Malaking duodenal papilla. Pagsusuri ng pangunahing duodenal papilla

- grupong ito malignant na mga bukol matatagpuan sa junction ng apdo at pancreatic ducts na may duodenum. Isa sa mga pinakakaraniwang neoplasma sa lugar na ito.

Ang tumor ay nabuo mula sa mga tisyu ng papilla ng Vater, ang duodenal segment ng bituka o mga duct. Sa mahabang panahon hindi agresibo, kaya may pagkakataong ma-detect ito habang operable ang cancer. Ang pagtubo at metastasis ay nagbabago sa dinamika ng kanser at nagpapalala sa pagbabala.

Ang epidemiology ng pangunahing papilla cancer ay nagpapahiwatig tumaas na antas morbidity sa mga bahagi ng populasyon na may mababang antas buhay, kung saan may mas mataas na posibilidad ng pagkakalantad sa mauhog lamad ng duodenal segment ng bituka nakakapinsalang salik(alkoholismo, mahinang nutrisyon). Sa Russia, ang saklaw ay 0.2-1%, na 40% ng mga hepatobiliary tumor. Ang pangangailangan ng madaliang pagkilos ng problema ay nakasalalay sa tiyempo ng pagtuklas ng patolohiya at ang teknikal na pagiging kumplikado ng mga interbensyon sa kirurhiko na isinagawa, na nauugnay sa mga anatomical na tampok.

Kung kailangan mo o ng iyong mga mahal sa buhay ng tulong medikal, makipag-ugnayan sa amin. Ang mga espesyalista ng site ay magrerekomenda ng isang klinika kung saan maaari kang makakuha ng epektibong paggamot:

Mga uri ng cancer ng major duodenal papilla

Ang mga uri ng kanser ng pangunahing duodenal papilla ay inuri depende sa lokasyon ng pagbuo nito. May mga pormasyon mula sa:

• . duodenal papilla;
• . bituka epithelium;
• . ducts

Ang cytological na larawan ay nagpapahintulot sa iyo na matukoy kung ito ay benign o malignant. Tinutukoy ng Cytology ang mga uri ng kanser:

• . adenocarcinoma (scirrhous, tubular, papillary);
• . solid;
• . maliit na cell;
• . walang pinagkaiba.

Ang mga uri ng kanser ng pangunahing papilla ay tinutukoy ng pattern ng paglago:

• . exophytic, o polypous - nangyayari nang mas madalas, ang rate ng pagkalat ay mababa;
• . endophytic, o infiltrative - mabilis na umuunlad, na nailalarawan sa pamamagitan ng patuloy na paninilaw ng balat.

Ang pagpapasiya ng yugto ng kanser ng pangunahing duodenal o papilla ng Vater ay isinasagawa ayon sa pag-uuri ng TNM pagkatapos ng masusing pagsusuri, na ginagawa upang makakuha ng isang paglalarawan ng kanser, impormasyon tungkol sa lokalisasyon at pagkalat nito. Upang makagawa ng diagnosis at maglabas ng konklusyon, mga X-ray, mga larawan sa ultrasound, mga digital na larawan computed o magnetic resonance imaging.

Kanser ng pangunahing duodenal papilla, mga sintomas at palatandaan na may mga larawan

Ang klinikal na kurso ng kanser ng pangunahing duodenal papilla ay nahahati sa pre-icteric at icteric na panahon. Ang simula ay asymptomatic. Dahil ang pagbuo ay tumatagal ng mahabang panahon upang umunlad at mabagal na lumalaki, walang mga halatang sintomas sa mga unang yugto. Ang pinakaunang mga sintomas nito ay nakita kapag ang tumor ay tumaas sa laki o ulcerates, pamamaga at pamamaga ng malaking duodenal utong. Isang harbinger tulad ng sakit na sindrom sa lugar ng kanang hypochondrium, nangyayari sa ibang pagkakataon.

Ang unang nakikitang pagpapakita ay isang pagbabago sa kulay balat, na nauugnay sa compression ng cystic duct at makikita sa paunang panlabas na pagsusuri. Ang mga palatandaan ng jaundice sa buong katawan (kabilang ang balat at mauhog na lamad) ay naghihinala sa iba pang katulad na mga pathologies: cholangitis, cholecystitis (madalas na nangyayari sa mga kababaihan). Upang makilala ang mga ito, kailangan mong maingat na pag-aralan ang iyong medikal na kasaysayan.

Kung lumilitaw ang jaundice dahil sa nagpapasiklab na proseso at pamamaga ng malaking duodenal papilla, ang sakit ay nagsisimula sa kanang hypochondrium, at lumilitaw ang lagnat. Nararamdaman ang isang bukol sa bahagi ng gallbladder (sintomas ni Courvoisier), umitim ang ihi, at nagiging magaan ang dumi. Kadalasan, pinapawi ng anti-inflammatory therapy ang pamamaga, at unti-unting nawawala ang jaundice.

Kung ang Wirsung duct ng pancreas ay naharang, ang mga sintomas ay kahawig ng pancreatitis - na may isang katangian na nasusunog na pandamdam at matinding sakit sa pamigkis. Ang atay ay pinalaki, na tinutukoy ng pagtambulin ng daliri, at masakit sa palpation. Ang mga mantsa ng taba ay matatagpuan sa dumi, at may mga pagbabago sa ulcerative, lumilitaw ang mga bakas ng dugo.

Ang mga huling reklamo ng pasyente ay kinabibilangan ng: kahinaan nang wala pisikal na Aktibidad, pagkalasing, na kung saan ay ipinahayag sa pamamagitan ng mabilis na pulso, mababang antas ng lagnat, pagkabigo sa paghinga (ipos sa paghinga), pagbaba ng timbang, cachexia. Ang pagkawatak-watak ng isang cancerous na tumor ng major papilla ay humahantong sa pagdurugo, na nakamamatay.

Ang etiology ng cancer ng major duodenal papilla ay hindi pa sapat na pinag-aralan. May isang pagpapalagay na ang mataas na oncopathogenicity ng lugar na ito ay nauugnay sa nito functional na mga tampok. Ang mga bile at pancreatic enzymes, na nagdudulot ng cancer, ay ang pinaka-agresibo dito.

