Untuk kutipan: Pneumonia yang didapat dari komunitas. Wawancara dengan Prof. L.I. Kepala Pelayan // RMJ. 2014. Nomor 25. S.1816

Wawancara dengan kepala Departemen Penyakit Dalam, Universitas Kedokteran Negeri Moskow Pertama dinamai I.M. Sechenov”, Doktor Ilmu Kedokteran, Profesor L.I. Kepala pelayan

Pneumonia, yang telah menjadi penyakit parah dan seringkali berakibat fatal selama berabad-abad, terus menjadi masalah klinis yang serius, yang banyak aspeknya memerlukan analisis yang cermat saat ini. Apa yang menentukan relevansi masalah pneumonia saat ini?
- Angka kejadian community-acquired pneumonia (CAP) di negara kita mencapai 14-15%, dan jumlah penderita setiap tahunnya melebihi 1,5 juta orang. Di Amerika Serikat, lebih dari 5 juta kasus CAP didiagnosis setiap tahunnya, lebih dari 1,2 juta orang memerlukan rawat inap, dan lebih dari 60 ribu di antaranya meninggal. Jika angka kematian pada CAP di kalangan orang muda dan setengah baya tanpa penyakit penyerta tidak melebihi 1-3%, kemudian pada pasien di atas 60 tahun dengan penyakit serius yang menyertai, serta pada kasus penyakit parah, angka ini mencapai 15-30%.

Adakah faktor risiko pneumonia berat yang harus diperhatikan oleh praktisi, khususnya pasien rawat jalan?
- Faktor-faktor yang sayangnya tidak selalu diperhitungkan oleh dokter antara lain jenis kelamin laki-laki, adanya penyakit penyerta yang serius, tingginya prevalensi infiltrasi pneumonia, menurut pemeriksaan rontgen, takikardia (>125/menit), hipotensi (<90/60 мм рт. ст.), одышка (>30/menit), beberapa data laboratorium.

Salah satu aspek penting dari masalah pneumonia adalah diagnosis yang tepat waktu dan benar. Bagaimana situasi terkini mengenai diagnosis pneumonia?
- Sayangnya, tingkat diagnosis pneumonia ternyata rendah. Jadi, dari 1,5 juta kasus pneumonia, penyakit ini didiagnosis pada kurang dari 500 ribu, yakni hanya pada 30% pasien.

Setuju bahwa situasi saat ini harus dianggap jelas tidak memuaskan, atau bahkan mengkhawatirkan. Bagaimanapun, ini adalah abad ke-21, dan kita seharusnya mencapai kemajuan dalam meningkatkan diagnosis penyakit seperti pneumonia. Apa alasan diagnosis yang tidak memuaskan tersebut?
- Seiring dengan faktor subyektif yang sampai batas tertentu menentukan diagnosis CAP yang tidak memuaskan, perlu juga mempertimbangkan alasan obyektif. Penegakan diagnosis pneumonia diperumit oleh kenyataan bahwa tidak ada tanda klinis spesifik atau serangkaian tanda yang dapat diandalkan untuk mencurigai pneumonia. Di sisi lain, tidak adanya gejala nonspesifik, serta perubahan lokal pada paru-paru (dikonfirmasi berdasarkan hasil pemeriksaan klinis dan/atau radiologis) membuat diagnosis pneumonia menjadi tidak mungkin. Saat mendiagnosis pneumonia, dokter harus didasarkan pada tanda-tanda utama, di antaranya yang harus disoroti adalah sebagai berikut:
1. Tiba-tiba timbul demam, menggigil, menggigil, nyeri pada dada merupakan karakteristik etiologi pneumokokus CAP (seringkali mungkin untuk mengisolasi Streptococcus pneumoniae dari darah), sebagian untuk Legionella pneumophila, dan lebih jarang untuk patogen lain. Sebaliknya, gambaran penyakit ini sama sekali tidak lazim untuk infeksi Mycoplasma pneumoniae dan Chlamydophila pneumoniae.
2. Tanda-tanda pneumonia “klasik” (demam, nyeri dada, dll.) mungkin tidak ada, terutama pada pasien yang lemah dan orang lanjut usia. usia tua.
3. Sekitar 25% pasien berusia di atas 65 tahun yang mengalami CAP tidak mengalami demam, dan leukositosis hanya tercatat pada separuh kasus. Dalam hal ini, gejala klinis seringkali dapat diwakili oleh manifestasi nonspesifik (kelelahan, kelemahan, mual, anoreksia, gangguan kesadaran, dll).
4. Tanda-tanda objektif klasik pneumonia adalah pemendekan (kusam) nada perkusi pada area paru yang terkena, auskultasi pernapasan bronkial secara lokal, fokus ronki halus atau krepitus yang nyaring, peningkatan bronkofoni dan tremor vokal. Namun, pada sebagian besar pasien, tanda-tanda objektif pneumonia mungkin berbeda dari tanda-tanda biasanya, dan pada sekitar 20% pasien, tanda-tanda tersebut mungkin tidak ada sama sekali.
5. Mengingat variabilitas klinis yang signifikan pada gambaran CAP dan ketidakjelasan hasil pemeriksaan fisik, hampir selalu diagnosis CAP memerlukan pemeriksaan rontgen yang memastikan adanya perubahan infiltratif fokal di paru-paru.

Apa rasanya nilai diagnostik metode radiasi penelitian, termasuk penelitian resolusi tinggi, pada pasien dengan CAP? Kita bisa kembali menanyakan pertanyaan sepele yang sering muncul: apakah diagnosis pneumonia bersifat klinis atau radiologis?
- Salah satu kriteria diagnostik pneumonia adalah adanya infiltrasi paru, yang dideteksi dengan metode diagnostik radiasi, khususnya pada pemeriksaan rontgen pasien. Sementara itu, analisis kualitas penatalaksanaan pasien CAP menunjukkan penggunaan yang kurang memadai metode ini studi sebelum meresepkan ABP. Menurut S.A. Rachina, pemeriksaan rontgen pasien sebelum memulai terapi hanya dilakukan pada 20% pasien.
Pneumonia negatif sinar-X ternyata ada, meskipun dari sudut pandang konsep pulmonologi modern, diagnosis peradangan jaringan paru-paru tanpa pemeriksaan radiasi, terutama sinar-X, tidak dapat dianggap cukup beralasan dan akurat.

Masalah kunci terapi antibakteri(ABT) pada pasien CAP adalah pemilihan ABP yang optimal, waktu peresepan, pemantauan efektivitas dan tolerabilitas, pengambilan keputusan untuk mengubah ABP, durasi penggunaan ABP. S.A. Rachina, yang menganalisis kualitas perawatan pasien CAP di berbagai wilayah Rusia, menunjukkan bahwa ketika memilih ABP, dokter dipandu oleh kriteria yang berbeda. Hal ini termasuk penetrasi ABP ke dalam jaringan paru-paru, ketersediaan dalam bentuk oral, harga obat, dan banyak lagi. Apakah ada prinsip umum dan terpadu dalam memilih ABP pada pasien CAP?
- Saat memilih ABP dalam kategori pasien ini, pertama-tama kita harus fokus, di satu sisi, pada situasi klinis, dan di sisi lain, pada sifat farmakologis dari ABP yang diresepkan. Perlu diketahui bahwa ABT untuk pasien CAP dimulai (setidaknya harus dimulai) segera setelah diagnosis klinis dan radiologi penyakit, tanpa adanya data dari pemeriksaan bakteriologis dahak. Maksimal yang dapat dilakukan adalah bakterioskopi terhadap sampel dahak yang diwarnai Gram. Oleh karena itu, kita berbicara tentang diagnosis etiologi tentatif, yaitu kemungkinan adanya patogen tertentu, tergantung pada situasi klinis tertentu. Telah terbukti bahwa patogen tertentu biasanya “terikat” dengan situasi klinis yang sesuai (usia, sifat patologi yang menyertai dan latar belakang, riwayat epidemiologi, risiko resistensi antibiotik, dll.). Di sisi lain, penting bagi dokter untuk memiliki informasi lengkap mengenai ABP yang seharusnya diresepkan. Sangatlah penting untuk dapat menafsirkan informasi ini dengan benar sehubungan dengan pasien tertentu dengan CAP.
Saat ini ada kemungkinan diagnosis cepat “antigenik” pneumonia menggunakan penentuan imunokromatografi antigen terlarut Streptococcus pneumoniae dan Legionella pneumophila dalam urin. Namun, pendekatan diagnostik ini biasanya dibenarkan pada kasus penyakit yang parah. Dalam praktiknya, terapi antimikroba untuk CAP pada sebagian besar kasus bersifat empiris. Setuju bahwa analisis menyeluruh terhadap gambaran klinis penyakit ini hampir tidak memungkinkan seseorang untuk menentukan etiologi pneumonia secara andal, harus diingat bahwa dalam 50-60% kasus agen penyebab CAP adalah Streptococcus pneumoniae. Dengan kata lain, CAP pada dasarnya adalah infeksi pneumokokus pada saluran pernapasan bagian bawah. Oleh karena itu, kesimpulan praktis yang jelas adalah bahwa ABP yang diresepkan harus memiliki aktivitas antipneumokokus yang dapat diterima.

Apakah benar membicarakan obat yang “paling efektif” atau “ideal” di antara rangkaian ABP yang tersedia untuk pengobatan CAP, dengan mempertimbangkan hasil uji klinis yang dilakukan hingga saat ini?
- Keinginan dokter untuk mendapatkan antibiotik yang “ideal” untuk segala situasi dapat dimengerti, namun secara praktis sulit untuk dicapai. Pada pasien muda atau paruh baya dengan CAP tanpa penyakit penyerta, antibiotik yang optimal adalah amoksisilin, berdasarkan dugaan etiologi penyakit pneumokokus. Pada pasien yang lebih tua kelompok umur atau dengan penyakit paru obstruktif kronik, antibiotik yang optimal adalah amoksisilin/asam klavulanat atau sefalosporin generasi ketiga parenteral - dengan mempertimbangkan kemungkinan perannya dalam etiologi CAP, bersama dengan pneumokokus, Haemophilus influenzae dan bakteri gram negatif lainnya. Pada pasien dengan faktor risiko infeksi yang disebabkan oleh patogen yang resistan terhadap antibiotik, penyakit penyerta dan/atau CAP parah, antibiotik yang optimal adalah fluoroquinolone “pernapasan” - moxifloxacin atau levofloxacin.

Sensitivitas patogen pernapasan utama terhadap ABP menjadi penting ketika memilih ABP awal. Sejauh mana adanya resistensi antibiotik dapat mempengaruhi pemilihan antibiotik?
- Ada konsep seperti resistensi mikrobiologis dan klinis patogen terhadap antibiotik. Dan mereka tidak selalu bersamaan untuk beberapa kelompok antibiotik. Jadi, dengan tingkat resistensi pneumokokus yang rendah terhadap penisilin, amoksisilin dan sefalosporin generasi ketiga mempertahankan efektivitas klinis, meskipun dalam dosis yang lebih tinggi: amoksisilin 2-3 g/hari, seftriakson 2 g/hari, sefotaksim 6 g/hari. Pada saat yang sama, resistensi mikrobiologis pneumokokus terhadap makrolida, sefalosporin generasi kedua, atau fluorokuinolon disertai dengan ketidakefektifan pengobatan secara klinis.

