Śródoperacyjna reinfuzja autoerytocytów przy użyciu nowoczesnych urządzeń jest jedną z najskuteczniejszych metod oszczędzania krwi podczas operacji.
Technika śródoperacyjnej reinfuzji autoerytocytów zapewnia pobranie utraconej krwi rana chirurgiczna, płukanie erytrocytów w wirówce i powrót umytych autoerytrocytów do łożyska naczyniowego pacjenta podczas miomektomii lub histerektomii.
Wskazania do śródoperacyjnej reinfuzji autoerytrocytów:
Bezwzględnym wskazaniem do tego jest utrata krwi przekraczająca 20% jej objętości, a także zbliżająca się operacja z powodu niedokrwistości.
Przeciwwskazania do śródoperacyjnej reinfuzji autoerytrocytów.
Absolutny:
Dostępność w Jama brzuszna zawartość ropna;
Obecność treści jelitowej w jamie brzusznej;
Obecność w przelanej krwi substancji przeciwwskazanych do podawania do łożyska naczyniowego (nadtlenek wodoru, woda destylowana, leki hemostatyczne na bazie kolagenu itp.).
Względny:
Pacjent ma nowotwór złośliwy.
Do niedawna śródoperacyjna reinfuzja podczas operacji usunięcia nowotworów złośliwych była uważana za bezwzględnie przeciwwskazaną ze względu na wysokie ryzyko krwiopochodnego rozsiewu komórek nowotworowych. Trwają prace nad opracowaniem i wdrażaniem skutecznych metod oczyszczania uzyskanych autoerytrocytów z leukocytów i komórek nowotworowych. Jedną z takich metod jest infuzja przemytych czerwonych krwinek przez filtr leukocytowy.
Logistyka:
Urządzenie do autotransfuzji oraz zestawy jednorazowych linek do nich. Urządzenia te mogą pracować zarówno w trybie ręcznym, jak i automatycznym. Jednakże najwyższą jakość powstałych autoerytrocytów gwarantuje praca w trybie automatycznym;
Izotoniczny fizjologiczny roztwór chlorku sodu (roztwór NaCl 0,9%) 200 ml lub 400 ml, pojemnik plastikowy 500 ml lub 1000 ml;
Antykoagulant – heparyna w ilości 30 tys. jednostek/litr;
Medyczne leki przeciwpłytkowe, filtr leukocytów.
Technologia stosowania metody.
Zasada zabiegu polega na odessaniu rozlanej krwi z rany operacyjnej, jej oczyszczeniu w aparacie i późniejszej reinfuzji powstałych autoerytrocytów (Ht 60%) z powrotem do łożyska naczyniowego pacjenta.
Uzupełnianie jednorazowych przewodów odbywa się na sali operacyjnej przed operacją. Sterylny odsysacz przekazywany jest pielęgniarce operacyjnej.
Pobieranie krwi rozlanej na ranę przeprowadza drugi asystent. Podciśnienie wytwarzane przez aspirator próżniowy nie powinno przekraczać 100 mmHg.
Krew aspirowana z rany miesza się z roztworem antykoagulantu, przechodzi przez filtr zatrzymujący cząsteczki tkanek i skrzepy krwi i gromadzi się w zbiorniku. Kiedy ilość pobranej krwi zrówna się z objętością zbiornika, rozpoczyna się pierwsza faza pracy urządzenia – napełnienie misy myjącej (dzwonek).
Faza ta składa się z kilku etapów:
Przyspieszenie wirówki do 5600 obr./min.
Przeniesienie krwi ze zbiornika do dzwonu myjącego za pomocą pompy perystaltycznej, rozpoczynając proces wirowania.
Napełnianie dzwonu płuczącego trwa do momentu, aż czerwone krwinki wypełnią całą objętość dzwonu (objętość dzwonu może wynosić 125 ml, 175 ml, 225 ml). Osocze wydzielone podczas wirowania usuwane jest wraz z antykoagulantem do odpowiedniego pojemnika. Następnie rozpoczyna się druga faza w trybie automatycznym lub ręcznym - mycie czerwonych krwinek w sterylnym roztworze fizjologicznym 0,9% NaCl.
Płukanie trwa do momentu całkowitego przejścia określonej objętości roztworu myjącego (1000-1500 ml) przez czerwone krwinki. Przez cały ten czas następuje wirowanie.
Końcową fazą aparatury jest opróżnianie dzwonu:
Wirówka zatrzymuje się, a pompa perystaltyczna zaczyna obracać się w przeciwnym kierunku.
Umyte krwinki czerwone przenosi się z dzwonu płuczącego do worka reinfuzyjnego.
Podczas pracy wyświetlacz urządzenia wyraźnie pokazuje wszystkie niezbędne parametry: prędkość obrotową wirówki, prędkość obrotową pompy oraz ilość przenoszonego roztworu. Po każdym cyklu pracy wyświetlana jest liczba pobranych i przemytych czerwonych krwinek.
Ponowną infuzję przemytych krwinek czerwonych należy przeprowadzić w ciągu sześciu godzin od ich otrzymania, przy obowiązkowym zastosowaniu filtra mikroagregatów lub leukocytów.
Kontrolowane parametry laboratoryjne: poziom hemoglobiny, hematokrytu, erytrocytów, płytek krwi; hemostazogram przed operacją, podczas krwawienia, w okresie pooperacyjnym; parametry biochemiczne: białko całkowite, bilirubina, kreatynina, mocznik, potas, sód, chlor. Ogólna analiza moczu, diureza godzinna.
Efektywność stosowania metody:
IRA powinna być wykonywana wyłącznie przez wykwalifikowany personel medyczny, który wykonuje ją regularnie oraz posiada niezbędną wiedzę i doświadczenie. Należy uzyskać zgodę pacjenta na IRA.
