Šta trebate znati o pravilima transfuzije krvi? Zakonodavni okvir Ruske Federacije Naredba 363 uputstva za upotrebu krvi davalaca.

O ODOBRAVANJU UPUTSTVA

O UPOTREBI KOMPONENTI KRVI

U cilju poboljšanja medicinsku njegu stanovništva Ruske Federacije i osiguranje kvaliteta upotrebe komponenti krvi

NARUČUJEM:

1. Odobreti Uputstvo za upotrebu komponenti krvi.

2. Kontrolu nad sprovođenjem ove naredbe povjeriti prvom zamjeniku ministra A. I. Vyalkovu.

Ministar Yu.L.SHEVCHENKO

Dodatak br. 1

ODOBRENO

po nalogu Ministarstva zdravlja

Ruska Federacija

od 25. novembra 2002. godine N 363

UPUTSTVO ZA UPOTREBU KOMPONENTI KRVI

Opće odredbe

Transfuzija (transfuzija) komponenti krvi (nosača plinova krvi koji sadrže eritrocite, korektora hemostaze i fibrinolize koji sadrže trombocite i plazme, sredstava koja sadrže leukocite i plazme za korekciju imuniteta) je terapijska metoda koja se sastoji od unošenja u krvotok pacijenta. (primalac) navedene komponente pripremljene od davaoca ili samog primaoca (autodonacija), kao i krv i njeni sastojci izliveni u telesnu šupljinu tokom povreda i operacija (reinfuzija).

Operacija transfuzije krvnih komponenti praćena je posljedicama po primatelja, obje pozitivne (povećanje broja cirkulirajućih crvenih krvnih zrnaca, povećanje nivoa hemoglobina pri transfuziji crvenih krvnih zrnaca, ublažavanje akutne diseminirane intravaskularne koagulacije tijekom transfuzije svježe smrznute plazme, prestanak spontanog trombocitopenijskog krvarenja, povećanje broja trombocita pri transfuziji koncentrata trombocita) i negativni (odbacivanje ćelijskih i plazma elemenata krvi davaoca, rizik od virusne i bakterijske infekcije, razvoj hemosideroze, inhibicija hematopoeze, povećana trombogenost, alosenzitizacija, imunološke reakcije). Kod imunosupresivnih pacijenata, transfuzija ćelijskih komponenti krvi može dovesti do razvoja bolesti presatka protiv domaćina.

Prilikom transfuzije pune krvi iz konzerve, posebno sa dugim (više od 7 dana) periodima skladištenja, primalac, uz potrebne komponente, dobija funkcionalno defektne trombocite, produkte razgradnje leukocita, antitela i antigene, koji mogu izazvati posttransfuzijske reakcije i komplikacije. .

Trenutno je princip nadoknade određenih komponenti krvi koji nedostaju u tijelu pacijenta uspostavljen za razne patološka stanja. Nema indikacija za transfuziju pune konzervirane krvi donora, osim u slučajevima akutnog masovnog gubitka krvi, kada nema zamjene za krv ili svježe smrznute plazme, crvenih krvnih zrnaca ili suspenzije. Cijela donorska krv iz konzerve koristi se za zamjensku transfuziju u liječenju hemolitičke bolesti novorođenčadi.

Krv davalaca na stanicama za transfuziju krvi (BTS) ili u odjeljenjima za transfuziju krvi u narednih nekoliko sati (u zavisnosti od upotrijebljenog konzervansa i uslova nabavke - na licu mjesta ili u bolnici) nakon prijema mora se podijeliti na komponente. Preporučljivo je koristiti komponente krvi prikupljene od jednog ili minimalnog broja davalaca u liječenju jednog pacijenta.

Kako bi se spriječile posttransfuzijske komplikacije uzrokovane Kell antigenom, odjeljenja i stanice za transfuziju krvi izdaju suspenziju crvenih krvnih zrnaca ili masu koja ne sadrži ovaj faktor za transfuziju u ambulantu. Kell pozitivnim primateljima mogu se transfuzirati Kell pozitivne crvene krvne stanice. Prilikom transfuzije korektora za plazmakoagulacionu hemostazu (sve vrste plazme), koncentrata trombocita i koncentrata leukocita, Kell antigen se ne uzima u obzir.

Komponente krvi treba transfuzirati samo iz grupe AB0 i Rh grupe koju ima primalac.

By vitalni znaci a u nedostatku krvnih komponenti iste grupe po ABO sistemu (osim za djecu) dozvoljena je transfuzija Rh - negativan nosači gasova krvi grupe 0(I) primaocu sa bilo kojom drugom krvnom grupom u količini do 500 ml. Rhesus negativna crvena krvna zrnca ili suspenzija davalaca grupe A(II) ili B(III) prema vitalnim indikacijama mogu se transfuzirati primaocu sa grupom AB(IV), bez obzira na njegovu rezus pripadnost. U nedostatku plazme jedne grupe, primatelju se može transfuzirati plazma grupe AB(IV).

U svim slučajevima bez izuzetka transfuzije komponenti krvi koje sadrže eritrocite, apsolutno je obavezno provesti pojedinačne testove kompatibilnosti prije početka transfuzije i na početku transfuzije - biološki test.

Kada se pacijent rutinski prima u bolnicu, krvnu grupu A0 i Rh određuje ljekar ili drugi specijalista obučen za imunoserologiju. Obrazac sa rezultatima studije zalijepi se u istoriju bolesti. Ljekar koji prisustvuje prepisuje podatke o rezultatu studije na prednjoj strani naslovne stranice istorije bolesti u gornjem desnom uglu i stavlja ih svojim potpisom. Zabranjeno je prenošenje podataka o krvnoj grupi i rezus pripadnosti na naslovnu stranu istorije bolesti iz drugih dokumenata.

Pacijenti s istorijom komplikacija nakon transfuzije, trudnoće koje su rezultirale rođenjem djece s hemolitičkom bolešću novorođenčeta, kao i pacijenti imaju aloimuna antitela, izvršite individualni odabir komponenti krvi u specijalizovanoj laboratoriji. Ako je potrebno više transfuzije kod pacijenata s mijelodepresijom ili aplastičnim sindromom, ispituje se fenotip pacijenta radi odabira odgovarajućeg donora.

Transfuziju komponenti krvi ima pravo da obavi dežurni ili dežurni ljekar koji ima posebna obuka, u toku operacije - hirurg ili anesteziolog koji nije direktno uključen u operaciju ili anesteziju, kao i lekar na odeljenju ili sali za transfuziju krvi, specijalista transfuziolog.

Prije nego što se pristupi transfuziji komponenti krvi potrebno je provjeriti njihovu podobnost za transfuziju i identitet grupne pripadnosti davaoca i primaoca prema ABO i Rh sistemu. Vizuelno, direktno od strane doktora, vrši se transfuzija transfuzionog medijuma, proverava se nepropusnost pakovanja, ispravnost overe, a kvalitet medijuma za transfuziju krvi se procenjuje makroskopski. Potrebno je utvrditi prikladnost medija za transfuziju krvi uz dovoljno osvjetljenja direktno na mjestu skladištenja, izbjegavajući protresanje. Kriterijumi za pogodnost za transfuziju su: za punu krv - transparentnost plazme, uniformnost gornjeg sloja crvenih krvnih zrnaca, prisustvo jasne granice između crvenih krvnih zrnaca i plazme; za svježe smrznutu plazmu - prozirnost na sobnoj temperaturi. Ako postoji moguća bakterijska kontaminacija pune krvi, boja plazme će biti mutna, sa sivo-smeđom nijansom, gubi prozirnost, a u njoj se pojavljuju suspendirane čestice u obliku pahuljica ili filmova. Takvi mediji za transfuziju krvi nisu podložni transfuziji. Zabranjena je transfuzija komponenti krvi koje prethodno nisu testirane na HIV, hepatitis B i C i sifilis.

Transport komponenti krvi obavlja samo medicinsko osoblje odgovorno za poštovanje pravila transporta. Da bi se izbjegla hemoliza, komponente krvi ne bi trebale biti podvrgnute hipotermiji ili pregrijavanju tokom transporta. Sa vremenom transporta manjim od 30 minuta. može se proizvesti korištenjem bilo koje posude koja pruža dovoljnu izotermnost. Ako transport traje duže od pola sata, komponente krvi moraju se čuvati u izolovanoj posudi (vreći za frižider). Tokom još dužeg transporta (nekoliko sati) ili kada visoke temperature okruženje(iznad 20 stepeni C) potrebno je koristiti suvi led ili akumulatore hladnoće koji obezbeđuju izotermne uslove u transportnom kontejneru. Potrebno je zaštititi komponente krvi od potresa, udara, prevrtanja i pregrijavanja, a ćelijske komponente od smrzavanja.

Doktore, transfuzija komponenti krvi, mora, bez obzira na prethodne studije i postojeću evidenciju, lično izvršiti sljedeće kontrolne studije direktno pored kreveta primaoca:

1.1. Ponovo provjerite krvnu grupu primaoca prema sistemu AB0 i uporedite dobijeni rezultat sa podacima u istoriji bolesti.

1.2. Ponovo provjerite krvnu grupu prema ABO sistemu posude za donor i uporedite rezultat sa podacima na etiketi posude.

1.3. Uporedite krvnu grupu i rezus pripadnost naznačene na kontejneru sa rezultatima studije koji su prethodno upisani u istoriju bolesti i upravo primljeni.

1.4. Sprovesti testove individualne kompatibilnosti prema AB0 i Rh sistemima eritrocita donora i seruma primaoca.

1.5. Provjerite kod primatelja prezime, ime, patronim, godinu rođenja i uporedite ih s onima navedenim na naslovnoj stranici povijesti bolesti. Podaci se moraju poklapati, a primatelj ih mora potvrditi kad god je to moguće (osim u slučajevima kada se transfuzija obavlja pod anestezijom ili je pacijent bez svijesti).

1.6. Provedite biološki test (vidi tačku 6).

1.7. Neophodan preduslov medicinska intervencija je informirani dobrovoljni pristanak građanina u skladu sa članom 32. „Osnove zakonodavstva Ruske Federacije o zaštiti građana“ od 22.07.93. N 5487-1 (Glasnik SND i Oružanih snaga Republike Srpske). Ruska Federacija 19.08.93, N 33, član 1318). U slučajevima kada mu stanje građanina ne dozvoljava da izrazi svoju volju, i medicinska intervencija hitno, o pitanju njegove implementacije u interesu građana odlučuje vijeće, a ako je nemoguće sazvati konsultacije - neposredno dežurni (dežurni) ljekar, uz naknadno obavještavanje službenih lica zdravstvene i preventivne ustanove.

Plan izvođenja operacije transfuzije komponenti krvi se raspravlja i dogovara sa pacijentom u pisanoj formi, a po potrebi i sa njegovom rodbinom. Pristanak pacijenta sastavlja se prema uzorku datom u Prilogu i prilaže se uz bolničku ili ambulantnu karticu.

Transfuziju medija za transfuziju krvi obavlja medicinsko osoblje u skladu sa pravilima asepse i antisepse koristeći jednokratne uređaje za intravensku primjenu sa filterom.

Kako bi se spriječile imunološke reakcije kod određene grupe pacijenata (djeca, trudnice, osobe sa imunosupresijom), potrebno je izvršiti transfuziju crvenih krvnih zrnaca i suspenzije, koncentrata trombocita primjenom specijalni filteri leukocita, odobren za kliničku upotrebu od strane Ministarstva zdravlja Ruske Federacije.

Biološki uzorak.

Prije transfuzije, posuda sa medijumom za transfuziju (upakovana crvena krvna zrnca ili suspenzija, svježe smrznuta plazma, puna krv) se izvadi iz hladnjaka i drži na sobnoj temperaturi 30 minuta. Dozvoljeno je zagrijavanje medija za transfuziju u vodenom kupatilu na temperaturi od 37 stepeni. Sa kontrolom termometra.

Biološki test se provodi bez obzira na volumen medija za transfuziju krvi i brzinu njegove primjene. Ako je potrebno transfuzirati više doza komponenti krvi, prije početka transfuzije svake nove doze provodi se biološki test.

Tehnika izvođenja biološkog testa je sljedeća: 10 ml medijuma za transfuziju krvi se transfuzuje jednom brzinom od 2-3 ml (40-60 kapi) u minuti, a zatim se transfuzija prekida na 3 minute. Oni prate primaoca, prate mu puls, disanje, krvni pritisak, opšte stanje, boju kože i mere mu tjelesnu temperaturu. Ovaj postupak se ponavlja još dva puta. Pojava u ovom periodu čak i jednog od kliničkih simptoma kao što su drhtavica, bol u donjem dijelu leđa, osjećaj vrućine i stezanja u grudima, glavobolja, mučnina ili povraćanje zahtijeva hitan prekid transfuzije i odbijanje transfuzije ovog transfuzijskog medija.

Hitnost transfuzije komponenti krvi ne izuzima od obavljanja biološkog testa. Tokom ove procedure moguće je nastaviti transfuziju fizioloških rastvora.

