Ретроградна холангіографія. Що таке ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія? Летальність в залежності від типу процедури

Підшлункова залоза – один із найважливіших органів травлення. Будь-яке її захворювання потребує негайного лікування. Проте причину порушення роботи підшлункової залози та печінки рідко можливо визначити за симптомами. Тільки ретельне обстеження дозволяє точно визначити особливості захворювання. Діагноз ставлять лише на підставі результатів комплексного обстеження, Що включає три основні методи:

• Клінічний. Загальну картину симптомів лікар отримує, виходячи з початкового огляду та опитування пацієнтів. Головна ознака проблем підшлункової залози, печінки, жовчних проток – біль. Зазвичай вони з'являються зверху живота і мають різні властивості: тривалі чи різкі, приступообразные, віддають праву чи ліву частину тіла. Больові відчуття посилюються після вживання певних продуктів: смаженого, жирного, копченого, гострого або спиртних напоїв.
• лабораторний. Лабораторне обстеження допоможе визначити особливості та стадію перебігу хвороби, наявність запальних процесів та інших порушень стану організму. Для цього проводиться аналіз крові та сечі, призначають гемограму, копрограму, тести на недостатність ферментації.
• Інструментальний. Цей метод є необхідним для підтвердження хвороби печінки або підшлункової залози. З його допомогою можна візуально оцінити зміни органів, наявність сторонніх формувань. До списку інструментальних методів входять ендоскопічний огляд, рентген черевної порожнини, ультразвук, комп'ютерна томографія, біопсія та види холангіопанкреатографії

Холангіопанкреатографія – спосіб дослідження жовчних та вивідних проток підшлункової залози. Проводиться з використанням ендоскопу, рентгену та . Показання – хвороби органів травної системи.

Види обстеження розрізняють залежно від використовуваної апаратури та особливостей процедури.

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія поєднує застосування рентгенівського апарату та ендоскопу. З її допомогою можливе обстеження верхнього та середнього відділу ШКТ. Під час процедури беруть тканини визначення загрози злоякісних пухлин, пробу жовчі. Можливе видалення утворень та зайвої жовчі з жовчного міхура. Призначати ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію можна лише маючи серйозні підстави, оскільки інвазивна процедураможе спричинити ускладнення. Щоб переконатися у необхідності ЕРХПГ, за станом та симптоматикою пацієнта ведеться спостереження.

Показання та протипоказання

Обстеження найчастіше призначають визначення причини нездужання при непрохідності жовчних проток. Симптомом порушення прохідності є болі в животі, які свідчать про новоутворення в жовчному міхуріта протоках. Серед інших показань до діагностики – холецистит, цироз печінки, злоякісні утворення підшлункової залози. ЕРХПГ також дозволяє лікарю підготуватися до операції, вивчивши особливості будови проток. Ендоскопічні апарати можна використовувати для хірургічного втручання під час РХПГ.

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія протипоказана при вагітності, звуженні просвіту стравоходу або фатерового сосочка, гострій або загостренні хронічної форми запальних процесів печінки, жовчних проток та підшлункової залози, важких станах серцево-судинної та дихальної системи. Повідомте лікаря про застосування препаратів та наявність алергії.

Процедура неможлива, якщо в обстежуваного виявлено непереносимість речовин, необхідні проведення дослідження. При застосуванні інсуліну та препаратів, що пригнічують згортання крові, попередньо зменшують дозу, відмінити лікарський засіб або замінити аналогами, що не перешкоджають дослідженню.

Підготовка до ЕРХПГ

Щоб підготуватися до процедури, роблять спринцювання, що очищає. Дослідження проводять натще, пити також не рекомендується. Пацієнта оглядають медичні працівники. Якщо дванадцятипала кишка у нормі, протипоказань немає, анестезіолог вводить препарати. Ендоскопія – складна та болісна процедура, тому застосування седативних речовин обов'язкове. За тридцять хвилин до початку дослідження використовують розчини, що зменшують м'язові спазмищоб забезпечити розслаблення дванадцятипалої кишки. Для більш комфортного проведення процедури призначають препарати, що мінімізують виділення слини, та місцевий анестетик. Процедура триває 30-40 хвилин. Якщо передбачається, що ЕРХПГ займатиме більше часу, то можливий загальний наркоз.

Обстеження

Пацієнту в положенні лежачи вводять ендоскоп та контрастну речовину, здійснюючи контроль за допомогою рентгенівських знімків. Ендоскоп через ротову порожнину та стравохід приєднують до гирла великого. дуоденального сосочка. Звідти в загальний жовчний та підшлунковий протоки через катетер подається контрастна речовина на основі йоду. Після заповнення систем роблять знімки. Якщо на знімках виявлено каміння або інші утворення, у протоку доставляють спеціальні інструменти та витягують освіти через розріз. Після закінчення процедури контрастна речовина виводиться із організму.

Побічні дії та ускладнення

Після діагностики хворий кілька годин проводить під наглядом, щоб унеможливити ризик ускладнень. Діагностичний процес шляхом ЕРХПГ не має серйозних побічних ефектів, Можливі здуття живота, тяжкість. Болючі відчуття у горлі, викликані ендоскопом, можуть турбувати кілька днів.

Якщо під час процедури виконувалося видалення утворень або збирання тканин на аналіз, можлива невелика кількість крові в стільці. Коли спостерігаються біль, озноб, блювання та зміна кольору калу, зверніться до лікаря. Можливі кишкова інфекція, пошкодження кишківника або стравоходу, кровотечі, панкреатит.

Магнітно-резонансна холангіопанкреатографія

Магнітно-резонансний метод дослідження не вимагає введення апаратів та йодовмісних контрастних речовин. Точне тривимірне зображення органів одержують за допомогою магнітних полів та імпульсів високої частоти. Безконтактне обстеження є комфортним і не дає ускладнень, водночас надаючи необхідні відомості про особливості будови органів травної системи та наявність патології. МРХПГ – найбільш детальний спосіб дослідження, у якому можна вивчити особливості функціонування систем, виявити зміни, приховані кістковими тканинами. Тим не менш, магнітно-резонансна діагностика не дозволяє побачити дрібне каміння і визначити, наскільки звужена протока.

Хід дослідження

Магнітно-резонансну холангіопанкреатографію проводять при жовтяниці, панкреатиті, для уточнення причин болю в животі, визначення новоутворень та запального процесу перед операцією або щоб оцінити ефективність лікування.

Особливої ​​підготовки не потрібно, проте необхідно утриматися від їжі та рідини за кілька годин. Попередьте лікаря про наявність захворювань та алергії, а також про хірургічне втручання та вагітність. Процедура триває трохи більше п'ятнадцяти хвилин. При необхідності через вену вводиться контрастна речовина без йоду. Якщо хворий страждає на клаустрофобію або тривожність, лікар призначить заспокійливе. Обов'язкова умова успішного проведення МР-діагностики – повна нерухомість. Пацієнта розміщують на столі та фіксують положення, щоб допомогти залишатися нерухомим. У кабінеті хворий залишається один, проте рентгенолог спостерігає за перебігом обстеження та перебуває на зв'язку.

Протипоказання та запобіжні заходи

Обстеження здійснюється за впливом потужного магніту. Щоб не порушити його роботу, до кабінету заборонено вносити електронні пристрої, залізні предмети, ювелірні вироби. Необхідно також переконатись у відсутності металу в тілі обстежуваного. Спотворення даних викликають пірсинг, протези з металевими деталями, пломби, брекети, металеві дужки, стенти. Складність може полягати у наявності імплантів. Вплив магніту на деякі штучні пристрої в організмі може бути небезпечним для життя. Можливе нагрівання татуювання, виконаного барвником із вмістом заліза. Підвищена температура деяких ділянок тіла нормальне явище. Проте, якщо стан викликає дискомфорт, необхідно повідомити медичним працівникам, Оскільки самостійно рухатися і змінювати положення не можна. У робочому стані магніт гуде, можливий стукіт. Щоб звуки не турбували пацієнта, можна попросити беруші.

Обмеження використання МРХПГ

Процес відбувається без наслідків для організму, в деяких випадках виникає алергічна реакція на контрастну речовину. Його вводять через катетер, установка якого може викликати дискомфорт. Жінкам бажано утриматися від годування груддю після процедури на добу. У разі виникнення побічних дій зверніться до лікаря. Після застосування сильних заспокійливих чи седативних засобів пацієнт залишається під наглядом до відновлення.

Даний вид діагностики неможливий або має обмеження у деяких випадках. Вагітним не рекомендовано проведення магнітно-резонансної холангіопанкреатографії без необхідності, хоча вплив на плід не виявлено. Такий метод також не підходить для діагностики пацієнтів із серйозними травмами, при яких не можна зняти з тіла фіксатори або медичні апарати. Закритий апарат МРТ може бути тісним повних пацієнтів. В деяких медичних установє відкриті сканери, що допоможе вирішити проблему.

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ)використовується для діагностики різних патологічних станів панкреато-біліарної системи, включаючи пухлини, холедохолітіаз та ін.

Інструменти:

Ендоскоп з боковою оптикою,

Для канюляції БДС використовують стандартні катетери,

рентген-установка, що дозволяє як виконувати Р-знімки, так і проводити рентгеноскопію

Методика:

Премедикація

Адекватна підготовка, премедикація та анестезія є гарантом виконання дослідження. До премедикації обов'язково повинні входити препарати, що викликають релаксацію дванадцятипалої кишки (бензогексоній, метацин, наркотичні анальгетики, спазмолітики).

Пацієнта кладуть на рентгенологічний стіл, на лівий бік (як і за стандартної ЕГДС). Після проходження воротаря починається детальний огляд дванадцятипалої кишки. Орієнтиром для пошуку БДС є поздовжня складка. БДС може значно варіювати за розмірами, формою та зовнішнім виглядом. Найчастіше він має яскравіше забарвлення і більш шорстку поверхню, ніж навколишня слизова оболонка. Перед канюляцією катетер повинен бути попередньо заповнений фізіологічним розчином для виключення попадання повітря в контрастовані протоки. Для надання катетеру правильного становищавикористовується підйомник. Після виконання канюляції потрібно визначити, в якій із проток, жовчному або панкреатичному, знаходиться катетер. Для цього вводиться невеликий обсяг (3-5 мл) контрастної речовини та виконується рентгеноскопія. Для контрастування жовчовивідних шляхів використовують водорозчинні контрастні препарати в концентрації, що не перевищує 30-50%. Контрастна речовина повинна вводитись під контролем рентгеноскопії. При правильному виконанні ЕРПГГ та відсутності перешкод повинні бути заповнені холедох, жовчний міхур, загальна печінкова та внутрішньопечінкові протоки.

Показання:

Необхідність виявлення причин механічної жовтяниці;

Постхолецистектомічний синдром;

Запланована папіллосфінктеротомія;

підозри на пухлину та інші зміни в головці підшлункової залози;

Непереносимість рентгеноконтрастних препаратів при їх внутрішньовенному введенні.

