Защо температурата продължава след смяна на тазобедрената става? Усложнения след смяна на тазобедрената става при възрастни хора

Въпросът дали има усложнения след ендопротезиране тазобедрена става, често питат пациентите преди подобна операция. Ако тазобедрената става не може да функционира поради различни причини, става необходимо да се замени с изкуствена.

Ендопротезирането на всяка става, особено на такава голяма като тазобедрената става, е доста сложна и сериозна операция. Благодарение на съвременните техникиоперативна помощ

рискът от усложнения обикновено е сведен до минимум. Въпреки това все още съществува. Какви усложнения са възможни при такава операция?

Възможни усложнения Ако говорим за всички възможни неблагоприятни последици от товахирургична интервенция

1. , тогава те могат да бъдат разделени на няколко групи. Основата за това ще бъде времето на развитие на това усложнение. Усложнения, които могат да се развият по време на операция. Най-често появата им зависи от общото здравословно състояние на пациента. Те включват алергични реакцииразлични видове
2. върху лекарствата, използвани за анестезия или сърдечната дисфункция на оперирания пациент. Много рядко може да се развие тромбоемболия и фрактури на костните структури, включени в ставата.
3. В ранния следоперативен период могат да се развият неблагоприятни последици като кървене или нагнояване на следоперативни рани, както и анемия и.

Дългосрочни усложнения. Те се образуват след изписване от болницата, в периода на възстановяване на двигателната активност на пациента. Най-често се получават луксации или разхлабване на елементите, включени в ставната протеза.

Нека разгледаме най-честите неблагоприятни последици от ендопротезирането и методите за тяхното предотвратяване.

В следоперативния период може да се образува кръвен съсирек в областта на дълбоките вени на оперирания крак. Основната причина за тази патология е намаляването на подвижността на долните крайници, което от своя страна води до отслабване на натоварването на мускулите и стагнация на кръвта в дълбоките съдове. В резултат на това от съсирека се образува тромб. За предотвратяване на тази патология се предписват специални лекарства - антикоагуланти. Освен това лекарите препоръчват да започнете да развивате оперирания долен крайник възможно най-бързо.
Ако не следвате инструкциите на лекуващия лекар, тогава, когато образуваният кръвен съсирек се разпадне, се развива тромбоемболия. Това може да се случи както по време на операция, така и по време на рехабилитация. По правило в този случай белодробната артерия се запушва. Усложнението се развива внезапно и няма симптоматични предвестници. Тази патология на следоперативния период може да бъде провокирана от ставане след дълъг период на почивка в леглото или акт на дефекация.

Развитие на ендопротезна инфекция

Образуването на гноен процес на мястото, където е извършена смяна на тазобедрената става, се счита за едно от най-опасните усложнения. Най-често е трудно за лечение, изисква големи материални разходи и като правило завършва с повторна хирургическа интервенция.
Симптоматично тази патологияможе да изглежда както следва:

• зоната на хирургичния белег набъбва и става червена;
• постоперативният шев зараства лошо и краищата му се разминават, образувайки фистула;
• гноен или серозен секрет започва да излиза от следоперативната рана;
• от раната се появява неприятна миризма;
• пациентът се оплаква от болка в крака, тя може да бъде толкова силна, че е невъзможно да се облегне на оперирания крак;
• самата ендопротеза може да стане нестабилна.

Тази инфекция се развива много бързо и при ненавременно или неадекватно лечение се превръща в хронична форма на остеомиелит.
Лечението на такова усложнение е доста трудно. Най-често има нужда от отстраняване на инсталираната протеза и продължително лечение на инфекциозния процес. Само след пълно възстановяванесе заменя с нов дизайн.
За да се предотврати това усложнение, в първите дни на следоперативната рехабилитация на пациента се предписва курс на антибиотична терапия.

Луксация на изкуствена става

Доста често клиенти ортопедични клиникиСлед смяна на тазобедрената става те се сблъскват с изкълчване, възникнало в ендопротезата. Как може да се избегне това? В първите дни от периода на възстановяване лекуващият лекар предупреждава за необходимостта да се избягват резки движения. Не се препоръчва да огъвате или усуквате прекалено много оперираната става. Отначало всички движения на краката трябва да са плавни и внимателни.
В някои случаи на пациента ще бъдат препоръчани специални защитни структури - скоби. Те ще ограничат обхвата на движение на крака в оперираната става и ще допринесат за възстановяването на мускулната тъкан. Но в случай на луксация не е необходима подмяна на протезата. В клинични условия той просто се инсталира на място без хирургическа намеса.

Вероятност от разрушаване на протезата

В резултат на големи натоварвания и триене вътре в ендопротезата, нейната функционалност може да намалее. Нека разгледаме основното възможни нарушенияимпланти, развиващи се по тази причина:

1. Счупване в областта на структурите, които образуват изкуствената става. Основната причина, в допълнение към натоварването, е така наречената "умора" на металните конструкции.
2. Дисбаланс на ставните стави, което може да доведе до разрушаване на костите, свързани с ендопротезата.
3. Разрушаване на междуставната пластмасова облицовка. Тъй като дори металните компоненти на протезата могат да бъдат повредени, ако не се спазват медицинските препоръки, вложката, изработена от полимерни материали, ще се повреди много по-бързо. Може да се напука или просто да се износи.

Как да избегнем увреждане на ендопротезата? Оперираният трябва да помни, че натоварването на крака с имплант на бедрената става трябва да бъде дозирано. Тежките товари трябва да се избягват, доколкото е възможно. В противен случай повторната операция и подмяната на протезата не могат да бъдат избегнати.
Подвижността в областта на ставата може да бъде нарушена не само поради проблем с протезата. Понякога калциевите соли могат да се натрупат в костните тъкани, които заобикалят такава става. Този процес се нарича осификация. По правило започва да се развива не по-рано от шест месеца след операцията. Какво може да причини тази патология?

• нарушение на хирургическата техника;
• тежко увреждане на мускулната тъкан в областта на операцията;
• този процес може да се развие, когато парчета кост, хрущял или медицински цимент, използвани по време на операция, попаднат в меките тъкани;
• неправилно дрениране на следоперативния белег.

В резултат на това двигателната активност в областта на тазобедрената става постепенно започва да намалява, но кракът не губи опорната си функция. В този случай повторната операция няма смисъл.

Неравномерна дължина на краката

Загубата на симетрия или дължина на крака след смяна на тазобедрената става е доста рядка. Каква може да е причината? Най-често това е анамнеза за нараняване на тазобедрената става. Ако техниката за възстановяване на костната структура е нарушена, дължината на увредения крак също може да се промени. Появата на такъв дефект след операция за смяна на тазобедрената става е рядка. Коригира се със специална ортопедична стелка за обувки.

Това обаче не означава, че ендопротезата е противопоказана при възрастни хора. Повечето пациенти имат право да се подложат на него, освен това най-често възрастните хора се нуждаят от смяна на ставата.

Специалистът трябва да вземе предвид състоянието на тялото и да вземе необходимите мерки, за да гарантира, че периодът на възстановяване е успешен.

Луксации и сублуксации на протезата

Такива последствия се откриват през първата година след инсталирането на протезата. Това е най-честото усложнение, при което бедрената кост се измества спрямо ацетабулума. Поради това тя престава да функционира като единно цяло. Разглеждат се провокиращи фактори:

• повишена физическа активност;
• неправилен избор на имплант;
• пада и се удря.

Рисковата група включва хора, които са претърпели фрактура на тазобедрената става или имат вродена хипоплазия на тазобедрената става, нервно-мускулни заболявания и затлъстяване. Често възникват усложнения при пациенти, претърпели операция на естествена става.

Лечението на дислокация се извършва по отворен или затворен метод. Ако се консултирате с лекар своевременно, е възможно да изправите главата на ендопротезата, без да правите разрез на кожата. В напреднали случаи се предписва повторна смяна на ставите.

Инфекция на протезата

Това е второто най-често срещано усложнение. Характеризира се с развитието на активни гнойно-възпалителни процеси бактериална природав областта на имплантирания имплант. Патогенните микроорганизми проникват през нестерилни инструменти.

