İÇİNDE klinik uygulama Bir aile doktoru sıklıkla emziren bir annenin ilaç tedavisini reçete etmesi gereken durumlarla karşılaşır ve bu durum genellikle bir ikileme yol açar: Reçeteli ilaçları alırken emzirmeye (BF) devam etmek mümkün mü, ilaç kullanırken bebek ve emzirme riski var mı, veya hepsi Emzirmeyi bırakmalı mısınız? Uzun zamandır buna inanılıyordu

Çoğu ilacı kullanırken emziren bir annenin emzirmeye en azından geçici olarak ara vermesi gerekir. Bu yaklaşım, ilaçların farmakokinetiğine, özellikle de anne sütündeki birikim derecesine ilişkin bilgi eksikliğinin yanı sıra çoğu ilacın vücut üzerindeki etkileri hakkında bilgi eksikliğinden kaynaklanıyordu. bebek.

Emzirmenin hem çocuk hem de anne açısından tartışılmaz faydaları göz önünde bulundurulduğunda bu konu her zaman üzerinde durulmuştur. büyük ilgi. Böylece, 1983 yılında Amerikan Pediatri Akademisi ilk kez kullanımına ilişkin bilgi yayınladı. ilaçlar emzirme ile bunların anne, bebek ve emzirme süreci üzerindeki etkileri dikkate alınarak. Bu bilgiler sürekli olarak desteklenmekte ve güncellenmektedir ve bugün neyse ki birçok boşluk doldurulmaktadır. Bu konuda kapsamlı bilgi bulabileceğiniz en güvenilir çevrimiçi kaynaklardan biri, dünyanın her yerindeki doktorların kullandığı LactMed veritabanıdır ve yerli meslektaşlarımızı da aynısını yapmaya teşvik ediyoruz.

Bu arada, Ukrayna ve Rusya'nın uyuşturucu talimatlarındaki bilgilerin uluslararası tavsiyelerden kökten farklı olabileceği ve genellikle emzirme döneminde kullanım yasağını içerdiği, dünyanın bu ilaçları kullanma konusunda pek çok olumlu deneyim biriktirdiği belirtilmelidir. emziren kadınlar. Bunun nedeni çoğunlukla üreticinin veya distribütörün emzirme döneminde ilacı kullanma izni almak için tüm prosedürlerden geçmesinin ekonomik açıdan karlı olmamasıdır.

Ağustos 2013'te, Amerikan Pediatri Akademisi'nden güncellenmiş bir yayın yayınlandı; bu, çoğu durumda emzirmenin ilaç tedavisinin arka planına karşı sürdürülmesi gerektiğini ve beslenmenin durdurulmasının yalnızca belirli durumlarda haklı gösterilebileceğini vurguluyor: antidepresanlar, anksiyolitikler alırken , antipsikotikler, opioid analjezikler, sitostatikler, radyofarmasötikler (örneğin I 131), uyuşturucu bağımlılığının tedavisine yönelik ilaçlar. Emzirme için önerilmez şifalı otlar Bitkisel ilaçlarda genellikle kabul edilemez konsantrasyonlarda pestisit ve tuzların bulunduğu göz önüne alındığında ağır metaller Ayrıca karmaşık bileşim göz önüne alındığında, bunların çocuğun vücudu üzerindeki etkilerini tahmin etmek zordur. Açıklanan vakalar ölümler yohimbe bitkisini ve bazılarını kullanırken.

Genel olarak, doktorların emzirmeyi gereksiz yere sıklıkla durdurmayı tavsiye ettiği kabul edilirken, çoğu ilacın (antibiyotikler ve hatta çiçek hastalığı ve sarıhumma aşıları hariç aşılar dahil) kullanımı kabul edilebilir ve güvenlidir.

Doktor Genel Pratik Sergey Makarov

Emziren kadınlara ilaç tedavisi verilmesi ihtiyacı günümüzde hiç de nadir görülen bir durum değildir. Ve eğer akut hastalıktaysa hafif derece kısmi remisyon durumunda şiddet veya kronik patoloji, ilaçsız başa çıkmayı deneyebilirsiniz, o zaman annenin hayatını veya sağlığını tehdit eden durumlarda bu ihtimal tartışılmıyor bile. Hiçbir doktor, pürülan mastitli ve sepsis tehdidi olan bir hastayı antibiyotik tedavisi olmadan veya ilerleyici makroprolaktinoması olan bir kadını bromokriptin olmadan bırakmaz. Bu gibi durumlarda Ukraynalı doktorlar genellikle emzirmekten kaçınılmasını önermektedir. Böyle bir öneri her zaman haklı mıdır? Öyle olmadığı ortaya çıktı. Yapay beslenmenin doğal beslenmeye değerli bir alternatif olarak görülmediği gelişmiş ülkelerde, bu tür resmi bir yaklaşım uzun süredir terk edilmiştir. Avrupalı ​​​​uzmanlar, emziren bir anne için çoğu ilaç tedavisi vakasında emzirmenin korunmasına yalnızca izin vermekle kalmıyor, aynı zamanda şiddetle tavsiye ediyor. Bunu yapmak için emzirme döneminde ilaç yazmanın temel prensiplerini bilmeniz ve en uygun ilacı seçebilmeniz gerekir.

Raporunun bir parçası olarak bu konuda XIV Rusça ulusal kongre“İnsan ve Tıp” (Moskova, 16 Nisan) Lyudmila Stackelberg (Berlin Farmakovijilans Merkezi) tarafından anlatıldı

ve embriyonik toksisite).

Emzirme döneminde reçete edilen ilaçların güvenliğini değerlendirirken doktor için ana bilgi kaynakları ilacın kullanım talimatları, farmakolojik referans kitapları, kullanım kılavuzlarıdır. klinik farmakoloji ve terapi. Çoğu durumda bu bilgi, emzirme döneminde doktorun hastaya tam ve kapsamlı bir danışmanlık vermesi için yeterli değildir. Bu nedenle birkaç yıl önce Berlin Farmakovijilans ve Fetal Toksisite Merkezi'nde görevi şu şekilde olan bir çağrı merkezi oluşturuldu: danışmanlık yardımı ilaç tedavisi konularında doktorların yanı sıra hamile ve emziren kadınların kendileri. Hastalarımızı en çok hangi sorular ilgilendiriyor?

2006 yılında merkeze gelen çağrıları (toplam 11.286 çağrı) incelediğimizde soruların yaklaşık %63'ünün hamilelikte, %35'inin emzirme döneminde, %2'sinin ise çocuğun babası tarafından ilaç alınmasıyla ilgili olduğunu gördük. En sık sorulan sorular psikotropik, antihistaminik, antiinflamatuar, hormonal, antibakteriyel ilaçlar ve analjezikler.

Belirli bir ilacın güvenliği ve emzirme döneminde kullanım olasılığı nasıl değerlendirilir? Elbette bu, ilacın farmakokinetik özelliklerine göre belirlenir. Üstelik bu durumda Farmakokinetik, üç bileşenli bir model açısından incelenir: anne - meme bezi - çocuk.

Öncelikle ilacın anne vücuduna giriş yolu, dağılımı, metabolizması ve atılımı dikkate alınır. Hayırsız önemli faktör meme bezindeki metabolizmanın özellikleri, süte geçişin derecesi ve mekanizması (pasif olarak, bir taşıyıcı yardımıyla aktif olarak). İlaçların anne sütüne geçişi aşağıdaki özelliklerle kolaylaştırılır: düşük molekül ağırlığı, düşük ayrışma derecesi, alkali ortam, iyi yağ çözünürlüğü, düşük derecede protein bağlanması. Doğumdan sonraki ilk iki ila üç günde meme bezlerinin yapısının, büyük moleküler ağırlığa sahip maddelerin (immünoglobulinler, lipitler vb.) Süte nüfuz edebileceği şekilde olduğu, ancak bu durumun bir sorun oluşturmadığı unutulmamalıdır. üretilen kolostrumun az miktarda olması nedeniyle tehlike.

İlacın çocuğun vücudundaki farmakokinetiği de dikkate alınmalıdır: oral biyoyararlanım, metabolizma, çocuğun vücudundaki dağılım, hematohistolojik bariyerlerden penetrasyon olasılığı ve atılım yolları.

Oral biyoyararlanım, bir ilacın oral uygulamadan sonra sistemik dolaşıma ulaşma yeteneğini ifade eder. Oral emilimi önemsiz olan veya pratikte emilmeyen ilaçlar gastrointestinal sistem veya sistemik dolaşıma girmeden önce karaciğerde nötralize edilir. Oral emilimi hemen hemen sıfır olan ilaçlar insülin, infliksimab, gentamisin, omeprazol, seftriakson, heparin ve enoksaparindir.

Böylece emzirme döneminde düşük riskli ilaçların temel özelliklerini vurgulayabiliriz:

- kısa yarı ömür;

- inaktif veya hızla atılan metabolitler;

- düşük bağıl doz;

- düşük toksik potansiyel;

- düşük oral biyoyararlanım.

En yaygın kullanılan iki gösterge, annenin ilaç tedavisi sırasında çocuğa yönelik riskin değerlendirilmesine yardımcı olur - göreceli çocukluk dozu ve ilacın anne sütündeki ve çocuğun plazmasındaki konsantrasyonunun oranı. Nispi çocuk dozu, ilacın annenin günlük dozunun, annenin vücut ağırlığının kilogramı başına hesaplanan ve çocuğun tam olarak alacağı % cinsinden kısmı olarak anlaşılır. Emzirme gün boyunca çocuğun vücut ağırlığına göre.

Anne sütündeki ilaç konsantrasyonlarının bebek plazmasına oranı, bir ilacın anne plazmasına göre sütte birikmesini veya seyreltilmesini değerlendirmek için kullanılır.

Emziren bir anne için ilaç tedavisi riskini en aza indirmenin çeşitli yolları vardır. Bazı durumlarda tedaviyi ileri bir tarihe ertelemek veya ilaçları tamamen bırakmak mümkündür. İlaç yazmayı bırakmanın mümkün olmadığı durumlarda, doktorun elbette anne sütüne geçişi minimum düzeyde olan ilaçları seçmesi gerekir. Bazı hastalıklar için en uygun çözüm, ilacın formunu veya uygulama yöntemini değiştirmek (örneğin tablet formları yerine inhalasyon vb.) olabilir.

Emzirme döneminde ilaç tedavisinin en önemli ilkelerinden biri, annenin kan plazmasındaki ve sütündeki aktif madde konsantrasyonunun zirveye ulaştığı dönemde beslemeler arasında bir duraklamadır. Tedavi rejimi izin veriyorsa, ilaç çocuğun en uzun uyku süresinden önce, çoğu durumda akşamları alınmalıdır. Annenin tedaviyi reddetmesi mümkün olmadığında ve ilacın çocuk açısından riski emzirmenin faydalarını aştığında, ya geçici bir ara verme ya da çocuğu anne sütüyle beslemeyi reddetme yoluna başvuruluyor.

Emziren bir anne için ilaç tedavisi alırken en büyük dikkat şu durumlarda dikkate alınmalıdır: yenidoğan dönemi, prematüre bebekler, hasta çocuklar, yüksek doz kullanımı veya uzun süreli tedavi.

Emzirmeyi bırakmanın gerekliliği konusundaki yaygın görüşe rağmen bu kadar sert bir adımın gerekli olmadığı durumlara dikkat çekmek isterim. Deneyimlerimiz emzirmenin lokal anestezi ile sürdürülebileceğini göstermektedir. hormonal kontraseptifler, bromokriptin, kabergolin, tetrasiklinler, sülfonamidler, ko-trimoksazol, glukokortikosteroidler, heparin ve düşük molekül ağırlıklı heparinler, oral antikoagülanlar (gerekli) profilaktik randevu Yenidoğan için yaşamın ilk 4 haftasında K vitamini, haftada 3 kez 1 mg).

Literatür verilerinin ve istatistiksel göstergelerin analizi, doktorların annenin ilaç tedavisinin çocuğun vücudu üzerindeki yan etkilerini abartma eğiliminde olduğu sonucuna varmamızı sağlar. Böylece Ito ve ark. (1993), emziren bir anne tarafından kullanılan ilaçların çocuklar üzerindeki etkisini inceledikten sonra (çocuk-anne çiftlerinin sayısı - 838), vakaların yalnızca% 11'inde çocukta hafif semptomların (antibiyotik tedavisinin arka planına karşı) olduğunu bulmuşlardır. - "yumuşak dışkı", psikotrop ilaçların kullanımı - sakinleştirici etki, antihistaminikler - uyarılabilirlik vb.). Hiçbir çocuğun durumu ciddi değildi yan etkiler anne ilaç tedavisi.

Anne sütüyle beslenen çocuklarda annelerin tedavisi sırasında yan etkilerin ortaya çıkmasıyla ilgili bugün literatürdeki yüz referansı analiz eden Anderson ve ark. 47 vakada semptomlar ve ilaç tedavisi arasında olası bir bağlantı olduğunu, 53 vakada ise olası bir bağlantı olduğunu buldu. 3 vakada vardı ölümler ve tüm vakalarda psikotrop ilaçlar kullanıldı ve çocuklara ilave tedavi uygulandı. önemli faktörler risk. Yüz çocuktan 78'inin 2 aydan küçük (63'ü yenidoğan) ve sadece dördünün 6 aydan büyük olduğuna dikkatinizi çekmek isterim.

Anneye uygulanan ilaç tedavisinden sonra çocuğun ölümcül sonuçlarından biri Koren ve ark. tarafından anlatılmıştır. (Lancet, 2006). Epizyotomiye bağlı analjezik tedavi (günde 2 kez parasetamol 1000 mg + günde 2 kez kodein 60 mg) sonrasında annede uyku hali yaşandı. 2. günden itibaren ilacın dozu yarıya indirildi, ancak çocuk emme refleksinde zayıflama ve 7. günden itibaren uyuşukluk yaşamaya başladı. 12. günde cildinde grileşme gözlendi ve 13. günde çocuğun öldüğü açıklandı. Ölümden sonra, kan ve sütteki morfin aktif metabolit kodeinin konsantrasyonu sırasıyla 70 ve 87 ng/ml olarak belirlendi. Çocukta ve annede, CYP2D6 enziminin ailesel polimorfizmi, daha sonra kodeinin morfine yoğun ultra hızlı metabolizmasının gelişmesiyle kurulmuştur.

Emzirme döneminde kullanılan en sorunlu ilaç grubu psikotrop ilaçlardır. Bununla birlikte, sıkı tıbbi gözetim altında birçok nöropsikiyatrik hastalıkta emzirme sürdürülebilmektedir. Deneyimlerimize göre bir çocuk için en güvenli antiepileptik ilaçlar gabapentin, valproat, levetirasetam ve vigabatrindir.

Emziren bir annenin gerekirse antidepresan kullanabileceğine inanıyoruz. Birçok trisiklik antidepresan ve seçici serotonin geri alım inhibitörlerinin bağıl dozu düşüktür (laktasyon sırasında alınmaması gereken doksepin ve fluoksetin hariç).

Topladığımız veriler, nöroleptikler arasında fenotiyazinler, klozapin, risperidon, ketiapin ve olanzapinin monoterapi olarak kullanılabileceği sonucuna varmamızı sağlıyor. Lityumun yarılanma ömrü uzun (17-24 saat, yenidoğanlarda 96 saate kadar), düşük molekül ağırlıklı, sıfır bağlayıcı olduğundan, annenin lityum preparatları alırken bebeğini anne sütüyle beslemesine ancak ebeveynlerin ısrar etmesi durumunda izin verilebilir. plazma proteinlerine ve %100 oral biyoyararlanıma sahiptir. Bu durumda sürekli tıbbi izleme ve çocuğun plazmasındaki lityum konsantrasyonunun düzenli olarak belirlenmesi gereklidir.

Benzodiazepin reçetelenirken yarı ömrü kısa olan ilaçlar seçilmeli ve düşük dozlarda, kısa süre kullanılmalıdır. En olumlu özellikleri oksazepam (yağda düşük çözünürlük, bağıl doz %1'den az) ve lormetazepam (göreceli doz %0,04, plazma proteinlerine bağlanma derecesi %88, inaktif metabolit) gibi ilaçların özellikleridir.

Emzirme döneminde antiepileptikler ve antipsikotikler reçete edilirken birkaç temel kural hatırlanmalıdır. Tipik olarak bu ilaçlarla monoterapi çocuklar tarafından iyi tolere edilir. Kombinasyon terapisi durumunda, çocuğun durumunun sürekli izlenmesiyle kesinlikle bireysel bir yaklaşım izlenmelidir. Anneyi bu konuda uyarmak gerekir. en ufak belirtiler Bir doktora danışmak ve mümkünse çocuğun kan serumundaki aktif maddenin konsantrasyonunu belirlemek gerekir.

Psikotrop ilaçlarla kombinasyon tedavisinin yanı sıra, emzirme döneminde sitostatikler, radyonüklidler ve iyot içeren kontrast maddeler gibi ilaçların reçetelenmesinin yanı sıra iyot içeren antiseptiklerin vücudun geniş bir yüzeyinde kullanılması oldukça sorunludur. Her özel durumda karar bireysel olarak verilir; çoğu durumda emzirmenin geçici veya kalıcı olarak durdurulması gerekli olabilir.

Emziren bir anneyi tedavi ederken, pratisyen hekimin en sık reçete edilen ilaç gruplarından hangi ilaçların seçilmesi gerektiğini bilmesi önemlidir. Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar kullanılabilir: ibuprofen, flurbiprofen, diklofenak, mefenamik asit. Süte küçük miktarlarda girerler, yarı ömürleri kısadır ve inaktif metabolitler oluştururlar. Salisilatlar, ketoprofen, fenbufen (aktif metabolitler), naproksen, piroksikam kullanımı ( uzun bir dönem yarılanma ömrü), indometasin (enterohepatik dolaşıma bağlı olarak değişken yarılanma ömrü).

Şu tarihte: ağrı sendromu Emzirme döneminde tercih edilen ilaçlar, migren - sumatriptan için parasetamol (kodein, kafein ile kombinasyonlar), ibuprofen, asetilsalisilik asit (izole vakalarda) olabilir. Antibakteriyel tedavi amacıyla penisilinler, sefalosporinler, eritromisin, roksitromisin reçete edilebilir.

Bir grup araştırmacı emziren annelerde metronidazolün güvenliğini araştırdı. Etkin maddenin anne sütü ve bebeğin plazmasındaki konsantrasyonunun oranı 0,9'dur. Ağız yoluyla 2 g'lık tek bir doz veya 1,2 mg/gün'lük uzun süreli tedavi alındığında, 2-4 saat sonra ölçülen aktif maddenin sütteki konsantrasyonu ortalama 21 mcg/ml, maksimum 46 mcg/ml idi (Erickson) , 1981; Heisterberg, 1983; Passmore, 1988). Göreceli doz %20'yi (ortalama %12) aşmadı ve metronidazolün pediatrik dozajına karşılık geldi. Gözlemlenen 60 anne-çocuk çifti arasında hiçbir spesifik toksisite vakası kaydedilmedi. Bu nedenle yapılan çalışmalar son beslenmeden sonra akşam metronidazol kullanarak emzirmeye devam edilmesini önermemize olanak sağlamaktadır.

Emziren bir annede bronşiyal astımın tedavisi için inhale glukokortikoidler, beta-2-adrenerjik agonistler, kromonlar, teofilin kullanılabilir. alerjik hastalıklar- loratadin, setirizin.

Emziren bir kadına ilaç tedavisi reçete edilirken ilaçların emzirme üzerindeki etkisi de dikkate alınmalıdır. Bir dizi ilaç dopamin antagonistidir ve prolaktin salgılanmasını ve emzirmeyi uyarır. Bunlar antipsikotikleri (fenotiazinler, haloperidol, risperidon, levosulpirid), a-metildopa, domperidon, metoklopramid, reserpin içerir. Ergotamin türevleri (bromokriptin, kabergolin, lisurid, metilergometrin), amfetaminler, diüretikler ve östrojenler ters etkiye sahiptir.

Yukarıdakilerin hepsini özetleyerek emzirme döneminde ilaç tedavisinin temel prensiplerini belirleyebiliriz. Öncelikle, belirli bir ilacın emzirme döneminde tolere edilebilirliğine ilişkin bilgi eksikliğinin, tehlikenin olmadığı anlamına gelmediği unutulmamalıdır. Ayrıca bu tür bir tedavinin güvenliği konusunda yeni çalışmaların sonuçları düzenli olarak ortaya çıkmakta ve emziren kadınlarda ilaç kullanımına yönelik öneriler zamanla değişebilmektedir.

Ancak durumu aşırı dramatize etmemelisiniz. Annenin ilaç tedavisi sırasında çocuklarda toksik reaksiyonlar oldukça nadir görülür ve çoğu durumda hafiftir. Şu anda uzmanlar, emzirme döneminde ara verme ihtiyacının nadiren ortaya çıktığını ve emzirmenin reddedilmesinin izole vakalarda meydana geldiğini vurgulamaktadır. Çoğu için Tedavi endikasyonları Emzirilen bir bebek için pratik olarak güvenli olan tercih edilen ilaçlar vardır. Mümkünse monoterapi yapılmalı, uzun süreli tedavi ile ilaç alınmalıdır. akşam vakti, son beslemeden sonra.

Berlin Farmakovijilans ve Embriyonik Toksisite Merkezi'nin çalışmaları hakkında daha ayrıntılı bilgiye www.embryotox.de web sitesinden ulaşılabilir.

L. Stackelberg
Hazırlayan: Natalya Mishchenko

BÖLÜM 6. HAMİLELERDE, EMZİREN ANNELERDE, YENİDOĞANLARDA VE YAŞLILARDA KLİNİK FARMAKOLOJİNİN ÖZELLİKLERİ

BÖLÜM 6. HAMİLELERDE, EMZİREN ANNELERDE, YENİDOĞANLARDA VE YAŞLILARDA KLİNİK FARMAKOLOJİNİN ÖZELLİKLERİ

GEBE KADINLARDA KLİNİK FARMAKOLOJİNİN ÖZELLİKLERİ

Hamile kadınların tedavisinde ilaç kullanımının yaygınlaşması, doğurganlık çağındaki kadınların sağlık durumlarında gözlenen bozulma ve ilk kez anne olan kadınların yaş ortalamasının artmasıyla belirlenen nesnel bir gerçektir. Hamile kadınların tedavisinde ilaç kullanmanın güvenliği sorununun karmaşıklığı, büyük ölçüde ilaçların hem germ hücrelerinin oluşum ve işleyişini hem de hamileliğin çok aşamalı sürecini (döllenme, döllenme, üreme) etkileyebilmesiyle belirlenir. implantasyon, embriyogenez, fetogenez). Teratojenitesi deneysel olarak değerlendirilmeden hiçbir ilacın uygulamaya konulmamasına rağmen, tüm konjenital malformasyonların en az %3'ü ilaç kullanımıyla ilişkilidir. Bunun nedeni, hayvanlar üzerinde elde edilen deneysel verilere dayanarak ilaçların insanlardaki teratojenik etkilerinin tahmin edilmesinin zor olmasıdır (örneğin deneyler, gerçek teratojen talidomidin* teratojenitesini ortaya koymamıştır). Şu anda hamile kadınların yaklaşık% 60-80'i ilaç kullanıyor (antiemetikler, analjezikler, uyku hapları, sakinleştiriciler, idrar söktürücüler, antibiyotikler, antasitler, antihistaminikler, balgam söktürücüler vb.). Bazı durumlarda, polifarmasi nedeniyle (ortalama olarak hamile bir kadın, multivitaminler ve demir takviyeleri hariç dört ilaç alır), malformasyonların suçlusunu belirlemek mümkün değildir. Ayrıca, ilaçların bu ciddi komplikasyonlarının belirlenmesi, fetal gelişim anormalliklerinin diğer olası nedenlerinin (örneğin viral enfeksiyonlar, mesleki tehlikeler, alkolizm vb.) varlığı nedeniyle karmaşık hale gelir.

Klinik ve deneysel çalışmalardan elde edilen verilere dayanarak, ilaçlar fetusa yönelik risk derecesine göre (Tablo 6-1) A'dan (risk kanıtı yok) D'ye (kanıtlanmış risk) kadar kategorilere ayrılır ve ayrıca X kategorisi de ayırt edilir. (hamile kadınlar için kesinlikle kontrendikedir). ÖĞLEDEN SONRA

Tablo 6-2. Hamilelik sırasında kesinlikle kontrendike olan ilaçlar (kategori X)

Kategori D olarak sınıflandırılan ilaçlar gerekli terapötik etkiye sahiptir, ancak tercih belirli durumlar benzer özelliklere sahip diğer ilaçlara verilmelidir. farmakolojik özellikler(ancak D kategorisine dahil değildir) ve yalnızca aşağıdakilere göre hayati bulgular hamile kadınlara reçete edilebilirler (Tablo 6-3).

Tablo 6-3. Teratojenik etkileri olan ilaçlar (kategori D)

Masanın sonu. 6-3

Hamileliğin kritik dönemleri

Rahim içi gelişimde, ilaçlar da dahil olmak üzere teratojenik etkilere karşı duyarlılığın arttığı kritik dönemler vardır.

Rahim içi gelişimin ilk dönemi. Döllenme anından blastosistin implantasyonuna kadar (gebeliğin 1. haftasının sonu, 2. haftasının başlangıcı). Bu dönemde, ilaçların embriyotoksik etkilerinin maksimum riski gözlenir ve bu, çoğunlukla hamilelik oluşmadan önce embriyonun ölümüyle kendini gösterir.

Embriyogenez dönemi (döllenmeden sonraki 16. günden itibaren 8. haftanın sonuna kadar) rahim içi gelişim). İlaçların olumsuz etkisi, konjenital malformasyonların, embriyo ölümü, spontan düşük ve erken doğumun olası ortaya çıkmasıyla birlikte teratojenite ve embriyotoksisite ile kendini gösterir. Organogenez ve plasentasyon döneminde gelişimin en hassas evresi döllenmeden sonraki ilk 3-6 haftadır (embriyonik organ oluşumu dönemi). Farklı organlardaki kritik hasar dönemleri, doku farklılaşmasındaki zamansal farklılıklar nedeniyle farklılık gösterir.

İlaçların etkisinin fetal büyümede yavaşlamaya neden olabileceği fetogenez dönemi (intrauterin gelişimin 9. haftasından doğuma kadar). Ancak gözlerin, kulakların, dişlerin ve merkezi sinir sisteminin gelişmesi nedeniyle spesifik etkiler tamamen göz ardı edilemez.

Fetal dönemin önemli bir bölümünü kaplar. Fetal dönemde ilaçlara veya diğer maddelere maruz kalmanın davranışsal tepkiler üzerinde uzun vadeli etkileri olabilir. zihinsel gelişimçocuk.

Hamile kadınlarda ilaçların farmakokinetiğinin özellikleri

Emme özellikleri. Hamilelik sırasında midenin kasılma ve salgılama fonksiyonları azalır, bu da çözünmeyen ilaçların emiliminin yavaşlamasına yol açar. Aynı zamanda bağırsak hareketliliğinin azalması nedeniyle bağırsakta geçirilen sürenin artması sonucu diğer ilaçların emilimi de artabilir. Bireysel farklılıklar Hamile kadınlarda ilaçların adsorpsiyonu hamilelik süresine, durumuna bağlıdır. kardiyovasküler sistemin, gastrointestinal sistem ve ilaçların fizikokimyasal özellikleri.

Dağıtımın özellikleri. Hamilelik sırasında dolaşımdaki kan hacminde, su, yağ miktarında, glomerüler filtrasyon Plazma protein seviyeleri ilaç dağılımının hızını ve etkinliğini etkiler.

Hamile bir kadında hücre dışı sıvı hacminde, dolaşımdaki kan hacminde, böbrek kan akışında ve glomerüler filtrasyonun artmasının yanı sıra ilaçların fetüse ve amniyotik sıvıya girişi, bazı ilaçların kandaki konsantrasyonunda bir azalmaya yol açar. Hamile kadınların plazması (hamile olmayan kadınlara kıyasla).

Hamilelik sırasında ve doğum sonrası erken dönemde (gebeliğin 15. haftasından doğumdan sonraki 2 haftaya kadar), ilaçların plazma proteinlerine, özellikle de albüminlere bağlanmasında, miktarlarındaki azalmaya bağlı olarak bir azalma olduğu kaydedildi (15 -%30), ilaçlar ve doymamış yağ asitleri arasındaki proteinlere bağlanma rekabeti, konsantrasyonu hamilelik sırasında önemli ölçüde artar. Proteinlere bağlanma derecesindeki bir azalma, ilaçların serbest fraksiyonunun konsantrasyonunun önemli ölçüde artmasına neden olur (örneğin, diazepam - 3 kattan fazla).

Metabolizmanın özellikleri. Hamilelik sırasında, ilaç metabolizmasının I ve II. Aşamalarında yer alan birçok karaciğer enziminin aktivitesinde çok yönlü değişiklikler kaydedilmiştir ve bazı enzimler için bu aktivite, hamilelik süresine bağlı olarak değişmektedir (örneğin, sitokrom P- aktivitesi). 450 3A4 izoenzimi hamileliğin tamamı boyunca artar). Sitokrom P-450 1A2 izoenziminin aktivitesindeki bir azalma, kafeinin yarı ömründe ilerleyici bir artışa yol açar (gebeliğin ilk üç ayında artar)

damarlar 5,3 saat, II - 12 saat ve III - 18 saat). Hepatik metabolizmanın yoğunluğu hormonal regülasyondaki değişikliklerden, kalp debisi ve hepatik kan akışı oranından etkilenir.

Üreme özellikleri. Gebelerde glomerüler filtrasyon hızının belirgin şekilde artması (%70) ve proteinlere bağlanma derecesinin azalması sonucu ilaç eliminasyonu artar. Gebeliğin sonlarında renal eliminasyon hızı vücut pozisyonundan önemli ölçüde etkilenir. Patolojik gebelik farmakokinetikte ek değişikliklere neden olur

Plasentadaki ilaçların farmakokinetiğinin özellikleri

Anne ve fetüs arasındaki ksenobiyotiklerin ana değişimi öncelikle plasenta yoluyla gerçekleşir. Plasentanın gelişimi gebeliğin ilk haftasında döllenmiş yumurtanın yüzey hücresel tabakasından köken alan trofoblastın farklılaşmasıyla başlar. Hamilelik sırasında plasenta, fetüs ile anne arasında madde alışverişini sağlayan fonksiyonel değişikliklere uğrar. Plasentanın morfolojik ve fonksiyonel olarak ilaçların fetus için taşınması, metabolizması ve atılımından sorumlu bir organın rolünü oynadığı gösterilmiştir (fetüsün intrauterin gelişimi sırasında bu sistemlerin olgunlaşmamış olması nedeniyle). Plasenta bariyerinin fetusa eksojen maddelere maruz kalmaktan doğal koruma sağladığı yönündeki önceki varsayım yalnızca sınırlı bir ölçüde doğrudur. Fizyolojik ve patolojik koşullar altında plasental metabolizma, ksenobiyotiklerin içinden geçişi üzerinde seçici kontrol uygulayan plasenta zarının aktif bir fonksiyonudur.

Plasenta, gaz değişimi, besinlerin ve atık ürünlerin taşınması ve hormon üretimi gibi çok sayıda işlevi yerine getirir ve başarılı bir hamilelik için hayati önem taşıyan aktif bir endokrin organ olarak işlev görür. Çok besinler glikoz, amino asitler ve vitaminlerin, apikal membranın anne kısmında ve sinsityotrofoblastın bazal membranının fetal kısmında meydana gelen özel taşıma mekanizmaları yoluyla plasentadan nasıl geçtiği. Aynı zamanda metabolik ürünlerin fetal dolaşım sisteminden plasenta yoluyla annenin dolaşım sistemine atılması da özel taşıma mekanizmaları yoluyla gerçekleşir. Bazı bileşikler için plasenta, gelişmekte olan fetüs için koruyucu bir bariyer görevi görerek çeşitli ksenobiyotiklerin anneden fetüse geçişini engeller.

Diğerleri için, genel olarak ksenobiyotik detoksifikasyon sistemi olarak işlev görerek fetüse hem giriş hem de çıkışlarını kolaylaştırır.

Plasentada ilaçların taşınması

Transplasental değişimin bilinen 5 mekanizması vardır: pasif transfer, aktif taşıma, kolaylaştırılmış difüzyon, fagositoz ve pinositoz. Son iki mekanizma ilaçların plasentada taşınmasında göreceli öneme sahiptir ve çoğu ilaç aktif taşıma ile karakterize edilir.

Pasif difüzyon Plasentada ilaç molekülünün konsantrasyon gradyanı boyunca hareket etmesine izin veren bir metabolizma şekli. Plasenta yoluyla pasif difüzyon yoluyla aktarılan ilaç miktarı, annenin kan plazmasındaki konsantrasyonuna, ilacın fizikokimyasal özelliklerine ve plasentaya bağlıdır. Pasif difüzyon, düşük moleküllü, yağda çözünen, ağırlıklı olarak iyonize olmayan ilaç formlarının karakteristiğidir. Ancak pasif difüzyon hızı o kadar düşüktür ki anne ve fetüsün kanındaki denge konsantrasyonları sağlanamaz. İlaçların yalnızca proteine ​​bağlanmayan kısmı plasentaya serbestçe yayılabilir. İlaçların plazma proteinlerine bağlanması, fetüsün ve annenin kan plazmasındaki toplam konsantrasyonu değiştirir. Bir dizi anne hastalığında (örneğin preeklampsi), ilaçları bağlayan proteinlerin sayısı azalır, bu da ilaçların fetüse taşınmasında artışa yol açar. Plasentadan geçiş hızı esas olarak belirli bir ilacın iyonize olmayan formunun belirli bir kan pH'sındaki konsantrasyonuna, lipit çözünürlüğüne ve moleküler büyüklüğe bağlıdır. İyonize olmayan formdaki yağda çözünen maddeler, plasenta yoluyla fetal kana (fenazon, tiyopental) kolaylıkla yayılır. Molekül ağırlığı 500 Dalton'dan fazla olan ilaçlar çoğu zaman plasentadan tamamen geçmez (örneğin çeşitli heparinler). Fetal ve annesel pH arasındaki fark, serbest ilaç fraksiyonu için fetal/maternal konsantrasyon oranını etkiler. Normal koşullar altında fetüsün pH'ı pratik olarak annenin pH'ından farklı değildir. Doğum sırasında fetal pH önemli ölçüde düşebilir, bu da temel ilaçların fetustan anneye atılımının azalmasına neden olabilir (örneğin fetal lidokain konsantrasyonları daha yüksektir, bu da fetusta veya yenidoğanda olumsuz etkilere neden olabilir).

Aktif taşımacılık Plasental membran yoluyla ilacın taşınması, yapısal olarak endojen maddelere benzeyen ve yalnızca molekülün boyutuna değil aynı zamanda bir taşıyıcı maddenin (taşıyıcı) varlığına da bağlı olan ilaçlar için tipiktir. Aktif ilaç taşıyıcıları ya apikal membranın anne kısmında ya da fetal membran üzerinde bulunur.

Bazal membranın ilaçları sinsityotrofoblastın içine veya dışına taşıdıkları kısımları.

Plasenta, ilaçları plasentadan anne veya fetal dolaşım sistemine uzaklaştıran çeşitli taşıyıcıların yanı sıra substratları plasentanın içine ve dışına taşıyan taşıyıcılar içerir. İlaçların yalnızca plasentaya geçişini düzenleyen taşıyıcılar vardır. Plasentadaki taşıyıcıların tipinin ve bunların aktivite ve ifadelerindeki değişikliklerin hamilelik sırasında, ilaçların fetus üzerindeki etkilerinin etkinliğini ve toksisitesini modüle etmede önemli olabileceğine inanılmaktadır.

İlaçları plasentadan uzaklaştıran taşıyıcılar, çoklu ilaç direnci ve meme kanseri direnci proteini ile ilişkili bir protein ailesi olan P glikoproteindir. Bu taşıyıcıların substratı çok çeşitli ilaçlardır: bazı sitostatikler, antiviral ilaçlar, merkezi sinir sistemini etkileyen ilaçlar, kardiyovasküler ilaçlar.

Glikoprotein P'yi kodlayan genin, aktivitesinde değişikliklere yol açabilen ve fetusun ilaca maruz kalma derecesinde bir artışa yol açabilen polimorfizme sahip olduğu artık gösterilmiştir.

Plasentada ilaçların metabolizması

Sitokrom P-450, steroid hormonlarının sentezinde ve katabolizmasında, çok sayıda ilacın ve toksik maddenin metabolizmasında rol oynayan bir grup enzimi temsil eder. Sitokrom P-450'nin plasental izoenzimleri, trofoblast hücrelerinin endoplazmik retikulumunda bulunur. Hamilelik sırasında, plasentadaki ilaç metabolizmasının faz I izoenzimlerinin (CYP1A1, 2E1, 3A4, 3A5, 3A7 ve 4B1) ve faz II enzimlerinin (UDP-glukuroniltransferaz, vb.) aktivitesinde çok yönlü değişiklikler kaydedilmiştir. Sitokrom P-450 izoenzimlerinin türü, miktarı ve aktivitesi gebelik süresine ve annenin sağlık durumuna bağlı olarak değişmektedir. Sitokrom P-450 izoenzimlerinin çoğu, teratojenlere maruz kalma olasılığının en yüksek olduğu gebeliğin ilk trimesterinde eksprese edilir. Çeşitli anneye ait ve çevresel faktörler, plasentadaki ilaçları metabolize eden enzimlerin aktivitesini etkileyebilir (örneğin, uyuşturucu, alkol veya sigara kullanan annelerin plasentasında ilaç metabolizması azalır).

Fetusta ilaçların farmakokinetiğinin özellikleri

Emme özellikleri. Anne ve fetüs arasındaki ksenobiyotik değişimi esas olarak plasenta yoluyla gerçekleşir. Ayrıca Başbakan

fetüsün derisi yoluyla veya yutulan amniyotik sıvıdan sindirim sistemi yoluyla emilir. Emilen ilacın miktarı, emilen amniyotik sıvının hacmine bağlı olacaktır (hamileliğin sonunda 5-7 ml/saattir). İnce bağırsak mukozasında glukuronil transferaz aktivitesinin erken ortaya çıkması nedeniyle, fetal böbrekler tarafından atılan konjugatlar yeniden emilebilir, bu da bazı ilaçların yeniden dolaşımına ve bunların fetus üzerindeki etkisinin uzamasına yol açar.

Dağıtımın özellikleri. Tipik olarak hamileliğin erken evrelerinde ilaçların dağılımı daha sonraki evrelere göre daha tekdüze olma eğilimindedir.

Hidrofilik ilaçlar daha geniş bir dağılım hacmine sahipken, lipofilik ilaçlar çoğunlukla gebeliğin son trimesterinde birikir.

İlaçlar kan plazma proteinlerine daha az bağlanır, çünkü fetal kan plazmasındaki protein içeriği hamile bir kadının ve yenidoğanın kanından daha düşüktür. Ek olarak, hamile bir kadının kan plazmasının protein bağlama kapasitesindeki bir azalma (endojen substratlar - hormonlar, serbest yağ asitleri ile rekabetçi ilişkiler), ilaçların hamile-plasenta-fetus sistemindeki dağılımı üzerinde önemli bir etkiye sahip olabilir. . Bu, ilaçların serbest fraksiyonunun içeriğinde bir artışa yol açar ve kan dolaşımının özellikleriyle ağırlaşan fetüse maruz kalma riskini artırır. Plasentadan geçtikten sonra ilaçlar göbek damarına girer, kanın% 60-80'i portal damar yoluyla karaciğere geçer ve yaklaşık% 20-40'ı şanttan (duktus venosus) aşağı vena kavaya girer ve Karaciğeri bypass ederek kalbe ve beyne ulaşır. Fetüsteki KBB tam olarak gelişmemiştir, bu nedenle ilacın beyin omurilik sıvısındaki ve beyindeki konsantrasyonu, bu ilacın kan plazmasındaki konsantrasyonuyla aynı değerlere ulaşabilir.

Metabolizmanın özellikleri. Fetüste ilaçların metabolizması yetişkinlere göre daha yavaştır. İlaçların mikrozomal oksidasyonunda rol oynayan enzimlerin aktivitesi, ilk trimesterin sonunda zaten tespit edilir, ancak endojen maddelere göre daha aktiftirler. Fetüste ksenobiyotiklerin biyotransformasyon organları (önem sırasına göre) adrenal bezler, karaciğer, pankreas ve gonadlardır. Metabolizma sırasında bazı ilaçlar epoksitlere oksitlenir ve çoğu durumda ilaçların teratojenik etkisine neden olur. Adrenal bezlerdeki sitokrom P-450 konsantrasyonu karaciğerdekinden daha yüksektir. Sitokrom P-450'nin farklı izoenzimleri, fetüsün intrauterin gelişiminin farklı zamanlarında fonksiyonel aktivite kazanır, bu da farklı oksidatif kapasiteye neden olur.

Bazen bir grup madde olarak sınıflandırılan çeşitli ilaçların kullanımı. Örneğin teofilin, kafeinden daha erken ve daha hızlı metabolik dönüşümlere uğrar. Fetal karaciğer dokusunun teofilini metilleyerek kafeine dönüştürdüğü eşsiz bir yeteneği keşfedildi. Fetüsteki diğer enzimler ve enzimatik süreçler fonksiyonel aktivitede geride kalır. Doğum öncesi dönemde sülfat konjugasyonunun yaygınlığı, hamilelik sırasındaki hormonal etkilerin bir sonucu olabilir. İlaçların glukuronik asite bağlanarak biyotransformasyonu sınırlıdır; eksikliği kısmen sülfatlama ile telafi edilir.

Üreme özellikleri. Böbreklerin fetal dönemdeki düşük fonksiyonel olgunluk derecesi, çoğu ilacın atılımı açısından yetişkinlerin böbrek fonksiyonlarından farklı olmalarına yol açmaktadır. Fetüsteki kan akışının önemli ölçüde azalması nedeniyle filtrasyon hızı ve aktif tübüler sekresyon düşüktür.

Amniyotik sıvıya giren ilaçlar fetal gastrointestinal sisteme girebilir ve bağırsakta yeniden emilebilir. Çoğu fetal metabolik ürün ve ilacın ana boşaltım organı plasentadır.

Fetustaki ilaçların farmakodinamiğinin özellikleri

Fetal vücudun reseptörlerinin ilaçlara duyarlılığı sorunu yeterince araştırılmamıştır. Zaten fetal gelişimin çok erken aşamalarında, ilaçların etkisine duyarlı reseptörlerin ortaya çıktığına dair bir görüş var. Bir ilacın fetus üzerindeki etkisinin şiddeti, ilacın transplasental hareket hızını, gebelik süresini, anne, fetus ve plasentadaki metabolizma özelliklerini belirler.

Fetal organlardaki reseptörlerin olgunlaşması farklı tarihler intrauterin gelişim. Örneğin, 12-24 haftalık bir gebelik döneminde, β-adrenerjik reseptörler işlev görürken, α-adrenerjik reseptörler hala aktif değildir.

Hamile kadınlarda ilaç kullanımına ilişkin özel sorunlar

Antimikrobiyal ilaçlar. Yapılan farmakoepidemiyolojik çalışmalar, gebe kadınlarda antimikrobiyal ilaçların reçete edilme sıklığının ortalama %12,3 olduğunu göstermektedir. Antimikrobiyal ilaçların reçetelenmesi ihtiyacı, annede bulaşıcı hastalıkların yokluğunda ve fetüste bulaşıcı hastalıkların gelişmesi veya bunların ortaya çıkma riskinin yüksek olması durumunda bile ortaya çıkabilir. Örneğin fetüste toksoplazmozun spiramisin ile önlenmesi ve tedavisi, antiretroviral ilaçlarla HIV enfeksiyonunun önlenmesi.

Antimikrobiyal ilaçların çoğu düşük moleküler ağırlığa sahiptir ve plasentayı kolayca geçerek fetal kanda annedeki ilaç konsantrasyonlarıyla karşılaştırılabilecek terapötik konsantrasyonlar oluşturur. Antimikrobiyal ilaçların fetus için güvenlik derecesine göre sınıflandırılması Tabloda sunulmaktadır. 6-4.

Tablo 6-4. Gebe kadınlarda kullanıma yönelik antimikrobiyal ilaçların güvenlik kategorilerine göre sınıflandırılması

Penisilinler (özellikle yarı sentetik olanlar) ve sefalosporinler plasentaya nüfuz ederek fetüsün dokularında terapötik bir konsantrasyon oluşturur (genellikle fetüs üzerinde toksik bir etkisi yoktur). Penisilinlerin plasenta bariyerini geçme yeteneği, plazma proteinlerine bağlanma derecesi ile ters orantılıdır.

Makrolidler (eritromisin, roksitromisin, azitromisin) plasentaya zayıf şekilde nüfuz eder ve fetal dolaşım sisteminde düşük konsantrasyonlar oluşturur. Çalışılan makrolidlerle ilgili olarak, hamile kadınlarda kullanıldığında fetal anomalilerin insidansında bir artış olmamıştır.

Streptomisin hızla plasentadan geçer (fetüsün kanındaki konsantrasyonu hamile kadının kanındaki içeriğin yaklaşık% 50'sidir) ve nörotoksik (ototoksik dahil) bir etkiye sahip olabilir ve kemik yapısında çeşitli bozukluklara neden olabilir. iskelet.

Hamileliğin son üç ayında, plazma proteinlerine yoğun bir şekilde bağlandıkları, bilirubinin yerini aldıkları ve yenidoğanlarda sarılığa neden olabildikleri için sülfonamidler (özellikle uzun etkili olanlar) reçete edilmemelidir. Ek olarak, sülfonamidler (nitrofuranların yanı sıra) neden olabilir hemolitik anemi glukoz-6-fosfat dehidrojenaz eksikliği olan çocuklarda. Ko-trimoksazol metabolizmayı bozabilir folik asit hem anne hem de çocuk.

Metronidazol ve trimetoprim, embriyotoksisite riskinin yüksek olması nedeniyle gebeliğin ilk trimesterinde kullanılmaz.

Antiinflamatuar ilaçların gerekirse küçük dozlarda ve kısa süreli kullanılması önerilir. Düşük dozlar nispeten güvenli kabul edilir asetilsalisilik asit(40-150 mg/gün). Gebeliğin sonlarında NSAID'leri kullanırken, prostaglandin sentezinin inhibisyonu ve buna bağlı olarak emeğin zayıflaması nedeniyle, post-term gebelik, fetüste ve hamile kadında kanama, duktus arteriyozusun erken kapanması şeklinde komplikasyonlar mümkündür. pulmoner hipertansiyon oluşumu. İkincisine genellikle indometasin ve diklofenak gibi güçlü NSAID'ler neden olur (Tablo 6-5).

Tablo 6-5. Hamilelik sırasında antiinflamatuar ilaçların yan etkileri ve kullanımı

Antiemetik ilaçlar. Erken gestoz belirtileri hamile kadınların %80'inde sabah bulantı ve kusma şeklinde bulunur. Bu belirtiler gebeliğin 4. haftasında ortaya çıkar ve 12-14. haftalarda (çoğunlukla kendiliğinden) kaybolur. Hamile kadınların yaklaşık %20'si devam ediyor

Hamilelik boyunca bulantı ve kusma yaşayabilirsiniz. Bu durum için genellikle ilaç tedavisine gerek yoktur. Kusma şiddetli dehidrasyona, kilo kaybına ve metabolik asidozun gelişmesine neden oluyorsa, farmakoterapi hamile kadın ve fetüs için daha güvenlidir. Merkezi sinir sistemi ve gastrointestinal sistemin organik hastalıklarını dışladıktan sonra, genellikle prometazin (10-25 mg/gün), metoklopramid (10 mg IM veya 5 mg IV her 6 saatte bir) ile kombinasyon halinde piridoksin (50-100 mg/gün) reçete edilir. saat). Metoklopramid esas olarak inatçı kusma için ve kural olarak sadece hamileliğin sonlarında reçete edilir.

Nöroleptikler ve sakinleştiriciler. Bazı durumlarda gestozu tedavi etmek için kullanılan klorpromazin plasenta bariyerine nüfuz eder (fetal kandaki konsantrasyonu anne kanındaki içeriğin yaklaşık% 50'sidir), teratojenik bir etkiye sahip değildir, ancak hepatotoksik etkiye sahip olabilir ve retinopatiye neden olabilir . Uyku bozuklukları için hamile kadınlara orta dozda diazepam reçete edilebilir ancak hamileliğin son haftalarında kullanılmaz (yenidoğanda solunum depresyonuna neden olabilir).

Antihipertansif ilaçlar diyastolik kan basıncı 90 mm Hg'nin üzerine çıktığında reçete edilir. Metildopa ve bazı seçici β-blokerler (metoprolol) küçük dozlarda kullanılabilir. Hamile bir kadında propranolol uterusun tonunu artırabilir, azaltabilir kardiyak çıkışı, plasentanın hipotrofisine neden olur ve fetusta değişmeden plasentadan geçerek bradikardi, hipoksi, hipoglisemi, hiperbilirubinemiye neden olur ve hipoksiye yanıt olarak telafi edici taşikardiyi azaltır. Doğumdan önce hamile bir kadına magnezyum sülfatın parenteral uygulanması, yenidoğanda iskelet kası tonusunda ve şiddetli uyuşuklukta azalmaya neden olabilir. Tiazid diüretikleri trombositopeniye ve elektrolit dengesizliğine neden olabilir.

Hormonal ilaçlar. Kalp ve uzuvların gelişiminde bozulma riski ve erkek fetüslerde psödohermafroditizm olasılığı nedeniyle östrojen ve progestinler gebeliğin ilk 4 ayında kullanılmamalıdır. Hormonal kontraseptiflerin teratojenik etkisi VACTERL sendromu (vertebral, anal, kardiyak, trakeal, özofagus, böbrek anomalileri ve uzuvların anormal yapısı) olarak tanımlanmaktadır. Glukokortikoidlerin teratojenik etkisi katarakt ve adrenal hipoplazi gelişimi ile kendini gösterir, ancak bunların riski yan etki fetüs için, ciddi sistemik bağ dokusu hastalıkları veya bronşiyal astımı olan hamile bir kadın için kıyaslanamaz derecede daha az fayda vardır.

Anestezi ilaçları, narkotik analjezikler, uyku hapları.

Plasentaya nüfuz eden dietil eter, kloroform, nitröz oksit*, fetusun solunum merkezinde depresyona neden olabilir ve bu nedenle doğum ve sezaryen sırasında ağrıyı hafifletmek için kullanılması önerilmez. Morfin, barbitüratlar ve benzodiazepinler de hızla plasenta bariyerini geçerek fetal solunum merkezini baskılar (fetal merkezi sinir sistemindeki konsantrasyonları hamile kadınlara göre daha yüksektir). Hamile bir kadının bu ilaçları kötüye kullanması durumunda yenidoğanda yoksunluk sendromuna neden olabilir.

Antikoagülanlar. Heparin sodyum plasentayı geçmez ve gerektiğinde hamile kadınlarda kullanılması önerilir. Dolaylı antikoagülanlar plasentayı değişmeden geçer ve semptom olmasa bile fetüste kanamaya neden olabilir. hemorajik sendrom hamile bir kadında. Gebeliğin ilk üç ayında dolaylı antikoagülanlar embriyotoksik ve teratojenik etkilere (burun hipoplazisi, kolların kısalması, kısa parmaklar, göz atrofisi, katarakt, kemik gelişiminde anormallikler) neden olabilir.

Vitaminler ve bitkisel preparatlar. Hipo ve hipervitaminoz fetal gelişim bozukluklarına yol açabilir. B2 Vitamini eksikliği uzuv gelişiminde anormalliklere, bölünmeye neden olur Sert damak; A vitamini - yarık damak ve anensefali; folik asit - kardiyovasküler sistemin malformasyonları, görsel organlar (mikro ve anoftalmi, katarakt); C vitamini (fazlalığının yanı sıra) - hamileliğin sonlandırılması (C vitamini eksikliği ayrıca kılcal geçirgenliğin artmasına ve doku solunumunun bozulmasına neden olur); E vitamini eksikliği - embriyonun gelişiminin bozulması ve ölümü (yenidoğanlarda beyin, göz ve iskelet kemiklerinde anormallikler bulunur).

Şifalı Bitkiler. Teratojenik etkiye sahip pirrolizidin alkaloitlerinin içeriği nedeniyle preparatları hamile kadınlar tarafından kullanılması tavsiye edilmeyen şifalı bitkiler arasında kızamık, karayılan otu, fumaria, ardıç, deniz yosunu, pelin ve pennyroyal bulunur.

Antiepileptik ilaçlar. Gebelikte antiepileptik ilaç kullanımı görülme sıklığını artırmaktadır. Doğuştan anomaliler fetusta bir bütün olarak popülasyona kıyasla 2-3 kat daha fazla (merkezi sinir sistemi, kalp ve genital organların anomalileri, intrauterin büyüme geriliği, yüz kafatasının çeşitli yapısal anormallikleri - kısa, eyer şeklinde burun). Hamilelik sırasında antiepileptik tedavi, serumdaki ilacın konsantrasyonunun kontrolü altında, minimum etkili dozlarda tek bir ilaçla yapılmalıdır.

kan ve doğum öncesi ağız teşhis testleri(Ultrason, amniyosentez, α-fetoprotein vb.). Doğumdan önceki ay boyunca folik asit (fetustaki nöral tüp defektlerinin önlenmesi) ve K* vitamininin (yenidoğanda hemorajik sendromun önlenmesi) önceden konsantre olarak alınması önerilir.

Hipoglisemik ilaçlar. Hamilelik sırasında insülin preparatları tercih edilir. Sülfonilüre türevleri biguanidlerden daha güvenlidir. Ancak yenidoğanda hipoglisemi gelişmesini önlemek için beklenen doğumdan 4 gün önce kullanımları durdurulmalıdır. Hamile kadınlarda oral uygulama için hipoglisemik ilaçlar, hamilelikten önce etkiliyse, diyabet sırasında hiperglisemi geliştiyse, daha önce diyetle kontrol ediliyorsa, hiperglisemi ilk kez hamilelik sırasında tespit edildiyse ve diyetle kontrol edilmiyorsa kullanılır.

Hamile kadınlar için farmakoterapinin ilkeleri

Hamile kadınlara ilaç reçete ederken aşağıdaki faktörler dikkate alınmalıdır.

Tek bir ilaç bile yok (hatta yerel uygulama Molekül ağırlığı 1 kDa'ya kadar olan ilaçların çoğu ve bazı durumlarda pinositoz ve diğer taşıma mekanizmaları nedeniyle büyük moleküler ağırlığa sahip olan ilaçların çoğu plasentadan geçtiğinden, fetüs için kesinlikle güvenli sayılmamalıdır. Plasentanın geçirgenliği hamileliğin 32-35. haftalarına kadar artar. Stresli durumlar gestoz plasentanın geçirgenliğini artırabilir. Gebeliğin sonlarında diyabet, preeklampsi ve arteriyel hipertansiyon ile plasental kan akışının hızında göreceli bir azalma olur, bu da bir yandan ilaçların fetusa akışını sınırlarken diğer yandan ilaçların etkilerini azaltır. dışarı akan kanın içeriği.

İlaç kullanımından elde edilecek potansiyel fayda, hamile kadın ve fetüse yönelik yan etkilerden kaynaklanan potansiyel riski aşmalıdır.

İlaçların hamile kadınlarda ve fetusta farmakodinamik etkileri önemli ölçüde değişebilir.

Hamilelik evresi ile ilaçların etkisi arasında bir ilişki vardır.

Bazı ilaçların fetüs üzerinde olumsuz etkileri gecikmiş olabilir.

Hamilelik sırasında kadınlarda ilaçların farmakokinetiğindeki değişiklikler, tek dozun, uygulama sıklığının ve uygulama yolunun uygun şekilde ayarlanması ihtiyacını belirler.

İlaçların fetüsteki etki süresi (istenmeyen etkiler dahil), inaktivasyon ve eliminasyon oranlarının düşük olmasından dolayı kadındakinden önemli ölçüde daha uzundur.

Fetüsteki ilaç konsantrasyonu şunlardan etkilenir:

İlaç dozaj rejimi - tek doz, uygulama sıklığı, uygulama yolu, amaç, tedavi süresi;

Gastrointestinal sistemin, kardiyovasküler sistemin, karaciğerin, hamile kadının ve fetüsün böbreklerinin, plasentanın fonksiyonel durumu;

İlaçların fiziko-kimyasal özellikleri - moleküler ağırlık, lipofiliklik, iyonlaşma, kan plazma proteinlerine bağlanma, dağılım;

Fetustaki ilaçların farmakokinetiğinin özellikleri.

Emziren kadınlarda klinik farmakolojinin özellikleri

Emziren bir annenin aldığı ilaçların çoğu süte geçer. Genellikle, tedavi aralığı dar olan emzirme ilaçlarını özellikle uzun süre kullanırken çocuklarda aşağıdaki sorunlar ortaya çıkabilir: istenmeyen reaksiyonlar(Tablo 6-6). Bir dizi ilaç (örneğin, prolaktin salgılanmasını etkileyenler, meme bezine kan akışının yoğunluğunu etkileyenler) emzirmeyi azaltabilir veya hatta durdurabilir ki bu da çoğu durumda elbette olumsuzdur. İlacın süte geçişine proteinlere ve yağ damlacıklarına bağlanması eşlik eder. İlaçların anne kan plazmasından süte geçişindeki ana mekanizmalar difüzyon, pinositoz ve apikal sekresyondur. İyonize olmayan moleküller, özellikle küçük moleküler ağırlığa (200 Da'ya kadar) sahip olanlar süte kolayca geçer, ancak kolayca iyonize olur, plazma proteinlerine sıkı bir şekilde bağlanır - zayıftır. Kan plazmasından daha düşük pH'a sahip olan sütte zayıf alkaliler, zayıf asitlere göre daha fazla birikir. Anne sütü yoluyla çocuğun vücuduna ilaç alımını azaltmak için ilaç alma ve emzirme arasında uzun bir ara verilmesi önerilir. Yenidoğanın vücuduna sütle birlikte giren ilaç miktarı genellikle annenin aldığı dozun %1-2'si kadardır. Bu nedenle çoğu çocuklar için nispeten güvenlidir (ilaçların hassaslaştırıcı etkisi olasılığı göz ardı edilemez). Ancak emziren annelerde kullanılması kontrendike olan ilaçlar vardır ve bunların kullanımı gerekli ise emzirme durdurulmalıdır (Tablo 6-7). Yenidoğanların belirli bir ilaca karşı bireysel duyarlılığı da dikkate alınmalıdır. Örneğin bazı sülfonamid ilaçları küçük miktarlarda süte geçmektedir ancak glukoz-6-fosfat dehidrojenaz eksikliği olan yenidoğanlarda hemolitik anemiye neden olabilmektedir. Süte miktarda giren ilaçlar

Yenidoğan için nispeten güvenli olan koşullarda, karaciğer veya böbrek fonksiyonları bozulursa anne vücudunda birikirler ve anne sütündeki konsantrasyonları artar. Örneğin, annede kronik böbrek yetmezliği (CRF) olduğunda, streptomisinin ana metaboliti olan dihidrostreptomisinin anne sütündeki konsantrasyonu 25 kat artar.

Tablo 6-6. Emziren bir anne tarafından alındığında çocukta ilaçların yan etkileri

Masanın sonu. 6-6

Tablo 6-7. Emziren kadınlarda ilaç tedavisi

Masanın sonu. 6-7

YENİDOĞANLARDA KLİNİK FARMAKOLOJİNİN ÖZELLİKLERİ

Fetal dönemde metabolizma ve ilaç eliminasyon sistemleri yeterince mükemmel olmayıp, doğumdan sonraki belirli aylarda erişkin düzeyine ulaşır (Tablo 6-8).

Tablo 6-8. Olgunluk seviyesi çeşitli sistemler Yaşa bağlı olarak yenidoğanın vücudu

Emme. Yenidoğanlarda, özellikle prematüre olanlarda, hidroklorik asit salgısı önemli ölçüde azalır, mide boşalma hızı genellikle yavaştır ve olgunluğa ancak 6-8 ayda ulaşır.

Peristaltizm yoğunluğu ve dolayısıyla gıdanın bağırsaklardan geçiş hızı çoğu durumda önceden tahmin edilemez ve yenidoğanların yalnızca küçük bir kısmında beslenmenin niteliğine bağlıdır. Yukarıdakilerin tümü, farklı yaş dönemlerindeki çocuklarda ilacın emilim derecesi ve oranında önemli farklılıklara neden olur. Örneğin 15 güne kadar olan yenidoğanlarda fenitoin, rifampisin, ampisilin ve sefaleksin emiliminde gecikme gözlenir. Digoksin ve diazepamın emilimi önemli ölçüde yaşa bağlı değildir. Yenidoğanlarda yüksek hepatik klirensi olan ilaçların (örneğin propranolol) biyoyararlanımı, önemli bireysel farklılıklarla birlikte, daha büyük çocuklara göre daha az olabilir.

Fizyolojik faktörlerin yanı sıra ilaç emilimi çeşitli patolojik durumlardan da etkilenebilir. İshal ile ampisilin emilimi bozulur, steatore ile birlikte - yağda çözünen vitaminler. Kas içi uygulamadan sonra ilaçların emilimi esas olarak kaslara kan akışına ve belirli patolojik durumların (örneğin ödem) varlığına bağlıdır ve bu nedenle büyük ölçüde değişir.

İlaçların yenidoğanlara transdermal uygulanması sırasında emilimleri yetişkinlere göre daha yoğun olmalıdır. Bu nedenle örneğin lokal glukokortikoid uygulaması gerekiyorsa en az toksik ilaç seçilir. Birçok tozun bir parçası olan borik asit, cilt tarafından emilebilir ve ishale neden olabilir, ishale neden olabilir, ishale ve diğer bazı cilt hastalıklarına neden olabilir. Sağlam olsa bile deri Yenidoğanlar anilin türevlerini (keten üzerindeki boyaların bir parçası olan) emerek methemoglobinemiye neden olabilir.

İlaç dağıtımı. Farklı yaş gruplarındaki çocuklarda ilaçların dağılımındaki farklılıklar, göreceli su içeriğine bağlıdır (prematüre bebeklerde - vücut ağırlığının% 86'sı, tam süreli bebeklerde -% 75, yaşamın 1. yılının sonunda - yaklaşık 65 %), ilacın proteinlere ve doku reseptörlerine bağlanma kabiliyeti, dolaşım koşulları, histagema bariyerlerinin geçirgenlik derecesi (örneğin, çoğu lipofilik ilaç için kan-beyin bariyerinin geçirgenliği önemli ölçüde artar). Bu nedenle yenidoğanların beynindeki morfin konsantrasyonu daha büyük çocuklara göre daha yüksektir. Asidoz, hipoksi ve hipotermi de bu ilaçların merkezi sinir sistemine daha hızlı nüfuz etmesine katkıda bulunur ve bu nedenle yenidoğanlarda anestezi uygulamalarında neredeyse hiç kullanılmaz ve 6 aydan 1 yıla kadar olan çocuklarda daha düşük dozlarda kullanılır.

Asidozda (hasta çocuklar için çok tipik), ilaçların dağılımı genellikle önemli ölçüde değişir: asidik ilaçların dokular tarafından emilimi artar ve alkali ilaçlar azalır (pH'ın zayıf elektrolitlerin iyonizasyon derecesi üzerindeki etkisi). Asetilsalisilik asidin çocuklarda toksik etkileri yetişkinlere göre daha sık görülür, çünkü kan pH'sındaki bir azalmayla salisilatların iyonizasyon derecesi azalır, bu da doku bariyerlerinden nüfuz etmelerinde bir artışa yol açar. İdrar pH'sının artmasıyla salisilatların renal klerensi artar.

Yenidoğanlarda hücre dışı sıvının hacmi vücut ağırlığının yaklaşık% 45'i (prematüre bebeklerde -% 50'ye kadar), 4-6 aylık çocuklarda -% 30, 1 yaşında -% 25; Yoğun günlük değişimi de not edilir (bir bebekte hücre dışı sıvının% 56'sı bir yetişkinde değiştirilir - sadece% 14). Bu, hidrofilik ilaçların hücre dışı sıvıya hızlı bir şekilde nüfuz etmesini ve aynı derecede hızlı eliminasyonunu kolaylaştırır. Aynı zamanda, yenidoğanlarda yağ miktarı azalmıştır: Prematüre bebeklerde toplam vücut ağırlığının yaklaşık %3'ünü, zamanında doğan bebeklerde %12'sini oluşturur (1 yaşındaki çocuklarda %30 ve genç sağlıklı çocuklarda %18 ile karşılaştırıldığında). insanlar). İlaçların hücre dışı sıvı ile yağ deposu arasındaki dağılımı lipo ve hidrofilikliklerine göre gerçekleştiğinden ilaçların bu özellikleri ilaçların dağılımında öncü rol oynar. Suda yüksek oranda çözünen ve proteinlere hafif bağlanan ilaçlar, hücre dışı sıvıya yoğun bir şekilde nüfuz eder ve kandaki konsantrasyonları azalır. Bu nedenle, bazen ilaçların (örneğin, sülfonamidler, benzilpenisilin, amoksisilin) ​​toplam vücut ağırlığına göre değil, hücre dışı sıvıya göre dozlanması tavsiye edilir. Dehidrasyon veya şok ile hücre dışı sıvının hacmi azalır ve suda çözünen ilaçların kan plazmasındaki konsantrasyonu artar, bu nedenle yan etki olasılığı artar.

Birçok ilacın (digoksin, antikonvülzanlar, sedatifler, sakinleştiriciler) çocuklarda dağılım hacmi yetişkinlere göre daha yüksektir. Dağılım hacmi (yarılanma ömrünün aksine) yaşa aynı açık bağımlılığa sahip değildir ve bu gösterge yetişkin değerlerine yarılanma ömründen daha hızlı ulaşır.

Plazma proteinlerine bağlanma. Yenidoğanlarda yetişkinlere kıyasla ilaçların kan plazma proteinlerine bağlanması daha azdır (bu nedenle ilaçların serbest fraksiyonunun konsantrasyonu daha yüksektir), daha az kan plazma proteinlerine (özellikle albüminlere) sahip olduklarından, niteliksel farklılıklar vardır. proteinlerin bağlanma yeteneğinin yanı sıra yüksek konsantrasyonlarda serbest yağ asitleri, bilirubin ve hormonlar (doğum öncesi dönemde vücuda girmiştir)

Riode), plazma proteinlerine bağlanmak için ilaçlarla rekabet ediyor. Albümin içeriği, bağlama kapasitesi ve Toplam Proteinler yaşamın 1. yılının sonunda yetişkin düzeyine ulaşır. İlaçların proteinlere bozulmuş bağlanması sıklıkla asidoz, üremi, nefrotik sendromu olan yenidoğanlarda ve çocuklarda, gıdalardan yetersiz protein alımının yanı sıra bazı ilaçlarla zehirlenme durumunda da görülür. İlaçların kendisi de endojen maddelerin proteinlere bağlanmasını bozabilir. Böylece plazma albüminine aktif olarak bağlanan salisilatlar ve sülfonamidlerin çoğu bilirubinin yerini alır. Kan plazmasındaki konjuge olmayan bilirubin konsantrasyonu arttığında sarılık oluşur, bilirubin BBB'ye kolayca nüfuz eder (özellikle asidoz, hipotermi, hipogliseminin arka planına karşı). Bu etkileşim yenidoğanda bilirubin ensefalopatisi riskini artırabilir. K vitamininin suda çözünen türevleri, bilirubinin plazma proteinleriyle bağlantısı üzerinde benzer bir etkiye sahiptir.

