CAPITULO 19 LESIONES DE COMBATE DEL CUELLO
CAPITULO 19 LESIONES DE COMBATE DEL CUELLO
Las lesiones de combate en el cuello incluyen heridas de bala(heridas de bala, metralla, MVR, heridas por explosión), lesiones no causadas por arma de fuego(lesiones mecánicas abiertas y cerradas, heridas sin arma de fuego) y sus diversas combinaciones.
Durante muchos siglos, la incidencia de heridas de guerra en el cuello se mantuvo sin cambios y ascendió sólo al 1-2%. Estas estadísticas estuvieron muy influenciadas por la alta tasa de mortalidad de los heridos en el cuello en el campo de batalla, que en el perfil patológico alcanzó el 11-13%. Gracias a la mejora de los medios protección personal personal militar (cascos y chalecos antibalas) y su rápida evacuación médica por vía aérea, la proporción de heridas en el cuello en los conflictos armados en los últimos años fue del 3-4%.
Por primera vez en el mundo se resume la experiencia más completa en el tratamiento de heridas de combate en el cuello N.I. durante la Guerra de Crimea (1853-1856). Durante la Segunda Guerra Mundial, los otorrinolaringólogos nacionales ( Y EN. Voyachek, K.L. Khilov, V.F. Undritz, G.G. Kulikovsky) Se desarrollaron un sistema y principios de tratamiento por etapas de los heridos en el cuello. Sin embargo, debido a una actitud moderada hacia las intervenciones quirúrgicas tempranas, la tasa de mortalidad por heridas en el cuello en las etapas avanzadas de la evacuación médica superó el 54% y casi el 80% de los heridos desarrollaron complicaciones graves.
En guerras locales y conflictos armados de la segunda mitad del siglo XX. Las tácticas de tratamiento y diagnóstico de los heridos en el cuello adquirieron un carácter activo, encaminadas a eliminar rápida y completamente todos los posibles daños vasculares y orgánicos (tácticas de revisión diagnóstica obligatoria de las estructuras internas). Cuando se utilizó esta táctica durante la Guerra de Vietnam, la tasa de mortalidad por heridas profundas en el cuello se redujo al 15%. En la etapa actual del tratamiento de las heridas de combate del cuello. gran valor cuenta con atención especializada temprana, durante la cual la tasa de mortalidad entre los heridos en el cuello no supera el 2-6% ( Yu.K. Yanov, G.I. Burenkov, I.M. Samojvalov, A.A. Zavrazhnov).
19.1. TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES DEL CUELLO
De acuerdo a principios generales Las clasificaciones de trauma quirúrgico de combate varían. Lesiones (heridas) aisladas, múltiples y combinadas del cuello.. Aislado Se llama lesión (herida) en el cuello en la que hay un daño. Las lesiones múltiples dentro de la región cervical se denominan múltiple lesión (herida). El daño simultáneo al cuello y otras áreas anatómicas del cuerpo (cabeza, pecho, abdomen, pelvis, columna torácica y lumbar, extremidades) se denomina conjunto lesión (herida). En los casos en que una lesión combinada del cuello es causada por un RS (con mayor frecuencia una lesión combinada de la cabeza y el cuello, el cuello y el pecho), para tener una idea clara del curso del canal de la herida, es aconsejable resaltar cervicocerebral(cervicofacial, cervicocraneal) y cervicotorácico lesiones.
Heridas por arma de fuego y sin arma de fuego hay cuellos superficial no se extiende más profundamente que el músculo subcutáneo (m. platis-ma), y profundo, extendiéndose más profundamente que él. Las heridas profundas, incluso en ausencia de daño a los vasos y órganos del cuello, pueden tener un curso grave y provocar el desarrollo de OI graves.
Dentro de la zona cervical se puede dañar. telas suaves y estructuras internas. A estructuras internas del cuello incluyen vasos principales y secundarios (arterias carótidas y sus ramas, arteria vertebral, venas yugulares internas y externas, vasos subclavios y sus ramas), órganos huecos (laringe, tráquea, faringe, esófago), órganos parenquimatosos (glándula tiroides, glándulas salivales), columna cervical y médula espinal, nervios periféricos (nervios vago y frénico, tronco simpático, raíces de los plexos cervical y braquial), hueso hioides, conducto linfático torácico. Para las características morfológicas y nosológicas de las lesiones de las estructuras internas del cuello, se utilizan clasificaciones privadas (capítulos 15, 18, 19, 23).
Según la naturaleza del canal de la herida, las lesiones del cuello se dividen en ciego, pasante (segmentario, diametral, transcervical- Pasando por el plano sagital del cuello. ) y tangentes (tangenciales)(Figura 19.1).
También es necesario tener en cuenta la localización del canal de la herida en relación con las propuestas por N.I. Pirogov tres zonas del cuello(Figura 19.2).
Arroz. 19.1. Clasificación de las heridas del cuello según la naturaleza del canal de la herida:
1 - ciego superficial; 2 - ciego profundo; 3 - tangente; 4 - hasta
segmentario; 5 - pasando por diametral; 6 - a través de transcervical
Arroz. 19.2. Zonas del cuello
Zona I , a menudo denominada abertura superior del tórax, se encuentra debajo del cartílago cricoides hasta el borde inferior del cuello. Zona II Ubicado en la parte media del cuello y se extiende desde el cartílago cricoides hasta la línea que conecta los ángulos. mandíbula inferior. Zona III ubicado por encima de los ángulos de la mandíbula inferior hasta el borde superior del cuello. La necesidad de tal división se debe a las siguientes disposiciones que tienen un impacto significativo en la elección de las tácticas quirúrgicas: en primer lugar, una diferencia significativa entre la localización zonal de las heridas y la frecuencia de daño a las estructuras internas del cuello; en segundo lugar, la diferencia fundamental entre los métodos para diagnosticar el alcance del daño y el acceso quirúrgico a los vasos y órganos del cuello en estas áreas.
Más de 1/4 de todas las heridas del cuello van acompañadas del desarrollo consecuencias potencialmente mortales (sangrado externo y orofaríngeo continuo, asfixia, hemorragia aguda circulación cerebral, embolia gaseosa, edema ascendente del tronco del encéfalo), que puede provocar la muerte en los primeros minutos tras la lesión.
Todas las secciones dadas de la clasificación de heridas de bala y no bala en el cuello (Tabla 19.1) sirven no solo para el diagnóstico correcto, sino que también son decisivas en la elección de un tratamiento racional y tácticas de diagnóstico (especialmente las secciones que describen la naturaleza de la herida, ubicación y naturaleza del canal de la herida).
Lesiones mecánicas Los cuellos ocurren debido al impacto directo en el área del cuello (impacto con un objeto contundente), durante una hiperextensión y rotación brusca del cuello (exposición a una onda de choque, una caída desde una altura, una explosión en vehículos blindados) o asfixia (durante combate mano a mano). Dependiendo del estado de la piel, pueden producirse lesiones mecánicas en el cuello. cerrado(con integridad piel) Y abierto(con formación de heridas abiertas). Muy a menudo, las lesiones mecánicas del cuello van acompañadas de daños en la columna cervical y la médula espinal (75-85%). Las lesiones cerradas de laringe y tráquea son menos comunes (10-15%), que en la mitad de los casos se acompañan del desarrollo de luxación y asfixia estenótica. Pueden producirse contusiones de las principales arterias del cuello (3-5%), provocando su trombosis con posterior accidente cerebrovascular agudo, así como lesiones por tracción. nervios periféricos(raíces de los plexos cervical y braquial) - 2-3%. En casos aislados, con lesiones cerradas del cuello, se producen roturas de la faringe y el esófago.
Tabla 19.1. Clasificación de heridas de bala y no bala en el cuello.
Ejemplos de diagnósticos de heridas y lesiones en el cuello.:
1. Herida superficial tangencial de bala de los tejidos blandos de la primera zona del cuello a la izquierda.
2. Metralla ciega herida profunda de tejidos blandos de la zona II del cuello a la derecha.
3. Herida segmentaria de bala en las zonas I y II del cuello izquierdo con daño en el general. Arteria carótida y vena yugular interna. Sangrado externo continuo. Pérdida de sangre masiva aguda. Choque traumático de segundo grado.
4. Metralla múltiples heridas superficiales y profundas de zonas II y III del cuello con herida penetrante de hipofaringe. Sangrado orofaríngeo continuo. Asfixia por aspiración. Pérdida aguda de sangre. Choque traumático de primer grado. ODNII-III grado.
5. Lesión cerrada del cuello con daño a la laringe. Luxación y asfixia estenótica. Grado ARF II.
19.2. PRINCIPIOS CLÍNICOS Y GENERALES DEL DIAGNÓSTICO DE LAS LESIONES DEL CUELLO
El cuadro clínico de heridas y traumatismos mecánicos en el cuello depende de la presencia o ausencia de daño. estructuras internas.
Daño solo tejidos blandos del cuello observado en el 60-75% de los casos de traumatismo de cuello en combate. Como regla general, están representados por heridas ciegas de metralla superficiales y profundas (Fig. 19.3 en color e ilustración), heridas de bala tangenciales y segmentarias, heridas superficiales y hematomas debidos a traumatismos mecánicos. Para lesiones de tejidos blandos, satisfactorio. Estado general herido. Los cambios locales se manifiestan por hinchazón, tensión muscular y dolor en el área de la herida o en el lugar del impacto. En algunos casos, se observa una hemorragia externa leve en las heridas del cuello o se forma un hematoma relajado a lo largo del canal de la herida. Cabe recordar que en las heridas superficiales por arma de fuego (normalmente tangenciales), debido a la energía del impacto lateral, se pueden producir daños en las estructuras internas del cuello, que inicialmente no tienen manifestaciones clínicas y ya se diagnostican en el contexto del desarrollo de complicaciones graves (accidente cerebrovascular agudo con contusión y trombosis de las arterias carótidas común o interna, tetraparesia con contusión e hinchazón ascendente de los segmentos cervicales de la médula espinal, asfixia estenótica con contusión e hinchazón del espacio subglótico de la laringe).
Cuadro clinico daño a las estructuras internas del cuello determinado por qué vasos y órganos están dañados, o una combinación de estos daños. Muy a menudo (en el 70-80% de los casos), las estructuras internas se dañan cuando se lesiona la segunda zona del cuello, especialmente con un paso diametral (en el 60-70% de los casos) y un paso transcervical (en el 90-95% de los casos). casos) curso del canal de la herida. En 1/3 de los heridos se produce daño en dos o más estructuras internas del cuello.
Por daños grandes vasos del cuello Se caracteriza por hemorragia externa intensa, herida en el cuello en la proyección del haz vascular, hematoma intersticial tenso y signos clínicos generales de pérdida de sangre (shock hemorrágico). Las lesiones vasculares en heridas cervicotorácicas en el 15-18% de los casos se acompañan de la formación de un hematoma mediastínico o hemorragia total. Al auscultar hematomas en el cuello se pueden escuchar sonidos vasculares que indican la formación de una anastomosis arteriovenosa o un falso aneurisma. Signos bastante específicos de daño a las arterias carótida común e interna son la hemiparesia contralateral, la afasia y el síndrome de Claude Bernard-Horner. Cuando se lesionan las arterias subclavias, hay ausencia o debilitamiento del pulso en las arterias radiales.
Principales síntomas físicos de una lesión. órganos huecos (laringe, tráquea, faringe y esófago) son disfagia, disfonía, disnea, liberación de aire (saliva, líquido bebido) a través de una herida en el cuello, enfisema subcutáneo generalizado o limitado de la zona del cuello y asfixia. Una de cada dos personas heridas con este tipo de lesiones también sufre hemorragia orofaríngea, hemoptisis o escupir sangre. En una fecha posterior (en el día 2-3), las lesiones penetrantes en los órganos huecos del cuello se manifiestan como síntomas de dolor severo. Infección en la herida(celulitis del cuello y mediastinitis).
En caso de lesión columna cervical y médula espinal Se observan con mayor frecuencia tetraplejía (síndrome de Brown-Séquard) y fuga de líquido cefalorraquídeo de la herida. Daño nervios del cuello puede sospecharse por la presencia de trastornos motores y sensoriales parciales por parte del miembros superiores(plexo braquial), paresia de los músculos faciales (nervio facial) y cuerdas vocales (nervio vago o recurrente).
Lesiones glándula tiroides caracterizado por sangrado externo intenso o la formación de un hematoma tenso, glándulas salivales (submandibulares y parótidas)- sangrado
y acumulación de saliva en la herida. En caso de daño, se observa linforrea de la herida o la formación de quilotórax (con heridas cervicotorácicas), que aparecen en el día 2-3.
El diagnóstico clínico de lesiones de vasos sanguíneos y órganos del cuello no es difícil cuando hay signos confiables de daño a las estructuras internas : hemorragia externa u orofaríngea continua, aumento del hematoma intersticial, soplos vasculares, liberación de aire, saliva o líquido cefalorraquídeo de la herida, parálisis de Brown-Séquard. Estos signos ocurren en no más del 30% de los heridos y son una indicación absoluta de intervenciones quirúrgicas urgentes y de emergencia. El resto de los heridos, incluso en ausencia total de manifestaciones clínicas de lesiones en las estructuras internas, requieren un complejo de medidas adicionales. (radiológico y endoscópico) investigación.
Entre los métodos de diagnóstico radiológico, el más sencillo y accesible es radiografía del cuello en proyecciones frontal y lateral. Las radiografías pueden revelar cuerpos extraños, enfisema de los espacios periviscerales, fracturas de las vértebras, hueso hioides y cartílagos laríngeos (especialmente calcificados). Se utiliza para diagnosticar lesiones en la faringe y el esófago. fluoroscopia de contraste oral (radiografía), pero el estado grave y extremadamente grave de la mayoría de los heridos en el cuello no permite el uso de este método. Angiografía a través de un catéter insertado en el arco aórtico mediante el método de Seldinger, es el “estándar de oro” en el diagnóstico de daño a las cuatro arterias principales del cuello y sus ramas principales. Si se dispone del equipo adecuado, la angiografía puede realizar el control endovascular del sangrado de la arteria vertebral y las ramas distales de la arteria carótida externa, a las que es difícil acceder para una intervención abierta. Tiene ventajas innegables en el estudio de los vasos del cuello (velocidad, alta resolución y contenido informativo y, lo más importante, mínimamente invasivo). TC espiral (SCT) con angiocontraste. Los principales síntomas de lesión vascular en las tomografías SC son la extravasación de contraste, la trombosis de una sección separada del vaso o su compresión por un hematoma paravasal y la formación de una fístula arteriovenosa (fig. 19.4).
En caso de lesiones de los órganos huecos del cuello, en las tomografías SC se puede observar gas que estratifica los tejidos periviscales, hinchazón y engrosamiento de su mucosa, deformación y estrechamiento de la columna de aire.
Arroz. 19.4. SCT con angiocontraste en una persona herida con daño marginal de la arteria carótida común y la vena yugular interna: 1 - desplazamiento del esófago y laringe por hematoma intersticial; 2 - formación de un hematoma en el espacio prevertebral; 3 - fístula arteriovenosa
Los exámenes endoscópicos son métodos más específicos para diagnosticar lesiones en los órganos huecos del cuello. En faringolaringoscopia directa(que se puede realizar con un laringoscopio o una simple espátula) es un signo absoluto de una herida penetrante en la faringe o laringe. herida visible membrana mucosa, signos indirectos- acumulación de sangre en la laringofaringe o aumento del edema supraglótico. Se detectan síntomas similares de daño a los órganos huecos del cuello durante fibrolaringotraqueo- Y fibrofaringoesofagoscopia.
También se utilizan para estudiar el estado de los tejidos blandos, los grandes vasos y la médula espinal. resonancia magnética nuclear , Ecografía y Dopplerografía. Para diagnosticar la profundidad y dirección del canal de la herida del cuello, sólo en un quirófano (debido al riesgo de reanudación del sangrado) puede examen de la herida con una sonda.
Cabe señalar que la mayoría de los métodos de diagnóstico anteriores solo se pueden realizar en la etapa de suministro de productos agrícolas. . Este
Esta circunstancia es una de las razones del uso de la cirugía diagnóstica en personas con heridas en el cuello. auditorías de estructuras internas. La experiencia moderna en la prestación de atención quirúrgica en guerras locales y conflictos armados muestra que una revisión diagnóstica es obligatoria para todas las heridas profundas, diametrales y transcervicales de la zona II del cuello, incluso si los resultados del examen instrumental son negativos. Para los pacientes heridos con heridas localizadas en las zonas I y/o III del cuello sin síntomas clínicos de daño a las formaciones vasculares y orgánicas, es aconsejable someterse a un diagnóstico radiológico y endoscópico, y operarlos solo después de identificar signos instrumentales de daño. a las estructuras internas. La racionalidad de este enfoque en el tratamiento de las heridas de combate del cuello se debe a las siguientes razones: debido a la extensión anatómica relativamente mayor y la baja protección de la zona II del cuello, sus heridas ocurren entre 2 y 2,5 veces más a menudo que las lesiones. a otras zonas. Al mismo tiempo, el daño a las estructuras internas del cuello con heridas en la zona II se observa 3-3,5 veces más a menudo que en las zonas I y III; El acceso quirúrgico típico para revisión e intervención quirúrgica en los vasos y órganos de la zona II del cuello es poco traumático, rara vez va acompañado de dificultades técnicas importantes y no requiere mucho tiempo. Examen diagnóstico de las estructuras internas del cuello. se realiza de acuerdo con todas las reglas de la intervención quirúrgica: en un quirófano equipado, bajo anestesia general(anestesia por intubación endotraqueal), con la participación de equipos quirúrgicos (al menos dos médicos) y anestesiológicos completos. Por lo general, se realiza desde un abordaje a lo largo del borde interno del músculo esternocleidomastoideo en el lado de la herida (fig. 19.5). En este caso, se coloca al herido boca arriba con un cojín debajo de los omóplatos y se gira la cabeza en dirección opuesta al lado de la intervención quirúrgica.
Si se sospecha una lesión contralateral durante la operación, se puede realizar un abordaje similar en el lado opuesto.
A pesar de la gran cantidad de resultados negativos del examen de diagnóstico de las estructuras internas del cuello (hasta un 57%), esta intervención quirúrgica permite en casi todos los casos realizar un diagnóstico preciso oportuno y evitar complicaciones graves.
Arroz. 19.5. Acceso para inspección diagnóstica de estructuras internas en la zona II del cuello.
19.3 PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DEL CUELLO
Al brindar asistencia a los heridos en el cuello, es necesario resolver las siguientes tareas principales:
Eliminar las consecuencias potencialmente mortales de una lesión (trauma)
Cuellos; restaurar la integridad anatómica de las estructuras internas dañadas; prevenir posibles complicaciones (infecciosas y no infecciosas) y crear condiciones óptimas para la cicatrización de heridas. En una de cada cuatro personas heridas en el cuello se observan consecuencias potencialmente mortales de la herida (asfixia, hemorragia externa u orofaríngea continua, etc.). Su tratamiento se basa en manipulaciones y operaciones de emergencia que se realizan sin
preparación preoperatoria, a menudo sin anestesia y en paralelo con medidas de reanimación. La eliminación de la asfixia y la restauración de la permeabilidad del tracto respiratorio superior se lleva a cabo mediante los métodos más accesibles: intubación traqueal, traqueotomía típica, traqueotomía atípica (conicotomía, inserción de un tubo endotraqueal a través de una herida abierta de la laringe o la tráquea). El sangrado externo se detiene inicialmente mediante métodos temporales (insertando un dedo en la herida, taponando firmemente la herida con una gasa o un catéter de Foley), y luego se realizan los accesos típicos a los vasos dañados y la hemostasia final se realiza ligándolos o realizar una operación reconstructiva (sutura vascular, plastia vascular).
Para acceder a los vasos de la zona II del cuello (arterias carótidas, ramas de las arterias carótida externa y subclavia, vena yugular interna), se utiliza una incisión amplia a lo largo del borde medial del músculo esternocleidomastoideo del lado de la lesión (Fig. 19.5). El acceso a los vasos de la primera zona del cuello (tronco braquiocefálico, vasos subclavios, parte proximal de la arteria carótida común izquierda) se realiza mediante incisiones combinadas, bastante traumáticas, con aserrado de la clavícula, esternotomía o toracosternotomía. El acceso a los vasos ubicados cerca de la base del cráneo (en la zona III del cuello) se logra dividiendo el músculo esternocleidomastoideo frente a su inserción en la apófisis mastoidea y/o dislocando la articulación temporomandibular y desplazando la mandíbula hacia delante.
En pacientes con heridas en el cuello sin consecuencias potencialmente mortales de la lesión, la intervención quirúrgica en las estructuras internas se realiza solo después de la preparación preoperatoria (intubación traqueal y ventilación mecánica, reposición del volumen sanguíneo, inserción de una sonda en el estómago, etc.). Como regla general, el acceso se realiza a lo largo del borde interno del músculo esternocleidomastoideo del lado de la lesión, lo que permite inspeccionar todos los vasos y órganos principales del cuello. En caso de lesiones combinadas (traumatismos), el principio fundamental es la jerarquía de las intervenciones quirúrgicas según la lesión dominante.
Para restaurar la integridad de las estructuras internas del cuello dañadas, se utilizan los siguientes tipos de intervenciones quirúrgicas.
Grandes vasos del cuello restaurado con una sutura vascular lateral o circular. Para defectos marginales incompletos pared vascular Se utiliza un parche autovenoso; para defectos extensos completos, se utiliza un injerto autovenoso. Para la prevención de la isquemia.
Daño cerebral que puede ocurrir durante el período de restauración de las arterias carótidas (especialmente con un polígono de Willis abierto), se utilizan prótesis temporales intraoperatorias. La restauración de las arterias carótida interna y común está contraindicada en los casos en que no hay flujo sanguíneo retrógrado a través de ellas (un signo de trombosis del lecho distal de la arteria carótida interna).
Sin consecuencias funcionales, es posible la ligadura unilateral o bilateral de las arterias carótidas externas y sus ramas, la ligadura unilateral de la arteria vertebral y la vena yugular interna. La ligadura de las arterias carótida común o interna se acompaña de una mortalidad del 40 al 60% y la mitad de los heridos supervivientes desarrollan un déficit neurológico persistente.
