فتق هیاتال و ازوفاژیت ریفلاکس. کلینیک و تشخیص

زاویه او (W. His، 1863-1934، آناتومیست آلمانی)

زاویه بین دیواره های مری و معده؛ G. ارزش بر سرعت عبور غذا از مری به مری تأثیر می گذارد.

1. دایره المعارف پزشکی کوچک. - م.: دایره المعارف پزشکی. 1991-96 2. اول مراقبت های بهداشتی. - M.: دایره المعارف بزرگ روسیه. 1994 3. فرهنگ لغت دایره المعارف اصطلاحات پزشکی. - م.: دایره المعارف شوروی. - 1982-1984.

ببینید «زاویه حصا» در فرهنگ‌های دیگر چیست:

- (W. His, 1863 1934, آناتومیست آلمانی) زاویه بین دیواره های مری و معده. G. ارزش بر سرعت عبور غذا از مری به معده تاثیر می گذارد... فرهنگ لغت بزرگ پزشکی

قلب- قلب. مطالب: I. آناتومی مقایسه ای.......... 162 II. آناتومی و بافت شناسی........... 167 III. فیزیولوژی تطبیقی......... 183 IV. فیزیولوژی ................... 188 V. پاتوفیزیولوژی................ 207 VI. فیزیولوژی، پت.......

الکتروکاردیوگرافی- الکتروکاردیوگرافی، ثبت پدیده های الکتریکی که در هنگام هیجان در قلب ظاهر می شود که دارای پراهمیتدر ارزیابی وضعیت قلب اگر تاریخ الکتروفیزیولوژی با آزمایش معروف گالوانی شروع شود که ثابت کرد ... دایره المعارف بزرگ پزشکی

I Heart قلب (لاتین کور، یونانی کاردیا) اندام فیبروموزولی توخالی است که به عنوان یک پمپ عمل می کند و حرکت خون را در سیستم گردش خون تضمین می کند. آناتومی قلب در آن قرار دارد مدیاستن قدامی(Mediastinum) در پریکارد بین... ... دایره المعارف پزشکی

الکتروکاردیوگرافی I الکتروکاردیوگرافی روشی برای مطالعه الکتروفیزیولوژیک فعالیت قلب در شرایط طبیعی و پاتولوژیک بر اساس ثبت و تجزیه و تحلیل است. فعالیت الکتریکیانتشار میوکارد در سراسر قلب در طول قلب... دایره المعارف پزشکی

نقایص قلبی- بیماری های قلبی. مطالب: I. آمار ...................430 II. فرم های فردی P.S. نارسایی دریچه دو لختی . . 431 باریک شدن روزنه بطن چپ..........................................436 تنگی آئورت روزنه ... دایره المعارف بزرگ پزشکی

نقایص قلبی تغییرات ارگانیک اکتسابی در دریچه ها یا نقص سپتوم قلب ناشی از بیماری ها یا جراحات است. اختلالات همودینامیک داخل قلب همراه با نقایص قلبی شرایط پاتولوژیک را تشکیل می دهند... ... دایره المعارف پزشکی

I میوکاردیت میوکاردیت (میوکاردیت؛ یونانی + عضله myos + قلب kardia + itis) اصطلاحی است که گروه بزرگی از علل مختلف و پاتوژنز ضایعات میوکارد را متحد می کند که اساس و مشخصه اصلی آن التهاب است. ثانوی... ... دایره المعارف پزشکی

در افراد سالم، رفلاکس معده به مری می‌تواند عمدتاً در طول روز بعد از غذا (بعد از غذا)، بین وعده‌های غذایی (بین غذا) و خیلی کمتر در شب (در ساعت) رخ دهد. موقعیت افقی، اما در این موارد PH داخل مری به کمتر از 4.0 برای بیش از 5٪ از کل زمان پایش PH مری کاهش می یابد.

نتایج پایش pH داخل مری در طول روز در داوطلبان سالم نشان داد که دوره های رفلاکس معده به مری بیش از 50 ثانیه رخ نمی دهد. کل مدت زماننه بیشتر از 1 ساعت شرایط عادیدر یک سوم پایینی مری pH 6.0 است. در حین رفلاکس معده، pH هنگامی که محتویات اسیدی معده وارد مری می‌شود به 4 کاهش می‌یابد، یا زمانی که محتویات اثنی عشر مخلوط با صفرا و آب پانکراس وارد مری می‌شود، به 7.0 افزایش می‌یابد.

به طور معمول، برای جلوگیری از آسیب به غشای مخاطی مری، مکانیسم‌های حفاظتی زیر فعال می‌شوند:

1. ضد رفلاکس عملکرد مانعمحل اتصال معده به مری و اسفنکتر تحتانی مری.
2. پاکسازی مری (پاکسازی).
3. مقاومت مخاط مری.
4. حذف به موقع محتویات معده.
5. کنترل عملکرد اسیدساز معده.

تخلفات در هماهنگی سه مکانیسم اول وجود دارد بالاترین ارزشدر ایجاد بیماری ریفلاکس

شایع ترین دلایل کاهش عملکرد سد ضد رفلاکس عبارتند از:

1. فتق ها وقفهدیافراگم (بیش از 94 درصد بیماران مبتلا به ازوفاژیت ریفلاکس دارای فتق هیاتال هستند).
2. افزایش فراوانی آرامش های خود به خودی (آرامش).
3. کاهش فشار در اسفنکتر تحتانی مری.

عملکرد مکانیسم ضد رفلاکس توسط عوامل زیر تضمین می شود:

• طول قسمت شکمی مری؛
• زاویه هیس (زاویه حادی که در آن مری وارد معده می شود؛ به طور معمول ابعاد آن بسته به ساختار فرد بین 20 تا 90 درجه است).
• پاهای دیافراگم؛
• چین گوبارف که توسط روزت مخاطی کاردیا تشکیل شده است.

جایگاه مهمی در تثبیت مری در دهانه مری دیافراگم توسط رباط Morozov-Savvin (رباط دیافراگمی- مری) اشغال شده است. در برابر کشش کاردیا به سمت بالا مقاومت می کند و به حرکات مری در هنگام بلع، سرفه و استفراغ اجازه می دهد. صفاق همچنین به تثبیت مری کمک می کند: در سمت راست، بخش شکمی مری توسط دو لایه صفاقی که رباط کبدی معده را تشکیل می دهند و در پشت توسط چین های معده و پانکراس صفاق نگه داشته می شود. پاراازوفاژیال بافت چربیحباب گاز معده و لوب چپ کبد نیز به تثبیت مری کمک می کند. آتروفی فیبرهای عضلانی در ناحیه دهانه مری دیافراگم و اول از همه رباط های موروزوف-ساوین که با افزایش سن یا به دلایل دیگر رخ می دهد، منجر به گشاد شدن دهانه مری دیافراگم می شود. تشکیل "روزنه فتق"، افزایش تحرک مری و مستعد ایجاد فتق هیاتال است.

فتق هیاتال (HH) یک بیماری مزمن عود کننده است که با جابجایی مری شکمی، کاردیا، قسمت فوقانی معده و گاهی اوقات حلقه های روده از طریق دهانه مری دیافراگم به داخل حفره قفسه سینه (مدیاستن خلفی) همراه است. اولین توصیفات فتق هیاتال متعلق به جراح فرانسوی Pare Ambroise (1579) و آناتومیست ایتالیایی G. Morgagni (1769) است. فراوانی تشخیص فتق هیاتال از 3% تا 33% و در سنین بالا تا 50% متغیر است. فتق هیاتال 98 درصد از تمام فتق های هیاتال را تشکیل می دهد. توجه به این نکته ضروری است که در 50 درصد بیماران هیچ گونه تظاهرات بالینی ایجاد نمی کند و بنابراین تشخیص داده نمی شود.

برجسته فتق های مادرزادیکه تشکیل آن با رشد نابرابر ماهیچه ها و منافذ دیافراگم، نزول ناقص معده به داخل حفره شکمی، از بین رفتن کیسه های هوا-روده، ضعف همراه است. بافت همبنددر دهانه های مری و آئورت دیافراگم. اکثر فتق‌های هیاتال در بزرگسالان اکتسابی هستند و در نتیجه تأثیر ترکیبی عوامل مختلف ایجاد می‌شوند که نقش اصلی آن با ضعف ساختارهای بافت همبند و آتروفی فیبرهای عضلانی است که دهانه مری دیافراگم را تشکیل می‌دهند. ، افزایش فشار داخل شکمی و کشش مری به سمت بالا در دیسکینزی های دستگاه گوارش و بیماری های مری.