Pendekatan apa yang ada dalam memilih obat antibakteri yang memadai untuk pengobatan pasien dengan CAP? Berdasarkan apa dan bagaimana penerapannya dalam praktik klinis?
- Untuk mengoptimalkan pilihan ABP untuk pengobatan pasien CAP, beberapa kelompok pasien harus dibedakan berdasarkan tingkat keparahan penyakitnya. Hal ini menentukan prognosis dan pengambilan keputusan mengenai tempat perawatan pasien (rawat jalan atau rawat inap), memungkinkan kami untuk secara tentatif menyarankan patogen yang paling mungkin dan, dengan mempertimbangkan hal ini, mengembangkan taktik ABT. Jika pada pasien dengan pneumonia ringan tidak ada perbedaan dalam efektivitas aminopenisilin, serta perwakilan individu dari kelas makrolida atau fluoroquinolon “pernapasan”, yang dapat diresepkan secara oral, dan pengobatan dapat dilakukan secara rawat jalan, maka dalam kasus penyakit yang lebih parah, rawat inap diindikasikan, dan disarankan untuk memulai terapi dengan antibiotik parenteral. Setelah 2-4 hari pengobatan, ketika suhu tubuh menjadi normal, keracunan dan gejala lainnya berkurang, dianjurkan untuk beralih ke antibiotik oral sampai terapi lengkap selesai (terapi bertahap). Pasien dengan pneumonia berat diberi resep obat yang aktif melawan mikroorganisme “atipikal”, yang meningkatkan prognosis penyakit.
- Seberapa sering pneumonia diobati dengan terapi bertahap?
- Praktik klinis menunjukkan bahwa rejimen terapi bertahap jarang digunakan dalam pengobatan pasien CAP yang dirawat di rumah sakit. Menurut S.A. Rachina, terapi bertahap dilakukan tidak lebih dari 20% kasus. Hal ini dapat disebabkan oleh kurangnya kesadaran dan kelembaman para dokter, serta keyakinan mendasar mereka bahwa obat parenteral jelas lebih efektif dibandingkan obat oral. Hal ini tidak selalu dan tidak sepenuhnya benar. Tentu saja, pada pasien dengan kegagalan banyak organ, cara pemberian antibiotik hanya dapat dilakukan secara parenteral. Namun, pada pasien yang stabil secara klinis tanpa disfungsi gastrointestinal, tidak ada perbedaan signifikan dalam farmakokinetik berbagai bentuk sediaan antibiotik. Oleh karena itu, kehadiran antibiotik dalam bentuk sediaan oral dengan bioavailabilitas yang baik merupakan dasar yang cukup untuk mengalihkan pasien dari pengobatan parenteral ke pengobatan oral, yang juga jauh lebih murah dan nyaman baginya. Banyak antibiotik parenteral memiliki bentuk sediaan oral dengan bioavailabilitas tinggi (lebih dari 90%): amoksisilin/asam klavulanat, levofloxacin, moksifloksasin, klaritromisin, azitromisin. Terapi bertahap juga dapat dilakukan dalam kasus penggunaan antibiotik parenteral yang tidak memiliki bentuk oral serupa dengan bioavailabilitas tinggi. Dalam hal ini, antibiotik oral dengan karakteristik mikrobiologis yang identik dan farmakokinetik yang dioptimalkan ditentukan, misalnya, cefuroxime IV - cefuroxime axetil secara oral, ampisilin IV - amoksisilin secara oral.

Seberapa pentingkah waktu memulai terapi antimikroba setelah CAP didiagnosis?
- Perhatian khusus mulai diberikan pada waktu sebelum pemberian antibiotik pertama kepada pasien dengan CAP relatif baru. Dua penelitian retrospektif menunjukkan penurunan angka kematian yang signifikan secara statistik di antara pasien CAP yang dirawat di rumah sakit dengan inisiasi terapi antimikroba dini. Penulis penelitian pertama mengusulkan waktu ambang batas 8 jam, namun analisis selanjutnya menunjukkan bahwa angka kematian yang lebih rendah diamati pada waktu ambang batas tidak melebihi 4 jam. Penting untuk ditekankan bahwa dalam penelitian tersebut, pasien yang menerima antibiotik pada jam pertama 2 jam setelah pemeriksaan medis secara klinis lebih parah dibandingkan pasien yang terapi antimikroba dimulai 2-4 jam setelah masuk ke rumah sakit. Departemen darurat RSUD. Saat ini, para ahli, karena tidak mempertimbangkan kemungkinan untuk menentukan interval waktu tertentu dari awal pemeriksaan pasien hingga pemberian antibiotik dosis pertama, menyerukan dimulainya pengobatan sedini mungkin setelah diagnosis awal penyakit telah dibuat. didirikan.

Meresepkan ABP, meski sedini mungkin, tentu saja tidak menghabiskan misi dokter pengawas dan pada akhirnya tidak menyelesaikan semua masalah. Bagaimana cara mengevaluasi efek ABP yang diresepkan? Apa kriteria kinerjanya? Kerangka waktu apa yang harus dianggap penting untuk membuat keputusan tentang kurangnya efek, dan akibatnya, tentang penggantian antibiotik?
- Ada aturan “hari ketiga”, yang menyatakan efektivitas terapi antimikroba harus dinilai 48-72 jam setelah dimulainya. Jika suhu tubuh pasien sudah normal atau tidak melebihi 37,5 o C, tanda-tanda keracunan sudah berkurang, tidak ada gagal napas atau gangguan hemodinamik, maka efek pengobatan dianggap positif dan antibiotik harus dilanjutkan. Jika tidak ada efek yang diharapkan, dianjurkan untuk menambahkan makrolida oral (lebih disukai azitromisin atau klaritromisin) ke obat lini pertama, misalnya amoksisilin atau aminopenisilin yang “dilindungi”. Jika kombinasi ini tidak efektif, kelompok obat alternatif harus digunakan - fluoroquinolones “pernapasan”. Dalam kasus resep antibiotik yang awalnya tidak rasional, sebagai aturan, obat lini pertama tidak lagi digunakan, tetapi dialihkan ke fluoroquinolones “pernapasan”.

Isu yang sama pentingnya dalam taktik ABT pada pasien CAP adalah durasi pengobatan. Dokter sering kali khawatir mengenai pengobatan penyakit yang tidak tepat. Apakah ada bahaya yang sama pada pasien yang “mengobati secara kurang” dan “merawat secara berlebihan”?
- Banyak pasien dengan CAP yang telah mencapai efek klinis dengan latar belakang ABT dikirim ke rumah sakit untuk melanjutkan pengobatan. Dari segi dokter, penyebabnya adalah demam ringan, menetap meski volumenya menurun, infiltrasi paru menurut pemeriksaan rontgen, dan peningkatan LED. Dalam hal ini, ABT dilakukan seperti sebelumnya, atau ABT baru ditentukan.
Dalam kebanyakan kasus, terapi antimikroba untuk pasien CAP berlanjut selama 7-10 hari atau lebih. Studi perbandingan tentang efektivitas pemberian antibiotik jangka pendek dan kebiasaan (dalam hal durasi) tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan pada pasien rawat jalan dan rawat inap jika pengobatannya memadai. Menurut konsep modern, terapi antimikroba untuk CAP dapat diselesaikan dengan syarat pasien telah mendapat pengobatan minimal 5 hari, suhu tubuhnya kembali normal selama 48-72 jam terakhir dan tidak ada kriteria ketidakstabilan klinis (takipnea, takikardia, hipotensi, dll). Perawatan yang lebih lama diperlukan dalam kasus di mana ABT yang diresepkan tidak berpengaruh pada patogen yang diisolasi atau ketika komplikasi berkembang (pembentukan abses, empiema pleura). Retensi klinis individu, laboratorium atau tanda-tanda radiologi CAP bukan merupakan indikasi mutlak untuk melanjutkan terapi antimikroba atau modifikasinya.
Menurut beberapa data, hingga 20% pasien dengan CAP yang tidak parah tidak memberikan respons yang baik terhadap pengobatan. Ini adalah angka yang serius, sehingga disarankan untuk melakukan pemantauan radiasi terhadap kondisi paru-paru dengan lebih hati-hati dan mungkin lebih sering. Ditemukan di Pemeriksaan rontgen resolusi jangka panjang dari perubahan infiltratif fokal di paru-paru, bahkan dengan latar belakang perkembangan gejala klinis penyakit yang terbalik, sering kali menjadi alasan untuk melanjutkan atau memodifikasi ABT.
Kriteria utama efektivitas ABT adalah perkembangan terbalik dari manifestasi klinis CAP, terutama normalisasi suhu tubuh. Waktu pemulihan radiologi biasanya tertinggal dari waktu pemulihan klinis. Di sini, khususnya, perlu diingat bahwa kelengkapan dan waktu penyelesaian radiologis infiltrasi pneumonia juga bergantung pada jenis agen penyebab CAP. Jadi kalau dengan pneumonia mikoplasma atau pneumonia pneumokokus tanpa bakteremia, masa pemulihan radiologi rata-rata 2 minggu. - 2 bulan dan 1-3 bulan. Oleh karena itu, pada kasus penyakit yang disebabkan oleh enterobakteri gram negatif, jangka waktu ini mencapai 3-5 bulan.

Apa yang dapat Anda katakan tentang pneumonia dengan respons klinis yang tertunda dan resolusi radiologis yang tertunda pada pasien imunokompeten?
- Dalam situasi seperti itu, dokter sering kali panik. Konsultan, terutama spesialis TBC dan ahli onkologi, dipanggil untuk membantu, antibiotik baru diresepkan, dan sebagainya.
Pada sebagian besar pasien dengan CAP, pada akhir 3-5 hari sejak dimulainya ABT, suhu tubuh menjadi normal dan manifestasi keracunan lainnya menurun. Dalam kasus tersebut, dengan latar belakang perbaikan kondisi pada akhir minggu ke-4. sejak timbulnya penyakit, tidak mungkin untuk mencapai resolusi radiologis yang lengkap, kita harus berbicara tentang VP yang tidak terselesaikan/selesai lambat atau berlarut-larut. Dalam situasi seperti ini, pertama-tama kita harus menetapkan kemungkinan faktor risiko terjadinya CAP yang berkepanjangan, yang meliputi usia lanjut, penyakit penyerta, perjalanan CAP yang parah, infiltrasi multilobar, dan bakteremia sekunder. Dengan adanya faktor risiko di atas, resolusi CAP yang lambat dan perbaikan klinis secara simultan, disarankan dilakukan setelah 4 minggu. melakukan pemeriksaan rontgen kontrol pada organ dada. Jika perbaikan klinis tidak terlihat dan/atau pasien tidak memiliki faktor risiko resolusi VP yang lambat, maka dalam kasus ini CT scan dan bronkoskopi serat optik diindikasikan.

Dalam praktik klinis, kesalahan diagnostik dan terapeutik tidak dapat dihindari. Kami membahas alasan keterlambatan atau kesalahan diagnosis pneumonia. Apa kesalahan paling umum yang dilakukan ABT pada pasien CAP?
- Kesalahan paling umum adalah perbedaan antara antibiotik awal dan rekomendasi klinis yang diterima. Hal ini mungkin disebabkan oleh kurangnya pemahaman dokter terhadap obat yang tersedia pedoman klinis baik dengan mengabaikannya, atau bahkan sekadar tidak menyadari keberadaannya. Kesalahan lainnya adalah kurangnya perubahan ABP pada waktu yang tepat jika terjadi ketidakefektifan yang nyata. Kita harus menghadapi situasi di mana ABT dilanjutkan selama 1 minggu, meskipun tidak ada efek klinisnya. Kesalahan dalam dosis antibiotik dan durasi terapi antibiotik lebih jarang terjadi. Jika terdapat risiko munculnya pneumokokus yang resisten antibiotik, sebaiknya gunakan penisilin dan sefalosporin dengan dosis yang ditingkatkan (amoksisilin 2-3 g/hari, amoksisilin/asam klavulanat 3-4 g/hari, ceftriaxone 2 g/hari) , dan beberapa antibiotik tidak boleh diresepkan (cefuroxime, makrolida). Selain itu, praktik peresepan antibiotik untuk CAP dalam dosis subterapeutik terhadap pneumokokus, misalnya azitromisin pada dosis harian 250 mg, klaritromisin dalam dosis harian 500 mg, amoksisilin/asam klavulanat dalam bentuk sediaan 625 mg (dan terlebih lagi 375 mg). Saat ini, peningkatan dosis levofloxacin menjadi 750 mg mungkin diperlukan.

Kita sering menyaksikan rawat inap pasien CAP yang tidak perlu, yang menurut beberapa data, terjadi pada hampir setengah kasus CAP. Tampaknya ketika mengambil keputusan untuk rawat inap pasien dengan CAP, sebagian besar dokter dipandu oleh penilaian subjektif, meskipun ada indikasi spesifik, terutama klinis, mengenai hal ini.
- Indikasi utama rawat inap adalah parahnya kondisi pasien, yang dapat disebabkan oleh peradangan paru itu sendiri, yang menyebabkan berkembangnya gagal napas, atau oleh dekompensasi patologi pasien yang menyertainya (memburuknya gagal jantung, gagal ginjal, dekompensasi diabetes mellitus, peningkatan gangguan kognitif dan sejumlah tanda lainnya). Saat memutuskan rawat inap, penting untuk menilai kondisi pasien dan menentukan indikasi rawat inap di unit perawatan intensif dan perawatan intensif. Ada skala berbeda untuk menilai tingkat keparahan pneumonia. Skala yang paling sesuai untuk tujuan ini adalah skala CURB-65, yang menilai tingkat kesadaran, laju pernapasan, tekanan darah sistolik, kandungan urea dalam darah, dan usia pasien (65 tahun atau lebih). Korelasi yang tinggi telah ditunjukkan antara skor keparahan CAP pada skala CURB-65 dan angka kematian. Idealnya, pendekatan standar dalam pengelolaan pasien dengan CAP harus diterapkan berdasarkan skor CURB-65: jumlah poin adalah 0-1 - pasien dapat dirawat rawat jalan, lebih tinggi - harus dirawat di rumah sakit, dan di rumah sakit jika ada 0-2 titik pasien di bagian terapeutik (pulmonologi), jika ada 3 titik atau lebih - harus dipindahkan ke unit perawatan intensif.

Ada rekomendasi praktis untuk pengelolaan pasien dengan CAP. Seberapa pentingkah mengikuti rekomendasi ini dan adakah bukti hasil pengobatan yang lebih baik pada kasus seperti ini?
- Rekomendasi tersebut menetapkan prinsip-prinsip pemeriksaan pasien dan menyajikan pendekatan terpadu dalam pengelolaan kategori pasien ini. Telah terbukti bahwa mengikuti ketentuan tertentu dari rekomendasi mengurangi kemungkinan kegagalan terapi dini (dalam 48-72 jam pertama) sebesar 35% dan risiko kematian sebesar 45%! Oleh karena itu, untuk meningkatkan diagnosis CAP dan pengobatan pada kategori pasien ini, dokter dapat didorong untuk mengikuti rekomendasi klinis.

Masalah diagnosis dan pengobatan pneumonia adalah salah satu masalah paling mendesak dalam praktik terapi modern. Selama 5 tahun terakhir saja, tingkat kejadian di Belarus telah meningkat sebesar 61%. Angka kematian akibat pneumonia, menurut berbagai penulis, berkisar antara 1 hingga 50%. Di republik kita, angka kematian meningkat 52% selama 5 tahun. Meskipun terdapat keberhasilan yang mengesankan dalam farmakoterapi dan pengembangan obat antibakteri generasi baru, peran pneumonia dalam struktur morbiditas cukup besar. Jadi, di Rusia setiap tahun lebih dari 1,5 juta orang dirawat oleh dokter karena penyakit ini, dimana 20% di antaranya dirawat di rumah sakit karena parahnya kondisinya. Di antara semua pasien rawat inap dengan peradangan bronkopulmoner, tidak termasuk ARVI, jumlah pasien pneumonia melebihi 60%.

Dalam kondisi modern dengan pendekatan “ekonomis” terhadap pembiayaan perawatan kesehatan, prioritasnya adalah pengeluaran dana anggaran yang paling tepat, yang menentukan pengembangan kriteria dan indikasi yang jelas untuk rawat inap pasien pneumonia, optimalisasi terapi untuk mendapatkan hasil yang baik. hasil akhir dengan biaya lebih rendah. Berdasarkan prinsip pengobatan berbasis bukti, tampaknya penting bagi kita untuk membahas masalah ini sehubungan dengan kebutuhan mendesak untuk memperkenalkan kriteria yang jelas untuk rawat inap pasien pneumonia ke dalam praktik sehari-hari, yang akan memfasilitasi pekerjaan terapis lokal, kecuali dana anggaran, dan membuat prediksi tepat waktu. hasil yang mungkin penyakit.

Kematian akibat pneumonia saat ini merupakan salah satu indikator utama aktivitas institusi medis. Sayangnya, penyelenggara layanan kesehatan dan dokter dituntut untuk terus-menerus menurunkan indikator ini tanpa memperhitungkan faktor obyektif penyebab kematian pada berbagai kategori pasien. Setiap kasus kematian akibat pneumonia dibahas pada konferensi klinis dan anatomi.

Sementara itu, statistik dunia menunjukkan peningkatan angka kematian akibat pneumonia, meskipun ada kemajuan dalam diagnosis dan pengobatannya. Di Amerika Serikat, patologi ini menempati urutan keenam dalam struktur kematian dan merupakan penyebab kematian paling umum akibat penyakit menular. Lebih dari 60.000 kematian akibat pneumonia dan komplikasinya tercatat setiap tahunnya.

Harus diasumsikan bahwa dalam banyak kasus, pneumonia adalah penyakit yang serius dan serius. TBC dan kanker paru-paru sering kali tersembunyi di balik kedoknya. Sebuah studi terhadap laporan otopsi orang yang meninggal karena pneumonia selama 5 tahun di Moskow dan St. Petersburg menunjukkan bahwa diagnosis yang benar dibuat pada hari pertama setelah masuk ke rumah sakit pada kurang dari sepertiga pasien, dan dalam minggu pertama - dalam 40%. 27% pasien meninggal pada hari pertama dirawat di rumah sakit. Kebetulan diagnosis klinis dan patoanatomi diamati pada 63% kasus, dengan underdiagnosis pneumonia sebesar 37%, dan overdiagnosis - 55% (!). Dapat diasumsikan bahwa tingkat deteksi pneumonia di Belarus sebanding dengan kota-kota terbesar di Rusia.

Mungkin alasan angka-angka menyedihkan tersebut adalah perubahan panggung modern“standar emas” untuk diagnosis pneumonia, termasuk timbulnya penyakit akut dengan demam, batuk berdahak, nyeri dada, leukositosis, lebih jarang leukopenia dengan perubahan neutrofilik dalam darah, dan infiltrasi yang dapat dideteksi dengan sinar-X di paru-paru. jaringan paru-paru, yang sebelumnya tidak ditentukan. Banyak peneliti juga mencatat sikap dokter yang formal dan dangkal terhadap diagnosis dan pengobatan penyakit yang “sudah lama diketahui dan dipelajari” seperti pneumonia.

Anda sedang membaca topik:

Tentang masalah diagnosis dan pengobatan pneumonia

Pneumonia yang didapat dari komunitas pada anak-anak: gambaran klinis, laboratorium dan etiologi

Akademi Kedokteran Negeri Orenburg

Relevansi. Penyakit pernafasan menempati salah satu tempat utama dalam struktur kesakitan dan kematian pada anak. Pneumonia memainkan peran penting di antara mereka. Hal ini disebabkan oleh tingginya insiden lesi saluran pernapasan pada anak-anak dan prognosis serius dari banyak pneumonia yang terlambat didiagnosis dan tidak diobati. Di Federasi Rusia, kejadian pneumonia pada anak berada pada kisaran 6,3-11,9%. Salah satu penyebab utama peningkatan jumlah pneumonia adalah tingginya tingkat kesalahan diagnostik dan keterlambatan diagnosis. Meningkat secara signifikan berat jenis pneumonia, di mana Gambaran klinis tidak sesuai dengan data radiologi, jumlah bentuk penyakit tanpa gejala meningkat. Ada juga kesulitan dalam diagnosis etiologi pneumonia, karena seiring waktu daftar patogen bertambah dan berubah. Sampai saat ini, pneumonia yang didapat dari komunitas terutama dikaitkan dengan Streptococcus pneumoniae. Saat ini, etiologi penyakit ini telah berkembang secara signifikan, dan selain bakteri, penyakit ini juga dapat diwakili oleh patogen atipikal (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae), jamur, serta virus (influenza, parainfluenza, metapneumoviruses, dll.), the peran yang terakhir ini sangat besar pada anak di bawah usia 5 4 tahun. Semua ini menyebabkan koreksi pengobatan yang tidak tepat waktu, memburuknya kondisi pasien, dan peresepan obat tambahan, yang pada akhirnya mempengaruhi prognosis penyakit. Jadi, meskipun ada studi yang cukup rinci tentang masalah pneumonia pada masa kanak-kanak, ada kebutuhan untuk memperjelas hal ini gambaran klinis pneumonia, mempelajari pentingnya berbagai patogen, termasuk virus pneumotropik, pada penyakit ini.

Tujuan penelitian: identifikasi gambaran klinis, laboratorium dan etiologi modern dari perjalanan pneumonia pada anak-anak. Bahan dan metode. Diadakan pemeriksaan komprehensif 166 anak dengan pneumonia komunitas berusia 1 hingga 15 tahun yang dirawat di departemen pulmonologi rumah sakit anak Rumah Sakit Klinis Kota Anak Orenburg. Anak yang diperiksa terdiri dari 85 anak laki-laki (51,2%) dan 81 anak perempuan (48,8%). Semua pasien dibagi menjadi 2 kelompok menurut bentuk morfologi pneumonia (pasien dengan pneumonia fokal dan pneumonia segmental) dan menjadi 4 kelompok menurut usia - anak-anak usia dini(1 - 2 tahun), anak prasekolah (3 - 6 tahun), anak sekolah menengah pertama(7 – 10 tahun) dan anak sekolah yang lebih tua (11 – 15 tahun). Semua pasien menjalani pemeriksaan berikut: tes darah klinis, tes urine umum, tes darah biokimia dengan penentuan kadar protein C-reaktif(CRP), rontgen dada, pemeriksaan mikroskopis dan bakteriologis dahak untuk mengetahui flora dan kepekaan terhadap antibiotik. Untuk mengidentifikasi virus pernapasan dan S. pneumoniae, 40 pasien menjalani penelitian aspirasi trakeobronkial menggunakan reaksi berantai polimerase (PCR) real-time untuk mendeteksi asam ribonukleat (RNA) dari virus pernapasan syncytial, rhinovirus, metapneumovirus, virus parainfluenza 1, 2, 3 , 4 jenis, asam deoksiribonukleat (DNA) adenovirus dan pneumokokus. Data yang diperoleh selama penelitian diolah dengan menggunakan produk perangkat lunak STATISTICA 6.1. Selama analisis dilakukan perhitungan statistik dasar, konstruksi dan analisis visual bidang korelasi hubungan antara parameter yang dianalisis, perbandingan karakteristik frekuensi dilakukan dengan menggunakan metode non parametrik chi-square, chi-square dengan koreksi Yates , dan metode eksak Fisher. Perbandingan indikator kuantitatif pada kelompok belajar dilakukan dengan menggunakan uji-t Student pada distribusi normal sampel dan uji Wilcoxon-Mann-Whitney U jika tidak normal. Hubungan antara karakteristik kuantitatif individu ditentukan dengan metode korelasi rank Spearman. Perbedaan nilai rata-rata dan koefisien korelasi dianggap signifikan secara statistik pada tingkat signifikansi p 9 /l, segmental - 10,4±8,2 x10 9 /l.

Pada kelompok pneumonia segmental nilai ESR lebih tinggi dari pneumonia fokal– 19,11±17,36 mm/jam versus 12,67±13,1 mm/jam, masing-masing (p 9 /l hingga 7,65±2,1x 10 9 /l (p

Daftar sumber yang digunakan:

1. Pneumonia yang didapat dari komunitas pada anak: prevalensi, diagnosis, pengobatan dan pencegahan. – M.: Tata letak asli, 2012. – 64 hal.

2. Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S. Infeksi saluran pernapasan yang didapat dari komunitas. Pedoman Dokter - M.: Premier MT, Kota Kita, 2007. - 352 hal.

Pneumonia rumah sakit

Tab utama

PERKENALAN

Pneumonia saat ini merupakan penyakit yang sangat masalah sebenarnya, karena meskipun jumlah obat antibakteri baru terus meningkat, angka kematian akibat penyakit ini tetap tinggi. Saat ini, dari segi praktis, pneumonia dibagi menjadi community-acquired dan nosokomial. Dalam dua kelompok besar ini, terdapat juga pneumonia aspirasi dan atipikal (disebabkan oleh agen intraseluler - mikoplasma, klamidia, legionella), serta pneumonia pada pasien dengan neutropenia dan/atau dengan latar belakang berbagai defisiensi imun.

Klasifikasi Statistik Internasional Penyakit memberikan definisi pneumonia hanya berdasarkan etiologi. Di lebih dari 90% kasus, dokter umum pernah mengalaminya asal bakteri. Virus, jamur, dan protozoa dicirikan oleh “kontribusi” minimal terhadap etiologi penyakit. Selama dua dekade terakhir, perubahan signifikan telah terjadi pada epidemiologi HP. Hal ini ditandai dengan meningkatnya signifikansi etiologi patogen seperti mikoplasma, legionella, klamidia, mikobakteri, pneumocystis dan peningkatan signifikan dalam resistensi stafilokokus, pneumokokus, streptokokus, dan Haemophilus influenzae terhadap antibiotik yang paling banyak digunakan. Resistensi yang didapat dari mikroorganisme sebagian besar disebabkan oleh kemampuan bakteri untuk menghasilkan beta-laktamase, yang merusak struktur antibiotik beta-laktam. Strain bakteri nosokomial biasanya sangat resisten. Perubahan ini sebagian disebabkan oleh tekanan selektif terhadap mikroorganisme akibat meluasnya penggunaan antibiotik baru berspektrum luas. Faktor lainnya adalah peningkatan jumlah strain multiresisten dan peningkatan jumlah prosedur diagnostik dan terapeutik invasif di rumah sakit modern. Pada era awal antibiotik, ketika hanya penisilin yang tersedia untuk dokter, sekitar 65% dari seluruh infeksi nosokomial, termasuk dokter umum, disebabkan oleh stafilokokus. Pengenalan betalaktam resisten penisilinase ke dalam praktik klinis mengurangi relevansi infeksi nosokomial stafilokokus, tetapi pada saat yang sama pentingnya bakteri gram negatif aerobik (60%) meningkat, yang menggantikan patogen gram positif (30%) dan anaerob ( 3%). Sejak saat ini, mikroorganisme gram negatif yang resistan terhadap berbagai obat (coliform aerob dan Pseudomonas aeruginosa) telah menjadi salah satu patogen nosokomial yang paling penting. Saat ini, terjadi kebangkitan mikroorganisme gram positif sebagai infeksi nosokomial yang sebenarnya dengan peningkatan jumlah strain stafilokokus dan enterokokus yang resisten.

Frekuensi rata-rata pneumonia yang didapat di rumah sakit(HP) adalah 5-10 kasus penyakit per 1000 pasien rawat inap, tetapi pada pasien yang menggunakan ventilasi mekanis, angka ini meningkat 20 kali lipat atau lebih. Kematian akibat HP, meskipun terdapat kemajuan objektif dalam kemoterapi antimikroba, saat ini adalah 33-71%. Secara umum, pneumonia nosokomial (NP) menyumbang sekitar 20% dari seluruh infeksi yang didapat di rumah sakit dan menempati urutan ketiga setelah infeksi luka dan infeksi saluran kemih. Frekuensi NP meningkat pada pasien yang dirawat di rumah sakit dalam waktu lama; saat menggunakan obat imunosupresif; pada orang yang menderita penyakit serius; pada pasien lanjut usia.

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS pneumonia yang didapat di rumah sakit

Pneumonia rumah sakit (nosokomial, nosokomial) (ditafsirkan sebagai munculnya infiltrasi paru baru 48 jam atau lebih setelah rawat inap dalam kombinasi dengan data klinis yang mengkonfirmasi sifat infeksinya (gelombang demam baru, dahak bernanah, leukositosis, dll.) dan dengan pengecualian infeksi, yang ada di masa inkubasi setelah pasien masuk ke rumah sakit) merupakan penyebab kematian kedua yang paling umum dan utama dalam struktur infeksi nosokomial.

Studi yang dilakukan di Moskow menunjukkan bahwa bakteri patogen yang paling umum (hingga 60%) dari pneumonia yang didapat dari komunitas adalah pneumokokus, streptokokus, dan Haemophilus influenzae. Lebih jarang - staphylococcus, klebsiella, enterobacter, legionella. Pada orang muda, pneumonia lebih sering disebabkan oleh monokultur patogen (biasanya pneumokokus), dan pada orang tua, oleh asosiasi bakteri. Penting untuk dicatat bahwa asosiasi ini diwakili oleh kombinasi mikroorganisme gram positif dan gram negatif. Frekuensi mikoplasma dan pneumonia klamidia bervariasi tergantung pada situasi epidemiologi. Kaum muda lebih sering rentan terhadap infeksi ini.

Infeksi saluran pernapasan terjadi jika terdapat setidaknya satu dari tiga kondisi: pelanggaran pertahanan tubuh, masuknya mikroorganisme patogen ke saluran pernapasan bagian bawah pasien dalam jumlah yang melebihi pertahanan tubuh, dan adanya mikroorganisme yang sangat ganas. .
Penetrasi mikroorganisme ke dalam paru dapat terjadi melalui berbagai cara, antara lain melalui mikroaspirasi sekret orofaring yang dikolonisasi oleh bakteri patogen, aspirasi isi esofagus/lambung, inhalasi aerosol yang terinfeksi, penetrasi dari tempat infeksi yang jauh melalui jalur hematogen, penetrasi eksogen dari lingkungan yang terinfeksi. tempat yang terinfeksi (misalnya, rongga pleura), infeksi langsung pada saluran pernapasan pada pasien yang diintubasi dari staf unit perawatan intensif atau, yang masih diragukan, melalui transfer dari saluran pencernaan.
Tidak semua jalur ini sama berbahayanya dalam hal penetrasi patogen. Dari cara yang mungkin penetrasi mikroorganisme patogen ke saluran pernafasan bagian bawah, yang paling umum adalah mikroaspirasi sejumlah kecil sekret orofaringeal yang sebelumnya terkontaminasi bakteri patogen. Karena mikroaspirasi cukup sering terjadi (misalnya, mikroaspirasi saat tidur terjadi pada setidaknya 45% sukarelawan sehat), maka keberadaan bakteri patogenlah yang dapat mengatasinya. mekanisme pertahanan di saluran pernapasan bagian bawah, memainkan peran penting dalam perkembangan pneumonia. Dalam sebuah penelitian, kontaminasi orofaring dengan bakteri gram negatif enterik (EGN) relatif jarang (

Ini adalah salah satu yang paling relevan dalam praktik terapi modern. Selama 5 tahun terakhir saja, tingkat kejadian di Belarus telah meningkat sebesar 61%. Angka kematian akibat pneumonia, menurut berbagai penulis, berkisar antara 1 hingga 50%. Di republik kita, angka kematian meningkat 52% selama 5 tahun. Meskipun terdapat keberhasilan yang mengesankan dalam farmakoterapi dan pengembangan obat antibakteri generasi baru, peran pneumonia dalam struktur morbiditas cukup besar. Jadi, di Rusia setiap tahun lebih dari 1,5 juta orang dirawat oleh dokter karena penyakit ini, dimana 20% di antaranya dirawat di rumah sakit karena parahnya kondisinya. Di antara semua pasien rawat inap dengan peradangan bronkopulmoner, tidak termasuk ARVI, jumlah pasien pneumonia melebihi 60%.

Dalam kondisi modern dengan pendekatan “ekonomis” terhadap pembiayaan perawatan kesehatan, prioritasnya adalah pengeluaran dana anggaran yang paling tepat, yang menentukan pengembangan kriteria dan indikasi yang jelas untuk rawat inap pasien pneumonia, optimalisasi terapi untuk mendapatkan hasil yang baik. hasil akhir dengan biaya lebih rendah. Berdasarkan prinsip pengobatan berbasis bukti, tampaknya penting bagi kita untuk membahas masalah ini sehubungan dengan kebutuhan mendesak untuk memperkenalkan kriteria yang jelas untuk rawat inap pasien pneumonia ke dalam praktik sehari-hari, yang akan memfasilitasi pekerjaan terapis lokal, kecuali dana anggaran, dan memprediksi kemungkinan akibat penyakit secara tepat waktu.

Kematian akibat pneumonia saat ini merupakan salah satu indikator utama aktivitas institusi medis. Sayangnya, penyelenggara layanan kesehatan dan dokter dituntut untuk terus-menerus menurunkan indikator ini tanpa memperhitungkan faktor obyektif penyebab kematian pada berbagai kategori pasien. Setiap kasus kematian akibat pneumonia dibahas pada konferensi klinis dan anatomi.

Sementara itu, statistik dunia menunjukkan peningkatan angka kematian akibat pneumonia, meskipun ada kemajuan dalam diagnosis dan pengobatannya. Di Amerika Serikat, patologi ini menempati urutan keenam dalam struktur kematian dan merupakan penyebab kematian paling umum akibat penyakit menular. Lebih dari 60.000 kematian akibat pneumonia dan komplikasinya tercatat setiap tahunnya.

Harus diasumsikan bahwa dalam banyak kasus, pneumonia adalah penyakit yang serius dan serius. TBC dan kanker paru-paru sering kali tersembunyi di balik kedoknya. Sebuah studi terhadap laporan otopsi orang yang meninggal karena pneumonia selama 5 tahun di Moskow dan St. Petersburg menunjukkan bahwa diagnosis yang benar dibuat pada hari pertama setelah masuk ke rumah sakit pada kurang dari sepertiga pasien, dan dalam minggu pertama - dalam 40%. 27% pasien meninggal pada hari pertama dirawat di rumah sakit. Kebetulan diagnosis klinis dan patoanatomi diamati pada 63% kasus, dengan underdiagnosis pneumonia sebesar 37%, dan overdiagnosis - 55% (!). Dapat diasumsikan bahwa tingkat deteksi pneumonia di Belarus sebanding dengan kota-kota terbesar di Rusia.

Mungkin alasan dari angka-angka yang menyedihkan tersebut adalah perubahan pada tahap sekarang dalam “standar emas” untuk mendiagnosis pneumonia, yang mencakup timbulnya penyakit akut dengan demam, batuk berdahak, nyeri dada, leukositosis, dan lebih jarang leukopenia dengan neutrofil. pergeseran darah, infiltrasi yang terdeteksi secara radiologis di jaringan paru-paru, yang sebelumnya tidak ditentukan. Banyak peneliti juga mencatat sikap dokter yang formal dan dangkal terhadap diagnosis dan pengobatan penyakit yang “sudah lama diketahui dan dipelajari” seperti pneumonia.

Garis besar kuliah

• Definisi, relevansi pneumonia

• Patogenesis pneumonia

• Klasifikasi pneumonia

• Kriteria diagnosis pneumonia

• Prinsip pengobatan: pengorganisasian rejimen, aeroterapi, terapi antibiotik, imunoterapi dan metode pengobatan fisioterapi, pencegahan

• Pneumonia adalah peradangan nonspesifik pada jaringan paru-paru, yang didasarkan pada toksikosis menular, gagal napas, air-elektrolit dan gangguan metabolisme lainnya dengan perubahan patologis pada seluruh organ dan sistem tubuh anak.

Relevansi:

• Angka kejadian pneumonia berkisar antara 4 hingga 20 kasus per 1000 anak usia 1 bulan hingga 15 tahun.

• Di Ukraina, terjadi peningkatan prevalensi pneumonia pada anak-anak dalam tiga tahun terakhir (dari 8,66 menjadi 10,34).

• Kematian akibat pneumonia pada anak-anak pada tahun pertama kehidupan adalah 1,5 hingga 6 kasus per 10.000 anak, yaitu 3-5% dari keseluruhan struktur kematian pada anak di bawah usia 1 tahun.

• Setiap tahun, sekitar 5 juta anak meninggal karena pneumonia di seluruh dunia.

Etiologi

• Di rumah sakit (nosokomial) Pneumonia pada sebagian besar kasus disebabkan oleh Ps. aeruginosa, juga – Kl. pneumonia, St. aureus, Proteus spp. dll. Patogen ini resisten terhadap antibiotik, yang menyebabkan penyakit parah dan kematian.

• Pneumonia yang didapat dari komunitas(rumah, non-rumah sakit). Spektrum patogen bergantung pada usia pasien.

• Bayi baru lahir: tergantung pada spektrum infeksi urogenital pada wanita.

• Pneumonia pasca melahirkan lebih sering disebabkan oleh streptokokus grup B, lebih jarang oleh E. coli, Klebsiella pneumoniae, St. aureus, St. epidermis.

• antenatal– streptokokus grup G, D, Ch. frachomatis, ureaplasma urealiticum, Listeria monocytogenes, Treponeta pallidum.

• Anak-anak paruh pertama tahun ini: stafilokokus, flora usus gram negatif, jarang - Moraxella catarrhalis, Str. pneumoniae, H. influenzae, Ch. trachomatis.

Dari 6 bulan hingga 5 tahun Str.menjadi yang teratas. Pneumoniae (70-88% dari semua pneumonia) dan H. influenzae tipe b (infeksi Hib) - hingga 10%. Anak-anak ini juga sering mengisolasi virus pernapasan syncytial, virus influenza, parainfluenza, rhino- dan adenovirus, namun sebagian besar penulis menganggapnya sebagai faktor yang berkontribusi terhadap infeksi saluran pernapasan bagian bawah oleh flora bakteri.

• Untuk anak usia 6-15 tahun: pneumonia bakterial menyumbang 35-40% dari seluruh pneumonia dan disebabkan oleh pneumokokus Str. piogen; M. pneumoniae (23-44%), Bab. Pneumonia (15-30%). Peran infeksi Hib berkurang.

• Jika imunitas humoral tidak mencukupi, pneumonia pneumokokus, stafilokokus, dan sitomegalovirus diamati.

• Dalam kasus imunodefisiensi seluler primer, dengan terapi glukokortikoid jangka panjang - P. carinii, M. avium, jamur dari genus Candida, Aspergilus. Seringkali terdapat hubungan virus-bakteri dan bakteri-jamur (65-80%).

Patogenesis

• Dalam patogenesis perkembangan pneumonia akut, V.G. Maidannik membedakan enam fase.

• Yang pertama adalah kontaminasi oleh mikroorganisme dan kerusakan inflamasi edematous pada saluran pernapasan bagian atas, disfungsi epitel bersilia, dan penyebaran patogen di sepanjang pohon trakeobronkial.

• Yang kedua adalah perubahan utama jaringan paru-paru, aktivasi proses peroksidasi lipid, dan perkembangan peradangan.

• Ketiga: kerusakan oleh prooksidan tidak hanya pada struktur patogen, tetapi juga pada makroorganisme (surfaktan), destabilisasi membran sel→fase autoagresi toksik sekunder. Area kerusakan jaringan paru-paru bertambah.

• Keempat: gangguan respirasi jaringan, pengaturan sentral respirasi, ventilasi, pertukaran gas dan perfusi paru.

• Kelima: berkembangnya DN dan terganggunya fungsi non pernafasan paru (pembersihan, imun, ekskresi, metabolisme, dll).

• Keenam: gangguan metabolisme dan fungsional organ dan sistem tubuh lainnya. Gangguan metabolisme yang paling parah terjadi pada bayi baru lahir dan anak kecil.

• Ada 4 cara kontaminasi paru-paru dengan flora patogen:

• aspirasi isi orofaring (mikroaspirasi saat tidur) adalah jalur utama;

• mengudara;

• penyebaran patogen secara hematogen dari sumber infeksi luar paru;

• Penyebaran infeksi dari jaringan yang berdekatan dengan organ tetangga.

Klasifikasi

• Radang paru-paru

• primer (tidak rumit)

• sekunder (rumit)

• Bentuk:

• fokus

• tersegmentasi

• lobar

• pengantara

Lokalisasi

• berat sebelah

• bilateral

• segmen paru-paru

• lobus paru-paru

• paru-paru

Mengalir

• akut (hingga 6 minggu)

• berkepanjangan (dari 6 minggu hingga 6 bulan)

• berulang

Kegagalan pernapasan

• 0 sdm.

• saya Seni.

• II Seni.

• AKU AKU AKU Seni.

Pneumonia dengan komplikasi:

• Pelanggaran umum

• kondisi toksik-septik

• syok toksik menular

• sindrom kardiovaskular

• sindrom DVZ

• perubahan pada sistem saraf pusat - neurotoksikosis, ensefalopati hipoksia

• Proses purulen paru

• penghancuran

• abses

• pleurisi

• pneumotoraks

• Peradangan pada berbagai organ

• radang dlm selaput lendir

• pielonefritis

• meningitis

• osteomielitis

Kode pneumonia menurut MKH-10:

• J11-J18 – radang paru-paru

• P23 – pneumonia kongenital

Kriteria klinis pneumonia pada bayi baru lahir

• riwayat ante dan intrapartum yang terbebani;

• pucat, perioral dan akrosianosis;

• nafas mengerang;

• ketegangan dan pembengkakan pada sayap hidung; retraksi area dada yang lentur;

• aritmia pernapasan;

• peningkatan pesat gagal jantung paru dan toksikosis;

• hipotonia otot, penghambatan refleks bayi baru lahir;

• sindrom hepatolienal;

• penurunan berat badan;

• batuk; lebih jarang batuk;

• peningkatan suhu tubuh; mungkin normal pada bayi baru lahir belum dewasa;

• X-ray: infiltrat jaringan paru, biasanya di kedua sisi; peningkatan pola paru di daerah perifokal.

Kriteria klinis diagnosis pneumonia pada anak kecil:

• batuk basah atau tidak produktif;

• sesak napas, pernapasan dengan partisipasi otot bantu;

• mengi jauh pada sindrom bronko-obstruktif;

• kelemahan umum, penolakan makan, keterlambatan penambahan berat badan;

• kulit pucat, sianosis perioral, memburuk dengan olahraga;

• pelanggaran termoregulasi (hiper atau hipotermia, toksikosis);

• pernapasan bronkial yang keras atau melemah, setelah 3-5 hari muncul ronki basah;

• pemendekan suara perkusi pada proyeksi infiltrasi;

• hemogram: leukositosis neutrofilik, pergeseran rumus ke kiri;

• X-ray: infiltrat jaringan paru, peningkatan pola paru di daerah perifokal.

Kriteria derajat DN

Pengobatan pneumonia

• Anak dengan pneumonia akut dapat dirawat di rumah atau di rumah sakit. Indikasi rawat inap adalah sebagai berikut:

• 1) indikasi vital - diperlukan perawatan intensif dan tindakan resusitasi;

• 2) penurunan reaktivitas tubuh anak, ancaman komplikasi;

• 3) kondisi kehidupan keluarga yang kurang baik, tidak ada kemungkinan untuk menyelenggarakan “rumah sakit di rumah”.

• Di rumah sakit, anak harus ditempatkan di ruangan (kotak) tersendiri untuk mencegah infeksi silang. Sampai usia 6 tahun, ibu harus bersama anaknya.

• Ruangan harus dibersihkan secara basah, dikuarsa, dan diberi ventilasi (4-6 kali sehari).

• Kepala tempat tidur harus ditinggikan.

Nutrisi

• Tergantung pada usia anak. Pada kondisi pasien yang parah pada tahun pertama kehidupan, jumlah pemberian makanan dapat ditingkatkan 1-2, sedangkan makanan pendamping ASI dapat dikecualikan selama beberapa hari. Makanan utamanya adalah ASI atau susu formula yang disesuaikan. Jika rehidrasi oral diperlukan, rehydron, gastrolit, ORS 200, teh herbal, dalam fraksi diresepkan.

Pengobatan gagal napas

• Pastikan saluran udara bersih.

• Iklim mikro ruangan: udara segar, cukup lembab, suhu ruangan harus 18-19ºС.

• Dengan gagal napas tahap 2, terapi oksigen ditambahkan: melalui selang hidung - pemanfaatan oksigen 20-30%; melalui masker - 20-50%, di inkubator - 20-50%, di tenda oksigen - 30-70%.

• Untuk DN grade III diperlukan ventilasi buatan.

Terapi antibakteri

• Prinsip dasar terapi antibiotik rasional pada anak.

• Perawatan dimulai setelah diagnosis. Dianjurkan untuk melakukan kultur flora untuk mengetahui sensitivitas terhadap antibiotik. Hasil akan terlihat dalam 3-5 hari. Kami memilih terapi awal secara empiris, dengan mempertimbangkan usia pasien, pneumonia di rumah atau rumah sakit, dan karakteristik regional.

• Kursus pertama – antibiotik spektrum luas diresepkan (terutama β-laktam).

• Menu utama – (penggantian antibiotik yang dipilih secara empiris) tergantung pada hasil kultur atau gambaran klinis.

• Pemilihan dosis – tergantung pada tingkat keparahan, usia, berat badan.

• Pilihan rute pemberian: dalam kasus yang parah, sebaiknya diberikan secara parenteral.

• Pilihan frekuensi pemberian: perlu untuk menciptakan konsentrasi antibiotik yang konstan dalam tubuh.

• Memilih kombinasi yang rasional: diperlukan sinergisme, hanya bakterisida atau bakteriostatik saja. Obat-obatan tidak boleh meningkatkan efek toksik satu sama lain.

• Kondisi untuk menghentikan pengobatan: tidak lebih awal dari 3 hari suhu normal dan kondisi umum anak.

• Keakuratan terapi empiris bisa mencapai 80-90%.

Di musim dingin, dengan timbulnya cuaca dingin, risiko penyakit pada saluran pernapasan atas dan bawah meningkat: pneumonia, sakit tenggorokan, trakeitis.

Pneumonia kini menjadi salah satu penyakit yang paling umum. Meskipun sukses terapi obat, pneumonia masih dianggap berbahaya, dan terkadang bahkan berbahaya penyakit parah. Pasien dengan pneumonia merupakan persentase yang signifikan dari mereka yang mencari pengobatan. perawatan medis ke klinik, departemen terapeutik dan pulmonologi di rumah sakit, yang berhubungan dengan tingginya angka kesakitan, terutama selama epidemi influenza dan wabah penyakit pernafasan akut.

Ini adalah penyakit menular akut, sebagian besar disebabkan oleh bakteri (virus), ditandai dengan kerusakan fokal pada bagian pernapasan paru-paru, adanya eksudasi intra-alveolar, terdeteksi selama pemeriksaan fisik dan instrumental, diekspresikan dalam berbagai tingkat oleh reaksi demam. dan keracunan.

Mengira penyakit radang paru-paru mungkin terjadi jika ada gejala berikut:

• Demam (suhu di atas 38 derajat);
• Keracunan, rasa tidak enak badan, kehilangan nafsu makan;
• Nyeri saat bernapas di sisi paru-paru yang terkena, diperburuk dengan batuk (bila pleura terlibat dalam proses peradangan);
• Batuk kering atau berdahak;
• Dispnea.

Diagnosis dibuat oleh dokter. Penting untuk mencari pertolongan medis pada hari pertama sakit. Rontgen dada, computed tomogram, dan data auskultasi membantu dokter membuat diagnosis. Pemilihan terapi obat bersifat individual, tergantung pada dugaan agen penyebab penyakit. Pengobatan pneumonia dilakukan secara rawat jalan atau rawat inap, tergantung pada tingkat keparahan penyakitnya. Indikasi rawat inap ditentukan oleh dokter.

Relevansi masalah pneumonia

Masalah diagnosis dan pengobatan pneumonia adalah salah satu masalah paling mendesak dalam praktik terapi modern. Selama 5 tahun terakhir saja, tingkat kejadian di Belarus telah meningkat sebesar 61%. Angka kematian akibat pneumonia, menurut berbagai penulis, berkisar antara 1 hingga 50%. Di republik kita, angka kematian meningkat 52% selama 5 tahun. Meskipun terdapat keberhasilan yang mengesankan dalam farmakoterapi dan pengembangan obat antibakteri generasi baru, peran pneumonia dalam struktur morbiditas cukup besar. Jadi, di Rusia setiap tahun lebih dari 1,5 juta orang dirawat oleh dokter karena penyakit ini, dimana 20% di antaranya dirawat di rumah sakit karena parahnya kondisinya. Di antara semua pasien rawat inap dengan peradangan bronkopulmoner, tidak termasuk ARVI, jumlah pasien pneumonia melebihi 60%.

Dalam kondisi modern dengan pendekatan “ekonomis” terhadap pembiayaan perawatan kesehatan, prioritasnya adalah pengeluaran dana anggaran yang paling tepat, yang menentukan pengembangan kriteria dan indikasi yang jelas untuk rawat inap pasien pneumonia, optimalisasi terapi untuk mendapatkan hasil yang baik. hasil akhir dengan biaya lebih rendah. Berdasarkan prinsip pengobatan berbasis bukti, tampaknya penting bagi kita untuk membahas masalah ini sehubungan dengan kebutuhan mendesak untuk memperkenalkan kriteria yang jelas untuk rawat inap pasien pneumonia ke dalam praktik sehari-hari, yang akan memfasilitasi pekerjaan terapis lokal, kecuali dana anggaran, dan memprediksi kemungkinan akibat penyakit secara tepat waktu.

Kematian akibat pneumonia saat ini merupakan salah satu indikator utama aktivitas institusi medis. Sayangnya, penyelenggara layanan kesehatan dan dokter dituntut untuk terus-menerus menurunkan indikator ini tanpa memperhitungkan faktor obyektif penyebab kematian pada berbagai kategori pasien. Setiap kasus kematian akibat pneumonia dibahas pada konferensi klinis dan anatomi.

Sementara itu, statistik dunia menunjukkan peningkatan angka kematian akibat pneumonia, meskipun ada kemajuan dalam diagnosis dan pengobatannya. Di Amerika Serikat, patologi ini menempati urutan keenam dalam struktur kematian dan merupakan penyebab kematian paling umum akibat penyakit menular. Lebih dari 60.000 kematian akibat pneumonia dan komplikasinya tercatat setiap tahunnya.

Harus diasumsikan bahwa dalam banyak kasus, pneumonia adalah penyakit yang serius dan serius. TBC dan kanker paru-paru sering kali tersembunyi di balik kedoknya. Sebuah studi terhadap laporan otopsi orang yang meninggal karena pneumonia selama 5 tahun di Moskow dan St. Petersburg menunjukkan bahwa diagnosis yang benar dibuat pada hari pertama setelah masuk ke rumah sakit pada kurang dari sepertiga pasien, dan dalam minggu pertama - dalam 40%. 27% pasien meninggal pada hari pertama dirawat di rumah sakit. Kebetulan diagnosis klinis dan patoanatomi diamati pada 63% kasus, dengan underdiagnosis pneumonia sebesar 37%, dan overdiagnosis - 55% (!). Dapat diasumsikan bahwa tingkat deteksi pneumonia di Belarus sebanding dengan kota-kota terbesar di Rusia.

Mungkin alasan dari angka-angka yang menyedihkan tersebut adalah perubahan pada tahap sekarang dalam “standar emas” untuk mendiagnosis pneumonia, yang mencakup timbulnya penyakit akut dengan demam, batuk berdahak, nyeri dada, leukositosis, dan lebih jarang leukopenia dengan neutrofil. pergeseran darah, infiltrasi yang terdeteksi secara radiologis di jaringan paru-paru, yang sebelumnya tidak ditentukan. Banyak peneliti juga mencatat sikap dokter yang formal dan dangkal terhadap diagnosis dan pengobatan penyakit yang “sudah lama diketahui dan dipelajari” seperti pneumonia.

Anda sedang membaca topik:

Tentang masalah diagnosis dan pengobatan pneumonia

Pneumonia yang didapat dari komunitas pada anak-anak: gambaran klinis, laboratorium dan etiologi

Akademi Kedokteran Negeri Orenburg

Relevansi. Penyakit pernafasan menempati salah satu tempat utama dalam struktur kesakitan dan kematian pada anak. Pneumonia memainkan peran penting di antara mereka. Hal ini disebabkan oleh tingginya insiden lesi saluran pernapasan pada anak-anak dan prognosis serius dari banyak pneumonia yang terlambat didiagnosis dan tidak diobati. Di Federasi Rusia, kejadian pneumonia pada anak berada pada kisaran 6,3-11,9%. Salah satu penyebab utama peningkatan jumlah pneumonia adalah tingginya tingkat kesalahan diagnostik dan keterlambatan diagnosis. Proporsi pneumonia yang gambaran klinisnya tidak sesuai dengan data radiologi telah meningkat secara signifikan, dan jumlah bentuk penyakit yang tidak menunjukkan gejala pun meningkat. Ada juga kesulitan dalam diagnosis etiologi pneumonia, karena seiring waktu daftar patogen bertambah dan berubah. Sampai saat ini, pneumonia yang didapat dari komunitas terutama dikaitkan dengan Streptococcus pneumoniae. Saat ini, etiologi penyakit ini telah berkembang secara signifikan, dan selain bakteri, penyakit ini juga dapat diwakili oleh patogen atipikal (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae), jamur, serta virus (influenza, parainfluenza, metapneumoviruses, dll.), the peran yang terakhir ini sangat besar pada anak di bawah usia 5 4 tahun. Semua ini menyebabkan koreksi pengobatan yang tidak tepat waktu, memburuknya kondisi pasien, dan peresepan obat tambahan, yang pada akhirnya mempengaruhi prognosis penyakit. Oleh karena itu, meskipun terdapat studi yang cukup rinci tentang masalah pneumonia pada masa kanak-kanak, terdapat kebutuhan untuk memperjelas gambaran klinis modern dari pneumonia, untuk mempelajari pentingnya berbagai patogen, termasuk virus pneumotropik, pada penyakit ini.

Tujuan penelitian: identifikasi gambaran klinis, laboratorium dan etiologi modern dari perjalanan pneumonia pada anak-anak. Bahan dan metode. Pemeriksaan menyeluruh dilakukan terhadap 166 anak penderita pneumonia komunitas berusia 1 hingga 15 tahun yang dirawat di bagian pulmonologi rumah sakit anak Rumah Sakit Klinis Kota Anak Orenburg. Anak yang diperiksa terdiri dari 85 anak laki-laki (51,2%) dan 81 anak perempuan (48,8%). Semua pasien dibagi menjadi 2 kelompok menurut bentuk morfologi pneumonia (pasien dengan pneumonia fokal dan pneumonia segmental) dan menjadi 4 kelompok menurut usia - anak kecil (1 - 2 tahun), anak prasekolah (3 - 6 tahun), anak sekolah dasar (7 - 10 tahun) dan anak sekolah yang lebih tua (11 - 15 tahun). Semua pasien menjalani pemeriksaan berikut: tes darah klinis, tes urine umum, tes darah biokimia untuk mengetahui kadar protein C-reaktif (CRP), rontgen dada, pemeriksaan mikroskopis dan bakteriologis dahak untuk mengetahui flora dan kepekaan terhadap antibiotik. Untuk mengidentifikasi virus pernapasan dan S. pneumoniae, 40 pasien menjalani penelitian aspirasi trakeobronkial menggunakan reaksi berantai polimerase (PCR) real-time untuk mendeteksi asam ribonukleat (RNA) dari virus pernapasan syncytial, rhinovirus, metapneumovirus, virus parainfluenza 1, 2, 3 , 4 jenis, asam deoksiribonukleat (DNA) adenovirus dan pneumokokus. Data yang diperoleh selama penelitian diolah dengan menggunakan produk perangkat lunak STATISTICA 6.1. Selama analisis dilakukan perhitungan statistik dasar, konstruksi dan analisis visual bidang korelasi hubungan antara parameter yang dianalisis, perbandingan karakteristik frekuensi dilakukan dengan menggunakan metode non parametrik chi-square, chi-square dengan koreksi Yates , dan metode eksak Fisher. Perbandingan indikator kuantitatif pada kelompok belajar dilakukan dengan menggunakan uji-t Student untuk distribusi sampel normal dan uji Wilcoxon-Mann-Whitney U untuk distribusi sampel tidak normal. Hubungan antara karakteristik kuantitatif individu ditentukan dengan metode korelasi rank Spearman. Perbedaan nilai rata-rata dan koefisien korelasi dianggap signifikan secara statistik pada tingkat signifikansi p 9 /l, segmental - 10,4±8,2 x10 9 /l.

Pada kelompok pneumonia segmental, nilai ESR lebih tinggi dibandingkan pada pneumonia fokal - masing-masing 19,11±17,36 mm/jam berbanding 12,67±13,1 mm/jam (p 9/l hingga 7,65±2,1x 10 9 /l (p

Daftar sumber yang digunakan:

1. Pneumonia yang didapat dari komunitas pada anak: prevalensi, diagnosis, pengobatan dan pencegahan. – M.: Tata letak asli, 2012. – 64 hal.

2. Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S. Infeksi saluran pernapasan yang didapat dari komunitas. Pedoman Dokter - M.: Premier MT, Kota Kita, 2007. - 352 hal.

Pneumonia rumah sakit

Tab utama

PERKENALAN

Pneumonia saat ini merupakan masalah yang sangat mendesak, karena meskipun jumlah obat antibakteri baru terus meningkat, angka kematian akibat penyakit ini masih tinggi. Saat ini, dari segi praktis, pneumonia dibagi menjadi community-acquired dan nosokomial. Dalam dua kelompok besar ini, terdapat juga pneumonia aspirasi dan atipikal (disebabkan oleh agen intraseluler - mikoplasma, klamidia, legionella), serta pneumonia pada pasien dengan neutropenia dan/atau dengan latar belakang berbagai defisiensi imun.

Klasifikasi Statistik Internasional Penyakit memberikan definisi pneumonia hanya berdasarkan etiologi. Pada lebih dari 90% kasus, HP berasal dari bakteri. Virus, jamur, dan protozoa dicirikan oleh “kontribusi” minimal terhadap etiologi penyakit. Selama dua dekade terakhir, perubahan signifikan telah terjadi pada epidemiologi HP. Hal ini ditandai dengan meningkatnya signifikansi etiologi patogen seperti mikoplasma, legionella, klamidia, mikobakteri, pneumocystis dan peningkatan signifikan dalam resistensi stafilokokus, pneumokokus, streptokokus, dan Haemophilus influenzae terhadap antibiotik yang paling banyak digunakan. Resistensi yang didapat dari mikroorganisme sebagian besar disebabkan oleh kemampuan bakteri untuk menghasilkan beta-laktamase, yang merusak struktur antibiotik beta-laktam. Strain bakteri nosokomial biasanya sangat resisten. Perubahan ini sebagian disebabkan oleh tekanan selektif terhadap mikroorganisme akibat meluasnya penggunaan antibiotik baru berspektrum luas. Faktor lainnya adalah peningkatan jumlah strain multiresisten dan peningkatan jumlah prosedur diagnostik dan terapeutik invasif di rumah sakit modern. Pada era awal antibiotik, ketika hanya penisilin yang tersedia untuk dokter, sekitar 65% dari seluruh infeksi nosokomial, termasuk dokter umum, disebabkan oleh stafilokokus. Pengenalan betalaktam resisten penisilinase ke dalam praktik klinis mengurangi relevansi infeksi nosokomial stafilokokus, tetapi pada saat yang sama pentingnya bakteri gram negatif aerobik (60%) meningkat, yang menggantikan patogen gram positif (30%) dan anaerob ( 3%). Sejak saat ini, mikroorganisme gram negatif yang resistan terhadap berbagai obat (coliform aerob dan Pseudomonas aeruginosa) telah menjadi salah satu patogen nosokomial yang paling penting. Saat ini, terjadi kebangkitan mikroorganisme gram positif sebagai infeksi nosokomial yang sebenarnya dengan peningkatan jumlah strain stafilokokus dan enterokokus yang resisten.

Rata-rata kejadian pneumonia yang didapat di rumah sakit (HAP) adalah 5-10 kasus per 1000 pasien rawat inap, namun pada pasien yang menggunakan ventilasi mekanis angka ini meningkat 20 kali lipat atau lebih. Kematian akibat HP, meskipun terdapat kemajuan objektif dalam kemoterapi antimikroba, saat ini adalah 33-71%. Secara umum, pneumonia nosokomial (NP) menyumbang sekitar 20% dari seluruh infeksi yang didapat di rumah sakit dan menempati urutan ketiga setelah infeksi luka dan infeksi saluran kemih. Frekuensi NP meningkat pada pasien yang dirawat di rumah sakit dalam waktu lama; saat menggunakan obat imunosupresif; pada orang yang menderita penyakit serius; pada pasien lanjut usia.

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS pneumonia yang didapat di rumah sakit

Pneumonia rumah sakit (nosokomial, nosokomial) (ditafsirkan sebagai munculnya infiltrasi paru baru 48 jam atau lebih setelah rawat inap dalam kombinasi dengan data klinis yang mengkonfirmasi sifat infeksinya (gelombang demam baru, dahak bernanah, leukositosis, dll.) dan dengan pengecualian infeksi, yang berada dalam masa inkubasi ketika pasien dirawat di rumah sakit) merupakan penyebab kematian kedua yang paling umum dan utama dalam struktur infeksi nosokomial.

Studi yang dilakukan di Moskow menunjukkan bahwa bakteri patogen yang paling umum (hingga 60%) dari pneumonia yang didapat dari komunitas adalah pneumokokus, streptokokus, dan Haemophilus influenzae. Lebih jarang - staphylococcus, klebsiella, enterobacter, legionella. Pada orang muda, pneumonia lebih sering disebabkan oleh monokultur patogen (biasanya pneumokokus), dan pada orang tua, oleh asosiasi bakteri. Penting untuk dicatat bahwa asosiasi ini diwakili oleh kombinasi mikroorganisme gram positif dan gram negatif. Frekuensi mikoplasma dan pneumonia klamidia bervariasi tergantung pada situasi epidemiologi. Kaum muda lebih sering rentan terhadap infeksi ini.

Infeksi saluran pernapasan terjadi jika terdapat setidaknya satu dari tiga kondisi: pelanggaran pertahanan tubuh, masuknya mikroorganisme patogen ke saluran pernapasan bagian bawah pasien dalam jumlah yang melebihi pertahanan tubuh, dan adanya mikroorganisme yang sangat ganas. .
Penetrasi mikroorganisme ke dalam paru dapat terjadi melalui berbagai cara, antara lain melalui mikroaspirasi sekret orofaring yang dikolonisasi oleh bakteri patogen, aspirasi isi esofagus/lambung, inhalasi aerosol yang terinfeksi, penetrasi dari tempat infeksi yang jauh melalui jalur hematogen, penetrasi eksogen dari lingkungan yang terinfeksi. tempat yang terinfeksi (misalnya rongga pleura), infeksi langsung pada saluran pernapasan pada pasien yang diintubasi dari staf unit perawatan intensif atau, jika masih diragukan, melalui penularan dari saluran pencernaan.
Tidak semua jalur ini sama berbahayanya dalam hal penetrasi patogen. Dari kemungkinan jalur penetrasi mikroorganisme patogen ke saluran pernapasan bagian bawah, yang paling umum adalah mikroaspirasi sejumlah kecil sekret orofaringeal yang sebelumnya terkontaminasi bakteri patogen. Karena mikroaspirasi cukup sering terjadi (misalnya, mikroaspirasi saat tidur diamati pada setidaknya 45% sukarelawan sehat), keberadaan bakteri patogen yang dapat mengatasi mekanisme perlindungan di saluran pernapasan bagian bawahlah yang berperan penting dalam perkembangannya. pneumonia. Dalam sebuah penelitian, kontaminasi orofaring dengan bakteri gram negatif enterik (EGN) relatif jarang (

Studi tentang faktor-faktor yang berkontribusi terhadap perkembangan pneumonia yang didapat dari komunitas dan analisis pengobatan yang efektif

Deskripsi: Dalam beberapa tahun terakhir, jumlah pasien pneumonia komunitas yang parah dan rumit telah meningkat. Salah satu alasan utama terjadinya pneumonia yang parah adalah meremehkan tingkat keparahan kondisi saat masuk ke rumah sakit karena gambaran klinis, laboratorium dan radiologi yang buruk pada periode awal perkembangan penyakit. Di Rusia, tenaga medis berpartisipasi aktif dalam konferensi tentang pencegahan pneumonia.

Tanggal ditambahkan: 25-07-2015

Ukuran file: 193,26 KB

Jika karya ini tidak cocok untuk Anda, di bagian bawah halaman terdapat daftar karya serupa. Anda juga dapat menggunakan tombol pencarian

Bab 1. Apa yang dimaksud dengan pneumonia komunitas?

1.6. Perbedaan diagnosa

1.8. Terapi antibakteri

1.9. Pengobatan komprehensif pneumonia yang didapat dari komunitas

1.10. Aspek sosial ekonomi

1.11. Tindakan pencegahan

BAB 2. Analisis data statistik pneumonia di kota Salavat

Hasil pekerjaan yang dilakukan

Penyakit pernafasan merupakan salah satu penyebab utama kesakitan dan kematian di seluruh dunia. Pada tahap sekarang, perjalanan klinis sedang berubah dan tingkat keparahan penyakit ini semakin parah, yang menyebabkan peningkatan berbagai komplikasi, kecacatan dan peningkatan angka kematian. Pneumonia yang didapat dari komunitas masih menjadi salah satu patologi utama dalam kelompok penyakit pernapasan. Insiden pneumonia yang didapat dari komunitas di sebagian besar negara adalah 10-12%, bervariasi tergantung pada usia, jenis kelamin, dan kondisi sosial ekonomi.

Dalam beberapa tahun terakhir, jumlah pasien dengan pneumonia komunitas yang parah dan rumit telah meningkat. Salah satu alasan utama terjadinya pneumonia yang parah adalah meremehkan tingkat keparahan kondisi saat masuk ke rumah sakit, karena gambaran klinis, laboratorium dan radiologi yang buruk pada periode awal perkembangan penyakit. Namun, sejumlah penelitian menunjukkan meremehkan data dari studi klinis dan laboratorium, mengusulkan metode prognosis yang kompleks, dan sering mengabaikannya. Pendekatan yang kompleks untuk memeriksa pasien. Dalam hal ini, relevansi masalah penilaian kuantitatif komprehensif terhadap tingkat keparahan kondisi pasien pneumonia komunitas dan prediksi perjalanan penyakit pada tahap awal rawat inap semakin meningkat.

Di Rusia, tenaga medis berpartisipasi aktif dalam konferensi tentang pencegahan pneumonia. Pemeriksaan dilakukan setiap tahun di institusi medis. Namun sayangnya, meski telah dilakukan upaya-upaya seperti itu, jumlah kasus pneumonia masih menjadi salah satu masalah utama di negara kita.

Relevansi masalah. pekerjaan ini berfokus pada keseriusan penyakit karena banyaknya kasus yang berakibat parah. Situasinya terus dipantau dan statistik morbiditas, khususnya pneumonia, sedang dipelajari.

Mengingat situasi mengenai pneumonia ini, saya memutuskan untuk mengatasi masalah ini.

Tujuan penelitian. Studi tentang faktor-faktor yang berkontribusi terhadap perkembangan pneumonia yang didapat dari komunitas dan analisis pengobatan yang efektif.

Objek studi. Pasien dengan pneumonia yang didapat dari komunitas di rumah sakit.

Subyek studi. Peran paramedis dalam deteksi tepat waktu pneumonia yang didapat dari komunitas dan pengobatan yang memadai.

1) Mengidentifikasi dan mempelajari penyebab yang berkontribusi terhadap penyakit pneumonia yang didapat dari komunitas.

2) Menentukan faktor risiko kejadian pneumonia komunitas.

3) Menilai perbandingan klinis, efektivitas bakteriologis dan keamanan berbagai rejimen terapi antibakteri dalam pengobatan pasien rawat inap dengan pneumonia yang didapat dari komunitas.

4) Pengenalan peran paramedis dalam pencegahan dan pengobatan pneumonia komunitas.

Hipotesa. Pneumonia yang didapat dari komunitas didefinisikan sebagai masalah medis dan sosial.

Signifikansi praktis dari pekerjaan saya adalah untuk memastikan bahwa masyarakat memahami gejala pneumonia, memahami faktor risiko penyakit, pencegahan, pentingnya pengobatan yang tepat waktu dan tepat waktu. pengobatan yang efektif penyakit ini.

Pneumonia yang didapat dari komunitas adalah salah satu penyakit menular saluran pernapasan yang paling umum. Paling sering, penyakit ini menjadi penyebab kematian akibat berbagai infeksi. Hal ini terjadi akibat menurunnya imunitas masyarakat dan cepatnya adaptasi patogen terhadap antibiotik.

Pneumonia yang didapat dari komunitas merupakan penyakit menular pada saluran pernafasan bagian bawah. Pneumonia yang didapat dari komunitas pada anak-anak dan orang dewasa dalam banyak kasus berkembang sebagai komplikasi dari penyakit sebelumnya. infeksi virus. Nama pneumonia mencirikan kondisi terjadinya. Seseorang jatuh sakit di rumah, tanpa kontak dengan fasilitas medis.

Seperti apa pneumonia itu? Penyakit ini dibagi menjadi tiga jenis:

Pneumonia paling ringan kelompok besar. Dia dirawat secara rawat jalan, di rumah.

Penyakit ini memiliki tingkat keparahan sedang. Pneumonia semacam itu dirawat di rumah sakit.

Bentuk pneumonia yang parah. Dia hanya dirawat di rumah sakit, di unit perawatan intensif.

Apa itu pneumonia komunitas?

Pneumonia yang didapat dari komunitas, penyakit inflamasi menular akut yang sebagian besar disebabkan oleh bakteri, yang timbul di lingkungan komunitas (di luar rumah sakit atau lebih dari 4 minggu setelah keluar dari rumah sakit, atau didiagnosis dalam 48 jam pertama setelah rawat inap, atau berkembang pada pasien yang tidak dirawat di rumah sakit. di panti jompo/departemen observasi medis jangka panjang selama 14 hari), dengan kerusakan pada bagian pernapasan paru-paru (alveoli, bronkus kaliber kecil dan bronkiolus), seringnya gejala khas (demam akut, batuk kering diikuti dengan dahak produksi, nyeri dada, sesak napas) dan gejala klinis yang sebelumnya tidak ada - tanda-tanda radiologis kerusakan lokal yang tidak berhubungan dengan penyebab lain yang diketahui.

Pneumonia yang didapat dari komunitas adalah salah satu penyakit pernapasan yang paling umum. Insidennya 8-15 per 1000 penduduk. Frekuensinya meningkat secara signifikan pada orang lanjut usia dan pikun. Daftar faktor risiko utama berkembangnya penyakit dan kematian meliputi:

Kebiasaan merokok

Penyakit paru obstruktif kronik,

Gagal jantung kongestif,

Kondisi imunodefisiensi, kepadatan penduduk, dll.

Lebih dari seratus mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, protozoa) telah dideskripsikan, yang dalam kondisi tertentu dapat menjadi agen penyebab pneumonia yang didapat dari komunitas. Namun, sebagian besar kasus penyakit ini berhubungan dengan sejumlah kecil patogen.

Pada beberapa kategori pasien - penggunaan obat antimikroba sistemik baru-baru ini, terapi jangka panjang dengan glukokortikosteroid sistemik dalam dosis farmakodinamik, fibrosis kistik, bronkiektasis sekunder - relevansi Pseudomonas aeruginosa dalam etiologi pneumonia yang didapat dari komunitas meningkat secara signifikan.

Pentingnya bakteri anaerob mengkolonisasi rongga mulut dan bagian atas Maskapai penerbangan Etiologi pneumonia yang didapat dari komunitas belum ditentukan secara pasti, hal ini terutama disebabkan oleh keterbatasan metode budaya tradisional untuk mempelajari sampel pernapasan. Kemungkinan infeksi anaerobik dapat meningkat pada orang yang terbukti atau dicurigai mengalami aspirasi karena episode gangguan kesadaran selama kejang, beberapa di antaranya penyakit saraf(misalnya stroke), disfagia, penyakit yang disertai gangguan motilitas esofagus.

Frekuensi kemunculan bakteri patogen lain - Chlamydophila psittaci, Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis, dll. biasanya tidak melebihi 2-3%, dan lesi paru-paru yang disebabkan oleh mikromiset endemik (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, dll.) sangat jarang terjadi.

Pneumonia yang didapat dari komunitas dapat disebabkan oleh virus pernafasan, paling sering virus influenza, virus corona, virus rhinosyncytial, human metapneumovirus, human bocavirus. Dalam kebanyakan kasus, infeksi yang disebabkan oleh sekelompok virus pernapasan ditandai dengan perjalanan penyakit yang ringan dan dapat sembuh dengan sendirinya, namun, pada orang lanjut usia dan pikun, dengan adanya penyakit bronkopulmoner, kardiovaskular atau penyakit kardiovaskular yang terjadi bersamaan. imunodefisiensi sekunder mereka mungkin terkait dengan perkembangan komplikasi yang parah dan mengancam jiwa.

Meningkatnya relevansi pneumonia virus dalam beberapa tahun terakhir disebabkan oleh munculnya dan penyebaran virus pandemi influenza A/H1N1pdm2009 pada populasi, yang dapat menyebabkan kerusakan primer pada jaringan paru-paru dan perkembangan gagal napas yang berkembang pesat.

Bedakan antara pneumonia virus primer (berkembang sebagai akibat kerusakan virus langsung pada paru-paru, ditandai dengan perjalanan penyakit yang progresif cepat dengan perkembangan gagal napas parah) dan pneumonia bakterial sekunder, yang dapat dikombinasikan dengan pneumonia primer. infeksi virus paru-paru atau mandiri komplikasi terlambat flu Agen penyebab paling umum dari pneumonia bakterial sekunder pada pasien influenza adalah Stafilokokus aureus dan Streptococcus pneumoniae. Frekuensi deteksi virus pernafasan pada pasien pneumonia yang didapat dari komunitas sangat bersifat musiman dan meningkat pada musim dingin.

Dalam kasus pneumonia yang didapat dari komunitas, koinfeksi dengan dua atau lebih patogen dapat dideteksi; hal ini dapat disebabkan oleh asosiasi berbagai bakteri patogen atau kombinasinya dengan virus pernapasan. Insiden pneumonia yang didapat dari komunitas yang disebabkan oleh asosiasi patogen bervariasi dari 3 hingga 40%. Menurut sejumlah penelitian, pneumonia yang didapat dari komunitas yang disebabkan oleh asosiasi patogen cenderung lebih parah dan memiliki prognosis yang lebih buruk.

Rute paling umum bagi mikroorganisme untuk memasuki jaringan paru-paru adalah:

1) Bronkogenik dan ini difasilitasi oleh:

Menghirup mikroba dari lingkungan,

Relokasi flora patogen dari sistem pernapasan bagian atas (hidung, faring) ke sistem pernapasan bagian bawah,

Prosedur medis (bronkoskopi, intubasi trakea, ventilasi buatan paru-paru, inhalasi zat obat dari inhaler yang terkontaminasi), dll.

2) Jalur penyebaran infeksi secara hematogen (melalui aliran darah) lebih jarang terjadi pada infeksi intrauterin, proses septik dan kecanduan obat dengan pemberian obat intravena.

3) Jalur penetrasi limfogen sangat jarang.

Selanjutnya, dengan pneumonia dengan etiologi apa pun, agen infeksi menetap dan berkembang biak di epitel bronkiolus pernapasan; berbagai jenis bronkitis akut atau bronkiolitis berkembang, dari catarrhal ringan hingga nekrotik. Penyebaran mikroorganisme di luar bronkiolus pernafasan menyebabkan peradangan jaringan paru-paru radang paru-paru. Akibat terganggunya obstruksi bronkus, terjadi fokus atelektasis dan emfisema. Secara refleks, dengan bantuan batuk dan bersin, tubuh berusaha mengembalikan patensi bronkus, namun akibatnya infeksi menyebar ke jaringan yang sehat, dan fokus baru pneumonia terbentuk. Kekurangan oksigen, gagal napas, dan dalam kasus yang parah, gagal jantung terjadi. Segmen II, VI, X paru kanan dan segmen VI, VIII, IX, X paru kiri paling terkena dampaknya.

Pneumonia aspirasi sering terjadi pada orang yang sakit jiwa; pada orang dengan penyakit pada sistem saraf pusat; pada orang yang menderita alkoholisme.

Pneumonia dalam keadaan imunodefisiensi merupakan ciri khas pasien kanker yang menerima terapi imunosupresif, serta pecandu narkoba dan orang yang terinfeksi HIV.

Klasifikasi pneumonia sangat penting dalam mendiagnosis tingkat keparahan pneumonia, lokalisasi dan tingkat kerusakan paru-paru, mendiagnosis komplikasi pneumonia, yang memungkinkan untuk menilai prognosis penyakit secara lebih objektif, memilih program pengobatan kompleks yang rasional. dan mengidentifikasi kelompok pasien yang membutuhkan perawatan intensif. Tidak ada keraguan bahwa semua judul ini, bersama dengan informasi yang dikonfirmasi secara empiris atau obyektif tentang agen penyebab penyakit yang paling mungkin, harus disajikan dalam klasifikasi pneumonia modern.

Diagnosis pneumonia yang paling lengkap harus mencakup kategori berikut:

Suatu bentuk pneumonia (didapat dari komunitas, nosokomial, pneumonia akibat kondisi imunodefisiensi, dll.);

Adanya kondisi klinis dan epidemiologi tambahan terjadinya pneumonia;

Etiologi pneumonia (agen penyebab yang terverifikasi atau dicurigai);

Lokalisasi dan luasnya;

Varian klinis dan morfologi perjalanan pneumonia;

Tingkat keparahan pneumonia;

Tingkat kegagalan pernafasan;

Adanya komplikasi.

Tabel 1. Komorbiditas/faktor risiko yang terkait dengan patogen spesifik yang terkait dengan pneumonia yang didapat dari komunitas.