MINISTERSTWO ZDROWIA FEDERACJI ROSYJSKIEJ
Po zatwierdzeniu instrukcji stosowania składników krwi
W celu poprawy opieki medycznej ludności Federacji Rosyjskiej i zapewnienia jakości wykorzystania składników krwi zarządzam:
- Zatwierdzić Instrukcję użycia składników krwi.
- Kontrolę nad realizacją niniejszego rozporządzenia sprawuje Pierwszy Wiceminister A.I. Vyalkova.
Minister Yu.L. Szewczenko
Załącznik nr 1
Zatwierdzone rozporządzeniem Ministerstwa
służba zdrowia Federacji Rosyjskiej
z dnia 25 listopada 2002 r. N 363
INSTRUKCJA STOSOWANIA SKŁADNIKÓW KRWI
Postanowienia ogólne
Transfuzja (transfuzja) składników krwi (nośników gazów krwi zawierających erytrocyty, zawierających płytki krwi i osoczowych korektorów hemostazy i fibrynolizy, zawierających leukocyty i osocza środków korygujących odporność) jest metodą terapeutyczną polegającą na wprowadzeniu do krwioobiegu pacjenta (biorca) określone składniki przygotowane od dawcy lub samego biorcy (autodonacja), a także krew i jej składniki wlewane do jamy ciała podczas urazów i operacji (reinfuzja).
Operacji transfuzji składników krwi towarzyszą konsekwencje dla biorcy, zarówno pozytywne (wzrost liczby krążących czerwonych krwinek, wzrost poziomu hemoglobiny podczas transfuzji czerwonych krwinek, złagodzenie ostrego rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego podczas transfuzji świeżo mrożonego osocza, ustanie samoistnego krwawienia małopłytkowego, zwiększenie liczby płytek krwi podczas transfuzji koncentratu płytkowego) i negatywne (odrzucenie elementów komórkowych i osocza krwi dawcy, ryzyko infekcji wirusowej i bakteryjnej, rozwój hemosyderozy, hamowanie hematopoezy, zwiększona trombogenność, allosensytyzacja, reakcje immunologiczne). U pacjentów z obniżoną odpornością transfuzja komórkowych składników krwi może prowadzić do rozwoju choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi.
Podczas przetaczania krwi pełnej w puszkach, szczególnie przez dłuższy czas (ponad 7 dni)
Podczas przechowywania biorca otrzymuje wraz z potrzebnymi mu składnikami funkcjonalnie wadliwe płytki krwi, produkty rozpadu leukocytów, przeciwciała i antygeny, które mogą powodować reakcje i powikłania potransfuzyjne.
Obecnie ustalono zasadę uzupełniania brakujących w organizmie poszczególnych składników krwi pacjenta w różnych stanach patologicznych. Nie ma wskazań do przetaczania pełnej krwi dawcy w puszkach, z wyjątkiem przypadków ostrej masywnej utraty krwi, gdy nie ma substytutów krwi lub świeżo mrożonego osocza, czerwonych krwinek lub zawiesiny. Pełna krew dawcy w puszkach stosowana jest do transfuzji wymiennej w leczeniu choroby hemolitycznej noworodków.
Krew dawców w stacjach transfuzji krwi (BTS) lub w oddziałach transfuzji krwi w najbliższych godzinach (w zależności od zastosowanego środka konserwującego i warunków pobrania – na miejscu lub w szpitalu) po otrzymaniu należy podzielić na składniki. W leczeniu jednego pacjenta wskazane jest wykorzystanie składników krwi pobranych od jednego lub minimalnej liczby dawców.
Aby zapobiec powikłaniom potransfuzyjnym wywołanym antygenem Kell, oddziały i stacje transfuzji krwi wydają do kliniki zawiesinę lub masę krwinek czerwonych niezawierającą tego czynnika. Biorcom Kell-dodatnim można przetaczać czerwone krwinki Kell-dodatnie. Podczas transfuzji korektorów hemostazy krzepnięcia osocza (wszystkie rodzaje osocza), koncentratu płytek krwi i koncentratu leukocytów, antygen Kell nie jest brany pod uwagę.
Składniki krwi należy przetaczać wyłącznie z grupy AB0 i grupy Rh, którą posiada biorca.
Ze względów zdrowotnych oraz w przypadku braku składników krwi tej samej grupy według systemu ABO (z wyłączeniem dzieci) należy przetoczyć krwiodawcę Rh-ujemnych nosicieli gazometrii grupy 0 (1) biorcy o dowolnej innej grupie krwi w dozwolona jest ilość do 500 ml. Masę lub zawiesinę erytrocytów Rh-ujemną od dawców z grupy A(I) lub B(lII), zgodnie ze wskazaniami życiowymi, można przetoczyć biorcy z grupy AB(IV), niezależnie od jego statusu Rh. W przypadku braku osocza jednogrupowego biorcy można przetoczyć osocze grupy AB(IV).
We wszystkich przypadkach, z wyjątkiem przetaczania składników krwi zawierających erytrocyty, bezwzględnie konieczne jest przeprowadzenie przed rozpoczęciem transfuzji indywidualnych testów zgodności, a na początku transfuzji – testu biologicznego.
W przypadku rutynowego przyjęcia pacjenta do szpitala, grupę krwi A0 i Rh określa lekarz lub inny specjalista przeszkolony w zakresie immunoserologii. Formularz z wynikami badania wkleja się do historii choroby. Lekarz prowadzący przepisuje dane dotyczące wyniku badania na pierwszej stronie karty tytułowej historii choroby w prawym górnym rogu i umieszcza na nich swój podpis. Zabronione jest przenoszenie na stronę tytułową historii choroby danych o grupie krwi i Rh z innych dokumentów.
Pacjenci z powikłaniami potransfuzyjnymi w wywiadzie, ciąże zakończone urodzeniem dzieci z chorobą hemolityczną noworodka, a także pacjenci z przeciwciałami alloimmunologicznymi poddawani są indywidualnej selekcji składników krwi w specjalistycznym laboratorium. W przypadku konieczności wielokrotnych transfuzji u pacjentów z mielodepresją lub zespołem aplastycznym bada się fenotyp pacjenta w celu wybrania odpowiedniego dawcy.
Transfuzji składników krwi ma prawo dokonać lekarz prowadzący lub dyżurny, posiadający specjalne przeszkolenie w czasie operacji – chirurg lub anestezjolog niebiorący bezpośredniego udziału w operacji lub znieczuleniu, a także lekarz prowadzący; oddział lub pomieszczenie do transfuzji krwi, transfuzjolog.
Przed przystąpieniem do transfuzji składników krwi należy sprawdzić ich przydatność do transfuzji, tożsamość przynależności grupowej dawcy i biorcy według układów AB0 i Rh. Wizualnie, bezpośrednio przez lekarza przetaczającego środek do transfuzji, sprawdzana jest szczelność opakowania, prawidłowość certyfikacji, a jakość środka do transfuzji krwi oceniana jest makroskopowo. Konieczne jest określenie przydatności środka do transfuzji krwi przy wystarczającym oświetleniu bezpośrednio w miejscu przechowywania, unikając wstrząsania. Kryteriami przydatności do transfuzji są: w przypadku krwi pełnej – przezroczystość osocza, jednorodność górnej warstwy krwinek czerwonych, obecność wyraźnej granicy między krwinkami czerwonymi a osoczem; dla plazmy świeżo mrożonej – przezroczystość w temperaturze pokojowej. Jeśli istnieje możliwość skażenia bakteryjnego pełnej krwi, kolor osocza będzie matowy, z szarobrązowym odcieniem, traci przezroczystość, a zawieszone w nim cząstki pojawiają się w postaci płatków lub błon. Takie środki do transfuzji krwi nie podlegają transfuzji.
Zabroniona jest transfuzja składników krwi, które nie zostały wcześniej przebadane na obecność wirusa HIV, wirusowego zapalenia wątroby typu B i C oraz kiły.
Transport składników krwi wykonywany jest wyłącznie przez personel medyczny odpowiedzialny za przestrzeganie zasad transportu. Aby uniknąć hemolizy, składniki krwi nie powinny być poddawane hipotermii ani przegrzaniu podczas transportu. Z czasem transportu krótszym niż 30 minut. można go wytwarzać przy użyciu dowolnych pojemników zapewniających wystarczającą izotermię. Jeżeli transport trwa dłużej niż pół godziny, składniki krwi należy przechowywać w izolowanym pojemniku (torbie termoizolacyjnej). W przypadku jeszcze dłuższego transportu (kilka godzin) lub przy wysokich temperaturach otoczenia (powyżej 20 stopni C) konieczne jest zastosowanie suchego lodu lub akumulatorów chłodu zapewniających warunki izotermiczne w kontenerze transportowym. Należy chronić składniki krwi przed wstrząsami, wstrząsami, przewróceniem i przegrzaniem oraz składniki komórkowe przed zamarznięciem.
Lekarz dokonujący przetoczenia składników krwi ma obowiązek, niezależnie od wcześniejszych badań i istniejącej dokumentacji, osobiście przeprowadzić bezpośrednio przy łóżku biorcy następujące badania kontrolne:
1.1. Sprawdź ponownie grupę krwi biorcy za pomocą systemu AB0 i porównaj wynik z danymi w historii choroby.
1.2. Sprawdź ponownie grupę krwi zgodnie z systemem AB0 pojemnika dawcy i porównaj wynik z danymi na etykiecie pojemnika.
1.3. Porównaj grupę krwi i status Rh wskazane na pojemniku z wynikami badania wpisanymi wcześniej do historii choroby i właśnie otrzymanymi.
1.4. Przeprowadzić testy pod kątem indywidualnej zgodności zgodnie z układami AB0 i Rh erytrocytów dawcy i surowicy biorcy.
1,5. Sprawdź u odbiorcy nazwisko, imię, patronimikę, rok urodzenia i porównaj je z tymi wskazanymi na stronie tytułowej historii choroby. Dane muszą się zgadzać, a odbiorca musi je potwierdzić, jeśli to możliwe (z wyjątkiem przypadków, gdy transfuzja odbywa się w znieczuleniu lub pacjent jest nieprzytomny).
1.6. Przeprowadzić badanie biologiczne (patrz punkt 6).
1.7. Niezbędnym warunkiem interwencji medycznej jest świadoma dobrowolna zgoda obywatela zgodnie z art. 20 ustawy federalnej z dnia 21 listopada 2011 r. N 323-FZ.
W przypadku gdy stan obywatela nie pozwala na wyrażenie woli, a interwencja medyczna jest pilna, kwestię jej realizacji w interesie obywatela rozstrzyga rada, a w przypadku braku możliwości zebrania się rady – rada. bezpośrednio prowadzący (dyżurny) lekarz, z późniejszym powiadomieniem urzędników instytucji medycznej.
Plan wykonania operacji przetoczenia składników krwi jest omawiany i uzgadniany pisemnie z pacjentem, a w razie potrzeby z jego bliskimi. Zgodę pacjenta sporządza się według wzoru zamieszczonego w załączniku i dołącza się ją do karty pacjenta szpitalnego lub karty ambulatoryjnej.
Przetaczanie środków do transfuzji krwi przeprowadza personel medyczny z zachowaniem zasad aseptyki i antyseptyki przy użyciu jednorazowych urządzeń do podawania dożylnego z filtrem.
W celu zapobiegania reakcjom immunologicznym u określonej grupy pacjentów (dzieci, kobiety w ciąży, osoby z immunosupresją) przetaczanie krwinek czerwonych i zawiesiny koncentratu płytek krwi należy przeprowadzać przy użyciu specjalnych filtrów leukocytowych dopuszczonych do użytku klinicznego przez Ministra Zdrowia Federacji Rosyjskiej.
Procedura badań immunoserologicznych podczas przetaczania składników krwi
2.1. Badania immunoserologiczne transfuzji nośników gazów we krwi
Podczas przetaczania krwinek czerwonych (planowe, awaryjne) lekarz wykonujący przetaczanie ma obowiązek:
2.1.1. Określ grupę krwi AB0 i status Rh biorcy i dawcy (na podstawie czerwonych krwinek w pojemniku).
2.1.2. Przeprowadź test na indywidualną zgodność krwi biorcy i dawcy (patrz poniżej) na jeden z dwóch sposobów:
- metoda pierwsza: badanie dwuetapowe w probówkach z antyglobuliną;
- druga metoda: na płaszczyźnie w temperaturze pokojowej i jeden z trzech testów (pośrednia reakcja Coombsa, reakcja sklejania z 10% żelatyną lub reakcja sklejania z 33% poliglucyną).
Według wskazań życiowych, jeśli nie jest znana grupa krwi i przynależność Rh biorcy, lekarz wykonujący transfuzję może przetoczyć biorcy gazonośniki (masa erytrocytów, zawiesina) grupy 0 (1) Rh-ujemny, z obowiązkowymi badaniami dla indywidualnej zgodności i próbek biologicznych.
Jeżeli u biorcy występują przeciwciała antyerytrocytowe, przeciwleukocytowe lub przeciwpłytkowe, selekcji składników krwi dokonuje się w specjalistycznym laboratorium. Jeżeli masa lub zawiesina krwinek czerwonych dobierana jest indywidualnie dla biorcy w specjalistycznym laboratorium, lekarz wykonujący transfuzję przed transfuzją określa grupę krwi biorcy i dawcy oraz przeprowadza tylko jedno badanie zgodności indywidualnej – w samolocie w pokoju temperatura.
2.2. Badania immunoserologiczne podczas transfuzji korektorów hemostazy i fibrynolizy, środków korygujących odporność
W przypadku przetaczania środków poprawiających hemostazę i fibrynolizę oraz środków korygujących odporność lekarz wykonujący przetaczanie ma obowiązek:
2.2.1. Określ grupę krwi ABO i status Rh biorcy.
Lekarz wykonujący transfuzję określa grupę i przynależność Rh dawcy zgodnie z etykietą znajdującą się na pojemniku z medium transfuzyjnym, nie przeprowadza indywidualnego badania zgodności.
Technika badań immunoserologicznych
Oznaczenie grupy krwi, statusu Rh oraz badanie indywidualnej zgodności krwi dawcy i biorcy przeprowadza się zgodnie z instrukcją immunoserologii. Kierują się także załączoną instrukcją, którą producent dołącza do zestawu odczynników. Czerwone krwinki i surowicę krwi biorcy stosuje się nie dłużej niż przez dwa dni przechowywania w temperaturze +2 - 8 stopni. Z.
W przypadku metody aglutynacji płaskiej i metody konglutynacji pobiera się osad nieprzemytych krwinek czerwonych do probówek z dodatkiem 10% żelatyny lub 33% poliglucyny.
W przypadku dwuetapowego testu w probówkach z immunoglobuliną i pośredniego testu Coombsa, krwinki czerwone przemywa się trzykrotnie solą fizjologiczną. Erytrocyty przemywa się w zwykły sposób.
3.1. Oznaczanie grupy krwi AB0
Umieścić 2 krople (0,1 ml) odczynnika na płytce w trzech punktach pod oznaczeniami anty-A, anty-B, anty-AB i obok jednej kropli osadu erytrocytów (0,01 - 0,02 ml w przypadku stosowania surowic hemaglutynujących; 0,02 – 0,03 ml w przypadku stosowania cyklonów). Surowicę i czerwone krwinki miesza się szklanym prętem. Płytkę okresowo wytrząsa się, obserwując postęp reakcji przez 3 minuty. podczas stosowania zolikonów; 5 minut. podczas stosowania surowicy hemaglutynującej. Po 5 minutach Do mieszaniny reakcyjnej można dodać 1 – 2 krople (0,05 – 0,1 ml) roztworu fizjologicznego w celu usunięcia ewentualnej nieswoistej agregacji czerwonych krwinek.
Wyniki interpretuje się zgodnie z tabelą 1.
Tabela 1
Notatka. Znak (+) oznacza aglutynację, znak (-) oznacza brak aglutynacji.
W przypadku wystąpienia aglutynacji ze wszystkimi trzema odczynnikami należy wykluczyć nieswoistą aglutynację badanych krwinek czerwonych. W tym celu do kropli erytrocytów zamiast koleklonów dodaje się kroplę roztworu fizjologicznego, a zamiast surowic hemaglutynujących dodaje się surowicę grupy AB(IV). Krew można sklasyfikować jako AB(IV) tylko w przypadku braku aglutynacji czerwonych krwinek w soli fizjologicznej lub surowicy AB(IV).
3.2. Określenie stanu Rh
3.2.1. Reakcja aglutynacji na płaszczyźnie przy użyciu supercyklonów anty-D:
Nałożyć dużą kroplę (około 0,1 ml) odczynnika na płytkę lub płytkę. W pobliżu umieszcza się małą kroplę (0,02–0,03 ml) badanych czerwonych krwinek. Dokładnie wymieszać odczynnik z czerwonymi krwinkami za pomocą szklanej pałeczki.
Po 10–20 s delikatnie potrząśnij talerzem. Pomimo tego, że wyraźna aglutynacja zachodzi w ciągu pierwszych 30 s, wyniki reakcji uwzględnia się po 3 min. po wymieszaniu.
Jeśli występuje aglutynacja, badana krew jest oznaczana jako Rh-dodatnia; jeśli nie, jest oznaczana jako Rh-ujemna.
Do określenia stanu Rh metodą przyspieszoną na płaszczyźnie w temperaturze pokojowej można zastosować surowice poliklonalne anty-D z niepełnymi przeciwciałami, przygotowane w połączeniu z koloidami (albuminą, poliglucyną).
3.2.2. Metoda sklejania z 10% żelatyną:
Stosuje się odczynniki zawierające niekompletne przeciwciała poliklonalne (surowice anty-D) lub niekompletne przeciwciała monoklonalne (koliklony anty-D).
Do 2 probówek dodać 0,02 - 0,03 ml osadu krwinek czerwonych, w tym celu z pipety wycisnąć małą kroplę krwinek czerwonych i dotknąć nią dna probówki. Następnie do pierwszej probówki dodać 2 krople (0,1 ml) żelatyny i 2 krople (0,1 ml) odczynnika, do drugiej (kontrolnej) probówki dodać 2 krople (0,1 ml) żelatyny i 2 krople (0,1 ml) rozwiązanie fizjologiczne.
Zawartość probówek miesza się przez wstrząsanie, po czym umieszcza się je w łaźni wodnej na 15 minut. lub termostat na 30 minut. w temperaturze +46 – 48 stopni. C. Po upływie określonego czasu do probówek dodać 5–8 ml roztworu fizjologicznego i wymieszać zawartość, odwracając probówki 1–2 razy.
Wynik uwzględnia się oglądając probówki gołym okiem lub przez szkło powiększające. Aglutynacja erytrocytów wskazuje, że badana próbka krwi jest Rh-dodatnia, brak aglutynacji oznacza, że badana krew jest Rh-ujemna. W probówce kontrolnej nie powinno dochodzić do aglutynacji czerwonych krwinek.
Do określenia stanu Rh metodą przyspieszoną w probówce w temperaturze pokojowej można zastosować odczynnik uniwersalny, jakim jest surowica anty-D z niepełnymi przeciwciałami rozcieńczona 33% poliglucyną.
Badania indywidualnej zgodności krwi dawcy i biorcy
Indywidualny test zgodności pozwala upewnić się, że biorca nie posiada przeciwciał skierowanych przeciwko krwinkom czerwonym dawcy, a tym samym zapobiec przetoczeniu krwinek czerwonych niezgodnych z krwią pacjenta.
Test zgodności, wykonywany na płaszczyźnie w temperaturze pokojowej, ma na celu identyfikację u biorcy pełnych aglutynin grupowych układów ABO, MNSs, Lewisa itp.. Test zgodności z użyciem 10% żelatyny, 33% poliglucyny, pośredni test Coombsa ma na celu identyfikację niekompletnych przeciwciał grupowych. Dwuetapowy test w probówkach z antyglobuliną polega na wykryciu obu przeciwciał, w tym hemolizyn grupowych.
Najbardziej czuły i zalecany jest test dwuetapowy w probówkach z antyglobuliną, następnie połączenie dwóch testów – testu płaskiego w temperaturze pokojowej i pośredniego testu Coombsa. Zamiast pośredniego testu Coombsa można zastosować reakcję sklejania z 10% żelatyną lub reakcję sklejania z 33% poliglucyną. Ostatni test ma gorszą czułość niż dwa pierwsze, ale zajmuje mniej czasu.
