Tā ir nopietna patoloģija, kas apdraud daudzas komplikācijas. Šis traucējums rodas diezgan bieži, un vairumā gadījumu to izraisa asinsvadu oklūzija, tas ir, asins recekļa bloķēšana. Trombolīze var atrisināt šo problēmu. Šo metodi sauc arī par trombolītisko terapiju.
Kas ir trombolīze? Trombolīzes metodes
Trombolītiskā terapija ietver īpašu zāļu ievadīšanu, kas izšķīdina asins recekļus. Šo procedūru ieteicams veikt specializētā asinsvadu nodaļā, kas aprīkota ar bloku intensīvā aprūpe vai neirointensīvās aprūpes nodaļā.
Trombolīzi var veikt selektīvi vai sistēmiski. Pirmo iespēju sauc arī par vietējo. Selektīvā terapija ir sarežģīta tehnika. Viņi to izmanto tikai tad, kad to nav iespējams izpildīt sistēmiskā trombolīze. Zāles jāinjicē tieši vietā, kur atrodas asins receklis.
Sistēmiskā metode nozīmē zāļu intravenozu ievadīšanu. Asinsrite to pārnes visā asinsvadu sistēmā, izšķīdinot esošos recekļus. Šī iespēja ir efektīva, ja speciālisti nevarēja noteikt precīzu asins recekļa atrašanās vietu.
Trombolīzes laikā pacients saņem zāļu piesātinošo devu, kas ātri iznīcina asins recekli, kas ir bloķējis asinsvada lūmenu smadzenēs. Zāles turpina plūst caur IV, pabeidzot asins recekļa iznīcināšanas procesu un maksimāli atjaunojot artērijas caurlaidību.
Trombolīzi var lietot tikai pirmajās stundās pēc pirmo išēmiskā insulta pazīmju parādīšanās. Vēlāk pat visspēcīgākais trombolītiskais līdzeklis nespēj izšķīdināt trombu.
Indikācijas
Trombolītiskā terapija ir ļoti efektīva metode, taču tā ir pieļaujama tikai ar skaidri noteiktu diagnozi. Speciālistiem ar 100% precizitāti jānosaka, ka pacientam ir išēmisks insults. Šajā gadījumā attēlam jāatbilst šādiem nosacījumiem:
- diagnosticēts išēmisks insults, kas izraisa skaidru neiroloģisku deficītu;
- kopš izpausmes nav pagājušas vairāk kā 3-6 stundas sākotnējās pazīmes insults;
- arteriālais spiediens pacients nepārsniedz 180/110 mm Hg. Art.;
- pacientam pēdējo sešu mēnešu laikā nav veikta trombolīze;
- nav erozīvu un čūlainu kuņģa-zarnu trakta bojājumu (var būt asiņošanas avots);
- Nav patoloģisku stāvokļu, kam raksturīga pastiprināta asiņošana (hemorāģiski izsitumi, koagulopātija).
Par iestudējumu precīza diagnoze un apstiprinājums, ka nav kontrindikāciju, pacientam ir jāveic diagnostika. Tas ietver datortomogrāfiju vai magnētiskās rezonanses attēlveidošanu. Trombolīzi var veikt pacientiem vecumā no 18 līdz 80 gadiem.
Zāles, kas parakstītas trombolīzei
Trombolītiskajai terapijai tiek izmantotas trombolītiskās zāles. Tos sauc arī par plazminogēna aktivatoriem vai trombolītiskiem līdzekļiem. Ir vairākas šādu narkotiku grupas:
- I paaudze. Šajā grupā ietilpst streptokināze un urokināze.
- II paaudze, ieskaitot Actilyse (Alteplase), Prourokinase.
- III paaudze, ieskaitot Metalyse (Tenecteplase), Reteplase, Anistreplase.
Trombolītisko līdzekļu darbības veids var atšķirties. Dažas zāles nodrošina organisma piegādi ar aktivētu plazmīnu, citas aktivizē plazminogēnu, no kura sāk intensīvi veidoties plazmīns. Ir arī zāles ar kombinētu darbību.
Sterptokināzi mūsdienu medicīnā izmanto reti, jo tā ir ievērojama nepilnība - nesaderība ar cilvēka ķermenis. Šis faktors nozīmē augstu alerģisku reakciju risku. Urokināze alerģiskas reakcijas reti izraisa. Sterptokināze jāievada stundas laikā, un Urokinase lietošana ir saistīta intravenoza ievadīšana heparīns.
Actilyse jāizlieto pirmo 4-5 stundu laikā. Terapijas efektivitāte tieši ir atkarīga no tās uzsākšanas laika. Zāļu devu aprēķina, pamatojoties uz pacienta svaru - 0,9 mg uz 1 kg, bet ne vairāk kā 90 mg. Pirmkārt, 10% tiek ievadīti straumē nepieciešamo devu, atlikušais tilpums tiek ievadīts stundas laikā. Ja indikācijas to neprasa, tad pacientam heparīnu neievada. Salīdzinot ar streptokināzi, Actilyse nodrošina augstākus pacientu izdzīvošanas rādītājus.
Prourokināzi optimāli lieto 6 stundu laikā pēc pirmajām insulta izpausmēm, taču terapija ir atļauta arī pirmo 12 stundu laikā. Devu aprēķina līdzīgi kā Actylase, bolus ievadīšanai. Zāles ir balstītas uz DNS rekombinētām nieru šūnām no cilvēka embrijiem. Prourokināze var būt glikozilēta vai neglikozilēta. Pirmā iespēja ir pievilcīga, jo tā darbojas ātrāk.
Trešās paaudzes trombolītiskie līdzekļi ir pievilcīgi, pateicoties iespējai ievadīt ar strūklu. Metilāzi ievada vienu reizi ne ilgāk kā 10 sekundes. Zāļu devu aprēķina, pamatojoties uz pacienta ķermeņa masu, un sagatavotā šķīduma tilpums ir atkarīgs no tā. Ja jūs sverat līdz 60 kg, jums jāievada 30 mg zāļu, tas ir, 6 ml šķīduma. Ja svars ir 80-90 kg, tad jums vajag 45 mg zāļu, kas ir 9 ml šķīduma. Terapijas efektivitāte palielina heparīna ievadīšanu un acetilsalicilskābe.
Reteplase lieto 2 devās. Injekciju veic 2 minūšu laikā, atkārto pēc pusstundas.
Anistreplāzi attēlo streptokināzes un plazminogēna tandēms. Šis komplekss nodrošina ātru iedarbību uz asins recekli. Zāles lieto vienu reizi devā 30 vienības 2 minūšu laikā.
Trombolītiskie līdzekļi izšķīdina asins recekļus, bet nenovērš to atkārtošanos. Šis faktors nozīmē recidīva iespējamību. Lai no tā izvairītos, in turpmāka ārstēšana ietver antikoagulantu un prettrombocītu līdzekļu lietošanu.
Išēmiska insulta trombolīzei ir daudz blakusparādību. Visbiežāk sastopamā komplikācija ir asiņošana. Šādu seku risks samazinās, lietojot fibrīnam specifiskus līdzekļus.
Kontrindikācijas
Trombolītiskā terapija nav atļauta visiem pacientiem. Šīs ārstēšanas kontrindikāciju saraksts ir diezgan plašs.
To neveic, ja pacients:
- atkārtots insults;
- asinsspiediens pārsniedz 185 mm Hg. Art. sistolē un 110 mm Hg. Art. ar diastolu;
- smadzenēs ir abscess vai audzējs;
- pirms slimības tika novērota sirdsdarbības apstāšanās (tiek ņemts vērā 10 dienu periods);
- glikozes līmenis asinīs neietilpst 2,8-22,2 mmol/l robežās;
- hemorāģiskie izsitumi;
- asinsvadu malformācijas;
- samazinās asins koagulācijas īpašības;
- pirms insulta bija epilepsijas lēkme;
- nopietnas problēmas ar aknām vai nierēm;
- pēdējo 3 mēnešu laikā ir bijusi smaga galvas trauma vai galvaskausa velves trauma;
- Operācija tika veikta 2 nedēļu laikā;
- Man ir bijusi iekšēja asiņošana pēdējo 20 dienu laikā.
Trombolīze ir kontrindicēta grūtniecēm un sievietēm, kas baro bērnu ar krūti. Pirmās 2 nedēļas pēc dzimšanas šāda ārstēšana ir aizliegta.
Ja smadzeņu asinsrite ir nedaudz traucēta vai pacienta stāvoklis ir uzlabojies, tad trombolītiskā terapija nav nepieciešama.
Ir arī vairākas relatīvas kontrindikācijas. Ja tādi ir, lēmumu par terapijas iespējamību pieņem speciālists. Tas ir nepieciešams liela mēroga apdegumu, kaulu lūzumu, akūta perikardīta, infekcioza endokardīta un vairāku citu patoloģiju gadījumā.
Trombolīzi pēc išēmiska insulta var veikt tikai pēc rūpīgas diagnostikas, ieskaitot datortomogrāfiju vai magnētiskās rezonanses attēlveidošanu. Ir nepieciešami pētījumi, lai apstiprinātu kontrindikāciju neesamību. Tas ir arī tehnikas trūkums - diagnozes nepieciešamība nozīmē laika zudumu.
Trombolītiskā terapija pēc išēmiska insulta ir efektīva, taču tā jāveic tikai pirmajās stundās pēc sākotnējo patoloģijas pazīmju parādīšanās. Šai ārstēšanai ir diezgan daudz kontrindikāciju, tāpēc pirms tās uzsākšanas ir nepieciešams veikt vairākus pētījumus.
Smirnova Olga Leonidovna
Neirologs, izglītība: Pirmā Maskavas Valsts medicīnas universitāte, kas nosaukta I.M. Sečenovs. Darba pieredze 20 gadi.
Rakstītie raksti
Visbiežāk sastopamā slimība, kas saistīta ar smadzeņu asinsvadiem, ir. Šis smadzeņu infarkts neatgriezeniski un tikai pirmajās minūtēs skar tikai daļu šūnu.
Atlikušās šūnas var funkcionēt minimāli un būt aktīvas noteiktu laiku, nenozīmīgas, bet reizēm pietiekamas, lai glābtu cilvēku, nezaudējot darba spējas.
Trombolītisksišēmiskā insulta terapija, pēc ārstu domām,-Tā ir vienīgā iespēja šādiem pacientiem to samazināt līdz minimumam un neļaut tai attīstīties tālāk. Vai tā ir?
Trombolītisksterapija ir...
Šī ir farmakoloģiskā terapija, kas paredzēta, lai uzlabotu asins plūsmu bojātā traukā, lizējot vai izšķīdinot asins recekļus šajā asinsritē. Procedūras iedarbības pamatā ir fakts, ka plazinogēns tiek pārnests aktīvā stāvoklī, un tas kļūst par plizmīnu. Viela aktivizē asins fibrinolītiskās spējas, un asins receklis izšķīst.