Бактериите преминават през кръвоносната система от всеки хроничен източник на инфекция в тялото. Те включват:

• кариозни зъби;
• възпалени стави;
• заболявания на пикочно-половата система.

Лошо заздравяване, което често води до образуване на фистула, се получава, когато захарен диабет. Това допринася за бързото размножаване на бактерии и нагнояване на раната.

С развитието на това усложнение пациентът развива признаци на интоксикация на тялото:

• повишена температура;
• втрисане;
• болка в мускулите и ставите.

Нагнояването се отразява негативно на здравината на протезата и допринася за нейното разхлабване.

Инфекцията след протезиране е трудна за лечение, предполага се, че имплантът се отстранява и инсталира отново след приключване на антибактериалната терапия.

Антибиотик се предписва само след определяне на вида на бактериите. Раната редовно се третира с антисептични разтвори.

Други усложнения

Тромбоемболизъм белодробна артерия 1 запушване на лумена на съда от отделен тромб. Образуването му се насърчава от стагнация на кръвта в дълбоките вени на бедрото поради лошо кръвообращение. Тромбозата най-често възниква при липса на рехабилитация и лекарствена терапия, както и при продължително обездвижване. Блокирането на белодробната артерия може да доведе до фатален изход, така че пациентът незабавно се отвежда в интензивното отделение, където се прилагат тромболитици и антикоагуланти.

Перипротезната фрактура е нарушение на целостта на костта в местата, където е фиксирана протезата, настъпващо по всяко време след операцията. Появата на това усложнение се улеснява от намаляване на плътността на тъканите или неправилно пробиване на костния канал преди инсталирането на импланта. Лечението се състои в повторна операция, т.нар. Крачето на протезата се заменя с част с по-подходящ размер и конфигурация.

Невропатията се развива, когато фибуларните корени, които са част от големия седалищен нерв. Това състояние може да бъде причинено бърз растежхематоми или увреждане на тъканите по време на подготовката на костта и поставянето на импланта. Болките в коленете и тазобедрените стави се елиминират хирургичноили чрез физиотерапевтични процедури.

Интензивното развитие на ендопротезирането на тазобедрената става, заедно с високия рехабилитационен потенциал на тази операция, е съпроводено с увеличаване на броя на случаите на дълбока инфекция в областта хирургична интервенция, възлизащ според местни и чуждестранни автори от 0,3% до 1% за първично ендопротезиране и 40% или повече за ревизия. Лечението на инфекциозни усложнения след този вид операция е дълъг процес, изискващ използването на скъпи медикаменти и материали.

Проблеми с лечението на пациенти, които са развили инфекциозен процес след смяна на тазобедрената става, продължават да бъдат гореща тема за обсъждане сред специалистите. Някога се смяташе за напълно неприемливо имплантирането на ендопротеза в заразена област. Въпреки това, развиващото се разбиране на патофизиологията на инфекцията, свързана с импланта, както и напредъкът в хирургическата техника, направиха успешната артропластика възможна в тази среда.

Повечето хирурзи са съгласни, че отстраняването на ендопротезните компоненти и внимателното отстраняване на раната са важен начален етап от лечението на пациента. Въпреки това, по отношение на техниките, които могат да възстановят функционално състояниестава без болкаи с минимален риск от повторна инфекция, все още няма консенсус.

Класификация

Използване ефективна системакласификацията е важна при сравняване на резултатите от лечението и определяне на най-рационалния метод на лечение.

С цялото разнообразие от предложени системи за класификация, липсата международна системаКритериите за конструиране на диагноза и последващо лечение на параендопротезна инфекция показват, че лечението на инфекциозни усложнения след ендопротезиране е доста слабо стандартизирано.

Най-често срещаната класификация на дълбоката инфекция след тотална ендопротеза на тазобедрената става според M.V. Coventry - R.H, Fitzgerald, чийто основен критерий е времето на проява на инфекцията (времевият интервал между операцията и първата проява на инфекциозния процес). Въз основа на този критерий авторите идентифицират три основни клинични типа дълбока инфекция. През 1996 г. Д.Т. Tsukayama et al добавят тип IV към тази класификация, дефиниран като положителна интраоперативна култура. Този тип параендопротезна инфекция се отнася до безсимптомна бактериална колонизация на повърхността на ендопротезата, която се проявява под формата на положителни интраоперативни култури от две или повече проби с изолиране на един и същ патогенен организъм.

Класификация на дълбоката инфекция след тотална артропластика на тазобедрената става (Coventry-Fitzgerald-Tsukayama)

В зависимост от вида на инфекцията, авторите препоръчват определени тактики на лечение. По този начин при инфекция тип I се счита за оправдана ревизия с некректомия, подмяна на полиетиленовия слой и запазване на останалите компоненти на ендопротезата. Авторите смятат, че при тип II инфекция при ревизия със задължителна некректомия е необходимо отстраняване на ендопротезата, а при пациенти с тип III параендопротезна инфекция може да се направи опит за нейното запазване. От своя страна, ако се диагностицира положителна интраоперативна култура, лечението може да бъде консервативно: супресивна парентерална антибиотична терапия в продължение на шест седмици.

Характеристики на патогенезата на параендопротезната инфекция

Параендопротезната инфекция е специален случайинфекция, свързана с имплант, и независимо от пътя на проникване на патогена, времето на развитие и тежестта на клиничните прояви е специфично за ендопротезирането. В този случай водеща роля в развитието на инфекциозния процес се дава на микроорганизмите и способността им да колонизират биогенни и абиогенни повърхности.

Микроорганизмите могат да съществуват в няколко фенотипни състояния: прилепнали - биофилмова форма на бактерии (биофилм), свободно живеещи - планктонна форма (в разтвор в суспензия), латентна - спора.

В основата на патогенността на микробите, които причиняват параендопротезни инфекции, е способността им да образуват специални биофилми (биофилми) върху повърхностите на имплантите. Разбирането на този факт е изключително важно за определяне на рационалната тактика на лечение.

Има два алтернативни механизма за бактериална колонизация на импланта. Първият е чрез директно неспецифично взаимодействие между бактерията и изкуствена повърхност, която не е покрита с протеини на гостоприемника, поради силите на електростатичното поле, силите на повърхностното напрежение, силите на Waan der Wiels, хидрофобността и водородните връзки. Доказано е, че има селективно прилепване на микроби към импланта в зависимост от материала, от който е направен. Адхезия на щамове St epidermidis се среща по-добре в полимерните части на ендопротезата, а щамовете на St. aureus - към метал.

При втория механизъм материалът, от който е направен имплантът, е покрит с протеини гостоприемници, които действат като рецептори и лиганди, които свързват чуждото тяло и микроорганизма заедно. Трябва да се отбележи, че всички импланти претърпяват така наречените физиологични промени, в резултат на които имплантът почти моментално се покрива с плазмени протеини, главно албумин.

След адхезията на бактериите и образуването на монослой се образуват микроколонии, затворени в извънклетъчна полизахаридна матрица (EPM) или гликокаликс (EPM се създава от самите бактерии). Така се образува бактериален биофилм. EPM защитава бактериите от имунната система, стимулира моноцитите да създават простагландин Е, който потиска Т-лимфоцитната пролиферация, В-лимфоцитната бластогенеза, производството на имуноглобулин и хемотаксиса. Изследванията на бактериалните биофилми показват, че те имат сложна триизмерна структура, подобно на организацията многоклетъчен организъм. В този случай основната структурна единица на биофилма е микроколония, състояща се от бактериални клетки (15%), затворени в EPM (85%).

В процеса на образуване на биофилма първо възниква адхезия на аеробни микроорганизми, а с узряването му се създават условия за развитие на анаеробни микроорганизми. Периодично, при достигане на определен размер или под влияние външни сили, отделни фрагменти от биофилма се откъсват с последващото им разпространение на други места.

В светлината на новите знания за патогенезата на инфекцията, свързана с импланта, високата резистентност на прилепналите бактерии към антибактериални лекарства, безполезността на консервативните тактики, както и ревизионните интервенции със запазване на ендопротезата при пациенти с параендопротезна инфекция тип II-III.