4.1. Dwuetapowy test w probówkach z antyglobuliną
Pierwszy etap. Dodać 2 objętości (200 µl) surowicy biorcy i 1 objętość (100 µl) 2% zawiesiny trzykrotnie przemytych erytrocytów dawcy zawieszonych w soli fizjologicznej lub LISS (roztwór o niskiej sile jonowej) do oznakowanej probówki. Zawartość probówki miesza się i odwirowuje przy 2500 obr./min. (około 600 d) przez 30 s. Następnie ocenia się obecność hemolizy w supernatancie, po czym osad erytrocytów zawiesza się poprzez lekkie puknięcie palcem w dno probówki i określa się obecność aglutynacji erytrocytów. W przypadku braku wyraźnej hemolizy i/lub aglutynacji należy przejść do drugiego etapu testu z użyciem surowicy antyglobulinowej.
Druga faza. Probówkę umieszcza się w termostacie o temperaturze 37 stopni. C przez 30 minut, po czym ponownie ocenia się obecność hemolizy i/lub aglutynacji krwinek czerwonych. Następnie krwinki czerwone przemywa się trzykrotnie solą fizjologiczną, dodaje 2 objętości (200 µl) surowicy antyglobulinowej do testu Coombsa i miesza. Probówki wiruje się przez 30 s, osad erytrocytów zawiesza się i ocenia obecność aglutynacji.
Wyniki rejestruje się gołym okiem lub przez szkło powiększające. Ciężka hemoliza i/lub aglutynacja erytrocytów wskazuje na obecność w surowicy biorcy hemolizyn i/lub aglutynin grupowych skierowanych przeciwko erytrocytom dawcy i wskazuje na niezgodność krwi biorcy i dawcy. Brak hemolizy i/lub aglutynacji czerwonych krwinek wskazuje na zgodność krwi biorcy i dawcy.
4.2. Test kompatybilności na samolocie w temperaturze pokojowej
Na płytkę nanieść 2-3 krople surowicy biorcy i dodać niewielką ilość czerwonych krwinek tak, aby stosunek czerwonych krwinek do surowicy wynosił 1:10 (dla wygody zaleca się najpierw uwolnić kilka kropli czerwonego krwinki krwinki z pojemnika przez igłę na brzeg płytki, a następnie przenieść stamtąd małą kroplę czerwonych krwinek do surowicy). Następnie czerwone krwinki miesza się z surowicą, płytkę delikatnie kołysze się przez 5 minut, obserwując postęp reakcji. Po upływie określonego czasu do mieszaniny reakcyjnej można dodać 1–2 krople roztworu fizjologicznego w celu usunięcia ewentualnej nieswoistej agregacji czerwonych krwinek.
Rozliczanie wyników. Obecność aglutynacji czerwonych krwinek oznacza, że krew dawcy jest niezgodna z krwią biorcy i nie powinna być przetaczana. Jeżeli po 5 min. Nie dochodzi do aglutynacji czerwonych krwinek, co oznacza, że krew dawcy jest zgodna z krwią biorcy pod względem aglutynogenów grupowych.
4.3. Pośredni test Coombsa
Do probówki dodaje się jedną kroplę (0,02 ml) osadu krwinek czerwonych dawcy przemytych trzykrotnie, po czym z pipety wyciska się małą kroplę krwinek czerwonych i dotyka dna probówki, i dodaje się 4 krople (0,2 ml) surowicy biorcy. Zawartość probówek miesza się przez wstrząsanie, po czym umieszcza się je na 45 minut. do termostatu w temperaturze +37 stopni. C. Po upływie określonego czasu krwinki czerwone przemywa się ponownie trzykrotnie i przygotowuje się 5% zawiesinę w roztworze fizjologicznym. Następnie na porcelanową płytkę nanieść 1 kroplę (0,05 ml) zawiesiny krwinek czerwonych, dodać 1 kroplę (0,05 ml) surowicy antyglobulinowej i wymieszać szklaną pałeczką. Płytkę kołysze się okresowo przez 5 minut.
Wyniki rejestruje się gołym okiem lub przez szkło powiększające. Aglutynacja czerwonych krwinek wskazuje, że krew biorcy i dawcy są niezgodne; brak aglutynacji jest wskaźnikiem zgodności krwi dawcy i biorcy.
4.4. Test zgodności z użyciem 10% żelatyny
Do probówki dodać 1 małą kroplę (0,02 - 0,03 ml) erytrocytów dawcy, do tego wycisnąć z pipety małą kroplę erytrocytów i dotknąć nią dna probówki, dodać 2 krople (0,1 ml) żelatyny i 2 krople (0,1 ml) surowicy biorcy. Zawartość probówek miesza się przez wstrząsanie, po czym umieszcza się je w łaźni wodnej na 15 minut. lub termostat na 30 minut. w temperaturze +46 – 48 stopni. C. Po upływie określonego czasu do probówek dodać 5–8 ml roztworu fizjologicznego i wymieszać zawartość, odwracając probówki 1–2 razy.
4,5. Test zgodności z użyciem 33% poliglucyny
Do probówki dodać 2 krople (0,1 ml) surowicy biorcy, 1 kroplę (0,05 ml) erytrocytów dawcy i dodać 1 kroplę (0,1 ml) 33% poliglucyny. Probówkę przechyla się do momentu pozycja pozioma, lekko potrząsając, następnie powoli obracaj tak, aby jego zawartość rozłożyła się cienką warstwą po ściankach. To rozprzestrzenienie się zawartości probówki wzdłuż ścianek powoduje, że reakcja jest bardziej wyraźna. Kontakt erytrocytów z surowicą pacjenta podczas obracania probówki powinien trwać co najmniej 3 minuty. Po 3 – 5 minutach. do probówki dodać 2–3 ml roztworu fizjologicznego i wymieszać zawartość, odwracając probówkę 2–3 razy bez wstrząsania.
Wynik uwzględnia się oglądając probówki gołym okiem lub przez szkło powiększające. Aglutynacja czerwonych krwinek wskazuje, że krew biorcy i dawcy są niezgodne; brak aglutynacji jest wskaźnikiem zgodności krwi dawcy i biorcy.
Przyczyny błędów przy określaniu grupy krwi, dodatku Rh i przeprowadzaniu testów na zgodność indywidualną oraz środki zapobiegające im
Błędy w określeniu grupy krwi, przynależności Rh i przeprowadzeniu badań zgodności indywidualnej występują w przypadku naruszenia techniki wykonywania badania lub w przypadku trudnych do określenia grup krwi.
5.1. Błędy techniczne
5.1.1. Nieprawidłowa kolejność odczynników. Przy prawidłowej ocenie wyniku dla każdego pojedynczego odczynnika można wyciągnąć błędne wnioski na temat grupy krwi i statusu Rh, jeśli kolejność odczynników w stojaku lub na płytce nie jest prawidłowa. Dlatego każdorazowo przy oznaczaniu grupy krwi należy sprawdzić lokalizację odczynników, a także wizualnie ocenić ich jakość i wykluczyć stosowanie odczynników mętnych, częściowo zaschniętych lub przeterminowanych.
5.1.2. Warunki temperaturowe. Oznaczanie grupy krwi przeprowadza się w temperaturze nie niższej niż 15 stopni. C, ponieważ badana krew może zawierać wielowartościowe zimne aglutyniny, które powodują niespecyficzną adhezję czerwonych krwinek w niskich temperaturach. Pojawienie się aglutynacji może spowodować powstanie „kolumn monet”. Niespecyficzna agregacja czerwonych krwinek z reguły ulega rozpadowi po dodaniu 1 - 2 kropli roztworu soli i wstrząśnięciu płytki.
W podwyższonych temperaturach przeciwciała anty-A, anty-B, anty-AB tracą aktywność, dlatego oznaczenie grupy krwi przeprowadza się w temperaturze nie wyższej niż 25 stopni. Z.
5.1.3. Stosunek odczynników do badanych krwinek czerwonych. Optymalny stosunek erytrocytów do odczynników testowych do reakcji aglutynacji wynosi 1:10 w przypadku stosowania surowic hemaglutynujących, 2 - 3:10 w przypadku stosowania odczynników monoklonalnych (koliklonów) i odczynników przygotowanych w połączeniu z koloidami.
Przy znacznym nadmiarze krwinek czerwonych aglutynacja może nie zostać zauważona, zwłaszcza w przypadkach, gdy właściwości aglutynacyjne krwinek czerwonych są zmniejszone – podgrupa A2. Jeżeli nie ma wystarczającej liczby czerwonych krwinek, aglutynacja pojawia się powoli, co może również prowadzić do błędnej interpretacji wyników w przypadku badania krwinek czerwonych o słabej aglutynacji.
5.1.4. Czas trwania obserwacji. Aglutynacja erytrocytów następuje w ciągu pierwszych 10 s, jednakże należy monitorować przebieg reakcji przez co najmniej 5 minut, szczególnie uważnie obserwując te krople, w których nie wystąpiła aglutynacja. Umożliwia to identyfikację słabego aglutynogenu A2, charakteryzującego się opóźnioną aglutynacją.
5.2. Trudno określić grupę krwi
5.2.1. Podgrupy krwi. Antygen A zawarty w krwinkach czerwonych grup A(I) i AB(IV) może być reprezentowany przez dwa warianty (podgrupy) - A1 i A2. Antygen B nie ma takich różnic. Erytrocyty A2 różnią się od erytrocytów A1 niską zdolnością do aglutynacji z przeciwciałami anty-A. Podgrupy krwi nie mają znaczenia w transfuzjologii klinicznej, dlatego nie są brane pod uwagę przy przetaczaniu czerwonych krwinek. Osobom posiadającym antygen A2 można przetoczyć czerwone krwinki A1; osobom z antygenem A1 można przetoczyć czerwone krwinki A2. Wyjątkiem są biorcy, którzy mają ekstraaglutyniny alfa1 i alfa2. Przeciwciała te nie powodują powikłań potransfuzyjnych, ale ujawniają się w indywidualnym teście zgodności. W szczególności surowica biorcy A2alpha1 aglutynuje erytrocyty A1 na płaszczyźnie lub w probówkach w temperaturze pokojowej, dlatego biorcy A2alpha1(M) przetacza się erytrocytami 0(1), a biorcy A2Valfa1(1U) - B(lII) ) lub 0(1) erytrocytów.
5.2.2. Niespecyficzna aglutynacja erytrocytów. Ocenia się ją na podstawie zdolności erytrocytów do aglutynacji z surowicami wszystkich grup, w tym AB(IV). Nieswoistą aglutynację obserwuje się w autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej i innych chorobach autoimmunologicznych, której towarzyszy adsorpcja autoprzeciwciał na erytrocytach, w chorobie hemolitycznej noworodków, których erytrocyty są obciążone alloprzeciwciałami matczynymi.
Aglutynację niespecyficzną trudno odróżnić od aglutynacji specyficznej. Dlatego też w przypadku wystąpienia aglutynacji erytrocytów z odczynnikami anty-A, anty-B, anty-AB, anty-D konieczne jest wykonanie badania z użyciem standardowej surowicy AB(IV) i roztworu soli fizjologicznej. W przeciwnym razie biorca może zostać omyłkowo przypisany do grupy AB(IV) Rh-dodatniej, co będzie wiązać się z nieprawidłowym wyborem dawcy.
Jeżeli z powodu nieswoistej aglutynacji erytrocytów nie można określić grupy krwi pacjenta, nie wydaje się wniosku o grupę krwi, a próbkę krwi wysyła się do specjalistycznego laboratorium. Jeżeli istnieją istotne wskazania, pacjentowi przetacza się krwinki czerwone grupy 0(1).
5.2.3. Chimery krwi. Chimery krwi to jednoczesna obecność w krwiobiegu dwóch populacji czerwonych krwinek, które różnią się grupą krwi i innymi antygenami. Chimery transfuzyjne powstają w wyniku wielokrotnych transfuzji czerwonych krwinek lub zawieszenia grupy 0(1) biorcom innej grupy. Prawdziwe chimery występują u bliźniąt heterozygotycznych, a także po allogenicznym przeszczepieniu szpiku kostnego.
Ustalenie grupy krwi chimer krwi jest trudne, ponieważ w niektórych przypadkach połowa czerwonych krwinek krążących w krwiobiegu ma jedną grupę krwi, a druga połowa inną.
Biorcy, który ma chimerę krwi, przetacza się czerwone krwinki lub zawiesinę niezawierającą antygenów, przeciwko którym biorca może mieć przeciwciała.
5.2.4. Inne funkcje. Określenie grupy krwi A0 i statusu Rh może być trudne u pacjentów ze względu na zmiany właściwości czerwonych krwinek w różnych stanach patologicznych. Może to znajdować odzwierciedlenie w zwiększonej aglutynacji erytrocytów, obserwowanej u pacjentów z marskością wątroby, oparzeniami i posocznicą. Aglutynacja może być tak wysoka, że czerwone krwinki sklejają się we własnej surowicy i soli fizjologicznej. W białaczce następuje zmniejszenie aglutynacji erytrocytów, w wyniku czego znaczna ich liczba nie uczestniczy w aglutynacji nawet przy użyciu wysoce aktywnych odczynników wzorcowych (chimera fałszywej krwi).
U niektórych noworodków, w przeciwieństwie do dorosłych, antygeny A i B na czerwonych krwinkach ulegają słabej ekspresji, a odpowiednie aglutyniny są nieobecne w surowicy krwi.
We wszystkich przypadkach niejasnych lub wątpliwych wyników należy powtórzyć badanie z użyciem dodatkowych odczynników wzorcowych innej serii. Jeżeli wyniki pozostają niejasne, próbkę krwi wysyła się do specjalistycznego laboratorium w celu zbadania.
Próbka biologiczna
Przed transfuzją pojemnik ze środkiem do transfuzji (masa lub zawiesina erytrocytów, świeżo mrożone osocze, krew pełna) wyjmuje się z lodówki i utrzymuje w temperaturze pokojowej przez 30 minut. Dopuszczalne jest podgrzewanie środków transfuzyjnych w łaźni wodnej o temperaturze 37 stopni. Ze sterowaniem termometrem.
Badanie biologiczne przeprowadza się niezależnie od objętości środka transfuzyjnego i szybkości jego podawania. W przypadku konieczności przetoczenia kilku dawek składników krwi, przed rozpoczęciem transfuzji każdej nowej dawki przeprowadza się badanie biologiczne.
Technika przeprowadzenia testu biologicznego jest następująca: jednorazowo przetacza się 10 ml środka do transfuzji krwi z szybkością 2–3 ml (40–60 kropli) na minutę, po czym przetaczanie przerywa się na 3 minuty. Monitorują biorcy, mierzą jego puls, oddech, ciśnienie krwi, stan ogólny, kolor skóry, mierzą temperaturę ciała. Procedurę tę powtarza się jeszcze dwukrotnie. Pojawienie się w tym okresie choć jednego z objawów klinicznych, takich jak dreszcze, ból w dolnej części pleców, uczucie gorąca i ucisku w klatce piersiowej, ból głowy, nudności lub wymioty, wymaga natychmiastowego zaprzestania transfuzji i odmowy przetoczenia tego środka transfuzyjnego.
Pilna konieczność przetoczenia składników krwi nie zwalnia od wykonania badania biologicznego. Podczas tego zabiegu możliwe jest kontynuowanie transfuzji roztworów soli fizjologicznej.
Podczas przetaczania składników krwi w znieczuleniu reakcję lub początkowe powikłania ocenia się na podstawie nieumotywowanego wzrostu krwawienia w ranie chirurgicznej, obniżenia ciśnienia krwi i przyspieszenia akcji serca, zmiany koloru moczu podczas cewnikowania pęcherza, jak również na podstawie wyników testu wykrywającego wczesną hemolizę. W takim przypadku należy przerwać przetaczanie tego środka hemotransfuzyjnego, a chirurg i anestezjolog wraz z transfuzjologiem mają obowiązek ustalić przyczynę zaburzeń hemodynamicznych. Jeżeli nic innego jak transfuzja nie mogło ich spowodować, wówczas nie przetacza się tego środka do transfuzji krwi; o dalszym leczeniu transfuzyjnym decydują oni w zależności od danych klinicznych i laboratoryjnych.
Test biologiczny, a także test indywidualnej zgodności, są koniecznie przeprowadzane w przypadkach, gdy przetacza się indywidualnie wybraną w laboratorium lub fenotypowaną masę lub zawiesinę czerwonych krwinek.
Jeszcze raz podkreślić należy, że kontrolę przynależności grupowej biorcy i dawcy według systemów AB0 i Rh oraz badanie zgodności indywidualnej transfuzjolog przeprowadza bezpośrednio przy łóżku biorcy lub w sala operacyjna. Kontrolę tę przeprowadza wyłącznie lekarz przeprowadzający transfuzję (jest on także odpowiedzialny za wykonane transfuzje).
Zabrania się wprowadzania do pojemnika ze składnikiem krwi innych leków lub roztworów niż 0,9% sterylny izotoniczny roztwór chlorku sodu.
Po zakończeniu transfuzji pojemnik dawcy z niewielką ilością pozostałego medium do transfuzji krwi oraz probówkę z krwią biorcy służącą do indywidualnych badań zgodności należy przechowywać w lodówce przez 48 godzin.
Przy każdej transfuzji lekarz dokonujący przetoczenia składników krwi ma obowiązek wpisać do dokumentacji medycznej pacjenta:
- wskazania do przetoczenia składników krwi;
- przed rozpoczęciem transfuzji – dane paszportowe z etykiety pojemnika dawcy, zawierające informację o kodzie dawcy, grupie krwi według układu AB0 i Rh, numerze kontenera, dacie pobrania, nazwie placówki służby krwi (po zakończeniu transfuzji etykieta jest odrywana od pojemnika ze składnikiem krwi i wklejana w kartę pacjenta);
- wynik kontrolnego badania grupy krwi biorcy według A0 i Rh;
- wynik kontroli przynależności grupowej krwi lub czerwonych krwinek pobranych z pojemnika, zgodnie z A0 i Rh;
- wynik badań indywidualnej zgodności krwi dawcy i biorcy;
- wynik testu biologicznego.
Zaleca się, aby każdy biorca, zwłaszcza w przypadku konieczności wielokrotnych przetoczeń składników krwi, oprócz dokumentacji medycznej posiadał kartę transfuzji (dziennik), w której zapisywane są wszystkie wykonane u pacjenta transfuzje, ich objętość i tolerancja.
Po transfuzji biorca pozostaje w łóżku przez dwie godziny i jest pod obserwacją lekarza prowadzącego lub lekarza dyżurującego. Co godzinę mierzona jest mu temperatura ciała i ciśnienie krwi, a te wskaźniki są zapisywane w dokumentacji medycznej pacjenta. Monitoruje się obecność i godzinną objętość wydalanego moczu oraz zachowanie prawidłowego zabarwienia moczu. Pojawienie się czerwonego zabarwienia moczu przy zachowaniu przezroczystości wskazuje na ostrą hemolizę. Następnego dnia po przetoczeniu należy wykonać kliniczne badanie krwi i moczu.
W przypadku wykonywania ambulatoryjnej transfuzji krwi biorca po zakończeniu transfuzji musi znajdować się pod nadzorem lekarza przez co najmniej trzy godziny. Dopiero przy braku reakcji, stabilnym ciśnieniu i pulsie oraz prawidłowym oddawaniu moczu można go wypisać ze szpitala.
Transfuzja nośników gazów we krwi
7.1. Wskazania do transfuzji nośników gazów we krwi
Wprowadzenie gazometrów we krwi dawcy ma na celu uzupełnienie objętości krążących czerwonych krwinek i utrzymanie prawidłowej funkcji transportu tlenu we krwi w przypadku niedokrwistości. Skuteczność transfuzji nośników gazów krwi, którą można ocenić na podstawie zmniejszenia duszności, tachykardii i wzrostu poziomu hemoglobiny, zależy od stanu początkowego pacjenta, poziomu hemoglobiny, a także poziomu hematokrytu medium do transfuzji i jego trwałości. Transfuzja jednej jednostki czerwonych krwinek (tj. liczby czerwonych krwinek z jednego dopływu krwi wynoszącej 450 +/- 45 ml) zazwyczaj zwiększa poziom hemoglobiny o około 10 g/l i poziom hematokrytu o 3% (w brak trwającego aktywnego krwawienia).
