SA klinikal na kasanayan Ang isang doktor ng pamilya ay madalas na nakakaharap ng mga sitwasyon kung kailan ang isang nagpapasusong ina ay kailangang magreseta ng therapy sa droga, na kadalasang humahantong sa isang dilemma: posible bang ipagpatuloy ang pagpapasuso (BF) habang umiinom ng mga iniresetang gamot, mayroon bang panganib para sa sanggol at paggagatas kapag gumagamit ng mga gamot, o, lahat Dapat bang huminto sa pagpapasuso? Sa loob ng mahabang panahon ay pinaniwalaan iyon

Kapag gumagamit ng karamihan sa mga gamot, ang isang nagpapasuso na ina ay dapat, kahit pansamantala, ihinto ang pagpapasuso. Ang diskarte na ito ay dahil sa kakulangan ng impormasyon tungkol sa mga pharmacokinetics ng mga gamot, lalo na, ang antas ng kanilang akumulasyon sa gatas ng suso, pati na rin ang kakulangan ng impormasyon tungkol sa mga epekto ng karamihan sa mga gamot sa katawan. sanggol.

Isinasaalang-alang ang hindi mapag-aalinlanganang mga benepisyo ng pagpapasuso para sa parehong bata at ina, ang isyung ito ay palaging ibinibigay malaking atensyon. Kaya, noong 1983, unang inilathala ng American Academy of Pediatrics ang impormasyon sa paggamit ng mga gamot sa pagpapasuso, isinasaalang-alang ang epekto nito sa ina, sanggol at sa mismong proseso ng paggagatas. Ang impormasyong ito ay patuloy na dinadagdagan at na-update at, ngayon, sa kabutihang palad, maraming mga puwang ang napunan. Isa sa mga pinaka-makapangyarihang online na mapagkukunan kung saan makakahanap ka ng komprehensibong impormasyon sa isyung ito ay ang database ng LactMed, na ginagamit ng mga doktor mula sa buong mundo, at hinihikayat namin ang aming mga kasamahan sa bahay na gawin din ito.

Sa pamamagitan ng paraan, dapat tandaan na sa Ukrainian at Russian na mga tagubilin para sa mga gamot, ang impormasyon ay maaaring mag-iba nang radikal mula sa mga internasyonal na rekomendasyon at kadalasang naglalaman ng pagbabawal sa paggamit sa panahon ng paggagatas, habang ang mundo ay nakaipon ng maraming positibong karanasan sa paggamit ng mga gamot na ito sa mga babaeng nagpapasuso. Ito ay kadalasang dahil sa ang katunayan na ito ay hindi kumikita sa ekonomiya para sa tagagawa o distributor na dumaan sa lahat ng mga pamamaraan upang makakuha ng pahintulot na gamitin ang gamot sa panahon ng paggagatas.

Noong Agosto 2013, ang isang na-update na publikasyon mula sa American Academy of Pediatrics ay inilabas, na nagbibigay-diin na sa karamihan ng mga kaso, ang pagpapasuso ay dapat ipagpatuloy laban sa background ng therapy sa droga at ang pagtigil ng pagpapakain ay maaaring makatwiran lamang sa ilang mga sitwasyon: kapag kumukuha ng mga antidepressant, anxiolytics , antipsychotics, opioids analgesics, cytostatics, radiopharmaceuticals (halimbawa, I 131), mga gamot para sa paggamot ng pagkagumon sa droga. Hindi inirerekomenda para sa pagpapasuso mga halamang gamot, isinasaalang-alang na madalas na hindi katanggap-tanggap na konsentrasyon ng mga pestisidyo, ang mga asin ay matatagpuan sa mga herbal na gamot mabigat na bakal, bilang karagdagan, ang kanilang epekto sa katawan ng bata ay mahirap hulaan, dahil sa kumplikadong komposisyon. Inilarawan ang mga kaso mga pagkamatay kapag gumagamit ng herb yohimbe at ilang iba pa.

Sa pangkalahatan, kinikilala na ipinapayo ng mga doktor na ihinto ang pagpapasuso nang hindi kinakailangan nang madalas, habang ang paggamit ng karamihan sa mga gamot (kabilang ang mga antibiotic, at maging ang mga bakuna, maliban sa mga bakuna sa bulutong at yellow fever) ay katanggap-tanggap at ligtas.

Doktor Pangkalahatang pagsasanay Sergey Makarov

Ang pangangailangang magreseta ng drug therapy sa mga babaeng nagpapasuso ay hindi nangangahulugang isang bihirang sitwasyon sa ating panahon. At kung nasa matinding karamdaman banayad na antas kalubhaan o talamak na patolohiya sa isang estado ng bahagyang pagpapatawad, maaari mong subukang makayanan nang walang mga gamot, pagkatapos ay sa mga kaso na nagbabanta sa buhay o kalusugan ng ina, ang posibilidad na ito ay hindi napag-usapan. Walang doktor ang mag-iiwan sa isang pasyente na may purulent na mastitis at banta ng sepsis nang walang antibiotic therapy o isang babaeng may progresibong macroprolactinoma na walang bromocriptine. Sa ganitong mga sitwasyon, karaniwang inirerekomenda ng mga Ukrainian na doktor na iwasan ang pagpapasuso. Lagi bang makatwiran ang gayong rekomendasyon? Hindi pala. Sa mga binuo bansa, kung saan ang artipisyal na pagpapakain ay hindi itinuturing na isang karapat-dapat na alternatibo sa natural na pagpapakain, ang gayong pormal na diskarte ay matagal nang inabandona. Hindi lamang pinahihintulutan ng mga eksperto sa Europa, ngunit masidhing inirerekomenda ang pagpapanatili ng paggagatas sa karamihan ng mga kaso ng paggamot sa droga para sa isang ina ng pag-aalaga. Upang gawin ito, kailangan mong malaman ang mga pangunahing prinsipyo ng pagrereseta ng mga gamot sa panahon ng paggagatas, pati na rin ang kakayahang pumili ng pinakamainam na gamot.

Tungkol dito sa kanyang ulat bilang bahagi ng XIV Ruso pambansang kongreso Ang "Man and Medicine" (Moscow, Abril 16) ay sinabi ni Lyudmila Stackelberg (Berlin Center for Pharmacovigilance

at embryonic toxicity).

Ang mga pangunahing mapagkukunan ng impormasyon para sa isang doktor kapag tinatasa ang kaligtasan ng mga gamot na inireseta sa panahon ng paggagatas ay mga tagubilin para sa paggamit ng gamot, mga libro ng sangguniang pharmacological, mga manwal sa klinikal na pharmacology at therapy. Sa karamihan ng mga kaso, ang impormasyong ito ay hindi sapat para sa doktor na magbigay ng kumpleto at komprehensibong konsultasyon sa pasyente sa panahon ng pagpapasuso. Samakatuwid, ang isang call center ay nilikha ilang taon na ang nakalilipas sa Berlin Center para sa Pharmacovigilance at Fetal Toxicity, na ang gawain ay tulong sa pagpapayo mga doktor, pati na rin ang mga buntis at nagpapasusong kababaihan sa mga isyu ng drug therapy. Anong mga tanong ang kadalasang nakakainteres sa ating mga pasyente?

Nang masuri ang mga tawag na natanggap ng center noong 2006 (kabuuang 11,286 na tawag), nalaman namin na humigit-kumulang 63% ng mga tanong na nauugnay sa pag-inom ng mga gamot sa panahon ng pagbubuntis, 35% sa panahon ng paggagatas, at 2% tungkol sa pag-inom ng mga gamot ng ama ng bata. Ang mga madalas itanong ay tungkol sa kaligtasan ng psychotropic, antihistamine, anti-inflammatory, hormonal, mga gamot na antibacterial at analgesics.

Paano masuri ang kaligtasan ng isang partikular na gamot at ang posibilidad ng paggamit nito sa panahon ng paggagatas? Siyempre, ito ay tinutukoy ng mga pharmacokinetic na katangian ng gamot. Bukod dito, sa sa kasong ito Ang mga pharmacokinetics ay pinag-aaralan mula sa punto ng view ng isang tatlong bahagi na modelo: ina - mammary gland - anak.

Una sa lahat, ang ruta ng pagpasok ng gamot sa katawan ng ina, ang pamamahagi nito, metabolismo at paglabas ay isinasaalang-alang. Walang kulang mahalagang salik ay ang mga tampok ng metabolismo sa mammary gland, ang antas at mekanismo ng paglipat sa gatas (passively, sa tulong ng isang carrier, aktibo). Ang paglipat ng mga gamot sa gatas ng ina ay pinadali ng mga sumusunod na katangian: mababang molekular na timbang, mababang antas ng dissociation, alkalina na kapaligiran, magandang fat solubility, mababang antas ng protina na nagbubuklod. Dapat alalahanin na sa unang dalawa hanggang tatlong araw pagkatapos ng kapanganakan, ang istraktura ng mga glandula ng mammary ay tulad na ang mga sangkap na may malaking molekular na timbang (immunoglobulins, lipids, atbp.) Ay maaaring tumagos sa gatas, bagaman hindi ito nagdulot ng isang panganib dahil sa maliit na halaga ng colostrum na ginawa.

Ang mga pharmacokinetics ng gamot sa katawan ng bata ay dapat ding isaalang-alang: oral bioavailability, metabolismo, pamamahagi sa katawan ng bata, ang posibilidad ng pagtagos sa pamamagitan ng hematohistological na mga hadlang, at mga ruta ng paglabas.

Ang oral bioavailability ay tumutukoy sa kakayahan ng isang gamot na maabot ang systemic na sirkulasyon pagkatapos ng oral administration. Mga gamot na may hindi gaanong pagsipsip sa bibig o halos hindi hinihigop mula sa gastrointestinal tract, o neutralized sa atay bago pumasok sa systemic circulation. Ang mga gamot na halos walang oral absorption ay insulin, infliximab, gentamicin, omeprazole, ceftriaxone, heparin at enoxaparin.

Kaya, maaari nating i-highlight ang mga pangunahing katangian ng mga gamot na may mababang panganib sa panahon ng pagpapasuso:

- maikling kalahating buhay;

- hindi aktibo o mabilis na excreted metabolites;

- mababang kamag-anak na dosis;

- mababang potensyal na nakakalason;

- mababang oral bioavailability.

Ang dalawang pinaka-tinatanggap na ginagamit na mga tagapagpahiwatig ay tumutulong sa pagtatasa ng panganib sa bata sa panahon ng maternal drug therapy - ang kamag-anak na dosis ng pagkabata at ang ratio ng konsentrasyon ng gamot sa gatas ng ina at plasma ng bata. Ang kamag-anak na dosis ng bata ay nauunawaan bilang bahagi ng pang-araw-araw na dosis ng gamot sa ina sa %, na kinakalkula bawat kilo ng timbang ng katawan ng ina, na matatanggap ng bata nang buo. pagpapasuso sa araw, batay sa timbang ng katawan ng bata.

Ang ratio ng mga konsentrasyon ng gamot sa gatas ng ina sa plasma ng sanggol ay ginagamit upang masuri ang akumulasyon o pagbabanto ng isang gamot sa gatas na may kaugnayan sa plasma ng ina.

Mayroong ilang mga paraan upang mabawasan ang panganib ng drug therapy para sa isang nagpapasusong ina. Sa ilang mga kaso, posibleng ipagpaliban ang paggamot sa ibang araw o tuluyang ihinto ang pag-inom ng mga gamot. Kapag hindi posible na ihinto ang pagrereseta ng mga gamot, ang doktor ay dapat, siyempre, pumili ng mga gamot na may kaunting pagpasa sa gatas ng ina. Para sa ilang mga sakit, ang pinakamainam na solusyon ay maaaring baguhin ang anyo o paraan ng pangangasiwa ng gamot, halimbawa, paglanghap sa halip na mga form ng tablet, atbp.

Ang isa sa pinakamahalagang prinsipyo ng therapy sa droga sa panahon ng paggagatas ay ang isang paghinto sa pagitan ng pagpapakain habang ang konsentrasyon ng aktibong sangkap sa plasma ng dugo at gatas ng ina ay umabot sa pinakamataas. Kung pinahihintulutan ng regimen ng paggamot, ang gamot ay dapat inumin bago ang pinakamahabang panahon ng pagtulog ng bata, sa karamihan ng mga kaso sa gabi. Kapag imposible para sa ina na tumanggi sa paggamot, at ang panganib sa gamot para sa bata ay lumampas sa mga benepisyo ng pagpapasuso, sila ay gumagamit ng pansamantalang paghinto o pagtanggi na pakainin ang bata ng gatas ng ina.

Ang pinakadakilang pag-iingat kapag ang medicinal therapy para sa isang nursing mother ay dapat sundin sa mga sumusunod na kaso: ang panahon ng neonatal, napaaga na mga sanggol, mga may sakit na bata, ang paggamit ng mataas na dosis o pangmatagalang paggamot.

Nais kong bigyang pansin ang mga sitwasyon kung saan, sa kabila ng umiiral na opinyon tungkol sa pangangailangang ihinto ang pagpapasuso, ang gayong marahas na hakbang ay hindi kinakailangan. Ang aming karanasan ay nagpapakita na ang paggagatas ay maaaring mapanatili sa lokal na kawalan ng pakiramdam, gamitin hormonal contraceptive, bromocriptine, cabergoline, tetracyclines, sulfonamides, co-trimoxazole, glucocorticosteroids, heparin at low molecular weight heparins, oral anticoagulants (kinakailangan prophylactic appointment bitamina K para sa isang bagong panganak sa unang 4 na linggo ng buhay, 1 mg 3 beses sa isang linggo).

Ang pagsusuri ng data ng literatura at mga istatistikal na tagapagpahiwatig ay nagbibigay-daan sa amin upang tapusin na ang mga doktor ay may posibilidad na labis na timbangin ang mga epekto ng maternal drug therapy sa katawan ng bata. Kaya, Ito et al. (1993), na pinag-aralan ang epekto sa mga bata ng mga gamot na ginagamit ng isang nagpapasusong ina (bilang ng mga pares ng anak-ina - 838), natagpuan na sa 11% lamang ng mga kaso ay may mga banayad na sintomas sa bata (laban sa background ng antibiotic therapy. - "malambot na dumi", ang paggamit ng mga psychotropic na gamot - sedative effect, antihistamines - excitability, atbp.). Wala sa mga bata ang nagkaroon ng anumang malubhang side effects therapy ng gamot sa ina.

Ang pagkakaroon ng pagsusuri sa isang daang mga sanggunian sa panitikan ngayon tungkol sa paglitaw ng mga side effect sa mga batang nagpapasuso sa panahon ng paggamot ng mga ina, Anderson et al. natagpuan na may posibleng koneksyon sa pagitan ng mga sintomas at gamot sa 47 kaso, at posibleng koneksyon sa 53 kaso. Sa 3 kaso mayroong mga pagkamatay, at sa lahat ng kaso ay ginamit ang mga psychotropic na gamot, at ang mga bata ay may karagdagang makabuluhang salik panganib. Nais kong iguhit ang iyong pansin sa katotohanan na 78 bata sa isang daan ay wala pang 2 buwan (63 ay bagong silang), at apat lamang ang mas matanda sa 6 na buwan.

