Кардіоміопатії тампонаді серця мозкових крововиливів. Причини та симптоми тампонади серця (перикарда), методи діагностики та лікування

До ардіальних структур організовані вкрай складно. Однак саме такий пристрій забезпечує автономність роботи протягом тривалого терміну.

Анатомічна область представлена ​​як м'язовим органом, а й перикардом - особливої ​​сумкою. Вона заповнена невеликою кількістю серозної рідини-мастила (близько 25 мл у середньому). Сама собою структура забезпечує нормальну скоротливість серця, утримує його одному місці і дозволяє йому зміщуватися.

Серед патологій перикарда може бути визначена так звана тампонада серця, це коли в оболонці сумки накопичується ексудат або кров у результаті травм грудної клітки або самого м'язового органу.

Суть патологічного процесу полягає у компресії кардіальних структур. Мас-ефект, що створюється рідиною, знижує скорочувальну здатністьсерця з одного боку, з іншого призводить до відмирання тканин внаслідок вторинної ішемії.

Це потенційно летальний, невідкладний стан. Потрібна термінова медична допомога, в умовах кардіологічного стаціонару

Перспективи лікування залежить від етапу вступу до лікарні, а також від основного захворювання або явища.

Як уже було сказано, суть патологічного процесу полягає у стисканні власне кардіальних структур ексудатом або кров'ю.

Тампонада розвивається внаслідок кількох моментів. Найбільш частий варіант- Отримана травма грудної клітки з пошкодженням самого серця або перикарда. Виникає мас-ефект.

У нормі кількість серозної рідини в порожнині сумки становить 25 мл або трохи менше, залежить від розмірів органу (у жінок об'єм нижче).

При нормальному становищіРечовий тиск у перикарді визначається нулем. У міру накопичення ексудату чи крові воно підвищується. Поступове зростання кількості не призводить до миттєвого критичного стану. Сумка може вмістити до літра рідини, якщо тече поступово.

Увага:

Як тільки показник тиску в перикарді порівнюється з таким у шлуночках, зупинка серця настає без можливості термінової реанімації. Це майже гарантована смерть хворого.

Види тампонади серця

Залежно від типу вмісту сумки виділяють дві форми патологічного процесу:

• Гемотампонади. Клінічно менш поширена. Характеризується виходом крові у перикард. Обсяги залежить від інтенсивності виливу.

Може розвинутися внаслідок інфаркту, травм грудної клітки, розриву великих судин. Асоційована з найгіршим прогнозом, оскільки, крім компресії серця, спостерігається ще й кровотеча.

У рамках термінового хірургічного лікування потрібно усунути відразу обидва стани, що зробити не так просто навіть досвідченому лікарю. Ризик смерті становить 60%. При різкому наростанні обсягів крові, що виходить у перикард, - майже 100%.

• Ексудативна форма.Як і випливає з назви, накопичується відокремлюване. Якого роду належить з'ясувати лікарям.

Випіт утворюється внаслідок запальних процесів у самому перикарді чи серцевих структурах.

На якісну терапію є більше часу. Виняток становлять випадки вкрай агресивних варіантів інфекційного процесу. Рахунок йде на годинник.

Незалежно від форми терапія строго стаціонарна, термінова. Із застосуванням оперативних методів. Тільки потім лікарі розбираються в ситуації докладніше та призначаються підтримуюче лікування.

Як змінюється гемодинаміка

У результаті патологічного процесу спостерігаються генералізовані порушення кровообігу у всьому організмі. Зразковий механізм безвідносно типу характеризується такими явищами:

• Пропускна здатність правих відділів серця суттєво падає.
• Тиск у венах великого колазростає.
• Оскільки рідка сполучна тканина не здатна безперешкодно рухатися судинами, знижується серцевий викид. Також подібне спостерігається через компресію кардіальних структур, які знаходяться на межі зупинки.
• Падає постачання киснем і поживними речовинамивсіх тканин організму. Страждають нирки, печінка, головний мозок, також сам міокард. Виникає ішемія, гіпоксія.
• У кількох годин або максимум діб починається гостра поліорганна недостатність. Якщо пацієнт не помер від зупинки серця, ймовірність смерті внаслідок порушення діяльності тієї чи іншої системи максимальна.

Часу реакцію зазвичай недостатньо. Тому багато пацієнтів (близько 40%) гинуть у перші кілька діб від початку процесу.

Діагностика не є складними, але відомі випадки посмертного визначення фактора настання загибелі.

Причини накопичення рідини

Це найпоширеніший тип патологічного процесу. Лікується ефективно тому, як є досить довгий маніфестуючий період.

Зразковий перелік факторів:

• Цукровий діабет у фазі серйозної декомпенсації.
• Порушення роботи щитовидної залози.
• Термінальна стадія ниркової недостатності. І тут у справу вступає механізм малої евакуації рідини. Парний орган не здатний до фільтрації. Звідси генералізовані порушення у роботі систем, першим страждає серце.
• Ревматизм. Запальна патологія, що веде до деструкції кардіальних структур. Також інші аутоімунні процеси (системний червоний вовчак, склероз).
• Пухлини доброякісного та злоякісного характеру.Особливо, локалізовані у самому перикарді. У міру загибелі клітин виникає патологічна ексудація. Це свого роду захисний механізм. На тлі раку подібне явище виражене максимально. Навіть за умови грамотного, комплексного лікуванняу стаціонарі шанси на виживання не високі, що зумовлено резистентністю кардіальних пухлин до терапевтичних методик.
• Поразка серця та сумки грибковими агентами.Найвідоміший і найпоширеніший - кандид. Захворювання має спорадичний характер. Може виявитися результатом патологій горла, дихальних шляхів. Головна рольу справі розвитку інфекційних явищ приділяється зниженому імунітету.
• Бактеріальні захворювання.У переважній кількості випадків йдеться про туберкульоз (приблизно 90% зафіксованих ситуацій). Імовірність подібного результату максимальна у нелікованих пацієнтів або за недостатньо дієвої терапії. Трохи менша роль приділяється статевим інфекціям. Вони відрізняються агресивністю, здатністю транспортуватися по всьому організму і вражати віддалені структури. Гонококи, бліді (сифілітичні) спірохети хламідії та уреаплазми.
• Вірусні патології.Особливе значення має герпес кількох штамів (простий, генітальний, Варіцелла-Зостер, Епштейна-Барр, п'ятого типу та ін.). Також на залучення перикарда в процес здатні агенти, які провокують краснуху, паротит та СНІД.