Prilikom transfuzije krvnih komponenti pod anestezijom, reakcija ili početne komplikacije se ocjenjuju nemotiviranim povećanjem krvarenja u hirurškoj rani, smanjenjem krvni pritisak i povećan broj otkucaja srca, promjena boje urina tokom kateterizacije mokraćne bešike, kao i rezultati testa za otkrivanje rane hemolize. U takvim slučajevima transfuzija ovog hemotransfuzionog medijuma se prekida, a hirurg i anesteziolog, zajedno sa transfuziologom, dužni su da otkriju uzrok hemodinamskih poremećaja. Ako ih ništa drugo osim transfuzije ne može uzrokovati, onda se ovaj medij za transfuziju krvi ne transfuzira, već o daljnjoj transfuzijskoj terapiji odlučuju oni ovisno o kliničkim i laboratorijskim podacima.

Biološki test, kao i test individualne kompatibilnosti, obavezno se provodi u slučajevima kada se transfuzuje individualno odabrana u laboratoriji ili fenotipska masa ili suspenzija crvenih krvnih zrnaca.

Još jednom treba napomenuti da kontrolnu provjeru grupne pripadnosti primaoca i donora prema ABO i Rh sistemu, kao i test individualne kompatibilnosti, vrši transfuziolog neposredno uz krevet primaoca ili u sobi. operaciona sala. Ove kontrolne kontrole obavlja samo doktor koji daje transfuziju (i odgovoran je za obavljene transfuzije).

Zabranjeno je unositi bilo koje druge lijekove ili otopine u posudu sa komponentom krvi osim 0,9% sterilne izotonične otopine natrijum hlorida.

Nakon završetka transfuzije, donorski kontejner s malom količinom preostalog medija za transfuziju krvi i epruveta s krvlju primatelja koja se koristi za pojedinačne testove kompatibilnosti moraju se sačuvati u u roku od 48 sati u frižideru.

Za svaku transfuziju, ljekar koji obavlja transfuziju komponenti krvi dužan je upisati u medicinsku dokumentaciju pacijenta:

Indikacije za transfuziju krvnih komponenti;

Prije početka transfuzije - podaci o pasošu sa naljepnice donorskog kontejnera koji sadrži podatke o šifri davaoca, krvnoj grupi po ABO i Rh sistemu, broju kontejnera, datumu nabavke, nazivu ustanove za krv (po na kraju transfuzije, etiketa se odvoji od posude sa komponentom krvi i zalijepi u karton medicinskog pacijenta);

Rezultat kontrolne provjere krvne grupe primaoca prema ABO i Rh;

Rezultat kontrolne provjere grupne pripadnosti krvi ili crvenih krvnih zrnaca uzetih iz posude, prema ABO i Rh;

Rezultat testova na individualnu kompatibilnost krvi davaoca i primaoca;

Rezultat biološkog testa.

Preporučuje se svakom primaocu, posebno ako su potrebne višestruke transfuzije komponenti krvi, pored medicinski karton pacijent mora imati transfuzijsku karticu (dnevnik), u kojoj se evidentiraju sve transfuzije koje su pacijentu urađene, njihov obim i podnošljivost.

Nakon transfuzije, primalac ostaje u krevetu dva sata i pod nadzorom je ljekara ili dežurnog ljekara.

Tjelesna temperatura i krvni tlak mu se mjere svakih sat vremena, te se ti pokazatelji bilježe u pacijentovom medicinskom kartonu.

Prati se prisustvo i satni volumen izlučenog urina i očuvanje normalne boje urina. Pojava crvene boje urina uz održavanje transparentnosti ukazuje na akutnu hemolizu. Sljedeći dan nakon transfuzije potrebno je uraditi klinička analiza krv i urin.

Tokom ambulantne transfuzije krvi primalac mora biti pod nadzorom lekara nakon završetka transfuzije najmanje tri sata. Samo u nedostatku bilo kakvih reakcija, stabilnog krvnog pritiska i pulsa i normalnog mokrenja može biti pušten iz bolnice.

O ODOBRAVANJU UPUTSTVA

Pravila za transfuziju pune krvi i njenih komponenti izrađena su radi zaštite zdravlja davaoca i primaoca. Ako se oni ne poštuju, doći će do procedure osmišljene da se spasi ljudski život smrt ili izazvati ozbiljne komplikacije.

Transfuzija krvi (transfuzija) je postupak koji podrazumijeva unošenje u krvotok kroz venu pacijenta pune krvi ili njenih komponenti (plazma, crvena krvna zrnca, limfociti, trombociti), koji su prethodno uklonjeni davatelju ili samom primaocu. Indikacije za zahvat su najčešće povrede, kao i operacije tokom kojih osoba gubi mnogo krvi i potrebna je nadomjestak.

Pacijent je u ovom trenutku u izuzetno ranjivom stanju, pa ako mu se da krv nekvalitetne ili neodgovarajuće, može umrijeti. To je zbog činjenice da će neprikladan biomaterijal izazvati snažnu reakciju imunološki sistem, koji prepoznaje ulazak u tijelo strana tijela i proizvodiće antitela da ih unište. To dovodi do odbacivanja biomaterijala unesenog u tijelo. Osim toga, tkivo donora može sadržavati infekcije ili bakterije, što će dovesti do infekcije pacijenta.

Kako bi se spriječio ovakav scenario, zakon predviđa ozbiljne zahtjeve za davaoca, a sadrži i listu bolesti za koje mu se neće uzimati krv. Štoviše, ne radi se samo o AIDS-u, HIV-u, sifilisu ili drugim bolestima opasnim po život, već i o bolestima koje je davalac davno imao, ali virus cirkulira u krvi (npr. hepatitis A) i predstavlja prijetnju zdravlju primaoca. Osim toga, ne uzima se tečno tkivo od osoba koje postupak uklanjanja biomaterijala može značajno oslabiti. Na primjer, kod osoba s dijabetesom.

Osim toga, u Rusiji postoji mnogo zakona koji jasno navode pravila za davanje krvi, postupke medicinskog osoblja, donatora i primatelja. Među njima su i sljedeća dokumenta:

• Naredba br. 1055, koju je izdalo Ministarstvo zdravlja SSSR-a 1985. godine, koja reguliše pravila obrade dokumenata za ustanove za krv.
• Naredba br. 363, koju je izdalo Ministarstvo zdravlja Rusije 2002. godine. Daje uputstva za medicinsko osoblje o upotrebi krvnih komponenti.
• Naredba br. 183n, izdata 2013. godine. Odobrava pravila za upotrebu darivačke krvi i njenih komponenti.

Naredba br. 363 nije poništena nakon objavljivanja Uredbe br. 183, tako da su oba relevantna. Stručnjaci ističu da su neke klauzule ovih zakona u suprotnosti jedna s drugom, te stoga postoji jasna potreba da se sumnjive odredbe poboljšaju ili ukinu.

Vrste transfuzije

Trenutno se pacijentu retko transfuzuje puna krv, što je posledica razlike u fiziologiji krvi davaoca i primaoca. Stoga se obično infundiraju one komponente koje primatelju nedostaju. Prednost ove metode je što tijelo puno bolje podnosi infuziju komponenti, a davalac se brže oporavlja ako donira krvne elemente. Osim toga, što se puna krv duže čuva, to se više pogoršava njen kvalitet. Zbog toga produkti razgradnje leukocita, nepotpuno formiranih trombocita, kao i antigeni koji mogu izazvati imunološki odgovor tijela, ulaze u tijelo zajedno sa elementima koji su mu potrebni.

Dakle, puna krv se infundira samo u slučaju teškog gubitka krvi, ako nema krvnih nadomjestaka, crvenih krvnih zrnaca, svježe smrznuta plazma. Koristi se i za zamjensku transfuziju u liječenju hemolitičke bolesti novorođenčadi, koja nastaje zbog neslaganja rezusa majke i bebe. U drugim slučajevima, ovisno o karakteristikama bolesti, komponente krvi se infundiraju u primatelja.

Prije ulaska u krvotok pacijenta, donorski biomaterijal prolazi pomnu selekciju, a njegova fiziologija se pažljivo proučava. Prije svega, potencijalni davalac mora proći ljekarski pregled i predati uzorke krvi na analizu. To je neophodno kako bi liječnik mogao proučiti fiziologiju svoje krvi i uvjeriti se da nema virusa i bakterija koje mogu negativno utjecati na zdravlje primatelja.

Zatim se popunjavaju papiri koji se pominju u Uredbi br. 1055 i drugim zakonima. Nakon toga davalac dobija potvrdu o pregledu, a ako su rezultati dobri, uputnica za davanje krvi. Nakon toga, donor se mora pažljivo pripremiti za zahvat. Da bi to učinio, daje mu se poseban dopis u kojem se navodi šta se može, a šta ne može učiniti tokom pripreme za proceduru (na primjer, ne biste trebali uzimati lijekove ili alkohol nekoliko sedmica), a također ukazuje na to koje se namirnice mogu konzumirati.

Ako davalac daje punu krv, prema Naredbi br. 363, ona se u najkraćem mogućem roku dijeli na komponente. Ako je donator donirao komponente, one se odmah konzerviraju i šalju na skladištenje.

Reakcija tijela

Prema pravilima, bolje je da primatelj unese biomaterijal od jednog donora. Ako to nije dovoljno, dozvoljeno je koristiti materijal od više donatora, ali kako bi se koristio minimalni broj njih. Ovo će smanjiti rizik od imunološkog odgovora tijela koji se može razviti na supstance prisutne u biomaterijalu.

Idealna opcija je autodonacija, kada osoba planiranu operaciju donira sopstvenu krv: u ovom slučaju odgovor gotovo nikada ne dolazi. Istovremeno, osobe u dobi od 5 do 70 godina mogu da daju krv za sebe. Dok, prema zakonu o doniranju, građanin Rusije između 18 i 60 godina može postati donor kako bi dao biomaterijal drugom pacijentu.

Tokom transfuzije, doktori pažljivo prate stanje pacijenta. Postupak se odmah prekida u sljedećim situacijama:

• s povećanjem krvarenja operiranog područja;
• snižavanje krvnog pritiska;
• povećan broj otkucaja srca;
• promjena boje urina tokom kateterizacije mokraćnog mjehura;
• test je pokazao ranu hemolizu (razgradnju crvenih krvnih zrnaca).

Svi ovi znakovi signaliziraju razvoj komplikacija. Zbog toga se transfuzija prekida, nakon čega liječnici hitno utvrđuju razloge pogoršanja stanja. Ako je transfuzija zaista kriva, onda krv davaoca nije prikladna, a odluka o tome dalji tretman prihvataju u zavisnosti od rezultata analize.

Zašto poznajete grupu?

Kako bi se spriječila negativna reakcija tijela na uneseni materijal, fiziologija krvi donora se podvrgava vrlo temeljitoj provjeri. Primljene informacije se prenose u dokumente navedene u Naredbi br. 1055 i drugim zakonima.

Transfuzija se provodi uzimajući u obzir krvnu grupu koja pripada jednoj ili drugoj grupi. Stoga se i prije uzimanja materijala od donora utvrđuje Rh faktor i njegova krvna grupa. To se radi određivanjem prisutnosti antigena koji su prisutni ili odsutni na membranama crvenih krvnih stanica.

Iako ne utiču na zdravlje ljudi, jednom u organizmu osobe koja ih nema, sposobne su da izazovu snažan imunološki odgovor u vidu antitela, što može izazvati smrt. Treba imati na umu da sve dok antigeni ne uđu u krv takvog pacijenta, osoba nema antitijela protiv njih.

Trenutno je poznato više od pedeset vrsta antigena, a nove vrste se stalno otkrivaju. Prilikom uzimanja krvi obavezno se utvrđuje pripadnost grupi po sistemu AB0 (poznatiji kao prvi, drugi, treći i četvrti), kao i Rh faktor. Ovdje govorimo o antigenu D: ako je na membrani crvenih krvnih zrnaca, Rh faktor je pozitivan, ako nije, Rh negativan.

Da bi se izbjegle komplikacije, Naredba br. 363 zahtijeva testiranje na prisustvo Kell antigena. U nekim situacijama je potrebno još temeljitije testiranje na druge antigene poznate nauci.

Idealno bi bilo da se primaocu transfuzira samo krvna grupa u koju je identifikovan tokom analize. Ako je odsutan, pretpostavlja se da se osobama koje imaju antigen u krvi (A, B, pozitivan Rh, Kell) može transfuzirati biomaterijal, gdje je prisutan ili odsutan. Ako primalac nema antigen, tečno tkivo u kojem se nalazi zabranjeno je transfuziju pacijentu, čak i u kritičnim situacijama.

Osim toga, prije ubrizgavanja biomaterijala u primatelja, naredbe 363, 183n predviđaju obavezno testiranje njihove individualne kompatibilnosti s fiziologijom krvi pacijenta. Kako to tačno treba učiniti, detaljno je opisano u gore navedenim uredbama. Međutim, čak iu hitnim slučajevima, započinjanje transfuzije bez provjere je zabranjeno.

Priprema za proceduru

Provjera je toliko ozbiljna da se prilikom prijema pacijenta u bolnicu, ako je neophodna transfuzija, uzimaju u obzir samo podaci dobijeni na licu mjesta. Stoga se ne uzimaju u obzir svi podaci o pripadnosti određenoj krvnoj grupi koji su ranije bili upisani u anamnezu.

