ԱՐՅՈՒՆԱՀԱՅՏՈՒԹՅՈՒՆ ՀԵՏԱԶՈՏՈՒԹՅԱՆ ԺԱՄԱՆԱԿՈՎ

Ծննդաբերության երրորդ փուլում արյունահոսության պատճառներն են.

1) արգանդից պլասենցայի անջատման և արտահոսքի խախտում.

2) ծննդաբերական ջրանցքի փափուկ հյուսվածքների վնասվածքներ.

3) հեմոստազի ժառանգական և ձեռքբերովի խանգարումներ.

Պլասենցայի հետաձգված տարանջատման մեջ առանձնահատուկ դեր է խաղում արգանդի պատին պլասենցայի պաթոլոգիական կցումը. (պլասենցա ադհերենս),լրիվ կամ մասնակի (նկ. 60), իրական աճ (placenta accreta),Ամբողջական կամ մասնակի: Ամբողջական պլասենցայի ակրետան չափազանց հազվադեպ է:

Պլասենցայի ամենատարածված պաթոլոգիական կցումը, նրա ամուր կցումը, երբ կա պաթոլոգիական փոփոխությունդեզիդուայի սպունգանման շերտը, որում ֆիզիոլոգիական ծննդաբերության ժամանակ պլասենտան անջատվում է արգանդի պատից։ Բորբոքային կամ տարաբնույթ արդյունքում

Բրինձ. 60.Պլասենցայի մասնակի ամուր ամրացում

Դիստրոֆիկ փոփոխությունները հանգեցնում են սպունգանման շերտի դեգեներացիայի՝ սպիների, ինչի պատճառով ծննդաբերության երրորդ փուլում նրանում հյուսվածքների պատռվելն անհնար է, իսկ պլասենտան առանձնացված չէ։

Որոշ դեպքերում դեզիդուայի փոփոխությունը զգալի է, կոմպակտ շերտը զարգացած չէ, սպունգանման և բազալային շերտերը ատրոֆիայի են ենթարկվում, բացակայում է ֆիբրինոիդային դեգեներացիայի գոտին։ Նման պայմաններում պլասենցայի կաթելիդոնները (մեկ կամ մի քանիսը) ուղղակիորեն հարում են արգանդի մկանային շերտին. (placenta accreta)կամ երբեմն թափանցում են դրա հաստության մեջ: Այս դեպքում մենք խոսում ենք իրական աճի մասին: Կախված արգանդի մկանային լորձաթաղանթի մեջ վիլլի աճի աստիճանից, առանձնանում են. placenta increta,երբ այն աճում է մկանային շերտի մեջ և placenta percreta- վիլլիների բողբոջում արգանդի մկանային և շիճուկային շերտի ամբողջ հաստությամբ: Պլասենտա ակրետայի հավանականությունը մեծանում է, երբ այն գտնվում է հետվիրահատական ​​սպիի տարածքում կամ արգանդի ստորին հատվածում, ինչպես նաև արգանդի արատներով, արգանդի նորագոյացություններով:

Պլասենցայի ախտաբանական կցման ձևերի ճանաչումը հնարավոր է միայն արգանդի ձեռքով հետազոտությամբ՝ պլասենտան առանձնացնելու նպատակով։ Եթե ​​կա պլասենցայի ամուր ամրացում, սովորաբար հնարավոր է ձեռքով հեռացնել դրա բոլոր մասերը: Իսկական պլասենցայի ակրետայի դեպքում անհնար է առանձնացնել պլասենցան արգանդի պատից՝ առանց արգանդի ամբողջականությունը խախտելու: Հաճախ արգանդի պաթոմորֆոլոգիական և հյուսվածաբանական հետազոտության ժամանակ ստեղծվում է ճշմարիտ պլասենցա ակրետա:

Պլասենցայի տարանջատման և արտազատման խախտումը կարող է պայմանավորված լինել պլասենցայի կցման հետևանքով. արգանդի ստորին հատվածում, անկյունում կամ արգանդի կողային պատերին, միջնապատի վրա, որտեղ մկանները պակաս ամբողջական են և անհրաժեշտ է բավարար կծկվող ակտիվություն: քանի որ պլասենցայի տարանջատումը չի կարող զարգանալ:

Արյունահոսության պատճառ կարող է լինել ոչ միայն պլասենցայի տարանջատման խախտումը, այլև պլասենցայի արտանետման խախտումը, որը նկատվում է արգանդի կծկումների անհամապատասխանությամբ: Այս դեպքում հնարավոր է, որ արդեն առանձնացված պլասենտան կարող է պահպանվել արգանդի մեջ՝ արգանդի անկյուններից մեկում կամ ստորին հատվածում՝ դրանց կծկման և սպազմի պատճառով: Արգանդը հաճախ ստանում է «ավազի ժամացույցի» ձև, ինչը դժվարացնում է պլասենցայի ազատումը։

Այս պաթոլոգիան նկատվում է հետծննդյան շրջանի ոչ պատշաճ կառավարմամբ։ Անժամանակ, անհարկի մանիպուլյացիաներ

արգանդի մարտական ​​գրավում կամ պլասենցայի բաժանման կոպիտ հսկողություն, արգանդի մերսում, պլասենցայի սեղմման փորձեր՝ ըստ Կրեդ-Լազարևիչի՝ պլասենցայի բաժանման նշանների բացակայության դեպքում, դեպի պորտալարը ձգում, մեծ չափաբաժինների ընդունում։ Ուտերոտոնիկ դեղամիջոցները կարող են խաթարել ծննդաբերության երրորդ փուլի ֆիզիոլոգիական ընթացքը: Արգանդի վաղաժամ սեղմման դեպքում ձեռքով սեղմվում է ռետրոպլասենտալ հեմատոմա, որը սովորաբար նպաստում է պլասենցայի բաժանմանը:

Կլինիկական պատկեր.Եթե ​​պլասենցայի տարանջատումը և պլասենցայի արտանետումը խաթարված են, արյունահոսություն է առաջանում սեռական տրակտից: Արյունը դուրս է հոսում ասես պոռթկումներով՝ ժամանակավորապես կանգ առնելով, երբեմն արյունը կուտակվում է հեշտոցում և այնուհետև արտազատվում թրոմբի տեսքով, արյունահոսությունը մեծանում է, երբ օգտագործվում են պլասենցայի անջատման արտաքին մեթոդները։ Արգանդի և հեշտոցի մեջ արյան պահպանումը ստեղծում է արյունահոսության բացակայության կեղծ տպավորություն, ինչի հետևանքով հետաձգվում են այն հայտնաբերելու և դադարեցնելու միջոցառումները։ Արգանդի արտաքին հետազոտությունը ցույց չի տալիս պլասենցայի անջատման նշաններ: Ծննդաբերող կնոջ ընդհանուր վիճակը որոշվում է արյան կորստի աստիճանով և կարող է արագ փոխվել։ Ժամանակին օգնության բացակայության դեպքում զարգանում է հեմոռագիկ շոկ:

Արյունահոսությունը երբեմն առաջանում է ծննդաբերական ջրանցքի փափուկ հյուսվածքների վնասվածքից: Դրանք ավելի հաճախ նկատվում են արգանդի վզիկի հյուսվածքների պատռվածքների կամ տարանջատման դեպքում, երբ արգանդի վզիկի անոթների ճյուղերը մտնում են դրանց մեջ։ Այս դեպքում արյունահոսությունը սկսվում է երեխայի ծնվելուց անմիջապես հետո, կարող է լինել զանգվածային և նպաստել հեմոռագիկ շոկի զարգացմանը և ծննդաբերության ժամանակ մոր մահվանը, եթե այն ժամանակին չճանաչվի: Կլիտորային հատվածի պատռումները, որտեղ երակային անոթների մեծ ցանց կա, նույնպես հաճախ ուղեկցվում են ծանր արյունահոսությամբ։ Հնարավոր է նաև արյունահոսություն հեշտոցի պատերից կամ վնասված երակներից։ Պերինայի կամ հեշտոցի պատերի պատռվածքները հազվադեպ են առաջացնում զանգվածային արյունահոսություն, եթե մեծ ճյուղային անոթները վնասված չեն: ա. հեշտոցայինկամ ա. Պուդենդա.Բացառություն են կազմում բարձր հեշտոցային արցունքները, որոնք ներթափանցում են ֆորնիքս:

Եթե ​​պլասենցայի տարանջատման նշաններ չկան, պլասենցայի ձեռքով տարանջատումը և անզգայացման տակ պլասենցայի ազատումը կատարվում են 30 րոպեի ընթացքում պայմանագրային գործակալների ներդրման ֆոնի վրա (նկ. 61):

Եթե ​​կասկածվում է ճշմարիտ պլասենցայի ակրետային, ապա անհրաժեշտ է դադարեցնել այն առանձնացնելու փորձերը և կատարել ակրետայի տարածքի անդամահատում, էքստրիպացիա կամ ռեզեկցիա:

Բրինձ. 61.Պլասենցայի և պլասենցայի ազատման ձեռքով տարանջատում

Արգանդի պատերը մանրակրկիտ հետազոտվում են՝ հայտնաբերելու լրացուցիչ լոբուլներ, պլասենցայի հյուսվածքի և թաղանթների մնացորդներ: Միաժամանակ հեռացվում են արյան մակարդուկները։ Պլասենցայի հեռացումից հետո արգանդը սովորաբար կծկվում է՝ ամուր սեղմելով թեւը: Եթե ​​արգանդի տոնուսը չի վերականգնվում, ապա լրացուցիչ նշանակվում են uterotonic դեղամիջոցներ, իսկ բռունցքի վրա կատարվում է արգանդի արտաքին-ներքին դոզավորված մերսում։

Եթե ​​կասկածվում է ճշմարիտ պլասենցայի ակրետային, ապա անհրաժեշտ է դադարեցնել դրա առանձնացումը և կատարել արգանդի ամպուտացիա կամ էքստրիպացիա: Պլասենտան ձեռքով հեռացնելու ժամանակ ավելորդ եռանդի հետևանքները կարող են լինել զանգվածային արյունահոսություն և արգանդի պատռվածք:

Ախտորոշում.Հիմնական կլինիկական դրսևորումները. արյունահոսությունը տեղի է ունենում երեխայի ծնվելուց անմիջապես հետո; չնայած արյունահոսությանը, արգանդը խիտ է, լավ կծկված, արյունը սեռական տրակտից հոսում է վառ գույնի հեղուկ հոսքով:

Բուժում.Թերապևտիկ միջոցառումները պետք է հստակորեն ուղղված լինեն պլասենցայի բաժանմանը և պլասենցայի ազատմանը:

Ծննդաբերության երրորդ փուլում արյունահոսության միջոցառումների հաջորդականությունը

1. Միզապարկի կաթետերիզացիա.

2. Ուզային երակի պունկցիա կամ կատետերիզացում։

3. Պլասենցիայի բաժանման նշանների որոշում.

1) եթե նշանները դրական են, ապա պլասենտան մեկուսացված է ըստ Կրեդ-Լազարևիչի կամ Աբուլաձեի.

2) եթե պլասենցայի ազատման արտաքին մեթոդների կիրառումից ազդեցություն չկա, անհրաժեշտ է ձեռքով առանձնացնել պլասենցան և ազատել պլասենտան:

3) ազդեցության բացակայության դեպքում ցուցված է ստորին միջնադարյան լապարոտոմիա, արգանդի պայմանագրային նյութերի ներմուծում միոմետրիում և արգանդի անոթների կապում։ Եթե ​​արյունահոսությունը շարունակվում է արգանդի պայմանագրային նյութերի և պլազմայի կիրառման ժամանակ՝ հեմոստազը շտկելու համար, ապա ցուցված է արգանդի արտահոսք՝ ներքին զարկերակների կապակցումից հետո:

4. Արգանդի վզիկի, կլիտորիսի, պերինայի և հեշտոցի պատռվածքներից արյունահոսությունը դադարեցվում է՝ վերականգնելով հյուսվածքների ամբողջականությունը։

արյունահոսություն հետծննդյան վաղ շրջանում

Պլասենցայի ծնունդից հետո սկսվող արյունահոսության պատճառներն են արգանդի կամ ծննդաբերական ջրանցքի փափուկ հյուսվածքների պատռվածքները, հեմոստազի արատները, ինչպես նաև արգանդի խոռոչում պլասենցայի մասերի պահպանումը (պլասենցայի լոբուլներ, թաղանթներ), որը կանխում է արգանդի նորմալ կծկումը և նպաստում արյունահոսությանը։ Ախտորոշումը հիմնված է ծնվելուց անմիջապես հետո պլասենցայի մանրակրկիտ հետազոտության վրա՝ հյուսվածքների թերությունը որոշելու համար: Եթե ​​հայտնաբերվում է պլասենցայի, թաղանթների, ինչպես նաև պլասենցայի եզրին գտնվող անոթներում թերություն և պոկվում է թաղանթներին դրանց անցման կետում (արգանդի խոռոչում կարող է լինել անջատված լրացուցիչ լոբուլ): ), կամ եթե կասկած է առաջանում պլասենցայի ամբողջականության վերաբերյալ, անհրաժեշտ է շտապ կատարել արգանդի ձեռքով հետազոտություն և ջնջել դրա պարունակությունը։

Հիպոտոնիկ և ատոնիկ արյունահոսություն:Հետծննդյան վաղ շրջանում արյունահոսության ընդհանուր պատճառներն են հիպոթենզիան և արգանդի ատոնիան: Արգանդի հիպոտոնիան հասկացվում է որպես պայման, որի դեպքում նկատվում է նրա տոնայնության զգալի նվազում և կծկողականության նվազում. արգանդի մկանները արձագանքում են տարբեր գրգռիչներին, սակայն ռեակցիաների աստիճանը անբավարար է գրգռման ուժին: Արգանդի հիպոթենզիան շրջելի վիճակ է: Արգանդի ատոնիայի դեպքում միոմետրիումը լիովին կորցնում է իր տոնայնությունը և կծկողականությունը: Արգանդի ատոնիան չափազանց հազվադեպ է, բայց դա կարող է լինել զանգվածային արյունահոսության աղբյուր: Արգանդի հիպոթենզիայի և ատոնիայի պատճառները՝ արգանդի արատներ, ֆիբրոդներ, մկանների դիստրոֆիկ փոփոխություններ, հղիության և ծննդաբերության ժամանակ արգանդի գերձգում (բազմակի հղիություն, պոլիհիդրամնիոզ, մեծ պտուղ), արագ կամ երկարատև ծննդաբերություն՝ թուլությամբ։ աշխատանքային գործունեություն, ընդարձակ պլասենցայի առկայություն, հատկապես ներս

ստորին հատված, տարեց կամ երիտասարդ տարիք, նեյրոէնդոկրին անբավարարություն. Ծանր ձևերՀիպոթենզիան և զանգվածային արյունահոսությունը, որպես կանոն, զուգորդվում են խանգարված հեմոստազի հետ, որն առաջանում է որպես տարածված ներանոթային կոագուլյացիայի համախտանիշի տեսակ։ Զանգվածային արյունահոսությունը կարող է լինել բազմաթիվ օրգանների անբավարարության դրսեւորում: Միաժամանակ միկրոշրջանառության անբավարարության ֆոնին արգանդի մկաններում զարգանում են իշեմիկ և դիստրոֆիկ փոփոխություններ և արյունազեղումներ՝ բնորոշելով շոկային արգանդի համախտանիշի զարգացումը։

Կլինիկական պատկեր.Արգանդի հիպոթենզիայի հիմնական ախտանիշը արյունահոսությունն է: Հետազոտության ժամանակ արգանդը թուլացած է և մեծ չափերով: Արգանդի արտաքին մերսում կատարելիս դրանից արյան մակարդուկներ են բաց թողնվում, որից հետո արգանդի տոնուսը վերականգնվում է, բայց հետո նորից հնարավոր է հիպոթենզիա։ Ատոնիայի դեպքում արգանդը փափուկ է, խմորեղեն, նրա ուրվագիծը որոշված ​​չէ։ Արգանդի ֆոնդը հասնում է xiphoid գործընթացին: Առաջանում է շարունակական և առատ արյունահոսություն։ Հեմոռագիկ շոկի կլինիկական պատկերը զարգանում է արագ տեմպերով։

Ախտորոշումդժվարություններ չի ներկայացնում. Սկզբում արյունն արտազատվում է թրոմբներով, այնուհետև այն կորցնում է մակարդման ունակությունը։ Ատոնիայի դեպքում արգանդը չի արձագանքում մեխանիկական գրգռիչներին, մինչդեռ հիպոթենզիայի դեպքում նկատվում են թույլ կծկումներ՝ ի պատասխան մեխանիկական գրգռիչների։

Արյունահոսությունը դադարեցնելու միջոցառումներն իրականացվում են ինֆուզիոն-տրանսֆուզիոն թերապիայի ֆոնի վրա (Աղյուսակ 16) և ներառում են հետևյալը.

1. Միզապարկի դատարկում.

2. 350 մլ-ից ավելի արյան կորստի դեպքում՝ առաջի միջով որովայնի պատըկատարել արգանդի արտաքին մերսում. Միևնույն ժամանակ, իրականացվում են uterotonic դեղամիջոցներ: Վրա ստորին մասըՈրովայնի վրա սառցե պարկ է դրվում։

3. Եթե արյունահոսությունը շարունակվում է, և արյան կորուստը գերազանցում է 400 մլ-ը, ապա կատարվում է արգանդի ձեռքով հետազոտություն անզգայացման պայմաններում, ինչպես նաև բռունցքի վրա արգանդի արտաքին-ներքին չափաբաժինային մերսում, իսկ պրոստագլանդիններով uterotonic դեղամիջոցները ներերակային են: Արգանդի կծկվելուց հետո ձեռքը հանվում է արգանդից։

4. Եթե արյունահոսությունը շարունակվում է, որի ծավալը 1000-1200 մլ է, հարցը. վիրաբուժական բուժումև արգանդի հեռացում: Դուք չեք կարող հույս դնել uterotonic դեղամիջոցների կրկնակի ընդունման, ձեռքով հետազոտության և արգանդի մերսման վրա, եթե դրանք առաջին անգամ անարդյունավետ են եղել: Այս մեթոդները կրկնելիս կորցրել է ժամանակը

Դոդովը հանգեցնում է արյան կորստի ավելացման և հետծննդյան մոր վիճակի վատթարացման, արյունահոսությունը դառնում է զանգվածային, խանգարվում է հեմոստազը, զարգանում է հեմոռագիկ շոկ, և հիվանդի համար կանխատեսումը դառնում է անբարենպաստ:

Աղյուսակ 16

Մանկաբարձական արյունահոսության ինֆուզիոն-տրանսֆուզիոն թերապիայի արձանագրություն

Վիրահատության նախապատրաստման գործընթացում կիրառվում են մի շարք միջոցառումներ՝ որովայնային աորտայի սեղմում դեպի ողնաշարը որովայնի առաջի պատի միջով, Բակշեևի սեղմակներ կիրառելով արգանդի վզիկի վրա; Կողային պատերին տեղադրվում են 3-4 աբորտ գործիքներ, արգանդը տեղաշարժված է դեպի ներքեւ։

Եթե ​​վիրահատությունը կատարվում է արագ՝ 1300-1500 մլ-ը չգերազանցող արյան կորստով, և համալիր թերապիան կայունացրել է կենսական համակարգերի գործառույթները, կարող եք սահմանափակվել արգանդի վերվագինալ անդամահատմամբ։ Շարունակվող արյունահոսության և տարածված ներանոթային կոագուլյացիայի և հեմոռագիկ շոկի զարգացման դեպքում ցուցված է հիստերէկտոմիա և դրենաժ: որովայնի խոռոչը, ligation ներքին iliac զարկերակների. Խոստումնալից մեթոդ է արյունահոսությունը դադարեցնել արգանդի անոթների էմբոլիզացիայի միջոցով:

Արյունահոսության կանխարգելում հետծննդյան շրջանում

1. Ժամանակին բուժում բորբոքային հիվանդություններ, աբորտի եւ կրկնվող վիժումների դեմ պայքարը։

2. Հղիության ճիշտ կառավարում, գեստոզիայի և հղիության բարդությունների կանխարգելում։

3. Ծննդաբերության ճիշտ կառավարում՝ մանկաբարձական իրավիճակի գրագետ գնահատում, աշխատանքի օպտիմալ կարգավորում: Ծննդաբերության ընթացքում ցավազրկում և վիրահատական ​​ծննդաբերության խնդրի ժամանակին լուծում:

4. Ուտերոտոնիկ դեղամիջոցների պրոֆիլակտիկ ընդունում՝ սկսած գլխի կտրման պահից, զգույշ մոնիտորինգ՝ հետծննդյան շրջանում։ Հատկապես ծնվելուց հետո առաջին 2 ժամվա ընթացքում:

5. Երեխայի ծնվելուց հետո միզապարկի պարտադիր դատարկում, պլասենցայի ծնվելուց հետո որովայնի ստորին հատվածում սառույց, արգանդի պարբերական արտաքին մերսում։ Կորցրած արյան մանրակրկիտ հաշվառում և հետծննդյան կնոջ ընդհանուր վիճակի գնահատում:

Արյունահոսություն հետծննդյան և հետծննդյան վաղ շրջաններում

Ի՞նչ է արյունահոսությունը հետծննդյան և հետծննդյան վաղ շրջաններում.

Արյունահոսություն հետծննդյան ժամանակ (ծննդաբերության երրորդ փուլում) և հետծննդյան վաղ շրջաններումկարող է առաջանալ պլասենցայի բաժանման և պլասենցայի արտանետման գործընթացների խախտման, միոմետրիումի կծկման ակտիվության նվազման (արգանդի հիպո- և ատոնիա), ծննդաբերական ջրանցքի տրավմատիկ վնասվածքի և հեմոկոագուլյացիայի համակարգի խանգարումների արդյունքում: .

Ծննդաբերության ժամանակ ֆիզիոլոգիապես ընդունելի է համարվում մարմնի քաշի մինչև 0,5%-ի արյան կորուստը: Այս ցուցանիշից ավելի արյան կորստի ծավալը պետք է համարել պաթոլոգիական, իսկ 1% և ավելի արյան կորուստը դասակարգվում է որպես զանգվածային: Կրիտիկական արյան կորուստը կազմում է 30 մլ 1 կգ մարմնի քաշի համար:

Հիպոտոնիկ արյունահոսությունպայմանավորված է արգանդի վիճակով, որի դեպքում նկատվում է նրա տոնուսի զգալի նվազում և կծկողականության և գրգռվածության զգալի նվազում: Արգանդի հիպոթենզիայով, միոմետրիումը ոչ ադեկվատ է արձագանքում մեխանիկական, ֆիզիկական և բուժիչ ազդեցություններին գրգռիչի ուժին: Այս դեպքում կարող են նկատվել փոփոխական նվազման և արգանդի տոնուսի վերականգնման ժամանակաշրջաններ։

Ատոնիկ արյունահոսությունտոնուսի ամբողջական կորստի, կծկվող ֆունկցիայի և միոմետրիումի նյարդամկանային կառույցների գրգռվածության արդյունք է, որոնք կաթվածահար վիճակում են։ Այս դեպքում միոմետրիումը չի կարողանում ապահովել հետծննդյան բավարար հեմոստազ:

Այնուամենայնիվ, կլինիկական տեսանկյունից հետծննդյան արյունահոսության բաժանումը հիպոտոնիկ և ատոնիկ պետք է համարել պայմանական, քանի որ. բժշկական մարտավարությունհիմնականում կախված է ոչ թե արյունահոսության տեսակից, այլ արյան կորստի զանգվածից, արյունահոսության արագությունից և արդյունավետությունից: պահպանողական բուժում, DIC համախտանիշի զարգացում.

Ինչն է հրահրում / Արյունահոսության պատճառները հետծննդյան և վաղ հետծննդյան ժամանակաշրջաններում.

Չնայած հիպոտոնիկ արյունահոսությունը միշտ հանկարծակի է զարգանում, այն չի կարելի համարել անսպասելի, քանի որ յուրաքանչյուր հատուկ կլինիկական դիտարկում բացահայտում է որոշակի ռիսկային գործոններ այս բարդության զարգացման համար:

• Հետծննդյան հեմոստազի ֆիզիոլոգիա

Պլասենցիայի հեմոխորիոնիկ տեսակը որոշում է արյան կորստի ֆիզիոլոգիական ծավալը ծննդաբերության երրորդ փուլում պլասենցայի բաժանումից հետո: Արյան այս ծավալը համապատասխանում է միջանցքային տարածության ծավալին, չի գերազանցում կնոջ մարմնի քաշի 0,5%-ը (300-400 մլ արյուն) և բացասաբար չի ազդում հետծննդյան կնոջ վիճակի վրա։

Պլասենցայի առանձնացումից հետո բացվում է ընդարձակ, առատ անոթավորված (150-200 պարուրաձև զարկերակներ) ենթպլասենցային տարածք, ինչը իրական վտանգ է ստեղծում. արագ կորուստմեծ քանակությամբ արյան. Արգանդի մեջ հետծննդյան հեմոստազն ապահովվում է ինչպես միոմետրիումի հարթ մկանային տարրերի կծկմամբ, այնպես էլ պլասենցայի տեղամասի անոթներում թրոմբի ձևավորմամբ։

Արգանդի մկանային մանրաթելերի ինտենսիվ քաշքշումը պլասենցայի բաժանումից հետո հետծննդյան շրջանում նպաստում է պարուրաձև զարկերակների սեղմմանը, ոլորմանը և ետ քաշմանը մկանների հաստության մեջ: Միաժամանակ սկսվում է թրոմբի առաջացման գործընթացը, որի զարգացմանը նպաստում է թրոմբոցիտների և պլազմայի մակարդման գործոնների ակտիվացումը, պտղի ձվի տարրերի ազդեցությունը հեմոկոագուլյացիայի գործընթացի վրա։

Թրոմբերի ձևավորման սկզբում թուլացած թրոմբները թույլ կապված են նավի հետ: Նրանք հեշտությամբ դուրս են գալիս և լվանում արյան հոսքից, երբ զարգանում է արգանդի հիպոթենզիա: Հուսալի հեմոստազը ձեռք է բերվում խիտ, առաձգական ֆիբրինային թրոմբների ձևավորումից 2-3 ժամ հետո, որոնք ամուր կապված են անոթի պատին և ծածկում դրանց արատները, ինչը զգալիորեն նվազեցնում է արյունահոսության վտանգը արգանդի տոնուսի նվազման դեպքում: Արյան նման թրոմբների ձևավորումից հետո արյունահոսության վտանգը նվազում է միոմետրիումի տոնուսի նվազմամբ։

Հետևաբար, հեմոստազի ներկայացված բաղադրիչների մեկուսացված կամ համակցված խախտումը կարող է հանգեցնել արյունահոսության զարգացման հետծննդյան և վաղ հետծննդյան ժամանակաշրջաններում:

• Հետծննդյան հեմոստազի խանգարումներ

Հեմոկագուլյացիայի համակարգի խանգարումները կարող են առաջանալ հետևյալի պատճառով.

• Հեմոստազի փոփոխություններ, որոնք եղել են մինչև հղիությունը.
• Հեմոստազի խանգարումներ հղիության և ծննդաբերության բարդությունների պատճառով (պտղի նախածննդյան մահ և դրա երկարատև պահպանում արգանդում, գեստոզ, պլասենցայի վաղաժամ ջոկատում):

Միոմետրիումի կծկման խանգարումները, որոնք հանգեցնում են հիպո- և ատոնիկ արյունահոսության, կապված են տարբեր պատճառներով և կարող են առաջանալ ինչպես ծննդաբերության սկսվելուց առաջ, այնպես էլ ծննդաբերության ժամանակ:

Բացի այդ, արգանդի հիպոթենզիայի զարգացման բոլոր ռիսկային գործոնները կարելի է բաժանել չորս խմբի.

• Գործոններ, որոնք որոշվում են հիվանդի սոցիալ-կենսաբանական կարգավիճակի բնութագրերով (տարիքը, սոցիալ-տնտեսական կարգավիճակը, մասնագիտությունը, հակումները և սովորությունները):
• Հղի կնոջ նախամորբիդային ֆոնով որոշվող գործոններ.
• Գործոններ, որոնք որոշվում են այս հղիության ընթացքի և բարդությունների առանձնահատկություններով.
• Այս ծնունդների ընթացքի և բարդությունների հետ կապված գործոններ.

Հետևաբար, մինչև ծննդաբերության սկիզբը արգանդի տոնուսի նվազման նախադրյալներ կարելի է համարել հետևյալը.

• 30 տարեկան և ավելի բարձր տարիքի մարդիկ արգանդի հիպոթենզիայի առավել վտանգի տակ են, հատկապես նախասուն կանանց մոտ:
• Աշակերտուհիների մոտ հետծննդյան արյունահոսության զարգացմանը նպաստում են բարձր հոգեկան սթրեսը, հուզական սթրեսը և գերլարումը:
• Ծննդաբերության հավասարությունը որոշիչ ազդեցություն չունի հիպոտոնիկ արյունահոսության հաճախականության վրա, քանի որ պրիմիգրավիդների պաթոլոգիական արյան կորուստը նկատվում է նույնքան հաճախ, որքան բազմածին կանանց մոտ:
• Նյարդային համակարգի դիսֆունկցիան, անոթային տոնուսը, էնդոկրին հավասարակշռությունը, ջրային աղի հոմեոստազը (միոմետրիալ այտուց) տարբեր էքստրասեռական հիվանդությունների պատճառով (բորբոքային հիվանդությունների առկայություն կամ սրացում, սրտանոթային, բրոնխոթոքային համակարգերի պաթոլոգիա, երիկամներ, լյարդ, հիվանդություններ. վահանաձև գեղձ, շաքարախտ), գինեկոլոգիական հիվանդություններ, էնդոկրինոպաթիաներ, լիպիդային նյութափոխանակության խանգարումներ և այլն։
• Միոմետրիումի դիստրոֆիկ, ցիկատրիկ, բորբոքային փոփոխություններ՝ առաջացնելով զգալի մասի փոխարինում. մկանային հյուսվածքմիացնող արգանդ՝ նախորդ ծնունդներից և աբորտներից հետո առաջացած բարդությունների, արգանդի վիրահատությունների (արգանդի վրա սպիի առկայություն), քրոնիկ և սուր բորբոքային պրոցեսների, արգանդի ուռուցքների (արգանդի միոմա):
• Արգանդի նյարդամկանային ապարատի անբավարարություն ինֆանտիլիզմի, արգանդի աննորմալ զարգացման և ձվարանների հիպոֆունկցիայի ֆոնի վրա:
• Այս հղիության բարդությունները. պտղի ներքևի տեսք, FPN, վտանգված վիժում, պլասենցայի պրևիա կամ ցածր տեղակայում: Ուշ գեստոզի ծանր ձևերը միշտ ուղեկցվում են հիպոպրոտեինեմիայով, անոթային պատի թափանցելիության բարձրացմամբ, հյուսվածքներում և ներքին օրգաններում լայնածավալ արյունազեղումներով։ Այսպիսով, ծանր հիպոտոնիկ արյունահոսությունը գեստոզի հետ համատեղ ծննդաբերող կանանց 36% -ի մահվան պատճառ է հանդիսանում:
• Արգանդի գերլարում մեծ պտղի պատճառով, բազմակի հղիություն, պոլիհիդրամնիոզ:

Խախտման ամենատարածված պատճառները ֆունկցիոնալ կարողությունմիոմետրիումը, որոնք առաջանում կամ վատանում են ծննդաբերության ժամանակ, հետևյալն են.