Вихід ексудату щодо просто купірувати. Тим більше, що процес триває досить довго.

Причини скупчення крові

Причини завжди серйозні. Розвиток стану займає лічені хвилини, рідше за годинник.

Серед факторів:

• Великий інфаркт із порушенням анатомічної цілісності серця.
• Проникні та закриті поранення органів грудної клітки.
• Оперативні втручання на кардіальних структурах, діагностичні заходи(В тому числі і малоінвазивні). Ризик такого травматичного результату є завжди, хоч і не великий.

Зреагувати вчасно майже неможливо. На тлі масивної кровотечі компресія виявляється додатковим летальним фактором, який зводить шанси на виживання майже до нуля.

Симптоми тампонади

Характерні риси формуються поступово, з прогресуванням процесу. Серед можливих проявів:

• Збільшення печінки в результаті недостатності, що стрімко розвинулася.
• Асцит або скупчення рідини в черевній порожнині.
• Падіння артеріального тиску. Не до критичних позначок, зразкові цифри нормотоніка визначаються інтервалом від 90 до 100 на 60-70 мм ртутного стовпа.
• Синюшність шкірних покривів, носогубного трикутника.
• Тахікардія. Парадоксально, але на тлі прискорення серцевої діяльності пульс слабшає, що свідчить про неефективність компенсаторного механізму.
• Збільшення, набухання вен на шиї.
• Поверхня дихання, можливе його почастішання і натомість повного спокою.
• Слабкість, сонливість.
• Болі в грудній клітці, відчуття тиску, тяжкості.

Симптоми тампонади серця ексудативного типу наростають поступово. Це визначає відносно високі шанси на успішне лікуваннята збереження життя.

Ознаки гемотампонади

У даному випадкуклінічна картина розвивається за лічені хвилини чи години, залежно від обсягу крововтрати та виходу рідкої тканини в перикард.

Серед симптомів:

• Синкопальний стан. Непритомність. Глибина його залежить від характеру патологічних змін. Зазвичай привести хворого до тями майже неможливо. А за успіху виникає рецидив. Закінчується все сопором, комою.
• Інтенсивна, нестерпний більу грудній клітці, обумовлена ​​розривом міокарда чи великої судини. На тлі отриманої травми подібне явище можна й не помітити.
• Тахікардія при загальному слабкому пульсі. Частота серцевих скорочень становить 100-120 ударів на хвилину та вище.
• Блідість шкірних покривів, ціаноз носогубного трикутника. "Гострий" хворий виглядає як воскова фігура.
• Тахіпное. Типова ознака гемотампонади – почастішання дихання при парадоксальному пульсі: у момент набору повітря він зникає та не фіксується.
• Виражене падіння артеріального тиску. Рівень близький до критичного. У процесі прогресування процесу показники тонометра продовжують знижуватися. Сама по собі виражена гіпотензія може закінчитися непритомністю, комою. Смертю людини.
• Набухання судин шиї. Свідчить на користь зростання тиску у венах.

Другий варіант невідкладного стану називається гемоперикардом або скупчення крові в навколосерцевій сумці.

Діагностика

Веденням хворих із підозрами на тампонаду займаються кардіологи чи профільні хірурги. Пацієнти нерідко доставляються на швидкій, рідше госпіталізуються у плановому або терміновому порядку (при ексудативній формі). Обстежити людину потрібно швидко, на рахунку кожна хвилина.

Зразковий перелік заходів:

• Первинний огляд. Відзначається зниження інтенсивності серцевого поштовху або повна відсутністьтакого.
• Вислуховування звуку. Визначається глухість тонів, нерівномірність. Можливі ознаки аритмії.
• Вимірювання артеріального тиску. На тлі процесу воно знижене. Також частоти серцевих скорочень. Йдеться про виражену тахікардію. При спробах промацати пульс можливі проблеми: інтенсивність хвиль недостатня точної фіксації показника.
• Електрокардіографія. Визначає множинні неспецифічні відхилення функціональної активності, серед яких деформація всіх зубців, розширення комплексу QRS, інші. Спостерігається виражена аритміярізного типу.
• Ехокардіографія. Визначає розширення меж м'язового органу. Також фіксується рідина у перикарді. Це основна ознака патологічного процесу. Додатково візуалізується пошкодження судин. ВІДЛУННЯ-КГ вважається золотим стандартом діагностики тампонади серця.
• Рентгенографія грудної клітки. Для верифікації діагнозу та визначення точних розмірів кардіальних структур.

Після надання першої допомоги, тими самими методами (за допомогою ехокардіографії) проводиться оцінка ефективності лікування.

Сприятливий результат не гарантує виживання, але дає надію.Важливо контролювати динаміку процесу кожні кілька годин, потім частота стає рідше.

Спірні випадки потребують розширеної діагностики. По можливості призначається МРТ. Цей спосіб ставить крапку у питанні походження явища.

Детальні зображення демонструють усі анатомічні дефекти кардіальних структур. Можливе застосування контрастного препарату на основі гадолінію.

Методи лікування

Шляхи два: етіотропна терапія та симптоматична допомога. Обидва рівноцінні, до них вдаються одночасно. Перше завдання - усунути гострий стан. Дозвіл патологічного процесу можливий лише оперативним способом.

Варіантів кілька:

• Пункція перикарду, дренування навколосерцевої сумки під контролем ультразвукового датчика.
• Зашивання ураженої судини або ділянку серця для припинення кровотечі.
• Протезування ділянки артерії.

В рамках лікування ексудативного різновиду тампонади можливе встановлення дренажу тривалого носіння. Забирають його після усунення першопричини хворобливого явища.

