Subserozni fibroid- benigna neoplazma osetljiva na hormone, koja se sastoji od glatkih mišićnih ćelija miometrijuma i nalazi se ispod seroze materice. U 60-70% slučajeva bolest se klinički ne manifestira. Neke pacijente muče bolovi u donjem dijelu trbuha i križa, poremećena reproduktivna funkcija i znaci pritiska na karlične organe. Za potvrdu dijagnoze propisuje se ultrazvuk, angiografija i doplerografija materice, tomografija karličnih organa, laparoskopija. Liječenje uključuje upotrebu hormonalni lekovi, miomektomija i radikalne intervencije.
Opće informacije
Subserozni ili subperitonealni fibroidi (leiomiomi) najčešće se otkrivaju kod žena starijih od 30 godina. Međutim, trenutna prevalencija bolesti u starosnoj grupi 20-30 godina povećao se za 30-35%. Žene tokom menopauze obolijevaju izuzetno rijetko, obično prestankom menstrualna funkcija praćeno involucijom tumora. Kod djevojčica prije menarhe subserozni miomatozni čvorovi se ne otkrivaju. Ove statistike potvrđuju vodeću ulogu hormonskog faktora u razvoju subperitonealnog leiomioma. Incidencija među gradskim ženama je znatno veća nego među ženama koje žive u ruralnim područjima.
Uzroci subseroznih fibroida
Prema mnogim stručnjacima iz oblasti ginekologije, glavni faktori koji izazivaju razvoj leiomioma sa subperitonealnim čvorovima su endokrini poremećaji i patološke promene na nivou ćelija miometrijuma. Neposredni uzroci hormonske neravnoteže su:
- Poremećaji centralne regulacije. Povrede i oštećenja krvnih sudova mozga, tumori i stalni stres utiču na sekretornu aktivnost hipotalamo-hipofizne regije. Jedna od manifestacija ovakvih poremećaja je hiperprodukcija FSH i LH - gonadotropnih hormona koji regulišu endokrinu funkciju jajnika.
- Ekstragenitalna endokrina patologija. Hipotireoza, autoimuni tiroiditis, dijabetes melitus, bolesti nadbubrežne žlijezde i neke druge bolesti praćene su poremećenom proizvodnjom estrogena i promjenama u omjeru njihovih pojedinačnih frakcija.
- Bolesti jajnika. Kod neoplazmi, upalnih procesa, traumatskih ozljeda materničnih dodataka, lučenja estrogena i progesterona, glavni su ženskih hormona, utičući na proliferativnu aktivnost ćelija miometrijuma.
- Gojaznost. Adipociti imaju endokrinu sekretornu aktivnost i sposobni su da luče estrogen.
- Dugotrajna hormonska kontracepcija. Dugotrajna supresija ovulacije sintetičkim polnim hormonima može poremetiti njihovu prirodnu proizvodnju.
- Kongestija u karličnim organima. Niska fizička aktivnost, nepravilan seksualni život bez seksualnog oslobađanja dovode do venska stagnacija u maternici i dodacima s naknadnim razvojem hormonske neravnoteže.
Zbog hormonalni poremećaji ne otkrivaju se kod svih pacijenata sa subseroznim miomom; neki autori smatraju da patološka osjetljivost ili aktivnost stanica u mišićnom sloju maternice igra značajnu ulogu u nastanku bolesti. Takva kršenja dovode do:
- Nasljedni faktor. Naučnici su identificirali dvije grupe gena koji mogu utjecati na razvoj miomatoznih čvorova. Neki od njih izazivaju povećanu proliferaciju ćelija miometrija, drugi mijenjaju osjetljivost na estrogen i progesteron.
- Povrede miometrija. Česti pobačaji, invazivna dijagnostika i procedure lečenja, hirurške intervencije na maternici izazivaju lokalne promjene u glatkim mišićnim stanicama.
Patogeneza
U prvoj fazi formiranja subseroznog čvora dolazi do patoloških promjena na ćelijskom nivou. U nekim glatkim mišićnim stanicama, pod utjecajem spolnih hormona, ubrzavaju se metabolički procesi i bilježi se povećanje propusnosti tkiva. Drugi stadij patogeneze karakterizira pojava staničnih nakupina, definiranih kao mikroskopski čvorovi. U trećoj fazi, neoplazme se određuju makroskopski. Čvorovi se mogu formirati na širokoj bazi ili tankoj stabljici duž koje prolaze žile koje ih hrane. Važna tačka Patogeneza subperitonealnih mioma je postepeno smanjenje osjetljivosti proliferirajućih stanica na stimulativni utjecaj hormona i dalji razvoj tumori pod uticajem sopstvenih autokrinoparakrinih faktora. Kako se bolest povećava, klinički se manifestira kao smanjenje kontraktilnost miometrijum i pritisak na susjedne organe.
Klasifikacija
Subserozni leiomiomi mogu imati različite veličine, broj čvorova, histološka struktura i karakteristike lokacije u odnosu na matericu. Shodno tome, bolest se klasificira prema sljedećim kriterijima:
- Po veličini. Postoje mali fibroidi veličine do 4-5 nedelja trudnoće (do 20 mm), srednji - od 4-5 do 10-11 nedelja (20-60 mm) i veliki - od 12 nedelja (više od 60 mm).
- Po broju čvorova. Subperitonealni fibroidi mogu biti pojedinačni ili višestruki.
- Prema morfološkoj strukturi. Na osnovu vrste i proliferativne aktivnosti glatkih mišićnih ćelija, tumori se dijele na jednostavne, proliferirajuće i presarkomske.
- Prema karakteristikama lokacije. Subserozne neoplazme mogu rasti na površini maternice okrenute prema trbušne duplje, ili između njegovih ligamenata; imaju široku osnovu ili stabljiku.
Simptomi subseroznih fibroida
Klinički simptomi se otkrivaju samo kod 30-40% pacijenata i ukazuju na značajnu dob bolesti. Pojedinačne i male neoplazije obično se razvijaju asimptomatski i prvo se otkrivaju tokom ginekološkog ultrazvuka. Subperitonealni rast čvorova ne karakteriziraju menstrualne nepravilnosti. Ako tumor ima široku bazu, može biti poremećena kontraktilna aktivnost miometrijuma, što se klinički manifestuje obilnim i produženim menstruacijama, razvojem anemije sa bledom kožom, tegobama na opštu slabost, umor, slabe performanse, periodične vrtoglavice i glavobolje. .