Kabilang sa mga pangunahing sanhi ng kanser:

• . Edad - ang mga matatandang tao ay apektado;
• . pagmamana. Ang mga sakit na minana at nag-uudyok ng malignancy (familial polyposis), pati na rin ang mga mutasyon ng isang gene na pumipigil sa pagkasira ng DNA o maaaring mag-trigger ng oncological na proseso (halimbawa, ang K-ras gene).
• . Masamang ugali(paninigarilyo, alkohol). Mas madalas ang tumor ay matatagpuan sa mga lalaki, ngunit babaeng alkoholismo lumilikha din ng isang predisposisyon sa pagbuo ng kanser ng pangunahing duodenal papilla.
• . Eating disorder. Ang pag-aayuno at mga diyeta na ang mga batang babae ay gumon upang humantong sa kakulangan sa bitamina at bawasan ang natural na depensa ng mauhog lamad at kaligtasan sa sakit.
• . Helminthiases (giardiasis, schistosomiasis). Ang mga helminth ay nakakapinsala sa mga mucosal cells, na nagtataguyod ng malignancy. Hindi sila mahahawaan ng airborne droplets, ngunit ang mga dumi ng tao na nahuhulog sa wastewater at sa mga gamit sa bahay ay nakakahawa kung ang taong nahawahan ay hindi nagpapanatili ng kalinisan. Sa giardiasis, ang impeksiyon ay nangyayari kapag lumalangoy sa mga lawa, sa pamamagitan ng mga hayop. Ang Giardia, ang causative agent ng sakit, ay tumagos sa mucous epithelium na lining sa major papilla, common bile duct at gall bladder.
• . Psychosomatics - emosyonal na mga karanasan, stress, sobrang trabaho.
• . Pag-iilaw.
• . Trabaho para sa paggawa ng kemikal(pagkalantad sa asbestos, pintura at barnis).

Mga yugto ng kanser ng pangunahing duodenal papilla

Ang yugto ng kanser ng pangunahing duodenal papilla ay nagpapakilala sa pagkalat nito, metastasis, kung ito ay nalulunasan o hindi. Ang lahat ng ito ay kinakailangan para sa doktor na pumili ng mga taktika sa pamamahala ng pasyente. Mga yugto ng pag-unlad:

• . 0 - carcinoma in situ;
• . 1 - tanging ang pangunahing papilla ang kasangkot;
• . 2 - mayroong wall ingrowth duodenum, solong sugat ng mga lymph node;
• . 3 - nakakaapekto ang metastases sa kalapit, nakapalibot na mga tisyu at mga lymph node;
• . 4 - ang oncological na proseso ay metastasis sa malalayong organo.

Sa mga unang yugto, una o pangalawa, ang pagkakataon na mabuhay ay mataas, ang rate ng kaligtasan ay 80-90%. Kung ang oncology ay hindi ginagamot, ang kanser ay napupunta sa ikatlong yugto, ngunit makatuwiran pa rin na simulan ang pakikipaglaban. Ang limang taong survival rate ay 5-10%, at ang mga relapses pagkatapos ng clinical remission ay nangyari sa 40-50% ng mga pasyente.

Kung ang pang-apat (at huling) antas ay nakita, ang dami ng namamatay ay, sa kasamaang-palad, 100%. Ang cancer ng major duodenal papilla ay wala nang lunas, advanced, inoperable. Ang tulong ay binubuo ng palliative intervention upang makatulong sa pagpapagaan ng kondisyon ng pasyente, ang pagbabala ay hindi kanais-nais. Ang kamatayan ay hindi nangyayari mula sa kanser mismo, ngunit mula sa mga kahihinatnan at komplikasyon nito.

Ang pag-diagnose ng kanser sa pangunahing duodenal papilla sa pamamagitan lamang ng pagsusuri ay hindi epektibo, dahil ang mga sintomas ay kahawig ng mga sakit ng atay, pancreas at gallbladder. Ang parehong naaangkop sa ilang mga klinikal at laboratoryo na pagsusuri, kaya siguraduhing magreseta:

• . pagsuri ng dumi at ihi;
• . pagsusuri ng biochemical na komposisyon ng dugo, mga enzyme;
• . pagsubok ng tumor marker;
• . pagsusuri ng mga nilalaman ng duodenal.

Maaari mong suriin ang isang pinaghihinalaang tumor ng pangunahing duodenal papilla at tukuyin ang mga metastases instrumental na pamamaraan mga pagsusulit. Karaniwang isinasagawa:

• . Ultrasound;
• . contrast radiography- nagpapakita ng isang depekto sa pagpuno ng duodenal zone;
• . retrograde cholangiography;
• . duodenal endoscopy na may biopsy ng major papilla upang matukoy ang komposisyon ng cellular;
• . CT;
• . MRI;
• . PET-CT.

Hindi pa ito nahahanap ng gamot epektibong paraan laban sa kanser, ngunit hindi ito nangangahulugan na ang kanser sa pangunahing duodenal papilla ay hindi maaaring talunin. Ang operasyon ay nakabuo na ng ilang epektibo mga interbensyon sa kirurhiko: Pag-opera ng whipple, o bahagyang pagputol ng tiyan, duodenal at jejunum, ulo ng pancreas, karaniwang bile duct, kapag tinanggal ang lahat ng apektadong lymph node. Interbensyon sa kirurhiko humahantong sa pagbawi, nagbibigay-daan sa iyo upang mapupuksa ang tumor, itigil ang proseso. Ginagamit ang radiation at chemotherapy bilang paghahanda para sa at pagkatapos ng operasyon dahil pinapabagal nila ang paglaki ng tumor.

Contraindications sa kirurhiko paggamot, kapag ang kanser ay advanced na o muling lumitaw, at ang kondisyon ng pasyente ng kanser ay malubha, ang oncologist ay napipilitang magbago ng mga taktika. Sa ganitong mga sitwasyon, ang mga aksyon ng doktor ay naglalayong maibsan ang pagdurusa at magbigay ng lunas sa sakit bago ang simula ng nakamamatay na kinalabasan. Karaniwang inireseta na kunin narcotic analgesics, mga pangpawala ng sakit, mga gamot na pampakalma.

Pag-iwas sa cancer ng major duodenal papilla

Hindi laging posible na maiwasan ang kanser sa pangunahing duodenal papilla, ngunit sa anumang kaso ay mahigpit na inirerekomenda na baguhin ang iyong pamumuhay:

• . Masustansyang pagkain;
• . iwasan ang stress;
• . ibukod ang alkohol, paninigarilyo;
• . mapabuti ang pagtulog at pang-araw-araw na gawain;
• . ehersisyo;
• . gamutin ang mga sakit ng gastrointestinal tract sa isang napapanahong paraan.