Pacjenci, u których utrata krwi wynosi od 1000 do 1200 ml (do 20% objętości krwi krążącej) bardzo rzadko wymagają transfuzji nośnika gazometrii. Transfuzja roztworów soli i koloidów całkowicie zapewnia ich uzupełnienie i utrzymanie normowolemii, zwłaszcza że nieuniknionemu spadkowi aktywności mięśni towarzyszy zmniejszenie zapotrzebowania organizmu na tlen. Nadmierne pragnienie „normalnego” poziomu hemoglobiny może z jednej strony prowadzić do rozwoju niewydolności serca na skutek hiperwolemii, z drugiej zaś może przyczyniać się do zwiększonej trombogenności. Chęć całkowitego uzupełnienia objętości utraconych czerwonych krwinek jest szczególnie niebezpieczna, jeśli krwawieniu towarzyszy rozwój wstrząsu krwotocznego, któremu zawsze towarzyszy rozwój rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC), który nasila się podczas transfuzji czerwonych krwinek lub pełną krew.
Wskazaniem do przetoczenia nośników gazów krwi w ostrej niedokrwistości spowodowanej masywną utratą krwi jest utrata 25–30% objętości krwi krążącej, której towarzyszy spadek stężenia hemoglobiny poniżej 70–80 g/l i hematokrytu poniżej 25% oraz występowanie zaburzeń krążenia. W pierwszych godzinach ostrej utracie krwi zwykle nie towarzyszy spadek stężenia hemoglobiny; zmniejszenie objętości krwi krążącej objawia się bladością skóry, błon śluzowych, zwłaszcza spojówek, spustoszeniem żył, pojawieniem się duszności. oddech i tachykardia. Duszność można ocenić na podstawie udziału mięśni szyi i skrzydeł nosa w akcie wdechu.
W takich przypadkach celem terapii transfuzyjnej jest Szybki powrót do zdrowia objętość wewnątrznaczyniową, aby zapewnić prawidłową perfuzję narządów, co w ten moment ważniejsze niż zwiększenie liczby krążących czerwonych krwinek. Konieczne jest natychmiastowe podanie roztworów soli fizjologicznej, koloidalnych substytutów osocza lub albuminy, świeżo mrożonego osocza, a następnie podłączenie transfuzji nośników gazów krwi.
Wskazania do przetaczania nośników gazów we krwi w przypadku niedokrwistości przewlekłej są jeszcze bardziej rygorystyczne. W przypadku takich pacjentów ze zmniejszoną ilością krążącej hemoglobiny najważniejsze jest wyeliminowanie przyczyny niedokrwistości, a nie przywracanie poziomu hemoglobiny za pomocą transfuzji środków do transfuzji krwi zawierających czerwone krwinki. U tych pacjentów obserwuje się rozwój mechanizmów kompensacyjnych: wzrost pojemności minutowej serca, przesunięcie w prawo krzywej dysocjacji oksyhemoglobiny, w wyniku czego zwiększa się uwalnianie tlenu w tkankach, zmniejszenie aktywność fizyczna, zwiększona częstość oddechów.
W rezultacie objawy kliniczne zmniejszonej liczby czerwonych krwinek i hemoglobiny w krążeniu zostają w pewnym stopniu zneutralizowane. Transfuzje nośników gazów krwi są przepisywane wyłącznie w celu skorygowania najważniejszych objawów spowodowanych niedokrwistością i niepodlegających podstawowemu leczeniu patogenetycznemu. Ponadto, ponieważ udowodniono, że wprowadzenie czerwonych krwinek dawcy może zahamować własną erytropoezę biorcy, transfuzję nośników gazów we krwi w przewlekłej niedokrwistości należy uważać za „ostatnią granicę” terapii.
Ogólnie rzecz biorąc, przepisując transfuzję nośników gazów we krwi pacjentom z przewlekłą niedokrwistością, należy wziąć pod uwagę następujące punkty:
- ustalić objawy kliniczne wywołane niedokrwistością, które mogą stanowić kryterium skuteczności transfuzji;
- nie przepisuj transfuzji nośników gazów we krwi, skupiając się wyłącznie na poziomie hemoglobiny, ponieważ waha się w zależności od objętości przetoczonych roztworów soli, diurezy i stopnia kompensacji serca;
- w przypadku jednoczesnego występowania niewydolności serca i niedokrwistości należy zachować ostrożność podczas transfuzji (szybkość przetaczania 1–2 ml czerwonych krwinek lub zawiesiny/kg masy ciała na godzinę) z możliwością podania przed transfuzją leków moczopędnych (ryzyko hiperwolemii ze względu na zwiększoną objętość krwinek krążące osocze).
7.2. Charakterystyka nośników gazów we krwi i cechy ich zastosowania
Głównym medium do transfuzji krwi jest masa czerwonych krwinek, której hematokryt nie przekracza 80%. Czerwone krwinki uzyskuje się z zakonserwowanej krwi poprzez oddzielenie osocza. Transfuzja czerwonych krwinek jest metodą z wyboru w celu przywrócenia funkcji transportu tlenu we krwi. W porównaniu z pełną krwią, koncentraty krwinek czerwonych zawierają mniejszą objętość tej samej liczby czerwonych krwinek, ale znacznie mniej cytrynianów, produktów rozpadu komórek, antygenów komórkowych i białkowych oraz przeciwciał. Pacjenci z przewlekłą anemią, niewydolnością serca i osoby starsze nie tolerują gwałtownego zwiększenia objętości krwi, dlatego najbardziej odpowiednia jest dla nich transfuzja czerwonych krwinek o zmniejszonej zawartości tlenu we krwi, ponieważ przy minimalnym wzroście objętości krwi w wyniku wzrostu liczby krążących czerwonych krwinek, znacznie poprawia się dostarczanie tlenu do tkanek. Ponadto niehemolityczne reakcje transfuzyjne podczas transfuzji czerwonych krwinek obserwuje się znacznie rzadziej niż w przypadku transfuzji pełnej krwi. Jednocześnie zmniejsza się ryzyko przeniesienia infekcji wirusowych.
W praktyka lekarska Można zastosować kilka rodzajów czerwonych krwinek, w zależności od sposobu przygotowania i wskazań do stosowania. Oprócz najczęściej stosowanej standardowej masy erytrocytów o hematokrycie nie wyższym niż 80%, przepisuje się fenotypową masę erytrocytów – medium transfuzyjne, w którym oprócz antygenów A, B i D, identyfikuje się co najmniej 5 antygenów układ Rh. Przepisywany w celu zapobiegania alloimmunizacji na antygeny erytrocytów. Transfuzja fenotypowych czerwonych krwinek jest wskazana w przypadku wielokrotnych transfuzji u pacjentów z zespołem aplastycznym i talasemią. W takich przypadkach przed pierwszą transfuzją konieczne jest fenotypowanie biorcy.
Oprócz masy erytrocytów stosuje się zawiesinę erytrocytów w zawieszającym się roztworze konserwującym (stosunek erytrocytów do roztworu określa jego hematokryt, a skład roztworu określa czas przechowywania), a także masę erytrocytów pozbawione leukocytów i płytek krwi, a masę erytrocytów rozmrożono i przemyto. Te środki transfuzyjne są niezbędne w przypadku prowadzenia terapii zastępczej u kobiet, które rodziły wielokrotnie, u osób z obciążonym wywiadem transfuzyjnym, które mogą posiadać przeciwciała przeciwko leukocytom i/lub płytkom krwi. U takich biorców mogą wystąpić gorączkowe reakcje niehemolityczne po przetoczeniu środków do transfuzji zawierających niezgodne leukocyty. Częstotliwość i nasilenie reakcji temperaturowych są proporcjonalne do liczby leukocytów, którym przetoczono czerwone krwinki. Transfuzja czerwonych krwinek pozbawionych leukocytów i płytek krwi jest wskazana w celu zapobiegania alloimmunizacji antygenami histoleukocytów i oporności na wielokrotne transfuzje płytek krwi. Stosowanie czerwonych krwinek pozbawionych leukocytów i płytek krwi zmniejsza ryzyko przeniesienia infekcji wirusowych (ludzki wirus niedoboru odporności, wirus cytomegalii). Istniejące obecnie specjalne filtry leukocytowe umożliwiają skuteczne usuwanie białek osocza, mikroagregatów, płytek krwi i leukocytów z masy krwinek czerwonych (przefiltrowanej masy krwinek czerwonych).
Zawiesina erytrocytów to praktycznie zdeplazmowany koncentrat erytrocytów, w którym zawartość białka nie przekracza 1,5 g/l. Przetaczanie zawiesiny krwinek czerwonych jest wskazane u osób z ciężkimi alergiami w wywiadzie w celu zapobiegania reakcjom anafilaktycznym, a także u pacjentów z niedoborem IgA lub u biorcy wykryte przeciwciała przeciwko IgA. U pacjentów z napadową nocną hemoglobinurią można zalecić stosowanie zawiesiny erytrocytów, ponieważ erytrocyty u tych pacjentów są bardzo wrażliwe na lizę pod wpływem dopełniacza, który jest aktywowany przez transfuzję standardowej masy erytrocytów.
Masa erytrocytów, rozmrożona i przemyta, zawiera mniejszą ilość leukocytów, płytek krwi i osocza w porównaniu z innymi środkami do transfuzji zawierającymi erytrocyty. Jest to idealna forma do przechowywania rzadkich grup krwi, do długotrwałego (lata) przechowywania składników krwi na potrzeby autotransfuzji. Rozmrożone i przemyte krwinki czerwone należy zużyć w ciągu 24 godzin po rozmrożeniu. Przetoczenie rozmrożonych, przemytych erytrocytów jest szczególnie wskazane u pacjentów z obciążonym wywiadem transfuzyjnym, gdy wykryto u nich przeciwciała przeciwleukocytowe i przeciwpłytkowe.
Zawiesinę erytrocytów z roztworem fizjologicznym otrzymuje się z krwi pełnej po usunięciu osocza lub z masy erytrocytów poprzez trzykrotne przemycie roztworem izotonicznym lub specjalnymi środkami myjącymi. W procesie przemywania usuwane są białka osocza, leukocyty, płytki krwi, mikroagregaty komórkowe i zrąb składników komórkowych zniszczonych podczas przechowywania. Zawiesina erytrocytów z roztworem fizjologicznym jest areaktogennym podłożem do transfuzji, którego przetaczanie jest wskazane u pacjentów, u których w wywiadzie wystąpiły reakcje potransfuzyjne typu niehemolitycznego, a także u osób uczulonych na antygeny leukocytów i płytek krwi oraz białka osocza . Okres ważności zawiesiny erytrocytów z roztworem fizjologicznym o temperaturze +4 stopni C wynosi 24 godziny od momentu ich przygotowania.
Standardową masę czerwonych krwinek przechowuje się w temperaturze +4 – +2 stopni. C. Okresy przechowywania zależą od składu roztworu konserwującego krew lub roztworu do odtwarzania zawiesiny. Masę czerwonych krwinek uzyskaną z krwi pobranej w roztworze Glugitsiru lub Citroglucofosforanu przechowuje się przez 21 dni, z krwi pobranej w roztworze Tsiglyufad, CPDI – do 35 dni. Masę czerwonych krwinek zawieszoną w roztworze Erythronaf można przechowywać do 35 dni, a Adsol i SIGM do 41 dni.
7.3. Kryteria skuteczności transfuzji nośników gazów we krwi
Skuteczność terapii transfuzyjnej nośnikami gazów krwi można i należy oceniać niemal przy każdej transfuzji. Jako kryteria można zastosować dane kliniczne, wskaźniki transportu tlenu, ilościowy wzrost poziomu hemoglobiny i objętość krwi krążącej.
W przypadku braku trwającego aktywnego krwawienia skuteczna transfuzja 250 ml czerwonych krwinek w godzinę po jej zakończeniu powoduje zwiększenie objętości krwi krążącej o tę samą ilość. Jednak po 24 godzinach objętość krążącej krwi powraca do pierwotnego poziomu. Wolniejszy powrót do objętości krwi sprzed transfuzji obserwuje się u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek, hepatomegalią różnego pochodzenia, przewlekłą niedokrwistością i zastoinową niewydolnością serca.
Mniejszy niż oczekiwano wzrost stężenia hemoglobiny po transfuzji można zaobserwować w przypadku ciężkiego powiększenia śledziony, utrzymującego się krwawienia, niezgodności immunologicznej i długotrwałej hipertermii.
Prowadząc transfuzyjną terapię zastępczą krwinek czerwonych, należy przeanalizować przyczyny skuteczności lub nieskuteczności. Wiadomo, że u zdrowych osób normalna dzienna produkcja czerwonych krwinek wynosi około 0,25 ml/kg masy ciała. Dlatego u osób z mielosupresją wystarczy przetoczyć 200–250 ml czerwonych krwinek raz lub dwa razy w tygodniu, aby utrzymać odpowiedni poziom hemoglobiny. Konieczność częstszych transfuzji wynika często z ich nieskuteczności, której przyczynę należy wyjaśnić i w miarę możliwości wyeliminować.
Ogólnie rzecz biorąc, przepisując środek do transfuzji zawierający czerwone krwinki, lekarz powinien wziąć pod uwagę następujące okoliczności:
- przy pojedynczych transfuzjach możliwość przeniesienia chorób zakaźnych (HIV, zapalenie wątroby, zakażenie wirusem cytomegalii) i rozwój alloimmunizacji u kobiet w wieku rozrodczym;
- przy wielokrotnych transfuzjach, oprócz powyższych okoliczności, istnieje możliwość przeciążenia żelazem, zaostrzenia przewlekłego rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego, szczególnie w przypadku raka i przewlekłej niewydolności nerek oraz rozwoju allosensytyzacji.
7.4. Cechy transfuzji nośników gazów we krwi w pediatrii
Strategia i taktyka przetaczania nośników gazów we krwi w pediatrii nie różni się zasadniczo od tej u dorosłych pacjentów, z wyjątkiem okresu noworodkowego. Noworodki różnią się nie tylko od dorosłych, ale także od małych dzieci następującymi cechami:
- duża wrażliwość na hipowolemię, zwiększone ryzyko rozwój niedotlenienia tkanek i hipotermii;
- specjalne parametry fizjologiczne preparatu krwi: BCC = 85 ml/kg; hematokryt – 45 – 60%; liczba czerwonych krwinek – 4,0 – 5,6 x 1E12 /l;
- obecność hemoglobiny płodowej (60 - 80%), co powoduje duże powinowactwo do tlenu i zmniejszenie jego uwalniania w tkankach.
Niektóre czynniki krzepnięcia osocza, ze względów fizjologicznych, w chwili urodzenia są na niskim poziomie (II, VII, X), natomiast inne (I, V, VIII, XIII), a także poziomy płytek krwi są określane na tym samym poziomie, co u dorosłych.
Należy również zauważyć, że immunosupresja jest typowa dla małych dzieci.
Kryteriami zalecania transfuzji nośników gazów krwi w okresie noworodkowym (tj. u dzieci poniżej czwartego miesiąca życia) są: konieczność utrzymania hematokrytu powyżej 40% w leczenie chirurgiczne dzieci z ciężką patologią krążeniowo-oddechową; w przypadku umiarkowanie ciężkiej patologii krążeniowo-oddechowej poziom hematokrytu powinien wynosić powyżej 30%, podczas drobnych planowych operacji u stabilnych noworodków poziom hematokrytu powinien utrzymywać się na poziomie co najmniej 25%.
U dzieci powyżej czwartego miesiąca życia wskazane jest przetoczenie gazonośników w przypadku wystąpienia niedokrwistości przedoperacyjnej (poziom hemoglobiny poniżej 130 g/l) i śródoperacyjnej utraty krwi powyżej 15% Bcc, przy stężeniu hemoglobiny pooperacyjnej poniżej 80 g/l i klinicznie wyraźne objawy zespołu anemicznego. Ponadto przetaczanie nośników gazów krwi jest wskazane w przypadku ostrej utraty krwi, która nie jest korygowana transfuzjami roztworów soli lub koloidów, tj. z utrzymującymi się objawami zespołu hipowolemicznego. Możliwe jest przetaczanie nośników gazów we krwi u pacjentów ze stężeniem hemoglobiny poniżej 130 g/l przy współistniejących ciężkich chorobach płuc wymagających sztucznej wentylacji. W przypadku przewlekłej niedokrwistości spowodowanej jakąkolwiek chorobą podstawową przetoczenie nośników gazów we krwi jest wskazane, gdy poziom hemoglobiny jest mniejszy niż 80 g/l, co nie jest korygowane przez czynnik patogenetyczny. terapia lekowa lub z poziomem hemoglobiny mniejszym niż 100 g/l i klinicznymi objawami niedokrwistości.
Charakterystyczne cechy fizjologii noworodków dyktują specjalne zasady transfuzji:
- Wszystkie transfuzje noworodkom są uważane za masywne, biorąc pod uwagę ich wysoką wrażliwość na hipotermię, ostre wahania równowagi kwasowo-zasadowej i skład jonowy krwi. Dlatego transfuzje noworodkom należy przeprowadzać pod ścisłą kontrolą zarówno objętości przetaczanych środków transfuzyjnych zawierających czerwone krwinki, jak i objętości krwi pobranej do badania.
- Za najmniej reaktogenny i preferowany składnik krwi zawierający erytrocyty do transfuzji u noworodków należy uznać zawiesinę erytrocytów, która została rozmrożona i umyta.
- Szybkość transfuzji krwinek czerwonych wynosi 2–5 ml/kg masy ciała na godzinę przy obowiązkowym monitorowaniu hemodynamiki i oddychania.
- W przypadku szybkich transfuzji (0,5 ml/kg masy ciała na minutę) konieczne jest wstępne ogrzanie podłoża zawierającego erytrocyty. Jednak ich przegrzanie jest obarczone powikłaniami, a także hipotermią z powodu transfuzji zimnych czerwonych krwinek lub zawiesiny.
- W przypadku ostrego krwawienia z niedoborem objętości krwi przekraczającym 15%, transfuzję nośników gazów krwi poprzedza się korekcją hipowolemii poprzez przetoczenie 5% roztworu albuminy w dawce 20 ml/kg masy ciała.
- Należy wziąć pod uwagę rodzaj antykoagulantu użytego do konserwacji przetoczonych czerwonych krwinek dawcy. Niedojrzała wątroba noworodka ma słabą zdolność metabolizowania cytrynianu. Zatrucie cytrynianami, objawiające się zasadowicą ze wzrostem stężenia węglanów w osoczu, jest częstym powikłaniem po transfuzji u noworodków, zwłaszcza wcześniaków. Najlepszym środkiem konserwującym krew dla wcześniaków i noworodków jest heparyna.
- Przy wyborze dawcy składników krwi należy pamiętać, że matka jest niepożądanym dawcą osocza dla noworodka, gdyż w osoczu matki mogą znajdować się przeciwciała alloimmunologiczne przeciwko czerwonym krwinkom noworodka, a ojciec jest niepożądanym dawcą krwi czerwonej komórek, przeciwko których antygenom krew noworodka może zawierać przeciwciała, które przedostały się z krwiobiegu matki przez łożysko.
- W przypadku wcześniaka lub płodu podczas transfuzji wewnątrzmacicznej zaleca się przetaczanie wyłącznie czerwonych krwinek lub zawiesiny niezawierających wirusa cytomegalii, wolnych od leukocytów.
Przed transfuzją nośników gazów krwi i koncentratu płytek krwi noworodki muszą:
- Określ grupę krwi według systemu AB0. Badanie ABO przeprowadza się wyłącznie na czerwonych krwinkach biorcy, przy użyciu odczynników anty-A i anty-B, ponieważ naturalne aglutyniny zwykle nie są wykrywane we wczesnym wieku. Poniżej znajduje się tabela 2 przedstawiająca wybór krwi lub czerwonych krwinek do transfuzji dzieciom poniżej czwartego miesiąca życia według systemu AB0. W przypadku trudności w określeniu grupy krwi w układzie ABO biorcy należy przetoczyć 0(1) krwinek czerwonych zgodnych z surowicą noworodka i matki. Pod nieobecność matki przetacza się krwinki czerwone 0(1) zgodne z surowicą dziecka.
- Określ współczynnik Rh krwi noworodka. W przypadku choroby hemolitycznej wywołanej przez przeciwciała anty-D przetacza się wyłącznie krew Rh-ujemną. Jeśli przeciwciała chorobotwórcze nie są przeciwciałami anty-D, noworodkowi można przetoczyć krew Rh-dodatnią.
Poszukiwanie przeciwciał immunologicznych i badanie indywidualnej zgodności przeprowadza się zarówno z surowicą noworodka, jak i jego matki. Jeżeli nie ma możliwości pobrania do badania krwi noworodka (zwłaszcza u wcześniaków, gdyż wymagana do analizy próbka stanowi 1–2% bcc), do badania wykorzystuje się surowicę matki. Do transfuzji wewnątrzmacicznej stosuje się wyłącznie krwinki czerwone i zawiesinę lub pełną krew dawcy w puszkach 0(1), zgodną z surowicą matki.
Tabela 2
7,5. Autodonacja składników krwi i autohemotransfuzja
Zalety interwencji leczniczej polegającej na otrzymaniu od pacjentów będących zarówno dawcami, jak i biorcami krwi lub jej składników (masa lub zawiesina autoerytrocytów, świeżo mrożone osocze, koncentrat płytek krwi) i późniejszym powrocie (transfuzji) tego, co pobrano (autodonacja), to brak alloimmunizacji, eliminacja ryzyka przeniesienia infekcji, znaczne zmniejszenie ryzyka reakcji transfuzyjnych, mniejsze zapotrzebowanie na allogeniczne składniki krwi, stymulacja erytropoezy, co zapewnia większe bezpieczeństwo transfuzji zastępczej składnikami krwi. Dlatego też coraz częściej stosuje się autodonację jako transfuzjologiczną metodę terapeutyczną.
7.5.1. Wskazania do autodonacji. Głównymi wskazaniami do stosowania autotransfuzji nośników krwi lub osocza gazu są:
- Skomplikowane i rozległe planowane operacje chirurgiczne z szacunkową utratą krwi przekraczającą 20% objętości krwi krążącej (ortopedia, kardiochirurgia, urologia). U kobiet w ciąży w III trymestrze, jeśli istnieją wskazania do planowanego cięcia cesarskiego, możliwe jest pobranie osocza autodonora w objętości do 500 ml.
- Pacjenci z rzadką grupą krwi i niemożnością doboru odpowiedniej liczby składników krwi dawcy.
- Odmowa przyjęcia przez pacjenta przetoczenia składników krwi allogenicznej ze względów religijnych, jeżeli w trakcie planowanego leczenia operacyjnego istnieją wskazania do przetoczenia składników krwi.
Istnieją następujące metody wykonywania transfuzji autologicznych:
- przygotowanie przedoperacyjne krwi autologicznej lub masy lub zawiesiny autoerytrocytów, umożliwiające pobranie na 3 – 4 tygodnie przed planowanym zabiegiem interwencja chirurgiczna 3 – 4 dawki (do 1000 – 1200 ml krwi autologicznej z puszki lub 600 – 700 ml masy autoerytrocytów);
- przedoperacyjna hemodylucja normowolemiczna lub hiperwolemiczna, która polega na przygotowaniu 1–2 jednostek krwi (600–800 ml) bezpośrednio przed zabiegiem lub rozpoczęciem znieczulenia z obowiązkowym uzupełnieniem chwilowej utraty krwi roztworami soli fizjologicznej i substytutami osocza z utrzymaniem normowolemii lub hiperwolemia;
- śródoperacyjna reinfuzja krwi - pobranie podczas operacji z rany chirurgicznej i jam rozlanej krwi z obowiązkowym późniejszym przemyciem i powrotem do krwioobiegu biorcy autologicznej krwi z jamy brzusznej, w puszkach, przefiltrowanej do reinfuzji. W ten sam sposób można zastosować krew drenażową uzyskaną w sterylnych warunkach podczas pooperacyjnego drenażu jam ciała.
Każdą z tych metod można stosować osobno lub w różnych kombinacjach. Możliwe jest jednoczesne lub sekwencyjne przetaczanie składników krwi autologicznych i allogenicznych.
7.5.2. Warunki eksfuzji składników krwi od autodawcy. Autodonacja poprawia bezpieczeństwo transfuzji u indywidualnego pacjenta. Autologiczne oddawanie składników krwi stosowane jest w celu zmniejszenia ryzyka powikłań potransfuzyjnych. Pacjent musi wyrazić pisemną zgodę na pobranie krwi autologicznej lub jej składników, co jest odnotowane w wywiadzie. Lekarz prowadzący pacjenta musi poinformować go o cechach oddawania składników krwi i możliwych reakcjach (część 1 niniejszej instrukcji). Badanie krwi autologicznej i jej składników przebiega podobnie jak w przypadku składników krwi allogenicznej. Etykieta krwi autologicznej lub jej składników musi zawierać sformułowanie „do transfuzji autologicznej”.
Kryteria dopuszczenia do oddawania autologicznych składników krwi są w zasadzie takie same, jak w przypadku zwykłych dawców. Nie dla dawców samochodów Górna granica ograniczenia wiekowe; w każdym konkretnym przypadku decyzję o możliwości autodonacji podejmują wspólnie lekarz prowadzący i transfuzjolog, biorąc pod uwagę opinię pacjenta lub jego przedstawicieli prawnych. Dolną granicę wieku wyznacza rozwój fizyczny i stan somatyczny dziecka, a także stopień zaawansowania żył obwodowych. Z reguły autotransfuzję składników krwi stosuje się u osób w wieku od 5 do 70 lat.
7.5.3. Przedoperacyjne pobranie autologicznych składników krwi. Objętość jednorazowego oddania krwi dla osób o masie ciała powyżej 50 kg nie powinna przekraczać 450 ml. Przy masie ciała mniejszej niż 50 kg objętość oddanej krwi nie może przekraczać 8 ml/kg masy ciała. Autodonacji leczniczej nie mogą poddać się osoby o masie ciała poniżej 10 kg. Ilość roztworu antykoagulantu zmniejsza się proporcjonalnie do ilości przetaczanej krwi.
Poziom hemoglobiny autodawcy przed każdym oddaniem krwi nie powinien być niższy niż 110 g/l, a hematokryt nie powinien być niższy niż 33%.
Częstotliwość oddawania krwi autologicznej ustala lekarz prowadzący i transfuzjolog. Należy wziąć pod uwagę objętość i poziom osocza totalna proteina a albumina jest przywracana po 72 godzinach, tj. Ostatnie oddanie krwi przed planowaną operacją należy wykonać 3 dni wcześniej.
Większość autodawców, zwłaszcza pobierających więcej niż jedną jednostkę krwi, powinna otrzymywać żelazo w tabletkach. Wiadomo, że tempo erytropoezy jest ograniczone odpowiednią ilością żelaza w organizmie, która wynosi około 2 g dla kobiet i 3 g dla mężczyzn. Każde oddanie 1 jednostki krwi zmniejsza zapasy żelaza o 200 mg (około 1 mg na 1 ml czerwonych krwinek). Suplementację żelaza rozpoczyna się przed pierwszym oddaniem krwi. W niektórych przypadkach, w celu przyspieszenia tworzenia się czerwonych krwinek, wskazane jest jednoczesne podanie erytropoetyny. Przepisanie suplementów żelaza i erytropoetyny autodawcy należy uzgodnić z lekarzem prowadzącym.
Przechowywanie krwi autologicznej lub jej składników odbywa się według takich samych zasad jak w przypadku składników krwi homologicznej.
Osoby z ustalonym źródłem infekcji (dowolne źródło infekcji, wymagane jest wstępne odkażanie) lub bakteriemią, po potwierdzeniu niestabilnej dławicy piersiowej, zwężenia aorty lub anemii sierpowatokrwinkowej, nie mogą dokonać autodawstwa. Wykryta małopłytkowość (liczba płytek krwi poniżej 180 x 1E9/l) również stanowi podstawę do odstąpienia od autodonacji.
Pozytywne wyniki badań serologicznych autora biorcy w kierunku HIV, zapalenia wątroby i kiły stanowią przeciwwskazanie do stosowania autodonacji.
Częstość występowania działań niepożądanych podczas pobierania autologicznych składników krwi jest podobna do ogólnej praktyki dawców i waha się od 2 do 5% wszystkich oddań. Najczęstsze reakcje wazowagalne na przejściową utratę krwi (omdlenia, zawroty głowy, zaburzenia tętno, łagodny spadek skurczowego ciśnienia krwi). Pomieszczenie, w którym przeprowadzana jest eksmisja krwi od autodawcy, musi być wyposażone w sposób pozwalający na prowadzenie ewentualnych czynności intensywna opieka i personel jest odpowiednio przeszkolony.
Monitorowanie przed transfuzją autologicznych nośników gazów krwi, badanie ich zgodności z biorcą oraz badanie biologiczne musi przeprowadzić lekarz bezpośrednio przetaczający to medium transfuzyjne, podobnie jak w przypadku stosowania allogenicznych składników krwi, zwłaszcza jeśli jest zarówno dawca, jak i autodawca wykorzystuje się składniki krwi.
Ogólnie rzecz biorąc, przedoperacyjne pobranie krwi autologicznej lub jej składników nie powinno pogarszać stanu pacjenta przed operacją.
W większości przypadków program autodonacji obejmuje pobranie, krótkotrwałe przechowywanie i transfuzję pełnej krwi autologicznej w puszkach oraz masy lub zawiesiny autoerytrocytów. Możliwe jest jednak autodonowanie osocza i płytek krwi.
Świeżo mrożona autoplazma, pozyskiwana z krwi autologicznej, może być przygotowywana w terapeutycznie znaczących ilościach (500 - 1000 ml) w zaplanowanych warunkach i jest z powodzeniem stosowana podczas skomplikowanych cięć cesarskich w położnictwie, chirurgii sercowo-naczyniowej i ortopedii.
Autologiczny koncentrat płytek krwi i świeżo mrożona autoplazma mogą być stosowane w operacjach ze sztucznym krążeniem w chirurgii sercowo-naczyniowej, gdzie często obserwuje się małopłytkowość w okresie pooperacyjnym. Koncentrat autopłytkowy przygotowany 3–5 dni przed zabiegiem przechowywany jest w temperaturze pokojowej (20–24 st. C) przy ciągłym mieszaniu i przetaczany w trakcie lub bezpośrednio po zabiegu, co znacznie zmniejsza ilość pooperacyjnej utraty krwi.
7.5.4. Przedoperacyjna hemodylucja. Zaletą tej metody autodonacji jest to, że podczas operacji pacjent traci krew o mniejszej zawartości czerwonych krwinek niż przed hemodylucją. Późniejsza transfuzja zakonserwowanej pełnej krwi autologicznej kilka godzin wcześniej, głównie po zakończeniu głównej utraty krwi chirurgicznej, pozwala na szybkie zwiększenie stężenia hemoglobiny, czynników krzepnięcia, poziomu płytek krwi i objętości krwi.
Hemodylucja może mieć charakter izowolemiczny, w którym zostaje zachowana i utrzymana pierwotna (normalna) objętość krążącej krwi, podczas gdy objętość i stężenie krwinek zmniejsza się jedynie przejściowo. Możliwa jest także hemodylucja hiperwolemiczna, w której lekarz przed nadchodzącą masywną utratą krwi zwiększa objętość wewnątrznaczyniową krwi krążącej powyżej normy na skutek nadmiernej transfuzji substytutów osocza pod kontrolą hemodynamiki i ośrodkowego ciśnienia żylnego, tym samym ograniczając także utratę czerwonych krwinek. krwinki podczas operacji.
Przedoperacyjna hemodylucja hiperwolemiczna nie jest wskazana u pacjentów z ciężką niewydolnością wieńcową, ciężkimi zaburzeniami rytmu serca, nadciśnieniem (skurczowe ciśnienie krwi powyżej 180 mm Hg), ciężkimi uszkodzeniami płuc z niewydolnością oddechową, nerkami, wątrobą, zaburzeniami układu krzepnięcia oraz w obecność ognisk infekcji.
O hemodylucji przedoperacyjnej pacjent musi zostać wcześniej poinformowany, na co wyraża zgodę, odnotowując ją w wywiadzie (pkt 1 niniejszej Instrukcji). Lekarz prowadzący i transfuzjolog na podstawie wywiadu uzasadniają potrzebę hemodylucji. Przedoperacyjną hemodylucję przeprowadza transfuzjolog lub specjalnie przeszkolony lekarz. Bezpośrednio przed rozpoczęciem zabiegu mierzone i rejestrowane jest ciśnienie krwi, tętno, poziom hemoglobiny i hematokrytu. Nakłuwa się dwie żyły - jedną w celu wylewu, drugą w celu uzupełnienia. Jeśli nie można nakłuć drugiej żyły, należy wykonać wylew i uzupełnienie naprzemiennie.
Wytłoczoną objętość krwi uzupełnia się roztworami soli fizjologicznej (3 ml na każdy ml pobranej krwi) lub koloidami (1 ml na każdy ml pobranej krwi). Ilość pobieranej krwi jest różna, ale poziom hemoglobiny po hemodylucji nie powinien być niższy niż 90-100 g/l, a poziom hematokrytu nie powinien być niższy niż 28%. Krew pobierana jest do standardowych plastikowych pojemników na krew zawierających środek hemokonserwujący. Prowadzony jest protokół hemodylucji, w którym rejestruje się stan pacjenta, objętość przetoczonej krwi, objętość uzupełnienia, stan hemodynamiki oraz godzinę rozpoczęcia i zakończenia zabiegu.
Pojemnik z pełną zakonserwowaną krwią autologiczną jest dokładnie oznaczony: dzień, godzina, imię i nazwisko pacjenta, nazwa środowiska; jeśli jest kilka kontenerów, to ich numer seryjny. Odstęp pomiędzy wytryskiem a reinfuzją nie powinien być dłuższy niż 6 godzin, w przeciwnym razie pojemniki z krwią należy umieścić w lodówce o temperaturze 4 stopni. C. Pojemniki z całą zakonserwowaną krwią autologiczną nie są usuwane z sali operacyjnej podczas przedoperacyjnej hemodylucji.
Przetaczanie pełnej konserwowanej krwi autologicznej rozpoczyna się z reguły po zakończeniu etapu operacji, który wiąże się z największą utratą krwi. W pierwszej kolejności przetacza się dawkę krwi autologicznej pobranej jako ostatnią. Krew autologiczna przetaczana jest za pomocą standardowych systemów transfuzyjnych z filtrem.
Hemodylucję normowolemiczną przeprowadza się przed podaniem pacjenta do znieczulenia lub po wprowadzeniu znieczulenia, ale przed rozpoczęciem operacji. W tym drugim przypadku krew autogenna jest pobierana jako natleniona sztuczna wentylacja płuc, przeprowadzane w znieczuleniu w trybie umiarkowanej hiperwentylacji, pomaga zwiększyć zawartość tlenu we krwi żylnej. Podczas znieczulenia podstawowego i operacji należy monitorować parametry hemodynamiczne, diurezę godzinną i gazometrię krwi, aby utrzymać prawidłowe utlenowanie tkanek i normowolemię, zapewniając odpowiednią perfuzję narządów.
Hemodylucję hiperwolemiczną przeprowadza się na tych samych zasadach, co normowolemię, ale jednocześnie utrzymuje się poziom hematokrytu w granicach 23–25%, stosując roztwory hydroksyetyloskrobi lub 5–10% albuminy w celu zastąpienia wytłoczonej krwi autologicznej.
7.5.5. Śródoperacyjna reinfuzja krwi. Reinfuzja krwi utraconej podczas operacji polega na odessaniu tej krwi z rany operacyjnej lub jam ciała za pomocą sterylnego odsysania do sterylnego pojemnika, następnie przemyciu, a następnie zawróceniu do biorcy w trakcie operacji lub w okresie nie dłuższym niż 6 godzin od rozpoczęcia kolekcja. Stosowanie śródoperacyjnej reinfuzji krwi jest wskazane jedynie w przypadkach, gdy szacunkowa utrata krwi przekracza 20% objętości krwi krążącej, co obserwuje się w chirurgii sercowo-naczyniowej, pęknięciu ciąży pozamacicznej, chirurgii ortopedycznej i traumatologii.
Śródoperacyjne ponowne podanie krwi jest przeciwwskazane w przypadku skażenia bakteryjnego, przedostania się płynu owodniowego lub braku możliwości zmycia krwi rozlanej podczas operacji.
Krew wlewana do jamy ciała różni się składem od krwi krążącej. Ma obniżoną zawartość płytek krwi, fibrynogenu, 2,3-difosfoglicerynianu, wysoki poziom wolnej hemoglobiny oraz występują produkty degradacji fibrynogenu. W pewnym stopniu niedociągnięcia te niweluje się w procesie obowiązkowego przemywania czerwonych krwinek przed ponowną infuzją.
Filtrowanie rozlanej krwi przez kilka warstw gazy jest obecnie niedopuszczalne.
Stworzono specjalne urządzenia do śródoperacyjnego pobierania i przemywania krwi utraconej podczas operacji.
Transfuzja korektorów hemostazy krzepnięcia plazmowego
Osocze to płynna część krwi, pozbawiona elementów komórkowych. Prawidłowa objętość osocza wynosi około 4% całkowitej masy ciała (40 – 45 ml/kg). Składniki osocza utrzymują prawidłową objętość krwi krążącej i jej stan płynny. Białka osocza określają jego ciśnienie koloidowo-onkotyczne i równoważą ciśnienie hydrostatyczne; Utrzymują także zrównoważony stan układu krzepnięcia krwi i fibrynolizy. Ponadto osocze zapewnia równowagę elektrolitów i równowagę kwasowo-zasadową krwi.
W praktyce lekarskiej wykorzystuje się osocze świeżo mrożone, osocze natywne, krioprecypitat oraz preparaty osocza: albuminy, gamma globuliny, czynniki krzepnięcia krwi, fizjologiczne antykoagulanty (antytrombina III, białko C i S), składniki układu fibrynolitycznego.
8.1. Charakterystyka korektorów hemostazy krzepnięcia plazmowego
Świeżo mrożone osocze oznacza osocze oddzielone od czerwonych krwinek poprzez wirowanie lub aferezę w ciągu 4 do 6 godzin po wypłukaniu krwi i umieszczone w niskotemperaturowej lodówce zapewniającej całkowite zamrożenie do temperatury -30 stopni. C na godzinę. Ten sposób pozyskiwania osocza zapewnia jego długotrwałe (do roku) przechowywanie. W świeżo mrożonym osoczu labilne (V i VIII) i stabilne (I, II, VII, IX) czynniki krzepnięcia zachowują się w optymalnym stosunku.
Jeżeli krioprecypitat zostanie usunięty z osocza podczas frakcjonowania, pozostała część osocza to frakcja supernatantu osocza (kriosupernatant), który ma własne wskazania do stosowania.
Po oddzieleniu wody od osocza znacznie wzrasta stężenie białka całkowitego i czynników krzepnięcia osocza, w szczególności IX – takie osocze nazywane jest „plazmą natywną skoncentrowaną”.
Przetoczone świeżo mrożone osocze musi należeć do tej samej grupy co biorca zgodnie z systemem AB0. Zgodność zgodnie z systemem Rh nie jest obowiązkowa, ponieważ świeżo mrożone osocze jest pożywką bezkomórkową, jednak w przypadku transfuzji objętościowych świeżo mrożonego osocza (ponad 1 litr) wymagana jest zgodność Rh. Zgodność z mniejszymi antygenami erytrocytów nie jest wymagana.
Pożądane jest, aby świeżo mrożone osocze spełniało następujące standardowe kryteria jakości: ilość białka nie mniejsza niż 60 g/l, ilość hemoglobiny mniejsza niż 0,05 g/l, zawartość potasu mniejsza niż 5 mmol/l. Poziom transaminaz powinien mieścić się w granicach normy. Wyniki badań na markery kiły, wirusowego zapalenia wątroby typu B i C oraz HIV są ujemne.