Procedūras visaugstākā efektivitāte tiek sasniegta, ja kopš asins recekļa veidošanās ir pagājušas ne vairāk kā 12 stundas.
Svarīgs! Šo terapiju var izmantot tikai slimības išēmiskajai formai, un asiņošanai tā ir stingri aizliegta.
Pirms šīs terapijas tika veikta tobrīd vienīgā standarta trombolīzes procedūra, kurā asins receklis tika šķīdināts ar IV ar speciālu medikamentu 1 stundu. Šādai išēmiska insulta trombolīzei, neskatoties uz tās vienkāršību un ērtumu, bija 2 būtiski trūkumi, kas samazināja tās efektivitāti:
- Procedūra prasīja rūpīgu izmeklēšanu un testus, kas varēja ilgt stundas, samazinot pacienta izdzīvošanas iespējas.
- Liels ierobežojumu un komplikāciju saraksts. Piemēram, jebkura operācija, kas veikta neilgi pirms insulta, tika uzskatīta par kontrindikāciju. Un visizplatītākā komplikācija bija pāreja uz hemorāģisko slimības veidu.
Kontrindikācijas un komplikācijas neļāva glābt tūkstošiem dzīvību, tāpēc ārsti un zinātnieki izstrādāja selektīvu trombolīzi. Pateicoties tam, pacientam ir iespējams sniegt palīdzību jau no pirmās problēmas parādīšanās sekundes, kas nozīmē tās nopietno seku noraidīšanu. Praksē tiek izmantotas abas metodes, un ārsts izlemj, kuru izvēlēties, koncentrējoties uz katru konkrēto situāciju.
Vairāk moderna procedūra ietver zāļu injicēšanu tieši artērijā. Visbiežāk punkcija tiek veikta augšstilba artērijā. Izmantojot asinsritē ievietotu mikrokatetru, zāles tiek nogādātas tieši bojātajā vietā. smadzeņu trauks. Un tradicionālā metode ietver aktīvās vielas ievadīšanu caur intravenozu pilienu.
Vēsture un vairāk
Procedūra un nepieciešamo trombolītisko līdzekļu izvēle sākas ar diagnostiku, kas tiek nozīmēta pēc pacienta sūdzību un slimības vēstures izpētes. Tie ietver:
- Pārejošs un monokulārs aklums.
- Jebkuras sirds patoloģijas.
- Stenokardijas vai išēmijas diagnozes apakšējās ekstremitātes».
- Smags nogurums pēc pamošanās, vannas ar karstu ūdeni vai nelielas fiziskas aktivitātes.
- Neiroloģisko simptomu attīstības pazīmes.
- Vecums no 50 gadiem.
Gadījumos, kad neiralģiski simptomi kļūst fokāli un sāk dominēt pār smadzenēm, tiks nozīmēta trombolīze. Visbiežāk tas ir:
- galvassāpes, ko pavada reibonis;
- nestabila gaita un satricinājumi;
- kritisks sejas simetrijas pārkāpums;
- neskaidra runa;
- apziņas apduļķošanās;
- trīce, roku un kāju vājums un nejutīgums;
- krampju tipa krampji;
- redzes, dzirdes, elpošanas funkcijas traucējumi;
- vemšana un;
- ātra sirdsdarbība un sāpes sirdī;
- temperatūra.
Diagnostika
Pateicoties tam, ka medicīna nestāv uz vietas, visi diagnostikas pasākumi neaizņem daudz laika. Tas ļauj trombolīzi sākt pirmajās stundās pēc išēmiska insulta. Diagnostikas pasākumus parasti iedala pamata un papildu. Parasti ar pirmajiem rezultātiem pietiek, taču nav jāizslēdz gadījumi, kad nepieciešamas papildus procedūras.
Standarta vai pamata diagnostikas pasākumi ietver:
- vispārīga analīze asinis;
- glikozes līmeņa pārbaude asinīs;
- holesterīna pārbaude, izmantojot gan vispārīgu, gan strukturētu analīzi;
- asins analīze elektrolītu līmenim;
- aknu transamināžu un kopējā un tiešā bilirubīna pārbaude;
- urīnvielas, kreatinīna, kopējā proteīna analīze;
- koagulogramma;
- OAM, EKG;
- 24/7, ultraskaņa.
Turklāt viņi var piešķirt:
- antinukleāro faktoru pārbaude pret lupus antikoagulantu, kardiolipīniem utt.;
- proteīnu un olbaltumvielu frakciju analīze;
- CPT un troponīna tests;
- asins analīzes attiecībā uz seksuāli transmisīvām slimībām un HIV;
- arteriālā vai MRA;
- Rentgens;
- vai vēderplēve, nieres;
- jostas punkcija.
Medikamenti
Trombolīzes zāles sauc par trombolītiskiem līdzekļiem vai plazminogēna aktivatoriem. Iepriekš lietotās zāles, kas pieder pie heparīnu grupas, tikai palēnināja asins recekļu veidošanos. Un mūsdienu trombolītiskie līdzekļi arī tos iznīcina, kas noved ne tikai pie asinsrites atjaunošanas bojātajā traukā, bet arī novērš jaunu asins recekļu veidošanos.
Trombolītiskajai terapijai tiek izmantotas šādas zāles:
- pirmā paaudze - Streptokināze un Urokināze;
- otrā paaudze - Alteplase, Actilyse, Prourokinase;
- trešā paaudze ir Tenecteplase, Metalyse, Retaplase tandēms.
Turklāt tiek veikta antihipertensīvā terapija. Parasti ar išēmisku insultu akūtā stadijā spiediens netiek pazemināts, pat ja mēs runājam par indikatoru 220/110 mmHg. Art. Tomēr retos gadījumos pirmajās divās stundās tas tiek samazināts par 10-20%, pēc tam katrā nākamajā stundā par 5%.
Svarīgs! Pacientiem ar miokarda infarktu, akūtu sirds un nieru mazspēju asinsspiediens tiek paaugstināts līdz normālām vērtībām intensīvāk, preparēšana aorta un hipertensīvā encefalopātija. Ir svarīgi novērst strauju spiediena pieaugumu.
Šiem nolūkiem tiek izmantotas šādas zāles ar antihipertensīvām īpašībām:
- Kaptoprils, Enalaprils, Perindoprils, kas saistīti ar AKE inhibitoriem;
- Eprosartāns vai kandesartāns ir receptoru antagonisti;
- Propranolols un Proksodolols, attiecīgi klasificēti kā beta un alfa blokatori;
- Klonidīns ir centrālais alfa adrenerģisko receptoru agonists;
- Nitroprussīds ir vazodilatators.
Ir svarīgi pilnībā koriģēt hipovolēmiju. Šajā gadījumā tiek izmantots nātrija hlorīda šķīdums, tā tilpums tiek regulēts atkarībā no nepieciešamā hematokrīta līmeņa. Vidēji ir ierasts koncentrēties uz 1,5-2,8 litriem šķidruma ar pozitīvu koeficientu.
Ja mēs runājam par plaušām, sirds mazspēju, tad ūdens bilance tiek veikta ar negatīvu koeficientu. Pastāv pieauguma risks intrakraniālais spiediens hipoosmolārus šķīdumus neizmanto.
Noteikti uzraugiet glikozes līmeni. Kad tā līmenis asinīs pazeminās līdz 10 mmol/l, ir nepieciešamas subkutānas insulīna injekcijas. Ja pacients slimo ar cukura diabētu, viņš tiek pārnests arī uz īslaicīgas darbības zemādas injekcijām. Glikozes līmeni kontrolē vienu stundu pēc katras injekcijas.
Konvulsīvo sindromu mazina diazepāms, valproiskābe un karbamazepīns. Ja tiek reģistrēts refraktārs epilepsijas stāvoklis, tiek ievadīts nātrija tiopentāls un Profols.
Trombolītisksterapija: kontrindikācijas
Lai gan procedūras efektivitāte un efektivitāte ir lieliska, tā arī ir nopietnas kontrindikācijas, kas dažiem pacientiem padara to neiespējamu. Tie ietver:
- Jebkāda veida un jebkuras lokalizācijas asiņošana, un tas ir saistīts ar to, ka trombolīze izšķīdīs pat tos asins recekļus, kuriem vajadzētu apturēt asinis tajā vietā, kur tas ir nepieciešams.
- Aortas sadalīšana.
- Arteriālā tipa hipertensija.
- Jebkuras etioloģijas intrakraniāls audzējs.
- Hemorāģisks insults.
- Akūtas aknu slimības.
- Nesenā operācija.
- Grūtniecība.
Svarīgs! Pacienta vecums nav šķērslis veikt trombolītisks terapija, turklāt, jo jaunāks pacients, jo labāk un ātrāk tiek sasniegts vēlamais efekts.
Nemedikamentoza ārstēšana
To veic arī išēmiska insulta gadījumā nemedikamentoza ārstēšana, secinot šādi:
- Pacients jānogādā slimnīcā plkst tik drīz cik vien iespējams, vēlams pirmo trīs stundu laikā no uzbrukuma brīža. Tam jābūt insulta centram vai neiralģijas nodaļai.
- Pacients tiek ievietots intensīvās terapijas nodaļā vai tiek pakļauts intensīvās terapijas nodaļai, kā norādīts.
- Visu dzīvībai svarīgo funkciju uzraudzība.
- Pacientam tiek nodrošināts gultas režīms uz pāris dienām ar pakāpenisku vertikalizāciju.
- Ja nepieciešams, atjauno elpceļu caurlaidību.
- Ventilācija pēc vajadzības un norādīta.
- Uztura režīms:
- pirmajās pāris dienās viss ēdiens ir jāvāra un jāsamazina biezenī, lai ķermenim būtu vieglāk sagremot un asimilēties;
- patērēto tauku daudzums tiek samazināts līdz minimumam, tas attiecas ne tikai uz dzīvnieku, bet arī uz augu taukiem;
- samazināt sāls daudzumu līdz 3 gramiem dienā;
- uzturā vajadzētu dominēt komplekso ogļhidrātu un šķiedrvielu daudzumam;
- dārzeņi un augļi ir 1/3 no uztura;
- cepti, kūpināti, sāļi ēdieni ir aizliegti;
- maize tikai no pilngraudu miltiem un klijām.
Ārsti stingri iesaka lietot visiem pacientiem, kuriem ir nosliece uz jebkura veida insultu veselīgs tēls dzīvi. Un tas ietver pareizu uzturu, regulāras fiziskās aktivitātes, vairāk laika pavadīšanu svaigs gaiss, atteikties no sliktiem ieradumiem. Ir svarīgi regulāri veikt medicīniskās pārbaudes.
Tas palīdzēs agrīnā stadijā identificēt jebkuru patoloģiju vai slimību, kas var izraisīt išēmisku insultu. Turklāt ārsts izrakstīs medikamentiem, kas iedarbosies uz asinsvadiem un novērsīs asins recekļu veidošanos.
Insults būtiski ietekmē sabiedrības veselību un ir trešais galvenais nāves cēlonis pasaulē.
Išēmisks insults ir viens no galvenajiem smagas pēcinsulta invaliditātes cēloņiem pieaugušajiem.
Trombolīze išēmiska insulta gadījumā ir paredzēta, lai samazinātu negatīvi simptomi insults un samazināt pacienta invaliditātes iespējamību.
Išēmisks insults parasti rodas intravaskulāra tromba dēļ, kas traucē smadzeņu asinsriti.
Pēc insulta sākuma neironi, kas ieskauj išēmisko kodolu, var palikt dzīvotspējīgi noteiktu laiku.
Smadzeņu šūnu iznīcināšana pēc išēmijas notiek pakāpeniski, un asins plūsmas atjaunošana ar agrīnu korekciju var glābt bojātos neironus.
Asins recekļi, kas bloķē smadzeņu asinsriti, var tikt lizēti (izšķīdināti). Trombolīze (trombolītiskā terapija) tiek veikta, izšķīdinot asins recekļus (trombus), kas bloķē asinsvadu, izmantojot trombolītiskas zāles.
Trombolīze ir farmakoloģiskās terapijas veids, kura mērķis ir atjaunot asins plūsmu traukā, izšķīdinot asins recekli dažādu vielu ietekmē asinsvadu gultnē.
Akūta išēmiska insulta trombolīze ir galvenā iejaukšanās, kas var samazināt invaliditāti.
Trombolītiskā terapija tiek veikta, injicējot pacienta vēnās alteplāzi (g-TPA), vielu, kas pieder trombolītisko līdzekļu grupai.
Alteplase darbojas, pārvēršot neaktīvo plazminogēnu par aktīvās formas plazmīnu, kas veicina fibrīna trombolīzi, to sadalot.
Līzes procedūru veic, pacienta asinsritē injicējot 0,9 mg alteplāzes (g-TP) uz 1 kilogramu pacienta svara 60 minūšu laikā (bet ne vairāk kā 90 mg), 10% ievadot bolus veidā.
Trombolīze var iznīcināt trombu un samazināt smadzeņu išēmiju.
Veidi
Ir divu veidu trombolīzes, kuru mērķis ir atbrīvot aizsprostotu asinsvadu no asins recekļa.
Trombolīze, izmantojot trombolītiskos līdzekļus
Visbiežāk lietotās trombolītiskās zāles ir:- Emināze (Anistreplase);
- Retavaz (Reteplase);
- Streptāze (streptokināze, kabikināze);
- tPA (zāļu klase, kas ietver aktivāzi);
- Tenekteplāze;
- Abbokināze, Kinlitik (Urokināze).
Atkarībā no insulta attīstības modeļa ārsts var izvēlēties kādu no uzskaitītajām narkotiku ārstēšanas iespējām.
Zāles parasti ievada caur garu katetru, kas ir vītņots asinsvadā tieši tromba vietā, lai zāles nogādātu tieši aizsprostojuma vietā.
Trombolīzes laikā ārsts izmanto rentgena tomogrāfiju, lai redzētu asins recekļa šķīšanas rezultātu. Ja trombs ir salīdzinoši mazs, līzes process var ilgt vairākas stundas. Smagu aizsprostojumu dzīšana var ilgt vairākas dienas.
Mehāniskā trombembolija
Ārsti var izvēlēties arī citu trombolīzes veidu, ko sauc par mehānisko trombemboliju.
Šīs procedūras laikā asinsvadā tiek ievietots garš katetrs, kuram ir gals ar nelielu aproci un rotējošu ierīci.
Lai fiziski iznīcinātu asins recekli, tiek izmantota liela ātruma šķidruma vai ultraskaņas starojuma strūkla.
Mūsdienu insulta vadība cita starpā ietver ātru uzņemtā pacienta novērtēšanu, vadības protokolus, agrīnu vadību insulta nodaļā, agrīnu aspirīna lietošanu un atbilstošu fizioloģisko uzraudzību.
Indikācijas un kontrindikācijas
Trombolītiskā terapija, kuras mērķis ir atveseļošanās smadzeņu asinsrite, ir pierādīts ieguvums dažiem pacientiem ar akūtu smadzeņu išēmiju un var izraisīt akūtu neiroloģisku deficītu izzušanu vai uzlabošanos.
Akūts neiroloģisks deficīts insulta gadījumā ietver pacienta ekstremitāšu un ķermeņa nepietiekamu mobilitāti un izmaiņas viņa intelektuālajā, jutīgajā un emocionālajā sfērā.
Ir divi viedokļi par trombolītisko terapiju, pamatojoties uz statistikas datiem:
- Trombolīze labvēlīgi ietekmē smadzeņu simptomus.
- Palielināts intrakraniālas asiņošanas risks trombolītiskās terapijas laikā atstāj mirstību tajā pašā līmenī.
Pētījumi ar insulta pacientiem, kuri ārstēti ar trombolītisko terapiju, liecina, ka:
- Intravenoza fibrinolītiskā terapija pirmajās 3 stundās pēc išēmiska insulta sākuma sniedz ievērojamu labumu praktiski visiem pacientiem ar potenciāli invaliditāti izraisošu deficītu.
- Intravenoza fibrinolītiskā terapija 3 līdz 4,5 stundu laikā pēc insulta sākuma sniedz nelielu labumu, ja to ievada visiem pacientiem ar potenciāli invaliditāti izraisošu deficītu.
- Intraarteriāla fibrinolītiskā terapija 3 līdz 6 stundu laikā sniedz nelielu labumu, ja to lieto visiem pacientiem ar potenciāli invaliditāti izraisošu deficītu un lielas smadzeņu artērijas trombotisku oklūziju.
- Savlaicīga pacienta cerebrālā infarkta kodola (neatgriezeniski bojāti audi) un pusmbras (riska audi, kurus joprojām var izglābt) apjoma MRI var uzlabot lītiskās terapijas terapeitisko ražu, īpaši 3 līdz 9 stundu laikā.
Galvenie trombolīzes šķēršļi ir:
- Sabiedrības izpratnes trūkums un neatliekamās medicīniskās palīdzības pakalpojumu nepieejamība.
- Apmēram 80% neatliekamās palīdzības pacientu izkļūst ārpus šīs terapijas efektivitātes “loga perioda”, tas ir, ierodas nodaļā 4,5 stundas pēc pirmo insulta pazīmju parādīšanās.
- Pēc MRI attēlveidošanas procedūras aptuveni 70% pacientu tiek izslēgti kā terapijas kandidāti. No tiem aptuveni 60% ir intrakraniāla asiņošana, 14% bija pārejoša išēmiska lēkme un neiroloģisko simptomu uzlabošanās, aptuveni 6% pacientu radinieki atsakās dot piekrišanu trombolīzei, 5,7% pacientu tika diagnosticēti vielmaiņas traucējumi (hipoglikēmija, hiperglikēmija, hiponatriēmija).
- Citi iemesli izslēgšanai no terapijas ir pacienta postiktālais stāvoklis, nesen veikta trombolīze, nesen veikta operācija, aizkavēšanās kontaktā ar radiologu un bieži vien laika trūkums, lai pieņemtu nepieciešamo lēmumu, kas saskaņots ar pacienta radiniekiem. Vēl viens sarežģīts trombolītiskās terapijas jautājums ir ekonomisks. Zāļu un veikto pasākumu izmaksas ir diezgan augstas.
- Kopš insulta simptomu parādīšanās ir pagājušas ne vairāk kā 3 - 4,5 stundas.
- Insulta hemorāģiskais raksturs ir izslēgts, un tiek garantēta asinsvadu asiņošana.
- Pacientam ir ievērojams neiroloģisks deficīts, kas saistīts ar smadzeņu insultu.
RCHR (Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas Republikas Veselības attīstības centrs)
Versija: Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas klīniskie protokoli - 2013
Neprecizēts smadzeņu infarkts (I63.9)
Neiroķirurģija
Galvenā informācija
Īss apraksts
Išēmisks insults(IS) ir smadzeņu infarkts, kas rodas sakarā ar asinsrites pārtraukšanu smadzenēs. AI attīstās, kad aizveras smadzenes apgādājošā trauka lūmenis, kas noved pie asins piegādes pārtraukšanas smadzenēm un līdz ar to arī skābekļa un barības vielu piegādei, kas nepieciešama normālai smadzeņu darbībai.
Trombu izšķīšana iekšā asinsvadi tiek saukts trombolīze.
I. IEVADA DAĻA
Protokola nosaukums: Trombolīze išēmiska insulta gadījumā.
Protokola kods:
ICD-10 kodi:
I63.0 Smadzeņu infarkts, ko izraisa pirmssmadzeņu artēriju tromboze
I63.00 Smadzeņu infarkts, ko izraisa pirmssmadzeņu artēriju tromboze ar hipertensiju
I63.1 Smadzeņu infarkts, ko izraisa pirmssmadzeņu artēriju embolija
I63.10 Smadzeņu infarkts, ko izraisa pirmssmadzeņu artēriju embolija ar hipertensiju
I63.2 Smadzeņu infarkts, ko izraisa neprecizēta pirmssmadzeņu artēriju oklūzija vai stenoze
I63.20 Smadzeņu infarkts, ko izraisa neprecizēta pirmssmadzeņu artēriju oklūzija vai stenoze
I63.3 Smadzeņu infarkts, ko izraisa smadzeņu artēriju tromboze
I63.30 Smadzeņu infarkts, ko izraisa smadzeņu artēriju tromboze ar hipertensiju
I63.4 Smadzeņu infarkts, ko izraisa smadzeņu artērijas embolija
I63.40 Smadzeņu infarkts, ko izraisa smadzeņu artērijas embolija ar hipertensiju
I63.5 Smadzeņu infarkts, ko izraisa neprecizēta smadzeņu artēriju oklūzija vai stenoze
I63.50 Smadzeņu infarkts, ko izraisa neprecizēta obstrukcija vai stenoze
I63.6 Smadzeņu vēnu trombozes izraisīts smadzeņu infarkts, nepiogēns
I63.60 Smadzeņu infarkts, ko izraisa smadzeņu vēnu tromboze, nepiogēns ar hipertensiju
I63.8 Cita veida smadzeņu infarkts
I63.80 Cita veida smadzeņu infarkts ar hipertensiju
I63.9 Smadzeņu infarkts, neprecizēts
I63.90 Smadzeņu infarkts, neprecizēts, ar hipertensiju
Protokolā izmantotie saīsinājumi:
BP - asinsspiediens;
APTT - aktivētais daļējais trombīna laiks;
ICU - intensīvās terapijas nodaļa;
HIV - cilvēka imūndeficīta vīruss;
DWI - difūzijas svērtie attēli;
II - išēmisks insults;
IVL - mākslīgā ventilācija plaušas;
IHD - koronārā sirds slimība;
CT — datortomogrāfija;
CPK - kreatīnfosfokināze;
ABL - augsta blīvuma lipoproteīni;
ZBL - zema blīvuma lipoproteīni;
Vingrošanas terapija - fizioterapija;
MRI - magnētiskās rezonanses attēlveidošana;
MSCT - multispirālā datorangiogrāfija;
MRA - magnētiskās rezonanses angiogrāfija;
INR - starptautiskā normalizācijas koeficients;
ACVA - akūti traucējumi smadzeņu cirkulācija;
AMI - akūts miokarda infarkts;
PVA - primārā veselības aprūpe;
TCD - transkraniālā doplerogrāfija;
PE - plaušu embolija;
TIA - pārejoša išēmiska lēkme;
TLT - trombolītiskā terapija;
USDG - Doplera ultraskaņa;
Ultraskaņa - ultrasonogrāfija;
CVP - centrālais venozais spiediens;
CPP - smadzeņu perfūzijas spiediens;
HR - sirdsdarbība;
EKG - elektrokardiogramma;
EEG - elektroencefalogrāfija;
NIHSS-Nacionālo veselības institūtu insulta skala Nacionālais institūts Veselība)
pO2 - skābekļa daļējais spiediens;
p CO2 - oglekļa dioksīda daļējais spiediens;
SaO2-skābekļa piesātinājums.
