POGLAVLJE 19 BORBENA POVREDA VRATA
POGLAVLJE 19 BORBENA POVREDA VRATA
Borbene povrede vrata uključuju povrede od vatrenog oružja(rane od metka, gelera, MVR, eksplozije), povredama bez vatrenog oružja(otvorene i zatvorene mehaničke ozljede, neprostrelne rane) i njihove različite kombinacije.
Vjekovima je učestalost borbenih rana na vratu ostala nepromijenjena i iznosila je samo 1-2%. Na ovu statistiku je u velikoj meri uticala visoka stopa smrtnosti ranjenih u vrat na bojnom polju, koja je u patološkom profilu dostigla 11-13%. Zbog poboljšanja sredstava ličnu zaštitu vojnog osoblja (kacige i panciri) i njihove brze avio-medicinske evakuacije, udio rana na vratu u oružanim sukobima posljednjih godina iznosio je 3-4%.
Po prvi put u svijetu sumirano je najpotpunije iskustvo u liječenju borbenih rana na vratu N.I. Pirogov tokom Krimskog rata (1853-1856). Tokom Drugog svetskog rata domaći ORL specijalisti ( IN AND. Voyachek, K.L. Khilov, V.F. Undrits, G.G. Kulikovsky) razvijen je sistem i principi etapnog tretmana ranjenika u vrat. Međutim, zbog suzdržanog stava prema ranim hirurškim intervencijama, stopa mortaliteta od rana na vratu u uznapredovalim fazama medicinske evakuacije premašila je 54%, a gotovo 80% ranjenika razvilo je teške komplikacije.
U lokalnim ratovima i oružanim sukobima druge polovine 20. stoljeća. Taktika liječenja i dijagnostike za ranjenike u vrat dobila je aktivan karakter s ciljem brzog i potpunog otklanjanja svih mogućih vaskularnih i organskih oštećenja (taktika obavezne dijagnostičke revizije unutarnjih struktura). Kada je ova taktika korišćena tokom Vijetnamskog rata, stopa smrtnosti od dubokih rana na vratu pala je na 15%. U sadašnjoj fazi u liječenju borbenih rana na vratu velika vrijednost ima ranu specijaliziranu negu, tokom koje stopa smrtnosti među ranjenima u vrat ne prelazi 2-6% ( Yu.K. Yanov, G.I. Burenkov, I.M. Samokhvalov, A.A. Zavrazhnov).
19.1. TERMINOLOGIJA I KLASIFIKACIJA POVREDA VRATA
Prema opšti principi klasifikacije borbenih hirurških trauma variraju izolovane, višestruke i kombinovane povrede (rane) vrata. Izolirano naziva se povreda vrata (rana) kod koje je jedno oštećenje. Zovu se višestruke lezije unutar cervikalne regije višestruko povreda (rana). Istovremeno oštećenje vrata i drugih anatomskih dijelova tijela (glava, grudni koš, trbuh, karlica, grudni i lumbalni dio kičme, udovi) naziva se kombinovano povreda (rana). U slučajevima kada je kombinovana povreda vrata uzrokovana jednim RS (najčešće kombinovana povreda glave i vrata, vrata i grudnog koša), za jasnu predstavu o toku kanala rane preporučljivo je istaknuti cervikocerebralni(cervikofacijalni, cervikokranijalni) i cervikotorakalni povrede.
Prostrelne i neprostrelne rane tu su vratovi površno ne proteže se dublje od potkožnog mišića (m. platis-ma), i duboko, šireći se dublje od njega. Duboke rane, čak i bez oštećenja žila i organa vrata, mogu imati težak tok i završiti razvojem teških IO.
Unutar cervikalnog područja može doći do oštećenja mekane tkanine i unutrašnje strukture. TO unutrašnje strukture vrata uključuju glavne i sekundarne žile (karotidne arterije i njihove grane, vertebralne arterije, unutrašnje i vanjske jugularne vene, subklavijske žile i njihove grane), šuplje organe (larinks, dušnik, ždrijelo, jednjak), parenhimske organe ( štitaste žlezde, pljuvačne žlijezde), vratne kičme i kičmena moždina, periferni nervi (vagusni i frenični nervi, simpatički trup, korijeni cervikalnog i brahijalnog pleksusa), hioidna kost, torakalni limfni kanal. Za morfološke i nozološke karakteristike povreda unutrašnjih struktura vrata koriste se privatne klasifikacije (poglavlja 15, 18, 19, 23).
Na osnovu prirode kanala rane, ozljede vrata se dijele na slijepo, kroz (segmentalno, dijametralno, transcervikalno- prolaz kroz sagitalnu ravan vrata ) i tangente (tangencijalne)(Sl. 19.1).
Također je potrebno uzeti u obzir lokalizaciju kanala rane u odnosu na one koje je predložio N.I. Pirogov tri zone vrata(Sl. 19.2).
Rice. 19.1. Klasifikacija rana na vratu prema prirodi kanala rane:
1 - slijepa površinska; 2 - slijepa duboka; 3 - tangenta; 4 - kroz
segmentalno; 5 - kroz dijametralno; 6 - kroz transcervikalno
Rice. 19.2. Područja vrata
Zona I , koji se često naziva gornjim otvorom grudnog koša, nalazi se ispod krikoidne hrskavice do donje granice vrata. Zona II nalazi se u srednjem dijelu vrata i proteže se od krikoidne hrskavice do linije koja spaja uglove donja vilica. Zona III nalazi iznad uglova donje vilice do gornja granica vrat. Potreba za takvom podjelom nastaje zbog sljedećih odredbi, koje imaju značajan utjecaj na izbor hirurške taktike: prvo, značajna razlika između zonske lokalizacije rana i učestalosti oštećenja unutrašnjih struktura vrata; drugo, fundamentalna razlika u metodama za dijagnosticiranje opsega oštećenja i operativnog pristupa žilama i organima vrata u tim područjima.
Više od 1/4 svih rana na vratu prati razvoj po život opasne posljedice (nastavak vanjskog i orofaringealnog krvarenja, asfiksija, akutna cerebralnu cirkulaciju, zračna embolija, uzlazni edem moždanog stabla), što može dovesti do fatalni ishod u prvim minutama nakon povrede.
Svi navedeni dijelovi klasifikacije prostrijelnih i neprostrelnih rana na vratu (tabela 19.1) služe ne samo za ispravnu dijagnozu, već su i odlučujući u izboru racionalnog liječenja i dijagnostičke taktike (posebno dijelovi koji opisuju priroda rane, lokacija i priroda kanala rane).
Mehaničke povrede vratovi nastaju usled direktnog udara u predelu vrata (udar tupim predmetom), prilikom oštrog hiperekstenzije i rotacije vrata (izloženost udarnom talasu, pad sa visine, eksplozija u oklopnim vozilima) ili gušenja (u toku borbe prsa u prsa). U zavisnosti od stanja kože, mogu biti mehaničke povrede vrata zatvoreno(sa integritetom kože) I otvoren(sa stvaranjem zjapećih rana). Najčešće su mehaničke ozljede vrata praćene oštećenjem vratne kičme kičme i kičmene moždine (75-85%). Zatvorene ozljede larinksa i dušnika su rjeđe (10-15%), koje su u polovini slučajeva praćene razvojem dislokacije i stenotske asfiksije. Mogu se javiti kontuzije glavnih arterija vrata (3-5%) koje dovode do njihove tromboze s naknadnim akutnim cerebrovaskularnim infarktom, kao i trakcijskim ozljedama perifernih nerava(korijeni cervikalnog i brahijalnog pleksusa) - 2-3%. U izoliranim slučajevima, kod zatvorenih ozljeda vrata, dolazi do rupture ždrijela i jednjaka.
Tabela 19.1. Klasifikacija prostrelnih i neprostrelnih rana na vratu
Primjeri dijagnoze rana i ozljeda vrata:
1. Tangencijalna površinska rana mekih tkiva prve zone vrata lijevo.
2. Slepa duboka rana mekih tkiva II zone vrata desno.
3. Metak kroz segmentnu ranu zona I i II vrata na lijevoj strani sa oštećenjem opće karotidna arterija i unutrašnja jugularna vena. Nastavak vanjskog krvarenja. Akutni masivni gubitak krvi. Traumatski šok drugog stepena.