به گفته N. Bellmann و همکاران. (1972)، فتق هیاتال است یک علامت رایجضعف عمومی بافت همبند (کلاژنوز جزئی). فرض بر این است که پاتوژنز به دلیل جذب ناکافی اسید اسکوربیک و اختلال در سنتز کلاژن است. مشاهدات نشان می دهد ترکیبات مکررفتق با فتق های محلی دیگر: اینگوینال، نافی، خط سفید شکم، وریدهای واریسی اندام های تحتانی، دیورتیکولوز دستگاه گوارش، این فرضیه را تایید می کند.

افزایش فشار داخل شکمی با نفخ شدید، یبوست مداوم، بارداری، به ویژه استفراغ مکرر، سرفه‌های شدید و مداوم مشاهده می‌شود (مشخص است که 50 درصد از بیماران مبتلا به برونشیت انسدادی مزمن با سابقه طولانی بیماری، فتق هیاتال)، آسیت، اگر حفره شکمیتومورهای بزرگ، با درجات شدید چاقی. فتق ها اغلب پس از فعالیت بدنی سنگین، به ویژه در افراد آموزش ندیده ایجاد می شوند. این مکانیسم ایجاد فتق در جوانان مشاهده می شود. همچنین، در پاتوژنز تشکیل فتق، برخی از نویسندگان به تروما و جراحی شکم، به ویژه برداشتن معده اهمیت می دهند.

اختلالات عملکردی (دیسکینزی) مری اغلب با زخم معده و اثنی عشر، کوله سیستیت مزمن، پانکراتیت مزمنو سایر بیماری های دستگاه گوارش. با دیسکینزی هیپرموتور مری، انقباضات طولی آن باعث می شود که مری به سمت بالا کشیده شود و به ایجاد فتق هیاتال کمک کند. سه گانه کاستنا (HH، کوله سیستیت مزمن، زخم اثنی عشر) و سه گانه سنت (HH، کوله سیستیت مزمن، دیورتیکولوز کولون) شناخته شده اند. A.L. گربنف کوله سیستیت مزمن و کللیتیازیسدر میان بیماران مبتلا به فتق هیاتال در 12٪ موارد، و زخم اثنی عشر - در 23٪.

هیچ طبقه بندی یکسانی برای فتق هیاتال وجود ندارد. با توجه به طبقه بندی بر اساس ویژگی های تشریحیفتق، یک فتق کشویی (محوری، محوری) متمایز می شود که با این واقعیت مشخص می شود که قسمت شکمی مری، کاردیا و فوندوس معده می تواند آزادانه از طریق دهانه مری بزرگ شده دیافراگم به داخل حفره قفسه سینه نفوذ کند و به عقب برگردد. حفره شکمی و همچنین پارازوفاژیال که در آن قسمت انتهایی مری و کاردیا زیر دیافراگم می ماند و قسمتی از فوندوس معده به حفره قفسه سینه نفوذ می کند و در کنار مری قفسه سینه قرار دارد. با یک نوع مختلط از فتق، ترکیبی از فتق محوری و پارازوفاژیال مشاهده می شود.

با توجه به تظاهرات رادیولوژیکی، بسته به اندازه پرولاپس (رویداد) معده به داخل حفره قفسه سینه I.L. تاگر و A.A. Lipko (1965)، سه درجه فتق هیاتال وجود دارد.

در صورت فتق هیاتال مرحله اول، مری شکمی در حفره قفسه سینه بالای دیافراگم، کاردیا در سطح دیافراگم و معده در زیر دیافراگم قرار دارد. جابجایی بیش از حد بخش شکم به عنوان یک فتق اولیه در نظر گرفته می شود (جابجایی عمودی معمولاً از 3-4 سانتی متر تجاوز نمی کند). در مرحله دوم فتق هیاتال، دهلیز و کاردیا زیر دیافراگم قرار دارند و چین های مخاط معده در دهانه دیافراگم قابل مشاهده است. با فتق هیاتال درجه IIIهمراه با بخش شکمی مری و کاردیا، بخشی از معده (بدن، آنتروم) نیز به داخل حفره قفسه سینه می افتد.

مطابق با طبقه بندی های بالینیفتق (V.Kh. Vasilenko و A.L. Grebenev، 1978، B.V. Petrovsky و N.N. Kanshin، 1962) بین فتق های ثابت و غیر ثابت تمایز قائل می شوند. به گفته N.N. کانشینا، تثبیت فتق در مدیاستن به دلیل فرآیند چسبندگی نیست، بلکه در اثر فشار منفی داخل قفسه سینه ایجاد می شود. تثبیت و اندازه فتق هیاتال در یک رابطه معکوس است - هر چه فتق کوچکتر باشد، تحرک و تمایل آن به رشد بیشتر است و برعکس، هر چه فتق بزرگتر باشد، اغلب از نظر اندازه ثابت و پایدار است. فتق ها بسته به اندام هایی که فتق را تشکیل می دهند تقسیم می شوند کیسه فتق(مری، قلبی، فوندال، آنترال، ساب توتال و کل معده، روده ای، امنتال)، مری کوتاه مادرزادی (معده سینه ای) جدا شده است. علاوه بر این، بسته به عوارضی که در نتیجه وجود فتق ایجاد می شود، طبقه بندی فتق ها وجود دارد که اولین مکان آن رفلاکس ازوفاژیت است. هنگامی که فتق منجر به ازوفاژیت ریفلاکس می شود، یک دایره باطل ایجاد می شود، و دومی به دلیل مکانیسم کشش و همچنین کوتاه شدن مری در نتیجه روند التهابی اسکار، به افزایش فتق کمک می کند.

نقش اصلی در مکانیسم بسته شدن کاردیا توسط اسفنکتر تحتانی مری (LES) ایفا می شود. LES یک ضخیم شدن عضله صاف است که در محل اتصال مری به کاردیای معده به طول 3-4 سانتی متر با یک خود مستقل خاص قرار دارد. فعالیت حرکتی، عصب دهی خود ، خون رسانی. این ویژگی ها امکان تشخیص اسفنکتر تحتانی مری را به عنوان یک تشکیل مورفوفانکشنال جداگانه فراهم می کند. شل شدن اسفنکتر تحتانی مری توسط عصب واگ از طریق فیبرهای کولینرژیک پیش گانگلیونی و رشته های عصبی غیر کولینرژیک و غیرآدرنرژیک پس گانگلیونی تحریک می شود. تکانه های سمپاتیک تون اسفنکتر تحتانی مری را افزایش می دهد. علاوه بر این، خواص میوژنیک عضلات صاف اسفنکتر تحتانی مری تحت تأثیر عوامل هومورال مختلفی قرار می گیرد: گاسترین، موتیلین، هیستامین، بمبسین، وازوپرسین، پروستاگلاندین F 2 a آگونیست های آلفا آدرنرژیک، بتا بلوکرها - افزایش تن اسفنکتر تحتانی مری و سکرتین، گلوکاگون، کوله سیستوکینین، نوروتنسین، پلی پپتید مهارکننده معده، پروژسترون، پروستاگلاندین، آلفا بلوکرها، بتا آگونیست ها، دوپامین - باعث کاهش تن اسفنکتر تحتانی مری می شود. در حالت استراحت، رشته های عضلانی مری در حالت انقباض تونیک قرار دارند، بنابراین در شرایط استراحت در یک فرد سالم، مری بسته می شود، در حالی که فشاری بین 10 تا 30 میلی متر جیوه در اسفنکتر تحتانی مری ایجاد می شود. هنر (بسته به مرحله تنفس). حداقل فشار اسفنکتر تحتانی مری بعد از غذا خوردن و حداکثر در شب تعیین می شود. در حین حرکات بلع، تون عضلانی اسفنکتر تحتانی مری کاهش می یابد و پس از عبور غذا به معده، لومن قسمت تحتانی مری بسته می شود. با GERD، افت فشار خون یا حتی آتونی اسفنکتر تحتانی مری رخ می دهد؛ فشار در اسفنکتر تحتانی مری به ندرت به 10 میلی متر جیوه می رسد. هنر

مکانیسم های پاتوفیزیولوژیک شل شدن خودبخودی (یا گذرا) اسفنکتر تحتانی مری هنوز به طور کامل شناخته نشده است. شاید این بستگی به نقض اثر کولینرژیک یا افزایش اثر مهاری اکسید نیتریک دارد. به طور معمول، شل شدن اسفنکتر تحتانی مری 5-30 ثانیه طول می کشد. اکثر بیماران مبتلا به GERD دوره های مکرر شل شدن خود به خودی اسفنکتر تحتانی مری را تجربه می کنند که به اندازه کافی قابل کنترل نیست. شل شدن گذرا اسفنکتر تحتانی مری می تواند پاسخی به بلع ناقص و نفخ باشد، بنابراین دوره های رفلاکس اغلب پس از خوردن غذا رخ می دهد.

شل شدن اسفنکتر تحتانی مری ممکن است با بلع همراه باشد که در 10-5 درصد از اپیزودهای ریفلاکس مشاهده می شود، علت آنها اختلال در پریستالیس مری است. لازم به ذکر است که پروکینتیک های مدرن به اندازه کافی در کاهش تعداد قسمت های شل شدن اسفنکتر تحتانی مری موثر نیستند. در آینده، ما هنوز باید مکانیسم های تنظیم کننده عملکرد اسفنکتر تحتانی مری را رمزگشایی کنیم و آنها را در عمل بالینیداروهای پروکینتیک جدید

دلایلی که منجر به اپیزودهای مکرر آرامش (آرامش) خود به خودی اسفنکتر تحتانی مری می شود:

• اختلال پریستالیس مری (دیسکینزی مری)، که منجر به صاف شدن زاویه مری معده، کاهش فشار بر روی قسمت پایینمری در قفسه سینه این اغلب به حالت عصبیبیمار یا بیماری هایی مانند اسکلرودرمی سیستمیک، فتق دیافراگم؛
• وعده های غذایی شتابزده، سریع و فراوان، که در طی آن مقدار زیادی هوا بلعیده می شود، که منجر به افزایش فشار داخل معده، شل شدن اسفنکتر تحتانی مری (غلبه بر مقاومت آن) و برگشت محتویات معده به مری می شود.
• دامپزشکی؛
• زخم معده (به ویژه با محلی سازی زخم در دوازدهه)، در حالی که رفلاکس معده به مری در 1/2 از بیماران مشاهده می شود.
• اثنی عشر با هر علتی؛
• مصرف بیش از حد گوشت های چرب، چربی های نسوز (گوشت خوک)، فرآورده های آردی (ماکارونی، رشته فرنگی، کلوچه های کره ای، نان)، ادویه های تند، غذاهای سرخ شده (این نوع غذاها باعث ماندگاری طولانی مدت توده های غذایی در معده و افزایش داخل شکمی می شود. فشار).

این عوامل باعث رفلکس معده یا رفلکسات اثنی عشر حاوی عوامل تهاجمی - اسید هیدروکلریک، پپسین، اسیدهای صفراوی می شوند که باعث آسیب به غشای مخاطی مری می شود. چنین آسیبی با تماس طولانی مدت رفلکسات (بیش از 1 ساعت در روز) با غشای مخاطی مری و همچنین با عملکرد ناکافی مکانیسم های محافظتی ایجاد می شود.

دومین عامل در پاتوژنز GERD کاهش پاکسازی مری است که شامل یک ماده شیمیایی - کاهش محتوای بی کربنات در بزاق و کاهش تولید بزاق به این شکل و حجمی - مهار پریستالسیس ثانویه است. و کاهش تون دیواره مری قفسه سینه.

مری به طور مداوم با بلع بزاق، خوردن غذا و مایعات، ترشحات غدد زیر مخاطی مری و نیروی جاذبه پاک می شود. با GERD، تماس طولانی مدت عوامل تهاجمی محتویات معده با غشای مخاطی مری، کاهش فعالیت کلیرانس مری و طولانی شدن زمان آن (به طور معمول به طور متوسط ​​400 ثانیه است، با بیماری ریفلاکس معده به مری 600) وجود دارد. -800 ثانیه، یعنی تقریباً دو برابر شده است). این در نتیجه اختلال حرکتی مری (دیسکینزی مری، اسکلرودرمی سیستمیک و سایر بیماری‌ها) و اختلال در عملکرد غدد بزاقی رخ می‌دهد (مقدار و ترکیب بزاق در افراد سالم توسط رفلکس بزاق مری تنظیم می‌شود که در افراد مسن مختل می‌شود. با ازوفاژیت). ترشح ناکافی بزاق با بیماری های ارگانیک و عملکردی سیستم عصبی مرکزی، بیماری های غدد درون ریز (دیابت شیرین، گواتر سمی، کم کاری تیروئید)، اسکلرودرمی، سندرم شوگرن، بیماری های غدد بزاقی، در طی پرتودرمانی تومورهای ناحیه سر و گردن، در طول درمان با آنتی کولینرژیک.

مقاومت مخاط مری توسط سیستم حفاظتی، از سه بخش اصلی تشکیل شده است:

• حفاظت پیش اپیتلیال (غدد بزاقی، غدد پوشش زیر مخاطی مری)، از جمله موسین، پروتئین های غیر موسین، بی کربنات ها، پروستاگلاندین E2، فاکتور رشد اپیدرمی؛
• حفاظت اپیتلیال - بازسازی طبیعی غشای مخاطی مری، که می تواند به ساختاری (غشاء سلولی، مجتمع های پیوندی بین سلولی) و عملکردی (انتقال Na + /H + اپیتلیال، انتقال وابسته به Na + CI-/HCO3؛ داخل سلولی و خارج سلولی سیستم های بافر; تکثیر و تمایز سلولی)؛
• حفاظت پس از اپیتلیال (جریان خون طبیعی و تعادل اسید و باز بافت طبیعی).

با توجه به موارد فوق، می توان استدلال کرد که GERD زمانی رخ می دهد که عدم تعادل بین عوامل تهاجمی محتویات معده و عوامل محافظتی با غلبه آشکار عوامل تهاجمی وجود داشته باشد.

فتق هیاتال یا فتق هیاتوس یک بیماری بسیار شایع است. رادیولوژیست‌های باتجربه که بیماران را به درستی معاینه می‌کنند، آن را در 5 تا 10 درصد از افرادی که به دلیل شکایات «معده» تحت فلوروسکوپی معده قرار می‌گیرند، پیدا می‌کنند.

اولین کار اصلی خانگی که به مطالعه فتق هیاتوس اختصاص داده شد، پایان نامه نامزد رادیولوژیست E. M. Kagan بود که در سال 1949 دفاع شد. ویژگی های فتق هیاتال در کودکان به خوبی در آثار S. Ya. Doletsky (1958، 1960) پوشش داده شده است.

ما از اواخر دهه 40 شروع به عمل بر روی بیماران مبتلا به این نوع فتق دیافراگم کردیم و در سال 1959 به کارمند خود N.N. Kanshin دستور دادیم تا این مشکل را با جزئیات بیشتری بررسی کند. در سال 1963 از پایان نامه نامزدی خود دفاع کرد و اکنون دکترای خود را به پایان رسانده است. کارکنان کلینیک ما همچنین از پایان نامه های نامزدی اختصاص داده شده به مطالعه فتق هیاتال همراه با کوتاه شدن مری (A.F. Chernousov, 1965) و تشخیص ازوفاژیت پپتیک که با فتق هیاتوس عارضه شده است (V.M. Arablinsky, 1966) دفاع کردند.

مطالعه جامع این مشکل به کلینیک ما این امکان را داده است که تجربه قابل توجهی در تشخیص و درمان فتق هیاتال کسب کند که در تعدادی از کارها خلاصه شده است.

قبل از اینکه به بررسی فتق هیاتال بپردازیم، لازم است برخی از ویژگی های آناتومیکی و فیزیولوژیکی ناحیه اگزوفاگوکاردیال را یادآوری کنیم.

به طور معمول، مری در زیر دیافراگم به معده جریان می یابد و قبلاً از یک دهانه ویژه عبور کرده است - هیاتوس مری که توسط پاهای داخلی قسمت کمری دیافراگم تشکیل شده است. مری در این دهانه با استفاده از غشای مری-فرنیک که ادامه فاسیای پوشاننده روسری دیافراگمی است ثابت می شود.

ادغام مری با معده در یک زاویه حاد (زاویه His) رخ می دهد که مربوط به راس آن است که چین های غشای مخاطی به لومن معده بیرون زده و به عنوان یک دریچه قلبی (دریچه گوبارف) عمل می کند (شکل 1). 123).

علاوه بر دریچه، یک اسفنکتر نیز در ناحیه کاردیا وجود دارد، اما از نظر تشریحی ضعیف بیان می شود. هیچ ضخیم شدن واضحی در بسته های عضلانی وجود ندارد، به عنوان مثال، در ناحیه پیلور مشاهده می شود، و نقش اسفنکتر توسط لایه دایره ای لایه عضلانی قسمت انتهایی مری ایفا می شود. 4-3 سانتی متر آخر مری، دهلیز معده مری (vestibulum gastrooesophageale) یا کاردیای فیزیولوژیک نامیده می شود.

لایه دایره ای لایه عضلانی در ناحیه کاردیای فیزیولوژیکی خارج از عمل بلع به طور متوسطی به صورت اسپاستیک منقبض می شود. این انقباض همراه با عمل دریچه گوبارف از جریان محتویات معده جلوگیری می کند. در حین عمل بلع، اسفنکتر مری به طور انعکاسی شل می شود و کاردیا قابل عبور می شود. سپس اسفنکتر دوباره منقبض می شود که منجر به بسته شدن دریچه گوبارف نیز می شود.