Միոմետրիումի նյարդամկանային ապարատի սպառումը պայմանավորված է.

• չափազանց ինտենսիվ աշխատանք (արագ և արագ ծննդաբերություն);
• աշխատանքի անհամապատասխանություն;
• երկարատև աշխատանք (աշխատանքի թուլություն);
• uterotonic դեղամիջոցների (օքսիտոցին) իռացիոնալ կառավարում:

Հայտնի է, որ թերապևտիկ չափաբաժիններով օքսիտոցինը առաջացնում է մարմնի և արգանդի ֆոնի կարճատև, ռիթմիկ կծկումներ, էական ազդեցություն չի ունենում տոնուսի վրա։ ստորին հատվածըարգանդը և արագ քայքայվում է օքսիտոցինազով: Այս առումով արգանդի կծկվող ակտիվությունը պահպանելու համար պահանջվում է դրա երկարատև կաթիլային ներերակային կառավարում։

Օքսիտոցինի երկարատև օգտագործումը ծննդաբերության ինդուկցիայի և ծննդաբերության խթանման համար կարող է հանգեցնել արգանդի նյարդամկանային ապարատի շրջափակման՝ հանգեցնելով նրա ատոնիային և հետագա անձեռնմխելիությանը միոմետրիումի կծկումները խթանող դեղամիջոցների նկատմամբ: Ամնիոտիկ հեղուկի էմբոլիայի վտանգը մեծանում է: Օքսիտոցինի խթանիչ ազդեցությունը ավելի քիչ է արտահայտված բազմածին կանանց և 30 տարեկանից բարձր կանանց մոտ: Միևնույն ժամանակ, օքսիտոցինի նկատմամբ գերզգայունություն է նկատվել շաքարային դիաբետով և դիէնցեֆալային շրջանի պաթոլոգիայով հիվանդների մոտ:

Վիրաբուժական առաքում. Վիրահատական ​​ծննդաբերությունից հետո հիպոթենզիվ արյունահոսության հաճախականությունը 3-5 անգամ ավելի է, քան հեշտոցային ծննդաբերությունից հետո: Այս դեպքում վիրահատությունից հետո հիպոթենզիվ արյունահոսությունը կարող է պայմանավորված լինել տարբեր պատճառներով.

• բարդություններ և հիվանդություններ, որոնք առաջացրել են վիրաբուժական ծննդաբերություն (ծննդաբերության թուլություն, պլասենցա պրեվիա, գեստոզ, սոմատիկ հիվանդություններ, կլինիկական նեղ կոնք, ծննդաբերության անոմալիաներ);
• վիրահատության հետ կապված սթրեսային գործոններ;
• ցավազրկողների ազդեցությունը, որոնք նվազեցնում են միոմետրիումի տոնուսը.

Հարկ է նշել, որ օպերատիվ ծննդաբերությունը ոչ միայն մեծացնում է հիպոտոնիկ արյունահոսության առաջացման վտանգը, այլեւ նախադրյալներ է ստեղծում հեմոռագիկ շոկի առաջացման համար։

Միոմետրիումի նյարդամկանային ապարատի վնաս՝ ներս մտնելու պատճառով անոթային համակարգթրոմբոպլաստիկ նյութերի արգանդ՝ պտղի ձվի տարրերով (պլասենցա, թաղանթներ, ամնիոտիկ հեղուկ) կամ վարակիչ պրոցեսի արտադրանք (քորիոամնիոնիտ): Որոշ դեպքերում ամնիոտիկ հեղուկի էմբոլիայի, քորիոամնիոնիտի, հիպոքսիայի և այլ պաթոլոգիաների հետևանքով առաջացած կլինիկական պատկերը կարող է լինել մշուշոտ, վիժող բնույթ և դրսևորվել հիմնականում հիպոտոնիկ արյունահոսությամբ:

Ծննդաբերության ժամանակ դեղամիջոցների օգտագործումը, որոնք նվազեցնում են միոմետրիումի տոնուսը (ցավազրկողներ, հանգստացնող և հիպերտոնիկ դեղամիջոցներ, տոկոլիտիկներ, հանգստացնողներ): Հարկ է նշել, որ ծննդաբերության ժամանակ այս և այլ դեղամիջոցները նշանակելիս, որպես կանոն, միշտ չէ, որ հաշվի են առնվում դրանց թուլացնող ազդեցությունը միոմետրիումի տոնուսի վրա։

Հետծննդյան և հետծննդյան վաղ շրջանում միոմետրիումի ֆունկցիայի նվազում վերը նշված այլ հանգամանքներում կարող է պայմանավորված լինել.

• հետծննդյան և հետծննդյան վաղ շրջանի կոպիտ, հարկադիր կառավարում;
• խիտ կցվածք կամ պլասենցայի ակրետա;
• արգանդի խոռոչում պլասենցայի մասերի պահպանում.

Հիպոտոնիկ և ատոնիկ արյունահոսությունը կարող է առաջանալ այս պատճառներից մի քանիսի համակցությամբ: Հետո արյունահոսությունը ստանում է իր ամենավտանգավոր բնույթը։

Ի լրումն հիպոտոնիկ արյունահոսության զարգացման թվարկված ռիսկի գործոնների, դրանց առաջացմանը նախորդում են նաև ռիսկի խմբի հղի կանանց կառավարման մի շարք թերություններ, ինչպիսիք են. նախածննդյան կլինիկա, իսկ ծննդատանը։

Պետք է հաշվի առնել ծննդաբերության ժամանակ հիպոտոնիկ արյունահոսության զարգացման բարդ նախադրյալները.

• աշխատանքի անհամապատասխանություն (դիտարկումների 1/4-ից ավելին);
• աշխատանքի թուլություն (դիտարկումների մինչև 1/5-ը);
• արգանդի հիպերարտեզիայի առաջացման գործոններ (մեծ պտուղ, պոլիհիդրամնիոզ, բազմակի հղիություն) - դիտարկումների մինչև 1/3;
• ծննդյան ջրանցքի բարձր տրավմատիզմ (դիտարկումների մինչև 90%):

Այն կարծիքը, որ մանկաբարձական արյունահոսության հետևանքով մահն անկանխելի է, խորապես սխալ է։ Յուրաքանչյուր կոնկրետ դեպքում նշվում են մի շարք կանխարգելելի տակտիկական սխալներ՝ կապված անբավարար դիտարկման և ժամանակին և ոչ ադեկվատ թերապիայի հետ։ Հիպոտոնիկ արյունահոսությունից հիվանդների մահվան հիմնական սխալները հետևյալն են.

• թերի քննություն;
• հիվանդի վիճակի թերագնահատում;
• ստորադաս ինտենսիվ թերապիա;
• արյան կորստի հետաձգված և անբավարար փոխարինում;
• անարդյունավետ օգտագործման ժամանակ ժամանակի վատնում պահպանողական մեթոդներարյունահոսության դադարեցում (հաճախ բազմիցս), և արդյունքում՝ ուշացած վիրահատություն՝ արգանդի հեռացում;
• վիրաբուժական տեխնիկայի խախտում (երկարատև վիրահատություն, հարևան օրգանների վնասվածք):

Պաթոգենեզ (ի՞նչ է տեղի ունենում) Արյունահոսության ժամանակ հետծննդյան և վաղ հետծննդյան ժամանակաշրջաններում.

Հիպոտոնիկ կամ ատոնիկ արյունահոսությունը, որպես կանոն, զարգանում է այս բարդությանը նախորդող արգանդում որոշակի մորֆոլոգիական փոփոխությունների առկայության դեպքում։

Հիպոտոնիկ արյունահոսության պատճառով հեռացված արգանդի պատրաստուկների հյուսվածաբանական հետազոտության ժամանակ գրեթե բոլոր դիտարկումները ցույց են տալիս արյան զանգվածային կորստից հետո սուր անեմիայի նշաններ, որոնք բնութագրվում են միոմետրիումի գունատությամբ և ձանձրույթով, կտրուկ ընդլայնված բաց անոթների առկայությամբ, արյան բացակայությամբ: բջիջները դրանցում կամ արյան վերաբաշխման պատճառով լեյկոցիտների կուտակումների առկայությունը։

Զգալի թվով նմուշներ (47.7%) բացահայտեցին խորիոնային վիլիի պաթոլոգիական աճը: Միևնույն ժամանակ, մկանային մանրաթելերի մեջ հայտնաբերվել են քորիոնիկ վիլլիներ՝ ծածկված սինցիցիալ էպիթելով և խորիոնային էպիթելի միայնակ բջիջներով։ Ի պատասխան մկանային հյուսվածքի համար օտար խորիոնի տարրերի ներմուծմանը, շարակցական հյուսվածքի շերտում տեղի է ունենում լիմֆոցիտային ինֆիլտրացիա։

Մորֆոլոգիական ուսումնասիրությունների արդյունքները ցույց են տալիս, որ մեծ թվով դեպքերում արգանդի հիպոթենզիան ֆունկցիոնալ բնույթ ունի, և արյունահոսությունը կանխարգելելի էր: Այնուամենայնիվ, աշխատանքի տրավմատիկ կառավարման արդյունքում երկարատև աշխատանքի խթանումը կրկնվեց

ձեռքով մուտքը հետծննդյան արգանդ, մկանային մանրաթելերի մեջ նկատվում են «արգանդի բռունցքով» ինտենսիվ մերսում, մեծ քանակությամբ արյան կարմիր բջիջներ՝ հեմոռագիկ ներծծման տարրերով, արգանդի պատի բազմաթիվ միկրոպատռվածքներ, ինչը նվազեցնում է կծկողականությունը։ միոմետրիում.

Խորիոամնիոնիտը կամ էնդոմիոմետիտը ծննդաբերության ժամանակ, հայտնաբերված դեպքերի 1/3-ում, չափազանց անբարենպաստ ազդեցություն են ունենում արգանդի կծկման վրա: Մկանային մանրաթելերի սխալ տեղակայված շերտերի շարքում էդեմատոզում շարակցական հյուսվածքիԱռատ լիմֆոլեյկոցիտային ինֆիլտրացիա կա։

Բնութագրական փոփոխություններ են նաև մկանային մանրաթելերի այտուցվածությունը և միջքաղաքային հյուսվածքի այտուցված թուլացումը։ Այս փոփոխությունների համառությունը ցույց է տալիս նրանց դերը արգանդի կծկողականության վատթարացման գործում: Այս փոփոխություններն ամենից հաճախ ծննդաբերական և գինեկոլոգիական հիվանդությունների, սոմատիկ հիվանդությունների և գեստոզի պատմության արդյունք են, ինչը հանգեցնում է հիպոտոնիկ արյունահոսության զարգացմանը:

Հետևաբար, հաճախ արգանդի կծկման թերի ֆունկցիան պայմանավորված է միոմետրիումի մորֆոլոգիական խանգարումներով, որոնք առաջացել են բորբոքային պրոցեսների և այս հղիության պաթոլոգիական ընթացքի հետևանքով։

Եվ միայն առանձին դեպքերում է առաջանում հիպոտոնիկ արյունահոսություն դրա հետեւանքով օրգանական հիվանդություններարգանդ - բազմաթիվ ֆիբրոդներ, ընդարձակ էնդոմետրիոզ:

Արյունահոսության ախտանիշները հետծննդյան և վաղ հետծննդյան ժամանակաշրջաններում.

Արյունահոսություն հետծննդյան շրջանում

Արգանդի հիպոտոնիան հաճախ սկսվում է արդեն հետծննդյան շրջանում, որը միաժամանակ ավելի երկար ընթացք ունի։ Ամենից հաճախ պտղի ծնվելուց հետո առաջին 10-15 րոպեների ընթացքում արգանդի ինտենսիվ կծկումներ չեն նկատվում։ Արտաքին հետազոտության ժամանակ արգանդը թուլացած է: Նրա վերին եզրագիծը գտնվում է անոթի մակարդակի վրա կամ զգալիորեն ավելի բարձր։ Հարկ է ընդգծել, որ արգանդի դանդաղ և թույլ կծկումներն իր հիպոթենզիայով չեն ստեղծում համապատասխան պայմաններ մկանային մանրաթելերի հետ քաշման և պլասենցայի արագ բաժանման համար։

Այս ժամանակահատվածում արյունահոսություն է տեղի ունենում, եթե տեղի է ունեցել պլասենցայի մասնակի կամ ամբողջական բաժանում: Այնուամենայնիվ, դա սովորաբար մշտական ​​չէ: Արյունն արտազատվում է փոքր մասերում՝ հաճախ թրոմբներով։ Երբ պլասենտան առանձնանում է, արյան առաջին մասերը կուտակվում են արգանդի խոռոչում և հեշտոցում՝ առաջացնելով թրոմբներ, որոնք չեն ազատվում արգանդի թույլ կծկվող ակտիվության պատճառով։ Արգանդում և հեշտոցում արյան նման կուտակումը հաճախ կարող է թյուր տպավորություն ստեղծել, թե արյունահոսություն չկա, ինչի հետևանքով հնարավոր է ուշ սկսել համապատասխան բուժական միջոցառումները։

Որոշ դեպքերում, հետծննդյան շրջանում արյունահոսությունը կարող է պայմանավորված լինել առանձնացված պլասենցայի պահպանմամբ՝ դրա մի մասի արգանդի եղջյուրում կամ արգանդի վզիկի սպազմի պատճառով:

Արգանդի վզիկի սպազմը տեղի է ունենում կոնքի նյարդային պլեքսի սիմպաթիկ մասի պաթոլոգիական ռեակցիայի պատճառով՝ ի պատասխան ծննդյան ջրանցքի վնասվածքի: Արգանդի խոռոչում պլասենցայի առկայությունը նրա նյարդամկանային համակարգի նորմալ գրգռվածությամբ հանգեցնում է կծկումների ավելացման, և եթե արգանդի վզիկի սպազմի պատճառով պլասենցայի ազատման խոչընդոտ կա, արյունահոսություն է առաջանում: Արգանդի վզիկի սպազմի հեռացումը հնարավոր է հակասպազմոդիկ դեղամիջոցների օգտագործմամբ, որին հաջորդում է պլասենցայի ազատումը: Հակառակ դեպքում, անզգայացման տակ, պետք է կատարվի պլասենցայի ձեռքով հեռացում վերանայմամբ հետծննդյան արգանդ.

Պլասենցայի արտանետման խանգարումները առավել հաճախ պայմանավորված են արգանդի անհիմն և կոպիտ մանիպուլյացիաներով՝ պլասենցայի լիցքաթափման վաղաժամ փորձի ժամանակ կամ uterotonic դեղամիջոցների մեծ չափաբաժիններ ընդունելուց հետո:

Արյունահոսություն պլասենցայի պաթոլոգիական ամրացման պատճառով

Դեզիդուան էնդոմետրիումի ֆունկցիոնալ շերտն է, որը փոխվում է հղիության ընթացքում և իր հերթին բաղկացած է բազալ (տեղակայված է պատվաստված բեղմնավորված ձվի տակ), կապսուլյար (ծածկում է բեղմնավորված ձվաբջիջը) և պարիետալ (արգանդի խոռոչը պատող դեցիդուայի մնացած մասը) հատվածներից։ .

Բազալային դեզիդուայում հանդիպում են կոմպակտ և սպունգանման շերտեր։ Պլասենցայի բազալային շերտը ձևավորվում է կոմպակտ շերտից, որը գտնվում է ավելի մոտ քորիոնին և վիլի ցիտոտրոֆոբլաստին: Անհատական ​​խորիոնային վիլլիները (խարիսխ վիլլի) թափանցում են սպունգանման շերտ, որտեղ ամրացվում են։ Պլասենցայի ֆիզիոլոգիական տարանջատման ժամանակ այն առանձնացվում է արգանդի պատից սպունգանման շերտի մակարդակով։

Պլասենցայի տարանջատման խախտումը ամենից հաճախ պայմանավորված է նրա ամուր կցվածությամբ կամ ավելացումով, իսկ ավելի հազվադեպ դեպքերում՝ ներաճով և բողբոջումով։ Այս պաթոլոգիական պայմանները հիմնված են բազալ դեզիդուայի սպունգանման շերտի կառուցվածքի ընդգծված փոփոխության կամ դրա մասնակի կամ ամբողջական բացակայության վրա:

Սպունգային շերտի պաթոլոգիական փոփոխությունները կարող են պայմանավորված լինել.

• նախկինում փոխանցված բորբոքային պրոցեսներարգանդում ծննդաբերությունից և աբորտից հետո, էնդոմետրիումի հատուկ ախտահարումներով (տուբերկուլյոզ, գոնորիա և այլն);
• էնդոմետրիումի հիպոտրոֆիա կամ ատրոֆիա վիրաբուժական միջամտություններից հետո (կեսարյան հատում, պահպանողական միոմէկտոմիա, արգանդի կուրտաժ, պլասենցայի ձեռքով տարանջատում նախորդ ծնունդների ժամանակ):

Հնարավոր է նաև բեղմնավորված ձվաբջիջը ներդնել ֆիզիոլոգիական էնդոմետրիումի հիպոտրոֆիա ունեցող վայրերում (իջմուսի և արգանդի վզիկի տարածքում): Պլասենցայի պաթոլոգիական կցման հավանականությունը մեծանում է արգանդի արատներով (արգանդի միջնապատը), ինչպես նաև ենթամեկուսային միոմատոզ հանգույցների առկայության դեպքում։

Ամենից հաճախ տեղի է ունենում պլասենցայի ամուր կցում (placenta adhaerens), երբ խորիոնային վիլլիները ամուր աճում են բազալ դեզիդուայի թերզարգացած սպունգանման շերտի հետ միասին, ինչը հանգեցնում է պլասենցայի տարանջատման խախտում:

Տեղի է ունենում պլասենցայի մասնակի խիտ կցում (placenta adhaerens partialis), երբ միայն առանձին բլթերն ունեն կցման պաթոլոգիական բնույթ։ Ավելի քիչ տարածված է պլասենցայի ամբողջական խիտ կցումը (placenta adhaerens totalis) - պլասենցայի ամբողջ տարածքում:

Placenta accreta-ն առաջանում է էնդոմետրիումի ատրոֆիկ պրոցեսների պատճառով դեզիդուայի սպունգանման շերտի մասնակի կամ ամբողջական բացակայությամբ: Այս դեպքում քորիոնիկ վիլլիները ուղղակիորեն կից են մկանային շերտին կամ երբեմն թափանցում են դրա հաստության մեջ: Կան մասնակի placenta accreta (placenta accreta partialis) և ամբողջական placenta accreta totalis:

Շատ ավելի քիչ տարածված են այնպիսի լուրջ բարդություններ, ինչպիսիք են վիլլի աճը (պլասենցա ինկրետա), երբ քորիոնիկ վիլլիները ներթափանցում են միոմետրիում և խաթարում նրա կառուցվածքը, և վիլլիների աճը (պլասենցա պերկրետա) միոմետրիում զգալի խորության վրա, ընդհուպ մինչև վիսցերալ որովայնի խոռոչ: .

Այս բարդությունների դեպքում պլասենցայի բաժանման գործընթացի կլինիկական պատկերը ծննդաբերության երրորդ փուլում կախված է պլասենցայի կցորդի խանգարման աստիճանից և բնույթից (ամբողջական կամ մասնակի):

Պլասենցայի մասնակի ամուր կցման և մասնակի պլասենցայի ակրետայի դեպքում՝ դրա մասնատված և անհավասար տարանջատման պատճառով, միշտ արյունահոսություն է տեղի ունենում, որը սկսվում է պլասենցայի նորմալ կցված տարածքների բաժանման պահից: Արյունահոսության աստիճանը կախված է արգանդի կծկվող ֆունկցիայի խախտումից պլասենցայի կցման վայրում, քանի որ միոմետրիումի մի մասը պլասենցայի չբաժանված մասերի ելուստում և արգանդի մոտակա հատվածներում պատշաճ չափով չի կծկվում։ , ինչպես պահանջվում է արյունահոսությունը դադարեցնելու համար: Կծկման թուլացման աստիճանը շատ տարբեր է, ինչը որոշում է արյունահոսության կլինիկական պատկերը:

Պլասենցայի ներդիրից դուրս արգանդի կծկվող ակտիվությունը սովորաբար մնում է բավարար մակարդակի վրա, ինչի հետևանքով համեմատաբար երկար արյունահոսությունը կարող է աննշան լինել։ Ծննդաբերող որոշ կանանց մոտ միոմետրիումի կծկման խախտումը կարող է տարածվել ամբողջ արգանդի վրա՝ առաջացնելով հիպո- կամ ատոնիա:

Պլասենցայի և ամբողջական պլասենցայի ակրետայի ամբողջական ամուր կցման և արգանդի պատից դրա հարկադիր բաժանման բացակայության դեպքում արյունահոսություն չի առաջանում, քանի որ միջանցքային տարածության ամբողջականությունը չի խախտվում:

Պլասենցայի կցման տարբեր ախտաբանական ձևերի դիֆերենցիալ ախտորոշումը հնարավոր է միայն նրա ձեռքով տարանջատման ժամանակ։ Բացի այդ, այս պաթոլոգիական պայմանները պետք է տարբերվեն երկեղջյուր և կրկնակի արգանդի խողովակային անկյունում պլասենցայի նորմալ կցումից:

Պլասենտան ամուր կպած լինելու դեպքում, որպես կանոն, միշտ հնարավոր է ձեռքով ամբողջությամբ առանձնացնել և հեռացնել պլասենցայի բոլոր մասերը և դադարեցնել արյունահոսությունը։

Պլասենտա ակրետայի դեպքում առատ արյունահոսություն է առաջանում, երբ փորձում են ձեռքով առանձնացնել այն: Պլասենտան կտոր-կտոր է դուրս գալիս և ամբողջությամբ չի բաժանվում արգանդի պատից, պլասենցայի բլիթները մնում են արգանդի պատին: Ատոնիկ արյունահոսությունը, հեմոռագիկ շոկը և տարածված ներանոթային կոագուլյացիայի համախտանիշը արագ զարգանում են։ Այս դեպքում արյունահոսությունը դադարեցնելու համար հնարավոր է միայն արգանդի հեռացում։ Նմանատիպ ելք այս իրավիճակից հնարավոր է նաև վիլլի աճի և աճի դեպքում միոմետրիումի հաստության մեջ:

Արյունահոսություն արգանդի խոռոչում պլասենցայի մասերի պահպանման պատճառով

Տարբերակներից մեկում հետծննդյան արյունահոսությունը, որը սովորաբար սկսվում է պլասենցայի արտանետումից անմիջապես հետո, կարող է պայմանավորված լինել արգանդի խոռոչում դրա մասերի պահպանմամբ։ Սրանք կարող են լինել պլասենցայի լոբուլներ, մեմբրանի մասեր, որոնք կանխում են արգանդի նորմալ կծկումները: Պլասենցայի մասերի պահպանման պատճառը առավել հաճախ մասնակի պլասենցայի ակրետան է, ինչպես նաև ծննդաբերության երրորդ փուլի ոչ պատշաճ կառավարումը: Ծնվելուց հետո պլասենցայի մանրակրկիտ հետազոտության ժամանակ, ամենից հաճախ, առանց մեծ դժվարության, բացահայտվում է պլասենցայի հյուսվածքների, թաղանթների արատ և պլասենցայի եզրին գտնվող պատռված անոթների առկայությունը: Նման թերությունների հայտնաբերումը կամ նույնիսկ պլասենցայի ամբողջականության վերաբերյալ կասկածը ցուցում է հետծննդյան արգանդի հրատապ ձեռքով հետազոտության համար՝ դրա պարունակությունը հեռացնելով: Այս վիրահատությունը կատարվում է նույնիսկ այն դեպքում, երբ պլասենցայի թերությունը հայտնաբերվում է արյունահոսություն, քանի որ այն անպայման կհայտնվի ավելի ուշ:

Անընդունելի է արգանդի խոռոչի կուրտաժ կատարելը, այս վիրահատությունը շատ տրավմատիկ է և խաթարում է պլասենցայի տարածքի անոթներում թրոմբի ձևավորման գործընթացները։

Հիպո- և ատոնիկ արյունահոսություն հետծննդյան վաղ շրջանում

Շատ դեպքերում, հետծննդյան վաղ շրջանում, արյունահոսությունը սկսվում է որպես հիպոտոնիկ, և միայն դրանից հետո է զարգանում արգանդի ատոնիան:

Ատոնիկ արյունահոսությունը հիպոտոնիկից տարբերելու կլինիկական չափանիշներից է միոմետրիումի կծկվող ակտիվության բարձրացմանն ուղղված միջոցառումների արդյունավետությունը կամ դրանց կիրառման ազդեցության բացակայությունը: Այնուամենայնիվ, նման չափանիշը միշտ չէ, որ հնարավորություն է տալիս պարզաբանել արգանդի կծկվող գործունեության խախտման աստիճանը, քանի որ պահպանողական բուժման անարդյունավետությունը կարող է պայմանավորված լինել. կոպիտ խախտումհեմոկոագուլյացիա, որը մի շարք դեպքերում դառնում է առաջատար գործոն։

Հետծննդյան վաղ շրջանում հիպոտոնիկ արյունահոսությունը հաճախ ծննդաբերության երրորդ փուլում նկատվող շարունակական արգանդի հիպոթենզիայի հետևանք է:

Հնարավոր է տարբերակել արգանդի հիպոթենզիայի երկու կլինիկական տարբերակ վաղ հետծննդյան շրջանում.

Տարբերակ 1:

• արյունահոսությունը հենց սկզբից առատ է, ուղեկցվում է զանգվածային արյան կորստով.
• արգանդը թուլացած է, դանդաղորեն արձագանքում է արգանդի կծկման բարձրացմանն ուղղված արգանդի կծկման բարձրացմանն ուղղված uterotonic դեղամիջոցների և մանիպուլյացիաների ներդրմանը.
• Հիպովոլեմիան արագ զարգանում է;
• զարգանում է հեմոռագիկ շոկ և տարածված ներանոթային կոագուլյացիայի համախտանիշ.
• հետծննդյան կնոջ կենսական օրգանների փոփոխություններն անդառնալի են դառնում.

Տարբերակ 2:

• սկզբնական արյան կորուստը փոքր է;
• կան կրկնվող արյունահոսություններ (արյունը թողարկվում է 150-250 մլ չափաբաժիններով), որոնք փոխարինվում են արգանդի տոնուսի ժամանակավոր վերականգնման դրվագներով՝ արյունահոսության դադարեցմամբ կամ թուլացմամբ՝ ի պատասխան պահպանողական բուժման.
• տեղի է ունենում հետծննդյան կնոջ ժամանակավոր հարմարեցում հիպովոլեմիայի զարգացմանը. արյան ճնշումը մնում է նորմալ արժեքների սահմաններում, առաջանում է որոշակի գունատություն: մաշկըև թեթև տախիկարդիա: Այսպիսով, արյան մեծ կորստով (1000 մլ կամ ավելի) ներսում երկարաժամկետՍուր սակավարյունության ախտանիշներն ավելի քիչ են արտահայտված, և կինը ավելի լավ է հաղթահարում այս վիճակը, քան նույն կամ նույնիսկ ավելի քիչ քանակությամբ արյան արագ կորուստը, երբ փլուզումն ու մահը կարող են ավելի արագ առաջանալ:

Պետք է ընդգծել, որ հիվանդի վիճակը կախված է ոչ միայն արյունահոսության ինտենսիվությունից և տևողությունից, այլև ընդհանուր նախնական վիճակից։ Եթե ​​հետծննդյան կնոջ մարմնի ուժը սպառվում է, և մարմնի ռեակտիվությունը նվազում է, ապա արյան կորստի ֆիզիոլոգիական նորմայի նույնիսկ աննշան գերազանցումը կարող է ծանր կլինիկական պատկեր առաջացնել, եթե ի սկզբանե արդեն եղել է արյան ծավալի նվազում (անեմիա, գեստոզ): , հիվանդություններ սրտանոթային համակարգիլիպիդային նյութափոխանակության խանգարում):

Արգանդի հիպոթենզիայի սկզբնական շրջանում անբավարար բուժման դեպքում նրա կծկվող գործունեության խանգարումները զարգանում են, և թերապևտիկ միջոցառումներին արձագանքը թուլանում է: Միաժամանակ մեծանում է արյան կորստի ծավալն ու ինտենսիվությունը։ Որոշակի փուլում զգալիորեն ավելանում է արյունահոսությունը, վատանում է ծննդաբերող կնոջ վիճակը, արագորեն աճում են հեմոռագիկ շոկի ախտանիշները և զարգանում է տարածված ներանոթային կոագուլյացիայի համախտանիշ՝ շուտով հասնելով հիպոկոագուլյացիայի փուլին։

Համապատասխանաբար փոխվում են հեմոկոագուլյացիայի համակարգի ցուցանիշները՝ ցույց տալով կոագուլյացիայի գործոնների ընդգծված սպառումը.