En ausencia de pérdida aguda de sangre masiva, necrosis traumática extensa y signos de infección de la herida, la herida faringe y esófago debe suturarse con una sutura de doble hilera. Es aconsejable cubrir la línea de sutura con tejidos blandos adyacentes (músculos, fascia). Las intervenciones restaurativas necesariamente terminan con la instalación de drenajes tubulares (preferiblemente de doble luz) y la inserción de una sonda en el estómago a través de la nariz o el seno piriforme de la faringe. La sutura primaria de órganos huecos está contraindicada en el desarrollo de flemón del cuello y astinitis media. En tales casos, se realiza lo siguiente: VChO de heridas del cuello por incisiones anchas utilizando bloqueos antiinflamatorios de gran volumen; el área del canal de la herida y el tejido mediastínico se drenan con tubos anchos de doble luz; se realiza gastrostomía o yeyunostomía para proporcionar nutrición enteral; las pequeñas heridas de los órganos huecos (de hasta 1 cm de longitud) se rellenan sin apretar con ungüento turunda y, en casos de heridas extensas del esófago (defecto de la pared, intersección incompleta y completa), su sección proximal se elimina en forma de extremo. esofagostomía y la sección distal se sutura firmemente.
Heridas pequeñas (hasta 0,5 cm) laringe y tráquea No se puede suturar ni tratar drenando la zona dañada. Las heridas laringotraqueales extensas se someten a un tratamiento quirúrgico primario económico con restauración de la estructura anatómica del órgano dañado mediante stents lineales o en forma de T. La cuestión de realizar una traqueostomía, laringe o traqueopexia se decide individualmente, dependiendo de la extensión del daño laringotraqueal, el estado de los tejidos circundantes y las perspectivas de una rápida restauración de la respiración espontánea. Si no existen condiciones para la reconstrucción temprana de la laringe, se realiza una traqueotomía.
nivel de 3-4 anillos traqueales, y la operación finaliza con la formación de una laringofisura suturando los bordes de la piel y las paredes de la laringe con taponamiento de su cavidad según Mikulicz.
Heridas glándula tiroides suturado con suturas hemostáticas. Las áreas aplastadas se resecan o se realiza una hemistrumectomía. Para heridas de bala glándula salival submandibular, Para evitar la formación de fístulas salivales, es mejor eliminarla por completo.
Daño conducto linfático torácico en el cuello generalmente se tratan vendando la herida. Por lo general, no se observan complicaciones al vestirse.
La base para prevenir complicaciones y crear condiciones óptimas Para curar las heridas de batalla en el cuello, se requiere cirugía: FO. En relación con las lesiones del cuello, la OCP tiene una serie de características que surgen de la patomorfología de la lesión y de la estructura anatómica de la región cervical. En primer lugar, se puede realizar como una operación de disección independiente: escisión de tejido no viable (con exclusión clínica e instrumental de todo posible daño orgánico y vascular, es decir, cuando solo se lesionan los tejidos blandos del cuello). En segundo lugar, incluya ambos Intervención quirúrgica en vasos y órganos dañados del cuello , entonces auditoría de diagnóstico Estructuras internas del cuello.
Haciendo PSO de heridas de tejidos blandos del cuello, sus etapas son las siguientes:
Disección racional de las aberturas del canal de la herida para su curación (formación de una fina cicatriz en la piel);
Eliminación de cuerpos extraños ubicados superficialmente y de fácil acceso;
Debido a la presencia de importantes formaciones anatómicas(vasos, nervios) en un área limitada: escisión cuidadosa y económica de tejido no viable;
Drenaje óptimo del canal de la herida.
El buen suministro de sangre a la región cervical, la ausencia de signos de infección de la herida y la posibilidad de un tratamiento posterior dentro de las paredes de una institución médica permiten completar el tratamiento posquirúrgico de las heridas del cuello aplicando una sutura primaria a la piel. En estos pacientes heridos, el drenaje de todas las bolsas formadas se realiza mediante drenajes tubulares, preferiblemente de doble luz. Posteriormente, fraccional (al menos 2 veces al día) o constante (como afluencia)
drenaje de reflujo) lavando la cavidad de la herida con una solución antiséptica durante 2-5 días. Si después de la PSO de las heridas del cuello se forman defectos tisulares extensos, los vasos y órganos que se abren en ellos se cubren (si es posible) con músculos intactos, se insertan gasas empapadas en ungüento soluble en agua en las cavidades y bolsas resultantes, y la piel sobre las servilletas se une con raras suturas. Posteriormente se puede realizar lo siguiente: PSO repetido, aplicación de suturas primarias retardadas o secundarias (tempranas y tardías), incl. e injertos de piel.
Tácticas quirúrgicas en relación con cuerpos extraños en el cuello se basa en el "esquema cuaternario" de V.I. Voyachek (1946). Todos los cuerpos extraños del cuello se dividen en de fácil acceso y de difícil acceso, y según la reacción que provocan, en los que provocan algún trastorno y los que no los provocan. Dependiendo de la combinación de topografía y patomorfología de los cuerpos extraños, son posibles cuatro métodos para su eliminación.
1. De fácil acceso y causando trastornos a - la extracción es obligatoria durante la intervención quirúrgica primaria.
2. De fácil acceso y que no cause disturbios: el traslado está indicado en condiciones favorables o ante el deseo persistente del herido.
3. De difícil acceso y acompañado de trastornos de las funciones correspondientes: la extracción está indicada, pero con extrema precaución, por un especialista calificado y en un hospital especializado.
4. Difícil de alcanzar y que no causa problemas: la cirugía está contraindicada o se realiza cuando existe amenaza de complicaciones graves.
19.4. ASISTENCIA EN LAS ETAPAS DE EVACUACIÓN MÉDICA
Primeros auxilios. La asfixia se elimina limpiando la boca y la faringe con una servilleta, introduciendo un conducto de aire (tubo de respiración TD-10) y colocando al herido en una posición fija "de lado" en el lado de la herida. El sangrado externo se detiene inicialmente mediante presión digital sobre el vaso de la herida. Luego se superpone vendaje de presión con un contraapoyo a través de la mano (Fig. 19.6 ilustración en color). cuando está herido
La columna cervical se inmoviliza con un vendaje de cuello con una gran cantidad de algodón alrededor del cuello. Se aplica un vendaje aséptico a las heridas. Para aliviar el dolor, se inyecta por vía intramuscular un analgésico (Promedol 2% -1,0) desde un tubo de jeringa.
Antes asistencia medica. La eliminación de la asfixia se lleva a cabo utilizando los mismos métodos que cuando se brindan primeros auxilios. En casos de desarrollo de asfixia obstructiva y valvular, el paramédico realiza una conicotomía o se inserta una cánula de traqueotomía en su luz a través de una herida abierta de la laringe o la tráquea. Si es necesario, se realiza ventilación mecánica mediante un aparato de respiración manual y se inhala oxígeno. Si el sangrado externo continúa, se realiza un taponamiento apretado de la herida, se aplica un vendaje compresivo con un contraapoyo a través del brazo o una férula en escalera (Fig. 19.7, ilustración en color). Para los heridos con signos de pérdida grave de sangre, administracion intravenosa Soluciones de sustitución del plasma (400 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9% u otras soluciones cristaloides).
Primeros auxilios. En conflicto armado Los primeros auxilios médicos se consideran la preparación previa a la evacuación médica para la evacuación aérea de personas gravemente heridas en el cuello directamente al 1.er escalón MVG para la prestación de atención quirúrgica especializada temprana. En una guerra a gran escala Después de brindar los primeros auxilios médicos, todos los heridos son evacuados al hospital médico (omedo).
En medidas de primeros auxilios de emergencia. Se necesitan heridos con consecuencias potencialmente mortales de una lesión en el cuello (asfixia, hemorragia externa u orofaríngea continua). En las condiciones de un vestuario, se realiza con urgencia: en caso de problemas respiratorios: intubación traqueal (en caso de asfixia estenótica), traqueotomía atípica (Fig. 19.8 ilustración en color) o típica (en casos de desarrollo de asfixia obstructiva o valvular). , saneamiento del árbol traqueobronquial y colocación fija “de lado” del lado de la herida (con asfixia por aspiración); En caso de hemorragia externa de los vasos del cuello, aplicar un vendaje compresivo con soporte a través del brazo o una férula de escalera, o taponamiento apretado de la herida según Beer (con sutura de la piel sobre el tampón). En caso de hemorragia orofaríngea, después de una traqueotomía o intubación traqueal, se realiza un taponamiento apretado de la cavidad orofaríngea;
Para todas las heridas profundas del cuello: inmovilización del cuello durante el transporte con un collarín Chance o una férula Bashmanov (ver Capítulo 15) para evitar la reanudación del sangrado y/o el agravamiento de la gravedad de posibles lesiones en la columna cervical; en casos de shock traumático: infusión de soluciones sustitutivas del plasma, uso de hormonas glucocorticoides y analgésicos; en caso de lesiones combinadas con daño a otras partes del cuerpo: eliminación del neumotórax abierto o a tensión, parada del sangrado externo de otra ubicación e inmovilización del transporte en caso de fracturas de los huesos pélvicos o de las extremidades. Herido con signos de daño en las estructuras internas del cuello, pero sin consecuencias de lesión que pongan en peligro su vida. Necesita evacuación prioritaria para proporcionar atención quirúrgica especializada para indicaciones de emergencia.. Los primeros auxilios para estos heridos se proporcionan en la tienda de triaje y consisten en corregir vendajes sueltos, inmovilizar el cuello y administrar analgésicos, antibióticos y toxoide tetánico. Con el desarrollo del shock y la pérdida de sangre, sin retrasar la evacuación de los heridos, se establece la administración intravenosa de soluciones sustitutivas del plasma.
El resto resultó herido en el cuello. Se proporcionan primeros auxilios médicos. en orden en sala de triaje con evacuación en 2ª-3ª etapa (se corrigen vendajes extraviados, se administran analgésicos, antibióticos y toxoide tetánico).
Calificado cuidado de la salud. En conflicto armado Con la evacuación médica aérea establecida, los heridos de las compañías médicas son enviados directamente al 1er escalón MVG. Al entregar a los heridos en el cuello a la Omedb (Omedo SpN), realizan preparación previa a la evacuación en el ámbito de los primeros auxilios médicos. La atención quirúrgica calificada es proporcionada únicamente por signos vitales y en volumen la primera etapa de tácticas de tratamiento programadas de múltiples etapas- “control de daños” (ver Capítulo 10). La asfixia se elimina mediante intubación traqueal, realizando una traqueotomía típica (Fig. 19.9, ilustración en color) o atípica. La parada temporal o permanente del sangrado se lleva a cabo aplicando una sutura vascular, ligando un vaso o taponamiento apretado del área dañada o prótesis temporales de las arterias carótidas (Fig. 19.10 ilustración en color). Infección adicional de los tejidos blandos del cuello con el contenido de órganos huecos.
Lesiones en el cuello puede estar cerrado o abierto. Las lesiones cerradas en el cuello son causadas por un golpe con cualquier instrumento contundente, como resultado del cual se dañan los tejidos blandos, se forma un hematoma y, si se dañan la laringe, la tráquea y el esófago, se puede dañar la integridad de estos órganos.
El daño abierto es el resultado de una herida causada por un instrumento cortante o punzante; se pueden dañar grandes vasos del cuello, lo que se acompaña de un sangrado abundante. Las heridas de bala también pueden causar una destrucción extensa de los órganos del cuello. Es fácil determinar el alcance del daño causado por heridas cortadas; es más difícil hacer esto con heridas punzantes y especialmente con heridas de bala.