Диагностика на параендопротезна инфекция

Идентифицирането на всеки инфекциозен процес включва тълкуване на набор от процедури, включително клинични, лабораторни и инструментални изследвания.

Диагнозата на параендопротезната инфекция не е трудна, ако са налице класически клинични симптоми на възпаление (ограничен оток, локална чувствителност, локална треска, хиперемия кожата, дисфункция) в комбинация със синдром на системен възпалителен отговор, характеризиращ се с наличието на поне два от четири клинични признака: температура над 38°C или под 36°C; сърдечна честота над 90 удара в минута; дихателна честота над 20 вдишвания в минута; броят на левкоцитите е над 12x10 или под 4x10, или броят на незрелите форми надвишава 10%.

Въпреки това, значителни промени в имунобиологичната реактивност на населението, причинени както от алергенното влияние на много фактори на околната среда, така и от широкото използване на различни терапевтични и превантивни мерки (ваксини, кръвопреливане и кръвозаместители, лекарства и др.), Доведоха до фактът, че изтрит клинична картинаинфекциозен процес, което затруднява навременната диагноза.

От практическа гледна точка, за диагностициране на параендопротезна инфекция, изглежда най-рационално да се използва стандартни дефинициислучаи на инфекция на мястото на операцията (SSI), разработена в САЩ от Центъра за контрол и превенция на заболяванията (CDC) за Националната програма за наблюдение на нозокомиалните инфекции (NNIS). Критериите на CDC са не само де факто национален стандарт в Съединените щати, но също така се използват практически непроменени в много страни по света, предоставяйки по-специално възможност за сравняване на данни на международно ниво.

Въз основа на тези критерии SSIs се разделят на две групи: инфекции на хирургическия разрез (хирургична рана) и инфекции на органа/кухината. Инцизионните SSI от своя страна се разделят на повърхностни (в патологичния процес участват само кожата и подкожните тъкани) и дълбоки инфекции.

Критерии за повърхностен SSI

Инфекцията настъпва до 30 дни след операцията и се локализира в кожата и подкожните тъкани в областта на разреза. Критерият за диагноза е поне един от следните признаци:

1. гноен секрет от повърхностен разрез с или без лабораторно потвърждение;
2. изолиране на микроорганизми от течност или тъкан, получени асептично от областта на повърхностен разрез;
3. наличие на симптоми на инфекция: болка или чувствителност, ограничено подуване, зачервяване, локална температура, освен ако културата от раната не даде отрицателни резултати.
4. Диагнозата SSI на повърхностен разрез е поставена от хирург или друг лекуващ лекар.

Абсцесът на конеца не се регистрира като SSI (минимално възпаление или отделяне, ограничено до точките на проникване на материала на конеца).

Критерии за дълбок SSI

Инфекцията настъпва до 30 дни след операцията, ако няма имплант или не по-късно от една година, ако има такъв. Има основание да се смята, че инфекцията е свързана с тази хирургична процедура и е локализирана в дълбоките меки тъкани (например фасциални и мускулни слоеве) в областта на разреза. Критерият за диагноза е поне един от следните признаци:

1. гноен секрет от дълбочината на разреза, но не и от органа/кухината в областта на операцията;
2. спонтанно разминаване на краищата на раната или нейното умишлено отваряне от хирурга по време на следните знаци: треска (> 37,5°C), локализирана чувствителност, освен ако културата на раната не е отрицателна;
3. при директен преглед, по време на повторна операция, при хистопатологични или рентгеново изследванев областта на дълбокия разрез се откриват абсцес или други признаци на инфекция;
4. Диагнозата SSI с дълбок разрез е поставена от хирург или друг лекуващ лекар.

Инфекция, включваща както дълбоки, така и повърхностни разрези, се отчита като SSI на дълбок разрез.

Лабораторни изследвания

Брой на левкоцитите в периферната кръв

Увеличаване на броя на неутрофилите по време на ръчно преброяване отделни видовелевкоцити, особено когато се установи промяна левкоцитна формулавляво и лимфоцитопения, означава наличието инфекциозна инфекция. Въпреки това, при хроничния ход на параендопротезната инфекция тази форма на диагностика е неинформативна и няма голямо практическо значение. Чувствителността на този параметър е 20%, специфичността е 96%. В същото време нивото на предвидимост положителни резултатие 50%, а отрицателна -85%.

Скорост на утаяване на еритроцитите (ESR)

Тестът за ESR е измерване на физиологичния отговор на червените кръвни клетки към аглутинация, когато са стимулирани от протеинови реагенти в острата фаза. Обикновено този метод се използва в ортопедията при диагностициране на инфекциозна лезия и последващо наблюдение. по-рано Стойност на ESR, равна на 35 mm/час, се използва като диференциален прагов критерий между асептичното и септичното разхлабване на ендопротезата, докато чувствителността на параметъра е 98%, а специфичността е 82%.

Трябва да се има предвид, че други фактори също могат да повлияят на повишаването на нивата на ESR (съпътстващи инфекциозни заболявания, колагенови съдови лезии, анемия, скорошна операция, редица някои злокачествени заболявания и др.). Следователно нормалното ниво на ESR може да се използва като доказателство за отсъствието на инфекциозна лезия, докато увеличението му не е точен показател за изключване на наличието на инфекция.

Въпреки това, тестът за ESR може също да бъде полезен при определяне на хронична инфекция след повторна артропластика. Ако нивото на ESR е над 30 mm/h шест месеца след двуетапна процедура за смяна на тотална ендопротеза, наличието на хронична инфекция може да се приеме с точност от 62%.

С-реактивен протеин (CRP)

CRP принадлежи към протеините на острата фаза и присъства в кръвния серум на пациенти с наранявания и заболявания на опорно-двигателния апарат, които са придружени от остро възпаление, деструкция и некроза, и не е специфичен тест за пациенти, които са претърпели смяна на стави. Като скринингов тест за пациент, който е развил периендопротезна инфекция, CRP тестът е много ценен инструмент, тъй като не е технически труден и не изисква големи финансови разходи. Нивото на CRP намалява скоро след спиране на инфекциозния процес, което от своя страна не се наблюдава при СУЕ. Повишените нива на ESR могат да персистират до една година след успешна операция, преди да се върнат към нормалните нива, докато нивата на CRP се нормализират в рамките на три седмици след операцията. Според различни автори чувствителността на този показател достига 96%, а специфичността - 92%.

Микробиологични изследвания

Бактериологичното изследване включва идентифициране на патогена (качествен състав на микрофлората), определяне на неговата чувствителност към антибактериални лекарства, както и количествени характеристики (брой микробни тела в тъканите или съдържанието на раната).

Вредно диагностична процедураМетод, който ви позволява бързо да получите представа за вероятната етология на инфекциозния процес, е микроскопия с оцветяване по Грам на получения материал. Това изследванесе характеризира с ниска чувствителност (около 19%), но доста висока специфичност (около 98%). Подлежат на изследване раневи секрети при наличие на фистули и раневи дефекти, съдържанието, получено при аспирация на ставата, тъканни проби около ендопротезата и протезен материал. Успехът на изолирането на чиста култура до голяма степен зависи от реда на събиране, транспортиране, инокулация на материала върху хранителни среди, както и от вида на инфекциозния процес. При пациенти, чието хирургично лечение включва импланти, микробиологичното изследване осигурява ниска степен на откриване на инфекция. Основният материал за изследване е секрет от дефекти на рани, фистули и съдържание, получено по време на ставна аспирация. Тъй като при инфекциите, свързани с импланта, бактериите са предимно под формата на адхезивни биофилми, те са изключително трудни за откриване в синовиалната течност.

