Будова кисті руки та зап'ястя. Анатомічна будова пензля

Так як людина пересувається у прямому положенні, то левова частка навантаження випадає на долю нижніх кінцівок. Тому важливо стежити за масою свого тіла, полегшуючи роботу кісток стопи.

Будова гомілковостопного суглоба у людей представляється у вигляді зчленування кісток ступні з гомільними кістками між собою, забезпечуючи виконання складних функцій.

• Гомілковостопний суглоб людини
• Кровоносна та нервова системи стопи
• Діагностичні заходи
• Патології гомілковостопного суглоба та стоп

Гомілковостопний суглоб людини

Кістки наочно показані на схемі та класифікуються на групи.

До них відносяться:

1. Зчленування кісток гомілки з кістками стопи.
2. Внутрішнє зчленування кісток передплюсни.
3. Зчленування між кістками плюсни та передплюсни.
4. Зчленування проксимальних фаланг із кістками плюсни.
5. Зчленування фаланг пальців один з одним.

Анатомічні здібності стопи передбачають високий рівень рухової активності. Тому людині доступне виконання великих фізичних навантажень.

Як стопа, так і вся нога покликана допомагати людині у вільному пересуванні у навколишньому середовищі.

Структура стопи поділяється на 3 робочі частини:

1. Кістки.
2. Зв'язки.
3. М'язи.

Скелетна основа ступні включає 3 відділи: пальці, плюсну і передплюсну.

Конструкція пальців стопи включає фаланги. Так само, як і пензель, великий палець ступні складається з 2 фаланг, а 4 пальці, що залишилися, - з 3.

Часто трапляються випадки, коли 2 складові 5 пальця зростаються, утворюючи конструкцію пальця з 2 фаланг.

У будові є проксимальна, дистальна та середня фаланги. Відрізняються вони від фаланг пензля, тим, що їхня довжина коротша. Явний вираз цього проявляється у дистальних фалангах.

Кістки передплюсни заднього відділу мають у складі таранну та п'яткову складові, а задній відділ поділяється на кубоподібну, човноподібну та клиноподібні кістки.

Таранна кістка розташовується на відстані від дистального кінця гомільних кісток, стаючи кістковим меніском між кістками стопи та коліна.

Вона складається з головки, шийки і тіла, і призначена для з'єднання з гоміленими кістками, кісточками і кісткою п'яти.

П'яткова кістка входить до складу задньої нижньої частки передплюсни. Вона є найбільшою частиною стопи і має сплюснутий з боків видовжений вигляд. Разом з цим п'яткова кістка є сполучною ланкою між кубоподібною та таранною кісткою.

Човноподібна кістка розміщена у внутрішньої сторонистопи. Вона має опуклий вперед вигляд із суглобовими складовими, що з'єднуються з близькими кістками.

Кубоподібна частина знаходиться у зовнішньої сторони ступні, зчленовуючись з кісткою п'яти, човноподібної, клиноподібної і плюсневими кістками. Внизу кубовидної кістки проходить борозна, в яку прокладено сухожилля подовженого малогомілкового м'яза.

До складу клиноподібних кісток входять:

• Медіальний.
• Проміжний.
• Латеральна.

Вони пролягають перед човноподібною кісткою, всередину від кубовидної, позаду перших 3 плюсневих фрагментів і являють собою передню внутрішню частину передплюсни.

Скелет плюсни представляється в сегментах трубчастої форми, складається з голівки, тіла і основи, де тіло схоже на тригранну призму. При цьому найдовша кістка – друга, а потовщена та коротка – перша.

Основи кісток плюсни оснащені суглобовими поверхнями, що є з'єднанням з кістковими складовими передплюсни. Крім цього, зчленовуючись з поруч кістками, що знаходяться, плюсни. Разом з цим забезпечені суглобовими поверхнями головки приєднані до проксимальних фалангів.

Плюсневі кістки легко пальпуються через досить тонке покриття м'якими тканинами. Вони розміщуються в різнокутних площинах, утворюючи в поперечній лінії склепіння.

Кровоносна та нервова системи стопи

Важливим складовим елементом стопи вважаються нервові закінчення та кровоносні артерії.

Розрізняють 2 основні артерії ступні:

• Тильна.
• Задня великогомілкова.

Також кровоносна система включає дрібні артерії, що розподіляють у всі ділянки тканин.

Через віддаленість артерій стоп від серця, часто фіксується порушення кровообігу, через дефіцит кисню. Результати цього виявляються як атеросклерозу.

Найдовша вена, що переправляє кров в область серця, розташована на відрізку від точки великого пальця, що тягнеться всередині ноги. Її прийнято називати великою підшкірною веною. При цьому по зовнішній стороні ноги проходить вена підшкірна мала.

Вглиб ноги розміщені великогомілкові передні та задні вени, а дрібні проганяють кров у великі вени. Причому артерії малого розміру постачають тканини кров'ю, а дрібні капіляри стикують вени та артерії.

Людина, яка страждає від порушення кровообігу, відзначає присутність набряків у пообідній час. До того ж може виявитися варикозне розширення вен.

Як і в інших частинах тіла, у стопі нервові коріння зчитують усі відчуття та передають їх у мозок, контролюючи рух

До нервової системи стопи відносяться:

1. Поверхневий малогомілковий.
2. Глибокий малогомілковий.
3. Задній великогомілковий.
4. Ікроножний.

Перетиснути який-небудь нерв здатне тісне взуття, викликаючи набряк, що призведе до дискомфорту, оніміння та болю.

Діагностичні заходи

У момент, коли виникає тривожна симптоматика в області стопи, людина приходить до ортопеда і травматолога, які знають повну будову гомілковостопного суглоба, можуть багато визначити за зовнішніми ознаками. Але водночас фахівці призначають обстеження, необхідне 100% правильної діагностики.

Методи обстеження включають:

• Рентгенографічне обстеження.
• Ультразвукове дослідження.
• Комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія.
• Атроскопія.

Виявлення патологій за допомогою рентгена є бюджетним варіантом. Знімки виконуються з кількох сторін, фіксуючи можливий вивих, пухлину, перелом та інші процеси.

УЗД сприяє виявленню зосередження крові, знаходження сторонніх тіл, можливий набряковий процес у суглобовій сумці, а також перевірити стан зв'язок.

Комп'ютерна томографія забезпечує повне обстеженнякісткової тканини, при новоутвореннях, переломах та артрозі. Магнітно-резонансна томографія – дорога методика дослідження, що приносить максимум достовірної інформації про ахіллове сухожилля, зв'язки та суглобові хрящі.

Атроскопія - мале інвазивне втручання, що має на увазі під собою введення в капсулу суглоба спеціальної камери, за рахунок якої лікар зможе побачити всі патології гомілковостопного суглоба.

Після збирання всієї інформації інструментально-апаратними засобами, огляду лікарів та отримання результатів лабораторних аналізів ставиться точний діагноз із визначенням методики лікування.

Патології гомілковостопного суглоба та стоп

Часті хворобливі відчуття, зовнішні зміни, набряклість та порушення рухових функцій можуть бути ознаками недуг стоп.

Як правило, у людини можуть виникати такі захворювання:

• Артроз у гомілковостопному суглобі.
• Артроз пальців ступні.
• Вальгусна зміна великого пальця.

Артроз гомілковостопного суглоба характеризується хрускотом, болем, набряклістю, стомлюваністю під час бігу та ходьби. Це пов'язано з перебігом запального процесу, що псує хрящову тканину, що призводить до типової деформації тканин суглобів.

Причинами захворювання можуть стати постійні посилені навантаження та травми, що провокують розвиток дисплазії, остеодистрофії та негативні зміни статики.

Лікування здійснюється виходячи зі ступеня артрозу засобами, що зменшують біль, що відновлюють кровообіг і блокують поширення захворювання. У складних випадкахпроводиться хірургічне втручання, що позбавляє хворого від зіпсованих сегментів суглоба, відтворюючи рухливості та ліквідуючи хворобливі відчуття

Артроз пальців ступні відзначається в ході порушення процесів обміну та типової циркуляції крові у плюснефалангових відділах суглобів. Цьому сприяє відсутність помірності у навантаженнях, незручне вузьке взуття, травми, зайва вага та нерідкі переохолодження.

До симптоматики недуги відноситься набряклість, деформація структури пальців, біль під час руху та хрускіт.

На початковій стадії артрозу пальців застосовуються заходи, щоб уникнути деформації, зі зняттям болю. При виявленні запущеної стадії, у більшості випадків лікар призначає артродез, ендопротезування або артропластику оперативним шляхом, що має повністю вирішити проблему недуги.

Вальгусна зміна великого пальця, більш відома як «шишка» біля основи великого пальця. Для цього захворювання властиве зміщення головки однієї фалангової кістки, відмінювання великого пальця до інших чотирьох, ослаблення м'язів та підсумкова деформація стопи.

Лікування, що гальмує розвиток хвороби обумовлюється прописуванням ванн, фізіотерапії, і лікувальної фізкультури. Коли форма змін стає явно вираженою, виконується операція, спосіб проведення якої визначає лікар ортопед, враховуючи стадію хвороби та загальне самопочуття пацієнта.

Чому болять пальці на руках: причини болю суглобів пальців правої та лівої руки

Дізнатися більше…

Больові відчуття у дрібних суглобах пальців рук та ніг – явище досить поширене і на перший погляд здається безпечним.

Найчастіше такий стан спостерігається у людей після сорока років, однак існує безліч хвороб, при яких болі в пальцях правої або лівої руки виникають у молодого покоління.

Опорно-рухова система людини налічує у своєму складі понад 300 дрібних та великих зчленувань. Найбільш рухливі знаходяться у пальцях рук та ніг. Ці суглоби мають тонку сполучну оболонку та невелику суглобову поверхню.

Саме тому вони так часто зазнають ушкоджень та захворювань.

Суглоб – це з'єднання кінцевих кісток, покритих гіаліновим хрящем. Місце зчленування покрито синовіальною оболонкою, в якій міститься суглобовий ексудат.

Кожен палець руки (середній, мізинець, вказівний, безіменний, крім великого) складається з трьох фалангів:

1. Проксимальна.
2. Середня.
3. Дистальна.

Крім того, вони мають по три суглоби:

• Проксимальний – з'єднують кістки, що формують долоню з проксимальною фалангою пальця.
• Середній фаланговий – поєднує проксимальну та середню фалангу.
• Дистальний - за допомогою нього середня фаланга зчленовується з дистальної.

Чому з'являються біль у пальцях рук? Причина такого стану, це запальні захворювання суглобів та травматичні ушкодження.

Хвороби, що ушкоджують суглоб

Біль у пальцях рук і ніг може виникнути через такі захворювання:

1. Артрит (псоріатичний, стенозуючий, інфекційний, реактивний, ревматоїдний).
2. Артроз.
3. Подагра.
4. Бурсит.
5. Остеоартроз.
6. Остеомієліт.
7. Тендовагініт.
8. Хвороба де Кервен.
9. Синдром Рейно.
10. Ангіоспастичний периферичний криз

Ось чому можуть виникнути болі в пальцях рук, як у правій, так і в лівій кінцівці. А тепер докладніше про кожне захворювання.

Артрити

Артрити – це ціла група патологій, котрим типово гостре запалення елементів суглоба та прилеглих до них тканин.

При будь-якому вигляді артриту болючі відчуття пальцях рук і ніг з'являються не тільки при виконанні кінцівкою будь-яких дій, але й у стані повного спокою.

Причому болі носять інтенсивний характер, вранці у суглобах відзначається скутість. Під час навантажень можлива крепітація (хрускіт), підвищення локальної температури та деформація зчленування.

Ревматоїдний артрит – патологія сполучної тканиникомбінованого типу. Для ревматоїдного артриту типове ураження дрібних суглобів (мізинці та інші пальці лівої чи правої руки).

Симптоми ревматоїдного артриту:

• запалення п'ястково-фалангових суглобів пальців рук;
• симетричність - якщо запалення розвивається на правій руці, воно обов'язково торкнеться й іншої кінцівки.

Це захворювання підступно тим, що з його появі існує високий ризик залучення у запальний процес великих суглобів: колінного ліктьового, гомілковостопного, тазостегнового.

Біль при ревматоїдному артриті зазвичай виникає вночі і вранці.

Подагра

Подагра або подагричний артрит – ще один різновид групи артритів. Причина захворювання – надмірне скупчення сечової кислоти в організмі, кристали якої осідають на м'яких та твердих тканинахта руйнують суглоб.

Раніше на подагру страждали лише багаті люди, які могли дозволити собі надмірності в їжі: жирне м'ясо та рибу, алкогольні напої.

М'ясо є головним джерелом пуринів, які призводять до розвитку подагричного артриту. При подагрі страждають зазвичай великі пальці ніг.

Симптоми:

• біль у великих пальцях ніг;
• якщо хвороба охоплює суглоби правої чи лівої руки, можна говорити про розвиток поліартриту;
• суглоб червоніє та опухає.

При подагричній атаці:

1. суглоби пальців ніг сильно набрякають;
2. біль пекучий, переважно він виникає у нічний час;
3. спостерігається локальне підвищення.

У середньому напад подагри триває від трьох днів до кількох тижнів. Характерною особливістю подагричного артриту є утворення тофусів – патологічних ущільнених вузликів, які не завдають пацієнтові болю та є лише косметичним дефектом.

Псоріатичний артрит є формою псоріазу. Крім того, що уражаються шкірні покриви, виникає запалення в суглобах ніг і рук (правої або лівої). Цей вид артриту вражає відразу всі суглоби одного пальця. Запалений палець червоніє та опухає. Суглоби уражаються несиметрично.

Септичні інфекційні артритивиникають через проникнення тканину суглоба інфекції через пошкоджені ділянки шкіри чи через кров. Може хворіти лише на один суглоб або відразу кілька. Інтенсивність ознак хвороби залежить від стадії розвитку.

Для гнійного або занедбаного запалення характерні такі симптоми:

• лихоманка;
• сильна інтоксикація;
• Температура тіла піднімається до критичного рівня.

У дитячому віці симптоми захворювання виражені сильніше, чого не скажеш про патологію, що розвивається у дорослої людини.

Інші захворювання суглобів

Стенозуючий лігаментит характеризується запаленням кільцевої зв'язки пальців правої чи лівої руки.

Симптоми захворювання

1. оніміння;
2. сильне печіння;
3. синюшність та набряклість пальця;
4. біль уражає всі пальці, але не торкається мізинець.
5. суглоб не можна розігнути без застосування зовнішніх зусиль.

Дискомфорт і біль посилюються в нічні та ранкові години. Вдень болючі відчуття зникають зовсім.

При остеоартрозі у суглобі відбувається руйнування хрящової тканини. Цьому захворюванню більш схильні жінки під час менопаузи.

Причини остеоартрозу:

• спадкові фактори;
• гормональні порушення;
• порушення обміну речовин;
• навантаження, пов'язані із професією.

Симптоми остеоартрозу:

1. скутість правої або лівої руки в ранковий час;
2. обмеження рухливості у суглобах;
3. крепітація під час роботи руками;
4. при навантаженні на суглоб з'являються болючі відчуття, які вщухають вночі;
5. тупі болі у нічний час можливі при венозному застої.

Спочатку захворювання вражає лише одне суглоб, після чого запальний процес залучаються та інші зчленування. Вторинне поразки зазнають ті діартрози, які під час першого запалення приймали він всю роботу.

Якщо болить суглоб великого пальця на правій руці, лікар може запідозрити різартроз – різновид остеоартрозу. Для цього захворювання типово ураження основи суглоба, яке з'єднує п'ясту та променево-зап'ясткову кістки.

Різартроз може бути спровокований постійними навантаженнями на м'язи та суглоби великого пальця. До ознак патології відносяться больові відчуття та деформація кісток великого пальця руки.

Остеомієліт – це гнійно-некротичний процес, який може виникнути в кістках рук та ніг, кістковому мозку, м'яких тканинах та суглобах. Причини розвитку остеомієліту – бактерії, що продукують гній.

Основні симптоми початку захворювання:

• сильна інтоксикація;
• значне підвищення;
• нудота та блювання;
• біль у суглобах;
• озноб;
• погіршення загального стану;
• головний біль.

Якщо остеомієліт триває кілька днів, з'являються додаткові симптоми:

1. обмеження активного та пасивного руху кистями рук;
2. набряк м'язів кисті;
3. можлива поява венозного малюнка на шкірі;
4. посилення болючих відчуттів.

Навіть якщо біль у суглобах, інтоксикація та температура дещо послабшали, це зовсім не є свідченням того, що хвороба відступає. Навпаки, ці ознаки може свідчити про перехід захворювання на хронічну стадію.

На уражених ділянках нерідко з'являються нориці, з яких у незначних кількостях виділяється гній. Зливання нориць формує підшкірні канали, призводить до викривлення пальців та їх нерухомості.

Бурсит - захворювання, при якому запалюються суглобові сумки, а в порожнині суглобів накопичується рідина.

Симптоми бурситу:

• різкий біль при пальпації;
• темно-червоний відтінок шкіри;
• підвищення місцевої температури;
• утворення рухомої та м'якої припухлості.

Якщо причиною бурситу є травма кисті або пальця, існує можливість розвитку гнійної форми бурситу, яка супроводжується:

1. слабкістю у всьому тілі;
2. болем у кінцівці;
3. постійною нудотою;
4. головним болем.

Ангіоспастичний периферичний криз – ще одна причина болючих відчуттів у пальцях рук. Захворювання супроводжується похолоданням пальців, їх синюшністю, а потім сильним почервонінням шкіри. Причина патології – переохолодження.

При травмуванні або стисканні променево-зап'ясткового суглоба може виникнути невропатія ліктьового нерва, при якій болять пальці рук. Чим занедбане захворювання, тим обмеженіша функціональність пальців у момент відведення та приведення руки.

Якщо болі в пальцях мають нападоподібний характер і супроводжуються блідістю кінчиків – ця патологія зветься «синдром Рейно». Недуга може протікати самостійно або бути симптомом іншого захворювання.

Основні ознаки синдрому Рейно:

• білий колір кінчиків пальців;
• сильні пекучі болі, що виникають після стресу чи переохолодження.

Захворювання небезпечне тим, що його присутність в організмі порушує процес доставки кисню до клітин та тканин, внаслідок чого кінчики пальців можуть омертвіти. Усі симптоми хвороби безпосередньо пов'язані з порушенням периферичної циркуляції крові в судинах.

Хвороба де Кервена є запаленням зв'язки великого пальця. Для патології характерна поява болю в променево-зап'ястковому суглобі, який при рухах кисті посилюється. Біль може іррадіювати в область передпліччя, плеча та шиї. При пальпації у ураженій зоні відзначається припухлість та сильний біль.

Тендовагініт – патологія, що характеризується гострим або хронічним запальним процесом у сполучнотканинних оболонках сухожиль.

Симптоми:

1. болі при згинанні та розгинанні пальця;
2. крепітація за будь-яких рухах;
3. припухлість у ділянці сухожильного піхви.

• Позбавляє від болю та набряків у суглобах при артриті та артрозі
• Відновлює суглоби та тканини, ефективний при остеохондрозі.

Дізнатися більше…

Кисть людини має складну будову та виконує різноманітні тонкі рухи. Вона є робочим органом і, як наслідок, найчастіше інших частин тіла зазнає ушкоджень.

Вступ.

У структурі травматизму переважають виробничий (63.2%), побутовий (35%) та вуличний (1.8%) види травматизму. Виробничі травми зазвичай бувають відкритими і становлять 78% від усіх відкритих травм верхніх кінцівок. Ушкодження правої кисті та пальців становлять 49%, а лівої – 51%. Відкриті ушкодження кисті у 16.3% випадків супроводжуються поєднаним ушкодженням сухожиль і нервів внаслідок їхнього близького анатомічного розташування. Травми та захворювання кисті та пальців призводять до порушення їх функції, тимчасової втрати працездатності, а нерідко й до інвалідності потерпілого. Наслідки травм кисті та пальців займають понад 30% у структурі інвалідності внаслідок пошкоджень опорно-рухового апарату. Втрата одного або кількох пальців призводить до професійних та психологічних труднощів. Високий відсоток втрати працездатності внаслідок травм кисті та пальців пояснюється не лише тяжкістю ушкоджень, а й неправильною чи несвоєчасною діагностикою та вибором тактики лікування. При лікуванні цієї групи хворих слід прагнути відновлення як анатомічної цілісності органу, а й його функції. Хірургічна обробка пошкоджень проводиться за індивідуальним планом та відповідно до принципів, викладених нижче.

Особливості лікування пацієнтів з ушкодженнями та захворюваннями кисті.

Знеболення.

Основною умовою для здійснення тонкого втручання на пензлі є адекватне знеболювання. Місцева інфільтраційна анестезія може застосовуватися лише при поверхневих дефектах, її використання обмежене на долонній поверхні кисті внаслідок малої рухливості шкіри.

Найчастіше при операціях на пензлі проводиться провідникова анестезія. Блокування основних нервових стовбурів кисті може бути здійснено на рівні зап'ястя, ліктьового суглоба, пахвової та шийної ділянок. Для операції на пальці достатньо анестезії за Оберстом-Лукашевичем або блоком на рівні міжп'ястних проміжків (див. рис.1)

Рис.1 Точки введення анестетика при провідникової анестезії верхньої кінцівки.

На рівні пальців і зап'ястя необхідно уникати застосування пролонгованих анестетиків (лідокаїну, маркаїну), оскільки внаслідок тривалого розсмоктування препарату може відбуватися компресія судинно-нервових пучків та виникнення тунельних синдромів, а в деяких випадках і некроз пальця. При тяжких ушкодженнях кисті слід застосовувати наркоз.

Знекровлення операційного поля.

Серед просочених кров'ю тканин неможливо диференціювати судини, нерви та сухожилля кисті, а застосування тампонів для видалення крові з операційного полязавдає шкоди ковзному апарату. Тому знекровлення є обов'язковим не лише при великих втручаннях на пензлі, а й при обробці дрібних ушкоджень. Для знекровлення кисті на верхню третину передпліччя або нижню третину плеча накладається еластичний гумовий бинт або пневматична манжета, в якій тиск нагнітається до 280-300 мм.рт.ст., що є більш кращим, так як знижує ризик виникнення паралічу нервів. Перед застосуванням бажано накладення еластичного гумового бинта на попередньо підняту руку, що сприяє витіснення значної частини крові з руки. Для операції на пальці достатньо накладання гумового джгута біля його основи. Якщо оперативне втручання триває більше 1 години, необхідно при піднятому положенні кінцівки на кілька хвилин випустити повітря з манжетки, а потім знову заповнити її.

Шкірні розрізи на пензлі.

Епідерміс на кисті утворює складну мережу ліній, напрямок яких обумовлено різноманітними рухами пальців. На долонній поверхні шкіри пензля проходить безліч борозен, зморшок та складок, кількість яких є непостійною. Деякі з них, що мають певну функцію і є орієнтирами анатомічних утворень, що глибше лежать, названі первинними шкірними утвореннями (рис 2).

Рис.2 Первинні шкірні утворення кисті.

1-дистальна долонна борозна, 2-проксимальна долонна борозна. 3-міжфалангові борозни, 4-долоні борозни зап'ястя, 5-міжпальцеві складки, 6-міжфалангові складки

Від основи головних борозен вертикально відходять сполучнотканинні пучки до долонного апоневрозу і до сухожильних піхв. Ці борозни є «суглобами» шкіри кисті. Борозна грає роль суглобової осі, а суміжні ділянки виконують рухи навколо цієї осі: наближення один до одного - згинання, віддалення - розгинання. Зморшки та складки є резервуарами руху та сприяють збільшенню шкірної поверхні.

Раціональний розріз шкіри має піддаватися найменшому розтягуванню при рухах. Внаслідок постійного розтягування країв рани відбувається гіперплазія сполучної тканини, утворення грубих рубців, їх зморщування і, як наслідок, дерматогенна контрактура. Найбільшій зміні при рухах піддаються перпендикулярні борознам розрізи, тоді як розрізи, паралельні бороздам, гояться з мінімальним рубцюванням. Існують ділянки шкіри кисті з погляду розтягування, що є нейтральними. Такою областю є середньолатеральна лінія (рис.3), в ході якої розтягування в протилежних напрямках нейтралізується.

3. Середньолатеральна лінія пальця.

Таким чином, оптимальними розрізами на кисті є розрізи, паралельні первинним утворенням шкіри. У разі неможливості забезпечення такого доступу до пошкоджених структур необхідно вибрати найбільш правильний допустимий вид розрізу (рис.4):

1. паралельний бороздам розріз доповнюється прямим або дугоподібним неправильним напрямом,

2.розріз проводиться по нейтральній лінії,

3.розріз, перпендикулярний бороздам, доповнюється Z-подібною пластикою,

4. розріз, що перетинає первинні шкірні утворення, має бути дуго- або Z-подібним для перерозподілу сил розтягування.

Мал. 4А-Оптимальні розрізи на пензлі,Б-Z-пластика

Для оптимальної первинної хірургічної обробки ушкоджень кисті необхідно розширення ран шляхом додаткових і подовжуючих розрізів правильного спрямування. (рис.5)

Рис.5 Додаткові та подовжуючі розрізи на пензлі.

Атравматична техніка операції.

Хірургія пензля є хірургією ковзних поверхонь. Хірург повинен пам'ятати про дві небезпеки: інфекцію та травму, які врешті-решт призводять до фіброзу. Для його уникнення застосовується особлива техніка, яку Буннель назвав атравматичною. Для здійснення даної техніки необхідно дотримання найсуворішої асептики, застосування тільки гострих інструментів та тонкого шовного матеріалу, постійне зволоження тканин. Слід уникати травмування тканин пінцетами та затискачами, оскільки на місці здавлення утворюються мікронекрози, що призводять до рубцювання, а також залишення в рані сторонніх тіл у вигляді довгих кінців лігатур, великих вузлів. Важливо виключити використання сухих тампонів для зупинки крові та препарування тканин, а також уникати необґрунтованого дренування рани. З'єднання країв шкіри слід проводити з мінімальним натягом і не перешкоджати кровопостачанню клаптя. Величезну роль розвитку інфекційних ускладнень грає так званий «фактор часу», оскільки занадто тривалі операції призводять до «втоми» тканин, зниження їх стійкості до інфекції.

Після атравматичного втручання тканини зберігають властивий їм блиск і структуру, а в процесі загоєння виникає лише мінімальна реакція тканини

Іммобілізація кисті та пальців.

Людська кисть перебуває у постійному русі. Нерухливий стан є неприродним для кисті та призводить до серйозних наслідків. Непрацююча кисть приймає положення спокою: незначне розгинання у променево-зап'ястковому суглобі та згинання у суглобах пальців, відведення великого пальця. Положення спокою кисть приймає лежачи на горизонтальній поверхні та у висячому стані (рис.6)

Рис.6 Пензель у положенні спокою

У функціональній позиції (положенні дії) розгинання в променево-зап'ястковому суглобі становить 20, ліктьове відведення 10, згинання в п'ястно-фалангових суглобах - 45, в проксимальних міжфалангових суглобах - 70, в дистальних міжфалангових суглобах - 30 палець утворює з вказівним і середнім неповну букву «О», а передпліччя займає середнє між пронацією та супинацією становище. Перевага функціонального становища у тому, що створює найбільш сприятливу вихідну позицію для дії будь-якої групи м'язів. Положення суглобів пальців залежить від положення променево-зап'ясткового суглоба. Згинання в променево-зап'ястковому суглобі викликає розгинання пальців, а розгинання - згинання (рис 7).

Рис.7 Функціональне становище пензля.

У всіх випадках за відсутності вимушених обставин необхідно іммобілізувати пензель функціональному положенні. Іммобілізація пальця у випрямленому положенні є непоправною помилкою та призводить до ригідності у суглобах пальця за короткий термін. Цей факт пояснюється особливою будовою колатеральних зв'язок. Вони проходять у дистальному та долонному напрямку від точок обертання. Таким чином, у випрямленому положенні пальця зв'язки розслабляються, а зігнутому натягуються (рис.8).

Рис.8 Біомеханіка колатеральних зв'язок.

Тому при фіксуванні пальця у розігнутому положенні відбувається зморщування зв'язки. При пошкодженні лише одного пальця решту слід залишати вільними.

Переломи дистальної фаланги.

анатомія.

Сполучнотканинні перегородки, що тягнуться від кістки до шкіри, утворюють пористу структуру та беруть участь у стабілізації перелому та мінімізують зміщення уламків. (рис.9)

Р іс.9 Анатомічна будова нігтьової фаланги:1-прикріплення колатеральних зв'язок,2- сполучнотканинні перегородки,3-латеральне міжкісткове зв'язування.

З іншого боку, гематома, що виникає в закритих сполучнотканинних просторах, є причиною больового синдрому розпираючого характеру, що супроводжує пошкодження нігтьової фаланги.

Сухожилля розгинача та глибокого згинача пальця, що прикріплюються до основи дистальної фаланги, не відіграють ролі у зміщенні уламків.

Класифікація.

Виділяють три основних типи переломів (по Kaplan L.): поздовжні, поперечні та оскольчасті (типу яєчної шкаралупи) (рис. 10).

Мал. 10 Класифікація переломів нігтьової фаланги: 1-подовжні, 2-поперечні, 3-оскольчаті.

Поздовжні переломи здебільшого не супроводжуються зміщенням уламків. Поперечні переломи основи дистальної фаланги супроводжуються кутовим усуненням. Оскольчатые переломи залучають дистальні відділи фаланги часто поєднуються з ушкодженнями м'яких тканин.

Лікування.

Переломи без зміщення та оскольчасті переломи лікують консервативно. Для іммобілізації використовують долонні чи тильні шини терміном 3-4 тижня. При накладенні шини необхідно залишити вільним проксимальний міжфаланговий суглоб (рис.11).

Рис.11 Шини, що застосовуються для іммобілізації нігтьової фаланги

Поперечні переломи з кутовим усуненням можуть лікуватися як консервативним, і оперативним методом – закрита репозиція і остеосинтез тонкою спицею Кіршнера (рис.12).

Рис.12 Остеосинтез нігтьової фаланги тонкою спицею Кіршнера: А, В – етапи операції, С-остаточний вид остеосинтезу.

Переломи основної та середньої фаланг.

Усунення уламків фаланг в першу чергу визначається м'язовою тягою. При нестабільних переломах основної фаланги відбувається усунення уламків під кутом, відкритим до тилу. Проксимальний фрагмент приймає зігнуте положення внаслідок тяги міжкісткових м'язів, що прикріплюються до основи фаланги. Дистальний уламок не є місцем прикріплення для сухожиль і його перерозгинання відбувається за рахунок тяги центральної порції сухожилля розгинача пальця, що прикріплюється до основи середньої фаланги (рис13).

Рис.13 Механізм усунення уламків при переломах основної фаланги

При переломах середньої фаланги необхідно враховувати дві основні структури, що впливають на зсув уламків: середню порцію сухожилля розгинача, що прикріплюється до основи фаланги з тилу та сухожилля поверхневого згинача, що прикріплюється на долонній поверхні фаланги (рис.14)

Рис.14.Механізм усунення уламків при переломах середньої фаланги

Особливу увагу необхідно приділяти переломам з ротаційним зміщенням, яке необхідно усувати особливо ретельно. У зігнутому положенні пальці не є паралельними один одному. Поздовжні осі пальців спрямовані до човноподібної кістки (рис.15)

При переломах фаланг зі зміщенням пальці перехрещуються, що ускладнює функціонування. У пацієнтів з переломами фаланг згинання пальців часто неможливе через біль, тому ротаційне зміщення можна встановити за розташуванням нігтьових пластинок у напівзігнутому положенні пальців (рис.16)

Рис.16 визначення напряму поздовжньої осіпальців при переломах фаланг

Надзвичайно важливо, щоб загоєння перелому відбулося без залишкової деформації. Піхви сухожиль згиначів проходять у долонній борозні фаланг пальців і будь-яка нерівність перешкоджає ковзанню сухожиль.

Лікування.

Переломи без зміщення або вбиті переломи можуть лікуватись методом так званого динамічного шинування. Пошкоджений палець фіксується до сусіднього та починаються ранні активні рухи, що запобігає розвитку тугорухливості у суглобах. Переломи зі зміщенням вимагають закритої репозиції та фіксації за допомогою гіпсової лонгети (рис.17)

Рис.17 застосування гіпсової лонгети при переломах фаланг пальців

Якщо після репозиції перелом не стабільний, уламки неможливо утримати за допомогою лонгети, то необхідна черезшкірна фіксація тонкими спицями Кіршнера (рис.18)

Рис.18 Остеосинтез фаланг пальців спицями Кіршнера

У разі неможливості закритої репозиції показана відкрита репозиції з наступним остеосинтезом фаланги спицями, гвинтами, пластинами.(рис 19)

Рис.19 Етапи остеосинтезу фаланг пальців гвинтами та пластиною

При внутрішньосуглобових переломах, а також багатооскольчатих переломах найкращий результат лікування забезпечує застосування апаратів зовнішньої фіксації.

Переломи п'ясткових кісток.

анатомія.

П'ясткі кістки розташовуються не в одній площині, а утворюють склепіння кисті. Звід зап'ястя переходить у склепіння пензля, утворюючи півколо, яке доповнюється до повного кола першим пальцем. Таким чином кінчики пальців стикаються в одній точці. Якщо склепіння кисті, внаслідок пошкодження кісток або м'язів, сплощується, то утворюється травматична плоска кисть.

Класифікація.

Залежно від анатомічної локалізації ушкодження виділяють: переломи головки, шийки, діафізу та основи п'ясткової кістки.

Лікування.

Переломи головки п'ясткової кістки вимагають відкритої репозиції та фіксації тонкими спицями Кіршнера або гвинтами, особливо у разі внутрішньосуглобового перелому.

Переломи шийки п'ясткової кістки - травма, що часто зустрічається. Такі переломи характеризуються зміщенням під кутом, відкритим до долоні, і є нестабільними внаслідок руйнування долонної пластинки кортикального шару (рис.20).

Рис.20 Перелом шийки п'ясткової кістки з руйнуванням долонної пластинки кортикального шару

При консервативному лікуванні шляхом іммобілізації гіпсовою лонгетою усунути зміщення зазвичай не вдається. Деформація кістки не істотно впливає на функцію кисті, залишається лише невеликий косметичний дефект. Для ефективного усунення усунення уламків застосовується закрита репозиція та остеосинтез двома перехрещуваними спицями Кіршнера або трансфіксація спицями до сусідньої п'ястної кістки. Цей методдозволяє почати ранні рухи та уникнути тугорухливості в суглобах кисті. Спиці можуть бути вилучені через 4 тижні після операції.

Переломи діафізу п'ясткових кісток супроводжуються значним зміщенням уламків і є нестабільними. При прямому дії сили зазвичай виникають поперечні переломи, при непрямому - косі. Усунення уламків веде до таких деформацій: утворення кута, відкритого до долоні (рис.21)

Рис.21 Механізм усунення уламків при переломі п'ясткової кістки.

Укорочення п'ясткової кістки, гіперекстензія в п'ястно-фаланговому суглобі внаслідок дії сухожиль розгиначів, згинання в міжфалангових суглобах, спричинена зміщенням м'язів між кістками, які через укорочення п'ястних кісток більше не здатні виконувати функцію розгинання. Консервативне лікування в гіпсовій лонгеті не завжди дозволяє усунути усунення уламків. При поперечних переломах найбільш ефективна трансфіксація спицями до сусідньої кістки п'ястної або інтрамедулярний відсеосинтез штифтом (рис 22)

Рис.22 Види остеосинтезу п'ясткової кістки: 1 спицями, 2 пластиною і гвинтами

При косих переломах виробляється остеосинтез мініпластинами АТ. За цих способів остеосинтезу не потрібна додаткова іммобілізація. Активні рухи пальців кисті можливі з перших днів після операції після спаду набряку та зменшення больового синдрому.

Переломи основи п'ясткових кісток стабільні і не становлять труднощів для лікування. Іммобілізація тильною лонгетою, яка сягає рівня головок п'ясткових кісток, протягом трьох тижнів цілком достатня для загоєння перелому.

Переломи першої п'ясткової кістки.

Своєрідність функції першого пальця пояснює його особливе становище. Більшість переломів першої п'ясткової кістки – це переломи основи. По Green D.P. дані переломи можна розділити на 4 типи, причому тільки два з них (переломо-вивих Беннета та перелом Роландо) є внутрішньосуглобовими (рис.23)

Мал. 23 Класифікація переломів основи першої п'ясткової кістки: 1 - перелом Беннета (Bennet), 2 - перелом Роландо (Rolando), 3,4 - позасуглобові переломи основи першої п'ясткової кістки.

Для розуміння механізму ушкодження необхідно розглянути анатомію першого зап'ястково-п'ясткового суглоба. Перший зап'ястково-п'ястковий суглоб є сідлоподібним суглобом, утвореною основою першої п'ясткової кістки та кісткою-трапецією. У стабілізації суглоба беруть участь чотири основні зв'язки: передня коса, задня коса, міжп'ясткова та тильно-променева. (рис.24)

Рис.24 Анатомія першого п'ястково-фалангового суглоба

Долонна частина основи першої п'ястної кістки дещо подовжена і є місцем прикріплення передньої косої зв'язки, яка є ключем до стабільності суглоба.

Для найкращої візуалізації суглоба необхідна рентгенографія у так званій «істинній» передньо-задній проекції (проекції Robert), коли кисть перебуває у положенні максимальної пронації (рис.25)

Рис.25 Проекція Роберта

Лікування.

Переломо-вивих Беннета є наслідком прямої травми, спрямованої на напівзігнуту п'ясту кістку. При цьому відбувається її
вивих, а невеликий долонний кістковий фрагмент трикутної форми залишається на місці внаслідок сили передньої косої зв'язки. П'ясткова кістка зміщується в променеву сторону і до тилу через тягу довгого м'яза, що відводить (рис 26).

Рис.26 Механізм переломо-вивиху Беннета

Найбільш надійним методом лікування є закрита репозиція та надшкірна фіксація спицями Кіршнера до другої п'ястної або до трапецієподібної кістки або кістки-трапеції (рис. 27)

Рис.27Остеосинтез спицями Кіршнера.

Для репозиції проводиться тяга за палець, відведення та протиставлення першої п'ястної кістки, в момент якої проводиться натискання на основу кістки та репозиція. У цьому положенні і вводять спиць. Після операції проводиться іммобілізація в гіпсовій лонгеті терміном на 4 тижні, після чого лонгета та спиці видаляються, і починається реабілітація. У разі неможливості закритого вправлення вдаються до відкритої репозиції, після якої можливий остеосинтез як спіца Кіршнена, так і тонкими 2мм гвинтами АТ.

Перелом Роландо є Т-або У-подібний внутрішньосуглобовий перелом і може бути віднесений до багатооскольчатих переломів. Прогноз відновлення функції при даному виді ушкодження зазвичай несприятливий. За наявності великих фрагментів показана відкрита репозиція та остеосинтез гвинтами чи спицями. Для збереження довжини п'ястної кістки в комбінації із внутрішньою фіксацією застосовують апарати зовнішньої фіксації або трансфіксацію до другої п'ясткової кістки. У разі компресії основи кістки необхідна первинна кісткова пластика. У разі неможливості хірургічного відновлення конгруентності суглобових поверхонь, а також у пацієнтів похилого віку показаний функціональний метод лікування: іммобілізація на мінімальний період для стихання больових явищ, а потім ранні активні рухи.

Внесуставні переломи третього типу рідкісні переломи першої п'ястної кістки. Такі переломи чудово піддаються консервативному лікуванню- іммобілізації в гіпсовій лонгеті у положенні гіперекстензії у п'ястно-фаланговому суглобі протягом 4 тижнів. Косі переломи з довжиною лінією зламу можуть бути нестабільні і вимагати черезшкірного остеосинтезу спицями. Відкриття репозиції при цих переломах застосовується вкрай рідко.

Переломи човноподібної кістки

Переломи човноподібної кістки становлять до 70% всіх переломів кісток зап'ястя. Вони наступають при падінні на витягнуту кисть від перегинання. По Russe виділяються горизонтальні, поперечні та косі переломи човноподібної кістки. (рис28)

Розпізнати ці переломи досить складно. Важливе значення має локальна болючість при натисканні в область анатомічної табакерки, болі при тильному згинанні кисті, а також рентгенографія у прямій проекції з деякою супінацією та ліктьовим відведенням кисті.

Консервативне лікування.

Показано при переломах без усунення уламків. Гіпсова іммобілізація у пов'язці з охопленням великого пальця на 3-6 місяців. Зміна гіпсових пов'язок проводиться кожні 4-5 тижнів. Для оцінки консолідації необхідно проводити етапні рентгенографічні дослідження, а деяких випадках МРТ (рис.29).

Рис.29 1- МРТ-картина перелому човноподібної кістки,2- іммобілізація при переломах човноподібної кістки

Оперативне лікування.

Відкрита репозиція та фіксація гвинтом.

З доступу по долонній поверхні відкривається човноподібна кістка. Потім через неї проводиться направна спиця, по якій вводять гвинт. Найчастіше застосовується гвинт Herbert, Acutrak, AO. Після остеосинтезу гіпсова іммобілізація протягом 7 днів. (рис.30)

Рис.30 Остеосинтез човноподібної кістки гвинтом

Незрощення човноподібної кістки.

При незрощення човноподібної кістки застосовується кісткова пластика по Matti-Russe. За цією методикою у уламках формується паз, в який укладається губчаста кістка, взята з гребеня здухвинної кістки або з дистального відділу. променевої кістки(D.P. Green) (рис. 31). Гіпсова іммобілізація 4-6 місяців.

Рис.31Кісткова пластика при незрощенні човноподібної кістки.

Так само може застосовуватися фіксація гвинтом із кістковою пластикою або без неї.

Пошкодження дрібних суглобів пензля.

Пошкодження дистального міжфалангового суглоба.

Вивихи нігтьової фаланги зустрічаються досить рідко і зазвичай відбуваються в тильну сторону. Найчастіше вивихи нігтьової фаланги супроводжуються відривними переломами місць прикріплення сухожилля глибокого згинача або розгинача пальця. У свіжих випадках проводиться відкрите вправлення. Після вправлення перевіряють бічну стабільність і тест на перегинання нігтьової фаланги. При відсутності стабільності проводять трансартикулярну фіксацію нігтьової фаланги спицею терміном на 3 тижні, після чого спицю видаляють. У випадках, коли після травми пройшло більше трьох тижнів, необхідно вдатися до відкритого вправлення з наступною трансартикулярною фіксацією спицею.

Ушкодження проксимального міжфалангового суглоба.

Проксимальний міжфаланговий суглоб посідає особливе місце серед дрібних суглобів пензля. Навіть при зсутності рухів в інших суглобах пальця, при збережених рухах в проксимальному міжфаланговому суглобі функція кисті залишається задовільною. При лікуванні пацієнтів необхідно враховувати, що проксимальний міжфаланговий суглоб схильний до рухомості не тільки при травмах, але і при тривалій іммобілізації навіть здорового суглоба.

анатомія.

Проксимальні міжфалангові суглоби формою є блоковидними і зміцнюються колатеральними зв'язками і долонним зв'язуванням.

Лікування.

Пошкодження колатеральних зв'язок.

Пошкодження колатеральних зв'язок виникає в результаті застосування бічної сили до випрямленого пальця, що найчастіше спостерігається при заняттях спортом. Радіальна променева зв'язка травмується частіше, ніж ліктьова. Пошкодження колатеральних зв'язок, що діагностуються через 6 тижнів після травми, слід розглядати як застарілі. Для встановлення діагнозу важливо перевірити бічну стабільність і виконати стрес-рентгенографію. Оцінюючи результатів цих тестів необхідно орієнтуватися на обсяг бічних рухів здорових пальців. Для лікування даного виду пошкодження застосовують метод еластичного шинування: травмований палець фіксується до сусіднього терміном на 3 тижні. частковому розривізв'язки і на 4-6 тижнів при повному, потім ще 3 тижні рекомендовано щадіння пальця (наприклад, виключення спортивних навантажень).(рис 32)

Рис.32 Еластичне шинування при ушкодженнях колатеральних зв'язок

Під час періоду іммобілізації активні рухи у суглобах пошкодженого пальцяне тільки не протипоказані, а й абсолютно необхідні. У лікуванні цієї групи пацієнтів необхідно враховувати такі факти: повний обсяг рухів відновлюється в переважній більшості випадків, у той час, як болючість зберігається протягом багатьох місяців, а збільшення суглоба в обсязі у ряду хворих і все життя.

