Pag-unlad ng operasyon ng cholecystectomy. Laparoscopy ng gallbladder (pag-alis ng mga bato o buong organ sa pamamagitan ng laparoscopic surgery) - mga pakinabang, indikasyon at contraindications, paghahanda at pag-unlad ng operasyon, pagbawi at diyeta

Nilalaman

Ang gallbladder ay isa sa mga pangunahing elemento ng digestive at excretory system. Ito ay responsable para sa akumulasyon, pag-iimbak at pagpapalabas ng apdo, na kinakailangan para sa katawan upang matunaw ang pagkain. Ang dysfunction ng gallbladder ay humahantong sa pag-unlad ng maraming sakit. Ang paggamot sa droga at diyeta sa karamihan ng mga kaso ay nakakatulong sa paglutas ng problemang ito. Ngunit sa kaso ng mga pathologies, ang kondisyon ng pasyente ay maaaring maibsan sa isang paraan lamang - cholecystectomy.

Ano ang cholecystectomy

Sa medisina, ang termino ay nagpapahiwatig ng isang surgical procedure upang alisin ang gallbladder. Literal na isinalin mula sa Latin ay nangangahulugang "pagtanggal ng pantog ng apdo." Ang unang naturang operasyon ay isinagawa ng isang German surgeon noong 1882. Sa oras na iyon, maraming mga pasyente ang nagdusa mula sa cholelithiasis. Marami ang nagbago mula noong sandaling iyon - ngayon ang gayong pamamaraan ay itinuturing na hindi mas mahirap kaysa sa pag-alis ng apendiks. Pagkatapos ng operasyon, ang pasyente ay bumalik sa kanyang dating pamumuhay, napapailalim sa ilang mga patakaran.

Ang mga prinsipyo ng pagtitistis sa biliary tract, na kinilala sa malayong ika-19 na siglo, ay may kaugnayan sa araw na ito. Kabilang dito ang:

• Ang pag-alis ng gallbladder ay sapilitan. Kung hindi ito nagawa, maaaring mabuo muli ang mga bato, at pagkatapos ay kailangang ulitin ang pamamaraan.
• Sa panahon ng operasyon, kinakailangan upang suriin ang mga duct ng apdo para sa pagkakaroon ng mga bato sa kanila.
• Ang mas kaunting mga pag-atake ng cholecystitis bago ang interbensyon ng mga surgeon, mas malaki ang pagkakataon na mabilis na bumalik sa normal na buhay.
• Ang kasanayan ng siruhano ay may mahalagang papel sa mga resulta ng interbensyon.

Ang mga doktor ay hindi agad lumipat sa mga radikal na hakbang upang alisin ang gallbladder. Una, ang gamot at diyeta ay inireseta, ang ilan ay bumaling sa katutubong gamot. Kung ang lahat ng mga pamamaraang ito ay hindi nagdudulot ng anumang epekto, mas mahusay na gumamit ng tulong ng mga siruhano. Ang napapanahong at mataas na kalidad na pagtitistis ay magpapaginhawa sa mga masakit na pag-atake at makakatulong na maibalik ang nakaraang antas ng kalidad ng buhay.

Kailan inalis ang gallbladder?

Availability sa pamamaga ng biliary, mga bato Malaki, ay ang pangunahing indikasyon para sa pag-alis ng organ. Ang mga bato ay maaaring magkakaiba - mula sa buhangin hanggang sa isang pormasyon na kasing laki ng isang itlog ng manok. Sa kasong ito, ang mga operasyon upang alisin ang gallbladder ay nahahati sa binalak, kagyat at emergency. Ang mga nakaplano ay ang pinaka gusto. Ang mga sumusunod na sakit ay mga kamag-anak na tagapagpahiwatig para sa interbensyon sa kirurhiko:

• talamak na calculous cholecystitis;
• asymptomatic cholelithiasis.

Mayroong isang pangkat ng mga tagapagpahiwatig kung saan kinakailangan ang pag-alis ng gallbladder. Ang mga ganap na indikasyon ay kinabibilangan ng:

• biliary colic - sakit dahil sa kapansanan sa daloy ng apdo, kadalasang nangyayari sa panahon ng pagbubuntis;
• malignant formations;
• bara ng bile duct – pamamaga ng pantog dahil sa impeksiyon;
• polyposis - paglago ng epithelial layer ng mucosa ng pantog na higit sa 10 mm;
• Ang pancreatitis ay isang pagbara ng duct na nagkokonekta sa duodenum sa pancreas.

Mga uri ng operasyon

Ang operasyon ng cholecystectomy ng gallbladder ay maaaring isagawa sa pamamagitan ng apat na pamamaraan: abdominal laparotomy, laparoscopy, mini-laparotomy, transluminal surgery. Ang surgeon ang magpapasya kung aling uri ang pipiliin batay sa mga sumusunod na indikasyon:

• likas na katangian ng sakit;
• katayuan ng pasyente;
• ang pagkakaroon ng mga komplikasyon mula sa gallbladder at iba pang mga sistema ng katawan.

Ang Laparotomy ay tumutukoy sa tradisyonal na uri ng pagtanggal ng gall sac. Kabilang sa mga pangunahing bentahe nito ang ganap na pag-access at pangkalahatang-ideya ng organ na inaalis. Ang ganitong interbensyon ay ipinahiwatig sa pagkakaroon ng peritonitis o isang malaking sugat ng biliary tract. Ang mga disadvantages ay ang mga komplikasyon pagkatapos ng operasyon, isang malaking paghiwa, at mahabang rehabilitasyon ng pasyente.

Ang endoscopic cholecystectomy o laparoscopy ay ngayon ang pinakakaraniwang minimally invasive na uri ng surgical intervention. Ang mga bentahe ng pamamaraan ay:

• mababang rate ng trauma, pagkawala ng dugo at ang panganib ng bacterial infection;
• panandalian pananatili sa ospital - 2-3 araw;
• mabilis na pagbawi;
• minimal na epekto ng kawalan ng pakiramdam;
• maliliit na postoperative scars.

Ang pamamaraang ito ay may mga kakulangan nito. Ang mga ito ay ang mga sumusunod:

• Ang pagtaas ng presyon sa venous system mula sa gas na ipinakilala sa lukab ng tiyan. Maaari itong magdulot ng mga komplikasyon sa mga problema sa paghinga at mga problema sa cardiovascular.
• Limitadong visibility ng organ na inaalis.
• Hindi makatarungang panganib sa kawalan ng mga pathologies o pagkakaroon ng mga contraindications.

SA makabagong gamot Ginagamit na ang operasyon sa pagtanggal ng transluminal gallbladder. Ang pamamaraang ito ay gumagamit ng natural na mga butas ng tao - oral cavity, ari. Ang isa pang tanyag na paraan ay ang cosmetic laparotomy. Kabilang dito ang pag-alis ng organ sa pamamagitan ng umbilical opening gamit ang mga microscopic incisions. Pagkatapos ng operasyong ito, nananatili ang mga hindi nakikitang tahi.

Paghahanda

Kung ang isang nakaplanong operasyon ay inireseta, kailangan mong malaman ang ilang mga tampok. Ang paghahanda para sa cholecystectomy ay nagsisimula sa bahay. Inireseta ng doktor ang isang espesyal na diyeta at mga laxative sa loob ng 3-4 na araw. Kinakailangang ihinto ang pag-inom ng mga gamot na nakakaapekto sa pamumuo ng dugo. Ang parehong naaangkop sa mga additives ng pagkain at bitamina. Dapat isipin ng pasyente ang isang listahan ng mga personal na bagay na kakailanganin sa ospital.

Upang matukoy ang kondisyon ng pasyente at aprubahan ang pamamaraan ng kirurhiko, isinasagawa ang mga paunang diagnostic na pag-aaral. Pagkatapos ng ospital, maaaring magreseta ang doktor:

1. Ultrasound ng mga organo ng tiyan at gallbladder.
2. Computed tomography para sa isang tumpak na pagsusuri ng organ na inaalis.
3. MRI para sa isang kumpletong pag-aaral ng mga pathologies.
4. Mga pagsusuri sa laboratoryo - mga pagsusuri sa dugo at ihi upang magtatag ng mga quantitative indicator ng kondisyon ng gall sac.
5. Komprehensibong pagsusuri cardiopulmonary system.

Kaagad bago ang operasyon mismo, dapat sundin ang ilang mga patakaran. Kabilang dito ang:

• araw bago ang pamamaraan, pinapayagan kang kumain ng magaan, walang taba na pagkain;
• Ang pagkain ng pagkain at likido 8 oras bago alisin ang pantog ay mahigpit na ipinagbabawal;
• ang isang paglilinis ng enema ay kinakailangan sa gabi at sa umaga sa araw ng operasyon;
• Bago ang pamamaraan, ipinapayong maligo gamit ang mga antibacterial detergent.

Diyeta bago ang operasyon

Bago ang operasyon, kailangang bawasan ng pasyente ang pagkarga sa atay at digestive system. Samakatuwid, 14 na araw bago ang operasyon, inirerekomenda na sundin ang ilang mga panuntunan sa nutrisyon. Ang pagkain ay dapat kunin 5-6 beses sa isang araw sa mga bahaging praksyonal. Ang alkohol at kape ay ganap na hindi kasama. Ang mga pritong, mataba, maalat, at maanghang na pagkain ay ipinagbabawal para sa pagkonsumo.

Pinapayagan ang mga pagkaing gulay - likidong sinigang, sabaw ng gulay, herbal na tsaa. Hihigpitan ang mga paghihigpit 3 araw bago maalis ang bula. Ang mga produkto na nagtataguyod ng pagtaas ng pagbuo ng gas sa mga bituka ay ipinagbabawal:

• itim na tinapay;
• carbonated na inumin;
• munggo;
• mga pagkaing mataas sa fiber;
• kvass;
• mga produktong fermented milk.

Paano alisin ang gallbladder

Ang mga operasyon upang alisin ang gallbladder ay isinasagawa lamang ng mga kwalipikadong espesyalista. Pagkatapos ng lahat, ang kinalabasan ng pamamaraan ay higit sa lahat ay nakasalalay sa kaalaman at kasanayan ng siruhano. Ang pagpapasya sa paraan ng pag-alis ng bag ng apdo ay halos ganap na nakasalalay sa doktor. Kung maaari, ang mga kagustuhan ng pasyente ay isinasaalang-alang din. Sa kasong ito, ang sikolohikal na kalagayan ng pasyente ay napakahalaga.

Buksan ang cholecystectomy

Ang operasyon gamit ang klasikal na pamamaraan ay isinasagawa sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam. Ang paggamit ng local anesthesia ay mapanganib. Sa simula ng pamamaraan, ang siruhano ay gumagawa ng 20-30 cm na paghiwa sa tiyan kasama ang midline mula sa pusod hanggang sa sternum o sa ilalim ng costal arch sa kanan. May malawak na access sa organ na inaalis. Pagkatapos ay ihiwalay ito sa mataba na himaymay at tinatalian ng surgical thread. Kasabay nito, ang mga espesyal na clip ay ginagamit upang i-clamp ang mga cystic arteries, bile duct, at mga daluyan ng dugo.

Susunod, ang bula ay excised. Sinusuri ang kalapit na lugar para sa pagkakaroon ng mga bato. Ang isang drainage tube ay ipinapasok sa karaniwang bile duct upang maubos ang likido at ichor upang maiwasan ang posibleng pamamaga. Gamit ang isang laser, ang pagdurugo sa atay ay tumigil. Gamit ang materyal na tahiin, ang sugat sa operasyon ay sarado. Ang buong pamamaraan ay tumatagal sa average na 1-2 oras.

Laparoscopic cholecystectomy

Sa panahon ng laparoscopy, ginagamit ang endotracheal (pangkalahatang) anesthesia. Ang pasyente ay intubated at nakakonekta sa isang ventilator. Ang pangangailangan na ito ay dahil sa ang katunayan na kapag pangkalahatang kawalan ng pakiramdam Ang lahat ng mga organo ay nakakarelaks, kabilang ang diaphragm. Ang pangunahing instrumento na ginamit ay trocars - mga manipis na aparato na naghihiwalay ng tissue. Una, ang surgeon ay gumagamit ng mga trocar upang gumawa ng 4 na pagbutas pader ng tiyan– 2 x 5 cm, 2 x 10 cm Ang isang endoscope, isang miniature na video camera, ay ipinasok sa isa sa mga butas.

Susunod, ang lukab ng tiyan ay puno ng gas - carbon dioxide. Ang pagkilos na ito ay nagpapalawak sa larangan ng pagtingin ng siruhano. Ang mga manipulator ay ipinapasok sa natitirang mga butas upang i-clip ang mga arterya at mga sisidlan ng pantog. Pagkatapos ay pinutol ang may sakit na organ at naka-install ang paagusan. Ang surgeon ay dapat magsagawa ng cholangiography - suriin ang bile duct para sa anumang abnormalidad. Pagkatapos nito, ang mga instrumento ay tinanggal, ang mga malalaking puncture ay napapailalim sa pagtahi, ang mga maliliit na puncture ay tinatakan ng malagkit na tape. Ang sugat ay ginagamot sa antiseptics.

Pagbawi pagkatapos alisin ang gallbladder

Pagkatapos ng operasyon bukas na pamamaraan, ang pasyente ay ipinadala sa ward masinsinang pagaaruga, at pagkatapos magising mula sa kawalan ng pakiramdam - sa pangkalahatang ward. Pagkatapos ng laparoscopy, hindi na kailangan ng masinsinang pangangalaga. Ang pasyente ay uuwi sa susunod na araw kung walang mga komplikasyon. Para sa kasunod na rehabilitasyon, mahalagang sundin ang lahat ng mga tagubilin na inireseta ng dumadating na manggagamot. Kasama sa mga rekomendasyon ang:

• diyeta;
• paggamit ng mga pangpawala ng sakit;
• pangangalaga postoperative na sugat;
• pagsunod sa pamantayan ng pisikal na aktibidad.

Diet

Ang isang mahalagang bahagi ng paggamot at panahon ng pagbawi ay diyeta. Mga pangunahing aspeto ng nutrisyon sa pandiyeta:

1. Para sa unang 4-6 na oras pagkatapos tanggalin, huwag uminom, basain lamang ang iyong mga labi.
2. Pagkatapos ng 5-6 na oras, banlawan ang iyong bibig ng kaunting tubig.
3. Pagkatapos ng 12 oras - tubig na walang gas sa maliliit na sips sa pagitan ng 20 minuto, dami - hindi hihigit sa 500 ML
4. Sa ikalawang araw - low-fat kefir, tsaa na walang asukal - kalahating baso tuwing 3 oras, hindi hihigit sa 1.5 litro.
5. Sa mga araw 3-4 - likidong mashed patatas, gadgad na sopas, puting itlog na omelette, Pinausukang isda. Uminom – matamis na tsaa, kalabasa, katas ng mansanas.

Ang nutrisyon sa pandiyeta ay dapat sundin sa loob ng 6 na buwan pagkatapos alisin ang gallbladder. Ang pagkain ay dapat kunin ng hindi bababa sa 6 na beses sa isang araw, sa mga bahagi ng 150-200 g Ito ay dahil sa ang katunayan na sa kawalan ng isang reservoir, ang apdo ay patuloy na ilalabas. Upang ubusin ito, kinakailangan ang proseso ng pagtunaw ng pagkain. Ito ay lalong mahalaga na subaybayan ang diyeta ng mga taong sobra sa timbang na dumaranas ng paninigas ng dumi.

Paggamot

Pagkatapos alisin ang gallbladder, ang pasyente ay inireseta mga kagamitang medikal. Ang pasyente ay maaaring makaranas ng kakulangan sa ginhawa, pagbaba ng pagganap, at pananakit sa kanang hypochondrium. Ito ay dahil sa ang katunayan na ang proseso ng pagbabagong-buhay ay nagsisimula sa lukab ng tiyan, at ang karagdagang stress ay inilalagay sa mga organo ng digestive system. Ang mga problema ay nagpapakita ng kanilang sarili sa anyo ng mga karamdaman sa dumi at mga dyspeptic disorder. Ang lahat ng mga komplikasyon na lumitaw pagkatapos ng operasyon ay tinatawag na "postcholecystectomy syndrome."

Upang mapawi ang mga sintomas ng postoperative, ang mga gamot ay pinili. Nahahati sila sa ilang grupo:

• antispasmodics (Drotaverine, No-shpa);
• antibiotics (Ceftriaxone, Streptomycin);
• analgesics (bencyclane, hyoscine butyl bromide);
• mga enzyme (Creon, Mezim);
• hepatoprotectors (Phosphogliv, Hepatosan);
• choleretic (Allohol, Odeston).

Ang pag-aalaga sa isang postoperative na sugat ay maiiwasan ang mga posibleng kahihinatnan ng suppuration nito. Kinakailangan na hugasan ito isang beses sa isang araw gamit ang isang antiseptikong solusyon o sabon at maligamgam na tubig, pagkatapos ay bendahe ito ng malinis na benda. Pagkatapos ng isang linggo, maaari kang maligo, pagkatapos takpan ang sugat ng isang plastic bag. Ngunit kailangan mong ihinto ang mga paliguan, swimming pool, at sauna nang hindi bababa sa 30 araw.

Ang pisikal na aktibidad pagkatapos ng operasyon upang alisin ang gallbladder ay dapat na naroroon, ngunit sa loob ng mga limitasyon na inirerekomenda ng doktor. Ang pagsunod sa mga tagubilin ay hindi lamang mapapanatili ang kalusugan, ngunit mapabuti din ang kalidad ng buhay ng pasyente. Kasama sa mga tip na ito ang:

• pag-aangat ng mga timbang na hindi hihigit sa 3 kg;
• gymnastics upang maalis ang sakit sa loob ng 5-7 minuto nang walang pilay;
• araw-araw na paglalakad 10-15 minuto.

Mga komplikasyon ng cholecystectomy

Pagkatapos interbensyon sa kirurhiko may panganib ng mga komplikasyon. Ayon sa istatistika, nangyayari ang mga ito sa 10% ng mga pasyenteng postoperative. Ito ay dahil sa maraming mga kadahilanan - ang mga kwalipikasyon ng siruhano, ang pagkakaroon ng magkakatulad na sakit, ang edad ng pasyente, at ang mga indibidwal na katangian ng katawan. Ang mga komplikasyon ay nahahati sa mga uri:

• maaga
• huli na
• postoperative.

Ang isang posibleng kahihinatnan pagkatapos ng bukas na operasyon ay ang pagbuo ng mga adhesion. Madalas itong nangyayari sa cholangitis, acute cholecystitis. Ang mga pangunahing komplikasyon ay kinabibilangan ng:

• pagtagas ng apdo;
• impeksyon postoperative suture;
• pamamaga ng sugat;
• vascular trombosis;
• mga reaksiyong alerdyi;
• panloob at pangalawang pagdurugo;
• exacerbation ng pancreatitis;
• abscess;
• pulmonya;
• pleurisy.

Presyo

Ang agarang pag-alis ng gallbladder ay isinasagawa nang walang bayad, sa ilalim ng isang medikal na patakaran. Ang data sa gastos ng mga bayad na operasyon para sa rehiyon ng Moscow ay ibinibigay sa talahanayan:

Pangalan ng sentrong medikal	Uri ng operasyon/Presyo, rubles
	bukas	laparoscopy	Minimally invasive
"Nasa Clinic"
"Kabisera"
"Pamilya"
"Pinakamahusay na Clinic"
Scientific and Practical Center for Surgery
"European Medical Center"
Multidisciplinary medical center
Central Clinical Hospital No. 2 na pinangalanan. SA. Semashko

Video

Pansin! Ang impormasyong ipinakita sa artikulo ay para sa mga layuning pang-impormasyon lamang. Ang mga materyales sa artikulo ay hindi hinihikayat ang paggamot sa sarili. Ang isang kwalipikadong doktor lamang ang maaaring gumawa ng diagnosis at magbigay ng mga rekomendasyon sa paggamot batay sa mga indibidwal na katangian ng isang partikular na pasyente.

May nakitang error sa text? Piliin ito, pindutin ang Ctrl + Enter at aayusin namin ang lahat!

Laparoscopic cholecystectomy: karanasan ng 3165 na operasyon
Yu.I. GALLINGER, V.I. KARPENKOVA
Russian Scientific Center for Surgery na pinangalanan. B.V. Petrovsky RAMS, Moscow.

Ang isang detalyadong pagsusuri ng 3165 laparoscopic cholecystectomy (LCE) na operasyon at ang kanilang mga komplikasyon na isinagawa sa loob ng 15 taon ay isinagawa.

Napagpasyahan na sa panahong ito ang LCE ay naging operasyon ng pagpipilian para sa mga pasyente na may mga benign na sakit ng gallbladder, at ang susi sa matagumpay na LCE ay mahusay na teknikal na kagamitan sa operating room, mataas na propesyonal na pagsasanay ng mga surgeon na nagsasagawa ng laparoscopic operations, masusing preoperative examination. ng mga pasyente, mahigpit na pagsunod sa mga patakaran para sa pagsasagawa ng laparoscopic operations, pati na rin ang maingat na postoperative monitoring ng mga pasyente.

Mga pangunahing salita: laparoscopic cholecystectomy, intraoperative complications, postoperative complications.

Sa kasalukuyan, ang laparoscopic cholecystectomy (LCE) ay ginagawa para sa karamihan ng malalaking multidisciplinary mga institusyong medikal naging normal na operasyon. Gayunpaman, ang malawakang pagpapakilala ng interbensyong ito sa lungsod at maging sa mga district hospital ay humantong sa isang makabuluhang pagtaas sa bilang malubhang komplikasyon(trauma ng extrahepatic bile ducts, hollow organs at malalaking vessel ng abdominal cavity) at paglipat sa open surgery, kadalasang nauugnay sa mga komplikasyon.

Bilang karagdagan, sa mga nakaraang taon ay nagkaroon ng makabuluhang pagpapalawak ng mga indikasyon para sa LCE. Sa panahon ng pagpapakilala ng LCE sa klinikal na kasanayan, tulad ng mga magkakatulad na sakit tulad ng mga depekto sa puso na may mga hemodynamic disturbances, talamak na anyo sakit sa coronary puso - sakit sa coronary artery (angina pectoris ng mababang pagod at pahinga), arterial hypertension (AH) II B, cardiac arrhythmias, umaasa sa hormone bronchial hika(BA), mataas at matinding labis na katabaan, talamak na cholecystitis, choledocholithiasis at ilang iba pa, pati na rin ang mga kondisyon pagkatapos ng mga operasyon sa itaas na palapag ng lukab ng tiyan ay itinuturing na isang kontraindikasyon sa pagsasagawa ng operasyong ito.

Kamakailan, ang mga publikasyon tungkol sa matagumpay na isinagawa na mga operasyon para sa mga katulad na sakit at kundisyon ay naging mas karaniwan.

Mga materyales at pamamaraan
Mula Enero 1991 hanggang Enero 2006, 3165 LCE ang isinagawa. 3069 (97%) na operasyon ang isinagawa sa laparoscopically, 96 (3%) ang nakumpletong laparotomy. Sa 2978 (94%) na mga pasyente, ang dahilan ng operasyon ay talamak na calculous cholecystitis (kumplikado sa 11% ng mga kaso ng empyema o hydrocele ng gallbladder), sa 39 - acute calculous cholecystitis, sa 128 - polyposis ng gallbladder, sa 20 - talamak na acalculous cholecystitis.

Ang mga pasyente ay may edad mula 11 hanggang 87 taon, ang karamihan ay mga pasyente ng pinakamaraming edad ng pagtatrabaho - mula 30 hanggang 60 taon, mas matatandang mga pasyente pangkat ng edad(mula 61 hanggang 87 taon) ay 23.8%. Sa oras ng operasyon, 1/4 ng mga pasyente ay may malubhang kaakibat na patolohiya: 48 mga pasyente ay may depekto sa puso (5 ay nagkaroon ng atrial septal defect, 14 ay pinagsama at pinagsamang mga depekto sa puso, 24 ay nagkaroon balbula ng mitral, 5 - mga depekto sa balbula ng aorta); Sa mga ito, 16 ang naunang sumailalim sa mga operasyon upang itama ang mga depekto, at 3 mga pasyente ang naoperahan nang tatlong beses. Humigit-kumulang 500 mga pasyente sa panahon ng operasyon ay nasa ilalim ng pare-pareho o pana-panahong paggamot para sa coronary artery disease, angina pectoris ng katamtaman, mababang bigay at pahinga, hypertension yugto 2 A at 2 B. 16 na mga pasyente ay nagdusa ng myocardial infarction (MI) (tatlo - dalawang beses ).

Ang coronary artery bypass grafting (CABG) ay isinagawa sa 8 mga pasyente. Ang matinding ritmo ng puso ay naroroon sa 12 pasyente (paroxysmal tachycardia sa 7, atrial fibrillation sa 3, Wolff-Parkinson-White syndrome sa 2); cardiomyopathy - sa 1 at myocardial dystrophy - sa 1 pasyente. Isang pasyente ang sumailalim sa paglipat ng puso para sa dilated cardiomyopathy anim na buwan bago ang LCE ng isa pang pasyente ay inalis ang cardiac myxoma. Sa oras ng operasyon, isang pasyente ang na-diagnose na may aneurysm ng abdominal aorta, at sa 2 pasyente, isang aneurysmal enlargement ng parehong seksyon ng aorta. Sa 5 mga pasyente, ang mga pagbabago sa dugo ay napansin sa preoperative period: thrombocytopenia, von Willebrand disease, hypocoagulation syndrome, refractory anemia dahil sa pangalawang myelodystrophic syndrome at anemia ng hindi kilalang etiology. Ang hika na umaasa sa hormone ay nasa 20 pasyente, talamak na pulmonya - sa 2. Dalawang pasyente ang dati nang sumailalim sa operasyon sa trachea (para sa tracheal stenosis pagkatapos ng CABG) at larynx (para sa isang laryngeal tumor). Tatlong pasyente ay nasa talamak na dialysis para sa talamak pagkabigo sa bato. Bilang karagdagan, sa mga pasyente na aming inoperahan sa pagitan ng 1991 at 2006, 305 (10%) ang na-diagnose na may grade III-IV obesity: 291 - grade III, 14 - grade IV. Para sa karamihan ng mga pasyenteng ito, kinakailangan na magpasya sa paraan ng cholecystectomy at pagkatapos lamang ng mga karagdagang pagsusuri (at sa isang bilang ng mga pasyente - pagkatapos therapy sa droga) napagpasyahan na isagawa ang operasyon sa laparoscopically.

Mga tampok ng pagpapatupad ng mga indibidwal na yugto ng interbensyon.
Anesthesia sa karamihan ng mga kaso kapag nagsasagawa ng LCE ay intubation anesthesia sa paggamit ng mga muscle relaxant ng katamtaman at maikling pag-arte. Sa ilang mga kaso, ginamit ang mask anesthesia na may ipinag-uutos na iniksyon sa tiyan nasogastric tube. Upang maisagawa ang endoscopic operation, kagamitan mula sa mga kumpanyang "Karl Storz", "Olympus", mga instrumento mula sa mga kumpanyang "Karl Storz", "Olympus", "Wing", "Tet", "Axioma", "Medpharmservice" at ilan iba ang ginamit. Ang LCE sa karamihan ng mga kaso ay isinagawa ayon sa karaniwang pamamaraan, gamit ang 4 na trocar (2 - 11- at 2 - 6-mm), sa isang posisyon kung saan nakatayo ang surgeon sa pagitan ng mga binti ng pasyente. Lamang sa 7 mga pasyente ng asthenic konstitusyon, na may isang maliit na dami ng cavity ng tiyan, nang walang adhesions sa paligid ng gallbladder, natagpuan namin na posible na magsagawa ng isang operasyon ng tatlong punctures. Sa mga pasyente na may pinalaki na sukat ng kaliwang umbok ng atay, na sumasakop sa lugar ng operasyon, pati na rin ang isang makabuluhang dami ng mas malaking omentum, na "lumulutang" sa lugar ng leeg ng gallbladder at nakagambala sa operasyon , kinailangan naming magpakilala ng karagdagang 5th trocar. Sa karamihan ng mga kaso, ito ay mga pasyente na may grade III-IV obesity.

Habang nakakuha kami ng karanasan, binago namin ang mga kondisyon para sa pagganap at ilang teknikal na pamamaraan para sa laparoscopic intervention sa gallbladder. Kaya, sa nakalipas na 5 taon, kapag nagsasagawa ng anumang laparoscopic intervention, gumagamit kami ng malalaking format na anterolateral na 30-degree na optika. Ito ay nagpapahintulot sa amin na mag-opera sa mga pasyente sa isang intra-tiyan na presyon ng 8-10 mm Hg, at, kung kinakailangan, upang magsagawa ng operasyon sa isang presyon ng 6-8 mm Hg, na makabuluhang pinapadali ang kurso ng postoperative period at pinapaliit ang panganib na nauugnay sa kawalan ng pakiramdam, at mga komplikasyon ng thromboembolic sa mga pasyente na may kasabay na patolohiya ng cardiopulmonary. Bilang karagdagan, ang paggamit ng 30-degree na optika ay pinapasimple ang pamamaraan para sa pagsusuri sa mga pelvic organ at, pinaka-mahalaga, makabuluhang pinapadali ang pagkilala sa mga elemento ng leeg ng gallbladder na may binibigkas na mga pagbabago sa scar-infiltrative sa lugar na ito at sa mga napakataba na pasyente. Sa halos lahat ng mga operasyon, ginamit ang mga atraumatic clamp, na naging posible upang maiwasan ang hindi kinakailangang trauma sa mga organo at tisyu at, bilang isang resulta, pagdurugo at pagbubutas.

Sa binibigkas nagpapasiklab na phenomena sa lugar ng tatsulok ni Calot, para sa mas mahusay na paggunita ng mga elemento ng leeg ng gallbladder at ang karaniwang bile duct (CBD), ang pamamaraan ng "pagpatuyo" na may tupper ay nagsimulang mas madalas na gamitin. Sa nakalipas na 5 taon, naging mas karaniwan ang pagkumpleto ng operasyon sa pamamagitan ng pag-draining ng suprahepatic at/o subhepatic space (sa 35% ng mga pasyente kumpara sa 24-28% sa unang 10 taon). Bilang karagdagan, kung sa mga unang taon ang mga nagtapos ay inilagay sa isang paraumbilical na sugat na napakabihirang, pagkatapos ay kamakailan lamang (4 na taon) ginagamit namin ang mga ito sa 45-50% ng mga pasyente. Ang mga hakbang na ito ay naging posible upang mabawasan ang porsyento ng purulent-inflammatory complications kapwa sa cavity ng tiyan at sa lugar ng paraumbilical na sugat.

resulta at diskusyon
Sa panahon ng laparoscopic intervention, 96 (3.4%) na mga pasyente ang kailangang lumipat sa operasyon mula sa laparotomic approach. Ang dahilan para sa paglipat sa laparotomy sa 62 mga pasyente ay isang binibigkas na cicatricial adhesive na proseso sa paligid ng gallbladder o sa lugar ng leeg nito, sa 15 mga pasyente ay may hinala ng bilio-biliary o biliodigestive fistula, sa 6 - choledocholithiasis, ang palagay na lumitaw lamang sa panahon ng laparoscopic na mga interbensyon. Sa 9 na mga pasyente, ang mga indikasyon para sa laparotomy ay isang binibigkas na proseso ng malagkit sa lukab ng tiyan (sa 5 mga pasyente), pagtagas ng apdo mula sa kama (sa 1), pagdududa kapag pinuputol ang mga elemento ng leeg ng gallbladder (sa 1), mesenteric tumor (sa 1), mga teknikal na problema (sa 1). Sa 4 na pasyente lamang, ang dahilan para sa pagbabago ng paraan ng interbensyon ay nasuri na mga komplikasyon sa intraoperative: sa 2 kaso - pinsala sa extrahepatic bile ducts, sa 1 - pagdurugo mula sa isang malaking daluyan ng atay sa lugar ng gallbladder bed, sa 1 - dumudugo mula sa mga sisidlan ng bilog na ligament.

Napansin namin ang malubhang komplikasyon sa intraoperative (29) sa 28 (0.88%) na mga pasyente. Kabilang sa mga ito, ang pinakamalubhang kategorya ay 10 mga pasyente na may pinsala sa extrahepatic bile ducts. Ang pinsala sa antas ng karaniwang hepatic duct o CBD ay nabanggit sa 8 (0.25%) na mga pasyente. Ang mga pangunahing dahilan para sa komplikasyon na ito ay ang hindi sapat na pagkakakilanlan ng siruhano ng intrahepatic na bahagi ng CBD (4 na kaso), patuloy na pagtatangka na isagawa ang operasyon sa laparoscopically sa mga kondisyon ng isang binibigkas na proseso ng malagkit sa lugar ng hepatoduodenal ligament (3 kaso) , isang pagtatangka na ihinto ang pagdurugo mula sa cystic artery sa pamamagitan ng matagal na coagulation at clipping sa mga kondisyon ng mahinang visibility (1 kaso). Sa 8 kaso, sa 5 ang pinsala ay nasa antas ng karaniwang hepatic duct, sa 3 - sa antas ng CBD. Sa likas na katangian, ang mga pinsalang ito ay ipinamahagi bilang mga sumusunod: kumpletong intersection ng karaniwang duct - sa 4 na pasyente, bahagyang intersection - sa 2, kumpletong pagsasara ng CBD lumen na may mga clip - sa 1, pinagsamang pinsala (kumpletong pagsasara ng CBD lumen na may mga clip at coagulation ng dingding ng karaniwang hepatic duct) - sa 1 Sa 2 kaso lamang ay napansin ang komplikasyon sa panahon ng laparoscopic intervention. Sa parehong mga kaso, ang operasyon ay ipinagpatuloy mula sa diskarte sa laparotomy. Sa 6 na kaso, ang komplikasyon ay nasuri lamang ng ilang araw pagkatapos ng paglitaw ng mga klinikal na palatandaan ng biliary peritonitis o obstructive jaundice. Ang mga pasyenteng ito ay sumailalim sa operasyon sa pamamagitan ng laparotomy sa loob ng 2 hanggang 6 na araw, sa dalawang kaso na may paunang relaparoscopy. Sa isa pang 2 (0.07%) na mga pasyente, kapag ang cystic duct ay nahiwalay mula sa siksik na adhesions, ito ay butas-butas sa ibaba ng antas ng pagkatapos ay inilapat na clip. Sa isang kaso, ang isang depekto sa dingding ng cystic duct sa antas ng pagpasok nito sa intrahepatic na bahagi ng CBD ay napansin sa panahon ng LCE at isang desisyon ang ginawa upang ipagpatuloy ang operasyon sa pamamagitan ng laparotomy, kung saan ang isang hiwalay na tahi ay inilagay sa ang duct. Sa isa pang kaso, ang hindi natukoy na pinsala sa dingding ng cystic duct sa ibaba ng clip sa postoperative period ay humantong sa pagbuo ng peritonitis at isang paulit-ulit na operasyon sa pamamagitan ng laparotomy. Sa aming pagsasanay, mayroong 3 (0.1%) na kaso ng pagdurugo mula sa cystic artery. Ang pagkawala ng dugo sa lahat ng kaso ay mula 200 hanggang 400 ml. Ang lahat ng mga ito ay tumigil sa pamamagitan ng laparoscopic manipulations. Sa isang kaso, ang pagnanais ng surgeon na makamit ang hemostasis laparoscopically ay humantong sa pinsala sa CBD.

Itinuring namin ang pagdurugo mula sa tisyu ng atay bilang isang malubhang komplikasyon sa 2 (0.07%) lamang na mga pasyente. Sa isang kaso, ang nagkakalat na pagdurugo mula sa tissue ng atay sa lugar ng gallbladder bed na hindi mapigilan ng mahabang panahon sa pamamagitan ng coagulation ay humantong sa pagbuo ng isang subhepatic infiltrate sa postoperative period. Sa isa pang kaso, nakatagpo kami ng napakalaking (hanggang 400 ml) na pagdurugo mula sa isang nasugatan na sisidlan sa itaas na ikatlong bahagi ng gallbladder bed, na hindi mapigilan ng laparoscopic manipulations, na nangangailangan ng emergency laparotomy. Sa isa pang pasyente, sa panahon ng LCE, ang kapsula ng isang hemangioma na katabi ng gallbladder ay hindi sinasadyang nabutas, na humantong sa napakalaking pagdurugo (pagkawala ng dugo na 350-400 ml), na natigil sa pamamagitan ng laparoscopic na mga panukala pagkatapos lamang ng 30 minuto (kabuuang oras ng operasyon 85 minuto). Sa panahon ng LCE, isang pasyente ang nakaranas ng medyo matinding pagdurugo mula sa bilog na ligament ng atay, na nasugatan ng stylet ng isang 10-mm trocar. At, kahit na ang hemostasis ay nakamit sa pamamagitan ng laparoscopic manipulations, dahil sa mga pagdududa tungkol sa pagiging maaasahan nito, napagpasyahan na ipagpatuloy ang operasyon mula sa laparotomic na diskarte. Sa 9 (0.29%) na mga pasyente, ang pagdurugo mula sa mga sugat sa lugar ng epigastric trocar ay napakatindi kaya't upang matigil ito, kinakailangan na palawakin ang mga hiwa ng balat at tahiin ang mga dumudugo na sisidlan. Sa aming buong pagsasanay, nakatagpo kami ng ganitong komplikasyon bilang pinpoint perforation sa 1 pasyente lamang maliit na bituka na lumitaw sa panahon ng pagtahi ng aponeurosis sa lugar ng paraumbilical na sugat, sa panahon ng operasyon ang tahi ay tinanggal mula sa aponeurosis at ang butas sa bituka ay tinahi ng magkahiwalay na grey-serous at Z-shaped sutures. Kabilang sa mga pinaka-malubhang intraoperative therapeutic na komplikasyon, sa 2 (0.07%) na mga kaso ay nakatagpo kami ng isang kritikal na kapansanan ng aktibidad ng puso sa panahon ng LCE. Sa unang kaso, sa isang pasyente na dati ay sumailalim sa transplant ng puso, sa yugto ng paglalapat ng pneumoperitoneum sa itaas 8 mm Hg. Dalawang beses naganap ang Asystole, na sinamahan ng isang kritikal na pagbaba sa presyon ng dugo (BP). Ito ay marahil dahil sa reaksyon ng denervated na puso sa pagbaba ng daloy ng dugo sa pamamagitan ng inferior vena cava dahil sa compression nito kapag ang antas ng pneumoperitoneum ay tumaas ng higit sa 8 mm Hg. at pagbabago ng posisyon nito. Matapos ang pag-aalis ng pneumoperitoneum at ang pagpapakilala ng cardiotonics, ang aktibidad ng puso ay naibalik at ang operasyon ay ginanap sa laparoscopically sa antas ng pneumoperitoneum na 6-7 mm Hg. Sa isa pang kaso, sa kabila ng therapy sa preoperative period, isang matatandang pasyente na may hypertension at tachyform atrial fibrillation Sa yugto ng paglabas ng gallbladder, naganap ang pag-aresto sa puso. Mga hakbang sa resuscitation ay hindi epektibo at ang pasyente ay namatay. Ang mga malubhang komplikasyon sa postoperative (17) ay nabanggit sa 16 (0.53%) na mga pasyente: subhepatic abscesses - sa 4, subhepatic infiltrate - sa 6, limitadong peritonitis - sa 2, dumudugo mula sa tissue ng atay - sa 2, parietal entrapment ng maliit na bituka - sa 1, myocardial infarction - sa 2. Dalawang pasyente ang inoperahan sa ika-2 at ika-3 araw pagkatapos ng LCE dahil sa pagtaas ng klinikal na larawan ng peritonitis. Sa unang kaso, sa panahon ng LCE, ang pagpapakawala ng gallbladder ay kumplikado sa pamamagitan ng isang proseso ng pagkakapilat sa lugar ng kama nito, na sinamahan ng pagbubutas ng pantog na may pagtagas ng apdo, na nangangailangan ng paghuhugas ng subhepatic space. Hitsura klinikal na larawan peritonitis sa ika-3 araw, sa aming opinyon, ay dahil sa ang katunayan na sa panahon ng operasyon ang washing liquid na may apdo ay hindi ganap na lumikas, at walang drainage na naiwan sa lukab ng tiyan. Kasunod nito, sa kabila ng paghuhugas ng lukab ng tiyan at pagpapatuyo nito, na isinagawa sa panahon ng relaparoscopy, at paggamot sa mga antibacterial na gamot, ang pasyente ay nakabuo ng maraming abscess sa atay, na nangangailangan ng pangmatagalang intensive care. Sa pangalawang kaso, ang pagbuo ng klinikal na larawan ng peritonitis sa ika-2 araw pagkatapos ng LCE ay nauugnay sa pagbubukas ng isang lumang postoperative interintestinal abscess (ang pasyente ay dati nang sumailalim sa operasyon sa ibabang palapag ng cavity ng tiyan) sa panahon ng aplikasyon ng pneumoperitoneum at ang pagpasok ng mga purulent na nilalaman sa libreng lukab ng tiyan. Ang pasyente ay sumailalim sa pagpapatuyo ng abscess at cavity ng tiyan mula sa isang diskarte sa laparotomy. Sa isa pang 3 (0.1%) na mga pasyente, sa panahon mula 2 araw hanggang 2 buwan pagkatapos ng LCE, ang mga abscess sa atay ay napansin, na sa 2 kaso ay pinatuyo ng minilaparotomy, sa 1 - sa ilalim ng kontrol ng ultrasound. Ang dahilan para sa kanila ay maagang pag-alis ng mga drains at pagtigil ng antibacterial therapy. Ang pagdurugo mula sa tisyu ng atay ay naganap sa unang araw pagkatapos ng operasyon sa 2 pasyente. Sa isang kaso, nagkaroon ng banayad na pagdurugo mula sa tisyu ng atay sa lugar ng gallbladder bed, na ipinahayag lamang sa daloy ng isang maliit na halaga (hanggang sa 30 ml bawat araw) ng mga nilalaman ng hemorrhagic sa pamamagitan ng paagusan. Ang hemostasis sa kasong ito ay nakamit sa pamamagitan ng mga konserbatibong hakbang. Sa pangalawang pasyente, ang pagdurugo mula sa sugat sa atay ay napakaaktibo na sinamahan hindi lamang ng isang matinding daloy ng sariwang dugo sa pamamagitan ng paagusan, kundi pati na rin matalim na pagbaba presyon ng dugo, pati na rin ang pagbaba sa mga antas ng hemoglobin at ang bilang ng mga pulang selula ng dugo sa peripheral na dugo. Sa kasong ito, ang isang emergency na laparotomy ay isinagawa, kung saan ang isang pinsala sa tisyu ng atay ay natuklasan sa lugar ng epigastric trocar. Ang sugat sa atay ay tinahi at ang lukab ng tiyan ay pinatuyo. Ang isang pasyente na may grade III na labis na katabaan ay nakabuo ng isang larawan ng paresis ng bituka sa postoperative period, na sanhi, tulad ng nangyari sa ibang pagkakataon, sa pamamagitan ng pagsasakal ng maliit na bituka sa mga tahi na inilagay sa aponeurosis sa paraumbilical na sugat. Sa ika-2 araw pagkatapos ng LCE, sumailalim siya sa relaparoscopy para sa mga layunin ng diagnostic, kung saan walang natukoy na mga dahilan para sa paresis, at sa ika-4 na araw, dahil sa pagtaas ng hadlang sa bituka, isang laparotomy ang isinagawa, na naging posible upang maitatag ang diagnosis. Sa 2 (0.07%) na mga pasyente, ang sinasadyang paglabag sa bed rest sa unang araw (parehong paulit-ulit na naglalakad sa koridor at paakyat sa hagdan) pagkatapos matagumpay na maisagawa ang LCE laban sa background ng umiiral na ischemic heart disease at hypertension na humantong sa pagbuo ng myocardial infarction na may kanais-nais na kinalabasan pagkatapos ng paggamot. Ang tagal ng mga operasyon ay mula 15 minuto hanggang 190 minuto, habang ang 15 minutong operasyon ay kinakatawan ng mga interbensyon sa tinatawag na mga asul na bula, na isinagawa ng mga may karanasang surgeon. Ang mga operasyon na tumatagal ng higit sa isang oras, bilang panuntunan, ay kumplikado sa teknikal, kadalasang ginagawa sa mga pasyente na may kumplikadong anatomya sa lugar ng hepatoduodenal ligament, na may mga sintomas ng binibigkas na mga pagdirikit sa paligid ng gallbladder o talamak na pamamaga nito, ay sinamahan ng nagkakalat. pagdurugo, pagbubutas ng gallbladder na may pagtagas ng apdo, pagkawala ng mga bato, atbp. Ang postoperative period ay matagumpay sa karamihan ng mga pasyente. Sa pagtatapos ng unang araw, pinahintulutan silang bumangon at maglakad sa paligid ng ward, habang inirerekomendang magsuot ng postoperative bandage. Sa unang araw, pinahintulutan silang uminom ng maliliit na sips ng mineral na tubig sa limitadong dami (250-300 ml), sa ika-2 at ika-3 araw - hanggang sa 1.5 litro ng likido, isang "pangalawang" sabaw, mababang taba na yogurt, semi-likido na sinigang o niligis na patatas at pagkatapos ay unti-unting pagpapalawak ng 5-5A na diyeta na may rekomendasyon na sundin ito sa loob ng 1.5-2 buwan. Sa mga unang taon, napagmasdan namin ang mga pasyente sa ospital pagkatapos ng operasyon sa loob ng 6-8 araw sa mga nakaraang taon, ang mga pasyente ay pinalabas sa ika-3-5 araw pagkatapos ng operasyon na may kondisyon na kung mayroon silang kaunting pagdududa tungkol sa kanilang balon; -being, dapat silang tumawag o pumunta sa clinic. Mula noong 1996, napansin namin ang isang tuluy-tuloy na kalakaran patungo sa pagbaba ng bilang ng mga pasyente na naospital para sa laparoscopic na operasyon sa Russian Scientific Center for Surgery ng Russian Academy of Medical Sciences mula 333 (noong 1991-1995. ) hanggang 166 (noong 1999-2005). Sa aming opinyon, ito ay dahil sa malawakang paggamit ng laparoscopic na pamamaraan sa clinical regional surgery at ang tinatawag na libreng paggamot, kapag mayroong pag-agos ng mga pasyente mula sa malalaking multidisciplinary na institusyong medikal. Ang sitwasyong ito ay may parehong positibong aspeto (availability, "libre") at negatibo - sa mga taong ito, maraming mga publikasyon ang lumitaw sa mga malubhang pinsala sa intraoperative (trauma ng extrahepatic bile ducts, pagdurugo mula sa cystic artery, trauma sa malalaking vessel at mga organo ng tiyan. , atbp.), at late postoperative (CB strictures, subhepatic abscesses, hernias at ligature fistula sa lugar ng paraumbilical na sugat, atbp.) mga komplikasyon. Ang porsyento ng mga malubhang komplikasyon sa loob ng 15 taon (mula sa sandaling isinagawa ang unang operasyon) sa Russian Scientific Center for Surgery ng Russian Academy of Medical Sciences ay bahagyang nagbabago, ngunit patuloy na bumababa. Kaya, sa panahon mula 1991 hanggang 1995, nang ang 3 surgeon ay aktibong nag-oopera, mayroong 59 (3.5%) na mga conversion sa laparotomy mula sa 1667 na operasyon na ginawa. Sa 15 na mga pasyente, 16 (0.96%) malubhang intraoperative komplikasyon ang naobserbahan, kung saan 5 (0.29%) ay CBD pinsala. Ang mga malubhang komplikasyon sa postoperative (10, o 0.6%) ay naganap sa 9 na mga pasyente. Sa panahon mula 1996 hanggang 2005 kasama, 1498 na operasyon ang isinagawa (dalawang siruhano ang pinatatakbo), ang paglipat sa laparotomy ay nasa 37 (2.47%) na mga kaso, ang mga malubhang komplikasyon sa intraoperative ay naobserbahan sa 13 (0.86%) na mga pasyente, kung saan 3 (0.2). %) - Mga pinsala sa CBD, 6 (0.4%) - malubhang komplikasyon pagkatapos ng operasyon. Kaya, nagkaroon ng pagbawas sa dalas ng mga paglipat sa laparotomy ng 1%, ang dalas ng mga komplikasyon sa intraoperative ng 0.1%, mga komplikasyon pagkatapos ng operasyon- ng 0.2%. Ang gayong hindi gaanong kabuluhan sa unang sulyap ay bumaba sa pangunahing "negatibong" mga tagapagpahiwatig ng anumang operasyon, sa aming opinyon, ay dahil sa ang katunayan na sa simula ang mga tagapagpahiwatig na ito ay maliit, at sa likod ng bawat isang daan ng isang porsyento ay may buhay ng isang tao.

mga konklusyon
Sa nakalipas na 15 taon mula noong isinagawa ang unang operasyon sa Russian Research Center para sa Surgery ng Russian Academy of Medical Sciences, ang LCE ay naging pagpipiliang operasyon para sa mga pasyenteng may benign na sakit ng gallbladder. Ang mahusay na teknikal na kagamitan ng operating room, mataas na propesyonal na pagsasanay ng mga surgeon na nagsasagawa ng laparoscopic operations, masusing preoperative examination, mahigpit na pagsunod sa mga patakaran para sa pagsasagawa ng laparoscopic operations, at mandatory postoperative observation ng mga pasyente ang susi sa matagumpay na LCE.
PANITIKAN
1. 50 lektura sa operasyon. Ed. V.S. Savelyeva. M 2004; 366-372.
2. Carroll B.J., Chandra M., Phillips E.H., Margulies D.R. Laparoscopic cholecystectomy sa mga pasyenteng may malubhang sakit sa puso. Ann Surg 1993; 59: 12: 783-785.
3. Langrehr J.M., Schmidt S.C., Raakow R. et al. Mga pinsala sa bile duct pagkatapos ng laparoscopic at conventional cholecystectomy: operative repair at pangmatagalang resulta. Abstract na libro. 10 International Congress European Association para sa Endoscopic Surgery. Lisboa 2002; 155.
4. Amelina M.A. Laparoscopic cholecystectomy sa mga pasyente na may grade 3-4 obesity: Abstract ng thesis. dis. ...cand. Med Sci 2005; 24.
5. Lutsevich O.E. Diagnostic at operative laparoscopy para sa mga sakit at pinsala ng mga organo ng tiyan: Dis. ... Dr. Sciences 1993; 36.
6. Gallinger Yu.I., Timoshin A.D. Laparoscopic cholecystectomy. Praktikal na gabay. M 1992; 20-49.
ENDOSCOPIC SURGERY, 2, 2007 Media Sfera Publishing House

Ang isang malaking bilang ng mga publikasyon sa mga periodical at mga kilalang authoritative monographs ay nakatuon sa tradisyonal na cholecystectomy at ang mga resulta ng paggamit nito. Samakatuwid, saglit lamang nating alalahanin ang mga pangunahing probisyon ng problemang isinasaalang-alang.

Mga pahiwatig: anumang anyo ng cholelithiasis na nangangailangan ng surgical treatment.

Anesthesia: modernong multicomponent endotracheal anesthesia.

Mga access: upper median laparotomy, oblique transverse at oblique subcostal incisions ng Kocher, Fedorov, Biven-Herzen, atbp. Kasabay nito, ibinibigay ang malawak na access sa gallbladder, extra-biliary tract, atay, pancreas, at duodenum. Posibleng suriin at palpate ang halos lahat ng organo ng cavity ng tiyan at retroperitoneal space.

Ang buong programa ng intraoperative revision ng extrahepatic bile ducts ay magagawa:

• inspeksyon at pagsukat ng panlabas na diameter ng karaniwang hepatic duct at CBD;
• palpation ng supraduodenal at (pagkatapos gamitin ang Kocher maneuver) retroduodenal at intrapancreatic na mga seksyon ng CBD;
• transillumination ng supraduodenal CBD;
• IOCG;
• IOUS;
• choledochotomy na may IOCG, pananaliksik departamento ng terminal CBD na may mga naka-calibrate na bougie, cholangiomanometry; Ang anumang mga opsyon para sa pagkumpleto ng choledochotomy ay posible, depende sa partikular na klinikal na sitwasyon at ang mga resultang indikasyon;
• kapag gumagamit ng tradisyonal na pag-access, posible na magsagawa ng pinagsamang (sabay-sabay) na mga interbensyon sa kirurhiko;
• Ang tradisyunal na cholecystectomy ay ang pinakaligtas na paraan ng operasyon sa pagkakaroon ng matinding pamamaga o peklat na pagbabago sa subhepatic na rehiyon, sa lugar ng Calot's triangle at hepatoduodenal ligament.

Mga disadvantages ng pamamaraan:

• moderate surgical trauma na humahantong sa pag-unlad ng catabolic phase ng postoperative period, paresis ng bituka, at dysfunction panlabas na paghinga, limitasyon pisikal na Aktibidad may sakit;
• makabuluhang trauma sa mga istruktura ng anterior na dingding ng tiyan (na may ilang mga pagpipilian sa pag-access, pagkagambala sa suplay ng dugo at innervation ng mga kalamnan ng anterior na dingding ng tiyan), isang makabuluhang bilang ng maaga at huli na mga komplikasyon ng sugat, sa partikular na postoperative ventral hernias;
• makabuluhang cosmetic depekto;
• mahabang panahon ng post-anesthesia at rehabilitasyon pagkatapos ng operasyon at kapansanan.

Video laparoscopic cholecystectomy

Sa panimula, ang mga indikasyon para sa laparoscopic cholecystectomy ay hindi dapat magkaiba sa mga indikasyon para sa tradisyonal na cholecystectomy, dahil ang gawain ng mga operasyong ito ay pareho; pag-alis ng gallbladder. Gayunpaman, ang paggamit ng laparoscopic cholecystectomy ay may ilang mga limitasyon.

Mga indikasyon:

• talamak na calculous cholecystitis;
• cholesterosis ng gallbladder, polyposis ng gallbladder;
• asymptomatic cholecystolithiasis;
• talamak na cholecystitis (hanggang 48 oras mula sa pagsisimula ng sakit);
• talamak na acalculous cholecystitis.

Contraindications:

• malubhang cardiopulmonary disorder;
• hindi naitatama na mga karamdaman sa pamumuo ng dugo;
• nagkakalat ng peritonitis;
• nagpapasiklab na pagbabago sa anterior na dingding ng tiyan;
• mga huling yugto ng pagbubuntis (II-III trimester);
• antas ng labis na katabaan IV;
• talamak na cholecystitis pagkatapos ng 48 oras mula sa pagsisimula ng sakit;
• binibigkas ang mga pagbabago sa scar-inflammatory sa leeg ng gallbladder at hepatoduodenal ligament;
• obstructive jaundice;
• acute pancreatitis;
• bilio-digestive at bilio-biliary fistula;
• kanser sa gallbladder;
• nakaraang mga operasyon sa itaas na palapag ng lukab ng tiyan.

Dapat sabihin na ang mga nakalistang contraindications ay medyo kamag-anak: ang mga kontraindikasyon sa aplikasyon ng pneumoperitoneum ay na-leveled sa pamamagitan ng pagsasagawa ng laparoscopic cholecystectomy na may mababang intra-abdominal pressure o mga teknolohiyang nakakataas na walang gas; Ang pagpapabuti ng mga diskarte sa pagpapatakbo ay ginagawang posible na gumana nang ligtas sa mga kaso ng malubhang cicatricial at nagpapasiklab na pagbabago, Mirizzi syndrome, at biliodigestive fistula. Parami nang parami ang lumilitaw na impormasyon tungkol sa mga posibilidad ng video laparoscopic surgeries sa CBD. Kaya, ang pagpapabuti ng mga pamamaraan ng operasyon at ang paglitaw ng mga bagong teknolohiya at instrumento ay makabuluhang binabawasan ang listahan posibleng contraindications. Napakahalaga ng subjective factor: ang surgeon mismo ay dapat gumawa ng isang desisyon, pagsagot sa tanong kung kaya niya at hanggang saan ito makatwiran na gumamit ng laparoscopic cholecystectomy sa partikular na klinikal na sitwasyon na ito o ang iba pang mga opsyon sa operasyon ay mas ligtas?

Sa panahon ng laparoscopic cholecystectomy, maaaring kailanganin na lumipat sa isang tradisyunal na operasyon (conversion). Ang ganitong mga operasyon ay madalas na ginagamit sa kaso ng pagtuklas ng nagpapasiklab na paglusot, siksik na pagdirikit, panloob na fistula, hindi malinaw na lokasyon ng mga anatomical na istruktura, imposibilidad ng pagsasagawa ng choledocholithotomy, mga komplikasyon sa intraoperative (pinsala sa mga sisidlan ng dingding ng tiyan, pagdurugo mula sa cystic artery, pagbubutas ng isang guwang na organ, pinsala sa karaniwang hepatic duct at CBD, atbp.), ang pag-aalis nito ay hindi posible sa panahon ng laparoscopic surgery. Maaaring mayroon ding mga teknikal na pagkakamali ng kagamitan na nangangailangan ng paglipat sa tradisyonal na operasyon. Ang rate ng conversion ay mula 0.1 hanggang 20% ​​(pinaplanong operasyon - hanggang 10%, emergency na operasyon - hanggang 20%).

Lumalabas na lubhang kapaki-pakinabang ang mga prognostic factor sa mga tuntunin ng posibleng conversion ng laparoscopic cholecystectomy sa tradisyonal na cholecystectomy. Ito ay pinaniniwalaan na ang pinaka-maaasahang mga kadahilanan ng panganib ay talamak na mapanirang cholecystitis, makabuluhang pampalapot ng mga dingding ng gallbladder ayon sa ultrasound, binibigkas na leukocytosis at pagtaas ng antas ng alkaline phosphatase. Kung ang pasyente ay walang alinman sa apat na nakalistang pamantayan sa panganib (mga kadahilanan), kung gayon ang posibilidad ng isang posibleng paglipat sa tradisyonal na operasyon ay 1.5%, ngunit ito ay tataas sa 25% o higit pa kung ang lahat ng nasa itaas na prognostically unfavorable factor ay naroroon.

Kasabay nito, ang isang masusing pagsusuri sa preoperative, tamang pagpapasiya ng mga indikasyon para sa operasyon, maingat na pagsasaalang-alang ng mga posibleng contraindications sa bawat partikular na kaso, pati na rin ang mataas na kwalipikasyon ng mga surgeon na nagsasagawa ng laparoscopic interventions ay humantong sa isang makabuluhang pagbawas sa proporsyon ng mga baligtad na operasyon.

Ang sakit na lunas ay labis mahalagang punto sa panahon ng laparoscopic cholecystectomy. Ang pangkalahatang kawalan ng pakiramdam na may tracheal intubation at ang paggamit ng mga muscle relaxant ay ginagamit. Ang anesthesiologist ay dapat na maunawaan na mabuti pagpapahinga ng kalamnan at ang tamang antas ng kawalan ng pakiramdam. Nabawasan ang lalim ng neuromuscular block at antas ng anesthesia, hitsura ng mga independiyenteng paggalaw ng diaphragm, pagpapanumbalik ng peristalsis, atbp. hindi lamang ginagawang mahirap ang visual control sa operating area, ngunit maaari ring magdulot ng matinding pinsala sa mga organo ng tiyan. Sapilitan na magpasok ng probe sa tiyan pagkatapos ng tracheal intubation.

Organisasyon at pamamaraan ng pagsasagawa ng mga pangunahing yugto ng laparoscopic cholecystectomy

Ang listahan ng mga pangunahing device na ginagamit upang magsagawa ng laparoscopic cholecystectomy ay kinabibilangan ng:

• monitor na may kulay na imahe;
• pinagmulan ng ilaw na may awtomatiko at manu-manong pagsasaayos ng intensity ng liwanag;
• awtomatikong insufflator;
• yunit ng electrosurgical;
• aparato para sa aspirasyon at iniksyon ng likido.

Ang mga sumusunod na tool ay karaniwang ginagamit upang maisagawa ang operasyon:

• trocars (karaniwan ay apat);
• laparoscopic clamps ("malambot", "matigas");
• gunting;
• electrosurgical hook at spatula;
• applicator para sa paglalagay ng mga clip.

Ang operating team ay binubuo ng tatlong surgeon (isang operator at dalawang katulong), isang operating nurse. Maipapayo na magkaroon ng isang operating nurse na naroroon upang kontrolin ang pinagmumulan ng ilaw, electrical unit, insufflator, at flushing system.

Ang mga pangunahing yugto ng operasyon ay ginaganap na ang dulo ng ulo ng mesa ay nakataas ng 20-25° at nakatagilid sa kaliwa ng 15-20". Kung ang pasyente ay nakahiga sa kanyang likod na pinagsama ang kanyang mga binti, ang surgeon at ang camera ay nasa kanyang kaliwa Kung ang pasyente ay nakahiga sa kanyang likod na nakahiwalay ang kanyang mga binti, ang siruhano ay matatagpuan sa gilid ng perineum.

Karamihan sa mga operator ay gumagamit ng apat na pangunahing punto para sa pagpasok ng mga trocar sa lukab ng tiyan:

1. “umbilical” direkta sa itaas o ibaba ng pusod;
2. "epigastric" 2-3 cm sa ibaba ng proseso ng xiphoid sa midline;
3. kasama ang anterior axillary line 3-5 cm sa ibaba ng costal arch;
4. kasama ang midclavicular line 2-4 cm sa ibaba ng kanang costal arch.

Mga pangunahing yugto ng laparoscopic cholecystectomy:

• paglikha ng pneumoperitoneum;
• pagpapakilala ng una at pagmamanipula ng mga trocar;
• paghihiwalay ng cystic artery at cystic duct;
• clipping at intersection ng cystic duct at arterya;
• paghihiwalay ng gallbladder mula sa atay;
• pag-alis ng gallbladder mula sa lukab ng tiyan;
• kontrol ng hemo- at bile stasis, pagpapatuyo ng lukab ng tiyan.

Ang video laparoscopic surgery ay nagbibigay-daan para sa inspeksyon at instrumental palpation ng mga organo ng tiyan, at para sa pagsasagawa ng cholecystectomy sa isang sapat na antas ng kaligtasan. Sa isang highly qualified at well-equipped surgical hospital, kung may mga indikasyon, posibleng ipatupad ang isang programa ng intraoperative examination at sanitation sa non-hepatic biliary tract:

• magsagawa ng inspeksyon at pagsukat ng panlabas na diameter ng supraduodenal na bahagi ng CBD;
• magsagawa ng IOCG;
• magsagawa ng IOUS;
• magsagawa ng intraoperative inspeksyon ng extrahepatic bile ducts at fibrocholedochoscopy sa pamamagitan ng cystic duct, pag-alis ng mga bato;
• magsagawa ng choledochotomy, pag-aaral ng CBD at hepatic ducts na may espesyal na biliary balloon catheters at basket, fibrocholedochoscopy, pagtanggal ng mga bato;
• magsagawa ng antegrade transductal sphincterotomy, ampullary balloon dilatation.

Ginagawang posible ng videolaparoscopic technique na kumpletuhin ang choledochotomy gamit ang isang primary duct suture, external drainage o choledochoduodenoanastomosis. Dapat itong bigyang-diin na ang mga laparoscopic na operasyon sa CBD ay magagawa, ngunit malayo sa madaling gawin at hindi maaaring ituring na magagamit sa pangkalahatan. Dapat lamang silang isagawa sa mga dalubhasang departamento.

Ang laparoscopic cholecystectomy ay matatag na nakakuha ng isang nangungunang lugar sa operasyon ng extrahepatic biliary tract, na ang bilang ng mga operasyon sa ilang mga surgical team ay lumampas sa ilang libo. Kasabay nito, napakahalaga na sa halos lahat ng kamakailang internasyonal at Russian surgical forum ang isa sa mga isyu sa agenda ay ang mga komplikasyon ng laparoscopic cholecystectomy.

Ang mga pangunahing sanhi ng mga komplikasyon ng laparoscopic cholecystectomy

Ang tugon ng katawan sa tension pneumoperitoneum:

• thrombotic complications - phlebothrombosis sa lower extremities at pelvis na may panganib na magkaroon ng pulmonary embolism. Anumang surgical intervention ay humahantong sa hypercoagulation, ngunit may laparoscopic cholecystectomy, nadagdagan ang intra-tiyan na presyon, ang posisyon ng pasyente na may dulo ng ulo na nakataas, at sa ilang mga kaso ang mahabang tagal ng operasyon ay may karagdagang pathological na kahalagahan;
• paghihigpit ng ekskursiyon sa baga na may pneumoperitoneum;
• reflex inhibition ng motor function ng diaphragm sa postoperative period dahil sa overstretching nito;
• negatibong epekto ng hinihigop na carbon dioxide;
• nabawasan ang cardiac output dahil sa pagbaba ng venous return sa puso dahil sa pagtitiwalag ng dugo sa mga ugat ng lower extremities at pelvis;
• mga kaguluhan ng microcirculation ng mga organo ng tiyan dahil sa compression sa panahon ng pneumoperitoneum;
• mga kaguluhan sa daloy ng dugo sa portal.

Ang mga nakalistang pathological na reaksyon ng katawan sa pagtaas ng intra-abdominal pressure kapag inilapat ang carboxyperitoneum na may karaniwang LCE sa loob ng 60 minuto ay minimal na ipinahayag o madaling maitama ng isang anesthesiologist. Gayunpaman, ang kanilang kalubhaan at panganib ay tumataas nang malaki sa matagal na operasyon. Samakatuwid, ang laparoscopic cholecystectomy na tumatagal ng higit sa dalawang oras ay hindi dapat ituring na isang minimally invasive na pamamaraan.

Ang mga komplikasyon na sanhi ng pangangailangan na mag-apply ng pneumoperitoneum ay maaaring nahahati sa dalawang pangunahing grupo:

• nauugnay sa extraperitoneal gas injection;
• nauugnay sa mekanikal na pinsala sa iba't ibang anatomical na istruktura.

Ang insufflation ng gas sa subcutaneous tissue, preperitoneal tissue, at sa tissue ng mas malaking omentum ay hindi nagdudulot ng malubhang panganib. Kung ang isang sisidlan ay aksidenteng nabutas at ang gas ay pumasok sa venous system, maaaring sumunod ang isang napakalaking gas embolism.

Kabilang sa mekanikal na pinsala, ang pinaka-mapanganib ay pinsala sa malalaking sisidlan at guwang na mga organo. Ang kanilang dalas sa panahon ng laparoscopic cholecystectomy ay umaabot mula 0.14 hanggang 2.0%. Ang trauma sa mga sisidlan ng anterior na pader ng tiyan at ang pagbuo ng hematoma o intra-abdominal bleeding ay nasuri sa panahon ng laparoscopy at hindi nagdudulot ng banta sa buhay ng pasyente ay mas mapanganib ang trauma sa aorta, vena cava, at iliac; , kapag ang pagkaantala sa paggawa ng aktibong pagkilos ay maaaring humantong sa kamatayan.

Kadalasan, ang mga naturang komplikasyon ay nangyayari sa panahon ng pagpapakilala ng unang trocar, mas madalas sa isang Veress needle Sa aming pagsasanay, ang pinsala sa aorta sa panahon ng pagpapakilala ng unang trocar ay naganap sa isang batang pasyente, kung saan ang isang laparoscopic na pagsusuri at posibleng operasyon. ay ginanap para sa gynecological indications Kaagad pagkatapos ng pagpapakilala ng unang trocar, ang napakalaking pagdurugo ay natuklasan sa lukab ng tiyan, at ang anesthesiologist ay nagtala ng isang kritikal na pagbaba sa presyon ng dugo. Sa isang malapit na operating room, ang isa sa mga may-akda ng mga linyang ito, kasama ang isa pang may karanasan na siruhano, ay naghahanda na magsagawa ng isa pang operasyon - ginawa nitong posible na magsagawa ng malawak na midline laparotomy nang halos walang pagkaantala, tuklasin ang isang parietal aortic injury at tahiin ito. Gumaling ang pasyente.

Ang mga eksperto ay bumuo ng isang bilang ng mga patakaran para sa paglalapat ng pneumoperitoneum:

• ang aortic palpation test ay nagbibigay-daan sa iyo upang matukoy ang lokalisasyon ng aorta at iliac arteries;
• pahalang na posisyon ng scalpel kapag gumagawa ng isang paghiwa sa dingding ng tiyan sa itaas o sa ibaba ng pusod;
• Veress needle spring test;
• pagsubok ng vacuum;
• pagsubok sa aspirasyon.

Pagkatapos ng pagpasok ng laparoscope, bago magsimula ang mga pangunahing yugto ng operasyon, kinakailangan upang suriin ang lukab ng tiyan. Ang ultratunog na pagmamapa ng proseso ng malagkit sa lugar ng anterior na dingding ng tiyan ay may malaking interes, lalo na kapag nagsasagawa ng laparoscopic na operasyon sa mga pasyente na dati nang inoperahan. Ang pinaka mabisang paraan Ang pag-iwas ay ang pamamaraan ng "bukas" na laparocentesis.

Ang laparoscopic cholecystectomy ay ang pinaka-karaniwang video-laparoscopic na operasyon, na sinamahan, ayon sa panitikan, sa pamamagitan ng average na mga komplikasyon sa hanay ng 1-5%, at tinatawag na "pangunahing" komplikasyon sa 0.7-2% ng mga kaso ilang mga may-akda, ang bilang ng mga komplikasyon sa pangkat ng mga matatandang taong edad ay umabot sa 23%. Mayroong isang bilang ng mga pag-uuri ng mga komplikasyon ng laparoscopic cholecystectomy, pati na rin ang mga sanhi ng kanilang paglitaw. Sa aming pananaw, karamihan parehong dahilan Ang pagbuo ng mga komplikasyon ay ang labis na pagtatantya ng siruhano sa mga kakayahan ng pamamaraan sa pagpapatupad nito at ang pagnanais na tiyak na makumpleto ang operasyon sa laparoscopically. Ang pagdurugo sa panahon ng laparoscopic cholecystectomy ay nangyayari dahil sa pinsala sa cystic artery o mula sa hepatic bed ng gallbladder. Bilang karagdagan sa banta ng napakalaking pagkawala ng dugo, ang pagdurugo mula sa cystic artery ay mapanganib dahil sa karagdagang pinsala sa mga duct ng apdo kapag sinusubukang ihinto ang pagdurugo sa mga kondisyon ng hindi sapat na pagkakalantad at limitadong kakayahang makita. Ang isang bihasang siruhano sa karamihan ng mga kaso ay maaaring makayanan ang pagdurugo mula sa cystic artery nang hindi nagpapatuloy sa laparotomy. Ang mga baguhang surgeon, gayundin ang mga hindi matagumpay na pagtatangka sa hemostasis, ay dapat payuhan na magsagawa ng malawak na laparotomy nang walang pag-aalinlangan.

Ang isang posibleng sanhi ng pinsala sa mga guwang na organo sa yugto ng cholecystectomy ay kadalasang isang binibigkas na proseso ng malagkit at hindi pagsunod sa mga patakaran ng coagulation at visual na kontrol sa panahon ng pagpapakilala ng mga instrumento sa lugar ng operasyon. Ang pinakamalaking panganib ay dulot ng tinatawag na "looked through" na pinsala. Kung ang isang sugat sa isang guwang na organ ay napansin sa isang napapanahong paraan, ang pagtahi ng depekto sa endoscopically ay hindi nagiging sanhi ng labis na kahirapan.

Ang pinaka-seryosong komplikasyon ng laparoscopic cholecystectomy ay pinsala sa extrahepatic bile ducts. Ang pahayag na sa LCE ang saklaw ng pinsala sa extrahepatic bile ducts ay 3-10 beses na mas mataas kaysa sa tradisyonal na operasyon, sa kasamaang-palad, ay naging pangkalahatang tinatanggap. Totoo, ang ilang mga may-akda ay naniniwala na ang dalas ng pinsala sa extrahepatic bile ducts sa panahon ng LCE at ang tradisyonal na paraan ng operasyon ay pareho. Tila, ang pagtatatag ng tunay na kalagayan sa mahalagang isyung ito ay posible bilang resulta ng karagdagang mga prospective na multicentric (interclinical) na pag-aaral.

Ang isang medyo malinaw na ugnayan ay naitatag sa pagitan ng bilang ng mga operasyon na isinagawa at ang dalas ng mga pinsala sa bile duct. Ang katotohanang ito ay nagpapahiwatig ng hindi sapat na kontrol sa paghahanda ng mga surgeon para sa LCE at, sa kasamaang-palad, ang hindi maalis na kasanayan ng pag-aaral mula sa kanilang "sariling" mga pagkakamali sa interseksyon ng isang "dayuhang" bile duct.

Ang kakulangan ng posibilidad ng manu-manong rebisyon ng mga natukoy na istruktura, mga opsyon sa pagsasaayos ng anatomical ng mga ducts at vessel ng apdo, ang pagnanais para sa high-speed na operasyon, ang intersection ng mga tubular na istruktura bago ang kanilang kumpletong pagkakakilanlan - ang mga ito ay malayo sa buong listahan mga sanhi ng malubhang komplikasyon.

Ang mga dahilan na humahantong sa pag-unlad ng mga komplikasyon sa intraoperative ay maaaring nahahati sa tatlong grupo.

1. "Mapanganib na anatomya" - isang iba't ibang mga anatomical na variant ng istraktura ng extrahepatic bile ducts.
2. "Mapanganib na mga pagbabago sa pathological" - talamak na cholecystitis, scleroatrophic gallbladder, Mirizzi syndrome, liver cirrhosis, nagpapaalab na sakit ng hepatoduodenal ligament at duodenum
3. "Mapanganib na operasyon" - hindi tamang traksyon na humahantong sa hindi sapat na pagkakalantad, paghinto ng pagdurugo "nang bulag", atbp.

Ang pag-iwas sa mga intraoperative na pinsala sa mga duct ng apdo ay ang pinakamahalagang gawain ng laparoscopic surgery, na dahil sa lalong malawak na paggamit ng laparoscopic cholecystectomy.

Buksan ang laparoscopic cholecystectomy

Noong 1901, sinuri ng Russian gynecologist surgeon na si Dmitry Oskarovich Ott ang mga organo ng tiyan sa pamamagitan ng isang maliit na hiwa sa posterior vaginal vault gamit ang mahabang hook-mirror at isang head reflector bilang pinagmumulan ng liwanag Noong 1907, nagsagawa siya ng ilang mga operasyon sa pelvic organs gamit ang inilarawang paraan. Ito ang prinsipyong ito - isang maliit na paghiwa sa dingding ng tiyan at ang paglikha ng isang mas malaking lugar sa lukab ng tiyan, na naa-access sa sapat na pagsusuri at pagmamanipula - na bumubuo sa batayan ng pamamaraan ng mini-laparotomy na may "mga elemento ng "bukas" na laparoscopy ” ayon kay M.I. Prudkov.

Ang batayan ng binuo na hanay ng mga instrumento na "Mini-Assistant" ay binubuo ng isang hugis-singsing na retractor ng sugat, isang hanay ng mga mapapalitang kawit-salamin, isang sistema ng pag-iilaw at mga espesyal na instrumento sa pag-opera. Ang mga tampok ng disenyo ng mga instrumento na ginamit (mga clamp, gunting, sipit, dissectors, tinidor para sa pagtali ng mga ligature nang malalim sa sugat, atbp.) Ay dinisenyo na isinasaalang-alang ang mga katangian ng axis ng pagkilos ng kirurhiko at may karagdagang mga liko. Ang isang espesyal na channel ay ibinigay para sa pagpapakita ng optical na impormasyon sa monitor (bukas na telelaparoscopy). Sa pamamagitan ng pagbabago ng anggulo ng salamin, na naayos gamit ang isang espesyal na mekanismo, posible, na may 3-5 cm ang haba ng paghiwa sa dingding ng tiyan, upang makakuha ng isang lugar ng sapat na pagsusuri at pagmamanipula sa subhepatic space, sapat na upang maisagawa cholecystectomy at mga interbensyon sa mga duct.

Mahabang pag-iisip tungkol sa pangalan ng operating technique ayon sa M.I. Ang Prudkova gamit ang Mini-Assistant toolkit ay humantong sa pagbuo ng terminong MAC - cholecystectomy.

Ang isang paghiwa sa anterior na dingding ng tiyan ay ginawa gamit ang isang indentasyon ng 2 nakahalang mga daliri sa kanan mula sa gitnang pinion, simula sa costal arch na patayo pababa na may haba na 3-5 cm ay dapat na iwasan, dahil ito ay gumagawa masyadong maraming traksyon sa mga salamin, na nagpapataas ng bilang ng mga komplikasyon ng sugat sa postoperative period. Ang balat, subcutaneous tissue, panlabas at panloob na mga dingding ng rectus muscle vagina ay hinihiwa, at ang kalamnan mismo ay hinubaran kasama ang access axis sa parehong haba. Ang maingat na hemostasis ay mahalaga. Ang peritoneum ay kadalasang inihiwa kasama ang posterior wall ng rectus sheath. Mahalagang pumasok sa lukab ng tiyan sa kanan ng bilog na ligament ng atay.

Ang pangunahing yugto ng operasyon ay ang pag-install ng isang hook-mirror system at isang lighting system ("bukas" laparoscopy). Karamihan sa mga error at hindi kasiya-siyang pagtukoy sa pamamaraan ay nagmumula sa hindi sapat na atensyon sa yugtong ito ng operasyon. Kung ang mga salamin ay hindi na-install nang tama, walang kumpletong pag-aayos ng retractor, sapat na visual na kontrol at pag-iilaw ng subhepatic space, ang mga manipulasyon ay mahirap at mapanganib, ang siruhano ay nagsisimulang gumamit ng mga karagdagang instrumento na hindi kasama sa kit, na kadalasang nagtatapos sa isang paglipat sa tradisyonal na laparotomy sa pinakamahusay.

Una, ang dalawang maliit na kawit ay naka-install sa isang direksyon na patayo sa axis ng sugat. Tawagin natin silang “kanan” at “kaliwa” kaugnay ng operator. Ang pangunahing gawain ng mga kawit na ito ay upang mahatak ang sugat sa nakahalang direksyon at ayusin ang hugis-singsing na retractor. Ang anggulo ng pagkahilig ng kanang kawit ay dapat piliin sa paraang hindi makagambala sa kasunod na pag-alis ng gallbladder sa sugat. Ang kaliwang hook ay karaniwang naka-install sa isang anggulo malapit sa isang tuwid na linya Ang isang malaking napkin ay ipinasok sa subhepatic space. Ang isang mas mahabang ikatlong kawit ay ipinasok sa ibabang sulok ng sugat sa isang hindi maayos na estado, at pagkatapos, kasama ang isang napkin, ay naka-install sa nais na posisyon at naayos. Ang paggalaw ng hook na ito ay kahawig ng pag-andar ng kamay ng katulong sa isang karaniwang operasyon at nagbubukas ng subhepatic space sa operator.

Ang mga surgical napkin na may mahabang "buntot" ng makapal na Mylar ligature ay naka-install sa pagitan ng mga kawit. Ang mga napkin ay ganap na ipinasok sa lukab ng tiyan at inilagay sa pagitan ng mga salamin tulad ng sa TCE: sa kaliwa - sa ilalim ng kaliwang lobe ng atay, sa kaliwa at pababa - upang bawiin ang tiyan at mas malaking omentum, sa kanan at pababa - upang ayusin ang hepatic angle colon at mga loop ng maliit na bituka. Kadalasan, tatlong salamin at napkin lamang sa pagitan ng mga ito ay sapat na upang lumikha ng isang sapat na lugar ng operasyon, halos ganap na natanggal mula sa natitirang bahagi ng lukab ng tiyan. Ang isang salamin na may liwanag na gabay ay naka-install sa itaas na sulok ng sugat; ito ay sabay-sabay na gumaganap bilang isang hepatic hook. Sa kaso ng isang malaking "overhanging" kanang umbok ng atay, isang karagdagang salamin ay kinakailangan upang bawiin ito.

Pagkatapos ng tamang pag-install ng sistema ng mga hook-mirror, napkin at light guide, malinaw na nakikita ng operator ang ibabang ibabaw ng kanang umbok ng atay, ang gallbladder, kapag ito ay binawi sa likod ng pouch ni Hartmann - ang hepatoduodenal ligament at duodenum. Ang yugto ng bukas na laparoscopy ay maaaring ituring na nakumpleto.

Ang paghihiwalay ng mga elemento ng tatsulok ni Calot (cholecystectomy mula sa cervix) ay naiiba sa pamamaraan mula sa TCE lamang sa pangangailangan para sa "malayuang" operasyon at ang kawalan ng kakayahan na ipasok ang kamay sa lukab ng tiyan. Ang isang espesyal na tampok ng mga instrumento ay ang angular displacement ng kanilang gumaganang bahagi na may kaugnayan sa hawakan upang ang kamay ng siruhano ay hindi masakop ang surgical field.

Ang mga tampok na ito ng pagmamanipula ay nangangailangan ng ilang adaptation, ngunit sa pangkalahatan ang surgical technique ay mas malapit sa conventional TCE kaysa sa LCE, na makabuluhang pinapadali ang proseso ng pagsasanay para sa mga surgeon.

Mga pangunahing patakaran para sa pagsasagawa ng bukas na laparoscopic cholecystectomy:

• kapag tinutukoy ang mga elemento ng tatsulok ni Calot, ang dingding ng karaniwang hepatic duct at CBD ay dapat na malinaw na nakikita;
• Ang mga nakahiwalay na tubular na istraktura ay hindi maaaring ligated o i-cross hanggang sa ganap silang makilala;
• kung sa loob ng 30 minuto mula sa simula ng paghihiwalay ng gallbladder mula sa nagpapasiklab na infiltrate o cicatricial adhesions, ang mga anatomical na relasyon ay nananatiling hindi maliwanag, ipinapayong lumipat sa tradisyonal na cholecystectomy.

Ang huling tuntunin, na binuo ng mga may-akda batay sa pag-aaral ng mga sanhi ng mga komplikasyon at pagbabago, ay napakahalaga. Sa pagsasagawa, lalo na sa araw, ipinapayong mag-imbita ng isang bihasang siruhano para sa konsultasyon at magpasya sa pagpapatuloy ng operasyon o ang pangangailangan para sa pagbabagong loob nang magkasama.

Matapos ihiwalay ang cystic duct, ito ay distally ligated, at sa puntong ito ay maaaring isagawa ang intraoperative cholangiography sa pamamagitan ng cystic duct, kung saan ang kit ay may kasamang isang espesyal na cannula.

Susunod, ang cystic duct ay tumawid, at ang tuod nito ay nakatali sa dalawang ligature Ang buhol ay nakatali gamit ang Vinogradov stick: ang buhol ay nabuo sa labas ng lukab ng tiyan at ibinababa at hinihigpitan gamit ang isang tinidor. Ang pamamaraan, pati na rin ang instrumento mismo, ay hindi bago sa isang may karanasan na siruhano, dahil ginagamit ang mga ito sa tradisyonal na operasyon sa mahihirap na sitwasyon.

Ang susunod na hakbang ay ihiwalay, i-transect at i-ligate ang cystic artery. Upang gamutin ang tuod ng cystic artery at cystic duct, maaaring gamitin ang clipping.

Ang yugto ng paghihiwalay ng gallbladder mula sa kama ay dapat isagawa nang tumpak hangga't maaari. Tulad ng sa klasikal na operasyon, ang pangunahing kondisyon ay: "pumunta sa layer" at, gumagalaw mula sa ibaba o mula sa leeg (pagkatapos tumawid ng cystic duct at arterya, hindi ito mahalaga), unti-unting paghiwalayin ang gallbladder mula sa kama. Bilang isang patakaran, ang isang dissector at gunting na may masusing coagulation ay ginagamit (ang set ay naglalaman ng isang espesyal na electrocoagulator). Ang kalidad at kaligtasan ng entablado ay higit sa lahat ay nakasalalay sa mga katangian ng yunit ng kuryente.

Ang pag-alis ng malayong gallbladder sa panahon ng bukas na laparoscopic cholecystectomy mula sa isang mini-access ay hindi kailanman nagdudulot ng anumang kahirapan. Ang operasyon ay nakumpleto sa pamamagitan ng paglalagay ng silicone perforated drainage sa gallbladder bed sa pamamagitan ng counter-aperture. Ang sugat sa dingding ng tiyan ay tinatahi nang mahigpit sa mga layer.

Mga indikasyon para sa bukas na laparoscopic cholecystectomy:

• talamak na calculous cholecystitis, asymptomatic cholecystolithiasis, polyposis, gallbladder cholesterosis;
• talamak na calculous cholecystitis;
• cholecystolithiasis, choledocholithiasis, hindi nalutas na endoscopically;
• mga teknikal na problema sa LCE.

Contraindications sa buksan ang laparoscopic cholecystectomy:

• ang pangangailangan para sa rebisyon ng mga organo ng tiyan;
• nagkakalat ng peritonitis;
• hindi naitatama na mga karamdaman sa pamumuo ng dugo;
• cirrhosis ng atay;
• GB cancer. 

Anesthesia: multicomponent balanced anesthesia sa paggamit ng mechanical ventilation.

Mga kalamangan ng bukas na laparoscopic cholecystectomy mula sa isang mini-access:

• minimal na trauma sa anterior na dingding ng tiyan;
• sapat na access sa gallbladder, karaniwang hepatic duct at CBD;
• ang posibilidad ng pagsasagawa ng interbensyon sa mga pasyente na dati nang sumailalim sa operasyon sa tiyan;
• ang posibilidad ng pagsasagawa ng operasyon sa ikalawa at ikatlong trimester ng pagbubuntis;
• mababang invasiveness ng operasyon, kawalan ng pneumoperitoneum;
• makabuluhang pagbawas sa bilang ng maaga at huli na mga komplikasyon ng sugat;
• kawalan ng mga kaguluhan sa pag-andar ng panlabas na paghinga, paresis ng bituka, nabawasan ang pangangailangan para sa analgesics, maagang pagpapanumbalik ng aktibidad ng motor, mabilis na pagpapanumbalik ng kapasidad sa pagtatrabaho;
• maikling panahon ng pagsasanay dahil sa operating teknolohiya malapit sa tradisyonal;
• medyo mababang halaga ng kagamitan.

Ang mini-laparotomy na may mga elemento ng "open" laparoscopy, na isinagawa gamit ang "Mini-Assistant" na hanay ng mga instrumento, ay nagbibigay-daan, na may mataas na antas ng pagiging maaasahan at kaligtasan, na magsagawa ng cholecystectomy sa halos lahat ng mga klinikal na anyo ng calculous cholecystitis, at upang maisagawa intraoperative revision ng extrahepatic bile ducts, kabilang ang:

• inspeksyon at pagsukat ng panlabas na diameter ng CBD;
• transillumination ng supraduodenal CBD;
• IOCG sa pamamagitan ng cystic duct;
• IOUS;
• IOCG sa pamamagitan ng cystic duct.

Kung ipinahiwatig, posible ang ingrooperative choledochotomy at pagtanggal ng bato.

Kung kinakailangan, posibleng magsagawa ng choledochoscopy, pag-aralan ang terminal na bahagi ng CBD na may mga naka-calibrate na bougies, magsagawa ng inspeksyon ng mga duct na may catheter na may inflatable cuff,

Sa kumbinasyon ng choledocholithiasis at stricture ng terminal CBD o malaki duodenal papilla posible na magsagawa ng fibroduodenoscopy sa panahon ng operasyon at magsagawa ng endoscopically controlled antegrade o retrograde papillosphincterotomy, teknikal na posible na mag-aplay ng choledochoduodeno- at choledochoenteroanastomosis;

Maaaring kumpletuhin ang choledocholithotomy sa pamamagitan ng isang primary duct suture, Kehr o Halstead drainage, atbp. Sa madaling salita, kapag nagsasagawa ng OLCE mula sa isang mini-access, ang sapat na pagpapanumbalik ng pag-agos ng apdo ay maaaring makamit sa karamihan ng mga klinikal na sitwasyon.

Ang akumulasyon ng karanasan sa pagpapatakbo gamit ang pamamaraang inilarawan sa itaas ay nagpapahintulot sa mga may-akda na magsagawa ng paulit-ulit at reconstructive na mga operasyon sa mga duct ng apdo.

Higit sa 60% ng mga operasyon gamit ang mini-laparotomy approach ay isinagawa para sa mga kumplikadong anyo ng cholelithiasis - acute destructive obstructive cholecystitis, choledocholithiasis, obstructive jaundice, bilio-digestive at bilio-biliary fistula.

Ang bukas na laparoscopic cholecystectomy na may choledocholithotomy at mga kasunod na opsyon para sa pagkumpleto ng choledochotomy (mula sa pangunahing CBD suture hanggang sa paglalapat ng supraduodenal choledochoduodenoanastomosis) ay isinagawa sa 17% ng mga pasyenteng naoperahan.

Ang mga paulit-ulit na operasyon pagkatapos na sumailalim sa cholecystectomies (TCE o LCE), kabilang ang pagtanggal ng mga labi ng leeg ng gallbladder na may mga bato, choledocholithotomy, choledochoduodenostomy, ay isinagawa sa 74 na mga pasyente. Ang mga reconstructive na operasyon para sa cicatricial stricture ng hepaticocholedochus ay isinagawa sa 20 mga pasyente.

Ang isang paghahambing na pagtatasa ng mga agaran at pangmatagalang resulta ng LCE at OLCE mula sa isang mini-approach ay nagbibigay-daan sa amin na magsalita tungkol sa pagiging maihahambing ng parehong mga surgical na pamamaraan sa parehong antas ng trauma at sa kalidad ng buhay ng mga operated na pasyente sa pangmatagalang panahon. Ang mga pamamaraan ay hindi lamang hindi mapagkumpitensya, ngunit higit sa lahat ay umaakma sa isa't isa: kaya, ang LCE ay maaaring gamitin kapag may mga problemang teknikal sa panahon ng LCE at pinapayagan ang operasyon na makumpleto sa isang minimally invasive na paraan.

Halos magkapareho teknikal na mga detalye Ang mga operasyon na hindi kasama ang palpation, ang imposibilidad ng pagsusuri sa buong lukab ng tiyan sa panahon ng bukas na laparoscopic cholecystectomy, katulad na mga indikasyon at contraindications, ay nagpapahintulot sa amin na magrekomenda ng isang pangkalahatang algorithm para sa preoperative na pagsusuri ng mga pasyente na may cholelithiasis para sa mga maliliit na operasyon sa pag-access.

MGA TALA Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery

Ito ay isang ganap na bagong direksyon ng endoscopic surgery, kapag ang isang nababaluktot na endoscope ay ipinasok sa lukab ng tiyan upang magsagawa ng mga operasyon sa pamamagitan ng natural na bukana, na sinusundan ng viscerotomy. Sa mga eksperimento sa mga hayop, ginamit ang mga diskarte sa pamamagitan ng tiyan, tumbong, posterior vaginal fornix at pantog. Ang kumpletong kawalan o pagbawas sa bilang ng mga punctures ng anterior abdominal wall ay nagsisiguro ng pagbawas sa invasiveness ng operasyon at isang mataas na cosmetic effect. Ang ideya ng paggamit ng isang nababaluktot na endoscope para sa intra-tiyan na mga operasyon sa pamamagitan ng mga natural na orifice ay lumitaw mula sa karanasan ng mga Japanese surgeon na natuklasan ang kaligtasan ng pagbubutas ng dingding ng tiyan sa panahon ng pagtanggal ng endoscopic mga bukol. Ito ay humantong sa isang bagong orihinal na konsepto ng transgastric access sa mga organo ng tiyan tulad ng atay, apendiks, gallbladder, pali, ang fallopian tubes atbp. nang walang paghiwa sa anterior na dingding ng tiyan. Sa prinsipyo, ang pag-access sa lukab ng tiyan ay maaaring makamit sa pamamagitan ng natural na bukana - ang bibig, puki, anus o urethra. Kamakailan lamang, ginamit ang transgastric access sa pamamagitan ng pagbutas ng gastric wall gamit ang isang kutsilyo-karayom ​​para sa medyo simpleng endoscopic procedure, kabilang ang drainage ng pancreatic pseudocysts at abscesses. Ang kumpletong pag-alis ng necrotic spleen gamit ang transgastric endoscopic access ay isinagawa ni Siffert noong 2000. Kantsevoy et. al. Iniulat ng 2006 na ang mga unang paglalarawan ng mga interbensyon sa kirurhiko sa pamamagitan ng mga natural na orifice ay naganap noong 2000 sa panahon ng Digestive Deseases Week.

Ang paggamit ng flexible endoscopy upang magsagawa ng transluminal surgery sa pamamagitan ng natural orifices ay may maraming pangalan, tulad ng "no-incision surgery," ngunit ang karaniwang tinatanggap na termino ay NOTES (Rattner and Kalloo 2006). Ang termino ay tumutukoy sa pagpasok ng isang nababaluktot na endoscopic device sa pamamagitan ng natural na mga orifice na sinusundan ng isang viscerotomy upang magbigay ng access sa lukab ng tiyan at magsagawa ng operasyon. Ang dapat na mga bentahe ng paggamit ng pamamaraang ito ng pagpapatakbo ay, una sa lahat, ang kawalan ng anumang mga peklat sa dingding ng tiyan at isang pinababang pangangailangan para sa postoperative pain relief. Posibleng gamitin ang pamamaraan sa mga pasyente na may morbid obesity at tumor obstruction, dahil mayroon silang mahirap na pag-access sa dingding ng tiyan at ang panganib ng mga komplikasyon ng sugat ay napakataas. May mga prospect para sa paggamit sa pediatric surgery, pangunahin na nauugnay sa kawalan ng pinsala sa dingding ng tiyan.

Sa kabilang banda, ang NOTES ay nagdadala ng panganib ng maraming komplikasyon na nauugnay sa mga kahirapan ng inspeksyon at pagmamanipula sa panahon ng malayuang operasyon, kahit na mas malinaw kaysa sa mga diskarte sa laparoscopic na video.

Ang pagsusuri sa panitikan ay nagpapahintulot sa amin na sabihin na, sa kabila ng napakaraming karanasan sa mga operasyon sa mga bansa sa Timog Amerika, ang mga pamamaraan ay nasa yugto ng pag-unlad, at ang paghahambing na kaligtasan ng operasyon ay nasa panig pa rin ng laparoscopic cholecystectomy.

Ang cholecystectomy ay isang operasyon upang alisin ang gallbladder. Ang pamamaraan ng kirurhiko ay nagsimulang pag-aralan noong ika-19 na siglo. Sa panahong ito, ang mga pamamaraan ng kirurhiko ay bumuti nang malaki at hindi nagbibigay ng anumang banta kapag ginawa.

Tradisyunal na uri ng cholecystectomy

Asul - laparoscopic procedure, pula - karaniwang paraan

Ang pamamaraan ay ginagamit para sa mga pasyente na may anumang anyo ng mga sakit ng gallbladder at mga duct nito. Kung may pangangailangan para sa interbensyon sa kirurhiko, ginagamit ang tradisyonal na pamamaraan. Kinakailangan ang interbensyon kung ang pasyente ay may mga nagpapaalab na proseso o pagkakapilat sa tissue ng atay. Ang karaniwang pamamaraan ay may ilang mga kawalan.

• Maaaring mangyari ang mga pinsala pagkatapos ng operasyon, na kasunod na humantong sa pagkagambala sa normal na paggana ng bituka, mga organ sa paghinga at upang limitahan ang pangkalahatang pisikal na aktibidad ng pasyente.
• Maaaring mangyari ang isang ventral hernia.
• Kasama sa maliliit na di-kasakdalan ang mga depekto sa paningin ng balat - mga peklat.

Videolaparoscopic cholecystectomy

Ang layunin ng videolaparoscopic cholecystectomy ay katulad ng tradisyonal. Ang pag-alis ng gallbladder sa ganitong paraan ay may ilang mga limitasyon. Ang pamamaraan ay ipinagbabawal para sa mga pasyente na may mga sakit ng cardiovascular system at baga, kung ang normal na pamumuo ng dugo ay may kapansanan o kung mayroong peritonitis. Gayundin, ang ganitong interbensyon ay ipinagbabawal sa panahon ng pagbubuntis. Ang laparoscopic cholecystectomy ay hindi ginagamit para sa cholecystitis.

Minsan ang pinagsamang operasyon ay posible sa isang paglipat mula sa isang uri patungo sa isa pa. Ang prosesong ito ay tinatawag na conversion at kadalasang ipinaliwanag ng mga doktor na nakatuklas ng iba't ibang mga pathologies sa pasyente sa anyo ng mga adhesions, fistula o hindi tama na matatagpuan anatomical structures, pati na rin ang mabigat na pagdurugo gastrointestinal organs.

Kung ang normal na paggana ng kagamitan na gumaganap ng video laparoscopic cholecystectomy ay nagambala, isang proseso ng conversion ay isasagawa din.

Ang pamamahala ng sakit ay isinasagawa ng isang anesthesiologist, na isinasaalang-alang ang timbang ng pasyente at ang kanyang pagiging sensitibo sa mga indibidwal na gamot. Dapat magbigay ang doktor mahabang tulog at kumpletong pagpapahinga ng kalamnan sa panahon ng operasyon.

Progreso ng operasyon

Ang laparoscopic cholecystectomy, para sa matagumpay na pagpapatupad nito, ay isinasagawa sa ilalim ng patnubay ng tatlong mga espesyalista sa kirurhiko, na isa sa kanila ay nagsasagawa ng lahat ng mga manipulasyon, ang iba pang dalawa ay kumikilos bilang mga katulong. Ang isang nars ay naroroon sa panahon ng operasyon.

Ang talahanayan kung saan matatagpuan ang pasyente ay inilalagay sa isang anggulo ng 20-25 degrees at mahusay na naiilawan. Sa panahon ng operasyon, ang pasyente ay maaaring kumuha ng dalawang posisyon - nakahiga sa kanyang likod na nakadikit ang kanyang mga binti at nakahiwalay ang kanyang mga binti. Sa unang kaso, nasa kaliwa ang doktor, gayundin ang silid para sa operasyon. Sa pangalawang kaso, ang siruhano ay tumatagal ng isang posisyon sa pagitan ng mga nakabukang binti at nagpapatuloy sa operasyon.

Ang instrumento (trocar) ay maaaring ipasok sa katawan sa maraming paraan:

• umbilical point - matatagpuan sa itaas o ibaba ng pusod;
• epigastric point - matatagpuan sa layo na 2-3 cm sa ilalim ng proseso ng ihi;
• Ang punto sa ilalim ng kilikili ay matatagpuan sa layo na 3-5 cm sa ilalim ng costal arch;
• midclavicular point - sa layo na 2-3 cm sa ilalim ng costal arch.

Ang ganitong uri ng surgical intervention sa modernong antas ng medisina ay nagbibigay ligtas na paggamot at mabilis na paggaling.

Ang pamamaraan ay ang mga sumusunod. Ang laparoscopic cholecystectomy ay isinasagawa sa pamamagitan ng paggawa ng 3-4 na mga pagbutas sa tiyan, ang laki nito ay 5-10 mm. Ang mga puncture ay kinakailangan upang magpasok ng mga espesyal na tubo, kung saan ang carbon dioxide ay pagkatapos ay iniksyon gamit ang isang espesyal na bomba. Ang gas injection ay ginagawa upang magbigay ng kinakailangang espasyo para sa mga doktor na gumana nang normal.

Pagkatapos ipasok ang gas, ang mga papasok na ducts at arteries ay pinipiga gamit ang surgical instruments. Matapos harangan ang lahat ng mga papasok at papalabas na daanan patungo sa gallbladder, ang organ na ito ay aalisin.

Panahon ng postoperative

Pagkatapos ng cholecystectomy, nakumpleto ang isang kurso sa rehabilitasyon. Ang katamtamang pisikal na aktibidad, pagsunod sa isang espesyal na diyeta at minimal na paggamot na may mga gamot ay inireseta. Sa loob ng 30 araw, ang diyeta at pisikal na aktibidad ay kinakailangan upang maiangkop ang katawan sa mga pagbabago sa paggana ng biliary system.

Sa una pagkatapos ng pag-alis ng gallbladder, ang mga pagbabago sa dumi ay maaaring mangyari - ito ay normal. Sa loob ng anim na buwan, ang isang tao ay bumalik sa isang normal na pamumuhay, maliban sa ilang mga nuances - ang junk food (mataba, pinirito) at masamang gawi (alkohol) ay ipinagbabawal.

Pagkatapos ng cholecystectomy, maaaring magreseta ng analgesics at antispasmodics kung ang pananakit ay nangyayari sa surgical area. Ang mga postoperative suture ay tinanggal isang linggo pagkatapos ng cholecystectomy bago ito, ang mga dressing ay ginanap at ang mga peklat ay natatakpan ng solusyon ng yodo.

Mga komplikasyon

Kung ang pasyente ay may advanced na anyo ng sakit at hindi nakatanggap ng tamang paggamot sa loob ng mahabang panahon, maaaring mayroon ang mga sumusunod na komplikasyon– pagdurugo, impeksyon at suppuration ng sugat sa mga bihirang kaso, bubuo ang hernia at sa isang kaso sa isang libo, maaaring kailanganin ang paulit-ulit na interbensyon.

Kung ang laparoscopic cholecystectomy ay ginawa bago mangyari ang mga komplikasyon, ang tao ay babalik sa isang normal na pamumuhay sa loob ng isang buwan.

Ang operasyon upang alisin ang gallbladder, o cholecystectomy, ay isa sa mga karaniwang ginagawang operasyon sa tiyan sa loob ng maraming dekada. Bilang isang patakaran, pinipilit nilang alisin ang gallbladder, na malayong advanced. Mas madalas, ang cholecystectomy ay ginagawa para sa mga sakit na may likas na tumor, congenital anomalya ng biliary system, atbp.

Mga paraan ng pagsasagawa ng operasyon upang alisin ang gallbladder

Sa operating room sa panahon ng laparoscopic surgery. Ang miniature television camera ng laparoscope ay nagpapadala ng isang pinalaki na imahe ng surgical field sa isang panlabas na monitor.

Mayroong dalawang paraan ng pag-alis ng gallbladder:

Sa isip, ang mga teknolohiyang ito ay dapat umakma sa isa't isa at hindi makipagkumpitensya, ngunit, sa kasamaang-palad, nangyayari ang hindi pangkaraniwang bagay na ito.

Laparoscopy ng gallbladder

Ang laparoscopic cholecystectomy ay nagsasangkot ng interbensyon sa kirurhiko sa pamamagitan ng makitid na mga channel sa dingding ng tiyan (0.5-1 cm) gamit ang isang teleskopiko na aparato na nilagyan ng isang video camera, isang ilaw at iba pang mga aparato - isang laparoscope, pati na rin ang isang bilang ng mga espesyal na instrumento.

Ang mga oras na ang laparoscopic technique ay kailangang patunayan ang higit na kahusayan nito sa tradisyonal na open cholecystectomy ay tapos na. Matagumpay na napanalunan ng laparoscopy ang karapat-dapat na lugar nito sa operasyon ng tiyan;

Ang mga pakinabang ng laparoscopic na pag-alis ng gallbladder ay halata at hindi maikakaila:

• Ang pinakamahalagang bentahe ng pamamaraan, na hindi gaanong nakatuon sa, ay ang sarado at apodactylic surgical technique, kapag ang pakikipag-ugnay sa mga operated tissue ay isinasagawa ng eksklusibo sa tulong ng mga instrumento, na makabuluhang binabawasan ang panganib ng mga nakakahawang komplikasyon.
• Mababang invasiveness ng surgical intervention.
• Ang panandaliang pag-ospital ay 1-2 araw sa ilang mga kaso, posible ang operasyon ng outpatient.
• Ang napakaliit na paghiwa (0.5-1 cm) ay ginagarantiyahan ang mahusay na mga resulta ng kosmetiko.
• Mabilis na paggaling kakayahang magtrabaho - sa loob ng 20 araw.
• Isa pang bagay ang dapat tandaan positibong kalidad mga diskarte - para sa mga pasyente na may mga indikasyon para sa operasyon, mas madaling magpasya sa laparoscopic intervention, na binabawasan ang bilang ng mga advanced na kaso.

Ang teknolohiyang laparoscopic ay hindi tumitigil. Ang isang pamamaraan para sa pagsasagawa ng cholecystectomy sa pamamagitan ng tatlong channel ay nabuo na at matagumpay na ginagamit. At ang cosmetic micro-laparoscopy sa pamamagitan ng mga ultra-manipis na channel na may diameter na 2 mm lamang (tanging ang pangunahing channel para sa laparoscope ay 10 mm pa rin) ay nagbibigay ng isang perpektong resulta ng kosmetiko - ang mga bakas ng mga incisions ay maaari lamang makita sa ilalim ng magnifying glass.

Mga disadvantages ng laparoscopic cholecystectomy

Ang pamamaraan ng laparoscopic, kasama ang hindi maikakaila na mga pakinabang, ay mayroon ding mga tiyak na disadvantages, na sa ilang mga kaso ay pinipilit itong iwanan sa pabor ng bukas na operasyon.

Para makapagbigay ng working space at sapat na visibility sa panahon ng laparoscopy, ang carbon dioxide ay itinuturok sa cavity ng tiyan sa ilalim ng isang tiyak na presyon. Ang tumaas na presyon para sa kadahilanang ito sa venous system ng systemic circulation (ang tinatawag na central venous pressure), pati na rin ang presyon sa diaphragm, ay nagpapalala sa mga kondisyon para sa aktibidad ng puso at paghinga. Ang negatibong epekto na ito ay makabuluhan lamang sa pagkakaroon ng mga seryosong problema sa cardiovascular at respiratory system.

Ang teknolohiyang laparoscopic ay makabuluhang nililimitahan ang mga posibilidad ng intraoperative (sa panahon ng operasyon) na mga diagnostic kumpara sa bukas na operasyon, na nagbibigay ng pagkakataon sa siruhano na "maramdaman ang lahat gamit ang kanyang mga kamay."

Ang laparoscopy ay hindi naaangkop sa mga hindi malinaw na kaso, kapag maaaring kailanganin na baguhin ang plano ng operasyon sa panahon ng pagpapatupad nito, depende sa natukoy na mga pagbabago sa pathological.

Ang huling dalawang pangyayari ay nangangailangan ng surgeon na magkaroon ng ibang pilosopiya ng paghahanda para sa operasyon. Ang isang masusing pagsusuri bago ang operasyon at isang mapagpasyang pagtanggi sa mga taktika ng ilang mga lumang surgeon: "maghiwa tayo at tingnan" ay maaaring makatulong na maiwasan ang kahihiyan.

Contraindications sa laparoscopy ng gallbladder

Ang mga kontraindikasyon sa laparoscopic na pag-alis ng gallbladder ay tinutukoy ng inilarawan sa itaas na mga tampok ng laparoscopy:

• Malubhang pangkalahatang kondisyon.
• Mga sakit na nangyayari na may matinding pagkabigo sa puso at paghinga.
• Tumor na katangian ng sakit.
• Obstructive jaundice (jaundice na nabuo bilang isang resulta ng mekanikal na sagabal sa pag-agos ng apdo sa extrahepatic ducts: bato, cicatricial narrowing, tumor, atbp.).
• Tumaas na pagdurugo.
• Binibigkas ang mga adhesion sa itaas na palapag ng lukab ng tiyan.
• Pag-calcification ng mga pader ng gallbladder, o tinatawag na. "porselana" gallbladder. Sa ganitong kondisyon ng pantog, maaari itong bumagsak nang maaga sa lukab ng tiyan.
• Huling pagbubuntis.
• Pagkakaroon ng talamak na pancreatitis.
• Ang peritonitis ay isang nagkakalat na pamamaga ng lukab ng tiyan.

Dapat sabihin na ang pag-unlad ng laparoscopic na teknolohiya at ang lumalagong karanasan ng mga surgeon ay patuloy na nagpapaliit sa hanay ng mga contraindications. Kaya, hanggang kamakailan lamang, ang talamak na cholecystitis at ang pagkakaroon ng mga bato sa mga duct ng apdo ay itinuturing na ganap na contraindications sa laparoscopic na pagtanggal ng gallbladder. Ngayon ang mga kontraindikasyon na ito ay matagumpay na napagtagumpayan.

Preoperative na pagsusuri

Ang pagsusuri bago ang operasyon, upang maiwasan ang mga hindi inaasahang paghihirap, na kadalasang pinipilit ang pagkumpleto ng laparoscopy na may bukas na operasyon sa pamamagitan ng isang malaking paghiwa, ay dapat na maalalahanin at komprehensibo:

Ang isang mataas na kalidad at komprehensibong pagsusuri bago ang laparoscopy ng gallbladder ay ginagawang posible upang mahulaan ang mga posibleng paghihirap at gumawa ng isang napapanahong desisyon sa paraan, dami at, sa wakas, ang pagiging posible ng interbensyon sa kirurhiko.

Paghahanda para sa laparoscopy ng gallbladder

Tulad ng anumang operasyon sa tiyan, ang gallbladder laparoscopy ay nangangailangan ng ilang paghahanda:

• isang linggo bago ang operasyon, sa konsultasyon sa dumadating na manggagamot, ang mga gamot na nagpapababa ng pamumuo ng dugo (anticoagulants, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, bitamina E) ay dapat na ihinto.
• sa araw bago ang operasyon, kumain lamang ng magagaan na pagkain
• Hindi ka makakain o makakainom ng anuman pagkatapos ng hatinggabi bago ang operasyon
• Upang linisin ang mga bituka sa gabi bago at sa umaga, uminom ng mga espesyal na gamot gaya ng inireseta ng dumadating na siruhano, o magsagawa ng mga cleansing enemas
• sa umaga bago ang operasyon, maligo, mas mabuti na may antibacterial na sabon

Buksan ang cholecystectomy

Buksan ang cholecystectomy, o pagtanggal ng gallbladder tradisyonal na paraan sa pamamagitan ng isang malawak na hiwa, hindi dapat ituring na isang relic ng nakaraan. Sa kabila ng pagpapalawak ng mga kakayahan ng gallbladder laparoscopy, ang bukas na cholecystectomy ay nananatiling may kaugnayan. Ito ay ipinahiwatig sa pagkakaroon ng mga tiyak na kondisyon para sa laparoscopy.

Ang bukas na cholecystectomy ay kailangang kumpletuhin sa 3-5% ng mga operasyong laparoscopic kapag lumitaw ang mga hindi inaasahang kahirapan.

Ang isang makabuluhang bilang ng mga bukas na cholecystectomies ay patuloy na isinasagawa dahil sa kakulangan ng tunay na posibilidad magsagawa ng laparoscopic removal ng gallbladder: kakulangan ng kinakailangang kagamitan, may karanasan na laparoscopist, atbp. sa isang partikular na ospital.

At sa wakas, ang pagkiling ng ilang surgeon tungkol sa laparoscopy ay nag-aambag din.

Kaya, alin ang mas mahusay: laparoscopy o bukas na operasyon?

	laparoscopy ng gallbladder	bukas na pagtanggal ng gallbladder
mga pagbabasa	▪ cholelithiasis	▪ matalas at talamak na cholecystitis ▪ cholelithiasis ▪ mga sakit na may likas na tumor, atbp.
contraindications	Mayroon itong	sa vital signs walang contraindications
paghahanda para sa operasyon		karaniwan para sa mga operasyon sa tiyan
tagal ng operasyon	30-80 minuto	30-80 minuto
mga kinakailangan sa kagamitan	kailangan ng laparoscopic equipment	kailangan ang mga maginoo na instrumento sa pag-opera
mga kinakailangan sa kwalipikasyon ng surgeon	+++	++
kawalan ng pakiramdam	kawalan ng pakiramdam	kawalan ng pakiramdam
bilang at haba ng mga hiwa	3-4 na hiwa na 0.5-1 cm ang haba	isang paghiwa 15-20 cm ang haba
% komplikasyon	1-5%	1-5%
sakit pagkatapos ng operasyon	+	+++
mga tahi	huwag mag-alis	inalis sa 6-7 araw
pag-unlad ng postoperative hernias	-	++
depekto sa kosmetiko	-	++
nutrisyon pagkatapos ng operasyon	sa unang araw maaari kang kumain at uminom	sa day 1 pwede kang uminom, from day 2 pwede ka nang kumain
motor mode pagkatapos ng operasyon	sa 1st day pwede kang umupo sa kama, sa 2nd pwede kang bumangon at maglakad	sa araw na 3-4 maaari kang bumangon at maglakad
haba ng pamamalagi sa ospital	1-2 araw	10-14 araw
kapansanan	hanggang 20 araw	hanggang dalawang buwan
sa loob ng 5 linggo	sa 2-2.5 na buwan
magaling na	3-4 na buwan	3.5-4.5 na buwan

Kung ang bato ay nasa common bile duct

Karaniwan na para sa mga bato na lumipat mula sa gallbladder patungo sa karaniwang bile duct. Kapag ang isang bato ay na-stuck sa karaniwang bile duct, maaaring magkaroon ng kumpleto o bahagyang pagkagambala sa daloy ng apdo mula sa atay patungo sa bituka, na siyang sanhi ng obstructive jaundice. Ang asymptomatic presence ng isang bato sa duct ay nangyayari din.

Sa isip, dapat mong malaman ang tungkol dito nang maaga. Gayunpaman, mayroon at mayroon pa ring mga kaso ng hindi natukoy na mga bato na naiwan sa duct. Naturally, ang operasyon ay hindi nagdadala ng inaasahang resulta, at pagkatapos lamang ng karagdagang pagsusuri ay natuklasan ang tunay na sanhi ng pagkabigo. Ang ganitong mga kaso, siyempre, ay hindi nakikinabang sa reputasyon ng siruhano, at samakatuwid ang mahusay na kasanayan sa gallbladder surgery ay upang suriin ang patency ng karaniwang bile duct sa panahon ng cholecystectomy - intraoperative cholangiography. Isinasagawa ang pagsusuring ito sa pamamagitan ng pag-iniksyon ng radiopaque substance sa mga duct ng apdo, na sinusundan ng radiography. Ang cholangiography ay isinasagawa sa parehong bukas at laparoscopic cholecystectomy.

Hanggang kamakailan lamang, ang isang bato sa karaniwang bile duct o kahit na tulad ng isang hinala ay isang ganap na kontraindikasyon sa laparoscopic na pag-alis ng gallbladder. Ngayon, salamat sa pagpapabuti ng laparoscopic na teknolohiya, ang mga surgeon ay lalong nagpapasya na operahan ang mga naturang pasyente sa pamamagitan ng laparoscope.

Postcholecystectomy syndrome

Ang postcholecystectomy syndrome ay isang sindrom na nabubuo pagkatapos alisin ang gallbladder. Walang iisang interpretasyon ng konseptong ito sa agham medikal.

Sa simpleng mga salita, pinagsasama ng postcholecystectomy syndrome ang mga kasong iyon, pagkatapos alisin ang gallbladder, hindi ito bumuti, o mas lumala pa. Ayon sa iba't ibang mga pagtatantya, ang saklaw ng postcholecystectomy syndrome ay umabot sa 20-50%. Ang mga dahilan para sa mga ganitong sitwasyon ay iba-iba:

• Ang mga hindi natukoy na sakit ng hepatopancreatic zone (talamak na pancreatitis, cholangitis, mga bato at cicatricial narrowing ng karaniwang bile duct, mga bukol, atbp.), Peptic ulcer ng tiyan at duodenum, reflux esophagitis, diaphragmatic hernia, ang mga pagpapakita na kung saan ay nagkamali na kinuha para sa talamak na cholecystitis.
• Mga error sa operasyon kapag naiwan ang napakahabang labi ng cystic bile duct o kahit na bahagi ng gallbladder, kung saan nakahanap ito ng kanlungan nagpapasiklab na proseso at maging ang mga bagong bato ay nabuo. Nangyayari din ang pinsala mga duct ng apdo, na humahantong sa kanilang cicatricial narrowing.

Ang pinakamahusay na paraan upang maiwasan ang pag-unlad ng postcholecystectomy syndrome ay ang pinaka masusing preoperative na pagsusuri ng hindi lamang sa gallbladder, kundi pati na rin sa iba pang mga organo ng tiyan, pati na rin ang kumpletong pagtitiwala sa advisability ng cholecystectomy at sa kakayahan ng surgeon na gawin ito.

Basahin ang pagpapatuloy: