Кістки є опорою всього організму людини, а їх переломи є найсерйознішою та найважчою травмою. Якщо перелом не вилікувати, то пошкоджена кістка зростеться неправильно, це зазвичай призводить до важким наслідкамдля організму людина стає інвалідом.
Кожна людина знає про те, що переломи лікують гіпсовою пов'язкою, але в складних ситуаціяхКоли відбувається зміщення уламків, однією іммобілізацією не обійтися. І тут вдаються до остеосинтезу, тобто хірургічного відновлення кістки. Остеосинтез дозволяє відновити кістку та прискорити її зрощення без негативних наслідківдля людини у майбутньому.
Остеосинтез, що це таке – цікавить більшість пацієнтів, яким лікар призначив таку процедуру. Остеосинтез – це зіставлення кісток хірургічним методомщо проводиться для правильного їх зрощення. Такого методу вдаються не завжди, часто відновити кістку можна і без операції, закритим способом, але в більш важких випадках це неможливо.
Крім того, закрите зіставлення кісток може бути не завжди ефективним, нерідко уламки кісток знову зміщуються, провокуючи ускладнення, але при остеосинтезі це виключено. Також консервативне лікування потребує повної нерухомості кістки та носіння гіпсової пов'язки, що дуже незручно для пацієнта.
При остеосинтезі уламки кісток щільно фіксуються, тому немає потреби довгий часіммобілізувати кінцівку. Відновлення проходить швидко, пацієнт вже за кілька днів після операції може почати рухатися.
Фіксація кісток здійснюється за допомогою спеціальних шурупів, спиць, пластин, також можуть бути використані складні конструкції, прикладом такої є апарат Ілізарова. Виготовляють їх із спеціальних матеріалів, які не окислюються в організмі людини, це титан, хром, нікель та кобальт.
Види
Розрізняють кілька методів остіосинтезу, у кожному конкретному випадку лікар підбирає той метод, який буде найефективнішим. Зробити правильний вибірспеціалісту допомагають діагностичні заходи, які проводять перед операцією. На знімках лікар бачить наскільки сильно зміщені уламки та призначає операцію.
Насамперед операція може бути терміновою чи відстроченою. У першому випадку процедура повинна проводитися в першу добу після перелому, щоб досягти максимально позитивного ефекту. Тому пацієнту потрібно якнайшвидше звернутися до лікарні, якщо є ознаки порушення цілісності кісток.
Відстрочену операцію проводять за показаннями, наприклад, при застарілих переломах, які неправильно зрослися, а також при різних деформаціях скелета через вроджені або набуті патології. Така операція термінової не є і проводиться у загальному порядку.
Залежно від того, як буде встановлено металоконструкцію, операцію поділяють на такі види:
- інтрамедулярний остеосинтез;
- екстрамедулярний остеосинтез;
- кістковий;
- гібридний;
- остеосинтез хребта;
- ультразвуковий остеосинтез;
- чрескостний.
Зовнішній остеосинтез показаний при переломах трубчастих кісток, таким чином виробляють остеосинтез гомілки. Ця процедура малоінвазивна, а полягає вона у фіксації кісткових уламків за допомогою спиць та болтів. Після зовнішнього остеосинтезу пацієнту дозволяється ходити вже наступного дня.
При інтрамедулярному остеосинтезі штифти вводять у внутрішню частину кістки, кістково-мозковий канал. Найчастіше така операція потрібна при переломах кісток стоп і кистей, у цьому випадку лікар збирає уламки уламки і фіксує їх спеціальними болтами. Екстрамедулярний метод має на увазі накладення на кістку пластини і закріплення її гвинтами, такий метод призначають при різних переломах.
Чрескостний остеосинтез по Веберу або Ілізарову - це найпоширеніший тип операції при складних переломах. У цьому випадку кісткові уламки фіксують у поперечному напрямку за допомогою спеціальних апаратів, що міцно фіксують кістку, але не травмують м'які тканини, а також не порушують рухливість суглобів.
Показання
Остеосинтез проводиться не у всіх випадках, більшу частину переломів можна ефективно вилікувати. консервативними методамиз використанням гіпсової пов'язки. Точно сказати, чи потрібна буде операція в конкретному випадку, може тільки лікар. Якщо фахівець вирішить, що консервативна терапія у разі буде неефективна, то призначається операція.
Основні показання для остеосинтезу:
- Переломи зі зміщенням, коли немає можливості зіставити уламки закритим методом.
- Перелом шийки стегна, особливо у літньому віці. У людей похилого віку кровообіг у цій галузі погіршується, через що кістка зростається дуже довго, або зовсім не зростається. Повернути пацієнтові здатність пересуватися може остеосинтез шийки стегна.
- Переломи, які погано зростаються.
- Складні травми із сильним усуненням уламків.
- Зміщення кісток у процесі консервативного лікування.
- Неправильне зрощення кісток та утворення помилкового суглоба.
Також остеосинтез використовується для лікування різноманітних деформацій скелета. За допомогою операції можна подовжити ноги, виправити важку плоскостопість, змінити ходу пацієнта. Але такі операції за бажанням пацієнта з косметичною метою не проводяться, процедура може бути показана тільки тоді, коли стан сильно порушує якість життя пацієнта.
Протипоказання
На перший погляд може здатися, що остеосинтез є самим найкращим методомлікування переломів, адже кістки зростаються правильно і швидко, немає потреби ходити тижнями в гіпсі, а також не може статися розбіжності уламків. Але насправді процедура досить неприємна, вона має ряд протипоказань, може спровокувати ускладнення.
Протипоказання до проведення остеосинтезу:
- Шокові стани, кома;
- Великі травми, відкриті переломи;
- Інфекції у зоні, де необхідна операція;
- Остання стадія остеопорозу;
- Непереносимість наркозу;
- Тяжкі патології серця, судин та інші хронічні захворювання;
- Тяжкі патології нервової системи;
- Старецький вік, особливо за наявності серйозних хронічних патологій.
Для виявлення протипоказань лікар призначає пацієнтові пройти низку досліджень перед операцією. Необхідно буде здати аналізи крові, пройти рентгенографію, МРТ, УЗД та інші дослідження залежно від наявності патологій в анамнезі. Також може знадобитися консультація профільних спеціалістів.