Вивихи середньої фаланги.

Розрізняють три основні типи вивихів середньої фаланги: тильні, долонні та обертальні (ротаторні). Для діагностики важливо призводить рентгенографію кожного пошкодженого пальця окремо в прямій та строго бічній проекціях, оскільки косі проекції менш інформативні (рис 33)

Рис.33 Рентгенографія при тильних вивихах середньої фаланги.

Найчастішим видом ушкодження є тильний вивих. Його легко усунути, часто роблять самі пацієнти. Для лікування досить еластичного шинування протягом 3-6 тижнів.

При долонному вивиху можливе пошкодження центральної порції сухожилля розгинач, що може призвести до формування деформації «бутоньєрка» (рис.34)

Рис.34 Бутоньєркова деформація пальця

Для профілактики цього ускладнення використовується тильна шина, що фіксує лише проксимальний міжфаланговий суглоб протягом 6 тижнів. У період іммобілізації виробляють пасивні рухи в дистальному міжфаланговому суглобі (рис.35)

Рис.35 Профілактика виникнення деформації типу «бутоньєрки»

Обертальний підвивих легко сплутати з долонним. На строго бічній рентгенограмі пальця можна побачити бічну проекцію тільки однієї фаланг і косу проекцію інший (рис.36)

Рис.36 Обертальний вивих середньої фаланги.

Причиною даного пошкодження є те, що виросток головки основної фаланги потрапляє в петлю, утворену центральною та бічною порціями сухожилля розгинача, яке є інтактним (рис37).

Рис.37 механізм обертального вивиху

Управління проводять за методом Eaton: після анестезії проводять згинання пальця в п'ястно-фаланговому та проксимальному міжфаланговому суглобі, а потім обережну ротацію основної фаланги (рис38)

Рис.38 Вправлення ротаторного вивиху за Ітоном

У більшості випадків закрите вправлення неефективне і необхідно вдаватися до відкритого. Після вправлення виробляють еластичне шинування та ранні активні рухи.

Переломо-вивихи середньої фаланги.

Як правило, відбувається перелом долонного фрагмента суглобової поверхні. Це руйнівне для суглоба ушкодження успішно лікується при ранній діагностиці. Найбільш простим, неінвазивним та ефективним методомлікування є застосування тильної розгинальної блокуючої шини (рис.39), що накладається після вправлення вивиху і дозволяє здійснювати активне згинання пальця. Для повного вправлення необхідно згинання пальця у проксимальному міжфаланговому суглобі. Оцінку вправлення виробляють за бічною рентгенограмою: адекватність вправлення оцінюють за конгруентністю тильної інтактної частини суглобової поверхні середньої фаланги і головки проксимальної фаланги. В оцінці рентгенограми допомагає, так званий, V-ознака, запропонована Terri Light (рис.40)

Рис.39 Тильна розгинальна блокуюча шина.

Рис.40 V-ознака для оцінки конгруентності суглобової поверхні.

Шина накладається на 4 тижні, щотижня проводиться її розгинання на 10-15 градусів.

Ушкодження п'ястково-фалангових суглобів.

анатомія.

Пястно-фалангові суглоби - виросткові суглоби, що допускають, поряд зі згинанням і розгинанням, приведення, відведення та кругові рухи. Стабільність суглоба забезпечується колатеральними зв'язками та долонною пластинкою, які разом утворюють форму коробочки (рис 41)

Рис.41 Зв'язковий апарат п'ястково-фалангових суглобів

Колатеральні зв'язки складаються з двох пучків – власного та додаткового. Колатеральні зв'язки більше натягнуті при згинанні, ніж при розгинанні. Долонні пластинки 2-5 пальців з'єднані між собою глибоким поперечним п'ястковим зв'язуванням

Лікування.

Розрізняють два типи вивиху пальців: простий та складний (невправний). Для диференціальної діагностики вивихів слід пам'ятати наступні ознакискладного вивиху: на рентгенограмі вісь основної фаланги та п'ясткової кістки паралельні, можливе розташування сесамоподібних кісток у суглобі та є поглиблення шкіри на долонній поверхні кисті у підставі пальця. Простий вивих легко усунути шляхом обережного натискання на основну фалангу, при цьому тракція не потрібна. Усунення складного вивиху можливе лише хірургічним способом.

Ушкодження нігтьового ложа.

Ніготь надає дистальній фаланзі твердість при захопленні, захищає кінчик пальця від травми, відіграє важливу роль у здійсненні функції дотику та у сприйнятті естетичного вигляду людини. Ушкодження нігтьового ложа відносяться до найбільш поширених травм кисті та супроводжують відкриті переломи дистальної фаланги та поранення м'яких тканин пальців.

анатомія.

Нігтьове ложе – шар дерми, що лежить під нігтьовою платівкою.

Мал. 42 Анатомічна будова нігтьового ложа

Вирізняють три основні зони тканин, розташованих навколо нігтьової пластинки. Нігтьовий валик (дах матриксу), покритий епітеліальною вистилкою – епоніхієм, перешкоджає безконтрольному зростанню нігтя вгору та в сторони, спрямовуючи його дистально. У проксимальній третині нігтьового ложа розташований так званий зародковий матрикс, що забезпечує зростання нігтя. Зростаюча частина нігтя відмежована білим півмісяцем – лункою. При пошкодженні цієї зони ріст та форма нігтьової пластинки значно порушуються. Дистальніше лунки розташовується стерильний матрикс, щільно прилеглий до окістя дистальної фаланги, забезпечує просування нігтьової пластинки при її зростанні і, таким чином, що грає роль у освіті форми і розміру нігтя. Ушкодження стерильного матриксу супроводжується деформацією нігтьової платівки.

Ніготь росте із середньою швидкістю 3-4 мм на місяць. Після травми просування нігтя в дистальному напрямку зупиняється на 3 тижні, а потім зростання нігтя продовжується з колишньою швидкістю. В результаті затримки проксимальніше місця травми утворюється потовщення, що зберігається протягом 2 місяців і поступово стає тонше. Перш ніж утворюється нормальна нігтьова платівка після травми, проходить близько 4 місяців.

Лікування.

Найчастішим пошкодженням є піднігтьова гематома, яка клінічно проявляється скупченням крові під нігтьової пластинкою і нерідко супроводжується вираженим больовим синдромом пульсуючого характеру. Методом лікування є перфорація нігтьової пластинки у місці гематоми гострим інструментом або розпеченим на вогні кінцем канцелярської скріпки. Дана маніпуляція безболісна і миттєво знімає напругу і, як наслідок, больовий синдром. Після евакуації гематоми на палець накладають асептичну пов'язку.

При відриві частини або всієї нігтьової пластинки без пошкодження нігтьового ложа відокремлену пластинку обробляють і укладають на місце, фіксуючи швом.

Рис.43 Рефіксація нігтьової платівки

Нігтьова пластинка є природною шиною для дистальної фаланги, провідником для зростання нового нігтя та забезпечує загоєння нігтьового ложа з утворенням гладкої поверхні. Якщо нігтьова пластинка втрачена, її можна замінити штучним нігтем, виготовленим з тонкої полімерної пластинки, що забезпечить надалі безболісні перев'язки.

Рани нігтьового ложа є найбільш складними ушкодженнями, що призводять у віддаленому періоді значної деформації нігтьової пластинки. Такі рани підлягають ретельній первинній хірургічній обробці з мінімальним висіченням м'яких тканин, точним зіставленням фрагментів нігтьового ложа і його тонким швом (7\0, 8\0) шовним матеріалом. Віддалена нігтьова платівка після обробки рефіксується. У післяопераційному періоді потрібна іммобілізація фаланги протягом 3-4 тижнів для запобігання її травматизації.

Ушкодження сухожиль.

Вибір методу реконструкції сухожиль проводиться з урахуванням термінів, що пройшли з моменту травми, поширеності рубцевих змін по ходу сухожиль, стану шкірного покривуу місці операції. Сухожильний шов показаний при можливості з'єднання пошкодженого сухожилля кінець кінець, нормальному стані м'яких тканин в області операції. Виділяють первинний сухожильний шов, що виконується в межах 10-12 діб після травми за відсутності ознак інфекції в ділянці рани та різаному її характері, та відстрочений шов, який накладають у строки від 12 днів до 6 тижнів після травми за менш сприятливих умов (рвано-забиті) рани). У багатьох випадках у більш пізній період накладання шва неможливе через ретракцію м'язів та виникнення значного діастазу між кінцями сухожилля. Усі види сухожильних швів можна розділити на дві основні групи – видалені та занурювальні (рис44).

Рис.44 Види сухожильних швів (a -Bunnell, б - Верден, в - Кюнео) г - накладання внутріствольного шва, д, е - накладання адаптуючих швів. Етапи накладання шва у критичній зоні.

Вилучені шви, запропоновані в 1944 році Bunnell S., застосовуються при фіксації сухожилля до кістки і в зонах, де ранні рухи не такі необхідні. Шовна нитка видаляється після того, як сухожилля міцно зростається з тканинами в точці фіксації. Занурювальні шви залишаються в тканинах, несучи механічне навантаження. У ряді випадків використовуються додаткові шви, що забезпечують більш досконале зіставлення кінців сухожиль. У застарілих випадках, а також при первинному дефекті показана сухожильна пластика (тендопластика). Джерелом сухожильного аутотрансплантата є сухожилля, взяття яких не викликає значних функціональних та косметичних порушень, наприклад, сухожилля довгого долонного м'яза, поверхневих згиначів пальців пензля, довгих розгиначів пальців стопи, підошовного м'яза.

Ушкодження сухожилля згиначів пальців.

анатомія.

Згинання 2-5 пальців здійснюється за рахунок двох довгих сухожиль - поверхневого, що прикріплюється до основи середньої фаланги і глибокого, що прикріплюється до основи дистальної фаланги. Згинання 1 пальця здійснюється за рахунок сухожилля довгого згинача 1 пальця. Сухожилля згиначів розташовані у вузьких, складних формою кістково-фіброзних каналах, що змінюють свою форму залежно від положення пальця (рис45)

Рис.45 Зміна форми кістково-фіброзних каналів 2-5 пальців кисті при їх згинанні

У місцях найбільшого тертя між долонною стінкою каналів і поверхнею сухожиль, останні оточені синовіальною оболонкою, що формує піхви. Сухожилля глибоких згиначів пальців з'єднані за допомогою червоподібних м'язів з сухожильним розгинальним апаратом.

Діагностика.

При пошкодженні сухожилля глибокого згинача пальця при фіксованій середній фаланзі згинання нігтьової неможливо, при поєднаному пошкодженні обох сухожиль також неможливе згинання та середньої фаланги.

Мал. 46 Діагностика ушкоджень сухожилля згиначів (1, 3 – глибокого, 2, 4 – обох)

А згинання основної фаланги можливе за рахунок скорочення міжкісткових і червоподібних м'язів.

Лікування.

Виділяють п'ять зон пензля, в межах яких особливості анатомії впливають на техніку та результати первинного шва сухожиль.

Рис.47 Зони пензля

В 1 зоні в кістково-фіброзному каналі проходить лише сухожилля глибокого згинача, тому його ушкодження завжди ізольоване. Сухожилля має невелику амплітуду руху, центральний кінець часто утримується mesotenon і може бути легко витягнутий без значного розширення зони пошкодження. Всі ці фактори визначають хороші результати накладання первинного сухожильного шва. Найчастіше застосовують чрескостний шов сухожилля, що видаляється. Можливе використання занурювальних швів.

Протягом 2 зони відбувається перехрест сухожилля поверхневого та глибокого згиначів пальців, сухожилля щільно прилягають один до одного, мають велику амплітуду рухів. Результати шва сухожилля часто незадовільні через рубцеві зрощення між ковзними поверхнями. Ця зона отримала назву критичної чи «нічийної».

Внаслідок вузькості кістково-фіброзних каналів не завжди можливий шов обох сухожиль, у ряді випадків необхідне висічення сухожилля поверхневого згинача пальця та накладання шва тільки на сухожилля глибокого згинача. Найчастіше це дозволяє уникнути контрактур пальців і не впливає на функцію згинання.

У 3 зоні сухожилля згиначів сусідніх пальців роз'єднані судинно-нервовими пучками та червоподібними м'язами. Тому ушкодження сухожиль у цій зоні часто супроводжуються ушкодженням цих структур. Після шва сухожилля потрібний шов пальцевих нервів.

У межах 4 зони сухожилля згиначів розташовуються в зап'ястному каналі разом із серединним нервом, який розташований поверхнево. Травми сухожиль у цій зоні досить рідкісні і практично завжди поєднуються з ушкодженням серединного нерва. Операція передбачає розтин поперечної зв'язки зап'ястя, шов сухожилля глибоких згиначів пальців, сухожилля поверхневих згиначів січуть.

Протягом 5 зони закінчуються синовіальні піхви, сухожилля сусідніх пальців проходять впритул один до одного і при стисканні кисті в кулак зміщуються разом. Тому рубцеве зрощення сухожиль між собою практично не впливає на об'єм згинання пальців. Результати сухожильного шва в цій зоні, як правило, хороші.

Післяопераційне відання.

Виробляють іммобілізацію пальця за допомогою тильної гіпсової лонгети терміном на 3 тижні. З другого тижня після спаду набряку та зменшення больового синдрому в рані виробляють пасивне згинання пальця. Після зняття гіпсової лонгети починають активні рухи.

Ушкодження сухожиль розгиначів пальців.

анатомія.

В утворенні розгинального апарату беруть участь сухожилля загального розгинача пальця та сухожилля міжкісткових та червоподібних м'язів, з'єднані безліччю бічних зв'язок, утворюючи сухожильно-апоневротичний розтяг (рис.48,49)

Рис.48 Будова розгинального апарату пензля: 1 -Трикутна зв'язка, 2 - місце прикріплення сухожилля розгинача, 3 - бічний зв'язок колатеральної зв'язки, 4 - диск над середнім суглобом, 5 - спіральні волокна, 5 - середній пучок сухожилля довгого розгину пучок сухожилля довгого розгинача, 8 – прикріплення сухожилля довгого розгинача на основній фаланзі, 9 – диск над основним суглобом, 10 та 12 – сухожилля довгого розгинача, 11 – червоподібні м'язи, 13 – міжкісткові м'язи.

Мал. 49 Розгиначі пальців та пензлі.

Необхідно пам'ятати, що у вказівного пальця і ​​мізинця крім загального, є сухожилля власного розгинача. Середні пучки сухожилля розгинача пальців прикріплюються до основи середньої фаланги, розгинаючи її, а бічні пучки з'єднуються з сухожиллями дрібних м'язів кисті, прикріплюються до основи нігтьової фаланги та виконують функцію розгинання останньої. Розгинальний апоневроз на рівні п'ястно-фалангового та проксимального міжфалонгового суглобів утворює фіброзно-хрящовий диск на кшталт надколінка. Функція дрібних м'язів пензля залежить від стабілізації основної фаланги розгинач пальця. При зігнутій основний фаланг вони діють як згиначі, а при розігнутій спільно з розгиначом пальців стають розгиначами дистальної та середньої фаланг.

Таким чином про досконалу розгинально-згинальну функцію пальця можна говорити тільки при цілісності всіх анатомічних структур. Наявність такої складної взаємопов'язаності елементів певною мірою сприяє спонтанному загоєнню часткових пошкоджень розгинального апарату. Крім того, наявність бічних зв'язок розгинальної поверхні пальця запобігає скороченню сухожилля при пошкодженні.

Діагностика.

Характерне положення, яке палець приймає в залежності від рівня ушкодження, дозволяє швидко поставити діагноз (рис.50).

Рис.50 Діагностика ушкодження сухожиль розгиначів

розгиначів лише на рівні дистальної фаланги палець приймає положення згинання в дастальном межфаланговом суглобі. Така деформація отримала назву "палець-молоток" (mallet finger). Найчастіше свіжих ушкоджень ефективне консервативне лікування. Для цього палець повинен бути фіксований у перерозігнутому в дистальному міжфаланговому суглобі за допомогою спеціальної шини. Розмір гіперекстензії залежить від рівня мобільності суглобів пацієнта і має викликати дискомфорт. Інші суглоби пальця і ​​кисті необхідно залишити вільними. Термін іммобілізації залишає 6-8 тижнів. Однак використання шин вимагає постійного контролю за положенням пальця, станом елементів шини, а також розуміння пацієнтом завдання, що стоїть перед ним, тому в ряді випадків можлива трансартикулярна фіксація нігтьової фаланги спицею на той же термін. Хірургічне лікування показано при відриві сухожилля від місця прикріплення зі значним кістковим фрагментом. У цьому випадку виробляється шовк сухожилля розгинача з фіксацією кісткового фрагмента.

При пошкодженні сухожилля розгиначів на рівні середньої фаланги одночасно відбувається пошкодження трикутної зв'язки, а бічні пучки сухожилля розходяться в долонному напрямку. Таким чином, вони не розгинають, а згинають середню фалангу. При цьому головка основної фаланги зміщується вперед через щілину в розгинальному апараті подібно до гудзика, що проходить в петлю. Палець приймає зігнуте в проксимальному міжфаланговому суглобі та перерозігнуте у дистальному міжфаланговому суглобі положення. Така деформація отримала назву «бутоньєрка». При цьому видом травми необхідно хірургічне лікування- Зшивання пошкоджених елементів з подальшою іммобілізацією на 6-8 тижнів.

Лікування пошкоджень на рівні основної фаланги, п'ястково-фалангових суглобів, п'ясті та зап'ястя тільки оперативне – первинний шов сухожилля з подальшою іммобілізацією кисті у положенні розгинання в променево-зап'ястковому та п'ястково-фалангових і невеликого згинання в міжфалангових суглобах.

Пошкодження нервів кисті.

Іннервацію пензля забезпечують три основних нерви – серединний, ліктьовий та променевий. У більшості випадків основним чутливим нервом кисті є серединний, а основним руховим нервом - ліктьовий, що іннервує м'язи піднесення мізинця, міжкісткові, 3 і 4 червоподібні м'язи і м'яз, що приводить великий палець. Важливе клінічне значення має рухова гілка серединного нерва, що відходить від латеральної шкірної гілки відразу після виходу з каналу зап'ястя. Ця гілка іннервує короткий згинач 1 пальця, а також коротку відводить і протиставляє м'язи. м'язи кисті мають подвійну іннервацію, що зберігає тією чи іншою мірою функцію цих м'язів при пошкодженні одного з нервових стовбурів. Поверхнева гілка променевого нерває найменш значущою, забезпечуючи чутливість на тильній поверхні кисті. При пошкодженні обох пальцевих нервів внаслідок випадання чутливості хворий не може користуватися пальцями, настає атрофія.

Діагноз ушкодження нервів слід встановити на початок операції, оскільки після анестезії це неможливо.

Накладання шва на нерви кисті вимагає використання мікрохірургічної техніки та адекватного шовного матеріалу (нитка 60-80). У разі свіжих пошкоджень спочатку обробляються м'які та кісткова тканина, після чого приступають до шва нерва (рис 51)

Рис.51 Епіневральний шов нерва

Кінцівка фіксується в положенні, що забезпечує найменший натяг лінії шва протягом 3-4 тижнів.

Дефекти м'яких тканин пензля.

Нормальна функція кисті можлива лише за цілісності її шкіри. Кожен рубець створює перешкоду її здійснення. Шкіра в області рубця має знижену чутливість і легко ушкоджується. Тому одним із найважливіших завдань хірургії кисті є попередження утворення рубців. Це досягається накладанням первинного шва на шкіру. Якщо ж внаслідок шкірного дефекту накладення первинного шва неможливе, необхідно пластичне його заміщення.

При поверхневих дефектах дно рани представлене тканинами, що добре постачаються - підшкірною жировою клітковиною, м'язом або фасцією. У цих випадках хороші результати дає пересадка шкірних трансплантатів, що некровопостачаються. Залежно від величини та локалізації дефекту використовують розщеплені або повношарові клапті. Необхідними умовами для успішного приживлення клаптя є: хороше кровопостачання дна рани, відсутність інфекції і щільний зіткнення трансплантату з ложем, що сприймає, що забезпечується накладенням пов'язки, що давить (рис.52)

Рис52 Етапи накладання давить

Пов'язку знімають на 10 добу.

На відміну від поверхневих дефектів, при глибоких дном рани є тканини з відносно низьким рівнемкровопостачання – сухожилля, кістки, капсула суглобів. З цієї причини використання некровопостачальних клаптів у цих випадках неефективне.

Найпоширенішим ушкодженням є дефекти тканин нігтьової фаланги. Існує безліч методів для їх закриття клаптями. При відчленуванні дистальної половини нігтьової фаланги ефективна пластика трикутними ковзками, що ковзають, які формують на долонній або бічних поверхнях пальця (рис.53)

Рис.53 Пластика трикутним ковзним клаптем при дефекті шкіри нігтьової фаланги

Рис.54 Пластика долонним пальцевим ковзким клаптем

Трикутні ділянки шкіри з'єднані з пальцем ніжкою, що складається з жирової клітковини. Якщо дефект м'яких тканин більший, то застосовують долонний пальцевий ковзний клапоть (рис.54)

При дефектах м'якоті нігтьової фаланги широко застосовують перехресні клапті з сусіднього довшого пальця (рис55), а також шкірно-жировий клапоть долонної поверхні кисті.

Рис.55 Пластика за допомогою шкірно-жирового клаптя з долонної поверхні кисті.

Найважчий вид дефекту тканин пензля виникає, коли шкіра знімається з пальців на кшталт рукавички. При цьому скелет та сухожильний апарат може повністю зберегтися. Для пошкодженого пальця формують трубчастий клапоть на ніжці (гостре стебло Філатова), при скелетуванні всієї кисті виробляють пластику шкірно-жировими клаптями з передньої черевної стінки (рис.56).

Рис.56 Пластика скальпованої рани середньої фаланги «гострим» стеблом Філатова

Стенози сухожильних каналів.

Патогенез дегенеративно- запальних захворюваньсухожильних каналів остаточно не вивчений. Хворіють частіше за жінки 30-50 років. Сприяючим фактором є статичні та динамічні навантаження кисті.

Хвороба де Кервена (de Quervain)

Уражається 1 кістково-фіброзний канал і сухожилля, що проходять в ньому довгою відводить великий палець м'язи і його короткий розгинач.