Krvnu grupu koja pripada određenoj grupi utvrđuje imunoserolog, nakon čega popunjava obrazac i unosi ga u anamnezu. Zatim doktor prepisuje ovu informaciju na prednjoj strani naslovne stranice istorije bolesti i zapečati je. Istovremeno je zabranjeno unositi podatke o pripadnosti krvnoj grupi rezus, koji su upisani u drugim dokumentima, na naslovnoj strani kako bi se izbjegle greške.

U nekim situacijama, kako bi se izbjegle komplikacije, liječnici moraju pojedinačno odabrati komponente krvi uzimajući u obzir fiziologiju ljudske krvi. Ovo je obavezno ako se transfuzije trebaju dati sljedećim kategorijama pacijenata:

• Pacijenti koji su već imali komplikacije nakon zahvata.
• Ako je postojala trudnoća u kojoj se pokazalo da je Rh faktor majke i djeteta nekompatibilan (majka je bila negativna), zbog čega je beba rođena s hemolitičkom bolešću. Ovo je naziv bolesti kada imunitet majke stvara antitijela na bebina crvena krvna zrnca, što dovodi do njihovog uništenja i, ako se mjere ne preduzmu na vrijeme, do raznih komplikacija.
• Pacijenti koji već imaju antitela protiv stranih antigena (ovo se dešava ako je primaocima već ubrizgan neodgovarajući biomaterijal).
• Ukoliko postoji potreba za višestrukim transfuzijama kod pacijenata koji pate od mijelodepresije (supresija hematopoeze koštane srži) ili aplastičnog sindroma (bolesti hematopoetskog sistema), provodi se temeljna studija fiziologije krvi pacijenta kako bi se odabrao najbolji donorski materijal. .

Transfuziju treba da obavlja samo lekar koji ima posebnu obuku. Ukoliko je transfuzija potrebna tokom operacije, to mogu uraditi hirurg, anesteziolog koji nije uključen u operaciju i specijalista sa odeljenja za transfuziju krvi. Na kraju postupka, prema Uredbi 183n, mora se popuniti protokol o transfuziji krvi i njenih komponenti.

Pravila 363 i 183 tačno navode koje radnje lekar mora preduzeti pre nego što započne proceduru i koje greške u postupcima mogu dati netačne rezultate. On je dužan da proveri ne samo Rh kompatibilnost, već i nepropusnost kontejnera sa biomaterijalom, ispravnost atestiranja i usklađenost sa Uredbom br. 1055 i drugim zakonima.

Prije zahvata, liječnik mora vizualno procijeniti kvalitet biomaterijala. To znači da kada se ubrizga puna krv, plazma treba da bude prozirna, a granica između nje i crvenih krvnih zrnaca treba da bude jasno vidljiva. Ako trebate transfuziju plazme koja je zamrznuta, ona bi također trebala biti prozirna na sobnoj temperaturi.

Plazma se smatra pokvarenom ako je sivo-braon, mutne boje, u kojoj su vidljive ljuspice i filmovi. Takav materijal se ne može koristiti i mora se odložiti.

Transplantacija biomaterijala

Primaoci i njihovi rođaci ne moraju brinuti o sigurnosti krvi ako je treba prevesti iz druge bolnice ili čak grada. Uredbe br. 1055, 363, 183n također regulišu ovo pitanje i odredbe koje su u njima navedene predviđaju smanjenje rizika od oštećenja biomaterijala na minimum.

Prema protokolu, pravo na transport krvi i njenih komponenti ima samo medicinsko osoblje koje je dobro upoznato s pravilima i može osigurati sigurnost biomaterijala. Biomaterijal se izdaje tek nakon popunjavanja dokumenata navedenih u Uredbi br. 1055. Uredba br. 1055 predviđa i popunjavanje dnevnika o kretanju krvi tokom ekspedicije.

Ako transport traje manje od pola sata, materijal se može transportovati u bilo kojim kontejnerima koji mogu pružiti dobru izotermnost. Ako je potreban duži transport, biomaterijal se mora transportovati u posebnoj rashladnoj torbi. Ako će krv biti na putu nekoliko sati, ili temperatura okoline prelazi dvadeset stepeni Celzijusa, potrebno je dodatno koristiti suvi led ili akumulatore hladnoće.

Također je vrlo važno osigurati da krv ne bude izložena raznim trešnjama, udarcima ili zagrijavanju, te da se ne prevrće. U tom slučaju, potrebno je osigurati da se komponente krvi ne smrznu tokom putovanja.

Upravljanje zapisima

Sve radnje medicinskog osoblja koje se odnose na prikupljanje, pripremu, skladištenje i transfuziju podliježu pažljivoj kontroli. Dakle, Uredba broj 1055 detaljno opisuje sva dokumenta koja se moraju koristiti na stanicama za transfuziju krvi.

Radovi su podeljeni u sledeće tačke:

• dokumente koji se koriste za regrutaciju i medicinski pregled donatora. Ovo uključuje i potvrdu za poslodavca o davanju slobodnog dana, karticu za registraciju donatora i druga dokumenta;
• dokumentaciju vezanu za nabavku krvi i njenih sastojaka. Uz pomoć ovih dokumenata vodi se evidencija o uzetom biomaterijalu: gdje, kada, koliko, oblik skladištenja, količina odbijenog biomaterijala i drugi podaci;
• dokumenti potrebni za transport krvi;
• dokumenti koji se koriste u Rh laboratorijama;
• papiri koji se koriste u laboratoriji za standardne serume;
• dokumenti koji se koriste u odjeljenju gdje se proizvodi suha plazma i krvni proizvodi se liofiliziraju;
• papiri za odeljenje tehničke kontrole.

Uredba br. 1055 precizira ne samo papire koji kontrolišu sve radnje u vezi sa transfuzijom, već i koju stranicu časopisa treba sastaviti i oblik registracije. Naveden je i period čuvanja za svaki sertifikat. Takve detaljna uputstva u dekretu br. 1055 je neophodno kako bi u slučaju spornih pitanja ili pravnih postupaka, doktori mogli koristiti dokumente da potvrde svoj slučaj.

Treba znati i da prema zakonu plan za provođenje transfuzije krvi mora dogovoriti ljekar sa pacijentom, koji to mora potvrditi pismeno. Ako pacijent to ne može učiniti, rođaci moraju potpisati papire. Saglasnost se sastavlja u skladu sa dokumentima navedenim u prilogu Uredbe br. 363, a zatim se prilaže pacijentovoj kartici.

Validan Uredništvo od 25.11.2002

Naziv dokumenta	NAREDBA Ministarstva zdravlja Ruske Federacije od 25. novembra 2002. N 363 "O ODOBRAVANJU UPUTSTVA ZA UPOTREBU KOMPONENTI KRVI"
Vrsta dokumenta	naredba, instrukcija
Primanje ovlaštenja	Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije
Broj dokumenta	363
Datum prihvatanja	01.01.1970
Datum revizije	25.11.2002
Matični broj u Ministarstvu pravde	4062
Datum registracije u Ministarstvu pravde	20.12.2002
Status	validan
Publikacija	"Rossiyskaya Gazeta", N 9, 18.01.2003 "Bilten normativnih akata saveznih organa izvršne vlasti", N 6, 02.10.2003.
Navigator	Bilješke

NAREDBA Ministarstva zdravlja Ruske Federacije od 25. novembra 2002. N 363 "O ODOBRAVANJU UPUTSTVA ZA UPOTREBU KOMPONENTI KRVI"

11. Komplikacije nakon transfuzije

Potencijalna je transfuzija komponenti krvi na opasan način korekcija i nadoknada njihovog nedostatka kod primaoca. Komplikacije nakon transfuzije, koje su ranije bile objedinjene pojmom "transfuzijske reakcije", mogu biti uzrokovane iz raznih razloga i posmatrati u različito vrijeme nakon transfuzije. Neki od njih mogu biti upozoreni, drugi ne, ali u svakom slučaju medicinsko osoblje koje provodi transfuzijsku terapiju komponentama krvi mora znati moguće komplikacije, obavijestiti pacijenta o mogućnosti njihovog razvoja, moći ih spriječiti i liječiti.

11.1. Neposredne i dugoročne komplikacije transfuzije krvnih komponenti

Komplikacije od transfuzije komponenti krvi mogu se razviti kako tokom i ubrzo nakon transfuzije (neposredne komplikacije), tako i nakon dužeg vremenskog perioda - nekoliko mjeseci, a kod ponovljenih transfuzija, godinama nakon transfuzije (dugotrajne komplikacije). Glavne vrste komplikacija prikazane su u tabeli 3.

Tabela 3

KOMPLIKACIJE TRANSFUZIJE KRVI

11.1.1. Akutna hemoliza. Vrijeme između sumnje na hemolitičku posttransfuzijsku komplikaciju, njezine dijagnoze i početka terapijskih mjera treba biti što kraće, jer o tome ovisi težina naknadnih manifestacija hemolize. Akutna imunološka hemoliza jedna je od glavnih komplikacija transfuzijskih medija koji sadrže eritrocite, često teška.

Akutna posttransfuziona hemoliza se zasniva na interakciji antitela primaoca sa donorskim antigenima, što rezultira aktivacijom sistema komplementa, koagulacionog sistema i humoralnog imuniteta. Kliničke manifestacije hemoliza je uzrokovana razvojem akutne diseminirane intravaskularne koagulacije, cirkulatornog šoka i akutnog zatajenja bubrega.

Najteža akutna hemoliza se javlja kod inkompatibilnosti ABO i Rh sistema. Nekompatibilnost za druge grupe antigena također može uzrokovati hemolizu kod primatelja, posebno ako dođe do stimulacije aloantitijela zbog ponovljenih trudnoća ili prethodnih transfuzija. Stoga je važan odabir donora pomoću Coombs testa.

Početni klinički znaci akutne hemolize mogu se pojaviti odmah za vrijeme transfuzije ili ubrzo nakon nje. To uključuje bol u grudima, abdomenu ili donjem dijelu leđa, osjećaj vrućine i kratkotrajnu agitaciju. Nakon toga se javljaju znaci poremećaja cirkulacije (tahikardija, arterijska hipotenzija). U krvi se otkrivaju višesmjerne promjene u hemostatskom sistemu (povećan nivo parakoagulacijskih produkata, trombocitopenija, smanjen antikoagulantni potencijal i fibrinoliza), znaci intravaskularne hemolize - hemoglobinemija, bilirubinemija, u urinu - hemoglobinurija i kasnije - znakovi librinurije. funkcija - povišeni nivoi kreatinina i uree u krvi, hiperkalemija, smanjena diureza po satu do anurije. Ako se akutna hemoliza razvije tijekom operacije izvedene u općoj anesteziji, tada njeni klinički znakovi mogu biti nemotivirano krvarenje hirurška rana, praćen upornom hipotenzijom i u prisustvu katetera bešike- pojava tamne trešnje ili crne mokraće.

Ozbiljnost kliničkog tijeka akutne hemolize ovisi o volumenu transfuziranih nekompatibilnih crvenih krvnih stanica, prirodi osnovne bolesti i stanju primatelja prije transfuzije. Istovremeno se može smanjiti ciljanom terapijom, osiguravajući normalizaciju krvnog tlaka i dobar bubrežni protok krvi. O adekvatnosti bubrežne perfuzije može se indirektno suditi po količini diureze po satu, koja bi trebala dostići najmanje 100 ml/sat kod odraslih u roku od 18 do 24 sata od početka akutne hemolize.

Terapija akutne hemolize podrazumeva trenutni prekid transfuzije medijuma koji sadrži crvena krvna zrnca (uz obavezno očuvanje ovog transfuzionog medijuma) i istovremeno pokretanje intenzivne infuziona terapija(ponekad u dvije vene) pod kontrolom centralnog venskog pritiska. Transfuzija slanih otopina i koloida (optimalno albumin) provodi se kako bi se spriječila hipovolemija i hipoperfuzija bubrega, svježe smrznute plazme - radi korekcije diseminirane intravaskularne koagulacije. U nedostatku anurije i obnovljenog volumena cirkulirajuće krvi, propisuju se osmodiuretici (20% otopina manitola u količini od 0,5 g/kg tjelesne težine) ili furosemid u dozi od 4-6 mg/kg za stimulaciju diureze i smanjenje taloženje produkata hemolize u distalnim tubulima nefrona.tjelesna težina. Ako je odgovor na propisivanje diuretina pozitivan, nastavlja se taktika prisilne diureze. Istovremeno, indicirana je hitna plazmafereza u volumenu od najmanje 1,5 litara kako bi se iz cirkulacije uklonili slobodni hemoglobin i produkti razgradnje fibrinogena uz obaveznu zamjenu uklonjene plazme transfuzijom svježe smrznute plazme. Paralelno sa ovim terapijskim mjerama potrebno je propisivanje heparina pod kontrolom parametara aPTT i koagulograma. Optimalno rješenje je intravenska primjena heparina od 1000 jedinica na sat uz korištenje dozatora. lekovite supstance(infuziona pumpa).

Imunološka priroda akutne hemolize nakon transfuzijskog šoka zahtijeva primjenu intravenoznog prednizolona u dozi od 3-5 mg/kg tjelesne težine u prvim satima liječenja ovog stanja. Ako postoji potreba za ispravljanjem teške anemije (hemoglobin manji od 60 g/l), vrši se transfuzija individualno odabrane suspenzije crvenih krvnih zrnaca sa fiziološkom otopinom. Primjena dopamina u malim dozama (do 5 mcg/kg tjelesne težine u minuti) povećava bubrežni protok krvi i poboljšava uspješno liječenje akutni hemolitički šok transfuzijom krvi.