В допълнение към стандарта бактериологично изследванеразработени проби от тъканни култури съвременни методианализ на молекулярно биологично ниво. По този начин използването на полимеразна верижна реакция (PCR) ще определи наличието на бактериална дезоксирибонуклеинова киселина или рибонуклеинова киселина в тъканите. Културалната проба се поставя в специална среда, в която преминава през цикъл на развитие с цел експониране и полимеризация на вериги на дезоксирибонуклеинова киселина (необходими са последователни пасажи от 30 - 40 цикъла). Чрез сравняване на получените последователности на дезоксирибонуклеинова киселина с редица стандартни последователности може да се идентифицира микроорганизмът, причинил инфекциозния процес. Въпреки че PCR методът е силно чувствителен, той има малка специфичност. Това обяснява възможността за получаване на фалшиво положителни отговори и трудността при разграничаване на спрял инфекциозен процес от клинично активна инфекция.

Инструментални изследвания

Рентгенова дифракция

Има много малко специфични рентгенологични признаци, които могат да се използват за идентифициране на инфекция и нито един от тях не е патогномоничен за перипротезна инфекция. Има две Рентгенов знак, които, въпреки че не позволяват да се диагностицира наличието на инфекциозен процес, предполагат наличието му: периостална реакция и остеолиза. Бързата поява на тези признаци след успешна операция, при липса на видими причини за това, трябва да увеличи подозренията за възможно инфекциозно увреждане. В този случай е задължително Рентгенов контрол, тъй като само в сравнение с предишни рентгенографии добро качествоможе да се прецени реалното състояние на нещата.

В случай на фистулни форми на параендопротезна инфекция, задължителен метод за изследване е рентгенова фистулография, която ви позволява да изясните местоположението на фистулните пътища, локализацията на гнойни течове и връзката им с огнища на разрушаване в костите. Въз основа на контрастна рентгенова фистулография може да се извърши диференциална диагноза на повърхностни и дълбоки форми на параендопротезна инфекция.

Рентгенова фистулография на лява тазобедрена става и ляво бедро на пациент П., 39 години. Диагноза: Параендопротезна инфекция тип III; фистула в долната трета на бедрото, следоперативният белег е непокътнат, без признаци на възпаление.

Изследване с магнитен резонанс

Изследванията с магнитен резонанс се считат за допълнителни и се използват при изследване на пациенти с параендопротезна инфекция, обикновено с цел диагностициране на интрапелвични абсцеси, изясняване на техния размер и степен на разпространение в таза. Резултатите от такива изследвания помагат при предоперативното планиране и увеличават надеждите за благоприятен изход при повторна смяна на ендопротезата.

Радиоизотопно сканиране

Радиоизотопното сканиране с помощта на различни радиофармацевтични препарати (Tc-99m, In-111, Ga-67) се характеризира с ниско съдържание на информация, висока цена и трудоемко изследване. В момента не играе важна роля при диагностицирането на инфекциозен процес в областта на оперираната става.

Ултразвукова ехография (ултразвук)

Ултразвукът е ефективен като метод за скрининг, особено в случаите, когато има голяма вероятност от инфекция и конвенционалната феморална аспирация е отрицателна. В такива ситуации ултразвукът помага да се определи местоположението на заразения хематом или абсцес и при повторна пункция да се получат необходимите проби от патологичното съдържание.

Ултразвук на дясна тазобедрена става, пациент Б., 81 години. Диагноза: параендопротезна инфекция тип II. Ултразвукови признаци на умерен излив в проекцията на шийката на дясната тазобедрена става, ограничена от псевдокапсулата, V до 23 cm 3.

Аортоангкография

Това изследване е допълващо, но може да бъде изключително важно при предоперативното планиране при пациенти с дефекти на ацетабуларния под и миграция на ацетабуларния компонент на ендопротезата в тазовата кухина. Резултатите от такива изследвания помагат да се избегнат сериозни усложнения по време на операцията.

Аортография на пациент 3., 79 години.Диагноза: Параендопротезна инфекция тип III; нестабилност, отделяне на компонентите на тоталната ендопротеза на лява тазобедрена става, дефект на дъното на ацетабулума, миграция на ацетабуларния компонент на ендопротезата в тазовата кухина.

Общи принципи на лечение на пациенти с параендопротезна инфекция

Хирургичното лечение на пациенти с параендопротезна инфекция като цяло отразява напредъка в областта на ендопротезирането.

В миналото стратегиите за лечение бяха до голяма степен еднакви за всички пациенти и до голяма степен зависеха от гледната точка и опита на хирурга.

Въпреки това, днес има доста широка гама от възможности за лечение, като се вземе предвид общо състояниепациента, реакцията на тялото му към развитието на патологичния процес, времето на проява на инфекцията, стабилността на фиксиране на компонентите на ендопротезата, разпространението на инфекциозното увреждане, естеството на микробния патоген, неговия чувствителност към антимикробни лекарства, състоянието на костите и меките тъкани в областта на оперираната става.

Опции хирургично лечениепараендопротезна инфекция

При определяне на хирургическата тактика в случай на установен факт на параендопротезна инфекция, основното е да се вземе решение за възможността за запазване или повторно инсталиране на ендопротезата. От тази позиция е препоръчително да се разграничат четири основни групи хирургични интервенции:

• I - ревизия със запазване на ендопротезата;
• II - с едноетапно, двуетапно или триетапно ендопротезиране.
• III - други процедури: ревизия с отстраняване на ендопротезата и резекционна артропластика; с отстраняване на ендопротезата и използване на ДКТ; отстраняване на ендопротезата и несвободна мускулно-скелетна или мускулна пластика.
• IV - дезартикулация.

Техника за ревизия на областта на изкуствената тазобедрена става

Независимо от времето на развитие на инфекцията след смяна на тазобедрената става, когато се взема решение за хирургично лечение, е необходимо да се спазват следните принципи на ревизия на областта на изкуствената тазобедрена става: оптимален достъп, визуална оценка патологични променив меките тъкани и костите, ревизия на компонентите на ендопротезата (която не може да се извърши напълно без изкълчване на изкуствената става), определяне на индикации за поддържане или отстраняване на компоненти или цялата ендопротеза, методи за отстраняване на костен цимент, дренаж и затваряне на хирургична рана.

Достъпът е през стария следоперативен белег. Първо, багрило (алкохолен разтвор на брилянтно зелено в комбинация с водороден пероксид) се инжектира във фистулата (или дефекта на раната) с помощта на катетър, свързан със спринцовка. В случаите, когато няма фистули, е възможно да се инжектира разтвор на багрило по време на пункция на гноен фокус. След инжектиране на багрилото се извършват пасивни движения в тазобедрената става, което подобрява оцветяването на тъканта дълбоко в раната.

Раната се инспектира, като се фокусира върху разпространението на багрилния разтвор. Визуалната оценка на меките тъкани включва изследване на тежестта на подуване на последните, промените в техния цвят и консистенция, отсъствието или наличието на отлепване на меките тъкани и неговата степен. Оценяват се естеството, цветът, миризмата и обемът на течното патологично съдържание на оперативната рана. Вземат се проби от патологично съдържимо за бактериологично изследване.

Ако причината за нагнояване са лигатури, последните се изрязват заедно с околните тъкани. В тези случаи (при липса на поток на багрило в областта на изкуствената става) ревизията на ендопротезата не е препоръчителна.

При изолирани епифасциални хематоми и абсцеси, след евакуация на кръв или гной и изрязване на краищата на раната, се извършва пункция на областта на изкуствената тазобедрена става, за да се изключат недрениращи хематоми или реактивен възпалителен ексудат. Ако бъдат открити, се извършва пълна проверка на раната до пълната й дълбочина.

След експониране на ендопротезата се оценява стабилността на компонентите на изкуствената става. Стабилността на ацетабуларния компонент и полиетиленовия слой се оценява чрез използване на сили на компресия, тракция и ротация. Силата на прилягане на компонента в ацетабулума се определя от натиска върху ръба на металната рамка на чашката на протезата. При липса на подвижност на чашата и (или) освобождаване на течност (разтвор на багрило, гной) изпод нея, ацетабуларният компонент на протезата се счита за стабилен.