• թրոմբոցիտների քանակը, ֆիբրինոգենի կոնցենտրացիան և VIII գործոնի ակտիվությունը նվազում է.
• պրոտոմբինի սպառման և թրոմբինի ժամանակի ավելացում;
• ֆիբրինոլիտիկ ակտիվությունը մեծանում է;
• հայտնվում են ֆիբրինի և ֆիբրինոգենի քայքայման արտադրանք:

Փոքր նախնական հիպոթենզիայի և ռացիոնալ բուժման դեպքում հիպոտոնիկ արյունահոսությունը կարող է դադարեցվել 20-30 րոպեի ընթացքում:

Արգանդի ծանր հիպոթենզիայով և հեմոկոագուլյացիայի համակարգում առաջնային խանգարումներով, տարածված ներանոթային կոագուլյացիայի համախտանիշի հետ միասին, արյունահոսության տևողությունը մեծանում է, և կանխատեսումը վատթարանում է բուժման զգալի բարդության պատճառով:

Ատոնիայի դեպքում արգանդը փափուկ է, թուլացած, վատ արտահայտված եզրագծերով։ Արգանդի ֆոնդը հասնում է xiphoid գործընթացին: Հիմնական կլինիկական ախտանիշշարունակական և առատ արյունահոսություն է. Որքան մեծ է պլասենցայի տարածքը, այնքան մեծ է արյան կորուստը ատոնիայի ժամանակ: Շատ արագ զարգանում է հեմոռագիկ շոկը, որի բարդությունները (բազմակի օրգանների անբավարարությունը) մահվան պատճառ են հանդիսանում։

Հետմահու հետազոտությամբ բացահայտվում են սուր անեմիա, արյունազեղումներ էնդոկարդի տակ, երբեմն զգալի արյունազեղումներ կոնքի տարածքում, այտուց, թոքերի գերբնակվածություն և ատելեկտազ, լյարդի և երիկամների դիստրոֆիկ և նեկրոբիոտիկ փոփոխություններ:

Արգանդի հիպոթենզիայի պատճառով արյունահոսության դիֆերենցիալ ախտորոշումը պետք է իրականացվի ծննդաբերական ջրանցքի հյուսվածքների տրավմատիկ վնասվածքներով: Վերջին դեպքում արյունահոսություն (տարբեր ինտենսիվության) կնկատվի խիտ, լավ կծկված արգանդով։ Ծննդաբերական ջրանցքի հյուսվածքների առկա վնասը հայտնաբերվում է սպեկուլումի օգնությամբ հետազոտության ժամանակ և համապատասխանաբար վերացվում է ցավազրկման համապատասխան:

Արյունահոսության բուժում հետծննդյան և հետծննդյան վաղ շրջաններում.

Արյունահոսության ժամանակ հաջորդականության կառավարում

• Հետծննդյան շրջանը կառավարելու համար դուք պետք է հետևեք սպասողական-ակտիվ մարտավարությանը:
• Հետծննդյան շրջանի ֆիզիոլոգիական տեւողությունը չպետք է գերազանցի 20-30 րոպեն։ Նշված ժամանակից հետո պլասենցայի ինքնաբուխ անջատման հավանականությունը նվազում է մինչև 2-3%, իսկ արյունահոսության հավանականությունը կտրուկ մեծանում է։
• Գլխի ժայթքման պահին ծննդաբերող կնոջը ներերակային ներարկում են 1 մլ մեթիլերգոմետրին 20 մլ 40% գլյուկոզայի լուծույթի դիմաց:
• Մեթիլերգոմետրինի ներերակային ներարկումն առաջացնում է արգանդի երկարատև (2-3 ժամ) նորմոտոնիկ կծկումներ։ Ժամանակակից մանկաբարձության մեջ մեթիլերգոմետրինը նախընտրելի դեղամիջոց է ծննդաբերության ժամանակ դեղորայքային պրոֆիլակտիկայի համար: Դրա ընդունման ժամանակը պետք է համընկնի արգանդի դատարկման պահի հետ։ Արյունահոսությունը կանխելու և դադարեցնելու համար մեթիլերգոմետրինի ներմկանային ընդունումը իմաստ չունի ժամանակի գործոնի կորստի պատճառով, քանի որ դեղը սկսում է ներծծվել միայն 10-20 րոպե հետո:
• Կատարվում է միզապարկի կատետերիզացիա։ Այս դեպքում հաճախ նկատվում է արգանդի կծկման ավելացում, որն ուղեկցվում է պլասենցայի բաժանմամբ և պլասենցայի արտահոսքով:
• Սկսվում է 0,5 մլ մեթիլերգոմետրինի ներերակային կաթիլային ներարկում 2,5 միավոր օքսիտոցինի հետ միասին 400 մլ 5% գլյուկոզայի լուծույթում:
• Միաժամանակ սկսվում է ինֆուզիոն թերապիա՝ պաթոլոգիական արյան կորուստը համարժեք լրացնելու համար։
• Որոշեք պլասենցայի բաժանման նշանները.
• Երբ հայտնվում են պլասենցայի բաժանման նշաններ, պլասենցան մեկուսացվում է հայտնի մեթոդներից մեկի միջոցով (Աբուլաձե, Կրեդ-Լազարևիչ):

Պլասենցայի ազատման արտաքին մեթոդների կրկնվող և կրկնվող օգտագործումը անընդունելի է, քանի որ դա հանգեցնում է արգանդի կծկվող ֆունկցիայի ընդգծված խախտման և հետծննդյան վաղ շրջանում հիպոտոնիկ արյունահոսության զարգացմանը: Բացի այդ, արգանդի կապանային ապարատի թուլության և դրա այլ անատոմիական փոփոխությունների դեպքում նման տեխնիկայի կոպիտ օգտագործումը կարող է հանգեցնել արգանդի շրջադարձի, որն ուղեկցվում է ծանր ցնցումներով:

• Եթե ​​15-20 րոպե հետո uterotonic դեղամիջոցների ներդրմամբ պլասենցայի բաժանման նշաններ չկան կամ պլասենցայի ազատման արտաքին մեթոդների կիրառումից որևէ ազդեցություն չկա, անհրաժեշտ է ձեռքով առանձնացնել պլասենցան և ազատել պլասենտան: . Արյունահոսության հայտնվելը պլասենցայի բաժանման նշանների բացակայության դեպքում այս ընթացակարգի ցուցում է, անկախ պտղի ծնվելուց հետո անցած ժամանակից:
• Պլասենցայի բաժանումից և պլասենցայի հեռացումից հետո արգանդի ներքին պատերը հետազոտվում են՝ բացառելու լրացուցիչ բլթակները, պլասենցայի հյուսվածքի և թաղանթների մնացորդները։ Միաժամանակ հեռացվում են պարիետալ արյան թրոմբները։ Պլասենցայի ձեռքով տարանջատումը և պլասենցայի արտահոսքը, նույնիսկ եթե չեն ուղեկցվում արյան մեծ կորստով (միջին արյան կորուստը 400-500 մլ), հանգեցնում է արյան ծավալի նվազմանը միջինը 15-20% -ով:
• Եթե ​​հայտնաբերվում են պլասենցայի ակրետայի նշաններ, այն ձեռքով առանձնացնելու փորձերը պետք է անհապաղ դադարեցվեն: Այս պաթոլոգիայի միակ բուժումը հիստերէկտոմիան է:
• Եթե ​​մանիպուլյացիայից հետո արգանդի տոնուսը չի վերականգնվում, ապա կիրառվում են լրացուցիչ uterotonic միջոցներ: Արգանդի կծկվելուց հետո ձեռքը հանվում է արգանդի խոռոչից։
• IN հետվիրահատական ​​շրջանվերահսկել արգանդի տոնուսի վիճակը և շարունակել uterotonic դեղամիջոցների ընդունումը:

Հիպոտոնիկ արյունահոսության բուժում վաղ հետծննդյան շրջանում

Հիմնական հատկանիշը, որը որոշում է ծննդաբերության արդյունքը հետծննդյան հիպոտոնիկ արյունահոսության ժամանակ, կորցրած արյան ծավալն է։ Հիպոտոնիկ արյունահոսությամբ բոլոր հիվանդների շրջանում արյան կորստի ծավալը հիմնականում բաշխվում է հետևյալ կերպ. Ամենից հաճախ այն տատանվում է 400-ից մինչև 600 մլ (դիտարկումների մինչև 50%), ավելի հազվադեպ՝ մինչև ուզբեկական դիտարկումները արյան կորուստը տատանվում է 600-ից մինչև 1500 մլ, 16-17%-ի դեպքում արյան կորուստը տատանվում է 1500-ից 5000 մլ կամ ավելի:

Հիպոտոնիկ արյունահոսության բուժումը հիմնականում ուղղված է ինֆուզիոն-տրանսֆուզիոն ադեկվատ թերապիայի ֆոնի վրա միոմետրիումի բավարար կծկվող ակտիվության վերականգնմանը: Հնարավորության դեպքում պետք է պարզել հիպոտոնիկ արյունահոսության պատճառը:

Հիպոտոնիկ արյունահոսության դեմ պայքարի հիմնական խնդիրներն են.

• հնարավորինս արագ դադարեցնել արյունահոսությունը;
• արյան զանգվածային կորստի զարգացման կանխարգելում;
• BCC դեֆիցիտի վերականգնում;
• կանխում է արյան ճնշումը կրիտիկական մակարդակից ցածր ընկնելը.

Եթե ​​հիպոտոնիկ արյունահոսություն է առաջանում հետծննդյան վաղ շրջանում, ապա անհրաժեշտ է պահպանել արյունահոսությունը դադարեցնելու համար ձեռնարկված միջոցառումների խիստ հաջորդականությունը և փուլայինությունը:

Արգանդի հիպոթենզիայի դեմ պայքարի սխեման բաղկացած է երեք փուլից. Այն նախատեսված է շարունակական արյունահոսության համար, և եթե արյունահոսությունը դադարեցվել է որոշակի փուլում, ապա սխեմայի ազդեցությունը սահմանափակվում է այս փուլով:

Առաջին փուլ.Եթե ​​արյան կորուստը գերազանցում է մարմնի քաշի 0,5%-ը (միջինը 400-600 մլ), ապա անցեք արյունահոսության դեմ պայքարի առաջին փուլին։

Առաջին փուլի հիմնական խնդիրները.

• դադարեցնել արյունահոսությունը՝ թույլ չտալով ավելի շատ արյան կորուստ;
• ապահովել ինֆուզիոն թերապիա՝ համապատասխան ժամանակի և ծավալի.
• իրականացնել արյան կորստի ճշգրիտ հաշվառում;
• թույլ մի տվեք արյան կորստի փոխհատուցման 500 մլ-ից ավելի դեֆիցիտ:

Հիպոտոնիկ արյունահոսության դեմ պայքարի առաջին փուլի միջոցառումներ

• Միզապարկի դատարկումը կաթետերով.
• Արգանդի մեղմ արտաքին մերսումը՝ 20-30 վրկ յուրաքանչյուր 1 րոպեն մեկ անգամ (մերսման ժամանակ պետք է խուսափել կոպիտ մանիպուլյացիաներից, որոնք հանգեցնում են մոր արյան մեջ թրոմբոպլաստիկ նյութերի զանգվածային ներթափանցմանը): Արգանդի արտաքին մերսումն իրականացվում է հետևյալ կերպ՝ որովայնի առաջի պատի միջով արգանդի ֆոնդը ծածկվում է աջ ձեռքի ափով և առանց ուժի կիրառման կատարվում շրջանաձև մերսման շարժումներ։ Արգանդը դառնում է խիտ, արգանդում կուտակված արյան մակարդուկները, որոնք կանխում են դրա կծկումը, հեռացվում են՝ մեղմ սեղմելով արգանդի ֆոնդը, և մերսումը շարունակվում է մինչև արգանդը ամբողջությամբ կծկվի և արյունահոսությունը դադարի: Եթե ​​մերսումից հետո արգանդը չի կծկվում կամ կծկվում, հետո նորից թուլանում, ապա անցեք հետագա միջոցառումներին։
• Տեղական հիպոթերմիա (սառցե տուփի կիրառում 30-40 րոպե 20 րոպե ընդմիջումներով):
• Պունկցիա/կատետերիզացիա մեծ անոթներինֆուզիոն-տրանսֆուզիոն թերապիայի իրականացման համար.
• 0,5 մլ մեթիլ էրգոմետրինի կաթիլային ներերակային ներարկում 2,5 միավոր օքսիտոցինի հետ 400 մլ 5-10% գլյուկոզայի լուծույթում 35-40 կաթիլ/րոպե արագությամբ:
• Արյան կորստի համալրում՝ դրա ծավալին և մարմնի արձագանքին համապատասխան:
• Միաժամանակ կատարվում է հետծննդյան արգանդի ձեռքով հետազոտություն։ Մոր արտաքին սեռական օրգանների և վիրաբույժի ձեռքերը բուժելուց հետո, ընդհանուր անզգայացման տակ, ձեռքը արգանդի խոռոչ մտցված, արգանդի պատերը հետազոտվում են՝ բացառելու պլասենցայի վնասվածքը և մնացորդները. հեռացնել արյան թրոմբները, հատկապես պատի թրոմբները, որոնք կանխում են արգանդի կծկումները. իրականացնել արգանդի պատերի ամբողջականության աուդիտ. Պետք է բացառել արգանդի արատը կամ արգանդի ուռուցքը (հաճախ արյունահոսության պատճառ է հանդիսանում միոմատոզ հանգույցը):

Արգանդի վրա բոլոր մանիպուլյացիաները պետք է ուշադիր կատարվեն: Արգանդի վրա կոպիտ միջամտությունները (բռունցքի վրա մերսում) զգալիորեն խաթարում են նրա կծկման գործառույթը, հանգեցնում են միոմետրիումի հաստության լայնածավալ արյունազեղումների և նպաստում թրոմբոպլաստիկ նյութերի ներթափանցմանը արյան մեջ, ինչը բացասաբար է անդրադառնում հեմոստատիկ համակարգի վրա: Կարևոր է գնահատել արգանդի կծկվող ներուժը:

Ձեռքով հետազոտության ժամանակ կատարվում է կծկողականության կենսաբանական թեստ, որի ժամանակ ներերակային ներարկվում է 1 մլ մեթիլերգոմետրինի 0,02% լուծույթ։ Եթե ​​կա արդյունավետ կծկում, որը բժիշկը զգում է ձեռքով, բուժման արդյունքը համարվում է դրական։

Հետծննդաբերական արգանդի ձեռքով հետազոտության արդյունավետությունը զգալիորեն նվազում է՝ կախված արգանդի հիպոթենզիայի շրջանի տեւողության ավելացումից եւ արյան կորստի քանակից։ Հետևաբար, նպատակահարմար է այս վիրահատությունը կատարել հիպոտոնիկ արյունահոսության վաղ փուլում, անմիջապես այն բանից հետո, երբ հաստատվել է uterotonic դեղամիջոցների օգտագործման հետևանքների բացակայությունը:

Հետծննդյան արգանդի ձեռքով հետազոտությունն ունի ևս մեկ կարևոր առավելություն, քանի որ թույլ է տալիս ժամանակին հայտնաբերել արգանդի պատռվածքը, որը որոշ դեպքերում կարող է թաքցվել հիպոտոնիկ արյունահոսության պատկերով։

• Ծննդաբերական ջրանցքի զննում և արգանդի վզիկի, հեշտոցային պատերի և պերինայի բոլոր պատռվածքների կարում, եթե այդպիսիք կան: Կիրառեք catgut լայնակի կար հետևի պատըարգանդի վզիկը մոտ է ներքին օջախին:
• Վիտամին-էներգետիկ համալիրի ներերակային ներարկում արգանդի կծկվող ակտիվությունը բարձրացնելու համար՝ 100-150 մլ 10% գլյուկոզայի լուծույթ, ասկորբինաթթու 5% - 15.0 մլ, կալցիումի գլյուկոնատ 10% - 10.0 մլ, ATP 1% - 2.0 մլ, կոկարբոքսիլազ 200 մգ:

Չպետք է հույս դնել արգանդի կրկնակի ձեռքով հետազոտության և մերսման արդյունավետության վրա, եթե դրանք առաջին անգամ օգտագործելիս չեն հասել ցանկալի արդյունքի:

Հիպոտոնիկ արյունահոսության դեմ պայքարելու համար բուժման այնպիսի մեթոդները, ինչպիսիք են պարամետրիում սեղմիչներ կիրառելը արգանդի անոթները սեղմելու համար, արգանդի կողային մասերը սեղմելը, արգանդի թամպոնադը և այլն, ոչ պիտանի են և ոչ բավարար հիմնավորված: Բացի այդ, դրանք չեն պատկանում պաթոգենետիկորեն հիմնավորված մեթոդներին: բուժման ընթացքում և չեն ապահովում հուսալի հեմոստազ, դրանց օգտագործումը հանգեցնում է ժամանակի կորստի և արյունահոսությունը դադարեցնելու իսկապես անհրաժեշտ մեթոդների հետաձգման, ինչը նպաստում է արյան կորստի ավելացմանը և հեմոռագիկ շոկի ծանրությանը:

Երկրորդ փուլ.Եթե ​​արյունահոսությունը չի դադարում կամ նորից վերսկսվում և կազմում է մարմնի քաշի 1-1,8%-ը (601-1000 մլ), ապա պետք է անցնել հիպոտոնիկ արյունահոսության դեմ պայքարի երկրորդ փուլին։

Երկրորդ փուլի հիմնական խնդիրները.

• դադարեցնել արյունահոսությունը;
• կանխել ավելի մեծ արյան կորուստ;
• խուսափել արյան կորստի փոխհատուցման պակասից.
• պահպանել ներարկված արյան և արյան փոխարինիչների ծավալային հարաբերակցությունը.
• կանխել փոխհատուցվող արյան կորստի անցումը դեկոմպենսացվածի.
• նորմալացնում է արյան ռեոլոգիական հատկությունները.

Հիպոտոնիկ արյունահոսության դեմ պայքարի երկրորդ փուլի միջոցառումներ.

• 5 մգ պրոստին E2 կամ պրոստենոն ներարկվում է արգանդի հաստության մեջ որովայնի առաջային պատի միջոցով արգանդի օջախից 5-6 սմ բարձրության վրա, ինչը նպաստում է արգանդի երկարաժամկետ արդյունավետ կծկմանը:
• 5 մգ պրոստին F2a նոսրացված 400 մլ բյուրեղային լուծույթում ներարկվում է ներերակային: Պետք է հիշել, որ uterotonic գործակալների երկարաժամկետ և զանգվածային օգտագործումը կարող է անարդյունավետ լինել, եթե զանգվածային արյունահոսությունը շարունակվի, քանի որ հիպոքսիկ արգանդը («ցնցող արգանդը») չի արձագանքում ընդունվող uterotonic նյութերին իր ընկալիչների սպառման պատճառով: Այս առումով զանգվածային արյունահոսության առաջնային միջոցառումներն են արյան կորստի համալրումը, հիպովոլեմիայի վերացումը և հեմոստազի շտկումը։
• Ինֆուզիոն-տրանսֆուզիոն թերապիան իրականացվում է արյունահոսության արագությամբ և փոխհատուցման ռեակցիաների վիճակին համապատասխան։ Արյան բաղադրիչները, պլազմային փոխարինող օնկոտիկ ակտիվ դեղամիջոցները (պլազմա, ալբումին, սպիտակուց), կոլոիդ և բյուրեղային լուծույթներ, որոնք իզոտոնիկ են արյան պլազմայի համար:

Արյունահոսության դեմ պայքարի այս փուլում, երբ արյան կորուստը մոտենում է 1000 մլ-ին, դուք պետք է բացեք վիրահատարանը, պատրաստեք դոնորներ և պատրաստվեք շտապ հատման: Բոլոր մանիպուլյացիաները կատարվում են համապատասխան անզգայացման ներքո:

Երբ Bcc-ն վերականգնվում է, նշվում է 40% գլյուկոզայի, կորգլիկոնի, պանանգինի, վիտամինների C, B1, B6, կոկարբոքսիլազ հիդրոքլորիդ, ATP, ինչպես նաև հակահիստամինների (դիֆենհիդրամին, սուպրաստին) 40% լուծույթի ներերակային ներարկում:

Երրորդ փուլ.Եթե ​​արյունահոսությունը չի դադարել, արյան կորուստը հասել է 1000-1500 մլ-ի և շարունակվում է, հետծննդյան մոր ընդհանուր վիճակը վատացել է, որն արտահայտվում է մշտական ​​տախիկարդիայի, զարկերակային հիպոթենզիայի տեսքով, ապա պետք է անցնել երրորդին. փուլ, դադարեցնելով հետծննդյան հիպոտոնիկ արյունահոսությունը:

Այս փուլի առանձնահատկությունը հիպոտոնիկ արյունահոսությունը դադարեցնելու վիրաբուժական միջամտությունն է:

Երրորդ փուլի հիմնական խնդիրները.

• դադարեցնել արյունահոսությունը՝ հեռացնելով արգանդը մինչև հիպոկոագուլյացիայի զարգացումը.
• 500 մլ-ից ավելի արյան կորստի համար փոխհատուցման պակասի կանխարգելում՝ պահպանելով ընդունված արյան և արյան փոխարինողների ծավալային հարաբերակցությունը.
• շնչառական ֆունկցիայի (օդափոխում) և երիկամների ժամանակին փոխհատուցում, ինչը թույլ է տալիս կայունացնել հեմոդինամիկան:

Հիպոտոնիկ արյունահոսության դեմ պայքարի երրորդ փուլի միջոցառումներ.

Անզուսպ արյունահոսության դեպքում շնչափողն ինտուբացվում է, սկսվում է մեխանիկական օդափոխություն և էնդոտրախեալ անզգայացման դեպքում կատարվում է հատում։

• Արգանդի հեռացումը (արգանդի էքստրիպացիա ֆալոպյան խողովակներով) կատարվում է ինտենսիվ համալիր բուժման ֆոնի վրա՝ օգտագործելով ադեկվատ ինֆուզիոն և փոխներարկման թերապիա։ Վիրահատության այս ծավալը պայմանավորված է նրանով, որ արգանդի վզիկի վերքի մակերեսը կարող է լինել ներորովայնային արյունահոսության աղբյուր։
• Վիրահատական ​​հատվածում վիրաբուժական հեմոստազ ապահովելու նպատակով, հատկապես ցրված ներանոթային կոագուլյացիայի համախտանիշի ֆոնի վրա, կատարվում է ներքին զարկերակների կապակցում։ Այնուհետև կոնքի անոթներում զարկերակային ճնշումն իջնում ​​է 70%-ով, ինչը նպաստում է արյան հոսքի կտրուկ նվազմանը, նվազեցնում է արյունահոսությունը վնասված անոթներից և պայմաններ է ստեղծում թրոմբների ամրագրման համար։ Այս պայմաններում հիստերէկտոմիան կատարվում է «չոր» պայմաններում, ինչը նվազեցնում է արյան կորստի ընդհանուր քանակը և նվազեցնում թրոմբոպլաստինային նյութերի մուտքը համակարգային շրջանառություն։
• Վիրահատության ժամանակ որովայնի խոռոչը պետք է ջրահեռացվի:

Դեկոմպենսացված արյան կորստով էկզանգվինացված հիվանդների մոտ վիրահատությունը կատարվում է 3 փուլով.

Առաջին փուլ. Ժամանակավոր հեմոստազով լապարոտոմիա՝ արգանդի հիմնական անոթներին սեղմակներ դնելով (արգանդային զարկերակի բարձրացող հատված, ձվարանների զարկերակ, կլոր կապանային զարկերակ):

Երկրորդ փուլ. Գործառնական դադար, երբ որովայնի խոռոչի բոլոր մանիպուլյացիաները դադարեցվում են 10-15 րոպեով՝ հեմոդինամիկ պարամետրերը վերականգնելու համար (արյան ճնշման բարձրացում անվտանգ մակարդակի):

Երրորդ փուլ. Արյունահոսության արմատական ​​դադարեցում - արգանդի արտազատում արգանդի խողովակներով:

Արյան կորստի դեմ պայքարի այս փուլում անհրաժեշտ է ակտիվ բազմաբաղադրիչ ինֆուզիոն-տրանսֆուզիոն թերապիա։

Այսպիսով, հետծննդյան վաղ շրջանում հիպոտոնիկ արյունահոսության դեմ պայքարի հիմնական սկզբունքները հետևյալն են.

• սկսել բոլոր գործողությունները որքան հնարավոր է շուտ;
• հաշվի առնել հիվանդի նախնական առողջական վիճակը.
• խստորեն հետևեք արյունահոսությունը դադարեցնելու միջոցառումների հաջորդականությանը.
• ձեռնարկված բոլոր բուժման միջոցները պետք է լինեն համապարփակ.
• բացառել վերաօգտագործումարյունահոսության դեմ պայքարի նույն մեթոդները (կրկնվող ձեռքով մուտքեր արգանդ, սեղմակների վերադիրքավորում և այլն);
• կիրառել ժամանակակից ադեկվատ ինֆուզիոն-տրանսֆուզիոն թերապիա;
• օգտագործել միայն դեղորայքի ներերակային մեթոդը, քանի որ ներկա պայմաններում օրգանիզմում կլանումը կտրուկ նվազում է.
• ժամանակին լուծել վիրաբուժական միջամտության հարցը. վիրահատությունը պետք է կատարել նախքան թրոմբոհեմորագիկ համախտանիշի զարգացումը, այլապես հաճախ այն այլեւս չի փրկում հետծննդյան կնոջը. մահացու ելք;
• թույլ մի տվեք, որ արյան ճնշումը երկար ժամանակ իջնի կրիտիկական մակարդակից, ինչը կարող է հանգեցնել կենսական օրգանների անդառնալի փոփոխությունների (ուղեղի կեղև, երիկամներ, լյարդ, սրտի մկաններ):

Ներքին iliac զարկերակի կապում

Որոշ դեպքերում հնարավոր չէ դադարեցնել արյունահոսությունը կտրվածքի տեղում կամ պաթոլոգիական գործընթաց, և այնուհետև անհրաժեշտություն է առաջանում կապել այս տարածքը մատակարարող հիմնական անոթները վերքից որոշ հեռավորության վրա: Հասկանալու համար, թե ինչպես կատարել այս մանիպուլյացիան, անհրաժեշտ է հիշել անատոմիական առանձնահատկություններայն տարածքների կառուցվածքը, որտեղ կիրականացվի անոթների կապում. Առաջին հերթին, դուք պետք է կենտրոնանաք կնոջ սեռական օրգաններին արյուն մատակարարող հիմնական անոթը կապելու վրա՝ ներքին iliac զարկերակը: LIV ողնաշարի մակարդակով որովայնային աորտան բաժանված է երկու (աջ և ձախ) ընդհանուր iliac զարկերակների: Երկու ընդհանուր iliac զարկերակներն անցնում են միջինից դեպի դուրս և ներքև՝ փսոաս խոշոր մկանի ներքին եզրով: Սակրոիլիասային հոդի առաջի մասում ընդհանուր զարկերակային զարկերակը բաժանվում է երկու անոթների՝ ավելի հաստ, արտաքին զարկերակին և ավելի բարակ, ներքին զարկերակին։ Այնուհետև ներքին զարկերակային զարկերակը ուղղահայաց դեպի ներքև է գնում՝ դեպի մեջտեղը կոնքի խոռոչի ետնամասային պատի երկայնքով և հասնելով մեծ սիսիատիկ բացվածքին, բաժանվում է առջևի և հետևի ճյուղերի։ Ներքին զարկերակային զարկերակի առաջի ճյուղից հեռանում են ներքին պուդենդալ զարկերակը, արգանդային զարկերակը, պորտալար զարկերակը, ստորին վեզիկալ զարկերակը, միջին ուղիղ աղիքային զարկերակը, ստորին գլյուտալ զարկերակը, որոնք արյուն են մատակարարում կոնքի օրգաններին: Ներքին զարկերակային զարկերակի հետին ճյուղից հեռանում են հետևյալ զարկերակները՝ իլիոպսոաս, կողային սակրալ, օբտուրատոր, վերին գլյուտալ, որոնք արյուն են մատակարարում կոնքի պատերին և մկաններին։

Ներքին զարկերակային զարկերակի կապումը առավել հաճախ կատարվում է, երբ արգանդի զարկերակը վնասվում է հիպոտոնիկ արյունահոսության, արգանդի պատռվածքի կամ արգանդի և հավելումների երկարացված էքստրիպացիայի ժամանակ: Ներքին զարկերակի գտնվելու վայրը որոշելու համար օգտագործվում է հրվանդան: Դրանից մոտավորապես 30 մմ հեռավորության վրա սահմանային գիծը հատում է ներքին զարկերակային զարկերակը, որը միզածորանի հետ իջնում ​​է կոնքի խոռոչը սակրոյլիակ հոդի երկայնքով։ Ներքին զարկերակային զարկերակը կապելու համար հետևի պարիետային որմնախորշը կտրում են հրվանդանից դեպի ներքև և դեպի դուրս, այնուհետև պինցետներով և ակոսավոր զոնդով, ընդհանուր զարկերակը բութ կերպով առանձնացվում է և, իջնելով այն, դրա բաժանման տեղը արտաքին և արտաքինի է բաժանվում: հայտնաբերվում են ներքին iliac զարկերակներ: Այս վայրի վերևից վերևից ներքև և դրսից ներս ձգվում է միզածորանի թեթև լարը, որը հեշտությամբ ճանաչվում է իր վարդագույն գույնով, դիպչելիս կծկվելու (պերիստալտ) ունակությամբ և մատներից սահելիս բնորոշ թրթռացող ձայն արձակելու միջոցով: Միզածորանը հետ է քաշվում մեդիալ կերպով, իսկ ներքին զարկերակը անշարժացվում է շարակցական հյուսվածքի թաղանթից՝ կապակցված կատգուտի կամ լավսանի կապանքով, որը բերվում է անոթի տակ՝ օգտագործելով բութ ծայրով Դեշամի ասեղը։

Դեշամի ասեղը պետք է մտցնել շատ ուշադիր, որպեսզի իր ծայրով չվնասվի ուղեկցող ներքին զարկերակային երակը, որն այս տեղում անցնում է կողքից և համանուն զարկերակի տակով։ Ցանկալի է կապանքը կիրառել ընդհանուր զարկերակի երկու ճյուղերի բաժանման վայրից 15-20 մմ հեռավորության վրա։ Այն ավելի անվտանգ է, եթե ոչ ամբողջ ներքին զարկերակային զարկերակը, այլ միայն նրա առաջի ճյուղը, սակայն այն մեկուսացնելը և դրա տակ թել դնելը տեխնիկապես շատ ավելի դժվար է, քան հիմնական ցողունը: Կապանը ներքին զարկերակային զարկերակի տակ դնելուց հետո Դեշամի ասեղը հետ են քաշում և կապում թելը։

Սրանից հետո վիրահատությանը ներկա բժիշկը ստուգում է ստորին վերջույթների զարկերակների պուլսացիան։ Եթե ​​կա պուլսացիա, ապա ներքին iliac զարկերակը սեղմվում է և կարող է կապվել երկրորդ հանգույց; եթե չկա իմպուլսացիա, ապա արտաքին զարկերակը կապվում է, ուստի առաջին հանգույցը պետք է արձակել և նորից փնտրել ներքին զարկերակը:

Իլիակ զարկերակի կապումից հետո արյունահոսության շարունակությունը պայմանավորված է երեք զույգ անաստոմոզների գործունեությամբ.