Ang isa sa mga nakamamatay na kinalabasan ng isang bata pagkatapos ng therapy sa droga para sa ina ay inilarawan ni Koren et al. (Lancet, 2006). Pagkatapos ng analgesic therapy na may kaugnayan sa episiotomy (paracetamol 1000 mg 2 beses sa isang araw + codeine 60 mg 2 beses sa isang araw), ang ina ay nakaranas ng isang estado ng antok. Mula sa ika-2 araw, ang dosis ng mga gamot ay nahati, ngunit ang bata ay nagsimulang makaranas ng isang pagpapahina ng pagsuso ng reflex, at mula sa ika-7 araw - pagkahilo. Sa ika-12 araw, ang kulay abong balat ay naobserbahan, at sa ika-13 araw ay idineklara ang pagkamatay ng bata. Post mortem, natukoy ang konsentrasyon ng morphine-active metabolite codeine sa dugo at gatas, na 70 at 87 ng/ml, ayon sa pagkakabanggit. Sa bata at ina, ang familial polymorphism ng CYP2D6 enzyme ay itinatag kasama ang kasunod na pag-unlad ng matinding ultra-mabilis na metabolismo ng codeine sa morphine.

Ang pinaka-problemadong grupo ng mga gamot na ginagamit sa panahon ng paggagatas ay mga psychotropic na gamot. Gayunpaman, sa ilalim ng mahigpit na pangangasiwa ng medikal, ang paggagatas ay maaaring mapanatili sa maraming sakit na neuropsychiatric. Batay sa aming karanasan, ang pinakaligtas na antiepileptic na gamot para sa isang bata ay gabapentin, valproate, levetiracetam, at vigabatrin.

Naniniwala kami na ang isang nagpapasusong ina ay maaaring uminom ng mga antidepressant kung kinakailangan. Maraming tricyclic antidepressant at selective serotonin reuptake inhibitors ang may mababang kamag-anak na dosis (ang mga eksepsiyon ay doxepin at fluoxetine, na hindi dapat inumin sa panahon ng paggagatas).

Ang data na aming naipon ay nagbibigay-daan sa amin upang tapusin na sa mga neuroleptics, phenothiazines, clozapine, risperidone, quetiapine, at olanzapine ay maaaring magamit bilang monotherapy. Ang ina ay maaaring pahintulutan na pakainin ang sanggol ng gatas ng ina habang kumukuha ng mga paghahanda ng lithium kung iginigiit lamang ng mga magulang, dahil ang lithium ay may mahabang kalahating buhay (17-24 na oras, hanggang 96 na oras sa mga bagong silang), mababang molekular na timbang, zero binding sa mga protina ng plasma at 100% oral bioavailability. Sa kasong ito, ang patuloy na pagsubaybay sa medikal at regular na pagpapasiya ng konsentrasyon ng lithium sa plasma ng bata ay kinakailangan.

Kapag nagrereseta ng benzodiazepines, ang mga gamot na may maikling kalahating buhay ay dapat piliin at gamitin sa mababang dosis sa loob ng maikling panahon. Ang pinaka-kanais-nais na mga katangian ay ang mga gamot tulad ng oxazepam (mababang fat solubility, kamag-anak na dosis na mas mababa sa 1%) at lormetazepam (relative dose 0.04%, antas ng plasma protein binding 88%, hindi aktibong metabolite).

Kapag nagrereseta ng mga antiepileptic at antipsychotics sa panahon ng paggagatas, maraming mga pangunahing patakaran ang dapat tandaan. Karaniwan, ang monotherapy sa mga gamot na ito ay mahusay na disimulado ng mga bata. Sa kaso ng kumbinasyon ng therapy, ang isang mahigpit na indibidwal na diskarte ay dapat sundin na may patuloy na pagsubaybay sa kondisyon ng bata. Kinakailangang bigyan ng babala ang ina na kapag ang pinakamaliit na sintomas Kinakailangan na kumunsulta sa isang doktor at, kung maaari, matukoy ang konsentrasyon ng aktibong sangkap sa serum ng dugo ng bata.

Bilang karagdagan sa kumbinasyon ng therapy na may mga psychotropic na gamot, medyo may problemang magreseta ng mga gamot tulad ng cytostatics, radionuclides at mga ahente ng contrast na naglalaman ng yodo sa panahon ng paggagatas, pati na rin ang paggamit ng mga antiseptics na naglalaman ng yodo sa isang malaking ibabaw ng katawan. Sa bawat partikular na kaso, ang desisyon ay ginagawa nang isa-isa; sa maraming kaso, maaaring kailanganin ang pansamantala o permanenteng paghinto ng pagpapasuso.

Mahalaga para sa isang nagsasanay na manggagamot na malaman kung aling mga gamot mula sa mga pinakakaraniwang iniresetang grupo ng mga gamot ang dapat piliin kapag ginagamot ang isang nagpapasusong ina. Maaaring gamitin ang mga non-steroidal anti-inflammatory drugs: ibuprofen, flurbiprofen, diclofenac, mefenamic acid. Pinapasok nila ang gatas sa maliit na dami, may maikling kalahating buhay at bumubuo ng mga hindi aktibong metabolite. Ang paggamit ng salicylates, ketoprofen, fenbufen (aktibong metabolites), naproxen, piroxicam ( mahabang panahon half-life), indomethacin (variable half-life dahil sa enterohepatic circulation).

Sa sakit na sindrom Ang mga gamot na pinili sa panahon ng paggagatas ay maaaring paracetamol (mga kumbinasyon na may codeine, caffeine), ibuprofen, acetylsalicylic acid (sa mga nakahiwalay na kaso), para sa migraines - sumatriptan. Para sa layunin ng antibacterial therapy, ang mga penicillin, cephalosporins, erythromycin, roxithromycin ay maaaring inireseta.

Pinag-aralan ng isang pangkat ng mga mananaliksik ang kaligtasan ng metronidazole sa mga ina ng pag-aalaga. Ang ratio ng konsentrasyon ng aktibong sangkap sa gatas ng ina at plasma ng sanggol ay 0.9. Kapag kumukuha ng isang solong dosis ng 2 g bawat os o pangmatagalang therapy na 1.2 mg/araw, ang konsentrasyon ng aktibong sangkap sa gatas na sinusukat pagkatapos ng 2-4 na oras ay may average na 21 mcg/ml, ang maximum ay 46 mcg/ml (Erickson , 1981; Heisterberg, 1983; Passmore, 1988). Ang kamag-anak na dosis ay hindi lalampas sa 20% (average na 12%) at tumutugma sa pediatric dosage ng metronidazole. Sa 60 pares ng ina-anak na naobserbahan, walang mga kaso ng partikular na toxicity ang nabanggit. Kaya, ang mga pag-aaral na isinagawa ay nagpapahintulot sa amin na irekomenda ang patuloy na pagpapasuso gamit ang metronidazole sa gabi pagkatapos ng huling pagpapakain.

Para sa paggamot ng bronchial hika sa isang ina ng pag-aalaga, ang inhaled glucocorticoids, beta-2-adrenergic agonists, cromones, theophylline ay maaaring gamitin, na may mga sakit na allergy- loratadine, cetirizine.

Kapag nagrereseta ng therapy sa gamot sa isang babaeng nagpapasuso, dapat ding isaalang-alang ang epekto ng mga gamot sa paggagatas. Ang isang bilang ng mga gamot ay dopamine antagonist at pinasisigla ang pagtatago ng prolactin at paggagatas. Kabilang dito ang mga antipsychotics (phenothiazines, haloperidol, risperidone, levosulpiride), α-methyldopa, domperidone, metoclopramide, reserpine. Ang mga derivatives ng ergotamine (bromocriptine, cabergoline, lisuride, methylergometrine), amphetamine, diuretics, at estrogen ay may kabaligtaran na epekto.

Ang pagbubuod ng lahat ng nasa itaas, matutukoy natin ang mga pangunahing prinsipyo ng drug therapy sa panahon ng paggagatas. Una, dapat tandaan na ang kakulangan ng impormasyon tungkol sa pagpapaubaya ng isang partikular na gamot sa panahon ng paggagatas ay hindi nangangahulugan ng kawalan ng panganib. Bilang karagdagan, ang mga resulta ng mga bagong pag-aaral sa kaligtasan ng naturang therapy ay regular na lumalabas, at ang mga rekomendasyon para sa paggamit ng mga gamot sa mga babaeng nagpapasuso ay maaaring magbago sa paglipas ng panahon.

Gayunpaman, hindi mo dapat i-overdramatize ang sitwasyon. Ang mga nakakalason na reaksyon sa mga bata sa panahon ng paggamot sa gamot sa ina ay lilitaw na medyo bihira at sa karamihan ng mga kaso ay banayad. Sa kasalukuyan, binibigyang-diin ng mga eksperto na ang pangangailangan para sa isang pag-pause sa panahon ng paggagatas ay bihirang nangyayari, at ang pagtanggi sa pagpapasuso ay nangyayari sa mga nakahiwalay na kaso. Para sa karamihan therapeutic indications May mga piniling gamot na halos ligtas para sa isang sanggol na pinasuso. Kung maaari, ang monotherapy ay dapat isagawa; na may mahabang kurso ng paggamot, ang gamot ay dapat inumin oras ng gabi, pagkatapos ng huling pagpapakain.

Ang mas detalyadong impormasyon tungkol sa gawain ng Berlin Center for Pharmacovigilance and Embryonic Toxicity ay matatagpuan sa website: www.embryotox.de.

L. Stackelberg
Inihanda ni Natalya Mishchenko

KABANATA 6. MGA TAMPOK NG CLINICAL PHARMACOLOGY SA MGA BUNTIS, NURSING MOTHERS, BAGONG ISILANG AT MATANDA

KABANATA 6. MGA TAMPOK NG CLINICAL PHARMACOLOGY SA MGA BUNTIS, NURSING MOTHERS, BAGONG ISILANG AT MATANDA

MGA TAMPOK NG CLINICAL PHARMACOLOGY SA MGA BUNTIS NA BABAE

Ang malawakang paggamit ng mga gamot sa paggamot ng mga buntis na kababaihan ay isang layunin na katotohanan, na tinutukoy ng naobserbahang pagkasira sa kalusugan ng mga kababaihan ng edad ng panganganak at ang pagtaas sa average na edad ng mga unang beses na ina. Ang pagiging kumplikado ng problema ng kaligtasan ng paggamit ng mga gamot para sa paggamot ng mga buntis na kababaihan ay higit na tinutukoy ng katotohanan na ang mga gamot ay maaaring makaapekto sa parehong mga proseso ng pagbuo at paggana ng mga selula ng mikrobyo, at ang multi-stage na proseso ng pagbubuntis mismo (pagpapataba, pagtatanim, embryogenesis, fetogenesis). Sa kabila ng katotohanan na walang gamot ang ipinakilala sa pagsasanay nang walang eksperimental na pagsusuri ng teratogenicity nito, hindi bababa sa 3% ng lahat ng congenital malformations ay nauugnay sa paggamit ng droga. Ito ay dahil sa ang katunayan na ang teratogenic na epekto ng mga gamot sa mga tao ay mahirap hulaan batay sa pang-eksperimentong data na nakuha sa mga hayop (halimbawa, ang mga eksperimento ay hindi nagpahayag ng teratogenicity ng tunay na teratogen thalidomide*). Sa kasalukuyan, humigit-kumulang 60-80% ng mga buntis na kababaihan ang umiinom ng mga gamot (antiemetics, analgesics, sleeping pills, sedatives, diuretics, antibiotics, antacids, antihistamines, expectorants, atbp.). Sa ilang mga kaso, dahil sa polypharmacy (sa karaniwan, ang isang buntis ay umiinom ng apat na gamot, hindi binibilang ang mga multivitamin at iron supplement), hindi posible na matukoy ang salarin ng mga malformations. Bilang karagdagan, ang pagtukoy sa mga seryosong komplikasyon na ito ng mga gamot ay kumplikado sa pagkakaroon ng iba pang posibleng dahilan ng mga abnormalidad sa pag-unlad ng pangsanggol (halimbawa, mga impeksyon sa viral, mga panganib sa trabaho, alkoholismo, atbp.).

Batay sa data mula sa mga klinikal at eksperimentong pag-aaral, ang mga gamot ay hinati ayon sa antas ng panganib sa fetus (Talahanayan 6-1) sa mga kategorya mula A (walang katibayan ng panganib) hanggang D (napatunayan sa panganib), at ang kategorya X ay nakikilala din. (ganap na kontraindikado para sa mga buntis na kababaihan). PM

Talahanayan 6-2. Ang mga gamot ay ganap na kontraindikado sa panahon ng pagbubuntis (kategorya X)

Ang mga gamot na inuri bilang kategorya D ay may kinakailangang therapeutic effect, ngunit ang kagustuhan sa ilang mga sitwasyon dapat ibigay sa ibang mga gamot na may katulad mga katangian ng pharmacological(ngunit hindi kasama sa kategorya D) at ayon lamang sa vital signs maaari silang ireseta sa mga buntis na kababaihan (Talahanayan 6-3).

Talahanayan 6-3. Mga gamot na may teratogenic effect (category D)

Dulo ng mesa. 6-3

Mga kritikal na panahon ng pagbubuntis

Sa pag-unlad ng intrauterine, may mga kritikal na panahon na nailalarawan sa pamamagitan ng pagtaas ng sensitivity sa teratogenic effect, kabilang ang mga gamot.

Ang paunang panahon ng pag-unlad ng intrauterine. Mula sa sandali ng pagpapabunga hanggang sa pagtatanim ng blastocyst (pagtatapos ng ika-1, simula ng ika-2 linggo ng pagbubuntis). Sa panahong ito, ang pinakamataas na panganib ng embryotoxic effect ng mga gamot ay sinusunod, na kadalasang nagpapakita ng sarili sa pagkamatay ng embryo bago maitatag ang pagbubuntis.

Panahon ng embryogenesis (mula sa ika-16 na araw pagkatapos ng pagpapabunga hanggang sa katapusan ng ika-8 linggo pag-unlad ng intrauterine). Ang hindi kanais-nais na epekto ng mga gamot ay ipinakikita ng teratogenicity at embryotoxicity, na may posibleng paglitaw ng congenital malformations, pagkamatay ng embryo, kusang pagkakuha, at napaaga na kapanganakan. Sa panahon ng organogenesis at placentation, ang pinaka-sensitibong yugto ng pag-unlad ay ang unang 3-6 na linggo pagkatapos ng pagpapabunga (ang panahon ng pagbuo ng embryonic organ). Ang mga kritikal na panahon ng pinsala sa iba't ibang mga organ ay naiiba dahil sa temporal na pagkakaiba sa pagkita ng kaibahan ng tissue.

Ang panahon ng fetogenesis (mula sa ika-9 na linggo ng pag-unlad ng intrauterine hanggang sa kapanganakan), kung saan ang pagkilos ng mga gamot ay maaaring maging sanhi ng pagbagal sa paglaki ng pangsanggol. Gayunpaman, ang mga partikular na epekto ay hindi maaaring ganap na maibukod, dahil ang pag-unlad ng mga mata, tainga, ngipin, at central nervous system

sumasakop sa isang makabuluhang bahagi ng panahon ng pangsanggol. Ang pagkakalantad sa mga gamot o iba pang mga sangkap sa panahon ng pangsanggol ay maaaring magkaroon ng pangmatagalang epekto sa mga tugon sa pag-uugali at pag-unlad ng kaisipan bata.

Mga tampok ng pharmacokinetics ng mga gamot sa mga buntis na kababaihan

Mga tampok ng pagsipsip. Sa panahon ng pagbubuntis, ang contractile at secretory function ng tiyan ay nabawasan, na humahantong sa mas mabagal na pagsipsip ng mga hindi natutunaw na gamot. Kasabay nito, ang pagsipsip ng iba pang mga gamot ay maaaring tumaas bilang isang resulta ng isang pagtaas sa oras na ginugol sa bituka na sanhi ng pagbawas sa motility nito. Mga indibidwal na pagkakaiba sa adsorption ng mga gamot sa mga buntis na kababaihan ay nakasalalay sa tagal ng pagbubuntis, sa kondisyon ng cardio-vascular system, gastrointestinal tract at physicochemical properties ng mga gamot.