Maaari mo ring makitang kapaki-pakinabang ang mga artikulong ito

Ang paggamot sa cancer ng major duodenal papilla sa Israel ay isang hanay ng mga radikal na hakbang upang alisin ang malignant...

Ang paggamot sa cancer ng major duodenal papilla ay isang kumplikado hakbang sa pagoopera naglalayong alisin ang malignant...

Radiation therapy para sa cancer ng major duodenal papilla madalas itong ginagamit sa komposisyon kumbinasyon ng paggamot at ibig sabihin...

Chemotherapy para sa cancer ng major duodenal papilla - pharmacological effects sa kalungkutan nasa linya...

Ang BDDC ay naglalaman ng isang kumplikadong sphincter apparatus, na binubuo ng isang malakas na pabilog na layer ng kalamnan na matatagpuan sa paligid ng bibig ng karaniwang bile duct, isang hindi gaanong malakas na layer ng kalamnan sa paligid ng bibig ng pangunahing pancreatic duct, pati na rin ang mga pabilog at longitudinal na tumatakbo na mga hibla sa paligid ng ampulla . Ang paggana ng pagbuo ng kalamnan sa distal common bile duct (CBD) sa antas ng BDK - ang tinatawag na sphincter ng Oddi, na kumokontrol sa rate ng daloy ng pancreatic excretion at apdo - ay mahalaga para sa pagpasok ng mga secretions na ito. sa duodenum. Gumagana ang BSDK sa prinsipyo ng isang suction pump, na bumubukas nang ritmo tuwing 6-12 s. Ang panahon ng pagpapahinga ng ampoule ay nakasalalay sa dami ng papasok na juice: maaari itong madoble. Ang maindayog na paggana ng sphincter apparatus ng BDK ay pumipigil sa pagpasok ng mga nilalaman ng duodenal sa mga duct, pati na rin ang apdo sa pancreatic duct.

Sa 30% ng mga kaso, ang isang karagdagang pancreatic duct, na tinatawag na Santorini duct, ay nagbubukas ng 3-4 cm sa itaas ng BDDC. Karaniwang nauugnay ito ng anastomosis sa pancreatic duct, na nagpapaliwanag, kasama ng mga anatomical na variant, na walang 100% na posibilidad na magkaroon ng acute pancreatitis kapag ang BDDC ay naharang ng isang bato, peklat o tumor. Anatomically, ang relasyon sa pagitan ng mga terminal section ng common bile duct at pancreatic duct ay maaaring magkaiba. Ayon kay A. Robson (1904), may apat na uri ng relasyon:

• Uri I- ang parehong mga duct ay dumadaloy sa bituka nang magkasama, na bumubuo ng isang karaniwang ampulla. Sa ganitong uri, ang sphincter ng Oddi ay sumasakop sa parehong mga duct sa dulo at ganap na isinasara ang mga ito sa panahon ng pag-urong. Ang ganitong uri ay nangyayari sa 55% ng mga kaso;
• Uri II- ang parehong mga duct ay kumonekta malapit sa duodenum. Sa kasong ito, walang karaniwang ampulla, at ang mga bibig ng mga duct ay pinagsama sa mucosa ng bituka, sa lugar ng pangunahing duodenal papilla. Ang ganitong uri ay sinusunod sa 33.6% ng mga kaso;
• III uri- pangkalahatan tubo ng apdo at ang pancreatic duct ay dumadaloy sa duodenum nang hiwalay sa isa't isa sa layo na 3-4 mm. Ang ganitong uri ng account para sa tungkol sa 4% ng mga kaso;
• Uri ng IV- ang parehong mga duct ay sumanib sa isa't isa sa isang malaking distansya mula sa pangunahing duodenal papilla.

Ang pancreas at retroperitoneal na mga seksyon ng duodenum ay nakahiga sa isang kama ng fascia ng peritoneal na pinagmulan. Pader sa likuran ito ay binubuo ng Toldt's fascia, at ang nauuna ay binubuo ng layered mesentery (o mga derivatives nito) ng colon. Maluwag na ikinokonekta ng connective tissue fiber sa kama na ito ang fascial sheets, na nag-aambag sa mabilis na pagkalat exudate sa mapanirang pancreatitis sa loob mismo ng kama, pati na rin sa kanan at kaliwang paracolon na nakikipag-usap dito. Ang hugis ng mga streak ay depende sa lokasyon ng fascial dahon. Kapag ang pokus ng pagkasira ay naisalokal sa ulo ng pancreas, ang exudate, na nananatili muna sa loob ng pancreaticoduodenal complex, ay maaaring pagkatapos, nang walang anumang partikular na hadlang, ay bumaba sa kanang paracolon, iyon ay, sa puwang na matatagpuan sa pagitan ng fascia ni Toldt sa likod at ang pataas na colon na may mesentery nito sa harap. Kapag ang pokus ng pagkasira ay naisalokal sa gitnang bahagi ng katawan ng pancreas, ang exudate ay maaaring maipon sa loob ng gitnang bahagi ng ugat ng transverse mesentery colon at ang simula ng mesentery ng maliit na bituka. Sa kasong ito, pinipigilan ng retroperitoneal ligament ng duodenum ang pagkalat sa kanang paracolon (Bondarchuk O.I., 1992). Kapag ang pokus ng pagkasira ay naisalokal sa kaliwang bahagi ng pancreas, ang exudate ay maaaring kumalat sa kaliwang paracolon. Kung apektado ang buong glandula, maaaring sakupin ng exudate ang lahat ng mga puwang na ito.

Kinakailangan na makilala sa pagitan ng dalawang layer ng paracolon: anterior at posterior. Pinaghiwalay sila ng fascia ni Toldt. Ang posterior ay inilarawan ni Stromberg, dala ang kanyang pangalan at naglalaman matabang tisyu. Ang anterior paracolon ay inilarawan ni O.I. Bondarchuk (1992). Ang anterior paracolon ay nakatali sa posterior ng Toldt's fascia, at sa anterior ng pataas o pababang colon kasama ang kanilang mga nakapirming mesenteries. Ito ay puno ng maluwag na connective tissue fiber at, hindi katulad ng posterior paracolon, nakikipag-ugnayan sa kama kung saan nakahiga ang duodenum at pancreas. Iyon ang dahilan kung bakit mayroong walang hadlang na posibilidad na kumalat ang exudate sa anterior paracolon.

Kung isasaalang-alang natin ang mga fascial layer ng pancreaticoduodenal zone, mula sa likod hanggang sa harap, matutukoy natin ang sumusunod na pagkakasunud-sunod ng kanilang paglitaw:

• fascia;
• Toldt's fascia (pangunahing parietal peritoneum);
• posterior layer ng fascia proper ng duodenum at pancreas (pangunahing visceral peritoneum);
• anterior layer ng sariling fascia ng pancreaticoduodenal complex (pati na rin ang pangunahing visceral peritoneum).

Bilang karagdagan sa inilarawan na fascial formations, dapat isaalang-alang ng isa ang pagkakaroon ng inferior retroperitoneal ligament ng duodenum, na nakaunat sa pagitan ng mas mababang ibabaw ng mas mababang pahalang na bahagi ng bituka at ang ugat ng mesentery ng maliit na bituka. Ito hugis tatsulok isang ligamentong may libreng kanang gilid ang pumupuno sa anggulo sa pagitan ibaba duodenum at itaas na bahagi maliit na bituka.

M.I. Prudkov at A.M. Ang Shulutko (2001), mula sa mga interes ng mga taktika sa pag-opera, ay nagmumungkahi na hatiin ang espasyo ng cellular tissue sa ilang mga zone: peripancreatic cellular tissue, na direktang nakikipag-ugnayan sa pancreas, at ang retroperitoneal cellular tissue space, na may kondisyong hinati ng gulugod at mesentery ng colon sa kaliwang itaas na kuwadrante, kaliwang ibabang kuwadrante, kanang itaas na kuwadrante, kanang ibabang kuwadrante at ang kanilang mga kumbinasyon. Ang pinaka-kumplikadong hugis ay ang kanang itaas na kuwadrante, na kinabibilangan ng tissue na matatagpuan sa paligid ng ulo ng pancreas, kasama ang hepatoduodenal ligament, pati na rin ang isang makitid na retroperitoneal na espasyo sa ilalim ng mas mababang omentum sa pagitan ng kaliwang lobe ng atay at ng gulugod.

A.G. Iminumungkahi ng Krieger (2004) na hatiin ang retroperitoneal tissue sa 6 na zone:

• 1st zone - mediastinal tissue;
• 2nd zone - ang lugar ng retroperitoneal space, na limitado ng diaphragm sa itaas na kaliwa, ang gulugod sa medially at laterally pader ng tiyan laterally, sa pamamagitan ng transverse plane sa ibaba. Kasama ang parapancreatic tissue sa lugar ng katawan at buntot ng pancreas, bahagi ng mesentery ng colon at mesentery ng maliit na bituka;
• 3rd zone - kasama ang pericolic tissue ng pababang colon;
• 4th zone - hibla malapit sa ulo ng pancreas at bahagi ng mesentery ng colon at mesentery ng maliit na bituka;
• 5th zone - kasama ang pericolic tissue ng ascending colon;
• Ang Zone 6 ay ang lugar sa ibaba ng sacroiliac joints, na kinakatawan ng pelvic tissue.

Ang pancreas ay walang sariling malaki mga daluyan ng arterya. Siya ay binibigyan ng dugo maraming sangay mula sa hepatic, splenic at superior mesenteric arteries. Ang mga pinagmumulan ng suplay ng dugo ay iba para sa ulo, katawan at buntot. Ang gastroduodenal artery (a. gastroduodenalis) ay umaalis mula sa hepatic artery sa kaliwang gilid ng hepatoduodenal ligament, na nahahati sa kanang gastroepiploica artery (a. gastroepiploica dextra) at ang superior pancreaticoduodenal artery (a. pancreaticoduodenalis superior), na sa sa sarili nitong karapatan ang pila ay nahahati sa dalawang sangay at bumubuo ng isang kumpletong arko sa kahabaan ng anterior at posterior surface ng pancreas. Ang inferior pancreaticoduodenal artery ay nagmumula sa superior mesenteric artery(a. mesenterica superior) at mayroon ding anterior at sanga sa likuran. Ang mga arterya na ito ay pumapalibot sa ulo ng pancreas. Ang katawan at buntot ay binibigyan ng dugo ng mga sanga mula sa splenic artery. Ang dugo ay dumadaloy sa mga ugat patungo sa sistema portal na ugat. Ang mga ugat ay dumadaloy nang direkta sa portal vein, o sa splenic at superior mesenteric veins, na tumatakbo parallel sa mga arterya ng parehong pangalan. Ang lokasyon ng pancreas, ang malapit na koneksyon ng ductal system nito sa biliary system, katabi ng tiyan at duodenum, malalaking sanga celiac trunk at ang portal vein ay lumilikha ng mga kondisyon para sa pagkakasangkot ng mga pormasyong ito sa mga proseso ng pathological, na nagaganap sa organ. Sa kabaligtaran, ang mga karamdaman sa sirkulasyon na nagaganap sa mga katabing rehiyon ng vascular ay hindi maiiwasang makakaapekto sa istraktura at paggana ng pancreas.

Ang suplay ng dugo sa pancreas (semi-schematic).
1 - truncus coeliacus; 2 - a. hepatica communis; 3 - a. gastroduodenalis; 4 - a. pancreaticoduodenalis superior posterior;
5 - a. pancreaticoduodenalis superior anterior; 6 - a. pancreaticoduodenalis inferior; a - r. nauuna, b - r. hulihan;
7 - a. lienalis; 8 - a. pancreatica dorsalis; 9 - a. mababa ang pancreatica; 10 - a. caudae pancreatis;
11 - a. mesenterica superior; 12 - a. pancreatica magna.

Mga lymphatic vessel ng pancreas anastomose sa mga lymphatic vessel ng duodenum, gallbladder at common bile duct, na gumaganap ng papel sa paglipat ng impeksiyon mula sa isang organ patungo sa isa pa. Malawak na network mga daluyan ng lymphatic, ang pag-draining ng interstitium ng pancreas nang direkta sa thoracic duct system, ay lumilikha ng isang makabuluhang resorption field. Mula dito, ang mga produkto ng tissue breakdown ay biologically aktibong sangkap at pancreatic enzymes na hindi naitago sa bituka ay mabilis na pumapasok sa sirkulasyon ng dugo, na nakakasira sa mga baga at nakakaapekto sa microcirculation ng maliit at malaking bilog sirkulasyon ng dugo Ang isa pang ruta ng resorption ay sa pamamagitan ng portal vein system. Ito ang mga tampok na ito na tinitiyak ang mabilis na pag-unlad ng malubhang endogenous na pagkalasing, na tumutukoy sa priyoridad na pinsala sa organ (baga, atay, myocardium) at pangkalahatang reaksyon ang katawan bilang tugon sa pagdating ng mga kadahilanan ng pancreatic aggression.

Innervation ng pancreas isinasagawa ng parasympathetic at sympathetic sistema ng nerbiyos oh, tinitiyak ang direktang pakikilahok ng mga impluwensya ng nerbiyos sa mga pag-andar ng organ na ito. Ang mga sympathetic fibers ay pangunahing kasangkot sa regulasyon ng tono mga daluyan ng dugo pancreas, at parasympathetic - sa aktibidad ng exocrine nito, pangunahin sa pagtatago ng mga enzyme. Ang pancreas ay hindi nagpapakita ng antagonistic na impluwensya ng nagkakasundo at parasympathetic na sistema ng nerbiyos. Ang kasaganaan ng mga nerve formations, na nagkakaisa sa tinatawag na celiac o solar plexus (plexus coeliacus), na matatagpuan kaagad sa likod ng glandula, ay lumilikha ng posibilidad ng matinding nociceptive impulses, neurovegetative at hemodynamic disorder, motor-evacuation disorder ng tiyan at bituka.

Exocrine, o exocrine, aktibidad ng pancreas bumababa sa pagtatago ng pancreatic juice, na mayaman sa mga enzyme at bicarbonates, na nagsisiguro sa pagkasira ng pagkain sa mga particle na maaaring masipsip sa bituka. Ang pagtatago ay nahahati sa ecbolic (secretion ng enzymes at amino acids) at hydrokinetic (secretion ng tubig, bicarbonates, chlorides at iba pang electrolytes). Sa pangkalahatan, ang aktibidad ng exocrine ay ipinahayag sa pamamagitan ng paglabas sa duodenum ng hanggang sa 1.5-2 litro ng pancreatic juice, na may pangunahing pH na reaksyon na 8.4-8.8 at naglalaman ng 15 enzymes na maaaring matiyak ang panunaw ng lahat. sustansya, kasama ng pagkain: proteolytic (endopeptidase: tripsin, chimotripsin, elastasis, collagenase, intermediate endopeptidase; exopepeptide: carboxepeptidase A at B, aminopeptidase; nucleazy: ribonuclease, deoxyrybox), lipolitical (lipza, phosfolip para sa A at B, cholesterol esterase ), glycolytic (a-amylase).

Ang pagtatago ng tubig, bicarbonates at pangunahing pancreatic enzymes (amylase, lipase, trypsin) ay kinokontrol alinman sa neurovegetatively - sa pamamagitan ng parasympathetic innervation(sistema vagus nerve), o humoral - sa ilalim ng impluwensya ng enterohormones. Pagpasok gastric juice, na naglalaman ng hydrochloric acid, sa duodenum nang masakit na pinasisigla ang pagtatago ng pancreatic juice, na ipinaliwanag sa pamamagitan ng pagbuo ng secretin sa mauhog lamad ng duodenum, na nagiging sanhi ng pagpapalabas ng likidong bahagi ng pancreatic juice at bicarbonates at potentiates ang pagkilos. ng isa pang enterohormone - cholecystokinin (pancreozymin), na kung saan ay pinasisigla ang pagtatago at pagpapalabas ng mga enzyme. Ang alimentary activation ng pagtatago ng cholecystokinin-pancreozymin sa ilalim ng impluwensya ng mga protina at taba ay nangyayari din sa pamamagitan ng mauhog lamad ng duodenum. Ang pagkilos ng enterohormone na ito ay isinasagawa sa pamamagitan ng direktang epekto nito sa mga acinar cells at sa pamamagitan ng trophic effect nito sa pancreas. Sa wakas, mayroon itong nakapagpapasigla na epekto sa pancreas peptide hormone gastrin, na karaniwang ginagawa sa mga light cell antrum tiyan. Ang pagkilos ng gastrin ay isinasagawa pangunahin nang hindi direkta sa pamamagitan ng pagpapasigla ng pagtatago ng hydrochloric acid, tulad ng cholecystokinin-pancreozymin, nagpapabuti sa trophism ng pancreas.

Ang mga enzyme ay ginawa sa mga acinar cell, ang likidong bahagi ng juice at electrolytes ay ginawa ng mga ductal cells, at ang mucoid fluid ay ginawa ng mga mucous cell ng pancreatic duct. Mula sa mga selula, ang mga enzyme ay pumapasok sa mga intercellular space ng lobules, duct system, at gayundin sa dugo. Ang aktibidad ng mga enzyme na pumapasok sa dugo normal na kondisyon may permanenteng kahulugan. Ang pancreas ay gumagawa din ng mga antienzymes (enzyme inhibitors) na nakikibahagi sa pag-regulate ng aktibidad ng pancreatic juice.

Ang mga proteolytic enzyme ay pumapasok sa duodenum sa hindi aktibong yugto. Ang trypsinogen ay isinaaktibo ng enterokinase na itinago ng mauhog lamad ng duodenum at nagiging aktibong trypsin. Ang trypsin ay isinaaktibo din ng mga calcium salt, bacteria at cytokinase na itinago ng mga patay at nasirang selula. Ang Chymotrypsinogen at carboxypeptidase ay isinaaktibo lamang sa pagkakaroon ng trypsin. Ang Lipase ay inilabas din sa isang hindi aktibong estado. Sa ilalim ng impluwensya ng apdo at mga acid ng apdo ito ay nagiging aktibo at pinaghihiwa-hiwalay ang mga neutral na taba sa fatty acid at gliserin. Ang amylase ay inilabas sa isang aktibong estado. Ito ay kasangkot sa panunaw ng carbohydrates. Ang amylase ay ginawa hindi lamang ng pancreas, kundi pati na rin ng salivary at mga glandula ng pawis, atay at pulmonary alveoli.

Ang mga proteolytic enzymes (proteases) ay hindi lamang lumalahok sa panunaw, ngunit mayroon ding kininogenase effect, na nagiging sanhi ng pagbuo ng mga vasoactive polypeptides (kinins) mula sa plasma at tissue kininogens. Ang kinin system ay nagsasagawa humoral na regulasyon hemodynamics, blood coagulation, fibrinolysis, secretory process at renal function. Ang pag-andar ng mga enzyme ay mahigpit na tiyak. Ang pancreatic juice ay nagsisimulang masinsinang ilabas sa duodenum humigit-kumulang 2-5 minuto pagkatapos kumain. Pinakamataas na boltahe aktibidad ng pagtatago Ang mga glandula ay nangyayari sa panahon ng panunaw, humigit-kumulang 1-3 oras pagkatapos kumain, na nauuna sa pagtaas ng suplay ng dugo sa pancreas. Ang mga pangyayaring ito ay may pinakamahalaga sa pathogenesis ng talamak na pancreatitis. Ang pag-aayuno ay humahantong sa pagbawas sa dami ng juice at ang konsentrasyon ng mga enzyme dito.

Ang mga gawa ng akademikong I.P. Nalaman ni Pavlova at ng kanyang mga estudyante na ang mga pagkain na may iba't ibang komposisyon ay nagdudulot ng pagpapalabas ng pancreatic juice na may iba't ibang dami at nilalaman ng enzyme. Ang pinakamakapangyarihang causative agent ng pancreatic secretion ay hydrochloric acid, pati na rin ang iba pang mga acid, at mas mataas ang acid concentration, mas malaki ang paghihiwalay ng juice. Ang mga nilalaman ng o ukol sa sikmura na may mataas na kaasiman, na pumapasok sa duodenum, ay magbubunga ng mas maraming pancreatic secretion kaysa sa mga nilalaman ng o ukol sa sikmura na may mababang kaasiman. Isinasaalang-alang ang pattern na ito, sa panahon ng pagbuo ng AP, ang aktibong antacid therapy na may H2 receptor blockers at/o H+-, K+-ATPase inhibitors ay ginagamit upang lumikha ng functional rest ng pancreas.

Endocrine na aktibidad lapay pangunahing natanto sa mga islet ng Langerhans, na karamihan ay matatagpuan sa buntot nito. Ang hugis ng mga isla ay kadalasang spherical. Sa isang may sapat na gulang, ang kanilang diameter ay 120-600 microns, ang kanilang bilang ay nasa average na halos 1.5 milyon, at ang kanilang kabuuang masa ay 1-3.5% ng kabuuang masa ng pancreas. Ang mga pulo ay binubuo ng ilang uri ng mga selula, napapalibutan ng isang lamad ng nag-uugnay na tissue, at saganang ibinibigay. mga capillary ng dugo at nerve fibers. Ang mga beta cell ng mga islet ay naglalabas ng hormone insulin, ang mga alpha cells ay gumagawa ng glucagon, ang mga D cells ay gumagawa ng somatostatin, at ang mga PP cells ay gumagawa ng pancreatic polypeptide. Ginagawa rin ang lipocaine at kallikrein.

Binabawasan ng insulin ang konsentrasyon ng glucose sa dugo, itinataguyod ang pagtitiwalag ng glycogen sa atay at ang pagsipsip nito sa pamamagitan ng mga tisyu. Ang glucagon ay isang insulin antagonist na nagiging sanhi ng pagkasira ng glycogen sa atay at ang paglabas ng glucose sa dugo. Ang kanilang pagtatago ay tinutukoy ng konsentrasyon ng glucose sa dugo.

Kinokontrol ng lipocaine ang metabolismo ng taba at pagtitiwalag ng taba sa atay; Ang kallikrein ay isang vascular hormone na nakikibahagi sa regulasyon ng sirkulasyon ng dugo: nagpapalawak ng mga daluyan ng dugo, binabawasan presyon ng arterial, nadadagdagan dami ng minuto mga puso. Ang ilang mga may-akda ay nag-uuri ng kallikrein bilang isang protease enzyme at tinatawag itong isang hormone enzyme. Ang kalikasan at lugar ng produksyon, pati na rin ang papel ng lipocaine at kallikrein ay hindi pa ganap na natukoy, ngunit ang kanilang koneksyon sa pag-andar ng pancreas ay halata.

Regulasyon pagpapaandar ng pagtatago Ang pancreas ay isinasagawa ng tatlong magkakaugnay na mekanismo: intracellular, nerbiyos at hormonal. Kinakabahan at mga mekanismo ng hormonal ay natanto sa tatlong yugto ng pagtatago ng pancreatic juice: kumplikadong reflex, gastric at bituka. Ang nakakondisyon na reflex stimuli ng pagtatago ay ang paningin at amoy ng pagkain, at ang nakakondisyon na reflex stimuli ay ang proseso ng pagnguya at paglunok. Gastric phase Ang pagtatago ay nauugnay sa pagpasok ng pagkain sa tiyan. Ang pangangati at pag-uunat nito, lalo na ang pyloric na bahagi, ay nagtataguyod ng pagpapalabas ng tubig at mga enzyme ng pancreas. Ito ay dahil sa pagkilos ng gastrin na itinago ng gastric mucosa. Ang bahagi ng bituka ay ibinibigay ng humoral na mga kadahilanan: secretin at cholecystokinin (pancreozymin). Ang mga ito ay itinago ng mauhog lamad ng proximal na maliit na bituka.

Ang mga kumplikadong ugnayan sa pagitan ng mga enzyme, proenzymes, inhibitor at stimulant na itinago ng pancreas sa panahon ng pag-unlad ng talamak na pancreatitis ay lumikha ng isang kumplikado, hindi pa sapat na pinag-aralan na reaksyon ("metabolic bangungot"), na humahantong hindi lamang sa malalalim na paglabag mga proseso ng panunaw at metabolismo, ngunit gayundin sa self-digestion ng tissue ng glandula at mga nakapaligid na tisyu at organo, na nagiging sanhi ng hindi maibabalik na mga pagbabago na mahirap itama.

Major duodenal papilla(kasingkahulugan: pangunahing duodenal papilla, Ang papilla ni Vater, utong ni Vater; lat. papilla duodeni major) - isang anatomical na istraktura sa anyo ng isang hemispherical, cone-shaped o flattened elevation mula 2 mm hanggang 2 cm ang taas, na matatagpuan sa dulo ng longitudinal fold ng mucous membrane sa gitna ng pababang bahagi ng duodenum humigit-kumulang 12-14 cm sa ibaba ng pylorus. Sa 80% ng mga kaso, ito ay bumubukas sa lumen ng duodenum na may isang pambungad na karaniwan sa apdo at pancreatic ducts. Sa humigit-kumulang 20% ​​ng mga kaso, ang pancreatic duct ay nagbubukas ng 2-4 cm na mas mataas.

Ang sphincter ng Oddi ay matatagpuan sa papilla ng Vater, na kumokontrol sa daloy ng apdo at pancreatic juice sa duodenum at pinipigilan ang mga nilalaman ng bituka mula sa pagpasok sa apdo at pancreatic ducts.

Sumulat ng isang pagsusuri ng artikulong "Major duodenal papilla"

Mga Tala

Mga pinagmumulan

• Malaking medikal na diksyunaryo. .

Sa itaas ng tiyan Tiyan Maliit na bituka Colon Anus Malaking pagkain mga glandula ng pagtunaw

Isang sipi na nagpapakilala sa pangunahing duodenal papilla

- Sa St. Petersburg? - paulit-ulit niya na parang hindi naiintindihan. Ngunit, sa pagtingin sa malungkot na ekspresyon sa mukha ni Prinsesa Marya, nahulaan niya ang dahilan ng kanyang kalungkutan at biglang nagsimulang umiyak. "Marie," sabi niya, "turuan mo ako kung ano ang gagawin." Natatakot akong maging masama. Anuman ang iyong sabihin, gagawin ko; turuan mo ako…
- Mahal mo siya?
"Oo," bulong ni Natasha.
-Ano ang iniiyak mo? "Masaya ako para sa iyo," sabi ni Prinsesa Marya, na lubos na napatawad ang kagalakan ni Natasha para sa mga luhang ito.
- Ito ay hindi magtatagal, balang araw. Isipin mo kung ano ang magiging kaligayahan kapag naging asawa niya ako at napangasawa mo si Nicolas.
- Natasha, hiniling ko sa iyo na huwag pag-usapan ito. Pag-uusapan ka namin.
Natahimik sila.
- Ngunit bakit pumunta sa St. Petersburg! - Biglang sinabi ni Natasha, at mabilis niyang sinagot ang sarili: - Hindi, hindi, ganito dapat... Oo, Marie? Ganito dapat...

Pitong taon na ang lumipas mula noong ika-12 taon. Ang magulong makasaysayang dagat ng Europa ay nanirahan sa baybayin nito. Tila tahimik; ngunit ang mga mahiwagang pwersa na gumagalaw sa sangkatauhan (mahiwaga dahil ang mga batas na tumutukoy sa kanilang paggalaw ay hindi natin alam) ay patuloy na gumana.
Sa kabila ng katotohanan na ang ibabaw ng makasaysayang dagat ay tila hindi gumagalaw, ang sangkatauhan ay gumagalaw nang tuluy-tuloy gaya ng paggalaw ng panahon. Nakatupi, nabulok iba't ibang grupo mga hawak ng tao; ang mga dahilan para sa pagbuo at pagkawatak-watak ng mga estado at ang mga paggalaw ng mga tao ay inihanda.
Ang makasaysayang dagat, hindi tulad ng dati, ay itinuro ng mga bugso mula sa isang baybayin patungo sa isa pa: ito ay bumubulusok sa kailaliman. Ang mga makasaysayang numero, hindi tulad ng dati, ay sumugod sa mga alon mula sa isang baybayin patungo sa isa pa; ngayon parang umiikot sila sa isang lugar. Ang mga makasaysayang numero, na dating pinuno ng mga tropa ay sumasalamin sa kilusan ng masa na may mga utos ng mga digmaan, kampanya, labanan, ngayon ay sumasalamin sa nagngangalit na kilusan na may pampulitikang at diplomatikong pagsasaalang-alang, mga batas, mga treatise...
Tinatawag ng mga mananalaysay ang aktibidad na ito ng reaksyon ng mga figure sa kasaysayan.
Inilarawan ang mga aktibidad ng mga makasaysayang figure na ito, na, sa kanilang opinyon, ang sanhi ng tinatawag nilang reaksyon, mahigpit na kinokondena sila ng mga istoryador. Lahat mga sikat na tao ng panahong iyon, mula kay Alexander at Napoleon hanggang sa m me Stael, Photius, Schelling, Fichte, Chateaubriand, atbp., ay pumasa sa kanilang mahigpit na paghatol at pinawalang-sala o hinahatulan, depende sa kung sila ay nag-ambag sa pag-unlad o reaksyon.

Ang pinakamahusay na paraan ng pananaliksik ay intraoperative cholangiography. Kung sa panahon ng intraoperative cholangiography mayroong isang libreng pagpasa ng radiopaque substance sa duodenum at sa pamamagitan ng isang makitid na segment ng distal common bile duct, na maaaring malinaw na nakikita sa radiograph, hindi kinakailangan ang instrumental na pagsusuri ng papilla ng Vater. Sa isang tumitinding screen, ang spinkter ng Oddi at nito functional na estado. Gayunpaman, kung kinakailangan na magsagawa ng choledochotomy upang alisin ang mga bato mula sa karaniwang bile duct, ang isang instrumental na pagsusuri sa pangunahing duodenal papilla ay karaniwang ginagawa, sa kabila ng normal na hitsura nito. anatomikal na istraktura at function na nakumpirma ng intraoperative cholangiography.

Kung sa panahon ng cholangiographic na pagsusuri Ang mga anatomical at functional deviations ng sphincter ng Oddi at ang pagkakaroon ng mga strangulated na bato ay ipinahayag sa malaking duodenal papilla ay kinakailangan ang instrumental na rebisyon nito.

Para sa pananaliksik pangunahing duodenal papilla Mas ligtas na gumamit ng mga probe na hugis olibo na gawa sa goma, plastik o seda. Ang mga plastik o sutla na probe ay semi-matibay kumpara sa mas malambot na goma at mas matigas na metal na probe. Ang mga metal probes ay maaari lamang gamitin sa mga pambihirang kaso, dahil maaari nilang mapinsala ang karaniwang bile duct at ang major duodenal papilla. Kung ang mga metal na Bakes dilator ay ginagamit (sa kabila ng kanilang pangalan, dahil sila ay orihinal na idinisenyo upang palawakin ang papilla), dapat lamang itong gamitin bilang mga probe at hindi bilang mga dilator.

Karaniwang tinatanggap na walang mahigpit kung ang isang 3mm Bakes dilator ay dumaan dito. Walang pasubali na hindi na kailangang palawakin ang papilla, dahil, bilang isang patakaran, ito ay bumalik sa dati nitong estado sa lalong madaling panahon, at ang pinsala sa papilla ay maaaring maging sanhi ng spasm, pamamaga, hematoma, at kahit na pagkalagot. Sa kabilang banda, ang mga pagtatangka na palawakin ang papilla sa pamamagitan ng puwersa ay maaaring humantong sa pagbuo ng mga mapanganib na maling daanan. Ang isang probe na madaling dumaan sa duodenum ay hindi dapat dumaan sa papilla ng Vater nang maraming beses nang hindi kinakailangan upang muling kumpirmahin ang patency nito. Ito ay sapat na upang masugatan ito, na maaaring magdulot ng spasm, pamamaga at sagabal.

Sa sandali ng instrumental pag-aaral ng papilla ng Vater kinakailangan upang matukoy kung ang instrumento sa pagsusuri ay dumaan sa lumen ng papilla o kung ang papilla ay itinulak palabas ng instrumento na ito. Upang maitatag ang mga pagkakaibang ito, gamitin sumusunod na pamantayan mga rating:

1. Kung ang probe ay dumaan sa lumen ng papilla, ito ay nakausli sa dingding ng duodenum sa tapat nito, na nagbibigay ng impresyon na halos butas na ito. Kung ginamit ang isang metal na probe, ang katangiang makintab na metalikong kulay na inilarawan ni Walzel noong 1919 ay hindi lilitaw ang tanda ni Walzel kung itulak ng probe ang papilla pasulong.

2. Kung ang probe ay dumaan sa papilla, ang dulo nito ay malayang gumagalaw sa lumen ng duodenum; hindi ito sinusunod kapag itinutulak nito palabas ang papilla.

3. Kung ang probe ay dumaan sa papilla, kadalasan ito ay 4-5 cm sa ibaba ng antas kung saan matatagpuan ang major duodenal papilla.

4. Kapag palpating ang probe, ito ay itinatag na ito ay hindi napapalibutan ng tissue, ngunit malayang namamalagi sa lumen ng duodenum.

Isakatuparan rebisyon ng duodenal papilla, dapat tandaan na sa ilang mga pasyente ang lumen ng distal common bile duct ay hindi tumutugma sa lumen ng narrowed segment (intraparietal segment). Ang lumen ng makitid na segment ay may sira-sira o lateral na posisyon na may kaugnayan sa segment ng karaniwang bile duct, na mas malawak ang diameter at matatagpuan sa itaas nito. Bilang resulta, kapag ang probe ay madaling dumaan distal na seksyon ang karaniwang bile duct ay umabot sa isang makitid na bahagi na matatagpuan sa gilid. hindi ito direktang pumapasok sa lumen ng segment na ito, ngunit bumangga sa dingding nito. Kasabay nito, iniisip ng siruhano na ang pagpapaliit na ito ay ang malaking duoenal papilla, na hindi ganap na totoo.

Major duodenal papilla(kasingkahulugan: pangunahing duodenal papilla, Ang papilla ni Vater, utong ni Vater; lat. papilla duodeni major) - isang anatomical na istraktura sa anyo ng isang hemispherical, cone-shaped o flattened elevation mula 2 mm hanggang 2 cm ang taas, na matatagpuan sa dulo ng longitudinal fold ng mucous membrane sa gitna ng pababang bahagi ng duodenum humigit-kumulang 12-14 cm sa ibaba ng pylorus. Sa 80% ng mga kaso, ito ay bumubukas sa lumen ng duodenum na may isang pambungad na karaniwan sa apdo at pancreatic ducts. Sa humigit-kumulang 20% ​​ng mga kaso, ang pancreatic duct ay nagbubukas ng 2-4 cm na mas mataas.

Ang sphincter ng Oddi ay matatagpuan sa papilla ng Vater, na kumokontrol sa daloy ng apdo at pancreatic juice sa duodenum at pinipigilan ang mga nilalaman ng bituka mula sa pagpasok sa apdo at pancreatic ducts.

Sumulat ng isang pagsusuri ng artikulong "Major duodenal papilla"

Mga Tala

Mga pinagmumulan

• Malaking medikal na diksyunaryo. .

Tingnan ang template na ito Sa itaas ng tiyan Tiyan Maliit na bituka Colon Anus Malaking pagkain mga glandula ng pagtunaw

Isang sipi na nagpapakilala sa pangunahing duodenal papilla

– Kaya paano mo maipapaliwanag ang “liham” na ito, Simon? – paulit-ulit na sabi ni Radan.
- Sinabi ko na sa iyo, hindi ko alam! – ang bulalas ng Knight na may hinanakit. "Ako, tanga, sinubukan kong hanapin ka sa lalong madaling panahon." At bilang pasasalamat ay nakatanggap ako ng kawalan ng tiwala! Nababalot ng selos ang iyong mga mata, sa tingin ko. Kung hindi, hindi mo ako iinsulto nang hindi nararapat!
Ang galit na galit na si Simon ay kinakalikot ang isang maliit na puting piraso ng papel sa kanyang mga kamay, lahat ay natatakpan ng maayos na malalaking rune - ang diumano'y "sulat" ni Magdalene... tunay na imposibleng maniwala sa pagtataksil ng isa sa kanilang sarili... Ngunit kung gayon, bakit nangyari ito?!. Pagkatapos ng lahat, si Maria ay hindi kailanman nag-iisa sa kanila kapag tinatalakay ang isang bagay na talagang mahalaga! Lagi silang magkasama sa lahat ng bagay. At ang "mensaheng" na ito ay binago ang buong turo ng mga Cathar sa ulo nito, at kapansin-pansing binago ang kahulugan ng itinuro ni Magdalena sa mahabang panahon. Hindi ba ito tunay na hindi maintindihan at hindi bababa sa kakaiba?..
- Patawarin mo kami, Simon, ayaw ka naming sisihin. Ngunit ang mga pangyayari ay napakalinaw. – pigil na sabi ng isa sa mga Temple knight. - Paano ka napunta sa tabi ni Maria sa eksaktong sandali nang isinulat niya ang masamang mensaheng ito? At paano ka napunta sa banal na kuweba nang eksakto kung sila ay pinatay?! - at medyo kumalma, idinagdag niya: - May sinabi ba siya?
– No, I didn’t say... I just asked you to read it to all of you. – galit na sabi ni Simon. – Kung hindi siya namatay, magiging kakaiba ba ito!? At kasalanan ko bang nandoon ako? Kung hindi ko pa SILA natagpuan, marahil kahit ngayon ay hindi mo malalaman na nangyari ito sa kanila!..
Napakahirap na hatulan siya nang hindi nalalaman ang katotohanan. Lahat sila ay Knights of Radomir. Ang pinakamalapit na magkakaibigang labanan na magkasamang dumaan sa isang mapanganib at mahabang paglalakbay... Ngunit kahit gaano pa kahirap mag-isip ng positibo ang mga Templar, nakakaalarma ang nangyari - ang lahat ay nag-tutugma sa isang hindi pangkaraniwang paraan...