Захворювання характеризується болями в області шилоподібного відростка, наявністю болючого ущільнення на ньому, позитивним симптомомФінкельштейна: гострий більв області шилоподібного відростка променевої кістки, що виникає при ліктьовому відведенні кисті, з попередньо зігнутим і фіксованим 1 пальцем. (рис.57)

Рис.57 Симптом Фінкельштейна

Рентгенографічне дослідження дозволяє виключити інші захворювання кістового суглоба, а також виявити локальний остеопороз верхівки шиловидного відростка та ущільнення м'яких тканин над ним.

Лікування.

Консервативна терапія передбачає місцеве введення стероїдних препаратів та іммобілізацію.

Оперативне лікування спрямоване декомпресію 1 каналу шляхом розтину його даху.

Після знеболювання проводиться розріз шкіри над болючим ущільненням. Відразу під шкірою розташовується тильна гілка променевого нерва, її потрібно обережно відвести до тилу. Виробляючи пасивні рухи великим пальцем оглядається 1 канал та місце стенозу. Далі по зонду акуратно проводиться розтин тильного зв'язування та його часткове висічення. Після цього оголюються та оглядаються сухожилля, слід переконатися, що їхньому ковзанню ніщо не заважає. Операція закінчується ретельним гемостазом та ушиванням рани.

Стенозуючі лігаментити кільцеподібних зв'язок.

Кільцеподібні зв'язки сухжильних піхв згиначів пальців утворені потовщенням фіброзної оболонки та розташовуються на рівні діафіза проксимальної та середньої фаланг, а також над п'ястно-фаланговими суглобами.

Досі не ясно, що уражається первинно - кільцеподібна зв'язка або проходить через неї сухожилля. У будь-якому випадку утруднюється ковзання сухожилля через кільцеподібну зв'язку, що призводить до "защіпки" пальця.

Діагностика не викликає труднощів. Хворі самі показують “клацаючий палець”, лише на рівні утиску пальпується хворобливе ущільнення.

Хірургічне лікування дає швидкий та добрий ефект.

Розріз здійснюється за правилами, описаними в розділі "Доступи на пензлі". Викривляється потовщена кільцеподібна зв'язка. Остання розсікається по жолобуватому зонду, а потовщена її частина висікається. Згинання та розгинання пальця оцінюється свобода ковзання сухожилля. При застарілих процесах може знадобитися додаткове розкриття сухожильного піхви.

Контрактура Дюпюїтрена.

Контрактура (хвороба) Дюпюїтрена розвивається внаслідок рубцевого переродження долонного апоневрозу з утворенням щільних підшкірних тяжів.

Страждають переважно чоловіки (5% популяції) похилого віку.

Діагностика, як правило, труднощів не викликає. Хвороба, як правило, розвивається протягом кількох років. Формуються тяжі безболісні, щільні при пальпації та викликають обмеження активного та пасивного розгинання пальців. Найчастіше уражаються 4 і 5 пальці, нерідко страждають обидві кисті. (Рис.58)

Рис.58 Контрактура Дюпюїтрена 4 пальці правої кисті.

Етіологія та патогенез.

Точно не відомі. Основні теорії – травматична, спадкова. Відзначається зв'язок із розростанням ендотеліальних клітин судин долонного апоневрозу та зниженням вмісту кисню, що призводить до активації фібропластичних процесів.

Часто поєднується з хворобою Леддерхозе (рубцева зміна підошовного апоневрозу) та фібропластичною індурацією статевого члена (хвороба Пейроні).

Анатомія долонного апоневрозу.

1. m. palmaris brevis.2. m. palmaris longus.3. volar carpal ligament communis.4. volar carpal ligament proprius.5. Palmar aponeurosis.6. Tendon of palmar aponeurosis.7. Transverse palmar ligament.8. vaginae and ligaments of mm. flexor muscles.9. tendon of m. flexor carpi ulnaris.10. tendon of m. flexor carpi radialis.

Долонний апоневроз має форму трикутника, вершина якого спрямована проксимально, в неї вплітається сухожилля довгого долонного м'яза. Основа трикутника розпадається на пучки, що йдуть до кожного пальця, які схрещуються з поперечними пучками. Долонний апоневроз тісно пов'язаний зі скелетом кисті, від шкіри відокремлений тонким шаром підшкірної жирової клітковини.

Класифікація.

Залежно від ступеня виразності клінічних проявіввиділяється 4 ступеня контрактури Дюпюїтрена:

1 ступінь – характеризується наявністю ущільнення під шкірою, яке обмежує розгинання пальців. При цьому пацієнти, як правило, приймають це ущільнення за “намін” і рідко звертаються до лікаря.

2 ступінь. При цьому є обмежене розгинання пальця до 30 0

3 ступінь. Обмеження розгинання від 30 до 90 0 .

4 ступінь. Дефіцит розгинання перевищує 900.

Лікування.

Консервативна терапія є малоефективною і може бути рекомендована тільки при першому ступені і як етап передопераційної підготовки.

Основний метод лікування контрактури Дюпюїтрена – оперативний.

Запропоновано велику кількість опреацій при цьому захворюванні. Основне значення мають такі:

Апоневректомія- Висічення рубцево зміненого долоневого апоневрозу. Виготовляється з кількох поперечних розрізів, які виробляються за правилами, описаними в розділі “розрізи на пензлі”. Підшкірно виділяються і січуться тяжі зміненого долоневого апоневрозу. При цьому можна пошкодити загальнопальцеві нерви, тому цей етап має виконуватися особливо акуратно. У міру висічення апоневрозу палець поступово виводиться із положення згинання. Шкіра зашивається без натягу і накладається пов'язка, що давить, яка буде перешкоджати утворенню гематоми. Через кілька днів після операції приступають до виведення пальців у положення розгинання за допомогою динамічних шин.

Ушкодження верхньої кінцівки

Найбільш частими пошкодженнями верхньої кінцівки є переломи променевої кістки в нижній третині.

Найбільш частими ушкодженнями верхньої кінцівки є переломи променевої кістки у нижній третині (промінь у типовому місці) та переломи у верхній третині плеча (хірургічної шийки)

Серед усіх переломів кісток дані становлять 5%.

Найчастіше зустрічаються переломи ІІ пальця, другою місці - V пальця.

Майже 20% випадків спостерігаються множинні переломи фаланг різних пальців.

Найчастіше виникають ушкодження основних фаланг, далі нігтьових та рідко – середніх фаланг.

Чотири з п'яти пальців руки складаються із трьох фаланг - проксимальна (верхня) фаланга середня та дистальна (нижня).

Великий палець утворений проксимальною та дистальною фалангою.

Дистальні фаланги найбільш короткі, проксимальні – найдовші.

Кожна фаланга має тіло, а також проксимальний та дистальний кінець. Для зчленування із сусідніми кістками фаланги мають суглобові поверхні (хрящі).

Причини

Переломи виникають на рівні діафізу, метафізу та епіфізу.

Вони бувають без усунення або зі зміщенням, відкриті та закриті.

Спостереження показують, що майже половина переломів фалангу є внутрішньосуглобовими.

Вони зумовлюють функціональні порушення кисті. Тому переломи фаланг слід розглядати як важку у функціональному сенсі травму, до лікування якої необхідно підходити з усією серйозністю.

Механізм переломів переважно прямий. Виникають вони найчастіше у дорослих людей. Удари припадають на тильну поверхню пальців.

Симптоми

Пульсуючий біль, деформація фаланг, а при переломах без усунення - дефігурація за рахунок набряку, що поширюється на весь палець і навіть тил кисті.

Усунення уламків частіше бувають кутові, з бічним відхиленням від осі пальця.

Типовим для перелому фаланг є неможливість повного розгинання пальця.

Якщо покласти обидві кисті долонями на стіл, лише поламаний палець не прилягає до площині столу. При усуненнях по довжині констатують укорочення пальця, фаланги.

При переломах нігтьових фаланг

Виникають піднігтьові гематоми. Активні та пасивні рухи пальцями значно обмежені внаслідок загострення болю, що іррадує у кінчик пальця і ​​часто має пульсуючий характер.

Гострота болю відповідає місцю перелому фаланги.

Порушується не лише функція пальців, а й хапальна функція кисті.

При відриві тильного краю нігтьової фаланги

При відриві тильного краю нігтьової фаланги (перелом Буша) із сухожиллям розгинача нігтьова фаланга зігнута, і постраждалий не може активно розігнути її.

Внутрішньосуглобові переломи зумовлюють деформацію міжфалангових суглобів з осьовими відхиленнями фаланг.

Осьове натискання на палець загострює біль у місці перелому фаланги. При переломах зі зміщенням уламків завжди позитивний симптом патологічної рухливості.

Діагностика

Рентгенівське дослідження уточнює рівень та характер перелому.

Перша допомога

Будь-який перелом вимагає тимчасової фіксації до лікарського втручання, щоб не погіршити травму.

При переломі фаланг пензля для фіксації можна використовувати дві-три звичайні палички.

Їх потрібно приставити навколо пальця і ​​обмотати бинтом чи будь-якою іншою тканиною.

У крайньому випадку можна прибинтувати пошкоджений палець здорового. Якщо є таблетка знеболювальної дії, дайте її потерпілому зниження болючих відчуттів.

Кільце на пошкодженому пальці провокує наростання набряку та омертвіння тканин, тому його потрібно зняти у перші секунди після травми.

У разі відкритого перелому забороняється самостійно вправляти кістки. Якщо є дезінфікуючі засоби, потрібно обробити рану та акуратно накласти шину.

Лікування

Без усунення

Переломи без усунення підлягають консервативному лікуванню гіпсовою іммобілізацією.

Переломи зі зміщенням із поперечною чи близькою до неї площиною підлягають закритому одномоментному зіставленню уламків (після знеболювання) з гіпсовою іммобілізацією терміном 2-3 тижня.

Працездатність відновлюється через 1,5-2 місяці.

З косою площиною перелому

Показано лікування за допомогою скелетного витягу або спеціальних компресійно-дистракційних апаратів для пальців.

При внутрішньосуглобових переломах

Внутрішньосуглобові переломи, при яких не вдається не тільки усунути зміщення, а й відновити конгруентність суглобових поверхонь, підлягають оперативному лікуванню, яке проводиться з відкритої репозиції з остеосинтезом уламків та ранньої реабілітації.

Необхідно пам'ятати, що лікування всіх переломів фаланг слід проводити у фізіологічному положенні пальців (напівзігнуті у суглобах).

Реабілітація

Реабілітація при переломах пальців є однією із складових комплексного лікування, і їй належить важливе місце у відновленні функції пальців.

На другий день після травми пацієнт починає рухи здоровими пальцями пошкодженого пензля. Вправу можна виконувати синхронно зі здоровим пензлем.

Пошкоджений палець, який звик перебуває у нерухомому стані, не зможе відразу ж після зняття іммобілізації вільно згинатися та розгинатися. Для його розробки лікар призначає фізіотерапевтичне лікування, електрофорез, УВЧ, магнітотерапію та лікувальну фізкультуру.

Нижня кінцівка

Кістки нижньої кінцівки поділяються на чотири основні групи: (1) стопа, (2) гомілка, (3) стегно (стегнова кістка), (4) тазостегновий суглоб. У цьому розділі представлений докладний огляд рентгеноанатомії та укладання для трьох з них: стопи, гомілки, середніхі дистальних відділів стегнової кістки,включаючи гомілковостопнийі колінний суглоби.

СТОПА

Кістки стопи в основному схожі з кістками кисті та зап'ястя, вивченими в розділі 4. 26 кісток однієї стопи поділяються на чотири групи

Фаланги (пальці стопи) 14

Плюсневі кістки (підйом стопи) 5

Кістки передплюсни 7

Фаланги пальців стопи

Дистальний відділ стопи представлений фалангами,утворюючими пальці. П'ять пальців кожної стопи пронумеровано З першого по п'ятий відповідно, якщо рахувати від медіального краю або великого пальця. Зауважте, що перший або великий палець має тільки дві фаланги, проксимальну та дистальну,як і великий палець пензля. З другого по п'ятий пальці кожної стопи мають, ще й медіальну фалангу.Таким чином, дві фаланги великого пальця і ​​по три в кожному пальці з другого по п'ятий складають всього 14 фалангових кісток.

Подібність з рукою в даному випадку очевидна, так як у кожному пензлі також є 14 фалангів. Однак фаланги стопи коротші, ніж фаланги кисті, і діапазон рухів у них значно менший.

При описі будь-якої кістки чи суглоба необхідно вказувати, якому пальцю та якій стопі вони належать. Наприклад, опис – дистальна фаланга першого пальця правої стопи – дає точну локалізацію кістки.

Дистальні фаланги 2-5 пальців настільки малі, що розглянути їх на рентгенограмі як окремі кістки досить складно.

Кістки плюсни

П'ять кісток плюсниутворюють підйом стопи. Вони пронумеровані так само, як і пальці, з першого до п'ятого, рахуючи від медіального краю до латерального.

У кожній плюсневій кістці розрізняють три частини. Невелика округла дистальний відділ називається головкою.Подовжена тонка середня частина називається тілом.Злегка розширений проксимальний кінець кожної плюсневої кістки називається основою.

Латеральний відділ основи п'ятої плюсневої кісткимає виступаючу нерівну бугристість,яка є місцем прикріплення сухожилля. Проксимальний відділ п'ятої плюсневої кістки та її бугристість зазвичай добре видно на рентгенограмах, що дуже важливо, тому що ця область стопи часто травмується.

(5-6-7) 1, 2, 3 Cuneiformia

Подібність передплюсни з аналогічною частиною верхньої кінцівки негаразд очевидно, оскільки предплюсна представлена ​​сімома кістками, на відміну восьми кісток зап'ястя. При цьому кістки передплюсні більші, ніж кістки зап'ястя, і менш рухливі, оскільки вони становлять основу підтримки тіла у вертикальному положенні.

Сім кісток передплюсни іноді відносять до кісток гомілковостопного суглоба, хоча тільки одна кістка, таранна, безпосередньо належить цьому суглобу. Кожна з кісток передплюсни буде розглянута далі окремо, разом з усіма кістками, з якими вона має зчленування.

П'яткова кістка (Calcaneus)

П'яткова кістка є найбільшою та міцною кісткою стопи. Задненижний відділ її утворений добре вираженим відростком - бугром кістки п'яти.Його нерівна, шорстка поверхня є місцем прикріплення сухожиль м'язів. Нижній розширений відділ бугра переходить у два невеликі округлі відростки: більший латеральнийі менший, рідше згадуваний, медіальний відросток.

На латеральній поверхні п'яткової кістки знаходиться малогомілковий блок,який може мати різний розмір і форму і латерально візуалізується на знімку в осьовий проекції. На медіальній поверхні, в передньому її відділі, знаходиться великий відросток, що виступає. опора таранної кістки.

Зчленування.П'яткова кістка зчленовується з двома кістками: у передньому відділі з кубоподібною та у верхньому - з таранною. З'єднання з таранною кісткою утворює важливий підтаранний суглоб.У цьому зчленуванні задіяні три суглобові поверхні, що забезпечують перерозподіл ваги тіла для підтримки його у вертикальному положенні: це велика задня суглобова поверхняі дві менші - передня та середня суглобові поверхні.

Зверніть увагу, що середня суглобова поверхня є верхньою частиноювиступаючої опори таранної кістки, яка забезпечує медіальну підтримку цього важливого опорного суглоба.

Поглиблення між задньою та середньою суглобовими поверхнями називається борозна п'яткової кістки(Рис. 6-6). У поєднанні заналогічною борозна таранної кістки вона утворює отвір для проходження відповідних зв'язок. Цей отвір, що знаходиться в середині підтаранного суглоба, називається пазухою передплюсни(Мал. 6-7).

Таранна кістка (Talus)

Таранна кістка - це друга велика кістка передплюсни, вона розташовується між нижнім відділом гомілки і кісткою п'яти. Разом з гомілковостопним та таранно-п'ятковим суглобами вона бере участь у перерозподілі ваги тіла.

Зчленування.Таранна кістка зчленовується з чотирмакістками: зверху з великою і малою гомілковими,знизу з п'ятковоюі спереду з човноподібної.

Склепіння стопи

Поздовжнє склепіння стопи. Кістки стопи утворюють поздовжнє і поперечне склепіння, що забезпечують потужну опору ресорного типу для ваги всього тіла. Пружинне поздовжнє склепіння утворене медіальною і латеральною складовими і розташовується переважно у медіального краю і центру стопи.

Поперечне склепіння проходить вздовж підошовної поверхні дистального відділу передплюсни та передплюсне-плюсневих суглобів. Поперечне склепіння утворене в основному клиноподібними кістками, особливо короткою другою, у поєднанні з найбільшою клиноподібною і кубовидною кістками (рис. 6-9).

ГОМІЛКОВОСТОПНИЙ СУГЛОБ

Вигляд спереду

Гомілковостопний суглобутворений трьома кістками: двома довгими кістками гомілки, великогомілкової та малогомілковоїі однією кісткою передплюсни – таранною. Розширений дисталь-ний відділ тонкої малогомілкової кістки, що заходить на тарану кістку, називається зовнішньою (латеральною) кісточкою.

Дистальний відділ більшої та потужної великогомілкової кістки має розширену суглобову поверхню для зчленування з такою ж широкою верхньою суглобовою поверхнею таранної кістки. Медіальний подовжений відросток великогомілкової кістки, витягнутий уздовж медіального краю таранної кістки, називається внутрішньою (Медіальною) кісточкою.

Внутрішні частини великої та малої гомілкових кісток утворюють глибоку П-подібну западину, або суглобову щілину,що охоплює блок таранної кістки з трьох сторін. Однак розглянути всі три частини щілини у прямій (задній) проекції неможливо, оскільки дистальні відділи великогомілкової та малогомілкової кісток перекриті таранною кісткою. Це відбувається тому, що дистальний відділ малогомілкової кістки розташований кілька ззаду, як показано на малюнках. Задня проекція з поворотом стопи досередини на 15°, названа проекцією суглобової щілини 1та показана на рис. 6-15 дозволяє повністю розглянути відкритий суглобовий простір над таранною кісткою.

Передній горбок- невеликий розширений відросток, розташований латерально і кпереду в нижній частині великогомілкової кістки, зчленовується з верхнім латеральним відділом таранної кістки, при цьому частково перекриває спереду малогомілкову кістку (рис. 6-10 і 6-11).

Дистальна суглобова поверхня великогомілкової кісткиутворює дах вилки і називається стелею великогомілкової кістки.При деяких типах переломів, особливо у дітей та підлітків, зустрічаються пошкодження дистального епіфіза та стелі великогомілкової кістки.

Вид збоку

На рис. 6-11 зображено гомілковостопний суглоб в істинно бічній проекції, на якому видно, що дистальний відділ малогомілкової кістки розташовується приблизно на 1 см кзади по відношенню до великогомілкової кістки. Таке взаємне розташування стає важливим при визначенні бічного укладання гомілки, гомілковостопного суглоба і стопи. Основною помилкою при бічному укладанні гомілковостопного суглоба є незначна ротація суглоба, в результаті якої медіальна та латеральна кісточки практично перекривають один одного. Однак це призведе до того, що гомілковостопний суглоб буде зображений у косій проекції, як це показано на малюнках. Таким чином, при істинно бічній проекції латеральна кісточкарозташовується приблизно на 1 см назадвід медіальної кісточки. Крім того, латеральна кісточка ще й довшесусідньої - медіальної приблизно на 1 см (це краще видно на передній проекції, рис. 6-10).

Осьовий (аксіальний) вид

Аксіальний вид внутрішнього краю дистальних відділів малогомілкової та великогомілкової кісток показаний на рис. 6-12. Зведення нижньої поверхні великогомілкової кістки (стеля великогомілкової кістки) показаний на цьому малюнку зсередини, в торцевій проекції гомілковостопного суглоба. Також видно взаєморозташування латеральної та медіальної кісточокмалогомілкової та великогомілкової кісток відповідно. Менша, малогомілкова кісткарозташована більше дозаду.Лінія, проведена через центр обох кісточок, знаходиться під кутом приблизно 15-20 ° до фронтальної площини (паралельної передньої поверхні тіла). Отже, для того щоб міжчовникова лінія стала паралельна фронтальній площині, гомілка і гомілковостоп-

ний суглоб повинні бути повернені на 15-20 °. Таке взаємини дистальних відділів великогомілкової і малогомілкової кісток важливе при укладанні гомілковостопного суглоба або прорізу гомілковостопного суглоба в різних проекціях, як описано в розділах цього розділу, присвячених укладкам.

Гомілковостопний суглоб

Гомілковостопний суглоб відноситься до групи синовіальних зчленувань блокоподібного типу,в якому можливі тільки згинальні і розгинальні рухи (тильне згинання і підошовне згинання). Цьому сприяють сильні колатеральні зв'язки, що переходять від медіальної та латеральної кісточок на п'яткову та таранну кістки. Значний бічний тиск може бути причиною розтягування гомілковостопного суглоба, що супроводжується розтягуванням або розривом бічних зв'язок та розривом сухожиль м'язів, що призводить до розширення внутрішньосуглобового простору на стороні пошкодження.

1 Frank ED et al: Radiography of the ankle mortise, Radiol Technol 62-65: 354-359, 1991.

ВПРАВИ ПО РЕНТГЕНОГРАМАМ

На наведених рентгенограмах стопи і гомілковостопного суглоба в трьох проекціях, що найчастіше зустрічаються, представлений анатомічний огляд кісток і зчленувань. Для проведення оглядового тесту пропонується назвати (або виписати) всі позначені на знімках частини, закривши наведені нижче відповіді.

Ліва стопа, бічна проекція (рис. 6-13)

A. Великогомілкова кістка.
Б. П'яткова кістка.

B. Бугор п'яткової кістки.
Г. Кубоподібна кістка.

Д. Бугристість п'ятої плюсневої кістки.

Е. Накладені клиноподібні кістки. Ж. Човноподібна кістка.

3. Подтаранний суглоб. І. Таранна кістка.

Коса проекція правої стопи(Мал. 6-14)

A. Міжфаланговий суглоб першого пальця правої стопи.
Б. Проксимальна фаланга першого пальця правої стопи.

B. Плюснефаланговий суглоб першого пальця правої стопи.
Г. Головка першої плюсневої кістки.

Д. Тіло першої плюсневої кістки. Е. Підстава першої плюсневої кістки.

