Sistēmiskā trombolīze. Kas ir trombolīze išēmiskam insultam

RCHR (Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas Republikas Veselības attīstības centrs)
Versija: Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas klīniskie protokoli - 2013

Smadzeņu infarkts, neprecizēts (I63.9)

Neiroķirurģija

Galvenā informācija

Īss apraksts

Išēmisks insults(IS) ir smadzeņu infarkts, kas rodas sakarā ar asinsrites pārtraukšanu smadzenēs. AI attīstās, kad aizveras smadzenes apgādājošā trauka lūmenis, kas noved pie asins piegādes pārtraukšanas smadzenēm un līdz ar to arī skābekļa un barības vielu piegādei, kas nepieciešama normālai smadzeņu darbībai.

Trombu izšķīšana iekšā asinsvadi tiek saukts trombolīze.

I. IEVADA DAĻA

Protokola nosaukums: Trombolīze išēmiska insulta gadījumā.
Protokola kods:

ICD-10 kodi:
I63.0 Smadzeņu infarkts, ko izraisa pirmssmadzeņu artēriju tromboze
I63.00 Smadzeņu infarkts, ko izraisa pirmssmadzeņu artēriju tromboze ar hipertensiju
I63.1 Smadzeņu infarkts, ko izraisa pirmssmadzeņu artēriju embolija
I63.10 Smadzeņu infarkts, ko izraisa pirmssmadzeņu artēriju embolija ar hipertensiju
I63.2 Smadzeņu infarkts, ko izraisa neprecizēta pirmssmadzeņu artēriju oklūzija vai stenoze
I63.20 Smadzeņu infarkts, ko izraisa neprecizēta pirmssmadzeņu artēriju oklūzija vai stenoze
I63.3 Smadzeņu infarkts, ko izraisa smadzeņu artēriju tromboze
I63.30 Smadzeņu infarkts, ko izraisa smadzeņu artēriju tromboze ar hipertensiju
I63.4 Smadzeņu infarkts, ko izraisa smadzeņu artērijas embolija
I63.40 Smadzeņu infarkts, ko izraisa smadzeņu artērijas embolija ar hipertensiju
I63.5 Smadzeņu infarkts, ko izraisa neprecizēta smadzeņu artēriju oklūzija vai stenoze
I63.50 Smadzeņu infarkts, ko izraisa neprecizēta obstrukcija vai stenoze
I63.6 Smadzeņu vēnu trombozes izraisīts smadzeņu infarkts, nepiogēns
I63.60 Smadzeņu infarkts, ko izraisa smadzeņu vēnu tromboze, nepiogēns ar hipertensiju
I63.8 Cita veida smadzeņu infarkts
I63.80 Cita veida smadzeņu infarkts ar hipertensiju
I63.9 Smadzeņu infarkts, neprecizēts
I63.90 Cerebrāls infarkts, neprecizēts, ar hipertensiju

Protokolā izmantotie saīsinājumi:
asinsspiediens - arteriālais spiediens;
APTT - aktivētais daļējais trombīna laiks;
ICU - intensīvās terapijas nodaļa;
HIV - cilvēka imūndeficīta vīruss;
DWI - difūzijas svērtie attēli;
II - išēmisks insults;
IVL - mākslīgā plaušu ventilācija;
IHD - koronārā sirds slimība;
CT - datortomogrāfija;
CPK - kreatīnfosfokināze;
ABL - augsta blīvuma lipoproteīni;
ZBL - zema blīvuma lipoproteīni;
Vingrošanas terapija - fizikālā terapija;
MRI - magnētiskās rezonanses attēlveidošana;
MSCT - multispirālā datorangiogrāfija;
MRA - magnētiskās rezonanses angiogrāfija;
INR - starptautiskā normalizācijas koeficients;
ACVA - akūts cerebrovaskulārs negadījums;
AMI - akūts miokarda infarkts;
PVA - primārā veselības aprūpe;
TCD - transkraniālā doplerogrāfija;
PE - plaušu embolija;
TIA - pārejoša išēmiska lēkme;
TLT - trombolītiskā terapija;
USDG - Doplera ultraskaņa;
Ultraskaņa - ultrasonogrāfija;
CVP - centrālais venozais spiediens;
CPP - smadzeņu perfūzijas spiediens;
HR - sirdsdarbība;
EKG - elektrokardiogramma;
EEG - elektroencefalogrāfija;
NIHSS- Nacionālo veselības institūtu insultu skala
pO2 - skābekļa daļējais spiediens;
p CO2 - oglekļa dioksīda daļējais spiediens;
SaO2-skābekļa piesātinājums.

Protokola izstrādes datums: 2013. gada maijs
Pacientu kategorija: pacientiem ar išēmisku insultu
Protokola lietotāji: neirologi

Klasifikācija

Klīniskā klasifikācija
Išēmisku cerebrovaskulāru negadījumu apakštipi, Krievijas Medicīnas zinātņu akadēmijas Pētniecības institūts, 2000 (TOAST patoģenētiskie varianti):
I Aterotrombotisks insults
II Kardioemboliskais insults
III Hemodinamiskais insults
IV Lakunārs insults
V Insults pēc hemoreoloģiskās mikrooklūzijas veida
Nezināma etioloģija

Pēc lokalizācijas
Atbilstoši fokālo neiroloģisko simptomu lokālajam raksturojumam, atbilstoši skartajai arteriālajai teritorijai:
- iekšējā miega artērija;
- mugurkaula artērijas un to zari;
- galvenā artērija un atzari;
- vidējā smadzeņu artērija;
- priekšējā smadzeņu artērija;
- aizmugurējā smadzeņu artērija.

Pēc smaguma pakāpes:
- viegla smaguma pakāpe - neiroloģiskie simptomi ir viegli, regresē 3 nedēļu laikā pēc slimības. Maza gājiena iespēja;
- mērena smaguma pakāpe - fokālo neiroloģisko simptomu pārsvars pār vispārējiem smadzeņu simptomiem, nav apziņas traucējumu;
- smags insults - rodas ar smagiem smadzeņu darbības traucējumiem, samaņas nomākšanu, smagu fokusa neiroloģisku deficītu un bieži vien dislokācijas simptomiem.

Diagnostika

II. DIAGNOZES UN ĀRSTĒŠANAS METODES, PIEEJAS UN PROCEDŪRAS

Pamata un papildu diagnostikas pasākumu saraksts:

Pamata:
1. CBC ar hematokrītu un trombocītiem
2. Glikozes līmenis asinīs
3. Kopējais holesterīns, ABL, ZBL, beta lipoproteīni, triglicerīdi
4. Asins elektrolīti (kālijs, nātrijs, kalcijs, hlorīdi)
5. Aknu transamināzes, kopējais, tiešais bilirubīns
6. Urīnviela, kreatinīns
7. Kopējais proteīns
8. Koagulogramma
9. OAM
10. EKG
11. Smadzeņu CT skenēšana (24 stundas diennaktī)
12. Smadzeņu MRI, izmantojot difūzijas svērto attēlveidošanas režīmu (24 stundas diennaktī)
13. Ultraskaņas metodes (TCDG, abpusējā skenēšana, intracerebrālo un ekstracerebrālo artēriju trīskāršā skenēšana, ja tāda ir pieejama (visu diennakti)

Papildu
1. Antinukleāro faktoru antivielu noteikšana pret kardiolipīniem, fosfolipīdiem, lupus antikoagulantu, imunoloģiskie pētījumi pēc indikācijām
2. KFK, troponīna tests pēc indikācijām
3. D dimērs pēc indikācijām
4. Proteīni C, S
5. Olbaltumvielu frakcijas pēc indikācijām
6. Asins analīzes uz HIV, sifilisu, B, C hepatīts
7. MSCT vai MRA intracerebrālo artēriju stenozējošu, okluzīvu bojājumu diagnosticēšanai
8. Smadzeņu angiogrāfija pēc indikācijām
9. Sirds ultraskaņa, ja ir aizdomas par sirds emboliju un ja anamnēzē ir sirds patoloģija
10. EEG atbilstoši indikācijām (konvulsīvs sindroms)
11. Krūškurvja orgānu rentgens pēc indikācijām
12. Holtera diennakts EKG monitorings pēc indikācijām
13. Ikdienas asinsspiediena kontrole atbilstoši indikācijām
14. Fundus izmeklēšana, perimetrija
15. Vēdera dobuma orgānu ultraskaņa pēc indikācijām
16. Doplera asinsvadu ultraskaņa nieres atbilstoši indikācijām
17. Nieru ultraskaņa pēc indikācijām
18. Jostas punkcija

Diagnostikas kritēriji

Sūdzības un anamnēze:
1. Iepriekšēja TIA vai pārejošs monokulārais aklums.
2. Iepriekš diagnosticēta stenokardija vai išēmijas simptomi apakšējās ekstremitātes.
3. Sirds patoloģija (sirds ritma traucējumi, bieži priekškambaru fibrilācijas veidā, mākslīgo vārstuļu klātbūtne, reimatisms, infekciozs endokardīts, akūts miokarda infarkts, mitrālā vārstuļa prolapss utt.).
4. Attīstība miega laikā, pēc karstas vannas uzņemšanas, fizisks nogurums, kā arī priekškambaru fibrilācijas lēkmes laikā vai pēc tās, uz AMI fona, kolapss, asins zudums.
5. Neiroloģisko simptomu pakāpeniska attīstība, dažos gadījumos mirgošana.
6. Vecums virs 50 gadiem.
7. Fokālo neiroloģisko simptomu izplatība pār smadzeņu simptomiem
- galvassāpes, reibonis
- nestabilitāte, nestabilitāte ejot
- sejas asimetrija
- runas traucējumi
- vājums ekstremitātēs, nejutīgums ekstremitātēs
- krampji
- slikta dūša, vemšana
- redzes traucējumi
- ķermeņa temperatūras paaugstināšanās
- sāpes sirds rajonā, sirdsklauves
- elpošanas traucējumi

Fiziskā pārbaude
Neiroloģiskā izmeklēšana ar neiroloģiskā stāvokļa novērtējumu pēc NIHSS skalas (1.pielikums), apziņas līmenis pēc Glāzgovas komas skalas (2.pielikums)
Fokālie neiroloģiskie simptomi

Laboratorijas pētījumi
Cerebrospinālā šķidruma analīze - bezkrāsains, caurspīdīgs cerebrospinālais šķidrums (lai izslēgtu hemorāģisks insults)
Hiperlipidēmija, hiperkoagulācija

Instrumentālie pētījumi:
- EKG - kardiocerebrālo vai cerebrokarda sindromu klātbūtne, ritma traucējumi;
- CT, smadzeņu MRI - infarkta zonas klātbūtne;
- Ultraskaņas metodes - galvas ekstra vai intrakraniālo trauku oklūzija vai stenoze;
- Fundus: venozs sastrēgums, arteriālo asinsvadu patoloģiska līkumainība.