• iliopsoas զարկերակների միջև, որոնք առաջանում են ներքին iliac զարկերակի հետևի ցողունից և գոտկային զարկերակների միջև, որոնք ճյուղավորվում են որովայնային աորտայից.
• կողային և միջնադարյան սակրալ զարկերակների միջև (առաջինը առաջանում է ներքին iliac զարկերակի հետևի միջքաղաքային մասից, իսկ երկրորդը որովայնային աորտայի չզույգված ճյուղ է);
• միջին ուղիղ աղիքի զարկերակի միջև, որը ներքին զարկերակային զարկերակի ճյուղն է, և վերին ուղիղ աղիքի զարկերակի միջև, որը առաջանում է ստորադաս միջենտրիկ զարկերակից:

Ներքին զարկերակի պատշաճ կապակցման դեպքում գործում են անաստոմոզների առաջին երկու զույգերը, որոնք ապահովում են արգանդի արյան բավարար մատակարարում: Երրորդ զույգը միանում է միայն ներքին իլիկ զարկերակի ոչ ադեկվատ ցածր կապակցման դեպքում։ Անաստոմոզների խիստ երկկողմանիությունը թույլ է տալիս միակողմանի կապել ներքին զարկերակային զարկերակը արգանդի պատռման և նրա անոթների միակողմանի վնասման դեպքում: Ա. Տ. Բունինը և Ա. Լ. Գորբունովը (1990 թ.) կարծում են, որ երբ ներքին iliac զարկերակը կապվում է, արյունը մտնում է իր լույսը iliopsoas-ի և կողային սակրալ զարկերակների անաստոմոզների միջոցով, որոնցում արյան հոսքը հակառակ ուղղությամբ է գնում: Ներքին զարկերակի կապակցումից հետո անաստոմոզները անմիջապես սկսում են գործել, սակայն փոքր անոթներով անցնող արյունը կորցնում է իր զարկերակային ռեոլոգիական հատկությունները և նրա բնութագրերը մոտենում են երակային: Հետվիրահատական ​​շրջանում անաստոմոտիկ համակարգն ապահովում է արգանդին բավարար արյան մատակարարում, որը բավարար է նորմալ զարգացումհետագա հղիությունը.

Արյունահոսության կանխարգելում հետծննդյան և հետծննդյան վաղ շրջաններում.

Ժամանակին և համարժեք բուժումբորբոքային հիվանդություններ և բարդություններ վիրաբուժական գինեկոլոգիական միջամտություններից հետո.

Հղիության ռացիոնալ կառավարում, առաջացող բարդությունների կանխարգելում և բուժում: Հղի կնոջը նախածննդյան կլինիկայում գրանցելիս անհրաժեշտ է բացահայտել արյունահոսության հնարավորության բարձր ռիսկային խումբ:

Ամբողջական հետազոտությունը պետք է իրականացվի ժամանակակից գործիքային (ուլտրաձայնային, դոպլեր, պտղի պլասենտալ համակարգի վիճակի էխոգրաֆիկ ֆունկցիոնալ գնահատում, CTG) և լաբորատոր հետազոտական ​​մեթոդներով, ինչպես նաև խորհրդակցել հղիների հետ հարակից մասնագետների հետ:

Հղիության ընթացքում անհրաժեշտ է ձգտել պահպանել հղիության պրոցեսի ֆիզիոլոգիական ընթացքը։

Արյունահոսության վտանգի տակ գտնվող կանայք կանխարգելիչ գործողություններԱմբուլատոր պայմաններում բաղկացած է հանգստի և սնուցման ռացիոնալ ռեժիմի կազմակերպումից, առողջապահական ընթացակարգերի անցկացումից, որոնք ուղղված են մարմնի նյարդահոգեբանական և ֆիզիկական կայունության բարձրացմանը: Այս ամենը նպաստում է հղիության, ծննդաբերության և հետծննդյան շրջանի բարենպաստ ընթացքին։ Չի կարելի անտեսել ծննդաբերությանը կնոջ ֆիզիոպսիխոպրոֆիլակտիկ պատրաստման մեթոդը։

Հղիության ողջ ընթացքում իրականացվում է դրա ընթացքի բնույթի մանրակրկիտ մոնիտորինգ, և հնարավոր խախտումները արագ հայտնաբերվում և վերացվում են:

Հետծննդյան արյունահոսության զարգացման վտանգի տակ գտնվող բոլոր հղի կանայք, ծննդաբերությունից 2-3 շաբաթ առաջ համապարփակ նախածննդյան նախապատրաստման վերջնական փուլն իրականացնելու համար, պետք է հոսպիտալացվեն հիվանդանոցում, որտեղ մշակվում է ծննդաբերության կառավարման հստակ պլան: և կատարվում է հղի կնոջ համապատասխան նախաքննություն։

Հետազոտության ընթացքում գնահատվում է պտղի պլասենտալ համալիրի վիճակը։ Ուլտրաձայնը օգտագործվում է ուսումնասիրության համար ֆունկցիոնալ վիճակպտուղը, որոշել պլասենցայի գտնվելու վայրը, նրա կառուցվածքը և չափը: Ծննդաբերության նախօրեին լուրջ ուշադրության է արժանի հիվանդի հեմոստատիկ համակարգի վիճակի գնահատումը: Հնարավոր փոխներարկման համար արյան բաղադրիչները նույնպես պետք է նախապես պատրաստվեն՝ օգտագործելով ավտոդոնացիայի մեթոդները։ Հիվանդանոցում անհրաժեշտ է ընտրել հղիների խումբ՝ ելույթ ունենալու համար կեսարյան հատումինչպես նախատեսված էր:

Օրգանիզմը ծննդաբերությանը նախապատրաստելու, ծննդաբերության անոմալիաները կանխելու և արյան կորստի ավելացումը կանխելու համար անհրաժեշտ է օրգանիզմը պատրաստել ծննդաբերությանը, այդ թվում՝ պրոստագլանդին E2 պատրաստուկների օգնությամբ:

Ծննդաբերության որակյալ կառավարում` մանկաբարձական իրավիճակի հուսալի գնահատմամբ, աշխատանքի օպտիմալ կարգավորում, ցավազրկում (երկարատև ցավը սպառում է օրգանիզմի պահուստային ուժերը և խաթարում արգանդի կծկողական ֆունկցիան):

Բոլոր առաքումները պետք է իրականացվեն սրտի մոնիտորինգի ներքո:

Հեշտոցային ծննդաբերության ընթացքում անհրաժեշտ է վերահսկել.

• արգանդի կծկվող գործունեության բնույթը;
• համապատասխանություն պտղի ներկա մասի և մոր կոնքի չափերի միջև.
• պտղի ներկայացնող մասի առաջխաղացում՝ կոնքի հարթություններին համապատասխան՝ աշխատանքի տարբեր փուլերում.
• պտղի վիճակը.

Ծննդաբերության անոմալիաների առկայության դեպքում դրանք պետք է ժամանակին վերացնել, իսկ արդյունքի բացակայության դեպքում հարցը պետք է լուծվի հօգուտ օպերատիվ ծննդաբերության՝ ըստ համապատասխան ցուցումների՝ շտապ կարգով:

Բոլոր uterotonic դեղամիջոցները պետք է նշանակվեն խիստ տարբերակված և ըստ ցուցումների։ Այս դեպքում հիվանդը պետք է գտնվի բժիշկների խիստ հսկողության ներքո և բժշկական անձնակազմ.

Հետծննդյան և հետծննդյան շրջանների պատշաճ կառավարում uterotonic դեղամիջոցների ժամանակին օգտագործմամբ, ներառյալ մեթիլերգոմետրինը և օքսիտոցինը:

Ծննդաբերության երկրորդ փուլի վերջում ներերակային ներարկվում է 1,0 մլ մեթիլերգոմետրին:

Երեխայի ծնվելուց հետո միզապարկը դատարկվում է կաթետերով։

Հիվանդի զգույշ մոնիտորինգ վաղ հետծննդյան շրջանում:

Երբ հայտնվում են արյունահոսության առաջին նշանները, անհրաժեշտ է խստորեն պահպանել արյունահոսության դեմ պայքարի միջոցառումների փուլերը։ Զանգվածային արյունահոսության համար արդյունավետ խնամք ապահովելու կարևոր գործոն է ֆունկցիոնալ պարտականությունների հստակ և կոնկրետ բաշխումը մանկաբարձական բաժանմունքի բոլոր բժշկական անձնակազմի միջև: Բոլոր մանկաբարձական հաստատությունները պետք է ունենան արյան բաղադրիչների և արյան փոխարինողների բավարար պաշարներ՝ համապատասխան ինֆուզիոն և փոխներարկման թերապիայի համար:

Ո՞ր բժիշկների հետ պետք է դիմեք, եթե արյունահոսություն ունեք պլասենցայում և հետծննդյան վաղ շրջաններում.

Ինչ-որ բան ձեզ խանգարու՞մ է: Ցանկանու՞մ եք ավելի մանրամասն տեղեկություններ իմանալ հետծննդյան և հետծննդյան վաղ շրջաններում արյունահոսության, դրա պատճառների, ախտանիշների, բուժման և կանխարգելման մեթոդների, հիվանդության ընթացքի և դրանից հետո դիետայի մասին: Կամ Ձեզ անհրաժեշտ է ստուգում. Դու կարող ես նշանակեք բժշկի հետ- կլինիկա եվրոլաբորատորիամիշտ ձեր ծառայության մեջ! Լավագույն բժիշկներըՆրանք կուսումնասիրեն ձեզ, կուսումնասիրեն արտաքին նշանները և կօգնեն բացահայտել հիվանդությունն ըստ ախտանիշների, խորհուրդ կտան ձեզ և անհրաժեշտ օգնություն և ախտորոշում կկատարեն։ դուք նույնպես կարող եք բժիշկ կանչեք տանը. Կլինիկա եվրոլաբորատորիաբաց է ձեզ համար շուրջօրյա:

Ինչպես կապվել կլինիկայի հետ.
Կիևի մեր կլինիկայի հեռախոսահամարը՝ (+38 044) 206-20-00 (բազմալիք): Կլինիկայի քարտուղարը կընտրի ձեր բժշկին այցելելու հարմար օր և ժամ: Մեր կոորդինատները և ուղղությունները նշված են

Կան պայմաններ, որոնց դեպքում ռիսկը հետծննդյան արյունահոսությունավելի բարձր, քան դրանց բացակայության դեպքում: Վիճակագրական տեղեկատվության վերլուծությունը ցույց է տվել, որ նման արյունահոսություն ավելի հաճախ տեղի է ունենում հետևյալ իրավիճակներում.

• Հետծննդյան արյունազեղումներ, աբորտներ, ինքնաբուխ վիժումներ, որոնք եղել են անցյալում։ Սա նշանակում է, որ կինը հակված է արյունահոսության, ինչը նշանակում է, որ ռիսկն ավելի մեծ կլինի:
• Ուշ տոքսիկոզ. Պրեէկլամպսիայի դեպքում նկատվում է արյան բարձր ճնշում և երիկամների ֆունկցիայի խանգարում, ինչի հետևանքով անոթները դառնում են ավելի փխրուն և հեշտությամբ քայքայվում։
• Մեծ պտուղ. Ծննդաբերության ժամանակ նման պտղի ճնշման պատճառով կարող են վնասվել արգանդի պատերը, որն արտահայտվում է երեխայի ծնվելուց հետո արյունահոսությամբ։ Բացի այդ, արգանդը չափազանց ձգված է, և, հետևաբար, ավելի վատ է կծկվում:
• Պոլիհիդրամնիոզ (մեծ քանակությամբ ամնիոտիկ հեղուկ): Մեխանիզմը մոտավորապես նույնն է, ինչ մեծ պտղի դեպքում:
• Բազմակի հղիություն. Այստեղ նման է.
• Արգանդի լեյոմիոմա. Սա բարորակ ուռուցք է, որը արյունահոսություն է առաջացնում: Իսկ դա կարող է հրահրել ծննդաբերությունը։
• Սպի արգանդի վրա. Վիրահատություններից հետո (սովորաբար կեսարյան հատում) մնում է սպի, որը թույլ օղակ է արգանդի պատին։ Ուստի երեխայի ծնվելուց հետո այս վայրում կարող է պատռվածք առաջանալ։
• DIC համախտանիշ. Այս երեւույթի հետեւանքով խաթարվում է արյան մակարդման ֆունկցիան։ Ծննդաբերությունից հետո միշտ նկատվում է վնասվածք և արյունահոսություն, սակայն տարածված ներանոթային կոագուլյացիայի դեպքում արյունահոսությունը չի դադարում։
• Թրոմբոցիտոպաթիաներ. Սրանք ձեռքբերովի կամ բնածին հիվանդություններ են, երբ արյան մակարդման մեջ ներգրավված թրոմբոցիտները չեն կարողանում կատարել իրենց պարտականությունները՝ դրանցում արատների առկայության պատճառով:

Հետծննդյան արյունահոսության զարգացման մեխանիզմը

Երեխայի ծնվելուց հետո ներարգանդային ճնշումը կտրուկ նվազում է, դատարկ արգանդը նույնպես կտրուկ կծկվում է (հետծննդյան կծկումներ)։ Պլասենցայի չափը չի համապատասխանում նման կծկված արգանդին եւ այն սկսում է առանձնանալ պատերից։

Պլասենցայի բաժանման և ազատման տևողությունը ուղղակիորեն կախված է արգանդի կծկումից: Սովորաբար տարհանումը տեղի է ունենում ծնվելուց մոտավորապես 30 րոպե անց: Պլասենցայի հետաձգված տարհանումը ցույց է տալիս հետծննդյան արյունահոսության մեծ հավանականություն:

Երբ պլասենտան առանձնանում է արգանդի պատերից, արյունատար անոթները վնասվում են։ Պլասենցայի հետաձգված առաքումը ցույց է տալիս թույլ կծկում: Սա նշանակում է, որ անոթները չեն կարող նեղանալ, և արյունահոսությունը չի դադարում։ Նաև արյունահոսության պատճառը կարող է լինել պլասենցայի թերի բաժանումը պատերից՝ դրա կպչման կամ արգանդի մասերի կծկման պատճառով:

Փափուկ հյուսվածքների վնասվածքի դեպքում հետծննդյան արյունազեղումը տեղի է ունենում միայն դրանց պատռման ժամանակ։ Արյան հիվանդությունների դեպքում արյան անոթները չեն կարողանում դիմակայել նույնիսկ աննշան վնասներին: Եվ քանի որ անոթային վնասը միշտ էլ տեղի է ունենում ծննդաբերության ժամանակ, ծննդաբերությունից հետո արյունահոսությունը դեռ երկար կշարունակվի, ինչը պահանջում է անհապաղ գործողություններ՝ արյունահոսությունը դադարեցնելու համար։

Հետծննդյան արյունահոսության տեսակները

Մանկաբարձական պրակտիկայում ընդունված է տարբերակել արյունահոսության երկու հիմնական տեսակ.

• Արյունահոսությունը հետծննդյան վաղ շրջանում նշանակում է, որ արյունը դուրս է գալիս ծնվելուց հետո առաջին 2 ժամում: Ամենավտանգավորը, քանի որ դժվար է վերացնել պատճառը:
• Հետծննդյան ուշ շրջանում `2 ժամ հետո և մինչև 1,5-2 ամիս:

Դե, քանի որ սա արյունահոսություն է, բաժանումը տեղի է ունենում նրա արտաքին տեսքի պատճառով: Այսինքն՝ արյունահոսություն՝ պայմանավորված.

• արգանդի թույլ կծկում,
• պլասենցայի մասերի հետաձգված տարանջատում և ազատում,
• արյան հիվանդություններ,
• արգանդի վնասվածք.

Որոշում են նաև հանկարծակի արյունահոսություն, որը սկսվում է երեխայի ծնվելուց անմիջապես հետո մեծ քանակությամբ (արյան կորուստը րոպեում 1 լիտրից ավելի է հասնում) և ճնշումն արագ իջնում ​​է։ Մեկ այլ տեսակ բնութագրվում է փոքր մասերում արյան արտազատմամբ՝ արյան կորստի աստիճանական աճով։ Այն դադարում է, իսկ հետո սկսում:

Ծննդաբերությունից հետո արյունահոսության պատճառները

Ընդհանուր առմամբ արյունահոսությունը անոթներից արյան արտանետումն է։ Այս երեւույթը նկատվում է, երբ արյան անոթները վնասվում են, դրանց ամբողջականությունը ներսից վտանգված է կամ համակարգերը չեն կարողանում դադարեցնել արյունահոսությունը։ Հետեւաբար, հետծննդյան արյունահոսության հիմնական պատճառները 4 հիմնական խմբեր են.

Արգանդի թույլ կծկում

Քանի որ անոթների հիմնական թիվը արգանդում է, երբ այն կծկվում է, անոթները նեղանում են, և արյունը կանգ է առնում։ Եթե ​​արգանդը անբավարար է կծկվում, արյունատար անոթները չեն նեղանում, և արյունը շարունակում է արտազատվել։ Դա տեղի է ունենում, երբ արգանդը մեծ պտղի կողմից ձգվում է, պոլիհիդրամնիոզով, կինը ծանրաբեռնված է, միզապարկը լցված է կամ երեխան արագ է ծնվում:

Հակասպազմոդիկ միջոցների, երկարատև և հյուծված աշխատանքի ժամանակ արգանդի մկանները գերգրգռվում և հյուծվում են, ինչը հանգեցնում է նրա տոնուսի անկմանը։

Արգանդի տարբեր տեսակի բորբոքումները, քաղցկեղը և էնդոկրին հիվանդությունները հանգեցնում են արգանդի մկանների արդյունավետ կծկվելու ունակության վատթարացման:

Արգանդի անբավարար կծկման կարող են հանգեցնել նաև հոգեկան խանգարումները (ծանր գրգռվածություն, վախ երեխայի վիճակի համար) կամ ուժեղ ցավը։

Ծննդյան վնասվածք

Արգանդի վնասը տեղի է ունենում ֆոնի վրա մեծ պտղի պատճառով արագ աշխատանք, մանկաբարձական պինցետների, նեղ կոնքի օգտագործում հղի կնոջ կամ պոլիհիդրամնիոզով։ Նման վնասվածքները ներառում են արգանդի, արգանդի վզիկի ջրանցքի, պերինայի և կլիտորային հատվածի պատռվածք:

Պլասենցայի անցման խանգարում

Պլասենտան պատերից ամբողջությամբ անջատելու անկարողությունը և դրա ազատումը կամ արգանդում այս օրգանի մասերի (պորտալար, թաղանթներ) պահպանում:

Արյան հիվանդություններ

Դրանք ներառում են հեմոֆիլիա, թրոմբոցիտոպենիա, կոագուլոպաթիա: Այն նյութերը, որոնք ներգրավված են արյունահոսության դադարեցման մեջ, վնասված են կամ ընդհանրապես բացակայում են: Նորմալ պայմաններում այդ խանգարումները կարող են չհայտնվել, սակայն ծննդաբերությունը խթան է դառնում արյունահոսության առաջացման համար։

Կարող է լինել նաև տարբերակ, երբ արյունահոսությունը տեղի է ունեցել կարերի տարբերության պատճառով: Դրա մասին կարելի է կասկածել կատարված վիրահատությունից, օրինակ՝ կեսարյան հատումից, որտեղ միշտ կարեր են դրվում։ Նաև կարի վայրում վարակիչ բարդությունների զարգացումը կարող է թուլացնել թելը և սթրեսի դեպքում հանգեցնել դրա պատռման։

Հետծննդյան արյունահոսության ախտանիշները

Ինչպիսի՞ն է հետծննդյան արյունահոսության կլինիկական պատկերը: Ինչպե՞ս կարող եք դրանք տարբերել: Այստեղ կան որոշ առանձնահատկություններ՝ կախված արյունահոսության պատճառից և առաջացման շրջանից։

Հետծննդյան արյունահոսության նշաններ վաղ շրջանում (առաջին 2 ժամ)

Պրակտիկան ցույց է տալիս, որ մոտ 250-300 մլ արյան կորուստը կյանքին ոչ մի վտանգ կամ վնաս չի ներկայացնում։ Քանի որ մարմնի պաշտպանիչ ուժերը փոխհատուցում են այս կորուստը: Եթե ​​արյան կորուստը 300 մլ-ից ավելի է, դա համարվում է արյունահոսություն:

Պլասենցայի մասերի հետաձգված տարանջատումը կամ ազատումը

Հիմնական ախտանիշը պլասենցայի մասերի տարհանումն սկսվելուց անմիջապես հետո արյունահոսության առաջացումն է։ Արյունը հոսում է կա՛մ շարունակական հոսքով, կա՛մ, որն ավելի հաճախ է լինում, ազատվում է առանձին մասերով։

Արյունը սովորաբար մուգ գույնի է և պարունակում է փոքր թրոմբներ։ Երբեմն պատահում է, որ արգանդի պարանոցային ջրանցքի բացվածքը փակվում է, և արյունահոսությունը կարծես դադարում է։ Բայց իրականում իրավիճակը հակառակն է կամ նույնիսկ ավելի վատ։ Բանն այն է, որ այս դեպքում արյունը կուտակվում է արգանդի ներսում։ Արգանդը մեծանում է չափսերով, վատ կծկվում, և եթե այն մերսում եք, արյան մեծ թրոմբ է դուրս գալիս, և արյունահոսությունը վերսկսվում է։

Մոր ընդհանուր վիճակը աստիճանաբար վատանում է։ Սա դրսևորվում է հետևյալ ախտանիշներով.

• մաշկի և տեսանելի լորձաթաղանթների գունատություն,
• արյան ճնշման աստիճանական նվազում,
• ավելացել է սրտի հաճախությունը և շնչառությունը:

Հնարավոր է նաև, որ պլասենցայի մասերը կծկվեն արգանդի խողովակի տարածքում: Դա կարելի է որոշել թվային զննությամբ, որի ժամանակ կզգացվի ելուստ։

Արգանդի թույլ կծկում

Երեխայի ծնվելուց հետո արգանդը սովորաբար պետք է կծկվի, ինչը կհանգեցնի անոթների կծկման և կկանխի արյունահոսության զարգացումը։ Վերոնշյալ պատճառներով նման գործընթացի բացակայության դեպքում արյունահոսության դադարեցումը շատ խնդրահարույց է։

Տարբերակվում է հիպոթենզիայի և արգանդի ատոնիայի միջև։ Հիպոտոնիան դրսևորվում է արգանդի թույլ կծկմամբ, որը բավարար չէ անոթները նեղացնելու համար։ Ատոնիան արգանդի ֆունկցիայի իսպառ բացակայությունն է։ Համապատասխանաբար, նման արյունահոսությունը կոչվում է հիպոտոնիկ և ատոնիկ: Արյան կորուստը կարող է տատանվել 60 մլ-ից մինչև 1,5 լ: եւ ավելին.

Արգանդը կորցնում է իր բնականոն տոնայնությունը և կծկողականությունը, բայց դեռևս ի վիճակի է կծկումներով արձագանքել դեղերի կամ ֆիզիկական գրգռիչների ընդունմանը: Արյունն արտազատվում է ոչ թե անընդհատ, այլ ալիքներով, այսինքն՝ փոքր չափաբաժիններով։ Արգանդը թույլ է, նրա կծկումները հազվադեպ են և կարճ: Իսկ մերսումից հետո տոնուսը համեմատաբար արագ վերականգնվում է։

Երբեմն կարող են առաջանալ խոշոր թրոմբներ, որոնք փակում են արգանդի մուտքը և, ինչպես ասվում է, արյունահոսությունը դադարում է։ Սա հանգեցնում է չափի մեծացման և կնոջ վիճակի վատթարացման:

Երկարատև հիպոթենզիան հազվադեպ է, բայց կարող է զարգանալ ատոնիայի: Այստեղ արգանդը այլևս չի արձագանքում որևէ գրգռիչի, իսկ արյունահոսությունը բնութագրվում է շարունակական ուժեղ հոսքով։ Կնոջ ինքնազգացողությունը նույնիսկ ավելի վատ է և կարող է զգալ արյան ճնշման կտրուկ նվազում և նույնիսկ մահ:

Արյունահոսություն արյան հիվանդությունների պատճառով

Նման արյունահոսության բնորոշ նշանը արգանդի նորմալ տոնն է: Այս դեպքում հազվագյուտ արյուն է հոսում առանց թրոմբի, որևէ վնասվածքի կամ վնասի նշաններ չկան։ Արյան հիվանդությունները վկայող մեկ այլ ախտանիշ է ներարկման տեղում հեմատոմաների կամ արյունազեղումների առաջացումը։ Արտահոսած արյունը երկար ժամանակ չի մակարդվում կամ ընդհանրապես չի մակարդվում, քանի որ դրա համար անհրաժեշտ նյութերը հասանելի չեն անհրաժեշտ քանակությամբ։

Արյունազեղումներ կարող են առաջանալ ոչ միայն ներարկման վայրերում, այլ նաև ներքին օրգաններում, ստամոքսում, աղիքներում, այսինքն՝ ցանկացած վայրում։ Արյան կորստի ծավալների մեծացման հետ մահացության վտանգը մեծանում է։

DIC-ի (մակարդման նյութերի սպառում) դեպքում դա հանգեցնում է արյան մակարդման ձևավորման և երիկամների, մակերիկամների, լյարդի և այլ օրգանների փոքր անոթների մեծ մասի խցանմանը: Եթե ​​պատշաճ բժշկական օգնություն չտրամադրվի, հյուսվածքներն ու օրգանները պարզապես կսկսեն փչանալ և մահանալ:

Այս ամենը դրսևորվում է հետևյալ ախտանիշներով.

• արյունազեղումներ մաշկի և լորձաթաղանթների տակ,
• առատ արյունահոսություն ներարկման վայրերում, վիրահատական ​​վերքերում, արգանդում,
• մեռած մաշկի տեսքը,
• ներքին օրգանների արյունազեղումներ, որոնք դրսևորվում են դրանց գործառույթների խախտմամբ.
• կենտրոնական նյարդային համակարգի վնասման նշաններ (կորուստ, գիտակցության դեպրեսիա և այլն):

Արյունահոսություն վնասվածքի պատճառով

Նման իրավիճակում հաճախակի դրսեւորում կլինի սեռական տրակտի փափուկ հյուսվածքների պատռվածքը։ Այս դեպքում նկատվում են բնորոշ նշաններ.

• արյունահոսության սկիզբը երեխայի ծնվելուց անմիջապես հետո,
• վառ կարմիր արյուն
• արգանդը դիպչելիս խիտ է,
• հետազոտվելուց հետո տեսանելի է ճեղքի տեղը:

Երբ պերինայի հյուսվածքը պատռվում է, տեղի է ունենում արյան աննշան կորուստ և որևէ վտանգ չի ներկայացնում: Այնուամենայնիվ, եթե արգանդի վզիկը կամ կլիտորը պատռվում են, արյունահոսությունը կարող է լինել լուրջ և վտանգավոր կյանքի համար:

Արյունահոսության նշաններ ուշ շրջանում (2 ժամից մինչև 2 ամիս)

Սովորաբար, նման արյունահոսությունն իրեն զգում է ծնվելուց մոտավորապես 7-12 օր հետո:

Արյունը կարող է արձակվել մեկ անգամ և ուժեղ կամ փոքր քանակությամբ, բայց մի քանի անգամ, և արյունահոսությունը կարող է տևել մի քանի օր: Արգանդը կարող է լինել փափուկ, կամ կարող է լինել խիտ, ցավոտ և ոչ ցավոտ: Ամեն ինչ կախված է պատճառից։

Պլասենցայի մասերի պահպանումը բարենպաստ ֆոն է ստեղծում բակտերիաների բազմացման և վարակի զարգացման համար, որն այնուհետև կդրսևորվի բնորոշ ախտանիշներբորբոքային գործընթաց.

Հետծննդյան արյունահոսության ախտորոշում

Ինչպիսի՞ն է հետծննդյան արյունահոսության ախտորոշումը: Ինչպե՞ս են բժիշկները որոշում արյունահոսության տեսակը: Իրականում ախտորոշումն ու բուժումը կատարվում են միաժամանակ, քանի որ այս վիճակը վտանգ է ներկայացնում հիվանդի կյանքի համար։ Հատկապես, երբ առկա է առատ արյունահոսություն, ախտորոշումը հիմնականում հետին պլան է մղվում, քանի որ ամենակարևորը արյունահոսությունը դադարեցնելն է։ Բայց հիմա մենք կխոսենք կոնկրետ ախտորոշման մասին:

Այստեղ հիմնական խնդիրը արյունահոսության պատճառի հայտնաբերումն է։ Ախտորոշումը հիմնված է կլինիկական պատկերի վրա, այսինքն՝ երբ է սկսվել արյունահոսությունը, ինչ գույն ունի արյան մեջ, թրոմբների առկայությունը, քանակությունը, բնույթը և այլն։

Առաջին բանը, որին ուշադրություն եք դարձնում, արյունահոսության ժամանակն է։ Այսինքն՝ երբ է դա տեղի ունեցել՝ ծնվելուց անմիջապես հետո, մի քանի ժամ անց կամ ընդհանրապես, օրինակ՝ 10-րդ օրը։ Սա կարևոր կետ է։ Օրինակ, եթե ծննդաբերությունից անմիջապես հետո արյունահոսություն կա, ապա խնդիրը կարող է լինել արյան հիվանդությունը, հյուսվածքի պատռվածքը կամ արգանդի անբավարար մկանային տոնուսը: Իսկ մյուս տարբերակներն ինքնաբերաբար անհետանում են:

Արյունահոսության բնույթն ու քանակությունը երկրորդ ամենակարևոր նշաններն են։ Վերլուծելով այս ախտանիշները, դուք կարող եք ենթադրություններ անել հնարավոր պատճառի, վնասի չափի, արյունահոսության ծանրության մասին և կանխատեսումներ անել:

Կլինիկական պատկերը թույլ է տալիս միայն կասկածել հնարավոր պատճառ. Բայց շատ դեպքերում, փորձի հիման վրա, բժիշկները կարող են ախտորոշել: Կասկածելի դեպքերում ախտորոշումը հաստատելու համար իրականացնել գինեկոլոգիական հետազոտություն. Այս դեպքում կարող եք.

• գնահատել արգանդը կծկելու տոնայնությունը և կարողությունը,
• որոշել արգանդի ցավը, ձևը և խտությունը,
• հայտնաբերել արյունահոսության աղբյուրը, վնասվածքի պատճառով հյուսվածքների պատռման վայրը, պլասենցայի խրված կամ կցված մասերը:

Պլասենցայի պահպանում

Սովորաբար պլասենտան միշտ հետազոտվում է ցանկացած ծննդից հետո։ Այնուհետեւ օգտագործվում են հատուկ թեստեր, որոնք անհրաժեշտ են պլասենցայի թերությունները հայտնաբերելու համար։

Եթե ​​պարզվում է, որ պլասենցայի մասերը մնում են արգանդի խոռոչում, կատարվում է ձեռքով հետազոտություն։ Այն իրականացվում է, եթե կա պլասենցայի ամբողջականության խախտման կասկած՝ անկախ նրանից՝ արյունահոսություն կա, թե ոչ։ Քանի որ արտաքին արյունահոսությունը չի կարող տեսանելի լինել: Այս մեթոդը օգտագործվում է նաև վիրաբուժական միջամտություններից հետո հնարավոր թերությունների որոնման համար:

Ընթացակարգն այսպիսի տեսք ունի.

• Մի ձեռքը մտցվում է արգանդի խոռոչի մեջ, իսկ մյուսը դրվում է որովայնի արտաքին մասում՝ վերահսկողության համար։
• Ներսում գտնվող ձեռքով հետազոտվում է արգանդի և լորձաթաղանթի պատերի վիճակը և գնահատվում պլասենցայի մնացորդների առկայության համար։
• Հաջորդը հեռացվում են փափուկ մասերը, լորձաթաղանթի հարթ օջախները։
• Եթե ​​հայտնաբերվել են հյուսվածքի մնացորդներ, որոնք ձգվում են մինչև արգանդի պատը, ապա մերսեք այդ հատվածը արտաքին ձեռքով: Եթե ​​դրանք հետծննդյան մնացորդներ են, ապա դրանք հեշտությամբ բաժանվում են։
• Այնուհետև արգանդը մերսում են երկու ձեռքերով՝ սեղմված բռունցքի մեջ, օքսիտոցին են ներարկում՝ օրգանի կծկումը մեծացնելու համար, և գումարած հակաբիոտիկներ՝ վարակը կանխելու համար:

Արգանդի թույլ կծկում

Այս դեպքում գինեկոլոգիական հետազոտությունը թույլ է տալիս ախտորոշում կատարել։ Այս դեպքում արգանդը թույլ կլինի, կծկումներ գրեթե չեն լինի։ Բայց եթե դուք այն խթանում եք դեղամիջոցներով (օքսիտոցին) կամ մերսում եք արգանդը, ապա տոնուսը համեմատաբար բարձրանում է։

Նաև հետծննդյան արյունահոսության ախտորոշումը հաստատելու համար հաշվի են առնվում այնպիսի գործոններ, որոնք կարող են հանգեցնել նման վիճակի (արգանդի գերծածկում մեծ պտղի կողմից, պտղի չափի և կնոջ կոնքի լայնության անհամապատասխանություն, պոլիհիդրամնիոզ և այլն։ .).

Ծննդյան վնասվածք

Հյուսվածքների պատռվածքից արյունահոսության ախտորոշումը դժվար չէ: Դա տեղի է ունենում երկարատև ծննդաբերության, պոլիհիդրամնիոզի և պտղի չափի և կնոջ կոնքի պարամետրերի միջև անհամապատասխանության ժամանակ: Եվ եթե այս գործոնների ֆոնին արյունահոսություն է առաջանում, ապա բժիշկներն առաջին հերթին կասկածում են այս տեսակի արյունահոսության մեջ։ Վնասվածքի փաստը հաստատելու և արյունահոսության տարածքը հայտնաբերելու համար գինեկոլոգիական հետազոտություն է կատարվում սպեկուլումի միջոցով:

Արյան հիվանդություններ

Այստեղ ախտորոշումը մի դեպքում պարզ է, մյուս դեպքում՝ շատ դժվար։ Հղի կնոջը հիվանդանոց տեղափոխելիս կատարվում են արյան ստանդարտ անալիզներ, որտեղ կարելի է հայտնաբերել մակարդող նյութերի (թրոմբոցիտներ, ֆիբրինոգեն) ցածր մակարդակ։ Այսինքն՝ նրանք, որոնք հեշտ է նույնականացնել։

Բայց կարող է լինել, որ պատճառը կոագուլյացիայի համակարգի բնածին արատն է։ Այնուհետեւ ախտորոշումը դժվար է: Նման հիվանդությունը հաստատելու համար անհրաժեշտ է անցնել հատուկ, թանկարժեք անալիզներ և անցկացնել գենետիկական հետազոտություն։

Եղել են դեպքեր, երբ հիվանդը հետծննդյան արյունահոսություն է ունեցել, որը շատ դժվար է եղել դադարեցնել։ Իսկ պատճառը բժիշկները չեն կարողացել գտնել։ Եվ միայն կանգնեցնելուց հետո կինը խոստովանեց, որ ունեցել է բնածին հիվանդությունարյուն. Հետեւաբար, դուք պետք է ձեր բժշկին տեղեկացնեք ամբողջ տեղեկատվությունը:

Ախտորոշման մեկ այլ կարևոր ասպեկտ է հրատապ լաբորատոր հետազոտությունը.

• Հեմոգլոբինի համար. Արյունահոսությունից հետո անհրաժեշտ է հայտնաբերել անեմիա։ Քանի որ այս դեպքում օրգանիզմը միշտ ծախսում է հեմոգլոբին, և եթե դրա պակասը կա, ապա օրգաններն ու հյուսվածքները թթվածին են ստանում անբավարար քանակությամբ։ Եթե ​​հայտնաբերվում է հեմոգլոբինի պակաս, ապա իրականացվում է համապատասխան թերապիա։
• Կոագուլոգրամա. Սա արյան մակարդման մեջ ներգրավված նյութերի քանակի որոշում է:
• Արյան խումբ և Rh գործոն. Դրանք անհրաժեշտ են ծանր արյունահոսության դեպքում ճիշտ տեսակի արյան փոխներարկման համար։

Հետծննդյան արյունահոսության բուժում

Ի՞նչ գործողություններ են անում բժիշկները արյունահոսության ժամանակ: Ինչպիսի՞ն է առողջապահական ծառայությունների մատուցումը: Ավելորդ արյունահոսությունը վտանգավոր է կյանքի համար: Հետեւաբար, ամեն ինչ արվում է արագ եւ հստակ ըստ հրահանգների, եւ մարտավարության ընտրությունը կախված է արյունահոսության պատճառից: Հիմնական խնդիրն է նախ դադարեցնել արյունահոսությունը, ապա վերացնել դրա պատճառը:

Շտապ օգնություն

Գործողությունների ալգորիթմն ունի հետևյալ տեսքը.

• Երակներից մեկում տեղադրվում է կաթետեր՝ դեղաբանական դեղամիջոցները արագ կառավարելու համար: Այս գործողությունը պայմանավորված է նաև նրանով, որ արյան մեծ կորստի դեպքում արյան ճնշումը նվազում է և երակները փլուզվում են: Արդյունքում նրանց դժվար կլինի հարվածել։
• Միզապարկը մաքրվում է մեզից՝ օգտագործելով միզուղիների կաթետեր: Սա կհեռացնի արգանդի վրա ճնշումը և կբարելավի նրա կծկումը:
• Գնահատվում է կորցրած արյան ծավալը, զարկերակային ճնշումը, իրավիճակի ծանրությունը։ Եթե ​​կորցնում եք ավելի քան 1 լիտր. արյուն, աղի լուծույթների ներերակային կաթիլային ներարկումն օգտագործվում է արյան կորստի փոխհատուցման համար: Վերջին դեպքում դիմում են դոնորական արյան փոխներարկման, իսկ ցածր ճնշման դեպքում նշանակվում են համապատասխան դեղամիջոցներ։
• Ներկայացվում են արգանդի կծկումները ուժեղացնելու միջոցներ: Սա կսեղմի արյան անոթները և մի փոքր կդադարեցնի արյան հոսքը: Բայց դեղամիջոցի ազդեցության տեւողության համար:
• Անցկացվել է գործիքային փորձաքննությունարգանդի խոռոչ.
• Ավելին, բժշկական օգնությունը կախված է պատճառից, և մարտավարությունը ընտրվում է անհատապես՝ կախված իրավիճակից:

Արգանդի թույլ կծկումների բուժում

Հետծննդյան արյունահոսության բուժումն այս դեպքում հիմնված է հիպոթենզիայի դեմ պայքարի և ատոնիայի զարգացման կանխարգելման վրա։ Այսինքն՝ անհրաժեշտ է խթանել և վերականգնել արգանդի մկանների բնականոն գործունեությունը։ Դա անելու 4 եղանակ կա.

Դեղորայք. Մենք արդեն նշել ենք: Սա առաջին և ամենատարածված մեթոդն է: Հատուկ դեղամիջոցներ ներարկվում են ներերակային կամ արգանդի վզիկի հատված՝ կծկումը ուժեղացնելու համար: Չափից մեծ դոզայի դեպքում կողմնակի ազդեցություններն են՝ օրգանների կծկումների վատթարացումը, արյան ճնշման բարձրացումը կամ նվազումը։

Մեխանիկական. Այստեղ կիրառվում է մերսում։ Նախ, որովայնի հատվածում թեթև մերսում է կատարվում մոտ 60 վայրկյան, մինչև կծկում առաջանա։ Այնուհետև նրանք ձեռքով ճնշում են գործադրում արգանդի տարածքի վրա՝ արյան մակարդուկ ազատելու համար։ Սա նպաստում է ավելի լավ կծկմանը: Եթե ​​պարզվում է, որ դա անարդյունավետ է, ապա մի ձեռքը մտցնում են արգանդի մեջ, մյուսը պառկում է ստամոքսի վրա, և կատարվում է արտաքին-ներքին մերսում։ Այնուհետև արգանդի վզիկի ջրանցքի վրա կարեր են դնում՝ արգանդը կծկելու և արյունահոսությունը դադարեցնելու համար։

Ֆիզիկական. Սա ներառում է մեթոդներ, որոնք բարձրացնում են արգանդի տոնուսը, օգտագործելով էլեկտրական հոսանք կամ սառը: Առաջին դեպքում ստամոքսի վրա կոնքի հատվածում էլեկտրոդներ են տեղադրվում եւ լույսի հոսանք է կիրառվում։ Այս պրոցեդուրան ցավազուրկ է։ Երկրորդ դեպքում 30-40 րոպեով սառցե պարկ են դնում որովայնի ստորին հատվածին։ կամ անզգայացման համար օգտագործեք եթերով թրջված շվաբր: Երբ եթերը գոլորշիանում է, շրջակա հյուսվածքները կտրուկ սառչում են, իսկ ցուրտը առաջացնում է կծկում և սեղմում արյան անոթները։

Արգանդի թամպոնադ. Այս մեթոդը հազվադեպ է կիրառվում՝ նախորդների անարդյունավետության և վիրահատության նախապատրաստման դեպքում։ Այստեղ օգտագործվում են շղարշե բարձիկներ, որոնք տեղադրվում են արգանդի խոռոչում՝ արյան մակարդուկներ առաջացնելու համար: Բայց կա վարակիչ բարդությունների բարձր ռիսկ:

Արյունահոսությունը դադարեցնելու մեկ այլ ժամանակավոր միջոց կարող է լինել որովայնի աորտան բռունցքով դեպի ողնաշարը սեղմելը, քանի որ արգանդի անոթները տարածվում են աորտայից:

Բուժման վիրաբուժական մեթոդներ

Երբ արգանդի հիպոթենզիան վերածվել է ատոնիայի, և վերը նշված մեթոդներով հնարավոր չէ դադարեցնել արյունահոսությունը, ապա դիմում են վիրաբուժական միջամտության։ Ատոնիան այն է, երբ արգանդն այլևս չի արձագանքում գրգռիչներին, և արյունահոսությունը կարող է դադարեցվել միայն ինվազիվ միջոցներով:

Նախ, հիվանդը ներկայացվում է ընդհանուր անզգայացում. Վիրահատության էությունը հիմնված է որովայնի կտրման և արգանդի և նրա արյունամատակարարմանը մասնակցող անոթների մուտքի վրա, որին հաջորդում է այս օրգանի հեռացումը: Գործողությունն իրականացվում է 3 փուլով.

• Արյան անոթների սեղմում. Այստեղ սեղմակներ են օգտագործվում արգանդի և ձվարանների զարկերակների վրա։ Եթե ​​կնոջ վիճակը վերադառնում է նորմալ, ապա անցեք հաջորդ փուլին։
• Արյան անոթների կապում. Վիրահատական ​​վերքից հեռացնում են արգանդը, բնորոշ պուլսացիայով հայտնաբերում են անհրաժեշտ զարկերակները, թելով կապում ու թլպատում։ Սրանից հետո արգանդում արյան կտրուկ պակաս է առաջանում, ինչը հանգեցնում է նրա կծկման։ Այս պրոցեդուրան օգտագործվում է որպես ժամանակավոր միջոց, երբ բժիշկը չգիտի, թե ինչպես կատարել արգանդի էքստրիպացիա (հեռացում): Բայց այն պետք է հեռացվի: Օգնության է գալիս բժիշկը, ով գիտի, թե ինչպես կատարել այս վիրահատությունը։
• Արգանդի արտազատում. Նման արյունահոսության դեմ պայքարի ամենաարմատական ​​մեթոդը. Այսինքն՝ օրգանն ամբողջությամբ հեռացվում է։ Սա կնոջ կյանքը փրկելու միակ միջոցն է։

Արյան հիվանդությունների բուժում

Քանի որ այս դեպքում հաճախ մակարդման համար անհրաժեշտ նյութեր չկան, լավագույն միջոցը դոնորական արյան փոխներարկումն է։ Դա պայմանավորված է նրանով, որ դոնորական արյունը կպարունակի անհրաժեշտ նյութեր։

Օգտագործվում է ֆիբրինոգենի ուղղակի ներերակային ներարկում, որը մասնակցում է արյան թրոմբների առաջացմանը։ Օգտագործվում է նաև հատուկ նյութ, որը նվազեցնում է հակակոագուլանտ համակարգի աշխատանքը։ Այս բոլոր միջոցները առավելագույնս նպաստում են օրգանիզմին արյունահոսությունը դադարեցնելու համար անհրաժեշտ ամեն ինչով ապահովելուն։

Վնասվածքի բուժում

Այս դեպքում արյունահոսության հիմնական պատճառը կլինի փափուկ հյուսվածքների պատռվածքը, ինչը նշանակում է, որ թերապիան հիմնված կլինի վնասված հյուսվածքների կարի վրա: Գործընթացը պետք է իրականացվի պլասենցայի հեռացումից հետո:

Պլասենցայի պահպանված բուժում

Պլասենցայի մնացորդները հեռացվում են կամ ձեռքով կամ գործիքների միջոցով: Որ մեթոդը կընտրի բժիշկը, կախված է արյունահոսության ժամանակաշրջանից:

Եթե ​​արյան կորուստը տեղի է ունենում ծնվելուց անմիջապես հետո կամ առաջին օրը, ապա օգտագործվում է ձեռքով տարանջատում: Երկրորդ մեթոդը կիրառվում է 5-6-րդ օրերի արյունահոսության դեպքում, քանի որ արգանդն արդեն զգալիորեն նվազել է չափսերով։

Պահանջվում է ընդհանուր անզգայացում: Ձեռքի մեթոդով ձեռքը մտնում է արգանդի խոռոչ, և պլասենցայի մասերը առանձնացվում են նրա պատերից։ Մնացորդները մյուս ձեռքով քաշվում են պորտալարով և հանվում։ Ներքին ձեռքով արգանդի պատը կրկին ստուգվում է պլասենցայի մնացած մասերի առկայության համար։

ժամը գործիքային խցիկըստ էության ամեն ինչ նույնն է, միայն այստեղ արգանդի խոռոչը կտրված է։ Սկզբում արգանդի վզիկը լայնացնում են հատուկ հայելիներով, այնուհետև տեղադրվում է վիրաբուժական գդալ, պատերը քերվում և հեռացվում մնացորդները։

Բուժումից և պատճառի վերացումից հետո կատարվում է արյան կորստի պատճառով առաջացած պաթոլոգիական վիճակների շտկում։ Աննշան արյան կորստի համար (մոտ 500-700 մլ), ֆիզիոլոգիական լուծույթները կաթում են: Եթե ​​ծավալը 1 լիտրից ավելի է, դոնորական արյուն է փոխներարկվում։ Անեմիայի դեպքում ( ցածր մակարդակհեմոգլոբին) նշանակվում են երկաթի հավելումներ, քանի որ դրանից է ձևավորվում հեմոգլոբինը:

Հետծննդյան արյունահոսության հնարավոր բարդությունները

Եթե ​​հետծննդյան արյունահոսությունը ծանր է, և ժամանակին պատշաճ խնամք չտրամադրվի, կարող է առաջանալ հեմոռագիկ շոկ: Սա կյանքին սպառնացող բարդություն է, երբ արյան ճնշումը կտրուկ իջնում ​​է։ Արյան պակասի նկատմամբ մարմնի պաշտպանիչ ռեակցիայի հետևանք։

Մնացած ամբողջ արյունը գնում է հիմնական օրգաններ (ուղեղ, սիրտ, թոքեր): Դրա պատճառով մնացած բոլոր օրգաններն ու հյուսվածքները տառապում են արյան մատակարարման պակասից: Լյարդի, երիկամների անբավարարություն, ապա դրանց ձախողում է տեղի ունենում: Պաշտպանական մեխանիզմմաշվում է, արյունը վերադառնում է, ինչը հանգեցնում է ուղեղի արյան պակասի և, որպես հետևանք, մահվան:

Հեմոռագիկ շոկի դեպքում հետհաշվարկը վայրկյանների ընթացքում է, ուստի թերապիան պետք է անմիջապես իրականացվի: Անմիջապես դադարեցրեք արյունահոսությունը ցանկացած միջոցներով, օգտագործեք արհեստական ​​օդափոխություն։ Նրանք ընդունում են դեղամիջոցներ, որոնք բարձրացնում են արյան ճնշումը, նորմալացնում են նյութափոխանակությունը և նվիրաբերում են արյան փոխներարկում, քանի որ արյան պակասն է այս վիճակի պատճառը։

Ինչպես կանխել հետծննդյան արյունահոսության զարգացումը

Բժիշկներն անմիջականորեն մասնակցում են կանխարգելմանը։ Նույնիսկ նախածննդյան կլինիկա առաջին ընդունելության ժամանակ հղի կնոջ լիարժեք հետազոտություն է կատարվում՝ հետծննդյան արյունահոսության հավանականությունը մեծացնող գործոնների առկայության և որոշվում է դրա առաջացման վտանգը։

Օրինակ, ռիսկերից մեկը պլասենցա պրեվիա է (սխալ կցում): Ուստի կանխարգելման նպատակով խորհուրդ է տրվում երեխայի ծնունդը կեսարյան հատման միջոցով։

Ծննդաբերությունից հետո սեռական տրակտը մանրակրկիտ հետազոտվում է։ Կնոջը ակտիվ հսկում են 2 ժամ։ Եթե ​​առկա են ռիսկի գործոններ, ապա ծնվելուց հետո տրվում է օքսիտոցին՝ արգանդը լավ վիճակում պահելու համար:

Ծննդաբեր կնոջը հիվանդանոցից դուրս գրվելուց հետո, և դա ոչ շուտ, քան 15-20 օր հետո, նախածննդյան կլինիկայում բժիշկների կողմից համակարգված հետազոտություն կիրականացվի։ Քանի որ երբեմն նման կանայք ունենում են լուրջ բարդություններ՝ հորմոնալ հավասարակշռության խախտումներ (ամենորեա, հիպոֆիզի հետծննդյան մահ, սեռական օրգանների ատրոֆիա): Վաղ ախտանիշների հայտնաբերումը թույլ կտա արդյունավետ բուժում:

Հոգ տանել ձեր առողջության մասին և ավելի հաճախ եկեք մասնագետների հետ խորհրդակցելու՝ խնդիրը նախապես բացահայտելու և բժշկի հետ քննարկելով համապատասխան մարտավարությունը լուծելու համար։

Ուշադրություն.Այս հոդվածը տեղադրված է միայն տեղեկատվական նպատակներով և ոչ մի դեպքում չի հանդիսանում գիտական ​​նյութ կամ բժշկական խորհուրդ և չի կարող փոխարինել դեմ առ դեմ խորհրդատվությանը։ պրոֆեսիոնալ բժիշկ. Ախտորոշման, ախտորոշման և բուժման համար դիմեք որակավորված բժիշկների:

Ընթերցվածների քանակը. Հրապարակման ամսաթիվ.

Սեռական տրակտից արյունահոսությունը հետծննդյան վաղ շրջանում (պլասենցայի ծնվելուց հետո առաջին 2 ժամում) կարող է առաջանալ.

Պլասենցայի մի մասի պահպանում արգանդի խոռոչում;

Արգանդի հիպոտոնիա և ատոնիա;

Հեմոստազի ժառանգական կամ ձեռքբերովի արատներ (տես Հեմոստատիկ համակարգի խանգարումներ հղի կանանց մոտ);

Ծննդաբերական ջրանցքի արգանդի և փափուկ հյուսվածքների պատռվածք (տես Մայրական ծննդյան տրավմա)։

Հետծննդյան արյունահոսություն տեղի է ունենում բոլոր ծնունդների 2,5%-ի մոտ:

Պլասենցայի մասերի պահպանում արգանդի խոռոչում. Արյունահոսությունը, որը սկսվում է պլասենցայի ծնունդից հետո, հաճախ կախված է նրանից, որ դրա մի մասը (պլասենցայի լոբուլները, թաղանթը) պահպանվում է արգանդում, դրանով իսկ կանխելով դրա նորմալ կծկումը: Արգանդի մեջ պլասենցայի մասերի պահպանման պատճառն առավել հաճախ մասնակի պլասենցայի ակրետան է, ինչպես նաև պլասենցայի ոչ պատշաճ կառավարումը (չափազանց ակտիվություն): Արգանդի մեջ պլասենցայի մասերի պահպանման ախտորոշումը դժվար չէ: Այս պաթոլոգիան հայտնաբերվում է պլասենցայի ծնվելուց անմիջապես հետո, դրա մանրակրկիտ հետազոտության ժամանակ, երբ որոշվում է հյուսվածքային արատ:

Պլասենցայի, թաղանթների, պլասենցայի պատռված, ինչպես նաև պլասենցայի եզրին գտնվող և թաղանթներին դրանց անցման վայրում պոկված անոթների թերությունների առկայության դեպքում (կտրված լրացուցիչ լոբուլի առկայության հնարավորությունը. արգանդի խոռոչում), կամ նույնիսկ եթե կասկած կա պլասենցայի ամբողջականության վերաբերյալ, անհրաժեշտ է շտապ կատարել արգանդի ձեռքով հետազոտություն և հեռացնել դրա պարունակությունը: Պլասենցայի արատների այս գործողությունը կատարվում է նաև արյունահոսության բացակայության դեպքում, քանի որ արգանդում պլասենցայի մասերի առկայությունը վաղ թե ուշ հանգեցնում է արյունահոսության, ինչպես նաև վարակի:

Արգանդի հիպոտոնիա և ատոնիա. Վաղ հետծննդյան շրջանում արյունահոսության ամենատարածված պատճառներն են արգանդի հիպոթենզիան և ատոնիան, որի դեպքում հետծննդյան հեմոստազը խախտվում է և պլասենցայի տարածքում պատռված անոթների կծկում չի առաջանում: Արգանդի հիպոտոնիան հասկացվում է որպես պայման, որի դեպքում նկատվում է նրա տոնայնության զգալի նվազում և կծկողականության նվազում. արգանդի մկանները արձագանքում են տարբեր գրգռիչներին, սակայն այդ ռեակցիաների աստիճանը անբավարար է գրգռման ուժգնությանը: Հիպոթենզիան շրջելի վիճակ է (նկ. 22.7):

Բրինձ. 22.7.

Արգանդի խոռոչը լցված է արյունով։

Ատոնիայի դեպքում միոմետրիումը լիովին կորցնում է իր տոնայնությունը և կծկողականությունը: Արգանդի մկանները չեն արձագանքում գրգռիչներին: Առաջանում է արգանդի մի տեսակ «կաթված»։ Արգանդի ատոնիան չափազանց հազվադեպ է, բայց դա կարող է լինել զանգվածային արյունահոսության աղբյուր:

Արգանդի հիպոտոնիան և ատոնիան պայմանավորված են ծննդաբերող կանանց չափազանց երիտասարդ կամ մեծ տարիքով, նեյրոէնդոկրին անբավարարությամբ, արգանդի արատներով, ֆիբրոդներով, մկանների դիստրոֆիկ փոփոխություններով (նախկին բորբոքային պրոցեսներ, սպի հյուսվածքի առկայություն, մեծ թվով նախորդ ծնունդներ և աբորտներ): ); Հղիության և ծննդաբերության ընթացքում արգանդի հիպերարտեզիա (բազմակի հղիություն, պոլիհիդրամնիոզ, մեծ պտուղ); արագ կամ երկարատև ծննդաբերություն թույլ ծննդաբերությամբ և օքսիտոցինի կողմից երկարատև ակտիվացումով. ընդարձակ պլասենցայի տարածքի առկայությունը, հատկապես ստորին հատվածում: Երբ վերը նշված պատճառներից մի քանիսը համակցվում են, նկատվում է արգանդի ծանր հիպոթենզիա և արյունահոսություն։

Արգանդի հիպոթենզիայի և զանգվածային արյունահոսության ծանր ձևերը սովորաբար զուգորդվում են հեմոստազի խանգարումների հետ, որոնք առաջանում են որպես տարածված ներանոթային կոագուլյացիա (DIC համախտանիշ): Այս առումով առանձնահատուկ տեղ է գրավում արյունահոսությունը, որն ի հայտ է գալիս տարբեր էթիոլոգիաների (թունավոր, ցավոտ, անաֆիլակտիկ) ցնցումներից հետո, ստորին պուդենդալ երակի սեղմման համախտանիշի հետ կապված փլուզումից կամ թթվային ասպիրացիոն համախտանիշի ֆոնին (Մենդելսոնի համախտանիշ), ամնիոտիկ հեղուկի էմբոլիայի հետ: Այս պաթոլոգիական պայմաններում արգանդի հիպոթենզիայի պատճառը արգանդի կծկվող սպիտակուցների շրջափակումն է ֆիբրինի (ֆիբրինոգենի) կամ ամնիոտիկ հեղուկի քայքայման արտադրանքի միջոցով (ավելի հաճախ էմբոլիան կապված է փոքր քանակությամբ ամնիոտիկ հեղուկի` թրոմբոպլաստինի ներթափանցման հետ: որոնցից հրահրում է տարածված ներանոթային կոագուլյացիայի մեխանիզմը):

Ծննդաբերությունից հետո զանգվածային արյունահոսությունը կարող է լինել բազմակի օրգանների անբավարարության համախտանիշի դրսևորում, որը նկատվում է գեստոզի և էքստրագենիտալ պաթոլոգիայի հետ: Միաժամանակ միկրոշրջանառության անբավարարության ֆոնին արգանդի մկաններում զարգանում են իշեմիկ և դիստրոֆիկ փոփոխություններ և արյունազեղումներ՝ բնորոշելով շոկային արգանդի համախտանիշի զարգացումը։ Կապ կա կնոջ ընդհանուր վիճակի ծանրության և արգանդի վնասման խորության միջև:

Արգանդի կծկողականության խանգարման դեպքում արյունահոսությունը դադարեցնելու միջոցառումներ

Արյունահոսությունը դադարեցնելու բոլոր միջոցառումներն իրականացվում են ինֆուզիոն-տրանսֆուզիոն թերապիայի ֆոնին հետևյալ հաջորդականությամբ.

1. Միզապարկը կաթետերով դատարկելը.