4. Šrapnel više površinskih i dubokih rana zona II i III vrata sa prodornom ranom hipofarinksa. Kontinuirano orofaringealno krvarenje. Asfiksijska asfiksija. Akutni gubitak krvi. Traumatski šok prvog stepena. ODN II-III stepen.
5. Zatvorena povreda vrat sa oštećenjem larinksa. Dislokacija i stenotska asfiksija. ARF II stepen.
19.2. KLINIČKI I OPŠTI PRINCIPI DIJAGNOSTIKOVANJA POVREDA VRATA
Klinička slika rana i mehaničke traume vrata zavisi od prisustva ili odsustva oštećenja unutrašnje strukture.
Šteta samo meka tkiva vrata uočeno u 60-75% slučajeva borbene traume vrata. Po pravilu su predstavljene slepim površinskim i dubokim gelerskim ranama (slika 19.3 boja i sl.), tangencijalnim i segmentnim ranama od metaka, površinskim ranama i modricama mehanička povreda. Povrede mekih tkiva karakterišu zadovoljavajuće opšte stanje ranjen. Lokalne promjene se manifestuju oticanjem, napetošću mišića i bolom u predjelu rane ili na mjestu udarca. U nekim slučajevima se opaža blago vanjsko krvarenje iz rana na vratu ili se formira opušteni hematom duž kanala rane. Treba imati na umu da kod površinskih prostrijelnih rana (obično tangencijalnih prostrelnih rana), zbog energije bočnog udara, može doći do oštećenja unutrašnjih struktura vrata, koje u početku nemaju nikakve kliničke manifestacije i dijagnosticiraju se već u pozadini razvoja teške komplikacije(akutni cerebrovaskularni infarkt sa nagnječenjem i trombozom zajedničke ili unutrašnje karotidne arterije, tetrapareza sa kontuzijom i uzlaznim oticanjem cervikalnih segmenata kičmene moždine, stenotična asfiksija sa kontuzijom i oticanjem subglotičnog prostora larinksa).
Klinička slika oštećenje unutrašnjih struktura vrata određuje se prema tome koje su žile i organi oštećeni ili kombinacija ovih oštećenja. Najčešće (u 70-80% slučajeva) unutrašnje strukture su oštećene kada je druga zona vrata ozlijeđena, posebno dijametralno (u 60-70% slučajeva) i transcervikalno (u 90-95% slučajeva). slučajevima) tok kanala rane. Kod 1/3 ranjenika dolazi do oštećenja dvije ili više unutrašnjih struktura vrata.
Za štetu velika plovila vrat karakterizira intenzivno vanjsko krvarenje, rana na vratu u projekciji vaskularnog snopa, napeti intersticijski hematom i opći klinički znaci gubitka krvi (hemoragični šok). Vaskularne povrede u cervikotorakalnim ranama u 15-18% slučajeva praćene su formiranjem medijastinalnog hematoma ili totalnim krvarenjem. Prilikom auskultacije hematoma na vratu mogu se čuti vaskularni zvukovi koji ukazuju na stvaranje arteriovenske anastomoze ili lažne aneurizme. Sasvim specifični znakovi oštećenja zajedničkih i unutrašnjih karotidnih arterija su kontralateralna hemipareza, afazija i Claude Bernard-Horner sindrom. Kada su subklavijske arterije ozlijeđene, dolazi do odsustva ili slabljenja pulsa u radijalnim arterijama.
Glavni fizički simptomi ozljede šuplji organi (larinks, dušnik, ždrijelo i jednjak) su disfagija, disfonija, dispneja, ispuštanje zraka (sline, pijane tekućine) kroz ranu na vratu, rašireni ili ograničeni potkožni emfizem područja vrata i gušenje. Svaki drugi ranjenik sa ovakvim povredama doživi i orofaringealno krvarenje, hemoptizu ili pljuvanje krvi. Kasnije (2-3. dana) prodorne povrede šupljih organa vrata manifestuju se simptomima teške infekcija rane(celulitis vrata i medijastinitis).
U slučaju povrede vratne kičme i kičmene moždine najčešće se opaža tetraplegija (Brown-Séquardov sindrom) i iscjedak iz rane cerebrospinalnu tečnost. Šteta vratne nerve može se posumnjati po prisustvu parcijalnih motoričkih i senzornih poremećaja na strani gornji udovi (brahijalni pleksus), pareza mišića lica ( facijalnog živca) i glasne žice (vagus ili povratni nerv).
Povrede štitne žlijezde karakterizirano intenzivnim vanjskim krvarenjem ili stvaranjem napetog hematoma, pljuvačne (submandibularne i parotidne) žlijezde- krvarenje
i nakupljanje pljuvačke u rani. U slučaju oštećenja uočava se limforeja iz rane ili stvaranje hilotoraksa (sa cervikotorakalnim ranama) koje se javljaju 2-3.
Klinička dijagnoza povreda krvnih sudova i organa vrata nije teška kada postoje pouzdani znakovi oštećenja unutrašnjih struktura : stalno vanjsko ili orofaringealno krvarenje, sve veći intersticijski hematom, vaskularni šumovi, oslobađanje zraka, pljuvačke ili cerebrospinalne tekućine iz rane, Brown-Séquardova paraliza. Ovi znakovi se javljaju kod ne više od 30% ranjenika i apsolutna su indikacija za hitne i hitne hirurške intervencije. Ostatak ranjenika, čak i sa potpuno odsustvo bilo kakve kliničke manifestacije ozljeda unutarnjih struktura, kompleks dodatnih (radiološki i endoskopski) istraživanja.
Među Rentgenske metode dijagnostika je najjednostavnija i najpristupačnija Rendgenski snimak vrata u frontalnoj i bočnoj projekciji. Rendgenski snimci mogu otkriti strana tijela, emfizem perivisceralnih prostora, frakture pršljenova, hioidne kosti i laringealne (posebno kalcificirane) hrskavice. Koristi se za dijagnostiku ozljeda ždrijela i jednjaka oralna kontrastna fluoroskopija (radiografija), ali teško i izuzetno teško stanje većine ozlijeđenih u vrat ne dozvoljava primjenu ove metode. Angiografija kroz kateter umetnut u luk aorte pomoću Seldingerove metode, je „zlatni standard“ u dijagnostici oštećenja četiri glavne arterije vrata i njihovih glavnih grana. Ako je dostupna odgovarajuća oprema, angiografijom se može obaviti endovaskularna kontrola krvarenja iz vertebralne arterije i distalnih grana vanjske karotidne arterije, koji su teško dostupni za otvorenu intervenciju. Ima neosporne prednosti u proučavanju žila vrata (brzina, visoka rezolucija i sadržaj informacija, i što je najvažnije - minimalna invazivnost). spiralni CT (SCT) sa angiokontrastom. Glavni simptomi vaskularne ozljede na SC tomogramima su ekstravazacija kontrasta, tromboza posebnog dijela žile ili njegova kompresija paravazalnim hematomom i formiranje arteriovenske fistule (slika 19.4).
U slučaju povreda šupljih organa vrata, na SC tomogramima može se uočiti raslojavanje plinova u periviskalnim tkivima, oticanje i zadebljanje njihove sluznice, deformacija i suženje vazdušnog stuba.
Rice. 19.4. SCT sa angiokontrastom kod ranjenika s marginalnim oštećenjem zajedničke karotidne arterije i unutrašnje jugularne vene: 1 - pomak jednjaka i larinksa intersticijskim hematomom; 2 - formiranje hematoma u prevertebralnom prostoru; 3 - arteriovenska fistula
Specifičnije metode za dijagnosticiranje ozljeda šupljih organa vrata su endoskopski pregledi. At direktna faringolaringoskopija(što se može izvesti laringoskopom ili jednostavnom lopaticom) apsolutni znak prodorne rane u ždrijelo ili larinks je vidljiva rana sluznica, indirektni znakovi- nakupljanje krvi u hipofarinksu ili povećanje supraglotičnog edema. Slični simptomi oštećenja šupljih organa vrata otkrivaju se tokom fibrolaringotraheo- I fibrofaringoezofagoskopija.
Koriste se i za proučavanje stanja mekih tkiva, velikih krvnih žila i kičmene moždine. nuklearna MRI , Ultrazvučno skeniranje i doplerografija. Za dijagnosticiranje dubine i smjera kanala rane na vratu, samo u operacijskoj sali (zbog opasnosti od nastavka krvarenja) može se pregled rane sondom.
