Дистальна фаланга великого пальця. З чого складаються п'ястково-фаланговий та плюснефаланговий суглоби: вивчаємо анатомію.

Кисть людини має складну будову та виконує різноманітні тонкі рухи. Вона є робочим органом і, як наслідок, найчастіше інших частин тіла зазнає ушкоджень.

Вступ.

У структурі травматизму переважають виробничий (63.2%), побутовий (35%) та вуличний (1.8%) види травматизму. Виробничі травми зазвичай бувають відкритими і становлять 78% від усіх відкритих травм верхніх кінцівок. Ушкодження правої кисті та пальців становлять 49%, а лівої – 51%. Відкриті ушкодження кисті у 16.3% випадків супроводжуються поєднаним ушкодженням сухожиль і нервів внаслідок їхнього близького анатомічного розташування. Травми та захворювання кисті та пальців призводять до порушення їх функції, тимчасової втрати працездатності, а нерідко й до інвалідності потерпілого. Наслідки травм кисті та пальців займають понад 30% у структурі інвалідності внаслідок пошкоджень опорно-рухового апарату. Втрата одного або декількох пальців призводить до професійних та психологічним труднощам. Високий відсоток втрати працездатності внаслідок травм кисті та пальців пояснюється не лише тяжкістю ушкоджень, а й неправильною чи несвоєчасною діагностикою та вибором тактики лікування. При лікуванні цієї групи хворих слід прагнути відновлення як анатомічної цілісності органу, а й його функції. Хірургічна обробка пошкоджень проводиться по індивідуального планута відповідно до принципів, викладених нижче.

Особливості лікування пацієнтів з ушкодженнями та захворюваннями кисті.

Знеболення.

Основною умовою для здійснення тонкого втручання на пензлі є адекватне знеболювання. Місцева інфільтраційна анестезія може застосовуватися лише при поверхневих дефектах, її використання обмежене на долонній поверхні кисті внаслідок малої рухливості шкіри.

Найчастіше при операціях на пензлі проводиться провідникова анестезія. Блокування основних нервових стовбурів кисті може бути здійснено на рівні зап'ястя, ліктьового суглоба, пахвової та шийної ділянок. Для операції на пальці достатньо анестезії за Оберстом-Лукашевичем або блоком на рівні міжп'ястних проміжків (див. рис.1)

Рис.1 Точки введення анестетика при провідникової анестезії верхньої кінцівки.

На рівні пальців та зап'ястя необхідно уникати застосування пролонгованих анестетиків (лідокаїну, маркаїну), оскільки, внаслідок тривалого розсмоктування препарату, може відбуватися компресія судинно-нервових пучків та виникнення тунельних синдромів, а деяких випадках і некроз пальця. При тяжких ушкодженнях кисті слід застосовувати наркоз.

Знекровлення операційного поля.

Серед просочених кров'ю тканин неможливо диференціювати судини, нерви та сухожилля кисті, а застосування тампонів для видалення крові з операційного полязавдає шкоди ковзному апарату. Тому знекровлення є обов'язковим не тільки при великих втручаннях на пензлі, а й при обробці дрібних ушкоджень. Для знекровлення кисті на верхню третину передпліччя або нижню третину плеча накладається еластичний гумовий бинт або пневматична манжета, в якій тиск нагнітається до 280-300 мм.рт.ст., що є більш кращим, так як знижує ризик виникнення паралічу нервів. Перед застосуванням бажано накладення еластичного гумового бинта на попередньо підняту руку, що сприяє витіснення значної частини крові з руки. Для операції на пальці достатньо накладання гумового джгута біля його основи. Якщо оперативне втручаннятриває більше 1 години, необхідно при піднятому положенні кінцівки на кілька хвилин випустити повітря з манжетки, а потім знову заповнити її.

Шкірні розрізи на пензлі.

Епідерміс на кисті утворює складну мережу ліній, напрямок яких обумовлено різноманітними рухами пальців. На долонній поверхні шкіри пензля проходить безліч борозен, зморшок та складок, кількість яких є непостійною. Деякі з них, що мають певну функцію і є орієнтирами анатомічних утворень, що глибше лежать, названі первинними шкірними утвореннями (рис 2).

Рис.2 Первинні шкірні утворення кисті.

1-дистальна долонна борозна, 2-проксимальна долонна борозна. 3-міжфалангові борозни, 4-долоні борозни зап'ястя, 5-міжпальцеві складки, 6-міжфалангові складки

Від основи головних борозен вертикально відходять сполучнотканинні пучки до долонного апоневрозу і до сухожильних піхв. Ці борозни є «суглобами» шкіри кисті. Борозна грає роль суглобової осі, а суміжні ділянки виконують рухи навколо цієї осі: наближення один до одного - згинання, віддалення - розгинання. Зморшки та складки є резервуарами руху та сприяють збільшенню шкірної поверхні.

Раціональний розріз шкіри має піддаватися найменшому розтягуванню при рухах. Внаслідок постійного розтягування країв рани відбувається гіперплазія сполучної тканини, утворення грубих рубців, їх зморщування і, як наслідок, дерматогенна контрактура. Найбільшій зміні при рухах піддаються перпендикулярні борознам розрізи, тоді як розрізи, паралельні бороздам, гояться з мінімальним рубцюванням. Існують ділянки шкіри кисті з погляду розтягування, що є нейтральними. Такою областю є середньолатеральна лінія (рис.3), в ході якої розтягування в протилежних напрямках нейтралізується.

3. Середньолатеральна лінія пальця.

Таким чином, оптимальними розрізами на кисті є розрізи, паралельні первинним утворенням шкіри. У разі неможливості забезпечення такого доступу до пошкоджених структур необхідно вибрати найбільш правильний допустимий вид розрізу (рис.4):

1. паралельний бороздам розріз доповнюється прямим або дугоподібним неправильним напрямом,

2.розріз проводиться по нейтральній лінії,

3.розріз, перпендикулярний бороздам, доповнюється Z-подібною пластикою,

4. розріз, що перетинає первинні шкірні утворення, має бути дуго- або Z-подібним для перерозподілу сил розтягування.

Мал. 4А-Оптимальні розрізи на пензлі,Б-Z-пластика

Для оптимальної первинної хірургічної обробки ушкоджень кисті необхідно розширення ран шляхом додаткових і подовжуючих розрізів правильного спрямування. (рис.5)

Рис.5 Додаткові та подовжуючі розрізи на пензлі.

Атравматична техніка операції.

Хірургія пензля є хірургією ковзних поверхонь. Хірург повинен пам'ятати про дві небезпеки: інфекцію та травму, які врешті-решт призводять до фіброзу. Для його уникнення застосовується особлива техніка, яку Буннель назвав атравматичною Для здійснення даної техніки необхідно дотримання найсуворішої асептики, застосування тільки гострих інструментів та тонкого шовного матеріалу, постійне зволоження тканин. Слід уникати травмування тканин пінцетами та затискачами, оскільки на місці здавлення утворюються мікронекрози, що призводять до рубцювання, а також залишення в рані сторонніх тіл у вигляді довгих кінців лігатур, великих вузлів. Важливо виключити використання сухих тампонів для зупинки крові та препарування тканин, а також уникати необґрунтованого дренування рани. З'єднання країв шкіри слід проводити з мінімальним натягом і не перешкоджати кровопостачанню клаптя. Величезну роль розвитку інфекційних ускладненьграє так званий «фактор часу», оскільки надто тривалі операції призводять до «втоми» тканин, зниження їхньої стійкості до інфекції.

Після атравматичного втручання тканини зберігають властивий їм блиск і структуру, а в процесі загоєння виникає лише мінімальна реакція тканини

Іммобілізація кисті та пальців.

Людський пензель знаходиться в постійному русі. Нерухливий стан є неприродним для кисті та призводить до серйозних наслідків. Непрацююча кисть приймає положення спокою: незначне розгинання у променево-зап'ястковому суглобі та згинання у суглобах пальців, відведення великого пальця. Положення спокою кисть приймає лежачи на горизонтальній поверхні та у висячому стані (рис.6)

Рис.6 Пензель у положенні спокою

У функціональній позиції (положенні дії) розгинання в променево-зап'ястковому суглобі становить 20, ліктьове відведення 10, згинання в п'ястно-фалангових суглобах - 45, в проксимальних міжфалангових суглобах - 70, в дистальних міжфалангових суглобах - 30 палець утворює з вказівним і середнім неповну букву «О», а передпліччя займає середнє між пронацією та супинацією становище. Перевага функціонального становища у тому, що створює найбільш сприятливу вихідну позицію для дії будь-якої групи м'язів. Положення суглобів пальців залежить від положення променево-зап'ясткового суглоба. Згинання в променево-зап'ястковому суглобі викликає розгинання пальців, а розгинання - згинання (рис 7).

Рис.7 Функціональне становище пензля.

У всіх випадках за відсутності вимушених обставин необхідно іммобілізувати пензель функціональному положенні. Іммобілізація пальця у випрямленому положенні є непоправною помилкою та призводить до ригідності у суглобах пальця за короткий термін. Цей факт пояснюється особливою будовою колатеральних зв'язок. Вони проходять у дистальному та долонному напрямку від точок обертання. Таким чином, у випрямленому положенні пальця зв'язки розслабляються, а зігнутому натягуються (рис.8).

Рис.8 Біомеханіка колатеральних зв'язок.

Тому при фіксуванні пальця у розігнутому положенні відбувається зморщування зв'язки. При пошкодженні лише одного пальця решту слід залишати вільними.

Переломи дистальної фаланги.

анатомія.

Сполучнотканинні перегородки, що тягнуться від кістки до шкіри, утворюють пористу структуру та беруть участь у стабілізації перелому та мінімізують зміщення уламків. (рис.9)

Р іс.9 Анатомічна будова нігтьової фаланги: 1-прикріплення колатеральних зв'язок,2- сполучнотканинні перегородки,3-латеральне міжкісткове зв'язування.

З іншого боку, гематома, що виникає в закритих сполучнотканинних просторах, є причиною больового синдрому розпираючого характеру, що супроводжує пошкодження нігтьової фаланги.

Сухожилля розгинача та глибокого згинача пальця, що прикріплюються до основи дистальної фаланги, не відіграють ролі у зміщенні уламків.

Класифікація.

Виділяють три основних типи переломів (по Kaplan L.): поздовжні, поперечні та оскольчасті (типу яєчної шкаралупи) (рис. 10).

Мал. 10 Класифікація переломів нігтьової фаланги: 1-подовжні, 2-поперечні, 3-оскольчаті.

Поздовжні переломи здебільшого не супроводжуються зміщенням уламків. Поперечні переломи основи дистальної фаланги супроводжуються кутовим усуненням. Оскольчатые переломи залучають дистальні відділи фаланги часто поєднуються з ушкодженнями м'яких тканин.

Лікування.

Переломи без зміщення та оскольчасті переломи лікують консервативно. Для іммобілізації використовують долонні чи тильні шини терміном 3-4 тижня. При накладенні шини необхідно залишити вільним проксимальний міжфаланговий суглоб (рис.11).

Рис.11 Шини, що застосовуються для іммобілізації нігтьової фаланги

Поперечні переломи з кутовим усуненням можуть лікуватися як консервативним, і оперативним методом – закрита репозиція і остеосинтез тонкою спицею Кіршнера (рис.12).

Рис.12 Остеосинтез нігтьової фаланги тонкою спицею Кіршнера: А, В – етапи операції, С-остаточний вид остеосинтезу.

Переломи основної та середньої фаланг.

Усунення уламків фаланг в першу чергу визначається м'язовою тягою. При нестабільних переломах основної фаланги відбувається усунення уламків під кутом, відкритим до тилу. Проксимальний фрагмент приймає зігнуте положення внаслідок тяги міжкісткових м'язів, що прикріплюються до основи фаланги. Дистальний уламок не є місцем прикріплення для сухожиль і його перерозгинання відбувається за рахунок тяги центральної порції сухожилля розгинача пальця, що прикріплюється до основи середньої фаланги (рис13).

Рис.13 Механізм усунення уламків при переломах основної фаланги

При переломах середньої фаланги необхідно враховувати дві основні структури, що впливають на зсув уламків: середню порцію сухожилля розгинача, що прикріплюється до основи фаланги з тилу та сухожилля поверхневого згинача, що прикріплюється на долонній поверхні фаланги (рис.14)

Рис.14.Механізм усунення уламків при переломах середньої фаланги

Особливу увагу необхідно приділяти переломам з ротаційним зміщенням, яке необхідно усувати особливо ретельно. У зігнутому положенні пальці не є паралельними один одному. Поздовжні осі пальців спрямовані до човноподібної кістки (рис.15)

При переломах фаланг зі зміщенням пальці перехрещуються, що ускладнює функціонування. У пацієнтів з переломами фаланг згинання пальців часто неможливе через біль, тому ротаційне зміщення можна встановити за розташуванням нігтьових пластинок у напівзігнутому положенні пальців (рис.16)

Рис.16 визначення напряму поздовжньої осіпальців при переломах фаланг

Надзвичайно важливо, щоб загоєння перелому відбулося без залишкової деформації. Піхви сухожиль згиначів проходять у долонній борозні фаланг пальців і будь-яка нерівність перешкоджає ковзанню сухожиль.

Лікування.

Переломи без зміщення або вбиті переломи можуть лікуватись методом так званого динамічного шинування. Пошкоджений палець фіксується до сусіднього та починаються ранні активні рухи, що запобігає розвитку тугорухливості у суглобах. Переломи зі зміщенням вимагають закритої репозиції та фіксації за допомогою гіпсової лонгети (рис.17)

Рис.17 застосування гіпсової лонгети при переломах фаланг пальців

Якщо після репозиції перелом не стабільний, уламки неможливо утримати за допомогою лонгети, то необхідна черезшкірна фіксація тонкими спицями Кіршнера (рис.18)

Рис.18 Остеосинтез фаланг пальців спицями Кіршнера

У разі неможливості закритої репозиції показана відкрита репозиції з наступним остеосинтезом фаланги спицями, гвинтами, пластинами.(рис 19)

Рис.19 Етапи остеосинтезу фаланг пальців гвинтами та пластиною

При внутрішньосуглобових переломах, а також багатооскольчатих переломах найкращий результат лікування забезпечує застосування апаратів зовнішньої фіксації.

