سوالات اصلی موضوع

1. اتیولوژی و پاتوژنز دیابت.

2. طبقه بندی.

3. کلینیک دیابت.

4. روش های تشخیصی.

5. مراقبت های پزشکی اورژانسی، از جمله در مراحل تخلیه.

6. اصلاح اختلالات هموستاز.

7. اشارات و اصول درمان جراحی.

سندرم دیسفاژی (اختلال در بلع) مشخصه تمام بیماری های تنگی مری مانند اسپاسم قلبی، دیورتیکول، تنگی سیکاتریسیال مری و تومورهای خوش خیم است.

ویژگی های فیزیولوژی وظیفه اصلی مری انتقال غذای بلعیده شده است. این اختلالات عملکرد حرکتی است که با علائم بالینی همراه است، در حالی که عملکردهای جذبی و ترشحی از نظر بالینی آشکار نمی شوند. در انتهای پروگزیمال مری یک مکانیسم تنظیمی وجود دارد که عملکرد عبور یک طرفه غذا را انجام می دهد، مگر در موقعیت های غیر معمول. مرحله مری انتقال غذا یک عمل رفلکس است. عصب واگ هر دو عملکرد حرکتی و مهاری را انجام می دهد.

حرکت غذا از طریق مری به گرادیان فشار بستگی دارد. عامل اصلی ایجاد این فشار انقباضات پریستالتیک است که بولوس غذا را به سمت پایین مری جابجا می کند. با نزدیک شدن به موج انقباض، زاویه مری باز می شود و محتویات مری وارد معده می شود.

فشار پایه ای که در مری وجود دارد، در صورت عدم فعالیت حرکتی، کمتر از فشار اتمسفر است و از 4 تا 6 سانتی متر ستون آب متغیر است، زیرا مری در حفره قفسه سینه قرار دارد. در تمام بخش های دیگر دستگاه گوارش، فشار پایه مثبت و بسیار بالاتر از فشار اتمسفر است. اسفنکترها فشار کم در مری را از فشار موجود در حلق و معده جدا می کنند. مناطق با فشار بالا در اسفنکترها از ورود هوا و بزاق از حلق و محتویات معده به مری جلوگیری می کند. به این ترتیب، در معنای مورفولوژیکی کلمه، اسفنکترها وجود ندارند، اما فقط یک مکانیسم حرکتی-عملکردی وجود دارد که ویژگی اسفنکتر را دارد.

اختلال در فعالیت حرکتی.

اسفنکتر فوقانی. تعدادی از بیماری ها، از جمله بیماری های سیستم عصبی مرکزی، می توانند باعث اختلال در اسفنکتر فاژینگو مری شوند. بیماران مبتلا به فلج اطفال پیازی، و همچنین اختلالات عروق مغزی و مولتیپل اسکلروزیس از دیسفاژی رنج می برند. شل شدن غیرطبیعی اسفنکتر مشخصه این بیماری ها است و باعث مشکل در بلع می شود.

بیماری های زیر اغلب باعث آن می شوند: دیستروفی عضلانی، میاستنی گراویس، درماتومیوزیت. اختلالات بلع نیز با دیورتیکول حلقی مری رخ می دهد. در این حالت رابطه طبیعی بین انقباض حلق و انقباض و شل شدن اسفنکتر حلق مختل می شود. در این بیماران انقباض اسفنکتر قبل از پایان انقباض حلق اتفاق می افتد.

آسیب شناسی اسفنکتر تحتانی.

آشالازی مری (اسپاسم قلبی) یک بیماری با علت ناشناخته است که با فقدان پریستالیس مری و اختلال در فعالیت اسفنکتر تحتانی مری مشخص می شود که هنگام بلع آرام نمی شود. میزان بروز آشالازی بین 5 تا 10 درصد از تمام بیماری های مری متغیر است. اگرچه علت این بیماری نامشخص است، اما شکی نیست که بر اساس اختلالات نوروژنیک است. یافته های آسیب شناسی این دیدگاه را تایید می کند.

بسیاری از بیماران مبتلا به این بیماری فاقد سلول های گانگلیونی شبکه Auerbach در دیواره مری هستند. تغییرات در هر سطحی شناسایی می شوند قفسه سینهمری نه تنها علت آسیب سلول های گانگلیونی ناشناخته است، بلکه در چه سطحی از سیستم عصبی اختلالات اولیه رخ می دهد.

مشاهدات مواردی از اسپاسم قلب در دوران کودکی منجر به ایجاد نظریه ای در مورد منشاء مادرزادی قلب شد. فرض بر این است که علت در این موارد توسعه نیافتگی شبکه عصبی داخل دیواره است.

همچنین یک نظریه روان عصبی وجود دارد که منشأ اسپاسم قلبی را با آسیب عصبی روانی که هماهنگی عصبی را مختل می کند، مرتبط می کند. آشالازی اغلب در مردان و زنان به یک اندازه رخ می دهد و در هر سنی مشاهده می شود، اما اغلب از 30 تا 60 سالگی.

تغییرات پاتولوژیک به مدت و مرحله بیماری بستگی دارد. که در مراحل پایانیمری منبسط و کشیده شده است، دیواره ها به دلیل هیپرتروفی شدید لایه عضلانی مری ضخیم می شوند. تغییرات التهابی در غشاهای مخاطی و زیر مخاطی مشاهده می شود: ابتدا هیپرتروفی فیبرهای عضلانی رخ می دهد که سپس با بافت همبند جایگزین می شود. در شبکه عصبی داخل دیواره، پدیده دیستروفی تشخیص داده می شود، در سلول های عصبی - انحلال یا چروک شدن پروتوپلاسم.

درمانگاه. اولین و پایدارترین علامت نقض عمل بلع است - دیسفاژی، که در ابتدای بیماری متناوب است، سپس با پیشرفت بیماری بیشتر و ثابت می شود. سپس درد در پشت جناغ ظاهر می شود و به پشت تابش می کند. دیسفاژی ابتدا با خوردن غذای سرد و سپس غذای گرم رخ می دهد؛ اغلب غذای متراکم بهتر از غذای مایع است. ظاهر درد عمدتاً با ظهور ازوفاژیت همزمان همراه است. وقتی غذا به تأخیر می افتد، درد فشاری در پشت جناغ ایجاد می شود. رگورژیتاسیون با انبساط و رکود در مری مشاهده می شود، به خصوص در شب که بیمار آرام می شود، در نتیجه در وضعیت بالا تنه غذا می خورند. بیماران در تلاش برای کمک به ورود غذا به معده، مقادیر زیادی مایع می نوشند (هیدروفاژی)، هوا را می بلعند (آئروفاژی)، در حالت ایستاده غذا می خورند، راه می روند، می پرند و شکل های فانتزی به خود می گیرند. بنابراین قاعدتاً از سفره خانه پرهیز می کنند و به تنهایی غذا می خورند.

B.V. Petrovsky 4 مرحله بیماری را تشخیص می دهد:

مرحله ی 1. وضعیت بیمار رضایت بخش است. بیماران احتباس غذا را تجربه می کنند که به سختی قابل عبور است. تخلیه از مری، اگرچه آهسته است، اما کامل است، برگشت مشاهده نمی شود.

مرحله 2. همراه با دیسفاژی شدیدتر، درد فشاری در پشت جناغ ظاهر می شود. در مری، افزایش پریستالسیس و ضد پریستالسیس مشاهده می شود، توده های غذایی حفظ می شوند، و بازگشت ناهماهنگ است. قطر مری و کاردیا تا حدودی باریک می شود.

در مرحله 3، تغییرات ارگانیک در مری به شکل یک فرآیند اسکار فیبری ظاهر می شود، دیواره های آن ضخیم می شود. غذا به مقدار کم وارد معده می شود. در مری بالای انسداد، مقدار زیادی غذا انباشته می شود، نارسایی با اختلال پریستالسیس، با اسپاسم سگمنتال و ضد پریستالسیس. بیماران کاهش وزن و اختلال در توانایی کار را تجربه می کنند.

در مرحله 4، باریک شدن شدید کانال قلب وجود دارد، مری به شدت منبسط و منحنی شده است. دیواره مری نازک شده، آتونیک است و پریستالت ندارد. غذا برای یک روز یا بیشتر نگه داشته می شود، در مجرای مری تجزیه می شود و باعث ایجاد ترک و زخم می شود و اغلب پریزوفاژیت و مدیاستینیت ایجاد می شود. رگورژیتاسیون حتی زمانی که تنه کج شده است رخ می دهد و خستگی ایجاد می شود.

آشالازی با یک دوره آهسته با انتقال تدریجی طولانی مدت از یک مرحله به مرحله دیگر مشخص می شود.

شایع ترین عوارض بیماری های ریوی و التهابی، ایجاد سرطان، خونریزی در مری شدید و سوراخ شدن است.

تشخیص. که در مراحل مختلفآشالازی مری فقط انسداد کاردیا با اتساع جزئی قسمت پروگزیمال وجود دارد. با پیشرفت بیماری، علائم رادیوگرافی مشخص ظاهر می شود. مری گشاد شده است، در بخش پایینی به صورت مخروطی در فاصله کوتاهی با یک انبساط منقاری شکل به جای قسمت باریک شده باریک شده است. اگرچه تصویر اشعه ایکس از اسپاسم قلب کاملاً مشخص است، اما همچنان لازم است که در مراحل اولیه بیماری، به ویژه در افراد بالای 50 سال، آن را از سرطان افتراق داد.

ازوفاگوسکوپی بیشترین فایده را در این زمینه دارد. تایید تظاهرات بالینی بیماری مطالعه عملکرد حرکتی مری است. فشار پایین در مری با گشاد شدن لومن آن و عدم پریستالیس در مری پس از بلع تشخیص داده می شود. هنگام بلع، فشار در کل مری افزایش می یابد. با آشالازی، اسفنکتر مری در حین عمل بلع باز نمی شود. در برخی بیماران، اختلال پریستالسیس به اسپاسم منتشر مری تبدیل می شود یا اسپاسم های شدید مکرر در پاسخ به عمل بلع ایجاد می شود.

رفتار. درمان اختلال پریستالسیس مری که مشخصه آشالازی مری است با دارو دشوار است. با استفاده از رژیم غذایی ملایم، داروهای ضد اسپاسم، ویتامین ها و آرام بخش ها می توان علائم بیماری را تسکین داد. با این حال، چنین درمانی معمولاً فقط یک اثر موقتی ایجاد می کند. انبساط اجباری کاردیا را می توان با استفاده از دیلاتور هیدرواستاتیک، پنوماتیک یا مکانیکی انجام داد. دیلاتاتورهای پنوماتیکی عمدتاً استفاده می شوند زیرا ایمن ترین آنها هستند.

یک کاوشگر با یک بالون در انتهای آن تحت کنترل اشعه ایکس به معده وارد می شود. در مجرای معده، با هوا باد می‌شود، سپس بیرون کشیده می‌شود و در نتیجه مجرای مری گسترش می‌یابد. به گفته B.V. پتروفسکی، پارگی غشای مخاطی یا دیواره مری هنگام استفاده از گشادکننده الاستیک در 1٪ موارد، هنگام استفاده از یک مکانیکی در 6٪ مشاهده می شود. در 80 درصد موارد اتساع موفقیت آمیز بوده و بیمار را از علائم دردناک بیماری رها می کند.

اگر اثری از اتساع وجود نداشته باشد، از درمان جراحی استفاده می شود. عمل های زیادی پیشنهاد شده است، از جمله واگوتومی، واگولیز، سمپاتکتومی، اتساع رتروگراد ترانس معده کاردیا و آناستوموز مری فاندال. جراحی مدرن بر اساس پیشنهاد هلر است که برای اولین بار کاردیومیوتومی دو طرفه را در سال 1913 انجام داد. از یک تشریح طولی تشکیل شده است لایه های عضلانیدیستال مری از طریق دسترسی ترانس پلورال. غشای مخاطی بیرون زده از طریق برش ها با یک فلپ امنتوم پوشیده شده است. گاهی اوقات فقط کاردیومیوتومی قدامی کافی است. حدود 90 درصد بیماران پس از این عمل بهبود می یابند. نتایج نامطلوب معمولاً در دراز مدت با اسکار همراه است. این عمل جراحی انتخابی در کودکان و در مراحل پیشرفته بیماری است. لازم است عصب واگ در امان بماند و در صورت آسیب، پیلوروپلاستی انجام شود. تشریح دهانه مری دیافراگم می تواند منجر به تشکیل فتق شود. B.V. پتروفسکی نقص ایجاد شده پس از برداشتن پوشش عضلانی مری را با یک فلپ پدیکال از دیافراگم می بندد که نتیجه خوبی نیز به همراه دارد. A.N. Berkutov فوندوس معده را به نقص می دوزد. تجربه نشان می دهد که میوتومی قدامی را می توان با استفاده از روش شکمی انجام داد.

اسپاسم منتشر مری و فشار خون اسفنکتر معده به مری.

در حالی که با آشالازی تضعیف پریستالسیس وجود دارد، با اسپاسم منتشر، برعکس، هیپرپریستالسیس وجود دارد. خوشبختانه اسپاسم منتشر مری بسیار نادر است.

از نظر بالینی، تفاوت این بیماری با آشالازی این است که درد زودتر رخ می دهد، در حالی که دیسفاژی نادر است یا اصلاً رخ نمی دهد. شدت درد از احساس ناراحتی خفیف در قفسه سینه تا درد شدیدی که به پشت و گردن منتشر می‌شود، مشابه درد در قلب متغیر است. این درد می‌تواند هنگام غذا خوردن رخ دهد، اما همچنین در شب هنگام بیدار شدن بیماران از آن. آنها در بیمارانی که سیستم عصبی ناپایدار دارند، بارزتر هستند. در هنگام حملات، با وجود شدت درد، بیماری شدید به نظر نمی رسد.

علائم رادیولوژیک در کمتر از نیمی از موارد تشخیص داده می شود. مری به شکل پیچ در پیچ به نظر می رسد و این تصور را ایجاد می کند که دیورتیکولوز کاذب است و علائم هیپرتروفی عضلانی وجود دارد. اغلب این پدیده ها با هم ترکیب می شوند فتق دیافراگمیا دیورتیکول اپیفرنیک تشخیص با مطالعه توانایی حرکتی مری و پریستالسیس آن تایید می شود. اعوجاج پریستالتیک معمولاً در نیمه تحتانی یا یک سوم تحتانی مری، جایی که چندین امواج پریستالتیک به طور همزمان تشخیص داده می شوند، به طور مداوم تکرار می شوند. در بیشتر بیماران، فعالیت اسفنکتر مختل نمی شود، به استثنای اسفنکتر معده مری که فشار تا 140 سانتی متر ستون آب افزایش می یابد. در موارد بسیار شدید این بیماری گاهی لازم است از عمل اصلاح شده گلر استفاده شود. قبل از جراحی، لازم است بیمار را معاینه کنید تا سایر بیماری ها رد شوند. تشریح عضله باید در یک منطقه بزرگ از کاردیا تا قوس آئورت انجام شود. در صورت وجود دیورتیکول، دیورتیکولکتومی انجام می شود. نتایج این عمل به اندازه آشالازی مطلوب نیست، اما حدود 70 درصد بیماران به طور کامل درمان می شوند. انتخاب دقیق بیماران برای جراحی ضروری است.

افت فشار خون اسفنکتر تحتانی مری.

شعار "قرن بیستم قرن بیماری زخم معده است، قرن بیست و یکم قرن بیماری ریفلاکس معده به مری" (GERD) است. رفلاکس ازوفاژیت (RE) اولین بار توسط هانتر (1786) ذکر شد.

تعریف: GERD یک مجموعه علائم بالینی است که در نتیجه برگشت محتویات معده به مری رخ می دهد.

اپیدمیولوژی: در 20-40 درصد از کل جمعیت رخ می دهد. در 46 درصد از زنان باردار. رفلاکس ازوفاژیت 3-4 درصد از کل جمعیت را تحت تاثیر قرار می دهد.

علت و پاتوژنز: جایگاه اصلی در پاتوژنز را اختلال در عملکرد سد ضد رفلاکس اشغال می کند، که می تواند در نتیجه کاهش اولیه تون اسفنکتر تحتانی مری (LES، معمولاً 15-35 میلی متر جیوه) رخ دهد. اگر فشار در اسفنکتر تحتانی مری کمتر از 12 سانتی متر آب باشد، ممکن است رفلاکس معده به مری رخ دهد. افزایش تعداد استراحت های خود به خودی LES، تغییرات ساختاری LES (فتق هیاتال - فتق هیاتال)؛ کاهش کلیرانس شیمیایی، حجمی و مری (کاهش اثر خنثی کننده بزاق و بی کربنات های مخاط مری، مهار و تضعیف پریستالیس مری، توانایی دفع مجدد محتویات به معده). فشار داخل شکمی بسیار بالا نیز مهم است. علت آن جراحی های اسفنکتر و بیماری های کلاژن مانند اسکلرودرمی است.

سایر عوامل بیماری زا عبارتند از: اثر مخرب رفلاکسانت، کاهش مقاومت مخاط مری، اختلال در تخلیه معده و افزایش فشار داخل شکمی. وضعیت بدن اجباری، سیگار کشیدن، الکل.

طبقه بندی: 4 درجه شدت (Savari-Miller) EC وجود دارد: 1- ازوفاژیت کاتارال، کمتر از 10% فرسایش دیستال مری. 2-50 درصد فرسایش زهکشی. 3- فرسایش دایره ای تقریباً کل سطح مری. 4- زخم معده و تنگی مری و همچنین ایجاد متاپلازی روده کوچک مخاط مری (سندرم بارت).

تصویر بالینی: سوزش سر دل (80 درصد بیماران)؛ آروغ زدن و نارسایی؛ دیسفاژی، گاهی اوقات همراه با ادینوفانی - 20٪. درد در ناحیه اپی گاستر یا فرآیند xiphoid. علائم خارجی مری شامل درد، گاهی شبیه به آنژین صدری، سرفه مداوم و دیسفونی است.

عوارض: تنگی پپتیک، خونریزی، سندرم بارت (پیش سرطانی).

تشخیص: روش آندوسکوپی "استاندارد طلایی" باقی می ماند. سونوگرافی آندوسکوپی که امکان ارزیابی وضعیت لایه زیر مخاطی را فراهم می کند. بررسی بافت شناسی؛ مانومتری (تعیین کاهش LES، فتق هیاتال، اپیزودهای شل شدن گذرا LES، کاهش دامنه پریستالسیس انقباضات دیواره مری، پایش روزانه pH در مری (تعیین تعداد کل رفلاکس ها، به طور معمول. بیش از 50 بار در روز؛ معاینه اشعه ایکس؛ بیومتری (تشخیص رفلاکس صفرا)؛ سینتی گرافی (روشن شدن عملکرد حرکتی مری)؛ تست امپرازول (کاهش قابل توجه علائم بالینی EC با مصرف روزانه 40 عدد). میلی گرم امپرازول) هیچ ارتباط مستقیمی بین فتق هیاتال و EC وجود ندارد، اما فتق هیاتال ممکن است باعث دوره شدیدتر EC شود.

تشخیص های افتراقی: سندرم قلبی با منشا ناشناخته، دیسفاژی، خونریزی گوارشی، سندرم برونش انسدادی. درمان: جلوگیری از بروز رفلاکس، بهبود پاکسازی مری، افزایش خواص حفاظتی مخاط مری. تغییر سبک زندگی (ترک سیگار، الکل و نوشابه های گازدار، امتناع از غذاهای تند و داغ، نوک پستان میوه ترش، پیاز، سیر، فلفل، چربی، شکلات، آخرین وعده غذایی ساعت 18:00، بالا بردن سر تخت 15 تا 20 سانتی متر ؛ خودداری از استرس مرتبط با خم شدن بدن.

رفتار. آنتی اسیدها و آلژینات ها: آنتی اسیدها (Maalox، phosphalugel و غیره) برای اهداف علامتی. پروکنتیک‌هایی که حرکت دستگاه گوارش را عادی می‌کنند (دووپریدون - 10 میلی‌گرم در 4 بار در روز؛ سیزاپراید - آزادسازی استیل کولین را در شبکه‌های عصبی بین عضلانی دستگاه گوارش، سروکال، راگلان تحریک می‌کند). اگر PH> 4 در مری به مدت 20-22 ساعت در روز باشد، فرسایش بهبود می یابد. مسدود کننده های H2 (رانیتیدین، فوماتیدین) در اخیراراه را به مسدود کننده های پمپ پروتون (قوی ترین داروهای ضد ترشح) - امپرازول، لانسوپرازول داد.

روش اصلاح جراحییک فوندوپلیکاسیون همراه با واگوتومی پروگزیمال انتخابی (SPV) است (اگرچه بیش از 50 نوع عمل وجود دارد). در صورت نقض عملکرد پالپ، برجسته ترین اثر دریچه ای توسط فوندوپلیکاسیون توسعه یافته توسط R. Nissen ارائه می شود. در سال‌های اخیر، فوندوپلیکاسیون لاپاروسکوپی نیسن توسعه یافته است. موارد مصرف: تنگی مری، زخم معده عمیق، مقاوم به درمان دارویی.

باریک شدن وقفه (OHN) ضروری نیست. با مری کوتاه، معده را نمی توان همیشه به داخل حفره شکم برد، در چنین مواردی، "مدیاستینیل کردن" کاردیا توصیه می شود. کاف فوندوپلیکاسیون را در مدیاستن خلفی رها کنید.

مرگ و میر پس از عمل های اولیه برای EC معمولاً از 2٪ تجاوز نمی کند. یکی از عوارض شایع پس از عمل های ضد رفلاکس، دیسفاژی بعد از عمل است که اغلب موقتی و گاهی دائمی است. عارضه بعدی پیلوروسپاسم است.

در حال حاضر ذکر شده است که فوندوپلیکاسیون در ترکیب با SPV نتایج بهتری به همراه دارد.

بنابراین، درمان جراحی بیماران مبتلا به EC همچنان یک مشکل جدی است که بسیاری از جنبه‌های آن هنوز حل نشده است. از میان بسیاری از عمل های پیشنهادی، در نتیجه یک سفر طولانی آزمون و خطا، مطالعه دقیق پاتوژنز بیماری، نتایج فوری و طولانی مدت درمان، عمل های ضد رفلاکس اکنون با در نظر گرفتن چشمگیر هستند. علاوه بر اختلالات تشریحی، حالت عملکردیمری، کاردیا، ترشح معدهو حرکت، و همچنین وضعیت سایر اندام های دستگاه گوارش. با تمام این اوصاف، سوال مهم در مورد انتخاب دقیق بیماران برای جراحی و در نتیجه درمان محافظه کارانه صحیح این بیماران باقی می ماند.

دیورتیکول مری.

دیورتیکول های مری بیرون زدگی های کیسه مانند از مجرای مری هستند. آنها را می توان بسته به مکان، نوع توسعه، و همچنین بر اساس مبدأ - درست یا نادرست - طبقه بندی کرد. بسته به موقعیت آناتومیکی آنها به حلق مری، مزوتوراسیک و اپیفرنال تقسیم می شوند. با توجه به مکانیسم تشکیل، آنها را به ضربان، کشش و ترکیبی ضربان-کشش تقسیم می کنند. دیورتیکول ها نیز به دو دسته مادرزادی و اکتسابی تقسیم می شوند. دیورتیکول های مادرزادی شامل دیورتیکول هایی است که دیواره آنها تمام لایه های دیواره مری را در بر می گیرد و دیورتیکول های اکتسابی فقط مقدار کمی بافت عضلانی دارند یا اصلاً وجود ندارند.

دیورتیکول حلقی مری. دیورتیکول نبض مری به دلیل افزایش فشار در لومن مری ایجاد می شود. دیورتیکول های پالسی شامل دیورتیکول زنکر است که در نزدیکی محل اتصال مری حلقی قرار دارد. این دیورتیکول واقعاً مری نیست زیرا در ناحیه هیپوفارنکس قرار دارد. نقطه ضعف دیواره خلفی محل اتصال حلقی به مری، نقص مثلثی بین رشته های مایل منقبض کننده حنجره تحتانی و رشته های عرضی عضله کریکوفارنجئوس است. با هماهنگی نرمال عصبی عضلانی، عضلات کریکوفارنکس با عبور غذا از حنجره به مری و منقبض شدن منقبض کننده، شل می شوند. با اختلال در هماهنگی عصبی عضلانی، فشرده سازی منقبض کننده و عدم شل شدن عضلات کریکوفارنکس، بیرون زدگی دیواره خلفی حفره حلقی ظاهر می شود. اگر این اختلال برطرف نشود، بیرون زدگی به زودی به یک نقص کیسه مانند تبدیل می شود و در فضای بین عضلانی تنها لایه های مخاطی و زیر مخاطی با رشته های عضلانی بسیار کم برآمده می شوند. در مورد بروز این دیورتیکول دیدگاه های مختلفی وجود دارد، با این حال، موارد فوق رایج ترین آنها هستند.

دلیل دیگر می تواند باشد فارنژیت مزمن، که آرامش طبیعی اسفنکتر را مختل می کند و باعث ایجاد برآمدگی می شود. یک دلیل احتمالی نیز ممکن است بزرگتر بودن قطر قدامی خلفی حلق در مردان نسبت به زنان باشد که باعث افزایش فشار می شود که به طور غیر مستقیم با یافته های مکرر دیورتیکول در مردان تأیید می شود. رفلاکس ازوفاژیت در فتق هیاتال نیز ممکن است نقش اتیولوژیک داشته باشد. در مرحله تشکیل دیورتیکول، کیسه آن، متشکل از غشاهای مخاطی و زیر مخاطی، ابتدا روی دیواره خلفی قرار می گیرد، سپس با رشد به سمت چپ منتقل می شود. در مراحل اولیه کیسه فتقشکل کروی دارد، بعداً گلابی شکل می شود. ابعاد آن می تواند بسیار بزرگ باشد و به مدیاستن منتقل شود، اما حتی با یک کیسه بزرگ، ورودی کوچک باقی می ماند.

مردان سه برابر بیشتر از زنان بیمار می شوند. بروز کلی 0.1٪ است. در سنین بالا، ضعیف شدن ماهیچه های حلقی نیز ممکن است نقشی در ایجاد علت داشته باشد.

درمانگاه. ایجاد علائم بالینی از سه مرحله عبور می کند.

در مرحله اول فقط تغییرات التهابی در گلو مشاهده می شود. در مرحله دوم، دیسفاژی رخ می دهد. در سوم، علائم فشرده سازی مری ظاهر می شود.

در بیشتر موارد، علائم به تدریج افزایش می یابد. در ابتدا، بیماران هنگام بلع، سوزش در گلو، ترشح آب دهان و احساس جسم خارجی را تجربه می کنند. مشکلات بلع حتی هنگام نوشیدن مایعات نیز ممکن است رخ دهد. گاهی اوقات سرفه خشک وجود دارد. همانطور که دیورتیکول بزرگ می شود، پس از یک وعده غذایی بزرگ یا غذای هضم نشده، رگورژیتاسیون به خصوص در شب ظاهر می شود. با شروع نارسایی، ممکن است در نتیجه آسپیراسیون محتویات دیورتیکول، عوارض ریوی ایجاد شود. دیر یا زود انسداد مری رخ می دهد که در موارد نادر کامل می شود. خستگی و کاهش وزن رخ می دهد. گاهی اوقات شما می توانید برآمدگی و تورم را در سمت چپ گردن مشاهده کنید، اما این بسیار نادر است. علائم در برخی موارد به سرعت، در طی چند ماه، گاهی اوقات بیش از 10-15 سال ایجاد می شود. تشخیص معمولاً با فلوروسکوپی با باریم و گاهی بدون باریم انجام می‌شود، در صورتی که سطح مایع در فضای رتروتراشه قابل مشاهده باشد. فلوروسکوپی می تواند قطر گردن دیورتیکول را تعیین کند. رکود غذا در دیورتیکول های بزرگ مشاهده می شود که گاهی به عنوان نقص پرکننده در نظر گرفته می شود. برای بررسی دقیق تر اشعه ایکس، لازم است قبل از معاینه، دیورتیکول را تخلیه کنید.

رفتار. با مصرف غذای نیمه مایع و همچنین آب بعد از غذا می توان تا حدی تسکین یافت، اما تنها با درمان جراحی می توان به درمان دست یافت. گسترش لومن مری به دلیل فشرده شدن توسط دیورتیکول به دلیل خطر سوراخ شدن دیواره دیورتیکول توصیه نمی شود. جراحی زودهنگام به دلیل خطر عفونت، مدیاستینیت و ذات الریه ضروری است.

چندین روش عملیاتی وجود دارد. رزکسیون یک مرحله ای دیورتیکول بیشترین شیوع را دارد. یک برش پوستی در امتداد لبه قدامی عضله استرنوکلیدوماستیال ایجاد می شود. دیورتیکول با جمع شدن غده تیروئید به سمت داخل و شریان کاروتید از طرف خارج می شود. گردن دیورتیکول که معمولاً کاملاً باریک است تقسیم شده و دیورتیکول خارج می شود. مخاط حنجره با بخیه های منقطع جداگانه بخیه می شود. لبه های لایه ماهیچه ای نیز با دقت بخیه می شوند. این عمل خطر خاصی ندارد و عود آن نادر است. برای دیورتیکول های کوچک، میوتومی کریکوفارنکس پیشنهاد می شود. دسترسی یکسان است؛ یک برش طولی اضافی از طریق عضلات کریکوفارنکس به طول 3-4 سانتی متر ایجاد می شود.دلیل این عمل این است که منشاء دیورتیکول به دلیل عدم هماهنگی مکانیسم اسفنکتر حلقی است. گاهی اوقات از ازفاگوسکوپی برای تسهیل جستجوی دیورتیکول و کنترل قرار دادن بخیه ها روی دیوار برای جلوگیری از تنگ شدن مجرای مری استفاده می شود.

برای دیورتیکول های مرزی بزرگ حلقی مری، عمل آناستوموز بین انتهای دیورتیکول و مری قفسه سینه با استفاده از دسترسی سمت چپ ترانس پلورال در چهارمین فضای بین دنده ای پیشنهاد شد [B. A. Korolev, 1953] و با موفقیت انجام شد.

دیورتیکول های مری میانی قفسه سینه بسیار کمتر از سایر نواحی شایع هستند. آنها را معمولاً دیورتیکول های کششی می نامند زیرا به دلیل کشش روی دیواره مری ایجاد می شوند. به طور معمول، دیورتیکول ها در برابر دو شاخه شدن نای یا برونش اصلی چپ ایجاد می شوند. به دلیل التهاب غدد لنفاوی، چسبندگی هایی ایجاد می شود که در هنگام بلع کشیده می شوند و دیواره مری را با خود می کشند. دیورتیکول های کششی، زمانی که اندازه کوچکی دارند، به سرعت پر و به سرعت تخلیه می شوند. قطر آنها به ندرت بیش از 2 سانتی متر است و به ندرت با علائم بالینی شدید همراه هستند. عوارضی به شکل آبسه مدیاستن و فیستول مری-برونشیال بسیار نادر است و انسداد جزئی مری بسیار نادر است. وجود ازوفاژیت در بیمار ایجاد زخم در دیورتیکول و به دنبال آن سوراخ شدن و ایجاد مدیاستینیت را تهدید می کند.

دیورتیکول های اپیفرنیک در قسمت انتهایی مری قرار دارند. آنها گاهی اوقات سوپرادیفراگماتیک نامیده می شوند. با توجه به طبقه بندی، آنها به عنوان ضربان-کشش طبقه بندی می شوند، اما عناصر کشش همیشه قابل مشاهده نیستند. تقریبا نیمی از بیماران مبتلا به این نوع دیورتیکول از اسپاسم قلبی یا اسپاسم منتشر مری رنج می برند. با دیورتیکول ها، به عنوان یک قاعده، هیپرتروفی عضلات قسمت تحتانی مری مشاهده می شود.

درمانگاه. در مقایسه با دیورتیکولهای مری فوقانی، دیورتیکولهای اپیفرنیک کمتر با علائم بالینی همراه هستند و گاهی اوقات کاملاً وجود ندارند. تشخیص معمولاً بر اساس معاینه اشعه ایکس انجام می شود. در فلوروسکوپی، دیورتیکول ها مانند یک انبار گرد باریم هستند که قطر آن 2-4 سانتی متر است، گردن آن پهن و کوتاه است. گاهی اوقات تشخیص دیورتیکول های کوچک از زخم دشوار است، بنابراین تشخیص باید با ازفاگوسکوپی تایید شود. اگر دیورتیکول باعث دیسفاژی یا درد شدید یا مری شود، درمان جراحی اندیکاسیون دارد.

تومورها

تومورهای خوش خیم مری بسیار کمتر از تومورهای بدخیم هستند و 0.5-0.8 درصد از تعداد آنها را تشکیل می دهند. آنها در سنین پایین تر ظاهر می شوند، در مدت طولانی رشد می کنند و با انسداد مری پایان می یابند. تومورها می توانند از هر بافت دیواره مری - عضله، اپیتلیال و غیره ایجاد شوند.

بر اساس ساختار آنها، تومورها به دو گروه تقسیم می شوند: 1) تومورهای اپیتلیال: کیست، پاپیلوم، پولیپ. 2) غیر اپیتلیال: لیومیوم، فیبروم، لیپوم و غیره.

با توجه به نوع رشد به دو دسته داخل مجرای و داخل مجرای تقسیم می شوند. تومورهای داخل مجرا بیشتر در قسمت فوقانی مری و داخل دیواره در قسمت های تحتانی دیده می شوند. شایع ترین آن لیومیوم است که در 90 درصد موارد در یک سوم تحتانی مری موضعی است. لیومیوم های متعدد بسیار نادر هستند. علائم با توجه به اندازه تومور و توانایی آن در فشرده سازی مجرای مری و اندام های مجاور مشخص می شود. شایع ترین علامت دیسفاژی است. این بیماری هنگام خوردن غذاهای جامد ظاهر می شود و طی چندین سال به کندی پیشرفت می کند. دیسفاژی ماهیت متناوب دارد و اغلب با تومورهای ساقه دار حلقوی آویزان به مجرای مری ظاهر می شود. برای تومورهای بزرگی که سایر اندام های مدیاستن را جابجا می کنند، علامت اصلی درد است. درد در پشت جناغ یا در ناحیه اپی گاستریک، به پشت و تیغه شانه تابش می کند، اما هرگز تلفظ نمی شود. علائم فشرده سازی نیز شامل سرفه، تنگی نفس، تپش قلب و آریتمی است. معاینه اشعه ایکس نقش اصلی را در تشخیص دارد. مری در ناحیه تومور گشاد شده است، نقص پرکننده با خطوط صاف وجود دارد. سایه تومور ممکن است هنگام بلع جابجا شود. غشای مخاطی بالای تومور مسطح است و در طرف مقابل آن قرار دارد ساختار عادی. گاهی اوقات می توانید ادخال های کلسیمی را در تومور مشاهده کنید. ازوفاگوسکوپی تحرک تومور را تعیین می کند. اگر در معاینه غشای مخاطی زخم ها تشخیص داده شود، برای روشن شدن ماهیت بیماری، باید بیوپسی انجام شود. درمان لیومیوم فقط جراحی است. برداشتن تومور از عوارضی مانند خفگی، خونریزی و سوراخ شدن دیواره جلوگیری می کند. دسترسی بر اساس محل تومور تعیین می شود. اگر تومور در یک سوم فوقانی یا میانی مری قرار دارد، بهتر است از روش سمت راست در فضاهای بین دنده ای 5 یا 6 استفاده شود. اگر تومور در یک سوم تحتانی مری لوکال شده است، بهتر است از روش سمت چپ در فضاهای بین دنده ای 7 یا 8 استفاده شود. برخی از تومورهای واقع در یک سوم تحتانی مری را می توان با لاپاراتومی خارج کرد، اما این کار از نظر فنی دشوارتر است. دژنراسیون بدخیم به ندرت اتفاق می افتد، بنابراین تومور را می توان با تخلیه پس از شکافتن لایه عضلانی بیرونی روی تومور بدون آسیب رساندن به غشای مخاطی خارج کرد. در تومورهای چند ندولار بزرگ که ارتباط نزدیکی با غشاهای عضلانی و مخاطی مری دارند، انوکلاسیون موفقیت آمیز نیست. در این موارد باید به برداشتن جزئی دیواره مری با بخیه یا برداشتن متوسل شد. لیومیوم برداشته شده یک تومور سفید رنگ با قوام صاف است که از بیرون با یک کپسول پوشیده شده است. از نظر میکروسکوپی شبیه سلول های ماهیچه صاف با هسته های یکسان و عدم تقسیم میتوزی است.

کیست ها دومین نوع شایع هستند. آنها اکتسابی (احتباس) و مادرزادی (برونکوژنیک یا انتروژنیک) هستند. احتباس به دلیل انسداد غدد مری ایجاد می شود و در لایه زیر مخاطی قرار دارد. آنها معمولاً به اندازه های بزرگ نمی رسند. کیست های برونکوژنیک گرد و پر از مواد چسبناک سبک هستند. مایع، از داخل با اپیتلیوم مژکدار پوشیده شده است.

پولیپ مری با همان فرکانس کیست ایجاد می شود. تومور از لایه مخاطی یا زیر مخاطی منشا می گیرد و با غشای مخاطی طبیعی پوشیده شده است. پولیپ ها می توانند در هر سطحی از مری قرار بگیرند و علت احتمالی انسداد، برگشت و حتی خفگی هستند. با ازفاگوسکوپی، توده های صاف در مجرای مری بدون زخم شدن غشای مخاطی دیده می شود. برخی از پولیپ ها را می توان در طول آندوسکوپی برداشت.

تومورهای عروقی، همانژیوم، نیز نادر هستند؛ اندازه آنها می تواند از چند میلی متر تا چند سانتی متر متفاوت باشد. آنها معمولاً بدون علامت هستند، اما گاهی اوقات می توانند باعث خونریزی شوند. لنفانژینوم ها نیز به همان اندازه نادر و بدون علامت هستند که تشخیص آنها با ازفاگوسکوپی امکان پذیر است. گزارشات بسیار نادری از فیبروم، میکسوم، میوبلاستوما، استئوکندروماتوز و پاپیلوماتوز مری وجود دارد. تشخیص معمولاً با بررسی بافت شناسی انجام می شود.

تنگی اسکار سوختگی مری.

آسیب ناشی از اسید استیک پس از سود سوزآور در رتبه دوم قرار دارد. اسانس سرکه 70 درصد بسیار خطرناک است. روند اسکار در 3-6 هفته اول (1.5 ماه) رخ می دهد. پریزوفاژیت و مدیاستینیت می توانند مستقیماً با آسیب اولیه مری همراه باشند، اما می توانند متعاقباً هنگامی که مری توسط بوژی ها آسیب می بیند رخ دهند. چنین عوارضی در ابتدا ممکن است پنهان رخ دهند. با افزایش متوسط ​​دما و شتاب ESR مشخص می شود. علائم زمانی تشدید می شوند که آبسه تشکیل شود یا به حفره های پلور یا شکم نفوذ کند.

با سوختگی درجه 1، غشای مخاطی تحت تأثیر قرار می گیرد. 2 قاشق غذاخوری - لایه زیر مخاطی؛ 3 قاشق غذاخوری - همه لایه ها تنگی فقط در درجه 3 رخ می دهد. از هفته دوم، پدیده های التهابی حاد جای خود را به زخم می دهد. در 3. از پایان 2-3 هفته مرحله دانه بندی شروع می شود.

از اهمیت اولیه در تشخیص تنگی سیکاتریسیال مری، معاینه اشعه ایکس و فیبروازفاگوسکوپی است که امکان تعیین درجه باریکی، محلی سازی، وسعت و ماهیت تغییرات در دیواره مری را فراهم می کند.

تشخیص سوختگی مری تنها پس از انجام ازوفاگوسکوپی (پس از پذیرش یا در روزهای 3-5) مشخص می شود. اگر اپیتلیزاسیون بعد از سه هفته ظاهر شود، سوختگی 2 قاشق غذاخوری است. شما مجبور نیستید بوگی کنید.

درجه 3 بسوزانید. تنها در 30 درصد از کودکان شناسایی شده است.

روش بوژیناژ پیشگیرانه اولیه در موارد با شدت متوسط ​​در زمانی که از 6 تا 10 روز انجام شود، بهینه در نظر گرفته می شود. عقیده ای وجود دارد که بوژیناژ نباید زودتر از 7 هفته انجام شود.

عوارض حین "بوژیناژ کور" در 12 درصد بیماران رخ می دهد.

به طور کلی پذیرفته شده است که بوژیناژ باید توسط همان پزشک انجام شود تا از سوراخ شدن آن جلوگیری شود. درمان باید با بوژیناژ با استفاده از یک رشته هادی فلزی با بوژی های توخالی تحت بی حسی موضعی شروع شود. هنگام بوژیناژ اجباری تحت بیهوشی، مری باید با لوله ای به قطر 13-11 میلی متر لوله گذاری شود و به مدت 4-2 هفته باقی بماند.

خطرات و عوارض زیر در حین بوژیناژ وجود دارد:

تشدید فرآیند التهابی پس از بوژیناژ.

انسداد مری باریک

آسیب به مری (در حین بوژیناژ، پارگی ها، ترک ها رخ می دهد، و عفونت مرتبط می تواند به دیواره مری نفوذ کند، گاهی اوقات به بافت اطراف مری گسترش می یابد و باعث ایجاد مدیاستینیت با ایجاد یک وضعیت سپتیک می شود. به همین دلیل است. - سوراخ شدن خودبخودی پس از بوژیناژ نامیده می شود).

سوراخ شدن مری. با وجود پاکت هایی در مری زخمی تسهیل می شود. سوراخ شدن حین بوژیناژ یکی از شایع ترین علل مرگ پس از سوختگی های شیمیایی مری است.

با سوراخ بالای دیافراگم، محل سوراخ در سمت راست قرار دارد. تنگی‌های حلقوی کوتاه معمولاً درمان می‌شوند، اما تنگی‌های متعدد و تنگی‌های لوله‌ای کامل، برعکس، اغلب عود می‌کنند، و نیاز به استفاده از بوژیناژ "توسط یک نخ" از طریق گاستروستومی دارند.

