Para cotización: La comunidad adquirió neumonía. Entrevista al prof. L. I. Mayordomo // RMJ. 2014. N° 25. S. 1816

Entrevista con el jefe del Departamento de Medicina Interna de la Primera Universidad Médica Estatal de Moscú que lleva el nombre de I.M. Sechenov”, Doctor en Ciencias Médicas, Profesor L.I. Mayordomo

La neumonía, que ha sido una enfermedad grave y a menudo mortal durante siglos, sigue siendo un problema clínico grave, muchos de cuyos aspectos requieren un análisis cuidadoso en la actualidad. ¿Qué determina la relevancia del problema de la neumonía hoy?
- La incidencia de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en nuestro país alcanza el 14-15% y el número total de pacientes supera anualmente los 1,5 millones de personas. En Estados Unidos se diagnostican anualmente más de 5 millones de casos de NAC, de los cuales más de 1,2 millones de personas requieren hospitalización y más de 60 mil de ellas mueren. Si la mortalidad en la PAC entre los jóvenes y las personas de mediana edad sin enfermedades concomitantes no supera el 1-3%, luego en pacientes mayores de 60 años con patología concomitante grave, así como en casos de enfermedad grave, esta cifra alcanza el 15-30%.

¿Existen factores de riesgo de neumonía grave que los médicos, especialmente los pacientes ambulatorios, deberían tener en cuenta?
- Los factores que, lamentablemente, los médicos no siempre tienen en cuenta son el sexo masculino, la presencia de enfermedades concomitantes graves, la alta prevalencia de infiltración neumónica, según el examen radiológico, taquicardia (>125/min), hipotensión (<90/60 мм рт. ст.), одышка (>30/min), algunos datos de laboratorio.

Uno de los aspectos importantes del problema de la neumonía es el diagnóstico correcto y oportuno. ¿Cuál es la situación actual respecto al diagnóstico de neumonía?
- Lamentablemente, el nivel de diagnóstico de neumonía es bajo. Así, de 1,5 millones de casos de neumonía, la enfermedad se diagnostica en menos de 500 mil, es decir, sólo en el 30% de los pacientes.

Estamos de acuerdo en que la situación actual debe considerarse claramente insatisfactoria, si no simplemente alarmante. Después de todo, estamos en el siglo XXI y deberíamos haber avanzado en la mejora del diagnóstico de una enfermedad como la neumonía. ¿Cuál es el motivo de un diagnóstico tan insatisfactorio?
- Junto a los factores subjetivos que determinan, en cierta medida, el diagnóstico insatisfactorio de NAC, es necesario tener en cuenta razones objetivas. Establecer un diagnóstico de neumonía es complicado por el hecho de que no existe ningún signo clínico específico o un conjunto de signos que puedan confiar de manera confiable para sospechar neumonía. Por otro lado, la ausencia de cualquier síntoma inespecífico, así como cambios locales en los pulmones (confirmados por los resultados del examen clínico y/o radiológico) hacen que el diagnóstico de neumonía sea poco probable. A la hora de diagnosticar la neumonía, el médico debe basarse en los signos principales, entre los que cabe destacar los siguientes:
1. Aparición repentina, fiebre febril, escalofríos, dolor en pecho son característicos de la etiología neumocócica de la NAC (a menudo es posible aislar Streptococcus pneumoniae de la sangre), en parte de Legionella pneumophila y, con menos frecuencia, de otros patógenos. Por el contrario, este cuadro de la enfermedad es completamente atípico para las infecciones por Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae.
2. Los signos "clásicos" de neumonía (comienzo febril, dolor en el pecho, etc.) pueden estar ausentes, especialmente en pacientes debilitados y ancianos. vejez.
3. Aproximadamente el 25% de los pacientes mayores de 65 años con NAC no presentan fiebre y sólo en la mitad de los casos se registra leucocitosis. En este caso, los síntomas clínicos a menudo pueden estar representados por manifestaciones inespecíficas (fatiga, debilidad, náuseas, anorexia, alteración de la conciencia, etc.).
4. Los signos objetivos clásicos de neumonía son un acortamiento (matidez) del tono de percusión sobre el área afectada del pulmón, respiración bronquial localmente auscultada, un foco de estertores finos sonoros o crepitaciones, aumento de la broncofonía y temblor vocal. Sin embargo, en una proporción significativa de pacientes, los signos objetivos de neumonía pueden diferir de los típicos y en aproximadamente el 20% de los pacientes pueden estar completamente ausentes.
5. Teniendo en cuenta la importante variabilidad clínica en el cuadro de NAC y la ambigüedad de los resultados del examen físico, casi siempre, el diagnóstico de NAC requiere un examen radiológico que confirme la presencia de cambios infiltrativos focales en los pulmones.

Cómo es valor diagnóstico métodos de radiación estudios, incluidos los de alta resolución, en pacientes con NAC? Podemos nuevamente plantearnos una pregunta trivial que surge a menudo: ¿el diagnóstico de neumonía es clínico o radiológico?
- Uno de los criterios de diagnóstico de neumonía es la presencia de infiltración pulmonar, detectada mediante métodos de diagnóstico por radiación, en particular durante el examen radiológico del paciente. Mientras tanto, un análisis de la calidad del manejo de pacientes con NAC indica un uso insuficiente este método estudios antes de prescribir ABP. Según S.A. Rachina, solo en el 20% de los pacientes se realizó un examen de rayos X del paciente antes de iniciar la terapia.
Aparentemente existe neumonía con rayos X negativos, aunque desde el punto de vista de los conceptos neumológicos modernos, el diagnóstico de inflamación del tejido pulmonar sin un examen de radiación, principalmente rayos X, no puede considerarse suficientemente fundamentado y preciso.

Cuestiones clave terapia antibacteriana(ABT) en pacientes con NAC son la elección del ABP óptimo, el momento de la prescripción, el seguimiento de la eficacia y la tolerabilidad, la decisión de cambiar el ABP y la duración de la toma del ABP. S.A. Rachina, que analizó la calidad de la atención a los pacientes con NAC en varias regiones de Rusia, demostró que a la hora de elegir un PBA, los médicos se guían por diferentes criterios. Esto incluye la penetración del ABP en el tejido pulmonar, la disponibilidad en forma oral, el costo del medicamento y más. ¿Existe algún principio general unificado para la elección de la ABP en pacientes con NAC?
- A la hora de elegir un INFA para esta categoría de pacientes, en primer lugar hay que centrarse, por un lado, en la situación clínica y, por otro, en las propiedades farmacológicas del INFA prescrito. Es necesario tener en cuenta que la ABT en un paciente con NAC comienza (al menos debería comenzar) inmediatamente después del diagnóstico clínico y radiológico de la enfermedad, en ausencia de datos del examen bacteriológico del esputo. Lo máximo que se puede hacer es la bacterioscopia de muestras de esputo teñidas de Gram. Por tanto, estamos hablando de un diagnóstico etiológico tentativo, es decir, de la probabilidad de la presencia de un determinado patógeno, dependiendo de la situación clínica concreta. Se ha demostrado que un determinado patógeno suele estar “vinculado” a la situación clínica correspondiente (edad, naturaleza de la patología concomitante y de fondo, antecedentes epidemiológicos, riesgo de resistencia a los antibióticos, etc.). Por otro lado, es importante que el médico tenga información completa sobre el ABC que se pretende prescribir. Es especialmente importante poder interpretar correctamente esta información en relación con un paciente específico con NAC.
Hoy en día existe la posibilidad de un diagnóstico rápido "antigénico" de la neumonía mediante la determinación inmunocromatográfica de los antígenos solubles de Streptococcus pneumoniae y Legionella pneumophila en la orina. Sin embargo, este enfoque diagnóstico se justifica, por regla general, en los casos graves de la enfermedad. En la práctica, la terapia antimicrobiana para la NAC en la gran mayoría de los casos es empírica. Si aceptamos que incluso un análisis exhaustivo del cuadro clínico de la enfermedad difícilmente permitirá determinar de manera confiable la etiología de la neumonía, debe recordarse que en el 50-60% de los casos el agente causante de la NAC es Streptococcus pneumoniae. En otras palabras, la NAC es principalmente una infección neumocócica del tracto respiratorio inferior. De ahí la conclusión práctica obvia: el ABP prescrito debe tener una actividad antineumocócica aceptable.

¿Es correcto hablar de cuál es el fármaco “más eficaz” o “ideal” entre el arsenal disponible de ABP para el tratamiento de la NAC, teniendo en cuenta los resultados de los estudios clínicos realizados hasta la fecha?
- El deseo de los médicos de disponer de un antibiótico "ideal" para todas las ocasiones es comprensible, pero prácticamente difícil de conseguir. En un paciente joven o de mediana edad con NAC sin comorbilidad, el antibiótico óptimo es la amoxicilina, según la supuesta etiología neumocócica de la enfermedad. En pacientes mayores grupos de edad o en caso de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el antibiótico óptimo sería amoxicilina/ácido clavulánico o una cefalosporina parenteral de tercera generación, teniendo en cuenta el posible papel en la etiología de la NAC, junto con el neumococo, el Haemophilus influenzae y otras bacterias gramnegativas. En pacientes con factores de riesgo de infecciones causadas por patógenos resistentes a los antibióticos, comorbilidad y/o NAC grave, el antibiótico óptimo será una fluoroquinolona "respiratoria": moxifloxacina o levofloxacina.

La sensibilidad de los patógenos respiratorios clave al ABP se vuelve importante al elegir un ABP inicial. ¿En qué medida puede influir la presencia de resistencia a los antibióticos en la elección de los antibióticos?
- Existen conceptos como la resistencia microbiológica y clínica de los patógenos a los antibióticos. Y no siempre coinciden para algunos grupos de antibióticos. Así, con un bajo nivel de resistencia del neumococo a la penicilina, la amoxicilina y las cefalosporinas de tercera generación conservan su eficacia clínica, aunque en dosis más altas: amoxicilina 2-3 g/día, ceftriaxona 2 g/día, cefotaxima 6 g/día. Al mismo tiempo, la resistencia microbiológica del neumococo a los macrólidos, las cefalosporinas de segunda generación o las fluoroquinolonas se acompaña de la ineficacia clínica del tratamiento.