Переломи кісток.

анатомія.

П'ясткі кістки розташовуються не в одній площині, а утворюють склепіння кисті. Звід зап'ястя переходить у склепіння пензля, утворюючи півколо, яке доповнюється до повного кола першим пальцем. Таким чином кінчики пальців стикаються в одній точці. Якщо склепіння кисті, внаслідок пошкодження кісток або м'язів, сплощується, то утворюється травматична плоска кисть.

Класифікація.

Залежно від анатомічної локалізації ушкодження виділяють: переломи головки, шийки, діафізу та основи п'ясткової кістки.

Лікування.

Переломи головки п'ясткової кістки вимагають відкритої репозиції та фіксації тонкими спицями Кіршнера або гвинтами, особливо у разі внутрішньосуглобового перелому.

Переломи шийки п'ясткової кістки - травма, що часто зустрічається. Такі переломи характеризуються зміщенням під кутом, відкритим до долоні, і є нестабільними внаслідок руйнування долонної пластинки кортикального шару (рис.20).

Рис.20 Перелом шийки п'ясткової кістки з руйнуванням долонної пластинки кортикального шару

При консервативному лікуванні шляхом іммобілізації гіпсовою лонгетою усунути зміщення зазвичай не вдається. Деформація кістки не істотно впливає на функцію кисті, залишається лише невеликий косметичний дефект. Для ефективного усунення усунення уламків застосовується закрита репозиція та остеосинтез двома перехрещуваними спицями Кіршнера або трансфіксація спицями до сусідньої п'ястної кістки. Цей методдозволяє почати ранні рухи та уникнути тугорухливості в суглобах кисті. Спиці можуть бути вилучені через 4 тижні після операції.

Переломи діафізу п'ясткових кісток супроводжуються значним зміщенням уламків і є нестабільними. При прямому дії сили зазвичай виникають поперечні переломи, при непрямому - косі. Усунення уламків веде до таких деформацій: утворення кута, відкритого до долоні (рис.21)

Рис.21 Механізм усунення уламків при переломі п'ясткової кістки.

Укорочення п'ясткової кістки, гіперекстензія в п'ястно-фаланговому суглобі внаслідок дії сухожиль розгиначів, згинання в міжфалангових суглобах, спричинена зміщенням м'язів між кістками, які через укорочення п'ястних кісток більше не здатні виконувати функцію розгинання. Консервативне лікування в гіпсовій лонгеті не завжди дозволяє усунути усунення уламків. При поперечних переломах найбільш ефективна трансфіксація спицями до сусідньої кістки п'ястної або інтрамедулярний відсеосинтез штифтом (рис 22)

Рис.22 Види остеосинтезу п'ясткової кістки: 1 спицями, 2 пластиною і гвинтами

При косих переломах виробляється остеосинтез мініпластинами АТ. За цих способів остеосинтезу не потрібна додаткова іммобілізація. Активні рухи пальців кисті можливі з перших днів після операції після спаду набряку та зменшення больового синдрому.

Переломи основи п'ясткових кісток стабільні і не становлять труднощів для лікування. Іммобілізація тильною лонгетою, яка сягає рівня головок п'ясткових кісток, протягом трьох тижнів цілком достатня для загоєння перелому.

Переломи першої п'ясткової кістки.

Своєрідність функції першого пальця пояснює його особливе становище. Більшість переломів першої п'ясткової кістки – це переломи основи. По Green D.P. дані переломи можна розділити на 4 типи, причому тільки два з них (переломо-вивих Беннета та перелом Роландо) є внутрішньосуглобовими (рис.23)

Мал. 23 Класифікація переломів основи першої п'ясткової кістки: 1 - перелом Беннета (Bennet), 2 - перелом Роландо (Rolando), 3,4 - позасуглобові переломиоснови першої п'ясткової кістки.

Для розуміння механізму ушкодження необхідно розглянути анатомію першого зап'ястково-п'ясткового суглоба. Перший зап'ястково-п'ястковий суглоб є сідлоподібним суглобом, утвореною основою першої п'ясткової кістки та кісткою-трапецією. У стабілізації суглоба беруть участь чотири основні зв'язки: передня коса, задня коса, міжп'ясткова та тильно-променева. (рис.24)

Рис.24 Анатомія першого п'ястково-фалангового суглоба

Долонна частина основи першої п'ястної кістки дещо подовжена і є місцем прикріплення передньої косої зв'язки, яка є ключем до стабільності суглоба.

Для найкращої візуалізації суглоба необхідна рентгенографія у так званій «істинній» передньо-задній проекції (проекції Robert), коли кисть перебуває у положенні максимальної пронації (рис.25)

Рис.25 Проекція Роберта

Лікування.

Переломо-вивих Беннета є наслідком прямої травми, спрямованої на напівзігнуту п'ясту кістку. При цьому відбувається її
вивих, а невеликий долонний кістковий фрагмент трикутної форми залишається на місці внаслідок сили передньої косої зв'язки. П'ясткова кістка зміщується в променеву сторону і до тилу через тягу довгого м'яза, що відводить (рис 26).

Рис.26 Механізм переломо-вивиху Беннета

Найбільш надійним методом лікування є закрита репозиція та надшкірна фіксація спицями Кіршнера до другої п'ястної або до трапецієподібної кістки або кістки-трапеції (рис. 27)

Рис.27Остеосинтез спицями Кіршнера.

Для репозиції проводиться тяга за палець, відведення та протиставлення першої п'ястної кістки, в момент якої проводиться натискання на основу кістки та репозиція. У цьому положенні і вводять спиць. Після операції проводиться іммобілізація в гіпсовій лонгеті терміном на 4 тижні, після чого лонгета та спиці видаляються, і починається реабілітація. У разі неможливості закритого вправлення вдаються до відкритої репозиції, після якої можливий остеосинтез як спіца Кіршнена, так і тонкими 2мм гвинтами АТ.

Перелом Роландо є Т-або У-подібний внутрішньосуглобовий перелом і може бути віднесений до багатооскольчатих переломів. Прогноз відновлення функції при даному виді ушкодження зазвичай несприятливий. За наявності великих фрагментів показана відкрита репозиція та остеосинтез гвинтами чи спицями. Для збереження довжини п'ястної кістки в комбінації із внутрішньою фіксацією застосовують апарати зовнішньої фіксації або трансфіксацію до другої п'ясткової кістки. У разі компресії основи кістки необхідна первинна кісткова пластика. У разі неможливості хірургічного відновлення конгруентності суглобових поверхонь, а також у пацієнтів похилого віку показаний функціональний метод лікування: іммобілізація на мінімальний період для стихання больових явищ, а потім ранні активні рухи.

Внесуставні переломи третього типу рідкісні переломи першої п'ястної кістки. Такі переломи чудово піддаються консервативному лікуванню - іммобілізації в гіпсовій лонгеті в положенні гіперекстензії у п'ястно-фаланговому суглобі протягом 4 тижнів. Косі переломи з довжиною лінією зламу можуть бути нестабільні і вимагати надшкірного остеосинтезу спицями. Відкриття репозиції при цих переломах застосовується вкрай рідко.

Переломи човноподібної кістки

Переломи човноподібної кістки становлять до 70% всіх переломів кісток зап'ястя. Вони наступають при падінні на витягнуту пензель від перегинання. По Russe виділяються горизонтальні, поперечні та косі переломи човноподібної кістки. (рис28)

Розпізнати ці переломи досить складно. Важливе значення має локальна болючість при натисканні в область анатомічної табакерки, болі при тильному згинанні кисті, а також рентгенографія у прямій проекції з деякою супінацією та ліктьовим відведенням кисті.

Консервативне лікування.

Показано при переломах без усунення уламків. Гіпсова іммобілізація у пов'язці з охопленням великого пальця на 3-6 місяців. Зміна гіпсових пов'язок проводиться кожні 4-5 тижнів. Для оцінки консолідації необхідно проводити етапні рентгенографічні дослідження, а деяких випадках МРТ (рис.29).

Рис.29 1- МРТ-картина перелому човноподібної кістки,2- іммобілізація при переломах човноподібної кістки

Оперативне лікування.

Відкрита репозиція та фіксація гвинтом.

З доступу по долонній поверхні відкривається човноподібна кістка. Потім через неї проводиться направна спиця, по якій вводять гвинт. Найчастіше застосовується гвинт Herbert, Acutrak, AO. Після остеосинтезу гіпсова іммобілізація протягом 7 днів. (рис.30)

Рис.30 Остеосинтез човноподібної кістки гвинтом

Незрощення човноподібної кістки.

При незрощення човноподібної кістки застосовується кісткова пластика по Matti-Russe. За цією методикою у уламках формується паз в який укладається губчаста кістка взята з гребеня здухвинної кістки або з дистального відділупроменевої кістки (D.P. Green) (рис. 31). Гіпсова іммобілізація 4-6 місяців.

Рис.31Кісткова пластика при незрощенні човноподібної кістки.

Так само може застосовуватися фіксація гвинтом із кістковою пластикою або без неї.

Пошкодження дрібних суглобів пензля.

Пошкодження дистального міжфалангового суглоба.

Вивихи нігтьової фаланги зустрічаються досить рідко і зазвичай відбуваються в тильну сторону. Найчастіше вивихи нігтьової фаланги супроводжуються відривними переломами місць прикріплення сухожилля глибокого згинача або розгинача пальця. У нових випадках проводиться відкрите вправлення. Після вправлення перевіряють бічну стабільність і тест на перегинання нігтьової фаланги. При відсутності стабільності проводять трансартикулярну фіксацію нігтьової фаланги спицею терміном на 3 тижні, після чого спицю видаляють. У випадках, коли після травми пройшло більше трьох тижнів, необхідно вдатися до відкритого вправлення з наступною трансартикулярною фіксацією спицею.

Ушкодження проксимального міжфалангового суглоба.

Проксимальний міжфаланговий суглоб посідає особливе місце серед дрібних суглобів пензля. Навіть при зсутності рухів в інших суглобах пальця, при збережених рухах в проксимальному міжфаланговому суглобі функція кисті залишається задовільною. При лікуванні пацієнтів необхідно враховувати, що проксимальний міжфаланговий суглоб схильний до рухомості не тільки при травмах, але і при тривалій іммобілізації навіть здорового суглоба.

анатомія.

Проксимальні міжфалангові суглоби формою є блоковидними і зміцнюються колатеральними зв'язками і долонним зв'язуванням.

Лікування.

Пошкодження колатеральних зв'язок.

Пошкодження колатеральних зв'язок виникає в результаті застосування бічної сили до випрямленого пальця, що найчастіше спостерігається при заняттях спортом. Радіальна променева зв'язка травмується частіше, ніж ліктьова. Пошкодження колатеральних зв'язок, що діагностуються через 6 тижнів після травми, слід розглядати як застарілі. Для встановлення діагнозу важливо перевірити бічну стабільність і виконати стрес-рентгенографію. Оцінюючи результатів цих тестів необхідно орієнтуватися на обсяг бічних рухів здорових пальців. Для лікування даного виду пошкодження застосовують метод еластичного шинування: травмований палець фіксується до сусіднього терміном на 3 тижні. частковому розривізв'язки і на 4-6 тижнів при повному, потім ще 3 тижні рекомендовано щадіння пальця (наприклад, виключення спортивних навантажень).(рис 32)

Рис.32 Еластичне шинування при ушкодженнях колатеральних зв'язок

Під час періоду іммобілізації активні рухи у суглобах пошкодженого пальця не лише не протипоказані, а й абсолютно необхідні. У лікуванні цієї групи пацієнтів необхідно враховувати такі факти: повний обсяг рухів відновлюється в переважній більшості випадків, у той час, як болючість зберігається протягом багатьох місяців, а збільшення суглоба в обсязі у ряду хворих і все життя.

Вивихи середньої фаланги.

Розрізняють три основні типи вивихів середньої фаланги: тильні, долонні та обертальні (ротаторні). Для діагностики важливо призводить рентгенографію кожного пошкодженого пальця окремо в прямій та строго бічній проекціях, оскільки косі проекції менш інформативні (рис 33)

Рис.33 Рентгенографія при тильних вивихах середньої фаланги.

Найчастішим видом ушкодження є тильний вивих. Його легко усунути, часто роблять самі пацієнти. Для лікування досить еластичного шинування протягом 3-6 тижнів.

При долонному вивиху можливе пошкодження центральної порції сухожилля розгинач, що може призвести до формування деформації «бутоньєрка» (рис.34)

Рис.34 Бутоньєркова деформація пальця

Для профілактики цього ускладнення використовується тильна шина, що фіксує лише проксимальний міжфаланговий суглоб протягом 6 тижнів. У період іммобілізації виробляють пасивні рухи в дистальному міжфаланговому суглобі (рис.35)

Рис.35 Профілактика виникнення деформації типу «бутоньєрки»

Обертальний підвивих легко сплутати з долонним. На строго бічній рентгенограмі пальця можна побачити бічну проекцію тільки однієї фаланг і косу проекцію інший (рис.36)

Рис.36 Обертальний вивих середньої фаланги.

Причиною даного пошкодження є те, що виросток головки основної фаланги потрапляє в петлю, утворену центральною та бічною порціями сухожилля розгинача, яке є інтактним (рис37).

Рис.37 механізм обертального вивиху

Управління проводять за методом Eaton: після анестезії проводять згинання пальця в п'ястно-фаланговому та проксимальному міжфаланговому суглобі, а потім обережну ротацію основної фаланги (рис38)

Рис.38 Вправлення ротаторного вивиху за Ітоном

У більшості випадків закрите вправлення неефективне і необхідно вдаватися до відкритого. Після вправлення виробляють еластичне шинування та ранні активні рухи.

Переломо-вивихи середньої фаланги.