U slučajevima kada su složeni konzervativna terapija ne sprečava nastanak akutnog zatajenje bubrega a pacijentova anurija traje duže od jednog dana ili se otkriju uremija i hiperkalemija, indikovana je primjena hitne hemodijalize (hemodijafiltracija).

11.1.2. Odgođene hemolitičke reakcije. Odgođene hemolitičke reakcije mogu se javiti nekoliko dana nakon transfuzije krvnih nosača plinova kao rezultat imunizacije primatelja prethodnim transfuzijama. Antitela formirana de novo pojavljuju se u krvotoku primaoca 10 do 14 dana nakon transfuzije. Ako se sljedeća transfuzija nosača plinova u krvi poklopi s početkom stvaranja antitijela, tada antitijela koja se pojavljuju mogu reagirati s crvenim krvnim stanicama donora koje cirkuliraju u krvotoku primatelja. Hemoliza eritrocita u ovom slučaju nije izražena, može se posumnjati na smanjenje nivoa hemoglobina i pojavu antieritrocitnih antitijela. Općenito, odgođene hemolitičke reakcije su rijetke i stoga relativno malo proučavane. Specifičan tretman obično nije potrebno, ali je potrebno pratiti funkciju bubrega.

11.1.3. Bakterijski šok. Glavni uzrok pirogenih reakcija, uključujući i razvoj bakterijskog šoka, je ulazak bakterijskog endotoksina u transfuzijski medij, što može nastati prilikom punkcije vene, pripreme krvi za transfuziju ili tijekom skladištenja krvi u konzervi ako se poštuju pravila čuvanja i temperaturni uslovi se ne poštuju. Rizik od bakterijske kontaminacije raste kako se produžava rok trajanja komponenti krvi.

Klinička slika transfuzije bakterijski kontaminiranog transfuzionog medija podsjeća na onu kod septički šok. Dolazi do oštrog porasta tjelesne temperature, izražene hiperemije gornje polovice tijela, brzog razvoja hipotenzije, pojave zimice, mučnine, povraćanja, proljeva i bolova u mišićima.

Ako se otkriju klinički znaci sumnjivi na bakterijsku kontaminaciju, transfuzija se mora odmah prekinuti. Krv primaoca, sumnjivi medij za transfuziju, kao i svi ostali intravenozno transfuzirani rastvori podliježu testiranju na prisustvo bakterija. Studija se mora provesti i za aerobne i za anaerobne infekcije, po mogućnosti korištenjem opreme koja pruža ekspresnu dijagnostiku.

Terapija uključuje trenutno propisivanje antibiotika širokog spektra, mjere protiv šoka uz obaveznu primjenu vazopresora i/ili inotropa u cilju brze normalizacije krvnog tlaka, te korekciju poremećaja hemostaze (DIC).

Sprječavanje bakterijske kontaminacije tijekom transfuzije krvnih komponenti podrazumijeva korištenje opreme za jednokratnu upotrebu, pažljivo pridržavanje pravila asepse prilikom punkcije vene i plastične posude, stalno praćenje temperature i roka trajanja komponenti krvi, te vizualni pregled krvnih komponenti. prije transfuzije.

11.1.4. Reakcije uzrokovane antileukocitnim antitijelima. Nehemolitičke febrilne reakcije uočene tokom transfuzije ili neposredno nakon njenog završetka karakteriziraju povećanje tjelesne temperature primatelja za 1 stepen. C ili više. Takve febrilne reakcije posljedica su prisustva u krvnoj plazmi primatelja citotoksičnih ili aglutinirajućih antitijela koja reagiraju s antigenima koji se nalaze na membrani transfuziranih limfocita, granulocita ili trombocita. Transfuzija crvenih krvnih stanica osiromašenih leukocitima i trombocitima značajno smanjuje učestalost febrilnih nehemolitičkih reakcija. Upotreba leukocitnih filtera značajno povećava sigurnost transfuzijske terapije.

Nehemolitičke febrilne reakcije češće su kod ponovljenih transfuzija ili kod žena koje su imale višestruku trudnoću. Primjena antipiretika obično zaustavlja febrilnu reakciju.

Međutim, treba napomenuti da groznica povezana s transfuzijom često može biti prvi znak opasnijih komplikacija kao što su akutna hemoliza ili bakterijska kontaminacija. Dijagnozu febrilne nehemolitičke reakcije treba postaviti isključivanjem, nakon što su prethodno isključeni drugi mogući uzroci povišene tjelesne temperature kao odgovor na transfuziju krvi ili njenih komponenti.

11.1.5. Anafilaktički šok. Karakteristično karakteristične karakteristike anafilaktički šok uzrokovane transfuzijom krvi ili njenih komponenti su njen razvoj neposredno nakon davanja nekoliko mililitara krvi ili njenih komponenti i izostanak povećanja tjelesne temperature. U budućnosti se mogu uočiti simptomi kao što su neproduktivni kašalj, bronhospazam, otežano disanje, sklonost hipotenziji, grčeviti bol u trbuhu, mučnina i povraćanje, poremećaj stolice i gubitak svijesti. Uzrok anafilaktičkog šoka u ovim okolnostima je nedostatak IgA kod primatelja i stvaranje anti-IgA antitijela u njima nakon prethodnih transfuzija ili trudnoća, ali često se imunizirajući agens ne može jasno provjeriti. Iako se nedostatak IgA javlja sa učestalošću od 1 na 700 osoba, incidencija anafilaktičkog šoka iz ovog razloga je mnogo rjeđa, zbog prisutnosti antitijela različitih specifičnosti.

Liječenje anafilaktičkih transfuzijskih reakcija kod odraslih primatelja uključuje prekid transfuzije, trenutnu supkutanu injekciju epinefrina, intravensku infuziju fiziološke otopine i primjenu 100 mg prednizona ili hidrokortizona intravenozno.

U prisustvu komplikovane transfuzijske anamneze i sumnje na nedostatak IgA, moguće je koristiti preoperativno pripremljene komponente autologne krvi. Ako to nije moguće, koriste se samo odmrznuta, oprana crvena krvna zrnca.

11.1.6. Akutno preopterećenje zapreminom. Brzo povećanje sistoličkog krvnog pritiska, otežano disanje, jaka glavobolja, kašalj, cijanoza, ortopneja, otežano disanje ili plućni edem, tokom ili neposredno nakon transfuzije, mogu ukazivati ​​na hipervolemiju zbog naglo povećanje volumen cirkulirajuće krvi zbog transfuzije krvnih komponenti ili koloida kao što je albumin. Brzo povećanje volumena krvi u cirkulaciji loše podnose pacijenti sa srčanim oboljenjima, bolestima pluća i hronična anemija kada dođe do povećanja volumena cirkulirajuće plazme. Transfuzije čak i malih količina, ali velikom brzinom, mogu uzrokovati vaskularno preopterećenje novorođenčadi.

Zaustavljanje transfuzije, stavljanje pacijenta u sjedeći položaj i davanje kisika i diuretika brzo zaustavljaju ove pojave. Ako znakovi hipervolemije ne nestanu, javljaju se indikacije za hitnu plazmaferezu. Ako su pacijenti skloni volumnom preopterećenju, potrebno je u transfuzijskoj praksi koristiti sporu primjenu: brzina transfuzije je 1 ml/kg tjelesne težine na sat. Ako je neophodna transfuzija velikih količina plazme, indicirana je primjena diuretika prije transfuzije.

11.1.7. Vektorske infekcije koje se prenose transfuzijom krvnih komponenti. Najčešće infekciona zaraza Hepatitis je komplicirani faktor koji otežava transfuziju krvnih komponenti. Prenos hepatitisa A je izuzetno rijedak, jer kod ove bolesti period viremije je veoma kratak. Rizik od prenošenja hepatitisa B i C ostaje visok, sa tendencijom smanjenja zbog testiranja donora na nosivost HBsAg, određivanja nivoa ALT i anti-HBs antitijela. Samoispitivanje donatora također pomaže poboljšanju sigurnosti transfuzije.

Sve komponente krvi koje nisu podložne virusnoj inaktivaciji nose rizik od prenošenja hepatitisa. Trenutni nedostatak pouzdanih zagarantovanih testova na nosivost antigena hepatitisa B i C čini neophodnim konstantan pregled svih davalaca komponenti krvi pomoću navedenih testova, kao i uvođenje karantene plazme. Treba napomenuti da neplaćeni davaoci imaju manji rizik od transfuzijskog prenošenja virusnih infekcija u odnosu na plaćene davaoce.

Infekcija citomegalovirusom uzrokovana transfuzijom komponenti krvi najčešće se opaža kod pacijenata koji su podvrgnuti imunosupresiji, prvenstveno kod pacijenata nakon transplantacije koštana srž ili kod pacijenata koji primaju citotoksičnu terapiju. Poznato je da se citomegalovirus prenosi leukocitima periferne krvi, stoga će u ovom slučaju korištenje leukocitnih filtera pri transfuziji crvenih krvnih stanica i trombocita pomoći da se značajno smanji rizik od razvoja infekcije citomegalovirusom kod primatelja. Trenutno ne postoje pouzdani testovi za određivanje nosivosti citomegalovirusa, ali je ustanovljeno da se u općoj populaciji njegova nosivost kreće od 6 do 12%.

Transfuzijski prijenos virusa ljudske imunodeficijencije čini oko 2% svih slučajeva sindroma stečene imunodeficijencije. Skrining donatora na antitijela na virus humane imunodeficijencije značajno smanjuje rizik od prenošenja ove virusne infekcije. Međutim, prisustvo dug period stvaranje specifičnih antitijela nakon infekcije (6 - 12 sedmica) čini gotovo nemogućim potpuno eliminisanje rizika od prenošenja HIV-a. Stoga, kako bi se spriječile virusne infekcije koje se prenose transfuzijom, moraju se poštovati sljedeća pravila:

Transfuzije krvi i njenih komponenti treba obavljati samo iz zdravstvenih razloga;

Totalni laboratorijski skrining davalaca i njihov odabir, uklanjanje donora iz rizičnih grupa, preferencijalno korištenje besplatnog davanja, samoproizvodnja donatora smanjuju rizik od prenošenja virusnih infekcija;

Šira upotreba autodonacije, karantina plazme i reinfuzije krvi također povećava virusnu sigurnost transfuzijske terapije.

11.2. Sindrom masivne transfuzije

Konzervirana donirana krv nije isto što i krv koja cirkuliše u pacijentu. Potreba za očuvanjem krvi u tekućem stanju izvan vaskularnog kreveta zahtijeva dodavanje otopina antikoagulansa i konzervansa. Nezgrušavanje (antikoagulacija) se postiže dodavanjem natrijum citrata (citrata) u količini dovoljnoj da veže jonizovani kalcijum. Vijabilnost očuvanih crvenih krvnih zrnaca održava se smanjenjem pH i viškom glukoze. Tokom skladištenja, kalijum stalno napušta crvena krvna zrnca i, shodno tome, povećava se njegov nivo u plazmi. Rezultat metabolizma aminokiselina u plazmi je stvaranje amonijaka. Konačno, krv iz banke se razlikuje od normalne krvi u prisustvu hiperkalemije, različitim stepenima hiperglikemija, visoka kiselost, povećan nivo amonijaka i fosfata. Kada dođe do teškog masivnog krvarenja i potrebna je prilično brza i velika transfuzija očuvane krvi ili crvenih krvnih zrnaca, tada u tim okolnostima razlike između cirkulirajuće i očuvane krvi postaju klinički značajne.

Neke od opasnosti masivnih transfuzija ovise isključivo o broju transfuziranih komponenti krvi (na primjer, rizik od prenošenja virusnih infekcija i imunoloških sukoba raste kada se koristi više donora). Brojne komplikacije, kao što su preopterećenje citratom i kalijem, u velikoj mjeri ovise o brzini transfuzije. Ostale manifestacije masivnih transfuzija zavise i od volumena i brzine transfuzije (npr. hipotermija).

Masivna transfuzija jedne zapremine cirkulišuće ​​krvi (3,5 - 5,0 litara za odrasle) u roku od 24 sata može biti praćena metaboličkim poremećajima koji se relativno lako leče. Međutim, isti volumen koji se primjenjuje tijekom 4 do 5 sati može uzrokovati značajne metaboličke poremećaje koje je teško ispraviti. Klinički, najznačajnije manifestacije sindroma masivne transfuzije su:

11.2.1. Trovanje citratom. Nakon transfuzije primaocu, nivoi citrata naglo opadaju kao rezultat razblaživanja, pri čemu se višak citrata brzo metabolizira. Trajanje cirkulacije citrata transfuziranog donorskim crvenim krvnim zrncima je samo nekoliko minuta. Višak citrata se odmah vezuje jonizovanim kalcijumom mobilisanim iz tjelesnih skeletnih rezervi. Posljedično, manifestacije intoksikacije citratom više su povezane sa brzinom transfuzije nego sa apsolutnom količinom medija za transfuziju krvi. Predisponirajući faktori kao što su hipovolemija sa hipotenzijom, prethodna hiperkalemija i metabolička alkaloza, kao i hipotermija i prethodna terapija steroidnim hormonima su takođe važni.

Teška intoksikacija citratom se izuzetno rijetko razvija u nedostatku ovih faktora i gubitku krvi, što zahtijeva transfuziju brzinom do 100 ml/min, pacijentu težine 70 kg. Ako je potrebna transfuzija konzervirane krvi, crvenih krvnih zrnaca ili svježe smrznute plazme u većoj brzini, intoksikacija citratom može se spriječiti profilaktičnom primjenom intravenskih dodataka kalcija, zagrijavanjem pacijenta i održavanjem normalne cirkulacije krvi, osiguravajući adekvatnu perfuziju organa.

11.2.2. Poremećaji hemostaze. Kod pacijenata koji su pretrpjeli masivni gubitak krvi i primili velike količine transfuzije krvi, u 20-25% slučajeva bilježe se različiti hemostatski poremećaji, čija je geneza posljedica „razrjeđivanja“ faktora koagulacije plazme, dilucione trombocitopenije, razvoja sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije i, mnogo rjeđe, hipokalcemije.

DIC sindrom igra odlučujuću ulogu u nastanku prave posthemoragijske i posttraumatske koagulopatije.

Plazmatski nestabilni faktori koagulacije imaju kratko vrijeme poluživota, njihov izraženi nedostatak se otkriva nakon 48 sati skladištenja krvi donora. Hemostatska aktivnost trombocita u konzerviranoj krvi naglo opada nakon nekoliko sati skladištenja. Takvi trombociti vrlo brzo postaju funkcionalno neaktivni. Transfuzija velikih količina konzervirane krvi sličnih hemostatskih karakteristika u kombinaciji s vlastitim gubitkom krvi dovodi do razvoja sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije. Transfuzija jedne zapremine cirkulišuće ​​krvi smanjuje koncentraciju faktora koagulacije u plazmi u prisustvu gubitka krvi od više od 30% početnog volumena na 18-37% od ulazni nivo. Bolesnike sa sindromom diseminirane intravaskularne koagulacije uslijed masivnih transfuzija karakteriziraju difuzno krvarenje iz kirurških rana i mjesta uboda kože iglama. Ozbiljnost manifestacija ovisi o količini gubitka krvi i volumenu potrebne transfuzije, u korelaciji s volumenom krvi u primaocu.

Terapijski pristup pacijentima s dijagnozom DIC-a uslijed masivnih transfuzija temelji se na principu zamjene. Svježe smrznuta plazma i koncentrat trombocita najbolji su medij za transfuziju za nadopunjavanje komponenti hemostatskog sistema. Svježe smrznuta plazma je poželjnija od krioprecipitata jer sadrži optimalan raspon faktora koagulacije plazme i antikoagulansa. Krioprecipitat se može koristiti ako se sumnja na značajno smanjenje nivoa fibrinogena glavni razlog poremećaji hemostaze. Transfuzija koncentrata trombocita u ovoj situaciji je apsolutno indicirana kada se njihov nivo kod pacijenata smanji ispod 50 x 1E9/l. Uspješno zaustavljanje krvarenja se opaža kada se nivo trombocita poveća na 100 x 1E9/l.

Od najveće je važnosti predvidjeti razvoj sindroma masivne transfuzije ako je neophodna masivna transfuzija. Ako je težina gubitka krvi i potrebna količina crvenih krvnih zrnaca, fizioloških otopina i koloida za nadoknadu velika, tada prije razvoja hipokoagulacije treba propisati koncentrat trombocita i svježe smrznutu plazmu. Moguće je preporučiti transfuziju 200 - 300 x 1E9 trombocita (4 - 5 jedinica koncentrata trombocita) i 500 ml svježe smrznute plazme za svaki transfuzirani 1,0 litar crvenih krvnih zrnaca ili suspenzije u uvjetima nadoknade akutnog masivnog gubitka krvi.

11.2.3. Acidoza. Konzervirana krv pomoću rastvora glukoze citrata već prvog dana skladištenja ima pH 7,1 (prosečno pH cirkulišuće ​​krvi je 7,4), a 21. dana skladištenja pH je 6,9. Do istog dana skladištenja, masa crvenih krvnih zrnaca ima pH od 6,7. Ovako izražen porast acidoze tokom skladištenja je posledica stvaranja laktata i dr kisele hrane metabolizam krvnih zrnaca, kao i dodavanje natrijum citrata i fosfata. Uz to, pacijenti koji su najčešće primatelji transfuzijskih medija često imaju izraženu metaboličku acidozu zbog ozljede, značajnog gubitka krvi i, shodno tome, hipovolemije i prije početka transfuzijske terapije. Ove okolnosti su doprinijele stvaranju koncepta „transfuzijske acidoze“ i obaveznog propisivanja lužina u svrhu njene korekcije. Međutim, naknadna detaljna studija acidobazne ravnoteže u ovoj kategoriji pacijenata otkrila je da je većina primatelja, posebno onih koji su se oporavili, imala alkalozu, unatoč masivnim transfuzijama, a samo nekoliko ih je imalo acidozu. Provedena alkalizacija dovela je do negativnih rezultata - visok pH nivo pomera krivulju disocijacije oksihemoglobina, otežava oslobađanje kiseonika u tkivima, smanjuje ventilaciju i smanjuje mobilizaciju jonizovanog kalcijuma. Osim toga, kiseline koje se nalaze u pohranjenoj punoj krvi ili zbijenim crvenim krvnim stanicama, prvenstveno natrijum citrat, brzo se metaboliziraju nakon transfuzije u alkalni ostatak—oko 15 mEq po jedinici krvi.

Obnavljanje normalnog krvotoka i hemodinamike doprinosi brzom smanjenju acidoze uzrokovane i hipovolemijom, hipoperfuzijom organa i transfuzijom velikih količina krvnih komponenti.

11.2.4. Hiperkalemija. Tokom skladištenja pune krvi ili crvenih krvnih zrnaca, nivo kalijuma u ekstracelularnoj tečnosti raste do 21. dana skladištenja sa 4,0 mmol/L na 22 mmol/L i 79 mmol/L uz istovremeno smanjenje natrijuma. Takvo kretanje elektrolita prilikom brze i volumetrijske transfuzije treba uzeti u obzir, jer U nekim okolnostima može igrati ulogu kod kritično bolesnih pacijenata. Laboratorijsko praćenje nivoa kalijuma u krvnoj plazmi primaoca i praćenje EKG-a (pojava aritmije, produženje QRS kompleksa, akutni T talas, bradikardija) su neophodni kako bi se blagovremeno prepisali lekovi glukoze, kalcijuma i insulina za korekciju moguće hiperkalijemije. .

11.2.5. Hipotermija. Bolesnici u stanju hemoragičnog šoka kojima je potrebna transfuzija velikih količina crvenih krvnih zrnaca ili očuvane krvi često imaju sniženu tjelesnu temperaturu i prije početka transfuzijske terapije, što je posljedica smanjenja brzine metaboličkih procesa u tijelu u kako bi se sačuvala energija. Međutim, kod teške hipotermije, sposobnost tijela da metabolički inaktivira citrat, laktat, adenin i fosfat je smanjena. Hipotermija usporava brzinu redukcije 2,3-difosfoglicerata, što narušava isporuku kisika. Transfuzija "hladne" konzervirane krvi i njenih komponenti pohranjenih na temperaturi od 4 stepena. C, usmjeren na obnavljanje normalne perfuzije, može pogoršati hipotermiju i povezane patološke manifestacije. Istovremeno, zagrijavanje samog transfuzijskog medija je ispunjeno razvojem hemolize eritrocita. Smanjenje brzine transfuzije praćeno je polaganim zagrijavanjem transfuziranog medija, ali često ne odgovara liječniku zbog potrebe za brzom korekcijom hemodinamskih parametara. Od većeg značaja je zagrevanje operacionog stola, temperatura u operacionim salama i brzo vraćanje normalne hemodinamike.

Dakle, u medicinska praksa Sljedeći pristupi mogu biti primjenjivi za prevenciju razvoja sindroma masivne transfuzije:

Najbolja zaštita za primaoca od metabolički poremećaji povezano s transfuzijom velikih količina konzervirane krvi ili njenih komponenti je da se ona zagrije i održi stabilnu normalnu hemodinamiku, što će osigurati dobru perfuziju organa;

Svrha farmakološki lijekovi, usmjeren na liječenje sindroma masivne transfuzije, bez uzimanja u obzir patogenetskih procesa, može uzrokovati štetu prije nego korist;

Laboratorijsko praćenje indikatora homeostaze (koagulogram, acidobazna ravnoteža, EKG, elektroliti) omogućava pravovremeno otkrivanje i liječenje manifestacija masivnog transfuzijskog sindroma.

U zaključku, mora se naglasiti da se sindrom masivne transfuzije praktički ne opaža gdje je puna krv potpuno zamijenjena svojim komponentama. Sindrom masivne transfuzije sa teškim posljedicama i visokim mortalitetom često se opaža u akušerstvu sa akutni DIC- sindrom kada se umjesto svježe smrznute plazme transfuzira puna krv.

Znanje doktora i medicinskih sestara ima odlučujuću ulogu u prevenciji posttransfuzijskih komplikacija i poboljšanju sigurnosti transfuzijske terapije. S tim u vezi, zdravstvena ustanova treba da organizuje godišnju obuku, prekvalifikaciju i provjeru znanja i vještina cjelokupnog medicinskog osoblja koje se bavi transfuzijom komponenti krvi. Prilikom ocjenjivanja kvaliteta medicinske njege u zdravstvenoj ustanovi potrebno je uzeti u obzir omjer broja u njoj registrovanih komplikacija i broja transfuzija krvnih komponenti.

U skladu sa Osnovama zakonodavstva Ruske Federacije o zaštiti zdravlja građana, Zakonom Ruske Federacije „O zdravstvenom osiguranju građana u Ruskoj Federaciji“ i u cilju poboljšanja kontrole kvaliteta medicinske zaštite na stanovništva Ruske Federacije, u dogovoru sa Fondom socijalnog osiguranja Ruske Federacije, odobravamo:

1. Pravilnik o sistemu odjeljenjske kontrole kvaliteta medicinske zaštite u zdravstvenim ustanovama Ruske Federacije (Dodatak 1).
2. Pravilnik o sistemu vanodjelske kontrole kvaliteta medicinske zaštite u Ruskoj Federaciji (Dodatak 2).
3. Pravilnik o slobodnom medicinskom stručnjaku (Prilog 3).
4. Pravilnik o stručnjaku organizacije zdravstvenog osiguranja (Prilog 4).

Naručujemo:

1. Rukovodioci organa upravljanja zdravstvenom zaštitom konstitutivnih entiteta Ruske Federacije treba da razviju sistem organizacije i procedure za praćenje kvaliteta zdravstvene zaštite u podređenim medicinskim i preventivnim ustanovama.

2. Rukovodiocima zdravstvenih organa konstitutivnih entiteta Ruske Federacije i teritorijalnih fondova obaveznog zdravstvenog osiguranja:

2.1. Organizovati sistem kontrole kvaliteta zdravstvene zaštite stanovništva u skladu sa ovom naredbom.

2.2. U dogovoru sa zainteresovanim organizacijama i ustanovama izraditi i odobriti proceduru vanresorne kontrole kvaliteta zdravstvene zaštite na teritoriji konstitutivnog entiteta Ruske Federacije.

3. Menadžment obrazovne institucije Ministarstvo zdravlja Rusije (N.N. Volodin) i Odeljenje za naučnu i metodološku podršku i obuku osoblja Federalnog fonda obaveznog zdravstvenog osiguranja da razviju i, u skladu sa utvrđenom procedurom, odobre programe obuke slobodnih medicinskih stručnjaka i stručnjaka iz osiguranja medicinske organizacije koje prate kvalitet zdravstvene zaštite stanovništva.

4. Odeljenje za organizovanje zdravstvene zaštite stanovništva Ministarstva zdravlja Rusije (A.A. Karpeev) i Odeljenje za organizovanje obaveznog zdravstvenog osiguranja Saveznog fonda obaveznog zdravstvenog osiguranja (N.D. Tegai) pružaju organizacionu i metodološku pomoć zdravstvenim organima i ustanove, teritorijalni fondovi obaveznog zdravstvenog osiguranja, organizacije zdravstvenog osiguranja o pitanjima organizovanja kontrole kvaliteta zdravstvene zaštite stanovništva.

5. Kontrola nad sprovođenjem Naredbe povjerava se zamjeniku ministra zdravlja Ruske Federacije V.I. Starodubov i prvi zamjenik izvršnog direktora Federalnog fonda obaveznog zdravstvenog osiguranja V.Yu. Semenov.

ministar zdravlja
Ruska Federacija
T.B. Dmitrieva

Izvršni direktor
Federalni obavezni fond
zdravstveno osiguranje
V.V. Grishin

Aneks 1
prema Naredbi Ministarstva zdravlja Ruske Federacije
i Federalni fond obaveznog zdravstvenog osiguranja

Pravilnik o sistemu odjeljenjske kontrole kvaliteta medicinske zaštite u zdravstvenim ustanovama Ruske Federacije

1. Opšte odredbe

1.1. Ova Uredba je izrađena u skladu sa Osnovama zakonodavstva Ruske Federacije o zaštiti zdravlja građana, Zakonima Ruske Federacije „O zdravstvenom osiguranju građana u Ruskoj Federaciji“, „O zaštiti potrošača prava” i drugi pravila. Njime se utvrđuju opšti organizacioni i metodološki principi odeljenske kontrole kvaliteta medicinske zaštite koja se pruža stanovništvu u zdravstvenim ustanovama, bez obzira na resornu podređenost i oblik vlasništva na teritoriji Ruske Federacije.

1.2. Svrha provođenja odjeljenjske kontrole kvaliteta zdravstvene zaštite je osiguranje prava pacijenata na dobijanje medicinske njege potrebnog obima i odgovarajućeg kvaliteta na osnovu optimalnog korištenja ljudskih i materijalno-tehničkih resursa zdravstvene zaštite i primjene naprednih medicinskih tehnologija. .

1.3. Predmet kontrole je medicinska njega, koja predstavlja kompleks preventivnih, terapijskih, dijagnostičkih i rehabilitacionih mjera koje se sprovode primjenom određene tehnologije u cilju postizanja specifičnih rezultata.

1.4. Sistem odjeljenjske kontrole kvaliteta medicinske zaštite uključuje sljedeće elemente:

• ocjenu stanja i upotrebe ljudskih i materijalno-tehničkih resursa zdravstvene i preventivne ustanove;
• ispitivanje procesa pružanja medicinske pomoći određenim pacijentima;
• proučavanje zadovoljstva pacijenata u njihovoj interakciji sa zdravstvenim sistemom;
• izračunavanje i analiza pokazatelja koji karakterišu kvalitet i efikasnost medicinske zaštite;
• utvrđivanje i potkrepljivanje nedostataka, lekarskih grešaka i drugih faktora koji su negativno uticali i doveli do smanjenja kvaliteta i efikasnosti medicinske zaštite;
• priprema preporuka za rukovodioce medicinsko-preventivnih ustanova i organa zdravstvene zaštite u cilju sprečavanja lekarskih grešaka i nedostataka u radu i unapređenja kvaliteta i efikasnosti zdravstvene zaštite;
• izbor najracionalnijih upravljačkih odluka i sprovođenje operativnih korektivnih radnji;
• kontrolu sprovođenja upravljačkih odluka.

2. Organizacija i postupak odeljenske kontrole kvaliteta medicinske zaštite

2.1. Odjeljensku kontrolu kvaliteta medicinske njege stručno sprovode službenici ustanova za liječenje i preventivu i organa zdravstvene zaštite, kliničke stručne komisije i rukovodioci i slobodni specijalisti na svim nivoima zdravstvene zaštite. IN neophodnim slučajevima Za sprovođenje ispita mogu se angažovati zaposleni na univerzitetima, istraživačkim centrima, istraživačkim institutima i drugim institucijama na osnovu ugovora.

2.2. Na nivou medicinskih i preventivnih ustanova, u skladu sa Naredbom Ministarstva zdravlja i medicinske industrije Rusije br. 5 od 13. januara 1995. godine „O merama za poboljšanje ispitivanja privremene invalidnosti“, ispitivanje kvaliteta medicinske nege je funkcija šefova odjeljenja (prva faza ispitivanja), zamjenika načelnika ustanove za klinički i stručni rad, terapijski rad, ambulantna nega (druga faza pregleda), kliničke stručne komisije ustanove (treća faza pregleda).

2.3. Ispitivanje procesa pružanja medicinske njege vrši se na pojedinačnim slučajevima završenim u ovoj jedinici. Pregled se, po pravilu, obavlja prema medicinskoj dokumentaciji (bolnički karton, ambulantni karton i sl.). Ako je potrebno, može se obaviti i lični pregled.

2.4. Stručnoj kontroli moraju biti:

• slučajevi smrti;
• slučajevi bolničkih infekcija i komplikacija;
• slučajevi primarnog invaliditeta radno sposobnih lica;
• slučajevi ponovljene hospitalizacije zbog iste bolesti u roku od godinu dana;
• slučajevi bolesti sa produženim ili skraćenim periodima lečenja (ili privremene nesposobnosti);
• slučajevi sa nepodudarnim dijagnozama;
• slučajevi praćeni pritužbama pacijenata ili njihovih rođaka.
• Svi ostali slučajevi medicinske zaštite treba da imaju istu mogućnost da budu podvrgnuti stručnoj ocjeni, što se osigurava statističkom metodom „slučajnog” uzorkovanja.

2.5. U roku od mjesec dana rukovodilac stacionara obavi pregled najmanje 50% završenih predmeta, zamjenici načelnika ustanove za kliničko-stručni rad, medicinski rad, ambulantnu negu - najmanje 30-50 pregleda u toku tromjesečja. Djelokrug rada kliničko-stručnih komisija određen je zadacima u oblasti obezbjeđivanja kvaliteta i efektivnosti zdravstvene zaštite, koje postavlja kako ova zdravstveno-preventivna ustanova, tako i viši organi zdravstvene zaštite. Djelokrug rada načelnika ambulanti preciziran je na regionalnom nivou.

2.6. Ispitivanje kvaliteta medicinske njege za konkretnog pacijenta uključuje njeno upoređivanje sa standardima, koji po pravilu sadrže jedinstven skup i obim dijagnostičkih i terapijske mjere, kao i zahtjeve za vrijeme i rezultate liječenja specifičnih nozoloških oblika bolesti.

Vodeću ulogu u ocjeni kvaliteta medicinske zaštite ima mišljenje vještaka, koje, osim što zadovoljava standarde, uzima u obzir i sve karakteristike datog pojedinačnog slučaja.

2.7. Stručnjak prilikom ispitivanja kvaliteta tretmana i dijagnostičkog procesa:

• obavezno ocjenjuje potpunost i blagovremenost dijagnostičkih mjera, adekvatnost izbora i usklađenost sa mjerama liječenja, ispravnost i tačnost dijagnoze;
• identifikuje nedostatke i utvrđuje njihove uzroke;
• priprema preporuke za otklanjanje i prevenciju uočenih nedostataka.

2.8. Za svaku priliku stručna procjena Popunjava se „Kartica za ocjenu kvaliteta zdravstvene zaštite“. Kao rezultat njihove statističke obrade izračunavaju se indikatori koji karakterišu kvalitet i efikasnost medicinske zaštite.

2.9. Metodologija za stručnu ocjenu kvaliteta medicinske zaštite i skup indikatora koji je karakterišu razvijaju se, odobravaju i dogovaraju na regionalnom nivou.

2.10. Studija zadovoljstva medicinskom zaštitom se takođe sprovodi po metodologiji usvojenoj u regionu.

2.11. Prilikom ocjenjivanja rada strukturne jedinice, zdravstveno-preventivne ustanove, kao i regionalnog zdravstva, pokazatelji kvaliteta i djelotvornosti zdravstvene zaštite dopunjuju se pokazateljima uspješnosti zdravstvene ustanove i zdravstvenog stanja stanovništva, npr. kao prevalencija i kasno otkrivanje društveno značajnih bolesti, primarni invaliditet i mortalitet osoba radno sposobne dobi, invalidnost u djetinjstvu, efikasnost rehabilitacije bolesnih i invalidnih osoba, obuhvat novorođenčadi skriningom na fenilketonuriju i kongenitalnu hipotireozu, djeca rane godine- audiološki skrining, stope pobačaja, stope smrtnosti novorođenčadi i djece, itd.

2.12. Informacije dobijene kao rezultat procene kvaliteta i delotvornosti zdravstvene zaštite stavljaju se na znanje rukovodioca ustanove i zdravstvenih organa i predmet su rasprave među zaposlenima.

3. Zaključak

3.1. Resorna kontrola kvaliteta i efikasnosti medicinske zaštite je glavni vid kontrole, najbliži pružaocima medicinskih usluga. Njegovi rezultati se koriste i upoređuju sa podacima vanodjelske kontrole.

3.2. Indikatori kvaliteta i efikasnosti zdravstvene zaštite mogu se koristiti za diferencirane naknade medicinskih radnika.

Šef organizacionog odjela
medicinska pomoć stanovništvu
Ministarstvo zdravlja Rusije
AA. Karpeev

Dodatak 2
prema Naredbi Ministarstva zdravlja Ruske Federacije
i Federalni fond obaveznog zdravstvenog osiguranja
od 24. oktobra 1996. godine N 363/77

Pravilnik o sistemu vanodjelske kontrole kvaliteta medicinske zaštite u Ruskoj Federaciji

1. Opšte odredbe

U konstitutivnim entitetima Ruske Federacije stvara se sistem vanresorne kontrole kvaliteta zdravstvene zaštite u skladu sa važećim zakonodavstvom u cilju zaštite prava građana na zdravstvenu zaštitu i pomoći državnim organima u rješavanju problema unapređenja aktivnosti zdravstvene ustanove.

Sistem vanresorne kontrole odnosi se na ocjenu kvaliteta zdravstvene zaštite od strane subjekata van državnog zdravstvenog sistema, iz njihove nadležnosti.

Pravo na provođenje vanodjelske kontrole imenovanim subjektima dodijeljeno je Osnovama zakonodavstva Ruske Federacije o zaštiti zdravlja građana, Zakonom Ruske Federacije "O zdravstvenom osiguranju građana u Ruskoj Federaciji", Rezolucija Vlade Ruske Federacije „O odobravanju Pravilnika o licenciranju medicinske aktivnosti“, Uputstvo o postupku izdavanja isprava kojima se potvrđuje privremena nesposobnost građana, Model pravila za obavezno zdravstveno osiguranje.

Ovom Uredbom utvrđuju se jedinstveni organizacioni i metodološki principi vanodjelske kontrole kvaliteta medicinskih usluga koje pružaju zdravstvene ustanove, bez obzira na resornu podređenost i oblik vlasništva, kao i lica koja se bave privatnom medicinska praksa, na teritoriji Ruske Federacije.

Vanodjelska kontrola kvaliteta zdravstvene zaštite vrši se na osnovu procjene resursnih i kadrovskih sposobnosti liječenjskih i preventivnih ustanova, korištenih tehnologija, kao i pokazatelja obima i djelotvornosti njihovih aktivnosti.

Radi povećanja efikasnosti stručnih aktivnosti na teritoriji konstitutivnog entiteta Ruske Federacije, stručno medicinsko udruženje (ili komisija za licenciranje i akreditaciju) formira registar slobodnih stručnjaka u dogovoru sa teritorijalnim fondom obaveznog zdravstvenog osiguranja, izvršnim organom Fonda socijalnog osiguranja Ruske Federacije i organa upravljanja zdravstvom.

Odgovornost za organizaciju i stanje vansektorske kontrole kvaliteta zdravstvene zaštite snose rukovodioci i zvaničnici organizacije i institucije ovlaštene da ga sprovode, u skladu sa opisi poslova i važeće zakonodavstvo.

2. Subjekti sistema vanresorne kontrole kvaliteta medicinske zaštite i njihova nadležnost

Vanresornu kontrolu nad radom zdravstvenih ustanova, kao i pojedinaca, vrše:

• komisije za licenciranje i akreditaciju;
• Organizacije zdravstvenog osiguranja;
• teritorijalni fondovi obaveznog zdravstvenog osiguranja (ako obavljaju funkciju osiguravača);
• osiguranici;
• izvršni organi Fonda socijalnog osiguranja Ruske Federacije;
• profesionalna medicinska udruženja;
• društvo (udruženje) za zaštitu prava potrošača.

Osnovni zadatak subjekata vanresorne kontrole kvaliteta zdravstvene zaštite je da, u okviru svoje nadležnosti, organizuju medicinski i medicinsko-ekonomski pregled kako bi se osiguralo pravo građana na zdravstvenu zaštitu odgovarajućeg kvaliteta i provera efikasnosti korišćenje sredstava zdravstvene zaštite, kao i finansijskih sredstava obaveznog zdravstvenog i socijalnog osiguranja.

Vanodjelska kontrola kvaliteta provodi se u sljedećim oblastima:

• analiza rezultata pružanja zdravstvene zaštite stanovništvu;
• priprema preporuka za unapređenje organizacije i kvaliteta zdravstvene zaštite i praćenje njihove realizacije;
• proučavanje zadovoljstva pacijenata pruženom medicinskom njegom;
• provjeravanje ispunjenja ugovornih obaveza između zdravstvenih ustanova i organizacija zdravstvenog osiguranja;
• provjera ispunjenja ugovornih obaveza između ugovaratelja osiguranja i osiguravača;
• poštovanje Uputstva o postupku izdavanja isprava kojima se potvrđuje privremena nesposobnost građana;
• ocjenjivanje sposobnosti zdravstvene ustanove da garantuje potreban nivo kvaliteta zdravstvene zaštite;
• ispravnu primjenu tarifa i usklađenost ispostavljenih računa sa obimom pružene medicinske zaštite;
• druge vrste kontrole koje vrše subjekti iz svoje nadležnosti.

Nadležnost komisije za licenciranje i akreditaciju:

U skladu sa svojim ovlašćenjima, komisije za licenciranje i akreditaciju vrše:

• kontrolu bezbjednosti medicinskih usluga za pacijente i osoblje i njihovu usklađenost sa utvrđenim standardima prilikom licenciranja i akreditacije zdravstvenih ustanova i sertifikacije specijalista;
• praćenje poštivanja uslova licenciranja od strane zdravstvenih ustanova i pojedinaca;
• izdavanje licenci i sertifikata pravna lica i građani;
• učešće u formiranju vanodjelskog medicinskog pregleda i registra stručnjaka na teritoriji konstitutivnog entiteta Ruske Federacije.

Nadležnost organizacije za zdravstveno osiguranje<*>:

<*>Odnosi se na teritorijalne fondove obaveznog zdravstvenog osiguranja kada obavljaju funkciju osiguravača.

• organizovanje i sprovođenje, u okviru zaključenih ugovora o obaveznom i dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju, praćenja kvaliteta, obima i vremena pružanja medicinske zaštite od strane internih stručnjaka, kao i privlačenjem slobodnih stručnjaka uključenih u registar na osnovu ugovora;
• utvrđivanje usklađenosti računa ispostavljenih za plaćanje pruženih medicinskih usluga sa pravim obimom i kvalitetom, a za obavezno zdravstveno osiguranje - sa programom teritorijalnog obaveznog zdravstvenog osiguranja, uz pravo da se troškovi pružanja zdravstvenih usluga djelimično ili u potpunosti ne nadoknade;
• podnošenje zahtjeva i tužbi zdravstvenim i preventivnim ustanovama za naknadu štete pričinjene osiguranim građanima;
• obavještavanje zdravstvenih organa, komisija za licenciranje i akreditaciju o uočenim nedostacima u stručnom radu u radu medicinskih i preventivnih ustanova;
• zaključivanje ugovora za vršenje ocjenjivanja medicinskog kvaliteta sa nadležnim organizacijama i specijalistima;
• učešće u izradi tarifa za medicinske usluge;
• učešće u licenciranju i akreditaciji medicinskih i preventivnih ustanova i pojedinaca;
• obraćanje na propisan način komisiji za licenciranje i akreditaciju sa zahtjevom za suspenziju ili prestanak licence;
• ponovno zaključivanje ugovora o pružanju tretmana i preventivne zaštite (medicinskih usluga) po osnovu zdravstvenog osiguranja u slučajevima uočavanja ponovljenih i težih povreda u pružanju zdravstvene zaštite osiguraniku.

Nadležnost osiguravača:

• praćenje poštivanja uslova ugovora o zdravstvenom osiguranju;
• pribavljanje potrebnih informacija o organizacijama koje postoje na teritoriji koje imaju pravo da vrše provjeru kvaliteta zdravstvene zaštite stanovništva i postupku njihovog djelovanja;
• primanje informacija od osiguravača o stanju zdravstvene zaštite osiguranika i mjerama za njeno poboljšanje;
• upoznavanje osiguranika sa rezultatima stručne procjene kvaliteta zdravstvene zaštite i mjerama za njeno unapređenje;
• ponovno zaključivanje ugovora o zdravstvenom osiguranju u slučaju ponovljenih i težih povreda u pružanju zdravstvene zaštite osiguraniku.

Nadležnost izvršnih organa Fonda socijalnog osiguranja Ruske Federacije:

Sprovođenje, u okviru nadležnosti, kontrole valjanosti izdavanja, produženja i pravilnog izvršenja isprava kojima se potvrđuje privremeni invaliditet građana, uključujući prilikom utvrđivanja:

• slučajevi privremene invalidnosti sa dugotrajnim boravkom pacijenata bolovanje prekoračenje prosjeka za 30% ili više;
• slučajevi koji rezultiraju invalidnošću;
• slučajevi neblagovremenog upućivanja na medicinski i socijalni pregled.

Nadležnost strukovnih lekarskih udruženja u granicama utvrđenim osnivačkim aktima i statutom:

• organizovanje ispitivanja kvaliteta zdravstvene zaštite koju građanima pružaju medicinsko-preventivne ustanove i lica koja se bave privatnom praksom koja su članovi ovog udruženja;
• učešće u izradi standarda kvaliteta medicinske zaštite, programa i kriterijuma za obuku i usavršavanje medicinskog osoblja, ugovora o tarifama za medicinske usluge;
• učešće u formiranju registra stručnjaka;
• učešće u radu komisija za sertifikaciju zdravstvenih radnika, akreditaciju i licenciranje djelatnosti zdravstvenih ustanova i komisija za kvalifikacioni ispit.

Nadležnost društva (udruženja) za zaštitu prava potrošača:

• proučavanje javnog mnijenja o kvalitetu pružene medicinske zaštite;
• obavještavanje subjekata vanresorne kontrole kvaliteta i organa zdravstvene zaštite o nedostacima u pružanju zdravstvene zaštite;
• zaštita prava pacijenata kroz zastupanje i odbranu njihovih interesa u upravnim i sudskim organima.

3. Organizacija interakcije između subjekata vanodjelske kontrole kvaliteta i zdravstvenih ustanova radi vršenja ispitivanja kvaliteta medicinske zaštite

Subjekti vanodjelske kontrole kvaliteta u slučajevima otkrivanja nedostataka u postupku pružanja medicinske pomoći iz svoje nadležnosti:

• jasno formulisati pitanja koja zahtevaju rešavanje tokom lekarskog pregleda;
• organizovati dodatni pregled.

Radi poboljšanja interakcije između odjeljenskog i vanodjelskog ispitivanja kvaliteta zdravstvene zaštite, subjekti vanodjelske kontrole upućuju zahtjev kliničkoj stručnoj komisiji medicinsko-preventivne ustanove ili nadležnom organu upravljanja zdravstvom o rezultatima ispitivanja. odjeljenjski ispituje o postavljenim pitanjima, ocjenjuju rezultate odjeljenskog ispitivanja i, ako se slažu sa njima, bez dodatnog ispitivanja preduzimaju potrebne odluke ili odgovarajuće mjere.

Glavni razlozi za određivanje vanodjelskog ljekarskog pregleda

Za organizacije zdravstvenog osiguranja:

• pritužbe pacijenata ili osiguravača na kvalitet i kulturu zdravstvene zaštite;
• nepovoljan ishod bolesti direktno povezan sa nedostatkom medicinskih intervencija;
• neusklađenost dostavljenih računa za plaćanje medicinskih usluga sa teritorijalnim medicinskim i ekonomskim standardima ili uključivanje u račun medicinskih usluga koje nisu obuhvaćene programom teritorijalnog obaveznog zdravstvenog osiguranja;
• prisustvo brojnih nedostataka u pružanju medicinske zaštite od strane pojedinih specijalista, odjeljenja i ustanova;
• nedosljednost pruženog liječenja sa dijagnozom bolesti, što je uticalo na cijenu liječenja.

Za izvršne organe Fonda socijalnog osiguranja Ruske Federacije:

• podnošenje na isplatu isprava kojima se potvrđuje privremena nesposobnost građana, izdatih mimo utvrđenog postupka;
• sumnje u ispravnost izdavanja isprava kojima se potvrđuje privremena invalidnost građana, uslove privremene invalidnosti, uslove upućivanja na medicinsko-socijalni pregled.

Za komisije za licenciranje i akreditaciju:

• potreba za licenciranjem i akreditacijom pravnih i fizičkih lica i sertifikovanje specijalista uz angažovanje slobodnih stručnjaka;
• obezbjeđivanje kontrole nad sprovođenjem uslova licenciranja sa resornim i vanresornim pregledom.

Organizacije i ustanove koje imaju pravo obavljanja vanodeljenskog lekarskog pregleda dužne su da:

• ostvari interakciju sa zdravstvenim organima i institucijama o organizaciji zdravstvene zaštite stanovništva;
• vodi evidenciju o svim tvrdnjama, rezultatima njihove analize i stručne kontrole;
• organizuju, u granicama svoje nadležnosti, izradu i sprovođenje sopstvenih mjera za unapređenje organizacije zdravstvene zaštite stanovništva i poboljšanje njenog kvaliteta, te prate njihovo sprovođenje.

Organizacije i ustanove koje imaju pravo obavljanja vanresornih ispitivanja mogu:

• učestvuje u izradi predloga za unapređenje organizacije i poboljšanja kvaliteta zdravstvene zaštite stanovništva i dostavlja ih na razmatranje nadležnim organima;
• promovira obuku i usavršavanje kadrova u medicinskim i preventivnim ustanovama;
• primati od medicinskih i preventivnih institucija informacije potrebne za rješavanje spornih slučajeva;
• zaključuje ugovore o ispitivanju sa zainteresovanim licima, organizacijama i institucijama;
• organizovati sastanke o unapređenju organizacije vanresorne kontrole kvaliteta zdravstvene zaštite.

4. Organizacija i postupak vanodjelske kontrole kvaliteta zdravstvene zaštite

Subjekti vanresorne kontrole kvaliteta svoje stručne aktivnosti organizuju u skladu sa zakonodavstvom Ruske Federacije, resornim propisima i ovim pravilnikom. Vanresornu kontrolu kvaliteta zdravstvene zaštite sprovode stručnjaci sa punim radnim vremenom, kao i samostalni stručnjaci upisani u registar i primljeni u stručnu djelatnost na propisan način.

Ispitivanje kvaliteta zdravstvene zaštite u sistemu vanodjelske kontrole treba da se vrši na teritoriji konstitutivnog entiteta Ruske Federacije prema jedinstvenim metodološkim principima i tehnologiji, dogovorenoj sa svim subjektima vanodjelske kontrole.

Finansiranje stručnih poslova u sistemu vanresorne kontrole kvaliteta vrši se na teret ovih subjekata, kao i dio kazni izrečenih pravnim i fizičkim licima u skladu sa Pravilnikom o postupku plaćanja medicinskih usluga u sistem obaveznog zdravstvenog osiguranja.

Vanresorna kontrola se može vršiti u obliku:

• preventivna kontrola;
• kontrolirati rezultat;
• kontrola cilja;
• planiranu kontrolu.

Preventivnu kontrolu vrši komisija za licenciranje i akreditaciju prije licenciranja i akreditacije zdravstvene ustanove ili pojedinca.

Svrha preventivne kontrole je utvrđivanje sposobnosti zdravstvene ustanove ili pojedinca za pružanje deklarisanih vrsta medicinske zaštite, kao i usklađenost njihove djelatnosti sa utvrđenim standardima.

Preventivna kontrola je osmišljena tako da se proceni kvalitet i nivo bezbednosti zdravstvene ustanove za pacijenta pre dobijanja dozvole za pružanje medicinskih usluga stanovništvu.

Prilikom preventivne kontrole procjenjuju se:

1. Struktura zdravstvene ustanove, uključujući procjenu:

• organizovanje rada strukturnih jedinica zdravstvene ustanove i organizovanje rada osoblja;
• kvalifikacije medicinskog osoblja;
• materijalna, tehnička i resursna podrška;
• finansiranje.

2. Kvalitet tretmana i dijagnostičkog procesa, uključujući procjenu:

• organizacija pregleda, liječenja i njege pacijenata, obim aktivnosti i interakcija medicinskih i parakliničkih jedinica;
• naučno-tehnološki nivo procesa liječenja i dijagnostike;
• kvalitet medicinske dokumentacije;
• ishode i rezultate liječenja.

Preventivna kontrola se provodi na osnovu standarda, za koje se kao alat za procjenu koristi:

• državni obrazovni standardi;
• tehnološki standardi;
• standardi opreme;
• standarde obima liječenja, dijagnostičkih i rehabilitacijskih mjera i termina liječenja različitih nozoloških oblika bolesti.

U slučajevima kada ne postoje federalni standardi, koriste se teritorijalni standardi koje je odobrio organ upravljanja zdravstvom konstitutivnog entiteta Ruske Federacije.

Rezultate prate subjekti vanresorne kontrole.

Svrha praćenja ishoda je procjena kvaliteta medicinske usluge pružene određenom pacijentu. Prilikom ispitivanja kvaliteta medicinskih usluga ocjenjuje se:

• medicinska efikasnost usluge;
• njegova ekonomska efikasnost;
• usklađenost odabrane medicinske tehnologije s patološkim procesom, njegovom težinom i tijekom.

Medicinska efikasnost se odnosi na stepen do kojeg je postignut određeni cilj. Medicinska efikasnost je veća što se medicinski radnik, na osnovu rezultata lečenja, približava kriterijumima i parametrima efikasnosti lečenja propisanim u standardu za datu patologiju.

Isplativost se procjenjuje na osnovu ekonomskog standarda koji karakteriše maksimalnu dozvoljenu cijenu liječenja tipičnog slučaja za svaku nozologiju. Ukoliko se prilikom izvođenja terapijsko-dijagnostičkog procesa i postizanja maksimalno mogućeg, for ovaj slučaj, troškovi medicinske efikasnosti ne prelaze maksimalnu granicu norme, onda se ekonomska efikasnost treba smatrati postignutom.

Kvalitet tretmana i dijagnostičkog procesa ocjenjuje se prema standardu koji uključuje glavne elemente:

• visokokvalitetno prikupljanje informacija o pacijentu (dijagnostičke mjere za datu nozologiju);
• tačna formulacija i potkrepljenje dijagnoze;
• visokokvalitetne mjere liječenja.

