkan untuk melakukan transfusi larutan albumin (biasanya 4% atau 5%) selain transfusi kristaloid. periode awal dan selama terapi lebih lanjut dengan larutan pada pasien yang memerlukan transfusi kristaloid dalam jumlah besar.

2) vasopresor - norepinefrin (lebih disukai), jika tidak efektif, vasopresin atau adrenalin harus ditambahkan; Vasopresin juga dapat digunakan untuk mengurangi dosis norepinefrin. Indikasi: hipotensi persisten yang menetap meskipun telah dilakukan transfusi dengan volume cairan yang sesuai. Ini harus diberikan (secepat mungkin) melalui kateter yang dimasukkan ke dalam vena cava dan tekanan darah dipantau secara invasif (memasukkan kateter ke dalam arteri). Disarankan agar penggunaan dopamin dibatasi pada sekelompok kecil pasien, terutama pasien dengan bradikardia dan penurunan curah jantung, serta pasien dengan risiko rendah terkena aritmia jantung.

3) pengobatan yang meningkatkan kontraktilitas miokard - dobutamin: Pertimbangan harus diberikan pada pemberian pada pasien dengan hipoperfusi yang menetap meskipun hidrasi yang tepat dan penggunaan vasopresor. Saat memberi dosis (→131), harus diperhitungkan bahwa tujuannya adalah untuk menghilangkan hipoperfusi. Pemberian harus dihentikan jika hipotensi meningkat dan/atau terjadi aritmia.

3. Pengobatan gagal napas→ . Ventilasi mekanis biasanya diperlukan. Pengobatan pneumonia →.

4. Pengobatan gagal ginjal: Stabilisasi aktivitas sistem kardiovaskular (normalisasi tekanan darah) adalah hal yang paling penting; jika perlu, terapi penggantian ginjal (belum diketahui apakah inisiasi dini lebih efektif, namun kemungkinan besar tidak dianjurkan jika oliguria dan hiperkreatininemia adalah satu-satunya indikator terapi penggantian ginjal).

5. Pengobatan asidosis: bertujuan untuk menghilangkan penyebabnya. Keluar aspek patofisiologis NaHCO3 dapat diresepkan secara IV pada pH darah<7,15; но клинические эффекты не определены.

6. Kortikoterapi: Jika hipotensi menetap meskipun hidrasi cukup dan penggunaan vasopresor, hidrokortison IV 200 mg/hari dapat dipertimbangkan (setidaknya sampai syok teratasi). Jika hidrokortison tidak tersedia dan glukokortikoid lain tanpa efek mineralokortikoid yang signifikan digunakan, fludrokortison 50 mcg 1 x sehari (yang juga dapat digunakan dalam kombinasi dengan hidrokortison) harus diberikan sebagai tambahan.

7. Kontrol glikemik: dalam kasus hiperglikemia yang disebabkan oleh sepsis berat (>10 mmol/l dalam 2 pengukuran berturut-turut), insulin harus diberikan (biasanya infus intravena); targetnya adalah glikemia<10 ммоль/л (180 мг/дл), чем <6,1 ммоль/л (110 мг/дл). В начальной фазе лечения инсулином требуется контроль гликемию каждые 1–2 ч, a после стабилизации - каждые 4–6 ч. Следует избегать гипогликемии. Лабораторные исследования капиллярной крови на гликемию могут быть у таких пациентов ошибочны. У пациентов с артериальным катетером для прикроватного определения гликемии рекомендуется набирать кровь из катетера (не капиллярную).