Dowodem na bezpieczeństwo stosowania reinfuzji są wyniki oceny składu morfologicznego autoerytrocytów uzyskane podczas śródoperacyjnej reinfuzji oraz dane z badania mikroskopem elektronowym powstałej zawiesiny erytrocytów: reinfuzowany płyn jest prawie w 100% czysty zawiesina erytrocytów. Badanie długości życia przemytych erytrocytów wykazało, że jest ona równa zwykłym erytrocytom (B-2).
Wskaźniki poziomu wolnej hemoglobiny w reinfuzacie i obliczenie procentu hemolizy wskazują na wysoki stopień wypłukania reinfuzatu ze zniszczonych czerwonych krwinek i brak w nim hemolizy.
Brak działania prokoagulacyjnego i przeciwzakrzepowego wypłukanych autoerytrocytów potwierdza bezpieczeństwo tej metody w zakresie rozwoju powikłań zakrzepowo-krwotocznych.
Stosowanie IRA u pacjentek ginekologicznych jest skuteczne i właściwe; zabieg zapewnia szybką stabilizację wskaźników morfometrycznych i elektrokinetycznych właściwości erytrocytów, pozwala przywrócić właściwości hemoreologiczne krwi i poprawić jej właściwości. ogólne warunki pacjentów w okresie pooperacyjnym.
Zastosowanie śródoperacyjnej reinfuzji autoerytrocytów jest najskuteczniejszą metodą oszczędzania krwi, pozwalającą na terminowe i odpowiednie uzupełnienie objętości kulistej w przypadku utraty krwi na dowolnym poziomie, minimalizując zużycie składników krwi dawcy i unikając zespołu masywnego przetoczenia krwi, a także znacząco poprawiając przebieg okresu pooperacyjnego i skracając czas pobytu pacjentów w szpitalu.
Miejscowe środki hemostatyczne i barierowe jako metoda oszczędzania krwi.
Kluczowy aspekt każdego sukcesu operacja chirurgiczna jest hemostaza. Chociaż do tamowania masywnego krwawienia powszechnie stosuje się szwy i zaciski, kontrolowanie rozproszonego krwawienia może stanowić wyzwanie. W takich przypadkach, aby uzyskać hemostazę podczas operacji, opracowano szereg środków stosowanych miejscowo, nakładanych na miejsce krwawienia. Te środki hemostatyczne mogą być naturalne lub syntetyczne i mogą zawierać kilka różnych składników. Idealny środek hemostatyczny powinien charakteryzować się łatwością użycia, wysoką skutecznością w osiąganiu hemostazy, a nie powodować reakcje immunologiczne całkowicie wchłanialny i niedrogi.
Jednym z najnowszych środków hemostatycznych jest plaster fibrynogenowo-trombinowy na bazie kolagenu, wskazany do stosowania u dorosłych pacjentów jako dodatkowy sposób na zwiększenie hemostazy podczas operacji chirurgicznych, w celu poprawy podwiązania tkanek i wzmocnienia szwów w chirurgii naczyniowej, gdzie standardowe metody nie są wystarczające skuteczny. Plaster składa się z gąbczastej podstawy wykonanej z kolagenu końskiego i pokrytej od strony aktywnej (żółtej) ludzkim fibrynogenem (5,5 mg/cm2) i ludzką trombiną (2,0 j.m./cm2). W kontakcie z płynami (takimi jak krew, limfa lub sól fizjologiczna) składniki powłoki są uwalniane na powierzchnię rany. Powoduje to reakcję fibrynogenu z trombiną, uruchamiając ostatnią fazę normalnego procesu krzepnięcia krwi. Fibrynogen przekształca się w monomery fibryny, które mogą samoistnie polimeryzować, tworząc sieć fibrynową, dzięki czemu kolagenowa podstawa plastra mocniej przylega do powierzchni rany, działając jak plaster chirurgiczny na tkankę i ograniczając krwawienie.
Szybka i skuteczna kontrola krwawienia podczas operacji jest kluczowym aspektem podczas operacji i może zmniejszyć częstość występowania powikłania pooperacyjne. Zastosowanie środków hemostatycznych, takich jak plaster fibrynogenowo-trombinowy, może być przydatne w połączeniu z tradycyjnymi metodami uzyskania hemostazy (w tym szwami, klipsami i elektrokoagulacją). Plaster zaczęto stosować w chirurgii przewodu pokarmowego i dróg żółciowych, ale jego skuteczność wykazano w wielu innych obszarach, takich jak chirurgia sercowo-naczyniowa, operacje urologiczne, chirurgia klatki piersiowej i neurochirurgia.
W niedawnym badaniu retrospektywnym wykazano skuteczność plastra w chirurgii położniczej i ginekologicznej. Główne wskazania do stosowania plastra w położnictwie i ginekologii to: Sekcja C, mięśniaki macicy, rak jajnika, rak piersi i rak endometrium.
Celem innego prospektywnego, randomizowanego badania była ocena stosowania plastra kolagenowo-fibrynowego po miomektomii laparoskopowej. Stwierdzono, że zastosowanie plastra po miomektomii zmniejsza utratę krwi w trakcie i po operacji. Ograniczenie utraty krwi ma oczywiście ogromne znaczenie dla zdrowia pacjenta, a także ułatwia mu szybki powrót do normalnego życia społecznego i codziennych zajęć. Dodatkowo, zmniejszając pooperacyjną utratę krwi, zmniejsza się ryzyko powstania zakrzepów i zrostów w miednicy, zwiększając prawdopodobieństwo utrzymania funkcji rozrodczych. Chociaż ocena zdrowia reprodukcyjnego po miomektomii laparoskopowej nie była głównym celem tego badania, zaobserwowano nieistotną tendencję w kierunku zwiększonego prawdopodobieństwa poczęcia, gdy zastosowano plaster fibrynogen-trombina w porównaniu z pacjentami, którzy nie stosowali środka hemostatycznego.