Osim toga, subjekt koji vrši vanodjelsku kontrolu ima pravo proučavati mišljenja pacijenata o kvaliteti pruženih medicinskih usluga, budući da je mišljenje pacijenta jedna od komponenti koncepta „kvalitetne medicinske usluge“.

Kontrola rezultata, kao i preventivna kontrola, zasniva se na stručnom mišljenju.

Ukoliko je potrebno, radi rješavanja spornog slučaja, subjekt vanresorne kontrole može odlučiti da izvrši ciljanu kontrolu uz angažovanje slobodnih stručnjaka.

Organizacija za zdravstveno osiguranje ima pravo uvida samo u slučajeve zdravstvene zaštite koja se pruža pacijentima koji imaju polisu obaveznog zdravstvenog osiguranja izdatu od ove osiguravajuće organizacije, a za vrste zdravstvene zaštite uključene u program teritorijalnog obaveznog zdravstvenog osiguranja.

Na osnovu rezultata inspekcijskog nadzora sastavlja se „Izvještaj o stručnoj kontroli“ utvrđenog obrasca.

Planska kontrola kvaliteta zdravstvene zaštite od strane organizacije za zdravstveno osiguranje vrši se u skladu sa ugovorom o pružanju tretmana i preventivne zaštite (medicinske usluge) po osnovu zdravstvenog osiguranja. U tim slučajevima, organizacija zdravstvenog osiguranja sačinjava plan planiranog praćenja zdravstvenih ustanova, na koji se ovim potonjima obavještava.

Planski raspored kontrola sastavlja se uz očekivanje da u toku godine svaka zdravstvena ustanova bude podvrgnuta planskoj kontroli najmanje jednom godišnje. Kako bi se smanjio broj zakazanih inspekcijskih nadzora koji se sprovode u zdravstvenoj ustanovi, poželjno je da subjekti vanresorne kontrole koordiniraju svoj rad i, po mogućnosti, vrše zajedničke inspekcije.

Sporovi između stranaka o pitanjima finansijskog i ekonomskog pregleda rješavaju se u međuresornoj tarifnoj komisiji za mirenje, ljekarski pregled - u međuresornoj komisiji za mirenje konstitutivnog entiteta Ruske Federacije u skladu sa Pravilnikom o radu ovih komisija.

Sporna pitanja koja se javljaju među strankama na ovom nivou mogu se razmatrati u sudu na propisan način.

Šef odjela
medicinska organizacija
pomoć stanovništvu
Ministarstvo zdravlja Rusije
AA. Karpeev

Šef odjela
organizacija obaveznih
zdravstveno osiguranje
Federalni fond obaveznog zdravstvenog osiguranja
N.D. Tegay

Dodatak 3
prema Naredbi Ministarstva zdravlja Ruske Federacije
i Federalni fond obaveznog zdravstvenog osiguranja
od 24. oktobra 1996. godine N 363/77

Pozicija
o slobodnom medicinskom stručnjaku<*>

(sa izmjenama i dopunama Naredbe Ministarstva zdravlja Ruske Federacije br. 20, FFOMS br. 13 od 21. januara 1997.)

1. Opšte odredbe

Stručnjak može biti specijalista sa višim nivoom medicinsko obrazovanje koji je prošao obuku iz medicinske specijalnosti i ima najmanje 10 godina iskustva u tome, višu kvalifikacionu kategoriju ili akademski stepen koji je prošao posebnu obuku za ispit i dobio ispravu koja daje pravo obavljanja stručnih poslova u izabranoj specijalnosti.

(stav izmijenjen Naredbom Ministarstva zdravlja Ruske Federacije br. 20, FFOMS br. 13 od 21. januara 1997.)

Stručnjak obavlja poslove na ispitivanju kvaliteta zdravstvene zaštite na osnovu ugovora sa organizacijama i ustanovama koje imaju pravo obavljanja stručne djelatnosti.

Postupak i iznosi naknade za stručnjake utvrđuju se na nivou konstitutivnog entiteta Ruske Federacije u skladu sa utvrđenom procedurom.

Da bi potvrdio svoje ovlaštenje, vještak mora imati potvrdu u kojoj se navodi rok važenja i nalog za obavljanje pregleda.

Glavni zadatak stručnjaka je procijeniti ispravnost izbora medicinske tehnologije, vrijeme i kvalitet pruženih medicinskih usluga u skladu sa utvrđenim standardima i uslovima ugovora.

Stručnjak radi sa organizacijama i institucijama koje imaju pravo obavljanja stručne djelatnosti na osnovu ugovora.

Radno vrijeme vještaka po ugovoru dogovaraju organizacija koja je sklopila ugovor sa vještakom i uprava ustanove po sjedištu stručnjaka.

U slučaju potrebe, za vrijeme trajanja ispitivanja, stručnjak se razrješava glavnog posla na osnovu naloga rukovodioca ustanove na zahtjev organizacije koja vrši ispitivanje.

Stručnjak vrši pregled u skladu sa primljenim nalogom za provođenje stručnog pregleda u skladu sa jedinstvenim principima i tehnologijom vanodjelske kontrole kvaliteta medicinske njege usvojene na teritoriji konstitutivnog entiteta Ruske Federacije.

Vještak može obaviti pregled samo na svom glavnom medicinska specijalnost u okviru nadležnosti definisane sertifikatom specijaliste.

Veštak vrši ispitivanje samostalno ili zajedno sa drugim veštacima.

Vještak nema pravo da vrši pregled medicinske ustanove sa kojim je u radnom ili ugovornom odnosu i učestvuje u analizi stručnih predmeta kada je pacijent njegov srodnik ili pacijent u čijem je liječenju vještak učestvovao.

Po obavljenom pregledu veštak dostavlja „Izvještaj o stručnoj kontroli“ u roku prema ugovoru.

Medicinsko-preventivna ustanova dužna je da stručnjaku obezbijedi besplatno upoznavanje sa aktivnostima ustanove u vezi sa ispunjavanjem uslova iz ugovora.

3. Prava, dužnosti i odgovornosti stručnjaka

Stručnjak ima pravo:

• vrši preglede na licu mjesta u skladu sa utvrđenom procedurom i uslovima ugovora;
• koristiti dokumentaciju neophodnu za ocjenu vještačenja;
• odbiti sprovođenje ispita prije nego što počne, ne obrazlažući razlog odbijanja;
• odbiti dalje ispitivanje obaveštavanjem strane pošiljaoca o tome specifični razlozi vaše odbijanje;
• učestvuje u pripremi zahtjeva i materijala za zahtjev za razmatranje dodatnim ispitivanjem;
• kada radi u grupi stručnjaka, sačini posebno mišljenje, različito od mišljenja drugih stručnjaka, na osnovu rezultata kontrole kvaliteta zdravstvene zaštite i zahtijeva dodatno ispitivanje;
• daje predloge nadležnim organima za unapređenje organizacije i kvaliteta zdravstvene zaštite;
• primaju informacije o sprovođenju njihovih preporuka i, u slučajevima kada njihovo nepoštivanje ugrožava zdravlje ili život pacijenata, obavještava nadležne organe;
• Redovno poboljšavajte svoj profesionalni nivo.

Stručnjak je dužan:

Sprovesti stručnu procenu u prisustvu ovlašćenog predstavnika zdravstvene ustanove koja se pregleda;

Davati kompetentnu i objektivnu ocjenu kvaliteta medicinske zaštite na osnovu proučavanja medicinske dokumentacije, a po potrebi i ličnog pregleda pacijenata;

• ako je potrebno, zatražiti uključivanje drugih stručnjaka u ispitivanje;
• razgovara o preliminarnim rezultatima pregleda sa ljekarom koji prisustvuje i rukovodstvom zdravstvene ustanove;
• priprema preporuke za unapređenje nivoa i kvaliteta zdravstvene zaštite, unapređenje rada specijalista i zdravstvenih ustanova, uključujući otklanjanje razloga koji su uslovili pružanje zdravstvene zaštite pacijentima neodgovarajućeg kvaliteta;
• pripremi odgovarajući zaključak na osnovu rezultata pregleda, dokumentuje rezultate inspekcijskog nadzora u aktu utvrđene forme i kopiju akta dostavlja rukovodstvu zdravstvene ustanove po završetku inspekcijskog nadzora;
• izvještava rukovodioca organizacije koja šalje o rezultatima rada podnošenjem izvještaja stručne kontrole.

Vještak, u skladu sa utvrđenom procedurom, snosi odgovornost, u granicama svojih ovlaštenja i nadležnosti, za kvalitet i objektivnost obavljenog pregleda.

U slučaju nedosljednosti aktivnosti stručnjaka profesionalnih zahtjeva, organizacija koja je sklopila ugovor sa vještakom dužna je to prijaviti organu koji formira registar stručnjaka i organu koji izdaje dozvolu za obavljanje stručne djelatnosti, radi rješavanja pitanja mogućnost nastavka ove aktivnosti.

Šef odjela
medicinska organizacija
pomoć stanovništvu
Ministarstvo zdravlja Rusije
AA. Karpeev

Šef odjela
organizacija obaveznih
zdravstveno osiguranje
Federalni fond obaveznog zdravstvenog osiguranja
N.D. Tegay

Dodatak 4
prema Naredbi Ministarstva zdravlja Ruske Federacije
i Federalni fond obaveznog zdravstvenog osiguranja
od 24. oktobra 1996. godine N 363/77

Pozicija
o stručnjaku Osiguravajuće medicinske organizacije<*>

(sa izmjenama i dopunama Naredbe Ministarstva zdravlja Ruske Federacije br. 20, FFOMS br. 13 od 21. januara 1997.)

1. Opšte odredbe

Stručnjak može biti specijalista sa višom medicinskom spremom, koji ima najmanje 5 godina iskustva u medicinskoj specijalnosti, specijalizaciju iz organizacije zdravstvene zaštite i socijalne higijene i koji je prošao posebnu obuku za pregled.

Veštak je stalno zaposlen u organizaciji zdravstvenog osiguranja i odgovara njenom šefu.

Stručnjak u svom radu rukovodi se važećim zakonodavnim aktima Ruske Federacije, drugim regulatornim dokumentima koji uređuju pravne odnose u sistemu ispitivanja kvaliteta medicinske zaštite, Pravilnikom o sistemu vanodjelske kontrole kvaliteta medicinske zaštite u Ruske Federacije i ovim Pravilnikom.

Imenovanje i razrešenje veštaka vrši se po utvrđenom postupku.

Kako bi potvrdio svoje ovlaštenje, stručnjak ima dokument koji potvrđuje njegovu vezu sa organizacijom zdravstvenog osiguranja.

Postupci vještaka ne bi trebali biti u suprotnosti sa profesionalnom etikom i medicinskom deontologijom.

Osnovni zadatak vještaka je organiziranje kontrole i procjena obima, vremena i kvaliteta zdravstvene zaštite u slučaju vještačenja u skladu sa uslovima ugovora o zdravstvenom osiguranju.

2. Organizacija rada stručnjaka

U skladu sa ciljevima i procedurom za provođenje vanodjelske kontrole kvaliteta medicinske zaštite na teritoriji konstitutivnog entiteta Ruske Federacije, glavne funkcije stručnjaka su:

2.1. Identifikacija nedostataka u procesu pružanja medicinske pomoći osiguraniku, uključujući:

• nepovoljni ishodi bolesti povezani sa nedostatkom medicinskih intervencija;
• pritužbe pacijenata ili osiguravatelja na nisku kvalitetu i kulturu zdravstvene zaštite;
• neusklađenost dostavljenih računa za plaćanje medicinskih usluga sa teritorijalnim medicinskim i ekonomskim standardima ili uključivanje u fakturu medicinskih usluga koje nisu obuhvaćene programom teritorijalnog obaveznog zdravstvenog osiguranja;
• prisustvo brojnih nedostataka u pružanju zdravstvene zaštite osiguranicima od strane pojedinih specijalista, odjeljenja i ustanova.

2.2. Opravdanost potrebe stručne procene u skladu sa uočenim nedostacima, jasna formulacija ciljeva i zadataka predstojećeg pregleda i njegova koordinacija sa menadžmentom lečenja i profilakse.

REZULTATI ODREĐIVANJA KRVNE GRUPE AB0

┌─────────────────────────────────────┬── ───────── ───────────────┐ │Aglutinacija crvenih krvnih zrnaca sa reagensima│Krv pripada grupi│ ├────────┬───── ──── ──┬─ ───────────────┤ │ │ Anti-A │ Anti-B │ Anti-AB │ │ ├────────┼───── ──── ──┼────────────────┼─────────────────────────── ┤ │ - │ - │ - │ 0(I) │ ├────────┼───────────┼──────────── ─── ─┼── A(II) │ ├───── ───┼─── ────────┼───────────────┼── ───────────── ───────── ──┤ │ - │ + │ + │ B(III) │ ├────────┼─── ────────┼────── ─────── ───┼─────────────────────── ──┤ │ + │ + │ + │ AB(IV) │ └────── ──┴────────────────────────── ───┴───────── ───────── ────────┘

12) Naredba Ministarstva zdravlja Ruske Federacije od 25. novembra 2002. N 363 „O odobravanju Uputstva za upotrebu krvnih komponenti“ (registrovano od strane Ministarstva pravde Ruske Federacije 20. decembra 2002. N 4062 );