Treba napomenuti da se većina gore navedenih dijagnostičkih metoda može izvesti samo u fazi obezbeđivanja poljoprivrednih proizvoda . Ovo
Ova okolnost je jedan od razloga za primenu dijagnostičke hirurgije kod ranjenika u vrat - revizije internih struktura. Savremeno iskustvo u pružanju hirurške nege u lokalnim ratovima i oružanim sukobima pokazuje da je dijagnostička revizija obavezna za sve duboko slepe, kroz dijametralne i transcervikalne rane II zone vrata, čak i ako su rezultati instrumentalnog pregleda negativni. Za ranjenike s ranama lokaliziranim u zoni I i/ili III vrata bez kliničkih simptoma oštećenja vaskularnih i organskih formacija, preporučljivo je podvrgnuti se rendgenskoj i endoskopskoj dijagnostici, a operirati ih tek nakon utvrđivanja instrumentalnih znakova oštećenja. na unutrašnje strukture. Racionalnost ovog pristupa u liječenju borbenih rana na vratu je zbog iz sljedećih razloga: zbog relativno veće anatomske širine i niske zaštite II zone vrata, njene povrede se javljaju 2-2,5 puta češće od povreda drugih zona. U isto vrijeme, oštećenje unutrašnjih struktura vrata s ranama u zoni II uočava se 3-3,5 puta češće nego u zonama I i III; Tipičan hirurški pristup za reviziju i hiruršku intervenciju na žilama i organima II zone vrata je niskotraumatičan, rijetko je praćen značajnim tehničkim poteškoćama i ne oduzima puno vremena. Dijagnostički pregled unutrašnjih struktura vrata obavlja se uz poštovanje svih pravila hirurške intervencije: u opremljenoj operacionoj sali, pod opšta anestezija(endotrahealna intubaciona anestezija), uz učešće punopravnih hirurških (najmanje dvomedicinskih) i anestezioloških timova. Obično se izvodi iz pristupa duž unutrašnje ivice sternokleidomastoidnog mišića sa strane lokacije rane (slika 19.5). U tom slučaju se ranjenik stavlja na leđa sa potporom ispod lopatica, a glava mu se okreće u smjeru suprotnom od strane hirurške intervencije.
Ako se tokom operacije posumnja na kontralateralnu ozljedu, onda se sličan pristup može izvesti i na suprotnoj strani.
Uprkos velikom broju negativnih rezultata dijagnostičkog pregleda unutrašnjih struktura vrata (do 57%), ovaj operacija omogućava u gotovo svim slučajevima pravovremenu, tačnu dijagnozu i izbjegavanje ozbiljnih komplikacija.
Rice. 19.5. Pristup za dijagnostički pregled unutrašnjih struktura u zoni II vrata
19.3 OPŠTI PRINCIPI LIJEČENJA POVREDA VRATA
Prilikom pružanja pomoći ranjenima u vrat potrebno je riješiti sljedeće glavne zadatke:
Otkloniti po život opasne posljedice ozljede (traume)
Vratovi; vraćanje anatomskog integriteta oštećenih unutrašnjih struktura; spriječiti moguće (zarazne i neinfektivne) komplikacije i stvoriti optimalne uslove za zacjeljivanje rana. Po život opasne posljedice rane (gušenje, stalno vanjsko ili orofaringealno krvarenje i sl.) uočene su kod svake četvrte osobe ranjene u vrat. Njihovo liječenje zasniva se na hitnim manipulacijama i operacijama koje se izvode bez njih
preoperativna priprema, često bez anestezije i paralelno sa mjerama reanimacije. Otklanjanje gušenja i obnavljanje prohodnosti gornjeg dijela respiratornog trakta izvodi se najpristupačnijim metodama: trahealna intubacija, tipična traheostomija, atipična traheostomija (konikotomija, umetanje endotrahealne cijevi kroz zjapeću ranu larinksa ili traheje). Zaustavljanje vanjskog krvarenja u početku se radi privremenim metodama (ubacivanjem prsta u ranu, čvrsto tamponiranje rane gazom ili Foley kateterom), a zatim se izvode tipični pristupi oštećenim žilama uz konačnu hemostazu koja se provodi ligacijom. ili izvođenje rekonstruktivne operacije (vaskularni šav, vaskularna plastika).
Za pristup žilama zone II vrata (karotidne arterije, grane vanjske karotidne i subklavijske arterije, unutrašnja jugularna vena) koristi se široki rez duž medijalne ivice sternokleidomastoidnog mišića na strani ozljede (Sl. 19.5). Pristup krvnim žilama prve zone vrata (brahiocefalni trup, supklavijske žile, proksimalni dio lijeve zajedničke karotidne arterije) omogućen je kombiniranim, prilično traumatskim rezovima sa piljenjem klavikule, sternotomijom ili torakosternotomijom. Pristup sudovima koji se nalaze blizu baze lubanje (u zoni III vrata) postiže se podjelom sternokleidomastoidnog mišića ispred njegovog pričvršćenja za mastoidni nastavak i/ili dislociranjem temporomandibularnog zgloba i pomjeranjem mandibule prema naprijed.
Kod pacijenata ranjenih u vrat bez životno opasnih posljedica ozljede, hirurška intervencija na unutrašnjim strukturama izvodi se tek nakon preoperativne pripreme (trahealna intubacija i mehanička ventilacija, dopuna volumena krvi, umetanje sonde u želudac i dr.). Pristup se po pravilu koristi duž unutrašnjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića na strani ozljede, što omogućava pregled svih glavnih žila i organa vrata. Kod kombinovanih povreda (trauma) osnovni princip je hijerarhija hirurških intervencija u skladu sa dominantnom povredom.
Da bi se obnovio integritet oštećenih unutrašnjih struktura vrata, koriste se sljedeće vrste kirurških intervencija.
Velike žile vrata restauriran bočnim ili kružnim vaskularnim šavom. Za nepotpune rubne nedostatke vaskularni zid Koristi se autovenski flaster, a za potpune opsežne defekte koristi se autovenski grafting. Za prevenciju ishemije
oštećenja mozga koja mogu nastati u periodu obnove karotidnih arterija (posebno kod otvorenog Willisovog kruga), koriste se intraoperativna privremena protetika. Obnova zajedničkih i unutrašnjih karotidnih arterija je kontraindicirana u slučajevima kada nema retrogradnog protoka krvi kroz njih (znak tromboze distalnog korita unutrašnje karotidne arterije).
Bez ikakvih funkcionalnih posljedica moguća je unilateralna ili bilateralna ligacija vanjskih karotidnih arterija i njihovih grana, jednostrano podvezivanje vertebralne arterije i unutrašnje jugularne vene. Podvezivanje zajedničkih ili unutrašnjih karotidnih arterija prati 40-60% mortaliteta, a polovina preživjelih ranjenika razvija uporni neurološki deficit.
U nedostatku akutnog masivnog gubitka krvi, opsežne traumatske nekroze i znakova infekcije rane, rane ždrijela i jednjaka moraju se zašiti dvorednim šavom. Preporučljivo je pokriti liniju šava susjednim mekim tkivima (mišići, fascije). Restorativne intervencije nužno završavaju ugradnjom tubularnih (po mogućnosti dvolumenskih) drenaža i umetanjem sonde u želudac kroz nos ili piriformni sinus ždrijela. Primarni šav šupljih organa kontraindiciran je kod razvoja flegmona vrata i medijskog astinitisa. U takvim slučajevima se radi: VChO rana na vratu od širokih rezova uz upotrebu protuupalnih blokada velikog volumena; područje kanala rane i medijastinalnog tkiva dreniraju se širokim dvolumenskim cijevima; gastrostomija ili jejunostomija radi se kako bi se osigurala enteralna ishrana; male rane šupljih organa (do 1 cm dužine) slabo su nabijene turundama od masti, a u slučajevima opsežnih rana jednjaka (defekt zida, nepotpun i potpuni presjek) - uklanja se njegov proksimalni dio u obliku kraja ezofagostomija, a distalni dio se čvrsto zašije.