طبق تحقیقات ما، تاکتیک‌های بوژیناژ به ما این امکان را می‌دهد که در 84 درصد موارد به نتایج خوب، در 6.3 درصد به نتایج رضایت‌بخش و در 8.7 درصد به نتایج رضایت‌بخش دست پیدا کنیم.

اگر بوژیناژ با شکست مواجه شود، آنها به درمان جراحی متوسل می شوند - ازوفاگوپلاستی، جایگزینی مری با بخش هایی از روده کوچک و بزرگ یا معده.

بخش مقدماتی

1. موضوع درس:سندرم دیسفاژی

2. هدف درس:بررسی مسائل بالینی و تشخیص سندرم دیسفاژی.

3. طرح درس زمان بندی شده:

1. کنترل حضور و غیاب 3 دقیقه.

2. آزمون شفاهی دانش 35 دقیقه.

3. 25 دقیقه در رختکن کار کنید.

4. کنترل خروجی 10 دقیقه.

5. خلاصه مبحث بعدی 7 دقیقه

4. ادبیات

Kuzin M.I. "بیماری های جراحی"، 2005

جراحی بالینی. راهنمای مرجع برای پزشکان، ویرایش. Y.M. Pantsyreva، 1988

عمل جراحی. راهنمای پزشکان و دانشجویان، ویرایش. Y.M. Lopukhina و V.S. Savelyeva، 1997

شالیموف A.A., Saenko V.F. جراحی دستگاه گوارش. 1987.

بخش اصلی

مواد لازم برای کار در کلاس

دیسفاژی نقض عمل بلع است که به دلیل یک مانع ارگانیک یا عملکردی در حرکت غذا از طریق مری ایجاد می شود. این علامت اغلب به عنوان احساس گیرکردن چیزی در گلو تعریف می شود. با دیسفاژی، بیمار نمی تواند غذا را ابتدا جامد و سپس مایع را ببلعد. بیشتر اوقات، علت دیسفاژی باریک شدن مری به دلیل سوختگی یا هر علت دیگری، آسیب به عضلات درگیر در عمل بلع، فشرده شدن مری توسط تومور یا غدد لنفاوی است. دیسفاژی موقت در روان رنجوری هیستریک رخ می دهد.

من آناتومی مری

مری یک لوله استوانه ای توخالی است که حلق را به معده متصل می کند و در سطح C 6 - Th 11 قرار دارد. طول مری تقریباً 25 سانتی متر است (از حلق تا کاردیا). ناحیه دهانه رحم - 5 سانتی متر، ناحیه قفسه سینه - 15 سانتی متر، ناحیه قلب 3-4 سانتی متر.

1. ناحیه گردن رحم. در بزرگسالان، از سطح غضروف کریکوئید (C6) تا بریدگی ژوگولار مانوبریوم (Th2) گسترش می یابد. طول حدود 5-8 سانتی متر.

2. ناحیه توراسیک - از شکاف ژوگولار مانوبریوم تا دهانه مری دیافراگم (Th10). طول آن 18-15 سانتی متر است و از نظر عملی، توپوگرافی زیر در مری سینه ای توصیه می شود:

· قسمت بالا- به قوس آئورت.

· قسمت میانی مربوط به قوس آئورت و دو شاخه شدن تراشه.

· قسمت تحتانی - از دو شاخه شدن نای تا دهانه مری دیافراگم.

3. بخش شکم. طول 2.5 - 3 سانتی متر انتقال مری به معده، به عنوان یک قاعده، مطابق با Th11 است.

ساختار:

1. غشای مخاطی مری در تمام طول آن با اپیتلیوم سنگفرشی طبقه بندی شده پوشانده شده است (به جز قسمت های دیستال که سطح داخلی مری با اپیتلیوم کراتینه کننده تک لایه پوشانده شده است). غشای مخاطی در حالت آزاد چین های طولی را تشکیل می دهد. آنها به مجرای مری شکل یک ستاره در مقطعی می دهند.

2. زیر مخاط شامل شبکه های مشیمیه و غدد مخاطی است. این پوسته از شل ساخته شده است بافت همبندو بنابراین غشاهای عضلانی و مخاطی به طور سست به هم مرتبط هستند.

3. لایه عضلانی از لایه های بیرونی (طولی) و داخلی (عرضی) تشکیل شده است. در یک سوم فوقانی مری، لایه عضلانی از ماهیچه های مخطط ساخته شده است، در یک سوم پایینی - از سلول های ماهیچه صاف.

4. غشای همبند از بافت همبند فیبری شل تشکیل شده است.

عصب موتوری:

رشته های عصبی پاراسمپاتیک (اعصاب واگ) و سمپاتیک در آن شرکت دارند. مری، معده و روده ها دستگاه عصبی مخصوص به خود را دارند که از شبکه های عصبی در غشاهای زیر مخاطی (شبکه مایسنر) و عضلانی (شبکه اورباخ) تشکیل شده است.

لومن مری:

مری دارای تنگی های فیزیولوژیکی زیر است:

1. فوقانی - در محل اتصال قسمت تحتانی حلق به مری (C6-C7). اسفنکتر فوقانی مری در اینجا قرار دارد، ماهیچه ای که هنگام بلع شل می شود.

2. متوسط ​​- در تقاطع با برونش چپ (Th4-Th5).

3. پایین - در نقطه ای که مری از دهانه دیافراگم عبور می کند (Th10). اسفنکتر تحتانی مری در اینجا قرار دارد و از برگشت محتویات اسیدی معده به مری جلوگیری می کند.

II فیزیولوژی مری

2. اسفنکتر فوقانی مری در هنگام بلع شل می شود.

3. پریستالسیس به سمت قسمت تحتانی مری افزایش می یابد.

4. اسفنکتر تحتانی مری 1-2.5 ثانیه پس از بلع شل می شود. پس از عبور بولوس غذا به معده، تون اسفنکتر تحتانی مری بازیابی شده و بسته می شود.

بیماری های مری همراه با دیسفاژی:

اختلالات حرکتی مری

دیورتیکول مری

دیافراگم غشایی مادرزادی مری

تومورهای خوش خیم مری

· کارسینوم مری

تنگی مری پس از سوختگی

اجسام خارجی مری

رفلکس ازوفاژیت

اتیولوژی و تشخیص دیسفاژی

عوامل اتیولوژیک	معیارهای تشخیصی	روش های پژوهش
ناهنجاری های حفره دهان و حلق	در نوزادان و کودکان زیر 3 سال	معاینه، عبور کاتتر از بینی، نازوفارنگوسکوپی
آترزی، تنگی مری	سابقه پلی هیدرآمنیوس در دوران بارداری مادر، افزایش ترشح بزاق، آروغ زدن، استفراغ بلافاصله پس از اولین تغذیه	مطالعه کنتراست اشعه ایکس، ازفاگوسکوپی
فشرده سازی مری توسط عروق غیر طبیعی (قوس آئورت دوتایی، شریان ساب ترقوه سمت چپ سمت راست)	آکروسیانوز احتمالی، تنگی نفس، سرفه	FES، آئورتوگرافی
اختلالات نوروژنیک	علائم بالینی آسیب زایمان داخل جمجمه. در کودکان بالای 3 سال	سونوگرافی
رفلکس ازوفاژیت	افزایش کم خونی، استفراغ مداوم، گاهی اوقات با خون، سوزش سر دل، درد قفسه سینه	FES
جسم خارجی مری	درد و احساس توده پشت جناغ	معاینه اشعه ایکس، ازفاگوسکوپی
تنگی سیکاتریسیال مری	سابقه سوختگی (حرارتی، شیمیایی) یا آسیب به مری	معاینه اشعه ایکس، FES
فرآیندهای حجمی در مدیاستن	تظاهرات تنفسی احتمالی	توموگرافی اشعه ایکس
وریدهای واریسی مری	اسپلنومگالی، استفراغ خونی، هموروئید، بیماری های مزمن کبدی	FES، اسپلنوپورتوگرافی
آشالازی کاردیا	استفراغ و آروغ زدن غذای هضم نشده، درد در ناحیه سینه پس از اولین جرعه غذا	معاینه اشعه ایکس، FES
اختلالات عصبی عضلانی	سابقه دیفتری، آنسفالیت و غیره.	- II -
عوامل روانی فرآیندهای التهابی در حفره دهان و حلق	بیشتر اوقات در دختران احساس یک توده در پشت جناغ (توده هیستریک) وجود دارد که اغلب با استفراغ همراه است. تاریخچه، تصویر بالینی. مشاوره با دندانپزشک و پزشک گوش و حلق و بینی	راینو و فارنگوسکوپی

اختلالات حرکتی مری

آشالازی کاردیا

آشالازی کاردیا یک بیماری عصبی عضلانی کل عضله صاف مری است که با پریستالسیس نامنظم مری، اختلال در عبور توده های غذا به معده، اختلال مداوم باز شدن رفلکس اسفنکتر تحتانی مری در حین بلع و دیسفاژی ظاهر می شود.

با آشالازی کاردیا، تون و پریستالسیس کل مری تغییر می کند. به جای گسترش انقباضات پریستالتیک به معده، امواج غیر محرکه (بدون ایجاد گذر) ظاهر می شود و انقباضات سگمنتال دیواره مری به آنها می پیوندد. غذا به مدت طولانی در مری باقی می ماند و به دلیل باز شدن مکانیکی اسفنکتر تحتانی مری تحت تأثیر فشار هیدرواستاتیک ستون مایع بالای آن وارد معده می شود. رکود طولانی مدت توده های غذا، بزاق و مخاط در مری منجر به گسترش قابل توجه لومن آن، ایجاد مری و پریزوفاژیت می شود که باعث تشدید اختلالات پریستالیس مری می شود.

درمانگاه. آشالازی با سه علامت مشخص می شود: دیسفاژی، نارسایی، درد. دیسفاژی اصلی ترین و در بیشتر موارد اولین علامت بیماری است. در برخی موارد به طور ناگهانی در میان سلامت کامل رخ می دهد، در برخی دیگر به تدریج ایجاد می شود. افزایش دیسفاژی در اکثر بیماران پس از هیجان عصبی، در طول یک وعده غذایی شتابزده، یا هنگام خوردن غذای متراکم، خشک و بد جویده شده مشاهده می شود. در تعدادی از بیماران، درجه دیسفاژی به دمای غذا بستگی دارد: غذای گرم به سختی می گذرد یا نمی گذرد، اما غذای سرد می گذرد.

بیماران به تدریج تکنیک هایی را برای تسهیل ورود غذا به معده پیدا می کنند (پیاده روی، تمرینات ژیمناستیک، بلع هوا و بزاق، نوشیدن مقدار زیادی آب گرم و غیره). با آشالازی کاردیا، نارسایی چند ساعت پس از خوردن غذا رخ می دهد و با خم کردن بدن به جلو یا تحریک می شود. موقعیت افقیبدن. تحرک مری افسرده است و انقباضات سگمنتال وجود ندارد.

رگورژیتاسیون در وضعیت خوابیده به پشت و با شیب شدید بدن به جلو در اثر فشار مکانیکی محتویات مری بر روی اسفنکتر حلقی مری (بالایی مری) و کشیدگی آن ایجاد می شود. نارسایی شبانه با مقداری کاهش در تون اسفنکتر فوقانی مری همراه است. با این حال، در اکثر بیماران، درد زمانی رخ می دهد که مری پر است و پس از برگشت غذا یا عبور غذا به معده ناپدید می شود. برخی از بیماران حملات خود به خودی درد قفسه سینه مشابه بحران درد را تجربه می کنند.

عوارض مکرر آشالازی شامل برونکوپنومونی آسپیراسیون مکرر، آبسه ریه و پنوموسکلروزیس است. این عوارض به ویژه در کودکان شایع است.

تشخیص. از نظر رادیولوژیک، با آشالازی کاردیا، بخش انتهایی مری معمولاً شکلی گرد دارد، قسمت باریک آن اغلب به صورت خارج از مرکز قرار دارد و علامت آویزان شدن دیواره مری بر روی باریک شدن مشخص است. آنتی کولینرژیک ها هیچ تاثیری روی کاردیا ندارند و شروع تخلیه مری به ارتفاع ستون تعلیق باریم بستگی دارد و با افزایش فشار هیدرواستاتیک اتفاق می افتد (تست هرست مثبت).

ازوفاگوسکوپی چین های ضخیم غشای مخاطی، مناطق پرخون، فرسایش و زخم را نشان می دهد. به عنوان یک قاعده، انتهای مری را می توان از ناحیه باریک عبور داد، که ماهیت عمدتاً عملکردی تغییرات را تأیید می کند. غشای مخاطی در محل باریک شدن اغلب بدون تغییر است.

ازوفاگوتونوسیموگرافی روش اصلی برای تشخیص زودهنگام آشالازی است، زیرا اختلالات انقباض مری و اسفنکتر تحتانی مری بسیار زودتر از علائم بالینی بیماری رخ می دهد. این مطالعه با یک پروب چند کاناله با بالون های لاستیکی یا کاتترهای "باز" ​​انجام می شود که انقباضات مری و تغییرات فشار داخل مری را ثبت می کند. به طور معمول، پس از عمل بلع، یک موج پریستالتیک از طریق مری منتشر می شود، اسفنکتر تحتانی مری در این لحظه باز می شود و فشار در مری کاهش می یابد. پس از عبور موج پریستالتیک، اسفنکتر دوباره بسته می شود. با آشالازی کاردیا، شل شدن رفلکس اسفنکتر تحتانی مری در حین بلع وجود ندارد و فشار داخل مجرا بدون تغییر باقی می ماند.

در موارد مشکوک، از آزمایش های فارماکولوژیک برای تایید تشخیص آشالازی استفاده می شود. نیتروگلیسیرین و آمیل نیتریت در بیماران مبتلا به اختلالات حرکتی مری باعث کاهش تون پوشش عضلانی مری و اسفنکتر تحتانی مری می شود که عبور محتویات مری به معده را تسهیل می کند. معرفی کولینوتروپیک داروها(استیل کولین، کارباکولین) اثر محرکی بر روی لایه عضلانی دیواره مری و اسفنکتر تحتانی مری دارد. در صورت ابتلا به سرطان قلبی مری و تنگی ارگانیک مری، هر دو آزمایش منفی است.

رفتار. درمان محافظه کارانه برای آشالازی فقط در مراحل اولیه بیماری استفاده می شود و همچنین به عنوان مکملی برای گشاد شدن قلب و در آماده سازی بیماران برای درمان جراحی استفاده می شود. غذا باید از نظر مکانیکی و حرارتی ملایم باشد. وعده های غذایی کسری است، آخرین وعده غذایی 3-4 ساعت قبل از خواب است.

کاهش دیسفاژی در مراحل I-II بیماری را می توان با استفاده از داروهای نیترو، مسدود کننده های گانگلیون، آنتاگونیست های کلسیم - نیفدیپین (کورینتارد، یا فنیژیدین) و غیره به دست آورد. برای ازوفاژیت، شستشوی مری با محلول ضعیف ضد عفونی کننده ها استفاده می شود.

روش اصلی درمان آشالازی گشاد کردن قلب با استفاده از گشاد کننده قلب پنوماتیک بالونی است. این شامل کشش اجباری یک بخش باریک از مری است. اتساع قلب در هر مرحله از بیماری قابل انجام است. موارد منع مصرف آن هستند فشار خون پورتالبا وریدهای واریسی مری، ازوفاژیت شدید، بیماری های خونی همراه با افزایش خونریزی.

یک گشاد کننده قلب پنوماتیک از یک کاوشگر لاستیکی رادیواکی تشکیل شده است که در انتهای آن یک بالون دمبلی شکل وصل شده است. فشار در سیلندر با لامپ ایجاد می شود و با فشار سنج کنترل می شود. در ابتدای درمان از دیلاتورهای کوچکتر استفاده می شود و فشار 180-200 میلی متر جیوه در آنها ایجاد می شود. هنر، متعاقبا از سیلندرهایی با قطر بزرگتر استفاده کنید و به تدریج فشار را در آنها به 300-320 میلی متر جیوه افزایش دهید. هنر مدت زمان عمل کشش مری 30-60 ثانیه، فاصله بین جلسات 2-4 روز است. اخیراً به مدت 2 روز از دیلاتاسیون استفاده می شود که این روش را 5-6 بار تکرار می کنند. عود در 10 درصد بیماران رخ می دهد. به طور معمول، در طول کشش، بیماران درد متوسطی را در پشت جناغ و در ناحیه اپی گاستر تجربه می کنند. پس از عمل، بیماران استراحت در بستر و ناشتا به مدت 2-3 ساعت تا زمانی که درد از بین برود تجویز می شود.

درمان جراحی برای موارد زیر انجام می شود: 1) عدم امکان اتساع قلب (به ویژه در کودکان). 2) عدم اثر درمانی از دوره های مکرر اتساع قلب. 3) پارگی مری با تشخیص زود هنگام که در حین گشاد شدن قلب رخ می دهد. 4) فرم آموتیلیک (مرحله III-IV مطابق با B.V. Petrovsky)؛ 5) مشکوک بودن به سرطان مری. 10-15 درصد از بیماران مبتلا به آشالازی تحت درمان جراحی قرار می گیرند.

در حال حاضر از کاردیومیوتومی خارج مخاطی استفاده می شود، یعنی کاردیوتومی گلر خارج مخاطی از رویکرد شکمی: غشای عضلانی مری انتهایی به صورت طولی با یک پروب در یک منطقه 8-10 سانتی متری جدا می شود. کاردیوتومی گلر با فوندوپلیکیشن نیسن ترکیب می شود توسعه ازوفاژیت پپتیک در 90 درصد بیماران، نتایج عمل خوب است.

اسپاسم قلب

اعتقاد بر این است که در حین اسپاسم قلبی، قسمت پاراسمپاتیک سیستم عصبی خودمختار، عمدتاً دستگاه داخل دیواره - شبکه Auerbach، و همچنین الیاف عصب واگ تحت تأثیر قرار می گیرد. در نتیجه آسیب به قوس عصبی رفلکس، رفلکس باز شدن کاردیا مختل می شود. لازم به ذکر است که نقض رفلکس باز شدن کاردیا و نقض حرکات مری دو فرآیندی هستند که به طور همزمان رخ می دهند.

کلینیک قلب و عروق بسیار معمولی است. شروع کاردیواسپاسم اغلب ناگهانی است، در حالی که با آشالازی کاردیا، بیماران اغلب متوجه پیشرفت تدریجی بیماری می شوند. اغلب نشانه‌ای در تاریخچه وجود دارد مبنی بر اینکه شروع علائم مربوط به ضربه روانی یا تجربیات دشوار است. به طور معمول، بیماران از دیسفاژی شکایت دارند که معمولاً برای مدت طولانی ادامه دارد. در مراحل اولیه اسپاسم قلبی، دیسفاژی متناوب است، یعنی. به طور دوره ای به طور کامل از بین می رود و تحت تأثیر استرس های عاطفی و استرس های مختلف دوباره ظاهر می شود. گاهی اوقات دیسفاژی متناقض است، یعنی مایع عبور نمی کند و غذای جامد به خوبی عبور می کند. اغلب، برای غلبه بر انسداد، بیماران مجبور می شوند غذا را با آب بشویند و به حرکات مکرر بلع متوسل شوند. دیسفاژی معمولاً با هیجان بدتر می شود. شکایت از برگشت غذای هضم نشده بسیار شایع است. رگورژیتاسیون در شب می تواند منجر به آسپیراسیون محتویات مری به داخل دستگاه تنفسی با ایجاد برونشیت و ذات الریه شود. بسیاری از بیماران از درد بعد از غذا خوردن شکایت دارند که به صورت ترکیدنی و تابش به پشت است. درد در معده خالی حادتر است که با اسپاسم سگمنتال مری همراه است.

تشخیص. علائم رادیولوژیکی مشخصه اسپاسم قلب، گسترش به درجات مختلف مری و وجود یک "بخش باریک" در ناحیه کاردیای فیزیولوژیکی است. دیواره های مری، از جمله قسمت باریک شده، الاستیک باقی می مانند. در صورت وجود ازوفاژیت، چین‌های غشای مخاطی در ناحیه سوپراستنوتیک ناصاف، دانه‌دار و همراه با زخم حالت لکه‌ای دارند. به طور دوره‌ای، در ستون خاصی از باریم، باز شدن کاردیا و تخلیه مری اتفاق می‌افتد که ارتباطی با عمل بلع ندارد. به نظر می رسد که کاردیا در این زمان کاملاً گسترده است و چین های غشای مخاطی حفظ شده است. این یک بار دیگر نشان می دهد که باریک شدن در ناحیه کاردیا ماهیت عملکردی دارد. اگر یک تنگی ارگانیک در ناحیه کاردیا تشخیص داده شود، این نشان دهنده وجود یک آسیب شناسی دیگر است: تومور مری، تنگی پپتیک و غیره. برای تشخیص افتراقی تنگی عملکردی و ارگانیک، توصیه می شود از یک تست با نیتروگلیسیرین

اگر کوچکترین شکی در مورد تشخیص وجود داشته باشد و همچنین در مواردی که در معاینه اشعه ایکس وجود تومور در ترکیب با اسپاسم قلبی مشکوک باشد، ازوفاگوسکوپی نشان داده می شود. اگر ابزار بتواند به وستیبولوم معده مری برسد (و این همیشه با مری S شکل آسان نیست) و از طریق کاردیا به معده عبور کند، مشخص می شود که ما در مورد اسپاسم قلبی صحبت می کنیم. با ازفاگومانومتری، اسپاسم قلبی با گرادیان فشار مری معده بالا بیش از 20 میلی متر جیوه مشخص می شود. افزایش متناقض فشار روی حلق نیز مشخص است.

رفتار. روش اصلی درمان اسپاسم قلب، گسترش کاردیای فیزیولوژیکی با یک گشاد کننده قلب پنوماتیک است. در این حالت، اتساع مکرر می تواند باعث فلج vfstibulumgastroesophageale و در نتیجه کاهش گرادیان فشار در قلب و بازگرداندن عبور غیرفعال غذا شود. دیلاتاسیون با دیلاتاتور فلزی استارک بسیار خطرناک است و در حال حاضر به ندرت استفاده می شود.

شدیدترین عارضه اتساع، پارگی مری است که تقریباً در 1-0.5 درصد بیماران رخ می دهد. چنین بیمار باید فوراً عمل شود، پارگی مری باید با بخیه دو ردیفه بخیه شود و خط بخیه با فلپ دیافراگمی پدیکال مطابق با پتروفسکی یا فوندوس معده پوشانده شود.

در مواردی که بیماری خیلی سریع عود می کند و اتساع مکرر منجر به پایدار نمی شود نتیجه مثبتو در صورت غیرممکن بودن انجام دیلاتور، باید به مداخله جراحی متوسل شد. بسیاری از عملیات‌هایی که قبلاً به طور گسترده مورد استفاده قرار می‌گرفتند (آناستوموز مری با معده به روش هیروفسکی و غیره) اکنون به دلیل رها شده‌اند. عودهای مکررو اغلب پس از جراحی، ازوفاژیت ریفلاکس شدید ایجاد می شود.

بهترین نتایج با دو عمل به دست می آید - کاردیوپلاستی با فلپ دیافراگمی به گفته پتروفسکی و کاردیوپلاستی با فوندوس معده، اگرچه این مداخلات نیز عاری از عوارض نیست.

کاردیوپلاستی با فلپ دیافراگمی طبق گفته پتروفسکی از روش ترانس توراسیک سمت چپ انجام می شود. یک فلپ ساقه ای مستطیلی از گنبد دیافراگم بدون بریدن دهانه مری دیافراگم بریده می شود. در سطح قدامی مری و کاردیا، یک برش T شکل در لایه ماهیچه ای به زیر مخاط ایجاد می شود. سطح مقطعدر امتداد نیم دایره قدامی 6-7 سانتی متر بالاتر از کاردیا اجرا می شود. برش عمودی باید تا کاردیای معده ادامه یابد (شکل 2). سپس لایه عضلانی مری و لایه سرم عضلانی معده به طرفین جدا می شود ، کاردیا با انگشت منبسط می شود و دیواره معده را به لومن مری می پیچد. یک فلپ آماده شده از دیافراگم به نقص عضله حاصل دوخته می شود. سوراخ در دیافراگم که پس از برش فلپ ایجاد شده است بخیه می شود.

کاردیوپلاستی فوندوس معده. توراکوتومی در هفتمین فضای بین دنده ای سمت چپ انجام می شود. مانند عمل قبلی، مری حرکت می کند و میوکاردیوتومی انجام می شود. فوندوس معده به لبه های نقص ایجاد شده در پوشش عضلانی مری بخیه می شود. برای جلوگیری از ایجاد رفلاکس ازوفاژیت، کف معده باید حداقل 2/3 محیط مری را بپوشاند. معده با نخ های ابریشمی جداگانه به مری بخیه می شود. از جمله عوارض حین جراحی، احتمال آسیب به غشای مخاطی در حین میوتومی باید ذکر شود. در چنین مواقعی غشای مخاطی بخیه زده می شود و عمل طبق معمول کامل می شود.

اسپاسم مری

مری یک بیماری مری است که در اثر انقباضات اسپاستیک دیواره آن با عملکرد طبیعی اسفنکتر تحتانی مری ایجاد می شود. در تعدادی از بیماران، ازفاگواسپاسم ناشی از رفلکس های احشایی- احشایی است و با بیماری های دیگر ترکیب می شود.

درمانگاه. با مری منتشر اولیه، دیسفاژی دائمی است، گاهی اوقات دارای یک ویژگی متناقض است: غذای جامد و خشن بدون مانع عبور می کند، در حالی که غذای مایع و نیمه مایع، برعکس، می تواند به تاخیر بیفتد. علائم غیر مستقیم شامل افزایش ترشح بزاق، کاهش سریع وزن بدن بیمار، افزایش ضعف و کم خونی است. درد متناوب در قفسه سینه که هیچ ارتباط قطعی با غذا ندارد و برای مدت طولانی در دوره های بهبودی ناپدید می شود، با دوره بالینیازفاگواسپاسم منتشر ناشی از اسپاسم قلبی و آشالازی کاردیا.

تشخیص. در معاینه اشعه ایکس، مری دچار تغییر شکل به شکل تسبیح، دیورتیکول کاذب و پیچ چوب پنبه می شود. قطر آن در بالا و پایین انقباضات تغییر نمی کند، دیوارها الاستیک هستند، چین های غشای مخاطی طولی هستند، پریستالسیس ناهموار و نامنظم است. با معاینات مکرر اشعه ایکس، همان نوع اختلال پریستالسیس معمولاً ادامه می یابد.

ازوفاگوسکوپی فقط برای رد کردن مفید است بیماری های ارگانیکمری، به دلیل درد شدید قفسه سینه که در طول معاینه ایجاد می شود، اغلب دشوار است.

ازوفاگوتونوسیموگرافی انقباضات اسپاستیک مری را به شکل امواج با اشکال و دامنه های مختلف نشان می دهد؛ انقباضات پریستالتیک نیز در همان زمان ثبت می شود. شل شدن رفلکس ثابت اسفنکتر تحتانی مری مشخص می شود. آزمایش فارماکولوژیک با استیل کولین و کارباکول منفی است.

دوره بیماری طولانی است، دیسفاژی یا تشدید می شود یا تقریباً بدون اثری ناپدید می شود. با ازفاگواسپاسم ثانویه (رفلکس)، علائم معمولاً با درمان بیماری زمینه ای از بین می روند. ظرفیت کاری، به عنوان یک قاعده، مختل نمی شود.

رفتار. در درمان محافظه کارانه اسپاسم مری، رژیم غذایی ملایم، داروهای گروه نیترو، داروهای ضد اسپاسم و آرام بخش و ویتامین ها تجویز می شود. در غیاب اثر مثبت از درمان محافظه کارانهدرمان جراحی انجام می شود - ازوفاگومیوتومی (مانند کاردیومیوتومی هلر) تا سطح قوس آئورت انجام می شود. نتایج معمولاً ناچیز هستند.

بر خلاف کاردیواسپاسم و آشالازی کاردیا، در مری منتشر اولیه، دیسفاژی با گشاد شدن پنوموکارد برطرف نمی شود که در بهترین حالت باعث کاهش آن نمی شود و در مواردی حتی باعث تشدید آن می شود. یک روش مؤثر فقط مجموعه ای از اقدامات درمانی است که شامل موارد زیر است:

داروهای ضد اسپاسم - هالیدور 0.05 گرم 3-4 بار در روز، no-shpu - 0.04 گرم 3-4 بار در روز، محلول پاپاورین 2٪ 2 میلی لیتر عضلانی 1 بار در روز، محلول پلاتی فیلین 0.2٪ 1 میلی لیتر 1 بار در روز به صورت عضلانی.

داروهای اعصاب و آرام بخش - اگلونیل 100 میلی گرم به صورت عضلانی 1 بار در روز به مدت 7-10 روز، تنتور گیاه مادر - 1 قاشق غذاخوری 4 بار در روز.

ویتامین B6 (محلول 5٪ 1 میلی لیتر 1 بار در روز به صورت عضلانی) و B 12 (محلول 0.01٪ 1 میلی لیتر 1 بار در روز به صورت عضلانی).

طب سوزنی با تأثیر بر نقاط تأثیر عمومی و محلی - 7-10 روش در هر دوره.

دیورتیکول مری

شایع‌ترین دیورتیکول‌های مری سینه‌ای، دیورتیکول‌های دو شاخه‌ای هستند و دیورتیکول‌های زنکر تا حدودی کمتر شایع هستند. در بین بیماران، مردان به طور قابل توجهی غالب هستند. در بیشتر موارد، آسیب شناسی در آن رخ می دهد سن بالغ- از 40 تا 60 سال

با توجه به مکانیسم وقوع، ضربان، کشش و دیورتیکول های مختلط متمایز می شوند. در واقع، اغلب یک دیورتیکول، که در ابتدا به عنوان کشش شکل می گیرد (نتیجه جراحی، یک فرآیند التهابی)، سپس بر اساس مکانیسم ضربان ایجاد می شود (افزایش فشار داخل مری منجر به پیشرفت بیرون زدگی می شود).

دیورتیکولهای حلق مری (زنکر) با دهانشان در دیواره خلفی حلق در سطح غضروف کریکوئید قرار دارند (شکل 3)، جایی که ناحیه ای (مثلث لیمر-هکرمن) توسط عضلات پوشانده نشده است. افزایش فشار در حلق و ناحیه "دهان" مری و عدم هماهنگی عملکرد عضلات می تواند منجر به تشکیل دیورتیکول با اندازه قابل توجهی شود.

دیورتیکول های انشعاب عمدتاً در دیواره راست قدامی یا قدامی مری قرار دارند و اندازه آنها به اندازه زنکر نیست (شکل 3). فرآیندهای التهابی در غدد لنفاوی و سایر تشکیلات مدیاستن منجر به ایجاد چسبندگی، زخم و کشیدگی دیواره مری می شود. این مکانیسم تشکیل دیورتیکول با مشاهدات جراحی تأیید می شود، که در آن چسبندگی های متراکم دیورتیکول با غدد لنفاوی، نای و برونش همیشه مشاهده می شود. در آینده، یک مکانیسم پالسی را می توان به مکانیسم کشش اضافه کرد.

دیورتیکول های اپیفرنیک معمولاً در دیواره قدامی یا راست مری در یک سوم پایینی آن قرار دارند و می توانند به اندازه های قابل توجهی برسند. این دیورتیکول ها ضربانی هستند. نقش اصلی در تشکیل آنها ضعف مادرزادی دیواره مری در این ناحیه است.

دیورتیکول های ریلکساسیون (عملکردی) نتیجه اختلال در عصب دهی مری هستند و نشان دهنده برآمدگی های محدود دیواره با افزایش فشار در مجرای مری (در حین بلع) هستند. هنگامی که مری شل می شود، ناپدید می شوند.

دیورتیکول های چسبنده منشا کششی دارند و با فرآیندهای التهابی در مدیاستن همراه هستند. آنها همچنین معمولاً در طی فعالیت پریستالتیک مری شناسایی می شوند و با استراحت ناپدید می شوند.

درمانگاه. دیورتیکول زنکر در مرحله اولیه فقط می تواند به صورت "ناراحتی" مبهم ظاهر شود (مقداری ناهنجاری هنگام بلع، "خراشیدن" دوره ای در حلق). با افزایش اندازه کیسه، علائم غنی تر می شوند. به دلیل ورود غذا به دیورتیکول و فشرده شدن مری، دیسفاژی، که پس از تخلیه دیورتیکول برطرف می شود. پس از صرف غذا، به خصوص در حالت خوابیده، برگشت توده های غذایی هضم نشده از دیورتیکول مشاهده می شود. بیماران ظاهر می شوند بوی بداز دهان برگشت توده های غذایی و مخاط در خواب منجر به ایجاد عوارض ریوی می شود. سایر عوارض دیورتیکول عبارتند از: زخم و سوراخ شدن مری، خونریزی. در موارد نادر، سرطان ایجاد می شود. با دیورتیکول های بزرگ زنکر، ممکن است یک تومور الاستیک در ناحیه گردن قابل مشاهده باشد که با فشار دادن روی گردن، ممکن است با خالی شدن کیسه ناپدید شود.

دیورتیکول های انشعاب , به خصوص موارد کوچک با گردن پهن، بدون علامت هستند و اغلب یک یافته تصادفی رادیولوژیکی هستند. علائم اصلی دیورتیکول های دو شاخه شدن مری، دیسفاژی، درد قفسه سینه یا کمر درد با شدت های مختلف است. دیسفاژی با دیورتیکول های کوچک به ازوفاژیت سگمنتال در گردن و اسپاسم مری بستگی دارد. درد هم می تواند به دلیل دیورتیکولیت و پری دیورتیکولیت و همچنین ازوفاژیت سگمنتال ایجاد شود.

دیورتیکول اپیفرنیک با اندازه های کوچک و گردن پهن می تواند بدون علامت باشد. با اندازه قابل توجه دیورتیکول و بروز دیورتیکولیت، بیماران از دیسفاژی، نارسایی، درد قفسه سینه، سنگینی قفسه سینه پس از غذا خوردن شکایت دارند. در برخی موارد، درد شبیه درد آنژین صدری است. در برخی موارد، تصویر بالینی بسیار شبیه به کاردیواسپاسم یا فتق هیاتال است. تشخیص در این مورد با این واقعیت پیچیده است که دیورتیکول اپیفرنیک اغلب با این بیماری ها ترکیب می شود (تا 20٪ موارد).

تشخیص. معاینه اشعه ایکس نقش عمده ای در تشخیص دیورتیکول دارد. یک معاینه کامل و چند محوری نشان داده شده است موقعیت های مختلفبیمار وظیفه نه تنها شناسایی دیورتیکول، بلکه تعیین دقیق آن است، تعیین اینکه روی کدام دیوار قرار دارد، گردن چیست (باریک، گسترده)، مدت زمان نگهداری سوسپانسیون باریم، وجود نقض قوانین باز بودن مری و پدیده ازوفاژیت همزمان. بررسی دقیق دیواره های دیورتیکول ضروری است، زیرا ممکن است پولیپ و سرطان در آن ایجاد شود. باید در مورد احتمال تشکیل فیستول های مری مدیاستینال و مری به یاد داشته باشید.

در صورت مشکوک بودن به فیستول، سرطان یا پولیپ، معاینه آندوسکوپی نشان داده می شود تا نقش دیورتیکول مشخص شود. منبع احتمالیخونریزی و در برخی موارد برای ایجاد اندیکاسیون برای درمان جراحی از نظر شناسایی دیورتیکولیت و زخم دیورتیکول. ازوفاگومانومتری می تواند در تشخیص کمک کند، که در آن کاهش فشار استراحت در ناحیه دیورتیکول مشخص می شود. در مورد ازوفاژیت سگمنتال، ممکن است اسپاسم مری در پاسخ به بلع در اینجا ثبت شود.

رفتار. درمان محافظه کارانه برای دیورتیکول های کوچک با تخلیه سریع بدون علائم دیورتیکولیت، با تصویر بالینی ضعیف اندیکاسیون دارد. هدف درمان باید کاهش احتمال ایجاد دیورتیکولیت (یا از بین بردن آن در مواردی که بیمار برای درمان جراحی منع مصرف دارد) باشد. قبل از هر وعده غذایی، مصرف یک قاشق روغن گیاهی توصیه می شود. غذا نباید خیلی گرم یا سرد باشد. از مصرف غذاهای تند و نوشیدنی های الکلی باید اجتناب شود. غذا باید کاملا جویده شود. در برخی موارد توصیه می شود که به طور موقت یک رژیم غذایی نیمه مایع برای بیمار تجویز شود. پس از صرف غذا باید چند جرعه آب بنوشید تا دیورتیکول به صورت مکانیکی پاک شود. در مواردی که دیورتیکول با فتق هیاتال ترکیب می شود، درمان برای مبارزه با رفلاکس ازوفاژیت تجویز می شود.

درمان جراحی برای عوارض دیورتیکول مری (دیورتیکولیت، زخم، فیستول، خونریزی، سرطان و غیره) اندیکاسیون دارد. برای دیورتیکول حلقی مری، در حال حاضر فقط دیورتیکولکتومی از روش سرویکس به عنوان رادیکال ترین مداخله برای این بیماری انجام می شود.

برای دو شاخه شدن و دیورتیکول اپیفرکال، دیورتیکولکتومی یا انواژیناسیون دیورتیکول انجام می شود. دیورتیکولکتومی از طریق روش قفسه سینه سمت راست انجام می شود. ناحیه محلی شدن دیورتیکول مشخص شده و پلور مدیاستنال تشریح می شود. مری فقط به اندازه ای جدا می شود که امکان انجام عمل را فراهم کند. در بیشتر موارد نیازی به نگه داشتن آن نیست. دیورتیکول از بافت اطراف تا گردن جدا شده و برداشته می شود. سوراخ مری بخیه می شود و بخیه های جداگانه روی پلور مدیاستن قرار می گیرد. اگر پوشش عضلانی مری ضعیف بیان شود، پوشش پلاستیکی بخیه ها مورد نیاز است که بهتر است با فلپ دیافراگمی انجام شود. انواژیناسیون دیورتیکول بیشتر احتمال عود دارد و بنابراین فقط برای دیورتیکول های کوچک، عمدتاً در حین عمل های ترکیبی (مثلاً در حضور دیورتیکول اپیفرنیک و فتق هیاتال) استفاده می شود.

دیافراگم غشایی مادرزادی مری

دیافراگم از بافت همبند پوشیده شده با اپیتلیوم کراتینه کننده تشکیل شده است. این دیافراگم اغلب دارای سوراخ هایی است که غذا می تواند از آن عبور کند. تقریباً همیشه در قسمت فوقانی مری، بسیار کمتر در قسمت میانی موضعی است.

تظاهرات بالینی اصلی دیسفاژی است که زمانی رخ می دهد که غذاهای جامد به رژیم غذایی کودک وارد شود. اگر سوراخ های قابل توجهی در غشاء وجود داشته باشد، غذا می تواند وارد معده شود. چنین بیمارانی معمولاً همه چیز را به طور کامل می جوند که از گیر کردن غذا در مری جلوگیری می کند. غشاء اغلب تحت تأثیر باقی مانده مواد غذایی ملتهب می شود

تشخیص:

· تظاهرات بالینی

مطالعه کنتراست مری

انبساط تدریجی مری با پروب هایی با قطرهای مختلف. اگر دیافراگم به طور کامل لومن را مسدود کند، باید تحت کنترل آندوسکوپی برداشته شود.

تومورهای خوش خیم مری

تومورهای مربوط به دیواره مری می توانند داخل مجرای (پلیپ شکل) و داخل دیواره (اینترامورال) باشند. تومورهای داخل مجرای اغلب در ناحیه پروگزیمال یا قرار دارند بخش دیستالمری، داخل دیواره - در دو سوم پایین آن.

درمانگاه. شایع ترین علامت دیسفاژی است که به آرامی در طول سال ها افزایش می یابد. با تومورهای داخل دیواره‌ای که مری را احاطه کرده‌اند، دیسفاژی می‌تواند دائمی باشد؛ گاهی اوقات بیماران درد، احساس فشار یا پری پشت جناغ را گزارش می‌کنند. با تومورهای مری گردنی، برگشت تومور ممکن است با ایجاد خفگی رخ دهد. به دلیل فشرده شدن اندام های مدیاستن توسط تومور، سرفه، تنگی نفس، سیانوز و سایر اختلالات ممکن است رخ دهد.

برای پولیپ های کوچک تظاهرات بالینیممکن است بسیار کم یا غایب باشد. با این حال، هنگامی که حتی پولیپ های کوچک در ناحیه مری گردنی (نزدیک "دهان" مری) یا در سطح کاردیا قرار دارند، علائمی مانند دیسفاژی و اختلال در بلع ممکن است نسبتاً زود ظاهر شوند. پولیپ مری می تواند برای مدت طولانی (سالها) وجود داشته باشد و گاهی اوقات به اندازه های غول پیکر می رسد. در عین حال، در بخش قابل توجهی از بیماران ممکن است برای چندین سال تغییر قابل توجهی نداشته باشند. اگر تمام تظاهرات بالینی ذاتی تومورهای خوش خیم مری را سیستماتیک کنیم، می توان آنها را به دو گروه تقسیم کرد: علائم بسته به آسیب به مری، و علائم ذاتی در تومورهای مدیاستن. مهم ترین و شایع ترین علامت گروه اول دیسفاژی است. بیشتر اوقات با تومورهای داخل مجرای، به ویژه تومورهای بزرگ و با ساقه بلند مشاهده می شود. در چنین بیمارانی ممکن است به طور غیرمنتظره ای انسداد کامل مری رخ دهد. دیسفاژی در تومورهای خوش خیم اغلب متناوب و با پیشرفت آهسته است. با این حال، با تومورهای بزرگ، به خصوص داخل دیواره ای که مری را احاطه کرده اند، می تواند دائمی باشد. درد با شدت های مختلف اغلب مشاهده می شود و در پشت جناغ سینه، در پشت یا اپی گاستر قرار می گیرد. آنها بیشتر هنگام غذا خوردن رخ می دهند و تقریباً هرگز شدید نیستند. درد بعد از غذا خوردن که گاهی در چنین بیمارانی مشاهده می شود بیشتر به بیماری های همراه (فتق هیاتال و ...) بستگی دارد تا خود تومور. خونریزی و کم خونی ناشی از ضربه زدن به پولیپ ها به دلیل تحرک بیش از حد آنها، با تومورهای داخل دیواره - آسیب به غشای مخاطی کشیده و کم خون شده مری در بالای تومور، و گاهی اوقات (در موارد تومور همراه با فتق هیاتال) - با ازوفاژیت با یک تومور ساقه دار که در مری گردنی قرار دارد، ممکن است رگورژیتاسیون مشاهده شود که می تواند منجر به خفگی شود.

علائم ذاتی تومورهای مدیاستن نتیجه فشرده سازی اندام های مدیاستن است (تنگی نفس، سرفه، تپش قلب، سیانوز، آریتمی و غیره). این علائم بیشتر با تومورهای داخل دیواره بزرگ واقع در انشعاب مری، جایی که می توانند برونش اصلی چپ و عصب واگ چپ را تحت فشار قرار دهند، دیده می شود.

تشخیص. روش اصلی برای تشخیص تومورهای خوش خیم مری، معاینه اشعه ایکس است. علائم رادیولوژیکی زیر مشخص است: نقص پرکننده بیضی شکل واضح در یکی از دیواره‌های مری، تسکین غشای مخاطی و خاصیت ارتجاعی دیواره‌های مری در ناحیه نقص، زاویه واضح. بین دیواره مری و لبه تومور در حالت مایل آشکار می شود (علامت "ویزور"). چین‌های مخاط مری بالای تومور اغلب صاف به نظر می‌رسند، اما برخلاف سرطان، هرگز در ناحیه نقص پرکننده نمی‌شکنند، بلکه دور آن می‌چرخند. مری در ناحیه تومور ممکن است نسبتاً متسع شود، اما احتباس باریم، به عنوان یک قاعده، رخ نمی دهد، که با حفظ خاصیت ارتجاعی دیواره های مری توضیح داده می شود. تومورهای حلقه ای و نعل اسبی گاهی اوقات می توانند باعث باریک شدن دایره ای مجرای مری شوند، اما حتی در این صورت چین های غشای مخاطی به وضوح قابل مشاهده هستند.

هنگام تشخیص افتراقی تومورهای خوش خیم و کیست های مری، مهم است که علائم عملکردی را در نظر بگیریم که به بهترین وجه توسط فیلمبرداری تلویزیونی اشعه ایکس شناسایی می شوند. کیست در طی مراحل مختلف تنفس شکل خود را تغییر می دهد. مانند لیومیوم، کیست هنگام بلع همراه با دیواره مری به سمت بالا حرکت می کند. روشن شدن تشخیص نئوپلاسم خوش خیمپنومومیاستینوم، باد کردن مری با هوا و توموگرافی می تواند به تعیین وسعت ضایعه کمک کند.

علامت اصلی رادیولوژیک پولیپ مری، نقص پرکننده با خطوط واضح، اغلب گرد و در مرکز است. گاهی اوقات نقص پرکننده ساختار سلولی دارد. به نظر می رسد توده کنتراست در اطراف سازند داخل مجرای جریان دارد. با پولیپ های گسترده، تصویر اشعه ایکس بسیار شبیه به تصویر یک تومور سرطانی اگزوفیت است.

ازوفاگوسکوپی باید در تمام بیمارانی که مشکوک به تومور خوش خیم هستند انجام شود. لازم است ماهیت نئوپلاسم خوش خیم را روشن کنید و بدخیمی را حذف کنید، به شما امکان می دهد به وضوح میزان آن را تعیین کنید، غشای مخاطی مری را به دقت بررسی کنید و آسیب شناسی را شناسایی کنید که می تواند در معاینه اشعه ایکس مورد توجه قرار نگیرد. تومورهای داخل مجرا ظاهری شبیه گل کلم دارند. رنگ آنها، به عنوان یک قاعده، مانند رنگ غشای مخاطی اطراف مری است. اغلب یک سازند گرد یا دراز مشخص می شود، گاهی اوقات توده ای، پوشیده شده، به عنوان یک قاعده، با یک غشای مخاطی بدون تغییر. آندوسکوپی به شما امکان می دهد ساقه و پایه پولیپ را بررسی کنید و مطمئن شوید که در دیواره های مری سفتی وجود ندارد. برای پولیپ ها، به ویژه آنهایی که به شکل گل کلم هستند، بیوپسی نشان داده می شود.

در تومورهای داخل دیواره، برجستگی مشخصی از غشای مخاطی وجود دارد که در این ناحیه می تواند صاف شود، رنگ معمولی یا کم رنگ است. گاهی اوقات با ازوفاژیت موضعی، تورم و قرمزی متوسط ​​مشاهده می شود. به عنوان یک قاعده، حتی با تومورهای دایره ای، می توان ابزار را از پایین تر عبور داد و مری را به سمت کاردیا بررسی کرد.

رفتار. تشخیص پولیپ مری به دلیل خطر عوارضی مانند بدخیمی و خونریزی، نشانه ای برای جراحی برای برداشتن آن است. بدخیمی پولیپ ها (حتی پولیپ های کوچک) اغلب مشاهده می شود. مداخله جراحی نیز برای تومورهای داخل دیواره به دلیل عوارض احتمالی- بدخیمی، فشردگی اندام های اطراف و در صورت وجود کیست، چروک و سوراخ شدن آنها. تنها استثناء می تواند تومورهای داخل دیواره کوچک باشد، زمانی که به ماهیت خوش خیم آنها اطمینان کامل وجود دارد و زمانی که درمان جراحی به دلیل بیماری های همزمان خطر قابل توجهی را ایجاد می کند. در چنین مواردی، مشاهده پویا نشان داده شده است.

جراحی پولیپ و تومورهای داخل دیواره متفاوت است. برای پولیپ‌های کوچک روی یک ساقه بلند نازک، تومور را می‌توان از طریق ازفاگوسکوپ با استفاده از یک حلقه مخصوص با انعقاد ساقه برای جلوگیری از خونریزی خارج کرد. پولیپ های عریض برداشته می شوند و به دنبال آن خط بخیه با فلپ دیافراگمی ساقه دار تقویت می شود. اصل اصلی درمان جراحی تومورهای خوش‌خیم داخل دیواره و کیست‌های مری، استفاده از عمل‌های حفظ اندام، یعنی بیرون‌زدن آنهاست. تومور تقریباً همیشه بدون آسیب به پوشش مری برداشته می شود. در صورت آسیب تصادفی به غشای مخاطی، پارگی باید با بخیه های دو ردیفه بخیه شود. نتایج دراز مدت عملیات خوب است.

سرطان مری یکی از شایع ترین محل های سرطان است. بروز سرطان مری با افزایش سن افزایش می یابد. اغلب افراد بالای 60 سال را مبتلا می کند. در مردان، سرطان مری 2-3 برابر بیشتر از زنان مشاهده می شود.

سه شکل اصلی سرطان مری وجود دارد: سرطان اولسراتیو (نعلبکی شکل)، ندولار (قارچ شکل، زگیل پاپیلوماتوز) و انفیلتراتیو (اسکیرو).

سرطان اولسراتیو از همه بیشتر است فرم بدخیمسرطان مری. در ابتدا یک ندول در غشای مخاطی مری تشکیل می شود که به سرعت دچار زخم می شود. یک زخم با لبه های متراکم بیرون زده و ضعیف تشکیل می شود. زخم به شکل بیضی شکل است، در طول مری گسترش می یابد، به دیواره آن رشد می کند، سپس به اندام های اطراف گسترش می یابد. تومور خیلی زود متاستاز می دهد.سرطان ندولار اغلب به شکل گل کلم ظاهر می شود و در حال رشد، مجرای مری را مسدود می کند و به دیسفاژی زودرس منجر می شود. . هنگام پوسیدگی، تومور تفاوت زیادی با شکل اولسراتیو ندارد. اغلب علت ناکارآمدی چنین توموری تهاجم به نای یا آئورت است.سرطان نفوذی در لایه زیر مخاطی ایجاد می‌شود که مری را به صورت دایره‌ای می‌پوشاند. با رشد تومور، تمام لایه‌های دیواره مری را می‌بلعد و مجرای آن را مسدود می‌کند. متعاقبا، تومور زخمی می‌شود و التهاب اطراف کانونی در اطراف آن ایجاد می‌شود.

تقریباً در 40 تا 50 درصد موارد سرطان مری، متاستاز رخ می دهد. به عنوان یک قاعده، آنها به صورت لنفاوی پخش می شوند. چهار مرحله سرطان مری وجود دارد: مرحله I - تومور در غشای مخاطی مری قرار دارد، هیچ متاستاز وجود ندارد. مرحله 11 - تومور در لایه های عمیق تر دیواره مری رشد می کند، اما نه همه آن؛ اغلب متاستازهای منفرد به نزدیکترین غدد لنفاوی وجود دارد. مرحله III - تومور در تمام لایه های دیواره مری رشد می کند، اغلب با اندام های اطراف ترکیب می شود، اما در آنها رشد نمی کند، اغلب متاستازهای منطقه ای وجود دارد. مرحله IV - متاستازهای دوردست یا تهاجم تومور به اندام های حیاتی.

درمانگاه. در تصویر بالینی سرطان مری، دو گروه از علائم را می توان تشخیص داد - موضعی، بسته به آسیب به دیواره های مری و اندام های اطراف، و عمومی. در بیشتر موارد، اولین علامت سرطان مری، دیسفاژی است. با این حال، اگرچه دیسفاژی اولین علامت در اکثر بیماران است، اما اساساً این علامت است علامت دیررس. فقط در برخی از بیماران واقعاً می تواند باشد نشانه اولیهبیماری هایی که یک تومور کوچک روی یکی از دیواره های مری قرار می گیرد و دیسفاژی به تنگ شدن لومن توسط تومور بستگی ندارد، بلکه به اسپاسم مری به دلیل ازوفاژیت موضعی بستگی دارد. در برخی موارد، با پرسش دقیق، می توان متوجه شد که بیمار قبلاً دوره های دیسفاژی را در گذشته داشته است (او خاطرنشان می کند که به نظر می رسید در یک تکه غذا "خفه می کند"). این معمولاً با عجولانه خوردن همراه است و به زودی فراموش می شود. فقط تکرار دیسفاژی بیمار را مجبور می کند به این واقعیت توجه کند و با پزشک مشورت کند. در افراد مسن، دیسفاژی ممکن است فقط گاهی برای مدت طولانی خود را نشان دهد.

سرطان مری با افزایش تدریجی انسداد مری مشخص می شود که در برخی بیماران به سرعت و در برخی دیگر به کندی ایجاد می شود. غذای درشت و بد جویده شده ابتدا گیر می کند. متعاقباً حتی غذای خوب جویده شده نیز از بین می رود و بیماران مجبور به خوردن غذای نیمه مایع و مایع می شوند. دوره های بهبود گاهی اوقات مشاهده شده در عبور غذا پس از یک دوره دیسفاژی مداوم معمولاً با متلاشی شدن تومور همراه است.

هنگامی که تومور در مری گردنی قرار دارد، بیماران معمولاً ابتدا از احساس جسم خارجی، خاراندن، سوزش شکایت دارند و تنها بعداً دیسفاژی ظاهر می شود. رشد تومور در ناحیه فوقانی عصب حنجرهمی تواند منجر به اختلال در عمل بلع شود در حالی که باز بودن مری هنوز حفظ شده است. در مورد سرطان کاردیا با انتقال به مری، دیسفاژی اغلب دیر ظاهر می شود، در حال حاضر با گسترش قابل توجه تومور. اغلب بیماران نشان می‌دهند که ناحیه‌ای که غذا در آن گیر کرده است بسیار بالاتر از حد واقعی است. بنابراین، با سرطان کاردیا که به مری گسترش یافته است، بیماران اغلب از احساس احتباس غذا در ناحیه مری گردنی شکایت دارند.

درد در سرطان مری از خفیف، با تعریف "احساس ناخوشایند" تا بسیار شدید، اغلب هنگام بلع غذا مشاهده می شود. خارج از غذا، آنها ممکن است وجود نداشته باشند. در سرطان قلب، ممکن است دردی شبیه زخم بعد از خوردن غذا ایجاد شود.

افزایش بزاق، که با سرطان مری رخ می دهد، اغلب با تنگی های علل دیگر مشاهده می شود. استفراغ و نارسایی مری نشان دهنده تنگی قابل توجه لومن مری است و به تجمع غذا در بالای باریک شدن بستگی دارد. با رشد آهسته تومور، مری بالای تنگی می تواند به طور قابل توجهی منبسط شود و گاهی اوقات به همان اندازه در هنگام اسپاسم قلبی می رسد. مرحله III. آروغ زدن برای مدت طولانی ممکن است تنها علامت سرطان کاردیا باشد و به نفوذ دیواره های فیزیولوژیک کاردیا بستگی دارد.

گرفتگی صدا زمانی ظاهر می شود که عصب راجعه آسیب دیده باشد و نشان دهنده بیماری پیشرفته است. چنین علائم عمومیاز جمله کاهش وزن، ضعف، کاهش عملکرد، افسردگی عاطفی و ... از پیامدهای مسمومیت هستند و نمی توانند مرجع تشخیص زودهنگام بیماری باشند.

تشخیص. نقش اصلی در تشخیص سرطان مری متعلق به روش اشعه ایکسپژوهش. در مراحل اولیه سرطان، یک نقص پرکننده در ناحیه محدودی از مری، در یکی از دیواره‌های آن تشخیص داده می‌شود. اینها سخت ترین موارد تشخیصی هستند که در آنها فیلمبرداری با اشعه ایکس می تواند کمک بزرگی باشد، زیرا رمزگشایی فریم به فریم فیلم اشعه ایکس، تشخیص حداقل تغییرات در دیواره مری را ممکن می سازد. علامت متمایز سرطان، حتی در مراحل اولیه، از دست دادن قابلیت ارتجاعی (سفتی) دیواره مری در ناحیه ای است که تومور در آن قرار دارد. اگر تومور روی یکی از دیواره های مری قرار گرفته باشد، ممکن است لومن آن در این ناحیه حتی تا حدودی منبسط شود. باریک شدن لومن با رشد دایره ای تومور اتفاق می افتد. با تومورهای رایج، علائم مشخصه سرطان شکستن چین های مخاطی در ناحیه فرآیند پاتولوژیک، ناهمواری و خطوط خورده است. در کارسینوم های نعلبکی شکل، یک نقص پرکننده به شکل بیضی شکل، در امتداد طول مری دراز، اغلب با زخم در مرکز مشخص می شود. برای روشن شدن گسترش تومور به اندام های مجاور، از معاینه اشعه ایکس در شرایط پنومومدناستینوم استفاده می شود. در صورت لزوم توموگرام به صورت برجستگی مستقیم و ساژیتال انجام می شود. تحقیقات رادیوایزوتوپ با R32 می تواند کمکی در تشخیص باشد.در این مورد، غلظت قابل توجهی از ایزوتوپ در ناحیه تومور بدخیم رخ می دهد، 1/2 – 1/2 برابر بیشتر از حد طبیعی.

ازوفاگوسکوپی در تمام موارد مشکوک به سرطان مری اندیکاسیون دارد. هدف از این مطالعه نه تنها تایید بصری تشخیص سرطان مری، بلکه به دست آوردن تایید بافت شناسی تشخیص است که کاملاً ضروری است، به ویژه در هنگام انجام پرتودرمانی قبل از عمل. فرم های اولیهسرطان مری ممکن است مانند یک غده سفید متراکم و یا در سرطان زیر مخاطی مانند یک ناحیه سفت و سخت به نظر برسد که با فشار دادن انتهای ابزار بر روی دیوار آشکار می شود. با پیشرفت بیشتر تومور اگزوفیت، توده های سفید یا صورتی قابل مشاهده هستند که اغلب ظاهر گل کلم دارند.

در اشکال اولسراتیو و سیروتیک سرطان مری، زمانی که التهاب شدید غشای مخاطی بالای تومور وجود دارد، در طول ازوفاگوسکوپی همیشه نمی توان خود تومور را دید و به طور خاص قطعه ای از آن را برای بررسی بافت شناسی برداشت. در صورت عدم موفقیت، بیوپسی باید تکرار شود. در طول آندوسکوپی، بررسی سیتولوژیک محتویات مری و اسمیر از ناحیه تومور ضروری است. معاینه سیتولوژیک در ترکیب با بیوپسی در بیشتر موارد امکان تایید یا رد تشخیص سرطان در اولین معاینه را فراهم می کند.

درمان سرطان مری تا حد زیادی به محل تومور بستگی دارد. بنابراین، سرطان دهانه رحم و مری قفسه سینه فوقانی، واقع در بالای قوس آئورت، سیر بسیار نامطلوبی دارد - زود هنگام به اندام های اطراف رشد می کند و زود متاستاز می دهد. نتایج نامطلوب عمل جراحان را مجبور کرد که از برداشتن مری در این بیماران به نفع پرتودرمانی صرف نظر کنند. واضح است که در مراحل اولیه سرطان این قسمت های مری می توان و باید جراحی رادیکال انجام داد.

در حال حاضر، جراحی رادیکال معمولاً با پرتودرمانی قبل از عمل با استفاده از واحد بتاترون یا تلگاما با دوز 3000-3500 راد انجام می شود. نه تنها تومور در معرض اشعه قرار می گیرد، بلکه همچنین راه های ممکنمتاستاز پرتودرمانی قبل از عمل با هدف سرکوب حداکثری ضایعه اصلی و محل های احتمالی متاستاز به منظور انجام عمل به صورت آبلاستیک تر انجام می شود.

در برخی موارد، پرتودرمانی می‌تواند تومور را از حالتی که قابل برداشت است به قابل برداشت تبدیل کند. برای سرطان مری میانی قفسه سینه، به عنوان یک قاعده، از بین بردن مری طبق Dobromyslov-Terek انجام می شود. در برخی موارد در افراد جوان قوی عمل یک مرحله ای از نوع سویتا با تحمیل آناستوموز مری-معده بالا مجاز است. برای سرطان قسمت تحتانی قفسه سینه مری، برداشتن مری و آناستوموز مری – معده انجام می شود.

مرگ و میر بعد از عمل در عمل های همزمان بسیار بالاست و به 30 درصد می رسد. در حال حاضر، برای سرطان ناحیه میانی قفسه سینه، بیشتر جراحان تمایل به انجام عمل دو مرحله‌ای دارند: اول، خارج کردن مری طبق Dobromyslov-Terek، و سپس (پس از 3-6 ماه)، زمانی که بیمار قوی است. به اندازه کافی، جراحی پلاستیک مری با روده کوچک یا بزرگ. در این مورد، ازوفاگوپلاستی باید به ساده ترین و بهترین روش انجام شود به روشی مطمئن، یعنی پیش از زایمان.

اندیکاسیون های جراحی. هنگام تصمیم گیری در مورد درمان جراحی باید در نظر داشت که جراحی سرطان مری بسیار پیچیده، آسیب زا است و با وجود پیشرفت جراحی، بیهوشی و احیا، با مرگ و میر بالایی همراه است. لازم است بین دو مفهوم تمایز قائل شد - قابلیت عمل و برداشتن. قابل عمل به معنای توانایی عمل بر روی بیمار است. بیماران مبتلا به سرطان مری به دو دلیل غیر قابل جراحی هستند: 1) به دلیل شیوع ضایعه (متاستازهای دور، فیستول مری و غیره). 2) به دلیل موارد منع عمومی برای جراحی بزرگ (کهولت سن بیماران همراه با "ضعف"، نارسایی قلبی ریوی و غیره).

برداشتن توانایی برداشتن تومور است. امکان یا عدم امکان برداشتن تومور معمولاً تنها در طی جراحی مشخص می شود. بنابراین، ممکن است بیمار کاملاً قابل عمل باشد، اما تومور ممکن است غیر قابل برداشتن باشد.

برداشتن و عمل های تسکین دهنده. باید بر اساس این مفهوم باشد که اگر مشخص شود که یک تومور در حین جراحی قابل برداشت است، حتی اگر این عمل به دلایل انکولوژیکی رادیکال در نظر گرفته نشود (متاستازهای منفرد غیر قابل جابجایی، نیاز به باقی گذاشتن بخشی از بافت تومور در هر اندامی)، موضوع باید به نفع برداشتن حل شود، زیرا چنین عملی اجازه می دهد تا اولاً بیمار را از دیسفاژی رهایی بخشد و ثانیاً یک دوره مکرر پرتودرمانی را در دوره پس از عمل انجام دهد و ناحیه باقی مانده را هدف قرار دهد. بافت تومور در طول جراحی، ضایعه را می توان با مواد رادیواپاک (تانتالوم و غیره) مشخص کرد. اگر وضعیت عمومی بیمار اجازه دهد، در صورت وجود تومور غیرقابل برداشت همراه با دیسفاژی شدید، استفاده از آناستوموز مری-معده یا مری-روده کوچک نشان داده می شود. برای همین منظور می توان کانالیزاسیون مجدد تومور را با پروتز لاوسان (اندروپروتز) انجام داد.

تکنیک اندو پروتز. پس از اینکه لاپاراتومی یا توراکوتومی مشخص کرد که جراحی رادیکال امکان پذیر نیست، یک هادی فلزی با یک فنر در انتها از تومور عبور داده می شود. با استفاده از این رسانا، تومور با بوژهایی با تعداد فزاینده پر می شود. سپس، هنگامی که یک کانال با عرض کافی در تومور ایجاد شد، یک لوله پلاستیکی توخالی روی بوژی قرار داده می شود و همراه با بوژی در امتداد یک راهنما از تومور عبور می کند. لوله، با زنگ خود، محکم روی تومور می نشیند. بوگی و راهنما حذف می شوند. اگر انجام عمل تسکین دهنده از این نوع غیرممکن است و بیمار دچار دیسفاژی شدید است، توصیه می شود که گاستروستومی انجام شود. لوله گاستروستومی طبق گفته ویتزل مهر و موم ترین لوله است.

عملیات رادیکال رایج ترین عملیات رادیکال توسط V. D. Dobromyslov (1900-1902) بر روی اجساد و در آزمایشات ایجاد شد. در کلینیک این عمل برای اولین بار در سال 1913 توسط ترک با موفقیت انجام شد. این شامل خارج کردن کل مری داخل قفسه سینه با اعمال ازوفاگوستومی در گردن و تشکیل گاستروستومی است.

عمل Dobromyslov-Torek از رویکرد ترانس قفسه سینه سمت راست در فضای بین دنده ای پنجم - ششم انجام می شود. پلور مدیاستن از سطح دیافراگم تا گنبد پلور تشریح می شود. ورید آزیگوس بسته و متقاطع است. مری در بالا و پایین تومور متحرک شده و روی هولدرها نگه داشته می شود (با کشیدن نگهدارنده ها، حرکت دادن مری در ناحیه تومور آسانتر می شود). هنگام جداسازی مری با تومور، بافت و غدد لنفاوی مدیاستن خلفی به طور گسترده برداشته می شوند. رگ های تامین کننده مری بسته و تقسیم می شوند. به این ترتیب تمام مری قفسه سینه به تدریج بسیج می شود. مری به طور مستقیم روی گردن جدا شده است. مری در ناحیه کاردیا عبور داده می شود و انتهای آن در یک بخیه کیفی غوطه ور می شود. قسمت دهانی مری با استفاده از دستگاه UKL-40 در یک سوم بالایی در گنبد پلور عبور داده می شود. بخش برداشته شده از مری همراه با تومور برداشته می شود (به دلیل خطر متاستازهای لانه گزینی نباید به گردن برداشته شود). یک کلاه لاستیکی روی قسمت دهانی بخیه شده مری گذاشته می شود، حفره قفسه سینه بخیه می شود و زهکشی باقی می ماند. در مرحله بعد، قسمت دهانی مری از یک برش اضافی در گردن جدا می شود و ازوفاگوستومی تشکیل می شود. لوله گاستروستومی بر اساس ویتزل اعمال می شود.

هنگام برداشتن مری با تحمیل آناستوموز مری-معده در دوره پس از عمل، باید مراقب ایجاد نارسایی بخیه های آناستوموز مری-معده بود. هنگامی که این عارضه ایجاد می شود، حفره پلور تخلیه می شود و مراقبت شدید. سایر عوارض احتمالی آمپیم پلور، پنومونی، نارسایی قلبی ریوی، آمبولی است. شریان ریوی. 18 تا 20 درصد از بیمارانی که تحت عمل جراحی رادیکال قرار گرفته اند، در دوره پنج ساله زنده می مانند.

تنگی مری پس از سوختگی

سوختگی شیمیایی مری

سوختگی شیمیایی مری اغلب نتیجه مصرف تصادفی یا کمتر متداول خودکشی اسیدها (معمولاً جوهر سرکه) یا قلیاها (معمولاً سود سوزآور) است.

تصویر بالینی سوختگی مری با توجه به ایجاد تغییرات پاتولوژیک در دیواره آن تغییر می کند و می توان آن را به چهار دوره تقسیم کرد: 1) حاد که تا 2 هفته طول می کشد. و از نظر پاتولوژیک با نکروز در دیواره مری مشخص می شود. 2) دوره رفاه خیالی 2-3 هفته طول می کشد، زمانی که بافت نکروزه پس زده می شود. 3) دوره شکل گیری باریک شدن اسکار (از هفته 3-4)، که در طی آن رشد دانه ها رخ می دهد، فرآیندهای اپیتلیزه شدن و تشکیل تنگی آغاز می شود. 4) دوره تنگی اسکار تشکیل شده (از 2 تا 6 ماه).

در دوره حاد، به دنبال مصرف ماده سوزاننده، درجات مختلفپدیده شوک (کلینیک مسمومیت) و همچنین درد، استفراغ، دیسفاژی، که می تواند به دلیل اسپاسم مری در ناحیه سوختگی و سپس تورم غشای مخاطی تلفظ شود. با سوختگی همزمان حنجره و تارهای صوتی، خفگی ممکن است رخ دهد. در صورت نکروز شدید در دیواره مری، مدیاستینیت چرکی و با سوراخ شدن معده، پریتونیت ممکن است ایجاد شود. مرگ و میر در دوره حاد 4-10٪ است.

تشخیص سوختگی شیمیایی مری بر اساس داده های آنامنستیک و کلینیک است.

رفتار. وظیفه اصلی شروع است اقدامات درمانیدر اسرع وقت. در ساعات اول، در صورت سوختگی اسیدی، نوشیدن محلول 2٪ بی کربنات سدیم، منیزیم سوخته، آلماژل و در صورت مسمومیت با قلیایی - 1-1.5٪ محلول سرکه توصیه می شود. مصرف شیر، سفیده تخم مرغ و کربن فعال نیز مفید است. داروهای مسکن باید تجویز شود. بلافاصله پس از تحویل بیمار به بیمارستان، لازم است اقدامات ضد شوک آغاز شود. چنین بیمارانی باید در بخش مراقبت های ویژه یا بیمارستان جراحی قرار گیرند، زیرا آنها دائماً نیاز به نظارت دارند: ممکن است تراکئوستومی لازم باشد، و در مورد سوراخ شدن مری یا معده، جراحی اورژانسی لازم باشد. تجویز داخل وریدی داروهای پروتئینی، جایگزین های خون و مایعات با در نظر گرفتن تعادل آب و الکترولیت ضروری است. در این دوره، غذاهای مایع تجویز می شود - شیر، خامه، آب میوه، تخم مرغ خام، بستنی، کره. قبل از هر وعده غذایی باید یک قاشق غذاخوری روغن نباتی یا روغن ماهی مصرف کنید. از روزهای اول پس از سوختگی، درمان هورمونی (هیدروکورتیزون، کورتیزون، پردنیزولون) باید شروع شود که به کاهش تغییرات التهابی در مری کمک می کند. آنتی بیوتیک های وسیع الطیف تجویز می شود. در حال حاضر امکان بوژیناژ اولیه (از 8-10 روز پس از سوختگی شروع می شود) که باید طی 1-1 و نیم ماه انجام شود، اثبات شده است. در عین حال لیداز به مدت 12 روز به صورت تزریقی تجویز می شود.

باریک شدن اسکار مری

باریک شدن سیکاتریسیال مری اغلب در نتیجه سوختگی شیمیایی رخ می دهد. کمتر متداول است که ناشی از سوختگی حرارتیهنگام بلع غذای بسیار داغ، ازوفاژیت پپتیک، سل، سیفلیس و اکتینومیکوز. در صورت آسیب شیمیایی به مری، حتی با غلظت زیاد یک ماده سوزاننده، موضوع اغلب به نکروز تنها غشای مخاطی محدود می شود که در نتیجه آن تنگی های غشایی ایجاد می شود. هنگامی که در معرض قلیاها و اسیدهای غلیظ تر قرار می گیرند، تمام لایه های دیواره مری، از جمله لایه عضلانی، با ایجاد نکروز عظیم تحت تاثیر قرار می گیرند، که می تواند منجر به سوراخ شدن دیواره مری و معده و مرگ شود. اگر این اتفاق نیفتد، بافت گرانوله در محل نکروز ایجاد می شود و ماده با تغییرات فیبری شدید خاتمه می یابد که منجر به باریک شدن مجرای مری می شود. تنگی اغلب در مناطق باریک فیزیولوژیکی مری ایجاد می شود: پشت غضروف کریکوئید، در سطح بخش های آئورت و سوپرافرنیک. باریک شدن های متعدد رایج هستند. شدیدترین سوختگی ها در اثر مصرف مواد قلیایی رخ می دهد. ساختارها می توانند کامل یا ناقص باشند. مسیر تنگی اغلب پرپیچ و خم و به طور غیرعادی قرار دارد. قسمت سوپراستنوتیک مری اغلب متسع می شود، به ویژه با باریک شدن های شدید. در ناحیه تنگی، نواحی زخم پوشیده شده با بافت گرانوله مشخص می شود. از نظر طول، تنگی‌ها می‌توانند کوتاه باشند - تا 3 سانتی‌متر و طولانی، که اغلب 2/3 مری یا بیشتر را درگیر می‌کنند تا از بین رفتن کامل آن.

تصویر بالینی تنگی سیکاتریسیال مری به میزان انسداد بستگی دارد. علامت اصلی تنگی، دیسفاژی با درجات مختلف است - از انسداد خفیف تا کامل مری. افزایش دیسفاژی پس از یک دوره بهزیستی ظاهری، از هفته سوم تا چهارم پس از سوختگی شروع می شود. اگر اقدامات لازم انجام نشود، ممکن است انسداد کامل مری ایجاد شود. دیسفاژی با رگورژیتاسیون، استفراغ مری و افزایش ترشح بزاق همراه است. آزاد به تدریج تخلیه می شود تا زمانی که کاشکسی ایجاد شود. اگر ازوفاژیت احتقانی رخ دهد، درد شدید قفسه سینه ظاهر می شود.

در صورت ترکیبی از تنگی سوختگی با نارسایی کاردیا، یک تصویر بالینی از رفلاکس ازوفاژیت وجود دارد.

تشخیص. معمولاً تشخیص بالینی بر اساس تاریخچه انجام می شود. معاینه اشعه ایکس و آندوسکوپی امکان روشن شدن درجه، محل و میزان باریکی را فراهم می کند.

مطالعه با معرفی یک سوسپانسیون باریم مایع و در صورت انقباضات شدید - با مواد کنتراست محلول در آب (کاردیوتراست و غیره) آغاز می شود. در این مورد، وسعت تنگی، سیر آن، وجود گسترش سوپراستنوتیک و عوارض (فیستول مری - مدیاستن یا مری - تنفسی) معمولاً کاملاً مشخص است. برای انتخاب یک روش درمانی، تعیین حد پایینی باریک شدن بسیار مهم است. در بیماران با تنگی کامل که در معاینه رادیوگرافی انسداد دارند، اما هنوز لوله گاستروستومی دارند، باید ازوفاگوسکوپی رتروگراد انجام شود. در معاینه آندوسکوپیوضعیت بخش سوپراستنوتیک مری، وجود مری، اسکار، ماهیت آنها و وجود پاکت ها را تعیین کنید. به هر حال، در تعدادی از چنین بیمارانی، بزاق و آب ممکن است به طور دوره ای از بین برود که با تغییر در شدت التهاب همراه همراه است.

بوژیناژ روش اصلی درمان تنگی های خوش خیم سیکاتریال مری است که در 90 تا 95 درصد بیماران منجر به بهبودی پایدار می شود.

بهترین روش بوژیناژ در حال حاضر اتساع مری با بوژهای پلاستیکی توخالی رادیواپک روی یک راهنمای فلزی است. در انتهای این هادی یک فنر فلزی وجود دارد که به شما این امکان را می دهد که هادی را از باریک شدن بدون آسیب غیر ضروری عبور دهید.

بوژیناژ برای همه بیماران مبتلا به تنگی سوختگی مری، زمانی که امکان عبور یک هادی فلزی از طریق باریک شدن وجود داشته باشد، و همچنین در برخی موارد تنگی آناستوموزهای مری معده و مری - روده که پس از مداخلات قبلی روی مری ایجاد شده است، اندیکاسیون دارد. و در برخی از بیماران مبتلا به تنگی پپتیک.

Bougienage در تنگی هایی که با فیستول مری عارضه دارند (فیستول مری- مدیاستن و مری- تنفسی) منع مصرف دارد.

عمل جراحی. بیمارانی که دچار تنگی کامل سوختگی مری هستند و همچنین بیمارانی که بوژیناژ در آنها به دلیل عدم امکان عبور رشته فلزی از تنگی شکست می خورد، باید تحت درمان جراحی قرار گیرند. این عمل همچنین در صورت عود خیلی سریع باریک شدن هایی که پس از انبساط رخ می دهد نشان داده می شود. جراحی برای بیماران مبتلا به فیستول مری اندیکاسیون دارد. آماده سازی بیمار برای عمل جراحی محدود به درمان پوست در مواردی است که بیمار گاستروستومی با خیساندن اطراف آن انجام می دهد. در 3 روز. قبل از جراحی، برای همه بیماران رژیم غذایی بدون سرباره (آبگوشت، آب میوه، تخم مرغ خام و غیره) و محلول 25 درصد سولفات منیزیم، 1 قاشق غذاخوری 3 بار در روز تجویز می شود. در شب، تنقیه پاک کننده "به آب تمیز" داده می شود.

انتخاب روش جراحی پلاستیک به تعدادی از شرایط بستگی دارد: سن، شرایط عمومیبیمار، محلی سازی تنگی سوختگی. معده، روده کوچک و بزرگ در حال حاضر به عنوان مواد پلاستیکی استفاده می شود.

برای تنگی های بسیار کوتاه با طول 1-1.5 سانتی متر، می توانید به بازسازی موضعی متوسل شوید که می تواند سه نوع باشد: 1) تشریح طولی باریک شدن با بخیه عرضی. 2) برداشتن زیر عضلانی تنگی با بخیه جداگانه لایه های مخاطی- زیر مخاطی و لایه عضلانی. 3) استفاده از آناستوموز مری-مری بای پس، که با انبساط سوپراستنوتیک قابل توجه مری و برآمدگی دیواره آن به شکل یک پاکت امکان پذیر است. توصیه می شود تمام این عملیات را با بزرگنمایی (عینک مخصوص یا میکروسکوپ) با استفاده از سوزن های اتروماتیک انجام دهید. متأسفانه، بازسازی محلی اغلب امکان پذیر نیست، زیرا چنین باریک سازی نادر است.

در صورت تنگی ساب توتال گسترده مری، جراحی پلاستیک کامل با محل پیوند پیش‌استرنال یا رترواسترنال اندیکاسیون دارد و آناستوموز با حلق یا در صورت وجود بخش کوچک آزاد مری، با مری گردنی انجام می‌شود. . برای تنگی های سگمنتال، انواع مختلفی از پلاستیک های جزئی نشان داده شده است. اگر تنگی از قسمت قلبی معده شروع شده و قسمتی از مری قفسه سینه را درگیر کند، می توان با جراحی پلاستیک معده یا جراحی پلاستیک با استفاده از نوع بای پس روده کوچک یا بزرگ، تنگی را درگیر کرد. اگر قسمتی آزاد از مری بالای کاردیا وجود داشته باشد، به نظر می‌رسد که انجام بای پس مری با اعمال دو آناستوموز با مری در داخل مری ممکن باشد. حفره پلور. پیوند در نهایت پس از لاپاراتومی انتخاب می شود. ابتدا باید همیشه خون رسانی به معده، روده های کوچک و بزرگ را به دقت بررسی کنید و تنها پس از آن اقدام به قطع پیوند کنید.

ازوفاگوپلاستی روده باریک به روش روکس-هرتزن-یودین. این عمل بر اساس این واقعیت است که در اکثر افراد 5-7 شریان روده اول از طریق آرکیدهای عروقی به یکدیگر متصل هستند. این اجازه می دهد تا ضمن تشکیل پیوند و عبور از رگ ها، پاساژ تغذیه را که گاه در دو طبقه (آرکادهای اولیه و ثانویه) قرار می گیرد، حفظ کند. رگ اول، دوم و در صورت لزوم سوم شناسایی شده و با گیره های نرم (بسته آزمایشی) گیره می شوند. اگر خون رسانی خوب باشد، رگ ها بسته و تقسیم می شوند. روده در نزدیکی رباط تریتیان قطع می شود و انتهای دیستال آن بخیه می شود. انتهای پروگزیمال روده قطع شده با آناستوموز می شود ژژنومزیر پایه پیوند یک نخ محکم در امتداد لبه مزانتریک پیوند دوخته می شود که اجازه نمی دهد پیوند بیش از حد کشیده شود. اتصال معده به پیوند روده کوچک، بسته به میزان قابل اعتماد بودن خون رسانی به پیوند، بلافاصله یا دیرتر انجام می شود. سپس بر اساس طرح عمل، پیوند به صورت زیر جلدی، رترواسترنال یا داخل پلور قرار داده می شود و در مورد اتصال فوری آن به مری تصمیم گیری می شود. واضح است که با محل پیوند داخل پلورال، باید فورا آناستوموز ایجاد شود و در صورت زیر جلدی و رترواسترنال، در صورت شک در خون رسانی به روده، اتصال مری با پیوند را می توان به تعویق انداخت. یک هفته.

ازوفاگوپلاستی کولون. مزیت چنین جراحی پلاستیک نسبت به جراحی پلاستیک روده کوچک، امکان ایجاد آسان تر یک پیوند با هر طولی با خون رسانی مطمئن تر است. برای انجام عمل باید کل کولون را بدون عبور از رگ های تامین کننده و آرکیدهای آنها تا کولون سیگموئید بسیج کرد. پس از این، با استفاده از همان تکنیک بستن اولیه عروق با یک گیره نرم، بخشی از روده با بهترین ضربان عروقی انتخاب و بسیج می شود. پیوندی با طول کافی می توان از سمت راست، کولون و نیمه چپ کولون، هم به صورت ایزو و هم ضد پریستالتیک بدست آورد. تداوم روده احیا می شود، پیوند به معده متصل می شود و سپس طبق برنامه به همان روشی که در مورد پیوند روده کوچک انجام می شود، عمل می شود.

ازوفاگوپلاستی با معده. لازم است بین استفاده از معده برای پلاستی کامل و جزئی (داخل پلورال) مری تمایز قائل شد. در سال 1911، زیانو پیشنهاد کرد که از یک فلپ معده بریده شده از دیواره قدامی آن برای جراحی پلاستیک مری استفاده شود. در سال 1912، Ya. O. Galpern پیشنهاد کرد که یک لوله را از انحنای بیشتر معده به صورت ایزوپریستالتیک برش دهیم. در سال 1959، Gavriliu تکنیک Jianu-Halpern را اصلاح کرد: او پیوند را از انحنای بیشتر به روش ضد پریستالتیک برید. این پیوند توسط شریان طحال تغذیه می شود. در حال حاضر عمل Gavriliu طرفداران زیادی پیدا کرده است، زیرا در اکثر موارد این روش موفق به دریافت پیوندی با طول کافی برای انجام جراحی پلاستیک کامل معده می شود. در مورد تنگی های واقع در یک سوم تحتانی مری، برداشتن ناحیه باریک شده با اعمال آناستوموز مری – معده می تواند مانند سرطان انجام شود.

دوره بعد از عمل. خطرناک ترین عارضه دوره بعد از عملنکروز کامل یا جزئی پیوند است که طبق داده های ادبیات در 12-10 درصد بیماران مشاهده می شود. برای جلوگیری از نکروز در ساعات و روزهای اول پس از ازوفاگوپلاستی، توصیه می شود جلسات مکرر اکسیژن رسانی هیپرباریک انجام شود، که باعث سازگاری و تثبیت گردش خون در پیوند می شود و به مقابله با پدیده ایسکمی گذرا که پس از آن تقریباً اجتناب ناپذیر است، کمک می کند. تحرک روده یا معده به دلیل ترومای جراحی و تغییر شرایط خون رسانی. اگر نکروز ایجاد شده باشد، پیوند باید به طور کامل یا جزئی برداشته شود. این کار در صورت قرار گرفتن زیر جلدی آسان و بسیار دشوارتر (با پیش آگهی بدتر) در صورت قرار گرفتن زیر سینه و به خصوص داخل پلور است.

عارضه جدی دیگر، شکست بخیه های آناستوموز بین مری و پیوند است. در چنین مواردی، حذف کامل تغذیه خوراکی ضروری است. لوله گاستروستومی باید برای اهداف رفع فشار باز نگه داشته شود. منطقه تجمع چرک تخلیه شده است، عظیم است درمان آنتی باکتریالو تغذیه کامل تزریقی

نتایج بلند مدت عملیات بازسازی در بیشتر موارد خوب است.

اجسام خارجی مری

دلایل ورود اجسام خارجی به مری عبارتند از: عادت به نگه داشتن اشیاء خاص در دهان (در کودکان کوچک، در کارگران مشاغل خاص)، بی احتیاطی در آشپزی و غذا خوردن عجولانه، بلع عمدی اشیاء مختلف توسط بیماران روانی. مردم. در بیش از 50 درصد موارد، جسم خارجی آزادانه از مری و سایر قسمت های دستگاه گوارش عبور کرده و به طور طبیعی از آن خارج می شود. اجسام خارجی تیز در ابتدای مری گیر می کنند، اجسام بزرگ در مکان های باریک فیزیولوژیکی باقی می مانند. احتباس جسم خارجی در مری با تغییرات پاتولوژیک (تومور، تنگی خوش خیم، دیورتیکول و غیره) و همچنین اسپاسم عضلات مری در پاسخ به تحریک غشای مخاطی توسط جسم خارجی تسهیل می شود.

درمانگاه. علائم به ماهیت جسم خارجی، میزان احتباس آن در مری و میزان آسیب به دیواره مری بستگی دارد. یک علامت رایجدیسفاژی است که در اثر جسم خارجی، ایجاد اسپاسم عضلات مری و واکنش التهابی مخاط مری ایجاد می شود. نتیجه انسداد کامل مری و بازگشت مجدد هنگام مصرف مایعات یا غذا است. بیماران احساس ترس، فشار یا درد در گلو، در ناحیه حفره ژوگولار یا پشت جناغ را تجربه می‌کنند که در هنگام بلع بزاق یا مایع تشدید می‌شود. اگر جسم خارجی بزرگی وارد ناحیه ورودی مری شود، مرگ فوری در اثر خفگی امکان پذیر است. سوراخ شدن دیواره مری توسط اجسام خارجی تیز می تواند منجر به خونریزی شدید از عروق بزرگ مجاور آسیب دیده - شریان کاروتید مشترک، ورید ژوگولار، آئورت و غیره شود. آسیب احتمالی به پلور، برونش ها و ریه ها با ایجاد فیستول های مری-تراشه یا برونش مری. ماندن طولانی مدت جسم خارجی در مری باعث ازوفاژیت تروماتیک، زخم و سوراخ شدن دیواره مری می شود.

تشخیص. در طی معاینه اضطراری اشعه ایکس، اجسام خارجی فلزی تشخیص داده می‌شوند؛ اجسام خارجی متضاد کمتری در هنگام معاینه مری با ماده حاجب محلول در آب تشخیص داده می‌شوند. در صورت سوراخ شدن مری، جریان ماده حاجب به خارج از خطوط آن و وجود آمفیزم مدیاستن مشخص می شود؛ در ایجاد فیستول، نفوذ ماده حاجب به درخت تراکئوبرونشیال. ازوفاگوسکوپی اهمیت تشخیصی زیادی دارد و ماهیت جسم خارجی و محل آن را مشخص می کند و امکان حذف آن را فراهم می کند.

رفتار. در صورت مشکوک بودن جسم خارجی مری، بیمار باید در هر ساعت از روز به بیمارستان جراحی فرستاده شود. جسم خارجی با استفاده از یک مری سفت و سخت و مجموعه ای از خراش های خاص برداشته می شود. اگر خارج کردن جسم خارجی از طریق مری غیرممکن باشد، عمل جراحی نشان داده می شود - تشریح مری، برداشتن جسم خارجی و بخیه زدن دیواره مری.

رفلکس ازوفاژیت

این بیماری در اثر تماس طولانی مدت مکرر با غشای مخاطی مری شیره معده، صفرا و شیره پانکراس ایجاد می شود. سیر بیماری تحت حاد یا مزمن است. علت رفلاکس ازوفاژیت. رفلاکس معده به مری با نقض عملکرد بسته شدن اسفنکتر تحتانی مری همراه است. گاهی اوقات پس از مداخلات جراحی مختلف (رزکسیون کاردیا، ازوفاگوگاستروستومی، رزکسیون معده، گاسترکتومی، و غیره) رخ می دهد.

درمانگاه. بیماران نگران سوزش سر دل، احساس سوزش در پشت جناغ یا در امتداد کل مری هستند که وقتی بدن به سمت جلو کج می شود (شیره معده به داخل دهان پرتاب می شود) ایجاد می شود یا تشدید می شود، درد ناشی از اثر شیره معده و صفرا بر روی مری غشای مخاطی مری ملتهب و آروغ زدن. درد ممکن است با انقباضات اسپاستیک قوی مری همراه باشد. هنگام بازگشت مجدد در شب، آسپیراسیون محتویات معده به داخل دستگاه تنفسی ممکن است رخ دهد که باعث می شود سرفه کردن. بازگشت محتویات از معده به مری با حالت دراز کشیدن، خم شدن بدن به جلو، نوشیدن الکل و سیگار کشیدن تسهیل می شود. با گذشت زمان، دیسفاژی ظاهر می شود که ابتدا به دلیل اختلالات عملکردی و سپس تورم التهابی غشای مخاطی، زخم معده و ایجاد تغییرات سیکاتریسیال در مری ایجاد می شود.

اگر بیماری در پس زمینه زخم معده، فتق هیاتال و غیره رخ دهد، ممکن است علائم بیماری زمینه ای در تصویر بالینی غالب شود. عوارض ازوفاژیت عبارتند از خونریزی، اغلب پنهان، تغییرات سیکاتریسیال در مری، کوتاه شدن آن و پیشرفت فتق هیاتال.

تشخیص. تشخیص ریفلاکس ازوفاژیت زمانی مشخص می شود که بیماران علائم مشخصی از بیماری را داشته باشند. معاینه اشعه ایکس (به ویژه در وضعیت خوابیده به پشت) می تواند رفلاکس معده و علائم مری را تشخیص دهد.

در طول ازوفاگوسکوپی، چندین مرحله از تغییرات التهابی در غشای مخاطی مری مشاهده می شود: مرحله 1 - فرسایش های منفرد. مرحله 2 - ادغام، اما نه فرسایش دایره ای. مرحله 3 - نقص دایره ای. مرحله 4 - عوارض ریفلاکس ازوفاژیت (زخم، تنگی، مری کوتاه، متاپلازی سلول ستونی اپیتلیوم).

با ازفاگوتونوسیموگرافی، کاهش تون اسفنکتر تحتانی مری، نقض پریستالیس مری مانند اسپاسم مری، و رفلاکس معده، که همچنین می تواند توسط داده های PH-متری داخل مری (کاهش pH به 4.0 و کمتر) تحت تأثیر قرار گیرد. اشاره شد.

رفتار. اقدام اولیه درمان بیماری زمینه ای است که شرایط را برای رفلاکس معده به مری (فتق هیاتال، تنگی پیلورودئودنال، پیلوروسپاسم) ایجاد می کند. درمان محافظه کارانه با هدف کاهش رفلاکس، کاهش تظاهرات ازوفاژیت و جلوگیری از افزایش فشار داخل صفاقی انجام می شود. بیماران باید تلاش کنند تا وزن بدن را تا حد سنی کاهش دهند و سر تخت را بلند کرده بخوابند. بسته به مرحله ازوفاژیت، یک رژیم غذایی ملایم از نظر مکانیکی و شیمیایی، وعده های غذایی تقسیم شده (4-6 بار در روز) تجویز می شود، آخرین وعده غذایی 3-4 ساعت قبل از خواب است. مسدود کننده های گیرنده H2 (سایمتیدین، رانیتیدین و غیره)، مواد قلیایی، پوشش دهنده، قابض، ضد اسپاسم تجویز می شوند. متوکلوپرامید (tsirukal)، بی حس کننده های موضعی، آرام بخش ها، آنتی هیستامین ها، ویتامین ها؛ مصرف الکل و سیگار توصیه نمی شود. برای مرحله 1-2 ازوفاژیت، درمان محافظه کارانه می تواند موفقیت آمیز باشد.

درمان جراحی برای فتق هیاتال محوری، همراه با مرحله 3-4 ازوفاژیت، و همچنین خونریزی و تنگی اندیکاسیون دارد. شکست درمان محافظه کارانه نیز ممکن است نشانه ای برای جراحی باشد. در حال حاضر توصیه می شود از عملیاتی استفاده کنید که در آن زاویه His اصلاح می شود. بیشتر اوقات، عمل نیسن ترانس شکمی (فوندوپلیکاسیون)، بلسای یا هیل انجام می شود.در حین عمل نیسن، فوندوس معده (پایین) با چندین بخیه به شکل یک کاف در اطراف مری شکمی ثابت می شود. در 85 تا 90 درصد بیمارانی که با این روش عمل کردند، نتایج خوب و رضایت بخشی به دست آمد؛ در 5 درصد از بیماران، فشرده سازی بیش از حد مری توسط کاف باعث ایجاد ابراختیاری می شود که در آن آروغ زدن غیرممکن می شود. اخیراً از صفحه ای با استفاده از رباط گرد کبد (teres-plate) برای اصلاح زاویه هیس استفاده شده است. رباط گرد بریده شده است دیواره شکم، از اطراف مری از زاویه His عبور کرده و به معده ثابت می شود. این جراحی زاویه هیس را اصلاح می کند و از رفلاکس جلوگیری می کند.

دیسفاژی نقض عمل بلع رفلکس پیچیده است. این یک nosology جداگانه نیست، بلکه یک سندرم است که خود را در بسیاری از بیماری ها نشان می دهد. بیماران از مشکل در بلع غذا، درد در ناحیه رترواسترنال، ترشح بزاق، آروغ زدن و سوزش سر دل شکایت دارند. اگر عمل بلع مختل شود، علائم مرتبط با ورود غذا به دستگاه تنفسی شایع است که با سرفه و گرفتگی صدا ظاهر می شود. تاکتیک های پزشک در درجه اول با هدف شناسایی علل است.

برای این منظور از فارینگوسکوپی، رادیوگرافی مری با کنتراست، اندازه گیری شاخص های pH و مانومتری مری استفاده می شود. پس از تشخیص افتراقی و شناسایی بیماری که با سندرم دیسفاژی رخ می دهد، درمان محافظه کارانه یا جراحی اتیوتروپیک تجویز می شود.

دیسفاژی مری: علائم

دیسفاژی مری اغلب به دلیل بیماری های مری، بیماری های دستگاه گوارش و آسیب شناسی اندام های مدیاستن ایجاد می شود.

دیسفاژی حاد در نتیجه موارد زیر رخ می دهد:

• ادم آلرژیک (ادم Quincke)؛
• انسداد

علل دیسفاژی مری:

• باریک شدن مجرای مری باعث سرطان مری (سرطان معده موضعی در قلب) و GERD نیز می شود. باریک شدن سیکاتریسیال پس از سوختگی های شیمیایی و پرتودرمانی برای انکولوژی قفسه سینه رخ می دهد.
• هنگامی که مری توسط تومورهای اندام های قفسه سینه (سرطان ریه، برونش)، بزرگ شدن غدد لنفاوی مدیاستن، پاتولوژی پاراازوفاژیال، قلب با هیپرتروفی شدید میوکارد فشرده می شود.
• نقض انقباض هماهنگ ماهیچه های مری می تواند نشانه آشالازی، اسپاسم کامل مری، دیابت شیرین و اسکلرودرمی باشد.
• اختلال پریستالیس مری می تواند منجر به بیماری های عفونی(سل)، استفاده کنترل نشده از برخی داروها (آنتاگونیست های کلسیم، نیترات ها).

علائم دیسفاژی مری:

• در مرحله اولیه بیماری، بیماران شکایت دارند؛
• درد رترواسترنال، ترشح آب دهان، اغلب سوزش سر دل، سرفه خشک، گرفتگی صدا ظاهر می شود.
• با پیشرفت علائم، علائم افزایش می یابد و هنگام بلع غذای نرم و سپس مایعات، مشکلات ظاهر می شود.

انواع دیسفاژی

همه بیماری هایی که با سندرم دیسفاژی رخ می دهند، بسته به سطح آناتومیکی اختلالات بلع، به دو دسته تقسیم می شوند:

1. دیسفاژی اوروفارنکس (اوروفارنکس) نقض تشکیل کمای غذایی و حرکت آن به حلق است، در این حالت حرکات اولیه بلع مختل می شود.

علل ممکن است آسیب شناسی عصبی، تیرومگالی، لنفادنوپاتی، بیماری های انکولوژیکسر و گردن، فرآیندهای دژنراتیو ستون فقرات. علائم اصلی:

• سرفه؛
• نارسایی بینی؛
• حملات خفگی

درمان بستگی به علل این سندرم دارد.

1. دیسفاژی مری (مری) نقض حرکت غذا از حلق به معده است. علل بیماری باریک یا فشرده شدن لوله مری و همچنین اختلال در حرکت است.

علاوه بر این، تمام دیسفاژی ها به موارد زیر تقسیم می شوند:

• تند؛
• مزمن

با توجه به ماهیت جریان:

• متناوب؛
• دائمی؛
• پیشرونده، با افزایش علائم بالینی.

دیسفاژی - چیست؟

دیسفاژی (به یونانی dys - انکار، فاژین - است) نام عمومی اختلال بلع است.

دیسفاژی یک سندرم (مجموعه علائم) است که با نقض عمل بلع ظاهر می شود.

دیسفاژی اوروفارنکس

دیسفاژی اوروفارنکس "بالا" نیز نامیده می شود؛ با این شکل از اختلال عملکرد، مراحل دهانی و حلق و حلق بلع مختل می شود.

سندرم دیسفاژی اوروفارنکس شامل علائم زیر است:

• مشکل در همان ابتدای بلع؛
• بازگشت غذا از طریق مجاری بینی؛
• سرفه؛
• حمله خفگی؛
• بیماری‌های عصبی که منجر به دیسفاژی دهان و حلق می‌شوند، اغلب با دیزآرتری (اختلال در بیان و تلفظ) و دوبینی (اختلال در عملکرد عضلات بینایی) رخ می‌دهند.

علل دیسفاژی اوروفارنکس:

1. انسداد مجرای مری.

• فرآیندهای عفونی مختلف (گلودرد، فارنژیت، آبسه)؛
• بزرگ شدن غده تیروئید (تیرومگالی)؛
• لنفادنیت مختلف؛
• دیورتیکول زنکر؛
• انواع مختلف میوزیت و فیبروز؛
• استئوکندروز گردن رحم؛
• بدخیمی اوروفارنکس؛

1. اختلال در هدایت تکانه های عصبی به فیبرهای عضلانی:

• بیماری های سیستم عصبی مرکزی (تومورهای مغزی، سکته مغزی، بیماری پارکینسون)؛
• اختلال در انتقال تکانه های عصبی به عضلات صاف (اختلال ACD).

1. اختلالات روان تنی (اعصاب، اختلالات عملکردی مختلف).

درمان دیسفاژی اوروفارنکس به علت بیماری بستگی دارد.

• بیماری های دژنراتیو سیستم عصبی مرکزی؛
• بیماری های گذشته (سکته مغزی، آسیب سر، بیماری های دستگاه گوارش)؛
• بیماری های انکولوژیک؛
• وجود بیماری های مزمن شدید (دیابت شیرین، بیماری ایسکمیک قلب، فشار خون بالا).

دیسفاژی در کودکان

دیسفاژی در کودکان دارای برخی ویژگی هاست. اول از همه، این به دلیل بیماری هایی است که باعث ایجاد این سندرم می شود.

علل آسیب شناسی زیر است:

1. فلج مغزی نام عمومی گروه بزرگی از بیماری‌ها است که آسیب به ساختارهای مغز مسئول حرکات ارادی است.
2. آتتوز (hyperkinesis) - حرکات غیر ارادی در گروه های عضلانی فردی، زمانی رخ می دهد که ساختارهای زیر قشری آسیب ببینند. بلافاصله پس از تولد ظاهر می شود، نتیجه صدمات تولد، کرنیکتروس است.
3. پاتولوژی های مختلف مادرزادی حفره دهان و نازوفارنکس.
4. ضایعات عفونی حلق، حنجره، مری.
5. عواقب جراحی.
6. آسیب شناسی انکولوژیک.

تلاش پزشکان معطوف به درمان بیماری ایجاد کننده دیسفاژی و رفع یا کاهش شدت این سندرم است.

توجه ویژه ای به آسیب شناسی عصبی می شود، زیرا این بیماری ها نه تنها اهمیت پزشکی، بلکه اجتماعی نیز دارند. یک برنامه کامل توانبخشی برای بیماران فلج مغزی ایجاد شده است. اقدامات توانبخشی تقریباً از روزهای اول زندگی شروع می شود (انجام شود دارودرمانی، ماساژ، ورزش درمانی، روش های فیزیوتراپی). گفتار درمانگر از سه سالگی درگیر درمان است.

دیسفاژی پس از فوندوپلیکاسیون

در اشکال شدید GERD، یک عمل فوندوپلیکاسیون انجام می شود - این یک عمل ضد رفلاکس است که شامل تشکیل یک کاف مخصوص از پایین معده در اطراف مری است و از رفلکس ریفلاکس به مری جلوگیری می کند (). این عمل خودش را ثابت کرده و نتایج خوبی به همراه دارد. با این حال، پس از فوندوپلیکاسیون در مراحل اولیه پس از جراحی، دیسفاژی و درد متوسط ​​اپی گاستر اغلب مشاهده می شود. این به این دلیل است که یک دریچه مری "جدید" در حال شکل گیری است و بدن در حال سازگاری با آن است. این احساسات ناخوشایند بدون هیچ درمانی از بین می روند.

دیسفاژی عملکردی

دیسفاژی عملکردی تظاهر نوروس های مختلف است. این شکل از آسیب شناسی می تواند در هر سنی ظاهر شود. افرادی که رنج می برند ویژگی روانی خاصی دارند - آنها:

• مشکوک؛
• مشتاق؛
• مستعد ابتلا به انواع فوبیا هستند.

در کودکان، دیسفاژی عملکردی مری و حلق ممکن است از همان ابتدا وجود داشته باشد. سن پایین. اغلب با علائم زیر همراه است:

• اشتهای ضعیف؛
• نارسایی مکرر، استفراغ
• بد خوابی شبانه

بدون درمان، در سن 7 سالگی، کودکان دچار دیستروفی، افزایش خستگی و تحمل ضعیف استرس فیزیکی و روانی می شوند.

تشخیص دیسفاژی

خود سندرم دیسفاژی معمولاً مشکلات تشخیصی ایجاد نمی کند. تمام تلاش پزشکان در جهت شناسایی بیماری است که باعث دیسفاژی می شود. از نظر تشخیص، معاینات زیر انجام می شود:

1. فارینگوسکوپی روشی است که به شما امکان می دهد علل دیسفاژی اوروفارنکس را شناسایی کنید: گلوسیت، التهاب لوزه ها، نئوپلاسم ها، اجسام خارجی. فارینگوسکوپی با لارنگوسکوپی غیرمستقیم تکمیل می شود؛ این روش امکان شناسایی آسیب شناسی اپی گلوت را فراهم می کند.
2. به شما امکان می دهد تا اختلالات حرکتی مری را شناسایی کنید.
3. EFGS کانون های التهاب را نشان می دهد، مناطقی که مشکوک هستند. در صورت لزوم، بیوپسی بافت برای بررسی مورفولوژیکی انجام می شود.
4. اندازه گیری طولانی مدت PH محیط داخل مری مطمئن ترین روش برای شناسایی GERD است؛ مانومتری مری (برای تعیین اختلال در عملکرد مری) انجام می شود.
5. روش های تحقیق آزمایشگاهی غیر اختصاصی هستند:

• در خون محیطی، لکوسیتوز خفیف، کم خونی و افزایش ESR ممکن است تشخیص داده شود.
• در خون وریدی، کاهش پروتئین کل، دیسپروتئینمی، اغلب مشاهده می شود.
• آزمایش مدفوع برای خون مخفی

به منظور شناسایی آسیب شناسی عصبی، یک معاینه عصبی عمیق انجام می شود. اگر تشخیص بالینی مشکوک باشد، تشخیص ابزاری انجام می شود:

• سی تی اسکن مغز؛

اگر مشکوک به آسیب شناسی قلبی یا ریوی باشد، موارد زیر انجام می شود:

• اشعه ایکس قفسه سینه؛
• اکوکاردیوگرافی

دیسفاژی پس از تشخیص نهایی درمان می شود.

درجات دیسفاژی

بر اساس شدت تصویر بالینی، درجات زیر از دیسفاژی مشخص می شود:

1. بیمار در بلع غذای جامد و خشک مشکل دارد.
2. بیمار فقط می تواند غذای مایع را ببلعد.
3. بلع نه تنها غذای جامد بلکه مایع نیز مختل می شود.
4. قادر به قورت دادن هیچ غذایی نیست.

رفتار

تاکتیک های پزشک در درمان دیسفاژی با توجه به علت بیماری و شدت سندرم تعیین می شود. تلاش پزشکان در جهت بازگرداندن سریع عمل بلع و جلوگیری از عوارض آسپیراسیون است.

موارد حاد دیسفاژی نیاز به مراقبت فوری دارند:

• جسم خارجی فوراً خارج می شود.
• درمان حساسیت زدایی فوری انجام می شود.

با یک دوره طولانی بیماری، که با دیسفاژی پیچیده شده است، یک دوره کامل درمان اتیوپاتوژنتیک انجام می شود. از جانب داروهادرخواست دادن:

1. وسیله ای برای بهبود تنظیم عصبی عمل بلع. برای بیماری های دژنراتیو، آگونیست ها و پیش سازهای دوپامین، مسدود کننده های مرکزی H-آنتی کولینرژیک تجویز می شود. برای سکته مغزی، تثبیت کننده های غشایی، ترمیم کننده های عصبی و محافظ های عصبی به طور گسترده استفاده می شود.
2. آنتاگونیست های کلسیم این دارو غلظت کلسیم داخل سلولی را کاهش می دهد و در نتیجه اسپاسم فیبرهای عضلانی (اسپاسم منتشر مری، آشالازی) را از بین می برد و در نتیجه عبور غذا را بهبود می بخشد.
3. داروهای ضد ترشح این داروها برای GERD و ازوفاژیت ائوزینوفیلیک همراه با دیسفاژی استفاده می شود. از آنتی اسیدها، PPIها و IGRها استفاده می شود.
4. برای علت عفونی بیماری (گلودرد، آبسه، فارنژیت)، درمان ضد باکتریایی نشان داده شده است.
5. طب سنتی به طور گسترده در درمان اختلالات عملکردی بلع استفاده می شود.

در برخی موارد، از بین بردن دیسفاژی تنها از طریق جراحی امکان پذیر است. برای نئوپلازی هایی که مجرای مری را می پوشانند یا آن را فشرده می کنند، برداشتن یا برداشتن اندام تغییر یافته پاتولوژیک (برداشتن معده، ریه) و به دنبال آن پرتودرمانی و شیمی درمانی انجام می شود.

همچنین، بیماران مبتلا به دیورتیکول زنکر فقط در جراحی قابل درمان هستند؛ میوتومی به موقع کریکوفارنکس عملاً دیسفاژی را درمان می کند.

دیسفاژی یک سندرم (مجموعه علائم) است که به شکل مشکل در دفع بولوس غذا یا مایع در هنگام بلع ظاهر می شود.

یک پدیده مشابه را می توان هم در مراحل اولیه عمل بلع (دیسفاژی اوروفارنکس) و هم در مراحل نهایی (دیسفاژی مری) مشاهده کرد. از هر 17 نفر در سراسر جهان یک نفر حداقل یک بار علائم دیسفاژی را تجربه می کند.

با این حال، هیچ روندی به سمت کاهش بروز وجود ندارد.

آن چیست؟

دیسفاژی از علائم این بیماری است که شامل مشکل در بلع غذاهای جامد و مایع است. این وضعیت می تواند هم به دلیل بیماری های حنجره، حلق، مری و اندام های مجاور و در نتیجه بیماری های عصبی رخ دهد، زیرا این سیستم عصبی مرکزی است که روند غذا خوردن را تنظیم می کند.

طبقه بندی

بسته به محل اختلالاتی که باعث مشکل در بلع می شوند، انواع زیر از دیسفاژی متمایز می شوند:

• اوروفارنکس (یا اوروفارنکس) - ناشی از مشکل در ورود بولوس غذا به مجرای مری، ناشی از آسیب شناسی عضلات حلق، بافت های اطراف حلق یا سیستم عصبی.
• pharyngoesophageal - ناشی از نقض مرحله بلع سریع و مشکل در ورود بولوس به مری.
• مری (مری) - زمانی رخ می دهد که اختلالاتی در مرحله آهسته بلع وجود داشته باشد و ورود بولوس غذا به مری را که به دو قسمت تحتانی و میانی تقسیم می شود دشوار می کند.

بسته به علل، اختلالات بلع ممکن است:

• عملکردی - ناشی از اختلالات عصبی و روانی - عاطفی؛
• ارگانیک - ناشی از بیماری ها یا سایر ضایعات دهان، حلق یا مری.

در دیسفاژی، 4 درجه مشکل در بلع غذا وجود دارد:

• درجه 1 - اختلال در بلع فقط هنگام تلاش برای خوردن انواع خاصی از غذای جامد مشاهده می شود.
• درجه 2 - مشکل هنگام تلاش برای قورت دادن هر غذای جامد خود را نشان می دهد.
• درجه 3 - مشکل در بلع غذای نرم.
• مرحله 4 - عملاً امکان قورت دادن غذای نرم و حتی مایعات وجود ندارد (این وضعیت اغلب در مرحله 4 سرطان مشاهده می شود).

علل

متخصصان در زمینه گوارش به طور جداگانه عوامل اتیولوژیکی منجر به ایجاد اختلالات بلع اوروفارنکس ("بالا") و مری ("کم") را در نظر می گیرند، اگرچه برخی از آنها در هر دو نوع آسیب شناسی شناسایی می شوند. عبور بولوس غذا از حلق و مری پروگزیمال به دلایلی مختل می شود:

• انسداد مکانیکی اختلال در مرحله اوروفارنکس بلع می تواند ناشی از فرآیندهای التهابی (آبسه خلفی حلق، التهاب لوزه)، هیپرپلازی تیروئید، بزرگ شدن غدد لنفاوی، دیورتیکول هیپوفارنکس، استئوفیت های گردن، فیبروز عضلانی، چسبندگی کریکوفارنکس باشد. باریک شدن دستگاه گوارش فوقانی نیز با نئوپلازی بدخیم حفره دهان، حلق، حنجره و عواقب درمان جراحی و پرتودرمانی آنها مشاهده می شود.
• اختلالات عصبی عضلانی. دیسفاژی اوروفارنکس در مرحله حاد سکته مغزی در 42 تا 67 درصد بیماران ایجاد می شود و شدت آن مستقیماً با شدت اختلالات گردش خون مغزی ارتباط دارد. نیمی از بیماران مبتلا به پارکینسون علائم بالینی اختلال در بلع دهانی حلق را دارند و در 45 درصد دیگر از بیماران، علائم نهفته این اختلال به صورت ابزاری تشخیص داده می شود. دیسفاژی با مولتیپل اسکلروزیس، اسکلروز جانبی آمیوتروفیک و میاستنی شبه پارالیتیک پیچیده می شود.

اختلالات بلع مری اغلب در اثر آسیب شناسی مری، بیماری های مزمن دستگاه گوارش و مدیاستن ایجاد می شود. اشکال حاد دیسفاژی با ادم آلرژیک کوئینکه، انسداد ناگهانی بدن مری و اتصال معده به مری توسط اجسام خارجی رخ می دهد. عبور طبیعی غذای جامد و مایع از طریق مری به معده را می توان با موارد زیر مختل کرد:

• باریک شدن مری. لومن اندام با فارنژیت ائوزینوفیلیک، تومورهای بدخیم مری، سرطان معده با آسیب به ناحیه قلب و بیماری رفلاکس معده به مری پیچیده کاهش می یابد. تنگی سیکاتریسیال پس از رادیوتراپی برای سرطان قفسه سینه، سوختگی های شیمیایی با ترکیبات سوزاننده، کلرید پتاسیم، سالیسیلات ها و برخی داروهای دیگر ایجاد می شود. علائم دیسفاژی زمانی مشاهده می شود که لومن اندام به کمتر از 12 میلی متر باریک شود.
• فشرده سازی خارجی مری. عبور غذا توسط تشکیلات فضایی که به دیواره مری فشار وارد می کنند مسدود می شود. دیسفاژی مری اغلب در تومورها (سرطان ریه، سرطان برونش، تیموم)، بزرگ شدن غدد لنفاوی مدیاستن، گواتر زیر سینه، بیماری های عفونی (سل، هیستوپلاسموز)، فتق پارازوفاژیال دیده می شود. مشکلات در بلع در آسیب شناسی قلبی - نقص دریچه میترال، فشرده سازی عروقی تشخیص داده می شود.
• اختلال در فعالیت انقباضی مری. اختلالات بلع مری، آشالازی، اسپاسم منتشر مری، و تغییر شکل چوب پنبه ای اندام را پیچیده می کند. تغییرات پاتولوژیک در حرکت در بیماران مبتلا به اسکلرودرمی سیستمیک، بیماری شاگاس و دیابت مشاهده می شود. اختلالات انقباضات ماهیچه های مری که در فرآیند بلع اختلال ایجاد می کند، هنگام مصرف نیترات ها، استروژن ها، متیل گزانتین ها و مسدود کننده های کانال کلسیم رخ می دهد.

علائم

اگر دیسفاژی وجود داشته باشد، علائم می تواند به صورت پراکنده یا به طور منظم ظاهر شود، همه اینها به دلایلی بستگی دارد که آسیب شناسی را تحریک کرده است. این بیماری به روش های مختلف ظاهر می شود و همه علائم آن کاملاً ناخوشایند هستند:

1. وضعیت "توده در گلو". علیرغم عدم وجود موانع برای عبور غذا از مجرای مری، بیمار ممکن است احساس کند بولوس غذا در حلق یا مری گیر کرده است. اغلب بیمار نمی تواند محل دقیق گیرکردن توده های غذایی را تعیین کند.
2. سوزش سر دل و آروغ زدن از همراهان مکرر دیسفاژی هستند. این فرآیندها در نتیجه برگشت غذا از معده به داخل حفره دهان رخ می دهد.
3. سندرم درد در قسمت فوقانی شکم و پشت جناغ سینه. درد زیر سینه می تواند کاملاً تیز باشد و تمایل به افزایش داشته باشد.
4. بروز حملات آسمی که به دلیل انسداد ظاهر می شوند دستگاه تنفسیتوده های غذایی
5. ظهور یک سرفه انعکاسی قوی که نتیجه برگشت توده های غذا به حنجره و نای است.
6. افزایش ترشح بزاق.
7. گرفتگی و گرفتگی صدا.

تشخیص

پزشک باید بفهمد که این اختلال در کدام قسمت مری رخ می دهد، آیا بلع همراه با سندرم درد، آیا سرفه و سوزش سر دل وجود دارد، بیمار چقدر وزن کم می کند، حمله چقدر طول می کشد. پزشک باید به قوام غذا علاقه مند باشد که در صورت داشتن هر گونه بیماری همزمان دیگری می تواند باعث دیسفاژی شود. بررسی التهاب حلق، بررسی وضعیت غده تیروئید، بررسی اینکه آیا بیمار از کاردیومگالی رنج می برد یا نای منحرف شده است، ضروری است.

در صورت لزوم باید عکس برداری با اشعه ایکس انجام شود. آندوسکوپی نیز اضافی نخواهد بود، که امکان بررسی دقیق لومن مری، غشای مخاطی و قسمت های بالایی دوازدهه را فراهم می کند. در صورت مشکوک بودن به ناتوانی حرکتی مری، به بیمار توصیه می شود که تحت مانومتری مری قرار گیرد. هنگام انجام آن، می توانید کار اسفنکترهای فوقانی و تحتانی را ارزیابی کنید و همچنین بر پریستالیس مری نظارت کنید.

دیسفاژی منجر به آسپیراسیون به داخل نای می شود که در نتیجه آن ذات الریه رخ می دهد که در نهایت مزمن می شود. این بیماری به دلیل سوء تغذیه و کاهش وزن خطرناک است.

چگونه دیسفاژی را درمان کنیم؟

درمان سندرم دیسفاژی باید بر اساس یک رویکرد متمایز باشد، زیرا دارای علل عملکردی و ارگانیک است.
در مورد دیسفاژی عملکردی، باید علت آسیب شناسی، شرایط پیش آگهی مطلوب، و توصیه هایی در مورد پیشگیری از عوامل محرک، تغذیه مناسب (جویدن غذا به طور کامل) و تغییر هر گونه موقعیت روانی که می تواند باعث ایجاد سندرم دیسفاژی شود، به بیمار توضیح داده شود.

در بیماران مبتلا به دیسفاژی ناشی از عصبی بودن، استفاده از داروهای ضد افسردگی و روش های روان درمانی توصیه می شود.
امکان اعمال پسوند تجربی وجود دارد. برای اختلالات اسپاستیک که باعث ایجاد دیسفاژی می شوند، استفاده از شل کننده های عضلانی، تزریق سم بوتولینوم و گشاد شدن مری به روش پنوماتیک توصیه می شود.

اولین قدم در درمان دیسفاژی با علت ارگانیک، تأثیرگذاری بر مهارت‌های حرکتی مختل شده و حذف عوامل ایجادکننده است.

اصلاح حرکت با کمک داروهایی انجام می شود که اثر تحریک کننده یا مهاری بر روی دستگاه عضلانی مری دارند.

1. درمان با داروهایی که دارای اثر تحریک کننده هستند (پروکینتیک): انتخابی - دومپریدون و داروی غیر انتخابی - متوکلوپرامید. متوکلوپرامید تون عضلانی اسفنکتر تحتانی مری، پریستالسیس آن را افزایش می دهد و باعث می شود غذا از معده و روده سریع تر عبور کند. میانگین دوز متوکلوپرامید 10 میلی گرم است. سه بار در روز، دارو نیم ساعت قبل از غذا مصرف می شود. گاهی اوقات می توان دوز چهارم متوکلوپرامید را اضافه کرد. اگر دارو به صورت تزریقی تجویز شود، دوز 10 میلی گرم خواهد بود. 1-2 بار در روز. داروی دیگری که مکانیسم اثر انتخابی دارد دومپریدون است. اثرات دارو به جز اثر روی روده بزرگ و کوچک یکسان است. اثرات جانبیبسیار کمتر از متوکلوپرامید. دوز 10 میلی گرم. سه بار در روز، 30 دقیقه قبل از غذا یا قبل از خواب مصرف کنید.
2. اگر دیسفاژی بیمار همراه با تحرک بیش از حد دستگاه گوارش باشد، توصیه می شود درمان با داروهای ضد اسپاسم شروع شود. اینها عبارتند از آنتی کولینرژیک های غیرانتخابی، مسدود کننده های کانال کلسیم، نیترات ها و ضد اسپاسم میوتروپیک. بهترین اثردارای یک مسدود کننده آنتی کولینرژیک انتخابی گیرنده های M1 - گاستروسپین. 50 میلی گرم مصرف کنید. دوبار در روز. از بین مسدود کننده های کانال کلسیم، دیستل اغلب با دوز 50-100 میلی گرم سه بار در روز استفاده می شود. از نیترات ها، اولویت به موارد طولانی است - ایزوسورباید مونونیترات (0.01-0.02 گرم دو بار در روز)، ایزوسورباید دینیترات (0.005-0.01 سه یا چهار بار در روز). از بین داروهای ضد اسپاسم میوتروپیک، کاملاً مؤثر است but-shpa(0.04 گرم)، قرص نیکوشپان، دوسپاتالین 0.2 گرم دو بار در روز.
3. درمان هر یک از انواع دیسفاژی دارای ظرافت های خاصی است، به عنوان مثال، درمان اصلی آشالازی مری روش بالون پنوموکاردیو دیلاتاسیون است. روشی که کمتر مورد استفاده قرار می گیرد، تکنیکی است که مبتنی بر سم بوتولینوم است - این روش به ضخامت اسفنکتر تحتانی مری تزریق می شود. اگر درمان محافظه کارانه ناکارآمد باشد، آنها به روش های جراحی متوسل می شوند، اغلب عملیات میوتومی.

درمان دیسفاژی در بیشتر موارد بدون تجویز رژیم غذایی غیرممکن است. این مورد برای بیماری های زیر لازم است: بیماری ریفلاکس معده، مری بارت، مری. فتق هیاتال که بدون علامت است نیازی به درمان ندارد، در صورت وجود علائم خفه شدن، درمان فتق جراحی است. اگر مشخص شد که بیمار آلوده به هلیکوباکتر پیلوری مخاط است، درمان باید با از بین بردن عفونت شروع شود. در صورت دوره پیچیده بیماری زمینه ای (خونریزی مکرر معده ازوفاژیال، وجود تنگی) و همچنین اثر ناکافی روش های درمانی محافظه کارانه، مداخله جراحی (رزکسیون) یا روش های درمانی آندوسکوپی (روش های لیزر و انعقاد فتودینامیک متاپلاستیک). نواحی مخاطی) نشان داده شده است.

تغذیه

رعایت رژیم غذایی ملایم از نظر شیمیایی، مکانیکی و حرارتی بخش مهمی از درمان دیسفاژی است. تغذیه بیمار مبتلا به دیسفاژی باید از اصول زیر پیروی کند:

• باید کسری باشد: یعنی بیمار کم کم، اما اغلب (حداقل پنج بار در روز) غذا بخورد.
• غذای مصرفی باید پوره، گرم و کمی نمک زده شود. هنگام تهیه آن باید از روغن زیتون یا کره استفاده کنید. استفاده از چربی گوشت خوک به شدت ممنوع است.
• بیمار از خوردن غذای خشک یا عجولانه منع شده است. هر غذایی باید کاملاً جویده شود.
• برای جلوگیری از برگشت (استفراغ مری)، بیمار باید تا دو ساعت پس از صرف غذا از خم شدن بدن (به ویژه به جلو) خودداری کند.
• آخرین وعده غذایی باید حداقل چند ساعت قبل از حرکت برای شب انجام شود.

رژیم غذایی فردی که از دیسفاژی رنج می برد باید به شرح زیر باشد:

• بهترین روش پخت، جوشاندن، پختن و بخارپز است.
• غذاهای دودی، چرب، سرخ شده، شور، تند و کنسرو شده به طور کامل از رژیم روزانه. مصرف فست فود، هرگونه نوشیدنی گازدار و الکلی، غذاهای حاوی مقادیر زیادی فیبر گیاهی درشت و همچنین قهوه و چای غلیظ اکیدا ممنوع است.
• رژیم غذایی باید عمدتاً از تخم مرغ-شیر-سبزیجات، حاوی غلات (بلغور، بلغور جو دوسر، گندم سیاه، برنج) و سوپ های مخاطی باشد.
• بیمار از مصرف لبنیات سود می برد و محصولات شیر ​​تخمیر شده، گوشت (ترجیحا سفید) و ماهی بدون چربی، سبزیجات آب پز یا بخارپز.

جلوگیری

اقدامات با هدف پیشگیری از دیسفاژی:

• تماس دوره ای با متخصصان پزشکی برای معاینه؛
• اصلاح آسیب شناسی مزمن؛
• تغذیه مناسب؛
• سبک زندگی فعال؛
• رد عادات بد

دیسفاژی اغلب با علائم "بی ضرر" شروع می شود، و همه از خفگی هنگام غذا خوردن یا مشکل در بلع غذا (به ویژه غذای سفت و خشک) نگران نمی شوند. با توجه به علل متعدد سندرم، در اولین شکایات باید بلافاصله با پزشک مشورت کنید. این نه تنها به جلوگیری از عوارض جدی کمک می کند، بلکه جان برخی از بیماران را نیز نجات می دهد.

پیش بینی

احتمال بهبودی کاملبستگی به علتی دارد که منجر به ایجاد دیسفاژی شده است. اگر علائم ناشی از افزایش اسیدیته شیره معده و سایر شرایطی باشد که به خوبی به درمان دارویی پاسخ می دهند، پیش آگهی نسبتاً مطلوب در نظر گرفته می شود.

ارتباط موضوع: تشخیص افتراقی سندرم دیسفاژی یکی از مشکلات مهم و پیچیده در گوارش است، 2 تا 5 درصد جمعیت کشورهای صنعتی از اختلالات بلع شکایت دارند، دیسفاژی عامل 3 تا 4 درصد مراجعه به پزشک عمومی است. پزشکان و 10 درصد از مراجعه به متخصص گوارش. در 25 درصد از بیمارانی که چنین شکایاتی را ارائه می دهند، درد عملکردی و در سایر موارد ارگانیک است و علاوه بر این، هر 10 وضعیت نیاز به مداخله جراحی در نظر گرفته می شود.

بنابراین، پزشک عمومی اغلب باید مسائل مربوط به تاکتیک ها و استراتژی های مربوط به سندرم دیسفاژی را حل کند. تعدادی از بیماران (با تومورها، تنگی ها، فتق ها) ممکن است به کمک در محیط های جراحی یا بیمارستانی نیاز داشته باشند. دسته دیگری از بیماران مبتلا به نوع مزمن سندرم دیسفاژی نیاز به درمان محافظه کارانه منطقی دارند.

هدف: توانایی تشخیص اولیه و تشریح تاکتیک های مدیریتی برای بیماران مبتلا به سندرم دیسفاژی.

دیسفاژی از نظر اصطلاحی به عنوان مشکل یا ناراحتی هنگام بلع تعریف می شود. بیمار این احساس را به عنوان احساس "چسبیدن" غذا هنگام عبور از حفره دهان، حلق یا مری درک می کند.

انتقال طبیعی بولوس غذا از طریق کانال بلع بستگی به اندازه بولوس، قطر کانال، انقباض پریستالتیک و وضعیت مرکز بلع دارد که آرامش طبیعی اسفنکترهای فوقانی و تحتانی مری را در حین بلع و مهار آن تضمین می کند. انقباضات مداوم در بدن مری. در یک فرد بالغ، مری به دلیل خاصیت ارتجاعی دیواره اش می تواند تا قطر بیش از 4 سانتی متر کشیده شود. در مواردی که مری قادر به کشش تا قطر لومن بیش از 2.5 سانتی متر نباشد، دیسفاژی ایجاد می شود. در مواردی که قطر آن بیشتر از 1.3 سانتی متر نباشد، اختلال در بلع اجباری خواهد بود. عدم تطابق بین اندازه بولوس غذا و قطر مری یا فشرده سازی خارجی مجرای مجرای بلع منجر به دیسفاژی مکانیکی و اختلال در بلع به دلیل آسیب شناسی عضلات دستگاه بلع و تنظیم آن توسط سیستم عصبی می شود. فقدان انقباضات پریستالتیک هماهنگ مری و مهار کافی مرکز بلع منجر به دیسفاژی حرکتی می شود.

علل دیسفاژی بسیار و متنوع است. از اهداف اصلی، یعنی تشخیص به موقع و تجویز درمان کافیاین نشان دهنده نیاز به در نظر گرفتن نشانه شناسی اختلالات بلع است. اول از همه، محلی سازی اختلالات بلع نیاز به توضیح دارد. از این نظر، دیسفاژی اوروفارنکس و مری متمایز می شوند (جدول را ببینید).