Протипоказання:

Загальні протипоказаннядо фібродуоденоскопії;

Гострий панкреатит;

Псевдокісти підшлункової залози;

Інфекційний гепатит;

Запальні захворювання жовчних проток із септичними ускладненнями.

Папіллосфінктеротомія (ЕПСТ) -це малоінвазивна операція, що дозволяє усунути патологію великого дуоденального сосочка та видалити камені з жовчних проток при холедохолітіазі, як первинному, так і при ПХЕС

Інструменти:

Дуоденоскоп, що має діаметр інструментального каналу не менше 2,8 мм, джерело діатермічного струму, рентгенівський апарат, папілотоми різних конструкцій,

сфінктеротом,

Методика:

Під час ЕПСТ хворий має бути адекватно седатований. З цією метою крім препаратів, що пригнічують перистальтику (атропін, метацин, бензогексоній), хворим призначаються реланіум у поєднанні з наркотичними анальгетикамичи пропофолом. З профілактичною метою перед маніпуляцією можна призначити сандостатин та антибіотики.

Технічне виконання ЕПСТ та успіх процедури визначаються знанням анатомії пилородуоденальної області, особливо сфінктерного апарату. Розсіченню підлягають нижній, середній, а також частина верхнього сфінктерів. Розсічення БДС виробляють канюляційним та неканюляційним способом.

Канюляційний спосіб передбачає введення папілотома у гирло ампули сосочка. Найважливішу роль проведенні ЕПСТ грає правильна орієнтація ріжучої струни папіллотома. Струна повинна розташовуватись у БДС на 11-1 год. Тільки її невелика частина повинна знаходитися в контакті з тканинами у кожний момент розсічення. При великій масі тканин, що стикаються зі струною, струм, що подається, розсіюється, і його сила стає недостатньою для розрізу тканин. За допомогою витягу, як правило, вдається досягти адекватного контакту струни з тканинами під час розсічення. Розтин проводять серією коротких імпульсів тривалістю 1-2 зі змішаним струмом (різання/коагуляція) з переважанням різання у співвідношенні 1/3 або 2/3. Розріз при ЕПСТ не повинен виходити за межі вибуху стінки ДПК, що є проекцією місця проходження інтрамуральної частини холедоха. Поздовжня складка, що розташовується на межі з'єднання стінки ДПК та інтраму-

ральної частини холедоха, може бути орієнтиром максимальної довжини розрізу.

Неканюляційний спосіб використовують у випадках, коли канюляція БДС неможлива чи невдала. Зазвичай це відбувається при вбитому камені та стенозі БДС. Ця методика називається супрапапілярною холедоходуоденотомією. Мета виконання ЕПСТ - відновити адекватний відтік жовчі, при цьому величина стоми повинна дорівнювати діаметру загальної жовчної протоки.

Показання:

Холедохолітіаз у хворих з віддаленим жовчним міхуром або за відсутності конкрементів у жовчному міхурі;

Холедохолітіаз, що супроводжується механічною жовтяницею;

Гострий біліопанкреатит, викликаний каменем дистального відділу холедоха (при вклиненому камені ЕПСТ виконується терміново);

Доброякісний папілостеноз;

Рак БДС за високого ступеня ризику паліативної або радикальної операції на висоті жовтяниці.

Протипоказання:

Протяжний стеноз загальної жовчної протоки;

Анатомічні особливості холедоходу оденальної області (розташування БДС у дивертикулі та ін);

Наявність стриктур проксимальних відділів холедоха. До загальних відносяться:

Коронарна та легенево-серцева недостатність;

Інсульт (гостра стадія);

Порушення коагулюючих властивостей крові;

Біліарний цироз печінки;

Виражений дуоденостаз;

Деструктивний панкреатит;

Тяжка соматична патологія (гостра стадія інфаркту міокарда, діабет, гіпертонічна хвороба III ст. та ін.).

Загальна успішність ендоскопічної холангіопанкреатографії ретроградної становить 80-95%. Серйозні ускладнення виникають у 10% пацієнтів. Це кровотечі, гострий панкреатит, холангіт та ретродуоденальна перфорація.

Смертність протягом перших 30 днів може досягати 15%, що відбиває тяжкість вихідного захворювання. При діаметрі конкрементів менше 15 мм ризик ускладнень можна знизити, якщо замінити сфінктеротомію на дилатацію сосочка. Складності при видаленні конкрементів холедоха ендоскопічним способом пов'язані з аномаліями будови (наприклад, періампулярним дивертикулом) або попередніми операціями. Камені діаметром більше 15 мм, конкременти внутрішньопечінкових жовчних проток, а також камені, розташовані проксимальніше області стриктури, видалити важко. Як допоміжні методи використовують механічну літотрипсію, екстракорпоральну ударно-хвильову літотрипсію та хімічне розчинення конкрементів. Літотрипсія ефективна у 80% випадків, основний недолік методу – необхідність багаторазового проведення процедури з наступною ЕРХПГ для видалення фрагментів конкрементів.

«Складні» конкременти жовчних шляхів при ендоскопічній ретроградній холангіопанкреатографії

• Камені розміром понад 15 мм
• Камені внутрішньопечінкових проток
• Множинні конкременти
• Забиті конкременти
• Конкремент, розташований проксимальніше протокової стриктури
• Камені неправильної форми
• Невідповідність розміру конкременту та діаметру жовчної протоки
• Дивертикул дванадцятипалої кишки
• Стан після резекції шлунка Більрот-ІІ
• Хірургічна дуоденотомія в анамнезі

До початку ери лапароскопічних методик ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія була необхідна як альтернатива відкритим втручанням на загальній жовчній протоці. ЕРХПГ показана пацієнтам з високим операційним ризиком, а відкрита холецистектомія та ревізія холедоха – молодшим особам. В даний час вибір способу лікування залежить від наявності або відсутності лапароскопічних та ендоскопічних ресурсів у конкретного стаціонару та від наявності у хірурга спеціальних знань у цій галузі.

Стентування при ЕРХПГ

У 5% випадків і менше, коли видалення конкрементів холедоха неадекватне або неможливе, для декомпресії та запобігання обструкції дистального відділу протоки застосовують назобіліарне дренування або стентування. Ці процедури дозволяють покращити стан пацієнта до видалення конкрементів іншим способом. Тимчасова установка біліарного ендопротезу допомагає уникнути випадкового або навмисного зміщення назобіліарного дренажу у пацієнтів несвідомому станіабо у неконтактних хворих. Стент може забитися через кілька місяців, проте струм жовчі зазвичай продовжується навколо нього. При цьому сама наявність стенту служить достатньою мірою профілактики вбивання конкрементів у дистальному відділі холедоха. У важких хірургічних хворих зміна стента може знадобитися у разі рецидиву жовтяниці. Іноді рецидивуючий холангіт стає причиною вторинного біліарного цирозу.

Передопераційна ЕРХПГ

Деякі фахівці розглядають ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію як метод вибору доопераційної діагностики холедохолітіазу у всіх пацієнтів з підозрою на конкремент холедоха. Переваги такого принципу в тому, що видалення конкрементів холедоха перед операцією знімає питання інтраопераційного лікування холедохолітіазу. Цей принцип, однак, обумовлює певну кількість необґрунтовано виконаних ендоскопічних втручань. Приблизно у 12% пацієнтів, які перенесли планову холецистектомію, виявляють конкременти холедоха. У Великобританії це спричиняє виконання додаткових ЕРХПГ щорічно. Виходячи з того, що всі ці процедури були суто діагностичними, щорічно близько 100 важких ускладнень виникає під час діагностичного етапу.

Рандомізоване дослідження показало відсутність суттєвих переваг передопераційної сфінктеротомії перед відкритою холецистектомією або ревізією холедоха. Навпаки, ЕРХПГ зі сфінктеротомією на практиці лікування холедохолітіазу застосовують часто, оскільки суттєво збільшилися як надійність методу, так і небажання хірургів виконувати лапароскопічну ревізію холедоха.

Холедохостомію слід виконувати після видалення конкрементів з холедоху, крім випадків, коли стан пацієнта не дозволяє проводити загальну анестезію. При цьому приблизно у 47% хворих виникає рецидив ЖКБ, що вимагає холецистектомії, якщо після ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії та сфінктеротомії жовчний міхур залишається інтактним.

Інтраопераційна ЕРХПГ

У літературі є повідомлення про успішність інтраопераційної ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії, проте лише деякі центри вважають її виконання доцільним.

Післяопераційна ЕРХПГ

Якщо конкременти проток не виявлено перед операцією, їх можна виявити при лапароскопічній холецистектомії за допомогою інтраопераційної холангіографії. Коли каміння холедоха діагностовано таким способом, можливе їх післяопераційне ендоскопічне видалення, якщо інтраопераційна ревізія проток неможлива. Ця тактика сприяє зниженню числа рутинно або цілеспрямовано виконаних передопераційних ЕРХПГ та дозволяє значно зменшити кількість пацієнтів, яким для видалення конкрементів холедоха потрібна повторна операція. Однак за наявності у хірурга досвіду проведення лапароскопічної ревізії протоки ЕРХПГ виконують лише тим хворим, які мають ендоскопічне видалення конкрементів неефективно.

В даний час місце ЕРХПГ у хірургії жовчних шляхів ще до кінця не визначено, але проведення нових досліджень та накопичення практичного досвіду дозволяє сподіватися на формулювання у найближчому майбутньому точних показань до застосування методу. Для проведення лапароскопічної холецистектомії при підозрі на приховані конкременти холедоха створено низку відповідних алгоритмів.

Суперечливі думки щодо збереження конкрементів невеликого розміру (менше 5 мм), знайдених під час операції. У невеликому дослідженні протягом періоду спостереження (33 місяці) у 29% хворих з'явилися симптоми захворювання, проте пацієнти були благополучно виліковані за допомогою ЕРХПГ.

Для успішного лікування холедохолітіазу необхідне визначення критеріїв та методів, що застосовуються у конкретних обставинах. У стаціонарах з готовим обладнанням для ЕРХПГ необхідність у вдосконаленні техніки лапароскопічної ревізії холедоха у хірурга може бути відсутня, проте якщо готового обладнання для ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії немає, при лапароскопічному лікуванні холедохолітіазу виникає багато.

Передопераційна ЕРХПГ та лапароскопічне видалення конкрементів холедоха еквівалентні за результатами. Більше того, ті пацієнти, у яких конкременти були видалені через пухирцевий спосіб, проводили в стаціонарі менше часу.

Під час проведення невеликого дослідження було виявлено, що результати післяопераційного видаленняконкрементів за допомогою ЕРХПГ є еквівалентами таким при використанні лапароскопічної техніки. Число виконаних холедохотомій було невеликим, а кількість невіддалених конкрементів – високим. Підвищити ефективність післяопераційної ЕРХПГ та виведення конкрементів під час операції може встановлення біліарних стентів.