پشت سال های گذشتهثابت شده است که دیافراگم (یعنی دسته‌های عضلانی آن که لبه‌های مری هیاتوس را تشکیل می‌دهند) در بسته شدن کاردیا شرکت نمی‌کند و اسفنکتر خارجی دومی نیست. با اندازه گیری فشار داخل صفاقی مشخص شد که نیروی انقباض اسفنکتر مری بسیار ناچیز است، اما منطقه افزایش فشار در ناحیه قلب فیزیولوژیکی در افراد سالم بسیار واضح است. در حالت استراحت فیزیولوژیکی، بیشترین فشار بالادر ناحیه مری قلب ظاهر می شود و در معده و مری پایین تر است. بلافاصله پس از حرکت بلع، کاردیا به طور انعکاسی باز می شود.

انواع مختلفی از فتق هیاتال وجود دارد. اولین طبقه بندی که پایه و اساس همه طبقه بندی های بعدی بود، در سال 1926 توسط اکرلوند پیشنهاد شد. آنها را به سه قسم تقسیم کرد:

1. فتق های همراه با کوتاه شدن مادرزادی مری، فتق های پارازوفاژیال،
2. فتق هیاتال باقیمانده (که بعداً فتق کشویی نامیده شد).

کلینیک ما طبقه بندی زیر را اتخاذ کرده است (شکل 124).

فتق هیاتال کشویی شایع تر است. آنها به این نام خوانده می شوند نه به این دلیل که محتویات فتق می توانند بالا و پایین حرکت کنند، بلکه بر اساس قیاس با نوع مربوطه فمورال و فتق مغبنی. حقیقت این هست که دیوار پشتیقسمت فوقانی کاردیای معده توسط صفاق پوشانده نشده است، در نتیجه هنگامی که کاردیا به سمت بالا به سمت مدیاستن جابجا می شود، این قسمت از دیواره معده در تشکیل کیسه فتق شرکت می کند. بر این اساس، فتق به عنوان کشویی طبقه بندی می شود. فتق هیاتال کشویی گاهی اوقات فتق محوری نیز نامیده می شود، زیرا جابجایی در امتداد محور مری رخ می دهد.

در فتق های پارازوفاژیال، کاردیا در زیر دیافراگم ثابت می ماند و یکی از اندام های شکمی به سمت مدیاستن در کنار مری جابجا می شود. بنابراین، فتق را پاراازوفاژیال، یعنی پارازوفاژیال می نامند.

فتق های لغزنده می توانند ثابت یا غیر ثابت باشند.در حالت دوم، زمانی که بیمار در وضعیت عمودی قرار می گیرد، به طور مستقل کاهش می یابد. فتق ها اندازه های بزرگ(قلبی و غول پیکر) به دلیل عمل مکش حفره سینه همیشه ثابت هستند. تثبیت فتق با کوتاه شدن مری همراه است. بسته به ناهنجاری رشد جنینی، دومی ممکن است مادرزادی باشد. بیماران مبتلا به "مری کوتاه" مادرزادی معمولاً توسط جراحان اطفال مشاهده می شوند. در بزرگسالان، کوتاه شدن مری در اکثر موارد اکتسابی است. در زیر به دلایل ایجاد این آسیب شناسی خواهیم پرداخت. کوتاه شدن مری به دو درجه تقسیم می شود. هنگام کوتاه کردن درجه اول، کاردیا بیش از 4 سانتی متر بالای دیافراگم ثابت نمی شود. کوتاه شدن قابل توجه تر به عنوان درجه II طبقه بندی می شود.

عناوین گونه های خاصفتق هیاتال بسته به اینکه کدام اندام یا قسمتی از اندام در تشکیل فتق دخیل است داده می شود. بنابراین، هنگامی که کاردیا با ناحیه کوچک مجاور معده به سمت مدیاستن جابجا می شود، ما از فتق هیاتال قلبی صحبت می کنیم. اگر علاوه بر کاردیا، فوندوس معده نیز از طریق منفذ فتق پرولاپس کند، به چنین فتق کاردیوفاندیک می گوییم. ما قبلاً فتق های ساب کل و کل معده را به عنوان یک نوع جداگانه شناسایی کردیم - فتق های غول پیکر، اما صحیح تر است که آنها را به عنوان فتق های کشویی طبقه بندی کنیم، زیرا آنها نتیجه افزایش بیشتر فتق های قلبی هستند. بنابراین، نام فتق به تنهایی ایده بسیار واضحی از ماهیت پاتولوژیک آن می دهد.

مربوط به منشا فتق هاباز شدن مری، پس مانند فتق های دیگر موضعی، می توانند مادرزادی و اکتسابی باشند. فتق هیاتوس اکتسابی بسیار بیشتر مشاهده می شود و نقش مهمی در منشا آنها ایفا می کند تغییرات مرتبط با سن. در اکثریت قریب به اتفاق موارد این فتق ها طبق مشاهدات ما بعد از 40 سالگی مشاهده می شود. علاوه بر انبساط هیاتوس مری ناشی از اینوللوشن وابسته به سن و ضعیف شدن ارتباط بین مری و دیافراگم، استعداد ارثی برای تشکیل فتق از اهمیت زیادی برخوردار است. بستگی به ضعف مادرزادی بافت مزانشیال دارد. در چنین بیمارانی علاوه بر فتق هیاتوس، فتق های موضعی دیگر، صافی کف پا، رگهای واریسیوریدهای اندام تحتانی.

ضعیف شدن ارتباط بین مری و دیافراگم که به دلایلی ایجاد می شود، زمینه ای است که در آن فتق ایجاد می شود. در مکانیسم مستقیم تشکیل، دو نوع عامل را می توان تشخیص داد: ضربان و کشش.

فاکتور نبض- این افزایش فشار داخل شکمی با شدید است فعالیت بدنی، پرخوری، نفخ شکم، یبوست، حاملگی، بستن کمربند و کرست تنگ، همراه با تومورهای بزرگ و کیست های حفره شکمی.

فاکتور کششبا افزایش انقباض عضلات طولی مری همراه است.

محققان متعددی به طور تجربی ثابت کرده‌اند که تحریک شاخه‌های اعصاب واگ یا اندام‌های عصب‌شده توسط آنها باعث انقباض طولی رفلکس مری می‌شود. در این حالت کاردیا به سمت بالا کشیده می شود. در بیماری های مزمن مختلف اندام های عصب دهی شده توسط اعصاب واگ، چنین تمایل مری به انقباض طولی می تواند منجر به ایجاد فتق هیاتال کششی شود.انقباض طولی مری نیز برای عمل استفراغ ضروری است. بنابراین، استفراغ مکرر نیز به ایجاد فتق هیاتال کمک می کند.

این انقباض طولی اسپاستیک مری است که در منشأ کوتاه شدن اکتسابی این عضو اهمیت ویژه ای به آن می دهیم. دلیل دوم کوتاه شدن مری ایجاد بافت اسکار در دیواره آن در نتیجه ازوفاژیت ریفلاکس پپتیک است.

درمانگاه.تصویر بالینی فتق هیتال کشویی عمدتاً به اختلال ناشی از عملکرد دریچه ای کاردیا بستگی دارد. هنگامی که کاردیا به سمت بالا حرکت می کند، زاویه هیس مات می شود، که منجر به صاف شدن چین های غشای مخاطی می شود که به عنوان یک دریچه عمل می کنند. تون ضعیف اسفنکتر مری قادر به تحمل فشار داخل معده نیست و محتویات معده شروع به جاری شدن به مری می کند. به اصطلاح رفلاکس معده به مری رخ می دهد. در این مورد، شیره معده فعال معده، غشای مخاطی مری را می سوزاند. اغلب چنین بیمارانی از سوزش سر دل دردناک، آروغ زدن و برگشت شکایت دارند. این علائم پس از غذا خوردن و با وضعیت‌های بدن که باعث افزایش رفلاکس می‌شود، تشدید می‌شوند، که همچنین باعث درد در پشت جناغ یا بالای ناحیه اپی‌گاستر و هیپوکندری چپ می‌شود. در عین حال، در بسیاری از بیماران، به خصوص مبتلا به آشیلیا، فتق ممکن است تقریباً هیچ علامتی نداشته باشد.

قرار گرفتن مداوم مخاط مری با شیره معده فعال معده منجر به ایجاد رفلاکس ازوفاژیت می شود که در برخی موارد فرسایشی و حتی زخمی می شود. به دلیل ادم التهابی و اسکار، تنگی پپتیک مری می تواند تا زمانی که مجرای آن کاملا بسته شود رخ دهد. عارضه مشابهی را در 16 بیمار مشاهده کردیم. غشای مخاطی ملتهب مری به راحتی آسیب می بیند که با خونریزی همراه است. در برخی از بیماران این منجر به ایجاد کم خونی هیپوکرومیک می شود.

اثبات اینکه تمام علائم ذکر شده به طور خاص به رفلاکس معده به مری بستگی دارد، این واقعیت است که یک تصویر بالینی کاملاً مشابه در بیمارانی ایجاد می شود که به دلیل اسپاسم قلبی تحت ازوفاگوفونوستومی قرار می گیرند. به دلیل ایجاد رفلاکس معده بعد از آن مجبور به ترک کامل این عمل شدیم. در حال حاضر، چنین مداخله ای باید آنتی فیزیولوژیک و غیرقابل قبول برای اسپاسم قلبی در نظر گرفته شود.

رفلاکس اغلب با فتق قلبی اتفاق می افتد، به خصوص اگر همراه با کوتاه شدن مری باشد. با فتق قلبی، به دلیل بهبودی اغلب در مدیاستن زاویه حاد His، رفلاکس کمتر مشاهده می شود. اما با این شکل از فتق به دلیل رکود وریدیدر قسمت فوق قلب معده، خونریزی از هر دیاپدزین در لومن اندام ممکن است رخ دهد که منجر به ایجاد کم خونی هیپوکرومیک می شود.

فتق هیاتال کشویی هرگز خفه نمی شود. این بستگی به این دارد که کاردیا بالای دیافراگم جابجا شده باشد و اگر مقداری فشرده سازی معده در روزنه فتق رخ دهد، استاز کامل وریدی در قسمت فوق دیافراگم معده رخ نمی دهد، زیرا خروج خون انجام می شود. از طریق وریدهای مری خارج می شود و تخلیه حفره قسمت فوق دیافراگم معده از طریق مری انجام می شود. بنابراین، با فتق هیاتال لغزشی، هیچ شرایط لازم برای ایجاد خفه‌سازی وجود ندارد، در حالی که فتق‌های پارازوفاژیال می‌توانند به راحتی مانند فتق‌های شکمی معمولی باعث خفه شدن شوند.

تشخیص.هنگام تشخیص فتق هیاتال، باید به شکایات بیمار توجه کنید: آنهایی که دارای ویژگی های ریفلاکس معده هستند. آنها را می توان کاملاً واضح تعریف کرد.

برای تشخیص فتق هیاتال معاینه اشعه ایکس ضروری است. با وضعیت عمودی بیمار شروع می شود. با فتق قلبی یا غول پیکر معده، بخشی از حباب گاز معده در مدیاستن خلفی یافت می شود. یک مطالعه کنتراست تایید می کند که پاکسازی تشخیص داده شده به معده جابجا شده به سمت بالا اشاره دارد.

فتق قلبی تنها زمانی قابل تشخیص است که بیمار به حالت افقی منتقل شود، اگرچه در حالت ایستاده به صورت غیرمستقیم خود را نشان می دهد. علائم رادیولوژیکی، اجازه می دهد به او مشکوک شود. این موارد عبارتند از کاهش اندازه حباب گاز معده، تا غیاب کامل آن، کوتاه شدن مری شکمی، زاویه مبهم هیس و ضخیم شدن چین های غشای مخاطی قسمت قلبی معده. این پدیده ها با نارسایی عملکرد دریچه ای کاردیا و آسیب به معده همراه است که به طور دوره ای به سوراخ نسبتاً باریک فتق نفوذ می کند. در حالت افقی، بخشی از قسمت قلبی معده به سمت مدیاستن خلفی امتداد می یابد.

در تشخیص عوارض فتق هیاتال، ما با دقت از فیلمبرداری اشعه ایکس استفاده می کنیم که به ما امکان می دهد تغییرات بسیار ظریف را شناسایی کنیم.

رفلاکس معده اغلب از طریق رادیوگرافی تشخیص داده می شود، اما اغلب می توان آن را با کاوش مری با وارد کردن مایع رنگی به معده و همچنین ازفاگومانومتری تشخیص داد، که همچنین به فرد امکان می دهد تا میزان جبران اسفنکتر مری را تعیین کند.

اجازه دهید تاریخچه پزشکی یک بیمار با تصویر بالینی مشخص از فتق قلبی دهانه مری دیافراگم را ارائه دهیم.

رفتار.درمان بیماران مبتلا به فتق هیاتال کشویی باید با اقدامات محافظه کارانه آغاز شود. اول از همه، اینها شامل تغذیه و رژیم غذایی مناسب است. بیماران باید غذا را اغلب و در وعده های کوچک بخورند که به کاهش رفلاکس کمک می کند. رژیم در حالت عادی ترشح معدهباید به ضد زخم نزدیک باشد. به هیچ عنوان در شب غذا نخورید. آخرین وعده غذایی باید 3-4 ساعت قبل از خواب باشد. پس از صرف غذا نباید برای استراحت دراز بکشید، زیرا این کار رفلاکس را نیز آسان می کند. پس از خوردن غذا، توصیه می شود کمی پیاده روی کنید یا بنشینید و تا حدودی دراز بکشید. همچنین بیماران باید در حالی که سر تخت را بلند کرده و روی دو بالش قرار می دهند بخوابند. برای علائم شدید رفلاکس ازوفاژیت، می توانید تجویز کنید درمان داروییکه باید با درمان دارویی ضد زخم با هدف کاهش ترشح معده و تسکین پدیده اسپاستیک عضلات صاف ترکیب شود.

فقط در صورتی که هیچ اثری از درمان محافظه کارانهبیماران با علائم شدیدبرای رفلاکس ازوفاژیت باید جراحی توصیه شود.درمان جراحی نیز برای تعدادی از عوارض نشان داده شده است: خونریزی منجر به کم خونی، تنگی پپتیک مری، ولولوس معده، تقریباً به طور کامل به داخل حفره قفسه سینه جابجا شده است، و اگر مشکوک به ایجاد تومور بدخیم باشد. لازم به ذکر است که فتق هیاتال اغلب با کارسینوم مری همراه است. در کمتر از 10 سال، ما 35 بیمار را مشاهده کردیم. عقیده ای وجود دارد که فتق منجر به یک فرآیند التهابی مزمن به توسعه سرطان کمک می کند. تشخیص تومور در حال توسعه در ناحیه مری جابجا شده بسیار دشوار است. بنابراین بیمارانی که مشکوک به سرطان هستند باید همیشه تحت عمل جراحی قرار گیرند.

برای فتق های پاره ازوفاژیال ناشی از خفه شدن، درمان جراحی نیز اندیکاسیون دارد.

از بیش از 600 بیمار مبتلا به فتق هیاتال لغزنده که به کلینیک ما مراجعه کردند، 109 مورد عمل شدند، باید در نظر داشت که بیمارانی که شدیدترین تصویر بالینی رفلاکس ازوفاژیت را دارند به مرکز جراحی مراجعه می کنند.

در درمان جراحی فتق هیاتال می توان از روش های ترانس صفاقی و ترانس توراسیک استفاده کرد. اولویت باید به رویکرد ترومای تروماتیک تراز صفاقی داده شود. روش ترانس پلورال در کلینیک عمدتاً در مواردی که فتق همراه با کوتاه شدن مری بود استفاده می شد. جراحی برای فتق هیاتال کشویی باید نه تنها با هدف از بین بردن خود فتق، بلکه در درجه اول برای بازیابی عملکرد دریچه ای کاردیا انجام شود.

چندین نوع عملیات وجود دارد.

کاهش معده به داخل حفره شکمی و جراحی پلاستیک سوراخ فتق.مرحله اصلی مداخله که می تواند از طریق شکم یا ترانس پلورال انجام شود، بخیه زدن پاهای داخلی دیافراگم پشت مری به یکدیگر و در نتیجه باریک شدن روزنه فتق است. این عمل معمولا کرورورافی نامیده می شود. روش های دیگری برای ترمیم سوراخ فتق شرح داده شده است، از جمله روش هایی که از مواد آلوپلاستیک استفاده می کنند. ما تکنیکی را برای ترمیم روزنه فتق با پیچاندن مری با فلپ دیافراگمی پدیکال توسعه داده‌ایم. این عمل که به صورت ترانس قفسه سینه انجام می شود، عملاً احتمال عود فتق را از بین می برد.

متأسفانه، پس از حرکت ساده معده به داخل حفره شکم، رفلاکس معده به مری همیشه از بین نمی رود. این به دلیل این واقعیت است که در برخی از بیماران زاویه باقیمانده او باز شده است. علاوه بر این، با یک دوره طولانی بیماری، جبران اسفنکتر مری-قلبی (به دلیل کشش بیش از حد مکرر در حین رفلاکس) رخ می دهد. بنابراین، ما توصیه می کنیم که کرورورافی فقط در ترکیب با یک مداخله خاص با هدف بازیابی عملکرد دریچه ای کاردیا انجام شود.

برای بازیابی دریچه قلب، ازوفاگوفوندورافی یعنی بخیه زدن فوندوس معده با مری و در نتیجه بازیابی زاویه حاد هیس. این عمل را با پوشش جزئی قسمت انتهایی مری با دیواره فوندوس معده انجام می دهیم (شکل 126).

ازوفاگوفوندورافی فقط در غیاب جبران شدید اسفنکتر مری مؤثر است که وضعیت عملکردی آن را با استفاده از esophagomanometry تعیین می کنیم. اگر عملکرد این اسفنکتر به طور قابل توجهی مختل شود، باید نه به ازوفاگوفوندورافی، بلکه به فوندوپلیکاسیون پیشنهادی نیسن متوسل شد.

فوندوپلیکاسیون شامل پوشاندن کامل قسمت انتهایی مری با دیواره فوندوس معده است (شکل 127). در این حالت یک دریچه پیچی در ناحیه کاردیا ایجاد می شود که حتی با جبران کامل اسفنکتر مری کار می کند. در 64 بیمار که در کلینیک ما تحت این عمل قرار گرفتند، رفلاکس معده به مری به طور کامل ناپدید شد. ما توصیه می کنیم که فوندوپلیکاسیون، مانند سایر عملیات هایی که با هدف بازیابی عملکرد دریچه ای کاردیا انجام می شود، با پیلوروپلاستی تکمیل شود، زیرا پس از دستکاری در ناحیه کاردیا، جایی که تنه اعصاب واگ عبور می کند، ممکن است پدیده پیلوروسپاسم متعاقبا ایجاد شود. مشاهده شده.

هنگامی که فتق با کوتاه شدن مری درجه یک ترکیب می شود، در کلینیک ما، پس از فوندوپلیکاسیون، بدون از بین بردن فتق، یک گشاد اضافی روزنه فتق انجام می دهند، دیافراگم را از جلو برش می دهند و معده را با بخیه های جداگانه بخیه می زنند. دهانه مری نسبتاً وسیع دیافراگم. این جزییات عمل، مدیاستینالیزاسیون کاردیا نامیده می شود، زیرا کاردیا به طور محکم در مدیاستن ثابت می ماند.

این پیشنهاد به این دلیل است که اگر هنگام کوتاه شدن مری، معده به داخل حفره شکمی پایین آمده و کرورورافی انجام شود، ادامه تمایل مری به انقباض اسپاستیک طولی می‌تواند منجر به عود فتق کششی شود. ، که ما در تمرین خود مشاهده کردیم. این انقباض ماهیچه های طولی مری در پاسخ به برخی تحریکات مزمن گیرنده های اعصاب واگ است که یکی از علل اصلی کوتاه شدن اکتسابی مری است. بنابراین، عود فتق با مری کوتاه بسیار مکرر است. اگر معده همراه با کاف فوندوپلیکاسیون به سمت مدیاستن حرکت کند، رفلاکس در چنین بیمارانی از سر نمی گیرد، اما درد اسپاستیک ناشی از فشرده شدن معده در روزنه باریک فتق معمولاً قابل توجه است.

با مدیاستینال شدن کاردیا، همراه با فوندوپلیکاسیون، رفلاکس به دلیل ایجاد یک دریچه پیچ ناپدید می شود و فشرده سازی معده رخ نمی دهد، زیرا روزنه فتق به اندازه کافی گسترده می شود. تثبیت معده به لبه های روزنه فتق از جابجایی بیشتر آن به مدیاستن جلوگیری می کند. کلینیک ما دارای 24 مورد مدیاستینالیزاسیون کاردیاست که از طریق لاپاراتومی انجام شده است و هیچ عارضه ای با ترک کاردیا در مدیاستن مشاهده نشده است.

در صورت کوتاه شدن مری درجه دو، زمانی که کاردیا بالای دیافراگم بالاتر از 4 سانتی متر ثابت شده باشد، انجام فوندوپلیکاسیون از روش لاپاراتومی ممکن نیست. در چنین مواردی، نیسن (1960) انجام فوندوپلیکاسیون از راه پلورال را پیشنهاد کرد. اگر به دلیل کوتاه شدن قابل توجه مری، کشیدن معده به طور کامل زیر دیافراگم غیرممکن باشد، نیسن قسمت بالایی آن را در حفره پلور، همانطور که در حین برداشتن قسمت قلبی معده با تحمیل ازوفاگوگاستروآناستوموز داخل پلور انجام می شود. اما با توجه به اینکه بخش قابل توجهی از این بیماران سالخورده هستند، جراحی تروماتیک ترانس پلور به طور کامل مشکلات درمان جراحی مری کوتاه شده درجه دو را حل نمی کند.

ما مداخله ای ایجاد کرده ایم که به ما امکان می دهد در صورت کوتاه شدن مری درجه دوم از طریق شکم عمل کنیم. این عمل که گاستروپلیشن دریچه نامیده می شود، شامل ایجاد دریچه ای از دیواره معده و در عین حال طولانی شدن مری از طریق معده است. به صورت زیر عمل می کند. پس از موبیلیزاسیون قسمت قلبی معده و دیافراگموتومی ساژیتال کوچک قسمت بالاقسمت قلبی معده با بخیه های جمع آوری به لوله ای تبدیل می شود و ادامه مری را تشکیل می دهد. یک کاف از دیواره معده در اطراف این لوله تشکیل می شود، شبیه به فوندوپلیکاسیون Nissen (شکل 128). همانطور که مشاهدات 9 بیمار تحت عمل در کلینیک نشان داد، گاستروپلیشن دریچه به طور کامل بیماران را از رفلاکس ازوفاژیت خلاص می کند.

برای تشریح، تاریخچه پزشکی بیماری که 3 سال پیش تحت این عمل قرار گرفته است را ارائه می دهیم.

فتق هیاتال اغلب در بیماران مسن و ناتوان رخ می دهد، به عنوان مثال. در افرادی که جراحی برای آنها خطر قابل توجهی دارد. با علائم دردناک رفلاکس ازوفاژیت در چنین مواردی، گاهی اوقات مداخله تسکینی توصیه می شود، یعنی برش عصب فرنیک چپ در گردن.

ما 5 مشاهدات مشابه داریم. در 3 بیمار این عمل موثر بود. چگونه می توان تاثیر مثبت فرنیکوتومی را توضیح داد؟ واقعیت این است که فلج گنبد سمت چپ دیافراگم اولاً فشار داخل شکمی را کاهش می دهد و ثانیاً گنبد فلج دیافراگم که به سمت بالا بالا می رود ، در امتداد پایین معده کشیده می شود که منجر به کاهش مستقل شکم می شود. فتق و ترمیم زاویه حاد هیس. البته باید به خاطر داشت که انجام این عمل در صورت کوتاه شدن مری تقریباً بیهوده است، زیرا فتق در چنین مواردی به طور محکم در مدیاستن ثابت می شود و خود را اصلاح نمی کند.

در خاتمه، باید بار دیگر بر فراوانی بالای آسیب شناسی که در نظر گرفته ایم، نیاز به مطالعه جدی تشخیص، تصویر بالینی و عوارض این نوع فتق و اقدامات درمانی صحیح، کاملاً متمایز و به صورت جداگانه تأکید کنیم.

ادبیات [نمایش]

1. Doletsky S. Ya. فتق دیافراگمدر کودکان. م.، I960.
2. کتابچه راهنمای جراحی چند جلدی. T. 6، کتاب. 2. م.، 1966.
3. Petrovsky B.V.، Kanshin N.N.، Nikolaev N.O. جراحی دیافراگم. L.، 1966.

منبع: پتروفسکی بی.وی. سخنرانی های منتخب در مورد جراحی بالینی. م.، پزشکی، 1968 (ادبیات آموزشی برای موسسات پزشکی دانشجویی)

فتق هیاتال ( HH) با نفوذ بخشی از معده به داخل حفره قفسه سینه از طریق دهانه مری دیافراگم مشخص می شود. فراوانی این نوع فتق با افزایش سن افزایش می یابد: در بین بیماران 50 تا 60 ساله، تقریباً در 60٪ از افراد معاینه شده مشاهده می شود. از هر پنج بیمار چهار نفر بالای 40 سال سن دارند. فتق ها 90 درصد از فتق های دیافراگمی را تشکیل می دهند. فراوانی در دختران و پسران یکسان است، اما در زنان شایع تر است (بارداری و زایمان، استعداد چاقی، طول عمر بیشتر) نسبت به مردان.

طبقه بندی فتق ها:

1. آسیب زا و غیر آسیب زا.
2. نادرست (عدم وجود کیسه فتق، به عنوان مثال، ضربه ای) و درست است.
3. مادرزادی و اکتسابی.
4. فتق خود دیافراگم:
   - فتق هیاتال؛
   - فتق دیافراگم قدامی؛
   - شل شدن دیافراگم (عیب ندارد ولی بخشی از دیافراگم به دلیل نارسایی عضله دیافراگم بیرون زده است).

اتیولوژی

فتق هیاتال مادرزادی (در کودکان) و اکتسابی (در بزرگسالان) وجود دارد. عوامل اصلی فتق اکتسابی ضعف بافت همبند و افزایش فشار داخل شکمی است.

ناهنجاری های دستگاه عضلانی تندی فیکساسیون کاردیا با منشاء سنی مادرزادی و اکتسابی (فتق های اینولوتیو) مهم است. انبساط حلقه دیافراگمی با امکان قرار دادن 1-3 انگشت در آن امکان آزادی حرکت (Halter) را توضیح می دهد. اغلب با فتق های دیگر، وریدهای واریسی، کف پای صاف، دیورتیکول ها، احشایی همراه است.

تغییرات قابل توجه فشار داخل شکم (نفخ و یبوست، پرخوری، آسیت، زایمان طبیعی) عامل تحریک کننده است!

پاتوژنز

فتق های کشویی (محوری) و پاراازوفاژیال (پارازوفاژیال) وجود دارد. فتق های لغزنده با افزایش فشار داخل شکمی، انقباضات طولی مری و اتصال ضعیف مری معده به دیافراگم ایجاد می شوند. در نتیجه فوندوس معده و این اتصال به سمت بالا جابجا می شود.

ماهیت فتق هیاتال پرولاپس متوالی مری شکمی، کاردیا و قسمت فوقانی معده است. مشابه انواژیناسیون. باید از فتق پارازوفاژال که در آن قسمت فوقانی معده بدون جابجایی کاردیا و مری پرولاپس می شود، متمایز شود.

با فتق کشویی، اتصال آناتومیک معده و مری بالای دیافراگم قرار می گیرد و زاویه بین مری و فوندوس معده از بین می رود. در فتق های پاراازوفاژیال، محل اتصال مری معده در موقعیت طبیعی خود باقی می ماند و فوندوس معده و انحنای بیشتر بالای دیافراگم پیچیده می شود.

ممکن است ترکیبی از محوری و پارازوفاژیال وجود داشته باشد. برخی از متخصصان بر این باورند که این وضعیت توسعه پیشرفته فتق پارازوفاژیال با کشش شدید کاردیا است که منجر به بروز فتق لغزشی اضافی می شود.

فتق ها در طول سال ها به کندی رشد می کنند، اما طبق قوانین فتق به طور پیوسته پیشرفت می کنند. عصب واگ به طور ثانویه درگیر است که منجر به اختلالات عملکردی می شود. پیامد فتق، رفلاکس ازوفاژیت است. رفلاکس ازوفاژیت (ازوفاژیت پپتیک) به دلیل برگشت محتویات معده به مری به دلیل اختلال در عملکرد اسفنکتر تحتانی مری رخ می دهد.

روند پاتولوژیک با فتق هیاتال به شرح زیر است: فشرده سازی و خم شدن اندام های شکمی در سوراخ فتق ← فشرده سازی ریه و خم شدن مدیاستن → اختلال عملکرد دیافراگم.

علائم

دو تا هستند گروه های بزرگعلائم: گوارشی و قلبی تنفسی. کلینیک به ترکیبات مختلفی از نوع پرولاپس اندام، میزان پر شدن آنها و همچنین اندازه و محل سوراخ فتق بستگی دارد.

تظاهرات بالینی برای فتق های کشویی کوچک معمولاً وجود ندارد. اما در مورد فتق های بزرگ، علائم ممکن است در درجه اول ناشی از رفلاکس ازوفاژیت باشد. رفلاکس معده در بسیاری از بیماران تشخیص داده می شود، اما همه به ازوفاژیت مبتلا نمی شوند. نتیجه به نسبت مقاومت مخاطی و تهاجمی شیره معده بستگی دارد.

اغلب، بیماران از درد با شدت های مختلف مرتبط با غذا خوردن شکایت دارند، اما می تواند مستقل نیز باشد. درد رترواسترنال است و می تواند در ناحیه فرآیند xiphoid موضعی شود. آنژین رفلکس همراه با فتق هیاتال با مصرف غذا یا تشدید ازوفاژیت ریفلاکس همراه است. اغلب، فتق هیاتال با سوزش سر دل، آروغ زدن، و در مری ریفلاکس شدید - دیسفاژی و خونریزی همراه است.

فتق های پاراازوفاژیال در طول تثبیت طبیعی محل اتصال مری به معده ایجاد می شوند و طاق معده از طریق دیافراگم نزدیک محل اتصال مری به داخل مدیاستن خلفی جابجا می شود. برخلاف فتق های کشویی، فتق های پارازوفاژیال را می توان خفه و خفه کرد. فتق های پاراازوفاژیال معمولاً ندارند علائم مشخصه. فقط برخی از بیماران دچار دیسفاژی، درد در ناحیه اپی گاستر و پشت جناغ و آروغ زدن بعد از غذا می شوند.

فتق هیاتال معمولا با معاینه اشعه ایکس به راحتی شناسایی می شود. فتق های لغزنده در بالای دیافراگم تشکیل می شوند، شکل بیضی دارند و چین های مخاط معده اغلب در آنها قابل مشاهده است که از دهانه مری دیافراگم می گذرد. تشخیص کاردیا زیر دیافراگم یک علامت پاتگنومونیک فتق لغزشی است. علائم غیرمستقیم این فتق ها شامل گشاد شدن یک سوم تحتانی مری، باز شدن زاویه مات هیس با تلاقی زیاد مری به معده و کاهش حباب گاز معده است.

پیامد فتق، ازوفاژیت ریفلاکس است که اغلب به عنوان علائم بیماری هایی مانند زخم معده و اثنی عشر، کوله سیستیت، پانکراتیت، اثنی عشر، کولیت، بیماری عروق کرونر (به اصطلاح ". بالماسکه بالای شکم"(C.Harrington)). با این حال، باید به خاطر داشت که ازوفاژیت ریفلاکس اغلب با سایر بیماری های دستگاه گوارش ترکیب می شود. در این مورد، علائم رفلاکس ازوفاژیت به عنوان بخشی در تصویر کلی بالینی گنجانده شده است. با این حال، 10 -20 درصد بیماران بدون علامت هستند.

عوارض

فتق های خفه شده به ندرت اتفاق می افتند و معمولاً پارازوفاژیال هستند. عوارض رفلاکس ازوفاژیت:

• فرسایش و زخم مری، خونریزی از آنها،
• تنگی مری،
• لارنژیت،
• آسپیراسیون ریوی،
• جایگزینی اپیتلیوم سنگفرشی طبقه بندی شده مری با یک اپیتلیوم استوانه ای تک لایه (مری برت)،
• پیش سرطانی با خطر ابتلا به آدنوکارسینوم.

تشخیص

اساس تشخیص معاینه اشعه ایکس است. فتق پاراازوفاژیال عمدتاً با معاینه اشعه ایکس تشخیص داده می شود. با فلوروسکوپی ساده قفسه سینهپاکسازی گرد در پس زمینه سایه قلب در مدیاستن خلفی آشکار می شود. هنگام مصرف باریم، محل کاردیا نسبت به دیافراگم مشخص می شود و ارتباط قسمتی از معده که به داخل فتق می افتد با مری بررسی می شود. نکته کلیدی، معاینه چند صفحه ای کنتراست در حالت دراز کشیدن با افزایش فشار داخل شکمی (بدون تعصب) است. علامت مستقیم: رفلاکس سوسپانسیون باریم از معده به مری. علاوه بر این: مسطح شدن یا عدم وجود زاویه His، "ضخیم شدن" طاق معده، تغییر در حباب گاز معده، جابجایی مری در هنگام تنفس بیش از 3 سانتی متر.

روش‌های تحقیق آندوسکوپی (ازوفاگوسکوپی و گاستروسکوپی) در تشخیص فتق هیاتال اهمیتی ندارند، اما آندوسکوپی اطلاعات بیشتری را ارائه می‌دهد. برای تشخیص، دیدن حفره فتق که از پشت کاردیای شکاف شروع می شود و در جهت دهان جابجا شده است، مهم است. ترکیبی از علائم زیر مهم است:

• کاهش فاصله ثنایا تا کاردیا (39-41 سانتی متر در مردان و 38-39 در زنان).
• وجود حفره فتق؛
• شکاف کاردیا؛
• رفلاکس معده به مری با محتویات معده؛
• ازوفاژیت دیستال

در کوچکترین شک به سرطان، با خونریزی، ساختار پپتیک مری و زخم هایی که درمان می شوند. تشخیص های افتراقیازوفاگوسکوپی با بیوپسی و مانومتری مری اندیکاسیون دارد. اگر تصویر بالینی از رفلاکس ازوفاژیت دارید، باید به فتق هیاتال فکر کنید.

مری کوتاه مادرزادی با معده "سینه ای" علائمی مشابه علائم فتق هیاتال دارد. داده های آنامنستیک که نشان دهنده وجود یک وضعیت مشابه از همان ابتدا است دوران کودکی، اجازه دهید فرد به یک بیماری مادرزادی مشکوک شود.

رفتار

فتق هیاتال بدون علامت نیازی به درمان ندارد. اگر فتق لغزشی همراه با رفلاکس ازوفاژیت باشد، باید درمان شود. معیار عملکرد درمان محافظه کارانهتغییرات مثبت در تصویر آندوسکوپی مخاط مری است.

برای فتق پارازوفاژیال به دلیل خطر خفه شدن باید درمان جراحی انجام شود. اندیکاسیون های جراحی:

1. ازوفاژیت رفلاکس پیچیده (خونریزی آشکار و پنهان و کم خونی، زخم، تنگی)، نارسایی.
2. فتق های غول پیکر با سندرم های کم خونی، هموراژیک و فشاری.
3. انواع فتق های پاراازوفاژیال به دلیل خطر خفه شدن.
4. بیماری های همزمان حفره فوقانی شکم که نیاز به درمان جراحی دارند.

هدف از درمان جراحی بازیابی مکانیسم انسداد کاردیا، از بین بردن عامل پپتیک است. ده ها نوع عملیات پیشنهاد شده است. تجربه جمعی نشان داده است که رویکرد شکمی ملایم تر است. علاوه بر این، بیماران افرادی در نیمه دوم زندگی هستند. در حال حاضر، رایج ترین روش R. Nissen (1955) است که از روش شکمی در ترکیب با واگوتومی برای اسیدیته بالای معده انجام می شود. نسخه لاپاراسکوپی تکنیک نیسن به طور فزاینده ای در حال گسترش است.

1. کاردیای آناتومیک- ناحیه اتصال مری معده.
2. موقعیت ضد پریستالتیک- چنین آرایش قطعه ای از معده یا روده (مری مصنوعی) که در آن انقباضات خود با عبور طبیعی غذا از طریق آن چند جهتی است. دستگاه گوارش.
3. آرمان (در این زمینه)- ورود محتویات راکد مری به مجرای تنفسی.
4. بیوپسی - تست تشخیصی، شامل تجزیه و تحلیل بافت شناسیقطعات بافت گرفته شده از معاینه آندوسکوپی.
5. بوژیناژ مری - روش پزشکی، که در آن لومن یک بخش باریک از مری با لوله های پلاستیکی رادیواپاک توخالی منبسط می شود که اصطلاحاً به آن می گویند. بوگ هایی با قطر 5 تا 20 میلی متر (شماره 12-40) که در امتداد رشته راهنما کشیده شده اند.
6. PH متری داخل مری- مطالعه ای که در آن با استفاده از پروب مخصوص، اسیدیته محتویات معده وارد مری، ارتفاع گسترش رفلاکس و فراوانی رفلاکس تعیین می شود. این یک روش بسیار قابل اعتماد برای تشخیص رفلاکس معده به مری است.
7. گاستروستومی (انتروستومی)- درمان جراحی برای انسداد مری، که شامل برداشتن لوله از معده (یا روده کوچک) به جلو دیواره شکمبرای تغذیه
8. دیسفاژی- علامت بسیاری از بیماری های مری، ناشی از نقض مرحله مری عمل بلع و شامل احساس مشکل در عبور غذا از مری. دیسفاژی را می توان در درجات مختلف بیان کرد - از مشکل در بلع غذای جامد تا انسداد کامل مری.
9. لوله معده- فیزیولوژیکی ترین نوع پیوند (مری مصنوعی) که برای جایگزینی مری آسیب دیده استفاده می شود. از انحنای بیشتر معده در جهت ایزوپریستالتیک با استفاده از منگنه‌های مخصوص با نیرویی که به شریان گاسترواپیپلوییک سمت راست تغذیه می‌شود، بریده می‌شود.
10. موقعیت ایزوپریستالتیک- چنین آرایش قطعه ای از معده یا روده که در آن انقباضات خود یک طرفه برای عبور طبیعی غذا از طریق دستگاه گوارش است.
11. تنگی پپتیک- نوعی باریک شدن سیکاتریسیال مری که به عنوان عارضه ازوفاژیت ریفلاکس شدید در نتیجه اثرات مخرب مستقیم ایجاد می شود. اسید هیدروکلریکو صفرا روی مخاط مری.
12. فیستول مری- یک آناستوموز پاتولوژیک بین مری و هر عضو یا حفره است.
13. نارسایی- برگشت غذا، برگشت غذا از مری به داخل حفره دهان.
14. اشعه ایکس از مری- یک نوع مطالعه خاص از مری، که شامل گرفتن عکس در زمان بلع ماده کنتراست غلیظ - یک سوسپانسیون آبی سولفات باریم است.
15. واگوتومی پروگزیمال انتخابی (SPV)- حفره ای مداخله جراحیکه ماهیت آن تقاطع انتخابی چندین شاخه ترشحی عصب واگ است که فوندوس و بدن معده را عصب می کند.
16. سندرم سیدروپنیک (پلامر-وینسون)- دیسفاژی ناشی از آتروفی غشاهای مخاطی دهان، حلق و مری همراه با درماتیت سبورئیک و کم خونی هیپوکرومیک. فقط در زنان رخ می دهد.
17. تنگی مری- تنگ شدن مجرای مری با طبیعت مختلف. تنگی های سرطانی (تنگی ها) و خوش خیم (اسکار، عصبی-عضلانی و غیره) وجود دارد. با توجه به طول آنها، تنگی های سیکاتریسیال (سوختگی، پپتیک، تروماتیک) مری به کوتاه (تا 5.0 سانتی متر) و طولانی تقسیم می شوند. در میان گسترش یافته ها، ساب توتال که فقط مری قفسه سینه تحت تأثیر قرار می گیرد و کل که کل مری را درگیر می کند متمایز می شود.
18. تشریح غدد لنفاوی سینه شکمی - تکنیک جراحیشامل برداشتن غدد لنفاوی ناحیه ای قفسه سینه و شکمی برای مری.
19. ترانس شیاتال (ترانس دیافراگم، ترانس مدیاستینال)- نوعی دسترسی جراحی به مری که از حفره شکمی از طریق برش در دیافراگم انجام می شود.
20. تراکئوبرونکوسکوپی- معاینه داخل مجرای نای و برونش ها با استفاده از آندوسکوپ های فیبر انعطاف پذیر.
21. زاویه او- زاویه تشکیل شده توسط بخش شکمی مری و فوندوس معده.
22. کاردیای فیزیولوژیکی - مفهوم جمعیکه شامل تعدادی تشکیلات تشریحی ناحیه اتصال مری به معده (عضلات بخش تحتانی مری، زاویه His، حباب گاز معده، پاهای دیافراگم، چین مخاطی گوبارف) است، که دریچه سینه ای را فراهم می کند. عملکرد محل اتصال مری به معده
23. فوندوپلیکاسیون- یک تکنیک جراحی برای ایجاد یک کاف مخصوص از فوندوس معده که مری شکمی را در بر می گیرد. کاف فوندوپلیکاسیون یک دریچه مصنوعی است که از برگشت محتویات اسیدی از معده به مری جلوگیری می کند.
24. جراحی شانت مری- گونه ای از ازوفاگوپلاستی که در آن تداوم دستگاه گوارش با عبور دادن قطعه ای از روده بزرگ از پشت جناغ و دور زدن مری آسیب دیده خود بازیابی می شود. در این مورد، پیوند، مانند یک "شنت"، متصل می شود ناحیه گردن رحممری با معده یا روده کوچک.
25. ازوفاگوگاسترودئودنوسکوپی (EGDS)- معاینه داخل مجرای مری (ازوفاگوسکوپی)، معده و دوازدههبا استفاده از آندوسکوپ های فیبر انعطاف پذیر
26. ازوفاگومانومتری- روشی برای ثبت فشار داخل حفره ای در مری در تمام طول آن و همچنین در قلب و معده.
27. ازوفاگوپلاستی- مداخله جراحی برای ایجاد مری مصنوعی از مواد پلاستیکی خود - معده، روده بزرگ یا کوچک، پوست. در این حالت می توان مری خود را به طور کامل برداشت (برداشتن مری) یا در مدیاستن خلفی (جراحی بای پس) رها کرد.

مناطق دیگر: ازوفاژیت رفلاکس، تنگی معده مری،