Следващата стъпка е да се измести главата на ендопротезата и да се определи стабилността на феморалния компонент чрез прилагане на силен натиск върху него от различни страни, като същевременно се извършват ротационни и тракционни движения. При липса на патологична подвижност на крака на ендопротезата или освобождаване на течност (разтвор на боя, гной) от медуларното пространство на бедрената кост, компонентът се счита за стабилен.

След проследяване на стабилността на компонентите на ендопротезата се извършва повторен преглед на раната за идентифициране на възможни гнойни течове, оценка на състоянието на костните структури, цялостна некректомия, изрязване на ръбовете на оперативната рана с повторно третиране на раната с антисептични разтвори и задължително вакуумиране. Следващият етап включва подмяна на полиетиленовата обвивка, повторно позициониране на главата на ендопротезата и повторно третиране на раната с антисептични разтвори със задължително вакуумиране.

Дренирането на раната се извършва в съответствие с дълбочината, локализацията и степента на инфекциозния процес, както и като се вземе предвид възможни начиниразпределение на патологично съдържание. За дренаж се използват перфорирани поливинилхлоридни тръби с различни диаметри. Свободните краища на дренажите се отстраняват чрез отделни пункции на меките тъкани и се фиксират към кожата с отделни прекъснати шевове. На раната се прилага асептична превръзка с антисептичен разтвор.

Ревизия със запазване на компонентите на ендопротезата

Следоперативният хематом играе голяма роля в развитието на ранните локални инфекциозни усложнения. При всички пациенти се наблюдава кървене от меките тъкани и откритата костна повърхност в първите 1-2 дни след операцията. Честотата на хематомите след тотална артропластика е според различни автори от 0,8 до 4,1%. Такива значителни колебания се обясняват преди всичко с различията в отношението към това усложнение и подценяването на неговата опасност. K.W. Zilkens et al смятат, че около 20% от хематомите се инфектират. Основният начин за предотвратяване на хематоми е внимателното боравене с тъканите, внимателното зашиване и адекватен дренаж на следоперативната рана и ефективната хемостаза.

Пациенти с инфектиран следоперативен хематом или късна хематогенна инфекция традиционно се лекуват с отворен дебридман и задържане на протези и парентерална антимикробна терапия без отстраняване на ендопротезни компоненти.

Според различни автори степента на успеваемост от този вид хирургична интервенция варира от 35 до 70%, като благоприятните резултати в повечето случаи се наблюдават по време на ревизията средно през първите 7 дни, а неблагоприятните - 23 дни.

Извършването на ревизия при запазване на ендопротезата е оправдано при тип I параендопротезна инфекция. Пациенти, които са показани този методлечението трябва да отговаря на следните критерии: 1) проявата на инфекция не трябва да надвишава 14 - 28 дни; 2) липса на признаци на сепсис; 3) ограничени локални прояви на инфекция (инфектиран хематом); 4) стабилна фиксация на компонентите на ендопротезата; 5) установена етиологична диагноза; 6) силно чувствителна микробна флора; 7) възможността за продължителна антимикробна терапия.

Терапевтична тактика по време на ревизия при запазване на компонентите на ендопротезата

• подмяна на полиетиленовия лайнер, главата на ендопротезата.

Парентерална антибактериална терапия: 3-седмичен курс (стационарно).

Супресивна перорална антибиотична терапия: 4-6 седмичен курс (амбулаторно).

Контрол: клиничен кръвен тест, С-реактивен протеин, фибриноген - поне веднъж месечно през първата година след операцията, впоследствие - по показания.

Клиничен пример. Пациент С., 64 години. Диагноза: десностранна коксартроза. Състояние след тотално ендопротезиране на дясна тазобедрена става през 1998 г. Асептична нестабилност на ацетабуларния компонент на тоталната ендопротеза на дясна тазобедрена става. През 2004 г. е извършено реендопротезиране на дясна тазобедрена става (смяна на ацетабулурен компонент). Отстраняване на дренажи - на втория ден след операцията. Забелязана е спонтанна евакуация на хематома от раневия дефект на мястото на отстранения дренаж в областта на дясното бедро. Въз основа на резултатите от бактериологичното изследване на изхвърлянето се открива растеж на Staphylococcus aureus с широк спектър на чувствителност към антибактериални лекарства. Диагноза: тип I параендопротезна инфекция. На пациента е извършена ревизия, саниране и дренаж на инфекциозното огнище в областта на дясна тазобедрена става и дясно бедро, като се запазват компонентите на ендопротезата. В рамките на 3 години след ревизията не е отбелязан рецидив на инфекциозния процес.

Пациент С., 64 години. Диагноза: Параендопротезна инфекция тип I:а — рентгенови снимки на дясната тазобедрена става преди повторно ендопротезиране, б — рентгенова фистулография на 14-ия ден след повторно ендопротезиране на дясната тазобедрена става; в - след извършване на одита; d — дефект на раната на мястото на дистанционния дренаж; г — стадий на операция (обширен субфасциален хематом); e, g - резултат хирургично лечениена 16-ия ден след ревизията със запазване на компонентите на ендопротезата.

Причини за незадоволителни резултати от ревизии със запазване на ендопротезата:

• липса на ранен радикал комплексно лечениегнойни следоперативни хематоми;
• отказ от изместване на ендопротезата по време на ревизия;
• отказ за подмяна на полиетиленови вложки (подмяна на главата на ендопротезата);
• одит за неидентифициран микробен агент;
• запазване на ендопротезата при разпространен гноен процес в тъканите;
• опит за запазване на ендопротезата при повторна ревизия в случай на рецидив на инфекциозния процес;
• отказ от провеждане на супресивна антибиотична терапия в следоперативния период.

Въпреки че през последните години има известен успех при лечението на пациенти с параендопротезна инфекция чрез хирургичен дебридман без отстраняване на ендопротезата, общият консенсус е, че този метод е неефективен, особено при лечението на пациенти с тип III параендопротезна инфекция, и води до благоприятен резултат само при определен набор от условия.

Ревизия с едноетапно реендопротезиране

През 1970 г. H.W. — предложи Бухолц нов методЛечение на пери-ендопротезна инфекция: едноетапна процедура за подмяна на ендопротезата с използване на зареден с антибиотик полиметилметакрилатен костен цимент. През 1981 г. той публикува своите данни за резултатите от първичното повторно ендопротезиране на примера на 583 пациенти с този вид патология. Успеваемостта на тази процедура е 77%. Въпреки това, редица изследователи се застъпват за по-внимателно използване на този метод на лечение, като се позовават на данни за повторение на инфекциозния процес в 42% от случаите.

Общи критерии за възможността за извършване на едноетапна ревизионна артропластика:

• липса на общи прояви на интоксикация; ограничени локални прояви на инфекция;
• достатъчно здрави костна тъкан;
• установена етиологична диагноза; силно чувствителна грам-положителна микробна флора;
• възможността за провеждане на супресивна антимикробна терапия;
• стабилност и нестабилност на ендопротезните компоненти.

Клиничен пример. Пациент М, 23 години, с диагноза ювенилен ревматоиден артрит, активност I, висцеро-ставна форма; двустранна коксартроза; синдром на болка; комбинирана контрактура. През 2004 г. е извършена оперативна намеса: тотално ендопротезиране на дясна тазобедрена става, спинотомия, адукторотомия. В следоперативния период се отбелязва фибрилна треска, лабораторните изследвания показват умерена левкоцитоза, СУЕ е 50 mm / h. При бактериологично изследване на пункция от дясна тазобедрена става е установен растеж на ешерихия коли. Пациентът е преместен в отделението по гнойна хирургия с диагноза тип параендопротезна инфекция). На пациента е извършена ревизия, саниране, дрениране на инфекциозното огнище в областта на дясна тазобедрена става и реендопротезиране на дясна тазобедрена става. За период от 1 година и 6 месеца след ревизията не се констатира рецидив на инфекциозния процес, извършено е тотално ендопротезиране на лява тазобедрена става.

Пациент М., 23 години. Диагноза: Параендопротезна инфекция тип I.Рентгенография на дясна тазобедрена става: а - преди ендопротезиране, б - след ендопротезиране и диагностика на инфекция, в - след ревизия и повторно едноетапно ендопротезиране.; d - f; изображение на следоперативната рана преди ревизията; d, g, h, i - етапи на операцията; j - добре установен следоперативен белег 1,5 години след ревизията с едноетапна повторна артропластика.

Несъмнено едноетапната подмяна на ендопротезата е привлекателна, тъй като може потенциално да намали заболеваемостта на пациента, да намали разходите за лечение и да избегне технически затруднения по време на повторната операция. Понастоящем едноетапната повторна подмяна на ендопротезата играе ограничена роля при лечението на пациенти с параендопротезна инфекция и се използва само при наличие на редица определени състояния. Този вид лечение може да се използва за лечение на по-възрастни пациенти, които се нуждаят от бързо излекуване и които не могат да понесат втора операция, ако повторната имплантация се извърши на два етапа.

Ревизия с двуетапно реендопротезиране

Двуетапната ревизионна артропластика, според повечето хирурзи, е предпочитаната форма на лечение при пациенти с параендопротезна инфекция. Вероятността за успешен резултат при използване на тази техника варира от 60 до 95%.

Двуетапната ревизия включва отстраняване на ендопротезата, внимателно хирургично отстраняване на инфекцията, след това междинен период с курс на супресивна антибиотична терапия за 2-8 седмици и инсталиране на нова ендопротеза по време на втора операция.

Един от най-трудните моменти при извършване на двуетапна смяна на ендопротеза е точният избор кога да се извърши вторият етап. В идеалния случай възстановяването на ставата не трябва да се извършва при наличие на неразрешен инфекциозен процес. Въпреки това, повечето от данните, използвани за определяне на оптималната продължителност на етапната фаза, са емпирични. Продължителността на етап II варира от 4 седмици до една или повече години. Ето защо при вземането на решение важна роля играе клиничната оценка на хода на следоперативния период.

Ако изследванията на периферната кръв (ESR, CRP, фибриноген) се извършват ежемесечно, резултатите от тях могат да бъдат много полезни при определяне на времето на крайната операция. Ако следоперативната рана е заздравяла без признаци на възпаление и горните показатели са се нормализирали по време на междинния етап на лечение, е необходимо да се извърши вторият етап на хирургично лечение.

включено финален етапПо време на първата операция е възможно да се използват различни видове спейсери, като се използва костен цимент, импрегниран с антибиотици (ALBC-Artibiotic-Loadet Bone Cement).

В момента се използват следните модели дистанционери:

• Блокови дистанционери, изработени изцяло от ALBC, служат основно за запълване на мъртвото пространство в ацетабулума;
• медуларни дистанционери, които представляват монолитен ALBC прът, поставен в медуларния канал на бедрената кост;
• Артикулирани дистанционери (PROSTALAC), които точно следват формата на компонентите на ендопротезата, са изработени от ALBC.

Основният недостатък на трохлеарните и медуларните спейсери е проксималното изместване на бедрената кост.

Рентгенова снимка на дясна тазобедрена става на пациент П., 48 години.Диагноза: параендопротезна инфекция тип I, дълбока форма, рецидивиращ курс. Състояние след поставяне на комбиниран трохлеарно-медуларен спейсер. Проксимално изместване на бедрената кост.

Предварително избран нов феморален компонент на ендопротезата или наскоро отстранен такъв може да се използва като дистанционер. Последният се подлага на стерилизация по време на операцията. Ацетабуларният компонент е специално произведен от ALBC.

Общи критерии за възможността за извършване на двуетапна ревизионна артропластика:

• широко разпространено увреждане на околните тъкани, независимо от стабилността на компонентите на ендопротезата;
• неуспех на предишен опит за поддържане на стабилна ендопротеза;
• стабилна ендопротеза при наличие на грам-отрицателна или мултирезистентна микробна флора;
• възможността за супресивна антимикробна терапия.

Терапевтична тактика при двуетапна повторна артропластика

Етап I - ревизия:

• цялостна хирургична обработка на раната;
• отстраняване на всички компоненти на ендопротезата, цимент;
• монтаж на шарнирен дистанционер с
• ALBC;
• парентерална антибактериална терапия (триседмичен курс).

Междинен период: амбулаторно наблюдение, супресивна перорална антибиотична терапия (8-седмичен курс).

Етап II - повторно ендопротезиране, парентерална антибактериална терапия (двуседмичен курс).

Амбулаторен период: супресивна перорална антибиотична терапия (8-седмичен курс).

Клиничен пример за двуетапна ревизионна артропластика с използване на комбиниран трохлеарно-медуларен спейсер.

Пациент Т., 59 години. През 2005 г. е извършено тотално ендопротезиране на дясна тазобедрена става по повод псевдоартроза на дясна бедрена шийка. Следоперативният период протича безпроблемно. 6 месеца след операцията е диагностицирана параендопротезна инфекция тип II. В отделението по гнойна хирургия е извършена операция: отстраняване на тоталната ендопротеза, ревизия, саниране, дренаж на гнойното огнище на дясната тазобедрена става с инсталиране на комбиниран трохлеарно-медуларен спейсер. Скелетна тяга за 4 седмици. Следоперативният период протича безпроблемно. Три месеца след ревизията е извършено повторно ендопротезиране на дясна тазобедрена става. Следоперативният период протича безпроблемно. При дългосрочно проследяване няма признаци за рецидив на инфекциозния процес.

Пациент Т., 58 години. Диагноза: параендопротезна инфекция тип II.: a, b - рентгенова фистулография на дясната тазобедрена става; в — състояние след инсталиране на комбиниран трохлеарно-медуларен спейсер; d — стадий на операцията, обширна инфекция в областта на изкуствената става; г — скелетна тяга в ранния следоперативен период; д — рентгенова снимка след инсталиране на постоянна ендопротеза; g - добре установен следоперативен белег 6 месеца след ревизията с двуетапно повторно ендопротезиране; h, i - клиничен резултат след втория етап на хирургично лечение.

Клиничен пример за двуетапна ревизионна артропластика с използване на шарнирен дистанционер.

Пациент Т., 56 години, е опериран през 2004 г. за десностранна коксартроза. Извършено е тотално ендопротезиране на дясна тазобедрена става. Следоперативният период протича безпроблемно. 9 месеца след операцията е диагностицирана параендопротезна инфекция тип II. В отделението по гнойна хирургия е извършена операция: отстраняване на тоталната ендопротеза, ревизия, саниране, дренаж на гнойно огнище на дясната тазобедрена става с инсталиране на шарнирен (артикулиращ) дистанционер. Следоперативният период протича без усложнения. Три месеца след ревизията е извършено повторно ендопротезиране на дясна тазобедрена става. Следоперативният период протича безпроблемно. По време на проследяването в продължение на 14 месеца не са открити признаци на рецидив на инфекциозния процес.

Пациент Т., 56 години. Диагноза: Параендопротезна инфекция тип II:а — радиография на дясната тазобедрена става преди тотална артропластика; б, в - реитгенофистулография; d, e, f - етапи на операцията; g — рентгенови снимки след монтаж на шарнирния дистанционер; з — след инсталиране на постоянна ендопротеза; и - клиничен резултат 3 месеца след първия етап; j - 14 месеца след завършване на втория етап от лечението.

Ревизия с триетапно ревизионно ендопротезиране

Не е необичайно хирургът да се сблъска със значителна костна загуба или в проксималната бедрена кост, или в ацетабулума. Костно присаждане, което успешно се използва при асептична повторна смяна на тотална ендопротеза, не трябва да се използва, ако има инфекция в областта на предстоящата операция. В редки случаи пациентът може да се подложи на ендопротезиране на три етапа. Този тип лечение включва отстраняване на ендопротезните компоненти и внимателно отстраняване на лезията, последвано от първия междинен етап на лечение с парентерална антимикробна терапия. При липса на признаци на инфекциозен процес се извършва костно присаждане на втория хирургичен етап. След втория междинен етап на лечение с парентерална антимикробна терапия се извършва третият, последен етап на хирургично лечение - инсталиране на постоянна ендопротеза. Тъй като този метод на лечение се използва ограничено, той е в моментаНяма точни данни за процента на благоприятните резултати.

През последните години в чуждестранната научна литература се появиха съобщения за успешното лечение на тази патология с помощта на двуетапна повторна артропластика. Ето едно от нашите собствени подобни клинични наблюдения.

Клиничен пример.

Пациент К., 45 години. През 1989 г. е извършена операция за посттравматична десностранна коксартроза. Впоследствие е извършено повторно ендопротезиране поради нестабилност на компонентите на тоталната ендопротеза. Костен дефицит по системата AAOS: ацетабулум - клас Ill, бедрена кост - клас III. През 2004 г. е извършено повторно ендопротезиране поради нестабилност на ацетабуларния компонент на ендопротезата. В ранния следоперативен период е диагностицирана параендопротезна инфекция тип I. В отделението по гнойна хирургия е извършена операция: отстраняване на тоталната ендопротеза, ревизия, саниране, дренаж на гнойно огнище на дясната тазобедрена става с инсталиране на шарнирен (артикулиращ) дистанционер. Следоперативният период протича без усложнения. Три месеца след ревизията е извършено реендопротезиране на дясна тазобедрена става, костна авто- и алопластика. Следоперативният период протича безпроблемно. По време на проследяването в продължение на 1 година не са открити признаци на рецидив на инфекциозния процес.

Пациент К., 45 години. Диагноза: Параендопротезна инфекция тип I: a — рентгенова снимка на дясната тазобедрена става преди повторно ендопротезиране, b — след повторно ендопротезиране, c — след инсталиране на шарнирен дистанционер; d, e, f - етапи на операцията за инсталиране на постоянна тотална ендопротеза с костна авто- и алопластика; g - рентгенография на дясната тазобедрена става 1 година след втория етап на хирургично лечение: h, i - клиничен резултат след завършване на втория етап на лечение.

Други хирургични процедури

Абсолютни показания за отстраняване на ендопротезата:

• сепсис;
• множество неуспешни опити за хирургично запазване на ендопротезата, включително варианти за едно- и двуетапно ендопротезиране;
• невъзможността за последваща операция за повторно ендопротезиране при лица с тежка съпътстваща патология или полиалергия към антимикробни лекарства;
• нестабилност на компонентите на ендопротезата и категоричен отказ на пациента да се подложи на повторно ендопротезиране.

Ако има абсолютни индикации за отстраняване на ендопротезата и е невъзможно по една или друга причина да се извърши повторно ендопротезиране в последния етап на операцията, насочена към саниране на инфекциозния фокус (изключение са "пациенти със сепсис"), методът на избор, заедно с резекционната артропластика, е извършването на операции, насочени към поддържане на опороспособност долен крайник. Сътрудниците на нашия институт предложиха и реализираха: формиране на опора за проксималния край на бедрената кост върху големия трохантер след неговата коса или напречна остеотомия и последваща медиализация; формиране на опора за проксималния край на бедрената кост върху фрагмент от илиачно крило, взет върху хранеща се мускулна дръжка или върху деминерализирана костна присадка.

Дезартикулацията на тазобедрената става може да е необходима, когато има хронична, повтаряща се инфекция, която представлява непосредствена заплаха за живота на пациента, или когато има сериозна загуба на функция на крайника.

В някои случаи, при хронична рецидивираща инфекция, която персистира след отстраняване на тоталната ендопротеза при пациенти със значителни остатъчни костно-мекотъканни кухини, става необходимо да се прибегне до пластична хирургия с несвободен островен мускулен капак.

Метод на несвободна пластична хирургия с използване на островърх мускулен ламбо от страничния бедрен мускул

Противопоказания:

• сепсис;
• остра фаза на инфекциозния процес; патологични процеси, предшестващо нараняване и (или) преди това извършени хирургични интервенции в реципиентната област, което прави невъзможно изолирането на съдовия аксиален сноп и (или) мускулния капак;
• декомпенсация на функцията на жизненоважни органи и системи поради съпътстваща патология.

Оперативна техника. Преди началото на операцията върху кожата на бедрото се маркира проекция на междумускулното пространство между мускулите rectus и vastus lateralis. Тази проекция практически съвпада с правата линия, начертана между горния преден илиачен бодил и външния ръб на пателата. След това се определят и маркират върху кожата границите, в които се намира кръвоснабдяващото ламбо. Прави се разрез с изрязване на стария следоперативен белег с предварително оцветяване на фистулните пътища с разтвор на брилянтно зелено. Съгласно общоприетите методи се извършва инспекция и саниране на гнойния фокус със задължително отстраняване на компонентите на ендопротезата, костния цимент и всички засегнати тъкани. Раната се измива обилно с антисептични разтвори. Определете размера на кухините на костите и меките тъкани, образувани по време на операцията, изчислете оптимални размеримускулно ламбо.

Хирургичният разрез се разширява дистално. Мобилизирането на кожно-подкожното ламбо се извършва до желаната проекция на междумускулното пространство. Те влизат в празнината, като раздалечават мускулите с куки. В рамките на планираната област се откриват съдове, захранващи мускула vastus lateralis. Пластинчатите куки прибират ректус феморис медиално. След това се изолира съдовата дръжка на клапата - низходящи клонилатерални феморални циркумфлексни артерии и вени в проксималната посока за 10-15 cm до главните стволове на латералния бедрен циркумфлексен съдов сноп. В този случай всички мускулни клонове, простиращи се от посочената съдова дръжка до мускула vastus intermedius, се лигират и кръстосват. Формира се островно мускулно ламбо с размери, съответстващи на задачите за реконструкция. След това избраният тъканен комплекс се прекарва върху проксималната бедрена кост и се поставя в образуваната кухина в областта на ацетабулума. Мускулният ръб се зашива към краищата на дефекта.

Оперативната рана се дренира с перфорирани поливинилхлоридни тръби и се зашива на слоеве.

	.

Клиничен пример.

Пациент Ш., 65 години. През 2000 г. е извършено тотално ендопротезиране на лява тазобедрена става по повод левостранна коксартроза. В следоперативния период е диагностицирана параендопротезна инфекция от тип I, ревизирано е инфекциозното огнище при запазване на ендопротезата на лява тазобедрена става. 3 месеца след ревизията се разви рецидив на инфекцията. Последвалите консервативни и хирургични мерки, включително премахване на тоталната ендопротеза на лявата тазобедрена става, не доведоха до облекчаване на инфекцията. През 2003 г. беше извършена ревизия с несвободна пластика с островърхо мускулно ламбо от латералния бедрен мускул. . Следоперативният период протича безпроблемно. По време на проследяването в продължение на 4 години не са открити признаци на рецидив на инфекциозния процес.

Пациент Ш., 65 години. Диагноза: Параендопротезна инфекция тип I, рецидивиращ курс: a, b - рентгенова фистулография на лявата тазобедрена става преди ревизията, c - след отстраняване на тоталната ендопротеза; d, e, f, g - етапи на ревизия с помощта на несвободна пластична хирургия с островен мускулен капак от страничния бедрен мускул; з — рентгенография на лява тазобедрена става 4 години след ревизия с несвободна мускулна пластика; и, j - клиничен резултат.

Понастоящем се наблюдава продължаваща тенденция както към увеличаване на броя на операциите за смяна на тазобедрената става, така и към увеличаване на различни видове усложнения от тези операции. В резултат на това се увеличава тежестта върху здравната система. Важно е да се намерят начини за намаляване на разходите за лечение на тези усложнения, като в същото време се поддържа и подобрява качеството на грижите. медицинско обслужване. Данните от много проучвания за резултатите от лечението на пациенти с параендопротезна инфекция са трудни за анализ, тъй като пациентите са били имплантирани различни видовеендопротези със и без използване на полиметилметакрилат. Няма надеждни статистически данни за броя на ревизионните процедури или броя на рецидивите на инфекциозния процес, предхождащи двуетапната смяна на ендопротезата, не се взема предвид естеството на съпътстващата патология; различни техникилечение.