За наявності досвіду більшість конкрементів загальної жовчної протоки можна видалити під час операції. Універсального методу видалення конкрементів немає. Якщо каменів небагато або вони малого розміру (менше 1 см), розташовані в холедосі або дистальніше міхурової протоки, ефективна через пухирна ревізія. Коли конкремент або конкременти великого розміру, їх багато або вони розташовані в загальній печінковій протоці або внутрішньопечінкових жовчних протоках, переважна холедохотомія або через пухирна ревізія з використанням холедохоскопа діаметром більше 5 мм. Хірургам, які застосовують лапароскопічну ревізію, слід ретельно продумати тактику дій. Необхідне також обладнання та відповідна навичка. При неефективності лапароскопічної ревізії холедоха через протоки міхура у хірурга залишається три варіанти:

1. перетнути протоки міхура і завершити холецистектомію в розрахунку на проведення ЕРХПГ після операції;
2. виконати лапароскопічну холедохотомію;
3. виконати лапаротомію та відкриту ревізію загальної жовчної протоки.

У ситуації неефективності лапароскопічної холедохотомії можна ввести в протоку Т-подібний дренаж і надалі (через 6 тижнів) видалити конкременти через нього трубку, виконати післяопераційну ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію і сфінктеротомію або провести відкриту ревіз. У кожному окремому випадку потрібно вибирати той метод, який найбільше підходить у даних обставинах. Варіанти слід обговорювати із пацієнтом ще на доопераційному етапі.

Деякі дослідники вважають доопераційну ЕРХПГ найбільш економічно доцільним методом лікування за високого ризику холедохолітіазу. Доведено, що через видалення конкрементів холедоха сприяє зниженню показника захворюваності і більше швидкого одужанняпацієнтів. Інтраопераційна літотрипсія показана при виявленні конкрементів, які не можна з тих чи інших причин видалити при лапароскопічній або відкритої операції. З економічної точки зору необхідно вважати виправданою лапароскопічну холецистектомію з інтраопераційною холангіографією, видаленням конкрементів холедоха через протоку міхура. Ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію слід виконувати у разі виявлення пропущених під час операції конкрементів. У широкому огляді літератури показано, що лапароскопічна ревізія холедоха - безпечний та ефективний метод лікування холедохолітіазу, що перевищує ефективність ЕРХПГ.

Типи та проведення холангіопанкреатографії

Підшлункова залоза – один із найважливіших органів травлення. Будь-яке її захворювання потребує негайного лікування. Проте причину порушення роботи підшлункової залози та печінки рідко можливо визначити за симптомами. Тільки ретельне обстеження дозволяє точно визначити особливості захворювання. Діагноз ставлять тільки на підставі результатів комплексного обстеження, що включає три основні методи:

• Клінічний. Загальну картину симптомів лікар отримує, виходячи з початкового огляду та опитування пацієнтів. Головна ознака проблем підшлункової залози, печінки, жовчних проток – біль. Зазвичай вони з'являються зверху живота і мають різні властивості: тривалі чи різкі, приступообразные, віддають праву чи ліву частину тіла. Больові відчуття посилюються після вживання певних продуктів: смаженого, жирного, копченого, гострого або спиртних напоїв.
• лабораторний. Лабораторне обстеження допоможе визначити особливості та стадію перебігу хвороби, наявність запальних процесів та інших порушень стану організму. Для цього проводиться аналіз крові та сечі, призначають гемограму, копрограму, тести на недостатність ферментації.
• Інструментальний. Цей метод є необхідним для підтвердження хвороби печінки або підшлункової залози. З його допомогою можна візуально оцінити зміни органів, наявність сторонніх формувань. До списку інструментальних методів входять ендоскопічний огляд, рентген черевної порожнини, ультразвук, комп'ютерна томографія, біопсія та види холангіопанкреатографії.

Холангіопанкреатографія – спосіб дослідження жовчних та вивідних проток підшлункової залози. Проводиться з використанням ендоскопу, рентгену та контрастної речовини. Показання – хвороби органів травної системи.

Види обстеження розрізняють залежно від використовуваної апаратури та особливостей процедури.

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія поєднує застосування рентгенівського апарату та ендоскопу. З її допомогою можливе обстеження верхнього та середнього відділу ШКТ. Під час процедури беруть тканини визначення загрози злоякісних пухлин, пробу жовчі. Можливе видалення утворень та зайвої жовчі з жовчного міхура. Призначати ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію можна лише маючи серйозні підстави, оскільки інвазивна процедура може спричинити ускладнення. Щоб переконатися у необхідності ЕРХПГ, за станом та симптоматикою пацієнта ведеться спостереження.

Показання та протипоказання

Обстеження найчастіше призначають визначення причини нездужання при непрохідності жовчних проток. Симптомом порушення прохідності є болі в животі, які свідчать про новоутворення у жовчному міхурі та протоках. Серед інших показань до діагностики – холецистит, цироз печінки, злоякісні утворення підшлункової залози. ЕРХПГ також дозволяє лікарю підготуватися до операції, вивчивши особливості будови проток. Ендоскопічні апарати можна використовувати для хірургічного втручання під час РХПГ.

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія протипоказана при вагітності, звуженні просвіту стравоходу або фатерового сосочка, гострій або загостренні хронічної форми запальних процесів печінки, жовчних проток та підшлункової залози, важких станах серцево-судинної та дихальної системи. Повідомте лікаря про застосування препаратів та наявність алергії.

Процедура неможлива, якщо в обстежуваного виявлено непереносимість речовин, необхідні проведення дослідження. При застосуванні інсуліну та препаратів, що пригнічують згортання крові, попередньо зменшують дозу, відмінити лікарський засіб або замінити аналогами, що не перешкоджають дослідженню.

Підготовка до ЕРХПГ

Щоб підготуватися до процедури, роблять спринцювання, що очищає. Дослідження проводять натще, пити також не рекомендується. Пацієнта оглядають медичні працівники. Якщо дванадцятипала кишка у нормі, протипоказань немає, анестезіолог вводить препарати. Ендоскопія – складна та болісна процедура, тому застосування седативних речовин обов'язкове. За тридцять хвилин до початку дослідження використовують розчини, що зменшують м'язові спазми, щоб забезпечити розслаблення дванадцятипалої кишки. Для більш комфортного проведення процедури призначають препарати, що мінімізують виділення слини та місцевий анестетик. Процедура триває хвилин. Якщо передбачається, що ЕРХПГ займатиме більше часу, то можливий загальний наркоз.

Обстеження

Пацієнту в положенні лежачи вводять ендоскоп та контрастну речовину, здійснюючи контроль за допомогою рентгенівських знімків. Ендоскоп через ротову порожнину та стравохід приєднують до гирла великого дуоденального сосочка. Звідти в загальний жовчний та підшлунковий протоки через катетер подається контрастна речовина на основі йоду. Після заповнення систем роблять знімки. Якщо на знімках виявлено каміння або інші утворення, у протоку доставляють спеціальні інструменти та витягують освіти через розріз. Після закінчення процедури контрастна речовина виводиться із організму.

Побічні дії та ускладнення

Після діагностики хворий кілька годин проводить під наглядом, щоб унеможливити ризик ускладнень. Діагностичний процес шляхом ЕРХПГ немає серйозних побічних ефектів, можливі здуття живота, тяжкість. Болючі відчуття у горлі, викликані ендоскопом, можуть турбувати кілька днів.

Якщо під час процедури виконувалося видалення утворень або збирання тканин на аналіз, можлива невелика кількість крові в стільці. Коли спостерігаються біль, озноб, блювання та зміна кольору калу, зверніться до лікаря. Можливі кишкова інфекція, пошкодження кишківника або стравоходу, кровотечі, панкреатит.

Магнітно-резонансна холангіопанкреатографія

Магнітно-резонансний метод дослідження не вимагає введення апаратів та йодовмісних контрастних речовин. Точне тривимірне зображення органів одержують за допомогою магнітних полів та імпульсів високої частоти. Безконтактне обстеження є комфортним і не дає ускладнень, водночас надаючи необхідні відомості про особливості будови органів травної системи та наявність патології. МРХПГ – найбільш детальний спосіб дослідження, у якому можна вивчити особливості функціонування систем, виявити зміни, приховані кістковими тканинами. Тим не менш, магнітно-резонансна діагностика не дозволяє побачити дрібне каміння і визначити, наскільки звужена протока.

Хід дослідження

Магнітно-резонансну холангіопанкреатографію проводять при жовтяниці, панкреатиті, для уточнення причин болю в животі, визначення новоутворень та запального процесу перед операцією або щоб оцінити ефективність лікування.

Особливої ​​підготовки не потрібно, проте необхідно утриматися від їжі та рідини за кілька годин. Попередьте лікаря про наявність захворювань та алергії, а також про хірургічне втручання та вагітність. Процедура триває трохи більше п'ятнадцяти хвилин. При необхідності через вену вводиться контрастна речовина без йоду. Якщо хворий страждає на клаустрофобію або тривожність, лікар призначить заспокійливе. Обов'язкова умова успішного проведення МР-діагностики – повна нерухомість. Пацієнта розміщують на столі та фіксують положення, щоб допомогти залишатися нерухомим. У кабінеті хворий залишається один, проте рентгенолог спостерігає за перебігом обстеження та перебуває на зв'язку.

Протипоказання та запобіжні заходи

Обстеження здійснюється за впливом потужного магніту. Щоб не порушити його роботу, до кабінету заборонено вносити електронні пристрої, залізні предмети, ювелірні вироби. Необхідно також переконатись у відсутності металу в тілі обстежуваного. Спотворення даних викликають пірсинг, протези з металевими деталями, пломби, брекети, металеві дужки, стенти. Складність може полягати у наявності імплантів. Вплив магніту на деякі штучні пристрої в організмі може бути небезпечним для життя. Можливе нагрівання татуювання, виконаного барвником із вмістом заліза. Підвищена температура деяких ділянок тіла нормальне явище. Проте, якщо стан викликає дискомфорт, необхідно повідомити медичних працівників, оскільки самостійно рухатися та змінювати положення не можна. У робочому стані магніт гуде, можливий стукіт. Щоб звуки не турбували пацієнта, можна попросити беруші.

Обмеження використання МРХПГ

Процес відбувається без наслідків для організму, в деяких випадках виникає алергічна реакція на контрастну речовину. Його вводять через катетер, установка якого може викликати дискомфорт. Жінкам бажано утриматися від годування груддю після процедури на добу. У разі виникнення побічних дій зверніться до лікаря. Після застосування сильних заспокійливих чи седативних засобів пацієнт залишається під наглядом до відновлення.