Як правило, відбувається перелом долонного фрагмента суглобової поверхні. Це руйнівне ушкодження для суглоба успішно лікується при ранній діагностиці. Найбільш простим, неінвазивним та ефективним методомлікування є застосування тильної розгинальної блокуючої шини (рис.39), що накладається після вправлення вивиху і дозволяє здійснювати активне згинання пальця. Для повного вправлення необхідно згинання пальця у проксимальному міжфаланговому суглобі. Оцінку вправлення виробляють за бічною рентгенограмою: адекватність вправлення оцінюють за конгруентністю тильної інтактної частини суглобової поверхні середньої фаланги і головки проксимальної фаланги. В оцінці рентгенограми допомагає, так званий, V-ознака, запропонована Terri Light (рис.40)

Рис.39 Тильна розгинальна блокуюча шина.

Рис.40 V-ознака для оцінки конгруентності суглобової поверхні.

Шина накладається на 4 тижні, щотижня проводиться її розгинання на 10-15 градусів.

Ушкодження п'ястково-фалангових суглобів.

анатомія.

Пястно-фалангові суглоби - виросткові суглоби, що допускають, поряд зі згинанням і розгинанням, приведення, відведення та кругові рухи. Стабільність суглоба забезпечується колатеральними зв'язками та долонною пластинкою, які разом утворюють форму коробочки (рис 41)

Рис.41 Зв'язковий апарат п'ястково-фалангових суглобів

Колатеральні зв'язки складаються з двох пучків – власного та додаткового. Колатеральні зв'язки більше натягнуті при згинанні, ніж при розгинанні. Долонні пластинки 2-5 пальців з'єднані між собою глибоким поперечним п'ястковим зв'язуванням

Лікування.

Розрізняють два типи вивиху пальців: простий та складний (невправний). Для диференціальної діагностики вивихів слід пам'ятати наступні ознакискладного вивиху: на рентгенограмі вісь основної фаланги та п'ясткової кістки паралельні, можливе розташування сесамоподібних кісток у суглобі та є поглиблення шкіри на долонній поверхні кисті у підставі пальця. Простий вивих легко усунути шляхом обережного натискання на основну фалангу, при цьому тракція не потрібна. Усунення складного вивиху можливе лише хірургічним способом.

Пошкодження нігтьового ложа.

Ніготь надає дистальній фаланзі твердості при захопленні, захищає кінчик пальця від травми, грає важливу рольу здійсненні функції дотику та у сприйнятті естетичного образу людини. Ушкодження нігтьового ложа відносяться до найбільш поширених травм кисті та супроводжують відкриті переломи дистальної фаланги та поранення м'яких тканин пальців.

анатомія.

Нігтьове ложе – шар дерми, що лежить під нігтьовою платівкою.

Мал. 42 Анатомічна будова нігтьового ложа

Вирізняють три основні зони тканин, розташованих навколо нігтьової пластинки. Нігтьовий валик (дах матриксу), покритий епітеліальною вистилкою – епоніхієм, перешкоджає безконтрольному зростанню нігтя вгору та в сторони, спрямовуючи його дистально. У проксимальній третині нігтьового ложа розташований так званий зародковий матрикс, що забезпечує зростання нігтя. Зростаюча частина нігтя відмежована білим півмісяцем – лункою. При пошкодженні цієї зони ріст та форма нігтьової пластинки значно порушуються. Дистальніше лунки розташовується стерильний матрикс, щільно прилеглий до окістя дистальної фаланги, забезпечує просування нігтьової пластинки при її зростанні і, таким чином, що грає роль у освіті форми і розміру нігтя. Ушкодження стерильного матриксу супроводжується деформацією нігтьової платівки.

Ніготь росте із середньою швидкістю 3-4 мм на місяць. Після травми просування нігтя в дистальному напрямку зупиняється на 3 тижні, а потім зростання нігтя продовжується з колишньою швидкістю. В результаті затримки проксимальніше місця травми утворюється потовщення, що зберігається протягом 2 місяців і поступово стає тонше. Перш ніж утворюється нормальна нігтьова платівка після травми, проходить близько 4 місяців.

Лікування.

Найчастішим пошкодженням є піднігтьова гематома, яка клінічно проявляється скупченням крові під нігтьової пластинкою і нерідко супроводжується вираженим больовим синдромом пульсуючого характеру. Методом лікування є перфорація нігтьової пластинки у місці гематоми гострим інструментом або розпеченим на вогні кінцем канцелярської скріпки. Дана маніпуляція безболісна і миттєво знімає напругу і, як наслідок, больовий синдром. Після евакуації гематоми на палець накладають асептичну пов'язку.

При відриві частини або всієї нігтьової пластинки без пошкодження нігтьового ложа відокремлену пластинку обробляють і укладають на місце, фіксуючи швом.

Рис.43 Рефіксація нігтьової платівки

Нігтьова пластинка є природною шиною для дистальної фаланги, провідником для зростання нового нігтя та забезпечує загоєння нігтьового ложа з утворенням гладкої поверхні. Якщо нігтьова пластинка втрачена, її можна замінити штучним нігтем, виготовленим з тонкої полімерної пластинки, що забезпечить надалі безболісні перев'язки.

Рани нігтьового ложа є найбільш складними ушкодженнями, що призводять у віддаленому періоді значної деформації нігтьової пластинки. Такі рани підлягають ретельній первинній хірургічній обробці з мінімальним висіченням м'яких тканин, точним зіставленням фрагментів нігтьового ложа і його тонким швом (7\0, 8\0) шовним матеріалом. Віддалена нігтьова платівка після обробки рефіксується. У післяопераційному періоді потрібна іммобілізація фаланги протягом 3-4 тижнів для запобігання її травматизації.

Ушкодження сухожиль.

Вибір методу реконструкції сухожилля проводиться з урахуванням термінів, що пройшли з моменту травми, поширеності рубцевих змін в процесі сухожиль, стану шкірного покриву в місці операції. Сухожильний шов показаний при можливості з'єднання пошкодженого сухожилля кінець кінець, нормальному стані м'яких тканин в області операції. Виділяють первинний сухожильний шов, що виконується в межах 10-12 діб після травми за відсутності ознак інфекції в ділянці рани та різаному її характері, та відстрочений шов, який накладають у строки від 12 днів до 6 тижнів після травми за менш сприятливих умов (рвано-забиті) рани). У багатьох випадках у більш пізній період накладання шва неможливе через ретракцію м'язів та виникнення значного діастазу між кінцями сухожилля. Усі види сухожильних швів можна розділити на дві основні групи – видалені та занурювальні (рис44).

Рис.44 Види сухожильних швів (a -Bunnell, б - Верден, в - Кюнео) г - накладання внутріствольного шва, д, е - накладання адаптуючих швів. Етапи накладання шва у критичній зоні.

Вилучені шви, запропоновані в 1944 році Bunnell S., застосовуються при фіксації сухожилля до кістки і в зонах, де ранні рухи не такі необхідні. Шовна нитка видаляється після того, як сухожилля міцно зростається з тканинами в точці фіксації. Занурювальні шви залишаються в тканинах, несучи механічне навантаження. У ряді випадків використовуються додаткові шви, що забезпечують більш досконале зіставлення кінців сухожиль. У застарілих випадках, а також при первинному дефекті показана сухожильна пластика (тендопластика). Джерелом сухожильного аутотрансплантата є сухожилля, взяття яких не викликає значних функціональних та косметичних порушень, наприклад, сухожилля довгого долонного м'яза, поверхневих згиначів пальців пензля, довгих розгиначів пальців стопи, підошовного м'яза.

Ушкодження сухожилля згиначів пальців.

анатомія.

Згинання 2-5 пальців здійснюється за рахунок двох довгих сухожиль - поверхневого, що прикріплюється до основи середньої фаланги і глибокого, що прикріплюється до основи дистальної фаланги. Згинання 1 пальця здійснюється за рахунок сухожилля довгого згинача 1 пальця. Сухожилля згиначів розташовані у вузьких, складних формою кістково-фіброзних каналах, що змінюють свою форму залежно від положення пальця (рис45)

Рис.45 Зміна форми кістково-фіброзних каналів 2-5 пальців кисті при їх згинанні

У місцях найбільшого тертя між долонною стінкою каналів і поверхнею сухожиль, останні оточені синовіальною оболонкою, що формує піхви. Сухожилля глибоких згиначів пальців з'єднані за допомогою червоподібних м'язів з сухожильним розгинальним апаратом.

Діагностика.

При пошкодженні сухожилля глибокого згинача пальця при фіксованій середній фаланзі згинання нігтьової неможливо, при поєднаному пошкодженні обох сухожиль також неможливе згинання та середньої фаланги.

Мал. 46 Діагностика ушкоджень сухожилля згиначів (1, 3 – глибокого, 2, 4 – обох)

А згинання основної фаланги можливе за рахунок скорочення міжкісткових і червоподібних м'язів.

Лікування.

Виділяють п'ять зон пензля, в межах яких особливості анатомії впливають на техніку та результати первинного шва сухожиль.

Рис.47 Зони пензля

В 1 зоні в кістково-фіброзному каналі проходить лише сухожилля глибокого згинача, тому його ушкодження завжди ізольоване. Сухожилля має невелику амплітуду руху, центральний кінець часто утримується mesotenon і може бути легко витягнутий без значного розширення зони пошкодження. Всі ці фактори визначають хороші результати накладання первинного сухожильного шва. Найчастіше застосовують чрескостний шов сухожилля, що видаляється. Можливе використання занурювальних швів.

Протягом 2 зони відбувається перехрест сухожилля поверхневого та глибокого згиначів пальців, сухожилля щільно прилягають один до одного, мають велику амплітуду рухів. Результати шва сухожилля часто незадовільні через рубцеві зрощення між ковзними поверхнями. Ця зона отримала назву критичної чи «нічийної».

Внаслідок вузькості кістково-фіброзних каналів не завжди можливий шов обох сухожиль, у ряді випадків необхідне висічення сухожилля поверхневого згинача пальця та накладання шва тільки на сухожилля глибокого згинача. Найчастіше це дозволяє уникнути контрактур пальців і не впливає на функцію згинання.

У 3 зоні сухожилля згиначів сусідніх пальців роз'єднані судинно-нервовими пучками та червоподібними м'язами. Тому ушкодження сухожиль у цій зоні часто супроводжуються ушкодженням цих структур. Після шва сухожилля потрібний шов пальцевих нервів.

У межах 4 зони сухожилля згиначів розташовуються в зап'ястному каналі разом із серединним нервом, який розташований поверхнево. Травми сухожиль у цій зоні досить рідкісні і практично завжди поєднуються з ушкодженням серединного нерва. Операція передбачає розтин поперечної зв'язки зап'ястя, шов сухожилля глибоких згиначів пальців, сухожилля поверхневих згиначів січуть.

Протягом 5 зони закінчуються синовіальні піхви, сухожилля сусідніх пальців проходять впритул один до одного і при стисканні кисті в кулак зміщуються разом. Тому рубцеве зрощення сухожиль між собою практично не впливає на об'єм згинання пальців. Результати сухожильного шва в цій зоні, як правило, хороші.

Післяопераційне відання.

Виробляють іммобілізацію пальця за допомогою тильної гіпсової лонгети терміном на 3 тижні. З другого тижня після спаду набряку та зменшення больового синдрому в рані виробляють пасивне згинання пальця. Після зняття гіпсової лонгети починають активні рухи.

Ушкодження сухожиль розгиначів пальців.

анатомія.

В утворенні розгинального апарату беруть участь сухожилля загального розгинача пальця та сухожилля міжкісткових та червоподібних м'язів, з'єднані безліччю бічних зв'язок, утворюючи сухожильно-апоневротичний розтяг (рис.48,49)

Рис.48 Будова розгинального апарату пензля: 1 -Трикутна зв'язка, 2 - місце прикріплення сухожилля розгинача, 3 - бічний зв'язок колатеральної зв'язки, 4 - диск над середнім суглобом, 5 - спіральні волокна, 5 - середній пучок сухожилля довгого розгину пучок сухожилля довгого розгинача, 8 – прикріплення сухожилля довгого розгинача на основній фаланзі, 9 – диск над основним суглобом, 10 та 12 – сухожилля довгого розгинача, 11 – червоподібні м'язи, 13 – міжкісткові м'язи.

Мал. 49 Розгиначі пальців та пензлі.

Необхідно пам'ятати, що у вказівного пальцяі мізинця крім загального, є сухожилля власного розгинача. Середні пучки сухожилля розгинача пальців прикріплюються до основи середньої фаланги, розгинаючи її, а бічні пучки з'єднуються з сухожиллями дрібних м'язів кисті, прикріплюються до основи нігтьової фаланги та виконують функцію розгинання останньої. Розгинальний апоневроз на рівні п'ястно-фалангового та проксимального міжфалонгового суглобів утворює фіброзно-хрящовий диск на кшталт надколінка. Функція дрібних м'язів пензля залежить від стабілізації основної фаланги розгинач пальця. При зігнутій основний фаланг вони діють як згиначі, а при розігнутій спільно з розгиначом пальців стають розгиначами дистальної та середньої фаланг.

Таким чином про досконалу розгинально-згинальну функцію пальця можна говорити тільки при цілісності всіх анатомічних структур. Наявність такої складної взаємопов'язаності елементів певною мірою сприяє спонтанному загоєнню часткових пошкоджень розгинального апарату. Крім того, наявність бічних зв'язок розгинальної поверхні пальця запобігає скороченню сухожилля при пошкодженні.

Діагностика.

Характерне положення, яке палець приймає в залежності від рівня ушкодження, дозволяє швидко поставити діагноз (рис.50).

Рис.50 Діагностика ушкодження сухожиль розгиначів

розгиначів лише на рівні дистальної фаланги палець приймає положення згинання в дастальном межфаланговом суглобі. Така деформація отримала назву "палець-молоток" (mallet finger). Найчастіше нових пошкоджень ефективне консервативне лікування. Для цього палець повинен бути фіксований у перерозігнутому в дистальному міжфаланговому суглобі за допомогою спеціальної шини. Розмір гіперекстензії залежить від рівня мобільності суглобів пацієнта і має викликати дискомфорт. Інші суглоби пальця і ​​кисті необхідно залишити вільними. Термін іммобілізації залишає 6-8 тижнів. Однак використання шин вимагає постійного контролю за положенням пальця, станом елементів шини, а також розуміння пацієнтом завдання, що стоїть перед ним, тому в ряді випадків можлива трансартикулярна фіксація нігтьової фаланги спицею на той же термін. Хірургічне лікування показано при відриві сухожилля від місця прикріплення із значним кістковим фрагментом. В цьому випадку виробляється шовк сухожилля розгинача з фіксацією кісткового фрагмента.