Protokola izstrādes datums: 2013. gada maijs
Pacientu kategorija: pacientiem ar išēmisku insultu
Protokola lietotāji: neirologi
Klasifikācija
Klīniskā klasifikācija
Išēmisku cerebrovaskulāru negadījumu apakštipi, Krievijas Medicīnas zinātņu akadēmijas Pētniecības institūts, 2000 (TOAST patoģenētiskie varianti):
I Aterotrombotisks insults
II Kardioemboliskais insults
III Hemodinamiskais insults
IV Lakunārs insults
V Insults pēc hemoreoloģiskās mikrooklūzijas veida
Nezināma etioloģija
Pēc lokalizācijas
Atbilstoši fokālo neiroloģisko simptomu lokālajam raksturojumam, atbilstoši skartajai arteriālajai teritorijai:
- iekšējā miega artērija;
- mugurkaula artērijas un to zari;
- galvenā artērija un atzari;
- vidējā smadzeņu artērija;
- priekšējā smadzeņu artērija;
- aizmugurējā smadzeņu artērija.
Pēc smaguma pakāpes:
- viegla smaguma pakāpe - neiroloģiskie simptomi ir viegli, regresē 3 nedēļu laikā pēc slimības. Maza insulta iespēja;
- mērena smaguma pakāpe - fokālo neiroloģisko simptomu pārsvars pār vispārējiem smadzeņu simptomiem, nav apziņas traucējumu;
- smags insults - rodas ar smagiem smadzeņu darbības traucējumiem, samaņas nomākšanu, smagu fokusa neiroloģisku deficītu un bieži vien dislokācijas simptomiem.
Diagnostika
II. DIAGNOZES UN ĀRSTĒŠANAS METODES, PIEEJAS UN PROCEDŪRAS
Pamata un papildu diagnostikas pasākumu saraksts:
Pamata:
1. CBC ar hematokrītu un trombocītiem
2. Glikozes līmenis asinīs
3. Kopējais holesterīns, ABL, ZBL, beta lipoproteīni, triglicerīdi
4. Asins elektrolīti (kālijs, nātrijs, kalcijs, hlorīdi)
5. Aknu transamināzes, kopējais, tiešais bilirubīns
6. Urīnviela, kreatinīns
7. Kopējais proteīns
8. Koagulogramma
9. OAM
10. EKG
11. Smadzeņu CT skenēšana (24 stundas diennaktī)
12. Smadzeņu MRI, izmantojot difūzijas svērto attēlveidošanas režīmu (24 stundas diennaktī)
13. Ultraskaņas metodes (TCDG, dupleksā skenēšana, intracerebrālo artēriju trīskāršā skenēšana, ja pieejama), ja tādas ir pieejamas (visu diennakti)
Papildu
1. Antinukleāro faktoru antivielu noteikšana pret kardiolipīniem, fosfolipīdiem, lupus antikoagulantu, imunoloģiskie pētījumi pēc indikācijām
2. KFK, troponīna tests pēc indikācijām
3. D dimērs pēc indikācijām
4. Olbaltumvielas C,S
5. Olbaltumvielu frakcijas pēc indikācijām
6. Asins analīzes uz HIV, sifilisu, B, C hepatīts
7. MSCT vai MRA intracerebrālo artēriju stenozējošu, okluzīvu bojājumu diagnostikai
8. Smadzeņu angiogrāfija pēc indikācijām
9. Sirds ultraskaņa, ja ir aizdomas par sirds emboliju un ja anamnēzē ir sirds patoloģija
10. EEG atbilstoši indikācijām (konvulsīvs sindroms)
11. Krūškurvja orgānu rentgens pēc indikācijām
12. Holtera diennakts EKG monitorings pēc indikācijām
13. Ikdienas asinsspiediena kontrole atbilstoši indikācijām
14. Fundus izmeklēšana, perimetrija
15. Orgānu ultraskaņa vēdera dobums saskaņā ar indikācijām
16. Nieru asinsvadu ultraskaņa pēc indikācijām
17. Nieru ultraskaņa pēc indikācijām
18.Lumbālpunkcija
Diagnostikas kritēriji
Sūdzības un anamnēze:
1. Iepriekšēja TIA vai pārejošs monokulārais aklums.
2. Iepriekš identificēta stenokardija vai apakšējo ekstremitāšu išēmijas simptomi.
3. Sirds patoloģija (sirds ritma traucējumi, bieži priekškambaru fibrilācijas veidā, mākslīgo vārstuļu klātbūtne, reimatisms, infekciozs endokardīts, akūts miokarda infarkts, prolapss mitrālais vārsts un utt.).
4. Attīstība miega laikā, pēc karstas vannas uzņemšanas, fizisks nogurums, kā arī priekškambaru fibrilācijas lēkmes laikā vai pēc tās, uz AMI fona, kolapss, asins zudums.
5. Neiroloģisko simptomu pakāpeniska attīstība, dažos gadījumos mirgošana.
6. Vecums virs 50 gadiem.
7. Fokālo neiroloģisko simptomu izplatība pār smadzeņu simptomiem
- galvassāpes, reibonis
- nestabilitāte, nestabilitāte ejot
- sejas asimetrija
- runas traucējumi
- vājums ekstremitātēs, nejutīgums ekstremitātēs
- krampji
- slikta dūša, vemšana
- redzes traucējumi
- ķermeņa temperatūras paaugstināšanās
- sāpes sirds rajonā, sirdsklauves
- elpošanas traucējumi
Fiziskā pārbaude
Neiroloģiskā izmeklēšana ar neiroloģiskā stāvokļa novērtējumu pēc NIHSS skalas (1.pielikums), apziņas līmenis pēc Glāzgovas komas skalas (2.pielikums)
Fokālie neiroloģiskie simptomi
Laboratorijas pētījumi
Cerebrospinālā šķidruma analīze - bezkrāsains, caurspīdīgs cerebrospinālais šķidrums (lai izslēgtu hemorāģisko insultu)
Hiperlipidēmija, hiperkoagulācija
Instrumentālie pētījumi:
- EKG - kardiocerebrālo vai cerebrokarda sindromu klātbūtne, ritma traucējumi;
- CT, smadzeņu MRI - infarkta zonas klātbūtne;
- Ultraskaņas metodes - galvas ekstra vai intrakraniālo trauku oklūzija vai stenoze;
- Fundus: venozs sastrēgums, arteriālo asinsvadu patoloģiska līkumainība.
Konsultācijas ar speciālistiem pēc indikācijām:
- kardiologs;
- neiroķirurgs;
- angioķirurgs;
- psihiatrs;
- oftalmologs.
Diferenciāldiagnoze
Diferenciāldiagnoze ar:
- Hemorāģisks insults
- Smadzeņu neoplazmas
- Multiplā skleroze
- Toksiska encefalopātija
- Konvulsīvi krampji
- Sinkope
Ārstēšana ārzemēs
Ārstējieties Korejā, Izraēlā, Vācijā, ASV
Saņemiet padomu par medicīnas tūrismu
Ārstēšana
Ārstēšanas mērķis
1. Dzīvības funkciju (elpošanas, centrālās hemodinamikas, homeostāzes, ūdens un elektrolītu līdzsvara u.c.) darbības uzraudzība un nodrošināšana.
2. Aizsprostotā asinsvada rekanalizācija un savlaicīga smadzeņu išēmiskās zonas reperfūzija terapeitiskā loga laikā
3. Neiroloģisko komplikāciju (konvulsīvs sindroms, asiņošana infarkta zonā, sindroms) profilakse un ārstēšana intrakraniālā hipertensija, dislokācijas sindromi un trūces, akūta okluzīva hidrocefālija)
4. Viscerālo un sistēmisko komplikāciju profilakse ( DIC sindroms, pneimonija, plaušu embolija, izgulējumi, urīnceļu infekcijas)
5. Agrīna neirorehabilitācija un adekvāti organizēta aprūpe.
6. Ķirurģiskās ārstēšanas mērķis: intrakraniālās hipertensijas likvidēšana, smadzeņu išēmiskās zonas reperfūzijas nodrošināšana.
Ārstēšanas taktika
Nemedikamentoza ārstēšana:
1. Neatliekamā hospitalizācija tuvākajā insulta centrā vai neiroloģiskās nodaļās terapeitiskā loga laikā (3 stundas no slimības sākuma);
2. Ārstēšana intensīvās terapijas nodaļā vai intensīvās terapijas nodaļā atbilstoši indikācijām;
3. Dzīvības funkciju uzraudzība (asinsspiediens, sirdsdarbība, skābekļa piesātinājums);
4. Pirmajā insulta dienā režīms ir gulta ar 30 grādu pacēlumu. gultas galvas gals. Pēc tam sākas pakāpeniska vertikalizācija;
5. Diēta: pirmajās dienās pēc insulta ieteicams gatavot ēdienu vārītā biezenī, lai atvieglotu tā patēriņu un uzsūkšanos Nepieciešams samazināt kopējo tauku uzņemšanu, piesātināto patēriņu taukskābes, piemēram, sviests, dzīvnieku tauki, ar holesterīnu bagātu pārtikas produktu patēriņš, sāls patēriņš līdz 3-5 g dienā; nepieciešams palielināt šķiedrvielu un komplekso ogļhidrātu uzņemšanu, kas galvenokārt atrodami dārzeņos un augļos. Pacientiem ieteicams no uztura izslēgt taukainu ceptu pārtiku, stiprus gaļas buljonus un marinētus gurķus. Priekšroka jādod maizei no pilngraudu miltiem, maizei ar klijām;
6. Elpceļu caurlaidības atjaunošana;
7. Ventilācija atbilstoši indikācijām:
- apziņas nomākums zem 8 punktiem pēc Glāzgovas komas skalas
- tahipnoja 35-40 minūtē, bradipnoja mazāk nekā 12 minūtē
- pO2 samazināšanās mazāka par 60 mmHg un pCO2 vairāk nekā 50 mmHg. V arteriālās asinis un plaušu vitālā kapacitāte ir mazāka par 12 ml/kg ķermeņa svara
- pieaugoša cianoze.
Narkotiku ārstēšana
Antihipertensīvā terapija
Nav pieņemts samazināt asinsspiediena līmeni akūtā periodā išēmiskā insulta laikā, ja tas nepārsniedz 220\110 mmHg. pacientam ar fona hipertensiju un 160\105 bez hipertensijas anamnēzē, lai uzturētu pietiekamu perfūzijas līmeni.
Ja nepieciešams, spiedienu samazina par 15-20% no sākotnējām vērtībām (par 5-10 mmHg pirmajās 4 stundās un pēc tam par 5-10 mmHg ik pēc 4 stundām).
Pacientiem ar akūta sirdslēkme miokarda, sirds mazspēja, akūta nieru mazspēja, hipertensīva encefalopātija vai aortas dissekcija, intensīvāka asinsspiediena pazemināšanās līdz mērķa vērtības ieteikuši PVO eksperti.
Asas asinsspiediena svārstības ir nepieņemamas!
Antihipertensīvie līdzekļi:
- AKE inhibitori (kaptoprils, enalaprils, perindoprils),
- AT II receptoru antagonisti (eprosartāns, kandesartāns),
- beta blokatori (propranolols, esmolols),
- alfa-beta adrenerģiskie blokatori (proksodolols, labetalols),
- centrālo alfa adrenerģisko receptoru agonisti (klonidīns),
- alfa 1 blokatori (urapidils),
- vazodilatatori (nātrija nitroprussīds).
Kad asinsspiediens pazeminās: tilpuma aizstājterapija ar ātrumu 30-35 ml/kg ķermeņa masas dienā (izvēles zāles ir fizioloģiskais nātrija hlorīda šķīdums), dopamīns, prednizolons 120 mg IV, deksametazons 16 mg. i.v.
Hipovolēmijas korekcija
Parenterāli ievadītā šķidruma tilpums (ar ātrumu 30-35 ml/kg, var svārstīties no 15-35 ml/kg), saglabājot hematokrītu 30-33%. Lai koriģētu hipovolēmiju, ieteicams lietot nātrija hlorīda sāls šķīdumu. Ikdienas ievadītā un izvadītā šķidruma bilancei jābūt 2500-2800 ml\1500-1800 ml, t.i. jābūt pozitīvam.
Ja attīstās smadzeņu tūska, plaušu tūska vai sirds mazspēja, ieteicams nedaudz negatīvs ūdens bilance.
Terapija ar hipoosmolāriem šķīdumiem (piemēram, 5% glikozes) ir nepieņemama, ja pastāv paaugstināta intrakraniālā spiediena risks.
Glikozes līmeņa korekcija
Ja glikozes līmenis asinīs pārsniedz 10 mmol/l, subkutānas insulīna injekcijas. Pacienti, kas cieš no cukura diabēta, jāpārnes uz īslaicīgas darbības insulīna subkutānu injekciju, pēc 60 minūtēm kontrolējot glikozes līmeni asinīs. pēc insulīna ievadīšanas.
Insulīna intravenoza pilienveida ievadīšana tiek veikta, ja glikozes līmenis plazmā pārsniedz 13,9 mmol/l.
Ja hipoglikēmija ir zemāka par 2,7 mmol/l, infūzija 10-20% glikozes vai bolus 40% glikozes 30,0 ml. Pēkšņas glikozes līmeņa svārstības ir nepieņemamas
Konvulsīvā sindroma atvieglošana(diazepāms, valproīnskābe, karbamazepīns, refraktāra epilepsijas stāvokļa gadījumā - nātrija tiopentāls, profols).
Intrakraniālās hipertensijas korekcija
Centrālās hemodinamikas uzturēšana.
Atbilstoša skābekļa padeve.
Hiperosmolāru šķīdumu lietošana ir iespējama, ja ir izpildīti šādi nosacījumi:
- dehidratācija nenozīmē hipovolēmiju;
-
osmodiurētisko līdzekļu lietošana ir kontrindicēta osmolaritātei>320 mmol/l, kā arī nieru un dekompensētas sirds mazspējas gadījumā .
Ieteicamās hiperosmolāru zāļu devas: mannīta bolus ievadīšana devā 0,5–1,5 g/kg 40–60 minūšu laikā. ne vairāk kā 3 dienas, 10% glicerīns 250 ml intravenoza pilināšana 60 minūšu laikā, nātrija hlorīda šķīdums 3 -10% 100-200 ml intravenoza pilināšana 30-40 minūšu laikā.
Ieteicams izrakstīt sedatīvus līdzekļus, lai samazinātu smadzeņu vajadzību pēc skābekļa, attiecīgi samazinot asins plūsmu un asins piegādi. Sedatīviem līdzekļiem jābūt īslaicīgai iedarbībai, un tie nedrīkst izraisīt nopietnus hemodinamikas traucējumus. Neiroprotekcija, izmantojot kontrolētu galvaskausa smadzeņu hipotermiju.
Ja ir obstruktīvas hidrocefālijas pazīmes: 1-2 mg/kg furosemīda un 0,5-1,5 g/kg mannīta, ja konservatīvie pasākumi ir neefektīvi, ķirurģiska ārstēšana ir ventrikulāra drenāža.
Ķirurģiskā dekompresija (hemikraniektomija) tiek veikta 24-48 stundu laikā pēc insulta simptomu rašanās, un tā ir ieteicama pacientiem, kas jaunāki par 60 gadiem, kuriem ir attīstījies ļaundabīgs infarkts vidējā smadzeņu artērijā. Operācija jāveic pirms trūces pazīmju parādīšanās un pirms smagas apdullināšanas.
Glikokortikosteroīdu lietošana intrakraniālā spiediena samazināšanai nepierādītas efektivitātes, iespējamās pastiprināšanās, asiņošanas pagarināšanās, kā arī peptisku čūlu (stresa čūlu) attīstības riska dēļ ir kontrindicēta.
Galvassāpju mazināšana(paracetamols, lornoksikāms, ketoprofēns, tramadols, trimeperidīns).
Hipertermijas atvieglošana:
- paracetamols,
- fiziskās metodes dzesēšana: berzēšana āda 40 0 -50 0 etilspirts, ietīšana ar slapjiem palagiem, auksta ūdens klizmas, ledus iepakojumu likšana virs lieliem traukiem, pūšana ar ventilatoriem, atdzesētu uzlējumu intravenoza ievadīšana.
Profilaktiskas antibiotikas nav indicētas.
Neiroprotektīva terapija: magnija sulfāts, aktovegīns, cerebrolizīns, citikolīns, piracetāms, fenotropils, citoflavīns, meksidols, sermions, glicīns.
Trombolītiskā terapija
Trombolītiskā terapija (TLT) ir vienīgā metode ar augstu pierādījumu pakāpi, kas noved pie rekanalizācijas.
Trombolītiskās terapijas veidi:
Narkotiku TLT
1. Sistēmiskā (intravenoza trombolīze)
2. Intraarteriāla (selektīva trombolīze)
3. Kombinēti (intravenozi+intraarteriāli, intraarteriāli+mehāniski)
Mehāniskais TLT
1. Trombu ultraskaņas iznīcināšana
2. Trombu aspirācija (izmantojot Merci Retrieval System ierīces)
Ja ir indikācijas, kontrindikāciju nav un pacients tiek ievietots slimnīcā “ārstniecības loga” laikā plkst. steidzami indicēta trombolītiskā terapija išēmiska insulta gadījumā.
Trombolītiskā terapija (TLT) ir vienīgā metode ar augstu pierādījumu pakāpi, kas noved pie rekanalizācijas (1. klase, A līmenis).
Indikācijas intravenozai TLT ievadīšanai
1. Išēmiskā insulta klīniskā diagnostika
2. Vecums no 18 līdz 80 gadiem
3. Laiks ne vairāk kā 3 stundas no slimības sākuma
Kā trombolītisko līdzekli sistēmiskai intravenozai trombolīzei izmanto rekombinanto audu fibrinogēna aktivatoru (rt-PA) (Alteplase, Actilyse) devā 0,9 mg/kg no pacienta ķermeņa masas, 10% zāļu ievada intravenozi bolus veidā, atlikušo devu ievada intravenozi 60 minūšu laikā pēc iespējas ātrāk 3 stundu laikā pēc išēmiska insulta sākuma.
Intraarteriāla (selektīva) trombolīze.
Intraarteriālā trombolīze ir indicēta pacientiem ar intracerebrālo artēriju proksimālo segmentu oklūziju. Lai izmantotu intraarteriālo trombolīzi, pacientam jāpaliek augsta līmeņa insulta centrā ar 24 stundu piekļuvi smadzeņu angiogrāfijai. Intraarteriālā trombolīze ir izvēles metode pacientiem ar smagu išēmisku insultu, kas ilgst līdz 6 stundām, un insulta gadījumā vertebrobazilārajā reģionā līdz 12 stundām.
Ar intraarteriālu trombolīzi, lokāla nepārtraukta infūzija trombolītiskie līdzekļi (rt-PA vai prourokināze) ne ilgāk kā 2 stundas angiogrāfiskā kontrolē: rtPA intraarteriāls bolus 1 mg, kam seko ievadīšana caur perfuzoru ar ātrumu 19 mg/h, prourokināze: intraarteriāla caur perfuzoru 9 mg uz 2 stundām
Kontrindikācijas TLT lietošanai:
1. Pirmo simptomu rašanās laiks ir vairāk nekā 3 stundas no slimības sākuma intravenozās trombolīzes laikā un vairāk nekā 6 stundas intraarteriālās trombolīzes laikā vai nav zināms (piemēram, “nakts” insults).
2. Sistoliskais asinsspiediens vairāk nekā 185 mmHg, diastoliskais asinsspiediens vairāk nekā 105 mmHg.
3. Intrakraniālas asiņošanas, smadzeņu audzēja, arteriovenozas malformācijas, smadzeņu abscesa, smadzeņu asinsvadu aneirismas CT un/vai MRI pazīmes.
4. Plaša smadzeņu infarkta CT un/vai MRI pazīmes: išēmijas fokuss sniedzas līdz vidējās smadzeņu artērijas teritorijai.
5. Baktēriju endokardīts.
6. Hipokoagulācija.
- Netiešo antikoagulantu lietošana un INR mazāks par 1,5
- Heparīns tika ievadīts iepriekšējo 48 stundu laikā, un APTT bija augstāks nekā parasti
7. Iepriekšējs insults vai smaga traumatiska smadzeņu trauma 3 mēnešu laikā.
8. Novērošanas laikā būtiski regresēja neiroloģiskie simptomi, viegls insults (NIHSS mazāks par 4 punktiem).
9. Smags insults (NIHSS vairāk nekā 24 punkti).
10. Viegli un atsevišķi neiroloģiski simptomi (dizartrija, ataksija)
11. Tiek veikta diferenciāldiagnoze ar subarahnoidālo asiņošanu.
12. Hemorāģisko insultu vēsture.
13. Jebkuras izcelsmes insultu anamnēzē pacientam ar cukura diabētu.
14. Miokarda infarkts pēdējo 3 mēnešu laikā.
15. Kuņģa-zarnu trakta asiņošana vai asiņošana no uroģenitālās sistēmas pēdējo 3 nedēļu laikā.
16. Lielas operācijas vai smagas traumas pēdējo 14 dienu laikā, nelielas operācijas vai invazīvas iejaukšanās pēdējo 10 dienu laikā.
17. Grūti nospiežamu artēriju punkcija pēdējo 7 dienu laikā.
18. Grūtniecība, kā arī 10 dienas pēc dzemdībām.
19. Trombocītu skaits ir mazāks par 100*10 9 \l.
20. Glikozes līmenis asinīs ir mazāks par 2,7 mmol/l vai lielāks par 22 mmol/l.
21. Hemorāģiskā diatēze, tai skaitā nieru un aknu mazspēja
22. Pierādījumi par asiņošanu vai akūts ievainojums(lūzums) pārbaudes laikā.
23. Zema pašaprūpes pakāpe pirms insulta (mazāk par 4 punktiem pēc modificētās Rankina skalas).
24. Krampju lēkmes slimības sākumā, ja nav pārliecības, ka lēkme ir išēmiska insulta klīniska izpausme ar anamnēzē postiktālu atlieku deficītu.
Protokols pacientu pārvaldībai TLT laikā
1. Novērtējiet dzīvībai svarīgās funkcijas (pulsu un elpošanas ātrumu, asins piesātinājumu ar skābekli, ķermeņa temperatūru) un neiroloģisko stāvokli, izmantojot NIHSS skalu ik pēc 15 minūtēm alteplāzes ievadīšanas laikā, ik pēc 30 minūtēm nākamās 6 stundas un katru stundu līdz 24 stundām pēc zāļu ievadīšanas.
2. Kontrolējiet asinsspiedienu ik pēc 15 minūtēm pirmajās 2 stundās, ik pēc 30 minūtēm nākamās 6 stundas un katru stundu līdz 24 stundām pēc zāļu ievadīšanas.
3. Mērīt asinsspiedienu ik pēc 3-5 minūtēm, ja sistoliskais asinsspiediens ir virs 180 mmHg. vai diastoliskais virs 105 mmHg. un izrakstīt antihipertensīvos medikamentus, lai to uzturētu zem šīm robežām.
4. Pārraugiet un pielāgojiet glikozes līmeni ieteicamajam līmenim.
5. Pirmajā dienā pēc TLT atturieties no nazogastrālo zondu, urīnceļu, intravaskulāro katetru lietošanas (ja nepieciešams, uzstādiet tos pirms TLT).
6. Ārējai asiņošanai uzliek spiedošus pārsējus.
7. Pārraugiet, vai urīnā, izkārnījumos un vemšanā nav asiņu pazīmju.
8. Ja pacientam ir paaugstināts asinsspiediens, stipras galvassāpes, slikta dūša vai vemšana, pārtrauciet alteplāzes ievadīšanu un nekavējoties veiciet atkārtotu smadzeņu CT skenēšanu.
9. Pacientam jāpaliek gultā un jāatturas no ēšanas 24 stundas.
10. Atkārtoti neiroattēlveidošanas pētījumi (smadzeņu CT vai MRI) jāveic pēc 24 stundām vai agrāk, ja pacienta stāvoklis pasliktinās.
11. Tā kā ir augsts hemorāģisko komplikāciju risks, pirmajās 24 stundās jāizvairās no antiagregantu un antikoagulantu lietošanas! pēc TLT.
12. Pirms antikoagulantu un prettrombocītu līdzekļu izrakstīšanas pacientiem pēc TLT, nepieciešams veikt smadzeņu CT/MRI, lai izslēgtu hemorāģiskās komplikācijas.
Antikoagulantu terapija išēmiskā insulta akūtā periodā lieto pierādītas kardiogēnas embolijas gadījumos (išēmiskā insulta kardioemboliskais apakštips).
Tiešie antikoagulanti: heparīns 5000 vienības. intravenozi strūklā, pēc tam devā 800-1000 vienības stundā intravenozi pilināmā veidā 2-5 dienas vai 10 000 vienību dienā subkutāni 4 reizes kopā ar svaigi saldētu plazmu 100 ppm 1-2 reizes dienā. APTT nedrīkst palielināties vairāk kā 2-2,5 reizes. Katru dienu uzraudzīt APTT un asins trombocītus.
Zemas molekulmasas heparīni (enoksaparīna nātrijs, kalcijs nadroparīns) ir indicēti plaušu embolijas un apakšējo ekstremitāšu dziļo vēnu trombembolijas profilaksei jebkura insulta gadījumā, kad pacienta agrīna motora aktivācija nav iespējama, galvenokārt pacientiem ar augstu kardiogēnas embolijas risku. .
Antitrombocītu terapija akūts išēmiska insulta periods: acetilsalicilskābe pirmajās 48 išēmiskā insulta stundās devā 325 mg (ja netiek veikta trombolītiskā terapija).
Vasoaktīvās zāles: pentoksifilīns, vinpocetīns (Cavinton), nicerolīns, sermions.
Citas ārstēšanas metodes
Neirorehabilitācijas un aprūpes pasākumi
Rehabilitācija tiek veikta pa posmiem, sākot no pirmās hospitalizācijas dienas, bez pārtraukumiem, sistemātiski, pakāpeniski, vispusīgi pēc multidisciplināra principa.
Galvenās rehabilitācijas metodes:
- pienācīgas aprūpes organizēšana,
- savlaicīga pneimonijas, izgulējumu, urīnceļu infekciju, kāju dziļo vēnu trombozes un plaušu embolijas, peptisku čūlu profilakse,
- savlaicīga rīšanas funkcijas novērtēšana un korekcija, barošana ar zondi, ja nepieciešams,
- pietiekams uzturs,
- koriģējošas pozas (pozīcijas apstrāde),
- savlaicīga vertikalizācija, ja nav kontrindikāciju,
- elpošanas vingrinājumi,
- masāža,
- fizioterapija,
- logopēdiskās nodarbības,
- ergoterapija,
- staigāšanas un pašapkalpošanās prasmju apmācība,
- fizioterapija un akupunktūra,
- psiholoģiskā palīdzība.
Preventīvās darbības:
1. Išēmiska insulta profilakse un riska faktoru likvidēšana, ņemot vērā iepriekšējo insultu etioloģisko faktoru un konsultācijas ar specializētiem speciālistiem.
2. Insulta sekundārās profilakses pasākumi sākas uzreiz pēc pacienta stāvokļa stabilizācijas agrīnās neirorehabilitācijas nodaļā, pamatojoties uz izmeklējumu un konsultāciju rezultātiem.
Sekundārās profilakses galvenie virzieni:
- uzvedības riska faktoru korekcija (slikto ieradumu atmešana, ķermeņa masas samazināšana aptaukošanās gadījumā, pareiza uztura, intensifikācija fiziskā aktivitāte un utt.)
- adekvāta pamata antihipertensīvā terapija ar PVO ekspertu ieteikto asinsspiediena mērķa vērtību sasniegšanu;
- lipīdu līmeni pazeminoša terapija aterotrombotisku insultu gadījumā (atorvastatīns, simvastatīns);
- prettrombocītu terapija (acetilsalicilskābes zāles, klopidogrels);
- antikoagulantu terapija kardioembolisku insultu gadījumā (netieši antikoagulanti, konsultējoties ar kardiologu);
- cukura diabēta ārstēšana;
- rekonstruktīvās operācijas galvenie kuģi galva (karotīdu endarterektomija, stentēšana miega artērijas, ekstra-intrakraniāla mikroanastomoze) atbilstoši angioķirurga un neiroķirurga indikācijām.
Ķirurģija
Ļaundabīgiem vidējo smadzeņu artēriju infarktiem (vairāk nekā 50%) ar sliktu nodrošinājuma plūsmu jāapsver agrīna hemikraniektomija (I klase, C līmenis).
Smadzeņu insultu gadījumā ir indicēta aizmugurējā galvaskausa dobuma dekompresija.
Indikācijas hemikraniektomijai:
1. Mazāk nekā 5 stundas no insulta sākuma; zema blīvuma zona - vairāk nekā 50% no vidējās smadzeņu artērijas baseina
2. Mazāk nekā 48 stundas no insulta sākuma; samazināta blīvuma zona - viss vidējās smadzeņu artērijas baseins
3. Smadzeņu viduslīnijas struktūru nobīde vairāk par 7,5 mm.
4. Smadzeņu viduslīnijas struktūru pārvietošanās vairāk nekā 4 mm, ko pavada miegainība
5. Vecums mazāks par 60 gadiem
6. Apziņas līmenī, kas nav dziļāks par miegainību
7. Infarkta apjoms ir 145 cm.
Agrīna neiroangioķirurģiska iejaukšanās uz stenotiskiem (aizsprostotiem) smadzeņu asinsvadiem ir iespējama šādos apstākļos:
- līdz 24 stundām pēc insulta ar minimālu neiroloģisku deficītu (TIA, neliels insults) un kritiskas stenozes/akūtas oklūzijas esamību - tromboendarterektomijas mēģinājums.
- 2 nedēļas pēc insulta ar minimālu neiroloģisku deficītu ar tendenci uz regresiju stenozes (suboklūzijas) klātbūtnē - karotīdu endarterektomija.
Pabeigta insulta “aukstā” periodā (vairāk nekā 1 mēnesi pēc insulta) un citos gadījumos klīniskās formas hroniskas cerebrālās išēmijas indikācijas ķirurģiskas iejaukšanās ir:
1. Miega artēriju stenoze vairāk nekā 70%, neatkarīgi no fokusa neiroloģisko simptomu klātbūtnes.
2. Miega artēriju stenoze vairāk nekā 50% fokālu neiroloģisku simptomu klātbūtnē.
3. Hemodinamiski nozīmīgas patoloģiskas deformācijas.
4. Miega artēriju oklūzija ar smadzeņu asinsrites subkompensāciju aizsprostotās artērijas baseinā.
5. Hemodinamiski nozīmīgas mugurkaula artēriju pirmā segmenta stenozes klīnisku simptomu klātbūtnē.
6. Hemodinamiski nozīmīga subklāviālo artēriju stenoze vai oklūzija ar subklāviju-vertebrāla zagšanas sindroma attīstību.
Tālāka vadība
Pacientam, kurš pārcietis išēmisku insultu, pirmā gada laikā pēc insulta tiek turpināta rehabilitācija rehabilitācijas un neiroloģijas nodaļās, klīniku rehabilitācijas ārstniecības kabinetos, rehabilitācijas sanatorijās un ambulatori.
Atlikušajā periodā (pēc 1 gada un ilgāk) atbalstošā rehabilitācija turpinās ambulatorā veidā, rehabilitācijas centros un dienas stacionārā.
Ambulatorajā stadijā primārās aprūpes speciālistu (neirologi, kardiologi, terapeiti, ārsti) uzraudzībā vispārējā prakse, endokrinologi, asinsvadu ķirurgi u.c.) sekundārās profilakses pasākumi turpinās saskaņā ar insulta centra apstākļos izstrādāto individuālo sekundārās profilakses programmu.
Ārstēšanas efektivitātes rādītāji
Pacientam, kurš pārcietis išēmisku insultu, efektivitātes kritēriji ir:
- Pilnīga dzīvības funkciju stabilizācija (elpošana, centrālā hemodinamika, oksigenācija, ūdens-elektrolītu līdzsvars, ogļhidrātu vielmaiņa).
- Neiroloģisko komplikāciju neesamība (smadzeņu tūska, konvulsīvs sindroms, akūta okluzīva hidrocefālija, asiņošana infarkta zonā, dislokācija), ko apstiprina neiroattēlu dati (CT, MRI).
- Somatisko komplikāciju neesamība (pneimonija, plaušu embolija, apakšējo ekstremitāšu dziļo vēnu trombembolija, izgulējumi, peptiskas čūlas, infekcijas urīnceļu un utt.)
- Laboratorisko parametru (vispārējā asins aina, urīna analīze, koagulogramma) normalizēšana.
- Bioķīmisko parametru normalizēšana: ZBL holesterīna līmenis, glikozes līmenis asinīs ar mērķa vērtību sasniegšanu.
- Asinsspiediena līmeņa normalizēšana, sasniedzot mērķa vērtības 5-7 dienas pēc akūta insulta.
- Neiroloģisko deficītu samazināšana līdz minimumam
- Ikdienas neatkarības un, ja iespējams, darbspēju atjaunošana.
- Asins plūsmas atjaunošana stenotiskā (aizslēgtā) traukā, ko apstiprina angiogrāfisko pētījumu rezultāti (smadzeņu angiogrāfija, MSCT, MRA) un ultraskaņas metodes (USDG ekstrakraniālo asinsvadu, TCD).
Hospitalizācija
Indikācijas hospitalizācijai
Ja ir aizdomas par TIA vai insultu, pēc iespējas ātrāk tiek norādīta pacienta neatliekamā hospitalizācija insulta centrā.
Informācija
Avoti un literatūra
- Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas Veselības attīstības ekspertu komisijas sēžu protokoli, 2013.g.
- 1. Henneriči M.J., Boguslavski J., Sacco R.L. Insults. – Maskava: Med-press-inform, 2008. – 223 lpp. 2. Klīniskās neiroattēlveidošanas metodes. Izglītības un metodiskā rokasgrāmata//M.M. Ibatuļins, T.A. Bondareva.-Kazaņa: KSMU, 2008-31 lpp. 3. Ieteikumi pacientu ar išēmisku insultu un pārejošu išēmisku lēkmju ārstēšanai. Izpildkomiteja European Stroke Organization (ESO) un ESO Autoru komiteja, 2008. 4. Khasanova D.R., Danilov V.I., et al. Mūsdienu pieejas diagnostikai, ārstēšanai un profilaksei. 5. Akūts insults. Rediģēja korespondētājloceklis. RAMS V.I. Skvorcova. M.:GEOTAR-Media, 2009.-240 lpp. 6. Khaibullin T.N. “Smadzeņu insulta racionālā terapija un profilakse.”-mācību grāmata.-Semey.-2011.-193 lpp. 7. Insults. Praktisks ceļvedis pacientu ārstēšanai // Ch.P. Volovs, M.S. Dennis, J. van Geyn et al. no angļu valodas Sanktpēterburga 1998 - 629 lpp. 8. Vilenskis B.S. Mūsdienu taktika cīņa pret insultu.-SPb. “Foli-skudra”, 2005.-288 lpp. 9. David O., Valery F., Robert D. Guide to cerebrovaskulārās slimības, 1999. - BINOM – 671 lpp. 10. Slimības nervu sistēma. Rokasgrāmata ārstiem // Red. N.N. Jahno, D.R. Shtulmana, M., 2001, T.I. 11. Insults. Noteikumi. Rediģēja P.A. Vorobjova.M.: Newdiamed, 2010.-480 lpp. 12. Epifanovs V.A. Insultu pārcietušo pacientu rehabilitācija. M.: MEDpress-inform, 2006. – 256 lpp. 13. Gekht A.B. Išēmisks insults: sekundārā profilakse un galvenie farmakoterapijas virzieni atveseļošanās periodā // Cohsilium medikum, T.3.- N 5.- P.227-232. 14. INDIANA (Antihipertensīvās iejaukšanās izmēģinājumu individuālā datu analīze). Projekta līdzstrādnieki. Antihipertensīvās terapijas ietekme pacientiem, kuri jau pārcietuši insultu// Insults.- 1997.- sēj. 28.- P. 2557-2562. 15. Albers G.W., Amarenco P., Easton J.D., Sacco R.L., Teal P. Antithrombot-ics//Chest.-2001.-Vol.119.-P.300-320. 16. Gorelick P.B. Insulta profilakses terapija, kas pārsniedz antitrombotiskus līdzekļus, apvienojot mehānismus išēmiskā insulta patoģenēzē // Stroke.-2002-Vol. 33.-P.862-875. 17. ASA zinātniskais paziņojums//Vadlīnijas pacientu ar išēmisku insultu ārstēšanai// Insults.-2005-Sēj. 36.-P.916-923. 18. Eiropas insultu iniciatīvas ieteikumi insulta pārvaldībai: atjauninājums 2003//Cerebrovasc. Dis.-2003.-Sēj. 16-P.311-337. 19. Sacco R.L., Adams R., Albers G.W. un citi. Vadlīnijas insulta profilaksei pacientiem ar išēmisku insultu vai pārejošu išēmisku lēkmi// Stroke.-2006-Sēj. 37.-P.577-617.
Informācija
III. Protokola ieviešanas organizatoriskie aspekti
Izstrādātāju saraksts:
Žusupova A.S. - medicīnas zinātņu doktors, profesors, vadītājs. AS Neiropatoloģijas katedra ar psihiatrijas un narkoloģijas kursu " Medicīnas universitāte Astana"
Syzdykova B.R.-medicīnas zinātņu kandidāte, vietniece. RV "Pilsētas slimnīca Nr. 2", Astana, VAS medicīnas nodaļas galvenais ārsts
Alžanova D.S. - medicīnas zinātņu kandidāte, Neiropatoloģijas katedras asociētā profesore ar psihiatrijas un narkoloģijas kursu Astanas Medicīnas universitātē AS
Dzhumakhaeva A.S. - medicīnas zinātņu kandidāts, vadītājs. Valsts uzņēmuma Neiroloģijas nodaļa RV "Pilsētas slimnīca Nr. 2", Astana
Nurmanova Sh.A.-medicīnas zinātņu kandidāte, Neiropatoloģijas katedras asociētā profesore ar psihiatrijas un narkoloģijas kursu AS "Astana Medical University"
Žarkinbekova Nazira Asanovna - medicīnas zinātņu doktore Dienvidkazahstānas Valsts medicīnas akadēmijas neiropatoloģijas nodaļas vadītājs, Dienvidkazahstānas reģiona reģionālās klīniskās slimnīcas neiroloģiskās nodaļas vadītājs
Recenzenti:
Mazurčaks M.D. - Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas galvenais ārštata neirologs.
Norāde par protokola izskatīšanas nosacījumiem: Protokols tiek pārskatīts ne retāk kā reizi 5 gados vai pēc jaunu datu saņemšanas par attiecīgās slimības, stāvokļa vai sindroma diagnostiku un ārstēšanu.
1.pielikums
Mērogs NIHSS
| Pacientu novērtēšanas kritēriji | Punktu skaits NIHSS skalā |
|
0 - pie apziņas, aktīvi reaģē. 1 - miegainība, bet var pamodināt ar minimālu kairinājumu, piepilda komandas, atbild uz jautājumiem. 2 - stupors, nepieciešama atkārtota stimulācija, lai saglabātu aktivitāti vai inhibēta un nepieciešama spēcīga un sāpīga stimulācija, lai radītu nestereotipiskas kustības. 3 - koma, reaģē tikai ar refleksu darbībām vai nereaģē uz stimuliem. |
|
|
Nomoda līmeņa izpēte - atbildes uz jautājumiem. Pacientam tiek lūgts atbildēt uz jautājumiem: “Kāds šobrīd ir mēnesis?”, “Cik tev gadu?” (ja pētījums nav iespējams intubācijas uc dēļ - 1 punkts) |
0 — pareizas atbildes uz abiem jautājumiem. 1 - Pareiza atbilde uz vienu jautājumu. 2 - Neatbildēja uz abiem jautājumiem. |
|
Nomoda līmeņa izpēte - komandu izpilde Pacientam tiek lūgts veikt divas darbības – aizvērt un atvērt plakstiņus, saspiest neparalizēto roku vai pakustināt pēdu. |
0 - abas komandas tika izpildītas pareizi. 1 — viena komanda tika izpildīta pareizi. 2 - neviena komanda netika izpildīta pareizi. |
|
Acs ābola kustības Pacientam tiek lūgts sekot līdzi āmura horizontālajai kustībai. |
0 ir normāli. 1 - daļēja skatiena paralīze. 2 - tonizējoša acu nolaupīšana vai pilnīga skatiena paralīze, ko nevar pārvarēt, izraisot okulocefālos refleksus. |
|
Redzes lauka pārbaude Lūdzam pacientu pateikt, cik pirkstu viņš redz, savukārt pacientam jāseko līdzi pirkstu kustībai |
0 ir normāli. 1 - daļēja hemianopsija. 2 - pilnīga hemianopsija. |
|
Definīcija funkcionālais stāvoklis sejas nervs Lūdzam pacientu parādīt zobus, izkustināt uzacis, aizvērt acis |
0 ir normāli. 1 - minimāla paralīze (asimetrija). 2 - daļēja paralīze - pilnīga vai gandrīz pilnīga apakšējās muskuļu grupas paralīze. 3 - pilnīga paralīze (kustību trūkums augšējā un apakšējā muskuļu grupā). |
|
Augšējo ekstremitāšu motoriskās funkcijas novērtējums Pacientam tiek lūgts pacelt un nolaist rokas par 45 grādiem guļus stāvoklī vai par 90 grādiem sēdus stāvoklī. Ja pacients nesaprot komandu, ārsts patstāvīgi novieto roku vēlamajā pozīcijā. Šis tests nosaka muskuļu spēku. Punkti tiek reģistrēti par katru roku atsevišķi |
0 - ekstremitātes tiek turētas 10 sekundes. 1 - ekstremitātes tiek turētas mazāk nekā 10 sekundes. 2 - ekstremitātes neceļas vai nesaglabā noteiktu stāvokli, bet pro- nomoka zināmu pretestību gravitācijai. 4- nav aktīvu kustību. 5 — nav iespējams pārbaudīt (ekstremitāte amputēta, mākslīga locītava) |
|
Apakšējo ekstremitāšu motoriskās funkcijas novērtējums Paceliet parētisko kāju guļus stāvoklī par 30 grādiem uz 5 sekundēm. Punkti tiek reģistrēti par katru posmu atsevišķi |
0 - kājas tiek turētas 5 sekundes. 1 - ekstremitātes tiek turētas mazāk nekā 5 sekundes. 2- ekstremitātes neceļas vai neuztur paaugstinātu stāvokli, bet radīt zināmu pretestību gravitācijai. 3 - ekstremitātes nokrīt bez gravitācijas pretestības. 4- nav aktīvu kustību. 5 - nav iespējams pārbaudīt (ekstremitāte amputēta, mākslīga locītava). |
|
Motoru koordinācijas novērtējums Šis tests atklāj ataksiju, novērtējot smadzenīšu darbību. Tiek veikta pirksta-deguna pārbaude un papēža-ceļgala pārbaude. Koordinācijas traucējumu novērtējums tiek veikts no abām pusēm. |
0 — nav ataksijas. 1 - Ataksija vienā ekstremitātē. 2 - Ataksija divās ekstremitātēs. ANO — nav iespējams izpētīt (norādīts iemesls) |
|
Jutības tests pārbaudiet pacientu, izmantojot adatu vai rullīti, lai pārbaudītu jutību |
0 ir normāli. 1 - viegli vai vidēji maņu traucējumi. 2 - ievērojams vai pilnīgs jutības zudums |
|
Runas traucējumu noteikšana Pacientam tiek lūgts izlasīt uzrakstus uz kartītēm, lai noteiktu runas traucējumu līmeni |
0 = normāli. 1 = viegla vai vidēji smaga dizartrija; Dažas skaņas ir izplūdušas, vārdus saprast ir grūti. 2 = smaga dizartrija; Pacientam ir apgrūtināta runa vai tiek atklāts mutisms. ANO = nevar izmeklēt (norādīt iemeslu). |
| Uztveres traucējumu identificēšana - pusignorēšana vai nolaidība |
0 - normāli. 1. Tika atklātas viena veida stimulu (redzes, maņu, dzirdes) ignorēšanas pazīmes. 2 - atklājās pazīmes, kas liecina, ka tiek ignorēti vairāk nekā viena veida stimuli; neatpazīst savu roku vai uztver tikai pusi no telpas. |
2. pielikums
Glāzgovas komas skala
| Testa simptoms | Punktu skaits |
|
1. Acu atvēršana Patvaļīgi, spontāni Atbildot uz uzrunātu runu, atbildot uz mutiskiem norādījumiem Uz sāpīgu stimulu Nav klāt |
4 3 2 1 |
|
2. Motora reakcija mērķtiecīgs, reaģējot uz verbāliem norādījumiem, izpilda komandas koncentrējās uz sāpīgu stimulu nav vērsta uz sāpīgu stimulu tonizējoša fleksija uz sāpīgu stimulu tonizējošs pagarinājums sāpīgam stimulam nav reakcijas uz sāpēm |
6 5 4 3 2 1 |
|
3. Runa Orientēts pabeigts Apjukusi, dezorientēta runa Nesaprotami, nesakarīgi vārdi Neartikulētas skaņas Nav klāt |
5 4 3 2 1 |
Pievienotie faili
Uzmanību!
- Ar pašārstēšanos jūs varat nodarīt neatgriezenisku kaitējumu jūsu veselībai.
- MedElement mājaslapā un mobilajās aplikācijās "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Slimības: terapeita rokasgrāmata" ievietotā informācija nevar un nedrīkst aizstāt klātienes konsultāciju ar ārstu. Noteikti sazinieties medicīnas iestādēm ja jums ir kādas slimības vai simptomi, kas jūs traucē.
- Izvēle zāles un to deva ir jāapspriež ar speciālistu. Pareizās zāles un to devu var izrakstīt tikai ārsts, ņemot vērā pacienta slimību un ķermeņa stāvokli.
- MedElement vietne un mobilās aplikācijas "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Slimības: terapeita katalogs" ir tikai informācijas un uzziņu resursi. Šajā vietnē ievietoto informāciju nedrīkst izmantot, lai nesankcionēti mainītu ārsta rīkojumus.
- MedElement redaktori nav atbildīgi par jebkādiem miesas bojājumiem vai īpašuma bojājumiem, kas radušies šīs vietnes lietošanas rezultātā.
13514 0
Trombolīze pirmshospitalijas stadijā
Analizējot dažādus klīniskos pētījumus, kuros piedalījās vairāk nekā 6000 pacientu, kuriem tika veikta trombolīze. pirmsslimnīcas stadija vai slimnīcā, tika konstatēts ievērojams līmeņa pazemināšanās agrīna mirstība(17%), veicot trombolīzi pirmshospitalijas stadijā. 22 klīnisko pētījumu metaanalīze atklāja lielāku mirstības samazināšanos tiem pacientiem, kuri saņēma trombolīzi 2 stundu laikā pēc klīnisko izpausmju sākuma, salīdzinot ar vēlākiem periodiem. Šie dati apstiprina nepieciešamību pēc trombolītiskās terapijas pirmsslimnīcas apstākļos, kad ir indicēta reperfūzijas stratēģija. Vairāku klīnisko pētījumu un reģistra datu jaunākās post hoc analīzes ir apstiprinājušas pirmshospitālās trombolīzes efektivitāti.
Lielākajā daļā šo pētījumu tika atrasti līdzīgi dati kā PTA, ja tika veikta agrīna angiogrāfija un PTA tika veikta pacientiem, kuriem bija nepieciešama šī procedūra. Tomēr pētījumi, kas salīdzina klīniskās sekas trombolīze pirmshospitalijas stadijā un PTA in agrīnais periods, netika veiktas starp pacientiem.
Ņemot vērā, ka trombolītiskā terapija ir vispiemērotākā miokarda reperfūzijas stratēģija, pirmshospitālā trombolīze ir jāuzskata par prioritāru ārstēšanas metodi, ja ir izpildīti visi nosacījumi tās īstenošanai: apmācīts šajā tehnikā. medicīnas personāls un ātrās palīdzības personāls un iespēja tulkot uz vietas vai pārsūtīt EKG uz slimnīcu tulkošanai. Šajā gadījumā mērķis ir uzsākt trombolīzes terapiju 30 minūšu laikā pēc pirmā kontakta ar pacientu.
Trombolīzes komplikācijas
Trombolīzes terapija nedaudz palielina insulta biežumu, salīdzinot ar visām komplikācijām, kas parādās pirmajās dienās pēc ārstēšanas. Agrīnus insultus izraisa asiņošana smadzenēs, savukārt vēlākus insultus izraisa tromboze vai embolija. Vecāka gadagājuma vecums, zems ķermeņa svars, sieviešu dzimums, smadzeņu asinsvadu patoloģijas anamnēzē, sistoliskā vai diastoliskā hipertensija uzņemšanas laikā ir galvenie intrakraniālas asiņošanas riski.
Jaunākos pētījumos intrakraniāla asiņošana novēroja no 0,9 līdz 1,0% no pētījuma populācijas. Masīva ne-smadzeņu asiņošana (asiņošana, kas prasa asins komponentu vai pašu asiņu pārliešanu, kas ir dzīvībai bīstami stāvokļi) rodas 4-13% no kopējā pacientu skaita, kuri saņēma trombolītisko terapiju.
Kontrindikācijas trombolītiskajai terapijai
Absolūtās un relatīvās kontrindikācijas trombolītiskajai terapijai ir norādītas tabulā. 1. Cukura diabēts (īpaši diabētiskā retinopātija) un veiksmīga reanimācija nav trombolītiskās terapijas kontrindikācijas. Trombolītisku terapiju nedrīkst veikt neveiksmīgu atdzīvināšanas pasākumu apstākļos.
1. tabula
Absolūtās un relatīvās kontrindikācijas fibrinolītiskajai terapijai
| Absolūtās kontrindikācijas
. Hemorāģisks insults vai nezināmas izcelsmes insults jebkurā laikā Išēmisks insults iepriekšējos 6 mēnešos Centrālās nervu sistēmas vai neoplazmas bojājumi Nesen veikta liela trauma/ķirurģija/galvas trauma (iepriekšējo 3 nedēļu laikā) Kuņģa-zarnu trakta asiņošana pēdējā mēneša laikā Zināma asiņošana Aortas sadalīšana punkcijas vietās, kuras nevar saspiest (piemēram, aknu biopsija, jostas punkcija) |
| Relatīvās kontrindikācijas Pārejoša išēmiska lēkme iepriekšējos 6 mēnešos Antikoagulantu lietošana iekšķīgi Grūtniecības stāvoklis vai 1 nedēļas laikā pēc dzemdībām Refraktāra arteriālā hipertensija (sistoliskais asinsspiediens lielāks par 180 mmHg un/vai diastoliskais asinsspiediens lielāks par 110 mmHg) Progresējoša aknu slimība Infekciozais endokardīts Paasinājums peptiska čūlas Reanimācijas pasākumu neefektivitāte |
Angiogrāfija pēc trombolīzes
Veiksmīgas trombolīzes gadījumā (ST segmenta pārvietošanās samazināšanās par vairāk nekā 50% 60-90 minūšu laikā, tipiskas reperfūzijas aritmijas, sāpju izzušana krūtis), ir indicēta angiogrāfija. To apstiprina dati, kas iegūti no CARESS (kombinētā Abciximab Reteplase Stent Study) un TRANSFER-MI pētījumiem, kuros pacientiem, kuri tika nosūtīti uz angiogrāfiju pēc neveiksmīgas trombolīzes, bija sliktāki ilgtermiņa rezultāti nekā visiem pacientiem, kam sekoja (ja atbilstošas indikācijas) PTA.
Izvairīties agri PTA protrombotiskā periodā pēc trombolīzes, no vienas puses, un, no otras puses, lai samazinātu atkārtotas oklūzijas risku, nepieciešamajam laika periodam pēc veiksmīgas trombolīzes jābūt 3-24 stundām.
Kristians V. Hams, Helge Molmans, Žans Pjērs Basāns un Franss van de Verfs
Akūts koronārais sindroms