8. Perawatan tambahan

1) transfusi produk darah

a) massa sel darah merah, jika hemoglobin<7 г/дл, для достижения концентрации 7,0–9,0 г/дл; исключения: переливание эритроцитарной массы при гемоглобине >7 g/dL jika terdapat hipoperfusi jaringan, perdarahan aktif, atau penyakit arteri koroner yang signifikan;

b) konsentrat trombosit - terlepas dari faktor lainnya, jika jumlah trombosit ≤10.000/μl; transfusi mungkin berguna jika jumlah trombosit 10.000–20.000/µL dan terdapat kondisi yang berisiko tinggi mengalami perdarahan (termasuk sepsis atau syok septik); prosedur invasif mungkin memerlukan jumlah trombosit ≥50.000/µL;

c) plasma beku segar dan kriopresipitat - terutama bila ada perdarahan aktif atau prosedur invasif direncanakan;

2) nutrisi - bila memungkinkan, melalui jalur enteral, dalam jumlah yang dapat ditoleransi oleh pasien (tidak perlu memenuhi kebutuhan kalori penuh);

3) pencegahan ulkus stres- penghambat pompa proton atau penghambat H2 pada pasien dengan faktor risiko perdarahan (pada pasien sakit parah, yang paling signifikan adalah koagulopati dan ventilasi mekanis yang berlangsung >48 jam);

4) pencegahan penyakit tromboemboli vena(VTE) → . Profilaksis farmakologis harus digunakan kecuali terdapat kontraindikasi akibat perdarahan atau risiko perdarahan yang tinggi; Dianjurkan untuk menggunakan LMWH daripada heparin terfraksinasi, dan, jika mungkin, memulai profilaksis mekanis (hanya jika terdapat kontraindikasi terhadap profilaksis farmakologis).

5) algoritma tindakan selama ventilasi mekanis aku ringan- termasuk penggunaan obat penenang dalam dosis sekecil mungkin, memastikan tingkat sedasi yang ditetapkan (yang paling dapat ditoleransi), menghindari pelemas otot kecuali ARDS (untuk ARDS dengan PaO2/FiO2<150 мм рт. ст. рекомендуется рассмотреть целесообразность их введения до 48 ч), показано приподнятое положение изголовья кровати на 30–45° с целью предотвращения ИВЛ-ассоциированной пневмонии.

6) pengobatan DIC → - pengobatan etiotropik sepsis adalah yang paling penting.

Menurut sejumlah ahli patofisiologi dan dokter dalam negeri (Kostyuchenko A.L. et al., 2000), perkembangan syok septik ditentukan oleh virulensi patogen, reaktivitas tubuh pasien, dan faktor pemicu syok (pintu masuk infeksi). dan durasi aksi gerbang ini). Penting agar bakteremia dapat terjadi dengan atau tanpa sepsis. Artinya, bakteremia tidak lagi menjadi tanda wajib sepsis.

Pada pasien bedah, syok septik paling sering terjadi ketika infeksi bakteri. Menurut literatur, hingga tahun 50-an, agen penyebab utama sepsis adalah streptokokus, kemudian staphylococcus menjadi agen penyebab utama, dan baru-baru ini frekuensi sepsis gram negatif dan peran flora oportunistik meningkat.

Jenis mikroba, patogenisitasnya, toksisitasnya dan sifat biologis lainnya sangat menentukan perjalanan klinis sepsis. Kultur darah steril pada sekitar 50% pasien dengan sindrom septik. Pada persentase tertentu pasien yang meninggal dengan gambaran klinis khas syok septik, metastasis purulen tidak terdeteksi pada otopsi. Dengan demikian, syok bakterial berfungsi sebagai manifestasi dari efek resorptif racun secara umum.

Diubah reaktivitas tubuh dianggap sebagai salah satu kondisi paling signifikan untuk perkembangan syok septik. Dalam ekspresi kiasan A.P. Zilber (), kondisi yang tepat diperlukan agar E. coli - salah satu agen penyebab paling umum dari sindrom syok septik, hidup berkolaborasi dengan manusia, berpartisipasi dalam hidrolisis protein mikroba, memproduksi vitamin B, melawan tipus, disentri dan pembusukan mikroba, tiba-tiba mulai membunuh pemiliknya.

Usia pasien sangat penting. Dengan pengecualian komplikasi pasca operasi di bidang obstetri dan neonatologi, syok septik pasca operasi paling sering terjadi pada pasien berusia di atas 50 tahun.