2. Եթե արյան կորուստը գերազանցում է 350 մլ-ը, ապա որովայնի առաջնային պատի միջոցով կատարվում է արգանդի արտաքին մերսում։ Ձեռքը դնելով արգանդի հատակին, սկսեք թեթև մերսող շարժումներ անել։ Հենց որ արգանդը խիտ է դառնում, Crede-Lazarevich տեխնիկայի կիրառմամբ, դրանից դուրս են քամվում կուտակված թրոմբները։ Միևնույն ժամանակ, իրականացվում են uterotonic դեղամիջոցներ (օքսիտոցին, մեթիլերգոմետրին): Կենցաղային օրաքսոպրոստոլ դեղամիջոցը լավ է ապացուցել: Որովայնի ստորին հատվածում սառույցի պարկ է դրվում։

3. Եթե արյունահոսությունը շարունակվում է, և արյան կորուստը գերազանցում է 400 մլ-ը կամ եթե արյունահոսության հաճախականությունը բարձր է, ապա անհրաժեշտ է արգանդի ձեռքով զննում կատարել անզգայացման տակ, որի ընթացքում հանվում է դրա պարունակությունը (թաղանթներ, արյան մակարդուկներ), որից հետո արտաքին. -Բռունցքի վրա կատարվում է արգանդի ներքին մերսում (նկ. 22.8): Արգանդի մեջ գտնվող ձեռքը սեղմված է բռունցքի մեջ. բռունցքի վրա, ինչպես կանգառի վրա, արտաքին ձեռքով որովայնի առաջի պատի միջով հաջորդաբար մերսեք արգանդի պատի տարբեր հատվածները՝ միաժամանակ սեղմելով արգանդը դեպի pubic symphysis: Արգանդի ձեռքով հետազոտության հետ միաժամանակ օքսիտոցինը (5 միավոր 250 մլ 5% գլյուկոզայի լուծույթում) պրոստագլանդինների հետ ներարկվում է ներերակային: Արգանդի կծկվելուց հետո ձեռքը հանվում է արգանդից։ Այնուհետև ստուգվում է արգանդի տոնուսը և ներերակային ներարկվում են արգանդը կծկող դեղամիջոցները:

4. Եթե արյունահոսությունը շարունակվում է, որի ծավալը 1000-1200 մլ է, պետք է որոշվի արգանդի վիրահատական ​​բուժման և հեռացման հարցը։ Դուք չեք կարող ապավինել օքսիտոցինի կրկնակի ընդունմանը, ձեռքով հետազոտությանը և արգանդի մերսմանը, եթե դրանք առաջին անգամ արդյունավետ չեն եղել: Այս մեթոդները կրկնելիս ժամանակի կորուստը հանգեցնում է արյան կորստի ավելացման և մոր վիճակի վատթարացման. արյունահոսությունը դառնում է զանգվածային, խանգարվում է հեմոստազը, զարգանում է հեմոռագիկ շոկ և հիվանդի համար կանխատեսումը դառնում է անբարենպաստ:

Վիրահատության նախապատրաստման գործընթացում կիրառվում են մի շարք միջոցառումներ՝ կանխելու արյան հոսքը դեպի արգանդ և առաջացնելով իշեմիա՝ դրանով իսկ մեծացնելով արգանդի կծկումները։ Սա ձեռք է բերվում որովայնի աորտան սեղմելով դեպի ողնաշարը որովայնի առաջի պատի միջով (նկ. 22.9): Արգանդի կծկումները ուժեղացնելու համար կարող եք սեղմակներ կիրառել արգանդի վզիկի վրա, ըստ Բակշեևի: Այդ նպատակով արգանդի վզիկը ենթարկվում է հայելիների: Նրա կողքերին տեղադրվում են 3-4 աբորտներ։ Այս դեպքում սեղմակի մեկ ճյուղը տեղադրվում է պարանոցի ներքին մակերեսին, երկրորդը` արտաքին մակերեսին: Սեղմակների բռնակները քաշելով՝ արգանդը տեղափոխվում է ներքև։ Արգանդի վզիկի վրա ռեֆլեքսային գործողություն և հնարավոր սեղմում իջնող ճյուղերարգանդի զարկերակները օգնում են նվազեցնել արյան կորուստը: Եթե ​​արյունահոսությունը դադարում է, աբորտի կոլետները աստիճանաբար հեռացվում են։ Արգանդի հիպոթենզիայի վիրաբուժական բուժումը պետք է իրականացվի ինտենսիվ համալիր թերապիայի, ինֆուզիոն-տրանսֆուզիոն թերապիայի ֆոնի վրա՝ օգտագործելով ժամանակակից անզգայացում, արհեստական ​​օդափոխությունթոքերը. Եթե ​​վիրահատությունը կատարվում է արագ՝ 1300-1500 մլ-ը չգերազանցող արյան կորստով, և համալիր թերապիան կայունացրել է կենսական համակարգերի գործառույթները, կարող եք սահմանափակվել արգանդի վերվագինալ անդամահատմամբ։ Եթե ​​արյունահոսությունը շարունակվում է հեմոստազի հստակ խախտմամբ, ցրված ներանոթային կոագուլյացիայի համախտանիշի և հեմոռագիկ շոկի զարգացումով, ցուցված է հիստերէկտոմիա։ Վիրահատության ժամանակ (էքստրիպացիա կամ անդամահատում) պետք է որովայնի խոռոչը դրենաժավորվի, էքստրիպացիայից հետո հեշտոցը լրացուցիչ մնում է առանց կարի։ Արգանդի անոթների կապումը որպես անկախ վիրաբուժական մեթոդդադարեցնել արյունահոսությունը չի տարածվել. Արգանդի արտանետումից հետո տարածված ներանոթային կոագուլյացիայի համախտանիշի զարգացած պատկերի ֆոնի վրա հնարավոր է արյունահոսություն հեշտոցային կոճղից։ Այս իրավիճակում անհրաժեշտ է կապել ներքին iliac զարկերակները: Արգանդի անոթների էմբոլիզացիայի միջոցով արյունահոսությունը դադարեցնելու մեթոդը խոստումնալից է թվում։

Կլինիկական պատկեր. Արգանդի հիպոթենզիայի հիմնական ախտանիշը արյունահոսությունն է: Արյունը արտազատվում է տարբեր չափերի թրոմբների մեջ կամ դուրս է հոսում հոսքով։ Արյունահոսությունը կարող է ունենալ ալիքային բնույթ. այն դադարում է, հետո նորից վերսկսվում: Հետագա կծկումները հազվադեպ են և կարճատև: Զննման ժամանակ արգանդը թուլացած է, մեծ չափերով, նրա վերին եզրագիծը հասնում է պորտին և վերևում։ Արգանդի արտաքին մերսում կատարելիս դրանից արյան մակարդուկներ են բաց թողնվում, որից հետո կարող է վերականգնվել արգանդի տոնուսը, բայց հետո նորից հնարավոր է հիպոթենզիա։

Ատոնիայի դեպքում արգանդը փափուկ է, խմորեղեն, նրա ուրվագիծը որոշված ​​չէ։ Արգանդը կարծես տարածվում է որովայնի խոռոչի վրա: Նրա հատակը հասնում է xiphoid գործընթացին: Առաջանում է շարունակական և առատ արյունահոսություն։ Եթե ​​ժամանակին օգնություն չտրամադրվի, արագ զարգանում է հեմոռագիկ շոկի կլինիկական պատկերը։ Առաջանում է մաշկի գունատություն, տախիկարդիա, հիպոթենզիա, վերջույթների սառնություն։ Միշտ չէ, որ հետծննդյան կնոջ կորցրած արյան քանակը համապատասխանում է հիվանդության ծանրությանը: Կլինիկական պատկերը մեծապես կախված է հետծննդյան կնոջ սկզբնական վիճակից և արյունահոսության արագությունից։ Արյան արագ կորստի դեպքում հեմոռագիկ շոկը կարող է զարգանալ հաշված րոպեների ընթացքում:

Ախտորոշում. Հաշվի առնելով արյունահոսության բնույթը և արգանդի վիճակը՝ արգանդի հիպոթենզիայի ախտորոշումը դժվար չէ։ Սկզբում արյունն արտազատվում է թրոմբներով, սակայն հետագայում այն ​​կորցնում է մակարդվելու ունակությունը։ Արգանդի կծկողականության խանգարման աստիճանը կարելի է պարզել՝ ձեռքի խոռոչը մտցնելով ձեռքով հետազոտության ժամանակ։ Արգանդի նորմալ շարժիչ ֆունկցիայով, ուժով արգանդի կծկումներհստակ զգացվում է իր խոռոչի մեջ մտցված ձեռքով: Ատոնիայի դեպքում կծկումներ չեն լինում, արգանդը չի արձագանքում մեխանիկական գրգռմանը, մինչդեռ հիպոթենզիայի դեպքում տեղի են ունենում թույլ կծկումներ՝ ի պատասխան մեխանիկական գրգռման։

Դիֆերենցիալ ախտորոշումը սովորաբար կատարվում է արգանդի հիպոթենզիայի և ծննդաբերական ջրանցքի տրավմատիկ վնասվածքների միջև։ Ուժեղ արյունահոսություներբ արգանդը մեծ է և վատ ուրվագծված որովայնի առաջի պատի միջով, դա ցույց է տալիս հիպոտոնիկ արյունահոսություն. Խիտ, լավ կծկված արգանդով արյունահոսությունը վկայում է փափուկ հյուսվածքների, արգանդի վզիկի կամ հեշտոցի վնասման մասին, որոնք վերջնականապես ախտորոշվում են հեշտոցային սպեկուլումի միջոցով հետազոտությամբ: Արյունահոսությունը դադարեցնելու միջոցառումներ.

Կանխարգելում. Հետծննդյան շրջանում արյունահոսության կանխարգելումը ներառում է հետեւյալը.

1. Բորբոքային հիվանդությունների ժամանակին բուժում, աբորտների և վիժումների դեմ պայքար.

2. Հղիության ռացիոնալ կառավարում, գեստոզիայի և հղիության բարդությունների կանխարգելում, ծննդաբերության լիարժեք հոգեֆիզիոլոգիական և կանխարգելիչ նախապատրաստում:

3. Ծննդաբերության ռացիոնալ կառավարում. մանկաբարձական իրավիճակի ճիշտ գնահատում, ծննդաբերության օպտիմալ կարգավորում, ծննդաբերության ընթացքում ցավազրկում և վիրահատական ​​ծննդաբերության հարցի ժամանակին լուծում:

4. Հետծննդյան շրջանի ռացիոնալ կառավարում, պրոֆիլակտիկ կառավարում դեղեր, առաջացնելով արգանդի կծկումներ՝ սկսած արտաքսման շրջանի ավարտից, ներառյալ հետծննդյան շրջանը և հետծննդյան վաղ շրջանի առաջին 2 ժամը։

5. Հետծննդյան արգանդի կծկողականության բարձրացում։

Երեխայի ծնվելուց հետո միզապարկի դատարկումը, պլասենցայի ծնվելուց հետո որովայնի ստորին հատվածում սառույցը, արգանդի պարբերական արտաքին մերսումը, կորցրած արյան քանակի մանրակրկիտ գրանցումը և հետծննդյան կնոջ ընդհանուր վիճակի գնահատումը պարտադիր են։ .

Արյունահոսություն հետծննդյան ժամանակ (ծննդաբերության երրորդ փուլում) և հետծննդյան վաղ շրջաններումկարող է առաջանալ պլասենցայի բաժանման և պլասենցայի արտանետման գործընթացների խախտման, միոմետրիումի կծկման ակտիվության նվազման (արգանդի հիպո- և ատոնիա), ծննդաբերական ջրանցքի տրավմատիկ վնասվածքի և հեմոկոագուլյացիայի համակարգի խանգարումների արդյունքում: .

Ծննդաբերության ժամանակ ֆիզիոլոգիապես ընդունելի է համարվում մարմնի քաշի մինչև 0,5%-ի արյան կորուստը: Այս ցուցանիշից ավելի արյան կորստի ծավալը պետք է համարել պաթոլոգիական, իսկ 1% և ավելի արյան կորուստը դասակարգվում է որպես զանգվածային: Կրիտիկական արյան կորուստը կազմում է 30 մլ 1 կգ մարմնի քաշի համար:

Հիպոտոնիկ արյունահոսությունպայմանավորված է արգանդի վիճակով, որի դեպքում նկատվում է նրա տոնուսի զգալի նվազում և կծկողականության և գրգռվածության զգալի նվազում: Արգանդի հիպոթենզիայով, միոմետրիումը ոչ ադեկվատ է արձագանքում մեխանիկական, ֆիզիկական և բուժիչ ազդեցություններին գրգռիչի ուժին: Այս դեպքում կարող են նկատվել փոփոխական նվազման և արգանդի տոնուսի վերականգնման ժամանակաշրջաններ։

Ատոնիկ արյունահոսությունտոնուսի ամբողջական կորստի, կծկվող ֆունկցիայի և միոմետրիումի նյարդամկանային կառույցների գրգռվածության արդյունք է, որոնք կաթվածահար վիճակում են։ Այս դեպքում միոմետրիումը չի կարողանում ապահովել հետծննդյան բավարար հեմոստազ:

Այնուամենայնիվ, կլինիկական տեսանկյունից, հետծննդյան արյունահոսության բաժանումը հիպոտոնիկ և ատոնիկ պետք է համարել պայմանական, քանի որ բժշկական մարտավարությունը հիմնականում կախված է ոչ թե արյունահոսության տեսակից, այլ արյան կորստի զանգվածից, արյունահոսության արագությունից, պահպանողական բուժման արդյունավետությունը և DIC համախտանիշի զարգացումը:

Ինչն է առաջացնում արյունահոսություն հետծննդյան և հետծննդյան վաղ շրջաններում

Չնայած հիպոտոնիկ արյունահոսությունը միշտ հանկարծակի է զարգանում, այն չի կարելի համարել անսպասելի, քանի որ յուրաքանչյուր հատուկ կլինիկական դիտարկում բացահայտում է որոշակի ռիսկային գործոններ այս բարդության զարգացման համար:

• Հետծննդյան հեմոստազի ֆիզիոլոգիա

Պլասենցիայի հեմոխորիոնիկ տեսակը որոշում է արյան կորստի ֆիզիոլոգիական ծավալը ծննդաբերության երրորդ փուլում պլասենցայի բաժանումից հետո: Արյան այս ծավալը համապատասխանում է միջանցքային տարածության ծավալին, չի գերազանցում կնոջ մարմնի քաշի 0,5%-ը (300-400 մլ արյուն) և բացասաբար չի ազդում հետծննդյան կնոջ վիճակի վրա։

Պլասենցայի առանձնացումից հետո բացվում է ընդարձակ, առատորեն անոթավորված (150-200 պարուրաձև զարկերակներ) ենթպլասենցային տարածք, որը մեծ ծավալի արյան արագ կորստի իրական վտանգ է ստեղծում։ Արգանդի մեջ հետծննդյան հեմոստազն ապահովվում է ինչպես միոմետրիումի հարթ մկանային տարրերի կծկմամբ, այնպես էլ պլասենցայի տեղամասի անոթներում թրոմբի ձևավորմամբ։

Արգանդի մկանային մանրաթելերի ինտենսիվ քաշքշումը պլասենցայի բաժանումից հետո հետծննդյան շրջանում նպաստում է պարուրաձև զարկերակների սեղմմանը, ոլորմանը և ետ քաշմանը մկանների հաստության մեջ: Միաժամանակ սկսվում է թրոմբի առաջացման գործընթացը, որի զարգացմանը նպաստում է թրոմբոցիտների և պլազմայի մակարդման գործոնների ակտիվացումը, պտղի ձվի տարրերի ազդեցությունը հեմոկոագուլյացիայի գործընթացի վրա։

Թրոմբերի ձևավորման սկզբում թուլացած թրոմբները թույլ կապված են նավի հետ: Նրանք հեշտությամբ դուրս են գալիս և լվանում արյան հոսքից, երբ զարգանում է արգանդի հիպոթենզիա: Հուսալի հեմոստազը ձեռք է բերվում խիտ, առաձգական ֆիբրինային թրոմբների ձևավորումից 2-3 ժամ հետո, որոնք ամուր կապված են անոթի պատին և ծածկում դրանց արատները, ինչը զգալիորեն նվազեցնում է արյունահոսության վտանգը արգանդի տոնուսի նվազման դեպքում: Արյան նման թրոմբների ձևավորումից հետո արյունահոսության վտանգը նվազում է միոմետրիումի տոնուսի նվազմամբ։

Հետևաբար, հեմոստազի ներկայացված բաղադրիչների մեկուսացված կամ համակցված խախտումը կարող է հանգեցնել արյունահոսության զարգացման հետծննդյան և վաղ հետծննդյան ժամանակաշրջաններում:

• Հետծննդյան հեմոստազի խանգարումներ

Հեմոկագուլյացիայի համակարգի խանգարումները կարող են առաջանալ հետևյալի պատճառով.

• Հեմոստազի փոփոխություններ, որոնք եղել են մինչև հղիությունը.
• Հեմոստազի խանգարումներ հղիության և ծննդաբերության բարդությունների պատճառով (պտղի նախածննդյան մահ և դրա երկարատև պահպանում արգանդում, գեստոզ, պլասենցայի վաղաժամ ջոկատում):

Միոմետրիումի կծկման խանգարումները, որոնք հանգեցնում են հիպո- և ատոնիկ արյունահոսության, կապված են տարբեր պատճառներով և կարող են առաջանալ ինչպես ծննդաբերության սկսվելուց առաջ, այնպես էլ ծննդաբերության ժամանակ:

Բացի այդ, արգանդի հիպոթենզիայի զարգացման բոլոր ռիսկային գործոնները կարելի է բաժանել չորս խմբի.

• Գործոններ, որոնք որոշվում են հիվանդի սոցիալ-կենսաբանական կարգավիճակի բնութագրերով (տարիքը, սոցիալ-տնտեսական կարգավիճակը, մասնագիտությունը, հակումները և սովորությունները):
• Հղի կնոջ նախամորբիդային ֆոնով որոշվող գործոններ.
• Գործոններ, որոնք որոշվում են այս հղիության ընթացքի և բարդությունների առանձնահատկություններով.
• Այս ծնունդների ընթացքի և բարդությունների հետ կապված գործոններ.

Հետևաբար, մինչև ծննդաբերության սկիզբը արգանդի տոնուսի նվազման նախադրյալներ կարելի է համարել հետևյալը.

• 30 տարեկան և ավելի բարձր տարիքի մարդիկ արգանդի հիպոթենզիայի առավել վտանգի տակ են, հատկապես նախասուն կանանց մոտ:
• Աշակերտուհիների մոտ հետծննդյան արյունահոսության զարգացմանը նպաստում են բարձր հոգեկան սթրեսը, հուզական սթրեսը և գերլարումը:
• Ծննդաբերության հավասարությունը որոշիչ ազդեցություն չունի հիպոտոնիկ արյունահոսության հաճախականության վրա, քանի որ պրիմիգրավիդների պաթոլոգիական արյան կորուստը նկատվում է նույնքան հաճախ, որքան բազմածին կանանց մոտ:
• Նյարդային համակարգի դիսֆունկցիան, անոթային տոնուսը, էնդոկրին հավասարակշռությունը, ջրային աղի հոմեոստազը (միոմետրիումի այտուց) տարբեր էքստրասեռական հիվանդությունների պատճառով (բորբոքային հիվանդությունների առկայություն կամ սրացում, սրտանոթային, բրոնխոթոքային համակարգերի պաթոլոգիա, երիկամների, լյարդի հիվանդություններ, վահանաձև գեղձի հիվանդություններ, շաքարային դիաբետ), գինեկոլոգիական հիվանդություններ, էնդոկրինոպաթիաներ, լիպիդային նյութափոխանակության խանգարումներ և այլն:
• Միոմետրիումի դիստրոֆիկ, ցիկատրիկ, բորբոքային փոփոխություններ, որոնք առաջացրել են արգանդի մկանային հյուսվածքի զգալի մասի փոխարինում շարակցական հյուսվածքով՝ նախորդ ծնունդներից և աբորտներից հետո բարդությունների, արգանդի վրա վիրահատությունների պատճառով (սպիի առկայություն. արգանդ), քրոնիկ և սուր բորբոքային պրոցեսներ, արգանդի ուռուցքներ (արգանդի միոմա):
• Արգանդի նյարդամկանային ապարատի անբավարարություն ինֆանտիլիզմի, արգանդի աննորմալ զարգացման և ձվարանների հիպոֆունկցիայի ֆոնի վրա:
• Այս հղիության բարդությունները. պտղի ներքևի տեսք, FPN, վտանգված վիժում, պլասենցայի պրևիա կամ ցածր տեղակայում: Ուշ գեստոզի ծանր ձևերը միշտ ուղեկցվում են հիպոպրոտեինեմիայով, անոթային պատի թափանցելիության բարձրացմամբ, հյուսվածքներում և ներքին օրգաններում լայնածավալ արյունազեղումներով։ Այսպիսով, ծանր հիպոտոնիկ արյունահոսությունը գեստոզի հետ համատեղ ծննդաբերող կանանց 36% -ի մահվան պատճառ է հանդիսանում:
• Արգանդի գերլարում մեծ պտղի պատճառով, բազմակի հղիություն, պոլիհիդրամնիոզ:

Ծննդաբերության ժամանակ առաջացող կամ վատթարացող միոմետրիումի դիսֆունկցիայի ամենատարածված պատճառները հետևյալն են.

Միոմետրիումի նյարդամկանային ապարատի սպառումը պայմանավորված է.

• չափազանց ինտենսիվ աշխատանք (արագ և արագ ծննդաբերություն);
• աշխատանքի անհամապատասխանություն;
• երկարատև աշխատանք (աշխատանքի թուլություն);
• uterotonic դեղամիջոցների (օքսիտոցին) իռացիոնալ կառավարում:

Հայտնի է, որ թերապևտիկ չափաբաժիններով օքսիտոցինը առաջացնում է մարմնի և արգանդի ֆոնի կարճատև, ռիթմիկ կծկումներ, էական ազդեցություն չի ունենում արգանդի ստորին հատվածի տոնուսի վրա և արագ քայքայվում է օքսիտոցինազով։ Այս առումով արգանդի կծկվող ակտիվությունը պահպանելու համար պահանջվում է դրա երկարատև կաթիլային ներերակային կառավարում։

Օքսիտոցինի երկարատև օգտագործումը ծննդաբերության ինդուկցիայի և ծննդաբերության խթանման համար կարող է հանգեցնել արգանդի նյարդամկանային ապարատի շրջափակման՝ հանգեցնելով նրա ատոնիային և հետագա անձեռնմխելիությանը միոմետրիումի կծկումները խթանող դեղամիջոցների նկատմամբ: Ամնիոտիկ հեղուկի էմբոլիայի վտանգը մեծանում է: Օքսիտոցինի խթանիչ ազդեցությունը ավելի քիչ է արտահայտված բազմածին կանանց և 30 տարեկանից բարձր կանանց մոտ: Միևնույն ժամանակ, օքսիտոցինի նկատմամբ գերզգայունություն է նկատվել շաքարային դիաբետով և դիէնցեֆալային շրջանի պաթոլոգիայով հիվանդների մոտ:

Վիրաբուժական առաքում. Վիրահատական ​​ծննդաբերությունից հետո հիպոթենզիվ արյունահոսության հաճախականությունը 3-5 անգամ ավելի է, քան հեշտոցային ծննդաբերությունից հետո: Այս դեպքում վիրահատությունից հետո հիպոթենզիվ արյունահոսությունը կարող է պայմանավորված լինել տարբեր պատճառներով.

• բարդություններ և հիվանդություններ, որոնք առաջացրել են վիրաբուժական ծննդաբերություն (ծննդաբերության թուլություն, պլասենցա պրեվիա, գեստոզ, սոմատիկ հիվանդություններ, կլինիկական նեղ կոնք, ծննդաբերության անոմալիաներ);
• վիրահատության հետ կապված սթրեսային գործոններ;
• ցավազրկողների ազդեցությունը, որոնք նվազեցնում են միոմետրիումի տոնուսը.

Հարկ է նշել, որ օպերատիվ ծննդաբերությունը ոչ միայն մեծացնում է հիպոտոնիկ արյունահոսության առաջացման վտանգը, այլեւ նախադրյալներ է ստեղծում հեմոռագիկ շոկի առաջացման համար։

Միոմետրիումի նյարդամկանային ապարատի վնասը արգանդի անոթային համակարգ թրոմբոպլաստիկ նյութերի բեղմնավորված ձվի տարրերով (պլասենցա, թաղանթներ, ամնիոտիկ հեղուկ) կամ վարակիչ գործընթացի արտադրանքի (chorioamnionitis) ներթափանցման պատճառով: Որոշ դեպքերում ամնիոտիկ հեղուկի էմբոլիայի, քորիոամնիոնիտի, հիպոքսիայի և այլ պաթոլոգիաների հետևանքով առաջացած կլինիկական պատկերը կարող է լինել մշուշոտ, վիժող բնույթ և դրսևորվել հիմնականում հիպոտոնիկ արյունահոսությամբ:

Ծննդաբերության ժամանակ դեղամիջոցների օգտագործումը, որոնք նվազեցնում են միոմետրիումի տոնուսը (ցավազրկողներ, հանգստացնող և հիպերտոնիկ դեղամիջոցներ, տոկոլիտիկներ, հանգստացնողներ): Հարկ է նշել, որ ծննդաբերության ժամանակ այս և այլ դեղամիջոցները նշանակելիս, որպես կանոն, միշտ չէ, որ հաշվի են առնվում դրանց թուլացնող ազդեցությունը միոմետրիումի տոնուսի վրա։

Հետծննդյան և հետծննդյան վաղ շրջանում միոմետրիումի ֆունկցիայի նվազում վերը նշված այլ հանգամանքներում կարող է պայմանավորված լինել.

• հետծննդյան և հետծննդյան վաղ շրջանի կոպիտ, հարկադիր կառավարում;
• խիտ կցվածք կամ պլասենցայի ակրետա;
• արգանդի խոռոչում պլասենցայի մասերի պահպանում.

Հիպոտոնիկ և ատոնիկ արյունահոսությունը կարող է առաջանալ այս պատճառներից մի քանիսի համակցությամբ: Հետո արյունահոսությունը ստանում է իր ամենավտանգավոր բնույթը։

Ի լրումն հիպոտոնիկ արյունահոսության զարգացման թվարկված ռիսկի գործոնների, դրանց առաջացմանը նախորդում են նաև մի շարք թերություններ ռիսկի ենթարկված հղիների կառավարման մեջ ինչպես նախածննդյան կլինիկայում, այնպես էլ ծննդատանը:

Պետք է հաշվի առնել ծննդաբերության ժամանակ հիպոտոնիկ արյունահոսության զարգացման բարդ նախադրյալները.

• աշխատանքի անհամապատասխանություն (դիտարկումների 1/4-ից ավելին);
• աշխատանքի թուլություն (դիտարկումների մինչև 1/5-ը);
• արգանդի հիպերարտեզիայի առաջացման գործոններ (մեծ պտուղ, պոլիհիդրամնիոզ, բազմակի հղիություն) - դիտարկումների մինչև 1/3;
• ծննդյան ջրանցքի բարձր տրավմատիզմ (դիտարկումների մինչև 90%):

Այն կարծիքը, որ մանկաբարձական արյունահոսության հետևանքով մահն անկանխելի է, խորապես սխալ է։ Յուրաքանչյուր կոնկրետ դեպքում նշվում են մի շարք կանխարգելելի տակտիկական սխալներ՝ կապված անբավարար դիտարկման և ժամանակին և ոչ ադեկվատ թերապիայի հետ։ Հիպոտոնիկ արյունահոսությունից հիվանդների մահվան հիմնական սխալները հետևյալն են.

• թերի քննություն;
• հիվանդի վիճակի թերագնահատում;
• անբավարար ինտենսիվ խնամք;
• արյան կորստի հետաձգված և անբավարար փոխարինում;
• ժամանակի կորուստ արյունահոսությունը դադարեցնելու անարդյունավետ պահպանողական մեթոդների կիրառման ժամանակ (հաճախ բազմիցս), և արդյունքում՝ ուշ վիրահատություն՝ արգանդի հեռացում.
• վիրաբուժական տեխնիկայի խախտում (երկարատև վիրահատություն, հարևան օրգանների վնասվածք):

Պաթոգենեզ (ի՞նչ է տեղի ունենում) պլասենցայում արյունահոսության և հետծննդյան վաղ շրջաններում

Հիպոտոնիկ կամ ատոնիկ արյունահոսությունը, որպես կանոն, զարգանում է այս բարդությանը նախորդող արգանդում որոշակի մորֆոլոգիական փոփոխությունների առկայության դեպքում։

Հիպոտոնիկ արյունահոսության պատճառով հեռացված արգանդի պատրաստուկների հյուսվածաբանական հետազոտության ժամանակ գրեթե բոլոր դիտարկումները ցույց են տալիս արյան զանգվածային կորստից հետո սուր անեմիայի նշաններ, որոնք բնութագրվում են միոմետրիումի գունատությամբ և ձանձրույթով, կտրուկ ընդլայնված բաց անոթների առկայությամբ, արյան բացակայությամբ: բջիջները դրանցում կամ արյան վերաբաշխման պատճառով լեյկոցիտների կուտակումների առկայությունը։

Զգալի թվով նմուշներ (47.7%) բացահայտեցին խորիոնային վիլիի պաթոլոգիական աճը: Միևնույն ժամանակ, մկանային մանրաթելերի մեջ հայտնաբերվել են քորիոնիկ վիլլիներ՝ ծածկված սինցիցիալ էպիթելով և խորիոնային էպիթելի միայնակ բջիջներով։ Ի պատասխան մկանային հյուսվածքի համար օտար խորիոնի տարրերի ներմուծմանը, շարակցական հյուսվածքի շերտում տեղի է ունենում լիմֆոցիտային ինֆիլտրացիա։

Մորֆոլոգիական ուսումնասիրությունների արդյունքները ցույց են տալիս, որ մեծ թվով դեպքերում արգանդի հիպոթենզիան ֆունկցիոնալ բնույթ ունի, և արյունահոսությունը կանխարգելելի էր: Այնուամենայնիվ, աշխատանքի տրավմատիկ կառավարման արդյունքում երկարատև աշխատանքի խթանումը կրկնվեց

ձեռքով մուտքը հետծննդյան արգանդ, մկանային մանրաթելերի մեջ նկատվում են «արգանդի բռունցքով» ինտենսիվ մերսում, մեծ քանակությամբ արյան կարմիր բջիջներ՝ հեմոռագիկ ներծծման տարրերով, արգանդի պատի բազմաթիվ միկրոպատռվածքներ, ինչը նվազեցնում է կծկողականությունը։ միոմետրիում.