Cuando se lesiona el cuello, los más importantes son el daño a los vasos del cuello y la glándula tiroides, la laringe y el daño a la tráquea, la faringe, el esófago, la columna y la médula espinal. Todas estas lesiones pueden combinarse entre sí y con lesiones en la cara, el cráneo y pecho.
Síntomas. Debido a la presencia de venas en el cuello que no colapsan cuando se dañan, su lesión puede ir acompañada de la entrada de aire al corazón a través de la vena (embolia gaseosa). En el momento de la lesión, puede aparecer un silbido cuando se aspira aire hacia la vena durante la exhalación y la herida se llena de sangre espumosa; Cuando entra una cantidad importante de aire por una vena herida
El último entra corazón derecho, lo que provoca una disfunción cardíaca grave (palidez, pulso debilitado, respiración superficial) y la muerte rápida del paciente. Las lesiones de las arterias carótida, supraclavicular y tiroides pueden provocar una hemorragia grave o la formación de un hematoma pulsátil y un aneurisma. El sangrado secundario es común cuando se desarrolla una infección en la herida. El sangrado puede ser externo, en los espacios intersticiales (que provocan compresión de órganos, en particular la tráquea) y en órganos huecos. Si la arteria carótida está dañada, la circulación cerebral también puede verse afectada. Los síntomas de daño a la arteria carótida, además del sangrado, pueden incluir hinchazón pulsátil en el cuello, zumbidos continuos y ruidos en la cabeza, que se detienen cuando se presiona el extremo central del vaso.
Cuando se lesionan la faringe y el esófago, aparecen trastornos de la deglución y dolor al tragar, se libera saliva manchada de sangre a través de la herida y se absorbe líquido por la boca, el paciente escupe esputo espumoso. También puede haber dificultad para hablar y respirar.
Las lesiones de laringe y tráquea se caracterizan por alteraciones del habla, dolor al tragar, ahogo y tos con expectoración de sangre espumosa, dificultad para respirar, a veces escape de aire a través de la herida y enfisema subcutáneo.
Primeros auxilios. Una medida de primeros auxilios necesaria en caso de heridas en las venas del cuello, que también ayuda a detener el sangrado, es una presión rápida con los dedos, Respiración artificial con cese de presión en el momento de la exhalación, taponamiento y vendaje compresivo; inmovilización de la cabeza. El paciente debe ser remitido a urgencias. cirugía.
El sangrado de las grandes arterias del cuello se detiene presionando la herida y a lo largo de la mitad del cuello medialmente desde el músculo pectoral-cleidomastial hasta el tubérculo de la apófisis transversa de la VI vértebra cervical (ver Fig. 1). Es posible detener el sangrado de una herida de taponamiento y, en caso de sangrado profuso, es necesario tensar la piel con suturas sobre los tampones para mantenerlos en su lugar.
En caso de lesiones en la laringe y la tráquea, el principal peligro que amenaza al herido es la entrada en el sistema respiratorio.
Hay una gran cantidad de sangre, por lo que los primeros auxilios deben tener como objetivo eliminar la amenaza de asfixia. El paciente debe estar en posición semisentada, la herida se deja abierta para que drene la sangre, en ocasiones se puede insertar un tubo de traqueotomía a través de la herida, en otros casos, si existe amenaza de asfixia, es necesaria una traqueotomía.
Los heridos en el cuello están sujetos a hospitalización más urgente para tratamiento quirúrgico primario debido a la posibilidad de daño a los órganos del cuello.
Atención quirúrgica de emergencia, A.N. Velikoretsky, 1964
De daño cerrado cuello, las más importantes son aquellas que se acompañan de hematoma, compresión o rotura de la médula espinal por fracturas y luxaciones de las vértebras cervicales. Un ejemplo típico Sirve como la llamada fractura del buceador (ver columna vertebral). La compresión de la tráquea y su deformación debido a fracturas del cartílago son peligrosas y amenazan con asfixia obstructiva (ver). Encontrarse fracturas cerradas hueso hioides, que generalmente no son peligrosos en sí mismos, pero pueden dificultar drásticamente la deglución (ver). Una lesión en el cartílago tiroides, incluso un hematoma menor, a veces puede provocar la muerte instantánea o un paro cardíaco reflejo.
Las lesiones abiertas del cuello (en tiempos de paz, más a menudo de naturaleza de puñaladas y cortes, en tiempos de guerra, heridas de bala) se dividen en penetrantes (con alteración de la integridad de los órganos del cuello: tráquea, esófago, columna, vasos profundos, etc.) y no penetrantes. Estos últimos suponen un peligro principalmente en caso de lesión de la vena yugular externa (posibilidad de embolia gaseosa).
La gravedad de las lesiones penetrantes depende del órgano dañado. Las heridas de los grandes vasos (especialmente las arterias carótidas) amenazan con una hemorragia mortal (ver), la formación de un hematoma estallido que puede comprimir la tráquea. nervio vago; en el mejor de los casos, se forma un aneurisma traumático del cuello.
Las lesiones de la tráquea suelen provocar asfixia; Las heridas del esófago son peligrosas. complicaciones infecciosas. Las lesiones en uno u otro órgano rara vez son aisladas y su naturaleza combinada aumenta aún más la gravedad de las heridas penetrantes en el cuello.
En lesión cerrada, los principales objetivos del tratamiento son la lucha contra la asfixia (si es necesario, traqueotomía urgente), la descompresión de la médula espinal comprimida y la lucha contra el shock. Para lesiones abiertas; realizar el tratamiento quirúrgico primario de la herida de acuerdo con reglas generales(ver Heridas, heridas), y en caso de lesión penetrante, también restauración de la integridad del órgano dañado. Además, puede ser necesaria una traqueotomía, gastrostomía (para desconectar temporalmente el esófago afectado), laminectomía (para descomprimir la médula espinal, extraer un cuerpo extraño del canal espinal).
Reconocer lesiones en grandes vasos en el cuello en ausencia de hemorragia externa es más difícil que en las extremidades. Los cambios en el pulso de las arterias temporal y mandibular solo pueden ocurrir cuando se lesiona la arteria carótida común o externa, y no siempre. Los soplos en los vasos son un signo más constante, pero son característicos principalmente de las heridas laterales y parietales de la arteria (S. A. Rusanov); con una pausa completa puede que no haya ruido. Además, también pueden ocurrir sobre una línea intacta, con una ligera compresión desde el exterior (por ejemplo, un hematoma causado por una lesión en pequeños vasos). Por tanto, el síntoma más convincente es la formación de una importante hinchazón pulsátil en el cuello, normalmente en el lateral. Ante la más mínima sospecha de lesión de alguna de las arterias carótidas, incluso en ausencia de sangrado, se debe inspeccionar inmediatamente bulto vascular cuello, exponiéndolo con una incisión típica a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastial. Esta incisión separada no es necesaria sólo si la herida existente se encuentra antes de la misma proyección, de modo que se puede lograr un acceso conveniente a través del canal de la herida mediante corte o escisión. La violación de esta regla (abordar vasos con acceso desfavorable) se produce más de una vez. tuvo las consecuencias más graves. En caso de lesiones de las arterias carótida común o interna, el método de elección es la aplicación de una sutura vascular (ver). La ligadura de estos vasos puede alterar gravemente el suministro de sangre al cerebro y debe utilizarse sólo si es imposible aplicar una sutura; la ligadura de ambos extremos de la arteria dañada es obligatoria; en el cuello, el sangrado del extremo periférico no ligado del vaso es casi inevitable. La ligadura de la arteria carótida externa es menos peligrosa. Si las venas yugulares se dañan durante la cirugía, se deben observar estrictamente todas las precauciones contra la embolia gaseosa (ver). En cada caso de lesión en el cuello, es necesario controlar el pulso en los vasos de las extremidades superiores (es posible que se dañe otra arteria). Ver también Ligadura de vasos venosos.
Lesiones en el cuello Los hay cerrados y abiertos, que suponen un gran peligro para la vida del paciente, ya que pueden complicarse con fracturas de las vértebras cervicales o daños en la laringe, tráquea, faringe y esófago. Las heridas de bala en el cuello son raras en tiempos de paz. Más a menudo se observan heridas cortadas y punzantes (ver), que requieren tratamiento quirúrgico urgente, disección del canal de la herida, parada del sangrado, eliminación de tejido no viable, cuerpos extraños, hematomas y según indicaciones (ver).
Definición de enfermedad.
Herida incisa del cuello (incisum vulnus cirvicale): daño mecánico a la piel
Objeto cortante afilado, caracterizado por bordes lisos y uniformes y
paredes.
Clasificación.
Dependiendo de la causa de la lesión, las heridas pueden ser quirúrgicas o accidentales. Los quirófanos se clasifican como asépticos y los ocasionales, como infectados. En relación a las cavidades anatómicas, las heridas se distinguen entre penetrantes y no penetrantes. Las heridas penetrantes se producen en el tórax, cavidades abdominales, cavidades articulares, bolsas mucosas, etc. Dependiendo de la profundidad, dirección y naturaleza del canal de la herida, las heridas pueden ser ciegas, transversales o envolventes. En las heridas perforantes, el objeto hiriente penetra en cualquier parte del cuerpo a través de los orificios de entrada y salida. Una herida ciega con un solo agujero de entrada. Las heridas tangenciales se caracterizan por daño tisular superficial con la formación de un espacio alargado en forma de surco. Las heridas de faja tienen un canal de herida que rodea un órgano, como una articulación o una extremidad. Las heridas más frecuentes son penetrantes, envolventes y tangenciales (de bala y metralla).
Dependiendo de la etiología, se distinguen los siguientes 10 tipos de heridas: punzantes (vulnus punctum), cortadas (vulnus incisum), picadas (vulnus caesum), desgarradas (vulnus laceratum), magulladas (vulnus contusum), aplastadas (vulnus conquassatum), disparo (vulnus sclopetarium), envenenado (vulnus venenatum), mordido (vulnus morsum) y combinado. Una herida punzante es el resultado del daño tisular causado por cualquier objeto estrecho y punzante (clavos, agujas, trócar, horca, rama de árbol afilada, etc.). Se caracteriza por un canal largo y estrecho, cuyo ancho depende del tamaño de la sección transversal del objeto herido. Un rasgo característico de esta herida es que se abre poco y sus bordes suelen tocarse. Las heridas punzantes también se caracterizan por una pequeña área de daño tisular, que se asocia con su separación con un objeto punzante. Por esta razón, normalmente no sangran; el sangrado sólo puede ocurrir si hay daño directo a un vaso sanguíneo a lo largo del canal de la herida. Debido a la ausencia de sangrado o su insignificancia, la infección introducida con el objeto hiriente permanece en los tejidos y no se elimina. Por lo tanto, las heridas punzantes a menudo pueden complicarse con flemones. Sin embargo, en algunos casos, las heridas punzantes no infectadas sanan sin tratamiento. Esto ocurre cuando sale un chorro de sangre que lava el canal herido. Posteriormente, el canal permanece lleno de sangre, linfa, leucocitos, células del tejido conectivo e histiocitos. Una vez que la fibrina se cae, pega los tejidos separados, que crecen juntos debido a la proliferación de fibroblastos y células del sistema reticuloendotelial. Además, en caso de heridas punzantes penetrantes, la sangre derramada se acumula en
cavidades anatómicas correspondientes (articulaciones, cavidades pleural, abdominal, etc.) o en tejido laxo, formando en el mismo un hematoma. Se observa una herida incisa cuando el tejido es dañado por un objeto cortante (cuchillo, bisturí, navaja, vidrio, guadaña, etc.). Se caracteriza por bordes y paredes lisos y uniformes. La herida suele tener una brecha importante y, a menudo, sangra abundantemente. Debido a la ausencia de cambios anatómicos importantes y al daño mínimo a los tejidos circundantes, la curación suele ocurrir sin complicaciones. Una herida cortada se inflige con un objeto cortante utilizando fuerza en forma de golpe. En este caso, el objeto cortante es una cuña masiva (hacha, sable, cincel, etc.), que se incrusta con fuerza en los tejidos, provocando en ellos una importante zona de daño (aplastamiento). Por tanto, las heridas cortadas tardan más en sanar. Se caracterizan por una gran apertura, bordes lisos y un dolor intenso y prolongado. Sin embargo, el sangrado de ellos es insignificante.