Kod velikih tumora primjećuju se bol i znaci pritiska na susjedne organe. Pacijentice se žale na periodične bolove u donjem dijelu leđa, koji se mogu pojačati tokom menstruacije. Posebno jak bol se javlja kada se miomatozni čvor spoji sa peritoneumom. Kada neoplazija vrši pritisak na bešiku, nagon za mokrenjem postaje češći. Kompresija rektuma se manifestuje konstipacijom, pojačanim nagonom za defekaciju, pojačanim hemoroidi. Mnogo rjeđe, fibroidi ometaju venski odljev iz ekstremiteta, što je praćeno edemom. Za razliku od submukoznih tumora, subperitonealne neoplazme imaju manji uticaj na reproduktivnu funkciju– nemogućnost zatrudnjenja ili rađanja djeteta obično bilježe samo one žene čiji je rast čvora doveo do stvaranja zavoja u maternici ili značajne deformacije njene šupljine.
Komplikacije
Većina opasne komplikacije Subserozni fibroidi su torzija nogu, nekroza ili infarkt, koji su praćeni intenzivnim bolom u donjem dijelu leđa i donjem dijelu trbuha, jakom slabošću, znojenjem, povraćanjem, povišenom temperaturom, disfunkcijom rektuma i mokraćnog mjehura. Kod subperitonealne lokacije tumora može se uočiti i sekundarna anemija zbog gubitka krvi, neplodnost i prijevremeni prekid trudnoće, miksomatozna transformacija tumora i hiperplastični procesi u endometriju. Malignost se javlja izuzetno rijetko (ne više od 0,25-0,75% slučajeva).
Dijagnostika
Prilikom dijagnosticiranja subseroznih mioma posebnu ulogu imaju posebne istraživačke metode koje omogućuju otkrivanje neoplazme, određivanje njihove veličine i razjašnjavanje karakteristika opskrbe krvlju, lokacije i strukture. U dijagnostičkom smislu, najinformativniji su:
- Ginekološki pregled. Prilikom bimanualnog pregleda palpira se uvećana maternica i čvorovi na njenoj površini.
- Transvaginalni i transabdominalni ultrazvuk. Identificiraju se fibroidi povezani s maternicom i rastu prema trbušnoj šupljini, utvrđuju se njihova veličina, struktura i lokacija.
- Doplerografija i angiografija materice. Omogućuje procjenu intenziteta krvotoka i vizualizaciju cirkulatorni sistem materice i otkriti znakove koji ukazuju na maligni proces.
- MRI i CT karličnih organa. Daju najprecizniju topografsku sliku karličnih organa i miomatoznih čvorova.
- Dijagnostička laparoskopija. Subperitonealni leiomiomi se definiraju kao okrugle, blijedoružičaste formacije sa sjajnom, glatkom površinom.
Laboratorijski testovi mogu biti indikativni opšta analiza krv (eritropenija i nizak nivo hemoglobin) i proučavanje nivoa polnih hormona (FSH, LH, estradiol, progesteron). Diferencijalna dijagnoza provodi se kod trudnoće, sarkoma maternice, tumora jajnika i retroperitonealnih neoplazmi. Po potrebi, pacijentkinju konsultuju ginekološki onkolog, endokrinolog, urolog, hirurg ili terapeut.
Liječenje subseroznih fibroida
Pacijenticama s malim subperitonealnim čvorovima sa očuvanom reproduktivnom funkcijom, bez pritužbi ili znakova rasta neoplazije, preporučuje se dinamičko promatranje uz pregled ginekologa jednom godišnje. Za ostale oblike bolesti specijalista nudi odgovarajuće konzervativno, kombinirano ili kirurško liječenje. Ženama sa spororastućim tumorima veličine do 12 sedmica i umjereno teškim kliničkim simptomima savjetuje se hormonska i simptomatska terapija. Režim liječenja može uključivati:
- Inhibitori lučenja gonadotropin hormona. Primjena antigonadotropina i GnRH agonista (gonadotropni oslobađajući hormoni) pomaže u stabilizaciji i smanjenju veličine čvorova.
- Progestin i estrogen-gestagenski lijekovi. Omogućava vam da ispravite hormonalni disbalans i zaustavljaju rast tumora kod žena reproduktivne dobi, stabiliziraju djelovanje GnRH i antigonadotropina.
- Androgeni. U svrhu medicinskog prestanka menstrualne funkcije preporučuje se pacijentima starijim od 45 godina koje ne planiraju trudnoću.
- Simptomatska sredstva. U prisustvu bolova propisuju se analgetici, u slučaju metroragije propisuju se hemostatici i lijekovi za kontrakciju maternice. Prema indikacijama se koriste suplementi gvožđa, vitamini, mineralni kompleksi itd.
Jedno od najboljih rješenja za pacijente u reproduktivnoj dobi s jednom ili više spororastućih neoplazija veličine 50 mm ili više, ako postoje kliničke manifestacije je kombinovana terapija. Metoda uključuje konzervativnu miomektomiju, prije koje se propisuju agonisti GnRH za stabilizaciju rasta miomatoznih čvorova. U postoperativnom periodu preporučuje se i terapija lijekovima koji inhibiraju lučenje gonadotropnih hormona kako bi se spriječio recidiv.
Za brzo rastuće subperitonealne miome veće od 60 mm, izražene sindrom bola, metroragija, poremećaji reproduktivne funkcije i karličnih organa hirurške metode. Za razliku od submukoznih mioma, pri liječenju subseroznih neoplazmi ne preporučuje se primjena embolizacije arterija maternice zbog visokog rizika nekroza. Uzimajući u obzir reproduktivne planove žena i karakteristike toka bolesti, provode se različite intervencije očuvanja organa i radikalne intervencije:
- Laparoskopska i laparotomska miomektomija. Za rezanje i enukleaciju subperitonealnih čvorova koriste se mehanički, električni i laserski hirurški instrumenti.
- FUS ablacija. Unatoč niskoj invazivnosti, metoda se koristi u ograničenoj mjeri. Ne može se propisati u prisustvu 6 ili više čvorova, velikih neoplazija i tumora na pedunculama.
- Poluradikalne i radikalne operacije. Prilikom transvaginalne, laparoskopske ili laparotomske operacije izvode se defundacija, visoka i redovna supravaginalna amputacija ili totalna histerektomija.