Wreszcie w to badanie Wykazano, że łatka jest łatwa w montażu, na co wskazuje brak znaczących różnic w czasie operacji pomiędzy obiema grupami. Bardzo krótki czas potrzebny na zainstalowanie łatki potwierdza łatwość instalacji łatki.
Zatem z analizy dostępnej literatury oraz własnych doświadczeń wynika, że stosowanie plastra fibrynogenowo-trombinowego nie powoduje trudności technicznych nawet podczas operacji laparoskopowych, a produkt ten skutecznie ogranicza utratę krwi w trakcie i po operacji (B-2).
Załącznik nr 1
KLASYFIKACJA
Tabela nr 2
|
Poziomy dowodów |
Opis |
|
Metaanalizy Wysoka jakość, przeglądy systematyczne randomizowanych badań kontrolowanych (RCT) lub RCT o bardzo niskim ryzyku błędu systematycznego |
|
|
Metaanalizy, systematyczne lub RCT z wysokie ryzyko błędy systematyczne |
|
|
Wysokiej jakości przeglądy systematyczne badań kliniczno-kontrolnych lub badań kohortowych. Wysokiej jakości przeglądy badań kliniczno-kontrolnych lub badań kohortowych z bardzo niskim ryzykiem efektów zakłócających lub stronniczości oraz umiarkowanym prawdopodobieństwem związku przyczynowego |
|
|
Dobrze przeprowadzone badania kliniczno-kontrolne lub badania kohortowe z umiarkowanym ryzykiem efektów zakłócających lub stronniczości oraz umiarkowanym prawdopodobieństwem związku przyczynowego Badania kliniczno-kontrolne lub badania kohortowe z wysokim ryzykiem zakłócających skutków lub błędów stronniczości i umiarkowanym prawdopodobieństwem związku przyczynowego |
|
|
Badania nieanalityczne (na przykład: opisy przypadków, serie przypadków |
|
|
Opinia eksperta |
Załącznik nr 2
PROTOKÓŁ
ŚRÓDOOPERACYJNA REINFUZJA KRWI
Nazwisko, I., O. kobiety ____________________________________________________
Źródło N choroba, poród __________________ Data operacji ____________________
Diagnoza kliniczna _______________________________________________________
Diagnoza chirurgiczna ______________________________________________________
Utrata krwi podczas operacji _________ Całkowita utrata krwi _________________
Nazwa urządzenia do reinfuzji ________________________________________________
Objętość zużytej soli fizjologicznej __________________________
Objętość pobranych czerwonych krwinek _____________ Z czego ____ zostało przetoczone
Reakcja na ponowną infuzję ____________________________________________________________
Transfuzja krwi z epoki dawców. masa ____________________________________________
Transfuzja osocza dawcy ________________________________________________
Wskaźniki homeostazy: przed zabiegiem / 1. dzień / 3. dzień
HB ____/____/____ g/l Ht ____/____/____ l/l Er. ____/____/____
Białko całkowite ____/____/____ g/l Białko całkowite ____/____/____ µmol/l
Tromboelastogram ITP ____/____/____ a.u.
Podpis lekarza
kto przeprowadził reinfuzję ______________________________________________________
System ten stanowi alternatywę dla konwencjonalnego zastosowania chirurgicznego oddana krew.
Może być stosowany w następujących obszarach medycyny:
- Chirurgia sercowo-naczyniowa;
- Ortopedia;
- Chirurgia dziecięca (objętość utraty krwi od 100 ml);
- Operacja w nagłych przypadkach;
- Traumatologia;
- Transplantologia.
Waga urządzenia wynosi 30 kg, co zapewnia mobilność i łatwość transportu wewnątrzszpitalnego. Urządzenie posiada wyświetlacz, który w sposób ciągły wyświetla parametry procesu. Dzięki konstrukcji urządzenia operator ma możliwość wizualnego monitorowania dzwonka oraz przebiegu procedury mycia.
Może być stosowany w następujących obszarach medycyny:
- Chirurgia sercowo-naczyniowa;
- Ortopedia;
- Chirurgia dziecięca (objętość utraty krwi od 100 ml);
- Operacja w nagłych przypadkach;
- Traumatologia;
- Transplantologia.
Autotransfuzja
Autotransfuzję krwi stosuje się w przypadku dużej utraty krwi podczas operacji. Krew utracona podczas operacji jest zbierana poprzez odsysanie, następnie mieszana z antykoagulantem i wprowadzana do zbiornika, w którym odfiltrowuje się małe kawałki tkanki, skrzepy krwi i inne makrostruktury. Ze zbiornika krew przepływa do obracającego się dzwonu za pomocą pompy perystaltycznej. Czerwone krwinki są wiązane w wirówce za pomocą sił odśrodkowych, podczas gdy osocze jest usuwane z dzwonu, wypłukując wolną hemoglobinę, antykoagulant, aktywowany czynnik krzepnięcia (ACT) i aktywowane płytki krwi. Gdy tylko hematokryt krwi zawarty w dzwonku osiągnie 55%, roztwór soli zaczyna do niego napływać, myjąc czerwone krwinki. Skuteczność mycia wynosi ponad 95%, liczba czerwonych krwinek to ponad 98% zebranych. Pod koniec cyklu płukania do worka reinfuzyjnego uwalniana jest stężona zawiesina czerwonych krwinek w roztworze soli fizjologicznej. Urządzenie charakteryzuje się dużą szybkością działania. Przykładowo: czas jednego cyklu przy typowych prędkościach pompy przy 1200 ml pobranej krwi w zbiorniku o Ht = 10-20% wynosi 3 minuty. Otrzymuje się 225 ml zawiesiny czerwonych krwinek w roztworze soli, która zawiera 137 ml czystych czerwonych krwinek. Prędkość pompy można regulować w zakresie od 0 ml/min do 1000 ml/min. Maksymalna prędkość wirówki: nie mniejsza niż 5600 obr./min. Nie ma ograniczeń co do ilości przetwarzanej krwi. Urządzenie umożliwia także przedoperacyjną sekwestrację krwi pacjenta do erytromasy i osocza bogatopłytkowego w trybie półautomatycznym. System jest bardzo łatwy w obsłudze i pozwala na niemal natychmiastowe rozpoczęcie zabiegu, co czyni go niezastąpionym podczas operacji chirurgicznych. Istnieje również możliwość przejścia na sterowanie ręczne, co zwiększając elastyczność systemu, poszerza jego zakres zastosowania.
Waga urządzenia wynosi 30 kg, co zapewnia mobilność i łatwość transportu wewnątrzszpitalnego. Urządzenie posiada wyświetlacz, który w sposób ciągły wyświetla parametry procesu. Dzięki konstrukcji urządzenia operator ma możliwość wizualnego monitorowania dzwonka oraz przebiegu procedury mycia.
Kontrola jakości wyrobów odbywa się za pomocą:
- Wielowiązkowy czujnik optyczny do monitorowania stężenia hematokrytu erytromasy;
- Bezpłatny detektor hemoglobiny;
- Optyczny czujnik obecności czerwonych krwinek w roztworze myjącym.
Urządzenie monitoruje również ciśnienie w linii i automatycznie dostosowuje ilość otrzymywanego roztworu myjącego wymagany poziom mycie czerwonych krwinek.
System bezpieczeństwa pacjenta obejmuje:
- Automatyczny tryb autodiagnostyki po włączeniu urządzenia i blokowanie w przypadku awarii;
- Możliwość ingerencji operatora w proces przy pracy w trybie automatycznym;
- Ogranicznik prędkości wirówki;
- Ochrona przed nadmiernym/podciśnieniem;
- Czujnik rozszczelnienia dzwonu w wirówce;
- Monitorowanie zgodności trybu pracy pompy (kierunku obrotów i prędkości) z trybem pracy urządzenia;
- Jeżeli w działaniu urządzenia wystąpi błąd, jego kod zapisywany jest w dzienniku błędów. Oprogramowanie mogą być regularnie aktualizowane.
Charakterystyka elektryczna: 220-240 V, 50 Hz. Urządzenie posiada certyfikat zgodności z Państwową Normą Rosji i certyfikat rejestracji Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej. Do urządzenia dołączone są niezbędne złącza, kable, oprogramowanie i dokumentacja w języku rosyjskim. Serwis gwarancyjny (12 miesięcy od daty montażu), montaż i uruchomienie przeprowadzają specjaliści upoważnieni przez producenta. Dla personelu organizowane są także szkolenia stanowiskowe.
Zestaw materiałów eksploatacyjnych do urządzenia Cell Saver 5+:
- Linia do autotransfuzji (linia szybka z dzwonem 225 ml, workiem reinfuzyjnym 1000 ml i workiem drenażowym 10 000 ml) (nr kat. 263);
- Linia do autotransfuzji (linia szybka z dzwonem 125 ml, workiem reinfuzyjnym 1000 ml i workiem drenażowym 10 000 ml) (nr kat. 261);
- Linia do autotransfuzji (linia szybka z dzwonem 70 ml, workiem reinfuzyjnym 1000 ml i workiem drenażowym 10 000 ml) (nr kat. 291E);
- Zbiornik kardiotomiczny (zbiornik do pobierania krwi o pojemności 3000 ml z filtrem 150 µm) (nr kat. 205);
- Linia do aspiracji i antykoagulacji krwi (nr kat. 208);
- Filtr 40 mikronów z systemem transfuzyjnym do usuwania mikroagregatów ze składników krwi i reinfuzji;
- Cewnik do odsysania (jednorazowy), średniej wielkości;
- Bezolejowe, elektroniczne urządzenie ssące (30 l/min);
* Autotransfuzja - transfuzja krwi pacjentowi, która została mu pobrana podczas operacji chirurgicznej.
Cell Saver 5 reprezentuje piątą generację autologicznych systemów krwi, produkt dwudziestu lat testów, łączący wcześniej osiągnięte zalety z najnowszymi osiągnięciami w technologii mikroprocesorów i czujników.
Informacje o systemie
Cell Saver 5 ma na celu przywrócenie krwi zwykle utraconej podczas operacji. Główne zalety zabiegu to brak ryzyka przeniesienia choroby, brak reakcji podczas transfuzji oraz brak konieczności wykonywania badań. Dodatkowe korzyści to usunięcie wolnej hemoglobiny, antykoagulantu, zewnątrzkomórkowego potasu, produktów rozkładu, lipidów. Może być stosowany na oddziałach intensywnej terapii do drenażu. Eliminuje konieczność stosowania hemokoncentratorów. Istnieje zestaw do przedoperacyjnego przyjęcia koncentratu płytek krwi w celu dalszej transfuzji i/lub uzyskania żelu fibrynowego w celu zapewnienia hemostazy.
Krew pobiera się, miesza z antykoagulantem, filtruje i umieszcza w sterylnym zbiorniku. Po osiągnięciu wystarczającej objętości automatycznie rozpoczyna się cykl przetwarzania obejmujący procesy hemokoncentracji i przemywania krwinek sterylnym roztworem soli fizjologicznej. Na koniec cykli przemyte krwinki czerwone pompuje się do plastikowej torebki w celu ponownej infuzji.
Wskazania do stosowania: operacje na otwarte serce i naczyń krwionośnych, tętniak, operacje stawów i kręgosłupa, operacje wątroby i śledziony, pęknięta ciąża pozamaciczna oraz niektóre zabiegi neurochirurgiczne.
Specjalne właściwości
Automatyczne działanie
- automatyczne rozpoczęcie procesu po osiągnięciu wystarczającej ilości cieczy w zbiorniku;
- automatyczny dobór optymalnych parametrów do obróbki;
- wbudowany mikroprocesor steruje pracą urządzenia wykorzystując dane otrzymywane z wielu czujników.
- automatyczna kontrola jakości produktu.
- możliwość przejścia na sterowanie ręczne.
Prostota i łatwość użycia
- instalacja systemu zgodnie z podpowiedziami mikroprocesora;
- panel sterowania jest prosty i wygodny, posiada dobrze informacyjny wyświetlacz;
- konstrukcja systemu rur nie dopuszcza możliwości błędnego montażu;
- Dzwonek do aferezy jest dostępny do kontroli wzrokowej.
Tryb awaryjny
- pozwala na szybkie przetwarzanie krwi (800 ml/min) w trybie automatycznym podczas zabiegów, podczas których traci się dużo krwi.
Zwrotność i przenośność
Możliwość sekwestracji
- specjalny protokół przeprowadza przedoperacyjną sekwestrację osocza i płytek krwi.
Odwrotna transfuzja własną krew ofiary, wylany w wyniku zranienia naczyń krwionośnych do jam surowiczych, zwracając własne elementy komórkowe i ciała odpornościowe, jest najbardziej fizjologiczną metodą uzupełniania utraconej krwi.
Korzyści z reinfuzji krwi są następujące:
krew autologiczna jest absolutnie kompatybilnym środkiem do transfuzji, gotowym do natychmiastowego użycia;
nie ma potrzeby określania zgodności grupowej i indywidualnej;
brak ryzyka nietolerancji lub reakcji przeniesienia choroby wirusowe;
autologiczne krwinki czerwone krążą w łożysku naczyniowym 1,5-2 razy dłużej niż krwinki czerwone dawcy i są natychmiast włączane do krwioobiegu, w przeciwieństwie do krwinek czerwonych dawcy, które charakteryzują się odkładaniem;
zastosowanie reinfuzji krwi, będąc klinicznie skutecznym, zapewnia znaczący efekt ekonomiczny.
Jednocześnie za krew, zwykle pobrane z jam surowiczych całkowita nieobecność fibrynogen na tle wysokiej aktywności fibrynolitycznej i tromboplastycznej, zwiększonej zawartości wolnej hemoglobiny i jonów potasu, które przy ponownym wlewie trzech lub więcej litrów krwi mogą wpływać na hemostazę krążącej krwi i przydatność filtracja kłębuszkowa, szczególnie przy niestabilnej hemodynamice [Abakumov M.M. itd.].
W 1988 roku nasz pracownik N. W. Lebiediew zostało zakończone Praca naukowa w którym badano wpływ masywnej reinfuzji na układ hemostatyczny u ofiar urazów klatki piersiowej i brzucha. Stwierdzono, że podczas urazu krew napłynęła do jam surowiczych narządy wewnętrzne i będąc tam przez różne okresy czasu, ulega pewnym zmianom. Zbadano próbki krwi od 82 ofiar z urazami klatki piersiowej i brzucha.
W tej krwi liczba erytrocytów obniżyła się do 3,9+0,77 x 10 12 /l, płytek krwi do 181+42,4x10 9 /l, wzrosła zawartość wolnej hemoglobiny (1,7±0,5 g/l) na skutek częściowego zniszczenia elementy kształtowe. Na uwagę zasługuje całkowity brak fibrynogenu we krwi napływającej do jamy brzusznej oraz wzrost jego aktywności fibrynolitycznej do 27,2±4,7 minuty w przypadku urazu klatki piersiowej i 54+10 minut w przypadku urazu brzucha. Poziom plazminogenu wynosił 1,9±0,1 KU/ml, a zawartość plazminy 0,31±0,13 KU/ml.
Zatem, krew z jamy brzusznej nie różni się od krwi z jamy klatki piersiowej, z wyjątkiem ilości aktywności fibrynolitycznej osocza.
Wpływ masy (ponad 1 litr) na stan układu hemostazy krwi krążącej badano u 44 ofiar z urazami klatki piersiowej i brzucha. Analiza układu hemostatycznego krwi krążącej u ofiar krwawienia wewnątrzjamowego (przed reinfuzją) wykazała wyraźne zmiany hipokoagulacyjne. Jednocześnie tymczasowe wskaźniki tromboelastogramu (P i K) uległy wydłużeniu odpowiednio o 25% i 1,5 razy, a maksymalna amplituda (MA) została zmniejszona o 20-25%. Zawartość fibrynogenu mieściła się w dolnej granicy normy, a czas rekalcyfikacji osocza wydłużał się o 30–35% (średnio 175+21,5 s w przypadku urazu brzucha i 210+21,0 s w przypadku urazu klatki piersiowej).
Aktywność fibrynolityczna krwi wzrósł o 11-22% w stosunku do poziomu średniego, ale nie przekroczył go norma fizjologiczna. Jednocześnie wyraźniejszą aktywację fibrynolizy odnotowano w grupie pacjentów z ranami klatki piersiowej, natomiast zmiany hipokoagulacyjne były bardziej nasilone u pacjentów z ranami brzucha.
U pacjentów przed reinfuzją wzrost proteolizy aktywność krwi krążącej, co prawdopodobnie wynika z przedostawania się enzymów proteolitycznych do krwioobiegu z uszkodzonych tkanek. Jednocześnie potencjał antyproteinazowy, oceniany na podstawie zawartości głównych inhibitorów proteolizy α1-AT i α2-MG, był o 25-150% wyższy od prawidłowego. Liczba płytek krwi w tym okresie nieznacznie spadła - do (220-235) x 109/l (w normie (250-350) x 109 l).
Transfuzja dla ofiar 1 litr lub więcej krwi usunięte z klatki piersiowej lub jamy brzusznej, powodowały krótkotrwałe nasilenie zmian hipokoagulacyjnych. W pierwszych godzinach po masywnej reinfuzji wartości R i K tromboelastogramu wzrosły 1,5-2 razy, a amplituda MA spadła o 5-10% w porównaniu do linia bazowa, a zawartość fibrynogenu osiągnęła 1,6-1,8 g/l. Czas rekalcyfikacji wydłużył się do 196+20,9 s po rewfuzji krwi z jamy brzusznej i do 231+21,4 s po urazie klatki piersiowej. Aktywność fibrynolityczna zmieniła się nieznacznie i mieściła się w granicach normy.
Zawartość plazminy po reinfuzji spadło do 2,4 KE/ml (przy normie 3,8-4,2 KE/ml). W tym okresie występowała tendencja do normalizacji aktywności proteolitycznej i inhibitorów proteolizy.
Ponowna infuzja wpływało również na płytkowy składnik hemostazy: liczba płytek krwi we krwi żylnej spadła do (140-180)x10 9 /l, a ich zdolność do agregacji zmniejszyła się 1,5-krotnie w porównaniu z normą.
Stan wyrażony hipokoagulacja utrzymywało się po ponownej infuzji przez 24 godziny. Jednakże już od drugiej doby zaobserwowano tendencję do normalizacji parametrów składowej osocza układu hemostazy krwi krążącej. Zatem pod koniec pierwszego dnia po operacji i ponownej infuzji poziom fibrynogenu osiągnął parametry fizjologiczne, czas rekalcyfikacji osocza zmniejszył się do 218 + 24 s, wskaźniki czasu R i K tromboelastogramu uległy zmniejszeniu, maksymalna amplituda wydłużony do 21 ± 2,9 mm dla ran brzucha i do 35,9+2,0 mm dla ran klatki piersiowej. Zawartość plazminogenu pozostawała obniżona do końca dnia do 2,55+0,24 KU/ml w przypadku ran brzucha i 2,97+0,34 KU/ml w przypadku ran klatki piersiowej.
Następnie nastąpiła stopniowa normalizacja wskaźników tromboelastogramy, czas ponownego zwapnienia osocza. W ciągu 6-11 dni po reinfuzji w stanie hemostazy u pacjentów stwierdzano zmiany charakterystyczne dla procesów zapalnych i naprawczych towarzyszące stanom pourazowym i regeneracyjnym. okresy pooperacyjne: gwałtownie wzrosła zawartość fibrynogenu (do 5-7 g/l), wzrosła aktywność proteolityczna i antyproteinazowa krwi. Zawartość plazminogenu w ciągu 7-8 dni po reinfuzji zbliżała się do poziomu fizjologicznego, osiągając 3,4-3,5 KU/ml.
Wskazano dane tromboelastogramu normalizacja właściwości krzepnięcia krwi. Liczba i zdolność płytek krwi do agregacji pod koniec obserwacji mieściły się w granicach normy. U badanych ofiar nie stwierdzono objaw kliniczny Zespół DIC w postaci różne rodzaje krwotok lub powikłania zakrzepowe.
Zatem dane uzyskane z badania systemy hemostazy u ofiar z urazami narządów klatki piersiowej i jamy brzusznej sugeruje, że bezpośredni wpływ reinfuzji na stan hemostazy jest odczuwalny dopiero pierwszego dnia. Następnie rozwijają się zmiany w układzie hemostatycznym, które są ogólnie charakterystyczne stany patologiczne, płynący z reakcje zapalne. Ponowna infuzja krwi na tle hipokoagulacji nie prowadzi do stabilnych zmian patologicznych w układzie hemostatycznym, które wymagałyby specyficznej korekty.
Obecnie wszystkie kraje uznają wysoką skuteczność tego rozwiązania sposób na uzupełnienie utraconej krwi. Najbardziej rozpowszechniona jest ponowna infuzja za pomocą urządzenia Cell Saver. Należy zauważyć, że w 1986 r. N.V. Lebiediew wraz z inżynierem Ogólnounijnego Instytutu Badań Naukowych Instrumentacji Medycznej I.N. Szwyrkowem został stworzony i zastosowany praktyka kliniczna 42 ofiary z ranami klatki piersiowej otrzymały pierwsze w ZSRR urządzenie do reinfuzji krwi ARPC-1. Jednak z powodu wydarzenia historyczne Ze względu na swój niemedyczny charakter urządzenie to zostało bezpiecznie zapomniane po demonstracji w WOGN. (Koszt urządzenia Cell Saver w cenach z 2010 roku waha się od 30 do 50 tysięcy euro.)
Za pomocą Urządzenie do pobierania krwi Cell Saver usunięty z jamy surowiczej trafia do układu wirówki, który umożliwia oddzielenie czerwonych krwinek od osocza i przemycie. Krew przepuszczana jest najpierw przez makrofiltr o wielkości porów 180-200 mikronów, a następnie przez mikrofiltr o wielkości porów 20-40 mikronów. Przemyte krwinki czerwone zawieszone w izotonicznym roztworze chlorku sodu pompuje się do pojemnika w celu ponownej infuzji. Zastosowanie urządzeń Cell Saver pozwala na szybkie pobranie krwi z jam surowiczych, przetworzenie jej w ciągu 5-10 minut i rozpoczęcie reinfuzji składnika komórkowego.
Technologia tego procesu sprowadza się do zbierania krew do sterylnego pojemnika poprzez filtry, jego stabilizację, instrumentalną fragmentację na składniki (osocze i komórki), przemycie komórek, wielokrotną fragmentację i zagęszczenie składnika komórkowego.
Pobieranie krwi przeprowadzany jest przez chirurga za pomocą dwuświatłowej rurki, na końcówkę której poprzez mikrokanał z prędkością 40-60 kropli na minutę i przez główny kanał pod próżnią 100-150 mm Hg podaje się roztwór antykoagulantu . Sztuka. krew przepływa do sterylnego zbiornika. Jako stabilizator stosuje się zwykle standardowy roztwór cytrynianu sodu (SCA) w proporcji 15 ml cytrynianu na 100 ml krwi.
Zebrana krew trafia do separatora, gdzie główna część frakcji osocza jest oddzielana metodą odśrodkową, a pozostała część komórkowa krwi jest rozcieńczana izotonicznym roztworem chlorku sodu, co zapewnia pełniejsze wypłukanie niezmienionych komórek z ich fragmentów i pozostała część plazmy. Pozostały składnik komórkowy to koncentrat komórek w roztworze izotonicznym, w którym praktycznie nie ma osocza (o stężeniu totalna proteina nie więcej niż 1,7 g/l). Poziom hematokrytu w tym koncentracie komórkowym wynosi około 70%, poziom hemoglobiny około 200 g/l.
Technika usuwania 97-98% białek osocza Oszczędzanie komórek zapewnia uwolnienie komórkowego składnika krwi z aktywatorów plazminogenu, plazminy, produktów rozkładu fibryny i innych substancji biologicznych substancje czynne wpływające na układ hemostazy. Brak aktywności fibrynolitycznej w składnikach krwi zwracanych pacjentowi pozwala uniknąć takich działań niepożądane skutki, jak rozwój zespołu DIC w przypadku reinfuzji objętości krwi przekraczającej bcc.
Jednocześnie aplikacja sprzętowa reinfuzja krwi wiąże się z wieloma trudnościami. Po pierwsze, metoda wymaga całkowitej wymiany składników osocza poprzez infuzję nie tylko krystaloidów i roztwory koloidalne, ile dużych objętości świeżo mrożonego osocza.
Po drugie, jeśli występuje w surowicy ubytki duża liczba próbek skrzepów krwi płynna krew gwałtownie maleje i w takich przypadkach objętość kulistą należy uzupełnić poprzez transfuzję krwi dawcy.
Jeżeli masywne krwawienie będzie się utrzymywać, może dojść do zakrzepicy wszystkich sterylnych przewodów urządzenia Cell Saver, co wymaga ich pilnej wymiany.
Ostry spadek objętość zwracanego składnika komórkowego(w porównaniu do objętości pobranej krwi) obserwuje się podczas próby ponownego wlewu hemolizowanej „starej” krwi. W takich przypadkach podczas procesu separacji wszystkie wadliwe i pofragmentowane czerwone krwinki są usuwane i zwracane jest nie więcej niż 20-25% składnika komórkowego.
Wreszcie i ze sprzętem ponowna infuzja istnieje problem skażenia mikrobiologicznego. W przypadku urazów narządów pustych jamy brzusznej (w mniejszym stopniu oskrzeli) i przy masywnej utracie krwi (ponad 3,5 litra) pojawiają się istotne wskazania do reinfuzji np. u ofiar rzadka grupa krwi lub w przypadku braku krwi dawcy (erytromasa). Jak wynika z doświadczeń Instytutu Badawczego SP im. I.V. Sklifosovsky’ego w takich przypadkach wielokrotne mycie zanieczyszczonej krwi pozwala 10–12 razy zmniejszyć poziom skażenia mikroorganizmów w komponencie komórkowym, którego ponowna infuzja nie prowadzi do bakteriemii [Kobzeva E.N.]. Aby zapobiec powikłaniom ropno-septycznym, pacjentom tym podaje się terapię przeciwbakteryjną i immunologiczną.
Zatem, skuteczność sprzętowej reinfuzji krwi z ranami szyi, klatki piersiowej, brzucha, a tym bardziej z ranami mieszanymi, nie ma wątpliwości. Ale ta metoda jest dość droga. Poza tym jego szerokie zastosowanie wymaga stworzenia specjalnego działu transfuzjologicznego, wprowadzenia do zespołu dyżurnego specjalisty transfuzjologa. Dlatego w wielu szpitalach w kraju reinfuzję przeprowadza się bez użycia urządzeń.
Zwykle krew z jam jest pobierana specjalną łyżką do sterylnego pojemnika naczynie o pojemności 1000 ml, zawierający 150 ml 4% roztworu cytrynianu sodu (w ilości 15 ml roztworu stabilizującego na 100 ml krwi). Po ustabilizowaniu krew przelewa się do butelki do wlewu dożylnego przez domowy filtr (8 warstw gazy). Technika ta jest jednak niedoskonała: odpływ krwi następuje zbyt wolno, co utrudnia znalezienie źródła krwawienia podczas otwartej transfuzji z miarki do butelki, a z butelki z konserwantem do zbiornika do reinfuzji, co zwiększa ryzyko reinfuzji; zanieczyszczenie krwi.
Dlatego większość chirurdzy stosowane są zamknięte systemy aspiracyjne. Najbardziej prosty system następująco. Korek sterylnej fiolki o pojemności 500 ml zawierającej 75 ml 4% roztworu cytrynianu sodu poddaje się obróbce roztwór antyseptyczny i nakłuwa się dwiema igłami do przetaczania krwi: do długiej igły, której koniec opuszcza się na dno butelki, przyczepia się rurkę z końcówką owiniętą kilkoma warstwami gazy, która pobiera krew z jamy surowiczej, oraz do krótka igła to wąż od ssania elektrycznego. Po napełnieniu butelkę odwraca się korkiem do dołu i umieszcza w stojaku do przetaczania krwi.
Aby zapobiec zniszczenie czerwonych krwinek wartość podciśnienia nie powinna przekraczać 100-140 ml Hg. Sztuka. Rurka łącząca końcówkę ssącą z butelką powinna być wykonana z silikonowanej gumy i powinna być solidna, bez wydzielonych odcinków z adapterami, co zwiększa turbulencje krwi i uszkodzenia podczas aspiracji.
Na masowa reinfuzja(powyżej 1,5-2 l) w celu zneutralizowania efektu hipokoagulacji zaleca się jednoczesne podanie fibrynogenu i roztworu kwasu aminokapronowego. Aby zapobiec niechcianym efekt uboczny przy dużych dawkach cytrynianu sodu podczas reinfuzji na każde 500 ml krwi autologicznej należy podać dożylnie 10% roztwór chlorku wapnia lub glukonianu.