Male rane (do 0,5 cm) larinksa i traheje ne smiju se zašiti i liječiti dreniranjem oštećenog područja. Opsežne laringotrahealne rane podliježu ekonomičnom primarnom kirurškom liječenju sa restauracijom anatomska struktura oštećeni organ na stentovima u obliku slova T ili linearnim. O pitanju izvođenja traheostomije, larinksa ili traheopeksije odlučuje se individualno, u zavisnosti od stepena oštećenja laringotraheala, stanja okolnih tkiva i izgleda brzi oporavak nezavisno disanje. Ukoliko nema uslova za ranu rekonstrukciju larinksa, radi se traheostomija
nivou 3-4 trahealna prstena, a operacija se završava formiranjem laringofisure šivanjem rubova kože i zidova larinksa tamponadom njegove šupljine po Mikuliczu.
Rane štitne žlijezde zašiven hemostatskim šavovima. Zgnječena područja se reseciraju ili se radi hemistrumektomija. Za rane od vatrenog oružja submandibularna pljuvačna žlezda, kako bi se izbjeglo stvaranje pljuvačnih fistula, bolje ih je potpuno ukloniti.
Šteta torakalni limfni kanal na vratu se obično liječe previjanjem rane. Komplikacije tokom oblačenja se u pravilu ne primjećuju.
Osnova za prevenciju i stvaranje komplikacija optimalni uslovi Za zacjeljivanje rana od borbenih rana na vratu potrebna je operacija - PHO. U odnosu na rane na vratu, PSO ima niz karakteristika koje proizilaze iz patomorfologije ozljede i anatomska struktura cervikalna regija. Prvo, može se izvesti kao samostalna operacija disekcije - ekscizija neživog tkiva (uz kliničko i instrumentalno isključenje svih mogućih oštećenja organa i krvnih žila, odnosno kada su ozlijeđena samo meka tkiva vrata). Drugo, uključite oboje hirurška intervencija na oštećenim sudovima i organima vrata , dakle dijagnostička revizija unutrašnje strukture vrata.
Radeći PSO rana mekog tkiva na vratu, njegove faze su sljedeće:
Racionalno seciranje otvora kanala rane radi zarastanja (formiranje tankog kožnog ožiljka);
Uklanjanje površno i lako dostupno strana tijela;
Zbog prisustva važnih anatomske formacije(sudovi, nervi) na ograničeno područje- pažljiva i ekonomična ekscizija neodrživog tkiva;
Optimalna drenaža kanala rane.
Dobra prokrvljenost cervikalne regije, odsustvo znakova infekcije rane i mogućnost naknadnog liječenja unutar zidova jedne zdravstvene ustanove omogućavaju da se postoperativno liječenje rana na vratu završi nanošenjem primarnog šava na kožu. Kod ovakvih ranjenika drenaža svih formiranih džepova vrši se tubularnim, po mogućnosti dvolumenskim drenažama. Nakon toga, frakcijski (najmanje 2 puta dnevno) ili konstantni (kao dotok)
drenaža oseke) ispiranje šupljine rane antiseptičkim rastvorom 2-5 dana. Ako se nakon PSO rana na vratu formiraju opsežni defekti tkiva, tada se žile i organi koji zjape u njima (ako je moguće) prekrivaju netaknutim mišićima, u nastale šupljine i džepove ubacuju se gaze natopljene mastima rastvorljivom u vodi i koža preko salvete je spojena rijetkim šavovima. Naknadno se može uraditi: ponovljeni PSO, primena primarnih odloženih ili sekundarnih (ranih i kasnih) šavova, uklj. i presađivanje kože.
Hirurška taktika u odnosu na stranih tela u vratu zasniva se na "kvartarnoj šemi" V.I. Voyachek (1946). Sva strana tijela vrata dijele se na lako dostupna i teško dostupna, a prema reakciji koje izazivaju - na ona koja izazivaju bilo kakve poremećaje i ona koja ih ne izazivaju. Ovisno o kombinaciji topografije i patomorfologije stranih tijela moguća su četiri pristupa njihovom uklanjanju.
1. Lako dostupan i izazivanje poremećaja a - uklanjanje je obavezno tokom primarne hirurške intervencije.
2. Lako dostupan i ne izaziva smetnje - uklanjanje je indicirano u povoljnim uslovima ili uz upornu želju ranjenika.
3. Teško dostupno i praćeno poremećajima odgovarajućih funkcija - uklanjanje je indicirano, ali uz izuzetan oprez, od strane kvalifikovanog specijaliste iu specijalizovanoj bolnici.
4. Teško dohvatljiv i ne stvara probleme - operacija je ili kontraindikovana ili se izvodi kada prijeti teške komplikacije.
19.4. POMOĆ U FAZAMA MEDICINSKE EVAKUACIJE
Prva pomoć. Asfiksija se otklanja čišćenjem usta i ždrijela salvetom, uvođenjem zračnog kanala (cijev za disanje TD-10) i stavljanjem ranjenika u fiksiran položaj „sa strane“ na strani rane. Vanjsko krvarenje se u početku zaustavlja digitalnim pritiskom na žilu u rani. Zatim se stavlja pritisni zavoj sa kontra podrškom preko ruke (slika 19.6 ilustracija u boji). Kada je ranjen
Vratna kičma se imobilizira ogrličnim zavojem sa velikom količinom vate oko vrata. Na rane se stavlja aseptični zavoj. U svrhu ublažavanja bolova, analgetik (Promedol 2% -1,0) se ubrizgava intramuskularno iz cijevi šprica.
Prije medicinska pomoć. Otklanjanje asfiksije provodi se istim metodama kao i pri pružanju prve pomoći. U slučajevima razvoja opstruktivne i valvularne asfiksije, bolničar radi konikotomiju ili se u njihov lumen ubacuje traheostomska kanila kroz zjapeću ranu larinksa ili dušnika. Po potrebi se izvodi mehanička ventilacija pomoću ručnog aparata za disanje i udiše se kisik. Ako se vanjsko krvarenje nastavi, vrši se čvrsta tamponada rane, stavlja se pritisni zavoj sa kontra potporom kroz ruku ili merdevinasta udlaga (slika 19.7 ilustracija u boji). Za ranjenike sa znacima teškog gubitka krvi, intravenozno davanje rastvori koji zamenjuju plazmu (400 ml 0,9% rastvora natrijum hlorida ili drugih kristaloidnih rastvora).
Prva pomoć. U oružanom sukobu Prva medicinska pomoć smatra se predevakuacionom pripremom za vazdušno-medicinsku evakuaciju teško ranjenih u vrat direktno u I. ešalon MVG za pružanje rane specijalističke hirurške pomoći. U ratu velikih razmjera Nakon ukazane prve medicinske pomoći, svi ranjenici se evakuišu u sanitetski bolnicu (omedo).
U hitnim mjerama prve pomoći potrebni su ranjenici sa po život opasnim posljedicama ozljede vrata (gušenje, tekuće vanjsko ili orofaringealno krvarenje). U svlačionici se hitno izvode: u slučaju problema s disanjem - trahealna intubacija (u slučaju stenozne asfiksije), atipična (slika 19.8 kolor ilustracija) ili tipična traheostomija (u slučaju razvoja opstruktivne ili valvularne asfiksije), saniranje traheobronhijalno stablo i davanje fiksiranog položaja „sa strane“ na strani rane (sa asfiksijom); kod vanjskog krvarenja iz žila vrata staviti pritisni zavoj sa kontra potporom kroz ruku ili merdevine udlaga, ili čvrstu tamponadu rane po Beeru (sa šivanjem kože preko tampona). U slučaju orofaringealnog krvarenja, nakon traheostomije ili trahealne intubacije, vrši se čvrsta tamponada orofaringealne šupljine;
Za sve duboke rane na vratu - transportna imobilizacija vrata Chance ovratnikom ili Bašmanovom udlagom (vidi poglavlje 15) kako bi se spriječilo ponovno krvarenje i/ili pogoršanje težine mogućih ozljeda vratne kičme; u slučajevima traumatskog šoka - infuzija otopina koje zamjenjuju plazmu, primjena glukokortikoidnih hormona i analgetika; kod kombinovanih povreda sa oštećenjem drugih delova tela - otklanjanje otvorenog ili tenzionog pneumotoraksa, zaustavljanje spoljašnjeg krvarenja druge lokacije i transportna imobilizacija kod preloma karličnih kostiju ili udova. Ranjena sa znacima oštećenja unutrašnjih struktura vrata, ali bez životno opasnih posledica povrede potrebna je prioritetna evakuacija radi pružanja specijalizirane hirurške skrbi za hitne indikacije. Mjere prve pomoći za takve ranjenike pružaju se u trijažnom šatoru i sastoje se od ispravljanja labavih zavoja, imobilizacije vrata, primjene analgetika, antibiotika i tetanus toksoida. S razvojem šoka i gubitka krvi, bez odlaganja evakuacije ranjenika, uspostavlja se intravenska primjena otopina koje zamjenjuju plazmu.
Ostali su ranjeni u vrat pruža se prva medicinska pomoć u redu u trijažnoj sali sa evakuacijom u 2.-3. stadijumu (koriguju se zalutali zavoji, daju analgetici, antibiotici i tetanus toksoid).
Kvalificirani zdravstvenu zaštitu. U oružanom sukobu uz utvrđenu aviomedicinsku evakuaciju, ranjenici iz sanitetskih četa upućuju se direktno u 1. ešalon MVG. Prilikom dostavljanja ranjenika u vrat Omedbu (Omedo SpN), oni nastupaju priprema za evakuaciju u okviru prve medicinske pomoći. Kvalificirani hirurška njega ispada samo po vitalni znaci i po obimu prva faza programiranih višestepenih taktika liječenja- „kontrola oštećenja“ (vidi Poglavlje 10). Asfiksija se eliminiše trahealnom intubacijom, izvođenjem tipične (slika 19.9 ilustracija u boji) ili atipične traheostomije. Privremeno ili trajno zaustavljanje krvarenja vrši se primjenom vaskularni šav, podvezivanje žile ili čvrsta tamponada oštećenog područja, ili privremena protetika karotidnih arterija (slika 19.10 ilustracija u boji). Daljnja infekcija mekih tkiva vrata sa sadržajem šupljih organa
Definicija bolesti.
Urezana rana na vratu (incisum vulnus cirvicale) - mehaničko oštećenje kože
oštar predmet za rezanje, karakteriziran glatkim, ravnim ivicama i
zidovi.
Klasifikacija.
U zavisnosti od uzroka povrede, rane mogu biti hirurške ili slučajne. Operacione sale su klasifikovane kao aseptične, a one povremene kao zaražene. U odnosu na anatomske šupljine, rane se razlikuju između prodornih i nepenetrirajućih. Penetrirajuće rane nastaju u grudima, trbušnim šupljinama, zglobnim šupljinama, mukoznim burzama itd. Ovisno o dubini, smjeru i prirodi kanala rane, rane mogu biti slijepe, prolazne ili okružujuće. Kod perforirajućih rana, predmet ranjavanja prodire u bilo koji dio tijela kroz ulazne i izlazne rupe. Slijepa rana sa samo jednom ulaznom rupom. Tangencijalne rane karakteriziraju površinsko oštećenje tkiva s formiranjem izduženog razmaka u obliku žlijeba. Opasne rane imaju kanal za ranu koji ide oko organa, kao što je zglob ili ud. Najčešće su prodorne, okružujuće i tangencijalne rane (metci i geleri).
U zavisnosti od etiologije razlikuje se 10 vrsta rana: ubodne (vulnus punctum), posečene (vulnus incisum), iseckane (vulnus caesum), poderane (vulnus laceratum), modrice (vulnus contusum), zgnječene (vulnus conquassatum), pucnjava (vulnus sclopetarium) ), otrovana (vulnus venenatum), ugrizena (vulnus morsum) i kombinovana. Ubodna rana je rezultat oštećenja tkiva bilo kojim oštrim i uskim predmetom (ekseri, igla, trokar, vile, naoštrena grana drveta, itd.). Odlikuje se dugim i uskim kanalom čija širina zavisi od veličine presjek objekt ranjavanja. Karakteristična karakteristika ove rane je da malo zjapi, njene ivice se obično dodiruju. Ubodne rane također karakterizira mala površina oštećenja tkiva, što je povezano s njihovim širenjem predmetom za pirsing. Iz tog razloga obično ne krvare; do krvarenja može doći samo ako postoji direktno oštećenje krvnog suda duž kanala rane. Zbog nepostojanja krvarenja ili njegove neznatnosti, infekcija unesena predmetom rane zadržava se u tkivima i ne uklanja se. Stoga se ubodne rane često mogu zakomplikovati flegmonom. Međutim, u nekim slučajevima, neinficirane ubodne rane zacjeljuju bez liječenja. To se događa kada poteče mlaz krvi, koji ispire ranjeni kanal. Nakon toga kanal ostaje ispunjen krvlju, limfom, leukocitima, ćelijama vezivnog tkiva i histiocitima. Kada fibrin ispadne, on spaja odvojena tkiva, koja rastu zajedno zbog proliferacije fibroblasta i ćelija retikuloendotelnog sistema. Uz to, kod prodornih ubodnih rana dolazi do nakupljanja prolivene krvi
odgovarajućim anatomskim šupljinama (zglobovi, pleuralne, trbušne šupljine itd.) ili u labavom tkivu, formirajući u njemu hematom. Urezana rana se uočava kada se tkivo ošteti reznim predmetom (nož, skalpel, britva, staklo, kosa, itd.). Odlikuje se glatkim, ravnim ivicama i zidovima. Rana obično ima značajan razmak i često obilno krvarenje. Zbog odsustva grubih anatomskih promjena i minimalnog oštećenja okolnih tkiva, izlječenje se obično odvija bez komplikacija. Sjeckana rana se nanosi reznim predmetom primjenom sile u obliku udarca. U ovom slučaju, rezni predmet je masivni klin (sjekira, sablja, dlijeto itd.), koji se silom zabija u tkivo, uzrokujući značajno područje oštećenja (gnječenja) u njima. Zbog toga je potrebno duže da zacijele usitnjene rane. Karakteriziraju ih široki razmak, glatke ivice i jaka, dugotrajna bol. Međutim, krvarenje iz njih je beznačajno.
Laceration. Njegova etiologija povezana je s mehaničkim rastezanjem tkiva koje nastaje pod utjecajem oštrih metalnih predmeta (ekseri, bodljikava žica), šiljatih grana drveća, kandži grabežljivih životinja itd. Zbog nejednake elastičnosti različitih tkiva, oni pucaju na različitim udaljenostima. Mišići i labavo vezivno tkivo su podložniji kidanju; koža i fascija su otporniji. Zidovi i dno razderane rane su neravni, imaju udubljenja, niše, džepove, nazubljene rane ivice, a pri kosom djelovanju predmeta ranjavanja nastaju režnja kože sa susjednim tkivima. Zbog toga razderotine karakteriše izraženo zjapanje. Značajno krvarenje se obično ne opaža. Bolna reakcija se često manifestuje u značajnom stepenu i može biti dugotrajna. U nekim slučajevima, razderotine mogu uzrokovati rupture mišića, tetiva i ligamenata s odgovarajućim funkcionalnim oštećenjima.
Rana od modrica nastaje kao posljedica ozljede tupim predmetima primijenjenim velikom snagom. Često su takve rane uzrokovane udarcima kopitom, rogom, štapom, kada se životinja sudari s vozilom u pokretu ili padne na tvrdu zemlju. Karakteristična karakteristika modrica je da su ivice zasićene krvlju i limfom sa malo okrenutim prema van. Na mjestu udarca nalaze se zgnječena područja tkiva natopljena krvlju, duboko u rani su džepovi i niše s krvnim ugrušcima. Često su rane od modrica jako kontaminirane kosom, zemljom i česticama stajnjaka. Koža je otečena oko obima uz prisustvo modrica i ogrebotina. Obično ima malo ili nimalo krvarenja iz rane. Izostaju i voljna reakcija i osjetljivost na palpaciju, što je povezano sa parabiozom nervnih receptora i njihovom nesposobnošću da percipiraju iritacije.
Zgnječena rana se odlikuje težim mehaničkim oštećenjem, koje nastaje djelovanjem ogromnog pritiska na tkivo, primijenjenog velikom snagom od strane predmeta ranjavanja. Obično nastaju zbog kretanja vozila (bokovi automobila, točkovi vagona), prilikom potresa (zbog pada teških predmeta na životinje) itd. tkiva. Rubovi rane su neravni, natečeni i tamnocrveni. U dubini rane mišići su zgnječeni, ima fragmenata tetiva, fascije, fragmenata zgnječenih kostiju, vaskularne tromboze, a krvarenja najčešće nema. Usljed nagnječenja nervnih stabala, izražen je lokalni tkivni šok, a na dijelu povrijeđene kože nema osjetljivosti. Mogu se uočiti fenomeni traumatskog šoka. Prisustvo velikog volumena uništenog tkiva može stvoriti povoljne uslove za razvoj infekcije rane. Zbog toga se zgnječene rane moraju odmah podvrgnuti temeljitom hirurškom debridmantu kako bi se spriječila hirurška infekcija.
Prostrelna rana je otvorena povreda tkiva uzrokovana metkom ili gelerom od eksplozije granata, mina, granata, avionskih bombi i drugih vojnih eksplozivnih naprava. Takve rane odlikuju se raznolikim izgledom i različitom sposobnošću zacjeljivanja, međutim, zbog specifičnosti njihovog nastanka i ovisno o vrsti predmeta ranjavanja (metak, ulomak), sve se suštinski razlikuju od drugih vrsta rana. Dakle, prostrijelnu ranu karakteriziraju sljedeći klinički znaci, zbog velike razorne moći metaka i fragmenata granate: 1) područje kanala ozljede ili direktno oštećenje kože i dubljih tkiva uslijed udarca ranjavajući projektil (metak, fragment) visoke kinetičke energije; 2) zona posttraumatske primarne nekroze tkiva; 3) zona molekularnog potresa (komocije) ili sekundarne nekroze. U trenutku kada metak ili fragment dođe u dodir s tkivom, nastaje veliki pritisak koji se prenosi na čestice okolnog tkiva i širi se poput vala u tekućini na znatnu udaljenost (hidrodinamičko djelovanje). Pored gore navedenih kliničkih promjena, prostrijelnu ranu karakterizira mikrobna kontaminacija i prisustvo stranih tijela u njoj. Fragmenti granata, mina, metaka, sačma itd. nose sa sobom masu mikroba smještenih na površini kože, koji u dubinama tkiva kanala ozljede i zonama traumatske nekroze nalaze dobar hranljivi medij za svoj razvoj. . Tkiva kanala rana, po pravilu, sadrže dlake i druga strana tijela, koja su potencijalna žarišta najopasnije infekcije rane. Stoga, zbog prisustva velike količine zgnječenog tkiva u području traumatske nekroze, stranih tijela i odvajanja tkiva primarne infekcije, stvaraju se nepovoljni uvjeti za zacjeljivanje prostrelne rane.
U slučajevima ranjavanja iz vatrenog oružja, kosti se drobe u male fragmente, koji se često uglavljuju u meka tkiva, uzrokujući
dodatne ozljede u smjeru izlaza. Uz prodornu ranu, fragmenti kostiju mogu biti istisnuti. Otrovna rana nastaje usled ujeda zmija otrovnica, uboda pčela, stršljena, osa, uboda škorpiona i drugih otrovnih insekata, kao i kada otrovne materije dospeju u ranu hemijske supstance. Kada su rane otrovne hemikalijama, obično se nazivaju mješovite, odnosno miješane (vulnus mixstum).
Karakteristična karakteristika rana nastalih od ugriza zmija i otrovnih insekata je vrlo oštra manifestacija reakcije boli u odsustvu zjapanja i krvarenja. Osim toga, tijelo razvija toksemiju - trovanje kada se toksični proizvodi apsorbiraju iz rane. Klinička manifestacija toksemije ovisi o specifičnim svojstvima otrova koji ulaze u ranu. Dakle, kada se otrova zmijskim otrovom, reakcija životinjskog tijela ovisi o sastavu kemikalija koje se nalaze u njemu. Zmijski otrov sadrži hemoragine i hemolizine koji djeluju na krvne sudove i krv, neurotoksine koji utiču na nervni sistem i hijaluronidazu, koja je faktor propusnosti koji potiče brzu apsorpciju i distribuciju toksina u tkivima. Pod utjecajem hemoragina i hemolizina dolazi do vazodilatacije, krvarenja i otoka zbog lokalne paralize vazomotornih nervnih završetaka, a zbog paralize vaskularnog centra uočava se slabljenje srčane aktivnosti i pad krvnog tlaka. Nastali neurotoksini izazivaju agitaciju, praćenu opštom slabošću, gubitkom odgovora na vanjske podražaje i paralizom respiratornog centra. Klinički se nalazi na mjestu ugriza
tačna injekcija s kapljicom krvi, jak bol sa brzo napredujućim otokom. U nekim slučajevima se na mjestu rane razvija nekrotično propadanje tkiva sa stvaranjem čira. Opća reakcija na ugriz zmije kod konja se manifestira pojačanim disanjem, srčanom aritmijom i usporenom reakcijom na vanjske iritacije. Postoji ukočenost u kretanju, konj teško ustaje. U slučaju teškog trovanja zmijskim otrovom, smrt od zastoja disanja može nastupiti u roku od 12 sati ili u prvih 8 dana nakon ujeda. Jagnjad i ovce, koje uginu u prvim minutama nakon ujeda, vrlo su osjetljive na zmijski otrov, goveda i svinje su manje osjetljive na njega.
Konji se prikazuju visoka osjetljivost i pčelinji otrov. Kod višestrukih uboda, reakcija konja se manifestuje naglim porastom opšte temperature, aritmijom, lupanjem srca, depresijom, slabljenjem i gubitkom refleksa, te otežanim disanjem. Mokraća postaje smeđkasta, a zatim lakirano crvene boje, što je povezano s razvojem methemoglobinemije. Ako se ne pruži medicinska pomoć, životinja može uginuti u prvih 5 sati nakon ugriza.
Ugrizna rana nastaje od ugriza zuba domaćih i divljih životinja (psi, vukovi, lisice, rakuni, konji). Klinički, takve rane imaju znakove razderotina i modrica, ali se od njih razlikuju po dugotrajnosti i
loše zacjeljivanje, što je povezano s prisutnošću velikog područja oštećenja tkiva i infekcijom mikroflorom rožnate šupljine životinje koja je uzrokovala ugrize. Osim toga, ugrizne rane su opasne zbog mogućnosti infekcije bjesnilom. Priroda i stepen ozljede tkiva ovisi o dubini prodiranja zuba u njih i kretanju čeljusti životinje, njenoj vrsti i agresivnosti. Dakle, rane od konjskih zuba imaju značajnu količinu usitnjenog tkiva i otisaka sjekutića na koži; u slučaju ugriza pasa uočavaju se višestruke rane iste vrste u kojima je tkivo zgnječeno ili pokidano; rane koje su nanijele mačke imaju oblik dva uboda i duboke ozljede od očnjaka. Rane izazvane divljim životinjama, posebno valovima, karakteriziraju veliki defekti, veliki zjapi sa visećim zaliscima kože i izbočeni komadići potrganog tkiva. Ugrizne rane karakterizira i izostanak ili blago krvarenje. Ozbiljno krvarenje je moguće samo kod rupture velikih krvnih sudova (jugularna vena, karotidna arterija). Ugrizne rane kod malih životinja mogu biti praćene istovremenim prijelomima kostiju. Kombinovanu ranu karakterizira kombinacija dvije ili tri vrste rana opisanih gore. S tim u vezi, pravi se razlika između ubodne rane uzrokovane nožem ili bodežom; ubod i modrica, nanesena stočnim rogom, oštrim štapom (kolcem), iverom kosti i drugim predmetima; razderana i nagnječena, nastala kao posljedica ozljede tupim predmetom u obliku kuke (grane drveća, metalne konstrukcije u prostoriji i sl.).
IN u ovom slučaju oštećenje je bilo slučajno, inficirano, neprodorno, tangencijalno, posječeno.
Kratki anatomski i topografski podaci područja lokalizacije
patološki proces.
Trbušni dio vrata proteže se prema dolje od vratnih pršljenova. Granice: prednje - linija koja povezuje uglove donje čeljusti i prolazi duž konture vanjske čeljusne vene; poleđina je ručka prsne kosti, na vrhu je kontura brahiocefalnog mišića, a donja je slobodni rub vrata. Ventralna regija vrata uključuje: larinks i dušnik, jednjak, štitnu žlijezdu, okolne mišiće i fasciju. Relativni položaj ovih organa i slojeva koji ih pokrivaju nije isti u različitim trećinama vrata, što treba uzeti u obzir pri izvođenju operacije (slika 1). Slojevi i organi. Koža je tanka, pokretna, krupna goveda visi na slobodnom rubu vrata u obliku nabora. Ispod njega se nalazi potkožno tkivo sa ventralnim granama kožnih cervikalnih nerava, u njemu se granaju kožni krvni sudovi i interfascijalni sudovi. Površinska dvolisna fascija vrata relativno je labavo povezana s donjim slojem, a duž srednje linije stapa se sa vanjskim slojem duboke fascije. U srednjoj i kaudalnoj trećini vrata konj ima
Potkožni mišić vrata, koji gornja ivica spaja se s brahiocefalnim mišićem, a ispod pokriva jugularni žlijeb.
Neurovaskularni snop vrata uključuje zajedničku karotidnu arteriju, vagus i simpatički živac, te povratni nerv. Potonji daje grane dušnika, jednjaka i štitne žlijezde i završava u larinksu.
Kod goveda, simpatički trup, ulazeći u prsnu šupljinu, ulazi u kaudalni cervikalni ganglij ili zvjezdani ganglij.
Ril 114 Lptn "p*chnmy pyachpeya yamtpalny predio vrataKDVriHOFODO-
Rice. 1. Presjek trbušne regije vrata kod goveda u nivou 3. pršljena:
1- koža; 2- površinska fascija; 3- brahiocefalni mišić; 4- sternomaksilarni mišić; 5 - vanjski jugularni mišić; 6 - vlastita fascija brahiocefalnih, sternomaksilarnih mišića i jugularna vena; 7- sternomastoidni mišić; 8 - duboka fascija vrata i ploče (a - prevertebralna, b - retrotrahealna, c - pretrahealna); 9 - trahealna fascija; 10- traheja; 11- jednjak; 12- unutrašnja jugularna vena; 13 - karotidna arterija; 14 - vagosimpatički trup; 15 - povratni nerv; 16 - sternohioid do 17 - sternotiroidni mišić; 18 - longus colli mišić; 19 - bijela linija vrata.
Etiologija bolesti
Etiologija rane su različiti mehanički uticaji, koji ranjavanjem izvana narušavaju integritet kože ili sluzokože, kao i dubljih tkiva i organa. Dakle, za razliku od zatvorenih vrsta ozljeda, rane su podložne utjecaju različitih iritirajućih faktora okoline (ponovljene ozljede, zagađenje, visoka ili niska temperatura, infekcija itd.). To je zbog činjenice da su ozlijeđena tkiva lišena zaštite zbog narušenog integriteta vanjskog integumenta.
Postoji i koncept koji se zove rane (Vulneratio) koji se odnosi na oštećenje tkiva uslijed mehaničkog djelovanja nekog predmeta. Dakle, rana je otvoreno oštećenje tkiva koje je rezultat ozljede.
U ovom slučaju, prilikom utovara u vozilo, životinja se zakačila za ekser na vratima i zadobila posećenu muskulokutanu ranu u srednjoj trećini vrata.
Patogeneza.
Cijeli proces zacjeljivanja rana sastoji se od dvije faze: hidratacije i dehidracije. Pri tome je polazio od biofizičko-hemijskih podataka koji se javljaju u rani. Ova podjela omogućava objektivnije i dublje razumijevanje osnovnih zakonitosti procesa rane, a samim tim i efikasnije i svrsishodnije utječe na njega koristeći posebne terapeutske efekte. Prva faza - hidratacija - nastaje neposredno nakon ozljede i manifestuje se kompleksom biohemijskih, imunobioloških, biofizičko-koloidnih, morfofunkcionalnih i drugih međusobno zavisnih i međusobno povezanih pojava u jednom procesu. Oni su najjasnije izraženi tokom zarastanja rana sekundarnom intencijom. Usljed ozljede ozljede nastaje acidoza i vaskularna reakcija u oštećenom tkivu, koja se manifestuje aktivacijom eksudacije, što rezultira oticanjem koloida u mrtvim tkivima, tj. njihovu hidrataciju. Potonji se podvrgavaju hidrolizi pod utjecajem inflamatornih medijatora, proteolitičkih i drugih enzima. Paralelno s tim, razvija se fagocitna reakcija, formira se biološka barijera koja omeđuje nekrotičnu zonu, što sprječava nastanak i generalizaciju infekcije.
Biofizičko-hemijske promene u fazi hidratacije su posledica direktnog oštećenja krvnih sudova i povećane propusnosti kapilara za proteinske komponente krvne plazme. Ovi pomaci remete tok redoks procesa oštećena tkiva rane, koje pogoršavaju lokalni poremećaji cirkulacije. Ovo smanjuje opskrbu tkiva rane
hranljive materije, kiseonik. Osim toga, proteini koji prodiru iz krvotoka blokiraju difuziju kisika u stanice. Kao rezultat ovih pojava, funkcionalno stanje nervnih završetaka zone rane je poremećeno s postupnim razvojem distrofičnih promjena u njima, što dovodi do teške iritacije nervnih centara s naknadnim slabljenjem trofičkog učinka na periferni fokus. od povrede rane. To, pak, uzrokuje poremećaj unutarćelijskog metabolizma u području rane, anaerobnu glikolizu i smanjenje redoks potencijala. U tkivima rane, zbog glikolitičke razgradnje ugljikohidrata, proteolize proteina i enzimske lipolize masti, nastaju i akumuliraju se nedovoljno oksidirani produkti (mliječna kiselina, ketonska tijela, aminokiseline) koji dovode do zasićenja okoline rane. sa jonima vodonika, tj. razvoj lokalne acidoze. Razvoj potonjeg u ranjenoj sredini potiče oticanje koloida mrtvog tkiva i aktivaciju proteolitičkih i drugih enzima koji se nakupljaju u rani. Otečeni koloidi mrtvih tkiva pod uticajem enzima prelaze iz čvrstog u tečno stanje. Osim toga, ovaj proces pojačavaju enzimi ranjene mikroflore, što rezultira ubrzanim čišćenjem rane od mrtvog tkiva. Utvrđeno je da slaba (pH 6,9-6,8) i umjerena (pH 6,7-6,6) acidoza povećava fagocitnu aktivnost segmentiranih leukocita i makrofaga, a visok stepen acidoze, naprotiv, smanjuje njihovu aktivnost.
Razvoj infekcije rane uzrokuje pojačanu acidozu, dodatnu nekrozu tkiva, pojačanu proteolizu i nakupljanje u rani razgradnih produkata proteina, masti i ugljikohidrata, koji se lako apsorbiraju u limfni i opći protok krvi, što dovodi do razvoja gnojnog. resorptivna groznica, čak i sepsa. Dakle, razvoj infekcije rane pogoršava tok procesa rane, što je praćeno kliničkom manifestacijom teške bolesti rane.
Pod uticajem navedenih biofizičkih i hemijskih procesa koji se odvijaju u fazi hidratacije, i uticaja ranjene mikroflore na mrtvo tkivo, rana se postupno oslobađa od njih, nakon čega ranjeni proces prelazi u drugu fazu - dehidraciju.
Fazu dehidracije karakterizira postupno smanjenje upalnog odgovora, spuštanje otoka tkiva rane, oticanje koloida i izražena prevlast regenerativnih i reparativnih procesa nad nekrotičnima. Klinička manifestacija ove faze su dva izražena procesa zarastanja rana – granulacija, epidermizacija i ožiljci.
Regenerativno-reparativni procesi u fazi dehidracije nastaju u pozadini normalizacije trofizma, smanjenja upalne reakcije i dehidracije tkiva. U rani koja je očišćena od mrtvog tkiva smanjuje se gnojna eksudacija, obnavlja se cirkulacija krvi i limfe, nestaje otok tkiva, što dovodi do otklanjanja stagnacije.
Zasićenje tkiva kisikom, anaerobna razgradnja ugljikohidrata prelazi na oksidativni tip metabolizma, što dovodi do povećanja redoks potencijala, uslijed čega se smanjuje acidoza tkiva i količina sulfhidrilnih spojeva, usmjerenih na smanjenje povrijeđene okoline. . Kao rezultat, dolazi do smanjenja proteolize i količine adenilnih supstanci (adenilna kiselina, adenozin, purinske i piridinske baze), normalizira se metabolizam tkiva, fagocitoza i proteoliza proteina se smanjuje, a molekularna koncentracija, što uzrokuje smanjenje onkotskog i osmotskog pritiska. Tako se u drugoj fazi javljaju pojave koje su suprotne onima opisanim u prvoj.
Istovremeno sa smanjenjem acidoze i enzimskog razgradnje ćelija u predjelu rane, dolazi do smanjenja količine slobodnih kalijevih jona i fiziološki aktivnih supstanci (histamin, acetilkolin), ali se istovremeno povećava sadržaj kalcija u tkivnoj tekućini. , što uzrokuje zbijanje staničnih membrana i kapilara. To doprinosi postepenom prestanku eksudacije, resorpciji edematozne tekućine, smanjenju hidratacije zbog gubitka vode i zbijanju koloida hidrofilnog tkiva. IN Tečnost tkiva i eksudata, dolazi do nakupljanja stimulansa regeneracije i nukleinskih kiselina (RNA, DNK), kao i drugih koji su aktivno uključeni u sintezu i regeneraciju proteina. Mora se imati na umu da su nedovoljna proizvodnja nukleinskih kiselina, nedovoljno snabdijevanje njima vazogenih ćelija i slab sadržaj nukleotida u rani jedan od značajnih uzroka poremećene regeneracije granulacionog tkiva. Također je potrebno uzeti u obzir da se zacjeljivanje rana može pogoršati uslijed intenzivne dehidracije granulacijskog tkiva povezane s ubrzanom zamjenom kisele reakcije ranjene sredine neutralnom (pH 7) ili još alkalnijom (pH 7,2-7,3). ). To usporava zarastanje rana, izaziva prezrenje granulacionog tkiva, odlaže njegovo formiranje, naknadno stvaranje ožiljaka i prestanak epitelizacije. Istovremeno, povećana acidoza okruženja rane u ovoj fazi je također nepovoljna za zacjeljivanje rana, jer se pod njegovim utjecajem povećava hidratacija granulacija, što usporava rast epitela. Osim toga, hidromične (natečene) granulacije se lako oštećuju, zbog čega se narušava njihova barijerna funkcija za patogene mikrobe, što može dovesti do komplikacija procesa rane infekcijom. Zacjeljivanje rana primarnom namjerom.
Zacjeljivanje rane primarnom intencijom (Sanatio per primam intentioem) karakterizira srastanje njenih rubova bez formiranja vidljivog međutkiva kroz vezivnotkivnu organizaciju kanala rana i odsustvo znakova supuracije. Ovakav način zacjeljivanja moguć je samo uz postojanje određenih uvjeta koji uključuju anatomski ispravan spoj rubova i zidova rane, očuvanje njihove vitalnosti, odsustvo žarišta nekroze i hematoma, te krvarenje.
Zarastanje rana sekundarna namjera.
Zacjeljivanje rana „sekundarnom namjerom“ (sanatio per primam intentionem) uočava se u slučaju slučajnih širokih rana, prostrelnih rana, hirurških rana nakon otvaranja apscesa, flegmona i drugih gnojnih procesa, u prisustvu mrtvog tkiva i stranih tijela u rani. , ponovljena krvarenja i kontaminacije.Osobna karakteristika ove vrste zacjeljivanja je dvofazni proces rane (hidratacija i dehidracija), razvoj supuracije, popunjavanje rane granulacijskim tkivom, praćeno ožiljcima i stvaranjem relativno masivnog epiteliziranog tkiva. Ožiljak Ova karakteristika određuje dugo vremena zarastanja - od 3-4 nedelje do 1,5-2 meseca i više.Ovakva razlika u vremenu zarastanja sekundarnom intencijom povezana je sa stepenom i prirodom oštećenja tkiva, topografskom lokalizacijom i morfofunkcionalnim karakteristikama oštećenog tkiva. i organa tokom povrede.
Zacjeljivanje rana ispod kraste.
Zacjeljivanje rana ispod kraste (sanatio per crustum) svojstveno je govedima i svinjama, kod kojih se može dogoditi prirodnim putem, bez primjene liječenja. Kod konja, pasa i drugih životinja na ovaj način zarastaju samo površinske rane, ogrebotine i ogrebotine. Do stvaranja krasta dolazi punjenjem rane krvnim ugrušcima i pretežno fibrinoznim eksudatom. Krasta takođe sadrži mrtvo tkivo. Zacjeljivanje rana mješovitim naponom.
Zacjeljivanje rana kod goveda može se dogoditi mješovitom namjerom (sanatio per mixtum intentionem). Rane zatvorene šavovima također mogu zacijeliti mješovitom tenzijom. To se događa u slučajevima kada jedan dio rane zacijeli primarnom namjerom, a drugi sekundarnom namjerom - kasnije zbog razvoja gnojne upale.
U ovom slučaju, do izlječenja je došlo primarnom namjerom. Zacjeljivanje rane primarnom intencijom karakterizira srastanje njenih rubova bez formiranja vidljivog međutkiva kroz vezivnotkivnu organizaciju kanala rana i odsustvo znakova supuracije. Ovakav način zacjeljivanja moguć je samo uz postojanje određenih uvjeta koji uključuju anatomski ispravan spoj rubova i zidova rane, očuvanje njihove vitalnosti, odsustvo žarišta nekroze i hematoma, te krvarenje. Primarna namjera obično zacjeljuje čiste hirurške rane, kao i svježe slučajne nakon odgovarajućeg hirurškog tretmana - ekscizije mrtvog tkiva, primjene hemijskih bioloških antiseptika, uklanjanja stranih tijela i spajanja zidova i rubova rane šavovima. Zacjeljivanje rane počinje odmah nakon što krvarenje prestane i njene ivice se spoje. Morfološku sliku primarne intencije karakteriše razvoj umjerene hiperemije edema tkiva u
Vrat u snu je simbol moći, časti i nasljedstva.
Bol u vratu u snu predstavlja veliku nevolju oko neugodne stvari. San u kojem ste slomili vrat ukazuje na to da ćete se zbog vlastite gluposti naći u teškoj situaciji i svi vaši planovi će se srušiti.
Ako u snu razmišljate o tome kako udariti nekoga u vrat, onda u stvarnosti možete izgubiti kontrolu nad sobom i izgubiti kontrolu, što će vam uništiti posao i uništiti vaš odnos sa prava osoba. San u kojem vam je vrat zgrčen predskazuje sramotu, sramotu i materijalni gubitak. Ako sanjate da je neko slomio vrat, onda ćete uskoro čuti za neuspjeh nekog posla koji ste ranije smatrali beznadežnim. Vidjeti svoj vrat krhak u snu znači da se nećete nositi sa zadacima koji su vam dodijeljeni. Vidjeti debeo vrat u snu znak je sigurnosti vašeg položaja, što ukazuje da možete prevladati sve poteškoće. San u kojem ste vidjeli da vam je vrat postao debeo znači veliku ličnu sreću i materijalno blagostanje.
Tumačenje snova iz Porodične knjige snovaVrat u snu je simbol moći, časti i nasljedstva.
Bol u vratu u snu predstavlja veliku nevolju oko neugodne stvari. San u kojem ste slomili vrat ukazuje na to da ćete se zbog vlastite gluposti naći u teškoj situaciji i svi vaši planovi će se srušiti.
Ako u snu razmišljate o tome kako nekoga udariti u vrat, onda u stvarnosti možete izgubiti kontrolu nad sobom i izgubiti kontrolu, čime ćete uništiti svoj posao i uništiti odnos s pravom osobom. San u kojem vam je vrat zgrčen predskazuje sramotu, sramotu i materijalni gubitak. Ako sanjate da je neko slomio vrat, onda ćete uskoro čuti za neuspjeh nekog posla koji ste ranije smatrali beznadežnim. Vidjeti svoj vrat krhak u snu znači da se nećete nositi sa zadacima koji su vam dodijeljeni. Vidjeti debeo vrat u snu znak je sigurnosti vašeg položaja, što ukazuje da možete prevladati sve poteškoće. San u kojem ste vidjeli da vam je vrat postao debeo znači veliku ličnu sreću i materijalno blagostanje.
Tumačenje snova iz Porodične knjige snova