Penyakit yang melemahkan yang menyertai patologi bedah (penyakit darah, patologi kanker, penyakit sistemik), serta keadaan latar belakang hormonal, sangat penting dalam mengurangi aktivitas mekanisme perlindungan. Saat menilai kondisi pasien dengan dugaan syok septik, harus diperhitungkan bahwa kondisi tersebut pada awalnya dapat diubah dengan imunosupresan, terapi radiasi, kekurangan vitamin, keracunan kronis (kecanduan narkoba, alkoholisme).

Fokus purulen primer (atau titik masuk infeksi) dan durasi kerja gerbang ini merupakan faktor penting yang relevan dengan mekanisme pemicu syok septik.

Fokus purulen utama pada sepsis paling sering adalah penyakit bedah purulen akut (karbunkel, mastitis, abses, phlegmon, dll.) atau luka bernanah, baik pasca trauma maupun pasca operasi. Sepsis akibat proses purulen lokal dan luka bernanah telah diketahui sejak lama. Sepsis sebagai komplikasi dari berbagai operasi besar, resusitasi dan prosedur diagnostik invasif, yaitu sepsis nosokomial (atau iatrogenik), berkembang seiring dengan perluasan volume dan kompleksitas intervensi bedah dan prosedur medis modern dan baru-baru ini disebut sebagai “penyakit kemajuan medis.”

Pendapat yang ada tentang kemungkinan sepsis primer, atau kriptogenik, tampaknya keliru dan merupakan konsekuensi dari ketidaksempurnaan pengetahuan dan diagnosis. Diagnosis sepsis kriptogenik membuat dokter tidak perlu mencari fokus utama dan, oleh karena itu, menyulitkan untuk membuat diagnosis yang benar dan melakukan pengobatan yang lengkap.

Pintu masuk infeksi biasanya merupakan penentu bentuk klinis syok septik pasca operasi. Secara umum, salah satu tempat pertama ditempati oleh bentuk syok septik urodinamik. Sangat sering di klinik bedah bentuk syok septik peritoneum ditemui, dan tempat masuknya infeksi paling umum berikutnya pada syok septik pasca operasi adalah saluran empedu (bentuk bilier). Perkembangan kolitis pseudomembran terkait antibiotik dengan munculnya sindrom diare dengan berbagai tingkat keparahan pada tahap pertama dapat dianggap sebagai varian usus dari sepsis pasca operasi. Jaringan lemak dapat menjadi pintu masuk, terutama pada kasus dimana terjadi inflamasi purulen dengan fenomena selulit progresif pada jaringan perinefrik, retroperitoneal, dan intermuskular. Rute infeksi yang tidak biasa menjadi semakin penting dalam praktik perawatan intensif: selama intubasi trakea dan trakeostomi yang berkepanjangan, selama kateterisasi pembuluh darah sentral. Oleh karena itu, bentuk syok septik vaskular, atau angiogenik, dapat terjadi tidak hanya sebagai akibat dari tromboflebitis purulen, yang memperumit jalannya proses luka, namun sebagai komplikasi independen.

Faktor shockogenik dapat berupa lisis langsung mikroorganisme yang terkandung dalam lesi dan bersirkulasi dalam darah di bawah pengaruh obat bakterisida yang efektif dalam dosis tinggi (reaksi Helzheimer-Jarisch).

Patogenesis syok septik

Sepsis ditandai dengan kerusakan endotel masif yang disebabkan oleh peradangan terus-menerus akibat penyebab infeksi atau non-infeksi. Infeksi bakteri yang parah atau syok septik dikaitkan dengan munculnya sitokin (TNF-a, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10) dan antagonisnya (IL-1 RA, TNF-RtI) dalam sirkulasi. dan TNF -RtII), serta komplemen (C3a, C5a), metabolit (leukotrien, prostaglandin), radikal oksigen (O superoksida, dll.), - kinin (bradikinin), protease granulosit, kolagenase, dll.

Pada syok septik, seperti pada sepsis, terjadi pelepasan hidralase ke dalam darah, tidak hanya dari lisosom jaringan hati, limpa, dan paru-paru, tetapi juga dari leukosit polimorfonuklear (PMNL). Pada saat yang sama, selama proses septik, aktivitas antiprotease alami menurun. Akibatnya, aktivitas proteolitik darah secara keseluruhan meningkat sesuai dengan tingkat keparahan reaksi inflamasi sistemik.

Ketika syok septik berkembang, mekanisme diaktifkan untuk mengkompensasi efek vasodilatasi sistemik. Hal ini dapat dikaitkan dengan kerja katekolamin, angiotensin, dan hormon adrenal. Namun cadangan reaksi kompensasi ini tidak diprogram untuk situasi patofisiologis seperti syok septik.

Ketika syok septik berkembang, potensi vasodilator melebihi potensi vasokonstriktor. Di zona vaskular yang berbeda, efek ini diekspresikan secara berbeda, yang sampai batas tertentu menentukan manifestasi klinis dan morfologi patologi organ.

Gambaran klinis syok septik

Dalam perkembangan syok septik (SS), periode "panas" (atau fase hiperdinamik) awal (seringkali berjangka sangat pendek) dan periode "dingin" berikutnya yang lebih lama (fase hipodinamik) dibedakan.

Pada kasus SS, tanda-tanda kerusakan organ pendukung vital selalu terungkap. Kerusakan pada 2 organ atau lebih tergolong dalam sindrom kegagalan organ multipel.

Tingkat disfungsi sistem saraf pusat dapat bervariasi dari pingsan ringan hingga koma berat. Sekitar 1 dari 4 pasien dengan sindrom septik mengalami sindrom gangguan pernapasan dewasa (ARDS) sebagai akibat kerusakan endotel kapiler paru oleh neutrofil yang diaktifkan. Secara klinis, bahaya cedera paru akut dimanifestasikan dengan peningkatan sesak napas, perubahan suara pernapasan, munculnya ronki basah yang tersebar, dan peningkatan hipoksemia arteri. Tanda paling awal dan paling jelas dari disfungsi organ khas syok septik adalah gangguan fungsi ginjal, yang ditentukan oleh peningkatan oliguria, perkembangan azotemia dan gejala gagal ginjal akut lainnya. Bagi hati, kerusakan organ ditandai dengan peningkatan pesat bilirubinemia, peningkatan pesat aktivitas transaminase hati, dan penanda lain dari kegagalan hati seluler dalam darah. Di saluran pencernaan, efek merusak dari ledakan mediator memanifestasikan dirinya dalam bentuk obstruksi usus dinamis dan perdarahan lambung dan usus diapedetik. Fungsi sistolik dan diastolik ventrikel jantung tertekan dan semakin memburuk, terjadi penurunan curah jantung, yang menandai dimulainya fase dekompensasi syok septik.

Diagnosis syok septik.

Asumsi kemungkinan SS memerlukan transisi segera ke pemantauan intensif pasien tersebut di ICU. Pemantauan standar harus mencakup:

Penentuan dinamis tekanan darah, detak jantung, volume sekuncup dan volume darah, tingkat tekanan vena sentral; penentuan diuresis setiap jam;

Dinamika indikator oksimeter pulsa; studi dinamis tentang ketegangan gas dan CBS darah arteri dan vena campuran;

Dinamika T tubuh (dengan penentuan gradien antara T internal dan perifer tubuh pasien);

Dinamika parameter referensi biokimia (protein, urea, kreatinin, koagulogram, glukosa, transaminase hati, dll);

Kultur darah untuk sterilitas.

Diagnosis SS harus mencakup penentuan faktor etiologi - isolasi patogen dan penentuan sensitivitasnya terhadap obat antibakteri.

Kriteria patogenetik untuk diagnosis banding syok septik meliputi penentuan penanda pengganti proses septik: protein C-reaktif, fosfolipase A2, prokalsitonin (PCT). Penentuan kadar PCT dalam plasma penting khususnya pada pasien dengan sepsis dengan hasil syok septik, karena kadarnya meningkat sepuluh kali lipat pada SS dibandingkan dengan peningkatan yang signifikan dalam proses septik. Untuk memperbaiki terapi SS, kriteria laboratorium yang dapat diandalkan untuk keadaan sistem peroksidasi lipid dan pertahanan antioksidan tubuh juga diperlukan.

Pengobatan syok septik.

Tindakan terapeutik untuk syok septik memiliki tujuan utama berikut: koreksi gangguan hemodinamik dengan stabilisasi rezim oksigen tubuh, pemberantasan infeksi dan pengurangan disfungsi organ, termasuk penggantiannya.

Stabilisasi hemodinamik dicapai terutama dengan beban volume yang memadai: infus cepat 1-2 liter larutan kristaloid dengan konsolidasi efek dengan larutan koloid (dalam perbandingan 2:1) di bawah kendali pemantauan hemodinamik (BP, CVP, CO) dan tingkat diuresis. Dukungan inotropik sangat penting dalam menstabilkan hemodinamik, memastikan hilangnya gangguan hemodinamik dan mempertahankan tingkat perfusi jaringan yang memadai. Pilihan pertama untuk dukungan inotropik terhadap latar belakang SS adalah dopamin, digunakan dalam dosis kecil - 1-4 mcg/kg mnt (meningkatkan aliran darah di ginjal, mesekterial, pembuluh darah otak dan koroner), atau dalam dosis sedang - 5- 10 mcg/kg mnt (mikokardial).

Untuk mengurangi efek merusak dari hipoksia jaringan, antihipoksan digunakan: pengganti darah berdasarkan fumarat (mafusol) dan suksinat (reamberene), antihipoksan pengatur (sitokrom C, Mildronate).

Pemberantasan infeksi dan sanitasi sirkulasi darah dari patogen adalah arah patogenetik utama terapi SS. Dan tindakan terapeutik utama ke arah ini adalah drainase fokus septik dan terapi antimikroba yang memadai. Sesuai dengan standar pengobatan pasien dengan sepsis bedah, ruang lingkup intervensi bedah harus mencakup nekrektomi terlengkap, drainase yang memadai dengan tabung lumen ganda. Sanitasi fokus septik harus segera dilakukan dan dasar dari partisipasi bedah tidak boleh pada posisi - “pasien terlalu sakit untuk melakukan intervensi,” tetapi, sebaliknya, “pasien terlalu sakit untuk menunda intervensi…”. Terapi intensif apa pun untuk SS mungkin menjadi tidak efektif justru karena adanya fokus infeksi luka yang tidak terdiagnosis atau dioperasi dengan buruk.

Obat pilihan pertama untuk SS bakterial adalah karbapenem - meronem atau tienam. Mengingat spektrum aktivitas antibakteri terluas dari obat ini dan resistensi yang signifikan terhadap -laktamase. Dosis awal karbopenem harus maksimal (1-2 g) dan diberikan secara intravena sebagai mikrobolus (untuk meronem) atau diteteskan selama 60 menit (untuk tienam). Pemberian selanjutnya ditentukan oleh pelestarian fungsi ginjal dan 5000-1000 mg setiap 8 jam.

Kriteria klinis untuk efektivitas terapi SS yang optimal harus dipertimbangkan:

Meningkatkan kesadaran dan penampilan umum pasien;

Hilangnya sianosis perifer dan kulit merah muda, tangan dan kaki terasa hangat dengan penurunan gradien suhu hingga 4-5 C;

Penurunan sesak nafas dan peningkatan PaO2 pada tingkat yang stabil;

Penurunan denyut jantung, normalisasi tekanan darah sistemik dan tekanan vena sentral dengan pemulihan IOC dan SV;

Peningkatan laju diuresis.

Penentu keluarnya SS dianggap sebagai reaksi fungsi vital pasien terhadap pengobatan.