Bahay Pinahiran ng dila Mga kahihinatnan ng 3rd degree coma. Coma - mga degree, paggamot, pagbabala, mga uri, sanhi, sintomas

Pinahiran ng dila

Mga kahihinatnan ng 3rd degree coma. Coma - mga degree, paggamot, pagbabala, mga uri, sanhi, sintomas

Ang koma ay isang estado ng kumpletong kawalan ng kamalayan kapag ang isang tao ay hindi tumugon sa anumang bagay. Sa isang comatose state, walang stimulus (hindi panlabas o panloob) ang makapagdadala sa isang tao sa kanyang pandama. Ito nagbabanta sa buhay estado ng resuscitation, dahil, bilang karagdagan sa pagkawala ng kamalayan, sa panahon ng pagkawala ng malay ay may mga dysfunctions ng mga mahahalagang organo (paghinga at aktibidad ng puso).

Habang nasa coma, ang isang tao ay walang kamalayan sa anumang bagay ang mundo, o ang kanyang sarili.

Ang koma ay palaging isang komplikasyon ng anumang sakit o pathological na kondisyon (pagkalason, pinsala). Lahat ng coma ay may serye karaniwang mga tampok, anuman ang dahilan ng kanilang paglitaw. Ngunit mayroon ding mga pagkakaiba sa mga klinikal na sintomas para sa iba't ibang uri ng coma. Ang paggamot sa coma ay dapat isagawa sa isang intensive care unit. Ito ay naglalayong mapanatili ang mahahalagang tungkulin ng katawan at maiwasan ang pagkamatay ng tisyu ng utak. Mula sa artikulong ito matututunan mo ang tungkol sa kung anong mga uri ng mga koma ang mayroon, kung paano sila nailalarawan at kung ano ang mga pangunahing prinsipyo ng paggamot ng mga estado ng comatose.

Ano ang nagiging sanhi ng coma?

Ang koma ay batay sa dalawang mekanismo:

bilateral diffuse na pinsala sa cerebral cortex;
pangunahin o pangalawang sugat ng tangkay ng utak na may reticular formation na matatagpuan dito. Ang reticular formation ay nagpapanatili ng tono at aktibong estado ng cerebral cortex. Kapag ang reticular formation ay "nakasara," ang malalim na pagsugpo ay bubuo sa cerebral cortex.

Ang pangunahing pinsala sa brainstem ay posible sa mga kondisyon tulad ng, proseso ng tumor. Ang mga pangalawang karamdaman ay nangyayari dahil sa mga pagbabago sa metabolic (pagkalason, mga sakit sa endocrine at iba pa.).

Ang isang kumbinasyon ng parehong mga mekanismo ng pag-unlad ng coma ay posible, na kung saan ay madalas na sinusunod.

Bilang resulta ng mga karamdamang ito, ang normal na paghahatid ng mga nerve impulses sa pagitan ng mga selula ng utak ay nagiging imposible. Kasabay nito, nawala ang koordinasyon at mga pinag-ugnay na aktibidad ng lahat ng mga istraktura, lumipat sila sa isang autonomous mode. Ang utak ay nawawala ang mga function ng pangangasiwa sa buong katawan.

Classification com

Ang mga estado ng comatose ay karaniwang nahahati ayon sa iba't ibang palatandaan. Ang pinaka-optimal ay dalawang klasipikasyon: ayon sa sanhi ng kadahilanan at ayon sa antas ng depresyon ng kamalayan (depth of coma).

Kapag hinahati ayon sa sanhi ng kadahilanan, ang lahat ng mga koma ay karaniwang inuri sa mga koma na may pangunahing mga sakit sa neurological (kapag ang batayan para sa pagbuo ng pagkawala ng malay ay isang proseso sa mismong sistema ng nerbiyos) at pangalawa. mga sakit sa neurological(kapag hindi direktang nangyari ang pinsala sa utak sa ilang proseso ng pathological sa labas sistema ng nerbiyos). Ang pag-alam sa sanhi ng coma ay nagbibigay-daan sa iyo upang matukoy nang tama ang diskarte sa paggamot para sa pasyente.

Kaya, depende sa dahilan na humantong sa pag-unlad ng pagkawala ng malay, mayroong mga ganitong uri ng mga koma: neurological (pangunahing) at pangalawang genesis.

Neurological (pangunahing) genesis:

traumatiko (na may traumatikong pinsala sa utak);
cerebrovascular (para sa talamak mga karamdaman sa vascular sirkulasyon ng dugo sa utak);
epileptiko (resulta);
meningoencephalitic (ang resulta ng mga nagpapaalab na sakit ng utak at mga lamad nito);
hypertensive (dahil sa tumor sa utak at bungo).

Pangalawang genesis:

endocrine (diabetic para sa diabetes mellitus (may ilang mga uri), hypothyroid at thyrotoxic para sa mga sakit thyroid gland, hypocorticoid na may matinding kabiguan adrenal glands, hypopituitary na may kabuuang kakulangan ng pituitary hormones);
nakakalason (sa kaso ng pagkabigo sa bato o atay, sa kaso ng pagkalason sa anumang mga sangkap (alkohol, mga gamot, carbon monoxide at iba pa), para sa kolera, para sa labis na dosis ng droga);
hypoxic (na may matinding pagpalya ng puso, nakahahadlang na mga sakit sa baga, na may anemia);
pagkawala ng malay sa pagkakalantad pisikal na mga kadahilanan(thermal sa kaso ng overheating o hypothermia, sa kaso ng electric shock);
coma na may malaking kakulangan sa tubig, electrolytes at pagkain (gutom, may hindi makontrol na pagsusuka at pagtatae).

Ayon sa istatistika, ang karamihan parehong dahilan Ang pag-unlad ng coma ay isang stroke, sa pangalawang lugar ay labis na dosis ng gamot, sa ikatlong lugar ay mga komplikasyon ng diabetes mellitus.

Ang pangangailangan para sa pagkakaroon ng pangalawang pag-uuri ay dahil sa ang katunayan na ang causative factor mismo ay hindi sumasalamin sa kalubhaan ng kondisyon ng pasyente sa isang pagkawala ng malay.

Depende sa kalubhaan ng kondisyon (lalim ng depresyon ng kamalayan), kaugalian na makilala ang mga sumusunod na uri ng koma:

I degree (banayad, subcortical);
II degree (moderate, anterior trunk, "hyperactive");
III degree(malalim, posterior trunk, "flaccid");
IV degree (pambihirang, terminal).

Ang isang matalim na dibisyon ng mga antas ng pagkawala ng malay ay medyo mahirap, dahil ang paglipat mula sa isang yugto patungo sa isa pa ay maaaring maging napakabilis. Ang pag-uuri na ito ay batay sa iba't ibang mga klinikal na sintomas na naaayon sa isang tiyak na yugto.

Mga palatandaan ng coma

Coma I degree

Ito ay tinatawag na subcortical, dahil sa yugtong ito ang aktibidad ng cerebral cortex ay inhibited at ang mas malalalim na bahagi ng utak, na tinatawag na subcortical formations, ay disinhibited. Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga sumusunod na pagpapakita:

ang pakiramdam na ang pasyente ay nasa isang panaginip;
kumpletong disorientation ng pasyente sa lugar, oras, personalidad (imposibleng pukawin ang pasyente);
kakulangan ng mga sagot sa mga itinanong. Posibleng inarticulate mooing, paggawa ng iba't ibang mga tunog na nauugnay sa kung ano ang nangyayari sa labas;
ang kawalan ng isang normal na reaksyon sa isang masakit na stimulus (iyon ay, ang reaksyon ay mahina at napakabagal, halimbawa, kapag ang isang karayom ay tumusok sa braso ng pasyente, ang pasyente ay hindi agad binawi, ngunit mahina lamang na yumuko o itinutuwid ito ng ilang oras. pagkatapos mailapat ang masakit na pampasigla);
Ang mga kusang aktibong paggalaw ay halos wala. Minsan ang mga paggalaw ng pagsuso, pagnguya, at paglunok ay maaaring mangyari bilang pagpapakita ng mga reflexes ng utak, na karaniwang pinipigilan ng cerebral cortex;
nadagdagan ang tono ng kalamnan;
ang mga malalim na reflexes (tuhod, Achilles at iba pa) ay nadagdagan, at ang mababaw (corneal, plantar at iba pa) ay pinipigilan;
ang mga pathological na sintomas ng kamay at paa ay posible (Babinsky, Zhukovsky at iba pa);
ang reaksyon ng mga mag-aaral sa liwanag ay napanatili (constriction), ang strabismus at kusang paggalaw ng mga eyeballs ay maaaring obserbahan;
kawalan ng kontrol sa aktibidad ng pelvic organs;
kadalasan ang kusang paghinga ay napanatili;
sa bahagi ng aktibidad ng puso, ang isang pagtaas sa rate ng puso (tachycardia) ay sinusunod.

Coma II degree

Sa yugtong ito, ang aktibidad ng mga subcortical formations ay inhibited. Ang mga kaguluhan ay umaabot hanggang sa mga nauunang bahagi ng brainstem. Ang yugtong ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng:

ang hitsura ng tonic convulsions o panaka-nakang panginginig;
kakulangan ng aktibidad sa pagsasalita, imposibleng makipag-ugnayan sa salita;
isang matalim na pagpapahina ng reaksyon sa sakit (bahagyang paggalaw ng paa kapag nag-aaplay ng isang iniksyon);
pagsugpo sa lahat ng mga reflexes (parehong mababaw at malalim);
paninikip ng mga mag-aaral at ang kanilang mahinang reaksyon sa liwanag;
pagtaas ng temperatura ng katawan;
nadagdagan ang pagpapawis;
matalim na pagbabagu-bago presyon ng dugo;
malubhang tachycardia;
mga karamdaman sa paghinga (na may mga paghinto, paghinto, maingay, na may iba't ibang lalim ng inspirasyon).

Coma III degree

Ang mga pathological na proseso ay umaabot sa medulla oblongata. Ang panganib sa buhay ay tumataas at ang pagbabala para sa paggaling ay lumalala. Ang yugto ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga sumusunod na klinikal na palatandaan:

ang mga nagtatanggol na reaksyon bilang tugon sa isang masakit na pampasigla ay ganap na nawala (ang pasyente ay hindi man lang ginagalaw ang paa bilang tugon sa iniksyon);
walang mga mababaw na reflexes (sa partikular, corneal);
mayroong isang matalim na pagbaba sa tono ng kalamnan at tendon reflexes;
ang mga mag-aaral ay dilat at hindi tumutugon sa liwanag;
ang paghinga ay nagiging mababaw at arrhythmic, hindi gaanong produktibo. Ang mga karagdagang kalamnan (mga kalamnan ng sinturon sa balikat) ay kasangkot sa pagkilos ng paghinga, na hindi karaniwang sinusunod;
bumababa ang presyon ng dugo;
Posible ang mga panaka-nakang kombulsyon.

Coma IV degree

Sa yugtong ito, walang mga palatandaan ng aktibidad ng utak. Ito ay nagpapakita:

kawalan ng lahat ng reflexes;
ang maximum na posibleng paglawak ng mga mag-aaral;
atony ng kalamnan;
kakulangan ng kusang paghinga(ang artipisyal na bentilasyon lamang ang nagpapanatili ng suplay ng oxygen ng katawan);
ang presyon ng dugo ay bumaba sa zero nang walang gamot;
pagbaba sa temperatura ng katawan.

Ang pagkamit ng IV degree coma ay napakadelekado papalapit na sa 100%.

Dapat tandaan na ang ilang mga sintomas iba't ibang yugto Maaaring mag-iba ang mga coma depende sa sanhi ng coma. Bilang karagdagan, mayroon ang ilang mga uri ng mga estado ng comatose karagdagang mga palatandaan, sa ilang mga kaso ay diagnostic.

Mga klinikal na tampok ng ilang uri ng coma

Cerebrovascular coma

Ito ay palaging nagiging resulta ng isang pandaigdigang vascular catastrophe (ischemic o rupture ng isang aneurysm), samakatuwid ito ay biglang umuunlad, nang walang babala. Kadalasan ang kamalayan ay nawawala halos kaagad. Sa kasong ito, ang pasyente ay may pulang mukha, namamaos na paghinga, mataas na presyon ng dugo, at isang tense na pulso. Bilang karagdagan sa mga sintomas ng neurological na katangian ng isang comatose state, focal mga sintomas ng neurological(halimbawa, pagbaluktot ng mukha, pagbubuga ng isang pisngi kapag humihinga). Ang unang yugto ng pagkawala ng malay ay maaaring sinamahan ng psychomotor agitation. Kung ang subarachnoid hemorrhage ay nangyayari, pagkatapos ay positibo sintomas ng meningeal(paninigas ng mga kalamnan sa leeg, Kernig's, mga sintomas ng Brudzinski).

Traumatic coma

Dahil kadalasang nabubuo ito bilang resulta ng matinding cranial pinsala sa utak, pagkatapos ay matukoy ang pinsala sa ulo ng pasyente balat. Ang pagdurugo mula sa ilong, tainga (kung minsan ay pagtagas ng cerebrospinal fluid), mga pasa sa paligid ng mga mata (sintomas ng "salamin") ay posible. Kadalasan, ang mga mag-aaral ay may iba't ibang laki sa kanan at kaliwa (anisocoria). Gayundin, tulad ng sa cerebrovascular coma, may mga focal neurological signs.

Epileptic coma

Kadalasan ito ay bunga ng paulit-ulit na epileptic seizure nang sunud-sunod. Sa koma na ito, ang mukha ng pasyente ay nakakakuha ng isang mala-bughaw na tint (kung ang pag-atake ay kamakailan lamang), ang mga mag-aaral ay nagiging malapad at hindi tumutugon sa liwanag, maaaring may mga bakas ng kagat ng dila, bula sa mga labi. Kapag huminto ang mga pag-atake, ang mga mag-aaral ay nananatiling malapad, ang tono ng kalamnan ay bumababa, at ang mga reflexes ay hindi na-evoke. Ang tachycardia at mabilis na paghinga ay nangyayari.

Meningoencephalitic coma

Ito ay nangyayari laban sa background ng isang umiiral na nagpapaalab na sakit ng utak o mga lamad nito, kaya ito ay bihirang biglaan. Palaging may pagtaas ng temperatura ng katawan, iba't ibang antas pagpapahayag. Posibleng pantal sa katawan. Mayroong isang makabuluhang pagtaas sa nilalaman ng mga leukocytes at ESR sa dugo, at isang pagtaas sa dami ng protina at leukocytes sa cerebrospinal fluid.

Hypertensive coma

Nangyayari bilang isang resulta ng isang makabuluhang pagtaas presyon ng intracranial sa presensya ng karagdagang edukasyon sa cranial cavity. Nabubuo ang coma dahil sa compression ng ilang bahagi ng utak at pagkakakulong nito sa cerebellar tentorium notch o foramen magnum. Ang coma na ito ay sinamahan ng bradycardia (mabagal na tibok ng puso), pagbaba ng rate ng paghinga, at pagsusuka.

Hepatic coma

Unti-unting umuunlad laban sa background ng hepatitis o cirrhosis ng atay. Ang pasyente ay nagmumula sa isang tiyak amoy ng atay(amoy" hilaw na karne"). Ang balat ay dilaw, na may pinpoint hemorrhages at mga gasgas sa mga lugar. Ang mga tendon reflexes ay tumaas at maaaring mangyari ang mga kombulsyon. Ang presyon ng dugo at rate ng puso ay mababa. Ang mga mag-aaral ay dilat. Ang atay ng pasyente ay pinalaki sa laki. Maaaring may mga palatandaan portal hypertension(halimbawa, "ulo ng dikya" - dilation at tortuosity ng saphenous veins ng tiyan).

Renal coma

Unti-unti din itong umuunlad. Ang pasyente ay amoy ng ihi (ammonia). Ang balat ay tuyo, maputlang kulay-abo (parang marumi), na may mga bakas ng gasgas. May pamamaga sa lumbar area at lower limbs, puffiness ng mukha. Ang presyon ng dugo ay mababa, ang tendon reflexes ay mataas, ang mga mag-aaral ay makitid. Posible ang hindi sinasadyang pagkibot ng kalamnan sa ilang partikular na grupo ng kalamnan.

Alcohol coma

Unti-unting umuunlad sa pag-abuso sa alak at pagkuha ng masyadong malaking dosis. Naturally, ang amoy ng alkohol ay nararamdaman (gayunpaman, dapat itong isipin na kung ang senyales na ito ay naroroon, ang pagkawala ng malay ay maaaring isa pa, halimbawa, traumatiko. Ang tao ay maaaring uminom ng alkohol bago ang pinsala). Tumataas ang tibok ng puso at bumababa ang presyon ng dugo. Ang balat ay pula, basa ng pawis. Ang tono ng kalamnan at reflexes ay mababa. Ang mga mag-aaral ay makitid.

Coma dahil sa pagkalason sa carbon monoxide

Ang coma na ito ay sinamahan ng tachycardia na may mababang presyon ng dugo, mababaw na paghinga (posible ang respiratory paralysis). Nailalarawan ng malalawak na mga mag-aaral na walang reaksyon sa liwanag. Ang isang napaka-tiyak na sintomas ay ang kulay ng mukha at mauhog na lamad: cherry-red (ang kulay na ito ay ibinibigay ng carboxyhemoglobin), ang mga limbs ay maaaring mala-bughaw.

Coma dahil sa pagkalason sa mga pampatulog (barbiturates)

Ang koma ay unti-unting nabubuo, bilang isang pagpapatuloy ng pagtulog. Ang bradycardia (mababang tibok ng puso) at mababang presyon ng dugo ay karaniwan. Ang paghinga ay nagiging mababaw at bihira. Maputla ang balat. Ang aktibidad ng reflex ng sistema ng nerbiyos ay pinigilan na ang reaksyon sa sakit ay ganap na wala, ang mga tendon reflexes ay hindi na-evoke (o sila ay nanghina nang husto). Tumaas na paglalaway.

Coma dahil sa labis na dosis ng gamot

Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagbaba ng presyon ng dugo, pagbaba sa rate ng puso, mahinang pulso, mababaw na paghinga. Ang mga labi at dulo ng daliri ay kulay asul, ang balat ay tuyo. Ang tono ng kalamnan ay mahina nang husto. Ang tinatawag na "pinpoint" na mga mag-aaral ay katangian, sila ay napakaliit. Maaaring may mga bakas ng mga iniksyon (bagaman hindi ito kinakailangan, dahil ang paraan ng paggamit ng droga ay maaaring, halimbawa, intranasal).

Diabetic coma

Mas tamang sabihing hindi coma, kundi coma. Dahil maaaring marami sa kanila ang nasa diabetes mellitus. Ang mga ito ay ketoacidotic (na may akumulasyon ng mga produkto ng metabolismo ng taba sa dugo at pagtaas ng mga antas ng glucose), hypoglycemic (na may pagbaba sa mga antas ng glucose at labis na insulin), hyperosmolar (na may matinding dehydration) at lactic acidemic (na may labis na lactic acid sa ang dugo). Ang bawat isa sa mga varieties ay may sariling Mga klinikal na palatandaan. Halimbawa, sa isang ketoacidotic coma, ang pasyente ay naaamoy ng acetone, ang balat ay maputla at tuyo, at ang mga mag-aaral ay naninikip. Sa isang hypoglycemic coma, ang pasyente ay hindi nakakaramdam ng anumang banyagang amoy, ang balat ay maputla at basa-basa, at ang mga mag-aaral ay dilat. Siyempre, kapag tinutukoy ang uri ng diabetic coma pangunahing tungkulin Ang mga karagdagang pamamaraan ng pananaliksik ay may papel (ang dami ng glucose sa dugo, sa ihi, ang pagkakaroon ng acetone sa ihi, at iba pa).

Mga prinsipyo ng paggamot para sa pagkawala ng malay

Ang koma ay isang kondisyon na pangunahing nangangailangan ng mga kagyat na hakbang upang mapanatili ang mahahalagang tungkulin ng katawan. Ang mga hakbang na ito ay ginagawa anuman ang sanhi ng pagkawala ng malay. Ang pangunahing bagay ay upang maiwasan ang pasyente mula sa pagkamatay at upang mapanatili ang mga selula ng utak mula sa pinsala hangga't maaari.

Ang mga hakbang upang matiyak ang mahahalagang pag-andar ng katawan ay kinabibilangan ng:

suporta sa paghinga. Ang sanitasyon ay isinasagawa kung kinakailangan respiratory tract upang maibalik ang kanilang patency (inalis banyagang katawan, ang lumubog na dila ay itinuwid), isang air duct, isang oxygen mask ay naka-install, at ang artipisyal na bentilasyon ay ginanap;
suporta sa sistema ng sirkulasyon (paggamit ng mga gamot na nagpapataas ng presyon ng dugo sa kaso ng hypotension at pagbaba sa kaso ng hypertension; mga gamot na nag-normalize tibok ng puso; normalisasyon ng dami ng sirkulasyon ng dugo).

Ginagamit din ang mga nagpapakilalang hakbang upang mapawi ang mga umiiral na karamdaman:

malalaking dosis ng bitamina B1 para sa pinaghihinalaang pagkalason sa alkohol;
sa pagkakaroon ng mga seizure;
antiemetics;
sedatives para sa pagkabalisa;
ang glucose ay ibinibigay sa intravenously (kahit na hindi alam ang sanhi ng coma, dahil ang panganib ng pinsala sa utak mula sa mababang glucose sa dugo ay mas mataas kaysa sa mataas na glucose sa dugo. Ang pag-iniksyon ng ilang glucose kapag mataas ang glucose sa dugo ay hindi magdudulot ng malaking pinsala);
gastric lavage kung pinaghihinalaan ang pagkalason sa mga gamot o hindi magandang kalidad na pagkain (kabilang ang mga kabute);
mga gamot upang mabawasan ang temperatura ng katawan;
kung may mga palatandaan nakakahawang proseso ang paggamit ng antibiotics ay ipinahiwatig.

Sa kaunting hinala ng pinsala cervical spine gulugod (o kung hindi posible na ibukod ito), kinakailangan ang pagpapapanatag ng lugar na ito. Karaniwan ang isang hugis-kwelyo na splint ay ginagamit para sa layuning ito.

Matapos matukoy ang sanhi ng pagkawala ng malay, ang pinagbabatayan na sakit ay ginagamot. Pagkatapos ay inireseta ang partikular na therapy, na itinuro laban sa isang tiyak na karamdaman. Ito ay maaaring hemodialysis para sa renal failure, pangangasiwa ng Naloxone para sa labis na dosis ng gamot, at kahit na interbensyon sa kirurhiko(halimbawa, may cerebral hematoma). Uri at volume mga therapeutic measure depende sa itinatag na diagnosis.

Ang koma ay isang komplikasyon na nagbabanta sa buhay ng isang bilang ng mga pathological na kondisyon. Nangangailangan ito ng agarang tulong Medikal na pangangalaga dahil ito ay maaaring nakamamatay. Mayroong maraming mga uri ng mga koma dahil sa malaking bilang ng mga kondisyon ng pathological na maaaring kumplikado ng mga ito. Ang paggamot sa coma ay isinasagawa sa isang intensive care unit at naglalayong iligtas ang buhay ng pasyente. Kasabay nito, dapat tiyakin ng lahat ng mga hakbang ang pangangalaga ng mga selula ng utak.

Coma - grabe pathological kondisyon, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagbuo ng depression ng central nervous system na may malalim na pagkawala ng kamalayan at pagkawala ng tugon sa mga panlabas na impluwensya. Sa pagkawala ng malay, mayroong isang pagkagambala sa paggana ng respiratory, cardiovascular at iba pang mga sistema.

Ang pangunahing sanhi ng pag-unlad ng coma ay pangunahin at pangalawang pinsala sa istraktura ng utak. Ito ay maaaring sanhi ng alinman sa mekanikal na pinsala sa sangkap ng utak (trauma, tumor, pagdurugo), o dahil sa iba't ibang mga nakakahawang sakit, pagkalason at marami pang ibang proseso.

Mga yugto ng pagkawala ng malay

Ang kurso ng isang pagkawala ng malay, tulad ng marami pang iba mga proseso ng pathological, nangyayari sa ilang yugto. Tingnan natin ang mga ito nang mas malapitan.

Prekoma

Ito ay isang pre-coma state na maaaring tumagal mula sa ilang minuto hanggang 1-2 oras. Sa panahong ito, ang kamalayan ng pasyente ay nalilito, siya ay natigilan, ang pagkahilo ay maaaring mapalitan ng kaguluhan, at kabaliktaran. Sa napanatili na mga reflexes, ang koordinasyon ng mga paggalaw ay may kapansanan. Pangkalahatang estado tumutugma sa kalubhaan ng pinagbabatayan na sakit at mga komplikasyon nito.