Konsultācijas ar speciālistiem pēc indikācijām:
- kardiologs;
- neiroķirurgs;
- angioķirurgs;
- psihiatrs;
- oftalmologs.

Diferenciāldiagnoze

Diferenciāldiagnoze ar:
- Hemorāģisks insults
- Smadzeņu neoplazmas
- Multiplā skleroze
- Toksiska encefalopātija
- Konvulsīvi krampji
- Sinkope

Ārstēšana ārzemēs

Ārstējieties Korejā, Izraēlā, Vācijā, ASV

Saņemiet padomu par medicīnas tūrismu

Ārstēšana

Ārstēšanas mērķis
1. Dzīvības funkciju (elpošanas, centrālās hemodinamikas, homeostāzes, ūdens un elektrolītu līdzsvara u.c.) darbības uzraudzība un nodrošināšana.
2. Aizsprostotā asinsvada rekanalizācija un savlaicīga smadzeņu išēmiskās zonas reperfūzija terapeitiskā loga laikā
3. Neiroloģisko komplikāciju profilakse un ārstēšana (konvulsīvs sindroms, asiņošana infarkta zonā, intrakraniālas hipertensijas sindroms, dislokācijas sindromi un trūces, akūta okluzīva hidrocefālija)
4. Viscerālo un sistēmiskas komplikācijas(DIC sindroms, pneimonija, plaušu embolija, izgulējumi, urīnceļu infekcijas)
5. Agrīna neirorehabilitācija un adekvāti organizēta aprūpe.
6. Ķirurģiskās ārstēšanas mērķis: intrakraniālās hipertensijas likvidēšana, smadzeņu išēmiskās zonas reperfūzijas nodrošināšana.

Ārstēšanas taktika

Nemedikamentoza ārstēšana:
1. Neatliekamā hospitalizācija tuvākajā insulta centrā vai neiroloģiskās nodaļās terapeitiskā loga laikā (3 stundas no slimības sākuma);
2. Ārstēšana intensīvās terapijas nodaļā vai intensīvās terapijas nodaļā atbilstoši indikācijām;
3. Dzīvības funkciju uzraudzība (asinsspiediens, sirdsdarbība, skābekļa piesātinājums);
4. Pirmajā insulta dienā režīms ir gulta ar 30 grādu pacēlumu. gultas galvas gals. Pēc tam sākas pakāpeniska vertikalizācija;
5. Diēta: pirmajās dienās pēc insulta, ēdienu ieteicams gatavot vārītā biezenī, lai atvieglotu tā patēriņu un uzsūkšanos.. Jāsamazina kopējais tauku patēriņš, piesātināto patēriņš. taukskābes, piemēram, sviests, dzīvnieku tauki, ar holesterīnu bagātu pārtikas produktu patēriņš, sāls patēriņš līdz 3-5 g dienā; ir nepieciešams palielināt šķiedrvielu un komplekso ogļhidrātu uzņemšanu, kas galvenokārt atrodami dārzeņos un augļos. Pacientiem ieteicams no uztura izslēgt taukainu ceptu pārtiku, stiprus gaļas buljonus un marinētus gurķus. Priekšroka jādod maizei no pilngraudu miltiem, maizei ar klijām;
6. Elpceļu caurlaidības atjaunošana;
7. Ventilācija atbilstoši indikācijām:
- apziņas nomākums zem 8 punktiem pēc Glāzgovas komas skalas
- tahipnoja 35-40 minūtē, bradipnoja mazāk nekā 12 minūtē
- pO2 samazināšanās mazāk nekā 60 mmHg un pCO2 vairāk nekā 50 mmHg. V arteriālās asinis Un vitālās spējas plaušas mazākas par 12 ml/kg ķermeņa svara
- pieaugoša cianoze.

Narkotiku ārstēšana

Antihipertensīvā terapija
Nav pieņemts samazināt asinsspiediena līmeni akūtā periodā išēmiskā insulta laikā, ja tas nepārsniedz 220\110 mmHg. pacientam ar fona hipertensiju un 160\105 bez hipertensijas anamnēzē, lai uzturētu pietiekamu perfūzijas līmeni.
Ja nepieciešams, spiedienu samazina par 15-20% no sākotnējām vērtībām (par 5-10 mmHg pirmajās 4 stundās un pēc tam par 5-10 mmHg ik pēc 4 stundām).
Pacientiem ar akūta sirdslēkme miokarda, sirds mazspēja, akūta nieru mazspēja, hipertensīva encefalopātija vai aortas sadalīšana, intensīvāka asinsspiediena pazemināšanās līdz PVO ekspertu ieteiktajām mērķa vērtībām.
Asas asinsspiediena svārstības ir nepieņemamas!

Antihipertensīvie līdzekļi:
- AKE inhibitori(kaptoprils, enalaprils, perindoprils),
- AT II receptoru antagonisti (eprosartāns, kandesartāns),
- beta blokatori (propranolols, esmolols),
- alfa-beta adrenerģiskie blokatori (proksodolols, labetalols),
- centrālo alfa adrenerģisko receptoru agonisti (klonidīns),
- alfa 1 blokatori (urapidils),
- vazodilatatori (nātrija nitroprussīds).
Kad asinsspiediens pazeminās: tilpuma aizstājterapija ar ātrumu 30-35 ml/kg ķermeņa masas dienā (izvēles zāles ir fizioloģiskais nātrija hlorīda šķīdums), dopamīns, prednizolons 120 mg IV, deksametazons 16 mg. i.v.

Hipovolēmijas korekcija
Parenterāli ievadītā šķidruma tilpums (ar ātrumu 30-35 ml/kg, var svārstīties no 15-35 ml/kg), saglabājot hematokrītu 30-33%. Lai koriģētu hipovolēmiju, ieteicams lietot nātrija hlorīda sāls šķīdumu. Ikdienas ievadītā un izvadītā šķidruma bilancei jābūt 2500-2800 ml\1500-1800 ml, t.i. jābūt pozitīvam.
Ja attīstās smadzeņu tūska, plaušu tūska vai sirds mazspēja, ieteicams nedaudz negatīvs ūdens bilance.
Terapija ar hipoosmolāriem šķīdumiem (piemēram, 5% glikozes) ir nepieņemama, ja pastāv paaugstināts risks. intrakraniālais spiediens.

Glikozes līmeņa korekcija
Ja glikozes līmenis asinīs pārsniedz 10 mmol/l, subkutānas insulīna injekcijas. Pacienti, kas cieš no cukura diabēta, jāpārnes uz īslaicīgas darbības insulīna subkutānu injekciju, pēc 60 minūtēm kontrolējot glikozes līmeni asinīs. pēc insulīna ievadīšanas.
Insulīna intravenoza pilienveida ievadīšana tiek veikta, ja glikozes līmenis plazmā pārsniedz 13,9 mmol/l.
Ja hipoglikēmija ir zemāka par 2,7 mmol/l, infūzija 10-20% glikozes vai bolus 40% glikozes 30,0 ml. Pēkšņas glikozes līmeņa svārstības ir nepieņemamas

Konvulsīvā sindroma atvieglošana(diazepāms, valproiskābe, karbamazepīns, refraktāra epilepsijas stāvokļa gadījumā - nātrija tiopentāls, profols).

Intrakraniālās hipertensijas korekcija
Centrālās hemodinamikas uzturēšana.
Atbilstoša skābekļa padeve.

Hiperosmolāru šķīdumu lietošana ir iespējama, ja ir izpildīti šādi nosacījumi:
- dehidratācija nenozīmē hipovolēmiju;
- osmodiurētisko līdzekļu lietošana ir kontrindicēta osmolaritātei>320 mmol/l, kā arī nieru un dekompensētas sirds mazspējas gadījumā .

Ieteicamās hiperosmolāru zāļu devas: mannīta bolus ievadīšana devā 0,5–1,5 g/kg 40–60 minūšu laikā. ne vairāk kā 3 dienas, 10% glicerīns 250 ml intravenoza pilināšana 60 minūšu laikā, nātrija hlorīda šķīdums 3 -10% 100-200 ml intravenoza pilināšana 30-40 minūšu laikā.
Ieteicams izrakstīt sedatīvus līdzekļus, lai samazinātu smadzeņu vajadzību pēc skābekļa, attiecīgi samazinot asins plūsmu un asins piegādi. Sedatīvi līdzekļi nepieciešams īsa darbība, nedrīkst izraisīt nopietnus hemodinamikas traucējumus. Neiroprotekcija, izmantojot kontrolētu galvaskausa smadzeņu hipotermiju.

Ja ir obstruktīvas hidrocefālijas pazīmes: 1-2 mg/kg furosemīda un 0,5-1,5 g/kg mannīta; ja konservatīvie pasākumi ir neefektīvi, ķirurģiska ārstēšana ir ventrikulāra drenāža.
Ķirurģiskā dekompresija (hemikraniektomija) tiek veikta 24-48 stundu laikā pēc insulta simptomu rašanās, un tā ir ieteicama pacientiem, kas jaunāki par 60 gadiem, kuriem ir attīstījies ļaundabīgs infarkts vidējā smadzeņu artērijā. Operācija jāveic pirms trūces pazīmju parādīšanās un pirms smagas apdullināšanas.

Glikokortikosteroīdu ievadīšana intrakraniālā spiediena samazināšanai sakarā ar nepierādīto efektivitāti, iespējamu pastiprināšanos, asiņošanas pagarināšanos, kā arī peptisku čūlu (stresa čūlu) attīstības risku ir kontrindicēta.

Galvassāpju mazināšana(paracetamols, lornoksikāms, ketoprofēns, tramadols, trimeperidīns).

Hipertermijas atvieglošana:
- paracetamols,
- fizikālās dzesēšanas metodes: ādas ierīvēšana ar etilspirtu 40 0-50 0, ietīšana ar slapjām palagiem, klizmas ar auksts ūdens, ledus iepakojumu uzstādīšana virs lieliem traukiem, pūšana ar ventilatoriem, atdzesētu infūziju intravenoza ievadīšana.
Profilaktiska tikšanās nav norādītas antibiotikas.

Neiroprotektīva terapija: magnija sulfāts, aktovegīns, cerebrolizīns, citikolīns, piracetāms, fenotropils, citoflavīns, meksidols, sermions, glicīns.

Trombolītiskā terapija
Trombolītiskā terapija (TLT) ir vienīgā metode ar augstu pierādījumu pakāpi, kas noved pie rekanalizācijas.
Trombolītiskās terapijas veidi:

Narkotiku TLT
1. Sistēmiskā (intravenoza trombolīze)
2. Intraarteriāla (selektīva trombolīze)
3. Kombinēti (intravenozi+intraarteriāli, intraarteriāli+mehāniski)

Mehāniskais TLT
1. Trombu ultraskaņas iznīcināšana
2. Trombu aspirācija (izmantojot Merci Retrieval System ierīces)

Ja ir indikācijas, nav kontrindikāciju un pacients tiek ievietots slimnīcā “terapeitiskā loga” laikā, išēmiskā insulta trombolītiskā terapija ir indicēta neatliekamā kārtā.
Trombolītiskā terapija (TLT) ir vienīgā metode ar augstu pierādījumu pakāpi, kas noved pie rekanalizācijas (1. klase, A līmenis).

Indikācijas intravenozai TLT ievadīšanai
1. Klīniskā diagnoze išēmisks insults
2. Vecums no 18 līdz 80 gadiem
3. Laiks ne vairāk kā 3 stundas no slimības sākuma

Kā trombolītisku līdzekli sistēmiskai intravenozai trombolīzei izmanto rekombinanto audu fibrinogēna aktivatoru (rt-PA) (Alteplase, Actilyse) devā 0,9 mg/kg no pacienta ķermeņa masas, 10% zāļu ievada intravenozi bolus veidā, atlikušo devu ievada intravenozi pa pilienam 60 minūšu laikā.pēc iespējas ātrāk 3 stundu laikā pēc išēmiska insulta sākuma.

Intraarteriāla (selektīva) trombolīze. Intraarteriālā trombolīze ir indicēta pacientiem ar intracerebrālo artēriju proksimālo segmentu oklūziju. Lai izmantotu intraarteriālo trombolīzi, pacientam jāpaliek insulta centrā augsts līmenis ar 24/7 piekļuvi smadzeņu angiogrāfijai. Intraarteriālā trombolīze ir izvēles metode pacientiem ar smagu išēmisku insultu, kas ilgst līdz 6 stundām, un insulta gadījumā vertebrobazilārajā reģionā līdz 12 stundām.
Ar intraarteriālu trombolīzi, lokāla nepārtraukta infūzija trombolītiskie līdzekļi (rt-PA vai prourokināze) ne ilgāk kā 2 stundas angiogrāfiskā kontrolē: rtPA intraarteriāls bolus 1 mg, kam seko ievadīšana caur perfuzoru ar ātrumu 19 mg/h, prourokināze: intraarteriāla caur perfuzoru 9 mg uz 2 stundām

Kontrindikācijas TLT lietošanai:
1. Pirmo simptomu rašanās laiks ir vairāk nekā 3 stundas no slimības sākuma intravenozās trombolīzes laikā un vairāk nekā 6 stundas intraarteriālās trombolīzes laikā vai nav zināms (piemēram, “nakts” insults).
2. Sistoliskais asinsspiediens vairāk nekā 185 mmHg, diastoliskais asinsspiediens vairāk nekā 105 mmHg.
3. Intrakraniālas asiņošanas, smadzeņu audzēja, arteriovenozas malformācijas, smadzeņu abscesa, smadzeņu asinsvadu aneirismas CT un/vai MRI pazīmes.
4. Plaša smadzeņu infarkta CT un/vai MRI pazīmes: išēmijas fokuss sniedzas līdz vidējās smadzeņu artērijas teritorijai.
5. Baktēriju endokardīts.
6. Hipokoagulācija.
- Netiešo antikoagulantu lietošana un INR mazāks par 1,5
- Heparīns tika ievadīts iepriekšējās 48 stundās, un aPTT bija augstāks nekā parasti
7. Iepriekšējs insults vai smaga traumatiska smadzeņu trauma 3 mēnešu laikā.
8. Novērošanas laikā būtiski regresēja neiroloģiskie simptomi, viegls insults (NIHSS mazāks par 4 punktiem).
9. Smags insults (NIHSS vairāk nekā 24 punkti).
10. Viegls un izolēts neiroloģiski simptomi(dizartrija, ataksija)
11. Tiek veikta diferenciāldiagnoze ar subarahnoidālo asiņošanu.
12. Hemorāģisko insultu vēsture.
13. Jebkuras izcelsmes insultu anamnēzē pacientam ar cukura diabētu.
14. Miokarda infarkts pēdējo 3 mēnešu laikā.
15. Kuņģa-zarnu trakta asiņošana vai asiņošana no uroģenitālās sistēmas pēdējo 3 nedēļu laikā.
16. Lielas operācijas vai smagas traumas pēdējo 14 dienu laikā, nelielas operācijas vai invazīvas iejaukšanās pēdējo 10 dienu laikā.
17. Grūti nospiežamu artēriju punkcija pēdējo 7 dienu laikā.
18. Grūtniecība, kā arī 10 dienas pēc dzemdībām.
19. Trombocītu skaits ir mazāks par 100*10 9 \l.
20. Glikozes līmenis asinīs ir mazāks par 2,7 mmol/l vai lielāks par 22 mmol/l.
21. Hemorāģiskā diatēze, ieskaitot nieru un aknu mazspēju
22. Dati par asiņošanu vai akūtu traumu (lūzumu) pārbaudes brīdī.
23. Zema pašaprūpes pakāpe pirms insulta (mazāk par 4 punktiem pēc modificētās Rankina skalas).
24. Krampju lēkmes slimības sākumā, ja nav pārliecības, ka lēkme ir išēmiska insulta klīniska izpausme ar anamnēzē postiktālu atlieku deficītu.

Protokols pacientu pārvaldībai TLT laikā
1. Novērtējiet dzīvībai svarīgās funkcijas (pulsu un elpošanas ātrumu, asins piesātinājumu ar skābekli, ķermeņa temperatūru) un neiroloģisko stāvokli, izmantojot NIHSS skalu ik pēc 15 minūtēm alteplāzes ievadīšanas laikā, ik pēc 30 minūtēm nākamās 6 stundas un katru stundu līdz 24 stundām pēc zāļu ievadīšanas.
2. Kontrolējiet asinsspiedienu ik pēc 15 minūtēm pirmajās 2 stundās, ik pēc 30 minūtēm nākamās 6 stundas un katru stundu līdz 24 stundām pēc zāļu ievadīšanas.
3. Mērīt asinsspiedienu ik pēc 3-5 minūtēm, ja sistoliskais asinsspiediens ir virs 180 mmHg. vai diastoliskais virs 105 mmHg. un izrakstīt antihipertensīvos medikamentus, lai to uzturētu zem šīm robežām.
4. Pārraugiet un pielāgojiet glikozes līmeni ieteicamajam līmenim.
5. Pirmajā dienā pēc TLT atturieties no nazogastrālo zondu, urīnceļu, intravaskulāro katetru lietošanas (ja nepieciešams, uzstādiet tos pirms TLT).
6. Ārējai asiņošanai uzliek spiedošus pārsējus.
7. Novērojiet, vai urīnā, izkārnījumos un vemšanā nav redzamas asinis.
8. Ja pacientam ir paaugstināts asinsspiediens, stipras galvassāpes, slikta dūša vai vemšana, pārtrauciet alteplāzes ievadīšanu un nekavējoties veiciet atkārtotu smadzeņu CT skenēšanu.
9. Pacientam jāpaliek gultā un jāatturas no ēšanas 24 stundas.
10. Atkārtoti neiroattēlveidošanas pētījumi (smadzeņu CT vai MRI) jāveic pēc 24 stundām vai agrāk, ja pacienta stāvoklis pasliktinās.
11. Tā kā ir augsts hemorāģisko komplikāciju risks, pirmajās 24 stundās jāizvairās no antiagregantu un antikoagulantu lietošanas! pēc TLT.
12. Pirms antikoagulantu un prettrombocītu līdzekļu izrakstīšanas pacientiem pēc TLT, nepieciešams veikt smadzeņu CT/MRI, lai izslēgtu hemorāģiskās komplikācijas.

Antikoagulantu terapija išēmiskā insulta akūtā periodā lieto pierādītas kardiogēnas embolijas gadījumos (išēmiskā insulta kardioemboliskais apakštips).
Tiešie antikoagulanti: heparīns 5000 vienības. intravenozi strūklā, pēc tam devā 800-1000 vienības stundā intravenozi pilināmā veidā 2-5 dienas vai 10 000 vienību dienā subkutāni 4 reizes kopā ar svaigi saldētu plazmu 100 ppm 1-2 reizes dienā. APTT nedrīkst palielināties vairāk kā 2-2,5 reizes. Katru dienu uzraudzīt APTT un asins trombocītus.
Zemas molekulmasas heparīni (enoksaparīna nātrijs, kalcijs nadroparīns) ir indicēti plaušu embolijas un apakšējo ekstremitāšu dziļo vēnu trombembolijas profilaksei jebkura insulta gadījumā, kad pacienta agrīna motora aktivācija nav iespējama, galvenokārt pacientiem ar augsta riska kardiogēnas embolijas.

Antitrombocītu terapija akūts išēmiska insulta periods: acetilsalicilskābe pirmajās 48 išēmiskā insulta stundās devā 325 mg (ja netiek veikta trombolītiskā terapija).

Vasoaktīvās zāles: pentoksifilīns, vinpocetīns (Cavinton), nicerolīns, sermions.

Citas ārstēšanas metodes

Neirorehabilitācijas un aprūpes pasākumi
Rehabilitācija tiek veikta pa posmiem, sākot no pirmās hospitalizācijas dienas, bez pārtraukumiem, sistemātiski, pakāpeniski, vispusīgi pēc multidisciplināra principa.

Galvenās rehabilitācijas metodes:
- organizācija pienācīga aprūpe,
- savlaicīga pneimonijas, izgulējumu, urīnceļu infekciju, kāju dziļo vēnu trombozes un plaušu embolijas, peptisku čūlu profilakse,
- savlaicīga rīšanas funkcijas novērtēšana un korekcija, barošana ar zondi, ja nepieciešams,
- pietiekams uzturs,
- koriģējošas pozas (pozīcijas apstrāde),
- savlaicīga vertikalizācija, ja nav kontrindikāciju,
- elpošanas vingrinājumi,
- masāža,
- fizioterapija,
- logopēdiskās nodarbības,
- ergoterapija,
- staigāšanas un pašapkalpošanās prasmju apmācība,
- fizioterapija un akupunktūra,
- psiholoģiskā palīdzība.

Preventīvās darbības:
1. Išēmiska insulta profilakse un riska faktoru likvidēšana, ņemot vērā iepriekšējo insultu etioloģisko faktoru un konsultācijas ar specializētiem speciālistiem.
2. Insulta sekundārās profilakses pasākumi sākas uzreiz pēc pacienta stāvokļa stabilizācijas agrīnās neirorehabilitācijas nodaļā, pamatojoties uz izmeklējumu un konsultāciju rezultātiem.