Виведення рідини – це не все. Етіотропна терапія медикаментозна і включає:

• Застосування противірусних препаратів, антибіотиків, медикаментів для боротьби з грибком Залежно від типу інфекційного процесу.
• Застосування гормональних препаратів, оперативні шляхи корекції патологій ендокринного профілю
• Злоякісні та доброякісні пухлини. Хірургічна методика, променеве, хіміолікування.

Методи вимагають терміновості, тому часу на тривалі роздуми немає.

Можливе проведення операції прямо на перикарді. Подібне потрібне при рецидивах тампонади в рамках запобігання повторним явищам.

Прогноз

Імовірність смерті залежить від форми патологічного процесу.

Ексудативний тип відрізняється меншою смертністю. Пацієнти гинуть у 35-45% зафіксованих випадків.

При гемотампонаді з невеликими обсягами витікання рідкої сполучної тканинипомирають у 20% ситуацій. Прогноз набагато гірший при масивному виході крові: ризик визначається 80-90%.

При своєчасне лікуванняє шанси на повне відновлення. Але гарантію відсутність рецидивів у майбутньому не дасть ніхто.

Тому показаний динамічний контроль за станом людини в перспективі хоча б 5 років. Частота консультацій та профілактичного скринінгу – 1-2 рази протягом 12 місяців.

Превентивні заходи

• Недопущення травм грудної клітки.
• Відмова від шкідливих звичок: куріння, споживання алкоголю, наркотиків
• Своєчасне лікування захворювань соматичного типу, незалежно від локалізації. Особливу небезпеку мають патології нирок, печінки, ендокринних органів.
• Регулярне відвідування як мінімум терапевта, проходження ехокардіографії та ЕКГ.
• Корекція раціону не більше розумного.

На закінчення

Тампонада серця – це скупчення рідини в перикарді та компресія кардіальних структур. У перспективі можливий смерть в результаті зупинки роботи м'язового органу.

Імовірність такого сценарію визначається типом процесу, моментом початку лікування. Терапія починається негайно після встановлення діагнозу, при цьому обстеження мінімальне. Шанси на відновлення є.

Тампонада серця - це захворювання перикарда, якому характерне накопичення випоту (рідини) між сполучною тканиною порожнини зовнішньої оболонки серця, яка називається перикард. Накопичується кров, гній, ексудат, транссудат, лімфа, а також може накопичуватися газ.

Зовнішня будова серця

Тампонада серця призводить до здавлювання серця та підвищення внутрішньоперикардіального тиску і як результат скорочення серця утруднені, і мають неправильний ритм, а також збої при наповненні порожнин серця та серцевого викиду.

Тобто тампонада серця може викликати тяжкі захворюваннянаприклад, серцеву недостатність гострого типу і навіть повне припинення функціонування серця.

Є 2 типи тампонади серця:

• Гостра. Дуже небезпечна, оскільки вона швидко розвивається і прогресує. Симптоми цієї форми яскраво виражені, при їх виявленні може знадобитися термінове хірургічне втручання.
• хронічна. Це коли порожнина перикарда поступово збільшується і при цьому орган встигає пристосуватися.

Слід зазначити, що нормальний обсяг серцевої сумки становить близько 20-40 мл. Критичним станом вважається, коли в сумку набирається 250 мл. Але іноді серцеву сумку може вміщатися і до 1000 мл рідини.

Якщо великий об'єм рідини набирається поступово, то внутрішньоперикардіальний тиск трохи змінюється, а при раптовому наборі рідини, навіть у кількості 100-200 мл, відбувається різкий підйом тиску.

І в результаті відбувається різке здавлювання серця та деяких ділянок вен.

Чому виникає?

До основних причин, які викликають тампонаду серця, відносяться:

Симптоми

Для тампонади серця характерна така симптоматика:

• сильно виражена задишка;
• тахікардія;
• набухання шийних вен;
• загальна слабкість та запаморочення;
• можуть бути больові відчуттяв печінці при пальпації. це відбувається через застою крові;
• знижене артеріальний тиск;
• при прослуховуванні серця серцебиття глухе;
• при раптовому скупченні може бути втрата свідомості, сплутаність свідомості, або збудження;
• периферичні набряки виявляються при правошлуночковій недостатності;
• можуть бути біль у грудній клітці або дискомфорт у вигляді відчуття здавленості;
• панічні атаки та страх смерті.

Іноді серце тампонади протікає безсимптомно, це може бути при поступовому накопиченні випоту. І навіть обстеження неспроможна дати потрібної інформативності.

Больові відчуття в області серця можуть не проявлятися навіть при гострій течії.

Слід зазначити, що до ознак тампонади серця відносяться розміри органу, при гострій формі захворювання вони майже не змінені, а при хронічній формісерце значно збільшується. Також верхівковий поштовх серця може зовсім не визначатися.

При хронічній формі тампонади може виявлятися асцит та збільшення печінки у розмірі.Асцит сприяє виникненню периферичних набряків. Тампонаді серця передує перикардит, якщо з етіології він запальний, то може виявлятися лихоманка, міалгія та артралгія. Перикардит може бути пов'язаним з пухлиною, тоді ще будуть симптоми цього утворення.

Також можуть виявлятися симптоми, що виникають унаслідок передавлювання випотом інших органів. Наприклад, легенів, трахеї, стравоходу, гортанного нерва. При цьому може виявлятися сильна задишка, кашель, дисфагія, зміна голосу, як правило, стає осиплим.

Також ознакою є пародоксальний пульс.Тобто при вдиху значно падає амплітуда пульсу, систолічний тиск при глибокому вдиху також знижується.

Діагностика

Діагностувати тампонаду серця можна за допомогою:

Пункційний перикардіоцентез – це метод діагностики, при якому береться пункція рідини із порожнини перикарду для цитологічного та бактеріального дослідження.

Перикардіоцентез роблять під контролем ЕхоКГ чи рентгену. Також проводять лабораторні дослідженнявиявлення тампонади. А саме:

• загальний та біохімічний аналізкрові;
• аналіз на серцеві ферменти;
• рідина взята за допомогою пункції перевіряється на наявність бактерій, грибків тощо. на чисельність запальних клітин, на цитологію, до рівня глюкози, білка. Також випіт досліджують на забарвлення за Громом.
• Азот сечовини та на креатинін.

Хірургічне лікування

Хірургічне лікування тампонади має вигляд пункційного перикардіоцентезу.

Ця процедура відбувається під контролем апарату ЕхоКГ або рентгена.

Щоб правильно провести голку та видалити рідину, процедура контролюється спеціальним електродом. Його приєднують до троакара або, можливо, до голки. Важливо ввести голку так, щоби не пошкодити ендокард. При аспірації вже 25-50 мл рідини настає полегшення.

Пункція перикарду

Наосліп тампонада серця може проводитися тільки якщо є загроза життю і потрібно вживати невідкладних заходів першої допомоги.При цьому пацієнта розміщують у напівсидячому положенні для якісного забору рідини. Голку вводять у 4 міжребер'ї, нижче за мечоподібний відросток. Тільки в цьому випадку не зашкодить коронарна артерія.

У цьому обов'язково проводять моніторинг артеріального тиску, частоту скорочень серця тощо. При виконанні цього методу можуть одразу ввести антибактеріальні, гормональні або склерозуючі препарати.

Це потрібно для того, щоб запобігти рецидиву. Також для того щоб запобігти рецидиву встановлюють дренажну систему, за якою виводитиметься зайва рідина або ж з його допомогою можна вводити лікарські препарати.

Для того, щоб зупинити або сповільнити накопичення ексудату в порожнині перикарду, часто застосовують стероїдні гормональні препарати.

Може встановлюватись катетер, який вводиться прямо в порожнину перикарда. Часто катетер встановлюють при рецидиві і через нього вводять ліки та дренують рідину.

Медикаментозна терапія

Тампонада серця є складною патологією, яка часто загрожує життю. Лікування відбувається у стаціонарі.

До проведення пункції можуть надати першу допомогу у вигляді швидкого внутрішньовенного введення плазми, колоїдних розчинів або ін.

Лікувальна терапія після зняття гострих симптомівдалі пов'язані з лікуванням первинного захворювання. При правильній терапії рецидив не повинен статися.

Часто при тампонаді серця призначають глюкокортикостероїди (наприклад, преднізолон) до 7 днів, залежно від стадії патології. Ці препарати сприяють розсмоктуванню випоту. Їх призначають до проведення пункції. Також їх вводять через дренаж після пункції.

Деякі захворювання вимагають блискавичної реакції. Найменше зволікання може призвести до летального результату, а рання діагностика та грамотне лікуванняяк ніколи важливі. До таких станів і тампонада серця? досить часто зустрічає.

Особливості недуги

Тампонадою серця називається гострий стан, що обумовлюється скупченням рідини в перикардіальній порожнині, а також факторами, що ведуть до зниження серцевого викиду, наприклад підвищенням тиску в області перикарда. Порушення гемодинаміки при тампонаді серця багато в чому залежить від обсягу рідини.

Так, при різкому попаданні в перикард невеликого обсягу рідини підвищується тиск у перикарді, що зменшує серцевий викид. Прийнято говорити, що за тампонади серця спостерігається класична «тріада Бека», тобто глухі тони тощо, але це далі.

Про те, як виглядає тампонада серця при ехокардіографії, розповість таке відео:

Форми

Тампонада серця класифікується за клінічними проявами на 2 форми: гостру та хронічну.

• Гостра тампонада проявляється вираженими ознаками, починається різко, швидко розвивається.
• Хронічна тампонада характеризується відносно повільним та затяжним перебігом.

Причини тампонади серця

Тампонада розвивається і натомість скупчення різної характером рідини чи газу у порожнини перикарда. Як рідина може служити:

1. кров;
2. гній;
3. ексудат;
4. транссудат;
5. лімфа;

Найбільш часта причинатампонади – гемоперикард, стан, що характеризується кровотечею у перикардіальну порожнину. До гемоперикарду, а також до інших станів, що збільшують ризик розвитку тампонади, наводить:

1. медичні процедури та операції на кшталт біопсії міокарда або встановлення венозного катетера;
2. операції на серці;
3. на фоні інфаркту міокарда;
4. лікування антикоагулянтами;

Також тампонада може з'являтися на тлі туберкульозних, гнійних та ідіопатичних, серцевого м'яза та легень, мікседеми, хронічної ниркової недостатності, вовчаку та інших захворювань.

Про симптоми тампонади серця кров'ю, гноєм чи іншими рідинами розповість наступний розділ.

Симптоми

Ознаки тампонади серця мають різну виразністьв залежності від форми, проте, симптоми схожі, оскільки обумовлюються зниженням працездатності серцевого м'яза та погіршенням серцевого викиду:

• Гостра форма:
  • покращення венозного повернення та АТ на нормальному рівніщо спостерігається у деякої частини пацієнтів протягом декількох годин;
  • сильна тяжкість у грудній клітці;
  • виражений ціаноз;
  • парадоксальний пульс;
• Тяжка гостра форма: (якщо з'явилася на тлі і подібних станів):
  • непритомність;
  • геморагічний колапс;
  • швидке погіршення симптомів;
• Хронічна форма:
  • сильна задишка;
  • слабкість та швидка стомлюваність;
  • втрата апетиту;
  • набряклі яремні вени;
  • гепатомегалія;
  • асцит;
  • шоковий стан, якщо спостерігається декомпенсований стан застою у великому колі.

У всіх пацієнтів, незалежно від форми, спостерігаються також неспецифічні симптоми на кшталт тяжкості у грудях, почуття боязні смерті, рясного потовиділення, зниження АТ і глухих тонів серця

Про те, що притаманно тампонади серця, ви вже знаєте, поговоримо про те, що ж спостерігається при діагностиці в клініці.

Діагностика

Діагностувати стан можна за симптоматикою, однак, диференційна діагностикаповинна проводитися з такими станами, як ХЛБЛ, перикардит, компресія міокарда, а також з іншими схожими ознаками.