İlaçların metabolizması

Yetişkinlerde olduğu gibi yenidoğanlarda da ilaç metabolizmasından sorumlu ana organ karaciğerdir. Sitokrom P-450 sistemi ancak doğum sırasında tam olarak geliştiğinden yetişkinlere göre daha yavaş çalışır. Doğumda faz I reaksiyonları ve metilasyon azalır. Bu, yenidoğanlarda çeşitli metabolitlerin oluşumuna yol açar. Örneğin yenidoğanlar yetişkinlere kıyasla teofilinin yaklaşık %30'unu kafeine metabolize eder. Faz I reaksiyon enzimlerinin çoğu 6 ayda yetişkin seviyelerine ulaşır ve alkol dehidrojenaz aktivitesi 2 ayda ortaya çıkar ve 5 yılda yetişkin seviyelerine ulaşır (Tablo 6-8).

Sentetik faz II reaksiyonları, endojen maddelerin ve birçok ekzojen maddenin uzaklaştırılmasından sorumludur. Glukuronidasyon yolunun olgunlaşmamış olması, kloramfenikol alan yenidoğanlarda Gray sendromunun gelişmesine yol açabilir. Prematüre ve tam süreli yenidoğanlar, daha büyük çocuklarda 4 saate kıyasla bu hastalarda yarı ömrü 26 saat olan yüksek konjuge olmayan kloramfenikol konsantrasyonlarına bağlı olarak anemi ve vasküler kollapsın gelişmesi nedeniyle bu sendromdan ölmektedir.

Yenidoğanlarda konjugasyon reaksiyonları yetişkinlere göre daha yoğundur. Örneğin, çocuklarda parasetamol esas olarak sülfatlanmış bir konjugat olarak ve yetişkinlerde bir glukuronid olarak atılır. Faz II reaksiyon enzimleri, yaşamın 3 ila 6 ayı arasında yetişkin seviyelerine ulaşır.

Yenidoğanlarda (özellikle prematüre bebeklerde) oksidatif hidroksilasyon yavaş ilerler ve bu nedenle fenobarbital, lidokain, fenitoin ve diazepamın atılımı keskin bir şekilde azalır. Böylece diazepamın yarı ömrü yaşla birlikte azalır (prematüre bebeklerde 38-120 saat, zamanında doğan yenidoğanlarda 22-46 saat ve 1-2 yaş arası çocuklarda 15-21 saat). Bu farmakokinetik özelliklerden dolayı, doğumdan kısa bir süre önce hamile kadınlara diazepam reçete edildiğinde yenidoğanlarda ilacın ve metabolitlerinin önemli bir birikimi gözlenir. Esterazların aktivitesi yaşa bağlı olduğundan yenidoğanlarda ester hidrolizinin yoğunluğu da azalır. Doğumu uyuşturmak için lokal anestezikler kullanıldığında yenidoğanlarda solunum depresyonu ve bradikardiyi açıklayan şey budur.

Yaşa bağlı olmanın yanı sıra fizyolojik özellikler Metabolizmanın yanı sıra, yenidoğanlarda ilaçların biyotransformasyon hızını etkileyen başka faktörler de vardır.

İlaçların metabolizma hızı aynı zamanda plazma proteinlerine bağlanmalarına da bağlıdır: örneğin, fenitoinin zayıf bağlanması, metabolizma hızının artmasına neden olur.

Bir dizi hastalık ve patolojik durum, ilaçların biyotransformasyonu üzerinde ek bir etkiye sahiptir ve buna bağlı olarak, yenidoğanların akılcı farmakoterapisini zorlaştıran, ilaçların gücünü etkiler ve hatta farmakodinamik etkilerini değiştirir. Çoğu ilacın yarı ömrü erken çocukluk döneminde uzar, bu da ilacın dozunu azaltma veya dozlar arasındaki aralığı artırma ihtiyacını belirler. İlaçların yarı ömründe maksimum artış prematüre yenidoğanlarda görülür, daha sonra yavaş yavaş azalır ve 1-2 ay sonra yetişkinlerdeki değerin %50'sine ulaşır.

Boşaltım. Zamanında ve erken doğmuş bebeklerde böbrek kan akış hızı, glomerüler filtrasyon ve tübüler sekresyon azalır. Bu nedenle özellikle 3-4 haftalıktan küçük yenidoğanlarda doz rejiminin sıklığı azaltılmalıdır. Bu nedenle aminoglikozidler daha büyük çocuklara 8 saatte bir, zamanında doğan bebeklere 12 saatte bir ve prematüre yenidoğanlara 24 saatte bir reçete edilir. Zamanında doğan bebeklerin glomerüler filtrasyon hızı yetişkin seviyesinin yaklaşık %50'sidir ve bu seviyeye yaşamın 1. yılında ulaşır. Renal kan akış hızı 5 ila 12 ay arasında erişkin düzeyine ulaşır. Tübüler sekresyonun işleyişinin olgunluğu glomerüler filtrasyondan sonra gelir. Yenidoğanlarda benzilpenisilin, furosemid ve indometasin gibi organik anyonların atılımı azalır. Tübüler sekresyon ve yeniden emilim, 7 yıllık yaşamda yetişkin seviyelerine ulaşır.

hiç biri. Elektrolitlerin atılımı ile bu sürecin hormonal düzenlenmesinin doğum sonrası gelişimi arasında bir bağlantı vardır. Yenidoğanlarda düşük idrar konsantrasyonunun nedeninin antidiüretik hormon eksikliği değil, reseptörlerin buna duyarlılığının düşük olması olduğu düşünülmektedir. Yenidoğanların kanındaki yüksek aldosteron ve renin seviyeleri, reseptörlerin bu hormonlara duyarlılığındaki azalmaya karşı telafi edici bir reaksiyondur. İnfüzyon tedavisi yapılırken ve diüretik uygulanırken yenidoğan döneminde su ve elektrolit atılımının özellikleri dikkate alınmalıdır. Yenidoğanlarda sodyum atılımı azaldığından elektrolitlerin, özellikle sodyum bikarbonatın kullanımı sınırlandırılmalıdır. Yaşamın ilk 3 gününde sodyum verilmesinden kaçınılması önerilir ve potasyum verilmesine yalnızca böbreklerin normal çalışması durumunda izin verilir. Su ve elektrolit tutma eğilimi göz önüne alındığında, özellikle infüzyon tedavisi sırasında yenidoğanlara diüretik uygulanması endikedir. Bununla birlikte, böbrek taşıma sistemlerinin olgunlaşmamış olması ve böbrek tübüllerine yetersiz miktarda ilaç sağlanması nedeniyle, diüretik etki sağlamak için tiyazid diüretiklerinin dozunun yetişkinlerdeki dozlara göre arttırılması gerekir. Furosemid veya diğer loop diüretiklerinin etkisi, ilacın tübüler hücrelerde birikmesiyle ilişkili değildir. Ancak yenidoğanda filtrasyon ve tübüler sekresyonun azalması nedeniyle furosemidin yarı ömrünün yetişkinlere göre 8 kat daha uzun ve 4-9 saat (yetişkinlerde 30-70 dakika) olduğu dikkate alınmalıdır.

KLİNİK FARMAKOLOJİNİN ÖZELLİKLERİ

YAŞLILARDA İLAÇLAR

Geriatrik farmakoloji, yaşlı ve yaşlı hastalarda dozlama ilkelerini ve ilaçların etkileşiminin özelliklerini ve ayrıca vücudun ilaçların istenmeyen etkilerine karşı direncini artırmanın yollarını inceleyen klinik farmakolojinin bir bölümüdür. Bu yaş grubundaki hastaların farmakoterapisi, çeşitli hastalıkların varlığı ve buna bağlı olarak çeşitli ilaçların kullanımı, artan advers ilaç reaksiyonu riski (60 yaş üstü hastalarda, hastalara göre 1,5 kat daha sık görülür) nedeniyle karmaşıktır. gençler), yaşlılarda ilaçların farmakokinetiği ve farmakodinamiğindeki değişiklikler. İstenmeyen ilaç reaksiyonlarının ortaya çıkması ayrıca hastanın ilacı karıştırması, fazladan doz alması vb. nedenlerden de kaynaklanabilir.

Yaşlılarda ilaçların farmakokinetiğinin özellikleri

Emme. Yaşlı insanlar mide ve bağırsakların ilerleyici hipokinezisi ile karakterize edilir. Midenin tahliye fonksiyonundaki azalma, ilaçların mideye daha yavaş girmesine neden olur. ince bağırsak. Yarı ömrü kısa olan ve aside dirençli ilaçlar kullanıldığında bu özellikle önemlidir. Emilim oranındaki bir azalma, mide ve bağırsakların mukoza zarındaki atrofik değişikliklere ve gastrointestinal sistemdeki kan akışındaki azalmaya da bağlı olabilir. Yaşlı hastalarda, tetrasiklinler gibi bazı ilaçların çözünürlüğünde azalmaya neden olabilen ve dolaylı olarak biyoyararlanımlarını azaltabilen aklorhidri sıklıkla meydana gelir. Difüzyonla emilen çoğu ilacın emilimi hemen hemen değişmeden kalırken, aktif taşımayla emilen ilaçların (örneğin kalsiyum, demir, vitaminler vb.) emilim düzeyi azalabilir.

İlaç emiliminde de bir azalma gözlenir. Intramüsküler enjeksiyon terapötik etkinin başlama hızında azalmaya neden olabilir. Bunun nedenleri kan akışındaki azalma olabilir. iskelet kasları ve yaşlı hastalarda fiziksel aktivitenin azalması.

Dağıtım. Hipoalbuminemi, ilaçları bağlayan protein miktarında azalma, kas kütlesinde azalma, yağ kütlesinde artış ve dokularda suyun azalması yaşlılarda ilaçların dağılımını ve buna bağlı olarak ilaçların farmakokinetiğini değiştirir (Tablo 1). 6-9). Hepatik sentez hızlarındaki azalmaya bağlı olarak albümin konsantrasyonunda yaşa bağlı bir azalma (yaklaşık% 20) bilinmektedir. Bu değişiklikler, yüksek bağlanma kapasitesine sahip bir dizi ilacın (fenitoin, varfarin, promedol*) serbest ilaç fraksiyonunun konsantrasyonunu etkiler ve bu da standart dozların reçetelenmesi sırasında yan etkilerin gelişmesine yol açabilir.

Çoğu ilacın dağılım oranında bir azalma, kan akış hızının bozulması, kan akışının azalması nedeniyle meydana gelir. çeşitli organlar kan damarlarının sklerozu ve kalp debisinin azalması nedeniyle dokular.

Metabolizma. Karaciğere kan akışının azalması, protein sentezleme ve detoksifikasyon fonksiyonlarının azalması, yaşlılarda ilaç metabolizmasının yoğunluğunun azalmasına neden olur. Reaksiyonların yoğunluğu

Faz I metabolizma yaşla birlikte azalır, konjugasyon reaksiyonları

Aşama II değişmez. Dikkatli bir şekilde kontrol edilen bir çalışmada, yarılanma ömründe önemli bir bağımlılık vardı.

yaştan itibaren diazepam. 20 yaşında yarılanma ömrü 20 saatti.Bu değer doğrusal olarak artarak 80 yaşındaki hastalarda 90 saate ulaştı (Tablo 6-10.Yaşla birlikte artan yarılanma ömrü modeli bir süre daha devam eder). ilaç sayısındaki azalma, LS metabolizmasının ve klerensinin azalmasına veya her ikisinin birlikte olmasına bağlıdır (bkz. Tablo 6-10).

Tablo 6-9.İlaçların farmakokinetiğini etkileyen yaşa bağlı bazı değişiklikler

Tablo 6-10. Genç ve yaşlılarda bazı ilaçların yarı ömrü

Boşaltım. Böbreklerin boşaltım fonksiyonu yaşla birlikte bozulur. Bu, böbrek kan akışında, glomerüler filtrasyonda, tübüler sekresyonda bir azalmanın yanı sıra miktardaki bir azalma ile ilişkilidir.

nefronlar. 20 yaşından itibaren böbrek fonksiyonlarının her 10 yıllık yaşamda %10 oranında azaldığı tespit edilmiştir. Esas olarak böbrekler tarafından atılan ilaçlar (örneğin penisilin, digoksin) için bir dozaj rejimi seçerken bu dikkate alınmalıdır. Yaşlılarda normal kreatinin konsantrasyonu bile her zaman normal böbrek boşaltım fonksiyonunu göstermez. Hepatik metabolizmanın yetersizliği ve böbreklerin boşaltım fonksiyonunun azaldığı göz önüne alındığında, yaşlılarda ilaçların başlangıç ​​dozlarının %30-50 oranında azaltılması gerekmektedir.

Yaşlılarda ilaçların farmakodinamiğinin özellikleri

Yaşlı hastalarda, örneğin kardiyak glikozitler, glukokortikoidler, nitratlar, adrenomimetikler ve adrenerjik blokerler, bazı antihipertansif ilaçlar, analjezikler kullanıldığında tahmin edilmesi zor, atipik, uygulanan ilaç miktarında yetersiz ve hatta paradoksal reaksiyonlar geliştirmek mümkündür. barbitüratlar, benzodiazepin sakinleştiricileri, antiparkinson ve antiepileptik ilaçlar. Bu, reseptörlerin yoğunluğundaki veya hassasiyetindeki değişiklikler, fiziksel aktivitenin azalması, gastrointestinal sistemin fonksiyon bozukluğu, hipovitaminoz, dokulara kan akışının bozulması vb. ile kolaylaştırılır. Sonuç olarak, örneğin barbitüratlar genellikle bilinç bozukluğuna veya paradoksal ajitasyona, nitratlar ve prokainamid - kan basıncında daha güçlü bir düşüşe ve orta yaşlı hastalara göre serebral dolaşımın olası kötüleşmesine, narkotik analjeziklere - solunumun daha hızlı depresyonuna ve kusma merkezlerinin uyarılması.

Psikotrop ilaçlar reçete edildiğinde yaşlı yetişkinlerde deliryum ve bilişsel bozulma yaygındır. Bir hastaya birden fazla ilaç verildiğinde advers ilaç reaksiyonları riski artar ve 6'dan fazla ilaç türü reçete edildiğinde 14 kat artar.

Yaşlılarda farmakoterapinin ilkeleri

Belirli bir ilacın reçete edilmesi sorunu, ancak yaşlı bir hastanın vücudu üzerindeki etkisinin aşağıdaki ilkelere göre kapsamlı bir analizinden sonra kararlaştırılmalıdır.

Yaşlıların ilaçlara (özellikle kalp glikozitlerine, antihipertansif ilaçlara, sakinleştiricilere, antidepresanlara) karşı artan duyarlılığının yanı sıra hastanın zihinsel durumu ve sosyal faktörlerin de dikkate alınması gerekir.

İlaç dozaj rejimi kesinlikle bireysel olmalıdır. Tedavinin başlangıcında, ilaçlar yaklaşık 2 kat daha düşük dozlarda reçete edilir.

orta yaşlı hastalara göre daha fazladır. Daha sonra dozun kademeli olarak arttırılmasıyla ilacın bireysel toleransı oluşturulur. Terapötik etki elde edildikten sonra doz, idame dozuna düşürülür (kural olarak, orta yaşlı hastalara reçete edilen dozdan daha düşüktür).

Mümkünse sıvıların ağızdan verilmesinden kaçınılmalıdır. dozaj biçimleri Görme keskinliğinin azalması ve el titremesi nedeniyle yaşlı hastalarda dozlamada zorluk yaşanmaktadır.

Sabit koşullarda sağlık personeli verilmeli Özel dikkat Reçeteli ilaçların zamanında alımının izlenmesi, çünkü hastalar ilacın bir sonraki dozunu almayı veya tekrar almayı unutabilirler.

Birkaç ilaç reçete ederken, aşağıdakiler dikkate alınmalıdır: yaşlılık yaşı- Tehlikeli ilaç etkileşimleri için risk faktörü. Dozaj rejimi deneyime, farmakokinetikteki değişikliklere ilişkin bilgiye, hastalığın doğasına ve ilaçların adsorpsiyonu, dağıtımı, metabolizması ve atılımında rol oynayan organ ve dokuların fizyolojik durumuna dayanmalıdır.

Emzirme döneminde bazen almak gerekir ilaçlar. Bebeğimi emzirmeye devam edebilir miyim? Doktor Komarovsky cevaplıyor.

Emziren bir annenin aldığı ilaçlar anne sütüne geçebilir ve tedavi sırasında bu dikkate alınmalıdır.

İlaç alırken emzirme (WHO/UNICEF tavsiyeleri, 2001)

İlaçlar	Bebeğin sağlığına/emzirme potansiyeline yönelik risk
Antikanser ilaçları (sitostatikler, immün baskılayıcılar)	Beslenme kontrendikedir
Antitiroid ilaçlar	Beslenme kontrendikedir
Radyoaktif ajanlar	Beslenme kontrendikedir
Lityum preparatları	Beslenme kontrendikedir
Tiazid içeren diüretikler
Kloramfenikol, tetrasiklin, kinolon antibiyotikler, makrolid antibiyotiklerin çoğu
Sülfonamidler	Sarılık gelişme olasılığı akılda tutularak beslenmeye devam edilebilir.
Analjezikler ve antipiretikler (parasetamol, ibuprofen)
Eritromisin, Antibiyotikler penisilin grubu	Normal dozlarda güvenlidir, beslenmeye devam edilebilir
Antitüberküloz ilaçları (rifabutin ve para-aminosalisilat hariç)	Normal dozlarda güvenlidir, beslenmeye devam edilebilir
Antihelmintikler(metronidazol, tinidazol, dihidroemetin, primakin hariç)	Normal dozlarda güvenlidir, beslenmeye devam edilebilir
Antifungaller (flukonazol, griseofulvin, ketokonazol, intrakonazol hariç)	Normal dozlarda güvenlidir, beslenmeye devam edilebilir
Bronkodilatörler	Normal dozlarda güvenlidir, beslenmeye devam edilebilir
Glukokortikosteroidler	Normal dozlarda güvenlidir, beslenmeye devam edilebilir
Antihistaminikler	Normal dozlarda güvenlidir, beslenmeye devam edilebilir
Antasitler	Normal dozlarda güvenlidir, beslenmeye devam edilebilir
Antidiyabetik ilaçlar	Normal dozlarda güvenlidir, beslenmeye devam edilebilir
Antihipertansif ilaçlar	Normal dozlarda güvenlidir, beslenmeye devam edilebilir
Digoksin	Normal dozlarda güvenlidir, beslenmeye devam edilebilir
Besin takviyeleri (iyot, vitaminler, mikro elementler)	Normal dozlarda güvenlidir, beslenmeye devam edilebilir

İlaç kullanımı doktorunuza danıştıktan sonradır!

Lütfen unutmayın: Emziren annelerin ilaç almasına ilişkin evrensel kurallar yoktur. Buna dayanarak, emziren bir annenin herhangi bir ilacı kullanması bir doktorla anlaşılmalıdır!

Çok açıklayıcı iki örnek:

• antialerjik antihistaminikler emzirme döneminde güvenlidir, ancak klemastin (tavegil) ilacı kesinlikle kontrendikedir;
• Emzirme döneminde makrolid grubu antibiyotikler önerilmemektedir ancak bu grubun en ünlü ilacı olan eritromisinin kullanımı oldukça kabul edilebilir.

Olesya Butuzova, çocuk doktoru:“Herhangi bir kendi kendine ilaç tedavisinin kabul edilemez olduğunu anlamak çok önemlidir. Emziren annelerin çoğunun güvenli hap olarak algıladığı vitaminler bile kontrolsüz alındığında zararlı olabilir. Unutmayın, eğer emziriyorsanız, vitaminler, şifalı bitkiler ve takviyeler de dahil olmak üzere her türlü ilacın doktor tarafından reçete edilmesi gerekir!”

Uzman: Olesya Butuzova, çocuk doktoru
Evgeny Komarovsky, çocuk doktoru

Bu materyalde kullanılan fotoğraflar Shutterstock.com'a aittir.

İyi çalışmanızı bilgi tabanına göndermek basittir. Aşağıdaki formu kullanın

Bilgi tabanını çalışmalarında ve çalışmalarında kullanan öğrenciler, lisansüstü öğrenciler, genç bilim insanları size çok minnettar olacaklardır.

Yayınlanan http://www.allbest.ru

Yayınlanan http://www.allbest.ru

giriiş

Hamilelik ve emzirme döneminde farmakoterapi konuları çok önemlidir. Önemli sayıda hamilelik komplikasyonunun yanı sıra ekstragenital hastalıklar. sırasında ortaya çıkan, genellikle çok bileşenli ilaç tedavisi gerektirir. Aynı durum emzirme dönemi için de geçerlidir.

Aynı zamanda, pek çok pratisyen hekim ve dar uzmanlık alanlarındaki doktorlar, bazı ilaçların hamile bir kadın, onun fetüsü ve emzirilen bir çocuk için tehlikelerinden tamamen habersizdir. Eczacılar sıklıkla ilaçları yukarıdakileri dikkate almadan dağıtırlar. Bu tür aceleci eylemlerin sonuçları olumsuz olabilir. Herhangi bir uzmanlık alanından bir doktor ve eczacılar (eczacılar) için üreme çağındaki bir kadına herhangi bir ilacı reçete etmeden (satmadan) önce, hamilelik veya emzirmenin varlığını veya yokluğunu açıklığa kavuşturduğunuzdan emin olmak değişmez bir kural haline gelmelidir. Hamilelik, ilaç yazarken daha fazla dikkat gerektiren bir kadına özel bir durumdur. Risk derecesi ile ilaç reçetelemenin potansiyel faydası arasındaki denge, gebelik sırasında farmakoterapinin temel sorunudur.

1. Hamilelikte ilaç kullanımı

Tuhaflıklar, ilaçların (bundan sonra ilaç olarak anılacaktır) fetüs, plasenta ve kadın üzerinde etkili olmasıyla ilgilidir. Plasentanın geçirgenliği sınırlıdır. Buna bağlı olarak tıbbi maddeler üç gruba ayrılabilir:

1) plasentaya nüfuz etmeyin, dolayısıyla fetüse doğrudan zarar vermeyin;

2) plasentaya nüfuz ediyor, ancak çaba sarf etmiyor zararlı etki meyveye;

3) plasentaya nüfuz etmek ve fetüsün dokularında birikmek ve bu nedenle ikincisine zarar verme riski vardır.

İlaçların çoğu difüzyon ve/veya aktif taşıma nedeniyle plasentaya nüfuz eder.

Difüzyon hızı bir dizi faktöre bağlıdır:

1) Molekül ağırlığı: 500 D'den azı kolayca geçer, 1000 D'den fazlası plasenta bariyerini geçmez.

2) Plasental kan akışının hızı: Kan akış hızı ne kadar yüksek olursa, ilaç fetüsün vücuduna o kadar hızlı girer.

3) Proteinlere bağlanma: Proteinlere bağlanma yüzdesi ne kadar yüksek olursa, plasentaya o kadar az nüfuz eder.

4) Kadının sağlık durumu: Hipoksi, gebelik toksikozu sırasında plasentanın geçirgenliği daha yüksektir. endokrin bozuklukları, Stresli durumlar.

5) Sigara ve alkol kullanımıyla geçirgenlik artar. Geçirgen olduğu kas gevşetici maddeler nüfuz edebilir.

2. Gebe kadınlarda farmakoterapinin ilkeleri

Hamile kadınları tedavi etmek için ilaç kullanımının yaygınlaşması, hem çocuk doğurma çağındaki kadınların sağlığının bozulması hem de ilk kez anne olacak kadınların yaşının artmasıyla belirlenen nesnel bir gerçek haline geldi. Aşağıdakiler ayırt edilir: yaygındır Hamile kadınlar için farmakoterapinin prensipleri:

2) Hamileliğin ilk 6-8 haftasında ilaç yazmaktan kaçının.

3) İlk 3-4 ay ilaç tedavisinden kaçınılmalı veya çok dikkatli bir şekilde uygulanmalıdır.

4) İlaç tedavisi için aşağıdaki ilaçlar kullanılmalıdır:

a) plasentaya nüfuz etme olasılığı daha düşüktür

b) daha az kümülatif

c) embriyo, terato, fetotoksik etkilere sahip olmaması.

5) Potansiyel fayda, ilacın kadına veya fetüse verebileceği olası zarardan daha ağır basmalıdır.

Risk patolojik değişikliklerşunlara bağlıdır:

1. İlaçların doğası, özellikleri, dozu

2. Kadının yaşı

3. Hamilelik süresi

Embriyonun ilaçlara karşı en büyük duyarlılığının kaydedildiği birkaç kritik dönem vardır.

İmplantasyon süresi (7-14 gün) - embriyonun rahim duvarına implantasyonu

Yerleştirme süresi (3-4 hafta) - plasenta oluşur

Ana organogenez dönemi (5-6 hafta) organ ve sistemlerin oluşumudur.

3. Embriyotoksik, teratojenik ve fetotoksik etki kavramı

1. Embriyotoksik etki ilaçlar - maddenin, fallop tüplerinin lümeninde veya rahim boşluğunda bulunan zigot ve blastosist üzerindeki olumsuz etkisi. Çoğu zaman sonuç, hamileliğin sona ermesine yol açan büyük malformasyonların oluşması, fetal hipoksi sıklıkla meydana gelir, bazen ölüm ve annede hamile kadınların toksikozu (preeklampsi), spontan kürtajdır.

Embriyotoksik maruziyet, embriyo gelişiminin erken aşamalarında (ilk haftalar) intrauterin ölüm olarak karakterize edilir. “Ya hep ya hiç” ilkesine göre.

Embriyotoksik etkiye sahiptirler

hormonlar (örneğin östrojenler),

· sitostatikler (antimetabolitler - kötü huylu bakterilerin çoğalması için kritik derecede gerekli olan bazı biyokimyasal süreçleri inhibe eder) Tümör hücreleri yani embriyonun bölünen hücrelerini de etkileyen bölünme, mitoz, DNA replikasyonu süreci için),

· barbitüratlar,

· sülfonamid,

Antibiyotikler (protein sentezini inhibe eder),

· nikotin.

· Hormonal kontraseptifler çok tehlikelidir. Planlanan gebelikten en az 6 ay önce durdurulmaları gerekir.

2. Teratojenik etki - İlaçların fetal malformasyonlara neden olma yeteneği. Yaklaşık 2 ila 16 hafta arasında (doku farklılaşmasının en yoğun olduğu dönemde) ortaya çıkar.

Teratojenik etki bir takım koşullara bağlıdır:

1. Gebelik yaşı. Yaşamla bağdaşmayan en ciddi kusurlar, embriyogenezin erken evrelerindeki (ilk 56 gün) zararlı etkilerden kaynaklanmaktadır. Beyin, kardiyovasküler sistem ve gastrointestinal sistemin gelişimindeki büyük rahatsızlıklardan oluşurlar. Bu sürenin sonunda teratojenik bir madde, daha az ciddi, çoğunlukla yaşamla uyumlu kusurlara (kalp, uzuvlar, genital bölge kusurları) neden olabilir, ancak kişiyi engelli yapar. 8. gebelik haftasından sonra, organ ve dokuların farklılaşması temel olarak tamamlandığında ancak merkezi sinir sistemi ve üreme kanalının gelişimi devam ettiğinde, füzyon oluşmaz. üst dudak ve damak, teratojenik bir maddenin bir kadın tarafından yutulması, yarık damak veya dudak gibi küçük morfolojik kusurlara, parmaklarda ve üreme sisteminde kusurlara neden olur.

2. Büyük önem Teratojenin doz büyüklüğü ve kullanım süresi vardır.

3. Teratogenez, organların (karaciğer ve böbrekler) ortadan kaldırılmasındaki işlev bozukluğu ile kolaylaştırılır.

Teratojenik olduğu kanıtlanmış ve hamile kadınlarda kullanımı kabul edilemeyen bir grup tıbbi madde bulunmaktadır.

Bunlar şunları içerir:

yüksek dozda A vitamini - yarık damak,

· difenin - antikonvülsan, antiaritmik ajan ve kas gevşetici (sinir hücresi gövdesinin, aksonların ve sinaps bölgesindeki nöronal membranların stabilizasyonu) - zeka geriliği, mikrosefali, kısaltılmış parmak falanjları,

· androjenler,

anoreksik ilaçlar,

· antitümör,

· antiepileptikler,

· antiöstrojenler (klomifen sitrat, tamoksifen) - Down sendromu, sinir sistemi malformasyonları

· sıtmaya karşı,

· dolaylı antikoagülanlar,

· progestojenler,

· tetrasiklin - teratojenik etki, olası deformasyonlar.

· folik asit antagonistleri - trimetoprim, piremetamin, bunların kombinasyon ilaçları (biseptol, baktrim) - hidrosefali

· sitostatikler,

alkol - tüm teratojenik etkilerin% 2'si (alkol sendromunun oluşumuna, büyüme eksikliğine, hareketlerin bozulmuş koordinasyonuna, fetal yetersiz beslenmeye katkıda bulunur.)

· Şüphelenilen: sülfonamidler, glukokortikoidler. diazepam

3. Fetotoksik etki- İlaçların fetüs üzerindeki etkisinin bir sonucu olarak fetüsün herhangi bir fonksiyonunun bozulması. 4. aydan hamileliğin sonuna kadar.

Sağlamak:

· fetusun anaprilin-bradikardisi

Morfin - solunum merkezinin depresyonu

· aminoglikozidler (streptomisin, gentamisin, amikasin - bakteri ribozomlarının 30S alt birimine bağlanır ve ribozomlardaki proteinlerin biyosentezini bozarak hücredeki genetik bilgi akışında bozulmaya neden olur). Aminoglikozitler plasentadan geçer ve fetüs üzerinde nefrotoksik etkilere ve ototoksisiteye neden olabilir. Geri dönüşü olmayan iki taraflı doğuştan sağırlığın geliştiğine dair raporlar var.

· tireostatikler (tiamazol, iyot preparatları) - konjenital guatr, hipotiroidizm

· kloramfenikol - lökosit sayısında azalma, anemi.

4. İlaçların teratojenik etki risk derecesine göre sınıflandırılması

gebelik teratojenik ilaç farmakoterapisi

İnsanlarda ve büyük ölçüde hayvanlarda elde edilen verilere dayanarak ilaçlar, fetusa yönelik risk derecesine göre sınıflandırılır. Çok sayıda sınıflandırma var, ana olanları vereceğim.

Kategori B: Deneysel çalışmalar teratojenik bir etki ortaya koymamış veya hayvanlarda gözlenen komplikasyonlara bu gruba dahil ilaçları (insülin, metronidazol) alan annelerin çocuklarında rastlanmamıştır;

Kategori C: İlacın hayvanlarda teratojenik veya embriyotoksik etkileri ortaya çıkarılmış, kontrollü çalışmalar yapılmamış veya ilacın etkisi araştırılmamıştır (izoniazid, florokinolonlar, gentamisin, antiparkinson ilaçlar, antidepresanlar);

Kategori X: Bu gruptaki ilaçların teratojenik etkisi kanıtlanmıştır; gebelik öncesi ve sırasında kullanımları kontrendikedir (izotretinoin, karbamazepin, streptomisin). X kategorisindeki ilaçların yeterli bir terapötik etki sağlamadığı ve kullanım riskinin faydadan daha ağır bastığı kanıtlanmıştır.

İlaçlar ayrıca aşağıdaki gibi sınıflandırılır:

1. Yüksek risk (100%).

2. Önemli risk (10 haftaya kadar) - kürtaja ve/veya malformasyonlara neden olma

3. Orta risk - nadiren, yalnızca yatkınlık oluşturan durumlarda.

Risk koşulları:

1. Gebeliğin 1. trimesterinde kabul

2. Yaş<17 или >35 yıl

3. Yüksek dozların reçete edilmesi.

6. Gebe kadınlarda toksikozun ana klinik formları. Farmakoterapi için ilaç seçimi.

Hamilelikte ortaya çıkan ve bittiğinde duran hastalıklar.

Hamilelik sırasında toksikozun gelişmesinin kesin nedenleri belirlenmemiştir. Aşağıdakileri içeren çeşitli etiyopatogenetik teoriler öne sürülmüştür:

· nörojenik (artan psiko-duygusal stres, istikrarsız kişisel yaşam vb. ile ilişkilidir)

· humoral (buna göre erken toksikoz çeşitli hastalıkların bir yansıması olarak kabul edilir) hormonal dengesizlik);

· refleks (bir organ patolojik olduğunda, sinir yolları tahriş olur, bu da çeşitli klinik belirtilerin eşlik ettiği patolojik dürtülere yol açar).

Sınıflandırma:

1. Erken toksikoz – ilk 20 hafta

2. geç toksikoz - 30 hafta sonra

Erken gebelikte toksikoz genellikle ikiye ayrılır büyük gruplar- Bunlar sıklıkla karşılaşılan ve nadiren karşılaşılan durumlardır.

Birincisi hamile kadınların kusmasını, tükürüğü ve ikincisini - dermatit, sarılık, bronşiyal astım ve diğer belirtileri içerir.

Hamile kadınların kusması erken toksikozun en sık görülen klinik formlarından biridir. Doğası gereği epizodiktir, sağlıkta keskin bir rahatsızlığa neden olmaz ve tedavi gerektirmez.

%10'unda semptomlar artar: her gün veya günde birkaç kez kusma. Ana hipotez: sinir ve endokrin düzenlemenin bozulması.

Bitkisel sakinleştiriciler - kediotu vb.

Sakinleştiriciler: diazepam merkezi sinir sistemini normalleştirir, uykuyu iyileştirir ve semptomların ortadan kaldırılmasına yardımcı olur.

Ağır vakalarda antiemetikler eklenir: etaprazin, droperidol. Metoklopramid kontrendikedir.

Gerektiğinde kullanın! Derslerde içki içmeyin!

Splenin karaciğerin detoksifikasyon fonksiyonunu normalleştirir.

B vitaminleri, askorbik asit.

Su-tuz metabolizmasının düzeltilmesi: Ringer-Locke çözeltileri, sodyum klorür. %5 glikoz çözeltisi. Şiddetli toksikoz için 2,5-3 litreye kadar.

Parenteral beslenme: protein preparatları, yağ emülsiyonları. Kusma durana kadar.

Geç toksikoz veya oStoz

ödem görünümü, idrarda protein, haftada 300 gramdan fazla kilo alımı ve 130/100'den yüksek kan basıncı ile karakterize edilir. Nasıl daha şiddetli semptomlar Hamile kadının durumu o kadar şiddetli olur. Gestozun tedavisi spesifik duruma ve ciddiyetine göre gerçekleştirilir.

Klinik bulgular:

1. Hamile kadınların hidropsu (ödem) - su-elektrolit metabolizmasındaki bozukluklara bağlı olarak sıvı birikmesi. Belirti: haftada 300 g'dan fazla vücut ağırlığında hızlı artış.

2. Nefropati:

b) proteinüri.

c) hipertansiyon.

Nedenleri: uterus dolaşımının bozulmasına ve fetal hipoksiye yol açan genelleştirilmiş vasküler vazospazm; serebral dolaşımın azalması ve kan akışının azalması.

3. Preeklampsi – serebrovasküler olayın neden olduğu bir durum (serebral ödem, kafa içi basıncının artması)

Belirtileri: baş ağrısı, bulanık görme.

4. Eklampsi - nöbetlerin gelişimi. Komplikasyonlar: Fetal ölüm. felç, karaciğer veya böbrek yetmezliği.

Tedavi:

1. Tüketilen su miktarını sınırlayın - günde en fazla 1 l.

2. Tuzun sınırlandırılması<5 г.

3. Hipertonik glikoz çözeltisi, vit. C, kokarboksilaz.

4. Damar duvarını güçlendiren ilaçlar - askorutin, kalsiyum glukonat.

5. Nefropati için diüretikler: tiazidler-hipotiyazid, furosemid 25 mg/gün, 3-4 gün süreyle, ara + KCl.

Nefropatinin tedavisi açıkça bir hastanede gerçekleştirilir:

1. Bitkisel sakinleştirici ilaçlar.

2. Sakinleştiriciler.

3. Brovkin'e göre magnezyum tedavisi: %25'lik magnezya çözeltisi 20 ml + novokain = her 4-6 saatte bir (günde 24 g'dan fazla olmamalıdır).

4. İntravenöz vazodilatörler: dibazol, aminofilin, spasız.

5. Etkin değilse: nifedipin, hidrolazin enjeksiyonu.

6. Uzun süreli tedavi için: dopegit, pindolol (visket), prazosin, nifedipin ACEI DEĞİL, BRAT-2

7. Ağır vakalarda diüretikler: Lasix, mannitol.

8. Damar duvarını güçlendiren ilaçlar.

Preeklampsinin tedavisi:

1. Yoğun bakımda yatış.

2. Sakinleştiriciler - diazepam.

3. Nöroleptikler - droperidol.

4. Glikoz %40.

5. 3. maddeden nefropatinin tedavisine bakınız.

Eklampsinin tedavisi:

1. Yukarıdaki 1-3. noktalara bakınız.

2. Nöbetleri hafifletmek için IV hidroksibutirat.

3. fotorotan + nitrik oksit1 + oksijenin kısa süreli solunması.

4. hipotansif: aminofilin, dibazol, azometonyum.

5. şiddetli hipertansiyon -> arfonade, hygronyum yardımıyla kontrollü hipotansiyon.

6. Metabolik reaksiyonların düzeltilmesi: glikoz-novokain karışımı, vitaminler.

7. Mikro dolaşımın iyileştirilmesi - reopoliglusin.

8. diüretikler - Lasix, mannitol, intravenöz albümin.

9. hemodez.

7. Uterusun kasılma fonksiyonunun ana bozuklukları: tipleri ve klinik önemi. Miyometriyumun kasılma fonksiyonunu düzeltmek için kullanılan ilaçların farmakoterapötik özellikleri.

Allbest.ru'da yayınlandı

Benzer belgeler

Hamilelik sırasında ilaç almanın temel özellikleri. Teratogenetik sonlanma döneminde gelişimsel kusurların oluşması. Anormallik geliştirme olasılığı yüksek olan ilaçlar. Hamilelik sırasında antibiyotik kullanımı.

özet, 16.06.2014 eklendi


Hamile ve emziren kadınlarda kullanılan ilaçların klinik farmakolojisinin özellikleri. Son üç aylık dönemde farmakokinetiğin özellikleri. İlaçlar ve emzirme. Hamilelik sırasında kontrendike olan ilaçların analizi.

sunum, 29.03.2015 eklendi


Mantar önleyici ilaçlar Modern farmakoterapideki rolleri ve sınıflandırılması. Antifungal ilaçların bölgesel pazarının analizi. Fungisidal, fungistatik ve antibakteriyel ilaçların özellikleri.

kurs çalışması, eklendi 12/14/2014


Epilepsi ve antikonvülsanların fetus üzerindeki etkisi. Çocuğun konjenital malformasyonları. Epilepsi için hamileliğin planlanması. Düşük yapma tehdidi ve fetal hipoksi için risk faktörü olarak nöbetler. Doğum sonrası dönem epilepsili kadınlar.

özet, 25.11.2012 eklendi


Hükümet düzenlemeleri ilaç dolaşımı alanında. İlaçların sahteciliği günümüz ilaç pazarında önemli bir sorundur. Tıbbi ürünlerin kalite kontrol durumunun mevcut aşamada analizi.

kurs çalışması, eklendi 04/07/2016


Hastalık geçmişi, genel durum ve hastanın tanısı. Farmakoterapi rejimi, kullanılan ilaçların farmakodinamik ve farmakokinetik özellikleri, kullanım rejimleri. Farmakoterapinin etkisini değerlendirmek için klinik ve laboratuvar kriterleri.

tıbbi geçmiş, eklendi 03/11/2009


Hedefler ve türler rasyonel farmakoterapi. İlaç yazmanın temel ilkeleri. Tıbbi ilaç tedavisinin geçerliliği ve etkinliği. Yan etkilerin özellikleri tedavi edici ilaçlar bir dizi tedavi önlemi içinde.

sunum, 11/15/2015 eklendi


Otizmin kavramı ve ana nedenleri: gen mutasyonu 20 ila 40 günlük hamilelik döneminde embriyonun gelişimindeki başarısızlık. Duygusal yoksulluk kavramı. Otizm tedavi yöntemlerine giriş: ilaç ve sakinleştirici kullanımı.

sunum, 03/06/2013 eklendi


Ana ilaç etkileşimi türlerinin özellikleri: sinerjizm ve antagonizma. İnfüzyon solüsyonlarındaki ilaçların uyumsuzluğu. İlaçlar ve yiyecekler arasındaki etkileşimler. Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri.

sunum, 21.10.2013 eklendi


Yanlış reçete ve antimikrobiyal ilaçların kullanımının sonuçlarının özellikleri. İlaçların akılcı kullanımı iyileşmenin ana anahtarıdır. Veri kullanımı kanıta dayalı tıp Rasyonel farmakoterapi için.