Laceración. Su etiología está asociada al estiramiento mecánico de los tejidos que se produce bajo la influencia de objetos metálicos punzantes (clavos, alambre de púas), ramas puntiagudas de árboles, garras de animales depredadores, etc. Debido a la elasticidad desigual de los diferentes tejidos, su ruptura se produce a diferentes distancias. Los músculos y el tejido conectivo laxo son más susceptibles al desgarro y la piel es más resistente. Las paredes y el fondo de una herida lacerada son desiguales, tienen depresiones, nichos, bolsas, bordes dentados de la herida y cuando un objeto hiriente actúa en dirección oblicua, se forman colgajos de piel con tejidos adyacentes. Es por eso laceraciones caracterizado por una pronunciada apertura. Por lo general, no se observa sangrado significativo. La reacción dolorosa suele manifestarse en un grado significativo y puede ser duradera. En algunos casos, las laceraciones pueden provocar roturas de músculos, tendones y ligamentos con las correspondientes alteraciones funcionales.
Una herida magullada se produce como resultado de una lesión causada por objetos contundentes aplicados con gran fuerza. A menudo, estas heridas son causadas por golpes con un casco, un cuerno, un palo, cuando el animal choca con un vehículo en movimiento o cae sobre un suelo duro. Un rasgo característico de las heridas magulladas es que los bordes están saturados de sangre y linfa y algunos giran hacia afuera. En el lugar del impacto se encuentran áreas trituradas de tejido empapado de sangre; en lo profundo de la herida hay bolsas y nichos con coágulos de sangre. A menudo, las heridas magulladas están muy contaminadas con pelo, tierra y partículas de estiércol. La piel está hinchada en toda la circunferencia con presencia de hematomas y abrasiones. Por lo general, la herida sangra poco o nada. También faltan la reacción voluntaria y la sensibilidad a la palpación, lo que se asocia con la parabiosis de los receptores nerviosos y su incapacidad para percibir irritaciones.
Una herida aplastada se distingue por un daño mecánico más grave, que se produce por la acción de una enorme presión sobre el tejido, aplicada con gran fuerza por un objeto hiriente. Suelen ser causadas por vehículos en movimiento (laterales de automóviles, ruedas de vagones), durante terremotos (por la caída de objetos pesados sobre los animales), etc. Se caracterizan por un defecto extenso en la piel y la presencia de pieles aplastadas y empapadas de sangre. tejido. Los bordes de la herida están desiguales, hinchados y de color rojo oscuro. En las profundidades de la herida, los músculos están aplastados, hay fragmentos de tendones, fascias, fragmentos de huesos aplastados, trombosis vascular y, por lo general, no hay sangrado. Debido al aplastamiento de los troncos nerviosos, el shock tisular local es pronunciado y no hay sensibilidad por parte de la piel lesionada. Se pueden observar fenómenos de shock traumático. La presencia de un gran volumen de tejido destruido puede proporcionar condiciones favorables para el desarrollo de una infección de la herida. Por lo tanto, las heridas por aplastamiento deben someterse inmediatamente a un desbridamiento quirúrgico exhaustivo para prevenir la infección quirúrgica.
Una herida de bala es una lesión abierta en el tejido causada por una bala o metralla de explosiones de granadas, minas, proyectiles, bombas aéreas y otros artefactos explosivos militares. Estas heridas se caracterizan por una apariencia variada y una capacidad de curación variable. Sin embargo, debido a la especificidad de su aparición y dependiendo del tipo de objeto herido (bala, fragmento), todas tienen diferencias fundamentales con respecto a otros tipos de heridas. Así, una herida de bala se caracteriza por los siguientes signos clínicos, debido al gran poder destructivo de las balas y fragmentos de proyectil: 1) la zona del canal herido o daño directo a la piel y tejidos más profundos por el impacto de un proyectil hiriente (bala, fragmento) con alta energía cinética; 2) zona de necrosis tisular primaria postraumática; 3) zona de conmoción molecular (conmoción) o necrosis secundaria. En el momento en que una bala o un fragmento entra en contacto con el tejido, surge una gran presión, que se transmite a las partículas del tejido circundante y se propaga, como una onda en un líquido, a una distancia considerable (acción hidrodinámica). Además de los cambios clínicos antes mencionados, una herida de bala se caracteriza por contaminación microbiana y la presencia de cuerpos extraños en ella. Fragmentos de proyectiles, minas, balas, perdigones, etc. llevan consigo una masa de microbios ubicados en la superficie de la piel, que encuentran un buen medio nutritivo para su desarrollo en las profundidades de los tejidos del canal herido y las zonas de necrosis traumática. . Los tejidos del canal herido, por regla general, contienen pelos y otros cuerpos extraños, que son focos potenciales de la infección más peligrosa de la herida. Por lo tanto, debido a la presencia de una gran cantidad de tejido triturado en el área de necrosis traumática, cuerpos extraños y separación del tejido de la infección primaria, se crean condiciones desfavorables para la curación de una herida de bala.
En los casos de heridas por arma de fuego, los huesos se trituran en pequeños fragmentos, que a menudo quedan atrapados en los tejidos blandos, provocando
su lesión adicional en la dirección de la salida. En caso de una herida penetrante, se pueden expulsar fragmentos de hueso. Una herida envenenada se produce debido a las picaduras de serpientes venenosas, picaduras de abejas, avispones, avispas, picaduras de escorpiones y otros insectos venenosos, así como cuando sustancias venenosas entran en la herida. sustancias químicas. Cuando las heridas se envenenan con productos químicos, se les suele llamar mixtas o mixtas (vulnus mixstum).
Un rasgo característico de las heridas resultantes de picaduras de serpientes e insectos venenosos es una manifestación muy aguda de una reacción de dolor en ausencia de apertura y sangrado. Además, el cuerpo desarrolla toxemia, un envenenamiento cuando se absorben productos tóxicos de una herida. La manifestación clínica de la toxemia depende de las propiedades específicas de los venenos que entran en la herida. Así, cuando se envenena con veneno de serpiente, la reacción del cuerpo del animal depende de la composición de las sustancias químicas que contiene. El veneno de serpiente contiene hemorragias y hemolisinas que actúan sobre los vasos sanguíneos y la sangre, neurotoxinas que afectan el sistema nervioso y hialuronidasa, que es un factor de permeabilidad que favorece la rápida absorción y distribución de toxinas en los tejidos. Bajo la influencia de hemorragias y hemolisinas, se producen vasodilatación, hemorragia e hinchazón debido a la parálisis local de las terminaciones nerviosas vasomotoras, y debido a la parálisis del centro vascular, se observa un debilitamiento de la actividad cardíaca y una caída de la presión arterial. Las neurotoxinas resultantes provocan agitación, seguida de debilidad general, pérdida de respuesta a estímulos externos y parálisis del centro respiratorio. Clínicamente se encuentra en el lugar de la picadura.
inyección puntual con una gota de sangre, dolor intenso con hinchazón que progresa rápidamente. En algunos casos, se desarrolla descomposición del tejido necrótico en el sitio de la herida con la formación de una úlcera. La reacción general a una mordedura de serpiente en un caballo se manifiesta por un aumento de la respiración, arritmia cardíaca y una reacción lenta a las irritaciones externas. Hay rigidez en los movimientos, el caballo tiene dificultad para ponerse de pie. En caso de intoxicación grave por veneno de serpiente, la muerte por paro respiratorio puede ocurrir dentro de las 12 horas o en los primeros 8 días después de la mordedura. Los corderos y las ovejas, que mueren en los primeros minutos después de una mordedura, son muy sensibles al veneno de serpiente y el ganado vacuno es menos sensible;
Los caballos también son muy sensibles al veneno de las abejas. Con múltiples picaduras, la reacción del caballo se manifiesta por un fuerte aumento de la temperatura general, arritmia, palpitaciones, depresión, debilitamiento y pérdida de reflejos y dificultad para respirar. La orina se vuelve marrón y luego de color rojo barniz, lo que se asocia con el desarrollo de metahemoglobinemia. Si no se proporciona asistencia médica, el animal puede morir dentro de las primeras 5 horas después de la picadura.
Una herida por mordedura se produce por mordeduras de dientes de animales domésticos y salvajes (perros, lobos, zorros, mapaches, caballos). Clínicamente, estas heridas presentan signos de laceraciones y hematomas, pero se diferencian de ellas por su duración y duración.
mala cicatrización, que se asocia a la presencia de una gran área de daño tisular e infección por la microflora de la cavidad córnea del animal que provocó las picaduras. Además, las heridas por mordedura son peligrosas debido a la posibilidad de infección por rabia. La naturaleza y el grado de lesión de los tejidos depende de la profundidad de penetración de los dientes en ellos y del movimiento de la mandíbula del animal, su tipo y agresividad. Así, las heridas por dientes de caballo tienen una cantidad importante de tejido triturado e huellas de dientes incisivos en la piel; en caso de mordeduras de perro, se observan múltiples heridas del mismo tipo, en las que se aplasta o desgarra el tejido; Las heridas infligidas por los gatos toman la forma de dos pinchazos y heridas profundas de los colmillos. Las heridas causadas por animales salvajes, especialmente las ondas, se caracterizan por enormes defectos, grandes aberturas con colgajos de piel colgantes y trozos de tejido desgarrado que sobresalen. Las heridas por mordedura también se caracterizan por la ausencia o un ligero sangrado. El sangrado severo solo es posible cuando se rompen grandes vasos (vena yugular, arteria carótida). Las heridas por mordedura en animales pequeños pueden ir acompañadas de fracturas óseas simultáneas. Una herida combinada se caracteriza por una combinación de dos o tres tipos de heridas descritas anteriormente. En este sentido, se distingue entre una herida por arma blanca provocada por un cuchillo o un puñal; puñalada y contusión, infligida por un cuerno de ganado, un palo afilado (estaca), una astilla de hueso y otros objetos; lacerados y magullados, resultantes de una lesión con un objeto contundente en forma de gancho (ramas de árboles, estructuras metálicas de la habitación, etc.).
EN en este caso el daño fue accidental, infectado, no penetrante, tangencial, cortado.
Breves datos anatómicos y topográficos de la zona de localización.
proceso patológico.
La región ventral del cuello se extiende hacia abajo desde las vértebras cervicales. Bordes: anterior: una línea que conecta las esquinas de la mandíbula inferior y recorre el contorno de la vena externa de la mandíbula; la parte posterior es el mango del esternón, la superior es el contorno del músculo braquiocefálico y la inferior es el borde libre del cuello. La región ventral del cuello incluye: la laringe y la tráquea, el esófago, la glándula tiroides, los músculos circundantes y la fascia. La posición relativa de estos órganos y las capas que los recubren no es la misma en distintos tercios del cuello, lo que debe tenerse en cuenta a la hora de realizar la operación (fig. 1). Capas y órganos. La piel es fina, móvil, de gran tamaño. ganado cuelga del borde libre del cuello en forma de pliegue. Debajo hay tejido subcutáneo en el que se ramifican ramas ventrales de los nervios cervicales cutáneos, vasos sanguíneos cutáneos y vasos interfasciales. La fascia superficial de dos hojas del cuello está relativamente conectada a la capa subyacente y a lo largo de la línea media se fusiona con la capa externa de la fascia profunda. En el tercio medio y caudal del cuello el caballo tiene
El músculo subcutáneo del cuello, que borde superior se fusiona con el músculo braquiocefálico y debajo cubre el surco yugular.
El haz neurovascular del cuello incluye la arteria carótida común, los nervios vago y simpático y el nervio recurrente. Este último desprende ramas traqueales, esofágicas y tiroideas y termina en la laringe.
En el ganado, el tronco simpático, al entrar en la cavidad torácica, ingresa al ganglio cervical caudal o al ganglio estrellado.
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Arroz. 1. Corte transversal de la región ventral del cuello en bovinos a nivel de la 3ª vértebra:
1- piel; 2- fascia superficial; 3- músculo braquiocefálico; 4- músculo esternomaxilar; 5 - músculo yugular externo; 6 - fascia propia de los músculos braquiocefálico, esternomaxilar y vena yugular; 7- músculo esternomastoideo; 8 - fascia profunda del cuello y la placa (a - prevertebral, b - retrotraqueal, c - pretraqueal); 9 - fascia traqueal; 10- tráquea; 11- esófago; 12- vena yugular interna; 13 - arteria carótida; 14 - tronco vagosimpático; 15 - nervio recurrente; 16 - esternohioideo a 17 - músculo esternotiroideo; 18 - músculo largo del cuello; 19 - línea del cuello blanca.
Etiología de la enfermedad.
La etiología de la herida son diversas influencias mecánicas que, al dañar desde el exterior, violan la integridad de la piel o las membranas mucosas, así como los tejidos y órganos más profundos. Por tanto, a diferencia de los tipos de lesiones cerradas, las heridas son susceptibles a la influencia de diversos factores ambientales irritantes (lesiones repetidas, contaminación, temperaturas altas o bajas, infecciones, etc.). Esto se debe al hecho de que los tejidos lesionados quedan privados de protección debido a la integridad dañada del tegumento externo.
También existe un concepto llamado heridas (Vulneratio) que se refiere al daño tisular debido a la acción mecánica de un objeto. Por tanto, una herida es un daño tisular abierto resultante de una lesión.
En este caso, mientras lo subían a un vehículo, el animal quedó atrapado en el clavo de una puerta y recibió un corte musculocutáneo en el tercio medio del cuello.
Patogénesis.
Todo el proceso de cicatrización de heridas consta de dos fases: hidratación y deshidratación. Para ello se basó en los datos biofisicoquímicos que se encuentran en la herida. Esta división permite una comprensión más objetiva y profunda de las leyes básicas del proceso de la herida y, por lo tanto, influir en ella de manera más efectiva y decidida utilizando efectos terapéuticos especiales. La primera fase, la hidratación, ocurre inmediatamente después de la lesión y se manifiesta por un complejo de fenómenos bioquímicos, inmunobiológicos, biofísicos-coloides, morfofuncionales y otros fenómenos interdependientes e interrelacionados en un solo proceso. Se expresan más claramente durante la cicatrización de heridas por segunda intención. Como resultado de una lesión, se produce acidosis y una reacción vascular en el tejido dañado, que se manifiesta por la activación de la exudación, lo que resulta en la hinchazón de los coloides en los tejidos muertos, es decir, su hidratación. Estos últimos sufren hidrólisis bajo la influencia de mediadores inflamatorios, enzimas proteolíticas y otras. Paralelamente, se desarrolla una reacción fagocítica, se forma una barrera biológica que delimita la zona necrótica, lo que previene la aparición y generalización de la infección.
Los cambios biofísicoquímicos en la fase de hidratación son consecuencia del daño directo a los vasos sanguíneos y del aumento de la permeabilidad capilar a los componentes proteicos del plasma sanguíneo. Estos cambios interrumpen el curso de los procesos redox en los tejidos dañados de la herida, lo que se ve agravado por trastornos circulatorios locales. Esto reduce el suministro al tejido de la herida.
nutrientes, oxígeno. Además, las proteínas que penetran desde el torrente sanguíneo bloquean la difusión de oxígeno hacia las células. Como resultado de estos fenómenos, el estado funcional de las terminaciones nerviosas de la zona de la herida se altera con el desarrollo gradual de cambios distróficos en ellas, lo que lleva a una irritación severa de los centros nerviosos, seguido de un debilitamiento del efecto trófico en el foco periférico. de la lesión de la herida. Esto, a su vez, provoca una alteración del metabolismo intracelular en la zona de la herida, glucólisis anaeróbica y una disminución del potencial redox. En los tejidos de la herida, debido a la descomposición glucolítica de los carbohidratos, la proteólisis de las proteínas y la lipólisis enzimática de las grasas, se forman y acumulan productos poco oxidados (ácido láctico, cuerpos cetónicos, aminoácidos), que conducen a la saturación del entorno de la herida. con iones de hidrógeno, es decir desarrollo de acidosis local. El desarrollo de este último en el entorno de la herida promueve la hinchazón de los coloides del tejido muerto y la activación de enzimas proteolíticas y otras que se acumulan en la herida. Los coloides hinchados de los tejidos muertos, bajo la influencia de enzimas, se transforman de un estado sólido a un estado líquido. Además, este proceso se ve reforzado por las enzimas de la microflora herida, lo que da como resultado una limpieza acelerada de la herida del tejido muerto. Se ha establecido que la acidosis débil (pH 6,9-6,8) y moderada (pH 6,7-6,6) aumenta la actividad fagocítica de los leucocitos segmentados y macrófagos, y un alto grado de acidosis, por el contrario, reduce su actividad.
El desarrollo de una infección de la herida provoca un aumento de la acidosis, necrosis tisular adicional, aumento de la proteólisis y acumulación en la herida de productos de degradación de proteínas, grasas y carbohidratos, que se absorben fácilmente en la linfa y el flujo sanguíneo general, lo que conduce al desarrollo de purulentos. fiebre de reabsorción, incluso sepsis. Por tanto, el desarrollo de una infección de la herida agrava el curso del proceso de la herida, que se acompaña de la manifestación clínica de una enfermedad grave de la herida.
Bajo la influencia de los procesos biofísicos y químicos anteriores que ocurren en la fase de hidratación y el impacto de la microflora herida sobre el tejido muerto, la herida se libera gradualmente de ellos, después de lo cual el proceso herido pasa a la segunda fase: la deshidratación.
La fase de deshidratación se caracteriza por una disminución gradual de la respuesta inflamatoria, la disminución de la hinchazón del tejido de la herida, la hinchazón de los coloides y un pronunciado predominio de los procesos regenerativos y reparadores sobre los necróticos. La manifestación clínica de esta fase son dos procesos pronunciados de cicatrización de heridas: granulación, epidermización y cicatrización.
Los procesos regenerativos y reparadores en la fase de deshidratación ocurren en el contexto de la normalización del trofismo, la reducción de la reacción inflamatoria y la deshidratación de los tejidos. En una herida que se ha limpiado de tejido muerto, disminuye la exudación purulenta, se restablece la circulación sanguínea y linfática, desaparece la hinchazón del tejido, lo que conduce a la eliminación del estancamiento.
La saturación de oxígeno de los tejidos, la descomposición anaeróbica de los carbohidratos cambia al tipo de metabolismo oxidativo, lo que conduce a un aumento del potencial redox, como resultado de lo cual se reduce la acidosis tisular y la cantidad de compuestos de sulfhidrilo destinados a reducir el ambiente dañado. . Como resultado, hay una disminución de la proteólisis y la cantidad de sustancias adenílicas (ácido adenílico, adenosina, bases purínicas y piridinas), se normaliza el metabolismo tisular, se reduce la fagocitosis y la proteólisis de las proteínas y disminuye la concentración molecular, lo que provoca una Disminución de la presión oncótica y osmótica. Así, en la segunda fase se producen fenómenos opuestos a los descritos en la primera.
Simultáneamente con la disminución de la acidosis y la descomposición enzimática de las células en el área de la herida, hay una disminución en la cantidad de iones de potasio libres y sustancias fisiológicamente activas (histamina, acetilcolina), pero al mismo tiempo aumenta el contenido de calcio en el líquido tisular. , que provoca la compactación de las membranas celulares y los capilares. Esto contribuye al cese gradual de la exudación, la reabsorción del líquido edematoso, la reducción de la hidratación debido a la pérdida de agua y la compactación de los coloides tisulares hidrófilos. EN Fluidos de tejidos y exudado, se produce una acumulación de estimulantes de la regeneración y ácidos nucleicos (ARN, ADN), así como otros que intervienen activamente en la síntesis y regeneración de proteínas. Hay que tener en cuenta que la producción insuficiente de ácidos nucleicos, el suministro insuficiente de células vasogénicas y el contenido deficiente de nucleótidos en la herida son una de las causas importantes de la alteración de la regeneración del tejido de granulación. También es necesario tener en cuenta que la cicatrización de la herida puede deteriorarse debido a la deshidratación intensiva del tejido de granulación asociada con la sustitución acelerada de la reacción ácida del entorno de la herida por una neutra (pH 7) o incluso más alcalina (pH 7,2-7,3). ). Esto ralentiza la cicatrización de la herida, provocando una maduración excesiva del tejido de granulación, retrasando su formación, posterior cicatrización y cese de la epitelización. Al mismo tiempo, el aumento de la acidosis del entorno de la herida en esta fase también es desfavorable para la cicatrización de la herida, ya que bajo su influencia aumenta la hidratación de las granulaciones, lo que retrasa el crecimiento del epitelio. Además, las granulaciones hidrémicas (hinchadas) se dañan fácilmente, como resultado de lo cual se altera su función de barrera para los microbios patógenos, lo que puede provocar complicaciones en el proceso de la herida por infección. Cicatrización de heridas por primera intención.
La cicatrización de heridas por primera intención (Sanatio per primam intentioem) se caracteriza por la fusión de sus bordes sin formación de tejido intermedio visible a través de la organización del tejido conectivo del canal herido y la ausencia de signos de supuración. Este tipo de curación solo es posible bajo ciertas condiciones, que incluyen la conexión anatómicamente correcta de los bordes y paredes de la herida, la preservación de su viabilidad, la ausencia de focos de necrosis y hematoma y sangrado.
Cicatrización de la herida segunda intención.
La curación de heridas por “segunda intención” (sanatio per primam intentem) se observa en caso de heridas abiertas accidentales, heridas de bala, heridas quirúrgicas después de abrir abscesos, flemones y otros procesos purulentos, en presencia de tejido muerto y cuerpos extraños en las heridas. , sangrado repetido y contaminación Una característica distintiva de este tipo de curación es la naturaleza de dos fases del proceso de la herida (hidratación y deshidratación), el desarrollo de supuración, el llenado de la herida con tejido de granulación, seguido de cicatrización y cicatrización. formación de una cicatriz epitelizada relativamente masiva. Esta característica determina tiempos de curación prolongados: de 3 a 4 semanas a 1,5 a 2 meses, además, esta diferencia en el tiempo de curación por segunda intención está asociada con el grado y la naturaleza del daño tisular y la localización topográfica. y características morfofuncionales de tejidos y órganos dañados durante una lesión.
Cicatrización de heridas debajo de la costra.
La curación de las heridas debajo de la costra (sanatio per crustum) es inherente al ganado vacuno y porcino, en los que puede ocurrir de forma natural, sin el uso de tratamiento. En caballos, perros y otros animales sólo se curan de esta forma heridas superficiales, rasguños y abrasiones. La formación de una costra se produce al llenar la herida con coágulos de sangre y exudado predominantemente fibrinoso. La costra también contiene tejido muerto. Cicatrización de heridas por tensión mixta.
La curación de heridas en el ganado bovino puede ocurrir por intención mixta (sanatio per mixtum intentem). Las heridas cerradas con sutura también pueden cicatrizar mediante tensión mixta. Esto ocurre en los casos en que una parte de la herida cicatriza por primera intención y la segunda por segunda intención, en una fecha posterior debido al desarrollo de una inflamación purulenta.
En este caso, la curación se produjo por intención primaria. La cicatrización de una herida por primera intención se caracteriza por la fusión de sus bordes sin formación de tejido intermedio visible a través de la organización del tejido conectivo del canal herido y la ausencia de signos de supuración. Este tipo de curación solo es posible bajo ciertas condiciones, que incluyen la conexión anatómicamente correcta de los bordes y paredes de la herida, la preservación de su viabilidad, la ausencia de focos de necrosis y hematoma y sangrado. La intención primaria generalmente cura las heridas quirúrgicas limpias, así como las heridas recientes después de su tratamiento quirúrgico adecuado: escisión de tejido muerto, uso de antisépticos biológicos químicos, eliminación de cuerpos extraños y unión de las paredes y bordes de la herida con suturas. La curación de la herida comienza inmediatamente después de que cesa el sangrado y sus bordes se juntan. El cuadro morfológico de primera intención se caracteriza por el desarrollo de hiperemia moderada de edema tisular en
Las lesiones en el cuello son raras en condiciones pacíficas. Más a menudo tienen un carácter astillado o cortado; no muy largo. A daño abierto El cuello incluye con mayor frecuencia heridas infligidas por un arma cortante o punzante, por ejemplo, heridas de bayoneta, heridas de cuchillo y heridas de bala en tiempos de paz o de guerra. Estas heridas pueden ser superficiales, pero pueden afectar a todos los elementos anatómicos del cuello.
Cortar heridas en el cuello.
Entre las heridas cortadas en el cuello, un grupo especial está formado por heridas realizadas con fines suicidas. Las heridas a menudo se infligen con una navaja de afeitar y suelen tener la misma dirección: van de izquierda y de arriba a derecha y abajo, para los zurdos, de derecha y de arriba. Estas heridas varían en profundidad, a menudo penetran entre la laringe y el hueso hioides, generalmente sin afectar los vasos principales del cuello.
Heridas de bala en el cuello
A la hora de diagnosticar heridas en el cuello, el síntoma más alarmante es el sangrado. Estas lesiones combinadas se explican por el hecho de que en el cuello hay una gran cantidad de vasos en pequeños espacios en diferentes capas topográficas. Especialmente muchas arterias y venas se concentran en la fosa supraclavicular, donde pueden lesionarse varios troncos sanguíneos. Cabe señalar, sin embargo, que los heridos con tales heridas permanecen en el campo de batalla. La topografía de la lesión permite suponer qué vasos y órganos del cuello pueden estar lesionados en esta zona.
Para aclarar el diagnóstico, además de examinar, palpar y determinar las funciones de los órganos del cuello, se utilizan pruebas de espejo y directas. Métodos auxiliares- La fluoroscopia y la radiografía pueden aclarar significativamente el diagnóstico.
Las heridas aisladas en el cuello en la guerra eran menos comunes que las heridas combinadas en el cuello y el pecho, el cuello y la cara. En estas últimas lesiones combinadas, se detectaron heridas en la faringe en el 4,8% y heridas en el esófago, en el 0,7% de todas las heridas en el cuello. Sólo en caso de puñaladas, heridas de bala y, a veces, heridas aisladas de la parte cervical del esófago, se producen de forma pacífica y en tiempo de guerra. Junto con el esófago, a menudo se dañan la tráquea, los grandes vasos del cuello, los troncos nerviosos, la glándula tiroides y la columna con la médula espinal.
Lesiones de laringe y tráquea.
En el caso de heridas importantes en el cuello, estas no presentan dificultades para el diagnóstico, ya que estos agujeros suelen estar abiertos. En heridas menores, el escape de aire, el enfisema del tejido subcutáneo y la dificultad para respirar son importantes para el diagnóstico.
Tratamiento. Las heridas traqueales deben suturarse en condiciones adecuadas. En caso de lesión, se aconseja aplicar suturas de tal forma que cubran el hueso hioides y atraviesen el cartílago tiroides; el mejor material de sutura en estos casos se trata de un hilo de nailon. Si la laringe o la tráquea se cortan por completo, ambas secciones se conectan con suturas o a lo largo de toda su circunferencia, o se deja abierta la parte media de la herida para permitir la inserción de un tubo de traqueotomía. Si la herida está ubicada en un lugar inconveniente para la traqueotomía, esta última se aplica en el lugar habitual. Con fines preventivos, la traqueotomía debe utilizarse más ampliamente, proporcionando al paciente respiración libre.
En estas heridas se debe prestar especial atención a detener el sangrado, ya que la fuga de sangre puede provocar asfixia. Si se ha derramado una gran cantidad de sangre en la tráquea y el paciente no puede toser, es necesario succionar la sangre con un catéter o tubo elástico. En casos de dificultad para respirar después de una traqueotomía, se tapona la laringe sobre el tubo o se inserta un tubo de tampón especial para evitar que la sangre fluya hacia los pulmones.
Heridas incisas del esófago cervical.
Las heridas incisivas de la parte cervical del esófago se observan en suicidios, que simultáneamente lesionan otros órganos importantes en el cuello junto con el esófago. En este tipo de herida, la membrana mucosa del esófago a menudo no se ve afectada y sobresale a través de las capas de músculos cortados.
Tratamiento. En caso de lesiones combinadas, se toman medidas urgentes contra potencialmente mortal momentos asociados con daño simultáneo a los vasos sanguíneos y la tráquea. En cuanto al esófago, entonces peligro principal Consiste en la penetración de la infección a través de la pared herida. Por lo tanto, después de una lesión en el esófago, al paciente se le prohíbe tragar durante 2-3 días. En este momento, se prescribe la administración por goteo subcutáneo o intrarrectal de solución salina o de glucosa al 5%. También se pueden utilizar enemas de nutrientes. La posición del herido en la cama debe ser muy elevada. miembros inferiores para evitar la posibilidad de fugas.
Se ensancha la herida del cuello, se realiza un taponamiento denso temporal de la herida esofágica y se tratan todos los órganos afectados adyacentes. vasos sanguineos vendaje, restaurar las vías respiratorias. Después de esto, el espacio periesofágico se abre de par en par. Se colocan suturas en el esófago, especialmente en caso de heridas recientes. En el caso de heridas muy contaminadas, el orificio del esófago se cose en la herida. Se aplica un tampón suave al tejido periesofágico, como en el caso del cervical. Para la descarga completa del esófago y la nutrición del paciente, se recomienda la gastrostomía. Restaurar, si es posible, los músculos y la fascia del cuello.
Lesiones en la columna cervical
Las lesiones combinadas de la columna vertebral y el cuello, según un hospital especializado, durante la guerra de Ucrania contra los ocupantes rusos se estimaron en un 3,7%. Según los neurocirujanos, la frecuencia de este tipo de lesiones representó el 1,75% de todas las lesiones de la columna.
En caso de lesiones combinadas de la columna en su parte superior, se observaron ligeras lesiones tangenciales en los cuerpos de la primera y segunda vértebra sin alteraciones neurológicas pronunciadas. En los primeros días después de la lesión se observaron síndromes meníngeo-radiculares leves.
Las lesiones espinales graves van acompañadas de daño a las membranas, las raíces y, a veces, a la médula espinal. En la mayoría de los casos, estos heridos murieron en el campo de batalla o en las etapas más avanzadas de la evacuación por shock, insuficiencia respiratoria o hemorragias que pusieron en peligro su vida.
En los supervivientes de lesiones combinadas, las regiones posteriores resultaron dañadas con mayor frecuencia. columna espinal, a menudo con apertura del canal espinal. Con menos frecuencia, las partes anterior y lateral de la columna se vieron afectadas, es decir, los cuerpos vertebrales, las apófisis transversas y, con menor frecuencia, las apófisis articulares. En tales lesiones, el canal espinal rara vez se abre y la médula espinal no se lesiona directamente, sino que sólo sufre hematomas y conmociones cerebrales (consulte Enfermedades de la médula espinal).
Neurológicamente, con estas lesiones, lo más fechas tempranas Los fenómenos radiculares se pueden detectar en forma de hipoestesia leve dentro de los segmentos dañados.
Diagnóstico. Limitar la movilidad del cuello y estudiar el curso del canal de la herida permite sospechar una lesión de la columna. A veces diagnostico temprano ayuda la aparición del síntoma de Horner en relación con el daño a la parte cervical del tronco simpático límite, así como el examen de los dedos pared posterior faringe (infiltración de tejidos prevertebrales).
Con carga axial de la columna, se detecta dolor. Aclara el diagnóstico. Examen de rayos x. Si las dos vértebras cervicales superiores están dañadas, se toma una fotografía frontal con un tubo especial a través de la boca abierta.
Después de lesiones de la columna en las últimas etapas, la osteomielitis por arma de fuego ocurre en más del 50% de los casos. Frecuencia de osteomielitis en columna cervical La columna vertebral se debe a la gran movilidad de esta parte de la columna, a la peculiar ubicación del canal de la herida, cuya amplia apertura se ve impedida por la proximidad del haz neurovascular, los órganos vitales del cuello. La infección de las vértebras con osteomielitis a menudo ocurre debido a la comunicación entre el canal de la herida y la cavidad bucal.
El tratamiento de las heridas basado en la experiencia de las guerras sigue siendo en gran medida conservador y se reduce a la inmovilización del cuello y la cabeza con un collar de yeso removible, un collar de cartón o un collar Shants suave, a la prescripción de antisépticos y a fisioterapia: UHF, cuarzo.
Todas estas medidas están diseñadas para prevenir complicaciones purulentas. Si se produce osteomielitis y después de la eliminación de los secuestros, el collar ortopédico no se puede retirar hasta dentro de 18 meses.
Para un abordaje quirúrgico de las vértebras cervicales mediante el método 3. I. Geimanovich, la forma más conveniente es realizar una incisión a lo largo del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo. Para exponer las vértebras cervicales inferiores, es más conveniente caminar a lo largo del borde anterior de este músculo y luego resaltar la superficie anterior de los músculos escalenos; al acercarse a las vértebras, es necesario tener en cuenta la topografía plexo braquial.