Якщо операція проводиться з урахуванням усіх вимог, то ускладнень зазвичай немає. У поодиноких випадках може траплятися поломка конструкції та усунення її частин, а також у майбутньому може виникати контрактура суглобів, остеомієліт, запальна поразка суглобів.
У процесі операції лікар може травмувати судини та нерви, що провокує порушення чутливості та порушення кровообігу в тканинах. А якщо в рану потрапляє інфекція, може виникати нагноєння, у такому випадку може знадобитися повторна операція для видалення уражених тканин.
Реабілітація
Як і будь-яка інша операція, остеосинтез вимагає курсу реабілітації після його проведення, тим більше хірургічне втручання стосується кісток. Такий метод лікування дозволяє почати реабілітацію досить рано, оскільки кістки надійно фіксуються, і тривала іммобілізація не потрібна.
Для порівняння, при консервативному лікуванні пацієнту кілька тижнів протипоказано навантажувати уражене місце, а після остеосинтезу за лічені дні пацієнт повертається до нормального життя, але з обмеженнями. Забороняється сильно навантажувати кінцівку, також необхідно регулярно відвідувати фахівця, щоб той міг оцінити стан кістки.
Остеосинтез стегна допоміг урятувати життя багатьом пацієнтам. Якщо раніше перелом шийки стегна був практично вироком для пацієнта, тому що люди помирали через нестачу руху, їм доводилося лежати по кілька місяців, то зараз після остеосинтезу пацієнт вже через тиждень може ходити за допомогою милиць.
Для швидкого відновлення пацієнту призначають правильне харчування та здоровий образжиття, лікувальну фізкультуру, фізіотерапевтичне лікування. Така терапія допоможе покращити кровообіг у ураженій ділянці та прискорити таким чином регенерацію тканин.
У період реабілітації нерідко вдаються до медикаментозного лікування. У перші дні після операції пацієнту призначають приймати антибіотики, а при болях анальгетики та нестероїдні протизапальні засоби. Також показано прийом вітамінів для зміцнення загального імунітету.
Харчування в період реабілітації має бути збалансованим, корисним та смачним. Рекомендується вживати достатню кількість продуктів із кальцієм та вітаміном Д, страви з желатином, ці речовини допомагають прискорити відновлення кісткової тканини. Після операції не рекомендується одужувати, щоб не створювати організму ще більше навантаження, тому харчування має бути низькокалорійним.
Розріз шкіри виконують на 1 см назовні від переднього гребеня великогомілкової кістки, відповідно до ліній Лангера. У надчовниковій області лінію розрізу продовжують по дузі вперед від внутрішньої кісточки. Краї фрагментів кісток обробляють распатором. Окістя відокремлюють не більше ніж на 1-2 мм від лінії перелому. При необхідності застосовують внутрішній доступ, а для доступу до малогомілкової кістки – латеральний.
Після репозиції спіральні переломи та переломи з переднім клином торсіонним утримують за допомогою репозиційного затиску. Переломи з наявністю заднього торсійного клина є складнішими і іноді вимагають тимчасової інтраопераційної фіксації спицями. Як правило, фіксацію починають із введення 3,5-мм або 4,5-мм кортикальних шурупів, що стягують. Пізніше додають пластину, що нейтралізує перелом. Залежно від площини перелому, шуруп, що стягує, може проходити через отвір у пластині.
Переломи з торсіонним клиноподібним фрагментом вимагають використання стягуючого шурупа в поєднанні з пластиною, що нейтралізує. Нейтралізуючу пластину необхідно вигнути і скрутити точно за формою латеральної поверхні великогомілкової кістки. Для досягнення необхідного ступеня згинання використовують згинальний прес, скручування виконують згинальними ключами або згинальними кліщами. Для фіксації пластини на рівні метафізу використовують 6,5-мм спонгіозні шурупи з різьбленням по всій довжині. На рівні діафізу застосовують 4,5-мм кортикальні шурупи.
Післяопераційне лікування
Післяопераційне лікування після внутрішньої фіксації включає комплекс активних і пасивних рухів, застосовують спеціальні механічні шини для постійного пасивного руху.
Протягом перших 3-4 міс. навантаження вагою тіла має бути обмежене до 10 кг, що залежить від тяжкості перелому в кожному конкретному випадку та ступеня остеопорозу, а також від характеру ушкодження хрящової тканини.
Якщо накладені шви на зв'язки, сухожилля та меніски, то обов'язковою є інтраопераційна перевірка згинання та розгинання в колінному суглобі. На період 4-6 тижнів можуть бути застосовані шини з фіксованим кутом рухливості в суглобі, що полегшує загоєння пошкоджених структур.
Застосування пластин із кутовою стабільністю
Застосування пластин із кутовою стабільністю має особливості. Це з конструктивними особливостями пластин, і з новими можливостями, які ці особливості забезпечують.
Традиційні пластини забезпечують стабільність фіксації за рахунок сили тертя між пластиною і кісткою, для цього виконують пряму анатомічну репозицію, проводять широке оголення кістки для забезпечення доступу та досягнення гарного оглядузони перелому, пластину попередньо моделюють формою кістки.
Блокування шурупів у пластині за допомогою конічного різьблення в головці шурупа та відповідної в отворах пластини мінімізує тиск пластини на кістку і не передбачає обов'язкової наявності контакту пластини з кісткою.
У LСР відстань між шурупами більша, ніж у LС-ОСР, що зменшує навантаження на пластину. Велика робоча довжина пластини, у свою чергу, зменшує навантаження на шурупи, таким чином потрібно проводити менше шурупів через пластину. Можливе застосування монокортикальної та бікортикальної фіксації. Вибір здійснюють залежно від якості кістки. Важливо загвинчувати шуруп у різьбовій частині отворів пластини під правильним кутом, щоб забезпечити блокування.
Дослідження трибологічних характеристик показали, що на стабільність впливають кілька факторів як при компресії, так і при торсії. Переносність осьового навантаження та стійкість до сил скручування визначаються робочою довжиною пластини. Якщо найближчі отвори до лінії перелому в обох фрагментах залишити порожніми, то конструкція стає вдвічі гнучкішою при дії сил компресії та скручування. Введення більше трьох шурупів у кожен із двох основних фрагментів перелому не призводить до істотного збільшення міцності, як при осьовому навантаженні, так і при скручуванні. Чим ближче до зони перелому локалізуються додаткові гвинти, тим жорсткішим стає конструкція при компресії. Опір силам скручування визначається лише кількістю введених шурупів. Чим далі пластина від кістки, тим менша стабільність конструкції.
При переломах нижньої кінцівкидостатньо ввести по два або три шурупи з обох боків від лінії перелому. При простих переломах з невеликою міжфрагментарною щілиною можна залишити вільними по одному або двох отворах з обох сторін від лінії перелому для стимуляції спонтанного зрощення, що супроводжується формуванням кісткової мозолі. При багатооскольчатих переломах потрібно вводити шурупи в найближчі до зони перелому отвори пластини. Відстань між пластиною та кісткою має бути невеликою. Для забезпечення достатньої аксіальної жорсткості фіксації застосовують довгі пластини.
Система АТ імплантатів LСР з комбінованими отворами може бути використана, залежно від перелому, як компресуюча пластина, як внутрішній фіксатор з блокуванням або як внутрішній фіксатор, що поєднує обидві техніки.
Пластина з комбінованими отворами може бути використана залежно від перелому відповідно до традиційної техніки фіксації, техніки перекриття зони перелому або комбінованої техніки. Комбінування обох типів шурупів дає можливість застосувати обидві техніки внутрішньої фіксації. Якщо пластина LСР використовується як компресуюча, то хірургічна техніка відповідає техніці встановлення традиційних пластин, при якій можуть бути використані відповідні інструменти та шурупи. Перекриття зони перелому мостоподібною пластиною проводять як відкритим, і мінімально інвазивним доступом.
Компресія:показанням є прості поперечні або косі переломи метафіза і діафіза великогомілкової кістки з незначним пошкодженням м'яких тканин.
Містоподібна пластина або нековзне шинування:показанням є оскольчаті і багатооскольчаті переломи великогомілкової кістки. Система складається з імплантату та зламаної кістки. Стабільність залежить від міцності пластини та того, наскільки надійно пластина закріплена в кістці. У LCP застосовують бі- і монокортикальні самосвердлувальні та самонарізні шурупи, що блокуються, але при остеопорозі рекомендують застосування бікортикальних шурупів.
Комбінована техніка:
багатосегментарні переломи, що мають простий перелом на одному рівні та оскольчатий перелом на іншому; відповідно, простий перелом буде фіксований з міжфрагментарною компресією, а осколковий шинований мостоподібною пластиною;
при остеопорозі, простий перелом буде фіксований простим шурупом, що стягує, проведеним через пластину, але інші, нейтральні шурупи, будуть блокованими.
Вибір шурупа. Застосовують 4 типи шурупів:
звичайний спонгіозний;
звичайний кортикальний;
блоковані: самосвердлюючі та самонарізні шурупи.
Звичайні шурупи вводять, коли їх необхідно ввести під кутом до пластини, щоб уникнути проникнення суглоб, або коли обирають міжфрагментарну компресію з ексцентричним введенням шурупа.
Самонарізні шурупи використовують в основному як монокортикальні, при відмінній якості кістки. Якщо через невелику глибину кістковомозкової порожнини самонарізний шуруп упирається в протилежний кірковий шар, то він відразу зриває різьблення в кістки і продовжує хоча б за протилежний кірковий шар.
Самонарізні шурупи використовують у всіх сегментах, коли планується бікортикалья фіксація. Виступаюча частина самонарізного шурупа коротше, ніж у самосвердлуючого, оскільки останній має ріжучий наконечник. Для хорошого закріплення в обох кіркових шарах навіть шуруп, що самонарізає, повинен трошки виступати з кістки.
При остеопорозі кірковий шар витончений, робоча довжина монокортикального шурупа зменшується, відповідно фіксація навіть блокованого шурупа погана.
Це може спричинити нестабільність. Особливо це виражено при впливі сил, що скручують. Для всіх остеопорозних кісток рекомендується бікортикальна фіксація. Слід зазначити, що з закручуванні шурупа хірург неспроможна відчути якість кістки, оскільки головка шурупа блокується в конічному отворі пластини.
Введення через шкіру коротких монокортикальних шурупів у дистальні отвори пластини, якщо пластина не лежить по осі, може призвести до поганого зчеплення кісткою. Якщо це сталося, потрібно замінити шуруп на більш довгий, або ввести під кутом звичайний шуруп.
Вибір довжини.
При виборі довжини звичайної пластини хірурги іноді вибирали меншу пластину, ніж потрібно, щоб уникнути додаткового пошкодження м'яких тканин, пов'язаного з великим доступом. Введення LСР можливе з невеликих розрізів, що дозволяє мінімізувати ці пошкодження.
Вводиться поняття коефіцієнт перекриття пластиною. Емпірично виявлено, що для оскольчатих переломів він повинен бути 2-3, т. Е. Довжина пластини повинна бути в 2-3 рази довше перелому. Для найпростіших переломів коефіцієнт буде 8-10.
Щільність шурупів у пластині – це показник заповненості отворів пластини шурупами. Емпірично він визначений у межах від 0,5 до 0,4, показуючи, що менше половини отворів пластини зайнято шурупами. При оскольчатих переломах в зону перелому не вводять жодного шурупа, але в основних уламках можуть бути зайняті більше половини всіх отворів.
Число шурупів.
З механічної точки зору, для фіксації в LСР простого перелому цілком достатньо 2 монокортикальних шурупів у кожному уламку. На практиці це можливо лише за відмінної якості кістки та впевненості хірурга в тому, що всі шурупи введені правильно. Нестабільність одного із шурупів призведе до розхитування всієї конструкції. Відповідно, у кожен уламок має бути введено, як мінімум, 3 шурупи.
Порядок введення шурупів.
Якщо пластина використовується для досягнення компресії, вона досягається введенням звичайного шурупа в ексцентричній позиції. Можливо фіксувати один фрагмент до пластини шурупами, що блокуються, а потім домогтися компресії введенням шурупа в ексцентричному положенні або використанням спеціального компресуючого пристрою. Остеосинтез доповнюють шурупами із блокуванням.
Техніка репозиції.
Основні принципи репозиції зберігаються і при нової технологіївнутрішньої фіксації – анатомічна репозиція та стабільна фіксація суглобової поверхні, відновлення осі та довжини кінцівки, виправлення ротаційної деформації. Репозиція може бути відкритою та закритою, з біологічної точки зору закрита репозиція – краще. Для нижньої кінцівки відновлення довжини кінцівки проводять переважно витяженням: ручним, на ортопедичному столі, скелетним витяженням чи дистрактором. Кутову деформацію оцінюють за допомогою рентгенограм у двох проекціях, ротаційну деформацію визначають за клінічними ознаками.
Перевагою закритої, непрямої репозиції є мінімізація пошкоджень м'яких тканин та деваскуляризації фрагментів кістки, що обертається більш природним ходом зрощення та активним залученням у процес утворення кісткової мозолі уламків, що зберегли кровопостачання. Технічно закриту репозицію виконати набагато складніше, що потребує ретельної передопераційної підготовки.
Зміщення на тарілку.
Некоректне використання звичайних або блокованих шурупів може призвести до втрати попередніх результатів репозиції. Таким чином, дані рентгенологічного контролюдиктують який тип шурупа, який отвір має бути введений, щоб уникнути зміщення на пластині.
Мінімально інвазивна система стабілізації
Показання для застосування: навколосуглобові переломи, внутрішньосуглобові переломи, переломи проксимальної частини діафіза.
Пластина має задану анатомічну форму. Шурупи блокуються в конічних отворах пластини та створюють кутову стабільність конструкції. Спеціальний направник забезпечує точне введення шурупів через проколи у шкірі.
Рекомендовані зовнішній вигнутий або прямий доступ. Довжина розрізу має бути достатньою для введення пластини. Передній великогомілковий м'яз зрушується на 30 мм, відступивши 5 мм від переднього остюка великогомілкової кістки.
Якщо є перелом із залученням суглобової поверхні, то спочатку слід відновити її, використовуючи шурупи, що компресують. Виробляють закриту репозицію, ефективні зовнішній фіксатор, дистрактор, гвинти Шанца.
Пластину з'єднують з рентгенопрозорим направником і, просуваючи її по кістці, вводять під передній великогомілковий м'яз. Положення пластини контролюють пальпаторно. Спиці проводять попередню фіксацію проксимального кінця пластини. За допомогою ЕОП перевіряють положення пластини, вона повинна стояти так, щоб шурупи, введені через неї, потрапляли до центру діафізу. Роблять прокол скальпелем через дистальний отвір, його можна зробити трохи більшим, ніж треба для введення шурупа, щоб візуалізувати пластину і уникнути пошкодження поверхневого. малогомілкового нерва, який проходить приблизно на рівні 13 отвору пластини. За направником дистального отвору пластини вводять втулку з троакаром. Потім замість них вводять болт, що стабілізує, через який вводять 2-мм спицю. Перевіряють репозицію і положення пластини перед введенням шурупів, що блокують. В отвір Е вводять спицю по направнику, щоб упевнитися в тому, що шуруп, який буде введений через цей отвір, не виходить в область судинно-нервового пучкау підколінній ямці. Контроль за допомогою ЕОП. При необхідності змінюють положення пластини або вводять коротший шуруп.
Шурупи вводять, ґрунтуючись на біомеханічних принципах зовнішньої фіксації. 4 і більше шурупів повинні бути введені у кожний основний фрагмент. Для остеопорозних кісток шурупів необхідно вводити більше. За допомогою пристрою, що підтягує, проводять корекцію репозиції на пластині, фіксують проксимальний уламок.
Починають із проксимального сегмента. Спочатку по направнику вводять 5-мм самосвердлувальний шуруп в проксимальний отвір II, попередньо проробивши отвір скальпелем і троакаром. Остаточне блокування можливе, коли головка шурупа знаходиться на рівні пластини. Отвори направника, через які введені шурупи, закривають заглушками.
Вводять проксимальний шуруп дистального уламку, потім роблять фіксацію рештою шурупів.
Видаляти пластину можна тільки після повного зрощення та відновлення кістковомозкової порожнини. Порядок дій - зворотний порядоквстановлення пластини.
Особливості ушкодження гомілковостопного суглобавизначаються переважно механізмом травми. Знання закономірностей виникнення ушкоджень під впливом різних механічних впливів є необхідною умовоюїх правильної діагностикита лікування.
Переломи, зумовлені безпосереднім впливом сили, становлять лише 3-7%. При цьому складність будови гомілковостопного суглоба призводить до того, що частина його елементів ушкоджується опосередковано.
Механізм пошкоджень гомілковостопного суглоба описується, виходячи з рухів стопи або, точніше, спрямування дії зусиль, що додаються до неї в момент травми.
Вся нескінченна різноманітність пошкоджень гомілковостопного суглоба від опосередкованого впливу сили складається з наступних елементів, що описуються у вигляді патологічних рухів стопи щодо умовно нерухомої великогомілкової кістки:
Навколо сагітальної осі
пронація,
супінація;
Навколо вертикальної осі
зовнішня ротація = еверсія,
внутрішня ротація = інверсія;
Навколо фронтальної осі
згинання,
розгинання.
Терміни «абдукція» та «аддукція» щодо механізму пошкоджень гомілковостопного суглоба в публікаціях використовуються в різних сенсах: по-перше, для позначення відведення та приведення передньої частини стопи, і тоді це синоніми еверсії та інверсії, по-друге, для позначення абдукції та аддукції п'яти, тобто у значенні пронації та супінації. Тому говорять як про «абдукційно-пронаційні», так і про «абдукцнонно-еверсійні» ушкодження, що позначають «пронаціонально-еверснонні».
Описані можливі компоненти механізму травми можуть поєднуватися різним чином як одночасно, так і послідовно в часі, що і обумовлює нескінченну різноманітність варіантів пошкоджень.
Закономірності виникнення пошкоджень різних структур гомілковостопного суглоба найкраще розглядати на прикладі пронаціонального та супінаційного механізму.
При підгортанні стопи всередину відбувається натяг зовнішніх колатеральних зв'язок гомілковостопного суглоба. Це призводить або до їх розриву, або до відривного перелому зовнішньої кісточки, площина якого перпендикулярна напрямку зусилля, що відриває, і, отже, горизонтальна. Рівень перелому – не вище горизонтальної ділянки щілини гомілковостопного суглоба. Таранна кістка отримує свободу руху досередини і, якщо дія триває, тисне на внутрішню кісточку і «виламує» її у напрямку косо догори. Хід площини перелому: зовні знизу – всередину та вгору. Якщо травмуюча сила продовжує діяти, то таранна кістка, втративши опору як внутрішньої кісточки, вільно зміщується досередини. Після припинення впливу стопа може за рахунок пружності м'яких тканин повернутися в колишнє положення або залишитися в положенні підвивиху або вивиху досередини.
Всі матеріали на сайті підготовлені фахівцями в галузі хірургії, анатомії та профільних дисциплінах.
Всі рекомендації мають орієнтовний характер і без консультації лікаря не застосовні.
Остеосинтез - хірургічна операціяпо з'єднанню та фіксації кісткових уламків, утворених при переломах. Мета остеосинтезу – створення оптимальних умовдля анатомічно правильного зрощення кісткової тканиниРадикальна хірургія показана у тому випадку, коли консервативне лікування визнається неефективним. Висновок про недоцільність терапевтичного курсу виноситься на підставі діагностичного дослідження, або після невдалого застосування традиційних методик зі зрощення переломів
Для з'єднання фрагментів кістково-суглобового апарату застосовуються каркасні конструкції або окремі фіксуючі елементи. Вибір типу фіксатора залежить від характеру, масштабу та місця локалізації травми.
Область застосування остеосинтезу
В даний час у хірургічній ортопедії успішно застосовуються добре відпрацьовані та перевірені часом методики остеосинтезу при травмах наступних відділів:
- Надпліччя; плечовий суглобплече; передпліччя;
- Ліктьовий суглоб;
- Кістки тазу;
- Тазостегновий суглоб;
- Гомілка та гомілковостопний суглоб;
- Стегна;
- Пензлик;
- Стопа.
Остеосинтез кісток та суглобів передбачає відновлення природної цілісності скелетної системи (порівняння уламків), закріплення фрагментів, створення умов для максимально швидкої реабілітації.
Показання до призначення остеосинтезу
Абсолютними показаннями до проведення остеосинтезує свіжі переломи, які, згідно з накопиченими статистичними даними, і в силу особливостей будови кістково-м'язової системи не можуть зростатися без застосування хірургії. Це, в першу чергу, переломи шийки стегна, надколінка, променевої кістки, ліктьового суглоба, ключиці, ускладнені значним зміщенням уламків, утворенням гематом та розривом судинної зв'язки
Відносними показаннями до остеосинтезує жорсткі вимоги щодо термінів реабілітації. Термінові операції призначають професійним спортсменам, військовим, затребуваним фахівцям, а також пацієнтам, які страждають від болю, викликаного переломами, що неправильно зрослися ( больовий синдромвикликає утиск нервових закінчень).
Види остеосинтезу
Усі види хірургії з відновлення анатомії суглоба шляхом зіставлення та фіксації кісткових фрагментів проводяться за двома методиками – занурювальним або зовнішнім остеосинтезом.
Зовнішній остеосинтез.Методика компресійно-дистракційного впливу передбачає оголення ділянки перелому. Як фіксатори використовуються спиці направляючого апарату (техніка доктора Ілізарова), що проводяться через травмовані кісткові структури (напрямок фіксуючої конструкції має бути перпендикулярним по відношенню до кісткової осі).
Занурювальний остеосинтез– операція, коли фіксуючий елемент вводиться безпосередньо у область перелому. Конструктивний пристрій фіксатора вибирається з урахуванням клінічної картинитравми. У хірургії застосовують три методи проведення занурювального остеосинтезу: накістковий, чрескостний, внутрішньокістковий.
Техніка зовнішнього чрескостного остеосинтезу
Остеосинтез з використанням напрямного апарату дозволяє зафіксувати кісткові уламки, зберігши при цьому природну рухливість суглобової зв'язки у травмованій ділянці. Такий підхід створює сприятливі умови для регенерації кістково-хрящової тканини. Чрескостний остеосинтез показаний при переломах великогомілкової кістки, відкритих переломах гомілки, плечової кістки.
Напрямний апарат (тип конструкції Ілізарова, Гудушаурі, Акулича, Ткаченко), що складається з фіксуючих стрижнів, двох кілець і перехрещених спиць, компонують заздалегідь, вивчивши характер розташування уламків по рентгенограмі.
З технічного погляду правильне встановленняапарату, в якому використовуються різні типи спиць, є складним завданням для травматолога, оскільки при проведенні операції потрібна математична точність рухів, розуміння інженерної конструкції пристрою, вміння приймати оперативні рішення по ходу операції.
Ефективність грамотно виконаного чрескостного остеосинтезу винятково висока (період відновлення займає 2-3 тижні),при цьому не потрібна спеціальна передопераційна підготовка пацієнта. Протипоказань щодо операції з використанням зовнішнього фіксуючого апарату, практично, немає. Методику чрескостного остеосинтезу застосовують у кожному випадку, якщо її використання є доцільним.
Техніка кісткового (занурювального) остеосинтезу
Накістковий остеосинтез, коли фіксатори встановлюються із зовнішнього боку кістки, застосовують при неускладнених переломах зі зміщенням (оскольчаті, клапотоподібні, поперечні, навколосуглобові форми). Як фіксуючі елементи використовуються металеві пластини, що з'єднуються з кістковою тканиною гвинтами. Додатковими фіксаторами, які хірург може використовувати для зміцнення стикування уламків, є такі деталі:
Конструкційні елементи виготовляються з металів та сплавів (титан, нержавіюча сталь, композитні склади).
Техніка внутрішньокісткового (занурювального остеосинтезу)
На практиці застосовується дві техніки проведення внутрішньокісткового (інтрамедулярного) остеосинтезу – це операції закритого та відкритого типу. Закрита хірургіявиконується у два етапи – спочатку зіставляються кісткові уламки із застосуванням напрямного апарату, потім у кістковомозковий канал вводять порожнистий металевий стрижень. Фіксуючий елемент, що просувається за допомогою провідникового пристрою в кістку через невеликий розріз, встановлюється під рентгенівським контролем. Наприкінці операції провідник витягується, накладаються шви.
При відкритому способі область перелому оголюється, і уламки зіставляються за допомогою хірургічного інструменту, без застосування спеціальної апаратури. Ця техніка є більш простою та надійною, але, в той же час, як будь-яка порожнинна операція, Супроводжується втратою крові, порушенням цілісності м'яких тканин, ризиком розвитку інфекційних ускладнень.
Блокований інтрамедулярний синтез (БІОС) застосовується при діафізарних переломах (переломи трубчастих кісток у середній частині). Назвою методики пов'язано з тим, що металевий стрижень фіксатор блокується в медулярному каналі гвинтовими елементами.
При переломах шийки стегна доведена висока ефективність остеосинтезу молодому віціколи кісткова тканина добре постачається кров'ю. Техніка не застосовується при лікуванні пацієнтів похилого віку, у яких навіть за відносно непоганих показників здоров'я спостерігаються дистрофічні зміни в суглобово-кістковому апараті. Крихкі кісткине витримують важкості металевих конструкцій, у результаті виникають додаткові травми.
Після проведення внутрішньокісткової операції на стегні гіпсова пов'язкане накладається.
При внутрішньокістковому остеосинтезі кісток області передпліччя, кісточки та гомілки застосовується іммобілізаційна шина.
Найбільш уразлива до перелому діафіза стегнова кістка (у молодому віці травма найчастіше зустрічається у професійних спортсменів та шанувальників екстремального водіння автомобіля). Для скріплення уламків стегнової кістки використовують різноманітні по конструкції елементи (залежно від характеру травми та її масштабу) – трилопатеві цвяхи, гвинти із пружинним механізмом, U-подібні конструкції.
Протипоказання до застосування БІОС є:
- Артроз 3-4 ступені з вираженими дегенеративними змінами;
- Артрити у стадії загострення;
- Гнійні інфекції;
- Захворювання органів кровотворення;
- Неможливість встановлення фіксатора (ширина медулярного каналу менше 3мм);
- Дитячий вік
Остеосинтез шийки стегнової кістки без уламкових зміщень проводять закритим способом. Для підвищення стабілізації скелетної системи фіксуючий елемент вводиться в кульшовий суглоб з подальшим закріпленням у стінці вертлужної западини.
Стійкість інтрамедулярного остеосинтезу залежить від характеру перелому та типу обраного хірургом фіксаторів. Найбільш ефективна фіксація забезпечується при переломах з рівними та косими лініями. Використання надмірно тонкого стрижня може призвести до деформації та поломки конструкції, що є прямою необхідністю до проведення вторинного остеосинтезу.
Технічні ускладнення після операцій (простіше кажучи, помилки лікаря) не часто трапляються у хірургічній практиці. Це пов'язано з широким впровадженням високоточної контролюючої апаратури та інноваційних технологій. Детально відпрацьовані техніки остеосинтезу та великий досвід, накопичений в ортопедичній хірургії, дозволяють передбачити всі можливі негативні моменти, які можуть виникнути в ході операції, або в реабілітаційному періоді.
Техніка проведення чрескостного (занурювального) остеосинтезу
Фіксуючі елементи (болти або гвинтові елементи) проводяться в кістку в області перелому в поперечному або похило-поперечному напрямку. Дана техніка остеосинтезу застосовується при гвинтоподібних переломах (тобто коли лінія розлому кісток нагадує спіраль).Для міцної фіксації уламків використовують гвинти такого розміру, щоб сполучний елемент виступав за межі діаметра кістки. Капелюшок шурупа або гвинта щільно притискає кісткові фрагменти один до одного, забезпечуючи помірну компресійну дію.
При косих переломах з крутою лінією зламу застосовують техніку створення кісткового шва,суть якої полягає у «зв'язуванні» уламків фіксуючою стрічкою (круглим дротом або гнучкою пластинчастою стрічкою з нержавіючої сталі)
В області травмованих ділянок просвердлюються отвори, крізь які простягають дротяні стрижні, що використовуються для фіксації кісткових фрагментів у місцях зіткнення. Фіксатори міцно стягуються та закріплюються. Після появи ознак зрощення перелому дріт видаляють, щоб запобігти атрофії кісткових тканин, що здавлюються металом (як правило, повторна операція проводиться через 3 місяці після операції остеосинтезу).
Техніка застосування кісткового шва показана при переломах виростка плеча, надколінка та ліктьового відростка.
Дуже важливо провести у найкоротший термінпервинний остеосинтез при переломах в ділянці ліктя та коліна. Консервативне лікування дуже рідко буває ефективним, і, до того ж, призводить до обмеження рухливості суглоба на згинання-розгинання.
Хірург обирає методику фіксації уламків на підставі даних рентгенівських знімків. При простому переломі (з одним фрагментом, і без усунення) застосовують техніку остеосинтезу за Вебером – кістка фіксується двома титановими спицями та дротом. Якщо утворилася кілька уламків, і відбулося їхнє зміщення, то використовують металеві (титанові або сталеві) пластини з гвинтами.
Застосування остеосинтезу в щелепно-лицьовій хірургії
Остеосинтез з успіхом застосовується у щелепно-лицьовій хірургії. Мета операції – усунення вроджених чи набутих аномалій черепа. Для усунення деформацій нижньої щелепи, утворених в результаті травм або неправильного розвитку жувального апарату, використовується компресійно-дистракційний спосіб Компресія створюється за допомогою ортодонтичсіких конструкцій, що фіксуються в ротової порожнини. Фіксатори створюють рівномірний тиск на кісткові уламки, забезпечуючи щільне крайове примикання. У хірургічній стоматології нерідко застосовують комбінацію різних конструкцій відновлення анатомічної форми щелепи.
Ускладнення після остеосинтезу
Неприємні наслідки після малоінвазивних форм хірургії спостерігаються дуже рідко. При проведенні відкритих операційможуть розвинутися такі ускладнення:
- Інфікування м'яких тканин;
- Остеомієліт;
- Внутрішній крововилив;
- Артрит;
- емболія.
Після операції призначаються антибіотики та антикоагулянти з профілактичною метою, знеболювальні – за показаннями (на третій день препарати виписують з урахуванням скарг пацієнтів).
Реабілітація після остеосинтезу
Час реабілітації після остеосинтезу залежить від кількох факторів:
- Труднощі травми;
- Місця локалізації травми
- Вида застосованої техніки остеосинтезу;
- віку;
- Стан здоров'я.
Відновлювальна програма розробляється індивідуально для кожного пацієнта і включає декілька напрямків: лікувальна фізкультура, УВЧ, електрофорез, лікувальні ванни, грязьова терапія (бальнеологія)
Після операцій на ліктьовому суглобіпацієнти протягом двох-трьох днів відчувають сильний більАле, незважаючи на цей неприємний факт, необхідно проводити розробку руки. У перші дні вправи проводить лікар, здійснюючи обертальні рухи, згинання-розгинання, витягнення кінцівки У надалі пацієнтвиконує усі пункти фізкультурної програми самостійно.
Для розробки коліна, тазостегнового суглоба застосовуються спеціальні тренажери, за допомогою яких поступово збільшується навантаження на суглобовий апарат, зміцнюються м'язи та зв'язки. У обов'язковому порядкупризначається лікувальний масаж.
П віслюку заглибного остеосинтезу стегна, ліктя, надколінка, гомілкиперіод відновлення займає від 3 до 6 місяців, після застосування чрескостной зовнішньої методики – 1-2 місяці.
Бесіда з лікарем
Якщо операція з остеосинтезу є плановою, пацієнт повинен отримати максимум відомостей про майбутній лікувально-відновний курс. Ці знання допоможуть правильно підготуватися до періоду перебування у клініці та проходження реабілітаційної програми.
Перш за все слід дізнатися, який у вас тип перелому, який вид остеосинтезу планує застосувати лікар, і які ризики ускладнень. Пацієнт повинен знати про методи подальшого лікування, терміни реабілітації. Абсолютно всіх людей хвилюють такі питання: «коли я зможу приступити до роботи?», «Наскільки повноцінно я зможу обслуговувати себе після хірургічного втручання?», і « наскільки сильним буде біль після операції?».
Фахівець зобов'язаний докладно, послідовно і в доступній формі висвітлити все важливі моментиПацієнт має право дізнатися, чим відрізняються один від одного фіксатори, які застосовують при остеосинтезі, і чому хірург вибрав саме цей тип конструкції. Питання мають бути тематичними та чітко сформульованими.
Пам'ятайте, що робота хірурга є виключно складною, відповідальною, безперервно пов'язаною зі стресовими ситуаціями. Намагайтеся виконувати всі приписи лікаря, і не нехтуйте жодною рекомендацією. Це і є головною основою швидкого відновлення після складної травми.
Вартість операції
Вартість операції з остеосинтезу залежить від тяжкості травми та, відповідно, від складності застосованих медичних технологій. Іншими факторами, що впливають на ціну лікарської допомоги, є: вартість фіксуючої конструкції та лікарських препаратів, рівень обслуговування перед (і після) операції. Так, наприклад, остеосинтез ключиці або ліктьового суглоба в різних медичних закладах може коштувати від 35 до 80 тис. рублів, операція на великогомілкової кістки - від 90 до 200 тисяч рублів.
Пам'ятайте, що металоконструкції після зрощення перелому повинні бути видалені – для цього проводиться повторна хірургія, за яку доведеться платити, щоправда, значно менше (від 6 до 35 тисяч рублів).
Безкоштовні операції проводяться за квотою. Це цілком реальна можливістьдля пацієнтів, які можуть чекати від 6 місяців до року. Травматолог виписує направлення на додаткове обстеженнята проходження медичної комісії(за місцем проживання).
З'єднання зламаних кісток за допомогою операції дозволило прискорити процес лікування, так і реабілітацію хворих зі складними переломами. Вперше таку процедуру, як остеосинтез кісток, провели ще в 19 столітті, але через дуже серйозні ускладнення гнійного характеру лікарі були змушені припинити робити її. Відновили спроби після впровадження у практику лікування антисептики та асептики.
Що таке остеосинтез?
Багатьом хворим на складні переломи лікарі пропонують провести остеосинтез. з'єднання кісткових уламків за допомогою операції. Зазвичай призначають його при лікуванні складних суглобів, неправильно зрощених або свіжих переломів. За допомогою остеосинтезу відбувається фіксація зіставлених уламків. Таким чином, створюються ідеальні умови для їхнього зрощення, а також відновлення цілісності кінцівки.
Існують два основні різновиди остеосинтезу:
- занурювальний (накістний, внутрішньокістковий, чрескостний);
- зовнішній (позаосередковий).
Буває ще й ультразвуковий остеосинтез. з'єднання невеликих уламків кістки.
Проводяться операції з допомогою різних фіксаторів. Для занурювального внутрішньокісткового остеосинтезу застосовують цвяхи та штифти, для накісткового – пластини з гвинтами, для чрескостного – спиці та гвинти. Ці фіксатори виготовляють із хімічно, біологічно та фізично нейтральних матеріалів. В основному використовуються металеві конструкції з віталію, нержавіючої сталі, титану, набагато рідше – з інертних пластмас та кістки. Фіксатори з металу після того, як перелом зростеться, зазвичай видаляють. Апарат Ілізарова на нозі використовують при зовнішньому остеосинтезі. Завдяки йому уламки кістки після зіставлення міцно фіксуються. Хворі можуть нормально пересуватися з повним навантаженням.
Показання
Операція остеосинтез показана як основна методика відновлення при:
- такому переломі, що самостійно травматолога не зростається;
- пошкодження з ймовірністю прориву шкірного покриву(коли закритий перелом здатний перейти у відкритий);
- переломі, ускладненому ушкодженням великої артерії.
Протипоказання
- якщо хворий погано почувається;
- є відкриті великі ушкодження;
- під час інфікування постраждалого місця;
- якщо існують виражені патології будь-яких внутрішніх органів;
- при прогресуванні системного захворювання кісткової тканини;
- у хворого є венозна недостатністькінцівки.
Види пластин
Пластини, що використовуються під час операції, виготовляють із різних металів. Кращими визнані титанові пластини, тому що цей матеріал має цікаву особливість: на повітрі на ньому миттєво утворюється плівка, яка ніяким чином не взаємодіятиме з тканинами організму. У цьому випадку можна не побоюватися розвитку металозу. Саме тому такі пластини багато хто не знімає, а залишає на все життя.
Занурювальний внутрішньокістковий остеосинтез
Інша назва операції – інтрамедулярний остеосинтез. Він буває відкритим та закритим. У першому випадку оголюють зону перелому, після чого роблять зіставлення уламків, і в кістковомозковий канал пошкодженої кістки вводиться механічний стрижень. Відкритий остеосинтез не вимагає застосування спеціальної апаратури для з'єднання уламків, така техніка набагато простіше і доступніше закритої операції. Однак у цьому випадку зростає ризик інфікування м'якої тканини.
Закритий інтрамедулярний остеосинтез характеризується тим, що роблять зіставлення уламків, після чого роблять невеликий розріз далеко від місця перелому. Під цей розріз за допомогою спеціального апарату вводять в кістковомозковий канал пошкодженої кістки по провіднику досить довгий металевий порожнистий стрижень відповідного діаметра. Після цього провідник видаляють, а рану зашивають.
Занурювальний кістковий остеосинтез
Метод з'єднання уламків кістки застосовується при різних переломах (оскольчатих, гвинтоподібних, навколосуглобових, косих, поперечних, внутрішньосуглобових), незалежно від вигину та форми кістковомозкового каналу. Фіксатори, які використовуються для таких операцій, представлені у вигляді пластин різної товщини та форми, що з'єднуються з кісткою за допомогою гвинтів. У багатьох сучасних пластин є спеціальні зближувальні пристрої, у тому числі знімні та незнімні. Після проведеної процедури часто накладають ще й пов'язку гіпсову.
При гвинтоподібних і косих переломах настільний остеосинтез зазвичай виконується за допомогою металевих стрічок і дроту, а також спеціальних кілець і напівкілець з нержавіючої сталі. Такий метод з'єднання кістки, особливо дротяний, рідко використовується як самостійний через не дуже міцну фіксацію і найчастіше служить доповненням до інших видів остеосинтезу.
Для цієї операції дуже рідко застосовують м'який (шовк, кетгут, лавсан), тому що такі нитки не здатні протистояти м'язовій тязі та зміщенню уламків.
Занурювальний чрескостний остеосинтез
Така хірургічна репозиціяздійснюється за допомогою болтів, гвинтів, спиць, причому ці фіксатори проводять у косопоперечному або поперечному напрямку через кісткові стінки у місці ушкодження. Особливим видом чрескостного остеосинтезу є кістковий шов - це коли у уламках просвердлюються канали і через них проводять лігатури (кетгутові, шовкові, дротяні), які потім затягують і зв'язують. Застосовується кістковий шов при переломах ліктьового відростка чи надколінка. Чрескостний остеосинтез передбачає накладення гіпсової пов'язки.
Зовнішній остеосинтез
Така репозиція здійснюється за допомогою спеціальних апаратів (апарати Ілізарова, Волкова – Оганесяна). Це дозволяє зіставляти уламки без оголення місця перелому та міцно фіксувати їх. Така методика проводиться без накладання гіпсу, а апарат Ілізарова на нозі дозволяє ходити пацієнтові з повним навантаженням.
Ускладнення
Після проведеної операції можуть бути серйозні ускладнення. До них наводить:
- неправильний вибір методики фіксації кісткових уламків;
- нестабільність зіставлених уламків кістки;
- грубість поводження з м'якими тканинами;
- неправильно підібраний фіксатор;
- недотримання асептики та антисептики.
Такі ускладнення сприяють його нагноєнню чи повному незрощенню.
Так як для занурювального остеосинтезу кісткового використовуються довгі масивні пластини, і для цього кістку оголюють на великому протязі, часто порушується її кровопостачання, що призводить до повільного зрощення. Після видалення гвинтів залишаються численні отвори, що послаблюють кістку.
Висновок
Отже, ми розібрали таку методику як остеосинтез. самий сучасний спосібз'єднання фрагментів кістки після перелому Завдяки йому процес лікування та реабілітації хворих значно прискорюється. Здійснюється остеосинтез за допомогою різних фіксаторів. Найміцнішими вважаються титанові пластини, які можна навіть не знімати.
З грецького остеосинтезу - поєднання кісток. При лікуванні пошкодженого кістки (кістка роздроблена) застосовуються пластини.
Пластини для остеосинтезу бувають такі:
Пластина реконструкційна з пазами - титановий сплав. Застосовується для зрощення кісток.
Пластини з обмеженим контактом - титановий сплав, для трубчастих кісток (довгих). Конструкція пластин сприяє зменшенню травматизації кістки, покращенню кровообігу, кращому зрощуванню та значно зменшується ризик повторного перелому. Поділяються на пластини на стегно; на передпліччя; на плече; на гомілку.
Кутові для стегна пластини - сплав титан, для кістки стегна, з використанням гвинтів. Поділяються на пластини 95 і 130 градусів.
Пластини прямі поділяють:
- - Пряма посилена для стегна - сплав титан, для трубчастих кісток, додатково використовуються гвинти;
- - Пряма для гомілки - сплав титан, для трубчастих кісток (довгих), використовуються гвинти;
- - Пряма полегшена для плеча, а також передпліччя - титановий сплав, для трубчастих кісток, використовуються гвинти.
Трубчасті пластини - титановий сплав, застосовуються для трубчастих кісток (коротких і довгих).
Т-подібна пластина - титановий сплав, для трубчастих кісток (коротких і довгих).
Ліва чи права L-подібна пластина- Титановий сплав, для трубчастих кісток (коротких і довгих).
Відео:
Корисно:
Статті на тему:
- Остеосинтез - оперативне втручання, що передбачає зіставлення кісткових уламків при переломах та остеотоміях, а також їх...
- Ушкодження стегна поділяються на переломи та вивихи, а також можуть бути забиття, опіки, здавлення, розтягування.
- Обширність проблеми (за етіологією, нозологічними формами, локалізації) дозволяє зупинитися лише на загальних прийомах використання...
- Операцію чрескостного остеосинтезу при пошкодженнях кістки п'яти починають з накладення ка гомілка кільцевої опори.
- У загальному вигляді апарат, що використовується при чрескостном остеосинтезі при ураженнях колінного суглоба включає: чрескостний модуль,...
- Спосіб з'єднання фрагментів шийки стегнової кістки гвинтами для отримання стану компресії між ними...