• Якщо пацієнт знаходиться в адекватному стані, то діагностику починають з огляду та збору анамнезів (скарг, сім'ї тощо). Вже це допомагає припустити тампонаду та її причину.
• Якщо ж пацієнт непритомний, відразу приступають до інструментальної діагностикита невідкладного лікування.

До ефективним методикамапаратної діагностики можна віднести:

• ЕхоКГ.Найточніше дослідження. Допомагає виявити рідину в ділянці перикарда, діастолічний колапс, змінену швидкість кровотоку на вдиху. Іноді ЕхоКГ проводиться чреспищеводно, якщо симптоми тампонади з'явилися після операції або звичайна ЕхоКГ виявилася неінформативною.
• ЕКГ, що виявляє низьку амплітуду QRS та інші неспецифічні симптоми тампонади
• Рентген грудей, що показує збільшення тіні серцевого м'яза та відсутній венозний застійу легенях.
• Катеризацію правих відділень серцевого м'яза. Найчастіше підтверджує діагноз тампонади.

Можуть застосовуватися й інші дослідження, наприклад МРТ, якщо в лікарні є необхідний апарат.

Лікування

Лікування тампонади серця проводиться за умов стаціонару. Показано хірургічне лікування з подальшим медикаментозним, а також дотриманням терапевтичних розпоряджень. Хірургічне лікування показане видалення випоту, а медикаментозне - на лікування причини.

Невідкладна допомога

Невідкладна допомога при тампонаді серця повинна проводитись виключно професіоналами, тому при гострому станіхворого необхідно викликати швидку допомогу. До її приїзду потрібно:

1. покласти пацієнта на рівну поверхню та забезпечити йому спокій;
2. зняти з нього тісний одяг, провітрити приміщення;
3. виміряти артеріальний тиск та вжити заходів щодо його стабілізації за необхідності;
4. почати реанімаційні заходипри зупинці дихання;

Невідкладна допомога в умовах стаціонару зводиться до термінового видалення рідини із перикардіальної порожнини. Рідина видаляється за допомогою пункції або хірургічного втручання, якщо тампонада розвинулася на тлі травмування або операції.

Терапевтичне

Терапевтична методика полягає у забезпеченні повного спокою, обмеження рухової активності та дотримання дієти. Зазвичай, це нескладно, оскільки в стаціонарі все це збалансовано.

Медикаментозне

Медикаментозне лікування спрямоване на підтримку стану пацієнта у нормальному стані після видалення випоту, а також усунення причин тампонади. Після видалення випоту можуть використовуватися антибіотики, гормони та склерозуючі препарати.

Найчастіше призначають нестероїдні протизапальні препарати, які допомагають усунути основну причину. Інші лікарські засоби використовують за призначенням лікаря.

Операція

Операція спрямована термінове видалення рідини з порожнини перикарда. Рідина видаляється шляхом пункції чи операційного втручання.

Пункція проводиться під моніторингом АТ, ЧСС та інших показників. Якщо ж великий ризик рецидиву тампонади, вдаються до хірургічного втручання, тобто перикардіотомії чи субтотальної перикардектомії. Невідкладне хірургічне лікуванняпроводять тільки при розривах серцевого м'яза чи аорти.

Щоб запобігти рецидиву скупчення рідини, в порожнину перикарда встановлюють дренаж.

Профілактика

Вузконаправлена ​​профілактика тампонади полягає в:

1. своєчасному діагностуванні та правильному лікуванніперикардитів;
2. лікування серцево-судинних захворювань за показаннями лікаря;
3. спостереженні за зсідання крові під час проведення антикоагулянтної терапії;
4. дотримання правил проведення інвазивних операцій.

Ускладнення

Тампонада сама по собі є ускладненням будь-яких захворювань, тому розглядати її з цієї точки зору багато хто вважає недоцільним. Однак тампонада часто призводить до сумних наслідків, наприклад, серйозних порушень кровообігу, інвалідизації та , яка найчастіше розвивається на тлі гострої формисерце тампонади.

Прогноз

Тампонада серця прогнозується як стан із несприятливим результатом.

• Справа в тому, що невчасна діагностика патології завжди призводить до летального результату.
• Також несприятливий прогноз дається, якщо тампонада виявилася і натомість великої травматизації, розриву серця чи розшарування аортальної аневризми.

Сприятливий прогноз можна дати при грамотній ранній діагностиці та позитивній відповіді на лікування. Говорити про віддалений прогноз складно, оскільки багато залежить від причин, які спричинили тампонаду.

Тампонада перикарду - клінічний синдром, обумовлений накопиченням вмісту в перикардіальній порожнині, що призводить до різкого зниженнязаповнення шлуночків серця з наступним гемодинамическим порушенням. У всіх випадках тампонада серця є невідкладним станом, за відсутності своєчасної допомоги хворий гине.

Поширеність визначається причиною, що призвела до тампонади (перикардит, травма, пухлиною перикарда). Тампонада перикарда спостерігається частіше у хлопчиків (у співвідношенні 7:3) та зустрічається у будь-якому віці.

Причини тампонади серця у дітей
- перикардити (вірусні, бактеріальні, грибкові).
- Травма грудної клітки, у тому числі закрита.
- Побічна діялікарських засобів (клозапіну, гідралазину, прокаїнаміду, ізоніазиду, міноксидилу).
- Операції на коронарних артеріях(Розрив, у тому числі спонтанний при аневризмах, перфорація).
– Після операції на серці.
- ускладнення інфаркту міокарда (розрив шлуночкової стінки, синдром Дресслера).
- Хвороби сполучної тканини (ВКВ, ревматоїдний артрит, Дерматоміозит).
- опромінення, радіотерапія.
- ятрогенні (після стернальної біопсії, імплантації пейсмекера, перикардіоцентезу, медіастиноскопії).
- Уремія.
- ідіопатичний перикардит.
- Пневмоперикард (при механічній вентиляції легень, гастроперикардіальній фістулі, кардіохірургії).
- Гемоперикард.
- Пухлини серця.