Prognoza i prevencija
Subserozni fibroidi su benigna neoplazma sa niskim rizikom od maligniteta i povoljnom prognozom. Pravovremeno otkrivanje bolesti i ispravna taktika tretmani vam omogućavaju da vratite menstrualnu i reproduktivnu funkciju. Kako bi se smanjio rizik od razvoja subperitonealnih čvorova i komplikacija u prisutnosti tumora, preporučuje se redoviti pregled ginekologa (posebno kod bolesti praćenih hiperestrogenemijom), racionalno korištenje kontracepcijskih metoda i podvrgavanje invazivnim procedurama strogo prema indikacijama.
Postoji nekoliko tipova miomatoznih čvorova. Subserozni miomatozni čvor nalazi se na vanjskoj strani materice i može imati bazu - pedikulu. Njegova struktura određuje metode liječenja ovog stanja.
Miomi maternice nastaju zbog kršenja regulacije rasta stanica u mišićnom tkivu organa. Poticaj su najčešće hormonski poremećaji i prethodne operacije na materici.
Miomi mogu biti pojedinačni i različiti po lokaciji. Prema medicinskoj klasifikaciji razlikuju se sljedeće vrste tumora:
- Submukozna miomatozna neoplazma– nalazi se u submukozi organa na tankoj dršci.
- Međuprostorni, ili intramuralni– nalazi se između mišićnih slojeva materice.
- Subserozni tumor– lokalizacija izvan materice, može imati peteljku.
- Intraligamentarni čvor– nalazi se na ili između ligamenata.
- Manje uobičajeno rođen I čvorovi u grliću materice.
Za razvoj patološki proces U maternici ne utiču samo reproduktivni hormoni, već i disfunkcija štitne žlezde. Na primjer, hipotireoza je u kombinaciji s povećanjem nivoa estrogena. To može poslužiti kao poticaj za razvoj benignog hormonski ovisnog tumora.
Nakon kiretaže kaviteta i ugradnje spirale često dolazi do oštećenja sluznice maternice i poremećaja njene strukture. Nepovoljni faktori su i kombinacija uticaja lošeg nasledstva na organizam, nepovoljna okruženje, negativne emocije i slaba otpornost na patogene mikroorganizme.
Oni se kreću od 1,5 cm do desetak cm, ali se češće otkrivaju kada dostignu najmanje 4-5 sedmica.
Dijagnoza subseroznih fibroida
Uprkos činjenici da su subserozni fibroidi materice benigna formacija, oni su sposobni za... Stopa maligniteta ovisi o vrsti fibroida i kombinaciji vanjskih faktora.
Kada se dijagnosticira, ovaj tip mioma izgleda kao čvor na širokoj bazi ili pedikulu, kroz koji se odvija njegova prehrana i rast. Jedan čvor je prekriven kapsulom, ograničen od okolnih tkiva, i lako se vizualizira. Više formacija je teško odvojiti jedna od druge. Promjer svakog od njih ne prelazi 10 cm.
Lokalizacija izvan maternice ograničava zahvaćenost tumora i ne doprinosi povećanju organa. Kao rezultat toga, nema prepreka za začeće djeteta. Ako se subserozni čvor nalazi u blizini jajovoda, to može dovesti do poremećaja njegove prohodnosti kao rezultat kompresije. U ovom slučaju je teško održati trudnoću.
Vrste subseroznih mioma materice
U ginekologiji je data prikladna klasifikacija subseroznih čvorova.
Prema njemu, svi fibroidi ovog tipa se dijele na sljedeće vrste:
- nulti subserozni čvor na pedikulu, razlikuje se po tome što nije intramuralni.
- Kod prvog tipa, postotak sadržaja intramuralne komponente zauzima polovinu čvora.
- O drugom tipu se govori kada intramuralni sadržaj čini više od polovine čvora, a subserozna komponenta je manje izražena u odnosu na prvi tip.
Miomatozni čvor na prednjem zidu javlja se kod većine žena, lokacija zadnji zid tipično za . Subserozni čvor raste u peritonealnu šupljinu i razvija se u rijetkim slučajevima.
Razlozi razvoja
Kao što je navedeno, na razvoj tumora mogu uticati sljedeći faktori:
- poremećaji u radu endokrinog sistema;
- nasljedna predispozicija;
- oštećenje miometrijuma materice.
Patologije subserozne prirode usmjerene su na bolne senzacije povlačenja, bolne prirode. Područje njihove lokalizacije je gornji dio trbuha, sa zračenjem u leđa.
Bol se može pojačati nakon fizičkog umora, ukočenosti mišića zdjelice ili u pozadini prehlade.
Kako se dijagnosticira subserozni fibroid?
Standardni pregled kod ginekologa uključuje obaveznu anamnezu i proučavanje anamneze hronične patologije. Dubinski medicinski pregled uključuje analizu krvi (detaljnu kliničku, biohemijsku, hormonsku); pregled pomoću ogledala; ultrazvučni pregled; magnetna rezonanca.
Metode liječenja
Liječenje također može biti radikalno. Ako se otkrije neoplazma na rana faza razvoj, taktike posmatranja su dozvoljene. Govor u ovome slučaj ide o fibroidima prije 12 sedmica trudnoće. Ako hormonska pozadina žene ne zahtijeva korekciju,
Saniraju se samo hronična žarišta infekcije.
Terapija lekovima
U veličini od 12-15 sedmica, liječenje oralnim i hormonske kontraceptive, za smanjenje proizvodnje hormona od strane jajnika. Lijekovi se uzimaju najmanje šest mjeseci. Druga opcija liječenja je. Ova metoda liječenja također kombinuje funkciju kontracepcije. Posebnost najnovije metode terapije je da se spirala postavlja samo ženama koje su rodile. Postoje kontraindikacije za upotrebu hormonskih lijekova:
- povećana količina glukoze u krvi;
- flebeurizma;
- hipertenzija.
Dodatno se propisuju i simptomatski lijekovi: lijekovi protiv bolova, gvožđe, vitaminski kompleksi, hemostatici. Fizioterapija uključuje magnetoterapiju i radonske kupke.
Liječenje tokom trudnoće
Subserozni miomatozni čvor može se otkriti tokom trudnoće ultrazvukom. Kojim komplikacijama prijeti ova patologija? Ako se tumor nalazi na pedikulu, može postati torzijski. Operacija se provodi uzimajući u obzir sve rizike za fetus. Kada se trudnoća ne može prekinuti, ostaje isčekivano liječenje. Rast mioma može dovesti do kompresije uretera, što će dovesti do oštećenja funkcije bubrega, razvoja opasno stanje– pijelonefritis. Zbog zračenja u rektalno područje dolazi do upale. Međutim, praćenje cijelog perioda trudnoće omogućava da se na vrijeme spriječe komplikacije za majku i bebu. Prilikom određivanja taktike liječenja, liječnik uzima u obzir nekoliko faktora:
- gestacijska dob;
- veličina i tip tumora;
- lokacija obrazovanja;
- starost pacijenta.
Veliki tumor se uklanja hirurški, laparoskopija ili abdominalna metoda. Izbor taktike određuje liječnik prema indikacijama.
Operacija
Apsolutne indikacije za uklanjanje maternice su njen razvoj na pedikulu i velike veličine. Također, hirurškoj metodi se pribjegava u slučajevima jakih bolova, neplodnosti i neefikasnosti konzervativne terapije lijekovima.
Abdominalna hirurgija se koristi kao radikalna metoda za uklanjanje tumora. Indikacije za njegovu primjenu:
- velika veličina čvora;
- degeneracija tumora.
Fibroid se izrezuje u suprapubičnoj regiji nakon seciranja svih slojeva tkiva.
Histerektomija uključuje uklanjanje tumora zajedno sa organom. Izvodi se prema vitalni znaci i to samo ženama koje su se porodile.
Laparoskopija je moderna nježna metoda. Njegova prednost je odsustvo postoperativnih ožiljaka i brzi oporavak nakon operacije.
Embolizacija arterija maternice se ne koristi često. Metoda se sastoji u zaustavljanju opskrbe čvora nakon blokiranja protoka krvi do njega. Ova metoda je alternativa operaciji.
Planiranje trudnoće nakon operacije
Doktori uvijek pokušavaju sačuvati matericu tokom operacije uklanjanja fibroida. Trajanje oporavka ovisi o metodi odabrane terapije, individualno fiziološke karakteristike zene. U svakom slučaju, ako se pridržavate preporuka Vašeg ljekara, možete planirati začeće u roku od godinu dana nakon operacije uz normalno zarastanje tkiva.
Ishrana za subserozni čvor
Pravilno formulirana dijeta također ima veliki značaj za obnavljanje ženskog tijela. Da biste normalizirali rad probavnog trakta, nivo hormona i vitamina, morate se pridržavati sljedeće sheme:
- Za normalizaciju metabolizma, hrana mora biti biljnog porijekla i sadržavati dovoljno vlakana.
- Kupujte nemasno meso: perad, teletinu.
- Izbjegavajte začinjenu, začinjenu, prženu hranu.
- Svakodnevno konzumirajte mliječne proizvode, proizvode od žitarica kako biste uklonili toksine iz tijela.
- Morska riba ima antitumorski učinak i sadrži kompleks minerala.
Loša prehrana u periodu rehabilitacije usporit će proces oporavka i uzrokovati opću štetu tijelu.
Nakon tridesete, žena bi trebala biti podvrgnuta potpunom ginekološkom pregledu svakih šest mjeseci, što značajno smanjuje rizik od razvoja patologija reproduktivnog sistema. Redovnom brigom o svom zdravlju smanjit ćete negativne faktore na minimum.
Zanimljiv video:
Svaka žena sanja da nosi i rodi zdravo dete. Postati majka je prava sreća i velika odgovornost. Na kraju krajeva, žena ne samo da daje život novoj osobi, ona je u potpunosti odgovorna za njegov život i razvoj. A ta odgovornost nastaje još u fazi planiranja trudnoće. Zbog toga je toliko važno podvrgnuti se kompletan pregled za prisutnost različitih patologija ženskih organa.
Uterus je glavni reproduktivni organ žene, odgovoran za implantaciju embrija i trudnoću.
Jedan od problema sa kojima se žene u reproduktivnoj dobi često suočavaju su subserozni fibroidi materice. Ovo je benigni tumor u obliku čvora ispod vanjske sluznice materice, u abdominalnoj regiji (subperitonealni čvor) ili u karlici. Često se sastoji od nekoliko čvorova s različitim lokalizacijama.
Čvor je okruglog oblika, sastoji se od glatkih mišićnih vlakana i visoke gustoće. Ne mijenja strukturu zidova materice i ne ometa trudnoću. Pričvršćuje se za matericu svojom bazom ili drškom.
Simptomi, faktori nastanka i komplikacije subseroznog čvora
Priroda simptoma direktno ovisi o veličini tumora i stadiju bolesti. Mnogi znakovi su svojstveni različitim zarazne bolesti, kao i poremećaji crijeva i mokraćne bešike, što često dovodi u zabludu pacijente. Razmotrimo sljedeće faze prikazane u tabeli.
Ova patologija se razvija u pozadini takvih faktora i bolesti:
Ako se ne liječi pravilno ili se ne dijagnosticira na vrijeme, bolest je opasna zbog pojave komplikacija u vidu trovanja organizma (nepravilan rad crijeva), pijelonefritisa, bubrežnih kamenaca i bešike, krvarenje iz materice i neplodnost.
Velike veličine tumora dovode do njegovog pucanja ili uvrtanja stabljike fibroida. Takve pojave izazivaju peritonitis i nekrozu tumora, što zahtijeva hitno liječenje medicinska intervencija hirurg
Tokom trudnoće postoji opasnost od pobačaja i prijevremenog porođaja, fetalne hipoksije ( gladovanje kiseonikom), uzrokovano protokom značajnog volumena krvi ne u dijete, već u sam tumor. Najnepovoljnija komplikacija je degeneracija tumora iz benignog u maligni – sarkom.
Dijagnostičke metode detekcije
Ova formacija nema starosnu barijeru i može se pojaviti i u dobi od 30-40 godina i prije 20 godina. Budući da je ova bolest često asimptomatska, može se otkriti samo tokom ginekološki pregled pomoću palpacije.
Postoje posebne tehničke procedure koje koristi doktor za identifikaciju fibroida:
Konzervativno liječenje subseroznih fibroida
U početnim fazama, kada nema mesta deformacionim promenama u materici, tumor dobro reaguje na lečenje lekovima, čiji je cilj povećanje imuniteta, uspostavljanje hormonske ravnoteže i eliminisanje upalni proces materice. Sve to vam omogućava da očuvate organ i spriječite rast mioma.
Uslovi za liječenje lijekovima:
- početni stadijum bolesti;
- mala veličina subseroznog čvora (manje od 6 cm);
- spora stopa rasta tumora;
- hirurška intervencija je kontraindicirana.
Glavni lijekovi koji se koriste za takvo liječenje su hormonski lijekovi, kao i dijeta i potporna njega.
| Grupa | Naziv droge | Mehanizam djelovanja | Kontraindikacije | Kurs tretmana |
|---|---|---|---|---|
| Progestageni (steroidni polni hormoni) | Norkolut, Duphaston, Utrozhestan, Progestogel, Norprogesteron | Prevencija onkologije, sprečavanje rasta endometrijuma | Vaginalni i krvarenje iz materice, trudnoća, tromboflebitis, rak dojke | 8 mjeseci |
| Kombinovano oralni kontraceptivi | Yarina, Janine, Regulon, Marvelon, Novinet, Lindinet, Ovidon | Stabilizacija veličine miomatoznih čvorova, normalizacija menstruacije, smanjenje gubitka krvi | Duboka venska tromboza, arterijska hipertenzija, moždani udar, ishemijska bolest srca | 3 mjeseca |
| Agonisti gonadotropin oslobađajućeg hormona | Buserelin, Zoladex, Triptorelin, Goserelin | Smanjenje veličine subseroznog čvora, ublažavanje bolova u karlici | Trudnoća i dojenje | Od 2 do 6 mjeseci |
| Antigonadotropini | Gestrinon, Danazol | Supresija sinteze steroidnih hormona jajnika | Bolesti srca, bolesti bubrega, trudnoca, dijabetes | 8 mjeseci |
| Hormonalne spirale | Mirena, Levonova | Blokiranje rasta tumora | cervicitis, postporođajni endometritis, septički pobačaj, infekcije genitourinarnog trakta | 5 godina |
Uz ove lijekove koriste se i lijekovi protiv bolova i protuupalni lijekovi: Paracetamol, Ibuprofen, Ketoprofen, Naproxen i drugi.
Da li se isplati operisati subserozne miome materice?
Ako lijekovi ne daju željeni rezultat, a sljedeći ultrazvuk pokaže rast tumora, njegovo uvijanje ili degeneraciju u maligni, odmah se propisuje operacija koja može biti 2 tipa:
- Sa očuvanjem materice– miomektomija i histeoresektoskopija.
- Bez očuvanja organa– histerektomija.
Miomektomija ima za cilj uklanjanje mioma laparoskopijom, histeroskopijom, laparotomijom (rez na trbušnom zidu) i omogućava ženi da zatrudni u budućnosti. Koristi se kod pacijenata reproduktivne dobi.
Histeroresektoskopija uključuje uklanjanje fibroida sa unutrašnje površine maternice bez rezova u trbušnoj šupljini.
histerektomija - potpuno uklanjanje materice sa malignim tumorom. Omogućava vam održavanje seksualne aktivnosti, ali zauvijek isključuje mogućnost majčinstva. Može biti laparoskopska, laparotomska i vaginalna.
Podvrste histerektomije:
- totalno – uklanjanje materice i grlića materice;
- subtotal – očuvanje grlića materice;
- radikalna - amputacija ne samo maternice i njenog grlića materice, već i dijela vagine, kao i dodataka.
Izvedivost operacije određuje akušer-ginekolog ili onkolog, uzimajući u obzir starost pacijenta, prirodu tumora i prisustvo gubitka krvi.
Ova bolest nije smrtna kazna za ženu ako se pridržavate određenih pravila i preporuka liječnika:
Rana dijagnoza a pravovremeno započinjanje terapije pomoći će ženi da zadrži svoju reproduktivnu funkciju do 40. godine života.
Među benignim formacijama prilično je čest.
Ima mnogo varijanti - neki tumori se razvijaju unutar materice, drugi se nalaze na vanjskom sloju tijela materice, treći se formiraju u mišićni sloj organ. Jedan od ovih tipova je subserozni miomatozni tumor.
Šta je subserozni fibroid materice?
Obično takve formacije imaju prilično široku bazu, spojenu s tkivima maternice kroz tanku stabljiku. Ova noga je svojevrsni kanal kroz koji prolazi ishrana za tumor. Čvor može biti pojedinačan po prirodi, iako se mogu naći i više malih formacija.
Takvi miomatozni tumori se češće nalaze kod žena reproduktivne dobi. Rastu sporo i razvijaju se latentno. Subserozni miomatozni tumor je opasan zbog torzije pedikule, što rezultira nekrozom tumorskog tkiva.
Uzroci
Glavni faktor koji doprinosi nastanku benignih subseroznih tumora kod žena su promjene u hormonskom statusu žena.
Prema riječima ljekara, tumor nije u stanju da se formira zdravo telo, dakle, za njen razvoj potrebni su specifični preduslovi kao što su:
- Hirurške manipulacije u ženskim genitourinarnim organima. Ova kategorija uključuje razne dijagnostička kiretaža, abortusi, laparoskopski pregledi i dr. Ovim zahvatima povređuje se mišićno tkivo materice, što izaziva nastanak tumora;
- Genetski određena predispozicija za ovu patologiju;
- Prisustvo istorije operacija na;
- Razne vrste upala ili infekcija u genitourinarnom području;
- Dugotrajna kontracepcija hormonskim kontraceptivima;
- Tumori u dodacima ili tkivima dojke;
- Funkcionalni problemi u strukturama štitne žlijezde i nadbubrežne žlijezde.
Tipično, uzroci bolesti su grupa faktora koji u različitom stepenu utiču na formiranje miomatoznog procesa u telu materice.
Klinička slika
Spolja, subserozni tumor izgleda kao čvor. Ova vrsta miomatoznih formacija smatra se najsigurnijom, jer se odlikuje vanjskom lokalizacijom maternice i raste prema retroperitonealnom prostoru. Takav tumor ne izaziva povećanje tijela maternice i nije sposoban utjecati menstrualnog ciklusa.
Takva formacija ne šteti trudnoći, koja se javlja bez poteškoća s takvom bolešću; subserozna formacija ne može naštetiti porođaju, međutim, sasvim je sposobna izazvati spontani pobačaj.
Ponekad se javljaju reproduktivne poteškoće ako se formacija nalazi u neposrednoj blizini cijevi i komprimira ih.
Kako obrazovanje raste trbušnog prostora, tada se razvija uglavnom bez simptoma, barem u periodu dok je čvor neznatne veličine. Kada tvorba raste, počinje kompresirati okolna tkiva i organske sisteme, što dovodi do njihovih funkcionalnih poremećaja.
Općenito, subserozna miomatozna formacija može se okarakterizirati sljedećim simptomima:
- Česti zatvor;
- Upala hemoroida;
- Teško i učestalo mokrenje izazivanje boli;
- Hipertermija
- Hiperznojenje, vrtoglavica;
- Neugodni osjećaji u trbuhu i donjem dijelu leđa kada sjedite ili stojite;
- Bolni simptomi bolne prirode, lokalizirani u području iznad pubisa, u donjem dijelu leđa i donjoj polovici trbušnog zida.
Bolni simptomi se obično javljaju u pozadini dugotrajnog stajanja, dugog hodanja ili težine fizička aktivnost. Često bol postaje grčevita, što ukazuje na razvoj egzacerbacije ili aktivnog rasta tumora.
Ekspresivnost simptom bola atiki obično određen parametrima, lokacijom i razvojem miomatoznog čvora. Ako tumor raste sa trbušni zid, tada će pacijent stalno patiti od bolova.
Sorte
Subserozni miomatozni čvorovi mogu biti višestruki ili pojedinačni.
Pojedinačne se razlikuju po prisutnosti ljuske poput kapsule.
Višestruke formacije se nalaze nešto rjeđe, ali su praćene jačim bolnim simptomima.
Ako multipla miomatoza postane velika, susjedne strukture su komprimirane, što remeti njihovu aktivnost. Osim toga, dijele se na intersticijske ili intramuralne miome maternice.
Intramural
Intramuralni subserozni fibroidi lokalizirani su na vanjskom sloju maternice. Ova formacija se smatra „najsigurnijom“, jer ne utječe na veličinu tijela maternice i menstrualni ciklus, te ne ometa reproduktivne sposobnosti.
Takav tumor nastaje od glatkih mišićnih vlakana, kao i od struktura vezivnog tkiva. Vjeruje se da se takvi fibroidi javljaju u svojevrsnoj lakšoj verziji.
Intersticijalna subserozna
Subserozno-intersticijski miomatozni čvor formira se u debljini zida tijela materice, ali raste prema šupljini male karlice. Takva formacija pripada kategoriji mješovitih tumora i donekle se razlikuje od tradicionalnog subseroznog tumora.
Razvija se u mišićnom sloju, te stoga dovodi do blagog povećanja tijela maternice. Intersticijski subserozni miomatozni čvor može negativno utjecati na okolna tkiva, ali njegova veličina rijetko prelazi 10 cm.
Faze
Stručnjaci dijele razvoj takvih miomatoznih formacija u nekoliko faza:
- Prvo faza - uočen je aktivni rast, tumor se odlikuje punim tokom metaboličkih procesa i povećanom vaskularnom propusnošću;
- Sekunda stadij karakterizira brza progresija, ali je još uvijek nemoguće otkriti formaciju bez mikroskopskog pregleda;
- Na trećem stadijum, miomatozna formacija se lako otkriva tokom lekarskog pregleda.
Tipično, takvi tumori su višestruke prirode, kada se nekoliko formacija razvija istovremeno.
Koliko je opasna ova bolest?
Opasnost od subseroznih fibroida leži u velikoj vjerojatnosti torzije pedikula, kroz koje formacija dobiva potrebnu prehranu. Ova komplikacija je obično uzrokovana atrofične promjene tkanine.
Kao rezultat takvih promjena dolazi do nekroze tumorskog tkiva, izazivajući gnojno-upalne procese u obližnjim strukturama.
Smrt tkiva obično je praćena hipertermijskim simptomima, intenzivnim bolom, teškim tahikardičnim simptomima, pojačanim znojenjem, vrtoglavicom i drugim simptomima intoksikacije.
Dijagnoza i liječenje
Prilikom dijagnosticiranja subseroznih miomatoznih formacija najčešće se koriste sljedeće dijagnostičke mjere:
- Ehografija;
- Magnetna rezonanca, koja vam omogućava da dobijete sloj po sloj slike tumora;
- Dijagnostička kiretaža u u ovom slučaju provodi se kako bi se utvrdile promjene u mukoznom tkivu maternice;
- Hidrosonografska dijagnostika - omogućava vam da otkrijete čak i najmanje tumore i odredite stupanj njihovog razvoja;
- Laparoskopski pregled se koristi ako je nemoguće razlikovati patologiju.
Najčešće je liječenje subseroznog oblika mioma materice kirurško, posebno u prisustvu velikih formacija, velikog gubitka krvi, torzije nogu, brz rast i progresija tumora.
Na fotografiji uklonjeni subserozni fibroidi maternice
Implementirati hirurške procedure Koristi se nekoliko uobičajenih tehnika, kao što je laparoskopska miomektomija, koja uključuje uklanjanje tumora kroz nekoliko punkcija kroz enukleaciju.
Osim toga, koristi se histeroskopska miomektomija, kada se čvor uklanja kroz vaginu. IN teški slučajevi tvorba se uklanja zajedno sa dodacima i maternicom, odnosno radi se totalna histerektomija.
IN poslednjih godina široka primena primljena, što uključuje uklanjanje tumora ultrazvukom.
Liječenje narodnim lijekovima
Među tradicionalnim metodama liječenja subseroznih mioma materice, ljekovite masti, ekstrakti, ljekovite tinkture ili vaginalne supozitorije. Obično se za pripremu takvih lijekova koriste sirovine u obliku otrovnih biljaka koje imaju antitumorsko djelovanje.
Stoga takve lijekove treba uzimati s velikim oprezom. Stručnjaci ne isključuju prisustvo terapeutski efekat od sličnih lekovita sredstva tradicionalna medicina Međutim, preporučuje se da se koriste kao dodatna terapija i u nedostatku kontraindikacija.
Prognoza i prevencija
Subserozne forme miomatoznih formacija karakterizira visoka stopa benignosti, te stoga nemaju tendenciju maligniteta. Prognoza je općenito pozitivna, međutim, ako postoji brz rast i progresija patologije, može biti potrebna kirurška intervencija.
Čak benigni tumori može značajno uništiti život žene i uskratiti joj mogućnosti za majčinstvo. Stoga je potrebno kontaktirati stručnjaka kada se pojavi prva sumnja na patologiju.
Godišnji ginekološki pregled poslužit će kao odlična prevencija zanemarivanja takvih tumora, jer omogućava njihovo pravovremeno diferenciranje.
Osim toga, da bi se spriječile miomatozne formacije, potrebno je izbjegavati abortuse, rađati i dojiti dijete do 30. godine života, te pravovremeno liječiti ginekološki problemi, kontrola hormonalni status, izbjegavajte dugotrajnu hormonsku kontracepciju.
To je jedini način da se zaštitite od nastanka seroznih miomatoznih formacija maternice, a samim tim i da izbjegnete moguće komplikacije kao što su neplodnost, gnojno-upalni procesi u maternici i totalna histerektomija, što pacijentkinji uskraćuje šansu za uspješno majčinstvo. .
Video prikazuje laparoskopsku operaciju subseroznih fibroida materice:
Miomi maternice su benigna formacija glatkih mišića, haotično isprepletenih vlakana, koja čine do 25% svih bolesti ženskog genitalnog područja. Najčešći tip je intersticijski fibroid mišićnog sloja maternice. Oko 35% svih dijagnostikovanih formacija su subserozne, rjeđe su submukozne, a vrlo rijetko - fibroidi u interligamentnom prostoru, cervikalnom području. Glatke mišićne formacije mogu se razviti u jednom ili više čvorova; češće se dijagnosticira više nodula.
Napominjemo da je ovaj tekst pripremljen bez podrške naše web stranice.
Bolest je iz godine u godinu sve mlađa – javlja se kod mladih žena, a ima slučajeva otkrivanja mioma i kod djevojčica. Najčešće se miomatozni čvorovi dijagnosticiraju kod žena starijih od 35 godina, kao iu menopauzi. Period menopauze karakteriziraju hormonalne promjene, tokom kojih je poremećena ravnoteža hormona, što postaje jedan od razloga rasta glatkih mišićnih čvorova zida materice.
Faktori koji utiču na razvoj bolesti su česti abortusi, povrede zidova materice, operacije na reproduktivnom organu, bolesti genitalnih organa, endokrinog sistema i drugi faktori. Pravi razlog razvoja glatkih mišićnih čvorova još nije proučavan. Često bolest ima nasljednu predispoziciju kada se javlja kod više žena iz iste porodice.
Kako bi se žene upoznale sa metodama dijagnosticiranja i liječenja mioma, formirano je stručno vijeće liječnika koji su se posvetili proučavanju i razvoju metoda liječenja bolesti uz očuvanje reproduktivnog organa. Žene sa fibroidima mogu se obratiti stručnom savjetu i dobiti savjet, dok će ljekari odgovoriti na sva pitanja.
Čvorovi u tijelu materice
Zdrav ženski reproduktivni organ je dužine oko 9-11 cm kod porodilja, materica je široka 4 do 5 cm.Reproduktivni organ ima tri sloja - peritonealni (serozni), mišićni (miometrijum), mukozni (endometrijum) . Čvorovi u tijelu maternice sastoje se od mišića i vezivnog tkiva. Čvorovi mišićnog sloja maternice nazivaju se ovisno o njihovoj lokaciji:
- U miometriju se razvijaju intersticijski čvorovi materice.
- Formacije koje rastu prema endometriju su submukozni (submukozni) čvorovi.
- Formacije glatkih mišića koje rastu prema trbušnoj šupljini nazivaju se subserozni fibroidi.
- Između listova širokog ligamenta materice nalaze se intraligamentarni čvorovi.
Najčešće formacije su mišićni zid (tijelo) materice, rjeđe grlić materice.
Šta je fibroid: subserozni čvor
Subserozni fibroid je benigna formacija koja se formirala u mišićnom sloju i raste prema trbušnoj šupljini. Može se nalaziti na širokoj bazi ili tankoj nozi. Razvoj subserozne formacije glatkih mišića na početna faza se javlja asimptomatski, sa njegovim rastom pojavljuju se prvi znaci - bol u donjem dijelu trbuha, često zrače u rektum, vaginu i donji dio leđa. Najizraženiji simptom boli je sa subseroznim čvorom na širokoj bazi. Pojedinačne subserozne formacije nalaze se u gustoj kapsuli, koja ih odvaja od okolnih tkiva.
Subserozna formacija može biti nekoliko vrsta:
- Fibroid - sastoji se od mišićnih vlakana i velike količine vezivnog tkiva.
- Lejomiom je bizaran - histološki pregled otkriva gigantske ćelije sa nekoliko velikih jezgara.
- Leiomyoma - formacija se sastoji od glatkih mišićnih ćelija.
- Leiomioblastom - granice formacije su nejasne, ćelije čvorova imaju trakastu, laganu eozinofilnu citoplazmu.
- Lejomiolipom – u nodularnoj formaciji se javljaju procesi degeneracije i pojavljuju se zrele masne ćelije.
Razlozi razvoja
Razlozi za nastanak subseroznog čvora nisu u potpunosti shvaćeni, poznati su faktori koji utiču na njegov izgled i rast. Fibroidi su osjetljivi na hormone - modificirana glatka mišićna vlakna imaju više receptora osjetljivih na djelovanje hormona od zdravog miometrijuma. Utjecaj steroidnih hormona na nodularne formacije dovodi do njihovog brzog rasta. Hormonski poremećaji, neravnoteža hormona se uočavaju tokom trudnoće, menopauze, žene sa prekomernom težinom. Različiti faktori doprinose pojavi i rastu čvorova:
- Dijagnostička kiretaža, pobačaj, težak porođaj.
- Nasljedna predispozicija.
- Hronični upalni procesi u ženskim genitalnim organima.
- Bolesti jajnika.
- Bolesti endokrinog sistema.
- Neplodnost.
Faza razvoja bolesti određena je veličinom materničnog čvora:
- Mali – 20 (mm).
- Prosjek – od 20 do 60 (mm).
- Veliki – od 60 (mm) i više.
Fibroidi materice su takođe opisani u nedeljama trudnoće - veličina materice odgovara određenoj nedelji trudnoće.
Subserozni čvor na prednjem i stražnjem zidu materice
Rastući subserozni čvor duž prednjeg zida maternice može dovesti do razvoja problema s mokrenjem, kompresije uretera, razvoja bubrežnih bolesti (pijelonefritis) i poremećene funkcije bubrega i mokraćnog mjehura. Rastući subserozni fibroidi na stražnjem zidu maternice komprimiraju crijeva, poremećena je cirkulacija krvi u crijevima i nastaje zatvor.
Subserozni čvor na pedikuli u materici
Subserozna formacija se često nalazi ne na širokoj bazi, već na tankoj stabljici. Pedikul može biti dugačak i tanak, subserozni čvor na pedikulu nalazi se u trbušnoj šupljini. Ovakav raspored je vrlo opasan - torzija noge ili njezina ozljeda može uzrokovati nekrozu tkiva miomatozne formacije i razvoj komplikacija. Pacijent ima uspon toplota, javljaju se jaki bol u trbuhu i slabost, a pogoršanjem stanja pacijent gubi svijest. Situacija postaje opasna po zdravlje i život žene.
Dijagnostika
Ako se pojave simptomi mioma, odmah treba da se podvrgnete dijagnozi bolesti kod ginekologa. Subserozni fibroidi često uzrokuju bol prilikom hodanja, bol i nelagodu tokom seksualnog odnosa, smanjena je sposobnost kontrakcije miometrijuma, a menstruacija postaje obilna i bolna. Rana dijagnoza će očuvati reproduktivnu funkciju i smanjiti rizik od komplikacija. Mali fibroidi bolje reagiraju na liječenje od velikih fibroida.
Dijagnoza bolesti počinje pregledom ginekologa. Tokom pregleda, doktor utvrđuje stanje materice, prisustvo deformacije organa i njegovu veličinu. Promjene kontura, veličine, bol tokom pregleda postaju razlog za propisivanje dijagnostičke studije. Za dijagnosticiranje bolesti upućuju se na ultrazvuk, MRI ili CT, razni testovi. Dodatno, može se propisati laparoskopija ili histeroskopija za pregled tkiva formacije.
Histološki pregled će odrediti vrstu fibroida. Zbog pothranjenosti subserozni čvor ima područja nekroze, mukoidne i miksomatozne degeneracije, hijalinoze, krvarenja i kalcifikacije. Ultrazvuk će pomoći u određivanju lokacije mioma, njegove veličine, strukture tkiva, stanja organa i tkiva pored fibroida. Magnetna rezonanca služi za razjašnjavanje prirode formacije i pomaže u određivanju benigne ili maligne prirode formacije.
Subserozni miomatozni čvor maternice: komplikacije
Rast subserozne formacije može dovesti do raznih komplikacija. Jedna od komplikacija je torzija pedikule subseroznog čvora, što uzrokuje nekrozu tkiva i razvoj upalnog procesa. Rastući subserozni čvor može vršiti pritisak na susjedne organe i poremetiti cirkulaciju krvi u tkivima - to dovodi do razvoja stagnacija u bešici, crevima. Velika formacija može deformirati maternicu, uzrokovati savijanje organa, a položaj materice spriječit će začeće. Spajanje miomatozne formacije s peritoneumom uzrokuje jake bolove tijekom kretanja i fizičke aktivnosti. Kada kapsula subseroznog čvora pukne, sadržaj uđe u trbušnu šupljinu, nastaje peritonitis, što može rezultirati fatalan u slučaju neblagovremenog pružanja pomoći.
Subserozni čvor u maternici: operirati ili ne
Postoje određene indikacije za kirurško liječenje - veliki fibroidi, torzija čvora, peritonitis, razne komplikacije koje zahtijevaju hitnu pažnju. hirurška intervencija. Da li operisati ili ne operisati miome, može odgovoriti samo lekar koji će se rukovoditi individualnim karakteristikama pacijentovog tela, njenim zdravstvenim stanjem i veličinom mioma.
Subserozni čvor materice i trudnoća
Ova vrsta formacije rijetko utječe na začeće i trudnoću, tijek trudnoće ovisi o veličini i lokaciji čvora. Ako postoji veliki čvor, preporučuje se da ga uklonite prije planiranja trudnoće.
10
Fibroidi maternice, subserozni čvor: liječenje
Prilikom propisivanja liječenja, liječnik se rukovodi dobi pacijenta, veličinom formacije, njegovom lokacijom, opšte stanje bolestan, prisustvo prateće bolesti. Žena je podvrgnuta testovima na endometriozu, tumore privjesaka materice, rak sluznog sloja materice - endometrija. Terapija lijekovima nije propisana: u prisustvu velikih čvorova, produženog i obilnog krvarenja ili brzog rasta nodula. Mladim ženama sa malim čvorićima propisuju se oralni kontraceptivi, preporučuje se spirala Mirena sa hormonskim sadržajem i provodi se hormonska terapija.
Liječenje mioma provodi se metodama očuvanja organa i radikalnom operacijom (uklanjanje reproduktivnog organa), kada je maternica značajno deformirana, čvorovi mioma su ogromni, a tok bolesti je kompliciran.
Tehnike očuvanja organa uključuju embolizaciju uteralnih arterija (UAE). Embolizacija materničnih arterija omogućava tretiranje svih miomatoznih čvorova tokom jednog zahvata, ne zahteva upotrebu opšte anestezije, a zahvat je bez krvi i bezbolan. Doktor izvodi UAE kroz punkciju femoralne arterije, promatrajući prolaz posebnih mikrozrnaca - embolija - u sudove mioma. Zajedno s embolima koristi se kontrastno sredstvo koje pomaže u promatranju cjelokupnog procesa kretanja polimernih čestica kroz krvne žile, blokirajući žile nodularne formacije. Potpuno uništenje čvorova događa se u roku od nekoliko mjeseci. Nakon zahvata koji obavlja iskusni stručnjak, žena može planirati trudnoću.
Liječenje mioma treba provoditi moderno, specijalizirano za liječenje bolesti, korištenjem raznih metoda liječenja, uključujući i najsavremenije tehnike.
Bibliografija
- Lipsky A. A.,. ginekologija // enciklopedijski rječnik Brockhaus i Efron: u 86 tomova (82 sveska i 4 dodatna). - St. Petersburg. 1890-1907.
- Bodyazhina, V.I. Udžbenik ginekologije / V.I. Bodyazhina, K.N. Zhmakin. - M.: Državna izdavačka kuća medicinske literature, 2010. - 368 str.
- Braude, I. L. Operativna ginekologija / I. L. Braude. - M.: Državna izdavačka kuća medicinske literature, 2008. - 728 str.