Mga tampok ng pamamahagi. Sa panahon ng pagbubuntis, ang mga pagbabago sa sirkulasyon ng dami ng dugo, dami ng tubig, taba, pagsasala ng glomerular, ang mga antas ng protina ng plasma ay nakakaapekto sa bilis at kahusayan ng pamamahagi ng gamot.

Ang pagtaas sa dami ng extracellular fluid, sirkulasyon ng dami ng dugo, renal blood flow at glomerular filtration sa isang buntis, pati na rin ang pagpasok ng mga gamot sa fetus at amniotic fluid ay humantong sa pagbaba sa konsentrasyon ng ilang gamot sa dugo. plasma ng mga buntis na kababaihan (kumpara sa hindi buntis na kababaihan).

Sa panahon ng pagbubuntis at sa unang bahagi ng postpartum period (mula sa ika-15 linggo ng pagbubuntis hanggang 2 linggo pagkatapos ng kapanganakan), ang pagbawas sa pagbubuklod ng mga gamot sa mga protina ng plasma, pangunahin ang mga albumin, ay nabanggit, na dahil sa pagbawas sa kanilang dami (15 -30%), kumpetisyon para sa pagbubuklod sa mga protina sa pagitan ng mga gamot at unsaturated fatty acid, ang konsentrasyon nito ay tumataas nang malaki sa panahon ng pagbubuntis. Ang pagbawas sa antas ng pagbubuklod sa mga protina ay humahantong sa katotohanan na ang konsentrasyon ng libreng bahagi ng mga gamot ay tumataas nang malaki (halimbawa, diazepam - higit sa 3 beses).

Mga tampok ng metabolismo. Sa panahon ng pagbubuntis, ang mga multidirectional na pagbabago sa aktibidad ng maraming mga enzyme sa atay na kasangkot sa mga phase I at II ng metabolismo ng gamot ay nabanggit, at para sa isang bilang ng mga enzyme ang aktibidad na ito ay nag-iiba depende sa tagal ng pagbubuntis (halimbawa, ang aktibidad ng cytochrome P- 450 3A4 isoenzyme ay nadagdagan sa buong panahon ng pagbubuntis). Ang pagbaba sa aktibidad ng cytochrome P-450 1A2 isoenzyme ay humahantong sa isang progresibong pagtaas sa kalahating buhay ng caffeine (sa unang trimester ng pagbubuntis ito ay tumataas

veins 5.3 oras, sa II - 12 oras at sa III - 18 oras). Ang intensity ng hepatic metabolism ay apektado ng mga pagbabago sa hormonal regulation, ang ratio ng cardiac output at hepatic blood flow.

Mga tampok ng pag-aanak. Bilang resulta ng isang makabuluhang pagtaas sa glomerular filtration rate sa mga buntis na kababaihan (70%) at isang pagbawas sa antas ng pagbubuklod ng protina, tumataas ang pag-aalis ng gamot. Sa huling bahagi ng pagbubuntis, ang rate ng pag-aalis ng bato ay makabuluhang naiimpluwensyahan ng posisyon ng katawan. Ang pathological na pagbubuntis ay nagpapakilala ng mga karagdagang pagbabago sa mga pharmacokinetics

Mga tampok ng mga pharmacokinetics ng mga gamot sa inunan

Ang pangunahing pagpapalitan ng xenobiotics sa pagitan ng ina at fetus ay nangyayari pangunahin sa pamamagitan ng inunan. Ang pag-unlad ng inunan ay nagsisimula sa unang linggo ng pagbubuntis sa pamamagitan ng pagkita ng kaibahan ng trophoblast, na nagmumula sa ibabaw ng cellular layer ng fertilized egg. Sa panahon ng pagbubuntis, ang inunan ay sumasailalim sa mga pagbabago sa pagganap, na nagpapahintulot sa pagpapalitan ng mga sangkap sa pagitan ng fetus at ng ina. Ipinakita na ang inunan sa morphological at functionally ay gumaganap ng papel ng isang organ na responsable para sa transportasyon, metabolismo at pag-aalis ng mga gamot para sa fetus (dahil sa immaturity ng mga sistemang ito sa panahon ng intrauterine development ng fetus). Ang dating pagpapalagay na ang placental barrier ay nagbibigay ng natural na proteksyon sa fetus mula sa pagkakalantad sa mga exogenous substance ay totoo lamang sa limitadong lawak. Sa ilalim ng mga kondisyong pisyolohikal at pathological, ang metabolismo ng inunan ay isang aktibong pag-andar ng lamad ng inunan, na nagsasagawa ng pumipiling kontrol sa pagdaan ng xenobiotics sa pamamagitan nito.

Ang inunan ay gumaganap ng maraming mga function, tulad ng pagpapalitan ng gas, transportasyon ng mga sustansya at mga produktong basura, at paggawa ng mga hormone, na gumagana bilang isang aktibong endocrine organ na mahalaga para sa isang matagumpay na pagbubuntis. ganyan sustansya kung paano dumaan ang glucose, amino acid at bitamina sa inunan sa pamamagitan ng mga espesyal na mekanismo ng transportasyon na nangyayari sa maternal na bahagi ng apical membrane at ang pangsanggol na bahagi ng basement membrane ng syncytiotrophoblast. Kasabay nito, ang pag-alis ng mga metabolic na produkto mula sa fetal circulatory system sa pamamagitan ng inunan sa maternal circulatory system ay nangyayari rin sa pamamagitan ng mga espesyal na mekanismo ng transportasyon. Para sa ilang mga compound, ang inunan ay nagsisilbing isang proteksiyon na hadlang para sa pagbuo ng fetus, na pumipigil sa pagpasa ng iba't ibang xenobiotics mula sa ina patungo sa fetus, habang para sa

Para sa iba, pinapadali nito ang kanilang pagdaan papunta at mula sa fetus, na gumagana sa pangkalahatan bilang isang xenobiotic detoxification system.

Transport ng mga gamot sa inunan

Mayroong 5 kilalang mekanismo ng transplacental exchange: passive transfer, active transport, facilitated diffusion, phagocytosis at pinocytosis. Ang huling dalawang mekanismo ay may kamag-anak na kahalagahan sa transportasyon ng mga gamot sa inunan, at karamihan sa mga gamot ay nailalarawan sa pamamagitan ng aktibong transportasyon.

Passive diffusion- isang anyo ng metabolismo sa inunan na nagpapahintulot sa molekula ng gamot na gumalaw kasama ng gradient ng konsentrasyon. Ang dami ng mga gamot na inilipat sa pamamagitan ng inunan sa pamamagitan ng passive diffusion ay depende sa kanilang konsentrasyon sa plasma ng dugo ng ina, ang mga katangian ng physicochemical ng gamot at ang inunan. Ang passive diffusion ay katangian ng low-molecular, fat-soluble, predominantly non-ionized forms of drugs. Gayunpaman, ang rate ng passive diffusion ay napakababa na ang mga konsentrasyon ng balanse sa dugo ng ina at fetus ay hindi naitatag. Ang maliit na bahagi lamang ng mga gamot na hindi nakagapos sa protina ang maaaring malayang kumalat sa buong inunan. Ang pagbubuklod ng mga gamot sa mga protina ng plasma ay nagbabago sa kabuuang konsentrasyon sa plasma ng dugo ng fetus at ina. Sa isang bilang ng mga sakit sa ina (halimbawa, preeclampsia), ang bilang ng mga protina na nagbubuklod sa mga gamot ay nabawasan, na humahantong sa pagtaas ng transportasyon ng mga gamot sa fetus. Ang bilis ng paglipat sa inunan ay higit sa lahat ay nakasalalay sa konsentrasyon ng di-ionized na anyo ng isang partikular na gamot sa isang partikular na pH ng dugo, lipid solubility at molekular na laki. Ang mga sangkap na nalulusaw sa taba sa di-ionized na anyo ay madaling kumalat sa pamamagitan ng inunan sa dugo ng pangsanggol (phenazone, thiopental). Ang mga gamot na may timbang na molekular na higit sa 500 Dalton ay madalas na hindi ganap na dumaan sa inunan (halimbawa, iba't ibang heparin). Ang pagkakaiba sa pagitan ng fetal at maternal pH ay nakakaapekto sa fetal/maternal concentration ratio para sa libreng fraction ng gamot. Sa ilalim ng normal na mga kondisyon, ang pH ng fetus ay halos hindi naiiba sa pH ng ina. Sa panahon ng panganganak, ang fetal pH ay maaaring bumaba nang malaki, na nagreresulta sa pagbaba ng pag-aalis ng mga mahahalagang gamot mula sa fetus hanggang sa ina (hal., ang mga konsentrasyon ng fetal lidocaine ay mas mataas, na maaaring magdulot ng masamang epekto sa fetus o bagong panganak).

Aktibong transportasyon Ang paghahatid ng gamot sa pamamagitan ng placental membrane ay tipikal para sa mga gamot na structurally katulad ng mga endogenous substance at nakadepende hindi lamang sa laki ng molecule, kundi pati na rin sa presensya ng carrier substance (transporter). Ang mga aktibong transporter ng gamot ay matatagpuan alinman sa maternal na bahagi ng apical membrane o sa fetal membrane

bahagi ng basement membrane kung saan dinadala nila ang mga gamot papasok o palabas ng syncytiotrophoblast.

Ang inunan ay naglalaman ng iba't ibang transporter na nag-aalis ng mga gamot mula sa inunan patungo sa maternal o fetal circulatory system, gayundin ng mga transporter na naglilipat ng mga substrate sa loob at labas ng inunan. May mga transporter na kumokontrol sa paggalaw ng mga gamot lamang sa inunan. Ito ay pinaniniwalaan na ang uri ng mga transporter sa inunan at mga pagbabago sa kanilang aktibidad at pagpapahayag sa panahon ng pagbubuntis ay maaaring mahalaga para sa modulate ang pagiging epektibo at toxicity ng mga epekto ng mga gamot sa fetus.

Ang mga transporter na nag-aalis ng mga gamot mula sa inunan ay P glycoprotein, isang pamilya ng mga protina na nauugnay sa multidrug resistance at breast cancer resistance protein. Ang substrate ng mga transporter na ito ay isang malawak na hanay ng mga gamot: ilang mga cytostatics, mga antiviral na gamot, mga gamot na nakakaapekto sa central nervous system, mga cardiovascular na gamot.

Ipinakita na ngayon na ang gene encoding glycoprotein P ay may polymorphism, na maaaring humantong sa mga pagbabago sa aktibidad nito, na humahantong sa isang pagtaas sa antas ng pagkakalantad ng gamot sa fetus.

Metabolismo ng mga gamot sa inunan

Ang Cytochrome P-450 ay kumakatawan sa isang pangkat ng mga enzyme na kasangkot sa synthesis at catabolism ng mga steroid hormone, ang metabolismo ng isang malaking bilang ng mga gamot at mga nakakalason na sangkap. Ang placental isoenzymes ng cytochrome P-450 ay nakapaloob sa endoplasmic reticulum ng trophoblast cells. Sa panahon ng pagbubuntis, ang mga multidirectional na pagbabago sa aktibidad ng phase I isoenzymes (CYP1A1, 2E1, 3A4, 3A5, 3A7 at 4B1) at phase II enzymes (UDP-glucuronyltransferase, atbp.) ng metabolismo ng gamot sa inunan ay nabanggit. Ang uri, dami at aktibidad ng cytochrome P-450 isoenzymes ay nag-iiba depende sa panahon ng pagbubuntis at kalusugan ng ina. Karamihan sa mga isoenzyme ng cytochrome P-450 ay ipinahayag sa unang trimester ng pagbubuntis, kapag may pinakamalaking posibilidad ng pagkakalantad sa mga teratogens. Ang iba't ibang salik ng ina at kapaligiran ay maaaring makaimpluwensya sa aktibidad ng mga enzyme na nag-metabolize ng mga gamot sa inunan (halimbawa, ang metabolismo ng droga ay nabawasan sa inunan ng mga ina na umiinom ng droga, alkohol, o naninigarilyo).

Mga tampok ng pharmacokinetics ng mga gamot sa fetus

Mga tampok ng pagsipsip. Ang pagpapalitan ng xenobiotics sa pagitan ng ina at fetus ay nangyayari pangunahin sa pamamagitan ng inunan. Bilang karagdagan, PM

hinihigop sa balat ng fetus o sa pamamagitan ng digestive tract mula sa nilamon na amniotic fluid. Ang halaga ng hinihigop na gamot ay depende sa dami ng amniotic fluid na hinihigop (sa pagtatapos ng pagbubuntis ito ay 5-7 ml/h). Dahil sa maagang paglitaw ng aktibidad ng glucuronyl transferase sa maliit na mucosa ng bituka, ang mga conjugates na pinalabas ng pangsanggol na bato ay maaaring ma-reabsorbed, na humahantong sa recirculation ng ilang mga gamot at pagpapahaba ng kanilang epekto sa fetus.

Mga tampok ng pamamahagi. Karaniwan, sa mga unang yugto ng pagbubuntis, ang pamamahagi ng mga gamot ay may posibilidad na maging mas pare-pareho kaysa sa mga susunod na yugto.

Ang mga hydrophilic na gamot ay may mas malaking dami ng pamamahagi, habang ang mga lipophilic na gamot ay naiipon pangunahin sa huling trimester ng pagbubuntis.

Ang mga gamot ay nagbubuklod sa mga protina ng plasma ng dugo sa mas mababang antas, dahil ang nilalaman ng protina sa plasma ng dugo ng pangsanggol ay mas mababa kaysa sa dugo ng isang buntis at bagong panganak. Bilang karagdagan, ang pagbawas sa kapasidad na nagbubuklod ng protina ng plasma ng dugo ng isang buntis (mga pakikipagkumpitensya na relasyon sa mga endogenous substrates - mga hormone, mga libreng fatty acid) ay maaaring magkaroon ng malaking epekto sa pamamahagi ng mga gamot sa buntis-placenta-fetus system. . Ito ay humahantong sa isang pagtaas sa nilalaman ng libreng bahagi ng mga gamot at pinatataas ang panganib ng kanilang pagkakalantad sa fetus, na pinalala ng mga kakaibang sirkulasyon ng dugo nito. Matapos dumaan sa inunan, ang mga gamot ay pumapasok sa pusod, 60-80% ng dugo mula sa kung saan dumadaan sa atay sa pamamagitan ng portal vein, at humigit-kumulang 20-40% ay pumapasok sa pamamagitan ng shunt (ductus venosus) sa inferior vena cava at umabot sa puso at utak, na lumalampas sa atay. Ang BBB sa fetus ay hindi ganap na binuo, kaya ang konsentrasyon ng isang gamot sa cerebrospinal fluid at sa utak ay maaaring umabot sa parehong mga halaga tulad ng konsentrasyon ng gamot na ito sa plasma ng dugo.

Mga tampok ng metabolismo. Ang metabolismo ng mga gamot sa fetus ay mas mabagal kaysa sa mga matatanda. Ang aktibidad ng mga enzyme na kasangkot sa microsomal oxidation ng mga gamot ay napansin na sa pagtatapos ng unang trimester, gayunpaman, mas aktibo sila na may kaugnayan sa mga endogenous na sangkap. Ang mga organo ng biotransformation ng xenobiotics sa fetus (sa pababang pagkakasunud-sunod ng kahalagahan) ay ang adrenal glands, atay, pancreas at gonads. Sa panahon ng metabolismo, ang ilang mga gamot ay na-oxidized sa mga epoxide, na sa karamihan ng mga kaso ay nagdudulot ng teratogenic na epekto ng mga gamot. Ang konsentrasyon ng cytochrome P-450 sa adrenal glands ay mas mataas kaysa sa atay. Ang iba't ibang isoenzymes ng cytochrome P-450 ay nakakakuha ng functional na aktibidad sa iba't ibang oras ng intrauterine development ng fetus, na nagiging sanhi ng iba't ibang oxidative capacity na may kaugnayan sa

ang paggamit ng iba't ibang gamot, kung minsan ay nauuri bilang isang grupo ng mga sangkap. Halimbawa, ang theophylline ay sumasailalim sa metabolic transformations nang mas maaga at mas mabilis kaysa sa caffeine. Ang isang natatanging kakayahan ng fetal liver tissue sa methylate theophylline ay natuklasan, na ginagawang caffeine. Ang iba pang mga enzyme at enzymatic na proseso sa fetus ay nahuhuli sa functional na aktibidad. Ang paglaganap ng sulfate conjugation sa prenatal period ay maaaring bunga ng hormonal influences sa panahon ng pagbubuntis. Ang biotransformation ng mga gamot sa pamamagitan ng pagbubuklod sa glucuronic acid ay limitado; ang kakulangan nito ay bahagyang nabayaran ng sulfation.

Mga tampok ng pag-aanak. Ang mababang antas ng functional maturity ng mga bato sa panahon ng pangsanggol ay humahantong sa kanilang mga pagkakaiba mula sa function ng bato ng mga may sapat na gulang na may kaugnayan sa paglabas ng karamihan sa mga gamot. Dahil sa makabuluhang pagbawas ng daloy ng dugo sa fetus, mababa ang filtration rate at aktibong tubular secretion.

Ang mga gamot na pumapasok sa amniotic fluid ay maaaring makapasok sa fetal gastrointestinal tract at ma-reabsorb sa bituka. Ang pangunahing excretory organ para sa karamihan ng mga pangsanggol na metabolic na produkto at gamot ay ang inunan.

Mga tampok ng pharmacodynamics ng mga gamot sa fetus

Ang tanong ng pagiging sensitibo ng mga receptor ng katawan ng pangsanggol sa mga gamot ay hindi pa napag-aralan nang sapat. Mayroong isang opinyon na nasa pinakaunang yugto ng pag-unlad ng pangsanggol, lumilitaw ang mga receptor na sensitibo sa pagkilos ng mga gamot. Ang kalubhaan ng epekto ng isang gamot sa fetus ay tumutukoy sa bilis ng transplacental na paggalaw ng gamot, ang tagal ng pagbubuntis, at ang mga katangian ng metabolismo sa ina, fetus, at inunan.

Ang pagkahinog ng mga receptor sa mga organo ng pangsanggol ay nangyayari sa magkaibang petsa pag-unlad ng intrauterine. Halimbawa, sa panahon ng pagbubuntis na 12-24 na linggo, ang mga β-adrenergic receptor ay gumagana, habang ang mga α-adrenergic receptor ay hindi pa rin aktibo.

Mga partikular na isyu ng paggamit ng mga gamot sa mga buntis na kababaihan

Mga gamot na antimicrobial. Ang mga isinagawang pharmacoepidemiological na pag-aaral ay nagpapakita na ang average na dalas ng pagrereseta ng mga antimicrobial na gamot sa mga buntis na kababaihan ay 12.3%. Ang pangangailangan na magreseta ng mga antimicrobial na gamot ay maaaring lumitaw kahit na sa kawalan ng mga nakakahawang sakit sa ina, at sa kaganapan ng pag-unlad ng mga nakakahawang sakit sa fetus o isang mataas na panganib ng kanilang paglitaw. Halimbawa, ang pag-iwas at therapy ng toxoplasmosis sa fetus na may spiramycin, pag-iwas sa impeksyon sa HIV sa mga antiretroviral na gamot.

Karamihan sa mga antimicrobial na gamot ay may mababang molekular na timbang at madaling tumawid sa inunan, na lumilikha ng mga therapeutic na konsentrasyon sa dugo ng pangsanggol na maihahambing sa mga konsentrasyon ng gamot sa ina. Ang pag-uuri ng mga antimicrobial na gamot ayon sa antas ng kaligtasan para sa fetus ay ipinakita sa Talahanayan. 6-4.

Talahanayan 6-4. Pag-uuri ng mga antimicrobial na gamot ayon sa mga kategorya ng kaligtasan para sa paggamit sa mga buntis na kababaihan

Ang mga penicillins (lalo na ang mga semisynthetic) at cephalosporins ay tumagos sa inunan, na lumilikha ng isang therapeutic na konsentrasyon sa mga tisyu ng fetus (karaniwan silang walang nakakalason na epekto sa fetus). Ang kakayahan ng mga penicillin na tumagos sa placental barrier ay kabaligtaran na nauugnay sa antas ng pagbubuklod sa mga protina ng plasma.

Ang mga macrolides (erythromycin, roxithromycin, azithromycin) ay hindi mahusay na tumagos sa inunan at lumikha ng mababang konsentrasyon sa fetal circulatory system. Tungkol sa pinag-aralan na macrolides, walang pagtaas sa saklaw ng mga anomalya ng pangsanggol kapag ginamit sa mga buntis na kababaihan.

Ang Streptomycin ay mabilis na dumadaan sa inunan (ang konsentrasyon nito sa dugo ng fetus ay humigit-kumulang 50% ng nilalaman sa dugo ng buntis) at maaaring magkaroon ng neurotoxic (kabilang ang ototoxic) na epekto at maging sanhi ng iba't ibang mga karamdaman sa istraktura ng buto. kalansay.

Sa huling tatlong buwan ng pagbubuntis, ang mga sulfonamides (lalo na ang mga matagal na kumikilos) ay hindi dapat inireseta, dahil sila ay masinsinang nagbubuklod sa mga protina ng plasma, pinapalitan ang bilirubin at maaaring magdulot ng jaundice sa mga bagong silang. Bilang karagdagan, ang mga sulfonamides (pati na rin ang mga nitrofurans) ay maaaring maging sanhi hemolytic anemia sa mga bata na may kakulangan sa glucose-6-phosphate dehydrogenase. Ang co-trimoxazole ay maaaring makagambala sa metabolismo folic acid parehong ina at anak.

Ang metronidazole at trimethoprim ay hindi ginagamit sa unang trimester ng pagbubuntis dahil sa mataas na panganib ng embryotoxicity.

Ang mga anti-inflammatory na gamot, kung kinakailangan, ay inirerekomenda na gamitin sa maliliit na dosis at sa maikling panahon. Ang mga mababang dosis ay itinuturing na medyo ligtas acetylsalicylic acid(40-150 mg/araw). Kapag gumagamit ng mga NSAID sa huli na pagbubuntis, dahil sa pagsugpo sa synthesis ng prostaglandin at, nang naaayon, ang pagpapahina ng paggawa, ang mga komplikasyon ay posible sa anyo ng post-term na pagbubuntis, pagdurugo sa fetus at buntis na babae, napaaga na pagsasara ng ductus arteriosus na may pagbuo ng pulmonary hypertension. Ang huli ay kadalasang sanhi ng malalakas na NSAID, tulad ng indomethacin at diclofenac (Talahanayan 6-5).

Talahanayan 6-5. Mga side effect at paggamit ng mga anti-inflammatory na gamot sa panahon ng pagbubuntis

Mga gamot na antiemetic. Ang mga sintomas ng maagang gestosis ay matatagpuan sa 80% ng mga buntis na kababaihan sa anyo ng pagduduwal at pagsusuka sa umaga. Lumilitaw ang mga sintomas na ito sa ika-4 na linggo ng pagbubuntis at nawawala (madalas na kusang-loob) sa ika-12-14 na linggo. Humigit-kumulang 20% ​​ng mga buntis na kababaihan ang nagpapatuloy

Maaari kang makaranas ng pagduduwal at pagsusuka sa buong pagbubuntis. Karaniwang hindi na kailangan ng drug therapy para sa kondisyong ito. Kung ang pagsusuka ay humantong sa matinding pag-aalis ng tubig, pagbaba ng timbang, at pag-unlad ng metabolic acidosis, ang pharmacotherapy ay mas ligtas para sa buntis at fetus. Matapos ibukod ang mga organikong sakit ng central nervous system at gastrointestinal tract, ang pyridoxine (50-100 mg/araw) ay inireseta, kadalasang kasama ng promethazine (10-25 mg/araw), metoclopramide (10 mg IM o 5 mg IV tuwing 6 oras). Ang metoclopramide ay inireseta pangunahin para sa hindi mapigilan na pagsusuka at, bilang isang panuntunan, lamang sa huli na pagbubuntis.

Neuroleptics at tranquilizer. Ang chlorpromazine, sa ilang mga kaso na ginagamit upang gamutin ang gestosis, ay tumagos sa placental barrier (ang konsentrasyon nito sa dugo ng pangsanggol ay humigit-kumulang 50% ng nilalaman sa dugo ng ina), ay walang teratogenic effect, ngunit maaaring magkaroon ng hepatotoxic effect at maging sanhi ng retinopathy . Para sa mga abala sa pagtulog, ang mga buntis na kababaihan ay maaaring magreseta ng diazepam sa katamtamang dosis, ngunit hindi ito ginagamit sa mga huling linggo ng pagbubuntis (maaari itong magdulot ng respiratory depression sa bagong panganak).

Mga gamot na antihypertensive inireseta kapag ang diastolic na presyon ng dugo ay tumaas nang higit sa 90 mm Hg. Ang Methyldopa at ilang mga pumipili na β-blocker (metoprolol) ay maaaring gamitin sa maliliit na dosis. Ang propranolol sa isang buntis ay maaaring dagdagan ang tono ng matris, bawasan output ng puso, maging sanhi ng hypotrophy ng inunan, at sa fetus, na dumaraan sa inunan, na nagiging sanhi ng bradycardia, hypoxia, hypoglycemia, hyperbilirubinemia, at bawasan ang compensatory tachycardia bilang tugon sa hypoxia. Ang parenteral na pangangasiwa ng magnesium sulfate sa isang buntis bago ang panganganak ay maaaring humantong sa pagbaba sa tono ng kalamnan ng kalansay at matinding pagkahilo sa bagong panganak. Ang thiazide diuretics ay maaaring maging sanhi ng thrombocytopenia at electrolyte imbalance.

Mga hormonal na gamot. Ang mga estrogen at progestin ay hindi dapat gamitin sa unang 4 na buwan ng pagbubuntis dahil sa panganib ng kapansanan sa pag-unlad ng puso at mga paa at ang posibilidad ng pseudohermaphroditism sa mga fetus ng lalaki. Ang teratogenic effect ng hormonal contraceptives ay inilalarawan bilang VACTERL syndrome (vertebral, anal, cardiac, tracheal, esophageal, renal anomalya at abnormal na istraktura ng limbs). Ang teratogenic effect ng glucocorticoids ay ipinahayag sa pamamagitan ng pag-unlad ng mga katarata at adrenal hypoplasia, ngunit ang panganib ng mga ito side effect para sa fetus ay walang katumbas na mas kaunting benepisyo para sa isang buntis na may malubhang sakit sa systemic connective tissue o bronchial hika.

Mga gamot na pangpamanhid, narcotic analgesics, pampatulog.

Ang diethyl ether, chloroform, nitrous oxide*, na tumatagos sa inunan, ay maaaring maging sanhi ng depression ng respiratory center sa fetus, at samakatuwid ay hindi ito inirerekomenda para gamitin para sa pain relief sa panahon ng panganganak at cesarean section. Ang Morphine, barbiturates, at benzodiazepines ay mabilis ding dumaan sa placental barrier at pinipigilan ang fetal respiratory center (ang kanilang konsentrasyon sa fetal central nervous system ay mas mataas kaysa sa mga buntis na kababaihan). Kung inabuso ng isang buntis ang mga gamot na ito, maaari itong maging sanhi ng withdrawal syndrome sa bagong panganak.

Mga anticoagulants. Ang Heparin sodium ay hindi tumatawid sa inunan at inirerekomenda para sa paggamit sa mga buntis na kababaihan kung kinakailangan. Ang mga hindi direktang anticoagulants ay tumatawid sa inunan nang hindi nagbabago at maaaring magdulot ng pagdurugo sa fetus kahit na walang mga sintomas. hemorrhagic syndrome sa isang buntis. Sa unang tatlong buwan ng pagbubuntis, ang mga hindi direktang anticoagulants ay maaaring magdulot ng embryotoxic at teratogenic effect (nasal hypoplasia, pag-ikli ng mga braso, maikling daliri, pagkasayang ng mata, katarata, abnormalidad sa pagbuo ng buto).

Mga bitamina at herbal na paghahanda. Ang hypo- at hypervitaminosis ay maaaring humantong sa mga karamdaman sa pag-unlad ng pangsanggol. Ang kakulangan sa bitamina B2 ay nagiging sanhi ng mga abnormalidad sa pag-unlad ng paa, paghahati matigas na panlasa; bitamina A - cleft palate at anencephaly; folic acid - malformations ng cardiovascular system, visual organs (micro- at anophthalmia, cataracts); bitamina C (pati na rin ang labis nito) - pagwawakas ng pagbubuntis (ang kakulangan sa bitamina C ay humahantong din sa pagtaas ng pagkamatagusin ng capillary at kapansanan sa paghinga ng tissue); kakulangan sa bitamina E - pagkagambala sa pag-unlad ng embryo at pagkamatay nito (sa mga bagong silang, natagpuan ang mga abnormalidad ng utak, mata at mga buto ng kalansay).

Mga halamang gamot. Ang mga halamang gamot na ang mga paghahanda ay hindi inirerekomenda para sa paggamit ng mga buntis dahil sa nilalaman ng pyrrolizidine alkaloids, na may teratogenic effect, ay kinabibilangan ng barberry, black cohosh, fumaria, common juniper, sea kelp, wormwood, at pennyroyal.

Mga gamot na antiepileptic. Ang paggamit ng mga antiepileptic na gamot sa panahon ng pagbubuntis ay nagpapataas ng saklaw ng congenital anomalya sa fetus sa pamamagitan ng 2-3 beses kumpara sa populasyon sa kabuuan (anomalya ng central nervous system, puso at genital organ, intrauterine growth retardation, iba't ibang mga structural abnormalities ng facial skull - maikli, saddle-shaped na ilong). Ang antiepileptic therapy sa panahon ng pagbubuntis ay dapat isagawa sa isang gamot, sa minimally epektibong mga dosis, sa ilalim ng kontrol ng konsentrasyon ng gamot sa suwero.

bibig ng dugo at prenatal mga pagsusuri sa diagnostic(Ultrasound, amniocentesis, α-fetoprotein, atbp.). Inirerekomenda ang pre-concentration na paggamit ng folic acid (pag-iwas sa mga depekto sa neural tube sa fetus) at bitamina K* sa buwan bago ang kapanganakan (pag-iwas sa hemorrhagic syndrome sa bagong panganak).

Mga gamot na hypoglycemic. Sa panahon ng pagbubuntis, ang kagustuhan ay ibinibigay sa paghahanda ng insulin. Ang mga sulfonylurea derivatives ay mas ligtas kaysa sa biguanides. Gayunpaman, ang kanilang paggamit ay dapat ihinto 4 na araw bago ang inaasahang kapanganakan upang maiwasan ang pagbuo ng hypoglycemia sa bagong panganak. Ang mga hypoglycemic na gamot para sa oral administration sa mga buntis na kababaihan ay ginagamit kung ang mga ito ay epektibo bago ang pagbubuntis, kung ang hyperglycemia ay nabuo sa panahon ng diabetes mellitus, na dati nang kinokontrol ng diyeta, kung ang hyperglycemia ay unang napansin sa panahon ng pagbubuntis at hindi kinokontrol ng diyeta.

Mga prinsipyo ng pharmacotherapy para sa mga buntis na kababaihan

Kapag nagrereseta ng mga gamot sa mga buntis na kababaihan, ang mga sumusunod na kadahilanan ay dapat isaalang-alang.

Wala ni isang gamot (kahit para sa lokal na aplikasyon) ay hindi dapat ituring na ganap na ligtas para sa fetus, dahil karamihan sa mga gamot na may molekular na timbang na hanggang 1 kDa ay dumadaan sa inunan, at sa ilang mga kaso ang mga may malaking molekular na timbang, dahil sa pinocytosis at iba pang mga mekanismo ng transportasyon. Ang pagkamatagusin ng inunan ay tumataas ng 32-35 na linggo ng pagbubuntis. Nakaka-stress na mga sitwasyon, maaaring mapataas ng gestosis ang permeability ng inunan. Sa diabetes mellitus, preeclampsia, at arterial hypertension sa huling bahagi ng pagbubuntis, mayroong isang kamag-anak na pagbaba sa bilis ng daloy ng dugo ng inunan, na, sa isang banda, nililimitahan ang daloy ng mga gamot sa fetus, at sa kabilang banda, binabawasan ang kanilang nilalaman sa umaagos na dugo.

Ang potensyal na benepisyo mula sa paggamit ng mga gamot ay dapat lumampas sa potensyal na panganib sa buntis at fetus mula sa kanilang mga side effect.

Ang mga pharmacodynamic na epekto ng mga gamot sa mga buntis na kababaihan at sa fetus ay maaaring mag-iba nang malaki.

May kaugnayan ang yugto ng pagbubuntis at ang epekto ng mga gamot.

Ang ilang mga gamot ay maaaring naantala ang masamang epekto sa fetus.

Ang mga pagbabago sa pharmacokinetics ng mga gamot sa mga kababaihan sa panahon ng pagbubuntis ay tumutukoy sa pangangailangan para sa naaangkop na pagsasaayos ng solong dosis, dalas ng pangangasiwa at ruta ng pangangasiwa.

Ang tagal ng pagkilos ng mga gamot sa isang fetus (kabilang ang mga hindi kanais-nais na epekto) ay makabuluhang mas mahaba kaysa sa isang babae, na dahil sa mababang rate ng kanilang hindi aktibo at pag-aalis.

Ang konsentrasyon ng mga gamot sa fetus ay apektado ng:

Regimen ng dosis ng gamot - solong dosis, dalas ng pangangasiwa, ruta ng pangangasiwa, layunin, tagal ng paggamot;

Functional na estado ng gastrointestinal tract, cardiovascular system, atay, bato ng buntis at fetus, inunan;

Physico-chemical properties ng mga gamot - molekular na timbang, lipophilicity, ionization, pagbubuklod sa mga protina ng plasma ng dugo, pamamahagi;

Mga tampok ng pharmacokinetics ng mga gamot sa fetus.

Mga tampok ng klinikal na pharmacology sa mga babaeng nagpapasuso

Karamihan sa mga gamot na iniinom ng isang nagpapasusong ina ay inilalabas sa gatas. Kadalasan, kapag gumagamit ng mga gamot sa pag-aalaga, lalo na sa mahabang panahon, na may makitid na therapeutic range, maaaring maranasan ng mga bata mga hindi gustong reaksyon(Talahanayan 6-6). Ang isang bilang ng mga gamot (halimbawa, ang mga nakakaapekto sa pagtatago ng prolactin, ang intensity ng supply ng dugo sa mammary gland) ay maaaring mabawasan o kahit na ihinto ang paggagatas, na, siyempre, ay hindi kanais-nais din sa karamihan ng mga kaso. Ang pagpasa ng gamot sa gatas ay sinamahan ng pagbubuklod nito sa mga protina at mga patak ng taba. Ang mga pangunahing mekanismo para sa paglipat ng mga gamot mula sa plasma ng dugo ng ina sa gatas ay pagsasabog, pinocytosis at apical secretion. Ang mga non-ionized na molekula, lalo na ang mga may maliit na molekular na timbang (hanggang sa 200 Da), ay madaling pumasa sa gatas, ngunit madaling na-ionize, mahigpit na nakagapos sa mga protina ng plasma - mahina. Ang mahinang alkalis, sa mas malaking lawak kaysa sa mahinang mga asido, ay naiipon sa gatas, na may mas mababang pH kaysa sa plasma ng dugo. Upang mabawasan ang paggamit ng mga gamot sa katawan ng bata sa pamamagitan ng gatas ng ina, inirerekomenda na magpahinga ng mahabang panahon sa pagitan ng pag-inom ng mga gamot at pagpapasuso. Ang dami ng mga gamot na pumapasok sa katawan ng bagong panganak kasama ng gatas ay karaniwang 1-2% ng dosis na iniinom ng ina. Samakatuwid, ang karamihan sa mga ito ay medyo ligtas para sa mga bata (ang posibilidad ng isang sensitizing na epekto ng mga gamot ay hindi maaaring maalis). Gayunpaman, may mga gamot na kontraindikado para gamitin sa mga nanay na nagpapasuso, at kung kinakailangan ang paggamit nito, dapat itigil ang pagpapasuso (Talahanayan 6-7). Ang indibidwal na sensitivity ng mga bagong silang sa isang partikular na gamot ay dapat ding isaalang-alang. Halimbawa, ang ilang mga sulfonamide na gamot ay inilalabas sa gatas sa maliit na dami ngunit maaaring magdulot ng hemolytic anemia sa mga neonates na may kakulangan sa glucose-6-phosphate dehydrogenase. Mga gamot na pumapasok sa gatas sa dami

Sa mga kondisyon kung saan sila ay medyo ligtas para sa bagong panganak, kung ang atay o bato ay may kapansanan, sila ay naipon sa katawan ng ina, at ang kanilang konsentrasyon sa gatas ng ina ay tumataas. Halimbawa, na may talamak na pagkabigo sa bato (CRF) sa ina, ang konsentrasyon ng pangunahing metabolite ng streptomycin, dihydrostreptomycin, sa gatas ng ina ay tumataas ng 25 beses.

Talahanayan 6-6. Mga side effect ng mga gamot sa isang bata kapag ininom ng isang nagpapasusong ina

Dulo ng mesa. 6-6

Talahanayan 6-7. Drug therapy sa mga babaeng nagpapasuso

Dulo ng mesa. 6-7

MGA TAMPOK NG CLINICAL PHARMACOLOGY SA MGA BAGONG panganak

Sa panahon ng pangsanggol, ang mga sistema ng metabolismo at pag-aalis ng mga gamot ay hindi sapat na perpekto, na umaabot sa antas ng pang-adulto ng paggana lamang sa ilang buwan pagkatapos ng kapanganakan (Talahanayan 6-8).

Talahanayan 6-8. Antas ng kapanahunan iba't ibang sistema katawan ng bagong panganak depende sa edad

Pagsipsip. Sa mga bagong silang, lalo na ang mga wala pa sa panahon, ang pagtatago ng hydrochloric acid ay makabuluhang nabawasan, ang rate ng pag-alis ng tiyan ay kadalasang mabagal at umabot sa kapanahunan lamang ng 6-8 na buwan.

Ang intensity ng peristalsis at, dahil dito, ang bilis ng pagpasa ng pagkain sa pamamagitan ng mga bituka ay sa karamihan ng mga kaso ay hindi mahuhulaan at sa isang maliit na proporsyon lamang ng mga bagong silang ay nakasalalay sa likas na katangian ng pagpapakain. Ang lahat ng nasa itaas ay nagdudulot ng makabuluhang pagkakaiba sa antas at rate ng pagsipsip ng gamot sa mga bata na may iba't ibang yugto ng edad. Halimbawa, sa mga bagong silang hanggang 15 araw, ang pagkaantala sa pagsipsip ng phenytoin, rifampicin, ampicillin, at cephalexin ay sinusunod. Ang pagsipsip ng digoxin at diazepam ay hindi nakadepende sa edad. Ang bioavailability ng mga gamot na may mataas na hepatic clearance (halimbawa, propranolol) sa mga bagong silang ay maaaring mas mababa kaysa sa mas matatandang mga bata, na may mga makabuluhang pagkakaiba sa indibidwal na nabanggit.

Bilang karagdagan sa mga physiological na kadahilanan, ang pagsipsip ng gamot ay maaari ding maimpluwensyahan ng iba't ibang mga kondisyon ng pathological. Sa pagtatae, ang pagsipsip ng ampicillin ay may kapansanan, na may steatorrhea - mga bitamina na natutunaw sa taba. Ang pagsipsip ng mga gamot pagkatapos ng intramuscular administration ay higit sa lahat ay nakasalalay sa suplay ng dugo sa mga kalamnan at ang pagkakaroon ng ilang mga pathological na kondisyon (halimbawa, edema), at samakatuwid ay malawak na nag-iiba.

Kapag ang transdermal na pangangasiwa ng mga gamot sa mga bagong silang, ang kanilang pagsipsip ay dapat na mas matindi kaysa sa mga matatanda. Samakatuwid, halimbawa, kung kinakailangan ang lokal na pangangasiwa ng glucocorticoids, pipiliin ang hindi bababa sa nakakalason na gamot. Ang boric acid, na bahagi ng maraming pulbos, ay maaaring masipsip sa balat at maging sanhi ng pagtatae, pagpapalubha ng prickly heat at ilang iba pang sakit sa balat. Kahit sa pamamagitan ng buo balat Ang mga bagong silang ay maaaring sumipsip ng mga aniline derivatives (na bahagi ng mga tina sa linen), na nagiging sanhi ng methemoglobinemia.

Pamamahagi ng mga gamot. Ang mga pagkakaiba sa pamamahagi ng mga gamot sa mga bata na may iba't ibang pangkat ng edad ay nakasalalay sa kamag-anak na nilalaman ng tubig (sa mga sanggol na wala pa sa panahon - 86% ng timbang ng katawan, sa mga full-term - 75%, sa pagtatapos ng unang taon ng buhay - mga 65 %), sa kakayahan ng gamot na magbigkis sa mga protina at mga receptor ng tisyu, mga kondisyon ng sirkulasyon, ang antas ng pagkamatagusin ng mga hadlang sa histagema (halimbawa, ang pagkamatagusin ng hadlang ng dugo-utak para sa karamihan ng mga lipophilic na gamot ay makabuluhang nadagdagan). Kaya, sa utak ng mga bagong silang, ang konsentrasyon ng morphine ay mas mataas kaysa sa mas matatandang mga bata. Ang acidosis, hypoxia at hypothermia ay nag-aambag din sa isang mas mabilis na pagtagos ng mga gamot na ito sa gitnang sistema ng nerbiyos, at samakatuwid ang mga ito ay halos hindi ginagamit sa anesthesiological practice sa mga bagong silang, at sa mga batang may edad na 6 na buwan hanggang isang taon sila ay ginagamit sa mas mababang mga dosis.

Sa acidosis (napaka-typical para sa mga may sakit na bata), ang pamamahagi ng mga gamot sa pangkalahatan ay makabuluhang nagbago: ang pagsipsip ng mga acidic na gamot sa pamamagitan ng mga tisyu ay nadagdagan, at ang mga alkaline na gamot ay nabawasan (ang epekto ng pH sa antas ng ionization ng mahina electrolytes). Ang mga nakakalason na epekto ng acetylsalicylic acid sa mga bata ay nabanggit nang mas madalas kaysa sa mga matatanda, dahil sa isang pagbawas sa pH ng dugo, bumababa ang antas ng ionization ng salicylates, na humahantong sa isang pagtaas sa kanilang pagtagos sa pamamagitan ng mga hadlang sa tisyu. Ang renal clearance ng salicylates ay nadagdagan sa pagtaas ng pH ng ihi.

Sa mga bagong silang, ang dami ng extracellular fluid ay humigit-kumulang 45% (sa mga napaaga na sanggol - hanggang 50%) ng timbang ng katawan, habang sa mga batang may edad na 4-6 na buwan - 30%, 1 taon - 25%; Ang masinsinang araw-araw na palitan nito ay nabanggit din (sa isang sanggol, 56% ng extracellular fluid ay ipinagpapalit, sa isang may sapat na gulang - 14%) lamang. Pinapadali nito ang mabilis na pagtagos ng mga hydrophilic na gamot sa extracellular fluid at ang kanilang pantay na mabilis na pag-aalis. Kasabay nito, ang mga bagong silang ay may nabawasan na halaga ng taba: ito ay nagkakahalaga ng humigit-kumulang 3% ng kabuuang timbang ng katawan sa mga sanggol na wala sa panahon, 12% sa mga full-term na sanggol (kumpara sa 30% sa mga batang may edad na 1 taon at 18% sa mga batang malusog. mga tao). Dahil ang pamamahagi ng mga gamot sa pagitan ng extracellular fluid at fat depot ay nangyayari alinsunod sa kanilang lipo- at hydrophilicity, ang mga katangian ng mga gamot na ito ay may pangunahing papel sa pamamahagi ng mga gamot. Ang mga gamot na lubos na natutunaw sa tubig at bahagyang nagbubuklod sa mga protina ay tumagos nang husto sa extracellular fluid, at bumababa ang kanilang konsentrasyon sa dugo. Samakatuwid, kung minsan ay ipinapayong mag-dose ng mga gamot (halimbawa, sulfonamides, benzylpenicillin, amoxicillin) batay sa extracellular fluid, at hindi sa kabuuang timbang ng katawan. Sa pag-aalis ng tubig o pagkabigla, ang dami ng extracellular fluid ay nabawasan, at ang konsentrasyon ng mga gamot na nalulusaw sa tubig sa plasma ng dugo ay tumataas, at samakatuwid ang posibilidad ng mga side effect ay tumataas.

Ang dami ng pamamahagi ng maraming gamot (digoxin, anticonvulsants, sedatives, tranquilizers) sa mga bata ay mas mataas kaysa sa mga matatanda. Ang dami ng pamamahagi (kumpara sa kalahating buhay) ay walang parehong malinaw na pag-asa sa edad, at ang tagapagpahiwatig na ito ay umabot sa mga halaga ng pang-adulto nang mas mabilis kaysa sa kalahating buhay.

Nagbubuklod sa mga protina ng plasma. Sa mga bagong panganak, kumpara sa mga may sapat na gulang, ang pagbubuklod ng mga gamot sa mga protina ng plasma ng dugo ay mas mababa (samakatuwid, ang konsentrasyon ng libreng bahagi ng mga gamot ay mas mataas), dahil mayroon silang mas kaunting mga protina ng plasma ng dugo (sa partikular na mga albumin), mayroong mga pagkakaiba sa husay sa ang nagbubuklod na kakayahan ng mga protina, pati na rin ang mataas na konsentrasyon ng libre mga fatty acid, bilirubin at mga hormone (pumasok sa katawan sa panahon ng prenatal)

Riode), nakikipagkumpitensya sa mga gamot para sa pagbubuklod sa mga protina ng plasma. Ang nilalaman ng albumin, ang kanilang kapasidad sa pagbubuklod, pati na rin kabuuan ang mga protina ay umaabot sa antas ng pang-adulto sa pagtatapos ng unang taon ng buhay. Ang kapansanan sa pagbubuklod ng mga gamot sa mga protina ay madalas na sinusunod sa mga bagong silang at mga bata na may acidosis, uremia, nephrotic syndrome, na may hindi sapat na paggamit ng protina mula sa pagkain, pati na rin sa kaso ng pagkalason sa ilang mga gamot. Ang mga gamot mismo ay maaari ring makagambala sa pagbubuklod ng mga endogenous na sangkap sa mga protina. Kaya, ang mga salicylates at karamihan sa mga sulfonamides, na aktibong nagbubuklod sa plasma albumin, ay inilipat ang bilirubin. Kapag ang konsentrasyon ng unconjugated bilirubin sa plasma ng dugo ay tumaas, ang jaundice ay nangyayari; ang bilirubin ay madaling tumagos sa BBB (lalo na laban sa background ng acidosis, hypothermia, hypoglycemia). Ang pakikipag-ugnayan na ito ay maaaring tumaas ang panganib ng bilirubin encephalopathy sa bagong panganak. Ang mga derivatives ng bitamina K na natutunaw sa tubig ay may katulad na epekto sa koneksyon ng bilirubin sa mga protina ng plasma.

Metabolismo ng mga gamot

Tulad ng sa mga matatanda, ang pangunahing organ na responsable para sa metabolismo ng droga sa mga bagong silang ay ang atay. Dahil ang cytochrome P-450 system ay ganap na nabuo lamang sa oras ng kapanganakan, ito ay gumagana nang mas mabagal kaysa sa mga matatanda. Ang mga reaksyon sa Phase I, pati na rin ang methylation, ay nabawasan sa kapanganakan. Ito ay humahantong sa pagbuo ng iba't ibang mga metabolite sa mga bagong silang. Halimbawa, ang mga neonates ay nag-metabolize ng humigit-kumulang 30% ng theophylline sa caffeine kumpara sa mga matatanda. Karamihan sa mga phase I reaction enzyme ay umaabot sa mga antas ng pang-adulto sa pamamagitan ng 6 na buwan, at ang aktibidad ng alcohol dehydrogenase ay lumilitaw sa loob ng 2 buwan, na umaabot sa mga antas ng pang-adulto sa pamamagitan ng 5 taon (Talahanayan 6-8).

Ang mga reaksyon ng sintetikong phase II ay responsable para sa pag-alis ng mga endogenous na sangkap at maraming mga exogenous. Ang immaturity ng glucuronidation pathway ay maaaring humantong sa pagbuo ng Gray's syndrome sa mga neonates na tumatanggap ng chloramphenicol. Ang mga premature at full-term neonates ay namamatay mula sa sindrom na ito dahil sa pagbuo ng anemia at vascular collapse dahil sa mataas na konsentrasyon ng unconjugated chloramphenicol, ang kalahating buhay nito ay 26 na oras sa mga pasyenteng ito, kumpara sa 4 na oras sa mas matatandang bata.

Sa mga bagong silang, ang mga reaksyon ng conjugation ay mas matindi kaysa sa mga matatanda. Halimbawa, sa mga bata, ang paracetamol ay excreted lalo na bilang isang sulfated conjugate, at sa mga matatanda bilang isang glucuronide. Ang mga enzyme ng reaksyon ng Phase II ay umaabot sa mga antas ng pang-adulto sa pagitan ng 3 at 6 na buwan ng buhay.

Ang oxidative hydroxylation sa mga bagong silang (lalo na ang mga sanggol na wala pa sa panahon) ay nagpapatuloy nang mabagal, at samakatuwid ang paglabas ng phenobarbital, lidocaine, phenytoin at diazepam ay nabawasan nang husto. Kaya, ang kalahating buhay ng diazepam ay bumababa sa edad (38-120 na oras sa mga sanggol na wala sa panahon, 22-46 na oras sa mga full-term na bagong silang at 15-21 na oras sa mga batang may edad na 1-2 taon). Dahil sa mga tampok na pharmacokinetic na ito, ang isang makabuluhang akumulasyon ng gamot at mga metabolite nito ay sinusunod sa mga bagong silang kapag ang diazepam ay inireseta sa mga buntis na kababaihan sa ilang sandali bago ang kapanganakan. Ang intensity ng ester hydrolysis ay nabawasan din sa mga bagong silang, dahil ang aktibidad ng esterases ay depende sa edad. Ito ang nagpapaliwanag ng respiratory depression at bradycardia sa mga bagong silang kapag ang lokal na anesthetics ay ginagamit sa anesthetize ng panganganak.

Bilang karagdagan sa may kaugnayan sa edad mga katangiang pisyolohikal metabolismo, may iba pang mga kadahilanan na nakakaimpluwensya sa rate ng biotransformation ng mga gamot sa mga bagong silang.

Ang rate ng metabolismo ng mga gamot ay nakasalalay din sa kanilang pagbubuklod sa mga protina ng plasma: halimbawa, ang mahinang pagbubuklod ng phenytoin ay humahantong sa isang pagtaas sa rate ng metabolismo nito.

Ang isang bilang ng mga sakit at mga kondisyon ng pathological ay may karagdagang epekto sa biotransformation ng mga gamot at, nang naaayon, nakakaimpluwensya sa lakas o kahit na baguhin ang kanilang mga pharmacodynamic effect, na nagpapalubha sa rational pharmacotherapy ng mga bagong silang. Ang kalahating buhay ng karamihan sa mga gamot ay pinahaba sa maagang pagkabata, na tumutukoy sa pangangailangan na bawasan ang dosis ng gamot o dagdagan ang pagitan sa pagitan ng mga dosis. Ang maximum na pagtaas sa kalahating buhay ng mga gamot ay sinusunod sa mga napaaga na bagong panganak, pagkatapos ay unti-unting bumababa, na umaabot sa 50% ng halaga sa mga matatanda pagkatapos ng 1-2 buwan.

Paglabas. Ang rate ng daloy ng dugo sa bato, glomerular filtration at tubular secretion ay nababawasan sa mga full-term at preterm na mga sanggol. Samakatuwid, ang dalas ng regimen ng dosing, lalo na sa mga bagong silang na wala pang 3-4 na linggo, ay dapat bawasan. Kaya, ang mga aminoglycosides ay inireseta tuwing 8 oras para sa mas matatandang mga bata, bawat 12 oras para sa mga full-term na sanggol, at bawat 24 na oras para sa mga premature na bagong silang. Ang glomerular filtration rate ng mga full-term na sanggol ay humigit-kumulang 50% ng antas ng nasa hustong gulang, na umaabot sa 1 taon ng buhay. Ang rate ng daloy ng dugo sa bato ay umabot sa mga antas ng nasa hustong gulang sa pagitan ng 5 at 12 buwan. Ang kapanahunan ng paggana ng pantubo na pagtatago ay darating sa ibang pagkakataon kaysa sa glomerular filtration. Sa mga bagong silang, ang paglabas ng mga organikong anion, tulad ng benzylpenicillin, furosemide, at indomethacin, ay nabawasan. Ang tubular secretion at reabsorption ay umabot sa mga antas ng pang-adulto sa 7 taon ng buhay.

hindi rin. Mayroong koneksyon sa pagitan ng paglabas ng mga electrolyte at ang postnatal na pag-unlad ng hormonal regulation ng prosesong ito. Ang dahilan para sa mababang konsentrasyon ng ihi sa mga bagong silang ay itinuturing na hindi isang kakulangan ng antidiuretic hormone, ngunit sa mababang sensitivity ng mga receptor dito. Ang mataas na antas ng aldosterone at renin sa dugo ng mga bagong silang ay isang compensatory reaction sa pagbaba ng sensitivity ng mga receptor sa mga hormone na ito. Ang mga tampok ng pag-aalis ng tubig at electrolytes sa panahon ng neonatal ay dapat isaalang-alang kapag nagsasagawa ng infusion therapy at pangangasiwa ng diuretics. Ang paggamit ng mga electrolyte, lalo na ang sodium bikarbonate, ay dapat na limitado dahil ang sodium excretion ay nababawasan sa mga bagong silang. Inirerekomenda na iwasan ang pangangasiwa ng sodium sa unang 3 araw ng buhay, at ang pangangasiwa ng potasa ay pinahihintulutan lamang kung ang mga bato ay gumagana nang normal. Dahil sa pagkahilig na mapanatili ang tubig at electrolytes, ang pangangasiwa ng diuretics sa mga bagong silang ay ipinahiwatig, lalo na sa panahon ng infusion therapy. Gayunpaman, dahil sa kawalan ng gulang ng mga sistema ng transportasyon ng bato at ang hindi sapat na supply ng mga gamot sa mga tubule ng bato, upang magbigay ng isang diuretic na epekto, ang dosis ng thiazide diuretics ay dapat na tumaas kumpara sa mga dosis sa mga matatanda. Ang epekto ng furosemide o iba pang loop diuretics ay hindi nauugnay sa akumulasyon ng gamot sa mga tubular cells. Gayunpaman, dapat itong isaalang-alang na sa isang bagong panganak, dahil sa nabawasan na pagsasala at pantubo na pagtatago, ang kalahating buhay ng furosemide ay 8 beses na mas mahaba kaysa sa mga matatanda at 4-9 na oras (sa mga matatanda 30-70 minuto).

MGA TAMPOK NG CLINICAL PHARMACOLOGY

MGA GAMOT SA MATATANDA

Ang Geriatric pharmacology ay isang seksyon ng clinical pharmacology na pinag-aaralan ang mga prinsipyo ng dosing at ang mga katangian ng interaksyon ng mga gamot sa mga matatanda at senile na pasyente, pati na rin ang mga paraan upang mapataas ang resistensya ng kanilang katawan sa mga hindi kanais-nais na epekto ng mga gamot. Ang pharmacotherapy ng mga pasyente sa pangkat ng edad na ito ay kumplikado sa pagkakaroon ng ilang mga sakit, at, nang naaayon, ang paggamit ng iba't ibang mga gamot, isang pagtaas ng panganib ng mga salungat na reaksyon ng gamot (sa mga pasyente na higit sa 60 taong gulang ay sinusunod sila ng 1.5 beses na mas madalas kaysa sa kabataan), mga pagbabago sa mga pharmacokinetics at pharmacodynamics ng mga gamot sa mga matatandang tao. Ang paglitaw ng hindi kanais-nais na mga reaksyon ng gamot ay maaari ding dahil sa ang katunayan na ang pasyente ay naghalo ng gamot, kumuha ng dagdag na dosis, atbp.

Mga tampok ng pharmacokinetics ng mga gamot sa mga matatandang tao

Pagsipsip. Ang mga matatanda ay nailalarawan sa pamamagitan ng progresibong hypokinesia ng tiyan at bituka. Ang pagbaba sa function ng paglisan ng tiyan ay humahantong sa mas mabagal na pagpasok ng mga gamot sa maliit na bituka. Ito ay partikular na kahalagahan kapag gumagamit ng mga gamot na may maikling kalahating buhay at mga gamot na lumalaban sa acid. Ang pagbaba sa rate ng pagsipsip ay maaari ding sanhi ng mga pagbabago sa atrophic sa mauhog lamad ng tiyan at bituka, at pagbaba ng daloy ng dugo sa gastrointestinal tract. Sa mga matatandang pasyente, madalas na nangyayari ang achlorhydria, na maaaring maging sanhi ng pagbaba sa solubility ng ilang mga gamot, tulad ng tetracyclines, at hindi direktang bawasan ang kanilang bioavailability. Ang pagsipsip ng karamihan sa mga gamot na hinihigop ng diffusion ay nananatiling halos hindi nagbabago, habang ang antas ng pagsipsip ng mga gamot na hinihigop ng aktibong transportasyon (halimbawa, calcium, iron, bitamina, atbp.) ay maaaring mabawasan.

Ang isang pagbawas sa pagsipsip ng gamot ay sinusunod din sa intramuscular injection, na maaaring magdulot ng pagbaba sa rate ng pagsisimula ng therapeutic effect. Ang mga dahilan para dito ay maaaring pagbaba ng daloy ng dugo mga kalamnan ng kalansay at pagbaba ng pisikal na aktibidad sa mga matatandang pasyente.

Pamamahagi. Ang hypoalbuminemia, isang pagbawas sa dami ng mga protina na nagbubuklod sa mga gamot, isang pagbaba sa mass ng kalamnan, isang pagtaas sa masa ng taba, at isang pagbawas sa tubig sa mga tisyu ay nagbabago sa pamamahagi ng mga gamot sa mga matatanda at, nang naaayon, ang mga pharmacokinetics ng mga gamot (Talahanayan 6-9). Ang pagbabawas na nauugnay sa edad (mga 20%) sa konsentrasyon ng albumin ay kilala dahil sa pagbaba sa rate ng kanilang hepatic synthesis. Ang mga pagbabagong ito ay nakakaapekto sa konsentrasyon ng fraction ng libreng gamot para sa isang bilang ng mga gamot na may mataas na kapasidad sa pagbubuklod (phenytoin, warfarin, promedol*), na maaaring humantong sa pagbuo ng mga side effect kapag nagrereseta ng mga karaniwang dosis.

Ang isang pagbawas sa rate ng pamamahagi ng karamihan sa mga gamot ay nangyayari dahil sa isang pagkasira sa bilis ng daloy ng dugo, isang pagbawas sa suplay ng dugo. iba't ibang organo at mga tisyu dahil sa sclerosis ng mga daluyan ng dugo at pagbaba ng cardiac output.

Metabolismo. Ang pagbaba ng suplay ng dugo sa atay, ang pag-synthesize ng protina nito at mga function ng detoxification ay nagiging sanhi ng mas mababang intensity ng metabolismo ng gamot sa mga matatanda. Tindi ng mga reaksyon

Ang metabolismo ng Phase I ay bumababa sa edad, mga reaksyon ng conjugation

Ang Phase II ay hindi nagbabago. Sa isang maingat na kinokontrol na pag-aaral, mayroong isang makabuluhang pag-asa sa kalahating buhay

diazepam mula sa edad. Sa edad na 20 taon, ang kalahating buhay ay 20 oras. Ang halagang ito ay tumaas nang linear at umabot sa 90 oras sa 80 taong gulang na mga pasyente (Talahanayan 6-10). Ang pattern na ito ng pagtaas ng kalahating buhay na may edad ay nagpapatuloy sa isang bilang ng mga gamot, na dahil sa pagbaba ng metabolismo at clearance ng LS o pareho nang magkasama (tingnan ang Talahanayan 6-10).

Talahanayan 6-9. Ilang pagbabagong nauugnay sa edad na nakakaapekto sa mga pharmacokinetics ng mga gamot

Talahanayan 6-10. Half-life ng ilang gamot sa mga kabataan at matatanda

Paglabas. Ang excretory function ng mga bato ay lumalala sa edad. Ito ay nauugnay sa isang pagbawas sa daloy ng dugo sa bato, glomerular filtration, tubular secretion, pati na rin ang pagbawas sa dami.

mga nephron. Napag-alaman na sa mga taong nagsisimula sa edad na 20, bumababa ang function ng bato ng 10% para sa bawat susunod na 10 taon ng buhay. Dapat itong isaalang-alang kapag pumipili ng regimen ng dosis para sa mga gamot na pangunahing pinalabas ng mga bato (halimbawa, penicillin, digoxin). Sa mga matatanda, kahit na ang isang normal na konsentrasyon ng creatinine ay hindi palaging nagpapahiwatig ng normal na pag-andar ng excretory ng bato. Isinasaalang-alang ang kababaan ng metabolismo ng hepatic at pagbaba ng excretory function ng mga bato, ang mga paunang dosis ng mga gamot sa mga matatanda ay dapat na bawasan ng 30-50%.

Mga tampok ng pharmacodynamics ng mga gamot sa mga matatandang tao

Sa mga matatandang pasyente, posibleng magkaroon ng mahirap na hulaan, hindi tipikal, hindi sapat sa dami ng mga ibinibigay na gamot at kahit na mga paradoxical na reaksyon kapag gumagamit, halimbawa, cardiac glycosides, glucocorticoids, nitrates, adrenomimetics at adrenergic blockers, ilang mga antihypertensive na gamot, analgesics, barbiturates, benzodiazepine tranquilizer, antiparkinsonian at antiepileptic na gamot . Ito ay pinadali ng mga pagbabago sa density o sensitivity ng mga receptor, nabawasan ang pisikal na aktibidad, dysfunction ng gastrointestinal tract, hypovitaminosis, pagkasira ng suplay ng dugo sa mga tisyu, atbp. Bilang resulta, ang mga barbiturates, halimbawa, ay kadalasang nagdudulot ng kapansanan sa kamalayan o paradoxical agitation, nitrates at procainamide - isang mas malakas na pagbaba sa presyon ng dugo at posibleng paglala ng sirkulasyon ng tserebral kaysa sa mga nasa katanghaliang-gulang na mga pasyente, narcotic analgesics - mas mabilis na depresyon ng respiratory at pagpapasigla ng mga sentro ng pagsusuka.

Ang delirium at cognitive impairment ay karaniwan sa mga matatanda kapag inireseta ang mga psychotropic na gamot. Ang panganib ng masamang reaksyon sa gamot ay tumataas kapag ang isang pasyente ay tumanggap ng ilang mga gamot, at kapag higit sa 6 na uri ng mga gamot ang inireseta, ito ay tumataas ng 14 na beses.

Mga prinsipyo ng pharmacotherapy sa mga matatanda

Ang tanong ng pagrereseta ng isang partikular na gamot ay dapat na mapagpasyahan lamang pagkatapos ng isang komprehensibong pagsusuri ng epekto nito sa katawan ng isang matatandang pasyente, na ginagabayan ng mga sumusunod na prinsipyo.

Kinakailangang isaalang-alang ang tumaas na sensitivity ng mga matatanda sa droga (lalo na sa cardiac glycosides, antihypertensive drugs, tranquilizers, antidepressants), pati na rin ang mental state at social factors ng pasyente.

Ang regimen ng dosis ng gamot ay dapat na mahigpit na indibidwal. Sa simula ng paggamot, ang mga gamot ay inireseta sa mga dosis na humigit-kumulang 2 beses na mas mababa kaysa

kaysa sa mga nasa katanghaliang-gulang na mga pasyente. Pagkatapos, unti-unting pagtaas ng dosis, ang indibidwal na pagpapaubaya ng gamot ay itinatag. Kapag ang therapeutic effect ay nakamit, ang dosis ay nabawasan sa isang dosis ng pagpapanatili (bilang isang panuntunan, ito ay mas mababa kaysa sa dosis na inireseta sa mga nasa katanghaliang-gulang na mga pasyente).

Kung maaari, dapat na iwasan ang oral administration ng mga likido. mga form ng dosis, dahil dahil sa pagbaba ng visual acuity at panginginig ng kamay, ang mga matatandang pasyente ay nahihirapang mag-dose ng mga ito.

Sa mga nakatigil na kondisyon mga tauhang medikal dapat ibigay Espesyal na atensyon pagsubaybay sa napapanahong paggamit ng mga iniresetang gamot, dahil maaaring makalimutan ng mga pasyente na uminom ng susunod na dosis ng gamot o muling uminom nito.

Kapag nagrereseta ng maraming gamot, dapat itong isaalang-alang matatandang edad- panganib na kadahilanan para sa mga mapanganib na pakikipag-ugnayan sa droga. Ang regimen ng dosis ay dapat na batay sa karanasan, kaalaman sa mga pagbabago sa mga pharmacokinetics, ang likas na katangian ng sakit at ang physiological status ng mga organo at tisyu na kasangkot sa adsorption, pamamahagi, metabolismo at paglabas ng mga gamot.

Sa panahon ng pagpapasuso, kung minsan ay kinakailangan na uminom mga gamot. Maaari ko bang ipagpatuloy ang pagpapasuso sa aking sanggol? Sagot ni Doctor Komarovsky.

Ang mga gamot na iniinom ng isang nagpapasusong ina ay maaaring makapasok sa gatas ng suso, at ito ay dapat isaalang-alang sa panahon ng paggamot.

Pagpapasuso habang umiinom ng mga gamot (mga rekomendasyon ng WHO/UNICEF, 2001)

Droga	Panganib sa kalusugan/potensyal sa pagpapasuso ng sanggol
Mga gamot na anticancer (cytostatics, immunosuppressants)	Ang pagpapakain ay kontraindikado
Mga gamot na antithyroid	Ang pagpapakain ay kontraindikado
Mga ahente ng radioactive	Ang pagpapakain ay kontraindikado
Mga paghahanda ng lithium	Ang pagpapakain ay kontraindikado
Diuretics na naglalaman ng thiazide
Chloramphenicol, tetracycline, quinolone antibiotics, karamihan sa macrolide antibiotics
Sulfonamides	Maaaring ipagpatuloy ang pagpapakain, na isinasaisip ang posibilidad na magkaroon ng jaundice
Analgesics at antipyretics (paracetamol, ibuprofen)
Erythromycin, Antibiotics pangkat ng penicillin	Ligtas sa normal na dosis, maaaring ipagpatuloy ang pagpapakain
Mga gamot na antituberculosis (maliban sa rifabutin at para-aminosalicylate)	Ligtas sa normal na dosis, maaaring ipagpatuloy ang pagpapakain
Antihelminthics(maliban sa metronidazole, tinidazole, dihydroemetine, primaquine)	Ligtas sa normal na dosis, maaaring ipagpatuloy ang pagpapakain
Mga antifungal (maliban sa fluconazole, griseofulvin, ketoconazole, intraconazole)	Ligtas sa normal na dosis, maaaring ipagpatuloy ang pagpapakain
Mga bronchodilator	Ligtas sa normal na dosis, maaaring ipagpatuloy ang pagpapakain
Glucocorticosteroids	Ligtas sa normal na dosis, maaaring ipagpatuloy ang pagpapakain
Mga antihistamine	Ligtas sa normal na dosis, maaaring ipagpatuloy ang pagpapakain
Mga antacid	Ligtas sa normal na dosis, maaaring ipagpatuloy ang pagpapakain
Mga gamot na antidiabetic	Ligtas sa normal na dosis, maaaring ipagpatuloy ang pagpapakain
Mga gamot na antihypertensive	Ligtas sa normal na dosis, maaaring ipagpatuloy ang pagpapakain
Digoxin	Ligtas sa normal na dosis, maaaring ipagpatuloy ang pagpapakain
Mga pandagdag sa nutrisyon (iodine, bitamina, microelement)	Ligtas sa normal na dosis, maaaring ipagpatuloy ang pagpapakain

Ang paggamit ng mga gamot ay pagkatapos kumonsulta sa iyong doktor!

Pakitandaan: walang mga pangkalahatang tuntunin para sa pag-inom ng mga gamot ng mga nagpapasusong ina. Batay dito, ang paggamit ng anumang mga gamot ng isang nursing mother ay dapat na sumang-ayon sa isang doktor!

Dalawang napaka-nagpapakitang halimbawa:

• Ang mga antiallergic antihistamine ay ligtas sa panahon ng pagpapasuso, ngunit ang gamot na clemastine (tavegil) ay mahigpit na kontraindikado;
• Ang mga antibiotics ng macrolide group ay hindi inirerekomenda sa panahon ng pagpapasuso, ngunit ang paggamit ng pinakasikat na gamot ng pangkat na ito, erythromycin, ay lubos na katanggap-tanggap.

Olesya Butuzova, pediatrician:"Napakahalagang maunawaan na ang anumang gamot sa sarili ay hindi katanggap-tanggap. Kahit na ang mga bitamina, na itinuturing ng karamihan sa mga nagpapasusong ina bilang ligtas na mga tabletas, ay maaaring makapinsala kung hindi makontrol. Tandaan, kung ikaw ay nagpapasuso, anumang gamot, kabilang ang mga bitamina, halamang gamot at suplemento, ay dapat na inireseta ng isang doktor!

Dalubhasa: Olesya Butuzova, pediatrician
Evgeny Komarovsky, pedyatrisyan

Ang mga larawang ginamit sa materyal na ito ay nabibilang sa shutterstock.com

Ipadala ang iyong mabuting gawa sa base ng kaalaman ay simple. Gamitin ang form sa ibaba

Ang mga mag-aaral, nagtapos na mga mag-aaral, mga batang siyentipiko na gumagamit ng base ng kaalaman sa kanilang pag-aaral at trabaho ay lubos na magpapasalamat sa iyo.

Nai-post sa http://www.allbest.ru

Nai-post sa http://www.allbest.ru

Panimula

Ang mga isyu ng pharmacotherapy sa panahon ng pagbubuntis at paggagatas ay napaka-kaugnay. Ang isang makabuluhang bilang ng mga komplikasyon sa pagbubuntis, pati na rin ang mga extragenital na sakit. na nagaganap sa panahon nito, nangangailangan ng drug therapy, kadalasang multicomponent. Ang parehong naaangkop sa panahon ng paggagatas.

Kasabay nito, maraming mga pangkalahatang practitioner at mga doktor ng makitid na mga espesyalidad ang ganap na walang kamalayan sa mga panganib ng ilang mga gamot para sa isang buntis, kanyang fetus at isang batang pinasuso. Madalas ding nagbibigay ng mga gamot ang mga parmasyutiko nang hindi isinasaalang-alang ang nasa itaas. Ang mga kahihinatnan ng gayong mga pantal na aksyon ay maaaring negatibo. Dapat itong maging isang hindi nababagong panuntunan para sa isang doktor ng anumang espesyalidad at mga parmasyutiko (mga parmasyutiko) bago magreseta (magbenta) ng anumang gamot sa isang babaeng nasa edad na ng reproductive, siguraduhing linawin ang pagkakaroon o kawalan ng pagbubuntis o paggagatas. Ang pagbubuntis ay isang partikular na kondisyon ng isang babae, na nangangailangan ng higit na pag-iingat kapag nagrereseta ng mga gamot. Ang balanse sa pagitan ng antas ng panganib at ang potensyal na benepisyo ng pagrereseta ng gamot ay ang pangunahing problema ng pharmacotherapy sa panahon ng pagbubuntis.

1. Paggamit ng mga gamot sa panahon ng pagbubuntis

Ang mga kakaiba ay nauugnay sa katotohanan na ang mga gamot (mula rito ay tinutukoy bilang mga gamot) ay kumikilos sa fetus, inunan, at babae. Ang inunan ay may limitadong pagkamatagusin. Depende sa ito, ang mga panggamot na sangkap ay maaaring nahahati sa tatlong grupo:

1) huwag tumagos sa inunan, samakatuwid ay hindi nagiging sanhi ng direktang pinsala sa fetus;

2) tumagos sa inunan, ngunit hindi nagsusumikap mapaminsalang impluwensya sa prutas;

3) tumagos sa inunan at naipon sa mga tisyu ng fetus, at samakatuwid ay may panganib na mapinsala ang huli.

Karamihan sa mga gamot ay tumagos sa inunan dahil sa diffusion at (o) aktibong transportasyon.

Ang rate ng diffusion ay nakasalalay sa isang bilang ng mga kadahilanan:

1) Molecular weight: mas mababa sa 500 D madaling pumasa, higit sa 1000 D ay hindi tumagos sa placental barrier.

2) Ang bilis ng daloy ng dugo ng inunan: mas mataas ang bilis ng daloy ng dugo, mas mabilis ang pagpasok ng gamot sa katawan ng fetus.

3) Protein binding: mas mataas ang porsyento ng protein binding, mas mababa ang pagtagos nito sa inunan.

4) Estado ng kalusugan ng babae: Ang permeability ng inunan ay mas mataas sa panahon ng hypoxia, toxicosis ng pagbubuntis, mga karamdaman sa endocrine, mga nakababahalang sitwasyon.

5) Tumataas ang permeability sa paninigarilyo at pag-inom ng alak. Ang mga relaxant ng kalamnan kung saan ito ay natatagusan ay maaaring tumagos.

2. Mga prinsipyo ng pharmacotherapy sa mga buntis na kababaihan

Ang malawakang paggamit ng mga gamot sa paggamot sa mga buntis na kababaihan ay naging isang layunin na katotohanan, na tinutukoy kapwa ng pagkasira ng kalusugan ng mga kababaihan sa edad ng panganganak at ang pagtaas ng edad ng mga unang beses na ina. Ang mga sumusunod ay nakikilala: ay karaniwan Mga prinsipyo ng pharmacotherapy para sa mga buntis na kababaihan:

2) Iwasan ang pagrereseta ng mga gamot sa unang 6-8 na linggo ng pagbubuntis.

3) Ang unang 3-4 na buwan ng paggamot sa droga ay dapat na iwasan o isagawa nang may matinding pag-iingat.

4) Para sa paggamot sa droga, ang mga sumusunod na gamot ay dapat gamitin:

a) mas malamang na tumagos sa inunan

b) hindi gaanong pinagsama-samang

c) walang embryo-, terato-, fetotoxic effect.

5) Ang potensyal na benepisyo ay dapat na mas malaki kaysa sa posibleng pinsala na maaaring idulot ng gamot sa babae o fetus

Panganib mga pagbabago sa pathological depende sa:

1. Kalikasan, mga katangian, dosis ng mga gamot

2. Edad ng babae

3. Tagal ng pagbubuntis

Mayroong ilang mga kritikal na panahon kung saan ang pinakamalaking sensitivity ng embryo sa mga gamot ay nabanggit.

Panahon ng pagtatanim (7-14 araw) - pagtatanim ng embryo sa dingding ng matris

Panahon ng placentation (3-4 na linggo) - nabuo ang inunan

Ang panahon ng pangunahing organogenesis (5-6 na linggo) ay ang pagbuo ng mga organo at sistema.

3. Konsepto ng embryotoxic, teratogenic at fetotoxic effect

1. Embryotoxic effect gamot - isang negatibong epekto ng sangkap sa zygote at blastocyst na matatagpuan sa lumen ng fallopian tubes o sa cavity ng matris. Kadalasan, ang resulta ay ang pagbuo ng mga gross malformations, na humahantong sa pagwawakas ng pagbubuntis, madalas na nangyayari ang fetal hypoxia, kung minsan ay kamatayan, at sa ina - toxicosis ng mga buntis na kababaihan (preeclampsia), kusang pagpapalaglag.

Ang pagkakalantad sa embryotoxic ay nailalarawan bilang intrauterine na pagkamatay sa mga unang yugto ng pag-unlad ng embryo (mga unang linggo). Ayon sa prinsipyong "lahat o wala".

Mayroon silang embryotoxic effect

hormones (halimbawa estrogens),

· cytostatics (antimetabolites - pinipigilan ang ilang biochemical na proseso na kritikal na kinakailangan para sa paglaganap ng malignant mga selula ng tumor, iyon ay, para sa proseso ng paghahati, mitosis, pagtitiklop ng DNA, na nakakaapekto rin sa mga naghahati na selula ng embryo),

· barbiturates,

· sulfa na gamot,

Antibiotics (pinipigilan ang synthesis ng protina),

· nikotina.

· Ang mga hormonal contraceptive ay lubhang mapanganib. Dapat silang itigil nang hindi bababa sa 6 na buwan bago ang nakaplanong pagbubuntis.

2. Teratogenic effect - ang kakayahan ng mga gamot na magdulot ng mga malformasyon ng pangsanggol. Nangyayari mula sa humigit-kumulang 2 hanggang 16 na linggo (sa panahon ng pinakamatinding pagkakaiba-iba ng tissue).

Ang teratogenic effect ay depende sa ilang mga pangyayari:

1. Edad ng pagbubuntis. Ang pinakamalubhang mga depekto, na hindi tugma sa buhay, ay nagmumula sa mga nakakapinsalang epekto sa mga unang yugto ng embryogenesis (ang unang 56 na araw). Binubuo ang mga ito ng mga malubhang kaguluhan sa pag-unlad ng utak, cardiovascular system, at gastrointestinal tract. Sa pagtatapos ng panahong ito, ang isang teratogenic na substansiya ay maaaring magdulot ng hindi gaanong malubhang mga depekto, kadalasang katugma sa buhay (mga depekto ng puso, paa, bahagi ng ari), ngunit ito ay nagiging sanhi ng kapansanan sa isang tao. Pagkatapos ng 8 gestational na linggo, kapag ang pagkita ng kaibhan ng mga organo at tisyu ay karaniwang nakumpleto, ngunit ang pag-unlad ng central nervous system at reproductive tract ay nagpapatuloy, ang non-fusion itaas na labi at panlasa, ang paglunok ng isang teratogenic substance ng isang babae ay nagdudulot ng maliliit na morphological defect, tulad ng cleft palate o labi, mga depekto ng mga daliri at ang reproductive tract.

2. Pinakamahalaga ay may sukat ng dosis at tagal ng paggamit ng teratogen.

3. Ang teratogenesis ay pinadali ng dysfunction ng pag-aalis ng mga organo (atay at bato).

Mayroong isang pangkat ng mga panggamot na sangkap na napatunayang teratogenic at ang paggamit sa mga buntis na kababaihan ay hindi katanggap-tanggap.

Kabilang dito ang:

mataas na dosis ng bitamina A - cleft palate,

· diphenine - anticonvulsant, antiarrhythmic agent at muscle relaxant (pagpapanatag ng neuronal membranes ng nerve cell body, axons at sa lugar ng synapse) - mental retardation, microcephaly, pinaikling phalanges ng mga daliri,

· androgens,

anorexic na gamot,

· antitumor,

· antiepileptics,

· antiestrogens (clomiphene citrate, tamoxifen) - Down syndrome, malformations ng nervous system

· antimalarial,

· hindi direktang anticoagulants,

· progestogens,

· tetracycline - teratogenic effect, posibleng mga deformidad.

· folic acid antagonists - trimethoprim, pyremethamine, ang kanilang mga kumbinasyong gamot (biseptol, bactrim) - hydrocephalus

· cytostatics,

alkohol - 2% ng lahat ng teratogenic effect (nag-aambag sa paglitaw ng alcohol syndrome, kakulangan sa paglaki, may kapansanan sa koordinasyon ng mga paggalaw, malnutrisyon ng pangsanggol.)

· Pinaghihinalaang: sulfonamides, glucocorticoids. diazepam

3. Fetotoxic effect- pagkagambala sa anumang function ng pangsanggol bilang resulta ng pagkilos ng mga gamot sa fetus. Mula 4 na buwan hanggang sa katapusan ng pagbubuntis.

Magbigay ng:

· anaprilin-bradycardia ng fetus

Morphine - depression ng respiratory center

· aminoglycosides (streptomycin, gentamicin, amikacin - nakatali sa 30S subunit ng bacterial ribosomes at nakakagambala sa biosynthesis ng mga protina sa ribosomes, na nagiging sanhi ng pagkagambala sa daloy ng genetic na impormasyon sa cell). Ang mga aminoglycosides ay dumadaan sa inunan at maaaring magkaroon ng nephrotoxic effect sa fetus at ototoxicity. May mga ulat ng pag-unlad ng hindi maibabalik na bilateral congenital deafness.

· thyreostatics (thiamazole, yodo paghahanda) - congenital goiter, hypothyroidism

· chloramphenicol - nabawasan ang bilang ng mga leukocytes, anemia.

4. Pag-uuri ng mga gamot ayon sa antas ng panganib ng teratogenic effect

pagbubuntis teratogenic drug pharmacotherapy

Batay sa data na nakuha sa mga tao at, sa mas malaking lawak, sa mga hayop, ang mga gamot ay inuri ayon sa antas ng panganib sa fetus. Mayroong isang malaking bilang ng mga pag-uuri, ibibigay ko ang mga pangunahing.

Kategorya B: ang mga eksperimentong pag-aaral ay hindi nagsiwalat ng isang teratogenic na epekto o ang mga komplikasyon na naobserbahan sa mga hayop ay hindi natagpuan sa mga bata na ang mga ina ay kumuha ng mga gamot na kasama sa grupong ito (insulin, metronidazole);

Kategorya C: ang mga teratogenic o embryotoxic na epekto ng gamot ay nahayag sa mga hayop, walang kontroladong pagsubok ang isinagawa o ang epekto ng gamot ay hindi pa napag-aralan (isoniazid, fluoroquinolones, gentamicin, antiparkinsonian na gamot, antidepressant);

Kategorya X: ang teratogenic na epekto ng mga gamot sa pangkat na ito ay napatunayan; ang kanilang paggamit ay kontraindikado bago at sa panahon ng pagbubuntis (isotretinoin, carbamazepine, streptomycin). Napatunayan na ang mga gamot ng kategorya X ay hindi nagbibigay ng sapat na therapeutic effect, at ang panganib ng kanilang paggamit ay mas malaki kaysa sa benepisyo.

Ang mga gamot ay inuri din bilang mga sumusunod:

1. Napakadelekado (100%).

2. Malaking panganib (hanggang 10 linggo) - nagdudulot ng aborsyon at/o malformations

3. Katamtamang panganib - bihira, sa mga predisposing na sitwasyon lamang.

Mga kondisyon sa peligro:

1. Pagpasok sa 1st trimester ng pagbubuntis

2. Edad<17 или >35 taon

3. Pagrereseta ng mataas na dosis.

6. Ang mga pangunahing klinikal na anyo ng toxicosis sa mga buntis na kababaihan. Pagpili ng mga gamot para sa pharmacotherapy.

Mga sakit na nangyayari sa panahon ng pagbubuntis at humihinto kapag natapos na ito.

Ang mga tiyak na dahilan kung bakit nagkakaroon ng toxicosis sa panahon ng pagbubuntis ay hindi pa naitatag. Maraming mga teoryang etiopathogenetic ang iniharap, na kinabibilangan ng:

· neurogenic (ito ay nauugnay sa pagtaas ng psycho-emosyonal na stress, hindi maayos na personal na buhay, atbp.)

· humoral (ayon dito, ang maagang toxicosis ay itinuturing na isang salamin ng iba't ibang hormonal imbalance);

· reflex (kapag ang isang organ ay pathological, ang mga nerve pathway nito ay inis, na humahantong sa mga pathological impulses, na sinamahan ng iba't ibang clinical manifestations).

Pag-uuri:

1. maagang toxicosis - unang 20 linggo

2. late toxicosis - pagkatapos ng 30 linggo

Toxicosis sa maagang pagbubuntis karaniwang nahahati sa dalawa malalaking grupo- Ang mga ito ay madalas na nakakaharap at madalang na nakakaharap.

Ang una ay kinabibilangan ng pagsusuka ng mga buntis na kababaihan, paglalaway, at ang pangalawa - dermatitis, paninilaw ng balat, bronchial hika at iba pang mga pagpapakita.

Ang pagsusuka ng mga buntis ay isa sa mga pinakakaraniwang klinikal na anyo ng maagang toxicosis. Ito ay episodiko sa kalikasan, hindi nagiging sanhi ng matinding kaguluhan sa kalusugan, at hindi nangangailangan ng paggamot.

Sa 10%, tumataas ang mga sintomas: pagsusuka araw-araw o ilang beses sa isang araw. Pangunahing hypothesis: pagkagambala sa regulasyon ng nerbiyos at endocrine.

Herbal sedatives - valerian, atbp.,

Mga Tranquilizer: pinapa-normalize ng diazepam ang central nervous system, nagpapabuti ng pagtulog at tumutulong sa pag-alis ng mga sintomas.

Sa matinding kaso, ang mga antiemetics ay idinagdag: etaprazine, droperidol. Ang Metoclopramide ay kontraindikado.

Gamitin kung kinakailangan! Huwag uminom sa mga kurso!

Pina-normalize ng Splenin ang function ng detoxification ng atay.

B bitamina, ascorbic acid.

Pagwawasto ng metabolismo ng tubig-asin: Mga solusyon sa Ringer-Locke, sodium chloride. 5% solusyon ng glucose. Para sa malubhang toxicosis, hanggang sa 2.5-3 litro.

Nutrisyon ng parenteral: paghahanda ng protina, mga emulsyon ng taba. Hanggang sa tumigil ang pagsusuka.

Late toxicosis o siyaStosis

nailalarawan sa pamamagitan ng paglitaw ng edema, protina sa ihi, pagtaas ng timbang na higit sa 300 gramo bawat linggo at presyon ng dugo na mas mataas kaysa sa 130/100. Paano mas matinding sintomas, mas malala ang kalagayan ng buntis. Ang paggamot ng gestosis ay isinasagawa batay sa partikular na sitwasyon at kalubhaan nito.

Mga klinikal na pagpapakita:

1. Hydrops ng mga buntis na kababaihan (edema) - akumulasyon ng likido dahil sa mga kaguluhan sa metabolismo ng tubig-electrolyte. Palatandaan: mabilis na pagtaas ng timbang ng katawan >300 g bawat linggo.

2. Nephropathy:

b) proteinuria.

c) hypertension.

Mga sanhi: pangkalahatan vascular vasospasm, na humahantong sa kapansanan sa sirkulasyon ng matris at hypoxia ng pangsanggol; nabawasan ang sirkulasyon ng tserebral at scratch blood flow.

3. Preeclampsia - isang kondisyon na sanhi ng cerebrovascular accident (cerebral edema, tumaas na intracranial pressure)

Sintomas: pananakit ng ulo, malabong paningin.

4. Eclampsia - pag-unlad ng mga seizure. Mga komplikasyon: pagkamatay ng fetus. stroke, liver o kidney failure.

Paggamot:

1. Limitahan ang dami ng tubig na natupok - hindi hihigit sa 1 l/araw.

2. Paglilimita sa asin<5 г.

3. Hypertonic glucose solution, vit. C, cocarboxylase.

4. Mga gamot na nagpapalakas sa vascular wall - ascorutin, calcium gluconate.

5. Para sa nephropathy, diuretics: thiazides-hypothiazide, furosemide 25 mg/araw para sa 3-4 na araw, break + KCl.

Ang paggamot ng nephropathy ay malinaw na isinasagawa sa isang ospital:

1. Mga halamang gamot na pampakalma.

2. Tranquilizers.

3. Magnesium therapy ayon kay Brovkin: magnesia 25% solution 20 ml + novocaine = tuwing 4-6 na oras (hindi hihigit sa 24 g/araw).

4. Vasodilators intravenously: dibazol, aminophylline, no-spa.

5. Kung hindi epektibo: nifedipine, hydrolasine injection.

6. Para sa pangmatagalang therapy: dopegit, pindolol (visket), prazosin, nifedipine NOT ACEI, BRAT-2

7. Sa malalang kaso - diuretics: Lasix, mannitol.

8. Mga gamot na nagpapalakas sa vascular wall.

Paggamot ng preeclampsia:

1. Pag-ospital sa intensive care.

2. Tranquilizers - diazepam.

3. Neuroleptics - droperidol.

4. Glucose 40%.

5. tingnan ang paggamot ng nephropathy mula sa punto 3.

Paggamot ng eclampsia:

1. tingnan ang mga punto 1-3 sa itaas.

2. IV hydroxybutyrate upang mapawi ang mga seizure.

3. panandaliang paglanghap ng photorotan + nitric oxide1 + oxygen.

4. hypotensive: aminophylline, dibazol, azomethonium.

5. malubhang hypertension -> kinokontrol na hypotension sa tulong ng arfonada, hygronium.

6. pagwawasto ng metabolic reaksyon: glucose-novocaine mixture, bitamina.

7. pagpapabuti ng microcirculation - rheopolyglucin.

8. diuretics - Lasix, mannitol, intravenous albumin.

9. hemodesis.

7. Pangunahing karamdaman ng contractile function ng matris: mga uri at klinikal na kahalagahan. Pharmacotherapeutic na mga katangian ng mga gamot na ginagamit upang iwasto ang contractile function ng myometrium.

Na-post sa Allbest.ru

Mga katulad na dokumento

Ang mga pangunahing tampok ng pagkuha ng mga gamot sa panahon ng pagbubuntis. Ang pagbuo ng mga depekto sa pag-unlad sa panahon ng pagwawakas ng teratogenetic. Mga gamot na may mataas na antas ng posibilidad na magkaroon ng mga abnormalidad. Paggamit ng antibiotics sa panahon ng pagbubuntis.

abstract, idinagdag noong 06/16/2014


Mga tampok ng klinikal na pharmacology ng mga gamot na ginagamit sa mga buntis at lactating na kababaihan. Mga katangian ng pharmacokinetics sa huling trimester. Mga gamot at pagpapasuso. Pagsusuri ng mga gamot na kontraindikado sa panahon ng pagbubuntis.

pagtatanghal, idinagdag noong 03/29/2015


Mga gamot na antifungal, ang kanilang papel sa modernong pharmacotherapy at pag-uuri. Pagsusuri ng rehiyonal na merkado ng mga gamot na antifungal. Mga katangian ng fungicidal, fungistatic at antibacterial na gamot.

course work, idinagdag noong 12/14/2014


Ang epekto ng epilepsy at anticonvulsants sa fetus. Congenital malformations ng bata. Pagpaplano ng pagbubuntis para sa epilepsy. Mga seizure bilang mga kadahilanan ng panganib para sa nanganganib na pagkakuha at hypoxia ng pangsanggol. Panahon ng postpartum mga babaeng may epilepsy.

abstract, idinagdag noong 11/25/2012


Regulasyon ng pamahalaan sa larangan ng sirkulasyon ng droga. Ang pagmemeke ng mga gamot ay isang mahalagang problema sa merkado ng parmasyutiko ngayon. Pagsusuri ng estado ng kontrol sa kalidad ng mga produktong panggamot sa kasalukuyang yugto.

course work, idinagdag 04/07/2016


Kasaysayan ng sakit, pangkalahatang estado at diagnosis ng pasyente. Pharmacotherapy regimen, pharmacodynamic at pharmacokinetic na katangian ng mga gamot na ginamit, regimen ng kanilang paggamit. Mga pamantayan sa klinika at laboratoryo para sa pagtatasa ng epekto ng pharmacotherapy.

medikal na kasaysayan, idinagdag noong 03/11/2009


Mga layunin at uri makatwirang pharmacotherapy. Mga pangunahing prinsipyo ng pagrereseta ng mga gamot. Ang bisa at pagiging epektibo ng medikal na therapy sa gamot. Mga katangian ng mga side effect therapeutic na gamot sa isang kumplikadong mga hakbang sa paggamot.

pagtatanghal, idinagdag noong 11/15/2015


Konsepto at pangunahing sanhi ng autism: mutation ng gene, isang pagkabigo sa pagbuo ng embryo sa panahon mula 20 hanggang 40 araw ng pagbubuntis. Ang konsepto ng emosyonal na kahirapan. Panimula sa mga paraan ng paggamot para sa autism: pagkuha ng mga gamot at sedatives.

pagtatanghal, idinagdag noong 03/06/2013


Mga katangian ng mga pangunahing uri ng pakikipag-ugnayan ng droga: synergism at antagonism. Hindi pagkakatugma ng mga gamot sa mga solusyon sa pagbubuhos. Pakikipag-ugnayan sa pagitan ng mga gamot at pagkain. Angiotensin-converting enzyme inhibitors.

pagtatanghal, idinagdag noong 10/21/2013


Mga katangian ng mga kahihinatnan ng hindi tamang reseta at paggamit ng mga antimicrobial na gamot. Ang makatwirang paggamit ng mga gamot ay ang pangunahing susi sa paggaling. paggamit ng data gamot na nakabatay sa ebidensya para sa rational pharmacotherapy.