Даний вид діагностики неможливий або має обмеження у деяких випадках. Вагітним не рекомендовано проведення магнітно-резонансної холангіопанкреатографії без необхідності, хоча вплив на плід не виявлено. Такий метод також не підходить для діагностики пацієнтів із серйозними травмами, при яких не можна зняти з тіла фіксатори чи медичні апарати. Закритий апарат МРТ може бути тісним повних пацієнтів. У деяких медичних закладах є відкриті сканери, що допоможе вирішити проблему.

Ендоскопічна ретроградна холангіографія

1. У чому полягає різниця між діагностичною та лікувальною ЕРХПГ? Діагностична ЕРХПГ є контрастуванням жовчних проток і протоки підшлункової залози, що здійснюється через великий дуоденальний (фатерів) сосочок (або іноді через малий дуоденальний сосочок). Крім того, при проведенні ЕРХПГ є можливість взяти матеріал для біопсії з патологічно зміненого сосочка дванадцятипалої кишки та зі стенозованих ділянок жовчних проток, а також зробити зіскрібок слизової оболонки для цитологічного дослідження. Діагностичну холангіопанкреатографію повинен виконувати досвідчений ендоскопіст, який вміє проводити премедикацію та маніпулювати ендоскопом, оскільки завести катетер у сосочок дванадцятипалої кишки іноді буває досить складно.

Лікувальна ЕРХПГ включає всі елементи діагностичної ЕРХПГ; крім того, при необхідності проводять різні лікувальні маніпуляції, радикальні та/або паліативні. Такими лікувальними маніпуляціями є ендоскопічна папілотомія, видалення каменів із жовчних проток, встановлення пластикового або металевого стенту.

2. Що повинен знати та вміти спеціаліст, який виконує ЕРХПГ?

Останнім часом обговорюється питання необхідності мати досвід терапевтичної практики кожному спеціалісту, виконує ЕРХПГ. Американське суспільство ендоскопії шлунково-кишковий тракт(The American Society for Gastrointestinal Endoscopy) опублікувало список основних стандартних та спеціальних ендоскопічних маніпуляцій. До діагностичної ЕРХПГ належать 75 маніпуляцій, а до лікувальної ЕРХПГ – 25. Усі лікувальні маніпуляції виконуються під час діагностичної ЕРХПГ у тих випадках, коли патологічна освіта знаходиться в межах досяжності. В даний час створено багато навчальних програм, які допомагають набути досвіду проведення діагностичної ЕРХПГ. Що ж до досвіду виконання лікувальної ЕРХПГ, то він набувається в процесі самостійної роботи. У складних випадках ЕРХПГ слід виконувати лише фахівцям, які мають досвід проведення лікувальних ендоскопічних втручань. Оскільки постійно вдосконалюється техніка неінвазивних методів візуалізації, таких як комп'ютерна томографія, необхідність проведення діагностичної ЕРХПГ при підозрі на наявність у пацієнтів доброякісних або злоякісних пухлин поступово відпадає. В даний час показання до лікувальної ретроградної холангіографії, навпаки, постійно розширюються; найчастіше вона застосовується як доповнення при виконанні лапароскопічної холецистектомії. Діагностування холедохолітіазу ендоскопістом, що не має досвіду виконання папілотомій та видалення каменів з проток, передбачає проведення повторної ЕРХПГ з лікувальною метою, що збільшує ризик розвитку ускладнень, пов'язаних із застосуванням седативних препаратів і з променевим навантаженням, і збільшує вартість лікування. При введенні контрастної речовини вище за місце розташування стриктури жовчної протоки ендоскопіст не може забезпечити адекватний дренаж жовчної протоки, що збільшує ризик розвитку холангіту.

3. Чи існують якісь специфічні особливості застосування седативних та аналгезивних засобів під час виконання ЕРХПГ?

Так, є. Більшість стандартних ендоскопічних досліджень виконуються за участю одного помічника, що є достатнім для забезпечення контролю за станом пацієнта та виконання дослідження в адекватному обсязі. При виконанні ЕРХПГ перший помічник, що знаходиться біля головного кінця ліжка, на якому лежить пацієнт, повинен проводити маніпуляції з катетерами, провідниками та іншими додатковими інструментами, які використовуються під час виконання ендоскопії. Тому в даному випадкунеобхідний і другий помічник, основним завданням якого є контроль за станом пацієнта.

У той час як діагностичне ендоскопічне дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту зазвичай виконується швидко, проведення ЕРХПГ займає багато часу. Значна тривалість і складність цієї процедури обумовлюють необхідність введення більш високих кумулятивних доз седативних препаратів та аналгетиків, які можуть викликати різні порушення у пацієнтів похилого віку з холедохолітіазом або стриктурами жовчних проток, а також у пацієнтів з хронічним анестетиком для хронічного панкреатиту. больового синдрому. У більшості випадків ендоскопічні дослідження не становлять небезпеки для життя пацієнтів, при їх проведенні стандартні седативні препарати та аналгетики вводить сам ендоскопіст. При цьому необхідно здійснювати ретельний контроль за станом пацієнта, який завжди повинен включати пульсову оксиметрію і, за наявності в анамнезі пацієнта тяжкого захворюваннясерця, моніторування серцевої діяльності. Інгаляції кисню під час виконання ЕРХПГ не слід призначати всім пацієнтам, але вони можуть бути потрібними при розвитку в ході дослідження відносної гіпоксемії. Іноді виникає необхідність у введенні антагоністів наркотичних аналгетиків та бензодіазепінів; слід мати під рукою все необхідне обладнання для відновлення прохідності дихальних шляхів та проведення основних реанімаційних заходів. Лікар завжди повинен бути готовий негайно вжити екстрених заходів щодо підтримки функцій життєво важливих органів пацієнта. В особливих випадках, при виконанні ЕРХПГ пацієнтам похилого віку та пацієнтам, тяжкий стан яких обумовлений наявністю серйозних серцево-легеневих захворювань, хронічним вживанням наркотиків, ожирінням, викликаним обмінними порушеннями, а також пацієнтам, яким неможливо провести дослідження під місцевою анестезією, може знадобитися консультація анестезіолога .

4. Якими є найбільш поширені показання до ретроградної холангіографії?

Основними показаннями до ретроградної холангіографії є ​​механічна жовтяниця та біль у животі, можливою причиноюяких є порушення прохідності жовчних проток, обумовлене наявністю каменів, пухлин або стриктур жовчних проток. Практично у всіх випадках при підтвердженні діагнозу виникає необхідність проведення будь-якого лікувального втручання (видалення каменів, установки стента та ін.).

Широке поширення лапароскопічної холецистектомії призвело до збільшення частоти ретроградної застосування холангіографії. Під час виконання лапароскопічної холецистектомії контрастну речовину зазвичай вводять через міхурову протоку. Однак методика лапароскопічного видалення каменів із загальної жовчної протоки та методика лапароскопічного розтину та дослідження загальної жовчної протоки ще недостатньо детально розроблені та широко не застосовуються. Тому хірурги часто виконують ретроградну холангіографію з метою видалення каменів з жовчних проток перед проведенням лапароскопічної холецистектомії пацієнтам з передбачуваним холедохолітіазом або після проведення лапароскопічної холецистектомії у тих випадках, коли на отриманих під час операції холангіограми не холангіограми. Лапароскопічна холецистектомія дещо частіше призводить до розвитку ускладнень, ніж традиційна відкрита холецистектомія, особливо якщо досвід хірурга невеликий.

Ендоскопічна папілотомія, що супроводжується або не супроводжується установкою стента, характеризується мінімальною ймовірністю виникнення в післяопераційному періоді неспроможності кукси протоки міхура. Ретроградна холангіографія дозволяє виявити таке ускладнення, що рідко зустрічається, як перетин жовчної протоки. Крім того, при виконанні ретроградної холангіографії діагностуються післяопераційні стриктури жовчних проток. При цьому можна зробити їх дилатацію, або провести стент. Ретроградна холангіографія також показана в тих випадках, коли обстежуються пацієнти з рецидивуючим перебігом гострого панкреатиту, діагностується склерозуючий холангіт у пацієнтів з сприятливими факторами (такими, як запальні захворювання кишки або СНІД), береться жовч для дослідження жовчних кристалів проводяться додаткові дослідженнянаприклад манометрія жовчних проток.

5. Як часто ретроградна холангіографія виконується успішно? За допомогою яких методик можна збільшити кількість успішно виконаних досліджень?

Якщо хірург має досить великий досвід, частка успішно виконаних ретроградних холангіографій становить %. У більшості випадків адекватне контрастування та/або катетеризація жовчних проток забезпечується при використанні стандартних катетерів, але в складних ситуаціяхдоцільно застосовувати спеціальні катетери та пристрої. Стандартні катетери з дротяними провідниками, покритими спеціальною оболонкою, ніби ковзають усередині жовчних проток, що полегшує виконання катетеризації. Введення контрастних речовин через ці катетери з провідниками можливе, але не завжди зручне. В даний час розроблені та з успіхом використовуються катетери з окремими каналами для провідника та для введення контрастних речовин, але недоліками цих катетерів є їх більший діаметр та жорсткість. Дані недоліки зумовлюють певні труднощі у роботі асистентів, які намагаються провести ці катетери через інструментальний канал ендоскопа, який має невеликий діаметр. Ефективною методикоює використання однопросвітного катетера з дротяним провідником для виконання вільної катетеризації протоки, подальшого видалення провідника та вільного введення контрастної речовини. Асистент може для введення контрастної речовини використовувати шприц, за допомогою якого аспірується повітря з катетера до введення контрастної речовини; ця маніпуляція зменшує ризик потрапляння в жовчні протоки бульбашок повітря.

Деякі катетери, що випускаються промисловістю, мають звужується наконечник, невеликий діаметр і жорсткість, порівнянну з жорсткістю стандартних катетерів. Цими сучасними катетерами зручно маніпулювати, вони легко вводяться у протоки. Багато з цих катетерів не можна застосовувати у поєднанні зі стандартними 0,035 дюймовими (0,9 мм) провідниками. Однак такі катетери мають свої недоліки. Раніше, якщо після катетеризації жовчних проток і виконання холангіографій з'ясовувалося, що пацієнту необхідно зробити ендоскопічну папілотомію, доводилося міняти катетер на папілот з дротяним провідником діаметром 0,018 дюймів (0,49 мм), що технічно досить складно. З недавнього часу в клінічній практиці стали використовуватися провідники діаметром 0,021 дюймів і 0,025 дюймів (0,53 мм і 0,64 мм), які мають жорсткість, достатню для зміни катетерів і проведення стентів. Ці провідники сумісні з катетерами, що мають конічні наконечники. Деякі ендоскопісти у складних випадках використовують папілотоми при катетеризації жовчних проток. При цьому слід прикладати різний тиск до ріжучого дроту, щоб ввести катетер точно в протоку. Для катетеризації проток можна використовувати останні моделі папіллотомів з покритими спеціальною оболонкою дротяними провідниками. Слід зазначити, що з одночасного добутку маніпуляцій наконечником ендоскопа, катетером, папиллотомом і провідником необхідна дуже досвідчена бригада, що з ендоскопіста та її помічників. У тих випадках, коли є показання до холангіографій та перераховані вище заходи виявилися неефективними, рентгенолог часто буває змушений виконувати черезшкірну чреспеченочную холан-гіографію. Якщо у пацієнта діагностовано холедохолітіаз, рентгенолог може провести в дванадцятипалу кишку дротяний провідник, який потім може бути використаний ендоскопістом для виконання папілотомії та видалення каменів. Якщо порушення прохідності проток викликане розростанням злоякісних пухлин, можна виконати реканалізація протоки і провести стент під контролем рентгенографії або ендоскопії, а також комбінуючи ці методи.

6. Що таке «попередня» папілотомія? Чи необхідно виконувати її під час проведення діагностичної холангіографії?

«Попередня» папілотомія є виконання розрізу за допомогою спеціального катетера в області фатерового соска. Без такого розрізу неможливе проведення вільної селективної катетеризації загальної жовчної протоки. "Попередня" папілотомія може виконуватися за допомогою спеціального дротяного папіл-лотома (ножа, що має вигляд голки) або звичайного папілотома, ріжуча петля в якому досягає верхівки катетера. Описано техніку введення цих катетерів в отвір великого дуоденального сосочка та подальшого виконання розрізу у напрямку жовчної протоки для визначення його місцезнаходження та твору катетеризації. Хоча використання цієї техніки сприяє збільшенню числа успішно проведених ретроградних холангіографій, частота розвитку ускладнень при застосуванні цієї техніки навіть при виконанні дослідження досвідченим ендоскопістом у 2-3 рази вище, ніж при виконанні традиційної папілотомії. Встановлення стенту в панкреатичну протоку до виконання «попередньої» папілотомії знижує ризик розвитку постпапілотомічного панкреатиту. Попередня папілотомія повинна проводитися тільки досвідченим ендоскопістом і тільки пацієнтам, яким абсолютно показана холангіографія та/або ендоскопічна папілотомія. Відносним свідченнямдо «попередньої» папіллотомії є фіксація каменю на рівні фатерового сосочка, коли неможливо виконати звичайну катетеризацію жовчних проток. Однак навіть у цьому випадку слід спробувати зробити звичайну катетеризацію загальної жовчної протоки, використовуючи спеціальні провідники і різні техніки, що дозволяють уникнути «попередньої» папілотомії

7. Які основні показання до діагностичної ендоскопічної ретроградної панкреатографії?

Основним свідченням ретроградної панкреатографії є ​​необхідність уточнення характеру патологічних змін, виявлених під час проведення неінвазивних рентгенологічних досліджень підшлункової залози Коли дані, отримані при ультразвуковому скануванні або під час проведення комп'ютерної томографіїчеревної порожнини, що змушують лікарів припустити наявність злоякісного новоутворення, діагноз необхідно підтвердити за допомогою гістологічного дослідження. Забір зразків тканини можна зробити під час лапаротомії. Лапаротомія є методом вибору у тому випадку, коли зростання пухлини призводить до виникнення різних механічних порушень, наприклад, закупорки пухлиною вихідного відділу шлунка. Зростання новоутворення, розташованого в головці підшлункової залози, може призводити до утворення стриктур або закупорки як панкреатичної протоки, так і дистальної частини загальної жовчної протоки, що призводить до появи так званого симптому подвійної протоки (див. малюнок). ЕРХПГ дозволяє встановлювати цитологічний діагноз та виробляти паліативні втручання для відновлення прохідності жовчних проток. У міру вдосконалення рентгенологічної техніки стало можливим твір аспірації та біопсії тканин під контролем рентгеноскопії, внаслідок чого необхідність виконання ретроградної панкреатографії виключно з метою забору зразка тканини пухлини, що локалізується в тілі або хвості підшлункової залози, виникає все рідше.

Іншим поширеним показанням до ретроградної панкреатографії є ​​необхідність з'ясування особливостей анатомічної будовизалози перед хірургічним втручанням, що робиться у зв'язку з хронічним панкреатитом. Для успішного виконання хірургічного втручання важливо попередньо виявити наявність або відсутність розширення проток, їх закупорки камінням та/або стриктури, а також можливе повідомлення проток з несправжньою кістою підшлункової залози. Пацієнтам з гострим та рецидивуючим панкреатитом часто виконують ретроградну панкреатографію для виключення анатомічних аномалій, таких як подвоєння підшлункової залози, виявлення закупорки панкреатичних проток злоякісними пухлинамиабо хронічного панкреатиту (аналогічно для виключення холедохолітіазу виконується холангіографія). Ретроградна панкреатографія відіграє дуже незначну роль в обстеженні пацієнтів з болями в животі неясного генезу, коли при використанні неінвазивних методів візуалізації підшлункової залози не виявляються будь-які зміни.

Стриктура головної протоки підшлункової залози в області головки залози з розширенням проксимальної частини протоки у пацієнта з хронічним алкогольним панкреатитом. Зверніть увагу на відносно рівномірне конічне звуження дистальної частини загальної жовчної протоки. Коли зростання інфільтративних утворень), розташованих у головці підшлункової залози (неопластичних або запальних, призводить до виникнення стриктур або закупорки головної протоки підшлункової залози в області головки, а також до звуження або закупорки внутрішньопанкреатичної частини загальної жовчної протоки, це описується як «симптом подвійної протоки»

8. Перерахуйте 5 правил, яких повинен дотримуватися ендоскопіст-початківець, щоб успішно виконувати папілотомію і не допускати розвитку ускладнень.

1. Пам'ятайте, що навіть найдосвідченіший ендоскопіст іноді зазнає невдачі і не завжди може виконати папілотомію. Ендоскопісти-початківці зазвичай прагнуть продемонструвати високий рівеньсвоєї професійної підготовки та набути хорошої репутації. Однак це прагнення не повинно призводити до продовження невдало розпочатої маніпуляції протягом тривалого часу (при цьому зростає ризик розвитку ускладнень, пов'язаних із застосуванням седативних та знеболювальних препаратів), до наполегливого повторення спроб заповнити контрастною речовиною жовчні протоки, а також до повторення спроб. » папілотомію. У таких ситуаціях слід звернутися за допомогою до досвідченішого колеги, рентгенолога або виконати хірургічну операцію.

2. Виконуйте папілотомію тільки після введення катетера в загальну жовчну протоку. Досвідчений ендоскопіст частіше починає лікувальне ендоскопічне втручання з папіллотомії, ніж із введення в загальну жовчну протоку стандартного діагностичного катетера. У менш досвідченого фахівця можуть виникнути труднощі під час використання цієї методики. Початківцям ендоскопістам слід використовувати стандартні катетери або катетери з наконечниками, що конічно звужуються, замінюючи їх в подальшому на папілотом.

3. Використовуйте якусь одну модель папілотома, але знайте її особливості. Досвідчені ендоскопісти вважають за краще, щоб ріжуча петля знаходилася на відстані від Уз до У 2 своєї довжини до сосочка, що дозволяє надійно контролювати напрямок і глибину розрізу. Вони здійснюють контроль як візуальним, і тактильним способом. Альтернативним методомє запам'ятовування всіх розпізнавальних точок на папілотомі, особливо тих, які розташовані на дистальному та проксі-мальному кінцях ріжучої петлі, а також точки, розташованої посередині між ними. Застосовуючи цей метод, ендоскопіст може вільно маневрувати катетером, будучи впевненим, що ріжуча петля знаходиться в потрібному положенні.

4. Використовуйте провідники, які можна залишати на місці під час проведення папілотомії. Багато провідників необхідно видаляти перед виконанням папілотомії. Однак нещодавно почали випускатися спеціальні так звані захищені провідники, які можна залишати на місці під час виконання папілотомії, не побоюючись розвитку будь-яких ускладнень. Застосування цієї методики дозволяє ендоскопісту почуватися впевнено при підтягуванні папіллотома, тому що в цьому випадку ендоскопісту не потрібно боятися, що катетер вийде із загальної жовчної протоки.

5. Необхідно правильно орієнтувати ріжучу петлю папілотома. Папілотомія виконується вздовж межі максимального вдавлення інтрадуоденального сегмента загальної жовчної протоки. Це описується як розріз від положення на 10 год до положення на 1 год. Іноді петля папілотома орієнтується інакше (див. малюнок на с. 113). У таких випадках ендоскопіст повинен видалити катетер з каналу ендоскопа та спробувати ввести його повторно таким чином, щоб ріжуча петля папілотома знаходилася зліва, оскільки при підтягуванні провідника катетер згинається. Однак, якщо повторно не вдається правильно встановити ріжучу петлю папіллотома, більше намагатися не слід. Потрібно взяти інший папіллотом. Якщо ж спроба виявляється невдалою і при використанні іншого папілотома, особливо якщо ріжуча петля цього папілотома відносно коротка, слід взяти папіллотом з довшою ріжучою петлею. Іноді це дозволяє встановити папіллотом у правильне положення.

Катетеризація загальної жовчної протоки, виконана за допомогою папілотома. А. Орієнтація ріжучої петлі папіллотома не зовсім правильна (положення на 2 години). В. Ріжуча петля папілотома переміщена і тепер знаходиться приблизно у положенні на 12 год.

9. Перерахуйте основні ускладнення, що виникають після виконання ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії.

Найбільш поширеними ускладненнями діагностичної та лікувальної ЕРХПГ є панкреатит і холангіт. Кровотеча та перфорація дванадцятипалої кишки рідко виникають при діагностичній ЕРХПГ, але характерні для лікувальної ЕРХПГ.

Панкреатит розвивається у 1-5% пацієнтів, яким було виконано ЕРХПГ. Існує багато причин розвитку панкреатиту після ЕРХПГ. Введення контрастної речовини в головну протоку підшлункової залози може бути одним із факторів, що провокують. При виконанні ЕРХПГ зазвичай використовуються йодовмісні, високоосмолярні (приблизно 1500 мОсм/кг) контрастні речовини. Як показали дослідження, низькоосмолярні або неіонізовані контрастні речовини не мають явних переваг, хоча вони й коштують дорожче.

Холангіт зазвичай розвивається після введення контрастної речовини проксимальніше обтурованої ділянки жовчної протоки. Найчастіше він має місце у тих випадках, коли не вдається негайно забезпечити адекватний дренаж та відновити прохідність жовчних проток. Холангіт після виконання ЕРХПГ частіше розвивається у пацієнтів з обумовленими зростанням злоякісних пухлин стриктурами жовчних проток, які локалізуються скоріше проксимально, ніж дистально. Пацієнтам із стриктурами дистальних відділівпроток для встановлення діагнозу або для ендоскопічного дренування часто доводиться кілька разів проводити контрастування жовчовивідних шляхів, що збільшує ризик розвитку холангіту. Пацієнтам з механічною жовтяницею перед виконанням ретроградної холангіографії необхідно проводити курс лікування антибіотиками. широкого спектрудії, але медикаментозна терапія не зменшує важливості забезпечення адекватного дренування. Також дуже важливі адекватна дезінфекція ендоскопа та інших необхідних інструментів та догляд за ними. Описано жовчний сепсис, спричинений Pseudomonas,який розвинувся внаслідок використання нестерильних розчинів. Кровотеча після виконання папілотомні зустрічається у 1,5-5 % випадків. Зазвичай кровотеча виявляється під час проведення папілотомії, але може виявитись і через кілька днів після невдало втручання. При використанні змінного електричного струму та при повільному виконанні розрізу із ретельним контролем положення ріжучої петлі ймовірність розвитку кровотечі зводиться до мінімуму.

Перфорація відбувається приблизно у 1% пацієнтів і зазвичай виявляється під час папілотомії. Лікувальна тактика у разі повинна залежати від конкретних обставин, який завжди для виявлення перфорації потрібне негайне оперативне втручання. При підозрі на перфорацію у будь-якому разі необхідно вводити назобіліарний дренаж. Фахівці вважають, що перфорація, як правило, відбувається у тих випадках, коли папілотомія виконується з метою корекції будь-якої структурної аномалії. Нерідко ендоскопісти не наважуються після виявлення перфорації продовжувати вилучення каменю або встановлення стен-та. Проте адекватне дренування жовчних проток дозволяє у разі обмежити поширення інфекції в заочеревинний простір. Нерідко перфорація затягується після забезпечення назобіліарного дренування та проведення курсу антибіотикотерапії. Дренування жовчних проток необхідно продовжувати доти, доки пацієнт не буде підготовлений до операції, під час якої буде відновлено прохідність жовчних проток.

Передозування седативних препаратів також є можливим ускладненням ЕРХПГ, тому що всі ендоскопічні втручання, які виробляються при патології шлунково-кишкового тракту, супроводжуються введенням седативних та знеболювальних препаратів.

Аспірація шлункового вмісту хоч і рідко, проте зустрічається. Пацієнти під час виконання ним ЕРХПГ тривалий час перебувають у лежачому положенні, а увага асистента може бути сконцентрована виключно на введенні ендоскопа та інших маніпуляціях. Якщо при первинному введенні ендоскопа виявляється значна кількість шлункового вмісту, слід співвіднести ступінь ймовірності розвитку ускладнень з очікуваним позитивним ефектом під час продовження процедури. У випадках, коли виконання ендоскопічного дослідженняВкрай важливо, проводиться промивання шлунка з евакуацією його вмісту, після чого помічник повинен з підвищеною увагою стежити за станом пацієнта.

10. Як можна знизити ймовірність розвитку ускладнень після проведення ЕРХПГ?

Після виконання ендоскопічної папілотомії післяопераційний панкреатит частіше розвивається у пацієнтів із нерозширеними жовчними протоками, ніж у пацієнтів із розширеними жовчними протоками. Однак у більшості випадків дуже складно передбачити, у яких пацієнтів після виконання ЕРХПГ може розвинутися панкреатит. Враховуючи сказане, а також той факт, що патофізіологічні механізми розвитку післяопераційного панкреатиту на сьогоднішній день ще недостатньо добре вивчені, неможливо дати будь-які рекомендації, які допоможуть вирішити цю проблему. Однак все ж таки можуть виявитися корисними такі профілактичні заходи:

а. ЕРХПГ слід виконувати лише за наявності показань.Немає сенсу проводити панкреатографію всім пацієнтам, яким виконується ЕРХПГ у зв'язку з холедохолітіазом. Необхідно спробувати провести селективну катетеризацію загальної жовчної протоки. Якщо головна панкреатична протока несподівано почала заповнюватися контрастною речовиною, негайно припиніть введення. Потім знову спробуйте ввести катетер в загальну жовчну протоку.

б. При контрастуванні головної протоки підшлункової залози з метою встановлення діагнозу слід вводити мінімальну кількість контрастної речовини.

в. Концентруючи свою увагу на головній протоці підшлункової залози в області хвоста під час введення контрастної речовини, слід також уважно розглянути головку підшлункової залози.При спробах заповнення головної протоки в ділянці хвоста може спостерігатися контрастування бічних проток, а також ацинусів в ділянці головки залози.

м. Прислухайтеся до слів свого помічника.Якщо ін'єкція контрастної речовини вимагає докладання зусиль, слід змінити положення катетера і спробувати знову ввести контрастну речовину.

11. Катетери якого типу найдоцільніше використовуватиме вилучення конкрементів після виконання папиллотомии - корзинчасті чи балонні?

Кошикові та балонні катетери доповнюють один одного і можуть бути з успіхом використані. Після виконання папілотомії балонний катетер поміщають вище проксимально розташованого каменю і потім наповнюють рідиною. Існують балони різного діаметра, що дозволяє вибирати потрібний балонний катетер залежно від довжини передбачуваного розрізу, ступеня розширення протоки, розміру та кількості каменів. Після повного наповнення балон поступово виводять у просвіт дванадцятипалої кишки; при цьому одночасно виконується контрольна оклюзійна холангіографія. Легке просування ендоскопа вперед, що супроводжується обертанням його за годинниковою стрілкою, у поєднанні зі зміщенням наконечника ендоскопа від медіальної стінки кишки дозволяє без особливих зусиль провести балон через сосок фатерів. Недоліками балонних катетерів є неможливість здійснення при введенні безпосереднього візуального контролю над видаленням каменів з протоки, а також жорсткість цих катетерів. Ця підвищена жорсткість може створювати певні труднощі при проведенні балонного катетера через невеликий розріз і при введенні його в проксимальні відділи жовчних проток (особливо в ліву печінкову протоку). Використання дротяного провідника полегшує проведення балонного катетера в жовчні протоки. Кошикові катетери застосовуються для захоплення та видалення окремих каменів (див. малюнок). До переваг даних катетерів відносяться можливість здійснення при їх введенні безпосереднього тактильного та візуального контролю за видаленням каменів з проток, а також їх велика гнучкість порівняно з гнучкістю балонних катетерів. Помічник ендоскопіста маніпулює кошиком, направляючи його в будь-яку точку проксимальних відділів жовчовивідних шляхів. Недоліком кошикових катетерів є неможливість виконання оклюзійної холангіографії під час або після видалення каміння. Деякі ендоскопісти відзначають, що іноді кошик з великим каменем буває неможливо провести через фатерів сосок, проте допоміжні методи, такі як механічна літотрипсія, дозволяють впоратися з цією складністю, що рідко зустрічається.

Найбільш ефективна наступна методика видалення каменів із загальної жовчної протоки: спочатку камені видаляються за допомогою кошикового катетера, далі проводиться оклюзійна холангіографія, а детрит, що залишився, видаляється за допомогою балонного катетера. Оклюзивна холангіографія дозволяє з'ясувати, чи не залишилося в протоках каміння.

А. Після успішно виконаної папілотомії камінь виводять у просвіт дванадцятипалої кишки за допомогою корзинчастого катетера. В. Інший камінь виведений у просвіт дванадцятипалої кишки за допомогою балонного катетера, який провели в загальну жовчну протоку дистальніше каменю

12. Чи слід виконувати екстрену ЕРХПГ пацієнтам з холелітіазом та гострим панкреатитом?

У багатьох пацієнтів з гострим панкреатитом, причиною розвитку якого є жовчнокам'яна хвороба, покращення стану відбувається вже на ранніх термінахгоспіталізації. Екстрену ЕРХПГ слід виконувати таким пацієнтам далеко не завжди. Однак оскільки ці пацієнти страждають на жовчнокам'яну хворобу і деякі з них мають холедохолітіаз, для запобігання загостренню панкреатиту надалі доцільно видалити їм камені із загальної жовчної протоки хірургічним або ендоскопічним способом у плановому порядку. Пацієнтам з більш важкими формами панкреатиту, що розвинулися на тлі жовчнокам'яної хвороби, а також тим пацієнтам, які протягом тривалого часу не покращуються, показана екстрена або планова ЕРХПГ під час нападу панкреатиту. У багатьох пацієнтів з тяжкою, що не піддається консервативному лікуваннюформою панкреатиту при цьому нерідко виявляється холедохолітіаз. Часто в таких ситуаціях виявляють камінь, фіксований на рівні фатерового сосочка. Здійснене вчасно ендоскопічне втручання також знижує ризик розвитку холангіту у пацієнтів з холедохолітіазом та панкреатитом і внаслідок цього знижує загальний рівеньсмертності. Однак у складних випадках вкрай важливим є виконання ЕРХПГ досвідченим ендоскопістом. Пацієнти у своїй, зазвичай, перебувають у дуже важкому стані. Ендоскопічне втручання слід проводити з максимально можливою швидкістю. Важливо виконати селективну катетеризацію жовчних проток; контрастування головної протоки підшлункової залози під час дослідження може ускладнити перебіг панкреатиту. Для видалення конкременту, фіксованого на рівні фатерового соска, може знадобитися "попередня" папілотомія. У деяких випадках для забезпечення дренування жовчних проток може знадобитися введення назобіліарного зонда. Іноді таких пацієнтів доцільно помістити у відділення інтенсивної терапії; якщо їх переводять до ендоскопічного відділення, з відділення інтенсивної терапії перевозять все обладнання, необхідне моніторування. Під час введення седативних препаратів та аналгетиків при виконанні більшості екстрених ендоскопічних втручань доцільно присутність анестезіолога.

13. Чи завжди під час проведення ендоскопічних паліативних втручань пацієнтам із закупоркою жовчних проток злоякісними пухлинами застосовуються металеві стенти?

Паліативне ендоскопічне лікування із застосуванням поліетиленових стентів при закупорці жовчних проток злоякісними пухлинами є науково обґрунтованим, стандартним методом. Поліетиленові стенти дозволяють забезпечити адекватний дренаж і здебільшого встановлюються досить легко. Однак троїнство цих стентів через стриктури жовчних проток, розташовані в області воріт печінки, де з'єднуються правий і лівий печінкові протоки, може представляти значну складність навіть для досвідченого ендоскопіста. Так як з часом поліетиленові стенти засмічуються, багато ендоскопістів рекомендують регулярно змінювати їх для запобігання розвитку холангіту. Кілька років тому в клінічній практиці стали використовуватися металеві стенти, що випускаються мегіцинською промисловістю. Як ендоскопіст, так і рентенолог легше працювати саме з такими стентами. Ці стенти рідше закупорюються. Спочатку металеві стенти коштували дорожче за поліетиленові, але в найближчому майбутньому вони повинні стати дешевшими. При використанні металевих стендів рідше виникає необхідність у проведенні повторних ендоскопії, які зазвичай виконуються для заміни поліетиленових стентів, а також скорочується загальна тривалість стаціонарного лікування, що пов'язано з відсутністю випадків закупорки стін. Ще однією відмінністю між поліетиленовими та металевими стентами є те, що пластикові стенти видаляються легко, а металеві - важко. Тому при проведенні паліативного ендоскопічного втручання пацієнтам, яким планується надалі радикальна операціязазвичай застосовуються поліетиленові стенти. Якщо твір хірургічних втручань у подальшому виключено, при першій запланованій заміні стентів встановлюються металеві стенти. Застосування металевих стентів економічно недоцільно у випадках, коли очікується досить швидке настання смерті.

14. Яка роль лікувальної ендоскопічної ретроградної панкреатографії у клінічній практиці?

Одним із показань до лікувальної ендоскопічної панкреатографії є ​​загострення рецидивуючого панкреатиту, пов'язаного з подвоєнням підшлункової залози. Вважається, що існує зв'язок між подвоєнням підшлункової залози. (pancreas divisum),в основі якого лежить неповне зрощення дорсальної та вентральної проток підшлункової залози, та панкреатитом. Існує припущення, що адекватний дренаж підшлункової залози не може бути забезпечений при введенні катетера через дорсальну протоку та додатковий сосочок при pancreas divisum,що призводить до загострення панкреатиту. Хірургічна сфінктеропластика додаткового сосочка підшлункової залози призводить до зменшення частоти загострень панкреатиту, а іноді навіть до повного запобігання. Лікувальні маніпуляції також можуть проводитись за допомогою ендоскопічної техніки. У просвіт додаткового сосочка можна ввести спеціальний тонкостінний катетер або катетер з наконечником, що конічно звужується. Ендоскопічне втручання дає можливість встановити стент невеликого діаметра, необхідний як проведення клінічних досліджень, так підготовки пацієнтів до ендоскопічної сфінктеротомії. Як показали клінічні дослідження, встановлення стентів у дорсальну протоку підшлункової залози, так само як і встановлення стентів у поєднанні з папілотомією додаткового сосочка, викликає покращення стану пацієнтів із загостреннями рецидивуючого панкреатиту. Зростає роль ендоскопічної сфінктеротомії, встановлення стенту в панкреатичну протоку, видалення каміння та дренування хибних кіст підшлункової залози в лікуванні ускладнень хронічного панкреатиту. Для визначення умов, за наявності яких вказані втручання дають найкращий ефект, а також для порівняння ефективності цих втручань з ефективністю стандартних хірургічних втручань необхідно проведення спеціальних довгострокових досліджень.

15. Чи застосовується холангіоскопія для діагностики та лікування захворювань жовчовивідної системи?

Рідко. Безпосередня візуалізація жовчних проток та головної протоки підшлункової залози здійснюється за допомогою спеціального ендоскопа маленького діаметру, який проводять через дуоденоскоп із широким інструментальним каналом (див. рисунок). Інформація, що отримується при виконанні звичайної ЕРХПГ, як правило, цілком достатня для встановлення діагнозу та проведення лікування. У поодиноких випадках для отримання необхідної додаткової інформації потрібне виконання холангіоскопії та панкреатоскопії. Іноді буває складно відрізнити новоутворення в жовчних протоках від фіксованих у них жовчного каміння. Безпосередня візуалізація стриктур жовчних проток може давати цінну інформацію, яка доповнює дані цитологічного дослідження та результати неінвазивних досліджень (рентгенологічних та ультразвукових); деякі моделі холангіоскопів дають змогу виробляти біопсію тканин для подальшого гістологічного дослідження. У майбутньому все частіше під час виконання холангіоскопії будуть застосовуватися лазерні та інші сучасні методи видалення пухлин і великих каменів жовчних проток.

А. Холедохофіброскоп Olympus CHF B20. В. Холедохофіброскоп, проведений через інструментальний канал дуоденофіброскопа Olympus TJF M20. Холедохоскоп має дуже тонкий інструментальний канал. С. Рентгенологічна картина: холедохоскоп, введений у загальну жовчну протоку

16. Яка роль рентгенолога і під час ЕРХПГ?

Роль рентгенолога і під час ЕРХПГ у різних медичних закладах різна. Багато установах ЕРХПГ зазвичай проводять у рентгенологічному, а чи не в эндоскопическом відділенні. Як правило, у штаті рентгенологічного відділення складаються терапевт-консультант, який постійно працює у відділенні терапевт та рентгенолаборант. Якщо в ендоскопічному відділенні є рентгенолог-консультант, то до його обов'язків входить інтерпретація рентгенограм з урахуванням особливостей анамнезу пацієнтів та результатів інших методів дослідження (наприклад, УЗД). Якщо ж рентгенолог-консультант відсутній, ендоскопіст повинен вміти як самостійно інтерпретувати дані рентгеноскопії, а й робити рентгенівські знімки з метою докладного вивчення надалі. Перед виконанням контрольної ретроградної холангіографії, що проводиться з метою підтвердити наявність у пацієнтів хронічного панкреатиту, ендоскопіст повинен ретельно вивчити дані попередніх досліджень. Значна кількість рутинних досліджень виконується ендоскопістами під контролем рентгеноскопії. При цьому робляться рентгенівські знімки, що зберігаються в історії хвороби пацієнта.

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) – це один з найсучасніших ефективних методівмедичної діагностики, який дозволяє поставити точний діагноз і призначити дієву медикаментозну терапію та процедури для пацієнта. Нижче ми розглянемо основні характеристики цього методу діагностики, показання для його проведення та інші особливості, з якими стикаються лікарі та пацієнти.

Що це таке і який принцип дії?

ЕРХПГ – це особлива техніка обстеження, яка застосовується при захворюваннях жовчних проток та підшлункової залози. Вона включає використання рентгенологічних і ендоскопічних інструментів, комбінація яких дозволяє найбільш точно виявити поточний станобстежуваних органів. Вперше цей метод обстеження було застосовано 1968 року. На сьогоднішній день з урахуванням розвитку медицини він був значно вдосконалений. ЕРХПГ дозволяє з високою достовірністю поставити діагноз, виявити картину захворювання та здійснити лікувальні заходи.

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія здійснюється шляхом введення ендоскопа в дванадцятипалу кишку, де він прикріплюється до гирла великого дуоденального сосочка; через канал ендоскопа простягається зонд із спеціальним каналом для подачі контрастної речовини.

1. Після того, як ця речовина надходить проведеним каналом всередину організму, фахівець здійснює знімки досліджуваної області за допомогою рентгенівського обладнання. На основі одержаних знімків діагностується те чи інше захворювання. Проведення ЕРХПГ можна поділити на такі етапи:
2. Перевірка дванадцятипалої кишки та дуоденального сосочка;
3. Канюляція сосочка та введення контрастної речовини для наступного рентгену;
4. Заповнення протоків досліджуваних систем;
5. Здійснення рентгенівських знімків;
6. Вилучення контрастної речовини з проток;

Профілактика небажаних наслідків. Для проведення ЕРХПГ необхідний прилад із бічним розміщенням оптики – така конфігурація дозволяє провести оглядвнутрішніх органів у максимально зручному ракурсі. Зонд, який проводиться через ендоскоп, має спеціальну канюлю, виготовлену зщільної речовини

, яка повертається у певному напрямку для найбільш повного заповнення проток рентгеноконтрастною речовиною. Як правило, ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія проводиться в рентгенівському кабінеті в умовах стаціонару.

Особливості підготовки до проведення процедури нервова збудливістьпацієнта.

Перед проведенням процедури хворий не повинен вживати їжі та пити воду – ЕРХПГ здійснюється виключно на голодний шлунок. За півгодини до початку процедури ретроградної холангіопанкреатографії слід ввести внутрішньом'язово розчини атропіну сульфату, платифіліну або метацину у поєднанні з розчинами димедролу та промедолу. Це допоможе досягти максимального розслаблення дванадцятипалої кишики та дозволить безперешкодно провести процедуру ЕРХПГ. Однак при цьому як знеболювальні речовини категорично не рекомендується вводити морфін і морфіновмісні препарати, оскільки вони можуть викликати скорочення сфінкеру Одді. Якщо, незважаючи на введення згаданих вище розчинів, перистальтика кишечника зберігається, то перед ретроградною холангіопанкреатографією рекомендується введення препаратів, що пригнічують моторну функцію кишки. Найпоширеніші з них – бускопан та бензогексоній.

Основні показання до проведення процедури

ЕРХПГ є досить складною інвазивною процедурою, що призначається суворо відповідно до показань. Як правило, основними симптомами, що свідчать про необхідність проведення такого роду діагностики є наявність болів у животі, обумовлених порушенням прохідності жовчних проток через каміння, пухлини та інші утворення. При цьому показання повинні бути суворо обґрунтовані, щоб уникнути потенційних помилок у діагнозі та в подальшому лікуванні.

Якщо зупинятися у цьому докладніше, то найпоширенішими причинами щодо ЕРХПГ є такі види захворювань:

• Механічна жовтяниця, що виникає через утворення стриктури (звуження) холедоха, стенозу дуоденального сосочка або холедохолітіазу. Останній проявляється як ускладнення після жовчнокам'яної хвороби, коли камені застрягають в основних жовчних протоках і порушують їх прохідність. Больові відчуття при таких захворюваннях локалізуються в правому підребер'ї і можуть віддавати в праву руку, поперекову, лопаткову та підлопаткову область.
• Ризик існування ракової пухлини підшлункової залози. В основному наявність злоякісної освіти встановлюється за допомогою УЗД або комп'ютерної томографії, але іноді такі методи діагностики можуть бути недостатньо інформативними. Саме для таких ситуацій можливе застосування ЕРХПГ як метод обстеження.
• Хронічний панкреатитіз періодичними загостреннями.
• Наявність панкреатичних нориць та виявлення способів їх оптимального лікування.
• Виявлення показань до проведення додаткових лікувальних заходів.

Так чи інакше, перш ніж виконати цю процедуру, слід ретельно перевірити наявність відповідної симптоматики. Саме тому попередньо слід визначити пацієнта в умови стаціонару та забезпечити контроль за його станом.

Основні протипоказання та ускладнення

Оскільки метод ЕРХПГ пов'язаний, насамперед, з інвазивним втручанням, існує ряд обмежень і особливостей його застосування. При цьому основним протипоказанням вважатимуться будь-які стани організму, у якому не допускається ендоскопічне втручання.

Крім того, якщо у пацієнта спостерігається непереносимість лікарських речовин, які вводяться в організм під час підготовки та проведення ЕРХПГ, то діагностика подібним методом буде неможлива.

Одним із протипоказань є гострий панкреатит або загострення хронічного панкреатиту.

Якщо вищезазначені захворювання можна віднести до суворих протипоказань, то наступні стани організму накладають певні обмеження, але не скасовують можливість проведення такої діагностики:

1. Вагітність;
2. Захворювання серцево-судинної системи;
3. Діабет та прийом інсуліну;
4. Прийом антикоагулянтів (до найпоширеніших видів можна віднести аспірин).

Загалом процедура ЕРХПГ не відноситься до небезпечних для життя. медичним обстеженнямПроте, після неї можливе виникнення ускладнень різного генезу. Найбільш поширеними ускладненнями є кишкова інфекція, перфорація кишківника, кровотечі.

Тим не менш, кваліфіковані фахівці в галузі медицини стверджують, що цілком імовірно звести до мінімуму можливі ускладнення, якщо вжити заходів профілактики. Насамперед, після закінчення діагностики пацієнт повинен провести кілька годин у стаціонарі під суворим контролем лікарів. Неприємні відчуття в області гортані після введення зонда можна мінімізувати завдяки льодяникам для горла. Стан пацієнта протягом 24 годин після закінчення діагностики має залишатися стабільним. Якщо ж спостерігаються такі симптоми, як озноб, кашель, нудота та блювання, сильні больові відчуттяу животі та грудях, то необхідно терміново повідомити про них лікаря. Наявність подібних симптомів зазвичай говорить про помилки, допущені під час діагностики.

Таким чином, грамотне та вміле проведення ЕРХПГ дозволить отримати достовірну інформацію про стан організму пацієнта без шкоди для здоров'я та інших небажаних наслідків.

В даний час все частіше діагностуються захворювання підшлункової залози та печінки. Найбільше це поширене у чоловіків від 25 до 45 років. Ці патології можуть ускладнюватися несвоєчасним зверненням до лікаря. Це з тим, що у перших етапах свого розвитку захворювання найчастіше немає вираженої симптоматики. У зв'язку з цим при появі певних ознак рекомендується пройти обстеження, що включає низку методів. Одним із них є ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія. Що це таке і як ця процедура проводиться, розглянемо у статті.

Визначення

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) – що це таке? Ця процедура є комбінованим обстеженням, що включає як ендоскопічне, так і рентгенологічне дослідження підшлункової залози та жовчовивідних шляхів. ЕРХПГ на сьогоднішній день вважається одним із найбільш точних діагностичних заходів. Обстеження проводиться в умовах стаціонару, у спеціально обладнаному для цього рентгенкабінеті.

Але варто пам'ятати, що даний метод, за відгуками фахівців, вважається травмонебезпечним і може призводити до серйозних ускладнень. У зв'язку з цим ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія не проводиться з профілактичною метою.

Показання до процедури

ЕРХПГ є технічно складним обстеженням із ймовірністю виникнення ускладнень. У зв'язку з цим лікар приймає рішення про призначення даної процедури лише у певних випадках, наприклад, при підозрі на серйозні захворювання, які пов'язані з непрохідністю жовчовивідних та панкреатичних проток.

Показаннями до ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії є ​​такі патологічні стани:

• Хронічний панкреатит.
• Механічна жовтяниця. Причиною цього може стати будь-яке механічне пошкодження жовчовивідних шляхів (пухлина, стискання).
• Підозри на пухлинні процесижовчних проток та жовчного міхура.
• Панкреатичні нориці.
• Підозри на появу каміння у протоках.
• Збільшення підшлункової залози та неоднорідність її структури.
• Запалення жовчних проток.
• Підозра на злоякісна освітапідшлункової залози.
• Підозра на наявність фістули жовчних проток. Фістула - це отвір патологічного характеру в стінці органу, який може виникнути через травму або недолікований запальний процес. Жовч у цьому випадку може через фістулу виділятися в навколишні тканини та органи, викликаючи небезпечні ускладнення.

Лікувальні показання

У деяких випадках ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатграфія може використовуватись і з лікувальною метою:

1. Для видалення каменів із жовчовивідних шляхів.
2. Для стентування жовчної протоки.
3. Для проведення сфінктеротомії (створення невеликого розрізу загалом жовчному протоці, необхідного для відтоку жовчі та виходу невеликого каміння).
4. Для проведення папіллосфінктеротомія. Дана процедура проводиться в тому випадку, якщо камені в жовчовивідних шляхах досить великі і не можуть самостійно вийти в кишечник через дуоденальний сосочок. Під час холангіопанкреатографії проводиться розріз однієї зі стінок дуоденального сосочка, що дозволяє каменям безпроблемно відійти.

Протипоказання до процедури

Оскільки ЕРХПГ належить до обстежень, у яких можуть виникнути небезпечні ускладнення, існує низка протипоказань до цієї процедури. До них належать такі стани:

• гострий панкреатит;
• гострий вірусний гепатит;
• вагітність;
• гострий хологнит;
• стеноз дванадцятипалої кишки та стравоходу;
• інсулінотерапія;
• новоутворення підшлункової залози;
• стенозуючий дуоденальний папіліт;
• прийом антитромбічних лікарських засобів;
• захворювання серцево-судинної системи;
• алергія на рентгенконтрастну речовину.

Аналізи перед процедурою

У зв'язку з тим, що ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія — це складне та досить відповідальне обстеження, для мінімізації ускладнень та дискомфортних станів необхідно провести ретельну підготовку. Вона виконується в умовах стаціонару і включає наступне:

1. Клінічний аналіз сечі та крові.
2. Біохімічне дослідження крові.
3. Флюорографію.
4. Ультразвукове дослідження черевної порожнини.
5. Електрокардіограму.
6. Іноді може знадобитися МРТ.

Підготовчі дії

Пацієнт також повинен дотримуватися таких правил:

• У день обстеження немає і не пити воду. Останній прийом їжі повинен бути не пізніше ніж 19 годин попереднього дня.
• Не курити протягом доби до процедури, оскільки під час куріння у дихальних шляхах утворюється чимала кількість слизу, що може спровокувати спазм.
• За 4-5 днів до обстеження не вживати алкоголю.
• Напередодні ЕРХПГ необхідно зробити очисну клізму.
• Пацієнт зобов'язаний попередити лікаря про вживання лікарських препаратів, після чого буде потрібно їх тимчасове скасування або корекція дозування.

Лікарські засоби, що застосовуються в період підготовки до ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії, – це препарати з наступного списку:

• "Атропін";
• "Дімедрол";
• "Метацин";
• "Промедол";
• "Но-Шпа";
• "Бускопан";
• Седативні препарати, які рекомендується приймати за кілька днів до обстеження (наприклад, "Ново-Пасит").

Перераховані вище засоби вводять внутрішньом'язово. Вони сприяють зменшенню слиновиділення, зменшують скорочувальну здатністьм'язів шлунково-кишкового тракту та хворобливі відчуття.

Важливо пам'ятати, що все лікарські засобиповинні застосовуватись лише після призначення лікаря. Самолікування може посилити ситуацію.

Техніка проведення процедури

Багатьох цікавить питання, як проводиться ендоскопічна ретроградна холангиопанкреатографія. Розглянемо метод проведення обстеження докладніше:

1. Після виконання підготовчих заходівпацієнта укладають на ліву сторону.
2. У більшості випадків застосовується місцева анестезія за допомогою "Лідокаїну" - їм змащують горло для зменшення хворобливих та дискомфортних відчуттів під час введення ендоскопу. Багато хто думає, що ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія — це процедура, яка виконується під загальним наркозом, але насправді це не так. Глибокий наркоз застосовується лише у випадках, коли передбачаються дуже болючі і складні маніпуляції.
3. У ротову порожнину вставляють загубник.
4. Пацієнта просять зробити глибокий вдих і через рот вводять ендоскоп, ведучи до шлунка, а потім і до дванадцятипалої кишки. Просуваючи прилад, спеціаліст проводить огляд слизової оболонки.
5. Дійшовши до дванадцятипалої кишки, лікар запускає в її порожнину повітря, яке роздмухує стінки органу для більш доступного дослідження.
6. Знайшовши дуоденальний сосочок, лікар вставляє в нього спеціальний катетер, крізь який у панкреатичні та жовчовивідні шляхи вводиться контрастна речовина.
7. Після заповнення речовиною всіх проток виробляються рентгенівські знімки, які виводяться на монітор, інколи ж і роздруковуються.
8. Якщо необхідно провести лікувальні маніпуляції для визначення пухлини, через ендоскоп вводиться інструмент взяття матеріалу для біопсії. Також під час обстеження можливе проведення процедури усунення патологій дуоденального сосочка.
9. Лікар обов'язково оглядає стінки органу, що досліджується, на наявність активної кровотечі.
10. Проводиться профілактика можливих ускладнень.
11. Після проведення всіх маніпуляцій ендоскоп витягується, а пацієнт переводиться до палати, де деякий час спостерігається фахівцями.

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія – це процедура, яка в середньому триває близько години.

Слід зазначити, що після обстеження за відгуками пацієнтів протягом декількох днів спостерігаються хворобливі відчуття в горлі. Допомогти в їх усуненні зможуть льодяники від болю в горлі.

Деякий час після процедури необхідно дотримуватись дієти № 5, яка виключає смажену, солону, копчену їжу. Заборонено вживання алкоголю. Їжа має бути кашкоподібною та комфортною температури. Тривалість дієти визначить лікар.

Можливі ускладнення

Іноді під час обстеження або після нього можуть виникнути різні ускладнення. Це з тим, що ендоскопічна ретроградна холангиопанкреатографія — це інвазивна процедура. Найбільш поширеними небезпечними наслідкамиє:

• панкреатит. Це найчастіше ускладнення, що характеризується посиленням хворобливих відчуттіву животі та підвищенням рівня амілази в крові. І тут необхідно залишитися у стаціонарі кілька днів до усунення даного наслідки.
• Ушкодження стінок чи кишечника. Це може статися через необережність лікаря під час проведення процедури або ушкодження стінки каменем, який лікар намагається видалити. При сильному дефекті жовч може накопичуватися в навколишніх тканинах, що викликає ще серйозніші ускладнення. В цьому випадку потрібно ушивання пошкодженої ділянки.
• Алергічні реакціїна введену контрастну речовину чи анестетик. Пацієнт відчуває головний біль, нестачу повітря, запаморочення, набряк слизових та інше.
• Холангіт. Запальна поразка жовчовивідних шляхів. Може виникнути через пошкодження слизової під час процедури, а також при занесенні інфекції під час обстеження.
• Гнійні ускладнення.
• Кровотечі.

Крім перерахованих вище ускладнень можуть виникнути й інші неприємні наслідки при ендоскопічній ретроградній холангіопанкреатографії - це відчуття грудки в горлі, тяжкість у шлунку, метеоризм, подряпини глотки, кон'юнктивіт та інші.

При появі стійкого підвищення температури, блювоти з кров'ю, нападів болю в животі, а також горлової кровотечі необхідно негайно звернутися до лікаря. Зволікання у разі може коштувати людині життя.