Въпреки това, двуетапната реимплантация демонстрира най-висок процент на изчистване на инфекцията и се счита за „златен стандарт“ за лечение на пациенти с перипротезна инфекция. Опитът ни с използването на шарнирни дистанционери показа предимствата на този метод на лечение, тъй като наред със санирането и създаването на депо от антибиотици, той осигурява запазване на дължината на краката, движенията в тазобедрената става и дори известна способност за поддържане на крайника.

По този начин съвременните постижения в медицината позволяват не само да се запазят импланти в условия на локален инфекциозен процес, но, ако е необходимо, да се извършват поетапни реконструктивни операции успоредно с спиране на инфекциозния процес. Поради високата сложност на повторното ендопротезиране, този вид операция трябва да се извършва само в специализирани ортопедични центрове с обучени оперативен екип, съответно оборудване и инструменти.

Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов
РНИИТО им. Р.Р. Вредена, Санкт Петербург

Болка в тазобедрената става, подуване, инфекциозно възпаление, разхлабване на протезата, затруднено ходене и куцота не са всички усложнения след смяна на тазобедрената става (HJ). Операцията за подмяна на ставата с изкуствена помага на човек да се отърве от много проблеми, да намали болката и да се върне към предишния си живот. Но следоперативният период не винаги преминава без усложнения.

Важно е да преминете през етапите на възстановяване правилно, следвайки препоръките на лекаря, по този начин можете да намалите рисковете от развитие на негативни последици.

рискът от усложнения обикновено е сведен до минимум. Въпреки това все още съществува. Какви усложнения са възможни при такава операция?

Общи нарушения

След ендопротезиране на големи стави реакцията на тялото може да бъде непредсказуема. Рядко се появяват опасни последици, но има ситуации, когато пациентът се разболее и в този момент е важно да се окаже първа помощ навреме. Честите усложнения включват:

• Алергична реакция към лекарства, използвани по време на операция лекарства. Ако пациентът има някакви ограничения за приемане на определени групи лекарства, важно е да информирате лекаря за това преди хирургично лечение.
• Нарушено функциониране на сърдечно-съдовата система. Смяната на тазобедрената става се извършва под обща анестезия и ако сърдечният мускул е слаб, анестезията се отразява негативно на състоянието му и може значително да наруши неговата функция.
• Проблеми с двигателните функции, възникващи поради отхвърлянето на протезата от тялото, което е чужд обект, който предизвиква съответна реакция.

Болка и подуване

Пациентите често страдат от болка след операция.

След това, по време на рехабилитационния период, пациентът може да бъде обезпокоен от неприятни болкови симптоми, които скоро трябва да изчезнат с подходящо подбрана терапия. Можете да се отървете от дискомфорта, като изпълнявате рехабилитационни упражнения. Но когато някой крайник го боли и човек се влошава, лекарят решава да го направи, защото често причината за болката е неподходяща протеза и алергия към нейния материал.

По време на следоперативния период много пациенти изпитват подуване на оперирания крак. Отокът в този случай е следствие от нарушено кръвообращение и метаболитни процеси в крайника. За да се предотврати това, на пациента се препоръчва да заеме удобни позиции в покой и будно състояние, които няма да пречат на нормалния кръвен поток. Диуретиците, предписани от Вашия лекар, ще Ви помогнат да премахнете по-добре излишната течност.

Инфекциозни

Инфекциозни и възпалителни усложнения често се появяват дори в късните периоди на рехабилитация; това се дължи на пролиферацията на патогенна микрофлора, въведена в раната хирургични процедури. Краката на пациента стават подути и болезнени, а от раната се отделят гной и кръвни съсиреци. Температурата след операция за смяна на тазобедрената става се повишава до 38 °C и ако лечението не започне своевременно, на оперираното място се образуват фистули.

За предотвратяване инфекциозни усложнения, след оперативно лечение се предписват антибиотици.

Травма на нерв или съд

Пациентът може да почувства "иглички" по крака, ако нервът е повреден.

Ако нервната тъкан е наранена, оперираният крак може да загуби част от своята функционалност. Има усещане за парене и усещане, сякаш "настръхват" по кожата. Когато целостта на съдовете е нарушена, възниква вътрешно кървене и се увеличава вероятността от развитие на ембологенна дълбока венозна тромбоза и възпалителни усложнения.

Различни дължини на крайниците

След протезиране на тазобедрената става може да се наруши симетрията на крайниците. Това усложнение е рядко и е свързано с дълготрайно нараняване на шийката на бедрената кост. Ако е нарушена техниката за възстановяване на костната тъкан, дължината на засегнатия крайник често се променя. Ако този дефект се появи след операция, той се коригира с помощта на ортопедични обувки.

кървене

Чести усложнения след смяна на тазобедрената става при по-възрастни хора, приемащи лекарства за заздравяване на рани. Следователно, за да се избегне опасни последици, лекарите препоръчват да спрете приема на такива лекарства 4-5 дни преди процедурата. По-рядко, но се случва, че кървенето е причинено от небрежност на хирурга. Често главата на ендопротезата заема неправилна позиция поради невнимателни движения на крайника, увеличена. физическа активност. Ето защо, след смяна на тазобедрената или колянната става, се препоръчва внимателно ходене с патерици, бавно сядане на стол или легло и фиксиране на тазобедрената става и коленете с помощта на еластична превръзка. Куцотата може да е резултат от:

• Стара фрактура на крайник или шийка на ставата, поради което кракът се е скъсил след протезиране.
• Атрофия на мускулната тъкан на крака поради продължително обездвижване.

(ендопротезиране) е операция, която води до пълно заместване на болния хрущял и кост с изкуствени протези, състоящи се от вдлъбната чаша и сферична глава. Основната цел на тази хирургична интервенция е да се намали болката, причинена от различни

Кога се извършва ендопротезирането?

Смяна на тазобедрена става се извършва при следните заболявания:

• Артроза.
• Полиартрит.
• Нарушаване на кръвоснабдяването на тазобедрената става.
• Некроза на главата на бедрената кост, която може да бъде причинена от определени лекарства или определени хирургични процедури (например трансплантация на бъбрек).

Смяната на тазобедрената става обаче не се извършва веднага след диагностицирането. Хирургическата интервенция се извършва само когато тя стане постоянна и допринася за влошаването на най-много прости функции(ходене, изкачване на стълби и др.) и не може да се облекчи с помощта на силни болкоуспокояващи.

Има ли някакви рискове при тази операция?

Както всяка друга хирургична интервенция, ендопротезирането може да има усложнения:

• Проникване на инфекция в хирургична ранаили на мястото на инсталиране на изкуствена протеза. Това може да се прояви като зачервяване, подуване и болка на мястото на операцията. За да се предотвратят подобни усложнения, се предписват антибиотици.
• Отслабване на ставата, което може да бъде придружено от болка в нея. Елиминирането на това усложнение е само хирургично.
• Смяната на тазобедрената става може да доведе до тромбоза. Ако движението на оперирания крак намалее, може да се развие стагнация на кръвта във вените. За да се предотврати това, пациентът няма право да лежи дълго време и му се предписват антикоагуланти.
• Осификацията е импрегниране на тъканите около ставата с калциеви соли. Този фактор може да доведе до ограничена подвижност на ставите.
• Изместване на протезата. Може да се появи при определени движения. За да се избегне това усложнение, пациентите не трябва да кръстосват краката си или да сгъват тазобедрените стави на повече от 80 градуса.
• Промяна в дължината на оперирания крак. Случва се това усложнениев резултат на отпускане на мускулите около ставата. Този проблем може да бъде решен чрез извършване на специални физически упражнения.

Операция за смяна на тазобедрена става

По принцип подмяната на ендопротезата се извършва съгласно общата схема:

• На страничната или предната повърхност на бедрото се прави разрез.
• Засегнатата кост се отстранява.
• Съединителят на кухината е имплантиран.
• Тазобедрената става се заменя с изкуствена протеза, която се прикрепя към тазобедрената кост.
• На мястото на разреза се поставя шев.

Смяната на тазобедрената става, чиято цена зависи от материала на протезата, се извършва под обща или спинална анестезия.