Ж. Друга, або проміжна, клиноподібна кістка (частково перекрита першою, або медіальною, клиноподібною кісткою). 3. Човноподібна кістка. І. Таранна кістка. К. Бугор п'яткової кістки. Л. Третя, або латеральна, клиноподібна кістка. М. Кубоподібна кістка.

Н. Бугристість основи п'ятої плюсневої кістки. О. П'ятий плюснефаланговий суглоб правої стопи. П. Проксимальна фаланга п'ятого пальця правої стопи.

Проекція суглобової щілини правого гомілковостопного суглоба(Рис. 6-15)

A. Малогомілкова кістка.
Б. Латеральна кісточка.

B. Відкрита суглобова щілина гомілковостопного суглоба.
Г. Таранна кістка.

Д. Медіальна кісточка.

Е. Нижня суглобова поверхня болієгомілкової кістки (зчленована поверхня епіфіза).

Бічна проекція гомілковостопного суглоба(Мал. 6-16)

A. Малогомілкова кістка.
Б. П'яткова кістка.

B. Кубоподібна кістка.

Г. Бугристість основи п'ятої плюсневої кістки. Д. Човноподібна кістка.

Е. Таранна кістка. Ж. Пазуха передплюсна.

3. Передній горбок. І. Великогомілкова кістка.

ГОЛІНЬ - БІЛЬШОБЕРЦОВА ТА МАЛОБЕРЦОВА КІСТКИ

До наступної групи кісток нижньої кінцівки, яка буде розглянута в цьому розділі, відносяться дві кістки гомілки: більше-гомілковаі малогомілкова.

Велика гомілкова кістка

Великогомілкова кістка є однією з найбільших кісток скелета людини і служить опорною кісткою гомілки. Її можна легко промацати через шкіру в передньомедіальній частині гомілки. У ній розрізняють три частини: центральне тілоі два кінці.

Проксимальний відділ.Розширені бічні відділи верхнього, або проксимального, кінця великогомілкової кістки утворюють два потужні відростки - медіальнийі латеральний виростки.

На верхній поверхні головки великогомілкової кістки, між двома виростками, розташовується міжвиросткове піднесення,в якому розрізняють два маленькі горбки, медіальнийі латеральний міжвиросткові горбки.

Верхня суглобова поверхня виростків має дві увігнуті суглобові поверхні,часто звані плато великогомілкової кістки,які утворюють зчленування з стегнової кісткою. На бічній проекції гомілки видно, що плато великогомілкової кістки має нахил від 10° до 20°по відношенню до лінії перпендикулярної довгої осі кістки (рис. 6-18) 1 . Цю важливу анатомічну особливість треба брати до уваги при укладанні для отримання прямої задньої проекції колінного суглоба, центральний промінь повинен йти паралельно плато і перпендикулярно касеті. При цьому суглобова щілина вийде на відкритій знімку.

У проксимальному відділі кістки на передній її поверхні, відразу за виростками, розташовується шорсткий виступ - бугристість великогомілкової кістки.Ця бугристість є місцем прикріплення зв'язки надколінка, до якої входять сухожилля великого м'яза передньої поверхні стегна. Іноді у підлітків відбувається відділення великогомілкової бугристості від тіла кістки, цей стан відомий як хвороба Осгуда-Шлаттера(Дивися клінічні показання, стор 211).

Тіло великогомілкової кістки - це довга середня частина кістки, розташована між двома її кінцями. По передній поверхні тіла, між бугристістю великогомілкової кістки та медіальною кісточкою, йде загострений гребінь,або передній крайвеликогомілкової кістки, який добре промацується під шкірою.

Дієтальний відділ.Дистальний відділ великогомілкової кістки менше проксимального, він закінчується коротким відростком пірамідальної форми, медіальною кісточкою,яку легко можна пропальпувати в медіальній ділянці гомілковостопного суглоба.

На латеральній поверхні нижнього кінця великогомілкової кістки розташовується плоска, трикутна форма. малогомілкова вирізка,до якої прилягає нижній кінець малогомілкової кістки.

Малогомілкова кістка

Малогомілкова кістка меншого розміру і розташована латерально дозадупо відношенню до більшої великогомілкової кістки. Верхній, або проксимальний, відділ кістки утворює розширену голівку,яка зчленовується із зовнішньою поверхнею задньонижньої частини латерального виростка великогомілкової кістки. Верхній кінець головки загострений, він називається верхівкоюголівки малогомілкової кістки.

Тіломалогомілкової кістки - це довга тонка частина між двома її кінцями. Розширений дистальний відділ малогомілко-

1 Manaster Bj: Handbooks in radiology, ed. 2, Chicago, 1997, Year Book Medical Publishers, Inc.

СТЕГНОВА КІСТКА

Стегна, або стегнова кістка, є найдовшою і найпотужнішою з усіх трубчастих кісток скелета людини. Це єдина довга кістка між кульшовим і колінним суглобами. Проксимальні відділи стегнової кістки будуть описані в розділі 7 разом з кульшовим суглобом і кістками тазу.

Середній та дистальний відділи стегнової кістки, вид спереду(Мал. 6-19)

Так само як і у всіх трубчастих кісток, тіло стегнової кістки є подовженою і тоншою частиною. На передній поверхні нижнього відділу стегнової кістки лежить надколінок, або колінна чашка. Надколінник, найбільша сесамоподібна кістка скелета, розташований допереду від дистального відділу стегнової кістки. Зверніть увагу, що у фронтальній проекції при повністю розпрямленій нозі нижній край надколінка знаходиться приблизно на 1,25 см вище або проксимальніше, власне колінного суглоба. Важливо пам'ятати це при укладанні колінного суглоба.

Невелике гладке поглиблення трикутної форми на передній поверхні нижньої частини стегнової кістки називається надколінковою поверхнею (рис. 6-19). Це поглиблення ще іноді називають межмыщелковой борозна. У літературі також зустрічається визначення блокової борозна (мається на увазі блокоподібне утворення, що нагадує котушку від ниток, яке становлять медіальний і латеральний виростки з поглибленням між ними). Необхідно знати всі три терміни як такі, що стосуються цього поглиблення.

При випрямленій нозі надколінок розташовується трохи вище надколінкової поверхні. Залягаючи в товщі сухожилля м'язи, надколінник при зігнутому коліні зміщується вниз, або дистально, надколінковою поверхнею. Це добре помітно на рис. 6-21, стор. 204, на якому колінний суглоб зображений у бічній проекції.

Середній та дистальний відділи стегнової кістки, вид ззаду (рис. 6-20)

На задній поверхні дистального відділу стегнової кістки видно два округлі виростки, розділених у дистальному задньому відділі глибокої міжвиросткової ямкою, або вирізкою, над якою розташована підколінна поверхня (див. стор. 204).

У дистальних відділах медіального та латерального виростків знаходяться гладкі суглобові поверхні для зчленування з великогомілкової кісткою. При вертикальному положенні стегнової кістки медіальний виросток розташовується дещо нижче, або дистальніше, латерального (рис. 6-20). Це пояснює, чому ЦЛ повинен бути нахилений на 5-7° краніально при виконанні бічної проекції колінного суглоба, що проектує виростки один на одного, а стегнова кістка розташована паралельно касеті. Пояснення цьому наведено додатково на рис. 6-19, на якому видно, що у вертикальній анатомічній позиції, коли виростки дистального відділу стегна паралельні нижній площині колінного статуту, тіло стегнової кістки у дорослої людини відхилено від вертикалі приблизно на 10°. Величина цього кута коливається в межах від 5 ° до 15 ° ". У людей невеликого зростання з широким тазомцей кут буде більшим, а у високих пацієнтів з вузьким тазом, відповідно, менше. Таким чином, величина даного кута у жінок, як правило, більша, ніж у чоловіків.

Характерною відмінністю між медіальним і латеральним виростками є присутність горбка приводить м'язи, злегка виступає області, до якої прикріплюється сухожилля м'яза, що призводить. Горбок цей розташовується в задньому напрямку.

Keats ТЕ et al: Radiology, 87:904, 1966.

Надколінок

Надколінок(колінна чашка) - плоска кістка трикутної форми, приблизно 5 см у діаметрі. Надколінок виглядає перевернутим догори дном, оскільки його загострена верхівка утворює нижній край,а закруглене заснування- верхній.Зовнішня сторона передньої поверхніопукла та шорстка, а внутрішня овальної форми задня поверхня,що зчленовується з стегнової кісткою, - гладка. Надколінник оберігає передню частину колінного суглоба від травм, крім того, він відіграє роль важеля, що збільшує підйомну силу чотириголового м'яза стегна, сухожилля якого прикріплюється до бугристості великогомілкової кістки гомілки. Надколінок у своїй верхній позиції при повністю випрямленій кінцівці і розслабленому чотириголовому м'язі є рухомим і легко зміщується утворенням. Якщо ж нога зігнута в колінному суглобі, а чотириголовий м'яз напружений, надколінок зсувається вниз і фіксується в такому положенні. Таким чином, видно, що будь-яке зміщення надколінка пов'язане тільки з стегнової кісткою, а не з великогомілкової.

КОЛІННИЙ СУГЛОБ

Колінний суглоб є комплексним зчленуванням, що включає в себе, в першу чергу, стегново-більшеберцевийсуглоб між двома виростками стегнової кістки і відповідними їм виростками великогомілкової кістки. Ще в освіті колінного суглоба бере участь стегново-надколін-нікове зчленування,оскільки надколінок зчленовується з передньою поверхнею дистального відділу стегнової кістки.

Меніски (суглобові диски)

Медіальний та латеральний меніски - це плоскі внутрішньосуглобові хрящові диски між верхньою суглобовою поверхнею великогомілкової кістки та виростками стегнової кістки (рис. 6-27). Мениски мають серповидну форму, їх потовщений периферичний край порожнього знижується у напрямку до витонченої центральної частини. Меніски є своєрідними амортизаторами, що оберігають колінний суглоб від ударів та тиску. Вважається, що меніски разом із синовіальною мембраною беруть участь у виробленні синовіальної рідини, що грає роль змащення суглобових поверхонь стегнової та великогомілкової кісток, покритих пружним і гладким гіаліновим хрящем.

I Л А В А О

НИЖНЯ КІНЦЕВІСТЬ

Пряма задня проекція гомілки (Рис. 6-29)

A. Медіальний виросток великогомілкової кістки.
Б. Тіло великогомілкової кістки.

B. Медіальна кісточка.
Г. Латеральна кісточка.

Д. Тіло малогомілкової кістки. Е. Шийка малогомілкової кістки. Ж. Головка малогомілкової кістки. 3. Верхівка (шилоподібний відросток) голівки малогомілкової

І. Латеральний виросток великогомілкової кістки. К. Міжвиросткове піднесення (гребінь великогомілкової)

Бічна проекція гомілки (Рис. 6-30)

A. Міжвиросткове піднесення (гребінь великогомілкової)
кістки).

Б. Бугристість великогомілкової кістки.

B. Тіло великогомілкової кістки.
Г. Тіло малогомілкової кістки.

Д. Медіальна кісточка. Е. Латеральна кісточка.

Пряма задня проекція колінного суглоба (Рис. 6-31)

A. Медіальний та латеральний міжвиросткові горбки; ви
ступи міжвиросткового піднесення (гребеня большебер
цевої кістки).

Б. Латеральний надвиросток стегна.

B. Латеральний виросток стегна.

Г. Латеральний виросток великогомілкової кістки. Д. Верхня суглобова поверхня великогомілкової кістки.

Е. Медіальний виросток великогомілкової кістки. Ж. Медіальний виросток стегна.

3. Медіальний надмищелок стегна.

І. Надколінник (проглядається через стегнову кістку).

Бічна проекція колінного суглоба (Мал. 6-32)

A. Основа надколінка.
Б. Верхівка надколінка.

B. Бугристість великогомілкової кістки.
Г. Шийка малогомілкової кістки.

Д. Головка малогомілкової кістки. Е. Верхівка головки (шилоподібний відросток) малогомілкової

кістки. Ж. Медіальний і латеральний виростки, накладені один на

3. Надколінникова поверхня (міжмишлункова, або блокова, борозна).

Бічна проекція колінного суглоба (при незначному обертанні) (Мал. 6-33)

І. Бугор приводить м'язи. К. Латеральний виросток. Л. Медіальний виросток.

Тангенціальна проекція (стегново-надколінковий суглоб) (Рис. 6-34)

A. Надколінок.

Б. Стегново-надколінниковий суглоб.

B. Латеральний виросток.

Г. Надколінникова поверхня (міжмишлункова, або блокова, борозна). Д. Медіальний виросток.

Єдиним винятком із групи синовіальних суглобів є дистальний міжгомілковий суглоб,що відноситься до фіброзним сполукам,в якому зчленування між суглобовими поверхнями великогомілкової і малогомілкової кісток відбувається за допомогою сполучної тканини. Він відноситься до синдесмозамі є безперервним нерухомим,або малорухливим, зчленуванням (амфіартроз).Найбільш "дистальний відділ цього суглоба згладжена і прикрита загальною синовіальною мембраною гомілковостопного суглоба.

ПОВЕРХНІ І ПРОЕКЦІЇ СТОПИ Поверхні.Визначення поверхні стопи може іноді викликати деякі труднощі, оскільки стопа тильнийназивається верхня частина.Тильна поверхня зазвичай відноситься до задніх частин тіла. В даному випадку мається на увазі тил стопи,який є верхньою, чи протилежною підошві, поверхнею. Підошва стопи є при цьому задньої,або підошовною поверхнею.

Проекції. Задньою проекцією стопиє підошовна проекція.Рідше застосовується передня проекціяможе також називатися тильною проекцією.Рентгенологи мають бути знайомі з кожним із цих термінів і добре знати, яку саме проекцію вони виконують.

УКЛАДАННЯ

Загальні питання

Рентгенографія нижньої кінцівки зазвичай виконується на знімальному столі, як показано на рис. 6-38. Хворих із тяжкою травмою часто досліджують прямо на ношах або каталці.

ВІДСТАНЬ

Відстань джерело/приймач рентгенівського випромінювання (РІП) при рентгенографії нижньої кінцівки зазвичай становить 100 см. Якщо знімок виконується на касету, розташовану на деці столу, слід враховувати, що відстань від деки стола до касетоутримувача зазвичай становить 8-10 см, і тому випромінювач слід додатково підняти. При рентгенографії на каталці або ношах використовуйте вимірювач, який зазвичай розташований на глибинній діафрагмі апарата, щоб встановити РІП = 100 см.

Радіаційний захист

При рентгенографії нижньої кінцівки гонадна захист бажана, оскільки гонади виявляються у безпосередній близькості від зони опромінення. Область гонад можна захистити будь-якою накидкою з провінційованого вінілу 1 . І хоча вимоги радіаційного захисту гонад застосовні лише до пацієнтів репродуктивного віку і лише за безпосереднього розташування гонад у сфері прямого пучка, рекомендується застосовувати її у всіх випадках.

ДІАФРАГМУВАННЯ

Правила діафрагмування завжди однакові - межі області діафрагмування повинні бути видно з усіх чотирьох сторін знімка, але при цьому не повинні бути відсічені зображення органів, що досліджуються. Слід використовувати касету мінімального розміру, що дозволяє отримати зображення досліджуваної області. Зауважимо, що з рентгенографії нижньої кінцівки найчастіше використовуються касети невеликих розмірів.

На одну касету при рентгенографії нижньої кінцівки можуть бути виконані кілька проекцій, тому слід уважно ставитись до діафрагмування.

При використанні цифрових приймачів рентгенівського зображення (зокрема, систем комп'ютерної рентгенографії з пластинами з люмінофора, що запам'ятовує) слід закривати невикористовувану область касети листом просвинцованого вінілу. Люмінофор дуже чутливий до розсіяного випромінювання, що може спричинити сильну вуаль на наступних рентгенограмах.

Якщо межі діафрагмування видно з усіх чотирьох сторін, це полегшує завдання знаходження центру знімка - на перетині діагоналей.

ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ УКЛАДОК

Для верхньої та нижньої кінцівки при укладаннях діє одне й те саме правило. довга вісь досліджуваної кінцівки долж-

Мал. 6-38. Зразкове укладання для медіолатеральної проекції нижньої кінцівки:

Коректний напрямок ЦЛ;

Правильне діафрагмування;

Правильне використання радіаційного захисту;

Діагональне укладання нижньої кінцівки дозволяє отримати на
рентгенограмі зображення обох суглобів

розташовуватися вздовж довгої осі касети.Якщо потрібно виконати кілька проекцій, то при виконанні кількох знімків на одну касету орієнтація кінцівки має зберігатись.

Винятком є ​​гомілка дорослого. Її зазвичай укладають по діагоналі касети так, щоб увійшов колінний і гомілковостопний суглоби, як це показано на рис. 6-38.

ПРАВИЛЬНЕ ЦЕНТРУВАННЯ

Акуратне центрування та укладання досліджуваної частини тіла, а також правильний напрямок ЦЛ дуже важливі при рентгенографії верхньої та нижньої кінцівок. На знімках повинні бути видно відкритими суглобові щілини і не повинно бути геометричних спотворень форми кісток, тобто частина тіла, що знімається, повинна бути паралельна площині касети, а ЦЛ спрямований перпендикулярно знімається кінцівки. Дотримуйтесь вказівок на сторінках укладання.

ПАРАМЕТРИ ЕКСПОЗИЦІЇ

Параметри експозиції для рентгенографії нижньої кінцівки:

1. Низьке чи середнє значення кВ (50-70).

2. Короткий час експозиції.

3. Малий фокус.

На коректно експонованих рентгенограмах нижньої кінцівки мають бути помітні як контури м'яких тканин, так і чітка трабекулярна структура кістки.

РЕНТГЕНОГРАФІЯ У ПЕДІАТРІЯ

По-перше, з дитиною слід розмовляти зрозумілою їй мовою. Батьки часто допомагають при фіксації дитини, якщо це не випадок травми. При цьому слід подбати про їхній радіаційний захист. Фіксатори корисні у багатьох випадках, тому що вони допомагають дитині тримати кінцівку нерухомо у потрібному положенні. М'які подушки для зручності укладання та ремені для фіксації – поширений інструментарій. Подушки з піском слід застосовувати акуратно, оскільки вони важкі. Вимірювання товщини тіла - важливий факторвизначення оптимальних параметрів експозиції.

Загалом, у педіатрії застосовують знижені параметри експозиції через невеликий розмір і малу щільність досліджуваних кінцівок. Використовують короткі часиекспозиції, збільшуючи струм (мА) - це зменшує динамічну нерізкість знімка.

РЕНТГЕНОГРАФІЯ В ГЕРІАТРІЇ

Літні пацієнти слід укладати для знімка з обережністю, і рентгенографія нижньої кінцівки в цьому випадку не виняток. Слід зважати на ознаки перелому стегна (нога надмірно вивернута). Рутинні укладання слід коригувати під можливості пацієнта згинати кінцівки та під персональну патологію. При укладанні кінцівки слід використовувати подушки та фіксатори, щоб забезпечити пацієнтові комфорт.

Параметри експозиції слід підбирати з урахуванням можливого остеопорозу або остеоартриту. Використовують короткі часи експозиції, збільшуючи струм (ма), це зменшує динамічну нерізкість знімка за рахунок довільних та мимовільних рухів.

АРТРОГРАФІЯ

Артрографія зазвичай використовується для візуалізації великих синовіальних суглобів, таких як колінний. Вона виконується у вигляді введення в порожнину суглоба контрастних речовин у стерильних умовах. При артрографії виявляються захворювання та травми менісків, зв'язок та сухожилля (див. розділ 21).

РАДІОНУКЛІДНА ДІАГНОСТИКА

Радіонуклідне сканування призначене для діагностики остеомієліту, метастатичних процесів у кістках, вбитих переломів, а також запальних захворювань підшкірної клітковини. Оцінка досліджуваного органу проводиться протягом 24 годин від початку дослідження. Радіонуклідне дослідження більш інформативно, ніж рентгенографія, оскільки дозволяє оцінити як анатомічний, а й функціональний стан органу.

Клінічні показання

Рентгенологи повинні бути знайомі з найчастішими клінічними показаннями для рентгенографії нижньої кінцівки, а саме (перелік, що додається, не є повним):

Кісткові кісти- доброякісні пухлиноподібні утворення, що є порожниною, заповненою серозною рідиною. Найчастіше розвиваються в дітей віком і розташовуються переважно у сфері колінного суглоба.

Хондромаляція надколінка- часто називається коліном бігуна.В основі патології лежать дистрофічні зміни (розм'якшення) хряща, що призводять до його зношування; супроводжується болем та постійним роздратуванням ураженої області. Часто страждають бігуни та велосипедисти.

Хондросаркому- Злоякісна пухлина кістки. Переважна локалізація - таз та довгі трубчасті кістки. Найчастіше зустрічається у чоловіків віком понад 45 років.

Саркома Юінга- первинна злоякісна пухлина кістки, як правило, спостерігається у дитячому віці, від 5 до 15 років. Пухлина зазвичай локалізується в діафіз довгих трубчастих кісток. У клінічній картині відзначаються біль, підвищення температури тіла на початку захворювання та лейкоцитоз.

Екзостоз,або остеохондрому- доброякісна пухлиноподібна поразка кістки, сутність якого полягає в гіперпродукції кісткової речовини (часто уражається область колінного суглоба). Пухлина росте паралельно зі зростанням кістки, відсуваючись при цьому від прилеглого суглоба.

Фаланги пальців рук людини мають по три частини: проксимальну, основну (середню) та кінцеву (дистальну). На дистальній частині нігтьової фаланги є добре помітна нігтьова бугристість. Всі пальці рук утворені трьома фалангами, званими основною, середньою та нігтьовою. Виняток становить лише великі пальці – вони складаються із двох фаланг. Найтовстіші фаланги пальців рук утворюють великі, а найдовші – середні пальці.

Будова

Фаланги пальців рук відносяться до коротких трубчастим кісткамі мають вигляд невеликої подовженої кісточки, у формі напівциліндра, опуклою частиною зверненого на тильну сторону долоні. На кінцях фаланг розташовуються суглобові поверхні, що у освіту міжфалангових суглобів. Ці суглоби мають блокоподібну форму. У них можливе виконання розгинів та згинань. Суглоби добре укріплені колатеральними зв'язками.

Зовнішній вигляд фаланг пальців рук та діагностика захворювань

При деяких хронічних захворюваннях внутрішніх органів фаланги пальців рук видозмінюються і набувають вигляду «барабанних паличок» (кулясте потовщення кінцевих фаланг), а нігті починають нагадувати «вартові скла». Такі видозміни спостерігаються при хронічних захворюваннях легень, муковісцидозі, пороках серця, інфекційному ендокардиті, мієлолейкозі, лімфомі, езофагіті, хворобі Крона, цирозі печінки, дифузному зобі

Перелом фаланги пальця рук

Переломи фаланг пальців рук найчастіше виникають унаслідок прямого удару. Перелом нігтьової платівки фаланг зазвичай завжди буває осколковим.

Клінічна картина: болить на фалангу пальців рук, набрякає, функція пошкодженого пальця стає обмеженою. Якщо перелом зі зміщенням, стає добре помітною деформація фаланги. При переломах фаланг пальців рук без усунення іноді помилково діагностують розтяг або зміщення. Тому, якщо болить фаланга пальця рук і постраждалий пов'язує цей біль з травмою, слід обов'язково рентгенологічне дослідження (рентгеноскопія або рентгенографія у двох проекціях), що дозволяє поставити правильний діагноз.

Лікування перелому фаланги пальців рук без усунення консервативне. Накладають алюмінієву шину або гіпсову пов'язкутри тижні. Після цього призначають фізіотерапевтичне лікування, масаж та заняття лікувальною фізкультурою. Повна рухливість пошкодженого пальця зазвичай поновлюється протягом місяця.

При переломі фаланг пальців рук зі усуненням виконують зіставлення кісткових уламків (репозицію) під місцевою анестезією. Потім накладають металеву шину чи гіпсову пов'язку на місяць.

При переломі нігтьової фаланги роблять її іммобілізацію циркулярною гіпсовою пов'язкою або лейкопластирем.

Болять фаланги пальців рук: причини

Навіть найдрібніші суглоби в тілі людини – міжфалангові суглоби можуть уражатися захворюваннями, що порушують їх рухливість і супроводжуються болісними відчуттями. До таких захворювань належать артрити (ревматоїдний, подагричний, псоріатичний) та деформуючий остеоартроз. Якщо дані захворювання не лікувати, то згодом вони призводять до розвитку вираженої деформації пошкоджених суглобів, повного порушення їхньої рухової функції та атрофії м'язів пальців і кистей рук. Незважаючи на те, що клінічна картина цих захворювань схожа, їх лікування різне. Тому якщо у вас болять фаланги пальців рук, то не слід займатися самолікуванням. Тільки лікар, провівши необхідне обстеження, може поставити правильний діагноз і призначити необхідну терапію.

Вивихи фаланг пальців пензля становлять від 0,5 до 2% від усіх пошкоджень пензля. Найчастіше вивихи відбуваються у проксимальному міжфаланговому суглобі – близько 60%. Приблизно з однаковою частотою зустрічаються вивихи у п'ястно-фаланговому та дистальному міжфаланговому суглобах. Вивихи в суглобах пальців кисті частіше спостерігаються на правій руці людей працездатного віку у зв'язку з побутовою травмою.

Вивихи у проксимальних міжфалангових суглобах. Для проксимального міжфалангового суглоба характерні два типи ушкоджень:

1) вивих задній, передній, бічний;

2) переломовивих.

Задні вивихи виникають при перерозгинанні у проксимальному міжфаланговому суглобі. Для цього пошкодження характерний розрив долонної платівки або колатеральних зв'язок.

Бічні вивихи є наслідком впливу на палець сил, що відводять або приводять при розігнутому пальці. Променева колатеральна зв'язка пошкоджується набагато частіше за ліктьовий. Як правило, при цьому пошкодженні виникає спонтанне вправлення. Вправлення свіжих бічних і задніх вивихів, частіше не становить великої праці і проводиться закритим способом.

Передній вивих виникає в результаті впливу комбінованих сил - що приводять або відводять - і сили, спрямованої допереду і зміщує основу середньої фаланги вперед. При цьому відбувається відрив центрального пучка сухожилля розгинача від місця прикріплення до середньої фаланг. Долонні вивихи виникають набагато рідше за інших, так як у складі передньої стінки капсули існує щільна фіброзна пластинка, що перешкоджає виникненню даного пошкодження.

Клінічно при цьому виді пошкоджень в гострому періоді набряк і біль можуть маскувати існуючу деформацію або вивих. У пацієнтів із бічними вивихами при обстеженні відзначається біль при проведенні проби на розгойдування та болючість при пальпації на латеральній стороні суглоба. Бічна нестабільність, що вказує на повний розрив.

Рентгенографічно при розриві колатеральної зв'язки або при вираженій припухлості виявляється невеликий фрагмент кістки біля основи середньої фаланги.

При переломовихах має місце дорсальний підвивих середньої фаланги з переломом долонної губи середньої фаланги, який може захоплювати до 1/3 суглобової поверхні.

Вивихи у дистальних міжфалангових суглобах.

Дистальні міжфалангові суглоби стабільні у всіх положеннях, оскільки підтримуючий апарат складається з щільних додаткових колатеральних зв'язок, з'єднаних з фіброзною пластинкою із зовнішнього боку. Тут також можливі вивихи, як у тильну, так і в долонний бік. Вправлення нових вивихів не становить значної проблеми. Єдина незручність - це короткий важіль для вправлення, представлений нігтьової фаланги. Вправлення застарілих вивихів у міжфалангових суглобах значно складніше, оскільки швидко розвивається контрактура з рубцевими змінами в навколишніх тканинах та організацією крововиливу в суглобі. Тому доводиться вдаватися до різних способів оперативного лікування.

Вивихи у п'ястково-фалангових суглобах.

Пястно-фалангові суглоби являють собою виросткові суглоби, яким крім згинання і розгинання властиве бічне рух не менше ніж на 30 ° при розігнутому суглобі. Через форму цей суглоб більш стабільний при згинанні, коли колатеральні зв'язки натягнуті, ніж при розгинанні, що дозволяє бічні рухи в суглобі. Найчастіше страждає перший палець.

При застарілих вивихах фаланг пальців кисті основним методом лікування є накладення компресійно-дистракційних апаратів. Часто цей метод поєднується із відкритим вправленням. В інших випадках при неможливості вправлення та руйнування суглобових поверхонь виконують артродезування суглоба у функціонально вигідному положенні. Також застосовується артропластика з використанням біологічних та синтетичних прокладок.

Лікування переломів п'ясткових кісток

Основними методами відновлення функції суглобів пальців пензля є відкрита та закрита репозиції уламків у найкоротші терміни після травми, артропластика з використанням різних ауто-, гомо- та алопластичних матеріалів, лікування за допомогою апаратів зовнішньої фіксації різної конструкції. Останнім часом з розвитком мікрохірургічної техніки багато авторів при тотальному та субтотальному руйнуванні суглобових поверхонь пропонують використання васкуляризованих трансплантатів, таких як пересадка кровопостачального суглоба. Однак ці операції тривалі, що несприятливо для пацієнта, мають високий відсоток судинних ускладнень, важко подальше реабілітаційне лікування у зв'язку з тривалою іммобілізацією.

При неоперативному лікуванні переломів і переломовихів найбільш поширеним методом є застосування гіпсових пов'язок, закруток і шинно-гільзових апаратів. У клінічній практиці застосовують іммобілізацію лонгетами та циркулярними гіпсовими пов'язками. Останнім часом все частіше застосовують різні види пластмасових пов'язок.

Терміни іммобілізації гіпсовими пов'язками при переломах та вивихах фаланг пальців та п'ясткових кісток пензля – 4-5 тижнів.

При проведенні відкритої репозиції або вправлення фрагментів фаланг і кісток п'ясткових кисті для остеосинтезу широко використовуються різні кісткові і внутрішньокісткові фіксатори різних розмірів - стрижні, штифти, спиці, гвинти, виготовлені з різних матеріалів.

Особливо великі труднощі виникають при лікуванні складних внутрішньосуглобових переломів - одночасно головки і основи кісток в тому самому суглобі, при множинних оскольчатих переломах, що супроводжуються розривами капсули і зв'язкового апарату суглоба і в результаті вивихом або підвивихом. Часто дані ушкодження супроводжуються інтерпозицією уламків кісток з блокадою суглоба. Автори пропонують також різні методи лікування: накладання апаратів зовнішньої фіксації, первинне артродезування пошкодженого суглоба. Найбільш ефективно оперативне лікування, що полягає у відкритій репозиції та з'єднанні уламків різними фіксаторами.

Існує думка про те, що при тяжких ушкодженнях суглобів пальців кисті слід не відновлювати цілість суглобових поверхонь, а замикати суглоб шляхом первинного артродезування, тому що створення опороспроможного пальця при фіксації травмованого суглоба у функціонально вигідному положенні сприяє більш швидкій та повноцінній реабіліт пов'язана з тонкими диференційованими рухами кисті. Широко використовують артродезування при ушкодженнях дистальних міжфалангових суглобів. Віддають пріоритет цієї операції та при застарілих ушкодженнях суглобів зі значним ушкодженням суглобових поверхонь.

В останнє десятиліття описано безліч технічних рішень, пов'язаних із модернізацією існуючих та створенням нових моделей компресійно-дистракційних та шарнірно-дистракційних апаратів.

М.А. Бояршинов розробив спосіб фіксації уламків фаланги пальця конструкцією зі спиць, яку монтують так. Через проксимальний уламок фаланги ближче до основи поперечно проводять спицю Кіршнера, через цей же уламок, але ближче до лінії перелому, проводять тонку спицю, через дистальний уламок також проводять пару тонких спиць. Виступаючі кінці спиці Кіршнера, проведеної через проксимальний уламок біля основи фаланги, відступаючи від шкіри на 3-5 мм, загинають у дистальному напрямку під кутом 90° і мають уздовж пальця. На відстані 1 см від дистального кінця пошкодженої фаланги кінці спиці знову загинають зустрічно один до одного під кутом 90 ° і скручують між собою. В результаті утворюється одноплощинна жорстка рамка. За неї фіксують тонкі спиці з ефектом компресії або дистракції відрепонованих уламків фаланги. Залежно від локалізації та характеру перелому методика введення спиць може бути різною. Для поперечних і близьких до них переломів ми використовуємо фіксацію уламків біля місця стику у вигляді замка за допомогою Г-подібно зігнутих спиць за Е.Г. Грязнухіну.

Для усунення контрактури пальців в обох суглобах міжфалангових можна використовувати зовнішній пристрій типу І.Г. Коршунова, з додатковою трапецієподібною рамкою, виконаною зі спиці Кіршнера, і гвинтовою парою з боку верхівки рамки. Зовнішній апарат складається з двох дуг діаметром 3-3,5 см, в ділянці кінців дуги є отвори: діаметром 0,7-0,8 мм - для проведення спиць і діаметром 2,5 мм - для різьбових стрижнів, що з'єднують дуги між собою. Одну дугу фіксують спицею до проксимальної фаланг, іншу - до середньої фаланг. Через дистальну фалангу проводять спицю на рівні основи нігтя, кінці спиці згинають до кінця фаланги і скріплюють між собою. Раму, що утворюється, кріплять до гвинтової пари зовнішньої трапецієподібної рамки. При цьому між гвинтовою парою та рамкою, що фіксує кінцеву фалангу, можна помістити пружинку для більш щадної та ефективної тяги.

За допомогою гвинтових пар проводять дистракцію-розгинання фаланг з темпом 1 мм/добу в перші 4-5 днів, потім до 2 мм/добу до повного розгинання та створення діастазу у міжфалангових суглобах до 5 мм. Випрямлення пальця досягається протягом 1-1/2 тиж. Дистракцію міжфалангових суглобів підтримують протягом 2-4 тижнів. і довше залежно від тяжкості та тривалості контрактур. Спочатку звільняють дистальну фалангу та здійснюють розробку дистального міжфалангового суглоба. Після відновлення активних рухів дистальної фаланги звільняють проксимальний міжфаланговий суглоб. Проводять остаточні реабілітаційні заходи.

При застосуванні оперативного лікування та остеосинтезу за методикою АТ рекомендується ранній початок рухів в оперованій кисті. Але надалі необхідно проводити повторне оперативне втручання для видалення металоконструкцій. У той же час, при фіксації уламків спицями їх видалення технічних складностей не представляє.

У отропедотравматологічної практиці широко використовують лише деякі з апаратів, що мають оригінальність і принципово істотні відмінності: апарати Ілізарова, Гудушаурі, шарнірні та репозиційні Волкова-Оганесяна, «стрес»-і «ригід»-апарати Калнберза, «рамковий» апарат Тка. Багато конструкцій застосовувалися тільки авторами і не знайшли широкого застосування в хірургії кисті.

Основною перевагою апарату Ілізарова є різноманітність варіантів компонування, а також нескладна технологія виготовлення елементів апарату. До недоліків даного апарату відноситься багатопредметність комплекту; трудомісткість та тривалість процесів складання, накладання та заміни елементів на хворому; можливість фіксованих зсувів в апараті; проблеми усунення ротаційних зсувів; обмеженість можливостей точно керованої та строго дозованої апаратної репозиції.

При використанні дистракційних апаратів слід враховувати досить велику тривалість лікування, неможливість повного відновлення суглобових поверхонь. Внаслідок цього обмежений діапазон їх застосування за різних видів ушкоджень суглобів пальців кисті.

Для відновлення рухливості суглобів з 40-х років минулого століття стали широко застосовувати металеві та пластмасові конструкції, якими заміняли різні частини суглобів, суглобові кінці та цілі суглоби. Вирішення проблеми ендопротезування суглобів пальців кисті йшло за двома основними напрямками:

розроблення шарнірних ендопротезів;

створення ендопротезів із еластичних матеріалів.

Обов'язковим компонентом у комплексі реконструктивно-відновного лікування хворих з травмами кісток кисті є післяопераційна реабілітація, яка включає ЛФК і комплекс фізіотерапевтичних заходів. При відновлювальному лікуванні використовується комплекс заходів, останнім часом активно застосовується фототерапія. Ці процедури сприяють поліпшенню трофіки, зменшують набряк та біль.

Втрата першого пальця призводить до зниження функції кисті на 40-50%. Проблема його відновлення продовжує залишатися актуальною і сьогодні, незважаючи на те, що хірурги займаються цим понад сто років.

Перші кроки у цьому напрямі належать французьким хірургам. У 1852 р. P. Huguier вперше зробив пластичну операцію на пензлі, названу згодом фалангізацією. Сенс цієї операції полягає у поглибленні першого міжплатного проміжку без збільшення довжини 1 променя. У такий спосіб відновлювалося лише ключове захоплення. У 1886 р. Ouernionprez розробив і зробив операцію, побудовану на зовсім новому принципі – перетворенні II пальця на I. Ця операція була названа поліцізацією. У 1898 р. австрійський хірург С. Nicoladom вперше виконав двоетапну пересадку ІІ пальця стопи. У 1906 р. F. Krause використовував для пересадки I палець стопи, вважаючи його більш відповідним але формі та розмірам, а в 1918 р. I. Joyce реплантував палець протилежної кисті для заміщення втраченого пальця. Методи, засновані на принципі двоетапної пересадки на тимчасовій живильній ніжці, не набули широкого поширення через технічну складність, невисокий функціональний результат і тривалу іммобілізацію у вимушеному положенні.

Метод шкірно-кісткової реконструкції I пальця пензля завдячує також виникненням C. Nicoladoni, який у деталях розробив та описав методику операції, але вперше у 1909 р. спосіб Ніколадоні був застосований K. Noesske. У нашій країні В.Г. Щипачов у 1922 р. виконав фалангізацію п'ясткових кісток.

Б.В. Парії у своїй монографії, випущеної 1944 р., систематизував усі відомі на той момент методи реконструкції та запропонував класифікацію, засновану на джерелі пластичного матеріалу. У 1980 р. В.В. Азолов доповнив цю класифікацію новими, сучаснішими способами реконструкції I пальця: дистракційним подовженням I променя з використанням апаратів зовнішньої фіксації та мікрохірургічними способами вільної пересадки комплексів тканин.

З розвитком мікрохірургії з'явилася можливість реплантувати повністю відчленовані пальці пензля. Вочевидь, що реплантація забезпечує відновлення функції найповніше, проти будь-якою операцією реконструкції, навіть за укорочення і можливу втрату рухів у суглобах пальця.

Усі сучасні методи відновлення I пальця пензля можна розділити в такий спосіб.

пластика місцевими тканинами:

пластика зміщеними клаптями;

перехресна пластика;

пластика клаптями на судинній ніжці:

пластика за Холевичем;

пластика за Літтлером;

променевий ротований клапоть;

2) віддалена пластика:

на тимчасовій живильній ніжці:

гостре філатівське стебло;

пластика по Блохіну-Коньєрсу;

вільна пересадка комплексів тканин з мікрохірургічною технікою:

клапоть першого міжпальцевого проміжку стопи;

інші кровопостачальні комплекси тканин.

Методи, що відновлюють довжину сегмента:

гетеротопічна реплантація;

поліцізація;

пересадка II пальця стопи:

пересадка сегмента I пальця стопи.

Методи, що не збільшують довжину сегмента:

фалангізація.

Методи, що збільшують довжину сегмента:

1) методи, які використовують тканини пошкодженої руки:

дистракційне подовження сегмента;

поліцізація;

шкірно-кісткова реконструкція променевим ротованим шкірно-кістковим клаптем;

2) віддалена пластика за допомогою вільної пересадки комплексів тканин з використанням мікрохірургічної техніки:

пересадка пальця протилежної руки;

пересадка ІІ пальця стопи;

пересадка сегмента ІІІ пальця стопи;

одномоментна шкірно-кісткова реконструкція з використанням вільного шкірно-кісткового клаптя.

Критеріями первинного та вторинного відновлення є час, що минув після травми. Допустимими термінами у разі є граничні терміни, протягом яких можлива реплантація, т. е. 24 год.

Основні вимоги до відновленого I пальця, наступні:

достатня довжина;

стабільний шкірний покрив;

чутливість;

рухливість;

прийнятний зовнішній вигляд;

здатність до зростання дітей.

Вибір методу відновлення залежить від рівня втрати, крім того, враховують стать, вік, професію, наявність пошкоджень інших пальців кисті, стан здоров'я пацієнта, а також його бажання і можливості хірурга. Традиційно вважається, що відсутність нігтьової фаланги 5 пальця – компенсоване пошкодження та оперативне лікування не показано. Однак втрата нігтьової фаланги I пальця - це втрата 3 см довжини його, а отже, зниження функціональної здатностіпальця та кисті в цілому, а саме – неможливість захоплення дрібних предметів кінчиками пальців. Крім того, зараз все більше пацієнтів хочуть мати повноцінну кисть і в естетичному плані. Єдиним прийнятним методомреконструкції у разі є пересадка частини I пальця.

Довжина кукси I променя є визначальним моментом у виборі методу оперативного лікування.

У 1966 р. у США Н. Buncke вперше виконав успішну одномоментну пересадку I пальця стопи на кисть у мавпи з накладенням мікросудинних анастомозів, а Cobben у 1967 р. першим здійснив подібну операцію в клініці. Протягом наступних двох десятиліть було детально вивчено техніку виконання цієї операції, показання, протипоказання, функціональні результати та наслідки запозичення I пальця зі стопи багатьма авторами, у тому числі й у нашій країні. Дослідження показали, що у функціональному та косметичному плані I палець стопи майже повністю відповідає I пальцю кисті. А щодо функції донорської стопи, то тут думки хірургів розходяться. Н. Buncke та співавт. і Т. Мау, виконавши біомеханічні дослідження стоп, дійшли висновку, що втрата I пальця не призводить до істотних обмежень ходи. Однак вони відзначали, що можливе тривале загоєння донорської рани через погане приживлення вільного шкірного трансплантату, а також можливе утворення грубих гіпертрофічних рубців на тилі стопи. Ці проблеми, на думку авторів, можуть бути мінімізовані за дотримання правил прецизійної техніки при виділенні пальця на стопі та закритті донорського дефекту, а також за правильного післяопераційного відання.

Спеціальні дослідження, проведені іншими авторами, показали, що у фінальній стадії кроку на перший палець падає до 45% ваги тіла. Після ампутації може виникнути бічна нестабільність медіальної частини стопи внаслідок порушення функції підошовного апоневрозу. Так, при зміщенні основної фаланги I пальця в положення тильного згинання вага тіла переміщається на головку I плюсневої кістки. При цьому підошовний апоневроз натягується, а міжкісткові м'язи через сесамоподібні кістки стабілізують плюснефаланговий суглоб і піднімають поздовжнє склепіння стопи. Після втрати I пальця стопи, особливо підстави його проксимальної фаланги, ефективність даного механізму знижується. Вісь навантаження зміщується латерально на головки ІІ та ІІІ плюсневих кісток, що у багатьох пацієнтів призводить до розвитку метатарзалгії. Тому при взятті I пальця доцільно або залишати основу його проксимальної фаланги, або міцно підшивати сухожилля коротких м'язіві апоневроз до голівки I плюсневої кістки

Пересадка I пальця стогін по Buncke

Передопераційне планування.

Передопераційне обстеження повинно включати клінічну оцінку кровопостачання стопи: визначення пульсації артерій, доплерографію і артеріографію у двох проекціях. Ангіографія допомагає документувати адекватність кровопостачання стопи за рахунок задньої великогомілкової артерії. Крім того, необхідно виконати артеріографію кисті, якщо є якийсь сумнів щодо стану потенційних реципієнтних судин.

Тильна артерія стопи є продовженням передньої великогомілкової артерії, яка проходить глибоко під підтримуючою зв'язкою на рівні гомілковостопного суглоба. Тильна артерія стопи знаходиться між сухожиллями m. extensor hallucis longus медіально тощо. extensor digitorum longus латерально. Артерію супроводжують комітантні вени. Глибокий малогомілковий нервзнаходиться латеральнішою за артерію. Проходячи над кістками передплюсни, тильна артерія стопи віддає медіальну та латеральну передплюсневі артерії та в області основи плеснових кісток утворює артеріальну дугу, яка проходить у латеральному напрямку. Друга, третя і четверта тильні плюсневі артерії є гілками артеріальної дуги і проходять тильною поверхнею відповідних тильних міжкісткових м'язів.

Перша тильна плеснева артерія є продовженням тильної артерії стопи. Вона розташована зазвичай на тильній поверхні першого тильного міжкісткового м'яза і кровопостачає шкіру тилу стопи, I та II плюсневі кістки та міжкісткові м'язи. В області першого міжпальцевого проміжку перша тильна плюснева артерія ділиться принаймні на дві гілки, одна з яких проходить глибоко до сухожилля довгого розгинача I пальця, кровопостачаючи медіальну поверхню I пальця стопи, а інша гілка забезпечує суміжні сторони I і II пальців стопи.

Глибока підошовна гілка відходить від тильної артерії стопи на рівні основи I плюсневої кістки і йде до підошовної поверхні стопи між головками першого тильного міжкісткового м'яза. Вона з'єднується з медіальною підошовною артерією та утворює підошовну артеріальну дугу. Глибока підошовна артерія також віддає гілки до медіальної сторони I пальця стопи. Перша підошовна плеснева артерія є продовженням глибокої підошовної артерії, яка розташована в першому міжплюсневому проміжку і кровопостачає суміжні сторони I і II пальців стопи з підошовного боку.

За даними групи досліджень, тильна артерія стопи відсутня у 18,5% випадків. Живлення із системи передньої великогомілкової артерії здійснюється в 81,5% випадків. З них у 29,6% є переважно тильний тип кровопостачання, у 22,2% – переважно підошовний та у 29,6% – змішаний. Таким чином, у 40,7% спостережень був підошовний тип кровопостачання І та ІІ пальців стопи.

Венозний відтік здійснюється за венами тилу стопи, які впадають у тильну венозну дугу, що утворює велику та малу сафенні системи. Додатковий відтік відбувається через вени, що супроводжують тильну артерію стопи.

Тильна поверхня пальців стопи іннервується поверхневими гілками малогомілкового нерва, а перший міжпальцевий проміжок іннервується гілкою глибокого малогомілкового нерва та підошовна поверхня I-II пальців – пальцевими гілками медіального підошовного нерва. Всі ці нерви можна використовувати для реіннервації пересаджених комплексів.

Зазвичай використовують палець стопи з однойменного боку, особливо якщо необхідна додаткова шкіра пластика для укриття пальця на кисті, яка може бути взята зі стопи разом з пальцем, що пересаджується. Проблема дефіциту м'яких тканин у реципієнтній області може бути вирішена традиційними методами пластики, такими як вільна шкіра шкіра, пластика клаптем на ніжці, пересадка вільного комплексу тканин до реконструкції пальця або під час її.

Виділення на стопі

До операції маркують перебіг великої підшкірної вени та тильної артерії на стопі. Накладають джгут на гомілку. На тилі стопи виконують прямий, вигнутий або зигзагоподібний розріз по ходу тильної артерії стопи, зберігаючи підшкірні вени, тильну артерію стопи та її продовження – першу тильну артерію плюсневу. Якщо перша тильна плюснева артерія є і розташована поверхнево, її простежують у дистальному напрямі і перев'язують всі бічні гілки. Якщо домінуючою артерією є підошовна плеснева артерія, то виділення починають з першого міжпальцевого проміжку в проксимальному напрямку, виконавши поздовжній розріз на підошві для більш широкого огляду головки плеснової кістки. Виділення в проксимальному напрямі продовжують до отримання достатньої артерії довжини. Іноді доводиться перетинати поперечну міжплюсневу зв'язку для мобілізації підошовної плеснової артерії. Якщо неможливо визначити, яка з судин є домінуючим, то починають виділення в першому міжплюсневому проміжку і виконують його в проксимальному напрямку. У першому міжпальцевому проміжку перев'язують артерію до II пальця і ​​простежують першу міжплюсневу артерію доти, доки стане ясно, як виділяти її – з тильного чи підошовного доступу. Судинний пучок не перетинають доти, доки не переконаються у можливості кровопостачання пальця через нього і доки не завершено підготовку кисті для пересадки.

Простежують тильну артерію стопи до короткого розгинача I пальця, перетинають його, піднімають і відкривають глибокий малогомілковий нерв, розташований латеральніше за тильну артерію стопи. Виділяють глибокий малогомілковий нерв для відновлення його з реципієнтним нервом на кисті. Простежують першу плюсневу артерію до міжпальцевого проміжку, зберігаючи всі гілки, що йдуть до I пальця, перев'язуючи н інші. Виділяють та мобілізують поверхневі вени так, щоб отримати довгу венозну ніжку. У першому міжпальцевому проміжку виділяють підошовний пальцевий нерв по латеральній поверхні пальця і ​​відокремлюють його від пальцевого нерва, що йде до пальця II, шляхом обережного поділу загального пальцевого нерва. Так само виділяють підошовний нерв на медіальній поверхні I пальця і ​​мобілізують його максимально можливо. Довжина нервів залежить від вимог реципієнтної області. Іноді може знадобитися пластика нерва. Визначають приблизно необхідну довжину сухожиль на пензлі. Сухожилля довгого розгинача I пальця перетинають на рівні підтримуючої зв'язки або проксимальніше, якщо це необхідно. Для виділення сухожилля довгого згиначів достатньої довжини на підошві роблять додатковий розріз. На рівні підошви між сухожиллям довгого згинача I пальця і ​​сухожилля згиначів інших пальців є перемички, які заважають виділити його з розрізу за кісточкою. Виділяють палець із плюснефалангового суглоба. Якщо необхідно відновити п'ястково-фаланговий суглоб на пензлі, можна взяти капсулу суглоба разом із пальцем.

Підошовна поверхня головки I плюсневої кістки має бути збережена, але тильна частина її може бути взята з пальцем, якщо зробити косу остеотомію головки. Після зняття джгута ретельно виконують гемостаз на стопі. Після перев'язки судин трансплантата та перетину їх палець переносять на кисть. Рану на стопі дренують і ушивають.

Підготовка пензля.

Операцію починають із накладання джгута на передпліччя. Зазвичай потрібні два розрізи для підготовки реципієнтного місця. Проводять вигнутий розріз від тильно-променевої поверхні кукси I пальця через долоню по тенарній складці, і при необхідності продовжують його до дистальної частини передпліччя, розкриваючи канал зап'ястя. Виконують розріз по тилу кисті у проекції анатомічної табакерки, продовживши його до кінця кукси пальця. Виділяють і мобілізують сухожилля довгого і короткого розгиначів I пальця, довгої м'язи, що відводить I палець, головну вену і її гілки, променеву артерію і її кінцеву гілку, поверхневий променевий нерв і його гілки.

Виділяють кукси I пальця. З долонного розрізу мобілізують пальцеві нерви до I пальця, сухожилля довгого згинача, що приводить I палець м'язи і короткого м'яза, що відводить, а також долонні пальцеві артерії, якщо вони підходять для накладання анастомозу. Тепер знімають джгут та виконують ретельний гемостаз.

Пересадка пальця стопи на кисть.

Адаптують основу основної фаланги пальця стопи і кукси основної фаланги пальця кисті, і виконують остеосинтез спицями Кіршнера.

Відновлюють сухожилля згинача та розгиначів таким чином, щоб балансувати сили на пересадженому пальці максимально можливою мірою. Т. Мау та співавт. запропонували схему реконструкції сухожиль.

Перевіряють приплив реципієнтної променевої артерії, і накладають анастомоз між тильною артерією стопи і променевою артерією.

Накладають анастомоз на головну вену та велику підшкірну вену стопи. Зазвичай достатньо одного артеріального та одного венозного анастомозу. Епіневрально зшивають латеральний підошовний нерв пальця стопи та ліктьовий пальцевий нерв пальця кисті, а також медіальний підошовний нерв пальця стопи з променевим нервом пальця кисті. Якщо можливо, то поверхневі гілки променевого нерва можна пошити з гілкою глибокого малогомілкового нерва. Рану зашивають без натягу та дренують гумовими випускниками. При необхідності використовують пластику вільним шкірним трансплантатом. Іммобілізацію виконують гіпсовою лонгетною пов'язкою так, щоб уникнути здавлення пересадженого пальця у пов'язці та забезпечити контроль за станом його кровопостачання.

Пересадка фрагмента I пальця стопи

У 1980 р. W. Morrison описав вільний васкуляризований складний комплекс тканин з I пальця стопи, що «обертає» традиційний некровопостачальний кістковий трансплантат з клубового гребеня для реконструкції втраченого I пальця пензля.

Цей клапоть включає нігтьову пластинку, тильну, латеральну і підошовну шкіру I пальця стопи і вважається показаним для реконструкції I пальця кисті при втраті на рівні або дистальніше п'ястно-фалангового суглоба.

Перевагами цього є:

відновлення довжини, повного розміру, чутливості, руху та зовнішнього вигляду втраченого пальця;

потрібна лише одна операція;

збереження скелета пальця стопи;

мінімальне порушення ходи та незначні збитки донорській стопі.

Недоліки полягають у:

необхідності участі двох бригад;

потенційної втрати всього клаптя при тромбозі;

можливості резорбції кістки;

відсутності міжфалангового суглоба пальця, що реконструюється;

можливості тривалого загоєння донорської рани через відторгнення вільного шкірного трансплантату;

неможливості використання його в дітей віком через відсутність здатності до зростання.

Як за всіх мікросудинних операціях на стопі, адекватність першої тильної плюсневой артерії необхідно оцінити до операції. На тих стопах, де вона відсутня, може знадобитися підошовний доступ виділення першої підошовної плюсневой артерії. До операції необхідно виміряти довжину та коло I пальця здорової кисті. Використовують палець стопи з однойменного боку, щоб забезпечити зшивання латерального підошовного нерва з пальцевим ліктьовим нервом кисті. Беруть участь дві хірургічні бригади для прискорення операції. Одна бригада виділяє комплекс на стопі, тоді як інша готує пензель, бере кістковий трансплантат із клубового гребеня та виконує його фіксацію.

Техніка операції

Виділяють шкірно-жировий клапоть так, щоб весь I палець стопи був скелетований, за винятком смужки шкіри на медіальній стороні та дистальному кінчику пальця. Дистальний кінець цієї смужки повинен простягатися майже до латерального краю нігтьової пластинки. Ширина цієї смуги визначається кількістю шкіри, яка потрібна, щоб відповідати розміру нормального I пальця. Зазвичай залишають смужку шириною 1 см. Шматок не повинен простягатися занадто проксимально до основи I пальця стопи. Залишають достатньо шкіри в проміжку між пальцями, щоб була можливість зашити рану. Відзначають напрямок першої тильної плюсневої артерії. Опустивши стопу і використовуючи венозний джгут, позначають відповідні тильні вени стопи.

Виконують поздовжній розріз між I та II плюсневими кістками. Ідентифікують тильну артерію стопи. Потім виділяють її дистально до першої тильної плеснової артерії. Якщо перша тильна плеснева артерія розташована глибоко в міжплюсневому проміжку, або якщо підошовна пальцева артерія є домінуючою для I пальця стопи, роблять підошовний розріз у першому міжпальцевому проміжку. Виділяють латеральну пальцеву артерію в першому міжпальцевому проміжку і продовжують виділення її проксимально через лінійний розріз. Перев'язують судинні гілки до II пальця стопи, зберігши всі гілки до клаптя. Простежують гілку глибокого малогомілкового нерва, що йде поруч з латеральною пальцевою артерією до I пальця стопи, і нерв поділяють проксимально настільки, щоб довжина його відповідала вимогам реципієнтної зони.

Виділяють тильні вени, що йдуть до клаптя. Коагулюють бічні гілки, щоб отримати судинну ніжку необхідної довжини. Якщо використовують підошовну плюсневу артерію, то може знадобитися пластика її трансплантатом венозним для отримання судинної ніжки необхідної довжини.

Як тільки нервово-судинна ніжка виділена, роблять поперечний розрізв основі пальця стопи, уникаючи пошкодження вени, що дренує клапоть. Піднімають клапоть пальця стопи, розвертають його, і ідентифікують латеральний підошовний нервово- судинний пучок. Виділяють і мобілізують медіальний судинно-нервовий пучок, зберігши його зв'язок з медіальним клаптем шкіри.

Відокремлюють клапоть пальця стопи під нігтьової пластинкою шляхом обережного поднадкостничного виділення, уникаючи пошкодження матриксу нігтьової пластинки. Видаляють з клаптем приблизно 1 см бугристості нігтьової фаланги під нігтьової платівкою. Зберігають паратенон на сухожиллі довгого розгинача I пальця, щоб забезпечити можливість виконати пластику вільним розщепленим шкірним трансплантатом. Піднімають підошовну частину клаптя, залишаючи підшкірну клітковину по підошовній поверхні пальця. Відсікають латеральний пальцевий підошовний нерв від загального пальцевого нерва на відповідному рівні. Якщо латеральна підошовна пальцева артерія не є основною живильною артерією клаптя, то се коагулюють і перетинають.

На цьому етапі клапоть зберігає зв'язок зі стопою тільки за рахунок судинного пучка, що складається з пальної тильної артерії, що є гілкою першої тильної плюсневой артерії і вен, що впадають в систему великої підшкірної вени гомілки. Знімають джгут, і переконуються в тому, що клапоть кровопостачається. Може знадобитися від 30 до 60 хв для відновлення кровотоку в клапті. Обгортання серветкою, змоченою в теплому ізотонічному розчині хлориду натрію або розчині лідокаїну, може допомогти купірувати стійкий спазм судин. Коли клапоть стає рожевим і підготовка кисті завершена, мікрокліпси накладають на судини, перев'язують і перетинають їх. Ретельно виконують пластику I пальця стопи розщепленим шкірним трансплантатом. Видалення 1 см дистальної фаланги дозволяє обернути медіальним клаптем шкіри верхівку пальця. Вільним розщепленим шкірним трансплантатом вкривають підошовну, тильну та латеральну поверхню пальця. W. Morrison пропонував використовувати перехресну пластику для укриття донорського дефекту на першому пальці стопи, проте зазвичай її не потрібно.

Підготовка пензля.

Бригада, відповідальна за підготовку пензля, також повинна взяти губчасто-кірковий трансплантат з клубового гребеня та обробити його за розміром здорового пальця пензля. У нормі кінчик I пальця кисті у приведенні до II пальця на 1 см проксимальніше проксимального міжфалангового суглоба II пальця. На пензлі дві зони вимагають підготовки. Це тильно-променева поверхня трохи дистальніша за анатомічну табакерку і безпосередньо ампутаційний кукс. Під джгутом роблять поздовжній розріз у першому міжпальцевому проміжку. Виділяють та мобілізують дві або більше тильних вен пензля. Між першим тильним міжкістковим м'язом і м'язом, що призводить I палець, мобілізують а. radialis. Ідентифікують поверхневий променевий нерв. Мобілізують артеріальну ніжку, виділяючи її проксимально рівня гаданого анастомозу лише на рівні п'ястно-запястного чи пястно-фалангового суглоба.

Розсікають шкіру на культі I пальця прямим розрізом упоперек її кінчика від середньомедіальної до середньолатеральної лінії, виділяючи тильний і долонний субперіостальний клапоть розміром близько 1 см. Виділяють і січуть неврому ліктьового пальцевого нерва. Освіжають кінець кукси для остеосинтезу з трансплантатом. Створюють поглиблення в культі основної фаланги I пальця або в п'ястковій кістці, щоб помістити в його кістковий трансплантат і потім фіксувати його спицями Кіршнера, гвинтом або мініпластиною з гвинтами. Обертають клапоть навколо кістки так, щоб латеральна його сторона лягала на ліктьову сторону кісткового трансплантата. Якщо кістковий трансплантат занадто великий, його необхідно зменшити до необхідних розмірів. Шматок фіксують вузловими швами на місці так, щоб розташувати нігтьову пластинку по тилу і судинно-нервовий пучок у першому міжп'ястному проміжку. Використовуючи оптичне збільшення, накладають епіневральний шов на ліктьовий пальцевий нерв I пальця кисті та латеральний підошовний нерв пальця стопи ниткою 9/0 або 10/0. Зшивають власну пальцеву артерію пальця з першою тильною плюсневою артерією клаптя. Відновлюють артеріальний приплив і зшивають тильні вени. Зшивають глибокий малогомілковий нерв з гілкою поверхневого променевого нерва. Рану зашивають без натягу, і дренують простір під клаптем, уникаючи приміщення дренажу поблизу анастомозів. Потім накладають вільну пов'язку і гіпс так, щоб не стискати палець, і залишають кінець його для спостереження за кровопостачанням.

Післяопераційне ведення здійснюють за звичайною методикою, розробленою всім мікрохірургічних операцій. Активні рухи пальця починають через 3 тижні. Як тільки рана на стопі гоїться, хворому дозволяють ходити з опорою на стопу. Спеціального взуття не потрібно.

Кістково-пластична реконструкція пальця

Складний острівцевий променевий клапоть передпліччя.

Ця операція має переваги: ​​хороше кровопостачання шкіри та кісткового трансплантату; робоча поверхня пальця іннервується за рахунок пересадки острівцевого клаптя на нейросудинній ніжці; метод одноетапний; відсутня резорбція кісткової частини трансплантату.

До недоліків операції відносяться значний косметичний дефект після взяття клаптя з передпліччя та можливість перелому променевої кістки у дистальній третині.

Перед операцією виконують ангіографію для визначення спроможності ліктьової артерії та поверхневої долонної дуги, що забезпечує кровопостачання всіх пальців ушкодженої кисті. Виявлення переважного кровопостачання за рахунок променевої артерії або відсутність ліктьової артерії унеможливлює виконання цієї операції в авторському варіанті, але можлива вільна пересадка комплексу тканин зі здорової кінцівки.

Операцію виконують під джгутом. Шматок піднімають з долонної та тильно-променевої поверхні передпліччя, основу його розташовують у кількох сантиметрах проксимальніше шиловидного відростка променевої кістки. Шматок повинен бути довжиною 7-8 см і шириною 6-7 см. Після підготовки дистальної частини кукси I пальця піднімають клапоть, заснований на променевій артерії та її комітантних венах. Необхідно особливо подбати про те, щоб не пошкодити шкірні гілки променевого нерва або порушити кровопостачання променевої кістки трохи проксимальніше від шилоподібного відростка. Ідентифікують дрібні гілки променевої артерії, що йдуть до м'яза квадратного пронатора і далі до окістя променевої кістки. Ці судини ретельно мобілізують і захищають, після чого виробляють остеотомію променевої кістки та піднімають фрагмент променевої кістки за допомогою кісткових інструментів. Довжина трансплантата може змінюватись в залежності від довжини кукси I пальця та планованого подовження. Кістковий трансплантат повинен включати кірково-губчастий фрагмент латеральної поверхні променевої кістки шириною, принаймні, 1,5 см, і його необхідно підняти так, щоб збереглися судинні зв'язки з клаптем. Променеві судини перев'язують проксимально, і весь клапоть мобілізують як складний комплекс до рівня анатомічної табакерки. Сухожилля довгої відводить I палець м'язи і короткого розгинача I пальця звільняють проксимально шляхом розсічення дистальної частини першої тильної зв'язки, що підтримує. Складний шкірно-кістковий трансплантат потім проводять під цими сухожиллями на тил до дистальної рани кукси I пальця. Кістковий трансплантат фіксують з I п'ясткою губчастою кісткою частиною в положенні протиставлення II пальцю. Фіксацію здійснюють поздовжньо або косо проведеними спицями, або використовують міні-пластинку. Дистальний кінець трансплантата обробляють для надання йому гладкої форми. Шкірну частину клаптя потім обертають навколо трансплантата і частини п'ястної кістки або основної фаланги, що залишилася.

На цьому етапі з ліктьової сторони III або IV пальця піднімають острівцевий клапоть на судинній ніжці та поміщають на долонну поверхню кісткового трансплантата для забезпечення чутливості. Для укриття донорського дефекту пальця використовують повношаровий трансплантат шкіри. Розщеплений або повношаровий шкірний трансплантат беруть із передньої поверхні стегна для укриття донорської області передпліччя після того, як виконають укриття м'язами дефекту променевої кістки. Після зняття джгута необхідно проконтролювати кровопостачання обох клаптів та за наявності будь-яких проблем виконати ревізію судинної ніжки.

Накладають гіпсову пов'язку і залишають відкритими достатні ділянки клаптів для забезпечення постійного спостереження за їх кровопостачанням. Іммобілізацію зберігають протягом шести тижнів або більше до появи ознак консолідації.

Пересадка II пальця стопи.

Перша успішна пересадка II пальця стопи в позицію II пальця кисті була виконана китайськими хірургами Yang Dong-Yue і Chen Zhang-Wei в 1966 р. і другий підошовними плесновими артеріями, що відходять від глибокої підошовної дуги. Перша тильна плюснева артерія проходить у першому міжплюсневому проміжку. Тут вона ділиться на тильні пальцеві артерії, що йдуть на І та ІІ пальці. Глибока гілка тильної артерії стопи йде між I та II плюсневими кістками, з'єднуючись з латеральною підошовною артерією, і утворює глибоку підошовну дугу. Перша та друга підошовні плюсневі артерії відходять від глибокої підошовної дуги. На підошовній поверхні кожного міжпальцевого проміжку підошовна артерія роздвоюється і утворює пальцеві підошовні артерії до суміжних пальців. У першому міжпальцевому проміжку розташовуються пальцеві судини І та ІІ пальців. Пересадка II пальця стопи здійснюється або на першій тильній плеснової артерії, що відходить від тильної артерії стопи, як живильну артерію, або на першій підошовної плеснової артерії, що відходить від глибокої підошовної дуги. Існують варіанти анатомії судин пальців стопи, при яких II палець стопи кровопостачається переважно із системи тильної артерії стопи та підошовної дуги. Залежно від анатомічних особливостей, виділення пальця на стопі може бути простим або складним. Грунтуючись на методиці, запропонованій С. Роncber в 1988 р., був розроблений спосіб виділення II пальця на стопі, який дозволяє виділяти з тильного доступу всі судини, що живлять II палець.

Виділення трансплантату на стопі.Для пересадки кращий палець з однойменної сторони, так як в нормі пальці на стопі мають відхилення в латеральну сторону, і тому палець, що пересаджується, легше орієнтувати на довгі пальці. Перед операцією визначають пульсацію тильної артерії стопи та маркують перебіг артерії та великої підшкірної вени. Потім на кінцівку накладають джгут.

На тилі стопи виконують вигнутий розріз у проекції тильної артерії стопи та першого міжплюсневого проміжку. У підстави II пальця роблять обрізний розріз з викроюванням трикутних клаптів по тилу і підошовної поверхні стопи. Розмір клаптів, що викроюються, може бути різним. Після відсепарування шкіри та забезпечення широкого доступу до тильних структур стопи обережно виділяють вени – від великої підшкірної вени на рівні гомілковостопного суглоба до основи трикутного клаптя у II пальця. Перетинають і відводять сухожилля короткого розгинача I пальця, після чого виділяють тильну артерію стопи на необхідному протязі проксимально і дистально до основи I плюсневої кістки. На цьому рівні визначаю! наявність першої тильної плюсневої артерії та її діаметр. Якщо перша тильна плюснева артерія більше I мм у діаметрі, то її необхідно простежити до основи II пальця. Після виділення і перетину сухожилля розгиначів II пальця виробляють поднадкостничную остеотомію II плюсневої кістки в області її основи, відшаровують міжкісткові м'язи, і піднімають II плюсневу кістку шляхом згинання в плюснефаланговому суглобі. Це дозволяє відкрити широкий доступ до підошовних судин та простежити глибоку гілку, що сполучає тильну артерію стопи з підошовною дугою. Від підошовної дуги простежують і оцінюють підошовні плеснові артерії, що йдуть до II пальця. Зазвичай медіальна пальцева підошовна артерія II пальця буває великого діаметра і відходить від першої підошовної плеснової артерії в першому міжпальцевому проміжку перпендикулярно осі пальця. При такому варіанті анатомії перша підошовна плеснева артерія, відходячи від підошовної дуги, йде в першому міжплюсневому проміжку і йде під головку I плюсневої кістки, де, віддаючи бічні гілки, йде на підошовну поверхню I пальця. Виділити її можна тільки після перетину міжплюсневої зв'язки та м'язів, що прикріплюються до латеральної сторони головки I плюсневої кістки. Виділення полегшується натягом судини, взятої на гумову тримку. Після мобілізації артерії гілки, що йдуть на перший палець, коагулюють і перетинають. При необхідності може бути виділена друга підошовна плеснева артерія, що йде в другому міжплюсневому проміжку. Потім виділяють загальнопальцеві підошовні нерви, відокремлюють пучки, що йдуть до сусідніх пальців, і перетинають пальцеві нерви пальця II. Виділяють сухожилля згиначів пальця II, і перетинають їх. Після перетину судин, що йдуть до III пальця, II палець залишається з'єднаним зі стопою лише артерією та веною. Знімають джгут. Потрібно дочекатися повного відновлення кровотоку в пальці.

Виділення на пензлі.Накладають джгут на передпліччя. Виконують розріз через торець кукси I променя з продовженням на тил і долонну поверхню кисті. Виділяють усі структури, які мають бути відновлені:

тильні підшкірні вени;

розгиначі I пальця;

сухожилля довгого згинача I пальця;

долонні пальцеві нерви;

реципієнтна артерія;

видаляють рубці та замикальну пластинку кукси I променя.

Після зняття джгута перевіряють наявність припливу реципієнтною артерією.

Пересадка трансплантата на пензель. Виконують підготовку трансплантату для остеосинтезу. Цей момент операції залежить від рівня дефекту I пальця пензля. При збереженому I п'ястно-фаланговому суглобі видаляють II плюсневу кістку і знімають хрящ і кіркову пластинку основи фаланги II пальця. За наявності кукси на рівні п'ястно-фалангового суглоба можливі 2 варіанти – відновлення суглоба та артродез. При виконанні артродезу підготовку трансплантата роблять, як описано вище. При відновленні суглоба виконують косу остеотомію плеснової кістки під головкою на рівні прикріплення капсули плюснефалангового суглоба під кутом 130°, відкритим у підошовну сторону. Це дозволяє усунути тенденцію до гіперекстензії в суглобі після пересадки пальця на кисть, тому що плюснефаланговий суглоб є анатомічно розгинальним суглобом. Крім того, така остеотомія дозволяє збільшити обсяг згинання у суглобі.

За наявності кукси I пальця на рівні п'ястної кістки залишають необхідну по довжині частину плюсневої кістки у складі трансплантата. Після підготовки трансплантату виконують остеосинтез спицями Кіршнер. Додатково ми фіксуємо спицею дистальний міжфаланговий суглоб II пальця у стані розгинання, щоб унеможливити розвиток згинальної контрактури пальця. При виконанні остеосинтезу необхідно орієнтувати палець, що пересаджується, на наявні довгі пальці кисті для можливості виконання щипкового захоплення. Далі зшивають сухожилля розгиначів, причому необхідною умовою є положення повного розгинання пальця. Потім зшивають сухожилля згинача. Шов накладають при незначному натягу центрального кінця сухожилля довгого згинача, щоб уникнути розвитку згинальної контрактури пальця. Потім виконують анастомози артерії та вени та епіневрально зшивають нерви. При зашиванні рани необхідно уникати натягу шкіри, щоб уникнути можливості здавлення судин. При пересадці пальця з плюснефаланговим суглобом найчастіше не вдається вкрити бічні поверхні області суглоба. У такій ситуації найчастіше використовують пластику вільним повношаровим шкірним трансплантатом. Валики до цих трансплантатів не фіксують.

Якщо в області кукси I променя на пензлі є рубцева деформація або планується пересадка пальця з плюсневой кісткою, то може знадобитися додаткова шкіра, яка може бути виконана або до пересадки пальця, або в момент операції. Іммобілізацію здійснюють гіпсовою лонгетною пов'язкою.

Зашивання рани донорської на стопі.Після ретельного гемостазу відновлюють міжплюсневий зв'язок і підшивають пересічені м'язи до I пальця. Плюсневі кістки зводять та фіксують спицями Кіршнера. Після цього рана легко зашивається без натягу. Дренують простір між І та ІІ плюсневими кістками. Іммобілізацію здійснюють гіпсовою лонгетною пов'язкою по задній поверхні гомілки та стопи.

Післяопераційне ведення здійснюють як при будь-якій мікрохірургічній операції.

Іммобілізацію кисті зберігають до консолідації, в середньому 6 тижнів. З 5-7-го дня після операції можна розпочати обережні активні рухи пересадженого пальця у пов'язці під контролем лікаря. Через 3 тижні видаляють спицю, що фіксує дистальний міжфаланговий суглоб. Іммобілізацію стопи здійснюють протягом 3 тижнів, після чого видаляють спиці, знімають гіпсову пов'язку. Протягом 3 міс. після операції хворому не рекомендується повне навантаження на ногу. Протягом 6 міс. після операції рекомендується бинтування стопи для профілактики розпластаності переднього відділу стопи.

Поліцізація

Операція транспозиції тканин, що перетворює на I палець один з пальців пошкодженого пензля, має більш ніж сторічну історію.

Перше повідомлення про справжню поліцізації II пальця з виділенням нейросудинного пучка та опис техніки пересадки належить Gosset. Необхідною умовою успішної поліцізації є відходження відповідних загальних пальцевих долонних артерій від поверхневої артеріальної дуги.

Анатомічними дослідженнями встановлено, що у 4,5% випадків деякі чи всі загальнопальцеві артерії відходять від глибокої артеріальної дуги. При цьому хірург повинен вибрати такий палець-донор, до якого загальні пальцеві долонні артерії відходять від поверхневої артеріальної дуги. Якщо ж всі загальні долонні пальцеві артерії відходять від глибокої артеріальної дуги, то хірург може здійснити транспозицію пальця II, який, на відміну від інших пальців, може бути переміщений і в цьому випадку.

Поліцізація II пальця. Під джгутом планують клапті навколо основи II пальця та над II п'ястковою кісткою. Виконують розріз у вигляді ракетки навколо основи II пальця починаючи з долоні на рівні проксимальної пальцевої складки і продовжуючи навколо пальця, з'єднуючись з V-подібним розрізом над середньою частиною п'ястної кістки з вигином, що тягнеться до основи п'ясткової кістки, де він латерально відхиляється до області п'ясної кістки.

Шматки шкіри ретельно виділяють і видаляють залишки II п'ясткової кістки. На долоні виділяють судинно-нервові пучки до II пальця та сухожилля згиначів. Пальцеву артерію до променевої сторони III пальця ідентифікують та перетинають за біфуркацією загальної пальцевої артерії. Виконують ретельний поділ пучків загальнопальцевого нерва до ІІ та ІІІ пальців.

На тилі виділяють кілька тильних вен до пальця II, мобілізують, перев'язуючи всі бічні гілки, які заважають його переміщенню. Перетинають поперечну міжп'ясткову зв'язку, і поділяють міжкісткові м'язи. Сухожилля розгиначів ІІ пальця мобілізують. Далі перебіг операції змінюється в залежності від довжини кукси I променя. Якщо сідлоподібний суглоб збережений, II палець вичленюють в п'ястно-фаланговому суглобі і резецируют основу основної фаланги, таким чином, основна фаланга II пальця буде виконувати функцію I п'ясткової кістки. Якщо сідлоподібний суглоб відсутня, збережена тільки багатокутна кістка, то резецируют п'ясту кістку під головкою, таким чином, II п'ястно-фаланговий суглоб виконуватиме функцію сідлоподібного суглоба. II палець тепер залишається на судинно-нервових пучках і сухожиллях і готовий для пересадки.

Готують I п'ясту кістку або, якщо вона маленька або відсутня, багатокутну кістку для остеосинтезу. Костномозковий канал кукси I п'ястної або трапецієподібної кістки розширюють, і маленький кістковий штифт, взятий з віддаленої частини II п'ястної кістки, впроваджують в основу проксимальної фаланги II пальця, як тільки він буде перенесений в нову позицію, і фіксують спицями Кіршнера. Важливо розмістити палець, що переміщається в положенні достатнього відведення, протиставлення і пронації. Якщо можливо, то сухожилля розгиначів II пальця зшивають з мобілізованою куксою довгого розгинача I пальця. Так як II палець помітно укорочений, іноді може знадобитися вкорочення сухожиль згиначів до II пальця. Джгут знімають, оцінюють життєздатність переміщеного пальця. Рану шкіри зашивають після переміщення латерального клаптя міжпальцевого проміжку новий розщеп між переміщеним пальцем і III пальцем.

Іммобілізацію I променя зберігають протягом 6-8 тижнів до настання зрощення. Можливі додаткові оперативні втручання, що включають скорочення сухожиль згиначів, теноліз розгиначів, опоненопластику, якщо втрачена функція м'язів тенара і збережені задовільні ротаційні рухи в сідлоподібному суглобі.

Поліцізація IV пальця.

Під джгутом починають долонний розріз на рівні дистальної долонної складки, продовжують з кожного боку IV пальця через міжпальцеві проміжки і дистально з'єднують над IV п'ястною кісткою приблизно на рівні середини її. Далі розріз продовжують до основи IV п'ясткової кістки.

Шматки відсепаровують і піднімають і через долонний розріз ідентифікують, мобілізують судинно-нервові пучки. Перев'язку ліктьової пальцевої артеріальної гілки до III пальця та променевої пальцевої артеріальної гілки до V пальця виконують трохи дистальніше біфуркації загальнопальцевої артерії в третьому та четвертому міжпальцевих проміжках відповідно. Під мікроскопом обережно розщеплюють загальнопальцеві нерви до III і IV пальців та IV і V пальців, що потрібно для здійснення переміщення пальця через долоню без натягу пальцевих нервів або пошкодження нервів до III і V пальців.

Розсікають поперечні міжп'ясті зв'язки з кожного боку, залишаючи достатню довжину, щоб була можливість з'єднання двох зв'язок після пересадки IV пальця. Сухожилля розгинача IV пальця перетинають на рівні основи IV п'ясткової кістки і мобілізують дистально до основи проксимальної фаланги. П'ясткову кістку звільняють від міжкісткових м'язів, що прикріплюються до неї, і сухожилля коротких м'язів до IV пальця перетинають дистально. Потім виконують остеотомію IV п'ясткової кістки на рівні основи та видаляють її. Сухожилля згиначів мобілізують до середини долоні, і всі м'які тканини, що залишилися, що прикріплюються до IV пальця, перетинають при підготовці до проведення його через підшкірний тунель на долоні.

Готують I п'ясту кістку до пересадки IV пальця, і якщо вона коротка або відсутня, видаляють суглобову поверхню багатокутної кістки до губчастої речовини . Можна виконати канал в I п'ястної або в трапецієподібної кістки для впровадження кісткового штифта при виконанні фіксації пальця, що пересаджується. По тилу I п'ястної кістки виконують розріз у проксимальному напрямку для ідентифікації та мобілізації кукси сухожилля довгого розгинача I пальця. Видаляють рубці в області кукси I пальця, залишаючи шкіру, що добре кровопостачається, для укриття рапи після пересадки пальця.

Формують тунель під шкірою долонної поверхні кисті для проведення IV пальця до культу I променя. Палець обережно проводять через тунель. У його новому положенні палець ротують па 100° поздовжньої осі для досягнення задовільного положення з мінімальним натягом судинно-нервових пучків. Суглобову поверхню проксимальної фаланги IV пальця видаляють і моделюють кістку для отримання необхідної довжини пальця. Фіксацію здійснюють спицями Кіршнера. Використання кісткового інтрамедулярного штифта через місце кісткового контакту не є обов'язковим.

Операцію завершують зшиванням сухожилля розгинача IV пальця з дистальною куксою довгого розгинача I пальця. Шов сухожилля виконують за достатнього натягу до отримання повного розгинання IV пальця в проксимальному та дистальному міжфалангових суглобах. Залишок сухожилля короткої відводить I палець м'язи з'єднують із залишком сухожилля міжкісткових м'язів IV пальця з променевого боку. Іноді можна пошити залишок сухожилля приводить м'язи з куксами сухожиль коротких м'язів по ліктьовій стороні пересадженого пальця. Так як відтік крові здійснюється в основному по тильних венах, а при виділенні пальця і ​​проведенні через тунель доводиться їх перетинати, часто буває необхідно відновити венозний відтік шляхом зшивання вен пересадженого пальця з венами тилу кисті в новій позиції. Потім знімають джгут для контролю за кровопостачанням та гемостазу.

Зашивання донорської рани здійснюють після відновлення поперечної зв'язки міжп'ястної III і V пальців.

У першому міжпальцевому проміжку рану зашивають так, щоб не було розщеплення кисті. При зашиванні рани в підставі пересадженого пальця може знадобитися виконання кількох Z-пластик для запобігання утворенню циркулярного стискаючого рубця, що порушує кровопостачання пересадженого пальця.

Іммобілізацію зберігають до кісткового зрощення приблизно 6-8 тижнів. Рухи IV пальця починають через 3-4 тижні, хоча при фіксації платівкою руху можна розпочинати раніше.

Метод двоетапної поліцизації.

В основі закладено метод «префабрикації», який полягає в етапній мікрохірургічній пересадці кровопостачального комплексу тканин, що включає в себе судинний пучок з навколишньою фасцією, в передбачувану донорську область для створення нових судинних зв'язків між цим судинним пучком і майбутнім комплексом тканин. Фасція, що оточує судинний пучок, містить велику кількість дрібних судин, які вже до 5-6 дня після пересадки проростають в навколишні тканини і утворюють зв'язки з судинною мережею реципієнтної області. Метод «префабрикації» дозволяє створити новий судинний пучок необхідного діаметра та довжини.

Двоетапія поліцізація може бути показана за наявності ушкоджень кисті, що виключають можливість класичної поліцизації через пошкодження поверхневої артеріальної дуги або загальнопальцевих артерій.

Техніка операції. Перший етап – формування судинної ніжки вибраного пальця-донора. Підготовка пензля. Сікають рубці на долоні. Розріз по долонній поверхні основної фаланги пальця-донора, який з'єднують з розрізом на долоні. Потім виконують невеликий поздовжній розріз тилу основний фаланги пальця-донора. Обережно відшаровують шкіру з бокових поверхонь основної фаланги пальця для формування ложа для фасції клаптя. Далі виконують розріз у проекції майбутніх реципієнтних судин у галузі «анатомічної табакерки». Виконують мобілізацію реципієнтних судин та підготовку їх до анастомозування.

Формування фасціального клаптя. Використовується променевий шкірно-фасціальний клапоть з іншого кінцівки для того, щоб, крім формування судинної ніжки пальця-донора для того, щоб замістити дефект долонної поверхні кисті. Можна використовувати будь-який фасціальний клапоть з осьовим типом кровопостачання. Деталі операції відомі. Довжину судинної ніжки клаптя визначають у кожному конкретному випадку шляхом виміру від краю дефекту або основи пальця-донора, якщо дефекту немає, то до реципієнтних судин.

Формування судинної ніжки донорського пальця. Шматок розміщують на долоні пошкодженої кисті так, щоб дистальна фасціальна частина клаптя була проведена під шкірою основної фаланги пальця-донора в раніше сформованому тунелі, обгорнута навколо основної фаланги і підшита до себе в долонному розрізі. Якщо є дефект шкіри на кисті, то шкірна частина клаптя замінює його. Судинну ніжку клаптя виводять до місця реципієнтних судин через додатковий розріз, що з'єднує область анастомозування та долонну рану. Потім накладають анастомози на артерію та вени клаптя та реципієнтні судини. Рану зашивають і дренують. Іммобілізацію здійснюють гіпсовою лонгетною пов'язкою протягом 3 тижнів.

Другий етап. Власне поліцізація пальця-донора на позицію I пальця. Підготовка кукси. Сікають рубці на торці кукси, освіжають її для підготовки до остеосинтезу, мобілізують шкіру. Вирізняють сухожилля розгиначів I пальця, тильні вени.

На долонній поверхні мобілізують пальцеві нерви та сухожилля довгого згинача I пальця.

Виділення пальця-донора на судинній ніжці. Спочатку на долонній поверхні до накладання джгута відзначають перебіг судинної ніжки по пульсації. Виконують розріз шкіри в основі донорського пальця з викроюванням на тилі та долонній поверхні трикутних клаптів. На тильній поверхні пальця виділяють підшкірні вени і після маркування перетинають їх. Перетинають сухожилля розгинача пальця. По долонній поверхні виконують розріз від верхівки трикутного клаптя по ходу маркованої судинної ніжки. Обережно виділяють власне пальцеві нерви. Виконують екзартикуляцію пальця в п'ястно-фаланговому суглобі шляхом розтину капсули суглоба та перетину сухожиль коротких м'язів. Палець піднімають на новій судинній ніжці шляхом обережного її виділення у напрямку кукси I пальця.

Виділення судинної ніжки продовжують доти, доки не буде виділено достатньо довжини її для ротації без натягу. На цьому етапі знімають джгут та контролюють кровопостачання пальця. Розріз по долонній поверхні кукси I променя з'єднують з розрізом на долоні в області виділеної судинної ніжки.

Судинну ніжку розгортають і укладають у розріз.

Фіксація пальця-донора у позиціїIпальця. Виконують резекцію суглобової поверхні основи основної фаланги пальця-донора. Палець ротують на 100-110° в долонному напрямку для того, щоб розташувати долонну поверхню пальця-донора в позицію протиставлення до довгих пальців, що залишилися.

Виконують остеосинтез спицями Кіршнера, намагаючись не обмежувати рухи в міжфалангових суглобах пальця, що пересаджується. Відновлюють сухожилля розгинача та згинача та епіневрально зшивають власне пальцеві нерви. За наявності ознак венозної недостатності під мікроскопом накладають анастомози на 1-2 вени пальця-донора та вени тильної поверхні кукси I пальця.

На тильній поверхні кукси виконують розріз шкіри для укладання трикутного клаптя, щоб уникнути циркулярного рубця, що стискає.

Рану зашивають і дренують. Іммобілізацію здійснюють гіпсовою лонгетною пов'язкою до настання консолідації.

| Рука | Пальці руки | Пагорби на долоні | Лінії руки | Словник | Статті

Цей розділ розглядає кожен палець по черзі, аналізуючи такі чинники, як довжина, ширина, знаки та фаланги кожного пальця окремо. Кожен палець асоціюється з певною планетою, кожна з яких у свою чергу пов'язана з класичною міфологією. Кожен палець сприймається як вираз різних сторін людського характеру. Фаланги – це довжина пальців між суглобами. Кожен палець має три фаланги: основна, середня та початкова. Кожна фаланга асоціюється з особливим астрологічним символом та розкриває певні риси характеру особистості.

Перший, чи вказівний, палець. У давньоримському пантеоні Юпітер був верховним божеством і правителем світу – еквівалент давньогрецького бога Зевса. Цілком відповідно до цього палець, що носить ім'я цього бога, асоціюється з его, здібностями до лідерства, амбіцією та статусом у світі.

Другий, чи середній, палець. Сатурн вважається батьком Юпітера та відповідає давньогрецькому богу Кроносу, богу часу. Палець Сатурна асоціюється з мудрістю, почуттям відповідальності та загальної життєвою позицієюнаприклад, щаслива людина чи ні.

Третій, чи безіменний, палець. Аполлон, бог Сонця та юності у давньоримській міфології; в Стародавню Греціюйому відповідало божество з тим самим ім'ям. Так як бог Аполлон асоціюється з музикою та поезією, палець Аполлона відбиває творчі здібності людини та її відчуття благополуччя.

Четвертий палець, або мізинець. Меркурій, у греків бог Гермес, посланець богів, і це палець - палець сексуального спілкування; він висловлює, наскільки зрозуміла людина, тобто, чи він чесний насправді, як він про це говорить.

Визначення фаланг

довжина.Щоб визначити фаланги, хіромант розглядає такі чинники, як її довжина, проти іншими фалангами і загальної довжиною. Загалом, довжина фаланги відбиває, наскільки котра виражає себе у певній галузі є особистість. Недостатня довжина вказує на брак розумності.

Ширина.Ширина також важлива. Ширина фаланги показує, наскільки досвідчена і практична людина у цій галузі. Чим ширший палець, тим активніше використовує людина особливі риси, керовані цією фалангою.

Позначки

Це вертикальні смуги. Як правило, це добрі знаки, оскільки вони спрямовують енергію фаланги, але надмірна кількість борозенок може означати стрес.

Смуги- це горизонтальні лінії впоперек фаланги, що мають дію, протилежне ефекту борозенок: вони, як вважається, блокують енергію, що виділяється фалангою.