Крім перерахованих причинами тампонади перикарда у дітей можуть бути наступні.
- катетеризація центральних вен силіконовими катетерами.
- Катетеризація пупкової вени.
- Високочастотна вентиляція легень.

Рідкісними причинами тампонади перикарда у дітей є такі.
- Гіпотиреоз.
- Розрив аорти при хворобі Марфана.
- Нервова анорексія.
- ідіопатичний хілоперикард.
- Гемофілія.
- Хвороба Шенлейн-Геноха.

Патогенез тампонади
Вирізняють три гемодинамічні фази розвитку тампонади.
- Перша - накопичення перикардіальної рідини в серцевій сорочці, компенсаторне збільшення тиску наповнення шлуночків (залишається вищим, ніж внутрішньоперикардіальний тиск).
- Друга – наростання внутрішньоперикардіального тиску, зменшення серцевого викиду.
- третя – зменшення серцевого викиду, внутрішньоперикардіальний тиск перевищує тиск наповнення лівого шлуночка.

Відповідно до фаз розвитку тампонади виникає зниження системного венозного повернення.

Оскільки серце стиснуте внаслідок збільшеного внутрішньоперикардіального тиску, системний венозний приплив зменшується, відбувається колапс правого передсердя. Під час вдиху внутрішньоперикардіальний тиск та тиск у правому передсерді зменшуються через негативний внутрішньогрудний тиск. Це призводить до збільшення системного венозного припливу до правій сторонісерця та забезпечує правошлуночковий викид. У легеневій судинній циркуляції накопичується велика кількість крові, лівошлуночковий викид зменшується.

Величина внутрішньоперикардіального тиску залежить не тільки від кількості перикардіальної рідини, а й від швидкості її накопичення та розтяжності перикардіальної сорочки. Швидке накопичення близько 150 мл рідини може призвести до значного збільшення перикардіального тиску, тоді як повільне накопичення навіть 1000 мл рідини може порушувати діастолічного заповнення серця. При добре розтяжному перикарді можливе значне накопичення рідини за більш тривалий період без будь-яких гемодинамічних змін.

клінічна картина
Якщо тампонада була діагностована раніше, у хворого визначаються виражена задишка, тахікардія, похолодання кінцівок, слабкий периферичний пульс.

Анамнез дозволяє передбачити причину перикардіального випоту.

У хворих із системними захворюваннями та злоякісними новоутвореннямив анамнезі відзначаються схуднення, слабкість, анорексія. Біль у грудній клітці може бути симптомом перикардиту чи інфаркту міокарда. М'язові болі та лихоманка відзначаються у хворих із захворюваннями сполучної тканини. Наявність в анамнезі ХНН дозволяє запідозрити уремію як причину перикардіального випоту. Тривалий прийом лікарських препаратівсвідчить про лікарський перикардит.

Раніше проведена кардіохірургічна операціясвідчить про те, що тампонада перикарду виникла через травму коронарної судини або внаслідок постперикардіотомного синдрому. Імплантація пейсмекера через катетер центральної вениможе ускладнитися накопиченням випоту в перикарді та тампонадою. ВІЛ-інфекція нерідко ускладнюється перикардитом, особливо при повторних внутрішньовенних маніпуляціях та приєднанні умовно-патогенної інфекції. Можуть бути вказівки на раніше опромінення (особливо при пухлинах легень, середостіння або стравоходу). Вечірня (нічна) підвищена пітливість, пропасниця, втрата маси тіла можуть бути при туберкульозі.

Фізичне обстеження
Тампонада перикарда характеризується тріадою Бека (гострою компресійною тріадою):
- Збільшенням венозного тиску;
- артеріальною гіпотензією;
- глухими тонами серця.

Тріада Бека виникає при швидкому накопиченні перикардіальної рідини та характерна для станів, що супроводжуються гострою тампонадою серця.

Виникає парадоксальний пульс (pulsus paradoxus). Критеріями парадоксального пульсу є:

Виявлення парадоксального пульсу
Парадоксальний пульс визначається як зниження систолічного артеріального тиску більш ніж на 10 мм рт.ст. під час вдиху при незміненому діастолічному артеріальному тиску. Його наявність легко встановити в оцінці наповнення пульсу. Під час вдиху пульс може зникати або його наповнення суттєво знижується. Клінічно значущий парадоксальний пульс проявляється навіть при спокійному диханні хворого; якщо він з'являється лише за глибокого вдиху, інтерпретувати його слід з обережністю. Виразність парадоксального пульсу оцінюють за допомогою сфігмоманометра.

За наявності парадоксального пульсу I тон Короткова вислуховується тільки під час видиху, тому при надуванні манжети тиск у ній має перевищувати систолічний артеріальний тиск хворого. Під час випуску повітря з манжети I тон Короткова визначається періодично. Кореляція між цим тоном і дихальним циклом дозволяє встановити такий рівень тиску в манжеті, при якому тон стає чутним під час видиху, але зникає на вдиху. У міру подальшого зниження тиску в манжеті при певному рівні I тон Короткова визначається аускультативно протягом усього дихального циклу. Різниця між цими двома рівнями дозволяє кількісно оцінити виразність парадоксального пульсу.

Однак слід зазначити, що парадоксальний пульс не є специфічною ознакою тампонади перикарда. Він може спостерігатися за таких станів, як констриктивний перикардит, тяжке обструктивне бронхолегеневе захворювання, рестриктивна кардіоміопатія, емболія легеневої артерії, інфаркт міокарда правого шлуночка. З іншого боку, він може не визначатися при значному підвищенні кінцево-діастолічного тиску в лівому шлуночку, дефект міжпредсердної перегородки, легеневої гіпертензії, аортальної регургітації

Набухання шийних вен є типовою ознакоютампонади перікарда. Тахікардія, тахіпное, глухість тонів серця та гепатомегалія визначаються у більшості хворих. Визначається зниження системного артеріального тиску.

Дуже важливо відзначити, що тампонада перикарда у дітей у 10% випадків не супроводжується класичною тріадою Бека, а в ⅓ випадків спостерігається лише одна чи дві ознаки. Тому необхідно визначити фактори, які з високою ймовірністю вказують на тампонаду перикарда. Так, D. Milner та ін. (2003) спостерігали трьох дітей із тампонадою перикарду, яка маніфестувала наступними симптомами: непритомністю, порушенням свідомості, тахікардією, задишкою та артеріальною гіпотензією. Остання не зникала за внутрішньовенне введеннярозчинів, що збільшують об'єм циркулюючої крові

Електрокардіографія
ЕКГ-показники є діагностично значущими при тампонаді перикарда. Зазвичай реєструються синусова тахікардія, низький вольтаж шлуночкового QRS-комплексу, депресія сегмента PR Може виникати електрична альтернація (вона виникає внаслідок руху серця в перикардіальному просторі), проте ця ознака спостерігається при міокардіальній ішемії, емболії легеневої артерії та тахіаритміях.

Рентгенографія
При рентгенографії грудної клітки виявляють кардіомегалію, трапецієподібну форму серця, кальцифікацію перикарда, травму грудної клітки.

Ехокардіографія
При допплерехокардіографії виявляють наступні ознаки: еховільний простір спереду і ззаду лівого шлуночка, а також за лівим передсердям, ранній діастолічний колапс вільної стінки правого шлуночка, похитування серця в його «мішку», псевдогіпертрофію лівого шлуночка, зменшення більш ніж на 25% трансмітрального потоку на вдиху.

Клінічні поради
Хворі з тампонадою серця потребують негайного лікування в палаті інтенсивної терапії. Незалежно від причини тампонади серця у хворих проводять наступні заходи:
- Забезпечують киснем;

Підтримують адекватний внутрішньосудинний об'єм переливанням плазми, декстранів або ізотонічного розчину хлориду натрію;

Надають положення у ліжку з піднятими ногами (це допомагає збільшити венозне повернення);

Проводять штучну вентиляціюлегень (дихання під позитивним тиском небезпечне, оскільки зменшує венозний приплив). Введення добутаміну не викликає покращення гемодинаміки у зв'язку з наявністю механічної перешкоди для наповнення шлуночків. Можлива парадоксальна реакція – зниження серцевого викиду.

Наступна медична допомога включає:
- перикардіоцентез – видалення перикардіальної рідини (радикальна терапія тампонади);

Екстрену установку дренажу (катетер вводять шляхом пункції під мечоподібним відростком). Встановлення дренажу проводять під ехокардіографічним контролем. Катетер розміщують в області максимального випоту;

Надшкірну балонну перикардіотомію. Її проводять під ехокардіографічним контролем, як і перикардіоцентез. За допомогою балона створюється перикардіальне вікно, функціонування якого надійніше, ніж звичайного катетера;

Лікування основного захворювання, яке призвело до тампонади серця.

У пацієнтів, які перебувають у гемодинамічно нестабільному стані та при повторних тампонадах, виконують різні оперативні втручання:
- хірургічне створення перикардіального вікна (створення повідомлення між перикардом та плевральною порожниною);
- перикардіоперитонеальний шунт;
- Перікардектомію.

Прогноз
Прогноз залежить від своєчасного розпізнавання тампонади серця та можливості лікування основного захворювання.

Зі статті ви дізнаєтеся, що таке тампонада серця, чому вона виникає. Що відбувається при патологічному процесі, наскільки це є небезпечним для життя. Різні види серцевої тампонади, як поставити діагноз та лікувати захворювання.

Дата публікації статті: 07.06.2017

Дата поновлення статті: 29.05.2019

Тампонада серця – заповнення порожнини перикарду ( зовнішньої оболонкисерця або серцевої сумки) рідиною, яка стискає передсердя та шлуночки ззовні, порушуючи рух крові всередині серцевих порожнин. При гемотампонаді серця чи гемоперикарді у серцевій сумці накопичується не рідина, а кров; це також критичний стан.

У нормі між листками перикарда або серцевої сумки знаходиться 20–40 мл серозної рідини, яка забезпечує фізіологічну рухливість м'яза серця при скороченнях. Значне збільшення кількості цієї рідини або надходження крові, гною в порожнину перикарду може призвести до тампонади серця.

Об'єм, здатний викликати блокаду міокарда, залежить від швидкості надходження рідини. При швидкому накопиченні клінічні проявибудуть вже за 250 мл, а за 500 мл настане . Повільне надходження рідини дозволяє перикард адаптуватися, розтягтися і вмістити до 1-2 літрів випоту, без критичних порушень в роботі міокарда.

За фізіологічних умов тиск у порожнині серцевої сумки дорівнює нулю, збільшення кількості вмісту між листками веде до його підвищення. Нормальний тиск у шлуночках серця 5-12 мм рт. ст., поки є різниця між рівнем тиску в перикарді та порожнини шлуночків, зберігається можливість руху крові при скороченнях серця. Чим менший розрив у рівні тиску, тим менше венозної крові може надійти до органу при кожному ударі. Вирівнювання тиску веде до зупинки серця.

Натисніть на фото для збільшення

Основні патологічні механізмипорушень кровотоку при тампонаді серця, незалежно від її причини:

1. Зменшення пропускної спроможності правих відділів серця – причина підвищення тиску в центральних венах та появи застою у великих венозних стовбурах (порожнисті вени) та всій системі великого кола кровопостачання.
2. Зменшення обсягу серцевого викиду – причина кисневого голодуваннятканин, значне зниження артеріального тиску.
3. В умовах нестачі крові, з метою компенсації порушення харчування, збільшується частота дихання (тахіпное) та зростає швидкість пульсу (тахікардія).

Тампонада та гемотампонада серця – гострий, критичний стан. За відсутності своєчасної допомоги призводить до смерті. Можливість повного лікуваннязалежить від причини тампонади:

• добре лікуються вірусні та бактеріальні форми запалення серцевої сумки (безпосередня причина випоту);
• при пухлинному процесіабо хвороби нирок лікування залежить від стадії захворювання;

При гемоперикарді можливість лікування залежить:

• від ступеня пошкодження міокарда та (або) аорти;
• часу проведення екстреної операції;
• технічних ресурсів стаціонару

Лікуванням тампонади займаються торакальні, загальні та судинні хірурги.

Причини двох патологій

Причини тампонади

Це ускладнення ексудативного або випітного перикардиту ( запального процесуу серцевій сумці) різної причини:

Група патології	Конкретні захворювання
Вірусні поразки	Герпес будь-якого типу Краснуха
Бактеріальні захворювання	Туберкульоз у 75–80% Хламідіоз
Грибкові інфекції	Кандидоз Гістоплазмоз
Злоякісні пухлини	Первинні новоутворення серцевого м'яза Метастатичне поширення раку молочної залози, шлунка, кишки, меланоми.
Аутоімунні патології	Системна червона вовчанка Ревматоїдний артрит Системний склероз
Метаболічні порушення	Недостатність роботи нирок у термінальній фазі Недостатність функції надниркових залоз та щитовидної залози

Причини гемотампонади

Розрив аорти може стати причиною гемотампонади серця

Характерні симптоми

Блокада рідиною

Тампонада серця в цьому випадку розвивається повільно, на тлі основного захворювання, що спричинило скупчення рідини в перикарді. Поступове збільшення обсягу вмісту між листками серцевої сумки дозволяє серцю пристосуватися до патологічних умов роботи, що часто ускладнює оцінку тяжкості пацієнта.

Велика кількість рідини в перикард значно впливає на самопочуття хворого, різко обмежує будь-які навантаження і вимагає термінової медичної допомоги.

Прояви стану:

• почуття тяжкості у грудній клітці;
• вимушене становище пацієнта із значним нахилом тулуба вперед або на правому боці з підтисненими до живота ногами;
• виражена слабкість;
• часте та неглибоке дихання, задишка посилюється, коли пацієнт лягає на спину, та при будь-якому фізичному навантаженні;
• значне почастішання серцебиття, ослаблення пульсу;
• напруга, збільшення вен на шиї (яремних);
• помірне та виражене зниження артеріального тиску;
• синюшність обличчя та шиї;
• збільшення живота за рахунок накопичення рідини;
• гепатомегалія;
• рідше відзначають: важкий кашель, що «гавкає», утруднення при ковтанні, осиплість голосу, гикавку.

Гемоперикард

Скупчення крові в серцевій сумці - серйозна і вкрай небезпечна патологія. Стан пацієнтів тяжкий чи вкрай тяжкий, що визначає ступінь ушкодження міокарда чи аорти, а також кількість крові у перикарді.

Клінічні симптоми:

• різкий, виражений біль у грудній клітці, якщо причина гемотампонади – розрив серцевого м'яза чи судини;
• виражена блідість шкірного покривуз посиненням шиї та обличчя;
• прискорене дихання до 30-40 за хвилину - тахіпное;
• артеріальний тиск від 90 до 50 мм рт. ст. і нижче – виражена гіпотензія;
• "парадоксальний пульс" - зникнення пульсу при вдиху;
• розширені, напружені вени на шиї (ознака високого венозного тиску);
• частий слабкий пульсвід 100 ударів за хвилину і вище;
• порушення свідомості від потемніння в очах, до непритомності залежно від обсягу крововтрати.

Діагностика

Метод	Характер змін
Огляд	Розширення меж серця Зникнення серцевого поштовху При вислуховуванні – глухість тонів серця Зміни пульсу, тиску та дихання (описані у симптомах)
ЕКГ – зміни неспецифічні	Знижено вольтаж усіх зубців Порушення ритму серцевих скорочень – при пораненнях м'язів серця Ознаки помірного порушення кровотоку у міокарді
Рентген та (або) рентгеноскопія грудної клітки	Збільшення меж серця (помірне – при гемоперикарді, значне – при тампонаді) Відсутність руху серцевого м'яза при скороченнях
Ультрасонографія (УЗД) або Ехокардіографія (ЕхоКГ) – «золотий стандарт» у діагностиці тампонади серця	Наявність скупчення рідини чи крові у перикарді Визначення її кількості Оцінка міокарда, великих судин щодо їх травматичних ушкоджень

Методи лікування

При накопиченні в перикарді рідини

Тампонада серця може бути дозволена лише хірургічно: під контролем ультразвукового датчика проводять пункцію перикарда (перикардіоцентез) та відкачують рідину. Це необхідно для забезпечення нормальної роботи серцевого м'яза та порятунку життя пацієнта. Часто доводиться залишати дренаж у порожнині перикарду до корекції основного захворювання – причини випоту.

Пункція перикарда - найперше екстрена діяпри виникненні тампонади серця

Після пункції проводять лікування основної патології:

У разі рецидивуючого перебігу проводиться відкрита операція, при якій висікається частина серцевої сумки або здійснюється її повне видалення.

Лікування гемотампонади

Накопичення крові в перикарді - стан, що вимагає екстреної хірургічної операціїдля усунення причин кровотечі. Якщо цього не зробити, швидко настає зупинка серця.

Оперативне лікування проводиться на відкритому серці, залежно від причини гемоперикарду може включати:

1. Зашивання дефекту серцевого м'яза.
2. Видалення частини аорти та заміна пошкодженої частини трансплантатом.

Часто перед самою операцією необхідно виконати пункцію перикарда та відкачати частину крові, щоб у процесі введення в наркоз не відбулося зупинки серця. Достатньо видалити 20–30 мл вмісту, щоб покращити роботу серця.

Повне лікування при гемотампонаді серця безпосередньо залежить від причини накопичення крові: великі травми, не вчасно проведена операція, технічна неможливість проведення повного обсягу операції - причини летального результату.

Прогноз

Тампонада серця - критичний стан, при якому необхідне екстрене хірургічне втручання. Летальність за патології становить 30–40%. Гемоперикард вирізняє більш серйозний прогноз, летальний наслідоктрапляється майже у 50% випадків.

Можливість лікування безпосередньо залежить від причини: вірусні, бактеріальні та грибкові поразкиперикарда, що ускладнилися рясним випотом, добре піддаються корекції.

При онкологічному процесі можливість позитивного результату залежить від стадії та поширеності захворювання.