¿Qué enfoques existen para elegir un fármaco antibacteriano adecuado para el tratamiento de pacientes con NAC? ¿En qué se basan y cómo se implementan en la práctica clínica?
- Para optimizar la elección del INFA para el tratamiento de un paciente con NAC, se deben distinguir varios grupos de pacientes en función de la gravedad de la enfermedad. Esto determina el pronóstico y la toma de decisiones sobre el lugar de tratamiento del paciente (ambulatorio o hospitalario), permite sugerir tentativamente el patógeno más probable y, teniendo esto en cuenta, desarrollar tácticas ABT. Si en pacientes con neumonía leve no hay diferencias en la eficacia de las aminopenicilinas, así como en los representantes individuales de la clase de macrólidos o fluoroquinolonas "respiratorias", que se pueden prescribir por vía oral, y el tratamiento se puede realizar de forma ambulatoria, entonces en los casos más graves de la enfermedad está indicada la hospitalización y es aconsejable iniciar el tratamiento con antibióticos parenterales. Después de 2 a 4 días de tratamiento, cuando la temperatura corporal se normaliza, la intoxicación y otros síntomas disminuyen, se recomienda cambiar a antibióticos orales hasta completar el ciclo completo de la terapia (terapia escalonada). A los pacientes con neumonía grave se les recetan medicamentos activos contra microorganismos "atípicos", lo que mejora el pronóstico de la enfermedad.
- ¿Con qué frecuencia se trata la neumonía mediante terapia escalonada?
- La práctica clínica indica que el régimen de terapia escalonada rara vez se utiliza en el tratamiento de pacientes hospitalizados con NAC. Según S.A. Rachina, la terapia escalonada se lleva a cabo en no más del 20% de los casos. Esto puede explicarse por la falta de conciencia y la inercia de los médicos, así como por su creencia subyacente de que los fármacos parenterales son evidentemente más eficaces que los orales. Esto no es siempre ni del todo cierto. Por supuesto, en un paciente con insuficiencia orgánica múltiple, el método de administración del antibiótico sólo puede ser parenteral. Sin embargo, en un paciente clínicamente estable sin disfunción gastrointestinal, no existen diferencias significativas en la farmacocinética de las diferentes formas farmacéuticas de antibióticos. Por tanto, la presencia de un antibiótico en una forma farmacéutica oral con buena biodisponibilidad es base suficiente para pasar al paciente del tratamiento parenteral al tratamiento oral, que además puede resultarle significativamente más económico y cómodo. Muchos antibióticos parenterales tienen formas de dosificación oral con alta biodisponibilidad (más del 90%): amoxicilina/ácido clavulánico, levofloxacina, moxifloxacina, claritromicina, azitromicina. También es posible realizar una terapia escalonada en el caso de utilizar un antibiótico parenteral que no tenga una forma oral similar con alta biodisponibilidad. En este caso, se prescribe un antibiótico oral con características microbiológicas idénticas y farmacocinética optimizada, por ejemplo, cefuroxima IV - cefuroxima axetil por vía oral, ampicilina IV - amoxicilina por vía oral.

¿Qué importancia tiene el momento de inicio de la terapia antimicrobiana una vez que se diagnostica NAC?
- Se empezó a prestar especial atención al tiempo previo a la primera administración de un antibiótico a pacientes con NAC hace relativamente poco tiempo. Dos estudios retrospectivos demostraron una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad entre los pacientes hospitalizados con NAC con el inicio temprano de la terapia antimicrobiana. Los autores del primer estudio propusieron un tiempo umbral de 8 horas, pero análisis posteriores mostraron que se observaba una menor mortalidad en un tiempo umbral que no superaba las 4 horas. Es importante destacar que en los estudios mencionados, los pacientes que recibieron antibióticos en el primero. 2 horas después del examen médico fueron clínicamente más graves que los pacientes en los que la terapia antimicrobiana comenzó entre 2 y 4 horas después del ingreso al hospital. Departamento de Emergencia hospital. Actualmente, los expertos, al no considerar posible determinar un intervalo de tiempo específico desde el inicio del examen del paciente hasta la administración de la primera dosis de antibiótico, exigen el inicio del tratamiento lo antes posible después de que se haya realizado un diagnóstico preliminar de la enfermedad. establecido.

Prescribir un PBA, incluso lo antes posible, por supuesto, no agota la misión del médico supervisor y no resuelve finalmente todos los problemas. ¿Cómo evaluar el efecto de un ABP prescrito? ¿Cuáles son los criterios de desempeño? ¿Qué plazos deben considerarse críticos para tomar una decisión sobre la falta de efecto y, en consecuencia, sobre el cambio de antibiótico?
- Existe una regla del "tercer día", según la cual la eficacia de la terapia antimicrobiana debe evaluarse entre 48 y 72 horas después de su inicio. Si la temperatura corporal del paciente se ha normalizado o no supera los 37,5 o C, los signos de intoxicación han disminuido, no hay insuficiencia respiratoria ni alteraciones hemodinámicas, entonces el efecto del tratamiento debe considerarse positivo y se debe continuar con el antibiótico. En ausencia del efecto esperado, se recomienda agregar macrólidos orales (preferiblemente azitromicina o claritromicina) al medicamento de primera línea, por ejemplo, amoxicilina o aminopenicilinas "protegidas". Si esta combinación no es efectiva, se debe usar un grupo alternativo de medicamentos: las fluoroquinolonas "respiratorias". En el caso de una prescripción inicialmente irracional de antibióticos, por regla general, ya no se utilizan medicamentos de primera línea, sino que se cambian a fluoroquinolonas "respiratorias".

Una cuestión igualmente importante en las tácticas de ABT en pacientes con NAC es la duración del tratamiento. Los médicos suelen preocuparse por el tratamiento insuficiente de la enfermedad. ¿Existe el mismo peligro tanto en “tratar insuficientemente” como en “tratar demasiado” a un paciente?
- Muchos pacientes con NAC que han logrado un efecto clínico en el contexto de ABT son enviados al hospital para continuar el tratamiento. Desde el punto de vista del médico, las causas de esto son fiebre leve, persistente, aunque de volumen reducido, infiltración pulmonar, según el examen radiológico, y aumento de la VSG. En este caso, la ABT se realiza como antes o se prescribe una nueva ABT.
En la mayoría de los casos, la terapia antimicrobiana para pacientes con NAC continúa durante 7 a 10 días o más. Los estudios comparativos de la eficacia de los ciclos de antibióticos cortos y habituales (en duración) no revelaron diferencias significativas tanto en pacientes ambulatorios como hospitalizados si el tratamiento fue adecuado. Según los conceptos modernos, la terapia antimicrobiana para la NAC se puede completar siempre que el paciente haya recibido tratamiento durante al menos 5 días, su temperatura corporal se haya normalizado en las últimas 48-72 horas y no existan criterios de inestabilidad clínica (taquipnea, taquicardia, hipotensión, etc.). Es necesario un tratamiento más prolongado en los casos en que el ABT prescrito no tuvo efecto sobre el patógeno aislado o cuando se desarrollan complicaciones (formación de abscesos, empiema pleural). Retención de información clínica, de laboratorio o signos radiológicos La NAC no es una indicación absoluta para la continuación del tratamiento antimicrobiano o su modificación.
Según algunos datos, hasta un 20% de los pacientes con NAC no grave no responden adecuadamente al tratamiento. Se trata de una cifra grave, por lo que es aconsejable realizar un control radiológico más cuidadoso y, posiblemente, más frecuente del estado de los pulmones. Encontrado en Examen de rayos x La resolución prolongada de los cambios infiltrativos focales en los pulmones, incluso en el contexto de un claro desarrollo inverso de los síntomas clínicos de la enfermedad, a menudo sirve como motivo para continuar o modificar la ABT.
El criterio principal para la eficacia de ABT es el desarrollo inverso de las manifestaciones clínicas de la NAC, principalmente la normalización de la temperatura corporal. El momento de la recuperación radiológica, por regla general, va por detrás del momento de la recuperación clínica. Aquí, en particular, conviene recordar que la integridad y el momento de la resolución radiológica de la infiltración neumónica también dependen del tipo de agente causante de la NAC. Entonces, si se trata de neumonía por micoplasma o neumonía neumocócica sin bacteriemia, el período de recuperación radiológica es en promedio de 2 semanas. - 2 meses y 1-3 meses. en consecuencia, en los casos de enfermedad causada por enterobacterias gramnegativas, este intervalo de tiempo alcanza los 3-5 meses.

¿Qué se puede decir de la neumonía con respuesta clínica tardía y resolución radiológica tardía en pacientes inmunocompetentes?
- En tales situaciones, los médicos suelen entrar en pánico. Se llama a consultores, principalmente especialistas en tuberculosis y oncólogos, para que ayuden, se recetan nuevos antibióticos, etc.
En la mayoría de los pacientes con NAC, al cabo de 3 a 5 días desde el inicio de la ABT, la temperatura corporal se normaliza y otras manifestaciones de intoxicación regresan. En aquellos casos en los que, en el contexto de una mejora de la condición al final de la cuarta semana. desde el inicio de la enfermedad no es posible lograr una resolución radiológica completa, se debe hablar de VP que no se resuelve/de resolución lenta o prolongada. En tal situación, primero se deben establecer los posibles factores de riesgo para el curso prolongado de la NAC, que incluyen edad avanzada, comorbilidad, curso severo de la NAC, infiltración multilobar y bacteriemia secundaria. En presencia de los factores de riesgo anteriores de resolución lenta de la NAC y mejoría clínica simultánea, se recomienda después de 4 semanas. realizar un examen radiológico de control de los órganos del tórax. Si no se observa mejoría clínica y/o el paciente no tiene factores de riesgo de resolución lenta de la VP, entonces en estos casos está indicada la tomografía computarizada y la broncoscopia de fibra óptica.