Para acceder a las 3-4 vértebras cervicales superiores, I. M. Rosenfeld utilizó la disección transoral de la pared posterior de la faringe.
K. L. Khilov, considerando insuficiente la secuestrotomía transoral, desarrolló el acceso al arco de la primera cervical y a los cuerpos de la segunda y tercera vértebra cervical.
Resultados de las lesiones combinadas de la columna cervical en el Gran guerra patriótica fueron satisfactorios, mientras que los heridos con derrotas similares en la guerra de 1914 rara vez sobrevivieron.
Lesiones combinadas de columna, faringe y esófago.
Este tipo de heridas tienen una tasa de mortalidad muy alta. Para este tipo de lesiones puede recomendarse siguiente método: una sonda que se inserta a través de la nariz y se pasa por debajo del defecto esofágico proporciona alimentación al paciente, protege la herida del cuello contra fugas y sirve junto con la prótesis alrededor de la cual se forma el esófago movilizado. Al mismo tiempo, se toman medidas para eliminar el foco osteomielítico para detener la progresión del proceso óseo y mayor desarrollo Infecciones en el tejido del cuello, drenadas desde una amplia incisión lateral. Este método de tratamiento debe recomendarse para lesiones combinadas de la columna, complicadas por una infección del esófago y la faringe heridos. La gastrostomía no es necesaria, como se insistía anteriormente “con la expectativa de producir cirugía plástica en el futuro”. Es más recomendable insertar una sonda sobre la cual se debe formar el esófago y que debe proteger el cuello y, en particular, la columna herida de infecciones.
Daño a los nervios por lesiones en el cuello
El daño a la columna cervical suele ir acompañado de una lesión de la médula espinal y sus raíces.
Las lesiones subcutáneas contusas del plexo braquial en el cuello en tiempos de paz son el resultado de traumatismos callejeros e industriales. Durante la guerra, el plexo braquial se estira durante el transporte, cuando se golpea con armas contundentes, palos o troncos que caen. Más a menudo en el cuello, el plexo braquial se ve afectado como resultado de su estiramiento excesivo.
Entre las lesiones de los nervios individuales del cuello, las más importantes son las lesiones del nervio vago y su rama recurrente, del nervio del tabique toracoabdominal, del simpático, del hipogloso y del accesorio.
El nervio vago se lesiona con relativa frecuencia cuando se extirpan tumores malignos en el cuello, especialmente cuando se extirpan los ganglios linfáticos afectados por tumores metastásicos. El nervio también puede entrar en la ligadura al ligar la arteria carótida y, más a menudo, la vena yugular (ver Tumores del cuello).
La rama recurrente del nervio vago a menudo se ve afectada cuando se liga la arteria tiroidea inferior o cuando se extirpa un bocio.
Si se produce una lesión del nervio vago en el cuello por debajo del origen del nervio laríngeo superior, entonces la lesión responderá a las funciones del nervio recurrente correspondiente. Varios músculos laríngeos, incluidos los dilatadores de la glotis, quedarán paralizados y la cuerda vocal correspondiente quedará inmóvil (posición cadavérica). En este caso, la voz se vuelve áspera, ronca o el paciente pierde completamente la voz.
Fluir. Con la sección unilateral del nervio vago y la resección, generalmente no se observa. fenómenos peligrosos de los pulmones, el corazón, el tracto digestivo y de todo el cuerpo.
Cuando el nervio vago queda capturado con una ligadura, se producen síntomas graves de irritación vagal, paro respiratorio y alteración del corazón. Estos fenómenos son causados tanto por la excitación refleja de los centros de parada del corazón y la respiración en el bulbo raquídeo como por la excitación de las ramas cardíacas centrífugas. Si no se retira la ligadura del nervio, puede ocurrir la muerte.
Con daño bilateral a los nervios vagos y la rama recurrente, la muerte ocurre dentro de 2 días debido a la parálisis de los dilatadores de la glotis y la alteración del corazón y los pulmones. La aparición de neumonía se asocia con la ingestión de saliva infectada, la expansión de los pulmones y un aumento en la frecuencia. movimientos respiratorios; el pulso aumenta bruscamente.
Tratamiento. Si se observan síntomas característicos de irritación vagal, se debe intentar retirar la ligadura. Si esto no es posible, es necesario separar y separar el nervio vago de los vasos ligados a él y cruzar el nervio por separado por encima de la ligadura. Esto puede salvar al paciente. En casos raros, se puede realizar la resección del nervio ligado.
El nervio hipogloso se lesiona durante lesiones en la región submandibular, principalmente en suicidios. Como resultado de una lesión en este nervio, se produce una parálisis parcial de la lengua; al sobresalir, este último se desvía hacia un lado. Con heridas bilaterales, se observa parálisis completa de la lengua.
El tratamiento debe consistir en suturas. nervio hipogloso. G. A. Richter restauró con éxito la integridad del herido con un cuchillo afilado. La literatura describe 6 casos de lesión de este nervio (3 por arma blanca y 3 por arma de fuego); En ninguno de estos casos se utilizó sutura. Hubo un caso en el que se observó una sección transversal incompleta del nervio hipogloso durante herida por apuñalamiento con un cuchillo. Hubo una mejoría espontánea.
Las lesiones unilaterales del nervio frénico a menudo pasan desapercibidas, ya que la inervación del diafragma es parcialmente reemplazada por ramas de los nervios intercostales. A. S. Lurie señala que durante las operaciones de cuello por una lesión del plexo braquial, le diagnosticaron 3 veces una rotura del nervio frénico. También señala que en un paciente, debido a la inervación colateral (intercostal inferior), los movimientos del diafragma en el lado de la lesión no se alteraron radiológicamente.
Así, cabe decir que cuando uso medicinal La frenicotomía no siempre produce una parálisis permanente del diafragma.
En experimentos con animales, la sección bilateral de los nervios frénicos en el cuello causa la muerte por parálisis respiratoria. La irritación del nervio frénico se caracteriza por tos continua con sollozos debido a contracciones irregulares del diafragma.
Las lesiones del nervio simpático se observan con mayor frecuencia en las lesiones por arma de fuego, localizadas en la parte superior del cuello, detrás de la esquina de la mandíbula, o en la parte inferior, unos centímetros por encima de la clavícula.
El signo más constante de lesión del nervio simpático es el estrechamiento de la pupila y la fisura palpebral (síndrome de Horner), así como una serie de trastornos tróficos y vasomotores: enrojecimiento de la mitad correspondiente de la cara, conjuntivitis, lagrimeo, miopía.
A veces se observa exoftalmos, con una herida aislada del nervio con un arma perforadora sobre su ganglio superior.
Cuando se irrita el nervio simpático del cuello, la pupila se dilata, los latidos del corazón se aceleran y se producen los mismos fenómenos que con la parálisis del nervio vago.
La parálisis del nervio accesorio puede ocurrir cuando se cruza antes de ingresar al músculo esternocleidomastoideo o después de salir al triángulo lateral del cuello. La parálisis completa de estos músculos no se produce debido a la inervación colateral del plexo cervical.
Si el nervio accesorio está paralizado, puede ocurrir tortícolis paralítica y si el nervio está irritado, puede ocurrir tortícolis espástica.
Daño al conducto torácico debido a una lesión en el cuello.
El daño al conducto torácico en el cuello es relativamente raro y ocurre con heridas de arma blanca, cuchillo o bala. Con mucha más frecuencia, el daño al conducto torácico ocurre durante las operaciones de enucleación de los ganglios linfáticos tuberculosos, durante la extirpación de metástasis del cáncer, durante las operaciones oncológicas y las operaciones de aneurismas. Sin embargo, se proporcionan descripciones de las lesiones del conducto torácico de la derecha.
El diagnóstico de lesión del conducto torácico durante la cirugía se facilita si, de 2 a 4 horas antes de una intervención quirúrgica importante en el cuello, el paciente recibe alimentos con grasas de fácil digestión: leche, nata, pan y mantequilla. Si se produce una lesión accidental en el conducto torácico, se nota inmediatamente durante la cirugía por la liberación de un líquido blanquecino parecido a la leche. A veces, el daño se determina solo unos días después de la operación, cuando se cambian los apósitos por la presencia de fuga linfática: linforrea. A veces, a la mañana siguiente de la operación, se encuentra un vendaje muy empapado en un líquido ligero, lo que hace sospechar una herida en el conducto torácico.
Fluir. Las consecuencias de la linforrea no son muy peligrosas, especialmente si se lesiona una de las ramas de los conductos que desembocan en la vena. A veces, la pérdida de líquido del conducto herido puede ser bastante masiva. G. A. Richter informa sobre un paciente en quien, después de la extirpación de ganglios linfáticos cancerosos en la región supraclavicular, se descubrió linforrea sólo durante el primer vendaje; La linforrea continuó durante 2 semanas, a pesar del taponamiento apretado. En tales casos, grandes pérdidas de linfa provocan caquexia y amenazan la vida.
Tratamiento. Si se descubre una herida en el conducto torácico durante la cirugía, se realiza la ligadura de los extremos central y periférico de la parte cervical del conducto. Esta ligadura es satisfactoriamente tolerada por los pacientes debido a la existencia de varias confluencias del conducto hacia vena subclavia y otras comunicaciones entre el conducto torácico y la red venosa.
Con buenos resultados, a veces se utiliza la sutura del conducto para las heridas laterales. N.I. Makhov, utilizando agujas atraumáticas, suturó el conducto con hilos de nailon y les colocó un trozo de músculo.
EN Últimamente Hay informes de sutura exitosa del extremo del conducto en una vena adyacente.
Los cirujanos describen cómo coser un conducto en la vena vertebral de esta manera. Es fácilmente accesible en un triángulo delimitado por el nervio simpático medialmente, el tronco tirocervical y la arteria tiroidea inferior lateralmente, y la arteria subclavia inferiormente. El riesgo de embolia gaseosa al trasplantar a la vena vertebral es mucho menor que al trasplantar a la vena subclavia. La vena vertebral se liga lo más proximalmente posible y el asistente la presiona con una tuffer en sección distal. Se realiza una incisión de 2 a 3 mm en la superficie anterior de la vena en el espacio entre la tuffer y la ligadura.
El conducto torácico tiene dos más delgados. suturas vasculares tirado hacia una incisión transversal en la superficie anterior de la vena.
Al aplicar una sutura, se realiza una incisión en el conducto de afuera hacia adentro y en la vena, desde la íntima con una incisión en su superficie. Las suturas parecen arrastrar ligeramente el conducto hacia la vena. El área de sutura se cubre con una sección de la fascia prevertebral con 1-2 suturas. Se inserta un pequeño tampón en la esquina de la herida.
La succión fisiológica de la linfa por el extremo central de la vena ligada salva de la linforrea en mayor medida que el sellado de la sutura de los vasos anastomizados.
Si es imposible realizar una de las operaciones reparadoras mencionadas, se realiza un taponamiento denso, que también logra lograr el cese de la linforrea restableciendo el flujo linfático principal a través de uno de los conductos colaterales. Sin embargo, la posibilidad complicaciones sépticas en estos casos es más significativo.
Una nutrición mejorada es necesaria para los pacientes con heridas en el cuello debido a la pérdida de una cantidad significativa de linfa que contiene una gran cantidad de nutrientes.
El artículo fue preparado y editado por: cirujano