Wskazania do reinfuzji oznacza obecność 500 ml lub więcej płynnej krwi w jamie opłucnej lub jamie brzusznej. Stała gotowość zespołów dyżurnych do przeprowadzenia reinfuzji pozwala na jej zastosowanie u każdej krwawiącej osoby.
Bezwzględne przeciwwskazania do reinfuzji krwi V pilna operacja Prawie nigdy. Uważa się, że reinfuzja jest przeciwwskazana w przypadku uszkodzenia narządów pustych jamy brzusznej lub dużych oskrzeli, przy długotrwałej (ponad dobę) obecności krwi w jamie surowiczej i przy ciężkiej hemolizie.
1. Urazy narządów pustych. Oczywiste jest, że przy umiarkowanej utracie krwi i stabilnym stanie ofiary ponowne podanie zanieczyszczonej krwi jest absolutnie przeciwwskazane. Jest również przeciwwskazany w przypadku masywnej utraty krwi, jeżeli w dyspozycji jest wystarczająca ilość składników krwi dawcy. Ale co zrobić, jeśli nastąpi utrata krwi o wartości 3-4 litrów i brak krwi dawcy lub brak krwi odpowiedniego rodzaju?
Już w literatura Opublikowano około 400 obserwacji reinfuzji skażonej krwi. Wszystkie te obserwacje można podzielić na niezamierzone i zamierzone.
Ponowna infuzja skażona krew jest niezamierzone, gdy chirurg pobrał dużą ilość krwi i podjął decyzję o rozpoczęciu ponownej infuzji przed zakończeniem dokładnego badania narządów. Z reguły ma to miejsce w warunkach niedoboru krwi dawcy i krytyczna kondycja ofiara. Do czasu wykrycia uszkodzenia pustego narządu jamy brzusznej możliwe jest ponowne podanie 1000 ml krwi.
Celowo ponowna infuzja chirurdzy poszli beznadziejna sytuacja, kiedy pacjent praktycznie umarł, a krwi dawcy było za mało (lub nie było jej wcale).
Według danych krajowych i zagranicznych autorski- E. A. Wagner i in.; S.D. Popova i in.; I.I. Deryabina i in.; R.N. Smith i wsp.; J.W. Hauer i wsp., we wszystkich tych obserwacjach występowała szybko przechodząca bakteriemia, która ustępowała pod wpływem terapia antybakteryjna w ciągu 3-5 dni. U żadnego z pozostałych przy życiu pacjentów nie rozwinęła się sepsa. Jednocześnie wielu autorów ostrzega przed niebezpieczeństwem śmiertelnego wstrząsu endotoksycznego, jeśli antybiotyki zostaną dodane bezpośrednio do pojemnika ze skażoną krwią.
W Instytut Badawczy SP im. N.V. Sklifosowski ponowny wlew krwi w przypadku uszkodzenia narządu przewód pokarmowy przeprowadzono na 22 ofiarach. U pięciu ofiar reinfuzję przeprowadzono przed badaniem narządów jamy brzusznej i wykryciem uszkodzenia jelit, u 17 – ze względu na ciężki lub terminalny stan ofiary spowodowany wstrząsem i utratą krwi oraz niewystarczającą ilością krwi dawcy.
Przetoczona całkowita objętość krew autologiczna w przypadku uszkodzenia przewodu pokarmowego było to 21 050 ml (średnio 1 litr krwi na ofiarę). W żadnym przypadku nie było zgonów ani powikłań związanych z ponownym wlewem krwi.
Prowadzono klinicznie analiza pozwoliło nam stwierdzić, że przy dużej utracie krwi zagrażające fatalny, a przy braku wystarczającej ilości krwi dawcy można pominąć obecność uszkodzeń narządów pustych i przeprowadzić reinfuzję. W takich przypadkach odwrotna transfuzja krwi, która rozlała się do jamy ustnej, może odegrać decydującą rolę w uratowaniu życia ofiary.
2. Długotrwałe narażenie krwi w jamach surowiczych. Obecnie nie ma podstaw sądzić, że krew znajdująca się w jamie opłucnej lub jamie brzusznej przez 24 godziny bez uszkodzenia narządów pustych nie nadaje się do reinfuzji. Krew pozostaje jałowa przez 2-3 dni, a poziom wolnej hemoglobiny nie przekracza 500 mg% (310 µmol/l). Przez oznaki życia reinfuzję należy zastosować także po 48 godzinach: z naszego doświadczenia wynika, że taka krew pozostaje jałowa, a stężenie wolnej hemoglobiny nie osiąga 200 mg% (124 µmol/l). Oczywiście, niż dłuższa krew jest na zewnątrz łożysko naczyniowe, tym mniejsza jest jego wartość biologiczna; zmniejsza się liczba czerwonych krwinek i płytek krwi oraz wzrasta stopień hemolizy.
3. Hemoliza. Patologiczny efekt hemolizy zależy od stopnia jej nasilenia w całej objętości krążącej krwi, tj. od stężenia wolnej hemoglobiny w ponownie podawanej krwi i od objętości ponownego wlewu.
Na przykład kiedy ponowna infuzja 2 litry krwi o zawartości wolnej hemoglobiny wynoszącej 800 mg% (596 µmol/l), jej stężenie w krwi krążącej pacjenta w pierwszych godzinach osiągnie poziom zaledwie 30-40 mg% (18,6-24,8 µmol/l) . Dzień później stężenie wolnej hemoglobiny we krwi krążącej, niezależnie od stopnia jej wzrostu bezpośrednio po reinfuzji, nie odbiega od normy fizjologicznej.
Wygląd intensywnie różowego zabarwienia osocze po odwirowaniu krwi oznacza, że poziom wolnej hemoglobiny przekracza 800 mg%, co stanowi względne przeciwwskazanie do ponownego wlewu więcej niż 2 litrów takiej krwi.