En la práctica clínica, los errores diagnósticos y terapéuticos son inevitables. Discutimos las razones del diagnóstico tardío o erróneo de neumonía. ¿Cuáles son los errores más típicos que comete la ABT en pacientes con NAC?
- El error más común debe considerarse la discrepancia del antibiótico de inicio con las recomendaciones clínicas aceptadas. Esto puede deberse a la falta de familiaridad de los médicos con los guías clínicas ya sea ignorándolos, o incluso simplemente desconociendo su existencia. Otro error es la falta de un cambio oportuno del ABP en caso de su evidente ineficacia. Tenemos que afrontar situaciones en las que la ABT se continúa durante 1 semana, a pesar de la falta de efecto clínico. Los errores en la dosificación de antibióticos y la duración de la terapia con antibióticos son menos comunes. Si existe riesgo de aparición de neumococos resistentes a los antibióticos, se deben utilizar penicilinas y cefalosporinas en dosis mayores (amoxicilina 2-3 g/día, amoxicilina/ácido clavulánico 3-4 g/día, ceftriaxona 2 g/día). y no se deben prescribir algunos antibióticos (cefuroxima, macrólidos). Además, la práctica de prescribir antibióticos para la NAC en dosis subterapéuticas contra neumococos, por ejemplo, azitromicina en dosis diaria 250 mg, claritromicina en dosis diaria de 500 mg, amoxicilina/ácido clavulánico en forma de dosificación 625 mg (y más aún 375 mg). En este momento, puede estar justificado aumentar la dosis de levofloxacina a 750 mg.

A menudo asistimos a hospitalizaciones innecesarias de pacientes con NAC, lo que, según algunos datos, ocurre en casi la mitad de los casos de NAC. Parece que a la hora de tomar la decisión de hospitalizar a un paciente con NAC, la mayoría de los médicos se guían por valoraciones subjetivas, aunque existen indicaciones específicas, principalmente clínicas, al respecto.
- La principal indicación de hospitalización es la gravedad del estado del paciente, que puede deberse a la propia inflamación pulmonar, que conduce al desarrollo de insuficiencia respiratoria, o a la descompensación de la patología concomitante del paciente (empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, descompensación diabetes mellitus, aumento del deterioro cognitivo y una serie de otros signos). A la hora de decidir la hospitalización, es importante evaluar el estado del paciente y determinar las indicaciones de hospitalización en la unidad de cuidados intensivos y cuidados intensivos. Existen diferentes escalas para evaluar la gravedad de la neumonía. La escala más adecuada para este fin es la escala CURB-65, que evalúa el nivel de conciencia, la frecuencia respiratoria, la presión arterial sistólica, el contenido de urea en sangre y la edad del paciente (65 años o más). Se ha demostrado una alta correlación entre las puntuaciones de gravedad de la NAC en la escala CURB-65 y la mortalidad. Idealmente, se debería introducir un enfoque estandarizado para el tratamiento de un paciente con NAC basado en la puntuación CURB-65: el número de puntos es 0-1: el paciente puede ser tratado de forma ambulatoria, mayor: debe ser hospitalizado y en el hospital, si hay 0-2 puntos, el paciente está en el departamento terapéutico (neumología), si hay 3 o más puntos, debe ser trasladado a la unidad de cuidados intensivos.

Existir recomendaciones prácticas para el tratamiento de pacientes con NAC. ¿Qué importancia tiene seguir estas recomendaciones? ¿Existe evidencia de mejores resultados del tratamiento en tales casos?
- Las recomendaciones establecen los principios del examen del paciente y presentan un enfoque unificado para el tratamiento de esta categoría de pacientes. ¡Se ha demostrado que seguir ciertas disposiciones de las recomendaciones reduce la probabilidad de fracaso terapéutico temprano (en las primeras 48-72 horas) en un 35% y el riesgo de muerte en un 45%! Por lo tanto, para mejorar el diagnóstico de NAC y el tratamiento de esta categoría de pacientes, se puede alentar a los médicos a seguir las recomendaciones clínicas.

El problema del diagnóstico y tratamiento de la neumonía es uno de los más urgentes en la práctica terapéutica moderna. Sólo en los últimos cinco años, la tasa de incidencia en Bielorrusia ha aumentado un 61%. La tasa de mortalidad por neumonía, según varios autores, oscila entre el 1 y el 50%. En nuestra república, la tasa de mortalidad ha aumentado un 52% en 5 años. A pesar de los impresionantes éxitos de la farmacoterapia y el desarrollo de nuevas generaciones de fármacos antibacterianos, la proporción de neumonía en la estructura de morbilidad es bastante grande. Así, en Rusia cada año más de 1,5 millones de personas son observadas por los médicos por esta enfermedad, de las cuales el 20% son hospitalizadas debido a la gravedad de la enfermedad. Entre todos los pacientes hospitalizados con inflamación broncopulmonar, sin contar ARVI, el número de pacientes con neumonía supera el 60%.

En las condiciones modernas de un enfoque "económico" para la financiación de la atención sanitaria, la prioridad es el gasto más adecuado de los fondos presupuestarios asignados, lo que predetermina el desarrollo de criterios e indicaciones claros para la hospitalización de pacientes con neumonía, la optimización de la terapia para obtener una buena resultado final a menores costos. Basándonos en los principios de la medicina basada en la evidencia, nos parece importante discutir este problema en relación con la urgente necesidad de introducir en la práctica diaria criterios claros para la hospitalización de pacientes con neumonía, lo que facilitaría el trabajo del terapeuta local, salvo fondos presupuestarios y hacer predicciones oportunas. posibles resultados enfermedades.

La mortalidad por neumonía es hoy uno de los principales indicadores de la actividad de las instituciones médicas. Lamentablemente, los organizadores de atención médica y los médicos deben reducir constantemente este indicador, sin tener en cuenta los factores objetivos que conducen a la muerte en diversas categorías de pacientes. Cada caso de muerte por neumonía se discute en conferencias clínicas y anatómicas.

Mientras tanto, las estadísticas mundiales indican un aumento de la mortalidad por neumonía, a pesar de los avances en su diagnóstico y tratamiento. En Estados Unidos, esta patología ocupa el sexto lugar en la estructura de mortalidad y es la causa más común de muerte por enfermedades infecciosas. Cada año se registran más de 60.000 muertes por neumonía y sus complicaciones.

Se debe suponer que en la mayoría de los casos la neumonía es una enfermedad grave y grave. La tuberculosis y el cáncer de pulmón a menudo se esconden bajo su máscara. Un estudio de los informes de autopsias de personas que murieron de neumonía durante 5 años en Moscú y San Petersburgo mostró que el diagnóstico correcto se realizó el primer día después del ingreso al hospital en menos de un tercio de los pacientes, y dentro de la primera semana. en un 40%. El 27% de los pacientes falleció el primer día de estancia hospitalaria. La coincidencia de diagnósticos clínicos y anatomopatológicos se observó en el 63% de los casos, el subdiagnóstico de neumonía fue del 37% y el sobrediagnóstico, del 55% (!). Se puede suponer que la tasa de detección de neumonía en Bielorrusia es comparable a la de las ciudades más grandes de Rusia.

Quizás la razón de cifras tan deprimentes sea el cambio en escenario moderno el "estándar de oro" para el diagnóstico de neumonía, incluido el inicio agudo de la enfermedad con fiebre, tos con esputo, dolor en el pecho, leucocitosis, con menos frecuencia leucopenia con un cambio neutrofílico en la sangre y un infiltrado detectable por rayos X en el tejido pulmonar, que no fue determinado previamente. Muchos investigadores también notan la actitud formal y superficial de los médicos hacia las cuestiones del diagnóstico y tratamiento de una enfermedad tan "conocida y bien estudiada" como la neumonía.

Estás leyendo el tema:

Sobre el problema del diagnóstico y tratamiento de la neumonía.

Neumonía adquirida en la comunidad en niños: características clínicas, de laboratorio y etiológicas.

Academia Médica Estatal de Oremburgo

Relevancia. Las enfermedades respiratorias ocupan uno de los lugares principales en la estructura de morbilidad y mortalidad infantil. Entre ellos, la neumonía juega un papel importante. Esto se debe tanto a la alta incidencia de lesiones del tracto respiratorio en niños como al grave pronóstico de muchas neumonías diagnosticadas tardíamente y no tratadas. En la Federación de Rusia, la incidencia de neumonía en niños oscila entre el 6,3% y el 11,9%. Una de las principales razones del aumento del número de neumonías es el alto nivel de errores de diagnóstico y el diagnóstico tardío. Aumentado significativamente Gravedad específica neumonía, en la que cuadro clinico no corresponde a los datos radiológicos, ha aumentado el número de formas asintomáticas de la enfermedad. También existen dificultades en el diagnóstico etiológico de la neumonía, ya que con el tiempo la lista de patógenos se amplía y modifica. Hasta hace relativamente poco tiempo, la neumonía adquirida en la comunidad se asociaba principalmente con Streptococcus pneumoniae. Actualmente, la etiología de la enfermedad se ha ampliado significativamente y, además de las bacterias, también puede estar representada por patógenos atípicos (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae), hongos y virus (influenza, parainfluenza, metapneumovirus, etc.), el papel de este último es especialmente importante en niños menores de 5 a 4 años. Todo esto conduce a una corrección inoportuna del tratamiento, al empeoramiento de la condición del paciente y a la prescripción de medicamentos adicionales, lo que en última instancia afecta el pronóstico de la enfermedad. Por tanto, a pesar de un estudio bastante detallado del problema de la neumonía infantil, es necesario aclarar la situación moderna. características clínicas neumonía, estudiando la importancia de varios patógenos, incluidos los virus neumotrópicos, en esta enfermedad.

Propósito del estudio: identificación de las características clínicas, de laboratorio y etiológicas modernas del curso de la neumonía en niños. Materiales y métodos. Se celebró examen completo 166 niños con neumonía adquirida en la comunidad de edades comprendidas entre 1 y 15 años que fueron tratados en el departamento de neumología del hospital infantil del Hospital Clínico Infantil de la ciudad de Orenburg. Entre los niños examinados había 85 niños (51,2%) y 81 niñas (48,8%). Todos los pacientes se dividieron en 2 grupos según las formas morfológicas de neumonía (pacientes con neumonía focal y neumonía segmentaria) y en 4 grupos según la edad: niños. temprana edad(1 - 2 años), preescolares (3 - 6 años), niños de primaria(7 – 10 años) y escolares mayores (11 – 15 años). A todos los pacientes se les realizó el siguiente examen: análisis de sangre clínico, análisis de orina general, análisis de sangre bioquímico con determinación del nivel de Proteína C-reactiva(PCR), radiografía de tórax, examen microscópico y bacteriológico del esputo en busca de flora y sensibilidad a los antibióticos. Para identificar virus respiratorios y S. pneumoniae, 40 pacientes se sometieron a un estudio de aspirados traqueobronquiales utilizando la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real para detectar ácido ribonucleico (ARN) del virus respiratorio sincitial, rinovirus, metapneumovirus, virus parainfluenza 1, 2, 3. , 4 tipos, adenovirus del ácido desoxirribonucleico (ADN) y neumococo. Los datos obtenidos durante el estudio se procesaron utilizando el producto de software STATISTICA 6.1. Durante el análisis se realizó el cálculo de estadísticas elementales, construcción y análisis visual de campos de correlación de conexión entre los parámetros analizados, la comparación de características de frecuencia se realizó mediante métodos no paramétricos chi-cuadrado, chi-cuadrado con corrección de Yates. y el método exacto de Fisher. La comparación de indicadores cuantitativos en los grupos de estudio se realizó mediante la prueba t de Student en distribución normal muestra y prueba U de Wilcoxon-Mann-Whitney si no es normal. La relación entre las características cuantitativas individuales se determinó mediante el método de correlación de rangos de Spearman. Las diferencias en los valores promedio y los coeficientes de correlación se consideraron estadísticamente significativas al nivel de significancia de p 9 /l, segmentario - 10,4±8,2 x10 9 /l.

En el grupo de neumonía segmentaria. valor de VSG era más alto que neumonía focal– 19,11±17,36 mm/h versus 12,67±13,1 mm/h, respectivamente (p 9 /l a 7,65±2,1x 10 9 /l (p

Lista de fuentes utilizadas:

1. Neumonía adquirida en la comunidad en niños: prevalencia, diagnóstico, tratamiento y prevención. – M.: Diseño original, 2012. – 64 p.

2. Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S. Infecciones del tracto respiratorio adquiridas en la comunidad. Guía para médicos - M.: Premier MT, Our City, 2007. - 352 p.

Neumonía hospitalaria

Pestañas principales

INTRODUCCIÓN

La neumonía es actualmente una enfermedad muy problema real, ya que a pesar del número cada vez mayor de nuevos fármacos antibacterianos, la mortalidad por esta enfermedad sigue siendo alta. Actualmente, a efectos prácticos, la neumonía se divide en adquirida en la comunidad y nosocomial. En estos dos grandes grupos también se encuentran la aspiración y la neumonía atípica (causada por agentes intracelulares: micoplasma, clamidia, legionella), así como la neumonía en pacientes con neutropenia y/o en el contexto de diversas inmunodeficiencias.

La Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades prevé la definición de neumonía únicamente sobre la base de su etiología. En más del 90% de los casos, el médico de cabecera ha origen bacteriano. Los virus, hongos y protozoos se caracterizan por una "contribución" mínima a la etiología de la enfermedad. En las últimas dos décadas se han producido cambios significativos en la epidemiología de la HP. Esto se caracteriza por una mayor importancia etiológica de patógenos como micoplasma, legionella, clamidia, micobacterias, pneumocystis y un aumento significativo de la resistencia de estafilococos, neumococos, estreptococos y Haemophilus influenzae a los antibióticos más utilizados. La resistencia adquirida de los microorganismos se debe en gran medida a la capacidad de las bacterias para producir betalactamasas, que destruyen la estructura de los antibióticos betalactámicos. Las cepas de bacterias nosocomiales suelen ser muy resistentes. Estos cambios se deben en parte a la presión selectiva sobre los microorganismos derivada del uso generalizado de nuevos antibióticos de amplio espectro. Otros factores son el aumento del número de cepas multirresistentes y el aumento del número de procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos en un hospital moderno. En la era temprana de los antibióticos, cuando el médico sólo disponía de penicilina, alrededor del 65% de todas las infecciones nosocomiales, incluida la GP, se debían a estafilococos. La introducción de betalactámicos resistentes a la penicilinasa en la práctica clínica redujo la relevancia de la infección nosocomial estafilocócica, pero al mismo tiempo aumentó la importancia de las bacterias aeróbicas gramnegativas (60%), que reemplazaron a los patógenos grampositivos (30%) y anaerobios ( 3%). Desde entonces, los microorganismos gramnegativos multirresistentes (aerobios coliformes y Pseudomonas aeruginosa) se han convertido en uno de los patógenos nosocomiales más importantes. Actualmente, hay un resurgimiento de microorganismos grampositivos como infecciones nosocomiales reales con un aumento en el número de cepas resistentes de estafilococos y enterococos.

Frecuencia media neumonía adquirida en el hospital(HP) es de 5 a 10 casos de la enfermedad por cada 1000 pacientes hospitalizados, pero en pacientes con ventilación mecánica esta cifra aumenta 20 veces o más. La mortalidad en HP, a pesar de los avances objetivos en la quimioterapia antimicrobiana, hoy es del 33-71%. En general, la neumonía nosocomial (NP) representa aproximadamente el 20% de todas las infecciones adquiridas en hospitales y ocupa el tercer lugar después de las infecciones de las heridas y las infecciones del tracto urinario. La frecuencia de NN aumenta en pacientes que permanecen mucho tiempo en el hospital; cuando se usan medicamentos inmunosupresores; en personas que padecen enfermedades graves; en pacientes de edad avanzada.

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA de la neumonía adquirida en el hospital

Neumonía hospitalaria (nosocomial, nosocomial) (interpretada como la aparición 48 horas o más después de la hospitalización de un nuevo infiltrado pulmonar en combinación con datos clínicos que confirman su naturaleza infecciosa (nueva ola de fiebre, esputo purulento, leucocitosis, etc.) y con la exclusión de infecciones, que estaban en período de incubación al ingreso de un paciente a un hospital) es la segunda causa más común y principal de muerte en la estructura de las infecciones nosocomiales.

Los estudios realizados en Moscú demostraron que los patógenos bacterianos más comunes (hasta un 60%) de la neumonía adquirida en la comunidad son los neumococos, los estreptococos y el Haemophilus influenzae. Con menos frecuencia: estafilococos, klebsiella, enterobacter, legionella. En los jóvenes, la neumonía es causada con mayor frecuencia por un monocultivo del patógeno (generalmente neumococo) y en las personas mayores, por una asociación de bacterias. Es importante señalar que estas asociaciones están representadas por una combinación de microorganismos grampositivos y gramnegativos. La frecuencia de micoplasma y neumonía por clamidia varía según la situación epidemiológica. Los jóvenes suelen ser más susceptibles a esta infección.

Las infecciones del tracto respiratorio ocurren en presencia de al menos una de tres condiciones: una violación de las defensas del cuerpo, la entrada de microorganismos patógenos en el tracto respiratorio inferior del paciente en una cantidad que excede las defensas del cuerpo y la presencia de un agente altamente virulento. microorganismo.
La penetración de microorganismos en los pulmones puede ocurrir de varias maneras, incluso mediante microaspiración de secreciones orofaríngeas colonizadas por bacterias patógenas, aspiración de contenidos esofágicos/estómagos, inhalación de un aerosol infectado, penetración desde un sitio infectado distante por vía hematógena, penetración exógena desde un sitio infectado (por ejemplo, la cavidad pleural), infección directa del tracto respiratorio en pacientes intubados por parte del personal de la unidad de cuidados intensivos o, lo que sigue siendo dudoso, a través del traslado desde tracto gastrointestinal.
No todas estas rutas son igualmente peligrosas en términos de penetración de patógenos. De formas posibles Penetración de microorganismos patógenos en el tracto respiratorio inferior, la más común es la microaspiración de pequeños volúmenes de secreciones orofaríngeas previamente contaminadas con bacterias patógenas. Dado que la microaspiración ocurre con bastante frecuencia (por ejemplo, se observa microaspiración durante el sueño en al menos el 45% de los voluntarios sanos), es la presencia de bacterias patógenas la que puede superar Mecanismos de defensa en el tracto respiratorio inferior, juega un papel importante en el desarrollo de la neumonía. En un estudio, la contaminación orofaríngea con bacterias entéricas gramnegativas (EGN) fue relativamente rara (

Es uno de los más relevantes en la práctica terapéutica moderna. Sólo en los últimos cinco años, la tasa de incidencia en Bielorrusia ha aumentado un 61%. La tasa de mortalidad por neumonía, según varios autores, oscila entre el 1 y el 50%. En nuestra república, la tasa de mortalidad ha aumentado un 52% en 5 años. A pesar de los impresionantes éxitos de la farmacoterapia y el desarrollo de nuevas generaciones de fármacos antibacterianos, la proporción de neumonía en la estructura de morbilidad es bastante grande. Así, en Rusia cada año más de 1,5 millones de personas son observadas por los médicos por esta enfermedad, de las cuales el 20% son hospitalizadas debido a la gravedad de la enfermedad. Entre todos los pacientes hospitalizados con inflamación broncopulmonar, sin contar ARVI, el número de pacientes con neumonía supera el 60%.

En las condiciones modernas de un enfoque "económico" para el financiamiento de la atención médica, la prioridad es el gasto más apropiado de los fondos presupuestarios asignados, lo que predetermina el desarrollo de criterios e indicaciones claros para la hospitalización de pacientes con neumonía, la optimización de la terapia para obtener una buena resultado final a menores costos. Basándonos en los principios de la medicina basada en la evidencia, creemos que es importante discutir este problema en relación con la urgente necesidad de introducir en la práctica diaria criterios claros para la hospitalización de pacientes con neumonía, lo que facilitaría el trabajo del terapeuta local, salvo fondos presupuestarios y predecir oportunamente los posibles resultados de la enfermedad.

La mortalidad por neumonía es hoy uno de los principales indicadores de la actividad de las instituciones médicas. Lamentablemente, los organizadores de atención médica y los médicos deben reducir constantemente este indicador, sin tener en cuenta los factores objetivos que conducen a la muerte en diversas categorías de pacientes. Cada caso de muerte por neumonía se discute en conferencias clínicas y anatómicas.

Mientras tanto, las estadísticas mundiales indican un aumento de la mortalidad por neumonía, a pesar de los avances en su diagnóstico y tratamiento. En Estados Unidos, esta patología ocupa el sexto lugar en la estructura de mortalidad y es la causa más común de muerte por enfermedades infecciosas. Cada año se registran más de 60.000 muertes por neumonía y sus complicaciones.

Se debe suponer que en la mayoría de los casos la neumonía es una enfermedad grave y grave. La tuberculosis y el cáncer de pulmón a menudo se esconden bajo su máscara. Un estudio de los informes de autopsias de personas que murieron de neumonía durante 5 años en Moscú y San Petersburgo mostró que el diagnóstico correcto se realizó el primer día después del ingreso al hospital en menos de un tercio de los pacientes, y dentro de la primera semana. en un 40%. El 27% de los pacientes falleció el primer día de estancia hospitalaria. La coincidencia de diagnósticos clínicos y anatomopatológicos se observó en el 63% de los casos, el subdiagnóstico de neumonía fue del 37% y el sobrediagnóstico, del 55% (!). Se puede suponer que la tasa de detección de neumonía en Bielorrusia es comparable a la de las ciudades más grandes de Rusia.

Quizás la razón de cifras tan deprimentes sea el cambio en la etapa actual del "estándar de oro" para el diagnóstico de neumonía, que incluye el inicio agudo de la enfermedad con fiebre, tos con esputo, dolor en el pecho, leucocitosis y, con menor frecuencia, leucopenia en pacientes neutrofílicos. desplazamiento en la sangre, infiltrado radiológicamente detectable en el tejido pulmonar, que no estaba previamente definido. Muchos investigadores también notan la actitud formal y superficial de los médicos hacia las cuestiones del diagnóstico y tratamiento de una enfermedad tan "conocida y bien estudiada" como la neumonía.

Esquema de la conferencia

• Definición, relevancia de la neumonía.

• Patogenia de la neumonía.

• Clasificación de la neumonía

• Criterios para diagnosticar la neumonía.

• Principios de tratamiento: organización del régimen, aeroterapia, terapia antibacteriana, inmunoterapia y métodos fisioterapéuticos de tratamiento, prevención.

• La neumonía es una inflamación inespecífica del tejido pulmonar, que se basa en toxicosis infecciosa, insuficiencia respiratoria, hidroelectrolitos y otros trastornos metabólicos con cambios patológicos en todos los órganos y sistemas del cuerpo del niño.

Relevancia:

• La incidencia de neumonía oscila entre 4 y 20 casos por 1.000 niños de 1 mes a 15 años.

• En Ucrania, ha habido un aumento en la prevalencia de neumonía entre los niños en los últimos tres años (de 8,66 a 10,34).

• La mortalidad por neumonía entre los niños en el primer año de vida es de 1,5 a 6 casos por 10.000 niños, lo que representa entre el 3 y el 5% en la estructura general de mortalidad en niños menores de 1 año.

• Cada año, alrededor de 5 millones de niños mueren de neumonía en todo el mundo.

Etiología

• Hospitalario (nosocomial) La neumonía en la mayoría de los casos es causada por Ps. aeruginosa, también – Kl. neumonía, st. aureus, Proteus spp. etc. Estos patógenos son resistentes a los antibióticos, lo que provoca enfermedades graves y mortalidad.

• La comunidad adquirió neumonía(domiciliario, no hospitalario). El espectro de patógenos depende de la edad de los pacientes.

• recién nacidos: depende del espectro de infecciones urogenitales en las mujeres.

• Neumonía posparto más a menudo causada por estreptococos del grupo B, con menos frecuencia por E. coli, Klebsiella pneumoniae, St. aureus, san epidermal.

• Prenatal– estreptococos de los grupos G, D, Ch. frachomatis, ureaplasma urealiticum, Listeria monocytogenes, Treponeta pallidum.

• Niños de la primera mitad del año: estafilococos, flora intestinal gramnegativa, raramente Moraxella catarrhalis, Str. рneumoniae, H. influenzae, cap. tracomatis.

De 6 meses a 5 años Str. sale en la cima. Pneumoniae (70-88% de todas las neumonías) y H. influenzae tipo b (infección por Hib): hasta un 10%. Estos niños también suelen aislar el virus respiratorio sincitial, los virus de la influenza, la parainfluenza, los rinovirus y los adenovirus, pero la mayoría de los autores los consideran factores que contribuyen a la infección del tracto respiratorio inferior por la flora bacteriana.

• Para niños de 6 a 15 años: Las neumonías bacterianas representan del 35 al 40% de todas las neumonías y son causadas por neumococos Str. pyogenes; M. pneumoniae (23-44%), cap. Neumonías (15-30%). Se reduce el papel de la infección por Hib.

• En caso de insuficiencia de la inmunidad humoral, se observa neumonía por neumococo, estafilococo y citomegalovirus.

• Para inmunodeficiencias celulares primarias, con terapia a largo plazo con glucocorticoides: P. carinii, M. avium, hongos del género Candida, Aspergilus. A menudo asociaciones viral-bacteriana y bacteriana-fúngica (65-80%).

Patogénesis

• En la patogénesis del desarrollo de la neumonía aguda, V.G. Maidannik distingue seis fases.

• El primero es la contaminación por microorganismos y la destrucción edematosa-inflamatoria del tracto respiratorio superior, la disfunción del epitelio ciliado y la propagación del patógeno a lo largo del árbol traqueobronquial.

• El segundo es la alteración primaria del tejido pulmonar, la activación de los procesos de peroxidación lipídica y el desarrollo de inflamación.

• Tercero: daño por prooxidantes no solo a las estructuras del patógeno, sino también al macroorganismo (surfactante), desestabilización de las membranas celulares→fase de autoagresión tóxica secundaria. Aumenta el área de daño al tejido pulmonar.

• Cuarto: alteración de la respiración de los tejidos, regulación central de la respiración, ventilación, intercambio de gases y perfusión de los pulmones.

• Quinto: el desarrollo de DN y la alteración de la función no respiratoria de los pulmones (depurativa, inmunitaria, excretora, metabólica, etc.).

• Sexto: trastornos metabólicos y funcionales de otros órganos y sistemas del cuerpo. Los trastornos metabólicos más graves se observan en recién nacidos y niños pequeños.

• Hay 4 formas de contaminación de los pulmones con flora patógena:

• la aspiración del contenido orofaríngeo (microaspiración durante el sueño) es la vía principal;

• aerotransportado;

• propagación hematógena del patógeno desde una fuente de infección extrapulmonar;

• Propagación de la infección desde tejidos adyacentes de órganos vecinos.

Clasificación

• Neumonía

• primario (sin complicaciones)

• secundario (complicado)

• Formas:

• focal

• segmentario

• lobar

• intersticial

Localización

• Unilateral

• bilateral

• segmento pulmonar

• lóbulo pulmonar

• pulmón

Fluir

• aguda (hasta 6 semanas)

• prolongado (de 6 semanas a 6 meses)

• recurrente

Insuficiencia respiratoria

• 0 cucharadas

• Yo arte.

• II Arte.

• III Arte.

Neumonía complicada:

• Violaciones generales

• condición tóxica-séptica

• shock infeccioso-tóxico

• síndrome cardiovascular

• Síndrome DVZ

• cambios en el sistema nervioso central: neurotoxicosis, encefalopatía hipóxica

• Proceso purulento pulmonar.

• destrucción

• absceso

• pleuritis

• neumotórax

• Inflamación de varios órganos.

• sinusitis

• pielonefritis

• meningitis

• osteomielitis

Código de neumonía según MKH-10:

• J11-J18 – neumonía

• P23 – neumonía congénita

Criterios clínicos de neumonía en un recién nacido.

• anamnesis ante e intraparto sobrecargada;

• palidez, perioral y acrocianosis;

• aliento gemido;

• tensión e hinchazón de las alas de la nariz; retracción de las zonas flexibles del tórax;

• arritmia respiratoria;

• rápido aumento de la insuficiencia cardíaca pulmonar y la toxicosis;

• hipotonía muscular, inhibición de los reflejos del recién nacido;

• síndrome hepatolienal;

• pérdida de peso;

• tos; tos menos frecuente;

• aumento de la temperatura corporal; puede ser normal en recién nacidos inmaduros;

• Radiografía: infiltrados de tejido pulmonar, generalmente en ambos lados; aumento del patrón pulmonar en áreas perifocales.

Criterios clínicos para el diagnóstico de neumonía en niños pequeños:

• tos húmeda o improductiva;

• dificultad para respirar, respiración con la participación de músculos auxiliares;

• sibilancias a distancia en el síndrome broncoobstructivo;

• debilidad general, negativa a comer, retraso en el aumento de peso;

• piel pálida, cianosis perioral, empeora con el ejercicio;

• violación de la termorregulación (hiper o hipotermia, toxicosis);

• respiración bronquial dura o debilitada, después de 3 a 5 días aparecen estertores húmedos;

• acortamiento del sonido de percusión en la proyección del infiltrado;

• hemograma: leucocitosis neutrofílica, desplazamiento de la fórmula hacia la izquierda;

• Radiografía: infiltrados de tejido pulmonar, aumento del patrón pulmonar en zonas perifocales.

Criterios para el grado de DN.

Tratamiento de la neumonía

• Los niños con neumonía aguda pueden recibir tratamiento en casa o en un hospital. Las indicaciones de hospitalización son las siguientes:

• 1) indicaciones vitales: se requieren cuidados intensivos y medidas de reanimación;

• 2) disminución de la reactividad del cuerpo del niño, amenaza de complicaciones;

• 3) condiciones de vida desfavorables de la familia, no hay posibilidad de organizar un “hospital en casa”.

• En un hospital, el niño debe estar en una habitación separada (caja) para evitar infecciones cruzadas. Hasta los 6 años la madre debe estar con el niño.

• La habitación debe limpiarse en húmedo, cuartearse y ventilarse (4 a 6 veces al día).

• La cabecera de la cama debe estar elevada.

Nutrición

• Depende de la edad del niño. En una condición grave de un paciente en el primer año de vida, el número de tomas se puede aumentar en 1-2, mientras que la alimentación complementaria se puede excluir durante varios días. El alimento principal es la leche materna o fórmula láctea adaptada. Si es necesaria la rehidratación oral, se prescriben rehidron, gastrolit, ORS 200, infusiones de hierbas en fracciones.

Tratamiento de la insuficiencia respiratoria

• Asegúrese de que las vías respiratorias estén despejadas.

• Microclima de la habitación: aire fresco y bastante húmedo, la temperatura en la habitación debe ser de 18-19ºС.

• En caso de insuficiencia respiratoria en etapa 2, se agrega oxigenoterapia: a través de un tubo nasal: utilización del oxígeno del 20 al 30%; a través de una máscara - 20-50%, en una incubadora - 20-50%, en una tienda de oxígeno - 30-70%.

• Para el grado III DN, se requiere ventilación artificial.

Terapia antibacteriana

• Principios básicos de la terapia antibacteriana racional en niños.

• El tratamiento comienza después del diagnóstico. Es recomendable realizar cultivos de flora para determinar la sensibilidad a los antibióticos. Los resultados estarán disponibles en 3-5 días. Seleccionamos la terapia inicial de forma empírica, teniendo en cuenta la edad del paciente, la neumonía domiciliaria u hospitalaria y las características regionales.

• Primer Curso – se prescriben antibióticos de amplio espectro (principalmente β-lactámicos).

• Plato principal – (reemplazo del antibiótico seleccionado empíricamente) depende del resultado del cultivo o del cuadro clínico.

• Selección de dosis – depende de la gravedad, la edad y el peso corporal.

• Elección de la vía de administración: en casos graves, se administra preferentemente por vía parenteral.

• Elección de la frecuencia de administración: es necesario crear una concentración constante de antibiótico en el cuerpo.

• Elegir una combinación racional: Se requiere sinergismo, solo bactericida o solo bacteriostático. Las drogas no deben potenciar los efectos tóxicos de las demás.

• Condiciones para suspender el tratamiento: no antes de 3 días de temperatura normal y estado general del niño.

• La precisión de la terapia empírica puede ser del 80 al 90%.

En la temporada de invierno, con la llegada del frío, aumenta el riesgo de enfermedades del tracto respiratorio superior e inferior: neumonía, dolor de garganta, traqueítis.

La neumonía es ahora una de las enfermedades más comunes. A pesar del éxito terapia de drogas, la neumonía todavía se considera peligrosa y, a veces, incluso enfermedad fatal. Los pacientes con neumonía constituyen un porcentaje significativo de quienes buscan tratamiento. atención médica a las clínicas, departamentos terapéuticos y de neumología de los hospitales, lo que se asocia con una alta morbilidad, especialmente durante las epidemias de influenza y los brotes de enfermedades respiratorias agudas.

Se trata de una enfermedad infecciosa aguda, predominantemente de etiología bacteriana (viral), caracterizada por daño focal a las partes respiratorias de los pulmones, la presencia de exudación intraalveolar, detectada durante el examen físico e instrumental, expresada en diversos grados por una reacción febril. y la intoxicación.

Sospechar enfermedad inflamatoria los pulmones es posible si se presentan los siguientes síntomas:

• Fiebre (temperatura superior a 38 grados);
• Intoxicación, malestar general, pérdida de apetito;
• Dolor al respirar del lado del pulmón afectado, agravado por la tos (cuando la pleura está involucrada en el proceso de inflamación);
• La tos es seca o con flema;
• Disnea.

El diagnóstico lo hace un médico. Es importante buscar ayuda médica el primer día de la enfermedad. Una radiografía de tórax, una tomografía computarizada y datos de auscultación ayudan al médico a hacer un diagnóstico. La selección de la terapia con medicamentos es estrictamente individual, dependiendo del agente causante sospechoso de la enfermedad. El tratamiento de la neumonía se lleva a cabo de forma ambulatoria o hospitalaria, según la gravedad de la enfermedad. Las indicaciones de hospitalización las determina el médico.

Relevancia del problema de la neumonía.

El problema del diagnóstico y tratamiento de la neumonía es uno de los más urgentes en la práctica terapéutica moderna. Sólo en los últimos cinco años, la tasa de incidencia en Bielorrusia ha aumentado un 61%. La tasa de mortalidad por neumonía, según varios autores, oscila entre el 1 y el 50%. En nuestra república, la tasa de mortalidad ha aumentado un 52% en 5 años. A pesar de los impresionantes éxitos de la farmacoterapia y el desarrollo de nuevas generaciones de fármacos antibacterianos, la proporción de neumonía en la estructura de morbilidad es bastante grande. Así, en Rusia cada año más de 1,5 millones de personas son observadas por los médicos por esta enfermedad, de las cuales el 20% son hospitalizadas debido a la gravedad de la enfermedad. Entre todos los pacientes hospitalizados con inflamación broncopulmonar, sin contar ARVI, el número de pacientes con neumonía supera el 60%.

En las condiciones modernas de un enfoque "económico" para el financiamiento de la atención médica, la prioridad es el gasto más apropiado de los fondos presupuestarios asignados, lo que predetermina el desarrollo de criterios e indicaciones claros para la hospitalización de pacientes con neumonía, la optimización de la terapia para obtener una buena resultado final a menores costos. Basándonos en los principios de la medicina basada en la evidencia, creemos que es importante discutir este problema en relación con la urgente necesidad de introducir en la práctica diaria criterios claros para la hospitalización de pacientes con neumonía, lo que facilitaría el trabajo del terapeuta local, salvo fondos presupuestarios y predecir oportunamente los posibles resultados de la enfermedad.

La mortalidad por neumonía es hoy uno de los principales indicadores de la actividad de las instituciones médicas. Lamentablemente, los organizadores de atención médica y los médicos deben reducir constantemente este indicador, sin tener en cuenta los factores objetivos que conducen a la muerte en diversas categorías de pacientes. Cada caso de muerte por neumonía se discute en conferencias clínicas y anatómicas.

Mientras tanto, las estadísticas mundiales indican un aumento de la mortalidad por neumonía, a pesar de los avances en su diagnóstico y tratamiento. En Estados Unidos, esta patología ocupa el sexto lugar en la estructura de mortalidad y es la causa más común de muerte por enfermedades infecciosas. Cada año se registran más de 60.000 muertes por neumonía y sus complicaciones.

Se debe suponer que en la mayoría de los casos la neumonía es una enfermedad grave y grave. La tuberculosis y el cáncer de pulmón a menudo se esconden bajo su máscara. Un estudio de los informes de autopsias de personas que murieron de neumonía durante 5 años en Moscú y San Petersburgo mostró que el diagnóstico correcto se realizó el primer día después del ingreso al hospital en menos de un tercio de los pacientes, y dentro de la primera semana. en un 40%. El 27% de los pacientes falleció el primer día de estancia hospitalaria. La coincidencia de diagnósticos clínicos y anatomopatológicos se observó en el 63% de los casos, el subdiagnóstico de neumonía fue del 37% y el sobrediagnóstico, del 55% (!). Se puede suponer que la tasa de detección de neumonía en Bielorrusia es comparable a la de las ciudades más grandes de Rusia.

Quizás la razón de cifras tan deprimentes sea el cambio en la etapa actual del "estándar de oro" para el diagnóstico de neumonía, que incluye el inicio agudo de la enfermedad con fiebre, tos con esputo, dolor en el pecho, leucocitosis y, con menor frecuencia, leucopenia en pacientes neutrofílicos. desplazamiento en la sangre, infiltrado radiológicamente detectable en el tejido pulmonar, que no estaba previamente definido. Muchos investigadores también notan la actitud formal y superficial de los médicos hacia las cuestiones del diagnóstico y tratamiento de una enfermedad tan "conocida y bien estudiada" como la neumonía.

Estás leyendo el tema:

Sobre el problema del diagnóstico y tratamiento de la neumonía.

Neumonía adquirida en la comunidad en niños: características clínicas, de laboratorio y etiológicas.

Academia Médica Estatal de Oremburgo

Relevancia. Las enfermedades respiratorias ocupan uno de los lugares principales en la estructura de morbilidad y mortalidad infantil. Entre ellos, la neumonía juega un papel importante. Esto se debe tanto a la alta incidencia de lesiones del tracto respiratorio en niños como al grave pronóstico de muchas neumonías diagnosticadas tardíamente y no tratadas. En la Federación de Rusia, la incidencia de neumonía en niños oscila entre el 6,3% y el 11,9%. Una de las principales razones del aumento del número de neumonías es el alto nivel de errores de diagnóstico y el diagnóstico tardío. Ha aumentado significativamente la proporción de neumonías en las que el cuadro clínico no se corresponde con los datos radiológicos y ha aumentado el número de formas asintomáticas de la enfermedad. También existen dificultades en el diagnóstico etiológico de la neumonía, ya que con el tiempo la lista de patógenos se amplía y modifica. Hasta hace relativamente poco tiempo, la neumonía adquirida en la comunidad se asociaba principalmente con Streptococcus pneumoniae. Actualmente, la etiología de la enfermedad se ha ampliado significativamente y, además de las bacterias, también puede estar representada por patógenos atípicos (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae), hongos y virus (influenza, parainfluenza, metapneumovirus, etc.), el papel de este último es especialmente importante en niños menores de 5 a 4 años. Todo esto conduce a una corrección inoportuna del tratamiento, al empeoramiento de la condición del paciente y a la prescripción de medicamentos adicionales, lo que en última instancia afecta el pronóstico de la enfermedad. Por lo tanto, a pesar de un estudio bastante detallado del problema de la neumonía infantil, es necesario aclarar las características clínicas modernas de la neumonía y estudiar la importancia de varios patógenos, incluidos los virus neumotrópicos, en esta enfermedad.

Propósito del estudio: identificación de las características clínicas, de laboratorio y etiológicas modernas del curso de la neumonía en niños. Materiales y métodos. Se realizó un examen exhaustivo de 166 niños con neumonía adquirida en la comunidad de edades comprendidas entre 1 y 15 años, que fueron tratados en el departamento de neumología del hospital infantil del Hospital Clínico Infantil de la ciudad de Oremburgo. Entre los niños examinados había 85 niños (51,2%) y 81 niñas (48,8%). Todos los pacientes se dividieron en 2 grupos según las formas morfológicas de neumonía (pacientes con neumonía focal y neumonía segmentaria) y en 4 grupos según la edad: niños pequeños (1 a 2 años), preescolares (3 a 6 años), escolares de primaria ( 7 - 10 años) y escolares mayores (11 - 15 años). A todos los pacientes se les realizó el siguiente examen: análisis de sangre clínico, análisis de orina general, análisis de sangre bioquímico para determinar el nivel de proteína C reactiva (PCR), radiografía de tórax, examen microscópico y bacteriológico del esputo para detectar flora y sensibilidad a los antibióticos. Para identificar virus respiratorios y S. pneumoniae, 40 pacientes se sometieron a un estudio de aspirados traqueobronquiales utilizando la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real para detectar ácido ribonucleico (ARN) del virus respiratorio sincitial, rinovirus, metapneumovirus, virus parainfluenza 1, 2, 3. , 4 tipos, adenovirus del ácido desoxirribonucleico (ADN) y neumococo. Los datos obtenidos durante el estudio se procesaron utilizando el producto de software STATISTICA 6.1. Durante el análisis se realizó el cálculo de estadísticas elementales, construcción y análisis visual de campos de correlación de conexión entre los parámetros analizados, la comparación de características de frecuencia se realizó mediante métodos no paramétricos chi-cuadrado, chi-cuadrado con corrección de Yates. y el método exacto de Fisher. La comparación de indicadores cuantitativos en los grupos de estudio se realizó mediante la prueba t de Student para distribución normal de la muestra y la prueba U de Wilcoxon-Mann-Whitney para distribución no normal. La relación entre las características cuantitativas individuales se determinó mediante el método de correlación de rangos de Spearman. Las diferencias en los valores promedio y los coeficientes de correlación se consideraron estadísticamente significativas al nivel de significancia de p 9 /l, segmentario - 10,4±8,2 x10 9 /l.

En el grupo de neumonía segmentaria, el valor de VSG fue mayor que en la neumonía focal: 19,11±17,36 mm/h versus 12,67±13,1 mm/h, respectivamente (p 9/l a 7,65±2,1x 10 9 /l (p

Lista de fuentes utilizadas:

1. Neumonía adquirida en la comunidad en niños: prevalencia, diagnóstico, tratamiento y prevención. – M.: Diseño original, 2012. – 64 p.

2. Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S. Infecciones del tracto respiratorio adquiridas en la comunidad. Guía para médicos - M.: Premier MT, Our City, 2007. - 352 p.

Neumonía hospitalaria

Pestañas principales

INTRODUCCIÓN

La neumonía es actualmente un problema muy acuciante, ya que a pesar del número cada vez mayor de nuevos fármacos antibacterianos, la tasa de mortalidad por esta enfermedad sigue siendo alta. Actualmente, a efectos prácticos, la neumonía se divide en adquirida en la comunidad y nosocomial. En estos dos grandes grupos también se encuentran la aspiración y la neumonía atípica (causada por agentes intracelulares: micoplasma, clamidia, legionella), así como la neumonía en pacientes con neutropenia y/o en el contexto de diversas inmunodeficiencias.

La Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades prevé la definición de neumonía únicamente sobre la base de su etiología. En más del 90% de los casos, la HP es de origen bacteriano. Los virus, hongos y protozoos se caracterizan por una "contribución" mínima a la etiología de la enfermedad. En las últimas dos décadas se han producido cambios significativos en la epidemiología de la HP. Esto se caracteriza por una mayor importancia etiológica de patógenos como micoplasma, legionella, clamidia, micobacterias, pneumocystis y un aumento significativo de la resistencia de estafilococos, neumococos, estreptococos y Haemophilus influenzae a los antibióticos más utilizados. La resistencia adquirida de los microorganismos se debe en gran medida a la capacidad de las bacterias para producir betalactamasas, que destruyen la estructura de los antibióticos betalactámicos. Las cepas de bacterias nosocomiales suelen ser muy resistentes. Estos cambios se deben en parte a la presión selectiva sobre los microorganismos derivada del uso generalizado de nuevos antibióticos de amplio espectro. Otros factores son el aumento del número de cepas multirresistentes y el aumento del número de procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos en un hospital moderno. En la era temprana de los antibióticos, cuando el médico sólo disponía de penicilina, alrededor del 65% de todas las infecciones nosocomiales, incluida la GP, se debían a estafilococos. La introducción de betalactámicos resistentes a la penicilinasa en la práctica clínica redujo la relevancia de la infección nosocomial estafilocócica, pero al mismo tiempo aumentó la importancia de las bacterias aeróbicas gramnegativas (60%), que reemplazaron a los patógenos grampositivos (30%) y anaerobios ( 3%). Desde entonces, los microorganismos gramnegativos multirresistentes (aerobios coliformes y Pseudomonas aeruginosa) se han convertido en uno de los patógenos nosocomiales más importantes. Actualmente, hay un resurgimiento de microorganismos grampositivos como infecciones nosocomiales reales con un aumento en el número de cepas resistentes de estafilococos y enterococos.

En promedio, la incidencia de neumonía adquirida en el hospital (NHA) es de 5 a 10 casos por 1000 pacientes hospitalizados, pero en pacientes con ventilación mecánica esta cifra aumenta 20 veces o más. La mortalidad en HP, a pesar de los avances objetivos en la quimioterapia antimicrobiana, hoy es del 33-71%. En general, la neumonía nosocomial (NP) representa aproximadamente el 20% de todas las infecciones adquiridas en hospitales y ocupa el tercer lugar después de las infecciones de las heridas y las infecciones del tracto urinario. La frecuencia de NN aumenta en pacientes que permanecen mucho tiempo en el hospital; cuando se usan medicamentos inmunosupresores; en personas que padecen enfermedades graves; en pacientes de edad avanzada.

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA de la neumonía adquirida en el hospital

Neumonía hospitalaria (nosocomial, nosocomial) (interpretada como la aparición 48 horas o más después de la hospitalización de un nuevo infiltrado pulmonar en combinación con datos clínicos que confirman su naturaleza infecciosa (nueva ola de fiebre, esputo purulento, leucocitosis, etc.) y con la exclusión de infecciones, que se encontraban en el período de incubación cuando el paciente ingresó en el hospital) es la segunda causa más común y principal de muerte en la estructura de las infecciones nosocomiales.

Los estudios realizados en Moscú demostraron que los patógenos bacterianos más comunes (hasta un 60%) de la neumonía adquirida en la comunidad son los neumococos, los estreptococos y el Haemophilus influenzae. Con menos frecuencia: estafilococos, klebsiella, enterobacter, legionella. En los jóvenes, la neumonía es causada con mayor frecuencia por un monocultivo del patógeno (generalmente neumococo) y en las personas mayores, por una asociación de bacterias. Es importante señalar que estas asociaciones están representadas por una combinación de microorganismos grampositivos y gramnegativos. La frecuencia de micoplasma y neumonía por clamidia varía según la situación epidemiológica. Los jóvenes suelen ser más susceptibles a esta infección.

Las infecciones del tracto respiratorio ocurren en presencia de al menos una de tres condiciones: una violación de las defensas del cuerpo, la entrada de microorganismos patógenos en el tracto respiratorio inferior del paciente en una cantidad que excede las defensas del cuerpo y la presencia de un agente altamente virulento. microorganismo.
La penetración de microorganismos en los pulmones puede ocurrir de varias maneras, incluso mediante microaspiración de secreciones orofaríngeas colonizadas por bacterias patógenas, aspiración de contenidos esofágicos/estómagos, inhalación de un aerosol infectado, penetración desde un sitio infectado distante por vía hematógena, penetración exógena desde un sitio infectado (por ejemplo, la cavidad pleural), infección directa del tracto respiratorio en pacientes intubados por parte del personal de la unidad de cuidados intensivos o, lo que sigue siendo dudoso, por transferencia desde el tracto gastrointestinal.
No todas estas rutas son igualmente peligrosas en términos de penetración de patógenos. De las posibles vías de penetración de microorganismos patógenos en el tracto respiratorio inferior, la más común es la microaspiración de pequeños volúmenes de secreciones orofaríngeas previamente contaminadas con bacterias patógenas. Dado que la microaspiración ocurre con bastante frecuencia (por ejemplo, la microaspiración durante el sueño se observa en al menos el 45% de los voluntarios sanos), es la presencia de bacterias patógenas que pueden superar los mecanismos de protección en el tracto respiratorio inferior lo que juega un papel importante en el desarrollo. de neumonía. En un estudio, la contaminación orofaríngea con bacterias entéricas gramnegativas (EGN) fue relativamente rara (

Estudio de los factores que contribuyen al desarrollo de la neumonía adquirida en la comunidad y análisis del tratamiento eficaz.

Descripción: En los últimos años, el número de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad grave y complicada ha ido creciendo. Una de las principales razones del curso grave de la neumonía es la subestimación de la gravedad de la afección al ingresar al hospital debido al mal cuadro clínico, de laboratorio y radiológico en el período inicial de desarrollo de la enfermedad. En Rusia, el personal médico participa activamente en conferencias sobre la prevención de la neumonía.

Fecha agregada: 2015-07-25

Tamaño del archivo: 193,26 KB

Si esta obra no le conviene, al final de la página hay una lista de obras similares. También puedes utilizar el botón de búsqueda.

Capítulo 1. ¿Qué es la neumonía adquirida en la comunidad?

1.6. Diagnóstico diferencial

1.8. Terapia antibacteriana

1.9. Tratamiento integral de la neumonía adquirida en la comunidad

1.10. Aspectos socioeconómicos

1.11. Medidas preventivas

CAPÍTULO 2. Análisis de datos estadísticos sobre neumonía en la ciudad de Salavat

Resultados del trabajo realizado.

Las enfermedades respiratorias son una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. En la etapa actual, el curso clínico está cambiando y la gravedad de estas enfermedades se agrava, lo que conduce a un aumento de diversas complicaciones, discapacidad y aumento de la mortalidad. La neumonía adquirida en la comunidad sigue siendo una de las principales patologías del grupo de las enfermedades respiratorias. La incidencia de neumonía adquirida en la comunidad en la mayoría de los países es del 10% al 12%, y varía según la edad, el sexo y las condiciones socioeconómicas.

En los últimos años, ha ido aumentando el número de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad grave y complicada. Una de las principales razones del curso grave de la neumonía es la subestimación de la gravedad de la afección al ingresar al hospital, debido al mal cuadro clínico, de laboratorio y radiológico en el período inicial de desarrollo de la enfermedad. Sin embargo, varios trabajos muestran una subestimación de los datos de los estudios clínicos y de laboratorio, proponen métodos de pronóstico complejos y a menudo ignoran Un enfoque complejo para examinar a los pacientes. En este sentido, está aumentando la relevancia del problema de una evaluación cuantitativa integral de la gravedad de la condición de un paciente con neumonía adquirida en la comunidad y de predecir el curso de la enfermedad en las primeras etapas de la hospitalización.

En Rusia, el personal médico participa activamente en conferencias sobre la prevención de la neumonía. Los exámenes se llevan a cabo anualmente en instituciones médicas. Pero, lamentablemente, a pesar de este trabajo, el número de casos de neumonía sigue siendo uno de los principales problemas de nuestro país.

Relevancia del problema. este trabajo Se centra en la gravedad de la enfermedad debido al gran número de casos de consecuencias graves. Se vigila constantemente la situación y se estudian las estadísticas de morbilidad, en particular la neumonía.

Considerando esta situación respecto a la neumonía, decidí abordar este problema.

Propósito del estudio. Estudio de los factores que contribuyen al desarrollo de la neumonía adquirida en la comunidad y análisis del tratamiento eficaz.

Objeto de estudio. Pacientes con neumonía adquirida en la comunidad en el ámbito hospitalario.

Tema de estudio. El papel del paramédico en la detección oportuna de la neumonía adquirida en la comunidad y su tratamiento adecuado.

1) Identificar y estudiar las causas que contribuyen a la enfermedad de neumonía adquirida en la comunidad.

2) Determinar los factores de riesgo para la incidencia de neumonía adquirida en la comunidad.

3) Evaluar la eficacia clínica, bacteriológica comparativa y la seguridad de varios regímenes de terapia antibacteriana en el tratamiento de pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad.

4) Familiarización con el papel del paramédico en la prevención y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad.

Hipótesis. La neumonía adquirida en la comunidad se define como un problema médico y social.

La importancia práctica de mi trabajo será garantizar que la población conozca bien los síntomas de la neumonía, comprenda los factores de riesgo de la enfermedad, la prevención y la importancia de la atención oportuna y tratamiento efectivo de esta enfermedad.

La neumonía adquirida en la comunidad es una de las enfermedades infecciosas más comunes del tracto respiratorio. Muy a menudo, esta enfermedad es la causa de la muerte por diversas infecciones. Esto ocurre como resultado de una disminución de la inmunidad de las personas y la rápida adaptación de los patógenos a los antibióticos.

La neumonía adquirida en la comunidad es una enfermedad infecciosa del tracto respiratorio inferior. La neumonía adquirida en la comunidad en niños y adultos se desarrolla en la mayoría de los casos como una complicación de una enfermedad previa. infección viral. El nombre de neumonía caracteriza las condiciones bajo las cuales ocurre. Una persona enferma en su casa, sin ningún contacto con un centro médico.

¿Cómo es la neumonía? Esta enfermedad se divide convencionalmente en tres tipos:

La neumonía leve más grupo grande. Es tratada de forma ambulatoria, a domicilio.

La enfermedad es de gravedad moderada. Esta neumonía se trata en un hospital.

Forma grave de neumonía. Está siendo tratada únicamente en un hospital, en la unidad de cuidados intensivos.

¿Qué es la neumonía adquirida en la comunidad?

Neumonía adquirida en la comunidad, enfermedad inflamatoria infecciosa aguda de etiología predominantemente bacteriana que surgió en un entorno comunitario (fuera del hospital o más tarde de 4 semanas después del alta del mismo, o diagnosticada en las primeras 48 horas desde la hospitalización, o desarrollada en un paciente que no estaba en residencias/departamentos de ancianos observación médica a largo plazo durante 14 días), con daños en las partes respiratorias de los pulmones (alvéolos, bronquios de pequeño calibre y bronquiolos), presencia frecuente de síntomas característicos (fiebre aguda, tos seca seguida de producción de esputo , dolor en el pecho, dificultad para respirar) y síntomas clínicos previamente ausentes (signos radiológicos de daño local no asociados con otras causas conocidas).

La neumonía adquirida en la comunidad es una de las enfermedades respiratorias más comunes. Su incidencia es de 8-15 por 1000 habitantes. Su frecuencia aumenta significativamente entre personas mayores y seniles. La lista de principales factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad y la muerte incluye:

El hábito de fumar

Enfermedades pulmonares obstructivas crónicas,

Insuficiencia cardíaca congestiva,

Condiciones de inmunodeficiencia, hacinamiento, etc.

Se han descrito más de cien microorganismos (bacterias, virus, hongos, protozoos) que, en determinadas condiciones, pueden ser agentes causantes de la neumonía adquirida en la comunidad. Sin embargo, la mayoría de los casos de la enfermedad están asociados con una gama relativamente pequeña de patógenos.

En algunas categorías de pacientes (uso reciente de fármacos antimicrobianos sistémicos, terapia a largo plazo con glucocorticosteroides sistémicos en dosis farmacodinámicas, fibrosis quística, bronquiectasias secundarias), la relevancia de Pseudomonas aeruginosa en la etiología de la neumonía adquirida en la comunidad aumenta significativamente.

La importancia de los anaerobios que colonizan la cavidad bucal y la parte superior. Vías aéreas La etiología de la neumonía adquirida en la comunidad aún no se ha determinado definitivamente, lo que se debe principalmente a las limitaciones de los métodos culturales tradicionales para estudiar muestras respiratorias. La probabilidad de infección anaeróbica puede aumentar en personas con aspiración comprobada o sospechada debido a episodios de alteración de la conciencia durante las convulsiones, algunas enfermedades neurologicas(por ejemplo, accidente cerebrovascular), disfagia, enfermedades acompañadas de alteración de la motilidad del esófago.

La frecuencia de aparición de otros patógenos bacterianos: Chlamydophila psittaci, Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis, etc. no suele superar el 2-3%, y las lesiones pulmonares causadas por micromicetos endémicos (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, etc.) son extremadamente raras.

La neumonía adquirida en la comunidad puede ser causada por virus respiratorios, con mayor frecuencia virus de la influenza, coronavirus, virus rinosincitial, metaneumovirus humano y bocavirus humano. En la mayoría de los casos, las infecciones causadas por un grupo de virus respiratorios se caracterizan por un curso leve y son de naturaleza autolimitada, sin embargo, en personas mayores y seniles, en presencia de enfermedades broncopulmonares, cardiovasculares o enfermedades concomitantes. inmunodeficiencia secundaria pueden estar asociados con el desarrollo de complicaciones graves que ponen en peligro la vida.

La creciente relevancia de la neumonía viral en los últimos años se debe a la aparición y propagación entre la población del virus de la gripe pandémica A/H1N1pdm2009, que puede causar daño primario al tejido pulmonar y el desarrollo de insuficiencia respiratoria de rápida progresión.

Hay neumonía viral primaria (se desarrolla como resultado de un daño viral directo a los pulmones, caracterizado por un curso rápidamente progresivo con el desarrollo de insuficiencia respiratoria grave) y neumonía bacteriana secundaria, que se puede combinar con primaria. infección viral pulmones o ser independiente complicación tardía gripe Los agentes causantes más comunes de neumonía bacteriana secundaria en pacientes con influenza son Estafilococo aureus y Streptococcus pneumoniae. La frecuencia de detección de virus respiratorios en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad es fuertemente estacional y aumenta en la estación fría.

En el caso de la neumonía adquirida en la comunidad, se puede detectar una coinfección con dos o más patógenos, ya sea por la asociación de varios patógenos bacterianos o por su combinación con virus respiratorios; La incidencia de neumonía adquirida en la comunidad causada por asociación de patógenos varía del 3 al 40%. Según numerosos estudios, la neumonía adquirida en la comunidad causada por una asociación de patógenos tiende a ser más grave y a tener peor pronóstico.

La ruta más común para que los microorganismos ingresen al tejido pulmonar es:

1) Broncogénico y esto se ve facilitado por:

Inhalación de microbios del medio ambiente.

Reubicación de la flora patógena de las partes superiores del sistema respiratorio (nariz, faringe) a las inferiores.

Procedimientos médicos (broncoscopia, intubación traqueal, ventilación artificial pulmones, inhalación sustancias medicinales de inhaladores contaminados), etc.

2) La vía hematógena de propagación de la infección (a través del torrente sanguíneo) es menos común en la infección intrauterina, procesos sépticos y adicción a las drogas con la administración intravenosa de drogas.

3) La vía de penetración linfógena es muy rara.

Además, con la neumonía de cualquier etiología, el agente infeccioso se fija y se multiplica en el epitelio de los bronquiolos respiratorios; se desarrolla bronquitis aguda o bronquiolitis de varios tipos, desde catarral leve hasta necrótica. La propagación de microorganismos más allá de los bronquiolos respiratorios provoca inflamación. Tejido pulmonar neumonía. Debido a la alteración de la obstrucción bronquial, se producen focos de atelectasia y enfisema. De forma refleja, con la ayuda de toser y estornudar, el cuerpo intenta restaurar la permeabilidad de los bronquios, pero como resultado, la infección se propaga a tejido sano y se forman nuevos focos de neumonía. Se desarrolla deficiencia de oxígeno, insuficiencia respiratoria y, en casos graves, insuficiencia cardíaca. Los segmentos II, VI, X del pulmón derecho y los segmentos VI, VIII, IX, X del pulmón izquierdo son los más afectados.

La neumonía por aspiración es común en los enfermos mentales; en personas con enfermedades del sistema nervioso central; en personas que padecen alcoholismo.

La neumonía en estados de inmunodeficiencia es típica de los pacientes con cáncer que reciben terapia inmunosupresora, así como de los drogadictos y las personas infectadas por el VIH.

Se concede gran importancia a la clasificación de la neumonía en el diagnóstico de la gravedad de la neumonía, la localización y el alcance del daño pulmonar, el diagnóstico de las complicaciones de la neumonía, lo que permite evaluar más objetivamente el pronóstico de la enfermedad y elegir un programa racional de tratamiento complejo. e identificar un grupo de pacientes que necesitan cuidados intensivos. No hay duda de que todos estos títulos, junto con información empírica u objetivamente confirmada sobre el agente causante más probable de la enfermedad, deberían presentarse en la clasificación moderna de la neumonía.

El diagnóstico más completo de neumonía debe incluir las siguientes categorías:

Una forma de neumonía (adquirida en la comunidad, nosocomial, neumonía debida a condiciones de inmunodeficiencia, etc.);

La presencia de condiciones clínicas y epidemiológicas adicionales para la aparición de neumonía;

Etiología de la neumonía (agente causante verificado o sospechado);

Localización y extensión;

Variante clínica y morfológica del curso de la neumonía;

Gravedad de la neumonía;

Grado de insuficiencia respiratoria;

Presencia de complicaciones.

Tabla 1. Comorbilidades/factores de riesgo asociados con patógenos específicos de neumonía adquirida en la comunidad.