Sekundārās profilakses galvenie virzieni:
- uzvedības riska faktoru korekcija (atteikums slikti ieradumi, svara zudums aptaukošanās gadījumā, pareizu uzturu, fizisko aktivitāšu intensifikācija utt.)
- adekvāta pamata antihipertensīvā terapija ar PVO ekspertu ieteikto asinsspiediena mērķa vērtību sasniegšanu;
- lipīdu līmeni pazeminoša terapija aterotrombotisku insultu gadījumā (atorvastatīns, simvastatīns);
- prettrombocītu terapija (zāles acetilsalicilskābe, klopidogrels);
- antikoagulantu terapija kardioembolisku insultu gadījumā (netieši antikoagulanti, konsultējoties ar kardiologu);
- ārstēšana cukura diabēts;
- rekonstruktīvās operācijas galvenie kuģi galva (karotīdu endarterektomija, stentēšana miega artērijas, ekstra-intrakraniāla mikroanastomoze) atbilstoši angioķirurga un neiroķirurga indikācijām.

Ķirurģija
Ļaundabīgiem vidējo smadzeņu artēriju infarktiem (vairāk nekā 50%) ar sliktu nodrošinājuma plūsmu jāapsver agrīna hemikraniektomija (I klase, C līmenis).
Smadzeņu insultu gadījumā ir indicēta aizmugurējā galvaskausa dobuma dekompresija.

Indikācijas hemikraniektomijai:
1. Mazāk nekā 5 stundas no insulta sākuma; samazināta blīvuma zona - vairāk nekā 50% no vidējās smadzeņu artērijas baseina
2. Mazāk nekā 48 stundas no insulta sākuma; samazināta blīvuma zona - viss vidējās smadzeņu artērijas baseins
3. Smadzeņu viduslīnijas struktūru nobīde vairāk par 7,5 mm.
4. Smadzeņu viduslīnijas struktūru nobīde par vairāk nekā 4 mm, ko pavada miegainība
5. Vecums mazāks par 60 gadiem
6. Apziņas līmenī, kas nav dziļāks par miegainību
7. Infarkta apjoms ir 145 cm.

Agrīna neiroangioķirurģiska iejaukšanās uz stenozētiem (aizsprostotiem) smadzeņu asinsvadiem ir iespējama šādos apstākļos:
- līdz 24 stundām pēc insulta ar minimālu neiroloģisku deficītu (TIA, neliels insults) un kritiskas stenozes/akūtas oklūzijas esamību - tromboendarterektomijas mēģinājums.
- 2 nedēļas pēc insulta ar minimālu neiroloģisku deficītu ar tendenci uz regresiju stenozes (suboklūzijas) klātbūtnē - karotīdu endarterektomija.

Pabeigta insulta “aukstā” periodā (vairāk nekā 1 mēnesi pēc insulta) un citos gadījumos klīniskās formas hroniska smadzeņu išēmija, ķirurģiskas iejaukšanās indikācijas ir:
1. Miega artēriju stenoze vairāk nekā 70%, neatkarīgi no fokālo neiroloģisko simptomu klātbūtnes.
2. Miega artēriju stenoze vairāk nekā 50% fokālu neiroloģisku simptomu klātbūtnē.
3. Hemodinamiski nozīmīgas patoloģiskas deformācijas.
4. Miega artēriju oklūzija ar smadzeņu asinsrites subkompensāciju aizsprostotās artērijas baseinā.
5. Hemodinamiski nozīmīgas mugurkaula artēriju pirmā segmenta stenozes klīnisku simptomu klātbūtnē.
6. Hemodinamiski nozīmīga subklāviālo artēriju stenoze vai oklūzija ar subklāviju-vertebrāla zagšanas sindroma attīstību.

Tālāka vadība
Pacientam, kurš pārcietis išēmisku insultu, pirmā gada laikā pēc insulta tiek turpināta rehabilitācija rehabilitācijas un neiroloģijas nodaļās, klīniku rehabilitācijas ārstniecības kabinetos, rehabilitācijas sanatorijās un ambulatori.
Atlikušajā periodā (pēc 1 gada vai ilgāk) atbalstošā rehabilitācija turpinās ambulatorais uzstādījums, rehabilitācijas centros, dienas stacionārā.
Ambulatorajā stadijā primārās aprūpes speciālistu (neirologi, kardiologi, terapeiti, ģimenes ārsti, endokrinologi, asinsvadu ķirurgi u.c.) uzraudzībā turpinās sekundārās profilakses pasākumi saskaņā ar individuālo sekundārās profilakses programmu, kas izstrādāta insulta apstākļos. centrs.

Ārstēšanas efektivitātes rādītāji
Pacientam, kurš pārcietis išēmisku insultu, efektivitātes kritēriji ir:
- Pilnīga dzīvības funkciju stabilizācija (elpošana, centrālā hemodinamika, oksigenācija, ūdens-elektrolītu līdzsvars, ogļhidrātu vielmaiņa).
- Neiroloģisko komplikāciju neesamība (smadzeņu tūska, konvulsīvs sindroms, akūta okluzīva hidrocefālija, asiņošana infarkta zonā, dislokācija), ko apstiprina neiroattēlu dati (CT, MRI).
- Somatisko komplikāciju neesamība (pneimonija, plaušu embolija, apakšējo ekstremitāšu dziļo vēnu trombembolija, izgulējumi, peptiskas čūlas, urīnceļu infekcijas utt.)
- Laboratorisko parametru normalizēšana ( vispārīga analīze asinis, urīns, koagulogramma).
- Bioķīmisko parametru normalizēšana: ZBL holesterīna līmenis, glikozes līmenis asinīs ar mērķa vērtību sasniegšanu.
- Asinsspiediena līmeņa normalizēšana, sasniedzot mērķa vērtības 5-7 dienas pēc akūta insulta.
- Neiroloģisko deficītu samazināšana līdz minimumam
- Ikdienas neatkarības un, ja iespējams, darba spēju atjaunošana.
- Asins plūsmas atjaunošana stenotiskā (aizslēgtā) traukā, ko apstiprina angiogrāfisko pētījumu rezultāti (smadzeņu angiogrāfija, MSCT, MRA) un ultraskaņas metodes (USDG ekstrakraniālo asinsvadu, TCD).

Hospitalizācija

Indikācijas hospitalizācijai
Ja ir aizdomas par TIA vai insultu, pēc iespējas ātrāk tiek norādīta pacienta neatliekamā hospitalizācija insulta centrā.

Informācija

Avoti un literatūra

1. Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas Veselības attīstības ekspertu komisijas sēžu protokoli, 2013.g.
   1. 1. Henneriči M.J., Boguslavski J., Sacco R.L. Insults. – Maskava: Med-press-inform, 2008. – 223 lpp. 2. Klīniskās neiroattēlveidošanas metodes. Izglītības un metodiskā rokasgrāmata//M.M. Ibatuļins, T.A. Bondareva.-Kazaņa: KSMU, 2008-31 lpp. 3. Ieteikumi pacientu ar išēmisku insultu un pārejošu išēmisku lēkmju ārstēšanai. Izpildkomiteja European Stroke Organization (ESO) and ESO Authors Committee, 2008. 4. Khasanova D.R., Danilov V.I., et al., Insults Modernas pieejas diagnostikai, ārstēšanai un profilaksei – Kazaņa: Almati, 2010. – 87 lpp. 5. Akūts insults. Rediģēja korespondētājloceklis. RAMS V.I. Skvorcova. M.:GEOTAR-Media, 2009.-240 lpp. 6. Khaibullin T.N. " Racionāla terapija un smadzeņu insulta profilakse."-mācību grāmata.-Semey.-2011.-193 lpp. 7. Insults. Praktisks ceļvedis pacientu ārstēšanai // Ch.P. Volovs, M.S. Deniss, J. van Geins un citi, Trans. no angļu valodas Sanktpēterburga 1998 - 629 lpp. 8. Vilenskis B.S. Mūsdienu taktika cīņa pret insultu.-SPb. “Foli-skudra”, 2005.-288 lpp. 9. David O., Valery F., Robert D. Guide to cerebrovaskulārās slimības, 1999. - BINOM – 671 lpp. 10. Nervu sistēmas slimības. Rokasgrāmata ārstiem // Red. N.N. Jahno, D.R. Shtulmana, M., 2001, T.I. 11. Insults. Noteikumi. Rediģēja P.A. Vorobjova.M.: Newdiamed, 2010.-480 lpp. 12. Epifanovs V.A. Insultu pārcietušo pacientu rehabilitācija. M.: MEDpress-inform, 2006. – 256 lpp. 13. Gekht A.B. Išēmisks insults: sekundārā profilakse un galvenie farmakoterapijas virzieni atveseļošanās periods// Cohsilium medikum, T.3.- N 5.- P.227-232. 14. INDIANA (Antihipertensīvās iejaukšanās izmēģinājumu individuālā datu analīze). Projekta līdzstrādnieki. Antihipertensīvās terapijas ietekme pacientiem, kuri jau pārcietuši insultu// Insults.- 1997.- sēj. 28.- P. 2557-2562. 15. Albers G.W., Amarenco P., Easton J.D., Sacco R.L., Teal P. Antithrombot-ics//Chest.-2001.-Vol.119.-P.300-320. 16. Gorelick P.B. Insulta profilakses terapija, kas pārsniedz antitrombotiskus līdzekļus, apvienojot mehānismus išēmiskā insulta patoģenēzē // Stroke.-2002-Vol. 33.-P.862-875. 17. ASA zinātniskais paziņojums//Vadlīnijas pacientu ar išēmisku insultu ārstēšanai// Insults.-2005-Sēj. 36.-P.916-923. 18. Eiropas insultu iniciatīvas ieteikumi insulta pārvaldībai: atjauninājums 2003//Cerebrovasc. Dis.-2003.-Sēj. 16-P.311-337. 19. Sacco R.L., Adams R., Albers G.W. un citi. Vadlīnijas insulta profilaksei pacientiem ar išēmisku insultu vai pārejošu išēmisku lēkmi// Stroke.-2006-Sēj. 37.-P.577-617.

Informācija

III. Protokola ieviešanas organizatoriskie aspekti

Izstrādātāju saraksts:
Žusupova A.S. - medicīnas zinātņu doktors, profesors, vadītājs. AS Neiropatoloģijas katedra ar psihiatrijas un narkoloģijas kursu " Medicīnas universitāte Astana"
Syzdykova B.R.-medicīnas zinātņu kandidāte, vietniece. Valsts uzņēmuma PVC Medicīnas nodaļas galvenais ārsts Pilsētas slimnīca Nr.2", Astana
Alžanova D.S. - medicīnas zinātņu kandidāte, Neiropatoloģijas katedras asociētā profesore ar psihiatrijas un narkoloģijas kursu Astanas Medicīnas universitātē AS
Dzhumakhaeva A.S. - medicīnas zinātņu kandidāts, vadītājs. Valsts uzņēmuma Neiroloģijas nodaļa RV "Pilsētas slimnīca Nr. 2", Astana
Nurmanova Sh.A.-medicīnas zinātņu kandidāte, Neiropatoloģijas katedras asociētā profesore ar psihiatrijas un narkoloģijas kursu AS "Astana Medical University"
Žarkinbekova Nazira Asanovna - medicīnas zinātņu doktore Dienvidkazahstānas Valsts medicīnas akadēmijas neiropatoloģijas nodaļas vadītājs, Dienvidkazahstānas reģiona reģionālās klīniskās slimnīcas neiroloģiskās nodaļas vadītājs

Recenzenti:
Mazurčaks M.D. - Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas galvenais ārštata neirologs.

Norāde par protokola izskatīšanas nosacījumiem: Protokols tiek pārskatīts ne retāk kā reizi 5 gados vai pēc jaunu datu saņemšanas par attiecīgās slimības, stāvokļa vai sindroma diagnostiku un ārstēšanu.

1.pielikums
Mērogs NIHSS

Pacientu novērtēšanas kritēriji	Punktu skaits NIHSS skalā
	0 - pie apziņas, aktīvi reaģē. 1 - miegainība, bet var pamodināt ar minimālu kairinājumu, piepilda komandas, atbild uz jautājumiem. 2 - stupors, nepieciešama atkārtota stimulācija, lai saglabātu aktivitāti vai inhibēta un nepieciešama spēcīga un sāpīga stimulācija, lai radītu nestereotipiskas kustības. 3 - koma, reaģē tikai ar refleksu darbībām vai nereaģē uz stimuliem.
Nomoda līmeņa izpēte - atbildes uz jautājumiem. Pacientam tiek lūgts atbildēt uz jautājumiem: “Kāds šobrīd ir mēnesis?”, “Cik tev gadu?” (ja pētījums nav iespējams intubācijas uc dēļ - 1 punkts)	0 — pareizas atbildes uz abiem jautājumiem. 1 - Pareiza atbilde uz vienu jautājumu. 2 - Neatbildēja uz abiem jautājumiem.
Nomoda līmeņa izpēte - komandu izpilde Pacientam tiek lūgts veikt divas darbības – aizvērt un atvērt plakstiņus, saspiest neparalizēto roku vai pakustināt pēdu.	0 - abas komandas tika izpildītas pareizi. 1 — viena komanda tika izpildīta pareizi. 2 - neviena komanda netika izpildīta pareizi.
Acs ābola kustības Pacientam tiek lūgts sekot līdzi āmura horizontālajai kustībai.	0 ir normāli. 1 - daļēja skatiena paralīze. 2 - tonizējoša acu nolaupīšana vai pilnīga skatiena paralīze, ko nevar pārvarēt, izraisot okulocefālos refleksus.
Redzes lauka pārbaude Lūdzam pacientu pateikt, cik pirkstu viņš redz, savukārt pacientam jāseko līdzi pirkstu kustībai	0 ir normāli. 1 - daļēja hemianopsija. 2 - pilnīga hemianopija.
Sejas nerva funkcionālā stāvokļa noteikšana Lūdzam pacientu parādīt zobus, izkustināt uzacis, aizvērt acis	0 ir normāli. 1 - minimāla paralīze (asimetrija). 2 - daļēja paralīze - pilnīga vai gandrīz pilnīga apakšējās muskuļu grupas paralīze. 3 - pilnīga paralīze (kustību trūkums augšējā un apakšējā muskuļu grupā).
Augšējo ekstremitāšu motoriskās funkcijas novērtējums Pacientam tiek lūgts pacelt un nolaist rokas par 45 grādiem guļus stāvoklī vai par 90 grādiem sēdus stāvoklī. Ja pacients nesaprot komandu, ārsts patstāvīgi novieto roku vēlamajā pozīcijā. Šis tests nosaka muskuļu spēku. Punkti tiek reģistrēti par katru roku atsevišķi	0 - ekstremitātes tiek turētas 10 sekundes. 1 - ekstremitātes tiek turētas mazāk nekā 10 sekundes. 2 - ekstremitātes neceļas vai nesaglabā noteiktu stāvokli, bet pro- izjust zināmu pretestību gravitācijai. 4- nav aktīvu kustību. 5 — nav iespējams pārbaudīt (ekstremitāte amputēta, mākslīga locītava)
Apakšējo ekstremitāšu motoriskās funkcijas novērtējums Paceliet parētisko kāju guļus stāvoklī par 30 grādiem uz 5 sekundēm. Punkti tiek reģistrēti par katru posmu atsevišķi	0 - kājas tiek turētas 5 sekundes. 1 - ekstremitātes tiek turētas mazāk nekā 5 sekundes. 2- ekstremitātes neceļas vai neuztur paaugstinātu stāvokli, bet radīt zināmu pretestību gravitācijai. 3 - ekstremitātes nokrīt bez gravitācijas pretestības. 4- nav aktīvu kustību. 5 - nav iespējams pārbaudīt (ekstremitāte amputēta, mākslīga locītava).
Motoru koordinācijas novērtējums Šis tests atklāj ataksiju, novērtējot smadzenīšu darbību. Tiek veikta pirksta-deguna pārbaude un papēža-ceļgala pārbaude. Koordinācijas traucējumu novērtējums tiek veikts no abām pusēm.	0 — nav ataksijas. 1 - Ataksija vienā ekstremitātē. 2 - Ataksija divās ekstremitātēs. ANO — nav iespējams izpētīt (norādīts iemesls)
Jutības tests pārbaudiet pacientu, izmantojot adatu vai rullīti, lai pārbaudītu jutību	0 ir normāli. 1 - viegli vai vidēji maņu traucējumi. 2 - ievērojams vai pilnīgs jutības zudums
Runas traucējumu noteikšana Pacients tiek lūgts izlasīt uzrakstus uz kartītēm, lai noteiktu runas traucējumu līmeni	0 = normāli. 1 = viegla vai vidēji smaga dizartrija; Dažas skaņas ir izplūdušas, vārdus saprast ir grūti. 2 = smaga dizartrija; Pacientam ir apgrūtināta runa vai tiek atklāts mutisms. ANO = nevar izmeklēt (norādīt iemeslu).
Uztveres traucējumu identificēšana - pusignorēšana vai nolaidība	0 - normāli. 1. Tika atklātas viena veida stimulu (redzes, maņu, dzirdes) ignorēšanas pazīmes. 2 - tika atklātas vairāk nekā viena veida stimulu ignorēšanas pazīmes; neatpazīst savu roku vai uztver tikai pusi no telpas.

2. pielikums
Glāzgovas komas skala

Testa simptoms	Punktu skaits
1. Acu atvēršana Patvaļīgi, spontāni Atbildot uz uzrunātu runu, atbildot uz mutiskiem norādījumiem Uz sāpīgu stimulu Nav klāt	4 3 2 1
2. Motora reakcija mērķtiecīgs, reaģējot uz verbāliem norādījumiem, izpilda komandas koncentrējās uz sāpīgu stimulu nav vērsta uz sāpīgu stimulu tonizējoša fleksija uz sāpīgu stimulu tonizējošs pagarinājums sāpīgam stimulam nav reakcijas uz sāpēm	6 5 4 3 2 1
3. Runa Orientēts pabeigts Apjukusi, dezorientēta runa Nesaprotami, nesakarīgi vārdi Neartikulētas skaņas Nav klāt	5 4 3 2 1

Pievienotie faili

Uzmanību!

• Ar pašārstēšanos jūs varat nodarīt neatgriezenisku kaitējumu jūsu veselībai.
• MedElement mājaslapā un mobilajās aplikācijās "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Slimības: terapeita rokasgrāmata" ievietotā informācija nevar un nedrīkst aizstāt klātienes konsultāciju ar ārstu. Noteikti sazinieties ar medicīnas iestādi, ja jums ir kādas slimības vai simptomi, kas jūs uztrauc.
• Medikamentu izvēle un to devas ir jāapspriež ar speciālistu. Pareizās zāles un to devu var izrakstīt tikai ārsts, ņemot vērā pacienta slimību un ķermeņa stāvokli.
• MedElement vietne un mobilās lietojumprogrammas"MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Slimības: terapeita katalogs" ir tikai informācijas un uzziņu resursi. Šajā vietnē ievietoto informāciju nedrīkst izmantot, lai nesankcionēti mainītu ārsta rīkojumus.
• MedElement redaktori nav atbildīgi par jebkādiem miesas bojājumiem vai īpašuma bojājumiem, kas radušies šīs vietnes lietošanas rezultātā.

Išēmiska insulta trombolīze ir asins recekļu likvidēšanas process, izmantojot īpašus medicīnas preces. Turklāt procedūra palīdz atjaunot asinsrites darbību caur trauku, kuru acīmredzami bloķējis asins receklis.

Atkarībā no brīža, kad sākas ārstēšana ar trombolīzi, ieviešanas metodes tiek iedalītas divos veidos:

1. Selektīva trombolīze. Procedūra notiek pirmajās sešās stundās.
2. Neselektīvs veids. To veic pirmajās trīs stundās pēc hemodinamikas traucējumu rašanās.

Atkarībā no piekļuves veida asins recekļa atrašanās vietai, procedūru iedala divos veidos:

• Sistēmiskā trombolīze. Šajā gadījumā zāles ar trombolītisku iedarbību nonāk organismā intravenozas injekcijas veidā. Nav nepieciešams norādīt konkrētu asins recekļa atrašanās vietu.
• Vietējā trombolīze. Zāles tiek novietotas ļoti tuvu asins recekļa vietai.

Kādas zāles iedarbojas?

Izmantotie trombolītiskie līdzekļi medicīnas darbinieki, tiek gadu no gada uzlaboti. Tos iedala četros veidos atkarībā no tā, kā tie ietekmē ķermeni:

Dabiski dabīgas izcelsmes fermenti. Šādus trombolītiskos līdzekļus sauc arī par sistēmiskiem. Tie ir attiecīgi parakstīti sistēmiskai terapijai. Tos iedala streptokināzē, streptokināzē un urokināzē. To iedarbība ir vērsta uz fibrinolīzes procesa atsākšanu un spēj pārveidot plazminogēnu par plazmīniem.

Ir vērts atzīmēt, ka šis efekts nebeidzas ar asins recekli. Turklāt var rasties alerģijas, jo materiāla pamatā ir hemolītiskais streptokoks (ja mēs runājam par streptokināzēm). Tādēļ šādām zālēm ir ierobežojumi to lietošanai.

Iekārtas gēnu inženierija un biotehnoloģiskās zāles. Viņu otrais nosaukums ir selektīvs fibrīns. Tie ietver Alteplase un Actilis. Tie selektīvi atjauno fibrinogēna darbu asins recekļos un to audos. Viņiem nav vispārējas ietekmes.

Uzlabota šķirne ar selektīvu un ilgstošu iedarbību. Tie ietver Reteplase un Lanoteleplase.

Kombinētie medikamenti. Tie ietver plazminogēnu un urokināzi.

Diemžēl nav iespējams precīzi noteikt, kuras zāles darbojas labāk. Viena no visvairāk pētītajām un analizētajām grupām ir tā, kas ietver gēnu inženierijas rīkus. Citas grupas atšķiras ar savu šauri mērķtiecīgu rīcību konkrētiem gadījumiem.

Tomēr, pamatojoties uz līzes ātrumu, tiem ir lielāks ātrums nekā dabiskas izcelsmes zālēm. Ārsti pret tiem izturas ļoti piesardzīgi, jo tie izraisa vairākas komplikācijas.

Indikācijas

Parunāsim par vispārīgas indikācijas trombolīzei. Tos apvieno dažādas asinsvadu patoloģijas ar asins recekļu veidošanos, kas izraisa izmaiņas iekšējie orgāni. Lai glābtu pacienta dzīvību, svarīgākās diagnozes ir:

• akūta sirdslēkme;
• trombembolija;
• išēmisks insults;
• šunta bloķēšana;
• trombembolija.

Lai miokarda infarkta trombolīzi uzsāktu stadijā, kad pacients vēl nav ievietots slimnīcā, ir tikai viens risinājums - ja ir nepieciešama ilgstoša pacienta transportēšana.

• Sirdslēkmes laikā pievērsiet uzmanību tādiem simptomiem kā:
  Sāpes, kas ilgst vairāk nekā trīsdesmit minūtes.
• Viņa saišķa bloks kreisajā pusē.
• Sirdslēkmes izpausmes EKG.
• Problēmas plaušu artērija un spiediens tajā.

Išēmisks insults ir atšķirīgs:

• Klīniskie simptomi parēzes, paralīzes, redzes un runas traucējumu veidā.
• Simptomi ir neiroloģiska tipa, ko nosaka neirologs.
• Organisms nereaģē uz tādu zāļu uzņemšanu, kas paplašina asinsvadus.

Pamatojoties uz norādījumiem, varam secināt, ka pacientiem ar plaušu emboliju un paaugstināts risks nāves gadījumiem ir obligāta norāde uz trombolīzi, neskatoties uz to, ka patiesībā procedūra ir kontrindicēta. Runa ir par tādām situācijām kā kuņģa-zarnu trakta asiņošana, nesen veiktām operācijām trīs nedēļu laikā.

Kontrindikācijas

Pēc asins recekļu izšķīšanas var sākties jauns. kuņģa asiņošana, dzemdes asiņošana un cita veida asiņošana, kas pacientam ir bijusi pēdējo sešu mēnešu laikā.

Kontrindikācijas trombolīzei:

• Slimību saasināšanās, ko izsaka asiņu izdalīšanās klātbūtne.
• Nesenās ķirurģiskās iejaukšanās.
• Reanimācijas pasākumu sekas pēdējo sešu mēnešu laikā.
• Galvaskausa traumas, kas ilgst līdz divām nedēļām.
• Problēmas ar asins recēšanu.
• Arteriālā hipertensija.
• Antikoagulantu lietošana.
• Aktīva kuņģa čūla.
• Hroniskas slimības, kas ietekmē asins izplūdumu izplatīšanos (pankreatīts, aortas aneirisma, zemas kvalitātes audzēji).

Trombolīzei nav kontrindikāciju trombolīzei, pamatojoties uz tādiem kritērijiem kā vecums. Tomēr ir noteikta augšējā robeža, kas ir 75 gadi.

Ja pacientam ir alerģija pret piedāvātajām zālēm, tas kalpo par iemeslu, lai pilnībā atteiktos no trombolīzes. Īpašas kontrindikācijas kas jāveic plaušu embolijas gadījumos.

Kā to izdarīt?

Tehnika tiek veikta divos veidos: lokāli un sistēmiski. Sistēmiska insulta trombolīze atšķiras ar to, ka zāles lieto pat tad, ja nav precīzas informācijas par asins recekļa atrašanās vietu.

Kopā ar asinsriti zāles izplatās visā ķermenī un jebkurā vietā izšķīdina asins recekli. Bet šādā situācijā ir nepieciešams lietot lielu zāļu devu, kas palielina asinsrites sistēmas stresu.

Ar vietējo tehniku ​​​​zāles tiek injicētas vietā, kur atrodas asins receklis. Zāles tiek piegādātas caur katetru.

Šīs metodes priekšrocība ir tā, ka tā ir zema invazivitāte un to var izmantot arī tad, ja pacientam ir sarežģītas hroniskas slimības.

Autors starptautiskajiem standartiem Laikam no pacienta ievietošanas slimnīcā līdz zāļu ievadīšanai jābūt vienai stundai.

Šis ir ilgākais laiks, kas ārstiem ir pieejams diagnostikai un konsultācijām. Tikai ar saskaņotu darbu ārsti var ievērot šādu termiņu.
Ārstiem jāievēro šādi ārstēšanas noteikumi:

• Ja nepieciešams, pacientam tiek ievadīts urīna katetrs vai zonde. Šo procedūru veic pirms trombolīzes. Kopš zāļu lietošanas jebkurš gļotādas ievainojums var izraisīt pastiprinātu asiņošanu.
• Jums nevajadzētu veikt intramuskulāru injekciju procedūru.
• Pirmajās divdesmit četrās stundās pēc procedūras nevajadzētu lietot katetru lielām vēnām.
  Šādas normas ir vienādas gan plaušu embolijai, gan insultiem un sirdslēkmēm.

Zālēm ir sava optimālā deva, ko aprēķina, pamatojoties uz pacienta svaru. Parasti aptuveni desmit procentus no kopējās devas ievada ar strūklas metodi, pēc tam atlikušo medikamentu ievada ar pilienu vienas stundas laikā.

Nelietojiet citas zāles kopā ar trombolīzi. Dažreiz ir ieteicams izrakstīt elpošanu, izmantojot mitrinātu skābekļa maisījumu.

Pacients tiek uzraudzīts visu dienu. Pacientam tiek uzraudzīti tādi rādītāji kā:

• asinsspiediens;
• pulss un elpošana, to biežums;
• Ķermeņa temperatūra.

Iespējamās komplikācijas

Išēmiska insulta, miokarda infarkta un PE trombolītiskā terapija rada dažas komplikācijas, mēs piedāvājam jums izplatītāko no tām sarakstu:

• Intensīva asiņošana, kuras laikā ievērojami samazinās hemoglobīna un trombocītu līmenis.
• Neliela asiņošana, piemēram, no smaganām vai brūces tuvumā, kur tika ievietots katetrs.
• Paaugstināta ķermeņa temperatūra, trīce ķermenī.
• Hipotensija - pazemināts asinsspiediens. Cēlonis ir streptokināzes ietekme.
• Var parādīties izsitumi uz ādas. Ja gadījums ir smags, tiks parakstīti kortikosteroīdi.
  Pamatojoties iespējamās komplikācijas, var konstatēt skaidras trombolīzes kontrindikācijas.

Ārstēšanas efektivitātes novērtējums

Rezultātu un efektivitāti pēc ārstēšanas ar trombolīzi novērtē, pamatojoties uz cilvēka smadzeņu MRI un CT skenēšanas rezultātiem, ja mēs runājam par insultu. Pēc sirdslēkmes nepieciešams veikt koronāro angiogrammu un noskaidrot sāpju smagumu – tai vajadzētu samazināties.

Koronārā angiogrāfija tiek veikta pusotru stundu pēc trombolīzes. Tas ļauj lēnām atjaunot kuģa kapacitāti caur asins recekli. Asins recekļa veidošanās turpinās, taču ir vērts atzīmēt, ka notiek arī sabrukšana.

Ārsti ir izstrādājuši ārstēšanas efektivitātes skalu:

0 – kontrastvielas nevar iziet cauri vietai, kuru bloķējis asins receklis.
1 – kontrasti vāji iekļūst caur asins recekļiem.
2 – parādās lēna, bet manāma asins plūsma.
3 – asinsvadu gultne ir pilnībā piepildīta ar asinīm, tiek atjaunota asinsvada caurlaidība.

Tagad jūs zināt, kas ir trombolīze. Trombolītiskās ārstēšanas problēma ir viena no mūsdienu veselības aprūpes problēmām.

Tomēr šādas procedūras veikšana, pat ņemot vērā ierobežotos apstākļus, ļauj samazināt mirstību no sirdslēkmes par piecdesmit procentiem (ņemot vērā terapijas nodrošināšanu pirmajā stundā).

Ja ārstēšana tiek sniegta pirmajās trīs stundās, nāves iespējamība tiek samazināta par divdesmit pieciem procentiem. Tāpēc vadošie medicīnas pētnieki no visas pasaules ir neizpratnē par tablešu zāļu izstrādi, ko varētu lietot mājās.

Navigācija

Trombolīze ir īpaša terapijas metode, kuras mērķis ir iznīcināt un steidzami evakuēt no ķermeņa īpašas struktūras - asins recekļus. Cilvēki ar hipertensiju, vecākās paaudzes pārstāvji un citu kategoriju cilvēki bieži cieš no paaugstināta asinsvadu tonusa, šī parādība iet roku rokā ar citu: asins sabiezēšanu un tā sastāva izmaiņām. Tā rezultātā sākas trombu veidošanās. Asins recekļi ir bīstami dzīvībai un veselībai, jo var aizsprostot lielas asins struktūras un izraisīt sekundāru sirdslēkmi, insultu, gangrēnu un nāvi. Lai tas nenotiktu, tiek noteikta tāda procedūra kā trombolīze. Kas jums būtu jāzina par viņu?

Norādes uz pasākumu

Pēc savas būtības šī terapijas metode tiek definēta kā vispārēja vai lokāla rakstura ārstnieciska iedarbība uz ķermeni, izmantojot īpašas zāles, kas uzlabo asins sastāvu un tā īpašības. Kopumā galvenā trombolīzes indikācija ir stāvoklis, kurā ir asinsvadu struktūru hipertoniskums, kā arī asins sabiezēšana. Šajā situācijā pastāv augsts asins recekļu veidošanās risks, tādēļ ir nepieciešams novērst to attīstību bīstamas sekas. Īpaši gadījumi ir šādi:

• Akūts sirds muskuļa (īpaši miokarda) infarkts. Šajā gadījumā ir nepieciešams novērst asins recekļu veidošanos un pacienta iespējamo nāvi no
• Perifēro asinsrites struktūru stenoze vai oklūzija, attīstoties apakšējo vai augšējo ekstremitāšu akūtai išēmijai. Šajā gadījumā pastāv liels gangrēnu bojājumu risks.
• Arteriālā embolija (ieskaitot plaušu artēriju).
• Trombolīze ir indicēta insulta gadījumā. Īpaši bieži trombolīzi izraksta išēmiska insulta gadījumā. Hemorāģiskā formā šī procedūra ir kontrindicēta, jo pastāv liels risks izraisīt lielas hematomas veidošanos smadzeņu struktūrās.
• Tromboflebīts.

Kopumā norāžu saraksts nav izsmeļošs. Par tā nepieciešamību jālemj uz vietas, kad pacients jau nogādāts specializētajā slimnīcā.

Kontrindikāciju saraksts

Kad nevar veikt trombolītisko terapiju? Trombolīzei ir vairākas kontrindikācijas:

• Hipertensija dekompensācijas fāzē progresējošā stadijā. Asins retināšana var izraisīt masīva hemorāģiskā insulta veidošanos. Tas ir nāvējošs.
• Pēcoperācijas periods. Šajā situācijā mēs runājam par iespējamu pēcoperācijas asiņošanas palielināšanos no brūcēm, jo ​​zāles, kas parakstītas asins recekļu likvidēšanai, samazina asins blīvumu un trombocītu skaitu.
• Anamnēzē hematoloģiskas slimības, kas izraisa intensīvu iekšējo un ārējo asiņošanu.
• Vecums (pēc 70 gadiem). Jo palielinās vēnu un artēriju trauslums.
• Cukura diabēts jebkurā stadijā.
• Grūtniecības periods (augļa grūtniecība) un laktācija. Agrīnais pēcdzemdību periods.
• Neoplastiski procesi organismā (jebkurā vietā).
• Retinopātija anamnēzē (tīklenes patoloģiska vaskularizācija).
• Atvērtas un slēgtas galvaskausa smadzeņu traumas pirmo 14 dienu laikā no saņemšanas brīža.
• Kuņģa un zarnu čūlaini bojājumi.
• Izteiktas imūnās atbildes reakcija pret zālēm notikumam (alerģija).
• Pankreatīts, nieru mazspēja, hepatīts, aknu ciroze un citas deģeneratīvas kuņģa-zarnu trakta un ekskrēcijas sistēmas slimības.

Kontrindikācijas vairumā gadījumu ir relatīvas. Tas ir, pēc galvenā cēloņa novēršanas, kas padarīja ārstēšanu neiespējamu, varat ķerties pie trombolīzes. Šajā gadījumā terapijas pieļaujamību un lietderību lemj pēc speciālista ieskatiem.

Sarežģījumi un sekas

Jebkura ārstēšana, īpaši tik nopietna, ir risks. Vienmēr pastāv šādu komplikāciju iespējamība:

• Ķermeņa temperatūras paaugstināšanās līdz subfebrīla līmenim un augstākam (no aptuveni 37 līdz 38 grādiem). Hipertermija tiek uzskatīta par samērā normālu fizioloģisku parādību.
• Iekšējās un ārējās asiņošanas sākums.
• Sirds mazspēja (akūtā fāzē).
• Hemorāģiski smadzeņu struktūru bojājumi (.
• Imūnās atbildes reakcija uz ievadītajām zālēm (alerģija).
• Aritmija ir sirds ritma traucējumi.
• Pazemināts asinsspiediena līmenis.

Aprakstīto seku rašanās biežums nepārsniedz 10-12%. Visbiežāk pacienti atzīmē asinsspiediena pazemināšanos, asins recēšanas ātruma pārkāpumu un alerģiju. Insults un īpaši nāves gadījumi ir ārkārtīgi reti un bieži rodas gados vecākiem pacientiem. Ir svarīgi veikt terapiju slimnīcas apstākļos un tikai ārsta uzraudzībā.

Zāles

Trombolīzes zāles ir dažādas. Starp visefektīvākajām zālēm ir šādas:

• Alteplase. Tas ir paredzēts asiņu atšķaidīšanai, bet tikai kā palīglīdzeklis, jo tas prasa farmaceitiskā līdzekļa lietošanu kopā ar heparīnu, kas rada zināmas grūtības terapijā.
• Streptokināze. Klasisks medikaments ar spēcīgu trombolītisku efektu. Tomēr asinis kļūst pārāk šķidras, un palielinās kapilāru caurlaidība. Bieži veidojas hematomas. Streptokināze ir bīstama narkotika ar daudzām blakusparādībām.
• Anistreplase. Uzskata par zālēm jaunākā paaudze. Tas maksā dārgi. Ietekme ir salīdzināma ar Alteplase iedarbību, taču iepriekšēja heparīna lietošana nav nepieciešama.
• Urokināze. Arī ir mūsdienu zāles. Nodrošina labus izdzīvošanas rādītājus (vidēji par 15% vairāk nekā analogiem). Tas ir dārgs un prasa iepriekšēju ārstēšanu ar heparīnu.

Visi ir fermentatīvi zāles pamatojoties uz dabīgām sastāvdaļām. Ir pieejamas arī citas zāles:

• Sintētiskie kombinētie produkti. Urokināze-plazminogēns un citi.
• Selektīvas darbības zāles. Prourokināze, Actilyse, Reteplase utt.

Mēs runājam par dažādām zālēm trombolīzei. Tos patstāvīgi lietot ir stingri aizliegts, jo pastāv augsts smagu blakusparādību rašanās risks.

Trombolītiskās terapijas veidi

Trombolīzi var klasificēt pēc vairākiem iemesliem. Atkarībā no efekta masveida ir:

• Selektīva trombolīze. Šajā gadījumā zāles injicē tieši bojātajā artērijā, lai iznīcinātu asins recekli. Vairumā gadījumu to uzskata par vispiemērotāko ārstēšanas metodi.
• Neselektīva ekspozīcija. Izgatavots ar intravenozas zāļu infūzijas palīdzību.

Vēl viens iemesls ir izmantoto prettrombozes līdzekļu veids. Attiecīgi mēs varam runāt par:

• Ģeneralizēta trombolīze, kad medikamentiem ir maksimums plaša spektra farmakoloģiskā iedarbība.
• Selektīva forma, kad tiek lietotas selektīvās darbības zāles.

Visas zāles izvēlas ārsts, pamatojoties uz procesa smagumu un raksturu.

Tehnika

Zāles, kā jau minēts, tiek ievadītas intravenozi vai tieši skartajā artērijā, izmantojot minimāli invazīvu iejaukšanos. Jebkurā gadījumā ir nepieciešama augsta speciālista profesionalitāte.

Par ārstēšanas priekšrocībām

Trombolītiskā terapija pozitīvi ietekmē sirds darbību, uzlabojot kreisā kambara darbību un novēršot aritmijas attīstību (retos gadījumos ir iespējams pretējs efekts). Palielinās skarto apkārtējo audu vaskularizācijas pakāpe (tas ir īpaši svarīgi išēmiskā insulta gadījumā). Tomēr katrā konkrētajā gadījumā ir jāizvērtē visi riski un vispārējā ārstēšanas iespējamība.

Efektivitātes zīme

Trombolīzes efektivitātes novērtēšana ietver kontrasta MRI veikšanu, lai noteiktu terapijas efektivitātes pakāpi.

Attiecīgi, in medicīnas prakse runāt par šādām efektivitātes pakāpēm:

Efektivitāte tiek konstatēta pēc pusotras stundas no kontrasta ievadīšanas brīža. Tādā veidā rezultāts būs visinformatīvākais.

Kas tas ir, trombolīze? Mēs runājam par īpašu terapijas metodi, lai atšķaidītu asinis un iznīcinātu asins recekļus. Šādu pasākumu var veikt tikai slimnīcas apstākļos pastāvīgā uzraudzībā. medicīnas personāls. Pretējā gadījumā būs sarežģījumi. Pašārstēšanās ir stingri nepieņemama.

Koronārā tromboze var izraisīt sirds un smadzeņu asins piegādes traucējumus, kas var izraisīt sirdslēkmi vai insultu.

Pilnīga rehabilitācija un atgriešanās pie veselīga dzīvesveida nav iespējama bez traucētas asinsrites atjaunošanas, ko savukārt nevar atjaunot, kamēr asins receklis atrodas asinsvadā, tāpēc kļūst ārkārtīgi svarīgi trombu pēc iespējas ātrāk izņemt. Vairāk par to lasiet šeit.

Kas ir trombolīze?

- tie ir paņēmieni asins recekļa izšķīdināšanai, ļaujot to izņemt no asinsvada un atjaunot asins plūsmu. Ir vairākas metodes, kas ļauj veikt procedūru, nekaitējot ķermenim un sniedz vislielāko ieguldījumu pilnīga restaurācija skarto zonu funkcionalitāte.

Laika faktoram ir izšķiroša loma, jo ātrāk tiek veikta trombolīze, jo efektīvāka tā ir. Trombolīze var glābt dzīvības pacientiem ar miokarda infarktu, insultu, plaušu emboliju, apakšējo ekstremitāšu vēnu trombozi un mezenterisko asinsvadu.

Meklē labāko šajā rakstā.

Kā tiek veikta trombolīze?

-Šo intravenoza ievadīšana zāles(trombolītiskie līdzekļi). Šīs zāles ietver streptokināzi, urokināzi, alteplāzi un anestreplāzi kombinācijā ar heparīnu.

Zāles ievada vai nu kubitālajā vēnā (sistēmiskā trombolīze, lieto pirmshospitalijas stadijā), vai arī kā endovaskulāra operācija, kas ļauj ievadīt zāles tieši skartajā zonā (katetra trombolīze). Šāda veida trombolīzi veic slimnīcā.

Abus šos trombolīzes veidus var veikt secīgi, ja tam ir indikācijas - sistēmiska pirmshospitalijas stadijā (ātrās palīdzības brigāde), katetru - slimnīcā. Šādas dubultās trombolīzes nepieciešamība ir reta.

Kad tiek veikta trombolīze?

Lēmumu par trombolīzes nepieciešamību pieņem ārsts. Viņš var izrakstīt šo procedūru miokarda infarkta, išēmiska insulta (nevis hemorāģiska!), trombembolijas, tostarp plaušu artērijas, gadījumā.

Procedūru var veikt gan mājās, gan ātrās palīdzības brigādes palīdzības sniegšanas laikā, gan slimnīcā. Avārijas trombolīzei ir nenoliedzama laika priekšrocība– tas ļauj ne tikai glābt dzīvības, bet arī nodrošināt maksimāli iespējamo pacienta rehabilitāciju.

Slimnīcas trombolīze tiek veikta slimnīcā pēc diagnostikas procedūrām. Tas nav tik operatīvs kā pirmsslimnīca, taču tas ļauj izvairīties no sistēmiskām komplikācijām un trombolīzes, ja tā ir kontrindicēta.

Indikācijas pirmshospitālās trombolīzes veikšanai:

• Miokarda infarkta pazīmes uz EGC;
• Plaušu artērijas lielo zaru bojājuma pazīmes ir elpas trūkums, pārvēršas nosmakšanā, jūga vēnu pietūkums, krepīts un pleiras berzes troksnis.

Trombolīzi gadījumos, kad ir aizdomas par insultu, ātrās palīdzības brigāde parasti neveic, jo bez MRI aparāta vai angiogrāfijas ir grūti atšķirt išēmisku insultu, kurā nepieciešama trombolīze, no hemorāģiskā insulta, kurā tas notiek. tikai pasliktinās stāvokli.

Slimnīcas trombolīzes indikācijas:

• Miokarda infarkts (mazāk nekā sešas stundas pēc simptomu parādīšanās, ja netika veikta pirmshospitāla trombolīze);
• Išēmisks insults (mazāk nekā sešas stundas pēc slimības sākuma);
• TELA;
• Apakšējo ekstremitāšu vēnu tromboze;
• Iekšējo orgānu vēnu tromboze.

Ir svarīgi veikt trombolīzi ne vēlāk kā sešas stundas pēc pirmo simptomu parādīšanās, jo vēlāk tā nedos rezultātus.

Zāles trombolīzei

Asins recekļa šķīdināšanai izmanto enzīmu preparātus. Viena no pirmajām šāda veida narkotikām - streptokināze. Tas ātri un droši noārda asins recekli, turklāt tas ir lētāks nekā tā modernākie kolēģi. Tas tiek ātri izvadīts no organisma, neradot ilgstošas ​​komplikācijas.

Bet tam ir arī būtiski trūkumi – streptokināze bieži izraisa alerģiskas reakcijas, izjauc asins recēšanas procesu un var izraisīt asiņošanu. Streptokināzes straujā sadalīšanās dēļ tā jāievada lielā devā, kas palielina alerģisku reakciju risku.

Urokināze ieguva savu nosaukumu, jo pirmo reizi tika izolēts no cilvēka urīna. Efektīvāka par streptokināzi, tā sadala asins recekļus, iedarbojas ātrāk, bet izraisa to pašu blakus efekti, tāpēc tās priekšrocības salīdzinājumā ar streptokināzi netiek uzskatītas par pierādītām. Papildus nepieciešama heparīna ievadīšana.

Alteplase ir modernāks streptokināzes analogs. Alerģisku reakciju risks ir daudz mazāks, tas iedarbojas mazās devās, ātri tiek izvadīts no organisma. Pēc ievadīšanas nedēļu nepieciešama ārstēšana ar heparīnu, kas ievērojami palielina asiņošanas un asiņošanas risku.

Anistreplase. Dārgākā un modernākā no uzskaitītajām. Tās priekšrocība ir tā, ka šīs zāles var ievadīt bolus veidā, un tām nav nepieciešams heparīns. Trūkums ir ļoti augstā cena, kas padara tā lietošanu ātrās palīdzības automašīnā gandrīz neiespējamu.

Kontrindikācijas

Trombolīzi nevar veikt, ja:

• Pacientam ir asiņošana no jebkuras vietas, ieskaitot aizdomas par hemorāģisko insultu;
• Ir pierādījumi par asiņošanas traucējumiem vai diseminētu intravaskulāras koagulācijas sindromu;
• Pēcoperācijas periodā;
• Pret arteriālo hipertensiju;
• Ar paaugstinātu intrakraniālo spiedienu;
• Ja ir aizdomas par aortas dissekciju vai smadzeņu aneirismu;
• Par smagu alerģiskas slimības anamnēzē;
• Pret aknu slimībām;
• Grūtniecības laikā.

Visi šie stāvokļi ir absolūtas kontrindikācijas trombolīzes gadījumā trombolītisko līdzekļu ievadīšana šādos gadījumos ir bīstama pacienta dzīvībai

Trombolīzes veikšanas metodes

Ir divas trombolīzes veikšanas metodes - sistēmiskā un lokālā. Sistēmiskā trombolīze ietver zāļu ievadīšanu kubitālajā vēnā. Tas ļauj izšķīdināt asins recekli neatkarīgi no tā atrašanās vietas.

Var veikt pirmsslimnīcas stadijā. Trūkumi - liels risks alerģiskas izpausmes, liela zāļu deva, kas nepieciešama, lai panāktu efektu.

Vietējā vai katetra trombolīze To veic tikai slimnīcā un būtībā ir endovaskulāra operācija. Tiešsaistes piekļuve tiek nodrošināta caur augšstilba vēna– tiek ievietots katetrs, kas tieši sasniedz asins recekli, un medikamentu ievadīšana notiek tieši skartajā zonā.

Metodes priekšrocības ir tādas, ka nav nepieciešamas lielas zāļu koncentrācijas, bet mīnuss ir metodes lielā sarežģītība, kā arī tas, ka pirms endovaskulārās trombolīzes veikšanas nepieciešama angiogrāfija vai MRI, lai noteiktu precīzu asinsspiediena lokalizāciju. trombu, kas aizņem daudz laika, un pēc visām diagnostikas procedūrām trombolīze var zaudēt efektivitāti.

Trombolīzes izmantošana akūtās ārkārtas situācijās

Plkst ārkārtas apstākļiĀtrās palīdzības brigāde var izmantot sistēmisko trombolīzi, ja ir indikācijas tās lietošanai. Miokarda infarkta gadījumā indikācijas trombolīzes veikšanai ir trombozes pazīmes koronārās artērijas uz EKG. Ar insultu ne vienmēr ir iespējams atšķirt išēmisku insultu no hemorāģiskā.

Visbiežāk ar išēmisku insultu tiek novērots sejas bālums, bet ar hemorāģisko insultu - apsārtums un pietūkums, kā arī paaugstināts asinsspiediens, taču tie nav absolūti rādītāji. Uzticams diferenciāldiagnoze Var dot tikai MRI, tāpēc insulta gadījumā trombolīzi veic tikai slimnīcā.

Plaušu embolijas (PE) gadījumā ir arī grūti noteikt diagnozi bez magnētiskās rezonanses aparāta vai krūškurvja rentgena, tāpēc arī šajā gadījumā ārstēšana tiek veikta slimnīcā.

Iespējamās komplikācijas un veiksmīgas terapijas pazīmes

Trombolītisko terapiju var sarežģīt asiņošana, īpaši, ja nepieciešams heparīns, vai alerģiska reakcija(pacients var nezināt, ka viņam ir alerģija pret trombolītiskiem līdzekļiem).

Zīmes veiksmīga ārstēšana – tā ir pacienta stāvokļa uzlabošanās, kas notiek dažu stundu laikā, asins recekļa izšķīšana, ko apstiprina angiogrāfija, un veiksmīga pacienta rehabilitācija nākotnē. Trombolīze ir visveiksmīgākā slimības pirmajās trīs stundās, ārkārtējos gadījumos - sešās, vēlākā periodā hipoksijai pakļautajos audos attīstās neatgriezeniskas izmaiņas.

Trombolīze ir veids farmakoloģiskā ārstēšana, kuras mērķis ir dažādu enzīmu ietekmē asins recekļa, kas bloķējis asinsvadu gultni, līzi (izšķīdināšanu) un sekojošu asinsrites atjaunošanu caur asinsvadu.

Insults ir smags smadzeņu darbības traucējums (fokālais vai vispārējs), kas attīstās ātri un bieži noved pie pacienta invaliditātes vai nāves.

Išēmiskā formā nenotiek plīsums un asiņošana (kā hemorāģiskā formā), bet gan asins piegādes samazināšanās vai pilnīga bloķēšana noteiktai smadzeņu zonai ar šūnu nāvi. Tiek veidots smadzeņu infarkts - audu nekrozes (nāves) zona asins piegādes trūkuma dēļ.

Kas ir trombolīze?

Trombolītiskās terapijas pamatā ir tā sauktā pusumbra medicīniskā koncepcija.

Attīstoties apopleksijai, tikai daļa šūnu saņem neatgriezeniskus bojājumus - išēmiskais kodols - atmirušo audu apgabals, uz kuru asins plūsma ir pilnībā bloķēta.

Ap pašu kodolu atrodas apjomīgs laukums - pusmbris, kura darbība ir traucēta, bet šīs zonas šūnas saglabā dzīvotspēju vēl vairākas stundas, paliekot bez skābekļa un uztura.

Išēmiska insulta trombolīzi izmanto, lai ātri izšķīdinātu artēriju bloķējošu trombu, atjaunotu asins piegādi vēl dzīvām šūnām un aktivizētu to darbību.

Bet procedūrai ir laika limits – maksimums 6 stundas no brīža, kad veidojas trombs.

Indikācijas insulta ārstēšanai

Akūtas cerebrālās išēmijas procedūrai ir skaidras norādes:

Trombolītiskās terapijas iezīmes un veidi

Procedūras galvenais mērķis ir atjaunot tromba aizsprostotā asinsvada gultnes caurlaidību, atjaunojot ievērojamas šūnu masas funkcionēšanu pusumbra zonā.

Trombolītiskā terapija ir apstiprināta lietošanai tikai išēmiska insulta gadījumā, ir absolūti kontrindicēta hemorāģiskā smadzeņu insulta gadījumā (asiņošana artērijas plīsuma dēļ) un dod pozitīvu rezultātu intervālā no 0 līdz 6 stundām no asins recekļu veidošanās sākuma.

Lai veiktu trombolīzes procedūru šodien, ir divas metodes: sistēmiskā un selektīvā.

Sistēmisko metodi izmanto, ja nav ticamas informācijas par tromba atrašanās vietu. Zāles injicē vēnā, un tās tiek izplatītas visā asinsvadu sistēmā, izšķīdinot asins recekļus.

Veikta pēc visiem diagnostiskajiem izmeklējumiem, tai skaitā neirologa apskates, obligātās datortomogrāfijas, lai izslēgtu iespējamos hemorāģiskos bojājumus ar asinsizplūdumiem.

Actilyse (rt-PA) bieži izmanto kā izšķīdošu enzīmu devā 0,9 mg uz 1 kilogramu pacienta svara. Daļu zāļu (10%) injicē vēnā ar šļirci, pārējo tilpumu injicē intravenozi, izmantojot pilinātāju (infūzijas ilgums ir 60 minūtes).

Medicīniskā statistika un analīze pierāda, ka šī metode ir efektīva un dod pozitīvus rezultātus līdz pat 6 stundām pēc smadzeņu išēmijas sākuma.

Šīs metodes trūkumi:

Selektīvā (lokālā, intraarteriālā, katetra) metode ietver zāļu ievadīšanu caur katetru skartā trauka gultnē tieši vietā, kur atrodas trombs. Procedūra tiek veikta angiogrāfiskajā operāciju zālē.

To veic ar ilgstošu (līdz 2 stundām) Urokinase vai Actilyse infūziju tromba vietā (smadzeņu angiogrāfiskā kontrolē).

Selektīvajam skatam ir būtiskas priekšrocības:

Kontrindikācijas

Išēmiska insulta trombolītiskajai terapijai ir vairākas kontrindikācijas, kas novērš komplikāciju draudus pacientam.

Absolūtās kontrindikācijas:

Relatīvās kontrindikācijas:

Procedūrai izmantotās zāles

Precīzi noteiktā ātrumā intravenozi ievada zāles, kas paredzētas asinsvadu gultnes bloķējošo trombotisko masu rezorbcijai - trombolītiskajiem līdzekļiem.