Խորիոամնիոնիտը կամ էնդոմիոմետիտը ծննդաբերության ժամանակ, հայտնաբերված դեպքերի 1/3-ում, չափազանց անբարենպաստ ազդեցություն են ունենում արգանդի կծկման վրա: Մկանային մանրաթելերի անկանոն տեղակայված շերտերի շարքում այտուցված շարակցական հյուսվածքի մեջ նշվում է լիմֆոլեյկոցիտների առատ ինֆիլտրացիան։

Բնութագրական փոփոխություններ են նաև մկանային մանրաթելերի այտուցվածությունը և միջքաղաքային հյուսվածքի այտուցված թուլացումը։ Այս փոփոխությունների համառությունը ցույց է տալիս նրանց դերը արգանդի կծկողականության վատթարացման գործում: Այս փոփոխություններն ամենից հաճախ ծննդաբերական և գինեկոլոգիական հիվանդությունների, սոմատիկ հիվանդությունների և գեստոզի պատմության արդյունք են, ինչը հանգեցնում է հիպոտոնիկ արյունահոսության զարգացմանը:

Հետևաբար, հաճախ արգանդի կծկման թերի ֆունկցիան պայմանավորված է միոմետրիումի մորֆոլոգիական խանգարումներով, որոնք առաջացել են բորբոքային պրոցեսների և այս հղիության պաթոլոգիական ընթացքի հետևանքով։

Եվ միայն առանձին դեպքերում է հիպոտոնիկ արյունահոսություն զարգանում արգանդի օրգանական հիվանդությունների՝ բազմաթիվ ֆիբրոդների, ընդարձակ էնդոմետրիոզի հետեւանքով։

Արյունահոսության ախտանիշները հետծննդյան և հետծննդյան վաղ շրջաններում

Արյունահոսություն հետծննդյան շրջանում

Արգանդի հիպոտոնիան հաճախ սկսվում է արդեն հետծննդյան շրջանում, որը միաժամանակ ավելի երկար ընթացք ունի։ Ամենից հաճախ պտղի ծնվելուց հետո առաջին 10-15 րոպեների ընթացքում արգանդի ինտենսիվ կծկումներ չեն նկատվում։ Արտաքին հետազոտության ժամանակ արգանդը թուլացած է: Նրա վերին եզրագիծը գտնվում է անոթի մակարդակի վրա կամ զգալիորեն ավելի բարձր։ Հարկ է ընդգծել, որ արգանդի դանդաղ և թույլ կծկումներն իր հիպոթենզիայով չեն ստեղծում համապատասխան պայմաններ մկանային մանրաթելերի հետ քաշման և պլասենցայի արագ բաժանման համար։

Այս ժամանակահատվածում արյունահոսություն է տեղի ունենում, եթե տեղի է ունեցել պլասենցայի մասնակի կամ ամբողջական բաժանում: Այնուամենայնիվ, դա սովորաբար մշտական ​​չէ: Արյունն արտազատվում է փոքր մասերում՝ հաճախ թրոմբներով։ Երբ պլասենտան առանձնանում է, արյան առաջին մասերը կուտակվում են արգանդի խոռոչում և հեշտոցում՝ առաջացնելով թրոմբներ, որոնք չեն ազատվում արգանդի թույլ կծկվող ակտիվության պատճառով։ Արգանդում և հեշտոցում արյան նման կուտակումը հաճախ կարող է թյուր տպավորություն ստեղծել, թե արյունահոսություն չկա, ինչի հետևանքով հնարավոր է ուշ սկսել համապատասխան բուժական միջոցառումները։

Որոշ դեպքերում, հետծննդյան շրջանում արյունահոսությունը կարող է պայմանավորված լինել առանձնացված պլասենցայի պահպանմամբ՝ դրա մի մասի արգանդի եղջյուրում կամ արգանդի վզիկի սպազմի պատճառով:

Արգանդի վզիկի սպազմը տեղի է ունենում կոնքի նյարդային պլեքսի սիմպաթիկ մասի պաթոլոգիական ռեակցիայի պատճառով՝ ի պատասխան ծննդյան ջրանցքի վնասվածքի: Արգանդի խոռոչում պլասենցայի առկայությունը նրա նյարդամկանային համակարգի նորմալ գրգռվածությամբ հանգեցնում է կծկումների ավելացման, և եթե արգանդի վզիկի սպազմի պատճառով պլասենցայի ազատման խոչընդոտ կա, արյունահոսություն է առաջանում: Արգանդի վզիկի սպազմի հեռացումը հնարավոր է հակասպազմոդիկ դեղամիջոցների օգտագործմամբ, որին հաջորդում է պլասենցայի ազատումը: Հակառակ դեպքում, անզգայացման տակ պետք է կատարվի պլասենցայի ձեռքով հեռացում հետծննդյան արգանդի զննումով:

Պլասենցայի արտանետման խանգարումները առավել հաճախ պայմանավորված են արգանդի անհիմն և կոպիտ մանիպուլյացիաներով՝ պլասենցայի լիցքաթափման վաղաժամ փորձի ժամանակ կամ uterotonic դեղամիջոցների մեծ չափաբաժիններ ընդունելուց հետո:

Արյունահոսություն պլասենցայի պաթոլոգիական ամրացման պատճառով

Դեզիդուան էնդոմետրիումի ֆունկցիոնալ շերտն է, որը փոխվում է հղիության ընթացքում և իր հերթին բաղկացած է բազալ (տեղակայված է պատվաստված բեղմնավորված ձվի տակ), կապսուլյար (ծածկում է բեղմնավորված ձվաբջիջը) և պարիետալ (արգանդի խոռոչը պատող դեցիդուայի մնացած մասը) հատվածներից։ .

Բազալային դեզիդուայում հանդիպում են կոմպակտ և սպունգանման շերտեր։ Պլասենցայի բազալային շերտը ձևավորվում է կոմպակտ շերտից, որը գտնվում է ավելի մոտ քորիոնին և վիլի ցիտոտրոֆոբլաստին: Անհատական ​​խորիոնային վիլլիները (խարիսխ վիլլի) թափանցում են սպունգանման շերտ, որտեղ ամրացվում են։ Պլասենցայի ֆիզիոլոգիական տարանջատման ժամանակ այն առանձնացվում է արգանդի պատից սպունգանման շերտի մակարդակով։

Պլասենցայի տարանջատման խախտումը ամենից հաճախ պայմանավորված է նրա ամուր կցվածությամբ կամ ավելացումով, իսկ ավելի հազվադեպ դեպքերում՝ ներաճով և բողբոջումով։ Այս պաթոլոգիական պայմանները հիմնված են բազալ դեզիդուայի սպունգանման շերտի կառուցվածքի ընդգծված փոփոխության կամ դրա մասնակի կամ ամբողջական բացակայության վրա:

Սպունգային շերտի պաթոլոգիական փոփոխությունները կարող են պայմանավորված լինել.

• ծննդաբերությունից և աբորտից հետո արգանդում նախկինում բորբոքային պրոցեսներ, էնդոմետրիումի հատուկ վնասվածքներ (տուբերկուլյոզ, գոնորիա և այլն);
• էնդոմետրիումի հիպոտրոֆիա կամ ատրոֆիա վիրաբուժական միջամտություններից հետո (կեսարյան հատում, պահպանողական միոմէկտոմիա, արգանդի կուրտաժ, պլասենցայի ձեռքով տարանջատում նախորդ ծնունդների ժամանակ):

Հնարավոր է նաև բեղմնավորված ձվաբջիջը ներդնել ֆիզիոլոգիական էնդոմետրիումի հիպոտրոֆիա ունեցող վայրերում (իջմուսի և արգանդի վզիկի տարածքում): Պլասենցայի պաթոլոգիական կցման հավանականությունը մեծանում է արգանդի արատներով (արգանդի միջնապատը), ինչպես նաև ենթամեկուսային միոմատոզ հանգույցների առկայության դեպքում։

Ամենից հաճախ տեղի է ունենում պլասենցայի ամուր կցում (placenta adhaerens), երբ խորիոնային վիլլիները ամուր աճում են բազալ դեզիդուայի թերզարգացած սպունգանման շերտի հետ միասին, ինչը հանգեցնում է պլասենցայի տարանջատման խախտում:

Տեղի է ունենում պլասենցայի մասնակի խիտ կցում (placenta adhaerens partialis), երբ միայն առանձին բլթերն ունեն կցման պաթոլոգիական բնույթ։ Ավելի քիչ տարածված է պլասենցայի ամբողջական խիտ կցումը (placenta adhaerens totalis) - պլասենցայի ամբողջ տարածքում:

Placenta accreta-ն առաջանում է էնդոմետրիումի ատրոֆիկ պրոցեսների պատճառով դեզիդուայի սպունգանման շերտի մասնակի կամ ամբողջական բացակայությամբ: Այս դեպքում քորիոնիկ վիլլիները ուղղակիորեն կից են մկանային շերտին կամ երբեմն թափանցում են դրա հաստության մեջ: Կան մասնակի placenta accreta (placenta accreta partialis) և ամբողջական placenta accreta totalis:

Շատ ավելի քիչ տարածված են այնպիսի լուրջ բարդություններ, ինչպիսիք են վիլլի աճը (պլասենցա ինկրետա), երբ քորիոնիկ վիլլիները ներթափանցում են միոմետրիում և խաթարում նրա կառուցվածքը, և վիլլիների աճը (պլասենցա պերկրետա) միոմետրիում զգալի խորության վրա, ընդհուպ մինչև վիսցերալ որովայնի խոռոչ: .

Այս բարդությունների դեպքում պլասենցայի բաժանման գործընթացի կլինիկական պատկերը ծննդաբերության երրորդ փուլում կախված է պլասենցայի կցորդի խանգարման աստիճանից և բնույթից (ամբողջական կամ մասնակի):

Պլասենցայի մասնակի ամուր կցման և մասնակի պլասենցայի ակրետայի դեպքում՝ դրա մասնատված և անհավասար տարանջատման պատճառով, միշտ արյունահոսություն է տեղի ունենում, որը սկսվում է պլասենցայի նորմալ կցված տարածքների բաժանման պահից: Արյունահոսության աստիճանը կախված է արգանդի կծկվող ֆունկցիայի խախտումից պլասենցայի կցման վայրում, քանի որ միոմետրիումի մի մասը պլասենցայի չբաժանված մասերի ելուստում և արգանդի մոտակա հատվածներում պատշաճ չափով չի կծկվում։ , ինչպես պահանջվում է արյունահոսությունը դադարեցնելու համար: Կծկման թուլացման աստիճանը շատ տարբեր է, ինչը որոշում է արյունահոսության կլինիկական պատկերը:

Պլասենցայի ներդիրից դուրս արգանդի կծկվող ակտիվությունը սովորաբար մնում է բավարար մակարդակի վրա, ինչի հետևանքով համեմատաբար երկար արյունահոսությունը կարող է աննշան լինել։ Ծննդաբերող որոշ կանանց մոտ միոմետրիումի կծկման խախտումը կարող է տարածվել ամբողջ արգանդի վրա՝ առաջացնելով հիպո- կամ ատոնիա:

Պլասենցայի և ամբողջական պլասենցայի ակրետայի ամբողջական ամուր կցման և արգանդի պատից դրա հարկադիր բաժանման բացակայության դեպքում արյունահոսություն չի առաջանում, քանի որ միջանցքային տարածության ամբողջականությունը չի խախտվում:

Պլասենցայի կցման տարբեր ախտաբանական ձևերի դիֆերենցիալ ախտորոշումը հնարավոր է միայն նրա ձեռքով տարանջատման ժամանակ։ Բացի այդ, այս պաթոլոգիական պայմանները պետք է տարբերվեն երկեղջյուր և կրկնակի արգանդի խողովակային անկյունում պլասենցայի նորմալ կցումից:

Պլասենտան ամուր կպած լինելու դեպքում, որպես կանոն, միշտ հնարավոր է ձեռքով ամբողջությամբ առանձնացնել և հեռացնել պլասենցայի բոլոր մասերը և դադարեցնել արյունահոսությունը։

Պլասենտա ակրետայի դեպքում առատ արյունահոսություն է առաջանում, երբ փորձում են ձեռքով առանձնացնել այն: Պլասենտան կտոր-կտոր է դուրս գալիս և ամբողջությամբ չի բաժանվում արգանդի պատից, պլասենցայի բլիթները մնում են արգանդի պատին: Ատոնիկ արյունահոսությունը, հեմոռագիկ շոկը և տարածված ներանոթային կոագուլյացիայի համախտանիշը արագ զարգանում են։ Այս դեպքում արյունահոսությունը դադարեցնելու համար հնարավոր է միայն արգանդի հեռացում։ Նմանատիպ ելք այս իրավիճակից հնարավոր է նաև վիլլի աճի և աճի դեպքում միոմետրիումի հաստության մեջ:

Արյունահոսություն արգանդի խոռոչում պլասենցայի մասերի պահպանման պատճառով

Տարբերակներից մեկում հետծննդյան արյունահոսությունը, որը սովորաբար սկսվում է պլասենցայի արտանետումից անմիջապես հետո, կարող է պայմանավորված լինել արգանդի խոռոչում դրա մասերի պահպանմամբ։ Սրանք կարող են լինել պլասենցայի լոբուլներ, մեմբրանի մասեր, որոնք կանխում են արգանդի նորմալ կծկումները: Պլասենցայի մասերի պահպանման պատճառը առավել հաճախ մասնակի պլասենցայի ակրետան է, ինչպես նաև ծննդաբերության երրորդ փուլի ոչ պատշաճ կառավարումը: Ծնվելուց հետո պլասենցայի մանրակրկիտ հետազոտության ժամանակ, ամենից հաճախ, առանց մեծ դժվարության, բացահայտվում է պլասենցայի հյուսվածքների, թաղանթների արատ և պլասենցայի եզրին գտնվող պատռված անոթների առկայությունը: Նման թերությունների հայտնաբերումը կամ նույնիսկ պլասենցայի ամբողջականության վերաբերյալ կասկածը ցուցում է հետծննդյան արգանդի հրատապ ձեռքով հետազոտության համար՝ դրա պարունակությունը հեռացնելով: Այս վիրահատությունը կատարվում է նույնիսկ այն դեպքում, երբ պլասենցայի թերությունը հայտնաբերվում է արյունահոսություն, քանի որ այն անպայման կհայտնվի ավելի ուշ:

Անընդունելի է արգանդի խոռոչի կուրտաժ կատարելը, այս վիրահատությունը շատ տրավմատիկ է և խաթարում է պլասենցայի տարածքի անոթներում թրոմբի ձևավորման գործընթացները։

Հիպո- և ատոնիկ արյունահոսություն հետծննդյան վաղ շրջանում

Շատ դեպքերում, հետծննդյան վաղ շրջանում, արյունահոսությունը սկսվում է որպես հիպոտոնիկ, և միայն դրանից հետո է զարգանում արգանդի ատոնիան:

Ատոնիկ արյունահոսությունը հիպոտոնիկից տարբերելու կլինիկական չափանիշներից է միոմետրիումի կծկվող ակտիվության բարձրացմանն ուղղված միջոցառումների արդյունավետությունը կամ դրանց կիրառման ազդեցության բացակայությունը: Այնուամենայնիվ, նման չափանիշը միշտ չէ, որ հնարավորություն է տալիս պարզաբանել արգանդի կծկվող գործունեության խանգարման աստիճանը, քանի որ պահպանողական բուժման անարդյունավետությունը կարող է պայմանավորված լինել հեմոկոագուլյացիայի խիստ խանգարմամբ, որը մի շարք դեպքերում դառնում է առաջատար գործոն:

Հետծննդյան վաղ շրջանում հիպոտոնիկ արյունահոսությունը հաճախ ծննդաբերության երրորդ փուլում նկատվող շարունակական արգանդի հիպոթենզիայի հետևանք է:

Հնարավոր է տարբերակել արգանդի հիպոթենզիայի երկու կլինիկական տարբերակ վաղ հետծննդյան շրջանում.

Տարբերակ 1:

• արյունահոսությունը հենց սկզբից առատ է, ուղեկցվում է զանգվածային արյան կորստով.
• արգանդը թուլացած է, դանդաղորեն արձագանքում է արգանդի կծկման բարձրացմանն ուղղված արգանդի կծկման բարձրացմանն ուղղված uterotonic դեղամիջոցների և մանիպուլյացիաների ներդրմանը.
• Հիպովոլեմիան արագ զարգանում է;
• զարգանում է հեմոռագիկ շոկ և տարածված ներանոթային կոագուլյացիայի համախտանիշ.
• հետծննդյան կնոջ կենսական օրգանների փոփոխություններն անդառնալի են դառնում.

Տարբերակ 2:

• սկզբնական արյան կորուստը փոքր է;
• կան կրկնվող արյունահոսություններ (արյունը թողարկվում է 150-250 մլ չափաբաժիններով), որոնք փոխարինվում են արգանդի տոնուսի ժամանակավոր վերականգնման դրվագներով՝ արյունահոսության դադարեցմամբ կամ թուլացմամբ՝ ի պատասխան պահպանողական բուժման.
• տեղի է ունենում մոր ժամանակավոր հարմարեցում հիպովոլեմիայի զարգացմանը. արյան ճնշումը մնում է նորմալ արժեքների սահմաններում, առկա է մաշկի գունատություն և թեթև տախիկարդիա: Այսպիսով, երկար ժամանակի ընթացքում մեծ արյան կորստի դեպքում (1000 մլ կամ ավելի), սուր անեմիայի ախտանիշներն ավելի քիչ են արտահայտված, և կինը ավելի լավ է հաղթահարում այս վիճակը, քան նույն կամ նույնիսկ ավելի փոքր քանակությամբ արյան արագ կորուստը, երբ. փլուզումը և մահը կարող են ավելի արագ զարգանալ:

Պետք է ընդգծել, որ հիվանդի վիճակը կախված է ոչ միայն արյունահոսության ինտենսիվությունից և տևողությունից, այլև ընդհանուր նախնական վիճակից։ Եթե ​​հետծննդյան կնոջ մարմնի ուժը սպառվում է, և մարմնի ռեակտիվությունը նվազում է, ապա արյան կորստի ֆիզիոլոգիական նորմայի նույնիսկ աննշան գերազանցումը կարող է ծանր կլինիկական պատկեր առաջացնել, եթե ի սկզբանե արդեն եղել է արյան ծավալի նվազում (անեմիա, պրեէկլամպսիա, սրտանոթային համակարգի հիվանդություններ, ճարպային նյութափոխանակության խանգարում):

Արգանդի հիպոթենզիայի սկզբնական շրջանում անբավարար բուժման դեպքում նրա կծկվող գործունեության խանգարումները զարգանում են, և թերապևտիկ միջոցառումներին արձագանքը թուլանում է: Միաժամանակ մեծանում է արյան կորստի ծավալն ու ինտենսիվությունը։ Որոշակի փուլում զգալիորեն ավելանում է արյունահոսությունը, վատանում է ծննդաբերող կնոջ վիճակը, արագորեն աճում են հեմոռագիկ շոկի ախտանիշները և զարգանում է տարածված ներանոթային կոագուլյացիայի համախտանիշ՝ շուտով հասնելով հիպոկոագուլյացիայի փուլին։

Համապատասխանաբար փոխվում են հեմոկոագուլյացիայի համակարգի ցուցանիշները՝ ցույց տալով կոագուլյացիայի գործոնների ընդգծված սպառումը.

• թրոմբոցիտների քանակը, ֆիբրինոգենի կոնցենտրացիան և VIII գործոնի ակտիվությունը նվազում է.
• պրոտոմբինի սպառման և թրոմբինի ժամանակի ավելացում;
• ֆիբրինոլիտիկ ակտիվությունը մեծանում է;
• հայտնվում են ֆիբրինի և ֆիբրինոգենի քայքայման արտադրանք:

Փոքր նախնական հիպոթենզիայի և ռացիոնալ բուժման դեպքում հիպոտոնիկ արյունահոսությունը կարող է դադարեցվել 20-30 րոպեի ընթացքում:

Արգանդի ծանր հիպոթենզիայով և հեմոկոագուլյացիայի համակարգում առաջնային խանգարումներով, տարածված ներանոթային կոագուլյացիայի համախտանիշի հետ միասին, արյունահոսության տևողությունը մեծանում է, և կանխատեսումը վատթարանում է բուժման զգալի բարդության պատճառով:

Ատոնիայի դեպքում արգանդը փափուկ է, թուլացած, վատ արտահայտված եզրագծերով։ Արգանդի ֆոնդը հասնում է xiphoid գործընթացին: Հիմնական կլինիկական ախտանիշը շարունակական և առատ արյունահոսությունն է։ Որքան մեծ է պլասենցայի տարածքը, այնքան մեծ է արյան կորուստը ատոնիայի ժամանակ: Շատ արագ զարգանում է հեմոռագիկ շոկը, որի բարդությունները (բազմակի օրգանների անբավարարությունը) մահվան պատճառ են հանդիսանում։

Հետմահու հետազոտությամբ բացահայտվում են սուր անեմիա, արյունազեղումներ էնդոկարդի տակ, երբեմն զգալի արյունազեղումներ կոնքի տարածքում, այտուց, թոքերի գերբնակվածություն և ատելեկտազ, լյարդի և երիկամների դիստրոֆիկ և նեկրոբիոտիկ փոփոխություններ:

Արգանդի հիպոթենզիայի պատճառով արյունահոսության դիֆերենցիալ ախտորոշումը պետք է իրականացվի ծննդաբերական ջրանցքի հյուսվածքների տրավմատիկ վնասվածքներով: Վերջին դեպքում արյունահոսություն (տարբեր ինտենսիվության) կնկատվի խիտ, լավ կծկված արգանդով։ Ծննդաբերական ջրանցքի հյուսվածքների առկա վնասը հայտնաբերվում է սպեկուլումի օգնությամբ հետազոտության ժամանակ և համապատասխանաբար վերացվում է ցավազրկման համապատասխան:

Արյունահոսության բուժում հետծննդյան և հետծննդյան վաղ շրջաններում

Արյունահոսության ժամանակ հաջորդականության կառավարում

• Հետծննդյան շրջանը կառավարելու համար դուք պետք է հետևեք սպասողական-ակտիվ մարտավարությանը:
• Հետծննդյան շրջանի ֆիզիոլոգիական տեւողությունը չպետք է գերազանցի 20-30 րոպեն։ Նշված ժամանակից հետո պլասենցայի ինքնաբուխ անջատման հավանականությունը նվազում է մինչև 2-3%, իսկ արյունահոսության հավանականությունը կտրուկ մեծանում է։
• Գլխի ժայթքման պահին ծննդաբերող կնոջը ներերակային ներարկում են 1 մլ մեթիլերգոմետրին 20 մլ 40% գլյուկոզայի լուծույթի դիմաց:
• Մեթիլերգոմետրինի ներերակային ներարկումն առաջացնում է արգանդի երկարատև (2-3 ժամ) նորմոտոնիկ կծկումներ։ Ժամանակակից մանկաբարձության մեջ մեթիլերգոմետրինը նախընտրելի դեղամիջոց է ծննդաբերության ժամանակ դեղորայքային պրոֆիլակտիկայի համար: Դրա ընդունման ժամանակը պետք է համընկնի արգանդի դատարկման պահի հետ։ Արյունահոսությունը կանխելու և դադարեցնելու համար մեթիլերգոմետրինի ներմկանային ընդունումը իմաստ չունի ժամանակի գործոնի կորստի պատճառով, քանի որ դեղը սկսում է ներծծվել միայն 10-20 րոպե հետո:
• Կատարվում է միզապարկի կատետերիզացիա։ Այս դեպքում հաճախ նկատվում է արգանդի կծկման ավելացում, որն ուղեկցվում է պլասենցայի բաժանմամբ և պլասենցայի արտահոսքով:
• Սկսվում է 0,5 մլ մեթիլերգոմետրինի ներերակային կաթիլային ներարկում 2,5 միավոր օքսիտոցինի հետ միասին 400 մլ 5% գլյուկոզայի լուծույթում:
• Միաժամանակ սկսվում է ինֆուզիոն թերապիա՝ պաթոլոգիական արյան կորուստը համարժեք լրացնելու համար։
• Որոշեք պլասենցայի բաժանման նշանները.
• Երբ հայտնվում են պլասենցայի բաժանման նշաններ, պլասենցան մեկուսացվում է հայտնի մեթոդներից մեկի միջոցով (Աբուլաձե, Կրեդ-Լազարևիչ):

Պլասենցայի ազատման արտաքին մեթոդների կրկնվող և կրկնվող օգտագործումը անընդունելի է, քանի որ դա հանգեցնում է արգանդի կծկվող ֆունկցիայի ընդգծված խախտման և հետծննդյան վաղ շրջանում հիպոտոնիկ արյունահոսության զարգացմանը: Բացի այդ, արգանդի կապանային ապարատի թուլության և դրա այլ անատոմիական փոփոխությունների դեպքում նման տեխնիկայի կոպիտ օգտագործումը կարող է հանգեցնել արգանդի շրջադարձի, որն ուղեկցվում է ծանր ցնցումներով:

• Եթե ​​15-20 րոպե հետո uterotonic դեղամիջոցների ներդրմամբ պլասենցայի բաժանման նշաններ չկան կամ պլասենցայի ազատման արտաքին մեթոդների կիրառումից որևէ ազդեցություն չկա, անհրաժեշտ է ձեռքով առանձնացնել պլասենցան և ազատել պլասենտան: . Արյունահոսության հայտնվելը պլասենցայի բաժանման նշանների բացակայության դեպքում այս ընթացակարգի ցուցում է, անկախ պտղի ծնվելուց հետո անցած ժամանակից:
• Պլասենցայի բաժանումից և պլասենցայի հեռացումից հետո արգանդի ներքին պատերը հետազոտվում են՝ բացառելու լրացուցիչ բլթակները, պլասենցայի հյուսվածքի և թաղանթների մնացորդները։ Միաժամանակ հեռացվում են պարիետալ արյան թրոմբները։ Պլասենցայի ձեռքով տարանջատումը և պլասենցայի արտահոսքը, նույնիսկ եթե չեն ուղեկցվում արյան մեծ կորստով (միջին արյան կորուստը 400-500 մլ), հանգեցնում է արյան ծավալի նվազմանը միջինը 15-20% -ով:
• Եթե ​​հայտնաբերվում են պլասենցայի ակրետայի նշաններ, այն ձեռքով առանձնացնելու փորձերը պետք է անհապաղ դադարեցվեն: Այս պաթոլոգիայի միակ բուժումը հիստերէկտոմիան է:
• Եթե ​​մանիպուլյացիայից հետո արգանդի տոնուսը չի վերականգնվում, ապա կիրառվում են լրացուցիչ uterotonic միջոցներ: Արգանդի կծկվելուց հետո ձեռքը հանվում է արգանդի խոռոչից։
• Հետվիրահատական ​​շրջանում վերահսկվում է արգանդի տոնուսի վիճակը և շարունակվում է uterotonic դեղամիջոցների ընդունումը։

Հիպոտոնիկ արյունահոսության բուժում վաղ հետծննդյան շրջանում

Հիմնական հատկանիշը, որը որոշում է ծննդաբերության արդյունքը հետծննդյան հիպոտոնիկ արյունահոսության ժամանակ, կորցրած արյան ծավալն է։ Հիպոտոնիկ արյունահոսությամբ բոլոր հիվանդների շրջանում արյան կորստի ծավալը հիմնականում բաշխվում է հետևյալ կերպ. Ամենից հաճախ այն տատանվում է 400-ից մինչև 600 մլ (դիտարկումների մինչև 50%), ավելի հազվադեպ՝ մինչև ուզբեկական դիտարկումները արյան կորուստը տատանվում է 600-ից մինչև 1500 մլ, 16-17%-ի դեպքում արյան կորուստը տատանվում է 1500-ից 5000 մլ կամ ավելի:

Հիպոտոնիկ արյունահոսության բուժումը հիմնականում ուղղված է ինֆուզիոն-տրանսֆուզիոն ադեկվատ թերապիայի ֆոնի վրա միոմետրիումի բավարար կծկվող ակտիվության վերականգնմանը: Հնարավորության դեպքում պետք է պարզել հիպոտոնիկ արյունահոսության պատճառը:

Հիպոտոնիկ արյունահոսության դեմ պայքարի հիմնական խնդիրներն են.

• հնարավորինս արագ դադարեցնել արյունահոսությունը;
• արյան զանգվածային կորստի զարգացման կանխարգելում;
• BCC դեֆիցիտի վերականգնում;
• կանխում է արյան ճնշումը կրիտիկական մակարդակից ցածր ընկնելը.

Եթե ​​հիպոտոնիկ արյունահոսություն է առաջանում հետծննդյան վաղ շրջանում, ապա անհրաժեշտ է պահպանել արյունահոսությունը դադարեցնելու համար ձեռնարկված միջոցառումների խիստ հաջորդականությունը և փուլայինությունը:

Արգանդի հիպոթենզիայի դեմ պայքարի սխեման բաղկացած է երեք փուլից. Այն նախատեսված է շարունակական արյունահոսության համար, և եթե արյունահոսությունը դադարեցվել է որոշակի փուլում, ապա սխեմայի ազդեցությունը սահմանափակվում է այս փուլով:

Առաջին փուլ.Եթե ​​արյան կորուստը գերազանցում է մարմնի քաշի 0,5%-ը (միջինը 400-600 մլ), ապա անցեք արյունահոսության դեմ պայքարի առաջին փուլին։

Առաջին փուլի հիմնական խնդիրները.

• դադարեցնել արյունահոսությունը՝ թույլ չտալով ավելի շատ արյան կորուստ;
• ապահովել ինֆուզիոն թերապիա՝ համապատասխան ժամանակի և ծավալի.
• իրականացնել արյան կորստի ճշգրիտ հաշվառում;
• թույլ մի տվեք արյան կորստի փոխհատուցման 500 մլ-ից ավելի դեֆիցիտ:

Հիպոտոնիկ արյունահոսության դեմ պայքարի առաջին փուլի միջոցառումներ

• Միզապարկի դատարկումը կաթետերով.
• Արգանդի մեղմ արտաքին մերսումը՝ 20-30 վրկ յուրաքանչյուր 1 րոպեն մեկ անգամ (մերսման ժամանակ պետք է խուսափել կոպիտ մանիպուլյացիաներից, որոնք հանգեցնում են մոր արյան մեջ թրոմբոպլաստիկ նյութերի զանգվածային ներթափանցմանը): Արգանդի արտաքին մերսումն իրականացվում է հետևյալ կերպ՝ որովայնի առաջի պատի միջով արգանդի ֆոնդը ծածկվում է աջ ձեռքի ափով և առանց ուժի կիրառման կատարվում շրջանաձև մերսման շարժումներ։ Արգանդը դառնում է խիտ, արգանդում կուտակված արյան մակարդուկները, որոնք կանխում են դրա կծկումը, հեռացվում են՝ մեղմ սեղմելով արգանդի ֆոնդը, և մերսումը շարունակվում է մինչև արգանդը ամբողջությամբ կծկվի և արյունահոսությունը դադարի: Եթե ​​մերսումից հետո արգանդը չի կծկվում կամ կծկվում, հետո նորից թուլանում, ապա անցեք հետագա միջոցառումներին։
• Տեղական հիպոթերմիա (սառցե տուփի կիրառում 30-40 րոպե 20 րոպե ընդմիջումներով):
• Ինֆուզիոն-տրանսֆուզիոն թերապիայի համար մեծ անոթների պունկցիա/կատետերիացում:
• 0,5 մլ մեթիլ էրգոմետրինի կաթիլային ներերակային ներարկում 2,5 միավոր օքսիտոցինի հետ 400 մլ 5-10% գլյուկոզայի լուծույթում 35-40 կաթիլ/րոպե արագությամբ:
• Արյան կորստի համալրում՝ դրա ծավալին և մարմնի արձագանքին համապատասխան:
• Միաժամանակ կատարվում է հետծննդյան արգանդի ձեռքով հետազոտություն։ Մոր արտաքին սեռական օրգանների և վիրաբույժի ձեռքերը բուժելուց հետո, ընդհանուր անզգայացման տակ, ձեռքը արգանդի խոռոչ մտցված, արգանդի պատերը հետազոտվում են՝ բացառելու պլասենցայի վնասվածքը և մնացորդները. հեռացնել արյան թրոմբները, հատկապես պատի թրոմբները, որոնք կանխում են արգանդի կծկումները. իրականացնել արգանդի պատերի ամբողջականության աուդիտ. Պետք է բացառել արգանդի արատը կամ արգանդի ուռուցքը (հաճախ արյունահոսության պատճառ է հանդիսանում միոմատոզ հանգույցը):

Արգանդի վրա բոլոր մանիպուլյացիաները պետք է ուշադիր կատարվեն: Արգանդի վրա կոպիտ միջամտությունները (բռունցքի վրա մերսում) զգալիորեն խաթարում են նրա կծկման գործառույթը, հանգեցնում են միոմետրիումի հաստության լայնածավալ արյունազեղումների և նպաստում թրոմբոպլաստիկ նյութերի ներթափանցմանը արյան մեջ, ինչը բացասաբար է անդրադառնում հեմոստատիկ համակարգի վրա: Կարևոր է գնահատել արգանդի կծկվող ներուժը:

Ձեռքով հետազոտության ժամանակ կատարվում է կծկողականության կենսաբանական թեստ, որի ժամանակ ներերակային ներարկվում է 1 մլ մեթիլերգոմետրինի 0,02% լուծույթ։ Եթե ​​կա արդյունավետ կծկում, որը բժիշկը զգում է ձեռքով, բուժման արդյունքը համարվում է դրական։

Հետծննդաբերական արգանդի ձեռքով հետազոտության արդյունավետությունը զգալիորեն նվազում է՝ կախված արգանդի հիպոթենզիայի շրջանի տեւողության ավելացումից եւ արյան կորստի քանակից։ Հետևաբար, նպատակահարմար է այս վիրահատությունը կատարել հիպոտոնիկ արյունահոսության վաղ փուլում, անմիջապես այն բանից հետո, երբ հաստատվել է uterotonic դեղամիջոցների օգտագործման հետևանքների բացակայությունը:

Հետծննդյան արգանդի ձեռքով հետազոտությունն ունի ևս մեկ կարևոր առավելություն, քանի որ թույլ է տալիս ժամանակին հայտնաբերել արգանդի պատռվածքը, որը որոշ դեպքերում կարող է թաքցվել հիպոտոնիկ արյունահոսության պատկերով։

• Ծննդաբերական ջրանցքի զննում և արգանդի վզիկի, հեշտոցային պատերի և պերինայի բոլոր պատռվածքների կարում, եթե այդպիսիք կան: Արգանդի վզիկի հետևի պատին, որը մոտ է ներքին օջախին, կիրառվում է լայնակի կար:
• Վիտամին-էներգետիկ համալիրի ներերակային ներարկում՝ արգանդի կծկվող ակտիվությունը բարձրացնելու համար՝ 100-150 մլ 10% գլյուկոզայի լուծույթ, ասկորբինաթթու 5% - 15,0 մլ, կալցիումի գլյուկոնատ 10% - 10,0 մլ, ATP 1% - 2,0 մլ, cocarboxylase 200 մգ.

Չպետք է հույս դնել արգանդի կրկնակի ձեռքով հետազոտության և մերսման արդյունավետության վրա, եթե դրանք առաջին անգամ օգտագործելիս չեն հասել ցանկալի արդյունքի:

Հիպոտոնիկ արյունահոսության դեմ պայքարելու համար բուժման այնպիսի մեթոդները, ինչպիսիք են պարամետրիում սեղմիչներ կիրառելը արգանդի անոթները սեղմելու համար, արգանդի կողային մասերը սեղմելը, արգանդի թամպոնադը և այլն, ոչ պիտանի են և ոչ բավարար հիմնավորված: Բացի այդ, դրանք չեն պատկանում պաթոգենետիկորեն հիմնավորված մեթոդներին: բուժման ընթացքում և չեն ապահովում հուսալի հեմոստազ, դրանց օգտագործումը հանգեցնում է ժամանակի կորստի և արյունահոսությունը դադարեցնելու իսկապես անհրաժեշտ մեթոդների հետաձգման, ինչը նպաստում է արյան կորստի ավելացմանը և հեմոռագիկ շոկի ծանրությանը:

Երկրորդ փուլ.Եթե ​​արյունահոսությունը չի դադարում կամ նորից վերսկսվում և կազմում է մարմնի քաշի 1-1,8%-ը (601-1000 մլ), ապա պետք է անցնել հիպոտոնիկ արյունահոսության դեմ պայքարի երկրորդ փուլին։

Երկրորդ փուլի հիմնական խնդիրները.

• դադարեցնել արյունահոսությունը;
• կանխել ավելի մեծ արյան կորուստ;
• խուսափել արյան կորստի փոխհատուցման պակասից.
• պահպանել ներարկված արյան և արյան փոխարինիչների ծավալային հարաբերակցությունը.
• կանխել փոխհատուցվող արյան կորստի անցումը դեկոմպենսացվածի.
• նորմալացնում է արյան ռեոլոգիական հատկությունները.

Հիպոտոնիկ արյունահոսության դեմ պայքարի երկրորդ փուլի միջոցառումներ.

• 5 մգ պրոստին E2 կամ պրոստենոն ներարկվում է արգանդի հաստության մեջ որովայնի առաջային պատի միջոցով արգանդի օջախից 5-6 սմ բարձրության վրա, ինչը նպաստում է արգանդի երկարաժամկետ արդյունավետ կծկմանը:
• 5 մգ պրոստին F2a նոսրացված 400 մլ բյուրեղային լուծույթում ներարկվում է ներերակային: Պետք է հիշել, որ uterotonic գործակալների երկարաժամկետ և զանգվածային օգտագործումը կարող է անարդյունավետ լինել, եթե զանգվածային արյունահոսությունը շարունակվի, քանի որ հիպոքսիկ արգանդը («ցնցող արգանդը») չի արձագանքում ընդունվող uterotonic նյութերին իր ընկալիչների սպառման պատճառով: Այս առումով զանգվածային արյունահոսության առաջնային միջոցառումներն են արյան կորստի համալրումը, հիպովոլեմիայի վերացումը և հեմոստազի շտկումը։
• Ինֆուզիոն-տրանսֆուզիոն թերապիան իրականացվում է արյունահոսության արագությամբ և փոխհատուցման ռեակցիաների վիճակին համապատասխան։ Արյան բաղադրիչները, պլազմային փոխարինող օնկոտիկ ակտիվ դեղամիջոցները (պլազմա, ալբումին, սպիտակուց), կոլոիդ և բյուրեղային լուծույթներ, որոնք իզոտոնիկ են արյան պլազմայի համար:

Արյունահոսության դեմ պայքարի այս փուլում, երբ արյան կորուստը մոտենում է 1000 մլ-ին, դուք պետք է բացեք վիրահատարանը, պատրաստեք դոնորներ և պատրաստվեք շտապ հատման: Բոլոր մանիպուլյացիաները կատարվում են համապատասխան անզգայացման ներքո:

Երբ Bcc-ն վերականգնվում է, նշվում է 40% գլյուկոզայի, կորգլիկոնի, պանանգինի, վիտամինների C, B1, B6, կոկարբոքսիլազ հիդրոքլորիդ, ATP, ինչպես նաև հակահիստամինների (դիֆենհիդրամին, սուպրաստին) 40% լուծույթի ներերակային ներարկում:

Երրորդ փուլ.Եթե ​​արյունահոսությունը չի դադարել, արյան կորուստը հասել է 1000-1500 մլ-ի և շարունակվում է, հետծննդյան մոր ընդհանուր վիճակը վատացել է, որն արտահայտվում է մշտական ​​տախիկարդիայի, զարկերակային հիպոթենզիայի տեսքով, ապա պետք է անցնել երրորդին. փուլ, դադարեցնելով հետծննդյան հիպոտոնիկ արյունահոսությունը:

Այս փուլի առանձնահատկությունը հիպոտոնիկ արյունահոսությունը դադարեցնելու վիրաբուժական միջամտությունն է:

Երրորդ փուլի հիմնական խնդիրները.

• դադարեցնել արյունահոսությունը՝ հեռացնելով արգանդը մինչև հիպոկոագուլյացիայի զարգացումը.
• 500 մլ-ից ավելի արյան կորստի համար փոխհատուցման պակասի կանխարգելում՝ պահպանելով ընդունված արյան և արյան փոխարինողների ծավալային հարաբերակցությունը.
• շնչառական ֆունկցիայի (օդափոխում) և երիկամների ժամանակին փոխհատուցում, ինչը թույլ է տալիս կայունացնել հեմոդինամիկան:

Հիպոտոնիկ արյունահոսության դեմ պայքարի երրորդ փուլի միջոցառումներ.

Անզուսպ արյունահոսության դեպքում շնչափողն ինտուբացվում է, սկսվում է մեխանիկական օդափոխություն և էնդոտրախեալ անզգայացման դեպքում կատարվում է հատում։

• Արգանդի հեռացումը (արգանդի էքստրիպացիա ֆալոպյան խողովակներով) կատարվում է ինտենսիվ համալիր բուժման ֆոնի վրա՝ օգտագործելով ադեկվատ ինֆուզիոն և փոխներարկման թերապիա։ Վիրահատության այս ծավալը պայմանավորված է նրանով, որ արգանդի վզիկի վերքի մակերեսը կարող է լինել ներորովայնային արյունահոսության աղբյուր։
• Վիրահատական ​​հատվածում վիրաբուժական հեմոստազ ապահովելու նպատակով, հատկապես ցրված ներանոթային կոագուլյացիայի համախտանիշի ֆոնի վրա, կատարվում է ներքին զարկերակների կապակցում։ Այնուհետև կոնքի անոթներում զարկերակային ճնշումն իջնում ​​է 70%-ով, ինչը նպաստում է արյան հոսքի կտրուկ նվազմանը, նվազեցնում է արյունահոսությունը վնասված անոթներից և պայմաններ է ստեղծում թրոմբների ամրագրման համար։ Այս պայմաններում հիստերէկտոմիան կատարվում է «չոր» պայմաններում, ինչը նվազեցնում է արյան կորստի ընդհանուր քանակը և նվազեցնում թրոմբոպլաստինային նյութերի մուտքը համակարգային շրջանառություն։
• Վիրահատության ժամանակ որովայնի խոռոչը պետք է ջրահեռացվի:

Դեկոմպենսացված արյան կորստով էկզանգվինացված հիվանդների մոտ վիրահատությունը կատարվում է 3 փուլով.

Առաջին փուլ. Ժամանակավոր հեմոստազով լապարոտոմիա՝ արգանդի հիմնական անոթներին սեղմակներ դնելով (արգանդային զարկերակի բարձրացող հատված, ձվարանների զարկերակ, կլոր կապանային զարկերակ):

Երկրորդ փուլ. Գործառնական դադար, երբ որովայնի խոռոչի բոլոր մանիպուլյացիաները դադարեցվում են 10-15 րոպեով՝ հեմոդինամիկ պարամետրերը վերականգնելու համար (արյան ճնշման բարձրացում անվտանգ մակարդակի):

Երրորդ փուլ. Արյունահոսության արմատական ​​դադարեցում - արգանդի արտազատում արգանդի խողովակներով:

Արյան կորստի դեմ պայքարի այս փուլում անհրաժեշտ է ակտիվ բազմաբաղադրիչ ինֆուզիոն-տրանսֆուզիոն թերապիա։

Այսպիսով, հետծննդյան վաղ շրջանում հիպոտոնիկ արյունահոսության դեմ պայքարի հիմնական սկզբունքները հետևյալն են.

• սկսել բոլոր գործողությունները որքան հնարավոր է շուտ;
• հաշվի առնել հիվանդի նախնական առողջական վիճակը.
• խստորեն հետևեք արյունահոսությունը դադարեցնելու միջոցառումների հաջորդականությանը.
• ձեռնարկված բոլոր բուժման միջոցները պետք է լինեն համապարփակ.
• բացառել արյունահոսության դեմ պայքարի նույն մեթոդների կրկնակի օգտագործումը (կրկնվող ձեռքով մուտքեր արգանդ, սեղմակների վերադիրքավորում և այլն);
• կիրառել ժամանակակից ադեկվատ ինֆուզիոն-տրանսֆուզիոն թերապիա;
• օգտագործել միայն դեղորայքի ներերակային մեթոդը, քանի որ ներկա պայմաններում օրգանիզմում կլանումը կտրուկ նվազում է.
• ժամանակին լուծել վիրաբուժական միջամտության հարցը. վիրահատությունը պետք է իրականացվի նախքան թրոմբոհեմորագիկ համախտանիշի զարգացումը, հակառակ դեպքում այն ​​հաճախ այլեւս չի փրկում հետծննդյան կնոջը մահից.
• թույլ մի տվեք, որ արյան ճնշումը երկար ժամանակ իջնի կրիտիկական մակարդակից, ինչը կարող է հանգեցնել կենսական օրգանների անդառնալի փոփոխությունների (ուղեղի կեղև, երիկամներ, լյարդ, սրտի մկաններ):

Ներքին iliac զարկերակի կապում

Որոշ դեպքերում հնարավոր չէ դադարեցնել արյունահոսությունը կտրվածքի կամ պաթոլոգիական պրոցեսի տեղում, այնուհետև անհրաժեշտ է դառնում կապել այս հատվածը մատակարարող հիմնական անոթները վերքից որոշ հեռավորության վրա։ Որպեսզի հասկանանք, թե ինչպես կատարել այս մանիպուլյացիան, անհրաժեշտ է հիշել այն տարածքների կառուցվածքի անատոմիական առանձնահատկությունները, որտեղ կիրականացվի անոթների կապում: Առաջին հերթին, դուք պետք է կենտրոնանաք կնոջ սեռական օրգաններին արյուն մատակարարող հիմնական անոթը կապելու վրա՝ ներքին iliac զարկերակը: LIV ողնաշարի մակարդակով որովայնային աորտան բաժանված է երկու (աջ և ձախ) ընդհանուր iliac զարկերակների: Երկու ընդհանուր iliac զարկերակներն անցնում են միջինից դեպի դուրս և ներքև՝ փսոաս խոշոր մկանի ներքին եզրով: Սակրոիլիասային հոդի առաջի մասում ընդհանուր զարկերակային զարկերակը բաժանվում է երկու անոթների՝ ավելի հաստ, արտաքին զարկերակին և ավելի բարակ, ներքին զարկերակին։ Այնուհետև ներքին զարկերակային զարկերակը ուղղահայաց դեպի ներքև է գնում՝ դեպի մեջտեղը կոնքի խոռոչի ետնամասային պատի երկայնքով և հասնելով մեծ սիսիատիկ բացվածքին, բաժանվում է առջևի և հետևի ճյուղերի։ Ներքին զարկերակային զարկերակի առաջի ճյուղից հեռանում են ներքին պուդենդալ զարկերակը, արգանդային զարկերակը, պորտալար զարկերակը, ստորին վեզիկալ զարկերակը, միջին ուղիղ աղիքային զարկերակը, ստորին գլյուտալ զարկերակը, որոնք արյուն են մատակարարում կոնքի օրգաններին: Ներքին զարկերակային զարկերակի հետին ճյուղից հեռանում են հետևյալ զարկերակները՝ իլիոպսոաս, կողային սակրալ, օբտուրատոր, վերին գլյուտալ, որոնք արյուն են մատակարարում կոնքի պատերին և մկաններին։

Ներքին զարկերակային զարկերակի կապումը առավել հաճախ կատարվում է, երբ արգանդի զարկերակը վնասվում է հիպոտոնիկ արյունահոսության, արգանդի պատռվածքի կամ արգանդի և հավելումների երկարացված էքստրիպացիայի ժամանակ: Ներքին զարկերակի գտնվելու վայրը որոշելու համար օգտագործվում է հրվանդան: Դրանից մոտավորապես 30 մմ հեռավորության վրա սահմանային գիծը հատում է ներքին զարկերակային զարկերակը, որը միզածորանի հետ իջնում ​​է կոնքի խոռոչը սակրոյլիակ հոդի երկայնքով։ Ներքին զարկերակային զարկերակը կապելու համար հետևի պարիետային որմնախորշը կտրում են հրվանդանից դեպի ներքև և դեպի դուրս, այնուհետև պինցետներով և ակոսավոր զոնդով, ընդհանուր զարկերակը բութ կերպով առանձնացվում է և, իջնելով այն, դրա բաժանման տեղը արտաքին և արտաքինի է բաժանվում: հայտնաբերվում են ներքին iliac զարկերակներ: Այս վայրի վերևից վերևից ներքև և դրսից ներս ձգվում է միզածորանի թեթև լարը, որը հեշտությամբ ճանաչվում է իր վարդագույն գույնով, դիպչելիս կծկվելու (պերիստալտ) ունակությամբ և մատներից սահելիս բնորոշ թրթռացող ձայն արձակելու միջոցով: Միզածորանը հետ է քաշվում մեդիալ կերպով, իսկ ներքին զարկերակը անշարժացվում է շարակցական հյուսվածքի թաղանթից՝ կապակցված կատգուտի կամ լավսանի կապանքով, որը բերվում է անոթի տակ՝ օգտագործելով բութ ծայրով Դեշամի ասեղը։

Դեշամի ասեղը պետք է մտցնել շատ ուշադիր, որպեսզի իր ծայրով չվնասվի ուղեկցող ներքին զարկերակային երակը, որն այս տեղում անցնում է կողքից և համանուն զարկերակի տակով։ Ցանկալի է կապանքը կիրառել ընդհանուր զարկերակի երկու ճյուղերի բաժանման վայրից 15-20 մմ հեռավորության վրա։ Այն ավելի անվտանգ է, եթե ոչ ամբողջ ներքին զարկերակային զարկերակը, այլ միայն նրա առաջի ճյուղը, սակայն այն մեկուսացնելը և դրա տակ թել դնելը տեխնիկապես շատ ավելի դժվար է, քան հիմնական ցողունը: Կապանը ներքին զարկերակային զարկերակի տակ դնելուց հետո Դեշամի ասեղը հետ են քաշում և կապում թելը։

Սրանից հետո վիրահատությանը ներկա բժիշկը ստուգում է ստորին վերջույթների զարկերակների պուլսացիան։ Եթե ​​կա պուլսացիա, ապա ներքին iliac զարկերակը սեղմվում է և կարող է կապվել երկրորդ հանգույց; եթե չկա իմպուլսացիա, ապա արտաքին զարկերակը կապվում է, ուստի առաջին հանգույցը պետք է արձակել և նորից փնտրել ներքին զարկերակը:

Իլիակ զարկերակի կապումից հետո արյունահոսության շարունակությունը պայմանավորված է երեք զույգ անաստոմոզների գործունեությամբ.

• iliopsoas զարկերակների միջև, որոնք առաջանում են ներքին iliac զարկերակի հետևի ցողունից և գոտկային զարկերակների միջև, որոնք ճյուղավորվում են որովայնային աորտայից.
• կողային և միջնադարյան սակրալ զարկերակների միջև (առաջինը առաջանում է ներքին iliac զարկերակի հետևի միջքաղաքային մասից, իսկ երկրորդը որովայնային աորտայի չզույգված ճյուղ է);
• միջին ուղիղ աղիքի զարկերակի միջև, որը ներքին զարկերակային զարկերակի ճյուղն է, և վերին ուղիղ աղիքի զարկերակի միջև, որը առաջանում է ստորադաս միջենտրիկ զարկերակից:

Ներքին զարկերակի պատշաճ կապակցման դեպքում գործում են անաստոմոզների առաջին երկու զույգերը, որոնք ապահովում են արգանդի արյան բավարար մատակարարում: Երրորդ զույգը միանում է միայն ներքին իլիկ զարկերակի ոչ ադեկվատ ցածր կապակցման դեպքում։ Անաստոմոզների խիստ երկկողմանիությունը թույլ է տալիս միակողմանի կապել ներքին զարկերակային զարկերակը արգանդի պատռման և նրա անոթների միակողմանի վնասման դեպքում: Ա. Տ. Բունինը և Ա. Լ. Գորբունովը (1990 թ.) կարծում են, որ երբ ներքին iliac զարկերակը կապվում է, արյունը մտնում է իր լույսը iliopsoas-ի և կողային սակրալ զարկերակների անաստոմոզների միջոցով, որոնցում արյան հոսքը հակառակ ուղղությամբ է գնում: Ներքին զարկերակի կապակցումից հետո անաստոմոզները անմիջապես սկսում են գործել, սակայն փոքր անոթներով անցնող արյունը կորցնում է իր զարկերակային ռեոլոգիական հատկությունները և նրա բնութագրերը մոտենում են երակային: Հետվիրահատական ​​շրջանում անաստոմոտիկ համակարգն ապահովում է արգանդին համապատասխան արյան մատակարարում, որը բավարար է հետագա հղիության բնականոն զարգացման համար:

Արյունահոսության կանխարգելում հետծննդյան և հետծննդյան վաղ շրջաններում

Վիրահատական ​​գինեկոլոգիական միջամտություններից հետո բորբոքային հիվանդությունների և բարդությունների ժամանակին և համարժեք բուժում:

Հղիության ռացիոնալ կառավարում, առաջացող բարդությունների կանխարգելում և բուժում: Հղի կնոջը նախածննդյան կլինիկայում գրանցելիս անհրաժեշտ է բացահայտել արյունահոսության հնարավորության բարձր ռիսկային խումբ:

Ամբողջական հետազոտությունը պետք է իրականացվի ժամանակակից գործիքային (ուլտրաձայնային, դոպլեր, պտղի պլասենտալ համակարգի վիճակի էխոգրաֆիկ ֆունկցիոնալ գնահատում, CTG) և լաբորատոր հետազոտական ​​մեթոդներով, ինչպես նաև խորհրդակցել հղիների հետ հարակից մասնագետների հետ:

Հղիության ընթացքում անհրաժեշտ է ձգտել պահպանել հղիության պրոցեսի ֆիզիոլոգիական ընթացքը։

Արյունահոսության զարգացման վտանգի տակ գտնվող կանանց մոտ ամբուլատոր պայմաններում կանխարգելիչ միջոցառումները ներառում են ռացիոնալ հանգստի և սնուցման ռեժիմի կազմակերպում, առողջապահական ընթացակարգերի անցկացում, որոնք ուղղված են մարմնի նյարդահոգեբանական և ֆիզիկական կայունության բարձրացմանը: Այս ամենը նպաստում է հղիության, ծննդաբերության և հետծննդյան շրջանի բարենպաստ ընթացքին։ Չի կարելի անտեսել ծննդաբերությանը կնոջ ֆիզիոպսիխոպրոֆիլակտիկ պատրաստման մեթոդը։

Հղիության ողջ ընթացքում իրականացվում է դրա ընթացքի բնույթի մանրակրկիտ մոնիտորինգ, և հնարավոր խախտումները արագ հայտնաբերվում և վերացվում են:

Հետծննդյան արյունահոսության զարգացման վտանգի տակ գտնվող բոլոր հղի կանայք, ծննդաբերությունից 2-3 շաբաթ առաջ համապարփակ նախածննդյան նախապատրաստման վերջնական փուլն իրականացնելու համար, պետք է հոսպիտալացվեն հիվանդանոցում, որտեղ մշակվում է ծննդաբերության կառավարման հստակ պլան: և կատարվում է հղի կնոջ համապատասխան նախաքննություն։

Հետազոտության ընթացքում գնահատվում է պտղի պլասենտալ համալիրի վիճակը։ Ուլտրաձայնային հետազոտության միջոցով ուսումնասիրվում է պտղի ֆունկցիոնալ վիճակը, որոշվում է պլասենցայի տեղը, կառուցվածքը և չափը։ Ծննդաբերության նախօրեին լուրջ ուշադրության է արժանի հիվանդի հեմոստատիկ համակարգի վիճակի գնահատումը: Հնարավոր փոխներարկման համար արյան բաղադրիչները նույնպես պետք է նախապես պատրաստվեն՝ օգտագործելով ավտոդոնացիայի մեթոդները։ Հիվանդանոցում անհրաժեշտ է ընտրել հղիների խումբ, որը նախատեսված է կեսարյան հատում կատարելու համար։

Օրգանիզմը ծննդաբերությանը նախապատրաստելու, ծննդաբերության անոմալիաները կանխելու և արյան կորստի ավելացումը կանխելու համար անհրաժեշտ է օրգանիզմը պատրաստել ծննդաբերությանը, այդ թվում՝ պրոստագլանդին E2 պատրաստուկների օգնությամբ:

Ծննդաբերության որակյալ կառավարում` մանկաբարձական իրավիճակի հուսալի գնահատմամբ, աշխատանքի օպտիմալ կարգավորում, ցավազրկում (երկարատև ցավը սպառում է օրգանիզմի պահուստային ուժերը և խաթարում արգանդի կծկողական ֆունկցիան):

Բոլոր առաքումները պետք է իրականացվեն սրտի մոնիտորինգի ներքո:

Հեշտոցային ծննդաբերության ընթացքում անհրաժեշտ է վերահսկել.

• արգանդի կծկվող գործունեության բնույթը;
• համապատասխանություն պտղի ներկա մասի և մոր կոնքի չափերի միջև.
• պտղի ներկայացնող մասի առաջխաղացում՝ կոնքի հարթություններին համապատասխան՝ աշխատանքի տարբեր փուլերում.
• պտղի վիճակը.

Ծննդաբերության անոմալիաների առկայության դեպքում դրանք պետք է ժամանակին վերացնել, իսկ արդյունքի բացակայության դեպքում հարցը պետք է լուծվի հօգուտ օպերատիվ ծննդաբերության՝ ըստ համապատասխան ցուցումների՝ շտապ կարգով:

Բոլոր uterotonic դեղամիջոցները պետք է նշանակվեն խիստ տարբերակված և ըստ ցուցումների։ Այս դեպքում հիվանդը պետք է գտնվի բժիշկների և բուժանձնակազմի խիստ հսկողության ներքո։

Հետծննդյան և հետծննդյան շրջանների պատշաճ կառավարում uterotonic դեղամիջոցների ժամանակին օգտագործմամբ, ներառյալ մեթիլերգոմետրինը և օքսիտոցինը:

Ծննդաբերության երկրորդ փուլի վերջում ներերակային ներարկվում է 1,0 մլ մեթիլերգոմետրին:

Երեխայի ծնվելուց հետո միզապարկը դատարկվում է կաթետերով։

Հիվանդի զգույշ մոնիտորինգ վաղ հետծննդյան շրջանում:

Երբ հայտնվում են արյունահոսության առաջին նշանները, անհրաժեշտ է խստորեն պահպանել արյունահոսության դեմ պայքարի միջոցառումների փուլերը։ Զանգվածային արյունահոսության համար արդյունավետ խնամք ապահովելու կարևոր գործոն է ֆունկցիոնալ պարտականությունների հստակ և կոնկրետ բաշխումը մանկաբարձական բաժանմունքի բոլոր բժշկական անձնակազմի միջև: Բոլոր մանկաբարձական հաստատությունները պետք է ունենան արյան բաղադրիչների և արյան փոխարինողների բավարար պաշարներ՝ համապատասխան ինֆուզիոն և փոխներարկման թերապիայի համար:

Հոկտեմբերի 12-ին, 13-ին և 14-ին Ռուսաստանում տեղի է ունենում արյան մակարդման անվճար թեստավորման լայնածավալ սոցիալական միջոցառում՝ «INR Day»: Ակցիան նվիրված է Համաշխարհային օրպայքար թրոմբոզի դեմ.

07.05.2019

Ռուսաստանի Դաշնությունում մենինգոկոկային վարակի դեպքերը 2018 թվականին (2017 թվականի համեմատ) աճել են 10%-ով (1): Կանխարգելման ամենատարածված մեթոդներից մեկը վարակիչ հիվանդություններ- պատվաստում. Ժամանակակից կոնյուգացիոն պատվաստանյութերը ուղղված են կանխարգելելու առաջացումը մենինգոկոկային վարակև մենինգոկոկային մենինգիտ երեխաների (նույնիսկ շատ երիտասարդ), դեռահասների և մեծահասակների մոտ:

Բժշկական հոդվածներ

Ակնաբուժությունը բժշկության ամենադինամիկ զարգացող ոլորտներից մեկն է։ Ամեն տարի հայտնվում են տեխնոլոգիաներ և ընթացակարգեր, որոնք հնարավորություն են տալիս ձեռք բերել այնպիսի արդյունքներ, որոնք անհասանելի էին թվում ընդամենը 5-10 տարի առաջ։ Օրինակ՝ 21-րդ դարի սկզբին տարիքային հեռատեսության բուժումն անհնար էր։ Ամենաշատը, ինչի վրա կարող էի հուսալ տարեց հիվանդ, - սա միացված է...

Բոլորի գրեթե 5%-ը չարորակ ուռուցքներկազմում են սարկոմաներ: Նրանք չափազանց ագրեսիվ են արագ տարածումհեմատոգեն և բուժումից հետո ռեցիդիվների միտում: Որոշ սարկոմաներ զարգանում են տարիներ շարունակ՝ առանց որևէ նշանների...

Վիրուսները ոչ միայն լողում են օդում, այլև կարող են վայրէջք կատարել բազրիքների, նստատեղերի և այլ մակերեսների վրա՝ միաժամանակ ակտիվ մնալով: Ուստի ճանապարհորդելիս կամ հասարակական վայրերում նպատակահարմար է ոչ միայն բացառել այլ մարդկանց հետ շփումը, այլեւ խուսափել...

Լավ տեսողությունը վերականգնելն ու ակնոցներին ու կոնտակտային ոսպնյակներին ընդմիշտ հրաժեշտ տալը շատերի երազանքն է։ Այժմ այն ​​կարելի է իրականություն դարձնել արագ և ապահով: Լիովին ոչ կոնտակտային Femto-LASIK տեխնիկան նոր հնարավորություններ է բացում տեսողության լազերային շտկման համար: