Лікування тромбоемболії легеневої артерії (тіла). Легенева емболія Після тромбоемболії легеневої артерії

Тромбоз легень, або інакше тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА), - це патологія, при якій тромб, який раніше знаходився на стінці якої-небудь судини, закупорив артерію, що забезпечує легеню кров'ю. Внаслідок цього може статися загибель легені. Така ситуація в організмі може призвести до катастрофи, тобто смерті людини протягом 1-2 годин. Число загиблих від ТЕЛА становить приблизно 1/3 всіх зафіксованих випадків.

• Показати все

  Причини виникнення ТЕЛА

  Проблема виникнення ситуації, коли великі артерії та вени дрібних гілок судинної системи легень закупорюються, полягає в тому, що тромб, який утворився у великій судині, повністю припиняє подачу крові. Такий тромб може утворитися в різних судинах - у ножних, статевих, підключичних венах, нирковій вені або навіть у правому передсерді. Тромб на шляху до легень може зруйнуватися на кілька фрагментів і припинити кровотік до обох легень, у цьому випадку відсоток виживання хворого прагне нуля.

  Ризику виникнення ТЕЛА особливо схильні люди з підвищеним рівнем зсідання крові, це хворі на онкологію, люди, які ведуть лежачий спосіб життя внаслідок травм. Перенесені операції або похилого віку також можуть стати провокаторами патології. Також це можуть бути люди із діагностованим тромбозом судин. Причини патології можуть критися в спадковому факторі. Тромбоемболія може виникнути і під впливом таких факторів, як куріння чи надмірна вага.

  

  Характерні симптоми

  Існують основні ознаки того, що судини в легенях закупорені тромбами:

  1. 1. Тромбоемболія часто характеризується задишкою, утрудненим диханням.
  2. 2. При спробі зробити глибокий вдих пацієнт відчуває сильний біль у грудях.
  3. 3. Через нестачу кисню в легенях починається запаморочення, пацієнт часто втрачає свідомість.
  4. 4. Знижується артеріальний тиск.
  5. 5. Пульс хворого прискорено.
  6. 6. Відня на шиї набухають і стають помітно тоншими.
  7. 7. У хворого спостерігається сухий різкий кашель із кров'ю.
  8. 8. Людина помітно блідне.
  9. 9. Можливе підвищення температури.

  

  Якщо тромб перекрив кровотік у тонкій артерії, то симптоми можуть і не спостерігатися.

  

  Форми тромбозу

  Форми захворювання поділяються за масштабністю поразок та за перебігом хвороби.

  Рівень ураження:

  1. 1. Масивною формою називається ситуація, коли великий тромб перекрив кровотік основної артерії легені. У цьому випадку людина відчуває ядуху, втрачає свідомість, тиск крові падає, починається судоми, потім настає смерть.
  2. 2. Тромбоемболія легеневих сегментів або тонких гілок легеневих судин. У цій ситуації задишка помірна, больові відчуттяне сильні, тиск плавно знижується.
  3. 3. Тромбоемболія тонких судин легень. Проходить, як правило, безсимптомно, хворий зрідка відчуває короткочасний біль у грудях.

  

  Визначення хвороби за течією:

  1. 1. Найгостріше – протікає дуже швидко, відбувається повна закупорка великої легеневої артерії. Зупиняється дихання, завмирає серцебиття, настає смерть.
  2. 2. Перебіг хвороби з багаторазовими інфарктами легень називається підгострим. Характеризується закупорками, що повторюються, триває такий стан до декількох тижнів, нерідко закінчується смертю хворого.
  3. 3. Хронічним називається стояння з регулярною легеневою емболією дрібних судин. З огляду на цього захворювання розвивається серцева недостатність.

  

  Штучне дихання та непрямий масаж серця – основа реанімації

  Діагностика захворювання

  Діагностика захворювання дуже широка та різнобічна. Саме собою захворювання має багато форм і по тяжкості протікання. Тому, щоб точно визначити уражену тромбом судину або кількість закупорених артерій, необхідний цілий ряд діагностичних заходів:

  1. 1. Насамперед збирається докладний анамнез. Хворий опитується на тему того, коли і які з'явилися симптоми, чи відчуває пацієнт задишку, чи кров у мокроті при кашлі, чи є біль у грудях.
  2. 2. Збирається історія життя хворого. Чи є у нього подібні захворювання. Які хвороби переніс сам хворий. Які препарати приймає хворий зараз. Чи не було у нього контактів із отрутохімікатами.
  3. 3. Потім хворий оглядається лікарем щодо синюшності шкіри, прослуховується його дихання. Лікар визначає на слух, чи є у пацієнта ділянки легень, що не прослуховуються.
  4. 4. Робиться загальний аналізкрові.
  5. 5. Робиться біохімічний аналіз крові. На цьому етапі діагностики виявляються рівні речовин у крові: цукор, сечовина, холестерин.
  6. 6. Знову ж таки з аналізу крові з'ясовується, чи немає в хворого інфаркту міокарда, справа в тому, що інфаркт міокарда дуже схожий за своїми проявами на легеневий інфаркт.
  7. 7. Кров пацієнта перевіряється на згортання – ця перевірка називається коагулограма.
  8. 8. Кров перевіряється на наявність D-димерів. Ця речовина говорить про те, що у крові є сліди руйнування тромбу. Якщо цієї речовини в крові немає, тоді ймовірність легеневої емболії дуже мала.
  9. 9. Тромбоемболія легко легко позначається на роботі серця. Тому вона може бути виявлена ​​за допомогою електрокардіографії. Звісно, ​​який завжди ЕКГ свідчить про наявність тромбоэмболии, тому використовують у комплексі коїться з іншими методами діагностики.
  10. 10. Якщо тромбоемболія в легкому представлена ​​в тонких судинах і розвинулась якийсь час тому, може виникнути локальний некроз тканин. Цей некроз може відобразити рентгеноргафію.
  11. 11. Ознаки наявності ТЕЛА можна знайти за допомогою ультразвукового дослідженнясерця. Серце досліджується щодо наявності тромбів і збільшення правого желудочка. Якщо ці ознаки мають місце, то можливе ураження легеневих артерій тромбами.
  12. 12. За допомогою УЗД досліджуються ножні артерії пацієнта. Якщо в них виявляються тромби, робиться висновок, що вони могли відірватися і потрапити в артерії, ближче до легень.
  13. 13. У великих медичних центрах із сучасним обладнанням проводиться дослідження легень за допомогою комп'ютерної томографії. Вона дає найповнішу картину уражених ділянок легень.
  14. 14. Ангіографія - це метод, при якому легеневі артерії та судини досліджуються за допомогою рентгенівського обладнання та радіоактивного ізотопу, введеного в судини. Тобто рентген відображає всі судини, де проник цей ізотоп. На таких знімках добре видно, де відбулася закупорка судини.

  

  Лікування патології

  Лікування тромбоемболії – процес тривалий і трудомісткий, особливо якщо кількість уражених тромбами судин дуже велика. Методів для лікування кілька:

  1. 1. Хворому прописується вдихання повітря із високим вмістом кисню. Це називається оксигенотерапією.
  2. 2. Хворому прописується курс препаратів, що знижують згортання крові. Це робиться для того, щоб не утворювалися додаткові тромби. При прийомі цих препаратів можливе навіть розсмоктування дрібних тромбів та звільнення від них тонких судин. Таке лікування може тривати до шести місяців.
  3. 3. Якщо тромб в артерії хворого великого розміру, йому вводиться внутрішньовенно тромболітики, препарати розчиняють тромби великого розміру.

  ТЕЛА у важкій формі може призвести до смерті людини, тому існує низка заходів, що запобігають тромбоемболії. Щоб уникнути попадання тромбів у легеневі артерії, ноги пацієнта бинтуються еластичним бинтом. Необхідно введення комплексів лікувальної гімнастики у курс реабілітації хворих, особливо лежачих. Як профілактика прописується прийом препаратів, що сприяють підвищеній згортання крові. Необхідне своєчасне видалення судин у ногах, у яких утворюються тромби. Куріння та вживання спиртних напоїв не приведе ні до чого хорошого, від шкідливих звичок краще відмовитись.

Щорічно легенева емболія стає частою причиною смерті (1 постраждалий на 1000 осіб). Це найвищий показник, якщо порівнювати тромбоемболію з іншими захворюваннями.

Вся небезпека полягає в тому, що розвиток тромбоемболії легеневої артерії (далі ТЕЛА) дуже стрімкий – наприклад, з моменту настання перших симптомів до смерті від того, що відірвався тромб у легенях, може пройти буквально кілька секунд або хвилин.

Причини

Емболія легеневої артерії – це закупорка тромбом основної артерії легень. Як правило, закупорка раптова, тому симптоми розвиваються стрімко. Причиною тромбоемболії легеневої артерії найчастіше стає потік крові (ембол), занесений до легеневої артерії зі струмом крові з інших судин. Легеневу артерію також можуть закупорювати:

Слід зазначити, що під час вагітності збільшується ризик потрапляння тромбів у легені як через здавлювання збільшеною маткою венозних судин, так і через гормональні зміни в організмі, які підвищують небезпеку розвитку тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок. Крім цього, під час природних пологівабо кесарів розтинТромбоемболію можуть викликати і навколоплідні води.

Незважаючи на різноманітність згустків, які можуть закупорити легеневу артерію, найчастіше причиною стає тромб, що утворився у венах нижніх кінцівок або нижній порожнистій вені. Частина емболу відривається від тромбу і з кровотоком рухається до легеневої артерії. Залежно від розміру згустку, легенева емболія може проходити навіть безсимптомно.

Негативні наслідки від тромбу в легенях можуть виявлятися навіть у здорової людини, яка раніше не мала скарг на здоров'я. Лікарі виділяють категорію ризику серед людей, які ведуть малорухливий спосіб життя. Застоювання крові в кінцівках може стати причиною тромбоемболії, тому офісним працівникам, а також людям, пов'язаним із тривалими переїздами та перельотами (дальнобійники, стюардеси), варто періодично проходити медичне обстеженняна предмет утворення тромбів та застоювання крові. Профілактика тромбоемболії легеневої артерії у разі – зміна життя, регулярні заняття спортом.

Деякі лікарські препарати також сприяють розвитку ТЕЛА дрібних гілок. Насамперед це діуретики. Вони призводять до зневоднення організму, що негативно позначається на стані крові. Вона стає більш в'язкою та густою. Також небезпеку становлять гормональні препарати, оскільки зміна гормонального фону може порушити згортання крові. До гормональних ліків переважно відносяться контрацептиви, а також препарати для лікування безпліддя.

Оскільки основною причиною ТЕЛА є тромбоз нижніх кінцівок, то наслідком другого стає зайва вагаварикозне розширення вен, сидячий або стоячий спосіб життя, деякі шкідливі звичкита безліч інших факторів.

Симптоми

Певні симптоми емболії легеневої артерії залежить від величини тромбу. Зовнішні симптомиТЕЛА досить різноманітні, проте лікарі помітили, що їх можна розділити на певні групи:

• Кардіальний або серцево-судинний синдром

Виявляється синдром насамперед у вигляді серцевої недостатності. Через перекриття кровотоку в людини знижується тиск, проте яскраво виражена тахікардія. Частота биття серця досягає 100 ударів за хвилину, а іноді й більше. Частина хворих також у цей період відчувають біль за грудиною. У різних людейнапади болю можуть мати різний характер: гостра, тупа або пульсуюча. У деяких випадках симптоми тромбоемболії легеневої артерії призводять до непритомності.

• Легенєво-плевральний синдром

Симптомами тромбоемболії легеневої артерії даному випадкує скарги хворого, пов'язані з роботою легень та диханням загалом. Спостерігається задишка, коли він значно збільшується кількість вдихів за хвилину (приблизно 30 і більше). При цьому необхідну кількість кисню організм все одно не отримує, тому шкіра починає набувати синюватого відтінку, особливо це помітно на губах і нігтьових ложах. Іноді можна помітити свистячі звуки під час дихання, проте найчастіше проблеми виражаються в кашлі, аж до кровохаркання. Кашель супроводжується болем у грудній клітці.

• Церебральний синдром

Деякі вчені виділяють у окремий виглядще й церебральний синдром, який пов'язаний із серцевою недостатністю. Це виправдано тим, що симптоми при легеневій емболії можуть бути не характерними для гострої судинної або коронарної недостатності. Знижений тиск насамперед впливає мозок. Зазвичай такий стан супроводжується шумом у голові, запамороченням. Хворого може нудити, часто починаються судоми, які продовжуватимуться навіть у непритомному стані. Хворий може впасти в коматозний стан або, навпаки, бути надто збудженим.

• Гарячковий синдром

Класифікація ТЕЛА не завжди виділяє цей різновид синдрому. Для неї характерна підвищена температура тіла, оскільки починається запалення. Гарячка зазвичай триває від 3 днів до 2 тижнів. Ускладнення від ТЕЛА можуть виражатися у вигляді лихоманки, а й у інфаркті легких.

Крім перерахованих синдромів, симптомами ТЕЛА можуть бути й інші. Наприклад, виявлено, що з хронічної формі течії ТЕЛА через кілька тижнів розвиваються захворювання пов'язані з пригніченням імунітету. Вони можуть виражатися у висипі, плевриті та деякими іншими ознаками тромбоемболії легеневої артерії.

Діагностика

Діагностика ТЕЛА - найскладніший та спірний момент. Симптоми легеневої емболії не дуже чіткі, і їх часто можна приписати до інших захворювань. При цьому невчасне встановлення діагнозу найчастіше призводить до смерті хворого, тому у 2008 році було вирішено, що оптимальним виходом стане початкове оцінювання ризику розвитку ТЕЛА. Такий підхід забезпечує пильнішу увагу до людей з високим ризиком захворювання. До 2008 року лікарями виділялася масивна ТЕЛА та тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії.

Для людей з високим ризиком емболії легень проводяться такі діагностичні процедури:

• КТ-ангіопульмонографія

Завдяки КТ лікар може візуалізувати картину стану легеневої артерії. Це найбільш ефективний методдіагностики тромбоемболії легеневої артерії, яка сьогодні може бути використана. На жаль, у деяких випадках використання томографії неможливе.

• Ангіопульмонографія

Метод, що ґрунтується на рентгенологічній візуалізації легеневої артерії за допомогою введення в неї контрастної речовини.

• ЕхоКГ

Проводиться як альтернативний метод, однак поставити точний діагноз на основі тільки цього показника неможливо, тому необхідно підтвердження також за допомогою комп'ютерної томографії або інших методів.

• Вентиляційно-перфузійна сцинтиграфія

Метод використовується, як правило, після ЕхоКГ для формулювання діагнозу ТЕЛА у тих випадках, коли неможливе застосування томографії. Цей метод застосовується як остаточний апаратний метод діагностування тільки у людей з високим ризиком розвитку патології.

При помірному та низькому рівні ризику використовується інший алгоритм виявлення тромбів, який починається з аналізу крові на наявність D-димеру. Якщо показник завищений, пацієнт направляється на обстеження, за допомогою якого можна підтвердити або спростувати діагноз. Крім даних апаратних методів визначення ТЕЛА можна використовувати венозну компресійну ультрасонографію, ЕКГ чи контрастну флебографію.

Лікування

Своєчасна діагностика тромбоемболії легеневої артерії значно підвищує шанси на щасливий результат, адже смертність знижується приблизно до 1-3%. На сьогоднішній день легенева емболія все ще є проблемою для лікування, це пов'язано з можливістю практично блискавичної смерті пацієнта.

Антикоагулянтна терапія може бути призначена хворому на етапі діагностування захворювання до остаточних результатів перевірки. Основною метою цього методу є зниження смертності серед людей з високим ризиком захворювання, а також якщо має місце рецидивна ТЕЛА. Антикоагулянтна терапія підійде як профілактика ТЕЛА.

Лікування тромбоемболії легеневої артерії антикоагулянтами в середньому триває близько 3 місяців, хоча за показаннями лікаря термін терапії може бути збільшений. Тромболітична терапія заснована на застосуванні лікарських препаратів, точне дозування та прийом яких лікар розраховує, виходячи з ваги хворого та поточного стану. Ось список найбільш популярних препаратів, які історія хвороби ТЕЛА потребує застосування:

• Нефракціонований гепарин;
• Еноксапарин;
• Рівароксабан;
• Варфарін.

У ході лікування симптомів тромбоемболії легеневої артерії пацієнт приймає спеціальні препарати. На відміну від антикоагулянтів, які лише уповільнюють ріст і часто сприймаються як профілактичний засіб, тромболізис передбачає розчинення емболу. Такий спосіб вважається більш дієвим, проте рекомендації щодо лікування ТЕЛА допускають його застосування лише у небезпечних для життя випадках. Тромболітичну терапію поєднують із прийомом антикоагулянтів. Подібний метод лікування не є повністю безпечним, оскільки розчинення тромбів часто призводить до кровотеч, серед яких найбільша шкодавикликають внутрішньочерепні.

• Найбільш швидким методомвирішення проблеми є хірургічна тромбектомія. Операція допоможе навіть у випадках, якщо емболія легеневої артерії швидко розвиватиметься, але хворий буде своєчасно доставлений до кардіохірургічного відділення. Цей метод передбачає розрізання обох легеневих артерій та вилучення тромбу.
• Ще однією можливістю вирішення проблеми повторних епізодів легеневої емболії є венозні фільтри. В основному техніка застосовується за протипоказань до антикоагулянтів. Суть фільтрів полягає в тому, що вони не дають емболам, що відірвалися, разом з кровотоком дійти до легеневої артерії. Фільтри можуть ставити як на кілька днів, так і на триваліший період. Однак подібне лікування ТЕЛА зазвичай пов'язане з багатьма ризиками.
• Варто відзначити особливості лікування у специфічних хворих. Емболія легень може зустрічатися у вагітних жінок, проте визначення діагнозу у них важко. При помірному або низькому ризику аналіз крові на D-димер практично некорисний, тому що в цей період його показники будуть у будь-якому випадку відрізнятися від нормальних. Проведення КТ та інших діагностичних процедур пов'язане з опроміненням плода, що часто негативно впливає на його розвиток. Лікування проводиться антикоагулянтами, оскільки більшість з них абсолютно безпечно як при вагітності, так і в період лактації. Немає можливості використовувати лише антагоністи вітаміну К (варфарин). Особливу увагупри лікуванні легеневої емболії лікар звертає для проведення пологів.
• Якщо причиною закупорки став не тромб, а інший потік, емболія легеневої артерії лікуватиметься, з причин її утворення. Інше тіло може бути витягнуте тільки хірургічним шляхом. Однак якщо згусток, який утворився після травми, складається тільки з жиру, лікування не потребує оперативного втручання, оскільки жир розсмокчеться з часом самостійно, потрібна лише підтримка пацієнта в нормальному стані.
• Видалення бульбашок повітря із кровотоку здійснюється шляхом введення катетера. Інфекційний ембол забирається за допомогою інтенсивного лікування захворювання, яке спричинило. На жаль, найчастішою причиною розвитку інфекційної емболії є внутрішньовенне запровадження наркотиків інфікованим катетером. Ускладнення ТЕЛА в даному випадку проявляються не просто у вигляді згустку, що закупорює, але і в сепсисі.

27238 0

Лікування ТЕЛА є складним завданням. Хвороба виникає несподівано, швидко прогресує, внаслідок чого лікар має у своєму розпорядженні мінімум часу, щоб визначити тактику та метод лікування хворого. По-перше, не може бути стандартних схем лікування ТЕЛА. Вибір методу визначається локалізацією емболу, ступенем порушення легеневої перфузії, характером та вираженістю гемодинамічних порушень у великому та малому колі кровообігу. По-друге, лікування ТЕЛА не може бути обмежене лише ліквідацією емболу у легеневій артерії. Не слід забувати і джерело емболізації.

Невідкладна допомога

Заходи невідкладної допомогипри ТЕЛА можна умовно поділити на три групи:

1) підтримка життя хворого у перші хвилини ТЕЛА;

2) усунення смертельних рефлекторних реакцій;

3) ліквідація емболу.

Підтримка життя у випадках клінічної смертіхворих здійснюється передусім проведенням реанімації. До першочергових заходів належать боротьба з колапсом за допомогою пресорних амінів, корекція кислотно-лужного стану, ефективна оксигенобаротерапія. Одночасно необхідно розпочати тромболітичну терапію нативними препаратами стрептокінази (стрептодеказу, стрептазу, авелізін, целеазу та ін.).

Ембол, що знаходиться в артерії, викликає рефлекторні реакції, внаслідок чого важкі розлади гемодинаміки наступають нерідко і при немасивній ТЕЛА. Для усунення больового синдрому внутрішньовенно вводяться 4-5 мл 50%-ного розчину анальгіну та 2 мл дроперидолу або седуксену. За потреби застосовуються наркотики. При вираженому больовому синдромі аналгезія починається із запровадження наркотиків у поєднанні з дроперидолом чи седуксеном. Крім знеболювального ефекту при цьому пригнічується відчуття страху смерті, зменшуються катехоламінемія, потреба міокарда в кисні та електрична нестабільність серця, покращуються реологічні властивості крові та мікроциркуляція. З метою зменшення артеріолоспазму та бронхоспазму застосовуються еуфілін, папаверин, но-шпа, преднізолон у звичайних дозах. Ліквідація емболу (основа патогенетичного лікування) досягається тромболітичною терапією, розпочатою відразу після встановлення діагнозу ТЕЛА. Відносні протипоказання до тромболітичної терапії, що є у багатьох хворих, не є перешкодою для її застосування. Висока ймовірність смерті виправдовує ризик лікування.

За відсутності тромболітичних препаратів показано постійне внутрішньовенне введення гепарину у дозі 1000 ОД на годину. Добова доза становитиме 24 000 ОД. При такому способі введення значно рідше наступають рецидиви ТЕЛА, надійніше попереджається ретромбоз.

При уточненні діагнозу тромбоемболії легеневої артерії, ступеня оклюзії легеневого кровотоку, локалізації емболу вибирається консервативний або хірургічний методлікування.

Консервативне лікування

Консервативний метод лікування тромбоемболії легеневої артерії в даний час є основним і включає наступні заходи:

1. Забезпечення тромболізису та зупинення подальшого тромбоутворення.

2. Зниження легеневої артеріальної гіпертензії.

3. Компенсація легеневої та правосерцевої недостатності.

4. Усунення артеріальної гіпотонії та виведення хворого з колапсу.

5. Лікування інфаркту легені та її ускладнень.

Схема консервативного лікуванняТромбоемболія легеневої артерії в найбільш типовому вигляді може бути представлена ​​наступним чином:

1. Повний спокій хворого, лежаче положення хворого з піднятим головним кінцем за відсутності колапсу.

2. При болях у грудях та сильному кашлівведення аналгетиків та спазмолітиків.

3. Кисневі інгаляції.

4. При колапсі проводиться весь комплекс лікувальних заходівгострої судинної недостатності.

5. При серцевій слабкості призначаються глікозиди (строфантин, корглікон).

6. Антигістамінні засоби: димедрол, піпольфен, супрастин та ін.

7. Тромболітична та антикоагулянтна терапія. Чинним початкомТромболітичних препаратів (стрептази, авелізину, стрептодекази) є продукт обміну речовин гемолітичного стрептокока - стрептокіназа, яка, активізуючи плазміноген, утворює з ним комплекс, що сприяє появі плазміну, що розчиняє фібрин безпосередньо в тромбі. Введення тромполітичних препаратів, як правило, проводиться в одну з периферичних вен верхніх кінцівокабо підключичну вену. Але при масивних і субмасивних тромбоемболія найбільш оптимальним є введення їх безпосередньо в зону тромба, що оклюзує легеневу артерію, що досягається зондуванням легеневої артерії і підведенням катетера під контролем рентгенівського апарату до тромбу. Введення тромболітичних препаратів безпосередньо в легеневу артерію швидше створює їхню оптимальну концентрацію в області тромбоемболу. Крім того, при зондуванні одночасно робиться спроба фрагментації або тунелювання тромбоемболів з метою якнайшвидшого відновлення легеневого кровотоку. Перед введенням стрептази як вихідні дані визначаються такі показники крові: фібриноген, плазміноген, протромбін, тромбіновий час, час згортання крові, тривалість кровотечі. Послідовність введення лікарських засобів:

1. Внутрішньовенно струминно вводиться 5000 ОД гепарину та 120 мг преднізолону.

2. Внутрішньовенно крапельно протягом 30 хв вводиться 250 000 ОД стрептази (пробна доза), розведеної в 150 мл фізіологічного розчину, після чого знову досліджуються перераховані вище показники крові.

3. За відсутності алергічної реакції, що свідчить про хорошу переносимість препарату, та помірну зміну контрольних показників починається введення лікувальної дози стрептази з розрахунку 75 000-100 000 ОД/год, гепарину 1000 ОД/год, нітрогліцерину 30 мкг/хв. Зразковий склад розчину для інфузії:

Розчин вводиться внутрішньовенно крапельно зі швидкістю 20 мл/год.

4. Під час введення стрептази внутрішньовенно струминно кожні 6 годин вводиться 120 мг преднізолону. Тривалість введення стрептази (24-96 год) визначається індивідуально.

Контроль перелічених показників крові проводиться кожні чотири години. У процесі лікування не допускаються зниження фібриногену нижче 0,5 г/л, протромбінового індексу нижче 35-4-0%, зміни тромбінового часу вище шестикратного збільшення порівняно з вихідним, зміни часу згортання та тривалості кровотечі вище триразового збільшення порівняно з вихідними даними . Загальний аналіз крові проводиться щодня або за показаннями, тромбоцити визначаються через кожні 48 годин та протягом п'яти діб після початку тромболітичної терапії, загальний аналіз сечі – щодня, ЕКГ – щодня, перфузійна сцинтиграфія легень – за показаннями. Лікувальна доза стрептази коливається не більше 125 000-3 000 000 ОД і більше.

Лікування стрептодеказою передбачає одномоментне введення лікувальної дози препарату, що становить 300000 ОД препарату. Контролюються ті ж показники системи згортання, що і при лікуванні стрептазою.

Після закінчення лікування тромболітиками хворий переводиться на лікування підтримуючими дозами гепарину по 25 000-45 000 ОД на добу внутрішньовенно або підшкірно протягом 3-5 діб під контролем показників часу згортання та тривалості кровотечі.

В останній день введення гепарину призначаються непрямі антикоагулянти (пелентан, варфарин), добова доза яких підбирається таким чином, щоб протромбіновий індекс утримувався в межах (40-60%), нормалізоване міжнародне відношення (MHO) - 2,5. Лікування непрямими антикоагулянтами може за необхідності продовжуватися протягом тривалого часу (до трьох-шість місяців і більше).

Абсолютні протипоказання до тромболітичної терапії:

1. Порушена свідомість.

2. Внутрішньочерепні та спинномозкові утворення, артеріовенозні аневризми.

3. Важкі форми артеріальної гіпертоніїз явищами порушення мозкового кровообігу

4. Кровотечі будь-якої локалізації, крім кровохаркання, обумовлене інфарктом легені.

5. Вагітність.

6. Наявність потенційних джерел кровотечі (виразка шлунка чи кишечника, оперативні втручання у терміни від 5 до 7 днів, стан після аортографії).

7. Нещодавно перенесені стрептококові інфекції (гострий ревматизм, гострий гломерулонефрит, сепсис, затяжний ендокардит).

8. Нещодавня черепно-мозкова травма.

9. Попередній геморагічний інсульт.

10. Відомі порушення системи згортання крові.

11. Нез'ясовний головний біль або порушення зору протягом останніх 6 тижнів.

12. Черепно-мозкові чи спинномозкові операції протягом останніх двох місяців.

13. Гострий панкреатит.

14. Активний туберкульоз.

15. Підозра на розшаровує аневризму аорти.

16. Гострі інфекційні захворюванняна час надходження.

Відносні протипоказання до тромболітичної терапії:

1. Загострення виразкової хворобишлунка та 12-палої кишки.

2. Ішемічні чи емболічні інсульти в анамнезі.

3. Прийом непрямих антикоагулянтів на час вступу.

4. Серйозні травми або хірургічні втручання понад два тижні тому, але не більше двох місяців;

5. Хронічна неконтрольована артеріальна гіпертензія (діастолічний артеріальний тиск більше 100 мм рт. ст.).

6. Тяжка ниркова або печінкова недостатність.

7. Катетеризація підключичної або внутрішньої яремної вени.

8. Внутрішньосерцеві тромби або клапанні вегетації.

При вітальних показаннях слід вибирати між ризиком захворювання та ризиком терапії.

Найбільш частими ускладненнями при застосуванні тромболітичних та антикоагулянтних препаратів є кровотечі та алергічні реакції. Їхня профілактика зводиться до ретельного виконання правил застосування цих препаратів. За наявності ознак кровотечі, пов'язаних із застосуванням тромболітиків, внутрішньовенно крапельно вводяться:

• епсілон-амінокапронова кислота - 150-200 мл 50%-ного розчину;
• фібриноген – 1-2 г на 200 мл фізіологічного розчину;
• хлористий кальцій - 10 мл 10%-ного розчину;
• свіжозаморожена плазма. Внутрішньом'язово вводяться:
• гемофобін – 5-10 мл;
• вікасол - 2-4 мл 1%-ного розчину.

За потреби показано переливання свіжоцитратної крові. При алергічній реакції вводиться преднізолон, промедол, димедрол. Антидотом гепарину є протамін-сульфат, який вводиться у кількості 5-10 мл 10%-ного розчину.

Серед препаратів останнього покоління необхідно відзначити групу тканинних активаторів плазміногену (альтеплазу, актилізу, retavase), які активуються, зв'язуючись з фібрином, та сприяють переходу плазміногену до плазміну. При використанні цих препаратів фібриноліз підвищується лише у тромбі. Альтеплазу вводять у дозі 100 мг за схемою: болюсне введення 10 мг протягом 1-2 хв, потім протягом першої години - 50 мг, у наступні дві години - 40 мг, що залишилися. Ще більш вираженою літичною дією має retavase, яку застосовують у клінічній практиціз кінця 90-х років. Максимальний літичний ефект при її застосуванні досягається протягом перших 30 хв після введення (10 ОД + 10 ОД внутрішньовенно). Частота кровотеч при використанні тканинних активаторів плазміногену значно менша, ніж при застосуванні тромболітиків.

Проведення консервативного лікування можливе лише тоді, коли у хворого зберігається можливість забезпечення щодо стійкого кровообігу протягом кількох годин чи доби (субмасивна емболія чи емболія дрібних гілок). При емболії стовбура та великих гілок легеневої артерії ефективність консервативного лікування становить лише 20-25%. У цих випадках методом вибору є хірургічне лікування- емболотромбектомія з легеневої артерії.

Хірургічне лікування

Першу успішну операцію при тромбоемболії легеневої артерії провів учень Ф. Тренделенбурга М. Кіршнер у 1924 році. У 1959 р. К. Vossschulte та Н. Stiller запропонували виконати цю операцію в умовах тимчасової оклюзії порожнистих вен трансстернальним доступом. Методика забезпечувала широкий вільний доступ, швидкий підхід до серця та усунення небезпечної дилатації правого шлуночка. Пошук більше безпечних способівемболектомії призвів до використання загальної гіпотермії (P. Allison et al., 1960), а потім і штучного кровообігу (Е. Sharp, 1961; D. Cooley et al., 1961). Загальна гіпотермія не набула поширення через дефіцит часу, натомість використання штучного кровообігу відкрило нові горизонти в лікуванні цього захворювання.

У нашій країні методику емболектомії в умовах оклюзії порожнистих вен розробили та успішно застосовують B.C. Савельєв та співавт. (1979 р.). Автори вважають, що легенева емболектомія показана тим, кому загрожує смерть від гострої серцево-легеневої недостатності або розвитку тяжкої постемболічної гіпертензії малого кола кровообігу.

В даний час оптимальними методами емболектомії при масивній тромбоемболії легеневої артерії є:

1 Операція в умовах тимчасової оклюзії порожнистих вен.

2. Емболектомія через головну гілку легеневої артерії.

3. Оперативне втручання за умов штучного кровообігу.

Застосування першої методики показано при масивній емболії ствола або обох гілок легеневої артерії. У разі переважного одностороннього ураження більш виправдана емболектомія через відповідну гілку легеневої артерії. Основним показанням до проведення операції в умовах штучного кровообігу при масивній емболії легеневої артерії є поширена дистальна оклюзія судинного руслалегенів.

B.C. Савельєв та співавт. (1979 та 1990 рр.) виділяють абсолютні та відносні показаннядо емболотромбектомії. До абсолютних свідчень вони відносять:

• тромбоемболію стовбура та головних гілок легеневої артерії;
• тромбоемболію головних гілок легеневої артерії при стійкій гіпотензії (при тиску в легеневій артерії нижче 50 мм рт. ст.)

Відносними показаннями служать тромбоемболія головних гілок легеневої артерії при стабільній гемодинаміці та вираженій гіпертензії у легеневій артерії та правих відділах серця.

Протипоказаннями до емболектомії вони вважають:

• тяжкі супутні захворювання з несприятливим прогнозом, наприклад рак;
• захворювання серцево-судинної системи, у яких успіх операції сумнівний, а ризик її виправданий.

Ретроспективний аналіз можливостей емболектомії у хворих, що померли від масивної емболії, показав, що на успіх можна розраховувати лише в 10-11% випадків і навіть при вдало виконаній емболектомії не виключена можливість повторної емболії. Отже, основним напрямом у вирішенні проблеми має бути профілактика. ТЕЛА – не фатальний стан. Сучасні методидіагностики венозних тромбозів дозволяють прогнозувати небезпеку виникнення тромбоемболії та здійснити її профілактику.

Перспективним слід вважати метод ендоваскулярної роторної дезобструкції легеневої артерії (ЕРДЛА), запропонований Т. Schmitz-Rode, U. Janssens, Н.М. Schild та співавт. (1998 р.) та застосований у досить великої кількості хворих на Б.Ю. Бобровим (2004). Ендоваскулярна роторна дезобструкція головних та пайових гілок легеневої артерії показана хворим з масивною тромбоемболією, особливо при її оклюзивній формі. Виконується ЕРДЛА під час ангіопульмонографії за допомогою спеціального пристрою, розробленого Т. Schmitz-Rode (1998). Принцип методу полягає у механічному руйнуванні масивних тромбоемболів у легеневих артеріях. Він може бути самостійним способом лікування при протипоказаннях або неефективності тромболітичної терапії або передувати тромболізу, що значно збільшує його ефективність, скорочує час його проведення, дозволяє знизити дозування тромболітичних препаратів та сприяє зниженню кількості ускладнень. Виконання ЕРДЛА протипоказане за наявності емболу-наїзника в легеневому стовбурі через ризик оклюзії головних гілок легеневої артерії за рахунок міграції фрагментів, а також у хворих з неоклюзивною та периферичною формою емболії гілок легеневої артерії.

Профілактика тромбоемболії легеневої артерії

Профілактика тромбоемболії легеневої артерії повинна проводитись у двох напрямках:

1) запобігання виникненню периферичних венозних тромбозів у післяопераційному періоді;

2) при венозному тромбозі, що вже сформувався, необхідно проводити лікування для запобігання відриву тромботичних мас і їх закидання в легеневу артерію.

Для попередження післяопераційних тромбозів вен нижніх кінцівок та тазу застосовують два види профілактичних заходів: неспецифічну та специфічну профілактику. Неспецифічна профілактикавключає боротьбу з гіподинамією в ліжку і поліпшення венозного кровообігу в системі нижньої порожнистої вени. Специфічна профілактикапериферичних венозних тромбозів передбачає застосування антиагрегантів та антикоагулянтів. Специфічна профілактика показана тромбонебезпечним хворим, неспецифічна – всім без винятку. Детально профілактика венозних тромбозів та тромбоемболічних ускладнень викладена у наступній лекції.

При венозному тромбозі, що вже сформувався, застосовуються хірургічні методи протиемболічної профілактики: тромбектомія з абоокавального сегмента, плікація нижньої порожнистої вени, перев'язка магістральних вен і імплантація кава-фільтра. Найбільш ефективним профілактичним заходом, що отримав в останні три десятки років широке застосування в клінічній практиці, є імплантація кава-фільтра. Найбільшого поширення набув парасольковий фільтр, запропонований К. Mobin-Uddin у 1967 р. Протягом усіх років застосування фільтра запропоновані різні модифікації останніх: « пісочний годинник», Нітіноловий фільтр Саймона, «пташине гніздо», сталевий фільтр Грінфілда. Кожен з фільтрів має свої переваги і недоліки, проте жоден з них не відповідає повністю всім вимогам, що пред'являються до них, що і визначає необхідність подальших пошуків. Перевагою фільтра «пісочний годинник», що застосовується в клінічній практиці з 1994 р., є висока емболоуловлююча активність і низька здатність до перфорації нижньої порожнистої вени. Основні показання до імплантації кава-фільтра:

• емболонебезпечні (флотуючі) тромби в нижній порожнистій вені, клубових та стегнових венах, ускладнені або неускладнені ТЕЛА;
• масивна тромбоемболія легеневої артерії;
• повторні ТЕЛА, джерело яких встановлено.

У багатьох випадках імплантація кава-фільтра більш краща, ніж оперативні втручання на венах:

• у хворих літнього та старечого вікупри важких супутніх захворюванняхта високого ступеня ризику операції;
• у хворих, які нещодавно перенесли оперативне втручання на органах черевної порожнини, малого таза та заочеревинного простору;
• при рецидиві тромбозу після тромбектомії з абоокавального та клубового стегнового сегментів;
• у хворих з гнійними процесами в черевній порожнині та в заочеревинному просторі;
• при різко вираженому ожирінні;
• при вагітності терміном понад 3 місяці;
• при старих неокклюзивних тромбозах або окавального та клубового-стегнового сегментів, ускладнених ТЕЛА;
• за наявності ускладнень з боку раніше встановленого кава-фільтра (слабка фіксація, загроза міграції, неправильний вибір розміру).

Найбільш серйозним ускладненням установки кава-фільтрів є тромбоз нижньої порожнистої вени з розвитком хронічної венозної недостатності нижніх кінцівок, що спостерігається, за даними різних авторів, у 10-15% випадків. Однак це невисока ціна за ризик можливої ​​ТЕЛА. Кава-фільтр сам собою може бути причиною тромбозу нижньої порожнистої вени (НПВ) при порушенні згортаючих властивостей крові. Виникнення тромбозу в пізні після імплантації фільтра терміни (через 3 міс) може бути обумовлено і захопленням емболів, і тромбогенним впливом фільтра на судинну стінку і кров, що протікає. Тому в даний час у ряді випадків передбачається встановлення тимчасового кава-фільтра. Імплантація постійного кава-фільтра доцільна при виявленні порушень системи згортання крові, що створюють небезпеку рецидиву ТЕЛА протягом життя пацієнта. В інших випадках можливе встановлення тимчасового кава-фільтра терміном до 3 міс.

Імплантація кава-фільтра не вирішує повністю процес тромбоутворення та тромбоемболічних ускладнень, тому постійна медикаментозна профілактика повинна проводитись протягом усього життя пацієнта.

Серйозним наслідком перенесеної тромбоемболії легеневої артерії, незважаючи на лікування, є хронічна оклюзія або стеноз головного стовбура або головних гілок легеневої артерії з розвитком тяжкої гіпертензії малого кола кровообігу. Цей стан називається «хронічна постемболічна легенева гіпертензія» (ХПЕЛГ). Частота розвитку цього стану після тромбоемболії артерій калібру становить 17%. Провідним симптомом ХПЕЛГ є задишка, яка може спостерігатися навіть у спокої. Хворих часто турбує сухий кашель, кровохаркання, біль у серці. Як результат гемодинамічної недостатності правих відділів серця спостерігаються збільшення печінки, розширення та пульсація яремних вен, асцит, жовтяниця. На думку більшості клініцистів, прогноз при ХПЕЛГ вкрай несприятливий. Тривалість життя таких хворих, як правило, не перевищує трьох-чотирьох років. При вираженій клінічній картині постемболічних уражень легеневих артерій показано оперативне втручання – інтимотромбектомію. Результат втручання визначається тривалістю захворювання (термін оклюзії трохи більше 3 років), рівнем гіпертензії у малому колі (систолічний тиск до 100 мм рт. ст.) та станом дистального легенево-артеріального русла. Адекватним оперативним втручанням можна досягти регресії важкої ХПЕЛГ.

Тромбоемболія легеневої артерії є однією з найважливіших проблем медичної науки та практичної охорони здоров'я. В даний час є всі можливості для того, щоб знизити летальність від цього захворювання. Не можна миритися з думкою, що ТЕЛА є чимось фатальним і невідворотним. Накопичений досвід говорить про інше. Сучасні методи діагностики дозволяють прогнозувати результат, а своєчасне та адекватне лікування дає успішні результати.

Необхідно вдосконалювати методи діагностики та лікування флеботромбозів як основного джерела емболії, підвищувати рівень активної профілактики та лікування пацієнтів хронічної венозною недостатністю, виявляти хворих із факторами ризику та своєчасно їх санувати.

Вибрані лекції з ангіології. Є.П. Кохан, І.К. Заваріна

Жир та кістковий мозок у кровоносне русло можуть потрапити внаслідок травми. Крім того, жир може потрапити в кровоносне русло в ході медичної маніпуляції, наприклад, при внутрішньом'язовому введенні масляних розчинів ліків, якщо випадково потрапити голкою до кровоносної судини.

Сторонні тіла в кров потрапляють при травмах та вогнепальних пораненнях.

У жінок емболія легеневої артерії трапляється частіше, ніж у чоловіків. Причому є два «піки» – після 50 років та після 60. Це пов'язано з тим, що приблизно у цьому віці відбуваються фізіологічні зміни у системі кровообігу.

Імовірність смерті при емболії легеневої артерії залежить від розміру емболу, діаметра та кількості закупорених судин та від загального стану пацієнта. Залежно від обсягу вимкненого русла артерії виділяють малу (25 % русла), субмасивну (50 % русла), масивну (більше 50 % русла) та гостру смертельну (більше 75 % русла) емболію. Емболія головного ствола легеневої артерії призводить до смерті пацієнта протягом 1-2 годин.

Перша допомога

При перших ознаках емболії легеневої артерії потрібно викликати «Швидку допомогу».

Діагностика

Лікування

Лікування емболії включає два завдання:

• порятунок життя пацієнта;
• відновлення кров'яного русла.

Пацієнта з підозрою на емболію легеневої артерії госпіталізують до відділення реанімації. Йому необхідно видалити ембол, а доки лікарі цього не зроблять, підтримується робота серцево-судинної системи та легень. При необхідності для цього використовують ШВЛ та кисневу терапію. За потреби призначають анальгетики.

Крім того, пацієнтові вводять антикоагулянти. І продовжують їх давати навіть коли ембол уже вилучено. Лікування цими засобами може тривати від 2 до 6 місяців залежно від виду емболу та стану пацієнта.

У деяких випадках ембол розсмоктується сам, у деяких його видалення.

Профілактика

Щоб попередити емболію легеневої артерії, потрібно вести здоровий спосіб життя, правильно харчуватися, стежити за своєю вагою, оберігатися від травм і своєчасно лікувати інфекційні захворювання.

Приблизно у половини легеневої артерії, що перенесли тромбоемболію, вона розвивається повторно. Ці рецидиви часто загрожують життю людини. Тому потрібно їх попередити.

Потрібно уникати тривалого сидіння, хоча б раз на годину потрібно вставати і розминати ноги.

Під час тривалих подорожей потрібно пити якнайбільше більше води, відмовитися від алкоголю та кави.

Перш, ніж говорити про специфіку розвитку ТЕЛА (тромбоемболія легеневої артерії), причини, що сприяють її зародженню та інші факти, необхідно уточнити, що це таке.

Це стан, в якому знаходиться легенева артерія, коли тромб закупорює її гілки.

Крім того, у такому стані неможлива нормальна циркуляція крові та її доступ до легеневих тканин. Як наслідок захворювання може розвиватися інфаркт або інфаркт-пневмонія.

Що сприяє розвитку захворювання?

Найчастіше причиною, через яку починає розвиватися тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА), є тромбоз глибоких вен, що вражає нижні кінцівки. У поодиноких випадках тромбоемболія розвивається і натомість тромбозу вен таза.

Крім цього, до групи ризику потрапляють люди, у яких спостерігається:

• спадковий фактор;
• погана згортання крові;
• тривалий післяопераційний період;
• перелом стегна чи тазу;
• серцеві захворювання;
• шкідливі звички;
• зайва вага;
• варикозне розширення вен;
• злоякісні пухлини.

Крім цього, захворювання може розвиватися у вагітних і жінок, які перебувають у післяпологовому стані, представниць прекрасної статі, які приймають пероральні контрацептиви, до складу яких входить естроген і людей, які перенесли інсульт або інфаркт міокарда.

Механізм розвитку хвороби

Тромбоемболія є результатом емболії тромботичними масами, які прийшли з інших місць в ділянку легеневої артерії. Джерелом захворювання є розвиток тромботичної судини.

Патологія зароджується і натомість розвитку тромботичного процесу:

• у судинах тазових органівта нижніх кінцівок;
• у системі нижньої та верхньої статевої вен;
• у судинах рук чи серця.

Якщо пацієнт страждає від тромбофлебіту, ембологенного венозного тромбозу та інших патологій, для яких характерне утворення тромботичних мас, ризик розвитку тромбоемболії гілок легеневої артерії значно підвищується. Спусковим механізмом стає відірваний від місця прикріплення потік крові і подальша його міграція.

Значно рідше тромби утворюються у самій легеневій артерії. Таким чином, відзначається зародження тромбозу у гілках артерії та його стрімке поширення по основному стовбуру. Внаслідок цього формується симптоматика легеневого серця, і відбуваються зміни судинних стінок, які мають дистрофічний, запальний та атеросклеротичний характер.

Різновиди та характер перебігу ТЕЛА

Лікарі виділяють кілька видів тромбоемболії легеневої артерії. Поділ на групи відбувається з урахуванням обсягу включеного артеріального легеневого русла.

Таким чином, виділяють такі види ТЕЛА:

1. Мала чи немасивна формазахворювання, коли відбувається ураження дрібних м'язових артерій та легеневих артеріол. Для неї характерна стабільна гемодинаміка та повна відсутністьбудь-яких ознак недостатності підшлункової залози. Цей вид спостерігається у 50% пацієнтів.
2. Субмасивна форма(виключено ½ русла) має на увазі ознаки гострої недостатності підшлункової залози. У цьому артеріальна гіпотензія немає.
3. Якщо спостерігається масивна форма, то вона має на увазі порушення дихальної системи, гіпотонію та шоковий стан. При цьому вимкнено не менше ? русла і більше двох пайових артерій. Крім цього спостерігається гостра недостатністьпідшлункової залози.
4. Для смертельної формихарактерно вимикання більш ¾ судинного русла легень та поразка легеневого стовбура. Такий вид захворювання спостерігається у 20% пацієнтів, які складають термінальні хворі, хоча не рідко розвивається і у тих, хто раніше не піддавався операціям.

Як виявляється захворювання?

На розвиток тромбоемболії легеневої артерії можуть вказувати такі ознаки, що є симптомами гострої серцево-легеневої недостатності:

Якщо спостерігається тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії, то симптоми можуть бути відсутніми або виражатися досить слабо.

При ТЕЛА спостерігаються патофізіологічні зміни. На це вказує легенево-артеріальна гіпертонія та легенево-артеріальний опір. У свою чергу, результатом цих процесів є посилення навантаження на правий шлуночок, в деяких випадках це супроводжується гострою недостатністю.

Крім вищезгаданих процесів відбувається зменшення серцевого викидуяк результат легенево-артеріальної оклюзії. Також у пацієнтів спостерігається падіння артеріального тиску та зменшення викиду серцевого індексу.

У період розвитку захворювання обструкція судин негативно впливає на легеневий газообмін, порушуючи його звичну структуру. У свою чергу це призводить до артеріальної гіпоксемії, збільшення градієнта альвеолярно-артеріальної напруги кисню та шунтування справа наліво недостатньо оксигенованої крові.

Результатом численних процесів є зменшення коронарного кровотоку, що у свою чергу це є основним для недостатності лівого шлуночка, а також призводить до набряку легені. У пацієнта між площею закупорки спостерігається кореляція, порушення газів крові та у малому колі гемодинамічні зміни. Що стосується систолічного тиску, воно підвищується до 12 кПа, а середнє легенево-артеріальне до 5 кПа.

Діагностика захворювання

Фахівці, проводячи діагностику захворювання, насамперед спрямовують усі сили на встановлення локалізації тромбів у легеневих судинах. При цьому також важливо оцінити ступінь виразності порушень гемодинаміки та ураження. Також, встановлюється джерело захворювання, щоб надалі уникнути рецидивів.

Діагностика тромбоемболії легеневої артерії включає низку заходів:

• оцінюється стан пацієнта, клінічна симптоматика та фактори ризику;
• беруться на біохімічний та загальний аналіз кров, сеча, при цьому проводиться дослідження газового складу крові та Д-димеру у плазмі крові, а також коагулограма другого;
• обов'язковим є ЕКГ;
• рентгенографія легень для того, щоб уникнути первинної пневмонії, пухлин, переломів та інших патологій;
• ехокардіографія визначає тиск у легеневій артерії, тромби в порожнинах серця та навантаження на праві відділи серця;
• сцинтиграфія легень виявляє порушення перфузії крові;
• ангіопульмонографія допомагає визначити, де знаходиться тромб, та яких він розмірів;
• УЗДГ вен в області нижніх кінцівок та флебографія, для того, щоб виявити джерело захворювання.

Перша невідкладна допомога

Невідкладна допомога для пацієнта з підозрою на тромбоемболію легеневої артерії передбачає наступні заходи:

• постільний режим;
• внутрішньовенне введення знеболювального та інших препаратів для відновлення тиску;
• проводиться терапія дихальної недостатності, якщо виражені явища;
• проводиться антиаритмічна терапія;
• у разі клінічної смерті проводяться реанімаційні заходи.

Можливості, методи та ефективність терапії

Основною метою фахівців при лікуванні пацієнта є збереження життя та профілактика легеневої гіпертензії хронічної форми. Тому насамперед відновлюється прохідність закупорених артерій.

Для лікування пацієнта використовується медикаментозний та хірургічний метод. Другий застосовується у разі розвитку гострої серцевої недостатності або серйозніших порушень.

На вибір методів лікування впливає обсяг ураження судин легень і той стан, у якому знаходиться серцебиття, артеріальний тиск та інше.

Загалом лікування при тромбоемболії легеневої артерії передбачає наступні заходи:

Небезпечно? Так!

Ймовірні ускладнення захворювання:

• якщо тромбоемболія легеневої артерії масивна, то можлива смерть;
• спостерігається інфаркт легені;
• можливий плеврит;
• нестача кисню;
• ймовірність повторення розвитку захворювання.

Профілактика рецидивів

Профілактика спрямована на те, щоб попередити фактори ризику, і передбачає такі заходи:

• ухвалення антикоагулянтів перші півроку;
• необхідний постійний контроль згортання крові;
• у деяких випадках, коли спостерігаються просвіти в нижній порожній вені, фахівці рекомендують до встановлення кава-фільтр;
• носіння спеціальних еластичних панчох або еластичне бинтування ніг.

stopvarikoz.net

Причини розвитку ТЕЛА

Найбільш частими причинамирозвитку ТЕЛА служать:

• тромбоз глибоких вен (ТГВ) гомілки (у 70 – 90% випадків), що часто супроводжується тромбофлебітом. Може мати місце тромбоз одночасно глибоких та поверхневих вен гомілки.
• тромбоз нижньої порожнистої вени та її приток
• серцево-судинні захворювання, що призводять до появи тромбів та емболій у легеневій артерії (ІХС, активна фаза ревматизму з наявністю мітрального стенозу та миготливої ​​аритмії, гіпертонічна хвороба, інфекційний ендокардит, кардіоміопатії та неревматичні міокардити)
• септичний генералізований процес
• онкологічні захворювання (частіше рак підшлункової залози, шлунка, легень)
• тромбофілія (підвищене внутрішньосудинне тромбоутворення при порушенні системи регуляції гемостазу)
• антифосфоліпідний синдром - утворення антитіл до фосфоліпідів тромбоцитів, клітин ендотелію та нервової тканини (аутоімунні реакції); проявляється підвищеною схильністю до тромбозу різних локалізацій.

Фактори ризику тромбозів вен та ТЕЛА – це:

• тривалий стан знерухомленості (ліжковий режим, часті та тривалі авіаперельоти, поїздки, парез кінцівок), хронічна серцево-судинна та дихальна недостатність, супроводжуються уповільненням струму крові та венозним застоєм.


• прийом великої кількості діуретиків (масова втрата води призводить до дегідратації, підвищення гематокриту та в'язкості крові);
• злоякісні новоутворення – деякі види гемобластозів, справжня поліцитемія (великий вміст у крові еритроцитів та тромбоцитів призводить до їх гіперагрегації та утворення тромбів);
• тривалий прийом деяких лікарських препаратів (оральні контрацептиви, замісна гормональна терапія) підвищує згортання крові;
• варикозна хвороба (при варикозному розширенні вен нижніх кінцівок створюються умови для застою венозної крові та утворення тромбів);
• порушення обміну речовин, гемостазу (гіперліпідпротеїнемія, ожиріння, цукровий діабет, тромбофілія);
• хірургічні операції та внутрішньосудинні інвазивні процедури (наприклад, центральний катетер у великій вені);
• артеріальна гіпертензія, серцева застійна недостатність, інсульти, інфаркти;
• травми спинного мозку; переломи великих кісток;
• хіміотерапія;
• вагітність, пологи, післяпологовий період;
• куріння, літній вік та ін.

Класифікація ТЕЛА

Залежно від локалізації тромбоемболічного процесу розрізняють такі варіанти ТЕЛА:

• масивна (тромб локалізується в головному стовбурі або основних гілках легеневої артерії)
• емболія сегментарних або пайових гілок легеневої артерії
• емболія дрібних гілок легеневої артерії (частіше двостороння)

Залежно від об'єму відключеного артеріального кровотоку при ТЕЛА виділяють форми:

• малу (уражені менше 25% легеневих судин) - супроводжується задишкою, правий шлуночок функціонує нормально
• субмасивну (субмаксимальну - обсяг уражених судин легень від 30 до 50%), при якій у пацієнта відзначається задишка, нормальний артеріальний тиск, правошлуночкова недостатність мало виражена
• масивну (обсяг відключеного легеневого кровотоку більше 50%) - спостерігається втрата свідомості, гіпотонія, тахікардія, кардіогенний шок, легенева гіпертензія, гостра правошлуночкова недостатність
• смертельну (обсяг відключеного кровотоку в легенях понад 75%).

ТЕЛА може протікати у тяжкій, середньоважкій або легкій формі.

Клінічний перебіг ТЕЛА може бути:

• найгострішим (блискавичним), коли спостерігається моментальна та повна закупорка тромбом головного стовбура або обох основних гілок легеневої артерії. Розвивається гостра дихальна недостатність, зупинка дихання, колапс, фібриляція шлуночків. Летальний результат настає за кілька хвилин, інфаркт легень не встигає розвинутися.
• гострим, при якому відзначається швидко наростаюча обтурація основних гілок легеневої артерії та частини пайових або сегментарних. Починається раптово, бурхливо прогресує, розвиваються симптоми дихальної, серцевої та церебральної недостатності. Триває максимально 3-5 днів, ускладнюється розвитком інфаркту легень.
• підгострим (затяжним) з тромбозом великих та середніх гілок легеневої артерії та розвитком множинних інфарктів легень. Триває кілька тижнів, повільно прогресує, супроводжуючись наростанням дихальної та правошлуночкової недостатності. Можуть виникати повторні тромбоемболії із загостренням симптомів, у яких нерідко настає смертельний результат.
• хронічним (рецидивуючим), що супроводжується рецидивуючими тромбозами пайових, сегментарних гілок легеневої артерії. Проявляється повторними інфарктами легень або повторними плевритами (частіше двосторонніми), а також поступово наростаючою гіпертензією малого кола кровообігу та розвитком правошлуночкової недостатності. Часто розвивається у післяопераційному періоді, на тлі вже наявних онкологічних захворювань, серцево-судинних патологій.

Симптоми ТЕЛА

Симптоматика ТЕЛА залежить від кількості та розміру тромбованих легеневих артерій, швидкості розвитку тромбоемболії, ступеня порушень кровопостачання легеневої тканини, вихідного стану пацієнта. При ТЕЛА спостерігається широкий діапазон клінічних станів: від практично безсимптомної течії до раптової смерті.

Клінічні прояви ТЕЛА неспецифічні, вони можуть спостерігатися при інших легеневих та серцево-судинних захворюваннях, їх головною відмінністю є різке, раптове початок за відсутності інших видимих ​​причин даного стану (серцево-судинної недостатності, інфаркту міокарда, пневмонії та ін.). Для ТЕЛА у класичному варіанті характерний ряд синдромів:

1. Серцево-судинний:

• гостра судинна недостатність. Зазначається падіння артеріального тиску (колапс, циркуляторний шок), тахікардія. Частота серцевих скорочень може досягати понад 100 уд. за хвилину.
• гостра коронарна недостатність (15-25% хворих). Виявляється раптовими сильними болями за грудиною різного характеру, тривалістю від кількох хвилин до кількох годин, миготливою аритмією, екстрасистолією.
• гостре легеневе серце. Обумовлено масивною чи субмасивною ТЕЛА; проявляється тахікардією, набуханням (пульсацією) шийних вен, позитивним венним пульсом. Набряки при гострому легеневому серці не розвиваються.
• гостра цереброваскулярна недостатність. Виникають загальномозкові або осередкові порушення, церебральна гіпоксія, при тяжкій формі - набряк мозку, мозкові крововиливи. Проявляється запамороченням, шумом у вухах, глибоким непритомністю з судомами, блюванням, брадикардією або коматозним станом. Можуть спостерігатися психомоторне збудження, геміпарези, поліневрити, менінгіальні симптоми

2. Легенєво-плевральний:

• гостра дихальна недостатність проявляється задишкою (від відчуття нестачі повітря до дуже виражених проявів). Число дихань більше 30-40 за хвилину, відзначається ціаноз, шкірні покриви попелясто-сірі, бліді.
• помірний бронхоспастичний синдром супроводжується сухими свистучими хрипами.
• інфаркт легені, інфарктна пневмонія розвивається на 1 – 3 добу після ТЕЛА. З'являються скарги на задишку, кашель, біль у грудній клітці з боку ураження, що посилюються при диханні; кровохаркання; підвищення температури тіла. Стають чутні дрібнопухирчасті вологі хрипи, шум тертя плеври. У пацієнтів з тяжкою серцевою недостатністю спостерігаються значні випоті у плевральну порожнину.

3. Гарячковий синдром - субфебрильна, фебрильна температуратіла. Пов'язаний із запальними процесами в легенях та плеврі. Тривалість пропасниці становить від 2 до 12 днів.

4. Абдомінальний синдром обумовлений гострим, болючим набуханням печінки (у поєднанні з парезом кишечника, подразненням очеревини, гикавкою). Виявляється гострим болем у правому підребер'ї, відрижкою, блюванням.

5. Імунологічний синдром (пульмоніт, рецидивуючий плеврит, уртикароподібний висип на шкірі, еозинофілія, поява в крові циркулюючих імунних комплексів) розвивається на 2-3 тижні захворювання.

Ускладнення ТЕЛА

Гостра ТЕЛА може бути причиною зупинки серця та раптової смерті. При спрацюванні компенсаторних механізмів пацієнт одразу не гине, але за відсутності лікування дуже швидко прогресують вторинні гемодинамічні порушення. Кардіоваскулярні захворювання, що є у пацієнта, значно знижують. компенсаторні можливостісерцево-судинної системи та погіршують прогноз.

Діагностика ТЕЛА

У діагностиці ТЕЛА головне завдання – встановити місцезнаходження тромбів у легеневих судинах, оцінити ступінь ураження та вираженість порушень гемодинаміки, виявити джерело тромбоемболії для попередження рецидивів.

Складність діагностики ТЕЛА диктує необхідність знаходження таких пацієнтів у спеціально обладнаних судинних відділеннях, які мають максимально широкі можливості для проведення спеціальних досліджень та лікування. Всім пацієнтам із підозрою на ТЕЛА проводять такі обстеження:

• ретельний збір анамнезу, оцінку факторів ризику ТГВ/ТЕЛА та клінічної симптоматики
• загальний та біохімічні аналізикрові, сечі, дослідження газового складу крові, коагулограму та дослідження Д-димеру у плазмі крові (метод діагностики венозних тромбів)
• ЕКГ у динаміці (для виключення інфаркту міокарда, перикардиту, серцевої недостатності)
• рентгенографію легень (для виключення пневмотораксу, первинної пневмонії, пухлин, переломів ребер, плевриту)
• ехокардіографію (для виявлення підвищеного тиску в легеневій артерії, перевантажень правих відділів серця, тромбів у порожнинах серця)
• сцинтиграфію легень (порушення перфузії крові через легеневу тканину говорить про зменшення або відсутність кровотоку внаслідок ТЕЛА)
• ангіопульмонографію (для точного визначення локалізації та розмірів тромбу)
• УЗДГ вен нижніх кінцівок, контрастну флебографію (для виявлення джерела тромбоемболії)

Лікування ТЕЛА

Пацієнтів з ТЕЛА поміщають у реанімаційне відділення. У невідкладному стані пацієнту проводять реанімаційні заходи у повному обсязі. Подальше лікування ТЕЛА спрямоване на нормалізацію легеневого кровообігу, профілактику хронічної гіпертензії.

З метою запобігання рецидивам ТЕЛА необхідно дотримання суворого постільного режиму. Для підтримки оксигенації проводиться постійна інгаляція кисню. Здійснюється масивна інфузійна терапіядля зниження в'язкості крові та підтримання АТ.

У ранньому періоді показано призначення тромболітичної терапії з метою максимально швидкого розчинення тромбу та відновлення кровотоку в легеневій артерії. Надалі для запобігання рецидивам ТЕЛА проводиться гепаринотерапія. При явищах інфаркт-пневмонії призначають антибактеріальну терапію.

У випадках розвитку масивної ТЕЛА та неефективності тромболізису судинними хірургами проводиться хірургічна тромбоемболектомія (видалення тромбу). Як альтернативу емболектомії використовують катетерну фрагментацію тромбоемболу. При рецидивуючих ТЕЛА практикується постановка спеціального фільтра у галузі легеневої артерії, нижню порожнисту вену.

www.krasotaimedicina.ru

Характеристика захворювання

ТЕЛА не є самостійною патологією. Як свідчить назва, це є наслідком тромбозу.

Потік крові, відриваючись від свого місця освіти, мчить по системі зі струмом крові. Найчастіше тромби виникають у судинах нижніх кінцівок. Іноді локалізується у правому відділі серця. Тромб проходить крізь праве передсердя, шлуночок і надходить до малого кола кровообігу. Він рухається єдиною в організмі парною артерією з венозною кров'ю — легеневою.

Подорожуючий тромб називається ембол. Він мчить до легень. Це вкрай небезпечний процес. Тромб у легенях може раптово перекрити просвіт гілок артерії. Ці судини численні за кількістю. Проте їхній діаметр зменшується. Потрапляючи в судину, якою згусток крові пройти неспроможна, він блокує кровообіг. Саме це нерідко призводить до смерті.

Якщо у пацієнта відірвався тромб у легенях, наслідки залежать від того, яка судина виявилася закупореною. Ембол порушує нормальне кровопостачання тканин та можливість газообміну на рівні дрібних гілок або великих артерій. У пацієнта виникає гіпоксія.

Тяжкість захворювання

Тромби у легенях виникають внаслідок ускладнення соматичних хвороб, після родових та операційних станів. Смертність від цієї патології дуже висока. Вона займає 3 місце серед причин загибелі людей, поступаючись лише серцево-судинним недугам та онкології.

Сьогодні ТЕЛ розвивається в основному на тлі наступних факторів:

• тяжка патологія;
• складне хірургічне втручання;
• одержана травма.

Хвороба характеризується важким перебігом, безліччю різнорідних симптомів, утрудненою діагностикою, високим ризиком смертності. Статистика свідчить, на підставі посмертного розтину, що тромби в легенях вчасно були діагностовані практично в 50-80% населення, які померли внаслідок ТЕЛА.

Це захворювання протікає дуже швидко. Саме тому важливо швидко та правильно діагностувати патологію. А також провести адекватне лікування, здатне врятувати людське життя.

Якщо вчасно виявили тромб у легенях, відсоток виживання значно збільшується. Смертність серед пацієнтів, які отримали необхідне лікування становить близько 10%. Без діагностики та адекватної терапії вона досягає 40-50%.

Причини захворювання

Тромб у легенях, фото якого знаходиться в даній статті, з'являється в результаті:

• тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок;
• утворення згустку крові в будь-якій ділянці венозної системи.

Значно рідше дана патологіяможе локалізуватися у венах очеревини чи верхніх кінцівок.

Факторами ризику, які передбачають розвиток у пацієнта ТЕЛА, є 3 провокуючі стани. Вони називаються "тріада Вірхова". Це такі фактори:

1. Знижена швидкість циркуляції крові у системі вен. Застійні явища у судинах. Уповільнений кровообіг.
2. Збільшена схильність до тромбоутворення. Гіперзгортання крові.
3. Травми чи пошкодження венозної стінки.

Таким чином, існують певні ситуації, які провокують виникнення вищезгаданих факторів, в результаті яких виявляється тромб у легенях. Причини можуть бути приховані за таких обставин.

До уповільнення венозного кровотоку можуть призвести:

• тривалі поїздки, подорожі, у яких людині доводиться довгий час сидіти у літаку, автомобілі, поїзді;
• госпіталізація, за якої необхідний постільний режим на тривалий термін.

До гіперзгортання крові можуть призвести:

• куріння;
• вживання протизаплідних препаратів, естрогену;
• генетична схильність;
• онкологія;
• поліцитемія - велика кількість еритроцитів у крові;
• хірургічне втручання;
• вагітність.

До травм венозних стінок призводять:

• тромбоз глибоких вен;
• побутові травми ніг;
• хірургічні втручання на нижніх кінцівках

Фактори ризику

Медики виділяють такі фактори, при яких максимально часто виявляється тромб у легенях. Наслідки патології вкрай небезпечні. Тому необхідно уважно поставитися до здоров'я тим людям, у яких спостерігаються наведені нижче фактори:

• знижено фізичну активність;
• вік понад 50 років;
• онкологічні патології;
• хірургічні втручання;
• серцева недостатність; інфаркт;
• травматичні ушкодження;
• варикоз;
• застосування гормональних контрацептивів;
• ускладнення пологів;
• еритремія;
• зайва вага;
• генетичні патології;
• системна червона вовчанка.

Іноді можуть діагностуватися тромби у легень у жінок після пологів, особливо тяжких. Як правило, такому стану передує утворення згустку у стегні чи ікрі. Він дається взнаки болем, підвищеною температурою, почервонінням або пухлиною. Про таку патологію слід негайно повідомити лікаря, щоб не посилювати патологічний процес.

Характерна симптоматика

Щоб своєчасно діагностувати тромб у легенях, симптоми патології слід чітко уявляти. Вкрай обережним слід бути при можливий розвитокданої хвороби. На жаль, клінічна картина ТЕЛА досить різноманітна. Вона визначається тяжкістю патології, швидкістю розвитку зміни у легенях та ознаками основної хвороби, що спровокувала дане ускладнення.

Якщо є тромб у легенях, симптоми (обов'язкові) у пацієнта такі:

1. Задишка, яка раптово виникла з незрозумілих причин.
2. Спостерігається збільшення серцевих скорочень (за хвилину понад 100 ударів).
3. Блідість шкірних покривів із характерним сірим відтінком.
4. Больовий синдром, що виникає у різних відділах грудини.
5. Порушена перистальтика кишківника.
6. Різке кровонаповнення шийних вен та сонячного сплетення, спостерігається їх виривання, помітна пульсація аорти.
7. Дратується очеревина - стінка досить напружена, виникає біль під час обмацування живота.
8. Шуми у серці.
9. Сильно знижується тиск.

У пацієнтів, у яких виявляється тромб у легенях, вищезгадані ознаки присутні обов'язково. Однак жоден із даних симптомів не відноситься до специфічних.

Крім обов'язкових ознак, можуть розвинутися такі стани:

• лихоманка;
• кровохаркання;
• непритомність;
• блювання;
• судомна активність;
• рідина у грудині;
• коматозний стан.

Перебіг захворювання

Оскільки патологія відноситься до дуже небезпечних хвороб, що не виключають летальний кінець, слід розглянути більш докладно симптоматику, що виникає.

Спочатку розвивається у пацієнта задишка. Її виникненню не передують якихось ознак. Причини вияву тривожної симптоматики повністю відсутні. Задишка з'являється на видиху. Її характеризує тихе звучання, що супроводжується шелестящим відтінком. При цьому вона є постійною.

Крім неї, ТЕЛ супроводжує збільшена частота скорочень серця. Прослуховується від 100 ударів та вище за одну хвилину.

Наступною важливою ознакою є різке зниження артеріального тиску. Ступінь зменшення цього показника обернено пропорційна тяжкості захворювання. Чим нижчий тиск падає, тим серйозніше патологічні зміни, спровоковані ТЕЛА.

Больові відчуття залежать від ступеня тяжкості хвороби, обсягу пошкоджених судин та рівня порушень, що відбулися в організмі:

1. Біль за грудиною, що має гострий, розривний характер. Цей дискомфорт характеризує закупорку ствола артерії. Біль виникає внаслідок здавлювання нервових закінчень стінки судини.
2. Стенокардичний дискомфорт. Біль носить стискаючий характер. Локалізується у серці. Нерідко віддає у лопатку, руку.
3. Больовий дискомфорт у всій грудині. Така патологія може характеризувати ускладнення – інфаркт легені. Дискомфорт значно посилюється за будь-якого руху — глибокому диханні, кашлі, чханні.
4. Біль під ребрами праворуч. Значно рідше дискомфорт може виникати в районі печінки, якщо пацієнт має тромби в легенях.

У судинах спостерігається недостатній кровообіг. Це здатне спровокувати у хворого:

• болісну гикавку;
• напруга у стінці живота;
• парез кишківника;
• вибух великих вен на шиї, ногах.

Поверхня шкіри набуває блідого відтінку. Часто розвивається попелястий або сірий відлив. Згодом можливе приєднання посиніння губ. Остання ознака говорить про масивну тромбоемболію.

Іноді у пацієнта чується характерний шум у серці, виявляється аритмія. У разі розвитку інфаркту легені, можливе кровохаркання, що поєднується з різким болем у грудях та досить високою температурою. Гіпертермія може спостерігатись кілька діб, а іноді й півтора тижні.

У пацієнтів, у яких тромб потрапив у легеню, можуть спостерігатися порушення кровообігу мозку. У таких хворих нерідко присутні:

• непритомність;
• судоми;
• запаморочення;
• коматозний стан;
• гикавка.

Іноді до описаної симптоматики можуть приєднатися ознаки ниркової недостатності у гострій формі.

Ускладнення ТЕЛА

Вкрай небезпечна така патологія, при якій локалізується тромб у легенях. Наслідки для організму можуть бути найрізноманітнішими. Саме ускладнення визначає хід перебігу хвороби, якість і тривалість життя пацієнта.

Основними наслідками ТЕЛА є:

1. Хронічно підвищений тиску легеневих судинах.
2. Інфаркт легені.
3. Парадоксальна емболія у судинах великого кола.

Однак не все так сумно, якщо вчасно діагностовано тромби у легенях. Прогноз, як зазначалося, сприятливий, якщо хворий отримає адекватне лікування. І тут високий шанс звести до мінімуму ризик виникнення неприємних наслідків.

Нижче наведено основні патології, які діагностують лікарі внаслідок ускладнення ТЕЛА:

• плеврит;
• інфаркт легені;
• пневмонія;
• емпієма;
• абсцес легені;
• ниркова недостатність;
• пневмоторакс.

Рецидивна ТЕЛА

Ця патологія здатна повторюватися у пацієнтів кілька разів протягом життя. У цьому випадку йдеться про рецидивну форму тромбоемболії. Близько 10-30% пацієнтів, які перенесли одного разу таке захворювання, схильні до повторних епізодів ТЕЛА. В одного хворого може спостерігатися різна кількість нападів. У середньому їх кількість варіюється від 2 до 20. Безліч перенесених епізодів патології є закупоркою дрібних гілок. Згодом ця патологія призводить до емболізації великих артерій. Формується потужна ТЕЛА.

Причинами розвитку рецидивної форми можуть стати:

• хронічні патології дихальної, серцево-судинної системи;
• онкологічне захворювання;
• хірургічні втручання у сфері живота.

Дана форма не має чітких клінічними ознаками. Її характеризує стертий перебіг. Правильно діагностувати такий стан дуже складно. Найчастіше невиражену симптоматику приймають за ознаки інших хвороб.

Рецидивна ТЕЛА може виявлятися такими станами:

• постійні пневмонії, що виникли з незрозумілих причин;
• непритомні стани;
• плеврити, що протікають протягом декількох діб;
• напади ядухи;
• серцево-судинний колапс;
• утруднене дихання;
• збільшена частота скорочень серця;
• підвищена температура, що не усувається антибактеріальними медикаментами;
• серцева недостатність, за відсутності хронічної патологіїлегенів чи серця.

Це захворювання може призвести до таких ускладнень:

• емфізема легень;
• пневмосклероз - легенева тканина заміщається сполучною;
• серцева недостатність;
• гіпертензія легень.

Рецидивна ТЕЛА небезпечна тим, що будь-який наступний епізод може спричинити летальний кінець.

Діагностика хвороби

Описана вище симптоматика, як згадувалося, специфічної немає. Тому на підставі цих ознак поставити діагноз неможливо. Однак при ТЕЛА обов'язково присутні 4 характерні симптоми:

• задишка;
• тахікардія – збільшення скорочень серця;
• прискорене дихання.

Якщо у пацієнта відсутні ці чотири ознаки, то у нього тромбоемболії немає.

Але не все так просто. Діагностика патології вкрай скрутна. Щоб запідозрити ТЕЛА слід проаналізувати можливість розвитку хвороби. Тому спочатку лікар звертає увагу на можливі фактори ризику: наявність інфаркту, тромбозу, операції. Це дозволяє визначити причину захворювання, область, з якої тромб потрапив у легеню.

Обов'язковими обстеженнями для виявлення або виключення ТЕЛА є такі дослідження:

1. ЕКГ. Дуже інформативний метод діагностики. Електрокардіограма дає уявлення про ступінь тяжкості патології. Якщо поєднувати отриману інформацію з хворобою, ТЕЛА діагностується з високою точністю.
2. Рентген. Дане дослідження для встановлення діагнозу ТЕЛА є малоінформативним. Однак саме воно дозволяє відрізнити хворобу від багатьох інших патологій, що мають схожу симптоматику. Наприклад, від крупозної пневмонії, плевриту, пневмотораксу, аневризми аорти, перикардиту.
3. Ехокардіографія. Дослідження дозволяє виявити точну локалізацію тромбу, форму, його розміри, об'єм.
4. Сцинтиграфія легень. Такий метод надає лікареві «картину» легеневих судин. На ній чітко окреслені зони порушеного кровообігу. Але виявити місце, де локалізуються тромби у легенях, неможливо. Дослідження має високу діагностичну цінність тільки при патології великих судин. Виявити проблеми у дрібних гілках за допомогою даного методунеможливо.
5. УЗД вен ніг.

У разі потреби хворому можуть призначатися додаткові методидослідження.

Термінова допомога

Слід запам'ятати, якщо тромб у легенях відірвався, симптоматика у пацієнта може розвинутися блискавично. І так само швидко призвести до смерті. Тому, за наявності ознак ТЕЛА слід забезпечити пацієнтові повний спокій та негайно викликати кардіологічну Швидку допомогу». Хворого госпіталізують до реанімаційного відділення.

Невідкладна допомога ґрунтується на наступних заходах:

1. Екстреної катетеризації центральної вени та введення ліків «Реополіглюкін» або глюкозо-новокаїнової суміші.
2. Здійснюється внутрішньовенне введення препаратів: «Гепарин», «Дальтепарин», «Еноксапарин».
3. Больовий ефект усувається наркотичними анальгетиками, такими як "Промедол", "Фентаніл", "Морін", "Лексир", "Дроперидол".
4. Пацієнту вводять тромболітики: засоби "Стрептокіназа", "Урокіназа".
5. У випадки аритмії включають такі препарати: "Сульфат магнію", "Дігоксин", "АТФ", "Раміприл", "Панангін".
6. За наявності у пацієнта шокової реакції йому вводять "Преднізолон" або "Гідрокортизон", а також спазмолітики: "Но-шпу", "Еуфілін", "Папаверин".

Способи боротьби з ТЕЛА

Реанімаційні заходи дають змогу відновити кровопостачання легень, не допустити розвитку у пацієнта сепсису, а також захистити від формування легеневої гіпертонії.

Однак після надання першої допомоги хворий потребує продовження лікування. Боротьба з патологією спрямовано запобігання рецидивів захворювання, повне розсмоктування згустку крові.

На сьогоднішній день існує два способи усунути тромби у легенях. Методи лікування патології такі:

• тромболітична терапія;
• хірургічне втручання.

Тромболітична терапія

Медикаментозне лікування ґрунтується на таких ліках, як:

• "Гепарин";
• «Стрептокіназа»;
• "Фраксіпарін";
• тканинний активатор плазміногену;
• "Урокіназа".

Такі препарати дозволяють розчиняти тромби та перешкоджають утворенню нових згустків.

Ліки "Гепарин" вводять пацієнту внутрішньовенно протягом 7-10 днів. При цьому ретельно контролюють показники згортання крові. За 3-7 днів до закінчення лікування хворому призначають один із наступних препаратів у таблетованій формі:

• "Варфарин";
• "Тромбостоп";
• «Кардіомагніл»;
• "Тромбо АСС".

Контроль за згортанням крові продовжується. Прийом призначених таблеток триває (після перенесеного ТЕЛА) близько 1 року.

Ліки "Урокіназа", "Стрептокіназа" вводять протягом доби внутрішньовенно. Таку маніпуляцію повторюють 1 раз на місяць. Внутрішньовенно застосовується і тканинний активатор плазміногену. Разова доза повинна вводитись протягом кількох годин.

Тромболітична терапія не проводиться після хірургічних втручань. Також її заборонено у разі патологій, які можуть ускладнитися кровотечами. Наприклад, виразкову хворобу. Оскільки тромболічні ліки здатні підвищувати ризик виникнення кровотеч.

Хірургічне лікування

Таке питання порушується лише при поразці великої області. У цьому випадку необхідно оперативно видалити тромб, що локалізується, в легенях. Лікування рекомендується таке. Спеціальною технікою із судини видаляється тромб. Така операція дозволяє повністю усунути перешкоду по дорозі кровотоку.

Складне оперативне втручання здійснюється, якщо закупорені великі гілки чи стовбур артерії. У цьому випадку необхідно відновлювати кровообіг майже на всій площі легені.

Профілактика ТЕЛА

Захворювання на тромбоемболію має тенденцію до рецидивуючого перебігу. Тому важливо не забувати про спеціальні профілактичних заходах, які здатні захистити від повторного розвитку тяжкої та грізної патології

Такі заходи дуже важливо проводити у людей, які мають високий ризик розвитку даної патології. До цієї категорії належать особи:

• старше 40 років;
• перенесли інсульт чи інфаркт;
• які мають надмірну вагу;
• анамнез яких містить епізод тромбозу глибоких вен чи ТЕЛА;
• що перенесли операції на грудній клітці, ногах, органах малого тазу, живота.

Профілактика включає вкрай важливі заходи:

1. УЗД вен ніг.
2. Регулярне введення під шкіру препаратів «Гепарин», «Фраксипарин» або ін'єкція у вену ліків «Реополіглюкін».
3. Накладання тугих пов'язок на ноги.
4. Здавлювання спеціальними манжетами вен гомілки.
5. Перев'язування великих ножних вен.
6. Імплантація кава-фільтрів.

Останній метод є чудовою профілактикою розвитку тромбоемболії. Сьогодні розроблені різноманітні кава-фільтри:

• «Мобін-Уддіна»;
• "тюльпан Гюнтера";
• "Грінфільда";
• "Пісочний годинник".

При цьому пам'ятайте, що такий механізм дуже складно встановити. Неправильно введений кава-фільтр не тільки не стане надійною профілактикою, але й здатний спричинити збільшення ризику утворення тромбозу з подальшим розвитком ТЕЛА. Тому дана операція повинна проводитися тільки в чудово обладнаному медичному центрі, Винятково кваліфікованим спеціалістом.

fb.ru

Особливості анатомії легеневої артерії

Основний живильний стовбур легеневої артерії відходить з правого шлуночка і розташовується лівіше за аорту. Біля свого витоку він навіть ширший за аорту. Довжина головного ствола від чотирьох до шести см, ширина – від 2,5 до 3,5 см. Артерії легень відносять до м'язово-еластичного вигляду судин. Можливість розтягування виражена сильніше, ніж в аорти, можливо, це захищає легеневу артерію від ураження атеросклерозом.

На оглядових рентгенограмах грудної клітки нормальне розташування судини – рівень сьомого грудного хребця людини.

Головний стовбур розходиться на праву і ліву гілки, потім відповідно з пайовою будовою легені. На рівні сегментів утворюються міжчасткові артерії. Подальше розгалуження призводить до дрібних артеріол і капілярів.

Це важливо враховувати у профілактичних заходах легеневої тромбоемболії при захворюваннях вен кінцівок (варикоз, тромбофлебіт), післяопераційному періоді при використанні хірургії в лікуванні органів черевної та грудної порожнин, переломів кісток. Відірвана частка тромбу доставляється зі струмом венозної крові в серце, а потім у гирло легеневої артерії.

Основні причини

Прояв симптомів тромбоемболії легеневих артерій різного калібру найчастіше зустрічається при хворобах серця:

• вроджені та набуті вади клапанного апарату;
• септичний ендокардит;
• інфаркт міокарда;
• аневризм стінки серця;
• миготлива аритмія;
• серцева недостатність.

Інші можливі шляхи надходження емболу:

• варикозне розширення вен кінцівок;
• тромбофлебіт;
• наслідки переломів кісткової тканини;
• патологія органів черевної порожнини із флебітами великих вен;
• операції на кишечнику, шлунку, жовчному міхурі.

Як розвиваються ознаки тромбоемболії

Серцева патологія сприяє уповільненню струму крові, утворенням завихрень, відкладення та склеювання тромбоцитів. Підсумком є ​​пристінковий тромб, який «утримується» за м'язову стінкудо провокуючого фактора.

Двигуна активність хворого чи виникнення нападу пароксизму аритмії сприяють відриву всього тромбу чи його частини. А струм крові заносить його до найближчої артерії.

Запалення органів очеревини та малого тазу призводить до місцевого флебіту та тромбозу вен. Подібна локалізація може створити умови для утворення тромбу з наступним несподіваним відривом.

Залежно від розміру емболу, він може потрапити у велику чи дрібну гілку. Повне перекриття кровопостачання викликає інфаркт легені з подальшим розвитком запалення. Залежно від діаметра легеневої судини, зона інфаркту буває невеликою або охоплює цілу частку легені. Згідно з клінічними спостереженнями, тромбемболія частіше починається з дрібних артерій, потім приєднуються більші.

З судин сусідніх ділянок у зону ураження надходить кров і переповнює його, так утворюється червоний інфаркт легені.

Клінічне прояв та перебіг захворювання

При потужному варіанті тромбоемболії легеневої артерії ознаки не встигають проявитися, настає миттєва смерть. Ускладнення розвивається несподівано і натомість поліпшення загального стану, іноді перед випискою хворого зі стаціонару. Через кілька хвилин після смерті звертає на себе увагу різке багряно-синюшне забарвлення верхніх відділів тулуба. Так проявляється блискавична форма емболії.

Підгострий перебіг триває місяцями.

Хронічна форма – роками.

При ураженні менших гілок можна припустити тромбоемболію щодо погіршення стану пацієнта.

Клініцисти виділяють три групи симптомів інфаркту легені:

1. Нервово-судинні – раптові болі в грудній клітці, тахікардія, занепокоєння хворого, почуття страху, задишка, зниження артеріального тиску, втрата свідомості, судоми.
2. Легеневі - посилення кашлю, кров у мокротинні.
3. Загальні – підвищення температури тіла, жовтушність склер, лейкоцитоз в аналізах крові.

У легеневій тканині розвивається інфарктна пневмонія, плеврит (запалення оболонок плеври).

Як поставити діагноз

Діагностика тромбоемболії легеневої артерії будується на приєднанні до клінічних проявів, наприклад, інфаркту міокарда легеневих симптомів:

• болів у боці,
• кашлю з кровохарканням,
• посилення задишки,
• прослуховуванні вологих хрипів над нижніх відділах (як у серцевої застійної недостатності), а над зоною інфарктної пневмонії.

Характерна зв'язок погіршення стану з напруженням (при дефекації), розширенням рухового режиму, нахилом.

Вважається, що цим ознакам слід надавати значення, особливо якщо вони з'являються на тлі відносного поліпшення стану пацієнта та супроводжуються несподіваним падінням артеріального тиску.

У ряді випадків раптова задишка є єдиним симптомом.
Підвищення температури, прискорене серцебиття, зростання кількості лейкоцитів у крові за відсутності болю в грудній клітці – все це має насторожувати лікаря. Можливо, буде потрібне додаткове обстеження.

Прогресування гострої серцевої недостатності правого шлуночка (наростання синюшності шкіри, набухання шийних вен, пальпація збільшеної печінки, прослуховування посиленого тону над легеневою артерією) викликає підозру на легеневу патологію.

Способи діагностики

Лабораторні дані мають непрямий характер. Лейкоцитоз не є визначальним симптомом. На відміну від гострого інфарктуміокарда, у крові не підвищуються біохімічні показники ферментів.

ЕКГ при закупорці легеневої артерії дуже нагадує картину заднього інфаркту міокарда, показує стійке навантаження правих відділів серця.

Рентгенологічно виявляють збільшений правий шлуночок, розширену мережу легеневих судин з відсутньою пульсацією, трикутну тінь у легкому (можлива овальна або неправильна форма, залежно від розташування по відношенню до площини рентгенівського апарату).

Метод ангіопульмонографії із введенням катетером у праве передсердя контрастної речовини дозволяє побачити місце тромбозу легеневих артерій, визначити масивність патології. Але пульмонологи вважають його небезпечним для пацієнта з тромбозом щодо посилення стану. Метод виправданий, якщо терміново вирішується доцільність застосування хірургічного втручанняу витягуванні тромбу з головного ствола.

Прогноз стану хворого залежить від захворювання, що викликало тромбоемболію та розміру легеневої судини.