में क्लिनिक के जरिए डॉक्टर की प्रैक्टिसएक पारिवारिक डॉक्टर को अक्सर ऐसी स्थितियों का सामना करना पड़ता है जब एक नर्सिंग मां को दवा चिकित्सा निर्धारित करने की आवश्यकता होती है, जो अक्सर दुविधा का कारण बनती है: क्या निर्धारित दवाएं लेने के दौरान स्तनपान (बीएफ) जारी रखना संभव है, क्या दवाओं का उपयोग करते समय बच्चे और स्तनपान के लिए कोई जोखिम है, या, क्या आपको स्तनपान बंद कर देना चाहिए? लंबे समय तक यही माना जाता रहा

अधिकांश दवाओं का उपयोग करते समय, एक नर्सिंग मां को कम से कम अस्थायी रूप से स्तनपान बंद करना चाहिए। यह दृष्टिकोण दवाओं के फार्माकोकाइनेटिक्स के बारे में जानकारी की कमी के कारण था, विशेष रूप से, स्तन के दूध में उनके संचय की डिग्री, साथ ही शरीर पर अधिकांश दवाओं के प्रभावों के बारे में जानकारी की कमी के कारण था। शिशु.

बच्चे और माँ दोनों के लिए स्तनपान के निस्संदेह लाभों को ध्यान में रखते हुए, इस मुद्दे पर हमेशा विचार किया जाता रहा है बहुत ध्यान देना. इस प्रकार, 1983 में, अमेरिकन एकेडमी ऑफ पीडियाट्रिक्स ने पहली बार इसके उपयोग पर जानकारी प्रकाशित की दवाएंस्तनपान के साथ, माँ, बच्चे और स्तनपान प्रक्रिया पर उनके प्रभाव को ध्यान में रखते हुए। यह जानकारी लगातार पूरक और अद्यतन की जाती है और, आज, सौभाग्य से, कई कमियाँ भर दी गई हैं। सबसे आधिकारिक ऑनलाइन संसाधनों में से एक जहां आप इस मुद्दे पर व्यापक जानकारी पा सकते हैं वह है लैक्टमेड डेटाबेस, जिसका उपयोग दुनिया भर के डॉक्टरों द्वारा किया जाता है, और हम अपने घरेलू सहयोगियों को भी ऐसा करने के लिए प्रोत्साहित करते हैं।

वैसे, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि दवाओं के लिए यूक्रेनी और रूसी निर्देशों में, जानकारी अंतरराष्ट्रीय सिफारिशों से मौलिक रूप से भिन्न हो सकती है और अक्सर स्तनपान के दौरान उपयोग पर प्रतिबंध होता है, जबकि दुनिया ने इन दवाओं के उपयोग में बहुत सारे सकारात्मक अनुभव जमा किए हैं। स्तनपान कराने वाली महिलाएं. यह अक्सर इस तथ्य के कारण होता है कि निर्माता या वितरक के लिए स्तनपान के दौरान दवा का उपयोग करने की अनुमति प्राप्त करने के लिए सभी प्रक्रियाओं से गुजरना आर्थिक रूप से लाभदायक नहीं है।

अगस्त 2013 में, अमेरिकन एकेडमी ऑफ पीडियाट्रिक्स से एक अद्यतन प्रकाशन जारी किया गया था, जिसमें इस बात पर जोर दिया गया था कि ज्यादातर मामलों में, ड्रग थेरेपी की पृष्ठभूमि के खिलाफ स्तनपान जारी रखा जाना चाहिए और भोजन बंद करना केवल कुछ स्थितियों में उचित हो सकता है: जब एंटीडिप्रेसेंट, चिंताजनक दवाएं ले रहे हों , एंटीसाइकोटिक्स, ओपिओइड एनाल्जेसिक, साइटोस्टैटिक्स, रेडियोफार्मास्यूटिकल्स (उदाहरण के लिए, I 131), नशीली दवाओं की लत के उपचार के लिए दवाएं। स्तनपान के लिए अनुशंसित नहीं औषधीय जड़ी बूटियाँ, इस बात को ध्यान में रखते हुए कि हर्बल दवाओं में अक्सर कीटनाशकों, लवणों की अस्वीकार्य सांद्रता पाई जाती है हैवी मेटल्सइसके अलावा, जटिल संरचना को देखते हुए, बच्चे के शरीर पर उनके प्रभाव की भविष्यवाणी करना मुश्किल है। मामलों का वर्णन किया गया मौतेंजड़ी बूटी योहिम्बे और कुछ अन्य का उपयोग करते समय।

सामान्य तौर पर, यह माना जाता है कि डॉक्टर अक्सर अनावश्यक रूप से स्तनपान बंद करने की सलाह देते हैं, जबकि अधिकांश दवाओं (एंटीबायोटिक दवाओं और यहां तक ​​कि चेचक और पीले बुखार के टीकों को छोड़कर टीकों सहित) का उपयोग स्वीकार्य और सुरक्षित है।

चिकित्सक सामान्य चलनसेर्गेई मकारोव

स्तनपान कराने वाली महिलाओं को दवा चिकित्सा निर्धारित करने की आवश्यकता हमारे समय में कोई दुर्लभ स्थिति नहीं है। और यदि गंभीर बीमारी में है हल्की डिग्रीआंशिक छूट की स्थिति में गंभीरता या पुरानी विकृति, आप दवाओं के बिना निपटने का प्रयास कर सकते हैं, फिर ऐसे मामलों में जो मां के जीवन या स्वास्थ्य को खतरे में डालते हैं, इस संभावना पर चर्चा भी नहीं की जाती है। कोई भी डॉक्टर प्यूरुलेंट मास्टिटिस और सेप्सिस के खतरे वाले मरीज को एंटीबायोटिक थेरेपी के बिना या प्रगतिशील मैक्रोप्रोलैक्टिनोमा वाली महिला को ब्रोमोक्रिप्टिन के बिना नहीं छोड़ेगा। ऐसी स्थितियों में, यूक्रेनी डॉक्टर आमतौर पर स्तनपान से बचने की सलाह देते हैं। क्या ऐसी सिफ़ारिश हमेशा उचित है? ऐसा नहीं हुआ. विकसित देशों में, जहां कृत्रिम भोजन को प्राकृतिक भोजन का एक योग्य विकल्प नहीं माना जाता है, इस तरह के औपचारिक दृष्टिकोण को लंबे समय से छोड़ दिया गया है। यूरोपीय विशेषज्ञ न केवल अनुमति देते हैं, बल्कि नर्सिंग मां के लिए दवा उपचार के अधिकांश मामलों में स्तनपान को संरक्षित करने की दृढ़ता से अनुशंसा भी करते हैं। ऐसा करने के लिए, आपको स्तनपान के दौरान दवाएँ निर्धारित करने के बुनियादी सिद्धांतों को जानना होगा, साथ ही इष्टतम दवा चुनने में सक्षम होना होगा।

इसके बारे में उनकी रिपोर्ट में बताया गया है XIV रूसी नेशनल कांग्रेस"मैन एंड मेडिसिन" (मॉस्को, अप्रैल 16) ल्यूडमिला स्टैकेलबर्ग (बर्लिन सेंटर फॉर फार्माकोविजिलेंस) द्वारा बताया गया था

और भ्रूण विषाक्तता)।

स्तनपान के दौरान निर्धारित दवाओं की सुरक्षा का आकलन करते समय एक डॉक्टर के लिए जानकारी के मुख्य स्रोत दवा के उपयोग के निर्देश, औषधीय संदर्भ पुस्तकें, मैनुअल हैं। नैदानिक ​​औषध विज्ञानऔर थेरेपी. ज्यादातर मामलों में, यह जानकारी डॉक्टर के लिए स्तनपान के दौरान रोगी को पूर्ण और व्यापक परामर्श देने के लिए पर्याप्त नहीं है। इसलिए, कई साल पहले बर्लिन सेंटर फॉर फार्माकोविजिलेंस एंड फेटल टॉक्सिसिटी में एक कॉल सेंटर बनाया गया था, जिसका काम है सलाहकारी सहायताडॉक्टर, साथ ही गर्भवती और स्तनपान कराने वाली महिलाएं ड्रग थेरेपी के मुद्दों पर स्वयं। हमारे मरीज़ों को कौन से प्रश्न सबसे अधिक रुचिकर लगते हैं?

2006 में केंद्र द्वारा प्राप्त कॉलों (कुल 11,286 कॉल) का विश्लेषण करने पर, हमने पाया कि लगभग 63% प्रश्न गर्भावस्था के दौरान दवाएँ लेने से संबंधित थे, 35% स्तनपान के दौरान, और 2% बच्चे के पिता द्वारा दवाएँ लेने के बारे में थे। सबसे अधिक बार पूछे जाने वाले प्रश्न साइकोट्रोपिक, एंटीहिस्टामाइन, एंटी-इंफ्लेमेटरी, हार्मोनल, की सुरक्षा के बारे में थे। जीवाणुरोधी औषधियाँऔर दर्दनाशक।

किसी विशेष दवा की सुरक्षा और स्तनपान के दौरान इसके उपयोग की संभावना का आकलन कैसे करें? बेशक, यह दवा की फार्माकोकाइनेटिक विशेषताओं से निर्धारित होता है। इसके अलावा, में इस मामले मेंफार्माकोकाइनेटिक्स का अध्ययन तीन-घटक मॉडल के दृष्टिकोण से किया जाता है: माँ - स्तन ग्रंथि - बच्चा।

सबसे पहले, माँ के शरीर में दवा के प्रवेश के मार्ग, उसके वितरण, चयापचय और उत्सर्जन को ध्यान में रखा जाता है। कम नहीं महत्वपूर्ण कारकस्तन ग्रंथि में चयापचय की विशेषताएं, दूध में संक्रमण की डिग्री और तंत्र (निष्क्रिय रूप से, एक वाहक की मदद से, सक्रिय रूप से) हैं। स्तन के दूध में दवाओं का स्थानांतरण निम्नलिखित गुणों द्वारा सुगम होता है: कम आणविक भार, पृथक्करण की कम डिग्री, क्षारीय वातावरण, अच्छी वसा घुलनशीलता, प्रोटीन बाइंडिंग की कम डिग्री। यह याद रखना चाहिए कि जन्म के बाद पहले दो से तीन दिनों में, स्तन ग्रंथियों की संरचना ऐसी होती है कि बड़े आणविक भार वाले पदार्थ (इम्युनोग्लोबुलिन, लिपिड, आदि) दूध में प्रवेश कर सकते हैं, हालांकि इससे कोई समस्या नहीं होती है। कोलोस्ट्रम की कम मात्रा के उत्पादन के कारण खतरा।

बच्चे के शरीर में दवा के फार्माकोकाइनेटिक्स को भी ध्यान में रखा जाना चाहिए: मौखिक जैवउपलब्धता, चयापचय, बच्चे के शरीर में वितरण, हेमटोहिस्टोलॉजिकल बाधाओं के माध्यम से प्रवेश की संभावना, और उत्सर्जन के मार्ग।

मौखिक जैवउपलब्धता मौखिक प्रशासन के बाद प्रणालीगत परिसंचरण तक पहुंचने के लिए दवा की क्षमता को संदर्भित करती है। नगण्य मौखिक अवशोषण वाली या व्यावहारिक रूप से अवशोषित न होने वाली दवाएं जठरांत्र पथ, या प्रणालीगत परिसंचरण में प्रवेश करने से पहले यकृत में निष्क्रिय हो जाते हैं। वस्तुतः शून्य मौखिक अवशोषण वाली दवाएं इंसुलिन, इन्फ्लिक्सिमैब, जेंटामाइसिन, ओमेप्राज़ोल, सेफ्ट्रिएक्सोन, हेपरिन और एनोक्सापारिन हैं।

इस प्रकार, हम स्तनपान के दौरान कम जोखिम वाली दवाओं के मुख्य गुणों पर प्रकाश डाल सकते हैं:

- अल्प आधा जीवन;

- निष्क्रिय या तेजी से उत्सर्जित मेटाबोलाइट्स;

- कम सापेक्ष खुराक;

- कम विषाक्त क्षमता;

- कम मौखिक जैवउपलब्धता.

दो सबसे व्यापक रूप से उपयोग किए जाने वाले संकेतक मातृ औषधि चिकित्सा के दौरान बच्चे के लिए जोखिम का आकलन करने में मदद करते हैं - सापेक्ष बचपन की खुराक और मां के दूध और बच्चे के प्लाज्मा में दवा की एकाग्रता का अनुपात। सापेक्ष बाल चिकित्सा खुराक को दवा की मातृ दैनिक खुराक के हिस्से के रूप में समझा जाता है, जो कि मां के शरीर के वजन के प्रति किलोग्राम की गणना की जाती है, जिसे बच्चे को पूर्ण रूप से प्राप्त होगा। स्तनपानदिन के दौरान, बच्चे के शरीर के वजन के आधार पर।

स्तन के दूध में दवा की सांद्रता और शिशु के प्लाज्मा के अनुपात का उपयोग मातृ प्लाज्मा के सापेक्ष दूध में दवा के संचय या कमजोर पड़ने का आकलन करने के लिए किया जाता है।

नर्सिंग मां के लिए ड्रग थेरेपी के जोखिम को कम करने के कई तरीके हैं। कुछ मामलों में, उपचार को बाद की तारीख के लिए स्थगित करना या दवाएँ लेना पूरी तरह से बंद करना संभव है। जब दवाओं को लिखना बंद करना संभव नहीं है, तो डॉक्टर को, निश्चित रूप से, स्तन के दूध में न्यूनतम प्रवेश वाली दवाओं का चयन करना चाहिए। कुछ बीमारियों के लिए, इष्टतम समाधान दवा के रूप या प्रशासन की विधि को बदलना हो सकता है, उदाहरण के लिए, टैबलेट के बजाय साँस लेना आदि।

स्तनपान के दौरान ड्रग थेरेपी के सबसे महत्वपूर्ण सिद्धांतों में से एक दूध पिलाने के बीच एक विराम है जब मां के रक्त प्लाज्मा और दूध में सक्रिय पदार्थ की एकाग्रता अपने चरम पर पहुंच जाती है। यदि उपचार अनुमति देता है, तो दवा बच्चे की सबसे लंबी अवधि की नींद से पहले ली जानी चाहिए, ज्यादातर मामलों में शाम को। जब मां के लिए उपचार से इनकार करना असंभव हो जाता है, और बच्चे के लिए दवा का जोखिम स्तनपान के लाभों से अधिक हो जाता है, तो वे या तो अस्थायी विराम का सहारा लेती हैं या बच्चे को स्तन का दूध पिलाने से इनकार कर देती हैं।

एक नर्सिंग मां के लिए औषधीय उपचार करते समय सबसे बड़ी सावधानी निम्नलिखित मामलों में देखी जानी चाहिए: नवजात अवधि, समय से पहले बच्चे, बीमार बच्चे, उच्च खुराक का उपयोग या दीर्घकालिक उपचार।

मैं उन स्थितियों की ओर ध्यान आकर्षित करना चाहूंगी जिनमें स्तनपान छोड़ने की आवश्यकता के बारे में प्रचलित राय के बावजूद, इतना कठोर कदम आवश्यक नहीं है। हमारा अनुभव बताता है कि स्थानीय एनेस्थीसिया के उपयोग से स्तनपान को बनाए रखा जा सकता है हार्मोनल गर्भनिरोधक, ब्रोमोक्रिप्टीन, कैबर्जोलिन, टेट्रासाइक्लिन, सल्फोनामाइड्स, सह-ट्रिमोक्साज़ोल, ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स, हेपरिन और कम आणविक भार हेपरिन, मौखिक एंटीकोआगुलंट्स (आवश्यक) रोगनिरोधी नियुक्तिजीवन के पहले 4 हफ्तों में नवजात शिशु के लिए विटामिन K, 1 मिलीग्राम सप्ताह में 3 बार)।

साहित्य डेटा और सांख्यिकीय संकेतकों का विश्लेषण हमें यह निष्कर्ष निकालने की अनुमति देता है कि डॉक्टर बच्चे के शरीर पर मातृ औषधि चिकित्सा के दुष्प्रभावों को कम आंकते हैं। इस प्रकार, इटो एट अल। (1993), एक नर्सिंग मां द्वारा उपयोग की जाने वाली दवाओं के बच्चों पर प्रभाव का अध्ययन किया (बच्चे-मां जोड़े की संख्या - 838), पाया कि केवल 11% मामलों में बच्चे में हल्के लक्षण थे (एंटीबायोटिक थेरेपी की पृष्ठभूमि के खिलाफ) - "नरम मल", मनोदैहिक दवाओं का उपयोग - शामक प्रभाव, एंटीहिस्टामाइन - उत्तेजना, आदि)। किसी भी बच्चे को कोई गंभीर बीमारी नहीं थी दुष्प्रभावमातृ औषध चिकित्सा.

माताओं के उपचार के दौरान स्तनपान करने वाले बच्चों में दुष्प्रभावों की घटना के बारे में आज साहित्य में एक सौ संदर्भों का विश्लेषण किया गया है, एंडरसन और अन्य। पाया गया कि 47 मामलों में लक्षणों और दवा के बीच एक संभावित संबंध था, और 53 मामलों में एक संभावित संबंध था। 3 मामलों में थे मौतें, और सभी मामलों में साइकोट्रोपिक दवाओं का उपयोग किया गया था, और बच्चों को अतिरिक्त दवाएं दी गईं महत्वपूर्ण कारकजोखिम। मैं इस तथ्य पर आपका ध्यान आकर्षित करना चाहूंगा कि सौ में से 78 बच्चे 2 महीने से कम उम्र के थे (63 नवजात शिशु थे), और केवल चार 6 महीने से बड़े थे।

माँ के लिए ड्रग थेरेपी के बाद एक बच्चे के घातक परिणामों में से एक का वर्णन कोरेन एट अल द्वारा किया गया था। (लैंसेट, 2006)। एपीसीओटॉमी (पेरासिटामोल 1000 मिलीग्राम दिन में 2 बार + कोडीन 60 मिलीग्राम दिन में 2 बार) के संबंध में एनाल्जेसिक थेरेपी के बाद, माँ को उनींदापन की स्थिति का अनुभव हुआ। दूसरे दिन से, दवाओं की खुराक आधी कर दी गई, लेकिन बच्चे को चूसने की प्रतिक्रिया कमजोर होने लगी और 7वें दिन से सुस्ती का अनुभव होने लगा। 12वें दिन, भूरे रंग की त्वचा देखी गई और 13वें दिन बच्चे की मृत्यु की घोषणा की गई। पोस्टमार्टम के बाद, रक्त और दूध में मॉर्फिन-सक्रिय मेटाबोलाइट कोडीन की सांद्रता निर्धारित की गई, जो क्रमशः 70 और 87 एनजी/एमएल थी। बच्चे और मां में, CYP2D6 एंजाइम की पारिवारिक बहुरूपता स्थापित की गई, जिसके बाद कोडीन से मॉर्फिन के तीव्र अल्ट्रा-फास्ट चयापचय का विकास हुआ।

स्तनपान के दौरान उपयोग की जाने वाली दवाओं का सबसे समस्याग्रस्त समूह साइकोट्रोपिक दवाएं हैं। फिर भी, सख्त चिकित्सकीय देखरेख में, कई न्यूरोसाइकियाट्रिक रोगों में स्तनपान को बनाए रखा जा सकता है। हमारे अनुभव के आधार पर, एक बच्चे के लिए सबसे सुरक्षित एंटीपीलेप्टिक दवाएं गैबापेंटिन, वैल्प्रोएट, लेवेतिरसेटम और विगाबेट्रिन हैं।

हमारा मानना ​​है कि यदि आवश्यक हो तो एक नर्सिंग मां एंटीडिप्रेसेंट ले सकती है। कई ट्राइसाइक्लिक एंटीडिप्रेसेंट्स और सेलेक्टिव सेरोटोनिन रीपटेक इनहिबिटर की सापेक्ष खुराक कम होती है (डॉक्सपिन और फ्लुओक्सेटीन अपवाद हैं, जिन्हें स्तनपान के दौरान नहीं लिया जाना चाहिए)।

हमने जो डेटा एकत्र किया है, वह हमें यह निष्कर्ष निकालने की अनुमति देता है कि न्यूरोलेप्टिक्स में, फेनोथियाज़िन, क्लोज़ापाइन, रिसपेरीडोन, क्वेटियापाइन और ओलानज़ापाइन का उपयोग मोनोथेरेपी के रूप में किया जा सकता है। माता-पिता के आग्रह करने पर ही लिथियम दवा लेते समय बच्चे को स्तनपान कराने की अनुमति दी जा सकती है, क्योंकि लिथियम का आधा जीवन लंबा होता है (17-24 घंटे, नवजात शिशुओं में 96 घंटे तक), कम आणविक भार, शून्य बंधन प्लाज्मा प्रोटीन और 100% मौखिक जैवउपलब्धता। इस मामले में, निरंतर चिकित्सा निगरानी और बच्चे के प्लाज्मा में लिथियम की एकाग्रता का नियमित निर्धारण आवश्यक है।

बेंजोडायजेपाइन निर्धारित करते समय, कम आधे जीवन वाली दवाओं का चयन किया जाना चाहिए और थोड़े समय के लिए कम खुराक में उपयोग किया जाना चाहिए। सबसे अनुकूल गुण ऑक्साज़ेपम (कम वसा घुलनशीलता, सापेक्ष खुराक 1% से कम) और लोर्मेटाज़ेपम (सापेक्ष खुराक 0.04%, प्लाज्मा प्रोटीन बाइंडिंग की डिग्री 88%, निष्क्रिय मेटाबोलाइट) जैसी दवाओं के हैं।

स्तनपान के दौरान एंटीपीलेप्टिक्स और एंटीसाइकोटिक्स निर्धारित करते समय, कई बुनियादी नियमों को याद रखा जाना चाहिए। आमतौर पर, इन दवाओं के साथ मोनोथेरेपी बच्चों द्वारा अच्छी तरह से सहन की जाती है। संयोजन चिकित्सा के मामले में, बच्चे की स्थिति की निरंतर निगरानी के साथ एक कड़ाई से व्यक्तिगत दृष्टिकोण का पालन किया जाना चाहिए। मां को यह चेतावनी देना जरूरी है कि कब थोड़े से लक्षणडॉक्टर से परामर्श करना और यदि संभव हो तो बच्चे के रक्त सीरम में सक्रिय पदार्थ की सांद्रता निर्धारित करना आवश्यक है।

साइकोट्रोपिक दवाओं के साथ संयोजन चिकित्सा के अलावा, स्तनपान के दौरान साइटोस्टैटिक्स, रेडियोन्यूक्लाइड्स और आयोडीन युक्त कंट्रास्ट एजेंटों जैसी दवाओं को निर्धारित करना, साथ ही शरीर की एक बड़ी सतह पर आयोडीन युक्त एंटीसेप्टिक्स का उपयोग करना काफी समस्याग्रस्त है। प्रत्येक विशिष्ट मामले में, निर्णय व्यक्तिगत रूप से किया जाता है; कई मामलों में, स्तनपान को अस्थायी या स्थायी रूप से बंद करना आवश्यक हो सकता है।

एक अभ्यासरत चिकित्सक के लिए यह जानना महत्वपूर्ण है कि नर्सिंग मां का इलाज करते समय दवाओं के सबसे सामान्य रूप से निर्धारित समूहों में से कौन सी दवाओं को चुना जाना चाहिए। गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाओं का उपयोग किया जा सकता है: इबुप्रोफेन, फ्लर्बिप्रोफेन, डाइक्लोफेनाक, मेफेनैमिक एसिड। वे कम मात्रा में दूध में प्रवेश करते हैं, उनका आधा जीवन छोटा होता है और निष्क्रिय मेटाबोलाइट्स बनाते हैं। सैलिसिलेट्स, केटोप्रोफेन, फेनबुफेन (सक्रिय मेटाबोलाइट्स), नेप्रोक्सन, पाइरोक्सिकैम ( एक लंबी अवधिआधा जीवन), इंडोमिथैसिन (एंटरोहेपेटिक परिसंचरण के कारण परिवर्तनशील आधा जीवन)।

पर दर्द सिंड्रोमस्तनपान के दौरान पसंद की दवाएं पेरासिटामोल (कोडीन, कैफीन के साथ संयोजन), इबुप्रोफेन, एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड (पृथक मामलों में), माइग्रेन के लिए - सुमैट्रिप्टन हो सकती हैं। जीवाणुरोधी चिकित्सा के प्रयोजन के लिए, पेनिसिलिन, सेफलोस्पोरिन, एरिथ्रोमाइसिन, रॉक्सिथ्रोमाइसिन निर्धारित किया जा सकता है।

शोधकर्ताओं के एक समूह ने नर्सिंग माताओं में मेट्रोनिडाजोल की सुरक्षा का अध्ययन किया। माँ के दूध और बच्चे के प्लाज्मा में सक्रिय पदार्थ की सांद्रता का अनुपात 0.9 है। 2 ग्राम प्रति ओएस की एकल खुराक या 1.2 मिलीग्राम/दिन की दीर्घकालिक चिकित्सा लेते समय, 2-4 घंटों के बाद मापा गया दूध में सक्रिय पदार्थ की एकाग्रता औसतन 21 एमसीजी/एमएल थी, अधिकतम 46 एमसीजी/एमएल (एरिकसन) थी , 1981; हेस्टरबर्ग, 1983; पासमोर, 1988)। सापेक्ष खुराक 20% (औसत 12%) से अधिक नहीं थी और मेट्रोनिडाजोल की बाल चिकित्सा खुराक के अनुरूप थी। देखे गए 60 माँ-बच्चे के जोड़ों में, विशिष्ट विषाक्तता का कोई भी मामला नोट नहीं किया गया। इस प्रकार, किए गए अध्ययन हमें अंतिम भोजन के बाद शाम को मेट्रोनिडाजोल का उपयोग करके स्तनपान जारी रखने की सलाह देते हैं।

एक नर्सिंग मां में ब्रोन्कियल अस्थमा के उपचार के लिए, इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोइड्स, बीटा-2-एड्रीनर्जिक एगोनिस्ट, क्रोमोन, थियोफिलाइन का उपयोग किया जा सकता है। एलर्जी संबंधी बीमारियाँ- लोराटाडाइन, सेटीरिज़िन।

एक नर्सिंग महिला को दवा चिकित्सा निर्धारित करते समय, स्तनपान पर दवाओं के प्रभाव को भी ध्यान में रखा जाना चाहिए। कई दवाएं डोपामाइन विरोधी हैं और प्रोलैक्टिन स्राव और स्तनपान को उत्तेजित करती हैं। इनमें एंटीसाइकोटिक्स (फेनोथियाज़िन, हेलोपरिडोल, रिसपेरीडोन, लेवोसल्पिराइड), α-मिथाइलडोपा, डोमपरिडोन, मेटोक्लोप्रामाइड, रिसर्पाइन शामिल हैं। एर्गोटामाइन डेरिवेटिव (ब्रोमोक्रिप्टिन, कैबर्जोलिन, लिसुराइड, मिथाइलर्जोमेट्रिन), एम्फ़ैटेमिन, मूत्रवर्धक और एस्ट्रोजेन का विपरीत प्रभाव पड़ता है।

उपरोक्त सभी को संक्षेप में, हम स्तनपान के दौरान दवा चिकित्सा के बुनियादी सिद्धांतों को निर्धारित कर सकते हैं। सबसे पहले, यह याद रखना चाहिए कि स्तनपान के दौरान किसी विशेष दवा की सहनशीलता के बारे में जानकारी की कमी का मतलब खतरे की अनुपस्थिति नहीं है। इसके अलावा, ऐसी चिकित्सा की सुरक्षा पर नए अध्ययनों के परिणाम नियमित रूप से सामने आ रहे हैं, और स्तनपान कराने वाली महिलाओं में दवाओं के उपयोग की सिफारिशें समय के साथ बदल सकती हैं।

हालाँकि, आपको स्थिति को ज़्यादा नाटकीय नहीं बनाना चाहिए। मातृ औषधि उपचार के दौरान बच्चों में विषाक्त प्रतिक्रियाएं बहुत कम दिखाई देती हैं और ज्यादातर मामलों में हल्की होती हैं। वर्तमान में, विशेषज्ञ इस बात पर जोर देते हैं कि स्तनपान के दौरान रुकने की आवश्यकता शायद ही कभी होती है, और स्तनपान से इनकार अलग-अलग मामलों में होता है। अधिकांश के लिए चिकित्सीय संकेतऐसी पसंद की दवाएं हैं जो स्तनपान करने वाले बच्चे के लिए व्यावहारिक रूप से सुरक्षित हैं। यदि संभव हो तो, मोनोथेरेपी की जानी चाहिए; उपचार के लंबे कोर्स के साथ, दवा ली जानी चाहिए दोपहर के बाद का समय, आखिरी भोजन के बाद।

बर्लिन सेंटर फॉर फार्माकोविजिलेंस एंड एम्ब्रियोनिक टॉक्सिसिटी के काम के बारे में अधिक विस्तृत जानकारी वेबसाइट www.embryotox.de पर पाई जा सकती है।

एल स्टैकेलबर्ग
नताल्या मिशचेंको द्वारा तैयार किया गया

अध्याय 6. गर्भवती, स्तनपान कराने वाली माताओं, नवजात शिशुओं और बुजुर्गों में क्लिनिकल फार्माकोलॉजी की विशेषताएं

अध्याय 6. गर्भवती, स्तनपान कराने वाली माताओं, नवजात शिशुओं और बुजुर्गों में क्लिनिकल फार्माकोलॉजी की विशेषताएं

गर्भवती महिलाओं में क्लिनिकल फार्माकोलॉजी की विशेषताएं

गर्भवती महिलाओं के उपचार में दवाओं का व्यापक उपयोग एक वस्तुनिष्ठ वास्तविकता है, जो प्रसव उम्र की महिलाओं के स्वास्थ्य में देखी गई गिरावट और पहली बार मां बनने वाली महिलाओं की औसत आयु में वृद्धि से निर्धारित होती है। गर्भवती महिलाओं के उपचार के लिए दवाओं के उपयोग की सुरक्षा की समस्या की जटिलता काफी हद तक इस तथ्य से निर्धारित होती है कि दवाएं रोगाणु कोशिकाओं के निर्माण और कामकाज की प्रक्रियाओं और गर्भावस्था की बहु-चरण प्रक्रिया (निषेचन) दोनों को प्रभावित कर सकती हैं। आरोपण, भ्रूणजनन, भ्रूणजनन)। इस तथ्य के बावजूद कि किसी भी दवा को उसकी टेराटोजेनेसिटी के प्रायोगिक मूल्यांकन के बिना व्यवहार में नहीं लाया जाता है, सभी जन्मजात विकृतियों में से कम से कम 3% दवा के उपयोग से जुड़े होते हैं। यह इस तथ्य के कारण है कि जानवरों पर प्राप्त प्रयोगात्मक आंकड़ों के आधार पर मनुष्यों में दवाओं के टेराटोजेनिक प्रभावों की भविष्यवाणी करना मुश्किल है (उदाहरण के लिए, प्रयोगों से सच्चे टेराटोजेन थैलिडोमाइड* की टेराटोजेनिसिटी का पता नहीं चला)। वर्तमान में, लगभग 60-80% गर्भवती महिलाएं दवाएं (एंटीमेटिक्स, एनाल्जेसिक, नींद की गोलियाँ, शामक, मूत्रवर्धक, एंटीबायोटिक्स, एंटासिड, एंटीहिस्टामाइन, एक्सपेक्टोरेंट, आदि) लेती हैं। कुछ मामलों में, पॉलीफार्मेसी के कारण (औसतन, एक गर्भवती महिला चार दवाएं लेती है, मल्टीविटामिन और आयरन सप्लीमेंट को छोड़कर), विकृतियों के अपराधी को निर्धारित करना संभव नहीं है। इसके अलावा, भ्रूण के विकास संबंधी असामान्यताओं (उदाहरण के लिए, वायरल संक्रमण, व्यावसायिक खतरे, शराब, आदि) के अन्य संभावित कारणों की उपस्थिति से दवाओं की इन गंभीर जटिलताओं की पहचान करना जटिल है।

नैदानिक ​​​​और प्रायोगिक अध्ययनों के आंकड़ों के आधार पर, दवाओं को भ्रूण के लिए जोखिम की डिग्री (तालिका 6-1) के अनुसार ए (जोखिम का कोई सबूत नहीं) से डी (जोखिम सिद्ध) तक श्रेणियों में विभाजित किया गया है, और श्रेणी एक्स को भी अलग किया गया है। (गर्भवती महिलाओं के लिए बिल्कुल विपरीत)। बजे

तालिका 6-2.गर्भावस्था के दौरान बिल्कुल वर्जित दवाएं (श्रेणी X)

श्रेणी डी के रूप में वर्गीकृत दवाओं में आवश्यक चिकित्सीय प्रभाव होता है, लेकिन प्राथमिकता दी जाती है कुछ खास स्थितियांइसके समान अन्य औषधियों को भी दिया जाना चाहिए औषधीय गुण(लेकिन श्रेणी डी में शामिल नहीं) और केवल के अनुसार जीवन के संकेतउन्हें गर्भवती महिलाओं को निर्धारित किया जा सकता है (तालिका 6-3)।

तालिका 6-3.टेराटोजेनिक प्रभाव वाली दवाएं (श्रेणी डी)

तालिका का अंत. 6-3

गर्भावस्था की महत्वपूर्ण अवधि

अंतर्गर्भाशयी विकास में, महत्वपूर्ण अवधि होती है जो दवाओं सहित टेराटोजेनिक प्रभावों के प्रति बढ़ती संवेदनशीलता की विशेषता होती है।

अंतर्गर्भाशयी विकास की प्रारंभिक अवधि। निषेचन के क्षण से लेकर ब्लास्टोसिस्ट के आरोपण तक (गर्भावस्था के पहले सप्ताह के अंत, दूसरे सप्ताह की शुरुआत)। इस अवधि के दौरान, दवाओं के भ्रूण संबंधी प्रभाव का अधिकतम जोखिम देखा जाता है, जो अक्सर गर्भावस्था स्थापित होने से पहले भ्रूण की मृत्यु में प्रकट होता है।

भ्रूणजनन अवधि (निषेचन के 16वें दिन से 8वें सप्ताह के अंत तक)। अंतर्गर्भाशयी विकास). दवाओं का प्रतिकूल प्रभाव टेराटोजेनिसिटी और भ्रूण विषाक्तता द्वारा प्रकट होता है, जिसमें जन्मजात विकृतियां, भ्रूण की मृत्यु, सहज गर्भपात और समय से पहले जन्म की संभावना होती है। ऑर्गोजेनेसिस और प्लेसेंटेशन की अवधि के दौरान, विकास का सबसे संवेदनशील चरण निषेचन के बाद पहले 3-6 सप्ताह (भ्रूण अंग गठन की अवधि) है। ऊतक विभेदन में अस्थायी अंतर के कारण विभिन्न अंगों को क्षति की महत्वपूर्ण अवधि अलग-अलग होती है।

भ्रूणजनन की अवधि (अंतर्गर्भाशयी विकास के 9वें सप्ताह से जन्म तक), जिसके दौरान दवाओं की कार्रवाई भ्रूण के विकास में मंदी का कारण बन सकती है। हालाँकि, आँख, कान, दाँत और केंद्रीय तंत्रिका तंत्र के विकास के बाद से विशिष्ट प्रभावों को पूरी तरह से बाहर नहीं किया जा सकता है

भ्रूण काल ​​का एक महत्वपूर्ण हिस्सा होता है। भ्रूण की अवधि के दौरान दवाओं या अन्य पदार्थों के संपर्क में आने से व्यवहार संबंधी प्रतिक्रियाओं पर दीर्घकालिक प्रभाव पड़ सकता है मानसिक विकासबच्चा।

गर्भवती महिलाओं में दवाओं के फार्माकोकाइनेटिक्स की विशेषताएं

सक्शन सुविधाएँ.गर्भावस्था के दौरान, पेट की सिकुड़न और स्रावी क्रियाएं कम हो जाती हैं, जिससे खराब घुलनशील दवाओं का अवशोषण धीमा हो जाता है। साथ ही, आंत की गतिशीलता में कमी के कारण आंत में बिताए गए समय में वृद्धि के परिणामस्वरूप अन्य दवाओं के अवशोषण में वृद्धि हो सकती है। व्यक्तिगत मतभेदगर्भवती महिलाओं में दवाओं का अवशोषण गर्भावस्था की अवधि, स्थिति पर निर्भर करता है कार्डियो-वैस्कुलर सिस्टम के, जठरांत्र संबंधी मार्ग और दवाओं के भौतिक रासायनिक गुण।

वितरण की विशेषताएं.गर्भावस्था के दौरान, परिसंचारी रक्त की मात्रा, पानी की मात्रा, वसा, में परिवर्तन होता है। केशिकागुच्छीय निस्पंदन, प्लाज्मा प्रोटीन का स्तर दवा वितरण की गति और दक्षता को प्रभावित करता है।

एक गर्भवती महिला में बाह्य कोशिकीय द्रव की मात्रा में वृद्धि, परिसंचारी रक्त की मात्रा, गुर्दे का रक्त प्रवाह और ग्लोमेरुलर निस्पंदन, साथ ही भ्रूण और एमनियोटिक द्रव में दवाओं के प्रवेश से रक्त में कुछ दवाओं की एकाग्रता में कमी आती है। गर्भवती महिलाओं का प्लाज्मा (गैर-गर्भवती महिलाओं की तुलना में)।

गर्भावस्था के दौरान और प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में (गर्भावस्था के 15वें सप्ताह से लेकर जन्म के 2 सप्ताह बाद तक), प्लाज्मा प्रोटीन, मुख्य रूप से एल्ब्यूमिन, के साथ दवाओं के बंधन में कमी देखी गई, जो उनकी मात्रा में कमी के कारण है (15) -30%), दवाओं और असंतृप्त वसीय अम्लों के बीच प्रोटीन से बंधने की प्रतिस्पर्धा, जिसकी सांद्रता गर्भावस्था के दौरान काफी बढ़ जाती है। प्रोटीन के साथ बंधन की डिग्री में कमी इस तथ्य की ओर ले जाती है कि दवाओं के मुक्त अंश की एकाग्रता काफी बढ़ जाती है (उदाहरण के लिए, डायजेपाम - 3 गुना से अधिक)।

चयापचय की विशेषताएं.गर्भावस्था के दौरान, दवा चयापचय के चरण I और II में शामिल कई यकृत एंजाइमों की गतिविधि में बहुआयामी परिवर्तन नोट किए जाते हैं, और कई एंजाइमों के लिए यह गतिविधि गर्भावस्था की अवधि के आधार पर भिन्न होती है (उदाहरण के लिए, साइटोक्रोम पी- की गतिविधि) 450 3A4 आइसोनिजाइम गर्भावस्था की पूरी अवधि के दौरान बढ़ा हुआ होता है)। साइटोक्रोम पी-450 1ए2 आइसोन्ज़ाइम की गतिविधि में कमी से कैफीन के आधे जीवन में उत्तरोत्तर वृद्धि होती है (गर्भावस्था के पहले तिमाही में यह बढ़ जाती है)

नसें 5.3 घंटे, II में - 12 घंटे और III में - 18 घंटे)। यकृत चयापचय की तीव्रता हार्मोनल विनियमन में परिवर्तन, कार्डियक आउटपुट और यकृत रक्त प्रवाह के अनुपात से प्रभावित होती है।

प्रजनन की विशेषताएं.गर्भवती महिलाओं में ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर (70%) में उल्लेखनीय वृद्धि और प्रोटीन बाइंडिंग की डिग्री में कमी के परिणामस्वरूप, दवा उन्मूलन बढ़ जाता है। देर से गर्भावस्था में, गुर्दे के निष्कासन की दर शरीर की स्थिति से काफी प्रभावित होती है। पैथोलॉजिकल गर्भावस्था फार्माकोकाइनेटिक्स में अतिरिक्त परिवर्तन लाती है

प्लेसेंटा में दवाओं के फार्माकोकाइनेटिक्स की विशेषताएं

माँ और भ्रूण के बीच ज़ेनोबायोटिक्स का मुख्य आदान-प्रदान मुख्य रूप से नाल के माध्यम से होता है। प्लेसेंटा का विकास गर्भावस्था के पहले सप्ताह में ट्रोफोब्लास्ट के विभेदन के माध्यम से शुरू होता है, जो निषेचित अंडे की सतह सेलुलर परत से उत्पन्न होता है। गर्भावस्था के दौरान, नाल में कार्यात्मक परिवर्तन होते हैं, जो भ्रूण और मां के बीच पदार्थों के आदान-प्रदान की अनुमति देता है। यह दिखाया गया है कि नाल रूपात्मक और कार्यात्मक रूप से भ्रूण के लिए दवाओं के परिवहन, चयापचय और उत्सर्जन के लिए जिम्मेदार अंग की भूमिका निभाता है (भ्रूण के अंतर्गर्भाशयी विकास के दौरान इन प्रणालियों की अपरिपक्वता के कारण)। पिछली धारणा कि प्लेसेंटल बाधा भ्रूण को बाहरी पदार्थों के संपर्क से प्राकृतिक सुरक्षा प्रदान करती है, केवल एक सीमित सीमा तक ही सही है। शारीरिक और रोग संबंधी स्थितियों के तहत, प्लेसेंटल चयापचय प्लेसेंटल झिल्ली का एक सक्रिय कार्य है, जो इसके माध्यम से ज़ेनोबायोटिक्स के पारित होने पर चयनात्मक नियंत्रण रखता है।

प्लेसेंटा कई कार्य करता है, जैसे गैस विनिमय, पोषक तत्वों और अपशिष्ट उत्पादों का परिवहन, और हार्मोन का उत्पादन, एक सफल गर्भावस्था के लिए महत्वपूर्ण सक्रिय अंतःस्रावी अंग के रूप में कार्य करना। ऐसा पोषक तत्वग्लूकोज, अमीनो एसिड और विटामिन विशेष परिवहन तंत्र के माध्यम से प्लेसेंटा से कैसे गुजरते हैं जो एपिकल झिल्ली के मातृ भाग और सिन्सीटियोट्रोफोब्लास्ट के बेसमेंट झिल्ली के भ्रूण भाग में होते हैं। साथ ही, भ्रूण के संचार तंत्र से नाल के माध्यम से मातृ संचार तंत्र में चयापचय उत्पादों को हटाना भी विशेष परिवहन तंत्र के माध्यम से होता है। कुछ यौगिकों के लिए, प्लेसेंटा विकासशील भ्रूण के लिए एक सुरक्षात्मक बाधा के रूप में कार्य करता है, जो मां से भ्रूण तक विभिन्न ज़ेनोबायोटिक्स के पारित होने को रोकता है, जबकि

दूसरों के लिए, यह भ्रूण तक और भ्रूण दोनों से उनके मार्ग की सुविधा प्रदान करता है, आम तौर पर एक ज़ेनोबायोटिक विषहरण प्रणाली के रूप में कार्य करता है।

नाल में दवाओं का परिवहन

ट्रांसप्लासेंटल एक्सचेंज के 5 ज्ञात तंत्र हैं: निष्क्रिय स्थानांतरण, सक्रिय परिवहन, सुगम प्रसार, फागोसाइटोसिस और पिनोसाइटोसिस। प्लेसेंटा में दवाओं के परिवहन में अंतिम दो तंत्र सापेक्ष महत्व के हैं, और अधिकांश दवाओं को सक्रिय परिवहन की विशेषता है।

निष्क्रिय प्रसार- प्लेसेंटा में चयापचय का एक रूप जो दवा के अणु को एक सांद्रता प्रवणता के साथ आगे बढ़ने की अनुमति देता है। निष्क्रिय प्रसार द्वारा प्लेसेंटा के माध्यम से स्थानांतरित की जाने वाली दवाओं की मात्रा मां के रक्त प्लाज्मा में उनकी एकाग्रता, दवा के भौतिक रासायनिक गुणों और प्लेसेंटा पर निर्भर करती है। निष्क्रिय प्रसार दवाओं के कम-आणविक, वसा-घुलनशील, मुख्य रूप से गैर-आयनित रूपों की विशेषता है। हालाँकि, निष्क्रिय प्रसार की दर इतनी कम है कि माँ और भ्रूण के रक्त में संतुलन सांद्रता स्थापित नहीं हो पाती है। दवाओं का केवल वह अंश जो प्रोटीन से बंधा नहीं है, प्लेसेंटा में स्वतंत्र रूप से फैल सकता है। दवाओं को प्लाज्मा प्रोटीन से जोड़ने से भ्रूण और मां के रक्त प्लाज्मा में कुल सांद्रता बदल जाती है। कई मातृ रोगों (उदाहरण के लिए, प्रीक्लेम्पसिया) में, दवाओं को बांधने वाले प्रोटीन की संख्या कम हो जाती है, जिससे भ्रूण तक दवाओं के परिवहन में वृद्धि होती है। प्लेसेंटा में स्थानांतरण की दर मुख्य रूप से किसी दिए गए रक्त पीएच, लिपिड घुलनशीलता और आणविक आकार पर किसी विशेष दवा के गैर-आयनीकृत रूप की एकाग्रता पर निर्भर करती है। गैर-आयनित रूप में वसा में घुलनशील पदार्थ प्लेसेंटा के माध्यम से भ्रूण के रक्त (फेनाज़ोन, थियोपेंटल) में आसानी से फैल जाते हैं। 500 से अधिक डाल्टन के आणविक भार वाली दवाएं अक्सर प्लेसेंटा से पूरी तरह से नहीं गुजरती हैं (उदाहरण के लिए, विभिन्न हेपरिन)। भ्रूण और मातृ पीएच के बीच का अंतर मुफ्त दवा अंश के लिए भ्रूण/मातृ एकाग्रता अनुपात को प्रभावित करता है। सामान्य परिस्थितियों में, भ्रूण का पीएच व्यावहारिक रूप से मातृ पीएच से भिन्न नहीं होता है। प्रसव के दौरान, भ्रूण का पीएच काफी कम हो सकता है, जिसके परिणामस्वरूप भ्रूण से मां तक ​​आवश्यक दवाओं का निष्कासन कम हो जाता है (उदाहरण के लिए, भ्रूण में लिडोकेन की सांद्रता अधिक होती है, जो भ्रूण या नवजात शिशु में प्रतिकूल प्रभाव पैदा कर सकती है)।

सक्रिय ट्रांसपोर्टप्लेसेंटल झिल्ली के माध्यम से दवा वितरण उन दवाओं के लिए विशिष्ट है जो संरचनात्मक रूप से अंतर्जात पदार्थों के समान हैं और न केवल अणु के आकार पर निर्भर करती हैं, बल्कि एक वाहक पदार्थ (ट्रांसपोर्टर) की उपस्थिति पर भी निर्भर करती हैं। सक्रिय दवा ट्रांसपोर्टर या तो शीर्ष झिल्ली के मातृ भाग पर या भ्रूण झिल्ली पर स्थित होते हैं

बेसमेंट झिल्ली के भाग जहां वे सिन्सीटियोट्रॉफ़ोब्लास्ट में दवाओं को अंदर या बाहर ले जाते हैं।

प्लेसेंटा में विभिन्न ट्रांसपोर्टर होते हैं जो प्लेसेंटा से मातृ या भ्रूण संचार प्रणाली में दवाओं को खत्म करते हैं, साथ ही ऐसे ट्रांसपोर्टर भी होते हैं जो सब्सट्रेट को प्लेसेंटा के अंदर और बाहर ले जाते हैं। ऐसे ट्रांसपोर्टर हैं जो केवल प्लेसेंटा में दवाओं की आवाजाही को नियंत्रित करते हैं। ऐसा माना जाता है कि प्लेसेंटा में ट्रांसपोर्टरों के प्रकार और गर्भावस्था के दौरान उनकी गतिविधि और अभिव्यक्ति में परिवर्तन भ्रूण पर दवाओं के प्रभाव की प्रभावशीलता और विषाक्तता को नियंत्रित करने के लिए महत्वपूर्ण हो सकते हैं।

प्लेसेंटा से दवाओं को खत्म करने वाले ट्रांसपोर्टर पी ग्लाइकोप्रोटीन हैं, जो मल्टीड्रग प्रतिरोध और स्तन कैंसर प्रतिरोध प्रोटीन से जुड़े प्रोटीन का एक परिवार है। इन ट्रांसपोर्टरों का सब्सट्रेट दवाओं की एक विस्तृत श्रृंखला है: कुछ साइटोस्टैटिक्स, एंटीवायरल दवाएं, केंद्रीय तंत्रिका तंत्र को प्रभावित करने वाली दवाएं, हृदय संबंधी दवाएं।

अब यह दिखाया गया है कि जीन एन्कोडिंग ग्लाइकोप्रोटीन पी में बहुरूपता है, जिससे इसकी गतिविधि में परिवर्तन हो सकता है, जिससे भ्रूण पर दवा के संपर्क की डिग्री में वृद्धि हो सकती है।

प्लेसेंटा में दवाओं का चयापचय

साइटोक्रोम पी-450 स्टेरॉयड हार्मोन के संश्लेषण और अपचय, बड़ी संख्या में दवाओं और विषाक्त पदार्थों के चयापचय में शामिल एंजाइमों के एक समूह का प्रतिनिधित्व करता है। साइटोक्रोम पी-450 के प्लेसेंटल आइसोन्ज़ाइम ट्रोफोब्लास्ट कोशिकाओं के एंडोप्लाज्मिक रेटिकुलम में निहित होते हैं। गर्भावस्था के दौरान, प्लेसेंटा में दवा चयापचय के चरण I आइसोनिजाइम (CYP1A1, 2E1, 3A4, 3A5, 3A7 और 4B1) और चरण II एंजाइम (UDP-ग्लुकुरोनीलट्रांसफेरेज़, आदि) की गतिविधि में बहुआयामी परिवर्तन नोट किए जाते हैं। साइटोक्रोम पी-450 आइसोन्ज़ाइम का प्रकार, मात्रा और गतिविधि गर्भधारण की अवधि और मां के स्वास्थ्य के आधार पर भिन्न होती है। अधिकांश साइटोक्रोम पी-450 आइसोन्ज़ाइम गर्भावस्था के पहले तिमाही में व्यक्त होते हैं, जब टेराटोजेन के संपर्क में आने की सबसे अधिक संभावना होती है। विभिन्न प्रकार के मातृ और पर्यावरणीय कारक उन एंजाइमों की गतिविधि को प्रभावित कर सकते हैं जो प्लेसेंटा में दवाओं का चयापचय करते हैं (उदाहरण के लिए, ड्रग्स, शराब या धूम्रपान करने वाली माताओं के प्लेसेंटा में दवा चयापचय कम हो जाता है)।

भ्रूण में दवाओं के फार्माकोकाइनेटिक्स की विशेषताएं

सक्शन सुविधाएँ.माँ और भ्रूण के बीच ज़ेनोबायोटिक्स का आदान-प्रदान मुख्य रूप से नाल के माध्यम से होता है। इसके अलावा, पी.एम

भ्रूण की त्वचा के माध्यम से या निगले गए एमनियोटिक द्रव से पाचन तंत्र के माध्यम से अवशोषित होता है। अवशोषित दवा की मात्रा अवशोषित एमनियोटिक द्रव की मात्रा पर निर्भर करेगी (गर्भावस्था के अंत में यह 5-7 मिली/घंटा है)। छोटी आंत के म्यूकोसा में ग्लुकुरोनील ट्रांसफरेज़ गतिविधि की प्रारंभिक उपस्थिति के कारण, भ्रूण के गुर्दे द्वारा उत्सर्जित संयुग्मों को पुन: अवशोषित किया जा सकता है, जिससे कुछ दवाओं का पुन: परिसंचरण होता है और भ्रूण पर उनका प्रभाव लंबे समय तक रहता है।

वितरण की विशेषताएं.आमतौर पर, गर्भावस्था के शुरुआती चरणों में, दवाओं का वितरण बाद के चरणों की तुलना में अधिक समान होता है।

हाइड्रोफिलिक दवाओं का वितरण अधिक मात्रा में होता है, जबकि लिपोफिलिक दवाएं मुख्य रूप से गर्भावस्था के अंतिम तिमाही में जमा होती हैं।

दवाएं रक्त प्लाज्मा प्रोटीन को कुछ हद तक बांधती हैं, क्योंकि भ्रूण के रक्त प्लाज्मा में प्रोटीन की मात्रा गर्भवती महिला और नवजात शिशु के रक्त की तुलना में कम होती है। इसके अलावा, एक गर्भवती महिला के रक्त प्लाज्मा की प्रोटीन-बाध्यकारी क्षमता में कमी (अंतर्जात सब्सट्रेट - हार्मोन, मुक्त फैटी एसिड के साथ प्रतिस्पर्धी संबंध) गर्भवती-प्लेसेंटा-भ्रूण प्रणाली में दवाओं के वितरण पर महत्वपूर्ण प्रभाव डाल सकती है। . इससे दवाओं के मुक्त अंश की सामग्री में वृद्धि होती है और भ्रूण के संपर्क में आने का खतरा बढ़ जाता है, जो इसके रक्त परिसंचरण की ख़ासियत से बढ़ जाता है। प्लेसेंटा से गुजरने के बाद, दवाएं नाभि शिरा में प्रवेश करती हैं, जिसमें से 60-80% रक्त पोर्टल शिरा के माध्यम से यकृत में जाता है, और लगभग 20-40% शंट (डक्टस वेनोसस) के माध्यम से अवर वेना कावा में प्रवेश करता है और लीवर को दरकिनार करते हुए हृदय और मस्तिष्क तक पहुंचता है। भ्रूण में बीबीबी पूरी तरह से विकसित नहीं हुआ है, इसलिए मस्तिष्कमेरु द्रव और मस्तिष्क में दवा की एकाग्रता रक्त प्लाज्मा में इस दवा की एकाग्रता के समान मूल्यों तक पहुंच सकती है।

चयापचय की विशेषताएं.भ्रूण में दवाओं का चयापचय वयस्कों की तुलना में धीमा होता है। दवाओं के माइक्रोसोमल ऑक्सीकरण में शामिल एंजाइमों की गतिविधि का पता पहली तिमाही के अंत में ही चल जाता है, हालांकि, वे अंतर्जात पदार्थों के संबंध में अधिक सक्रिय होते हैं। भ्रूण में ज़ेनोबायोटिक्स के बायोट्रांसफॉर्मेशन के अंग (महत्व के अवरोही क्रम में) अधिवृक्क ग्रंथियां, यकृत, अग्न्याशय और गोनाड हैं। चयापचय के दौरान, कुछ दवाएं एपॉक्साइड में ऑक्सीकृत हो जाती हैं, जो ज्यादातर मामलों में दवाओं के टेराटोजेनिक प्रभाव का कारण बनती हैं। अधिवृक्क ग्रंथियों में साइटोक्रोम पी-450 की सांद्रता यकृत की तुलना में अधिक होती है। साइटोक्रोम पी-450 के विभिन्न आइसोन्ज़ाइम भ्रूण के अंतर्गर्भाशयी विकास के अलग-अलग समय पर कार्यात्मक गतिविधि प्राप्त करते हैं, जिसके संबंध में अलग-अलग ऑक्सीडेटिव क्षमता होती है।

विभिन्न दवाओं का उपयोग, जिन्हें कभी-कभी पदार्थों के एक समूह के रूप में वर्गीकृत किया जाता है। उदाहरण के लिए, थियोफिलाइन कैफीन की तुलना में पहले और तेजी से चयापचय परिवर्तनों से गुजरता है। भ्रूण के जिगर के ऊतकों की मिथाइलेट थियोफिलाइन की एक अनोखी क्षमता की खोज की गई, जो इसे कैफीन में परिवर्तित करती है। भ्रूण में अन्य एंजाइम और एंजाइमेटिक प्रक्रियाएं कार्यात्मक गतिविधि में पीछे रह जाती हैं। प्रसवपूर्व अवधि में सल्फेट संयुग्मन की व्यापकता गर्भावस्था के दौरान हार्मोनल प्रभावों का परिणाम हो सकती है। ग्लुकुरोनिक एसिड से बंध कर दवाओं का बायोट्रांसफॉर्मेशन सीमित है; इसकी कमी की भरपाई आंशिक रूप से सल्फेशन द्वारा की जाती है।

प्रजनन की विशेषताएं.भ्रूण काल ​​में गुर्दे की कार्यात्मक परिपक्वता की निम्न डिग्री अधिकांश दवाओं के उत्सर्जन के संबंध में वयस्कों के गुर्दे के कार्य से उनके अंतर को जन्म देती है। भ्रूण में रक्त प्रवाह काफी कम होने के कारण, निस्पंदन दर और सक्रिय ट्यूबलर स्राव कम होता है।

एमनियोटिक द्रव में प्रवेश करने वाली दवाएं भ्रूण के जठरांत्र संबंधी मार्ग में प्रवेश कर सकती हैं और आंत में पुन: अवशोषित हो सकती हैं। अधिकांश भ्रूण चयापचय उत्पादों और दवाओं के लिए मुख्य उत्सर्जन अंग नाल है।

भ्रूण में दवाओं के फार्माकोडायनामिक्स की विशेषताएं

भ्रूण के शरीर के रिसेप्टर्स की दवाओं के प्रति संवेदनशीलता के प्रश्न का पर्याप्त अध्ययन नहीं किया गया है। एक राय है कि पहले से ही भ्रूण के विकास के शुरुआती चरणों में, दवाओं की कार्रवाई के प्रति संवेदनशील रिसेप्टर्स दिखाई देते हैं। भ्रूण पर दवा के प्रभाव की गंभीरता दवा के ट्रांसप्लासेंटल मूवमेंट की गति, गर्भावस्था की अवधि और मां, भ्रूण और प्लेसेंटा में चयापचय की विशेषताओं को निर्धारित करती है।

भ्रूण के अंगों में रिसेप्टर्स की परिपक्वता तब होती है अलग-अलग तारीखेंअंतर्गर्भाशयी विकास. उदाहरण के लिए, 12-24 सप्ताह की गर्भधारण अवधि में, β-एड्रीनर्जिक रिसेप्टर्स कार्य करते हैं, जबकि α-एड्रीनर्जिक रिसेप्टर्स अभी भी निष्क्रिय होते हैं।

गर्भवती महिलाओं में दवाओं के उपयोग के विशेष मुद्दे

रोगाणुरोधी औषधियाँ।आयोजित फार्माकोएपिडेमियोलॉजिकल अध्ययनों से पता चलता है कि गर्भवती महिलाओं में रोगाणुरोधी दवाओं के नुस्खे की औसत आवृत्ति 12.3% है। माँ में संक्रामक रोगों की अनुपस्थिति में और भ्रूण में संक्रामक रोगों के विकास या उनके होने के उच्च जोखिम की स्थिति में भी रोगाणुरोधी दवाएं लिखने की आवश्यकता उत्पन्न हो सकती है। उदाहरण के लिए, स्पिरमाइसिन के साथ भ्रूण में टोक्सोप्लाज़मोसिज़ की रोकथाम और उपचार, एंटीरेट्रोवाइरल दवाओं के साथ एचआईवी संक्रमण की रोकथाम।

अधिकांश रोगाणुरोधी दवाओं का आणविक भार कम होता है और वे आसानी से नाल को पार कर जाती हैं, जिससे भ्रूण के रक्त में चिकित्सीय सांद्रता पैदा होती है जो मातृ दवा सांद्रता के बराबर होती है। भ्रूण के लिए सुरक्षा की डिग्री के अनुसार रोगाणुरोधी दवाओं का वर्गीकरण तालिका में प्रस्तुत किया गया है। 6-4.

तालिका 6-4.गर्भवती महिलाओं में उपयोग के लिए सुरक्षा श्रेणियों के अनुसार रोगाणुरोधी दवाओं का वर्गीकरण

पेनिसिलिन (विशेष रूप से सेमीसिंथेटिक वाले) और सेफलोस्पोरिन प्लेसेंटा में प्रवेश करते हैं, जिससे भ्रूण के ऊतकों में चिकित्सीय एकाग्रता बनती है (आमतौर पर उनका भ्रूण पर विषाक्त प्रभाव नहीं पड़ता है)। प्लेसेंटल बाधा को भेदने की पेनिसिलिन की क्षमता प्लाज्मा प्रोटीन से जुड़ाव की डिग्री से विपरीत रूप से संबंधित होती है।

मैक्रोलाइड्स (एरिथ्रोमाइसिन, रॉक्सिथ्रोमाइसिन, एज़िथ्रोमाइसिन) प्लेसेंटा में खराब तरीके से प्रवेश करते हैं और भ्रूण के संचार तंत्र में कम सांद्रता पैदा करते हैं। अध्ययन किए गए मैक्रोलाइड्स के संबंध में, गर्भवती महिलाओं में उपयोग किए जाने पर भ्रूण संबंधी विसंगतियों की घटनाओं में कोई वृद्धि नहीं हुई।

स्ट्रेप्टोमाइसिन जल्दी से नाल के माध्यम से गुजरता है (भ्रूण के रक्त में इसकी एकाग्रता गर्भवती महिला के रक्त में सामग्री का लगभग 50% है) और एक न्यूरोटॉक्सिक (ओटोटॉक्सिक सहित) प्रभाव हो सकता है और हड्डी की संरचना में विभिन्न विकारों का कारण बन सकता है। कंकाल।

गर्भावस्था के अंतिम तिमाही में, सल्फोनामाइड्स (विशेष रूप से लंबे समय तक काम करने वाले) निर्धारित नहीं किए जाने चाहिए, क्योंकि वे तीव्रता से प्लाज्मा प्रोटीन से बंधते हैं, बिलीरुबिन को विस्थापित करते हैं और नवजात शिशुओं में पीलिया का कारण बन सकते हैं। इसके अलावा, सल्फोनामाइड्स (साथ ही नाइट्रोफुरन्स) भी इसका कारण बन सकते हैं हीमोलिटिक अरक्तताग्लूकोज-6-फॉस्फेट डिहाइड्रोजनेज की कमी वाले बच्चों में। सह-ट्रिमोक्साज़ोल चयापचय को बाधित कर सकता है फोलिक एसिडमाँ और बच्चा दोनों.

भ्रूण विषाक्तता के उच्च जोखिम के कारण गर्भावस्था के पहले तिमाही में मेट्रोनिडाज़ोल और ट्राइमेथोप्रिम का उपयोग नहीं किया जाता है।

यदि आवश्यक हो, तो सूजनरोधी दवाओं को छोटी खुराक में और थोड़े समय के लिए उपयोग करने की सलाह दी जाती है। कम खुराक अपेक्षाकृत सुरक्षित मानी जाती है एसिटाइलसैलीसिलिक अम्ल(40-150 मिलीग्राम/दिन)। देर से गर्भावस्था में एनएसएआईडी का उपयोग करते समय, प्रोस्टाग्लैंडीन संश्लेषण के अवरोध के कारण और, तदनुसार, श्रम के कमजोर होने के कारण, पोस्ट-टर्म गर्भावस्था, भ्रूण और गर्भवती महिला में रक्तस्राव, डक्टस आर्टेरियोसस का समय से पहले बंद होना जैसी जटिलताएं संभव हैं। फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप का गठन. उत्तरार्द्ध अक्सर मजबूत एनएसएआईडी, जैसे इंडोमिथैसिन और डाइक्लोफेनाक (तालिका 6-5) के कारण होता है।

तालिका 6-5.गर्भावस्था के दौरान सूजनरोधी दवाओं के दुष्प्रभाव और उपयोग

वमनरोधी औषधियाँ। 80% गर्भवती महिलाओं में प्रारंभिक गेस्टोसिस के लक्षण सुबह मतली और उल्टी के रूप में पाए जाते हैं। ये लक्षण गर्भावस्था के चौथे सप्ताह में प्रकट होते हैं और 12-14वें सप्ताह में गायब हो जाते हैं (अक्सर अनायास)। लगभग 20% गर्भवती महिलाएं जारी रहती हैं

आपको गर्भावस्था के दौरान मतली और उल्टी का अनुभव हो सकता है। इस स्थिति के लिए आमतौर पर दवा चिकित्सा की आवश्यकता नहीं होती है। यदि उल्टी के कारण गंभीर निर्जलीकरण, वजन में कमी और मेटाबॉलिक एसिडोसिस का विकास होता है, तो फार्माकोथेरेपी गर्भवती महिला और भ्रूण के लिए अधिक सुरक्षित है। केंद्रीय तंत्रिका तंत्र और जठरांत्र संबंधी मार्ग के कार्बनिक रोगों को बाहर करने के बाद, पाइरिडोक्सिन (50-100 मिलीग्राम/दिन) निर्धारित किया जाता है, अक्सर प्रोमेथाज़िन (10-25 मिलीग्राम/दिन), मेटोक्लोप्रमाइड (10 मिलीग्राम आईएम या 5 मिलीग्राम IV हर 6 के संयोजन में) घंटे)। मेटोक्लोप्रमाइड मुख्य रूप से असाध्य उल्टी के लिए और, एक नियम के रूप में, केवल देर से गर्भावस्था में निर्धारित किया जाता है।

न्यूरोलेप्टिक्स और ट्रैंक्विलाइज़र।क्लोरप्रोमेज़िन, कुछ मामलों में जेस्टोसिस का इलाज करने के लिए उपयोग किया जाता है, प्लेसेंटल बाधा को पार करता है (भ्रूण रक्त में इसकी एकाग्रता मां के रक्त में सामग्री का लगभग 50% है), इसमें टेराटोजेनिक प्रभाव नहीं होता है, लेकिन हेपेटोटॉक्सिक प्रभाव हो सकता है और रेटिनोपैथी का कारण बन सकता है . नींद की गड़बड़ी के लिए, गर्भवती महिलाओं को मध्यम खुराक में डायजेपाम निर्धारित किया जा सकता है, लेकिन गर्भावस्था के अंतिम हफ्तों में इसका उपयोग नहीं किया जाता है (यह नवजात शिशु में श्वसन अवसाद पैदा कर सकता है)।

उच्चरक्तचापरोधी औषधियाँयह तब निर्धारित किया जाता है जब डायस्टोलिक रक्तचाप 90 मिमी एचजी से ऊपर बढ़ जाता है। मेथिल्डोपा और कुछ चयनात्मक β-ब्लॉकर्स (मेटोप्रोलोल) का उपयोग छोटी खुराक में किया जा सकता है। गर्भवती महिला में प्रोप्रानोलोल गर्भाशय के स्वर को बढ़ा सकता है, कम कर सकता है हृदयी निर्गम, नाल की हाइपोट्रॉफी का कारण बनता है, और भ्रूण में, नाल के माध्यम से अपरिवर्तित गुजरता है, ब्रैडीकार्डिया, हाइपोक्सिया, हाइपोग्लाइसीमिया, हाइपरबिलिरुबिनमिया का कारण बनता है, और हाइपोक्सिया के जवाब में प्रतिपूरक टैचीकार्डिया को कम करता है। प्रसव से पहले एक गर्भवती महिला को मैग्नीशियम सल्फेट के पैरेंट्रल प्रशासन से कंकाल की मांसपेशियों की टोन में कमी और नवजात शिशु में गंभीर सुस्ती हो सकती है। थियाजाइड मूत्रवर्धक थ्रोम्बोसाइटोपेनिया और इलेक्ट्रोलाइट असंतुलन का कारण बन सकता है।

हार्मोनल औषधियाँ.हृदय और अंगों के ख़राब विकास के जोखिम और पुरुष भ्रूण में स्यूडोहर्मैफ्रोडिटिज़्म की संभावना के कारण गर्भावस्था के पहले 4 महीनों में एस्ट्रोजेन और प्रोजेस्टिन का उपयोग नहीं किया जाना चाहिए। हार्मोनल गर्भ निरोधकों के टेराटोजेनिक प्रभाव को VACTERL सिंड्रोम (कशेरुका, गुदा, हृदय, श्वासनली, ग्रासनली, गुर्दे की विसंगतियाँ और अंगों की असामान्य संरचना) के रूप में वर्णित किया गया है। ग्लूकोकार्टोइकोड्स का टेराटोजेनिक प्रभाव मोतियाबिंद और अधिवृक्क हाइपोप्लासिया के विकास से प्रकट होता है, लेकिन उनका जोखिम खराब असरगंभीर प्रणालीगत संयोजी ऊतक रोगों या ब्रोन्कियल अस्थमा से पीड़ित गर्भवती महिला के लिए भ्रूण के लिए अतुलनीय रूप से कम लाभ है।

एनेस्थीसिया दवाएं, मादक दर्दनाशक, नींद की गोलियां।

डायथाइल ईथर, क्लोरोफॉर्म, नाइट्रस ऑक्साइड*, नाल में प्रवेश करके, भ्रूण में श्वसन केंद्र के अवसाद का कारण बन सकते हैं, और इसलिए उन्हें प्रसव और सिजेरियन सेक्शन के दौरान दर्द से राहत के लिए उपयोग करने की अनुशंसा नहीं की जाती है। मॉर्फिन, बार्बिटुरेट्स और बेंजोडायजेपाइन भी तेजी से प्लेसेंटल बाधा से गुजरते हैं और भ्रूण के श्वसन केंद्र को दबा देते हैं (भ्रूण के केंद्रीय तंत्रिका तंत्र में उनकी एकाग्रता गर्भवती महिलाओं की तुलना में अधिक होती है)। यदि कोई गर्भवती महिला इन दवाओं का दुरुपयोग करती है, तो वे नवजात शिशु में वापसी सिंड्रोम का कारण बन सकती हैं।

थक्कारोधी।हेपरिन सोडियम प्लेसेंटा को पार नहीं करता है और यदि आवश्यक हो तो गर्भवती महिलाओं में उपयोग की सिफारिश की जाती है। अप्रत्यक्ष एंटीकोआगुलंट्स प्लेसेंटा को अपरिवर्तित पार करते हैं और लक्षणों की अनुपस्थिति में भी भ्रूण में रक्तस्राव का कारण बन सकते हैं रक्तस्रावी सिंड्रोमएक गर्भवती महिला में. गर्भावस्था की पहली तिमाही में, अप्रत्यक्ष एंटीकोआगुलंट्स भ्रूण-विषैले और टेराटोजेनिक प्रभाव (नाक हाइपोप्लेसिया, बाहों का छोटा होना, छोटी उंगलियां, आंख शोष, मोतियाबिंद, हड्डी के विकास की असामान्यताएं) पैदा कर सकते हैं।

विटामिन और हर्बल तैयारियां।हाइपो- और हाइपरविटामिनोसिस से भ्रूण के विकास संबंधी विकार हो सकते हैं। विटामिन बी2 की कमी से अंगों के विकास में असामान्यताएं, विभाजन होता है मुश्किल तालू; विटामिन ए - फांक तालु और एनेस्थली; फोलिक एसिड - हृदय प्रणाली, दृश्य अंगों (सूक्ष्म और एनोफथाल्मिया, मोतियाबिंद) की विकृतियाँ; विटामिन सी (साथ ही इसकी अधिकता) - गर्भावस्था की समाप्ति (विटामिन सी की कमी से केशिका पारगम्यता में वृद्धि और ऊतक श्वसन में गड़बड़ी होती है); विटामिन ई की कमी - भ्रूण के विकास में व्यवधान और उसकी मृत्यु (नवजात शिशुओं में, मस्तिष्क, आंखों और कंकाल की हड्डियों की असामान्यताएं पाई जाती हैं)।

औषधीय पौधे।औषधीय पौधे जिनकी तैयारी में टेराटोजेनिक प्रभाव वाले पाइरोलिज़िडिन एल्कलॉइड की सामग्री के कारण गर्भवती महिलाओं द्वारा उपयोग की सिफारिश नहीं की जाती है, उनमें बरबेरी, ब्लैक कोहोश, फ्यूमरिया, कॉमन जुनिपर, समुद्री केल्प, वर्मवुड और पेनिरॉयल शामिल हैं।

मिरगीरोधी औषधियाँ।गर्भावस्था के दौरान मिर्गी-रोधी दवाओं के उपयोग से इसकी घटनाएँ बढ़ जाती हैं जन्मजात विसंगतियांसंपूर्ण जनसंख्या की तुलना में भ्रूण में 2-3 गुना (केंद्रीय तंत्रिका तंत्र, हृदय और जननांग अंगों की विसंगतियाँ, अंतर्गर्भाशयी विकास मंदता, चेहरे की खोपड़ी की विभिन्न संरचनात्मक असामान्यताएँ - छोटी, काठी के आकार की नाक)। गर्भावस्था के दौरान एंटीपीलेप्टिक थेरेपी सीरम में दवा की एकाग्रता के नियंत्रण में, न्यूनतम प्रभावी खुराक में, एक दवा के साथ की जानी चाहिए।

खून का मुँह और जन्मपूर्व नैदानिक ​​परीक्षण(अल्ट्रासाउंड, एमनियोसेंटेसिस, α-भ्रूणप्रोटीन, आदि)। जन्म से एक महीने पहले फोलिक एसिड (भ्रूण में न्यूरल ट्यूब दोष की रोकथाम) और विटामिन K* का पूर्व-सांद्रण सेवन (नवजात शिशु में रक्तस्रावी सिंड्रोम की रोकथाम) की सिफारिश की जाती है।

हाइपोग्लाइसेमिक दवाएं।गर्भावस्था के दौरान, इंसुलिन की तैयारी को प्राथमिकता दी जाती है। सल्फोनीलुरिया डेरिवेटिव बिगुआनाइड्स की तुलना में अधिक सुरक्षित हैं। हालाँकि, नवजात शिशु में हाइपोग्लाइसीमिया के विकास से बचने के लिए अपेक्षित जन्म से 4 दिन पहले उनका उपयोग बंद कर देना चाहिए। गर्भवती महिलाओं में मौखिक प्रशासन के लिए हाइपोग्लाइसेमिक दवाओं का उपयोग किया जाता है यदि वे गर्भावस्था से पहले प्रभावी थीं, यदि हाइपरग्लेसेमिया मधुमेह मेलेटस के दौरान विकसित हुआ था, जिसे पहले आहार द्वारा नियंत्रित किया गया था, यदि हाइपरग्लेसेमिया का पहली बार गर्भावस्था के दौरान पता चला था और आहार द्वारा नियंत्रित नहीं किया गया था।

गर्भवती महिलाओं के लिए फार्माकोथेरेपी के सिद्धांत

गर्भवती महिलाओं को दवाएँ लिखते समय निम्नलिखित कारकों को ध्यान में रखा जाना चाहिए।

एक भी दवा नहीं (यहाँ तक कि... स्थानीय अनुप्रयोग) को भ्रूण के लिए बिल्कुल सुरक्षित नहीं माना जाना चाहिए, क्योंकि 1 केडीए तक आणविक भार वाली अधिकांश दवाएं प्लेसेंटा से गुजरती हैं, और कुछ मामलों में पिनोसाइटोसिस और अन्य परिवहन तंत्र के कारण बड़े आणविक भार वाली दवाएं। गर्भावस्था के 32-35 सप्ताह तक नाल की पारगम्यता बढ़ जाती है। तनावपूर्ण स्थितियां, जेस्टोसिस प्लेसेंटा की पारगम्यता को बढ़ा सकता है। देर से गर्भावस्था में मधुमेह मेलिटस, प्रीक्लेम्पसिया और धमनी उच्च रक्तचाप के साथ, प्लेसेंटल रक्त प्रवाह की गति में सापेक्ष कमी आती है, जो एक तरफ, भ्रूण में दवाओं के प्रवाह को सीमित करती है, और दूसरी तरफ, उनके बहते रक्त में सामग्री.

दवाओं के उपयोग से संभावित लाभ गर्भवती महिला और भ्रूण को उनके दुष्प्रभावों से होने वाले संभावित जोखिम से अधिक होना चाहिए।

गर्भवती महिलाओं और भ्रूण में दवाओं के फार्माकोडायनामिक प्रभाव काफी भिन्न हो सकते हैं।

गर्भावस्था के चरण और दवाओं के प्रभाव के बीच एक संबंध है।

कुछ दवाओं का भ्रूण पर प्रतिकूल प्रभाव देर से पड़ सकता है।

गर्भावस्था के दौरान महिलाओं में दवाओं के फार्माकोकाइनेटिक्स में परिवर्तन एकल खुराक, प्रशासन की आवृत्ति और प्रशासन के मार्ग के उचित समायोजन की आवश्यकता निर्धारित करते हैं।

भ्रूण में दवाओं की कार्रवाई की अवधि (अवांछनीय प्रभावों सहित) एक महिला की तुलना में काफी लंबी होती है, जो उनकी निष्क्रियता और उन्मूलन की कम दर के कारण होती है।

भ्रूण में दवाओं की सांद्रता इससे प्रभावित होती है:

दवा खुराक आहार - एकल खुराक, प्रशासन की आवृत्ति, प्रशासन का मार्ग, उद्देश्य, उपचार की अवधि;

जठरांत्र संबंधी मार्ग, हृदय प्रणाली, यकृत, गर्भवती महिला और भ्रूण के गुर्दे, नाल की कार्यात्मक स्थिति;

औषधियों के भौतिक-रासायनिक गुण - आणविक भार, लिपोफिलिसिटी, आयनीकरण, रक्त प्लाज्मा प्रोटीन से बंधन, वितरण;

भ्रूण में दवाओं के फार्माकोकाइनेटिक्स की विशेषताएं।

स्तनपान कराने वाली महिलाओं में क्लिनिकल फार्माकोलॉजी की विशेषताएं

दूध पिलाने वाली मां द्वारा ली जाने वाली अधिकांश दवाएं दूध में उत्सर्जित होती हैं। अक्सर, नर्सिंग दवाओं का उपयोग करते समय, विशेष रूप से लंबे समय तक, एक संकीर्ण चिकित्सीय सीमा के साथ, बच्चों को अनुभव हो सकता है अवांछित प्रतिक्रियाएँ(तालिका 6-6)। कई दवाएं (उदाहरण के लिए, जो प्रोलैक्टिन के स्राव, स्तन ग्रंथि को रक्त की आपूर्ति की तीव्रता को प्रभावित करती हैं) स्तनपान को कम कर सकती हैं या रोक भी सकती हैं, जो निश्चित रूप से ज्यादातर मामलों में प्रतिकूल भी है। दूध में दवा के प्रवेश के साथ-साथ यह प्रोटीन और वसा की बूंदों से बंध जाता है। मातृ रक्त प्लाज्मा से दूध में दवाओं के स्थानांतरण के मुख्य तंत्र प्रसार, पिनोसाइटोसिस और एपिकल स्राव हैं। गैर-आयनित अणु, विशेष रूप से छोटे आणविक भार (200 Da तक) वाले, आसानी से दूध में चले जाते हैं, लेकिन आसानी से आयनित हो जाते हैं, प्लाज्मा प्रोटीन से मजबूती से बंध जाते हैं - खराब रूप से। कमजोर एसिड की तुलना में कमजोर क्षार, काफी हद तक दूध में जमा होते हैं, जिसका पीएच रक्त प्लाज्मा से कम होता है। मां के दूध के माध्यम से बच्चे के शरीर में दवाओं के प्रवेश को कम करने के लिए, दवा लेने और स्तनपान के बीच एक लंबा ब्रेक लेने की सलाह दी जाती है। दूध के साथ नवजात के शरीर में प्रवेश करने वाली दवाओं की मात्रा आमतौर पर मां द्वारा ली गई खुराक का 1-2% होती है। इसलिए, उनमें से अधिकांश बच्चों के लिए अपेक्षाकृत सुरक्षित हैं (दवाओं के संवेदनशील प्रभाव की संभावना से इंकार नहीं किया जा सकता है)। हालाँकि, ऐसी दवाएं हैं जो नर्सिंग माताओं में उपयोग के लिए वर्जित हैं, और यदि उनका उपयोग आवश्यक है, तो स्तनपान बंद कर दिया जाना चाहिए (तालिका 6-7)। किसी विशेष दवा के प्रति नवजात शिशुओं की व्यक्तिगत संवेदनशीलता को भी ध्यान में रखा जाना चाहिए। उदाहरण के लिए, कुछ सल्फोनामाइड दवाएं कम मात्रा में दूध में उत्सर्जित होती हैं, लेकिन ग्लूकोज-6-फॉस्फेट डिहाइड्रोजनेज की कमी के साथ नवजात शिशुओं में हेमोलिटिक एनीमिया का कारण बन सकती हैं। दूध में औषधियाँ मात्रा में आ रही हैं

ऐसी स्थितियों में जहां वे नवजात शिशु के लिए अपेक्षाकृत सुरक्षित होते हैं, यदि यकृत या गुर्दे की कार्यप्रणाली खराब हो जाती है, तो वे मां के शरीर में जमा हो जाते हैं, और स्तन के दूध में उनकी एकाग्रता बढ़ जाती है। उदाहरण के लिए, मां में क्रोनिक रीनल फेल्योर (सीआरएफ) के साथ, स्तन के दूध में स्ट्रेप्टोमाइसिन, डायहाइड्रोस्ट्रेप्टोमाइसिन के मुख्य मेटाबोलाइट की एकाग्रता 25 गुना बढ़ जाती है।

तालिका 6-6.दूध पिलाने वाली मां द्वारा दवा लेने पर बच्चे में दवा के दुष्प्रभाव

तालिका का अंत. 6-6

तालिका 6-7.स्तनपान कराने वाली महिलाओं में ड्रग थेरेपी

तालिका का अंत. 6-7

नवजात शिशुओं में क्लिनिकल फार्माकोलॉजी की विशेषताएं

भ्रूण की अवधि में, चयापचय और दवाओं के उन्मूलन की प्रणालियाँ पर्याप्त रूप से सही नहीं होती हैं, जन्म के बाद कुछ महीनों में ही कामकाज के वयस्क स्तर तक पहुँच पाती हैं (तालिका 6-8)।

तालिका 6-8.परिपक्वता स्तर विभिन्न प्रणालियाँनवजात शिशु का शरीर उम्र पर निर्भर करता है

सक्शन.नवजात शिशुओं में, विशेषकर समय से पहले जन्मे शिशुओं में, हाइड्रोक्लोरिक एसिड का स्राव काफी कम हो जाता है, गैस्ट्रिक खाली होने की दर आमतौर पर धीमी होती है और केवल 6-8 महीनों तक परिपक्वता तक पहुंच जाती है।

पेरिस्टलसिस की तीव्रता और, परिणामस्वरूप, आंतों के माध्यम से भोजन के पारित होने की गति ज्यादातर मामलों में अप्रत्याशित होती है और केवल नवजात शिशुओं के एक छोटे से अनुपात में भोजन की प्रकृति पर निर्भर करती है। उपरोक्त सभी विभिन्न आयु अवधि के बच्चों में दवा अवशोषण की डिग्री और दर में महत्वपूर्ण अंतर का कारण बनते हैं। उदाहरण के लिए, 15 दिनों तक के नवजात शिशुओं में फ़िनाइटोइन, रिफैम्पिसिन, एम्पीसिलीन और सेफैलेक्सिन के अवशोषण में देरी देखी जाती है। डिगॉक्सिन और डायजेपाम का अवशोषण उम्र पर महत्वपूर्ण रूप से निर्भर नहीं करता है। नवजात शिशुओं में उच्च यकृत निकासी (उदाहरण के लिए, प्रोप्रानोलोल) वाली दवाओं की जैव उपलब्धता बड़े बच्चों की तुलना में कम हो सकती है, जिसमें महत्वपूर्ण व्यक्तिगत अंतर नोट किए गए हैं।

शारीरिक कारकों के अलावा, दवा का अवशोषण विभिन्न रोग स्थितियों से भी प्रभावित हो सकता है। दस्त के साथ, एम्पीसिलीन का अवशोषण ख़राब हो जाता है, स्टीटोरिया के साथ - वसा में घुलनशील विटामिन. इंट्रामस्क्युलर प्रशासन के बाद दवाओं का अवशोषण मुख्य रूप से मांसपेशियों को रक्त की आपूर्ति और कुछ रोग संबंधी स्थितियों (उदाहरण के लिए, एडिमा) की उपस्थिति पर निर्भर करता है, और इसलिए व्यापक रूप से भिन्न होता है।

जब नवजात शिशुओं को दवाओं का ट्रांसडर्मल प्रशासन दिया जाता है, तो उनका अवशोषण वयस्कों की तुलना में अधिक तीव्र होना चाहिए। इसलिए, उदाहरण के लिए, यदि ग्लूकोकार्टोइकोड्स का स्थानीय प्रशासन आवश्यक है, तो कम से कम जहरीली दवा चुनी जाती है। बोरिक एसिड, जो कई पाउडर का हिस्सा है, त्वचा के माध्यम से अवशोषित हो सकता है और दस्त, घमौरियां और कुछ अन्य त्वचा रोगों का कारण बन सकता है। अक्षुण्ण के माध्यम से भी त्वचानवजात शिशु एनिलिन डेरिवेटिव (जो लिनेन पर रंगों का हिस्सा होते हैं) को अवशोषित कर सकते हैं, जिससे मेथेमोग्लोबिनेमिया हो सकता है।

औषधियों का वितरण.विभिन्न आयु वर्ग के बच्चों में दवाओं के वितरण में अंतर सापेक्ष जल सामग्री पर निर्भर करता है (समय से पहले शिशुओं में - शरीर के वजन का 86%, पूर्ण अवधि वाले शिशुओं में - 75%, जीवन के पहले वर्ष के अंत तक - लगभग 65 %), दवा की प्रोटीन और ऊतक रिसेप्टर्स से बांधने की क्षमता, संचार स्थितियों, हिस्टेजिमा बाधाओं की पारगम्यता की डिग्री पर (उदाहरण के लिए, अधिकांश लिपोफिलिक दवाओं के लिए रक्त-मस्तिष्क बाधा की पारगम्यता में काफी वृद्धि हुई है)। इस प्रकार, नवजात शिशुओं के मस्तिष्क में मॉर्फिन की सांद्रता बड़े बच्चों की तुलना में अधिक होती है। एसिडोसिस, हाइपोक्सिया और हाइपोथर्मिया भी केंद्रीय तंत्रिका तंत्र में इन दवाओं के अधिक तेजी से प्रवेश में योगदान करते हैं, और इसलिए नवजात शिशुओं में एनेस्थिसियोलॉजिकल अभ्यास में उनका उपयोग लगभग कभी नहीं किया जाता है, और 6 महीने से एक वर्ष की आयु के बच्चों में उनका उपयोग कम खुराक में किया जाता है।

एसिडोसिस (बीमार बच्चों के लिए बहुत विशिष्ट) के साथ, दवाओं का वितरण आम तौर पर महत्वपूर्ण रूप से बदल जाता है: ऊतकों द्वारा अम्लीय दवाओं का अवशोषण बढ़ जाता है, और क्षारीय दवाओं का अवशोषण कम हो जाता है (कमजोर इलेक्ट्रोलाइट्स के आयनीकरण की डिग्री पर पीएच का प्रभाव)। बच्चों में एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड के विषाक्त प्रभाव वयस्कों की तुलना में अधिक बार देखे जाते हैं, क्योंकि रक्त पीएच में कमी के साथ, सैलिसिलेट्स के आयनीकरण की डिग्री कम हो जाती है, जिससे ऊतक बाधाओं के माध्यम से उनके प्रवेश में वृद्धि होती है। मूत्र पीएच बढ़ने के साथ सैलिसिलेट्स की गुर्दे की निकासी बढ़ जाती है।

नवजात शिशुओं में, बाह्य कोशिकीय द्रव की मात्रा शरीर के वजन का लगभग 45% (समयपूर्व शिशुओं में - 50% तक) होती है, जबकि 4-6 महीने की आयु के बच्चों में - 30%, 1 वर्ष - 25%; इसका गहन दैनिक विनिमय भी नोट किया गया है (एक शिशु में, 56% बाह्य कोशिकीय द्रव का आदान-प्रदान होता है, एक वयस्क में - केवल 14%)। यह हाइड्रोफिलिक दवाओं के बाह्यकोशिकीय द्रव में तेजी से प्रवेश और उनके समान रूप से तेजी से उन्मूलन की सुविधा प्रदान करता है। साथ ही, नवजात शिशुओं में वसा की मात्रा कम होती है: यह समय से पहले जन्मे शिशुओं में कुल शरीर के वजन का लगभग 3%, पूर्ण अवधि के शिशुओं में 12% (1 वर्ष की आयु के बच्चों में 30% और युवा स्वस्थ में 18% की तुलना में) होती है। लोग)। चूंकि बाह्य कोशिकीय द्रव और वसा डिपो के बीच दवाओं का वितरण उनकी लिपो- और हाइड्रोफिलिसिटी के अनुसार होता है, इसलिए दवाओं के ये गुण दवाओं के वितरण में अग्रणी भूमिका निभाते हैं। ऐसी दवाएं जो पानी में अत्यधिक घुलनशील होती हैं और प्रोटीन से थोड़ी बंधी होती हैं, बाह्य कोशिकीय द्रव में तीव्रता से प्रवेश करती हैं, और रक्त में उनकी सांद्रता कम हो जाती है। इसलिए, कभी-कभी बाह्य कोशिकीय द्रव के आधार पर दवाओं (उदाहरण के लिए, सल्फोनामाइड्स, बेंज़िलपेनिसिलिन, एमोक्सिसिलिन) की खुराक देने की सलाह दी जाती है, न कि शरीर के कुल वजन के आधार पर। निर्जलीकरण या सदमे के साथ, बाह्य कोशिकीय द्रव की मात्रा कम हो जाती है, और रक्त प्लाज्मा में पानी में घुलनशील दवाओं की एकाग्रता बढ़ जाती है, और इसलिए साइड इफेक्ट की संभावना बढ़ जाती है।

बच्चों में कई दवाओं (डिगॉक्सिन, एंटीकॉन्वेलेंट्स, शामक, ट्रैंक्विलाइज़र) के वितरण की मात्रा वयस्कों की तुलना में अधिक है। वितरण की मात्रा (आधे जीवन के विपरीत) की उम्र पर समान स्पष्ट निर्भरता नहीं होती है, और यह संकेतक आधे जीवन की तुलना में वयस्क मूल्यों तक तेजी से पहुंचता है।

प्लाज्मा प्रोटीन से बंधन।नवजात शिशुओं में, वयस्कों की तुलना में, दवाओं का रक्त प्लाज्मा प्रोटीन से बंधन कम होता है (इसलिए, दवाओं के मुक्त अंश की सांद्रता अधिक होती है), क्योंकि उनमें रक्त प्लाज्मा प्रोटीन (विशेष रूप से एल्ब्यूमिन) कम होते हैं, इसलिए उनमें गुणात्मक अंतर होता है। प्रोटीन की बंधन क्षमता, साथ ही मुक्त की उच्च सांद्रता वसायुक्त अम्ल, बिलीरुबिन और हार्मोन (प्रसवपूर्व अवधि में शरीर में प्रवेश किया)

रियोडे), प्लाज्मा प्रोटीन से बंधने वाली दवाओं के साथ प्रतिस्पर्धा कर रहा है। एल्बुमिन सामग्री, उनकी बंधन क्षमता, साथ ही कुलजीवन के पहले वर्ष के अंत तक प्रोटीन वयस्क स्तर तक पहुँच जाता है। प्रोटीन के साथ दवाओं के बंधन में गड़बड़ी अक्सर नवजात शिशुओं और बच्चों में एसिडोसिस, यूरीमिया, नेफ्रोटिक सिंड्रोम, भोजन से अपर्याप्त प्रोटीन सेवन के साथ-साथ कुछ दवाओं के साथ विषाक्तता के मामले में देखी जाती है। दवाएं स्वयं भी प्रोटीन के साथ अंतर्जात पदार्थों के बंधन को बाधित कर सकती हैं। इस प्रकार, सैलिसिलेट्स और अधिकांश सल्फोनामाइड्स, जो सक्रिय रूप से प्लाज्मा एल्ब्यूमिन से जुड़ते हैं, बिलीरुबिन को विस्थापित करते हैं। जब रक्त प्लाज्मा में असंयुग्मित बिलीरुबिन की सांद्रता बढ़ जाती है, तो पीलिया होता है; बिलीरुबिन आसानी से बीबीबी में प्रवेश करता है (विशेषकर एसिडोसिस, हाइपोथर्मिया, हाइपोग्लाइसीमिया की पृष्ठभूमि के खिलाफ)। इस अंतःक्रिया से नवजात शिशु में बिलीरुबिन एन्सेफैलोपैथी का खतरा बढ़ सकता है। विटामिन K के पानी में घुलनशील डेरिवेटिव का प्लाज्मा प्रोटीन के साथ बिलीरुबिन के संबंध पर समान प्रभाव पड़ता है।

दवाओं का चयापचय

वयस्कों की तरह, नवजात शिशुओं में दवा चयापचय के लिए जिम्मेदार मुख्य अंग यकृत है। चूंकि साइटोक्रोम पी-450 प्रणाली केवल जन्म के समय ही पूरी तरह विकसित हो जाती है, इसलिए यह वयस्कों की तुलना में अधिक धीमी गति से कार्य करती है। चरण I प्रतिक्रियाएं, साथ ही मिथाइलेशन, जन्म के समय कम हो जाती हैं। इससे नवजात शिशुओं में विभिन्न मेटाबोलाइट्स का निर्माण होता है। उदाहरण के लिए, वयस्कों की तुलना में नवजात शिशु थियोफिलाइन का लगभग 30% कैफीन में चयापचय करते हैं। अधिकांश चरण I प्रतिक्रिया एंजाइम 6 महीने में वयस्क स्तर तक पहुंच जाते हैं, और अल्कोहल डिहाइड्रोजनेज गतिविधि 2 महीने में प्रकट होती है, जो 5 साल में वयस्क स्तर तक पहुंच जाती है (तालिका 6-8)।

सिंथेटिक चरण II प्रतिक्रियाएं अंतर्जात पदार्थों और कई बहिर्जात पदार्थों को हटाने के लिए जिम्मेदार हैं। ग्लुकुरोनिडेशन मार्ग की अपरिपक्वता से क्लोरैम्फेनिकॉल प्राप्त करने वाले नवजात शिशुओं में ग्रे सिंड्रोम का विकास हो सकता है। अपरिपक्व क्लोरैम्फेनिकॉल की उच्च सांद्रता के कारण एनीमिया और संवहनी पतन के विकास के कारण समय से पहले और पूर्ण अवधि के नवजात शिशुओं की मृत्यु इस सिंड्रोम से होती है, जिसका आधा जीवन इन रोगियों में 26 घंटे है, जबकि बड़े बच्चों में 4 घंटे है।

नवजात शिशुओं में, संयुग्मन प्रतिक्रियाएं वयस्कों की तुलना में अधिक तीव्र होती हैं। उदाहरण के लिए, बच्चों में पेरासिटामोल मुख्य रूप से सल्फेट संयुग्म के रूप में उत्सर्जित होता है, और वयस्कों में ग्लुकुरोनाइड के रूप में उत्सर्जित होता है। चरण II प्रतिक्रिया एंजाइम जीवन के 3 से 6 महीने के बीच वयस्क स्तर तक पहुँच जाते हैं।

नवजात शिशुओं (विशेष रूप से समय से पहले के शिशुओं) में ऑक्सीडेटिव हाइड्रॉक्सिलेशन धीरे-धीरे बढ़ता है, और इसलिए फेनोबार्बिटल, लिडोकेन, फ़िनाइटोइन और डायजेपाम का उत्सर्जन तेजी से कम हो जाता है। इस प्रकार, डायजेपाम का आधा जीवन उम्र के साथ घटता जाता है (समयपूर्व शिशुओं में 38-120 घंटे, पूर्ण अवधि के नवजात शिशुओं में 22-46 घंटे और 1-2 वर्ष की आयु के बच्चों में 15-21 घंटे)। इन फार्माकोकाइनेटिक विशेषताओं के कारण, जब जन्म से कुछ समय पहले गर्भवती महिलाओं को डायजेपाम निर्धारित किया जाता है, तो नवजात शिशुओं में दवा और इसके मेटाबोलाइट्स का एक महत्वपूर्ण संचय देखा जाता है। नवजात शिशुओं में एस्टर हाइड्रोलिसिस की तीव्रता भी कम हो जाती है, क्योंकि एस्टरेज़ की गतिविधि उम्र पर निर्भर करती है। यह वही है जो नवजात शिशुओं में श्वसन अवसाद और मंदनाड़ी की व्याख्या करता है जब स्थानीय एनेस्थेटिक्स का उपयोग प्रसव पीड़ा को संवेदनाहारी करने के लिए किया जाता है।

उम्र से संबंधित के अलावा शारीरिक विशेषताएंचयापचय, ऐसे अन्य कारक हैं जो नवजात शिशुओं में दवाओं के बायोट्रांसफॉर्मेशन की दर को प्रभावित करते हैं।

दवाओं के चयापचय की दर प्लाज्मा प्रोटीन के साथ उनके बंधन पर भी निर्भर करती है: उदाहरण के लिए, फ़िनाइटोइन के कमजोर बंधन से इसके चयापचय की दर में वृद्धि होती है।

कई बीमारियाँ और रोग संबंधी स्थितियाँ दवाओं के बायोट्रांसफॉर्मेशन पर अतिरिक्त प्रभाव डालती हैं और तदनुसार, ताकत को प्रभावित करती हैं या यहां तक ​​कि उनके फार्माकोडायनामिक प्रभावों को संशोधित करती हैं, जो नवजात शिशुओं की तर्कसंगत फार्माकोथेरेपी को जटिल बनाती है। अधिकांश दवाओं का आधा जीवन बचपन में लंबा हो जाता है, जिससे दवा की खुराक कम करने या खुराक के बीच अंतराल बढ़ाने की आवश्यकता निर्धारित होती है। दवाओं के आधे जीवन में अधिकतम वृद्धि समय से पहले नवजात शिशुओं में देखी जाती है, फिर यह धीरे-धीरे कम हो जाती है, 1-2 महीने के बाद वयस्कों में 50% तक पहुंच जाती है।

उत्सर्जन.पूर्ण अवधि और समयपूर्व शिशुओं में गुर्दे के रक्त प्रवाह की दर, ग्लोमेरुलर निस्पंदन और ट्यूबलर स्राव कम हो जाते हैं। इसलिए, खुराक की आवृत्ति, विशेष रूप से 3-4 सप्ताह से कम उम्र के नवजात शिशुओं में, कम की जानी चाहिए। इस प्रकार, एमिनोग्लाइकोसाइड्स बड़े बच्चों के लिए हर 8 घंटे में, पूर्ण अवधि के शिशुओं के लिए हर 12 घंटे में और समय से पहले नवजात शिशुओं के लिए हर 24 घंटे में निर्धारित की जाती हैं। पूर्ण अवधि के शिशुओं की ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर वयस्क स्तर का लगभग 50% है, जो जीवन के 1 वर्ष तक पहुंच जाती है। गुर्दे में रक्त प्रवाह की दर 5 से 12 महीने के बीच वयस्क स्तर तक पहुँच जाती है। ट्यूबलर स्राव के कामकाज की परिपक्वता ग्लोमेरुलर निस्पंदन की तुलना में बाद में आती है। नवजात शिशुओं में, बेंज़िलपेनिसिलिन, फ़्यूरोसेमाइड और इंडोमेथेसिन जैसे कार्बनिक आयनों का उत्सर्जन कम हो जाता है। ट्यूबलर स्राव और पुनर्अवशोषण जीवन के 7 वर्ष तक वयस्क स्तर तक पहुँच जाता है।

कोई भी नहीं। इलेक्ट्रोलाइट्स के उत्सर्जन और इस प्रक्रिया के हार्मोनल विनियमन के प्रसवोत्तर विकास के बीच एक संबंध है। नवजात शिशुओं में मूत्र की कम सांद्रता का कारण एंटीडाययूरेटिक हार्मोन की कमी नहीं, बल्कि इसके प्रति रिसेप्टर्स की कम संवेदनशीलता माना जाता है। नवजात शिशुओं के रक्त में एल्डोस्टेरोन और रेनिन का उच्च स्तर इन हार्मोनों के प्रति रिसेप्टर्स की संवेदनशीलता में कमी की प्रतिपूरक प्रतिक्रिया है। नवजात अवधि में पानी और इलेक्ट्रोलाइट्स के उत्सर्जन की विशेषताओं को जलसेक चिकित्सा का संचालन करते समय और मूत्रवर्धक का प्रशासन करते समय ध्यान में रखा जाना चाहिए। इलेक्ट्रोलाइट्स, विशेष रूप से सोडियम बाइकार्बोनेट का उपयोग सीमित किया जाना चाहिए क्योंकि नवजात शिशुओं में सोडियम का उत्सर्जन कम हो जाता है। जीवन के पहले 3 दिनों में सोडियम के प्रशासन से बचने की सिफारिश की जाती है, और पोटेशियम के प्रशासन की अनुमति केवल तभी होती है जब गुर्दे सामान्य रूप से काम कर रहे हों। पानी और इलेक्ट्रोलाइट्स को बनाए रखने की प्रवृत्ति को देखते हुए, नवजात शिशुओं को मूत्रवर्धक के प्रशासन का संकेत दिया जाता है, खासकर जलसेक चिकित्सा के दौरान। हालाँकि, वृक्क परिवहन प्रणालियों की अपरिपक्वता और वृक्क नलिकाओं में दवाओं की अपर्याप्त आपूर्ति को देखते हुए, मूत्रवर्धक प्रभाव प्रदान करने के लिए, वयस्कों में खुराक की तुलना में थियाजाइड मूत्रवर्धक की खुराक बढ़ाई जानी चाहिए। फ़्यूरोसेमाइड या अन्य लूप मूत्रवर्धक का प्रभाव ट्यूबलर कोशिकाओं में दवा के संचय से जुड़ा नहीं है। हालांकि, यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि नवजात शिशु में, कम निस्पंदन और ट्यूबलर स्राव के कारण, फ़्यूरोसेमाइड का आधा जीवन वयस्कों की तुलना में 8 गुना अधिक है और 4-9 घंटे (वयस्कों में 30-70 मिनट) है।

क्लिनिकल फार्माकोलॉजी की विशेषताएं

बुजुर्ग लोगों में दवाएँ

वृद्धावस्था औषध विज्ञान क्लिनिकल औषध विज्ञान का एक भाग है जो बुजुर्ग और वृद्ध रोगियों में खुराक के सिद्धांतों और दवाओं की परस्पर क्रिया की विशेषताओं के साथ-साथ दवाओं के अवांछनीय प्रभावों के प्रति उनके शरीर की प्रतिरोधक क्षमता को बढ़ाने के तरीकों का अध्ययन करता है। इस आयु वर्ग के रोगियों की फार्माकोथेरेपी कई बीमारियों की उपस्थिति से जटिल है, और, तदनुसार, विभिन्न दवाओं के उपयोग से, प्रतिकूल दवा प्रतिक्रियाओं का खतरा बढ़ जाता है (60 वर्ष से अधिक आयु के रोगियों में वे तुलना में 1.5 गुना अधिक बार देखे जाते हैं) युवा लोग), वृद्ध लोगों में दवाओं के फार्माकोकाइनेटिक्स और फार्माकोडायनामिक्स में परिवर्तन। अवांछित दवा प्रतिक्रियाओं की घटना इस तथ्य के कारण भी हो सकती है कि रोगी ने दवा में मिलावट कर दी, अतिरिक्त खुराक ले ली, आदि।

बुजुर्ग लोगों में दवाओं के फार्माकोकाइनेटिक्स की विशेषताएं

सक्शन.बुजुर्ग लोगों में पेट और आंतों की प्रगतिशील हाइपोकिनेसिया की विशेषता होती है। पेट की निकासी क्रिया में कमी के कारण पेट में दवाओं का प्रवेश धीमा हो जाता है छोटी आंत. कम आधे जीवन वाली और एसिड-प्रतिरोधी दवाओं का उपयोग करते समय यह विशेष महत्व का है। अवशोषण की दर में कमी पेट और आंतों की श्लेष्मा झिल्ली में एट्रोफिक परिवर्तन और जठरांत्र संबंधी मार्ग में रक्त के प्रवाह में कमी के कारण भी हो सकती है। बुजुर्ग रोगियों में, एक्लोरहाइड्रिया अक्सर होता है, जो टेट्रासाइक्लिन जैसी कुछ दवाओं की घुलनशीलता में कमी का कारण बन सकता है, और अप्रत्यक्ष रूप से उनकी जैवउपलब्धता को कम कर सकता है। प्रसार द्वारा अवशोषित अधिकांश दवाओं का अवशोषण वस्तुतः अपरिवर्तित रहता है, जबकि सक्रिय परिवहन (उदाहरण के लिए, कैल्शियम, लोहा, विटामिन, आदि) द्वारा अवशोषित दवाओं के अवशोषण का स्तर कम हो सकता है।

दवा के अवशोषण में भी कमी देखी गई है इंट्रामस्क्युलर इंजेक्शन, जिससे चिकित्सीय प्रभाव की शुरुआत की दर में कमी हो सकती है। इसका कारण रक्त प्रवाह में कमी होना हो सकता है कंकाल की मांसपेशियांऔर वृद्ध रोगियों में शारीरिक गतिविधि कम हो गई।

वितरण।हाइपोएल्ब्यूमिनमिया, दवाओं को बांधने वाले प्रोटीन की मात्रा में कमी, मांसपेशियों में कमी, वसा द्रव्यमान में वृद्धि और ऊतकों में पानी में कमी से बुजुर्गों में दवाओं के वितरण में बदलाव होता है और तदनुसार, दवाओं के फार्माकोकाइनेटिक्स (तालिका) 6-9). उनके यकृत संश्लेषण की दर में कमी के कारण एल्ब्यूमिन सांद्रता में उम्र से संबंधित कमी (लगभग 20%) ज्ञात होती है। ये परिवर्तन उच्च बाध्यकारी क्षमता (फ़िनाइटोइन, वारफारिन, प्रोमेडोल *) वाली कई दवाओं के लिए मुफ्त दवा अंश की एकाग्रता को प्रभावित करते हैं, जिससे मानक खुराक निर्धारित करते समय साइड इफेक्ट्स का विकास हो सकता है।

अधिकांश दवाओं के वितरण की दर में कमी रक्त प्रवाह की गति में गिरावट, रक्त आपूर्ति में कमी के कारण होती है विभिन्न अंगऔर रक्त वाहिकाओं के स्केलेरोसिस और कार्डियक आउटपुट में कमी के कारण ऊतक।

उपापचय।लीवर में रक्त की आपूर्ति, इसके प्रोटीन संश्लेषण और विषहरण कार्यों में कमी के कारण बुजुर्गों में दवा चयापचय की तीव्रता कम हो जाती है। प्रतिक्रियाओं की तीव्रता

चरण I चयापचय उम्र, संयुग्मन प्रतिक्रियाओं के साथ कम हो जाता है

चरण II नहीं बदलता. सावधानीपूर्वक नियंत्रित अध्ययन में, आधे जीवन की महत्वपूर्ण निर्भरता देखी गई

उम्र से डायजेपाम. 20 साल की उम्र में, आधा जीवन 20 घंटे था। यह मान रैखिक रूप से बढ़ गया और 80 वर्षीय रोगियों में 90 घंटे तक पहुंच गया (तालिका 6-10)। उम्र के साथ आधा जीवन बढ़ने का यह पैटर्न एक साल तक बना रहता है दवाओं की संख्या, जो चयापचय और निकासी एलएस या दोनों में एक साथ कमी के कारण होती है (तालिका 6-10 देखें)।

तालिका 6-9.उम्र से संबंधित कुछ परिवर्तन दवाओं के फार्माकोकाइनेटिक्स को प्रभावित करते हैं

तालिका 6-10.युवा और बुजुर्ग लोगों में कुछ दवाओं का आधा जीवन

उत्सर्जन.उम्र के साथ किडनी का उत्सर्जन कार्य ख़राब होता जाता है। यह गुर्दे के रक्त प्रवाह, ग्लोमेरुलर निस्पंदन, ट्यूबलर स्राव में कमी के साथ-साथ मात्रा में कमी से जुड़ा है।

नेफ्रॉन. यह पाया गया है कि 20 वर्ष की आयु से शुरू होने वाले लोगों में, जीवन के प्रत्येक अगले 10 वर्षों में गुर्दे की कार्यक्षमता 10% कम हो जाती है। उन दवाओं के लिए खुराक का चयन करते समय इसे ध्यान में रखा जाना चाहिए जो मुख्य रूप से गुर्दे द्वारा उत्सर्जित होती हैं (उदाहरण के लिए, पेनिसिलिन, डिगॉक्सिन)। बुजुर्गों में, सामान्य क्रिएटिनिन सांद्रता भी हमेशा सामान्य गुर्दे उत्सर्जन कार्य का संकेत नहीं देती है। यकृत चयापचय की न्यूनता और गुर्दे के उत्सर्जन कार्य में कमी को ध्यान में रखते हुए, बुजुर्गों में दवाओं की प्रारंभिक खुराक 30-50% कम की जानी चाहिए।

बुजुर्ग लोगों में दवाओं के फार्माकोडायनामिक्स की विशेषताएं

बुजुर्ग मरीजों में, उदाहरण के लिए, कार्डियक ग्लाइकोसाइड्स, ग्लुकोकोर्टिकोइड्स, नाइट्रेट्स, एड्रेनोमिमेटिक्स और एड्रीनर्जिक ब्लॉकर्स, कुछ एंटीहाइपरटेंसिव ड्रग्स, एनाल्जेसिक का उपयोग करते समय भविष्यवाणी करना मुश्किल, असामान्य, प्रशासित दवाओं की मात्रा के लिए अपर्याप्त और यहां तक ​​कि विरोधाभासी प्रतिक्रियाएं विकसित करना संभव है। बार्बिटुरेट्स, बेंजोडायजेपाइन ट्रैंक्विलाइज़र, एंटीपार्किन्सोनियन और एंटीपीलेप्टिक दवाएं। यह रिसेप्टर्स के घनत्व या संवेदनशीलता में परिवर्तन, शारीरिक गतिविधि में कमी, जठरांत्र संबंधी मार्ग की शिथिलता, हाइपोविटामिनोसिस, ऊतकों को रक्त की आपूर्ति में गिरावट आदि से सुगम होता है। परिणामस्वरूप, बार्बिटुरेट्स, उदाहरण के लिए, अक्सर बिगड़ा हुआ चेतना या विरोधाभासी आंदोलन, नाइट्रेट्स और प्रोकेनामाइड का कारण बनते हैं - रक्तचाप में एक मजबूत कमी और मध्यम आयु वर्ग के रोगियों की तुलना में मस्तिष्क परिसंचरण की संभावित गिरावट, मादक दर्दनाशक दवाएं - श्वसन का अधिक तेजी से अवसाद और उल्टी केन्द्रों की उत्तेजना.

जब मनोदैहिक दवाएं दी जाती हैं तो वृद्ध वयस्कों में प्रलाप और संज्ञानात्मक हानि आम होती है। प्रतिकूल दवा प्रतिक्रियाओं का जोखिम तब बढ़ जाता है जब एक मरीज को कई दवाएं मिलती हैं, और जब 6 से अधिक प्रकार की दवाएं निर्धारित की जाती हैं, तो यह 14 गुना बढ़ जाता है।

बुजुर्गों में फार्माकोथेरेपी के सिद्धांत

किसी विशेष दवा को निर्धारित करने का प्रश्न निम्नलिखित सिद्धांतों द्वारा निर्देशित, बुजुर्ग रोगी के शरीर पर इसके प्रभाव के व्यापक विश्लेषण के बाद ही तय किया जाना चाहिए।

वृद्ध लोगों की दवाओं के प्रति बढ़ती संवेदनशीलता (विशेषकर कार्डियक ग्लाइकोसाइड्स, एंटीहाइपरटेंसिव ड्रग्स, ट्रैंक्विलाइज़र, एंटीडिपेंटेंट्स) के साथ-साथ रोगी की मानसिक स्थिति और सामाजिक कारकों को ध्यान में रखना आवश्यक है।

दवा की खुराक का नियम सख्ती से व्यक्तिगत होना चाहिए। उपचार की शुरुआत में, दवाओं को लगभग 2 गुना कम खुराक में निर्धारित किया जाता है

मध्यम आयु वर्ग के रोगियों की तुलना में। फिर, धीरे-धीरे खुराक बढ़ाकर, दवा की व्यक्तिगत सहनशीलता स्थापित की जाती है। एक बार जब चिकित्सीय प्रभाव प्राप्त हो जाता है, तो खुराक को रखरखाव खुराक तक कम कर दिया जाता है (एक नियम के रूप में, यह मध्यम आयु वर्ग के रोगियों के लिए निर्धारित खुराक से कम है)।

यदि संभव हो तो तरल पदार्थों के मौखिक सेवन से बचना चाहिए। खुराक के स्वरूप, चूंकि दृश्य तीक्ष्णता में कमी और हाथ कांपने के कारण, बुजुर्ग रोगियों को खुराक देने में कठिनाई होती है।

स्थिर स्थितियों में चिकित्सा कर्मिदी जानी चाहिए विशेष ध्याननिर्धारित दवाओं के समय पर सेवन की निगरानी करना, क्योंकि मरीज दवा की अगली खुराक लेना भूल सकते हैं या इसे दोबारा लेना भूल सकते हैं।

कई दवाओं को निर्धारित करते समय, इसे ध्यान में रखा जाना चाहिए बुज़ुर्ग उम्र- खतरनाक दवा अंतःक्रिया के लिए जोखिम कारक। खुराक का नियम अनुभव, फार्माकोकाइनेटिक्स में परिवर्तन के ज्ञान, रोग की प्रकृति और दवाओं के अवशोषण, वितरण, चयापचय और उत्सर्जन में शामिल अंगों और ऊतकों की शारीरिक स्थिति पर आधारित होना चाहिए।

स्तनपान के दौरान, कभी-कभी इसे लेना आवश्यक होता है दवाइयाँ. क्या मैं अपने बच्चे को स्तनपान कराना जारी रख सकती हूँ? डॉक्टर कोमारोव्स्की उत्तर देते हैं।

स्तनपान कराने वाली मां द्वारा ली गई दवाएं स्तन के दूध में पारित हो सकती हैं, और उपचार के दौरान इसे ध्यान में रखा जाना चाहिए।

दवाएँ लेते समय स्तनपान (डब्ल्यूएचओ/यूनिसेफ सिफारिशें, 2001)

ड्रग्स	शिशु के स्वास्थ्य/स्तनपान क्षमता के लिए जोखिम
कैंसर रोधी दवाएं (साइटोस्टैटिक्स, इम्यूनोसप्रेसेन्ट्स)	दूध पिलाना वर्जित है
एंटीथायरॉइड दवाएं	दूध पिलाना वर्जित है
रेडियोधर्मी एजेंट	दूध पिलाना वर्जित है
लिथियम की तैयारी	दूध पिलाना वर्जित है
थियाजाइड युक्त मूत्रवर्धक
क्लोरैम्फेनिकॉल, टेट्रासाइक्लिन, क्विनोलोन एंटीबायोटिक्स, अधिकांश मैक्रोलाइड एंटीबायोटिक्स
sulfonamides	पीलिया विकसित होने की संभावना को ध्यान में रखते हुए, दूध पिलाना जारी रखा जा सकता है
एनाल्जेसिक और ज्वरनाशक (पैरासिटामोल, इबुप्रोफेन)
एरिथ्रोमाइसिन, एंटीबायोटिक्स पेनिसिलिन समूह	सामान्य खुराक में सुरक्षित, खिलाना जारी रखा जा सकता है
तपेदिक रोधी दवाएं (रिफैब्यूटिन और पैरा-एमिनोसैलिसिलेट को छोड़कर)	सामान्य खुराक में सुरक्षित, खिलाना जारी रखा जा सकता है
कृमिनाशक(मेट्रोनिडाज़ोल, टिनिडाज़ोल, डायहाइड्रोमेटीन, प्राइमाक्विन को छोड़कर)	सामान्य खुराक में सुरक्षित, खिलाना जारी रखा जा सकता है
एंटीफंगल (फ्लुकोनाज़ोल, ग्रिसोफुलविन, केटोकोनाज़ोल, इंट्राकोनाज़ोल को छोड़कर)	सामान्य खुराक में सुरक्षित, खिलाना जारी रखा जा सकता है
ब्रोंकोडाईलेटर्स	सामान्य खुराक में सुरक्षित, खिलाना जारी रखा जा सकता है
ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स	सामान्य खुराक में सुरक्षित, खिलाना जारी रखा जा सकता है
एंटिहिस्टामाइन्स	सामान्य खुराक में सुरक्षित, खिलाना जारी रखा जा सकता है
antacids	सामान्य खुराक में सुरक्षित, खिलाना जारी रखा जा सकता है
मधुमेहरोधी औषधियाँ	सामान्य खुराक में सुरक्षित, खिलाना जारी रखा जा सकता है
उच्चरक्तचापरोधी औषधियाँ	सामान्य खुराक में सुरक्षित, खिलाना जारी रखा जा सकता है
डायजोक्सिन	सामान्य खुराक में सुरक्षित, खिलाना जारी रखा जा सकता है
पोषक तत्वों की खुराक (आयोडीन, विटामिन, सूक्ष्म तत्व)	सामान्य खुराक में सुरक्षित, खिलाना जारी रखा जा सकता है

दवाओं का प्रयोग अपने चिकित्सक से परामर्श के बाद करें!

कृपया ध्यान दें: स्तनपान कराने वाली माताओं द्वारा दवाएँ लेने के लिए कोई सार्वभौमिक नियम नहीं हैं। इसके आधार पर, नर्सिंग मां द्वारा किसी भी दवा के उपयोग पर डॉक्टर से सहमति होनी चाहिए!

दो बहुत ही उदाहरणात्मक उदाहरण:

• स्तनपान के दौरान एंटीएलर्जिक एंटीहिस्टामाइन सुरक्षित हैं, लेकिन क्लेमास्टीन (टैवेगिल) दवा सख्ती से वर्जित है;
• स्तनपान के दौरान मैक्रोलाइड समूह की एंटीबायोटिक दवाओं की सिफारिश नहीं की जाती है, लेकिन इस समूह की सबसे प्रसिद्ध दवा एरिथ्रोमाइसिन का उपयोग काफी स्वीकार्य है।

ओलेसा बुटुज़ोवा, बाल रोग विशेषज्ञ:“यह समझना बहुत महत्वपूर्ण है कि कोई भी स्व-दवा अस्वीकार्य है। यहां तक ​​कि विटामिन, जिसे अधिकांश स्तनपान कराने वाली माताएं सुरक्षित गोलियां मानती हैं, अनियंत्रित रूप से लेने पर हानिकारक हो सकती हैं। याद रखें, यदि आप स्तनपान करा रही हैं, तो विटामिन, जड़ी-बूटियाँ और पूरक सहित कोई भी दवा डॉक्टर द्वारा निर्धारित की जानी चाहिए!

विशेषज्ञ:ओलेसा बुटुज़ोवा, बाल रोग विशेषज्ञ
एवगेनी कोमारोव्स्की, बाल रोग विशेषज्ञ

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परिचय

गर्भावस्था और स्तनपान के दौरान फार्माकोथेरेपी के मुद्दे बहुत प्रासंगिक हैं। गर्भावस्था संबंधी जटिलताओं के साथ-साथ एक्सट्रेजेनिटल रोगों की भी एक बड़ी संख्या है। इसके दौरान होने वाले, दवा चिकित्सा की आवश्यकता होती है, अक्सर बहुघटक। यही बात स्तनपान अवधि पर भी लागू होती है।

साथ ही, कई सामान्य चिकित्सक और संकीर्ण विशेषज्ञता वाले डॉक्टर एक गर्भवती महिला, उसके भ्रूण और स्तनपान करने वाले बच्चे के लिए कुछ दवाओं के खतरों से पूरी तरह अनजान हैं। फार्मासिस्ट भी अक्सर उपरोक्त को ध्यान में रखे बिना दवाएँ देते हैं। ऐसे उतावले कार्यों के परिणाम नकारात्मक हो सकते हैं। किसी भी विशेषज्ञता के डॉक्टर और फार्मासिस्ट (फार्मासिस्ट) के लिए यह एक अपरिवर्तनीय नियम बन जाना चाहिए कि प्रजनन आयु की महिला को कोई भी दवा लिखने (बेचने) से पहले, गर्भावस्था या स्तनपान की उपस्थिति या अनुपस्थिति को स्पष्ट करना सुनिश्चित करें। गर्भावस्था एक महिला की एक विशिष्ट स्थिति है, जिसके लिए दवाएँ लिखते समय अधिक सावधानी बरतने की आवश्यकता होती है। जोखिम की डिग्री और दवा लिखने के संभावित लाभ के बीच संतुलन गर्भावस्था के दौरान फार्माकोथेरेपी की मुख्य समस्या है।

1. गर्भावस्था के दौरान दवाओं का उपयोग

विशिष्टताएं इस तथ्य से संबंधित हैं कि दवाएं (बाद में दवाओं के रूप में संदर्भित) भ्रूण, प्लेसेंटा और महिला पर कार्य करती हैं। प्लेसेंटा की पारगम्यता सीमित होती है। इसके आधार पर औषधीय पदार्थों को तीन समूहों में विभाजित किया जा सकता है:

1) नाल में प्रवेश न करें, इसलिए भ्रूण को सीधा नुकसान नहीं पहुंचाएगा;

2) नाल को भेदना, लेकिन ज़ोर लगाना नहीं हानिकारक प्रभावफल को;

3) नाल में प्रवेश करना और भ्रूण के ऊतकों में जमा होना, और इसलिए बाद वाले को नुकसान होने का खतरा होता है।

अधिकांश दवाएं प्रसार और (या) सक्रिय परिवहन के कारण नाल में प्रवेश करती हैं।

प्रसार की दर कई कारकों पर निर्भर करती है:

1) आणविक भार: 500 डी से कम आसानी से गुजर जाता है, 1000 डी से अधिक प्लेसेंटल बाधा में प्रवेश नहीं करता है।

2) अपरा रक्त प्रवाह की गति: रक्त प्रवाह की गति जितनी अधिक होगी, दवा उतनी ही तेजी से भ्रूण के शरीर में प्रवेश करेगी।

3) प्रोटीन बाइंडिंग: प्रोटीन बाइंडिंग का प्रतिशत जितना अधिक होगा, यह प्लेसेंटा में उतना ही कम प्रवेश करेगा।

4) महिला के स्वास्थ्य की स्थिति: हाइपोक्सिया, गर्भावस्था के विषाक्तता के दौरान नाल की पारगम्यता अधिक होती है। अंतःस्रावी विकार, तनावपूर्ण स्थितियां।

5) धूम्रपान और शराब पीने से पारगम्यता बढ़ती है। मांसपेशियों को आराम देने वाले पदार्थ जिनके लिए यह पारगम्य है, प्रवेश कर सकते हैं।

2. गर्भवती महिलाओं में फार्माकोथेरेपी के सिद्धांत

गर्भवती महिलाओं के इलाज के लिए दवाओं का व्यापक उपयोग एक वस्तुनिष्ठ वास्तविकता बन गया है, जो कि प्रसव उम्र की महिलाओं के स्वास्थ्य में गिरावट और पहली बार मां बनने वाली महिलाओं की बढ़ती उम्र दोनों के कारण है। निम्नलिखित प्रतिष्ठित हैं: आम हैं गर्भवती महिलाओं के लिए फार्माकोथेरेपी के सिद्धांत:

2) गर्भावस्था के पहले 6-8 सप्ताह में दवाएँ लिखने से बचें।

3) पहले 3-4 महीनों में दवा उपचार से बचना चाहिए या अत्यधिक सावधानी बरतनी चाहिए।

4) औषधि उपचार के लिए निम्नलिखित औषधियों का प्रयोग करना चाहिए:

ए) प्लेसेंटा में प्रवेश की संभावना कम होती है

बी) कम संचयी

ग) भ्रूण-, टेराटो-, भ्रूण-विषाक्त प्रभाव नहीं होना।

5) संभावित लाभ उस संभावित नुकसान से अधिक होना चाहिए जो दवा महिला या भ्रूण को पहुंचा सकती है

जोखिम पैथोलॉजिकल परिवर्तनपर निर्भर करता है:

1. औषधियों की प्रकृति, गुण, खुराक

2. महिला की उम्र

3. गर्भावस्था की अवधि

ऐसे कई महत्वपूर्ण समय होते हैं जिनमें भ्रूण की दवाओं के प्रति सबसे अधिक संवेदनशीलता देखी जाती है।

प्रत्यारोपण अवधि (7-14 दिन) - गर्भाशय की दीवार में भ्रूण का आरोपण

प्लेसेंटाशन अवधि (3-4 सप्ताह) - प्लेसेंटा का निर्माण होता है

मुख्य अंगजनन की अवधि (5-6 सप्ताह) अंगों और प्रणालियों का निर्माण है।

3. भ्रूण-विषैले, टेराटोजेनिक और भ्रूण-विषैले प्रभावों की अवधारणा

1. भ्रूणविषाक्त प्रभावदवाएं - फैलोपियन ट्यूब के लुमेन या गर्भाशय गुहा में स्थित जाइगोट और ब्लास्टोसिस्ट पर पदार्थ का नकारात्मक प्रभाव। सबसे अधिक बार, परिणाम सकल विकृतियों का गठन होता है, जो गर्भावस्था की समाप्ति की ओर जाता है, भ्रूण हाइपोक्सिया अक्सर होता है, कभी-कभी मृत्यु, और मां में - गर्भवती महिलाओं की विषाक्तता (प्रीक्लेम्पसिया), सहज गर्भपात।

भ्रूणविष जोखिम को भ्रूण के विकास के प्रारंभिक चरण (पहले सप्ताह) में अंतर्गर्भाशयी मृत्यु के रूप में जाना जाता है। "सभी या कुछ भी नहीं" सिद्धांत के अनुसार।

उनका भ्रूणोत्पादक प्रभाव होता है

हार्मोन (उदाहरण के लिए एस्ट्रोजेन),

· साइटोस्टैटिक्स (एंटीमेटाबोलाइट्स - घातक के प्रसार के लिए गंभीर रूप से आवश्यक कुछ जैव रासायनिक प्रक्रियाओं को रोकता है) ट्यूमर कोशिकाएं, अर्थात्, विभाजन, समसूत्रण, डीएनए प्रतिकृति की प्रक्रिया के लिए, जो भ्रूण की विभाजित कोशिकाओं को भी प्रभावित करती है),

· बार्बिटुरेट्स,

· सल्फ़ा दवाएं,

एंटीबायोटिक्स (प्रोटीन संश्लेषण को रोकते हैं),

· निकोटीन.

· हार्मोनल गर्भनिरोधक बहुत खतरनाक हैं. इन्हें नियोजित गर्भावस्था से कम से कम 6 महीने पहले बंद कर देना चाहिए।

2. टेराटोजेनिक प्रभाव - भ्रूण में विकृतियाँ पैदा करने की दवाओं की क्षमता। लगभग 2 से 16 सप्ताह तक होता है (सबसे तीव्र ऊतक विभेदन की अवधि के दौरान)।

टेराटोजेनिक प्रभाव कई परिस्थितियों पर निर्भर करता है:

1. गर्भकालीन आयु. सबसे गंभीर दोष, जीवन के साथ असंगत, भ्रूणजनन के प्रारंभिक चरण (पहले 56 दिन) में हानिकारक प्रभावों से उत्पन्न होते हैं। इनमें मस्तिष्क, हृदय प्रणाली और जठरांत्र संबंधी मार्ग के विकास में गंभीर गड़बड़ी शामिल है। इस अवधि के अंत में, एक टेराटोजेनिक पदार्थ कम गंभीर दोष पैदा कर सकता है, जो अक्सर जीवन के अनुकूल होता है (हृदय, हाथ-पैर, जननांग क्षेत्र के दोष), लेकिन यह व्यक्ति को विकलांग बना देता है। 8 गर्भकालीन सप्ताहों के बाद, जब अंगों और ऊतकों का विभेदन मूल रूप से पूरा हो जाता है, लेकिन केंद्रीय तंत्रिका तंत्र और प्रजनन पथ का विकास जारी रहता है, गैर-संलयन होंठ के ऊपर का हिस्साऔर तालु, एक महिला द्वारा एक टेराटोजेनिक पदार्थ के अंतर्ग्रहण से मामूली रूपात्मक दोष होते हैं, जैसे फांक तालु या होंठ, उंगलियों और प्रजनन पथ के दोष।

2. बडा महत्वटेराटोजेन की खुराक का आकार और उपयोग की अवधि है।

3. टेराटोजेनेसिस को नष्ट करने वाले अंगों (यकृत और गुर्दे) की शिथिलता से सुविधा होती है।

औषधीय पदार्थों का एक समूह है जो टेराटोजेनिक साबित हुआ है और जिसका गर्भवती महिलाओं में उपयोग अस्वीकार्य है।

इसमे शामिल है:

विटामिन ए की उच्च खुराक - कटे तालु,

· डिफेनिन - एंटीकॉन्वेलसेंट, एंटीरैडमिक एजेंट और मांसपेशियों को आराम देने वाला (तंत्रिका कोशिका शरीर, अक्षतंतु और सिनैप्स के क्षेत्र में न्यूरोनल झिल्ली का स्थिरीकरण) - मानसिक मंदता, माइक्रोसेफली, छोटा उंगलियों के फालेंज,

· एण्ड्रोजन,

एनोरेक्सिक दवाएं,

· एंटीट्यूमर,

· मिर्गीरोधी,

· एंटीएस्ट्रोजेन (क्लोमीफीन साइट्रेट, टैमोक्सीफेन) - डाउन सिंड्रोम, तंत्रिका तंत्र की विकृतियाँ

· मलेरियारोधी,

· अप्रत्यक्ष थक्कारोधी,

· प्रोजेस्टोजेन,

· टेट्रासाइक्लिन - टेराटोजेनिक प्रभाव, संभावित विकृति।

· फोलिक एसिड प्रतिपक्षी - ट्राइमेथोप्रिम, पाइरेमेथामाइन, उनकी संयोजन दवाएं (बिसेप्टोल, बैक्ट्रीम) - हाइड्रोसिफ़लस

· साइटोस्टैटिक्स,

शराब - सभी टेराटोजेनिक प्रभावों का 2% (अल्कोहल सिंड्रोम, विकास की कमी, आंदोलनों के बिगड़ा समन्वय, भ्रूण के कुपोषण की घटना में योगदान देता है।)

· संदिग्ध: सल्फोनामाइड्स, ग्लुकोकोर्टिकोइड्स। डायजेपाम

3. फीटोटॉक्सिक प्रभाव- भ्रूण पर दवाओं के प्रभाव के परिणामस्वरूप भ्रूण के किसी भी कार्य में व्यवधान। 4 महीने से लेकर गर्भावस्था के अंत तक।

उपलब्ध करवाना:

· भ्रूण का एनाप्रिलिन-ब्रैडीकार्डिया

मॉर्फिन - श्वसन केंद्र का अवसाद

· एमिनोग्लाइकोसाइड्स (स्ट्रेप्टोमाइसिन, जेंटामाइसिन, एमिकासिन - बैक्टीरिया राइबोसोम के 30S सबयूनिट से बंधे होते हैं और राइबोसोम में प्रोटीन के जैवसंश्लेषण को बाधित करते हैं, जिससे कोशिका में आनुवंशिक जानकारी के प्रवाह में व्यवधान होता है)। अमीनोग्लाइकोसाइड्स प्लेसेंटा से होकर गुजरते हैं और भ्रूण और ओटोटॉक्सिसिटी पर नेफ्रोटॉक्सिक प्रभाव डाल सकते हैं। अपरिवर्तनीय द्विपक्षीय जन्मजात बहरेपन के विकास की रिपोर्टें हैं।

· थायरोस्टैटिक्स (थियामेज़ोल, आयोडीन की तैयारी) - जन्मजात गण्डमाला, हाइपोथायरायडिज्म

· क्लोरैम्फेनिकॉल - ल्यूकोसाइट्स की संख्या में कमी, एनीमिया।

4. टेराटोजेनिक प्रभाव के जोखिम की डिग्री के अनुसार दवाओं का वर्गीकरण

गर्भावस्था टेराटोजेनिक दवा फार्माकोथेरेपी

मनुष्यों और, काफी हद तक, जानवरों में प्राप्त आंकड़ों के आधार पर, दवाओं को भ्रूण के लिए जोखिम की डिग्री के अनुसार वर्गीकृत किया जाता है। बड़ी संख्या में वर्गीकरण हैं, मैं मुख्य बताऊंगा।

श्रेणी बी: ​​प्रायोगिक अध्ययनों से टेराटोजेनिक प्रभाव का पता नहीं चला है या जानवरों में देखी गई जटिलताएँ उन बच्चों में नहीं पाई गई हैं जिनकी माताओं ने इस समूह में शामिल दवाएं ली थीं (इंसुलिन, मेट्रोनिडाज़ोल);

श्रेणी सी: जानवरों में दवा के टेराटोजेनिक या भ्रूणोटॉक्सिक प्रभाव सामने आए हैं, कोई नियंत्रित परीक्षण नहीं किया गया है या दवा के प्रभाव का अध्ययन नहीं किया गया है (आइसोनियाज़िड, फ़्लोरोक्विनोलोन, जेंटामाइसिन, एंटीपार्किन्सोनियन दवाएं, एंटीडिप्रेसेंट);

श्रेणी X: इस समूह में दवाओं का टेराटोजेनिक प्रभाव सिद्ध हो चुका है; उनका उपयोग गर्भावस्था से पहले और उसके दौरान (आइसोट्रेटिनॉइन, कार्बामाज़ेपिन, स्ट्रेप्टोमाइसिन) वर्जित है। यह साबित हो चुका है कि श्रेणी X की दवाएं पर्याप्त चिकित्सीय प्रभाव प्रदान नहीं करती हैं, और उनके उपयोग का जोखिम लाभ से अधिक है।

औषधियों को भी इस प्रकार वर्गीकृत किया गया है:

1. भारी जोखिम (100%).

2. महत्वपूर्ण जोखिम (10 सप्ताह तक) - गर्भपात और/या विकृतियों का कारण

3. मध्यम जोखिम - शायद ही कभी, केवल पूर्वनिर्धारित स्थितियों में।

जोखिम की स्थितियाँ:

1. गर्भावस्था की पहली तिमाही में प्रवेश

2. उम्र<17 или >35 वर्ष

3. उच्च खुराक निर्धारित करना।

6. गर्भवती महिलाओं में विषाक्तता के मुख्य नैदानिक ​​रूप। फार्माकोथेरेपी के लिए दवाओं का चयन.

गर्भावस्था के दौरान होने वाले रोग और गर्भावस्था समाप्त होने पर रुक जाते हैं।

गर्भावस्था के दौरान विषाक्तता विकसित होने के निश्चित कारण स्थापित नहीं किए गए हैं। कई इटियोपैथोजेनेटिक सिद्धांत सामने रखे गए हैं, जिनमें शामिल हैं:

· न्यूरोजेनिक (यह बढ़े हुए मनो-भावनात्मक तनाव, अस्थिर व्यक्तिगत जीवन आदि से जुड़ा है)

· विनोदी (इसके अनुसार, प्रारंभिक विषाक्तता को विभिन्न का प्रतिबिंब माना जाता है हार्मोनल असंतुलन);

· प्रतिवर्त (जब एक अंग रोगग्रस्त होता है, तो उसके तंत्रिका मार्ग चिढ़ जाते हैं, जिससे विभिन्न नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों के साथ रोग संबंधी आवेग उत्पन्न होते हैं)।

वर्गीकरण:

1. प्रारंभिक विषाक्तता - पहले 20 सप्ताह

2. देर से विषाक्तता - 30 सप्ताह के बाद

प्रारंभिक गर्भावस्था में विषाक्ततासामान्यतः दो भागों में विभाजित बड़े समूह- ये अक्सर सामने आते हैं और शायद ही कभी सामने आते हैं।

पहले में गर्भवती महिलाओं की उल्टी, लार आना और दूसरे में जिल्द की सूजन, पीलिया, ब्रोन्कियल अस्थमा और अन्य अभिव्यक्तियाँ शामिल हैं।

गर्भवती महिलाओं की उल्टी प्रारंभिक विषाक्तता के सबसे आम नैदानिक ​​रूपों में से एक है। यह प्रकृति में प्रासंगिक है, स्वास्थ्य में तीव्र गड़बड़ी पैदा नहीं करता है, और उपचार की आवश्यकता नहीं है।

10% में, लक्षण बढ़ जाते हैं: प्रतिदिन या दिन में कई बार उल्टी होना। मुख्य परिकल्पना: तंत्रिका और अंतःस्रावी विनियमन का विघटन।

हर्बल शामक - वेलेरियन, आदि,

ट्रैंक्विलाइज़र: डायजेपाम केंद्रीय तंत्रिका तंत्र को सामान्य करता है, नींद में सुधार करता है और लक्षणों को खत्म करने में मदद करता है।

गंभीर मामलों में, एंटीमेटिक्स जोड़े जाते हैं: एटाप्राज़िन, ड्रॉपरिडोल। मेटोक्लोप्रमाइड वर्जित है।

जब आवश्यक हो तब उपयोग करें! पाठ्यक्रम में न पियें!

स्प्लेनिन लीवर के विषहरण कार्य को सामान्य करता है।

बी विटामिन, एस्कॉर्बिक एसिड।

जल-नमक चयापचय का सुधार: रिंगर-लॉक समाधान, सोडियम क्लोराइड। 5% ग्लूकोज समाधान. गंभीर विषाक्तता के लिए, 2.5-3 लीटर तक।

पैरेंट्रल पोषण: प्रोटीन की तैयारी, वसा इमल्शन। जब तक उल्टी बंद न हो जाए.

देर से विषाक्तता या वहस्टोसिस

सूजन की उपस्थिति, मूत्र में प्रोटीन, प्रति सप्ताह 300 ग्राम से अधिक वजन बढ़ना और 130/100 से अधिक रक्तचाप की विशेषता। कैसे अधिक गंभीर लक्षण, गर्भवती महिला की हालत उतनी ही गंभीर। गेस्टोसिस का उपचार विशिष्ट स्थिति और उसकी गंभीरता के आधार पर किया जाता है।

नैदानिक ​​अभिव्यक्तियाँ:

1. गर्भवती महिलाओं के हाइड्रोप्स (एडिमा) - जल-इलेक्ट्रोलाइट चयापचय में गड़बड़ी के कारण द्रव का संचय। संकेत: शरीर के वजन में तेजी से वृद्धि> प्रति सप्ताह 300 ग्राम।

2. नेफ्रोपैथी:

बी) प्रोटीनूरिया।

ग) उच्च रक्तचाप।

कारण: सामान्यीकृत संवहनी वैसोस्पास्म, जो बिगड़ा हुआ गर्भाशय परिसंचरण और भ्रूण हाइपोक्सिया की ओर जाता है; मस्तिष्क परिसंचरण और खरोंच रक्त प्रवाह में कमी आई।

3. प्रीक्लेम्पसिया - सेरेब्रोवास्कुलर दुर्घटना (सेरेब्रल एडिमा, बढ़ा हुआ इंट्राक्रैनील दबाव) के कारण होने वाली स्थिति

लक्षण: सिरदर्द, धुंधली दृष्टि.

4. एक्लम्पसिया - दौरे का विकास। जटिलताएँ: भ्रूण की मृत्यु। स्ट्रोक, यकृत या गुर्दे की विफलता।

इलाज:

1. खपत किए गए पानी की मात्रा सीमित करें - 1 लीटर/दिन से अधिक नहीं।

2. नमक सीमित करना<5 г.

3. हाइपरटोनिक ग्लूकोज समाधान, विट। सी, कोकार्बोक्सिलेज़।

4. दवाएं जो संवहनी दीवार को मजबूत करती हैं - एस्कॉर्टिन, कैल्शियम ग्लूकोनेट।

5. नेफ्रोपैथी के लिए, मूत्रवर्धक: थियाजाइड्स-हाइपोथियाजाइड, फ्यूरोसेमाइड 25 मिलीग्राम/दिन 3-4 दिनों के लिए, ब्रेक + केसीएल।

नेफ्रोपैथी का उपचार स्पष्ट रूप से एक अस्पताल में किया जाता है:

1. हर्बल शामक औषधियाँ।

2. ट्रैंक्विलाइज़र।

3. ब्रोव्किन के अनुसार मैग्नीशियम थेरेपी: मैग्नेशिया 25% घोल 20 मिली + नोवोकेन = हर 4-6 घंटे (24 ग्राम/दिन से अधिक नहीं)।

4. वैसोडिलेटर्स अंतःशिरा: डिबाज़ोल, एमिनोफिललाइन, नो-स्पा।

5. यदि अप्रभावी हो: निफ़ेडिपिन, हाइड्रोलासिन इंजेक्शन।

6. दीर्घकालिक चिकित्सा के लिए: डोपगिट, पिंडोलोल (विस्केट), प्राज़ोसिन, निफ़ेडिपिन नॉट एसीईआई, ब्रैट-2

7. गंभीर मामलों में - मूत्रवर्धक: लासिक्स, मैनिटोल।

8. दवाएं जो संवहनी दीवार को मजबूत करती हैं।

प्रीक्लेम्पसिया का उपचार:

1. गहन देखभाल में अस्पताल में भर्ती।

2. ट्रैंक्विलाइज़र - डायजेपाम।

3. न्यूरोलेप्टिक्स - ड्रॉपरिडोल।

4. ग्लूकोज़ 40%।

5. बिंदु 3 से नेफ्रोपैथी का उपचार देखें।

एक्लम्पसिया का उपचार:

1. ऊपर बिंदु 1-3 देखें।

2. दौरे से राहत के लिए IV हाइड्रोक्सीब्यूटाइरेट।

3. फोटोरोटन + नाइट्रिक ऑक्साइड1 + ऑक्सीजन का अल्पकालिक अंतःश्वसन।

4. हाइपोटेंशन: एमिनोफिललाइन, डिबाज़ोल, एज़ोमेथोनियम।

5. गंभीर उच्च रक्तचाप -> अर्फोनेड, हाइग्रोनियम की मदद से नियंत्रित हाइपोटेंशन।

6. चयापचय प्रतिक्रियाओं का सुधार: ग्लूकोज-नोवोकेन मिश्रण, विटामिन।

7. माइक्रोसिरिक्युलेशन में सुधार - रियोपॉलीग्लुसीन।

8. मूत्रवर्धक - लासिक्स, मैनिटोल, अंतःशिरा एल्ब्यूमिन।

9. हेमोडिसिस।

7. गर्भाशय के सिकुड़ा कार्य के मुख्य विकार: प्रकार और नैदानिक ​​महत्व. मायोमेट्रियम के सिकुड़न कार्य को ठीक करने के लिए उपयोग की जाने वाली दवाओं की फार्माकोथेरेप्यूटिक विशेषताएं।

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