При пошкодженні сухожилля розгиначів на рівні середньої фаланги одночасно відбувається пошкодження трикутної зв'язки, а бічні пучки сухожилля розходяться в долонному напрямку. Таким чином, вони не розгинають, а згинають середню фалангу. При цьому головка основної фаланги зміщується вперед через щілину в розгинальному апараті подібно до гудзика, що проходить в петлю. Палець приймає зігнуте в проксимальному міжфаланговому суглобі та перерозігнуте у дистальному міжфаланговому суглобі положення. Така деформація отримала назву «бутоньєрка». При цьому видом травми необхідне хірургічне лікування - зшивання пошкоджених елементів з наступною іммобілізацією на 6-8 тижнів.

Лікування пошкоджень на рівні основної фаланги, п'ястково-фалангових суглобів, п'ясті та зап'ястя тільки оперативне – первинний шов сухожилля з подальшою іммобілізацією кисті у положенні розгинання в променево-зап'ястковому та п'ястково-фалангових і невеликого згинання в міжфалангових суглобах.

Пошкодження нервів кисті.

Іннервацію пензля забезпечують три основних нерви – серединний, ліктьовий та променевий. У більшості випадків основним чутливим нервом кисті є серединний, а основним руховим нервом - ліктьовий, що іннервує м'язи піднесення мізинця, міжкісткові, 3 і 4 червоподібні м'язи і м'яз, що приводить великий палець. Важливе клінічне значення має рухова гілка серединного нерва, що відходить від латеральної шкірної гілки відразу після виходу з каналу зап'ястя. Ця гілка іннервує короткий згинач 1 пальця, а також коротку відводить і протиставляє м'язи. м'язи кисті мають подвійну іннервацію, що зберігає тією чи іншою мірою функцію цих м'язів при пошкодженні одного з нервових стовбурів. Поверхнева гілкапроменевого нерва є найменш значущою, забезпечуючи чутливість на тильній поверхні кисті. При пошкодженні обох пальцевих нервів внаслідок випадання чутливості хворий не може користуватися пальцями, настає атрофія.

Діагноз ушкодження нервів слід встановити на початок операції, оскільки після анестезії це неможливо.

Накладання шва на нерви кисті вимагає використання мікрохірургічної техніки та адекватного шовного матеріалу (нитка 60-80). У разі свіжих пошкоджень спочатку обробляються м'які та кісткова тканини, після чого приступають до шва нерва (рис 51).

Рис.51 Епіневральний шов нерва

Кінцівка фіксується в положенні, що забезпечує найменший натяг лінії шва протягом 3-4 тижнів.

Дефекти м'яких тканин пензля.

Нормальна функція кисті можлива лише за цілісності її шкіри. Кожен рубець створює перешкоду її здійснення. Шкіра в області рубця має знижену чутливість і легко ушкоджується. Тому одним із найважливіших завдань хірургії кисті є попередження утворення рубців. Це досягається накладанням первинного шва на шкіру. Якщо ж внаслідок шкірного дефекту накладення первинного шва неможливе, необхідно пластичне його заміщення.

При поверхневих дефектах дно рани представлене тканинами, що добре постачаються - підшкірною жировою клітковиною, м'язом або фасцією. У цих випадках хороші результати дає пересадка шкірних трансплантатів, що некровопостачаються. Залежно від величини та локалізації дефекту використовують розщеплені або повношарові клапті. Необхідними умовами для успішного приживлення клаптя є: хороше кровопостачання дна рани, відсутність інфекції і щільний зіткнення трансплантату з ложем, що сприймає, що забезпечується накладенням пов'язки, що давить (рис.52)

Рис52 Етапи накладання давить

Пов'язку знімають на 10 добу.

На відміну від поверхневих дефектів, при глибоких дном рани є тканини із відносно низьким рівнем кровопостачання – сухожилля, кістки, капсула суглобів. З цієї причини використання некровопостачальних клаптів у цих випадках неефективне.

Найпоширенішим ушкодженням є дефекти тканин нігтьової фаланги. Існує безліч методів для їх закриття клаптями, що кровопостачаються. При відчленуванні дистальної половини нігтьової фаланги ефективна пластика трикутними ковзками, що ковзають, які формують на долонній або бічних поверхнях пальця (рис.53)

Рис.53 Пластика трикутним ковзним клаптем при дефекті шкіри нігтьової фаланги

Рис.54 Пластика долонним пальцевим ковзним клаптем

Трикутні ділянки шкіри з'єднані з пальцем ніжкою, що складається з жирової клітковини. Якщо дефект м'яких тканин більший, то застосовують долонний пальцевий ковзний клапоть (рис.54)

При дефектах м'якоті нігтьової фаланги широко застосовують перехресні клапті з сусіднього довшого пальця (рис55), а також шкірно-жировий клапоть долонної поверхні кисті.

Рис.55 Пластика за допомогою шкірно-жирового клаптя з долонної поверхні кисті.

Найважчий вид дефекту тканин пензля виникає, коли шкіра знімається з пальців на кшталт рукавички. При цьому скелет та сухожильний апарат може повністю зберегтися. Для пошкодженого пальця формують трубчастий клапоть на ніжці (гостре стебло Філатова), при скелетуванні всієї кисті виробляють пластику шкірно-жировими клаптями з передньої черевної стінки (рис.56).

Рис.56 Пластика скальпованої рани середньої фаланги «гострим» стеблом Філатова

Стенози сухожильних каналів.

Патогенез дегенеративно-запальних захворювань сухожильних каналів остаточно не вивчений. Хворіють частіше за жінки 30-50 років. Сприяючим фактором є статичні та динамічні навантаження кисті.

Хвороба де Кервена (de Quervain)

Уражається 1 кістково-фіброзний канал і сухожилля, що проходять в ньому, довгим відводить великий палець м'язи і його короткий розгинач.

Захворювання характеризується болями в області шилоподібного відростка, наявністю болючого ущільнення на ньому, позитивним симптомомФінкельштейна: гострий біль у ділянці шилоподібного відростка променевої кістки, що виникає при ліктьовому відведенні кисті, з попередньо зігнутим та фіксованим 1 пальцем.(рис.57)

Рис.57 Симптом Фінкельштейна

Рентгенографічне дослідження дозволяє виключити інші захворювання кістового суглоба, а також виявити локальний остеопороз верхівки шиловидного відростка та ущільнення м'яких тканин над ним.

Лікування.

Консервативна терапія передбачає місцеве введення стероїдних препаратів та іммобілізацію.

Оперативне лікування спрямоване декомпресію 1 каналу шляхом розтину його даху.

Після знеболювання проводиться розріз шкіри над болючим ущільненням. Відразу під шкірою розташовується тильна гілка променевого нерва, її потрібно обережно відвести до тилу. Виробляючи пасивні рухи великим пальцем оглядається 1 канал та місце стенозу. Далі по зонду акуратно проводиться розтин тильного зв'язування та його часткове висічення. Після цього оголюються та оглядаються сухожилля, слід переконатися, що їхньому ковзанню ніщо не заважає. Операція закінчується ретельним гемостазом та ушиванням рани.

Стенозуючі лігаментити кільцеподібних зв'язок.

Кільцеподібні зв'язки сухжильних піхв згиначів пальців утворені потовщенням фіброзної оболонки та розташовуються на рівні діафіза проксимальної та середньої фаланг, а також над п'ястно-фаланговими суглобами.

Досі не ясно, що уражається первинно - кільцеподібна зв'язка або проходить через неї сухожилля. У будь-якому випадку утруднюється ковзання сухожилля через кільцеподібну зв'язку, що призводить до "защіпки" пальця.

Діагностика не викликає труднощів. Хворі самі показують “клацаючий палець”, лише на рівні утиску пальпується хворобливе ущільнення.

Хірургічне лікування дає швидкий та добрий ефект.

Розріз здійснюється за правилами, описаними в розділі "Доступи на пензлі". Оголюється потовщена кільцеподібна зв'язка. Остання розсікається по жолобуватому зонду, а потовщена її частина висікається. Згинання та розгинання пальця оцінюється свобода ковзання сухожилля. При застарілих процесах може знадобитися додаткове розкриття сухожильного піхви.

Контрактура Дюпюїтрена.

Контрактура (хвороба) Дюпюїтрена розвивається внаслідок рубцевого переродження долонного апоневрозу з утворенням щільних підшкірних тяжів.

Страждають переважно чоловіки (5% популяції) похилого віку.

Діагностика, як правило, труднощів не викликає. Хвороба, як правило, розвивається протягом кількох років. Формуються тяжі безболісні, щільні при пальпації та викликають обмеження активного та пасивного розгинання пальців. Найчастіше уражаються 4 і 5 пальці, нерідко страждають обидві кисті. (Рис.58)

Рис.58 Контрактура Дюпюїтрена 4 пальці правої кисті.

Етіологія та патогенез.

Точно не відомі. Основні теорії – травматична, спадкова. Відзначається зв'язок із розростанням ендотеліальних клітин судин долонного апоневрозу та зниженням вмісту кисню, що призводить до активації фібропластичних процесів.

Часто поєднується з хворобою Леддерхозе (рубцева зміна підошовного апоневрозу) та фібропластичною індурацією статевого члена (хвороба Пейроні).

Анатомія долонного апоневрозу.

1. m. palmaris brevis.2. m. palmaris longus.3. volar carpal ligament communis.4. volar carpal ligament proprius.5. Palmar aponeurosis.6. Tendon of palmar aponeurosis.7. Transverse palmar ligament.8. vaginae and ligaments of mm. flexor muscles.9. tendon of m. flexor carpi ulnaris.10. tendon of m. flexor carpi radialis.

Долонний апоневроз має форму трикутника, вершина якого спрямована проксимально, в неї вплітається сухожилля довгого долонного м'яза. Основа трикутника розпадається на пучки, що йдуть до кожного пальця, які схрещуються з поперечними пучками. Долонний апоневроз тісно пов'язаний зі скелетом кисті, від шкіри відокремлений тонким шаром підшкірної жирової клітковини.

Класифікація.

Залежно від ступеня вираженості клінічних проявів виділяється 4 ступеня контрактури Дюпюїтрена:

1 ступінь – характеризується наявністю ущільнення під шкірою, яке обмежує розгинання пальців. При цьому пацієнти, як правило, приймають це ущільнення за “намін” і рідко звертаються до лікаря.

2 ступінь. При цьому є обмежене розгинання пальця до 30 0

3 ступінь. Обмеження розгинання від 30 до 90 0 .

4 ступінь. Дефіцит розгинання перевищує 900.

Лікування.

Консервативна терапія є малоефективною і може бути рекомендована тільки при першому ступені і як етап передопераційної підготовки.

Основний метод лікування контрактури Дюпюїтрена – оперативний.

Запропоновано велику кількість опреацій при цьому захворюванні. Основне значення мають такі:

Апоневректомія- Висічення рубцево зміненого долоневого апоневрозу. Виготовляється з кількох поперечних розрізів, які виробляються за правилами, описаними в розділі “розрізи на пензлі”. Підшкірно виділяються і січуться тяжі зміненого долоневого апоневрозу. При цьому можна пошкодити загальнопальцеві нерви, тому цей етап має виконуватися особливо акуратно. У міру висічення апоневрозу палець поступово виводиться із положення згинання. Шкіра зашивається без натягу і накладається пов'язка, що давить, яка буде перешкоджати утворенню гематоми. Через кілька днів після операції приступають до виведення пальців у положення розгинання за допомогою динамічних шин.

Оцінка нестабільності стегнового компонента ендопротезу тазостегнового суглоба за допомогою КТ-дослідження (візуалізації)

Загородній Н.В., Сеїдов І.І., Хаджіхараламбус К., Біленька О.І., Єлкін Д.В., Макінян Л.Г., Захарян...

Загородній Н.В., Сеїдов І.І., Хаджіхараламбус К., Біленька О.І., Єлкін Д.В., Макінян Л.Г., Захарян Н.Г., Арутюнян О.Г., Петросян А.С. .

Пензлик людини складається з безлічі дрібних суглобів. Завдяки цьому пальці можуть виконувати досить складні рухи: писати, малювати, грати на музичних інструментах. Пензель бере участь у будь-якій побутовій діяльності людини. Тому різні патологіїсуглобів у цій галузі сильно знижують якість життя. Адже через обмеження рухливості складно виконувати найпростіші дії.

А уражаються найчастіше суглоби, тому що це найвразливіше місце, що піддається великим навантаженням. Через особливості будови тут можуть виникнути запалення, обмінні порушення чи травми. Одним із найважливіших і рухливих зчленувань пензля є п'ястково-фаланговий суглоб. Він з'єднує п'ясткові кістки з основними фалангами пальців та забезпечує рухливість кисті. Через своє розташування та функції ці зчленування найчастіше піддаються різним патологіям.

Загальна характеристика

Пястно-фалангові суглоби кисті є кулястими зчленуваннями, що мають складну будову. Вони утворені поверхнями головок п'ясткових кісток та основ перших фаланг. Після променево-зап'ясткового суглоба ці є найбільшим і рухливими в кисті. Саме на них припадає основне навантаження за будь-якої роботи руки. Трохи відрізняється п'ястково-фаланговий суглоб великого пальця через його особливу будову, розташування та функції. Тут він має сідлоподібну форму, тому не такий рухливий. Але саме він відповідає за хапальні рухи пензля.

Це зчленування можна легко побачити, якщо стиснути руку на кулак. При цьому п'ястно-фалангові суглоби чотирьох пальців утворюють напівкруглі опуклості, що віддаляються один від одного приблизно на 1 см. Найбільш помітний бугор в області середнього пальця. Через таке розташування ці зчленування дуже вразливі і досить часто піддаються травматизації або різним. патологічним процесам. У цьому порушується як робота пензля, а й загальна працездатність людини.

Пястно-фалангові суглоби - найрухливіші в пензлі, вони можуть згинатися, розгинатися, рухатися в бічній площині і навіть обертатися

Рухи у суглобі

Це зчленування найрухливіше серед усіх суглобів пензля. Має досить складну біомеханіку. Пальці в цьому місці можуть виконувати такі рухи:

• згинання-розгинання;
• відведення-приведення;
• обертання.

Причому останні рухи доступні лише для 4 пальців. Великий має особливу будову – лише дві фаланги. Тому його п'ястно-фаланговий суглоб є блокоподібним – він може виконувати обмежену кількість рухів. Він тільки згинається, решта рухів блокуються і неможливі навіть у пасивній формі. Це зчленування великого пальця повторює форму та функції решти міжфалангових суглобів.

Пястно-фалангові суглоби інших пальців більш рухливі. Це їх особливим будовою. Основа фаланги трохи менша за головку п'ясткової кістки. Їхнє міцне з'єднання забезпечується за рахунок фіброзно-хрящової пластинки. З одного боку, вона служить для щільного контакту кісток та стабілізації суглоба, що особливо помітно при розгинанні пальця. Але коли він починає рухатися, ця платівка ковзає, забезпечуючи велику амплітуду рухів.

Особливістю цього суглоба, завдяки якій палець може рухатися у різних напрямках, є еластичність його капсули та синовіальної оболонки. Крім того, спереду та ззаду суглобова капсула має глибокі кишені. Вони забезпечують ковзання фіброзно-хрящової пластинки, і саме в цих місцях прикріплюються сухожилля м'язів, що керують роботою пальців.

Велика рухливість цих зчленувань можлива завдяки наявності двох типів зв'язок. Одна прикріплюється до фіброзно-хрящової пластинки та голівки п'ясткової кістки. Вона забезпечує нормальне ковзання цієї платівки. Інші зв'язки – колатеральні, розташовані з обох боків від пальців. Вони забезпечують їх згинання та розгинання, а також трохи обмежують рухливість суглоба. Наприклад, при зігнутому пальці неможливий його рух у бічній площині, тобто його відведення та приведення. Роботою цього зчленування керують також долонна зв'язка та міжпальцева поперечна.

На відміну від великого, який у п'ястно-фаланговому суглобі згинається менш ніж на 90 градусів, решта пальців має велику амплітуду рухів. Найменша рухливість біля вказівного пальця він може зігнутися на 90-100 градусів, не більше. Далі до мізинця амплітуда рухів, особливо пасивних, зростає. А середній не може зігнутися понад 90 градусів навіть пасивно через натяг міжпальцевої зв'язки, що заважає його наближенню до долоні.

Пястно-фалангові суглоби єдині в пензлі можуть розгинатися, щоправда, з невеликою амплітудою – трохи більше 30 градусів. Хоча в деяких людей рухливість пальців може досягати такої міри, що вони розгинаються під прямим кутом. Крім того, тут є можливість виконувати обертальні рухи, як пасивні, так і активні. Але у кожної людини їхня рухливість різна.

Саме в цих місцях найчастіше виникають болі при вікових змінах у тканинах, після підвищених навантажень або інших патологіях.

Особливості патологій

Через таку складну будову п'ястково-фалангових суглобів і великий обсяг рухів вони найчастіше зазнають травм і різних патологій. Болі тут можуть бути пов'язані з ураженням суглобової капсули, поверхні головок кісток, хрящової пластинки або зв'язок. Вони ускладнюють рухи пензля і призводять до серйозним проблемаму виконанні нормальних процесів. Тому не варто ігнорувати перші симптоми патологій, що раніше розпочато лікування, тим швидше відновиться функція кисті.

Такі захворювання найчастіше зустрічаються у людей після 40 років, що пов'язано з віковими змінами у тканинах та наслідками підвищених навантажень. Причому найбільш схильні до ураження суглобів кисті жінки. Адже в період менопаузи в їхньому організмі йде гормональна перебудова, що негативно відбивається на роботі всього організму. Крім того, патології п'ястково-фалангових суглобів можуть виникати внаслідок травм, підвищених навантажень, переохолодження або інфекційних захворювань.

При появі болю в пензлі обов'язково потрібно звернутися до лікаря для обстеження та встановлення точного діагнозу. Адже лікування різних захворюваньвідрізняється, а симптоми часто можуть бути однаковими. Варто відвідати лікаря, якщо з'являється біль при русі пальця або у спокої, набряк, почервоніння шкіри, обмеженість руху пензлем.

Після проведення діагностичних процедур зазвичай виявляється одна з таких патологій:

• ревматоїдний артрит;
• псоріатичний артрит;
• інфекційний артрит;
• остеоартроз;
• подагра;
• стенозуючий лігаментит;
• запалення м'яких тканин;
• травма.

Ці суглоби часто уражаються артритом, при цьому виникає біль та запалення.

Артрит

Найчастіше пальці пензля уражаються артритом. Це запальне захворювання, що вражає порожнину суглоба. Виникнути артрит може як ускладнення після загального інфекційного захворювання, травми або внаслідок патологій імунної системи. Суглоби пальців рук можуть уражатися ревматоїдним артритом, псоріатичним чи інфекційним. Загальні симптомицих захворювань – це біль, набряклість, гіперемія та обмеження рухливості.

Але є у різних видіввідмінність артриту. Ревматоїдна форма захворювання характеризується хронічною течієюі симетричністю ураження пальців обох руках. При псоріатичному артриті може розвинутись запалення всього одного пальця. Зате уражаються всі його суглоби. При цьому він набрякає і стає схожим на сосиску.

При інфекційному артриті запалення пов'язане з потраплянням до порожнини суглоба патогенних мікроорганізмів. Уражається переважно одне зчленування. Виникає смикаючий біль, часто дуже сильний, набряк, підвищується температура. Іноді в суглобовій порожнині накопичується гній.

Артроз

Хронічне дегенеративне захворювання суглобів – це артроз. Зазвичай воно розвивається відразу в кількох місцях, але часто вражає основи пальців. Характеризується ця патологія ниючими болями, що виникають після навантажень, тугорухливістю суглоба, його деформацією. Все це призводить з часом до неможливості виконувати елементарні рухи пальцями: застебнути гудзики, тримати ложку, щось написати.

Артроз вражає хрящову тканину, що призводить до її руйнування. Тому п'ястково-фаланговий суглоб при цій патології може швидко втратити рухливість. Адже його особливість у тому, що великий обсяг рухів забезпечується ковзанням фіброзно-хрящової платівки. А за її руйнування суглоб блокується.

Іноді зустрічається різартроз, при якому ізольовано уражається перший палець. Причинами руйнування хрящової тканини тут є регулярні підвищені навантаження нього. Різартроз потрібно диференціювати від подагри або псоріатичного артриту, симптоми яких схожі, але лікування їх сильно відрізняється.

Руйнування хрящової тканини при артрозі призводить до сильної деформації суглобів

Подагра

Це патологія обмінних процесів, в результаті якої починається накопичення сечової кислоти в крові та відкладення солей у суглобах. Зазвичай подагра вражає плюснефалангові суглоби на стопі, але в жінок вона може виникнути і великих пальцях рук.

Захворювання розвивається нападоподібно. Під час загострення виникає різкий сильний біль у суглобі, він набрякає та червоніє. Стає неможливо доторкнутися до нього і рухати пальцем. Зазвичай напад триває від кількох днів до тижня. Поступово подагра може призвести до деформації суглобів та повної їхньої нерухомості.

Запалення зв'язок

Якщо уражається кільцева зв'язка пальців, говорять про розвиток лігаментиту, що стенозує. Основні симптоми патології нагадують артроз – теж виникають болі під час руху. Характерною особливістю захворювання є ясно чутні клацання під час руху, а іноді – заклинювання пальця у зігнутому положенні.

Схожий на цю патологію тендиніт – запалення колатеральних або долонних зв'язок. Але його особливістю є заклинювання пальця у розігнутому положенні, часто зігнути його самостійно пацієнт не може.

П'ястково-фаланговий суглоб дуже вразливий, особливо на великому пальці

Травми

Травми п'ястково-фалангових суглобів трапляються часто. Особливо схильні до них спортсмени, але травмувати кисть можна навіть при виконанні домашньої роботи при необережному русі. Найпоширенішою травмою в цьому місці є забій, який супроводжується сильним болем та розвитком гематоми. Рухати пальцем при цьому боляче, але всі симптоми найчастіше проходять швидко, навіть без лікування.

Більш серйозним ушкодженням є вивих. Пястно-фаланговий суглоб може травмуватися при його перерозгинанні, наприклад, під час занять спортом або падіння. При цьому виникає сильний біль, деформується суглоб і опухає. Досить часто трапляється вивих великого пальця руки, оскільки він піддається найбільшим навантаженням. А протиставлення його решті пензля робить його вразливим.

Лікування

При лікуванні патологій тут слід пам'ятати, що іммобілізацію п'ястно-фалангових суглобів можна проводити тільки в положенні згинання. Адже через особливості роботи колатеральних зв'язок їхня тривала фіксація може призвести надалі до тугорухливості пальця. Тому при необхідності іммобілізації, наприклад після травми, потрібно робити це правильно. Найкраще використовувати готовий ортез або пов'язку, накладену лікарем. Але в іншому захворювання цих зчленувань лікуються так само, як і подібні патології в інших місцях.

Найчастіше звертаються пацієнти до лікаря через хворобливих відчуттів. Для позбавлення їх призначаються препарати групи НПЗП чи анальгетики. Це можуть бути Баралгін, Триган, Кетанов, Диклофенак. Причому застосовувати їх можна як всередину, так і зовнішньо у вигляді мазей. При сильних болях іноді робляться ін'єкції у порожнину суглоба. А у запущених випадках можуть бути використані кортикостероїди.

При руйнуванні хрящової тканини ефективне застосування хондропротекторів. На початковому етапі вони можуть повністю зупинити дегенерацію тканин. Іноді ураження суглобів та порушення обмінних процесів у них пов'язані з патологіями кровообігу. У цьому випадку можуть бути призначені "Актовегін", "Вінпоцетін" або "Кавінтон". Ці препарати покращують кровообіг та нервову провідність, а також прискорюють процеси регенерації тканин. Якщо запалення викликано інфекцією, обов'язково застосовуються антибіотики: «Офлоксацин», «Доксициклін», «Цефазолін» та інші.

При лікуванні цих патологій особливо важливо зняти біль, який сильно знижує працездатність кисті.

Після зникнення болю та запалення для відновлення рухливості пальців призначаються допоміжні методи лікування. Це можуть бути фізіопроцедури, наприклад, магнітотерапія грязьові аплікації, парафін, акупунктура, електрофорез. Корисна також лікувальна гімнастикадля пальців, оскільки тривала іммобілізація може призвести до атрофії м'язів. Спеціальні вправи запобігають розвитку тугорухливості, покращують кровообіг та харчування тканин.

Пястно-фалангові суглоби є найважливішими для нормального функціонування кисті. Але травми та різні патології, що вражають це зчленування, можуть призвести до повної втрати її працездатності.

40311 0

У міру розвитку автоматизації та техніки безпеки відриви пальців трапляються рідше. За нашими даними, вони становлять 2,6%. Відриви фаланг і пальців у більшості випадків відбуваються на виробництві при попаданні руки в рухомі частини механізмів, рідше від транспортних або побутових травм. Відриви частіше торкаються дистальних фаланг пальців; чим проксимальніше розташований відділ кисті, тим рідше буває первинна його втрата.

Під первинною втратою пальців та частини кисті розуміються відриви, коли завданим ушкодженням відокремлюється та чи інша частина від руки (рис. 126).

Водопровідник М., 44 роки, у нетверезому стані потрапив рукою під приводний ремінь. У травматологічному пункті проведена первинна обробка: анестезія поперечного перерізу в середній третині передпліччя 0,25% новокаїном 100 мл, кровоспинний бинт на рівні знеболювання.

Мал. 126. Відрив II-III-IV-V пальців лише на рівні основи проксимальних фаланг.
а – вид кисті після травми – відірвані пальці принесені у пов'язці (малюнок з натури); б - схема рентгенограми.

Очищення шкіри, первинна обробка ран кукс II-III-IV і V пальців, видалення кісткових уламків, вирівнювання кісткових кукс і закриття циркулярних ран трансплантатами по Красовітову та Янович-Чайнському Загоєння ран із повним приживленням трансплантатів та гарним формуванням куксів. За півроку потерпілому запропоновано реконструктивне втручання, від якого він відмовився, мотивуючи тим, що справляється з роботою водопровідника. Короткі кукси, проксимальні фаланг рухливі і безболісні.

Іноді постраждалі приносять до хірурга відірвані частини у пов'язці, але частіше вони є з відкритою раною та вадам тканин.

Розпізнавання відривів, звісно, ​​не складно. Поранення з неповним відсіканням, коли є зв'язок пошкодженої частини з проксимальним відділом пензля, - це не відриви, а ускладнені рани чи відкриті переломи.

Принципи і методика обробки кукси ті ж, що розглянуті в розділі ран, але при цьому слід суворо дотримуватись правил збереження кожного сантиметра тканин. Перед хірургом постають такі питання: чи доцільно пришивати відірвані фаланги, чи можна використовувати м'які тканини з відірваних частин, як обробити куксу при відривах з обмеженим та з широким ушкодженням тканин, руйнуванням руки, які особливості подальшого лікування?

Майже кожен хірург, який працює в травматологічному пункті, намагається приживити відірвану частину або палець, але поки що при справжньому відриві це можливо тільки в руках фахівців. Найчастіше зустрічаються повідомлення про випадки повного чи часткового успіху реімплантації пальців та кисті, що зберегли зв'язок з кінцівкою у вигляді вузького шкірно-судинного містка (субтотальні відриви).

П. Д. Топалов (1967), який розробив спеціальну методику операції та камеру мікроклімату, повідомляє про реімплантацію 42 відторгнутих пальців у 32 постраждалих. У 30 хворих досягнуто повне приживлення, у 9 – часткове (з некрозом дистальних фаланг), повний некроз – у 3.

Реімплантації кисті, ампутованої на рівні зап'ястя при сучасні досягненнямікрохірургії вважається вже закономірною. Реімплантацію пальців, відкинутих проксимальніше діафіза середньої фаланги, Cobbett (1967) вважає показаною у всіх випадках, коли палець не розмозжений. В даний час вже уточнено свідчення, необхідні умовита інструментарій, тривалість мікрохірургічних відновлювальних операцій на пальцях (4-6 год), розроблено методику шва пальцевих артерій, вен та нервів та деталі післяопераційного періоду. У спеціалізованих відділеннях хірургії кисті у найближчі роки реімплантації кисті та пальців буде завершальним етапом первинної обробки ран (Б. В. Петровський, В. С. Крилов, 1976).

Тому, якщо відторгнута частина кисті збережена, то постраждалого слід направити для реімплантації в лікувальний заклад, де є умови та спеціаліст, що займається мікрохірургією кисті. Такий підхід особливо важливий при відривах великого пальця та множинних травматичних ампутаціях пальців. Тут використовуються всі життєздатні тканини, різні способи пересадки, переміщення суміжних пальців з урахуванням їхньої значущості для функції кисті. Успіх первинної відновлювальної обробки ран при відривах частини, цілих пальців та відділів кисті залежить від атравматичності, асептичності операції, ретельності відновлення анатомічних співвідношень: остеосинтезу, судинного шва артерій, вен та нервів пальця, вмілого застосування антикоагулянтів, антибіотики. Дуже відповідальний подальший процес реабілітації потерпілого.

Відірвана шкіра з успіхом використовується при обробці методом Красовітова. Висяча, відшарована шкіра відсікається, трубчасті клапті розсікаються, перетворюються на плоскі. Шматок очищається від забруднення, промивається гіпертонічним розчином, змащується йодною настойкою як із ранової, так і із зовнішньої, епідермальної сторони. Поклавши клапоть ранової поверхнею вгору на твердий стіл, покритий гладкою серветкою або стерильною простирадлом, або на дерматом, хірург і асистент розтягують його і гострим брюшистим скальпелем знімають з нього жир до дерми. Він набуває вигляду «клаптя на всю товщу». Потім знову його промивають у теплому фізіологічному розчині, протирають серветкою, змоченою у фізіологічному розчині навпіл зі спиртом. Скальпелем проколюється кілька отворів для відтоку лімфи, і тоді реімплантат пришивається до вади частими капроновими швами. Відірвані шкірні клапті використовуються і через 24-48 год.

При великих травмах, коли одночасно є відриви декількох пальців або частини кисті і для покриття рани кукси недостатньо місцевих ресурсів, необхідно закрити вади шкіри пересадженням повношарових трансплантатів або іншими методами, дотримуючись принципів ощадної обробки.

Перевага заміщення вад кукси трансплантатом та іншими видами пересадки перед первинною ампутацією протягом полягає в тому, що завдяки пересадці зберігаються від усічення дистальні частини, які надалі добре освоюються хворими або бувають придатними для реконструктивних операцій та протезування. При цьому рана гоїться майже в ті ж терміни, що і після усічення (В. К. Калнберз, 1975).

Ушкодження нігтя та кінчика пальця. Підвищений інтерес у сучасній літературі до травм, що супроводжується ушкодженням нігтя, втратою кінчика пальців, свідчить про визнання за нігтем та «кінчиком пальця» його значення у диференційованих видах праці.

У зв'язку з цим переглядається тактика під час первинної обробки рани, ускладненої ушкодженням нігтя. Відторгнуті нігтьові пластинки не викидаються після обробки укладаються в ложі і пришиваються (Masse, 1967). За відсутності їх використовують спеціально заготовлені гомотрансплантати нігтьових пластинок. Протягом 3 тижнів вони виконують захисну та фіксуючу роль, а з початком зростання нового нігтя – відпадають. При обробці відкритих переломів уламки фаланги, пов'язані з нігтьовим ложем, зберігаються, нігтьове ложе відновлюється, краї його рани зіставляються і накладається атравматичний шов, що забезпечує зростання нігтьової пластинки (мал. 127).

Багато методів пропонується і для «повноцінного» заміщення дефекту при втраті кінчика пальців. Методом вибору при гільйотинній ампутації вважається переміщення клаптя з долоною боку пальця. При цьому ніжка клаптя повинна містити пальцевий долонний нерв, щоб зберегти чутливість і стереогноз. Цей спосіб надається перевагу пересадці з сусідніх пальців і пошаровому трансплантату. Найбільшого поширення набув метод Tranguilli-Leali (P. А. Губанова, 1972). Зараз одностайна думка хірургів про те, що при травматичних відривах на рівні дистальної фаланги, коли неможлива реімплантація, необхідне надійне покриття вилучено тим чи іншим способом (рис. 128). При взятті клаптів з долоні та сусідніх пальців потрібно враховувати, що при цьому утворюється нова вада і знадобиться іноді тривале пристосування пацієнта до додаткового рубця.

В останнє десятиліття питання про повноцінне відновлення кінчика пальця виросло в проблему, що обговорюється в періодичній пресі, на симпозіумах та конгресах хірургів. В результаті обговорення рекомендується класифікація різновидів первинних втрат кінчика пальців (Р. А. Губанова, 1972; С. Я. Долецький зі співавт., 1976). Michon та співавт. (1970) та інші в основу класифікації та рекомендацій заміщення вади кладуть рівень ампутації з урахуванням пошкодження кістки, матриці нігтя та прикріплень сухожиль (рис. 129).

Зараз звертається особливу увагупа консервативний метод лікування кукси шляхом довгострокової пов'язки, під якою відбувається спонтанне загоєння при I-II рівнях. III та IV рівні ампутації вимагають радикального висічення матриці нігтя та закриття кукси шляхом пластики (Є. В. Усольцева, 1961; С. Я. Долецький та співавт., 1976).

Післяопераційне комплексне лікування при відривах пальців – це раннє, планомірне відновне навчання потерпілого самообслуговування та трудовим процесам. Воно здійснюється різними прийомами, але всі вони спрямовані на те, щоб розвинути та зміцнити функціональні навички, щоб постраждалий освоїв кукси та реімплантати пальців. Цьому сприяють: безболісність операції, постільний режим, високе становище руки, болезаспокійливі та снодійні засоби, контакт хворого з хірургом та методистом лікувальної гімнастики, ознайомлення потерпілого з прогнозом та з його роллю у процесі реабілітації.

Мал. 127. Схема фіксацій нігтьової платівки.

Мал. 128. Різні види пластики при відривах та гільйотинних ампутаціях кінчиків пальців.
а – переміщення шкіри на пальці; б - спосіб Транквілі-Леалі; в - клапоть на ніжці живлення з сусіднього пальця; г – з долоні; Е - мікростебло по Хитрову.

Мал. 129. Чотири рівні травматичної ампутації дистальної фаланги.
Дефект: 1 – м'якуша; 2 - на рівні бугристості дистальної фаланги; 3 - на рівні діафізу дистальної фаланги; 4 - на рівні основи дистальної фаланги з пошкодженням матриці нігтя та сухожилля.

Перебіг та результати після первинних втрат пальців та кисті подібні до відкритих переломів, але тривалість лікування довша. Особливо важко відбиваються функції кисті множинні втрати фаланг; постраждалі важко пристосовуються до роботи, поки не зміцніли і болючі кукси, і з цим треба зважати.

Ампутація та екзартикуляція фаланг, пальців, пензля. Необхідність ампутації фаланг, пальців, частини та всього кисті може виникнути при обробці ран та відкритих переломів, у процесі лікування не тільки ушкоджень, а й захворювань кисті, а іноді й у період, далекий після травми чи захворювань, коли кисть стає на заваді та загрожує здоров'ю . Залежно від часу різні цілі, показання та техніка ампутації.

Ампутація та екзартикуляція протягом пальця при первинній обробці ран у мирний час показані тільки при розмозженні пальця, тобто при повному порушенні кровообігу, іннервації, пошкодженні сухожиль і скелета – це ампутація за первинними показаннями.

Вторинні показання до ампутації фаланг пальців і кисті диктуються ускладненнями, що виникають протягом раневого процесу, загрозливим для життяпостраждалого або збереження органу, а також наслідками, що знижують функціональну придатність кисті.

Питання рівня ампутації фаланг, пальців і пензля нині немає значення, як у кінці минулого століття й у тридцяті роки ХХ століття. Це пояснюється тим, що при реконструктивних операціях тепер використовуються і ті частини фаланг, які раніше вважалися такими, що не мають функціонального значення. В даний час хірурги ампутують фаланги, пальці та кисть «так низько, як тільки можливо» (Н. І. Пирогов).

Питання перевагу ампутації перед экзартикуляцией вирішується хірургами за рівнем і тяжкості ушкодження тканин. Особливе значення має збереження місць прикріплення сухожилля згиначів і розгиначів пальців, основ проксимальних фаланг, так як вони підтримують уцілілі пальці і перешкоджають відхиленню їх у сторони, забезпечують стійкість і точне спрямування їх рухів.

При екзартикуляції II і V пальців деякі хірурги рекомендують відразу видаляти голівку п'ясткової кістки, створюючи вузьку кисть. Однак до питання переваги «вузької» кисті потрібно підходити обережно, оскільки косметичні міркування не завжди є прийнятними. Вони не є підставою для усічення п'ясткової кістки, якщо є можливість ампутувати дистальніше. При обпилюванні головки п'ясткової кістки сила кисті значно знижується і подальші реконструктивні операції не можуть. Тому ампутація пальців лише на рівні діафізу п'ясткових кісток при первинній обробці рани допустима лише за розмозженні як пальців, а й пястно-фаланговых суглобів. Особливого підходу у цьому питанні вимагає великий палець, який здійснює 40% функціональних можливостей кисті. Навіть коротка куксу великого пальця корисна, якщо інші до нього дотягуються і можливе захоплення. Скальпований великий палець покривається філатівським стеблом, а коротка кукса подовжується дистракційним методом (Н. М. Водянов, 1974; Ст Ст Азолов, 1976, та ін).

При множинних пораненнях, як зазначалося, слід зберігати кожен міліметр тканин, оскільки у момент важко передбачити, які пальці і частини кисті виявляться життєздатними і функціонально придатними.

19-річний учень ПТУ Е.влучив рукою в камнедробілку. Швидкою допомогою було доставлено до лікарні, де встановлено відкритий переломдистальної та середньої фаланг II та V пальців, перелом дистальної фаланги III та середньої фаланги IV пальця. Під провідникової анестезією проведена первинна обробка з вичленуванням II і V пальців у проксимальному міжфаланговому суглобі з накладенням на кукси глухих швів. Рана IV пальця оброблена, уламки зіставлені та накладено глухий шов і витяг за м'які тканини дистальної фаланги на шині Белера. Для подальшого лікування хворий направлений до поліклініки. Гострого болю не було, але на сьомий день розвинулася інфекція, шви на куксах II і V пальців розійшлися, оголилися опили фаланг, позначився некроз IV пальця (рис. 130, а див. вклейку). Подальше лікуваннябуло тривалим: двічі проводилася реампутація II пальця, одноразово реампутація IV і V пальців, розкривалася флегмона середньодолонного простору. Потерпілий був непрацездатний 97 днів та визнаний інвалідом ІІ групи.

У верстатника Ц., 44 роки, хірург зберіг частково відторгнуті розморожені фаланги I-I I пальців правої кисті. Вихід сприятливий (рис. 130, б, в).

Техніка ампутації пальців

Операції усічення пальців і пензля особливих труднощів не становлять, але часто бувають атиповими і індивідуальні кожного постраждалого. Однак основні правила ампутації пальців повинні дотримуватися будь-яких умов. Коротко вони зводяться до таких положень.

Ретельна дезінфекція шкіри кисті та передпліччя. Повне знеболювання та знекровлення. Шматочки шкіри з підшкірною клітковиною викроюються довжиною більше діаметра пальця з будь-якого його боку - долонної, тильної або бічної, де є здорова шкіра. М'які тканиниперетинаються до кістки ріжучим рухом на обраному рівні, відтягуються кистьовим ретрактором у проксимальному напрямку і ретельно захищаються при перепилюванні кістки.

Кістка перепилюється перпендикулярно осі пальця алмазним диском, включеним у бормашину, або електродрилем (це найбільш атравматичний спосіб, що дає рівний опил), за відсутності диска - пилкою Джиглі або тонкою ножівкою. Опилок згладжується фісуром, зачищається рашпілем або напилком. На пальцеві долонні артерії накладаються лігатури. Сухожилля згиначів та розгиначів пальців оглядаються; якщо вони розім'яті або розірвання^ то відсікаються на рівні здорової частини і пришиваються до м'яких тканин або окістя. Оглядаються нерви пальців; якщо вони видно на поверхні, то злегка виділяються і відсікаються лезом безпечної бритви на 1,5-2 мм проксімальнеї опила кістки. При правильному перетині м'яких тканин нерви у рані не видно. Кісткові крихти з опила кістки ретельно видаляються струменем гарячого фізіологічного розчину або риванолу або вологою кулькою. Дренаж кукси необхідний у тих випадках, коли хірург не впевнений у гемостазі та асептичному загоєнні. Дренаж здійснюється нитками волосіні, шовку або тонкими гумовими смужками і виводиться на тил через спеціальний розріз. Його не рекомендується виводити на долонну чи бічну поверхню пальця. Перед накладенням швів зайві тканини зрізаються, клапті ретельно приладжуються і зміцнюються рідкими швами або приколюються тонкими короткими голками (якщо немає протипоказань до закриття рани). Культи можна покрити різними способами залежно стану тканин.

Наприклад, у хворого Б. при відриві I-II та III пальців на рівні проксимальних фаланг більш рівна кукся I пальця після обробки закрита трансплантатом за методом Ларіна. На культі II пальця долонний і тильний клапті виявилися достатніми і були вільно зближені над опилом і пошиті. На III пальці м'яких тканин було недостатньо для покриття дефекту, і обпил покритий трансплантатами шкіри, взятими з відірваного пальця.

Культя після операції покривається черепицею накладеною. давить пов'язкою. При значних пошкодженнях накладається гіпсова лонгета з підкладкою або шина. Через добу, не знімаючи пов'язки, видаляють дренаж. Шви після ампутації знімаються пізніше, ніж зазвичай, – на 10-12-й день. Заняття лікувальною гімнастикою починаються, коли стихне біль і мине небезпека інфекції.

Екзартикуляція пальців проводиться на підставі цих положень. Досвід показав, що успіх її багато в чому залежить від того, наскільки ретельно посічені суглобова сумка та зв'язки; хрящова поверхня, якщо вона не пошкоджена, зберігається. При ампутації пальця на рівні діафіза п'ясткових кісток застосовується частіше поздовжній розріз паралельно осі пальця, рідше – ракетоподібний та клиноподібний, залежно від того, де на пальці є здорова шкіра; техніка операції не стандартна.

При ампутації на рівні п'ястної кістки, нястно-фалангового зчленування або біля основи пальця, особливо першого, коли немає клаптя для покриття кукси, проводиться переміщення тканини, вільна пересадка шкіри або вада заміщується філатівським стеблом.

Ампутація або екзартикуляція пальців у період гнійного розплавлення тканин недоцільна, тому що дає великий відсоток ускладнень, реампутації, подовжує термін лікування та обтяжує результат.

Щадна тактика, прийнята хірургами Радянського Союзу як у мирний, так і у воєнний час, цілком виправдана, тому що при своєчасній хірургічній обробці рани, антибіотикотерапії, остеосинтезі та пластиці шкіри зберігаються і ті пальці, до усічення яких є відносні показання. Наступне комплексне лікування, реконструктивні втручання та трудове навчання постраждалих сприяють відновленню втрачених та пристосуванню збережених функцій. Збережені пальці виявляються діяльними.

У сучасній літературі чимало уваги приділяється питанню про післяопераційні болі в культі. Зв'язуючи походження цих болів з розвитком невроми на культі нерва, для профілактики її хірурги застосовували різні способи обробки кінця усіченого нерва – від алкоголізації, заморожування хлоретилом до каутеризації.

Однак причиною післяопераційних болів не завжди є наявність невроми, що розвивається на кінці усіченого нерва, як це уявлялося загальною думкою. Болі частіше обумовлені роздратуванням аксонів запальним інфільтратом або здавленою рубцевою тканиною та супутніми вазомоторними розладами. Отже, найбільш дієвим заходом, спрямованим на запобігання цим ускладненням, є профілактика розвитку запальних явищ у рані. Тому більшість сучасних хірургів відмовляється від будь-яких хімічних чи фізичних впливів на куксу нерва при ампутації. Середня кількість днів непрацездатності при первинних втратах та ампутації фаланг коливається від 28,5 до 64,5.

Є.В.Усольцева, К.І.Машкара
Хірургія захворювань та пошкоджень кисті

Фаланги пальців рук людини мають по три частини: проксимальну, основну (середню) та кінцеву (дистальну). На дистальній частині нігтьової фаланги є добре помітна нігтьова бугристість. Всі пальці рук утворені трьома фалангами, званими основною, середньою та нігтьовою. Виняток становить лише великі пальці – вони складаються із двох фаланг. Найтовстіші фаланги пальців рук утворюють великі, а найдовші – середні пальці.

Будова

Фаланги пальців рук відносяться до коротких трубчастим кісткамі мають вигляд невеликої подовженої кісточки, у формі напівциліндра, опуклою частиною зверненого на тильну сторону долоні. На кінцях фаланг розташовуються суглобові поверхні, що у освіту міжфалангових суглобів. Ці суглоби мають блокоподібну форму. У них можливе виконання розгинів та згинань. Суглоби добре укріплені колатеральними зв'язками.

Зовнішній вигляд фаланг пальців рук та діагностика захворювань

При деяких хронічних захворюваннях внутрішніх органівфаланги пальців рук видозмінюються і набувають вигляду «барабанних паличок» (кулясте потовщення кінцевих фаланг), а нігті починають нагадувати «вартові скла». Такі видозміни спостерігаються при хронічних захворюваннях легень, муковісцидозі, пороках серця, інфекційному ендокардиті, мієлолейкозі, лімфомі, езофагіті, хворобі Крона, цирозі печінки, дифузному зобі

Перелом фаланги пальця рук

Переломи фаланг пальців рук найчастіше виникають унаслідок прямого удару. Перелом нігтьової платівки фаланг зазвичай завжди буває осколковим.

Клінічна картина: болить на фалангу пальців рук, набрякає, функція пошкодженого пальця стає обмеженою. Якщо перелом зі зміщенням, стає добре помітною деформація фаланги. При переломах фаланг пальців рук без усунення іноді помилково діагностують розтяг або зміщення. Тому, якщо болить фаланга пальця рук і постраждалий пов'язує цей біль із травмою, то слід обов'язково рентгенологічне дослідження(Рентгеноскопія або рентгенографія у двох проекціях), що дозволяє поставити правильний діагноз.

Лікування перелому фаланги пальців рук без усунення консервативне. Накладають алюмінієву шину або гіпсову пов'язку на три тижні. Після цього призначають фізіотерапевтичне лікування, масаж та заняття лікувальною фізкультурою. Повна рухливість пошкодженого пальця зазвичай поновлюється протягом місяця.

При переломі фаланг пальців рук зі усуненням виконують зіставлення кісткових уламків (репозицію) під місцевою анестезією. Потім накладають металеву шину чи гіпсову пов'язку на місяць.

При переломі нігтьової фаланги роблять її іммобілізацію циркулярною гіпсовою пов'язкою або лейкопластирем.

Болять фаланги пальців рук: причини

Навіть найдрібніші суглоби в тілі людини – міжфалангові суглоби можуть уражатися захворюваннями, що порушують їх рухливість і супроводжуються болісними. больовими відчуттями. До таких захворювань належать артрити (ревматоїдний, подагричний, псоріатичний) та деформуючий остеоартроз. Якщо дані захворювання не лікувати, то згодом вони призводять до розвитку вираженої деформації пошкоджених суглобів, повного порушення їхньої рухової функції та атрофії м'язів пальців і кистей рук. Незважаючи на те, що клінічна картина цих захворювань схожа, їх лікування різне. Тому якщо у вас болять фаланги пальців рук, то не слід займатися самолікуванням. Тільки лікар, провівши необхідне обстеження, може поставити правильний діагноз і призначити необхідну терапію.

Болі в пальцях – поширене явище у багатьох старшої вікової групи, хоча зустрічатися цей симптом може і до 40 років.

Хвороби суглобів пальців сильно знижують якість життя пацієнтів, оскільки руки і пальці – це інструмент виконання ряду звичних щоденних функцій, тому найменші прояви болю, скутості, проблеми з рухливістю пальців – це привід звернення до лікаря.

Причини болю у суглобах пальців рук

Причин, чому болять суглоби пальців рук, може бути чимало. Етіологія больових симптомів у кистях рук включає основні причини:

• запалення;
• травми та механічні причини;
• не запальні патології.

Запальні процеси

Артрити суглобів пальців рук

Артрит – гостре або хронічне захворюваннясуглоба та прилеглих областей. Характерними симптомамиє інтенсивний біль у суглобах пальців рук під час руху та спокою, набряклість та гіперемія шкіри у хворій ділянці, хрускіт у пальцях при навантаженнях, обмежена рухливість, деформація та підйом температури локально, у місці запалення.

• Ревматоїдний артрит: системна аутоімунна патологія хронічного характеру, що є причиною хворобливості у пальцях рук у 5-7% випадків больових проявів. Ревматоїдний артрит, як правило, вражає дрібні суглоби скелета, хоча може торкатися і більших – колінних, гомілковостопних, ліктьових. Виникає у будь-якому віці. Захворювання проявляється набряклістю, почервонінням, гарячою шкірою області п'ястно-фалангових суглобів вказівних і середніх пальців. Під шкірою в хворій ділянці намацуються щільні ревматоїдні вузлики. Виражений біль не дозволяє пацієнту зігнути пальці у кулак. Характерна симетричність ураження - якщо хвороба торкнулася правої руки, через деякий час поразка з'явиться на лівій руці. Біль проявляється, як правило, у другій половині ночі та вранці. До болю додається скутість та обмеженість руху. Болючість стихає ввечері. Ревматоїдний артрит при тривалому ураженні призводить до типової картини деформації кистей - так звані "руки-бутоньєрки", "руки з лорнетом", "лебедина шия".
• Псоріатичний артрит. Один із проявів псоріазу – системного ураження шкіри. Характеризується запальним процесом відразу у всіх пальцевих суглобах, найчастіше – нігтьових фалангів. Характерно: суглоби деформовані, витягнуті, поразка не симетрична, область гіперемована, суглоб набрякає. Біль зосереджений у дистальній фаланзі пальця. Також спостерігається проблемне розгинання рук, великих пальців. Псоріатичне ураження зачіпає також суглоби стоп та пальців ніг.

• Інфекційний та септичний артрит. Цей різновид захворювання виникає при інфікуванні суглоба бактеріальними або вірусними агентами, у разі сепсису, травми з порушенням цілісності шкірного покриву. Такий артрит може вражати один або кілька суглобів, і в залежності від ступеня та тяжкості хвороби проявляється по-різному. Захворювання може мати системних симптомів. Серед характерних ознак інфекційного запалення – гострий біль, що триває від кількох годин до кількох днів, локальне або загальне підвищення температури. Запущений інфекційний артрит із приєднанням гнійного запаленняпроявляється ознобом, лихоманкою, вираженою інтоксикацією із критичними показниками температури. У дітей та молодих пацієнтів симптоми артриту виражені сильніше, ніж у пацієнтів похилого віку.
• Подагричний артрит. Виникає як наслідок порушеного обміну сечової кислоти, коли вона відкладається солями у суглобових тканинах, що викликає дисфункцію органу. Зустрічається переважно після 50 років, у пацієнтів чоловічої статі, з підвищеним вмістом м'яса в раціоні (м'ясо – головне джерело пуринів, у разі порушення обміну яких у організмі з'являється подагра). Початок подагричних явищ характеризується болем, локалізованим у великому пальці ноги, який далі поширюється на інші суглоби, у тому числі і кистей рук (множина поразка дозволяє говорити про подагричний поліартрит). Область уражених суглобів гіперемована. Гострий напад подагри триває в середньому від двох днів до декількох тижнів і проявляється інтенсивним, пекучим і рвучким болем у руці, сильною набряклістюта локальним підйомом температури. При хронізації процесу надалі утворюються патологічні ущільнення тофуси над суглобами.

Стенозуючий лігаментит

Ще одна причина болю в пальцях рук, що виникають, коли запалюється кільцеподібна зв'язка пальців. За клінічними проявами захворювання схоже на артрит та артроз, диференціація діагнозу проводиться за рентгенівським дослідженням.

Виражено оніміння, печіння, біль у суглобах пальців рук, болять усі пальці, окрім мізинця. Біль не локалізований в одному суглобі, а розлитий по всьому пальцю. При цьому палець набряклий до синюшності, не розгинається без зусиль. Кисті згинаються і розгинаються важко, іноді неможливо розігнути кулак. Розгинання кисті супроводжується клацаннями через втрату еластичності зв'язування. Симптоматика посилюється вночі і вдосвіта, вдень біль знижується, іноді зникає повністю.

Остеомієліт

Гнійно-некротичний процес у кістках та суглобах, із захопленням кісткового мозкуі окістя, що викликається гноєпродукуючими бактеріями.

Симптоми захворювання: системні, досить тяжкі вже на початку. Виражена інтоксикація викликає підйом температури з ознобом, нудоту та блювотиння, головний біль, погіршення загального стану. Болить уражений суглоб та прилегла область. У міру розвитку хвороби посилюються болі в суглобах, кистях, набрякають м'язи кисті, проявляється венозний малюнок на шкірі, рух пальців обмежений. Згодом перелічені симптоми можуть слабшати, що говорить про хронізацію процесу. Огляд ураженої області може виявити нориці, з мізерними виділеннями гною, нориці можуть зливатися між собою в підшкірні канали, також на запущених хронічних стадіях остеомієліту викривляються кістки і кінцівки стають нерухомими.

Запалення суглобової сумки, зі скупченням у порожнині суглоба рідини.

Захворювання характеризується появою в місці хворого суглоба рухомої припухлості, м'якої та болючої при пальпації; локально підвищується температура та шкіра стає сильно гіперемованою. У разі травматичної етіології бурситу може приєднатися гнійна інфекція, в цьому випадку біль стає інтенсивним і поширюється на всю руку, голова болить, спостерігаються напади постійної нудоти, погіршується загальний стан.

Ревматизм

Детальніше

Захворювання інфекційно-запального характеру, що часто є ускладненням ангіни, може супроводжуватися патологіями з боку серця. Вражає частіше великі суглоби, але може виявлятися і у дрібних.

Симптоми ревматизму: різкий біль у пальці, з порушеною рухливістю, суглоби опухають, можливо загальний підйом температури, висип на тілі.

Хвороба де Кервена

Запалюється зв'язування великого пальця руки. Захворювання проявляється болем у променево-зап'ястковому суглобі, з іррадіацією в передпліччя, плече, шию, що посилюється при навантаженні на кисть. Область хворого суглоба відрізняється припухлістю, хворобливістю при пальпації.

Тендовагініт

Гостро або хронічне запаленняоболонок сухожиль пальців рук. Спостерігаються біль при згинанні пальців, хрускіт при русі, припухлість у хворій ділянці.

Незапальні явища

Остеоартроз

Остеоартроз, при множинні поразки - поліостеоартроз. Деформуючий суглоби процес запального характеру, що призводить до руйнування суглобових хрящів. Найчастіше зустрічається у жінок віком понад 50 років, оскільки асоційовано зі скороченням рівня естрогенів. Причинами остеоартрозу можуть бути обмінні порушення, генетична схильність, навантаження, пов'язані з професією.

Захворювання характерне утворенням набряків та вузликів під шкірою, що сприяють деформації суглобів пальців. Деформація складається за типом веретена - палець потовщений посередині, або має вузлуватий вигляд. Рух у пальцях обмежений, проходить із хрускотом. Вранці руки скуті. Біль у суглобах пальців рук з'являється при навантаженнях і стихає вночі, хоча якщо остеоартроз проходить із застоєм венозної крові, то вночі можуть бути ниючі тупі болі. Клінічні прояви остеоартрозу починаються в ділянці одного суглоба, надалі він поширюється на всі пальці. Вторинне ураження при остеоартрозі захоплює суглоби, куди розподілялося навантаження при запаленні першого суглоба.

Різартроз

Різартроз - різновид остеоартрозу, що вражає суглоб великого пальця. Причиною ризотрозу є раніше перенесені інфекції, навантаження суглоба, травма, інтоксикація.

Захворювання досить відоме – локалізація болю та його посилення при характерному типі навантаження: відкриття кришок, обертання ручок дверей, провертання ключа в замку. На початку захворювання біль у пальці виникає при навантаженнях, з розвитком – з'являється і в спокої, до неї далі приєднується деформація суглоба з обмеженням руху.

Шийний остеохондроз – захворювання, що характеризується дистрофічними явищами у хребцях. шийного відділухребта, що викликає деформацію хрящів і як наслідок - здавлення нервових корінців, що іннервують руки.

Симптоми: гострі, ріжучі болі, з відчуттям електричного розряду вздовж лівої чи правої руки, що проходять через ліктьові та променево-зап'ясткові суглоби до кінчиків пальців. Оніміння та мурашки у кінчиках пальців, що посилюються разом із болями при навантаженнях на хребет. Підсилювати біль можуть також нахили голови, чхання та кашель.

Ангіоспастичний периферичний криз

Ангіоспастичний периферичний криз. Спазм судин, що виникає найчастіше при переохолодженні.

При ньому відзначається біль у пальцях рук, з похолоданням кистей, синюшністю, що змінюється сильну гіперемію.

При здавлюванні або травмі променево-зап'ясткового суглоба можуть хворіти суглоби пальців.

Відрізняється нападами болями в пальцях, порушенням рухів. Якщо до болю приєднується побілювання кінчиків пальців, це говорить про виникнення синдрому Рейно, який включає інтенсивні пекучі болі після травм, стресів і переохолодження, і навіть білі кінчики пальців. Може вражати як одну руку – ліву чи праву, і обидві. Ускладненням патології є ішемія тканин у пальцях через порушення периферійного кровотоку.

Поліцитемія

Патологія, викликана збільшенням кількості клітин крові, може бути первинною, вторинною та псевдополіцитемією:

• Первинна характеризується підвищенням утворення лейкоцитів, еритроцитів та тромбоцитів.
• Вторинна або реактивна з'являється при захворюваннях, які спочатку не пов'язані з кров'ю.
• Псевдополіцітемія виникає при зниженні кількості кров'яної плазми.

Симптоми: оніміння, свербіж та біль у суглобах пальців, із загальних проявів відзначаються свербіж шкіри, головний біль, безсоння.

Травми та механічні причини болю в пальцях

Вивих пальця

Часте явище, що веде до появи болю в пальцях рук. Найчастіше буває вивих великого пальця.

Визначається по неприродному положенню пальця, різкого болю, випирання фаланги пальця із суглоба, почервоніння шкіри та підйому локальної температури.

Вібраційна хвороба

Професійне захворювання, що виникає під час тривалої роботи з апаратами, що мають вібраційний механізм. Має стадії розвитку:

• На першій стадії періодично з'являються біль у пальцях, оніміння, поколювання, мурашки.
• Знижується вібраційна чутливість, змінюється судинний тонус, порушення чутливості та біль стають перманентними. Приєднуються початкові симптоми вегетосудинної дистонії.
• Біль та порушена чутливість проявляються нападами, посилюються вазомоторні прояви, що призводять до судинного спазму та побілення пальців.

Професійне захворювання з'являється у молодих людей, які тривалий час проводять за комп'ютером. Виявляється болем у суглобах вказівного пальця.

Чому ще можуть хворіти суглоби пальців

• Ранкова скутість, набряклість і біль у пальцях вказують на початок захворювань суглобів, точно визначити які можна методами лікарського дослідження.
• Вагітність і післяпологовий стан можуть викликати болі та припухлість суглобів, що може свідчити про нестачу кальцію, захворювання суглобів, збільшення синтезу релаксину – гормону, що бере участь у розм'якшенні та ослабленні зв'язок, защемленні серединного нерва, фіброміалгії – хвороби, що супроводжує депресію.
• Після активного фізичного навантаження – такі болі вказують на хвороби судин, додатково можуть виявлятися судоми, оніміння та швидка втома пальців. Шкіра бліда і холодна, нігті товщають, рідшає кількість волосся на руках. Хронізація процесу призводить до неможливості намацати пульс, порушується кровообіг рук, біль з'являється навіть при невисокому навантаженні або спостерігається постійно.

Фактори, що сприяють появі уражень суглобів пальців та болю:

Обмінні та гормональні порушення.

Дефіцит нутрієнтів у харчуванні.

Аутоімунні ураження.

Стать і вік.

Травми.

Куріння.

Спадковість.

Стрес.

Як лікувати біль у пальцях рук

Насамперед, потрібно лікувати основне захворювання. До якого лікаря звернутися – залежить від попереднього діагнозу, його може поставити терапевт, і далі направить пацієнтів із болями у пальцях до когось із профільних фахівців – невропатолога, травматолога, ревматолога, гематолога чи хірурга.

Так як терапія хвороб суглобів пальців одним із завдань ставить усунення болю, то практично при всіх захворюваннях призначаються курси прийому медикаментів, найчастіше – нестероїдних протизапальних засобів, які виступають як анальгетики та знімають запальні явища. Серед таких препаратів:

1. Диклофенак.
2. Німесіл.
3. Індометацин.
4. Ібупрофен та інші.

Також лікування призначається залежно від виду болю:

• Якщо сильні болі не знімаються НПЗЗ, і при аутоімунних патологіях, можуть бути призначені кортикостероїдні препарати, з введенням у суглобову сумку. Це Дексаметазон, Преднізолон, Метіпред.
• При невиражених запаленнях з помірними болями можна застосовувати місцеві знеболювальні у вигляді мазей з аналгетичними та протизапальними властивостями.
• Дегенеративно-дистрофічні захворювання, наприклад, остеоартроз або шийний остеохондрозвключають в терапію хондропротектори пролонгованими курсами для відновлення хрящів суглобів - Терафлекс, Структум.

• Останні прояви больового синдрому припускають можливість призначення наркотичних анальгетиків.
• Фізіотерапія у вигляді електрофорезу з новокаїном, резонансної терапії та електросна добре допомагає при порушеній руховій активності суглобів та сприяє відновленню після лікування основного захворювання. Також до методів фізіотерапії відносяться масажі, грязьові обгортання, лікувальна гімнастика, ультразвукове, теплове та мікрохвильове лікування. Поза періодами загострень призначається лікування у санаторіях.

Народні засоби зняття болю

• Компрес із суміші меду, алое та горілки, що накладається на хвору ділянку на дві-три години.
• Оливкова суміш, кунжутних маселта вітаміну А втирати у хвору область.
• Настоянка картопляних паростків: 200 гр паростків наполягати 2-3 тижні на півлітра горілки. Втирати потрібно в ділянку суглобів щодня один раз.

• Спиртова настойка квітів бузку. Квітки наполягають на спирті два тижні у темній ємності. Розтирати цією настойкою суглоби проти ночі.
• Чай з листя і ягід брусниці. Ложку сухої суміші брусничного листа та ягід настояти у 200 мл кип'яченої води. Пити треба двічі на день, по склянці.
• Мазь з меду, морозника, гірчиці та олії. 20 гр меду та 20 гр сухої трави морозника змішати з 5 гр сухого порошку гірчиці та 10 гр рослинної олії. Суміш підігріти на водяній бані до змішування, потім остудити. Наносити мазь на область суглоба щодня, доки пропадуть болю. Зберігати її потрібно у темній скляній ємності.
• Прополісова мазь. Прополіс змішується з олієюі втирається в суглоб щодня, раз на день.
• Відвар з листя кропиви, квітів бузку та розмарину. Рослини беруться у рівному співвідношенні, їх роблять відвар для компресів на суглоб. Компрес кладеться перед сном.
• Компрес із товченої крейди та кефіру, або варених вівсяних пластівців накладається на ніч.
• Березовий сік усередину.

Будь-які народні засоби лікування повинні бути узгоджені з лікарем, щоб уникнути зворотного ефекту та посилення симптоматики.

У разі травми суглоба в першу чергу потрібно прикласти лід – спочатку обмотати хвору область тканиною або бинтом, зверху покласти пакет із льодом. Чого не слід робити при травмі суглобів – гріти та розминати це місце.

Лікування суглобів Докладніше >>

Крім терапії, захворювання суглобів мають на увазі дотримання певної дієти, з винятком або скороченням кількості борошняного, солодкого, кисломолочних продуктівз високим відсотком жирності, майонезу, солі, копченостей, м'яса, кави, цитрусових та кислої зелені (щавель, шпинат), гострої їжі. Покращують стан суглобів риба, морепродукти, нежирні сири, листовий салат, редис, яйця, горіхи, гранати, кольорова капуста, оливкова олія, продукти з вмістом омега-3 жирних кислот

При порушеній рухової активності призначаються вправи кистей рук і пальців.

Для профілактики появи болю в суглобах пальців рук потрібно дотримуватися техніки безпеки при роботі, уникати тривалих одноманітних рухів, розподіляти навантаження рівномірно на обидві руки, дотримуватися здорового раціону, виключити шкідливі звички.

Захворювання суглобів часто переходять у хронічну формуі багато хто з них може призводити до незворотних проблем з руками, втрати руху і неможливості щось робити пальцями. Тому звертатися до лікаря при перших проявах болю в кистях потрібно негайно, і проводити лікування необхідно за призначенням лікаря, лікувати суглоби самостійно, так само як і відкладати звернення за лікарською допомогою, Неприпустимо.

• Зовнішній прояв
• Чому так трапляється
• Диференціальний діагноз
• Лікування

Ектродактилія – вроджена патологія, яка може мати різні прояви. Це може бути недорозвинення ноги чи руки, що зветься гіпоплазія, або повна відсутність пальців на ногах чи руках, що називається аплазією. Захворювання частотою однаково як у хлопчиків, так і у дівчаток.

Ця вроджена генетична патологія відноситься до редукційних вад розвитку, при яких відбувається зміна органу до його більш примітивного стану. Однак тут є одна особливість. Більшість захворювань у цій групі у спадок не передаються, і лише ектродактилія є спадковою хворобою, причому найчастіше вона поєднується з іншими формами зміни кінцівок. У випадку з пальцями це може бути:

1. Синдактилія – повне чи неповне зрощення.
2. Брахідактилія – скорочення.
3. Клінодактилія – викривлення осі.

Тому, якщо дитина народжується з одним із цих дефектів, то обов'язково слід шукати й інші спадкові генетичні патологіїкінцівок, якими можуть страждати його родичі, і це не обов'язково мають бути батьки, а й бабусі та дідусі, дядьки та тітки.

Зовнішній прояв

Зовнішні прояви цієї хвороби можуть бути різними. Це може бути недорозвинення лише одного пальця або повна їхня відсутність, а також інших сегментів кисті чи стопи. Типова форма носить назву клешнеподібна кисть, при цьому відзначається відсутність другого, третього та четвертого пальців. Частота народження - один випадок на 90 тисяч новонароджених.

Атипове розщеплення характеризується або недорозвиненням, або повною відсутністю будь-яких компонентів кисті чи стопи. Що стосується ущелини, то вона виходить неглибока, і на вигляд нагадує широкий проміжок між пальцями. Частота народження становить один випадок на 160 тисяч невроджених.

Хвороба може бути як первинною, так і вторинною. Що таке первинна ектродактилія? У легенях це лише недорозвинення нігтьової фаланги чи нігтьової і середньої фаланг. У міру обтяження вади може спостерігатися відсутність пальця. Що стосується вторинної ектродактилії, то тут також спостерігаються патології фаланг різного рівня, але ще виділяють деякі супутні деформації.

Чому так трапляється

Ектродактилія, як і будь-яка інша хвороба, має причини. Це можуть бути ендогенні порушення, наприклад проблеми під час вагітності, маловоддя, обвивання пуповиною, психічні травми матері в період виношування плода.

Це можуть бути екзогенні причини, до яких можна віднести:

1. Неправильне положення плода у матці.
2. Легка травма під час внутрішньоутробного розвитку.
3. Місцевий механічний тиск.
4. Пошкодження ембріона.
5. Вплив опромінення.
6. Погане харчування матері.
7. Інфекційні захворювання матері.

Але все ж таки основна причина – це генетичний фактор і спадковість. Тому, якщо в сім'ї є родичі з цим типом дефектів, то в період розвитку плоду майбутньої матері необхідно обов'язково здати аналізи на генетичні патології та мутації.

Диференціальний діагноз

Ектродактилія, як правило, не становить проблем з діагностикою, проте в деяких випадках це захворювання слід диференціювати з іншими вадами розвитку кінцівок, а точніше з синдромом Ханхарта, брахідактилією, амніотичними перетяжками, ектодермальною дисплазією, розщепленням кисті та великогомілковим синдромом.

Лікування

Вроджені дефекти можна вилікувати лише з допомогою операції. Причому саме оперативне втручання має проводитися лише досвідченими фахівцями, які вже неодноразово стикалися з цією патологією і змогли повернути рукам і ногам дитини нормальний вигляд.

Щодо термінів лікування, то тут все залежить від віку пацієнта. Оскільки хвороба не загрожує життю, а скоріш носить естетичний характер, лікування не проводиться у дітей до підліткового віку. Надалі можуть бути використані пластичні операції та інші методи, які добре зарекомендували себе.