Po rozmrożeniu osocze należy zużyć w ciągu godziny; osocza nie można ponownie zamrażać. W nagłych przypadkach, w przypadku braku jednogrupowego osocza świeżo mrożonego, dopuszcza się transfuzję osocza grupy AB(IV) biorcy o dowolnej grupie krwi.
Objętość świeżo mrożonego osocza otrzymanego przez odwirowanie z jednej dawki krwi wynosi 200 - 250 ml. Podczas wykonywania plazmaferezy z podwójnym dawcą wydajność osocza może wynosić 400–500 ml, podczas gdy plazmafereza sprzętowa nie może przekraczać 600 ml.
8.2. Wskazania i przeciwwskazania do przetaczania świeżo mrożonego osocza
Wskazaniami do przepisania transfuzji świeżo mrożonego osocza są:
- ostry zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC), wikłający przebieg wstrząsów różnego pochodzenia (septycznego, krwotocznego, hemolitycznego) lub spowodowanych innymi przyczynami (zatorowość płynu owodniowego, zespół wypadku, ciężkie urazy z zmiażdżeniem tkanki, rozległe operacje chirurgiczne, zwłaszcza na płuca, naczynia krwionośne, mózg, mózg, prostata), zespół masywnej transfuzji;
- ostra masywna utrata krwi (ponad 30% objętości krwi krążącej) z rozwojem wstrząsu krwotocznego i zespołu rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego;
- choroby wątroby, którym towarzyszy zmniejszenie wytwarzania czynników krzepnięcia osocza i, w związku z tym, ich niedobór w krążeniu (ostre piorunujące zapalenie wątroby, marskość wątroby);
- przedawkowanie pośrednich antykoagulantów (dikumaryna i inne);
- podczas wykonywania terapeutycznej plazmaferezy u pacjentów z zakrzepową plamicą małopłytkową (choroba Moschkowitza), ciężkim zatruciem, posocznicą, ostrym rozsianym zespołem wykrzepiania wewnątrznaczyniowego;
- koagulopatie spowodowane niedoborem fizjologicznych antykoagulantów w osoczu.
Nie zaleca się przetaczania świeżo mrożonego osocza w celu uzupełnienia objętości krwi krążącej (są na to bezpieczniejsze i bardziej ekonomiczne sposoby) lub w celu żywienia pozajelitowego. Należy zachować ostrożność, przetaczając świeżo mrożone osocze osobom z obciążonym wywiadem transfuzjologicznym, u których występuje zastoinowa niewydolność serca.
8.3. Cechy transfuzji świeżo mrożonego osocza
Przetaczanie świeżo mrożonego osocza odbywa się za pomocą standardowego systemu do przetaczania krwi z filtrem, w zależności od wskazań klinicznych – w strumieniu lub kroplówce w ostrym DIC z ciężkim zespołem krwotocznym – w strumieniu; Zabrania się przetaczania świeżo mrożonego osocza kilku pacjentom z tego samego pojemnika lub butelki.
Przy przetaczaniu świeżo mrożonego osocza konieczne jest wykonanie badania biologicznego (podobnie jak przy przetaczaniu nośników gazów we krwi). O wystąpieniu ewentualnych reakcji anafilaktycznych, alergicznych i innych decydują pierwsze kilka minut po rozpoczęciu wlewu świeżo mrożonego osocza, kiedy niewielka ilość przetoczonej objętości przedostanie się do krążenia biorcy.
Objętość przetaczanego świeżo mrożonego osocza zależy od wskazań klinicznych. W przypadku krwawień związanych z DIC wskazane jest jednorazowe podanie co najmniej 1000 ml świeżo mrożonego osocza pod kontrolą parametrów hemodynamicznych i ośrodkowego ciśnienia żylnego. Często konieczne jest ponowne podanie tych samych objętości świeżo mrożonego osocza przy dynamicznym monitorowaniu koagulogramu i obrazu klinicznego. W tym stanie podanie niewielkich ilości (300 – 400 ml) osocza jest nieskuteczne.
W przypadku ostrej masywnej utraty krwi (ponad 30% objętości krwi krążącej, u dorosłych - ponad 1500 ml), której towarzyszy rozwój ostrego rozsianego zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, ilość przetoczonego świeżo mrożonego osocza powinna wynosić co najmniej 25 - 30% całkowitej objętości środków transfuzyjnych przepisanych w celu uzupełnienia utraconej krwi, tj. co najmniej 800 – 1000 ml.
W przewlekłym rozsianym zespole wykrzepiania wewnątrznaczyniowego z reguły transfuzję świeżo mrożonego osocza łączy się z przepisywaniem bezpośrednich leków przeciwzakrzepowych i przeciwpłytkowych (konieczny jest monitoring krzepnięcia, który jest kryterium trafności terapii). W tej sytuacji klinicznej objętość jednorazowo przetaczanego świeżo mrożonego osocza wynosi co najmniej 600 ml.
W ciężkich chorobach wątroby, którym towarzyszy gwałtowny spadek poziomu czynników krzepnięcia osocza i rozwój krwawienia lub zagrożenie krwawienia podczas operacji, wskazane jest przetoczenie świeżo mrożonego osocza w ilości 15 ml/kg masy ciała, a następnie po 4 - 8 godzinach, poprzez wielokrotną transfuzję osocza w mniejszej objętości (5-10 ml/kg).
Bezpośrednio przed transfuzją świeżo mrożone osocze rozmraża się w łaźni wodnej o temperaturze 37 stopni. C. Rozmrożone osocze może zawierać płatki fibryny, nie przeszkadza to jednak w jego stosowaniu przy użyciu standardowych urządzeń do transfuzji dożylnej z filtrem.
Możliwość długotrwałego przechowywania świeżo mrożonego osocza pozwala na jego pobranie od jednego dawcy w celu realizacji zasady „jeden dawca – jeden biorca”, co pozwala znacznie zmniejszyć obciążenie antygenowe biorcy.
8.4. Reakcje podczas transfuzji świeżo mrożonego osocza
Najpoważniejszym ryzykiem podczas transfuzji świeżo mrożonego osocza jest możliwość przeniesienia infekcji wirusowych i bakteryjnych. Dlatego obecnie dużą wagę przywiązuje się do metod inaktywacji wirusów świeżo mrożonego osocza (kwarantanna osocza przez 3–6 miesięcy, obróbka detergentami itp.).
Ponadto potencjalnie możliwe są reakcje immunologiczne związane z obecnością przeciwciał w osoczu dawcy i biorcy. Najcięższym z nich jest wstrząs anafilaktyczny, który klinicznie objawia się dreszczami, niedociśnieniem, skurczem oskrzeli i bólem w klatce piersiowej. Z reguły taka reakcja jest spowodowana niedoborem IgA u biorcy. W takich przypadkach konieczne jest przerwanie przetaczania osocza i podanie adrenaliny i prednizolonu. W przypadku istotnej konieczności kontynuowania terapii z wykorzystaniem transfuzji świeżo mrożonego osocza, można przepisać leki przeciwhistaminowe i kortykosteroidy na 1 godzinę przed rozpoczęciem wlewu i ponownie podać je w trakcie transfuzji.
8,5. Transfuzja krioprecypitatu
W Ostatnio krioprecypitat, tj medycyna uzyskany z krwi dawcy, traktowany jest nie tyle jako środek do transfuzji w leczeniu chorych na hemofilię A, chorobę von Willebranda, ale jako materiał wyjściowy do dalszego frakcjonowania w celu uzyskania oczyszczonych koncentratów czynnika VIII.
Aby uzyskać hemostazę, konieczne jest utrzymanie poziomu czynnika VIII do 50% podczas operacji i do 30% w okresie pooperacyjnym. Jedna jednostka czynnika VIII odpowiada 1 ml świeżo mrożonego osocza. Krioprecypitat uzyskany z jednej jednostki krwi musi zawierać co najmniej 100 jednostek czynnika VIII.
Konieczność przetoczenia krioprecypitatu oblicza się w następujący sposób:
Masa ciała (kg) x 70 ml/kg = objętość krwi (ml).
Objętość krwi (ml) x (1,0 – hematokryt) = objętość osocza (ml).
Objętość osocza (ml) x (wymagany poziom czynnika VIII - dostępny poziom czynnika VIII) = wymagana ilość czynnika VIII do transfuzji (jednostki).
Wymagana ilość czynnika VIII (jednostki): 100 jednostek. = liczba dawek krioprecypitatu wymaganych do pojedynczej transfuzji.
Okres półtrwania przetoczonego czynnika VIII w krążeniu biorcy wynosi 8–12 godzin, dlatego w celu utrzymania poziomu terapeutycznego zwykle konieczne są wielokrotne transfuzje krioprecypitatu.
Ogólnie rzecz biorąc, ilość przetoczonego krioprecypitatu zależy od ciężkości hemofilii A i nasilenia krwawienia. Hemofilię uważa się za ciężką, gdy poziom czynnika VIII jest mniejszy niż 1%, umiarkowaną – gdy poziom mieści się w granicach 1 – 5%, łagodną – gdy poziom wynosi 6 – 30%.
Efekt terapeutyczny przetoczeń krioprecypitatu zależy od stopnia rozmieszczenia czynnika pomiędzy przestrzenią wewnątrznaczyniową i zewnątrznaczyniową. Średnio jedna czwarta przetoczonego czynnika VIII zawartego w krioprecypicie przedostaje się podczas terapii do przestrzeni pozanaczyniowej.
Czas trwania terapii transfuzjami krioprecypitatu zależy od nasilenia i umiejscowienia krwawienia oraz reakcji klinicznej pacjenta. Na wolności operacje chirurgiczne lub ekstrakcji zęba, konieczne jest utrzymanie poziomu czynnika VIII na poziomie co najmniej 30% przez 10-14 dni.
Jeżeli z jakichś powodów nie jest możliwe określenie poziomu czynnika VIII u biorcy, wówczas o przydatności terapii można pośrednio decydować na podstawie czasu aktywacji częściowej tromboplastyny. Jeśli mieści się w granicach normy (30 – 40 s), to czynnik VIII zwykle przekracza 10%.
Kolejnym wskazaniem do stosowania krioprecypitatu jest hipofibrynogenemia, która niezwykle rzadko występuje samodzielnie, częściej jako objaw ostrego rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. Jedna dawka krioprecypitatu zawiera średnio 250 mg fibrynogenu. Jednak duże dawki krioprecypitatu mogą powodować hiperfibrynogenemię, która jest obarczona powikłaniami zakrzepowymi i zwiększoną sedymentacją erytrocytów.
Krioprecypitat musi być kompatybilny z AB0. Objętość każdej dawki jest niewielka, ale transfuzja wielu dawek na raz jest obarczona zaburzeniami wolemicznymi, co jest szczególnie ważne w przypadku dzieci, które mają mniejszą objętość krwi niż dorośli. Anafilaksja, reakcje alergiczne na białka osocza, podczas transfuzji krioprecypitatu można zaobserwować przeciążenie objętościowe. Transfuzjolog musi stale pamiętać o ryzyku ich rozwoju i jeśli się pojawią, wdrożyć odpowiednią terapię (przerwać transfuzję, przepisać prednizolon, leki przeciwhistaminowe, adrenalinę).
Transfuzja koncentratów płytek krwi
Transfuzja koncentratu płytek krwi stała się ostatnie lata stanowi warunek wstępny programu terapii nowotworów układu krwionośnego, niedokrwistości aplastycznej i przeszczepu szpiku kostnego. W ramach „ochrony” przetoczeń koncentratu płytek krwi prowadzone są kursy intensywnej chemioterapii z zaplanowanym okresem przedłużonej agranulocytozy i trombocytopenii, operacje brzucha(laparotomia, splenektomia), wcześniej niemożliwe.
9.1. Charakterystyka koncentratu płytek krwi
Standardowy koncentrat płytek krwi, przygotowany z jednej 450 ml jednostki krwi z banku, zawiera co najmniej 55 x 1E9 płytek krwi. Za tę ilość uważa się jedną jednostkę koncentratu płytkowego, której przetoczenie powinno zwiększyć liczbę płytek krwi w krążeniu biorcy o powierzchni ciała 1,8 m2 o około 5 – 10 x 1E9/l przy braku objawów krwawienia. Jednakże taka transfuzja nie będzie skuteczna terapeutycznie w przypadku głębokiej małopłytkowości u pacjentów z mielosupresją powikłaną krwawieniem. Ustalono, że terapeutyczną dawką koncentratu płytkowego jest przetoczenie co najmniej 50 – 70 x 1E9 płytek krwi na każde 10 kg masy ciała lub 200 – 250 x 1E9 na 1 m2 powierzchni ciała.
Dlatego też u dorosłych biorców wymagana terapeutyczna liczba płytek krwi powinna wynosić 300 – 500 x 1E9. Taką liczbę płytek krwi można uzyskać poprzez przetoczenie koncentratu płytek krwi otrzymanego od 6 do 10 dawców jednemu biorcy (koncentrat płytek krwi wielu dawców). Alternatywą dla tej techniki jest metoda uzyskania koncentratu płytek krwi od jednego dawcy metodą 4-krotnej metody plateletferezy z wykorzystaniem wirówek chłodzonych i wbudowanych plastikowych pojemników zamykanych. W takim przypadku od jednego dawcy można uzyskać aż 300 płytek krwi 1E9.
Zastosowanie metody Optisystem (automatyczne ekstraktory osocza i specjalne pojemniki) umożliwia otrzymanie zbiorczego (polidonorowego) koncentratu płytek krwi o zawartości ponad 300 x 1E9 przy minimalnej domieszce leukocytów.
Największą liczbę płytek krwi (800 - 900 x 1E9) można uzyskać wykonując zabieg płytek krwi od jednego dawcy przy użyciu separatorów krwinek pracujących automatycznie przy stałym przepływie krwi.
W koncentracie płytek krwi uzyskanym którąkolwiek z powyższych metod zawsze znajduje się domieszka erytrocytów i leukocytów, dlatego też, jeśli u biorców wystąpią ciężkie reakcje transfuzyjne na podanie koncentratu płytek krwi lub oporność na leczenie, konieczne jest usunięcie erytrocytów, a zwłaszcza leukocytów. W tym celu koncentrat płytek krwi monodonora poddaje się delikatnemu wirowaniu (178 d) przez 3 minuty. Technika ta pozwala „wypłukać” prawie 96% leukocytów obecnych w koncentracie płytek krwi, ale niestety około 20% płytek krwi zostaje utracone. Obecnie dostępne są specjalne filtry, które usuwają leukocyty z koncentratu płytek krwi bezpośrednio podczas transfuzji do biorcy, co znacząco zwiększa skuteczność terapii zastępczej płytek krwi.
9.2. Wskazania i przeciwwskazania do przetaczania koncentratu płytek krwi
Przyczynami trombocytopenii i wynikającego z niej krwawienia mogą być:
- niewystarczające tworzenie płytek krwi w szpiku kostnym - trombocytopenia amegakaryocytowa (białaczka, krwiak i inne choroby onkologiczne z uszkodzeniem szpiku kostnego, niedokrwistość aplastyczna, mielodepresja w wyniku radioterapii lub terapii cytostatycznej, ostra choroba popromienna, przeszczep szpiku kostnego);
- zwiększone zużycie płytek krwi (ostry rozsiany zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, masywna utrata krwi, małopłytkowość rozcieńczająca z zespołem masywnej transfuzji, interwencje chirurgiczne z użyciem płuco-serca). Często w takich okolicznościach nie tylko zmniejsza się liczba płytek krwi, ale także upośledzona jest ich zdolność funkcjonalna, co zwiększa nasilenie krwawienia;
- zwiększone niszczenie płytek krwi (chorób immunologicznych i innych chorób trombocytolitycznych, w których z reguły liczba megakariocytów w szpiku kostnym może być prawidłowa lub nawet zwiększona).
Patologiczne krwawienia można zaobserwować także przy jakościowym niedoborze płytek krwi, tj. z dziedzicznymi lub nabytymi trombocytopatiami, w których liczba płytek krwi zwykle mieści się w granicach normy lub jest umiarkowanie zmniejszona w wyniku skrócenia życia wadliwych komórek.
Poziom płytek krwi wynoszący 50 x 1E9/l jest zwykle wystarczający do hemostazy, pod warunkiem, że płytki krwi mają normalną zdolność funkcjonalną. W tych przypadkach czas krwawienia mieści się w granicach normy (wg Jvy 2–8 minut), nie ma konieczności przetaczania koncentratu płytek krwi nawet przy operacjach jamy brzusznej.
Gdy liczba płytek krwi obniży się do 20 x 10 x 9/l, w większości przypadków obserwuje się objawy kliniczne samoistnego zespołu krwotocznego małopłytkowego: wybroczyny i zasinienia na skórze dolne kończyny, samoistne krwawienie na błonach śluzowych jamy ustnej i nosa. W takich stanach konieczne jest przetaczanie koncentratu płytek krwi, a w przypadku punktowych krwotoków na górnej połowie ciała, krwotoków w spojówce i dnie oka, miejscowych krwawień ( przewód pokarmowy, macica, nerki, pęcherz moczowy) – przetoczenie koncentratu płytek krwi jest procedurą doraźną, ratującą życie.
Przetaczanie koncentratu płytek krwi w przypadku zwiększonego niszczenia płytek krwi pochodzenia immunologicznego nie jest wskazane, ponieważ Przeciwciała przeciwpłytkowe krążące u biorcy szybko (w ciągu kilku minut) powodują lizę płytek krwi dawcy.
W przypadku trombocytopatii przetaczanie koncentratu płytek krwi jest wskazane jedynie w nagłych sytuacjach – podczas masywnego krwawienia, operacji i porodu. Nie zaleca się przetaczania koncentratu płytek krwi w celach profilaktycznych tej kategorii pacjentów ze względu na możliwy szybki rozwój alloimmunizacji, a w sytuacjach krytycznych następczą oporność na przetoczenie płytek krwi.
Specyficzne wskazania do przepisania koncentratu płytkowego ustala lekarz prowadzący na podstawie analizy obrazu klinicznego i przyczyn małopłytkowości, jej nasilenia i umiejscowienia krwawienia, objętości i ciężkości zbliżającej się operacji.
9.3. Kryteria skuteczności transfuzji koncentratu płytek krwi
Kryteriami klinicznymi skuteczności przetoczenia koncentratu płytek krwi są ustanie samoistnego krwawienia i brak świeżych krwotoków na skórze i widocznych błonach śluzowych. Obserwowana klinicznie hemostaza jest najważniejszym kryterium skuteczności i adekwatności dawki przetoczonych płytek krwi dawcy, choć często nie następuje wyliczony i oczekiwany wzrost liczby płytek krwi w krążeniu.
Laboratoryjnymi oznakami skuteczności terapii zastępczej transfuzją koncentratu płytek krwi jest wzrost liczby płytek krwi krążących w krwioobiegu biorcy w godzinę po transfuzji (przy skutecznej transfuzji ich liczba sięga 50–60 x 10x9 / l). Po 24 godzinach, jeśli wynik będzie pozytywny, ich ilość powinna przekroczyć poziom krytyczny 20 x 10x9/l lub w każdym razie być wyższa niż początkowa ilość przed transfuzją. Normalizacja lub skrócenie czasu krwawienia może być także kryterium skuteczności przetoczeń koncentratów płytek krwi.
Innym kryterium skuteczności transfuzji koncentratu płytek krwi może być czas potrzebny do powrotu liczby płytek krwi u biorcy do pierwotnego poziomu – zwykle po 1–2 dniach. Wskaźnik ten pozwala ocenić nie tylko skuteczność terapii płytkowej, ale także przewidzieć częstotliwość transfuzji i ich zgodność immunologiczną.
W rzeczywistości nigdy nie obserwuje się 100% oczekiwanego wzrostu liczby płytek krwi. Na obniżenie poziomu potransfuzyjnego wpływa obecność u biorców powiększenia śledziony, powikłań zakaźnych z towarzyszącą hipertermią, zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, masywnych miejscowych krwawień (szczególnie z przewodu pokarmowego lub macicy), alloimmunizacji z immunologicznie wywołanym zniszczeniem płytek krwi dawcy pod wpływem przeciwciał przeciwko antygeny płytek krwi i/lub leukocytów.
W tych nierzadkich sytuacjach klinicznych wzrasta potrzeba przetoczenia terapeutycznie skutecznej ilości płytek krwi. W przypadku splenomegalii liczbę przetoczonych płytek krwi należy zwiększyć w porównaniu ze zwykłą o 40–60%, w przypadku powikłań infekcyjnych – średnio o 20%, w przypadku ciężkiego zespołu DIC, masywnej utraty krwi, zjawisk alloimmunizacyjnych – o 60 - 80%. W takim przypadku wymaganą dawkę terapeutyczną można podać w dwóch dawkach, na przykład rano i wieczorem.
Optymalny schemat przetaczania koncentratu płytek krwi to taki, w którym czas krwawienia mieści się w granicach normy, a liczba płytek krwi we krwi obwodowej utrzymuje się powyżej 40 x 10 x 9/l.
9.4. Profilaktyczna transfuzja koncentratu płytek krwi
Przepisując transfuzję koncentratu płytek krwi profilaktycznie, tj. w przypadku stosunkowo głębokiej trombocytopenii (20 - 30 x 10x9/l) o charakterze amegakaryocytowym bez cech samoistnego krwawienia, transfuzjolog ma zawsze obowiązek skorelować ryzyko ewentualnych powikłań krwotocznych z ryzykiem wczesnej alloimmunizacji pacjentów, szczególnie w przypadku stosowania multi -koncentrat płytek krwi dawcy. Profilaktyczne przetaczanie koncentratu płytek krwi jest wskazane w przypadku sepsy u pacjentów z agranulocytozą i zespołem rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. Przetaczanie koncentratu płytek krwi jest wskazane u pacjentów z ostrą białaczką w celu zapobiegania krwotokom. W przypadku takich pacjentów wskazane jest przeprowadzenie wstępnej selekcji dawców z typowaniem według systemu HLA, gdyż To antygeny HLA klasy 1 obecne na samych płytkach krwi najczęściej powodują uczulenie i oporność na leczenie, które rozwijają się podczas wielokrotnych transfuzji koncentratu płytek krwi.
Ogólnie rzecz biorąc, profilaktyczne podawanie transfuzji koncentratu płytek krwi wymaga jeszcze bardziej rygorystycznego podejścia niż terapeutyczne podawanie transfuzji zastępczych płytek krwi dawcy przy minimalnym krwawieniu.
9,5. Warunki transfuzji koncentratu płytek krwi
Dawca płytek krwi podlega tej samej obowiązkowej kontroli przed transfuzją, co w przypadku oddawania krwi pełnej, czerwonych krwinek lub osocza, zgodnie z aktualną dokumentacją regulacyjną. Ponadto dawcy płytek krwi nie mogą przyjmować aspiryny ani innych preparatów kwasu salicylowego przez trzy dni przed zabiegiem płytek krwi, ponieważ aspiryna hamuje agregację płytek krwi.
Podczas transfuzji koncentratu płytek krwi para dawca-biorca musi być zgodna pod względem antygenów ABO i Rh. Niezgodność ABO zmniejsza skuteczność płytek krwi dawcy. Jednakże w codziennej praktyce klinicznej, zwłaszcza gdy istnieje duża liczba biorców wymagających przetoczenia koncentratu płytek krwi oraz ograniczona liczba dawców, dopuszczalne jest przetaczanie płytek krwi typu 0(1) biorcy innych grup krwi bez opóźniania transfuzji w poszukiwaniu zgodnych koncentratów płytek krwi.
Bezpośrednio przed przetoczeniem koncentratu płytek krwi lekarz dokładnie sprawdza oznakowanie pojemnika, jego szczelność oraz weryfikuje tożsamość grupy dawcy i biorcy. Konieczna jest również zgodność według układu Rh, ale jeśli przetaczane są płytki krwi o różnych grupach Rh, to wtedy możliwe reakcje można zapobiec podając immunoglobulinę zawierającą przeciwciała anty-D.
W przypadku wielokrotnych transfuzji koncentratu płytek krwi (czasami po 6–8 transfuzjach) u niektórych pacjentów może wystąpić oporność na leczenie (brak zarówno wzrostu liczby płytek krwi, jak i efektu hemostatycznego), związana z rozwojem stanu alloimmunizacji. Alloimmunizacja polega na uwrażliwieniu biorcy na alloantygeny płytek krwi dawcy (dawcy) i charakteryzuje się pojawieniem się u biorcy immunologicznych przeciwciał przeciwpłytkowych i anty-HLA. W tych przypadkach transfuzji koncentratu płytek krwi towarzyszy reakcja temperaturowa, dreszcze, brak wzrostu liczby płytek krwi w krążeniu i brak efektu hemostatycznego.
Dlatego też u biorców, którzy w sposób oczywisty będą potrzebować długotrwałych, wielokrotnych transfuzji koncentratu płytek krwi (niedokrwistość aplastyczna, przeszczep szpiku kostnego), lepiej jest zastosować koncentrat płytek krwi uzyskany metodą aferezy automatycznej od dawców krewnych lub dawcy szpiku kostnego. W celu usunięcia zanieczyszczeń leukocytowych, oprócz dodatkowego „miękkiego” wirowania, należy zastosować specjalne filtry zmniejszające liczbę leukocytów w koncentracie płytek krwi.
Koncentrat płytkowy zawiera także domieszkę komórek macierzystych, dlatego aby zapobiec chorobie przeszczep przeciw gospodarzowi u pacjentów z immunosupresją podczas przeszczepiania szpiku kostnego, koncentrat płytek krwi należy przed transfuzją napromieniować dawką 1500 radów.
Ogólnie rzecz biorąc, podczas stosowania koncentratu płytek krwi w rutynowej (nieskomplikowanej) praktyce zaleca się następującą taktykę: pacjenci, którzy nie mają obciążonej historii transfuzji, otrzymują transfuzję koncentratu płytek krwi z tymi samymi grupami antygenów erytrocytów A0 i Rh. W przypadku pojawienia się danych klinicznych i immunologicznych dotyczących oporności, kolejne transfuzje koncentratu płytkowego wymagają specjalnego doboru pary dawca-biorca na podstawie antygenów płytkowych i antygenów układu HLA, znajomości fenotypu płytek krwi biorcy, badania pod kątem zgodności pacjenta osocze z płytkami krwi dawcy oraz transfuzja płytek krwi przez specjalne filtry leukocytowe.
Transfuzja koncentratu leukocytów
10.1. Charakterystyka koncentratu leukocytów
Za standardową dawkę terapeutyczną koncentratu leukocytów uważa się 10 x 10 x 9 komórek, z czego co najmniej 60% stanowią granulocyty. Taką liczbę komórek można uzyskać stosując leukaferezę, prowadzoną przy stałym przepływie krwi na automatycznych separatorach krwi.
Na etykiecie koncentratu leukocytów producent podaje objętość w ml, całkowitą liczbę leukocytów oraz procentową zawartość granulocytów, status AB0 i Rh (ponieważ domieszka czerwonych krwinek w koncentracie leukocytów jest często znacząca). Przed rozpoczęciem leukaferezy dawcy, przy wyborze pary dawca-biorca, należy obowiązkowo wykonać następujące badania: zgodność AB0 i Rh, reakcja leukoaglutynacji, badania na obecność przeciwciał HBsAg i anty-HCV, przeciwciał anty-HIV, kiłę.
Wysokie wymagania dotyczące zgodności immunologicznej pary dawca-biorca przy stosowaniu transfuzji leukocytów powodują, że bezwzględnie konieczne jest uzyskanie terapeutycznie znaczących ilości leukocytów tylko od jednego dawcy. Transfuzje leukocytów uzyskanych z jednej jednostki krwi (nie więcej niż 1 x 10 x 9 komórek) są bezużyteczne, a często szkodliwe.
Koncentrat leukocytów przechowuje się w temperaturze 20 - 24 stopni. Nie później niż 24 godziny po zakończeniu odbioru. Jednak ostatnie badania wykazały, że już po 8 godzinach przechowywania granulocyty zmniejszają swoją zdolność do krążenia i migracji do miejsca zapalenia. Dlatego wskazane jest przetoczenie leukocytów jak najszybciej po ich otrzymaniu.
10.2. Wskazania i przeciwwskazania do przetaczania koncentratu leukocytów
Głównym wskazaniem do przetoczenia koncentratu leukocytów jest zmniejszenie bezwzględnej liczby granulocytów u biorcy do wartości mniejszej niż 0,5 x 10 x 9/l (0,5 x 10 x 3/ml) w przypadku zakażenia niekontrolowanego terapią przeciwbakteryjną. Stosowanie transfuzji koncentratu leukocytów w przypadku posocznicy noworodkowej jest skuteczne.
Odbiorcami koncentratu leukocytów są najczęściej osoby, które mają szansę na odbudowę granulocytopoezy, ponieważ transfuzja leukocytów ma tylko efekt tymczasowy. Transfuzje leukocytów szybko stają się nieskuteczne ze względu na rozwój alloimmunizacji. Przetaczanie koncentratu leukocytów jest nieskuteczne w przypadku miejscowych infekcji bakteryjnych, grzybiczych i wirusowych. Pacjenci zakwalifikowani do przeszczepienia szpiku kostnego nie mogą otrzymać białych krwinek od potencjalnego dawcy szpiku kostnego.
10.3. Cechy transfuzji koncentratu leukocytów
Leukocyty przetacza się, jeśli to możliwe, natychmiast, ale nie później niż 24 godziny po otrzymaniu. Za osiągnięcia efekt terapeutyczny Transfuzje leukocytów należy wykonywać codziennie, przez co najmniej 4–6 dni z rzędu, pod warunkiem, że nie nastąpi przywrócenie granulocytopoezy ani wystąpienie działań niepożądanych. Koncentrat leukocytów przetacza się za pomocą konwencjonalnego urządzenia do dożylnej transfuzji krwi i jej składników z filtrem. Badanie koncentratu leukocytów przed transfuzją jest podobne do badania w przypadku transfuzji nośnika gazów krwi. Wymagana jest kompatybilność z systemami AB0 i Rh. Dopasowanie antygenu histoleukocytowego (HLA) zapewnia lepszą odpowiedź na transfuzję, szczególnie u pacjentów ze zidentyfikowanymi przeciwciałami HLA. Objętość koncentratu leukocytów zwykle mieści się w przedziale 200–400 ml; w praktyce pediatrycznej należy ją zmniejszać, aby uniknąć przeciążenia objętościowego.
10.4. Kryteria skuteczności transfuzji koncentratu leukocytów
Podwyższenie potransfuzyjne, co jest tradycyjną metodą oceny skuteczności przetoczenia składników krwi, nie jest adekwatne do przetoczenia leukocytów, gdyż przetoczone leukocyty szybko opuszczają łożysko naczyniowe i migrują do miejsca zapalenia. Dlatego najlepszym wskaźnikiem skuteczności terapeutycznej przetoczonych leukocytów jest dynamika obrazu klinicznego: obniżenie temperatury ciała, zmniejszenie zatrucia i fizycznych objawów stanu zapalnego, poprawa obrazu rentgenowskiego w płucach w obecności zapalenia płuc, stabilizacja wcześniej zaburzonych funkcji narządów.
10,5. Profilaktyczne transfuzje koncentratu leukocytów
Nie stosuje się transfuzji leukocytów w celach profilaktycznych u biorców z granulocytopenią bez objawów zakażenia, ponieważ skutki uboczne przekraczają oczekiwany pozytywny wynik.
10.6. Działania niepożądane podczas transfuzji koncentratu leukocytów
Transfuzji leukocytów może towarzyszyć rozwój zjawisk patologicznych w płucach lub ciężka reakcja gorączkowa.
Reakcja temperaturowa, często z dreszczami, zwykle o umiarkowanym nasileniu, spowodowana jest związaniem leukocytów dawcy przez przeciwciała biorcy, po czym następuje degranulacja granulocytów i aktywacja dopełniacza. Zjawiskom tym można zapobiegać, przepisując kortykosteroidy, zwalniając szybkość wlewu i podając promedol w celu złagodzenia dreszczy. Jeśli te środki terapeutyczne nie dają efektu, dalsze stosowanie koncentratu leukocytów jest przeciwwskazane. Czasami hipertermii towarzyszy rozwój duszności i niedociśnienia, co wymaga natychmiastowego zaprzestania transfuzji, podania dużych dawek prednizolonu, a w przypadku nieskuteczności – leków wazopresyjnych.
Objawy działań niepożądanych ze strony płuc podczas transfuzji leukocytów to napady kaszlu, duszność wdechowa i hipertermia. Częściej takie reakcje obserwuje się u pacjentów z patologią zakaźną w płucach. Przyczynami tych reakcji mogą być:
1) przeciążenie objętościowe w ciężkiej niewydolności serca (w leczeniu skuteczne są leki moczopędne);
2) zagęszczenie błony pęcherzykowej granulocytami dawcy, które są zlokalizowane w ognisku płucnym;
3) endotoksemia obserwowana w posocznicy może powodować degranulację leukocytów dawcy, aktywację dopełniacza i zaburzenia płuc.
Transfuzja składników krwi jest potencjalnie niebezpiecznym sposobem na uzupełnienie i uzupełnienie ich niedoborów u biorcy. Powikłania po przetoczeniu, dotychczas łączone terminem „reakcje poprzetoczeniowe”, mogą mieć różne przyczyny i można je zaobserwować m.in. różne terminy po transfuzji. Niektórym z nich można zapobiec, innym nie, ale w każdym przypadku personel medyczny prowadzący transfuzję składników krwi musi znać możliwe powikłania, powiadamiać pacjenta o możliwości ich rozwoju oraz umieć im zapobiegać i leczyć.
11.1. Natychmiastowe i odległe powikłania po przetoczeniu składników krwi
Powikłania po przetoczeniu składników krwi mogą wystąpić zarówno w trakcie przetoczenia, jak i wkrótce po nim (powikłania natychmiastowe), po dłuższym czasie – kilka miesięcy, a przy powtarzanych przetoczeniach nawet po latach (powikłania długotrwałe). Główne rodzaje powikłań przedstawiono w tabeli 3.
Tabela 3
Powikłania po przetoczeniu składników krwi
11.1.1. Ostra hemoliza. Czas między podejrzeniem hemolitycznego powikłania po transfuzji, jego rozpoznaniem a rozpoczęciem działań terapeutycznych powinien być jak najkrótszy, ponieważ od tego zależy nasilenie kolejnych objawów hemolizy. Ostra hemoliza immunologiczna jest jednym z głównych powikłań związanych z przetaczaniem krwi zawierającym erytrocyty, często poważnym.
Ostra hemoliza potransfuzyjna polega na oddziaływaniu przeciwciał biorcy z antygenami dawcy, w wyniku czego następuje aktywacja układu dopełniacza, układu krzepnięcia i odporności humoralnej. Objawy kliniczne hemolizy są spowodowane rozwojem ostrego rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, wstrząsem krążeniowym i ostrą niewydolnością nerek.
Najcięższa ostra hemoliza występuje w przypadku niezgodności układów AB0 i Rh. Niezgodność z innymi grupami antygenów może również powodować hemolizę u biorcy, zwłaszcza jeśli do stymulacji alloprzeciwciał dochodzi w wyniku powtarzających się ciąż lub wcześniejszych transfuzji. Dlatego ważny jest dobór dawców za pomocą testu Coombsa.
Początkowe objawy kliniczne ostrej hemolizy mogą pojawić się natychmiast w trakcie transfuzji lub wkrótce po niej. Należą do nich ból w klatce piersiowej, brzuchu lub dolnej części pleców, uczucie gorąca i krótkotrwałe pobudzenie. Następnie pojawiają się objawy zaburzeń krążenia (tachykardia, niedociśnienie tętnicze). We krwi wykrywane są wielokierunkowe zmiany w układzie hemostatycznym (zwiększony poziom produktów parakoagulacji, małopłytkowość, obniżony potencjał przeciwzakrzepowy i fibrynoliza), objawy hemolizy wewnątrznaczyniowej - hemoglobinemia, bilirubinemia, w moczu - hemoglobinuria, później - objawy zaburzeń czynności nerek i wątroby funkcja - podwyższony poziom kreatyniny i mocznika we krwi, hiperkaliemia, zmniejszona diureza godzinna aż do bezmoczu. Jeśli podczas operacji wykonywanej w znieczuleniu ogólnym rozwinie się ostra hemoliza, jej objawami klinicznymi może być nieuzasadnione krwawienie z rany chirurgicznej, któremu towarzyszy utrzymujące się niedociśnienie, a w obecności cewnika w pęcherzu pojawienie się ciemnej wiśni lub czarnego moczu.
Nasilenie przebiegu klinicznego ostrej hemolizy zależy od objętości przetoczonych niezgodnych czerwonych krwinek, charakteru choroby podstawowej i stanu biorcy przed transfuzją. Jednocześnie można je obniżyć poprzez terapię celowaną, zapewniającą normalizację ciśnienia krwi i dobry przepływ krwi przez nerki. Adekwatność perfuzji nerek można pośrednio ocenić na podstawie wielkości diurezy godzinnej, która u dorosłych powinna osiągnąć co najmniej 100 ml/godzinę w ciągu 18–24 godzin od wystąpienia ostrej hemolizy.
Terapia ostrej hemolizy polega na natychmiastowym zaprzestaniu transfuzji ośrodka zawierającego czerwone krwinki (z obowiązkowym zachowaniem tego medium do transfuzji) i jednoczesnym rozpoczęciu intensywnej terapii infuzyjnej (czasami w dwóch żyłach) pod kontrolą ośrodkowego ciśnienia żylnego. Przetacza się roztwory soli i koloidy (optymalnie albuminę), aby zapobiec hipowolemii i hipoperfuzji nerek, a świeżo mrożonemu osoczu w celu skorygowania rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. W przypadku braku bezmoczu i przywróconej objętości krwi krążącej przepisuje się osmodiuretyki (20% roztwór mannitolu w ilości 0,5 g/kg masy ciała) lub furosemid w dawce 4–6 mg/kg masy ciała w celu pobudzenia diurezy i zmniejszają odkładanie się produktów hemolizy w kanalikach dystalnych nefronów. Jeśli reakcja na przepisanie diuretyn jest pozytywna, taktyka wymuszonej diurezy jest kontynuowana. Jednocześnie wskazana jest awaryjna plazmafereza w objętości co najmniej 1,5 litra w celu usunięcia z krążenia wolnych produktów degradacji hemoglobiny i fibrynogenu z obowiązkowym zastąpieniem usuniętego osocza transfuzją świeżo mrożonego osocza. Równolegle z tymi środkami terapeutycznymi konieczne jest przepisanie heparyny pod kontrolą parametrów APTT i koagulogramu. Optymalnym rozwiązaniem jest dożylne podanie heparyny w dawce 1000 jednostek na godzinę za pomocą dozownika leku (pompy infuzyjnej).
Immunologiczny charakter ostrej hemolizy we wstrząsie potransfuzyjnym wymaga podania dożylnego prednizolonu w dawce 3–5 mg/kg masy ciała w pierwszych godzinach leczenia tego schorzenia. W przypadku konieczności skorygowania głębokiej niedokrwistości (hemoglobina poniżej 60 g/l) przeprowadza się transfuzję indywidualnie dobranej zawiesiny krwinek czerwonych solą fizjologiczną. Podawanie dopaminy w małych dawkach (do 5 mcg/kg masy ciała na minutę) zwiększa przepływ krwi przez nerki i przyczynia się do skuteczniejszego leczenia ostrego wstrząsu hemolitycznego transfuzyjnego.
W przypadkach, gdy złożone leczenie zachowawcze nie zapobiega wystąpieniu ostrej niewydolności nerek, a bezmocz u pacjenta trwa dłużej niż jeden dzień lub wykryto mocznicę i hiperkaliemię, wskazane jest zastosowanie doraźnej hemodializy (hemodiafiltracji).
11.1.2. Opóźnione reakcje hemolityczne. Opóźnione reakcje hemolityczne mogą wystąpić kilka dni po przetoczeniu nośników gazów krwi w wyniku immunizacji biorcy wcześniejszymi transfuzjami. Przeciwciała powstałe de novo pojawiają się w krwiobiegu biorcy 10–14 dni po transfuzji. Jeśli kolejna transfuzja nośników gazów krwi zbiegnie się z początkiem tworzenia się przeciwciał, wówczas powstające przeciwciała mogą reagować z czerwonymi krwinkami dawcy krążącymi w krwioobiegu biorcy. Hemoliza erytrocytów w tym przypadku nie jest wyraźna, można ją podejrzewać na podstawie spadku poziomu hemoglobiny i pojawienia się przeciwciał przeciw erytrocytom. Ogólnie rzecz biorąc, opóźnione reakcje hemolityczne są rzadkie i dlatego stosunkowo mało zbadane. Konkretne leczenie zwykle nie jest wymagane, ale konieczne jest monitorowanie czynności nerek.
11.1.3. Szok bakteryjny. Główną przyczyną reakcji pirogennych, w tym rozwoju wstrząsu bakteryjnego, jest przedostanie się endotoksyny bakteryjnej do środka transfuzyjnego, co może nastąpić podczas nakłucia żyły, przygotowania krwi do transfuzji lub podczas przechowywania krwi w puszkach, jeśli zasady konserwacji i przechowywania nie są przestrzegane. reżim temperaturowy. Ryzyko skażenia bakteryjnego wzrasta wraz ze wzrostem trwałości składników krwi.
Obraz kliniczny przetoczenia skażonego bakteryjnie medium transfuzyjnego przypomina wstrząs septyczny. Występuje gwałtowny wzrost temperatury ciała, wyraźne przekrwienie górnej połowy ciała, szybki rozwój niedociśnienia, pojawienie się dreszczy, nudności, wymioty, biegunka i bóle mięśni.
W przypadku wykrycia objawów klinicznych podejrzanych o zakażenie bakteryjne należy natychmiast przerwać transfuzję. Krew biorcy, podejrzane medium do transfuzji, a także wszystkie inne roztwory przetaczane dożylnie poddawane są badaniu na obecność bakterii. Badanie należy przeprowadzić zarówno w kierunku infekcji tlenowych, jak i beztlenowych, najlepiej przy użyciu sprzętu umożliwiającego szybką diagnostykę.
Terapia obejmuje natychmiastowe przepisanie antybiotyków o szerokim spektrum działania, środki przeciwwstrząsowe z obowiązkowym stosowaniem leków wazopresyjnych i/lub leków inotropowych w celu szybkiej normalizacji ciśnienia krwi oraz korekcję zaburzeń hemostazy (DIC).
Zapobieganie zanieczyszczeniu bakteryjnemu podczas przetaczania składników krwi polega na stosowaniu sprzętu jednorazowego użytku, dokładnym przestrzeganiu zasad aseptyki podczas nakłuwania żyły i plastikowego pojemnika, stałym monitorowaniu temperatury i terminu przydatności składników krwi oraz oględzinach składników krwi przed transfuzją.
11.1.4. Reakcje wywołane przez przeciwciała przeciwko leukocytom. Niehemolityczne reakcje gorączkowe obserwowane podczas transfuzji lub bezpośrednio po jej zakończeniu charakteryzują się wzrostem temperatury ciała biorcy o 1 stopień. C lub więcej. Takie reakcje gorączkowe są konsekwencją obecności w osoczu krwi biorcy przeciwciał cytotoksycznych lub aglutynujących, które reagują z antygenami znajdującymi się na błonie przetoczonych limfocytów, granulocytów lub płytek krwi. Transfuzja czerwonych krwinek pozbawionych leukocytów i płytek krwi znacznie zmniejsza częstość występowania gorączkowych reakcji niehemolitycznych. Stosowanie filtrów leukocytowych znacząco zwiększa bezpieczeństwo terapii transfuzyjnej.
Niehemolityczne reakcje gorączkowe występują częściej w przypadku wielokrotnych transfuzji lub u kobiet, które miały ciąże mnogie. Podanie leków przeciwgorączkowych zwykle zatrzymuje reakcję gorączkową.
Należy jednak zaznaczyć, że wzrost temperatury ciała związany z transfuzją często może być pierwszą oznaką takiego przetoczenia niebezpieczne komplikacje, takie jak ostra hemoliza lub zanieczyszczenie bakteryjne. Rozpoznanie gorączkowej reakcji niehemolitycznej należy postawić na podstawie wykluczenia, po wcześniejszym wykluczeniu innych możliwych przyczyn podwyższonej temperatury ciała w wyniku przetoczenia krwi lub jej składników.
11.1.5. Szok anafilaktyczny. Cechami charakterystycznymi wstrząsu anafilaktycznego wywołanego przetoczeniem krwi lub jej składników jest jego rozwój bezpośrednio po podaniu kilku mililitrów krwi lub jej składników oraz brak wzrostu temperatury ciała. W przyszłości mogą wystąpić objawy takie jak nieproduktywny kaszel, skurcz oskrzeli, duszność, skłonność do niedociśnienia, kurczowe bóle brzucha, nudności i wymioty, zaburzenia stolca i utrata przytomności. Przyczyną wstrząsu anafilaktycznego w tych okolicznościach jest niedobór IgA u biorców i wytworzenie się u nich przeciwciał anty-IgA po wcześniejszych transfuzjach lub ciążach, jednak często nie można jednoznacznie zweryfikować czynnika uodporniającego. Choć niedobór IgA występuje u 1 na 700 osób, to przypadki wstrząsu anafilaktycznego z tego powodu są znacznie rzadsze, ze względu na obecność przeciwciał o różnej swoistości.
Leczenie reakcji anafilaktycznych na transfuzję u dorosłych biorców obejmuje przerwanie transfuzji, natychmiastowe wstrzyknięcie podskórne epinefryny, dożylny wlew soli fizjologicznej oraz dożylne podanie 100 mg prednizonu lub hydrokortyzonu.
W przypadku skomplikowanego wywiadu transfuzyjnego i podejrzenia niedoboru IgA możliwe jest zastosowanie przedoperacyjnie przygotowanych autologicznych składników krwi. Jeśli nie jest to możliwe, stosuje się wyłącznie rozmrożone i przemyte krwinki czerwone.
11.1.6. Ostre przeciążenie głośności. Gwałtowny wzrost skurczowego ciśnienia krwi, duszność, ciężka ból głowy kaszel, sinica, ortopnoe, trudności w oddychaniu lub obrzęk płuc podczas lub bezpośrednio po transfuzji mogą wskazywać na hiperwolemię spowodowaną ostry wzrost objętość krwi krążącej w wyniku transfuzji składników krwi lub koloidów, takich jak albumina. Gwałtowny wzrost objętości krwi w krążeniu jest źle tolerowany przez pacjentów z chorobami serca, chorobami płuc oraz w przypadku przewlekłej niedokrwistości, gdy następuje wzrost objętości krążącego osocza. Transfuzje nawet małych objętości, ale wykonywane z dużą szybkością, mogą powodować przeciążenie naczyń u noworodków.
Zatrzymanie transfuzji, ułożenie pacjenta w pozycji siedzącej, podanie tlenu i leków moczopędnych szybko zatrzymuje te zjawiska. Jeśli objawy hiperwolemii nie ustąpią, pojawiają się wskazania do awaryjnej plazmaferezy. W przypadku pacjentów skłonnych do przeciążenia objętościowego w praktyce transfuzyjnej należy stosować powolne podawanie: szybkość transfuzji -1 ml/kg masy ciała na godzinę. Jeżeli konieczna jest transfuzja dużych objętości osocza, wskazane jest podanie leków moczopędnych przed transfuzją.
11.1.7. Zakażenia przenoszone przez wektory przenoszone przez transfuzję składników krwi. Najczęściej choroba zakaźna Zapalenie wątroby jest czynnikiem komplikującym, który komplikuje transfuzję składników krwi. Przenoszenie wirusa zapalenia wątroby typu A jest niezwykle rzadkie, ponieważ w przypadku tej choroby okres wiremii jest bardzo krótki. Ryzyko przeniesienia wirusowego zapalenia wątroby typu B i C pozostaje wysokie i ma tendencję spadkową dzięki badaniu dawców na nosicielstwo HBsAg, oznaczaniu poziomu ALT i przeciwciał anty-HBs. Zadawanie pytań dawcy pomaga również poprawić bezpieczeństwo transfuzji.
Wszystkie składniki krwi, które nie podlegają inaktywacji wirusa, niosą ze sobą ryzyko przeniesienia zapalenia wątroby. Obecny brak wiarygodnych, gwarantowanych testów na nosicielstwo antygenów wirusa zapalenia wątroby typu B i C powoduje konieczność stałego badania wszystkich dawców składników krwi powyższymi testami, a także wprowadzenia kwarantanny osocza. Należy zauważyć, że dawcy nieopłacani niosą ze sobą mniejsze ryzyko przeniesienia infekcji wirusowych przez transfuzję w porównaniu z dawcami opłacanymi.
Zakażenie wirusem cytomegalii spowodowane transfuzją składników krwi najczęściej obserwuje się u pacjentów po przebytej immunosupresji, przede wszystkim u pacjentów po przeszczepieniu szpiku kostnego lub u pacjentów otrzymujących terapię cytotoksyczną. Wiadomo, że wirus cytomegalii przenoszony jest wraz z leukocytami krwi obwodowej, dlatego w tym przypadku zastosowanie filtrów leukocytowych podczas transfuzji czerwonych krwinek i płytek krwi pomoże znacząco zmniejszyć ryzyko rozwoju zakażenia wirusem cytomegalii u biorców. Obecnie nie ma wiarygodnych testów pozwalających określić nosicielstwo wirusa cytomegalii, ale ustalono, że w populacji ogólnej jego nosicielstwo wynosi 6-12%.
Transfuzja ludzkiego wirusa niedoboru odporności stanowi około 2% wszystkich przypadków zespołu nabytego niedoboru odporności. Badania przesiewowe dawców pod kątem przeciwciał przeciwko ludzkiemu wirusowi niedoboru odporności znacznie zmniejszają ryzyko przeniesienia tej infekcji wirusowej. Jednakże obecność długiego okresu tworzenia się swoistych przeciwciał po zakażeniu (6-12 tygodni) sprawia, że prawie niemożliwe jest całkowite wyeliminowanie ryzyka przeniesienia wirusa HIV. Dlatego, aby zapobiec infekcjom wirusowym przenoszonym przez transfuzję, należy przestrzegać następujących zasad:
- transfuzji krwi i jej składników należy dokonywać wyłącznie ze względów zdrowotnych;
- kompleksowe badania laboratoryjne dawców i ich selekcja, usuwanie dawców z grup ryzyka, preferencyjne korzystanie z dawstwa nieodpłatnego, zadawanie pytań dawcom zmniejszają ryzyko przeniesienia infekcji wirusowych;
- szersze zastosowanie autodonacji, kwarantanny osocza i reinfuzji krwi również zwiększa wirusowe bezpieczeństwo transfuzji.
11.2. Zespół masywnej transfuzji
Krew oddana w puszkach to nie to samo, co krew krążąca w organizmie pacjenta. Konieczność zachowania krwi w stanie płynnym poza łożyskiem naczyniowym wymaga dodatku roztworów antykoagulantów i konserwantów. Działanie przeciwzakrzepowe (antykoagulację) uzyskuje się poprzez dodanie cytrynianu sodu (cytrynianu) w ilości wystarczającej do związania zjonizowanego wapnia. Żywotność zakonserwowanych czerwonych krwinek jest utrzymywana poprzez obniżenie pH i nadmiar glukozy. Podczas przechowywania potas stale opuszcza czerwone krwinki i odpowiednio wzrasta jego poziom w osoczu. W wyniku metabolizmu aminokwasów w osoczu powstaje amoniak. Ostatecznie krew zbankowana różni się od normalnej krwi obecnością hiperkaliemii, różnego stopnia hiperglikemii, zwiększoną kwasowością, podwyższonym poziomem amoniaku i fosforanów. Kiedy wystąpi poważne, masywne krwawienie i wymagana jest dość szybka i duża transfuzja zakonserwowanej krwi lub czerwonych krwinek, wówczas w takich okolicznościach różnice między krwią krążącą i zakonserwowaną stają się istotne klinicznie.
Niektóre zagrożenia związane z masowymi transfuzjami zależą wyłącznie od liczby przetaczanych składników krwi (na przykład ryzyko przeniesienia infekcji wirusowych i konfliktów immunologicznych wzrasta w przypadku większej liczby dawców). Szereg powikłań, takich jak przeciążenie cytrynianami i potasem, w dużej mierze zależy od szybkości transfuzji. Inne objawy masywnych transfuzji zależą zarówno od objętości, jak i szybkości transfuzji (np. hipotermia).
Masowemu przetoczeniu jednej objętości krwi krążącej (3,5–5,0 litrów u dorosłych) w ciągu 24 godzin mogą towarzyszyć stosunkowo łatwe do wyleczenia zaburzenia metaboliczne. Jednak ta sama objętość podana w ciągu 4–5 godzin może spowodować istotne i trudne do skorygowania zaburzenia metaboliczne. Klinicznie najbardziej znaczącymi objawami zespołu masywnej transfuzji są:
11.2.1. Zatrucie cytrynianem. Po transfuzji biorcy poziom cytrynianu gwałtownie spada w wyniku rozcieńczenia, a nadmiar cytrynianu jest szybko metabolizowany. Czas krążenia cytrynianu przetoczonego z czerwonymi krwinkami dawcy wynosi tylko kilka minut. Nadmiar
cytrynian jest natychmiast wiązany przez zjonizowany wapń pozyskiwany z rezerw szkieletowych organizmu. W związku z tym objawy zatrucia cytrynianami są bardziej związane z szybkością transfuzji niż z bezwzględną ilością medium do transfuzji krwi. Istotne są także czynniki predysponujące, takie jak hipowolemia z hipotensją, przebyta hiperkaliemia i zasadowica metaboliczna, a także hipotermia i wcześniejsze leczenie hormonami steroidowymi.
Ciężkie zatrucie cytrynianami niezwykle rzadko rozwija się przy braku tych czynników i utracie krwi, wymagającej transfuzji z szybkością do 100 ml/min. pacjent ważący 70 kg. W przypadku konieczności częstszego przetaczania krwi w puszkach, czerwonych krwinek lub świeżo mrożonego osocza, zatruciu cytrynianami można zapobiegać poprzez profilaktyczne podawanie dożylnych suplementów wapnia, rozgrzewając pacjenta i utrzymując prawidłowe krążenie krwi, zapewniając odpowiednią perfuzję narządów.
11.2.2. Zaburzenia hemostazy. U pacjentów, którzy doświadczyli masywnej utraty krwi i otrzymali duże objętości transfuzji krwi, w 20–25% przypadków rejestruje się różne zaburzenia hemostazy, których geneza wynika z „rozcieńczenia” czynników krzepnięcia osocza, małopłytkowości rozcieńczającej, rozwoju rozsianego zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego i znacznie rzadziej hipokalcemii.
Zespół DIC odgrywa decydującą rolę w rozwoju prawdziwej koagulopatii pokrwotocznej i pourazowej.
Czynniki krzepnięcia niestabilne w osoczu mają krótki okres półtrwania, ich wyraźny niedobór wykrywa się po 48 godzinach przechowywania krwi dawcy. Aktywność hemostatyczna płytek krwi w zakonserwowanej krwi gwałtownie spada po kilku godzinach przechowywania. Takie płytki krwi bardzo szybko stają się funkcjonalnie nieaktywne. Przetaczanie dużych ilości krwi w puszkach o podobnych właściwościach hemostatycznych w połączeniu z własną utratą krwi prowadzi do rozwoju zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. Przetoczenie jednej objętości krwi krążącej zmniejsza stężenie czynników krzepnięcia w osoczu w przypadku utraty krwi o więcej niż 30% objętości początkowej do 18–37% poziomu początkowego. Pacjenci z rozsianym zespołem wykrzepiania wewnątrznaczyniowego powstałym w wyniku masywnych transfuzji charakteryzują się rozlanym krwawieniem z ran chirurgicznych i miejsc nakłuć skóry igłami. Nasilenie objawów zależy od ilości utraconej krwi i wymaganej objętości transfuzji, skorelowanej z objętością krwi u biorcy.
Podejście terapeutyczne do pacjentów, u których zdiagnozowano DIC w wyniku masywnych transfuzji, opiera się na zasadzie substytucji. Świeżo mrożone osocze i koncentrat płytek krwi są najlepszymi środkami transfuzyjnymi do uzupełniania elementów układu hemostatycznego. Świeżo mrożone osocze jest lepsze niż krioprecypitacja, ponieważ zawiera optymalny zakres czynników krzepnięcia osocza i antykoagulantów. W przypadku podejrzenia znacznego obniżenia poziomu fibrynogenu jako głównej przyczyny zaburzeń hemostazy można zastosować krioprecypitat. Przetoczenie koncentratu płytek krwi w tej sytuacji jest bezwzględnie wskazane, gdy ich poziom u pacjentów spadnie poniżej 50 x 1E9/l. Skuteczne zatrzymanie krwawienia obserwuje się, gdy liczba płytek krwi wzrasta do 100 x 1E9/l.
Niezwykle ważne jest przewidzenie rozwoju zespołu masywnej transfuzji, jeśli konieczna będzie masowa transfuzja. Jeśli stopień utraty krwi i wymagana ilość czerwonych krwinek, roztworów soli i koloidów do uzupełnienia są duże, przed wystąpieniem hipokoagulacji należy przepisać koncentrat płytek krwi i świeżo mrożone osocze. Możemy zalecić przetoczenie 200 - 300 x 1E9 płytek krwi (4 - 5 jednostek koncentratu płytek krwi) i 500 ml świeżo mrożonego osocza na każdy przetoczony 1,0 litr czerwonych krwinek lub zawiesiny w warunkach uzupełnienia ostrej masywnej utraty krwi.
11.2.3. Kwasica. Krew konserwowana roztworem cytrynianu glukozy już w 1. dniu przechowywania ma pH 7,1 (średnio pH krwi krążącej wynosi 7,4), a w 21. dniu przechowywania pH wynosi 6,9. W tym samym dniu przechowywania masa czerwonych krwinek ma pH 6,7. Tak wyraźny wzrost kwasicy podczas przechowywania wynika z powstawania mleczanu i innych kwaśnych produktów metabolizmu komórek krwi, a także dodatku cytrynianu i fosforanów sodu. Oprócz tego u pacjentów, którzy są najczęściej biorcami środków do transfuzji, często występuje wyraźna kwasica metaboliczna z powodu urazu, znacznej utraty krwi i odpowiednio hipowolemii jeszcze przed rozpoczęciem transfuzji. Okoliczności te przyczyniły się do powstania pojęcia „kwasicy transfuzyjnej” i obowiązkowego przepisywania alkaliów w celu jej skorygowania. Jednakże późniejsze dokładne badanie równowagi kwasowo-zasadowej w tej kategorii pacjentów wykazało, że u większości biorców, zwłaszcza tych, którzy wyzdrowiali, pomimo masywnych transfuzji występowała zasadowica, a tylko u nielicznych wystąpiła kwasica. Przeprowadzona alkalizacja dała wynik negatywny – wysoki poziom pH przesuwa krzywą dysocjacji oksyhemoglobiny, utrudnia uwalnianie tlenu do tkanek, ogranicza wentylację i zmniejsza mobilizację zjonizowanego wapnia. Ponadto kwasy znajdujące się w przechowywanej pełnej krwi lub koncentracie krwinek czerwonych, głównie cytrynian sodu, są szybko metabolizowane po transfuzji do pozostałości zasadowych – około 15 mEq na jednostkę krwi.
Przywrócenie prawidłowego przepływu krwi i hemodynamiki pozwala szybko zredukować kwasicę spowodowaną zarówno hipowolemią, hipoperfuzją narządów, jak i przetoczeniem dużych ilości składników krwi.
11.2.4. Hiperkaliemia. Podczas przechowywania krwi pełnej lub krwinek czerwonych poziom potasu w płynie zewnątrzkomórkowym wzrasta do 21. dnia przechowywania odpowiednio z 4,0 mmol/L do 22 mmol/L i 79 mmol/L przy jednoczesnym spadku sodu. Należy wziąć pod uwagę taki ruch elektrolitów podczas szybkiej i wolumetrycznej transfuzji, ponieważ Może odgrywać rolę w niektórych okolicznościach u krytycznie chorych pacjentów. Aby w odpowiednim czasie przepisać glukozę, wapń i insulinę w celu skorygowania ewentualnej hiperkaliemii, konieczne jest laboratoryjne monitorowanie poziomu potasu w osoczu krwi biorcy i monitorowanie EKG (pojawienie się arytmii, wydłużenie zespołu QRS, ostry załamek T, bradykardia).
11.2.5. Hipotermia. Pacjenci w stanie wstrząsu krwotocznego wymagający przetoczenia dużych ilości czerwonych krwinek lub krwi konserwowanej często już przed rozpoczęciem transfuzji mają obniżoną temperaturę ciała, co wynika ze zmniejszenia tempa procesów metabolicznych w organizmie w okresie aby oszczędzać energię. Jednakże w przypadku ciężkiej hipotermii zdolność organizmu do metabolicznej inaktywacji cytrynianów, mleczanów, adeniny i fosforanów jest zmniejszona. Hipotermia spowalnia tempo redukcji 2,3-difosfoglicerynianu, co upośledza dostarczanie tlenu. Transfuzja „zimnej” krwi konserwowej i jej składników przechowywana w temperaturze 4 stopni. C, mający na celu przywrócenie prawidłowej perfuzji, może pogorszyć hipotermię i związaną z nią hipotermię objawy patologiczne. Jednocześnie podgrzewanie samego medium do transfuzji jest obarczone rozwojem hemolizy erytrocytów. Zmniejszeniu szybkości transfuzji towarzyszy powolne podgrzewanie przetaczanego medium, ale często nie odpowiada to lekarzowi ze względu na konieczność szybkiej korekty parametrów hemodynamicznych. Większe znaczenie ma ocieplenie stołu operacyjnego, temperatura na salach operacyjnych i szybkie przywrócenie prawidłowej hemodynamiki.
Zatem w praktyce medycznej można zastosować następujące podejścia do zapobiegania rozwojowi zespołu masywnej transfuzji:
- najlepszą ochronę odbiorcy Zaburzenia metaboliczne związane z przetaczaniem dużych ilości krwi w puszkach lub jej składników polega na jej ogrzaniu i utrzymaniu stabilnej, prawidłowej hemodynamiki, która zapewni dobre ukrwienie narządów;
- przepisywanie leków farmakologicznych mających na celu leczenie zespołu masywnej transfuzji, bez uwzględnienia procesów patogenetycznych, może zamiast pożytku wyrządzić szkodę;
- laboratoryjne monitorowanie wskaźników homeostazy (koagulogram, równowaga kwasowo-zasadowa, EKG, elektrolity) pozwala na szybkie wykrycie i leczenie objawów zespołu masywnej transfuzji.
Podsumowując, należy podkreślić, że zespół masywnej transfuzji praktycznie nie występuje, gdy krew pełna jest całkowicie zastępowana przez jej składniki. Zespół masywnych transfuzji o poważnych konsekwencjach i dużej śmiertelności jest często obserwowany w położnictwie podczas ostrego rozsianego zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, gdy zamiast świeżo mrożonego osocza przetacza się pełną krew.
Wiedza lekarzy i pielęgniarek odgrywa decydującą rolę w zapobieganiu powikłaniom potransfuzyjnym i poprawie bezpieczeństwa transfuzji terapii. W związku z tym instytucja medyczna musi organizować coroczne szkolenia, przekwalifikowania i testowania wiedzy i umiejętności całego personelu medycznego zajmującego się transfuzją składników krwi. Oceniając jakość opieki medycznej w placówce medycznej, należy wziąć pod uwagę stosunek liczby zarejestrowanych w niej powikłań do liczby transfuzji składników krwi.
Aplikacja
do instrukcji obsługi
składniki krwi
z dnia 25 listopada 2002 r. N 363
Zasady przetaczania krwi pełnej i jej składników zostały opracowane w celu ochrony zdrowia dawcy i biorcy. Jeżeli nie będą one przestrzegane, postępowanie mające na celu ratowanie życia ludzkiego przyspieszy śmierć lub spowoduje poważne powikłania.
Transfuzja krwi (transfuzja) to zabieg polegający na wprowadzeniu do krwiobiegu przez żyłę pacjenta krwi pełnej lub jej składników (osocza, czerwonych krwinek, limfocytów, płytek krwi), które zostały wcześniej pobrane od dawcy lub samego biorcy. Wskazaniami do zabiegu są zazwyczaj urazy, a także operacje, podczas których dana osoba traci dużo krwi i wymaga wymiany.
Pacjent w tej chwili jest w wyjątkowo bezbronnym stanie, więc jeśli otrzyma krew niskiej jakości lub nieodpowiednią, może umrzeć. Dzieje się tak dlatego, że nieodpowiedni biomateriał wywoła silną reakcję układu odpornościowego, który rozpoznaje jego przedostanie się do organizmu. ciała obce i wytworzy przeciwciała, które je zniszczą. Prowadzi to do odrzucenia wprowadzonego do organizmu biomateriału. Ponadto tkanka dawcy może zawierać infekcje lub bakterie, co doprowadzi do zakażenia pacjenta.
Aby zapobiec takiemu scenariuszowi, prawo nakłada na dawcę poważne wymagania, a także zawiera listę chorób, w przypadku których nie zostanie od niego pobrana krew. Co więcej, są to nie tylko AIDS, HIV, kiła czy inne choroby zagrażające życiu, ale także choroby, na które dawca chorował już dawno temu, ale wirus krąży we krwi (np. wirusowe zapalenie wątroby typu A) i stanowi zagrożenie dla zdrowia odbiorca. Ponadto nie pobiera się tkanki płynnej od osób, których zabieg usuwania biomateriału może znacząco osłabić. Na przykład u osób chorych na cukrzycę.
Ponadto w Rosji istnieje wiele przepisów, które jasno określają zasady oddawania krwi, działania personelu medycznego, dawców i biorców. Wśród nich znajdują się następujące dokumenty:
- Zarządzenie nr 1055 wydane przez Ministerstwo Zdrowia ZSRR w 1985 r., które reguluje zasady przetwarzania dokumentów dla instytucji świadczących usługi krwiodawstwa.
- Zarządzenie nr 363 wydane przez rosyjskie Ministerstwo Zdrowia w 2002 roku. Zawiera instrukcje dla personelu medycznego dotyczące stosowania składników krwi.
- Zarządzenie nr 183n, wydane w 2013 roku. Zatwierdza zasady stosowania krwi dawców i jej składników.
Zarządzenie nr 363 nie zostało anulowane po opublikowaniu dekretu nr 183, więc oba są istotne. Eksperci zwracają uwagę, że niektóre zapisy tych ustaw są ze sobą sprzeczne, stąd wyraźna potrzeba poprawy lub uchylenia budzących wątpliwości przepisów.
Rodzaje transfuzji
Obecnie pacjentowi rzadko przetacza się krew pełną, co wynika z różnicy w fizjologii krwi dawcy i biorcy. Dlatego zwykle podaje się w infuzji te składniki, których brakuje biorcy. Zaletą tej metody jest to, że organizm znacznie lepiej toleruje infuzję składników, a dawca szybciej wraca do zdrowia, jeśli oddaje elementy krwi. Ponadto im dłużej przechowywana jest krew pełna, tym bardziej pogarsza się jej jakość. Z tego powodu produkty rozkładu leukocytów, niecałkowicie uformowane płytki krwi, a także antygeny, które mogą wywołać odpowiedź immunologiczną organizmu, dostają się do organizmu wraz z potrzebnymi mu elementami.
Dlatego krew pełną podaje się w infuzji tylko w przypadku ciężkiej utraty krwi, jeśli nie ma w niej substytutów krwi, czerwonych krwinek lub świeżo mrożonego osocza. Stosowany jest również do transfuzji wymiennej w leczeniu choroby hemolitycznej noworodków, która występuje na skutek niedopasowania rezusu między matką a dzieckiem. W innych przypadkach, w zależności od charakteru choroby, biorcy podaje się składniki krwi.
Biomateriał dawcy przed wejściem do krwiobiegu pacjenta podlega starannej selekcji i dokładnemu badaniu jego fizjologii. Przede wszystkim potencjalny dawca musi przejść badania lekarskie i przekazać próbki krwi do analizy. Jest to konieczne, aby lekarz mógł zbadać fizjologię swojej krwi i upewnić się, że nie ma w niej wirusów i bakterii, które mogłyby negatywnie wpłynąć na zdrowie biorcy.
Następnie wypełniane są dokumenty wymienione w dekrecie nr 1055 i innych ustawach. Następnie dawca otrzymuje zaświadczenie o badaniu, a w przypadku dobrych wyników – skierowanie na oddanie krwi. Następnie dawca musi dokładnie przygotować się do zabiegu. W tym celu otrzymuje specjalną notatkę, w której stwierdza, co można, a czego nie można zrobić w trakcie przygotowań do zabiegu (na przykład nie należy przyjmować leków ani alkoholu przez kilka tygodni), a także wskazuje, jakie pokarmy można spożywać.
Jeśli dawca odda krew pełną, zgodnie z rozporządzeniem nr 363, należy ją jak najszybciej podzielić na składniki. Jeśli dawca przekazał komponenty, są one natychmiast konserwowane i wysyłane do przechowywania.
Reakcja ciała
Zgodnie z przepisami lepiej, aby biorca infuzował biomateriał od jednego dawcy. Jeżeli to nie wystarczy, dopuszcza się wykorzystanie materiałów od kilku darczyńców, jednak w celu wykorzystania minimalnej ich liczby. Zmniejszy to ryzyko wystąpienia reakcji immunologicznej organizmu na substancje obecne w biomateriale.
Idealną opcją jest autodonacja, gdy osoba oddaje własną krew przed planowaną operacją: w tym przypadku odpowiedź prawie nigdy nie występuje. Jednocześnie krew mogą oddać osoby w wieku od 5 do 70 lat. Natomiast zgodnie z ustawą o dawstwie obywatel Rosji w wieku od 18 do 60 lat może zostać dawcą, aby przekazać biomateriał innemu pacjentowi.
Podczas transfuzji lekarze ściśle monitorują stan pacjenta. Procedura zostaje natychmiast zatrzymana w następujących sytuacjach:
- wraz ze wzrostem krwawienia z operowanego obszaru;
- obniżenie ciśnienia krwi;
- przyspieszone tętno;
- zmiana koloru moczu podczas cewnikowania pęcherza;
- badanie wykazało wczesną hemolizę (rozkład czerwonych krwinek).
Wszystkie te objawy sygnalizują rozwój powikłań. Dlatego transfuzja zostaje zatrzymana, po czym lekarze pilnie ustalają przyczyny pogorszenia stanu. Jeśli rzeczywiście winna jest transfuzja, wówczas krew dawcy nie jest odpowiednia i należy podjąć decyzję dalsze leczenie akceptowane w zależności od wyników analizy.
Dlaczego warto znać grupę?
Aby zapobiec negatywnej reakcji organizmu na podany materiał, fizjologia krwi dawcy poddawana jest bardzo dokładnemu badaniu. Otrzymane informacje są przekazywane do dokumentów określonych w zarządzeniu nr 1055 i innych przepisach.
Transfuzję przeprowadza się z uwzględnieniem grupy krwi należącej do tej lub innej grupy. Dlatego jeszcze przed pobraniem materiału od dawcy określa się współczynnik Rh i jego grupę krwi. Dokonuje się tego poprzez określenie obecności antygenów obecnych lub nieobecnych na błonach czerwonych krwinek.
Chociaż nie mają one wpływu na zdrowie człowieka, gdy znajdą się w organizmie osoby, która ich nie posiada, są w stanie wywołać silną odpowiedź immunologiczną w postaci przeciwciał, która może spowodować śmierć. Należy pamiętać, że dopóki antygeny nie dostaną się do krwi takiego pacjenta, osoba ta nie ma przeciwko nim przeciwciał.
Obecnie znanych jest ponad pięćdziesiąt typów antygenów i stale odkrywane są nowe. Podczas pobierania krwi koniecznie określa się grupę należącą do układu AB0 (lepiej znaną jako pierwsza, druga, trzecia i czwarta), a także współczynnik Rh. Tutaj mówimy o antygenie D: jeśli znajduje się na błonach czerwonych krwinek, czynnik Rh jest dodatni, jeśli nie, jest to Rh ujemny.
Aby uniknąć powikłań, zamówienie nr 363 wymaga przeprowadzenia badania na obecność antygenu Kell. W niektórych sytuacjach konieczne są jeszcze dokładniejsze badania na obecność innych antygenów znanych nauce.
W idealnym przypadku biorcy należy przetoczyć wyłącznie grupę krwi, do której został zidentyfikowany podczas analizy. Jeżeli go nie ma, przyjmuje się, że biomateriał można przetoczyć osobom, które mają we krwi antygen (A, B, dodatni Rh, Kell), jeśli jest on obecny lub nie. Jeżeli biorca nie posiada antygenu, zabrania się przetaczania pacjentowi płynnej tkanki, w której się on znajduje, nawet w sytuacjach krytycznych.
Ponadto zarządzenia nr 363, 183n przed podaniem biomateriału biorcy przewidują obowiązkowe badanie ich indywidualnej zgodności z fizjologią krwi pacjenta. Jak dokładnie należy to zrobić, opisano szczegółowo w wyżej wymienionych dekretach. Jednak nawet w nagłych przypadkach rozpoczynanie transfuzji bez sprawdzenia jest zabronione.
Przygotowanie do zabiegu
Kontrola jest na tyle poważna, że przy przyjęciu pacjenta do szpitala, jeśli konieczna jest transfuzja, pod uwagę brane są jedynie dane uzyskane na miejscu. Dlatego też wszelkie informacje o przynależności do określonej grupy krwi, które zostały wcześniej wpisane do historii choroby, nie są brane pod uwagę.
Grupę krwi do określonego typu określa immunoserolog, po czym wypełnia formularz i wkleja go do historii choroby. Następnie lekarz przepisuje tę informację na pierwszej stronie karty tytułowej historii choroby i opieczętowuje ją pieczęcią. Jednocześnie zabrania się wpisywania na stronie tytułowej danych dotyczących przynależności do grupy krwi Rhesus, które zostały zapisane w innych dokumentach, aby uniknąć błędów.
W niektórych sytuacjach, aby uniknąć powikłań, lekarze muszą indywidualnie dobierać składniki krwi, biorąc pod uwagę fizjologię ludzkiej krwi. Jest to obowiązkowe, jeśli konieczne jest wykonanie transfuzji następującym kategoriom pacjentów:
- Pacjenci, u których wystąpiły już powikłania po zabiegu.
- Jeśli doszło do ciąży, w której czynnik Rh matki i dziecka okazał się niezgodny (u matki był ujemny), dlatego dziecko urodziło się z chorobą hemolityczną. Tak nazywa się choroba, gdy odporność matki wytwarza przeciwciała przeciwko czerwonym krwinkom dziecka, co prowadzi do ich zniszczenia i, jeśli nie zostaną podjęte środki na czas, do różnych powikłań.
- Pacjenci, którzy mają już przeciwciała przeciwko obcym antygenom (dzieje się tak, jeśli biorcy otrzymali już wlew nieodpowiedniego biomateriału).
- W przypadku konieczności wielokrotnych transfuzji u pacjentów cierpiących na mielodepresję (stłumienie hematopoezy szpiku kostnego) lub zespół aplastyczny (choroba układu krwiotwórczego) przeprowadza się dokładne badanie fizjologii krwi pacjenta w celu wybrania najlepszego materiału dawczego .
Transfuzję powinien wykonywać wyłącznie lekarz posiadający specjalne przeszkolenie. Jeśli w trakcie operacji konieczna będzie transfuzja, może tego dokonać chirurg, anestezjolog niebiorący udziału w operacji oraz specjalista z działu transfuzji krwi. Na zakończenie procedury, zgodnie z dekretem 183n, należy wypełnić protokół przetoczenia krwi i jej składników.
Artykuły 363 i 183 szczegółowo opisują, jakie działania musi podjąć lekarz przed rozpoczęciem zabiegu oraz jakie błędy w działaniu mogą skutkować nieprawidłowymi wynikami. Ma obowiązek sprawdzić nie tylko zgodność Rh, ale także szczelność pojemnika z biomateriałem, prawidłowość certyfikacji oraz zgodność z Dekretem nr 1055 i innymi przepisami.
Przed zabiegiem lekarz musi wizualnie ocenić jakość biomateriału. Oznacza to, że po podaniu krwi pełnej osocze powinno być przezroczyste, a granica między nim a czerwonymi krwinkami powinna być wyraźnie widoczna. Jeśli konieczne jest przetoczenie osocza zamrożonego, powinno ono być również przezroczyste w temperaturze pokojowej.
Osocze uważa się za zepsute, jeśli jest szarobrązowe, matowe, w którym widoczne są płatki i błony. Takiego materiału nie można wykorzystać i należy go usunąć.
Transplantacja biomateriału
Biorcy i ich bliscy nie muszą się martwić o bezpieczeństwo krwi, jeśli trzeba ją przetransportować z innego szpitala lub nawet miasta. Również dekrety nr 1055, 363, 183n regulują tę kwestię, a zawarte w nich przepisy przewidują ograniczenie do minimum ryzyka uszkodzenia biomateriału.
Zgodnie z protokołem prawo do transportu krwi i jej składników ma wyłącznie personel medyczny, który dobrze zapoznał się z przepisami i potrafi zapewnić bezpieczeństwo biomateriału. Biomateriał wydawany jest wyłącznie po wypełnieniu dokumentów określonych w dekrecie nr 1055. Dekret nr 1055 przewiduje także wypełnienie dziennika przepływu krwi podczas wyprawy.
Jeżeli transport trwa krócej niż pół godziny, materiał można przewozić w dowolnych kontenerach zapewniających dobrą izotermię. Jeżeli wymagany jest dłuższy transport, biomateriał należy przewozić w specjalnej torbie termoizolacyjnej. Jeśli krew będzie na drodze przez kilka godzin lub temperatura otoczenia przekroczy dwadzieścia stopni Celsjusza, należy dodatkowo zastosować suchy lód lub akumulatory zimna.
Bardzo ważne jest również, aby krew nie była poddawana różnym wstrząsom, wstrząsom, podgrzewaniu i nie była przewracana. W takim przypadku należy zadbać o to, aby składniki krwi nie zamarzły w trakcie podróży.
Zarządzanie dokumentacją
Wszelkie działania personelu medycznego związane z pobraniem, przygotowaniem, przechowywaniem i transfuzją podlegają ścisłej kontroli. Dlatego dekret nr 1055 szczegółowo opisuje wszystkie dokumenty, którymi należy się posługiwać w stacjach transfuzji krwi.
Artykuły podzielone są na następujące punkty:
- dokumenty wykorzystywane przy rekrutacji i badaniu lekarskim dawców. Obejmuje to również zaświadczenie dla pracodawcy o udzieleniu dnia wolnego, kartę rejestracyjną dawcy i inne dokumenty;
- dokumentacja związana z pobraniem krwi i jej składników. Za pomocą tych dokumentów prowadzona jest ewidencja pobranego biomateriału: gdzie, kiedy, w jakiej ilości, forma przechowywania, ilość odrzuconego biomateriału i inne dane;
- dokumenty wymagane do transportu krwi;
- dokumenty stosowane w laboratoriach Rh;
- bibułki stosowane w laboratorium na standardowe surowice;
- dokumenty używane na oddziale, w którym produkowane jest suche osocze i liofilizowane są produkty krwiopochodne;
- dokumenty dla działu kontroli technicznej.
Dekret nr 1055 określa nie tylko dokumenty regulujące wszelkie czynności związane z transfuzją, ale także jaką stronę dziennika należy sporządzać i formę rejestracji. Wskazany jest również okres przechowywania każdego certyfikatu. Taki szczegółowe instrukcje w dekrecie nr 1055 jest konieczne, aby w przypadku kwestii kontrowersyjnych lub postępowań prawnych lekarze mogli posłużyć się dokumentami w celu potwierdzenia swojej słuszności.
Warto także wiedzieć, że zgodnie z prawem plan wykonania zabiegu transfuzji krwi musi zostać uzgodniony przez lekarza z pacjentem, który musi to potwierdzić pisemnie. Jeśli pacjent nie jest w stanie tego zrobić, dokumenty muszą podpisać krewni. Zgodę sporządza się zgodnie z dokumentami określonymi w załączniku do dekretu nr 363, następnie dołącza się ją do karty pacjenta.
